You are on page 1of 136

-

POREMEAJI LINOSTI IZ PERSPEKTIVE GETALT TERAPIJE-

GILLES DELISLE, PhD

Zahvalnice: Ovo delo ne bih mogao da dovrim da nije bilo kritikih doprinosa naih uenika, posebno studenata tree godine, generacija 1986,1987,1988, 1989 i 1990. Tokom supervizijskih seminara njihove klinike prakse, oni su bili u prilici da dodju do zakljuaka koji su posluili kao osnova i kamen temeljac ovog delaeleo bih da im na ovaj nain uputim svoju najdublju zahvalnost. Takodje bih eleo da se zahvalim lanovima Clinique de Psuchotherapie Le Reflet, Line Girard, Linda Lagace, Valmond Loiser i Louise Viens za njihovu stalnu podrku i ohrabrenja. I, na kraju, ova knjiga je posveena svima onima koji su mi ispriali svoju priu, kao i onima koji su me nauili kako da sluam Predgovor engleskom izdanju Obzirom da je ova knjiga prvi put objavljena 1989, njen sadraj se menjao kroz razvoj mojih ideja. Prvo izdanje, objavlejno na francuskom 1991 je bilo prevedeno na italijanski (1992) i na engleski (1993). Koncepti koji se u njoj razmatraju su bili izloeni na konferencijama i edukativnim kursevima i ulo ih je mnogo grupa profesionalaca u Kanadi i inostranstvu. Bilo je nekih problema sa izdavaem u vezi engleske verzije, I tek sada, est godina kasnije, ovo delo je dostupno engleskoj italakoj publici. Pristup koji je izloen u ovoj knjizi je izazvao brojne komentare praktiara razliitih kola i obrazovanja. Vrlo vredne primedbe sam dobio od kolega getalt orjentacije iz Evrope, posebno iz Francuske. U Francuskoj su ideje iz ove knjige bile dosta razmatrane u getaltistikim krugovima. Neki smatraju da je ovo delo Jasan i dobro strukturiran rad koji nudi kliniarima getalt orjentacije konzistentan i efikasan put za intervencije (Boutrolle, 1991). Drugi ga kritikuju smatrajui da ne pripada getaltu ve da predstavlja zbirku recepata za poetnike koji ne vole da misle, a zatim podvlae kako ozbiljan i odredjen mora da bude rad koji se bavi ovom temom (Robine, 1991). Ovakve reakcije zajedno sa zakljucima koji su bili posledica moje klinike prakse su me naveli da razvijem odredjene aspekte knjige. Tako, poglavlje 10 sam preradio i u njega ukljuio diskusiju o vezi izmedju zdravlja i poremeaja linosti. Ovo poglavlje se sada zove Znaaj poremeaja linosti. U poglavlju 13 sada mnogo vie naglaavam posredniku funkciju linosti u odravanju psihikog zdravlja. Tabela koja pokazuje relaciju izmedju linosti, faktora psihosocijasnog stresa i psihikog zdravlja treba da pojasni prirodu ove trostruke vezanosti. Centalna ideja koja se krije iza pristupa prezentovanog kroz ovu knjigu se fokusira na psihoimuno-metabolike funkcije linosti. U svom getalt terapijskom radu sam se najbolje orjentisao pristupajui klinikoj situaciji iz ove perspektive. Zbog toga upozoravam itaoca da ne proita prvo poglavlja o poremeajima linosti. Ideje iz tih poglavlja gube svoju koherentnost ukoliko se ne itaju iz ugla prvog i drugog dela knjige, a zatim fokusiraju kroz etvrti. Ukoliko se itanje ogranii samo na opise poremeaja, onda se gubi heuristika vrednost i italac je uskraen u smislu dubljeg razumevanja poremeaja linosti i ogranienja svojstvenih DSM klasifikacionom sistemu. Gilles Delisle Maj, 1999.

UVOD Getalt terapeuti se odnose prema oblasti psihopatologije sa pomeanim oseanjima. Istorijski gledano, getalt terapija je, jednako kao kompletan humanistiki pokret, odbacila svaku ideju o dijagnostici, smatrajui je depersonalizujuom, antiterapijskom i politiki represivnom. Egzistencijalistika kola je, utiui na mnoge moderne mislioce iz oblasti literature i drutvenih nauka, proirivala domete egzistencijalne filozofije na terapijsku teoriju, ali je malo uticala na istraivanja i praksu. Na slian nain, mnogi psihoterapijski pravci koji su se pojavili poslednjih decenija (kao na primer, getalt, humanistika ili transakciona terapija) su esto bili suprotstavljeni psihijatrijskom medicinskom modelu i njemu svojstvenom nainu dijagnostifikovanja i klasifikacije. (Klerman, 1986) Pokretai humanistikog pokreta su negovali takav pristup reagujui na medicinski model koji je u to vreme psiholoku patnju svrstavao prema otrim parametrima patologije. To su bile godine protesta, drutvenog i politikog. U takvim previranjima se rodila i poela da cveta nova terapija. Nove naine tretiranja ljudske patnje su promovisale karizmatine i neustraive osobe. Veliki deo svoje energije oni su crpli iz otpora prema teorijskim osnovama psihoanalize i bihejviorizma kao i iz reakcija na bazine odnose izmedju terapeuta i pacijenta na kojima se ovi pravci zasnivaju. Verovalo se da se u odnos terapeuta i klijenta (u to vreme, naravno, niko ne bi upotrebio termin pacijent) unose pokretai opresivne kulture i da je to osnovni patogeni faktor. Teorijske osnove egzistencijalno-humanistikog pravca psihoterapiji su bile proete vredonosnim sudovima, socijalnom kritikom i velikodunim idejama. Bilo bi pogreno veravati da su psihoanaliza i bihejviorizam izuzeti od ovakvih sudova. Upravo suprotno. Nije bitno to su naini na koje su formulisana njihova pravila zaista manje eksplicitno vredonosno orjentisani. Karl Roders je, definiui svoj pristup, iskovao termin klijentom centriran suprotstavljajui ga centriranom na terapeutovu strunost. Nisu svi pravci humanistikih terapija bili tako eksplicitni, ali, ono to se moe tvrditi sa sigurnou je da je veina njih, ukljuujui i getalt terapiju, bila prepoznatljiva po naglasku na interpersonalno koji formula klijentom centriran pobudjuje. Ipak, nekoliko decenija kasnije, nakon to se rodilo oko dve stotine novih formi terapije, nije neobino postaviti pitanje da li su ti razliiti pravci ba toliko klijentom centrirani koliko bi eleli da budu. Odbijajui da klasifikujemo i obeleimo dinamiku naih klijenata, mi smo kolektivno kreirali mnogo vie terapijskih kategorija nego to ih postoji u patologiji. Naravno, s jedne strane, mi ne moemo porei da postoje razlike u osobenostima naih klijenata koje su znaajne a da sa druge da ne uvidimo da je potpuno nemogue potpuno razlikovati specifinu metodu od njenih manje ili vie originalnih varijanti. Mnogi lanci objavljeni u Getalt urnalu, na primer, bave se stvarima kao to su debata izmedju Zapadne i Istone obale ili, pitanjem da li defleksija zaista postoji. Moda je defleksija ustvari pod proces retrofleksije. Ili, da li je post kontakt isto to i povlaenje?

Ova pitanja su znaajna jer omoguavaju usavravanje teorije. Da nije tih teoriskih konfrontacija, mogli bi se uplaiti da se inicijalni koncepti vie ne razvijaju. Ipak, terapijski sistem koji posveuje veinu svoje energije ovom tipu intelektualnih operacija ne pridajui istovremeno identian znaaj razumevanju osnovnog objekta terapijskih napora klijentu podlegao bi riziku da postane sopstvena karikatura i riziku da postane isprazan i pojednostavljen. Odravajui uverenje da je dijagnostifikovanje depersonalizirajue, moda smo zaboravili da je takodje depersonalizirajue, antiterapijski i represivno poriciati postojanje stvarnih razlika izmedju individua tamo gde one postoje, ili se pretvarati da nepostojee razlike imaju osnovu u stvarnosti. Ovo moe donekle objasniti zato je dobar deo terapeuta humanistike orijentacije poeo da pokazuje interes za savremenu psihoanalitiku literaturu u kojoj se autori ne plae upotrebe odredjenih rei i u kojoj se na otvoren nain koriste kliniki termini u opisu individua koje konsultuju psihoterapeute. U skladu sa tim ipak bi bilo za aljenje da transformacije koje su se desile u mentalitetu terapeuta pod uticajem egzistencijalizma i humanistike orijentacije uopteno govorei a posebno kada je u pitanju getalt, budu zaboravljene ovim povratkom izvorima. Getalt terapija, ukoliko nije svedena na teatarski i pojednostavljen tehniki ritual, predstavlja moan terapijski pristup u kome se naglaava intrapsihika eksploracija u istoj meri kao i interpersonalno iskustvo; kontekstualna struktura ponaanja jednako kao i nesvesna motivacija, intirzina ili ekstrizina. Getalt terapija zagovara razvoj terapeuta koji ne sme da bude naivan kada je u pitanju psihopatologija a u cilju odravanja interpersonalanog odnosa sa svojim klijentom u kome odanost i humanost, moraju da preovladjuju. Iako je ovaj prirunik namenjen uglavnom praktiarima getalt orjentacije, takodje moe posluiti i svim ostalim terapeutima humanistikih orjentacija koji ele da obogate svoje znanje i praksu struturiranim razmiljanjima koja se tiu getalt parametara vezanih za pitanja dijagnoza i tretmana. Ovu knjigu sam pisao imajui na umu sledea tri osnovna cilja: Promovisati prihvatanje univerzalnog klinikog jezika Verujem da e devedesete godine ovog veka biti doba u kome e razliiti terapijski pravci poeti da prepoznaju kako sopstvene snage tako i sopstvena ogranienja i u kome e poeti da komuniciraju jedni sa drugima u cilju usavravanja umetnosti terapije, posebno kada su u pitanju teme poput dijagnostike i tretiranja relativno specifinih oblika poremeaja. U svetlu ovoga vano je da kliniari razliitih metodolokih orjentacija ponu da upotrebljavaju nozoloki renik koji omoguava komunikaciju. Obezbediti terapeutima klinike kriterijume bazirane na karakteristikama getalt pristupa Savremene tendencije u psihopatologiju su promoviseale, kako emo primetiti u daljem tekstu, dovoljan konsenzus izmedju pristupa tako da je u najmanju ruku mogue usvojiti dijagnostiki sistem ije formulacije nisu pod uticajem nijedne posebne kole ili miljenja. Ipak, znaajno je da se u razliitim terapijskim pravcima nastavi potraga, u onim oblastima koje su im bliske, za najupotrebljivijim i najproduktivnijim nainima delovanja. Bez obzira to se potinjavamo

naporima generalizacije dijagnostikog jezika, sutinski je vano prevesti taj jezik u termine koji konstituiu osnovne pojmove razliitih pristupa. Obezbediti terapeutima generalne indikacije za koherentan i efikasan tretman razliitih poremeaja linosti Dobro obueni terapeuti getalt orjentacije nemaju razloga da se plae da e izgubiti svoju osnovnu snagu, tj. svoj kapacitet da rade na svesnosti i kontaktu u sada i ovde. Mi smo dugo verovali da prethodni kognitivni procesi mogu da nas na neki nain udalje iz terapijskog kontakta. Upravo nasuprot. Getalt terapeuti koji razumeju dinamiku poremeaja linosti su u poziciji da bolje prihvate one osobenosti koje su u iskustvu njihovih klijenata prisutne na jedan modifikovan i teko razumljiv nain. Knjiga ovog obima ne moe pretendovati da pokrije itavo polje psihopatologije niti da prezentuje detaljnu studiju psihodinamike i etiologije svakog poremeaja. Nae osnovno opredeljenje je da fokusiramo poremeaje odraslih opisane u odeljku II DSM-a, tj. poremeaje linosti. Na izbor oslikava ne samo znaaj koji ovaj odeljak ima u smislu sistemskog razumevanja psihopatologije, ve odslikava I realnost getalt terapijske prakse. Getalt terapija predstavlja, kako to oznaava I samo njeno ime, globalnu perspektivu, I nema sumnje da bez obzira to moe biti upotrebljenja urazliitim kontekstima, ona ostvaruje svoj potpuni domet u globalnoj, transformativnoj psihoterapiji. Dalje, takodje je oigledno da je prouavanje poremeaja linosti predodredjeno da izaziva veliko interesovanje zbog toga to se smatra da ako su emocionalni poremeaji bili dominirajuI 1970-tih, anksiozni 1980-tih, poremeaji linosti dominiraju 1990-tih. (Skodol,1989) Za poetak, itaoci e biti upoznati sa konceptima DSM klasifikacionog sistema. Zatim emo se baviti saetim prikazom osnovnih principa getalt terapije I njihovim implikacijama na dijagnostiku I tretman klijenata. Onda sledi isticanje onih teorijskih koncepata koji su znaajni za formulisanje dijagnoza I generalne pravce getalt terapije. U treem delu se nalaze opisi pojedinanih poremeaja linosti, bazirani na savremenoj literaturi I klinikom iskustvu. U tom delu se istie fenomenologija poremeaja, nain na koji se preklapa sa drugim dijagnozama iz poglavlja I i II, kao i markeri koji mogu da poslue kao vodii u terapijskim intervencijama. U poslednjem delu knjige cilj je integracija ovog materijala u praktina znanja psihoterapeuta.

DEO I UPOREDNA PSIHOPATOLOGIJA Poglavlje 1. Klinika upotreba dijagnoze Dijagnoze: ta? Zato? Od 1980 DSM je bio glavni faktor u irokoj zajednici klinike prakse I klinikog miljenja.U relativno kratkom periodu, veina istraivaa iz polja psihopatologije je poela da za svoju polaznu taku uzima DSM. U DSM III je ukljueno pet osnovnih inovacija vezanih za naine na koje je psihopatologija konceptualizovana I predstavljena. Reafirmacija koncepata Viestrukog separacionog poremeaja Svakako je mogue staviti primedbe na kategorijalni model poremeaja koji je izabran u DSM-u. One se najee odnose na injenicu da ovakav model navodi terapeute da samu irok spektar osnovnih uticaja koji organizuju patoloku linost u nekih deset kategorija. Moda je bolje upotrebljavati dimenzionalan model na primer, koji bi omoguio liniju I specifiniju procenu? Tano je da su klinike kategorije odeljka II nedovoljno homogene I ekskluzivne. Zapravo, one su najnepouzdanije kategorije DSM III, gde se koeficijent relijabilnosti kree od 0.25 do 0.76. Zbog toga dve osobe koje imaju isti predpostavljeni poremeaj linosti mogu biti u realnosti potpuno razliite. Ipak, kategorijalni model klasifikacije je onaj koga mi u najveem broju spontano koristimo I sa kojim su identifikovani mnogi nai kognitivni procesi. Bilo je za oekivati da e najvei broj praktiara podravati ovakav model I predpostavljatiga drugim modelima. U drugom delu ove knjige ispitujemo koncepte koji formuliu premeaje opisane u odeljku II DSM-a, dajui mogue odgovore na njegove slabosti. Operacionalni kriterijumi za inkluziju I ekskluziju (ukljuivanje I iskljuivanje) Po prvi put u analima psipatolokih nomenklatura moemo debatovati o ispravnosti specifine dijagnoze zasnovane na iroko prihvaenim kriterijumima. Bez ovih kriterijuma, ono to neko smatra histerijom, za nekog drugog moe biti anksiozni neurotini poremeaj. Dijegnoze prate konture praktiarevih teorija. To moe biti razlog zbog koga isti Kohutijanac ee vidi mnoge narcisoidne linosti, a ortodoksni Krenberijanac pronalazi veliki broj graninih sluajeva. Preferencija deskriptivnih kriterijuma u odnosu na inferentne U amerikoj psihijatrijskoj asocijaciji se istie da, osim organskih mentalnih poremeaja, nijedan drugi tip poremeaja sadran u DSM-u nema jasno ustanovljenu etiologiju. Bez obzira u ta mi izabrali da verujemo, uzroci histerinog poremeaja linosti ili agorafobije su nepoznati. Naravno, kliniari ispituju validnost brojnih eksplanatornih hipoteza. Socijalno uenje, hormonalni disbalans, edipalna dinamika ili objektne relacije su inteligentne spekulacije koje nikada nije bilo mogue akedvatno proveriti na naunim osnovama.

Zbog toga su klinike kategorije DSM III, uz izuzetak biolokih poremeaja kod kojih je poznata znaajna uloga centralnog nervnog sistema, bazirane na deskriptivnim kriterijumima u kojima se ne implicira uzronost ili poreklo poremeaja, a ne na inferentnim. To ne znai da treba napustiti rad na uzronosti, ali, u svetlu onoga to nam je poznato, neophodno je prepoznati da su mnoga postojea uzrona objanjenja po svojoj prirodi hipotetika, te da im je neophodna praktina potvrda. Praktine provere validnosti Pre nego to je objavljen DSM III je bio podvrgnut proveri relijabilnosti I validnosti. Po prvi put se desilo da medicinski specijalisti praktiari budu ukljueni u praktinu proveru relijabilnosti nove nomenklature. Sistem viestrukih osa Ovaj sistem je uveden da bi se prilagodilo mnogobrojnosti aspekata ivota I iskustava pacijenata. On odslikava sistemski karatker psihopatologije I kompatibilan je sa konceptima bliskim getalt terapeutima, uglavnom konceptima povezanim sa teorijom polja. Zbog toga se moe rei da pet dijagnostikih odeljaka nisu prosto aditivni I linerani, ve da konstituiu subsisteme u medjusobnoj dinaminoj interakciji. Osa I bavi se klinikim simptomima, odeljak II razvojem i poremeajima linosti, odeljak III fizikom patologijom koja moe biti znaajna u mentalnim poremeajima, odeljak IV fiziolokim faktorima stresa, odeljak V globalnom procenom funkcionisanja. POGLAVLJE 2. PSIHOPATOLOGIJA IZ GETALT PERSPEKTIVE Getalt terapija se uglavnom bavi zdravljem I optimalnim funkcionisanjem. Mnogo je elokventnija u svom reniku zdravlja nego u reniku patologije.Teorijski okvir getalt terapije moe da se posmatra kao paradigma optimalnog ivljenja.Lini I profesionalni ivot autora ove knjige je bio duboko promenjen kroz susrete sa takvim getalt terpeutima I trenerima kao to su Irving I Mirijam Polster. Njihova toplina, odanost I humanost e ostati u meni I kada budem zaboravio sve ono to verujem da znam o psihopatologiji. Jedinstvena snaga getalt terapije odrava se sve dok je terapeut sposoban da dozvoli da njegova osoba bude figura na bogatoj klinikoj, tehnikoj I teorijskoj osnovi. Osnovna propozicija ovog rada stoga nije optereivati terapijski odnos oznakama I medicinskom terminologijom, ve obogaivati iskustveno polje I razvijati fokusiraniju svesnost terapeuta. Na sreu, getalt terapija nije monolitna. Neki od nas veruju u upotrebu tehni-ka, neki ne. Neki od nas spremno zabranjuju upotrebu odredjenih rei (to, pokuaj, mora, treba) u pokuaju da razviju svesnost o procesu i odgovornosti, a neki od nas rade dozvoljavajui klijentu da govori na svoj uobiajen nain.

Centralni pojmovi korieni u ovom delu potiu iz getalt perspektive koju promoviu Irving I Mirijam Polster kroz svoje trening programe I koji su objavljeni, najveim delom u knjizi Gestalt Theraphy Integrated (1973) Ovaj okvir omoguava razumevanje osnovnih komponenti iskustva na granici kontakta na takav nain da obezbedi neki uvid o nainima na koje potpuni getalt poremeaja linosti funkcionie. U osnovi, mi se bavimo procesom pitajui se gde, kada I kako se poremeaj pojavljuje I odrava. Gde moemo posmatrati poremeaj? Mi, kao getalt terapeuti verujemo da orudja nae struke najbolje upotrebljava-mo kada usvojimo I odravamo fenomenoloku perspektivu. Fenomenologija se vie bavi opisivanjem fenomena nego pridavanjem karakteristika. Na pristup je baziran na procesu I vie se bavimo adekvatnim opisima onoga to se deava na granici kontakta nego hipoteziranjem u vezi ranog iskustva osobe ili njene nesvesne motivacije. To ne znai da verujemo da rano iskustvo nema svoj terapijski znaaj. Daleko od toga. Ipak, prolost nije nita vie nego jedan od tri nivoa ljudskog iskustva. Dok nam je vano da znamo odakle dolazimo, nai planovi za budunost, nai snovi, aspiracije I strahovi izgleda da nemaju svoje pravo mesto u trilogiji ljud-skog iskustva: onoga to je bilo, onoga to jeste I onoga to e biti. Mi priznaje-mo da je osoba u svakom trenutku zbir prolih I sadanjih iskustava jednako kao i svojih aspiracija i pretpostavki vezanih za budunost. Ipak, gledajui iz dijag-nostikog ugla, mi verujemo da ova dinamika suma iskustava moe biti opa-ena u sada i ovde, na granici kontakta. I opet, dijagnostiki govorei, mi smo odano funkcionalno orjentisani, to je u suprotnosti sa etiolokom orjentacijom. Granica kontakta se sastoji od kontaktnih funkcija. Uglavnom, nain na koji pacijent koristi svoje kontaktne, funkcije getalt terapeutima omoguava proce-nu celovitog funkcionisanja osobe. U terapiji, mi posmatramo pojavu verbalne i auditivne kontaktne funkcije, kontaktne funkcije dodira i pokreta. Naravno da postoje I druge kontaktne funkcije kao to su one mirisa ili ukusa, ali one su retko tema na psihoterapijskim susretima. To je verovatno za aljenje obzirom na brojnu upotrebu metafora vezanih za ishranu koje preteu u naoj teoriji. Kada se sama disfunkcija manifestuje? Disfunkcija na granici kontakta se manifestuje u nekoj od fazi kontakta specifi-ne kontakt epizode. Postoji nekoliko getalt modela koji obezbedjuju razumeva-nje iskustvenog ciklusa. U ovom delu ja u koristiti Zinkerov model (1978). Ipak, ja sam radikalno odustao od koncepta prekida iako ovaj koncept neguju mnogi getalt terapeuti. Bez obzira to je ideja o prekidu zanimljiva iz pedagokih razloga (u smislu da se bavi nedostatkom fluidnosti I kontinuiteta)izgleda da je ona ograniavajua kada dodje do opisa repetitivnih modela ponaanja kod poremeaja linosti. Na primer, nije lako integrisati, fenomenoloki govorei, ide-ju da osoba moe imati prekid izmedju svesnosti I mobilizacije. Strogo govorei, takva osoba ne bi mogla da ima akciju, poto je akcija zasnovana na energiji.

Lino vie volim da se bavim ovim temama upotrebljavajui termine specifinih iskustvenih modela. Osoba moe pokazivati tendenciju da deluje bez dovoljno energije i stoga biti nemona da kontaktira objekte iz svoje okoline. Ipak, ta osoba deluje (ima akciju) I niko ne moe izistinski tvrditi da ona ima prekid izmedju mobilizacije energije I akcije. Druga osoba moe imati neadekvatnu svesnost o odredjenim tipovima senzacija, pa ipak u isto vreme biti potpuno adekvatna u ostalim oblastima iskustva. Faze iskustvenog ciklusa koje ja koristim su: senzacija, svesnost, mobilizacija, akcija, kontakt I povlaenje. Kako se odrava disfunkcija? Disfunkcija se odrava kroz otpor I prilagodjavanje kontaktu, kao i putem nepotpunog I nepromiljenog upotrebljavanja linog sistema podrke. Otpori prilagodjavanja kontaktnim procesima koje ja upotrebljavam su: konfluencija, introjekcija, projekcija, retrofleksija I defleksija. Sistemi podrke su: interpersonalni, kognitivni I bioloki potporni sistem. Ovde navodim saetu definiciju svakog od ovih koncepata. ta je linost? Za getalt terapeute linost je specifian I relativno stabilan nain na koji se organizuje neija kongitivna, emotivna I bihejvioralna komponenta iskustva. Znaenje (kognicija) koje neko pridaje dogadjajima (ponaanje) I oseanjima (emocionalnost) koja prate taj dogadjaj tokom vremena ostaju relativno stabilni I osobi daju oseaj identiteta. Linost predstavlja taj doivljaj identiteta I uticaj koji on ima na druge. Ovaj znaajan organizujuI proces moe se posmatrati na granici kontakta putem naina na koji osoba koristi svoje konaktne funkcije, modeluje kontakt kroz procese otpora I prilagodjavanja I koristi ili ne koristi svoj potporni sistem. ta je poremeaj linosti? Za getalt terapeuta poremeaj linosti je nefleksibilna I maladaptivna organizacija uzoraka tri bazine komponente iskustva kao to su te da individua doivljava znaajnu nemogunost u socijalnom ili radnom ponaanju, ili subjektivne probleme ili I jedno I drugo.

DRUGI DEO PRIKAZ UPOTREBLJENIH POJMOVA I EMPIRIJSKI PODACI Poglavlje 3. Neki bazini koncepti getaltistikog stanovita Poto u ovom radu nemam nameru da obuhvatim kompletnu teoriju getalt terapije, ja u vrlo kratko podsetiti na osnovne koncepte ove teorije. itaoci koji bi eleli da saznaju vie mogu da konsultuju radove navedene u referencama.

Iskustveni ciklus Iskustveni ciklus je organizmika sekvenca koja moe da se otkrije u svakom trenutku neijeg ivota I koja je blisko povezana sa konceptom svesnosti. Mogli bi da kaemo da je svesnost kapacitet da se iskustveni ciklus pretvori u istaknutiju figuru. Koncept iskustvenog ciklusa moe da poslui u makro I mikro planu. Moe da se upotrebi u analizi mikroskopskog iskustva koje traje svega nekoliko sekundi, kao na primer kada doivljavamo hladnou I delujemo u pravcu promene te situacije. Takodje, moe da se primeni na ire iskustvo koje se protee u duem vremenskom intervalu, kao na primer u vezi situacije promene posla ili zavravanja ljubavne veze. Tokom terapijskog rada, getalt terapeut neprekidno koristi iskustveni ciklus, iako to moda nije uvek oigledno. Upotreba ovog koncepta mu omoguava da opservira pacijentove iskustvene modele I da, kada primeti da je prelazak iz jedne u drugu fazu otean, ili da postoji manjak tranzitivnosti, moe da deluje u pravcu obnove fluidnosti procesa. Skica br. 1 predstavlja iskustveni ciklus u obliku zvona. Pokazuje trenutke povlaenja, senzacije, svesnosti, mobilizacije energije, akcije, kontakta I iznova, povlaenja.

Povlaenje Organizam se odmara I ustvari se nita ne deava. U svakodnevnom ivotu su ovakvi trenutci prilino retki. Ustvari, ovek esto prelazi sa jedne take interesovanja na drugu. Ljudi koji meditiraju zapravo pokuavaju da da se povuku od senzornih, kognitivnih I emocionalnih stimulusa. Iskustvo povlaenja stoga je dobro ilustrovano meditativnim stanjem. Da bi jo bolje islustrovali ovo stanje, zamislimo da sedimo u miru I da nas neuznemireva I ne mobilie nita posebno. Senzacija Jo uvek traje polemika izmedju onih koji veruju da je senzacija ista i, poput apstrakcija, odvojena od svih reprezentacija, I onih koji veruju u njeno postojanje iako je ona odvojena od svesnosti svega jednim vremenskim trenutkom. Getalt tereapeuti nemaju ambicija da ree ovaj problem, ali veruju da je kliniki korisno pretpostaviti postojanje prostora izmedju senzacije I svesnosti. Zapravo, esto je bivalo primeeno 10

da neke osobe imaju tendenciju da budu neadekvatno svesne svojih pojedinih senzacija. Hipohondar koji nakon obilnog obroka iskusi goruicu moe verovati da ima napad angine. Svima nam je poznato kako u odredjenim situacijama slabi bolovi i fiziki simptomi mogu da nas ozbiljno zabrinu. Medjutim, im konsultujemo nekog ko moe da nam objasni prirodu tih simptoma, odmah osetimo rastereenje I samopouzdanje. Dok sedim u tiini, iznenada oseam hladnou na koi, jeim se I die mi se kosa na glavi. Ovim senzacijama mogu da pripiem razliita znaenja. Za sada, mi emo se ograniiti iskljuIvo na bioloku sposobnost da iskusimo ovu senzaciju koja se beleI u obliku dizanja kose I jeze. Svesnost ta se deava? Da li mi je hladno? Da nemam temperaturu? Da li sam uplaen? Svaka akcija koju preduzmem da bih svom telu pomogao da povrati balans zavisie od znaenja koje pripisujem ovoj senzaciji. Ukoliko normalno funkcioniem I nijedan nezavreni posao nije ukljuen u ovu situaciju, verovatno u primetiti da mi je hladna koa I da se jeim zato to je temperatura u sobi previe niska. Stoga moram delovati u sredini. Moram da uinim neto u vezi sobne temperature prostorije u kojoj boravim. Mobilizacija energije Kada sam ispravno identifikovao senzaciju, prirodno je da postajem mobilizovan I da poinjem da prepoznajem elemente iz sredine koje mogu upotrebiti da bi obnovio eljeni balans. Primeujem otvorene prozore, I razmiljam da proverim termostat. GledajuI oko sebe razmiljam o razliitim mogunostima koje su prisutne u okolini. Dok to Inim, postajem energizovan I spreman za akciju. Akcija Poto sam primetio da je termostat podeen na prenisku temperaturu, ustajem I kreem se ka njemu kroz sobu. Jo nisam kontaktirao objekat iz sredine koji e obnoviti moj balans, ali kreem se, u akciji sam. Delujem I ako je moja akcija ispravna, ja u ostvariti trenutak kontakta. Za sada, ipak, jedino delujem u sredini I jo uvek nisam zaista kontaktirao objekat koji e biti instrumentalan u zadovoljenju moje potrebe.

Kontakt Sada sam locirao termostat I prilagodio ga eljenoj temperaturi. im sam se pokrenuo, osetio sam izvesnu promenu u energiji I moje telo je relativno zadovoljno oekivanjem promene temperature koju sam uspostavio pomeranjem termostata. U ovm trenutku sam uspostavio kontakt, to znaI da sam pronaao objekat u svojoj sredini na koji treba da delujem da bih zadovoljio prethodno identifikovanu potrebu.

Povlaenje Delujui onako kako sam mogao, sve to sada mogu da uinim je da saekam I da se nadam da e sistem grejanja raditi dovoljno brzo. Kako temperatura raste, raste I moje zadovoljstvo. Prethodne

11

senzacije nestaju svoju panju okreem od ove akcije I kontakte. Ponovo postajem receptivan za ostale stvari I dogadjaje. Ciklus je kompletiran. U prethodnim redovima sam pokazao da je optimalna situacija, posmatrana iz biolokog ugla gledanja, kompletirati I razoriti razliite figure koje se pojavljuju u polju neije percepcije. Kompletiranje znai dozvoliti figurama da se jasno I snano istaknu u naem iskustvu I pustiti ih da nas mobiliu u potpunosti. Razaranje ili restrukturacija figura znai delovati u spoljanjoj ili unutarnjoj sredini u cilju zadovoljavanja inicijalnih potreba to dalje omoguava prostor za pojavu novog iskustva. Dovravanje iskustva na nain koji smo opisali u naem primeru ne izaziva mnogo problema, mada odredjeni psihotini pacijenti tumae ak I ovakve senzacije na udnovat nain. Veina od nas doivljava probleme u vezi drugih, mnogo sloenijih emocija, kao to su neodredjena nelagnost kada sretnemo odredjenu osobu. Dugo ne odgovorimo na neiji poziv ili elimo da kaemo neto na nejasan nain plaei se da to uinimo. To je zbog toga to mi svom iskustvu ne pristupamo poput deteta koje sve radi po prvi put. Mi smo opremljeni jednim programom koji sadrI nau priu I koji se stalno dopunjava novim podacima. Odredjenije reeno, mi imamo serije percepcija I stavova u vezi toga ko smo I kako je ustrojen svet oko nas. Kako pridajemo znaenje sloenijim senzacijama odredjeno je naom percepcijom sebe samih. Ako, kako to je to sluaj sa opsesivnim pacijentima, sebe vidimo kao odredjene, lojalne I razumne, senzacije koje ugroavaju ovakav self-imid e biti konstruisane tee I neadekvatnije od onih koje ga potvrdjuju. Na primer, umor koji donosi teak zadatak e lake biti deflektovan ili retroflektovan nego elja da ga dovrimo do perfekcije. Obzirom da nam nije dozvoljeno da iskusimo umor I dosadu, moemo, nakon dueg vremena, zaista transformisati znaenje senzacija u neto to se bolje uklapa u imid koji imamo u sebi. Rano sagorevanje moe uiniti dobar posao. Svakodnevni ivot nas takodje dovodi u poziciju da mnogo puta ne dovrimo iskustveni ciklus. Ustvari, koliko je sposobnost da dovrimo ciklus nuna za nae mentalno I fiziko zdravlje, toliko je I mogunost da ga prekinemo na svestan nain takodje vana. Zamislimo da se etam u letnjoj noi. Oseam snanu potrebu da popijem pivo u letnjoj bati. Izabiram mesto koje me zanima, postajem aktiviran I kreem ka tom mestu. Medjutim. Im sam stigao primeujem da ljudi koji sede za stolovima ne izgledaju naroito zanimljivo, da su neki od njih prilino pijani I neugodni. U ovoj taki moglo bi biti I korisno I bioloki ispravno prekinuti akciju I reinvestirati energiju u nastavak akcije da u sredini pronadjem drugo mesto koje bi moglo zadovoljiti moju elju. Dok nastavljam da etam, mogu se promeniti moje potrebe I ja mogu postati svestan da bi zapravo radije nastavio etnju. I dok temperatura pada, moja elja za pivom se povlai. Drugim reima, ne moemo se nadati da emo dovriti svaki na iskustveni ciklus. Treba da budemo dovoljno fleksibilni I otvoreni za nove situacije, da moemo da ispitamo razliita iskustva sa kojima se susreemo bez obzira na njihovu znaajnost. Osobe ije funkcionisanje nije optimalno pokazuju tendenciju ka prekidima, oklevanju I slabostima u odredjenim fazama iskustvenog ciklusa. Neko moe prekidati sebe ili doivljavati

12

slabost u svakoj prelaznoj taki ciklusa: izmedju povlaenja I senzacije, senzacije I svesnosti, svesnosti I mobilizacije, mobilizacije I akcije, akcije I kontakta, ili kontakta I povlaenja. Getalt terapeut koji je obuen a prepozna ove specifine tendencije fokusira se na njih I doputa da one postanu figura kako njemu tako I klijentu. Radi na procesu rekonstrukcije kontinuiteta I fluidnosti iskustvenog ciklusa. esto u mikrociklusu primeujemo one osobine koje umanjuju kvalitet akcije I koje na isti nain preduzimamo u onim okolnostima ije su posledice mnogo ozbiljnije. Zapravo, pacijentu moe ponekad biti dosta tih terapeutovih interesovanja za trivijalnosti I on moe preferirati da govori o svom problemu Tabela 1 prikazuje poredjenje mikro I makro ciklusa I pokazuje kako ova dva ciklusa prolaze kroz iste iskustvene faze. Faze iskustvenog ciklusa SENZACIJA Primer mikrociklusa Oseam marce Primer makrociklusa Sve mi se manje dopada da odlazim na posao. Odlaem sve projekte za kasnije. Odavno je prolo vreme kada sam poslednji put osetio ambicije koje se tiu mog posla. Kolege su mi dosadne Hladno mi je ta se deava? Da li sam preumoran? Ne, poto im napustim ovo mesto oseam dovoljno energijeDa li postoji neki konflikt ili tenzija izmedju mene I mojih kolega ili predpostavljenog koja utie na moj radni entuzijazam? Da li me posao ini anksioznim? Ne, ve dugo radim ovaj posao I znam da mi je lak. Moda previe lak? Istina je, rad mi je dosadan. Sve dok sam neto uio bio sam zadovoljan, ali ve dugo ovaj posao nije za mene stimulativan. Potpuno sam osetio Svesnost o svemu ovome senzaciju I spreman sam da me po malo rastuuje. U delujem isto vreme, oseam kako mi raste nivo energije samom Injenicom da sam shvatio ta mi se deava.

SVESNOST

MOBILIZACIJA ENERGIJE

13

KONTAKT POVLAENJE

Oblaim sako Posle izvesnog vremen nestaje senzacija hladnoe. Akcija je bila uspena I kontakt zadovoljavajui. Iskustvo je dovreno I vie me ne zanima. Sada sam ponovo spreman za nove stvari.

Privlaeme misli o nekom stimulativnom poslu I novim izazovima. to vie mislim o onome to elim I onome u mu jesam, razlika to dvoje postaje sve nepodnoljivija. Vreme je za akciju. Dobijam poziv od uprave kompanije. Imam posao. Divno Poinjem sa novim poslom. Prethodna dosada vezana za posao je nestala. Novi ciklus poinje. Nalzim se u nepoznatom okruenju I suoavam se sa novim izazovima. Doivljavam senzaciju novine.

Prilagodjavanje i otpor kontaktu Iz perspektive getalta granica kontakta je uvek aktivna.Iskustvo na granici kontakta moe se modelovati kroz pet razliitih naina. Kada su ovi mehanizmi nesvesno aktivirani pa ili spreavaju individuu da se hrani ili je truju, onda ih nazivamo otporom kontaktu. Kada ih svesno koristimo I kada nam omoguavaju da inkorporiramo hranljive elemente odbijajui one toksine, postaju modeli adaptacije na kontakt. Tako, svaki regulativni model ukljuuje adaptivne I odbrambene komponente. Introjekcija U ovom modelu adaptacije ili otpora kontaktu, ono to je deo sredine se doivljava kao deo sebe. Ovoj proces suprotan asimilaciji u smislu toga da asimilijua individua pronalazi u sredini hranljive objekte koje asimilije, a odbacuje toskine. Ovakva osoba e kreativno usvojiti ono to otkrije na granici kontakta. Introjektujua osoba guta sve ucelo: breskvu sa kamenom. Ona moe biti sposobna da svari breskvu, ali kamen Osoba introjektuje kada usvaja, bez svesnosti I zato ne moe da se prilagodi fizikim ili mentalnim pzama nekog drugog. Hipnoza, publicitet, roditeljski zahtevi su forme introjekcije. Obino se ovaj tip regulacionog modela pojavljuje pod maskom zapamenih poslovica ili izreka. U terapiji e introjektujua individua tragati za gotovim odgovorima. Ona eli da joj terapeut kae ta da uradi.

14

Uenje zahteva kapacitet za introjekciju, medjutim poeljno je da to budu svesne I privremene introjekcije. Mimika ili gutanje gorkih lekova su forme introjekcije koje su se pojavile kao posledica trenutnog nedostatka kritikog miljenja. Osoba ne moe da se snadje u svetu bez introjektovanja. Posmatrajui kako profesionalac izvodi eksperimente, i imitirajui njegove akcije osoba ui da usvoji odredjene privremene poze koje kasnije moraju potpasti pod uticaj promiljanja. Projekcija Ovo je poznatiji proces. U osnovi se sastoji od uverenja da je ono to je deo selfa, deo okoline. Iako projekcija izgleda jednostavno, ustvari je to sloen proces. Proces u kome neko pridaje drugome sopstvena oseanja ili namere je dobro poznat. Naravno, postoji I drugi deo ovog procesa koji se sastoji od pridavanja nekome oseanja, namera ili misli koje su suprotne naima. To je nain na koji dajemo legitimnost sopstvenim uverenjima ili oseanjima. Primer ovoga bi bilo uverenje da nas partner vara zbog ega ga odbacujemo, dok, zapravo, mi elimo da on to ini, jer na taj nain opravdavamo sopstvenu ljutnju koju oseamo prema njemu. Mogli bismo reI da bez adaptivnog aspekta projekcije ne bi bilo romana, proizvoda mate ili igre aha. Anticipacija je projekcija. Kada anticipiram ja koristim svoja prethodna iskustva I predpostavljam da e se osoba ponaati u skladu sa tim iskustvima. Kako neko moe da anticipira bez projekcije? Jedina razlika je u tome to se kreativna projekcija ini uz svesnost. Takodje, ona je privremena I u sprotnosti sa hroninim, I moe da promeni kontakt sa objektom. U terapiji, pacijent na terapeuta projektuje otudjene delove sebe, kao to su tegobni negativni sudovi ili preterana kontrola ili, suprotno tome, procene da je terapeut hladan I arogantan (to moe da objasni zato se pacijent osea preplavljen I ne usudjuje se da se suprotstavi terapeutu). Defleksija Ovo je savremeniji koncept. Kreirali su ga Irving I Mirijam Polster I stoga nije spomenut u Bibliji. Latner I From nisu upotrebljavali koncept defleksije smatrajui ga podprocesom retrofleksije. Polsterovi ovaj koncept smatraju korisnim u klinikoj praksi zbog toga to obezbedjuje mogunost opisa udaljenih iskustava osobe. Ovo je strategija redukcije intenziteta kontakta okretanjem u stranu, upotrebom nejasnih izraza, alama, nerazumevanjem ili ispoljavanjem na ekscesan nain. Deflektujua osoba moe takodje govoriti kao kia oko Kragujevca, praviti ale, humoreske ili hiperbole, preterivati itd. Na nivou adaptacije defleksija nam omoguava da umanjimo intenzitet iskustva koje bi nam bilo nepodnoljivo ili nekorisno. Da parafraziramo izreku, pojavljuje se tamo gde beskorisno susree neprijatno. Mi ne elimo uvek intenzivan kontakt. Svako ko je ikada bio na urci sa namerom da se dobro provede a stalno su ga upoznavali sa nekim ko je bio zainteresovan za ozbiljan razgovor ume da ceni blagodeti defleksije.

15

U terapiji deflktivna osoba ini sve da ne bi oseala. Ona razvija irok spektar strategija ne bi li zamorila i neutralizovala terapeuta. To moe initi govorei bez kontakta, monotonim ili hipnotikim glasom ili pojaavajui oseanja do te mere da izgube svoj pravi intenzitet. Retrofleksija Ovaj model otpora ili adaptacije se sastoji u tome da osoba sebi radi ono to bi volela da uradi sredini ili bi volela da sredina uini drugima. Na primer, povredjuje se kada je ljuta na nekog drugog ili pitajui se ta neko misli umesto da se konfrontira sa tom osobom. Neki ljudi moraju da beskrajno razmiljaju o nekim stvarima pre nego to saopte I jednu re. Samoubistvo, samopovredjivanje I opsesivne misli se smatraju formama retrofleksije. Ovo esto vodi u somatizaciju I esto podlee opservaciji. U terminima adaptacije retrofleksija predstavlja osnovu stratekog razmiljanja, refleksije, prosudjivanja, kapaciteta za toleranciju frustracija I istrajavanja u dosezanju dalekih ciljeva. U terapiji, retroflektujuoj osobi treba beskrajno vreme da bi odgovorila na pitanje, ona stiska zube I pesnice, uzdrava se od plakanja ili jecanja. Konfluencija Konfluencija se pojavljuje kada je granica kontakta toliko nejasna da se uopte ne doivljava. Predstava o Ja u odnosu na Ne Ja je nejasna. Konfluencija se javlja kada je osoba nesposobna da se fokusira na sopstveno iskustvo I nenamerno se stapa sa drugom osobom. Dalje, konfluencija se manifestuje kroz izjeve tipa: mi emo jedno drugom sve rei, ono to je moje je I tvoje ili tvoji prijatelji su I moji prijatelji. Konfluencija na ovaj nain ini konstitutivni element konformizma. U smislu adaptacije, neki aspekti drutvenog ivota zahtevaju dobrovoljno I privremeno odricanje od dela individualne slobode. Sviranje u orkestru, grupni sportovi, iskustvo zajednikog orgazma ili empatija mogu biti posmatrani kao manifestacije adaptivne konfluencije. Funkcije kontakta Funkcije kontakta su podsistemi bihejvioralnog aparata koji posreduje na granici kontakta. Dok su opservacije modela adaptacije uvek proizvod unutranjih procesa, u sutini, opservacije funkcija kontakta su fundamentalnije fenomenoloke. Osim funkcija kontakta koje smo do sada spomenuli, postoje naravno jo I miris I ukus. Ove funkcije nismo ukljuili poto su retko ili nikada aktivne tokom terapije. Terapeut je okrenut pacijentovoj upotrebi kontaktnih funkcija od trenutka u kome je kontakt izmedju njega I pacijenta uspostavljen, u ekaonici, putem telefona ili dok pacijent ulazi u terapeutovu kancelariju. Tokom terapijskog susreta terapeut tei da posveti svom klijentu punu panju znajui da e se pacijentvi izvori brige ili razlog zbog kojeg trai terapiju odigrati na jedan ili drugi nain u sada I ovde. Ovde je pacijentkinja koja osea da je partner ne razume. Kroz njen vrlo konfuzan nain ispoljavanja naziru se deje nade da e je jednog dana neko ko je zaista voli u potpunosti razumeti, ak I ako pria samo polovinu priu. Drugi pacijent se ali da se u svakoj

16

vezi osea iskorienim I slomljenim, a istovremeno na najblae terapeutove sugestije reaguje kao da su naredjenja. Terapeut dolazi do najznaajnijih podataka posmatrajui kako pacijent modeluje svoje kontaktne funkcije I kroz interakciju u kojoj neutralizuje ove neuspene procese, on upotrebljava svoje znanje da bi prekinuo pacijentov ciklus nemoi. Evo ta terapeut opservira od momenta u kome stupi u kontakt sa pacijentom. Vid Osoba moe imati snaan I uporan pogled u kome se boje I svetlost menjaju u pokretu. Ili, moe imati pasivan pogled, koji, zapravo, nita ne percipira. Ili, moe selektivno gledati, opsesivno fokusirajui take svog interesa a iskljuujui sve druge. Jedna od prvih stvari koje getalt terapeut primeuje je nain na koji ga pacijent posmatra, nain na koji pacijent posmatra nove situacije ili ivot u celini. Neki pacijenti gotovo da ne upotrebljavaju svoje oi I stoga nije udno to im sve izgleda banalno. Drugi su usvojili naviku da se snano okrenu samo odredjenim stvarima a da nikada ne primete ono to ne ulazi u njihovo polje interesa. Sluh Visoko perceptivan sluh registruje naznake, tonove neijeg glasa kao muziku koja prati neiji govor. Oni ljudi iji sluh nije visoko perceptivan umrtvljuju zvunu komunikaciju ili selektuju one zvukove koji potvrdjuju prethodna iskustva ili predrasude. Neki pacijenti uju svako pitanje terapeuta, ali trae da on ponovi svaki svoj komentar. Kod drugih je upravo suprotno. Trei neveruju svojim uima ve samo onome to mogu da vide. Beskorisno ih je ubedjivati da smo neto razumeli, ukoliko ne potvrdjujemo klimanjem glave, oni e ostati potpuno zatvoreni. Govor Pacijent se moe izraavati elokventno ili nejasno, maglovito, moe neprekidno upotrebljavatti JA ili ga nikada ne koristiti. Moe sve pnavljati po dva puta, ne dovravati reenice, pretvarati izjave u pitanja ili dodavati izraze tipa potpuno, definitivno, apsolutnosvaki put kada nisu sigurni u vezi neega Kroz edukaciju, getalt terapeuti su nauili kako da prepoznaju naine na koje se kroz jezik ispoljava iskustvo. Navodim poredjenje dve razliite izjave istog pacijenta: Zar nije tano da pre ili kasnije komunikacija medju partnerima postaje problem sa kojim se treba izboriti? I:Odskora ja ne razumem ta se deaa izmedju moje ene I mene. to se vie trudimo da ovo reimo, sve se vie upetljavamo. A mislio sam da samo drugi ljudi imaju ove problemeOseanje se ve promenilo I rad moe da bude plodonosan. Pokret, dodir, pojava Naini na koji se oblaimo, minkamo, uredjujemo kosu, kreemo se, dodirujemo ili izbegavamo dodir, dodirujemo zemlju dok hodamo ili ispunjavamo prostor svojim prisustvom predstavljaju znakove kojima mi drugima otkrivamo stanje naeg uma, nae elje, strahove, uverenja

17

Kroz ove funkcije kontakta getalt terapeut moe da prepozna znakove iz kojih je u prilici da izvue znaajne zakljuke u vezi pacijentovog odnosa prema svom telu, agresiji, zavodjenju ili seksualnosti. Sistemi podrke (potporni sistemi) Da bismo komunicirani sa sopstvenom sredinom moramo da se kreemo I u fizikom I u psiholokom prostoru. Ipak, mi ne moemo upravljati naim pokretima ako smo prikovani za tlo. Gravitacija onemoguava lebdenje, ini moguim pokrete I na taj nain omoguava kontakt. Ove snage ine na potporni sistem. U periodima uzbudjenja, opasnosti ili u svakodnevnom ivotu neprekidno je prisutan na potporni sistem I on ima vrlo znaajnu ulogu. Neki ljudi ga vrlo slabo koriste, dok ga drugi koriste neefikasno. Za getalt terapeuta je disfunkcija na granici kontakta sr psihopatologije. Disfunkcija se odrava kroz modele otpora to znai da osoba ili u potpunosti ignorie potporni sistem ili da ga koristi na takav nain koji podrava poremeaj. Perls je rekao da je put ka zdravlju poput prelaska iz stanja zavisnosti od sredinske podrke koja je neophodna za opstanak, u stanje u kome je osoba sposobna da se samopodrava. Ovaj dualistiki pristup prezentuje sliku u kojoj se ignorie sistemsak priroda veze izmedju tela I okoline. Na primer, disanje je autonomna podrka akciji, a vazduh potie iz sredine. Uspravno stajanje je bioloka funkcija koja podrazumeva da je tlo mirno, stabilno. Zbog toga je mogue pozivati se na sistem podrka svesnost kontakt. Takodje, mogue je da terapeut opservira nain na koji osoba koristi svoj sistem podrke I kako profitira iz podrke sredine. Ove opservacije mogu nastati kako u odnosu izmedju terapeuta I klijenta, tako I na osnovu materijala koji pacijent iznosi vezano za svoj svakodnevni ivot. Interpersonalni sistem podrke Ovo je mrea drugova, poznanika I intimnih prijatelja. esto je kvalitet ove mree indikator neije samoprocene I stava o sebi. Nain na koji osoba koristi ovu mreu znaajan je jednako kao I njen sastav. Ona moe biti upotrebljena da odrava psiholoke probleme kao na primer u sluaju zavisne osobe koja preputa drugima da donose odluke umesto nje. Takodje, moe biti upotrebljana u cilju razvijanja iskustava rasta kao u sluaju narcistike osobe koja inicijalno svoju sredinu koristi da bi pronala I konsolidovala svoj istinski self pre nego da bi odravala svoju iluziju o veliini. U getalt terapiji, kada terapeut uspostavlja kontakt, on u poetku ne izbegava transfer. Ne izbegava ga zato to eli da opservira nain na koji pacijent koristi dostupan ali jo uvek neutralan objekat. Jedna od razliitosti getalt terapije u odnosu na druge je ta to pacijentu omoguava interakciju sa zdravom osobom koja razumeva procese poput transfera I kontratransfera I koja je sposobna da udje u kontakt I intimnost hrabro I integrisano. Na taj nain terapijski odnos postaje mesto u kome pacijent razotkriva i proverava nainime na koje koristi ili transforimie linu podrku putem pojaavanja ili umanjivanja patogene dinamike. Kognitivni sistem podrke

18

Kognitivni sistem podrke esto se mea sa racionalizmom I intelektualizmom. U stvarnosti je je gotovo nemogue ostvariti ovu vrstu podrke kroz senzorno iskustvo. Osim astronauta koji su imali senzorno iskustvo zemljinog okruglog oblika, vrlo malo ljudi je imalo tu vrstu senzornog iskustva. Ipak, mi se vie neplaimo da emo pasti sa zemljine ivice Bez obzira na sve, neke osobe koriste ovaj sistem podrke da bi odravale dinamiku line nemoi. Drugim reima, iako verujete da ste sposobni da neto uinite, ili, obrnuto, da ste nesposobni za to, vi ste u pravu. Poenta ovoga nije regresiranje prema veri u magiju, ve ilustracija naina na koji misli mogu da utiu na mobilizaciju I kanalisanje energije. Racionalno-emotivna terapija se zasniva na poverenju u kongnitivni sistem. Getalt terapeuti ga koriste u svrhu kognitivne restrukturacije I pronalaenja novog kognitivnog okvira.

Bioloki sistem podrke Ovaj sistem podrke se sastoji od razliitih subsistema koje je lako opservirati tokom terapije. Za poetak, tu je naa kotana struktura. Bez kostiju, bili bi smo amebasti. Postoje dobri I loi naini rukovanja objektima. Postoje naini da upotrebimo svoje kosti kao nosioce terete jednako kao to postoje naini da ih opteretimo I na taj nain povredimo. Ovladavanje naInima rukovanja tekim objektima esto proizbodi zapanjujue oseanje snage I samodokazivanja. Negovateljice poznaju tehnike bezbednog pomeranja pacijenata I, ako ih ignoriu, to ine na raun sopstvenog zdravlja. Drugi bioloki sistem podrke je miini sistem. to smo u boljoj kondiciji, manje smo skloni umoru. ahovski ampioni su vrlo svesni ove injenice I praktikuju programe telesnih vebi da bi poboljali svoje postignue u ahu (koji nije ni nalik maratonu). Miini sistem moemo upotrebiti za uspostavljanje kontakta sa sredinom ili za retrofleksiju. Osoba sa puno hroninih retrofleksija (tenzija) ima na raspolaganju malo energije za kontakt. Oni koji su proveli mnoge sate oteui da neto urade znaju da je otezanje u cilju eliminacije neke specifine akcije jednako naporno, ako ne napornije od same akcije. I, konano, postoji respiratorni sistem. On je najvidljiviji bioloki sistem podrke: pokazatelj eregije par ekselans. Zadravanje daha vezano je za cirkulaciju energije, spreava uzbudjenje I transformie ga u anksioznost. Ovaj sistem podrke se najjasnije manifestuje kroz konaktnu funkciju govora. Neke osobe dok govore ne diu kako treba to dovodi do ravnog, neujnog glasa. Terapeut opservira kako pacijent koristi funkcije podrke, pomae mu da oznaI svoju telesnu podrku kroz snagu I fokusiranje. Intuicija nam govori da je teko naljutiti se stegnutih grudi I oputenih ramena, kao to je nemogue biti oseajan stisnutih pesnica I zuba koji krguu. Pa ipak,

19

neki pacijenti hronino usvajaju pozicije pomou kojih umanjuju raspon svog doivljavanja u bilo kojoj situaciji. Fenomenoloka transakcija Getalt terapija je fenomenoloka I kao takva teI da razotkriva pre nego da procenjuje predpostavljenu strukturu fenomena. Nama je, kao getalt terapeutima, potreban model koji bi nam omoguio da uhvatimo kretanje u transakcijama izmedju organizma I sredine. Fenomenoloki trougao nam pomae da vizualiziramo ovo kretanje putem inkorporisanja tri bazina podsistema ljudskog iskustva: kognitivnog, emotivnog I bihejvioralnog. Kognitivisti (Murray 1988), izmedju ostalih, takodje reprezentuju organizujue procese ljudskog iskustva u teminima ova tri modela. Za razliku od getaltista, oni pridaju kljunu ulogu kognitivnom modelu. Getalt terapeuti preferiraju sis-temsku reprezentaciju sva ova tri modela. Mi verujemo da su ponaanje, milje-nje I oseanja u interakciji u sadanjem trenutku. Iako nema sumnje da restruk-uracija kognitivnog modela izaziva promene u ostalima, obrnut proces je takodje prisutan. Skica 2: Trougao fenomenolokih transakcija

Neko bi mogao da kae da je za getalt terapeute linost specifian i relativno stabilan nain organizovanja kognitivne, emocionalne I bihejvioralne komponen-te neijeg iskustva. Znaenje (kognitivna komponenta) koje neko pridaje doga-jaju (bihejvioralna komponenta) I oseanjima (emocionalna komponenta) koji prate svaki dogadjaj ostaju relativno stabilne tokom vremena I osobi daju oseanje identiteta. Poremeaj linosti predstavlja nain na koji osoba organizuje iskustvo. Test realnosti je kod ovih osoba neoteen ali osoba doivljava subjektivne tegobe ili znaajne promene u svom socijalnom ili radnom ponaanju.

20

Nas bi u tom smislu zanimalo da ozdravimo strukture utiui na sva tri pola (komponente) I veze medju njima. Kod nekih osoba jedan od polova moe biti u nekoj meri oteen (deteriorizovan) a drugi sasvim atrofiran. Kompulsivne osobe, na primer, previe investiraju u kognitivni a premalo u emocionalni pol. Suprotno moemo pripisati histerijama. Kod paranoidnih je kognitivan model karakteristian po vrlo udnoj obradi senzornih imputa. Paranoidna osoba je uvek u skladu sa opserviranom relanosti I, dok njeni opisi realnosti nisu pogreni, znaenje koje pridaje dogadjajima je izdvaja. Kognitivan model Kognitivan model je centar za pridavanje znaenja. Mi smo u kognitivnom modelu kada mislimo, planiramo, analiziramo ili pamtimo. Naa kognicija je obojena naim uverenjima vezanim za nas same I svet oko nas. U delu u kojem se bavimo poremeajima linosti, govoriemo o kognitivnom modelu u nameri da opiemo razliite kognitivne predispozicije osoba. Emocionalni model Emocionalni model se sastoji od spektra oseanja koji smo u stanju da doivimo: straha, radosti, tuge, ljutnje itd. Na kapacitet da lucidno ili neobino doivljavamo dogadjaje moe biti umanjen ili ogranien u zavisnosti od toga da li su oseanja sa kojima pristupamo situaciji vie ili manje znaajna I uvremenjena. Kod osoba koje pate od poremeaja linosti (uz njihove nefleksibilne I maladaptivne stavove), emotivni model se pre uobliava u emotivnu predispoziciju nego u kapacitet da doivljavaju adekvatne emocije vezane za ono to se zaista deava. Bihejvioralni model Bihejvioralni model je set kontaktnih funkcija. Ili, drugim reima, bihejvioralni pol je jo jedna reprezentacija granice kontakta. Nedostatak bilo kog nivoa jedne ili vie kontaktnih funkcija moe da utie na sve nae transakcije sa sredinom. Ukoliko imam govornu manu, partner moe imati tekoa da me razume, to me, zauzvrat, ini nestrpljivim I postidjenim. Ukoliko imam tekoe sa hodom, oseam kao da sam svima teret. Ukoliko sam oteenog sluha, reagovau samo na neverbalne znakove u komunikaciji. Danas mi znamo da kontatne funkcije mogu biti alternirane ne samo zbog fizikih oteenja, ve je, mnogo ee, alternacija prisutna usled psiholokih poremeaja. Ukoliko oekujemo, poput izbegavajue osobe, da emo biti odbaeni ili ismejani, rizikujemo da se ponaamo kao da se to ve dogodilo, to naravno, dalje jedino moe da provocira da se to stvarno I desi. U tabeli 2 prikazano je poredjenje zdravih fenomenolokih transakcija sa transakcijama paranoidne osobe. Tabela 2: Zdrave I patoloke transakcije Polovi ili modeli Zdrave transakcije fenomenolokog iskustva Bihejvioralni model Primeujem da Patoloke transakcije me Mogu reI da me posmatra

21

Kognitivni model

netremice posmatra I da mi postavlja brojna pitanja (fenomenoloki opis, bez pridavanja znaenja) Nisam siguran ta to znaI, ali predpostavljam da si zainteresovan za moje miljenje I radoznao da sazna vie. (prepoznavanje neodredjenosti I manjka fenomenolokih znakova to ne smeta provizornom fenomenolokom pridavanju znaenja pod uticajem pozitivne ali ne I preterane samoprocene.)

Emotivni model

arogantno I da sprovodi svoju malu istragu. (nefenomenoloki opis, sadrI projektivne procene) Ako misli da me moeh uhvatiti na nizbrdici, ili prii mi, zaboravi na to. I drugi su se pre tebe polomili pokuavajui isto. (nepotvrdjena kognitivna procena zasnovana na prisutnim fenomenolokim znacima, I, bez sumnje pod uticajem samopercepcije sebe I drugih sastavljene od prolih I neasimilovanih iskustava) Cenim to to me slua, pa Moe verovati da si silan, ipak, malo mi je neprijatno ali nee me uplaiti. to tako malo reaguje na (defleksija I projekcija) ono to govorim. U perspektivi oekujem da se moje interesovanje pojaa. (Prepoznavanje prijatnog aspekta komunikacije bez deflektovanja moguih neprijatnosti. Kapacitet da se pretpostavi mogui razvoj interakcije)

Jedan od zadataka getalt terapeuta je da posreduje u prepoznavanju pacijentovih uobiajenih modela transakcije I da ispravlja njihove patogene aspekte. Ovaj rad se odvija kako u sada I ovde relaciji, tako I tokom ispitivanja dogadjaja iz pacijentovog svakodnevnog ivota. Treba da podsetimo itaoca da se na prethodnim stranama nalzi samo kratak saetak osnova getalt pristupa I fokusa akcije. Ipak, ove informacije bi trebale da omogue itaocu koji nije upoznat sa ovim pristupom da u osnovi shvati kljune elemente I opte stavove. Da bi dopunili ovaj saetak u narednom delu predstavljamo diskusiju vezanu za pet razliitih terapijskih fokusa getalta. Pet terapijskih fokusa getalt terapije Getalt terapija je interaktivna I kontaktna forma tretmana. Vie je ograniava stil terapeuta nego stroga teorija. Stoga nam omoguava da budemo onoliko fleksibilni koliko konfiguracija polja (tj. odnos izmedju organizma I sredine, ili, za nau svrhu, izmedju terapeuta I klijenta) omoguava I/ili dozvoljava. Dok neki koriste centriranu formu dijaloga koju je inicirao Buber, drugi se oslanjaju na neaktivnost. Neki primenjuju kognitivni pristup dok drugi upotrebljavaju telo kao lokus svoje

22

intervencije. Bez obzira na razliite stilove I preferencije, getalt terapeuti mogu raditi sledeih fokusa u cilju pridravanja getalt metodologije. Fokus kontakt/svesnost Ovo je verovatno najortodoksniji fokus getalt terapije, ili barem onaj koji najveI broj ljudi povezuje sa pristupom sada I ovde po kojem smo postali poznati. Mi se bavimo fokusom svesnost/kontakt kad god radimo sa kontinumom svesnosti. Mi verujemo da nain na koji se osoba kree, manje ili vie graciozno, kontinumom svesnosti, predstavlja mikrokosmos njenih irih iskustava. Stoga, posveujui panju mikrokosmosu, mi zapravo moemo da uveliamo njene procese I osvetlimo naine na koje se prilagodjava kontataku I upotrebljava ili zloupotrebljava svoj potporni sistem. Bihejvioralni fokus Na odredjeni nain je u getalt inkorporisana bihejvioristika perspektiva to omoguava da aktuelno ponaanje bude u fokusu panje.To nije ponaanje samo po sebi, ve se ono shvata kao fokus intervencije, fokus akcije I indikator promena. Eksperimenti u I izvan terapijske situacije naglaavaju prisutne disfunkcionalne procese I omoguavaju klijentu da isproba novo ponaanje. Dalje, tereapeutovo namerno ili nenamerno selektivno osnaivanje klijentovih interakcija kroz ispitivanje posledica njegovih ponaanja izvan terapijske situacije vrlo podsea na bihejvioralnu tehniku sistematske desenzitizacije. PostavljajuI pitanja tipa: A ta se zatim dogodilo?, ta ste zapravo eleli da kaete, ta mislite kako se oseao? itd,getalt terapeut promovie iskustveni, ako ne I eksperimentalni pristup klijentu. Putem ovog uestvujue-opaajnog stava klijentu se dalje omoguava da shvati raspon pozitivnih I negativnih sila koje predstavljaju potku njegovog iskustva. Paradoksalni fokus Getalt terapeuti uglavnom kreativno upotrebljavaju humor. Mogu biti ak I prilino obazrivi kada zadirkuju svoje obsesivno racionalne klijente. Paljivo upotrebljavajui humor (koji ne smemo da pomeamo sa ismejavanjem) moemo ponekad pomoi klijentima da udju u promiljenije pojaavanje svojih odbrambenih ponaanja kao to su: namerno nerazumljiv, opskuran govor, zavodniko ponanje, ponaanje poput gazde, itdesto vrlo lepo napredujemo sa suprotstavljajuim klijentima upotrebljavajui ovu delikatnu umetnost terapijskog aikida sa njima. Kognitivni fokus U kognitivnoj perspektivi klijenta shvataju kao sloen sistem obrade informacije koji se bavi senzornim inputima, afektivnim I kognitivnim komponentama iskustva. Postoji svega nekoliko kognitivistikih analiza poremeaja linosti. Forgus I ulman (1979) predpostavljaju da su pogrena uverenja I bihejvioralne istrukcije izvori maladaptivnog ponaanja. Najvanija su ona uverenja koja smatramo istinitima o sebi I svetu koji nas okruuje. Ova uverenja I bihejvioralni zakljuci koji proistiu iz njih ine ono to nazivamo srnim rubrikama koje su prema kognitivistima osnove linosti I njenih poremeaja. Srne rubrike se, prema tome, sastoje iz tri komponente: Ja sam_____________________

23

ivot je____________________ stoga______________________ Za razliku od kognitivnih terapeuta, getalt terapeuti ne smatraju da kognitivni procesi dominiraju ljudskim iskustvom. Za nas iskustvo nije sekvencijalno I emotivni pol jednako kao I bihejvioralni moe ostaviti po strani kognitivni. Ovo ne predstavlja patoloku manifestaciju I mi verujemo da svaki pol moe biti legitiman fokus promene. Ipak, mi verujemo da se u getaltu neijeg iskustva svakako nalaze i neija bazina ivotna uverenja. Mi se oslanjamo na ova uverenja svaki put kada upotrebljavamo pitanja fokusirana na kognitivni model iskustva, a koja pojaavaju svesnost. To su pitanja kao na primer: O emu sada razmilja, ta misli kako se ja sada oseam? ta misli da bi se desilo ako bi? Intrapsihiki fokus Getalt radi na granici kontakta. Ovo stanovite odslikava uverenje da se iskus-tvo individue oblikuje u sada I ovde konfiguraciji polja. To ne znai, kako bi neki naivni posmatra mogao da pomisli da se ne uvaava znaaj prolosti individue. Mi verujemo da su lina istorija I nezavreni poslovi osobe komponente polje I da mogu postati figura ukoliko su u bilo kom trenutku najizraenija potreba te osobe. U skladu sa tim, mi se temama prolosti individue bavimo u formi nezavrenih poslova koji se pojavljuju kao figura u sada I ovde. Snove shvatamo kao projekcije internih objekata I retrofleksije impulsa prikaenih na neki objekat iz okoline. Bavimo se introjekcijama o sebi I drugima. Verujemo da svaka osoba tei koherenciji I u tom smislu se napree da sve to uini ili kae sa JA bude deo koherentnog sistema. U terapiji se promena pojavljuje u obliku procesa pojanjavanja, asimilacije I kompletiranja manje ili vie otudjenih delova selfa. Drugim reima, pozajmljenim iz kole objektnih relacija kojoj se sve vie teorijski pribliavamo, pokuaj da sakupimo I integriemo relativno izolovane interne objekte, predstavlja pravac razvoja ka zdravom psiholokom stanju. Ove napore mi podravamo podseajui na predstave objekata koje ine klijentovu linu istoriju to dovodi do porasta kako linih predstava tako I linih znaenja. Pozivaemo se na ove razliite fokuse u kratkoj diskusiji vezanoj za terapijske strategije koje emo razmatrati u delu o poremeajima linosti. Ipak, najire govorei, ideal getalta implicira pristup raznolikom, promenljivom I kreativnom spektru iskustava I odgovora koji se pojavljuju medju mnogima u konfiguraciji polja. Prema tome, naa predstava dobro funkcioniue ljudske osobe je da je takva osoba kompetentna u modelovanju kontakta putem upotrebe celog raspona otpora/adapracije kontakta. Dalje, ovakva osoba moe da u potpunosti, prosudjeno, upotrebljava svoje funkcije kontakta, svesno dovrava ili prekida veinu svojih iskustvenih ciklusa I moe da na dobar nain iskoristi svaku podrku iz sredine time neumanjujui svoju odgovornost za samopodrku putem kognitivne I bihejvioralne aktivnosti. Mnogi od nas najverovatnije nikada nee sresti takav zdrav prototip od krvi I mesa. Bez obzira na razlike u naem pristupu prilikom rada sa pacijentima u cilju toga da oni postignu optimum funkcionisanja, ono to je zajednika taka medju getalt terapeutima je da to inimo u nameri da

24

nai klijenti dostignu linu I kreativnu ekspresiju getalt paradigme. Stoga je za getalt terapeute granica izmedju dijagnoze I tretmana verovatno nejasnija I nevanija nego za veinu ostalih kliniara. Upravo je prepoznavanje prekida ciklusa kontakt/povlaenje ili prepoznavanje nesvesne retrofleksije ono to je po sebi vrsta tretmana. Mi verujemo u snagu svesnosti I jasnu, dovrenu figuru. italac treba da bude svestan injenice da neke od karakteristika koje se nabrajaju u razliitim opisima poremeaja linosti nee biti spomenute u delu u kome se bavimo tretmanom, ne zato to nemaju vrednosti u tretmanu, ve pre zato to su same po sebi oigledne mete intervencija getalt terapeuta.

Poglavlje 4. Ostali teorijski izvori Kao to smo ve spomenuli u uvodu, specifnost getalt terapje nije u ispitivanju specifinih patolokih snaga ve se ona vie fokusira na model optimalnog ljudskog funkcionisanja I promociju alternativa terapijskim pristupima nasledjenim iz psihoanalize. Sadanje stanje istraivanja poremeaja linosti Iako obeava u budunosti, istraivanje poremeaja linosti je jo uvek u fazi dejih bolesti. Osnivanje Internacionaolnog drutva za prouavanje poreme-aja, nesumnjivo je doprinelo uvrivanju interesa za istraivanje I klinike stu-dije. Moemo se jedino nadati da e se nae znanje o ovoj vanoj komponenti savremene psihopatologije poveati u narednom periodu. U medjuvremenu, oni koji ele da istrae dinamiku polja I uvedu stabilne modalitete intervencija, nemaju drugog izbora nego da se oslone na malobrojna istraivanja I irok spektar spekusacija. Prilikom pisanja ove knjige, ja sam uinio upravo to. Obzirom da je po svojoj definiciji transformativni tip terapije, psihoterapija poremeaja linosti zahteva mnogo vremena. Mogue je govoriti o nekim promenama na nivou linosti tek posle nekoliko godina terapije. Proie godine pre nego to kliniari budu u mogunosti da da govore o transformaciji iz pozicije dugoronog I linog iskustva. U stvari, zasnovano na uobiajenom obimu prakse, praktiar istraiva e raditi dvadeset godina pre nego to susretne prosek od 10 sluajeva po poremeaju sa kojima je dovrio transformativnu terapiju. Pitanje je da li je I ovo dovoljno da bi se napravila relijabilna baza podataka. Dijagnostike kategorije za koje smo mi zainteresovani postojee su tek desetak godina. Formuliui getalt okvir za dijagnozu I tretman, oslanjali smo se na autore koji su imali pristupa irokoj oblasti klinikog materijala I koji su isticali I opisivali psiholoke karakteristike razliitih poremeaja linosti tokom svog rada. Pozivali smo se takodje, na radove dva autora, Theodore Millon-a I Allena Frances-a, koeditora Journal of Personality Disorders (asopis o premeajima linosti).

25

Theodore Millon T. Millon je bio jedan od osnovnih pokretaa razvoja DSM III, oblasti koje se bave odeljkom II i poremeajima linosti. Specijalista socijalnog uenja, Millon razvio stanovite po kojem je patoloko stanje obeleeno jednom polarnosti ili reversnom polarnosti od mogue tri klinike polarnosti, dok dinamiki balans izmedju dva pola svake polarnosti predstavlja indikator zdravog stanja. Iz ovog bazinog okvira Millon je izolovao osam klinikih atributa. Neki od ovih atributa koji opisjuju svaki poremeaj linosti spomenut u DSM, su funkcionalni ili kontekstualni dok su drugi strukturalni ili stalni. U svrhu ove knjige od Millona smo pozajmili paralelu izmedju imuno sistema I poremeaja linosti prezentovanu u poglavlju tri, kao I tri bazine polarnosti I neke klinike atribute koji su kompatibilni sa getalt pristupom. Koncept polarnosti je blizak getaltistima. Ove dimeziju izgleda da su prisuten, makar ispod povrine u svim naim teorijskim formalcijama I praksi. Millon (1986) istie da je u 1915. Frojd postavio tri polarnosti: subjekt-objekt, zadovoljstvo-bol, aktivno-pasivno. Iako je verovao da su ove tri polarnosti od velikog znaaja, na nesreu, Frojd ih nikada nije iskoristio da bi pomou njih objasnio strukturu svoje vizije o tipovima karaktera. Tri osnovne polarnosti na ovaj naIn nisu deo naeg konceptualnog aparata, ipak, one su nam toliko bliske da nam se uInilo korisnim da ih ukljuimo. Zajedno, ove polarnosti konstituiu bazini okvir Milonovog dijagnostikog siste-ma. Obzirom da se spremno manifestuju, mogu omoguiti bolji pristup sagleda-vanju seta opisanih poremeaja. Dalje, moemo ove polarnosti upotrebiti u for-mulisanju optih terapijskih stategija, imajui sve vreme na umu da je uspostav-ljanje balansa izmadju polarnosti srni fokus getalt terapijskih strategija. Svrha samoposmatranja I priroda osnaivanja Ova polarnost se zasniva na prihvatanju da se naI impusli I svesnost mogu centrirati oko dva tipa dogadjaja. Zapravo, nae kompletan iskustveni ciklus ukljuuje ili interne ili eksterne dogadjaje koje mi doivljavamo bilo kao prijatne I pozitivne ili kao neprijante i bolne. Osoba nebi trebalo da uspostavlja arbitrarne veze izmedju razliItih iskustava zadovoljstva ili bola, ve da prepoznaje do koje mere je ova osnovna polarnost uticajna u naim iskustvima. Izbegavajue osobe, na primer, iskljuivo se koncentriu na izbegavanje bola. Fokus na samoposmatranju I izvorima snaga Ova polarnost se tie razlikovanja izmedju subjekta I objekta ili, u getalt terminima, razlikovanja izmedju tela I sredine. Pre nego to je formulisao svoj koncept o tri osnovne polarnosti, Frojd je primetio da se libidnalni izborni objekt pojavljuje u jednom od dva oblika: anakliktinom ili narcistinom. U provm obliku relacija sa eksternim objektom je zadovoljavajua I ugodna, dok se u drugom pojavljuje paradoksalni objektni izbor u kome subjekt preusmerava relaciju prema sebi. Optimalni razvoj se pojavljuje kada postoji stalan balans izmedju ova dva libidinalna modela na razvojnom nivou. Savremene koncepcije objektinih relacija se zasnivaju na ovoj bazinoj polarnosti.

26

Ponovo, moemo primetiti da se odredjene osobe (poput zavisnih ili histerinih) konstantno fokusiraju na druge, dok ostali (kao antisocijalne ili narcistike osobe) pokazuju neravnoteu u korist selfa ili subjekta. Samoposmatranje I instrumentalni stil Ova polarnost priznaje da ponaanje osobe moe biti grupisano u dve osnovne kategorije: aloplastino ponaanje I autoplastino ponaanje. Pnaanje je aloplastino kada osoba tei da se prilagodi sredini ili je modifikuje u cilju zadovoljenja psihike potrebe. Autoplastino znai da osoba pokuava da modeluje I prilagodi telo konfiguracijama I zahtevima sredine. Tako, neke osobe (posebno histerine I agresivne) pokuavaju da deluju direktno na sredinu, dok druge (kao zavisne I iszoidne) pokuavaju da deluju na sebe u cilju umanjivanja tenzije I zadovoljenja svojih potreba. Allen J. Frances Allen Frances je psihijatar I profesor Kornel Univerziteta. Priredio je I publikovao asopis u kome se nalaze informacije o savremenim istraivanjima iz oblasti dijagnostike I tretmana poremeaja navedenih u DSM-u. Frances (1987) je bio uspeniji od ostalih u prezentovanju kratkih I potpunih opisa osnovnih karakteristika svakog poremeaja linosti I, posebno u opisu optih strategija tretmana. Od njega smo pozajmili mnoge opise I preporuke za tretman koje smo prilagodili I preformulisali da bi se uklopili u nau terminologiju I pristup. Poglavlje 5. Razvoj podataka U narednim redovima prezentovaemo izvore empirijskih podataka na kojima se zasniva na rad. Klinika praksa Klinika praksa autora knjige jednako kao I praksa terapeuta koji su bili pod njegovom supervizijom je bila izvor materijala, iako nedovljno sistematizovanog, putem kojeg smo demonstrirali odredjenu konzistentnost naih opservacija I odredjenu validnost klinikih prognoza. Od 1985 autor je, zajedno sa diplomcima edukativnog programa, koristio prvu Balises-ovu verziju kao orudje autoregulacije I fenomenoloke opservacije prezentovano u poglavlju 11. Analiza supervizijskog materijala, organizovana na osnovama ovog dokumenta, sainjava izuzetno vaan izvor podataka. Osim toga, kroz studiju sluaja I disertaciju koja je uslov za zavravnje edukativnog progama I sticanje diplome, uenici su koristili prvu verziju Balises-a I predoavali iscrpnu studiju jednog od svojih sluajeva ukljuujui I najznaajnije VERBATIM. Ova analiza je takodje obezbedila materijal koji izgleda da podrava nae stanovite. Trening program iz getalt terapije Deo naeg trening porgrama se sastojao u iznalaenju konvrgentnih opservacija koje potiu iz razliItih perspektiva.

27

Proces selekcije Svake godine primamo izmedju 30 I 40 molbi za prijem u trening program. Zbog toga smo razvili proceduru selekcije koja nam omoguava zadovoljavajuu evaluaciju kandidata u nekoliko oblasti. Ova procedura se sastoji iz sledeeg: - ispitivanja kandidata Kandidati popunnjavaju upitnik u kome odgovaraju na pitanja tipa da li su ikada bili u terapiji, iz kog razloga I ta su dobili iz tog iskustva. - pisma preporuke Dve osobe koje dobro poznaju kandidata, uglavnom profesionalci iz oblasti mentalnog zdravlja, alju nam poverljiv izvetaj o toj osobi. Ovaj izvetaj sluI posebno da bi dao odgovore na sledea pitanja: - Kako se oseate u vezi unutranjih sposobnosti ove osobe? - Kako se oseate u vezi njene sposobnosti da uspostavi I odrI bliske I dugotrajne relacije? - ta mislite da snage I slabosti ove osobe? - Da li verujete da je sposobna da se podvrgne intenzivnoj edukaciji bez rizika po sebe ili druge? - 16 PF test Kandidati treba da popune 16 PF test to nam omoguava da vidimo standardan skor na 16 dimenzija linosti, 8 sekucndarnih skala, korelaciju sa Krugovim skalama I kompjutersku interpretaciju rezultata Test opteg znanja iz psihoterapije Radi se da bi se proverilo da li osoba ima relaistinu predstavu o psihoterapiji koja je kompatibilna sa getalt principima Test bihejvioralnih sposobnosti u klinikim relacijama Kandidati koji uspeno prodju prethodne provere podvrgavaju se evaluaciji praktinih sposobnosti koje se upotrebljavaju u pomagakim profesijama. Od njih se traI da obave intervju sa drugim kandidatom u trajanju od 15 minuta. Intervju putem skrina opservira terapeut koji unosi svoju impresiju o ponaanju kandidata u raunar. Ta impresija ukljuuje opis kandidata I kao onoga koji daje I kao onoga koji prima pomo. Intervju se snima na video traku radi dalje analize. Na kraju svega, posedujemo est izvora komparativnih I interaktivnih podataka. Ti podaci slue kao osnova za ovaj rad, mada jo uvek nisu dovoljno sistematski obradjeni da bi bili objavljeni. Nadamo se da emo to uiniti u najblioj budunosti. Kurikulum Tokom trajanja programa, naravno, mi imamo puno prilika da potvrdimo ili izmenimo nae hipoteze. Nedavno smo zamolili etnrnaest edukanata da popune kliniki saetak koji im je prezentovan kao evaluacija njihovih linih terapijskih orjentacija.

28

Zatim smo napravili inter-evaluacione podgrupe. Struktura inter-evaluacije svakom je omoguila da dobije kliniki fidbek u skladu sa ovde prezentovanim stanovitima od strane etiri edukanta koji su bili lanovi iste grupe tokom godinu dana. Osobe koje su uestvovale u eksperimentu su se sloile da nam saine zavrne profile. Ovakav profil je bio uporedjivan sa rezultatima edukanata iz selekcionog procela sa klinikom impresijom edukatora. Ove opservaije su takodje ukljuene u na rad. Dalje, od kada je Balises kreirao samo supervizijsko orudje 1985, edukanti iz svih trening grupa (60 osoba), su eksplictno upotrebljavali koncepte koji slue kao sr ovog modela da bi simbolizovali kako svoje sopstveno terapijsko iskustvo tako I opservacije koje su imali tokom prakse. Ove opservacije nezavisne od DSM klinikog argona su omoguile precizne podatke vezane za ciklus iskustva (Zinker), kontakt funkcije, otpor/adaptacija kontaktu I potporne sisteme (Polster), jednako kao I podatke vezane za bazine polarnosti I self imid (Millon). DEO III DSM POREMEAJI LINOSTI Poglavlje 6. Opti pregled Neuroze, karakterne neuroze I psihoneuroze su neki od iroko upotrebljavanih termina koji se koriste u psihopatologiji da bi oznaili tako sline koncepte pomou kojih je ponekad teko uprediti opservacije razliitih autora. Naprimer, Millon (1988) identifikuje ozbiljne poremeaje linosti kao Granini poremeaj linosti. Ovo je specifian sindrom istog konceptualnog poretka kao Paranodini poremeaj linosti ili Shizotipalni proemeaj linosti. Kernberg, s druge strane, upotrebljava isti termin da bi odredio indeks teine narcistikih, histerinih I infantilnih poremeaja linosti. U ovoj taki, stoga je umesno podsetiti se mesta I znaenja poremeaja liNosti u DSM III taksonomiji I odrediti na koji nain se ovaj kliniKi koncept fuzionie sa getalt perspektivom, posebno u oblasti teorije polja. Multisindromski pristup DSM III ne ustanovljava se kao linaeran I aditivan, ve kao dinamian u punoj meri I predstavlja sistemsku reprezentaciju fokusa psiholoke I psihopatoloke realnosti. Da bi ilustrovao ovu ideju Millon koristi bioloki model kao anlogan psiopatolokoj dinamici. Stoga su Poremeaji linosti odeljka II analogni specifinim konfiguracijama imunostistema. Ispravno govoreI, oni nisu bolesti po sebi. Pre bi se moglo reI da su oni jazovi ili slabosti u psihikom pojavljivanju koji osobu ine osetljivom na neke vrste psihosocijalnog stresa. (Odeljak IV) Da uptrebimo analogiju, dve osobe mogu deliti obrok koji je na svaki naIn identian. Jedna moe nakon toga imati stomane tegobe, druga ne. Ili, obe mogu poljubiti nekog ko ima grip. Jedna se moe zaraziti, a druga ne. Patologiju, stoga, posmatramo (to je sluaj I u getaltu) kao rezultat onoga to se pojavljuje na granici kontakta izmedju organizma (sa njemu svojstvenim snagama, slabostima, ekscesima, nedostacima odeljak II, III i V) I sredine koja u sebi sadri kako hranljive tako I toksine elemente (odeljak IV).

29

Kada konfiguracija sredine iscrpljuje kapacitet organizma za kontakt, dolazi do pojave klinikih sindroma (odeljak I). Na biolokom nivou pojavljuju se prehlade I groznice. Na psiholokom, posledice mogu da ukljue distimiju, anksioznost itd. Dalje, kao to to autori DSM vrlo dobro znaju, retko je sresti pacijenta koji je ist prototip specifinog poremeaja linosti. Savreni opsesivno kompulsivni postoji samo u klinikim prirunicima. ee u klinikoj slici dominiraju atributi odredjenog poremeaja, dok se znaci drugih poremeaja pojavljuju manjem ili usputnom obliku. Odredjene kombinacije se, naravno, pojavljuju ee od drugih, na pr. shizoidno-izbegavajua, kompulsivno-pasivno-agresivna itd. Odeljak II stoga moemo posmatrati kao pilot taku patoloke dinamike I putem razumevanja poremeaja linosti obogatiti kliniku praksu, kao to emo to videti u poglavlju 13. PoredeI brojne kliniKe sindrome odeljka I, postaje jasno da se poremeaji linosti ne mogu lako dijagnostifikovati. Postoje brojni razlozi za to. Jedan je da veina klijenata koja trai terapiju nije sklona da eksplicitno promeni malfunkcioniue aspekte svoje linosti I da ne moemo oekivati da odmah ispolje one specifine karakteristike koje bi nam omoguile da postavimo jasnu I korisnu terapijsku dijagnozu. Za klijenta su najznaajnije karakteristike obino one iz odeljka I (kliniki sindromi) I odeljka IV (psihosocijalni faktori stresa). Klijent e radije priati o sitaciji sa kojom se suoava I nainu na koji ona utie na njegov ivot nego o onome to je u njemu, to dozvoljava da se pojave takve tegobne situacije I to ga ini povredljivim na njihove neizvesne posledice. Zapravo, karakteristike povezane sa klinikim sindromima se esto brkaju sa onima vezanim za linost osobe zamagljujui portret te osobe. Histerina osoba koja pati od depresije moe biti manje zavodnika nego uobiajeno, dok agorafobini pacijent moe izgledati kao da mnogo vie izbegava nego to bi bio sluaj bez ovog anksioznog poremeaja Zbog toga je korisno podsetiti se parametara koji nas vode tokom dijagnostifikovanja poremeaja linosti prezentovanih na sledeim stranicama. Poremeaj linosti je konstelacija nefleksibilnih I maladaptivnih ponaanja I stavova Karakteristike poremeaja se mogu manifestovati u nekolko konteksta Karkateristike povezane sa poremeajima linosti vode do znaajnih poremeaja u socijalnom I radnom funkcionisanju Poremeaji linosti su ekpresija dugotrajne psiholoke dinamike I nisu ogranieni na prolazne situacije niti su odgovor na neuobiajene okolnosti. Opis prototipova Mnogostruki tip klasifikacije je upotrebljen u svrstavanju poremeaja linosti. To znaI da se nekoliko kritererijuma moe primeniti na jedan poremeaj I da je dijagnostika kategorija odredjena minimalnim brojem kriterijuma. izoidni poremeaj linosti, na primer, broji sedam kriterijuma, dok se dijagnoza postavlja kada klijent manifestuje najmanje etiri od tih sedam.

30

Ovakav tip klasifikacije se razlikuje od jednostrukog modela koji podrazumeva da su svi kriterijumi ipunjeni pre nego to se postavi dijagnoza. Dok ovaj model obezbedjuje mnogo pouzdanije kategorije, on nam ne omoguava postavljanje klinikih pretpostavki koje su u praksi uvek korisne. VIestruki model nam, bar teorijski, omoguava da dijagnostifikujemo kao shizoidne dva pacijenta koja imaju samo jedan zajedniki kriterijum potvrdjen, kao to je to prikazano u tabeli 3. Ista stvar se pojavljuje I kod ostalih poremeaja linosti. Tabela 3. Viestruki model I dijagnoza KRITERIJUMI Ne potrebuje niti ceni bliske medjuljudske odnose, ukljuujui I one sa lanovima porodice Gotovo uvek izabira individualne aktivnosti Retko izraava ili doivljava snana oseanja kao to su, na primer, gnev ili radost Pokazuje malo ili nimalo elje da ima seksualne odnose sa drugim osobama (uzimajuI u obzir uzrast) Ravnoduan je na pohvale I kritike drugih Nema prijatelja ili bliskih drugova (ili ima samo jednog) osim u svojoj najuoj porodici Afektivno je tup, udaljen, hladan I retko odgovara mimikim gestovima poput smeka ili klimanja glavom Mr. A. shizoidan prisutno Mr. B. shizoidan Odsutno

prisutno prisutno

Odsutno Odsutno

Prisutno

prisutno

Odsutno odsutno

Prisutno prisutno

odsutno

prisutno

Iz ovih razloga nije iznenadjujue to dva kliniara mogu opisati klijenta istog poremeaja linosti I pronaI da izmedju njihovih opisa postoji malo slinosti. Zbog deskriptivne, spoljanje prirode dijagnostikog pristupa sadranog u DSM-u, profili bazirani na kriterijuma I nae deskripcije su validne tokom inicajlnog susreta I baziraju se na pacijentovim prisutnim svesnim procesima. Moglo bi se lako desiti da nakon nekoliko susreta zavisna osoba ispolji intenzivan gnev, emociju koja se ne pojavljuje u inicijalnoj tabeli. U narednim poglavljima emo prezentovati opis svakog poremeaja linosti I sugerisati brojne mogunosti za terapijsku akciju. Svesni smo da u klinikoj praksi ne postoje isti modeli, pa ipak, u svrhu konstruisanja dovoljno tipinog opisa, izabrali smo da predstavimo prototipove svakog

31

poremeaja. Pod prototipom podrazumevamo opis osoba koje ne samo da zadovoljavaju minimum potrebnih kriterijuma, ve njih sve. Kliniarima ostavljamo da moduliraju ove profile I priblie ih predpostavljenoj realnosti klinike prakse. Omoguavajui itaocu da vidi opise u formi prosvetljujuih hipoteza, nadamo se da emo stimulisati njegovu radoznalost da sazna jo vie na osnovama sopstvenih opservacija. Spajanje getalt sistema sa DSM dijagnostikom perspektivom Kao to smo to ve rekli, getalt terapija je bazirana na procesu I uzima u obzir da je svako ljudsko bie specifino I da je svaki trenutak prolazan I neponovljiv. Definiui koncepti getalta ne dovode sami po sebi tako dobro do kategorizacija I nije bilo lako opisati tipine iskustvene cikluse histerinog klijenta, na primer. Pa neka bude kako bude. Ipak, igra je vredna rizika, pa ak I na raun gubljenja romantinosti, moramo se prilagoditi neophodnoj sistematinosti. Zbog procesom orjetisane prirode nae teorije I malog obima dostupnih empirijskih podataka, bilo bi iznenadjujue ako bi opisi ovde sadrani doiveli potpuno odobravanje. Jasno je da to nije na cilj. Osnovna postavka oko koje se strukturira ovaj rad je sledea: Ukoliko getalt teorija omogui opise procesa koji se deavaju na granici kontakta, a koji su relativno stalna ekspresija osobinih kreativnih adaptacija, mora biti mogue upotrebiti neki od tih koncepata u opisu terapijski priznatih psiholokih tipova. Varijable na granici kontakta koje se tiu terapijskog kontakta I znaajnih dogadjaja iz pacijentovog ivota U svakom opisu smo eleli da prezentujemo elemente koji su karakteristini za poremeaj. Ipak, sve varijable nisu razvijene stoga to u ovom trenutku one sve ne slue u razlikovanju ili opisivanju bihejvioralnih I iskustvenih specifinosti poremeaja. Da bismo omoguili itaocu da upotrebljava ovaj rad kao prirunik, struktura poglavlja je prilagodjena teorijskom okviru getalt terapije, kako je to napred razmotreno. U opisu svakog poremeaja emo, stoga, opservirati karakteristike iskustvenog ciklusa prototip klijenta, njegove modele otpora I adaptacije, kontaktne funkcije, fenomenoloke transakcije, sisteme podrke I njegovu poziciju u terminima bazinih polarnosti. Takodje emo diskutovati moguu dinamiku psihoterapije sa prototip-klijentom, u terminima njegovog ponaanja prilikom prvih susreta, tranfernih tendencija, terapijskih I savetodavnih indikacija jednako kao I kontratransfernih rakcija terapeuta u relaciji sa prototip-klijentom. Za neke poremeaje emo biti u mogunosti da preporuimo proceduje koje mogu biti kombinovane sa nekim terapijskim fokusom spomenutim u poglavlju 3. Ovakav nain prezentacije nesumnjivo zahteva sloeniji stil, ali, takodje olakava putem referenci; neko moe jednostavno pogledati deo o projekcijama kod histerija ili deo u kome se govori o interpersonalnom sistemu podrke kod zavisnih osoba I lako dobiti odgovor na neku dilemu. Klijent, pacijent ili osoba? DSM podstie kliniare da upotrebljavaju najmanje stigmatizirajue termine da bi oznaili osobu koja dolazi po profesionalnu pomo. Preporuena formulacija je osoba koja pati od Tako ne

32

treba reI shizofrenik da bi izbegli identifkovanje nekog sa njegovom bolesti; bolje je govoriti o osobi koja pati od shizofrenije. Iako se mi, naravno, slaemo sa ovim upozorenjem, nismo bili u mogunosti da ga u potpunosti primenimo. S jedne strane, to bi, govoreI iskreno, uInilo itanje teksta ovog obima dosadnim. S druge strane, ne smemo da zaboravimo da se mi bavimo pristupom po kome se osoba shvata kao psiho imuni sistem u kome se ispoljavaju u razliItim stepenima pojave od ranjivosti pa do faktora stresa. Stoga ne bi bilo sasvim prikladno govoriti o osobi koja pati od poremeaja linosti. Obzirom da mi takodje znamo da je mogue pripadati odredjenom tipu linosti a nemati karakteristian poremeaj, verujemo da je ispravno rei paranoian, izbegavajui itd. I, konano, da li treba reI klijent ili pacijent? kole humanistike orjentacije, pod uticajem Rodersa, tradicionalno zagovaraju upotrebu termina klijent. Ipak, ovaj termin nikada nije bio zaista prihvaen u klinikoj literaturi. Mi verujemo da je termin pacijent adekvatan ukoliko su mentalni poremeaji posebno ozbiljni, medjutim, da on neodgovara u potpunosti ako govorimo o psihoterapiji osoba sa poremeajima linosti. Takodje je prisutan rizik da pasivna konotacija ovog termina kamuflira sutinski interaktivnu relaciju izmedju klijenta I terapeuta koja je, na kraju krajeva, jedno od uporita getalt terapije.

Poglavlje 7. Grupa A. Bizarne ili ekscentrine linosti Shizoidni poremeaj linosti Opti pregled I prevalenca ovog poremeaja u klinikoj praksi Shizoidni klijent e konsultovati psihoterapeuta jedino ukoliko prolazi kroz posebno teak period anksioznosti ili je mlad pa dolazi na insistiranje bliskih ljudi koji su zabrinuti usled njegovog nedostatka oseanja I oigledne povuenosti u sebe. Shizoidna osoba je usamljenik. Nema bliskih I poverljivih prijatelja I privlae ga individualne profesije. U svemu je indiferentan na kritike ili pohvale. Afektivno je inhibirana I retko doivljava snana oseanja ili misli. Seksulani impuls joj je slab I veina mukaraca ostaju samci tokom celog ivota. Iskustveni ciklus Senzacija Shizoidni pacijent se tokom celog ivota sklanja od bilo kakvih snanih oseanja. Stoga ne iznenadjuje to su senzacije u njegovog iskustvenog ciklusa blede, skoro beivotne. Izgleda kao da ne osea teinu dok su mu seksualne I emocionalne potrebe slabe. Izgleda kao da za druge nema nikakvog interesa.

33

Ovo je zapravo jedna od osnovnih tekoa sa kojima se susree getalt terepeut kada rada sa shizoidnima. Mi imamo istaknuto interesovanje za uzbudljivu stranu ivota I ponekad nam se ini da one se osobe koje ne iskazuju takvu stranu svog ivota zapravo bore protiv svojih oseanja. Poinjemo da postupamo kao da je uzbudjenje kontakta I neposrednog iskustva dovoljno da otkljua sputane afekte I nadalje oblikuje neije iskustvo. Terapeutu koji na ovaj nain radi sa shizoidnim pacijentom moe se uiniti da neto nije uredu, bilo sa upotrebljenom tehnikom ili, jo gore, da klijent nije podoban za terapiju. Mi treba da razumemo da shizoidni pacijent zaista ne osea mnogo I da su njegove senzacije ba tako beivotne kako on I tvrdi. U skladu sa tim getalt terapeut treba da sprovodi svoje intervencije. Svesnost Proces svesnost shizoidnog pacijenta izgleda krivudav I zaobilazan. Oni svesnost razvijaju iz slabih senzacija na kojima se ona teko gradi. Izgleda kao da nema kreativnog pridavanja znaenja i da su senzacije simbolizovane na najbukvalniji nain. Iako moe biti inteligentan, shizoidan pacijent svoje misaone procese najee ispoljava na nejasan I opskuran nain. Mobilizacija Oni su ljudi niske energije. Temperament im je ravan, emocionalno su pasivni, intrizino im nedostaju oseanja, svesnost im je slaba. Sve to snano utie na proces mobilizacije energije. Akcija Akcije shizoidnih pacijenata izgledaju letrgine, jedva primetne I slabo spontane. Izgledaju nesposobni da ispolje dublja oseanja, bez obzira o emu da je re, o gnevu, radosti ili tugovanju. Ovo ponekad nekog moe da navede na ironian zakljuak da je u pitanju depresivna osoba. Kontakt Shizoidna osoba ne voli I ne trai kontakt. Drugima deluje otudjeno I indiferentno I najee slabo reaguje na tudja oseanja I ponaanja. Izabira hobije I profesije koji joj omoguavaju da izbegne kontakte sa drugim ljudima. Povlaenje Povlaenje, je naravno, omiljena pozicija. Zapravo, slabost senzacija shiszodinog pacijenta moe da se shavati kao parcijalni prekid tranzicije iz povlaenja do senzacije. Obzirom da preferira da ne osea, ova osoba prekida prolaz do faze senzacija I ostaje vie ili manje umrtvljena u stanju parcijalnog ali hroninog povlaenja. Otpor/adaptacija kontaktu Konfluencija Shizoidni pacijent je previe hladan I otudjen da bi bio istinski konfluentan. Introjekcija Previe je indiferentan prema drugima da bi introjektovao. Letargija I pasivnost ove osebe se ne smeju pomeati sa tendencijom ka introjektovanju. Iako nije aktivno kritian (to bi bio oblik

34

kontakta), shizoidni klijent ne doputa drugima da mu pridju. To to se ne suprotstavlja, ne kritikuje I ne protestvuje je samo zbog toga da bi bolje odravao poziciju povlaenja iz interpersonalnog kontakta. Retrofleksija Shizoidni pacijent se povlai u sebe I njegova povuenost se moe interpretirati kao posledica ekstenzivne,nesvesne retrofleksije interpersonalnih potreba. U pokuaju da otkloni takvo retroflektovanje, terapeut treba da razume da je ovo dugotrajan proces I da ne treba oekivati iznenadne I senzacionalne prodore. Najee je najbolji pristup pomoi pacijentu da izrazi svoju potrebu za privat-nou na neki kontaktniji nain, ime istovremeno otklanjamo deo retrofleksije. Ovakav pristup ima tri vane prednosti. Prvo, omoguava terapeutu da uvrsti terapijski savez sa klijentom, putem jasnog priznavanja legitimnosti specifinog naina na koji shizoidni klijent shvata lini kontakt. Drugo, shizoidni pacijent neposredno profitira iz terapeutove podrke zbog toga to ui kako da se bolje odbrani od onih koji iz najbolje namere ele da ga prisile da voli socijalne kontakte. I, konano, ovaj pristup je neka vrsta trojanskog konja zbog toga to shizoidnom pacijentu omoguava da iskusi obogaujui kontakt iako na skromnom nivou. Onda kada shizoidni pacijent postane sposoban da u potpunosti ispolji svoju potrebu za privatnou, ljudi koji ga okruuju uglavnom poinju da ga potuju I, paradoksalno, to dovodi do radjanja oseanja privrenosti I poveane kohezivnosti u oseanju identiteta shizodinog pacijenta. Iako nikada pravi shizoid nee postati socijabilan kao histerik, moemo se nadati progresu u pravcu pomoi ovoj osobi da prihvati ono to jeste, a to je osnova za bolje odnose sa drugima. Najveu tetu ovoj osobi nanosi relacioni militarizam baziran na vrednosnim sudovima, ak I kada su ove vrednosti u srcu onoga to smatramo solidnim mentalnim zdravljem. Defleksija Shizoidni pacijent tei da upotrebi defleksiju kao nain prevencije ili umanjivanja bilo koje jaine koja bi mogla izrasti iz kontakta. Uobiajeno, e odogovoriti na klasino ta sada osea/doivljava? pitanje oigledno praznom izjavom Oseam se dobro, uredu. Njegovi roditelji su bili dobri, normalni, proseni. Upotrebljava defleksiju da bi spreio da neformalne, subjektivne I emotivne komponente dogadjaja postanu figura, ili drugim reima da ne bi postao svestan I tako moda omeo stabilnu banalnost. Sistemi podrke

35

Interpersonalni sistem podrke Socijalna mrea shizoidnog pacijenta je ekstremno ograniena. On se ne okree ka drugima u periodima stresa. Zapravo, mogli bismo reI da su drugi osnovni izvor stresa. Obzirom na svoja ograniena interesovanja za druge, preferira da radi sam I obavlja neke periferne funkcije. Iako Millon (1986) izgleda da smatra da ove osobe poseduju subintelektualno funkcionisanje koje ih upuuje na lake mentalne zadatke, nije potpuno nemogue pretpostaviti postojanje briljantnih shizoidnih osoba. Oekivano je predpostaviti da e se oni baviti karijerama koje im omoguavaju da se bave stvarima ili pojmovima a ne ljudima. Stoga nije nemogue da se shizodini bave poslovima kao to su, na primer, istraivaki. Kognitivni sistem podrke Prema Millon-ovoj (1986) prezentaciji shizodinih osoba, one poseduju velike nedostatke u irokoj sferi znanja, manifestuju zamagljene I opskurne misaone procese I nalaze se ispod prosenog intelektualnog nivoa. Dok je verovatno da slaba interesovanja u odnosu na ljude udaljavaju shizoidne osobe od veine onoga to se deava u svetu, daleko je od oiglednog da ovi ljudi poseduju karakteristinu deficijenciju intelektualnih procesa. Pre bismo mogli oekivati da oni ele da se bave hladnim injenicama, I to ne na odbrambeni nain na koji to ine kompulsivni ili paranoini, ve zbog svog interesovanja prema stvarima a ne prema ljudima. Stoga bi bilo mogue da neki shizoidni imaju intelektualno zahtevne poslove koji ne podrazumevaju svakodnevne znaajne kontakte sa drugim ljudima. U smislu sposobnosti shizodinog pacijenta da se kognitivno podri u vremenima stresa, to znai da izbalansira neposredno stresno iskustvo putem onoga to zna o ivotu, ivotnim zadovoljstvima I nedaama, verovatno je da e njegova minimalna samosvesnosto teko biti izvor takve samopodrke. Bioloki sistem podrke Nedostatak interesa I motivacije, karakteristian za shizoidnog pacijenta moe delom biti posledica injenice da on svoje telo stalno zanemaruje. Snano telo dobre kondicije je dokaz privrenosti fizikim aktivnostima I zadovoljstivima koja iz tih aktivnosti proistiu. Telo shizodinog pacijenta, medjutim, obeleeno je tragovima ivota posveenog redukovanju I eliminisanju svake vrste povezanosti sa ivotom. U stresnim periodima stalno utiavano telo nesposobno je da prui potrebnu podrku. Ukoliko terapeuta privlae telesni procesi shizoidnog pacijenta, moe mu pomoi da obnovi I oslune svoje bazine fizike senzacije bez kojih iskustvo predstavlja samo teorijske spekulacije. Aktivan rad na disanju, telesnom poloaju, tenzijama I telesnoj temperaturi terapeuta koji su osetljivi na potrebe shizoidnog pacijenta, mogu mu pomoi da razotkrije neophodno iskustvo telesnog fokusa. Ovo iskustvo je nezamenljivo ukoliko je re o promiljenoj akciji.

Bazine polarnosti (Millon)

36

Zadovoljstvo/bol Povlaenje iz emocionalnih I interpersonalnih aspekata ivota tipino za shizoidnog pacijenta je u skladu sa niskim interesom za zadovoljstva (kao nagradu) I bol (kao pretnju koju treba izbei). Shizoidnog pacijenta ne privlai ni jedan od ova dva pola. On je zadovoljan skromnim opsegom kakvog - takvog iskustva koje nije ni preterano ugodno ali ni previe rizino. Neki terapeuti su postigli dobre rezultate radei na ove dve polarnosti sa shizoidnim pacijentima. Cilj njihovog rada nije bio da pronadju nove izvore zadovoljstava, ve da pomognu klijentu da izvue maksimum zadovoljstva iz onih aktivnosti koje ve voli da izvodi, ak iako one ne ukljuuju druge ljude. U obrnutom smeru gledano, terapeut treba da bude paljiv u odnosu na klijentove izvore nezadovoljstava I neprijatnosti I da mu u tom smislu pomogne da povea svoju svesnost o neprijatnostima putem razvoja boljih bihejvioralnih odgovora. Takvi odgovri omoguie pacijentu da izbegne ili izmeni neprijatne situacije. Self/drugi Obzirom da shizoidni pacijent nema pravog interesa ni za sebe ni za druge, to oteava terapiju. Osim ukoliko shizoidni pacijent nije doao na terapiju zbog nekih trenutnih okolnosti, a to se esto deava, on je slabo usmeren na svoje lino iskustvo I neosetljiv je na pohvale ili kritike. Stoga ima malo energije za promenu. Nema svrhe pokuavati da se izbalansira ova bazina polarnost; ona je ve izbalansirana time to je nema. Rad na ovoj polarnosti je, uopteno govorei, oblast u kojoj se sreemo sa najjaim otporima. Zato se preporuuje da se ova aktivnost ne forsira sve dok se ne uznapreduje kroz provociranje shizoidnog pacijenta da demonstrira minimum interesovanja za svoje ili tudje iskustvo. Pasivno/aktivno Shizodna osoba je posveeno pasivna. Ona je pasivni posmatra iskljuena iz zahteva I nagrada socijalnog okruenja. Uglavnom ivi ustaljenim ivotom I ne trai nova iskustva. Ne preporuujemo da se fokusirate na ovu polarnost u poetku terapije. Dok ne postane zainteresovaniji za sebi I druge, shizoidni pacijent nee biti motivisan da postane aktivniji. Fenomenoloke transakcije Kognitivni model Najupadljiviji aspekt shizoidnog klijenta je kompletna kognitivna indiferentnost u koju se neprekidno povlai. On moe puno znati o specifinom predmetu razgovora, medjutim, im se tema razgovora promeni, on u potpunosti gubi interes. On sebi ne postavlja mnogo pitanja. Teko ga je intelektualno stimulisati, a po svojoj prirodi nije radoznao. Ukoliko je, to se esto deava, njegov intelektualni nivo podprosean, svaki rad na kognitivnoj restrukturaciji je besmislen I mora se pronai neki drugi nain za mobilizaciju ovakve osobe. Emotivni model Shizoidne osobe ive crno belim ivotom, ali u smislu crno belog televizora koji ne moe reprodukovati irok spektar boja. Tako one ne mogu reprodukovati irok spektar afektivnog iskustva. Ni jedno svoje oseanje one ne iskuse u potpunosti. Imajte na umu, ipak, da shizoidni

37

pacijent moe postati vrlo anksiozan ukoliko je pod pritiskom da odgovara na pitanja ili je terapeut previe intiman. Funkcije kontakta Prva vizuelna impresija koju ostavlja shizoidni klijent je, ponovo, hladnoa. To ne treba pobrkati sa mnogo intenzivnijom distancom paranoidnog klijenta. Hladnoa shizoidne osobe je posledica provokacije ili nepoverenja. Potie iz uobiajenog I dugotrajnog nedostatka interesovanja za sebe I druge. Svojim stilom odevanja najee izraava nedostatak interesa za interpersonalne relacije. Ne trudi se da bude atraktivna ili provokativna. Govor Verbalna ekspresija je jedna od najupadljivijih karakteristika shizoidnog pacijenta. Svoje malobrojne relacije opisuje na prazan I neutralan nain: Moji roditelji su bili u redu itd., Moje kolege su O.K itd., Moj posao je dobaritd. Tipino koristi brojne generalizacije. Retko koristi aktivnu formu ili govor u prvom licu jednine. Glas mu je prilino monoton. Sluh Definitvno, shizoidna osoba nije u stanju da aktivno slua. Sedi pasivno ekajui da informacija ili govornik dopru do nje. uje samo fakte, ne hvata implikacije ili ira znaenja. Ukoliko terapeut uputi pitanje ili komentar u pravcu emocionalnog odgovora, veovatno je da e shizoidni pacijent deflektovati. Ukoliko je proces previe snaan, on nee izdrati I pronai e nain da prekine terapiju. Pokret, dodir Obzirom da je generalno distanciran I hladan, retko izaziva potrebu da ga neko dodirne. Svim svojim kretnjama prenosi poruku da ne eli da bude primeen ili dotaktnut. Preklapanje, Osa II Vrlo je vano razlikovati shizoidnog pacijenta od izbegavajueg sa jedne strane I od shizotipalnog s druge. Dok nam moe izgledati kao da izbegavajui I shizoidni pacijent dele dobar deo karakteristika I, povrno gledano, ive slinim ivotnim stilom, oni se u osnovi razlikuju po motivaciji. elja izbegavajue osobe ka ispunjavajuim ljudskim odnosima je gotovo netaktnuta. Zbog straha od odbacivanja ova osoba se ponaa kao usamljenik. Shizoidnog pacijenta nije briga za druge i ne eli da razvije medjuljudske relacije. U poredjenju sa shizotipalnim pacijentom, shizoidni ne ispoljava ekscentrina ili bizarna ponaanja ili pomisli, a to je karakteristino za shizotipalnog. Preklapanje, Osa I Shizoidni pacijenti izgleda da su posebno osetljivi na irok spektar anksioznih poremeaja. Iako su retke, ove situacije mogu biti okinute preokretima u linom ili profesionalnom okruenju shizoidne osobe koji tu osobu navode na blizak kontakt sa drugim ljudima. Unapredjenje, nove poslovne obaveze, potreba za negom nekog od lanova porodice su faktori psihosocijalnog stresa koji mogu okinuti anksiozni poremeaj u shizoidnom pacijentu. Drugim reima, shizoidnom pacijentu nije tema separaciona anksioznost, ve anksioznost stranca (Johnson, 1987).

38

Shizoidni poremeaj linosti se nekada shvatao kao uvodna faza shizofrenije. Ipak, rezultati skoranjih istraivanja korelacija izmedju osnovnih psihijatrijskih poremeaja I poremeaja linosti sugeriu nam da shizoidni pacijenti retko postaju psihotini (Maxmen, 1986). Ukoliko se razviju psihotini simptomi, verovatnije je da su oni povezani sa neizdiferenciranom shizofrenijom praenom negativnim simptomima (Othmer I Othmer, 1989)

Dinamika terapije sa shizoidnim pacijentom Kao I kod veine drugih poremeaja linosti, shizoidni poremeaj je egosintionian I shizoidni retko iniciraju dolazak na terapiju. ivot shizoidnog pacijenta je obino organizovan u pravcu izbegavanja prevelike disonance I ukoliko je njegovo okruenje stabilno, on moe funkcionisati prilino dobro. On je, ono to bi smo mogli nazvati sluajni klijent. Pomo e traiti jedino ukliko ga okolnosti dovedu u snniju interpersonalnu ukljuenost nego to je u stanju da podnese. Ponekad se rodjaci ovog pacijenta brinu zbog njegovog stalnog povlaenja u sebe I insistiraju da mlada shizoidna osoba konsultuje terapeuta. Tokom prvog intervjua sa shizoidnim klijentom, zateeni ste njegovom hladnoom I distancom. Retko e se osmehnuti a na pitanja e odgovarati kratko, otudjeno I monotono. Inicijalno ponaanje Inicijalni intervju sa shizoidnim pacijentom nikada nije lak. Njegovo stalno izbegavanje interpersonalne ukljuenosti moe biti prilino zamorno za terapeuta ije vrednosti su suprotne pacijentovim. Mnogi od nas su izabrali da se bave ovom profesijom usled bazine potrebe za medjuljudskim odnosima. Inicijalni susret sa shizoidnim pacijentom, posebno ukoliko je dovoljno inteligentan da artikulie svoju uobiajenu potrebu za povlaenjem iz ljudskih stvari moe prilino uznemiriti neke od nas. Najvanija stvar u uvodnoj fazi je postaviti terapiju na takav nain da se izbegne preplavljivanje klijenta. Ukliko elimo da uspostavimo terapijski savez, sutinski je vano da pacijent oseti da je njegova potreba za distancom uvaena od terapeuta. Ovo nije mesto za getalt trikove iji magini dodir treba da istog trena otkljua dekade retroflektovanih emocija I potreba. Ova magija bi se obrnula u dodir meduze, pacijent bi verovatno prekinuo terapiju I postao deo statistike onih koji rano prekidaju. Druga vana briga je shvatanje toga da li je na cilj da promenimo linost shizoidnog pacijenta ili da mu pomognemo da konsoliduje svoje sposobnosti onako kako on to sam eli u cilju noenja sa ljudskim okruenjem na nain koji mu omoguava da odrava bezbednu distancu pre nego da doivljava iskustvo I rast na granici kontakta. Mnogi kliniari izgleda da veruju da u odsustvu subjektivnog stresa shizoidni pacijent nema motiva da se menja I da bi bilo naivno, ako ne I moralno diskutabilno, pokuati privesti ga radostima poveane interpersonalne vezanosti. Organizacija transfera

39

Kada se kod shizoidnog pacijenta pojavi transfer, nije ni snaan ni mnogo uznemirujui. Obzirom da ele da ostanu na bezbednoj distanci, ove osobe retko nam dozvoljavaju da postanemo dovoljno vani da bi se pojavio adekvatan I koristan transfer na kome moemo da radimo. Naravno, mogli bismo da shvatimo da je distanca sama po sebi ekspresija transfera. Ipak, to nam moe biti tema jedino ukoliko nam je cilj da se bavimo promenama strukture linosti shizoidnog pacijenta, to je napor koji nije uvek preporuljiv. Generalne terapijske strategije Svesnost kontakt fokus Uz prethodna upozorenja, kada se razvije terapijski proces, moete eksperimentisati sa ovim fokusom u cilju uspostavljanja sposobnosti I mogunosti shizoidne osobe da preuzima blage rizike I doivi snanije uzbudjenje. Svrha je postepeno poveavati pscijentovu osetljivost na prijatne senzacije I raditi na dovravanju iskustvenog ciklusa vezanog za doivljaje zadovoljstva. U skladu sa tim, prisutan je I fokus na ovde I sada relaciji koja predstavlja drugi kontekst za eksperimentisanje sa iskustvenim ciklusom. Ova vrsta rada, naravno, mora biti spora, nena I vrlo obazriva. Nalikuje rehabilitovanju ozbiljno hendikepirane osobe. Stoga je vano dati pacijentu vremena da se pokrene iz stanja apatije ka mobilizaciji energije I kontaktu.

Psihodinamski fokus Ukoliko radi sa shizoicnim pacijentom koji bolje funkcionie, getalt terapeut moe poeleti da istrai intrapsihike strukture I teme koje su uzrok emocionalnom povlaenju. Neki autori britanske kole objektnih odnosa kao to su Guntrip I Fairbairn su intenzivno pisali o internalizovanoj objektnoj konfiguraciji ovih pacijenata. Ipak, imajte na umu da je uvek teko ustanoviti I odrati dovoljno snaan terapijski savez da bi se radilo na ovom nivou funkcionisanja. U svakom sluaju, bilo koje otudjeno analitiko stanovite bi verovatno bilo kontraindikovano I u najboljem sluaju bi samo osnailo postojeu strukturu.

Kontra - transferne reakcije Sposobnost shizoidnog pacijenta da odvoji I anulira one aspekte medjuljudske povezanosti koji ine osnovu joie de vivre (ivotne radosti), moe za mnoge terapeute da bude vrlo stresna. Neki reaguju otro I pokuavaju da preobrate pacijenta ka ljudskosti Drugi se zatvaraju u pokuaju da izbegnu povredu u kontaktu sa ovom pustinjskom vizijom sveta. Oni usvajaju tako pasivno ponaanje da pacijent uz njih nikada ne moe da pobegne iz svog uobiajenog crnila.

40

ta god da radili, u pristupu shizoidnom pacijentu je bitno da budete iskreno topli, ali da ne ulazite u njegovu privatnost. Najbitnije od svega je da budete strpljivi. Paranodini poremeaj linosti Opti pregled i zastupljenost poremeaja u klinikoj praksi Termin paranoidan je od svih klinikih termina najire usvojen u svakodnevnom jeziku I to do te mere da mnogi kliniari vie ne znaju ta on ustvari znai. Da li je to distintkivna psihoza, tip izuzetno sumnjiave linosti ili vrsta shizofrenije? Tokom godina, termin paranodian je preuzeo sva ova znaenja. Da bi se pojasnio deo ove konfuzije, u revidiranom izdanju DSM III ili u DSM III-R, paranoidni poremeaj se sada naziva halucinatornim poremeajem. U Odeljku I, jo uvek se pojavljuje tip shizofrenije nazvan paranoidna shizofrenija. Paranoidan poremeaj linosti se pak odnosi na tip osobe koju karakteriu dominantni tragovi sumnje bez gubitka kontakta sa realnou. Bez obzira to paranoidna osoba voli da misli o sebi kao o nepovredivoj, ona je istovremeno I hipersenzitivna I distancirana. Ukoliko nije na neki nain prinudjena, ova osoba e se retko obratiti terapeutu. Svojim celim biem ona shvata ovu vrstu susreta kao izraz nemoi. U veini sluajeva osobe bliske paranoidnoj, kao na primer lanovi porodice ili poslodavac e insistirati da se ona obrati za pomo. esto ovu vrstu osobe ukljuujemo u prevaspitavajuce vrste terapije pratei legalne procedure. Rad sa paranoidnim pacijentom nije lak I vrlo je teko proi kroz fazu indukcije I uspostaviti terapijski odnos. Iskustveni ciklus Senzacija Paranoidna osoba je rigidna I zatvorena. Celoivotna istorija rigidnosti ostavlja trag na telesnoj sposobnosti ove osobe da osea. Stoga je oekivano da paranoidni pacijent iskusi skroman opseg telesnih senzacija. Naravno da nema svrhe raditi na iskustvenom ciklusu dok se u potpunosti ne uspostavi terapijski odnos. U suprotnom, pacijent e osujetiti I ismejati svaki pokuaj u tom pravcu.

41

Svesnost Vie nego kod drugih, svesnost o senzacijama kod paranodinog pacijenta je filtirirana kroz njegovu percepciju sebe kao osobe koja je u isto vreme nepovrediva, vana I predmet zlih ponaanja okoline. Sledstveno, svoje senzacije e teiti da simbolizuje du ovih linija I da im prida znaenja koja su u skladu sa njima. Bilo koju fiziku tenziju e simbolizovati kao znaenje da postoji objektivan razlog da bude spreman za neku spoljanju opasnost. Mobilizacija Biti paranoidan je celodnevni posao. To znaI biti neprekidno mobilizovan I budan. Problem sa paranoidnim nije proizvodnja mobilizacije energije, ve preusmeravanje iste. Akcija Akcije paranoidne osobe su po svojoj prirodi ili odbrambene ili povlaee. Njoj nije lako da se identifikuje sa potrebama koje nisu posveene gerilskom ratu I da deluje u skladu sa njima. Moe reagovati spontano jedino ukoliko je u poziciji nesumnjive nadmoI I tvrdoglavo se opire svemu to doivljava kao napor da se nad njim uspostavi neka vrsta kontrole. Kontakt Kontakt je uvek baziran na oekivanju novine. Psiholoki metabolizam paranoid-nog pacijenta je takav, da, parafrazirajui Isidora Froma, moemo rei da on pokuava da se ishrani jedui sopstvenu kosu I nokte. Drugim reima, ono to on vidi kao svet se zapravo sastoji od projektovanih I otudjenih otcepljenih delova sebe. Nesposoban je da diskriminie novu pretnju od repetitivnih procesa projektovanja sopstvene hostilnosti. U radu sa paranoidnim pacijentom terapeut ima neposredan doivljaj toga da nije priznat kao ono to jeste, ve da je prigodan ekran za projekcije. Povlaenje Dok sluajni posmatra moe, do odredjene mere, videti paranodinog kao povuenog obzirom da se ne ponaa spontano, on ustvari nije uopte povuen zbog toga to mu treba neprekidna podrka sredine za projektovanje. On ne moe dugo ostati u fazi povlaenja poto mu to uskrauje eksternu motivaciju koja daje znaenja njegovoj sumnji, cinizmu I rigidnosti. Pravo povlaenje je izvor anksioznosti za paranoidnog pacijenta zbog toga to implicira oputanje odbrane. Stoga ga je teko relaksirati, a ako ga ne relaksiramo, rizikujemo da terapijski odnos pretvorimo u neku vrstu psiholokog duela. Bilo koji oblik terapeutovog ambigviditeta ili pokuaj terapeuta da se zatvori podstie odbrambeni sistem paranoidnog klijenta na akciju.

42

Otpor/adaptacija kontaktu Konfluencija Nedodiriv I nepovrediv self-imid paranoidnog zabranjuje svaku konfluenciju. On ne moe da prati grupu, kao na primer u grupnoj terapiji, sumnjiav je prema svakom aspektu grupne odluke ili se dri potpuno po strani. Introjekcija Introjekcija je naravno, antiteza ovom poremeaju. Sve se dobro savae a onda, najee ispovrati. U sri pacijentove intrapsihike organizacije uvek je centralna I arhaina introjekcija koja sainjava izvor njegovog irokog otudjenja I nosi neophodne retroflektujue ili hostilne impulse kao I njihovu projekciju u sredinu. Projekcija Cinizam, skepticizam I sumnjiavost paranoidnog klijent slue kao pokretai projekcije neprihvatljivih delova sebe. Nesposoban je da prihvati hostilnost, manipulaciju I dvojnost koje pripisuje drugima. Ovako masivno projektovanje generie zabrinjavajue perceptivne poremeaje. Retrofleksija Retrofleksija njegovih agresivnih, hostilnih impulsa ini projektovanje neophodnim. Obzirom da je uvek u potrazi za napadom, to je samo parcijalna retrofleksija. Nedostaje mu svesnost o senzacijama I stoga ne moe da prepozna sebe kao agresora I uzronika ciklusa hostilnosti I konfrontacija koji obeleavaju njegovo ivot. Inicijalni impuls I hostilne intencije se retroflektuju do take potpunog otudjenja I ocepljenosti. U bolesnom naporu da obnovi integritet sopstvenog iskustva, paranoidni se projektuje u ljude oko sebe. Razumevanje ovog fenomena ini vaan korak u konsolidovanju terapijske relacije. Ukoliko terapija treba da se nastavi I posle inicijalnog intervjua, sutinski je vano da se paranodni oseti makar minimalno priznat I legitimiziran iako mi moemo eleti da je on manje hostilan I sumnjiav. Ukoliko je terapeut dovoljno empatian, moe biti u mogunosti da svojim akcijama pokae da su ljutnja I sumnja prihvatljiva ljudska oseanja, to je zapravo, vaan element kontinuiteta selfa. Ukoliko je terapeut istrajan I neuznemiren klijentovim cinizmom, postoji nada da e klijent prepoznati odredjena oseanja I namere koje pripisuje drugima kao svoje time redukujui I projekciju I retrofleksiju. Defleksija Paranoidni imaju slab kapacitet za defleksiju. To je na nesreu zbog toga to nam ovaj kapacitet omoguava da prevazidjemo minorne prepreke I odrimo kontakt ak I kada je relacija u tekoj fazi. Paranoidni je, pak, toliko budan da svakog vodi u svoj svet. Sutinski, budnost je suprotnost

43

defleksiji. uvar na dunosti ne moe dozvoliti sebi luksuz deflektovanja. Najtananija sumnjiva buka mora biti istraena

Sistemi podrke Interpersonalni sistem podrke Interepersonalni sistem podrke paranoidne osobe je u najboljem sluaju paradoksalan. Njima su potrebni drugi da bi bili nosioci njihovih otudjenih delova. Stoga, drugi im ne mogu biti podrka u smislu pomoi da prevazidju teke periode. Ne poveravaju se drugima stoga to se plae da bi to moglo biti iskorieno protiv njih. Ne veruju da je iko u stanju da uva tajnu, I mogu dugo uvati neto u sebi. Ovo, uz injenicu da nikada ne zaboravljaju uvredu, pravu ili zamiljenu, ne dovodi do stvaranja zdravog sistema interpersonalne podrke. Sledstveno, paranoidni je usamljenik koji ne moe testirati svoja opaanja u odnosu sa drugima. Radei na ovoj dimenziji, terapeut sa svojim pacijentom treba da istrai neke alternativne hipoteze koje se tiu motivacije onih ljudi za koje paranoidni veruje da imaju zle namere u odnosu na njega. Treba biti oprezan u tome da ne pokuavamo da ubedimo pacijenta u to da grei. U tom sluaju on bi terapeuta brzo svrstao u grupu sa drugima I to bi dovelo do preuranjenog zavravanja tretmana. Stoga je bolje uiti klijenta kako da povea svoju toleranciju na neizvesnost I kako da naui da prihvati injenicu da mu ne moe uvek biti poznata motivacija drugih ljudi. Ne postoje magini trikovi za postizanje ovog cilja I moete oekivati snane otpore. Bez obzira, ukoko terapeut uoi da se klijent povlai u sebe I da je njegov kreibilitet na taj nain ugroen, bolje je da potpuno odustane od ovog pristupa. Kognitivni sistem podrke Iskustvo paranoidnog pacijenta je I previe dobro podrano njegovom kognicijom. Svi njegovi naini obrade podataka oslanjaju se na dalekosenim zakljucima. Na ovom nivou, jednako kao I na nivou interpersonalne podrke, terapija treba da mu omogui da uvea svoju toleranciju na prihvatanje suprotnosti. Bioloki sistem podrke Paranoidni pacijent je otudjen od sopstvenih senzacija, posebno onih koje su povezane sa neprihvatljivim delovima njegove linosti. Takodje, nesposoban je da oitava sopstvene telesne znake koji mu govore da je uplaen, da se osea ranjivo ili da ne razume. Ukoliko se terapija nastavi dalje od uvodne faze (to je ve samo po sebi uspeh), i paranoidni pacijent prihvati nau pomo, moemo mu pomoi da se bolje fokusira na sopstvene telesne senzacije kao izvor informacija I podrke njegovoj akciji u sredini. Bazine polarnosti (Millon)

44

Self/drugi Ovo je jedan od velikih paradoksa paranoidne linosti. Dok paranoidni ispoljavaju ekstremnu nezavisnost, skoro da su potpuno nesvesni koliko su im drugi potrebni kao podrka za projekcije. Balansiranje ovih polarnosti pomae paranoidnom pacijentu da uvea svoju toleranciju za odredjene forme zavisnosti I time se osposobi da prilagodjava svoje projekcije. Pasivno/aktivno Ova osoba je ekscesivno budna I stoga aktivna. Ne moe da se relaksira I uvek je u gardu. Balansiranje ovih polarnosti treba da mu omoguI da doivi pasivnost. Fenomenoloka transakcija Kognitivni model U relacijama, paranoidni veruje da uvek funkcionie iz kognitivnog modela. On je veito sumnjiav I nterpretira ak I najtrivijalnije dogadjaje kao dokaz neijih zlih namera. Njegov rigidni nain razmiljanja slui opravdavanju odbrambenih manevara. Emotivni model Paranoidni je potpuno hladan, bez oseaja za humor. Pokuava da se prikae kao aktivan I objektivan, ali je zapravo iritirajuI, zavidan, napadan. Naravno, on e poricati ovakva oseanja I postae jo odbrambeniji tokom eksploracije afekata. Funkcije kontakta Govor Paranoidni klijent ne govori, on se mea, Ili se uputa u verbalne ahovske igre ija pravila jedino on poznaje. Ne voli da odgovara na pitanja I izbegava ih ili preduzima kontra napade. Ukoliko je pritisnut odgovara pitanjem. Mrzi kada na svoja pitanja dobije odgovor tipa: Pa, ta mislite?Ponovo, projekcija je na delu I terapijsko pitanje se trenutno doivljava kao standardno meanje. Sluh On selektivno slua I paljiv je prema svemu to potvrdjuje njegove predrasude. Sumnja da je svaka promena u govoru smiljena kao zamka, ne prihvata rado terapijske preformulacije sopstvenih rei. Dodir I pokret Svaki aspekt pacijentovog ponaanja I gestikulacije otkriva da je on stalno u gardu. Ova, skoro prodirua sumnjiavost I kombinacija hladnoe I cinizma u potpunosti spreavaju bilo koga da poeli da ga dodirne, to mu u potpunosti odgovara.

45

Preklapanje, Osa II Vano je razlikovati ovaj poremeaj od izbegavajueg poremeaja linosti. Obe vrste osoba oekuju da budu povredjene, ali izbegavajua je puna straha I ne uzvraa napadom. Dok je izbegavajua osoba svesna svog straha, ovo oseanje je veim delom nesvesno kod paranodine. U ugroavajuim situacijama izbegavajua osoba beI, a paranoidna napada. Shizotipalna osoba deli deo karakternih osobina sa paranoidnom ali nema kognitivnu strukturu paranoidne osobe. Cinizam I agresivne tendencije paranoidnog podseaju na aroganciju narcistike osobe, iako nemaju dalje implikacije u pravcu ekpanzije I samopreispitivanja to je sluaj kod narcistike osobe. Preklapanje, Osa I Poremeaji delirijuma, ranije zvani paranoidni poremeaji, izgleda da predstavljaju osnovni rizik u smislu psihotine deterioracije za paranoidni tip linosti. Dinamaika terapije Incijalno ponaanje Kao to smo to ranije spomenuli, paranoidni klijent se retko odluuje za terapiju samoinicijativno, I prvi terapijski susret sa ovim klijentom je vrlo iskuavajuI za terapeuta. Unapred e nam ovakav klijent staviti do znanja da nam ne veruje I interpretirae svako nae ponaanje kao dokaz nekog sumnjvog motiva. Ne voli ispitivanja I ukoliko ne moe da izbegne susret sa nama, dozvolie nam samo minimalnu savetodavnu funkciju. Moe da pokua ak I da nas ukljui kao sauesnika u neki od svojih konflikta. Organizacija transfera Od poetka je terapeut nosilac otudjenih delova selfa ovog pacijenta. Projekcija je na delu I paranoidni pacijent e nam staviti do znanja da nije ipresioniran naim dplomama ili onim to one predstavljaju. Tokom susreta, paranodini pacijent je toliko napet I kontrolisan, da se terapeut osea izuzetno neprijatno. Svesno ili nesvesno mi emo se ponaati paljivije nego to nam je uobiajeno. Na tom mestu moe se videti Arhimedova taka paranoidnog procesa. Paranoidni pacijent e svakako primetiti da je terapeut izuzetno obazriv. On to interpretira kao dokaz da terapeut neto skriva, stoga postaje jo sumnjiaviji, napetiji I tei za rad. Tako terapeut moe postati jo obazriviji. Paranoidni pacijent se suoava sa svim osobama I svojom sredinom na ovaj nain, tako kreirajui upravo ono do ega se plai.

46

Opte terapijske strategije Paranodni pacijent moe uiniti da se oseamo prilino neprijatno I verovatno je najbolje uspostaviti odnos sa njim tako to emo govoriti ono to nam je na umu uz potovanje, ali jasno. Za ovog pacijenta je najtee da prihvati suprotnosti I najtananiji nagovetaj suprotnosti tokom terapijskog procesa je gotovo uvek neproduktivan, ukoliko ne I destruktivan. Ako mu saoptavamo I ono to mislimo I ono kako se oseamo (bez ulaenja u detalje, naravno), moe mu zaista pomoi da se opusti I omoguiti mu da iskusi retku senzaciju bivanja u drutvu sa osobom koja je spremna da mu se obrati iskreno, otvoreno I bez animuziteta. Rad na tome da se uspostavimo kao legitmni partner je dobro mesto za poetak u pravcu prolaska kroz fazu indukcije. Kontratransferne reakcije Neki terapeuti u radu sa paranoidnim pacijentom postaju ljuti. Veina nas eli da veruje da smo mi ljudi od poverenja I saoseajni, pa nam je teko da radimo sa pocijentom koji nam, odravajui vezu sa realnou, odslikava neke od naih tamnijih strana. Problem je u tome to vei deo vremena pacijent sa paranoidnim poremeajem linosti nije ba tako daleko od istine. Kada on sumnja u iskrenost nae brige I tumai je kao na strategijski manevar da bi smo ga opustili I pobudili njegovo poverenje, moda ne grei u potpunosti. Moda u tome ima neto. Ukoliko se terapeut dobro osea sa injenicom da je njegova humanosti isprepletena sa tehnikom, onda ga jednostrana percepcija paranodinog pacijenta manje uznemirava. Sledea esta kontratransferna reakcija je uzdravanje od negativnih komentara. Ukoliko nam je nejasno ta se zapravo deava, moemo poeti da oseamo da mi u stvari nismo tako bezazleni I dobroudni kako nam se ini. Kada se ovo desi, moemo eleti da savladamo sopstveno iskustvo vetaki uveavajui pozitivne aspekte nae relacije sa paranoidnim pacijentom, to njemu moe posluiti jedino da postane jo sumnjiaviji.

Shizotipalni poremeaj linosti Opti pregled I prevalenca poremeaja u klinikoj praksi Ovo je nova kategorija koja se verovatno preklapa sa onim to je ranije bilo poznato kao borderlajn shizofrenija ili ambulatorna shizofrenija. Zapravo, neki istraivai jo uvek smatraju da shizotipalni poremeaj linosti pre-morbidni uslov za shizofreniju. U skladu sa ovom hipotezom, shizotipalni bi kvalitativno delili veinu struturnih karakteristika shizofrenije, ali bi kvantitativno gledano one bile manje ozbiljne I onesoposobljavajue. U privatnoj praksi se prilino retko radi sa osoboma koje imaju shizotipalni poremeaj linosti. Zbog njihove ekstremne ekscentrinosti, uglavnom su iskljueni iz mree profesionalne pomoi. Profesionalci koji rade u psihijatrijskim klinikama, dravnim institucijama ili istraivakim centrima e verovatnije sresti ovaj tip pacijenata. Shizotipalni pacijenti su bizarni I ekscentrini u nainu na koji izgledaju, misle I ponaaju se. Poput shizoidnih, oni su socijalno povueni I njihova oseanja su ili skuena ili neodgovarajua. 47

Ove osobe su esto ukljuene u ono to se zove pranormalno iskustvo I, zavisno od terapeutovih vrednosti I uverenja, ovo moe da ometa ili potpomogne terapijski proces. Ukoliko terapeut odbacuje ideje I vrednosti koje se tiu razliitih nivoa spiritualnosti, mogi zdravi tragaoci za novim dobom I duhovnou mogu biti patologizirani. Ukoliko, s druge strane, terapeut pokazuje previe entuzijazma za ove ideje I vrednosti, neki blago shizotipalni pacijenti mogu previe brzo postati produhovljeni. Nije lako, ak ni onima medju nama koji su otvoreni prema ovakvim stvarima, razlikovati istinito duhovno iskustvo od kvazi-psihotinih iluzija. Ipak, naa je dunost da makar pokuamo. Iskustveni ciklus Senzacije Prema Millonu, shizotipalni pacijenti pate od strukturalne deficijencije u aktivaciji. Oni doivljavaju ekstremnu konfuziju senzacija I imaju probleme da ih identifikuju. Svesnost Shizotipalni pacijent sebe doivljava kao stranog I depersonalizovanog. Simbolizojui procesi su teki, to je posledica ovakve iskustvene osnove. Ima probleme da svojim senzacijama prida znaenje, poto ih doivljava kao apsurdne I prazne. Za razliku od shizofrenika, ipak, ostaje delimino samosvestan I svestan injenice da ga ostali doivljavaju kao neobinog (Othmer I Othmer, 1989). Takodje, on nije sklon halucinacijama ve perceptivnim distorzijama podstaknutim nekim realnim senzornim imputom. Mobilizacija Izvan sopstvenih aktivnosti shizotipalni pacijent nije mnogo mobiliziran I ne moe da zaista fokusira svoju energiju. Njegove mnogobrojne ideje su neprekidno na preispitivanju I spreavaju ga da se dovoljno mobilie u pravcu akcije I adekvatnog dovravanja iskustva. Akcija Obzirom da je akcija shizotipalnog pacijenta podrana neadekvatnom I potisnutom mobilizacijom, on moe reprodukovati ove karakteristike jedino u svojim relacijama prema sredini. Vei deo vremena shizotipalni pacijent se ponaa na aberantan I nenagradjujui nain. Kontakt Shizotipalni pacijent je previe tajanstven I konfuzan da bi bi kontaktan. Sklon je da druge percipira kao one koji imaju posebne, magine intencije I moe odgovarati na kontakt neodgovarujuim uzbudjenjem ili biti hostilan.

48

Povlaenje Povlaenje je baza za shizotipalnog. Ne samo da je socijalno povuen, ve je takodje povuen iz svog senzornog iskustva. Otpor/adaptacija kontaktu Konfluencija Obzirom da je povlaei tip, shizotipalni pacijent nije konfluentan sa ljudima. Ipak, neko bi mogao da interpretira njegovu konfuziju na nivou senzacija kao oblik unutranje konfluencije. Introjekcija Shzotipalni pacijent je nedovoljno diferneciran da bi introjektovao. Zbog toga je svaki pokuaj edukovanja ovog tipa pacijenata previe rizian. Nove informacije ne mogu biti stabilizovane zbog toga to pacijentova struktura nije dovoljno stabilna. Ono to danas razume, sutra izvetri, I moramo da poinjemo sve iz poetka Projekcija Sadraj pojedinih iluzija ili perceptivnih distorzija shizotipalnog pacijenta moe biti korisno interpretiran kao projekcija. Nas posebno interesuje njegova sklonost da emotivno odgovara na druge zamiljajui da ga oni vole ili odbacuju, a bez dovoljno fenomenolokih pokazatelja za to. Retrofleksija Shizotipalni pacijenti imaju tendenciju da ponavljaju ili budu konfuzni u svom procesu miljenja. Getalt terapeuti mogu konceptualizovati neke od ovih kognitivnih procesa kao retrofleksiju I raditi na njima kao bazi za uveavanje pacijentovog kontakta sa drugima. Defleksija Shizotipalni pacijent je toliko samo-apsorbovan svojom konfuzijom da on deflektuje veinu onoga to se deava u fenomenolokom svetu. Sistemi podrke Interpersonalni Obzirom da je posveeno tudj I ekscesivno anksiozan sa ljudima, shizotipalni pacijent prihvata samo periferne socijalne uloge. Njegova interpersonalna mrea odnosa, ukoliko je uopte ima, je uglavnom vrlo mala I sastoji se od ljudi koji su marginalni poput njega. Njegova ekscesivna anksioznost sa ljudima spreava ga da uspostavi nove odnose. Uhvaen u svoje perceptivne distorzije, on nema interpersonalnu mreu koja bi mu pomogla da ih razrei. Veruje se da se shizotipalni poremeaj linosti pojavljuje u okviru porodice (Baron I dr. 1985.,citirano iz Maxmen-a, 1986). Ovo znai da primarna porodica ne samo da ne pomae pacijentu da odri kontakt sa realnou, ve zaista moe da ga ometa. 49

Kognitivni Kognitivni sistem podrke sihizotipalnog pacijenta je vrlo slabo strukturiran I ispoljava veliku deficijenciju. Sklon je maginom miljenju, zainteresovan za medijume I postojanje etvrte dimenzije. Stoga ne moe da se osloni na svoj kognitivni sistem podrke kao izvor stabilizovanja tokom perioda anksioznosti. Bioloki Shizotipalni pacijenti esto imaju somatske preokupacije. Njihovo je ee izvor telo brige nego podrke. Bazine polarnosti (Millon) Zadovoljstvo/bol Shizotipalni pacijent strukturalno je deficijentan u spreavanju da senzacije zadovoljstva I bola postanu jasna figura. Fenomenoloka transakcija Kognitivni model U odnosu sa shizotipalnim pacijentom je teko pratiti njegove kognitivne procese. Oni su skoro autistini I prepunjeni metaforama I slinim idejama. Povremeno, magino miljenje, nejasna sumnjiavost I smea fantazije I realnosti preplavljuju njegove kognitivne procese. Pritisak na pacijenta moe da uvea njegovu anksioznost I osnai kognitivnu konfuziju. Terapeut stoga treba da pokae visok nivo strpljenja kada se suoava sa ovim procesima. Emotivni model Shizotipalni pacijent je ili vrlo neosetljiv ili teak, poremeen, na oprezu I nepoverljiv u socijalnim kontaktima, pa I kada je u pitanju kontakt sa terapeutom. Njegova oseanja su slaba ili neadekvatna. Moe da izgleda afektivno tup ili distanciran, da ne odgovara na facijalnu ekspresiju ili gestove kao to su osmesi ili klimanje. Ponekad ak moe postati sumnjiav I manifestovati proganjajue simptome. Funkcije kontakta Izgled Ove osobe mogu biti ekscentrine u odevanju, ali ovim stilom oni nemaju nameru da provociraju, privlae panju ili zavode. To je jednostavno odraz bizarnog doivljaja selfa kod ovih osoba. Govor Shizotipalne osobe se izraavaju neobino. Njihov govor je ponekad teko pratiti, pun je kognitivnih lapsusa I metafora. Nekada govore sami sa sobom. 50

Sluh Obzirom da je ometan razliitim stvarima, shizotipalni pacijent je lo slua. Sklon je da izgubi nit konverzacije I da ne razume znaenje pitanja. Pokret I dodir Pokreti su neuobiajeni I bizarni, I esto je slabo koordinisan. Preklapanje, Osa II Shizotipalni poremeaj linosti se u nekim aspektima preklapa sa graninim poremeajem. Ovo je posebno uoljivo ukoliko posmatramo otudjene aspekte njihovih emocija. Klijent tada verovatnije manje dramatizuje I postaje nepredvidiviji. Nejasno razumevanje razliitih poremeaja esto dovodi do pogrenog dijagnostifikovanja shizoidnog pacijenta kao paranoidnog. Moe biti od pomoi ako se setimo da je kognitivna struktura paranoidnog dobro razvijena I da se on ponosi time to je iznad afektivnog iskustva, to nije sluaj sa shizotipalnim pacijentom. Preklapanje, Osa I Shizotipalni pacijenti su skloni kako afektivnim, tako I opsesivno-kompulsivnim poremeajima. Mogu doivljavati iluzije koje su rezultat njihove tendencije da zamiljaju, u kombinaciji sa neadekvatnom organizacijom kognitivnih procesa, kako ih drugi vole ili mrze. Kada se kod osobe koja pati od shizotipalnog poremeaja linosti razvije shizofrenija, ona e uglavnom biti karakterisana pozitvnim simptomima (halucinacijama) Dinamika terapije Inicijalno ponaanja Kao to smo to ranije spomenuli, osoba sa shizotipalnim poremeajem retko konsultuje kliniara u privatnoj praksi. Veina ovih pacijenata su ukljueni u otvorene psihijatrijske ustanove ili programe koje vode alternativne organizacije. U radu sa shizotipalnim pacijentima treba da posenvo obratim panju na terapijske ciljeve koje elimo da ostvarimo. Ukoliko je, kako to neki veruju, shizotipalno stanje premorbidno stanje shizofrenije, treba se pitati o smislu terapije zasnovane na uvidima. Uz mogue izuzetke, najbolji pristup je verovatno onaj iji cilj je redukovati udare neprijatnih iskustava I tragati za reuspostavljanjem minimuma kontakta. U inicjalnom kontaktu, pacijent e teiti da ispolji svoj uobiajeni nain funkcionisanja ne prilagodjavajui se terapijskoj situaciji. Koristie maglovite metafore I vrlo indirektno odgovarati na pitanja.

51

Organizacija transfera Kada I ako shizotipalni pacijenti dodju na terapiju, oni to ine s mnogo straha. Oni oekuju da ih ljudi, u najboljem sluaju, teko prate, I veruju da je terapeut nesposoban da razume o emu govore, sami pridaju smisao svemu. Opte terapijske strategije Vei deo diskusije iz dela o shizoidnom poremeaju linosti se moe primeniti u radu sa shizotipalnim pacijentima. Ipak, indikovano je upotrebljavati vie testova realnosti. Ponovo, empatija je od najveeg znaaja, posebno u ranim fazama. Tema faze indukcije je uveriti pacijenta da ga ne odbacujete I da cenite njegovo iskustvo. Jedino kada oseti neku rezonancu u terapeutu, ovaj pacijent moe da se otvori I da pone da otkriva sloenosti svog sveta (Othmer I Othmer, 1989). Iako je neophodno demonstrirati empatiju I interes, jednako je vano ne biti uhvaen u konfuzije ovog pacijenta. Osnovni terapijski izazov je pristupiti pacijentu uz empatiju I potovanje bez vrednovanja I procenjivanja njegovih distorzija. Ovo slui da se uvea veza izmedju njegovih kognitivnih procesa I njegovog interpersonalnog ponaanja. Kontratransferne reakcije Osnovna kontratransferna reakcija kod nekih terapeuta je da potcene stepen do kojeg su terapija I terapijski odnos vani za klijenta. Iako oni ne mogu ispoljiti svoju zahvalnost na naine koji su nama bliski, jednom kada se terapijski odnos uspostavi, njima je do terapije stalo I ona postaje vaan deo njihovog ivota.

POGLAVLJE 8. GRUPA B: Dramatine, emocionalne ili eratine osobe. Narcistiki poremeaj linosti Opti pregled I zastupljenost poremeaja u klinikoj praksi Narcistiki poremeaj linosti je jedna od najzanimljivijih, najee prouavanih I najkontraverznijih dijagnostikih kategorija. Po prvi put se pojavljuje u DSM III kao priznanje iroke psihoanalitike literature posveene ovom poremeaju. Autori poput Kohut-a, Kernberg-a I Miller-a (izmedju ostalih) su dali veliki doprinos terapijskom razumevanju narcistike dinamike. Jedna od osnovnih tekoa vezanih za narcistiki poremeaj linosti je pokuaj da se odvoji I razlikuje od ostalih procesa koje poznati eksperti iz narcizma ustvari opisuju. Ovo je problem zbog toga to neki, kao Kernberg, shvataju narcizam kao specifian poremeaj linosti, dok drugi, kao na primer Kohut, smatraju da je to faza razvojnog procesa. Po Kohutu, bavljenje narcistikim temama je deo razvoja svakog ljudskog bia. Drugim reima, svi smo mi manje ili vie narcistini.

52

Ukoliko na ovo dodadmo I to da smo svi mi, u neko vreme, okrenuti zdravim narcistikim potrebama, I narcistikim ciljevima, poinjemo da shvatamo kako mngo ovaj izraz znai u reniku I kulturi profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja. Bez obzira, u okviru DSM III, narcistiki poremeaj linosti je specifian poremeaj; to ponekad dovodi do konfuzije izmedju patoloke strukture I razvojnog procesa. Ovo je problem koji mi nemamo kada su u pitanju izbegavajui ili kompulzivni poremeaji linosti. Na socijalno-kulturnom nivou, neko se moe pitati da li narcistiki poremeaj linosti, zajedno sa graninim, predstavlja patologiju dananjeg doba. Narcistiki poremeaj linosti moe lako biti individulana psiholoka slika self-centrirane socijalne kulture u kojoj se vie ili manje voljno ignorie prisustvo bede I siromatva I vie se bavi pojavama nego sutinama. Oigledno je da se pacijenti sa narcistikim poremeajem linosti esto obraaju privatnim psihoterapeutima. Mogli bismo ak i da posumnjamo da za neke, psihoterapija predstavlja objekat konzumacije stvoren da zadovolji njihovu potrebu da se razlikuju od drugih I da putem nje ostvare svoje najvee ciljeve. Iz manje velianstvene perspektive, mnogi narcistiki klijenti pate od povrede u svom ivotu I oni trae terapiju da bi uspostavili potreban balans. Ipak, DSM III je kritikovan zbog redukcije spektra narcistikog poremeaja linosti na njegova grandioznija I upadljivija ispoljavanja, koja ne uzimaju u obzir prikrivenije tipove narcistikog poremeaja. Osobe koje su naizgled manje grandiozne I arogantne doivljavaju snana oseanja inferiornosti, preosetljivosti, intenzivnu zavist I pokazuju znaajnu nesposobnost za interpersonalno vezivanje, kao I tekoe da odre intimne relacije I esto imaju prilino perverzne fantazije. Ove osobe se esto venavaju sa upadljivije narcistikom osobom kojoj pridaju omnipotenciju I kroz koju doivljavaju gradnioznonst. Na neki nain ove osobe mogu zadovoljaati kriterijume za zavisni poremeaj linosti I biti vezane za monu osobu koja postaje njihov osnovni oslonac. Ove primedbe potiu bez sumnje iz klinike literature o narcizmu kao intrapsihikoj organizaciji. Bez obzira, treba se setiti DSM III perspektive koja sadrI deskriptivne I ne preklapajue kriterijume koji uokviruju manifestacije specifinog poremeaja. Mi emo prezentovati narcistiku linost u terminima narcistikog poremeaja linosti kako je to opisano u DSM III. Tu se grandioznost navodi kao dominantna karakteristika. Iskustveni ciklus Svesnost Uopteno, narcistine osobe nemaju posban problem sa svojim senzacijama, iako mogu teiti da neke od njih selektivno interpretiraju. Njegov nain pridavanja znaenja senzacijama je da one koje mogu potencijalno da mu ugroze idealizovani self-imid protumai u pravcu njegovog konsolidovanja. Na primer, ukoliko se narcistina osoba obraa irokom auditorijumu I poinje da doivljava neke senzacije koje bi drugi uobiajeno protumaili kao nervozu ili anksioznost, ona e ih simbolizovati 53

kao tremu tipinu za velike izvodjae. Ukoliko, tokom svog govora, prepozna neke znake koje bi drugi protumaili kao dosadu ili zamor publike, ona e ih shvatiti kao anksioznost auditorijuma koja je posledica govora ili nedostatak intelektualnog potencijala auditorijuma da uhvati znaenje njenog govoraUkoliko terapeut trai od narcistinog pacijenta da otkrije neke svoje neuspehe ili nedostatke, on moe da kae da je previe dareljiv, oseajan, na raspolaganju. Drugim reima, najvie to moe da prepozna je ustvari, izuzetan kvalitet! Mobilizacija Narcistini pacijent je uglavnom energizovan, ak ekspanzivan. Ipak, teI da bude teatralan I dramatian poput histerinog. Akcija On postupa arogantno I ljudi koji dolaze u kontakt sa njim esto oseaju nejasnu frustriranost. Kontakt Recipronost koja normalno boji interpersonalni kontakt izgleda da u kontaktu sa narcistinim pacijentom nedostaje. Dok je drugi esto privuen armom ove osobe, tokom razvoja interakcije poinje da osea nedostatak autentinosti I ima oseaj da je ona lana. Stoga nije iznenadjujue da je kapacitet za kontakt narcistine osobe slab. One, na neki nain, lie na komercijalnu televiziju. Moete videti proizvod I uti sve o njegovim vrlinama, ali mu ne moete osetiti ukus. Povlaenje Povlaenje narcistini esto doivljavaju kao pravo provociranje anksioznosti. Pod jedan, ono uskrauje narcitiku gratifikaciju. Kada su povueni, drugi ne mogu da reflektuju njihovu egzistenciju. Ve od toga, povlaenje omoguava da se narcistiki doivljaj unutranje praznine pojavi na povrini. Ovo iskustvo moe da oseti jedino kada se pogase svetla I publika ode kui Suprotno, ponekad se povlaenje doivljava kao potvrda osobinog doivljaja posebnosti. Ko ne bi radje bio u drutvu Mocarta I dobre knjige nego umirao od dosade u askanju sa intelktualnim pigmejima? U ovom sluaju, povlaenje je preferirana pozicija obzirom da titi pacijenta od narcistine povrede koja se u pravom kontaktu sa interpersonalnom realnou moe neeljeno pojaviti. Otpor/adaptacija kontaktu Konfluencija Narcistina osoba ima skroman kapacitet za konfluenciju. Njena percepcija sebe teko da se moe stopiti sa ljudima koje ona doivljava kao nesavrene ili previe zahtevne. Naravno, povremeno, narcistina osoba e povremeno izgledati konfluentna sa malim brojem osoba koje idelaizira. Ovo su, ipak, retka iskustva. Ustvari, narcistina osoba postaje anksiozna svaki put kada je mogua I potrebna zdrava konfluencija.

54

Itrojekcija Iako je introjekcija mogla da ima vanu ulogu u razvoju narcistine linosti1, u svom odraslom dobu ove osobe nisu introjektujue. Projekcija Projekcija je selektivno kontaminirana fantazijama neograniene moi, lepote I uspeha. Narcistina osoba je nesvesna sopstvene zavisti, a druge lako percipira kao zavidne u odnosu prema njoj. U svom iskustvu doivljava da je oni koji je vole oboavaju, a da joj oni koji je ne vole zavide. Retrofleksija Narcistini pacijent odrava ekscesivan fokus na sebe putem retrofleksije. Upravo ime ovog poremeaja sadri u svom znaenju imid Narcisovog odraza (ili retrofleksije samog sebe) kao model adaptacije kontaktu. Moe se reI da oni sebi ine ono to bi voleli da im ini okolina (da ih voli, oboava) u svrhu dobijanja to je mogue bolje slike o sebi. Defleksija Defleksija je jednako selektivna. Narcistina osoba deflektuje one izraze ljubavi I panje koji nisu snano obojeni oboavanjem.

Sistemi podrke Interpersonalni Ukoliko postoji interpersonalna mrea, njena uloga je da bude fan klub. Uglavnom je u pitanju slaba mrea zbog toga to postoji tako malo zaista interesantnih ljudi. Obzirom da je tolerancija narcistinog pacijenta na kriticizam niska, on tei da se ograniI na veze sa onim ljudima sa kojima je malo verovatno da e se konfrontirati. Ovakve relacije su esto povrne I zavisno od osobine kulturne pripadnosti, vie ili manje orjentisane u pravcu pojavnosti. Ipak, ponekad se deava da ove osobe nemaju nikakvu interpersonalnu mreu podrke I da ive u ljuturi. esto su razoareni u druge u kojima vide otudjene delove sebe. Preferiraju, ili barem tako kau, kvalitet u odnosu na kvantitet. Narcistine osobe esto se venavaju sa nekim ko ispoljava zavisni poremeaj linosti, oseajui da se takve osobe rado odriu svog kapaciteta za kritiku procenu u zamenu za privilegiju uivanja u veliini narcistine osobe. Kognitivni esto znaajan kognitivni sistem podrke narcistinog pacijenta je posveen redukovanju ili izbegavanju bilo koje tenzije koja bi mogla zagrebati narcistiku ranjivost. Ovo su ljudi koji su
Ne moj biti to to jesi, budi ono to meni treba da ti bude, I ja u te voleti(Johnson, 1987)
1

55

morali da naue neku vrstu pervertovanog psiholokog samoleenja putem racionalizacija I intelektualizacija. Posledica toga je da ne mogu da dozvole da unutranje tenzije I povremeni nedostatak kognitivne koherencije potraju dovoljno dugo da bi se oni otopili I eventualno orjentisali u pravcu bolje kreativne adaptacije na kontakt.

Bioloki Telo narcistinog pacijenta mora da ispuni tipinu funkciju: da laska, da ne kritikuje. U periodima stresa ove osobe su sklone da poreknu postojanje psiholoke tenzije. Ove tenzije se onda manifestuju u njihovom telu. Hipohondrine epizode su ustvari este I terapeut moe da ih iskoristi da pojaa tenziju deflektovanih psiholokih tenzija narcistinog pacijenta u bilo kom pogodnom trenutku. Hipohondrija tada slui da se na telo projektuju osobini strahovi od ranjivosti, fragilnosti I da se kroz fiziku bolest razotkrije osnovni nain funkcionisanja narcistine osobe. Bazine polarnosti U Millon-ovim terminima bazinih polarnosti, narcistini pacijent je karakterisan pasivnim fokusom prema sebi. Self/drugi Fokus panje narcistinog pacijenta je nesumnjivo upuen na njega samog. Ovu osobinu on deli sa antisocijalnim osobama. Suprotno od njih, narcistina osoba je pasivna I oekuje da dobije gratifikaciju samo svojim prisustvom. Ove osobe nisu indolentne. Njihova pasivnost nije apatija. One jednostavno smatraju da je savreno normalno biti u centru panje.

Fenomenoloke transakcije Kognitivni model Kada je narcistini pacijent u kognititvnom modelu, ima nedisciplinovanu imaginaciju koja je proeta fantazijama I idealizacijama. Kognitivno ekspanzivan, on e se prihvatiti svakog intelektualnog napora jednako samopouzdano koliko navno I povrno. Njega objektivna stvarnost minimalno obavezuje I spreman je da ide I u la da bi odrao svoje iluzije I ukljuio druge u njih. Emotivni model Narcistina osoba je bezbrina I teko ju je impresionirati osim ukoliko njeno narcistino samopouzdanje nije uzdrmano. Kada se to desi, ona doivljava bes, stid I oseanje praznine. U kontaktu sa njom, mi odmah osetimo da ona njije empatina. Tokom susreta ona pria o patnjama

56

svog svakodnevnog ivota i moete biti zateeni njenom nesposobnou da uzme u obzir doivljaje drugih osoba. Te doivljaje ona shvata kao produetak svojih sopstvenih potreba.

Funkcije kontakta Govor Narcistina osoba se generalno dobro izraava I nema problem da upotrebi JAGovori slobodno, nema moguih depresivnih ili drugih poremeaja raspoloenja, izbor rei odraava okrenutost svetlijoj strani ivota. Izgled Narcistini ljudi su tipino zainteresovani za nain na koji izgledaju I esto su, paradoksalno, atraktivni a ipak hladni. Volite da ih posmatrate, ali vas neto spreava da ih dodirnete. Sluh Narcistini sluaju na neki nain selektvino. Oni su preokupirani tankom linijom izmedju pohvala I kriticizma. Preklapanje, Osa II Osobe koje pate od narcistikog poremeaja linosti esto manifestuju tragove graninih I histerinih poremeaja. Ponekad je teko razlikovati narcistinu od granine strukture. Moemo ih razlikovati bar na teorijskom nivou putem primene Millonovih bazinih polarnosti. Narcistike osobe su pasivne I fokusirane na sebe dok su histerini aktivni I fokusirani na druge. Takodje, ima vie mukaraca medju narcistinima, a ena medju histerinima. Granini I narcistini dele bipolarni aspekt: tendenciju da unite svoj objekat ljubavi Ipak, dok narcistini maskiraju svoje razoarenje uklanjanjem od izvora razoarenja, granini to doivljavaju kao ruenje dejeg sna. Preklapanje, Osa I to se tie ovog odeljka, naracistini izgleda da su podloni afektivnim poremeajima.

Dinamika terapije Inicijalno ponaanje

57

Kao to je sluaj sa ostalim poremeajima opisanim u Odeljku II, ne treba oekivati da narcistini pacijenti trae terapiju zato da bi ispitali svoj poremeaj linosti. Oni uglavnom dolaze na terapiju pratei poremeaje opisane u Odeljku I kao to su depresija ili poremeaj prilagodjavanja sa depresivnim stanjem. U veini sluajeva je jedan od njihovih izvora gratifikacije pod rizikom ili je potpuno izgubljen. Izgubili su posao, nisu dobili oekivano unapredjenje, razvode se I njihov narcistiki ekvilibrijum je ugroen. esto dolaze na terapiju usled insistiranja nekog njima bliskog, lino ili profesionalno. Ponekad njihovi partneri postaju iscrpljeni I prete da e ih napustiti ukoliko ne uine neto povodom svog stava. Stoga nije iznenadjujue da, kada stvari ponu da se popravljaju, ovi pacijenti ele da prekinu terapiju. Stoga je od posebnog znaaja postaviti terapijske intervencije na taj nain da se postigne terapijski cilj iz Odeljka I tokom kratkog vremenskog perioda. Zatim je mogue primeniti transformantivnu psihoterapiju da bi se osnaio progres postignut u Odeljku I. Bez obzira na nain koji koristimo, potrebno je da prihvatimo injenicu da veina narcistinih pacijenata nee dugo ostati u terapiji koja oznaava pravu ivotnu promenu. Za njih je teko da preduzmu taj korak. Narcistini klijenti koji se pdvrgnu terapiji da bi podstakli svoj lini rast I razvoj e pre biti ponosni na ono to ine nego to e se toga stideti. Svesnost/kontakt fokus Fokusirajui se na svesnost/kontakt stil narcistinog pacijenta, getalt terapeuti mogu posebno biti usmereni na to da osvetle njegovu nesposobnost da osea, a posebno da ispolji empatiju. Terapeuti mogu eleti da istrae tendenciju ovih pacijenata da simbolizuju svoje senzacije I interpretiraju dogadjaje na nain koji se uklapa u grandiozni imid koji oni imaju o sebi. Svaki pristup koji oznaava rad na retrofleksiji da bi se povraena energija mogla reinvestirati u uspostavljanje bogatijeg kontakta e biti terapijski koristan. Da bi to bilo mogue, getalt terapeut mora postaviti sebe u poziciju drugog I provocirati transformaciju. Intrapsihiki fokus Klinika, a posebno neoanlitika literatura bogata je preporukama za terapiju I svaki getalt terapeut koji eli da primeni ove indikacije u svojoj praksi treba da konsultuje radove Alice Miller I Heinz Kohut-a. Nedavno je Johnson (1987) prezentovao koncizan saetak intrapsihikog rada sa narcistinim pacijentima. U radu sa narcistinim osobama, prema Johnson-u, treba se fokusirati na stalnu interakciju tri nivoa selfa: lanog selfa, simptomskog selfa I istinskog selfa. Relacija izmedju ova tri selfa je sledea: Lani self je onaj opisan u DSM kriterijumima. Istinski self je onaj kojeg eli da izrazi intrapsihiki rad, to je onaj self koji nosi oseanja praznine, panike, gneva I primitivnih odbrana od nedostatka empatije od kojeg su ove osobe patile u detinjstvu. Simptomski self je onaj koji razvija jedan ii vie klinikih simptoma I koji pati od efekata nesposobnosti realnog selfa da zadovolji zahteve lanog selfa.

58

Ne samo da getalt terapeut moe da pomogne pravom selfu da se pojavi, ve posebno I iznad svega, on treba da inicira I odri dijalog izmedju istinskog selfa I njegovih suprotnih delova, tj. lanog I simptomskog selfa. Bihejvioralni fokus Uprkos svojoj pojavi, narcistina osoba je tajno uverena da njen lani self ne moe da joj obezbedi sreu. Ona namerno podstie sve svoje fantazije, ali na kraju je rezultat uvek isti: praznina I bol. Getalt terapeut treba da odoli iskuenju da prerano istakne znaaj ovog bola. Da bi terapijski proces uspeo u razreavanju dugogodinjih iluzija, pacijent mora ostati destabilizovan odredjeni vremenski period. Kognitivni rad takodje treba da insistira na tome da bol ima smisao (Johnson, 1987). Terapeutov zadatak je da omogui klijentu da razume da osea bol zato to jedan deo njega koji je bio godinama u tiini oajniki eli da progovori. Inicijalna organizacija transfera Teko je izai na kraj sa osobama koje pate od narcistikog poremeaja linosti I terapija sa ovim pacijentima uvek znai teak put. Njihov nedostatak brige za druge I ekstremna arogancija ostavljaju iscrpljujue posledice na sve njihove odnose pa I na psihoterapijski odnos. Ovi ljudi se lako razoaraju I uvrede I moramo ih tretirati u rukavicama tokom faze idnukcije ukoliko terapijski odnos preivi inicijalnu fazu (Frances, 1986). Kontratransferne teme Tokom rada sa narcistinom osobom, terapeut moe da iskusi irok spektar emocija. Ovi pacijenti iskuavaju nae oseanje adekvatnosti I ponekad, izazivaju nau zavist. Neki terapeuti postaju preterano senzitivni na tendenciju ovih pacijenta da budu razoarani, I u cilju ouvanja sopstvene narcistine ranjivosti, pokuavaju da urade previe ne bi li ih zadovoljili. Drugima je na iskuenju sopstveno oseanje grandioznosti I poinju da uspostavljaju narcistiki savez sa pacijentom. U ovom tipu odnosa, terapeut pacijenta razreava svake realne odgovornosti za intra I inter psihike konflikte u zamenu za pacijentovo nekritino oboavanje (Johnson, 1987). Neki terapeuti kojima nije prijatno da ih oboavaju, mogu prerano pokuati da isprave pacijentovu percepciju njih kao terapeuta, na taj nain spreavajui pacijenta da proradi svoj interpersonalni ciklus. Ipak, terapija e biti prekinuta prerano ukoliko klijent ne moe zaista primiti ili investirati u terapeuta kao osobu. Konano, neki terapeuti postaju ljuti kada pacijent poinje da biva razoaran u njih ili postaju zavidni u odnosu na klijentove narcistine domete. Tretman pacijenata sa narcistinim poremeajem linosti dosta dugo traje. Ove pacijente je teko uvesti u terapiju I oni ne prihvataju lako terapeuta. ak I kada se to desi, terapijski odnos ostaje fragilan. Njima u tom odnosu jo uvek ostaje da prorade repetitivne doivljaje razoarenja pre nego to postanu sposobni da usklade svoju sposobnost za saradnju sa svojim tendencijama da se oseaju ponieno I odbaeno. Terapeut mora da poseduje dobru samoprocenu da ne bi bio povuen

59

klijentovom potrebom da dobije perfektnog partnera kojeg percipira kao refleksiju sopstvenog ideala.

Granini (borderlajn) poremeaj linosti Opti pregled I zastupljenost poremeaja u klinikoj praksi Granini poremeaj linosti je daleko najire prouavan poremeaj I to iz brojnih razloga. Jedan od njih je taj da u populaciji osoba koje pate od poremeaja linosti, grupa sa graninim poremeajem pati na verovatno najoigledniji nain. Njihov osnovni nain odnosa, to ini srnu temu osoba sa ovim poremeajem, izaziva zabrinjavajuu patnju ne samo njih ve I onih koji su u intimnom kontaktu sa njima. Nain na koji oni pate je verovatno spektakularniji i konsekventniji nego, recimo, nain na koji pate opsesivno-kompulzivni ili zavisni. Takodje, granini poremeaj linosti je jedan od najee dijagnostifikovanih poremeaja u irokim urbanim oblastima i, prema nekim procenama, zahvata 40% klinike populacije pacijenata u oblastima Njujorka i Los Andjelesa. Jedna od najeih klinikih greaka po pitanju ovog poremeaja je kada se kao granini dijagnostikuju pacijenti koji su doiveli ozbiljan situacioni stres, koji su pod dejstvom droge ili, ak i oni koji bi mogli zadovoljiti kriterijume za svrstavanje u poremeaj raspoloenja (Frances, 1990). Treba imati na umu da je ovo poremeaj linosti koji se rano javlja i koji je hronian. Ova dijagnoza, kao i sve ostale iz Ose II treba da se upotrebljavaju samo za dugotrajno prisutne osobine linosti, a ne za prolazne klinike sindrome. Na nesreu, oznaka "ganina linost" nosi diferencirajue znaenje izmedju neurotinog i psihotinog, obzirom da se ova dva termina vie ne nalaze u DSM nomenklaturi. Ova oznaka potie iz opservacija psihoanalitiara koji su primetili da neki od njihovih klijenata tee da manifestuju transfernu psihozu iako je njihova intrapsihika organizacija neurotina. DSM oznaka na nesreu skriva injenicu da je u terminima tipologije ostalih poremeaja linosti, ovaj istog konceptualnog reda. Izraz "cikloid" je od skora prouavan kao alternativa za DSM IV (Millon 1988). Masterson je verovatno jedan od onih koji idu najdalje u irenju koncepta graninog. Prema njegovom shvatanju, granini sadri histerini, izbegavajui, zavisni, pasivno-agresivni i kompulsivni poremeaj linosti. Ukoliko ne koristimo Mastersonov pristup kao takav, u potpunosti, bilo bi vrlo opasno, u smislu tretmana (da ne spominjemo imlicitnu stigmatizaciju) shvatati pacijenta sa zavisnim poremeajem linosti kao graninog. Najvanije ispoljavanje graninog poremeaja linosti je vezano za nestabilnost. Nestabilnost graninog se protee na gotovo sve znaajne sadraje i aspekte njegovog iskustva. On ima nestabilan identitet i ispoljava "jadan" nivo kontrole impulsa i afekata. Lini ciljevi i interpersonalne relacije su osnovni okidai njegovog neobinog naina rukovodjenja svojim iskustvom (Othmer i Othmer, 1989). Verovatno je da e se ono to mi poznajemo kao specifian poremeaj linosti diferencirati u specifinije podgrupe. Prouavane su dve vrste faktora koji dorinuse ovoj moguoj diferencijaciji. Kao prvo, granini ne odgovaraju uniformno (identino) na razliite oblike tretmana. Kao drugo, kako emo to diskutovati kasnije, dva osnovna tipa inicijalne prezentacije se sve ee i ee pojavljuju kod graninih pacijenata (Frances 1986). 60

Iskustveni ciklus Senzacije Graninima je teko da razgranie svoje senzacije. Preciznije, oni osciliraju izmedju doivljavanja senzacija kao manifestacija sopstvenih potreba i identiteta i doivljavanja senzacija kao okidajueg odgovora na neke realne ili zamiljene pretnje ili uvrede. Svesnost Granini pacijenti simbolizuju svoje senzacije kroy sopstveno shvatanje selfa. Self doivljavaju kao nesiguran, nezreo i konfuzan. Konsekventno, oni su nesigurni u to da li da veruju svojim senzacijama i, najvie, ne mogu da se prilagode injenici da imaju pomeana oseanja u odnosu na sebe i druge. Kada dozvole da neke senzacije postanju figura, gube mnogo od pozadine u tom procesu. Stoga se potpuno gube u najurgentnijoj potrebi nemajui svest o kontinuitetu. Mobilizacija Granini je bipolarna linost i stoga je ili visoko mobiliziran ili apatian. Akcija Akcije graninog su iznenadne i neoekivane. Dokaz su slabe inhibitorne kontrole. Pokret ka akciji je vrlo rapidan i, u zavisnosti od okolnosi i osobe, moe imati nasilnu ili samokanjavajuu prirodu. Kontakt Granini pacijent moe da se "zakai" za kontakt i da ima potekoa da se odvoji. U terapiji moe postati deje zahtevan ili se tvrdoglavo opirati kontaktu. Greenberg (1988) koristi termin "prikaen" i "distanciran" da ukae na ove tendencije koje ispljava granina linost tokom kontakta.2 Povlaenje Povlaenje kod graninih pacijenata stvara anksioznost zato to je napunjeno sadrajima naputanja. Ipak, povremeno, granini pacijent doivljava regresivne periode intenzivnog povlaenja. Upotrebljavajui analitike termine moemo rei da fuzija zauzima mesto kontakta i cepanja. Otpor/adaptacija na kontakt Konfluencija nesiguran doivljaj linog identiteta graninog pacijenta dovodi do perioda konfluencije koji se smenjuju sa prolaznim i reaktivnim naletima "autonomije" Introjekcija
2

Elinor Greenberg je imala neke vrlo zanimljive radove o graninim linostima koji su zaista vrlo nalik getaltistikim shvatanjima. Ipak, postoji dumnja u vezi toga da lije definicija koju ona koristi identina sa onom iz DSM-a ili je blia Mastersonovom shvatanju. Neki od sluajeva primera koje ona navodi za "prikaene" granine osobe bi iz perspektive DSM-III-R bili dijagnostifikovani kao zavisni ili izbegavajui.

61

Ponovo, bipolarna priroda poremeaja jednako promovie ali i ometa introjekciju. Internalizovani objekti su previe rudimentirani da bi dozvolili stabilnost koja je neophodna za introjektovanje.Povremeno, pacijent e izgledati kao da introjektuje ili usisava terapeuta, dok e se povremeno preokretati ka izoptavanju introjekta. Getalt terapeuti moraju biti posebno paljivi da im ne bi izmakli momenti introjektovanja. ak i ako klijent izgleda olakano zato to je projektovo neto pozitivno, terapeut mora ostati budan u sluaju da se situacija preokrene u odbacivanje.Ovo je jedini nain da se stabilizuje neto u terapeutskom odnosu to omoguava terapeutu da se suoi sa iznenadnim zaokretima koji su karakteristini za svakodnevni ivot graninog pacijenta. Projekcija Granini pacijent tei da projektuje komplementaren strane svog iskustva radej nego svoj aktuelni doivljaj. Na rimer, ukoliko se osea neprijatno, nee projektovati da se ostali tako oseaju ve da ele da ga ponize. Projekcija izgleda da slui homeostatikoj svrsi stabilizovanja internalizovanih objekata. Internalizovano iskustvo e biti manje uznemiravajue ukoliko moe da se ispolji nekim unutranjim okidaem. Retrofleksija Na interpersonalnom nivou, granini pacijenti imaju skromnu toleranciju za retrofleksiju. U stvari, veliki deo tretmana graninog e se fokusirati na razvoju njegove sposobnosti da adekvatno retroflektuje i stoga pone da razvija bolji sistem kontrole impulsa i afekata. S druge strane, granini je majstor patoloke retrofleksije u formi samodestruktivnog ponapanja. Uz ovo upozorenje neko moe pokuati da naui graninog pacijenta da koristi ovu postojei, iako pograno primenjenu sposobnost da retroflektuje na kreativnije i adaptivnije naine. Na primer, umesto samopovredjivanja putem uvrtanja sopstvenih zglobova na ruci, moe doiveti neko olakanje ako stavi aku u posudu sa ledom i tamo je dri dokle god moe. Tako e doiveti i bol i olakanje bez samopovredjivanja (Frances, 1986). Defleksija Tokom perioda intenzivnog stresa, dogadjaji i osobe se samo minimalno prepoznaju. Granini pokazuju primetan nedostatak kohezije izmedju afekata koje doivljavaju i konfiguracije sada i ovde okruenja. Ovaj nedostatak smislene veze izmedju onoga to se aktuelno deava oko njega i njegovog iskustva se odrava putem masivne defleksije informacija koje su u neskladu sa njegovim raspoloenjem. Sistem podrke Interpersonalni Granini pacijent ima dugotrajne probleme u odravanju adekvatne i podravajue socijalne mree zbog svog visoko nestabilnog karaktera i paradoksalne prirode svojih afekata. Ljudi koji se nadju u intimnom kontaktu sa graninim zavravaju patei i nerazumevajui ta se desilo. Uopteno, intimna socijalna mrea granine osobe nije od one vrste koja moe da podri njeno mentalno zdravlje. Veina zdravih ljudi ne eli da bude vezana za neprekidno promenljive afekte graninog. Bardenstein i McGlashan (1988) sugeriu da se interpersonalna mrea ena granine strukture linosti sastoji od nestabilnih i intenzivnih heteroseksualnih odnosa, dok je interpersonalna mrea

62

podrke mukaraca institucionalnija (posao, religiozne grupe, itd...) poto izgleda su oni manje skloni da trae gratifikaciju i strukturu u intimnim medjuljudskim odnosima. Kognitivni Kognitivno iskustvo graninog je toliko kapriciozno i nestabilno da ga on teko moe upotrebiti kao pouzdanu podrku. U smislu tretmana, ipak, neka kognitivna restrurukturacija moe da se postigne ukoliko terapeut istrajava u tom pravcu i ukoliko je u stanju da se suoi sa nekim od snanih afekata graninog u cilju postizanja "proboja"... Bazicne polarnosti (Millon) Zadovoljstvo/bol Senzacije zadovoljstva i bola su prepoznate, medjutim na vrlo polarizujui nain. Bol je uvek neizdriv a zadovoljstva nemaju granica... Self/drugi Granini pacijent doivljava velike oscilacije izmedju panje upuene sebi i panje upuene drugima. On je esto zbunjenu vezi toga koga pokuava da povredi ili zadovolji. Pasivno/aktivno Granini pacijent je pasivan ili aktivan na krunoj osnovi. Moe biti hiperaktivan ili nepokretan i apatian. Fenomenoloke transakcije Kognitivni mod U interakciji sa graninim osoba je prebrzi zateena stepenom do koje postaje objekat, fluktuirajuim i suprotstavljenim kognitivnim promenama graninog. Jednog dana za graninog je terapija dobra, sledeeg ne. Jednog dana ste O.K., sledeeg vie ne. Emotivni mod Granini je emocionalno nestabilan. Njegovi afekti i raspoloenja su u estom neskladu sa spoljanjom stvarnou. On se pomera iz stanja normalnosti ka depresiji ili uzbudjenju ili doivljava periode apatije koji su prekinuti kratkim izletima ljutnje, anksionznosti ili euforije. Funkcije kontakta U periodima stresa, granini mora esto da se ispravlja poto brzo menja percepciju i kogniciju. U stanju je da vas voli i mrzi gotovo u istoj reenici. Pokret, dodir Ovo je jedno od najneregularnijih ispoljavanja graninog. Moe da ima puno pokreta i dodira ili da ih nema uopte. U terapeutu moe da izazove i elju da ga dodirne ali potpuno suprotno oseanje. Preklapanje, osa II

63

Granina linost se preklapa i deli dijagnozu sa histerini, narcistinim, shizotipalnim i antisocijalnim linostima. Da bi ograniili ovaj poremeaj u DSM III-R, iz opisa histerine osobe su eliminisane sve reference suicidalnog ponaanja. Obzirom da je granina linost jedina sa suicidalnim tragovima, terapeut mora dobro istraiti sve frivolne aluzije na tu temu. Preklapanje, osa I Granina osoba je posebno sklona ozbiljnoj depresiji i distiminom poremeaju. Kliniari stoga moraju da na prvom susretu osiguraju da je njihova evaluacija bazirana na karakteristikama koje korespondiraju osnovnim kriterijumima za granini poremeaj, kako su oni prezentovani na poetku ovog teksta. Osobe sa poremeajem linosti su takodje poznate po tome da imaju odredjene predispozicije za opsesivno-kompulzivni poremeaj iz ose I (Greenberrg i Bernstein, 1988). Stoga je mogue zaimisliti da su rituali moda rezultat nesvesnog pokuaja da se stabilizuju klijentovi afekti. Dinamika terapije Inicijalno ponaanje Ekstremna emocionalna nestabilnost graninog i nekonzistentnost njegovih afekata esto ine terapijsku relaciju tekom i napetom. Terapeuta e granini alternativno doivljavati kao vrlo dobrog ili vrlo loeg. U inicijalnim razgovorima, granini pacijent se predstavlja na jedan od dva naina. Neki se pojavljuju kao gotovo potpuno "normalni". Jedino se u trenutku kada ponu da govore o onome to im se deava u ivotu ili o onome to rade sebi ili drugima moe predpostaviti ozbiljan poremeaj linosti. U ovoj taki esto je vrlo teko povezati osobu koja pred nama sedi sa karakterom koji opisuje. Drugi se pojavljuju u vrlo regresivnom stanju. Ponaaju se detinjasto, impulsivno, i manipulativno. Prepoznaje se akting aut nekih stvari o kojima govore da im se u ivotu deavaju. Organizacija transfera Getalt terapija moe biti vrlo snana podrka a granini pacijent nam dolazi sa predispozicijom za intenzitet. On e nas alternativno koristiti kao dobar ili kao lo objekat. Moe se ili brzo privezati za nas ili stalno odravati distancu. Kada granini pacijent postane vezan, ima tendenciju da se prekomerno vezuje. Moe oekivati razliite vrste usluga i izuzetaka pravilima terapije (da, pravila postoje ak i za getalt terapeute). Opte terapijske strategije Najvanija tema u induktivnoj fazi terapije je ustanoviti razgovor na nain koji gradi terapijski odnos usuprot pacijentovoj oiglednoj nestabilnosti. Od ogromne je vanosti da terapeut odrava vrlo jasne granice i da bude posebno stabilan i dobro centriran. Getalt terapija sadri neke od najboljih ali i neke od najgorih komponenti koje mogu uticati na graninog. Neke od spektakularnijih tehnika za provociranje afekata i regresiju mogu biti potencijalno opasnesa ovim pacijentima koji su ve dovoljno regresivni i imaju slabu kontrolu impulsa i afekata. Ovo zaista nije situacija za dijalog sa pokojnom majkom, makar do trenutka u kome je terapeut potpuno siguran da je klijent sposoban da izadje iz stanja regresije i dovoljno se konsoliduje. S druge strane, terapeuti koji su sposobni da ostanu u okviru oznaene strukture podravajueg regresivnog rada mogu optimalno koristiti svoju sposobnost da rade na granici kontakta. Tako oni

64

rade na procesu sada i ovde na paljiv i sabilizujui nain. Terapijski proces se onda fokusira na ojaavanju veze izmedju selfa i afekata. Takav pristup zahteva da terapeut bude sposoban da izdri neke od snanih, preplavljujuih afekata kako pozitivnih tako i negativnih u koje e pacijent upadati tokom suoavanja sa stvarnou injenica i terapijskih zahteva. Ovaj pristup mora biti podravajui, okrenut ka realnosti i u pravcu redukovanja, pre nego interperetiranja ekstrema iz afektivnog ponaanja. On je zasnovan na podravajuim i stabilizujuim afektima odnosa terapeut/klijent pre nego na sadraju klijentove intrapsihike organizacije. U periodima akutnog stresa to znai da je terepeut sposoban da se ponaa kao "kontejner" za neizdrive afekte u isto vreme podseajui klijenta da su njegovi trenutni problemi prolazni, da je vreme na njegovoj strani i da e stvari videti iz drugog ugla samo ukoliko uspe da prodje kroz krizu ne nanosei sebi nepopravivu tetu (Frances, 1986). Greenberg (1988) nam daje detaljne inidikacije kako da primenimo getalt pristup u radu sa graninim pacijentima. Dok je njegova definicija ira od DSM-a, on je jedini koji je prezentovao detalno uputstvo za moguu upotrebu getalt pristupa u tretmanu. Autor predlae deset taaka interpersonalnog tretmana koji rezultira zadovoljenjem etiri (dole navedene) osnovne potrebe graninog pacijenta: 1. Intenzivan interpersonalni odnos koji omoguava graninom da bude priznat i potovan kao jedinstveno i voljivo bie 2. Mogunost da se separie i ponaa samostalno da bi reaktivirao proces rasta 3. Mogunost da testira nove naine ponaanja u zatienoj i sigurnoj sredini 4. Razvezivanje kompleksa primitivnih odbrana i obnavljanje kapaciteta za kontakt u sadanjem vremenu.

Grupna terapija Neki kliniari oseaju da je grupna terapija moda najbolji oblik tretmana. Ona omoguava razliite trasfere i bavi se tendencijom graninog da trai intenzivne jedan-na-jedan odnose. Pacijentu ovaj oblik rada redukuje rizik prevelike regresije, a tereapeutu redukuje rizik kontratransfera. Ipak, grupna terapija mora da bude interaktivna da bi se izbeglo osnaivanje pacijentove tendencije da regredira na infantilno ponaanje. to se vie ohrabruje da postane aktivan uesnik, to e se bolje ponaati. Porodina terapija Porodina terapija ima znaajnu prednost poto omoguava terapeutu da opservira i radi sa transferom prema drugim lanovima porodice. Omoguava mu dovoljnu distancu da komentarie transferne reakcije lanova porodice i njihove opaene posledice. (Frances, 1986) Obzirom da se granini pacijent i njegova porodica pre fokusiraju jedni na druge nego na terapeuta, to terapeutu omoguava da ga uju sa manje distorzira i da ima vei kredibilitet nego ukoliko pokuava da radi slinu vrstu rada u individualnoj terapiji. Svesnost-kontakt fokus Svesnost-kontakt fokus u okviru getalta bi trebao da omogui terapeutu da radi sa negativnim transferom, agresivnim impulsima i primitivnim odbranama kao to su cepanje, projektivna identifikacija, primitivne idealizacije i omnipotencija kroz dinamiku "sada i ovde" situacije. Ovakav fokus mora da se sprovodi sistematski i paljivo. Moe biti potrebno nekoliko susreta

65

nedeljno tokom nekoliko godina. Terapeut mora da se dri tekog pravca kojim izbegava transfernu regresiju i oslanja se na konfrontaciju, pojanjavanje i dominaciju "sada i ovde" interpretacija. Kontratransfer Granini pacijenti tee da se preterano veu za terapeuta i, suprotno, neki terapeuti tee da se takodje preterano veu. Povremeno moemo osetiti ljutnju na infantilne zahteve ovih pacijenata i stoga se oseati kao da bi ih odbacili. Neki od nas imaju linu potrebu da uine udo i mogu se uvui u pojavnu spremnost graninog da udje u kontakt sa dubokim povredama i oseanjima. Ipak, moemo rizikovati da se pronadjemo nerazmrsivo upetljani u splet trasfernih i kontratransfernih oseanja. Sa graninima je najbolje odravati dovoljnu distancu da bi smo imali zdravu perspektivu kada, kako se to neizbeno deava, ceo pakao srui na nas. Terapeuti ponekad gube svoju sposobnost da budu "uesnici opserveri", kao posledicu snanih i nestabilnih afekata graninih pacijenata. Ukoliko radite sa graninima, ne oklevajte da konsultujete kolege i uverite se da imate adekvatnu podrku. Ovo su teki i izazovni pacijenti i svima nam je potrebna pomo u radu sa njima.

66

67

68

69

Antisocijalni poremeaj linosti Opti pregled i prisustvo poremeaja u klinikoj praksi Ovaj poremeaj linosti je dijagnostiki najpouzdaniji. Kriterijumi za dijagnostifikovanje su toliko eksplicitni i precizni da je jako teko pogreiti. Zapravo, na intersubjektivnom testu objektivnosti koji je prethodio objavljivanju DSM III kategorizaciji, ovaj poremeaj se pokazao kao najpouzdanije dijagnostifikovan. Znaaj ovoga je, bez obzira, diskutabilan obzirom da mnogi kriterijumi opisuju kriminalnu linost i blisko su povazani sa uticajem politike. U stvari, najmanje 18 kriterijuma se preplie sa sadrajem zakona o kriminalu ili zatiti omladine. 80% populacije koju zahvataju ovi zakoni bi odgovaralo ovoj dijagnozi (Frances, 1986). U ovoj taki se pozicija DSM sistema kao nezavisnog stavlja u pitanje, obzirom da nam uskrauje fundamentalne karakteristike opisane u psihoanalitikoj literauri pod psihopatskim karakterom. One su: nesposobnost da se oseti bliskost ili duboka lojalnost. Kao rezultat ove elje za deskriptivnom dimenzijom, ogranieni smo da opserviramo naine na koji se ovi razvojni nedostaci manifestuju. S druge strane, ovi kriterijumi mogu biti ignorisani u stvarnosti, to ima malo veze sa psihologijom. Kako moemo biti sigurni da je ovo ponaanje nuno manifestacija psiholokog poremeaja, a ne refleksija, na individualnom nivou, krimogenih socio-ekonomskih faktora? Ovo su teko dokazivi kriterijumi putem kojih se opisuje portret osobe koja iskazuje kriminalno ponaanje. Osim ukoliko ne radimo u zatvoru, ili sa mladim delikventima, malo je verovatno da emo ikada raditi sa osobom koja pati od ovog poremeaja linosti, obzirom da tip osobe ovako obeleen (odbacivanjem odgovornosti i prisustvom samodovoljnosti) nije sklon da trai pomo. Istina je da jedino posebno edukovani terapeuti koji rade u strogo zatienoj sredini mogu da se nadaju da e na bilo koji nain pomoi ovakvim osobama. Ukoliko postoji neto u vezi ega se slau svi autori koje smo konsultovali, to je ovo. Antisocijalna linost ima tako bitne nedostatke balansirane visoko razvijenim vetinama manipulisanja sa drugima, da e se laik vrlo brzo nai u poziciji nemoi, uhvaen u ozbiljne kontratransferne reakcije. Ipak, mi emo prezentovati kratak opis ovog poremeaja linosti i pozabaviti se pitanjima kontratransfera. Iskustveni ciklus Svesnost Antisocijalna linost vidi sebe kao autonomnu, slobodnu od socijalnih okova i neuznemirenu socijalnim prikladnostima. Stoga, ona svoje senzacije simbolizuje slobodno, bez krivice. Ukoliko joj senzacije sugeriu da neto eli, ne postoji filter i nema retrofleksije u procesu svesnosti. Ona to eli i to je sve. Mobilizacija Antisocijalni klijent je mobiliziran i energiziran. Uvek je u potrazi za bilo im to u datoj situaciji moe biti okrenuto u njegovu korist. Akcija Njegove akcije su neobuzdane i nezadrive. Onog trenutka kad neto poeli, mora da deluje.

70

Kontakt Akting aut bez obzira na posledice je antiteza kontaktu. Otpor/adaptacija kontaktu Konfluencija Antisocijalni pacijent moe biti konfluentan jedino sa manjinom koja deli njegov neobian nain gledanja na svet i drutvo. Introjekcija Antisocijalna linost ne moe da introjektuje i to je terapijski zastoj. Slika koju ima o sebi spreava ga da prihvati da neko tako autonoman i slobodan od socijalnih stega moe da introjektuje bilo ta. Projekcija Za antisocijalne osobe drugi su previe invalidni da bi sluili kao podrka za projekciju. Oni su gomila idiota. Naravno, u okviru teorije objektnih odnosa, neko bi mogao rei da je invalidiranje drugih skrivena forma projektivne identifikacije Retrofleksija Nesposobnost antisocijalnog da retroflektuje je jedan od njegovih najozbiljnijih nedostataka. Zapravo, veina tretmana koja je bila uspena kod ovih pacijenata je bila veim delom bazirana na razvijanju neihovog kapaciteta da retroflektuju. Na primer, moe im se dati instrukcija da vode dnevnik u kome moraju da zapiu sve ono to im je prolo kroz glavu tog dana. To je adaptivna forma retrofleksije: posmatranje sebe pre nego neposredno reagovanje. Defleksija Getalt terapeuti mogu oseati da je odsustvo oseaja krivice, bez obzira na poreklo tog odsustva, podrano ponovljenim defleksijama na granici kontakta sa sredinskim posledicama antisocijalnog ponaanja. Rad na obrtanju tog procesa moe dovesti do izvesnog prepoznavanja negativnih posledica i boljeg oseaja povezanosti. U SAD se trenutno odvija kontraverzna forma tretmana sa seksualnim delikventima osudjenim za silovanje. Pod budnim okom posebno obuenih terapeuta koji neutraliziraju njihove pokuaje da deflektuju, agresori su prinudjeni da se suoe sa svojim rtvama koje im se direktno obraaju. Sistemi podrke Interpersonalni Ukoliko postoji mrea, ona je delikventna i podrava patoloke aspekte linosti. Inae, ona je usamljenik i , ukoliko je ukljuena u mreu PREYS Kognitivni Ovaj sistem obino podrava patoloke aspekte i koristi se da bi kreirao alibi i opravdao devijantno ponaanje. Bioloki Antisocijalna osoba se dri uspravno i rigidno, ali tei da ostane prepunjena. Slabo izdie i generalno preuveliava telesne signale za opasnost. Potrebno joj je da odrava doivljaj da je pod kontrolom (Smith, 1985).

71

Bazine polarnosti (Millon) Self/drugi Antisocijalna osoba ima prenaduvani fokus na sebe, a nepotovanje u odnosu na druge. Za nju je drutvo samo dehumanizovan okvir ija pravila ui u cilju njihove eksploatacije u svoju korist. Ona neprekidno testira limite tudjih pravila i njihovu toleranciju koristei tako steene informacije da bi razvijala svoj egocentrizam i kreirala alibije. Pasivno/aktivno Antisocijalna linost je eksremno aktivna i neprekidno je u potrazi za mogunostima samogratifikacije na raun drugih. Fenomenoloke transakcije Kognitivni mod Antisocijalni pacijent kognitivno organizuje dogadjaje i relacije tako da se poklapaju sa njegovim u najmanju ruku neortodoksnim pogledom na ivot u drutvu. Emotivni mod Antisocijalna osoba je neosetljiva. Nedostaje joj empatija i izgleda hladnokrvno. Moe ispoljiti saoseanje ili razumevanje ukoliko je to za nju korisno, ali ih ne moe zaista i osetiti. Funkcije kontakta Izgled esto demonstrira provokativnu ekscentrinost ili pokazuje znake pripadnosti udnim subkulturama. Govor Ja izgleda preuveliano. Antisocijalna osoba se izraava na nain koji sadri njeno nepotovanje prema drugima. Sluh Ne slua aktivno i tei da slua u cilju boljeg uzvraanja argumentima. Kada je konfrontirana, see govornika ili se povlai u uvredjenu i ljutu tiinu. Preklapanje, osa II Antisocijalna linost ponekad pokazuje tragove borderlajn ili narcistike osobe. Ukoliko ima karakteristike borderlajna, bie impulsivnija i teie da se kree ka akciji i nasilju. Ukoliko ima tragove narcizma u prisutne u manjem obimu, imae bolju samokontrolu i bie agresivnija i manipulativnija. Preklapanje, osa I Vei afektivni poremeaji i zloupotreba supstanci izgleda da predstavljaju veliki rizik za deterioraciju ovog tipa pacijenata. Dinamika terapije Kao to smo spomenuli u uvodnom delu ovog poremeaja, upozoravamo da se ne preduzima privatan rad sa antisocijalnim klijentima. Jedino terapeuti koji su proli posebnu obuku i rade u

72

kontekstu strukturiranog programa mogu sebi dozvoliti da rade sa ovakvim pacijentima. Za detaljnije prezentacije radova i rezultata klinikih istraivanja, pozivamo itaoca da pogleda rad Reid-a i drugih, naveden u referencama. Inicijalno ponaanje Antisocijalni pacijent na terapiju dolazi jedino ukoliko je preplaen ili prinudjen. On e pokuati da manipulie terapeuta i bie u potrazi za najboljim nainima da to izvede. Ukoliko terapeut izgleda kao da eli razumevanje, to e i dobiti, ukoliko to ne bude formulisano kao prihvatanje krivice. Organizacija transfera U veini sluajeva terapeut se shvata kao deo sistema koji na neki nain eli da prevaspita ili kazni antisocijalnog. On ne potuje taj sistem i stoga automatski ne potuje ni terapeuta. Kontratransferne reakcije Postoje dve osnovne kontratransferne teme u radu sa antisocijalnima. Prva je naivnost. Neki terapeuti imaju linu potrebu da spasu neke pale andjele i oseaju da ljubav ini uda. Moda je tako, ali to nije podrano izvedenim i dostupnim istraivanjima. Druga rekacija je biti ekscesivno sumnjiav. esto su ekscesivno sumnjiavi terapeuti prethodno bili naivine koje su se vie puta opekle, pa sada prilaze ovim pacijentima kao sudije koje ne veruju ni re onoga to pacijent kae. I, konano, prepoznavanje i rad na verbalnoj ili fizikoj zloupotrebi je neutralizovalo vie nego jednog terapeuta, koji se u toj taki samo pretvaraju da rade sa klijentom i koji pokuavaju, svesno ili nesvesno da terapiju okonaju (na svoje veliko olakanje).

73

Histerini poremeaj linosti Opti pregled i zastupljenost poremeaja Ima kliniara koji sumnjaju da je ova kategorija zasnovana na naunim osnovama, a neki od njih smatraju da je ona zasnovana na istom preterivanju u vezi sa kulturno uslovljenim obrazacima shvatanja ena. Malo je verovatno da ima mnogo mukih histerika iji stil ponaanja u isto vreme naglaava i njihove muke osobine (Frances, 1986). Getalt terapeuti bi mogli da poele da uzmu u obzir ove stvari kada je u pitanju tretman, bez obzira to one nisu deo DSM III-R dijagnostikih kriterijuma. Ipak, izgleda da nema mnogo smisla baviti se polom i seksualnom orjentacijom. Drugi poremeaji linosti, kao na primer narcistiki i opsesivno-kompulzivni se ee dijagnostifikuju kod mukaraca. Histerini klijenti su medju onima koji najee konsultuju privatne psihoterapijske klinike i zavisno od naina na koji shvataju svoj problem, mogu imati izraene preferencije prema mukim ili enskim psihoterapeutima. Iskustveni ciklus Svesnost Histerini pacijent tei da o sebi misli kao o drutvenoj i zabavnoj osobi. Ova samopercepcija boji njegovu svesnost senzacija i procesa. Na primer, senzacija mlakog interesa u vezi onoga to govori neka osoba se lako transforimie u neto poput: Obzirom da sam ja drutvena osoba sa kojom je zabavno u drutvu, trebalo bi da ispoljim fasciniranost u vezi onoga to govori ova osoba Mobilizacija Histerina osoba je visoko mobilizirana. Njena tendencija da uveliava senzacije i emocije zahteva snanu energiziranost. Akcija Akcije histerine osobe tee da budu afektirane, teatralne ili impulsivne. Takvu afektiranost histerina osoba uglavnom doivljava kao deo svoje gladi za ivotom i vrlo retko nasluuje da ispod nje stoji potreba za panjom koja je motivie. Kontakt Histerina osoba forsira kontakt. Upoznata je sa prvim fazama kontakta i relativno lako u njih ulazi, ali joj je teko da ostane u punom interpersonalnom kontaktu. Paradoksalno, ona gradi kontakt u formi panje, ali ne moe da u potpunosti uiva u plodovima svojih napora. Psihodinamska hipoteza uzima u obzir nesposobnost ove osobe da u potpunosti uiva u kontaktu i tumai je kao efekat doivljaja ispunjenih edipalnim sadrajem koji stoga moraju ostati po strani. Povlaenje Povlaenje esto provocira anksioznost kod histerine osobe i predstavlja rizik za njen self-imid.

74

Otpor/adaptacija kontaktu Introjekcija Obzirom da histerina osoba sebe vidi kao gregarnu, socijabilnu i armantnu, moe izgledati kao da introjektuje. Nije istinski kritina u inicijalnom kontaktu, osim ukoliko ne percipira da bi je takav stav uinio atraktivnom. Ipak, u veini situacija, nestrpljivost za odobravanjem nije istinska manifestacija introjekcije kod ovih osoba, ve se pre moe govoriti o defleksiji. Projekcija Projekcije histerinih osoba, pre svega sadre otudjivanje zavodjenja. Odnos sa ovom osobom je uvek erotizovan, ali se odgovornost za tu erotizovanost pripisuje drugima. Histerini mukarci i ene su skloni da se bave stereotipnim projekcijama o tome kako su osobe suprotnog pola preterano obuzete seksom i zavodjenjem. Retrofleksija Histerine osobe su preterano hiperaktivne i suvie preokupirane zavodjenjem da bi zaista retroflektovale. U stvari, ova tekoa se esto doivljava i predstavlja drugima kao manifestacija spontanosti. Defleksija Histerini pacijent tei da deflektuje intimnost i kontakt kroz hiperaktivnost i preterivanje. Govorei da je apsolutno fasciniran nekim onda kada je u stvari jedva zainteresovan, on zaista deflektuje. Sistemi podrke Interpersonalni Kvantitativno govorei, histerina osoba obino ima dobru socijalnu mreu. Gregarno, socijabilno i zabavno ponaanje donosi dobit. Ipak, krug prijatelja i kolega ove osobe je esto kvalitativno slab. Njena tendencija ka povrnim kontaktima ini, u najboljem sluaju, razvoj smislenih i uzajamnih odnosa sumnjivim. Kognitivni Mnogi histerini tee da obezvrede zahtevne kognitivne procese. Za one upoznate sa analitikom terminologijom to se shvata kao gubljenje vremena, izgovor, a za one koji barataju naom terminologijom to jej.. u zdrav mozak. Neki od ovih pacijenata vrednuju terapijski proces jedino ukoliko je emotivno nabijen, i pruae, ponekad neverovatno kreativno, otpor razmatranju znaenja njihovog iskustva. Bioloki Tradicionalno, psihoanalitika istraivanja povezuju ono to mi nazivamo histerinom linou sa spektrom somatskih poremeaja. Stoga se navodimo da verujemo da je bioloki sistem histerine osobe nepouzdan. Ukoliko ne slui kao instrument zavodjenja, najee je ispunjen defleksijama koje konzumiraju energiju histerine osobe.

75

Bazine polarnosti (Millon) Self/drugi Histerina osoba je vie fokusirana na druge nego na sebe. Naravno, ona je takodje i egocentrina, ali njene akcije su motivisane potrebom za panjom i stoga joj je potrebno da se drugi fokusiraju na nju. Definitivno je okrenuta oekivanju drugih i ini svaki napor da ih ispuni. Pasivno/aktivno Ovo je aktivna osoba. Za razliku od narcistike, histerina osoba aktivno trai panju. Ne oekuje da tu panju dobije jedino prostom injenicom da je prisutna. Fenomenoloke transakcije Kognitivni mod Histerina osoba je kongitivno povrna i tei da izbegne introspekciju. Njena panja se lako pomera sa unutranjih dogadjaja i privlai je ak i najtrivijalniji spoljanji dogadjaj. Emotivni mod Emotivni svet histerine osobe sainjen je od dramatinih, povrnih i kratkotrajnih emocija. Ona se lako oduevi ali i jednako lako doivi dosadu ili ljutnju, mada to nije intenzitet jednak borderlan osobama. Nestrpljiva je i ispoljava zapaljiva oseanja. Funkcije kontakta Izgled Histerina osoba izuzetno polae na svoj izgled. udi za panjom uz potpuno poricanje injenice da je ta udnja ini modnim cvetom pa ak i modnim egzibicionistom. Govor Svoj glas koristi kao instrument za privlaenje panje. esto ima energiziran i melodian glas. Njen izbor rei esto se protee izvan njenog iskustva i ona je ampion nikad uvek, sve nita i svako niko preterivanja. Ja uvek inim najvie to mogu da bih bila fer, a niko nikada ne priznaje moje napore! Sluh Histerina osoba je sklona da reaguje na povrne aspekte verbalne komunikacije. Ona je sklona da deflektuje podtekst intimnosti u cilju izbegavanja punog kontakta. Pokret i dodir Kod histerinog pacijenta su dodir i pokret erotizovani od poetka. Ove kontaktne funkcije izraavaju pacijentovu sezualnost i on ih rutiniski koristi da bi se dopao i privukao druge, i posebno, terapeuta.

76

Preklapanje, osa II Dijagnoza histerinog poremeaja linosti se preklapa sa borderlajna i narcistikom dijagnozom (za diskusiju diferencijalne dijagnoze sa ostalim poremeajima linosti, vidite relevantne odeljke). Preklapanje, osa I Histerini pacijenti su posebno ranjivi na spektar ponaajnih i anksioznih poremeaja. Dinamika terapije Inicijalno ponaanje Videli smo da je histerini pacijent sutinski obuzet privlaenjem panje i eljom da bude socijalno uvaen kao zabavna osoba. Ove osobine su sutinski egosintone i histerina osoba koja je jednako uspena u privlaenju panje i odravanju bezbedne distance verovatno nee traiti terapiju. Histerine osobe e najee doi na terapiju kada ne mogu da dobiju panju na kojoj se zasniva njihovo samovrednovanje ili kada tu panju gube, ili, kada su nesposobni da se izbore sa intimnou u odnosima. Ovakvi dogadjaji verovatno prethode jednom ili nekolicini ponaajnih ili anksioznih poremeaja. Iznad svega, ovi pacijenti su skloni da trae neku vrstu saveza sa terapeutom, a kontra njihove okoline koja, kako to oni doivljavaju, frustrira njihove potrebe. Njihova dispozicija za efemernu emocionalnost i njihov skroman kapacitet za kognitivnu introspekciju oteavaju prihvatanje odgovornosti za prisutne probleme. Uzimajui u obzir njihovu sklonost da erotiziraju svoje odnose sa pripadnicima suprotnog pola, takodje je est sluaj da neutraliziraju uticaj terapije zavodei terapeuta. Njihova glad za uzbudjenjima, tendencija da sve svoje relacije erotiziraju i uine romantinim, kao i njihova relativan nedostatak interesa za kognitivnu introspekciju, moraju da se prorade u ranim fazama terapije. Organizacija transfera Ukoliko je terapeut suprotnog pola, histerini pacijent e ili reuspostaviti svoj uobiajen nain ponaanja sa potencijalnim ljubavnim partnerom ili e pokuati da u potpunosti onesposobi terapeuta. Ukoliko je terapeut istog pola, teme kompeticije i/ili osudjivanja e verovatno biti prisutne u uvodnim fazama terapije. Kada se, kao to je to est sluaj, terapeut suprotnog pola konfrontira sa pokuajima pacijenta da se previe vee, to mora da ini vrlo obazrivo, shvatajui da su ove teme sr pacijentovog iskustva a ne antiterapijske gluposti. Ipak, neki terapeuti se prema ovim temama odnose do te mere parcijalno da pacijenti takve intervencije shvataju kao poniavanje i one su besplodne. Izgleda da postoje tri nezaobilazne komponente u radu na ovim temama. One mogu da se samu u tri rei: hvala, ne, zato(Frances, 1987). Hvala Vano je da terapeut prepozna pokuaje za ekstraterapijskim vezivanjem histerinih pacijenata ka izraz njihove shvatljive potrebe za bliskou. Na nesreu, mnogi terapeuti reaguju na ovo bazino ispoljavanje histerinog pacijenta na nain koji u sebi sadri poruku da postoji neto sutinski pogreno ili bolesno u elji za bliskijim i recipronijim odnosom sa terapeutom.

77

Ukoliko se ovako ponaamo, pacijentu e terapijska relacija biti neizdrivo hladna. On moe interpretirati nae nespretne pokuaje da interpretiramo zla transfera kao odbacivanje i prerano prekinuti terapiju. Terapeut treba da potuje pacijentovo interesovanje za sebe i da ga prihvati kao izraz pozitivnih oseanja kao i da pronadje neki nain kojim e izraziti zahvalnost zbog prisustva takvih oseanja prema sebi. Ne Terapeut mora jednostavnim reima objasniti zato je takva relacija nemogua. Onda kada terapeut pacijenta prihvati kao osobu koja ima dragocenu potrebu za bliskou i kada sa zahvalnou prihvati njegovu ekspresiju i rizik koji je ukljuen u izraavanje takve potrebe, pacijent e lake uti terapeuta i prihvatiti njegovo ili njeno odbijanje vanterapijskih relacija. Getalt terapeuti uopteno govorei, vrednuju autentinost kao fundamentalnu karakteristiku kontakta. Ipak, ja sam utvrdio da otkrivanje histerinom pacijentu injenice da terapeuta ne privlai ni malo, u ranim fazama terapije, slui iskljuivo zadovoljenju terapeutove narcistike potrebe za perfektnom iskrenou. Ovo mnogi pacijenti doivljavaju kao neizdrivu povredu svog samoljublja. Kasnije, u relaciji, onda kada je tarapijski savez konsolidovan i kada je pacijent siguran u to da ga terapeut doivljava kao vrednog, on ovakvo samootkrivanje moe asimilovati i ono moe sluiti uveavanju njegove tolerancije za intimnost i autentinost. Zato Sada stie vreme da se sa pacijentom istrai ono to on osea da bi bilo mogue u vanterapijskoj relaciji, a to se, prema njegovom shvatanju ne moe desiti u sadanjem odnosu. Tokom istraivanja ove teme, vano je slediti fantazirani lanac dogadjaja sve do take u kojoj pacijent osea da bi od terapeuta mogao dobiti neku dragocenu potvrdu ili procenu da je on voljiv, dopadljiv ili zdrav. Histerini pacijenti su nauili da se nose sa svojom bazinom nesigurnou u vezi sopstvene vrednosti kao ljudskog bia putem zavodjenja. Vano je da mu u terapijskom odnosu bude dozvoljeno da produkuje neke sigurne fantazije u vezi sopstvene potrebe za vrednovanjem i jasne sadraje zavodnikih fantazija u kojima je skrivena ta bazina potreba. Obzirom na to da histerini pacijent tei da erotizira i terapijski odnos, verovatno je da e terapeut istog pola kao pacijent biti efikasniji. U tom sluaju, terapeut mora da se pripremi za teku induktivnu fazu i mora da se suoi sa pacijentovim razoaranjem, prezirom i kompetitivnou. Opte terapijske strategije Svesnost/kontakt fokus U radu sa histerinim pacijentima, getalt terapeut bi mogao da se fokusira na polarnost aktivno/pasivno, kao nain kojim bi podravao izbalansiraniji stil ponaanja. Ove osobe su preterano aktivne i potrebno je razviti njihovu sposobnost da se prilagode dogadjajima umesto da tee da ih promene. Ovi pacijenti su takodje preterano fokusirani na druge i teko im je da odre samosvesnost kada su suoeni makar i sa najslabijom stimulacijom iz sredine. Stoga je vano obratiti panju na pacijentov iskustveni ciklus kao i pratiti njegovu tendenciju da pomera svesnost sa sebe u okolinu. Eksperimenti u cilju namernog razotkrivanja fokusa njihove panje usmerene na druge (pa i na

78

terapeuta) posebno u ranim fazama ciklusa, kao i oni koncentrisani na senzacije i na to kako ih ovi pacijenti simbolizuju mogu biti posebno moni. U fazi akcija/kontakt iskustvenog ciklusa mogli bi se koncentrisati na kapacitet histerinog da identifikuje i tolerie intra i interpersonalne konsekvence svojih akcija. Na primer, ukoliko pacijent govori o nekim interakcijama koje su mu teke ili bolne, moe biti korisno ili upotrebiti tehniku prazne stolice ili ga navesti da obnovi dogadjaj govorei u sadanjem vremenu a sve to da bismo mu pomogli da uhvati svoje misli i oseanja o drugoj osobi kao i reakcije te druge osobe na ono to je klijent radio ili govorio. Takodje je korisno navesti pacijent da identifikuje znakove pomou kojih gradi svoje predpostavke u vezi svog i iskustva druge osobe. Bihejvioralni fokus Centriranost i punoa kontakta getalt terapeuta obezbedjuje pacijentu pouzdanu i bezbednu sredinu u kojoj moe testirati svoje interpersonalno ponaanje i osnaiti svoje adaptivne vetine. Eksperimenti u okviru terapijskog susreta i van njega koji imaju za cilj da razviju socijalne vetine mogu pomoi ovim pacijentima da proire svoj opseg interpersonalnog ponaanja i progresivno sklone njihove socioerotske oblike ponaanja. Za one koji su manje psiholoki orjentisani, sa kojima bi bilo preambiciozno pokuati razvoj kapaciteta i oseaja za introspekciju i uvide, ovakvi eksperimenti i osnaivanje kreativnosti i adaptivnog opsega su od pomoi. Na taj nain moe im se pomoi da doive bolje uzemljenje i bolju intergrisanost u interpersonalnom kontaktu. Kognitivni fokus Srna misao ili bazina predpostavka histerinog pacijenta o sebi i drugima izgleda da je: Ja sam senzitivan. ivot me ini nervoznim. Stoga mi je potrebna posebna panja i uvaavanje. Getalt terapeut moe raditi na konfrontiranju ovih bazinih predpostavki na bezbroj naina. Kao prvo, klijent ne samo da nije senzitivan, ili, makar, nije toliko senzitivan Takodje, ivot ne prisiljava ljude da budu takvi kakvi jesu; na nain ponaanja na granici kontakta objanjava nae afektivno stanje(klasina getaltistika tvrdnja) Preklinjanje za posebnu panju ini nas detinjastima i nemonima. Psihodinamski fokus U potrazi za razlozima koji vode razvoj histerine linosti moemo ponovo ispitati Edipalnu tematiku. U radu sa snovima i nezavrenim poslovima, getalt terapeuti esto dolaze do edipalnih tema i njihovog impasa elja, straha i ljutnje. Pnekad je odnos sa majkom dominirajui, a ponekad je to odnos izmedju oca i deteta. Mi vie znamo o razvoju enske histerije nego o razvoju muke histerije. Ona nije ouvala svoju vezanost za majku stoga to je otac bio nesposoban da je posmatra bez elje i zato ona ne moe da postoji kao osoba za pripadnike suprotnog pola. Afektivni i seksualni razvoj je vaan izazov za malu devojicu. Za razliku od malog deaka, ona mora odbaciti telo svoje majke i prihvatiti da postane osoba istog pola kao i majka u cilju dovravanja svog razvoja. Dok su fantazije o udaji za majku druga vrsta problema koja se tie deaka, one ne sadre kontrolisanje tela drugaijeg od onog koje je njemu ve poznato. Za devojke, kretanje ka suprotnom polu otelotvorenom u ocu predstavlja veliku transformaciju. Ona moe uspeti jedino ukoliko su zadovoljeni odredjeni uslovi. Otac mora biti i fiziki i afektivno prisutan. On mora gledati na svoju ker s ljubavlju koja je bez gore spomenute elje. Majka mora prihvatiti prisustvo oca i pokazati ga keri na nain da se ona moe kretati ka njemu bez straha da e time izgubiti

79

majku. Ova psiholoka operacija je od fundamentalnog znaaja za sve tri osobe i njeno dovravanje zahteva visok stepen zrelosti, dovoljno samopouzdanja i branu harmoniju roditeljskog para. Histerina ena je nauila da istovremeno eli kontakt sa mukarcem i plai ga se. Kroz zavodjenje ona restaurira oseanje da situaciju dri pod kontrolom. Ipak, kada intimnost postane mogua, stari strahovi od nepoznatog se pojavljuju i jedini nain da nestanu je da ona pobegne. Istraivanje intrapsihike strukture moe se preduzeti jedino kod onih histerinih pacijenata ije funkcionisanje je relativno dobro adaptirano. Posebnu panju moramo imati u radu sa histerinim pacijentima koji pokazuju osobine borderlajn linosti. Kontratransferne teme Najvanija kontratransferna tema sa kojom se suoava terapeut u radu sa histerinim pacijentima je verovatno vezana za njene ili njegove reakcije na pacijentove zavodilake manevre. Neki terapeuti e podlei zavodjenju, dok e drugi biti toliko preplaeni da e posvetiti vei deo svoje energije neutralizovanju pacijentovih vezanosti za sebe. Obe rekacije su, naravno kontraproduktivne. Ovim pacijentima je potrebno da se oslone na terapeuta, bilo mukog, bilo enskog pola, i to na terapeuta koji moe da prihvati i potuje njihovu potrebu za kao i njihov strah od bliskosti i koji moe da im pomogne da razree svoje potisnute strahove i ljutnju. Terapeut koji je siguran u sopstvenu privlanost bie manje sklon da bude destabilizovan histerinim pacijentom od onog koji je nesiguran ili se plai zavodjenja. Terapeuti koji mogu da se suoe sa patnjom histerinog uz saoseanje i da uestvuju u interpersonalnim igrama razotkrivajui bol, bie sposobni da ovim pacijentima ponude najbolju terapijsku sredinu.

80

POGLAVLJE 9. PLALJIVE I ANKSIOZNE LINOSTI Opsesivno-kompulzivni poremeaj linosti Opti pregled i uestalost ovog poremeaja u klinikoj praksi Opsesivno-kompulzivni poremeaj linosti jedan je od prvih poremeaja koji su bili prouavani. U stvari, bilo je to pod svodom Frojdovog prvog doprinosa psihopatologiji kada je opisao analnu kompulziju. Dobropoznate osobine ovog poremeaja ukljuuju urednost, tvrdoglavost i tvrdiluk. Opsesivno-kompulzivni poremeaj linosti je jedan od najbolje opisanih i najzastupljenijih poremeaja. ini se da postoji opta saglasnost meu kliniarima da bi mnogi uspeni ljudi mogli biti prototip ovog poremeaja linosti. Naime, ovo je socio-sintonini poremeaj i ne bi trebalo oekivati da e ove osobe radi njega traiti terapiju. Ovi pacijenti najee dolaze po savet zbog branih problema i stresa ili sagorevanja na poslu. Opsesivno-kompulzivna osoba je perfekcionista koji je zaokupljen detaljima i pravilima. Ona je tvrdoglava i kontroliua. Kako je preterano posveena poslu, ona je nesposobna da se opusti a njeno izraavanje emocija je ogranieno. Ona je izvanredno konvencionalna i teko donosi odluke. Opis ovog poremeaja u DSM III izgleda da je preteno fokusiran na kompulzivni deo poremeaja i ne odnosi se na one opsesivno-kompulzivne koji naginju ka opsesivnom. Ovo je jedan od razloga to je ime ovog poremeaja modifikovano kao DSM III-R. Iskustveni ciklus Svesnost Svesnost opsesivno-kompulzivnog je potinjena savesnom, disciplinovanom, razboritom i lojalnom self imidu. Stoga je ovaj poremeaj jedan od najvie ego-sintoninih. Ureen ivot je na primer ispunjen pravilima i detaljima. Ceni lojalnost i disciplinu. S toga nije iznenaujue da opsesivno-kompulzivni napreduju u okruenju koje podrava pozitivnu percepciju koju oni imaju o sebi i koja ih esto nagrauje za njihove patoloke tendencije Mobilizacija Ovi pacijenti nisu mnogo pokretljivi. Ovo naroito vai za opsesivnog preivara. Kompulzivniji pacijent je neto energizovaniji. Ipak, poto njegove aktivnosti imaju tendenciju da budu ritualizovane one nisu tako energizovane kao spontana akcija. Kontakt Opsesivno-kompulzivni pacijent je disciplinovan do rigidnosti, koja je oevidna po nainu na koji se ponaa. Ritualni aspekti aktivnosti ovih pacijenata ne doprinose dobrom kontaktu. Opsesivnokompulzivni pacijent se odnosi prema drugima na unapred uoblien nain. Takvi rituali sa unapred odreenim sekvencama ne dozvoljavaju ovom pacijentu da uzme u obzir reakcije drugih. Povlaenje Povlaenje utie na stvaranje anksioznosti. Opsesivno-kompulzivni pacijent ne moe lako da se opusti zato to osea da je uvek neto ostalo da se uradi. Ovo se naravno odnosi na aktivnosti koje su mu poznate. U terapeutskoj situaciji, na primer, moete nai da mu je jako teko da izae iz povlaenja, naroito ako je depresivan.

81

Otpor prema/Adaptacija na kontakt Konfluencija Opsesivno-kompulzivni pacijent je sklon da bude u konfluenciji sa ljudima koji u njegovim oima simbolizuju autoritet. Meutim, ako pacijent takoe ima pasivno-agresivne crte, kao to je esto sluaj, to ne mora da bude tako oigledno. U ovom sluaju njegova veza sa autoritetom postae ambivalentnija. Introjekcija Ovaj pacijent svakako ne introjektuje mnogo. Ipak, on selektivno introjektuje onda kada opazi sredinu kao deo nekog legitimnog autoriteta. U terapiji, ako doivi terapeuta kao strunjaka, on moe da introjektuje sve vrste pravila koje terapeut nije uopte javno proglasio. Ako, s druge strane, vidi terapeuta kao pripadnika neke marginalne subkulture, moe da bude sasvim kritian i da pokrene svoju neizmernu potrebu za preciznou. Projekcija Sa ovim pacijentom projekcija se koristi prvenstveno u cilju homeostaze. Neke od karakteristika koje su se izdvojile on projektuje na druge i oni onda postaju lenji, neorganizovani, emocionalni, subjektivni, itd . Retrofleksija Opsesivna mozganja su ustvari retrofleksija akcija. Kompulzija cilja na redukovanje tenzije koju stvara opsesivnost. Stoga su retrofleksije ovog pacijenta u slubi odlaganja. One omoguuju odlaganje ili otkazivanje akcije i njenih unapred poznatih loih posledica: pravljenje greaka ili donoenje pogrenih odluka. Defleksija Ovaj pacijent selektivno deflektuje afektivne ili neracionalne komunikacije. On obraa veliku panju na sadraj i deflektuje veliki deo procesa. Sistemi podrke Interpersonalni Pacijentova interpersonalna mrea naginje formalnosti. Opsesivno-kompulzivni pacijent sklon je kretanju i druenju u krugu koji ima potpuno odreene ciljeve ali ne i mnogo blisko ponaanje. Kognitivni Ovaj pacijent je kognitivno preinvestiran i njegov kognitivni sistem ne moe da se prilagodi promeni. Promeniti jeste isto to i krenuti u nepoznato, u nepredvidljivo. Za pacijenta koji ima potrebu da kontrolie nepredvidljivo, ovo nije lako izvesti. esto terapeut uhvati sebe u nekoj vrsti rasprave sa ovim pacijentima u vezi koristi od promene ili koristi od nekog drugog naina da se stvari urade. Bioloki Ovi pacijenti su esto napeti. Ovakva tenzija oteava irenje uzbuenja. Izgleda da su oni vie od drugih skloni glavoboljama i bolovima u leima.

82

Osnovne polarnosti (Millon) Self/Drugi Opsesivno-kompulzivni pacijent je sklon da pobrka ili obrne polarnost drugi/self. Sledbenik pravila i onaj koji postavlja pravila, on ne zna sasvim ija pravila sledi. Pasivno/Aktivno Opsesivno-kompulzivni poremeaj linosti predstavlja stil pasivne linosti. Ovaj pacijent na pasivan nain prihvata obuzdavanja osim ako nema i pasivno-agresivne crte. Fenomenoloka transakcija Kognitivni nain Ovaj pacijent trpi kognitivnu prisilu. On podrava viziju sveta napravljenog od pravila i protokola. Njemu nedostaje imaginacija, on je neodluan i nerado prihvata nove ideje. Emotivni nain On je uzdrana osoba koja svoja pozitivna oseanja dri izolovana u samom sebi. Funkcije kontakta Spoljanjost Njegova spoljanjost odraava njegovu tendenciju ka konformizmu. On se uvek oblai u skladu sa privaenim standardima njegove kulture. Govor Funkcija verbalnog kontakta je jedna od crta koje najvie govore o opsesivnokompulzivnom pacijentu. On veoma brine o tanosti reeninih konstrukcija i koristi konvencionalni govor. Sluh Povrh svega ovoga pacijent uje faktike i logike komponente verbalne komunikacije. On nema mnogo razvijen smisao za humor ili metafore. U stvari, on esto shvata metafore bukvalno. Pokret, Dodir Njegovi pokreti su odbrambeni, kruti i pravilni. Njegovom dodiru nedostaje toplina. Nemate elje da ga dodirujete. Preklapanje, Osa II Dijagnoza opsesivno-kompulzivnog poremeaja esto se preklapa sa pasivno agresivnim poremeajem linosti. Ovi klijenti esto imaju karakteristike zavisne linosti. Preklapanje, Osa I Izgleda da su opsesivno-kompulzivne osobe posebno ranjive kada su u pitanju afektivni poremeaji i naroito unipolarna depresija. One takoe mogu da razviju anksiozne poremeaje kao to su napadi panike sa agorafobijom ili bez nje. Opsesivno-kompulzivni poremeaj Ose I (opsesivno-kompulzivna neuroza) ne treba da bude pomean sa poremeajem o kome ovde raspravljamo. Nesrea je da se isti pojmovi koriste da oznae dva klinika entiteta, zato to klijent sa poremeajem linosti retko razvija oslabljen kliniki sindrom koji nosi isto ime. Ovaj potonji je karakteristian po kompulzijama koje su, i ovo je kljuna odlika, ego distone i na ovaj nain ih klijent vidi kao nenormalne a nesposoban je da im se odupre.

83

Dinamika terapije Inicijalno ponaanje Jedno od najuznemiravajuih stvari u vezi etape indukcije opsesivno-kompulzivnih pacijenata je kako teko ponekad moe biti ponovno formulisanje nekih od njihovih komentara. ovek ponekad osea da mora, da bi razumeo ovakvog pacijenta, da ponovi re po re ono to je ovaj upravo rekao. Ovaj pacijent moe da smatra terapiju zadatkom koji treba da izvri. On tada postaje studiozan i revnostan i eli da meri ostvarenje svojih ciljeva u terapiji. S druge strane, on moe da odbije da bude iskreno ukljuen i da procenjuje veinu naih napora, i u tom sluaju terapijska seansa postaje pompezna i dosadna. Taensferna organizacija Od samog poetka, pacijent vidi terapeuta kao autoritet i reaguje na svoj uobiajeni nain; on e ili biti potinjen ili e pruati otpor a ponekad e raditi oboje. Njegov strah od greaka moe da ga dovede do raspravljanja samo o onim temama u vezi kojih osea da ima kontrolu a to je obino njegov posao. Opte terapeutske strategije Svesnost/Kontakt fokus U radu u okviru fokusa na ciklus kontakt/svesnost, getalt terapeut treba da obrati posebnu panju na pacijentovu dilemu da li da se fokusira na samog sebe ili na terapeuta, i na ono to pretpostavlja su pravila i ono to se od njega oekuje. Ovo bi bilo od posebnog znaaja za talas senzacija/svesnost i akcija/kontakt. Takoe, svaki rad u pravcu poveanja ovog pacijentovog kapaciteta za preuzimanje rizika je jo jedan korak u ispravnom pravcu. Ovo moe da se uradi ako se radi posebno na pokretanju energije. Paljivo, postepeno jaanje energije, zasnovano na poveanoj svesnosti o selfu i drugima, esto e probuditi pacijentov polet za uzbuenjem. Kognitivni fokus U radu sa kognitivnim fokusom terapeut treba da bude oprezan da ne bi zaigrao u odbrambenom stilu ovih pacijenata. S druge strane, ovo moe da bude posebno efikasan nain postupanja sa njihovim stilom miljenja i snalaenja u situacijama. Prema Forgus i Shulman (1979, kako je citirano u Murray, 1988), opsesivno-kompulzivni pacijenti sebe vide kao odgovorne za dogaaje a druge ljude kao one koji stvaraju konfuziju. Sr njihovog objanjenja bi bila: Ja sam naklonjen tome da me drugi smatraju odgovornim kada neto ide loe. ivot je nepredvidljiv. Zato ja moram da budem pripravan za sve to bi moglo da poe naopako. U svakom sluaju, uvajte se treba-ova. Ovi pacijenti su veliki moralizatori i imaju irok izbor introspekcija pri ruci za podrku svojoj moralnosti. Paradoksalni fokus Paradoksalni fokus nekada daje dobre rezulatate poto konfrontira neke od tendencija ovih pacijenata ka suprotstavljanju i kontrolisanju. Humor i zadirkivanje pomau u redukovanju njihove rigidnosti i dre ih dovoljno vremena izvan ravnotee da bi u perspektivi dolo do promene. Ipak, nemojte da idete sa ovim predaleko, naroito u fazi indukcije. Opsesivnokompulzivni pacijent je osoba koja, nemajui smisao za humor, moe da bude nesposobna da uhvati metaforiku poentu i da se oseti tako slomljeno da prerano prekida terapiju.

84

Intrapsihiki fokus Sa ovim pacijentima je najvise od svih koriscen psihodinamski prilaz. Istraivanje nedovrenog posla iz prolosti je najefikasnije kada sledi iz tekueg dogaaja koji ima afektivno znaenje u pacijentovom ivotu, pre nego iz ideja koje pacijent moe da ima o samom dogaaju (Frances, 1988). Ovi pacijenti mogu ponekad da idu u vrlo detaljne opise dogaaja ali kada su u kognitivnom nainu, vrlo je teko doi do njihovih afekata, i napor terapeuta vodi u uzaludne iako uzbudljive analize. U naporu da se izbegne podsticanje intelektualizacije, najbolje je raditi sa tim kada su poslednji put plakali, vodili ljubav, ta su mislili ba pre seanse, itd, a ne sa govorom koji su odrali niti sa sastankom koji su vodili. Uprkos njihovoj poetnoj hladnoi i rigidnosti, jednom kada stignete ispod te povrine, nalazite da ovi ljudi mogu zaista duboko da oseaju. Na terapeutu je da bude budan i nae one teme i sadraje oko kojih se njihovi afekti usredsreuju. Kontratransfer Sami terapeuti su esto kompulzivni i sama priroda nae profesije, kako u teoretskim tako i u praktinim aspektima, zahteva da budemo, bar donekle, opsesivno preokupirani detaljima. Kako bi mi na drugi nain doterivali nae teorije o ljudskom ponaanju? Kako bi mi drugaije baratali sa tako mnogo teorija o ljudskom ponaanju ili iskopavali u ponaanju naih klijenata ono to bi drugaije prolo nezapaeno? Meutim, kao getalt terapeuti, mi takoe cenimo uzbuenje i kontakt. Dobijajui ovo, mi smo posebno skloni sledeim kontratransfernim reakcijama sa pacijentima sa opsesivnokompulzivnim poremeajem linosti. Dosada Neki terapeuti imaju neprilika doputajui da se inicijalni intervju odvija ritmom i stilom pacijenta. ini se da je opsesivno-kompulzivni pacijent skrojen za neke od naih dramatinijih tehnika koje pobuuju afekte. Neki od nas mogu naivno da pokuaju da vetaki ubace afekat, u pokuaju da se ili izbore sa dosadom ili da rade sa svojim sopstvenim uzbuenim, prokljualim, punim kontakta top-dogom Na kapacitet za uzbuenje dobie pravu primenu u pravo vreme. U fazi indukcije, meutim, verovatno je najbolje sresti se sa ovim pacijentima na pola puta ukoliko ne moe blie. Inae, mi emo moda biti u miru sa svojim top-dogom ali tada se pojavljuje jo jedan pacijent koji nije zaista spreman da se menja Borba za mo Opsesivno-kompulzivni pacijenti imaju jaku potrebu da kontroliu i ovaj nain moe da nas dovede do toga da se oseamo kao smo u ludakoj koulji. Neki terapeuti ne mogu da dozvole ovo relativno obuzdavanje i ulaze u borbu za mo koja, ako se na pravi nain ne odvije do kraja, samo trai terapeutovu i pacijentovu dragocenu energiju. Izazov za getalt terapeuta u fazi indukcije jeste da dokae sebe kao strunjaka iscelitelja dok daje pacijentu dovoljno slobodnog prostora za njegov prirodni stil borbe sa otvaranjem prema svetu. Suvie prve varijante i pacijent ne moe da dopusti pratei gubitak kontrole. Suvie druge varijante i getalt terapeut postaje ogranien jer je predvidljiv i otuda nemoan.

85

Pasivno-agresivni poremeaj linosti Opti pregled i uestalost ovog poremeaja u klinikoj praksi DSM III ima relativno usku definiciju ovog poremeaja. Ako neko udovoljava kriterijumu bilo kog drugog poremeaja linosti, on ili ona ne mogu da budu dijagnostifikovani kao pasivnoagresivni tip. U DSM III-R definicija pasivno-agresivnog poremeaja linosti je proirena i ovaj hijerarhijski kriterijum je odbaen tako da ovaj poremeaj moe da bude dijagnostifikovan zajedno sa drugim poremeajima linosti. Pasivno-agresivni pacijent je poslovino onaj koji osujeuje. Gnev i zavisnost su sr problema. ini se da ovi pacijenti imaju isti talenat koji poseduje i ovek koji govori iz trbuha. Skoro da su sposobni da stvarno projektuju svoju ljutnju u nekog drugog, tako da oni nikada nisu otvoreno ljuti ali su svi oko njih veoma iritirani. Pasivno-agresivni pacijenti obino ne konsultuju terapeuta dok ljudi oko njih ne izgube strpljenje i ne prisile ih da potrae pomo. U delu koji se tie preklapanja po Osi I, mi emo videti koji su kliniki sindromi motiviui faktori za dolaenje na terapiju. Iskustveni ciklus Svesnost Pasivno-agresivni pacijent je podstaknut da misli da su neopravdani zahtevi izmiljeni zbog. On zato simbolizuje neke od svojih smislenih senzacija kroz taj poseban filter. Akcija Pasivno-agresivni pacijent je sklon da odloi stvari koje treba da uradi. On je osoba koja otee i uvek se ini da on radi stvari malo sporije nego to mislite da bi trebalo (naroito ako je to neto to on ne eli zaista da uradi). Ovo je naroito uoljivo u nekim terapijskim seansama. Potrebna je venost da bi odgovorio na pitanje a eksperimenti se odvijaju naizgled brzinom kornjae. Kontakt Poto je pasivno-agresivni pacijent sklon da osea kako on radi posao mnogo bolje nego to mnogi ljudi zaista veruju, on je iznenaen kada dobije fidbek sa suprotnim efektima. Poto je takav fidbek posledica njegovog tipa akcije, moe se rei da on ne moe ispravno da asimiluje rezultat svoje interakcije sa okruenjem, to je bazina odlika kontakta. Povlaenje Sa pasivno-agresivnim pacijentima ova pozicija se esto koristi kao provokacija. Verovatno je Perlsov omiljeni izraz lovac na medvede skovan ba za ovakve ljude. U grupi umeju da se namrgode i povuku, navodno zevajui i proteui se u isti mah, dok terapeut ne skrene panju na njega. Tada igra pasivno-agresivnog poinje: Ko? Ja? Otpor/Prilagoavanje kontaktu Konfluencija Pasivno-agresivni pacijent moe katkada da pokae tobonju konfluenciju. Ovo pretstavlja pasivni vid njegove strukture. Poto on ne dozvoljava sebi da se otvoreno suprotstavlja nekome, on pristane da se kree a sve vreme pritom vue noge.

86

Introjekcija Katkada ovaj pacijent moe da izgleda kao pasivni introjekt. Ova vidljiva pasivnost, meutim, u slubi je agresivnog polariteta i omoguie mu da kasnije kae: Uradio sam ono to ste eleli da uradim, ali, To bih veoma eleo ali. ini se da ovaj pacijent ima izvanredan talenat da neke terapeute uhvati u zamku eksperimenata-orsokaka, dok sledi terapeutove instrukcije. Projekcija Agresivni impuls ovog pacijenta je samo delimino retroflektovan. Tako ljutnju doivljava kao da ona dolazi iz okruenja. S obzirom na pacijentovo frustrirajue ponaanje, ovo nije sasvim pogreno. Ipak, budite svesni da se pacijentova razdvojena ljutnja odigrava kroz neku formu dosluha sa znaajnim drugim u okruenju. Ove osobe su eksperti za izazivanje tue ljutnje, koja je neophodna njihovom smislu za celovitost. To emu se ne doputa da ivi u njima samima, mora da nae novi ivot u nekome ko je u blizini. Retrofleksija Pasivno-agresivni pacijenti selektivno i delimino retroflektuju ljutnju. Defleksija Pasivno-agresivni zaboravljaju to ta, kako u svojim ivotima (roendane, sastanke, i t.d.) tako i u terapiji (pitanja, svoju ekovnu knjiicu, eksperimente, seanse itd). Sistemi podrke Interpersonalni Interpersonalni sistem podrke pasivno-agresivnog pacijenta se koristi kao odeljenje za albe. ovek ne moe da razgovara sa ovakvim pacijentom a da se ovaj ne ali na nekoga ili neto. Kognitivni Kognitivni sistem pasivno-agresivnog pacijenta je uoblien tako da moe brzo da protivrei i porie bilo kakvu odgovornost za agresiju. On ima bezbroj dobrih razloga u pogledu toga zato je zakasnio, zato je zaboravio na sastanak, zato nije mogao da ispuni dogovoreni rok. Osnovne polarnosti (Millon) Self/Drugi Kao i opsesivno-kompulzivna linost, pasivno-agresivni pacijent je donekle zbunjen polarnostima drugi/self ili ih zamenjuje. Ko je ljut?Ko je nepravian? Ko je nepouzdan? Pasivno/Aktivno Ovo je stil aktivne linosti. Ii kroz ivot i govoriti Da, ali, zahteva mnogo energije. Fenomenoloka transakcija Kognitivni nain Pasivno-agresivni pacijent naginje ka tome da u svemu vidi najgore. Njegov kognitivni model sadri negativnost, cinizam i skeptinost. On posmatra pozitivne dogaaje sa nevericom i ima mizantropski pogled na svet. Emotivni nain Pasivno-agresivni pacijent esto je mrzovoljan i sklon prepiranju. On je rutinski pesimista u pogledu i sebe i drugih. On je razdraljiv i tvrdoglav i drugi mu lako zasmetaju.

87

Funkcije kontakta Govor Pasivno-agresivni pacijent lako druge hvata u zamku nastojanja da ga ubede u neto. Ne razumem ta to znai, Zaboravio sam pitanje, Ali zar niste upravo rekli?. Sluh Pasivno-agresivni pacijent slua uglavnom tako da onda moe da kae da, ali. Pokret, dodir Ovo je osoba koja sluajno obara vau novu lampu i prosipa kafu na va novi beli upavi tepih. Preklapanje, Osa II Ovaj poremeaj linosti naginje ka preklapanju sa nesamopouzdanim i potinjenim interpersonalnim stilovima kao to su Zavisni, Izbegavajui i Opsesivno-kompulzivni poremeaji linosti. Diferencijalna dijagnoza je zasnovana na injenici da je stil potinjenosti ovog pacijenta obmana i da se u stvari koristi kao fasada za gvozdenu volju koja se suprotstavlja (Frances, 1988). Ovi pacijenti su naroito skloni depresiji, poremeaju prilagodjavanja sa depresivnim ispoljavanjem i anksioznom poremeaju i kada se suoi sa ovim poremeajem linosti, terapeut treba da ispita mogunost da li je pacijent doiveo bilo koji od ovih stanja Ose I. Dinamika terapije Inicijalno ponaanje Ovi ljudi ne dolaze na terapiju zato to sami pate od svog poremeaja linosti. Obino dolaze na terapiju zato to imaju problem sa nekim drugim. Tipino je da na poslu dobijaju lou ocenu za svoj rad ili imaju brane probleme. Ovi pacijenti najee oseaju kao nepravdu svaki negativni fidbek koji dobijaju. U poetnim fazama oni e odbijati priznanje svog dela odgovornosti u sukobima koji su ih doveli na terapiju i pokuae da iskoriste terapiju i terapeuta kao nain da opravdaju svoje ponaanje. U prvim seansama oni e biti u stavu odbrane, naizgled primajui uljudno terapeutove poteze, ali e onda komentarisati: Ja to ve znam, ja sam to ve rekao, ja sam to ve probao. Od njih se moe oekivati da zaborave ili propuste sastanak, zaborave svoju ekovnu knjiicu, zakasne, itd. Organizacija transfera Za pasivno-agresivnog pacijenta terapeut je pre svega jo jedna autoritativna figura. Stoga e terapeut biti meta pacijentove pasivno-agresivne taktike. U kratkom vremenskom periodu odnos sa terapeutom poee da lii na borbu za mo koja preovlauje u pacijentomvom ivotu. Opte terapijske strategije Vano je znati da se dobar deo teraspeutskih neuspeha u svim psihoterapeutskim prilazima odnosi na pacijente sa pasivno-agresivnim poremeajem linosti (Frances, 1988). Oni poseduju impresivni arsenal psiholoke gerilske taktike koja moe da savlada ak i najotroumnijeg, najpronicljivijeg terapeuta. Ne moe se uraditi pravi posao sa pasivno-agresivnim pacijentom dok se on i terapeut ne sloe da pacijent ima problem. Paljiva procena pacijentovog ponaanja koja se moe priloiti uz ovaj problem mora tada da postane primarni fokus rane faze terapije.

88

Svesnost/Kontakt fokus Getalt terapeuti, radei sa fokusom svesnost/povlaenje, obraaju posebnu panju na tekou sa kojom pacijent bira da se fokusira na svoje line senzacije i potrebe koje su suprotstavljene senzacijama i potrebama drugih ljudi. Ovo posebno vai za talas senzacija/svesnost i akcija/kontakt. Terapeut treba da bude svestan pacijentove tendencije da porie svoja neslaganja. Ovog pacijenta treba ohrabrivati da bude kritian i da izraava svoje poglede i neslaganja otvoreno koliko god moe. Terapeut naroito treba da straari nad dosadnim i jednoslonim saglasnostima i pristancima i da trai retroflektovani kriticizam. Podravanje pacijentovog kapaciteta za preuzimanje rizika u vezi sa kritikovanjem ne samo da utvruje terapeutski savez nego moe lako da se prenese na situaciju izvan terapije. Bihejvioralni fokus Poduavanje i oblikovanje socijalnih vetina i usmeravanje svih napora ka razvijanju asertivnosti, progresivno e pomagati pacijentu u odricanju od svoje pasivno-agresivne taktike. Parakoksalni fokus Paradoksalni fokus e iskoristiti pacijentovu opozicionalnost. Ovde bi terapeut mogao da podri ponaanja koja su prilino jako suprotstavljena onima koja bi bila terapeutski poeljna, u naporu da se naglasi polarnost koja je poznata pacijentu, do take na kojoj pacijent poinje da doivljava jednostran kvalitet svog uobiajenog fokusa. Terapeuti koji se oseaju dobro koristei ovu tehniku paradoksa mogu da estitaju pacijentu za "potovanje svoje line mere", itd. Kognitivni fokus Kognitivni fokus bi istraio iracionalnu logiku pasivno-agresivnog pacijenta u pogledu njegovog oseanja da je zloupotrebljen od ljudi koji izgleda ne cene njegovo ponaanje bilo na poslu ili kod kue. Moglo bi da bude interesantno naterati ga da napravi listu takvih epizoda, upotpunjenu sa doslovno reenim i pretpostavkama o iskustvima drugih osoba, i da se ovo upotrebi na terapeutskoj seansi. Psihodinamski fokus Radei sa nezavrenim poslom iz prolosti, getalt terapeut e verovatno nabasati na u osnovi zavisne, agresivne i narcistike osobine koje oblikuju osnovu za pacijentovu potrebu za negativistikom autonomijom. Potvrivanje se izbegava zato to simbolizuje Edipov triumf i/ili okida za osvetu. Pasivna agresija pribavlja sadistiku i mazohistiku gratifikaciju. Ovi pacijenti se esto i plae drugih i ele da se drugi staraju o njima (Frances, 1988). Otuda suprotni signali koje oni alju: "Preuzmi brigu o meni... ali me nemoj liiti moje slobode." Ozbiljan i sistematian rad na interpsihikom nivou mora konano da dovede kod pacijenta do rehabilitovanja ljutnje i straha od gubitka naklonosti ako se ljutnja izrazi. Kontratransferne teme Da bi terapija sa pasivno-agresivnim pacijentom bila uopte uspena, terapeut mora da prihvati injenicu da pacijent ne zna druge naine bivanja u odnosu nego kreiranjem i uestvovanjem u borbi za mo. Terapeut mora da uzme udeo u ovoj borbi i da se ne ljuti niti da osea preteranu krivicu. Terapeuti mogu da rade sa ovim ljudima samo ukoliko nemaju linu potrebu da pobede u borbi za mo i jo ako mogu da uestvuju u njoj bez straha ili okrutnosti. Terapeut mora da bude u stanju da se bori na poten nain i sa ljubavlju zato to pacijent ne zna za drugaiji vid bliskosti.

89

Autoritarni terapeut Ako je terapeut isuvie jak i nee biti "oboren" od strane pacijenta na bilo koji nain koji pacijent zna, terapija nikada nee proi indukcionu etapu. Neasertivni terapeut Neasertivni terapeut stoji pasivno pokraj pacijenta dok se ovaj bori da uspostavi vrstu odnosa u kojoj se dobro osea. Terapeutova pasivnost moe da obeshrabri pacijenta i dovede do prevremenog zavretka terapije. Previe revnostan terapeut Terapeut koji ima jaku linu potrebu da spaava beznadene sluajeve uvek na kraju karajeva nalazi nekog pasivno-agresivnog pacijenta koji demonstrira veliki kreativni potencijal da mu stalno bude gore.

90

Izbegavajui poremeaj linosti Opti pregled i uestalost ovog poremeaja u klinikoj praksi Ovo je bio jo jedan kontroverzni dodatak DSM III, nastao iz istraivanja socijalnog uenja i socijalnih fobija, kao i iz psihodinamske literature o fobinom karakteru. Ova kontoverza je usredsreena na uestalost ovog poremeaja poto neki kliniari osporavaju samo njegovo postojanje. Meutim, nasuprot ovome, nedavne studije pokazuju da je ovo jedan od uobiajenjiih poremeaja linosti (Frances, 1986). Ovo su vrlo stidljivi ljudi. Oni se plae susreta sa novim ljudima. Oni ne vole odlaske na zabave i plae se ulaska u nove odnose osim ukoliko nemaju jake garancije da e biti prihvaeni. Oni su skloni odlaenju na ista mesta i ponavljanju poznatih doivljaja. Na poslu zaostaju, ne iz nedostatka talenta ve zbog toga to se plae novih odgovornosti. esto su samci/-ice uprkos osobinama koje ih ine poeljnim ivotnim saputnicima, jer se plae da pozovu nekoga na randevu. Smatra se da je ponaanje izbegavajueg poremeaja linosti podlonije leenju nego ono kod veine drugih poremeaja linosti. Senzacije Ovi ljudi su posebno otvoreni za neprijatne senzacije. Izbegavanje se zasniva na uspenoj budnoj i fokusiranoj panji na znake koji ukazuju na opasnost. Ovi pacijenti su skloni da ignoriu prijatne znake. Svesnost Svesnost izbegavajueg pacijenta je prekrivena stalnom brigom zbog odbacivanja, podsmeha i ponienja. On je stoga sklon simbolizaciji svojih senzacija kao potencijalnih opasnosti za podsmeh. Ako mora da ide u toalet i ne zna gde je, potrebno mu je vreme pre nego to e postaviti takvo nezgodno pitanje... Mobilizacija Mobilizacija izbegavajueg pacijenta je selektivno fokusirana na izbegavanje bola. Akcija Sklon je delanju na uzdran, oklevajui i straljiv nain. Ako, na primer, on ipak pita gde je kupatilo, on mrmlja i muca, gleda u stranu i crveni. Kontakt Kontakt izaziva anksioznost i predstavlja glavnu metu pacijentovog izbegavanja. Ukoliko pacijent nije apsolutno uveren u neiju blagonaklonost i zatitu, on ak moe da bude blago paranoian. Povlaenje Povlaenje je omiljena pozicija izbegavajueg pacijenta i ona dominira njegovim iskustvom. Otpor ka/ Adaptacija na kontakt Konfluencija Dok izbegavajui pacijent udi za prihvatanjem, on se dri na distanci da bi izbegao odbijanje. On ima mali kapacitet za konfluenciju i nije joj mnogo podloan.

91

Introjekcija Izbegavajuipacijent je zaista isuvie smuen da bi introjektovao. Zbog svoje nesposobnosti da kritikuje i diskriminie u kontaktu, moe da izgleda da intorjektuje. Ipak, ovakvi intojekti su u stvari defleksija kontakta. Projekcija Izbegavajui pacijent koristi projekcije da bi ospoljio uznemirujue i poniavajue rane introjekte: Oni e mi se smejati itd. Retrofleksija Izbegavajui pacijent retroflektuje one svoje impulse koji bi, u njegovim oima, vodili bolnim konsekvencama i zadrava ih u sebi da bi izbegao bol. Zato on sanjari i nadoknauje sve to u fantazijama. Defleksija Izbegavajui pacijent toliko brine zbog odbacivanja da e prvenstveno teiti defleksiji na bilo kakav znak prihvatanja i potvrivanja. Sistemi podrke Interpersonalni Interpersonalni sistem podrke izbegavajueg pacijenta je ogranien na jednu do nekoliko osoba koje slue kao prisni prijatelji ali se ne doekuju sa toplinom kada pokuaju da prue podrku na drugi nain sem sluanjem.Ako pokuaju da vre pritisak na pacijenta "da izae iz svoje ljuture", on to doivljava kao odbijanje. Kognitivni Izbegavajui pacijent je esto rastrojen i njegovi kognitivni procesi su esto prekidani vidljivo nepovezanim idejama. Teko mu je da razmilja o neemu do kraja. Razmiljanje je opasno zato to misliti znai biti a nebiti je bolje nego biti odbijen ili ponien. Bioloki Ovi pacijenti esto imaju respiratorne probleme. Oni pate od agorafobije kao i socijalne fobije i od napada panike. Ovi napadi panike su esto ubrzani hiperventilacijom i izbegavajui pacijenti moraju da naue da podravaju sami sebe adekvatnim disanjem (Barlow, 1989). Osnovne polarnosti (Millon) Zadovoljstvo / Bol Osnovna crta izbegavajueg pacijenta je da je preterano fokusiran na izbegavanje bola i da ima malo iskustva zadovoljstva. Self / Drugi Izbegavajui pacijent je minimalno zainteresovan za sebe i druge. Pasivno / Aktivno Ovo je stil aktivne linosti jer pacijent aktivno izbegava bol. Fenomenoloka transkacija Kognitivni nain Izbegavajui pacijent je kognitivno rastrojen. Proces izbegavanja je proiren na kognitivnu oblast i ovaj pojedinac je podloan iskrivljenim misaonim procesima. On je sklon da tumai ponaanje drugih kroz svoju zaokupljenost odbacivanjem.

92

Emotivni nain IzbegavajuI pacijent stalno doivljava strah i oseanje zbunjenosti; strah od odbijanja, tugu i ljutnju. On se koleba izmeu potrebe za ljubavlju, straha od odbijanja i tekih oseanja. Funkcije kontakta Govor Za izbegavajueg pacijenta je teko da govori otvoreno. On koristi jednoslone rei i mnogo generalizacija. Ljudi ovo, svet ono, itd . Njemu je takoe teko da kae ne. Sluh Njegova rasejanost mu esto oteava da uje ono to se govori. Pokret, dodir Opte ponaanje pacijenta pokazuje anksioznost a dodir ga plai. Preklapanje, Osa II esto se postavlja pitanje diferencijalne dijagnoze izoidnog poremeaja linosti. Na ovo pitanje smo odgovorili u delu o izoidnom poremeaju linosti. Jedna od crta zavisnosti ovog pacijenta je da jednom kada ostvari siguran odnos on se dri toga. Kada izbegavajui pacijent takoe ima neke crte pasivno-agresivne linosti, kao to je esto sluaj, one slue tvrdoglavom odravanju njihovog izbegavanja. Ovi ljudi su pritisnuti mnogim probaj nove stvari, nemoj toliko da brine, itd. Posledica ovoga je da oni razvijaju vrlo jake mehanizme otpora. Preklapanje, Osa I Velika je verovatnoa da e izbegavajui pacijent patiti od jednog od poremeaja anksioznosti. U stvari, mogue je oekivati da e njegova poetna alba biti u vezi anksioznosti ili socijalne fobije. U periodima jaeg stresa od uobiajenog, on takoe moe da pati od velikog afektivnog poremeaja ili poremeaja prilagoavanja sa depresivnim ispoljavanjem. Dinamika terapije Inicijalno ponaanje U mnogim sluajevima izbegavajui pacijent dolazi na terapiju posle viegodinjeg oklevanja. Doiveo je mnoge neuspehe u svojim pokuajima voenja socijalno zadovoljavajueg ivota i ulazi kod terapeuta anksiozan zbog njegove mogue procene. U fazi indukcije, ovi pacijenti su vrlo nervozni na poetku intervjua. Posle izvesnog vremena, ukoliko je terapeut dovoljno empatian i pokazuje razumevanje za njihovu nelagodnost, ovi pacijenti e poeti da se otvaraju. Kada se konano osete prihvaenim od terapeuta, oni obino postaju vrlo saradljivi. Ipak, dogaa se da oni jednostavno ne mogu da prihvate da se terapeutski odnos zaista odvija na prihvatajui i brian nain i da ih terapeut prihvata. Kada je to tako, pacijent odlazi kui i, u osvrtu na seansu, poinje da osea da sada kada se otvorio, da je navalio na svoja slaba plea veliku obavezu da u sledeoj seansi glumi na pravi nain.

93

Neki terapeuti ne oklevaju da ukau izbegavajuem pacijentu da je njegovo stanje prilino uobiajeno. Neki ak idu tako daleko da im itaju DSM III- R deo o izbegavajuem poremeaju linosti (Frances, 1988). Kako god da se terapeut ponaa, ini se da svako briljivo i brino deljenje adekvatnih informacija normalizuje ovu situaciju u pacijentovom iskustvu tako da se on osea manje upadljivim izuzetkom na planeti zemlji. Upuivanja kod drugih terapeuta Radei sa izbegavajuim pacijentom, terapeuti treba da imaju na umu da je tim pacijentima veoma teko da budu upueni nekom drugom, jednom kada osete da su uspostavili neku vrstu prisnosti sa prethodnim intervujerom. Ako iz nekog razloga takav pacijent treba da bude upuen na nekog drugog (na primer kod nekoga ko je vie upuen u tretman napada panike), dobra je ideja olakati taj prelaz bar jednim preklapajuim intervjuom sa oba terapeuta. Organizacija transfera Izbegavajui pacijent moe da postane prilino zavisan. Ovi pacijenti imaju tako malo veza da jednom kada su uspostavili neku, oni se nje dre kao da je ivot u pitanju. Koliko su imali problema da uu u terapiju, toliko imaju problema da iz nje izau. Opte terapijske strategije Izbor terapeutskog fokusa zavisie uglavnom od ciljeva pacijenta. Poto su u poetnim fazama ovi pacijenti kognitivno rastrojeni i anksiozni, izgleda da je dobro poeti sa bihejvioralnim fokusom. Jednom kada je preplavljujua anksioznost smanjena i pacijent pone da se stabilizuje u terapijskom odnosu, tada je mogue krenuti ka vie kognitivnom ili psihodinamskom fokusu, zavisno od stepena pacijentove psiholoke svesti. Svesnost/Kontakt fokus Radei na ciklusu kontakt/povlaenje, getalt terapeuti bi moda eleli da se postepeno fokusiraju na poveavanje pacijentove senzitivnosti na prijatne senzacije i da rade kroz cikluse povezane sa iskustvom zadovoljstva. ta vie, terapeut treba da obezbedi podrku i prelaz ka toleranciji na senzacije vezane za bol, do take kada ceo iskustveni ciklus moe da bude aktiviran i upotpunjen. Obratite posebnu panju na svesnost osobe tokom ovog procesa. Poveajte njegovu sposobnost da bude pasivan da bi uravnoteio svoj individualni stil u situacijama koje izazivaju anksioznost. Bihejvioralni fokus Ovde naravno postoji obilje materijala u tretmanu interpersonalnog izbegavanja i stidljivosti. U seansi grupne terapije getalt terapeuti koji su senzitivni, kreativni i razigrani, mogu da izmisle tuce eksperimenta korisnih za izbegavajueg pacijenta. Ovde je vano podrati pacijenta u njegovom razvoju sposobnosti za rizikovanje. Grupna podrka pomae pacijentu da proveri neke od svojih unapred zamiljenih ideja kao na pr. kako se drugi oseaju u vezi njega ili nje. ta god da je sadraj seanse, eksperimenti u okviru grupne terapije obezbeuju neto nalik na sistematsku desenzitizaciju. U okolnostima individualne terapije javlja se problem da jednom kada pacijentu postane prijatno sa terapeutom, terapeut gubi neto od svoje verodostojnosti kao osoba koja moe da potvrdi pacijentovu rastuu socijalnu kompetenciju. Terapeut se takoe lako doivljava kao tako blagonaklon da e postupati sa pacijentom blago i zaista nee biti iskren sa njim kada doe do procene pacijetovog uspeha u graenju socijalnih vetina.

94

Verovatno je (i poeljno je, s take gledita naglaene zavisnosti ovih pacijenata), da e u okolnostima individualne terapije terapeut morati da ohrabri i nadgleda preuzimanje rizika i pokuaje socijalnih kontakta izvan seansi. Ovo bi se lake ostvarilo ukoliko bi pacijent napravio hijerarhijsku listu aktivnosti koje ga zastrauju. Kognitivni fokus Izbegavajui pacijenti su majstori obezvreivanja self-tvrdnji. Getalt terapeuti mogli bi da ele da istrauju kroz dijalog ta pacijent misli i interno govori o sebi. Mi smo posebno dobro opremljeni za iznoenje na otvoreno takvih self-tvrdnji koje mogu ili da se preuveliaju ili da se proveravaju. Ovi pacijenti takoe vatreno veruju u Marfijev zakon i zato je dobro koristiti jo jednan obeavajui pravac a to je fokusiranje na njihovo stalno oekivanje da e se dogoditi najgore. Moe se koristiti blago zadirkivanje kao i eksperimentisanje sa novim nainima "mentalnog probanja", koje vodi ka blagotvornim ciklusima uspeha i poveanju oseaja socijalne uspenosti (Frances, 1988). Psihodinamski fokus U radu sa nedovrenim poslovima getalt terapeuti e verovatno nabasati kod pacijenta na fantazije da e se retroflektovani impulsi oteti kontroli i da e pacijent od sebe napraviti budalu i izgubiti neke naklonosti i prijateljstva. Ovi pacijenti imaju tiranske najvie autoritete (top-dog) i potajno su strogi prema drugima onoliko koliko su otvoreno strogi prema sebi. Neto od ovoga se moe istraiti kroz ponovno zaposedanje projekcija koje se tiu kritinosti drugih. Kada damo pacijentu priliku da kritikuje druge i manipulie svojom sopstvenom preteranom izbirljivou, to mu esto pomae da shvati da su neki od njegovih strahova uveani njegovom sopstvenom retroflektovanom tvrdnjom. S obzirom na tendenciju izbegavajueg pacijenta da se smesti u stalno potvrujui odnos i dri se njega, posebno je vano kod ovakvih pacijenta da se promene deavaju brzo. Mora da doe do realnih i znaajnih promena u pacijentovom ivotu u toku tri do etiri meseca. U suprotnom, mi se izlaemo opasnosti da ograniimo terapiju na stvaranje sigurne luke za izbegavajueg pacijenta, gotovo nemenjajui njegov stvarni ivot. Kontratransferne teme Poto se zna da se osobine izbegavajueg poremeaja linosti mogu leiti, neki terapeuti mogu da upadnu u zamku da potcene stepen straha, nelagodnosti i zebnje koje ovi pacijenti doivljavaju u svakoj datoj situaciji, i zavre time to ga privole da ini vie nego to moe da asimiluje. Drugi terapeuti, koji ne ele da zastrauju ve anksioznog pacijenta, mogu da se postave prekomerno zatitniki i stoga ne dozvole pacijentu da eksperimentie sa njemu znaajnim preuzimanjem rizika.

95

Zavisni poremeaj linosti Opti pregled i uestalost ovog poremeaja u klinikoj praksi DSM III definiciju zavisnog poremeaja linosti mnogi smatraju preuskom. DSM III R je proirio kriterijume. Ovo su ljudi koji imaju tekoa u funkcionisanju. Oni se potinjavaju drugima i pokazuju tendenciju doputanja drugima da preuzmu odgovornost umesto njih. DSM III je navodio kriterijum niskog samopouzdanja. Saglasno sa sutinski deskriptivom prirodom DSM-a, taj kriterijum je izostao iz DSM III R poto se smatralo da je isuvie nejasan i isuvie sugestivan. Ove osobe su sklone ostajanju u odnosima u kojima se loe postupa sa njima iz straha da ne budu same, i oseaju se opustoenim kada se odnos prekine. Oni imaju tekou da zaponu neto, lako ih je povrediti kritikom ili neodobravanjem i skloni su anksioznosti naputenosti. Ovi klijenti su podloni mnogim faktorima psihosocijalnog stresa koji su povezani sa oseanjem naputenosti i usamljenosti i spadaju u one koji najee trae pomo u privatnim klinikama. Neki pacijenti jako oteeni zavisnim poremeajem linosti ponekad se pogreno dijagnostifikuju kao granini sluajevi. Meutim, u svom grevitom hvatanju za drugoga oni ne ispoljavaju bipolarne ili samodestruktivne crte graninog sluaja. Verovatno ova konfuzija potie zbog etioloki zasnovane dijagnostike perspektive koja se fokusira pre na uzroke nego manifestovano ponaanje. Iskustveni ciklus Senzacije Pacijenti sa zavisnim poremeajem linosti upadaju u paniku i uznemirenost kada osete da konfiguracija polja zahteva oslanjanje na samog sebe. Zato senzacije, koje bi na kraju dovele do istraivanja okruenja koje dovodi do gratifikacije (onda kada se moe predvideti da gratifikacija nee odmah nastupiti), pretvaraju se u uznemirenost pa ak i paniku. Svesnost Svesnost pacijenta je podlona intimnom ubeenju da on ne ivi prema oekivanjima i da je neadekvatan. Zavisni ljudi su nauili da je bolje potiniti se nekoj zatirtnikoj figuri koja e se nositi sa okruenjem u njihovo ime. Mobilizacija Zavisni pacijent je jedva pokretan. Energija mora da dodje od nekog drugog ko deluje kao posrednik izmeu organizma i sredine. Akcija Ova osoba deluje kao da je osuena na nesposobnost. Samo one akcije koje se izvode u okviru uskih granica njihove bezbedne Ja granice, sprovode se sa izvesnom protonou. Sve ostale akcije, naroito one koje ukljuuju novi cilj u novom okruenju, pacijent preuveliava i obavlja neodluno ili tako da se osea poraenim. Kontakt Ova osoba je potinjena tokom kontakta. Poto zavisna osoba postaje anksiozna u nekonfluentnim situacijama, kontakt, koji je zasnovan na poetnoj separaciji, proizvodi anksioznost. Ona e se potinjavati u pokuaju da izbegne iskustvo separacije zato to se gnua agresije i konflikta. Povlaenje Povlaenje moe da izazove anksioznost zato to ono dovodi konfluenciju pod rizik. Poto zavisna osoba nije sposobna da otvoreno izraava agresivna oseanja, ona mora da ima neki drugi

96

nain izraavanja nekih svojih ozlojeenosti i neslaganja. Ako osoba takoe ima i neke pasivnoagresivne crte, onda njeno povlaenje moe dodatno da nosi kanjavajue znaenje. Otpor prema / Adaptacija na kontakt Konfluencija Skoro po definiciji, ove osobe su sklone da budu jako konfluentne. Intorjekcija Introjekcija je prioritetan nain adaptacije/otpora zato to se zavisnost odraava kroz introjekciju. Projekcija Projekcije uglavnom ukljuuju poricanje autonomije, jaine i odgovornosti. Projektivna identifikacija e se verovatno pojaviti sa nekim znaajnim drugim. On, ona je tako snana, tako sposobna da vlada situacijom, i t.d.. Retrofleksija Ako pacijent retroflektuje, sadraj njegove retrofleksije e se verovatno ticati ljutnje prema znaajnom drugom koja je u pozadini i u iju korist se odrekao svog identiteta. Defleksija Pacijenti sa zavisnim poremeajem linosti ne vole agresiju ili konflikt i tipino je da deflektuju u napetim situacijama. Interpersonalni konflikti se izglauju ili se poriu u potpunosti. Sistemi podrke Interpersonalni Socijalna mrea ove osobe ograniena je na osobe koje vode brigu o njoj u zamenu za njenu potinjenost. Ako tokom stresnih perioda trai prijatelje, slabo ih koristi. Ova osoba se ali na kompulzivan nain i stalno trai da iznova bude uveravana u neto umesto da trai reenje. Kognitivni Kognitivni procesi ove osobe su deaktivirani u korist drugih. Reima Dekarta, Misliti znai biti, i umesto produktivnih kognitivnih procesa, ove osobe su sklone da mozgaju, preivaju za vreme stresa. Ako ih pitate ta misle o datoj situaciji, oni su skloni da odgovore tako i tako kae da, misli da, itd. Bioloki Oni tipino pokazuju slab miini tonus. Podaci istraivanja govore da su ovi ljudi vie no drugi skloni razliitim formama zavisnosti i imaju u veem stepenu nego drugi tipovi linosti digestivne poremeaje (Greenberg & Bornstein, 1988). Bazine polarnosti (Millon) Self / Drugi Ljudi sa zavisnim poremeajem linosti su fokusirani na druge, kao to se vidi iz njihovog sveobuhvatnog ponaanja na granici kontakta. Pasivno / Aktivno Ovo je struktura pasivne linosti. Podrka i zatita se oekuju iz okruenja. Oni su razvili "strategije privlaenja" da bi doli do svojih hranilaca - podravalaca bez da moraju mnogo da istrauju.

97

Fenomenoloka transakcija Kognitivni nain Ovi pacijenti su skloni da budu kognitivno naivni i lakoverni. Lako ih je ukljuiti i oni se sreu sa novim dogaajima i fenomenima bez nepoverenja. Emotivni nain Skloni su hroninom oseaju nemoi i neadekvatnosti to pokuavaju da kompenzuju kroz prisustvo osobe koja stalno iznova uverava. Ne vole da se takmie i na prvi pogled deluju mirno i blago. Funkcije kontakta Izgled esto izgledaju ljupko i podstiu topla oseanja kod najveeg broja ljudi. ovek odmah poeli da ih zagrli i poljubi. Govor U nainu govora ovih pacijenata nema grubosti i otrine. Njihov glas esto ne izraava ono to oni nose u sebi i ne prenosi njihovu tendenciju ka izglaivanju sukoba. Oni su takoe majstori da razumeju stvari u oblasti konflikta. Sluh Zavisni ljudi imaju predispoziciju da uju svaki iskaz kao da on ukljuuje uputstva ta oni treba da misle ili oseaju i kako treba da se ponaaju. Pokret, dodir Skloni su da dopuste da ih drugi dodiruju vie nego to je to sklona veina ljudi. Preklapanje, Osa II Nije neuobiajeno za ljude sa zavisnim poremeajem linosti da takoe imaju histrionike crte. Kada se radi o ovome, izvesna koliina pasivnosti transformie se u zavoenje i takvi manevri slue zadovoljavanju njihovih potreba za zavisnou. Ovaj poremeaj linosti moe takoe da se preklopi sa narcistikim poremeajem linosti, i u tom sluaju e nagrizajua arogancija kao narcistika osobina donekle biti umekana. Meutim, uz narcistike crte ide i osetljivost koja inae nije prisutna kod zavisne osobe. Zavisni ljudi su nekada takoe i izbegavajui. Strah od odbijanja i podsmeha koji ide uz izbegavajue osobine, poveava tendenciju zavisnih ka dranju za bilo kakvu podrku koju mogu da dobiju. Preklapanje, Osa I Ovi pacijenti su skloni poremeajima anksioznosti, naroito agorafobiji. Afektivni poremeaji su takoe uobiajeni, posebno poremeaj prilagoavanja sa depresivnim nainom kad god oseaju da je trajanje neke konfluencije pod rizikom. Dinamika terapije Inicijalno ponaanje U susretu sa pacijentom sa zavisnim poremeajem linosti, ovek se sudari sa optom potinjenou u njegovom interpersonalnom stilu. Jednom kada nestane njihova poetna anksioznost, oni vam ukau poverenje i podignu vas do pozicije autoriteta (Othmer & Othmer, 1989).

98

Najei motiv za konsultacije je gubitak neke znaajne osobe.Oni e traiti bezbolno reenje koje nee dovesti u opasnost njihovu zavisnot. Oni dobro reaguju na ispitivanje, pojanjavaju svoje odgovore za vas i mogu da toleriu bivanje u kontaktu sa dubokim oseanjima, sve dok ne konfrontirate funkciju njihove zavisnosti. Oni esto, u stvari, ele da terapeut popuni nastalu prazninu. Zavretak terapije izaziva anksioznost i ovim pacijentima se esto pogora stanje kada osete da se pribliavaju njenom kraju. Transferna organizacija Tipino je da e oni od nas traiti da ih spasimo od opasnosti samostalnog ivljenja i oekivae od nas da im stvorimo sigurnu luku. Skloni su da imaju visoka oekivanja koja mogu da proisteknu iz terapije. Opte terapijeske strategije Svesnost/konakt fokus Izbegavajte da budete previe aktivni. Poveajte aktivni pol pacijentovog doivljaja. Obratite posebnu panju na ciklus svesnost/kontak pomou vrlo paljivog posmatranja tendencije pacijenta da izae van svog sopstvenog iskustva da bi uzeo u obzir okruenje. Preciznije reeno, budite svesni njihovih napora da vas zadovolje. Kada ih pitate ta oseaju i misle, oni e esto tragati za "pravim" odgovorom. Bihevioralni fokus Kod ovih osoba se najvie postie eksperimentima koji ciljaju na razvijanje asertivnosti. U poetku, objavljivanje njihove potrebe da se neko stara o njima moglo bi da bude dobar put za dalje pobuivanje njihove afirmacije sopstvene razliitosti. U veem broju sluajeva je pogreno savetovati "ciljanje na njihovu ljutnju" bez uspostavljanja dovoljne prisnosti i bez postepenog poveavanja njihove sposobnosti da ispravno identifikuju svoje senzacije. Terapeut bi mogao da pone sa fokusiranjem samopotvrivanja kroz afirmaciju potrebe za panjom, sigurnou i naklonou. Takoe e biti korisno progresivno izlaganje anksioznim situacijama u kojima je gratifikacija odloena. Ovi ljudi esto imaju velikih problema sa odloenom gratifikacijom. Kognitivni fokus Kognitivno fokusirane intervencije bie usmerene na njihovo iracionalno verovanje da oni ne mogu da funkcioniu sami i da moraju da se potine da bi se drugima sviali (i terapeutu takoe). Ovi ljudi esto misle da nikada nee uspeti da odrastu. Intrapsihiki fokus Kada se radi na nedovrenom poslu iz prolosti, terapeut esto nailazi na neke kontakt epizode gde pacijent introjektuje da e svako samopotvrdjivanje biti kobno za druge ili okrenuti druge protiv nje ili njega. Rad na snovima e esto dati priliku za istraivanje fantazija oko polarnosti potinjenosti i samopotvrdjivanja. Kada izaemo iz rada sa snom i ponemo prelaz u sada i ovde situaciju, dobra je ideja fokusirati se na elemente terapeutske situacije koji zadravaju neto od tenzije izmeu ova dva pola.

Porodina i brana terapija

99

Porodina i brana terpija dozvoljavaju konfrontaciju sistemske kohezije sa dominantnim ili kontroliuim branim partnerom i/ili dominantnom ili kontroliuom majkom. Terapeut treba da bude potpuno svestan da pacijent sa zavisnim poremeajem linosti, vie od veine ostalih, obezbeuje neke oblike trajne gratifikacije regresivnih potreba jednog ili vie partnera. Kada se radi o ovome, ti ljudi koji se u svojim ivotima koriste zavisnou ovih pacijenata, opirae se svakoj znajnoj promeni u pacijentu i pravie trougao sa terapeutom (ak iako ga nikada lino ne sretnu). Kontratransferne teme Terapeuti koji su sigurni u svoju bazinu dobrotu manje su ranjivi na kontratransfer. Oni nee niti prekomerno davati niti prekomerno liavati. Ipak, veina nas jo uvek mora da krmari u kontratransfer pravcu oko teme krivice, preteranog zatiivanja i odbacivanja. Krivica esto potie od oseanja da se ne ini dovoljno uprkos prilino velikom trudu da zavisni pacijent razmrsi unutranju mreu strahova. Ovo se ponekad desi kao rezultat terapeutovog obraanja intrapsihikom bez obraanja dovoljno panje na pacijentovu tekuu ivotnu situaciju. Rezultat ovoga je da se terapija zadrava u ekskluzivnom istraivanju pacijentove prolosti dok se nita zaista ne menja, to predstavlja njegov ili njen impas. Neki terapeuti su duboko dirnuti patnjom ovih pacijenata i razvijaju neprijateljstvo prema dominantnom partneru. Oni se postavljaju preterano zatitniki i vode terapiju presporo, u naporu da kompenzuju tegobe od kojih pacijent mora da pati u svom ivotu. I na kraju, neki terapeuti imaju takav strah od konfluencije da se oseaju ugroeno pacijentovim oekivanjima. Oni konfrontiraju pre vremana pacijenta u igri i galantnom pokuaju da mu obezbede dramatino, ivotnomenjajue otkrovenje njegovih unutranjih snaga i manipulativnih tehnika. Kada ovo ne uspe da proizvede oekivani rezultat, oni etiketiraju pacijenta kao beznadenog "lovca na medvede" i ponaaju se na takav nain da terapiju zavravaju ili oni sami ili sam pacijent.

100

ETVRTI DEO OD ZNANJA DO PRAKSE POGLAVLJE 10. POREMEAJI LINOSTI U KLINIKOJ PRAKSI Ne postoji jasna granica koja nam omoguava da odredimo precizno mesto na kome normalna ekspresija jednostavnog i posebnog identiteta sa njegovim inherentnim dubinama, bojama i sklopom uzima oblik patolokog poremeaja linosti. Koristei primer imunog sistema, mi moemo dodati da je prag normalnosti toliko raznolik u pogledu mentalnog zdravlja koliko i na biolokom nivou. Mi svi imamo holesterol u krvi i nivo moe da se povea ili opadne kao rezultat izvesnih okolnosti i uslova. Isto vai i za krvni pritisak. U stvari, zavisno od toga da li usvajamo kurativni ili preventivni prilaz, prihvatljiv nivo holesterola moe da se sutinski menja. Neki ga odreuju na 240, drugi na 200. Ovo se takoe primenjuje na na psihoimuni sistem. Prouavanje poremeaja linosti vodi kliniara ka ponovnom kritikom razmatranju sistemske veze izmeu kulture i psihopatologije kao i objekte i krajnje ciljeve terapije. Ne postoje univerzalno ispravni odgovori na ova pitanja, mada je na svakom terapeutu da ih postavlja. Kao deo ovog procesa ponovljene evaluacije, u igru e biti uvedene druge teme, takve kao osobite karakteristike psihoterapije i linog rasta, kratkorone i dugorone intervencije i selekcija najpogodnijih prilaza. Terapeuti koji ne uspeju da ponovo razmotre ove teme esto nisu u stanju da na pogodan nain odrede realistian terapeutski cilj za datog klijenta u dato vreme. Nas u vezi toga implicitno zbunjuje to to izgleda da najvei broj naih klijenata zavrava svoju terapiju pre vremena. Sreom, ljudi se razlikuju kako u psiholokom smislu tako i u fizikom. Neko moe da bude savreno zdrav i visok i vitak ili nizak i zdepast. Vrhunski atleta moe da bude graen kao baca koplja ili ampion u maevanju. Nema razlike ni na psiholokom nivou, i bez obzira na analitike i getalt ideale, mi, ak i kao zdrave individue, zadravamo psiholoke crte koje nas ine razliitim od drugih i omoguuju nam da funkcioniemo u kolektivu i doprinesemo bogatstvu ljudskih kvaliteta to jest isto toliko razliiti i drugaiji kao i izazovi koji su pred nas postavljeni. Evo izoidnog tipa posveenog medicinskom istraivanju, udaljenog iz turbulencije interpersonalnog kontakta. Narcistiki tip otkriva nam i nau veliinu i skrivene mrane strane kao da su desetostruko uveane na ekranu. Morate priznati da je bolje da vas zabavlja histrioniki ili zaplai neznatno opsesivni lekar, nego obratno! Ukoliko mi kao psihoterapeuti ne ispitujemo vezu izmeu linosti i njene patologije, ponaaemo se kao da je krajnji cilj terapije sa histerijom da se takav pacijent potpuno transformie u opsesivno-kompulzivnog. TABELA 4. Kontinuum stilova ponaanja POREMEAJ izoidni izotipalni Paranoidni Antisocijalni Narcistiki Histrioniki STIL Usamljen Originalni, marginalni Oprezan Avanturistiki Samopouzdan Exhuberant

101

Granini Zavisni Opsesivnokompulsivni Izbegavajui Pasivno-agresivni

Nestalan Odan Savestan Obazriv Miran

ak i ako je zavisni tip savreno zdrav, on ili ona mogu imati jaku potrebu da budu stalno svesni straha od naputenosti ili straha od iskuenja da se odrekne autonomije. Mentalno zdravlje iz ove perspektive ne predstavlja trajno stanje blagostanja i prijatnosti. Naprotiv, ovo je sposobnost da se preuzme odgovornost za svoje sopstveno mentalno zdravlje dan-za-danom i da se postupa sa implikacijama pomou preventivne nege. To znai prigrliti male kompenzatorne grehove i voleti sebe ukljuujui i svoje neizbene mane i ogranienja. Frances (1987) predlae skalu od 7 nivo koji odgovaraju ovom opaanju mentalnog zdravlja. Nazvao ju je "Ukupna procena linosti". NIVO 1: ODLINO FUNKCIONISANJE Izvanredne i dobro prilagoene crte linosti koje olakavaju visoko kvlitetno socijalno i profesionalno funkcionisanje. Izgleda da uvek savladavaju svaki problem koji nastaje. Ova osoba je traena i cenjena zbog njene topline i integriteta. NIVO 2: VRLO DOBRO FUNKCIONISANJE Crte linosti povoljne za dobro funkcionisanje u svim sferama aktivnosti. Ova osoba ima raznolika interesovanja, delotvorna je u drutvu i uopte zadovoljna svojim ivotom. NIVO 3: DOBRO FNKCIONISANJE Nevidljivi poremeaji stvaraju smetnje u socijalnom i profesionalnom funkcionisanju. Ova osoba naginje ka tome da bude socijalno i profesionalno delotvorna. Ona adekvatno procenjuje samu sebe ali katkada biva pregaena svakodnevnim problemima. NIVO 4: PROSENO FUNKCIONISANJE Neke lake smetnje linosti dovode do problema u nekoliko sfera aktivnosti. Ipak, ova osoba funkcionie prilino dobro i ima vie znaajnih interpersonalnih veza. Svi sem profesionalaca smatraju ovakvu osobu "tekom" ali ne i "bolesnom". Izgleda da ovaj nivo predstavlja "pokretni prag" izmeu tipa linosti i poremeaja linosti. NIVO 5: SLABO FUNKCIONISANJE Ova osoba ima nekoliko loe adaptiranih crta linosti koje ometaju na znaajan nain njeno socijalno i profesionalno funkcionisanje i utiu na njenu samoprocenu. NIVO 6: VRLO SLABO FUNKCIONISANJE Ova osoba ima crte linosti koje znaajno oteuju njeno funkcionisanje na nekoliko nivoa, ukljuujui i posao, porodine odnose, odnose sa svojim prijateljima i samoprocenu.

102

NIVO 7: JAKO OSKUDNO FUNKCIONISANJE Ova osoba ima veoma loe adaptirane crte linosti koje su odgovorne za njeno ekstremno loe adaptirano funkcionisanje na skoro svim nivoima. Ona esto sebe povreuje, doivljava nezgode ili je nemarna prema sebi ili drugima. Naravno, ova teoretska skala je vie primenjiva na neke tipove ili poremeaje nego na druge. Dok ovo pitanje i dalje ostaje otvoreno za diskusiju, ipak je verodostojno da izvesni tipovi poremeaja linosti sadre u sebi hijerarhijsku skalu vanosti i da su neki poremeaji po definiciji vezani za nie nivoe funkcionisanja. POGLAVLJE 11. FENOMENOLOGIJA U KLINIKOJ PROCENI Tip getalt samosupervizije i sredstvo ili alat za fenomenoloku opservaciju Od 1985. kod nas je u upotrebi sredstvo ili alat za samo-supervizijsku podrku kao deo profesionalnog getalt psiho-terapijskog programa obuke. Ovo sredstvo je projektovano za one koji poznaju principe i metode getalt pristupa, za one koji ele da poveaju svoju vetinu u oblasti fenomenoloke opservacije. Naravno, ovek ne moe da naui getalt psihoterapiju samo itajui knjige. I naravno da svaki terapeutski prilaz ima svoj kamen spoticanja. Za Roderijanca je to mirenje saglasnosti i empatije, za bihejvioristu je to odreivanje mesta krive stimulus reakcija koja je vana za tretman. Getalt terapija je interaktivna forma tretmana koja spaja klijenta i terapeuta u susretu licem-u-lice. Razliito od naih kolega analitiara, mi nismo obavezni da obezbedimo tanu interpretaciju (hajde da ne zavaravamo sebe, mi ipak interpretiramo...) i razliito od naih kolega Roderijanaca, mi ne moramo da ispoljimo i odravamo bezuslovni stav razumevanja. Svaki intervju je izazov za getalt terapeuta koji tome prilazi sa stavom kreativne indiferencije (pod indiferencijom mislimo na "biti raspoloiv" a ne odan, privren); on nita ne oekuje i zato je spreman za sve to moe da doe. Ipak, posle desete seanse sa istim klijentom, kliniar ga upoznaje i moe da predvidi njihove reakcije. Iako je ovaj ideal prazne stranice izdaan i privlaan, nije lako primeniti ga na 32-asovnu radnu nedelju. Pored toga, prihvatanje ovog osnovnog stava na poetku prvog susreta obezbeuje plodan terapeutski proces. Dakle, kako obezbediti da se ovi prvi trenuci i mnogi drugi koji dolaze dogode u odnosu koji dozvoljava da se razvije snaga naeg pristupa? Na sledeim stranicama emo vam predstaviti to sredstvo koje je namenjeno pruanju potpore getalt terapeutima koji iako ne zaziru od neophodnosti adekvatnog identifikovanja patologije svojih klijenata, voleli bi pored toga da poveaju svoju svesnost fenomenologije granice kontakta. Ovo sredstvo moe da se primenjuje od poetnih seansi da bi se dosegla konfiguracija granice kontakta ili u intervalima ako senzacija "dinsatanciranje od susreta" dolazi do izraaja. Analiza poetnog zahteva (reqest) klijenta za terpiju Kako osoba opisuje razlog dolaska na savetovanje? Kako ona koristi svoje funkcije kontakta? Oi, gledanje - Tokom kakve vrste interakcije ova osoba gleda u mene? - Tokom kakve vrste interakcije ova osoba mene izbegava?

103

- Opis oiju i naina na koji gleda (krupne, sitne, zasvoene obrve, buljave oi) - Kako se oseam u vezi naina na koji me osoba gleda; koje emocije na taj nain izgleda da izraava? - ta ja oseam u vezi ovih oiju i ovakvog naina gledanja? Glas, Govor - Opis glasa (promukao, slab, jak, jednolian, mek) - Kako se oseam u vezi ovog glas, koje emocije on najvie izraava? - ta oseam u vezi ovog glasa? - Da li osoba koristi rei na jasan i precizan nain ili je njen govor ispunjen generalizacijama? Da li postavlja pitnja? I t.d. Sluanje - Da li izgleda da me osoba uje bez problema? Da li me tera da joj ponavljam pitanja i svoje komentare? - Da li uje neto drugo od onoga to sam rekao? - Da li oseam da me ova osoba lako uje i razume? Dodir, Pokret, Izgled - Kako se ova osoba vizualno predstavlja? Da li je ovo predstavljanje dosledno ili nedosledno onome to ova osoba kae? - Da li me osoba dodiruje? ta oseam kada me ona dodirne? Da li ja elim nju da dodirnem? Kada? Kako? - Kako ova osoba koristi svoje telo u prostoru? (Da li izgleda da ispunjava prostor; plovi kroz njega; gubi se u njemu?) - Kako koristi nametaj (sa ili bez podrke i kontakta)? Funkcije podrke Dnevna podrka - Kako ova osoba prema sopstvenim reima podrava sebe tokom perioda uzbuenja ili tekoa (drutvene veze, alkohol i droge, hrana, zabava, spavanje, disanje, i t.d.)? - Kako bih uopte postavio ovu osobu na kontinuumu podrke? - Samopodrka a__________________________z Podrka okruenja Podrka tokom intervjua - Kako ova osoba die u razliitim trenucima tokom intervjua? - Kako sedi? - Neko drugo zapaanje tokom podrke (takoe, funkcije kontakta u buduoj podrci)? - Da li oseam da treba da budem pun takta ili da teim ovu osobu? - Kako ona reaguje u situaciji lake anksioznosti? (Primer: Kada nastupi tiina ili kada mi je lice bezizraajno?) - Gde bih je postavio na kontinuumu podrke tokom intervjua? - Samopodrka a___________________________z Podrka terapeuta - Da li postoje veze izmeu naina za koje pacijent kae da generalno podrava sebe i naina na koje on upravlja svojom podrkom tokom intervjua?

104

Kako se osoba kree u okviru svog ciklusa svesnosti? - Da li izgleda fiksirana za posebno mesto? - Da li postoje mesta koja ga uznemiruju (akcija, kontakt, povlaenje i t.d.)? - Da li prepoznajem neto to se deava u intervjuu a to ima veze sa razlozima klijenta za dolazak kod terapeuta? - Da li mogu to da postavim negde u okviru ciklusa svesnosti? Koje oblike otpora ova osoba najvie koristi? - Ako reformuliem njegov razlog za dolazak na terapiju pomou otpora, ta dobijam? - Na koji nain klijent prua otpor tokom intervjua (konfluencija, introjekcija, projekcija, retrofleksija, defleksija)? - Da li je osoba sposobna da svesno prui otpor (na pr., bira da ne gleda u mene, ne eli da odgovori i tvrdi neto i t.d.)? Koji je moj generalni utisak o ovoj osobi? - Ako bih se oseao bliskim toj osobi, da li bih mogao da se ponaam kao ta osoba? Zato? - Koje je dominantno oseanje koje nosim sa ovog intervjua (nemo, dosada, uzbuenje, ponos i t.d.)? - Kako u znati da pomaem ovoj osobi? Koja vrsta problema bi mogla da se javi? Druga opaanja

POGLAVLJE 12. PROTOKOL ZA PRVI INTERVJU Proitavi prethodna poglavlja, italac bi sada trebalo da bude u poziciji da: prepozna vanost poremeaja linosti pojmovima dinamike perspektive psihopatologije; demonstira impresionistiko razumevanje ovih poremeaja; i na kraju, razume koncept jaine oteenja (severity) i fenomenoloke opservacije. Sledei korak je postavljanje pitanja kako terapeut moe uspeno da integrie ovo znanje u praksu. Problematika Inicijalnog dijagnostikog intervjua Postoji vie protokola intervjua napravljenih za otkrivanje poremeaja linosti. Ipak, izgleda d se veina tih protokola obraa praktiarima koristei specifino psihijatrijski pristup. Ako bi se na rad sastojao jedino u formulisanju procena i ako ne bismo morali da leimo pacijente koje procenjujemo, mi bismo zaista bili u stanju da fokusiramo proces na sakupljanje relevantnih informacija. Meutim, poto klijenti esto ne odgovaraju "objektivno" svojim karakteristikama, oni e ih u veini sluajeva smatrati "normalnim" zato to one ine kimu njihove linosti. Mi zato moramo da budemo paljivi ne samo prema tome kako osoba koja je dola kod nas odgovara na naa pitanja, nego takoe i prema sopstvenim opaanjima njenog ponaanja tokom intervjua. Iako je getalt terapeut posebno opremljen za ovakve vrste intervjua, mi moramo da

105

izbegnemo upadanje u getaltistiku neumerenost da ono to se deava u sada i ovde, smatramo da se deava svuda i sve vreme... Kada doekamo klijenta i preuzmemo odgovornost i za procenu i za intervenciju, naa akcija u prvom intervjuu mora da bude usmerena na kreiranje prostora i teksturu odnosa koji su pogodni za getalt terapijsku intervenciju. Thibodeau i Renaud (1986) idu tako daleko da se suprotstavljaju miljenju da prvi intervju treba da bude aktivno ispitivanje. Getalt psihoterapeuti trae proces koji je negde izmeu psihijatrije i nedirektivnosti i koji im dozvoljava da simultano prihvate odgovornost za dijagnostifikovanje i da iniciraju indukcionu fazu psihoterapije. Mi verujemo da protokoli za intervjue koji slede efikasno kombinuju sr ciljeva koji su nam pri ruci tokom inicijalnog intervjua. To treba da omogui getalt terapeutu da integrie svoje kliniko znanje u interveniui proces bez ometanja terapeutskog odnosa. PRE I POSLE INICAIJALNOG INTERVJUA Opservacija pred-kontakta ak i pre nego to klijent zakorai nogom u nau kancelariju, mi raspolaemo znatnom koliinom podataka koja, zato to gradi klijentovu "prolost u sadanjosti", jeste toliko vana za terapeuta koji radi na granici kontakta koliko i informacija koja se odnosi na klijentovu prolost. Svi verbalni i neverbalni znaci koje moemo da pokupimo telefonom ili u ekaonici, govore nam neto o klijentovom funkcionisanju na granici kontakta. Ovi znaci se esto previaju ili se smatraju "podsvesnim". Ipak, ako im damo odgovarajuu panju, ovi znaci nam mnogo toga mogu rei. Za precizna mesta opservacije i pitanja koja se odnose na ove znake, vidi deo o alatu za fenomenoloku opservaciju. Iskustveni ciklus Moemo da posmatramo kako klijent upravlja svojim iskustvenim ciklusom kao i posebnim fazama mobilizacije energije i akcije. Otpor prema/Adaptcija na kontakt Klijentov nain pruanja otpora kontaktu i adaptacije na kontakt, takav kao to su defleksija i retrofleksija, obino se manifestuju u njegovom glasu. Pokornost zavisnog je obino vidljiva i moe da se uje. Funkcije kontakta U pred-kontaktu primeujemo izvesne funkcije kontakta. Pokret, dodir i glas su posebno slikoviti na poetku intervjua. to se vie navikavamo na klijenta, postajemo manje svesni ovih procesa. Funkcije podrke Za veinu ljudi inicijalni intervju sa psihoterapeutom ne predstavlja obino iskustvo. Tokom ovog intervjua osoba shvata da se nalazi u situaciji koja potencijalno moe da izazove anksioznost i ili uzbuenje. Poto smo mi ovoga svesni, posmatramo kako klijent podrava sebe tokom ovog intervjua. Tokom inicijalnog intervjua Istraivanje Svrha inicijalnog intervjua u psihoterapiji je da se uspostavi konakt, odredi klijentov motiv za dolazak na savetovanje i istrai dinamika koja lei u osnovi ovog motiva. Predlaemo sledee za poetak ovog procesa.

106

"Par okida odgovor" (vidi Dodatak na kraju poglavlja) Mnoge osobe sa poremeajem linosti daju neprikladne odgovre u vezi ljudi koji pripadaju jednoj od sledee tri razliite grupe. Prijateljska seksualna - porodina grupa Grupa socijalnih krugova Radna grupa Ako klijent ne govori spontano o svojim odnosima sa ove tri grupe, pitajte ga da ih opie. U veini sluajeva, on e pomenuti svoje odnose sa jednom ili vie ovih grupa traei pomo od terapeuta. Da li klijent izgleda otro, sumnjiavo, osetljivo, dominirajue ili izgleda uplaeno ili zavisno od ovih grupa? Kakvi su u stvari njegovi psiholoki odnosi sa ovim ljudima? Drugi nain dobijanja informacija o ovome je pitati ga da li ima situacija koje mu zadaju tekoe. Ovo bi moglo da dovede do neadekvatnih odgovore za koje je izvesna situacija okida i da pokae do kog stepena je klijentova percepcija ovih situacija izvrnuta. Intervju i njegov potencijal za okidanje Upravo svojom prirodom inicijalni intervju predstavlja okida za klijentove odgovore strancu sa kojim bi kasnije klijent mogao da postane blizak. Ukoliko ozbiljan kliniki sindrom potpuno ne pomuti sliku, klijent sa izbegavajuim poremeajem e biti stidljiv i plaljiv, histrionini zavodljiv, paranoidni sumnjiav, opsesivno-kompulzivni bie ljubazan i ukruen, zavisni potinjen i t.d. Budite svesni flerta, hladnoe, sumnje i t.d. Takoe je dobra ideja identifikovati ove odgovore pomou njihovih znakova da bi se utvrdilo da li oni predstavljaju klijentove uobiajene doivljaje. Maladaptivni odgovori kao ivotni stil Neki ljudi su u stanju da nam prilino iskreno kau kako ive. Neki otvoreno kau: "...Ja sam stidljiv i uvek se plaim susreta sa ljudima". Ili: "...Stalno elim da budem popularan i okruen ljudima ali se toliko plaim da ne budem odbaen da na kraju krajeva ne inim nita". Kojem self-imidu je svesnost posveena (subjected to)? Kako osoba opaa samu sebe? Ako pogledamo odeljak "Svesnost", Poglavlje 9, Deo 1, videemo da je opsesivno-kompulzivni sklon da sebe vidi kao lojalnu i odgovornu osobu, dok histrionini sebe vidi kao drutvenu osobu sa kojom je zabavno biti. Kako je strukturisan kognitivni nain? Posebno obratite panju na na klijentovu iskrivljenu percepciju u pogledu drugih ljudi (vidi odeljak "Fenomenoloka transakcija, kognitivni nain", "Svesnost" i "Kognitivni sistem podrke"). Koje emocije se najlake manifestuju? Koji afektivni odgovori su pokrenuti? (Vidi odeljak "Fenomenoloka transakcija, emotivni naain".) Kakvi su klijentovi odnosi sa njegovim inter-personalnim sistemom podrke? Kako klijent koristi svoje prijatelje i ljude sa kojima je blizak? (Vidi odeljak "Interpersonalni sistem podrke" i "Kontakt".) Na kontra-transferni odgovor Na inicijalni odgovor klijentu je vredan izvor informacija. Ako je naa reakcija neuobiajena, ovo moe da ukazuje na vrstu uticaja koje klijent obino proizvodi na druge ljude. Jasno, ako se esto plaimo i nedostaje nam hrabrosti, naa reakcija obazrivosti sa paranoidnim klijentom gubi kredibilitet (vidi deo "Kontra-transferne reakcije").

107

IZMEU INICIJALNOG I DRUGOG INTERVJUA Jednom kada smo zavrili inicijalni intervju, mi organizujemo svoje impresije, hipoteze i pitanja tako da trasiramo najprecizniju moguu sliku. Ovo bi trebalo da nam omogui fokusiranje na sive zone u naim utiscima i odreivanje sledeeg koraka kako bi se upotpunila inicijalna slika. Ovo ne znai neminovno da moramo zavriti prvi intervju sa pitanjem. Sa veinom klijenata terapeut mora, na ovaj ili onaj nain, da pominje kao eho kljientov zahtev za pomo. Ovo pomae uspostavljanju terapeutskog kontakta potvrivanjem terapeutovog kredibiliteta i kao strunjaka i kao linosti. Razjanjenje impresija Kada evidentiramo svoje beleke (ovo je najbolje uraditi odmah posle svakog intervjua), treba da razjasnimo svoje poetne utiske dok su jo uvek svei. ta mi mislimo Prvi utisak je da klijent izgleda... Izolovano, zato to reaguje hladno, sumnjiavo ili udno, to bi ukazivalo na Grupu A tipova linosti: izoidni, izotipalni ili paranoidni. Dominirajue, zato to izgleda teatralno ili egocentrino, to bi ukazivalo na Grupu B tipova linosti: narcistiki, histrionini, granini sluaj ili antisocijalni. Zaplaeno i anksiozno, potinjeno, stidljivo ili uzdrano, to bi ukazivalo na Grupu C tipova linosti: izbegavajui, pasivno-agresivni ili zavisni. ta smo lino osetili prema ovoj osobi Da li se bilo ta dogodilo tokom intervjua to koincidira sa onim to znamo o klijentovim modelima odnosa ? Nae oseanje kao terapeuta Neke od interaktivnih tekoa na koje smo naili tokom intervjua mogle bi da sugeriu izvesnu dijagnozu. Identifikacija mogue dijagnoze Na osnovu ovih utisaka mi sada moemo da identifikujemo nekoliko moguih dijagnoza na Osi II. U najveem broju sluajeva nailaziemo na dve do tri mogunosti koje e biti potvrene tokom drugog intervjua. Obino je najbolje slediti proces elimincije i zadrati za kasniju verifikaciju one dijagnostike kategorije koje ne moemo da eliminiemo sa sigurnou. Privremena identifikacija jaine oteenja (GAP) Koristei "Globalnu procenu skale linosti" (GAP) kao indikatora funkcionalnog pogoranja, moemo da smestimo klijenta na kontinuum prema njegovom vidljivom nivou funkcionisanja. Diferencijalni dijagnostiki kljuevi U ovoj etapi moramo sebi postaviti pitanje kako uspostaviti diferencijalnu dijagnozu u okviru kategorija koje nisu eliminisane u prethodnom koraku. Opisi moguih poremeaja u Balises mrei ili DSM III-R obezbeuju sredstva za identifikaciju kljueva za uspostavljanje diferencijalne dijagnoze. NA POETKU DRUGOG INTERVJUA Posle konsolidovanja terapeutskog odnosa, na cilj u drugom intervjuu je da potvrdimo ili promenimo svoje utiske o klijentu i da specifikujemo dijgnozu. Nastavak inicijalnih utisaka

108

Konstatovati da je odnosni model koji klijent uspostavlja sa nama, kompatibilan sa onim iz prvog intervjua. DRUGI INTERVJU Potvrivanje "Prie" Poto se prvenstveno bavimo poremeajima linosti, vano je potvrditi da su faktori na kojima baziramo nae procene zaista trajni i da su prisutni od rane zrelosti ili adolescencije. Setite se da je jedna od prvih karakteristika Ose II poremeaja njihova relativna stalnost. Neki kliniki sindromi mogu da remete funkcionisanje linosti i mi stoga moramo da budemo sigurni da su karakteristike na kojima baziramo nau dijagnozu u stvari karakteristike linosti i da nisu ostatak od skoranjih iskustava ili klinikih sindroma. Dovravanje I na kraju, ponovo razmotrite podatke koji ukazuju na prisustvo jednog ili drugog poremeaja linosti, da biste obezbedili da svi elementi diferencijalne dijagnoze budu razjanjeni. Dijagnoza je uvek po definiciji "otvorena", ako nije privremena. Dijagnoze se identifikuju, ako je potrebno, dodavanjem kriterijuma na kojima se one zasnivaju. Neke dijagnoze se iskljuuju. Ako su faktori koji doprinose socijalnom ili profesionalnom pogoranju ili subjektivnom bolu prisutni do kraja, a imamo kriterijume koji nisu dovoljni za dijagnostifikovanje poremeaja, oznaite ne-specifikovane poremeaje linosti. U zagradi dodajte najverovatnije poremeaje. Kliniar naravno mora da uzme u obzir ostale dijagnostike ose i posebno Osu I, Kliniki sindromi. Ipak, mi neemo raspravljati o ovoj temi ovde i pretpostaviemo da kliniar moe da se bori sa ovim na svoj nain. Kao primer procesa u akciji, predstaviemo dva izvoda iz inicijalnod intervjua. Ovi izvodi su izabrani da osvetle kljune elemente protokola. Da bi ove intervjue uinili itljivijim, zadrali smo one delove koji su pomogli kliniaru da postavi dijagnozu. Zapazite da se getalt terapeut trudio da uspostavi terapeutski odnos mada ovaj tip intervencije nije specifikovan u tabeli. Tabela 5 predstavlja sadraj i proces intervjua, terapeutove fenomenoloke opservacije, njegove procese zakljuivanja, i njegove zakljuke u skladu sa fazama procesa. Tabela 5. Polustrukturirani dijagnostiki intervju FAZE OPERACIJE OPAANJA Pre inicijalnog intervjua Opservacija predkontakta Preko telefona osoba (ena) ne kae mnogo. Govori monotonim glasom. U ekaonici sedi sa tanom u krilu i izgleda nervozno i stidljivo. Ima oko 35 godina i osim to ima neznatan viak kilograma i to je bezlino DIJAGNOSTIKI ZAKLJUAK izoidni? Izbegavajui?

109

Na poetku inicijalnog intervjua

Opservacija predkontakta

Tokom inicijalnog intervjua

Dijada okida odgovor. Okidajui potencijal intervjua

obuena, niim drugim se ne raspoznaje. Ona ne gleda u terapeuta. Na poetku nita ne govori i izgleda kao da ega razmenu. Sedi na ivici stolice i die samo gornjim delom plua. Da li se ovako uplaeno oseate sa svima ili ima ljudi pored kojih se oseate dobro? (Izgleda malo oputenije i gleda u terapeuta) Moj mu nije uopte takav. On je vrlo drag ovek ali me ne razume uvek. On misli da vi treba da pokuate da budete drutveniji?... Tako je. Ali on me je poznavao kada smo se venali. On zna da sam ja takva i da tu nema pomoi.

izoidni? Izbegavajui? izotipalni? Zavisni? Paranoidni?

Verifikovanje interpersonalnog sistema podrke. Interpersonalni sistem podrke izgleda da se sastoji od "lakovernog supruga koji nema uvek razumevanja". Donekle se udaljavamo od izotipalne linosti. Klijent ne pokazuje udno ponaanje...

izotipalni? Zavisni? Izbegavajui? Padivno-agresivni?

Proces intervjua

Da, ljudima koji

110

kao okida

nemaju ovakav strah esto je teko da razumeju koliko je to tegobno...Mi se ne poznajemo dobro, ali da li ja vama izgledam kao osoba koja bi mogla da vas zastrai? Oh, ne. Mislim, ne stvarno. U ekaonici oseala sam se uasno i zamalo nisam otila. Ali ne i sada. Ja imam oseaj da me vi razumete. Dakle to je dobro. Ja isto imam utisak da razumem kroz ta vi prolazite. (Osmehuje se) A vi, da li vi razumete ta se dogaa kada su drugi ljudi uplaeni? Ne znam... Moda. Ja jednostavno brinem ni zbog ega. Moda ja jednostavno nisam vrlo drutvena osoba. Mada kada ja nekoga volim... ali to je kao da se oseam smeno pored druge

Verifikacija self imida i kognitivni sistem podrke

111

Izmeu inicijalnog Klijenta brine ono i drugog intervjua to terapeut misli

Kako bismo se oseali ako bismo uspostavili dugoroni odnos sa ovom osobom? Identifikovanje moguih dijagnoza

osobe. Ova osoba se definitivno plai drugih ljudi. Ona je i anksiozna i stidljiva. Moe da se pretpostavi kako je submisivna kada se osea sigurno pored nekoga. S druge strane izgleda da je sposobna da se tvrdoglavo odupire pritisku svog mua Mogue je da bismo istovremeno eleli da je zatitimo i brinemo o njoj kao i da je malo poguramo Ovde definitivno imamo postojane faktore (Uvek sam bila ovakva), tako da se radi o registru poremeaja linosti. Najverovatnija dijagnoza je izbegavajui poremeaj linosti, ili bar sa izbegavajuim i pasivnoagresivnim crtama linosti. Ipak, mi ne moemo potpuno da odbacimo

112

izoidni poremeaj linosti. U stvari, izoidne ene esto ive u paru (za razliku od mukaraca) i njena aluzija na injenicu da ona moda nije "drutvena" treba da nas natera da ovu mogunost drimo na umu. Privremena Izgleda da ova Nivo 6. procena osoba ima neke Vrlo nizak. ozbiljnosti crte linosti koje (Opta procena ozbiljno oslabljuju linosti GAP, njeno Frances) funkcionisanje na nekoliko nivoa. Izgleda da je njena samo-procena vrlo niska. Uspostavljanje Testiranje kljunih elemenata motivacije za diferencijalne uspostavljanje dijagnoze odnosa sa drugim ljudima. Ako je motivacija netaknuta, proveriti DSM kriterijume za izbegavajuu linost i karakteristike druge dve mogue dijagnoze.

POGLAVLJE 13. POREMEAJI LINOSTI: STOERNA OSA U SAVREMENOJ PSIHOPATOLOGIJI Poremeaji linosti su indikatori i predikatori celokupnog funkcionisanja linosti

113

Savremena psihijatrija u Severnoj Americi je u velikoj meri voena Dijagnostikim statistikim prirunikom (DSM). Trea verzija ovog vie-osnog dijagnostikog modela je promovisana 1980. godine od strane Amerike psihijatrijske asocijacije kao DSM III. Ona je bila ponovljena u DSM III-R i u osnovi izdata bez promena kao DSM IV (1993) (First, 1992). DSM daje konkretnu i operacionalnu osnovu za bioloku, psiholoku i socijalnu patoloku perspektivu. Pet osa vie-osnog dijagnostikog sistema bazirane su na bio-psiho-socijalnoj perspektivi i, u stepenu u kome su postavljene u odnos jedna sa drugom, mogu da osvetle dinamiku i sitemsku prirodu psihopatologije. Da bi ilustrovao ovaj pristup, Millon (1988) koristi analogiju sa biolokim modelom. Na taj nain, poremeaji linosti Ose II analogni su odreenoj konfiguraciji imunog sistema. U stvarnosti, mi ne govorimo o "bolestima" nego pre o nedostacima ili slabostima psihikog aparata koji ga ine ranjivim na izvesne tipove psihosocijalnih stresora (Osa IV). Po analogiji, dve osobe mogu da jedu obrok koji je identian u svakom pogledu i jedna moe da ima gastrointestinalne probleme dok druga to ne mora da iskusi. One obe mogu da poljube osobu koja je prehlaena i jedna od njih moe da dobije virus prehlade a druga ne. Patologija zato moe da bude viena kao rezultat susreta na granici kontakta izmeu organizma, sa svom njegovom snagom, slabostima, preimustvom i manjkavostima (Ose II, III i IV u DSM), i sredine koja sadri elemente koji su hranljivi ili toksini za organizam (Osa IV u DSM). Osim toga, Leaf i drugi (1991) pokazali su da pacijenti sa poremeajima linosti mogu da reaguju na veoma pozitivan ili veoma negativan nain na iste stresore, i da ovo korelira do izvesnog stepena sa tipom patologije linosti koji je dijagnosatifikovan. Kada, u ovom susretu, konfiguracija okruenja skrha kapacitet organizma za samoregulaciju kroz kontakt, pojave se kliniki sindromi (Osa I); na biolokom nivou, moglo bi da se radi o prehladi ili groznici; na psiholokom nivou moglo bi da se radi o distimiji ili anksioznosti i t.d. Slika 3 pokazuje teoretski model za generalni odnos izmeu nivoa funkcionisanja linosti, faktora stresa i reakcije osobe, to se tumai kao psihopatologija ili mentalno zdravlje. Terapeutski model o kome je re mogao bi da izgleda ovako: Ako od tri komponente modela, t.j. teine klinikog sindroma, estine psihosocijalnih faktora stresa i nivoa funkcionisanja linosti, mi znamo dve, mogue je izvesti zakljuak o treoj sa minimalnom dozvoljenom grekom (margin of error). Ova mogua dozvoljena greka mogla bi, u zavisnosti od modela, da bude pripisana organskim ili endogenim faktorima, ili greakama u proceni kliniara, ili EGP nivoima i Osama I, IV i V, ili kombinaciji ovih faktora. Slika 3: Posrednika funkcija linosti u konfrontaciji sa stresom Psihosocijalni stres Osa IV Globalna procena linosti (GAP) Kliniki ishod Globalna procena funkcionisanja 90-100. Superiorno funkcionisanje. Otsustvo ili minimalni simptomi... 80... 6

114

1 5 2 4 3 5 2 1 6 30... 7 20... 40. Neka oteenja u testiranju realnosti 3 4 60... 50... 70. Neki umereni simptomi...

10. Trajna opasnost od estokog povreivanja sebe ili drugih Uopteno govorei, studije u okviru psihopatologije prouavaju veze izmeu stresa i patologije, ili ispituju odnos izmeu odreenih varijabli linosti i reakcija na stres ili istrauju odnose izmeu linosti i mentalne bolesti. Depue i Monroe su 1986. godine istraivali hronine mentalne poremeaje i opazili slab odnos izmeu stresa i mentalnih problema, i ovim nalazima potvrdili rezultate ranijih studija stresa. Ovo opaanje je kompatibilno sa modelom koji je ovde prikazan. Naa hipoteza je da niti su faktori stresa niti nivo funkcionisanja linosti, sami po sebi, tako plodni predskazivai mentalnog stanja osobe kao to je kombinacija ove dve varijante. Depue i Monroe su dalje klasifikovali poremeaje linosti kao hronine poremeaje, slino poremeajima raspoloenja. Svesni smo toga da ova klasifikacija ne uzima u obzir osnovne razlike izmeu ova dva tipa poremeaja. Pre svega, Osa I poremeaje prikazuje tokom dugog vremenskog perioda i u raznim kontekstima. Drugo, za razliku od klinikih sindroma, ovi su ego-sintonini i pomau osobi da uspostavi oseaj identiteta. Dohrenwend i drugi (1987), kao deo svog epidemiolokog istraivanja veza izmeu stresa i psihopatologije, ispitivali su mogue uticaje varijabli linosti kao posredujuih varijabli. Ipak, verovatno pod uticajem publikacija o stresu, oni su se uglavnom posvetili polarnosti Tip A Tip B, koje su tako prirasle srcu specijalistima za stres i kardiovaskularne bolesti. Iako su pokazali postojanje znaajnih veza izmeu ove varijable i psihopatologije, oni nisu pokuali da izmere sjedinjeni uticaj linosti i faktora stresa na razvoj klinikih sindroma. Mnoge etioloke hipoteze o mentalnim poremejima tako ozbiljnim kao shizofrenija (Weiden, 1900) i tako rasprostranjenim kao to su napadi panike (Barlow, 1988), danas su preformulisane u okviru interaktivnih modela stres/organizam. Ipak, osim retkih izuzetaka nije bilo pokuaja da se tri varijable postave u meusobni odnos u optem prediktivnom modelu.

115

Ipak, ako posmatramo nominalnu varijablu Ose II i varijablu nivoa funkcionisanja linosti podeljenu na intervale kao stoer patoloke dinamike, dobro razumevanje psiho-imune funkcije linosti moglo bi da obogati kliniku praksu. Prvo, evaluacija faktora stresa (Osa IV) i vanosti klinikog sindroma (Osa I) obezbedile bi rasvetljavajue zakljuke u pogledu snage psiho-imunog sistema. Zato, kod klijenta koji je predstavljen ozbiljnim klinikim sindromom i niskim faktorima stresa, bilo bi razumno evaluirati psiho-imuni sitem ili linost kao da su vrlo manjkavi. Ba kao to bismo zakljuili da je imuno sistem ugroen ukoliko mala infekcija isprovocira ozbiljnu bolest, tako bi bila opravdana naa pretpostavka da je funkcionisanje linosti ozbiljno ugroeno ako slab stresor provocira ozbiljni kliniki sindrom. Suprotno ovome, u prisustvu slabog klinikog sindroma i znatnih faktora stresa, zakljuili bismo da linost igra svoju psihosocijalnu ulogu prilino dobro. Uzmimo za primer dve osobe, obe sa zavisnom linou, koje se oslanjaju na tu a ne na svoj razum (Tabela 6).

Tabela 6. Nivo funkcionisanja linosti i kliniki sindromi Faktori stresa Tip linosti Kliniki sindrom Zakljuivanje to se tie nivoa funkcionisan ja linosti (GAP) Kratkoroni terapeutski ciljevi (Osa I) Smrt suprunika Zavisni Poremeaj adaptacije sa depresivnim ispoljavanjem Nivo 2 ili1, ili vrlo dobro ili superiorno funkcionisanje Tekoe u ljubavnim vezama Zavisni Jaka depresija i zavisnost od supstanci Nivo 6 ili 7, vrlo slabo ili jako manjkavo funkcionisanje

Dugoroni terapeutski ciljevi (Osa II)

Intervencija fokusirana na Intervencija na zavisnosti adaptaciju. od supstanci Podrka fokusirana na tugovanju. jaku depresiju, 2 Pomo u tranziciji. do 3 puta Nedeljne 50 minutne nedeljno po 30 seanse. min. Mogua medikamentozn a potpora za zavisnost od supstanci i farmakoloko leenje depresije Nisu naznaeni usled Psihoterapeutska zadovoljavaju intervencija eg fokusirana na funkcionisanja pojaavanje psiho-imunog psiho-imunog sistema sistema 116

Interakcija izmeu ciljeva tretmana i duine terapije Kad' god terapeut mora da odredi duinu tretmana ili da ga okona, on se susretne sa velikim brojem metodolokih i etikih pitanja. Bez pristupa alatu za analiziranje i re-evaluaciju psihopatologije, mnogi terapeuti osete kako se vie rvu sa vrednosnim sudovima koji su inherentni njihovom terapeutskom prilazu nego sa aktualnim potrebama svojih klijenata. Na tetu ovog drugog, postoji znaajna kontroverza oko definicije "validni" tretman. On moe da se sastoji od bilo ega izmeu sedam seansi i sedmogodinje terapije, kratke terapije ili ekstenzivne psihoanalize. Ova tema je u centru estih debata izmeu razliitih kola, ne zato to volimo polemike niti zbog vie sile. Razliit nego u mnogim drugim odnosima profesionalac klijent, sam motiv savetovanja oteava oslanjanje jedino na klijenta. U veini sluajeva, ako bi klijent bio u stanju da proceni svoje potrebe i izloi jasan i koncizan zahtev za pomo, iskreno reeno, mi njemu ne bismo uopte bili potrebni. Zato je naa odgovornost kao profesionalaca za rad sa mentalnim zdravljem da razmiljamo o ovome a klijent treba da uestvuje onoliko koliko njegovo stanje dozvoljava. Koje pitanje osoba treba da postavi da bi odredila terapeutsku strategiju koja odgovara na klijentove potrebe, i to je vanije, da ga ohrabri da preuzme odgovornost za ponovnu izgradnju ili konsolidaciju svog mentalnog zdravlja? Oslanjajui se na ono to je prethodno reeno, mi verujemo da posotje tri kategorije moguih terapeutskih ciljeva. Ozdravljenje od klinikog sindroma Nauiti iveti sa "hroninim" klinikim sindromom Pojaati psiho-imuni sistem (linosti) Svaki od ovih procesa moe da zahteva razliite modalitete intervencija koji takoe mogu da se koriste u kombinacijama. Primeri predstavljeni u Tabeli 6. ilustruju odnose izmeu terapeutskih ciljeva i duine tretmana. Tabela 7. Terapeutski ciljevi i duina tretmana Popravljanje klinikog Uiti kako se ivi sa sindroma (vie "hroninim" klinikim kratkoroni pristup) sindromom (vie dugoroni pristup) Spreiti napade panike Organski mentalni poremeaj Savladati depresiju Kontrola anksioznosti izofrenini poremeaj Primarno degenerativni poremeaj Ojaavanje psihoimuno sistema (linosti) (vie dugoroni pristup) Kretanje od nivoa 45-6 i 7na nivoe 1-2 i 3 Globalne procene linosti (GAP)

Odnos urgentnost svesnost Dva dodatna faktora igraju ulogu u sreivanju terapeutskih ciljeva: relativna urgentnost tretmana klinikog sindroma ili traenja savetovanja (request) i klijentova svesnost odnosa izmeu

117

svojih linih osobina i klinikog sindroma. Radi se o situaciji relativne urgentnosti tretmana jer je dovedeno u pitanje zdravlje ili fizika celovitost klijenta ili njegovog okruenja u kratkom roku ili predstavlja ozbiljan i neposredan rizik za njegovo psiholoko zdravlje (na pr., psihotina dekompenzacija). U razmatranju odnosa izmeu osobina linosti i motiva za savetovanjem, pamtite da su klijenti skloni da veruju da su oni bar delimino krivi za svoja iskustva i uznemirenost. Neki klijenti nisu razvili dovoljne vetine samo-posmatranja da bi shvatili da postoji veza izmeu njihove psiholoke higijene i njihovog mentalnog zdravlja. Po njima, oni "pate" od specifine situacije ili "zakae" psiholoku bolest kao kad neko navue prehladu. Razume se samo po sebi da klijenti koji doivljava situaciju koja zahteva hitnost tretmana i misli da on nema udela u tome, nije idealan kandidat za ne-direktivnu terapiju zasnovanu na uvidu. Ako je dovoljno baksuz da ga lei terapeut iji pogled ne dopire dalje od njegovog sopstvenog terapijskog pristupa, on moe da rasipa svoje vreme i energiju u frustrirajuem i beskorisnom naporu. Odnos izmeu ove dve varijable ima 4 mogue konfiguracije koje su date na slici boj 4.

Slika 4: Odnos urgentnost - svesnost Urgentnost situacije + III II

IV

+ Prepoznavanje odnosa izmeu linosti i osnovne albe

118

U I kvadratu glavni razlog za albu ili kliniki sindrom ne zahtevaju naroitu urgentnost tretmana a klijent nije svestan injenice da postoji odnos izmeu njegovog motiva za savetovanjem i njegove mentalne higijene i linosti. II kvadrat sadri inicijalne situacije u kojima kliniki sindrom zahteva urgentost i u kojima je klijent nesvestan postojanja veza izmeu njegove linosti i klinikog sindroma. Situacija u III kvadratu pokazuje urgentnost tretmana a klijent prepoznaje veze izmeu ove situacije i svog ivota. U IV kvadratu nema potrebe za urgentnim tretmanom a klijent je svestan veze izmeu ove situacije i svoje linosti. Svaka od ovih konfiguracija zahteva poseban prilaz i organizaciju terapeutskih strategija. Sledi par primera razliitih situacija. Kvadrat I Gospoa A. zadovoljava kriterijume histrionikog poremeaja linosti i ima neke osobine zavisne linosti. Njen nivo funkcionisanja na GAP je 5. Ima 39 godina i ivi sama. Njena etvrta ljubavna veza za poslednjih pet godina upravo je okonana, mada je ovog puta mislila da e veza trajati i razmiljala je o raanju deteta. Relativno dobro se oporavila od drugih veza ali ovog puta je drugaije. Pati od nesanice, jede prekomerno tako da je za 6 nedelja dobila 12 funti i ali se na bolove u stomaku. Na pregledu njen lekar nije naao bilo ta nenormalno i umesto da joj prepie lekove koje je traila, preporuio joj je da poseti psihologa. Iz prvog intervjua je vidljivo da ona "ne zna" razlog svog lakog depresivnog stanja. Ona govori o viku kilograma ali svoju intimnu situaciju pominje samo odgovarajui na jedno od terapautovih pitanja. Ton njenog glasa, meutim, otkriva da ona apsolutno ne vidi vezu. Kvadrat II Gospodin B. zadovoljava kriterijume opsesivno-kompulzivnog poremeaja linosti sa nekoliko osobina pasivno-agresivne linosti. Njegov nivo funkcionisanja na GAP je 5. On je trgovaki putnik. poslednjih 22 godine i njegova prodajna teritorija obuhvata 30000 km.On esto putuje kolima i ponekad provodi tri do etiri dana na putu. Prole nedelje dok je vozio autoputem, pomislio je da je doiveo infarkt. Imao je samo toliko vremena da skrene do ivice kolovoza i zaustavi kola. Imao je sve simptome, drhtanje, tekoe sa disanjem, vlane ake, suvo grlo i zamuen vid. Bio je ubeen da umire. Morao je da eka pola sata pre nego to je bio u stanju da se polako odveze do najblie bolnice. Podvrgnut je uobiajenim ispitivanjima a deurni lekar mu je postavio pitanje koje ga je jako iznenadilo. Kako mu je na poslu, kod kue. U osnovi bio je izloen vrlo drskom ispitivanju samo da bi saznao da je sve u redu, osim neznatnog poveanja pritiska... ali treba da poseti porodinog lekara da bi izvrio detaljniji pregled im se vrati kui. Morao je da bude na putu jo jednu nedelju a u meuvremenu je imao jo dva "napada". Reio je da otkae put zato to se plaio da na putu ne umre od sranog udara, i vratio se kui da bi posetio svog lekara. Proao je jo testova ukljuujui ECG ali su rezultati bili isti. Nita. Osim mogueg umora od posla. Da li ga neto uznemirava na poslu, kod kue? Moj Boe, zato svi ele da ga psihoanaliziraju? Njegova ena je odlazila kod psihologa ve nekoliko meseci i predloila mu je da i on poe u savetovalite... On je oklevao jo jednu nedelju (i imao jo dva napada) pre nego to je konano zakazao susret sa psihologom. Kvadrat III

119

Gospoa C. zadovoljava kriterijume graninog poremeaja linosti i histrionike linosti. Njen nivo funkcionisanja na GAP je 4. Upravo joj je dijagnostifikovan maligni tumor na dojci i uskoro e biti operisana. Poto je saznala novosti poela je da ima problema sa spavanjem i none more u kojima joj njena majka, koja je umrla pre 5 godina, dri boicu sa pilulama i poruuje joj da joj se odmah pridrui. Pacijentkinja je vrlo ambivalentna. S jedne strane ona zna da je medicina napredovala u leenju njene bolesti i da ona treba da se bori to je vie mogue. S druge strane, misao da e iveti sa strahom do kraja ivota i konano umre patei, omravela i osuena, navodi je da uasno panii. Ona je ve bila podvrgnuta terapiji pre pet godina i nauila da bolje upoznaje sebe. Ona takoe zna da ima sklonost ka panici i donoenju najgorih zakljuaka koji su najee neopravdani. Ona takoe zna da je mentalno stanje jedne osobe glavni faktor procesa izleenja. Ali ona ne bi bila sposobna da proe kroz ono kroz ta je prola njena majka. Poslednjih nekoliko dana provela je razmatrajui da li da se bori za svoj ivot ili da ga odmah okona. Posle tri dana strane anksioznosti i neodlunosti, zakazala je susret sa psihoterapeutom. Kvadrat IV Gospodin D. je mlad ovek od 24 godine koji zadovoljava minimum kriterijuma za izoidnu linost kao i vie drugih karakteristika. Njegov nivo funkcionisanja na GAP je 4. ivi sa roditeljima i zavrava fakultet biologije. Brilijantan je student i upravo je dobio stipendiju za postdiplomske studije. Prepreka je u tome to on ne moe svoje magistarske studije da radi u svom malom provincijskom gradu i morae da se preseli u glani grad. On je obeshrabren milju da e morati da ivi u studentskom gradu u mestu u kome e ga ljudi njegovih godina verovatno pozivati na izlaske i gde e morati da pripada studentskom bratstvu. On je povremeno toliko anksiozan da to utie na njegovo ponaanje a onda kae sebi da treba jednostavno da nae skroman posao i ostane tu gde je. S druge strane, on izvlai ogromno zadovoljstvo iz svog bavljenja biologijom i na univerzitetu e imati anse da radi sa najboljim profesorima i istraivaima na ovom polju u zemlji. Da bi razmrsio ovaj problem, on oklevajui trai intervju kod psihoterapeuta. Sve ove osobe preduzimaju ove korake u okviru odreenog konteksta o kome terapeut mora da vodi rauna. Tabela 8 ilustruje konana razmatranja. Tabela 8: Razmatranja povezana sa urgentnost- svesnost varijablama G-a A I Kvadrat Histrioniki PD, zavisne crte Nivo 5 Atipina somatizacija depresivnog poremeaja etvrti raskid, delimino G. B II Kvadrat Opsesivnokompulzivni PD, pasivnoagresivne crte Nivo 5 Napadi panike G-a C. III Kvadrat Granini PD i TP histrioniki PD Nivo 4 Anksiozni poremeaj sa suicidnim idejama Nedavno dijagnostifikovana G. D IV Kvadrat Tip izoidne linosti Nivo 4 Anksiozni poremeaj (lak) Dolazak zbog dunosti

Osa II

GAP Osa I

Osa IV

Nedovoljno informacija

120

Osa III Urgentnost Svesnost

odgovoran za odustajanje od materinstva NIL Hipertenzija Ne Da Ne Ne

ozbiljna bolest Rak dojke Da Da

da se ponaa socijalizovano NIL Ne Da

Kako moemo da radimo sa svakom od ovih situacija? Pod kojim uslovima i kada je pametno raditi na poremeaju linosti? Da ponovimo, moramo da priznamo da ak i najuspeniji terapeutski pristup ne moe da nam da odgovor na ovo? U stvari, gotovo da izgleda da su mnogi terapeutski prilazi bili kreirani kao odgovor na jednu ili nekoliko od etiri konfiguracije urgentnost svesnost. Da li je farmakoterpija efikasnija od psihoterapije? Da li su aktivni prilazi bolji od intervencionistikih ? Da li treba da odgovorimo na sva klijentova pitanja ili ga treba pustiti da nae svoje sopstvene odgovore? Da li je istinski odnos bez transfera uopte mogu? Jednostavno nije lako dati "da" i "ne" odgovore na ova pitanja. Razliiti pristupi odgovaraju razliitim situacijama i trebalo bi da se primenjuju na njih. Tabela 9 : Kontinuum introjekcija-asimilacija i terapijska intervencija Vie introjekcija Odnos zadravanja Kratkoroni Prema vrlo ugrentnoj situaciji i nesvesnosti veza izmeu linosti i motiva za konsultaciju Vie asimilacija Sloeni odnos Dugoroni Prema neurgentnoj situaciji i svesnosti veza izmeu linosti i motiva za konsultaciju

Preskriptivni odnos

Odnos pomoniksavetnik Srednjoroni rok

Transferni odnos

Terapeutski prilazi mogu da se klasifikuju prema mnotvu varijabli. Za nae svrhe koristiemo introjekcija-asimilacija varijablu kako je prikazano u Tabeli 9. Na jednom kraju kontinuuma klijent treba da introjektuje a na drugom kraju on treba da asimiluje transformativni proces. Svaka od ovih razliitih situacija predstavlja poetnu osnovnu konfiguraciju i zato trai podesan modalitet akcije. to je situacija urgentnija, to je klijent manje svestan veze izmeu svog tipa linosti i svog motiva za odlazak kod terapeuta (II Kvadrat). Obrnuto, to je situacija manje urgentna, vea je klijentova svesnost odnosa izmeu onoga to on jeste i onoga na ta se ali. U ovom sluaju akcija takoe zavisi od njegovog kapaciteta da asimiluje transformativni proces.

121

Za svaku konfiguraciju postoji takoe podesan tip odnosa klijent-terapeut. Ako se rad fokusira uglavnom na introjekciju tokom kratkog vremenskog perioda, terapeut ima znatnu mo. Ako se, meutim, terapija odvija tokom dugog vremenskog perioda i pokuava da probudi klijentov kapacitet za asimilaciju, odnos moe da uzme u obzir interaktivne procese izmeu terapeuta i klijenta kao i transfer. Na primer, gospodin B. koji doivljava napade panike dok vozi autoputem treba da radi sa aktivnim terapeutom koji se ne zadovoljava time da ga pusti da nae svoje sopstvene odgovore ili interpretira njegov transferni bes. Iako je g-a C. sposobna za introspekciju, ona bi imala vie koristi od terapeuta koji prepoznaje da ona ne moe trenutno da podri sebe. Takoe, njene samoubilake misli zahtevaju da terapeut preuzme brigu neko vreme. Jednom kada se stabilizuje, verovatno uz pomo medikamenata, bie mogue istraiti njen kapacitet za introspekicju i omoguiti joj da pokrene svoju energiju i suoi se sa predstojeom borbom. Ovaj pristup terapiji zahteva da postanemo kompetentni u dve oblasti: kao profesionalci za mentalno zdravlje i kao psihoterapeuti. Kasnije emo raspravljati o ove dve oblasti. Odnos izmeu linosti i klinikog sindroma Iza ovih kvantitavnih aspekata, razumevanje ranjivosti specifinih za svaki poremeaj, olakava kako dijagnostiku tako i terapeutsku akciju. Naveemo primer. Mi znamo da je zavisna linost posebno podlona anksioznim poremeajima, posebno agorafobiji, dok je histrionika linost izgleda vie sklona somatskim poremeajima. Bivajui svesni ovih odnosa, koji nisu ni mehaniki ni apsolutni, mi smo bar bolje opremljeni da postavimo pouzdanu dijagnozu s obzirom da svoju procenu baziramo na verovatnoama o kojima se stalno sve vie saznaje. Znanje o interaktivnoj dinamici izmeu klinikog sindroma i poremeaja linosti takoe olakava tretiranje tog klinikog sindroma. Upravo zato agorafobija znai neto drugo i ima pojedinano znaenje za svaki od klinikih sindroma. Za opsesivno-kompulzivnog moe da izraava bol,muku, za zavisnog strah od bespomonosti u drutvu a za izbegavajueg mogla bi da predstavlja strah od dolaenja u dodir sa nepoznatima. Dva nivoa ekspertize Bilo bi vrlo frustrirajue ako bi klijent morao da se podvrgne proceduri koja traje 6 seansi ili 5 godina jednostavno zato to se ispostavilo da terapeut kod koga je doao radi kratku terapiju, getalt terapiju, NLP ili psihoanalizu. ak i ako smo vie ili manje specijalizovani, mi treba da iznad svega budemo profesionalci u radu sa mentalnim zdravljem. U sledeim pasusima predstaviemo nekoliko komentara na tekue stanje psihoterapeutske prakse i neke predloge za optimalni profesionalni razvoj. Kao deo svog razvoja, praktiar bira orijentaciu, pristup i njegove ishodine discipline U okviru svog univerzitetskog treninga profesionalni psihoterapeuti obino prouavaju razvoj ljudskog funkcionisanja. Posle univerziteta veina je trenirana u kolama specijalizovanim za odreeni pristup i tokom nekoliko godina obavljala praksu pod supervizijom. Tokom ovog procesa psihoterapeuti su bili podvrgnuti relativno strogoj disciplini da bi stekli metode svog izabranog prilaza. Pod supervizijom nauili su da uporede svoja sopstvena

122

opaanja sa onim opaanjima svojih klijenata a svoje dijagnoze i modalitete akcije sa pravilima njihove izabrane orijenatacije. Ipak i uprkos ovim posebnim pristupima koji nose imena getalt, klajnijanska analiza, kratka terapija, afektivno-racionalna i t.d., psihoterapeutima je teko da nastave svoj razvoj, ak i onima koji prihvataju eklektike vrednosti. Jedino ovi centri za trening nude personalizovanu, artikulisanu i vrstu podrku. Dok je veina supervizora stekla znatno bogatstvo i znanje, i slobodni od dogmatizma oni zadravaju jedinstveni stav koji neminovno boji njihovu procenu ta je isparavno i delotvorno nasuprot onome to nije. Pre nego to su njegove vetine dovoljno uvrene da obezbede autonomnu podrku na due vreme, profesionalac u razvoju mora da se usredsredi na proces edukacije koji se progresivno kree od introjekcije do asimilacije i konano do kreacije. Na praktiare vie utie njihova teoretska orijentacija nego situacija njihovog klijenta Kao posledica ovoga, veina psihoterapeuta e vezati svoj profesionalni identitet za izabrani pristup. Mi identifikujemo sami sebe kao getaltiste, kognitiviste ili analitiare i skloni smo da previdimo da se bavimo izborom metoda a ne stvarnou ljudskog iskustva. Ovo vodi do iscrpljujuih rasprava ispunjenih glupostima o sveprisutnosti transfera i lirskim protestom zbog nestajanja sadanjeg trenutka. Ljudi su ti koji nas konsultuju, nas koji zajedno sa njima nosimo potpunost ljudskog iskustva. Naa je odgovornost da odgovorimo na njihove zahteve, znajui dobro da je ovaj odgovor uvek relativan i ogranien naim pristupom. Getaltista ne radi na obogaivanju ljudskog kontakta zato to veruje da je to krajnji cilj oveanstva. On to radi zato to pod specifinim okolnostima i sa odreenim klijentima to donosi pozitivne rezultate. Ipak, treba da verujemo da je ono to radimo korisno i delotvorno zato to se prva faza uspene terapije sastoji od obnovljene nade (Leconte, 1987). Moda je naa narcistika privrenost naem pristupu cena koju plaamo za postizanje samopouzdanja i odlunosti koji naim pacijentima daju nadu? Ali ako je naa samo-procena tako blisko povezana sa nepogreivou naeg pristupa, kako emo se nositi sa neuspehom ? Mi bismo moda morali da nauimo da igramo kombinaciju dve uloge koje bi izostavile propovedanje i poveale nau optu efikasnost. To su uloge trajnog razvoja i dve vrste ekspertize: dijagnostika ekspertiza koja ini deo profesionalnog ivota profesionalca za mentalno zdravlje i terapeutska ekspertiza koja se trai od psihoterapeuta. Uloga strunjaka za mentalno zdravlje Vrenje ove uloge treba da bude automatsko ako ni zbog ega ono na osnovu profesionalne etike koja zahteva da obezbedimo pomo onima koji je trae. Strunjak za mentalno zdravlje moe da odredi dijagnozu koja nije ograniena parametrima specifinog prilaza. Svet je pun eksera za nekoga ko ima eki i postojalo bi isuvie jako iskuenje da se klijentova patnja uini korespondentnom tano onome to znamo kako da radimo. Strunjak za mentalno zdravlje moe da raspozna suptilnosti u klijentovom traenju pomoi i informisan je o izvorima i ogranienjima klijentove situacije kao i o terapijskom okruenju koje karakterie specifian pristup. U datoj situaciji on moe da odabere i uspostavi dijagnozu klijentu i ako je potrebno da usmeri klijenta ka pogodnim izvorima pomoi ako on nije u stanju da mu ponudi ovakav tretman.

123

Ako u potpunosti obavlja svoju funkciju, strunjak za mentalno zdravlje obezbeuje da se klijentovo obraanje njemu ne zavri sa terapeutom ije su metode kontraproduktivne u njegovom posebnom sluaju. On zato preuzima odgovornost da deluje kao dijagnostiar sposoban da propie najbolji mogui tretman. Shvatam da ovo nee dobro proi kod italaca koji imaju averziju prema medicinskoj terminologiji. Moemo da koristimo razliite rei ali moramo da zadrimo profesionalnu odgovornost na koju one upuuju. Strunjak za mentalno zdravlje odgovara na klijentova pitanja i kasnije, kada je za to sposoban, radi u sagalsnosti sa njim u odabiranju pogodnog procesa. On se ne boji da objasni mogue negativne konsekvence povezane sa razliitim tipovima intervencije, ukljuujui i onu koju on sam primenjuje. Pre poetka terapijskog procesa on ispunjava ove dunosti da ne zbuni klijenta preranim interpretacijama njegovih informacija i dinamikih odbrana. Uloga psihoterapeuta Psihoterapeut obavlja propisani tretman. esto je jedna osoba istovremeno psihoterapeut i strunjak za mentalno zdravlje. Dok strunjak za mentalno zdravlje treba da bude ekstremno otvoren i da ima irok domet znanja, psihoterapeut mora da bude specijalizovan. Nijedan ne moe da tvrdi da je ekspert za zavisnost od supstanci, u tretmanu depresije, anoreksije i paninih napada kao i da zna kako da transformie narcistiku strukturu linosti ili promeni anti-socijalno ponanje! Psihoterapeut je specijalizovan u dva ili tri metoda intervencije i zna njihova ogranienja. On je takoe svestan ogranienja svojstvena njegovom terapeutskom pristupu u okviru koga radi. Prihvatanjem legitimnosti ove dve uloge, daemo svojim klijentima mogunost korienja nepristrasnijih usluga a oni koji pruaju ove usluge moi e da nastave svoj profesionalni razvoj bez potrage za "Svetim terapijskim gralom" ili definitivnim pristupom koji ima kljueve za sve probleme i misterije. POGLAVLJE 14. LEENJE POREMEAJA LINOSTI Bez obzira na pristup koji zauzimaju ili na klijente sa kojima rade, svi terapeuti ele da stvore dobar odnos sa svojim klijentima. Ponekad se razlikuju miljenja u vezi relativne vanosti ovog odnosa u klijentovom terapijskom putovanju, ali se svi slau da e lo odnos neutralisati blagotvoran efekat ma koje intervencije. Getalt terapija se razvila kao odgovor i reakcija na psihonalitiki model. Traila je da se zavri rasprava duini tretmana, vanosti transfera, koncepta psihopatologije i dijagnoze i uloge terapeuta. Konceptu "uvida" mi suprotstavili koncept "svesnosti". Konceptu "transfera" mi smo odgovorili konceptom "kontakta". Nesvesnost je iroko potisnuta u pozadinu i psihopatoloka dijagnoza je postala gotovo jeres. Perls je napravio nekoliko demonstracija svog metoda. I mi smo posmatrali zapanjeno kako se viegodinji impasi oevidno razreavaju za nekoliko minuta. Vremenom su ustanovljeni programi treninga getalt terapije. U veini sluajeva bili su bazirani na intenzivnim grupnim treninzima, sa velikim akcentom na iskustveni aspekt. I ponovo, naglasak je stavljen na neposredni uticaj monih intervencija koje proizvode neosporne dekristalizacije. Zato, u getalt kulturi, primarna panja je usmerena na neposrednost terapijskog iskustva koje je, od poetka, konstituisalo originalnost i mo naeg metoda.

124

Ali ta se desilo sa psihopatolokim strukturama koje su ego sintonine i koje se manifestuju u raznim kontekstima, kao to su poremeji linosti? Da li smo verovali da bi snaga kontakta i svesnosti u sada i ovde bila dovoljna da transformie tako duboke i teko dostupne poremeaje? Vremenom, zahtevi klinike prakse navele su dobar broj getaltista da ispitaju odnos izmeu njihovog pristupa, koji je sigurno imao snagu ali koji je malo imao da kae o temama ukljuenim u dugotrajnu psihoterapiju i leenja poremeaja linosti. Dok je neosporno da osoba moe da eliminie fobini simptom za nekoliko minuta, ili transformie neposredno iskustvo retrofleksije u kreativno izraavanje, bilo bi naivno misliti da osoba moe slino da izazove trajne transformacije koje zahteva tretman poremeaja linosti, koji, kao to emo kasnije videti, lee u srcu psihopatoloke dinamike. Zaista, getalt terapija, usled ispitivanja kontakta i njegovih disfunkcija koje ova terapija omoguava, i istraivanja regulatorne funkcije svesnosti i odnosa izmeu individue i sredine, precizno zadovoljava rasvetljavanje savremene klinike prakse. Pod uslovom, meutim, da se bavimo samim terapijskim odnosom, poto se ini da je to odnos izmeu terapeuta i klijenta koji promovie ili ometa razvojni proces koji je preloman za tretman poremeaja linosti. Gde je danas terapeutski odnos u getaltistikom smislu rei? I koju teinu ovaj odnos ima kao rezultat terapeutskog truda? Ovaj tekst trai da razjasni prirodu odnosa izmeu getalt terapeuta i klijenta. On odraava pristup prihvaen od Centre d' Intervention Gestaltiste (CIG) u njegovom programu klinikog treninga, kao i onog prihvaenog od kliniara u CIG klinici. On stavlja specijalni naglasak na dijagnostiku refleksiju koja mora da prethodi terapeutskoj intervenciji, kao i osa oko kojih je getalt terapijski odnos izgraen na dugi rok, ciljajui na razvoj ili transformaciju. Ja u prvo napraviti kratak prikaz literature o doprinosu terapijskog odnosa uspenoj psihoterapiji. Zatim u predstaviti jednostavan dijagram koji ilustruje putanju odnosa izmeu getalt terapeuta i klijenta, od prvog kontakta do take kada intervencija u stvari poinje. Zatim u opisati glavne komponente svakog tipa interventnog odnosa. Na kraju, raspravljau o specifinoj dinamici odnosa izmeu getalt terapeuta i klijenta u okviru dugotrajne terapije usmerene na razvoj.

Terapijski odnos i efektivna psihoterapija Psihoterpija je profesionalna aktivnost koja jo uvek poseduje mnoge probleme za istraivae koji pokuavaju da izmere njenu efikasnost. U stvari tek od 1984. godine psihoterapeuti su u mogunosti da koriste rezultate velike studije sprovedene u SAD od strane Nacionalnog Instituta za mentalno zdravlje da bi podrali sv tvrdnje kako nude efikasnu formu terapije. Od 1984. godine glavno istraivanje naina merenja efektivnosti je diversifikovano i sada usmereno na pokuaj da se odgovori na pitanje kako predvideti rezultate psihoterapije. U pokuaju da se pronau odgovori na ovo kljuno pitanje, istraivai ispituju mogue odnose izmeu potencijalno predviajuih varijabli i relativnog uspeha psihoterapije. Varijable vezane za klijenta, terapeuta i terapeutski pristup su paljivo ispitane. U skorije vreme vei broj istraivaa poeo je da obraa panju ne na svaku posebnu stranu u terapijskom nego na kvalitet odnosa izmeu njih. Glavno pitanje koje se pojavilo moglo bi da se postavi na sledei nain: koje su to primetne osobine terapijs odnosa koji postie svoje iznesene ciljeve? Sada emo pogledati u ono to je predstavljeno kao ili predloeno za generalne hipoteze istraivanja. Ond emo postaviti osnovno pitanje: da li postoji odnos izmeu kvaliteta odnosa i uspeha terapije? Godine 1990. Franck i Gunderson primetili su da je razvoj dobrog terapijskog odnosa usko povezan sa poboljanjem ego funkcije i smanjenjem sveobuhvatne patologije. Onda je istraivanje Marzialia i Alexandera (1991) pokazalo da je kvalitet terapijskog odnosa moan prediktor uspeha

125

terapije. Konano, 1991. Horvath i Symonds publikovali su rezultate svog meta-prikaza 24 studije i zakljuili da: - uopteno posmatrano, postoji umerena ali stabilna korelacija izmeu kvaliteta terapijskog odnosa i uspeha terapije - korelacija izmeu terapijskog odnosa i uspeha terapije ne zavisi od korienog pristupa ili duine terapije. Ako je terapijski odnos povezan sa uspehom terapijskog procesa, koje su njegove kljune komponente? Suprotno onima koji su verovali da psihoterapija nije nita vie od jednostavnog bivanja u paru slinih linosti, Rinaldi je 1987. godine primetio da se terapijske dijade razvijaju otprilike istim korakom bez obzira da li dva partnera imaju iste ili razliite linosti. Shodno tome, Saunders i Howard (1989) otkrili su da terapijski odnos korelira sa uspenim rezultatom i na linearni i na krivolinijski nain, dajui mogunost da ovaj odnos bude kako suvie jak tako i suvie slab. Kao to emo kasnije videti, ovo miljenje delimino podrava pretpostavke koje emo izloiti shodno optimalnom terapijskom odnosu (Optimal Therapeutic Relation - OTR). Pored toga, takoe izgleda da je terapeutski odnos oblikovan pomou tri principijelne komponente koje odreuju kvlitet ovog odnosa: kooperativni savez, empatika rezonanca i uzajamna afirmacija. Da ponovimo, pokazaemo da su ove karakteristike sline onima koje ubrajamo u OTR model. Za Dormaar, Dijkman i de Vries (1989) tri varijable koje najbolje predskazuju terapijski uspeh su terapeutovo razumevanje klijentovog iskustva, klijentovo slaganje sa onim to je terapeut rekao o klijentovom iskustvu i klijentova percepcija konsenzusne prirode odnosa. U jednoj analizi para klijent-terapeut Talley, Strupp i Morey (1990) otkrili su da terapijski uspeh zavisi uglavnom od interakcije izmeu terapeutovog self-koncepta i klijentovog self-koncepta; to su divergentniji self koncepti terapeuta i klijenta, to klijent manje napreduje. Na kraju, za Piper, Azim,Joyce, McCallum i dr. (1991) najbolji predskazatelj uspeha je kvalitet objektnih odnosa. Ako je kvalitet terapijskog odnosa zaista dobar predskazatelj ishoda ovog procesa i ako su njegove glavne komponente poznate, ta moe da se uini da bi se unapredio taj kvalitet? Za Kantrowitz (1986), to je terapeut vie svestan svog sopstvenog doprinosa transferu, manje je verovatno da e njegova ili njena lina ogranienja imati negativan efekat na tok terapije. Ova hipoteza je vrlo bliska konstruktima centriranja i integriteta izgraenih u okviru OTR-a. Saari (1986), polazei iz hermeneutike perspektive, redefinie transfer i kontra-transfer kao obrasce odnosa koji moraju da budu osveeni a zatim asimilovani u organizaciju znaenja. Terapija tada postaje interaktivna konstrukcija klijentove realnosti koja se uzajamno razmenjuje. Za Kahn (1987), terapeut mora da iskoristi i odnos zasnovan na realnosti i transferni odnos. Dok transferni odnos dozvoljava terapeutu i klijentu da shvate na koji nain je self uoblien, stvarni odnos je taj, u svojoj kompenzujuoj (reparative) funkciji, koji omoguava selfu da se razvija. Berner i Staggs (1987) govore o aspektima simboline prirode formalne akreditacije terapije. U ritualima akreditacije osoba, na osnovu svoje pozicije u okviru zajednice, uvodi drugog u tu istu zajednicu ili poboljava status te osobe. Za Berner i Staggs ovaj ritualni aspekt i njegova sposobnost da ponovo uvede osobu u zajednicu je jedna od kurativnih osobina psihoterapije. Pojam konsenzusa dobio je znaajnu panju u psihoanalitikim krugovima poslednjih godina i Carone (1987) raspravlja o njemu i kao kurativnom faktoru i kao centralnom, teoretskom konstruktu. Terapijski konsenzus je definisan kao kreacija dijade koja je zasnovana na eksplicitnom i uzajamnom pokuaju da se definiu svesni i nesveni elementi iskustava klijenta i terapeuta. To nas vodi nazad do Bouchard i Guerette (1991), koji raspravljaju o tome da je hermeneutiki odnos, koji je vie usmeren na konstruisanje skupa znaenja nego na izvlaenje prolosti na povrinu, taj koji je od centralne vanosti za proces leenja psihe.

126

Za Henry, Schacht i Strupp (1990) terapija zapada u orsokak ako terapeut svojim ponaanjem potvruje negativne introjekte klijenta. Frekvencija jedva primetnih neprijateljskih i kontroliuih komentara jako je povez sa frekvencijom samo-okrivljavajuih tvrdnji klijenta. Na kraju, terapeuti koji sami imaju ne-usvojene introjek skloni su da kreiraju problematine terapijske odnose koji su osueni na neuspeh. Otuda proistie vanost elemen koje nazivamo intimnost, centracija i integritet za OTR.

Terapijski odnos Razvojni i transformiui terapeutski odnos moe da se uspostavi izmeu klijenta/pacijenta i terapeuta ka vie-osna dijagnoza ukazuje da: - ne postoji organski uzrok iza potrebe za savetovanjem (Osa I) - ne postoji indicija da se radi o psihozi to znai da se simptomi klijenta/pacijenta mogu uzeti u obzir - prisustvo ne-psihotinog klinikog sindroma (Osa I) ili razlog za savetovanjem ne moe se pripisati mentaln poremeaju (ifra V) - identifikacija poremeaja ili stila linosti (Osa II), iskljuujui: - antisocijalni poremeaj linosti - izotipalni poremeaj linosti - priroda i intenzitet faktora psihosocijalnog stresa (Osa IV) - jaina psiho-imuno-metabolikog sistema (linosti), koristei GAP - vie-osna konfiguracija nije takva da klijent predstavlja neposrednu pretnju za sebe ili druge - klijent poseduje minimum psiholokih kapaciteta potrebnih da se iskoristi razvojna psihoterapija: - kapacitet (ali ne dispoziciju) za samoposmatranje - kapacite za rukovanje apstraktnim konceptima. Uopteno govorei, dugotrajni terapijski odnos eli da omogui klijentu koji je uspeo da savlada poremeaje u Osi I da razvije i ojaa svoju linost kao psiho-imuno-metaboliki sistem. Ovaj tip terapije je tokom godina proveravan i on trai transformaciju ili holistiki razvoj linosti. Kada se uporedi dugotrajna i kratkotrajna psihoterapija (Bugental, 1987), brojne razlike postaju vidljive. Tabela 10 pokazuje suprotnosti izmeu dva tipa intervencija. Mi uglavnom primeujemo da dok se u kratkotrajnoj terapiji o odnosu govori samo kada on ima negativan uticaj na proces, u dugotrajnoj terapiji odnos je centralna stvar u procesu. U stvari, odnos je terapija. Tabela 10: Komparacija kratkotrajne i dugotrajne terapijske dinamike (zasnovano na The Art of the Therapist, James F.T. Bugental, Norton, New York, 1987) Kratkotrajna Oekivanja u odnosu Dugotrajna Nedelje na duinu terapije Godine Objektivizacija Pravac terapijskog Subjektivizacija uticaja Adaptacija/ Ciljevi terapije Transformacija podeavanje Ponaanje kao mera Cilj promene Iskustvo selfa i adaptacije okruenja Eksplicitno Nain komuniciranja Implicitno Ojaavanja Poluge promene Poveanje svesnosti Odnos pomae da se Uloga terapijskog Odnos je sr procesa promena desi ali igra odnosa promene: transfer i drugorazrednu ulogu kontratransfer Uzronost Nain objanjavanja Namera

127

Stvarnost je ta koja se uopteno posmatra u kulturnom okruenju i oko nje se uglavnom slau

postojee situacije Mesto i znaenje stvarnosti

Stvarnost je ta koja je doivljena, opaena, vana i lina

Terapijski odnos u psihoterapiji poremeaja linosti Dakle, ta je aktualna priroda odnosa izmeu strunjaka za mentalno zdravlje koji je sada postao getalt terapeut i klijenta? ta definie uslove potrebne za produktivni odnos, i iz egzistencijalnohumanistike i iz getalt perspektive? Pre svega, terapeut igra dvostruku ulogu bivajui i uesnik u odnosu sa prisnim sabesednikom i posmatra-komentator tog istog odnosa. U ovoj ulozi terapeut prima afekte usmerene prema sebi od strane klijenta. Meutim, on je takoe aktivni uesnik u tom odnosu. On slua, naravno, ali takoe i govori, kree se, osmehuje, smeje, ispituje, odgovara. On je ponekad dirnut i, kao uesnik, doivljava itav niz emocija ali terapeut nije obian uesnik i nije samo uesnik. Pored svog interaktivnog ukljuivanja, terapeut uvek fokusira deo svoje svesti i budnosti na posmatranje procesa u kome on uestvuje i koji podrava. ak i kada je nestrpljiv ili emocionalno dirnut, ili osea nenost, ili odrava ili prekida kontakt; ak i kada se konfrontira, frustrira ili gratifikuje klijenta, on posmatra sam sebe u interakciji sa ovim Drugim koji oekuje od njega da popravi slomljene delove a da se od njega, klijenta, ne trai da se previe menja. Konano, uvrujui svoju dvostruku ulogu uesnika i posmatraa, terapeut komentarie proces u kome uestvuje. On ovo ini iz hermeneutike perspektive (Bouchard i Guerette, 1991) koja zahteva od klijenta koji je takoe uesnik-posmatra, da se aktivno ukljui. Oni zajedno piu skript prie koja je jedinstvena, razliita od svih ostalih, prie u kojoj prolost nije znaajnija od one druge, doivljene stvarnost. Ovaj proces zajednike kreacije predstavlja nadoknadu, obnovu (reparation) i vrlo je blizak konceptu konsenzusa o kome je raspravljao Carone (1987). Kroz svaku od ovih uloga koje terapeut igra upletena su tri kljuna dela odnosa: reprodukcija, rekognicija, reparacija. Jasnije reeno, krajnji cilj terapijskog odnosa nije reprodukcija klijentovih orsokaka niti je to jednostavno njihovo priznavanje. Destinacija terapijskog putovanja je reparacija. Ne reparacioni mehanizam u kome jedan partner profitira na raun reparativne akcije drugog, nego reparativna akcija koja je konvergentna bez da se uvek u njoj podjednako uestvuje i u kojoj je koherenciji, kontinuiranosti i povezanosti dat nov ivot. Ali kako neko moe da ispravi neto to nikada nije postojalo ili vie ne posotji? Kako neko moe da gaji u terapijskom okruenju neto to je posaeno u drugom vrtu? Polomljene igrake odloene na tavan prvo moramo da se setimo pa da je pronaemo i oistimo od praine. esto postoji nejasno seanje da je polomljena ali seanje kako se to desilo nije jasno. Uinjen je napor da se igraka popravi i tada prelom postaje vidljiv. Igraka se donosi sa tavana i dva partnera zajedno poinju da rade na njenoj popravci. Potvrditi prethodno znai potvrditi nunu prirodu tri nivoa terapeutskog odnosa. Dva od tih nivoa ve dugo iznose na videlo polarizovane reakcije terapeuta razliitih kola: transferni odnos i stvarni odnos. Trei, koji se odnosi na hermenautiki odnos, manje je razumljiv, ali uz rizik da isuvie pojednostavi stvar, ovek moe da kae da je on most izmeu druga dva nivoa. U stvari, tri nivoa

128

terapijskog odnosa su meusobno utkani i rastopljeni jedan u drugom i ovde su razgranieni samo u svrhu analize.

Slika 5: Tri nivoa terapijskog odnosa i njihov udeo u terapiji Svesnost/priznanje Hermeneutiki nain

Reprodukcija Transferni nain

Upotpunjavanje/obnova Stvarnosni nain

Transferni odnos Terapeuti humanistike orijentacije a getalt terapeuti posebno, uvek su bili donekle zbunjeni nezaobilaznim transferom koji se deava u terapijskom odnosu. Zainteresovani vie za uspostavljanje zdravlja nego za smanjenje patologije (to dovodi do istog ali pokazuje razliku u pristupu), skloni smo da smatramo transferni odnos za patoloku manifestaciju koju je najbolje ispravljati njegovom suprotnou, kontaktom. Drugim reima, fokusiranjem na stvarni odnos neki od nas poklanjaju manje panje transfernom odnosu, dajui mu ulogu patolokog simptoma i negativnog dokaza o progresu u terapeutskom odnosu. Ipak ovaj kao da odnos nosi dragocenu priu o nedostignutom i nezadovoljenom. Bez toga, reprodukcija koja je gore razmatrana ne bi bila mogua. im klijent zapone manevar razdvajanja od terapeuta na jedini nain koji on zna, on se konfrontira sa implicitnom potrebom za neposrednom, i stoga potencijalno vetakom, reparacijom onoga to je bilo uoblieno tokom vremena. Kao to je Kahn (1987) sugeriso, dok je stvarni odnos jedini koji moe da popravi self, transferni odnos otkriva ranu koja mora da se isceli. Da bi se transferni odnos uobliio, klijent mora da bude u prisustvu sagovornika koji je manje stereotipan nego njegovi unutranji objekti. Terapeut mora da bude dovoljno polimorfan da dozvoli klijentu da reprodukuje svoje uobiajene neuspele pokuaje i orsokake koji su, ustvari, ono to ga je dovelo do terapeuta. Ipak, getalt terapeut ne trai da on sam bude neutralan u ovom susretu. Zaista, ko moe da, bivajui licem u lice sa drugim, u situaciji jedan-na-jednog, ostane neutralan? U dugoronom terapijskom odnosu, getalt terapeut prvo usvaja predusretljiv (neoekujui) stav, trezveno, sa vrstom integriteta koji odbija da prikriva iskustvo i u kome se teraput ne skriva od pogleda drugog. Ova jednostavna paljivost/predusretljivost je embrion odnosa koji dolazi, koji e se razvijati, razlikovati i dozvoliti terapeutu da sukcesivno ili simultano igra uloge uesnika, posmatraa i komentatora. Doputanje transfernog prianjanja pretpostavlja da terapeut, dok odrava stav budne svesnosti, moe privremeno da zadri bilo kakve korektivne impulse koje on sam moe da doivi. U terapisjkom odnosu reparacije bez znaaja je pokuaj da se utvrde injenice. Beznaajno i tetno. Ako terapeut nije sposoban da privremeno podri transfernu elaboraciju, klijent e shodno tome biti lien oseaja da ga je konano neko upoznao i priznao a terapija nee predstavljati vie od lepog iskustva kontakta.

129

Hermeneutiki odnos Ovo je deo odnosa u kome terapeut i klijent uestvuju u zajedni/kom projektu kreirajui znaenje na osnovu klijentovog iskustva. U ovom procesu na terapiju se gleda kao na zajedniko preraivanje i kreativnost ko-autora i bogatstvo njihove kreacije e zavisiti od stepena do koga njihov odnos potpomae njihov zajedniki projekat. ta vie, ovaj odnos sam po sebi bie uoblien polazei od znaenja da je on zajedniki produkt. Ovo je iva hermeneutika, otelovljena u akciji kao i izraenim verbalnim znaenjima (Bouchard i Guerette, 1991). Ovde se ne radi o zajednikom objanjavanju ve o zajednikom razumevanju. Zato, hermeneutiki odnos je onaj odnos koji sadri meta-tumaenje terapeuta i, kako se odnos razvija, klijenta. Tu u hermeneutikom odnosu traenje znaenja tako vanog Franklu, raste i iri se. Tu, u ovom odnosu, vrednost neposrednog iskustva, tako uobiajenog kao to moe da izgleda, se potuje. Dok transferni odnos ponavlja i oivljava a stvarni odnos ispravlja i ponovo uspostavlja, hermeneutiki odnos osvetljava proces kao celinu i sasvim ga dovodi u svest dvoje sabesednika. U ovom smislu, ovo je plemenit oblik svesnosti, bitan za getaltiste. Upravo u hermeneutikom odnosu su terapeutova centriranost i fascinacija klijentom najplodnija. Hermeneutika odgovornost znai da terapeut mora kontinuirano da preiava svoju svesnost; svesnost njegovog sopstvenog procesa u okviru odnosa, i klijentovog procesa, polysemic razmena u kojoj se ja ovo stapa sa ja - ti. Ali da bi terapijski odnos izvrio snaan uticaj transformacije, mora da se govori o onome to je poznato. Terapeut takoe mora da gaji ljubav prema reima, strast za prave nijanse. Tuga se razlikuje od melanholije, a ova od nostalgije. U ciklusu kontakta, puls energije se pojavljuje samo kada je senzacija uhvaena, identifikovana, imenovana (ovde sam takoe napisao simbolizovana, re zbog koje se neke kolege u Francuskoj skoro zagrcnu). Prava re, u trenutku kada se prepozna i ukotvi, uvruje doivljaj u prvi plan. Inae, doivljaj bi ostao samo tok prolaznih, nestalnih slika i oseanja. Odnos zasnovan na realnosti Dve osobe sede licem u lice. Podjednako dostojanstveni, mada razliitih kapaciteta i uloga, sreu se i govore o svakom aspektu svog kontakta, oni vode dijalog. Vraanje na ovaj dijalog i to kako on dobija neoekivanu energiju vodi do sri terapijskog projekta. Zato je stvarni odnos onaj koji ima za cilj ponovno uspostavljanje klijentovog kapaciteta za kontakt. Klijent mora da nae u terapeutu osobu koja ne samo da je u stanju da tolerie odgovornost za transfer i njegovo tumaenje, ve i pomae klijentu da metabolie tu odgovornost i transformie je u energiju kontakta. Terapeut je osoba koja daje razliit primer. Ona koja vodi klijenta izvan njegovih mat pozicija na lini i otelovljeni nain. Dok terapija koja ne dozvoljava ili je se ne tie razvoj transfera, ograniava samu sebe od iskustva kontakta, terapija koja odbija stvarni odnos takoe odbacuje promenu i ona nije, u finalnoj analizi, nita vie nego zamoran komentar starog skripta. Upravo kroz lini integritet terapeuta psihoterapija postaje odnos, stvarni odnos, i stvarnost je jedno od obeteenja (reparation). Onda kada terapeut oda ast klijentovoj hrabrosti da rizikuje intimnost potrebnu za akt reparacije, tada terapija prolazi od arheologije do arhitekture, od razumevanja onoga to je prolo do graenja onoga to dolazi. Stvarni odnos je izraen u kontaktu i pomou funkcija kontakta. Tamo gde je hermeneutiki odnos traganje za znaenjem, stvarni odnos je traganje za dovravanjem, upotpunjavanjem. Neosporno je da je ovo odnos za kojim je Perls tragao i koji mu je privlaio panju. Iako neophodan za terapeutski proces, on nije sam po sebi dovoljan. On je zdravlje, ali ne potpuno zdravlje. Nema potrebe objanjavati getalt terapeutima da je celo vee od sume njegovih delova... Razvojna osa odnosa

130

Ali kako bi trebalo podstai optimalni razvoj tri nivoa terapijskog odnosa? U CIG, testirali smo metod utvrivanja kvliteta terapijskog odnosa od 1991. Ovaj metod odrava ivotni izraz tri odnosa i tri kljuna udela u terapijskom projektu. Nazivamo ga Optimalni Terapijski Odnos (OTR). Sastavljen je od 5 osa koje obeleavaju unakrsnim linijama odnos i koje su, kao i ose dijagnoze, u interakciji. Svaka predstavlja kontinuum u kome je optimalna taka u sredini a take najudaljenije od sredine izraene su kao vikovi ili nedovoljnosti. Kontinuumi su intimnost, integritet, preuzimanje rizika, fokus i fascinacija. U svakoj dimenziji, osoba moe da bude u poziciji nedovoljan ili suvian. Pored toga, mi pokuavamo da odredimo ponaanje i stavove terapeuta koji su u interkciji sa optimalizacijom svake dimenzije. Smatramo da, ukoliko terapeut zna kako da iskoristi mogunosti za poveanjem nivoa intimnosti u odnosu i integriteta u kontaktu, ukoliko je terapeut sposoban da preuzme rizik da klijent moe da asimiluje dok pomae klijentu da takoe rizikuje, ukoliko je terapeut u stanju da kontrolie svoj fokus isto kao i svoju fascinaciju u ovde i sada, onda e tri nivoa odnosa biti u interakciji na optimalni nain. U jednom ranom opitu sa getalt terapeutima iz Francuske i Kvebeka bili smo u prilici da testiramo komponente ovog alata, koristeci ga i za konsolidaciju terapijskog odnosa i kao okvir za selfsuperviziju. Rezultati su bili veoma ohrabrujui i mi nameravamo da ponovimo eksperiment. Izgleda da je mogue znaajno poveati kvalitet terapijskog odnosa koristei ove kontinuume. Pored toga, izgleda da crte nudi vrlo dobar alat za posmatranje koji omoguava vaan fidbek. Opit ukazuje na to da fluktuacije u raznim aspektima Optimalnog Terapijskog Odnosa mogu da se koriste kao vredni indikatori kada dijagnostifikujemo poremeaje linosti i poremeenost selfa. Drugim reima, razne linosti vre razliite pritiske na kontinuume. Stoga, zavisna osoba bi "vukla prema" viku intimnosti (zvanom nametanje), nedovoljnom integritetu (zvanoj podmitljivost) i nedovoljnoj spremnosti na rizik (izbegavanje rizika). Dekodiranje koje omoguavaju partneri koji koriste ovaj okvir stoga bi obezbedio vredne poluge, ne samo za dijagnozu nego povrh svega za determinisanje pravaca za postizanje optimalne intervencije. U daljem radu diskutovaemo o svakom od pet kontinuuma koji ine bazu optimalnog terapijskog odnosa i predstavljaju rezultate napora da se standardizuje i validira okvir opservacije.

POGLAVLJE 15. LINOST TERAPEUTA Nasuprot popularnom verovanju, psihoterapija se ne sastoji od konfrontacije izmeu potpuno duevno zdrave i definitivno nezdrave individue. Postoji naravno nada da oni koji izaberu ovu profesiju vode rauna o sebi i potuju mentalnu higijenu. Po svojoj sutini, mentalni poremeaji su "zarazni", to jest oni mogu da se raire meu ljudima sa kojima dolazimo u dodir. Najgori sluaj je kada terapeut veruje da predstavlja sliku mentalnog zdravlja a ustvari mea svoja sopstvena kreativna podeavanja sa nepostojeim idealom. Iznad svega, terapeut je ljudsko bie koje je posvetilo svoj profesionalni ivot razumevanju ljudskog funkcionisanja i promociji integralnog zdravlja. Mi mu se ne obraamo zato to je on mentalno "dezinfikovan" ili sterilan ve zato to je on u stanju da razumno opazi, slua i govori, i svaki dan on veba disciplinu koja ga osposobljava da primi ono to zastrauje druge i da deluje kada drugi odustaju (Kottler, 1987.). Profesionalni psihoterapeut je strunjak za mentalno zdravlje. Kao takav on mora pre svega da bude ekspert za svoje "sopstveno" mentalno zdravlje i da prepozna stavove i probleme karakteristine za svoj lini stil.

131

Bilo bi teko zamisliti terapeuta koji funkcionie na 4. nivou funkcionisanja o kojima smo ranije raspravljeli. Bez obzira da li je po prirodi narcistika, izoidna ili zavisna, osoba koja pomae drugima mora uvek da pokuava da iskoristi svoje potencijale najvie to moe. Ovaj vrlo lini napor probudie najkreativnije aspekte njegove linosti i uinie ga paljivim da ne kontaminira klijente svojim linim enigmama. Da li treba da oekujemo od onih koji nas lee da budu narcistiki, paranoidni, izoidni ili granini tipovi linosti? Moda. U svakom sluaju, imamo primere iz najviih sfera: Frojd, Perls i Roders iveli su potpuno razliite ivote ali ih ovo nije spreilo da otvore polja koja mi sada prouavamo. Sam terapeut moe da bude vrlo moan alat za transformisanje. Neki ak tvrde da je to jedini alat. Zato bi trebalo da postoji mogunost da se ukae na aspekt u terapeutovoj linosti koji gradi njegovu originalnost i snagu. Odnos izmeu klijenta i izoidnog terapeuta e naravno biti sasvim razliit od odnosa sa histrionikim tipom terapeuta. Za klijenta terapeut predstavlja sliku optimalnog zdravlja. Mi zato treba da smo u stanju da stvorimo utisak o njegovoj linosti zasnovan na onome to mi znamo o linim iskustvima raznih tipova linosti. Naravno da je tee zamisliti izotipalnog terapeuta nego opsesivno-kompulzivnog. DSM ne razlikuje eksplicitno relativnu ozbiljnost od poremeaja linosti, ali moemo da zamislimo da postoje razlike i pretpostavljamo da je verovatnije da zavisna linost funkcionie bolje nego granina dosegnuvi isti nivo. Takoe moemo da proirimo ovo razmiljanje poto je autor ove knjige u svom poslu trenera i supervizora sretao ljude koji su pokazivali karakterisitke svakog poremeaja. Mi zato ovde govorimo o terapeutima koji su, kao deo svog linog razvoja, uspeli da ree tekoe i probleme karakterisitne za njihov tip linosti, i mada ne zadovoljavaju dijagnostike kriterijume poremeaja ipak zadravaju specifinu boju i senzitivnost. izoidni tip terapeuta Najverovatnije je da izoidni tip terapeuta nee dovesti do sutinski pozitivnog transfera. ak i ako moe da prevazie izoidnu tendenciju za povlaenjem, on ipak ostaje vrlo uzdran. On je vet u odravanju stava terapeutske neutralnosti, i ne vri pritisak na klijenta niti ima prekomerne zahteve prema njemu. Ako je izoidni terapeut privuen getalt terapijom to definitivno nije zbog njenih energizirajuih i interaktivnih aspekata. Verovatnije je da je njegov pristup ljudskim fenomenima analitian. S obzirom da aktivni kontakt i intimnost nisu njegove jake strane, on koristi potrebu za distanciranjem kao svoju linu prednost ostavljajui klijentu potreban prostor za pojavljivanje plodnih eksperimentalnih tema. Poto ima veu toleranciju za distancu i tiinu, on e prirodnije nego mnogi drugi terapeuti doputati praznini da bude ispunjena. Klijent izoidnog terapeuta ima priliku da posmatra osobu koja funkcionie dobro bez da je duboko emotivna. To takoe znai da osoba mora da se konfrontira sa svojim potrebama za potvrivanjem i validacijom koje terapeut ne ispunjava lako. Ovo nas stoga vodi u ponovno ispitivanje relativne vanosti ovih potreba i naeg samo-potovanja i ljubavi prema sebi. izoidni terapeut izraava toplinu uglavnom kroz paljivost sa kojom slua nae komentare i kroz stabilnost njegove relativne neutralnosti kada izraavamo neslaganja ili frustracije. Ipak, on mora da bude posebno oprezan u vezi odreenih iskrivljenja koja njegovi stavovi prema odnosima mogu da indukuju u klijentu. Klijent bi mogao da doivi emotivnu dimenziju njegovog iskustva kao iritantnu koja ga spreava da se odvoji od ljudi i stvari. Klijent bi mogao da zakljui da sve dok je emotivan on je i nesposoban i da su njegove emocije uvek rezultat nezavrenog posla. U najgorem sluaju, smatrae da sve jake emocije i jake interpersonalne potrebe bie vode do akcije.

132

izotipalni tip terapeuta izotipalni tip je od svih tipova najpogodniji za prihvatanje odstupanja u klijentovom iskustvu. On je otvoren za duhovnu dimaenziju i za misteriozno i ne prihvata bezuslovno parametre naune ortodoksije. On takoe ne smatra paranormalne manifestacije neminovno psihotinim simptomima. On ne izgovara u sebi ironine komentare kada njegovi klijenti govore o energiji, svetlu i nivoima svesnosti. Za ovaj tip terapeuta, afektivni rad je nain da se otvori transpersonalna dimenzija i umesto da radi na "odstranjivanju simptoma", on pomae svojim klijentima da kontroliu, dekodiraju i transformiu simptome. Ipak, njegov kapacitet da bude u kontaktu sa neobinim takoe moe da ga odvede do ignorisanja problema svakodnevnog ivota i materijalnijih aspekata patnji njegovog klijenta. Paranoidni tip terapeuta Evo jednog koji nije naivan i kojim se ne moe lako manipulisati. Svestan klijentovih manevara, on je posebno vet u otkrivanju polu-istina i alibija. Bolje od drugih on zna kako da ode iza spoljanjosti i izvue nepriznata neprijateljstva sakrivena u pozitivnom transferu. On primeuje svaku proputenu akciju i omaku i sklon je izvlaenju brzopletih zakljuak. On ima tekoa u postupanju sa neizvesnou i voli da veruje da moe da predvidi klijentovo utanje. Ipak, njegova tendencija da iza spoljanjosti traga za motivima klijentovih akcija moe da navede klijenta da sebi postavlja pitanja bez da on to neminovno eli. On retko misli da je terapija zaista zavrena. Antisocijalni tip terapeuta Antisocijalni tip terapeuta mogao bi da bude daak sveeg vazduha za klijenta koji se gui od konformizma i "moralnih" obaveza. On je dobar u inspirisanju svog klijenta da razbije granice i nadmai sebe uprkos dominirajuim konvencijama. On pomae klijentu da doe u dodir sa svojom fundamentalnom slobodom ali moe da potceni koliko je vano za ovog klijenta da se dri vrednosti, konvencije i pravila. Granini tip terapeuta Lino iskustvo graninog nauilo ga je da se ne plai nestabilnosti. Moemo da zamislimo da on ima kapacitet da primi estinu svojih pacijenata i primi njihove nedoslednosti. Nasuprot tome, meutim, on moe da podstakne vie estine nego to klijent moe da hendluje. Histrioniki tip terapeuta Histrioniki tip terapeuta moe da ohrabruje i stimulie klijenta da bude atraktivniji i da vie zrai. On je ekspresivan i pomae klijentu da intezivira iskustva koja je sklon da smatra nevanim. S druge strane, on zna da preterivanje moe da bude nain izbegavanja kontakta i paljivo pomae klijentu da razlikuje intenzivnost radi intenzivnosti od autentine intenzivnosti. Za njega ovekova vitalna energija obitava u njegovoj strasti bilo da se ona odnosi na ljude ili stvari. On ovome ne pristupa sa skepticizmom ali zna kako da ojaa strast, omoguavajui joj na taj nain da razvije svoj pun potencijal. U terapiji sa njim naa koncepcija mentalnog zdravlja i optimalnog funkcionisanja postaje blisko povezana sa iskriavou iskustva i legitimnou atrakcije i ak zavoenja kao neophodnih za ivot. Povremeno mu nedostaje dubina i ima tekoa izlaui se opasnostima koje su ponekad prekrivene senzualnou i zavoenjem.

133

Narcistiki tip terapeuta Narcistiki tip terapeuta moe da bude dosledna podrka u tenji za superiornou. On prenosi svoju sklonost za ekspanzijom na klijenta. I bolje je opremljen od drugih da opazi bol iza maske i tajno delovanje ranjivosti. On ne poklanja neopravdano svoju panju i da bi se stupilo u kontakt sa njim klijent mora da razvije svoje kapacitete za kontakt. On ne voli polu-mere i odustajanja i prua klijentu sliku zdravlja koja se zasniva na odlunosti da se da apsolutno najbolje od sebe. Ipak, terapeut narcistikog stila mora da bude paljiv da ne dopusti svojoj sklonosti za grandioznou da se izrodi u elju da napravi od klijenta neto veliko. On verovatno mora stalno da se uva da ne bude iritiran regresijama svog klijenta. Opsesivno-kompulzivni tip terapeuta Ovaj tip nikada ne gubi iz vida inicijalne ciljeve terapije. ak i u lavirintu rada na nedovrenim poslovima, on dri klijentove ciljeve na umu. Njemu uvek moe da se veruje da dri na umu posao koji jo uvek trai da bude dovren ali se povremeno deava da on ne vidi unapred ta jo uvek treba da se uradi. Obdaren veoma kritikim umom, ovaj tip terapeuta e biti u toku najnovijih dostignua u klinikoj praksi i preduzee opseno istraivanje kad' god naie na problem sa klijentom. On moe da pravi razliku bolje nego veina izmeu izvesnosti, mogunosti i verovatnoe. Posledica ovoga je da je on dobro opremljen za suoavanje sa brojnim pevremenim zakljucima koje klijent moe da donese o svom ivotu. Posle dueg kontakta sa opsesivno-kompulzivnim tipom terapeuta, klijent e imati viziju mentalnog zdravlja koja je sagraena od mnogih dobro promiljenih izbora, podravanih postojanou i stabilnou, i nauie da pusti da se "spontane emocije" smire pre ponovnog razmatranja vanih odluka. Pasivno-agresivni tip terapeuta Kada je terapeut pasivno-agresivni tip, on e biti majstor za frustriranje. On nije onaj koji lakomisleno zadovoljava klijentovu detinjastu potrebu za gratifikacijom. On ohrabruje klijenta da preuzme odgovornost za svoj ivot. Izbegavajui tip terapeuta Izbegavajui tip terapeuta zna koliko strah od injenja neega moe da paralie i shvata da ovo iskustvo ljudi bliski klijentu esto ne razumeju. On takoe zna da ni rasuivanje ni interpersonalni pritisak nee pomoi da se ovek oslobodi ovog straha. Ovako je on u stanju da izrazi empatiju i podrku kada se klijent oseti preplavljenim ili skrhanim preprekom koju mora da savlada. Tamo gde bi narcistiki i antisocijalni terapeut pokuao da ohrabri klijenta, izbegavajui terapeut mu dozvoljava da slua svoj strah i da ga upozna. Izborivi se uspeno sa nekim od svojih monstruma, ovaj terapeut je nauio da iako neprijatelj moe da izgleda zastraujue on nije nepobediv. S druge strane, ovaj terapeut moe da bude spor u konfrontiranju klijenta ba u taki gde bi mu malo "tapanja po ramenu" inilo dobro. Zavisni stil terapeuta Ovo je verovatno najbriljiviji terapeut i onaj koji najvie daje. On je tolerantan i prihvata lake nego to to klijentovo nestrpljenje zahteva. Takoe, on se mnogo trudi da prui klijentu pomo koju ovaj trai. Moemo da raunamo na njega da e odgovoriti na na poziv u sred noi, i dati nam podrku i panju.

134

On je vrlo topao, odmah se osetimo prihvaenim i on nikada ne dovodi u pitanje nau vrednost kao ljudskih bia. On je sposoban da opazi ljutnju, bol i obmanu a da se ne naljuti. Ali je povremeno nesposoban da vidi bes...provalu besa. On nas ui da je normalno da elimo da budemo voljeni, i da biti sam zaista boli, i da velikodunost i strpljenje nisu patoloki simptomi. Ipak, ova otvorenost prema drugima nosi sa sobom dva tipa opasnosti kojih on uvek treba da bude svestan. Prvi je da on mora da pazi da se klijent ne slui njime u krajnjoj nudi kad' god prolazi kroz teak period. Terapija njegovog klijenta i kvalitet njegovog ivotnog stila zavise od toga. Takoe, on mora da se odupre iskuenju da da previe na poetku to bi moglo, kod odreenih klijenata, da zadovolji kratkotrajnu potrebu za vrednovanjem, ali bi ih dovelo u orsokak u toku terapije. Ovi razliiti tipovi linosti su slini razliitim povrinama kristala. Svaka strana odraava jedan aspekt realnosti psihoterapeuta. Zajedno, ove strane konstruiu svetlosni spektar. Niko ko je izabrao ovu profesiju iz velikodunosti i iskrenosti svog srca ne treba da bude kanjen zbog svojih malih linih mana. Naprotiv, on treba da bude ohrabren da prevazie ove mane i znanje potrebno za ovaj proces stavi u slubu ovekoljublja.

135

ZAKLJUAK Koncipirana kao efikasan metod za leenje neurotinih, konformista i pseudo-racionalnih osoba, getalt terapija je na poetku bila predmet znatielje profesionalnih terapeuta koji su kasnije opovrgli mnoge svoje unapred zamiljene ideje. Ovaj pristup je stekao priznanje tek kada se Fritz Perls pojavio kao budist Zorba u Esalen-u. On je demonstrirao ovaj metod promoviui nezaboravna iskustva kontakta i oslobaajui razigrani duh svog klijenta od zatvora ogranienja. Ovaploen u ovom odmetnikom psihoanalitiaru u dugakoj odori koji je govorio u aforizmima, getalt je trenutno postao alternativa sporom i pranjavom procesu psihoanalize... Noen ovim talasom entuzijazma i promenjen do neprepoznavanja, getalt je bio iskorien da opravda bezbrojne apsurdnosti i religiozno smee. ovek treba da "ostavi svoj um da se vrati telu". Mi nismo vie bili na ovoj planeti da "odgovorimo na tvoje potrebe". to se dogodilo, moralo je da se dogodi. Posle kratkog vremena samo pominjanje ove mistine psihologije postalo je izvor zabave. Kasnije je ona redukovana do nekih krajnje perifernih aspekata, tehnika odigravanja, da bi se bolje ukazalo na njen inherentni nedostatak klinike dubine. Neki su na to odgovorili ponavljajui "cenjene" izvore natopljene/proete Rajhom, Rankom, Jungom, Adlerom, Verthajmerom i drugima. Toliko je mnogo uinjeno na ovaj nain da je na jednom kraju kontinuuma getalt bio redukovan na jo jednu formu loe psihoanalize. A ipak ovaj pristup sadri veliko bogatstvo stvoreno ne u tehnikama dijaloga sa praznom stolicom, u radu na snovima ili jo bilo im u vezi isto tehnike prirode. Bogatstvo getalt pristupa sastoji se od terapeutove sposobnosti da zgrabi ovde i sada i dovede do svesnosti klijenta ono to bi inae bilo samo evocirano. To prisustvo u manifestaciji klijentove prolosti i budunosti iskazano je tankim, slomljenim glasom, reima isuvie slabim da bi sadravale svoje znaenje, jedva zadranim disanjem, napetim akama i savijenim ramenima. Svakodnevni je rizik pokazivati se u kontaktu sedei licem u lice sa klijentom koji je doao kod nas na savetovanje. Primati njegova pitanja i ponekad odgovoriti. Nai u ovom neposrednom kontaktu ono to pokuava da se pojavi. Nita od ovoga nije ogranieno na efemernu demonstraciju niti ignorie uee dugotrajne terapije, koja je esto potrebna klijentima sa poremeajima linosti. Na praktiaru je da u privatnosti svoje kancelarije prikae rezultate, bilo da su uspeni ili ne. To je cena koju treba platiti tako da e getalt terapija prestati da bude viena kao ostatak pokreta za mir i ljubav i popravie svoj status validnog klinikog pristupa ije su tehnike esto primenjivane bez odavanja dostojnog priznanja ovom pristupu. I na kraju, ne smemo se bojati rei ako elimo da nas drugi razumeju i ako elimo da kaemo da nismo jedini koji potuju svoje klijente kao linosti. Rei koje smo koristili u ovoj knjizi da opiemo svoje klijente bile su u prolosti primenjivane i smatrane da ublaavaju i lee bol a ne da ga nanose. Mi ne treba da ih izgovaramo kao uvredu ili kao porugu. Mi pre moramo da govorimo srcem, ostajui otvoreni za patnju i za hrabrost onih koji su poverili svoje prie i ponekad svoje ivote nama. Tako e one prestati da budu etikete i postae ono to je uvek trebalo da budu: mesta preporuke u potrazi za sreom, kljuevi koji otvaraju vrata due.

136

You might also like