P. 1
ORL KNJIGA

ORL KNJIGA

|Views: 1,701|Likes:

More info:

Published by: Dragana Šarović Pufahl on Sep 07, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

12/23/2012

pdf

Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom

patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic ´ Uredjivacki odbor: ˇ Profesor dr sci. Božidar Stefanovic ´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic ´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic ´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic ´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.

1

Recenzenti: ˇ Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ´ Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ´

2

Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringolog ´ ˇ aslav Djokovic, otorinolaringolog Vanredni profesor dr C ´ Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurg ´ Docent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurg ˇ ´ Redovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringolog ´ Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringolog ´ Docent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringolog ´ Redovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog. ´ Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdesetoˇ godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i u ´ ˇ nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine i ˇ stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, a ˇ da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikom ˇ ´ pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, ˇ težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su ´ ˇ ´ oni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce oko ´ ´ strucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, pa ˇ ´ prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su ˇ ˇ obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. ˇ ˇ Uo zv a oboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna ˇ pažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnosti ´ ˇ ˇ ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda u ˇ savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozi ´ tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte prakse ˇ i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostale ´ ´ slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejica ´ ´ i prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica, ´ ´ monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica i ´ ´ zbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica. ˇ ´ ´ Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente ˇ medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ Prof. Dr Petar Stefanovic ´ 4

Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novim ´ izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskih ´ grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovic ˇ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem. ´ ˇ´ Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta u ˇ Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari na ˇ specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, koji ´ ˇ ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom broju ˇ interesenata. U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekar ˇ ´ Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željom ˇ ˇ da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore. ´ ´ Prof. dr Petar Stefanovic ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja ˇ da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno ˇ lecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez ˇ postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte ˇ informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao i ˇ ˇ navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas ˇ veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o ˇ hormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj ´ vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada su ˇ prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenih ´ ˇ odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucim ´ ´ poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina koje ´ ˇ su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.

6

Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja ˇ svetlosnog izvora. On može biti postavljen pored lekara, tj, nezavisno od samog lekara, ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom ˇ ˇ žicom i mat staklom, da se oko ne bi zamaralo, koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. To je okruglo konkavno ogledalo ˇ (sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm, sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje ˇ odgovara zdravom emetropnom oku. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimu ˇ ´ ˇ glave. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. Dvostruki zglob ˇ ˇ kojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako da ˇ ´ ˇ ´ se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu, kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor, ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. ˇ Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. Ovakav nacin ˇ osvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor, ˇ u svakom trenutku pregleda, jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih ˇ delova. U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imati ˇ ´ samo istorijski znacaj. ˇ Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. Prototip ovakvog nacina ˇ ˇ osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. To je konkavno ogledalo sa dva otvora, za svako oko po jedan, ispred koga se nalazi mala sijalica, koja predstavlja svetlosni izvor. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricne ˇ ˇ energije. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. Ogledalo po ´ Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje, bez otvora, stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. Nije prakticno jer se metal zagreva. Danas je u svakodnevnoj ˇ upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jako ˇ difuzno smetlo smeta.

7

2. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom, ˇ ˇ ˇ no, bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci: ˇ ´ - bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. I jedan i drugi imaju sastavljena ˇ kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika, a nikako drukcije; ˇ - lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu, a ˇ ostali prsti prema temenu. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno, napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. Na ovaj nacin ˇ lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonog ˇ ogledala i bolesnika. Pored dobrog osvetljenja, lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. 3. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi, a prljavi ˇ instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika, kako se ne bi pomešali. Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija, kolenaste takozvane ušne pincete, ˇ´ držaci vate, eza za cišcenje cerumena, špric za ispiranje ušiju, sterilne lancete za paracentezu. ˇ ˇ ´ Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi, špatule za pregled orofarinksa, ogledala za laringoskopiju, ogledalca za zadnju rinoskopiju, držac, špiritusna lampa, sprej za ˇ epimukoznu anesteziju, lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. Mikroskop ˇ´ i aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme. ˇ Mirjana Spalajkovic ´ Metode ispitivanja po organima A. Uvo A. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku - dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu ˇ dijagnoze. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar, a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u ˇ postavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama. Lekar se ´ ˇ ˇ upoznaje sa dobom, polom, socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika, a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici, opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. Moramo saznati ´ vreme pocetka smetnji, nacin nastanka, što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg ˇ ˇ lecenja. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja, prvenstveno intelektualni ˇ ˇ nivo, logoroicnost, a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje. ˇ ˇ 8

Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo, dopuštajuci bolesniku da svojim recima ´ ˇ iskaže nevolje, a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda, kako ne bi neki važan podatak prenebregli. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice, jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost, otoskleroza, itd). Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno ˇ oboljenje, koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. Simptomima specificnim za oboljenje ˇ uva posvecujemo posebnu pažnju. Ti simptomi su: bol, oštecenje sluha, subjektivni osecaji ´ ´ ´ šumovi u uvu, secerniranje iz uva, vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. Bol uva (otalgia). Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva, ali može biti uzrokovan i procesima u okolini, kao i neuralgijom trigeminalnog živca. ˇ Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. Cesto je vrlo intenzivan, da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo, a deca vrište. ˇ Bol ušne školjke izazivaju traume, a od zapaljenja - dermatitisi, ekcemi, herpes zoster, perihondritisi - nespecificni i specificni, erizipel, inflamirani ateromi itd. ˇ ˇ Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma, zapaljenja kože, bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza), prisustva stranog tela i slicno. ˇ Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje, što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji, kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. Bol se pojacava pri promeni položaja ˇ glave i pojacanju pritiska u bubnjištu, što se dogadja pri kašlju, kijanju, zevanju i bilo kom ˇ napinjanju. Naglo prestaje, ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta - spontana perforacija ´ bubne opne, ili se nacini paracenteza. ˇ Zapaljenje zaušne kosti daje specifican - pulsirajuci bol, koji se pojacava pri palpaciji ˇ ´ ˇ ili perkusiji mastoidnog predela. Apsces temporalnog režnja mozga, kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva, daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice, dok apsces malog mozga ˇ ˇ istog porekla karakteriše bol u potiljku. Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave, u celu, zubima, oku i orbiti, ˇ ˇ ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide. ´ Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru, koji se jako pojacava na grublju palpaciju, ˇ karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. ˇ Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes, impaktirani korenovi, ˇ ˇ ´ rast takozvanih umnjaka itd), zapaljenja svih spratova ždrela, malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!), ozlede temporomandibularnog zgloba, ˇ neadekvatne proteze, dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom), oboljenje pljuvacnih ˇ žlezda, stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika), malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa), anomalije

9

procesusa stiloideusa, oboljenja mišica i zglobova vrata, oboljenja jezika, usne duplje, ´ paranazalnih šupljina itd. Oštecenje sluha - nagluvost i gluvoca. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogu ´ ´ ´ biti nasledni i steceni. ˇ Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem, srednjem, unutrašnjem uvu, slušnom živcu, moždanim putevima i moždanim centrima. Osim toga, važno je saznati da li je nagluvost trajna, ili je promenljiva, da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i prateci ´ ´ simptomi, kao na primer sekrecija iz uva, oboljenje nosa i sinusa, šumovi u uvu, bolovi i slicno. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha - da li sve tonove ˇ slabije cuje, ili samo duboke, ili samo visoke. Na taj nacin smo se orijentisali da li je u ˇ ˇ pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja, tuberkuloze, ´ ˇ ´ dijabetesa, intoksikacije alkoholom, nikotinom, narkoticima, a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. ˇ Dalje, to je prateca pojava niza zanimanja - metalci, tekstilci, željeznicari, osoblje ´ ˇ tramvaja, traktoristi itd. Pored nagluvosti - hipoakuzije, postoji preosetljivost organa - hiperakuzija. Tu pojavu srecemo kod paralize facijalisa, posle nekih intoksikacija, neurastenicara, nekih ´ ˇ endokrinoloških oboljenja i slicno. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje isti ˇ ˇ ton jednako na oba uva. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre, a na drugom kasnije. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. ˇ Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. Poželjnije je da ´ ˇ ispitanik bude majka, koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci, jer se najteže ´ lezije dogadjaju baš u to doba. Šumovi u uvu (Tinnitus). Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje u ˇ ˇ ušima ili glavi, a izvor im je u samom organizmu. To je prateci znak vecine oboljenja uva ´ ´ i bolesnicima donosi mnoge teškoce. ´ Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. Šumove u uvu ˇ delimo na: subjektivne i objektivne. Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. Pojacavaju se u potpunoj tišini, prilikom ˇ ˇ uzrujavanja, nesanice, zabrinutosti itd. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak, zapaljenjske promene slušnog živca, degenerative promene živca, cirkulatorne smetnje itd. Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora, zujanjem pcele, ˇ ˇ fijukom vetra, šuštanjem pare, hukom lokomotiva i sl. Intenzivan, neprestani šum je loš prognosticki znak, jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva. ˇ ´ Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata, a visoki perceptivnog aparata. ´ 10

Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. Posledica su grcenja ˇ ˇ m. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri ˇ ´ gužvanju papira, ili coktanje usnama, a najcešce sa pucketanjem. Objektivni šumovi mogu biti ˇ ´ i vaskularnog porekla, odnosno venskog i arterijskog. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ su posledica postojecih aneurizmi arterije karotis, okcipitalis ili basalis, zatim ´ vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom), perzistirajuceg arkualnog otvora itd. Kod niza ´ oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest, otoskleroza, glomus tumori, neurinoma nervi acustici, presbiakuzis, itd). Sekrecija iz uva (efluvij). Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza, a cesto i prognoza oboljenja. ˇ Otkad uvo curi, da li je sekrecija stalna, da li je sekret serozan, sukrvicav, gnojan, ˇ sluzav, gust, lepljiv, da li ima zadah ili ne, kakve je boje, da li se cedi i kroz tubu u ždrelo, koliko ga je - sve je to vrlo važno saznati. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeg ´ uva. Obicno je serozna, redje gnojna i zaudara, ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju ˇ infekcija piocijaneusom. Prisutni su cesto svrab, bol, promene na koži kanala pa i nagluvost. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecija ˇ kod virusnih, a sluzavo-gnojna i gnojna, kod bakterijskih infekcija. Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. ˇ ˇ Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipa ´ bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. ˇ ˇ ˇ Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala, bubne opne, srednjeg uva ili, pak, kod fraktura baze lobanje. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. Vrtoglavica (vertigo). Vrtoglavica je subjektivni osecaj. Predstavlja halucinaciju ´ pokreta. Bolesnik ima osecaj da se predmeti, koji ga okružuju micu ili vrte, a oni su de facto ´ ˇ nepokretni, ili oseca da se sam okrece, propada ili zanosi. Dakle, najvažniji element ´ ´ vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka. ˇ Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno, da li na svetlu ili tami, postoje li propratni simptomi u vidu mucnine, povracanja, znojenja, zujanja u ušima, ˇ ´ nagluvosti i sl. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta, iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. 11

Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima - ociju, cirkulatorne smetnje, ˇ bolesti krvotvornih organa, niz oboljenja abdominalnih organa, traumom glave, raznim intoksikacijama. Medjutim, vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom. ´ Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata, malog mozga, vida i dubokog senzibiliteta. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom, pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. ˇ Povišenje telesne temperature. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih, a to znaci da je povišena temperatura ˇ uvek prisutna. Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do ˇ ˇ dehidratacije deteta. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature, pa je svaki ˇ skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. B. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama: ´ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. 1. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika, a posebno regije na koju se žali. Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu, oblik, okolne izrasline, promene ˇ ˇ na koži, promene mastoidnog predela. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala, izraslinama, prisustvu stranog sadržaja - strano telo, gnoj, mikoticne naslage, krvni ugrušak itd, zapaljenjskim ˇ promenama na koži - ekcem, herpes, aterom, furunkul itd, dalje se mogu videti polipi, granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom.

12

2. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njene ´ okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol, ako je u pitanju ˇ ´ zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. ˇ ´ Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. Difuzni tok ´ retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala, akutnog mastoiditisa i periostitisa. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba, pri otvorenim i zatvorenim ustima, jer bol koji bolesnik navodi u uvu, vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba. ˇ 3. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal, bubnu opnu, a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo ˇ i detalje srednjeg uva. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala - izvor svetla, ogledalo i ušni levci. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala, promera na užem kraju ´ od 1-3 za decu i 4-9 m. Levak uvodimo pažljivo i nežno, vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna na ´ ˇ prelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjku ˇ ˇ ´ na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom, a levak držimo ˇ desnom i obratno). Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred, zbog ˇ nerazvijenosti koštanog kanala, pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih. ˇ Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promene ´ ˇ ´ kože, lumena, eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Kranji cilj otoskopije je bubna opna, na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris, process brevis mallei, plica anterior, plica posterior i refleksni trougao. 4. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva, a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu, odnosno srednje uvo. To je vrlo cesta pojava u dece. U ˇ odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa.

13

Prohodnost tube može da se ispita na više nacina, ali su u praksi najcešce sledece ˇ ˇ ´ ´ metode: 1. Valsalvina metoda. Ispitanik dubok udahne vazduh, zatim cvrsto stisne usta, a ˇ palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. M. Valsalva, 1666-1723, jedan od najvecih italijanskih anatoma). ´ 2. Policerovanje. (Metodu je uveo u praksu 1863. Adam Politzer, otorinolaringolog iz Beca, 1835-1920). Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos, odnosno kroz ˇ Eustahijevu tubu. Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika, u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu, stavlja se oliva izradjena od drveta, metala ili plastike. Oliva se postavi u nozdrvu, a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog - sad!, proguta taj gutljaj vode, a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode, pri kojoj bolesnik izgovara ˇ ´ guturale - kuk, cak, kukavica, cokolada, isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacin ˇ ˇ ˇ omoguci lakše otvaranje tubarnog ušca. ´ ´ Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. Prvi ju je upotrebljavao, a zatim 1724. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja, Guyot, doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. ˇ Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard), a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube. ´ Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticku ordinaciju. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 5. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha, dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci ˇ ´ o tome, vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. ´ U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice ˇ za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne, ispitivanje može biti akumetrijsko i ˇ audiometrijsko. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se ˇ vremena cuje neka zvucna pojava. Ovde spadaju sve kvantitativne metode, kao i neke ˇ ˇ kvalitativne, koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Za ˇ razliku od toga, audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova ˇ 14

izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. Ovo omogucava vernu ˇ ´ reprodukciju testova, beleženje rezultata i uporedjivanje, pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha, potrebne preciznosti, raspoloživih uslova, uzrasta bolesnika, njegovog fizickog i psihickog stanja, kao i brojnih drugih faktora. ˇ ˇ Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha, održale su se jedino dve, i to samo radi orijentacije. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode ´ ˇ Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine ˇ ˇ ˇ (sat, zvucne igracke, udar razlicitih predmeta, glas i sl). Pošto je neprecizan i zvucni izvor i ˇ ˇ ˇ ˇ rastojanje sa koga deluje, to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cuje, pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. ˇ Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora ´ Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti, kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata, koji su u svake ´ ˇ osobe drugog intenziteta. Medjutim, kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti, kao ni izvor elektricne struje, a može se bez prethodne pripreme prakticno svuda ˇ ˇ primeniti, cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i ˇ orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Ispitivanje treba da se vrši šapatom, gde god ´ je to moguce, s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnog ´ ˇ hodnika, dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac. ˇ Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi ´ šaputanje, odnosno izgovorene reci. Normalno je to 6 m, ali ako bolesnik tada ne razume, vec ˇ ´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m, onda je u pitanju lako oštecenje sluha, a sa 1 m i manje, ˇ ´ srednje teško. Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor, koji, ako se razume samo ´ ´ uz uvo ("ad concham"), oznacava teško oštecenje sluha. Ako se jedino razume vikanje ˇ ´ neposredno uz uvo, to je vrlo teško oštecenje sluha, dok odsustvo razumevanja cak i u tim ´ ˇ uslovima pokazuje prakticnu gluvocu. ˇ ´ Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama ˇ Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na ˇ donjem kraju. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15

cekicem o jedan njegov kraj. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32, ˇ ´ ˇ ˇ ˇ 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 i 4096 Hz). Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se može ˇ ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. ´ Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih ˇ tonova, s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe ´ ˇ normalnog sluha. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza ˇ ˇ u slušni hodnik, i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. Pri oštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna ´ nagluvost, karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova, dok je za oštecenje unutrašnjeg ˇ ´ ´ uva, slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih ˇ ˇ tonova. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštecenja sluha. Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz. ´ ˇ ˇ Weber-ov test Weber-ov test, ili test lateralizacije, izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako, ˇ da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave, koja je podjednako ˇ udaljena od oba uva (teme, celo ili zubi). Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. Kod ˇ obostrano normalnog sluha, ili simetricno jednakog oštecenja, bolesnik ima utisak da cuje ton ˇ ´ ˇ u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). Kod konduktivnog oštecenja ´ sluha, Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani, a kod oštecenja percepcije ton zvucne ´ ´ ˇ viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. ˇ Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu, i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik, a zatim ˇ ˇ postavlja drškom na mastoidnu kost. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina ˇ prestane da cuje, a drugim još oseca zvuk. Normalno se vazdušnim putem duže cuje nego ˇ ´ ˇ koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena, ali vazdušni ostaje duže od koštanog, pa se tada kaže da je Rinne skraceno ´ ´ pozitivan. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava, a putem ˇ vazduha slabi, tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha, pa je Rinne negativan. ˇ Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe ˇ normalnog sluha). Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnika ˇ ˇ i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. Ako u isto vreme oboje prestanu da ˇ ˇ cuju, to znaci da je bolesnikov sluh uredan, pa se kaže da je Schwabach normalan. Kod ˇ ˇ perceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca, pa je Schwabach ´ ˇ ´ ˇ skracen. ´ Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže, tada je Schwabach produžen. ´ ˇ

16

Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i ˇ eventualno koriguju, pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. ˇ Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji na ˇ ˇ otosklerozu. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku ˇ preko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne ˇ ´ tecnosti, pa time i slabljenje slušne percepcije. ˇ U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada, pa izostaje utisak o ˇ ˇ slabljenju zvuka. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoid ˇ bolesnika, a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje. ˇ ˇ Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica, a nepromenjena glasnost ´ ˇ tona za njihovu fiksaciju. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha, mada u stvari znaci merenje gubitka ˇ ˇ sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju ˇ tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Deli se na subjektivnu (gde ˇ ˇ se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje, audiometrija se deli na tonalnu i govornu, s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu - granici cujnosti) ˇ i supraliminarnu (iznad praga sluha - u dubini slušnog polja). Prema uslovima ispitivanja i aparaturi, uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije, kao: pojedinacna ili grupna, ˇ klasicna ili automatska, decja, industrijska, trijažna (screening), a zatim, ˇ ˇ elektroencefalografska, evociranih potencijala, kortikalna, moždanog stable, kohlearna i dr. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije, elementarno i osnovno ispitivanje sluha, gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128, 256, ´ ˇ 512, 1024, 2048, 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha), koji se normalno nalazi ˇ na 0 dB. Rezultati se upisuju na posebnom formularu - tonalnom audiogramu - sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. Odvojeno se ´ ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva ´ (znacima "x" i plavom bojom), s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom, a koštani strelicama (<i>) isprekidanom linijom. Ukoliko je kriva niže postavljena, gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ´ ´ 17

frekvencijama veci nego na visokim, pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. Koštani ´ prenos je tada prakticno normalan, tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i ˇ srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva), koja pokazuje velicinu transmisionih ˇ smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Za ´ razliku od toga, kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci, ´ kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna), a koštana prati vazdušnu, što znaci da ˇ kohlearne rezerve nema. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih ´ oštecenja, s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima, ali je koštana na ´ dubokim tonovima iznad vazdušne. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne ˇ lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno, duž slušnih puteva ili u centrima). Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova, ´ ´ koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje ˇ ˇ suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola, i tipicna je za intrakohlearne lezije. ˇ Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha, u poslednje vreme ´ pažnju privlace testovi zamora sluha. ˇ Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapata ´ i glasnog govora, tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih reci ˇ ˇ ˇ i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. Na ovaj nacin se formira govorni ˇ audiogram, gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. ˇ ˇ Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti, kod oko 20 dB. Ukoliko je kriva više pomerena udesno, to je oštecenje teže. Vertikalnija kriva govori za ´ konduktivno oštecenje, a kosija za perceptivno. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne ´ dostigne uopšte 100% razumljivosti, što govori za prisustvo rekrutmana. To je neobicno važno ˇ za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. ´ Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu, pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženi ˇ podaci. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece, zatim u osoba koje nece ili ne ˇ ´ mogu da saradjuju, u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka, kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. ˇ Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu ´ rehabilitaciju, ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak, niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. Zato se u svakom slucaju ˇ ˇ sumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake ´ ´ zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Posle 18

orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocu ´ ´ igre (play audiometry), za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) ˇ reaguje odredjenim pokretom, pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme, na šta se pokrene ˇ decji voz, pojavi slika ili slicno. Medjutim, ako rezultati nisu sigurni, a pogotovu u sasvim ˇ ˇ male dece i onih koji nece da saradjuju, moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. ´ Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala ´ ˇ Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane kore ˇ ˇ nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali, koji mogu savremenim aparatima ˇ na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. U zavisnosti od toga, koja se elektricna aktivnost istražujke razvile ˇ su se elektro-kohleografija, audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable, ´ ˇ kortikalna audiometrija i slicne metode. Na osnovu proucavanja velicine, oblika i latencije ˇ ˇ ˇ citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o ˇ ˇ ˇ velicini, vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha, nego i centralnog nervnog sistema, što predstavlja ˇ ´ osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu, impedancmetrija omogucava ˇ ´ objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata, a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju - kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma); b) akusticni refleks ˇ mišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks), cija efikasnost zavisi ne ´ ˇ samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva, vec i od celog refleksnog luka, u kome ´ ucestvuju slušni putevi, delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. ˇ Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu, ´ prolaznost Eustahijeve tube, eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu, priraslice, ˇ otoskleroza, perforacija bubne opne, tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. Akusticni ˇ refleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost, ´ ´ nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva, ´ oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca, tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim ´ promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. Prikazani su najcešci oblici ˇ ˇ ´ timpanograma, koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale, što se ˇ drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba, a na vertikali pokretljivost, odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije), koja ˇ ˇ se obeležava u kubnim santimetrima (cc). Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znaci ˇ da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom), i visinom na oko 0.6 cc. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica, a nizak za njegovu ˇ fiksaciju (otoskleroza). Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19

vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce), govori za odgovarajuce promene u pritisku ˇ ´ ´ vazduha u srednjem uvu, najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Zaobljavanje ˇ ´ vrha timpanograma, ili njegovo potpuno nestajanje, pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa, kao i drugi ˇ klinicki nalazi. ˇ 6. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata ˇ predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini, pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. ˇ ˇ Pre svega, vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ˇ životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela, pravca kretanja i orijentacije u prostoru. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i ˇ mišicima, ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora ´ za otklanjanje eventualnih poremecaja, pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne ´ ´ ´ funkcije najbolje i uociti. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanju ˇ ˇ ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. To znaci da je moguca ˇ ´ kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim, ali ne i u posebnim uslovima. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore, moždano stablo, ˇ ´ cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu, cije se ˇ ˇ prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. Sve ovo cini da je funkcionalno ´ ´ ˇ ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecaju ´ centralnog nervnog sistema. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima, ´ ´ najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili, a za direktne znake treba ˇ ´ ˇ primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. ˇ Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica, nestabilnost, ´ nistagmus, ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila, znojenja, muke i povracanja. Vec ´ ´ prema prirodi oštecenja, ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno, traju izvesno vreme ´ dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje, ali se cesto u kracim ili dužim intervalima ´ ˇ ´ ponavljaju. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova ´ ˇ sistema ravnoteže, pa centri dobijaju diskordantne podatke. Tako ce, na primer, patološki ´ nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece, dok sva ostala cula pokazuju ´ ˇ ˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju, ovi znaci se u latentnom da je celo telo u miru. C stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u ´ održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu, bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. Kod kompenzovanog poremecaja ´ vestibularne funkcije, kada su se prvobitni akutni simptomi smirili, a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu, odsustvo vestibularne funkcije se ´ uocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema, najlakše vida, kako ˇ ˇ bi se disbalans ucinio manifestnim. ˇ

20

Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca, kako bi se deficit lakše uocio. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima, dok ˇ ´ ˇ ˇ u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa, pad ce da se javi tek ˇ ´ ´ ´ sa zatvaranjem ociju, kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. Kod lakših ˇ ˇ disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac, a bolesniku naloži da zatvori oci. Ako bolesnik tek ˇ ˇ tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada, to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim ˇ telom, pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. Treba ´ naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test, iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu, ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. Kod ´ centralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišici ´ ˇ ´ jedne strane podjednako izmenjenog tonusa, pa su nalazi manje pravilni. Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja, koji ´ zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata, ˇ ˇ kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. Postoji više varijacija ovih testova ˇ hodanje napred-nazad, hodanje u mestu i drugi. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom ˇ ˇ labirintu, tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde, ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na ˇ hipotonicnu stranu, ili propadanja jedne ili obe ruke, vec prema vrsti oštecenja. I poremecaj ˇ ´ ´ ´ u dinamici, sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci, pokazuje po pravcu skretanja ˇ hipotonicni labirint. ˇ Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije, i ´ njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ˇ ocnih jabicica u jednoj ili više ravni, sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom ˇ ˇ ˇ pravcu. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla, kao na primer, oscilatorni, koji ima obe komponente jednake. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti, pri cemu je sporija vestibularna ˇ ˇ komponenta, a brža centralna, korektivna. Ako je perifernog porekla, nistagmus je ritmican, ujednacenih amplituda i frekvencije, ˇ ˇ vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan - rotatorni. Njegova pojava nastaje usled ˇ ´ kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. Medjutim, nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. U tom slucaju nistagmus više nije ritmican, pokazuje nejednaku frekvenciju, amplitudu i dugo traje, ˇ ˇ bez iscrpljenja. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti, koja je uocljivija, mada nije ˇ vestibularnog porekla, vec korektivna. ´ 21

Nistagmus može biti spontani i provocirani. Spontani nistagmus se direktno uocava ˇ pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred, levo, desno, gore i dole. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa, dok je najjaci disbalans ako ga ˇ ima i pri pogledu u pravcu spore komponente, i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja. ´ Kod paralize jednog vestibularnog aparata, brza komponenta nistagmusa, a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. Tako se pokretanjem predmeta ˇ ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus, koji pokazuje razne patološke oblike kod ˇ ˇ centralnih lezija. Postavljanjem glave u razne položaje - levo, desno, napred i nazad - može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa, koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. Ipak, kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. ˇ Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale, fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Tako se ´ ˇ lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan, pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva ´ ˇ nistagmus na suprotnu stranu. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1.5 do 2.5 minuta. Duže trajanje oznacava hiperekscitabilnost, krace hipotoniju, a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. ˇ ´ Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj ˇ ´ ˇ elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Brojne su metode ovakvih nadražaja, ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Bilo kojom metodom da je izazvan, ˇ nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG), što znatno olakšava ´ dijagnozu i cini je preciznijom. ˇ Dragoslav Savic ´ 7. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršena ˇ uvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane ˇ tomografije uva. Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim, vrsta i lokalizacija mnogih ˇ patoloških procesa, narocito zapaljenjskih, traumatskih i tumorskih. ˇ

22

Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip ˇ pneumatizacije, eventualno prisustvo eksudata, skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskih ´ pregrada, kao i stanje okolnih struktura. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide, tako da se vide strukture uva, postojeca zapaljenja, destrukcije ili frakturne linije. Snimak je narocito važan ´ ˇ za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla, gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. Pored ovih, za specijalno delikatnu dijagnozu, upotrebljavaju se i brojni drugi snimci, medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama, cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura, nego utvrdjuje i dubina lezije. ˇ Miodrag Simonovic ´ B. Nos i paranazalne šupljine A. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. Porodicna anamneza, ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih ˇ organa mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. Od opštih ˇ simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji ˇ od opštih vaskularnih i drugih oboljenja, od glavobolje usled povecanog intrakranijalnog ´ pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnim ´ sinusima. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucih ˇ ´ ´ ´ paranazalnih šupljina. Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba ˇ posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa, sekreciji, krvavljenju, poremecaju cula mirisa i nekim ´ ˇ oblicima poremecaja fonacije. ´ Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. Od prirode osnovnog patološkog procesa, zavisi da li ce se ovaj simptom ´ razviti naglo, postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem i ´ ˇ pogoršanjem disanja. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja, alergijski ˇ ´ procesi, benigni ili maligni tumori, kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili steceni deformiteti nosne pregrade. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja ˇ opstrukcija, pa prema tome i otežano disanje, mogu biti jednostrani i obostrani. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. Ova ostaje klinicki nezapažena. Medjutim, u patološkim stanjima (zapaljenjskim, alergijskim), ona postaje ˇ klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. U zavisnosti od ˇ ˇ oboljenja i prisustva celija može biti serozna, mukozna, gnojna i hemoragicna. U svakom ´ ˇ slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja. ˇ ˇ ´

23

Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokuju ˇ ´ traume, maligni tumori (nosa, paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja, koagulopatije, kardiovaskularna oboljenja, oboljenja jetre, bubrega i druga. Mesto krvavljenja je najcešce iz locus Kiesselbachi. Inace, intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit, od ˇ ´ ˇ ˇ minimalnih, koja nemaju klinickog znacaja, do vrlo intenzivnih, koja mogu da ugroze i život ˇ ˇ bolesnika preteci iskrvavljenjem, ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže ´ ˇ adekvatna pomoc. ´ Poremecaji mirisa (anosmia, cacosmia, parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim ´ u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema, pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja, i tek susret sa bolesnicima ˇ ˇ ˇ u kojih je došlo do ispada ove funkcije, ukazuje na svu složenost njegovog ispada, kako u oblasti profesionalnih potreba, tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i boje ˇ glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu, pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). B. Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa, lica, cela, koje ˇ ˇ odstupaju od normale. Važno je utvrditi stanje kože, oblik, velicinu i položaj nosa, eventualnu ˇ asimetriju cela i lica. Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucem ˇ ´ predelu nosa, lica i cela, ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se ˇ odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govori ´ o traumatskom poreklu, dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjski ˇ ˇ ´ ili tumorski proces. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnih ´ otvora (oblik, velicinu, posebno njihovu simetricnost). Ove cinjenice mogu biti od znacaja za ˇ ˇ ˇ ˇ disajnu funkciju nosa. 2. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na ˇ oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosa ˇ i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost, emfizem, krepitacije nosnih kostiju, ulegnuca ´ na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa, kao i eventualne ˇ ˇ promene na ostalim delovima licnog skeleta. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu, ˇ ˇ licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih, kao što su konzistencija, bolna ˇ ˇ osetljivost i dr.

24

3. Rinoskopija - prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih ´ otvora (hoana). Medjutim, i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim ˇ anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki), ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Tako se privremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosne ´ ˇ šupljine. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Pre primene nosnog spekuluma, treba vrhom palca podici ´ vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulum ´ pokriti. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu, ˇ palac na frafu. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. Desnom rukom ˇ fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren, postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun, cime ˇ se širi nosni vestibulum. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa, tako dovodimo osovinu spekuluma, ciji je pravac odozdo-naviše i nazad u ˇ smer nosnih hodnika - put napred-nazad. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub, da ne bi došlo do povrede sluznice. Posebno treba izbeci eventualnu ´ povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. Prednja rinoskopija ima dva akta. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju, a u drugom zabacena je prema pozadi. Dok je spekulum u vestibulumu ˇ nosa, pored retrofleksije glave za drugi akt, desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje, uveden spekulum u ˇ nos), vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske, jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma, potom donja nosna školjka, donji nosni hodnik, pod nosa i odgovarajuci deo septuma i svod nosa. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka ´ i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. Treba uvek posebno pregledati i ˇ ˇ utvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika. ˇ Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika, oblik i velicinu nosnih ˇ školjki, položaj i oblik nosne pregrade. Pri tome je važno stanje sluznice nosa, koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u ˇ visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku, može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucim ´ paranazalnim sinusima. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula, uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. ˇ Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25

farinksa, odnosno da je spušteno. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bez ´ primene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. Potrebno je da bolesnik otvori ´ ˇ usta (ne maksimalno), lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodi ˇ faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika, uvule i mekog nepca, da bi se izbegao refleks gadjenja. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Sam pregled nije teško izvesti, a interpretacija epifaringoskopske slike stice se iskustvom. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornjeˇ ˇ ´ zadnjeg zida (krova) epifarinksa, lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube, torus tubarius). Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane), odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki, što zavisi od njihove velicine. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca. ˇ ˇ Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu, a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkriti ´ zahvaljujuci uvelicanju mikroskopa, koje se golim okom ne mogu videti. ´ ˇ Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nece ´ postici u najvecem broju dece, zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte ´ ´ neprimenjiva, kao i u jednog broja odraslih bolesnika, pre svega zbog pseudotrizmusa), pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. U nekim slucajevima ˇ moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. Uz pomoc instrumenta velotraktora ´ povlacimo meko nepce prema napred. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos u ˇ ˇ epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje, postižemo isti efekt. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks, a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. 4. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti ˇ vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa. ˇ Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha, vece ili manje ´ ´ površine. Ovo je subjektivna metoda. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. U prvih, bolesniku ˇ se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. To je ˇ ´ kvalitativna metoda. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ´ ispitivanje. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. ˇ ˇ ˇ ˇ

26

Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozi ˇ oboljenja ovog podrucja kao što su povrede, tumori i zapaljenjski procesi. Koriste se snimci: ˇ nosnih kostiju, paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican), profil lobanje, baza lobanje ˇ ˇ kao i stratigrafski. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. U dijagnozi tumora i kao priprema za ˇ hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). Sinusoskopija je metoda novijeg datuma, pomocu koje se na endoskopskim principima ´ uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. Miroslav Djordjevic ´ C. Usna šupljina i ždrelo A. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogu ´ ˇ ´ biti indikator raznih opštih oboljenja. U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce biti ´ navedeni, bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cesto ´ ˇ prate ovu simptomatologiju. To su: povišenje telesne temperature, opšta slabost, gubitak apetita i telesne težine. Osim toga, simptomi na izgled lokalni, mogu biti prouzrokovani i poremecajem drugih delova aerodigestivnog trakta. ´ U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje: ˇ ´ ´ - hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. ´ Javlja se i kod trovanja olovom, korozija, malignih tumora; - sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. Javlja se još i kod opštih oboljenja, dijabetesa, uremije, ˇ enterokolitisa, kod hipertermije i dehidratacije; - zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima, divertikuluma ili atonije jednjaka. Veoma je karakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjih ˇ ˇ aerodigestivnih puteva, koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje; - smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica za ´ ´ žvakanje, jezika, zapaljenjskih, tumorskih procesa, povreda, prepreka u farinksu, neuromuskularnih poremecaja - vracanje hrane na nos, zapadanje hrane u larinks; ´ ´ - smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kada ´ smetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. U ´ ´ slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk - rinolalija klauza. Ako postoji ˇ

27

rascep nepca tada je govor unjkav - rinolalija aperta. Ako je tumefakt zatvorio oro- ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta; - poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa, ´ ˇ ˇ njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. Privremene poremecaje cula ukusa izazivaju ´ ´ ˇ visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela; ´ - bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek ˇ karakteristican. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ ˇ odgovarajucem uvu. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. Cesto srecemo ´ ´ bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu, grebanje, osecaj prisustva stranog tela itd. Sve ´ ovo mogu biti beznacajne tegobe, ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinju ˇ ˇ neprimetno; - teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa ´ u nazofarinksu: strano telo, tumori, povrede, ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu, kada se mora uraditi traheotomija. B. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene na ´ ´ rumenilu usnica i njihovoj okolini. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi, hemangiomi, ´ povrede, senilne keratoze i leukoplakije, drugi benigni i maligni tumori, opekotine usne, herpes. Može se uociti i asimetrija lica, otekline na vratu, fistule itd. ˇ 1. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. Najpre ˇ se pogleda bukalni vestibulum levo, desno, gore i dole, a tako isto gingive i zubi. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne, a zatim sa leve strane. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika, na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik, a onda ce vrhom jezika dodirnuti ˇ ´ ˇ ´ svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine, donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. Time je završen pregled usne šupljine, na ˇ ˇ ˇ koji se nadovezuje pregled farinksa. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Špatulom se pritisnu prednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". Pri fonaciji meko nepce se ´ podigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. Asimetricno ˇ ˇ ˇ ˇ pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularne ˇ pareze, do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova. Pasivna hiperemija u obliku ˇ trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. Izgled i velicina tonzila ˇ ˇ ˇ procenjuje se prema nepcanim lukovima. Eutroficne tonzile su u ravni lukova, hipertroficne ˇ ˇ ˇ izvan, a atroficne duboko iza nepcanih lukova. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. Na njemu ˇ ˇ se oslikava situacija u nosu, nazofarinksu i sinusima. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa, najcešce sinusa, a u dece ˇ ˇ ´ adenoidnih vegetacija. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28

povracanja što ometa pregled. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se ´ pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji ima ˇ ´ distalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. Ovi ´ ˇ pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. 2. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorova ˇ ˇ vrata. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad nece ˇ ´ zaboraviti. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnih ˇ ˇ žlezda. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda. ˇ 3. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledu ˇ nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. Mirjana Spalajkovic ´ D. Grkljan A. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa, disanja, kašalj i bolovi. Najcešca ´ ˇ ´ smetnja je promuklost. Važno je saznati kada se pojavila, da li je nastala naglo ili postepeno, da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. Treba se informisati o profesionalnoj opterecenosti glasa, uslovima radnog mesta, navikama (duvan, alkohol) i psihickim ´ ˇ opterecenjima. ´ Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije, je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanje ´ ˇ praceno šištanjem pri udisaju. ´ Ukoliko se bolesnik žali na kašalj, treba ga upitati da li je suv ili pracen ´ iskašljavanjem. Pitati za kolicinu sputuma, viskoznost i boju. Treba se informisati da li dolazi ˇ u napadima i da li je pracen gušenjem. ´ Kod bolova treba upitati za mesto, širenje, jacinu, a uz to treba se obavestiti da li ˇ postoji grebanje, pecenje, suvoca i osecaj stranog tela. ˇ ´ ´

29

B. Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. Krvne podlive i otoke, prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Kod tumora se vidi njegova velicina, ˇ infiltracija kože i egzulceracija. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju, kašlju (stridor, laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu). ˇ ˇ 2. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice, obim, konzistenciju, bolnu osetljivost i toplotu promene. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije, kod potkožnog emfizema ´ mehurice vazduha. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo ´ uvecanje izrasline. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja, nežno i bezbolno. ´ ˇ 3. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantnoˇ ´ poliklinickim i bolnickim ustanovama. Sem otorinolaringologa, njome treba da se koriste ˇ ˇ lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta, bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala, dimenzija 8 do 20 mm precnika. ˇ Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo, parce gaze za jezik, špiritusnu lampu ˇ ˇ za zagrevanje, svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca ˇ ˇ (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). ˇ Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u ´ ˇ horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj, bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni ˇ od bolesnika. Nacin izvodjenja je jednostavan, ali zahteva uvežbanost. Bolesnik i lekar su u položaju ˇ kao kod faringoskopije, licem u lice. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji, bez zatezanja, sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimo ˇ gazom, tako da je palac leve ruke na gornjoj površini, srednji prst na donjoj, a kažiprst na gornjoj usni. Jezik ne treba stezati, nežno ga povuci napred, bez pritiska na donje zube. ´ Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem, kao pero pri pisanju i zagrejemo ˇ njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole, ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. ´ Pokretom prema gore i nazad, postavljamo ogledalo, a držac oslonimo na levi usni ugao. Pri ˇ pregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. Uvek mora da fonira jedan od ˇ vokala "e" ili "i". Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju ˇ pokretljivost. Tom prilikom, u ogledalu, vidimo sliku grkljana, iduci od gornjeg prema donjem ´ 30

polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule, lingvalnu stranu epiglotisa, laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore, ventrikularne nabore, Morgagni-jeve sinuse i glasnice. ˇ Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. Sasvim dole je postkrikoidni predeo ˇ i ušce jednjaka. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. Važno ´ je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore, a zadnji se vidi dole. Pri disanju, izmedju glasnica, trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. U redjim slucajevima, zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja, pregled se ne može ˇ ´ obaviti. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju, a potom indirektnu laringoskopiju. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. 4. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek, a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave, tako da zubi gornje ´ vilice i Adamova jabucica budu u istom nivou. ˇ Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog, ˇ anesteziolog, instrumentar, medicinska sestra i dva pomocna radnika. Od instrumenata ´ neophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla, ˇ ˇ transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta, hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju, aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. Intervencija se izvodi u ˇ epimukoznoj, neurolept ili opštoj anesteziji, uz premedikaciju. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom, ´ koju drži sestra sa desne strane. Lekar je u sedecem položaju, iza glave bolesnika. Bolesniku ´ otvorimo usta, stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo ˇ po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. Intervencija ima tri akta. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika, obe valekule, laringealnu stranu epiglotisa, njegov oblik, velicinu, položaj i cvrstinu pri inspirijumu. U drugom aktu lako povlacimo vrh ˇ ˇ ˇ direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo, tako da preskocimo vrh epiglotisa ˇ pokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. U trecem aktu, osloncem na incizive, ´ ´ pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri, do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa, kako pri fonaciji, tako i pri respiraciji. Metoda je, sem dijagnostickog znacaja, i terapijska. Njome se služimo pri ˇ ˇ odstranjivanju stranih tela, manjih benignih izraštaja i biopsije. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme, kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom, ˇ ˇ kod jako isturenih prednjih zuba, ukoliko su još kariozni.

31

5. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno, lokalni nalaz može se uvelicati od 6 ˇ do 40 puta preko mikroskopa, obe ruke lekara su slobodne za intervenciju, može se izvesti kod svakog uzrasta. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru, bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski, kinematografski ili televizijskom kamerom. Uvelicanje na mikroskopu biramo ˇ prema zahtevu patoloških promena. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od strane ˇ ´ asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula, ´ prilagodjena uzrastu, držac za fiksiranje, serija mikrohirurških instrumenata i operativni ˇ mikroskop. Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. Posle postavljanja, špatula se fiksira ˇ osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju, izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ˇ ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika ˇ endolaringealne mikrohirurgije. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline, možemo odstraniti benigne izraštaje, polipe, noduse, edeme, hemangiome itd. 6. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. Ovde se koriste brojne metode pregleda, kao: rendgen-kinematografija, sonografija, stroboskopija, magnetofonsko snimanje i dr. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i ˇ ˇ amplitude glasnica. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica, pocetnih malignoma, ˇ ˇ fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba, traumi i profesionalnih oboljenja. 7. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu, redje kao ˇ ´ kontrastnu. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa i ˇ ˇ stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa i ˇ promene na njemu (patološka infiltracija, fraktura). Najznacajnija je stratigrafija s lica u ˇ fonatornom i respiratornom položaju. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija, benignih tumora i povreda. 32

U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene ˇ sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. Božidar Stanisavljevic ´ E. Jednjak, dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva, nosa i grla sa šupljinama jednjaka, dušnika i dušnica, ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije. ˇ A. Anamneza U patologiji jednjaka, traheje i bronhija, izuzetnu, cesto presudnu ulogu igraju ˇ anamnesticki podaci. ˇ Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku, a pojava ´ otežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom, ´ tumorom, kompresijom, stranim telom ili neurološkim poremecajima. Naglo nastala disfagija ´ govori za strano telo, a postepena za razvoj tumora. Otežano gutanje praceno kašljem i ´ gušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli. ˇ ˇ Iznenadni kašalj i gušenje, nastali pri uzimanju hrane, simptomi su aspiracije stranog tela. Kašalj poput laveža psa, narocito ako je nastao u snu, upucuje na akutni subgloticni laringitis, ˇ ´ ˇ a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene ´ ´ (tumor, strano telo). Uporni kašalj, astmatiformni napadi, recidivirajuce pneumonije i one koje ´ ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. B. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku, zapaža se jaka salivacija. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticno sredstvo (esencija, amonijak) upucuje na vrstu sredstva ˇ ´ upotrebljenog u cilju trovanja. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat, grudni koš pa cak i lice i abdomen. ˇ Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu, ˇ interkostalnim predelima i epigastrijumu. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povecana drugog, znak je bronhijalne opstrukcije. ´ Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i u ´ ´ aerodigestivnim putevima. 1. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocu ´ specijalnih instrumenata. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi, a u novije ˇ vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. 33

Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju, najbolje u opštoj anesteziji. To je ´ jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri ˇ kojoj se direktno, pod kontrolom oka, mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. ˇ Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle da ˇ se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih ˇ ˇ tela jednjaka ili sumnje na strano telo, kod otežanog gutanja, kod trovanja kausticnim ˇ sredstvima, sumnje na tumor, stecenu ili urodjenu stenozu, kod kongenitalnih malformacija ˇ jednjaka, traheo-ezofagealnih fistula, varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema, npr, kod stranog tela jednjaka. Za dijagnosticku ezofagoskopiju, relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcana ˇ ˇ oboljenja, aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije, narocito ako se ona izvodi nepažljivo, nestrucno. ˇ ˇ 2. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocu specijalnih instrumenata - bronhoskopa. Bronhoskop je metalni cevasti instrument ´ snabdeven osvetljenjem, koji se uvlaci kroz usta u larinks, traheju i bronhije. To je tzv. gornja ˇ bronhoskopija. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroz ˇ traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. To je donja bronhoskopija. Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju. ˇ ˇ Pored krutih metalnih bronhoskopa, u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi, fleksibilni bronhoskopi. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto- i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable, sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha, opstrukcija traheje ili bronha, opstrukcija pojedinih delova pluca (emfizem, atelektaza), apsces pluca, bronhiektazije, tumori pluca, ´ ´ ´ bronha, traheje, hemoptizije, tuberkuloza pluca, traheo-ezofagealne fistule, kada je potrebno ´ izvršiti bronhoaspiraciju, kada je potrebno vršiti bronhografiju, posebno selektivnu. Jednom recju, bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih ˇ ˇ disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim i ˇ ˇ ˇ terapijskim sredstvima. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema, jer, ako se neko guši zbog stranog tela dušnika, mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. Za dijagnosticku ˇ bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti, visoko febrilna stanja, aneurizme aorte, teške srcane mane, profuzne hemoptizije. ˇ 34

3. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka, vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac, kost, ekser). Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka, položaj, mesto suženja ili proširenja, komunikacija sa trahejom, kompresije, varikoziteti i ulkusi jednjaka. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta, dovoljna je samo ezofagoskopija. ´ Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja, jer bi kontrast samo otežao ´ ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. 4. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluca, narocito pri tomografiji, cesto mogu da se vrlo ´ ˇ ˇ dobro vide konture dušnika i dušnica, njihov položaj, širina, suženost, devijacije ili kompresije. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola, traheja i bronhi mogu da ´ budu još bolje prikazani. Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog ˇ stabla do najsitnijih bronhiola. To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable, a može da se vrši i selektivno. Izvodi se na više nacina. U epimukoznoj ˇ anesteziji, uvlacenjem katetera kroz nos, ili u opštoj anesteziji, kroz tubus za anesteziju. Kroz ˇ ˇ kateter se ubrizgava kontrast. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija, narocito ˇ ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. Stevan Cvetkovic ´

35

II. Otologija Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija uva ˇ A. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne, koja se nalazi na ˇ dnu slušnog hodnika, gde ih dalje preuzima srednje uvo. a. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže, oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicava ˇ podloga, preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. U coveka ima više estetski nego ˇ ˇ funkcionalni znacaj, jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh. ˇ ˇ b. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinom ˇ ´ ˇ oko 35 mm. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus). Spoljnji ´ deo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri u ˇ ˇ odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi, što je od znacaja pri pregledu. ˇ Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali, pa je slušni ˇ hodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguci ˇ ´ pogled prema bubnoj opni. Koža meatusa je tanka, osetljiva na dodir, srasla sa perihondrijumom i periosteumom, sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. Izlucena mast (cerumen) je od veliko ˇ znacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa, nego i spoljnjeg dela bubne opne. ˇ ˇ Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma, pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom, gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. Krvotok se obezbedjuje preko a. carotis externae, limfa se preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata, a senzitivne nerve daju ˇ ˇ n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus i ramus auricularis n. vagi. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve ˇ tube. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja, nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije, i 2. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo, tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. U

1

odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti, razvijen samo antrum ˇ ˇ mastoideum. Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica, koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku - da što potpunije prenese ˇ zvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. Ceo sistem je smešten u bubnoj ˇ ˇ duplji, s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj. ´ a. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sa ˇ bubnjem, jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana - bubna opna - a sama šupljina je ˇ cilindricna ili prizmaticna, mada u osnovi nepravilna. Ipak se, više deskriptivno, a i radi ˇ ˇ važnih anatomskih detalja, mogu opisivati njenih šest zidova, kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošcuje. ´ b. Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovni ˇ ´ ˇ funkcionalni sistem srednjeg uva, nazvan timpanoosikularni lanac. Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina, lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana, koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa, sa ˇ ˇ najudubljenijim delom zvanim umbo. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: ´ spoljnji epidermalni, srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma. Mnogo ˇ manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj, pa je ˇ zato labav (pars flaccida membranae tympani, membrana Schrapnelli). U prednje-gornjem delu bubne opne, sa unutrašnje strane, za nju je utkana prva slušna košcica - cekic (malleus) - to ˇ ˇ ´ svojim dugim krakom (processus longus). To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris, dok ´ se kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. Za prvu košcicu je vezana ˇ ˇ druga - nakovanj (incus), a za ovu treca - uzengija (stapes), cija je plocica elasticnim ´ ˇ ˇ ˇ ligamentima vezana za ovalni prozor. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnosti ˇ ˇ unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost, a centralni deo ˇ ˇ zauzima membrana - bubna opna. Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u tri ˇ odeljka ili sprata: - Epitypmanum (recessus epitympanicus, atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja. ˇ ´ - Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. - Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano ˇ promontorijum. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes), dok je drugi prozor slobodan i ´ ˇ 2

zatvoren samo tankom membranom. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. ˇ Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame, a donji je cesto ˇ ˇ izbocen bulbusom vene jugularis. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna, što je od ˇ velikog znacaja za širenje patoloških procesa. ˇ Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce biti ´ ´ posebno opisana) i izbocenje karotidne arterije, dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu ˇ mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. mišic zatezac bubne opne (musculus ´ ´ ˇ tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa, koji se pripaja na vratu cekica; i 2. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa, koji ˇ ´ ´ ˇ se pripaja za glavicu uzengije. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lanca ´ ´ pa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. Kroz šupljinu ´ bubne duplje prolazi i chorda tympani, koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trecine jezika. ´ c. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njima ˇ vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini, što je od velikog znacaja za normalnu ˇ funkciju transmisionog sistema. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Na njihovom spoju je suženje ´ ˇ ´ (isthmus) tube precnika od samo 2 mm, dok se na oba kraja tuba širi, mada su joj u donjem ˇ delu zidovi u miru priljubljeni. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba u ´ ovom delu i propušta vazduh. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius), gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracija ˇ ´ limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. Tuba je obložena cilindricnim epitelom sa trepljama, cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu, što ˇ ˇ normalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. U dece je tuba šira, kraca i više ˇ ´ horizontalno postavljena, pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna, koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. d. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae) ´ Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene ´ šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu, nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). U odojceta od svih mastoidnih celija postoji ´ ˇ ´ samo antrum, sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen, da bi u doba puberteta ´ ´ dostigao maksimum. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija do ´ hiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. Oboljenja srednjeg ´ ˇ uva mogu spreciti razvoj celija. ˇ ´ 3

Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost, povecavaju rezonantne karakteristike ´ ´ srednjeg uva, a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture, što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Od posebnog je znacaja antrum oko koga se ˇ ˇ sve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom ´ ˇ jamom, unutrašnjim uvom, sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cini anatomsku celinu, unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih ˇ analizatora - organa sluha i vestibularnog aparata. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog, pa nije cudo da su im mnoge morfološke, fiziološke i patološke osobine ostale ˇ zajednicke. Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti, kao i zbog potreba ˇ ˇ funkcije, ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja, koji je po tome dobio naziv labirint. Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). Zadnje-gornji deo labirinta, ili labirint u užem smislu, pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu, ili pužu, nalazi periferni receptor organa sluha - Kortijev organ. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus statoˇ acusticus), zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora, pa su zbog toga i kanali ´ dobijali razlicita imena. Tako, lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao ˇ od 30° prema horizontali, pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior), leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide, dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis, jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide, kao i sa njenom osom. Svaki polukružni kanal blizu ˇ jednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten ´ odgovarajuci senzorni aparat. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta ´ (utriculus i sacculus), kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis), zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus), a na prednjem zidu je otvor koji vodi ˇ prema pužu (apertura vestibuli cochleae). Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes), pa se zato ovaj prozor zove još i ˇ ˇ ´ ˇ fenestra vestibuli. Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu puža ˇ ˇ ´ sa dva i po zavoja, ili prakticno tri. Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža, srednji je ˇ ´ ˇ manji, a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjem ˇ uvu kao promontorium, a na njegovom donjem delu je okrugli prozor, koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe - stožera (modiolus), u kome je smešten ganglion spirale (Corti). Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea), koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. Potpunu pregradu ˇ upotpunjava membranozni labirint, tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale - gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža, gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. 4

Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani, s tim što ´ im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. Tako u jedinstvenom ˇ koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. utriculus, dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze; i 2. sacculus, precnika oko 2 mm u kome se nalazi ˇ vertikalno postavljena macula sacculi. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus, s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija, cije su ˇ ´ ˇ cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. Iz makula i krista polaze vlakna ˇ statickog dela osmog moždanog živca. ˇ Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cini ˇ podelu izmedju dveju skala puža, pa se zove scala media. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris, ˇ najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje, a sve šira što se ide bliže vrhu. Granicu prema ˇ skali vestibuli cini takna membrana Reissneri, a prema koštanom zidu je ligamentum spirale ˇ sa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. U druge dve skale je perilimfa. Na bazilarnoj ˇ membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornim ´ celijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama ´ izaziva slušni nadražaj. Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus ˇ ˇ internus, dug oko 10 a precnika oko 5 mm, koji se otvara u zadnju moždanu jamu. Kroz ˇ unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi, kao i arteria labyrinthi, terminalna grane arterije bazilaris. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela se ˇ ˇ razdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini. Ona odatle preko brojnih ´ jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara. Detalji strukture oba ´ organa ce biti opisani sa njihovom funkcijom. ´

5

Audiologija U modernoj nauci, audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega, vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva - vestibularni ´ aparat. Zato se pored audiologije, kao nauke o sluhu, i vestibulologije, kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom, sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji. ˇ ´ ˇ Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto´ neurologije, kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremecaja centralnog nervnog sistema, ali i njihov uticaj na funkciju organa ´ smeštenih u unutrašnjem uvu. Navedeni organi su filogenetski, anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom, ali i sa centralnim nervnim sistemom, što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku, kao nezaobilaznu kariku u ´ otkrivanju lezija moždanog stabla, malog i velikog mozga. B. Klinicka fiziologija sluha ˇ Organ sluha je biološki receptor zvuka, senzorni organ podešen da akusticke promene ˇ pritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi, transformiše i pretvori u pogodne bioelektricne ˇ ˇ potencijale. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu, gde ´ ´ podležu procesima analize, integracije i prepoznavanja (identifikacije), kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini i ˇ nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih, hemijskih i elektricnih efekata kroz ˇ ˇ sve strukture uva, slušne nerve jedra, sinapse i centre. Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. vrste ˇ i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa); 2. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) ˇ aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih ˇ elemenata; i 3. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjene ˇ biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. ˇ a. Zvucni nadražaj ˇ Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk, koji se može definisati kao ˇ ˇ odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine. ˇ Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene, vec samo na odredjen raspone ´ broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa, koja ˇ predstavlja jacinu zvuka, odnosno efektivni zvucni pritisak. U frekventivnom pogledu slušno ˇ ˇ polje se nalazi izmedju 16 i 20.000 Hz (Herca, treptaja u sekundi). Ispod 16 Hz su infrazvuci, a iznad 20.000 Hz ultrazvuci. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom ˇ ˇ polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola, kada je ˇ ˇ zvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinim ´ ˇ frekvencijama zvuka, pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim, nego ˇ u relativnim logaritamskim odnosima, koji se obeležavaju u decibelima (dB). Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. Ove granice mogu biti 6

razlicito pomerene, pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu ˇ ˇ ˇ frekvencije ili intenziteta, što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka i ˇ ´ dijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha. ˇ ´ Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. Najprostija zvucna pojava koja ˇ ˇ se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. Tonova u prirodi nema, a ˇ mogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima, kao i aparatima ˇ (audiometrima). Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni, jer mogu lako i tacno da se ˇ reprodukuju, a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. Ako šum zauzima ˇ skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija, a one su u tom rasponu ujednacene ˇ po intenzitetu, onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". On se dobro ´ reprodukuje, pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. Neprijatan šum se zove buka. ˇ b. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu, ali u coveka dolaze u obzir prakticno ˇ ˇ samo dva puta - iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu, putem kosti (koštani ili osealni prenos). ˇ Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni, transmisioni, prenosni) aparat sluha. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše ˇ ˇ zvucne talase prema bubnoj opni. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makar ˇ ˇ i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik, a smetnje nastaju samo kad je on potpuno ˇ zapušen cerumenom ili stranim telom. Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. Prvo, struktura bubne opne, kao veoma fina membrana, konusnog oblika i lako zategnuta, sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija, dopušta ´ da se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova. ˇ ˇ Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca, tj, na plocici stapesa, oko ˇ ´ ˇ ˇ 1.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni. ´ Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta ´ ˇ manju površinu ovalnog prozora, što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzaciji ´ ˇ gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu.

7

U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva, odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti. ˇ Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka, što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova, koji se bez ovog sistema teško ˇ mogu cuti. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno ˇ ´ u oštecenju sluha za duboke tonove. ´ Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet i ˇ pomicnost svih struktura srednjeg uva, vec i prolaznost Eustahijeve tube, cime se izjednacava ˇ ´ ˇ ˇ pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva, koji svojom ´ kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica, cime se ´ ˇ ˇ smanjuje suviše veliki prenos zvucne energije, koji bi mogao da ošteti sluh. ˇ Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i ˇ završava se u akusticnim zonama moždane kore. Kao što je u anatomiji izneto, Corti-jev ˇ organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3.500 ´ ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih celija u jednom redu. C ´ membrana tectoria, a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog ´ živca. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jev ˇ organ i njegove senzorne celije. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi ´ do složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološke ˇ ˇ elektrohemijske promene, koje se dalje prenose na nervne završetke. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom, dok je okolna perilimfa elektronegativna. Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0.04 mm) ˇ i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0.5 mm). Ova cinjenica je ˇ predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha, koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih ´ tonova. Najpoznatija je rezonantna teorija, koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20.000 niti, najkracih na ´ pocetku, a najdužih na vrhu puža, zbog odgovarajuce širine membrane. ˇ ´ Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove, dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. Zvucni talasi, posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne ˇ plocice stapesa, izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. Kako ˇ ˇ su tecnost nestišljive, to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenju ˇ ´ ˇ plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Pri tome mora doci ˇ ˇ ´ i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. Mesto na kome ce ´ doci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnosti ´ ´ ˇ ˇ unutrašnjeg uva. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža, usled toga što su u ´ ˇ rezonanciji sa kratkim nitima, dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8

vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. Tako se prostorno ˇ tacno lokalizuje visina svakog tona. ˇ Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive, ali se osnovni princip zadržao, što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove, a unutrašnje ´ celije reaguju samo na jake. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visini ´ ˇ i jacini. ˇ I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova, a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom, s tim što trpe u centralnim putevima, jedrima i sinapsama brojne modifikacije. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu ´ stranu, dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. Prema tome, svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija, ali i povezivanje ´ sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. Treba ˇ ˇ naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata, pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima, što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. ˇ Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca, koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju, do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. Tipicno je, kao što je u uvodu ˇ ˇ ovog poglavlja vec naglašeno, da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja, života i ´ rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana, nego uvodjenjem ´ ´ i drugih organa (vid, duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. Ceo sistem je postao vrlo složen, veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena, a podela funkcija nepotpuna, pa je interpretacija kako fizioloških, tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška. ˇ Sa klinickog stanovišta, fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija ˇ na sistemu medjusobnih sadejstava više organa, pa cak i njihovih pojedinih delova. Zbog toga, ˇ nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje, koje traju do uspostavljanja kompenzacije. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu. ´ Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupna ˇ ´ reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela, od koji je prvi stariji i ˇ ˇ reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja, dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja, ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. One u sakulusu stoje više ˇ vertikalno, a u utrikulusu horizontalno. To su ostrvca senzornih celija, cije se cilije nalaze u ´ ˇ želatinoznoj masi, preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. Kao specificno teži od ˇ okolnih struktura, ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilije ´ i tako daju utisak o pravcu delovanja sile, promenama položaja tela ili smera kretanja. Ovi 9

kristali se zovu otoliti, pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otoliticki ˇ ˇ aparat ili otoliticki sistem. ˇ Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni ˇ prostora. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu, tako da sa njim formiraju tri prstena. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanja ´ ´ endolimfe u odgovarajucem kanalu, što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala, gde ´ ˇ su cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). Kao i kod makula, cilije se i ovde nalaze ´ ˇ u želatinoznoj masi, ali bez otolita, vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) koju ´ ˇ ˇ inercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaono ˇ ˇ ubrzanje. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma, dinamicki deo vestibularisa se zove i ˇ kupularni aparat ili kupularni sistem. Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj ˇ ˇ funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora), zatim sa okulomotorima, kicmenom moždinom i moždanom ˇ korom, kao i sa vegetativnim centrima, što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. C. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ Sa klinickog stanovišta, oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski ˇ ´ podeliti na periferna i centralna. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologija ˇ lezija na ta dva nivoa, vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat ´ ˇ anatomski i morfološki veoma bliski, dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. Medjutim, kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu, ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena, jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuci ´ elementi bar delimicno razdvojeni. Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih ˇ ˇ odnosa, pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. Prvi je intraˇ labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena, kao i njihovi periferni analizatori. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije, mada one stvarno ˇ ´ ´ predstavljaju nezavisne jedinice. Drugi deo je retrolabirintaran, pocinje od izlaza vlakana iz ˇ labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. Ovde su vestibularna i akusticna vlakna spojena u jedan živac, ali sa snopovima koji nisu izmešani. Treci deo ˇ ´ predstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. U ovom trecem delu su ´ ´ vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja daju ´ vec sliku centralnih lezija. ´ Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja na ´ periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) i ´ ´ disocirana (izolovana), gde je samo jedan od njih oštecen. Periferne lezije mogu biti još i ´ intralabirintarne ili retrolabirintarne.

10

1. Izolovana oštecenja sluha ´ a. Nagluvost, gluvoca i gluvonemost ´ Kriterijumi za normalan sluh, nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni, niti su ´ stalni. Kao normalan sluh, prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB, poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskog ˇ univerziteta u Americi, mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. Medjutim, kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha, sa ˇ gubitkom do 20 dB, koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. Osobe sa vecim ´ ´ oštecenjem sluha, koje manje ili više ometa komuniciranje, smatraju se nagluvim. Gluvoca ´ ´ predstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije, koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko ˇ sluha, cak ni pomocu specijalnih pojacala. ˇ ´ ˇ Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne i ´ zavise od mnogih faktora. Nekada, pre upotrebe slušnih aparata, kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje, jer se govor više od toga nije mogao pojacati. Danas, ˇ ˇ sa usavršavanjem slušnih aparata, omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju, pa je ´ ˇ stvarna totalna gluvoca vrlo retka. ´ Medjutim, postoji prakticna gluvoca, i pored izvesnih ostataka sluha, sa kojima bi se ˇ ´ teorijski, uz upotrebu slucnog aparata, komunikacija putem govora još mogla održavati, da ˇ je na vreme preduzeta rehabilitacija. Medjutim, ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecenjem sluha, ili ga je dobilo brzo posle rodjenja, ovaj gubitak ne primeti (i više godina ´ ne preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija), onda se ostaci sluha zapuštaju, a ´ akusticni centri u mozgu atrofiraju. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha, dete ne ˇ može da koristi slušni aparat, niti je rehabilitacija govora moguca. Kad se izgubi dragoceno ´ vreme tokom prvih nekoliko godina, dete nece više nikad dobro da nauci govor. Ako je pre ´ ˇ oštecenja sluha znalo neke reci, zaboravice ih, jer ne može više ni da ih cuje ni da ih ´ ˇ ´ ˇ kontroliše. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus, posebna orijentacija gluvih prema svetu, bez upotrebe sluha. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne može ´ ˇ popraviti, ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. I kod odraslih osoba, kad se oštecenje ˇ ´ sluha ne koriguje, dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. Medjutim, odrasle osobe, kad izgube sluh, ipak su u povoljnijoj situaciji. One znaju da se požale na svoj nedostatak, pre toga su govorile i poznavale zvuke, pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha, koja ´ ništa od toga nisu znala. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti rano ´ otkrivanje oštecenja sluha. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucim ´ ˇ ´ slušnim aparatom, a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih, hemijskih, ´ ˇ ´ ˇ infektivnih, bioloških i drugih faktora, koji mogu da oštete sluh u svako doba života. Ta oštecenja mogu biti nasledna i stecena. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ili ´ ˇ ´ recesivnog tipa. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. Kod dominantnog ˇ ˇ tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja, pa da skoro sva deca budu gluva, dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. Zato ce samo po neko dete imati oštecenje sluha. ´ ´ 11

Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja, kao i posle rodjenja ˇ ´ tokom celog života (prenatalna, perinatalna i postnatalna oštecenja). Od prenatalnih faktora ´ narocito su važna virusna, toksicna, metabolicka i sistemska oboljenja majke. Tokom ˇ ˇ ˇ porodjaja dolaze do izražaja asfiksija, krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha, i to narocito u osetljivih osoba, ´ ˇ o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite. ˇ ˇ ´ Za potrebe suda, socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda, kao i za procenu ´ oštecenja, neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima. ´ ˇ Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu ˇ ´ provodljivost, s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. ˇ U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512, 1024, 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%, 30%, 40% i 15%. Razume ˇ se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuci ´ procent oštecenja na svakom uvu posebno, što je dato u sledecoj tablici. Na osnovu tonalnog ´ ´ audiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu ˇ koga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ´ ukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako, ´ ´ ˇ što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa ´ 8. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strana ˇ ´ ´ nego lošija, jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva. Takodje se vidi iz tablice da najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz, što je posledica cinjenice da ´ ˇ u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti, koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Frekvencije 1024 2048 0.3 0.9 2.1 3.6 5.4 7.7 10.2 13.0 15.7 19.0 21.5 23.5 25.5 27.2 28.8 29.8 29.9 30.0 0.4 1.3 2.9 4.9 7.3 9.8 12.9 17.3 22.4 25.7 28.0 30.2 32.2 34.0 35.8 37.5 39.2 40.0

512 0.2 0.5 1.1 1.8 2.6 3.7 4.9 6.3 7.9 9.6 11.3 12.8 13.8 14.6 14.8 14.9 15.0

4096 0.1 0.3 0.9 1.7 2.7 3.8 5.0 6.4 8.0 9.7 11.2 12.5 13.5 14.2 14.6 14.8 14.9 15.0 12

b. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguce) ošteceni sluh. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha, vec teži ´ ´ ´ da raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke, da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima se ˇ ˇ sluh nije mogao popraviti. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguciti ´ usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nada ˇ da se sluh makar i delimicno popravi. Svako poboljšanje sluha, ako i nije dovoljno da ˇ omoguci socijalni kontat, ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. Time se popravlja ´ uspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko ´ decibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Danas se smatra da treba ˇ operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i spreci ˇ ˇ dalje napredovanje bolesti. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolaze ´ u obzir, ali u nekim slucajevima, narocito svežim, može lekovima sluh nešto da se popravi ˇ ˇ ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli dalje ˇ dejstvo agensa, koji je doveo do oštecenja sluha. ´ Kao što je vec izneto, audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti, koje ´ ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora, a ne mogu se lecenjem ili operacijom ˇ popraviti. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije, jer ce inace u odraslih da nastupi ˇ ´ ˇ deformacija govora, a deca ga nece ni nauciti. Pošto se govor uci slušanjem, to u dece moraju ´ ˇ ˇ i relativno mala oštecenja sluha da se koriguju, kako bi se svaka rec pravilno naucila. Za to ´ ˇ ˇ je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. ˇ Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti, neophodno je da se još u ˇ ˇ prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. Da bi se ovaj složeni proces odvio, audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucene. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni ˇ razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu, gde se koristi mogucnost lakog povezivanja ˇ ´ asocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha ˇ ´ samo analizator spoljnjih zvucnih pojmova, a da se konacna obrada zvucnih informacija, ˇ ˇ ˇ njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore. ˇ Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog ´ osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode, velicine i uzroka oštecenja sluha, vremena kad je ono nastalo, kao i od starosti, ˇ ´ zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. Radi pravilnog prosudjivanja svih ˇ cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledima ˇ ´ u specijalno opremljenim ustanovama. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijoj ˇ rehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka. ˇ ˇ

13

c. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemu ˇ ˇ treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. Kada su medicinskom i hirurškom ´ lecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha, vrši se druga trijaža. Tada se ˇ ´ ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju, ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci, kako bi se pocela rehabilitacija ˇ ´ ˇ predvidjena za potpuno gluve. Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. Veoma je delikatan problem da ˇ se utvrdi, narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha, može li se slušni aparat ˇ ´ primeniti sa uspehom ili ne. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce, to je ˇ ˇ ´ nekad teško sa sigurnošcu dokazati. Zato je u male dece, gde postoje makar i mali ostaci ´ sluha, bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha, onda je ´ neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacanje slušnim aparatom, ucestvuju pedijatar, neurolog, oftalmolog i fonijatar, ˇ ˇ od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti, mogucnost rehabilitacije i ´ ´ predlog za dalji rad. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav ˇ je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta, odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. ´ To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha. ´ Srecom, napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja, tako ´ ´ ´ ˇ da se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara. ´ ˇ ˇ U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha, vodeci racuna da ´ ´ ˇ dete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. Zbog toga reakcije deteta ´ ˇ moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. Zato u izradi plana za slušno ˇ uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik, koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnosti ´ ´ da roditelji, a u prvom redu marka, ponesu teret kucnog uvežbavanja. Majku deteta je ´ neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce, i ona mora biti ´ povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. Tako ce da nauci ´ ˇ podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima. ˇ 2. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ a. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa ´ Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. Dele se na dva ˇ ´ tipa: destruktivni, sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa; i iritacioni, sa njegovom hiperrefleksijom. Ova druga forma cesto prethodi prvoj. ˇ

14

Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih, ´ inflamatornih i toksicnih faktora, direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. ˇ Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. Postoji refleksni i otoliticni oblik ˇ ´ ˇ oštecenja, s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave, a drugi u posebnim položajima ´ glave. Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze, redje toksicna. ´ ˇ ´ ˇ Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. Kod nekih oblika ˇ ˇ ˇ neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara, dajuci tako i nuklearnu ´ formu oštecenja. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo, pracene su jakim vegetativnim ´ ˇ ´ smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. b. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa ´ Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi ´ sa kohlearnim. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog ´ delimicnog ispada u raznom stepenu. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sa ˇ ´ ˇ ´ gubitkom sluha na visokim tonovima, bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj ˇ leziji. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman, a kod retrokohlearnih ´ izrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala. ´ ˇ ´ Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistih ˇ perifernih vestibularnih lezija. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski, infektivni, vaskularni, angioneurotski), iz okoline (iz srednjeg uva, cervikalni, pontocerebelarni) i opšti (infektivni, toksicni, ˇ vaskularni, neurovegetativni, metabolicni). ˇ Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu, a kod iritativnog na bolesnu. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa, dok ´ je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. Testovi ortostatike i dinamostatike ´ pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika, gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski, inflamatorni, toksicni ˇ ´ ´ ˇ i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). Retrolabirintarna lezija je najcešce ˇ ˇ ´ zapaljenjske geneze, nekada je udružena sa meningitisom, a može biti radikularna, kada nastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci ˇ oštecenja ovog predela. ´ c. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ´ Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih ´ centralnih puteva, odgovarajucih jedara ili centara, što daje mogucnost za veoma preciznu oto´ ´ neurološku dijagnozu. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštecenja, a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju, a u svakom slucaju ´ ˇ ˇ 15

nisu dovoljno tipicni. Tek u najnovije vreme, audiometrija pomocu evociranih potencijala duž ˇ ´ slušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija. Ipak, ispitivanje ˇ ´ vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. ˇ U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa ˇ karakterom vrtoglavice, testovima stajanja i hodanja. Centralni nistagmus je najcešce ˇ ´ nepravilan. Menja smer prema položaju glave, ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran, zagladjen, ˇ bifidan, spora ili brza faza testerasta). Javjaju se salve, pauze, a frekvencije i amplitude su nejednake. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika, razume se uz celokupnu ostalu klinicku ˇ sliku. Miodrag Simonovic ´

16

Oboljenja spoljnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uva A. Urodjene anomalije uva 1. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodila ˇ embriogenezu. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ili ´ ´ spoljnjeg ušnog kanala. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela, koja su cak ´ ˇ udružena i s anomalijama srednjeg uva. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka, ˇ a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha). ´ ´ ´ Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Ona je cešce obostrana. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji se ˇ ´ ´ mogu hirurški korigovati. Macrotia je uvecanje ušne školjke, koja poremecuje estetski izgled osobe. Uspešno ´ ´ se leci plasticno-hirurškim zahvatima. ˇ ˇ Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ pojedinih anatomskih detalja školjke. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnog ´ ´ kanala (atrezija). Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od ˇ ˇ plasticne mase. ˇ Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijom ˇ ´ spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. Kako plasticno-hirurški ´ ˇ zahvati, koji se u ovim slucajevima izvode, ne zadovoljavaju, to se u cilju ispravljanja ˇ kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase. ˇ ˇ Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke, ˇ redje iza ili na ušnoj školjci, cešce su jednostrane. Obicno su multiple. Ponekad se srecu ˇ ´ ˇ ´ udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke, preaurikularne fistule. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. ˇ Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Ponekad fistule vlaže, izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Kanali fistula ´ nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. Nastaju usled poremecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Lecenje se sastoji u hirurškom ´ ˇ odstranjenju fistule. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deo ˇ spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava.

17

2. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. Kod izolovanih javlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. Kod udruženih, pored ´ poremecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg, tako i unutrašnjeg uva. ´ ´ Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj, jer dovode do oštecenja sluha, što uzrokuje ´ ˇ ˇ ´ zastoj u razvoju govora, a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta. ˇ Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusa ´ timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak, poremecaj razvoja slušnih košcica, ´ ˇ suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva, unutrašnjeg uva ili ´ malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. Kada je unutrašnje uvo intaktno, postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. Kada je u pitanju obostrana ´ anomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha, potrebno je rehabilitaciju sluha putem ´ ´ slušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. ´ Operativni zahvati kako estetski, tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala, timpanoplastike ili fenestracije labirinta), što omogucuje optimalni prenos ´ zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo, funkcionalne ˇ operacije nisu neophodne, pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Pored opisanih anomalija, koje su klinicki znacajnije, mogu biti i anomalije manjeg ˇ ˇ stepena, kao što su hernije bulbusa vene jugularis, malformacije tube auditive, perzistirajuca ´ arterija stapedijalis itd. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata na ˇ srednjem uvu. B. Povrede i strana tela uva 1. Povrede spoljnjeg uva a. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. Vidjaju ˇ ´ se razni stepeni oštecenja ušne školjke, od malih povreda kože do potpune amputacije ušne ´ školjke. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Moraju biti zastupljeni svi ˇ principi hirurške obrade rane. Treba štedeti kožu, a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditi ´ slobodnim kožnim režnjevima. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke, potrebni su kasnije hirurški zahvati. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u ˇ kanal treba stavljati tampone od gaze.

18

Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestuje ˇ ˇ ˇ pojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušne ´ ˇ ˇ ˇ´ školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora biti ˇ ´ ˇ hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalne ´ konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cesto ˇ dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davati ˇ antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracije ˇ vezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke. ´ Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol, ´ ´ ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangrene ´ ušne školjke. Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke ˇ (temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog ˇ zavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje ´ ´ ˇ gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen je ˇ ´ pojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi do ´ ´ ˇ karbonizacije tkiva. Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. ˇ Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije. ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, usled ˇ ˇ nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao ˇ posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija iz ˇ kanala. Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije. ˇ ´ Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povrede ˇ zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskim ˇ sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); ˇ ˇ - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduha ´ u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanju ´ atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice. ´ Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešce ´ ˇ ´ u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje ˇ iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nije ˇ povredjeno i unutrašnje uvo. U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže ˇ ˇ davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutno ˇ zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišcenje koaguluma iz uva. ˇ ´ Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i ´ ´ nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvek ˇ registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status i ˇ ispitati sluh što je moguce ranije. ´ b. Povrede slušnih košcica ˇ Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg ˇ slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica. ˇ ˇ ˇ Dragoslav Savic ´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali u ´ ˇ ´ ´ membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog ´ 21

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije ˇ i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnom ˇ ´ simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim ´ slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a ˇ oštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha i ´ ˇ ´ praceno je zujanjem u ušima. ´ Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u ˇ pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticka trauma ˇ Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci ˇ ˇ izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvuka ˇ ˇ ´ visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih ˇ motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu. ´ ´ ˇ Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede ˇ sluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj od ˇ ˇ ´ strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A. ˇ ˇ c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickim ˇ ˇ ˇ nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cije ˇ dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sa ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ kompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana za ˇ ´ ´ profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde su ´ radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluha ´ zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veci ˇ ´ utoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na ´ ˇ kraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku ´ ´ ˇ 22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuci ´ niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da ´ su oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ´ ´ ˇ otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi ˇ buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kao ˇ umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena je ˇ na oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje ´ ˇ kasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi. ´ Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da je ˇ ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricno ˇ ˇ perceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvata ´ ˇ ´ i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha je ´ ireverzibilno. Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstva ˇ ˇ hronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može biti ˇ ´ ˇ kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca buka ˇ ´ i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju ˇ za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce, ˇ ˇ ´ promena radnog mesta.

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji ˇ odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postala ´ ˇ retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krvi ´ usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ˇ ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen i ˇ ´ centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic ´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. U ˇ poslednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u ´ mnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu ˇ ´ biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno više ´ delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ili ˇ povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne i ´ ˇ ˇ ˇ kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. ´ Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu ˇ piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha ˇ prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija. ´ Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj ´ kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominiraju ˇ ˇ ˇ simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24

Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka, znaci komocije ili kontuzije mozga, znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. ´ Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje iz ´ spoljnjeg ušnog hodnika, krvavljenje u srednjem uvu, likvoreja, nagluvost. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Ukoliko su povredjene i moždane opne, nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa, mada se ona ˇ ´ ponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. ´ Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispad ´ kohleovestibularne funkcije, paralize facijalisa, hematotimpanon. Kod ovog tipa fraktura piramide, frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint, ˇ izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno, ´ ´ ˇ dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi, kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom. ´ Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. Najcešce je direktna i ireverzibilna. ˇ ˇ ´ Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju, bez ˇ povrede bubne opne, što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcije ´ kranijalnih živaca od VI do XII živca. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije, otoskopskog pregleda, ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca, baza lobanje, snimak piramida). Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška, medjutim, kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopska ´ ´ slika. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu, "stepenicasta" dislokacija ´ ˇ fragmenata koštanog zida kanala, ruptura bubne opne, hematotimpanon i likvoreja. Lecenje. Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog ˇ ˇ sistema i opšteg stanja bolesnika.

25

Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika, traheotomija itd), ´ stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva, davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema, davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu, tj, ne sme se ispirati uvo, odstranjivati koagulum iz uva itd. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka, potpunom mirovanju uz davanje visokih ˇ doza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne ˇ znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnog ´ sistema, može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti. ˇ Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica. ˇ Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija, indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Ako je bolesnik pre povrede imao hronicni ˇ zapaljenjski proces srednjeg uva, treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. ˇ Pri indirektnim povredama facijalnog živca, ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja, treba izvršiti hirurški zahvat. Prilikom direktnih povreda živca, cim opšte stanje ˇ bolesnika dozvoli operaciju, neophodna je dekompresija ili neuroplastika. Povrede labirinta lece se konzervativno. ˇ f. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata, a znatno je redja u vreme mira. ´ Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti, s obzirom na mogucnost povrede ´ moždane mase i velikih krvnih sudova. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja, parcicima bombi ili ˇ´ granata. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne, ustrelne i tangencijalne. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. One su obicno udružene ˇ s povredama lica, orbite i lobanje. Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog ˇ sistema i krvnih sudova.

26

Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. ˇ Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa. ´ U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje, zaustavi krvavljenje, stavi prvi zavoj, ´ da antitetanusni serum i antibiotici. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar, u kojem ce biti hirurški zbrinut. Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). Primarna ´ obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana, uz zaštitu antibioticima. ˇ Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju, treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. Postoperativno lecenje povredjenih ˇ ˇ zahteva potpuno mirovanje. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojni ˇ otitis, a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. g. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas, odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas, ili aspiraciona faza. Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. Razlikuje se atmosferski, vodeni ´ ili imerzioni i cvrsti blast. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa, dok ˇ ˇ imerzioni ima samo kompresionu fazu. Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra ´ eksplozije (bliže centru teža povreda), od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecenja uva. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. Pozitivni ´ ˇ ˇ talas eksplozije oštecuje srednje, dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. Unutrašnje uvo je ´ ´ znatno redje povredjeno od srednjeg. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva, pošto u povredjenog postoji ˇ i blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom. ˇ U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa, ˇ ´ otkrivene su rupture bubne opne, prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskog ˇ labirinta. U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi: ˇ ´ - bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva; - nagluvost je najcešce mešovitog tipa, redje je perceptivnog tipa, obicno je ˇ ´ ˇ ireverzibilna, a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha; - vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko, a ´ ukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja; ˇ 27

- zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja. ˇ Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu, ruptura bubne opne, a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. Lecenje je iskljucivo konzervativno, a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i ˇ ˇ razvijanja otogenih komplikacija, neophodno je hirurško lecenje. ˇ 4. Strana tela uva a. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom ˇ hodniku. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnom ˇ delu kanala, dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Normalno, cerumen je žuckaste boje, ´ polucvrst, a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju. ˇ ˇ ´ Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom, zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja ˇ kose. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. Pretpostavlja se da je to ili ˇ ˇ posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili, pak, posledica poremecaja eliminacije ´ cerumena. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze, stenoze kanala). ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. Autofonija, zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost. ´ ´ Dijagnoza se postavlja lako, jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno posle ˇ ˇ kupanja ili pranja kose. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa, pošto još uvek ne postoje sredstva ˇ ˇ koja bi sprecila njegovo stvaranje. ˇ Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne, ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom ˇ borne kiseline. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore, a mlaz vode se usmeri ˇ prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. Ukoliko se cerumen ne može da ispere, bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumen ˇ razmekšao i lakše isprao. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala, što može da izazove zapaljenjski proces. Dragoslav Savic ´

28

b. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celija ˇ ´ u spoljnjem ušnom kanalu. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Otoskopski se vidi da je sivo ˇ ˇ belicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik, cvrste konzistencije. Ponekad epidermalni ˇ ˇ cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg ˇ slušnog kanala zbog atrofije kosti. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. Pri ˇ njegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. Ponekad može da se komplikuje ˇ zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. Lecenje se sastoji u ispiranju. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od ˇ lekara dosta strpljenja. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor ˇ bor alkohola sa rezorcinom. Petar Stefanovic ´ c. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela, slucajno ili namerno. Po poreklu ˇ mogu biti organska i neorganska, živa ili neživa. Najcešce se vidjaju u dece, koja iz ˇ ´ radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledica ˇ ´ cackanja uva, stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata, cešanj belog luka itd). ˇ ˇ ˇ ˇ Pored toga, u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici, trava, semenke, kao i živa strana ˇ´ tela - bube i njihove larve. Simptomi zavise od prirode, velicine i oblka stranog tela. Ukoliko je rec o malim ˇ ˇ mrtvim telima, ona dugo ostaju neprimecena. Živa strana tela daju veoma izražene simptome ´ (bubnjanje u uvu, bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Veca strana tela ´ koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucna ˇ ˇ manipulacija (Šercer). Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma), pa zatim isprati. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima, jer može doci do povrede kože kanala, bubne opne, srednjeg uva, slušnih ´ košcica, nervusa facijalisa, pa i labirinta. ˇ Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem, specijalista lekar izvršice ´ ekstrakciju instrumentima. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji, kako bi se izbegle komplikacije. Dragoslav Savic ´

29

Zapaljenjska oboljenja 1. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Zna se da alergija igra vrlo ˇ važnu ulogu. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema, a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline, baze, lekove, boje, rastvarace, a redje dlake, perje i drugo. Kod ove forme reakcija ˇ se odigrava u epitelu, i to epidermu. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama - vezivu, dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Vidjamo i urtikarijske promene, kao i bulozne, najcešce kao reakciju na neke ˇ ´ antiseptike (cišcenje operativnog polja). Klinickom slikom dominiraju promene na koži u vidu ˇ ´ ˇ crvenila, krustica, ponekad nesnosnog svraba, maceracije, koja može biti vrlo obilata i neprijatna, ako je došlo do infekcije bakterijskom florom, a u kanalu raznim vrstama gljivica. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. Koristimo antihistaminike, antibiotike i antimikotike. Vrlo je važna toaleta. b. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. Može doci i do potpune nekroze delova ´ hrskavice. Klinickom slikom dominira otok, bol i crvenilo ušne školjke. U opštu sliku spada vrlo ˇ cesto i povišena telesna temperatura. Dijagnoza je relativno laka, jer anamneza iz koje ˇ saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma, intervencija ili, pak, da je u pitanju othematom, daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. Terapija je prvenstveno hirurška, a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža. ˇ ˇ ´ Antibiotska terapija treba da bude ciljana, prema antibiogramu. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti. ´

30

c. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. Izazivac je neurotropni virus. ˇ Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. U ˇ ˇ ´ slucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis, u vidu potpune paralize, tada ˇ ´ govorimo o Hunt-ovom sindromu. ˇ Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima, zbog toksicnog dejstva ˇ virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu, a ne u ganglion-u geniculi, cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. Dijagnoza je laka, jer je slika ˇ karakteristicna, kao i anamneza. Terapija je antibiotska, analgeticna, vitaminska (narocito ˇ ˇ ˇ vitamini B), lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Prognoza je uglavnom dobra. Posledice su retke. d. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. Razne ˇ ´ podele se srecu u literaturi, a mi predlažemo sledecu: ´ ´ a) Otitis externa circumscripta. b) Otitis externa diffusa. c) Otitis externa eczematosa. Otitis externa circumscripta ˇ Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze u ˇ membranoznom delu kanala. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. Mnoge ˇ ´ profesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci, kožari, mlinari itd. Prvi simptom je bol ˇ ´ koji se pojacava gotovo iz sata u sat. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne ˇ ˇ ˇ školjke u bilo kom pravcu. Otoskopija je bolna, a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima, od ˇ ˇ kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. Ukoliko dodje do perforacije ´ ˇ furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. Posle ovoga bol popušta. ˇ Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute, pa oticu i bole. ˇ Recidivirajuca furunkuloza uopšte, pa i u ušnom kanalu, nalaže ispitivanje u pravcu ´ dijabetesa.

31

Dijagnoza je relativno laka, ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje, tj, na mastoiditis acuta. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala, bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke, normalnom bubnom opnom. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. Rendgenski snimak mastoida je normalan. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala, bol pri pritisku na retroaurikularni predeo, izmenjenu bubnu opnu, izrazitu provodnu nagluvost, na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. Terapija je prvenstveno konzervativna, a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. ˇ Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno, držeci se pravila ´ dermatologije. Analgetici i toplota su poželjni. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa, apscesa parotidne žlezde, oboljenja temporomandibularnog zgloba, suženja ušnog kanala itd. e. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje ´ niti pak žlezde, tako da je direktno napadnut periost, što izaziva vrlo jake bolove. U suštini je to difuzni dermatitis, izazvan bakterijama. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. ˇ Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju, kupanje u necistoj vodi, necistoca radnog ´ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ mesta, sekrecija srednjeg uva. Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka, stafilokoka, b. piocaneus-a, b. ˇ ´ proteus-a, ešerihije koli i obilje saprofitne flore. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi, ˇ ´ što je vrlo važno za terapijski plan, koji mora poštovati pravila dermatologije. Simptomatologija: svrab, koji brzo prelazi u bol, crvenilo kože kanala, sekrecija ili kruste u kanalu, ponekad povišena temperatura, bolni regionalni limfni cvorovi, ragade na ulazu kanal, ˇ eventualno nagluvost. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu, a ova pak u stenozu kanala. ˇ f. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje, pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku, pa i na okolnu kožu.

32

U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija, zatim konstitucija, dugotrajno draženje kože hemikalijama, sekretom iz srednjeg uva, a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih od ˇ ´ dijabetesa. Autori opisuju razne forme oboljenja, o cemu je bilo više govora pri opisu ekcema ˇ ušne školjke. g. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva ˇ (Otitis externa mycotica - Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva, od kojih su najcešce: Pityrosporium, ˇ ´ Aspergyllus flavus, Aspergyllus fumigatus, Aspergyllus niger, Streptomyces griseum, Candida itd. Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. ˇ Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom. U današnjim uslovima života i savremene terapije, gljivicna oboljenja su u sve vecem ˇ ´ porastu. Antibiotici, tuberkulostatici, citostatici, kortikosteroidi, kontraceptivni preparati, iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. Tu ubrajamo ´ ˇ i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavaju ˇ ´ stalnim stanovnicima - saprofitima da postanu patogeni. Bolesnik se žali na punocu u uvu, ´ nagluvost i svrab cije umirenje - cešanje dovodi do sekundarne infekcija, bola i sekrecije. ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. Anamneza je od velike važnosti, a otoskopska slika karakteristicna - obojeni sadržaj u kanalu, vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijene ˇ ˇ micelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. ´ Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa, kao i od forme zapaljenja (postoji ˇ maceracija), ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja, bilo mehanicki, bilo ˇ ´ ˇ ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente, podrazumevajuci tu i antimikotike. ´ Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat. ´ Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje ´ ˇ ˇ i bolesnika i lekara, a ponekad traje veoma dugo. Navedeni favorizujuci faktori nam daju ´ obrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte, davno prestala biti sezonska ˇ - rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi. ˇ Tomislav Janjatovic ´ 2. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška, jer je skoro nemoguce ´ naci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju, patološku sliku i klinicki tok. ´ ˇ ˇ 33

Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. ˇ Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna. ˇ ˇ Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. Ova podela ima didakticki smisao. Medjutim, treba imati na umu da mogu postojati ˇ sve kombinacije povezane medju sobom, npr, akutni, nespecificni, gnojni proces itd. ˇ Akutna zapaljenja srednjeg uva a. Otitis media acuta simplex s. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni, nespecificni, negnojni zapaljenjski proces sluznice tube ˇ auditive i srednjeg uva. Etiologija. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva, kako anatomski, tako i funkcionalno, sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu, mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa, povecanja limfaticnog ˇ ´ ˇ prstena a narocito adenoida, u slucajevima devijacije nosne pregrade, alergijskih rinitisa, ˇ ˇ tumora nosa i epifarinksa, i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ˇ ventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis). ˇ Patologija. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube, a preko nje na srednje uvo. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. ˇ Klinicka slika. Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. Na ovo se ˇ ˇ ´ nadovezuje zujanje, autofonija i nagluvost. Telesna temperatura je obicno normalna, ponekad može biti povišena zbog osnovnog ˇ oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. Dijagnoza. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre ˇ kratkog vremena ili je u toku. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. Otoskopijom se vide uvucena bubna opna, trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje, ˇ strija malearis izgleda kraca, jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. ´ ˇ Prominencija malearis je jace izražena. Bubna opna je obicno ružicasta, ali nije nikada crvena ˇ ˇ ˇ i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ

34

Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat, njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. Lecenje. Primarno treba, ukoliko je to moguce, ukloniti rinofaringealni uzrok koji je ˇ ´ doveo do poremecaja funkcije tube. ´ Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. ephedrini 0.5-1% ili druge kapi za nos). Kada je proces u rinofarinksu smiren, može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme, ˇ može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju, resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. ˇ Komplikacije. Ukoliko ne dodje do izlecenja, oboljenje može uzeti hronicni tok. Osim ˇ ˇ toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. b. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojni ˇ zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. Etiologija. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive, ´ ´ preko povredjene bubne opne, hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. ˇ ´ Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada, akutne infektivne bolesti, akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela, sinuzitisi, tamponada nosa, narocito zadnja ˇ tamponada, hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus betaˇ ˇ ´ haemolyticus, staphylococcus aureus, pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. Patologija. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije, edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna ˇ opna se izbocuje, a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. Zbog pritiska ˇ ˇ ˇ sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. Ponekad ´ proces, zavisno od virulencije i otpornosti organizma, može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuci osteitis i komplikacije. ´

35

Klinicka slika. Bolest pocinje zapušenošcu uva, lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu. ˇ ˇ ´ ´ Kako bolest napreduje, ovi simptomi postaju sve izraženiji, a klinickom slika dominira bol. ˇ Bolesnik oseca jake probadajuce bolove, koje opisuje kao sevanje u dubini uva. Ovako ´ ´ intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnosti ´ njegove eliminacije. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola, što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelu ˇ mastoida - mastoidismus. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama, vec ˇ ˇ ´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. Deca mnogo burnije ˇ reaguju od odraslih. U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C), a u dece oko ˇ 40°C, pojavom perforacije temperatura popušta, ali ostaje povišena još nekoliko dana. Dijagnoza. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadne ˇ jake bolove u uvu, kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova ˇ bubne opne. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predelu ˇ zadnjih kvadranata. Nestaju normalni detalji bubne opne. Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocenje), hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože ˇ kanala. Najzad se pojavljuje, obicno u donjim kvadrantima, mala perforacija iz koje izlazi ˇ serozni ili serozno-gnojni sekret. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi, vec se ´ vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal, dajuci ´ tzv. "pulzirajuci refleks". ´ U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga ˇ kojim su se javljale. Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog ˇ ´ zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva, ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u toku ˇ ´ lecenja, tj, pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija. ˇ ´ ˇ Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvost ˇ koja išcezava sa izlecenjem. ˇ ˇ Lecenje. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. ˇ ˇ U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. ˇ Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. Nedovoljna kolicina i ˇ ˇ kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). Ukoliko je ´ ˇ moguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram, pa prema tome odrediti odgovarajuci ´ ˇ ´ antibiotik. Pored toga, važno je pratiti tok bolesi, pa ako ne dodje do poboljšanja u toku

36

nekoliko dana lecenja, treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Ovo ima osobit klinicki ˇ ˇ znacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik, ˇ ˇ došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. Dekongestirajuce kapi za nos ˇ ´ omogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. ´ Kad se proces izleci, dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. ˇ Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala, ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. Uklanjanjem gnoja ˇ ´ iz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. ˇ Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva, cime se olakšava izlecenje ´ ˇ ˇ i sprecavaju komplikacije. ˇ Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna, vrlo jaki ˇ bolovi, nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju, jace izražena progredijentna nagluvost ˇ (znak razvijanja edema labirinta), otitis kod zaraznih bolesti (šarlah, tifus), visoka temperatura. U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove ´ (Bonen) tecnosti (kokain, mentol, karbolna kiselina). ˇ U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. U dece u etar-omami ili u opštoj ˇ anesteziji. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji, bolesnik leži na strani zdravog uva, a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. U ovom ˇ položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belicastu boju. ˇ ˇ Kanal se ocisti alkoholom, a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak ˇ Bonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. Uzima se sterilan, ˇ odgovarajuce širine, ušni levak, kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na ´ bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje, a donji prema unutra, ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore, tj, pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole, lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne, a drenaža bi bila nedovoljna. ´ Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Ako otvor na bubnoj opni zaraste, paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva.

37

Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije, koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata, povreda spoljnjeg ušnog kanala, povreda promontorijuma i n. facijalisa i luksacija slušnih košcica. ˇ Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapije ˇ zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. To je netacno. Paracenteza je i dalje važan cinilac u ˇ ˇ lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija. ˇ c. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavlja ˇ ˇ posebnu nozološku jedinicu. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje od ˇ identicnog oboljenja u odraslih. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima: ˇ ´ - Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi. ˇ ˇ - Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim ˇ miksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog ˇ procesa u srednjem uvu. - Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. - Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. ´ - Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti, zbog ´ cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. ˇ - Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa u ˇ pojedinim sistemima i unutrašnjim organima, tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. ´ Klinicka slika. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u ˇ ˇ novorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije, a redje kao posledica ˇ ˇ ´ prodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju. ˇ Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma, jer se eksudat iz srednjeg uva lako ´ evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. Telesna temperatura je obicno povišena. Medjutim, ovo nije stalni znak oboljenja, te ˇ ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. Pošto infekcija ugrožava osnovne ˇ fiziološke funkcije organizma, dete propada, javljaju se dispepticne pojave, dehidratacija i ˇ gubitak telesne težine. Stanje se sve više pogoršava, javljaju se prolivi i povracanje, koža je ´ smežurana usled dehidratacije, dete je adinamicno, nezainteresovano za okolinu. Ukoliko se ˇ ne interveniše, razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura, grcevi ˇ ˇ i gubitak svesti. Odojce u ovoj fazi najcešce umire. ˇ ˇ ´

38

Dijagnoza. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. Ovi znaci mogu ˇ ˇ da pobude sumnju na postojanje otitisa. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi, što ponekad jako otežava dijagnozu. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa ´ ˇ (hiperemija i izbocenje bubne opne). Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju ˇ teške zapaljenjske promene, bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta, s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Dijagnoza ˇ zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. Opšti poremecaji ˇ ˇ ´ organizma su od primarnog znacaja, jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. ˇ Otoskopija je vrlo teška, ušni kanal je jako uzan, ispunjen detritusom, novorodjence je ˇ nemirno, place, što još više otežava pregled. ˇ Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne, tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljuciti ˇ ´ ˇ postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu, treba uraditi dijagnosticku paracentezu. ˇ Lecenje. Primarno mesto u lecenju, uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje, zauzimaju ˇ ˇ ´ ˇ antibiotici i paracenteza. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo u ˇ zavisnosti od razvoja klinicke slike. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. ˇ Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. ˇ Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija ˇ ´ organizma. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori, paracenteza se može ponavljati više puta. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0.5% ili druge kapi za nos). ´ U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija. ˇ ˇ Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje, indikovana je antrotomija. ˇ Dušan Cvejic ´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Bolest ima atipicnu klinicku sliku, podmukli ˇ ˇ tok a javlja se u starijih ljudi. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. Klinicka slika. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva, bez ˇ ˇ ˇ bolova i temperature. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva, osecaj zapušenosti uva i ´ oslabljen sluh. Bubna opna je zamucena, neznatno zadebljana, bez jasnih detalja, sa ili bez ´ perforacije. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Sekrecija se smanjuje ili prestaje, ali sluh se 39

nikada ne vraca na normalu. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Po pravilu nastaje ´ akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. U toku trece ili cetvrte ˇ ´ ˇ nedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu ˇ težinu na toj strani, javlja se zujanje u uvu. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje ˇ slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. U ovakvim slucajevima ˇ rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. Rendgenografski ˇ nalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti. ˇ ´ ˇ Lecenje. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika ˇ ˇ širokog spektra. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram. ˇ b. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. Uzroci ovome mogu biti: 1. Opstrukcija Eustahijeve tube. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata, kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. 2. Dejstvo virusa. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili, pak, sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. 3. Alergija. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. 4. Idiopatski. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. Patogeneza. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice, a takodje i Eustahijeve tube. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sa ˇ povecanjem izvesnog postotka belancevina. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. ´ ˇ Klinicka slika. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu, oslabljen sluh, zujanje u uvu, ˇ ´ ´ ponekad i na oštre žigove u uvu. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju, grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. Otoskopski: bubna opna je lako uvucena, refleksni trougao skracen ili nedostaje. ˇ ´ Kasnije ona postaje sivo-belicasta. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije ˇ ˇ ˇ opažaju. Prominencija malearis se jasnije ocrtava, a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj, zbog cega izgleda skracena. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lako ˇ ´ ˇ hiperemicna. ˇ

40

Dijagnoza se postavlja: 1. na osnovu izgleda bubne opne; 2. konduktivnog oštecenja sluha; ´ 3. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti, u obliku jedne tanke linije, koja ˇ menja položaj kada se glava pomeri. Lecenje. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica, davanjem salicilata. Potom se izvodi Valsalvina proba, a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. b) hirurška terapija. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva, a takodje i za ˇ aspiraciju sekreta iz bubne duplje. c. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida, prevenciji, mnoge infektivne bolesti su ´ danas prava retkost. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta, narocito za vreme ˇ ˇ epidemija. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. Kod ovog ˇ zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicne ˇ bule koje vrlo brzo pucaju, te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. Svaka erupcija novih ˇ bula pracena je intenzivnim bolovima. ´ Ovo zapaljenje je u pocetku virusno, ali kasnije može da dodje do sekundarne ˇ bakterijske infekcije. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojne ´ infekcije. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi, mada izuzetno, kod šarlaha, malih boginja, velikog kašlja, pegavog i trbušnog tifusa, epidemijskog meningitisa. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. ˇ

41

Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva, kod infektivnih bolesti sprovodi ˇ sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika, najbolje na osnovu antibiograma. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. d. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro, prilikom sletanja i uzletanja avionom, odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska, pozitivna ili negativna, dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg, a ponekad i ´ unutrašnjeg uva. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube, velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. ˇ Klinicka slika. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika ˇ ´ u pritiscima naraste preko 20 mm žive. To su punoca i šum u uvu, smanjenje sluha, bol, a ´ ponekad i krvavljenje iz uva. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. ˇ Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackasta ´ ˇ krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma, bubna opna se izbocuje, dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu, a može da dodje i ˇ do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. U najtežim slucajevima dolazi i do ˇ oštecenja unutrašnjeg uva. ´ Lecenje. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. To bolesnik mora sam ˇ ˇ da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa ´ vazokonstriktornim dejstom. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu. ˇ Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati ˇ penicilin. Prognoza je dobra. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. Petar Stefanovic ´ Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ Nespecificna oboljenja ˇ Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledeci ˇ ´ faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva, smanjenje imunobioloških snaga u organizmu, velika virulencija uzrocnika, kao i: ˇ - postojanje opštih oboljenja (dijabetes, rahitis, nefritis i dr); - nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. Neracionalno davanje antibiotika ˇ u toku akutnog otitisa (male doze, kratko vreme davanja); 42

- oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne ˇ pregrade, hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa, u dece vegetacije). ˇ Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike: ˇ ´ - Perforacija bubne opne. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bez ˇ perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi). ˇ - Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). - Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja, a može biti prisutan i ˇ holesteatom. - Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa, ali može biti i mešovita. ´ ˇ - Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija. ´ Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška, pošto je ˇ skoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. ´ Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza. ´ Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: - centralne perforacije, tj, perforacije bubne opne bez obzira na velicinu, koje ne ˇ zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa; - ivicne perforacije, tj, perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus ˇ tympanicus. Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava ˇ samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg ˇ uva i okolnu kost. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. Ova vrsta otitisa predstavlja ´ latentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija. ´ a. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne, najcešce ˇ ˇ ´ ocuvan lanac slušnih košcica, sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. Komplikacije ˇ ˇ kod ovih otitisa su izuzetne. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube, bubne duplje i mastoidnog nastavka. Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice, koja je ponekad zadebljana. ´ Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva.

43

Klinicka slika. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. ˇ ˇ Kolicina sekreta je ponekad minimalna, a katkada može biti vrlo obilna. Skoro, po pravilu, ˇ sekret nije fetidan. Bol u uvu, glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. Dijagnoza. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili veca centralna perforacija. Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna, bubrežasta) i ´ ˇ razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). Sluznica ˇ ˇ ˇ ˇ bubne duplje, koja se vidi kroz perforaciju, najcešce je ružicasta, zadebljana i prekrivena ˇ ´ ˇ sekretom. Retko se vidjaju granulacije i polipi. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. Rendgenografija (eburneizaciju). mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj ´ pneumatizacije

Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesa ˇ koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis, hronicni sinuzitis, adenoidne vegetacije ˇ ˇ itd. Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu, paranazalnim ˇ ˇ šupljinama, epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade, lecenje ili operacija ˇ paranazalnih šupljina, lecenje alergije respiratorne sluznice, operacija adenoidnih vegetacija ˇ ili tonzilektomija). Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojna ˇ sekrecija iz uva. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecenje, potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremena ˇ ˇ kontrola obolelog uva. b. Otitis media chronica ostitica To je hronicno, gnojno, nespecificno, ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje ˇ ˇ ˇ srednjeg uva. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne, ostiticki proces, ˇ ˇ stvaranje granulacija i polipa, fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa, kod infektivnih bolesti ˇ ˇ ´ (šarlah, morbili, grip), opštih oboljenja (dijabetes, nefritis), kao i jake virulencije klica. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna, zadebljana i ˇ prožeta sitnocelijskim infiltratima. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog ´ ´ tkiva i polipa. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg ˇ uva. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva.

44

Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava, što je znak postojanja granulacija ili ˇ egzacerbacije procesa. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnost ´ postojanja malignog procesa. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa. ˇ Bol se javlja retko, a kada je prisutan, znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnih ´ komplikacija. Dijagnoza. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacija ´ ˇ ˇ bubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Ponekad postoji ˇ ´ totalni nedostatak bubne opne. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni ˇ kanal. Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa, a ukoliko u toku procesa dodje ´ do oštecenja labirinta, javlja se mešovito oštecenje sluha. ´ ´ Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka, a ponekad ostiticka ˇ ognjišta u predelu atika i antruma. Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu, paranazalnim šupljinama, ˇ ˇ epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha, ´ gde timpanoplastika nije indikovana. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može da ˇ ˇ se uradi timpanoplastika, na primer, kada ne može da se rekanališe tuba auditiva, kada nema sluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. ´ c. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnih ˇ ˇ ˇ zapaljenjskih procesa srednjeg uva. Holesteatom raste ekspanzivno, vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida, što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija. ´ ´ Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. ˇ Prema tome, i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. ˇ Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). ˇ

45

Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu ˇ duplju, deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Matriks stalno produkuje otpadne celije ´ epiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Kako matriks naleže direktno ˇ ´ na kost, usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa, dolazi do destrukcije ´ zidova srednjeg uva. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srece u srednjem uvu. ´ Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. ˇ Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Zatim se primecuje ´ ivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. ˇ Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva, kada se na površini tecnosti kojom ˇ se ispira uvo vide male, belicaste ljuspice. ˇ Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka, kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. ˇ d. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni, nespecificni zapaljenjski proces, kod ˇ ˇ ˇ koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubne ˇ opne i slušnih košcica. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. ˇ Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. Poremecaj funkcije tube ˇ ´ uzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. Timpanoskleroza može ˇ da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima, kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. Na taj nacin stvaraju se ˇ adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. Moguca su srašcenja bubne ˇ ´ ´ opne s promontorijumom. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora, što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere ˇ da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. Pri otoskopiji se vidi ožiljasta, bleda, zadebljana i uvucena bubna opna. ˇ Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštecenja sluha. ´ 46

Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. ˇ U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje ˇ tuba. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate, pokušavano je hirurškim zahvatvima ˇ ˇ da se srednje uvo oslobodi adhezija. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši. Oboljenje ˇ vremenom prelazi na unutrašnje uvo, tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva. ´ Dragoslav Savic ´ e. Hronicni serozni otitis u dece ˇ (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom ˇ bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom, koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. On se karakteriše: 1. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom ´ opnom. 2. Dugom evolucijom, sa povremenim akutnim i subakutnim napadima, koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. 3. Nagluvošcu sprovodnog tipa. ´ 4. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško. ˇ ˇ Etiologija je nejasna, moguci uzroci su: ´ - opstrukcija Eustahijeve tube, sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina; - alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva), specificna ili nespecificna; ˇ ˇ - kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. ˇ Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznickog sloja, zatim infiltracije sluznice fibro- i limfocitima, ˇ metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim", koje kuce ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ˇ sekret i mnoštvo sluznih žlezda. Eksudat je u pocetku serozan, kasnije postaje mukozan, ˇ sluzav ili pihtijast. Na kraju mukus se zgusne, stvaraju se fibrozne trake, dakle, javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. Klinicka slika. Simptomatologija je oskudna. Bolesnici se žale na šum u ušima i ˇ oslabljen sluh, ponekad bol.

47

Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. U pocetku može se ˇ videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. Kasnije bubna opna postaje ˇ ˇ zamucena, ponekad plava, žuckasto-siva ili smedja. ´ ´ S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci, u akutnoj ˇ fazi ostaje neidentifikovan. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. Dijagnoza se postavlja: - na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje, da se na poziv ne odaziva); ˇ - na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna, zamucena, sivo-belicasta, plava; ˇ ´ ˇ - oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa, kasnije su zahvacene i visoke frekvencije; ´ ´ - radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. Lecenje. Najpre sprovodimo opšte lecenje, borba protiv infekcije, ili alergije, lokalno ˇ ˇ protiv infekcije rinofarinksa. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju, ˇ ´ drenažu bubne duplje. f. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu, osecajem punoce ´ ´ ´ i zapušenosti uva. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne, a njena boja je plava. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. Posle nekoliko dana bubna ˇ opna opet dobija plavu boju. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin, kristale holesterina. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. Ponekad se radi atikoantrotomija. ˇ ˇ Petar Stefanovic ´

48

Specificna oboljenja ˇ a. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom ˇ tuberkuloze. Oboljenje je najcešce sekundarno, nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih ˇ ´ žarišta (pluca, kosti, limfni cvorovi itd). Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje ´ ˇ tubarnim putem. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj, proliferativnoj ili mešovitoj formi. Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna, gnojna sekrecija, nekroza kosti i ˇ stvaranje sekvestara. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i ˇ afekcije labirinta. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi, a posle ˇ ´ njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju ˇ ´ multiple perforacije. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima. ˇ ˇ Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni, a sekrecija je neznatna. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. ˇ ˇ U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis, ali bez narocito izraženog bola. ˇ ˇ Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom, bakterijskom ˇ florom. Na taj nacin banalna, nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. ˇ ˇ ˇ Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen. ´ S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. jugularis interna ili a. carotis interna) ˇ mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnim ˇ ˇ ˇ žuckastim cvoricima. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. Ako se ove ´ ˇ ´ ˇ ´ perforacije daljom progredijencijom procesa sliju, dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije ˇ i gnojni sekret. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije, u spoljnjem ušnom ´ kanalu nailazi se na gnojav, jako fetidan sekret.

49

Oštecenje sluha je mešovitog tipa. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes ´ promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti, ˇ ˇ dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. Infekcija pocinje u ˇ ˇ ˇ mastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Ukoliko je rec o ˇ ˇ eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikih ´ šupljina. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. ˇ facialis-a. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. ˇ Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su ˇ kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. ˇ b. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica, ˇ ´ parenhimatozni keratitis i neuritis n. cochlearis). Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena, ˇ pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. Cesto je prisutan Hennebert-ov ´ (Auber-ov) znak, simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta, koje se ogledaju u povecanoj pomicnosti ˇ ˇ ´ ˇ stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne ˇ ˇ ˇ nalaze. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena u ˇ rinofarinksu, koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. Oboljenje je poznato ˇ ´ ˇ ´ kao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. Lecenje je antilueticno. ˇ ˇ Dragoslav Savic ´

50

Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. ˇ ˇ Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenja ˇ ˇ ˇ srednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama ˇ srednjeg uva, pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum, kako u ´ anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. No, i pored toga, konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kada ˇ bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije, ˇ sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva, lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr), odstranjenje polipa, lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol; 0.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. Svaka infekcija gornjih ˇ ˇ ˇ disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Prema tome, ova terapija nije davala ocekivani rezultat. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kod ˇ ˇ otoreje tubotimpanickog porekla. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jer ˇ ˇ hronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj ˇ ˇ komplikaciji. Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim ˇ ˇ slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. Kod otogenih komplikacija hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanje ˇ ˇ bolesnika, jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju ˇ ˇ slepoocne kosti i timpanoplastiku. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889), a ˇ kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta, a u završnom delu se koristi operativni ´ mikroskop. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom, skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine, bubne duplje i ˇ spoljnjeg slušnog hodnika. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo, ˇ sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. Potom se vrši plastika ˇ operativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog ´ transplantata. Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. Ona se uglavnom ˇ koristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde je ˇ ˇ oštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. Po ucinjenoj radikalnoj ´ ˇ

51

trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa, a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda, poznata pod imenom timpanoplastika, u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Cilj ove metode nije ˇ ˇ bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika. ´ Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951), Wullstein (1952), Zöllner (1952) i dr. Od 1955. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. Ova metoda lecenja ´ ˇ je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. Narocitu zaslugu za to ima ´ ˇ Beogradska škola kojom je rukovodio prof. dr Podvinec. Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkog ˇ procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju), rekonstrukciju ˇ lanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. Ova metoda lecenja ˇ ˇ izvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta. ´ ˇ Petar Stefanovic ´ Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ S obzirom na položaj temporalne kosti, zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu, tako da u praksi vidjamo ˇ ´ istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis, mastoiditis, petrositis, osteomyelitis temporalne kosti, paraliza n. facialis-a, labyrinthitis. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis, abscessus subduralis, leptomeningitis purulenta, thrombophlebitis sinuum cerebri, abscessus cerebri, abscessus cerebelli. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija nego ˇ ˇ ´ akutno. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu. ˇ ˇ Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije, smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuci komplikaciju. Ovo je najcešci put širenja infekcije. ´ ˇ ´

52

Preformiranim putevima U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissura ˇ ´ petrosquamosa, fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a, aqueductus vestibuli, aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. ˇ Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Dragoslav Savic ´ Egzokranijalne komplikacije a. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadi ˇ i odojcadi. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenje ˇ ˇ ´ antruma nego mastoida. Patoanatomija. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom, koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva, cesto dolazi do odvajanja ˇ ˇ antruma od bubne duplje, pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. Klinicka slika. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. ˇ ˇ Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. Može se javiti u dva oblika. ˇ ´ Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. Drugi se karakteriše obilnom ˇ i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesna ´ temperatura i pad telesne težine.

53

Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. Oboljenje ˇ ´ ´ se srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis, toksicne ´ ˇ ˇ dispepsije, pneumonije i dr). Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Najcešce postoji ˇ ´ zamucenost bubne opne. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta, ´ nervnog, respiratornog i drugih simptoma. Dete je adinamicno, sanjivo ili uznemireno, place, ˇ ˇ loše spava. Apetit slab ili ne postoji. Telesna težina brzo opada. Temperatura je retko povišena, cešce je subfebrilna ili cak normalna. U krvi postoji povecana leukocitoza sa ˇ ´ ˇ ´ pomakom ulevo. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. Dijagnoza. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se ˇ po pravilu dijagnoza lako postavlja. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. Lecenje. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje - antrotomija, uz primenu ˇ ˇ antibiotske terapije, najbolje po uzetom antibiogramu. Kod otoantritisa sa neurotoksicnim ˇ sindromom vrši se rehidratacija, daju sedativi. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. b. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Javlja se ´ kao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. ˇ Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni, subakutni i hronicni. Ova podela bazirana je ne ˇ samo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. Akutni mastoiditis je ´ komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva, a hronicni je komplikacija hronicnog ˇ ˇ ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bez ˇ ˇ ´ upadljivih je simptoma. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez ˇ ˇ burnih reakcija organizma. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika. ´ Patogeneza. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim celijama. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnim ´ ´ ˇ ˇ zapaljenjem srednjeg uva. Medjutim, u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost, ˇ dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada, delovanja osteoklasta i ˇ formiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. ´ Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg ´ uva. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. Etiologija. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocnika, anatomska gradja mastoida, retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Pored ˇ 54

navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosno ˇ doba bolesnika. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovede ˇ ˇ ˇ do nastanka akutnog mastoiditisa. Simptomatologija. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma, doba starosti i pneumatizacije mastoida. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni, funkcionalni i objektivni. Subjektivni znaci. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitog ´ ˇ intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jace ˇ ˇ ´ ´ ˇ izražena. Funkcionalni znaci. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kod ´ akutnog zapaljenja srednjeg uva. Nagluvost je razlicitog intenziteta, a ponekad je jako ˇ izražena. Objektivni znaci. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide ˇ nikakve promene. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana, a ušna ˇ školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. Otoskopski nalaz. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicitog kvaliteta i kolicine. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom ˇ ˇ ˇ na razlicitim mestima. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjeˇ zadnjeg zida koštanog kanala, neposredno ispred bubne opne. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. Opšti simptomi. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja, najcešce ´ ˇ ´ se krece izmedju 38-38.5°C. Puls je ubrzan. Ponekad postoje gastricni poremecaji, cešce u ´ ˇ ´ ˇ ´ dece. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani. ´ Klinicki oblici. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se ˇ ˇ ˇ zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. Zapaljenjski proces može ´ ´ da zahvati perilabirintarne celije, da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Najjasnije ´ su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti, odnosno ispod ˇ periosta. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). Subperiostalni ´ apsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. Tada govorimo o ˇ ´ ˇ zigomatitisu. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickog ˇ ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom ´

55

mnogobrojnih šupljina. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem ˇ slušnom hodniku. Lecenje. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. Ono se sastoji u ˇ ˇ sistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene ´ šupljine. Bubna duplja ostaje netaknuta. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje, bubna opna zarasta. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika, kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika u ´ lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom ˇ prouzrokovacu, Pneumococcus mucosus, koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu, ˇ sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. ´ Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije, pre svega, zbog neracionalne ˇ ´ primene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Dve do tri nedelje ˇ posle primene terapije, simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju, bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled, a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni, a od opštih postoje subfebrilne temperature, mršavljenje, apatija i anoreksija. U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja ˇ bubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja, dok se u bubnoj duplji ´ proces smiruje. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Lecenje ˇ je uvek operativno. Radi se mastoidektomija. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva ˇ ˇ sa umerenom supuracijom, bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori, ali ona ostaje zadebljana i zamucena. Sluh se ´ popravlja, ali nikada potpuno. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Bolesnik ´ pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. ˇ Opšte stanje je poremeceno. Bolesnik je subfebrilan, boja lica mu je bleda, slabo spava ´ i dobija podocnjake. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. ˇ 56

Otoskopski bubna opna je zamucena, zadebljala, a gornje-zadnji zid može da bude ´ spušten. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinickog pregleda i radiografije ˇ mastoida. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija i ˇ ´ mestimicnu destrukciju mastoidnih celija. ˇ ´ Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. Oboljenje se najcešce ˇ ˇ ´ javlja u starijih ljudi. Lecenje je operativno. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Uz ovu terapiju ˇ sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. Mastoiditis chronica Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Ovo ˇ ˇ obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno je ´ ´ hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Glavna lezija je atiko-antralna. Ostiticne lezije se ˇ sekundarno šire na okolne celije. ´ Klinicka slika. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnije ˇ ˇ ˇ receno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu, jasno lokalizovanom na ˇ ˇ ˇ stranu oboljenja, koja se javlja u napadima. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci. ˇ Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna, gnojna. Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju, vrlo cesto pracenu sa holesteatomom. ˇ ˇ ´ Dijagnoza. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicne ˇ perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu, kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicnog mastoiditisa. ˇ Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. ˇ ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško. Radi se trepanacija slepoocne kosti. ˇ ˇ ˇ c. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz ˇ bubne duplje ili preko perilabirintarnih celija. ´ Klinicka slika. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nema ˇ ˇ ˇ nikakvih karakteristicnih simptoma, a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomi ˇ ˇ za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa, zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom, fotofobijom i strabizmom. ˇ Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ponekad i kasnije. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. 57

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike, prisustva akutnog mastoiditisa, ˇ pogoršanja bolesti, rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Lecenje. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ˇ ili antibiotska terapije u velikim dozama. d. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih ˇ egzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz ˇ fenestru ovalis ili rotundu, ili, pak, kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu, kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. Postoje tri vrste labirintitisa: a.) paralabyrinthitis b.) serozni labyrinthitis, i c.) gnojni labyrinthitis. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis, labyrinthitis circumscripta, fistula labyrinthi). Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Vrtoglavice se povremeno javljaju i ˇ prolazne su. Dijagnoza. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani, otoskopski hronicni ˇ otitis i simptom fistule. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Simptom fistule dobija se uz pomoc Policerovog balona, bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni ´ kanal. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. Lecenje. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi se ˇ ˇ radikalna trepanacija slepoocne kosti. ˇ Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih, gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg ˇ uva. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva, ˇ kohlearni i vestibularni. Šum u uvu postaje intenzivniji, nagluvost izraženija. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Može da ´ nastane i meningitis, no to je danas veoma retko. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno, kao posledica virusne infekcije. Najcešci uzrocnici su: virus gripa i ˇ ´ ˇ epidemijskog parotitisa. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano). ˇ Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cega ˇ dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta. ´ ˇ Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije, a ˇ ´ manifestuje se osecajem jake vrtoglavice, nagonom na povracanje, a ponekad i povracanjem. ´ ´ ´ 58

Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu ´ stranu. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. Lecenje. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije, totalnu ˇ ˇ gluvocu uva, akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom, ´ mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocne ˇ ˇ kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. Princip ˇ operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji, otvaranju unutrašnjeg uva, i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa, zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. e. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg ´ ˇ uva. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. On prouzrokuje ˇ edem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. Zbog edema nastaje kompresija živca. ˇ Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog ˇ ´ kanala, a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. ´ ˇ Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ˇ ˇ ili paralizu facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca, toksicni neuritis, ˇ zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnog ˇ ˇ zapaljenja srednjeg uva. Ukoliko je rana, a nastala je u toku akutnog otitisa, sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju, jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis, a samo izuzetno u ovakvim slucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti, a ukoliko ne dodje do poboljšanja u ˇ toku 2-3 nedelje, onda izvodimo dekompresiju facijalisa. Petar Stefanovic ´ f. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. Oboljenje se srece vrlo retko, pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih ´ procesa srednjeg uva. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena s ˇ nekrozom kosti. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. ˇ 59

U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati - Pott-ovi otoci (Pott's ´ puffy tumours). Klinicki se razlikuju perakutna, akutna i hronicna forma. ˇ ˇ Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok. ˇ U dijagnozi nam, pored klinicke slike bolesti, pomaže i radiografija lobanje, na kojoj ˇ se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju. ´ Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta, uz primenu visokih ˇ ˇ doza antibiotika širokog spektra. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicnog lecenja. ˇ ˇ Endokranijalne komplikacije a. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju ˇ tvrde moždanice i temporalne kosti. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom, ˇ a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome, tako da je njegova dijagnoza vrlo ˇ teška i najcešce se otkriva u toku operacije. Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni ˇ ´ ˇ simptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja, lako ˇ povišenje telesne temperature, nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva. ´ Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj ˇ ˇ trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih ˇ ´ komplikacija (leptomeningitis purulenta, abscessus cerebri). U slucajevima persinusnog ˇ apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. b. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. ˇ Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. 60

Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna. ˇ ˇ Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije. ˇ Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna ˇ temperatura, glavobolja, nagon za povracanjem. Pored ovih simptoma srecu se i žarišni ´ ´ cerebralni simptomi: hemiplegija, epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. ˇ Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa. ˇ Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i ˇ ˇ evakuacijom apscesa. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike ˇ doze antibiotika. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni, izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. c. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjski ˇ proces mekih moždanica, izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke. ˇ ´ ˇ Patologija. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori, vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog ´ procesa. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija, pa ˇ se širi na ceo konveksitet mozga. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. ˇ Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga, tako da je ´ svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. Klinicka slika. Bolesnik ima visoku temperaturu, glavobolju, povracanje (centralnog ˇ ´ tipa), fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata, Kerning, Brudžinski, bradikardija). Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja, koja je stalna i cesto ˇ neizdržljiva. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek ˇ biti obazriv, ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. Povracanje centralnog tipa nastaje, bez ˇ ´ napora i nezavisno od uzimanja hrane, a uzrokovano je nadražajem jedara n. vagus-a. Što bolest dalje odmice, javlja se rigidnost vrata, opistotonus, hiperestezija i fotofobija. Bolesnici ˇ s purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni, a postepeno, ukoliko se bolest ˇ pogoršava, zapadaju u sopor i komu.

61

Dijagnoza. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicnog otitisa. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom. ˇ ˇ ˇ ´ Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenost ˇ vrata, Kerning, Brudžinski itd). Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u ˇ ˇ cerebrospinalnom likvoru. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska, ˇ zamucenje likvora, visok broj polinukleara, povecanje belancevina (Pandy pozitivan), ´ ´ ˇ smanjenje šecera i hlorida. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. ´ ˇ Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Za razliku od otogenog leptomeningitisa, kod tuberkuloznog meningitisa pocetak bolesti je postepen, izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih ˇ živaca), a u likvoru, koji je bistar, vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice, dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. Kod ovog ˇ meningitisa pocetak je nagao, bez prodroma, a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar ˇ celija. ´ Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava, a stanje u likvoru poboljšava. Lecenje. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. Vrši se radikalna ˇ ˇ operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Postoperativno lecenje sastoji ˇ se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima, ˇ hipnoticima, analgeticima i kardiotonicima. Prognoza. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. d. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenih ˇ ´ endokranijalnih komplikacija. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom, a ˇ sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. Patologija. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa, izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. U ´ daljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa, do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u ´ sinusu. Ovaj tromb može da se inficira, a njegovi delovi da prodru u krvotok, stvarajuci ´ septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca, bubrezi, mozak). ´ Klinicka slika. Bolesnik ima septicku temperaturu, drhtavicu, loše opšte stanje, ˇ ˇ glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. 62

Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura, pracena drhtavicom i ˇ ´ profuznim znojenjem. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Opšte stanje bolesnika se pogoršava, javlja se subikterus, jezik je suv i obložen, postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Puls je mekan, filiforman i jako ubrzan. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis, bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. Dijagnoza. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacija ˇ hronicnog otitisa. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri ˇ palpaciji, narocito u predelu emisarijuma. U slucajevima proširenja tromboze na venu ˇ ˇ jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica. ´ Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. Radiografijom ˇ ´ ˇ mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. Krv treba uzimati za vreme ´ ˇ napada drhtavice. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu, mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa ˇ slikom septickih stanja (pijelitis, pneumonija, malarija). U svih bolesnika s visoko febrilnim ˇ stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled, kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. ˇ Lecenje. Hirurško lecenje je primarno. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg ˇ ˇ uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. ˇ U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i ˇ to ispod odvajanja vene facijalis, koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika, antipiretika, ˇ analgetika i kardiotonike, infuziju i vitaminsku terapiju. Komplikacije. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis, sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Otogena sepsa, leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. Prognoza. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. e. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu ˇ koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. Oni cine polovinu ˇ od svih moždanih apscesa. Moždani apscesi danas nisi tako cesti, ali još uvek predstavljaju ˇ 63

izuzetno tešku otogenu komplikaciju. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke, stafilokoke, ˇ pneumokoke, anaerobi i dr. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje ˇ moždanih apscesa, mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznad ˇ ´ tegmena timpani. Patologija. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase, infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive, u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa, pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Stvaranje ˇ apscesa prolazi kroz nekoliko faza. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji ˇ se karakteriše edemom, hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim tkivom i gnojem. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije, jer ˇ encefaliticki proces nije ogranicen. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja ˇ ˇ predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. Zona glije formirana oko ˇ apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule, pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa, koja ˇ omogucava stalno povecanje apscesne šupljine. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da ´ ´ apsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. Medjutim, ona ne može da zadrži širenje procesa, te ˇ apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. Ukoliko se ne interveniše, postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki, a po broju apscesnih šupljina, unilokularni ili multilokularni. Klinicka slika. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicka ˇ ˇ slika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti. ´ Inicijalni stadijum. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vreme ˇ egzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih ˇ komplikacija. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ˇ ga izaziva, tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije, povišena telesna temperatura, opšta slabost, jaka glavobolja pracena nekada povracanjem. ´ ´ Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu, narocito kada ˇ ˇ je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak, jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. Latentni stadijum. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Bolesnici se žale na povremene glavobolje, moguc je lak skok vecernje temperature, ´ ˇ osecaj premorenosti, gubitak apetita i telesne težine. Govor i proces mišljenja mogu biti ´ usporeni. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim. ´

64

Manifestni stadijum. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bice ˇ ˇ ´ kompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa ´ mogu se grupisati na sledeci nacin: ´ ˇ Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. Simptomi su: glavobolja, povracanje, ´ bradikardija, zastojna papila, slow cerebration (slou cerebrejšn). ˇ Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. Cesto je lokalizovana u polovini glave gde se odigrava proces, ali može biti i difuzna. Povracanje je centralnog tipa. ´ Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Ukoliko puls padne ispod 55 ´ udara u minutu, to je loš prognosticki znak bolesti. Uz ove simptome u bolesnika je više ili ˇ manje izražena usporenost govora i mišljenja, poremecaj koncentracije i memorije (slow ´ cerebration). U bolesnika se može otkriti zastojna papila, anizokorija i pareza abducensa. Simptomi infekcije. Povišena telesna temperatura uz usporen puls, progresivni gubitak telesne težine, pogoršanje opšted stanja bolesnika, bledilo i suvoca kože, obloženost jezika i ´ fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. Žarišni simptomi. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju, dolazi do pojave afazije (motorne, senzorne ili amnesticke), a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija, aleksija ili ˇ agnozija. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji, javljaju se simptomi poremecaja vida (hemianopsija). U slucajevima pareze ili paralize ´ ˇ okulomotorijusa, abducensa, facijalisa, treba misliti na mogucnost postojanja apscesa prema ´ bazi lobanje. Terminalni stadijum. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. Dijagnoza. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnom ˇ ˇ ˇ zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: - arteriografija karotidnog sliva, koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trecine mozga; ´ - ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komora ´ i elektroencefalografija; - nalaz u likvoru može biti potpuno normalan, medjutim, ponekad je izražen povišen pritisak, limfocitoza i lako povecanje belancevina. ´ ˇ S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška, neophodna je saradnja otorinolaringologa, neurohirurga, oftalmologa i radiologa.

65

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga, ˇ tuberkulozni meningitis, druge endokranijalne otogene komplikacije. Lecenje. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje ˇ lecenje, pošto je prethodno otolog sanirao primarno ˇ žarište. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju, kraniotomijom u temporalnom predelu ˇ i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisa ˇ i pojave drugih komplikacija. Prognoza. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca u ´ medicini. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). Posle izlecenja mogu ostati neurološki ˇ i psihicki ispadi. ˇ f. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici ˇ apscesa velikog mozga. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. Ovo se ´ utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos, ataksijom itd. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane, tj, homolateralna hipotonija. Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih ´ smetnji. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu, a patognomonicni znak za procese ˇ u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave, dok ´ pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicnog labirinta. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja. ˇ ´ Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Za ˇ tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. ˇ Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga, dok je prognoza ozbiljnija. ˇ D. Ostala oboljenja srednjeg uva a. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta, a ˇ karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. Cesto se javlja obostrano. 66

Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde ˇ ´ dovodi do fiksacije uzengije, što onemogucava svako njeno pokretanje. Ovo oboljenje se ´ klinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu. ˇ ´ Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene u ˇ nekoliko faza: 1. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova; 2. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti; stvara se osteoidno tkivo, i 3. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara u ´ skleroticnu kost. ˇ Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima ˇ kapsule labirinta, na primer: na polukružnim kanalicima, na modiolusu, na dnu unutrašnjeg ´ slušnog hodnika, što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. ´ Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. Napomenucemo neke koje smatramo da su od ´ interesa. Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. Niz autora smatra da endokrini ˇ poremecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Na razvoj otoskleroze zapažen ´ je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde, hipofize i polnih žlezda. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvacena. No, uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je ´ nesumnjiv. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. Obicno nastaje u pubertetu, pogoršava se za ˇ ´ ˇ vreme menstruacije, graviditeta i laktacije, u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. Mnogobrojna proucavanja ˇ porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija, pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. Ona se nasledjuje u preko 40%. Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje ˇ pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Kao dokaz ovoj hipotezi ˇ navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima. ˇ ´ Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje, dok prema drugim poremecaj ´ ´ je centralnog nervnog sistema. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga, koja se nalazi u stanju ´ kocenja. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zone ˇ ˇ i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva.

67

Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine, izazivaju poremecaje osifikacije ljuske labirinta, koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta. ´ ˇ Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze, mi cemo ih samo ´ navesti: teorija zvucnog nadražaja, poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr. ˇ ´ Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti, medjutim, svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i ˇ lecenju otoskleroze. ˇ Klinicka slika. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vec ˇ ˇ ´ pri uzimanju anamneze. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetak ˇ ˇ bolesti i trajanje, vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom, menstruacijom i ˇ graviditetom, šumom u ušima, stanju sluha u bucnoj sredini, porodicnu sklonost i stanje sluha. ˇ ˇ U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost, koja se sporo razvija, koja je ˇ obostrana, i koja ima progresivni karakter. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi u ´ ušima. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo. ˇ ´ ˇ Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. Cini im se da u buci bolje cuju, na primer u ˇ vozu, tramvaju, na ulici i dr. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost, šum u uvu, paracusis Willisii), životnog doba, klinickih i laboratorijskih nalaza. ˇ Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu, koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma ˇ (Schwartz-ov znak). Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacki ˇ krak inkusa i deo stapesa. Tuba je obicno prohodna. ˇ Nagluvost je konduktivnog tipa, a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan, Schwabach produžen, ˇ a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu, odnosno na stranu uva koje slabije cuje. Da bi se ˇ ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti, ˇ dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza, prekid lanca kod preloma ˇ temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnog ˇ ´ aparata. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora, proteina i šecera u ´ krvi. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze, povecanje sadržaja adrenokortikotropnog ´ hormona.

68

Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju. ˇ Lecenje. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. Ranije se vršila ˇ ˇ fenestracija labirinta. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu, tzv. fenestra novoovalis, koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes, i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Ta operacija je vec skoro tri decenije ´ ˇ ´ napuštena. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa, razvila se, dakle, stapedi-vestibularna hirurgija. Danas se najviše radi stapedektomija. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom, potpuno ili ˇ delimicno, a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom. ˇ ´ ˇ Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska ˇ cevcica ili celicna žica ili, pak, krak stapesa samog bolesnika. ˇ ˇ ˇ Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Odlucujuci znacaj za uspeh ˇ ´ ˇ operacije ima stanje koštane rezerve. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnog ˇ ˇ aparata. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. Njen cilj je da se ˇ bolesniku ublaže šumovi u uvu. b. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa ´ Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. Centralne su posledica oštecenja ´ supranuklearnih puteva, a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa. ´ Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna, parasimpaticna i senzorna vlakna. Motorna vlakna ˇ inervišu mimicku muskulaturu i m. stapedius. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznu ˇ ˇ žlezdu posredstvom n. petrosus maior-a, a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacne ˇ žlezde. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika, ´ a senzibilna vlakna za bubnu opnu, slušni hodnik i srednje uvo. Dakle, n. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. S obzirom da je patologija n. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva, to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji. ˇ Anatomija. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. 1. Endokranijalni deo. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. 2. Intratemporalni deo. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo, pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena ˇ facijalisa, odnosno do gangliona genikuli; b) timpanalni deo, polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena, na medijalnom zidu bubne duplje, gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma, koja

69

je cesto dehiscentna, ili može da nedostaje, pa je u takvim slucajevima živac prekriven samo ˇ ˇ sluznicom, dužine je 12-13 mm; c) mastoidni deo, polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. 3. Ekstratemporalni deo. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum, ulazi u parotidnu žlezdu, izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. Patofiziologija. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi, parezi i spazmu (tiku) facijalisa. ˇ Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe: ´ ˇ ´ a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. Promene su samo u mijelinskim ˇ ovojnicama. Funkcija živca nije oštecena. ´ b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca, ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. Schwann-ove celije su ocuvane. ´ ˇ c) potpuni prekid kontinuiteta živca. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. Ukoliko dodje do neurotmesisa, tonus muskulature pocinje da slabi, a ukoliko paraliza ˇ traje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima, na njihovom mestu javlja se vezivno ´ i masno tkivo. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojnice ´ Schwann-ovih celija. ´ Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na: ´ a) radikularne i bulbarne. One mogu biti posledica intoksikacije, tumora ili infekcije. b) intratemporalne. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija, posledica akutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva, malignih tumora, povreda (operativnih ili fraktura ˇ temporalne kosti) ili a frigore. c) ekstratemporalne. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde, tumora, ´ ˇ zapaljenja, povreda. Klinicka slika. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne ˇ polovine lica. Voljni pokreti lica izostaju, bez bora; bolesnik ne može da nabere celo, da ˇ zatvori oko, nazolabijalna brazda je zbrisana, usni ugao visi, ne može da zviždi, ne može da se smeje, otežano govori, otežano žvace. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza, a prilikom ´ uzimanja tecnosti, ona kroz usni ugao izlazi napolje. Ponekad se javljaju i drugi simptomi ˇ zavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. Ukoliko paraliza ´ ˇ facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive, pa nastaje keratitis i ˇ konjunktivitis. 70

Lecenje. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude ˇ ˇ etiološko, zatim konzervativno i operativno. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici, zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12; kod ishemicnih paraliza daju se vazodilatatori, novokainske blokade, vitamin B1, kortizon. ˇ Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici ˇ i vitamini. Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. Pri uklanjanju ˇ malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo, no po pravilu ona dolazi u drugi ˇ plan. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: - dekompresija živca. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala, radi oslobadjanja edema. - neurosutura. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca. ˇ - neuroplastika živca. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata, koji se postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. ˇ c. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata, najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu, a ova je posledica vazospazma, a zatim nastaje edem živca. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema, koji sada povecava ishemiju, zatim ponovo izaziva ´ transudaciju i edema, a time i pritisak na živac. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. Poreklo spazma je diskutabilno. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. Obicno ovi ´ ˇ bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoci ili promaji (vožnja automobilom, pranje kose i dr). ´ Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. ´ Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane, kao ˇ ´ ˇ i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze, otoskopskog nalaza, neurološkog ispitivanja, radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Dakle, dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološke ˇ faktore. Lecenje. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bellˇ ´ ovih paraliza (85%) prolazi spontano. No, i pored toga, mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. U cilju ˇ ˇ 71

lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline, histamin, ˇ novokainske blokade, vazodilatatore, vitamine grupe B, kortizon. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. Na ovaj nacin ˇ ˇ uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. Elektrostimulaciju živca u pocetku ˇ bolesti ne vršimo. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. Ona se izvodi u mastoidnom delu, od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna. ´ E. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi koji ˇ zahvataju Kortijev organ i slušni živac. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedini ´ delovi slušnog organa (kohleja, vestibulum) ili, što se dešava redje, patološki proces može da zahvati citav slušni organ, pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do kore ˇ ˇ ´ velikog mozga. Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine, tako i samog ˇ organizma. Tako razlikujemo toksicne, infektivne neuritise, oštecenja kod kardiovaskularnih ˇ ´ oboljenja, kod oboljenja bubrega, razmene materija i dr. U ovoj grupi oboljenja nalazimo, u najvecem broju, oštecenja sliha, redje i oboljenja ´ ´ vestibularnog aparata. a. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca ´ Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca. U ˇ ´ ovoj grupi, oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. U pocetnom stadijumu ´ ˇ infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna, a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. Kasnije nastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu, ˇ ´ redje, a cešce ove promene zahvataju slušni živac. ˇ ´ Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno ´ ˇ´ virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole, gripa, herpes zostera, morbila, meningokoknog meningitisa, epidemijskog parotitisa, sepse i dr. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji, pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. Zbog toga ´ su nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji. ´ Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. ˇ ˇ U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi se ˇ operativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina. ˇ ˇ

72

b. Toksicna oštecenja sluha ˇ ´ Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenih ´ i endogenih toksicnih materija. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalni ˇ ˇ otrovi kao anilin, benzol, vodonik sulfid; razni gasovi u toku prerade nafte; nitrobenzol, olovo, ugljen monoksid, terpentinske i živine pare, arsen i dr. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo, kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala, ˇ salicilati, kinin, amilnitrit, neki arsenski derivati, kao i neki antibiotici: Streptomycin, Neomycin, Kanamycin, Garamycin i dr. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa, ´ parotitisa, tifusa i dr. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogih ´ hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus, posle ovarijektomije i histerektomije, kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju i ˇ dezintoksikaciju ošteceni, kao što su jetra i bubrezi. ´ Patofiziologija. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao i ˇ ´ ´ vestibularnog aparata. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac, druge uglavnom ˇ ´ deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje, usled cega dolazi do poremecaja ishrane, a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. ˇ ´ ´ Najveca oštecenja, degenerativn-atroficnog karaktera, trpe nervne celije Kortijevog organa i ´ ´ ˇ ´ nervna vlakna. Klinicka slika. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. Kod ˇ ˇ ´ ˇ akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa, kao što su šum u ušima, nagluvost, vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje pri ´ ´ hodu. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4.000 ´ ˇ ˇ Hz, kao i kod hronicne akusticne traume, a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. Sluh ˇ ˇ ´ se ponekad potpuno ili delimicno regeneriše, a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ˇ ima nepovratan karakter. Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. Oštecenje ˇ ´ sluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno, dok ˇ ˇ oštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. Hronicna toksicna oštecenja sluha ´ ˇ ˇ ´ u proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja, no ona su danas veoma retka. ´ Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju ˇ navodimo antibiotike. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin, Kanamycin, Garamycin, ˇ Neomycin i dr. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat. ˇ Toksicnost je izrazito individualna, a takodje postoji i porodicna predispozicija. ˇ ˇ Primena minimalnih kolicina Streptomycina, ponekad 1 gr ili više, 5-6 grama, može ˇ kod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha. Drugi bolesnici mogu da prime ˇ ´ ogromne kolicine Streptomycina, cak i do 2.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. Na ˇ ˇ ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ ˇ 73

oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece, kao i odraslih, jer individualna ˇ ˇ preosetljivost se ne može unapred predvideti. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritican ˇ prilikom primene ovih lekova. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz, opšti pregled interniste kako bi se iskljucile organske smetnje, pre svega, oboljenje bubrega, a zatim jetre. ˇ Lecenje. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna, pa im je zbog toga ˇ ˇ ´ prognoza loša. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. U lecenju dece potrebno ˇ ˇ je njihovu upotrebu ograniciti. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gde ˇ ˇ postoje stroge indikacije, a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. U cilju lecenja ˇ primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. U slucajevima ˇ gde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. ˇ ´ Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu ˇ ˇ ˇ anamnezu, naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. Na osnovu ovakvog ˇ pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha. ˇ ˇ ´ c. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ Staracka nagluvost je fiziološka pojava, koja se karakteriše progresivnom nagluvošcu ˇ ´ perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. Patofiziologija. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Osim fiziološke ˇ istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima. ˇ Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu, najjace izražene na ˇ bazalnom zavoju puža. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona i ´ atrofiju nervnih vlakana. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevima ´ slušnog aparata. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne, labavost ili ankilozu slušnih košcica, zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog ˇ ˇ aparata. Klinicka slika. Nagluvost nastaje postepeno, neprimetno. Ona je simetricna i pracena ˇ ˇ ´ je zujanjem u ušima. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima, a kasnije su zahvacene i ´ ´ niske frekvencije. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata, telefonski poziv, kucno zvono i ˇ ´ dr. Bolest pocinje izmedju 40. i 50. godine života. Interesantno je napomenuti da i neki ˇ mladji ljudi imaju presbyacusis. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata, kako individualna tako i konstitucionalna.

74

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, starosti bolesnika. Otoskopski nalaz je uredan. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost, koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva. ˇ Lecenje je konzervativno. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Preporucuje ˇ ˇ se odmor, smanjenje ili potpuna zabrana duvana, kafe i alkohola. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat. ˇ ´ ˇ d. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. Nastaje kao posledica poremecaja ´ produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu, usled cega nastaje hidrops ˇ membranskog labirinta. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice, praceni ˇ ˇ ˇ ´ mukom i povracanjem, gubitkom ravnoteže, šumom u ušima i oslabljenim sluhom. Smatra se ´ da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. Još uvek nije poznata etiologija. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis, gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Dalje, kao uzrok, navodi ˇ se alergija, hormonalni poremecaji, premor, psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i ´ ˇ nikotina. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus, hipotireozu, disfunkciju autonomnog nervnog sistema. Patofiziologija. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. Povecanje ´ ´ kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu, kohleji i vestibulumu. ˇ Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. Zbog toga nastaje ´ spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara. ´ Klinicka slika. Bolest pocinje naglo, sa napadima vrtoglavice, pracena gadjenjem ili ˇ ˇ ´ povracanjem, jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. Bolesnik ima utisak da se vrti ´ ´ sam oko sebe, a nekad da se predmeti okrecu oko njega. Postoji ataksija i nistagmus na ´ zdravu stranu. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. Otoskopski nalaz je uredan. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. U pocetku zahvacene ´ ˇ ´ su niske i srednje frekvencije, kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Zujanje u uvu je niske frekvencije, koja se smanjuje pritiskom na tragus. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju, nastaje mirni interval, koji može razlicito dugo da traje, nekad mesecima pa i godinu dana. U ovom peridou ˇ dolazi do poboljšanja sluha, normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. ˇ Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Oboljenje je u pocetku ˇ jednostrano, nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, karakteristicnog trijasa simptoma i ˇ audiološkog ispitivanja. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskim ´ ˇ frekvencijama, a kasnije i u visokim. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano, redje hiperekscitabilnost. Ukoliko 75

postoji nistagmus, on je horizontalno-rotatornog tipa. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima, takodje se naginje na bolesnu stranu. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji, ˇ u tišini i polutami. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzroci ˇ slicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije, npr. otogeni labirintitis, organska ˇ ´ oštecenja krvnih sudova, arhnoiditis, tumori pontocerebelarnog ugla i dr. ´ Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjih ˇ ljudi, dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza, hipertenzija) pretežno srecu u ´ ´ starijih ljudi. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kod ´ ˇ Menijerove bolesti, a i ne dolazi do totalne gluvoce. Ako u starijih ljudi dodje do napada ´ vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce, to je najverovatnije posledica ´ hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. ˇ Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje, dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. Osim toga, kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemo ´ ´ kod Menijerove bolesti. Lecenje. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje, zatim neslana dijeta. ˇ ˇ Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva, vazodilatatori, antihistaminici, diuretici i blokada simpatikusa. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cinioce. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza, alergija, ˇ psihogeni uzrok, fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. Daju se lekovi prema vrsti ˇ oboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. ˇ Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe, u izvesnim slucajevima, preporucuje se ˇ ˇ ˇ hirurška terapija. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. Cilj operacije je razaranje ˇ vestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. Za ovo nam stoje na raspoloženju ˇ dve operacije: prvo, transmastoidna neurotomija vestibularnog živca, ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. ˇ ´ Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa, koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. e. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a, dela osmog živca, cija ˇ etiologija nije još potpuno razjašnjena. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. Oštecenje je jednostrano. ´ Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice, sa mukom i povracanjem, ataksijom, bledilom ˇ ´ i znojenjem. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76

se postepeno smiruju. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi, nistagmus prestaje. Kod nekih bolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. Kod ovog ´ oboljenja sluh je potpuno ocuvan, a otoskopski nalaz je uredan. ˇ Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana, ali može ˇ i trajno da ostane. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, toka bolesti i klinickog pregleda. ˇ Nalazimo nistagmus na zdravu stranu, Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Nema neuroloških ispada. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta ˇ na oboleloj strani. Lecenje. Preporucuje se ležanje u postelji. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 ˇ ˇ dana i velike doze vitamina B1, B6 i B12. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Kasnije dajemo vazodilatatore. Lecenje se nekad sprovodi i po ˇ nekoliko meseci. f. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremecaja vaskularizacije. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati, ali ´ ˇ ˇ ˇ se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Oboljenje se ˇ manifestuje nagluvošcu, šumom u uvu, ali bez vrtoglavice. ´ Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala. ˇ ˇ Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. U pocetku je ˇ ´ ´ ˇ nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. Nekada može da dodje to ´ ´ potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih ´ tonova. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost - rekrutman. Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta, odnosno kohleje, što može da objasni fluktuaciju praga sluha. Nagluvost je najcešce jednostrana. Vrtoglavice ne postoje. Bolesnik oseca punocu i ˇ ´ ´ ´ šum u uvu. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. To se dešava kada ˇ se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. Lecenje se sastoji u davanju diuretika, vazodilatatora, neslanoj dijeti i odmoru. Na ˇ ovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa. ˇ ˇ ˇ

77

F. Tumori uva 1. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika, zatim na dobrocudne i zlocudne. ´ ´ a. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala ´ Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Tu ´ spadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal); hondromi, ˇ ´ lipomi i angiomi. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni, kavernozni, angiofibromi, ˇ hemangioepiteliomi i dr. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. ˇ U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma, adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). ˇ Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. Tu spadaju ciste, koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušne ˇ ˇ ´ školjke; zatim ateromi, koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. I na kraju keloidi, koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu, redje u blizini koštanog ˇ anulusa bubne opne. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. Razlikujemo dva tipa egzostoza. Najcešci je ˇ ´ sesilni tip. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja, ˇ ˇ jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. Oboljenje nastaje bez simptoma. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu. ´ Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickog ´ ˇ pregleda, inspekcije, otoskopije i patohistološkog pregleda. Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Za lecenje ˇ ´ ˇ hemangioma koriste se sklerozantna sredstva, a kod vecih izvodi se hirurška intervencija, ´ ponekad i zracenje. ˇ Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjen ˇ ili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze ˇ zadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje. ˇ b. Zlocudni tumori spoljnjeg uva ´ Zlocudni tumori uva po klinickoj slici, histološkoj gradji, biološkim svojstvima, imaju ´ ˇ osobine zlocudnih tumora kože. Tu spadaju karcinomi, koji su relativno cesti. Sarkomi su ´ ˇ 78

retki i pretežno ih srecemo u dece. Melanomi se javljaju retko. Veoma rano daju regionalne ´ metastaze. Karcinomi ušne školjke ˇ ´ Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. Cešce ih srecemo u starijih ˇ ´ ´ ´ muškaraca, redje u žena. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima, trauma, ˇ promrzline, ekcem i dr. Najcešca lokalizacija mu je heliks. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoric ˇ ´ ˇ ˇ ´ ili rana, koja biva prekrivena krustom. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum), a kasnije da se proširi na lice, vrat, srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorove ˇ i udaljene metastaze. Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom, a samo u oko 30% ´ ˇ ˇ slucajeva o bazocelularnom karcinomu. ˇ Lecenje. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracna ˇ ˇ ˇ terapija. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. Zracna terapija ˇ ˇ ˇ primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. U slucajevima kada je karcinom ušne školjke ˇ zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocne ˇ kosti uz primenu zracne terapije. ˇ Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. Obicno ga nalazimo u stadijumu kada ˇ ˇ se proširio i zahvatio srednje uvo, odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. Klinicki lici na neravan polip, cvrste konzistencije, koji ispunjava spoljnji slušni kanal ˇ ˇ ˇ i koji na dodir lako i jako krvavi. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze, makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. Lecenje je uglavnom operativno. ˇ 2. Tumori srednjeg uva a. Dobrocudni tumori srednjeg uva ´ Benigni tumori srednjeg uva su retki, pre svega, to mogu biti dermoidne ciste, hemangiomi, fibromi, osteomi, hondromi i glomus tumori.

79

Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Jedan od prvih ˇ simptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu, može da se javi i zujanje u uvu. ´ ´ Lecenje fibroma, endotelioma i osteoma je hirurško. ˇ Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeg ˇ ´ ´ ´ uva. Ovi tumori se razvijaju iz hemo- ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare, koji je smešten na bulbusu istoimene vene, kao i karotidnog i vagusnog glomusa. Osobina ovih tumora je da polagano rastu, godinama. Histološki su benigni. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva, pa cak i da ˇ ´ ˇ daju metastaze. Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. godine i cešci su u žena. Redovno se javljaju ˇ ˇ ´ na jednoj strani. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti, zujanja u ušima, koje je sinhrono sa pulsom. Ponekad je prisutna vrtoglavica. U pocetku bolesti nagluvost je ˇ sprovodnog tipa, kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina, koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. U takvim slucajevima ˇ ˇ ˇ obicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom, ali se misli da je to ˇ ˇ hematotimpanon, pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi ˇ paracenteza. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacim ˇ ˇ krvavljenjem iz uva. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji, paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX, X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza, toka bolesti, rendgenografije mastoida i piramida. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa, ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. Ona se izvodi u ˇ toku operativnog zahvata. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. Lecenje je hirurško i sastoji se, kada je god to moguce, u radikalnom odstranjenju ˇ ´ tumora. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna, jer su ovi tumori neznatno ˇ osetljivi na zracnu terapiju. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Ponekad ni ˇ hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni.

80

b. Zlocudni tumori srednjeg uva ´ Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Najcešce srecemo karcinoma, koji se šire ˇ ´ ´ iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. Zatim nalazimo sarkome, mada retko, od kojih je najcešci fibrosarkom. ˇ ´ Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. On se po pravilu ˇ ´ ´ razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Otuda se i dijagnoza karcinoma ˇ u srednjem uvu veoma kasno postavlja. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces, koji dovodi do ˇ metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Javlja se gnojava sekrecija, osecaj ˇ ˇ ´ bola i punoce u uvu, a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja, paralize facijalisa i smetnje ´ od strane labirinta. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo ˇ hemoragicnim gnojnim sekretom, kompaktne granulacije, koje na dodir jako krvave i koje po ˇ odstranjenju brzo recidiviraju. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjem ˇ u parotidnu ložu, zglob donje vilice, unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. Lecenje je hirurško. Izvodi se opsežan operativni zahvat, radikalna trepanacija ˇ slepoocne kosti, cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. ˇ ˇ Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Oni umiru od kaheksije, prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. karotis interne usled njene erozije. 3. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ´ Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. Cešce u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca.

81

Neurinoma nervi acustici To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. Po strukturi spada u dobrocudne tumore, ali se ˇ ´ ´ klinicki ponaša maligno. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ˇ ovojnici n. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska ˇ u produženu moždinu. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. i 40. godine života. Tumor je skoro redovno jednostran. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije, presvucen arahnoidnom ˇ ˇ ovojnicom. Histološki predstavljaju neurofibrome, neurinome, neurogliome i dr. Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ˇ ´ ušnom kanalu. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala, a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: ˇ prvo je otološka faza, drugo, neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava, i treca, ´ terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. Otološka faza. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega. ´ Gubitak sluha nastaje postepeno. Vrtoglavica se retko javlja. Obicno se bolesnici žale na ˇ nestabilnost pri hodu. Neurološka faza. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa, poremecaja senzibiliteta u ´ predelu trigeminusa, pareze ili paralize abducensa, javljaju se diplopije. Kada je zahvacen mali ´ mozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. ´ Terminalna faza. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja, u pocetku iza uva, a kasnije zahvata celu glavu, pracena je gadjenjem i povracanjem i edemom ˇ ´ ´ papile. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike, audiometrijskog ispitivanja sluha i ˇ funkcije vestibularnog aparata. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost, hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane, nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije a ˇ kasnije na bolesnu stranu. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografija ˇ mozga. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Lecenje je iskljucivo hirurško. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora. ˇ ˇ ˇ Može biti neurohirurški, subokcipitalni ili otološki, translabirintni. Ovaj pristup moguc je kod ´ malih tumora. Petar Stefanovic ´

82

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija ˇ i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicka anatomija ˇ a. Nos Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljni ˇ ˇ ˇ nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole. ˇ U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice, ˇ ˇ a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne ˇ ˇ hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje ˇ (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji ˇ (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ ˇ ˇ hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosni ´ hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjem ´ otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cini ˇ krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasan ˇ ˇ ˇ i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus je ´ tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko ˇ desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit: ˇ od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen je ´ ˇ ´ koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cini ˇ deo gornjeg zida orbite.

1

d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblik ˇ cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji ˇ ˇ je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari ˇ lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija) ´ poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjom ˇ lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se u ´ gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u ove ´ prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površine ´ nosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna ˇ membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa ˇ ´ ´ njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalno ˇ savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva ´ uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalaze ˇ ´ mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitela ˇ ˇ ´ nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjki ˇ grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna, ˇ ˇ ´ erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na ´ gornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je ´ sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakter ´ ´ bipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se ´ spaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz ´ ˇ laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde se ´ put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ˇ anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ˇ ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja ˇ (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki. ˇ ˇ U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis ˇ superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postoji ´ ˇ ´ u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su ˇ ˇ recidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuci ´ ´ zapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima ˇ sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje u ˇ donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljena ˇ nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i ˇ funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ˇ ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela, ´ tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnost ´ za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednji ´ nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u obliku ˇ parabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno se ´ ˇ vraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini struje ´ ´ ˇ ˇ omogucen je dolazak i u paranazalne sinuse. ´ Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska ˇ oboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ´ b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovaj ´ proces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, ´ rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cula ˇ ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt sa ˇ ˇ ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicite ´ ˇ etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnih ˇ zapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontoˇ bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga ˇ mekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa ˇ i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih ˇ suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) ili ˇ paralize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka ˇ (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke ´ trigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne veze ˇ ˇ trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa. ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenose ´ aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa). ´ Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kada ˇ ´ izostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne ´ su reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca. ´ e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, ´ stanje vlažnosti i stanje procišcenosti. ˇ ´ Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocito ´ ˇ kavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog ˇ sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija. ´ U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno ˇ ´ ˇ enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cestice. ˇ Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa sa ˇ vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranju ˇ ˇ antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisuje ˇ ˇ se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u ´ 5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa ´ svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo ´ ˇ ˇ ´ tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobom ˇ sve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je ˇ izotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. ˇ Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa ´ svim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba ´ smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorima ˇ slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanju ˇ vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ Miroslav Djordjevic ´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ili ´ delova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih ´ malformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu. ˇ ´ ´ Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledica ˇ bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i druge ´ ˇ ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!). ˇ ˇ Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis. ˇ ´ Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom ˇ ´ šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine ˇ u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa. ˇ 6

Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum, tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. Dijagnostika je laka, pri cemu nam obilato pomaže rendgen. ˇ Terapija je iskljucivo hirurška, a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. Cilj ˇ ˇ ˇ je ekstirpacija meningokele, plastika dure i koštanog otvora. b. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. ˇ Ove druge su posledica perforacije ciste. Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena, a kanal ide nagore ponekad ˇ ´ cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. U dijagnostici se služimo poznatim ˇ metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. Terapija je iskljucivo hirurška. Recidivi su moguci. ˇ ´ c. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu, u srednjim ´ ˇ ´ partijama nosa, ili pak na izlazu to jest hoanama. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane, a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. Postoje i stecene, kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. Terapija je ˇ hirurška, pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. ˇ ´ ˇ d. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane, cešce su obostrane. Ženski pol je više zastupljen. ˇ ´ Pregrada je membranozna, koštana ili koštano-membranozna. Posledica je zaostale bukonazalne membrane, koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života. ´ Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom, jer onemogucava sisanje ´ deteta, a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje, pa može ostati dugo neprepoznata. ˇ Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije. ´ ´ Dijagnozu postavljano na više nacina. ˇ 7

Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo, pokušaj uvlacenja ˇ gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc, ukapavanjem metilenskog plavila, koje se ´ ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju), zatim se i ovde možemo ´ služiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd. ´ Terapija je iskljucivo hirurška. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu ˇ indikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali, ako se zbog otecanog disanja prepozna ´ ˇ malformacija. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. Postoji više ˇ ˇ operativnih metoda, ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. ˇ Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja su ˇ ´ podeljena, ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme ´ godine života). I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenog ˇ ˇ lumena recidivi su moguci, pošto je epitel te regije veoma agresivan, a isto tako je velika ´ sklonost ka okoštavanju, ako je u pitanju bila koštana atrezija. e. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica, koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika, predstavlja nos. Njegov spoljašnji deo, nazvan piramidom, predstavlja, u stvari, predvorje nosne šupljine, cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. ˇ Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosu ˇ na podlogu. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju, za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. Debljina kože je razlicita, a, takodje, i njen sastav, ˇ narocito u pogledu lojnih žlezda. ˇ Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica, u ´ stvari rudimenta mimicne muskulature lica, sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja ˇ nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. Infrastruktura nosa predstavlja pak, u gornjem delu kost, a u donjem hrskavica. Nosne kosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide, a stranske, ˇ ˇ ˇ trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. Iza krilnih hrskavica ˇ nalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica, razlicite po obliku i broju, koje predstavljaju ˇ ˇ ˇ pomocnu gradju nosne piramide. ´ Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo, mnoštvom osobina, lici na svoje pretke. ˇ Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. ˇ ´ Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju, na primer, žute, crne i bele rase. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicini, izgledu, formi i obliku je ogroman. ˇ

8

Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citave ˇ ´ ˇ strukture nosa, jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. Anomalije, odnosno deformiteti nosa, mogu biti urodjeni i steceni. ˇ Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog dela ˇ nose, ili pak, i jednog i drugog zajedno. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcija ˇ ˇ visine, dužine, širine nosne piramide u celosti, ili, pak, položaj iste, kolumele i nosnih krila. Najcešce urodjene anomalije su: ˇ ´ macrorhinia - veliki nos microrhinia - mali nos rhinoscoliosis - iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis - sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis - izbocen, grbav greben nosa ˇ stenorhinia - uzan nos inclinatio septi nasi - smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi - prcasti nos (podignut vrh nosa). ´

Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija, ali to prostor ne dozvoljava, ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije, kao potpuna aplazija nosa, dupli nos, nedostatak vrška itd. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. ˇ Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete, pa to može biti ˇ cak i furunkuloza. ˇ Nosna polipoza, neblagovremeno lecena, takodje daje karakteristican deformitet. ˇ ˇ Ozena je bolest koja, sa svim svojim neugodnostima, ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je - širok, pljosnat i nizak. Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa, pa u odnosu na to, i posledice ´ su razlicite. ˇ Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze, koja u završnici stvara masivne ožiljke, a ovi jaka unakaženja. Sklerom nosa je specificno oboljenje, koje može dovesti i od unakaženja nosne ˇ piramide. Lues još uvek nije iskorenjenm, pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete. ˇ Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve, a na srecu je i rinofima retka ´ i više je domen dermatologije nego nas, bar u prvoj fazi razvoja, kada se uspešnije i leci. ˇ

9

Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. Prednjace saobracajni, ˇ ´ ˇ ´ industrijski, licni obracuni, sportski itd. ˇ ˇ Mehanizam nastajanja povrede, odnosno sila po pravcu, intenzitetu, kvalitetu i vremenu dejstva, od odlucujuceg je znacaja za posledicu. Najgrublje razlikujemo - tupu i oštru ˇ ´ ˇ silu, zatim termicku, hemijsku i elektricnu. Sve one mogu delovati samo na meke strukture ˇ ˇ kožu i sluznicu, ili samo na cvrste -hrskavicu i kost, ali povrede su najcešce kombinovane. ˇ ˇ ´ To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja. ˇ ˇ Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška, pogotovu ˇ ˇ što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa, pa je time intervencija opravdanija. f. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. Pogotovo je to prisutno u bele rase, gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno. ˇ ˇ ˇ Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima, a detaljan pregled otkriva ´ smetnje u aerizaciji srednjeg uva. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade. ˇ Najcešce su kombinovani. Mogu biti po uzdužnoj osovini, ali i po vertikalnoj osovini. Obicno ˇ ´ ˇ su kombinovani. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu, kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Velike respiratorne smetnje pricinjava i ˇ prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice, pogotovo ako je pri tome došlo do srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom. ´ U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma - nosna pregrada je ˇ ˇ ´ iskrivljena u obliku slova "s", crista septi nasi je deformacija u vidu grebena, a lokalizovana je najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. Spina septi nasi ili "bodlja" ˇ ´ ˇ je obicno završetak grebena prema pozadi, ili pak predstavlja deformitet vomera. Prema ˇ svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki, te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika, koje se najcešce ´ ˇ ´ manifestuje sledecim znacima: ´ - zapušenost nosa, kao glavna i osnovna smetnja; - glavobolja, koja ima više tumacenja, ali je sigurno da ima više i faktora koji joj ˇ doprinose (pritisak na lateralni zid, stvaranje zastojnog vazduha, otežana drenaža sinusa itd). Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu, što dovodi do nagluvosti provodnog tipa, šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa u ˇ srednjem uvu, koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene u ´ bubnjištu.

10

Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. Poznato je više metoda (Killian-ova, ˇ Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna, pri cemu se cuvaju strukture nosa, pogotovo sluznica. ˇ ˇ Tomislav Janjatovic ´ B. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte, a posebno u otorinolaringologiji. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo, tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane, ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. Krvavljenje nastaje iznenada, cesto nocu u toku ˇ ´ sna, izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini. ´ U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak, puls, a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijem ˇ ´ ˇ uzrastu, a narocito u toku virusnih epidemija, krajem zime i pocetkom proleca, kada je i ˇ ˇ ´ vitaminski deficit u organizmu veci. ´ Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara, koja je narocito koncentrisana u ˇ prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa - locus Kiesselbachi, odakle najcešce ˇ ´ i dolazi do krvavljenja. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma, donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi, epifarinks). Etiologija. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni, a dele se na lokalne i opšte. Lokalni uzroci Trauma. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa, najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi, prilikom "cackanja nosa", pa do teških povreda nosne ˇ ´ ˇ ˇ piramide i frontobazalne regije, kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa, ˇ a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju. ˇ Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija, pa zato takve ˇ ´ bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. U ovu grupu ubrajamo nespecificna i ˇ specificna zapaljenja, pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa, hronicnog atroficnog rinitisa, ˇ ˇ ˇ ˇ pa do tuberkuloze i luesa. 11

Fizicko-klimatski faktori. Izloženost organizma, a posebno glave jacoj insolaciji, vrlo ˇ ˇ cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa, a takodje i boravak na vecim visinama osoba koje ˇ ´ nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizickoˇ ´ ˇ hemijskim agensima, koji dovode do prskanja kapilara. Ova krvavljenja su lakša i najcešce ˇ ´ spontano prestanu. Tumori nosa i adneksa. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih, a narocito ˇ ˇ malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama, najcešce su inicijalni simptomi ovih ˇ ´ oboljenja (krvaveci polip, juvenilni tumor epifarinksa, karcinom i drugi). ´ Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjima ´ ´ sluznice disajnih organa (morbile, šarlah, difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnih ˇ ´ krvavljenjima iz nosa. Kardiovaskularna oboljenja. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja, a u teških hipertonicara i spasonosni ventil, da ˇ ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze, hemofilija, hemoragicna dijateza, ˇ morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. Opšta oboljenja organizma. Uremijska stanja i oboljenja jetre, takodje su pracena ´ vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. Endokrini faktori. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Klinicka slika. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja. ˇ ´ Bolesnik je najcešce jako uznemiren, sa vidljivim krvavljenjima iz nosa, a nekada usled ˇ ´ slivanja krvi i na usta. Ukoliko je teže krvavljenje, upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnih ˇ kapaka, puls je ubrzan, a nekada dolazi i do kolapsa. Dijagnoza. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja, kao i ˇ lokalnog statusa, možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. Posle saniranja krvavljenja, potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede, a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. Lecenje. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. Nacin na koji cemo to uciniti ˇ ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika, osim kod stanja kolapsa, kada je ´ potrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Prvo što treba uraditi, to je da se kaže bolesniku ´ da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa, a ukoliko to nije u stanju, onda se to ucini ˇ ˇ pomocu instrumenta ili aspiratora. ´ 12

Posle toga, ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta, potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos, i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doci i do prestanka krvavljenja. Medjutim, ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno, a ´ zavisno od mesta i intenziteta, primenice se adekvatna hemostaza. ´ U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocu ´ komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa strane ´ krvavljenja. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce do ˇ ˇ ´ prestanka krvavljenja. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja, a mesto krvavljenja je vidljivo, primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. Pri tome ´ se mora manipulisati vrlo oprezno, kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. Ukoliko je krvavljenje obostrano, kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma, jer može doci do nekroze tkiva i perforacije, te je potrebno ´ drugu stranu nosa tamponirati. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin, ili ˇ ako je epistaksa od samog pocetka intenzivna, primenice se prednja tamponada nosnih ˇ ´ hodnika. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar, a širine 1 cm (za decu i uža), koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa, zatim se pomocu specijalnog ´ instrumenta, i prednjom rinoskopijom, pažljivo vrši tamponada, na taj nacin što se pocinje od ˇ ˇ poda nosnog hodnika prema vrhu, i nazad do hoana. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj, za dužinu nosa, i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos, kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta, kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma ˇ i daljeg krvavljenja. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati, a u slucaju da ih treba zadržati duže ˇ potrebno ih je menjati svaka 2 dana. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecila ˇ ˇ infekcija (otitis, sinuzitis). Po potrebi u nosu mogu, uz upotrebu antibiotika, ostati i 5-7 dana. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno, a potice iz zadnjih partija nosa, tako se prednjom ˇ tamponadom ne može zaustaviti, primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). Za ovu vrstu tamponade, pored ranije opisane štrajfne, potreban je specijalno napravljen cvrst ˇ jastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst, cija velicina i oblik odgovara otvoru ˇ´ ˇ ˇ ˇ epifarinksa, odnosno hoana. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa, kroz isti se provuce tanka gumena sonda, tako da jedan kraj ostaje van nosa, a drugi se iz hipofarinksa ˇ pomocu peana izvuce kroz usta napolje. ´ ˇ

13

Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon, i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde, izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu ˇ ˇ i uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa. ´ ˇ Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon, izvrši se cvrsta prednja ˇ tamponada sa strane koja krvavi, a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulasku ˇ ´ u nos. Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. Takodje drugi kraj ˇ konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona, a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ˇ ga odstrani. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje, primeni internisticka ˇ terapija, kao i kompletno ispitivanje. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operaciju ˇ nosne pregrade, a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih ˇ grana. b. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. Ove povrede mogu ˇ nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal, zatim u doba kada dete pocinje ˇ ˇ hodati, a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa. ˇ ´ Razni sportovi, a posebno boks, ragbi i drugi, doprinose cestim povredama nosa. ˇ Takodje, pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Povrede nosa ´ mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. Povrede nosa mogu biti sveže i stare, od cega zavisi i nacin lecenja. Prilikom povrede ˇ ˇ ˇ nosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva, koštano hrskavicavog skeleta kao i nosne ´ ´ ˇ pregrade. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. Ukoliko su povredjeni ˇ ˇ koža i meka tkiva, odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa, prisutno je krvavljenje ˇ iz rane i nosa. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih ˇ ´ tkiva, kao i hematome ocnih kapaka. ˇ U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptome ´ ´ komocije mozga. Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. Uz ˇ manje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ´

14

predelu povrede. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim ˇ oružjem, u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. ˇ Dijagnoza. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca, ˇ potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva ˇ razlicitog stepena, otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. ˇ Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema, koji najcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije ˇ ´ koštanih fragmenata, jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). ˇ U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne ˇ povrede sluznice nosa, nosne pregrade i nosnih školjki. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom, a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje. ˇ Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. Potrebno je naciniti snimak nosnih ˇ ˇ kostiju i paranazalnih šupljina. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa, a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje, treba misliti na fronto-bazalnu povredu. ˇ Lecenje. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno je ˇ ˇ ´ izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem, a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede, potrebno je hirurški obraditi oštecena meka tkiva. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo, ´ ˇ zemlja i drugo), i dezinfikovati. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno je ´ maksimalno štedeti ošteceno tkivo, kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. Medjutim, ako ´ ´ je došlo do defekta kože, moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili ´ klizajucim režnjem iz okoline. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su ´ fragmenti dislokovani, potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. Repoziciju je potrebno uraditi što pre, ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava, a najdalje u prvoj nedelji, jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Posle ovog roka radi se tzv. krvava repozicija. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji, izvodi se na taj nacin, što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom ˇ rukom, dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj, a nosna piramida spolja modelira. Po ucinjenoj repoziciji, nos se spolja fiksira ˇ pomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju ´ ˇ nosnih šupljina. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Tamponi u nosu ostaju 48 sati, a fiksacija nosne piramide 8 dana. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. ˇ 15

c. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice i ´ perihondrijuma, odnosno formiranja hematoma. Ova formacija se stvara obicno obostrano, i ˇ nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos, glavobolje i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida, a prednjom rinoskopijom, obostrano ˇ ´ u nosu, vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. Lecnje. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika, ˇ kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. U tom cilju potrebno je obostrano uciniti ˇ inciziju hematoma uz aspiraciju krvi, a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika, kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. Ukoliko dodje do infekcije hematoma, stvara se ˇ apsces, on može uzrokovati perihondritis septuma, nekada i kolikvaciju hrskavice, usled cega ˇ može doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. ´ Simptomi apscesa. Osim opstrukcije nosnih hodnika, mogu se javiti povišena telesna temperatura, glavobolja i loše opšte stanje. Lecenje. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje, moguce ˇ ˇ ´ su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa, vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu u ´ ˇ istom nivou, kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika, potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. Do pojave apscesa septuma, može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekih ´ infektivnih bolesti (šarlah i drugo). d. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje, frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. U sklopu ove regije nalaze se frontalna, etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima, a delimicno orbitalni i nosni skelet, što ˇ prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. ˇ ˇ Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju, koje su nepravilnog ´ oblika i razne debljine, a posebno pneumatizacija istih, utice na njenu vulnerabilnost i obim ˇ lezije koštanih struktura. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca, velikih krvnih sudova, kao što su kavernozni sinus, unutrašnja karotidna arterija, znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije.

16

Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija, kao ˇ ´ posledice infekcije iz lediranih sinusa, u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa, apscesa mozga, infekcije kavernoznog sinusa, odmah posle povrede, a moguca je posle više meseci pa i godina. Zbog ´ toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije, bez vidljivih spoljašnjih oštecenja. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije ´ ˇ infekcije, ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida, pri cemu je omogucen ˇ ´ prodor infekcije u endokranijum. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan, ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave, lica, baze ˇ lobanje i temporalne kosti. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Najcešci uzrok ˇ ´ su saobracajne povrede, gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija. ´ ˇ Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita, a što se danas vrlo retko ˇ ´ vidja. Medjutim, dosta su ceste povrede ovog predela u industriji, pri radu sa modernim ˇ mašinama. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom. ˇ Klinicka slika. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajuci ˇ ˇ ´ ´ simptomi. U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva, prisutno je lakše ˇ krvavlje iz rane i nosa, sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. Kod ˇ ovakvih povreda, potrebna je velika opreznost i detaljan pregled, kako bismo iskljucili ˇ diskretne povrede koštanih zidova sinusa, dure i endokranijuma. Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga, od komocije do ´ ˇ kontuzije. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv, i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije, koji se kasnije mogu razviti. Kod otvorenih povreda, gde su povredjene sve strukture, može se videti i moždano tkivo sa likvorom. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja, ispoljice se simptomi od strane ´ oka. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara, ˇ ˇ što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. ˇ Dijagnoza. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva ˇ sistematicnost i efikasnost. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored ˇ otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg, rendgenolog i oftalmolog, a ukoliko je rec o ˇ ˇ složenoj povredi lica, i maksilofacijalni hirurg.

17

Ako je povreda otvorena, dijagnoza je relativno laka. Medjutim, ukoliko je rec o ˇ zatvorenim, diskretnim povredama, koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati, a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status, pogotovo ako postoji podatak o ˇ rinolikvoreji, u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem ˇ osteoplasticne operacije. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca, potreban je detaljan ˇ status opšteg stanja (TA, puls), zatim inspekcija povredjenog predela, pri cemu treba ˇ izbegavati grube manipulacije, narocito kod otvorenih povreda (sondiranje, vadjenje utisnutih ˇ koštanih fragmenata i sl). Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan, pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa ˇ spoljnjom sredinom. Ukoliko je povreda zatvorena, potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete, ˇ jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo ˇ krepitacija koštanih fragmenata, a u slucaju nalaza potkožnog emfizema, posumnjacemo na ˇ ´ povredu etmoidalnog labirinta. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite, potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja, i potrebno je pored standardnih snimaka, ˇ uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje, kao i nosnih kostiju. Lecenje. U zbrinjavanju ovih povreda, a zavisno od njihove težine, potrebno je da ˇ ucestvuje otorinolaringolog, neurohirurg, anesteziolog i oftalmolog. ˇ Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda, a u cilju ´ obezbedjenja vitalnih funkcija, i pravilnog transporta. U tom cilju povredjenom, ukoliko je u besvesnom stanju, potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije; hemostazu, ukoliko je rec o otvorenoj povredi, bilo ˇ kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. Neophodna je primena antišok terapije, kao i transport uz pratnju strucnog lica. Iz navedenih razloga potrebno je da ˇ povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu, kako bi se sprecila aspiracija krvi. Definitivno ˇ zbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima, gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida ˇ frontalnog sinusa, pa cak i sumnja na istu, zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. Operacija ˇ se mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova, pod zaštitom velikih doza antibiotika. ˇ Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa, kao i uspostavljanje integriteta ˇ povredjenih sinusa. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa, tako da se njegov integritet ne može uspostaviti, ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure, primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). Ona se izvodi na taj nacin, što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena ˇ ˇ nosa, a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. Odstrane se 18

frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. Po ucinjenoj ˇ inspeciji zadnjeg zida, odnosno dure, ukoliko je bila ogoljena, a u slucaju njene lezije i ˇ plastike, vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. ˇ Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta, koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticno korigovati. U svakom drugom slucaju, kada imamo lakšu ˇ ˇ leziju samo prednjeg zida sinusa, ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa, primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po ˇ Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost, pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida, i nacinjeni poklopac podiže ˇ prema napred, kao na džepnom casovniku. ˇ Po ucinjenoj eksploraciji sinusa, potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice, kao ˇ ´ i etmoidalne celije povredjene strane. ´ Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. ˇ Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Potom se vraca osteoplasticni poklopac, a periost se sašije. Vrati se preparisana koža ´ ˇ i sašije rez iste. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj, koji se ostavi da stoji 7-10 dana, ˇ za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva, potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja. ˇ Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa, apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa, a egzokranijalne, u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada, kao i osteitisa frakturiranih kostiju. Ako nastanu pomenute komplikacije, potrebna je adekvatna hirurška intervencija. e. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. One mogu biti otvorene i zatvorene, zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. Medjutim, prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan, ubrajamo u otvorene povrede zbog toga, što su one preko sinusa i nosa u ˇ kontaktu sa spljnjom sredinom, pa su moguce i komplikacije, kao i kod otvorenih povreda. ´ Povrede najcešce zahvataju maksilu, a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite. ˇ ´ ˇ Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. najcešce se ove ˇ ˇ ´ povrede dešavaju pri saobracajnim udesima, sportu i u industriji. ´ Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne, a nekada i kombinovane.

19

Centralne povrede Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. ˇ ´ Povrede maksile mogu biti tipicne, ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju ˇ je opisao Le Fort, i atipicne ako su van nje. ˇ Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture, frakturna linija prolazi iznad korenova zuba, poda oba maksilarna sinusa i nosa. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana, ˇ alveolarni nastavak je mobilan. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju, procesusa ´ frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti. ˇ Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa, poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. ˇ Klinicka slika. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u ˇ ˇ povredjenom delu lica, koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka, pojavacava pri ˇ ˇ zagrižaju. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka, uz krvavjenje iz rane i nosa, a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. Dijagnoza. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom, palpacijom i radiološki. Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. Kod otvorenih, ˇ prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocnih kapaka. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli, ˇ a nekada i egzoftalmus. Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata, a nekada i potkožni ´ ´ emfizem. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba, može se napipati karakteristicna ˇ "stepenica" na mestu preloma. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka, zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja. ´ U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP ˇ projekciji i profilni snimak. Lecenje. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci i ˇ ˇ ´ definitivnom zbrinjavanju povreda. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem, potrebno je izvršiti hemostazu, bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. facialis, a. carotis ext). U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa, kako zbog ˇ sprecavanja krvavljenja, tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. ˇ Potrebno je obezbediti disanje, na taj nacin, što cemo odstraniti urguške krvi, komade ˇ ´ tkiva i strane predmete iz disajnih puteva, a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Zavisno od opšteg stanja povredjenog, nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju, ordinirati antibiotike i ´ 20

antitetanusnu zaštitu. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. Što pre pristupiti definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede, a zavisno od opšteg stanja povredjenog. ˇ U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti, neophodno je izvršiti interdentalnu i ˇ intermaksilarnu fiksaciju, kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. Takodje, na ´ ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog, maksilofacijalni i plasticni hirurg). ˇ Povreda se zbrinjava po principu - iznutra put spolja. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa, potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u, kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata ˇ ˇ maksile, a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. Po ucinjenoj repoziciji, šupljina ˇ ˇ sinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. Potrebno je dati ˇ antibiotike. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica, pri cemu ˇ ˇ dolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile. ˇ U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane, sa ili bez otoka mekih ˇ tkiva. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. Pri povredi ´ ˇ zigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. ˇ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjim ˇ ˇ pristupom, a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. ˇ f. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje, na ˇ ˇ ˇ vrlo tanki pod orbite, a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno). ˇ Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. Zavisno od velicine povrede može ˇ doci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus, kao i krvavljenja, usled cega se javlja ´ ˇ ogranicena pokretljivost bulbusa, pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. ˇ Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja, rendgen snimka ˇ paranazalnih šupljina i orbite, kao i klinickog pregleda, ukljucivši i oftalmologa. ˇ ˇ Lecenje ove povrede je hirurško, a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom ˇ kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u, ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapka ˇ kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta.

21

Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti, isti se zatvara ´ ´ implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala. ˇ Takodje je potrebno dati antibiotike. g. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Prilikom ovih povreda ˇ mogu biti oštecena samo meka tkiva, ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi, usna ´ duplja, orbita). Prema tome, one mogu biti izolovane i udružene (multipne), penetrantne i nepenetrantne, ustrelne, prostrelne i tangencijalne. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija, kako mekih tkiva lica, tako i koštanih struktura. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine, ulazna rana je manja, i ne daje pravu ˇ ´ sliku o težini povrede, pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi, izlazna rana je znatno veca od ulazne. ˇ ´ Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. Pri povredama nastalim ˇ ˇ vatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta, posttraumatski šok, simptomi ´ asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima, kao i zapadanje jezika u hipofarinks, narocito ako je povredjena i donja vilica. ˇ Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške, klinicka slika ˇ je znatno lakša. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine ˇ u etapama. Prva pomoc, opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanje ´ ´ ˇ povreda. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. Pružanje opšte ´ hirurške pomoci vrši se u onim slucajevima, gde je neposredno ugrožen život, a usled jakog ´ ˇ iskrvavljenja, ugroženosti disajnih puteva, i povrede drugih vitalnih organa. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa, maksilofacijalnog i plasticnog hirurga, a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. Princip je da se svi povredjeni ˇ ˇ delovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva, kako bi se izbegle teže funkcionalne ˇ ´ i estetske posledice. Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. ˇ

22

h. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom, a ukoliko ˇ ´ i dodje do promrzline, one su uglavnom I i II stepena. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi, a po potrebi ´ preduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). O dejstvu hladnoce na ´ ´ sluznicu nosa postoje razne teorije, ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralize ´ vazomotornog aparata i pojacane sekrecije. ˇ Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. Mogu nastati pod ´ ˇ ´ dejstvom termickih faktora, elektricne struje i hemijskih sredstava. Pod dejstvom visoke ˇ ˇ temperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg, koji se vidja prilikom duže ˇ izloženosti lica jakom suncu, pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin, bitumen i drugo), koje mogu dovesti do nekroza. Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacione ˇ ˇ nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. U lecenju opekotiona nosa važe isti principi ˇ kao i za druge opekotine kože. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza, vidja se redje, i to prilikom zadesa ili namerno. Pri tome skoro uvek su zahvaceni koža ´ lica i oci. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskoj ˇ ´ ˇ industriji (olovo, hromna kiselina i drugo), kao profesionalno oboljenje. i. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje prema ˇ sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Najcešce nastaju ˇ ´ prilikom ekstrakcije 4. do 7. zuba gornje vilice. Ovo se narocito dogadja prilikom grublje ˇ intervencije, a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka, da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba, a da ne dodje do utisnuca korena u lumen ˇ ´ ´ sinusa, i pojave defekta. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec u sinusnoj šupljini, a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. Povreda tvrdog nepca ´ šiljatim predmetima, što se najcešce vidja u dece, ukoliko je penetrantna, može dovesti do ˇ ´ fistule. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnom ´ dupljom. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa, ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta, može zaostati trajni otvor. Takodje, usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora, dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom, ´ a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik se ˇ ´ ˇ ´ žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosnih šupljina, gde nalazimo simptome sinuzitisa, a u predelu fistule veci ili manji defekt, koji je nekada u ´ 23

granulacijama. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. Rendgen nala ´ paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa. ´ ˇ Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško, u slucajevima kada je fistula posledica ˇ ˇ ekstrakcije zuba, povreda ili posle operacije na sinusima. Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline, uz istovremenu ˇ operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u, kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa. ´ Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa, ili usled prisustva malignog tumora, potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja. ´ ˇ 2. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece, a znatno redje u odraslih osoba. Deca ˇ ´ iz radoznalnosti u igri, stavljaju razne predmete u nos. Najcešce su to perlice, plasticne mase, ˇ ´ ˇ dugmici, klikeri, semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. ´ Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore, a retko kroz hoane, prilikom ˇ ´ povracanja, ili usled paralize mekog nepca. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom ´ povrede, kao što su komadici stakla i drugi. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom, ´ može se naci dijabola u nosu. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika koji ´ ´ stavljaju razne travke, kao navodno lek u nos, ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vate ´ posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena, organska i neorganska. Klinicka slika. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome, i ostaje dugo vreme ˇ nezapaženo, narocito kada su u pitanju mala deca. Osnovni simptom stranog tela je osecaj ˇ ´ zapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika, podražajno kijanje u pocetku, i pojacana sekrecija ´ ˇ ˇ iz nosa. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma, supuracija koja je bila mukozna, postaje purulentna, a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. Dijagnoza. Dijagnoza je laka u slucajevima, ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci ˇ o prisustvu stranog tela u nosu, što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. Medjutim, ˇ prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo, ukoliko nije stajalo duže vreme, i kada ´ ˇ može biti maskirano purulentnim sekretom, a nekada je obraslo i granulacijama. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo, ´ narocito kada su u pitanju deca. Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnog ˇ ˇ ´ hodnika izmedju nosne školjke i septuma. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno.

24

Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. Manipulacija je ˇ vrlo laka, ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom. ˇ ´ Intervencija se radi putem prednje rinoskopije, tako što se kukicastom sondom zadje ˇ iznad i iza stranog tela, i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. Ukoliko su u pitanju deca, potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i da ´ je dete mirno. Ukoliko je dete nemirno, potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela, jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje, potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. b. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme, a da ne izazovu znatnije tegobe. Medjutim, ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iz ˇ nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). Najcešce su to manji sekvestri kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale tvorevine ˇ ´ u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. Obicno su ˇ ˇ ˇ rapave površine, mrko sive boje, velicine nosne školjke pa i veci. ˇ ´ Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom, ´ a ponekada i sukrvicavom sekrecijom. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, prednjom rinoskopijom, kada se vidi ranije opisana tvorevina. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita, koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ˇ ekstrakcije. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu, osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. c. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. Mogu se naci u maksilarnom ´ sinus, a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu, dok izuzetno u sfenoidalnom. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadici stakla, drveta, metala), prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog ´ oružja. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnoj ´ ˇ šupljini, a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa, pracenih pojavom bolova i ´ jednostranom purulentnom, a nekada i sanginolentnom supuracijom. 25

Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina, u sve tri ravni projekcije, kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ Caslav Djokovic ´ C. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. Raspolaže svim karakteristikama kože lica, a vestibulum je obrastao dlacicama, kojih je kolicina i velicina ˇ ˇ ˇ strogo individualna. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja, ali cemo se mi zadržati samo ´ na najcešcim. ˇ ´ a. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje, nego je obicno zajednicka manifestacija ˇ ˇ ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicite štetne nokse. C ˇ profesijama (tekstilni radnici, kožarski radnici, farmaceutski radnici itd). Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava, sapuna, krema, losiona, pudera itd. ˇ Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom, što samo otežava ´ sliku. Dominantna je ipak infekcija, koja brzo dovodi do impetiginizacije, a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. I uloga gljivica je sve veca, pa se u ˇ ´ dijagnostici i o tome mora voditi racuna. ˇ Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj ˇ alergiji. Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože, zatim vlaženje i stvaranje vezikula ˇ i krusta. Koža je zadebljala, nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma, odnosno do ometanja respiracije. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno, jer samo tacna dijagnoza ˇ omogucava i dobar terapijski plan, koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. ´ Terapija u prvom redu podrazumeva, smirenje zapaljenja, a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa. ˇ ´ Danas su u upotrebi antibiotici, antihistaminici, pa cak i kortizonski preparati. ˇ

26

ˇ b. Cir nosa (Furunculus nasi) To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa, ili pak u ˇ žlezdama lojnicama kože nosa. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno, jer su poznata septicna ˇ rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. Obicno mu je mesto vršak nosa i ˇ manifestuje se u vidu crvene, bolne otekline. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanickim podražajima - cackanje nosa, cupanje dlacica, ili kao posledica raznih ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera - kožarska, tekstilna, obucarska industrija ´ itd. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura, ˇ glavobolja i lokalni bol. Dijagnoza je relativno laka, a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno´ dijagnostickom smislu. ˇ Terapija je konzervativna - velike doze antibiotika i oblozi sa antiseptickoˇ antiflogistickim sredstvima. ˇ Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati, a incidira se samo izuzetno, baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. c. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa ˇ (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom, koja sadrži sve elemente, pa i lojne žlezde i dlacice. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je to ˇ ˇ ´ ˇ ´ stafilokok), pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice. ˇ ˇ ˇ ˇ Unutrašnja strana nosa je nabubrela, vidi se infiltrat, a spolja je koža crvena i otecena. ˇ Vidne su cesto pustule i kruste. Bolest prati svrab, a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan. ˇ ´ Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo, po mogucstvu ciljanu, antibiotsku. Preporucuje ´ ˇ se kortizonske, živine i antibiotske masti, a neki zahtevaju depilaciju dlacica. ˇ d. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva, prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ´ vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste seboroicne bolesti. Bolest se samo izuzetno javlja u žena, a za cešcu pojavu u muškaraca ˇ ˇ ´ okrivljuju se gurmanska jela, alkohol, cešca izloženost nekim fizickim noksama - toplota, ˇ ´ ˇ vetar i slicno. ˇ Bolest je spora i ima niz stadijuma - crvenilo nosnih krila, bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože, koja je na kraju lividno crvena. ˇ Otvori lojnica su prošireni, pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže. ´

27

Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate, nego se preporucuje ˇ ˇ hirurška terapija. e. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. Najcešce ulazno mesto su ragade na ˇ ´ nosnim krilima, ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. Pocetak oboljenja prate opšti simptomi - povišena temperatura, groznica, glavobolja ˇ i opšta telesna slabost. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo, glatko, ´ ˇ bolno, podignutih ivica u odnosu na okolinu, koje se kasnije sve više i više širi. Regionalne limfne žlezde su otecene. ˇ Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto do ˇ ˇ velikih nezgoda. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. Terapija, opšta dermatološka - oblozi od 3% sol acidi borici i slicno, i davanje velikih ˇ doza antibiotika, najbolje penicilina, ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. 2. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. Mnogi cuveni autori razlicito ih ˇ ˇ dele, a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja, uzrocnike oboljenja, nacin reagovanja ˇ ˇ sluznice itd. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost, nisu dali zadovoljavajuce ´ rezultate. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama, isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene, tvrdeci ˇ ´ ´ pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. ˇ ˇ No, radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele, ali cemo u ´ ˇ ´ opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. a. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold, coryza, rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. ˇ To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. U suštini je to akutni zapaljenjski ˇ ´ proces sluznica nosa. Etiologija - bolest izaziva virus. Smatra se da ih je više, ali još nisu tipizirani. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. Pogodno tle predstavlja iznureni ˇ organizam, koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. Prenosi se kapljicastom infekcijom ili ˇ direktnim kontaktom.

28

Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost, pogotovu na mestima gde ˇ je razvijeno kavernozno tkivo. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa, pa je prisutna izrazita deskvamacija. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u ˇ poletku seroznog, a docnije seromukoznog sekreta. U slucaju dodatne bakterijske infekcije ˇ prisutan je gnojavi sekret. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje na ˇ ´ nos, kijanje, suzenje ociju, jaka sekrecija iz nosa, povišena telesna temperatura do 37.2ˇ 37.5°C, glavobolja, opšta slabost i malaksalost, "otežane noge". Bolest se razvija vrlo brzo, cesto iz cista mira, jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). ˇ ˇ Dijagnoza je relativno laka. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu, a onda klinickim ˇ pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski, vazomotorni ˇ i rinitis koji prati grip. Terapija je opšta i lokalna. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje, aspirin, vitamini, narocito vitamin C. ˇ Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije, a antihistaminike cešce. ˇ ˇ ´ Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa - kapima Ephedrin-a od 0.5 do 2%, maceratom belog sleza, ali se ne preporucuju razni želei, masti i slicno zbog i onako ˇ ˇ veš oštecene sluznice. ´ b. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti, ali se ´ narocito ispoljava kod gripa, morbila, šarlaha, rubeole, parotitisa, raznih oblika angina itd. ˇ Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze, a pogotovu u terapiji, kako ne bi maskirali, odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. ˇ Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promene ´ ˇ na sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje. ´ ˇ Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima, a terapijski plan sacinjavamo od ´ ˇ slucaja do slucaja, poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji ˇ ˇ ´ bolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa, što je ´ ˇ ´ osnovna predohrana od naknadnih komplikacija - zapaljenja sinusa. Tomislav Janjatovic ´ c. Rhinopharyngitis odojcadi ˇ To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonost ˇ širenju infekcije na okolinu i druge organe. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalno ˇ oboljenje, rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. Što ˇ ˇ je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ ˇ 29

opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne ˇ ˇ groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike. ˇ U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa, narocito ˇ septuma izrazito je hiperemicna. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji ˇ funkcije disanja, nastaju poteškoce u ishrani, javlja se aerofagija sa meterorizmom. ´ Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa, dete je jako uznemireno, place i ne može da sisa. Infekcija može da se proširi i na etmoid i ˇ orbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa. ˇ U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos, kijanje, ˇ ˇ temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma, sluzavog sekreta, crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). ˇ Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjem ˇ ˇ sekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u ´ nosne šupljine. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovaca. ˇ Stevan Cvetkovic ´ d. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ (Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest, pogotovu u visoko urbanim ˇ ˇ sredinama. Etioloških cinilaca je bezbroj, ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj, ˇ ´ okolnim šupljinama, a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. Marko- i mikroklima imaju posebnu ulogu, tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosa ˇ i okolnih šupljina vezano za profesiju. Razna opšta oboljenja, pušenje, hipovitaminoza, endokrini poremecaji, zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide, navode se isto ´ tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. ˇ ˇ Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano, vec obicno zahvhata i okolne ˇ ´ ˇ šupljine, a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene ˇ ´ nokse. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. Epitel gubi cilije, celije ´ metaplaziraju sve do plocastih, pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ ´ 30

celije, leukociti i bakterije. Vaskularna mreža trpi promene, a izrazita je perivaskularna ´ infiltracija. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. Nije retka glavobolja, kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. Hiposmija, šumovi u ušima, ´ provodna nagluvost, cesta zapaljenja sluznice ždrela, fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove ˇ bolesti. Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa. ˇ Rhinitis chronica simplex Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Manifestuje se zapaljenjem ˇ sluznice, obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne, ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena, da bi terapija bila uspešna. ˇ Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. Etioloških faktora je mnoštvo, ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. ˇ ˇ Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, klinickog pregleda, posebno ˇ rinoskopijom, palpacijom nosacem vate, a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim ˇ sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. Terapija treba da bude kauzalna, što znaci spreciti delovanje štetne nokse, podici opšte ˇ ˇ ´ odbrambene snage organizma, olakšati eliminaciju sekreta. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova, što je posebni zadatak medicine rada. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa, ali se pregledom ustanovi ˇ hiperplasticna sluznica. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki, duž rubova i ˇ ˇ pojedinim mestima nosne pregrade. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani da ´ skoro potpuno zatvaraju hoane, što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca, a precizno zadnjom rinoskopijom. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnog ˇ zapaljenja nosa, kada sluznica ima bledu boju, a izgled jagode, zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Promene na sluznici su ireverzibilne, a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jako ´ izraženi. Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. Pomažemo se testom ˇ palpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. Sluznica je tvrdja nego kod obicnog ˇ ˇ rinitisa, a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje.

31

U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak, kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde su ´ ˇ jako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela, larinksa, dušnika, bronha, zatim smetnje ´ ˇ od strane slušnog aparata, fonatorne smetnje itd. Terapija ove forme hronicnog zapaljenja ˇ sluznice nosa je dosta nezahvalna, a podrazumeva i promeno makro- i mikroklime. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte, pa se još i dan danas ´ pribegava hirurškom lecenju, to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih ˇ školjki (donjih), vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti ´ ˇ respiratorne sluznice. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. Najprostija je - rhinitis chronica atrophica simplex. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih ˇ promena u nosu. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. Ponekad je taj proces posledica ˇ hirurških zahvata u nosu. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. Sekret se suši stvarajuci kruste. Sluznica je tanka, ´ vulnerabilna, bleda. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu. ˇ Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih ´ ˇ nosnih hodnika, što doprinosi glavobolji, a ometena je i olfaktorna funkcija. Dominiraju simptomi nosne opstrukcije, temperature i uznemirenosti. Terapija je dugotrajna i teška. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. Upotrebljavamo nadražajne agense - aerosol, talasoterapiju, a pored toga hipervitaminizaciju. Rhinitis chronica atrophica faetida - ozaena - je posebna forma atroficnog rinitisa. ˇ Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. Sledi da ime ozena ne ˇ ˇ ˇ ˇ predstavlja ime nego sindrom, koji nema jedinstvenu etiologiju. Atrofija ne zahvata samo sluznicu, nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet. ˇ ´ ˇ Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši ´ ´ stvarajuci masivne kruste specificnog, neprijatnog mirisa. ´ ˇ ˇ ´ Cešce obolevaju žene, a bolest pocinje vec sa pubertetom. Poznati su krajevi sa ˇ ´ ucestalim brojem obolelih, a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti. ˇ ˇ ˇ ´ Glavobolja je cesto prvi simptom, a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. Disanje ˇ ˇ ´ na nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i s ˇ ´ ˇ druge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. Cesto je prisutna deformacija ˇ nosne piramide u vidu lordoze. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa, što dovodi do suvoce sluznice, kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. Atrofija sluznice brzo dovodi ´ 32

do anosmije što cini poseban problem bolesniku, jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj ˇ okolini. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata, ipak moramo istaci bar ono što ˇ ´ se sigurno zna. Naime, postoje dve grupe faktora - bakterijski i nebakterijski. U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel, 1896), Bacillus faetidus (Porez, 1899), zatim Corynebacterium diphtheriae, Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cak ˇ i jedan ultravirus (Carco, 1928). Medjutim, eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Drugi, zagovornici nebakterijske etiologije, smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama ´ (endokrine, hemijske, alergijske, pre-radikalni hirurški zahvat itd). Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka, a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti - lues, tuberkuloza i ´ ˇ sklerom. Terapija je simptomatska, a deli se na konzervativnu i hiruršku. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina", što postižemo blagim rastvorom soli pomocu ´ irigatora. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imaju ´ veliku moc regeneracije. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornu ´ ´ funkciju. To se može postici sužavanjem nosne šupljine, što doprinosi boljem kontaktu ´ izmedju sluznice i vazdušne struje, a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. Postoje razlicite metode - od Lautenschläger-ove, kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema ˇ sredini, do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. Za sada se najbolji rezultati postižu ˇ implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. ˇ I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje ˇ boluju od ozaenae. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. Na srecu danas je vrlo redak, ˇ ´ iako postoje endemski krajevi u svety, pa i u našoj zemlji (Štajerska, Hrvatsko Zagorje, Istra itd). To je bolest respiratorne sluznice, pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim ˇ ˇ procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju, ali sa istovremenim ˇ stvaranjem cvrstih ožiljaka, ranijeg infiltrata. Infiltrati su pljosnati, bledo ružicaste boje, ˇ ˇ slaninastog izgleda, tvrde konzistencije. 33

Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana, a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje, što je inkompatibilno sa životom. Napada najcešce zemljoradnike, ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ˇ ´ ekonomskim uslovima. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama, veci ´ ´ broj histiocita, takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. Mikulicz-eve celije sadrže ´ ´ Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen, pored anamneze, lokalnog statusa, bakteriološkog nalaza i biopsije. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena. ˇ ˇ U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum, jer ovde ˇ prenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka, naravno uz svu neophodnu ˇ predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. Pokušaji sa tetraciklinima, kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuce rezultate. ´ Tomislav Janjatovic ´ 3. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu - bilo kao ulazne vratnice, a još cešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi ˇ ´ i sinuzitisi, polipi nosa, laringitisi, bronhitisi i astma. Danas se sve više pridaje znacaj ˇ uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta, kako gornjeg sprata (nos i epifarinks), tako i njegovog donjeg (larinks, traheja, bronhi, pluca), bilo u normalnim ´ fiziološkim zbivanjima, a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Kuhn, 1944; Podvinec, 1952). Osim na respiratornoj sluznici, alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Medjutim, savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. Zbog ucestalosti ˇ ´ ˇ ovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar, pedijatar, ˇ ˇ internista, otorinolaringolog, mora dobro da poznaje ovu materiju. Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa - polenska ˇ kijavica i kao hronicni rinitis, uslovljen od više etioloških faktora. Mi cemo iz didaktickih ˇ ´ ˇ razloga posebno izneti: polensku kijavicu, polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise. ˇ

34

a. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki, drugog drveca, ukrasnog ´ ´ cveca, trava, a narocito raznih korova. Smatraju se vrlo jakim alergenima, a klinicki, ´ ˇ ˇ manifestacija je cist tip alergijske reakcije. Bolest nastupa naglo, u formi napada. Glavni ˇ simptom je profuzna rinoreja. Sekrecija je obilna serozna, stalno navire iz nosa, tako da je bolesnik skoro zagušen. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. Pored sekrecije, pruritus, svrab - u predelu vrha nosa, uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan, tako da bolesnika izvodi iz strpljenja, zamara ga i iscrpljuje. Kijanje je takodje cest simptom. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik ˇ ˇ ˇ kine 10-15-20 puta uzastopce. Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. Iscrpljen ovim stanjema, a i ˇ zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem, bolesnik se oseca malaksalim, ´ pospanim. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac. ˇ Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Sluznica je edematozna, lividna, sivo plavicasta. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ˇ ulogu, jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. Bolest traje dve-tri ˇ nedelje, dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. Posle toga bolesnik se oporavi i više ´ nema tegoba. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti. ˇ Lecenje u periodu napada je simptomatsko, ili udaljavanje iz sredine i promena ˇ boravka. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti u ˇ ˇ ˇ februaru mesecu, da bi se na vreme stvorila antitela. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. ˇ b. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini, ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. Nisu nikad opisani u frontalnim ´ sinusima, a ni u sfenoidalnim sinusima. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovog ˇ izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda, razlicite velicine, ˇ ˇ glatke i sjajne površine, plavicasto, belicasto, ružicasto, sivkaste boje. Polipoza se javlja kao ˇ ˇ ˇ posledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. Ona ima hronicni tok, pa je ˇ ˇ ˇ neki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise, ali neki autori pridaju veliki znacaj ˇ ˇ ˇ alergiji, pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. ˇ U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija, alergija i licna predispozicija - tj, neurovegetativna ˇ ˇ ˇ distonija. Medjutim, isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. Postavlja se ˇ ˇ pitanje zašto nastaju polipi, tj, kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije, tj,

35

individualne sklonosti, smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. ˇ Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku, ali isto tako i u etmoidu. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom, pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. To ˇ su prostori gde je i nizak krvni pritisak. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili više ˇ mesta, a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. U takvom prostoru nadju se i ˇ krvni sudovi, koji urastaju sve više u polip, koliko se on povecava. Zato se vecina autora ´ ´ slaže da nema polipa izvan duplikature. Medjutim, kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja, što govori da je licna ˇ ˇ ˇ predispozicija dominantni faktor. Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. Stepen ˇ ˇ ˇ nazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. Sekrecija je seromukozna, cesto ˇ ˇ ˇ mukopurulentna, kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. ˇ Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu, predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Neki bolesnici mogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu. ´ Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavuma ˇ nazi. Oni su pored opisanih morfoloških osobina, vecinom opkoljeni sekrecijom ´ seromukoznom ili mukopurulentnom. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslina ´ ´ pozadi. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. Tada je obicno rec ´ ˇ ˇ o antrohoanalnom polipu. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisaga ˇ i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini, odnosno u zadnjim partijama do hoana. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan, gde može da se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa, razlicitog intenziteta. Prave se kožne ˇ ˇ probe da bi se dokazala alergija, uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa, a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. ˇ Diferencijalno dijagnosticki, u starijih se pomišlja na karcinom. Ali tada je obicno ˇ ˇ jednostrana lokalizacija, sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. Benigne ˇ izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. Lecenje je po pravilu hirurško. U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalna ˇ ˇ ekstirpacija polipa i etmoidektomija. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnoj ˇ etmoidektomiji. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da je ´ najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva. ˇ Postoperativno daju se antibiotici, antihistaminici, vazokonstriktorne kapi. Desenzibilizacija 36

može takodje da se provodi specificno i nespecificno, kao i balneo- i talasoterapija. U pogledu ˇ ˇ davanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenu ˇ ˇ celishodnost. c. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski, vazomotorni, nesezonski, perenijalni (trajni, stalni), spazmodicni hronicni eretizam, atopicni ˇ ˇ ˇ i neatopicni. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice, a prema ˇ klinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria, a alergolog je tak koji ce ˇ ´ preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. Etiologija ovih promena je kompleksna. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije, najcešce izazvane respiratornim alergenima. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji, koja ˇ ´ ˇ stvara blage zapaljenjske promene na sluznici, a prema nekima može da bude i alergen. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema, kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. Respiratorni alergeni su mnogobrojni, ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekove ˇ ´ ˇ sredine: poleni, kucna prašina, posteljina, životinjske dlake, perje, paraziti žita, budj, duvan ´ i dr. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. Razne profesije kao mlinari, pekari, prehrambena industrija, farmaceutska industrija, tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju ˇ alergene štetne za respiratornu sluznicu, kada bolest ima profesionalni karakter. Posebnu grupu cine tzv. fizikalni alergeni, koji to u osnovi nisu. Naime, veliki procent ˇ ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti, hladnoci, ´ vetru, suncu, pa cak i promeni atmosferskog pritiska, a da nije dokazana senzibilizacija gore ˇ pomenutih respiratornih alergena. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen, vec ´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj, ona je polivalentna. Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu - daje joj se znacaj alergena, dok ˇ ˇ joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican, ili važan u nastajanju bolesnog ˇ ˇ ˇ stanja (Podvinec). Sluznica nosa, narocito njene prednje partije, naseljena je saprofitima koji ˇ se nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence, pneumokoke, streptokoke, stafilokoke, Neisseria ´ catarrhalis. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama, kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni, a da ne daju klinicki izražene ˇ ˇ simptome infekcije. Medjutim, njihovo prisustvo daje blage, kataralne, subklinicke promene ˇ koje uticu, kako to izvesni autori smatraju, kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i ˇ ´

37

vazomotornih reakcija sluznice nosa. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenja ˇ sluznice nosa. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa, tj, pojacavanjem njegovog tonusa, usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kao ˇ ˇ posledica reakcije antigen-antitelo. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatne ˇ ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. Usled poremecaja u ´ ´ endokrinom sistemu (hipofiza, štitnjaca, polne žlezde) može doci do poremecaja i ˇ ´ ´ neurovegetativnog sistem, koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. Mehanicke prepreke u nosu, kao devijacija nosne pregrade, krista i spina septuma, ˇ nosni polipi, mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije, a da budu ˇ i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. Isto tako dim, vlažan vazduh, pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori. ´ Zavisno koji od ovih faktora predominiraju, izvesni autori su skloni da tumace ˇ mehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske, kad je poznat alergen i ˇ ˇ vazomotorne, nealergijske, kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnosti ´ ˇ ˇ vazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu. ´ Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi ˇ i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi, zbog cega nastaje stanje ˇ trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor, uzbudjenje, ´ virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. ˇ Alergijski procesi su dinamicni, cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: od ˇ ˇ ˇ opšted stanja organizma, od prisustva alergena, od kolicine alergena i antitela od kojih zavisi ˇ klinicka manifestacija bolesti, zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema, ˇ prisustva infekcije i drugih uzroka. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. Ali vecinom ˇ ˇ ´ simptomi su manje izraženi, a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. Klinicka slika. Hronicni, aperiodicni, vazomotorni rinitis znatno je cešci, ima ˇ ˇ ˇ ˇ ´ protrahovani, ali vecinom blag, latentni, subklinicki tok. Ponekad bolest može biti i u atiku ´ ˇ kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. Tada su svi ˇ simptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. Uobicajena simptomatologija je slabije ´ ˇ izražena, ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena, obicno ona na kojoj spava. Ovo stanje može da ˇ traje danima i nedeljama. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije, ali isto tako i usled ˇ edema sluznice. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije. ˇ Sekret je bistar, manje ili više sluzav, a nekad, kad je prisutna infekcija, sluzavo-gnojav i obilan. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz

38

hoane i epifarinks, pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Izvestan broj bolesnika ima osecaj ´ svraba na vrhu nosa, uvuli ili ždrelu. Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su ˇ intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. Glavobolja, kao simptom je cesto prisutna. Usled nazalne opstrukcije, bolesnici se žale ˇ na teškoce u farinksu, koje se manifestuju kao grebanje, peckanje, bockanje, osecaj prisustva ´ ´ stranog tela. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacuje ˇ ´ kao ispljuvak. Tipican je jutarnji ispljuvak, kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja ˇ izbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama. ˇ Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek, diskretnije ili jace izraženi. Nekad bolest ˇ ima samo monosimptomatski karakter. Sa nekim simptomima, kao što je nazalna opstrukcija, bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce, on vam ´ vecinom daje negativan odgovor. Medjutim, ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnost ´ ´ tih tegoba, on ce vam vec pri tom, ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. ´ ´ Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke, njene prosvecenosti, zanimanja, nacina života, kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada, ´ ˇ umor, grip, emocije). Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. Ona je u raznim ˇ nijansama od ružicaste, preko lividno-plavicaste, blede i sivkaste. Edematozna je i glatka ili ˇ ˇ neravna, kupinasta, pa i sa znacima atrofije. Sekrecija je prisutna, ali nije obilna. Ponekad se mogu videti i polipi. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze, lokalnog pregleda i drugih pregleda. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa, a eventualno i ždrela. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenje ˇ ˇ ˇ sinusa, a narocito maksilarnih. ˇ Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. Uglavnom se rade na inhalacione alergene, a u izvesnim slucajevima, i na ˇ nutritivne alergene. Osim navedenih ispitivanja, cesto je potreban detaljan pregled celog organizma, ˇ njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema, kao i drugih organa. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda, kao i analize dobijenih rezultata, ne predstavlja neku narocitu teškocu, ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni, a koji ˇ ´ sekundarni.

39

Terapija. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primeniti ´ etiološku antialergijsku terapiju. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. U izvesnim slucajevima ˇ pribegavamo i hirurškim zahvatima. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba ˇ individualno posmatrati, ispitivati i leciti. ˇ U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Ako je u pitanju profesija, a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. Nekada je ´ korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucu ˇ ´ antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. ˇ Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu, zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava, površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. ˇ Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna. ˇ ˇ ˇ ˇ Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Nespecificna ˇ ˇ desenzibilizacija se sprovodi na taj nacin, što se unose razne materije u organizam koje ˇ povecavaju imunološke snage organizma. Njih ima više, naše je iskustvo najbolje sa ´ Subtivaccinom (b. subtilis i b. megatherium). Neki autori preporucuju autovakcinu, uzimajuci ˇ ´ u te svrhe briz iz nosa. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos, koji pored vazokonstriktorne ˇ komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima, jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae, koji deluje blago ˇ antiflogisticki. ˇ Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu, peroralnu i parenteralnu potrebu. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se mora ˇ skrenuti pažnja bolesniku. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati, jer postoji navikavanje, pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. Dobro ih je kombinovati sa ˇ vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosne ˇ ´ sluznice.

40

Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. Mi smo u principu obazrivi ˇ sa primenom svih hormonskih preparata, pa i nekriticne primene kortizona. ˇ Na kraju, terapija vazomotornog rinitisa, bio on alergijskog ili nekog drugog porekla, treba da bude individualizovana. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali mogucnosti, treba da primenimo onak koji u doticnom momentu može ´ ˇ bolesniku najbolje da pomogne. Božidar Stefanovic ´ 4. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje tako ´ i povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok. ´ ´ ˇ ˇ Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologije ˇ tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. ˇ Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više, odnosno, sve paranazalne šupljine, govori se o poli- odnosno pansinuzitisu. Etiologija. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina ˇ ´ je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. Dentogeni put infekcije, narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa, nastaje usled ˇ prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili, pak, preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah, tifus, morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada ´ infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti. ´ Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje ˇ razvoju infekcije. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa, tumori u nosnim hodnicima, jace ˇ izražena devijacija nosne pregrade, uvecane adenoidne vegetacije u dece, hipertroficne srednje ´ ˇ nosne školjke i drugo. Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja, bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. 41

Patologija. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa, slican je promenama na sluznici ˇ nosa. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat, ali uz ocuvani ˇ ˇ epitel. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela, ˇ ´ eksudat postaje purulentan. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snaga ˇ organizma kod infektivnih bolesti, može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa, koja ´ ˇ zahvata i periost a nekada i samu kost. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija. ˇ ´ Bakteriološka flora nije karakteristicna, ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka, ˇ ˇ ´ ˇ stafilokoka, pneumokoka, a zatim hemofilus influence i drugi. Klinicka slika. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i ˇ lokalni. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura, glavobolja, opšta slabost, kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa, otežano disanje na nos, anosmija i lokalni bol. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornosti ˇ ´ organizma, a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom, što govori za intoksikaciju organizma. ´ ´ Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana, zavisno da li su zahvaceni sinusi jedne ´ ili obe strane. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna, zavisno od patoloških procesa. Usled slivanja sekreta u farinks, dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva, pracene upornim kašljem. ´ Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headˇ ovim zonama na koži lica i cela. ˇ Medjutim, nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Klinicka slika i simptomi ˇ zavise, pre svega, od virulencije uzrocnika, opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu, ˇ koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija, patološki sekret). Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva ˇ preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Takodje, simptomatican ´ ˇ ˇ je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa, rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixˇ ovim tackama, a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa. ˇ ´ ˇ ˇ Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Diferencijalno dijagnosticki dolaze ˇ u obzir neuralgije nervusa trigeminusa, migrena, procesi od strane zuba i maligni tumori. Lecenje. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama, ukoliko ˇ ˇ nije došlo do komplikacija. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa, uz primenu antibiotika ´ prema antibiogramu. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). Takodje treba sprovesti opšti 42

dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Ova ´ metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos, a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata, pri zabacenoj glavi unazad i u ležecem ´ ˇ ´ položaju. Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise, postoje i specificne ˇ ˇ karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. a. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa ˇ (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). ˇ ´ Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza, javljaju se bolovi u predelu zuba, zbog cega se ovi bolesnici ˇ cesto obracaju stomatologu za pomoc. ˇ ´ ´ Glavobolje koje se javljaju izjutra, u toku dana se smanjuju, a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni. ´ U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se ˇ i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost. ˇ Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnu ˇ ´ punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om, a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. Prema prethodno ucinjenom ˇ rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetili ˇ suprotni zid sinusa ili, pak, pod orbite. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline, zagrejane do temperature tela. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. ˇ Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa, pri ubrizgavanju tecnosti ˇ javice se bol. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec ´ ˇ ´ postojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Po izvršenom ispiranju, u sinusnu šupljinu ´ ubrizgava se jedan od antibiotika. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema, povreda ´ orbite, a opisani su slucajevi i vazdušne embolije. ˇ b. Akutno zapaljenje ceonog sinusa ˇ (Sinusitis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije ˇ samog sinusa, koji ima periodican karakter. ˇ 43

Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja ˇ jak bol, koža je iznad sinusa hiperesteticna, a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pruža ˇ ˇ prema unutrašnjem uglu orbite. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcija ˇ sinusa. Trepanopunkcija ceonog sinusa ˇ Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve ˇ u dužini 1 cm. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvor ´ ˇ promera 2-3 milimetra. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj, u cilju drenaže, uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik, a ista služi za ispiranje sinusa ˇ ˇ ´ više puta, dok se proces ne sanira. c. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocito ˇ prema orbiti. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih, a najcešce maksilarnog sinusa. Bol je ˇ ´ lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa, gde obicno i dolazi do prodora ˇ u orbitu. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjem ˇ ´ nosnom hodniku, gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. Lecenje je konzervativno, a u ´ ˇ slucaju pretece komplikacije, hirurško (etmoidektomija). ˇ ´ d. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Pregledom se nalazi sekret u gornjem ˇ nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. Lecenje je kao i drugih akutnih ˇ sinuzitisa, a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija, hirurško. ˇ e. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa, koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionom ˇ ´ usled naglog spuštanja, pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska, kao i pri izlasku ˇ iz kesona gde je vazduh bio razredjen. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnih ˇ otvora. Medjutim, ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa, kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma, akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade, doci ˇ ´ ce do pojave negativnog pritiska u sinusu. ´

44

Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo", a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštane ˇ podloge. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutno ˇ zapaljenje sinusa. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. Prvi simptom je jak bol ˇ ´ ´ lokalizovan u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije, a cesto i krvi iz nosa. Prevencija ˇ aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice ˇ nosa, narocito u predelu otvora sinusa, kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. U tu svrhu ˇ ´ ordiniraju se efedrin kapi u nos, analgetici, a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto, lokalizovano na jedan ili više ˇ ˇ sinusa. Etiologija. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnog ˇ ˇ ´ sinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori, koji ´ ˇ uticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicke ˇ ˇ ˇ prepreke u nosu (iskrivljenost septuma, hipertrofija srednje nosne školjke, polipi u predelu sinusnih otvora, hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo), pogoduje nastanku i ˇ održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. Gnojni procesi na ˇ korenima zuba, oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti, alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva, kao i hereditet, takodje igraju znacajnu ulogu u nastanku ˇ hronicnog sinuzitisa. ˇ U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci, vlazi i ´ drugo). Patologija. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstan ˇ i zavisan je od etioloških faktora. Najcešce se javlja zadebljanje sluznice, kao posledica edema ˇ ´ i zapaljenjskog eksudata, praceno sa velikom infiltracijom limfocita, polimorfonuklearnih ´ leukocita i plazma celija. ´ Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena, sa hiperplazijom ˇ sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima. ˇ Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. Kod atroficne forme ˇ hronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti sa ˇ ´ ˇ atrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnih ´ ˇ ´ ˇ promena na kostima i evenutalnih komplikacija. U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. Bakteriološki nalaz je isti kao ˇ ´ i u akutnih zapaljenja, odnosno mešana bakterijska flora.

45

Klinicka slika. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje, ˇ ˇ ´ redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos, sa jace ili slabije izraženom supuracijom, ˇ cesto sa poremecajem cula mirisa. ˇ ´ ˇ Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve, prisutni su simptomi u smislu faringitisa, tubarnih katara i produktivnog kašlja. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cesto ˇ ˇ pate od nesanice, opšteg zamora, gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. Dijagnoza. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnim ´ ´ ˇ ˇ ˇ oboljenjima sinusa. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kao ˇ posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka, bledilo, apaticnost i slicno). Palpacijom ˇ ˇ ˇ u predelu supra- i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. Prednjom rinoskopijom ˇ ´ vidi se, zavisno od forme hronicnog sinuzitisa, edematozna i hiperemicna sluznica sa ˇ ˇ hipertrofijom donje nosne školjke, i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma, nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava nam ´ da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima, potrebno je naciniti serijske snimke u ˇ dva pravca, a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. Sinusoskopija nam ˇ omogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini, uzimanje tkiva ´ za patohistološki pregled. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. ˇ Lecenje. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa, narocito u fazi egzacerbacije, primenjuju ˇ ˇ ˇ ˇ se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava, aspiraciju sekreta po Precovoj metodi, moguce je postici sanaciju procesa. ´ ´ Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja, ˇ ˇ takodje je jedna od metoda lecenja. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuca ˇ ´ medikamentna terapija (antihistaminici, desenzibilizacija), uz klimatsko lecenje. Neophodno ˇ je sanirati bolesne zube, izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece, kao ´ mogucih faktora u nastanku sinuzitisa. ´ Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja, a pogotovu ako su prisutni ˇ ˇ simptomi eksteriorizacije procesa, primenjuje se hirurško lecenje. ˇ Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwellˇ Luc). Na sluznici u gornjem vestibulumu usta, cinimo rez oko 5 cm, paralelno sa alveolama ˇ zuba, do kosti u predelu fose kanine. Na kosti se frezom cini otvor promera 1.5 cm. Kroz tako ˇ ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj, kao i sluznica, ˇ ukoliko je jako izmenjena, a u protivnom treba je sacuvati. ˇ U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu, u prednjem delu ˇ donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm.

46

Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus, kroz nos ili spolja paranazalnim putem. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a, kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim celijama, na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u ´ ˇ gornjem unutrašnjem uglu. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kože ´ ˇ i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu, trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom. ˇ ´ Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnji ´ etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septuma ˇ i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. ˇ Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina. ˇ ˇ ˇ ˇ Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni ´ nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. Medjutim, danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. U tom cilju najcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i ˇ ´ ˇ etmoidektomijom po Tato-u, Savicu i sar. ´ Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevima ˇ u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta, kao i anatomskih osobenosti, zapaljenjska oboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. U odojceta su prisutni slabo razvijeni ˇ ˇ ˇ maksilarni i etmoidalni sinusi, dok se frontalni razvija tek posle 5 godine, a sfenoidni još kasnije. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. S druge strane, brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže, doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. a. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece, najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ ´ ˇ dece. Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije, tonzile, hereditet, decje infektivne ´ ˇ bolesti, kao i boravak dece u kolektivima. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu, urodjene atrezije hoana, a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ˇ ˇ ili adenoiditisa. 47

Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa, alarmantni su opšti poremecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. Javlja se visoka temperatura, anoreksija ´ i dijareja pracena gubitkom telesne težine. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka, uzetih od roditelja, i ˇ lokalnog nalaza. Inspekcijom se najcešci vidi otok, a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ˇ ´ ocnog ugla. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju, sa ˇ edemom sluznice. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije. ˇ ´ Rendgen dijagnostiku treba izbegavati, narocito u male dece, zbog zracenja, osim ako ˇ ˇ postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. Pored ordiniranja velikih ˇ ˇ doza antibiotika, potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovom ´ metodom, kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. Pored toga, zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita. ˇ U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalni ˇ ˇ ´ ´ sinusi, dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. godine. ´ Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat, a postoje preteci znaci ´ komplikacija, potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva pracene upornim kašljem. ´ ˇ Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje. ˇ ˇ ˇ b. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. Najcešce nastaju ˇ ˇ ˇ ´ kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije, uz ´ klimatske faktore, znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. Simptomi su u vidu cestih ˇ ˇ prehlada, otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom, kašljem i povremenom glavoboljom, cešce u starije dece. ˇ ´ Deca obicno imaju umoran izgled, razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. ˇ Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu, kao i alergijsko ispitivanje omogucavaju ´ postavljanje prave dijagnoze. Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije, kao i kod akutnog sinuzitisa. Potrebno ˇ je hirurški odstraniti uvecane vegetacije, a nekada uciniti i tonzilektomiju. Ako je rec o ´ ˇ ˇ alergijskim manifestacijama, potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. Ako se i pored svega ´ ˇ ne postigne zadovoljavajuci efekat, primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje po ´ ´ ˇ Caldwell-Luc-u.

48

U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja, osim ˇ ˇ ako nije u pitanju polipoza nosa, kada je hirurško lecenje indikovano. ˇ 5. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima, mogu se javiti kako u akutnoj, tako i u hronicnoj formi zapaljenja. Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa. ˇ ˇ ´ ˇ Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. Propagacija procesa može biti neposrednim ˇ putem, kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije, posrednim putem - preformiranim putevima, kao što su dehiscencije kostiju, putem krvnih sudova i dr. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje, osteomijelitis maksile, orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. a. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti, kao komplikacija zapaljenja ˇ ´ ˇ frontalnih sinusa. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu ceonih sinusa. ˇ Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje, a najcešce na ˇ ´ parijetalne. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama, jakim ˇ glavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. U hronicnim stadijumu ovi ´ ˇ simptomi se javljaju povremeno, ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacene kosti, uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta, kao i udaljenih ˇ osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. Daju se velike doze antibiotika. ˇ b. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života. ˇ ´ ˇ Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem, ili kao komplikacija ˇ ´ gnojnoh sinuzitisa gornje vilice.

49

U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez), gnojna sekrecija iz nosa, ˇ ˇ tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa, a nekada i pojavom fistule. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. ˇ Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnog ˇ ˇ nekroticnog sinuzitisa, usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. ˇ Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Lecenje je hirurško. ˇ Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC, lues i malignitet. ˇ c. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srecu se relativno cesto, narocito u dece. ´ ˇ ˇ Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. Propagacija procesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta, a na prvom mestu iz etmoidalnog ˇ ´ sinusa preko lamine papiraceae, ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka i ´ ˇ dakriocistitisa, koji mogu kasnije da fistuliziraju. Lecenje je hirurško, a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. ˇ Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa, pracenog ´ ´ jakim bolom u oku, visokom temperaturom i otokom ocnog kapka. ˇ Inspekcijom se vidi edem sa hemozom, ptoza kapka i dislokacija bulbusa. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu, a kasnije i u apsces orbite. Bolesnik ima visoku temperaturu, povecanu leukocitozu, jake bolove ´ u oku i u citavoj polovini glave. ˇ Objektivno se vidi jak edem kapaka, hemoza, egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih mišica. ˇ ´ Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze, a takodje i do ´ ´ ˇ tromboze kavernoznog sinusa. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano, i u saradnji sa oftalmologom. ˇ Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija, kako bismo sprecili da dodje do ˇ tromboze kavernoznog sinusa. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu, a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. ˇ

50

d. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva ˇ (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama, a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa, vidja se na optickom živcu. Ova ˇ ´ ´ ˇ komplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih ´ ˇ ˇ procesa u pomenutim sinusima. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu, usled cega dolazi ˇ ˇ do strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije, što dovodi do njegove atrofije i amauroze. ´ I pored oprecnih mišljenja, preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojave ˇ ˇ retrobulbarnog neuritisa, treba hirurški intervenisati, ako je pozitivan klinicki ili rendgenološki ˇ nalaz u paranazalnim šupljinama. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog, etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane, pristupom po Caldwell-Luc-u. Najbolje je intervenisati odmah, odnosno u prva dva meseca, dok operativno lecenje ˇ posle 6 meseci nema nikakvog efekta. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza, dijabetes i lues. ˇ e. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa, tonzilitisa i tubarnog ´ ˇ katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Osim toga, hronicna zapaljenjska stanja ˇ u sinusima, mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi, dermatitisi, miokarditisi i drugi. Medjutim, od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih ˇ ˇ respiratornih puteva. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceni ´ upornim produktivnim kašljem, narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). ˇ Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje ˇ boluju od hronicnih sinuzitisa. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi, ˇ ˇ ´ ˇ bronhiektazije, hronicna recidivna zapaljenja pluca, pracena emfizemom. ˇ ´ ´ Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt, mogu se javiti gastrointestinalni poremecaji (gastritis, dispepsije i drugo). ´ Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu, prilikom lecenja ˇ pomenutih oboljenja. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih ˇ bolesti. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. ˇ 51

Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih), ˇ ´ a zatim redje putem venskih anastomoza. Direktan put širenja infekcije obicno ide preko ˇ osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa, ˇ meningitisa ili apscesa mozga. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla, pored klasicnih simptoma, odlikuje se svojim ˇ burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces, ´ ´ tromboza kavernoznog sinusa, apscesa mozga). Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija, tj, uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke ˇ doze antibiotika. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa, a ˇ smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. Najcešce se javljaju na strani obolelog ˇ ´ sinusa, a redje kontralateralno. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji", ne daju skoro nikakve žarišne simptome, pa duže vreme ostaju neprepoznati. Tek u trecem ´ manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. Medjutim, pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickom ˇ ponašanju, uz jake glavobolje u ceonom predelu. ˇ Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. ˇ Lecenje je hirurško, uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. Daju se velike ˇ doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke, kao i u otogenih meningitisa. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina, nosa, orbite i gornje usne. Klinicki simptomi su vrlo burni. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera, ˇ ˇ ˇ glavoboljom i otokom ocnih kapaka. ˇ Lokalno se vidi otok ocnih kapaka, hemoza vežnjaca, egzoftalmus i paraliza ocnih ˇ ˇ ˇ mišica. Proces najpre zahvata jedno oko, a kasnije prelazi na drugu stranu. Nekada se u ´ predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji ˇ primarnog žarišta. ˇ Caslav Djokovic ´

52

6. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine, najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim ˇ ˇ ´ sinusima, a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. Etiologija. Po nekim autorima, mukokele su embrionalnog porekla, dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa; žlezda se postepeno uvecava stvarajuci mukokelu. Vecina, pak, smatra da su mukokele posledica zatvaranja ´ ´ ´ izvodnih kanala sinusa usled traume, zapaljenja, malformacija ili tumora. Zato se, zbog dužine nazofrontalnog duktusa, mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu. ˇ ´ Patologija. U mukokeli se nalazi bistra, žuckasta, malo lepljiva tecnost. U njoj se ´ ˇ ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršeci ´ pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje. ˇ Klinicka slika. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Svojim rastom, ˇ ˇ mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje, koje se ˇ rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. Pokretljivost bulbusa je ocuvana. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu ˇ oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca, komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. Dijagnoza. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite, nepromenjene kože. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kost ´ istanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. ´ Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada se ˇ ˇ otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da ˇ se zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. ˇ Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa, istanjenost i uzura njegovih ˇ zidova. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. Snimak nam ujedno odredjuje velicinu ˇ ˇ mukokele. Terapija. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. Manje mukokele se odstranjuju ˇ ˇ stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. Vece mukokele se radikalno operišu uz ´ obliteraciju sinusa. Piokele. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Bolesnik se odjednom pocne da žali ˇ na bolove. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija, a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum.

53

Terapija piokela takodje je hirurška. Obavezno se odstranjuje piogena membrana, inace ˇ nastaju recidivi, endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. b. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika, lokalizovane na donjem zidu sinusa sa ˇ užim delom okrenutim nadole. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznice ˇ sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu. ´ ˇ ´ Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Obicno se otkrivaju slucajno pri ˇ ˇ radiografiji paranazalnih šupljina. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu, nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa, retencija sekreta, sinuzitis i bol. U takvim slucajevima terapija je hirurška, ˇ inace kod asimptomatskih, operativni zahvat obicno nije potreban. ˇ ˇ c. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije ´ "izbio". Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. One se javljaju obicno izmedju ˇ dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosi ˇ kanini. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. Zbog hronicnog ˇ zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina. ˇ Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih. ˇ ´ ˇ ´ Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu, a kada dodje do sekundarne ˇ ´ ˇ ´ infekcije sadržaj postaje gnojav. Cista raste polagano, urasta u fosu kaninu, maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. Nastaje poluloptasti otok, na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". ˇ Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. Na rendgenskom snimku ˇ ˇ se otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina. ˇ ˇ Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba, radikalnom odstranjenju ciste i ˇ operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub, a cista ostavi, onda ona i dalje raste, stvara se tzv. rezidualna cista. Terapija je svakako hirurška i radikalna. Stevan Cvetkovic ´

54

C. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Po svojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni). ´ ´ a. Dobrocudni tumori nosa ´ Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa, redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja, neravne površine (bez ulceracija), pokretni, na dodir bezbolni. U vestibulumu nosa mogu izazvati osecaj prisustva stranog tela, a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenosti ´ ´ nosa. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza, a terapija je hirurška. Adenomi su jasno ograniceni od okoline. Ako svojom velicinom sužavaju nosne ˇ ˇ hodnike dovode do otežanog disanja. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluci ˇ o prirodi tumora. Terapija je hirurška. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja, ˇ ´ ´ crvene su boje, meke konzistencije, krvave spontano i na dodir. Otuda imaju naziv "krvaveci ´ polip". Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u ˇ diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva - iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori, sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. Svi ˇ ˇ podležu hirurškom odstranjenju. b. Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnom ´ ˇ ´ sinusu, dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke, a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma, a da se tumor slucajno radiografski otkrive. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma, izuzetno ˇ sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) i ˇ ´ endokranijum (redje). U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut prema ´ napred ili prema napred i upolje. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice se ´ izbocenje na celu cvrste konzistencije. U ovoj fazi razvoja tumora, po pravilu, prisutne su ˇ ˇ ˇ glavobolje. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanja ´ intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. ˇ ˇ Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama.

55

U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. U svim slucajevima bolova u ceonom ˇ ˇ predelu, bolova u predelu lica, kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni), neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju, ˇ ´ na njima nastaju deformiteti. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma, a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznate ´ ˇ etiologije. Terapija osteoma je hirurška. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija na ˇ frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu, neophodan je spoljni pristup, a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih, manjih tumora. c. Zlocudni tumori nosa ´ Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). a.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi, a potom ˇ ´ spinocelularni. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razara ˇ ih. Oboljenje ima spori tok. Lecenje je hirurško. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. Posle operacije korisna ˇ je zracna terapija i to Betatronom. Inace, u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po ˇ ˇ ˇ pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. ˇ Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. b.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešce, na septumu redje. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi, cilindromi ˇ ´ ˇ ´ i adamantinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Maligni melanom, plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju, ali su izuzetno retki. ´ ˇ U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. U takvim odmaklim ´ slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). ˇ U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije ˇ potpuno onemoguceno disanje na strani lezije), zatim jednostrana gnojno-hemoragicna ´ ˇ

56

sekrecija, fetor i anosmija. Lokalni bolovi u nosu, njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika. ˇ ´ Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline, egzulcerisan je, spontano ili na dodir ˇ krvavi, ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Za vrlo male pocetne promene, u ranoj dijagnozi ovih tumora, treba koristiti operativni ˇ mikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. U svakom slucaju potrebno je ˇ ˇ ˇ uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT ˇ (kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. ´ Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). Pristupa se ˇ ´ paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata, a za to je neophodna dobra vidljivost, što se teško može postici ´ endonazalnim pristupom, pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija, a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. Kod inoperabilnih recidiva i ˇ metastaza daju se citostatici. Sarkomi se primarno zrace, sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. ˇ d. Zlocudni tumori paranazalnih šupljina ´ Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. Epitelni tumori su: planocelularni, aplasticni i ˇ ˇ adenokarcinomi, cilindromi i adamantinomi. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu, potom u ˇ ´ ˇ etmoidalnom labirintu, retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. Cesto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. To narocito važi za odnose izmedju ´ ˇ maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta, ovih i nosne šupljine, etmoidnog labirina i orbite, sfenoidnog sinusa i epifarinksa. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok, kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). Sarkomi imaju ˇ bržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija), rano daju ˇ ´ regionalne i udaljene metastaze. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne ˇ lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog, maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog, frontalnog i sfenoidalnog sinusa), ugrožavaju njegov sadržaj, a time i život bolesnika.

57

Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. Teškoce u ´ dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome, ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim ˇ tumorom. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. Takodje, u pocetku ´ ˇ cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. ˇ Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. e. Zlocudni tumori ceonog sinusa ´ ˇ Rastu u lumen sinusa, ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu, dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj, ´ ˇ ´ pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami, ugrožavajuci endokranijum. ´ Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. Ona je: a) lokalna ceono-nosna (bolovi u predelu ceka, intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajuce ˇ ˇ ˇ ´ strane, kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu; b.) orbitalna (egzoftalmus, fiksiran ˇ bulbus, amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c.) endokranijalna - znaci povišenog ˇ intrakranijalnog pritiska - u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula, što je znak lezije dure. ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinickog pregleda (rinoskopija). ˇ Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina, profil lobanje, ˇ ´ stratigrafija, kompjuterizovana tomografija). U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa, naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanih ´ ´ ˇ ´ struktura. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije ˇ sinuzitisa) i muko-, odnosno piokela. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebna ˇ ˇ eksplorativna operacija, u svakom slucaju i biopsija. ˇ Medjutim, eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. Primaran je onkološki ˇ ´ problem, što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigne ˇ ´ radikalnost u odstranjenju tumora, pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. Koristi ˇ se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg, donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusa ˇ ˇ zajedno sa tumorom, posle toga koža direktno naleže na duru). Zatim se primenjuje postoperativnog zracenje. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. Po pravilu ˇ mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor, prodire cesto u frontalni sinus. ˇ f. Zlocudni tumori gornje vilice ´ Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. Procesom su ˇ zahvaceni makslarni sinus, njegovi zidovi i sve okolne strukture. ´

58

Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi, najcešci histološki oblik je planocelularnog tipa ˇ ˇ ´ i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice, zato ih posebno opisujemo. Sarkomi su znatno redji. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa, iz etmoida, sa konjunktive). Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora), iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. U nedostatku TNM klasifikacije, služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja, odnosno dva lateralna ˇ i dva medijalna). Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale, koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji, srednji i donji (supra-, mezo- i infrastruktura). Gornji sprat zahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile, orbita i olfaktorna regija nosa; srednji ´ ˇ sprat, maksilarni sinus i respiratorni deo nosa; i donji sprat, zajednicka infiltracija donjeg dela ˇ sinusa, tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna, ali je ona otežana, narocito ˇ u slucajevima dok je tumor intrakavitaran, jer nema karakteristicnih simptoma. Kasnije, ˇ ˇ simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji); jednostrana gnojna sekrecija iz nosa; suženje rime okuli na strani tumora i bol. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora, egzoftalmus, nepokretnost bulbusa), tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok, bol); tumori u donjem spoljašnjem ˇ kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus); tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje, sekrecija), a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. Otok na licu ´ (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu, fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu, oznacavaju odmakli stadijum bolesti. ˇ U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni, kasnije se pojavljuju, lokalizovani su ˇ u predelu gornje vilice, uglavnom su dosta jakog intenziteta. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. Kod svih navedenih ranih simptoma, narocito u ljudi u starijem životnom dobu, ˇ potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanja ´ ˇ ˇ malignog tumora. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje ˇ (rendgen paranazalnih sinusa, profil lobanje, baza lobanje, tomografija i CT). Homogeno zasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura, sa sigurnošcu ˇ ´ govori o karcinomu. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). ˇ

59

Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. U zavisnosti od lokalizacije i ˇ proširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile, ˇ etmoidektomija, evakuacija sadržaja ocne duplje). Hirurškim metodama cesto je teško postici ˇ ˇ ´ radikalnost, posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata), pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. Sve operacije su znatno mutilantne, ostavljaju po pravilu velike defekte, pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte, što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo ˇ hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. Zracenje se primenjuje postoperativno i kao ˇ palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguca je primena citostatika. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo- i ´ ˇ infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. Medjutim, prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura, po pravilu nije dobra. Miroslav Djordjevic ´

60

IV. Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija ˇ A. Klinicka anatomija ˇ Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. Gornja i donja usna ˇ pocetni su deo ove šupljine. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima, usta su podeljena na ˇ predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. Sluznica usta je bledoružicaste boje, vlažna, sjajna i glatka. ˇ ˇ ˇ U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde, ˇ papilla salivaris buccalis. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. Osnovna uloga gingive je zaštitna. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zuba ˇ suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. Jezik Smešten je na podu usne duplje. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae), telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo, a zadnja ´ ˇ trecina koren. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae), ´ ˇ koncaste (papillae filiformes), pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). ˇ ˇ Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". ˇ Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice, koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacne žlezde. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje ˇ ˇ (Blandin) i zadnje (Ebner). Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju, ˇ ˇ žvakanju hrane i formiranju govora. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. Suturom je podeljeno na dva ˇ ´ dela. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni ´ kanal. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. U zadnjem delu mekog ´ nepca nalazi se resica ili uvula. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usne ˇ šupljine. B. Klinicka fiziologija ˇ Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. Sluznica usne šupljine pokrivena ˇ je plocasto-slojevitim epitelom. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama, ˇ virusa, gljivica, a takodje i delovanju razlicitih mehanickih, hemijskih, toksicnih i drugih ˇ ˇ ˇ 1

nadražaja. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice, zaštitno dejstvo pljuvacke, stabilnost oralne flore kao ˇ i prisustvo zuba. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i ˇ fiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. Parotidna pljuvacna žlezda je ˇ ˇ najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin deluje ˇ baktericidno. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceni ´ ti odnosi flora je dosta stabilna. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja, dolazi do poremecaja stabilnosti oralne flore, tj. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnih ´ ˇ bakterija i gljivica, koje pocinju da bujaju na racun bakterija. Ovo cesto nastaje pri ˇ ˇ ˇ dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna, iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Oboljenja usne šupljine A. Urodjene anomalije a. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi ˇ ´ nepca ili palatoschisis. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krece ˇ ´ se oko 1:1000 živorodjene dece. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800 ˇ ´ ˇ živorodjene dece. Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. ˇ Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958), a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. ˇ Primarni palatum sacinjavaju premaksila, prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavaju ˇ ˇ tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu na sledeci nacin. ˇ ´ ˇ

2

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnog ˇ ´ ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovani ˇ ´ rascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane. ˇ ´ ˇ ´ Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice na ˇ meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite forme ˇ ˇ rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se ˇ u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca. ˇ ˇ ´ Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, ˇ hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti mogu ˇ ˇ uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica. ´ Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak ˇ ´ maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih ´ rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjava ˇ velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularne ´ aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano je ´ ´ otvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva. ´ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog ˇ položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike ˇ dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat. ´ Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih ´ krvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje ´ 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurški ˇ zahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško ˇ korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Cilj ´ ˇ rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti. ´ Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije ´ vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje ˇ mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis ´ ˇ superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod ˇ kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u ´ petoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile. ´ Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. ´ Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekciju ˇ ˇ neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbog ˇ toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. ˇ Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenje ´ i pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne ´ ˇ adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom ˇ ˇ položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledica ˇ retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica. ´ Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena. ´ Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil. ˇ ˇ ˇ Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatija ˇ ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjaja ˇ ´ ili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ´ ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta. ´ Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje ˇ omogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku ´ rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled ˇ ´ ˇ bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekih ˇ etnickih grupacija. ˇ U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradne ˇ ˇ prominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linije ´ ´ koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izražen ´ ´ u blagom stepenu. Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu ˇ organizma. Miodrag Karapandžic ´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ˇ ˇ ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije i ˇ opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela. ´ Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do ˇ amputacije manjeg ili veceg dela jezika. ´ Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesnici ´ u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje posle ˇ ˇ suture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema ˇ jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno je ˇ davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ 6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija ˇ sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticaj ˇ ´ na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje su ˇ ´ ˇ najcešce srecu u praksi. ˇ ´ ´ a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kada ˇ ´ ´ je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ´ vlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni. Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem u ´ orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi ˇ ˇ jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacija ˇ ´ u obliku sitnih ljuspica. Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usana ´ ´ zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izražene ˇ ˇ deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ´ ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo ˇ indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je ˇ moguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne ´ kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom i ˇ ˇ hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi do ˇ nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanju ˇ obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalne ˇ ˇ ´ dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskog ˇ zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su u ˇ ˇ ´ pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog toga ´ ˇ i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ´ ˇ 7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno ˇ odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože. ˇ b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a ˇ ˇ kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocito ˇ ´ ˇ interdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara ´ gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja. ˇ ˇ Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanju ˇ uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima. ˇ b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnih ˇ celija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki ´ faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenju ˇ ˇ epilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno ˇ ´ sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno da ˇ prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesom ´ a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukoliko ´ ˇ dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delu ˇ ´ gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba. ´ Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih ˇ stomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i ˇ drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih ˇ ˇ ´ osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8

fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno, proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca, vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. ˇ ´ ´ Tome doprinosi loša oralna higijena, mehanicka i druga oštecenja gingive, pušenje, ˇ ´ alkoholizam i drugo. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski, ekonomski i socijalni momenti. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti koje ˇ ˇ može biti praceno groznicom. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa ´ sa ulceronekroticnim promenama. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilom ˇ ˇ i otokom, neprijatnim zadahom iz usta, hipersalivacijom, metalnim ukusom u ustima, bolovima, promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti, kao i opštim znacima infekcije. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u ˇ celosti, a širi se i dublje. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. Kada se ´ membrane nasilno skinu ostaju bolne površine, koje krvave. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza, usana i jezika. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti, ˇ ˇ uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. Na ´ uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin, a od antisepticnih sredstava ˇ ˇ vodonik peroksid. c. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakse ˇ obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis, stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. a.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešce ˇ ´ prouzrokuju streptokoke, zatim Neisseria catharrhalis, Diplococcus pneumoniae i dr. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. U oralnu floru spadaju streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, Neisseria catharrhalis, spirohete, Bacillus coli, razne gljivice, virusi i drugo. Intaktna sluznica, intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima, predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. Svi faktori hemijske, mehanicke i termicke prirode koji oštecuju ˇ ˇ ´ površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta, doprinose nastanku ovog oboljenja. ˇ Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Pocinje razaranjem površine epitela i ˇ njegovom deskvamacijom, a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu, obolela mesta su intenzivno crvene boje. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. Gingiva je zapaljena, interdentalne papile su ´ uvecane i krvave na najmanji dodir. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. Regionalni ´ limfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. Temperatura je neznatno povecana, apetit je ˇ ´ ´ slab, prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora, bolesnici imaju ˇ osecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja ´ ˇ i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. Antibiotike treba ˇ ordinirati prema antibiogramu. b.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta, koji recidivišu u razlicitim ˇ vremenskim intervalima. Afte su nepoznate etiologije. Klinicka slika se manifestuje pojavom ˇ prodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. Pre pojave ulkusa, ˇ ´ sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. U centru eritematozne promene dolazi do 9

pojave nekroze i nastaje ulkus. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika, ograniceni jasno ˇ izraženim crvenim prstenom. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Aftozne lezije su jako bolne, što se narocito pojacava prilikom govora, jela i svih pokreta muskulature. Karakteristika afta ˇ ˇ je da cesto recidivišu. Remisije su razlicite dužine, recidivi se javljaju iznenada. To je praceno ˇ ˇ ´ hipersalivacijom, otokom regionalnih limfnih cvorova, povecanjem temperature i groznicom. ˇ ´ Lecenje. Ukloniti sve iritacije, kao kariozne zube, protetske radove, oštre ivice zuba ˇ uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. c.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Javlja se pretežno u dece. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima, javljaju se prodromi u vidu malaksalosti, glavobolje, adenopatije, gastrointestinalnih smetnji i groznice. U pocetku dolazi do izraženog ˇ crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlo ˇ brzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. ˇ Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni. ´ Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidu ´ nekroticnih krpa. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. Sve ovo prati ˇ hipersalivacija i jaki bolovi. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. Lecenje se sastoji u ispiranju usta ˇ blagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid, kalijum hipermanganat uz ´ ordiniranje C i B vitamina, kao i simptomatskoj terapiji. Antibiotike treba dati radi mogucnosti sekundarne infekcije. ´ d. Zapaljenja jezika (Glossitis) a.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promene ˇ mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja, kod dijabetesa, akromegalije, alkoholizma, vitaminskog deficita, narocito B kompleksa i drugo. Klinicki se manifestuje u produbljavanju ˇ ˇ brazda na jeziku, a narocito srednje brazde. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celu ˇ ˇ ´ ˇ površinu jezika. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma, što pogoduje nastanku infekcije, tako da jezik postaje hiperemican i edematozan. ˇ Lecenje. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene usta ˇ ˇ a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. ˇ Lingua geographica. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. Etiologija je nepoznata. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine, a može se javiti i u ˇ odraslih. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika. ˇ ˇ Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija, što podseca na geografsku ´ kartu. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto - migriraju, za razliku od ˇ leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. Prognoza je povoljna, sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. Papillitis je relativno cesto oboljenje, a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatih ˇ ´ papila. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima, neprikladnim protetskim nadoknadama, dolazi do pojave ovog zapaljenja. Klinicka slika se manifestuje uvecanjem ˇ ´ lisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih ˇ ˇ 10

cvorica. Ivice ulceracije su veoma bolne, pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnje ˇ ´ ˇ pri jelu i govoru. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija. ˇ 5. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu, ispunjene tecnim ˇ ˇ sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. Ciste u vilicama se relativno cesto ˇ javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: - radikularne - folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: medijalne - alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne, koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Klinicke karakteristike cista ˇ Ciste imaju spor bezbolni razvitak. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo, ´ tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili ˇ ´ lingvalne strane u donjoj vilici. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu - bukalno i labijalno, uslovljava manji otpor koštanog tkiva. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. Smatra se da se za 0.5 cm uvecavaju u precniku za ˇ ´ ˇ godinu dana. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste ˇ ´ ´ kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenje ˇ ˇ koštanog tkiva, pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. Tumefakcija je bezbolna ˇ na palpaciju, može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo, a ukoliko dodje ˇ ˇ do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice, odnosno ugibanja koštanog tkiva, kada je koštano tkivo potpuno resorbovano, imamo fenomen fluktuacije. Sadržaj cista je tecan, može biti bistar, žuckaste boje (slame) sa ˇ ´ prisustvom kristala holesterina ili gnoja. a. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. Predstavljaju najcešce ciste vilica. Sadržaj takvih cista je gnojav. Kada su male otkrivaju se ˇ ´ slucajno rendgen snimcima, a mogu dostici razlicitu velicinu, što je zavisno od toga kada se ˇ ´ ˇ ˇ bolesnici obrate lekaru.

11

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda, eventualno punkcije i ˇ rendgenskog snimka. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazuju ˇ jasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i ˇ ˇ vrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek ˇ mrtav. Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba, tj. zubnog folikula. ´ Javljaju se u mladjih osoba. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodje ´ i izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Simptomi ˇ ´ ˇ folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. Karakteristican je rendgenski nalaz. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini, ˇ ˇ a koren zuba najcešce nije formiran. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu ˇ ´ do dislokacije i oštecenja susednih zuba, a takodje i oštecenja koštanog tkiva, treba ih što pre ´ ´ odstraniti. Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca, a zub ˇ ˇ ˇ ˇ uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja. ˇ ˇ ˇ b. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica. ˇ Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. Kada su u predelu alveolarnog nastavka, govorimo o medijalnoj, alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane, govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjoj ˇ ´ ˇ vilici, tj. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog, nazalnog, globularnog i maksilarnog procesusa. Svojim rastom odižu nosno krilce, sulcus nasolabialis je zbrisan, donji nosni hodnik može biti delimicno obturisan. ˇ Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. Na rendgenskim snimcima nema promena, jer su lokalizovane u mekim tkivima. Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije. ˇ Ciste incizivnog kanala. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala, ˇ ne mora biti drugih tegoba. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. Sadržaj im je isti, ali na ˇ rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih, vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. ´ Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa. ˇ ˇ ˇ

12

D. Tumori usne šupljine i vilica 1. Dobrocudni tumori ´ U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju - to su tumori dentogenog ˇ porekla. a. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. Mekani ˇ ˇ fibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji iz ´ kolagenih vlakana, a sadrži malo celija. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Fibromi se ´ mogu javiti i na sluznici usne duplje, pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ˇ ili pak peteljkasto. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija, što je praceno hronicnim ˇ ´ ´ ˇ zapaljenjem. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Treba ˇ ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja, najcešce protetskih nadoknada. ˇ ´ Periostealni fibrom potice od periosta, nalazi se na koštanom tkivu. Tumor dovodi do ˇ izbocenja mekih tkiva, ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. Usled pritiska ˇ ˇ može resorbovati deo alveolarnog grebena, a susedne zube dislokovati. Lecenje fibroma se ˇ sastoji u eksciziji. b. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Ima sporu, bezbolnu evoluciju, mekane je konzistencije, pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocenja tog predela. ˇ c. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Najcešce su urodjeni ili se razvijaju ˇ ´ neposredno posle rodjenja. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Klinicki razlikujemo kapilarne, ˇ venske ili kavernozne hemangiome. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine, sundjeraste su gradje, tamno plave ˇ ˇ boje. Na pritisak se prazne. Javljaju se u predelu parotidne lože, obraza, usana i jezika, a mogu zahvatiti i citavu polovinu lica. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela ˇ da se povrede, što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja. ´ ´ U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije. ˇ ´ Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije, ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. godine života. U cilju lecenja kavernoznih hemangioma ˇ primenjuju se i sklerozantna sredstva, koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuci ´ njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. 13

d. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Gradjen je ˇ od vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sa ´ citoplazmaticnim produžecima. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ˇ ili pecurkastog izraštaja. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi, loše uradjene ˇ ˇ plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Mekše je konzistencije, crvene boje, lako krvavi na dodir. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. ˇ Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ˇ ´ ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Cvršce je konzistencije, ne krvavi na dodir i ima ˇ boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive, ˇ ˇ ´ velicine zrna graška do lešnika, a nekada je i veci. Njegov rast pocinje iz interdentalnog ˇ ´ ˇ prostora do parodoncijuma i periosta, a može zahvatiti i više susednih zuba. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana, obraza, jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatule ´ konstatujemo njegov peteljkast spoj. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi do ˇ ´ pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. Javlja se najcešce izmedju 20. i 40. godina života, cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Rast ˇ ´ ˇ ´ mu je spor i bezbolan. Lecenje je hirurško. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave ˇ recidiva. e. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis) ´ Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. Histološka gradja je ista kao i ˇ ´ kod tumora džinovskih celija. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje su ´ ´ medju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. O genezi ovih tumora mišljenja su ˇ podeljena. Po jednom shvatanju, mogu se ubrojati u prave tumore, prema drugom rec je o ˇ resorpcionim granulomima. Klinicka slika. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta, od ˇ ´ krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. Javlja se pretežno u mladjih osoba, mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici, u odnosu 2:1. Tumor razara ˇ ´ unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva, ´ ˇ a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutan ´ ˇ ˇ fenomen pergamenta. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakture ´ mandibule. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicama ˇ i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. Lecenje je ˇ hirurško. 2. Tumori dentogenog porekla Odontom. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog ˇ zacetka. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu ˇ zuba i takve, koji stvaraju denting, gledj i cement. 14

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redak ˇ tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora ´ ˇ može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu. ˇ Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih ˇ celija. ´ ˇ Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od ´ konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u ˇ cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu u ´ pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je ˇ spora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno na ´ ˇ ´ dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskim ˇ ´ tkivom. Lecenje je hirurško. ˇ Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa koje ´ su poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. ´ ˇ ˇ Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma je ˇ ˇ ˇ ´ policistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i ˇ ˇ ´ može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. ˇ Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svim ˇ ´ pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kao ´ da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticno ˇ rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma ´ postoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice. ´ ˇ ´ Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan maligni ˇ ˇ ´ tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija. ´ Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je ˇ ´ poremecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene na ´ ˇ sluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i ˇ parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendenciju ˇ proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom. ˇ ´ ˇ Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu ˇ leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodna ˇ ˇ probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu ´ 15

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su ˇ redovne lekarske kontrole. Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznad ˇ ˇ nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zlocudni tumori ´ a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris) ´ Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu su ˇ planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešce ˇ ´ ˇ ´ u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenje ˇ ˇ na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber ˇ planusa itd. Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kod ˇ ˇ koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ˇ ˇ ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna forma ˇ karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazu ˇ ´ u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao ˇ i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) ´ Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celija ˇ ´ ´ razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. ˇ Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih ´ ˇ formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpuno ˇ ˇ bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena ´ induracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ 16

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice ´ usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove ˇ submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecani ˇ ´ limfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjim ´ ´ partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) ´ Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o ˇ ˇ karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlo ˇ ´ ˇ brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija ´ sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) ´ Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda ˇ ´ usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastaze ˇ a ne retko i obostrano. e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae) ´ Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešce ˇ ´ na spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini ´ (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika. ´ ´ ˇ ´ Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu ˇ usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napred ˇ dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani su ˇ govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% ˇ slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešce ˇ ˇ ˇ ´ retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlog ˇ traženja lekarske pomoci. ´

17

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae) ´ Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovom ´ ˇ ´ srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze u ˇ regionalnim limfnim cvorovima. ˇ g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) ´ Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za ˇ ˇ karcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile ˇ ´ znatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, idu ´ ˇ prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumorom ´ ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumor ´ prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnog ˇ ˇ ˇ sinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. ˇ ˇ U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum) ´ Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojave ˇ ˇ ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora ˇ kao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije. ´ ˇ ˇ Aleksa Pišcevic ˇ ´ Pljuvacne žlezde ˇ Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidne ˇ submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde dele ˇ se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

18

A. Klinicka anatomija ˇ a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ´ ˇ ˇ Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokog ´ manjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni ´ anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove. ˇ ˇ Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinicki ´ ˇ znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ˇ ulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica, ´ ˇ ´ odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo ˇ ´ facijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jace ˇ ˇ razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnom ˇ uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna, ˇ marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde, ˇ ˇ a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom pored ˇ frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret. ˇ c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jedne ˇ ˇ ˇ polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predelu ˇ ˇ usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicka fiziologija ˇ a. Salivarna sekrecija Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanja ˇ ˇ dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanje ˇ ˇ salive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog ˇ ˇ ˇ 19

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljine ˇ ˇ ´ ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. ˇ Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a i ˇ ˇ glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Pod ´ dejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa ˇ luci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta. ˇ ˇ ´ b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu u ˇ ˇ održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga ˇ salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube ˇ ˇ i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, ˇ ˇ ˇ koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ ˇ Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajne ˇ odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije ˇ virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i ˇ ˇ submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zid ´ bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacno ˇ ˇ ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom ˇ štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbog ˇ oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih ˇ ˇ elemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi ´ za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma. ˇ ˇ C. Klinicka patofiziologija ˇ Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivo ´ natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi, dok je kalijum ´ u normalnim vrednostima. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina. ˇ Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa, parkinsonizma, u trudnoci i kod trovanja ˇ ˇ ´ živom. Oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ A. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih ˇ ´ malformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova. ´ Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao ˇ ´ glandula parotis accessoria. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnih ´ ˇ žlezda, a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. B. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica - mumps) ˇ Epidemicni parotitis izaziva virus, koji ima afinitet za pljuvacne žlezde, a pored njih ˇ ˇ i za moždanice, mozak, pankreas i testise. Oboljenje je akutno, kontagiozno i generalizovano, praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. Ono je endemicno oboljenje u urbanim ´ ´ ˇ sredinama, a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. Oboljenje ˇ se javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozu ˇ ´ ˇ prema rekurentnom sialoadenitisu. Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Ishrana treba da je pretežno tecna i ˇ ˇ ˇ da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje. ˇ b. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde u ˇ ´ ˇ prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacne ˇ žlezde je redje. Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne ˇ šupljine, koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih je ˇ smanjena sekrecija salive. Redje obolevaju deca. Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu ´ dehidratacija, oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma.

21

Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus, Streptococcus ˇ ˇ ´ viridans, Streptococcus hemolyticus, Pneumococcus i drugi. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive, akutni nespecificni parotitis može se javiti u dve ˇ ˇ forme kao serozni i gnojni. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela, jer ´ je zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. Otok ne prelazi granice ´ parotidne žlezde, elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Ekspresijom žlezde ˇ dobija se lako zamucen sekret. Opšti znaci infekcije su minimalni. Oboljenje ima povoljan ´ ishod, jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Serozni parotitis može imati i drugi tok. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. ˇ ˇ Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde, koji se ubrzo širi i van njene projekcije, tako da zahvata deo lica i vrata, podižuci aurikulu naviše i upolje. Otok ´ je pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne ´ kapsule. Koža nad otokom je hiperemicna, zategnuta, sjajna i topla. Palpacijom otok je bez ˇ jasnih granica, cvrste konzistencije i jako bolan. Otvaranje usta je ograniceno trizmusom ˇ ˇ razlicitog stepena. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala, uocava se kap gustog ˇ ˇ gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta, pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom, groznicom, ´ malaksalošcu, gubitkom apetita, ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. Otok parotidne ´ žlezde je obicno unilateralan, mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih i ˇ ˇ iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Pojava bilateralnog otoka je neobicno ˇ važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu. ˇ Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu ˇ antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. Kod prisutne fluktuacije ˇ potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule, vodeci racuna o toku grana n. facialis-a. ´ ˇ Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje. ˇ ˇ Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom, ˇ ˇ koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava ˇ žlezda, koja je uvecana i palpatorno bolna. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a na ´ ˇ karunkuli sublingvalis, koja je hiperemicna i otecena, spontano izlazi gnoj, cija se sekrecija ˇ ˇ ˇ pojacava blagom ekspresijom žlezde. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezde ˇ ˇ izazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Infekciju prati promena opšteg ´ stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika, odredjenog na osnovu ˇ osetljivosti prouzrokovaca. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu. ˇ ˇ

22

c. Hronicni parotitis (Parotitis chronica) ˇ Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog ˇ oboljenja. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima, koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije, posle ˇ koje može nastupiti asimptomatski period. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicno ˇ ´ ˇ medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje, može trajati dugi niz godina. Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu, pojavom unilateralnog a redje ˇ bilateralnog otoka. Infekcija nastaje ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive, zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ´ ili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija, hormonskih ´ disregulacija, neurovegetativnim smetnjama, lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene od ˇ ˇ ´ muškaraca. Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde, koji se uvecava ˇ ´ u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. Otok žlezde je promenljive velicine, obicno ˇ ˇ traje 3 do 7 dana, a zatim se povlaci spontano. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan, ˇ elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. Ekspresijom parotidne žlezde, ˇ na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva, koja se rasteže, a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrog ˇ ´ sekreta sa belicastim pahuljicama. Kolicina sekreta je znatno smanjena. Bolesnik oseca suvocu ˇ ˇ ´ ´ usta i neprijatan ukus. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita. ˇ Dalji tok bolesti je nepredvidljiv, jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog, jedva primetnog uvecanja žlezde, nema nikakvih ˇ ´ drugih znakova oboljenja. Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti i ˇ ˇ pregledom parotidne žlezde i sekreta. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi, jer ´ daje karakteristicne sialoektazije, razlicite velicine i gustine. ˇ ˇ ˇ Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju ˇ ˇ antibiotika u hronicnoj fazi bolesti, a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. ˇ Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju, kiseli slatkiši i žvakaca guma. Oralna higijena ˇ ´ treba da je na visini. Hirurško lecenje, koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju, ˇ indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u toku ˇ višegodišnjeg perioda. d. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnih ´ ˇ ´ žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. godine objavio prvi slucaj. Kasnije su objavljeni ˇ slucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju, ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczˇ ´ ´ ˇ evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve ˇ ´ 23

do 1925. godine, kada je H. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad ˇ funkcije tireoidne žlezde. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde. ˇ Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka da ˇ je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca ˇ pretežno u žena. Istovremeno, pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta sa ˇ ´ intermitentnim otocima parotidnih žlezda, rhinitis sicca, pharyngitis sicca, laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. Zbog ove originalne detaljne studije ˇ oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u koje ´ spadaju keratoconjunctivitis sicca, xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženih ˇ simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda, bez sistemskog autoimunog oboljenja, oznacava se kao sicca complex. ˇ Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života, po evoluciji kao ˇ ´ hronicno a po karakteru benigno. ˇ Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju, leukopeniju, eozinofiliju i trombocitopeniju. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija, cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. ˇ Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivni ˇ izotop, technetium-99 m pertechnetat, što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti, kao kod hladnog cvora. ˇ Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. U cilju lecenja ˇ primenjuje se hormonalna terapija, vitamini A, B, C i D, kortikosteroidi i antimalaricni lekovi. ˇ Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ˇ ozbiljniji, a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate, preduzima se hirurško lecenje ˇ ˇ subtotalnom ili totalnom parotidektomijom, koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda ˇ a. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. Mada evolucija sijalolita nije u ˇ potpunosti poznata, ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. Etiološki faktori, koji omogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive, prouzrokovana neurohumoralnim stanjima, ´

24

prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli, kao i metabolicki mehanizmi, koji ˇ omogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. ´ Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi, redje u parotidnoj a najredje ˇ ´ u sublingvalnoj žlezdi. Po navodima Rauch-a, sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj, u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi. ˇ Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položaja ˇ ˇ kalkulusa. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima, ekstraglandularno ili intraglandularno. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. U Wharton-ovom kanalu, kalkulus obicno ˇ ˇ ima cilindricni oblik, glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. U žlezdi ˇ kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima, koji odgovaraju dovodnim kanalima. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba, mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisna ˇ od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda, radi cega i ˇ ´ ˇ ˇ preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj ˇ papili. Veci sialoliti u kanalu, pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom ´ otvoru salivarne papile. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su ´ kolike i otok žlezde jace izraženi. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata posle ˇ ˇ salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma sa ˇ intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita. ´ Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. U akutnoj fazi daju ˇ se antibiotici i ostala simptomatska terapija. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. b. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne, ˇ simptomatske i traumatske. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecaja ˇ ´ u razvoju lica. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju u ˇ ˇ kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. 25

Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda. ˇ ˇ Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem ˇ ´ preko kože lica. Lecenje salivarnih fistula je hirurško. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ˇ ˇ ili pak plastikom kapsule. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanala ˇ mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. Ukoliko takva mogucnost ne ´ postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza. ´ c. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Kongenitalne ciste nastaju ˇ kao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda. ´ ˇ Najcešce su u parotidnoj žlezdi. ˇ ´ Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. Ciste velikih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od ˇ izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije, može imati za posledicu retencionu cistu. Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. Od svih malih ˇ ˇ ´ pljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. Lokalizuju se na ˇ ˇ ´ prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. Velicina im se krece do ˇ ´ 1 cm a redje više. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj. ˇ Sadržaj ciste je zgusnuti sekret, boje cilibara ili slame, razvlaci se u nitima, providan je a ´ ˇ redje zamucen. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. ´ ˇ ´ Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili ˇ ˇ totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijom ˇ zajedno sa preostalim tkivom žlezda. d. Sublingvalna cista - Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ˇ ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. U narodu je ova cista poznata kao žabica. ˇ Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznih ˇ ˇ akcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje. ˇ Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vreme ˇ ´ ˇ denticije, a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeo ˇ izvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih ˇ kanala. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. ˇ Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama a ˇ ˇ ´ ´ oznacava se kao retenciona. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista, koja ˇ 26

nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. ˇ Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. ˇ ´ ˇ esto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. Male mukozne C ˇ retencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog ˇ acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelom ˇ što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišica. Obicno su lokalizovane sa jedne strane, ali tokom rasta mogu preci ´ ˇ ´ medijalnu liniju. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija sa ˇ ˇ ´ ˇ znacima elasticne fluktuacije. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem, koji je kod akutno ˇ nastalih bistar, a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen, sivo-belicaste boje a nekada ´ ´ ˇ je bistar i boje cilibara. ´ Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. Svojom ˇ ˇ ´ velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. ˇ ˇ Terapija sublingvalnih cista je hirurška. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija, ˇ ´ enukleacija ciste, ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom i ˇ ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. D. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbog ˇ ˇ ˇ raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokom ˇ ˇ svoje evolucije. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora a ˇ ´ postoje i neznatne varijacije ucestalosti, koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. ˇ Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca. ˇ ´ ˇ ´ Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Odnos benignih ˇ ´ ˇ i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% ˇ benignih prema 20% malignih, dok je u submandibularnoj 60% benignih, prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj, najvecoj pljuvacnoj ˇ ´ ´ ˇ žlezdi, a kako velicina žlezde opada, tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih ˇ tumora. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja, procenat pojave malignih tumora je veci. ˇ ´

27

Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda ˇ Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje se ˇ uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. C. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickog ˇ aspekta najprihvatljivija. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledece ˇ ´ grupe: I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. Monomorfni adenomi - Adenolimfom - Warthin-ov tumor - Oksifilni adenom - Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Muko-epidermoidni tumor C. Tumor acinusnih celija ´ D. Karcinomi a. Adenoidni cisticni karcinom - cylindroma ˇ b. Adenokarcinomi c. Epidermoidni karcinom d. Nediferentovani karcinom e. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Neepitelni tumori III. Neklasifikovani tumori IV. Tumorima slicne promene ˇ a. Benigna limfo-epitelna lezija b. Sialosis c. Oncocytosis. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis i ´ ˇ ´ isticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju. ´ I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svih ˇ ´ ˇ benignih tumora ovih žlezda. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života, cešce u ˇ ´ žena nego u muškaraca. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Najveci ˇ ´ deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija, epitelne i mioepitelne. Proucavanjem celija ´ ˇ ´ pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom, opisane su i celije neodredjene histogeneze ´

28

iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalih ˇ ´ ´ metaplazijom žlezdanog epitela. Stroma tumora je pleomorfna. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine, kompletnosti ˇ i gustine, što stvara utisak invazivnog rasta tumora. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju, ispred ˇ ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme, gladak, bezbolan, elasticno-cvrste ˇ ˇ konzistencije, lako pokretan prema površini, a bazom vezan za žlezdani parenhim. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo, dugi niz godina, najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. Tokom svoje ˇ ´ evolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. Kod poodmaklih slucajeva tumor može ´ ˇ ˇ ˇ dostici velicinu pesnice a i više od toga. ´ ˇ Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa, formirajuci tumorsku masu znacajne velicine, koja se vidi u farinksu, blizu gornjeg ´ ˇ ˇ pola tonzile. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno, jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. ˇ Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. ˇ Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo, nerve i krvne sudove. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenici ˇ ˇ da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut, tako da ostavlja otisak na površini tumora. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecenja. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim ˇ tumorom. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja, naglo ubrzava rast, pri ˇ cemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije, infiltrujuci ne samo ˇ ´ ´ pljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog ˇ ´ ´ tumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova, koji se ˇ šire na lice i vrat. Tumor je cvrste konzistencije, neravne površine, nepokretan, bolan i bez ˇ jasnih granica. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora, sa metastazama u plucima. ´ U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora ˇ u odnosu na druge lokalizacije. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde, a velicina ˇ ˇ se krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. ´ U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u ˇ 0.5%. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva. ´

29

U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6.5%. Najcešce se ˇ ˇ ´ lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. U pocetku svoje evolucije ovi tumori ˇ na palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnji ˇ ˇ govora, gutanja i disanja. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinih ˇ delova na površini, uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice, oznacavaju ˇ ˇ malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva se ˇ na istaknutim karakteristikama ovih tumora. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanje ˇ salivarnih kanala oko tumora, ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim ´ prstima stoji jabuka. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanja ˇ tumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa. ´ ´ Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. Tumori u ˇ malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa ˇ žlezdom. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. facialis-a. ˇ b. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura. ´ Adenolymphoma - Warthin'ov tumor Adenolimfom - Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare, javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. i 60. godine života. Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m ˇ pertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde, što se na ´ scintigramu jasno uocava. ˇ Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj ˇ parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. facialis-a. ˇ Oksifilni adenom - Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti, pretežno u žena. Oksifilni adenom najcešce se javlja u ˇ ´ parotidnoj žlezdi, kao solidan tumor, a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi. ˇ ˇ

30

Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora, parotidektomijom, sa ocuvanjem ˇ ˇ nervusa facijalisa. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama koje ´ prožimaju tumor, a ne sadrže miksohondroidnu stromu, što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. Lecenje je hirurško. ˇ Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija, adenom svetlih celija, adenoma ˇ ´ ´ ´ sebaceum i lymphadenoma sebaceum. B. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Najcešce ˇ ´ se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnom ˇ lokalizacijom u palatinalnim. Javlja se izmedju 40. i 60. godine života, pretežno u žena. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom u ˇ zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. Evolucija ovog tumora krece se od više ´ ´ meseci do nekoliko godina. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliran ˇ ˇ zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. U toku rasta dostiže velicinu od tri do pet ˇ ˇ santimetara u dijametru, a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. Tumor ˇ ´ ˇ je cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstu ˇ ˇ ˇ fluktuaciju. Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgled ˇ ˇ ´ benignog do izrazito malignog. Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. U ˇ ´ submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnog ˇ ˇ karcinoma. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda. ˇ ´ Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena ˇ maligniteta tumora. C. Tumor acinusnih celija ´ Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan ´ kao adenom. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako, kao ˇ benigni ili kao maligni. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusima ´ ˇ pljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. ˇ ˇ

31

Klinicki, tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom, cija se ˇ ´ ˇ evolucija krece od nekoliko meseci do više godina. Pojavljuje se kao solitarni, jasno ´ ograniceni tumor razlicitog dijametra. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen, on je ˇ ˇ ˇ ˇ samo delimicno inkapsuliran. ˇ Fiksiranje kože iznad tumora, prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. ˇ Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. Obim hirurškog zahvata zavisi od ˇ ´ karaktera tumora, koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja, eventualno evolucije ˇ tumora i histološkog nalaza. D. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. Po poreklu oni mogu biti primarno ˇ maligni, sekundarno maligni i metastatski tumori. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda, inicijalno sa klinickim i histološkim znacima ˇ maligniteta. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je ˇ nastupila maligna alteracija. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine, koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove. ˇ Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast, ˇ ˇ infiltracija okolnih tkivnih struktura, pojava bolova, paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. a. Adenoidni cisticni karcinom - Cylindroma ˇ Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. ˇ Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi, a najcešce se razvija u malim pljuvacnim ˇ ˇ ´ ˇ žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne, faringealne, laringealne i u žlezdama velikih bronhija. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. i 60. godine života, ali se može razviti i u ˇ ˇ ´ mladjih osoba. Žene cešce obolevaju od muškaraca. ˇ ´ b. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa, interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom, papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma, klinicki tok ovih ´ ˇ tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokim ˇ stepenom maligniteta. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32

života, ali se mogu javiti i u mladjih osoba. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor ´ kompletno zamenjuje parenhim žlezde. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima. ˇ ˇ ´ ´ Paraliza jedne ili svih grana n. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi, pre svega, od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa, a manje od velicine ˇ tumora. Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. Kod ˇ lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. c. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Najcešce se ˇ ´ pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ´ ˇ ´ parotidnu, a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. Cešce se pojavljuje u muškaraca ´ ˇ nego u žena i to izmedju 50. i 70. godine života. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Tumor raste infiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. U daljoj evoluciji tumor ´ obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno ˇ u regionalne limfne cvorove, a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. Drugi klinicki ˇ ˇ ˇ znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih ˇ ˇ žlezda. Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne ˇ parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata što ˇ zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. d. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. ˇ ˇ ´ ˇ Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. ˇ Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. Primena citostatika može ˇ ˇ biti od koristi u lecenju ovog tumora. ˇ Adenokarcinomi, epidermoidni karcinom, adenoidni cisticni karcinom i nediferentovani ˇ karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ

33

e. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnosti ´ promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. Skoro u 15% ´ bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcešce maligno alteriše. ˇ ´ Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne faze ˇ raste ovog tumora u toku nekoliko godina, a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanja ˇ ´ benignog tumora. Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ˇ ubrzani rast prethodno benignog tumora, pracen bolovima, prodorom u susedne regije, ´ prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se ´ pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. Tumor je cvrste konzistencije, slabo ˇ ˇ pokretan i lako bolan. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema ˇ recidivima. f. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama ˇ Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih, paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. Metastaze u ovim limfnim cvorovima ˇ ˇ poticu od malignih tumora skalpa, temporalne i frontalne regije, uha, lica, palatuma i vrata. ˇ Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. ˇ ´ Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda, ˇ ˇ sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. Zbog toga nastaje klinicka slika sa ˇ simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ II. Neepitelni tumori Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi, ˇ ´ limfangiomi, neurofibromi i lipomi. Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj ˇ ´ žlezdi u dece. Tumor je pokriven kožom, mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. Jasna ˇ granica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. Palpacijom ˇ tumor se prazni. Slican nalaz daje limfangiom. ˇ 34

Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju, može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih tumorskih cvorova. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi u ˇ ˇ ˇ preaurikularnoj regiji. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge ˇ embrionalne ciste. III. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu ˇ se pojaviti i drugi retki tumori, koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogu ˇ naci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. Oni obicno vode ´ ˇ embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva. ˇ IV. Tumorima slicne promene ˇ a. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnih ´ pljuvacnih žlezda. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. Uvecane ˇ ´ pljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. Istovremeno može postojati ˇ ˇ i uvecanje lakrimalnih žlezda. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije, Mikulicz-eve bolesti ´ i Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih ˇ simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna ˇ limfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena i ´ ˇ imunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. Lecenje limfoepitelne lezije s ˇ ˇ obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Konzervativno lecenje sastoji ˇ se u primeni iradijacione terapije. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnu ˇ parotidektomiju sa ocuvanjem n. facijalisa. ˇ b. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim ˇ otokom pljuvacnih žlezda. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente ˇ neoplasticnog procesa. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. Uzrok oboljenju je ˇ ˇ ´ ´ nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima, narocito sa cirozom jetre, ˇ dijabetesom, ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom, hronicnim alkoholizmom, ˇ malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. Sialoza zahvata više žlezda ˇ istovremeno i obicno simetricno. Žene cešce obolevaju od muškaraca. ˇ ˇ ˇ ´ c. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja, mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Starenjem pojedine celije ili grupe ´ celija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama, postajuci vece sa eozinofilnom ´ ˇ ´ ´ granuliranom citoplazmom. Ove celije nazvane su onkocitima. Onkociti zamenjuju duktogene ´ ili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Ovaj proces može da zahvati samo manje ´ delove, a nekada i ceo žlezdani parenhim. Miodrag Karapandžic ´ 35

V. Ždrelo Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija ˇ A. Klinicka anatomija ˇ Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicen ˇ fibromuskularnim zidom. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. Farinks se deli na tri sprata: 1. Epifarinks, nazofarinks, rinofarinks ili gornji sprat ždrela. 2. Mezofarinks, orofarinks, bukofarinks ili srednji sprat ždrela. 3. Hipofarinks, laringofarinks ili donji sprat ždrela. Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna, prednji i zadnji. Kako je zadnji zid povijen ˇ ˇ prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. Prednji zid cine ˇ ˇ otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. Na krovu se nalaze ˇ adenoidne vegetacije. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišica. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do ´ zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnog ´ pršljena. Bocne zidove cine tonzile palatine. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno ˇ ˇ od mišica: m. tensor i m. levator veli palatini. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicni ´ ˇ nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra, sinistra) et media. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. ˇ Valekule pripadaju hipofarinksu. Donji sprat ždrela, hipofarinks ili laringofarinks, otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. Zadnji zid odgovara trecem, cetvrtom, petom i šestom ´ ˇ cervikalnom pršljenju. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfni ˇ prsten, koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. Waldeyer-ov prsten cine ˇ ˇ ˇ ˇ adenoidne vegetacije, tubarne, palatinalne i lingvalne tonzile. Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. Cirkularni sloj predstavljaju ´ konstriktori ždrela, gornji, srednji i donji. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj u ˇ nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka). ˇ Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus ´ i m. palatopharyngeus. Arterije ždrela su grane a. carotis externae: a. pharyngica ascendens, a. palatina ascendens, a. palatina descendens. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu.

1

Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija u ˇ medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule, parotidna žlezda i ˇ sternokleidomastoidni mišic. Unutrašnji zid konstriktori ždrela, a zadnji processus transversus ´ kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. ˇ carotis, v. jugularis interna, duboki limfni cvorovi vrata, vratni simpaticki trunkus, n. ˇ ˇ glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius i n. hypoglossus. Ovaj prostor može biti zahvacen ´ procesima sa tonzile, zuba, mandibule, parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. Ovaj ˇ prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Lateralno se granici sa parafaringealnim ˇ prostorom. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba. ˇ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. Važnu ulogu igra u gutanju, disanju i fonaciji. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim. ˇ Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ˇ ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma, formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. Oboljenja ždrela A. Urodjene anomalije 1. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa, mezofarinksa, nepca i hipofarinksa. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela. ˇ Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus, koji ˇ ˇ cine njegov zadnji zid, preterano izboceni. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase. ˇ ˇ ˇ ´

2

Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje ´ odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala, u slucaju kada nije došlo do ˇ dovoljnog ulaska hipofize. U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila, koje su pracene ´ ´ nedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka. ´ ˇ U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje, koje cini arterija karotis ´ ˇ ˇ interna kada je patološki izbocena. ˇ Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi ˇ (palatoschisis). Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela ´ intaktna. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). Nepce po toj promeni izgleda tanko, mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezan ˇ ˇ sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). Ako nije pracena okultnim rascepom ovaj ´ deformitet je sasvim bez znacaja. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ˇ ´ ocuvano, a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. Ovde pored ˇ poremecaja govora postoji i otežana ishrana deteta, pa je potrebno operisati što ranije. Ovi ´ rascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma veliki ˇ ˇ deformitet pa je to poseban problem. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. B. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile, hemijskih sredstava, toplote ˇ i jonizujucih zrakova. ´ a. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ Najcešce se dogadjaju u dece. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na neki ˇ ´ ˇ tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka, štapic). Predilekciona mesta ´ povrede su meko nepce i nepcani lukovi. Ako je sila jaka a predmet šiljat, može se desiti da ˇ prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. U hipofarinksu laceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja, ˇ ´ kada govorimo o penetrantnim povredama. One su obicno udružene sa povredom larinksa ili ˇ traheje. Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Prisutno je manje ili vece krvavljenje, ˇ ´ otežano, bolno gutanje kod povreda mezo- i hipofarinksa, otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem.

3

Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. Ukoliko se u rani nalaze delovi ˇ predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. Ako je povredjena samo sluznica, rana plitka, ne mora se šiti. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uciniti ˇ primarnu i definitivnu suturu, zbog funkcije mekog nepca. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljiva ˇ hospitalizacija. Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. One su najcešce ˇ ˇ ´ izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. Antero-posteriorne se dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredom ˇ ´ kicmenog stuba. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. Ove ˇ ´ povrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. Kod lakših povreda prisutno je ˇ krvavljenje, otežano disanje, disfagija, supkutani emfizem na vratu. Povrede farinksa kod kojih je oštecena kicmena moždina završavaju se letalno. ´ ˇ Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Disanje se mora obezbediti ˇ intubacijom ili traheotomijom, zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. b. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka, a vrlo cesto i sa ˇ ˇ povredama disajnih puteva. Izaziva ih dejstvo kiselina, baza ili bojnih otrova. U našoj patologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju ˇ ´ samoubistva. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. U ˇ ˇ prvoj fazi bolesti izražen je šok, povracanje, hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. ´ Ako je pored farinksa oštecen i larinks, javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. ´ Dijagnoza je laka. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. ˇ U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima. ˇ Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. ˇ Prognoza zavisi od stepena korozije, proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega. ´ Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu, koje otežavaju disanje i gutanje. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilo ´ normalno disanje i gutanje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu.

4

c. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Redje se ˇ ´ dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter, jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstva ˇ eksplozije. d. Povrede jonizujucim zracenjem ´ ˇ Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalne ˇ regije. Mogu biti akutne, u toku zracenja, kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. ˇ Sluznica je crvena, edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocu larinksa. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme, ´ ˇ ˇ daju se antibiotici i kortizonski preparati. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po ˇ završenom zracenju. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu, ˇ ´ ´ ˇ što otežava normalno gutanje. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezda ´ u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici. ˇ ´ U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone, ˇ ˇ kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje. ˇ 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralni ˇ deo predstavlja strano telo. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu, mezofarinksu i hipofarinksu. a. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju, povracanju ili iz ˇ ´ nosa pri pokušaju vadjenja. Takodje, može biti posledica povrede. Pri gutanju i povracanju, ´ strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcija ˇ ´ ´ mekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. U dece to može biti ´ posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje, metalni ili plasticni zavrtnji i sl. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicine ˇ ˇ i prirode stranog tela. Glavni simptom je otežano disanje na nos. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vece. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje ´ fetidna kao kod stranih tela u nosu. Medjutim, kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Ukoliko se ubrzo ne izvadi, sekrecija postaje sangvinolentna, moguca je ´ pojava povišene telesne temperature, bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe. ´ Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom, digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5

koja su netransparentna. Lecenje je vadjenje stranog tela. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog ˇ opasnosti od aspiracije. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnim ˇ ´ putem, potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. b. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivog ˇ pregleda farinksa. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti, komadici drugih ˇ ˇ ´ ´ kostiju, oštre dlake, razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugoj ˇ hrani itd. U dece to mogu biti delovi igracaka. ˇ Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta, koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol se ˇ ´ ponovo javlja i iradira prema uvu. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje, što olakšava ˇ njegovo otkrivanje. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. Pregledom ´ mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Ako je zabodeno u bazu jezika, u kriptu tonzile ili je veoma sitno, teže ga je otkriti. U tom slucaju ˇ pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikom ˇ mora se uraditi ekstrakcija. Ako se strano telo ne izvadi na vreme, moguce su komplikacije ´ kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. c. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane, bilo da je rec o prevelikom ˇ ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost, hrskavica, žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica, plastika, drvo itd. ˇ U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i ˇ klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja, ˇ takozvana "bolus smrt". Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. ´ Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa, doci ce do potkožnog emfizema na ´ ´ vratu. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje, nastaje gušenje, cijanoza i gubitak svesti. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Mirjana Spalajkovic ´ 6

C. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na ˇ nespecificna i specificna, a po toku bolesti na akutna i hronicna. ˇ ˇ ˇ 1. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano, samostalno, vec u sklopu zapaljenjskih ´ oboljenja sluznice nosa i sinusa, usne šupljine i tonzila, najcešce kao propratni simptomi kod ˇ ´ vecine infektivnih bolesti. ´ Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis - na obicni Pharyngitis acuta (virusna ˇ i bakterijska etiologija), Pharyngitis herpetica, Herpes zoster pharyngitis, Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti, Pharyngitis acuta diphtherica. Medjutim, za lekara prakticara to nema posebnog znacaja, kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta. ˇ ˇ ˇ ˇ Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja, lecenjem tih ˇ ´ ˇ oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. 2. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ (Pharyngitis chronica) Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa ˇ ´ Pharyngitis chr catarrhalis, Pharyngitis chr hyperplastica, Pharyngitis chr granulosa, Pharyngitis chr lateralis, Pharyngitis chr atrophica. Medjutim, nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje više ˇ ˇ identicna. Pošto tegobe ne traju permanentno, hronicno, vec imaju periode remisija i ˇ ˇ ´ egzacerbacija, smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvuju ˇ virusi narocito iz grupe adenovirusa; bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini ˇ ´ (streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr) i gljivice. Navode se neinfektivni uzrocnici kao ˇ organska i neorganska prašina, hemijska isparenja na radnom mestu, smog, pušenje, ljuta jela i žestoka pica, hladni (iz frižidera) i vreli (caj, supa) napici. Neka opšta oboljenja kao ´ ˇ dijabetes, ciroza jetre, nefritis, avitaminoze i dr, pracena su faringitisom. ´ Medjutim, u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu, ˇ sinusima i epifarinksu. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". Povezanost i ˇ uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos, pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. Nazalna opstrukcija je posledica ˇ mehanickih prepreka, zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. U ovako ˇ izmenjenom, habitualnom disanju na usta, svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ili ˇ favorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa. ´

7

Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkiva ˇ koje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecim ˇ ´ formacijama. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona, pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. ˇ Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno, ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju ˇ ´ gradaciju, mada su i subjektivno obojene. Tonzile, posredno i neposredno mogu igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. Takodje su i ˇ kariozni zubi, nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. Prisutne bakterije, po tumacenju mnogih, ponašaju se kao saprofiti i ne ˇ dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu do ˇ ˇ poremecaja ravnoteže, pa da bolest postane manifestna. ´ Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb, zatim niz infektivnih bolesti, razne vrste angina i faringitisa, kao i neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju. ˇ ˇ Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. Ima ˇ slucajeva da je sluznica ždrela crvena, zapaljena, edematozna, a da bolesnik nema gotovo ˇ nikakvih subjektivnih tegoba, niti oseca to stanje sluznice bolesnim. Ali, isto tako ima ´ slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene, a da ˇ bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc. ´ Simptomi. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe, koje cesto prati i kašalj. ˇ ˇ Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitog ´ ˇ stepena, pa do osecaja prisustva stranog tela, gušenja i stezanja u grlu. Bol može biti kao laka ´ neprijatnost, osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu, pa ide preko svrbeža (pruritusa), ´ pecenja, paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane. ˇ ˇ ˇ Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano, kao prisustvo stranog ˇ ˇ ´ tela - dlake, slamcice, travke, male kosti, kugle, knedle ili tome slicno. Navedene tegobe su ˇ ˇ razlicite po intenzitetu, subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza ˇ sluznice farinksa. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom, ˇ kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. ˇ Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. On može da bude razlicitog karaktera (suv, ˇ ˇ vlažan, kratkotrajan, uporan, u napadima). Edem i zapaljenje sluznice, njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa, kao i uzimanje neadekvatne hrane, pica, lekova, ˇ ´ cine da kašalj postane manifestan i da se održava. ˇ Dijagnozi faringitisa, odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. Anamneza, ukoliko ´ se pravilno uzima, može dati dragocene podatke. Objektivni pregled treba temeljno obaviti, videti sva tri dela ždrela, nos, paranazalne šupljine, usnu šupljinu i zube.

8

Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa, kožne ˇ ´ probe, bris iz nosa i ždrela na bakterije, eventualno i na mikoze, a po potrebi i druge preglede. Lecenje. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija ˇ kompleksna i lecenje mora biti komplikovano, cesto individualizovano, pri cemu je saradnja ˇ ˇ ˇ bolesnika neophodna. Pri tome moramo biti logicni, tj. nije dovoljno leciti samo posledice. ˇ ˇ Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. U planu lecenja moramo sanirati stanja u ˇ nosu, usnoj šupljini, zube, tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. Sve ˇ mehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po ˇ ˇ ˇ ˇ principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez, ˇ ˇ kamilica, žalfija), promeni pH sredine (bikarbona soda), davanju antiseptika (borna kiselina, Hexoral, pastile Menthosana, Inversala, Hibitane i dr), analgetika, antihistaminika. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. ˇ Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje, pastile, za sisanje ili tablete. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. Sa ˇ kortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. I ova vrsta ˇ ˇ terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. Napomena. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kao ˇ Pharyngitis tuberculosa, Pharyngitis luetica I, II, III i Scleroma pharyngis. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo, lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je ˇ ˇ takodje retka. Prakticno, svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalaz ˇ ˇ odudara od uobicajenog, a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom, ˇ treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. Božidar Stefanovic ´ D. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ˇ ovoj regiji kako u normalnim uslovima, tako i u izmenjenom patološkom stanju. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. ˇ U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeni ˇ u manje nakupine. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile - krajnici, treci ˇ ´ krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. Mi ˇ prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva u ˇ celom organizmu. Klinicki, najcešce obolevaju palatinalne tonzile, a skupine u epifarinksu i ˇ ˇ ´ hipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. ´

9

Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja. ˇ a. Akutna oboljenja treceg krajnika ´ (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu - faringealne tonzile. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo ˇ ´ nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom, streptokokom ili hemofilusom influence. Klinicka slika. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može da ˇ ˇ ´ ˇ ˇ ´ ima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. Cešce, narocito u odojcadi, ´ ˇ ˇ ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C), groznicom pa i febrilnim ´ konvulzijama. Nos je zapušen, dete teže diše a sekrecija, koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava, sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa. ˇ Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na ´ srednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. Zato dete ´ postaje razdražljivo i placno. ˇ Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjem ˇ ´ ´ ili gubitkom apetita. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza ˇ najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. ˇ Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posuta ˇ ´ ˇ gnojavim cepovima. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Zadnji nepcani lukovi imaju ˇ ˇ hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. Na ˇ vratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi. ´ ˇ Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Redovno ˇ ˇ treba ukapavati 0.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru, kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti. Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja ˇ ˇ zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media, retrofaringealni apsces, ˇ ´ subgloticni laringitis, traheobronhitis i bronhopneumonija. Kao kasne komplikacije nastaju ˇ hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisa ˇ ˇ ´ ˇ u odojcadi. ˇ Stevan Cvetkovic ´ 10

b. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina, i mogu da se jave samostalno, izolovano, ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa, usne šupljine i ždrela. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih ˇ ˇ sistemskih oboljenja. Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka, stafilokoka, pneumokoke, ˇ ´ adenovirusi, mikoze i dr. Klinicka slika je zajednicka za sve angine, a postoja samo razliciti stepeni lokalnih ˇ ˇ ˇ teškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. Deca burnije reaguju, kao i odrasli cije su ´ ˇ imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje - bol u predelu tonzila, simetricno ˇ ˇ izražen, bolovi su narocito intenzivni pri gutanju, a vrlo cesto iradiraju i prema ušima. ˇ ˇ Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. Vec ´ ˇ ´ drugog - treceg dana mogu da se pipaju uvecani, bolni, limfni cvorovi vrata. Nekad je ´ ´ ˇ prisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. Može da bude ˇ ´ ´ prisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano, a i govor može biti izmenjen. ˇ Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C), ´ ˇ drhtavica, bolovi u mišicima, opšta lomljenost, malaksalost, glavobolja. ´ Bolest se razvija od nekoliko casova, do nekoliko dana, a bolesnici se vrlo cesto sami ˇ ˇ lece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. Postoji razne oblici angine, zavisni od ˇ ´ ˇ ´ uzrocnika, kao i od samog stadijuma oboljenja. ˇ Tako se opisuju: Angina catarrhalis, najcešce virusnog porekla, javlja se samostalno ili u prodromu ˇ ´ infektivnih bolesti. Tonzile su uvecane, sukulentne, hiperemicne. ´ ˇ Gnojne angine - folikularis, lakunaris, konfluentna, pseudomembranozna. Kod anginae follicularis, na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Kod ˇ ˇ anginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama - kriptama tonzila, a ´ ˇ njihova okolina je crvena, zapaljena. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna, belicasta poljla slivena u vece ˇ ´ površine. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu, lukove i meko nepce. Ulcerozne i nekroticne angine. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana ˇ spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili, a može ´

11

i na sluznici farinksa. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus, cija je površina prekrivena ´ ˇ prljavo-belicasto sivkastom skramom, a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. ˇ Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne, nekroticne promene na ˇ ˇ ˇ površini tonzile, kao kod infektivne mononukleoze, agranulocitoze i leukoza. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije, šarlaha, meningokoknog meningitisa, gripa, tularemije i drugih. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. ˇ Dijagnozu kod angina nije teško postaviti, zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra, a isto tako i lecenje. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike i ˇ ˇ ˇ neuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana, treba da bude upucena laringologu ili infektologu. ˇ ´ Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili ˇ parenteralno, a deci i u sirupu. Takodje mogu da se daju analgetici, antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. Terapija treba da traje 5-7 dana. 2. Hronicna oboljenja tonzila ˇ (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako i ˇ u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti. ˇ ˇ Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza, ˇ ˇ lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade, cesto su divergentni. Od nekih autora ˇ predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja, funkcija pojedinih struktura, mehanizam patofizioloških promena, narocito ˇ na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". Oboljenja koja se manifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima, pedijatrima, dermatolozima ˇ i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci, jer se od njih traži da daju ˇ ´ precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. Logicno je da ce lekar opšte ˇ ´ medicine biti u još vecoj dilemi. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je ´ prilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenja ˇ ˇ tonzila, kao i indikacije za tonzilektomiju. Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i u ˇ ˇ odraslih. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. U odraslih hronicno oboljenje ˇ ˇ može da ide pod razlicitom simptomatologijom, nedefinisanim lokalnim nalazom i ˇ nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnog ˇ tonzilitisa u decijem uzrastu. Sva tri krajnika su uvecana, nekad i do enormnih razmera, tako ˇ ´ 12

da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. Adenoidne vegetacije ˇ lokalizovane na krovu epifarinksa, vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje ´ za disanje, a one su narocito izražene u prvim godinama života. I palatinalne tonzile mogu ˇ da budu u raznim stepenima hipertrofije, a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne ˇ ˇ dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik, ali se pominju ˇ uslovi života, ishrana, oblacenje i dr. ˇ Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled - "adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos, spava otvorenih usta, hrce ˇ i guši se pri spavanju. San je nemiran, zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana, a ˇ ˇ u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu, pa pokazuju slabiji uspeh. Imaju uzastopne ˇ infekcije u nosu i sinusima, srednjem uvu, faringitise i traheobronhitise. Sluh im je oslabljen, prolazno ili progresivno. Govor je izmenjen, hunjkav. Slabo jedu, sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. ˇ Na licu se vidi bledo sivkasta boja, nekada sa podocnjacima, sa upalim ocima, bez ˇ ˇ sjaja, poluotvorenih ili otvorenih usta, tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanog ˇ deteta. Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova, koje se gotovo dodiruju. One su sukulentne, prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. Na ´ zadnjem zidu farinksa, a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. Treci krajnik ˇ ˇ ´ može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti, narocito u manje dece) ili lakše ˇ digitalnom palpacijom epifarinksa. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca - "gotsko nepce", visoko, uzano, kao posledica nefiziološkog, habitualnog disanja na usta. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicni ˇ katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. Najzad na vratu ´ se pipaju mnogi, uvecani, bezbolni limfni cvorovi. ´ ˇ Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. Lecenje je hirurško: ´ ˇ tonzilektomija i adenektomija. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije ˇ jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka, cesto ne postoje simptomi ˇ ˇ koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. To se odnosi narocito na lokalne znake na ˇ ˇ tonzilama. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza", koju dijagnostikuju drugi lekari, vecinom specijalisti, zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis. ´ ˇ Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova, ˇ mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi, ili mogu biti smanjene, ˇ ˇ involuisane, jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama. ˇ

13

Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služeci ˇ ´ se anamnezom, lokalnim pregledom, drugim pregledima, a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine, pojavu ˇ ´ ˇ peritonzilarnih abscesa, fetor ex ore, disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima, ˇ ˇ nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi, crveni nepcani lukovi, izbrazdane, režnjevite tonzile ´ ˇ sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste mase ˇ ´ detritusa. Same tonzile mogu biti uvecane, hipertroficne ili atroficne, nekada asimetricne, ´ ˇ ˇ ˇ ˇ nejednake. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece. ´ Na osnovu prednjih podataka, dopunskih pregleda, a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. Dilema ostaje u postavljanju ˇ dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva, organe i sisteme. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima, sinusima, uvu, slepom crevu, prostati i dr. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok ˇ našu pretpostavku potvrdjuje. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kod ´ ˇ ˇ hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. ˇ Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. ˇ ˇ Indikacije za tonzilektomiju su sledece: ´ 1. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ 2. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ 3. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ 5. asimetricne tonzile, suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ 6. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu, pod pretpostavkom da je vidljiv ili ˇ suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. fetor ex ore 9. grupa oboljenja (reumaticna, nefritis, endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su ˇ tonzile moguci fokus. ´ Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele, pa ni "ucestali" faringitisi ˇ nisu posledica tonzilektomije. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje su ´ postojale i pre tonzilektomije, a narocito da produži fokalnu infekciju. ˇ 14

Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji, redje u "rauš narkozi" - omamom etrom, izuzetno u lokalnoj anesteziji. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine, a u odraslih, posle 50 godine, vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. ˇ Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. To može biti rano ili pozno krvavljenje, ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešni ˇ rešiti. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. Moraju biti vezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. Tonzilarne lože su ispunjene ´ fibrinom, odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem, pa cak i difterijom. Ako se ˇ ˇ pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema, sve infektivne bolesti, maligna oboljenja raznih lokalizacija, otvorena tuberkukloza, nefritis, ciroza jetre. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije, neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti, zatim atroficni rinitis ili ozena. ˇ Bolesnici sa lakim formama dijabetesa, sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju biti ˇ prethodno pripremljeni od strane interniste. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije, pedijatrijski ili internisticki pregled, rendgenografija pluca, a po potrebi i drugi ˇ ´ pregledi. E. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela, narocito limfaticnog prstena u njemu. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ˇ ˇ ozbiljna oboljenja, a danas ih retko srecemo. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces, ´ retrofaringealni apsces, parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. Najcešce od njih se javlja ˇ ´ peritonzilarni apsces. Retro- i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne ˇ prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navode ˇ streptokoke, stafilokoke, anaerobi, po pravilu jake virulencije. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su, intoksikovani, prenadraženi, slabog sna, teško uzimaju hranu, pa cak i tecnosti. Uz opštu ˇ ˇ terapiju, hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne, posle cega, primetno ˇ na naše oci bolesnik se oseca bolje, smiruje se i vraca mu se raspoloženje. Iznecemo klinicke ˇ ´ ´ ´ ˇ karakteristike pojedinih apscesa. a. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15

polovine tonzile. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja. ˇ ´ Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. Pored povišene temperature i drugih ˇ ˇ opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani ˇ obolele tonzile. Postoji i izraziti trizmus. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja, pa i vlastite pljuvacke. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. Govor je ˇ ˇ ˇ otežan, artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu, ta asimetrija od tonzile prelazi na ˇ meko nepce i prema uvuli. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini ˇ ˇ i iznad gornjeg pola tonzile, više napred ili pozadi. Celo podrucje je crveno, iritirano. Otok ˇ se ne vidi spolja na vratu, ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv, a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. Kratak tok bolest, pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu. ´ Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu. ˇ ˇ Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara, a onda tupim instrumentom (pean, harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj, koji može biti ˇ i sangvinolentan. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. b. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. U odraslih može da se javi ista lokalizacija, ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu, adenoidnim vegetacijama i posle angine. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regiji ˇ koji kolikviraju i apscediraju. Simptomi su opšti, vec napred pomenuti. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije, ´ ´ bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu, usled cega je gutanje otežano, a kasnije ˇ ˇ i disanje može biti ugroženo. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano, glatko izbocenje, zapaljenje sluznice, meko, koje fluktuira. Izbocenje može da se primeti i u ˇ ˇ mezofarinksu. Uz anamnezu, teško opšte stanje, i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. I ovde je lecenje hirurško. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj ˇ sa glavom nižom od ostalog tela, a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. Treba da se ´ ˇ obezbedi aspiracija gnoja. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Antibiotska terapija se nastavlja. Ova deca su obavezno hospitalizovana. c. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije, oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16

iz mastoida. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucju ˇ ˇ velikih krvnih sudova na vratu, a narocito v. jugularis internae. Odatle može da se ˇ eksteriorizuje prema gore - prema endokranijumu, prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu, koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Medjutim, ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni, bledi, sa drhtavicom, bolovima u glavi ˇ ˇ i opštom lomnošcu. Takodje su prisutne disfagicne smetnje, a javljaju se i teškoce u disanju. ´ ˇ ´ Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata, usled otoka koji pocinje od ugla ˇ mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Otok je u pocetku bolan, cvrst. Ukoliko ˇ ˇ trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i ´ lokalnog nalaza. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. ˇ ˇ Medjutim, treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. Vrši se incizija iza m. sternocleidomastoideusa, ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. Ukoliko ˇ postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne, može se intervencija proširiti na tromboziranu v. jugularis internu, koja se podveže i resekuje. d. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. facialis, posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. To znaci lošiju prognozu u obe ˇ gore opisane komplikacije. e. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. Ona nastaje ˇ ˇ kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. To je danas po pravilu podrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. ˇ Božidar Stefanovic ´ F. Tumori ždrela 1) Dobrocudni tumori ´ Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog ´ ˇ ˇ sprata ždrela, tj. Fibroma juvenile nasopharyngis. a. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcu ´ ka krvavljenju, koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju ˇ ˇ 10 i 20 godina. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. 17

Etiologija. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde), u decaka koji imaju juvenilni fibrom. ˇ Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. Da bi se tacno ˇ objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove. ˇ Histološki ovi tumori su angiofibromi. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Ovi krvni sudovi vecim delom ´ nemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog ´ krvavljenja. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni, destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. Klinicka slika. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivica ˇ ˇ ´ septuma koji pregradjuje hoane. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje, glatke površine, cvrste konzistencije. ˇ ˇ Na dodir obilno krvavi. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. U zapuštenim slucajevima, koji su danas retkost, može da prodre u etmoid, maksilarni sinus, ˇ sfenoidne sinuse i endokranijum. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo, što može izazvati trenutnu smrt. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. Simptomatologija. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18 ˇ ˇ godina. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu, pojacana sekrecija iz nosa koja ˇ ˇ se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Usled cestih krvavljenja iz nosa ˇ ˇ bolesnik je bled, adinamican, može se konstatovati i sekundarna anemija. Ovi decaci su ˇ ˇ obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. ˇ Dijagnoza. Zavisno od stadijuma evolucije tumora, može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom, ako je još u okviru nazofarinksa. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videti ´ i prednjom rinoskopijom. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispod ˇ ˇ slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. Digitalno može se napipati tumor glatke površine, cvrste konzistencije. Ako je ovaj ˇ pregled neophodno uraditi, onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. Radi tacnog utvrdjivanja ´ ´ ˇ rasprostranjenosti tumora, poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17ˇ keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika. ´

18

Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. Lecenje je iskljucivo hirurško, ako tumor nije prodro u endokranijum. Da bi se ˇ ˇ smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno, lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. U svakom slucaju ona se izvodi ˇ samo u dobro opremljenim centrima. U slucaju da je tumor inoperabilan leci se ˇ ˇ konzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem. ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme, antrohoanalni ˇ polip i velike adenoidne vegetacije. 2) Zlocudni tumori ždrela ´ Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. Topografski položaj farinksa ´ ˇ i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošu ˇ ˇ prognozu. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti, to se patologija ˇ malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava. ˇ 3) Zlocudni tumori nazofarinksa ´ Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cije ´ ˇ je mesto nastanka u nazofarinksu. Simptomatologija. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije, nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Iako se jave, ti rani simptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva, nosa, centralnog ˇ nervnog sistema ili oka, tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Osim toga, pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Kako ´ bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja, vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi na ˇ ´ ˇ vratu. Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju, ˇ pa im je i prognoza veoma loša. Klinicka slika. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickih ˇ ˇ faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza, b) faza simptoma lokalne invazije, i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. 19

Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Mnogo cešce nalazimo mešavinu ˇ ˇ ´ simptoma, što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. - Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci, a da se bolesnik ne javi lekaru. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu, smetnje od strane tube auditive, povremeno osecaj stranog tela u epifarinksu. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena, moguce su ´ ´ i okcipitalne glavobolje. - Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Uz ´ nagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremecaj govora. ´ - Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosa ˇ ´ i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog ušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Uz ´ nagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremecaj govora se javlja kao ´ posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican za ˇ ˇ maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca, otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). - Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Posle izvesnog vremena razlicite ˇ dužine, tumor prelazi granice nazofarinksa. Ovo širenje može biti lokalno, regionalno limfnim putem i humoralno. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici ˇ pridodaje simptomi novozahvacenog predela. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenja ´ ˇ ˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. ali se retko vide ciste forme. C ˇ Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu, od strane oka (diplopije, egzoftalmus). Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid, tako da postaje vidljiv ˇ ´ u mezofarinksu. Sa povecanjem tumora, na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje ´ i disanje. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. Simptomi su: torpidne glavobolje, povracanje, staza papile, intelektualni poremecaji, ´ ´ psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza - hipotalamus, ´ anosmija, oštecenje vida. ´ Lateralno širenje tumora je najcešce. Takodje je najcešca primarna lokalizacija ˇ ´ ˇ ´ tumora nazofarinksa na lateralnom zidu, oko ušca tube auditive. Infiltracija pterigoidnog ´ mišica daje trizmus. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. ´ ´ Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti, tumor prodire ´ u srednju lobanjsku jamu u tzv. petrosfenoidno raskršce. Manifestuje se karakteristicnim ´ ˇ Jacod-ovim sindromom, oftalmoplegijom, amaurozom, neuralgijom trigeminusa (II, III, IV, 20

V, VI). Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane ´ tzv. Garcin-ov sindrom. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska. ´ Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfne ˇ cvorove vrata. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva, cvor na vratu je prvi ˇ ´ ´ ˇ ˇ alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. Svaka pojava cvora na vratu zahteva ˇ detaljni ORL pregled. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu, slezini, plucima. Kod ´ nediferentovanog karcinoma su cešce u kostima. Kod embrionalnih sarkoma i malignih ˇ ´ limfoma one nastaju cešce i ranije. ˇ ´ Dijagnoza. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. Ako ona nije dovoljna, pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa, baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. U cilju dijagnostike ˇ ˇ poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovi ˇ ˇ na vratu a primarni tumor nije otkriven. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile, hoanalni polip, neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije, tuberkuloza, lues. Teške forme infektivne mononukleoze. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome). ˇ ´ ˇ b) Nekeratinizujuci karcinomi, i ´ c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu sa ˇ posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom, virusološkom i imunogenetskom planu. Etiologija. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost. ˇ Veoma su ucestali na jugoistoku Azije, srednje ucestali u africkiom zemljama, sredozemne ˇ ˇ ˇ obale, a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Za razliku od vecine karcinoma gornjih ´ aerodigestivnih puteva, cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i ˇ ´ alkoholizmom.

21

Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa, koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. ´ Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste ´ karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi, zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. ˇ Lecenje. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu, ako ih ˇ ˇ ˇ ima. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom ˇ zracenju. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. Kod malignih ˇ limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije. ´ 4) Zlocudni tumori mezofarinksa ´ Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mesto ´ ˇ ˇ nastajanja može biti na nepcu ili uvuli, na tonzili ili zidovima mezofarinksa. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. A. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. Obolevaju osobe ˇ ´ ˇ ´ starijeg životnog doba. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. Cešce se maligni tumor proširi na meko nepce sa tonzile. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednji ˇ nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali se ˇ ˇ ´ mogu sresti i druge forme. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnih ˇ ˇ žlezda kao cilindromi, tumor mixtus itd. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. Kasnije ˇ ˇ sa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glave ˇ ˇ na strani gde je lezija, bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca ´ i konsekutivno poremecenog motiliteta. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je ´ posledica infiltracije pterigoidnih mišica, hipersalivacija. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues, tuberkuloza, druge vrste tumora. ˇ Lecenje: zracenje ili operacija. Moguca je i kombinacija ove dve metode. ˇ ˇ ´

22

b. Zlocudni tumori tonzila ´ Zlocudni tumori tonzile. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedište ´ ˇ primarne lokalizacije malignih tumora. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijati ˇ razlicite vrste malignih tumora. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonˇ ˇ ´ Hodgkin. Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. Po pravilu ´ javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Hronicne iritacije, pušenje, alkolizam dovode se u ˇ vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi, mnogo ˇ ´ redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumori ˇ ´ ali mogu se videti i vegetantne forme. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Rano daju regionalne metastaze u limfne cvorove vrata. ˇ Klinicka slika. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. ˇ Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. ´ ˇ Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. Uporne banalne ˇ ´ ˇ ´ smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligni ˇ proces. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane, bol postaje sve ´ izraženiji, dolazi do povecane salivacije, ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ´ ex ore koji je posledica nekroze tumora. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa. ´ Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60% ´ slucajeva. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ˇ ogranicene pokretljivosti istoga. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih ˇ mišica i pojave trizmusa. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Ishrana bolesnika je ´ ˇ sve teža i on postaje kahektican. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može ˇ nastati flegmona mekih tkiva vrata. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. ´ Dijagnoza. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobe ˇ u ždrelu koje su uporne, narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Prilikom ˇ orofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako ˇ ˇ je vegetativan. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni ˇ proces. Medjutim, ako tumor urasta u kriptu, tj. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanim ˇ lukom, onda ga moramo naslutiti. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u ´ ˇ odraslih osoba cak i ako asimptomatska, zahteva strogu kontrolu. Najbolje je da se ucini ˇ ˇ tonzilektomija a zatim histološka analiza. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavamo se samo na biopsiju tumora. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne ˇ metastaze, to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plan ´ ´ kao i prognoza bolesti. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinom ˇ ´ nazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Javlja se obicno u vegetantnoj ˇ ˇ formi. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio na ˇ ˇ ´ regionalne limfne cvorove vrata. Daje i udaljene metastaze. ˇ 23

Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces, lues, inflamatorne ˇ procese druge etiologije, pa i peritonzilarni apsces. Razne vrste leukoza, lymphoma Hodgkin, aktinomikozu. Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na ˇ Waldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Oni se ˇ razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. Slabo diferentovani, po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzili ˇ ˇ ´ palatini (45%). Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti ˇ je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracenju, retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju u ˇ ˇ ´ ekstralimfaticne organe: kosti, jetra, koža. ˇ Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju ˇ ˇ mogucnosti. ´ 5) Zlocudni tumori hipofarinksa ´ Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule, sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. Histološki to su gotovo ˇ ´ uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktora ´ navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu. ˇ ´ Bolest pocinje postepeno, simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnoza ˇ ˇ postavlja kasno. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu, osecaj ´ stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. Ovo je karakteristican ˇ ˇ simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža, javlja se fetor ex ore kao ˇ posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrece ˇ ´ pažnju na ozbiljnost oboljenja. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. Odmah je potrebno ˇ ´ uraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki. ˇ

24

Lecenje je kombinovano hirurško i zracno. Radi se faringolaringektomija sa blok ˇ ˇ resekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Zracenje se primenjuje ˇ ˇ postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost. Mirjana Spalajkovic ´

25

VI. Grkljan A. Klinicka anatomija ˇ Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija ˇ Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva, smešten je u prednjem delu vrata, na ˇ njegovoj srednjoj liniji, u visini izmedju 3. i 6. vratnog pršljena. Gornju granicu larinksa cini ˇ slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora, a njegova donja granica je donja ivica ˇ krikoidne hrskavice. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti, a dole se nastavlja elasticno trahealno stablo. Nazad, izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se ˇ ˇ hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. On je, zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom, aktivno ´ i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima, što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta, ciji su delovi medjusobno povezani ˇ ˇ zglobovima, membranama, ligamentima i mišicima. Unutrašnju površinu larinksa oblaže ´ sluznica. Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice - krikoidne, tireoidne i ˇ epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja. ´ ˇ ˇ Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa. ˇ Ima oblik prstena, ciji je prednji, niži deo, u vidu luka (arcus), a zadnji, viši deo, cini ˇ ˇ pljosnata kvadratna površina (lamina). Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Sastoji se od dve ´ cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° ˇ ˇ (angulus), a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. Zadnje ˇ ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. Postoje dve strane epiglotisa, prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide, cija ˇ se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Na donjem delu, pri bazi, ove hrskavice imaju dva nastavka. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. vocalis (m.

1

thyreoarythenoideus). Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. ˇ ˇ Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. Unutrašnje vezivo, pored toga što povezuje hrskavice, cini podlogu sluznici larinksa. ˇ Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu, ali prema klasicnoj podeli ´ ˇ razlikuju se spoljnji i unutrašnji. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u ´ ˇ njegovoj fiksaciji, podizanju i spuštanju. Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu ´ ˇ na širinu glotisa. Prema funkciji dele se na adduktore (primicace), abduktore (odmicace) i tenzore ˇ ˇ (zatezace). ˇ M. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. ˇ Mišici koji primicu glotis do srednje linije, nazvani još i fonacijski mišici su sledeci: ´ ˇ ´ ´ m. cricoarythenoideus lateralis (lateralis), m. interarythenoideus (transversus) i m. thyreoarythenoideus externus (externus). M. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa. ´ ˇ M. vocalis (m. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac, ˇ formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa. ˇ Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa, a završava ˇ ˇ se na donjoj ivici krikoidne hrskavice, odakle pocinje traheja. ˇ Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih ˇ ˇ nabora) do ventrikularnih nabora. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. ˇ Srednji, gloticki deo larinksa je najuži, te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom ˇ preseku ima oblik pešcanog sata. ˇ Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. ˇ

2

Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog, trepljasto-cilindricnog epitela, koji je ˇ bogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. Raspored ove dve vrste epitela zavisi ˇ od uzrasta. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom. ˇ Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana ˇ ˇ ˇ za podlogu. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim ˇ ˇ naborima, gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema, narocito u dece. ˇ Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. thyreoidea superior (podrucje a. carotis ext.) koja preko grana aa. laryngica sup. et ˇ med., ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. A. thyreoidea inferior preko grane a. laryngicae inf. (podrucje a. subclaviae). ˇ Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma ˇ ´ larinksa u regionalne limfne žlezde. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke ˇ vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove. ˇ ˇ ˇ Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Ovim sudovima limfa otice ˇ ˇ u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove. ˇ ˇ Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. Zboga toga se maligni tumori, ograniceni samo na glasnicu, vrlo sporo šire. ˇ Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. vagus preko svojih grana nn. laryngeus superior et inferior. N. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. Unutrašnja grana je cisto senzitivna. ˇ N. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. vagusa u grudnom košu. Najpre ide prema dole, a zatim se okrece nagore i to, s desne strane, ispred a. subclaviae a, s leve, ´ ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog, a senzitivna za subgloticki predeo. ´ ˇ 3

Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog, te postoji veca mogucnost ´ ´ oštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju. ´ ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ Fiziologija larinksa je višestruka, a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke ˇ funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe, te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije, od kojih je najvažnija fonacija. Funkcija larinksa a. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks, jer se pokretima laringealnih mišica ´ reguliše velicina otvora glotisa, koji je najuže mesto u disajnim putevima. Na ovaj nacin ˇ ˇ utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi. ´ Ako postoje smetnje, u smislu stenoze larinksa, javice se poremecaji mehanizma ´ ´ disanja i krvotoka, pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i ´ krvnih sudova. b. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane, stranih tela i dr. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluca". Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima: ´ ´ c. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa, odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera, sprecava se prodiranje ˇ delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi, gornji sfinkter, predstavljaju ariepigloticki nabori, ˇ aritenoidne hrskavice i epiglotis, drugi sfinkter cine ventrikularni nabori, a treci su glasnice. ˇ ´ Pri gutanju larinks se podigne, dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepigloticki ˇ sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. Ovo dokazuje da ranije mišljenje, da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnih ˇ puteva, nije tacno. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili ˇ operativnog zahvata, gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela, glotis se refleksno zatvara.

4

d. Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo ˇ i refleks kašlja. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane ´ patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija). ´ e. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija, koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog ´ sistema. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije, koje su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. ´ Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). C. Patofiziologija a. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost, bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenja ˇ ˇ ´ larinksa. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem, vrat i grudni koš). Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo traje ˇ i postepeno se pogoršava, najcešce je posledica tumora. Afonija nastaje usled paralize ˇ ´ rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. ´ b. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Laringealna dispnoja je inspiratorna, u težih oblika, pracena je stridorom, uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. U novorodjenceta i ´ ˇ ˇ odojceta je znak kongenitalne anomalije. Ukoliko nastaje naglo, nocu, u male dece, rec je o ˇ ´ ˇ subgloticnom laringitisu. U odraslih, dispnoja je posledica alergijskih stanja, tumora, paraliza ˇ i dr. c. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Suženi lumen ´ larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. Kolicina i pritisak kiseonika se ´ ˇ ˇ smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Na sluznicama, vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. Kod hronicnih procesa, organizam se ˇ ˇ ˇ postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa ˇ oslobodimo, pristupamo traheotomiji.

5

d. Kašalj Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Ukoliko kašalj ima ˇ ´ prizvuk promuklosti, to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kod subgloticnog ˇ laringitisa, kašalj je slican "lavežu psa", a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Može biti ˇ ´ suv ili pracen iskašljavanjem. Ekspektoracija je sluzava, sluzavo-gnojna ili sukrvicava. ´ ˇ e. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu, inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. Poremeceni akt gutanja, zapadanje ´ ´ hrane u larinks, srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa ´ ´ i larinksa. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela, tuberkuloze i perihondritisa larinksa. Oboljenja larinksa A. Urodjene anomalije a. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Najcešce se srece subgloticno. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. ˇ ´ ´ ˇ Prakticno je inkompatibilna sa životom. ˇ Odmah po rodjenju, dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. Kod ˇ asfiksije pak, dete nema snage da diše. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju. ˇ Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. b. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. To je vezivna opna prekrivena epitelom, tanka i prozirna, ružicaste boje. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju ˇ ˇ glasnica, zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Pozadi se membrana završava ´ ´ konkavno. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno. ˇ ˇ Male membrane su asimptomatske. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja, te ´ njih otkrivamo odmah po rodjenju. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom, bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Prognoza je dobra. ˇ c. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. U ˇ suštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u ˇ larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Kod ove 6

malformacije nalazimo uz to, izmenjen oblik, velicinu i položaj epiglotisa. Oboljenje je ˇ najcešce izolovano, ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama, ˇ ´ makroglosijama, glosoptoza i rascep nepca. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom, nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze. ˇ Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. Stridor je neprekidan, bez obzira na položaj deteta. Pojacava se pri ˇ ˇ placu, a smanjuje pri mirovanju i snu. Glas je nepromenjen. U težim slucajevima postoji i ˇ ˇ dispnoja, a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni ˇ stridor), orofaringoskopije (malformacije usne duplje, farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da place. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Njome nalazimo da je ˇ epiglotis izdužen i uzan, posuvracenih ivica prema nazad, horizontalno postavljen tako da mu ´ je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Pri ˇ inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Ariepigloticni nabor ˇ aritenoidne hrskavice su visoko postavljene, mlitave, nagnute napred i blizu jedna drugoj. Faringoepigloticni nabori su dugacki. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Ima se utisak ˇ ˇ da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste, benigni tumori, ˇ ˇ subgloticni laringitis, strana tela i dr. ˇ Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Potrebno je dovoljno davati ˇ ˇ vitamina C i D i kalcijum. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. Prognoza je dobra. Smetnje sa razvojem larinksa, obicno u drugoj ili sa navršenom ˇ drugom godinom, nestaju. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. d. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Iako su ovi tumori vrlo retki, najucestaliji je hemangiom. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti ˇ izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu, traheji, medijastinumu, na licu i dr. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne. ˇ ˇ ˇ Najcešci je subgloticni hemangiom. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ ˇ decake. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Nalazimo ga odmah išpod ˇ ˇ glasnica i to pozadi ili bocno. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. ˇ Može se širiti do traheje. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje.

7

Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. Ove smetnje nisu stalne, vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. U ˇ ´ najvecem broju slucajeva, u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom, stratigrafijom larinksa, direktnom ˇ laringoskopijom i laringomikroskopijom. Lecenje je konzervativno i hirurško; preventivne mere protiv infekcije, kortikosteroidi, ˇ a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo ˇ traheotomiju. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. godine života. Ostale lokalizacije su retkost, a po svom toku mnogo benignije. e. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ´ ˇ ispunjeno vazduhom, a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. U dece se ispoljava ´ najcešce posle preležanog pertusisa, a u odraslih, posle teških poslova (dizanje tereta kod ˇ ´ nosaca, muzicara sa duvackim instrumentima, duvaca stakla i dr). Iako je oboljenje ˇ ˇ ˇ ˇ kongenitalne prirode, prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih, te se zamenjuju sa ˇ stecenom bolešcu. ˇ ´ Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane, unutrašnje i spoljašnje. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. Spoljašnje mogu ˇ ˇ dostici velicine pesnice, probijaju hiotireoidnu membranu, prolaze kroz faringealne mišice i ´ ˇ ´ fascije vrata sve do potkožnog tkiva. Male laringokele mogu biti asimptomatske, te ih slucajno otkrivamo. Vecina bolesnika ˇ ´ se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. Pritiskom ruke, ili pri odmoru, naduveni deo sam po sebi išcezne. Redje se javlja promuklost, disfagija i dispnoja. ˇ Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. ˇ ˇ Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora, bez ˇ zapaljenja, koja na pritiska kolabira. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata, cisticne limfangiome i dr. ˇ Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Hirurško lecenje ˇ je indikovano ukoliko postoji disfonija, disfagija i dispnoja. Božidar Stanisavljevic ´

8

B. Povrede i strana tela larinksa 1. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima ´ morbiditeta i mortaliteta. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim, a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Povrede se dogadjaju na radu, saobracaju, ˇ ´ sportu i svakodnevnom životu. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u ˇ ´ nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. ˇ Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije moguce ´ ´ lako klasifikovati. S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih ˇ povreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracene ˇ ´ povredama ostalih organa vrata i okoline. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. Prema ˇ ˇ etiologiji se dele na: mehanicke - pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko ˇ ˇ vrata; hemijske - nastale dejstvom korozivnih sredstava, hemijskim parama, bojnim otrovima itd i fizicke - koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare, aspiracijom vrelih ˇ tecnosti, dejstvom elektricne struje, radijacijom i slicno. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba ˇ ˇ ˇ izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u ˇ ˇ larinksu i njegovoj okolini koje se, po pravilu, ne mogu uvek predvideti i spreciti. ˇ Prema pravcima delovanja traumatske nokse, sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na ˇ larinks. Unutrašnje povrede nastaju, na prvom mest, dejstvom hemijskih agensa, redje fizickih, ˇ a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama, intubaciji ili pri aspiraciji stranih ˇ tela s oštrim ivicama. a. Mehanicke povrede larinksa ˇ Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. Spoljašnje ˇ povrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. ˇ Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks; najcešce tupim predmetom, rukom, kopitom itd. One mogu nastati indirektnim delovanjem ˇ ´ mehanicke sile pri prelomu mandibule, baze lobanje, vratne kicme, traume grudnog koša i ˇ ˇ slicno. ˇ Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio), ˇ ˇ zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). Kod njih se klinicka ˇ slika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena, kod naizgled nepovredjenog larinksa, kad ´ zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu. ´ 9

U zavisnosti od težine i prirode povrede, one se razlikuju po klinickoj slici iako su im ˇ opšti simptomi zajednicki. ˇ Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa, koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Nazvana je "larinksni šok". Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Ukoliko ne nastupi smrt, ˇ ˇ ˇ komocija je obicno laka i prolazna povreda. ˇ Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. ˇ ´ ˇ ˇ esto su edem i hematom u Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. C ´ larinksu udruženi. Distorsio laryngis je povreda ligamenata, krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica, kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti, zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko ˇ uzdužne osovine. Adamova jabucica je bocno potisnuta, a rima glotisa je manje ili više ˇ ˇ postavljena koso. Luxatio laryngis nastaje, po pravilu, u krikoaritenoidnom zglobu. Aritenoid je prekriven hematomom, nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka, a uz ostale simptome pracena je izrazito otežanim gutanjem. ´ Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija ˇ ´ i slabije pokretljivosti larinksa. Najcešce se vidja pri vešanju, zadavljenju i zagušenju. Prelomi ˇ ´ nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Javlja se u vidu fisure, frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Fraktutre su najcešce pracene ˇ ´ ´ povredom sluznice i perihondrijuma. Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je ˇ uvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. Bol i smetnje pri gutanju su ´ ˇ takodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Dispnoja, pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom, je jedan od najozbiljnijih simptoma. Najteže ˇ povrede su pracene gubitkom svesti i šokom. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinicke slike, inspekcije, palpacije vrata, ˇ laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacaja, narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda, a što cesto nije lako. ˇ ˇ ˇ Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci, koja je od najveceg znacaja. Mere ˇ ˇ ´ ´ ˇ prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije, ´ zaustavljanja krvavljenja, borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. Najveci deo mera treba ˇ ´ da sprovodi lekar opšte medicine. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi život ´ bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. U ove mere cesto je ˇ ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. ˇ

10

Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje, jednjaka, hipofarinksa, ´ ˇ krvnih i limfnih sudova, živaca, štitaste i parotidne žlezde, kicme itd. Duboke rane vrata su ˇ od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja, dok površne ne stvaraju narocito probleme. ˇ ˇ ˇ One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem, opstrukcijom disajnih puteva, cesto ´ ˇ šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. Narocito su ˇ teške povrede pri kojima je povredjen larinks. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Prema nacinu nastajanja dele se na ˇ povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecena ´ ˇ hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija ˇ šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo ˇ ˇ ˇ podrucje. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije, cesto rešene traheotomijom, ˇ ˇ preciznom hemostazom, borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom ˇ antibiotika i antitetanusne zaštite. Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i, po pravilu, definitivnom obradom rane koja ˇ ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. ˇ Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ˇ ˇ ubistva, kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. Ove se povrede u ratu srecu ´ veoma cesto u sklopu povreda celog tela, pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i ˇ larinksa. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicite jacine. Probojna moc zavisi od predjenog puta, promene pravca ˇ ˇ ´ kretanja, oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se ˇ karakterišu. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz ˇ ˇ daljine i iz blizine. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju, narocito kod zaprljane rane i one sa ˇ ˇ zaostalim stranim telom. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom, narocito iz jednjaka i hipofarinksa, daleko opasnija od infekcije koja se u ranu ˇ unosi spolja. Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja, a narocito penetrantnih, ˇ ˇ je veoma teška. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. Kratkotrajan gubitak svesti, krvavljenje, podražajni kašalj, krvav ispljuvak, 11

promuklost, poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. ´ Za ustrelne povrede, uz ove simptome, karakteristicno je stanje šoka. Na osnovu anamneze, ˇ pomenutih simptoma, karakteristicne ustrelne rane na vratu, potkožnog emfizema, pojave u ˇ rani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu, laringoskopskog nalaza s ´ prisutnim edemom, hematoma i razorenim integritetom sluznice; kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica, postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju ´ ˇ povredjenih. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do ´ ˇ mesta definitivnog zbrinjavanja. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije, hemostazi, borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju ili ˇ intubaciju bolesnika. Krvavljenje, ukoliko nije obilno, zaustaviti kompresivnim zavojem, a teško, digitalnom kompresijom krvnog suda, hvataljkom ili ligaturom. Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom ˇ lekara. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja ˇ ´ ˇ ´ ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u ´ cilju bronhijalne toalete. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ˇ ˇ ustrelnih povreda larinksa. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. ˇ ˇ ˇ b. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima, ˇ ´ ´ a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. Znatno su redje pri udisanju ˇ ˇ para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama. ˇ U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova, koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijske ´ protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece ´ kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. Na poslu nastaju ˇ ´ dejstvom amonijaka, fenola, organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. ´ Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. Uz promuklost, otežano ˇ disanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima, a cesto ´ ˇ šokom. Smetnje disanja se razvijaju naglo; ili postupno s razvojem edema, nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza, cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ

12

izvodjenje traheotomije. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku ˇ lecenja u velikog broja povredjenih. ˇ Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Pracene su ´ hiperemijom, edemom, fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu. ˇ Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnih ˇ stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Sastoji se u lecenju opštih ˇ toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije, sprecavanju infekcije, ˇ ˇ lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po ˇ principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima. ˇ c. Fizicke povrede ˇ Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha, pregrejane vodene pare, ˇ gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, izrazito niskim temperaturama vazduha, elektricnom ˇ strujom, radijacijom itd. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost ˇ larinksa. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju pri ˇ ˇ ´ ´ obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. U ratu nastaju upotrebom termickih oružja. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom, vodenom parom ili s vrelim ˇ napicima su najcešci vid fizickih povreda. Izolovane povrede niskim temperaturama, ˇ ´ ˇ elektricitetom, ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost. ˇ Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu, bolom u grlu, otežanim ˇ ´ disanjem i smetnjama pri gutanju. Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što ´ su hemijske povrede neuporedivo teže. d. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. One nastaju ˇ ´ zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. Nastaju naglo, ´ a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa, narocito u onih kojim služi u profesiji, nastaju ˇ funkcionalna oštecenja u vidu hematoma, cvorica, kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje ´ ˇ ´ slabost laringealnih mišica. ´ Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim ˇ pregledom. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji ˇ ˇ može dostici. ´

13

Terapija se sastoji u strogom cutanju, davanju antibiotika i kortikosteroida, ´ inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Vece hematome treba izdrenirati u ´ mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. U ˇ laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki ˇ ´ pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. ˇ ˇ ˇ e. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ˇ Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa ˇ ´ sigurnošcu predvideti. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. Zadatak je lekara da postojecu ´ ´ nepredvidivost svede na najmanju meru. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ´ ekipom. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima, a svakako i lekaru opšte medicine. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice, muskulature, ´ perihondrijuma i hrskavice larinksa, a indirektno povredama laringealnih živaca. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim ˇ postupcima. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice, mišica larinksa, ´ ´ pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Slicne povrede mogu nastati pri ˇ ˇ traheobronhoskopiji, šta više i pri laringomikroskopiji. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja, perihondritisa i slicno. ˇ Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlicitog obima; od ˇ erozije sluznice, intubacionog edema, hematoma, luksacije krikoaritenoidnog zgloba, zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma, ´ nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 casa. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno ˇ je izvesti traheotomiju. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena. ˇ Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim ´ zahvatima u vratu, farinksu i toraksu. Dolazi do poremecaja senzibiliteta, vazosekrecije i ´ motorike. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete ˇ ˇ su pri ranijim opisima povreda. 14

Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju ˇ sprecavanja novih komplikacija. U težim slucajevima izvodi se traheotomija, odstranjenje ˇ ˇ granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati. ˇ ˇ 2. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine, vrlo retko ˇ ´ pri ranjavanju u vrat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Mali, cvrsti, ˇ ˇ predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis, ili se uglave izmedju glasnica. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Po prirodi su najcešce delici kosti, ˇ ´ ´ komadici stakla, igle ili voluminozni komadi mesa. ´ Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine, oblika i lokalizacije ispoljavaju ˇ karakteristicne simptome. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško, pa ˇ ˇ roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. Ukoliko se podaci o aspiraciji ´ prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira, klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjima ˇ donjih disajnih puteva. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se, po pravilu, traheobronhijalnom dramom koja traje krace ili duže, a pracena je naglim nezadrživim kašljem, afonijom, dispnejom, ´ ´ cijanozom, motornim nemirom, a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta ˇ razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u ˇ ˇ stranih tela traheje i bronhija. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka, klinickim pregledom, radiografskim ispitivanjima, a u odraslih indirektnim pregledom larinksa ˇ i direktoskopijom. Anamnezni podaci su od posebnog znacaja, dovoljni da se posumnja na aspiraciju. ˇ Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo, narocito u dece, bolesnik se mora hitno ˇ uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje. ˇ Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin, ˇ ˇ što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Gotovo sva strana tela ˇ larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. ˇ Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. Borivoje Krejovic ´

15

C. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti, veoma je teško izvršiti ˇ ˇ klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na ˇ nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. ˇ ˇ ˇ Nespecificna zapaljenja ˇ 1. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa, a redje i drugih elemenata larinksa. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa ˇ disajnih puteva. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. ˇ Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa: ´ ´ a) akutni laringitis u odraslih, b) akutni laringitis u dece, c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti, akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja, i d) flegmona i apsces larinksa. a. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Ono se javlja narocito u jesen i zimu, u vreme cestih prehlada. Izazivaju ga virusi (v. influenzae, ˇ ˇ gripa, common cold) i bakterije (streptokoke, stafilokoke i pneumokoke). Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan, tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski ´ procesi u gornjim disajnim putevima, dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima ˇ (centralno grejanje, prašina, dim, gasovi, industrijska prašina), profesionalno preopterecenje ´ glasa i konstituciona dispozicija. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Najpre se javlja hiperemija sluznice, koju slede edem i sitocelijska infiltracija. S razvojem procesa dolazi do serozne, a kasnije do ´ mukozne sekrecije. Izuzetno retko, prilikom težih purulentnih formi, nastaje perihondritis. Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. Glas postaje sve slabiji, a ´ poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije. Opisane promene prati suvi, ´ ´ nadražajni kašalj. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori. ´ ˇ Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno, telesna temperatura se krece oko 38°C. Postoji ´ lomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta ´ i navedeni simptomi nestaju.

16

Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Laringoskopija otkriva ˇ hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnih ˇ ´ pareza. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. Daju se topli ´ napitci kao i antipiretici, analgetici, velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju, terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Može da se primeni i lokalna, aerosol - terapija s rastvorom efedrina, pantenola i antibiotici. Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. Narocito pažnja ˇ ´ ˇ u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim ˇ zanimanjima (predavaci, glumci, pevaci i dr). Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost ˇ ˇ sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. Retko se javljaju komplikacije. ˇ b. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih, ˇ s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg ˇ ˇ uzrasta. Lumen larinksa u dece je uži, te i manji edem može da izazove poremecaje disanja. ´ Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. Neuromuskularna koordinacija u larinksu ˇ u dece se lakše poremeti, te se javljaju cešci spazmi. ˇ ´ Dete je promuklo, kašlje, ima povišenu temperaturu, a ponekad teže diše. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom, pomocu koje se konstatuje ´ hiperemija i edem sluznice, koji može da sužava lumen larinksa. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu, ˇ ˇ kongenitalni stridor, edem larinksa i sl. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici, antipiretici i ekspektorancija. Ako postoji edem u larinksu, dodaju se i kortizonski preparati. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. Ako je disanje ugroženo, treba uraditi traheotomiju.

17

c. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije, difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. Ukoliko se i javi, to je obicno sekundarna difterija, koja nastaje spuštanjem iz ˇ farinksa. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. ˇ Klinicka slika. Bolest pocinje podmuklo. Pocetak je postepen. Najpre se javlja ˇ ˇ ˇ promuklost koja se pojacava. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci, ˇ ˇ ˇ telesna temperatura nije visoka. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava, te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo, slabo punjen i ubrzan puls). Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno, ali s pogoršanjem klinicke slike ˇ ´ ˇ javlja se inspiratorni stridor. Dijagnoza. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. Direktnom ˇ laringoskopijom na sluznici larinksa, koja je lividne boje, nalaze se žuckasto-sivkaste naslage ´ (pseudomembrane). One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se ˇ lako krvavljenje. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled, jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila, te u ranom periodu ne mora da bude tipicna. ˇ Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup, ˇ laringotraheobronhitis, strano telo u larinksu i akutni laringitisi. Džeksonov

Lecenje. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre, što brže, što više" (M. ˇ ˇ Miloševic). U slucaju sumnje dati ga odmah, ne cekajuci bakteriološki nalaz, u što vecim ´ ˇ ˇ ´ ´ kolicinama. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ukoliko dodje do težeg disanja, ˇ bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom, jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na ˇ miokard koji je vec lediran toksinima difterije. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši ´ traheotomija, ne cekajuci da se javi asfiksija. ˇ ´ Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa, morbila, šarlaha, pertusisa i tifusa može da se javi laringitis, koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Promene na drugim ˇ organima su mnogo izraženije. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu, ali ˇ bolest može da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa, kada su izražene smetnje pri disanju. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Ostala terapija je ´ ˇ ista kao kod drugih akutnih laringitisa.

18

d. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa, na srecu retka oboljenja, predstavljaju najtežu ´ formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu, s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr. Bolesti nastaju ˇ kao posledice: povreda sluznice larinksa, dužeg prisustva stranih tela u larinksu, zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus, difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma. ˇ ´ Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata, a ponekada može da se spusti u medijastinum. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalna ˇ ´ strana epiglotisa, a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. ˇ Bolest pocinje promuklošcu, bolom pri gutanju, povišenjem telesne temperature i ˇ ´ kašljem. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. Disanje je u pocetku vrlo otežano, a s razvojem može da se javi i dispnoja. ˇ Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice, znojenja i gubitka apetita. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Palpacija larinksa je bolna. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. Laringoskopskim ˇ pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. Kod apscesa se nailazi na ogranicen, jako ˇ ´ ˇ hiperemican loptast i gladak otok, koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. ˇ Centar otoka izgleda bledožuckast, a redje se prozire gnojna kolekcija. ´ Neophodno je davati velike doze antibiotika. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže, a ukoliko to nije ˇ slucaj treba izvršiti inciziju apscesa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Posle drenaže ˇ dolazi do izlecenja bolesti, iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u ˇ medijastinum. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog ˇ procesa može doci do teže stenoze u larinksu. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen ´ ˇ ´ da stalno nosi trahealnu kanilu. 19

e. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. do 7. godine ˇ ˇ ˇ života. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom, a ta deca cesto imaju bronhijalnu ˇ astmu, vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija ˇ ˇ razvijaju na alergijskom terenu. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavaju ˇ se edemom, jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim ˇ elementima, te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija. ´ Klinicka slika. Oboljenje se javlja iznenada, najcešce nocu. U toku noci, pošto je dete ˇ ˇ ´ ´ ´ leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem, zbog cega je ˇ jako nemirno i uplašeno. Izražen je inspiratorni stridor, pracen kašljem koji lici na lavež psa. ´ ˇ Glas je relativno cist i zvonak. Telesna temperature je neznatno povišena, a opšte stanje nije ˇ poremeceno. Ako se disanje pogoršava, javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i ´ ˇ juguluma. Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova, a ˇ ˇ ˇ ˇ zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. Direktnom ˇ ´ laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu ˇ ˇ bledoružicastih "jastucica", koji sužavaju lumen subglotisa. Ostali delovi larinksa mogu biti ˇ ˇ´ bez promena. Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije, pored ostalog, iskljuciti difteriju larinksa ˇ ˇ (krup) i strano telo u larinksu. U slucaju difterije larinksa, bolest se razvija postepeno, a opšte stanje je poremeceno. ˇ ´ Javlja se intoksikacija organizma. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. Glas je promukao, a što je ˇ ´ najvažnije, laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. Kod ˇ subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. ˇ Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim ˇ zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši. ˇ Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu ˇ ´ odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija. ˇ ´ Lecenje. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Treba dati ˇ ˇ velike doze antibiotika. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist, dovoljno zagrejan i ˇ vlažan. Daje se kalcijum i vitamin C, a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. ˇ Ako je disanje ugroženo, treba izvršiti traheotomiju. Davanje kortikosteroida kombinovano 20

s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije, tako da je ovaj nacin lecenja ˇ ˇ nazvan "medikamentnom, beskrvnom traheotomijom". U cilju sprecavanja recidiva ˇ subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno ˇ ˇ leciti rinofaringealne promene, narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. ˇ ˇ ˇ 2. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice ˇ ˇ ˇ larinksa. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci: ´ - cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi; ˇ ˇ - disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma, adenoidi), hronicne ˇ infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi, faringitisi i sinuzitisi, ˇ bronhijalna astma, hronicni bronhitisi, bronhiektazije i dr); ˇ - hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim, prašina, industrijska ˇ metalna prašina, razne hemijske supstancije i dr); - zloupotreba duvana i alkohola; - profesionalna preopterecenost glasa; ´ - oboljenja bubrega, jetre, dijabetes; - konstitucionalna sklonost. Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ - Laryngitis chronica catarrhalis. - Laryngitis chronica hyperplastica. - Laryngitis chronica atrophica. Moguci su prelazni oblici, a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu ´ ˇ ˇ histološku sliku. a. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvoce ˇ ´ ˇ ´ ´ i pecenja u grlu. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje ˇ s proširenim krvnim sudovima. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni ˇ katkad s pojacanom sekrecijom. ˇ 21

b. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa, samo što ˇ ˇ je promuklost mnogo izraženija. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. Glasnice su sivo ružicaste, vretenasto zadebljane, najcešce suve. Ponekad su im ˇ ˇ ´ slobodne ivice nazubljene, a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. ˇ U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na ˇ ´ glasnicama. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa ˇ (uklanjanje iz zagadjene sredine, lecenje nosa, ždrela i dr). ˇ Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol, antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se ˇ odstrane te promene. Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih ˇ ´ automatizama, odnosno do poremecaja funkcije fonacije. Zbog toga posle lecenja hronicnih ´ ˇ ˇ laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. U slucajevima kada postoji i ˇ najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju, potrebno je izvršiti ´ laringomikroskopski pregled, pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju, kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. ˇ c. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa, koji je ˇ ˇ obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. ˇ ˇ Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina, gasovi i druge egzogene nokse). Bolesnici se žale na promuklost, suvocu i pecenje u grlu. Povremeno izbacuju suv, ´ ˇ lepljiv sekret ili sasušene kruste. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do ´ otežanog disanja.

22

Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta, suva sluznica, koja ˇ je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju ˇ glasnicama, što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze. ´ U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju ˇ ´ izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). Treba leciti promene u nosu i ždrelu, a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa ˇ zagadjenim vazduhom. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta, treba uraditi traheotomiju. Specificna zapaljenja ˇ a. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze. ˇ ´ Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. i 40. ˇ ´ godine starosti. Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Ona je skoro ˇ uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma, hematogenim ili veoma retko limfogenim putem. Tuberkuloza larinksa ima sledece forme: ´ - tuberculosis milliaris laryngis - laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa - lupus laryngis. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju, te se kasnije konfluisanjem nekoliko ˇ ´ cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici. ˇ ´ Bolesnik ima bolove pri gutanju, visoko je febrilan i kašlje. Glas mu je promukao. Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog ˇ ´ ˇ predela.

23

Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati, ˇ ´ koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko ˇ ˇ kojih se stvara granulaciono tkivo. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj, zatim bol pri gutanju. Ako je proces zahvatio veci deo larinksa, te postoji otok sluznice i perihondritis, dolazi do otežanog disanja. ´ Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu ˇ (monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Posle ulceracije, ivice infiltrata ˇ postaju neravne, nazubljene. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa, vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir ˇ maligni tumori larinksa i lues. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. Lupus laryngis Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu, a proces se zatim spušta ˇ u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. ˇ Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba, koje se javljaju ˇ kasnije u vidu pecenja u grlu. Ako proces zahvati aritenoidne predele, nastaju smetnje pri ˇ gutanju. Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenim ˇ ´ cvoricima. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. ˇ ´ Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. ˇ Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo ˇ uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. b. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen. ˇ Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec ´ ˇ ´ ˇ ešce se javlja u krajevima sa endemskim inficirano luesom preko placentnog krvotoka. C ´ luesom, ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. U ove dece javlja se ˇ ˇ promuklost, otežano disanje, a nekada i stridor. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice, a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti, ali je tercijarni lues ˇ grkljana najcešci. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu. ˇ ´ ˇ 24

Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani, bezbolni limfni ´ cvorovi na vratu. Laringoskopija otkriva ulcus durum, najcešce na epiglotisu. Sekundarni lues ˇ ˇ ´ larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj, hiperplasticnoj i ulcerativnoj. ˇ Bolesnik se žali na promuklost, dok su drugi simptomi neupadljivi. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju, a ponekad i disanju (perihondritis). Laringoskopski se vidi crvenilo, hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Za postavljanje dijagnoze, pored laringoskopije, važan je nalaz lueticnih promena na drugim ˇ organima kao i seroreakcija. Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. Guma se odlikuje raznovrsnošcu ´ ˇ ´ oblika. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha, koji se kasnije ˇ razvija u gumozne duboke ulkuse, s ravnim dnom, ispunjene nekroticnim masama a okružene ˇ zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost, a ˇ kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza, seroreakcije i histološkog pregleda. ˇ U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. ˇ ˇ Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra, dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. ˇ Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksa ˇ ´ posle vecih stenoza. ´ c. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu, a zatim se spušta u donje disajne puteve. Izaziva ga bacillus Frisch. U našoj zemlji javlja se veoma retko. Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog ˇ infiltrata i bogatstvo celija, medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina ´ ˇ ´ ´ Raselova telašca. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku, laringoslopije (glatki infiltrati ˇ ˇ ili stenoze u subglotisu), bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. ˇ ´

25

D. Ostala oboljenja larinksa 1. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. Može da se javi u formi ˇ primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Klinicka slika ˇ se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. ´ ˇ Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. Zapaljenjski edemi, koji ima pretežno akutni karakater, može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom, pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. Gripozni, a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom. ˇ ´ Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa, parafaringealnog apscesa, angine Ludovici i dr. Otok se može razviti posle mehanicke, ˇ termicke, hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje, strano telo, intubacija, ˇ endoskopija, zracna terapija). ˇ Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok. ˇ U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca, bubrega, jetre. Takodje izazivaju poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma, ´ struma, zastoj krvotoka u podrucju v. cavae sup). ˇ Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam, ´ miksedem i dr). Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i ˇ alergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove, na nutritivne i redje na respiratorne ´ alergene. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori, lingvalna ˇ strana epiglotisa, ventrikularni nabori, Morganjijeva komora i subgloticki predeo. Na ˇ pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. Klinicka slika. Pocetak bolesti zavisi od etiologije, a klinicka slika od lokalizacije i ˇ ˇ ˇ velicine edema. ˇ Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja, ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu ´ (osecaj stranog tela), koji je pracen kašljem. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju, ´ ´ a kasnije se pojacava i postaje stalan. Disanje je u pocetku nešto otežano, ali vrlo brzo može ˇ ˇ doci do teške dispnoje pracene cijanozom. ´ ´ Dijagnoza. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok može biti crven, bledosivkast ili pihtijast. 26

Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. ˇ ˇ ˇ Ako je disanje ugroženo, mora da se uradi traheotomija. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida, kalcijuma i velikih doza antibiotika. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. c. Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Terapija nezapaljenjskih ˇ otoka larinksa nastalih od oboljenja srca, bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju ˇ osnovnog oboljenja. 2. Paresis et paralysis laryngis a. Paresis musculorum laryngis Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupe ´ ´ mišica, pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana. ´ ˇ One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip, akutni i hronicni ˇ laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci, glumci, predavaci, ´ ˇ ˇ komandno osoblje u vojsci i dr). Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. Disfonija je jedini ´ ´ simptom i zavisi od velicine pareze mišica, a krece se od lake promuklosti do afonije. ˇ ´ ´ Funkcija disanja nije narušena. Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu ´ razlikovati. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen. ˇ ´ ´ Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus s. vocalis (internus). Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih ´ i srednjih trecina glasnica. ´ Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. interarythenoideusa (transversus). Pri fonaciji glasnice se primicu do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. ˇ U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i ˇ vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. ˇ ˇ b. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živaca ´ larinksa. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. 27

Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju, jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa. ´ ´ Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije, dok su za otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize. ´ Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. vagusa, n. laryngeusa superiora i n. ´ laryngeusa inferiora (recurrens). N. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje kroz ´ foramen jugulare (fraktura baze lobanje, tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju ˇ nastaju obicno kombinovane lezije, jer bivaju zahvaceni i IX, XI i XII moždani živci. ˇ ´ Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih ˇ oštecenjem navedenih živaca. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu, uzrok je ´ ´ obicno povreda (prostrel, ubod) ili tumor. ˇ Uzroci oštecenja nn. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: ´ - procesi u predelu vrata (tumori, aneurizme, povrede). Pritisak od strane strume ili oštecenje živca prilikom strumektomije; ´ - promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze, tumori, ´ aneurizme, dilatacija levog srca, karcinom jednjaka i dr); - toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije, a redje posle difterije, tifusa i ˇ infektivne žutice. Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. U proceni ovih ˇ ˇ paraliza treba biti obazriv, jer je cesto u pocetku etiologija nejasna, a pravi uzrok oboljenja ˇ ˇ može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Takav bolesnik mora ˇ da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. vagus, n. recurrens ˇ ˇ ´ (jednostrano ili obostrano) i n. laryngeus superior. Glavne tegobe bolesti su: disfonije, dispnoja, a redje se javlja i disfagija. Pri oštecenju vagusa, pored jednostrane potpune paralize larinksa, javljaju se i ´ tahikardija i ekstrasistole. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku ˇ bolesti jace izražena, a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da ˇ ˇ ˇ ˇ kompenzuje rad i bolesne glasnice. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. Obostranu ´ paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. Ako paraliza nastaje naglo, dolazi do gušenja. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh, no kako uvek postoji opasnost od ugušenja, takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. Glas je ocuvan. ˇ Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca, dolazi do promuklosti, hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno. ´

28

Dijagnoza. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. Iduci od srednje linije, glasnica može da ´ zauzme sledeci položaj: medijalni, paramedijalni, intermedijalni, laka adukcija i krajnja ´ adukcija. Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna. ´ Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju, a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Tonus mišica je veoma oslabljen. ´ Lecenje. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza ˇ ˇ živaca larinksa. Pri bilateralnoj paralizi, ako je disanje jako ugroženo, treba izvršiti traheotomiju. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc mikrolaringoskopije. ´ Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksa ˇ ´ galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. Ona služi za ˇ ˇ uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. 3. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta, koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. Etiologija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. U poslednje vreme, ˇ zbog razvoja saobracaja, industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze ´ posttraumatske stenoze. Iza njih su odmah postoperativne stenoze, koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke, zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimo ´ shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza.

29

Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma Operativni zahvati - traheotomija - dugotrajna intubacija - tireotomija - laringektomije parcijalne Zapaljenjski procesi difterija tbc lues sklerom Jatrogena oštecenja ´ - DSK - LMS - BSK - ekstirpacija stranog tela - intubacija - ekstirpacija benignih izraštaja.

Mehanicka sila ˇ - tupa sila - oštri predmeti - vatreno oružje Opekotine - fizicke nokse ˇ - hemijske nokse Radijacija - zracna terapija ˇ - nuklearna eksp.

Patoanatomija. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati ˇ ˇ ´ poremecaje funkcije larinksa, dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno, a prognoza u ´ ´ vezi funkcije dobra. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa. ´ ˇ Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu, jer zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. Takodje je, kao ˇ posledica traume, mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. ´ Stenoze mogu nastati u larinksu, u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice, a zahvataju i subgloticni ˇ ´ ˇ ˇ prostor. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. Klinicka slika. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija, ˇ zavisno od stepena i mesta oštecenja. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. Treba ´ ´ napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija. Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata, a ´ ˇ ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija, odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu ˇ traheolaringoskopiju. Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno ˇ dopunjuju endoskopske nalaze. Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze, što je od ˇ znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. ˇ Kod traumatskih i infektivnih stenoza, kada je etiologija poznata, nema teškoca u ´ dijagnozi. Medjutim, kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja. ˇ

30

Lecenje. Postoje, uglavnom, dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje, ˇ ˇ ˇ endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. Koja ce se metoda primeniti zavisi ´ od mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U dece, kod manjih stenoza ´ primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju ´ i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa, vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure, uz postavljanje tubusa za dilataciju. Teže stenoze, narocito u subgloticnom predelu, zahtevaju eksciziju ˇ ˇ ožiljka, hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom, može se rešiti putem laringofisure, ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. Naravno, sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. ˇ ˇ Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Na hiruršku intervenciju ´ se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. Takodje važnu ulogu u ˇ ˇ lecenju ima i opšte stanje bolesnika, narocito funkcija pluca. ˇ ˇ ´ Dušan Cvejic ´ E. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu, glotisnu i subglotisnu, ˇ je od posebnog znacaja u izucavanju povreda, bolesti i narocito tumora larinksa. Ove su regije ˇ ˇ ˇ razlicitog embriološkog porekla; supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotis ˇ i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickog ˇ ˇ znacaja narocito u patologiji tumora. Zahvaljujuci razlicitom poreklu, raznolikoj histogenezi ˇ ˇ ´ ˇ tkiva i osobinama sluznice, u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. Prema vrsti tkiva iz ˇ ˇ kojih poticu, svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Zlocudni tumori se po mestu ˇ ´ nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih celija, dele se na dobro, srednje i slabo diferentovane. U laringealne tumore ´ svrstana je grupa, na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode, a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori ˇ ˇ larinksa. 1. Dobrocudni tumori ´ Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu, a u užem ´ ˇ ˇ ˇ smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori, jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. Medju ˇ ˇ 31

spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicitim mehanickim, hemijskim, fizickim, inflamatornim i funkcionalnim ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nadražajima. Benigni tumori se razvijaju sporo, ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. Cešci su u muškaraca, ali su neki, kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Javljaju se u svakom životnom dobu, a pretežno u srednjim godinama života. S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i ˇ ˇ pseudotumore. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. Ni jedna od podela nije egzaktna, jer ´ tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva, niti je sigurno, da s vremenom, benigni tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati. ´ Pravi benigni tumori a. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno ˇ ˇ transformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. Lokalizacijom i rastom u larinksu ´ mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije, a narocito ´ ˇ respiratornu. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Razvijaju se sporo, utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. Najcešce nastaje promuklost. ˇ ´ Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptome ´ bolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane ´ iskašljavanjem. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava ˇ indirektnom laringoskopijom. Tumor je po pravilu glatke površine, jasno ogranicen a ˇ pokretljivost larinksa je ocuvana. Važna su radiografska ispitivanja. Poseban znacaj ima ˇ ˇ laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Najcešce nastaje ˇ ´ ˇ ´ na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Ovalnog je oblika, pojedinacan i cesto na peteljci. ˇ ˇ Chondroma je redak tumor, belicastog izgleda, a razvija se u predelu krikoidne ili ˇ tireoidne hrskavice. Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak. ˇ ´ Lipoma je najredji tumor u larinksu, koji nastaju na racun masnog tkiva. ˇ Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Nastaju iz odgovarajucih sudova i ´ dostižu vece razmere. ´

32

Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Ako se ˇ adekvatno ukloni ne daje recidive. Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici. ˇ Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. ˇ Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Prognoza je dobra, ako se radikalno odstrane ne recidivišu. b. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešci od njih. To su uglavnom papilomi i adenomi. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. ˇ ´ Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Zbog ucestalosti, ˇ biološkog ponašanja, etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnom ˇ hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Zbog toga ih ´ ˇ ˇ svrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom, sivoružicastom ili sivom bojom, obicno na širokoj ˇ ˇ osnovi, lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu. ˇ Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih, dok se s klinickog gledišta razlikuju. Papilomi u odraslih su, po ˇ pravilu, lokalizovani pojedinacno na glasnici, a u dece su difuzno rašireni. Papilomi u odraslih ˇ su skloni malignoj alteraciji, dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu, dok papilomi odraslih nikada spontano ˇ ne regrediraju. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece, odnosno juvenilnoj papilomatozi. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori o ˇ ´ papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa, što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. ˇ Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. U odraslih, uz ostale cinioce, znacajna je ˇ ˇ ˇ trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma ˇ na koži, genitalijama, larinksu. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. Od nedavno se ˇ ´ proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. ˇ Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi, iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi.

33

U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta, ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u ˇ novorodjencadi ali ne i u odraslih. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je ˇ prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce. ´ Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna, sporo progresivna i traje godinama. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o ˇ pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Retki ˇ su difuzni papilomi u odraslih. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena je ˇ ´ ´ promuklošcu koja prelazi u afoniju. Vremenom nastaje otežano disanje, u pocetku tokom igre, ´ ˇ a kasnije i u mirovanju. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ˇ ukoliko se ne uradi traheotomija. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima. ˇ ´ S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. Šireci se u larinksu i ´ traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja: ˇ ´ ˇ - hemijsko lecenje antimetabolitima, hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast; ˇ - fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom, krioterapijom, ultrazvukom i ˇ ˇ laserom; - imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama, transfer-faktorima i interferonom. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. U dece se to ponavlja periodicno niz godina. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem ˇ laringofisure. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u ´ traheju i bronhuse. Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. Bolesnici s papilomima ˇ moraju biti u stalnoj kontroli; deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva, a odrasli zbog ´ mogucnosti maligne alteracije. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora ´ leciti po svim onkološkim principima. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih ˇ se ne sprovodi, jer može dovesti do maligne alteracije. 34

Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode, a klinicki ˇ se ponašaju slicno tumorima, srecu se vrlo cesto. Oni nemaju osobine nekontrolisanog ˇ ´ ˇ tumorskog rasta. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske, traumatske, posledica ˇ ˇ opštih oboljenja itd. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne ˇ ˇ prirode. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori, a narocito na peteljci, ˇ neopravdano svrstavaju u polipe. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog ˇ epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Velicina ´ ˇ im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Najcešce polaze s gornje površine prednje ˇ ˇ ´ trecine glasnice, a redje iz prednje komisure. Boje su bledosive, ružicaste ili mrkocrvene. ´ ˇ O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa, lokalnim promena krvnih sudova, mehanickih ˇ oštecenja, funkcionalnih poremecaja i sl. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i ´ ´ hronicnih zapaljenja. Histološki se dele na vaskularne, fibrozne i kombinovane. ˇ Praceni su promuklošcu, a veliki polipi i respiratornim smetnjama. Dijagnoza se ´ ´ postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. Lecenje je mikrohirurško. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne ˇ ˇ ˇ sluznice. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. Cesto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. ˇ Cvorici glasnica (Noduli cantatores) ´ ˇ ´ Cvrici su simetricni, poluloptasti, mali, belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ˇ ˇ ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog ´ korišcenja glasa najcešce u dece, ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijom ´ ˇ ´ ´ glasa, a posebno pevaci, govornici, nastavnici itd. Praceni su promuklošcu i fonatornom ˇ ´ ´ zamorljivošcu. ´ Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. Terapija cvorica u pocetku ˇ ´ ˇ je fonijatrijska rehabilitacija, posebno u dece, a formirani cvorici odraslih lece se ˇ ´ ˇ mikrohirurški.

35

2. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na ˇ stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s ´ obzirom da je s klinickog, histopatološkog, citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguce ˇ ´ precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Mnogi pod prekancerozom larinksa ´ podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može, ali i ne mora, malignom transformacijom razviti rak. Šta više, danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu, i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji, a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi ˇ mnogih bolesti i stanja. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji. ´ ´ Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na ˇ ˇ signifikantnim statistickim podacima. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja ˇ nazivaju se: abnormalna hiperplazija, hiperplazija s atipijom, bazalna hiperplazija, parakeratoza, carcinoma in situ i nizom imena. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise, ˇ ˇ keratoze larinksa, papilome larinksa u odraslih itd. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je ´ od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba ´ leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na ˇ ˇ ˇ klinickom iskustvu. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu ˇ transformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara. ˇ ˇ 3. Zlocudni tumori larinksa ´ Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i ˇ mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. Sekundarni tumori, odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom, hipernefrom itd. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati, jer su samo jedna od ˇ lokalizacija kancerske bolesti. Maligni tumor, neoplazma, karcinom ili rak je zajednicki naziv ˇ za nekoliko desetina bolesti. Svaka od njih se, po pravilu, ispoljava na svojstven nacin. Mogu ˇ se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama. ˇ ´ 36

Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. Izgleda da od svoje ˇ ˇ pojave na zemlji nije ostao poštedjen. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo, šta više stariji od ljudske vrste. Prvi podaci o karcinomima larinksa ˇ ˇ zabeleženi su veoma kasno. To ne znaci da su se oni, medju ostalim neoplazmama, poceli ˇ ˇ javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka, ˇ pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom, zanimanjem, podnebljem, ˇ uslovima života, navikama i slicno. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim ˇ zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu, odmah iza oboljenja srca i krvnih ´ sudova. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ eksperimentu potvrdjenih cinjenica. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti ˇ do tumorskog rasta, ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. U nastajanju ˇ sudeluje više specificnih mehanizama; jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. U procesu ˇ ´ maligne transformarcije, celija raka nastaje iz zdrave celije. Svaka celija, po pravilu, može se ´ ´ ´ transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije. ´ a. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva, pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. Etiologija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije, šta se kida u preciznom ˇ citohemijskom sistemu, zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici, a ne ˇ nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima ˇ sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. Za mnoge faktore rizika karcinoma ´ disajnih puteva, gde spada i rak grkljana, se zna. U ove faktore su ukljuceni: pušenje, alkohol, ˇ aerozagadjenje, deficitna ishrana, ranije bolesti disajnih puteva, profesionalni agensi i hereditet. Najveci znacaj se pridaje pušenju. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom ´ ˇ pluca i grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca. ´ ˇ Epidemiologija. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. ˇ Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. Krece se oko 3% ˇ ´ svih malignih tumora. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nije ˇ ˇ objašnjeno. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti ´ medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. Starosna struktura izrazito utice na ˇ ucestalost, a nagli porast se zapaža posle 40. godine života. ˇ

37

Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec ´ o karcinomima larinksa. Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešci je oblik malignog tumora. ˇ ´ Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni, preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. Karcinom in situ nije ˇ prekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj ´ bazalne membrane. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim ˇ stepenom maligniteta, a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. U lecenju se daje ˇ prednost konzervativnoj hirurgiji, narocito mladjih osoba, ali se i radioterapijom postižu dobri ˇ rezultati. Prognoza im je dobra. Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. ˇ Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima. ˇ ˇ Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu ˇ da udaljeno metastazira u pluca. ´ Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ - TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora ´ ˇ po TNM sistemu. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionima ´ larinksa na: supragloticne, gloticne i subgloticne. Svaki region se deli na više lokalizacija. ˇ ˇ ˇ 1. Supraglotis - laringealna površina epiglotisa - ventrikularni nabor - ventrikulus larinksa - ariepigloticni nabor ˇ - aritenoidni nabor 2. Glotis - glasnice - prednja komisura - zadnja komisura 3. Subglotis.

38

Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova ˇ ˇ koja oznacavaju: ˇ T - tumor N - regionalne limfne cvorove ˇ M - udaljene metastaze. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor): ˇ Tis, T1, T2, T3, T4 i Tx; za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0, N1, N2, N3 i Nx; ˇ kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0, M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko ´ ´ opisati svaki karcinom larinksa. Više se ne govori o malom, srednjem i velikom karcinomu vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom, proširenošcu u larinksu, ´ ´ regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna ˇ se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji, lokalizovanom na mestu postanka koji se ˇ nije proširio u okolinu, sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica, bez prisustva tumora u limfnim ˇ ´ cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. ˇ Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene ˇ pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Mogu se ´ klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. TNM klasifikacija koristi klinicaru u: ˇ planiranju terapije, prognoziranju ishoda lecenja, procenjivanju rezultata lecenja, razmeni ˇ ˇ informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. Klinicka slika. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i okolini. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj, a veoma malo u subglotisnoj. Najcešca je lokalizacija ˇ ´ u glotisnoj regiji na glasnici. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu, niti metastaziraju. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije, a pojava metastaza loš prognosticki znak. ˇ Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg ˇ ´ ´ znacaja. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja, otežano gutanje, bol u ˇ grlu i vratu, osecaj prisustva stranog tela, kašalj, krvav ispljuvak, fetor i uvecani limfni ´ ´ cvorovi u vratu. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost ˇ ˇ lezije u regijama larinksa. Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog ˇ intenziteta koja se razvija do afonije. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Smetnje disanja, krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. Bolesnik cest na promuklost ˇ 39

ne obraca pažnju, a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. Promuklost koja traje više od tri ´ ˇ nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi, prvo misleci na karcinom. ´ Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu, kao ranim simptomima. U pocetku se ´ ˇ odlikuje neznatnom simptomatologijom. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji se ˇ pojacava pri gutanju. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. ˇ Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi, a u suštini odmakli simptom bolesti. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. U ˇ pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. Cesto ˇ ´ respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. U takvim slucajevima jedino ˇ traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja, pa lecenje zapocinje s traheotomijom. ˇ ˇ Dijagnoza. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim, endoskopskim, ˇ radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije, proširenosti i prirode tumora. Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze, proceni opšteg stanja i vitalnih ˇ funkcija, inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. Ona je, po pravilu, trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika ´ ˇ ´ koji ce preživeti pet i više godina. ´ Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. Znaci tumora se mogu lako uociti ˇ od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. I pored svega, veliki broj ´ bolesnika se kasno javi. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetka ˇ lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja ˇ lekaru je prvo, a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko, pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito ´ ˇ na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za ˇ terapijske postupke. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i ˇ prisustvo metastaza na vratu. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne ˇ lokalizacije tumora u regijama larinksa, velicine tumora i diferentovanosti malignih celija. ˇ ´ Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. 40

Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Njom se ˇ utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne, infiltrativne ili ulcerozne forme. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica, koje su pokretne, ograniceno pokretne ili ˇ nepokretne. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti ˇ ´ laringomikroskopije. Radiografska ispitivanja larinksa, granicnih podrucja i okolnih organa su deo ˇ ˇ dijagnostickog postupka. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenosti ˇ ˇ tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima. ´ Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. Terapija. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno ˇ odstrani maligna bolest, a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa. ´ ˇ Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi, lecenju, rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Interdisciplinarni ˇ ´ ˇ pristup se ostvaruje kroz terapijski tim, onkološki konzilijum, koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. ˇ ˇ Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje ˇ ˇ laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnom ˇ ˇ ˇ slucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. Terapijske indikacije se zasnivaju na ˇ lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu, stanju regionalnih limfnih cvorova, udaljenih ˇ metastaza, histološkoj gradji, stepenu maligniteta, imunomorfološkom statusu. Od manjeg su znacaja životno doba, opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. ˇ ˇ Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa, ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti, može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti, a život produžiti. ˇ Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili ˇ kombinacija ovih dveju metoda. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama, a nikada primarna terapija. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinoma ˇ larinksa. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnije ˇ ´ laringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. Hirurška terapija je za sve ˇ ´ ´ kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije, a narocito totalna ˇ laringektomija. U odmaklim T4 i Tx slucajevima, primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ

41

postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih ˇ kategorija tumora. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu, rekonstruktivnu, radikalnu i palijativnu. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanja ´ laringealnih funkcija. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Nikada se pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Onkološka ˇ radikalnost je uvek u prvom planu. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Podrazumeva potpuino ´ odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. decembra 1983. godine T. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom ˇ terapije karcinoma larinksa. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. ˇ Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. Izvodi se kod inkurabilnih ˇ bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. Sastoji se u ˇ ˇ obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija), ishrane (gastrostomija), zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i ˇ ˇ lokalizaciji primarnog tumora u larinksu, kao kurativno ili preventivno. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo, muskulatura, vena jugularis i limfni cvorovi, tako da u ˇ vratu ostane vagus, karotida i duboka muskulatura. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenju ˇ karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Koristi se za tretman primarnog tumora ˇ u larinksu, regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Upotrebljava se kod ˇ inoperabilnih tumora, recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapijom se lece i bolesnici ˇ koji odbijaju hirurško lecenje. ˇ Prognoza. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se ˇ ˇ izlecenim. ˇ Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešce ˇ ˇ ´ godinu dana po pojavi simptoma.

42

Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i ˇ proširenost u regijama larinksa, prisustvo metastaza, histološka priroda, imunološki status, rana dijagnoza, vrsta terapije itd. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja, odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili ˇ radioterapijom izlece se u preko 90%. Karcinomi supraglotisa istih osobina, ako se operišu, ˇ izlece se u 70% do 80%, a ako se zrace u znatno manjem broju. Najgoru prognozu imaju ˇ ˇ subglotisni karcinomi. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom ˇ laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Prisustvo metastaza ˇ umanjuje vrednosti izlecenja. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se ˇ lece, narocito hirurškom terapijom, što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu ˇ ˇ postavljanju rane dijagnoze. b. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome ´ larinksa retko srecu. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. ´ ˇ Sarkomi, za razliku od karcinoma, se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. ˇ Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. ˇ ´ Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak, neizmenjen. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane, odnosno zrele i nezrele. ´ Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. Ostale forme: rabdomiosarkom, ˇ ´ hondrosarkom, angiosarkom kao i maligni limfom su retke. Simptomi su isti kao kod karcinoma, a dijagnoza se postavlja na isti nacin. Terapija je radikalna hirurška ili ˇ radioterapija, pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni, ili je kombinacija ovih dveju terapija. Prognoza im je loša. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više, cak i potpuno, laringealne ´ ˇ funkcije. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što bolje ´ uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu. ´ Uspostavljanjem prirodne respiratorne, degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog ˇ kontakta. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cine ´ ˇ glasnice. Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice ˇ ˇ pa nemaju fonatorne smetnje. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen, a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše.

43

Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti ˇ integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ˇ ˇ ove hirurgije. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Rehabilitacija zapocinje ˇ ucenjem ezofagusnog govora. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga ˇ ˇ regurgituje. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi, a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. Upornošcu gotovo svaki ´ ´ bolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ukoliko ˇ ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više ˇ ´ segreguje coveka. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja ˇ radnih i socijalnih aktivnosti, šta više i sa sopstvenim horovima. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. Bolesnici leceni konzervativnim ˇ i rekonstruktivnim operacijama, sa suficijentnim disanjem, neoštecenim gutanjem i sonornim ´ glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji. ˇ ˇ Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja koja ˇ nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. Borivoje Krejovic ´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa, govora i informativnog sluha. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije, te se poremecaji govora, ˇ ´ u širem smislu reci, nazivaju poremecajima funkcije. ˇ ´ Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija, predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija, endokrinologija, stomatologija i dr), a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija, psihologija, fonetika, ˇ kibernetika, elektronika i dr). Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u ˇ domenu otorinolaringologije, fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator. ˇ Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji ˇ posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. A. Klinicka fiziologija ˇ 1. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa. ˇ ˇ ´ Medjutim, treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44

adaptirana na organe za disanje i gutanje. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najviše ˇ mesto, on nema specificni organ za fonaciju. ˇ Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti ˇ celija centralnog nervnog sistema. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje ´ i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija, ove organe je adaptirao za fonaciju. Tako su nastali periferni organi za govor. U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni ˇ nervni sistem. Iako je govor integralna funkcija organizma, iz didaktickih razloga fonatorni organi ˇ se dele na periferne i centralne. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca, dijafragma i dr), generator glasa ´ (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa, usta, nos). Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks, niži centri, retikularna supstancija, mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe, neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema ˇ kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Njegovi glavni elementi su, ˇ pored sluha, vid i senzibilitet, a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome ˇ sistemu. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija, prilicne ˇ ´ ˇ teškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnom ´ ˇ ˇ ´ spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu, a da su organi perifernog fonatornog aparata, gde se smetnja ispoljava, morforloški normalni. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa traže ˇ ´ pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica, dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti u ˇ ´ ´ centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. 2. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora ˇ (filozofska, biološka i dr), ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija. ´ Ne upuštajuci se u mnoge teorije, može se zakljuciti da su glas i govor plemenite ´ ˇ funkcije coveka, da govor nije nagonska aktivnost, niti da su pokreti organa za govor ˇ instinktivni ili nasledjem odredjeni. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe, a to je covekova potreba za društvom. Govor je naucna aktivnost, a covek je dugim nizom godina ˇ ˇ ˇ morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens, a pogotovo da 45

dostigne današnji stepen razvoja govora. Pošto je covek socijalno bice, razvoj govora ne zavisi ˇ ´ samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice, socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. ˇ Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa, koji su u mozgu stekli ˇ svoje središte, a govorne kretnje jednom dobro naucene, vremenom postaju automatske. ˇ Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte, svoje ˇ automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. Kada je u pitanju ˇ govor, kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma ˇ ˇ koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije, odnosno komunikacije medju ljudima. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. On svoju informaciju šalje ˇ prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh, telefon, televizija itd). Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše u ˇ ˇ nervnu aktivnost. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja), a zatim se formira nervni influks, naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec. Emitovana rec je elemenat slanja informacije, ali je ˇ ˇ percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor, ispraljac i jedan od najvažnijih cinilaca ˇ ˇ u povratnoj sprezi (feedback). Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. Ako postoji oštecenje sluha javice ´ ´ se poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. Sva ´ ˇ ´ ´ oštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora. ´ ˇ ´ Tipican primer je govor gluvoneme dece. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora, ˇ ´ nastupice poremecaji izgovora, pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvrši ´ ´ ´ kontrolu izgovorene reci. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom ˇ aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Medjutim, ako su ovi odnosi poremeceni ´ (palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli, ali ce u tom slucaju biti pogrešni. ´ ´ ˇ 3. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa, koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen, a zatim ´ ˇ amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica, koje predstavljaju vrlo složene ´ i visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. Njih regulišu centralni nervni sistem, a odvijaju ´ se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. Tu osnovni laringealni ton ˇ dobija svoje više harmonske tonove, stvaraju se vokali i konsonanti. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks, ždrelo, usta, nos i donekle paranazalne šupljine. Za oblikovanje zvuka i reci ˇ ˇ od velikog su znacaja pokreti mekog nepca, jezika, donje vilice i usana. ˇ 46

4. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje, to se na istom anatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. Zbog toga su se uspostavili ˇ ˇ fonatorni automatizmi, kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Na ˇ ˇ primer, larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera, zaštitnika donjih ´ disajnih puteva. Prirodno je da se mehanizam fonacije, koji se kasnije uspostavio, ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera, što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa, odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni ´ ˇ prostor i obratno. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa ˇ pneumo-fono-artikulacionog prostora. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa. ´ Klinicka patofiziologija ˇ Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora, fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija, ˇ sonografija, magnetofon i dr). Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako, ˇ stroboskopija. Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija), ˇ ˇ koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca, tako da se ´ vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija), tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret, koji se može lako analizirati. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa, ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa, dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. 1. Poremecaji glasa ´ Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Medjutim, fonijatrija vecu ´ ˇ ´ pažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. To su promene koje su posledica ´ ´ poremecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" ´ ´ povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice, kao što su cvorici, ´ ˇ ´ pareze glasnica i dr. Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on ˇ ˇ psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a ˇ ˇ ˇ ˇ ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se, verovatno zbog žurbe, odgovarajuca ˇ ´ važnost. 47

Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih. ˇ ´ a. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. Roditelji, preoptereceni poslom, ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. U decijim vrticima deca ´ ´ ˇ ´ u igri, bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. U osnovnim školama glasovni ˇ napori se povecavaju, ali se ne poboljšava i kontrola. Za sve ovo ima za posledicu ´ hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Javljaju se funkcionalni poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Treba napomenuti da se ovi ´ poremecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. Oštecenja glasa u dece su tim ´ ˇ ´ ´ znacajnija, jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Lecenje ˇ ˇ se sastoji u prevenciji poremecaja, odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama, ´ a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske ´ rehabilitacije. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i ˇ ´ okoline. b. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. U tom periodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom, a ´ ´ posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. ˇ Medjutim, jedna vrsta mutacije (lažna mutacija - mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremecajem nego je uzrok psihogen. Glas je i posle puberteta visok, eunuhoidan. Larinks ´ i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Ovaj poremecaj se javlja u mladica ´ ´ sa specificnom psihickom konstitucijom. Oni su stidljivi, introvertirani, a pri pojavi dubokog ˇ ˇ muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Ovo oboljenje treba ˇ poznavati, jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa. ´ ˇ ˇ c. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih ´ I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. U današnje vreme ˇ ´ psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka. ˇ Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. Neadekvatna ˇ upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvorici, mišicne pareze i dr, što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. ˇ ´ ´ Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima, neurozama straha i dr. Fonatorni ˇ ˇ automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija ˇ ˇ (pacijent šapuce). ´

48

Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim ˇ zanimanjima (nastavnici, glumci, pevaci i dr). Lecenje je kombinovano. Vrši se fonijatrijska ˇ ˇ rehabilitacija, uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Ako su u pitanju cvorici i polipi ˇ ´ glasnica oni se, pogotovu u odraslih osoba, mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici - laringomikroskopiji. d. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Promene u glasu, hormonski uslovljene, mogu ˇ se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena, kada glas biva intonativno nesiguran, a ponekad i promukao. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne ˇ virilazicije glasa u žena. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen. ´ Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa, do slabljenja tonusa mišica larinksa, a osnovni ton je prilicno dubok. Vece promene nadbubrežne ´ ˇ ´ žlezde govore za adisonizam. e. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Larinks kao generator glasa je uklonjen, a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuci. Njega treba tražiti na drugom mestu. Umesto pluca kao rezervoar vazduha ˇ ´ može da posluži gornji deo jednjaka. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom ˇ smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. Naglim pokretima ekspiracije ovaj ˇ se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu i ´ ˇ ustima. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. Kod njih se primenjuje tzv. ˇ elektrolarinks. 2. Poremecaji govora ´ Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece, odnosno ˇ ´ ´ prve polovine cetvrte godine života. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. ˇ U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Sledi faza gukanja u ˇ kojoj se stvaraju glasovi, formiraju se vokali, dok su konsonanti slabije izraženi. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Dete najpre razume govor okoline, a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete ˇ raste.

49

a. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. godine, takav poremecaj se naziva alalija ´ (nerazvijenost govora). Uzrovi ovome mogu biti organske prirode, kao što su oštecenje sluha, ´ vida ili perifernih organa za fonaciju. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora, on ce zakasniti. Ovakva situacija nastaje cesto kada se ´ ˇ deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. ˇ b. Dyslalia Dislalija je poremecaj artikulacije. Prilikom izgovaranja reci, pojedini glasovi ili ´ ˇ nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Poremecaj može biti prolazan (tepanje u ´ detinjstvu), a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Oštecenja u centralnom nervnom sistemu ´ ili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Dislalija se može javiti i pri poremecaju ´ ´ perifernih organa fonacije (usne, zubi, vilice, jezik i dr). Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacin da se, zavisno od glasa koji je oštecen, na doticno slovo grcke azbuke ˇ ´ ˇ ˇ dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus, R-rotacismus itd). c. Rhinolalia Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni ´ prizvuk. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. ˇ Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom ´ prolazi kroz nos, što glasu i govoru daje unjkavi, nazalni prizvuk. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor, zapaljenjski proces u nosu i sl), vazdušna struja ne može da prodje kroz nos, govor nema nosni rezonator, te se nazalni suglasnici m, n, nj, izgovaraju kao b, d, dj. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. Dogadja se da, i pored dobro izvedene operacije, dete i dalje unjkavo govori. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju, jer je dete vec formiralo ´ pogrešne govorne modele, koje teško može samo da ispravi, a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. d. Mucanje Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Obicno nastaje ´ ˇ posle 3. godine, pri polasku u školu ili redje u pubertetu. Mnogo se cešce javlja u muške ˇ ´ dece. Etiologija još uvek nije poznata. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu ˇ raznih teorija o postanku mucanja. 50

Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati, nego se mora opisati. Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna ´ dispozicija, rano oštecenje mozga, posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj ´ sredine u kojoj dete raste. Pri fonaciji se javljaju klonicni, redje tonicni grcevi govorne muskulature. Ponekada ˇ ˇ ˇ postoje i tzv. nuspokreti (grimase na licu, pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji, ˇ psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi, trankvilizanti i sl). Rezultati terapije, i pored primene razlicitih metoda lecenja, još uvek su nezadovoljavajuci. Mucavac nije nikada ˇ ˇ ´ potpuno izlecen, jer su uvek moguci recidivi. ˇ ´ Na kraju treba napomenuti sledece: ´ Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora. ´ Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar ˇ ´ medijator. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti. ˇ Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji ´ poremecaja govora. ´ Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremena ´ ˇ ˇ socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora. ´ Dušan Cvejic ´

51

VII. Dušnik i dušnice Anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicka anatomija ˇ Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i ˇ spojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima. Dejstvom ovih vlakana, traheja može da ´ se širi i sužava. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje ili ´ skracenje traheje. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm. ´ ˇ Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. Tu se ona grana u dva bronha - bifurkacija traheje. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm, u dece oko 7 cm, a u odojcadi oko 4 cm; ˇ šira je od larinksa. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1.5 cm, a u lateralnim smerovima oko 2 cm. Njen lumen je uvek otvoren. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. U toraksnom delu, ispred bifurkacije, blago je komprimira arkus aorte sa leve strane, a arterija anonima sa desne. Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnim ˇ peharastim celijama. ´ Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha i ´ gotovo da predstavlja produžetak traheje. Njegova dužina u odraslih je oko 2.5 cm a promera je oko 1.4 cm. Racva se na bronhe za gornji, srednji i donji režanj, a ovi na odgovarajuce ˇ ´ segmentne bronhije. Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog, mnogo je uži i duži. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj. ˇ B. Klinicka fiziologija ˇ Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu, respiracijsku i fonacijsku funkciju. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu. ˇ Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona, traheobronhijalno stablo se brani kašljem od ´ stranih štetnih materija. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolaz ´ ´ vazduha za disanje. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci više ´ vazduha. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtav ´ ˇ prostor" vazdušnog stuba. Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica, a ´ ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. 1

C. Klinicka patofiziologija ˇ U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha), zbog intramuralnih promena, tj. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice, kongenitalne anomalije, tumori i traume traheje i bronha), ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom, cistom, vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije, ´ stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecih ´ torakohirurških operacija, kardiovaskularnih oboljenja i astme). Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune, nepotpune i ventilne. a. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduh ˇ ˇ niti ulazi niti izlazi iz pluca. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnim ´ ´ i rendgenskim pregledom pluca. Javlja se kod tumora, stranih tela i gustog sekreta. ´ b. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice, tumora, granuloma, stranog tela ili spoljašnje kompresije. Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. Stenoza ne dozvoljava ´ ˇ eliminaciju sekreta; nastaje inondacija bronha sekretom. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvacenog dela pluca. ´ ´ c. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. Ona može da bude dvojaka. Ventilna ekspiratorna opstrukcija, koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca, a pri ekspirijumu nastaje stop ´ pa se razvija "opstrukcioni emfizem". Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. Fizikalnim ˇ ´ pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski, emfizem zahvacenog dela pluca. ´ ´ Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh, a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. Pluce kolabira, nastaje ´ atelektaza. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. Uzroci su: ˇ tumor, strano telo, sekret.

2

Oboljenja dušnika i dušnica A. Urodjene anomalije a. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija, aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuceg dela pluca. ´ ´ Kod agenezije, bronh je nerazvijen, nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog plucnog krila. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod ´ hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine. ˇ b. Prekobrojni bronh Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao ˇ ˇ "trahealni bronh". c. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi do ˇ ˇ ˇ kolapsa traheje i otežanog disanja. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava. ˇ d. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja ˇ mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. Tako nastaje tzv. kongenitalni lobusni emfizem. Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Do iste ´ ´ pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. lusoria). B. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. Povrede dušnika i dušnica a. Mehanicke povrede ˇ Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Direktne ˇ povrede nastaju pri ubodu i secenju nožem, ustrela, prostrela, traheotomije, operacija na ˇ grudnom košu i jednjaku, vešanja, intubacije, bronhoskopije itd. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša, preloma rebara, crush-a, gaženja i sudara u auto nesrecama. ´ Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. 3

Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka, dispnojom, cijanozom, ´ pneumotoraksom, hemoptizijom, potkožnim i medijastinumskim emfizemom. U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija, bronhoaspiracija, ˇ evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. U cilju sprecavanja infekcije daju ˇ ˇ se velike doze antibiotika. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. ˇ ´ b. Termicke povrede ˇ Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar, ˇ eksplozija zapaljivih tecnosti, bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). Promene ˇ ˇ mogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. Uz jake bolove i ´ promuklost javlja se otežano disanje, cijanoza a u težim slucajevima i šok. Laringoskopijom ˇ se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa, larinksa i traheje. Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi ˇ smanjenja inflamacije. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija, edem pluca, akutno popuštanje srca ˇ ´ ´ i akutna dilatacija želuca. c. Hemijske povrede Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri ´ trovanju kausticnim sredstvima (soda, esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržaja ˇ ˇ povracenog u snu, alkoholisanosti, anesteziji i u komatoznih bolesnika. ´ Simptomi se razvijaju vrlo brzo. Nastaje visoka temperatura, bronhospazam i edem pluca, što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. Pri ovakvim ´ ˇ ˇ povredama, samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji), antibiotici, spazmolitici i kiseonik, mogu da ublaže simptome trovanja. Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. U prvom redu to su zagušljivci ´ (hlor, fozgen, difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. Nastaje gušenje, cijanoza i ´ respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane ´ sredine. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. sode bikarbone. Posle toga daju se antibiotici, antihistaminici, antitusici i simpatikomimetici. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano. ˇ

4

2. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. Dramaticnost klinicke slike tim ˇ ˇ je veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške ´ ˇ ´ akutne respiratorne insuficijencije. Etiologija. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom, redje povredom kroz grudni koš. ˇ ´ Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje, neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i ˇ ´ nedovoljne brige o maloj deci. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecaji ´ zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). Profesionalni faktori ˇ katkad igraju takodje važnu ulogu. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere ˇ ˇ u ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Egzogena ´ strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska, neorganska i živa. Od neorganskih stranih tela najcešca su igle, ekseri, kuglice, delovi igracaka, delovi pištaljki. ˇ ´ ˇ Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Vegetabilna su znatno cešca ˇ ´ i mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. etericna uljla. Takva su: pasulj, orah, grašak, bob, ˇ ˇ kukuruz, kikiriki, semenke od lubenice, bundeve itd. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju, delovi zubnih proteza, papirici i plasticni predmeti. Redje se vidjaju i živa ´ ˇ strana tela kao leptiri, ose, pijavice, ascaris lumbricoides. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. To su bronhioliti, kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova, gnoj, delovi tkiva. ˇ Patologija. Od vrste, velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati u ˇ ´ larinksu, skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati. ´ Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Naprotiv, organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. vegetabilni traheobronhitis koji ˇ ˇ dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. Vece strano telo može da ´ opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Klinicka slika. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. ˇ Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem, gušenjem, cijanozom, katkad povracanjem i gubitkom svesti pa i ´ popuštanjem sfinktera. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji, ali sve u ˇ 5

svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara, pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. Odsustvo simptoma ne ´ sme da nas zavara. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje. ˇ Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. Javlja se opet kašalj, razvija se ˇ bronhitis, atelektaza, emfizem. Mogu da se pojave i pneumotoraks, medijastinumski emfizem i dispnoja. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije, simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. Treci manifestni stadijum ´ To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija, apscesa, gangrene pluca i bronhiektazija. ´ Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Zbog izuzetnog znacaja ove materije, iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranih ˇ ´ tela. a. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i ´ izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj, gušenje i promuklost. Ako ´ se prvi stadijum preživi, u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vece ´ otežano disanje. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracen promuklošcu. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo, razvija se treci manifestni ´ ´ ´ stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. ´ ˇ b. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". U prvom latentnom ˇ stadijumu cuje se "balotman". To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje pri ˇ ˇ respiracijama udara u karinu i glasnice. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Ponovo nastaje jak ˇ nadražajni kašalj pracen gušenjem. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može ´ da dodje do ugušenja. Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. Ako se u ovom periodu ˇ 6

strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne ´ odstrani nastaju pozne komplikacije, akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. c. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. Samo ponekad može da se cuje ˇ zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem, atelektaza pa i pneumonija. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolest ˇ prelazi u drugi latentni stadijum, kada nastaje recidivišuca pneumonija. Ako se i u ovom ´ stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum, stadijum ´ kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces, gangrena pluca, bronhiektazije, stenoza ´ bronha. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujom ˇ najcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. ˇ ´ Inace, strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i ˇ obrnuto, tako da se simptomatologija može da menja. Dijagnoza. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze, klinickog i ˇ rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. Anamneza je veoma važna. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta, narocito ako su u pitanju deca. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuce ˇ ´ pneumonije ili cest nadražajni kašalj, što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog ˇ tela. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika ˇ hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi. ˇ ˇ U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja, gušenje, stridor i cijanoza. Kod stranog tela ˇ u traheji cuje se balotman, a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa a ˇ ´ fizikalno i auskultacijski, otkrivaju se emfizem, atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela ˇ zaglavljenog u bronhu. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma, ´ emfizem, atelektaza, paradoksalno kretanje dijafragme). Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. ´ Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano, cekati na ˇ spontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli". ˇ ´ ´ Terapija stranih tela. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Zahvaljujuci dobrim instrumentima, opštoj anesteziji i veštom ´ 7

izvodjenju bronhoskopije, moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornje ´ ´ bronhoskopije. U nekim slucajevima, kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i ˇ vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala, treba proceniti situaciju i svoje mogucnosti ´ i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. Ovo bi se narocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine. ˇ ˇ Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao ˇ dopunsko lecenje, lecenje komplikacija. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis, iako ˇ ˇ je poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%. ´ Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha, refleksna smrt, obostrani ´ pneumotoraks). Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem ´ bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. Prevencija. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona ´ cesta pojava u našoj narodnoj patologiji, neophodno je da se kroz popularna predavanja deci ˇ i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivne ´ mere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. Takodje bi i nastava o stranim ´ telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju, internu, hirurgiju i pulmologiju. C. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans - Jackson To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa, traheje i bronhija karakterisano ˇ obilnim lucenjem gustog sekreta, gušenjem, kašljem, cijanozom i visokom temperaturom. ˇ Najcešce obolevaju deca do 4 godine, mortalitet je visok. ˇ ´ Etiologija. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto, pneumo i stafilokoke). Javlja se epidemijski ili sporadicno. ˇ Patologija. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti na ´ samo 2 mm. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog ˇ ˇ oštecenog rada trepljastog epitela nagomilava, suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje, ´ delujuci kao strano telo, dovode do još veceg gušenja i ugušenja. ´ ´ Klinicka slika. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. Glas ˇ ˇ ˇ je promukao. Ubrzo nastaje visoka febrilnost, otežano disanje, cijanoza, uvlacenje u jugulumu ˇ i epigastrijumu. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. Dijagnoza. Sumnja, postavljena na osnovu klinickih simptoma, potvrdjuje se ˇ laringotraheoskopijom, koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnica ˇ se izliva gust žuckasto-belicast sekret. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena, crvena, ´ ˇ ˇ 8

prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama, koje su lepljive. Lumen traheje a ´ narocito bronhija jako je sužen. ˇ Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis, strano telo, difterija, pseudokrup. Terapija. Terapija mora da bude urgentna. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi, proteoliticka sredstva, šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. Kardiotonici ˇ i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Veoma koristi bronhoaspiracija, ˇ pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju ˇ ´ sekret i kruste. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok, do 80%. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. b. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. Predisponirajuci ˇ ´ ´ faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa, sinusa i ždrela, premorenost, prehlada i posebni makro- i mikroklimatski uslovi života. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan. U pocetku je suv a ˇ ˇ ˇ esto su prisutni bolovi potom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. C ´ iza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. Sluznica traheje je jarko crvena, prekrivena ˇ sluzavim sekretom. U lecenju se koriste topli napitci, aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Kod upornih ˇ slucajeva i temperature daju se antibiotici. Korisna je zabrana dima, duvana i prašnjava ˇ prostorija. c. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i ˇ hipertrofijom sluznice. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i ˇ bronhija, i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ ˇ disajnih puteva. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim, prašina, hladan i vreo vazduh). Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa i ´ sluzavognojavog sekreta. Pored ovog hipertroficnog, postoji i atroficni traheitis koji se razvija ˇ ˇ u bolesnika sa ozenom. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. Simptomi su suv nadražajni kašalj, otežano disanje i promuklost. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promena ˇ sa krustama u larinksu i traheji. Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene u ˇ ˇ ˇ larinksu i traheji popravljaju. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija. ˇ

9

D. Tumori dušnika i dušnica 1. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica ´ Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi, lipomi, fibromi, miomi, angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). a. Adenom traheje i bronha ˇ ´ To je tumor koji raste vrlo lagano. Cešci je u žena, redji u dece i staraca. Nekad je peteljkast a nekad na širokoj bazi, intramuralan. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Rendegnografijom a narocito tomografijom može da ˇ se otkrije senka tumora. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Najpouzdanija je bronhoskopija. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem ˇ bronhoskopije, a ako to nije moguce onda hirurškim putem. ´ b. Papilomi traheje To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma ˇ iz larinksa. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnost ˇ ˇ ´ za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom, tecnim azotom. ˇ 2. Zlocudni tumori dušnika i dušnica ´ Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. a. Maligni tumori traheje ˇ ´ Vrlo su retki i obicno su sekundarni. Cešci su u muškaraca. Predilekciona mesta su ˇ zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. Obicno se radi o planocelularnom ili o ˇ adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. Kasnije, ´ sa rastom tumora, otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. Za tumore gornje trecine traheje terapija je operaciona, dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracna ´ ˇ ´ ˇ terapija. Prognoza, narocito za tumore donjeg dela je loša. ˇ

10

b. Zlocudni tumori bronha ´ Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i ´ ˇ najcešca lokalizacija malignih tumora. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte i ˇ ´ ˇ ´ ˇ sedme decenije. Etiologija. Kao najcešci etiološki faktori navode se, kancerogeni gasovi (dim kod ˇ ´ pušaca, dim iz motornih vozila i ložionica), hemiske supstancije (katran, hrom, arsen, nikl), ˇ radioaktivne materije (kobalt, uranijum), pneumokonioze, hronicni bronhitis i postojanje plaža ˇ metaplazije sluznice u bronhima. Patologija. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. Sledi ˇ ´ ˇ adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dosta ˇ sporo. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog, drugog i treceg reda ´ (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto pre ˇ nego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. Limfogenim širenjem rano ˇ ˇ zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum, pleuru i velike ˇ krvne sudove. Klinicka slika. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube meseci ˇ ˇ dok se ne postavi dijagnoza. Kašalj je prvi simptom, u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavim ˇ ˇ ispljuvkom. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor, a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima, bolovi u ´ pleckama, oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa i ´ ´ simpatikusa). Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. Sledi opadanje u težini i ´ opšte slabljenje organizma. Dijagnoza. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje, bronhoskopija i biopsija. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja, infiltracija, atelektaza i pleuralni ˇ procesi. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije, nacini biopsija ili ˇ uzme sekret za citodijagnostiku. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomija ˇ u dijagnosticke svrhe. ˇ Lecenje. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinoma ˇ ´ ˇ bronha. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Lecenje zracenjem daje privremene rezultate ˇ ˇ a citostatici nisu ispunili ocekivanja. ˇ 11

Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Klinicka slika, dijagnoza i lecenje ˇ ˇ isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Stevan Cvetkovic ´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje, spase ga od ugušenja, a nekada i od sigurne smrti. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija, a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije, kako njenu tehniku, tako i indikacije kada se ona izvodi, pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Mi cemo se u daljem tekstu ´ zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opšte ´ medicine. a. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji, kao i ˇ nacin na koji se ona otvara. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji, a savremene ˇ ˇ tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju, pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. U posebnim uslovima, kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju, ona može da ´ se vrši i bez ikakve anestezije. Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastuk ´ ˇ staviti pod ramena). Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0.5% ˇ ´ Novocain) u obliku romboida. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevši ˇ od Adamove jabucice pa do juguluma. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom ˇ fiksira vrat, tako da palac i srednji prst idu sa strane, a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom, stalno palpirajuci traheju i iduci ´ ´ distalno od krikoida prema jugulumu. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. thyreoideae. On može biti manji ili veci, pa se pomice ili se resekuje i podveže. Na taj nacin smo došli ´ ˇ ˇ do prednje strane traheje. Hemostaza mora biti potpuna. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. i 2. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom, ciji vrh ne sme da ulazi dublje ˇ od 1 do 2 mm u lumen traheje. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ 12

da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid, jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnih ˇ stenoza. Rez na traheji može biti razlicito izveden. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. ˇ Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica - fenestri okruglog ili ovalnog oblika ´ ˇ´ lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Podvinec (1954) je preporucio ˇ ˇ rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. U odnosu na pravljenje otvora prednost je ˇ što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala), a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno ˇ disati. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. ˇ Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala, aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. Po pravilu to je dvostruka cev, zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistila ˇ od sluzi, a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. Celu kanilu po pravilu menja lekar. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucenim osobama.. ˇ Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cepovima. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu, a na mestu ˇ otvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci mali ´ ožiljak. Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom da ´ bolesnika oslobodimo kanile. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre ´ izvodjenja operacije, u toku operativnog zahvata i postoperativno. Americki laringolog ˇ Jackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji, ˇ ˇ nece biti teškoca ni komplikacija". Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat, kifoza i drugi ´ ´ ´ deformiteti kicme, nenormalna pozicija traheje, veliki tumori na vratu, hipertroficni istmus ˇ ˇ štitnjace, izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata, kratka incizija i prejaka retrofleksija ˇ glave. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt, hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile,

13

zapušenje kanile, potkožni emfizem, traheoezofagealna fistula, pozne hemoragije, medijastinumski emfizem, pneumotoraks, stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji. ˇ Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima, sa ˇ ˇ potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala. ´ Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog, ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuceni - hirurzi, neurohirurzi, maksilofacijalni hirurzi, anesteziolozi i ˇ drugi. Medjutim, ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar, a na ˇ prvom mestu lekar opšte medicine. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima, na terenu, ˇ ˇ kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. b. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje, pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. To se dešava izvan operativnih sala, na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa, nedostaju instrumenti, anestezija i hemostaza, nedostaje strucna pomoc. Lekar mora sve da improvizuje, ali ipak da ˇ ´ se drži tehnickih principa koji su izneti napred. Tako se navodi da se umesto skalpela može ˇ upotrebiti džepni nožic, a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. Umesto ´ ˇ kanile mogu se staviti delovi stetoskopa, gumene ili plasticne cevi, pa cak i komad zovinog ˇ ˇ drveta. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. Medjutim, lekar je dužanm ˇ ˇ da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija i ˇ ´ traheotomija lege artis. Traheotomija je i laka, ali i teška operacija, što zavisi od slucaja, okolnosti u kojima ˇ se izvodi, pa i ko je izvodi. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnici ˇ dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. c. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija, jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. Kroz napravljeni rez se uvuce uža metalna, gumena ili plasticna cev. Posle toga bolesnika treba uputiti ˇ ˇ laringologu da se napravi traheotomija lege artis. d. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi ˇ kroz larinks. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan, ˇ´ dva i više dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje, njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. Te komplikacije ´ ˇ su: traheomalacija, traheoezofagealne fistule, teška smrtonosna krvavljenja. Poseban znacaj ˇ imaju stenoze larinksa i traheje, koje onemogucuju dekanilman, a ugrožavaju i život ´ bolesnika.

14

Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju, vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i ´ omoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. ´ e. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. One obuhvataju kako one stare, klasicne, tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije. Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u ˇ gornjem delu traheje, larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicni tok, a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno u ˇ ˇ vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. To su akutni edemi larinksa, flegmone, perihondritisi, krup, subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. ˇ Jackson. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma, luesa, karcinoma ˇ larinksa, kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa; zatim kod paraliza larinksnih mišica, povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa, traheje i ´ bronha. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja, humoralne dinamike i metabolickih procesa. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu" ˇ ˇ ˇ i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak, a vrlo cesto ima i ˇ ˇ preventivni karakter. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu, zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne ˇ insuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. ˇ Šta je akutna respiratorna insuficijencija, zašto do nje dolazi, kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmene ´ osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2), bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi i ´ ˇ ´ nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom, regurgitiranim sadržajem iz želuca, krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme, ˇ ˇ torakalne muskulature, izostanak refleksa kašlja i gutanja. Kao centralnu uzroci poremecaji ´ disajnih centara, nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. Medjutim, ´ ´ respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocev ˇ ˇ od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno, od centra prema periferiji, stvarajuci "circulus vitiosus". ´ Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne ´ ˇ respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris, botulizam, tetanus, mijastenija gravis, polineuritisi i radikulitisi, encefalitisi, u neurohirurgiji traume, tumori i kome raznog porekla; u torakalnoj, kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja, a pogotovu za lekare ˇ ˇ ˇ opšte medicine. 15

Putem traheotomije, bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska, uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce u ˇ ´ disanju i vode bolesnika u ozdravljenje. Božidar Stefanovic ´

16

VIII. Jednjak A. Klinicka anatomija ˇ Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa, koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI ´ vratni pršljen), do kardije (IX-X torakalni pršljen). Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. U novorodjencadi je 8 cm, na kraju prve godine 12 cm, u šestoj godini 16 a u ˇ petnaestoj oko 19 cm. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm, na kraju prve godine 10 mm, na kraju pete 15 mm, a kod odraslih preko 20 mm. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida, drugo (srednje) je na mestu ˇ gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm, a trece (donje) suženje je na mestu gde ´ jednjak prolazi kroz dijafragmu. Topografski jednjak se deli na cervikalni, torakalni i abdominalni. Cervikalni se proteže od ušca do gornje aperture toraksa. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora ´ na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva ´ konstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Lumen ˇ torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autori ´ ´ nazivaju freniko-ezofagealnim mišicem. ´ Gradja jednjaka Iduci od centra put spolja, zid jednjaka se sastoji iz mukoze, submukoze, mišicnog ´ ´ sloja i fibroznog omotaca. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitela ˇ ˇ hipofarinksa koji ne orožava. Na kardiji, ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca. ˇ Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana. ˇ Mišicni sloj ima dva sloja, unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. ´ Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacku ˇ jednjaka. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo ˇ ˇ stoji oko jednjaka, što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga ´ okružuju. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacne žlezde, pa se govori o ektopiji sluznie želuca. Sekret koji stvaraju ˇ žlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja. ´ ´

1

B. Klinicka fiziologija ˇ Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. Pored ove funkcije, funkcije akta gutanja, jednjak ucestvuje i u povracanju, podrigivanju a i formiranju ˇ ´ ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu, faringealnu i ezofagealnu. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom, kojom prilikom se ˇ formira bolus elipticnog oblika. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se ˇ bolus prema hipofarinksu. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. Podizanjem ˇ ´ larinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa ˇ a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju, što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. Pri gutanju, hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. Pri ovome i ´ gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito, ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka. ´ Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. To se dešava ´ kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka, usled fizicke ˇ ili hemijske iritacije sluznice. Ezofagealna faza. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece kroz ˇ ´ gornju trecinu jednjaka. U donje dve trecine hrana se sporije krece, nastaje spora ezofagealna ´ ´ ´ faza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Peristaltika ´ ˇ se odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji ´ ˇ muskularnih slojeva jednjaka. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnih ´ ˇ elemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. ´ Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. Poremecaj ´ ´ ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. Jednjak je inervisan od strane vagusa. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus, glosofaringeus i vagus (n. ˇ laryngeus superior) a centrifugalni, facijalis, hipoglosus, vagus i glosofaringeus. Refleksogene zone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovih ˇ ´ refleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja, gutanje postaje otežano ili hrana ´ zapada u larinks. Povracanje je akt suprotan gutanju. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka ´ ˇ što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku, grudima i trbuhu.

2

C. Klinicka patofiziologija ˇ a. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakših ´ smetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. Disfagijske smetnje mogu da budu ´ ezofagealne i ekstraezofagealne. Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenu ˇ jednjaka, npr. strana tela jednjaka. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka, kao kod kongenitalnih anomalija, urodjenih i stecenih stenoza, traheo-ezofagealnih fistula, povreda ˇ zida jednjaka, zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku, benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. Takodje razni ´ pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima, deformacijama kicme, dijaframalnom ˇ hernijom ili vaskularnim ringovima, dovode do disfagijskih tegoba. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticu ˇ iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa, adenoidne vegetacije), usne duplje (rascepi nepca, oboljenja zuba, desni i usana), farinksa (hipertroficne tonzile, tumori, apscesi, angine) ˇ i larinksa (edemi larinksa, tumori, tuberkuloza, lues). b. Regurgitacija Vracanje hrane iz jednjaka, tj. hrane koja nije ni dospela u želudac, jeste regurgitacija. ´ Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. Kod ´ divertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja, a kod kardiospazma ´ regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. c. Haematemesis Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidu ´ ˇ ´ jednjaka. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka, karcinom, povrede jednjaka. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. d. Refluks Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u ´ predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa, a ´ ˇ javlja se i kao tzv. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije.

3

Oboljenja jednjaka A. Urodjene anomalije jednjaka a. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi, aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama, kardiovaskularnim ili pulmonalnim. Usna duplja završava se slepo, a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. b. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. Povlacenjem ˇ ´ ´ ˇ netransparentnog tankog katetera, a pri rendgenskom pregledu, konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. Lecenje je iskljucivo hirurško, jer novorodjence ne može ˇ ˇ ˇ da se hrani pa ni da preživi. Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visini ´ ˇ karine. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje, ˇ levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije, pa se mora što pre hirurški zbrinuti. ˇ ´ Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završava slepo kao vreca. U tom slucaju gastricni mehur je izražen, jer postoji ´ ˇ ˇ komunikacija sa trahejom. Postoji još jedna varijanta, doduše redja, a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. U svim ovim slucajevima, vec kod prvog podoja, odojce pocinje jako da kašlje zbog ˇ ´ ˇ ˇ ulaska mleka u disajne puteve, što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. c. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim ˇ delovima, u vidu cisticnih formacija. Cesto su ove anomalije bez simptoma, pa se obicno ˇ ˇ slucajno otkrivaju. Ako prave bronhopulmonalne smetnje, moraju se operisati. ˇ d. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake. ˇ ´ ´ Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do ˇ ˇ nekoliko santimetara. Kod drugog oblika rec je o tzv. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je ˇ najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. 4

I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne da ˇ ˇ hrani nešto cvršcom hranom, tj. oko petog-šestog meseca života. Tada nastaju disfagijske ˇ ´ smetnje i regurgitacija, a katkada i opstrukcije jednjaka. Dete se slabo hrani, slabo napreduje, mršavi. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta, konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posuta ˇ granulacijama koje lako krvave. Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju, ˇ a mekane mnogo uspešnije. c. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se ˇ jedan njegov deo nalazi iznad, a drugi ispod dijafragme. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani, povracanje, regurgitacija, bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. I ´ ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu. ˇ ˇ ˇ ˇ ´ Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. Ezofagoskopski ˇ se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. ˇ Stevan Cvetkovic ´ B. Povrede i strana tela jednjaka 1. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskih ˇ korozivnih sredstava. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisi ´ klinicka slika, simptomatologija, tok i ishod bolesti. Svaka lezija zida jednjaka u celini ˇ predstavlja vrlo tešku povredu, cesto opasnu po život. ˇ a. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka prema ˇ zidu (strana tela, endoskopski instrumenti: tubus, bužije, aspiraciona cev). Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro, sa secivom, ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske ˇ ˇ intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze, narocito dvojne i ˇ multipne). Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. Spontana ruptura jednjaka je retka, cesto udružena sa perforacijom želuca, dešava se ˇ za vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). ´ 5

Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom, znacajna je ˇ cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces, nema ˇ ˇ ulogu "odbrambenog bedema". Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvaceni organi u sredogrudju. ´ Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima: ˇ ´ intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima; otežano gutanje; povracanje sukrvicavog sadržaja. Ako je ´ ˇ povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka, emfizem je prisutan u medijastinumu, a kod povrede abdominalnog dela, vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). Opšti simptomi su ˇ posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura, otežano disanje, ubrzan ´ puls, postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. ˇ U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu, za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje, fos rut), ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicno, a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. Kao ˇ kontrastno sredstvo, koje se izuzetno upotrebljava, koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. Narocito je važna primena ˇ ˇ antibiotika širokog spektra u velikim dozama. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija, laparotomija, torakotomija sa drenažom medijastinuma, cervikalna medijastinotomija). Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna, nekada je bila po pravilu smrtonosna. Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima, ali i uslovima ´ koje je stvorila moderna hirurgija. b. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) i ˇ ´ njihovog dejstva na tkiva jednjaka. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih, ˇ ili namerne u samoubilacke svrhe. ˇ Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva, ali i ˇ od okolnosti u kojima su nastale. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja, a kod poremecenog ´ akta gutanja izmedju I i II suženja. Korozivne povrede cesto su smrtonosne. ˇ Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ˇ ´ ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja, ždrelo, želudac, creva). U jednom broju bolesnika nastaju oštecenja u larinksu, traheji i bronhima, otuda ih u takvim slucajevima ´ ˇ nazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. ˇ 6

U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen - hiperemija, natopljenost i edem ˇ ´ sluznice; II stepen - nekroza epitela; III stepen - nekroza sluznie, krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim ˇ organima (bubrezi, jetra, srce, pluca). Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze ´ kroz više patoloških stanja i to: nekroza, ulceracija, stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Baze stvaraju kolikvacionu, a kiseline koagulacionu nekrozu. Zato se teže lokalne promene kod baza. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. Narocito se razvija ˇ glomerulonefritis i bronhopneumonija. Dejstvoma baza, cešce no kod kiselina, dolazi do ˇ ´ nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa. ˇ ´ ´ U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva, u opštem stanju ˇ podredjenog dominira šok (pad tenzije, ubrzan, jedva pipljiv puls). Bolesnik je adinamican, ˇ apatican. Od lokalnih simptoma, prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu, ˇ otežano i bolno gutanje, povracanje sadržaja želuca, koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. ´ U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. U ´ ˇ daljem toku bolesti, zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama, prisutna je visoka temperatura, koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa, pleuritisa, bronhopneumonije i glomerulonefritisa. Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Opšte stanje je znatno bolje. Gutanje je otežano, ali ne mora da bude bolno. Medjutim, zbog poremecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. Bolesnici gube na težini. ´ Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja. ´ Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku, u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama, po pravilu, formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna, dve ili više). Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama, ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše, moguce je izlecenje bez stenoze. Formirane ožiljne stenoze ´ ˇ predstavljaju hronicnu fazu bolesti. ˇ Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. Otežano gutanje je u razlicitom stepenu, od lakih smetnji do teških i potpune ˇ nemogucnosti peroralne ishrane. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. ´ Dijagnoza bolesti je laka, kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. Teže je kada ovog podatka nema. Ipak, uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina ´ (esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta. ´ ´

7

Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija, deskvamacija epitela, edem sluznice i uvule, fibrinske naslage). Medjutim, ako nema ovih promena ne znaci da jednjak ˇ nije povredjen. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. Ona se ne radi prvih nekoliko dana, zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjuje ´ ´ ˇ vreme prve ezofagoskopije, a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. Medjutim, posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne, narocito ˇ ˇ kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra, ezofagoskopija je tada nedovoljna. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjaka ˇ sa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje. ˇ Terapija. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike, analeptike, kardiotonike. Odmah ´ se pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa ˇ ˇ vitaminima). Hospitalizacija je neophodna. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. Kod pojave oligurije, anurije, povecanja ureje, potrebno je primeniti ´ dijalizu. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca, srca, jetre), te ´ ´ prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija, miokarditis) preduzimati odgovarajuce terapijske mere. ´ Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan, stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija, a ako je ishrana gutanjem onemogucena, stavlja se ´ nazo-gastricna sonda. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Posle parenteralne, ˇ koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u više ´ ´ ˇ dnevnih obroka. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca, ostaje da se uradi gastrostomija ´ i tako obezbedi kvalitetna ishrana. No, gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama ˇ ˇ i dovoljno dugo, sve dok se ne završi epitelizacija lezija. Primena kortikosteroida je korisna, posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Delujuci depresivno na razvoj granulacionog ´ tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. Medjutim, sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti ´ obazriv, s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja. ´ Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje, može doci do teških smetnji u ´ disanju, pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Nažalost, kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze.

8

Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze, mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava, koje se nazivaju bužijama. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. Bužije su ˇ razlicitog kalibra. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. Može ˇ biti peroralno i retrogradno. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. U ˇ pocetku se sprovodi svakih 7 dana, kasnije u redjim intervalima, sve dotle tok se ne uspostavi ˇ u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuci ´ nacin. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. Kod ekscentricnih stenoza, narocito ˇ ˇ ˇ ˇ duplih i višestrukih, posebno u male dece, vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. Pacijent guta konac i on se izvuce ˇ kroz gastrostomu, za njega se vezuje bužija. Krajem konca koji je ostao ispred usta, povlace ˇ se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenje ˇ od perforacije. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka, ostaje mogucnost operativnog lecenja ˇ ´ ˇ ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. 2. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni ´ ˇ prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. Medjutim, ako hrana (najcešce u komadima) ˇ ´ i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka, smatramo ih stranim telima jednjaka. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka, odnosno ishranu. ´ Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno, izuzetno ih namerno uzimaju ˇ ´ ˇ psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici). ´ Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline, ožiljne stenoze posle korozivnih povreda, kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. Ipak, i bez ovih patoloških ´ stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta; nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze); ´ ˇ nepažnja pri žvakanju i gutanju; halapljivost; nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima - sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog tela ˇ ´ ´ u jednjaku. Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso, neprepoznata kost u mesu. Od ostalih ˇ ´ predmeta najviše je metalnog novca, razne znacke, delovi igracki, dugmad itd., a u odraslih ˇ ˇ zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode, velicine i oblika. ˇ Ako postoji stenoza, strano telo zastaje ispred nje, ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu, izuzetno ispred kardije.

9

Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela, ali i od ˇ ˇ stepena nastale opstrukcije u jednjaku. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja, opstrukcija do regurgitovanja i povracanja. ˇ ´ U klinickoj slici dominira disfagija, koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg, ˇ kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). Pored disfagije, katkada je prisutan i bol ˇ ´ za vreme gutanja (odinofagija). Medju prve znake, neposredno posle zastajanja stranog tela, javlja se strah od ugušenja. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. To se dešava kada nastane ˇ potpuna opstrukcija lumena jednjaka, pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. Prelivanje ˇ ˇ zaostale pljuvacke u larinks, provocira kašalj. Hipersalivacija je narocito važan simptom u ˇ ˇ dece (dete "bali", a ranije to nikada nije cinilo), pa zajedno sa odbijanjem hrane, treba da nas ˇ uputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. Takodje cesto je u dece moguca i ´ ˇ ´ respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo, moguca je pojava bola u ´ projekciji larinksa, iza sternuma sa širenjem prema pleckama, u epigastrijumu. Bol je slabog ´ intenziteta, njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice, vrlo jak bol upucuje na ˇ ˇ ˇ ´ mogucu perforaciju zida. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. U slucajevima pozitivne ˇ ˇ anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Teškoce nastaju kada je anamneza ´ nesigurna ili negativna, a to je najcešce u dece. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicku ˇ ´ ˇ sliku. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradu ˇ i ezofagoskopiju. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka, medijastinuma, ali i donjih delova digestivnog trakta. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela. ˇ ´ Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. Sem sasvim izuzetnih slucajeva, ˇ ˇ kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija, torakotomija), sva strana tela vade se ezofagoskopski. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremeno ˇ ´ ˇ terapijska metoda. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). Pošto se tubusom pridje stranom telu, zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje. ´ Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu, jer se ne zna šta je ispod stranog tela, pa može doci do nepoželjne perforacije. ´ U zavisnosti od stanja sluznice, koja može biti oštecena od stranog tela ili za vreme ´ vadjenja, odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije.

10

Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro, šiljato, secivo), ili za vreme ˇ endoskopske intervencije. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija, kao i inklavirana strana tela. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom, a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. C. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. Nespecificna su bakterijske ili ˇ ˇ ˇ ˇ virusne etiologije. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna. ˇ a. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja, kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskim ´ procesom (hiperemija, edem), verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. Prati ˇ ´ zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicu ˇ jednjaka po pravilu celom dužinom. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena, može doci do regurgitacije uzete ´ hrane ili do povracanja. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu. ´ ´ ˇ Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku, koji najcešce ˇ ˇ ˇ ´ nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela, endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces, flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. U klinickoj slici pored ˇ simptoma od strane jednjaka (bol, disfagija, odinofagija), prisutni su i drhtavica, a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka, predstavljaju vrlo teška oboljenja, jer su moguce ´ ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka, mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ˇ ˇ ishrane. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja. ˇ ˇ b. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni. ˇ ˇ Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktori ˇ ´ u dužem vremenskom periodu, kao što su alkohol, duvan i neki zacini. ˇ Bolesnici imaju disfagijske tegobe, pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. ˇ U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku, ˇ ˇ njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza ´ razlicite etiologije). Iznad stenoze zid jednjaka se širi, sluznica postaje tanja, a raspadni ˇ

11

produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. U ovih bolesnika takodje postoje ˇ difagijske tegobe, osecaj pecenja, ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. ´ ˇ Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. Kod hipertroficnog oblika sluznica je ˇ hiperemicna sa izraženim naborima, a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa). ˇ ˇ Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja, moguca je klinicka sanacija. ´ ˇ c. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika, posebno kod ˇ ˇ hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika, dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku, kao i u ˇ ˇ drugim organima. Najcešci uzrocnici su: Candida albicans, actinomyces, blastomyces. U ˇ ´ ˇ ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Uz moguce povracanje, javljaju ´ ´ se bol i lakše disfagicne smetnje, a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicne ˇ ˇ bolesti. Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin, važna je i ˇ ˇ preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Podrazumeva se obustava antibiotika, ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji, ždrelu i jednjaku, cime se stvaraju ˇ nepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja. ˇ d. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje, uvek je sekundarna, javlja se u svim oblicima. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. Lecenje ˇ tuberkulostaticima je uspešno. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata, pa ˇ ˇ samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. Diferencijalno dijagnosticki u tom ˇ stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze, sa svim njihovim klinickim karakteristikama. ˇ D. Druga oboljenja jednjaka a. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka, u donjoj trecini ˇ ˇ ´ jednjaka, stvara se ulkus jednjaka. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama.

12

Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja u ˇ ˇ jednjak. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga je ˇ odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanja ˇ ˇ i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. Javljaju se disfagijske smetnje, ´ regurgitacija, izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. Rendgenski je karakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. Znacajan je tako isto i ˇ ˇ ezofagoskopksi nalaz. Lecenje je konzervativno i hirurško. Danas postoje brojni preparati koji uticu na ˇ ˇ smanjenje lucenja želudacnog soka, kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. Po izlecenju ˇ ˇ ˇ ulkusa ostaje ožiljna stenoza. Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. ˇ Hirurško otklanjanje ulkusa, ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka, su ciljevi operativnog ˇ ˇ zahvata. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudacnog soka). ˇ ˇ b. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno, ograniceno proširenje zida jednjaka. ˇ Mogu biti urodjeni i steceni. Razvijaju se na svim delovima jednjaka, ali predilekciona mesta ˇ su gornja i srednja trecina. ´ Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma, položaja ˇ otvora, kao i velicine divertikuluma. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane, njeno ˇ zadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak, pritisak na jednjak i okolne organe. Manja ´ pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje, medjutim, veliki divertikulumi daju trajne i vrlo ˇ neprijatne tegobe. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. Nastaje na ˇ zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice, na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela - Lanierˇ Hackerman-ov trougao). Po mestu nastanka pripada hipofarinksu, ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka; drugi je poremecaj u opuštanju ˇ ´ krikofaringealnog mišica pri gutanju, pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na ´ ´ 13

zadnji zid hipofarinksa. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sve ˇ ´ više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. Zid divertikuluma je tanak, ˇ sastavljen od sluznice, podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv - lažni divertikulum). U tako formirano proširenje ulazi hrana, potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce, pritisak ´ hrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma, a njegov zid postaje sve istanjeniji. ˇ ´ Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija, regurgitacija i foetor ex ore. Stepen disfagije zavisi od velicine divertikuluma, što je veci to je gutanje teže (pritisak na zid ˇ ´ jednjaka). Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. Foetor ex ore je permanentan. Pulzioni divertikulum Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka, otuda nazivi epifrenicni i ˇ ´ ´ ˇ supradijafragmalni. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zida ˇ jednjaka. Stalni pritisak hrane razvlaci zid, uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. Mogu ˇ ˇ biti solitarni i multipli. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji, kada je mali ne stvara tegobe. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje, ´ ˇ regurgitaciju nesvarene hrane, foetor ex ore. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. Najcešci ˇ ´ etiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Po ˇ izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deo ˇ ˇ ˇ jednjaka, pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. Ovaj divertikulum je ´ sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja, ali se i tada ´ ´ ne zadržava). Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ˇ ˇ ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj, zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucim ´ bronhopneumonijama. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze, radiološki i ezofagoskopski. U svim slucajevima disfagijskih tegoba, regurgitacije nesvarene hrane, foetora ex ore, ˇ treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvora ˇ divertikuluma. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zida ´ divertikuluma i to narocito kod pulzionih. ˇ Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim, ˇ ´ stalnim i neprijatnim tegobama. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. 14

c. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i ´ sistema vene kave inferior. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre, ascit, sindrom hepato-splenomegalije, tromboza vene porte), dovode do povecanog pritiska ´ u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. Povecani pritisak ´ u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka, ezofagitisi) sa druge strane, dovode do prskanja zidova vena. ˇ U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte, glavni ˇ ´ simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza, melena). Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza, melena), radiografija jednjaka i ezofagoskopija. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku. ´ U radiografiji jednjaka, u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidu ´ ˇ brojanica, koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. U ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici, plavicaste boje. Medjutim, ezofagoskopija može da provocira rupturu ˇ ˇ proširenih vena, te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog ˇ oboljenja. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom), davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnog ˇ oboljenja. Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta. ´ d. Poremecaji motiliteta jednjaka ´ Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper- i hipomotilitet. ´ ˇ U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije, ´ a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija. ´ Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili ˇ takodje iznenadni grc kardije. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih ˇ povoda i nepoznate su etiologije. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba. ˇ ´ Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake, simultane, ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. Može, ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. Medjutim, iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Bol može da lici na tipicne stenokardije. Javlja ˇ ˇ se za vreme gutanja, uzimanja hrane, ali i bez toga, iznenada u snu probudi bolesnika.

15

U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. a. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). Kao posledica dužeg ˇ trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena, ali se za njegov nastanak vezuju: poremecaji akta gutanja; spazam muskulature kardije; poremecaj sinhronizacije ´ ´ pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja, degeneracija izvesnog broja ganglijskih celija Auerbach-ovog pleksusa. ´ Razvoj bolesi je vrlo spor. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske ˇ tegobe u lakšem stepenu, da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. U potpuno razvijenoj klinickoj slici, izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu), regurgitisanje hrane, ˇ podrigivanje, foetor ex ore, osecaj pritiska iza sternuma. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ´ ostacima hrane u njemu, razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija, otežano disanje). Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube na ´ težini. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. U kasnijem toku bolesi, dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom, ˇ ´ ˇ strana tela i stenoze druge etiologije. Terapija je konzervativna i hirurška. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. Najveci uspeh ´ ˇ ´ obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). E. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. A) Dobrocudni tumori jednjaka ´ Benigni tumori su retki (papilomi, angiomi, lejomiomi). Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. 16

Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. Zlocudni tumori jednjaka ´ Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom, a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. Po pravilu uvek je ˇ ´ planocelularnog tipa. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. Ostala predilekciona ˇ mesta su fiziološka suženja. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjaka ˇ navode se: žestoka alkoholna pica, duvan, oštri zacini, pretopli cajevi. ´ ˇ ˇ Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. godine u oba pola, približno isto. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski, zahvata kružno ceo zid jednjaka, kasnije ulceriše. Bolest se razvija postepeno, a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. Glavni simptomi su: disfagija, koja postepeno progredira do afagije. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost; odinofagija; katkada bol iza ˇ ˇ i ispod sternuma; zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak; moguca je ˇ ˇ ´ regurgitacija hrane; foetor ex ore (zbog raspadanja hrane, ali i nekroza egzulcerisanog tumora). Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti, tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu. ´ Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, rendgenografije i ezofagoskopije. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim, reckastim crtežom sluznice. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja, infiltracija i eventualna egzulceracija. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih, ne-gzulcerisanih tumora. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. Vrši se ˇ odstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. U svim slucajevima eksteriorizacije ´ ˇ procesa na okolne organe, sa regionalnim i udaljenim metastazama, lecenje se sprovodi ˇ zracenjem i citostaticima. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Bolesnici umiru od ˇ medijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji. ´ Miroslav Djordjevic ´

17

IX. Vrat A. Klinicka anatomija ˇ Vrat je cilindrican, u proseku 8 cm dug. U malom prostoru smešteni su: organi, krvni ˇ i limfni sudovi, živci, mišici, fascije i skelet. Najcešce, svi nabrojani elementi samo prolaze ´ ˇ ´ kroz vrat - iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. Pojedini anatomski elementi pružaju ´ se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratni ˇ elementi. Svi anatomski elementi vrata, smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. Granicu izmedju dve navedene regije cini ˇ zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba. ˇ Za otorinolaringologiju, mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju, iz prakticnih razloga, ovaj deo ˇ vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior), koja se nalazi izmedju dve središnje - sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis). ˇ Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku, gde sternokleidomastoidni mišic ˇ ˇ ´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije - centralnoj i dve lateralne. U prednjem predelu vrata, sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. Površna, srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). Najpovršnija, lamina superficialis, prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). Srednja fascija je zategnuta izmedju dva ´ omohioidna mišica, dok duboka, pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije, koji ´ ˇ ´ se nalaze ispred kicmenog stuba, ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnog ˇ ˇ ´ pršljena. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja - u grudnom košu, ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazlene ˇ ˇ infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. Svojim parnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata, zajedno sa ostale dve, gradi ˇ medjufascijalne prostore vrata. Važniji od njih su: središnji prostor - spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan, vratni deo dušnika, ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca ˇ (timus). Vec je delom pomenut, retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela, duboke ´ fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)), kojim je moguce direktno širenje ´ infekcije iz vrata u medijastinum, bez anatomskih prepreka. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi, karoticni (vagina carotica), u kojoj se nalaze veliki krvni ˇ sudovi vrata (a. carotis communis i v. jugularis interna). Zahvaljujuci ovom prostoru, pokreti ´ glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. Vrat, za razliku od grudnog koša i abdomena, ima spoljnu i unutrašnju simetricnost. ˇ Naime, u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisurae ´ jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. Dakle, ne samo zidovi, vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi, mišici, živci. Otuda se pri ´ ´ hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji, ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom, na kojoj i anatomski postoji "linea alba" - produžetak slicne tvorevine na abdomenu ˇ i grudnom košu. I ovde, na beloj liniji, gotovo nema sem fascijalnih elemenata, drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. 1

Ovo utoliko pre, što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata ˇ vertikalno, na dole i na gore. B. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. a. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnog ´ kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto, posle cega on u celini involuiše. Medjutim, može ˇ ostati prisutan celom svojom dužinom, ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde, od foramen-a coecum-a do juguluma. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu, formiraju se fistule. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. Ako je duktus još ˇ uvek prisutan kad pocne stvaranje hioida, može da bude obuhvacen hioidom i tada se pri ˇ ´ operaciji mora resekovati hioidna kost. U protivnom dolazi do recidiva. Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase ˇ neposredno uz srednju liniju vrata, iznad ili ispod hioidne kosti. Velicine su oko 1 x 1 cm do ˇ 5 x 3 cm. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi, dermoidni tumori, i lateralne ciste ˇ i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj. ˇ Lecenje je hirurško. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Ukoliko hirurški zahvat ˇ nije bio radikalan, dolazi do recidiva. b. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene, jer nastaju usled poremecaja ´ razvoja škržnih lukova. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. i 4. škržni luk. Ovaj sinus normalno obliteriše, ali greške u njegovoj ˇ obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. 1. Cysta branchiogenes - predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. 2. Spoljni sinusi - kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu.

2

3. Unutrašnji sinusi - kada cista komunicira sa farinksom. 4. Fistula - kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. Ciste su cešce od fistula. ˇ ˇ ˇ ´ Jednostrane su, elasticne konzistencije i bezbolne. Leže u dubini vrata u predelu ˇ sternokleidomastoidnog mišica. Mogu maligno alterisati. Otvori fistula na koži vrata nalaze ´ se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine. ˇ ´ ´ Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. ˇ C. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj, jer se tim putem ˇ ˇ šire iz predela uva, nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ Mastoidna ili retroaurikularna grupa - Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na ˇ ˇ mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave, zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. Parotidna grupa - Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde. ˇ Primaju limfu iz gornjeg dela lica, gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz dela ´ spoljašnjeg uva. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenih ˇ duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. Primaju limfu iz nosa, ˇ sredine cela, obraza, gornje usne, lateralnog dela donje usne, sredine jezika, gingive, bukalne ˇ sluznice i dela nepca. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove. ˇ Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova ˇ ˇ oba digastricna mišica. Oni primaju limfu iz donje usne, vrha jezika, donjih inciziva, prednjeg ˇ ´ dela poda usne duplje i kože brade. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji ˇ tako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa. ´ Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Smešteni su ispred prevertebralne ˇ fascije u visini atlasa. Dobijaju limfu iz sluznice nosa, nazofarinksa, sinusa, zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove. ˇ ˇ Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu, pošto ˇ ˇ prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. Duboki leže uz samu ˇ ˇ venu jugularis internu. Dobijaju limfu iz parotidnih, submentalnih, submandibularnih cvorova, ˇ

3

iz predela orbite, nosa, farinksa, gornjeg dela jednjaka, traheje, larinksa i štitne žlezde. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih, tj. iza sternokleidomastoideusa. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova, kože vrata i ˇ epifarinksa. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. ˇ Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. Na taj nacin nastaju tzv. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda, ˇ koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca, kosti, jetru, mozak itd. Maligna ´ ´ adenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cije ˇ ˇ ˇ primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. Limfni ˇ cvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucja ˇ ˇ ˇ ORL. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje, kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Kako podrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu, to se skoro svi maligni tumori ove ˇ regije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. U tome ´ prednjace tumori nazofarinksa. ˇ Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju. ˇ Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci, što se oseti palpacijom, zatim rastu, ´ ˇ ˇ ˇ ´ postaju vidljivi i manje pokretni. Katkada dostignu ogromne razmere. Bez obzira na velicinu ˇ limfnog cvora, njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu, govori ˇ ˇ sigurno za malignitet. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva, ˇ klinicki i histološki. ˇ Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastu ´ ˇ a narocito kod odraslih, zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu ˇ u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregleda ˇ ˇ ˇ prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog ˇ ˇ ˇ tumora cim se otkrije. Ako se ovaj ne otkrije, što je moguce u oko 7% slucajeva, tek tada se ˇ ´ ˇ vrši biopsija žlezde. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu, ˇ bez navedenih prethodnih pregleda. Mirjana Spalajkovic ´

4

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->