Visoka zdravstveno - sanitarna kola strukovnih studija VISAN

DIPLOMSKI RAD
Predmet: URGENTNA MEDICINA

Tema: Modani udar

Mentor: Prof.dr Nedo Nuni

Student: Veselin Radosavljevi

Beograd, avgust 2011.

SADRAJ
SADRAJ............................................................................................................................2 1.UVOD...............................................................................................................................3 2.MOZAK............................................................................................................................4 3.MODANI UDAR...........................................................................................................6 3.1.Znaci modanog udara...............................................................................................8 3.2.Mehanizmi koji dovode do pojave simptoma modanog udara................................9 3.3.Dijagnostika.............................................................................................................11 3.4.Prevencija.................................................................................................................14 3.5.Terapija....................................................................................................................16 3.6.Rehabilitacija...........................................................................................................19 3.7.Vrste modanog udara.............................................................................................23 4.ISHEMIJSKI MODANI UDAR...................................................................................25 4.1.Nastanak infarkta mozga..........................................................................................27 4.2.Simptomi i faktori rizika modanog udara .............................................................28 4.3.Depresija i infarkt mozga.........................................................................................29 4.4.Tranzitorni ishemijski atak.......................................................................................29 5.LEENJE INFARKTA MOZGA ..................................................................................33 5.1.Novine u lecenju......................................................................................................35 6.HEMORAGIJSKI MODANI UDAR...........................................................................36 6.1.Posledice izliva krvi.................................................................................................38 6.2.Terapija kod izliva krvi............................................................................................39 6.3.Vrste krvarenja.........................................................................................................40 6.3.1.Subarahnoidalno krvarenje (SAH)........................................................................40 7.ZAKLJUAK.................................................................................................................44 8.LITERATURA...............................................................................................................46

1.UVOD
Vaskularne bolesti mozga u ogromnoj veini zemalja sveta predstavljaju trei vodei uzrok morbiditeta i mortaliteta, a po trokovima leenja spadaju u sam vrh izdvajanja za zdravstvenu zatitu. Kada govorimo o naoj sredini ovi podaci su jo sumorniji i dramatiniji. Naime, modani udar prvi je uzrok smrtnog ishoda u populaciji ena u bolnikim sredinama, a drugi vodei uzrok smrti kod mukaraca. Modani udar (odnosno log) nastaje usled prestanka funkcionisanja odreenih grupa modanih elija zbog nedostatka hranljivih materija i kiseonika. Manjak hranljivih materija javlja se kao posledica poremeaja krvotoka usled zaepljenja krvnih sudova, ili zbog njihovog prskanja i izliva u modano tkivo ili modane opne. Simptomi modanog udara javljaju se kao posledica poremeaja dostavljanja hranljivih materija u odreene delove mozga i odnoenja tetnih materija koje nastaju pri samom funkcionisanju mozga. Oni mogu nastati i kao posledica poremeaja cirkulacije krvi usled otkazivanja srane radnje, pa se mogu sanirati normalizacijom srane funkcije. Prekid cirkulacije krvi u mozgu moe nastati i zbog zapuenja lumena krvnog suda trombom kojise stvara ili direktno u mozgu ili se moe zapuiti deliima tromba koji dolaze iz srca. Uzrok modanog loga, takoe, moe biti i prskanje krvnih sudova mozga, usled ega dolazi do izliva krvi u sam mozak ili u modane opne. Ukoliko se mozak ne snabdeva dovoljnom koliinom hranljivih materija vrlo brzo izumiru neuroni. Takoe, moe doi i do pojave modanog otoka koji je ak opasniji i od samog arita. Modani udar moe biti ishemian (infarkt mozga) ili hemoragian (krvarenje u mozgu). Ishemian log se javlja ee (u 80% sluajeva) nego hemoragian. Period neposedno posle tranzitornog ishemikog ataka najriziniji je za nastanak tekog modanog udara. U radu e vie rei o ljudskom mozgu i faktorima koji izazivaju modani udar, zatim o vrstama modanog udara, kao i o prevencijama i terapijama u sluaju istog.

2.MOZAK
Mozak je najznaajniji deo nervnog sistema. Smeten je u lobanjskoj auri i obavijen modanim opnama: tvrdom, pauinastom i mekom. Teina mozga odraslog oveka preteno iznosi 1.350 g, ali intelektualne sposobnosti oveka nisu srazmerne teini i veliini mozga. Osnovni delovi mozga su: Produena modina Varolijev most Hipofiza Modana greda Mali mozak Srednji mozak Meumozak Veliki mozak.

Slika 1.- Mozak1

1

http://www.infobih.com/slike/20040306192501.brain-limbic.jpg, poslednji pristup: 21.07.2011.

Produena modina, varolijev most i srednji mozak zajedniki se nazivaju modano stablo. Centralni kanal kimene modine se nastavlja u mozgu, ali se proiruje i obrazuje etiri upljine-modane komore, koje su ispunjene likvorom. Mozak je najsloeniji organ ljudskog tela. Deo je centralnog nervnog sistema i nalazi se u lobanji. Upravlja svim vitalnim aktivnostima koje su neophodne da bi organizam preiveo. Sve ljudske emocije su kontrolisane mozgom. On takoe alje i prima bezbrojne signale od svih ostalih delova tela i spoljanje sredine. Mozak nas ini svesnim, emotivnim i inteligentnim biima. U mozgu se nalaze dva tipa elija: nervne i glijalne elije. Nervne elije (neuroni) se od ostalih elija razlikuju po tome to imaju sposobnost provodljivosti nervnih impulsa. Ljudski mozak je izgraen od oko 10 milijardi nervnih elija. Svaka nervna elija se sastoji od tela neurona i dva tipa nastavaka: dendrita i aksona. Telo neurona (soma) sadri jedro (u kome je smetena DNK), endoplazmatini retikulum i ribozome (za sintezu proteina) i mitohondrije (za dobijanje energije) ono obavlja sve one funkcije koje su eliji neophodne da bi preivela. Aksoni i dendriti slue za komunikaciju izmeu elija. Dendriti su kratki, razgranati nastavci koji sprovode nadraaj ka telu nervne elije. Akson (neurit, nervno vlakno) prenosi nadraaj od tela neurona ka sledeem neuronu, on moe biti prekriven posebnom opnom koja je izgraena od glijalnih elija (oligodendrocita) i koja ubrzava protok impulsa kroz akson. Svaka nervna elija je preko sinapsi (veza izmeu aksona jedne i dendrita druge elije) povezana sa oko 10.000 drugih nervnih elija. Glijalne elije (glije) imaju niz funkcija koje omoguavaju opstanak i pravilno funkcionisanje nervnih elija: potporna (svojim produecima grade potpornu mreu modanog tkiva), izolatorna (u predelu sinapse vre elektrinu izolaciju), odbrambena (mogu da se transformiu u makrofage), transportna (transportuju hranljive materije od krvnih sudova do nervnih elija mozga), imaju ulogu u lokalnoj homeostazi, vre fagocitozu nepotrebnih materija, grade mijelinski omota aksona. U mozgu ih ima oko 10 puta vie nego nervnih elija.

U mozgu moemo razlikovati svetlije i tamnije delove. Tamni deo je siva masa koju grade tela nervnih elija, dendriti, poetni delovi aksona i glijalne elije. Svetli delovi su bela masa koju ine aksonski produeci nervnih elija sa oligodendrocitima i dendriti. Siva masa se uglavnom nalazi na povrini, a bela u unutranjosti mozga. Mozak je okruen i zatien lobanjom i pomou tri membrane (meninge). Spoljanja membrana je tvrda, nalee na kotani zid lobanje i naziva se dura mater. Zalazi meu pojedine delove mozga: u rascep izmeu hemisfera, izmeu malog mozga i modanog stabla. Ispod ove opne nalazi se pauinasta membrana (arhanoidea), a izmeu njih je kapilarni prostor. Arhanoidea je tanka i prozrana i prelazi preko lebova i udubljenja u mozgu. Trea membrana je meka i naziva se pia mater. Ona nalee na povrinu mozga i uvlai se u sva udubljenja, lebove i pukotine. Izmeu arhanoidee i pia mater nalazi se subarhanoidalni prostor ispunjen cerebrospinalnom tenou - likvorom. Ova tenost titi mozak od potresa, a ima i ulogu u transportu materija. Mozak sadri i etiri modane komore koje su ispunjene likvorom (leva, desna, trea i etvrta modana komora). Mozak ine: rombasti mozak (rhombencephalon), srednji mozak (mesencephalon) i prednji mozak (prosencephalon).

3.MODANI UDAR
Modani udar je bolest modanog parenhima, koja je rezultat poremeaja modane cirkulacije, bez obzira je li taj poremeaj rezultat procesa u samom mozgu ili je pak poremeena modana cirkulacija rezultat bolesti drugih organa ili organskih sistema ili je pak uslovljena delovanjem razlitih fizikih i hemijskih agenasa. Naglo nastali kliniki znaci fokalnog poremeaja modane cirkulacije, to vodi smrtnom ishodu ili trajanju deficita duem od 24h, bez drugog vidljivog uzroka, osim vaskularnog.2

http://www.healthbosnia.com/bolesti/udar/index.htm, poslednji pristup: 12.07.2011.

Modani udar, cerebrovaskularni insult ili log oznaava prestanak funkcionisanja odreenih grupa modanih elija (oteenje modanog parenhima), a nastaje usled nedostatka hranljivih materija i/ili kiseonika. Nedostatak ovih materija se javlja kao posledica poremeaja krvotoka usled zaepljenja krvnih sudova ili usled njihovog prskanja i izliva krvi u modano tkivo ili modane vijuge. S obzirom da modane elije ne poseduju rezerve hranljivih materija i kiseonika, dolazi do njihovog propadanja to se kliniki manifestuje ispadom onih funkcija za ije su izvrenje elije odgovorne.

Slika 2. Modani udar3 Ovo se kliniki manifestuje u vidu oduzetosti pojedinih delova tela, poremeajem govora, ispadom pojedinih vrsta oseaja, smetnjama u koordinaciji pokreta i hoda ili raznim psihikim ispadima i poremeajima svesti, a u skoro 33% sluajeva dolazi do smrtnog ishoda. Po procentu smrtnosti modani udar se nalazi na treem mestu, odmah posle bolesti srca i karcinoma. Posledice modanog udara ine najveu i najteu grupu invalidnosti. Osobe koje su doivele modani udar su u velikoj meri zavisne od ljudi iz okruenja u zadovoljavanju osnovnih ivotnih potreba. Ovo je vano jer je dokazano da se ljudski vek produuje, a posle 55. godine ivota rizik za pojavu modanog udara se udvostruuje u svakoj narednoj deceniji ivota. Modani udar se poslednjih godina javlja u sve ranijoj ivotnoj dobi (po raznim statistikama 28% obolelih

http://www.mojezdravlje.net/PortalFiles/Images/-52-Mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: 23.07.2011.

su mlai od 65 godina). Zbog toga je veoma vano rano uoavanje znakova modanog udara, kako bi se smanjila smrtnost i spreila pojava invaliditeta.4 U najveem procentu slujeva, glavni uzrok modanog udara je ateroskleroza, a to je patoloki proces fokalnog zadebljanja ila, zbog nagomilavanja lipida, kompleksnih ugljenohidrata, krvi i krvnih produkata, kalcijuma i vezivnog tkiva, udruenih i sa promenama, to sve zajedno dovodi do suavanja promera krvne ile ili do slabljenja njenog zida, a posledica toga je razvoj aneurizmatskih proirenja i potencijalna opasnost od rupture (prskanja) te krvne ile. Ovaj proces ateroskleroze tee dosta sporo step by step" i praktino poinje ve u detinjstvu.

3.1.Znaci modanog udara

Modani udar moe da nastane naglo ili postepeno. U veini slucajeva poetak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola, za razliku od sranog napada. Meutim, sve vrste modanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju, a u cilju ouvanja svih funkcija i spreavanja pojave invalidnosti. Najei simptomi koji se esto mogu i prevideti od okoline su: Utrnulost, slabost ili oduzetost. U poetku ovek ne osea samo recimo stopalo ili aku, zatim se utrnulost iri na ruku ili nogu, pa ak i lice i celu jednu polovinu tela. Deava se da pacijent oseti samo slabe marce ili trnce u vrhovima prstiju. Poremeaj govora. Pacijent odjednom ne moe da se seti neke rei ili ne moe razgovetno da je izgovori ili ne razume ta njemu neko govori. Neposluni prsti. Prvi znak mini loga moe biti nemogunost da zadrite predmet u rukama. Ako odjednom niste u stanju da uzmete olovku, podignete kljueve koji su vam ispali ili se obamrlost iri - odmah potraite pomo.

Naglo zamagljenje vida. esto se poetak loga manifestuje naglim zatamnjenjem vida, a pacijent okolinu vidi u sivim bezbojnim tonovima. Obino je zahvaeno samo jedno oko, dok na drugo i dalje vidi normalno. Ponekad ovek sve vidi duplo: umesto jednog predmeta vidi dva, bilo jedan pored drugog, bilo jedan preko drugog. Delimian gubitak vida moe biti praen utrnuem odgovarajue polovine lica. ak i ako sve brzo proe, taj signal se ne sme zanemariti. Jo koliko sutradan treba otii kod lekara.

Nesiguran hod i loa koordinacija pokreta. Po pravilu taj simptom ukazuje na tromb koji naruava rad centra za ravnoteu u mozgu. Zanoenje u hodu je najee praeno vrtoglavicom.

Iznenadna nesnosna glavobolja. To je najkarakteristiniji simptom loga. Ona je konstantno jaka, nije pulsirajua, ne zahvata jedan deo glave, ve celu lobanju i nema oigledan uzrok.

Modani udar moe da nastane naglo ili postepeno. U veini slucajeva poetak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola, za razliku od sranog napada. Meutim, sve vrste modanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju, a u cilju ouvanja svih funkcija i spreavanja pojave invalidnosti. Sve tegobe se esto i spontano povlae bez ikakvog leenja, to odlae obraanje lekaru.

3.2.Mehanizmi koji dovode do pojave simptoma modanog udara

Znaci modanog udara se javljaju kao posledica poremeaja dovoenja hranljivih materija i odnoenja tetnih materija, koje nastaju pri funkcionisanju mozga, iz odreenih regiona mozga. Ove promene mogu nastati kao posledica poremeaja cirkulacije krvi usled otkazivanja srane radnje (a zavise i od lokalnih promena na samim krvnim sudovima mozga) i po pravilu ovi poremeaji se popravljaju sa normalizacijom (ili oporavkom) srane funkcije. Prekid cirkulacije krvi u mozgu moe biti i posledica 9

zapuenja lumena krvnog suda trombom koji se stvara ili na licu mesta ili deliima tromba koji dolaze iz srca.

Slika 3. Zapuenje krvnog suda5 Uzrok modanog loga takoe moe biti prskanje krvnih sudova mozga kada dolazi do izliva krvi u sam mozak ili u modane vijuge. Ukoliko se mozak ne snabdeva dovoljnom koliinom hranljivih materija dolazi vrlo brzo do izumiranja neurona to se manifestuje napred pomenutim simptomima. Meutim, u poetnoj fazi poremeaja ili pak u neposrednoj okolini arista pojedine grupe nervnih elija se nalaze u specifinom stanju (ne funkcioniu a nisu izumrle) ija se funkcija pod terapijom obnavlja. Osim ovih kod poremeaja u ishrani modanog tkiva dolazi i do pojave modanog otoka koji moe biti i opasniji od samog arista. Napredovanje ateroskleroze kao procesa dovodi do nagomilavanja naslaga na intimi krvnog suda u smislu nastanka tromba, to dovodi do suavanja promera krvne ile na tom mestu i kao posledica toga do smanjenog protoka krvi distalno od tog mesta tj. prema mozgu, to ima za posledicu razvoj cerebrovaskularne bolesti zbog slabe ishrane
5

http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/EVOLUCIJA%20ILI%20STVARANJE/srce/9.JPG, poslednji pristup: 26.07.2011.

10

modanog tkiva. Isto se deava ukoliko krvna ila bude na nekom mestu zapljena embolusom, koji se od nekuda pokrenuo, a najee je to iz srca. Zapljenje krvnog suda bilo trombom ili embolusom, ili suavanje ile navedenim procesima i kao posledica toga, smanjen dotok krvi u mozak, dovodi do pojave ishemine bolesti. Ukoliko krvna ila prsne i doe do izliva krvi u modani parenhim i meningealne vijuge (uz uslov da to nije traumatsko krvarenje, niti subduralni ni epiduralni hematom), tada govorimo o hemoraginoj bolesti.

Slika 4. - Krvarenje6

3.3.Dijagnostika
6

http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/ZAKONI%20ZDRAVLJA/mudar/18.jpg, poslednji pristup: 24.07.2011.

11

Dijagnostika se zasniva na anamnestikim podacima, objektivnom (somatskom i neurolokom) pregledu, LP, laboratorijskim pregledima (krvi i mokrae), CT i NMR mozga kao i snimanjem pojedinih krvnih sudova (ultrazvukom ili kontrasnim sredstvima). Neinvazivne dijagnostike metode danas imaju prednost, a meu njima posebno mesto zauzima ultrazvuna Doppler dijagnostika i to: CDFI ( kolor Doppler krvnih sudova vrata - karotidni sliv ) i TCD (Transkranijalna Doppler sonografija). To je ultrazvuno ispitivanje intrakranijalnog dela zadnjeg -VB (vertebrobazilarnog) sliva, zatim zavrnog, intrakranijalnog, dela karotidnog sliva, te anastomozu ova dva sliva na bazi mozga - Willisov krug. Uz ove dijagnostike metode, ponekada se koriste jo i : EEG

(elektroencefalografija ). Tako npr. kod hemoragine CV bolesti, CT odmah pokazuje hiperdenzitet u modanom parenhimu (ako se radi o intracerebralnom hematomu), dok kod SAH (subarahnoidalnih hemoragija) ta pouzdanost je manja, a 20% sigurnih SAH se ne vidi CT skenom. S druge strane, nema SAH koja ima bistar, bezbojan likvor.

Slika 5. - Dijagnostika

12

Kod ishemine CV bolesti, CT ne pokazuje odmah promene, treba da proe od par sati do 48 sati, zavisno od veliine insulta, a nakon 8 dana se vide definitivne granice modanog infarkta. MRI je suverena za dijagnozu TIA ( gde je CT obino uredan ), te CVI u predelu modanog stabla i u zadnjoj lobanjskoj jami. (MRI sa krvarenjem i izmenjenim velikim krvnim sudom u zadnjoj lobanjksoj jami-slika dole levo)

Slika 6. Dijagnostika MRI Promene na krvnim sudima se mogu evidentirati uz pomo MRA (magnetna angiografija - slika gore desno) Invazivne dijagnostike metode su pre svega angiografija, klasina kao i digitalna subtrakciona, zatim LP - lumbalna punkcija. Ove invazivne metode, posebno angiografija, primenjuju se tek nakon to su primenjene neinvazivne, ukoliko dati sluaj zahteva to, u cilju definitivnog dijagnostikog razrenjenja sluaja. Koja e se od dijagnostikih metoda primeniti, zavisi od vrste CV bolesti (primenjuje se ona koja je najsigurnija i najpreciznija), a nekada i vie njih. Angiografija krvnih suda glave i vrata nam pokae stanje krvnih ila, kao i eventualne promene na njima u smislu aneurizme ili arteriovenske malformacije.

13

Slika 7. - Angiografija krvnih suda glave i vrata

3.4.Prevencija

Primarna prevencija je borba protiv faktora rizika (starost, pol, puenje, gojaznost i fizika neaktivnost, povien krvni pritisak, povien eer, upotreba kontraceptiva, poremeaji sranog ritma, um nad karotidnom art. na vratu, TIA od ranije, povean hematokrit, socijalni problemi). Ova primarna prevencija ima za cilj, da sprei razvoj CV bolesti kod osobe sa nekim ili vie nabrojanih faktora rizika. Sekundarna prevencija obuhvata: rano leenje modanog udara dobra i rana rehabilitacija (ukljuuje timski rad neurologa, fizijatra, logopeda, psihologa , psihijatra, kardiologa), borba protiv faktora rizika

Nakon isheminih CVI se u sekundarnoj prevenciji preporuuje acetilsalicilna kiselina, sama (u dozi 75-100 mg dnevno u jednoj dozi) ili u kombinaciji sa dipiridamolom.

14

Modani udar nije bolest sui generis (nastao sam od sebe) ve je to posledica dugotrajnog procesa koji ne pokazuje klinike smetnje a tada je i najpogodnije vreme za njegovu prevenciju. Kada se pojave klinike manifestacije mi se tada borimo da se proces ne proiri. Prema tome, modani udar samo predstavlja jednu fazu procesa koji se godinama unazad odvija, a kliniki bez ikakvih simptoma. Iz ovih razloga, tok moemo da podelimo u tri faze: preiktalna faza, iktalna faza i postiktalna faza. U ova tri stadijuma postupci su razliiti. U fazi koja prethodi bolesti pacijent ne osea nikakve tegobe i obino se ne javlja lekaru. U ovoj fazi se evidentiraju poviene vrednosti krvnog pritiska, poetni dijabet i dr. U ovoj fazi je i najvanije da se pone sa prevencijom (bolje spreiti nego leiti) jer su nam tu terapijske mogunosti mnogo vee (korekcija visine krvnog pritiska, korekcija nivoa eera u krvi - bilo dijetom bilo lekovima, korekcija sranih mana- lekovi ili hirurki zahvati). U ovoj fazi moemo da utiemo i na tetne navike kao to su zloupotreba alkoholnih pia, duvana, naroito neadekvatan nain ishrane (kvalitativno i kvantitativno). U izraenoj fazi bolesti mi se borimo da se proces ne proiri i pokuavamo da, poboljanjem dotoka krvi u okolini arita, poboljamo sam metabolizam i da istovremeno pojaanim odnosom raspadnih materija stvorimo bolje uslove za ivot i rad neurona koji se nalaze u specifinom stanju. Istovremeno se u ovoj fazi borimo protiv razvoja otoka mozga. U fazi rekovalescencije kada se metabolizam mozga stabilizuje pristupamo fizijatrijskim postupcima u cilju spreavanja pojave kontraktura, popravkom smetnji koordinacije kao i drugim procedurama koje poboljavaju stanje motorike oduzetih delova tela. Ukoliko postoje smetnje govora bolesnici se podvrgavaju i logopedskim vebama. U ovoj fazi takoe se borimo (lekovima) protiv recidiva. Ukoliko se ne upotrebljava terapija, recidivi se javljaju za 3-5 godina a sa terapijom se recidiv odlae i desetak godina.

15

3.5.Terapija
Modani udar je hitno stanje u kom je potrebno to pre intervenisati i ukazati adekvatnu medicinsku pomo. Do dolaska strunog medicinskog osoblja pacijenta treba smestiti u polusedei poloaj, kako bi se olakalo disanje, staviti hladne obloge na elo i lice, u sluaju povraanja spreiti udisanje tog sadraja, ako se jave grevi, spreiti da se pacijent povredi i ugrize za jezik, stavivi mu neto otporno, ali ne tvrdo meu zube. Kada je pacijent hospitalizovan, terapija zavisi od dijagnoze. Cilj terapije je na prvom mestu prevencija dubljeg oteenja mozga. Tretman se zasniva na lekovima koji inhibiraju agregaciju trombocita, antikoagulantima i hirurkom zahvatu, kako bi se ponovno uspostavila dovoljna prokrvljenost rizinih podruja. Najbolji rezultati postiu se hirurkim zahvatom uklanjanja promena koje zapuavaju ili suavaju unutarnju karotidnu arteriju u njenom vanlobanjskom delu. U sluaju zapuenja unutarlobanjskog dela, nedostupnog za uklanjanje, moe se izvesti povezivanjem povrne slepoone arterije s nekom od grana srednje modane arterije. Radi se o vrlo osetljivim zahvatima vaskularne mikrokirurgije. Tretman definitivne apopleksije nema mnogo terapijskih mogunosti. Bolesniku treba esto menjati poloaj, kako bi se izbegle hipostatske pneumonije i nastanak dekubitusa. Prehrana se osiguva putem nazogastrine sonde ili intravenske infuzije. Kod intracerebralnih hemoragija hirurki zahvat moe biti jedina mogunost spaavanja ivota pacijentu, ali rezultati mogu biti i loi, to se tie ishoda operacije, u smislu neuroloke celovitosti, ovisno od lokalizacije i veliine izliva krvi. Osnovni cilj svake terapije je da se pobolja metabolizam onih grupa elija koje su u neposrednoj okolini arista i koje se nalaze u specificnom stanju. Na ovaj nain se spreava proirivanje oteenja modanog tkiva i na taj nain spasavamo ivot i smanjujemo mogunost invaliditeta. Ovo se postie upotrebom lekova koji popravljaju 16

protok krvi kroz mozak, koji pojaavaju otpornost zida krvnih sudova, lekovima koji poboljavaju rad srca i drugih organa. Posebno su vani lekovi koji popravljaju metabolizam nervnih elija u neposrednoj okolini arista i koji popravljaju odnoenje tetnih materija koje se stvaraju usled nedostatka kiseonika i glukoze. Meutim, kako znaajni procenat preivelih ima problema sa motorikom to se posle akutne faze nastavlja sa fizijatrijskim tretmanom (ne sa balneoterapijom). Hirurke metode leenja primenjuju se u sluajevima kada je CV bolest hemoragina, i posljedica je prskanja aneurizme ili angioma krvnog suda, kao i arteriovenskih (AV) malformacija. Nekada se koristi i tzv. interventna radiologija - izmeu konzervativne i hirurke terapije, a primenjuje se i kod isheminog i hemoraginog udara. U terapiji angioma, a nekada i kod aneurizmi, posebno ako ih je vie, ili nisu hirurki zbrinute, se sondom na licu mesta pod kontrolom CT obavi intervencija. Kod ishemine CV bolesti, mesto koje je stenozirano se proiruje preko balona, to je tzv. Perkutana transluminarna angioplastika, primenjuje se kod stenoze ostiuma art.vertebralis ili kod Subclavia still syndroma. est uzrok hemoraginog modanog udara, naroito kod mlaih osoba je prskanje aneurizme. To je proirenje krvnog suda, nastalo na osnovu slabljenja unutarnja dva sloja arterijskog zida. Nastaje najee na ravitima krvnih suda ili na mestima gde oni prave zaokret u svom toku. Posledica su delovanja krvne struje na mesto gde zid arterije slabi. Tako nastaje aneurizmatsko izboenje. Moe biti razliitoga oblika. Najee je u obliku vree sa uim vratom koji nalijee na krvni sud. Tretmani mogu biti: konzervativni i operativni.

17

Tri su osnovna principa u konzervativnom leenju CVI: 1. borba protiv edema mozga (posebno kod hemoragine CV bolesti ), 2. odravanje optih vitalnih funkcija, 3. borba protiv komplikacija. 1.) Borba protiv edema mozga sprovodi se infuzionim otopinama hipertoninih rastvora (Mannitol, Glicerol). retko steroidnom terapijom. 2.) Odravanje optih vitalnih funkcija - podrazumeva odravanje prohodnosti disajnih puteva, regulacija krvnog pritiska (uz korekciju 2o-3o%, ne vie), regulisanje srane akcije, unos dovoljne koliine tenosti, regulisanje vrednosti eera. 3.) Borba protiv komplikacija podrazumeva prevenciju dekubitusa, kao i prevenciju infekcija, posebno pulmolokih i urinarnih (sistema za disanje i mokranog sistema). Uz navedeno se kod hemoragine CV bolesti, primenjuju jo hemostiptici, a kod ishemine CV bolesti primenjuje se specifina trerapija u smislu rekanalizacije tromba i to u periodu 6-12h (nakon tog perioda tromb se uvrsti na mestu i distalno od tog mesta odnosno od tog mesta idui prema mozgu, nastupaju ireverzibilna tj. nepovratna oteenja). Rekanalizacija se sprovodi lokalno intraarterijalno fibrinolitiom terapijom (nekada ovo moe biti okida za pojavu hemoragine komponente u isheminom infarktu, mada se ta pojava deava i spontano, posebno kod veih infarkta mozga). Antitrombotina (antikoagulantna ) terapija sa heparinom, koja se koristi u embolizacija iz srca, takoe moe imati ranije navedeni nus efekat.

18

Slika 8. - Fibrinoliza7 Kod ishemine CV bolesti, jo se koristi antiagregacijska terapija

sa Acetilsalicilnom kiselinom (Aspirin) u dozi 100-300mg, u prevenciji. Od medikamenata se daju i antagonsiti Ca. Koristi se nimodipin, a on ima ulogu u irenju krvnih suda.

3.6.Rehabilitacija

Modani udar je hitno i ozbiljno stanje. Ako se ve desio i ako osoba ima faktore rizika od ranije, a posebno ako se radi o mlaoj osobi onda zahteva bolniko leenje. Neophodno je to ranije sprovesti dijagnostiki postupak, da bi se pristupilo akutnoj fazi leenja, spreile komplikacije, i eventualni smrtni ishod, a to pre zapoela rehabilitacija i invaliditet sveo na najmanji mogui nivo.

http://www.stetoskop.info/images/stories/content2/aktuelno/a3.gif, poslednji pristup: 27.07.2011.

19

Nakon pregleda lekara i sprovedene dijagnostike donosi se odluka o mestu i nainu tretmana pacijenta. U nekim sluajevima pacijentu se propisuje svakodnevna terapija koju moe da prima i kod kue. Kada proe akutna faza, potrebno je pravovremeno zapoinjanje rehabilitacije. Oduzetost jedne polovice tela (hemiplegija) je prvi simptom i potrebno je uvoenje rehabilitacije pokreta. Treba poeti sa pokretima to prije, kako bi se izbjeglo koenje zglobova. U jednom trenutku poet e se javljati spontani pokreti i tada e se pojaati i oporavak. U tom trenutku terapijski program mora biti apsolutno individualan, odnosno prilagoen stanju svakog pacijenta. Zapoinje se s jednostavnim pokretima, a kasnije se prelazi na poloaje kao to su: sedenje u krevetu, sedenje na rubu kreveta i jedenje u kolicima. Nakon toga se dolazi do uspravnog poloaja i konano hodanja. Teak aspekt oporavka tie se govora. Rehabilitaciju govora treba zapoeti rano i ona zahteva kompetenciju, upornost i dugotrajno vebanje. Bolniko leenje se vri na neurolokim odeljenjime regionalnih, optih ili kantonalnih bolnica, kao i na neurolokim klinikama. Rehabilitacija ima za cilj da oboljelog to pre osposobi i vrati na njegovo radno mesto (to je apsolutno uspela rehabilitacija), ili pak za samostalno obavljanje svakodnvnih vlastitih potreba. Sa rehabilitacijom u smislu kineziterapije, poinje se ve u odeljenju intenzivne njege, nakon stabilizacije akutne faze (ovo vai za ishemine CVI, za hemoragini kasnije) i nastavlja se tokom celog boravka u bolnici, potom u kunim uslovima i po mogunosti u banjskom leilitu. Uspeh rehabilitacije zavisi pre svega od motivisanosti samog pacijenta, njegove okoline (blie porodice), timskog rada, socijalnih okolnosti i sekundarne prevencije u smislu da se ne desi novi CVI. Obzirom da rehabilitacija ukljuuje motorne funkcije, govor, kognitivne funkcije ili drugo, u vezi s tim ukljuuje i grupu strunjaka (neurolog, logoped, fizijatar, psihijatar-liazon psiholog, kardiolog). Ponekada zahteva dui

20

vremenski period (1 do 2 god.) i veliko strpljenje pacijenta i njegove okoline, kako bi uspeh bio to bolji. Rehabilitacija esto zahteva promenu naina ivota. Promena naina ivota ide u smislu odricanja mnogih ranijih navika:redovno uzimanje lekova protiv visokog krvnog pritiska i povienoga eera u krvi, izbegavanje masnoa, zdrava ishrana, fizika aktivnost, prestanak puenja. Ishrana kao lijek - Oteeje mozga moe nastati spoljnjim uzrokom - traumom ili pak unutranjim uzrokom u ta ubrajamo tumore, modani udar itd. Evidentirano je da rana nutritivna potpora moe smanjii smrtnost i do 20% kod ovih pacijenata. Mozak za svoje funkcionisanje koristi glukozu i kiseonik. Kod oteenja mozga bilo koje etiologije tj uzroka krvni sudi ne mogu snabdeti mozak sa dovoljnom koliinom kiseonika. Glukoza koja se razlagala u procesu aerobne glikolize (proces razlaganja u prisustvu kiseonika koji daje 32 mol ATP- energetske materije neophodne za rad elija mozga) sada se razlae u procesu anaerobne glikolize (proces razlaganja bez prisustva kiseonika koji daje 4 mol ATP-a). Dakle ista koliina glukoze sada daje za 8 puta manje energetske materije mozgu. To uzrokuje da se poremeuje Na+ i K+ pumpa, odnosno da joni natrijuma ulaze u nervne elije. Za njima ulazi i voda, elije bubre i propadaju. Sledi ishemina neuralna kaskada i proces apoptoze - smrti modanih elija. Zbog svega navedenog mozak trai mnogo vee koliine glukoze. Ako ishrana nije sa dovoljno kalorija ( minimum 140% BM za komatozne pacijente), onda se uporedo sa utrokom masti razlau i belanevine. Belanevine se dobijaju uglavnom iz miia koji rapidno propadaju. Najbolji nain da se pomogne pacijentima sa tekim oteenjem mozga je rana parenteralna prehrana (na usta) bilo da pacijent uzima hranu sam ili putem sonde. Nutritivni zahtevi ovih pacijenata su minimum 140% bazalnog metabolizma i to kod pacijenta koji su u apsolutnom mirovanju. Na to treba obraunati dodatnu energiju ukoliko se pacijent krae.

21

Razjanjavanjem kljune uloge koju creva imaju u metabolizmu aminokiselina i aktivnom mehanizmu koje one obezbjeuju kao berijeru infekciji i sepsi su omoguili kliniarima da nutritivnu potporu pacijentima upotrebe kao terpeutsko orue, a ne kao mali dodatak suportivnoj nezi. Obzirom da nema specifine terapije koja bi bila u stanju prevencije hipermetabolizam koji sledi nakon traume mozga, nutritivnim suplementima (nadomescima) se kod ovih pacijenta moe smanjiti uestalost infektivnih komplikacija. Oblici prehrane - Ranija istraivanja dodataka ishrani su imala za glavni cilj da obezbede dovoljno kalorija za poveane metabolike potrebe i uspostavljnaje balansa azota. To je bilo teko postii zbog zahteva za velikim volumenom. TPN (totalna parenteralna ishrana - infuziona) je bila efikasna u zadovoljenju kalorijskih potreba, ali je volumen tenosti stravaro problem kliniarima koji su nastojali da reguliu povieni intrakranijalni pritisak kod pacijenata sa povredom mozga. Pre upotrebe nazoduodenalnih ili nazojejunalnih sondi za ishranu bilo je teko obezbediti adekvatnu koliinu kalorija enteralnim putem danima i mesecima nakon povrede. Balans azota je gotovo bilo nemogue postii bez obzira na put administriranja, naroito kod pacijenata sa uznapredovalim katabolikim procesima. Stoga su postepeno razvijane meavine, bogatim azotnim, visokokalorijskim i mastima obogaenim materijama. Suplementi - Drugo se nastojao izbei deficit odreenih nutritijenata. Dijetarni deficit je korigovan prvenstveno dodavanjem esencijalnih vitamina i retkih elemenata, naroito cinka u smese za ishranu. Mnogi enteralni pripravci trenutno obezbeuju masu kalorija iz karbohidrata i masti koje balansiraju proteini. Obogaene su esencijalnim vitamininima i mineralima i razliitim aminokiselinama dugoga lanca. Nitrogen-to-non protein kalorijski odnos varira od 1:75 do 1:185 , a Osmolarnost varira od 300-900 mOsm/kg tekuine. Veina prirpavaka za enteralnu ishranu

22

obezbjeuje 1 kaloriju na ccm volumena, dok visoko kalorini/visoko azotne mjeavine koje su dostupne i obezbjeuju 2 kalorije na ccm. Solucije za TPN su prilino standardizirane. Osnovna smjesa sadri rastvor 8,5% aminokiselina i 25% glukoze sa dodatim elektrolitima, vitaminima imineralima. Lipidi se dodaju jednom ili dva puta heftino kao dodatak standardnim TPN formulama da bi se obezbijedili esencijalne masne kiseline i dodatne kalorije.

3.7.Vrste modanog udara

S obzirom na patofizioloki aspekt, modani udar (CV bolest), se deli u 2 grupe: 1. ISHEMINA cerebrovaskularna bolest i 2. HEMORAGIA cerebrovaskularna bolest. Ishemina CV bolest je ea, javlja se u oko 75-8o% sluajeva, prognostiki je bolja, smrtnost se kod nje kree 2o-4o%. Od ukupnog broja, 15 - 20% je uzrokovano embolijom (najee iz srca), a oko 6o% je uzrokovano trombozom (atero-tromboembolizam) . Hemoragina CV bolest je sreom rea od ishemine, uestalost joj se kree oko 2o-25 %, od toga oko 15 % otpada na intracerebralni hematom (izliv krvi u samo tkivo mozga) i 5-1o% na subarahnoidalnu hemoragiju (izliv krvi u modane vijuge). Prognoza hemoragine CV bolesti je nepovoljnija od ishemine i smrtnost se kree u procentu 6o-9o%.

23

Slika 9. Ishemini i Hemoragini udar8 S obzirom na anatomsku lokalizaciju, CV bolest se deli na : 1. CV bolest prednjeg (karotidnog ) i 2. zadnjeg ( vertebrobazilarnog ) sliva. Dinamika klasifikacija CV bolesti, tj. ta se deava u vremenu sa pacijentom. Vreme koje proe od momenta udara i posledice koje ostanu, klasifikuju oboljenje pa govorimo o: 1. TIA (tranzitorna odnosno prolazna ishemina ataka) - fokalni neuroloki deficit se izgubio za 24h, najee za 10-30 minuta , 2. BOLEST U RAZVOJU - npr. hemipareza koja za 6-24h pree u hemiplegiju, 3. DOVRENA BOLEST, 4. STABILNA BOLEST - neuroloki deficit je stalno isti.

http://www.medicinabih.info/wp-content/uploads/2010/07/Hemorrhagic-syndrome.jpg, poslednji pristup: 27.07.2011.

24

Slika 10 Tipovi modanog udara9

4.ISHEMIJSKI MODANI UDAR

Modani udar je izuzetno rairena bolest, u svetu godinje odnosi pet miliona ivota, kod nas je prvi uzrok smrtnosti kod ena, a drugi kod mukaraca, on je prvi uzrok smrtnosti u bolnikim sredinama, ei je ishemijski modani udar - tri etvrtine u odnosu na hemoralgijski. Ponavlja se kod jedne petine bolesnika na kraju prve godine, na kraju druge godine svaki etvrti, a nakon pete svaki trei bolesnik doivljava ponovni udar. Ovo oboljenje je najei uzrok demencije. Infarkt mozga nosi visok stepen invaliditeta, leenje i rehabilitacija traju dugo i veoma su skupi. Zbog ovih injenica, pored ostalog, vodi za ishemijski modani udar koji je ve poeo u nekim centrima da se primenjuje, uskoro e u itavoj Srbiji, ima i za pacijente i za lekare ogroman znaaj. On e se na dve do tri godine osavremenjavati. Cilj uvoenja ovih dijagnostikih i terapijskih pravila je da se smanji incidenca- uestalost javljanja, smrtnost od modanog udara, da svi pacijenti, bez obzira gde se od juga do severa lee, moraju da dobiju isti dijagnostiki i terapijski tretman. Vodi je i lekarima svojevrsna
9

http://www.danas.rs/upload/images/news/2009/9/2/zd09_ocp_w380_h300.jpg, 24.07.2011.

poslednji

pristup:

25

pomo, prua im sigurnost da su u datom momentu za pacijenta uinili najbolje. Modani udar je urgentno stanje koje mora da se tretira kao infarkt miokarda.

Slika 11. Ishemijski modani udar10 Iako je po nepisanom pravilu ovo oboljenje pratilo starost, u poslednje vreme sve ee pogaa i mlae ljude. Modani udar, nije vie "privilegija" starijih, granica se pomera prema mlaima od 40, pa i 30 godina. Kada je ovo oboljenje u pitanju, opasnost nije samo u oteenjima koje napravi, nego i u tome da se ponavlja, a svaki novi udar predstavlja sve veu opasnost po modano tkivo. 11

10

http://www.mojezdravlje.ba/slike/novosti/AAA%20MOJE%20ZDRAVLJE/IZ%20SVIJETA %20MEDICINE/ishemicni-mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: 25.07.2011. 11 Milenkovi, P., Pani, M., Milenkovi, Z. (1987) Cerebrovaskularne bolesti. Gornji Milanovac-Beograd: Deije novine

26

Slika 12. Infarkt mozga

4.1.Nastanak infarkta mozga

Arterije ishranjuju mozak. Bolesti krvnih sudova najee dovode do prekida ishrane (kada se dogodi infarkt mozga) ili do krvarenja (kakvo je ovo iz aneurizme). Obe pojave se u narodu zovu "log". Infarkti su ei od krvarenja. Oslabljena cirkulacija krvi kroz mozak moe dovesti do prolaznih poremeaja (TIA, VBI, RIND) ili do trajnih promena (infarkti). Infarkti mozga mogu biti mali i dijagnostikovati se sluajno (pogotovo kod starjih osoba) na MR snimku mozga. Veliki infarkti dovode do izumiranja veeg dela mozga i razliito se manifestuju- slabost suprotne polovine tela, koma,... Ovom patologijom se bave neurolozi. Ukoliko pacijent na vreme doe u bolnicu danas se moe, nekim interventnim metodama, uspostaviti ponovo cirkulacija kroz mozak bez formiranja infakta. Jedan od najeih uzroka infarkta mozga je ugruak koji se formira na arterosklerotskom plaku koji je nastao na ravi karotidne arterije (nalazi se u vratu). Ukoliko je ovaj plak velik lei se hirurki i ovu operaciju izvode najee vaskularni hirurzi.

27

4.2.Simptomi i faktori rizika modanog udara

Kao to je ve napomenuto, modani udar moe nastati naglo ili postepeno. U oba sluaja meu prvim simptomima loga javljaju se oduzetosti pojedinih delova tela, poremeaj govora, smetnje u koordinaciji pokreta i hoda ili, pak razni psihiki ispadi, odnosno poremeaji svesti. Moe doi i do iznenadne pojave vrtoglavice, praene nemogunou hodanja i stajanja, odnosno nagonom na povraanje. Vrtoglavica se pojaava usled promene poloaja glave ili tela, ili zbog fizikog napora. Zatim se javljaju glavobolje, prvo u potiljanom predelu, koje mogu biti praene pojavom slabosti pojedinih delova tela, poremeajem vida pojavom duplih slika i suenja vidnog polja. Sve ove tegobe esto se spontano povlae bez ikakvog leenja, to odlae obraanje lekaru. Meutim, u skoro 33% sluajeva, ipak, dolazi do smrtnog ishoda. Glavni uzronici nastanka modanog udara jesu starost (rizik za oboljevanje od modanog udara udvostruava se posle pedeset pete godine ivota), pol (mukarci ee oboljevaju nego ene), kao i nasledna sklonost (osobe kojima su blii lanovi porodice doiveli modani udar imaju vei rizik od oboljevanja). Pored pobrojanih faktora na koje se ne moe uticati, postoje i rizini inioci na koje bi trebalo obratiti posebnu panju. Meu njima najei je povien krvni pritisak, koji se lako otkriva merenjem, a za njegovo sniavanje postoje i adekvatni lekovi.Osim toga, i bolesti srca, posebno fibrilacija arterija, aritmija, te eerna bolest koja uzrokuje arteriosklerozu, odnosno stvaranje masnih naslaga na unutranjim zidovima krvnih sudova na kojima se stvaraju ugruci, takoe mogu da izazovu nastanak modanog udara.12 I neka druga stanja, poput hiperhomocisteinemije (prekomerna koncentracija homocisteina u krvi) i karotidne stenoze (suenje karotidne arterije), pogoduju nastanku modanog udara (Ginkgobil).

12

ivkovi, M., terni, N., Kosti, V.S. (2000) Ishemika bolest mozga. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva

28

Masnoe u krvi nesumljivo su povezane sa modanim udarom, a posebno je opasan holesterol niske gustine. Ishemiki modani udar povezan je i sa poveanim nivoom holesterola, dok je kod hemoraginog nivo holesterola manji.

4.3.Depresija i infarkt mozga

Osobe koje pate od depresije i nervoze, cak tri puta cece stradaju od modanog udara. Ovo je narocito izraeno kod modanih udara koji imaju fatalan ishod. Ovakve osobe ne samo to cece doive modani udar, vec je on kod njih uglavnom fatalan. to je tee stanje depresije i slicnih psihickih problema, to je veca mogucnost od smrti usled modanog udara. Strucnjaci pretpostavljaju da depresija i slicne bolesti verovatno dovode do odredjenih fizickih promena u autonomnom nervnom sistemu koji kontrolie rad srca i kontrakciju krvnih sudova. Ovo verovatno utice na to da modani udar bude jaci i time i opasniji. Isto tako, ustanovljeno je da ovakve osobe cesto uzimaju lekove koji su im prepisani to je veoma opasno, narocito kada je u pitanju visok krvni pritisak. Zbog svega toga lekari bi morali da obrate mnogo vie panje kada su u pitanju pacijenti koji pate od pomenutih mentalnih oboljenja.13

4.4.Tranzitorni ishemijski atak

Tranzitorni ishemijski atak (TIA) je akutna epizoda prolaznog poremeaja neurolokih funkcija koju uzrokuje kratkotrajno smanjenje ili prolazni izostanak snabdevanja krvlju manjeg dela mozga, kimene modine ili mrenice oka. Iako je nazivaju i malim modanim udarom, ona to nije. Prolaznog je karaktera i ne dovodi do nastanka trajnih promena (akutnog infarkta) u zahvaenom podruju. Simptomi traju manje od jednog sata. Prolazno smanjenje ili prekid snabdevenosti krvlju u podruju neke od modanih arterija moe nastati zbog delimino zaepljenog krvnog suda ili akutnog tromboembolijskog dogaaja. Simptomi zavise od podruja koje zahvaena arterija snabdeva.
13

Stanimirovi, D. (1990) Oksidoreduktivni stres u isheminom oteenju neurona. Beograd: Vojnomedicinska akademija / VMA, doktorska disertacija

29

TIA nosi veliki rizik za skori nastanak modanog udara, zato je nazivaju i preteim modanim udarom. Prema statistikama u SAD prethodila je u oko 15% modanih udara. Rizik za nastanak modanog udara nakon TIA-e je 4-5% u sledea dva dana, a vie od 11% u sledeih sedam dana. Uestalost TIA-e u SAD-u iznosi 101/100.000 stanovnika za mukarce i 70/100.000 za ene, raste s godinama, od 1-3 sluaja na 100.000 stanovnika mlaih od 35 godina do vie od 1500 na 100.000 starijih od 85 godina. TIA i modani udar mogu nastati u bilo kojem dobu, pa i dejem, ali je etiologija nastanka razliita od one u odraslom dobu. Znaaj TIA-e kao upozorenja za mogui nastanak modanog udara postaje jasniji kada znamo da modani udar esto dovodi do znaajnog i trajnog invaliditeta, a moe rezultirati i smru. U ogranienom broju sluajeva koji stignu do lekara u roku od tri sata od nastanka simptoma i zadovoljavaju stroge kriterijume protokola mogue je sprovesti trombolizu (medikamentno rastapanje ugruka) koja u nekim sluajevima dovodi do potpunog povlaenja neurolokog deficita, ali moe biti povezana s brojnim komplikacijama. Dijagnostikom obradom potrebno je identifikovati uzroke rizika, ako je potrebno i mogue, leiti ih, a zdravim nainom ivota smanjiti ili ukloniti njihovo pogubno delovanje. TIA moe trajati od nekoliko sekundi do jednog sata. Simptomi obino prestaju pre nego to se doe do lekara, zato se o njima ispituju i pacijent i lan porodice u pratnji. Oevidac moe opisati simptome koje oboleli nije ni primietio, kao to su prolazne promene ponaanja, smetnje govora, poremeaji hoda, pamenja ili pokreta. Faktori rizika za nastanak TIA-e istovetni su sa onima za nastanak modanog udara i vrlo slini onima za nastanak sranog udara. Razlikujemo uzroke na koje se ne moe uticati i one na koje se moe. Ne moe se uticati na doba, pol, rasu, etniku pripadnost, neke nasledne bolesti krvi (npr. bolest srpastih elija), poremeaje zidova krvnih sudova (npr. fibromuskularna displazija) i na nasleene osobine. Vana je porodina anamneza. Ako je neko iz ue porodice imao TIA-u ili modani udar, rizik je

30

vei, a raste i s godinama. Rizik je povean kod osoba s povienim krvnim pritiskom (veim od 130/90 mmHg) i dijabetesom. Poviene vrednosti holesterola i triglicerida (masnoe) u krvi mogu dovesti do nakupljanja tzv. plakova na zidovima arterija i stvaranja naslaga koje suavaju arterije i smanjuju protok krvi. Premalo kretanja, prekomerna telesna teina, nezdrava ishrana, puenje, alkohol, droge (naroito kokain), stres, oralni kontraceptivi, hormonsko nadoknadno leenje, neki lekovi, lokalne traume i sl. faktori su rizika na koje se moe uticati. Bolesti srca (fibrilacija atrija, bolest sranih zalistaka, mitralna stenoza, otvoreni foramen ovale, infarkt miokarda) omoguuju stvaranje ugruaka koji se mogu otkinuti i "otploviti" prema mozgu. Medikamentnim i operativnim leenjem moe se smanjiti ili ukloniti uticaj tih bolesti i stanja kao to su suenje karotidne arterije, disekcija arterije, arteritis, poveane vrednosti homocisteina, poveana sklonost zgruavanju krvi, upalni procesi i sl. TIA moe nastati i kod dece radi kongenitalne srane bolesti s cerebralnim tromboembolizmom, abuzusa lekova (kokain), poremeaja zgruavanja krvi, infekcije centralnog nervnog sistema, neurofibromatoze, vaskulitisa, idiopatske progresivne arteriopatije detinjstva (moyamoya), fibromuskularne displazije, Marfanove bolesti, tuberozne skleroze, tumora i sl. Simptomi TIA-e zavise od toga koje podruje suena ili zaepljena arterija snabdeva. Smanjenje ili prolazni prekid protoka kroz neku od arterija u tzv. prednjoj cirkulaciji (karotidni sliv) moe da prouzrokuje motoriku slabost ili oduzetost udova i/ili polovine lica suprotne strane, nespretnost, smetnje izgovora i/ili razumevanja govora, oslabljen vid ili gubitak vida oka iste strane, gubitak dela slike, afaziju ili potpunu nemogunost govora ako je zahvaena dominantna hemisfera, poremeaj senzibiliteta u udovima i/ili licu na suprotnoj strani, ukoenost ili potpuni gubitak ula, parestezije. Istovremeno moe biti prisutno nekoliko simptoma i znakova.

31

Smanjenje ili prolazni prekid cirkulacije kroz neku od arterija tzv. stranje cirkulacije (vertebrobazilarni sliv) moe dovesti do obostrane, jednostrane ili ukrtene motorike slabosti udova i/ili lica, oslabljenog senzibiliteta u istom podruju, nemogunosti stajanja i sedenja, nespretnosti, gubitka vida u jednom ili oba vidna polja. Smetnje hoda (ataksija), vrtoglavica, munina, povraanje, smetnje gutanja, duple slike, smetnje govora po tipu dizartrije esto mogu pratiti ovakav poremeaj cirkulacije, ali ako se javljaju izolovano, mogu biti znaci nekih drugih bolesti. Osobe s nekoliko ishemijskih epizoda u dve nedelje koja su prethodila lekarskom pregledu, osobe s verovatnim kardijalnim izvorom embolusa (fibrilacija predkomora, mehanike valvule, dilatativna kardiomiopatija, nedavni infarkt miokarda), simptomatskim suenjem karotidne arterije, disekcijom ili od ranije poznatim stanjima koja poveavaju sklonost stvaranju tromba trebalo bi hospitalizovati i u kraem roku dijagnostiki obraditi. Dijagnostikom obradom registruju se potencijalno leiva stanja koja poveavaju mogunost nastanka modanog udara. Treba uiniti neuroloki i internistiki pregled, EKG, rtg srca i plua, laboratorijske analize krvi uz odreivanje glukoze, holesterola (HDL i LDL) i triglicerida, UZV pregled srca i UZV doplerski pregled karotidnih i vertebralnih arterija. Po potrebi napravie se CT ili MR mozga i angiografija (MR angiografija, MSCT angiografija, digitalna subtrakcijska angiografija). Cilj dijagnostike obrade je da se otkriju faktori rizika, smanji njihov uticaj promenom naina ivota, lei ih lekovima ili operativno i tako da se sprei nastanak modanog udara. Terapija je operativna u sluaju znaajnijeg suenja karotidne arterije, a jedna od mogunosti je ugradnja tzv. stenta. Kod oteenja zida krvnog suda trombociti (krvne ploice) se slepljuju i nakupljaju na mestu oteenja. Tako se poinje stvarati aterosklerotski plak koji onda suava lumen arterije smanjujui protok krvi. U veini sluajeva uvodi se terapija antiagregacijskim lekovima acetilsalicilna kiselina, tiklopidin, klopidogrel,

32

acetilsalicilna kiselina (aspirin) + dipiridamol - koji spreavaju slepljivanje trombocita. U sluaju bolesti srca, naroito fibrilacije predkomora, koriste se antikoagulansi kao to su heparin i varfarin koji smanjuju mogunost zgruavanja krvi. Zbog preteranog uzimanja moe doi do krvarenja u nekom delu tela, zato je potreban stalni nadzor (merenje tzv. protrombinskog vremena) i titracija doze leka. Moda e biti potrebni i drugi lekovi po preporuci kardiologa i antihipertenzivi, antidijabetici i lekovi za sniavanje masnoa iz grupe statina. Nuno je smanjiti telesnu teinu, poveati telesnu aktivnost, prestati puiti, smanjiti unos alkohola (aa vina na dan), regulisati krvni pritisak i glukozu u krvi. Vrlo je vana zdrava ishrana. Brojna istraivanja pokazala su da je najzdraviji nain ishrane mediteranski, koji ukljuuje nezasiene masti (maslinovo ulje), mnogo voa, povra, nesvarljivuh biljnih vlakana i ribe. Treba izbegavati jako zasoljenu i hranu bogatu zasienim masnoama i koncentrisanim eerima.

5.LEENJE INFARKTA MOZGA

Modani udar je bio kod nas godinama zanemarivan i na njega je gledano s dosta skepticizma. Do pre petnaestak godina takvi pacijenti bili su na margini strunog i naunog interesovanja. ak i kada bi ljudi u takvom stanju doli u bolnicu vladao je prema njima onaj odnos "lezi i ekaj udar sudbine". Ali, desila se dobra stvar, u svetu je proglaena dekada mozga koja je donela vana saznanja iz oblasti neuronauka, posebno modanog udara, to je dovelo do novih terapijskih i dijagnostikih strategija, do drugaijeg tretmana modanog udara. U svom profesionalnom radu e doiveti da bolesnici koji su bili zaboravljeni postanu pacijenti prvog reda hitnosti. Nova terapijska strategija namee surov tajming - primenu odgovarajue terapije u prva tri sata od nastanka modanog udara. To je veliki izazov i veliki problem koji moramo da reimo, jer podrazumeva kompletnu reorganizaciju dosadanjih shvatanja. Sada imamo zadatak da reorganizujemo prehospitalni tretman, a to znai dovoenje pacijenta do bolnice najkasnije za tri sata. Kardiolozi su bili vredni, oni se uju, o infarktu se sve zna, to nije sluaj s neurolozima i modanim udarom. Nepovoljna okolnost je i ta 33

to ljudi nedovoljno znaju o modanom udaru i da bi pacijent stigao na vreme do lekara, on mora da prepozna simptome, bolest. Neophodno je i da se organizuju jedinice za modani udar. I odmah iza kardiologa bar 25 godina, prva koronarna jedinica osnovana je pre 20 godina, a prva jedinica za modani udar u Urgentnom centru u Beogradu tek ove godine. Uz pomo Ministarstva zdravlja i Evropske agencije za rekonstrukciju napravljen je Nacionalni vodi za ishemijski modani udar. To je skup pravila, protokola koje svaki lekar mora da potuje, a kada bude postojala lekarska komora, neko e od lekara izgubiti licencu ukoliko se nije pridravao protokola. Predstoji sada njegova implementacija u petnaest centara u Srbiji, to e, pored ostalog, doneti utedu dijagnostikih procedura, terapijsku racionalizaciju, doprineti boljem zbrinjavanju i leenju bolesnika, smanjenju stope mortaliteta. Kada je o terapiji re, sada na raspolaganju imamo lek koji, ako se pacijentu da u prva tri sata, moe da razbije tromb, da pomogne uspostavljanju cirkulacije. Tri sata izgleda kao kratko vreme da se preduzmu sva neophodna ispitivanja- skener, krvne i druge analize, ali nam ba to vreme daje zadatak da se drugaije organizujemo. Ova terapija, injenica je, moe da se primeni kod malog broja pacijenata, ali i samo jedan spaeni ivot je spaeni ivot. Sa aljenjem morama da kaem da mi jo nismo dali nijednu fibrinolizu. Zatim, tu je bitna i upotreba statina, lekova za korekciju masnoa u krvi i za stabilizaciju masnih naslaga. 14 Ono to je posebno vano to je sekundarna prevencija novog modanog udara. I tu je na scenu stupio clopidogrel, ijom upotrebom se spreava mogunost ponovnog modanog udara, a koristi se i kada imamo udruene probleme. Clopidogrel i aspirin zajedno su vrlo efikasni za prevenciju ponavljanja ovih udara i to je terapijsko pravilo kojeg bi svi trebalo da se pridravaju. Modani udar je izuzetno rairena bolest, u svetu godinje odnosi pet miliona ivota, kod nas je prvi uzrok smrtnosti kod ena, a drugi kod mukaraca, on je prvi uzrok
14

Milakovi, B. (1998) Intenzivna terapija bolesnika sa poremeajima CNS-a. u: Vuovi D. (ur.) Intenzivna terapija, Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva, str. 427-476

34

smrtnosti u bolnikim sredinama, ei je ishemijski modani udar - tri etvrtine u odnosu na hemoralgijski. Ponavlja se kod jedne petine bolesnika na kraju prve godine, na kraju druge godine svaki etvrti, a nakon pete svaki trei bolesnik doivljava ponovni udar. Ovo oboljenje je najei uzrok demencije. Infarkt mozga nosi visok stepen invaliditeta, leenje i rehabilitacija traju dugo i veoma su skupi. Zbog ovih injenica, pored ostalog, vodi za ishemijski modani udar koji je ve poeo u nekim centrima da se primenjuje, uskoro e u itavoj Srbiji, ima i za pacijente i za lekare ogroman znaaj. On e se na dve do tri godine osavremenjavati. Cilj uvoenja ovih dijagnostikih i terapijskih pravila je da se smanji incidenca - uestalost javljanja, smrtnost od modanog udara, da svi pacijenti, bez obzira gde se od juga do severa lee, moraju da dobiju isti dijagnostiki i terapijski tretman. Vodi je i lekarima svojevrsna pomo, prua im sigurnost da su u datom momentu za pacijenta uinili najbolje. Modani udar je urgentno stanje koje mora da se tretira kao infarkt miokarda.

5.1.Novine u lecenju
Na Klinici za neurologiju modani udar se lei najsavremenijom metodom fibrinolizom. Niki neurolozi u protekle tri godine spasli su 90 pacijenata upravo ovom metodom. Na klinici kau da u svakom trenutku imaju jednu boicu leka za razbijanje tromba u mozgu, koji kota oko 45.000 dinara, ali bi voleli da imaju makar jo jednu u rezervi. Na klinikama su spremni da non-stop primenjuju pomenutu metodu, meutim, problem je to se fibrinoliza proseno moe primeniti kod tri od 100 pacijenata koji su doiveli modani udar. Ova metoda se moe primeniti samo kod onih bolesnika koji su doiveli infarkt mozga, ali ne i izliv krvi u mozak. Ova metoda se mora primeniti u prvim asovima, odnosno najbolje rezultate daje kad to bude u prvih tri asa od infarkta mozga. Neophodno je da se obolelom brzo da lek

35

koji efikasno rastvara tromb u krvnom sudu. Ovakve metode leenja od modanog udara se primenjuju samo u velikim i dobro opremljenim jedinicama za modani udar u svetu. Zato je, da bi se ova metoda primenila, potrebna velika organizacija na nivou Klinikog centra. Za ovo vreme kod pacijenta mora da se prepozna simptom, da se aktivira sluba, da bude kompletno neuroloki pregledan uz uraene laboratorijske analize i CT nalaz mozga. Tek onda se donosi konana odluka o primeni fibrinolize. Fibrinoliza daje odline rezultate, ali pacijent ne sme da boluje od nekih drugih bolesti. Ne moe se fibrinoliza primeniti kod onih koji recimo imaju povieni krvni pritisak, dijabetes i druge teke hronine bolesti. Bolesnici kojima se razbije tromb u mozgu mogu vrlo brzo da se oporave, odnosno da za pola sata stanu na noge. Meutim, pacijent mora da doe na vreme, odnosno mora sam da prepozna simptome, koji su najee jake glavobolje, koje prati oduzimanje pokreta ruku, nogu.

6.HEMORAGIJSKI MODANI UDAR

Hemoragijski modani udar predstavlja krvarenje u mozgu ili oko mozga. Javlja se u oko 20-25% sluajeva. Javlja se kao unutarmodano krvarenje ili intracerebralna hemoragija (10-15%) i krvarenje u likvorne prostore -subarahnoidalna hemoragija.

36

Slika 13. Hemoragijski modani udar15 Nastaje usled prskanja (rupture) krvnog suda ili defekta na njemu. Tegobe su posledica izlivanja krvi u modano tkivo, pritiska na okolno tkivo, otoka istog. Do prskanja najee dolazi usled naglog skoka krvnog pritiska i poputanja aterosklerotski izmenjenog krvnog suda, ali se moe javiti kod uroenog ili steenog defekta krvnog suda (aneurizme, AV malformacije). Iako su modana krvarenja rea, njihova prognoza je loija, smrtnost bolesnika koji doive neku vrstu modanog krvarenja vea, a zaostali invaliditet tei. Modani udar je akutno neuroloko zbivanje koje nastaje zbog poremeaja modane cirkulacije i posledine premalog snabdevanja odreenih delova mozga kiseonikom i hranjivim materijama, rezultat ega je oteenje dela mozga i funkcija kojima upravlja taj deo mozga.
15

http://www.interneuron.hr/slike/IMU.JPG, poslednji pristup: 25.07.2011.

37

U veini razvijenih zemalja sveta trei je uzrok smrti meu odraslom populacijom, nakon sranih i malignih oboljenja, kao i vodei uzrok invaliditeta. U jednoj treini sluajeva modani udar zavrava smru, druga treina bolesnika postaju teki invalidi, a samo treina zadovoljavajue se oporavi ili kod njih zaostane samo manji invaliditet. Iz tih podataka oito je kako modani udar nije samo zdravstveni problem pojedinca i njegove okoline, nego ima veliki uticaj na zdravstvene i socio-ekonomske prilike u drutvu. Od cerebrovaskularnih bolesti svake godine umre velike broj stanovnika, pa je, s bolestima srca, to prvi uzrok smrtnosti. Najpoznatiji faktori rizika za nastanak modanog udara su: starost, pol, rasa, naslee, povieni krvni pritisak, srane bolesti, puenje, eerna bolest, poviene masnoe u krvi, alkoholizam, stres, telesna neaktivnost, prekomerna telesna teina i nezdrava ishrana.

6.1.Posledice izliva krvi

Modani udar moe biti uzrokovan zaepljenjem arterija u glavi ili na vratu (ishemijski modani udar), stvaranjem ugruka ili puknuem krvne ile (hemoragijski modani udar). U 85 posto sluajeva re je o ishemijskim modanim udarima, a u 15 posto o modanim krvarenjima. Iako su modana krvarenja rea, njihova prognoza je loija, smrtnost bolesnika koji doive neku vrstu modanog krvarenja vea, a zaostali invaliditet tei. Ako se krv izlije u okolno modano tkivo, najee zbog prsnua krvne ile uzrokovanog povienim krvnim pritiskom, govorimo o intracerebralnom krvarenju ili intracerebralnom hematomu. Najee je re o krvarenju koje je smeteno na tzv. tipinim mestima u velikom mozgu u centralnim regijama, iako je mogue da je krvarenje lokalizovano u drugim delovima mozga, u tzv. netipinim mestima ili u malom mozgu, ili da krvarenje prodre u modane komore, kad govorimo o ventrikularnom krvarenju.

38

Kliniki se modano krvarenje najee manifestuje oduzetou ekstremiteta, smetnjama govora, vida, osetnim ispadima, poremeajem stanja svesti ili razliitim oblicima epileptikih napada. Terapija takvog oblika modanog krvarenja veinom je medikamentozna (primenom lekova), a esto i operativna. U predvianju neurolokog i klinikog ishoda vanu ulogu ima obim krvarenja, odnosno hematoma u mozgu.

6.2.Terapija kod izliva krvi

Kako je modano krvarenje nasmrtonosniji oblik modanog udara, u zdravstvenom su svetu snano odjeknuli rezultati klinikog ispitivanja nove terapije modanog krvarenja pre poznatim lekom, koji se inae uspeno koristi u leenju hemofilije. Tokom 2005. New England Journal of Medicine objavio je rezultate tog ispitivanja leenja rekombinantnim aktiviranim sastojkom VII (NovoSeven), tzv. faktorom VII - preparatom za zgruavanje krvi bolesnika s modanim krvarenjem (intracerebralna hemoragija, ICH). Ispitivanje je pokazalo da rana primena NovoSevena, sledea tri sata od nastupa simptoma modanog krvarenja kod bolesnika, moe ograniiti poveanje modanog krvarenja, smanjiti smrtnost i poboljati neuroloke i klinike ishode bez znatnijeg poveanja rizika od smrtonosnih ili ozbiljnijih tromboembolijskih komplikacija. Kliniko ispitivanje ukljuivalo je 399 bolesnika kod kojih je dijagnoza modanog krvarenja postavljena uz pomo kompjuterizovane tomografije (CT) mozga unutar tri sata od nastanka simptoma. Primenjivale su se tri razliite doze navedenog leka. Prema iskustvu lekara, optimalna doza leka je 80 mikrograma na kilogram telesne teine, jer je imala najmanje nuspojava uz veliki uinak. Takoe je dokazano da se uz tu vrstu leenja znatno poboljao neuroloki i kliniki ishod bolesti. Lekari smatraju da je rezultat studije obeavajui. Navedeni rezultati iz klinike faze 2 upozoravaju da smo doli do izvesne prekretnice u leenju modanog krvarenja, ali u toku je konano ispitivanje, tzv. faza 3, koja se sprovodi na veem broju bolesnika. 39

Nakon toga se oekuje odobrenje leka za iru kliniku upotrebu kao i njegova registracija u Americi i Europi. Klinika za neurologiju KB Sestara milosrdnica i Referalni centar Ministarstva zdravstva RH jedina je ustanova iz ire regije istone i jugoistone Europe koja je ukljuena u to kliniko ispitivanje.

6.3.Vrste krvarenja 6.3.1.Subarahnoidalno krvarenje (SAH)

Izliv krvi zbog prsnua proirene krvne ile na mozgu (aneurizme u podruju Willisova kruga) u prostor ispod meke modane vijuge nazivamo subarahnoidalnim krvarenjem. Aneurizme su proirenja zidovi krvnih ila koja nastaju zbog njihove slabosti, tj. bolesti, a mogu biti razliitog oblika i veliine. Prsnue aneurizme bilo koje krvne ile baze mozga ee je kod mlaih osoba. Kliniki simptomi su karakteristini i specifini, pa se ta vrsta modanog udara moe razlikovati od ostalih s velikom pouzdanou najee ve na temelju klinike slike. Naime, krv u subarahnoidalnom prostoru deluje iritativno na meke modane vijuge, pa se bolesnici najee ale na glavobolju, fotofobiju (smeta im svetlo), koenje i bolove u vratu, muninu, povraanje. esti simptomi su i konfuzija, nemir i poremeaj svesti. Osim navedenoga, dijagnoza SAH-a postavlja se i na temelju pojave arinih neurolokih znakova (npr. pareza III. modanog ivca, smetnje govora, oduzetost ekstremiteta), koji, meutim, najee izostaju. Ostali simptomi ukljuuju krvarenje na onom dnu, vegetativne simptome kao to su poviena temperatura, znojenje, oscilacije krvnog pritiska i temperature, kao i kvantitativne i kvalitativne poremeaje svesti.

40

Slika 14. - SAH16 Glavobolja je glavni kliniki znak SAH-a i pojavljuje se u 85 do 100 posto bolesnika. Nastupa iznenada, pa je naglost najupadljivija karakteristika. Bolesnici je esto opisuju kao "udarac ili eksploziju u glavi", kao najjau glavobolju koju su dotad doiveli. Najee se javlja naglo, u mirovanju ili spavanju, za vreme umerene aktivnosti, ali i kod intenzivne fizike aktivnosti, kao to je noenje tereta i seksualni odnos. Povraanje i munina uobiajeni su poetni simptomi subarahnoidalnog krvarenja za razliku od glavobolje drugog uzroka, npr. migrene kod koje povraanje obino nastupa kasnije, nakon odreenog razdoblja glavobolje. Koenje vrata oznaava bolni otpor na voljnu ili pasivnu fleksiju (pregibanje) vrata i est je simptom i znak. Obino se ne razvija odmah, nego nakon tri do 12 sati, ali moe i izostati kod bolesnika s dubokim poremeajem svesti ili onih s manjim krvarenjima. Iz tog razloga odsutnost koenja vrata ne moe biti znak koji iskljuuje dijagnozu SAH-a.

16

http://www.neurohirurgija.in.rs/picture/aa24.jpg, poslednji pristup: 28.07.2011.

41

Fotofobija (osetljivost na svetlost) i iritabilnost esti su simptomi u prvih nekoliko dana nakon SAH-a, a smatraju se i posledicom iritacije mekih modanih vijuga. Poremeaj svesti dogaa se kod oko 60 posto bolesnika sa SAH-om. Pojavljuje se odmah nakon nastupa subarahnoidalnog krvarenja ili vrlo brzo posle. Klinike manifestacije poremeaja svesti su razliite, od letargije, konfuzije, agitacije ili pospanosti do duboke kome. Epileptiki napadi (parcijalni ili generalizirani) mogu nastupiti kod nastanka subarahnoidalnog krvarenja ili kasnije, a posledica su iritacije ili oteenja koja nastaju nakupljanjem krvi u prostoru ispod meke modane vijuge ili u modanoj masi. Oko 10 posto bolesnika sa SAH-om dobije jedan ili vie epileptikih napada, veinom prvih dana, ali treina od njih dobije prvi epileptiki napad tek est meseci do godinu dana nakon akutnog dogaaja. Rizik je vei kod bolesnika koji su razvili ishemijski modani udar, to govori da je uslovljen pojavom komplikacija SAH-a, kao to je gr krvnih ila ili ponovno krvarenje, te kod operisanih bolesnika. Krvarenje na onoj pozadini pojavljuje se kod 20 posto bolesnika s aneurizmatskim subarahnoidalnim krvarenjem, ali se moe videti i kod bolesnika s neaneurizmatskim SAH-om ili modanim krvarenjem. Krvarenje je uzrokovano naglim poveanjem pritiska modane tenosti s pritiskom na vene one pozadine. arini neuroloki simptomi koji se pojavljuju i stodobno s nastankom SAH-a upuuju na postojanje oteenja modanog tkiva u pozadini SAH-a, npr. arteriovenske (krvoilne) malformacije ili aneurizme (proirenje zida krvne ile) koja je pritisnula na modane ivce; ili je dolo do prodora krvarenja u modano tkivo. Katkad se iz tog razloga kliniki simptomi rupturirane arteriovenske malformacije ili aneurizme ne mogu razlikovati od sindroma modanog udara uzrokovanog spontanim krvarenjem u mozak ili pak modanim infarktom koji je posledica zaepljenja krvne ile mozga, naroito ako su praeni pojavom manje koliine krvi u subarahnoidalnom prostoru. SAH je glavni, ako ne i jedini, oblik modanog udara koji uzrokuje naglu smrt u 15 posto bolesnika unutar nekoliko minuta, i pre nego to uspeju dobiti medicinsku

42

pomo. Uzroni faktori su rupturirana aneurizma spoljne cirkulacije, krvarenje u modane komore s akutnim irenjem etvrte modane komore, akutni pluni edem i srana aritmija. Mehanizam nastanka nagle smrti nije u potpunosti jasan, ali je verovatno re o naglom porastu toka u lobanjskoj upljini u sluajevima gde je SAH povezan s velikim krvarenjem u modanu masu. U dijagnostici subarahnoidalnog krvarenja najvanije su neuroradioloke metode pretraga, CT (kompjutorizirana tomografija) mozga i cerebralna panangiografija, MRI (magnetska rezonanca) mozga i MRA (magnetska angiografija) krvnih ila mozga. U sluaju da na cerebralnoj panangiografiji nae aneurizma,

terapija je operativna. Ako je nalaz negativan, terapija je konzervativna, to znai primenu razliitih lekova (protiv bolova, protiv munine, za smanjenje gra krvnih ila mozga, za resorpciju krvarenja ili pak antiepileptici zavisno od izraenih tegoba i klinike slike). Krvarenje iz krvoilne malformacije - Mogue je i krvarenje iz krvoilne malformacije, tj. priroenog nepravilnog spleta krvnih ila mozga. Epiduralno i subduralno krvarenje - Vano je spomenuti i dve vrste modanog krvarenja koje su posledica povrede (traume) glave. Jedno je epiduralno krvarenje nakupljanje krvi izmeu tvrde modane kore i kosti, zbog ega dolazi do pomaka modanih struktura. Takvo krvarenje posledica je povrede kostiju lobanje i izliva krvi iz arterije meningike. Drugo je subduralno krvarenje koje nastaje kao posledica traumatskog oteenja velikih vena modanih meninga, nosnih vena ili sinusa tvrde modane kore i venskog je tipa, a naroito moe biti posledica poremeaja zgruavanja krvi. Terapija tih traumatskih oblika modanog krvarenja je neurohirurka.

43

7.ZAKLJUAK
Modani udar posledica je promena na krvnim ilama mozga. Oko 80% modanih udara posledica je onemoguene snabdevanje mozga krvlju (ishemiki udar), a oko 20% ih je posledica krvarenja u mozgu (hemoragiki modani udar). Kod dve treine bolesnika modani udar uzrokuje invaliditet koji najee za posledicu ima trajnu radnu nesposobnost. Procenjuje se da ak 46 odsto sluajeva modanog udara nastaje u produktivnoj fazi opte populacije, odnosno izmeu 45. i 59. godine ivota. Vreme potrebno za rehabilitaciju posle te bolesti najvie zavisi od teine loga, a samo petina preivelih uspe da se u potpunosti vrati u normalu. ak 60 odsto pacijenata ostaje sa manjim ili veim posledicama loga, dok trajno onesposobljeni za samostalan ivot, odnosno ljudi koji zavise iskljuivo od tue pomoi, ine ostatak ove negativne statistike. Iako mukarci imaju veu predispoziciju za modani udar, kod nenijeg pola ona ee ima smrtni ishod. Simptomi koji ukazuju da je dolo do zaepljenja krvnog suda u mozgu (loga) su poremeeni pokreti jedne strane tela, slabost, nespretnost, oduzetost ruke ili noge, poremeaj osetljivosti, trnjenje strane lica ili tela, gubitak vida na jedno oko, gubitak koordinacije ili nemogunost hoda, nerazumevanje ili nemogunost govora. Neurolozi istiu da je od najveeg znaaja da se osobe sa tim tegobama to pre obrate lekaru, jer pacijenti koji, unutar sat do sat i po od poetka simptoma, uspeju da budu prevezeni do specijalizovanih ustanova za leenje akutnog modanog udara, imaju znatno vee anse za povoljniji ishod bolesti. U naoj zemlji postoji mogunost da se u specijalizovanim jedinicama za modani udar da najadekvatnija mogua terapija modanog udara, a to je trombolitika terapija, 44

iji je cilj da razloi tromb koji je akutno zaepio odreeni krvni sud u mozgu i doveo do nastanka akutnog ishemijskog modanog udara. Kada su u pitanju faktori rizika, strunjaci ukazuju da meu te faktore spadaju mnoge bolesti, stanja, okolnosti i ivotne navike pri emu na pojedine faktore rizika, kao to su uzrast, pol i genetsko naslee, nije mogue uticati, ali je zato na mnoge faktore rizika mogue delovati i smanjiti njihov uticaj. Uzrast je znaajan faktor rizika, jer starije osobe ee obolevaju, ali ak 46 odsto modanih udara nastaje u produktivnijoj ivotnoj fazi, to modani udar ini velikim zdravstveno-ekonomskim problemom. Pacijenti se upozoravaju da mogu da utiu na povien krvni pritisak, puenje, srane bolesti, poremeaj ritma sranog rada, eernu bolest, poviene masnoe u krvi, kao i da se zdravije hrane, izbegavaju stres, vode rauna o teini i upranjavaju fiziku aktivnost.

45

8.LITERATURA
1. Milenkovi, P., Pani, M., Milenkovi, Z. (1987) Cerebrovaskularne bolesti.

Gornji Milanovac-Beograd: Deije novine

2.

ivkovi, M., terni, N., Kosti, V.S. (2000) Ishemika bolest mozga. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva

3. Stanimirovi, D. (1990) Oksidoreduktivni stres u isheminom oteenju neurona.

Beograd: Vojnomedicinska akademija / VMA, doktorska disertacija

4. Milakovi, B. (1998) Intenzivna terapija bolesnika sa poremeajima CNS-a. u:

Vuovi D. (ur.) Intenzivna terapija, Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva

5. Adams R J, Nichols F T, Hess D C, : Normal Values and Physiological Variables.

U: Newell D W , Aaslid R, Transcranial Doppler ,Raven Press, 1992 41-48.

6. Bamett H J M, Kaste M , Meldrum H , at al:Aspirin dose in stroke prevention

Stroke 1996; 27:588-592. . Bokonji R, Patofiziologija modane cirkulacije. U: Modani udar, Svjetlost , Sarajevo 1984. 86-97.
7. Demarin V, Transkranijski Doppler (TCD) . U: Demarin V , tikovac M , Thaller

N , Doppler - sonografija krvnih ila , kolska knjiga , Zagreb, 1990. 89-126

8. Davalos A , Cendra E , Teruel J , Martinez M , Genis D ,:Deteriorating ischemic

stroke, Risk factors and prognosis, Neurology 1990. 4o:1865-1869

9. elilovi J , Sulji E , SulejmanpaI G , TCD - Izostanak jednostranog

prikazivanja ogranaka Willisovog kruga (abstract ), Acta Clinica Croatica , 1999.

10. Pourcelot L , Arbeille D et al. Doppler spectrum analysis and vascular imaging in

the diagnosis of extracranial carotid artery disease, Inter Angio, 1985.

46

11. Keller H M , Meier W E , Kumpe D A ,: Noninvasive Angiography for the Diagnosis of Vertebral Artery Disease Using Doppler Ultrasound (Vertebral Artery Doppler) Stroke
12. Fontaine S, Lafortune M Cattin F, Patriquin H, S Role of transcranial

ultrasography in neuroradiological diagnosis. Journal de Radiologie 1998. 79(3):213-215.

Internet izvori:
1.

http://www.infobih.com/slike/20040306192501.brain-limbic.jpg, pristup: 21.07.2011. http://www.healthbosnia.com/bolesti/udar/index.htm, 12.07.2011. poslednji

poslednji pristup:

2.

3.

http://www.mojezdravlje.net/PortalFiles/Images/-52-Mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/EVOLUCIJA%20ILI %20STVARANJE/srce/9.JPG, poslednji pristup: 26.07.2011. http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/ZAKONI %20ZDRAVLJA/mudar/18.jpg, poslednji pristup: 24.07.2011. http://www.stetoskop.info/images/stories/content2/aktuelno/a3.gif, pristup: 27.07.2011. http://www.medicinabih.info/wp-content/uploads/2010/07/Hemorrhagicsyndrome.jpg, poslednji pristup: 27.07.2011. http://www.danas.rs/upload/images/news/2009/9/2/zd09_ocp_w380_h300.jpg, poslednji pristup: 24.07.2011. http://www.mojezdravlje.ba/slike/novosti/AAA%20MOJE%20ZDRAVLJE/IZ %20SVIJETA%20MEDICINE/ishemicni-mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: 25.07.2011. poslednji

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11.

http://www.interneuron.hr/slike/IMU.JPG, poslednji pristup: 25.07.2011. http://www.neurohirurgija.in.rs/picture/aa24.jpg, poslednji pristup: 28.07.2011.

47

48