Prof Marko Munjiza, Nastavna baza za psihijatriju INSTITUT ZA MENTALNO ZDRAVLJE, Beograd, Palmotieva 37 e-mail: marko.Munjsbb.co.yu, Web sajt:www.munjiza.

com

NAJEI SIMPTOMI I SINDROMI U KLINIKOJ PSIHOPATOLOGIJI

PREDAVANJA ZA LEKARE NA SPECIJALIZACIJI IZ PSIHIJATRIJE, k.2007-08. godine

BEOGRAD, 2007

NAJVANIJI VANIJI PSIHIJATRIJSKI ZNACI I SIMPTOMI KOJI SE NAJEE JAVLJAJU U KLINIKOJ PSIHOPATOLOGIJI
Veina autora posle definicije klinike psihopatologije, njene nuane zasnovanosti i opisa poremeaja pojedinih psihikih funkcija, detaljnije analiziraju pojedine klinike entitet, odnosno psihijatrijske poremeaje i poremeaje ponaanja.Miljenja smo da je to oblast klinike psihijatrije koja daje iti prikaz i opis klinike slike,epidemiolokih karakteristika, etiopatogeneze i razliitih oblika terapije i tretmana ovih poremeaja. Mi se u ovom udbeniku nismo odluili za ovaj koncept, ve nam je namera da damo prikaz vodeih simptoma i sindroma u psihopatologjji. Zbog toga smo dali pregled najvanijih simptoma i sindroma u klinikoj psihijatriji, kao i krai osvrt na socijalnu patologiju i psihopatologiju, psihopatoloke poremeaje kao posledidicu psihijatrijskih poremeaja i oboljenja. Kalpal HI i Sadock BJ u svom sveobuhvatnom psihijatrijskom udbeniku iz psihijatrije navode ukupno 360 simptoma i znakova koji se sreu u psihopatologiji koji mogu biti ispoljeni kao pojedininani ili u obliku pojedinih sindroma. Svi ovi simptomi se uglavnom nalaze i u drugim vodeim udbenicima iz psihijatrije u odgovarajuim poglavljima i/ili indeksu pojmova. Svaki od navedenih simptoma koji ponekad imaju obeleje i psihijatrijskih sindroma mogu se sresti kod veeg broja psihijatrijskih poremeaja i oboljenja. Na primer poslednji simptom u navedenom spisku, tj. zaravljenje,nivelisane (suene) ograniene emocije sreu se kod sledeih psihijatrijskih poremeaja: akutni stresni poremeaj, demencija, distimini poremeaj, intoksikacija sa psihoaktivnim supstancama ili u stanju apstinencijalne krize na njih, opsesivno-kompulsivni poremeaj linosti, posttraumatski stresni poremeaj, promena linosti zbog opteg zdravstvenog stanja, shizofrenija, schizoidni poremeaj linosti.shizotipalni poremeaj linosti, velika depresivna epizoda.

1) Abecedni redosled najvanijih simptoma u optoj psihopatologiji

1.Agresivno ponaanje, 2.Anhedonija, 3.Anksioznost, 4.Antisocijalno ponaanje, 5.Apatija, 6.Beg ideja, 6.Depersonalizacija i derealizacija, 7.Depresivno raspoloenje, 8. Dezorganizovani govor, 9.Dobijanje na teini, 10. Grandioznost, 11.Gubitak na teini, 12 .Halucinacije, 13.Hipersomnija, 14. Iskoriavanje u medjuljudskim odnosima, 15. Izbegavajue ponaanje, 16. Katatonija, 17. Nekritino druenje, 18. Neodlunost, 19.Neosetljivost na oseanja drugih ljudi, 20. Nesanica, 21. Nesposobnost odravanja panjeslaba koncentracija, 22. Nestabilne emocije, 23.Oblaenje odee suprotnog pola, 24.Odsutnost igara ili nenormalne socijalne igre u deijoj igrai, 25. Ogranieno odlaenje od kue, 26. Patoloko laganje, 27.Oteeno rasudjivanje, 28.Oteenje apstraktnog miljenja, 29. Oteenje pamenja, 30. Paranoidne ideje, 31. Perzistentne smetnje identiteta, 32. Potreba da se govori, 33. Poviene radne, socijalne ili seksualne aktivnosti, 34.Povieno raspoloenje i euforija, 35. Prekomerni abuzusi hrane, 36. Psihomotorna agitacija, nemir, 37. Psihomotorna usporenost, 38. Rasejanost, 39. Razdraljivost, 40. Namerno izazvano povraanje, 41. Samopoverdjujue ponaanje, 42. Suicidalne ideje ili pokuaji, 43. Seksualne smetnje, 44. Smanjenje energije ili umor, 45. Snano dezorganizovano ponaanje, 46. Socijalna izolacija, 47. Sumanutost, 48. Tekoe govora, 49. Telesne tegobe bez opteg zdravstvenog stanja koje bi ih objasnilo, 50. Zaravljene, aplatirane, suene ograniene emocije.Za veinu navedenih simptoma u posebnom dotatku navest emo najee psihijatrijske poremeaje i poremeaje ponaanja kod kojih se oni javljaju kao vodei znaci i simptomi.

U ovom delu udbenika dajemo osvrt na najee simptome i poremeaje gde se oni najee javljaju. Zbog pojednosavljiva teksta odluili smo se za koncizan pregled u vidu pregledne tabele i krai deskriptivni opis naroito vanijih psihopatolokih sindroma.

Red-ni br.
1.

Psihijatrijski znaci i simptomi

Agresivno ponaanje

Psihijatrijski poremeaji i poremeaji ponaanja u kojima se pojedini znaci i simptomi najee sreu
Akutni stresogeni poremeaj.Antisocijalni poremeaj linost,.Delirijum,Demencija,GraniniPL, Intermitentni eksplozivni poremeaj, Intoksikacija i/ili apstinencijalni sindrom kod zloupotrebe PAS,Kkratkotrani psihotini poremeaj, Manina epizoda, Paranoidni Pi,Poromeaj ophodjenja, Postraumatski stresni poremeaj, promena linosti zbog opteg zdrav. stanja, Shizoafektivni poremeaj, Shizofreniformi poremeaj, Shizofrenija, Patloka laljivost (pseudologija fantastika),Perzistentni poremeaj indentiteta i Socijalna izolacija. Akutni stresni poremeaj, Distimini poremeaj, Intoksikacija i/ili apstinencijalni sindrom na PAS, Meovita epizoda BAP(bipolarnog afek. poremeaja),Poremeaj prilagodjavanja sa depresivnom simptomatologijom, Postramuatski sresni poremeaj, Shizoafektivni poremeaj, Shizofrenija, Shizoidni i shizotipalni PL,Velika depresivna epizoda. Agarofibija bez paninog napad, Akutni stresni poremeaj, Anksiozni poremeaj uslovljen PAS, Anksiozni poremeaj zbog loeg opteg zdrav. stanja, Separacioni anksiozni poremeaj, Delirijum, Generalizovani anksiozni poremeaj, GraniniPL, Hipohondrija, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, IzbegavajuiPL,OpsesivnokompulsivniPL, Panini napadi. Poremeaj sheme tela, Postraumatski stresni poremeaj, Socijalna fobija, Somatizacija, Specifina fobija, Sumanuti poremeaj, Velika depresivna epizoda Antisocijalni PL, Antisocijalno ponaanje dece i adolescenata, Antisocijalno ponaanje odraslih, Hipomanina epizoda, Intermitentni eksplozivni poremeaj, Intoksikacija PAS, Kleptomanija, Manina epizoda, Meovita epizoda BPA,Zavisnost ili aspt. sindrom PAS, Piromanija, Poremeaj ophodjenja, Poremeaj prilagodjavanja sa njama ophodjenja, Poremeaj linosti zbog loeg nija, opteg zdravstvenog stanja, Shizoafektivni poremeaj, Shizofr Perzistentni sumanuti poremeaj Akutni stresni poremeaj, Ciklotimni poremeaj, Delirijum, Demencija, Distimini poremeaj, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Postraumatski sresni poremeaj,PL zbog opteg zdrav. stanja, Sch, Velika depresivna epizoda Ciklotimini poremeaj, Hipomanina epizoda, Intoksikacija PAS, Manina i Meana epizoda kod BAP, Poremeaj raspoloenja uslovljen PAS Agarofobija bez paninog poremeaja, Depwersonalizacioni poremeaj, Disocijativni poremeaj identiteta, GraniniPL, Intoksikacija PAS, Panini napadi, Perzistentni poremeaj percepcije uzrokovan halucinogenima, Shizoafektivni poremeaj, Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija Ciklotimini poremeaj,Demencija, Distimini poremeaj, Intoksikacija i/ili apstinencijalni sindrom PAS, Kratkotrajni psihotini poremeaj, Meovita epizoda BAP, Opsesivnokompulzivni poremeaj, Panini poremeaj, Poremeaji ishrane, Poremeaj prilagodjavanja sa depresivnim raspoloenjem, Poremeaj prilagodjavanja sa anksiozno-depresivnim raspoloenjem, Posttraumatski stresni poremeaj, Shizoafektivni i Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija, Sumanuti poremeaj,

2.

Anhedonija

3.

Anksioznost

4.

Antisocijalno ponaanje

5.

Apatija

6. 7.

Beg ideja Depersonali-zacija ili derealizacija

8.

Depresivno raspoloenje

9.

Dezorganizo-vani govor, nesuvislost Dobijanje na teini

10.

Velika depresivna epizoda. Delirijum, Demencija, Intoksikacija i/ili apstinencijalni sindrom PAS, kratkotrajni psihotini poremeaj, Manina i meovita epizoda, Meani poremeaj jezikog izraavanja, Shizoafektivni, Shizofreniformni poremeaj i Shizofrenija Distimini poremeaj, Intoksikacija i/ili apst. sindrom PAS, Meovita epizoda, Shizoafektivni poremeaj, Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija, tetni efekti lekova, Velika depresivna epizoda

11.

Grandioznost

12. 13.

Gubitak na teini Halucinacije

14.

Hipersomnija

15.

Zloupotreba medjuljudskim odnosima izbegavajue ponaanje Katatonija

Delirijum,Demencija,Hipomanina epizoda,IntoksikacijaPAS, psihotini poremeaj, Manina i meana epizoda, narcistiki PL, raspoloenja prouzrokovan PAS, zbog loeg opteg zdrav. stanja, poremeaj zbog loeg opteg zdrav. stanja, Shizoafektivni p Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija, Sumanuti poremeaj Mentalna anoreksija, Distimini poremeaj, Hipomanina epizoda, Intoksikacija PAS, manina i meana epizoda, Velika depresivna epizoda Delirijum, Demencija, Intoksikacija i/ili apst. sindrom PAS, Tranzitorni psihotini poremeaj, Manina ili meana epizoda, Perzistentni poremeaj percepcije uszorkovan halucinogenima, Psihotini poremeaj zbog loeg opteg zdrav. stanja, Shizoafektivni, shizofreniformni i shizofreni poremeaj, velika depresivna epizoda, Umiljeni poremeaj, Simulacija. Delirijum, Distimini poremeaj, Hipersomnija kod drugih mentalnih poremeaja, Intoksikacija i/ili apst. sindrom PAS, Narkolepsija, Parasomnije, Poremeaj cirkadijalnog ritma spavanja, Poremeaj spavanja uslovljen PAS, Poremeaj spavanja vezan za disanje, Poremeaj spavanja zbog loeg opteg zdrav. stanja, primarna hipersomnija, primarna insomnija, Shizoafektivni, sihozofreniformni i shizofreni poremeaj,Neodredjeni tetni efekti lekova, Velika depresivna epizoda Antisocijalni PL, Ciklotimni poremeaj, Granini PL, Hipomanina epizoda, Intokasikacija PAS, manina i meana epizoda, Narcistiki PL, Zavisnost ili zloupotreba PAS, patoloko kockanje, Poremeaji ophodjenja, Simulacije, Umiljeni poremeaj

16.

17.

18.

Nekritino druenje

19. 20.

Neodlunost, Ambivalenicija Bezoseajnost na Antisocijalni PL, Aspergerov sindrom, Autistini poremeaj, Dezintegrativni poremeaj u detinjstvu, Narcistiki PL, Zavisnost na oseanja drugih ljudi

Akutna distonija zbog neuroleptika, Katatoni poremeaj zbog loeg opteg zdrav. stanja, Tranzitorni psihotini poremeaj, Manina i meana epizoda kod BAP, Maligni neuroleptiki sindrom, Medikamentozni parkinsonizam,Shizoafektivni i shozofrenoformni poremeaj,Shizofrenija, Velika depresivna epizoda. Ciklotimni poremeaj, Demencija, Hipomanina epizoda, Histrionini PL, Intoksikacija PAS, manina i meana epizoda, Poremeaj reaktivnog vezivanja u dojenakom ili ranom detinjem periodu, PL zbog opteg zdravstvenog stanja Demencija, Distimini poremeaj, Opsesivno-kompulsivni PL, Zavisni PL, Shizoafektivni, shizofreniformni i shizofreni poremeaj, Velika depresivna epizoda.

PAS, parafilije, Patoloko kockanje, Poremeaj ophodjenja, Rettov sindrom, Shizoafektivni, shizofreniformni i shizofreni poremeaj,

21.

Nesanica

22.

Nesposobnost odravanja panje/slaba koncentracija Nestabilne emocije

23.

24. 25.

26.

Oblaenje odee suprotnog pola Osustvo igre ili nenormalne socijalne igre u ranom detinjstvu Ogranieno odlaenje od kue

Shizoidni i shizotipalni poremeaj. Akutni stresni poremeaj,Ciklotimni poremeaj, Delirijum, Distimini poremeaj, Generalizovani anksiozni poremeaj, Hipomanina epizoda, Insomnija povezana sa drugim mentalnim poremeajima, Insomnija zbog loeg opteg zdrav. stanja, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Manina i meana epizoda, Mesearenje (somnabulizam), None i noni strahovi more, Poremeaj cirkadijalnog ritma spavanja, Porermeaj spavanja zbog zloupotrebe PAS, Poremeaji spavanja zbog disanja, Postraumatski sresni poremeaj, Primarna insomnija, Shizoafektvni, shozofreniformi i shizofreni poremeaj, Velika depresivna epizoda Akutni stresni poremeaj, Ciklotimni poremeaj, Deficit panje/hiperaktivni poremeaj, Delirijum, Distimini poremeaj, Generalizovani anksiozni poremeaj, Hipomanina epizoda, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, manina i meovita epizoda BAP, Posttraumatski stresni poremeaj, Shizoafektivni, shizofrenoformni i shizofreni poremeaj, Velika depresivna epizoda Ciklotimni poremeaj, Delirijum, Demencija, Granini PL, Hipomanina epizoda, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Manina i meovita epizoda BAP, Promena linosti zbog loeg opteg zdrav. stanja, Shizoafektivni, shizofreniformni i shizofrene poremeaj, Velika depresivna epizoda. Poremeaj polnog identiteta, Transvetitski fetiizam Aspergerov sindrom, Autistini poremeaj, Dezintegratvni poremeaj u detinjstvu, Poremeaj reaktivnog vezivanja u detinjstvu, Rettov sindrom Agarofibija bez panike, Anksiozni separacioni poremeaj, Indukovan psihotini poremeaj, Izbegavajui PL, Panini poremeaj sa agarofobijom, Socijalna i specifina fobija, Sumanuti poremeaj, Velika depresivna epizoda. Antisocijalni PL, Zavisnost ili zloupotreba PAS, Patoloko kockanje, Poremeaj ophodjenja, Simuliranje, Umiljeni poremeaj

27. 28.

Patoloko laganje (pseudologija fantastika) AntisocijalniPL,Deficit panje/Hiperaktivni poremeaj, Delirijum, Oteeno,ne-kritino Demencija, Granini PL, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, zakljuivanje

29. 30.

Oteenje apstraktnog miljenje Oteenje pamenje

31.

Paranoidne ideje

32. 33.

Perzistentne identiteta

smetnje

Povean impuls za govorom, logorionost

Kratkotrajni, tranzitorni psihotini poremeaj, manina epizoda, Mentalna retardacija, Meovita epizoda BAP, Paranoidni PL, Poremeaj ophodjenja, Promena linosti zbog loeg opteg zdrav. stanja, Velika depresivna epizoda Delirijum, Demencija, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Mentalna retardacija, Shizoafektivni, shizofreniformi i shizofereni poremeajShizotipski poremeaj, Velika depresivna epizoda. Akutni stresogeni poremeaj, Amnestiki poremeaj, Delirijum, Demencija, Disocijativna amnezija, Disocijativne fuge, Dosicijativni poremeaj identiteta, Intoksikacija i/ili aspt. sindrom na PAS, Konverzivni poremeaj, Posttraumatski stresni poremeaj, Somatizacija, neodredjeni tetni efekti lekova, velika depresivna epizoda, Amnestiki poremeaj, Delirijum, Demencija, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Paranoidni PL, Promena linosti zbog loeg opteg zdrav. stanja, Shizoafektivni Shizofrenoformni i shizofreni poremeaj, Schizotipski PL, Sumanuti poremeaj Disocijativna fuga, Disocijativni poremeaj identiteta, granini PL, Problem identiteta, Shizoafektivni, Shizofreniformni i Shizofreni poremeaj, Ciklotimni poremeaj, Hipomanini poremeaj, Intoksikacija PAS, manina i meana epizoda BAP, Shizoafektivni i Shizofreniformni

34.

35. 36. 37. 38.

Poviene socijalne, radne i seksualne aktivnosti (Povieni voljnonagonski dinamizmi) Povieno raspoloenje, euforija

poremeaj, Shizofrenija. Ciklotimni poremeaj, Hipomanina epizoda, Intoksikacija sa PAS, manina i meana epizoda BAP, Poremeaj raspoloenja uslovljen PAS, promena linosti zbog loeg opteg zdrav. stanja

Abuzusi hrane "Predera-vanje u atacima,nale-tima" Akatiza uslovljena lekovima, Ciklotimni poremeaj, Delirijum, Psihomotorna Demencija, Hipomanina epizoda, Intoksikacije i/ili apst. sindrom agitacija, nemir Psihomotorna usporenost, inhibiranost Rastrojenost, koncentracija Razdraljivost slaba

Ciklotimni poremeaj, Deliriju, Hipomanina epizoda, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, manina i meovita epizoda BAP, Poremeaj raspoloenja prouzrokovan PAS. Mentalna anoreksija, Bulimija nervoza, Granini PL.

39.

40.

41. 42.

Namerno povraanje

izazvano

Samopovre-djujue (parasuici-dalno) ponaanje Pokuaji samoubistva, Tentamen suicidi

43.

44.

Psihoseksua-lne smetnje

45.

Smanjenje energije ili umor

zbog PAS. Delirijum, Demencija, Intoksikacija i/ili apst. sindrom zbog PAS, Katatoni poremeaj zbog loeg opteg zdrav. stanja, Meovita epizoda BAP, Medikamentozni parkinsonizam, Shizoafektivni, Shizofrenoformi i Shizofreni poremeaj, Neodredjeni tetni efekti lekova, Velika depresivna epizoda. Deficit panje/Hiperaktivni poremeaj, Delirijum, Hipomanina epizoda, Intoksikacija i/ili apst. sindrom zbog PAS, Manina i meovita faza BAP, Shizoafektivni, Shizofreniformni i Shizofreni poremeaj. Akutni stresni poremeaj, Antisocijalni PL, Ciklotimni poremeaj, Deficit panje/ Hiperaktivni poremeaj, Distimini poremeaj, Generalizovani anksiozni poremeaj, Granini PL, Hipomanina epizoda, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, manina i meovita epizoda BAP, Patoloko kockanje, Poremeaj ophodjenja, Posttraumatrski stresni poremeaj, Shizoafektivni, Shizofreniformni i Shizofreni poremeaj, Sumanuti poremeaj, Velika depresivna epizoda. Anoreksija nervoza (Mentalna anoreksija), Bulimija nervoza, Simuliranje, Umiljeni poremeaj sa preteno telesnim znacima i simptomima Disocijativni poremeaj identiteta, Granini PL, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Mentalna retardacija, Pervazivni razvojni poremeaj, Poremeaji sa stereotipnim pokretima, Seksulani mazohizam, Simuliranje, Trihotilomanija, Umiljeni poremeaj sa preteno telesnim znacima i simptomima. Granini PL, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Kratkotrajni tranzitorni psihotini poremeaji, Manina ili meovita epizoda BAP, Poremeaji ophodjenja, Poremeaj oseanja boli, Poremeaj prilagodjavanja, Posttraumatski stresni poremeaj, Shizoafektivni, Shizofreniformni i Shizofreni poremeaj, Sumanuti poremeaj, Velika depresivna epizoda Averzivni seksualni poremeaj, Dispareunija, Distimini poremeaj, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Meovita epizoda BAP, Parafilije, Poremeaji erekcije kod mukaraca,impotencija,erektilna disfunkcija, Poremeaj orgazma kod mukaraca/ena, Poremeaj prilagodjavanja, poremeaj sa smanjenjem seksualne elje, libida, Poremeaj sek.uzbudjivanja kod ena, Prevremena ejakulacija, ejakulacija prekoks, Problemi u odnosima, Seksualna zloupotreba, Seksualne smetnje prouzrokovane PAS, Seksualne smetnje zbog opteg zdrav. stanja, Vaginizam, Velika depresivna epizoda. Demencija, Distimini poremeaj, Generalizovani anksiozni poremeaj, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Narkolepsija, Neodredjeni somatoformni poremeaj, Parasmonije, Poremeaji spavanja vezani za disanje, Primarna hipersomnija, Promena

46.

Veoma ozbiljno dezorganizo-vano ponaanje Socijalna izolacija

47.

48.

Sumanutost

49.

Problemi sa govorom

50.

Telesne tegobe bez opteg zdravstvenog stanja koje bi ih mogle objasniti Zaravljene/ suene/ ograniene emocije

51.

linosti zbog opteg zdrav. stanja, Shizoafektivni i Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija, Velika depresivna epizoda. Delirijum, Demencija, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Kratkotrajni, tranzitorni psihotini poremeaj, Promena linosti zbog loeg opteg zdrav. stanja, Psihotini poremeaj uslovljen PAS, Shizoafektivni i Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija. Aspergerov sindrom, Autistini poremeaj, Dezintegrativni poremeaj u detinjstvu, Izbegavajui PL, Rett-ov sindrom, Shizoafektivni i Shizofreniformi poremeaj, Shizofrenija, Shizoidni i Shizotipalni poremeaj Delirijum, Demencija, Indukovani psihotini poremeaj, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Kratkotrajni, tranzitorni psihotini poremeaj, Manina i meovita faza BAP, Psihotini poremeaj zbog PAS, Psihotini poremeaj zbog loeg opteg zdravstvenog stanja, Shizoafektivni i Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija, Sumanuti poremeaj, Velika depresivna epizoda. Aspergerov poremeaj, Autistini poremeaj, Delirijum, Demencija, Dezintegrativni poremeaj u detinjstvu, Fonoloki poremeaj, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Konverzivni poremeaj, Meoviti poremeaj jezikog sporazumevanja i izraavanja, Mucanje, Poremeaj jezikog izraavanja, Rett-ov poremeaj, Shizoafektivni i Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija, Tik, Problemi sa apetitom, Anoreksija nervoza (mentalna anoreksija), Bulimija nervoza, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Neodredjeni etetni efekti lekova, Velika depresivna epizoda. Anksiozni poremeaj zbog separacije, Generalizovani anksiozni poremeaj, Hipohondrija, Konverzivni poremeaj, Meovita epizoda BAP, Neodredjeni somatoformni poremeaj, Panini napadi, Poremeaj oseanja bola, Poremeaj sheme tela, Shizoafektivni i Shizofreniformni poremeaj, Shizofrenija, Somatizacija, Sumanuti poremeaj, Velika depresivna epizoda. Akutni stresni poremeaj, demencija, Distimini poremeaj, Intoksikacija i/ili apst. sindrom na PAS, Opsesivno-kompulsivni PL, Posttraumatski stresni poremeaj, promena linosti zbog opteg zdrav. stanja, Shizofrenija, Shizoidni PL, Shizotipalni PL., Velika depresivna epizoda.

U prethodnom poglavlju psihijatrijsi znaci i simptomi razmatrani su u kontekstu poremeaja pojedinih psihijkih funkcija. U klinikoj praksi takodje je znaajno koji od navedenih znakova i simptoma se javljaju kod pojedinih psihijatrijskih poremeaja i poremeaja ponaanja. Cilj ovog poglavlja je da se da prikaz za samo kliniki vanije znakove i simptome kako za lae snalaenje u dijagnostici psihijatrijskih poremeaja i poremeaja ponaanja, tako i za diferencijalnu dijagnozu ovih stanja. Ovde emo navesti u tabelarnom obliku samo 50 vanijih znakova i simptoma. To naravno ne znai da i drugi psihijatrijski znaci i simptomi nisu vani u klinikoj praksi. Oni se u svakodnevnoj klinikoj praksi ipak mnogo redje sreu.

B) VANIJI PSIHIJATRIJSKI SINDROMI U KLINIKOJ PSIHOPATOLOGIJI

U ovom delu tekstu navedeni su vaniji sindromi u klinikoj psihopatologiji.Izlaganje je sistemativovano prema redosledu njihovog objavljivanja u strunoj literaturi. Obuhvaen je period od druge polovine prolog veka do poetka 21 veka. Danas u praktinoj psihijatriji razlikujemo u cilju boljeg upoznavanja:simptome bolesti,sindrome (grupe simptoma), slike

bolesti i bolesti kao nozoloke jedinice. 1. Simptomima ili znakovima bolesti,nazivamo pojedine poremeaje u sferi svesti, orjentacije, opaanja, shvatanja, miljenja, inteligencije, emocija, nagona, volje; u sferi somatskog i posebno neurolokog kao to je i prikazano u prvom delu ovog prirunika. 2.U psihijatrijskim sindromima podrazumevamo grupu razliitih simptoma koji se javljaju zajeno po odredjenoj zakonitosti i na taj nain, imaju karakter odredjene tipinosti. Sindromi zasluuju da se na njih posebno osvrnemo,jer se ini,da je njihova povezanost odredjena ne samo anatomski, nego i patolokofiziolokim i patolokopsiholokim faktorima, od koji ni danas nisu upoznati. 3. Slikama bolesti nazivamo odredjene grupe simptoma i sindroma, somatskih, psihikih ili samo psihikih koji se javljaju istovremeno u odredjenom trenutku, a podseaju na psihijatrijsku nozoloku jedinicu.Tako govorimo o schizofrenoj slici, koja se osim kod schizofrenije moe javiti kod drugih bolesti, npr. tumora, encefalitisa. 4.Tenja svakog lekara psihijatra, a i struni zadatak, da na osnovu simptoma,sindroma,slike bolesti postavi dijagnozu nekog poremeaja, nekog nozolokog entiteta u smislu sistemske specijalne psihijatrije, kako bi onda mogao odrediti prognozu i terapiju.U struno-naunim psihijatrijskim studijama nije to tako jednostavan problem. I danas se vode vrlo paljive diskusije da li je dananja klasifikacija psihijatrijskih bolesti nauno opraavdana. Mi danas ostajemo,iz praktinih razloga u psihijatriji pri dosadanjim, uobiajenim nozolokim jedinicama kako su definisane u ICD-10 ili u DSM-IV. Sindrom je tipian spreg klinikih znakova,simptoma.Od sindroma i njihovog zakonitog smenjivanja oblikuje se klinika slika psihijatrijske bolesti. Formiranje preciznog dijagnostikog stava prema nozolokim kategorijama u psihijatriji najee je vezano za duevremeno praenje bolesnika i korienje raznih pomonih metoda. S druge strane veini duevnih bolesnika sa jednim ili vie psihijatrijskih sindroma mora se ordinirati terapija esto puta po hitnom postupku iz razloga to predstavljaju opasnost po sebe, druge, okolinu ili materijalne vrednosti. Zbog toga se terapija u poetku ne vodi prema nozolokim kategorijama u dijagnostici, ve prema tzv "vodeim sindromima" psihoze i/ili drugog mentalnog poremeaja ( target sindrom).Svaki vodei sindrom predstavlja u sutini karakteristinu kombinaciju dominantnih simptoma, koje lekar daleko lake uoava, a zatim i prepoznaje kao sindromsku celinu u okviru postojeih psihijatrijskih ispoljavanja. Veina psihijatrijskih sindroma zbog manifestne ili latentne opasnosti po bolesnika, okolinu i imovinu pripada urgentnoj psihijatriji. Radi lake orjentacije u "sindromskoj dijagnostici", psihijatrijske sindrome neki autori dele na dve grupe: 1. Produktivni sindromi i 2. Neproduktivni sindromi. Produktivni sindromi karakteristini su po tome to u veini psihikih funkcija postoji ekscitacija koja se u klinikoj slici manifestuje produkcijom tzv pozitivnih psihopatolokih fenomena: halucinacijama, sumanutostima, psihomotornim nemirom, povienom afektivnom tenzijom, optom uzbudjenou, agresivnou i sl. Neproduktivni sindromi karakteristini su po tome to u veini psihikih funkcija postoji inhibicija, koja se u klinikoj slici manifestuje tzv "negativnim" psihopatolokim fenomenima: optom usporenou, ravnodunou ili depresijom, padom volje i interesovanja, gubitkom apetita, libida, nekomunikativnou, neistrajnou i sl. Treba istai da "klinike slike" obe grupe ovih sindroma da se mogu sresti u svim varijacijama od najlakih do najteih, te na ovo uvek treba obratiti panju u okviru dijagnostikih potreba. Sindromi i njihovo dosledno smenjivanje manifestuju osobenosti patolokih promena u delatnosti mozga i zakonomernost njihovog razvitka.Klinikoj manifestaciji svake psihijatrijske bolesti svojstveno je preovladavanje jednih sindroma nad drugima i karakteristina zakonomernost njihovog smenjivanja. Svim psihijatrijskim bolestima svojstvene su i raznovrsne individualne varijacije koje se odraavaju i uspecifinoj klinikoj slici sindroma i u redosledu njihovog smenjivanja.Bez obzira na pomenute varijacije,tipinost u prevladavanju pojedinih sindroma nad drugima i

stereotipnost njihovog javljanja svojstveni su svakoj psihijatrijskoj bolesti i obino se odravaju dovoljno stabilno.Ovo poslednje i omoguava kliniku diferencijaciju i delimino klasifikaciju razliitih psihijatrijskih poremeaja.pristup psihijatrijskim sindromima u ovom tekstu je preteno fenomenoloki bez posebnog osvrta na psihodinamski,sociodinamski ili neke druge modele koji su znaajni za razliite modele psihijatrijskih poremeaja i oboljenja.

I PODELA PSIHIJATRIJSKIH SINDROMA RUSKIH AUTORA IZ KASNIH 60-TIH I TOKOM 70-TIH GODINA XX VEKA 1)Sindromi pomuenja svesti:
a) Odvojenost od realnog sveta koja se izraava u nejasnoj percepciji okoline,oteanoj fikasciji ili u potpunoj nemogunosti percepcije,b) dezorijentacija u vremenu,mestu i prema drugim osobama,c) miljenje u veoj ili manjoj meri nepovezano,oteeno ili potpuno iskljueno pravilno rasudjivanje,d) upamivanje tekuih dogadjaja i subjektivnih doivljavanja je oteano. Seanje o periodu pomuenju svesti ili je delimino ili potpuno otsutno.Za odrerdjivanje stanja pomuenja svesti odluujui znaaj ima utvrdjivanje svih nabrojanih simptoma ukupno. U sindrom pomuenja svesti spadaju: 1.somnolencija (laki stepen somnolencije naziva se obnubilacija svesti),2.delirantni sindrom,3.oniroidni sindrom(obilje fantazija), 4.sindrom amencije (nepovezanost i zbunjenost), 5.sumrani sindrom( prekid toka svesti, gde se gubi potpuno seanje, amnezija, a pod uticajem sumanutosti, halucinacija i afektivne napetosti u ovim stanjima se izvravaju razliiti opasni postupci).

2)Emocionalni sindromi:
1.Depresivni sindrom: potiteno raspoloenje, inhibicija motorike do stepena stupora, javljaju se depresivne sumanute ideje sa karakterom samooptuivanja i oseanja krivice, uznemirenost praena panikom, strahom, bojaljivou, verbigeracijom. 2.Manini sindrom: veselo povieno raspoloenje, ubrzan tok misli, motorni nemir. 3.Meani sindrom,bipolarni poremeaj: uee pojedinih maninih i depresivnih simptoma. Uvde neki autori ubrajaju anksiozno-depresivni sindrom, apatini sindrom. Emocionalne promene predstavljaju obaveznu komponentu svakog simptoma ili sindroma psihijatrijskog poremeaja.

3) Sindrom poremeaja percepcije

1.Sindrom halucinoze: prisustvo halucinacija bez izmenjenosti funkcije svesti.Halucinacije su esto praene strahom,motornim nemirom i ponekad "slikovitom"sumanutou. 2.Sindrom derealizacije:bolesniku okolina izgleda promenjena,nerealna,poremeena je i percepcija prostora i vremena.U ovaj sindrom mogu se ukljuiti i sledee pojave:metamorfopsija,marko i mikropsija,optika alestezija(kada izgleda da predmet nije tamo gde je),deja vue,deja vecu,jamais vu,optika bura(sve ono to ga okruuje nalazi se u burnom kretanju). 3.Sindrom depersonalizacije:poremeena svest o sebi(oseanje izmenjenosti Ja).U depersonalizaciju se ubrajaju samo naroiti poremeaji svesti o sebi,koji se odlikuju

oseanjem unutranje promenjenosti svoga Ja,otudjenjem svojih misli,afekta i delatnosti.Boesniku izgleda kao da ne postoji,kod njega se remeti percepcija telesne sheme. 4.Sindrom psihikog automatizma: slian je sindromu depersonalizacije.karakterie se time to se sva doivljavanja ne primaju kao svoja preivljavanja, oseanja, misli, aktivnosti, ve neto to se javlja neovisno od njega, bolesnika, voljom nekoga sa strane,koji se uplie u linost pacijenta. Ovde se ubraja automatsko miljenje,primanje "glasova"esto percipiranih kao eho sopstvenih misli.Javlja se bez pomuenja svesti, ide sa sumanutou proganjanja i uticaja, pseudohalucinacijama sa oseanjem ovladavanja i i otkrivenosti. Znaci ovog sindroma su razliiti-asocijativni automatizam, prisilne misli, prisilne slike, uverenje da drugi znaju njegove misli, prisilno prekidanje misli, prisilna seanja, ozvuenje sopstvenih misli, pretvaranje misli u unutranji govor. Bolesnici misaono opte sa progoniteljima, vode sa njima diskusije, protestuju, dobijaju odgovore u vidu bezvunih misli, unutranjih glasova.Ovde spadaju i pseudohalucinacije i otudjenje emocija. Cenestopatski automatizam se izraava u raznovrsnim krajnje neprijatnim oseanjima koji su praeni sa oseanjima da su specijalno izazvani sa ciljem uticaja na bolesnika. Kinestetski automatizam-otudjenost pokreta i radnji.Svi pokreti i sve aktivnosti se ne ostvaruju po sopstvenoj volji ve kao rezultat uticaja sa strane.U taj oblik automatizma spadaju i verbalne motorne pseudohalucinacije,tj izvrenje govornog akta pod uticajem sa strane. Sve pojave psihikog automatizma su obino praene sistematizovanom sumanutou proganjanja i uticaja.

4) Sumanuti sindromi
1.Paranoidni sindrom: Karakterie se razvijanjem sistematizovane sumanutosti pri jasnoj svesti i odsutnosti halucinacija. 2.Parafreni sindrom: sistematizovan sumanutost proganjanja i uticaja sa fantastinim idejama veliine.uz ovo je javljaju poremeaji percepcije i spora dezintegracija psihe. 3.Halucinatorno-paranoidni sindrom: odlikuje se prisustvom poremeaja percepcije koji daju materijal za sumanutu interpretaciju okoline,za sumanutost uticaja i proganjanja. Sama sumanutost nema sistematizovani karakter. Najei je kod schizofrenije, ali se javlja i kod organskih i simptomatskih psihoza. 4.Sindrom Cotard-a( Kotarov sindrom): odlikuje se izrazitim depresivnim i i hipohondrinim nihilistikim sumanutim idejama grenosti, propasti sebe i sveta. 5.Hipohondrini sindrom: Moe da ima razliite oblike.Opsesivna hipohondrija -oseaj da e se razboleti od neizleivih bolesti. Depresivna hipohondrija-postojanje beznadene ubedjenosti u postojanje teke bolestito je praeno snienim raspoloenjem. Paranoidna hipohondrija-neosporno ubedjenje da se boluje od neizleive bolesti to je praeno itavim nizom "dokaza". Mnogi od navedenih sindroma iz ove grupe u evolucji bolesti se smenjuju sukcesivno. Ova injenica govori o zajednikom patogenizmu. Zajedno sa tim zapaa se izvesna zakonomwrnost u specifinostima klinike slike svih navedenih sindroma:to je intenzivnija, polimorfnija, pojava cenestopatija, halucinacija, pseudohalucinacija i drugih fenomena psihikog automatizma, utoliko je formiranje sumanutosti manje.

5) Deluzioni sindromi
1.Stupor: psihogeni, organski, depresivni, shizofreni.

10

2.Akinezija: razlikuje se od stupora time to su iskljueni samo voljni pokreti, pri stimulaciji sa strane bolesnici se pokreu. 3.Hiperkinezija: Nemotivisano motorno uzbudjenje koje ima prisilni karakter. 4.Katatoni sindrom: spajanje hiperkineznih i stuporoznih simptoma (negativizam, mutizam, katalepsija, eholalija, ehopraksija, grimasiranje, stereotipija, impulsivne radnje). Poremeaj psihomotorike je pri tome preteno ekstrapirmidnog karaktera, vezan za psihike poremeaje (dezintegracija aktivnih funkcija i miljenja).

6) Sindromi mentalne nerazvijenosti( subnormalnosti)

1.Mentalna retardacija (oligofrenije): Nedovoljno razvijena psiha a ne njena destrukcija kao kod demencije. Za mentalnu retaradciju vane su jo dve osobine:osustvo progredijentnosti, i ne samo nerazvijenost psihe ve esto i organizma.Uobiajena je podela na pet stepeni: blaga,umerena. teka,duboka i mentalna retardacija neoznaene teine.ili klasina podela na: umerena, debilnost; srednja.imbecilnost i teka, idiotija i kretenizam. Navedeni stepeni mentalne retardacije obuhvataju sve mogue prelaze od najteih sluajeva skoro potpunog osustva psihikih funkcija do stanja bliskih normali, na pr.fizioloka tupost.

7) Sindromi oteenja kod difiznih destruktivnih procesa CNS-a

1.Sindrom demencije Demencija se izraava u slabljenju miljenja i pamenja,u oskudnosti materijala psihe i njene produktivnosti sa progredijentnim tokom sa izuzetkom pseudodemencija. Smanjenje intelektualnog deficita smanjuje sposobnost kritinosti prema samom sebi, svojoj bolesti, tako i prema okolini. Ponekad se demencija fenomenoloki moe prikazivati izrazitijom, teom, nego to jeste kao posledica nadovezivanja dopunskih faktora (poremeaj svesti, afektiviteta i sl.). Reverzibilnost tih faktora dovodi do popravljanja klinike slike demencije. U Engleskoj se smatra za ozbiljnu strunu greku u koliko osobi sa demencijom ne dajemo i antideprersivnu terapiju u trajanju od najmanje est meseci. 2.Amnestiki sindro: karakterie se oslabljenom sposobnou upamivanja, dezorganizacijom i konfabulacijama pri relativnoj ouvanosti miljenja, linosti i ouvanosti ponaanja bolesnika. Karakteristian je za Koraskovljevu psihozu i senilna oboljenja.

8) Neurotski sindromi
Neurotski sindromi se odlikuju time to kod njih ne postojie formalni psihotini poremeaji, ve se radi o astenizaciji psihe, afektivnim poremeajima i razliitim vegetativnim simptomima. 1.Hipohondrini sindrom: preuveliavanjem stvarnih ili zamiljenih oboljenja,pri eme se sva panja pacijenta koncentrie na oseanje u ovim i onim delovima tela i celokupno ponaanje se brigom za svoje zdravlje. 2.Opsesivni sindrom: Povezivanje opsesivnih misli, straha i radnji. 3.Asteniki sindrom: Izraava se razdraljivom slabou sa povienom osetljivou i zamorljivou, snienim raspoloenjem i nizom somatskih poremeaja vezanih za vegetativne disfunkcije.

11

9) Sindromi vezani za poremeaje linosti

Karakteriu se disharmonijom psihikih svojstava i neadekvatnou reakcije na spoljne stimuluse, usled ega se izvitoperuje ponaanje u veoj ili manjoj meri i oteava aktivno prilagodjavanje subjektima okolne sredine. U sutini radi se o amnormalnim varijantama linosti. Ne radi se o destruktivnim procesima koji se mogu odrediti patoanatomski, njima takodje nisu svojstveni psihotini fenomeni sem kada dodje do dekompenzacije i dezintergracije linosti pacijenta. Odgovarajue osobenosti linosti postoje u datom subjektu u veem ili manjem stepenu u toku celog ivota, poto su te osobenosti, karakteristike svojstva karaktera, tj strukture linosti.Medjutim, osobenosti poremeaja linosti, njihova disharmoninost, maladaptivnost i neadekvatnost reakcija menjaju se i kolebaju u toku ivota u zavisnosti od socijalnih i drugih faktora. U poslednje vreme se sve ee govori o psihopatskom sindromu, koji ase karakterie trijasom: a) asocijalnim ponaanjem, b) nemogunou stvaranja i odravanja dugotrajnih afektivnih veza sa drugim osobama i c) nemogunou prihvatanja odredjene socijalne uloge.

10) Sindrom pseudodemencije

Ovaj sindrom odlikuje se skljuenjem intelektualne aktivnosti koja podsea na saboumnost dubokog stepena. Boesnici ne znaju svoje ime, koliko im je godina, koliko imaju ruku, prstiju, tzv.sindrom priblinih odgovora. Obino na pitanja daju besmislene odgovore. Ne poznaju predmete i ne mogu da se slue, koriste s njima. Odbijaju da hodaju, stoje, esto padaju u stanje stupora,lee utei i nepokretno. Od hrane se ne odriu i isti su. Mimika je jednolina, na ubode ne reaguju. Pseudodemencija moe biti dugotrajna i prekida se posle promene sitacije. Pseudodemencija i slina stanja izraavaju bioloko-primitivne reakcije i instiktivno bekstvo od nepovoljnih i ugroavajuih situacija.

11) Spazmodini sindromi

Napadi se nazivaju paroksizmalno nastupajua i brzo prolazea patoloka stanja sa pomuenjem svesti ak i do potpunog gubitka i grevima ili drugim automatskim pokretima. Ovde spadaju:Veliki, grand mal napad, Parcijalni epileptiki napad, Djeksonovi napadi, Narkolepsija, Kataleptiki napadi, Histrionini napadi.

12) Akuni katatoni sindrom

Akutni katatoni sindrom fenomenoloki moe da se manifestuje u jednoj od klinikih formi: katatoni stupor i katatono uzbudjenje, odnosno katatona pomama. U katatonom stuporu motorna aktivnost bolesnika je potpuno ili delimino zakoena. Oni dugo zadravaju jedan, esto bizaran poloaj, pa ako im se to dozvoli, danima mogu da lee u krevetu, sede, ue ili stoje tako da svojom neporetnou i beivotnim izgledom lie na spomenike. Kao posledica dugotrajnog stajanja esto se pojavljuju edemi, poremeaji u perifernoj cirukalciji, negativizam, veoma est simptom katatonog stupora moe da se manifestuje u nekoliko klinikih oblika:spoljni negativizam, tj odbijanje svake sugestije sa strane,unutranji negativizam ili zauzimanje suprotnog stva od onoga to se bolesniku sugerie,aktivni negativizam, tj aktivno suprostavljanje svemu onome to se od bolesnika trai da uini i 12

pasivan negativizan koji se ispoljava kao nesaradnja ili krutost. Katatonoa pomama se manifestuje ekstremnim psihomotornim nemirom, neorganizovanom hiperaktivnou, koja esto ugroava bolesnika i druge osobe iz njegove okoline. Bolesnik je izrazito logoroian,disiranog misaonog toka,vie udara,razbija,rui i slino. Postojanje katatonog sindroma nije patognomonino samo za katatonu schizofreniju. Simptomi vezani za katatoni sindrom mogu se videti i kod drugih oblika schizofrenih psihoza, kao i kod drugih psihijatrijskih poremeaja kao na primer organska oboljenja CNS-a, simptomatskih psihoza, hroninih organskih psihosindroma, epileptinih stanja, histrioninih stanja, zatim kod mentalno retardiranih osoba, zatim kod pacijenata pod dejstvom visoko potentnih neuroleptika, steroida i sl. Posebno je interesantan tzv.pseudokatatoni stupor. Ovaj reaktivni poremeaj veoma lini na refles imobilizacije (refleks "umrtvljenja"), ali je znatno dueg trajanja od njega. Klnika slika je veoma slina sindromu sch stupora, katatonom sindromu, poto praktino sadri sve njegove naprednavedne komponente:stupor, negativizan, stereotipije, ehopraksiju, eholaliju, motornu docilnost i sl. Medjutim ovde je mimika ivahnapogled je bistar, odaje punu svesnost i bistrine, jvljaju se mnogi demostarativni postupci (naravno u prisustvu lekara), dobija se utisak da bolesnik paljivo prati razgovor o njemu, vegetativni poremeaji nisu ispoljeni u onom obliku kao kod pravog katatonog sindroma. Slinost sa pravim katatonim sindromom predstavlja ozbiljan problem u razgraniavanju i esto zahteva paljivo opserviranje bolesnika. Brojni su lekovi i psihoaktivene supstance koji moguti izazvati koatatoni sindrom: allopurinol, baclofen, apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, cikloserine, cocain, disulfiram, flufenazin, loxapine, piperazin, prochlorperazin

13) Hronini halucinatorno-interpretativni sindrom

Ovaj sindrom vezan je za istraivanja Krepelina i njegovih saradnika. Poto su izdvojili paranoju i za taj termin zadrali su sluajeve koje karakteriu podmukao tok, nepovoljna prognoza i stalno prisustvo sumanutih ideja, izdvojen je jedan kliniki entitet koji se po svom toku, prisustvu halucinacija i mnotva interpretativnih sumanutih ideja i sti nisu mogli svrstati u shizofreniju ni paranoju, poremeaj je nazvan parafrenijom.kasnije su francuski autori dali druge brojne nazive ovom klinikom entitetu od kojih je najei delirijum.U naoj svakodnevnoj klinikoj praksi i dalje se esto susreemo sa ovim psihopatolokim sindromom. ostaje i dalje otvoreno pitanje o kakvom je psihijatrijskom sindromu re, da li o nekom posebnom obliku schizofrenije koja se javlja u kasnijoj ivotnoj dobi ili o atipinom obliku paranoje. U brojnim komparacijama klinikih slika schizofrenije i paranoje izveden je prihvatljiv kliniki zakljuak: hronini halucinatorno- sumanuti sindrom karakteriu razliite ekspanzivne sumanute ideje gde klinikom slikom uz njih dominiraju i perceptivni poremeaji. Ovaj relativno nepotpun i koncizan zakljuak ima viestruki kliniki znaaj, pre svega za izbor odgovrajue psihoframkoterapije sa dobro organizovanom psihoterapijom i socioterapijom.

II PSIHIJATRIJSKI SIMPTOMI I SINDROMI DOMAIH AUTORA U DRUGOJ POLOVI XX VEKA

1.Organski psihosindrom Jo je Eugen Bleuler navodio tri vrste psihikih poremeaja uslovljenim telesnim oteenjima:a) psihopatoloke posledice tekih akutnih cerebralnih ili drugih somatskih bolesti(akutni egzogeni reakcioni tip po Bonheferu,1904),b) psihopatoloke posledice 13

difiznog hroninog modanog oteenja( psihoorganski sindrom u uem smislu,c)psihopatoloke posledice lokalnog hroninog modanog oteenja (lokalni modani organski sindrom). ad a) Egzogeni reakcioni tip Bonhwffer je zapazio,da razliiti inioci izazivaju sline ili gotovo sline psihopatoloke simptome ili sindrome.a s druge strane je zabeleio.da i jednake nokse mogu izazvati vrlo razliite psihopatoloke slike.Nazvao je psihopatoloke reakcije akutnim egzogenim reakcionim tipovima pri emu teina simptoma zavisi od intenziteta delovanja pojedinih inilaca,od njene lokalizacije i slino.Danas delimo te tipove reagovanja na dve grupe:akutne i hronine.Akutne imaju najee delirantne,amentne,halucinatorne,katatone i slike sline stanjima konfuzije..hronine imaju karakter Korsakovljev sindrom( amnestiki sindrom).Bonheferova zapaanja i danas su aktuelna i pokrivaju veliku oblast klinike psihijatrije u obliku reaktivnih poremeaja. ad b) i c) Psihoorganske sindrome kod difuznog i lokalnog procesa mozga nije simptomatoloki lako izdiferencirati.Kod opteg psihoorganskog sindroma postoji problem upamivanja sveih doivljaja,osiromaenje miljenja,tekoe shvatanja i panje,afektivna labilnost.Organski psihosindrom javlja se pri razliitim poremeajima CNSa:tumori,demijelizacionih bolesti,kod trauma mozga,akutna stanja anoksije i sl. U zavisnosti od lokalizacije modane lezije u praksi se najee sreu sledei modani organski psihosindromi:frontalni modani sindrom( inhibicija motiva i nagona,smanjenje inicijative i volje,gubita intelektzalnih sposobnosi),sindrom modanog stabla(inhibicija nagona i afekta,osustvo panje i impulsivnost),medjumodani sindrominhibicija elementarnih nagona,gubitak energije,umor,depresija,pospanost,gubitak afekta i dr.) i endokrini psihosindromi( poremeaj nagona,motiva-glad,edj,potreba topline i hladnoe,sna,pokreta,seksualni nagon i sl.).O ovom sindromu bit e jo rei u poglavlju o akutnom konfuznom sindromu. 1.1. Hronini organski psihosindrom Bleuler-a Dijagnoza ovog sindroma se postavlja na osnovu postepenog, ali progredijentnog oteenja linosti. Kardinalni poremeaji zahvataju mnestike funkcije, u prvom redu shvatanje, zapamivanje i pamenje za dogadjaje novijeg datuma. Zatim se razvijaju afektivni poremeaji u obliku nestabilnosti afektivnih reakcija, kao prisilni pla i emocionalna inkontinencija. 2.Demencija Ovde se radi o mentalnom deficitu sa gubitkom rasudjivanja i kritike, shvatanja, pamenja, upamivanja i seanja, gubitak inventara znanja, etikog shvatanja. Postoje mnogobrojne definicije demencije. Do sada je napotpuniju definiciju ovog sindroma da Ej koji demenciju smatra za "duboko" globalno i progresivno psihiko propadanje, koje menja osonvne intelektualne funkcije i dezintegrie socijalno ponaanje. Ona moe da obuhvati celokupnu linost ak i do njene strukture "razumnog bia", ruei njena znanja, vrednosti, sposobnost procenjivanja i adaptacije na socijalnu sredinu. Sindrom demencije moe da predstavlja najtei oblik dehumanizacije oveka i degradaciju njegovog celokupnog psihikog ivota. Najpre se u "irokom krugu" razaraju preduslovi inteligencije- pamenje, upamivanje, govor. Kod progresivnog modanog procesa, u razvijenom stadijumu kod dementnog sindroma nastaje oteenje celokupne inteligencije. U odnosu na terapiju i mogunosti reparacije, sindromi demencije mogu se podeliti na grupu trajnih, ireverzibilnih i privremene, reparabilne. Kao posebna vrsta u litetaturi se navodi shizofrena demencija. One mogu da se podele na globalne i lakunarne., zavisno od toga da li je lezija i oteenje modanog tkiva

14

difuzno ili arino. Kod globanog oblika dementnog sindroma oteenje intelektualnih funkcija je ravnomerno i progresivno, dok kod lakunarnog oblika pojedine funkcije vie, a pojedine su manje oteene. Zanimljiv je i pojam presbiophrenije kada je re o sindromu demencije. Presbiophrenia, ili kako se jo naziva staraka shizofrenija, je oblik demencije koji se javlja prvonstveno kod ena. Karakteristiku ovog oblika demencije ini s jedne strane mentalna deterioracija, a s druge strane elemnti Korzaskov-ljevog sindroma. Sindrom tzv. shizofrene demencije ili kako se jo u literaturi naziva Vezanika, udljiva, afektivna ili parademencija, nije karakteristino i najupadljivije postojanje poremeaja pamenja ili drugih preduslova inteligencije, kao ni oteenja znanja, ve su najznaajniji poremea miljenja, afektiviteta i ponaanja. Za teke sluajeve shizofrene demencije je karakteristino da su mnogi od svih misli i postupaka defektni, ali da je pri tok od sporednog znaaja da li je pri tom zadatak lak ili teak. Od takvog pacijenta povremeno se moe dobiti visoko inteligentan odgovor na veoma teak ili lak zadatak, a povremeno nelogian, dementan odgovor na relativno jednostavno zadatak ("bizarnost demencije"). Najlake sluajeve demencije kod shizofrenog oboljenja odlikuje slabost rasudjivanja, uz obino "razumno" ponaanje sa povremenim ispoljaavanjima koja imaju kvalitet dementnih. Ispitivanjem inteligencije kod ovih pacijenata mogu se dobiti sasvim dobri rezultati, premda se isti pacijenti u kontaktu sa realnim problimima pokazuju kao nesposobni. Neki autori ovaj oblik sindroma demencije dele na shizofrenu u uem smislu, koja se pojavljuje u samom poetku obolenja i ista se objanjava regresijom i nemotivisanou pacijenata da saradjuju i molekularna shizofrena demenciju, koja se javlja u zavrnoj fazi bolesti. Nju odlikuje oteenje svih psihikih funkcija i koja ima kvalitet globalne demencije. 3.Halucinoza Halucinoza je takodje sindrom od praktine vrednosti. Radi se o akustinim halucinacijama pri potpunoj svesti, povezanih veinom sa anksioznou i strahom i eventualno sa sumanutim idejama. Najee se javlja kod hronine intoksikacije alkoholom, redje kod neuroluesa, reaktivno kod zatvorenika i na nenormalnu situaciju uopte. Alkoholna halucinoza npr. u tesnoj je vezi sa shizofrenijom. Ove se akutni oblik, ipak, razlikuje specifinou perceptivnih psihopatolokih fenomena. Auditivni halucinatorni sadraji, za razliku od auditivnih halucinacija, su bezlini, tj. iskazani su u treem licu. Karakter glasova se odnosi na bolesnika: rugaju mu se, nazivaju ga pogrdnim imenima, ismejavaju ga, ogovaraju ga, predoavaju mu lou sudbinu, i sl. Hronina halucinoza u uslovima alkoholne apstinencije, treba da se tretira u skladu sa principima leenja shizofrenije. Poseban oblik halucinoza sreemo kod nagluvih i gluvih osoba, koje esto pripadaju paranoidnoj schizofreniji. 4.Paranoidni sindrom Ovaj sindrom relativno je est. Njemu pripadaju paranoidne sumanute ideje proganjanja, sistematizovane ili nesistematizovane, pri jasnoj svesti sa ili bez obmana percepcije. Paranoidni sindrom sreemo kod brojnih psihijatrijskih poremeaja i oboljenja.Tako, pre svega kod paranoidne schizofrenije, parafrenije i paranoje, kod reaktivnih i endogenih depresija, kod modanih organskih psihosindroma, kod hroninih cerebralnih intoksikacija ( ljubomora alkoholiara,paranoidne sumanutosti zavisnika od kokaina) i kao mogua reakcija zatvorenika. 5.Sindrom poremeenih motiva i nagona

15

Ovde posebno dolazi do izraaja siromatvo ili gubitak ili inhibicija nagona i motiva.Ovaj sindrom se javlja kod endogenih unipolarnih depresija. Neraspoloenje i tuga ne moraju uvek biti izraene, te sindrom podsea na organski frontalni ili diencefalini sindrom. Kod frontalnog sindroma jo postoji nekritinost, nereaktivnost, ukoenost i neuvidjavnost. Najei simptomi kog ovog sindroma su: frustracije, konflikti i kompleksi. Pod frustracijom se podrazumeva nepovoljna psihika doivljavanja u sitacijama kada neka osoba trpi neuspehe, osujeenje odnosno neispunjavanje izvesnih elja, motiva i postavljenih ciljeva, odnosno osujeenje nagonskih potreba. Do frustracije dovode prepreke, barijere koje se stalno suprostavljaju zadovoljenju unutranjih potreba oveka, a koje mogu biti u samoj linosti ili izvan nje. Izvori snanih ftrustacija mogu biti sukobi razliitih motiva. Ovakva psihika doivljavanja u stanjima neuodluinosti, ambivalencije, borbe unutranjih motiva, nazivaju se konfliktima. Ljudi su razliito otporni na frustracije. Otuda potie pojan frustracione tolerancije ("praga") koji oznaava otpornost jedne osobe prema neuspesima, osujeenjima, frustracijama. Ranije se u psihodinamskim tumaenjima esto koristio pojam konflikta, koji se u poslednje vreme ne polazi od toga pojma, ve se u tumaenju konflikta vie polazi od pojma odbrane ega protiv nagonskih puslija i oseanja. kao osnovni vie se ne smatraju samo seksualni nagon, ve ne samo seksualni ve i agresivni impulsi. Kao mogua posledica frustracije (osujeenja) navodi se proces fiksacije, odnosno regresije. Sama frustracija deluje iznenadno ili prolongirano i prikriveno. Kada je u pitanju subjektivno reagovanje na frustracije treba istai da ima ljudi koji su vie ili manje frustraciono tolerantni. na frustracije se reaguje adekvatno ili neadekvatno. Pod adekvatnim reagovanjem se podrazumeva pribegavanje realnom, racionalnom nainu rezreavanja konfliktne ( frustracione) situacije ili savladjivanju barijere na putu ka ostvarenju cilja. To znai da se, u cilju rastereenja frustracije, u oveku pokree adaptacioni mehanizami koji suzbijaju frustraciju. Ova aktivnost odvija se sa negativnim posledicama ili bez njih. Osnovne negativne posledice nerazreene frustracije ogledaju se u agresivnom i anksioznom reagovanju. Najea i najtipinija reakcija na frustracije je anksioznost. Ekscesivne frustracije dovode do stvaranja potisnutih pulzija koje ostaju izolovane i kao takve nezavisno alju svoje buntovne, uznemiravajue poruke i impulse iz nesvesnog u svesni deo psihe. Ranija prevelika tolerantnost pa i popustljivost moe uiniti jednu osobu nesposobnom da podnese kasnije frustracije. Isto tako preterana "razmaenost" dece dovodi do skoro uvek do snienja frustracionog praga; takva deca nisu nauila da podnose frustracije, pa i najblae pritiske i osujeenja doivljavaju kao traumatizirajue.Dugotrajne frustracije kao specijalna vrsta prolongirane psihike tenzije dovodi do pojave sindroma apatije. Umesto zakljuka elimo da naglasimo da frustracije dovode do porasta psihike tenzije, koja raspolae svojom dinamikom i energijom. Dinamikom igrom tenzije dolazi do potenciranja unutranjih pulzija. Agresivne tenje su ivotna potreba a nastaju kao reakcija na frustracije; one predstavljaju znaajan deo svih ovekovih pulzija. Pojam "neurotskog kompleksa" obuhvata afektivno optereene psihike sadraje, sa tendencijom da se otcepljuju i samostalno organizuju i sa sposobnou autonomnog funkcionisanja. Od afekata se razlikuju dugotrajnim delovanjem na ovekovo ponaanje jer su po pravilu od bitnig znaaja za oveka. Po psihodinamskoj definiciji kompleks treba shvatiti kao izraz "zgusnute, fiksirane, pomerene i preradjenje konfliktne situacije".Za razliku od neurotskih, simptomi psihoze, s obzirom na toleranciju Ega nastaju kada su frustracije i traume mnogo burnije, i dovode do mnogo dubljih fiksacija i regresija. Ego se potpuno okree od stvarnosti i preputa se dominaciji sadraja iz Ida,tj. nesvesnog dela psihe ili se poistoveuju s njim. 6. O maninom i depresivnom sindromu bit e vie rei kod maninog i depresivnog i psihomotornog stanja.Inae, oba sindroma su od velike praktine vanosti.

16

7. Katatoni sindrom Katatoni sindrom e u narednim poglavljima biti detaljnije objanje. Sindrom nastaje primarno kao psihomotorno uzbudjenje ili kao psihomotorna inhibiranost, zakoenost (posebno stanje je stupor), koji se javlja bez poremeene svesti naroito kod schizofrenije i depresije, kod demencije. Kod poremeaja svesti katatoni sindrom javlja se kod raznih intoksikacija i infektivnih bolesti, kod epileptike sumanutosti i nekih drugih organskih modanih oteenja. Katatoni sindrom u obliku stupora moe se javiti i reaktivno. Stupor je sindrom koji se karakterie ukoenou tela i izostankom reakcije na spoljne drai zbog minimalnog ili sasvim iskljuenog ispoljavanja volje. Vidja se kod shizofrenih bolesnika ( katatoni stupor), u stanjima depresije, kod epilepsije, histerije, ali i pod dejstvom snanih afekata- ispitni stupor, koji se manifestuje naglim usporenjem ili koenjem misanog procesa. Kod katatonog stupora esto se vidja fenomen tzv votane savitljivosti ( flexibitas cerea). To je pojava kada bolesnik moe dugo ( znatno due nego zdrava osoba) da zadri deo tela u jednom poloaju. Ako mu se izvue jastuk ispod glave, on zadrava glavu u poloaju kao da ima pod glavom nevidljiv ( vazduni )jastuk. Ova pojava se naziva katalepsijom. osobe u katatonom stuporu mogu iznenada da predju u stanje katatone pomame, kada bolesnici rue sve pred sobom i napadaju koga stignu. 8. Atimohormini sindrom Attimohormini sindrom ini sutinu nekih schizofrenih poremeaja i to pre svega hebefrene forme. Ovde dolazi do slabljenja ili osustva instiktivnih i afektivnih ivotnih dinamizama. To se posebno manifestuje u nezainteresovanosti, inertnosti, emocionalnoj indiferentnosti sa estim periodima nemotivisanih burnih uzbudjenja, koja se smenjuju sa periodima plaljivosti i depresije.Veoma esto se na podlozi tih osnovnih simptoma atimohorminog sindroma nadovezuju i mnogi drugi sekundarni simptomi, povremena delirantna stanja (neki globalni stavovi tela,koji dosta lie na katatone poremeaje pa se pogreno oglaavaju katatonim sindromom), zatim poremeaj asocijacija ideja (to dovodi do vrlo tekog poremeaja miljenja po obliku u vidu teko inkoherentnog miljenja pa sve do "salate od rei"). Postepeno dolazi i do intelektualnog propadanja. U razvijenom obliku atimohorminog sindroma postoje vrlo ive akustine halucinacije, za koje se veruje da esto imaju simbolian karakter. Takodje su mogue i optike halucinacije. U poslednje vreme ovaj sindrom je manje aktuelan u klinikoj psihopatologiji poto je dolo do podele nekih schizofrenih simptoma i sindroma na grupu tzv. floridnih i negativnih simptoma.medjutim, u klinikoj praksi simptomi vezani za atimohormini sindrom esto se sreu i ne mogu samo da se svedu na hipobulino i schizodepresivno stanje. 9. Histrionini (histerini) sindrom Ovaj sindrom sastoji se iz sklonosti ka tendencioznim i/ili svrsishodnim psihogenim reakcijama. Ta sklonost je izraz neurotske konfliktne sitacije,postoji kod osoba. koje pokazuju polusvesnu tendenciju da se prikau bolesnim radi dobijanja odredjene rente, odtete ili pomoi. Histrionini sindrom moe biti nadgradnja (superpozicija) kod organskih bolesti, pa je zatno neophodan oprez kliniara pri evaluaciji ovog sindroma. Simptomatologija

17

histrioninog sindroma je veoma polimorfna i obimna i njoj e biti jo rei u pogavlju o drugim neurotskim sindromima.

10. Konfuzno-oniroidni sindrom

Ovaj sindrom moe se javiti kao oblik reakcije na akutnu stresnu situaciju ( eksplozije veih razmera, zemljotresi i sl.), konfuzno-oniroidni sindrom je najee organski uslovljen. Moe se javiti kod toksinfektivnih otenja CNS-a, u sklopu posttraumatskih stanja, dalje, kod arteriosklerotinih jae oteenih modanih krvnih sudova, kod hipohiksidoza razliite geneze, kao uvodna faza u razvoju delirijuma. Konfuzno-oniroidni sindrom karakterie nesigurna orjentisanost pacijenta, on je smeteno-zbunjen, tee prepoznaje osobe i predmete oko sebe, ubog ega esto zaluta; stalo za neim tragama; proima ga oseanje nesigurnosti i neizvesnosti. Ova oseanja su verovatno osnova na kojoj se kod pacijenta radjaju fluidne, nesistematizovane i prolazne ideje odnosa. U ovom sindromu pacijenti su naglaeno sugestibilni; afekat im je labilan. Pacijenti u oniroidno-konfuznom sindromu ne moe jasno da shvati odnose u stvarnosti, a ozbiljnije mu je oteena i kritika mo, mo zakljuivanja. Sam naziv oniroidno doao je od grke rei oneiros, to znai san, zapravo, kao to smo do sada videli, ovaj sindrom ima dosta zajednikog sa snom.

11. Autistini sindrom

Autistini sindrom predstavlja poremeaj doivljavanja sopstvene linosti samo onda ukoliko zastupamo shvatanje da je ovek bie u relaciji, da ovek moe biti izvan odnosa sa sredinom. Ako se ovek povue u sebe, ako prekine komunikaciju sa sredinom, i sebe pone doivljavati kao bie potpuno odvojeno od ostalog dela stvarnosti, tada govorio o autizmu. Autistian pojedinac je u sebe zatvorena linost, koji ivi u svetu sopstvenih fantazija. Unutranja doivljavanja akutistine linosti su za nju jedina prava realnost. Autizam je zapravo dosta specifian shizofreni fenomen.

12. Sindrom hospitalizma

Pod hospitalizmom se podrazumeva pojava da pacijenti nakon dueg a, redje, i nakon kraeg boravka u psihijatrijskoj ustanovi ( prvenstveno zatovrenog tipa) ponu da ispoljavaju apatiju, nedostatak incijative, gubitak interesovanja, ne ispoljavanje otpora i ljutnje, besa, ponu gubiti individualnu projekciju u budunost. Kratko reeno sindrom hospitalizma ili instuticucionalizma krakterie zavisnost od institucije, nezazainteresovanosti za dogadjaje van bolnice, kao i progresivno gubljenje sposobnosti za razliite aktivnosti izvan institucije. Danas se smtra da su tri grupe faktora sutinski odgovorni za pojavu hospitalizma: 1. pritisci psihijatrijske ustanove: sociopsiholoki pritisci psihijatrijske bolnice kao totalitarne organizacije, bioloki pritisci izazvani smanjenom aktivnou, vrstom primenjene terapije i sl., 2. Osetljivost na hospitalizam, koja je jednim delom, potpuno individualne prirode. Naime, odredjeni broj osoba odmah nakon prijema u bolnici prestanu da pokazuju interesovanje na otpust, naputanje bolnice. U pitanju su obino one osobe koje niada nije muilo pitanje line slobode i/ili donoenja odluka. Radi se o osobama koje najvie vole da ive u sredini u kojoj su interakcije svedene na minimum i 3. Duina izloenosti pritiscima psihijatrijske ustanove. 13. Neurastenini sindrom Pod ovim sindromom podrazumeva se esto stanje iscrpljenosti, poveana razdraljivost, oseaj umora, rasejanosti, zaboravnosti, nemogunost koncentracije, glavobolja. Ranije se 18

smatralno da je neurastenija posledica nagle industrijalizacije i urbanizacije u odredjenoj sredini. Tokom 90-tih godina prolog veka ponovo je poveano interesovanje istraivaa za ovaj sindrom. Etioloki inioci znaajno su proireni i ne iskljuuje se i organska komponenta ovog sindroma. Ranije se smatralno da je neurastenija posledica nagle industrijalizacije i urbanizacije u odredjenoj sredini. Tokom 90-tih godina prolog veka ponovo je poveano interesovanje istraivaa za ovaj sindrom. Etioloki inioci znaajno su proireni i ne iskljuuje se i organska komponenta ovog sindroma. Dodue, i ranije se smatralo da neurastencija moe izrazar modane funkcionalne slabosti posle optih bolesti (tifus, pegavac, malarija i drugo), nekog modanog oteenja (trauma) ili dugotrajnijeg telesnog i psihikog zamora, duge nesanice, anemije, ili moda neurastenini sindrom moe biti poetna manifestacija organskog modanog poremeaja (arterioskleroza sa multinifarktnom demencijom).

14. Pseudoneurastenini sindrom Pseudoneurastenine tegobe nastaju kao posledica velikog broja organskih oboljenja mozga, kao pratea pojava specifine (uglavnom neuroloke) simptomatologije. Takodje mogu da se jave i u vezi sa duevnim oboljenjem, npr. kod shizofrenije, depresije ili parafrenije (pseudoneurastenini sindrom stadijum parafrenije traje nekoliko godina pre pojave jasnih znakova same bolesti). Po svojoj simptomatologiji sline su neurasteninim smetnjama, ali se od neurastenije razlikuju po tome to neurastenija pripada neurotskim poremeajima i to nije uslovljena organicitetom. Najei simptomi pseudoneurastenije na koje se pacijenti ale lekaru su oseaj umora i opte malaksalosti, slabost pamenja i sposobnosti koncentracije, razdraljivost, slabost pamenja i sposobnosti koncentracije, razdraljivost, glavobolje, smanjen apetit, esta i uporna nesanica,. Postoji emotivna labilnost, a kod nekih bolesnika i emotivna intokntinencija. lekar ne sme da ignorie ni jednu albu bolesnika ve je duan da najsavesnije obavi somatski pregled, jer se iza polimorfnih tegoba bolesnika mogu skrivati razna dotle nezapaanja oboljenja. Po potrebi treba obaviti specijalistike konsultacije u okviru odredjene specijalistike nadlenosti. S obzirom na uestalost i znaaj iz ove velike grupe, mogu se izdvojiti sledee kategorije: 1. Pseudoneurastenine tegobe starijih ljudi sa kojim se lekari opte medicine i psihijatri sreu u svakodnevnoj praksi. Uglavnom su posledica arteriosklerotinih promena cerebralnih krvnih sudova u sklopu generalizovane arterioskleroze. U terapiji se koriste regulatori cerebralnog krvotoka i metabolizma, 2. Pseudoneurastenini sindrom u postapoplektinoj rekonvalescenciji. Uz osnovnu, u manjoj meri ili veoj meri izraenu neuroloku simptomatologiju koja je posledica prelealog cerebrovaskularnog insulta, postoji i polimorfna pseudoneurastenina simptomatologija na psihikom planu. u okviru toga kod pojedinih pacijenata moe se konstatovati pojava afektivne inkontinencije ( nemogunost kontrole emotivnih doivljavanja) koja se ispoljava fenomenima prisilnog plaa, smeha, gneva i sl.. 3. Pseudoneurastenini sindrom u okviru ostalih organskih oboljenja sree se kod tumora mozga, parazitnih infekcija (cisticerkus, ehinokokus), postencefalitina stanja, multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i sl. Pored osnovne etioloke terapije za redukciju psihike simptomatologije mogu se koristiti razliiti trankvilizeri, anksiolitici.

19

4. pseudoneurastenini stadijum nekih duevnih oboljenja( najee parafrenija, shizofrenija, a redje depresije i drugo). 15. Sindromi simulacije, agravacije i disimulacije Simulacija ( simulatio- pretvaranje) je pojava kada neka osoba svesno i namerno nastoji da se prikae bolesnom i nesposobnom, premda to u stvari nije. Podeljena su miljenja o uestalosti ove pojave u ivotu. Neki smatraju da je ona relativno retka i da se javlja samo u izuzetno tekim ivotnim sitacijama. Isto tako je tano da je u praksi dosta teko povui jasnu granicu gde prestaje simulacije,a poinje histrionina reakcija. Ova razliku na prvi pogled je jednostava: simulanti nee da moe, histrionik ne moe da hoe. Drugim reima, histrionina osoba nije svesna iracionalnosti svojih simptoma koji predstavljaju konverziju emocionalnih neurotskih konflikata. Tako prema Schultz-u, simulant hoe da se prikae bolesnim, a histrioniar eli da bude bolestan. Iz ovake razlike proistie i razlika u ponaanju. Simulant izbegava preglede, jer se plai da e se otkriti njegove lai. Histrioniar se ne odupire pregledima, budui da je uveren da je stvarno bolestan. Suprotno ovom stavlju, postoje miljenja da je simulacija relativno esta pojava. kao objanjenje za ovakve stavove istie se injenica da je esto nemogue precizno povui granicu izmedju histrioninosti i simulacije. Mnoge histrionine reakcije mogu da kriju u sebi elemente svesnog, dakle simulacije. Ove razlike proistiu iz razliitih iskustava lekara i vrste medicinske delatnosti koju obavljaju, jer je dobro poznato da je simulacija ee sree u odredjenim ivotnim prilikama i situacijama, npr. vojska, zatvor i slino. esto puta u praksi se pogreno poistoveuju simulacija i psihogena amnezija. medjutim, to nije isto. Ako nema gubitka svesti i ne postoji intelektualni deficit onda je "totalna anmnezija" ( ne sea se niega), blia lai nego istini, jer je afekat po pravilu ne pomuuje svest nego je suava. Veom je retko mogue da istovremeno postoje organska i psihogena amnezija i simulacija, npr. konflikt, tua, udaracu glavu sa simptomima komcije). ksnije u cilju dobijanja sekundarne i/ili tercijarne dobiti-rente od bolesti pacijent svesno dodaje na svakom sledeem pregledu da je amnezija tralaja sve due. Agravacija je potenciranje nekih ve postojeih simptoma i tegoba.Retko se moe sresti osoba koja u nekoj sitaciji, iz najrazliitijih motiva, nije ispoljila tendenciju za agravacijom. To, ponekad, predstavlja velike tekoe za lekara, jer se na osnovu potencijalnih tegoba ( npr. kada pacijent sa subferilnim stanjem lekaru izjavljuje da je imao febrilnih status sa preko 40C) moe izvesti pogrean zakljuak, te postaviti pogrenu dijagnozu. Disimulacija je pojava kada, za razliku od simulacije, dolazi do nastojanja da se prikrije neka bolest ili mana, telesna i psihika. Zajednika karakteristika simulacije i disimulacije sastoji se u nastojanju da se stekne neka korist pomou obmane. Disimulacija se najee vidja kod osoba koje ele da steknu pravo na neku profesiju, za koju se zahtevaju sposobnosti koje takva osoba ne poseduje, npr. otrina vida, kolorni vid, dobar sluh, ili prikrije postojanje epilepsije kod vozaa, i slino. Nije reka pojava da i psihijatrijski pacijenti disimulacijom nekih pojava, halucinacija npr. ele da izbegnu dijagnozu i tretman u psihijatrijskoj ustanovi. Otkrivanje simulacije, disimulacije, pa i histerije, ponekad je jednostavno, ali esto zahteva solidno struno znanje, detaljan pregled, ali i iskustvo i primeni raznih aparata i dijagnostikih procedura. Simulacija, disimulacija i histerija se esto sreu u sudsko-medicinskoj praksi. Simulacija i histerija (Ganzerov sindrom) vidjaju se u krivinim predmetima, a disimulacija u brakorazvodnim parnicama.

IV PREGLED VANIJIH PSIHIJATRIJSKIH SINDROMA PREMA DSM-IV

20

A) Najei sindromi koji se javljaju kod veeg broja razliitih psihijatrijskih poremeaja i poremeaja ponaanja. Premda se ne bavimo posebno pitasnjima diferencijale dijagnoze ipak treba istai da se ovi sindromi zavise od popratnih simptoma, toka, te specifinih eitolokih inilaca ( npr. zloupotreba PAS, opte zdravstveno stanje i dr). Ove sindrome prikazat emo u obliku "tabelarnog" prikaza* Tabela 1 Vaniji psihopatoloki sindromi i simptomi koji ine njihovu sutinu Redni broj
1.

Naziv sindroma

Simptomi koji se odnose na sindrom

anhedonija,anksioznost,apatija,depresivnoraspoloenje,nestab ilne emocije,povienoraspoloenje,euforija,razdraljivost, zaravljene, suene,ogranieneemocije, psihomotorna agitacija-nemir, psihomotorna usporenost, namerno izazvano povraanje, samopovredjujue ponaanje, suicidalne ideje i pokuaji, smanjenje energije i umor,snano dezorganizovano ponaanje. agresivno, antisocijalno, izbegavajue, katatonija, nekritiko, oblaenje odee suprotnog pola, nenormalne socijalne igre u detinjstvu, ogranieno odlaenje od kue, poviene socijalne, radne i seksualne aktivnosti, prekomerno uzimanje hrane u navratima. neodlunost, nesposobnost odravanja panje, slaba koncentracija, oteeno rasudjivanje, oteenje apstraktnog miljenja, oteenje pamenja, rastrojenost beg ideja, dezorganizovani govor-nesuvislost, impulsivna potreba da se govori, tekoe govora grandioznost, paranoidne ili paranoine ideje, perzistentne smetnje identiteta, suicidalne ideje, pokuaji, sumanutosti, ponovljena laganja, perzistentne smetnje identiteta, socijalna izolacija depersonalizacija, derealizacija, halucinacije

Raspoloenjeafekti

2.

Ponaanje

3.

5.

Spoznaja, shvatanje, kognicija Miljenje i govor Sadraj misli Smetnje opaanjapercepcije Obeleja linosti Spavanje, uzimanje hrane, seksualnost Delirijum Demencija

6.

7. 8.

iskoriavanje, zloupotreba, u medjuljudskim odnosima, neosetljivost na oseanja drugih ljudi dobijanje na teini, gubitaak na teini, hipersomnija, nesanica, namerno izazvano povraanje, seksualne smetnje, problemi sa apetitom

9. 10.

11.

Amnestiki

delirijum tokom intoksikacijei/ili apstinencijalnim PAS,delirijum sa vestrukom etiologijom i delirijum zbog opteg zdravstvenog stanja. demencija Alzxhajmerovog tipa, demencija viestruke etiologije, demencija zbog HIV infekcije, demencija zbog Creutzfieldt-Jacopsonove bolesti, demecija zbog hantingtonove bolesti, demencija zbog Parkinsonoce bolesti, picove bolesti, traume glave, perzistentna demencija zbog PAS, vaskularna demencija Amnestiki poremeaj zbog loeg opteg zdravstvenog stanja,

21

Bipolarni I poremeaj, Bipolarani II poremeaj ,Demencija sa depresivnim raspoloenjem,Poremeaj raspoloenja zbog PAS, Poremeaji raspoloenja zbog loeg opteg zdravstvenog stanja, Shizoafektivni poremeaj, Shizofrenija, Sumanuti poremeaj, Veliki depresivni poremeaj Bipolarni I poremeaj, Poremeaj raspoloenja zbog PAS, manina Poremeaj raspoloenja zbog loeg opteg zdravstvenog 13. epizoda stanja, Shizoafektivni poremeaj Bipolarni I poremeaj, poremeaji raspoloenja zbog PAS, 14. Meana Poremeaj raspoloenja zbog opteg zdravstvenog stanja, epizoda BAP Shizoafektivni poremeaj Bipolarni II tip, Ciklotimini poremeaj, Poremeaj 15. hipomanina raspoloenja zbog PAS, Poremeaj raspoloenja zbog loeg epizoda opteg zdravstvenog stanja Anksiozni poremeaj zbog zloupotrebe PAS,Anksiozni Panini poremeaj zbog loeg opteg zdravstvenog stanja, Anksiozni 16. napadi poremeaj zbog separacije, Opseisvno-kompulsivni poremeaj, Panini poremeaj sa ili bez agarofobije, Poremeaj prilagodjavanja sa anksioznou, Posttraumatski stresni poremeaj, Socijalna fobija, Specifina fobija *Napomena: Preradjeno prema DSM-IV, 1996 12.

poremeaj Velika depresivna epizoda

PAS,

IV KLJUNI PSIHIJATRIJSKI SINDROMI U DSAM-IV

Zbog klinikog znaaja u psihopatologiji ponovo emo navesti najvanije sindrome sa neto irim objanjem njihove mogue etiologije i faktora u celini koji mogu dovesti do njih. Ovo se posebno odnosi na spisak moguih brojnih lekova koji mogu dovesti do nekog od navedenih sindroma. 1.Delirijum: intoksikacija PAS, delirijum u toku apstinencijalne krize na PAS.deliriujum multiple etiologije, delirijum zbog opteg zdravstvenog stanja. 2.Demencija: Alzheimerovog tipa, viestruka multipla etiologija, kog HIV infekcija, Creutzfeldt-Jakobove bolesti, parkinsonizam, pickova bolest, traume glave, perzistentna demencija uslovljenja PAS supstancam, vaskularna demencija. 3.Amnestiki poremeaj: zbog opteg zdravstvenog stanja, zloupotreba PAS. 4.Velika depresivna epizoda: bipolarni afektivni poremeaj tip I i II, demencija sa depresivnim raspoloenjem, poremeaj raspoloenja uslovljen PAS supstancama, poremeaji raspoloenja zbog opteg zdravstvenog stanja, shizoafektivni poremeaj, schizofrenija, sumanuti poremeaji, veliki depresivni poremeaj. Od lekova koji mogu usloviti veliku depresivnu epizodu navode se:alpozolam, bromazepam, chlorazepat, lorazepam, apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, buspiron, disulfiram, flumazenil, fluoxetin sa potenciranjem suicidalnih ideacija, flufenazin depot,nortriptilin, SSIRs sa asociranosti sa suicidalnim rizikom, tertrabenazin, zuclopenthixol, carbamazepine, clobazan, clonazepam, ethosuximid, lamotriin, levetiracitam, phenobarbital, topiramat, vigabatrin, amantadin, antiholinergici, levodopa, amiodaron, beta-blokatori, acebutol, atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, blokatori kalcijumskih kanala, felodipin, nicardipin, nifedipin, clonidin, diltiazem, enalaprilhydralazin, inositol, lisinopril, metildopa, procainamid, quinapril, quinidin, streptokinaza, cimetidin, famotidin, metoclopramid, omeprazol, ranitidinsulfalazin, diflunisal, etodolac, flurbriprofen, ibuprofen, indometacin, nabilon, nalbuphin, naproxen, pentazocin, sulindac, tramadol, anti-tbc lekovi, cephradin, chloramphenicol, ciprolfloxin, clotrimazol, co22

trimoxazol, dapson, griseofulvin, interferon alfa, paroxetin, metronidazol, piperazin, primaquin, sulfonamid, amonophilin, ephedrin, flunisolid, theofphilin. Iz grupe citostatika znaajan efekat na pojavu depresivnosti imaju sledei lekovi: mithramycin, octreotid, plicamycin, tamoxifen, triamcinnolon. Od steriodnih lekova panju privlae: dexametazon, methyltestosteron, prednizolon, prednizon, stanozolol. Iz grugih facrmaceutski grupa navode se sledei lekovi: allopurinol, anestetiki agensi, astemizol, baclofen, botulinski toksin u ampulama za parenteralnu primenu, apstinencijalni sindrom na kofein, cholesterol-lovering supstance, grpa statina na primercinnarazin, clomiphen, dugotrajna upotreba preparata codeina, danazol, diphenoxylat, etretinat, transdermalna primena fentanyla, isotretinoin, ondasteronkomibinacije oralnih kontraceptiva, organofosphati, phenilprpranolamin, pravastatin,progesteroni, rouaccutan, simvastatin, tamoxifentrimeprazine i xylometazolin kod dece. 5. Manina,hipoomanina i euforina epizoda: bipolarni poremeaj tip I zloupotreba PAS, poremeeno opte zdravstveno stanje, schizoafektivni poremeaj. Ovde takodje veoma velika grupa lekova moe da se javi kao mogui etioloki faktor ovog psihijatrijskog sindroma. Na prom mestu je indukovana manina epizoda razliitim antidepresivima. Posebno veliki rizik nose SSRIs, bupropion. Kod triciklinih preparata rizik se kree oko 50%., zatim slede amitriptilin u ordiniranoj terapiji ili kod naglog njrgovog prekida u vidu apstinencijalnog sindroma, amoxapin, bupropion, clomipramin, citolopram sa silbutraminom, dezipramin u terapiji ili kao apstinencijalni sindrom kod naglog obustavljanja ovog leka, fluoxetin, flupentixol, fluoxamin, imipramin kao ukljuen lek ili u vidu apstinencijalnog sindroma, isocarboxazid u toku terapije ili kao apstinencijalni sindrom, maprotilin, mianserin, mirtazepam sam ili u kombinaciji sa sertalinom, fluoxetinom ili u vidu apstinencijalnog sindroma, nefazadon, paroxetin, phenelazine, quetiapin, reboxetin, sertalinetrazodon ili njegov apstinencijalni sindrom, triptofan sa MAOI, venlafaxin. Njihov redosled ukazuje na visinu rizika za hipomanini ili manini sindrom sve do venlafaxina koji ima najnii navedeni rizik. Od ostalih psihofarmaka posebno se navode :alprozalam, apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, bupropion, buspiron, disulfiram, feniluramin, litium sa triciklicima, intoksikacija litiumom, apstinencijalni sindrom na lorazepam midazolam sa elementima euforije, olanzapin, risperion ili njegov apstinencijalni sindrom, ziprasidon. Od antikonvulzivnih i antiparkinsoninih preparata navode se:carbamazepin ili njegov apstinencijalnisindrom, clonazepam, ethosuximid, gabapeptin, phenobarbital, topiramat, valprovat, vigabatrin, amantadin, bromokriptin, levodopa, levodopa sa carbidopom i procylidin. Iz grupe kardiovaskularnih lekova posebno se navode sledei preparati: captopril, clonidin ili njegov apstinencijalni sindrom, digoksin, ditiazem, hydralazin, apstinencijalni sindrom metildope, procainadid, proprnolol ili njegov apstinencijalni sindrom. Iz grupe analgetika, stereoida i preparata za gastroenterologiju navode se:buprenorphin, kodein sa paracetamolom, indometacin, nefopam IM.pentazocin, cimetidin, metoclopramid, ranitidin IM, ACTH, beclometason, beclomethasonaerosol, kortikosteroidi, kortizon, dexamethason, hhydrocortizon,prednizon, testosterontriam, triamcinolon. Od antiinfektivnih lekova navode se sledei preparati:anti Tbc preparati, chloroquin, clarithromycin, dapson, predoziranje efavirezena, izonijazid, mepacrin, zidovudin. Od ostalih lekova navode se: alimemazintrimeprazin, aminophilin, baclofen i njegov apstinencijalni sindrom, bromid, calcium IV, cyclizin, cyclosporin, cyproheptadin, decongestant, dextromethrophan, i njegova zloupotreba u obliku abuzusa, dihydroepiandrosteron, ginseng, herbal remedies, alfa interferon, manizol, nikotinski apstinencijalni sindrom, omega-3-fatty kiselina, procarbayin, salbutamol sam ili sa citalopramom, thyriod, tramadol, triptorelin, triiodothyronin, yonhibin.

23

6.Meovita epizoda: bipolarni poremeaj tip I, zloupotreba PAS, izmenjeno opte zdravstveno stanje, shizoafektivni poremeaj. 7.Hipomanina epizoda: bipolarni poremeaj tip II, ciklotimni poremeaj, zloupotreba PAS, poremeaj raspoloenja zbog opteg zdravstvenog stanja. 8.Panini napadi: anksiozni poremeaj zbog zloupotrebe PAS, narueno opte zdravstveno stanje, anksioznost zbog separacije, opsesivno-kompulsivni poremeaj, panini poremeaj sa i bez agarofobije, poremeaji prilagodjavanja sa anksioznou, posttraumatski stresni poremeaj, socijalna fobija,specifina fobija. Relativno je velika rairenost paninih poremeaja i prevalencija se kree u rasponu od 2,0 do 4,7%. Veliki broj autora smatra da su tipini panini napadi akutni tranzitorni psihotini poremeaji, odnosno da su to stanja straha koje se obino definie kao stanje uasa. Za kliniare je vano da prepoznaju prodromalne simptome paninog napada. Oboleli navode da su i pojave napada panike oseali neke prolazne neodredjene simptome straha i napetosti,koji su bili vrlo neprijatni za njih, ali su oni brzo prolazili i ostajali nezapaeni. To se najee javljalo u stanjima fizikog umora i iscrpljenosti ili su bili intoksicirani kofeinom, alkoholom, premoreni dugim i napornim radom i slino. Najei prodromalni simptomi su: lupanje srca, tahikardija, oseaj nedostatka vazduha praeno strahom od guenja, laka glavobolja, vrtoglavica, oseaj iznenadnog straha, napetosti, opta malaksalost i slabost, hladni i vlani dlanovi i slino. Takodje su brojni lekovi koji mogu provocirati napade paninog sindroma: alprozalan, amfetamin, buspiron, citalopram, apstinencijalni sindrom na clobazam, clozapim, flumazenil, fluoxetin sam ili u kombinaciji sa buspironom, naltrexon, olanazapin, topiramat, trazodon.Od drugih lekova navode se aspartam u veim dozama, carvediol, co-trimoxazol, oralni laktati, oximetazolin, phenylephrin, sibutramin, sodium lactat, steroidi, sumatriptan i yohimbin. U koliko su zadovoljeni dijagnostiki kriterijumi za neki od navedenih psihijatrijskih sindroma jedan od sledeih odrednica moe se navesti posle dijagnoze i to: blag,umeren ili teak.U koliko dijagnostiki kriterijumi vie ne zadovoljavaju, odnosno nismo u mogunosti da sa sigurnou potvrdimo postojanje nekog sindroma moemo koristiti sledee odrednice: u deliminoj remisiji,u potpunoj remisiji,podatak prisutan samo kao anamnestiki.

V PRIKAZ NAJVANIJIH PSIHIJATRIJSKIH SINDROMA ZNAAJNIH ZA PSIHOPATOLOGIJU A NEPSIHOTINI SINDROMI 1. Normalna i patoloka anksioznost
Anksioznost se definie kao difuzna, unutranja, slobodno lebdea napetost, koja nema realnu opasnost, tj. nema spoljanju opasnost to je bitno razlikuje od straha. Strah uglavnom ima spoljanji objekat. Anksioznost ima unutranju opasnost i time ona predstavlja reakciju na tu, unutranju opasnost( intrapsihiki konflikt, impuls neprihvatljiv za Ego, potisnute misli.. ira, opta definicija anksioznosti bi predstavljala specifine promene na psiholokom,

24

psihomotornom i vegetativnom planu linosti. 1.Psihopatoloka simptomatologija podrazumeva stanje unutranjeg nemira i napetosti, bezpomonost, oseaj vitalne ugroenosti i izloenost neemu to preti, izvesnu sapetost i strepnju.Takodje ukljuuje i razdraljivost, nesdanicu, tekoe u koncentraciji. Odlikuje se subjektivnim doivljajem nedefinisanog straha, a ispoljava se povienom psihikom tenzijom. 2. Psihomotorna simptomatologija se karakterie stanjem motornog nemira, tremorom, promenom mimike, zamorom. 3. Vegetativna simptomatologija nastaje kao posledica preterane aktivnosti vegetativnog nervnog sistema( KVS, respiratorni sistem, vazomotorni, digestivni, urogentitalni, ubrzan puls, pojaano znojenje, proirene zenice). Anksioznost je do ivesnog stepena obino iskustvo koje poznaje svaki ovek (neizvesnost za spostveno zdravlje, zdravlje porodice, napetost pre suoavanja sa tekom situacijom, "trema" pred znaajne nastupe). Prvi kontakt je opis simptoma i znakova neurotskog poremeaja to ini sutinu klinike dijagnoze. Klinika dijagnoza je proces utvrdjivanja prisustva psihopatolokih sadraja ili abnormalnosti. Funkcija klinike dijagnoze je razlikovanje psihikih oboljenja na osnovu tri specifine karakteristike: uzroka (etiologija), simptoma i znakova(patoloki proces) i toka bolesti (prognoza i leenje). Patoloku anksioznost karakterie izvesna iracionalnost, nemogunost identifikovanja unutranje opasnosti. Konflikt je nesvestan, a briga jasno izraena, stalna i snana, teka za kontrolu i udruena sa uoljivim oteenjem opteg funkcionisanja i distreson.

2. Sindrom generalizovanog anksioznog poremeaja

Drugi naziv za ovaj poremeaj je generalizovano stanje straha. Karakterie se hroninim, patolokim strahom, koji se manifestuje preteranom i preplavljujuom strepnjom, zabrinutou, napetim iekivanjem ili "slobodno lebdeim strahom". Ovaj sindrom prate i telesni simptomi ali su manje izraeni u odnosu na psihika ispoljavanja straha.Radi se o stanjima opte anksioznosti kod osoba koje imaju odredjeni anksiogeni konflikt, koje su zabrinute za ivotne posledice kao to su problemi vezani za zdravlje, posao, brane odnose, socijalno prihvatanje, novac i dr. Kod ovog oblika anksioznog sindroma uz brigu (neugodna iekivanja) ostaje jedini i dominantni simptom. Nepovoljni ivotni dogadjaji mogu prethoditi sindromu GAP. Tipian je postepen poetak, dok nepovoljni ivotni dogadjaji doprinose da dodje do egzacerbacije. Ovo stanje se odlikuje hroninim, skoro stalno prisutnim strahom, najee manifestan u obliku pretarane i neosnovane zabrinutosti. Pacijenti brinu zbog beznaajnih stvari, ali i zbog branih i porodinih odnosa, materijalne sitacije, sopstvenog ili tudjeg zdravlja, problema na poslu. Zabrinutost je esto usmerena na neto to bi se moglo dogoditi u budunosti. Tipina je alba na nemogunost odupiranja svojim brigama, te stalnu preokupiranost istim. Ponekad se sindrom, poremeaj moe ispoljiti i napetim, ali neodredjenim iekivanjem da se neto loe moe dogoditi. Simptomi psihike napetosti ine znaajnu i relativno specifinu komponentu generalizovanog stanja straha i ispoljavaju se kao: nemir, razdraljivost, poremeaj spavanja, posebno problemi sa zaspivanjem, prenapregnutost, nesposobnost oputanja. Pacijenti se ale da ih "ne dri mesto", da lako planu ili se iznerviraju kao i da im je teko da se na bilo to usresrede. Neretko su prisutne i albe na zabrinutost. Obzirom na kontinuirano prisustvo napetosti i preteranog opreza koji pacijenti teko podnose, oni to stanje opisuju kao da su uvek na ivici da puknu, pa se zato lako uplae i trgnu na najmanji povod. U sindromu GAP-a su i gotovo stalo prisutni somatske napetosti: zategnutost, grevi, trzaji, treperenje, bolovi miia, psihogena glavobolja. Obino su pogodjene grupe miia na potiljku, vratu, ramenima, licu i onim kapcima. Nije retka pojava psihogene difagije ( "oseaj knedle u grlu"i tekoe pri gutanju). Karakteristike ovog sindroma su i gotovo stalno prisutni telesni simptomi, ali su manje izraeni nego npr. kod

25

napada panike. To su najee simptomi vegetativne hiperaktivnosti ( palpitacije, znojenje, tremor, suvoa usta), respiratorni i gastrointestinalni simptomi ( dispneja, oseaj guenja, bol ili nelagodnost, pritisak, stezanje u grudima, muka, somane tegobe, nervoza eludca i opti simptomi ( nesvestica, vrtoglavica, nestabilnost u nogama, vrui i hladni talasi po telu, utrnulost, parestezije). Medjutim, ovi simptomi nisu specifini za sindrom GAP-a. Treba istai da ne postoji jedan odredjeni tip linosti koji karakterie sve osobe sa ovim sindromo. Relativno su esta sledea svojstva i osobine linosti kod obolelih od ovog sindroma: oseanje nesigurnosti, nedovoljno samopouzdanje, preosetljivost, straljivost, opreznost, nepoverenje, sumnjiavost i razdraljivost ( veina moe ispoljavati svojstva zavisnog ili straljivog poremeaja linosti). Kod najmanje obolelih od sindroma GAP-a se sreu komorbidna psihijatrijska oboljenja koja esto dominiraju klinikom slikom. ovom sindromu obino prethodi pojava poremeaja raspoloenja i kod veine pacijenata se pojavljuje posle poeta specifine i/ili socijalne fobije.

3. Akutna psihotina anksioznost

Termin "psihotina anksioznost" je est i moe se rei uobiajen u svakodnevnoj klinikoj praksi, ali je u strunoj literaturi malo zastupljen. Najee se vezuje na schizofreniju, involutivnu melanholiju i endogene depresije. Ovj oblik anksioznosti ne nalazi se praktino ni u jednoj oficijelnoj klasifikaciji kao na pr.DSM-IV ili u ICD-10. U praksi postoje mnoge skale za fenomenoloko odredjivanje neurotske anksioznosti,za razliku od anksioznosti kod psihotinih pacijenata. injenica je da se kod 65% psihotinih pacijenata sree anksioznost razliite teine i oblika. U doivljajnom pogledu psihotina anksioznost uvek ima znaanje ugroavanja same mogunosti individualne egzistencije pacijenta. Duboku, iskonsku potrebu za realnou, za dokazima u pogledu postojanja realnosti akutno anksiozan psihotini pacijent pokuava zadoovoljiti na najrazliitije naine. Nekada na izrazito regresivnom nivou:brutalnom destrukcijom, unitavanjem materijalnih dobara, predmeta. Brojni su lekovi i PAS koji mogu podstai anksioznost i agitaciju.kao najei navode se sledei lekovi: 1.grupa psihotropnih lekova:apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, bromokriptin, carbamazepin, chlormetiazol, citalopram, dexamfetamin, fluoxetin, manzidol, moclobemid, olanazapin, paroxetin, phenobarbital i drugi barbiturati, risperidon, rivastigmin, termazepam, triazolam, triciklici, npr.amitriptilin. Od antikonvulziva posebno se istiu: carbamazepin, klonazepam, ethosuximid, gabapeptin, apstinencijalni sindrom kod gabapeptina, lamotrigin i vigabatrin. Od antiparkisonika navodi se atropin,levodopa. Iz grupe gastrointestinalni, antiremunatinih i kardiovaskularnih lekova navode se: famotidin, mesalazin, nizatidin, omeprazol, doxazosin, metildopa, nicardipine, ibuprofen, indometacin, mefenamina kiselina, naproxen, nefepam, pentazocin. Lista drugih grupa lekova takodje je veoma iroka:amantadin,aminofilin,baclofen,intoksikacija bizmutom, injekcije botulinskog toksina, deksametazon i drugi glukokortikoidi, transdermalni fentanyl, flumazenil, fluniscolid, izonijazid, levotiroksin, mefloquin, metiltestosteron, morfin, naltrexon, neostigmin, phenilnephrin, piperazin, prednizon, pseuoefedrin, piridostigmin, salbutamol, streptokinaza, teofilin, yohinbin. Ovde elimo da prikaemo skalu za procenu psihotine anksioznosti francuskih autora (O.Blin, M.Azorin,Y.Lecrubier A, .Souch i J.Fondarae od 1998.godine). Skala sadri 18 ajtema i ini je intenzite numerisan od 0-6: 0-nikakav intenzitet, 2-jak, 3znaajan i 6-veoma jak intenzitet. Simptomi se mogu oznaavati i medjubrojevima (1,3 ili 5). Za svaki ajtem treba da da globalnu ocenu miljenja.ocenjivanje treba odrediti prema aktuelnoj simptomatologiji pacijenta posmatranoj u toku razgovora i za tri poslednja dana pre intervjua. Kada se dobije ocena svih ajtema,ukupan skor dibija se prostim zbirom, a ocena varira od 0-108 bodova. Tako skor od 34 moe se smatrati psihotinim i anksioznim . 26

4. Anksiozno-depresivni sindrom
Ovaj sidrom se odlikuje preplitanjem simptoma straha i anksioznosti, koji nisu takvog intenziteta da bi mogla da se postavi dijagnoza depresijw i nekog specifinog stanja straha. Veina kliniara i danas smatra da su anksiznost i depresija klasino suptotni jedni drugom. Medjutim, rezultati skoranjih klinikih i epidemiolokih studija ukazuju na to da ova dva poremeaja esto idu zajedno. zapravo, anksioznost i depresivnost dans su "uobiajeni naini reagovanja savremenog oveka", to su bolesti naeg vremena. Savremeni uslovi ivota vode prema otvorenim stanjima tesobe, strepnje i depresije jer neprekidna izloenost brojnim frustracijama dovodi do spesicine reakcije savremenog oveka koji svoja emocionalna doivljavanja potiskuje, zadrava u sebi i time stvara podlogu za pojavu depresije ili strepnje. Ovakvi naini reagovanja gotovo da u potpunosti zamenjuju ranije oblike reagovanja koji su se ispoljavali neposrednim abreagovanjem kroz psihomotorna uzbudjenja ili agresivnost. depresija i anksioznost postaju tako poremeaji civilizacije i kao neodvojivi deo savremenog oveka i esto ine "kulturnu atmosferu" naeg vremena, a inioci koji ih uslovljavaju postaju iz dana u dan sve brojniji i intenzivniji. Procenjuje se da je ovaj sindrom zastupljen u optoj populaciji izmedju 1% do 10%. Sree se kod osoba u rasponu od tree do sedme decenije ivota. U populaciji pacijenta u primarnoj zdravstvenoj zatiti pacijenti sa ovim sindrom ine oko 47% obolelih. ivotna prevalencija se kree od 14 do 18% opte populacije. Polovima pacijenata se javlja lekaru opte prakse. Stanje se korektno dijagnostikuje u manje od polovine sluajeva. Veina pacijenata ne dobija adekvatnu terapiju ni danas. Anksioznost i depresija su postale nae stalne ivotne pratilje koje nas svojim novim i raznovrsnim manifestacijama prate celog ivota. Simptomatologija kod ovog sindroma je izrazito heterogena. Zastupljenost simptoma je subindromska, a u izvesnoj meri su prisutni i somatski simptomi koji nemaju organsku podlogu. Premda ne postoji tipian opis meovitog stanja straha i depresije, sledei simptomi su esto prisutni u ovom sindromu: nervoza, napetost, nemir, razdraljivost, strepnja, disforino raspoloenje, emocionalna labilnost, preosetljivost, nezadovoljstvo sobom, negativistian i esto pesimistian stav, poremeaji spavanja, lako zamaranje, manjak egergije, oslabljenja koncentracija i zaboravnost. Simptomi se obino javljaju akutno i esto im prethode nepovoljni ivotni dogadjaji. Osobe sa ovim sindrom su uglavnom straljive, pasivno-zavisne linosti.U posebnoj tabeli prikazani su karakteristini i preklapajui simptomi u depresiji i anksioznosti

27

Tabela: KARAKTERISTINI I PREKLAPAJUI SIMPTOMI U DEPRESIJI I ANKSIOZNOSTI Simptomi specifini za depresiju

Disforino raspoloenje (tuno,beznadeno).Gubitak interesovanja. Promena na teini. Lo apetit. Motorna retardacija, Krivica/Bezbednost Razmiljanje o smrti

Simptomi zajedniki za depresiju i aknsioznost

Iritabilnost Agitacija/Nemir Tekoe sa koncentracijom Nesanica Umor

Simptomi specifini za anksioznost

Preterana briga Autonomna hiperaktivnost Pojaana startl reakcija Miina napetost

U oficijenlni psihijatrijskim klasifikacijama (ICD-10 i/ili DSM-IV) ne daju se precizna upustva za dijagnostikovanje ovog sindroma, ve se oni uglavnom tretiraju kao rezidualna dijagnostika kategorija. ono to je dobro poznato u klinikoj praksi jeste da anksiozni i depresivni poremeaji mogu da komplikuju jedan durgog da bi zavrili na zajednikom evolutivnom putu. tako se oba klinika entiteta odvojeno ili zajedno javljaju u svim ivotnim oblicim i ciklusima, ali postoji ipak utvrdejan znaajna razlika u odnosu na intenzitet ovog poremeaja u razliitoj ivotnoj dobi. "Umerena" depresija i anksioznost imaju slinu krivilju javljanja u uzrastu od 15-te do 40-te godine ivota, a posle toga jasno se uoava divergencija jer depresivnost raste dalje sa ivotnim dobom, dok se uestalost anksioznosti, izgleda, nakon 45-te godine ivota smanjuje. Nasuprot tome, jako izraena "vitalna" anksioznost mnogo ea od depresije u mladjem ivotnom dobu. Tako je anksioznost mnogo ea od depresije u mladjim godinama ivota. krivulja njihovog javljanja tee paralelno tek posle 40-te do 60tih godina ivota, a nakon toga se ponovo "razilaze" uz ee javljanje anksioznosti u odnosu na na depresiju. Danas se sa dosta argumenata tvrdi da je "Anksiozno-depresivni sindrom" mnogo ei od istih poremeaja, bilo anksioznosti ili depresije. Ovaj sindrom je mnogo ei u optoj medicini nego u psihijatriji i dodatno doprinosi poveavanju tekoa u dijagnostici za lekare iz primarne zdravstvene zatite. Ovaj sindrom je takodje esto povezan sa poremeajima linosti i esto je teko razdvojiti psihopatoloke elemente jedan od drugog i dati im prioritet u terapijskom postupku. Kod ovog sindroma u najveem broju sluajeva anksiozni simptomi su u prvom planu. Radi se o psihopatolokom skupu koji okuplja ( obuhvata) razliite sindrome gde anksioznost i depresija dele kliniku sliku kao to je i navedeno u tabeli l. Ovaj sindrom je mnogo ei kod ena nego kod mukaraca sa eom emocionanom i afektivnoj nestabilnosti.Depresvno-anksiozni poremeaj kod dece i omladine, posebno kod adolescenata izgleda da je znatno ei nego to se ranije smatralo. Neki autori navode da je vei broj karakteristinih simptoma iz psihike i psihosomatske sfere kod male dece, dece kolskog uzrasta i adolescenata. Ilustracije radi navest emo najvanije simptome vezane za uzrast. Kod male dece najei su sledei simptomi: mornoa, povuenost, agitiranost, agresivnost, odbojnost prema igri, depresivnost. Od psihosomatskih smetnji najeu su: esti napadi plaa, poremeaj sna, sterotipni pokreti, manipulacije gentialijama i poremeaji apetita. Kod dece kolskog uzrasta od psihikih simptoma panju lekara privlae: nesigurnost, asocijalnost, iritabilnost, smetnje koncentracije, izbegavanje zabava, depresivnost, a od psihosomatskih smetnji: sklonost izolaciji, napadi plaa, mokrenje u krevet, manipulacije genitalijama. Kod adolescenata treba obratiti panju na: usamljenost, potitenost, sanjarenje, promenjivo raspoloenje, suicidalne pulzije, depresivnost, a u sferi psihosomatskih simptoma smanjenje apetita i glavobolje. Depresivne reakcije su sastavni deo anksiozno-depresivnog sindroma. One zahvataju sferu volje, miljenja, oseanja i esto celokupnu linost pacijenata. U depresivnim stanjima angaovan je itav organizam uz oeglednu nedeljivost somatskog, psihopatolokog i 28

interpersonalnog aspekta u doivljavanju depresije. Poetni simptomi su bezvoljnost i anksioznost na koje se kasnije nadovezuju apatija i gubitak interesovanja uz optu inhibiranost. Javlja se oseanje nesposobnosti uz slabljenje volje, a egzistencija postaje bez ikakavog plana. Opta inhibicija iri se u sve psihike i telesne funkcije pa se menja mimika, fizionomija, govor itd. jedna od bitnih karakteristika depresije jeste neporemeena svest o samoj bolesti. oni imaju oseaj autentinosti pa oni zbog toga posebno trpe i teko doivljavaju oseanje teskobe, nelagodnosti i dezintegracije koji prati depresiju. Kao to se vidi ovom sindromu posveen je neto vei prostor u ovom tekstu. To je uinjeno kako zbog njegove velike uestalosti, tako i zbog nedostatka bolje definisanih dijagnostikih kriterijuma u postojeim oficijelnim psihijatrijskim klasifikacijama.

5. Panini sindrom
Panini sindrom, odnosno poremeaj je oblik straha koji se ispoljava ponavljajuim, neoekivanim napadima panike, koji nisu izazvani nekim telesnim oboljenjima ili delovanjem psihotropnih sredstava, a izmedju kojih je prisutan snaan i onesposobljavajui strah. Napadi panike su po prvi put opisani jo u 17. veku od strane Bartona, a DaCosta je 1871 godine opisao njegove ekvivalente nazivajui ih "razdraljivim srcem". Panini sindromi se esto javljaju u sklopu raznih psihikih i organskih oboljenja ili kao posledica razliitih lekova. On moe da se pojavi u bilo kom ivotnom dobu, ali je redak kod dece pre puberteta i rane adolescencije i kod osoba starijih od 65 godina. Prosena starost u vreme poetka iznosi izmedju 23 i 38 godina, dok najvei rizik imaju starosne grupe od 25 do 34 kod ena i 30-44 godine kod mukaraca. Najvea uestalost se sree kod osoba starosti izmedju 15 i 45 godina. Sindrom se ee registruje kod razvedenih/rastavljenih i kod udovaca. Poetku ovog sindroma ponekad prethodi proromalni period, u kome su izraeni napetost, neodredjen strah, pa i generalizovano stanje straha. Prvi napad se moe pojaviti za vreme uznemirenosti, svadja, fizikog napora, seksualnog odnosa, telesne bolesti, traumatskog iskustva ili korienja nekog psihotropnog leka, zatim pri pokuaju od odvikavanja od nikotina ili u sklopu apstinencijalnog sindroma. Veina pacijenata saoptava da je pri napad panike bio neoekivan. Ako je prvi napad bio snaan, simptom jak, doivljaj ugroenosti i bespomonosti snaan, mesto dogadjanja takvo da se ne moe odmah pobei, vea je verovatnoa da se taj napad doivi kao trauma. Sve to dovodi do snanog straha od ponavljanja napada i njihovih posledica. To je put koji vodi ka paninom poremeaju. Ne postoje tipini napadi panike. Ipak, ono to napad panike ini jedinstvenim jeste iskustvo nagle pojave telesnih simptoma koji veoma brzo dostignu vrhunac u intenzitetu i praeni su snanim strahom zbog doivljaja vitalne ugroenosti ili gubitka kontrole, kao i potrebom da se pobegne i/ili zatrai pomo. Trajanje napada je od nekoliko minuta do pola sata. Posle napada osoba se osea umornom i iscrpljenom. Uestalost napada moe varirati od desetak i vie dnevno do jednog napada u nekoliko meseci i ak godina. DSM-IV razikuje tri napada panike: 1. Neoekivani napadi se javljaju spontano i tipini su za panini poremeaj, 2.Napadi panike vezani za neku situaciju javljaju se skoro uvek odmah nakon izlaganja toj situaciji ili ako se iekuje ili zamilja ista i 3. Napadi koji su verovatniji u odredjenim situacijama javljaju se prilikom izlaganja tim situacijama. karakteristian je za agarofibiju, ali se javlja i kod socijalne i specifine fobije. U pogledu intenziteta tokom napada panike najei su sledei telesni simptomi: palpitacije, tahikardija, vrtoglavica, tremor, znojenje, dispneja, nesvestica, vrui i hladni talasi po telu, bol i nelagodnost u grudima, oseaj guenja, muka, nervoza eludca, parestezije i utrnulost. Od psihikih simptoma najea su: strah od trenutne smrti, gubitka kontrole, ludila i kolabiranja, neretko i depersonalizacija i derealizacija. Tipian je iznenadni doivljaj vitalne ugroenosti. Sposobnost koncentracije je sniena, a moe se uoiti i regresivno ponaanje, kao 29

i hipohondrino, ako se napadi javljaju esto. Napadi se, neretko mogu javiti i u toku spavanja. u periodima izmedju napada, prisutan je jak strah od buduih napada panikefenomen poznat kao anticipirani strah ili starh od straha. Najizraeniji je kod osoba iji su napadi panike nepredvidivi i neoekivani i deluje osiromaujue na celokupan ivot. Glavna svostva linosti kod kojih postoji ovaj poremeaj su: preterana zavisnosat, oprez, tendencija izbegavanja, povlaenje iz socijalnih relacija, nesigurnost, gubitak samopouzdanja, nepoverljivost i emocionalna labilnost. Ovaj sindrom se esto kombinuje sa drugim oblicima psihopatologije.

6. Fobini sindromi
Fobini sindrom ili fobija u nozolokom smislu (beanje, uas, panika, strah) se defiu kao iracionalan strah od specifinih objekata, aktivnosti i situacija koji za posledicu imaju svesno izbegavanje fobinih stimulusa. Ovaj intenzivan strah je praen vegetativnim poremeajima, a pacijent prepoznaje da strah nije u proporciji sa aktuelnom opasnou od tih predmeta, aktivnosti i situacija. Fobini sindrom, odnosno fobina kriza je obeleena brutalnim izbijanjem paraliue strepnje i teskobe, koju prate telsne manifestacije ( tahikardija, znojenje, drhtanje, klecanje nogu, lana vrtoglavica), pri emu iste simptome ponekad izaziva oekivanje iste sitacije, kao i napor kojim pacijent pokuava da izbegne. Sindrom ima tri karakteristike: anticipacija ( strah od pomisli i oekivanja susreta sa fobinim stimulusom), strah od straha, strah pri susretu sa fobinim stimulansom i ponaanje izbegavanja. Fobini objekti su simboli orginalnih objekata i situacija. U sutini predstavljaju odmbrambenu meru, neurotini kompromis, u kome dolazi do pomeranja sa objekta i sitacija aktera intrapsihikog konflikta na druge, od kojih se onda subjekat plai. Pacijent zamenjuje anksioznost strahom koji je i dalje neugodan, ali, na intelektualnom planu, pacijent zna da objekat straha nije realno opasan, to olakava neugodnost. Sem toga, fobini objekat moe da se izbegava ili ponitava, negira. Klinika karakteristika fobinog sindroma je da pacijent, oekujui susret sa fobinim objektom ili situacijom, ili susrevi se sa njima- doivljava strah. Bitne karakteristike miljenja fobinih pacijenata su: interpretativnost, samoprebacivanje, pojaana zaokupljenost samim sobom ( sklonost introspekciji), pojaana sumnjiavost prema okolini i nesigurnost u sebe. U zavisnosti od predmeta i situacija koje mogu biti sadraj fobinih sindroma moemo ih podeliti u tri grupe: 1. objekti i situacije koji se realno plai svaki ovek, 2. objekti i situacije u kojima jo uvek postoji neka veza sa opasnou, ali je normalan ovek nauio da tu opasnost podcenjuje i 3. objekti i situacije koje ne samo da predstavljaju opasnost, ve kod mnogih izazivaju prijatna oseanja. Fobini poremeaji ili sindromi se dele na: a) agarofobiju, b) socijalne fobije i c) specifine fobije. 6.1. Agarofobini sindrom Agarofobija je najei i najznaajniji oblik fobinih stanja i karakterie se postojanjem stalnog, intenzivnog ili paninog straha od javnih mesta i mesta sa koji se teko moe brzo ukloniti ili mesta na kojima je dobijanje medicinske pomoi veoma oteano( ulice, trgovi, mostovi, tuneli, autoputevi, postaju mesta koja zaplauju i na kojima se mogu javiti napadi straha ili panike).Isti je sluaj i sa velikim zatvorenim prostorima ( robne kue, pozorite, bioskopske, koncertne dvorane, prodavnice). Posebnost poremeaja ini i postojanje intenzivnog straha od vonje javnim samobraajnim sredstvima. u razvijenom obliku, agarofobiju karakteriu napadi panike, strah od straha i ponaanje izbegavanja. Pokretljivost i

30

aktivnost obolelih osoba se znaajno smanjuje, osobe se povlae, zatvaraju se u svoj dom, iz koga nekad ne izlaze ak i godinama. U najteim sluajevima se vezuju za krevet. Veom esto ispoljavaju klaustrofobine smetnje: strah od lifta, malih, mranih, skuenih prostorija punih nametaja, ili stah od putovanja do udaljenih mesta. Osnovne simptome esto prate i opti strah, telesni simptomi straha, socijalne fobije i drugi fobijski strahovi, depersonalizacija i derealizacija, opsesivni i hipohondrini fenomeni i depresivno raspoloenje. Posebna organizacija ili poremeaj linosti uvek prate agarofobiju i predstavljaju glavni preduslov za njen nastanak i razvoj. Re je o postojanju anksiozno-fobine strukture linosti i njenih varijacija ispoljenih kao pasivno-zavisna, anksiozna (izbegavajua), histrionina, narcistika i boderline linost. Jo jedno od specifinosti ovog sindrom predstavlja potreba da uza sebe pacijenti imaju osobu od poverenja. Kada je re o klinikoj slici ovog oblika fobinog sindroma treba istai da je ona predstalja sloen i kompleksan psihiki poremeaj. U nozolokim kategorijama navode se dva entiteta: 1. agarofobija sa paninim poremeajem i 2. agarofobija bez paninog poremeaja. Medjutim, klinika praksa pokazuje da je ispoljavanje ovog poremeaja mnogo sloenija, posebno u koliko se uzmu u obzir postojanje koomorbiditeta i klinike komplikacije. Poetak ovog sindroma uglavnom je postepen. Oboleli od ranog detinjstva ispoljavaju karakteristine premorbidne osobine: preosetljivost, straljivost, enurezu, none more, odbijanje da idu u kolu, strah od razdvajanja od roditelja, enja za kuom. Izreeni i specifini simptomi poinju da se javljaju izmedju 18 do 30 godine. Kao to je navedeno, tipian poetak je postepeno javljanje nespecifinih simptoma u trajanju od nekoliko meseci, pa i godina, pre definitivnog ispoljavanja poremeaja. Mnogo redje ovaj sindrom moe poeti naglo i neoekivano. S obzirom da je akcenat u ovom terkstu na sindromskom pristupu ovde neemo detaljnij analizirati razvijenu kliniku sliku i brojne precipitirajue fakore koji joj prethode. U sutini oboleli doivljava napade panike, strah od straha i ponaanje izbegavanja i druge karakteristine simptome i oblike ponaanja uz brojne vegetativne i telesne simptome, prvonstveno kardiovaskularne.Vano je istai da je osnovno oseanje izmedju dva napada panike je preokupiranost strahom. Ovaj strah je manje dramatian, ali ne i manje nelagodan. Uvek postoji opasnost od razbuktavanja do nivoa panike. Pacijenti koji doivljavaju opti strah saoptavaju da su potpuno paralizovane, bespomone, obeshrabrene, da ne vladaju ivotnom situacijom. Postaju povieno nesigurne, oprezne, sumnjiave, ne uspevaju da se organizuju i realizuju neke od ivotnih ciljeva. Nivo samoprocene i samovrednovanja je izuzetno nizak. U celini treba istai da su klinike karakteristike pacijenata sa aarofobinim sindromom brojne: stidljivost, straljivost, stalna napetost, preosetljivost, nezrelost, nestabilnost, introverzija, osea nesigurnosti i inferiornosti, zavisnost, pasivnost, laka uzbudljivost, uveliavanje tekoa, stalo predoseanje nesree, osetljivost na kritike drugih, neodlunost, ambivalencija, nesposobnost za uvid, izbegavanje da se prihvati odgovornost, predispozicija za telesne bolesti, savesnost, visoka skrupuloznost. Koomorbiditet sa poremeajima linosti nije redak. Kljune koplikacije su: depresija, alkoholizam, zloupotreba PAS, neretko i telesna oboljenja. 6.2. Socijalna fobini sindrom Socijalna fobija je oblik straha koji se karakterie postojanjem stalnog, intenzivnog i neloginog straha izazavanog stavovia, pojavom i ponaanjem druh ljudi koji mogu osobu ispitivai da posmatraju, da ponize i da povrede ili pak u ijem e prisustvu ona uiniti neto nepristojno ili neprijatno.Obleli doivljavaju strah kad treba da jedu, piju ili hodaju ili budu u centru panje, kad misle da e ispasti smeni, neinteligentni ili neobrazovani, kad treba da plau ispit, kad treba da pevaju, recituju, sviraju, glume pred publikom, kad misli da ih drugi kritiki procenjuju; kad oseaju da e pred drugima da pocrvene; kada se previe brinu za svoj

31

izgled. ovako doivljen strah goni obolele da izbegavaju ove situacije i aktivnosti to dovodi do razvoja ponaanja izbegavanja. oboleli osea da je njihov strah bezrazloan i nelogian, ali ne nalaze nain da mu se suprostave. Socijalna fobija se ispoljava na dva naina: kao fokalna ili diskretna, kada je povezana samo sa jednim oblikom straha i kao difuzna, koju karakterie skup socijalnih strahova. Precizno odredjene sadraja i obima socijalne fobije ukljuuje i sledee pojmove: stidljivost, nedostatak socijalnih vetina, socijalna disfunkcionalnost, tenja ka usamljivanju i izolaciji. Klinika slika moe biti veoma raznovrsna. osnovni sadraj ini stalni strah koji ima fobina svojstva i karakterie se subjektivnim, telesnim i ponaajnim simptomima. Subjektivno, oboleli svesno doivljava strah kada ostvaruje kontakt sa drugim ljudima u okviru razliitih socijalnih situacija. Telesne manifestacije su: lupanje srca, drhtanje, znojenje, crvenjenje, to je posledica hiperaktivnosti autonomnog nervnog sistema. Bihevioralno: izbegavanje, kao posledica straha od straha, to vodi usamljivanju i izolaciju. Socijalnu fobiju karakterie posebna organizacija linosti: stidljivost, povuenost,nesigurnost,stalo nezadovoljstvo sobom, nesigurnost, nisko samovrednovanje. U opte socijalne fobije spadaju: ekstremna socijalna stidljivost, podrazumeva stidljivost i nedostatak samopouzdanja u raznim socijalnim situacijama, to je uzrok osiromaenja kvaliteta ivota, strah od ljudi predstavlja intenzivan strah od kontakta sa drugim ljudima praen razvojem ponaanja izbegavanja i strah od osoba suprotnog pola je varijetet straha od ljudi; ei kod osoba mukog pola. Strah od gubitka kontrole se radi o strahu od gubitka kontrole, posebno telesne, est je simptom u okviru reagovanja strahom uopte. Najei oblici ovog straha povezani su sa: gubitkom svesti i padom na ulici, telesnom slabou, mukom i povraanjem pred drugima, gubitkom kontrole nad fiziolokim radnjama( mokrenje, defekacije, naroito u sitacijama koje su nepriline. Strah od pogleda i kritike procene predstavlja jedan od osnovnih strahova i veruje se da je urodjen oblik straha. Strah potie od saznanja da je osoba otkrivena, odnosno da drugi prodire u njenu fiziku intimu. Strah od javnog nastupa predstavlja strah velikog intenziteta u situaciji( ili pri pomisli na takve sitacije) u kojoj osoba biva kritiki procenjivanja od strane drugih osoba. Strah od crvenjenja, tzv eritrofobija predstavlja varijetet opte socijalne stidljivosti i esta je kod mladjih osoba oba pola. Obolela osoba crveni u banalnim sitacijama, kada je izloena pogledima drugih ljudi. Pri tome, osoba se ne plai samog crvenjenja, ve efekta koje ono proizvodi na druge osobe, zbog ega se osea nelagodno, napeto i rado bi pobegla iz takve sitacije. Ovaj oblik straha retko se javlja izolovano. Uglavnom je u sklopu: morbidne stidljivosti, straha od samog sebe, oseanja inferiornosti i krivice, kod narcistike ili paranoidno organizovane linosti. Strah da izgled tela nije u redu moe dobiti oblik socijalne fobije kada ga je teko razlikovati od dismorfofobije. Ove osobe strahuju da su previe debele, mrave, brinu zbog izgleda svog nosa, uiju, elavosti, veliine grudi, nogu, maljavosti. Strah od otkrivanja sopstvene inferiornosti se povezuje sa strahom od jedenja, pijenja, govorenja, pisanja, telefoniranja pred drugim osobama. Strah od ispita je u vezi sa optom socijalnom stidljivou i socijalnim strahom od otkrivanja sopstvene inferiornosti. Kod ovog fobinog sindroma javljaju se sedei komorbidni poremeaji: panini poremeaji ( agarofibija, specifine fobije), poremeaji linosti ( anksiozni, izbegavajui, paranoidni, shizoidni, bolesti zavisnosti( alkoholizam, zloupotreba PAS) i velika depresija. 6.3. Sindrom specifinih fobija Poznato je da veliki deo normalne populacije ima strah od razliitih predmeta i situacija, a oko 10% njih ispoljava strah takvog intenziteta da se svrstavaju u ovaj fobini sindrom koji time postaje najei psihiki poremeaj uopte. Kao mogi oblici ove vrste straha navode se: fobije objekata, mesta, prirodne sredine, situacije i iva bia. Ovaj sindrom karakteriu etiri

32

osnovne komponente: glavni strah, strah od straha, izbegavajue ponaanje i grupa prateih simptoma. Glavni strah predstavlja osnovni psihopatoloki sadraj, nije uslovljen pogrenim saznanjem ni simbolikim procesima, najee je monosimptomatski ( ogranien i striktno povezan sa odredjenim objektom, situacijom ili aktivnou koje ini sadraj fobije). Strah od straha dominira klinikom slikom. U sluajevima kad je fobija monosimptomatska, strah je povremen i ne previe optereujui.. Ponaanje izbegavanja je nekada izraeno do te mere da postoji stil ivljenja pacijenta. Pratei simptomi nisu esti niti su karakteristini i manifestuju se hiperaktivnou vegetativnog nervnog sistema: tahikardija, drhtanje, znojenje sl. Fobije od ivotinja su najee i karakterie ih nelogian, stalan, intenzivan strah od susreta ili kontakta sa ivotinjama ili insektima, praen je ponaanjem izbegavanja, pa i optim simptomima straha.

7. Sindromi reakcija na teak stres i poremeaje prilagodjavanja

U ovu grupu sindroma spadaju sledei poremeaji: akutna reakcija n stres, posttraumatski poremeaj i poremeaji prilagodjavanja. Sindrom akutne reakcije na stres prestavlja skup raznovrsnih ispoljavanja psihikih i ponaajni smetnji koje se pojavljuju veoma brzo posle teke traume u kojoj je ivot osobe bio ugroen ili je osoba bila svedok neije patnje ili smrti. Sindrom karakterie kratko trajanje do 4 nedelje i razliiti disocijativni fenomeni i upadljivo izmenjeno ponaanje. esto je prisutno ponovno preivljavanje traume i simptomi straha i hieraktivnosti vegetativnog nervnog sistema, kao i izbegavanje svega to budi seanja na traumatski dogadjaj. U periodu neposredno nakon teke prirodne katastrofe samo 12 do 25% osba ostaje hladnokrvno, dok je oko 75% u oku. Ovaj sindrom se moe ispoljiti na dva naina. Prvi bi podrazumevao skup najrazliitijih simptoma i ponaanja koji se brzo smenjuju bez nekog reda. U prvim trenutcima i satima osoba je oamuena, deluje zbunjeno, ponekad je dezorjentisana, kao da ne razume ta se dogodilo. U kasnijim fazama este su reakcije tipa beanja ili borbe, pri emu obe reakcije izgledaju haotino, kao da osoba reaguje instiktivno. esta je i pojava: unemirenosti, nesvrsishodne hiperaktivnosti ( besciljno tumaranje), hiperfunkcija vegetativnog nervnog sistema sa prateim telesnim simptomima ( palpitacije, preznojavanje, gastrointestinalne tegobe). Takodje je mogua reakcija umrtvljavanja, mutizma, to lii na stupor. ovo su obrasci odbrane od intenzivnih i bolnih oseanja kojima je osoba preplavljena, ali ta nije efikasna, jer osoba zbog dezintegracije nije u stanju da mobilie svoje potencijale i da se sabere. Ovo stanje moe da traje nekoliko dana i redje 2.3 nedelje. Drugi oblik je manje dramatian i po klinikim karakteristikama lii na postraumatski poremeaj, ali krae traje i ima raznovrsnija ispoljavannja. Vano mesto zauzimaju razni oblici disocijativnih ispoljavanja: depersonalizaciono-derealizacioni fenomeni, doivljaj da se osoba ne nalazi na mestu gde se dogodio traumatski dogadjaj, kao da se iskljuila i da joj je svejedno ta se oko nje dogadja, kao da nema nikakva oseanja, amnezija za zbivanja za vreme i neposredno nakon traumatskog dogadjaja. Klinika slika ovog sindroma je fluidnija, a ta fluidnost se ispoljava razliitim i nepostojanim emocionalnim reagovanjem ( npr. iznenadnim prelazom iz oaja u bes ili iz straha u borbenost i prkos), raznovrsnim telesnim simptomima i ponaanjem nalik onom kod konfuznih. Ponekad dominiraju povlaenje, izrazit oseaj krivice, impulsivno ponaanje. 7.1. Sindrom poremeaja prilagodjavanja Poremeaji prilagodjavanja prestavljaju heterogenu grupu nepsihotinih poremeaja ija je zajednika karakteristika da su se pojavili u kontekstu neke stresogne sitacije ili dogadjaja veoma razliitih razmera i posledica.Pojavi ovog sindroma doprinose: izvesne predispozicije

33

(osoba sa poremeajem linosti, tee podnose stresogene dogadjaje), naroito su predisponirane osobe sa rigidnom strukturom i rigidnim obrascima ponaanja, koje jako dre do kontrole; loi objektni odnosi u detinjstvu; karakteristike stresogenog dogadjaja ili situacije ( priroda, intenzitet, trajanje, reverzibilnost, kontekst), kao i posebno znaenje koje ima za pojedinca i kumulativni efekat izloenosti jednoj stresogenoj situaciji moe da oslabi sposobnost podnoenja drue stresogene sitacije ili dogadjaja. Kliniku sliku karakterie pre svega to to se poetni simptomi mogu videti neposredno posle stresogenog dogadja/ sitacijeili 1 do 3 meseca posle toga. Stresogeni dogadjaj se odnosi na neto to se jednom odigralo i okonalo, premda se moe ponavljati. Stresogena sitacija oznaava nepovoljne prilike tokom dueg vremenskog perioda, i koje mogu ali ne moraju flukuirati kao i u odnosu na posledice koje izazivaju (hronino napeto stanje u braku, hronina organska bolesti i dr.). Nain na koji stresogeni dogadjaji/sitacija remeti unutranju biopsihosocijalnu ravnoteu osobe zavisi od njegove prirode, ali i od naina na koji ih osoba doivljava i tumai. Klinika slika varira od sluaja do sluaj, raznovrsni simptomi straha i/ili depresije su relativno blagi, dok se relativno esto javljaju i druga emocionalna ispoljavanja kao to su ljutnja, i oseaj krivice. Kod nekih pacijenata je naglaeno povlaenje iz socijalnih interakcija, pa i socijalna izolacija. Ponekad se mogu javiti i telesni simptomi (somatizacija). Neki od pacijenata imaju suicidalne ideje, ali su pokuaji retki. Kod dece i adolescenata se esto vidja dramatino izmenjeno ponaanje, sa naglaenom impulsivnou i agresivnou, iza koje se uglavnom kriju emocionalna doivljavanja kao to su tuga, oaj, ravnodunost ili strah. Kod mladje dece su izraeniji regresivni trendovi ( enureza). Pacijenti se esto ale da nisu u stanju da se bore sa problemima, strepe da se nee ponaati odgovorno ili veruju da su podlegli stresu, ne mogu da odgovore na radne obaveze,a odnosi sa prijateljima i poznanicima su esto poremeeni.

7.2. Sindrom posttraumatskog stresnog poremeaja (PTSD) PTSD se definie kao skup manje vie specifinih simptoma koji se pojavljuju posle izvesnog perioda od pretrpljene teke traume u kojoj je ivot osobe bio ugroen ili je osoba bila svedok neije pretnje ili smrti. Karakteristini simptomi su razni oblici ponovnog proivljavanja traumatskog dogadjaja. Oni su esto praeni izbegavanjem svega to podsea na traumu, simptomima hiperaktivne disfunkcije vegatativnog nervnog sistema i ponaanjem koje ukazuje na dublje promene linosti. Ukoliko traje due ima komplikovaniju kliniku sliku i onesposobljava osobu za funkcionisanje. Nai autori dugo se nisu bavili ovim problemom.Uglavnom su iznoena iskusta iz II Svetskog ili Vijetnamskog rata ili elementarnih katastrofa, zemmljotresa. Inae, PTSD kao posebna dijagnostika kategorija uveden je u DSM-III 1980. godine. Pojava ovog sindroma delom zavisi i od vrste traume kojoj je osoba izloena, pa tako odredjene traume nose vei rizik za izazivanje PTSD ( posle zarobljavanja, fizikog zlostavljanja i kindnapovanja, silovanje, a iza toga slede prirodne katastrofe, saobraajne nesree, pronalaenje mrtvog tela. Kod ena veliki rizik za pojavu PTSD imaju seksualno nasilje, silovanje, zlostavljanje u detinjstvu, dok su mukarci ee izloeni traumatskim sitacijama u ratu, prilikom fizikog napada ili su svedoci neije smrti. Traumatski dogadjaj je obavezi etioloki inilac, ali on nije dovoljan da bi se razvio ovaj sindrom. Pored ovoga, neophodna je sklonost koja se odredjuje kako na biolokom tako i na psiholokom niovu. U psiholoke aspekte spada vei broj modela ( bihevioralni, kognitivni i dr.). Drugi psiholoki modeli kao kljunu katakteristiku iznose ponovno proivljavanje traumatskog doivljaja kroz

34

slike i misli koje se nameu i stalno ponavljaju. Te slike i misli bude seanja na traumu i za posledicu imaju hiperaktivnost VNS i promene vezane za traumu, razdraljivost, napetost, stalni oprez i iekivanje da se neto loe dogodi. Sindrom je prvenstveno odredjen traumatskim dogadjajem, to znai da je ivot pacijenta ili nekog drugog bio direktno ugroen. On iskljuuje stresogene dogadjaje i stuacije koje ne podrazumevaju ivotnu ugroenost. Vrsta traumatskog doivljaja je vana zbog naina na koji dogadjaj deluje na osobu kao i zbog znaaja koji on za nju ima. Dejstvo dogadjaja koji direktno ugroava osobu drugaije je od onog u kom je osoba svedok neije smrti ili muenja. Isto tako, jednokratni traumatski dogadjaji imaju drugaiji efekat od onih koji se ponavljaju. Traumatski dogadjaj je obino neoekivan i nepredvidljiv, to pojaava doivljaj gubitka kontrole i besposmonosti i na brutalan nain ponitava svaku fantaziju o linoj neranjivosti i suoava nas sa sopstvenom konanou, zbog ega moe predstavljati ogromnu narcistiku traumu. Pre pojave klinikih manifestacija ovog sindroma osoba na traumu reaguje strahom, koji je posledica oseaja bespomonosti da se sprei smrt ili druge posledice traumatskog dogadjaja. najupeatljivije isposljavanje se odnosi na ponovno proivljavanje traume. Tipini nain su snovi i none more, kao i pojedini prizori koji se pacijentu nameu i stalno ponavljaju. Sva ova ispoljavanja se karakteriu doivljajem da pacijent nema kontrolu nad njima, te su ona zato neprijatna, uznemiravajua ili bolna, te ih prati snano oseanje bespomonosti. Ponekad slike, scene i prozori mogu imati karakter vidnih halucinacija ili iluzija, i mogu se ponavljati vie puta u toku dana. trauma se moe ponovo proivljavati samo ako pacijent nije izgubio svest tokom traumatskog dogadjaja. Poto su simptomi ponovnog proivljavanja traume napeijatni i bolni, pacijenti pokuavaju da izbegnu sve to moe da ih aktivira. Simptomi koji ukazuju da je pacijent u stanju stalnog, napetog iekivanja podseaju na one u sindromu generalizovanog anksioznog poremeaja. Ovi simptomi se ispoljavaju na razliite naine: nesanica, preosetljivost na zvune drai, selektivne smetnje u koncentraciji, razdraljivost i izlivi besa, pacijent nije u stanju da ima bilo kakava oseanja, a iz repertoara emocionalnih ispoljavanja kao da su ostali samo bes i strah. U vezi sa smanjenim opsegom emocionalnog reagovanja nalazi se gubitak uobiejenih interesovanja za ljude, dogadjaje i aktivnosti, doivljaj da nia nema smisla, oseaj besperspektivnosti. oseasj otuenosti moe kod obolelog aktivirati oseanje krivice. Poremeaji pamenja mogu uzeti razliite oblike; moe se pojaviti posledica diocijacije, zatim depersonalizacioni ili derealizacioni fenomeni. Somatski simptomi su znatno redji.

8. Disocijativni sindromi
Ovi sindromi predstavljaju poremeaje ranije poznate pod nazivom histerini sindromi, neuroze sa dva podtipa: konverzivni i disocijativni.Zajednika karakteristika disocijativnog i konverzivnog sindroma je parcijalni ili potpuni gubitak mentalne integracije izmedju seanja prolih dogadjaja, svesnosti identiteta, neposrednih seanja i kontrole pokreta tela. Konverzivni sindromi se odenose na voljnomotorne i senzitivne funkcije, a disocijativni na ponaanje i identitet. 8.1. Konverzivni sindromi Mehanizam konverzije podrazumeva da se neurotski konflikt razreava tako to se preobraa, konvertuje i reprezentuje kao fiziki simptom, senzorne ili motorne prirode, za razliku od somatizacije gde dolazi do transformacije u vegetativnu inervaciju. Konverzivni fiziki simptomi se dele na: senzorne simptome ili deficite: psihogena neosetljivost i gubitak sposobnosti percepcije ulima: 1.oblast anestezije, slepilo, gluvoa, 35

halucinacije; paralize ( motorni simptomi i deficiti)- psihogeni poremeaj miia: afonija, hemiplegije i hemipareze, paraliza ili pareza i urinarna retencija; 3. diskinezije ( "napadi"), psudokonvulzije, psihogene konvulzije: tikovi, pseudokonvulzije, udni ponovljeni pokreti poloaja tela- kontrakture, mlataranje, lupanje, udaranje ( esto se pogoravaju kada se obrati panja na pacijenta. 8.2. Disocijativni sindromi Ovi poremeaji se karakteriu pojavom simptoma koji nisu u svesnom uvidu ( radi se o defektu mentalne integracije, posebno inteligencije, percepcije,, svesti, pamenja i identiteta) pri emu su delovi Ega rascepljeni od glavnog protoka svesnog. U ovoj grupi se nalaze: disocijativna amnezija, disocijativna fuga, disocijativni stupor, stanje transa i zaposednutosti, poremeaji duple ili viestruke linosti i priseanje na emocionalno-traumatske dogadjaje koji dugo istrajavaju u psihikom, u obliku relativno neasimilovanih ideja. Razvoj simptoma omoguava obolelom primarnu i sekundarnu dobit. Primarna dobit se sastoji u tome to se nesvesni sadraji konflikta ( povezani sa seksualnim i incestuoznim idejama) i dalje dre van dometa svesnog doivljaja( u suprotnom bi bili neprijatni i zastraujui). Sekundarna dobit omoguava oboleloj osobi da pribavi panju, ljubav i zatitu znaajnih osoba iz okoline kao i oslobadjanje od neprijatnih i teih obaveza. Savremena psihodinamska psihijatrija ponovo je vratila disocijativne sindrome, poremeaje u centar svog interesovanja, pa se danas smatra da je veina njih nastala kao posledica dejstva stresa i traume, pri emu disocijacija predstavlja odbranu od traume. Disocijativne odbrane imaju dvostruku ulogu: pomau rtvama da izmaknu traumi u trenutku kada se ona deava, s jedne strane i s druge, odlau neophodnu razradu traume za kasnije. I ako i disocijacija i potiskivanje predstavljaju mehanizme odbrane kojima se neprihvatljivi sadraji iskljuuju iz svesti, oni se razlikuju po nainu na koji to obavljaju. U sluaju potiskivanja stvara se horizontalni rascep i materijal se prebacuje u dinamiko nesvesno; sem toga, ovaj model se koristi kao reakcija na zabranjene Edipove elje za roditeljem suprotnog pola( mobiliu ga konfliktne elje). Kod disocijacije, dolazi do vertikalnog rascepa tako da psihiki sadraji egzistiraju u nizu paralelnih svesti, i nju moe mobilisati trauma. Klinika slika disocijativnog sindroma, poremeaja je veoma kompleksna i polisimptomatska, sa dominacijom poremeaja svesti i oseanja identiteta, praeni brojnim telesnim smetnjama i specifinim oblicima ponaanja, iza kojih najee stoji posebna organizacija ili poremeaj linosti ( histrionini). Simptomi se ispoljavaju dramatino, stalno se ponavljaju u razliitim kombinacijama i ne mogu se objasniti organskim uzrocima. Mogu da imitiraju sva medicinska, posebno neuroloka oboljenja. Svoj razvoj konverzivni simptomi zapoinju tiho i pokazuju tendenciju da dugo traju. Disocijativni simptomi poinju naglo i burno i isto tako zavravaju. Njihov nastanak precipitiraju: podseanje na neprijatne uspomene, psihika ili fizika trauma, porodini problemi, ekonomski problemi, elja da se izbegne kazna i konflikti iz svakodnevnog ivota. Kao najei simptomi navode se: nervoza, bolovi u ledjima, vrtoglavice, umor, slabost, udrueni bolovi, bolovi u ekstremitetima, muka, bolovi u sotomaku, dispneja, bolovi u grudima, nerad zbog toga to se loe osea, naduvenost stomaka, zamagljenost pred oima, napadi straha, depresivna oseanja, opstipacije, palpitacije, anoreksija, plakanje, nesvestica, dispareunija, nepodnoenje hrane, dismenoreja, napravilnost menstrualnog ciklusa, fobije, misli o smrti, afonija, dizurija i drugi. Kada su u pitanj karakteristike histrionine linosti mnogi istiu injenicu da histrionine osobine verovatno postoje kod svih normalnih ljudi, a oblik u kom e se one ispoljiti zavisi od snage precipitirajuih inilaca i karakteristika linosti. Klinike komplikacije ovog sindroma se najee javljaju u obliku ponovllanih operacija, zavisnost od lekova, porodini i brani problemi ukljuujui razvode i pokuaji samoubistva.

36

O pojedinim oblicima disocijativnog sindroma nee biti vie rei. Oni e ove biti samo taksativno nabrojani: a) Discijativni gubitak pamenja (psihogena amnezija), disocijativna fuga, disocijativni stupor, stanja transa i poremeaja zaposednutnosti, disocijativni poremeaji pokreta i senzibiliteta ( disocijativni poremeaj motorike- delimina ili potpuna paraliza, pareza, ataksije razlitog stepena, bizarni pokreti i nemogunost stajanja bez podrke drugih (astazija i abazija), afonija, disfonija, poremeaji korordinacije motorne aktivnosti, tikovi, profesionalni gr prstiju i ake); b) Disocijativna konvulzija ( pseudoepilepsija, bizarni pokreti, dramatiani glasan govor, vika i pla, veliki histerini napad, discijativna anestezija i senzorni gubitak ( poremeaji povrnog senzibiliteta kao anestezija delova tela, analgezija, hiperestezija za bol i dodir, pri emu su granice zahvaenog podruja otre i ne odgovaraju anatomskim intervacionim podrujima), c) Ganserov sindrom ( oboleli je smeten, dezorjentisan u mestu, vremenu i prema osobama iz okoline, a svest nije bitno promenjena, sa undnim odgovorima u "stranu", sa jasnom manuelnom nespretnou, postoji neseanje za period bolovanja, moe veoma dugo da traje), d) Viestruka linosti ( predstavlja kompleksan, hronian, disocijativni poremeaj koji karakteriu izmene seanja i identiteta sa kontinuiranom egzistencijom relativno stabilnih, ali neizmeninih subjektivno odvojenih identiteta i povratnih epizoda iskrivljavanja seanja, otvorene amnezije ili oboje).

9. Opsesivno-kompulsivni sindrom
Opsesivno-kompulsivni sindrom je oblik neurotskog reagovanja, poremeaja, ija je osnovna karakteristika prisustvo ponavljajuih opesivnih misli i kompulsivnih radnji. Opsesivne misli su ideje, matanja, i impulsi koji uvek iznova, na stereotipan nain, vraaju u svest obolele osobe. One su nasilne ili opsene, vrlo neprijatne i uznemiravajue, posebno to se doivljavaju kao besmislene. Oboleli od ovog sindroma ih doivljavaju kao sopstvene, spontane,, ali nevoljne i nepromenjive, koje on pokuava da odagna i da im se odupre, ali bezuspeno. Kompulsivne radnje su stereotipna, ritualna ponaanja koja se stalno ponavljaju, veoma su neprijatna i ne dovode do izvravanja korisnih zadataka. Ovakvim ponaanjem oboleli pokuava da se suprostavi, ali bezuspeno, pa se ta ponaanja ponavljaju u nedogled i iscrpljuju pacijenta. Opsesivno-kompulsivni poremeaj karakterie i prisustvo simptoma straha, ali ih ne prati razdraenje vegetativnog nervnog sistema. Takodje je karakteristina i tesna povezanost sa depresivnim raspoloenjem. Kao to se vidi, klinika slika ovog sindroma je specifina i polimorfna. U veini sluajeva poinje postepeno, nezavisno od uticaja stresa. Retko se javlja naglo kada postoji veza sa nekim neurolokim oboljenjem i/ili precipitirajuim stresom. kad se sindrom razvije ispoljava se u tri oblika ( sa dominacijom opsesivnih misli- u 20%, kombinovani -u 80%, sa dominacijom kompulsivnih radnji).

9.1. Dominantno opsesivne misli i ruminacije Opsesivne misli su stalo postojee, ponavljajue i neeljene misli koje se nameu obolelom mimo njegove volje i koje on ne moe da odagna. pacijent ih opsisuje kao besmislene, nepodnoljive, odvratne, uglavnom ima uvid u njihovu neloginost, ima otpor prema njima ali im se ne moe suprostaviti. Nain ispoljavanja opsesivnih misli su raznovrsni. To su najee pojedine rei, fraze, stihovi, esto skaradnog ili besmislenog sadraja, koje se iznova javljaju i 37

iscrpljuju obolelog. Uobiajeno se opisuju kao opsesivna zamiljanja, razmiljanja, ubedjenja, sumnjanja, posticaji ili, pak kao opsesivni fobijski strah. Opsesivno razmiljanje predstavlja prisilna razmiljanja koja se nameu obolelom mimo njegove volje. Po karakteru su parazitska, neoekivana i dovode do negativnih emocionalnih reakcija ( straha).Teme su specifine i povezane su sa: religijom, moralom, istoom i zatitom od prljavtine, strahom, sumnjom, redom i simetrijom, borbom dobra i zla, vremenom, razmiljanjima o ivotu i smrti. Kod ovih osoba dominira uzdranost i neodlunost kao stil ivljenja, praena opreznou, ekanjem i oklevanjem. Strah od smrti esto postaje zakonitost ivljenja. Opsesivna zamiljanja kada obleli esto prisilno zamilja zastraujue scene, dogadjaje, situacije kao to su saobraajne nesree u kojima se lino povredjuje ili su povredjene njemu bliske osobe, zatim bizarne seksualne odnose ili seksualni in sa roditeljima. Obsesivna ubedjenja kada su osobe ubedjene da su njihove misli isto to i njihovo delo. Ova doivljavanja su praena izraenom ambivalencijom- osoba istovremeno veruje i ne veruje u njihi u toj neizvesnosti i ekstremnoj neodlunosti, intenzivno strahuje. Opsesivna sumnja predstavlja jednu od najvanijih karakterisika opsesivno-kompulsivnog sindroma( OKS).Oboleli sumnjaju u sve, u ono to misle i to rade. Opsesivni podsticaji predstavljaju posebno neprijatne sadraje da se neto misliili uini. Najee su povezani sa proveravanjem i brojanjem ( da li je stan zakljuan, elektrini uredjaji iskljueni, ovi pacijenti broje, raunaju, kombinuju brojeve ili ih ponavljaju odredjen broj putadok ne zadovolje prisilu maginih broj puta-3,7). Ukoliko se suprostave podsticajima, doivljavaju intenzivan strah. Opsesivna fobija predstavlja pojavu kada prisilne misli dobijaju fobini karakter. radi se o posebnom munim i neprijatnim, dramatinim doivljavanjima koja su povezana sa prisilom da ubiju suprugu, dete, majku. Iz tog razloga oboleli pribegava ponaanju izbegavanja sitacija i mogunosti da svoju prisilu realizuje. 9.2. Dominantno kompulsivne radnje i rituali kao oblik OPS Kompulsivne radnje su prisilne misli izraene kroz odredjene aktivnosti i od njih se ne mogu razdvojiti jer od njih potiu. u praksi su povezane sa posebnim nainom u obavljaju nekih delatnosti( kao se uredjuju stvari u okolini, nain kako se hoda, obavlja i odrava linaa higijena i sl.). na ova ponaanja oboleli troe mnogo vremena i energije, to ih preokupira i iscrpljuje. Celokupan ritual se odvija po strogo ustaljenom redosledu stvari i traje veoma dugo. Ukoliko u tome budu spreeni, doivljavaju jaku napetost,anksioznost i strah. Ritualno ponaanje je uvek povezano sa strahom, bolom i neprijatnou, pa ak i pretnjom. Kompulzivnim radnjama osoba ponitava svoj strah. Kompulzivne radnje preokupiraju obolelog vie sati dnevno. Podjednako je zastupljen kod oba pola, ali je kod ena ee pranje ruku i ienje stana. 9.3. Zajedniko prisustvo prisilnih misli i radnji ( opsesivno kompulsivni poremeaj i opsesivna linost) Za obsesivno-kompulsivni sindrom su karakteristine i specifine dimenzije linosti: neurotinost, negativna emocionalnost i negativizam temperamenta, zatim anakastini poremeaj linosti. Pomente dimenzije su u visok korelaciji sa postojanjem straha. Strah kao crti linosti tretira se kao sklonost ka razvoju straha i predstavlja zajedniku karakteristiku stanja straha i pojednih oblika poremeaja linosti. Impulsivnost Podrazumeva slabost u samoregulaciji koja se kliniki manifestuje kao acting-out ponaanje, eksplozivni izlivi ljutnje, visok nivo hostilnosti. Slini fenomeni sreu se i kod trihotilomanije, Tourettovog sindroma, dismorfofobije.

38

Neodlunost Prestavlja dimenziju linosti koja je u vezi sa impulsivnou i predstavlja njenu kognitivnu osobinu. Definie se kao sklonost da se bude analitian i da se trae detaljne informacije kada se donose odluke. Kliniki se manifestuje kao tekoa u donoenju odluka, posebno u domenu ta odbaciti. najkarakteristinija posledica neodlunosti je opsesivna sumnja. Ova psiholoka sumnja je jedna od tri sutinske osobine opsesivno-kompulsivnog sindroma, poremeaja. Pefekcionizam Odraava tenju linosti da se postigne izuzetno visok nivo standarda uz prihvatanje veoma strogih samoprocena. Takodje predstavlja sutinsku osobinu OKS. Kliniki se manifestuje kao preterana briga oko greaka i tzv. drutvene procene. Blisko je povezan i sa socijalnom anksioznou ili fobijom. Kada je re o moguim klinikim komplikacija ovog sindroma treba naglasiti da najteu komplikaciju prestavlja prelazak u shizofreniju.

10. Neurastenini sindrom ( Morbus Bird)

Neurastenini sindrom predstavlja neurotski poremeaj koga karakterie hronino i onesposobljavajue oseanje slabosti, umora, malaksalost i iscrpljenost uz prisustvo i drugih telesnih, emocionalnih i kognitivnih simptoma. Klinika slika ovog sindroma je bitno odredjuja polimorfnim simptomima, medju kojima dominiraju: umor, telesna slabost, laka zamorljivost ili oseaj stalne iscrpljenosti. Skoro po pravilu su prisutni: razdraljivost, napetost i nervoza. pacijenti se ale da su im popustili ivci, da lako planu i ljutito reaguju na najmanji povod. Nisu retki ni bezrazloni izlivi besa. Raspoloenje je promenjivo. Pacijenti se, takodje, ale na: bezvoljnost, nesanicu, oslabljen apetit. Kognittivno funkcionisanje moe biti kompromitovano u smislu tekoa u rasudjivanju i donoenju odluka, kao i oteanog upamivanja. Od somatskih smetnji esta je glavobolja, dok su ostali simptomi nespecifini i raznovrsni: arenje ili strujanje u pojedinim delovima tela, bolovi u ledjima, vratu, goruica, problemi sa varenjem, dijareja, preznojavanje, trnci po rukama i nogama. Zbog ovih simptoma pacijenti su zabrinuti za svoje zdravlje, ponekad na nain karakteristian za hipohondriju. Simptomi se veoma esto prepliu sa simptomima depresije ili distimije, stanja straha i somatizacionog poremeaja ili sindroma.

11.Sindrom depersonalizacije i derealizacije

Depersonalizacija je doivljaj osobe kao da je sama sebi nestvarna, u potpunosti ili delimino. Kod derealizacije doivljaj nestvarnosti se prenosi na okolinu i objekte u njoj. Ova dva fenomena se esto javljaju zajedno.Sindrom depersonalizacije i derealizacije se definie kao hronian ili rekurentan poremeaj, koji se manifestuje Ego-distonim i zato neprijatnim epizodama depersonalizacije. Odnos prema realnosti je ouvan, tako da osoba uvidja da doivljaj depersonalizacije ne odgovara stvarnosti. Poremeaj poinje naglo i nekad mu prehodi traumatsko iskustvo. Svoje tipine smetnje pacijenti opisuju razliito. Medjutim, ono to sve opise objedinjuje jeste doivljaj osobe kao da sama sebi nije vie bliska i prepoznatljiva ( isti doivljaj moe da se odnosi i na okolinu osobe). Otudjenje u depersonalizaciju zahvata razliite aspekte linosti. Ako se odnosi na kontinuitet sa prolou osoba saoptava da vie nije onakva kakva je bila ranije; kada je u pitanju ponaanje, ono joj se ini strano i automatsko. kada se odnosi na oseanja pacijentu se ini da je izgubio sposobnost da doivljava emocije. Kada je re o telu, osobi se ini da joj se telo promenilo ili da joj vie ne pripada, pa ga ona odnekud posmatra. Ako se odnosi na unutranje organe onda se manifestuje doivljajem promene njihovog mesta i veliine. U 39

odnosu na vreme, kao da je vreme stalo, da je vremenski tok usporen ili ubrzan. obolela osoba ima tekou u opisu sopstvenog doivljavanja, delom zbog bojazni da nee biti shvaena, to radja neprijatno oseanje izolovanosti. Doivljaj nestvarnosti esto se tumai kao gubitak kontrole i poetka ludila, to izaziva strah. Ove osobe lake je hipnotisati i pokazuju veu sklonost u korienju disocijativnih mehanizama.

12. Somatoformni poremeaji kao neurotski sindrom

Somatizacija predstavlja razreenje neurotskog konflika njegovom transformacijom u vegetativnu inrevaciju. Veliki broj neurotskih pacijenata ispoljava raznovrsne telesne simptome za koje nije utvrdjena organska osnova. takvi pacijenti stalno trae dodatna somatska ispitivanja i nisu zadovoljni kada ona pokau osustvo telesnih uzroka, a razumevanja da nisu somatski bolesni ne prihvataju. Tako neurotski proces prelazi u hronini poremeaj ime menja pacijentov lini i porodini ivot, kao opte funkcionisanje. Somatizija predstavlja tendenciju da se psihike tegobe ispolje u obliku soomatskih simptoma i da zbog njih se trai medicinska pomo. Ujedno oznaava iskustvene, bihevioralne i kognitivne karakteristike pacijenata koji se ale na telesne simptome u osustvu relevantnih medicinskih nalaza. Uestalost ovih sindroma u optoj populaciji iznosi 0,14%, u populaciji pacijenata koji se javljaju lekarima opte medicine 5 do 10%, a u populaciji bolesnika na neuropsihijatrijskim odeljenjima 9%. Utvrdjeno je da ovi poremeaji, sindromi poinju pre 30-te godine i da su znatno ei u enskoj populaciji (5:1), te da su upadljivo ea u ruralnoj sredini i kod osoba sa niim i srednjim obrazovanjem. 12.1. Somatizacioni poremeaj Osnovna karakteristika je viestruka, povratno, uestalo menjenje telesnih simptoma, koji obino prezentuju nekoliko godina pre javljanja lekaru. najvei broj obolelih ima dugu i komplikovanu istoriju bolesti, podvrgavaju se brpojnim medicinskim ispitivanjima koja ne otkrivaju medicinske uzroke bolesti a nije retko i da se operiu. Simptomi mogu biti vezani za bilo koji sektor organizma, ali se najee radi o gastrointestinalnim tegobama, promenama na koi, poremeajima menstrualnog ciklusa i smetnjama u psihoseksualnom funkcionisanju. esta su prisutna stanja depresivnosti i straha. Klinika slika ovog sindroma, poremeaja je veoma kompleksna. Klasian pacijent izgleda karakteristino: u psihijatrijske ordinacije dolaze sa brojnim nalazima i izvetajima brojnih lekara, ljuti su jer dolaze kod psihijatra, ne smatraju da im je tu mesto, nekada su agresivni i dalje postoji obilje telesnih smetnji, ale se da su kod kue izgubili interesovanje za njih, slobodno vreme im je u funkciji albi i smetnji i traganjem za novim lekovima i ispitivanjima, i skoro po pravilu godinama unazad uzimaju benzodiazepine. Poetak oboljenja povezuje se sa doivljajem emocionalnih problema ili stresom, koji osoba ne prepoznaje kao uzrok. Opis smetnji je slikovit i uvek dramatian, sa puno komparacija. Kada je u pitanju ovaj sindrom, u klinikoj praksi najee su albe na GIT smetnje ( podrigivanje, povraanje, regurgitacija, abdominalni bol, munina, nadimanje, dijareja, nepodnoenje odredjenih vrsta hrane), promene na koi ( svrab, arenje, utrnulost, osetljivost i dr.)., poremeaji psihoseksualnog funkcionisanja ( oseaj peenja u polnim organima i rektumu, seksualna inferiornost, bol u toku snoaja, impotencija, odnosno erektilna disfunkcija), a kod ena poremeaji menstrualnog ciklusa ( bolne menstruacije, nepravilni ciklusi, veliko menstrualno krvarenje, povraanje tokom cele trudnoe). Svi napred navedeni simptomi kod ovog sindroma su praeni izraenim simptomima depresivnosti i straha.

40

12.2. Nediferencirani somatoformni poremeaj Predstavlja poremeaj koji se karakterie manje brojnim, nesistematizovanim simptomima, znatno slabijeg intenziteta. Etioloki inioci su isti kao i kod somatizacionog poremeaja, a bolesnici se ale na: gubitak apetita, umor, malaksalost, GIT-gastrointestinalne i GUgenitourinarne tegobe. Sam tok ovog poremeaja je nepredvidiv, a prognoza zavisi od ostvarivanja sekundarnie psiholoke dobiti od bolesti. 12.3. Somatoformna disfunkcija vegetativnog nervnog sistema U ovaj sindrom svrstani su funkcionalni poremeaji i subjektivne smetnje bolesnika koje se manifestuju u sferi VNS, kao to su: tahikardija, hiperventilacija, uestalo mokrenje uz oseaj nadutosti, nelagodnosti u abdomenu, svrab.Ovo je prva grupa simptoma na kojoj su objektivni i mogu se registrovati klinikim pregledom. Poremeaj je, za razliku od psihosomatske bolesti( kod koje postoji telesno oteenje), funkcionalan. Bolesnik se obino ali na nekoliko simptoma ili sindroma, pri emu ne postoji pavilnost u grupisanju tegoba,tj. jedni se odvijaju putem simpatikusa ( tahikardija), a drugi preko parasimpatikusa ( uestale stolice). Drugi tip tegoba se ne moe objektivizirati i to su neugodne senzacije, oseaj nadimanja, zatezanja, teine sa stalnim albama na jedan ili grupu organa. Umesto detaljnijeg opisivanja klinike slike ovog sindroma, navest emo samo razliite klinike oblike ovog poremeaja: Da Kostin sindrom, neurosis cardiaca, neurocirkulatorna astenija, aerofagija, tucanje, disfagije, vomitus ili psihogeno povraanje, neurosis gastrica, psihogeni iritabilni kolon, dijareja, opstipacija, psihogeni kaalj, hiperventilacioni sindrom, retencija urina, polaksiurija i dr.

12.4. Stalni somatoformni bolni poremeaj Stalni somatoformni bolni poremeaj kao sindrom predstavlja poremeaj koji se karakterie upornim albama na jake, iscrpljujue bolove koji su neprecizno lokalizovani. Mesto bola se esto menja, a karakter bola ne odgovara telesnom oteenju i posledinoj telesnoj disfunkciji. Bol je u centru panje obolelog, dominira klinikom slikom i u tesnoj je vezi sa njegovim emocionalnim stanjem i dejstvom stresora. Ovaj sindrom je ei kod osoba u srednjem ivotnom dobu ( etvrta i peta decenija). Klinika slika ovog sindroma je karakteristina i specifina. treba je razlikovati od akutnog bola koji traje krae od 6 nedelja, i prate ga simptomi simpatikotonije: tahikardija, poviena TA, midrijaza, znojenje, hiperventilacija, hipermobilnost, sindroma borba-bekstvo, celokupno stanje podsea na akutno stanje straha. Hronini bol traje due od 6 meseci, i karakteriu ga simptomi parasimpatikotonije: smetnje spavanja, poremeaj apetita, radraljivost, opstipacija, psihomotorna usporenost, pad tolerancije za bol, sindrom umrtvljavanja ( ovaj sindrom nije celishodan, ve destruktivan, jer uvodi obolelog u depresivno stanje. Intenzitet bola prati emocionalno stanje, a ponaanje obolelog je usmereno da pribavi panju i saaljenje. Klinika praksa pokazuje da se ovaj poremeaj povezuje sa depresijom, alkoholizmom, pasivno-zavisnim poremeajem linosti. Najei kliniki nain ispoljavanja su: lumbalni bol i cervikalni bol, brahijalgija i tzv. obina glavobolja.Kod veine pacijenata je utvrdjena manja ili vea izraena organska lezija koja se povukla ali je zaostalo bolno ponaanje, tzv. pain behavior.

41

12.5. Drugi somatoformni poremeaji U dosadanjem izlaganju naveden je vei broj somatoformni poremeaja. U savremenim psihijatrijskim klasifikacijama (ICD-10 i/ili DSM-IV i dr) proiruje se broj i vrsta drugih somatoformnih poremeaja. Ne ulazei u precizna nabrajanja ovih poremeaja, ovde elimo da navedeno jo samo neke od njih: globus histericus, psihogeni tortikolis, psihogeni tik, psihogeni svrab, psihogena dismenoreja i krgutanje zubima ili bruksizam.

13. Hipohondrija kao neurotski sindrom

Hipohondrija se definie kao preterana okupiranost telesnim funkcionisanjem, telesnim zdravljem, telesnim simptomima ili bolestima, to je u vezi sa patolokim strahom da je osoba obolela od neke ozbiljnije bolesti ili sa sumnjom da je teka bolest ve prisutna. Pri tome je teko, ali ne i nemogunost da se takve osobe razuvere da ne boluju od te bolesti. ove osobe se esto pdrvrgavaju brojnim i nepotrebnim pregledima i ispitivanjima, ali im to ne umanjuje sterpnju ili sumnju. Uestalost u optoj populaciji je izmedju 1% do 5%. Primarna hipohondrija se retko dijagnostikuje gde je prevalencija u primarnoj zdravstvenoj zatiti je 2 7%. Sekundarna hipohodnrija je ea. Poremeaj podjednako pogadja osobe oba pola, a prva ispoljavanja se registruju tokom tree i etvrte decenije. Poetku poremeaja prethode traumatska iskustva ili nepovoljni ivotni dogadjaji kao to su teka bolest ili smrt u porodici, negovanje smrtno obolele bliske osobe, razvod ili neuspeh u karijeri. Hipohondrija se moe pojaviti u sklopu procesa tugovanja i tokom oporavka od ivotno ugroavajue bolesti. Dijapazon ispoljavanja hipohondrije je veoma irok. latentna hipohondrija se sree kod osoba koje su investirale u svoje telo, paze da vode zdrav nain ivota, trude se da steknu savrenu kondiciju. Kod teih oblika postoji uporna sumnja ili strah da je prisutna bolest. preterana preokupiranost telom, njegovim funkcionisanjem, simptomima, zdravljem i boleu, kljuna je odlika hipohondrije i dovodi do somatske neizvesnosti. Sumnja u postojanje bolesti predstavlja specifinu kognitivno-emocionalnu reakciju na stanje somatske neizvesnosti. Emocionalnu komponentu ini strah od smrti, kognitivnu nepodnoenje neizvesnosti. Hipohondrina osoba osea da je ugroena iznutra i da e je telo uskoro izdati. to su telesna zbivanja kojim je okupirana manje jasna, to osoba vie brine. Povod za pojavu straha i sumnji nekada je smrt u bliskom okruenju. Hipohondriju karakterie i izvesan otpor pri pokuaju razuveravanja, a reakcije na razuveravanje su razliite ( ljutnja ili samo naizgled odbijanje da se razuvere). Hipohondrini pacijenti pridaju veliki znaaj svojoj medicinskoj dokumentaciji, uredno je sredjuju i donosse na preglede. esto pokuavaju sami sebe da dijagnostikuju i lee, koristei strunu literaturu. Ono to povezuje sva hipohondrina ponaanja jeste traenje objanjenja, a ne leenja. Preokupiranost boleu ini pacijenta nesposobnim za funkcionisanje, a esto trae posebnu panju od drugih. ovde treba istai da hipohondrija nije samo neurotski sindrom, ve se sree i kod psihotinih pacijenata u vidu hipohondrine sumanutosti koja se karakterie vstim, nepokolebljivim ubedjenjem u postojanje bolesti. Ovaj sindrom je obino prebojen i drugim elementima psihoze( pacijent veruje da je oboleo od raka jer ga truju kancerogenim materijalom), uz prisutan bizaran karakter (sch, poremeaj sumanutosti, psihotina depresija). Slina je sitacija i sa tzv hipohondrinim paniarima, zatim hipohondrija kao deo depresije, obsesivno-kompulsivnih poremeaja, dismorfofobije, somatiuzacionih poremeaja, nekih poremeaja linosti. Redja su tzv. prolazna hipohondrina stanja i/ili simulacija, poto je hipohondrini sindrom po pravilu hronine prirode uz velike oscilacije u intenzitetu tegoba kod oko dve treine pacijenata.

42

14. Specifini neurotski kulturoloki sindromi

Odavno je poznata veza izmedju kulture grupe ljudi i uestalosti ispoljavanja neurotskih poremeaja. Ljudi utiu na stvaranje kulture, a kultura na njihovo psihiko oblikovanje. Kliniare je oduvek interesovalo da li uticaju kulture dovode do nekih specifinih oblika neurotske psihopatologije kojom se malo bavi nauna psihijatrija ( folk syndroms). Ovde emo ukratko navesti najee sindrome koji se navode u strunoj psihijatrijskoj literati. 1.Koro je psihogeni poremeaj koji se karakterie naglo nastalim paninim strahom u ijoj osnovi lei verovanje da e se penis mukarca odnosno labija ene vratiti u stomak i da e zbog toga nastupiti smrt. Dinamika je pretpostavka da se radi o akutno nastalom strahu od kastracije zbog pretnje gubitka visoko narcistiki investiranog objekta kao to je penis ( znai, poremeaj nastaje zbog pogrenog narodnog verovanja i zabluda). 2. Susto je kulturoloki sindrom koji odgovara stanju straha nastalom zbog verovanja da nije dolo do iznenadnog delovanja crne magije, ili bacanje ini, to dovodi do gubitka due obolelog. 3. Sindrom straha od vonje kajakom jednosedom- Kajak angst syndrom smatra se nacionalnom boleu Eskima koji ive na Zapadnom Grelandu. Odgovara paninom poremeaju kod zapadnih civilizacija i javlja se kod mukih osoba starijih od 18 godina. pretpostavlja se da je uzrokovan senzornom deprevacijom kod lovaca na foke, praenog razvojem straha od nesree u uslovima usamljenosti. 4. Dhat sindrom ili spermatoreja je kulturoloki neurotski poremeaj, stanje straha, koje se sree kod mladih, veoma anksioznih osoba, najee kineza i Malezijaca. nastanak i razvoj poremeaja povezuje se sa verovanjem da gubitak sperme predstavlja rasipanje materije to kodi zdravlju i ivotu uopte. 5. Urokljive ili zle oi predstavlja kulturoloki poremeaj koji ima osobne fobinog poremeaja, socijalne fobije tj. straha od pogleda drugih. Teko je rei zato prodorni pogled ima tako univerzalno znaenje sresa ( mogue je da se radi o pokretanju osetljivih i intenzivnih transfernih reakcija, ili je to urodjeni strah ljudi). 6. Frigophonija ( pa-ling) predstavlja oblik opsesivno-kompulsivne neuroze koji se karakterie prisilnim strahom od hladnoe, preokupacijom da manjak toplote odredjuje vitalnost, strah od vetra i opsesivna potreba da se obue nekoliko slojeva odela radi zatite od hladnoe. Ovaj sindrom esto se udruuje sa afektivnim poremeajima. 7. Latah je kulturoloki neurotski sindrom koji najvie odgovara disocijativnom( konverzivnom) poremeaju. javlja se kod osoba nieg obrazovanja i slabije psiholoke organizacije i pripadnika primitivnih drutava. 8. Specifini neurotski kulturoloki sindromi u nas uglavnom se odnose na jo uvek prisutna narodna verovanja u magije, vraanje i sl. da mogu dovesti do psihikih poremeaja. u ovu grupu poremeaja danas se svrstava i tzv ratna neuroza Jugoslovena koji se javlja za vreme II Svetskog rata kao psihogena, neurotska reakcija koja je najvie liila na disocijativno-konverzivni sindrom. Navodi se i kao specifina neuroza vojnika sa borbenom i ratnikom predispozicijom u posebnim uslovima partizanske borbe iji su odredi prerasli u regularnu vojsku. Ovaj sindrom su karakteriosali psihogeni napadi histerinog tipa u kojima je prikazivana hrabrost i borba, pre svega "juri na neprijatelja". Glavni patogeni inilac bila je tenja za priznanjem, a glavni patoplastini inilac borbenost. Ovaj heterogeni sindrom je vrmenom podlejen u tri grupe: psihopate i histerike preosetljive osobe koje reaguju abnormalno naroito na strah i nezadovoljstvo; mlade, infantilne i primitivne osobe koje su videle napade kod drugih i grupu koja je simulirala napade jer je shvatila da je to nain ostvarivanja dobiti. Klajn H takodje, ovaj sindrom razvrstava na tri oblika i to: demostrativni napadi u cilju isticanja zasluga u ratu prikazujui podvige i stradanja; defanzivni napadi bili su izazvani depresivnom napetou gde se oboleli rastereivao teko podnoljive napetosti i

43

branio se od nesvenog samooptuivanja, zadovoljavao svoju potrebu za osvetom, kasnjavao sebe putem identifikacije sa rtvom i tendencioni napad koji su za cilj imali ostvarivanje neke psiholoke dobiti.

15. Jatrogeni neurotski sindromi

(Jatrogeno uslovljena neurotska regovanja) Dve grupe inilaca: egzogeni i endogeni. Ovde su posebno interesantna grupa egzogenih inilaca: stalne rasprave i pretnje atomskim ratom, ukazivanje na pogubnost radioaktivnosti, zagadjenosti okoline i hrane, puenja. Svi ovi inioci kod velikog broja ljudi izazivaju oseaj nelagodnosti, dok kod manjeg broja dovode do tipinih reakcija straha, koje su velikog intenziteta, ne mogu se svesno kontrolisati i nesrazmere u situaciji. Preosetljive, nezrele, sugestibilne, nesamostalne i zavisne osobe, bez kritikog miljenja i sposobnosti kontrole emocije, lako mogu postati rtve ovakvog neprimerenog ponaanja. 16. Neurotski sindromi sa psihotinim znacima i simptomima i obrnuto Kada je u pitanju klinika razlika izmeu neurotskih i psihotinih poremeaja treba istai i injenicu da je neprihvatljiva podela na "male, lake" psihijatrijske poremeaje koji se odnose na neuroze i "teke" koji se pripisuje psihozama. I u grupi neurotskih sindroma, poremeaja postoji mnogo pacijenata sa veoma tekim oblicima neuroze i/ili laki oblici psihoza kao i raznovrsno kombinovanje neurotskih i psihotinih simptoma kog istog pacijenta. Tako i meu "malim" bolestima moe da se javi nepovoljan tok i dugo trajanje, idui ponekad prema potpunoj hroninosti i invalidnosti. U klinikoj praksi sreu se razliite mogunosti toka i ishoda kod nekih neurotskih stanja: neuroza sa psihotinom pojavom u njenom pogoranju, nadgraena, superponirana psihoza na poetne neurotske simptome, neurotski simptomi na primarno psihotinoj osnovi, neurotske tegobe kao nastavak ranijih psihoza. Kao to je ve ranije navedeno i ovde istieno da se u praksi mogu smenjivati u toku razvoja psihijatrijske bolesti iz obe navedene grupe ili mogu postojati istovremeno u odreenoj fazi bolesti. Stoga tana dijagnoza bilo kog od ovih entiteta ne odreuje prognozu bolesti iako su veinom mogua kvantitativna i kvalitativna poboljanja simptomatologije. Kod nekih pacijenata se javljaju predvidljiva i nepredvidljiva pogoranja. Poto i neuroze mogu biti teke bolesti, ni kvalitativna promena simptomatologije psihoze neurozom ne oznaava samo po sebi poboljanje. Za potpunije znaenje simptoma i toka bolesti i za dobru diferencijalnu dijagnozu neophodni su mnogi podaci iz line i porodine anamneze, kao i iz aktuelne socijalne situacije.

17. Sindrom psihomotornog nemira

( Stanje ekscitacije-motorna i psihomotorna uzbudjenja, agitiranosti) Pod "psihomotornim nemirom" podrazumeva se ekscitacija motorikih funkcija (kretanje, pokreti) sa istivremenom ekscitacijom veine ili ak svih ostalih psihikih funkcija. Ova esto dramatina stanja vidaju se kod pacijenata u toku naglog izbijanja prvog psihotinog uba, ili povremeno, kod hroninih psihotiara, a odlikuje se iznenadnim psihomotornim ispadima. esto puta, neoekivano, bez povoda, bolesnici napadju svoju okolinu, viu, gde, psuju, vredjaju, demoliraju, lome, razbacuju predmete od vrednosti, fiziki nasru na prisutne. Ovakva opasna stanja, sem mjogunosti povredjivanja bolesnika i okoline, realno ugroavaju socijalnu sigurnost.U irem smilu rei, opti psihomotorni nemir je pojava koju esto sreemo kod mnogih dijagnostikih kategorija u psihijatriji, npr. kod paranoidne ili katatone 44

shizofrenije, agitirane depresije, uunemirenih epileptiara, manije i maninih sindroma, konfuzno-delirantnih stanja, eretikog ponaanja mentalno retardiranih osoba, apstinencijalnih kriza kod alkoholizma, narkomanije i tabletomanije, akutnog napitog stanja i mnogih drugih. medjunavedenim dijagnostikim kategorijama teko bi mogli pronai dve takve koje se mogu leiti na isti nain. Zbog toga opti psihomotorni nemir ne moe da nam slui kao validan putokaz u terapiji, naroito ciljanoj. Stoga je korisno da iz praktinih pre svega terapijskih razloga izdvoji sindrom psihomotornog nemira kao poseban entitet koji je najee karakteristian za poetnu, prvi epizodu shizofrenije. Dominantne simptome ine izraeni motorni nemir praen gnevom ili strahom razliitog intenziteta. U ostale simptome spadaju: halucinacije, razne sumanutosti, potencijalna ili manifestna agresivnost, aktivni ili pasivni negativizam, odbojnost ili neprijateljski stav prema oklini, arogantnost, bizarnost, impulsivnost.i sl. Orjentacija je ouvana, sem kod veoma snanih afekata koji dovode do suenja svesti. Takodje je veoma karakteristino ponaanje pacijenta. On je u stalnom nemiru, odbija da sedne, ukoliko to uini , ubrzo ustaje, hoda, gestikulie, pokuava da napusti ordinaciju, galami, vie, vulgaran je, odbija komunikaciju, terapiju, hospitalizaciju, saradnju, izrazito je napet. itavim ponaanjem ostavlja utisak bolesnika opasnog po oklinu, moe da ispoljava ponaanje halucinanta.O sopstvenom strahu ne govori nita ili to ini veoma retko. Ukoliko prihvata razgovor veoma brzo verbalizuje svoje doivljavanje straha, redje reaguje gnevom ili pokuajem da prekine razgovor.

B) PRETENO PSIHOTINI SINDROMI 1. Prodromalni, prepsihotini sindrom

Poslednja dva sindroma koja su ukljuena u prventsveno neurotske esto puta mogu da budu prodromalni, prepsihotini sindrom. Pojam psihotinosti u novijim klasifikacijama javlja se kao pogodan opisni termin kao, na pr. akutni/ili prolazni psihotiini poremeaj. Ovaj pojam prosto ukazuje na prisustvo vodeih psihopatolokih sindroma karakteristinih za psihozu: halucinacije, iluzije, ogranien broj abnormalnosti, aktivnosti, manirirano i bizarno ponaanje), psihomotorna retardacija ili katatono, stuporozno ponaanje. Pre pojave tipinih simptoma, na pr. shizofrenije, postoji period od nekoliko nedelja ili meseci, posebno kod mladih, kada se javlja vie nespecifinih simptoma: a) gubitak interesovanja: izbegavanje drutva, socijalna izolacija; b) nerad, odnosno znaajan pad efikasnosti, razdraljivost i/ili posebna osetljivost i dr. Ovi simptomi nisu tipini za zdravo, zrelo, socijalno prihvatljivo ponaanje pojedinca, uznemiravaju porodicu, uu i iru socijalnu sredinu. Ovde su mnogo vaniji podaci koje daje porodica, okolina, nego "traenje" po svaku cenu za nekim od tipinih simptoma ili sindroma. Psiholoka i psihopatoloka osonova navedenih simptoma je u poremeenoj panji, koncentraciji, sa generalizovanom anksioznou, blagom depresijom, patolokom zaokupljenou sobom, izbegavajue ponaanje. Navedeni znaci, simptomi predstavljaju znaajnu razvojnu fazu poremeaja. Danas se u strunoj literaturi i klinikoj praksi veoma mnogo diskutuje o pojamu vulnerabilne linosti. Pojednostavljeno reeno, radi se o nekom deficitu, bilo da je re o genetskoj predispoziciji, neurofiziolokom, psihofiziolokom, neurohemijskom poremeaju, ili redje o ozbiljno naruenom tzv. optem zdravstvenom stanju, nepovoljnom delovanju stresa, zloupotrebi razliitih psihoaktivnih supstanci i slino. Postoje i drugi rizini faktori znaajni za pojavu prepsihotinog sindroma ili autne psihoze, ali se u praksi ovo stanje esto previdi, ne prepozna. Potrebna je hitna i neodlona pomo lekara i drugih strunjaka, pomo znaajnih osoba u koje pacijent ima poverenje, dobra procena psiholokog stanja, manja koliina

45

lekova, metod savetovanja ili primena drugih suportativnih metoda, kratka analitika psihoterapija i porodina terapija. Navedene injenice i argumenti posebno se odnose na prodromalnu fazu kod shizofrenih psihoza. Postoje brojni dokazi da se poetne karakteristike shizofrenije prisutne tokom ovog perioda, koje se ak moe javiti jo u najranijem detinjstvu, ali za klinike potrebe uzima seda ove karakteristike nastaju nekoliko meseci do nekoliko godina pre poetka psihoze. Tokom ovog perioda ovi pacijenti ispoljavaju neke od simptoma shizotipalnog poremeaja linosti, npr.magijsko miljenje, blago bizarno ponaanje, naglaene tekoe sa panjom i koncentracijom, smanjenje kolske i/ili profesionalne efikasnosti. Ve je napred navedena naglaena iritabilnost, razdraljivost, ritualno ili socijalno neprihvatljivo ponaanje, gubitak ili nesposobnost da se razvije adekvatan interes u sferi seksualnosti. Ovi simptomi nisu specifini, npr. za shizofreniju, ali postoje anse da oni mogu biti prepoznati kao prodromi shizofrenije, naroito u porodicama sa pozitivnom psihotinom anamnezom. Kada je re o prepsihotinom sindromu posebno je vano utvrditi : 1. da li farmakoloka i psiho-socijalna intervencija u ovom periodu bolesti moe biti efikasna, i 2. da li je korist od terapije o ovoj fazi vea od rizika primene odredjene terapije, uzimajui u obzir da odredjeni procenat osoba koje bi bile leene ne bi razvile shizofreniju i ako ispoljavaju shizotipalne simptome i imaju snien nivo socijalnog i intelektualnog funkcionisanja. Poto su danas dobro razvijeni brojni bioloki testovi (markeri) za identifikaciju osoba sa poveanom vulnerabilnou za razvoj, npr. shizofrenije, terapija u ovoj fazi evolucije shizofrenije bie od krucijalne vanosti. jasno je da e efikasna terapija u prodromalnoj fazi spreiti razvoj akutne epizode i tako spreiti leenje u akutnoj fazi kao i u fazi terapije odravanja.

2.Akutno konfuzno stanje (delirantni sindrom, stanje mentalne konfuzije)

Sindrom akutnog konfuznog stanja veoma je est u klinikoj psihijatriji i to ne samo kod simptomatskih psihoza i akutnog modanog psihosindroma. Ovaj sindrom veoma esto se sree u velikom broju drugih akutnih klinikih grana (koronarne jedinice, centri za opkotine, urgentna traumatologija, jedinice za operaciju katarakte, centri za hemodijalizu, populacija neurogerijatrijskih i psihogerijatrijskih bolesnika sa demencijom, centri za intoksikacije, osobe u apstinencijalnom sindroma na PAS, delirijum zbog loeg opteg zdravstvenog stanja, bolesnici sa multiplom etiologijom koja je praena sa akutnim konfuznim stanjem). U lijazon, odnosno konsultativnoj psihijatriji najei je sindrom i retko je sam po sebi primaran problem ve je re o sekunndarnom poremeaju u navedenim oblastima urgantne i klinike medicine. Za razliku od delirijuma,odnosno akutnog konfuznog stanja treba imati u vie drugih psihijatrijskih simptoma i sindroma u cilju adekvatne diferencijalne dijagnoze. Tako za razliku od delirijuma druga stanja karakterie relativno stabilan ili postepeni progredijai tok, obino je due po trajanju,sposobnost odravanja panje nije oteeno. Epizoda delirijuma, odnosno akutnog konfuznog stanja moe se javiti pre i tokom demencije. Delirijum uzrokovan PAS ili u vreme apstinencije od istih supstanci moe se dijagnostikovati i prihvatiti kao siguran samo ako su smetne prenaglaene prema onome to se oekuje od PAS. Poto su uz pomuenje svesti najvaniji simptomi vezani za perceptivne poremeaje (ilizije i halucinacije) u okviru psihotinih sindroma nema poremeaja svesti i kognitivnog deficita. Slian stav vai i za diferenciranje halucinatornog sindroma i sumanutosti kod psihotinih poremeaja i psihotinih afektivnih poremeaja, zatim kod stanja agitacije u maninom, velikom depresivnom sindromu. Pacijenti sa ovim sindromom su zbunjeni, dezorjentisani, haluciniraju, ili doivljavaju iluzije, psihomotorno su uznemireni, dehidrirani, sa insomnijom. I ako poetak akutnog konfuznog stanja moe da bude nagao,obino se razvija u toku nekoliko asova do nekoliko dana. Stoga je vano uoiti predelirantni sindrom, odnosno prodromalnu fazu koju karakteriu simptomi kao to su malaksalost, komari, poveana 46

anksioznost, hipervigilnost, glavobolja ili albe da je osobi "loe". Kada dodje do progresije delirijuma javljaju se izraeniji poremeaji: a) bolesnik pati od smanjenog pamenja za blisku prolost, plitkog ili labolnog afekta, tekoe da zadri panju i obmane; b)dalje pogoranje karakterie se iluzijama ili pravim halucinacijama, najee vizuelnim, sumanutim idejama, dezorjentacijom i to prvo u pogledu vremena, zatim mesta i na kraju prema sebi. Na ovom stepenu razvoja ovog sindroma mogua je i pojava aleksije, disfazije, apraksije ili agnozije kao deo kortikalne disfunkcije. Disgrafija je posebno vana kao rani, senzitivni nalaz; .c) poremeaji ponaanja su razliiti.neki bolesnici su mirni i povueni, dok su drugi "aktivni"izvlae intravenske aparate, katetere, lutaju okolinom. Nagli prelazi iz jednog nivoa u drugi su esti. Najkarakteristnnije su dnevne fluktuacije u nivou aktivnosti. Stanje bolesnika se pogorava uvee i nou, "sindrom zalaska sunca"; d) ishod:veina bolesnika koji preive osnovno medicinsko stanje oporavljaju se od delirijuma za nekoliko dana ili nedelja i ako se moe sresti trajna kognitivna disfunkcija ili zadravanje psihotinih ideacija. Vano je naglasiti da vreme potrebo za oporavak zavisi od uzroka i ranog leenja i da normalni rezultati laboratorijskih analiza ne predstavljaju garanciju da je dolo do oporavka mozga. Kada je re o diferencijalnoj dijagnozi delirijuma, odnosno akutnog konfuznog sindroma treba imati u vidu sledee poremeaje: demencije, depresije, katatoniju i delirijum izazvan umiljenom boleu ili simulacijom. Akutno konfuzno stanje, odnosno delirantni sindrom veoma esto uslovljen je i medikamentoznom terapijom.Ovde navodimo najee lekove kao mogui etioloki faktor:amfetamin, antiholinergici, barbiturati, benzodijazepini, bromidi, butorofenoni, kanabis, klometiazol, naglo obustavljanje clozapina, kokain, dietilpropion, disulfiram, fluoksetin, litium, MAOIs, meprobamat, mianserin, paroksetin, phenelazin, fenotijazini, risperidon, trazodon, triciklici, viloxazin. Ovde se istie i znaaj apstinencijalnog sindroma kod sledeih lekova i PAS: alkohol, barbiturati, benzodijazepini, klometijazol, nikotin. Od antikonvulzanata i antiparkinsonika: poseban znaaj imaju :barbiturati, carbamazepine, ethoszyimid, phenitoin, primidon, sodium valproat .amantadin, antiholinergici, bromokriptin, levodopa, lysudril, methixene, pregolid, selegilin. Od kardiovaskularnih i antirematinih lekova istiemo: anminodaron, amilorid,beta blokatori, atenolol, clonidine, digoxin, disopyramid, diuretici, hydralazin, lidokain, metildopa, mexilitin, prokainamid, spirnolakton, intoksikacija aspirinom, fenoprofen, ibuprofen, indometacin, nalbulphin, naproxen,narkotici, papaveretum, salicilati, sulindak, tramadol. Od antiholinergika navode se antiparkinsonici, atropin i kapi hematropina za oi, transdermalna primena skopolamina, Od antibiotika zbog dijareje i dehidratacije znaajno mesto pripada:acikloviru, cefalosporinima, chloramphenikolu, chlorokvinu, ciprofloxacinu, clartihromicinu, cikloserinu, izonijazidu, mefloquinu, penicilinu, rafamicinu, streptomicinu i sulfonadidi. Od drugih brojnih lekova poseban znaaj imaju: adrenokortikotropin, aminofilin, baclofen, cafein, cimetidin, kortikosteroidi, cikloserin, doxapram, famotidin, ganciklovir, hidroksihloroquin, hipoglihemici, lodoform, interferon, metilprednizolon, misoprostol, nabilon, nalbufin, penilpropanolamine, piperazin, ranitidin, teofilin i triamicinolol

3. Suicidalni sindrom

47

Lekar ima kljunu ulogu u identifikaciji i leenju suicidalnog bolesnika. Ispitivanja pokazuju da je 75% bolesnika pre izvrenog suicida se javljalo lekaru unutar est meseci od svoje smrti. Ovaj problem je tema posebnog predavanja.Stoga e se ovde navesti samo neke injenice i teze koje odredjuje ovaj sindrom. U etiolokom pogledu navode se tri grupe faktora i to: 1.socijalni faktori ( suicid usled rastrojstva,altruistiko i egoistino samoubistvo) ,2.bioloki faktori, 3.psiholoki faktori ( impulsivnost, zavisnost, nerealna oekivanja), 4.porodina anamneza. kada je re o faktorima rizika takodje, treba istai tri grupe pitanja i to: a) dugotrajni faktori (psihijatrijski poremeaji i to pre svega depresije, alkoholizam, schizofrenija, neki oblici poremeaja linosti, medicinska anamneza, prethodni pokuaji suicida, demografski faktori; b) akutni faktori (raspad ljubavne veze ili drugi znaajan gubitak, promena u medicinskom stanju, poetak ili prekid uzimanja psihotropnih lekova, alkohol ili intoksikacija hemijskim sredstvima, poveana beznadenost, saoptavanje namere drugim osobama, naglo poboljanje depresivnog stanja i c) Schneiderman-ov smrtnosni trougao (samomrnja usled oseanja krivice ili niskog samopotovanja, stanje ekstremne agitiranosti u kome je osoba napeta i ne misli jasno, suavanje intelektualnih moi, ili tunelsko vidjenje koje onemoguuje osobu da misli o bilo emu drugom osim o neposrednoj sizuaciji). Druge bitne injenice o suicidalnosti kao to je evaluacija bolesnika, tehnike vodjenja intervjua, procena i eliminacija rizika, leenje i ishod izlaze iz okvira ovog predavanja. U ovaj sindrom u uem smislu spada i stanje agitirane depresije. Akutna psihotina depresija karakterie se visokim stepenom anksioznosti, psihomotornom agitiranou i sumanutim depresivnim sadrajima o ekonomskoj propasti, nihilizmu ivota i sl. Ovde preti i najozbiljnija opasnost od suicida.

4.Posebni psihijatrijski Flaherty,J.A. i sar.

sindromi

kao

kliniki

entiteti

prema

a) Kratkotrajne reaktivne psihoze b) Psihogena amnezija c) Psihogena fuga d) Poremeaji multiple linosti e) Lani poremeaji sa psiholokim simptomima f) Lani poremeaji sa fizikim simptomima g) Psiholoki faktori koji utiu na fiziku bolest

5. Sindrom agresije
ini se da je sa kategorijama, tj terminima i pojmovima agresije, agresivnosti i agrsivitet isti ili vrlo slian sluaj, kao to je i sa nekim drugim kategorijama sa kojima se u psihijatrijskoj teoriji i praksi manipulie. ini se da se pomentuti termini previe slobodno, elastino, pa i proizvoljno upotrebljavaju. za ove termine, kao i brojne druge koji se koriste u klinikoj psihijatriji namee se vea potreba za njihovo bolje semantiko znaenje i lingivistika konfiguracija. Kada su u pitanju pojmovi agresija, agresivnost i agresivitet treba istai da re agresivnost oznaava trajnu osobinu ili stanje linosti, te bi je trebalo shvatiti kao crtu linosti, tj. skup oblika ponaanja i tendencija delatnosti koji su realtivno postojani i koji medjusobno visoko koreliraju. Re agresija trebalo pre shvatiti kao ispoljavanje agresivnosti u 48

odredjenom vremenskom intervalu. Re agresivitet ini se da ne inplicira trajnost ispoljavanja agresivnog ponaanja. Na osnovu analize veeg broja strunih publikacija publikacija ukljuujui i neke doktorske teze iz ove oblasti u kojima se upotrebljavaju termini agresija i agresivnost, kao i na osnovu linog razmiljanja o upotrebljivosti ovih rei u klinikoj praksi, ini nam se da se ovi termini najee upotrebljavaju u sledeim semantikim znaenjima: 1. u smislu manje ili vie ustaljene tendencije ka insistiranju, nastojanju na realizaciji sopstvenih interesa ili ciljeva uprkos protivljenju drugih. Ovo znaenje se poklapa sa zanenjem termina "zdrava, begnigna agresivnost", koji neki autori upotrebljavaju ( M. Levine), ili sa znaenjem termina "borbenost" ( W. McDougal); 2. U smislu incijative i incijativnosti, pri emu ovaj termin ima slino semantiko znaenje kao i u prvom navedenom znaaenju, s tim to ovaj termin ne implicira suprostavljanje drugih pri insistiranju i nastojanju na realizaciji sopstvenih interesa ili ciljeva; 3. U smislu tendencije za dominacijom, tendencije za dominacijom u socijalnoj grupi. Ovo znaenje se poklapa sa znaenjem crte linosti koja se oznaava kao sklonost ka dominiranju; 4. U smislu tendencije ka preduzimljivosti, energinosti i uopte aktivnosti, ime se izjednauje, ili dobrim delom prepokriva pojmom opta ctra linosti, izvorna crta linosti ili aspekti ili faktori linostikoji se oznaava kao aktivnost i 5. U smislu tendencije za destruktivnou, tj. mutilacijom ili razaranju drugih osoba ili objekata ili samog sebe. Nain shvatanja i tumaenja ovih pojmova esto zavisi od sistema vrednosti odredjenog pojedinca, grupe, kolektiva, jedinice, zajednice, klase, klulture, sukulture i sl kako aktuelno tako i perspektivno. Za psihijatriju i psihologiju je veoma vano da se insistira na struno-naunom odredjivanju upotrebne vrednosti rei agresija i agresivnost, iz mnogo razloga, a u prvom redu iz dva osonvna: 1. Psihijatrija je medicinska struna i nauna disciplina, te pojmovi kojima ona manipulie treba da budu pristupani ne samo opisivanju nego i merenje i precizno definisanje ( kao to smo za primer naveli psihotinu anksioznost i akutno konfuzno stanje) i 2. testiranje agresije i agresivnosti zavisi od shvatanja njihovog znaenja. S obzirom na razliita pojmovna znaenja ovih termina, u nekim sluajevima bi agresiju trebalo ublaavati, leiti i prevenirati, a u nekim sluajevima bi je trebalo unapredjivati, favorizovati. Kliniki je zanimljiva i ontoloka podela agresije i to na: agresiju u igri koja je sluajna, odbrambena, afirmativna, instrumentalna koja je slina afirmativnoj agresiji, agresija pohlepe, intenciona, sistemska, komformistika, revolucionarna, desktruktivna, narcistika,autoagresiva, heteroagresivna agresija i dr. Za humanu agresiju su od posebne vanosti iritabilna i instrumentalizovana. Ova prva moe da se izazove frustracijom, depreivacijom, bolom i uopte irokim spektrom drai. Instrumentalizovana agr.sa desktuktivnim ponaanjem preteno predstavlja naueni obrazac ponaanja. One se medjusobno svakako ne iskljuuju. Veoma su zanimljivi bioloki korelati sindroma agresivnosti. U koliko dolazi do agresije bez spoljnjih inilaca uzrok tome moeda lei u promenama unutranje sredine neuroloki relevantnih struktura (disfunkcija temporolibikih struktura dominantne hemisfere npr. temporalna epilepsija, posencefalitina stanja, tumori sleponog i frontalnog renja i hipotalamusa), zatim zbog neurohormonalnih( npr. vrednosti testosterona pod uslovima delovanja socijalnih faktora, premenstrualna faza kod ena), neurohemijskih ( nivo serotonina i biohemijskih promena ( nrp. nivo glikemije) i neurofiziolokih promena sa patoloki izmenjenim EEG nalazom. Naravno da uvek treba da se ima u vidu i znaaj kulture za razumevanje zdravog, moralno adaptivnog ponaanja. 5.1. Sindrom autoagresije Autoagresija se ispoljava na psihikom planu patnjom, a na telesnom planu bolom, povredom: sakaenjem ili samounitenjem. Ukoliko autoagresiju shvatimo kao derivatom kazne , onda je agresija prema telu arhaina forma samokanjavanja. Transformacija kazne u razne vidove autoagresije se deava uporedo sa diferenciranjem i formiranjem Ja i Na-ja

49

funkcija. Prosesima introjekcije, identifikacije i apstrakcije kazna se postepeno transformie , ustupa mesto strahu od kazne i najzad su ustanovljeni savest i oseanje krivice koji su u svom delovanju oslobodjeni okvira prostora i vremena. Otada kontrolu, suzbijanje i kanjavanje antisocijalnih postupaka preuzimaju istance unutar linosti. Procesi se odvijaju u nesvesnom, pa potisikivanjem i fiksacijijama u toku evolucije mogu izgubiti vezu sa realnou i u svom ponaanju se ponaati arhaino i iracionalno. Agresija usmerena ka sebi moe delovati na psihikom planu (patnja), psihosomatskom (depresija i mazohizam) ili biti usmerena preteno prema telu ili pojedinim delovima tela ( suicid, saopovredjivanje, automutilacijom). Naravno najdrastiniji i najakutniji vid autoagresije je suicid. Mnogo ee je: delovanje kontinuirano i hronino ( postepeno samounitavanje zloupotrebom droga, alkohola, neurotske forme autoagresije, asketizam, psihosomatske bolesti). Ponekad se odigrava u atacima ( svesno stavljanje "glave u torbu", nesvesno prouzrokovani udesi, sklonost podvrgavanju hirukim intervencijama, abuzusi lekova i dr). 5.2. Sindrom agresija i pojedini nozoloki kliniki entiteti Naravno za kliniare su vani i neki drugi aspekti agresije kao i psihodinamika autoagresije. Ovde ilustracije navodima neke psihopatoloke sindrome koji su udrueni sa mogunou agresije: 1. Paranoidnost i agresija, naroito kada paranoidno miljenje oblikuje strategiju ponaanja a njegovo glavno oruje je agresija. 2. Halucinatorna doivljavanja i agresija, 3. Razliiti putevi somatizacije agresije koji se najee odvijaju preko razliitih mehanizama: percepcija imaginarne opasnosti- hronino vegetativno razdraenjeprebacivanje svog cilja-zaobilaenje Ega- svom teinom se sruuje na svoju somu proizvodei- destrukciju u vidu telesnog oteenja. 4. Seksualnost i agresija posebno u sluajevima impotencije, 5. Agresija u individualnoj i grupnoj (psiho)terapiji , 6.Agresija kod pojedinih nozolokih, klinikih entiteta ( grupa shizofrenih, bipolarnih afektivnih, hroninih prezistentnih paranoidnih i paranoinih sumanutih psihoza, sumrana stanja i pojava patolokog afekta, pojedini epileptini poremeaji, intoksikacije, pojedini poremeaji linosti i itd. U poslednje vreme dosta se diskutuje o agresivnosti i lekarskom pozivu koji ne proistie samo iz nedovoljnog poznavanja profesionalnog stresa,dobrog razumevanja transfera, kontratransfera, empatije, neverbalne komunikacije, acting-out ponaanja, sindroma unutranjeg sagorevanja ( tzv "Born-out sindrom"), motivi izbora poziva, visokg procenta depresivnosti naroito tokom prvih nekoliko godina profesionalne aktivnosti ve sigurno i zbog brojnih drugih razloga, to izlazi iz okvira ovog izlaganja. 5.2.1. Sindrom raptusa, katatone pomame Iznenada bolesnik iz stanja ukoenosti ( stupora) zapada u stanje motorne promene, kada postaje veoma opasan za svoju okolinu. katatona pomama se deava kod bolesnika u toku katatone shizofrenije. Izraava se u brutalnim atacima, bizarnom i stereotipnom motornom nemiru, koji se odigrava na uskom prostoru. Kliniki je znaajan i raptus epileptiara koji karakterie, takodje, brutalni nemir, praen bespomonim tranjem, tzv.raptus procursiva. Re je o veoma opasnom stanju u toku izmenjene svesti epileptiara, opasno koliko po pacijenta, toliko i za okolinu. 5.2.2. Eretini sindrom i razdraljivost mentalno retardiranih osoba kao oblik heteroagresije

50

Kod mentalno retardirane dece i starijih osoba ( adolescenti, osobe srednjeg ivotnog doba) javljaju se karakterne izmene u formi pojaane razdraljivosti, tzv eretizma. Povremeno se nadovezuje izrazit motorni nemir koji predstavlja poseban problem za porodicu i ivotnu sredinu.

C APSTINENCIJALNI SINDROMI KOD POREMEAJA ZAVISNOSTI

U ovom poglavlju neemo se detaljnije baviti svim aspektima bolersti zavisnosti. radi se o brojnim klinikim, nozolokim entitetima sa polimorfnom simptomatologijom. Ode emo dati sami krai osvrt na ovu oblast klinike psihijatrije ba se bolje mogao saledati problem psihopatologije i specifinosti pojednih apstinaencijalnih sindroma vezano za pojedine vrstei /ili grupe psihoaktivnih supstanci (PAS). Narkomanije ili zavisnost od droge prestavlja stanje periodinog ili hroninog trovanja, tetnog kako za pojedinca, tako i za drutevnu zajednicu u kojoj on ivi, a prouzrokovano je ponovljenim uzimanjem prirodnih ili sintetikih droga. Danas se pod narkotikom drogom podrazumeva svaka hemijska supstanca koja alterira raspoloenje, percepciju i svest, odnosno koja na bilo koji nain menja mentalnu aktivnost i psihiko stanje. Termini kao to su narkomanija, toksikomanija, eufomanija, zloupotreba droga, zavisnost od droga i slino uglavnom danas su naputeni i predstavljaju klasine nazive u strunoj literaturi. Mnogo ee se koriste pojomvi kao to su: toksikomanija, politoksikomanija, zavisnost od psihoaktivnih supstanci, tabletomanija, nikotinizam, alkoholizam, nikotinizam, kofeinizam i dr. Jo uvek je aktuelna definicija Svetske zdravstvne organizacije (SZO) prema kojoj je termin narkomanija zamenjen terminom zavisnost od droge ( drug depedence) pod kojim se podrazumeva stanje periodine ili hronine intoksikacije koje je izazvano ponovljenim uzimanjem prirodne ili sintetske droge. Sa klinikog aspekta je vano razlikovati istinsku zloupotrebu koja dovodi do opasne bolesti zavisnosti, od habitacije i/ili abuzusa,narkofilije kao esta navika da se povremeno posegne za nekom drugom. Osnovne karakteristike tabletomanije ( u prvom redu psihoaktivnih lekova, posebno anksiolitika i hipnotika iz grupe benzodijazepina, opijatskih analegetika, antiparkinsonika i dr) predstavlja elju ( nesavladivu potrebu) da se nastavi uzimanje navedenih medikamenata da bi se postiglo oseanje nelagodnosti. Ova pojava je praena manjom ili veom tendencijom za poveanjem doze sa izvesnim stepenom psihike i znatno redje fizike zavisnosti sa specifinim apstinencijalnim sindromom. O bolesti zavisnosti moe se govoriti u onim sluajevima kada postoje odredjene psihike i esto fizike promene koje su rezultat delovanja psihoaktivne supstance na organizam. Psihoaktivna supstanca (PAS) dovodi do promene ponaanja linosti kod koje uvek dominira elja, udnja za stalnim i/ili povremenim uzimanjem ovih supstanci u cilju izazivanja oseanja olakanja, lagodnosti, prijatnosti, odnosno izbegavanja neprijatnih efekata, u koliko se (PAS) ne uzima. Pojava tolerancije se uspostavlja kod korisnika nakon kraeg ili dueg vremena uzimanja PAS, i ona zahteva uzimanje sve vee koliine droge da bi se spreilo nastajanje apstinencijalnog sindroma (withdrawal syndrom), odnosno postigao prvobitni efekat. Ovaj fenomen tolerancije je vezan za elijski metabolizam. Ovaj znak je veoma bitan i karakteristian za bolesti zavisnosti. Fizika zavisnost se ne javlja u jednakoj meri kod svih oblika zavisnosti od psihoaktivne supstance. Definie se kao stanje adaptacije na PAS, koju redovno prati poviena tolerancija, a, u momentu preidanja uzimanja manifestuje se apstinencijalnim sindromom. Apstinencijalni sindrom nastaje kada se prekine dalje uzimanje PAS od koje je pacijent postao zavistan. Priroda ovog sindroma nije samo psihika nego i somatska, a karakteristike simptoma i znakova apstinencije zavise od prirode i trajanja bolesti zavisnosti, kao i od framkolokih i framakodinamskih karakteristika PAS koja se uzimala. Psihiku ili emocionalnu zavisnost je tee definisati. Prema modifikovanoj verziji SZO pod ovim pojmom se podrazumeva "oseanje zadovoljstva i psihike ivosti koje odgovara

51

periodinom ili stalnom uzimanju droge da bi se postigao eljeni prijatni efekat ili pak izbeglo oseanje nelagodnosti" Kada je u pitanju klasifikacija bolesti zavisnosti danas je prihvaena podela koju je predloila takdodje SZO koja navodi vie tipova zavisnosti, koji se medjusobno razlikuju od vrste droge i njenih osobina da izazove psihiku ili fiziku zavisnost, odnosno da dovedu ili ne dovedu do tolerancije. Ovde se takodje, neemo ire osvrtati na vrste i osobine pojedinih psihoaktivnih supstanci koje mogu da izazovu bolesti zavisnosti. Ono to je krakteristino danas to je fenomen sve veeg irenja broja psihoaktivnih supstanci i sredstava koji se danas zloupotebljavaju. Skoro da je nemogue pobrojati sve supstance koje mogu da izazovu zavisnost ili odredjene bolesne pojave kod linosti koja ih uzima u elji da se postigne lagodnost, prijatnost, relaksacija i smirenje a jo vie da se izbegnu neprijatne i opasne apstinencijalne pojave. Ilustacije radi navest emo etiri klasine velike grupe PAS: a) depresori CNS-a kao najmnogobrojnija grupa u koje spadaju analgetici, hipnotici, sedativi, anksiolitici i sl.; b) stimulansi naroito stimulansi amfetaminskog reda; c) halucinogeni i d) produkti Cannabis sative ( hai, marihuana i dr.). 1. Apstinencijalni sindromi kod depresora CNS-a Apstinencijalni sindromi kod depresora CNS-a se redovno javljaju nakon prekida uzimanja droga iz ove grupe. naroito su sloeni i opasni kod opijuma i njegovih derivata ( heroin, morfin i dr.) jer je organizam toksikomana adaptiran na svakodnevno uzimanje droge, tako da je njeno prisustvo u telesnim tenostima i tkivima uslov za njegovo funkcionisanje. U veini sluajeva apstinencijalni simptomi su jako izraeni. Javlja se uznemirenje, depresivno raspoloenje, nesanica, grevi u stomaku, prolivi, malaksalost, preznojevanje, iroke zenice, povraanje i halucinatorno-delirantno stanje koje se moe zavriti smru. Apstinencijalni sindrom se moe prekinuti davanjem droge od koje je narkoman zavistan, to esto nije mogue i kada bi imalo opravdanja. Zbog toga se u klinikoj praksi i razvio metod zamene ovih droga supstancama koje imaju isti ili slian farmakoloki efekat kao i opijati, a nemaju opasna adiktivna svojstva ( metadon, naloxon i dr). Ponekad se pored metadona moe davati diazepan ili hlormetiazol sa ili bez hipnotika i neuroleptika ( npr. hlorpromazin). U literaturi je opisano vie sluajeva pojava apstinencijalnog sindroma kod beba narkomanki koje su konzumirale morfijum, heroin, pa ak i metadon, odnosno druge opijatske derivate.Posle porodjaja ovakvo novorodjene je uznemireno, moe da povraa i da ima druge gastrointestinalne smetnje. Ponek se mogu javiti ekscesivne dijareje i konvulzije. Ovde traba istai da pored razreavanja apstinencijalnih sindroma treba takodje imati u vidu da u populaciji narkoma ima monogo raznih somatskih poremeaja i oboljenja ( hepatitis, tbc, pneumonia, kardiovaskularni poremeaji, dijareje) koje takodje treba odmah poeti zbrinjavati. Zbog infekcije i povienja temperature moe doi do prolazbog povienja tolerancije i pogoranja navedenih apstinencijalnih simptoma.raunati na 2. Apstinencijalni sindromi kod tabletomanije Apstinencijalni sindrom koji nastaje kod prekida uzimanja barbiturata slian je onome koji se javlja kod nebarbituratnih sedativa, psihotropnih agensa i trankvilizera. Lekovi koji najee dovode do tzv barbituratnog tipa apstinencijalnog sindroma su brojni. Ove posebno istiemo znaaj glutetimida ( Dorlden), proparanediola (Meprobamata), benzodijazepini sa kratkim vremenom polueliminacije (alprozolam,bromazepan, oksazepan i dr ). Svi ovi medikamenti izazivaju psihiku i esto puta fiziku zavisnost koja je slabije izraena nego kod barbiturata. Njihov nagli prekid izaziva karakteristian apstinencijalni sindrom koji se javlja prvog dana nakon prekida uzimanja medikamenta. Treba posebno naglastiti da kod barbituratne zavisnosti gotovo sigurno se ne moe izbei, zato to tolerancija raste veoma

52

brzo. Prvi apstinencijalni simptomi su: malaksalost, uznemirenost i zaplaenost, nakon koji sledi nesanica, blefaroklonus, arterijska hipertonija, praena jakim hipotoninim krizama prilikom naglog ustajanja pacijenta, dalje, hipertermija, generalizovani epileptiformni grevi. Na kraju dolazi do pojave razvijenog akutnog psihotinog stanja sa optikim i akustinim halucinacijama, sumanutim idejama i dr. Epileptiki napadi se javljaju obino drugog ili treeg dana kod 75% narkomana, a psihotino stanje treeg do osmog dana posle prekida uzimanja adiktivne supstance, i traje l4 i vie dana.esto puta psihozu je nemogue razlikovati od alkoholnog delirantnog sindroma. Suzbijanje apstinencijalnog sindroma, izazvanog prekidom uzimanja barbiturata, nebarbituratnih sedativa i drugih psihotropnih lekova sa visokim adiktivnim potencijalom, traje obino 2 do 3 nedelje. Ovaj tretman je veoma slian kao i kod metadonske susptitucije kod apstinencijalnog sindroma koji se vidja posle prekida uzimanja opijata. 3. Apstinencijalni sindromi kod drugih droga ( amfetamin, halucinogeni i dr) Apstinencijalni sindromi kod drugih droga kao to su amfetamin, halucinogeni i sl. redje se javljaju i nisu od veeg znaaja. Medjutim druge komplikacije kod ovih droga premda su reteke ali su zato vrlo opasne. To se odnosi pre svega na pojavu amfetaminskih psihoza, odnosno pojavu psihotinih sindroma u toku akutne intoksikacije halucinogenima ( LSD, psilocibin i dr). Narkomane koji imaju manifestnu amfetaminsku psihozu treba po pravilu hospitalizovati, jer su veoma uznemireni i agresivni. Ponedak se u toku apstinencije, izazvane prekidom uzimanja amfetamina i njima slinih supstancija, javlja depresija koju treba leiti. Naravno i kod apstinecijalnih sindroma kod drugih vrsta droga esto puta dolazi u obzir hospitalizacija pacijenata.

VI PSIHIJATRIJSKI SINDROMI VEZANI ZA IVOTNO I GENERATIVNO DOBA

Psihijatrijski simptomi i sindromi znaajno se razlikuju u deijem, adolescentnom i starijem ivotnom dobu od tzv. adultnog, srednjeg ivotnog doba. Razlog za ovu su razliiti stepeni emocionalne zrelosti, niovu stabilnosti i zrelosti linosti, slabljenje kognitivnih funkcija kod starije populacije i slino. Kada je re o generativnom dobu kod ena ovde se javljaju znaajne neuroendokrine, psihosocijalne, psiholoke i/ili bioloke promene koje mogu znaajno uticati na njihovo mentalno zdravlje. Nije sluajo protekla decencija posveena mentalnom zdravlju ena. U ovom poglavlju bie navedeni samo neki ozbiljniji psihijatrijski sindromi. Iz razumljivih razloga neemo se baviti brojnim neurotskim sindromima, poremeajima linosti, zloupotrebe razliitih psihoaktivnih supstanci, kriznim i stresnim situacijama, premenstrualnom napetou kod ena i dr. 1. PSIHOTINI SINDROMI U TOKU GENERATIVNI FAZA KOD ENA 1.1. Premenstralni sindrom Brojna istraivanja potvrdju da se kod velikog broja ena u generativnom periodu javlja premenstraulni sindrom i to od 36% do73% ena, a 3% do 5% ispunjavaju sve relevatne dijagnostike kriterijume za premenstrualni disforini sindrom. Ovaj sindrom opisao je ameriki lekar Dr Rbert Frank 1931.godine i on se od tada i koristi u strunoj medicinskoj literatur. Zanimljivo je da je prvi zapaeniji lanak o PMS napisala uvena Karen Horney, koji vie poznajemo kao vrhunskom psihoanalitiara.. Sindrom je mnogo ei u adolescentnom i ranom zrelom ivotnom dobu ( uenice srednjih kola i studentkinje). Veina 53

ovih simptoma se ne dijagnostikuje i ne lei. Jo uvek nije dovoljno sazrela struna svest akuera, ginekologa, psihijatra i lekara opte medicine o ovom problemu. Nema sumnje da postoji znaajna pozitivna korelacija izmedju psiholpko-psihijatrijskih simptoma i odredjenih oblika drutvenih i/ili socijalnih poremeaja ( najee poremeaja brane harmonije i drutvenih odnosa( i premenstrualnog sindroma. PMS nije jedinstven, ve je sastavljen od velikog broja odvojenih premda povezanih nizova i/ili kompleksa simptoma. Sindrom preteno ini vea grupa psiholokih i psihijatrijskih simptoma ( promene raspoloenja, razdraljivost, napetost, depresija, plaljivost, slaba koncentracija, gubitak efikasnosti i dr., zatim somatski znaci i simptomi:palpitacije, bol u ledjima, glavobolja, gastralgija, bolovi u dojkama, vrtoglavica/ nesvestica, muka/povraanje,, otoci, dobitak na teini, naduvenost, potreba za odmorom, vei rizik od udesa itd. Neki autori navode veoma veliki broj znakova i simptoma, ak 150, amalgam vie simptoma razliito kombinovanih i koji odgovaraju na razliite forme leenja i koji se dovode u vezu sa PMS. Utvrdjeno je takodje da ene koje se ale na PMS u premenstrualnoj fazi mogu da reflektuju na vei stepen stresa, to ini ove osebe i ostljivijim prema fiziolokim dogadjajima premenstruma. Nije utvrdjena sigurnija veza izmedju PMS i drugih psihijatrijskih poremeaja. Na sreu samo mali procenat ena pati od psihotinog stanja koji se javlja u periodu mentraualnog ciklusa, tzv. menstrualne psihoze. Radi se o tipinoj, ciklinoj, periodinoj, "povratnoj" psihozi. Isto tako se u klinikoj praksi sree velika grupaena koje pate od akutne psihoze i koje su hospitalizovane u premenstrualnoj fazi. Ovde naroito prevaliraju razliiti shizofreni i shizofreniformi poremeaji, ali je isto tako dosta visok procenat i endogenih i/ili endorekativnih depresija. Isto tako se uoavaju znaane razlike u patoplastici i simptomatologiji psihoza kod ena koje su hospitalizovane u pre ili postmenstrualnoj fazi. tako npr. kod ove druge grupe koja je hospitalizovana u posmentrralnoj fazi vie se uoava anstenina, nedinamika slika, sa osetljivijim halucinacijama, poremeajem sna, psihomotorna usporenost, glavobolje i oslabljeni impulsi, a kod prve grupe sa premenstrualnom klinikom slikom sreu se: eksenzivnija impulsivnost, poveana elja za motorikim i drugim oblicima oputanja koji blede sa prestankom menstruacije. Izmedju dva ciklusa naroito se smatra patognomoninim pri period za psihotini recidiv i koji se izgleeda znaajno smanjuje u drugoj vremenskoj polovini. Ranije su se ove psihotine reakcije nazivale hipo i hiperfolukularne psihoze Danas se koriste veoma pouzdane rajtnig skale sa 15 do 20 znakova i/ili simptoma koji se procenjuju i evaluiraju u odgovarajuim savetovalitima. Pored poslednje ve pomenute dekade posveene mentalnom zdravlju ena, takodje se poslednjih nekoliko decenija u psihijatrijskim krugovima sve vie se posveuje panje mentalnom zdravlju ena u razliitim generativnim fazama koje imaju svoj fizioloki tok, a koje su vezane za funkciju ovulacije, oploenja, trudnoe, poroaja, laktacije i involucije. Ba zbog toga to se smatra da su to fizioloke faze kroz koje prolazi enski organizam, mnogi poremeaji koji se u toku tih faza pojavljuju ne bivaju zapaeni ili se preko njih prelazi kao preko neega to je vie ili manje uobiajeno. Tek onda kako intenzitet tih poremeaja postane takav da se i okolini ini kao neto "nenormalno", trai se pomo lekara. Prave psihoze u toku tih generativnih faza kod ene nisu retka pojava. One se ubrajaju u grupu simptomatskih psihoza. Ovde posebno naglaavano sledeu grupu psihotinih stanja: psihoze u toku trudnoe, posle poroaja i u toku puerperijuma, psihoze u toku klimakterijuma i veoma retke psihoze tokom menstrualnog ciklusa gde preovlauje vie premenstrualna napetost nego psihotine reakcije.

1.2. Psihotini sindromi u toku trudnoe i postpartalnom periodu

U toku trudnoe odigrava se itav niz promena u organizmu ene koje su vezane i za mnoga posebna doivljavanja. Sva ta stanja mogu biti prvenstveno razni neurotski poremeaji

54

i/ili stanja straha na pr. od poroaja. Smatra se da tokom druge polovine trudnoe vie raste mogui rizik od psihotine dekompenzacije. Psihotina slika se manifestuje u vidu mentalnokonfuznih stanja, depresivnih reakcija ili konfuzije sa psihotinom anksioznou koja dovodi do nemira, agitacije, sumnjiavosti, paranoidnih ideja i pokuaja samoubistva. Ipak treba naglasiti da su ove psihoze relativno retke. Mnogi autori naglaavaju odreene razlike kod psihoza koje se javljaju pri poroaju i neto kasnije u puerperijumu, obino do 6 nedelja posle porodjaja. I pored velikog napretka u reproduktivnoj medici, postojanja brojnih mentalno-higijenskih savetovalita za voenje trudnoe, ipak i danas u klinikoj praksi se sree ova grupa psihotinih sindroma. Pored moguih psihotinih reakcija vezanih za poroaj i puerperijum ovde treba ukljuiti i psihotina stanja koja su samo deklanirana poroajem. Kao mogui etioloki faktori mogu se navesti sledei inioci: nagli poremeaj endokrino - vegetative hormonske ravnotee, neadekvatno uspostavljanje nove endokrine ravnotee zbog moguih parcijalnih rezidua placente ili neadekvatne revizije, postpartalna infekcija, mnogi emocionalni stavovi porodilje i drugo. U grupu psiholokih inilaca spadaju: nezrela linost, otpor prema detetu, njegovom ocu, anksioznost vezana za materinstvo i budunost deteta. Mogui socijalni faktori su: vanbrano, neeljeno dete, socijalna neprilagoenost i drugo. Postpartalna psihoza obino izbija akutno. U klinikoj slici postpartalne psihoze javljaju se brojni simptomi: depresivnost, anksioznost, konfuzna agitacija, shizofreniformna reakcija i pseudomanina slika. U nekim sluajevima prisutni su shizofreni simptomi, autizam, slune halucinacije i sumanute ideje. Miljenja o prekidu laktacije u tom periodu su podeljenja. Sigurno je treba prekinuti u koliko su u pitanju deklanirane endogene psihoze ili psihoze u celini sa loom prognozom.

1.3. Psihotini sindromi u toku klimakterijuma

Klimakterijum predstavlja zavrnu fazu generativne aktivnosti u ivotu ene i poetak nove fizioloke etape, postepenog slabljenja veine endokrinih funkcija. Ova ivotna faza kod ene vezana je za itav niz subjektivnih doivljavanja vezanih za postepeno slabljenje funkcija mnogih organa. Poto je u ovom tekstu dat akcenat na psihotine, ovde neemo posebno isticati brojne neurotske, vazomotorne i vegetativne poremeaje i sindrome, subjektivne psiholoke tegobe i endokrine smetnje koje prate period klimakterijuma svake ene u blaem ili izraenijem obliku. Od psihotinih poremeaja ovde istiemo involutivnu melanholiju, odnosno unipolarnu psihotinu depresiju koja se istina ne sree samo kod ena, ali je kod njih 2-3 puta ea. Teko je bukvalno smestiti sindrom involutivne parafrenije i hronine halucinatorne i interpretativne sumanutosti samo u generativni period ena kao to su inili autori 60-tih i 70-tih godina prolog veka. Ove psihotini sindromi se danas klasifikuju u grupu perzistentinh poremeaja sa sumanutou. Neki psihijatrijskoepidemioloki podaci i dalje govore na znatno veu uestlalost ovih poremeaja kod ena nego mukaraca. Poto se ovaj tekst odnosi na ozbiljnije psihijatrijske sindrome u celini i poto u grupi afektivnih psihotinih poremeaja, odnosno afektivnih sindroma nije bilo mnogo rei o svim depresivnim poremeajima sem bipolarnom afektivnom poremeaju, ovde nam je namera da damo krai prikaz psihotine depresije primerene nameri i ciljevima ovog izlaganja..

1.4. Unipolarna psihotina depresija kao poseban psihotini sindrom

( sindorm involutivne melanholije)

U domaoj strunoj literaturi i kod kod veine psihijatara i lekara starije i srednje generacije prihvata se kliniki entitet pod nazivom involutivne melanholije kao poseban kliniki entitet. U novije vreme postoji tendencija da se ovaj poremeaj prihvati kao poseban 55

oblik unipolarne odnosno rekurenrtne depresije. Trea grupa autora je smatra kasnom manifestacijom endogene depresije, tj. predlau naziv - " kasna depresija" slino pojmu kasne shizofrenije. Ipak, neke specifinosti klinike slike, premorbidne strukture linosti pacijenta i pretpostavljeni endokrini involutivni proces moda opravdavaju ako ne posebno izdvajanje ovog oboljenja u klasifikaciji, ono sigurno poseban opis i analizu ovog sindroma. Uzrok pojave ovog sindroma, involutivne melanholije je nepoznat, kao to je sluaj sa drugim psihotinim sindromima. Sigurno je da mnogi etioloki faktori igraju znaajnu ulogu, pre svega, inioci bioloke i psiholoke prirode. U grupi biolokih faktora nalaze se izvesni endokrini inioci znaajni naroito kod ena koji prate menopauzu i kod kojih je ovaj sndrom tri puta ei. Ovde se misli pre svega na endokrinu genetsku predispoziciju i na endokrinu vezu sa izmenjenjim neuroendokrinim , biohemijskim procesima u mozgu koje se, inae, sreu ee kod depresije. Drugu grupu faktora ine brojni psiholoki, emocionalni i psihosocijalni inioci. Brojni emocionalni faktori udrueni sa biolokim i meusobno kombinovani, ine involutivni period kod veine ljudi veoma stresogenim ivotnim periodom u kome se gube mnogi pozitivni mehanizmi odbrane, koji su do tada zadovoljavajue titili osobu od pojave psihopatolokih simptoma i sindroma i koji pre toga nisu nikada bolovali od bilo kojeg oblika mentalnog poremeaja. Nekoliko karakteristinih simptoma ini sutinu klinike slike ove vrste depresivnih psihoza: depresivno raspoloenje koje nije praeno psihomotornom usporenou, oseanje straha, psihomotorni nemir, oseanje nerealnosti, postojanje mnogih hipohondrijskih ideja i depresivnih nihilistikih sumanutih ideja. Izuzetno izraen strah i nemir ukazuju da uz depresiju postoji veoma izraena agitiranost. Otud u novijoj strunoj literaturi i neadekvatan naziv depresija sa panikom, a zapravo se radi o ve navedenoj agitiranoj formi depresije. Poetak bolesti je postepen. Pojavi psihotine slike prethodni prepsihotini sindrom koji moe da traje nekoliko meseci kada su pacijenti manje aktivni, esto zabrinuti, ale se na nedostatak apetita, gubitak snage, nesposobnost da se koncentrie pri radu, slab san, oseanje psihiofizike nemoi, mutnoa u glavi, oteano miljenje, ustaju malaksali, bezvoljni i zabrinuti. Posle toga dolazi do izraaja intenzivan strah, vodei simptom bolesti: bolesnici su veoma uplaeni, uzbueni, depresivni, uzdiu, plau, jadikuju, kre ruke, ruminiraju svoju prolost, optuuju sebe za mnoge radnje, sasvim beznaajne postupke, oseanje krivice, grenosti, odbijaju hranu, satima ne spavaju, stalno su u pokretu, sa otporom prema terapiji. Depresivno raspoloenje je najizraenije ujutro. Svi ti simptomi veoma brzo progrediraju u nihilistike sumanute ideje, ideje negiranja sopstvenih organa, ubeenou da su osueni na smrt. U toj fazi bolesti esto dolazi do samopovreivanja ili suicida. Treba istai da je orjentacija prema linostima i prostoru ouvana, pamenje bez poremeaja sem falsifikovanog seanja na prolost pod dejstvom depresivnog raspoloenja i sumanutih ideja krivice i veoma retka pojava halucinacija. Atak involutivne melanholije moe da traje vrlo dugo. U koliko doe do komplikacija sa nekim psihoorganskim poremeajima, uznapredovale cerebralne arterioskleroze, izgledi na izleenje i oporavak su veoma mali. Postoji veliki rizik od recidiva i/ili suicida. Pomo lekara je znaajna ne samo u prvoj prodromalnoj fazi bolesti ve i kasnijem akivnom praenju oporavljenih pacijenata i blagovremenog prepoznavanja novih relapsa, pogoranja i prevencije nove rehospitalizacije.

2. PSIHOTINI SINDROMI PERIODU

U DEIJEM I ADOLESCENTNOM

Predmet ovog izlaganja ne podrazumeva iri pristup psihotinim sindromima u deijem i adolescentnom periodu, ne zato to su manje znaajni, ve zbog toga to se oni tretiraju u drugim medicinskim i psihijatrijskim slubama. Etika i zakonska obaveza je svakog lekara bez obzira kojom se specijalnou bavi da bude elementarno informisan sa ovim znaajnim problemima psihopatologije kod mladih. Ovde e biti date najosnovnije 56

informacije iz ove oblasti koja je interesuju svakog psihijatra. Ovde svega mislimo na pre infantilne psihoze sa kasnim poetkom i adolescentne psihoze.

2.1. Sindrom"graninog detetata" sa rizikom da postane psihotino u kasnoj adoscenciji i/ili srednjem ivotnom dobu
Pojam "graninog deteta" pojavio se u literaturi pre oko 45 godina. Bergam i Escalua (1949) daju opis pet sluajeva dece sa neujednaenom i neuobiajenom vizuelnom, auditivnom i taktilnom osetljivou i sa neujednaenou u kognitivnom razvoju. Rudolf Eksfein(1954) koristi termin "Schizofrenoidan". Miljenja smo da na osnovu brojnih klinikih opservacija da se moe zakljuiti da dijagnoza sindroma "GRANINO DETE" obuhvata heterogenu grupu simptoma koji se medjusobno preklapaju to dovodi do raznih psihijatrijskih oboljenja u odraslom dobu. Sam ishod moe da bude razliit: dete moe da bude na "putu da postane"schizofreno,manino-depresivno, da prevazidje te simptome i udje u normalan tok ivota, da razvije antisocijalno ponaanje, delikvenciju i da zadri etiketu granian kroz ceo ivot. Kada je u pitanju mogunost da se razvije shizofrenija kod deaka u prepsihotinom periodu sreemo nesocijalnu agresiju, postoji sekundarna evidencija unutranjih konflikata, preterana inhibicija i depresivnost. Kod devojica ispoljava se preterana senzitivnost, konfuznost, introverzija.za oba pola zajednika karakterisrika je smrt roditelja ili bliskih rodjaka, ozbiljan organski hendikep, krajnja emocionalna nestabilnost.karakteristine su perinatalne komplikacije ito do 60% sa neurolokim disfunkcijama. Znaajna je i premorbidna schizodidna premorbidna linost kod rodjaka. Kod ove grupe dece preovladjuje preteno nizak IQ, slab profesionalni uspeh ( neuspeh u koli). Izraena je takodje sklonost ka adiktivnom ponaanju. Neke od prospektivnih studija koje su uradjene poslednjih godina (Danska longitudinalna studija,studije u vedskoj, Velikoj britaniji i dr.) ukazuju na brojne rizine faktore: genetski naboj, trudnoa i komplikacije pri porodjaju,labilna shema autonomnog reagovanja. Posebno se istie znaaj akuerskih i neonatalnih komplikacija sa blaim neurolokim znacima. Ovde se mogu dodati i nezrelost u motornim funkcijama. Kao posebno vani neuroloki deficiti istiu se problem panje, niski rezultati na testovima neuropsiholokog razvoja, problemi ponaanja u periodu rane adolescencije i disfunkcija p a n j e kao najvaniji znak preschizofrenog sindroma. Kao mogui dijagnostiki kriterijumi sindroma graninog deteta za preschizofreni ili schizofremi poremeaj navode se sledei inioci: 1.poremeeni medjuljudski odnosi, 2.poremeen doivljaj realnosti, 3.panina anksioznost, 4.impulsivnost, 5.simptomi slini neurotskim, 6.abnormalni razvoj. Zatim slede, 7. motorni poremeaji, 8.autoerotizam, fetiizam, 9.specifine karakterne crte, 10.histrionino funkcionisanje, 11.oseanje usamljenosti i nostalgnije, 12.promene raspoloenja, 13.halucinacije, 14.neadekvatan afekat, 15.udno-nastrano ponaanje, 16.udan govor, 17.poremeaj identiteta, 18.loe rasudjivanje, 19.pozitivnsa porodina anamneza mentalnih bolesti..Vredi naglasiti da stepen pouzdanosti kod osam nezavisnih istraivaa za prvih est navedenih varijabli iznosi 86-100%varijabli, a od sedmog do dvanestog pitanja ova podudarnost je manja i kree se od 14-43%. Kada su u pitanju afektivne psihoze koji imaju etiologiju u sindromu graninog deteta i ovde treba istai teko genetsko optereenje, intenzivno i nepovoljno iskustvo okoline. Opti zakljuci za predmanino-depresivni sindrom ukazuje na sledee faktore: pozitivna porodina anamneza, na WISU vei verbalni IQ od manipulativnog sa velikim neslaganjem i neujednoenosti u podtestovima, depresivno raspoloenje, problemi u ponaanju, uenju i ili hiperaktivnost. Konstitucionalno i vulnerabilno pod stresom mora da ispoljava "embrionalnu" verziju klinikih simptoma afektivne psihoze ( krajnja neobazrivost, hiperaktivnost, poremeen san, logoroinost, poveano magijsko razmiljanje kao poricanje drutvenih i ili kolskih obaveza. 57

2.1.1.Faktori okoline za pojavu sindroma "graninog deteta" Beta Rank (1949) prvi put je opisala decu sa atipinim razvojem. Nvodi se vana uloga majke kada dete dodje u stanje izrazitog emocionalnog liavanja.Veoma je vaan odnos prema stvarima i internoj strukturi (zaustavljen razvoj u fazi separacije-individuacije) kada obino dete poimlje da razlikuje sebe od majine figure. Posebno se istie vanost depresije maje u ranim godinama sa velikim uticajem na diferencijaciju izmedju samog sebe i objekta. Poseban morbogeni uticaj ima i porodini ivot.

2.2. Infantilne psihoze sa kasnom pojavom

Ova grupa deijih psihoza javlja se u periodu od pete do dvaneste godine ivota, odnosno u tzv. fazi latencije sa aspektima individualnog psihoseksualnog razvoja deteta. Kliniki se dele na razvojnu disharmoniju deteta i destruktivne psihoze. Razvojne disharmonije deteta predstavljaju prelazne oblike prema destruktivnim psihozama u latentnom periodu, a krakteriu se sa suprotnostima izmeu gubitka interesovanja i sklonosti ka beznaajnim stvarima. Nesvesne fantazije takoe su prisutne u sirovom i neobraenom obliku i kao takve znaajno utiu na sposobnost procene spoljne stvarnosti slino gubitku realiteta kod odraslih psihotinih pacijenata. Neki autori osporavaju ovaj kliniki entitet poto po njima celokupna mentalna organizacija takvog deteta ima psihotian karakter, a i sama prognoza dosta je neizvesna. injenice u praksi pokazuju da deca sa tim sindromom mogu za razliku od psihotinog deteta zadovoljavajue funkcionisati u realnosti. U podgrupu destruktivnih deiji psihoza spadaju infantilne shizofrenije i atipine infantilne psihozekao posebni psihotini sindromi. Ovi poremeaji javljaju se nakon pete godine ivota i esto nakon uredne inicijalne faze razvoja. Infantilne shizofrenije, premda veoma retke, karakterie slina ili skoro ista simptomatologija kao kod shizofrenih psihoza odraslih. Prisutne su sumanute ideje, fantazmi halucinatornog karaktera sa nekordinisanim razvojem. Evolucija ove grupe deijih psihoza je razliita. Uglavnom je prognoza neizvesna i zavisi od ivotnog uzrasta i vodee osnovne simptomatologije. Kao najloiji prognostiki znaci su: manifestan mentalni deficit, rana klinika pojava, ozbiljne anomalije govora i dr.

2.3. Adolescentne psihoze

Adolescentne psihoze teki su poremeaji linosti koji mogu da se jave u periodu rane adolescenije tj. od dvaneste godine ivota pa nadalje. Za razliku od deijih psihoza komparativne studije u pronalaenju karakteristinih simptoma psihotinog ponaanja u adolescenciji pokazale su veoma nesigurne zakljuke. Treba imati u vidu da nijedno aberantno ponaanje u adolescentnom periodu koliko god fenomenoloki moglo izgledati psihotino (povlaenje od okoline, paranoidno doivljavanje ili halucinatorni doivljaji) nije apsolutno indikativno za psihotini proces. Ovakvo ponaanje je esto izraz konflikatata identiteta kod adolescenata, problemi separacije, krize selfa, odnosno difuzija identiteta. Uestalost psihotinog reagovanja u ovom ivotnom dobu kree od 5-20% zavisno od vrste klinikih istraivanja i primene usvojenih dijagnostikih kriterijuma u oficijelnim klasifikacijama (ICD-10, DSM-IV idr.). U delu slube koja se odnosi na deiji i adolescentni period ivota postoje tri grupe problema kada su u pitanju adolescentne psihoze: 1. prvi problem se odnosi na kliniku dijagnozu. Psihotina simptomatologija fenomenoloki teko se ukljuuje u precizne nozografske kategorije. Tako kod podgrupe "velikih afektivnih 58

poremeaja" postoji veoma visok stepen klinike saglasnosti o slinosti simptomatologije za ove poremeaje u adolescentnom i srednjem ivotnom dobu. Kada se radi o poetnoj shizofreniji u adolescenciji jo nije postignut tako visok stepen klinike usaglaenosti kao za afektivne poremeaje. Ovi poremeaji ralno postoje i uglavnom se preporuuje stacionarni tretman za potvrdu dijagnoze koja se definie u vanbolnikim uslovima, 2. drugu grupu problema predstavljaju razvojni poremeaji u adolescenciji. Povoljni rezultati tretmana bez posledica, recidivizma i evolucije prema procesnoj shizofreniji pruaju nekoliko mogunosti koje lekari treba da imaju u vidu (oporavak, remitentan i procesan tok). 3. Ova grupa problema postavlja se na psihopatolokom nivo, a odnosi se na specifine sindrome psihotinog procesa u adolescenciji. Ti inioci mogu imati oblik poremeaja razvoja identiteta, anksioznih reakcija i dezorganizacije linosti u odnosu na telesne promene ili neadekvatnu preraspodelu psihike energije na masivnu narcistiku investiciju na tetu objektne investicije. Jo nema precizne distinkcije izmeu mogunosti da infantilna psihoza evoluira u adolescentnu ili su vie u pitanju psihoze koje se javljaju po prvi put u adolescentnom periodu. Ovo se odnosi vie na grupu shizofrenih nego drugih endogenih i/ili reaktivnih psihoza. Ovde uglavnom preovlauju granini, borderline poremeaji, koji nisu uvek psihotini u pravom smislu rei.

3. PSIHJATRIJSKI SINDROMI U STARIJEM IVOTNOM DOBU

Vie autora iz psihogerijatrije ove poremeaje dele u dve podgrupe: poremeaji u involutivnom i senilnom ivotnom dobu. Mi iz praktinih razloga neemo slediti ovu podelu. Jedan od razloga je to je involutivna melanholija obraena u sklopu afektivnih psihoza, a drugi argument je to ova podela nije najpreciznija. Neki poremeaji iz involutivnog doba ne progrediraju u senijumu. Psihoze odnosno psihotini sindromi u starijem ivotnom dobu imaju esto u svojoj klinikoj slici (i pored toga to su u pitanju razni oblici psihijatrijskih bolesti) neke sline ili ak istovetne simptome koji naravno ne moraju u svim sluajevima da budu ispoljeni u istom obimu i jaini. To su upravo oni mentalni simptomi za koje bi se moglo rei da proizlaze iz raznih sociopsiholoki pojava vezanih za samo starenje. oveka u toku starenja, pod uticajem ideja o neminovnosti smrti, mogu da obuzimaju crne slutnje i misli, te mu ambicija i dotadanja krepkost i samopouzdanje poinju da poputaju. Iz toga mogu da se razviju, dalje, oseanje indiferentnosti prema okolnim zbivanjima, rezigniranost i nihilizam, emocionalna hladnoa, depresivni sadraji, hipohondrine tegobe, negativizam, infantilna razdraljivost, izlivi besa kao i mnogi drugi simptomi i sindromi, koji se na razliite naine mogu kombinovati kod psihoza u senijumu. Ovi se simptomi i sindromi u toku samog procesa starenja mogu pogorati zbog progresivnog slabljenja sposobnosti prilagoavanja na nagle promene u spoljnoj sredini. Psihoze u starijem ivotnom dobu u celini rezultiraju uglavnom iz interakcije spoljanjih egzogenih, i unutranjih - endogenih inilaca. Same organske promene vezane za proces starenja utoliko su izraenije ukoliko je u pitanju starija osoba i ponekad, pored znakova psihoze, postoje i kliniki simptomi strukturalnih oteenja raznih tkiva i organa. Stepen organskih lezija utie na tok i ishod psihoza kao i na rezultate leenja; ukoliko su te fizike lezije izraenije, uspesi leenja esto su nepovoljniji i obrnuto. Ovde nisu posebno isticani somatski faktori o kojima e biti neto vie rei u posebnom poglavlju. Neposredan povod za pojavu ovih psihoza mogu da budu razni dogaaji koji imaju nepovoljan psiholoki uticaj, kao to su gubitci svake vrste, usamljenosti i slino. U presenilnom, involutivnom dobu najei su afektivni poremeaji:razliiti oblici po toku i teini depresivnih psihoza ukljuujui involutivnu melanholiju kao najeu sa visokim rizikom od suicida. Drugu grupu ine paranoidna stanja u starijem ivotnom dobu: patoloka sumnjiavost, prolazna, tranzitorna paranoidna stanja, kasna ili staraka parafrenija, kasna

59

shizofrenija i dr. Kao mogui poremeaji navode se i akutni organski psihosindrom starije dobi (akutna dekompenzacija kod dementnih bolesnika, akutna konfuzna stanja, delirantna stanja kod starijih lica). U ovom poglavlju vie su korieni nazivi pojedinih nozolokih entiteta i/ili vrste psihoza, nego nazivi pojedinih sindroma kao u ostalim poglavljima. To je uinjezno zbog toga to brojni ranije navedeni sindromi mogu se javiti sa visokom incidencijom u ovom ivotnom dobu. Drugi je razlog to specijalizanti tokom svoje dvosmemestralne nastave i nemaju vie asova predavanja iz ovih oblasti i pored njihove sve vee aktuelnosti. nadamo se da ovak pristup ovoj materiji nee bitnije poremetiti osnovnu koncepciju teksta koji se odnosi na vanije psihijatrijske simptome i sindrome u klinikoj psihijatriji. 3.1. Konfuzno-delirantni sindrom starijih ljudi Ovaj sindrom vidja se kod pojedinih pacijenata u starijem ivotnom dobu sa uznapredovalnim aarteriosklerotinim procesom u CNS-u. Moe da se javi bez vidljivog povoda ili nakon fizike ili psihike traume. Po svom toku moe da se razvija u dva klinika oblika: 1. Kao sindrom mentalne konfuzije ( stanje zbunjenosti, nesnalaljivosti, dezorjentacije, neprepoznavanje okoline i prisutnih); 2. kao sindrom konfuzno-delirantnog tipa u kome sem navedenih simptoma i znakova mentalne konfuzije postoje jo i halucinatorno iluzioni fenomeni sa prisustvom manjeg ili veeg straha i opteg psihomotornog nemira. Zbog znaaja ovog sindroma, estih konsultacija, kunog leenja i/ili kunih poseta ovde emo dati neto iri osvrt na konfuzno-delirantni sindrom kod starijih osoba. Kod mladjih lekara i specijalista esto se javlja dilema koja obino nstaje kao rezultat kontradiktornih podataka anamnestikih podataka dobijenih od porodice i samog pacijenta. S druge strane kontradikacija moe da postoji i izmedju anamneze i klinike slike za vreme pregleda. Naime, dogadja se da lekar dobije od porodice pacijenta anamnestike podatke o tome da je bolesnik tokom prethodne noi ispoljio konfuzno ili konfuzno-delirantno ponaanje. Medjutim, u koliko se radi o nonim konfuzno-delirantnim epizodama, bolesnik moe sutradan za vreme pregleda da deluje potpuno sredjeno i korektno. Zbog amnezije koja postoji za period konfuzno-delirantnog poremeaja svesti pacijent moe sa udjenjem da prati koje daje porodica i kategoriki negira njihovu tanost. Na lekara moe da deluje veoma ubedljivo. Problem nastaje u koliko porodica trai hospitalizaciju, bolesnik to ne prihvata iznosei logine injenice da je on kao star i nemoan postao nepotreban teret porodici, da jo pravi smetnje i da porodica eli da ga hospitalizuje i izdvoji iz porodine sredine, da pribavi odredjenu materijalnu korist i dr. Ovo moe da dovede lekara u nedoumicu. Ponekad moe da bude korisno ranije poznavanje pacijenta i lanova njegove porodice i porodinih odnosa. Poto je za vreme pregleda pacijent nepsihotian, lekar moe da ga vrati kui u dogovoru sa porodicom da povede rauna i observira pacijenata i da strunu pomo potrae im primete poetne simptome nemira. U drugim situacijama lekar se sree sa pacijentom jo u toku noi dok traje konfuzno delirantno stanje. Pojedine porodice iz razliitih razloga mogu da odbiju predlog lekara da se pacijent hospitalizuje, pa je potrebno da ih lekar upozori na na mogue posledice. Lekar treba da registruje u knjigu evidencije, protokol o pregledanim pacijentima podatak o odbijanju hospitalizacije i da ordinira privremenu terapiju dok porodica ne prihvati hospitalizaciju. Kod senilnih i dementnih osoba povremeno izbijaju epizode delirantnog doivljavanja praene motornim nemirom. Bolesnici su konfuzni, besciljno tumaraju, teko se snalaze, preturaju predmete i stvari, vulgarno se izraavaju, gde ukuane, skupljaju beznaajne sitnice, sumnjie suprunike za neverstvo, itd.

60

VII SINDROMI USLOVLJENI SPOREDNIM DEJSTVIMA KLASINIH I ATIPINIH ANTIPSIHOTIKA I ANTIDEPRESIVA 1. Sporedna antidopaminergina dejstva
Ovaj sindrom nastaje kao posledica vezivanja antipsihotika za dopaminske receptore u nigrostrijatnom dopaminskom putu i manifestuju se kao ekstrapiramidni nuzefekti u koji spadaju: distonija, akatizija, parkinsonizam, tardivna (kasna) diskinezija i maligni neuroleptiki sindrom. U koliko je izraeniji uticaj antipsihotika na poveano luenje prolaktina tada se neeljenja dejstva ispoljavaju kao: galaktoreja, ginekomastija, menstrualna i seksualna disfunkcija. Ovi simptomi su korektno opisani u svim raspoloivim udbenicima iz psihijatrije, psihofarmakoterapije i ili u prirunicima iz urgentne psihijatrije. U poslednje vreme u literaturi se navodi pojava ovih simptoma, odnosno sindroma i kod primene antipsihotika novije generacije iz grupe tzv."atipinih" antipsihotika. Pojam atipian antipsihotik sve manje ima struno i kliniko opravdanje, jer se zapravo radi o antipsihotinim lekovima koji su relativno solidnu efikasnost sve vie pokazuju i brojne neeljene pojave u koje spadaju napred navedeni neki simptomi. Na osnovu brojnih iskustava i raspoloive literature moe se izvesti opti zakljuak za sve navedene simptome i sindrome koji su posledica primene antipsihotika, da je najbolji lek njihova prevencija. Ona se ispoljava u stalnom preispitivanju potrebe za antipsihoticima, u stalnoj opservaciji pacijenata i registraciji prvih simptoma bilo kog navedenog sindroma iz ove podgrupe,kao i u izbegavanju kad je to mogue upotrebe antiholinergika kao i antipsihotika sa veom sposobnou za holinergike receptore. Ovo posebno vai kada je u pitanju tardivna diskinezija. U etiologiji psudoparkinsonizma (koga karakterie akinezija, tremor i rigiditet) mogu da uestvuju i brojni drugi lekovi i PAS sem antipsihotine terapije. Ovde navodimo vie razliitih grupa medikamenata: amoxapin, bromokriptin, bupropion, clozapim, zloupotreba kokaina, dexamfetamin, donepezil, fluoxetin i njegov apstinencijalni sindrom, dugotrajni tretam litijumom, MAOIs, predoziranost olanzapinom, paroksetin, prochlorperazin, risperidon, sertalin, sertalin sa oxycodonom, SSRIs kod 2%o pacijenata, trazodon, triciklici, carbamazepin, lamotrigrin, valproat, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, mefenamina kiselina, nabilon, pethidin i drugi opoidi, sulinadak, aminodaron, b)akazija (nekontrolisani nemir pacijenta, koji je u stalnom pokretu, uz oseanje unutranje napetost i slino, moe da se javi od 6 do 6o dana od uvodjenja leka). Sem brojnih antipsihotika u javljanju akatizije mogu da uestvuju i mnogi drugi lekovi: alimenazin, alprozalam, amoxapsin, trifluperazin, haloperidol, chlorpromazin, tiodidazin, buspiron, citalopram, clozapin sa 6% incidencije, fluoxetin, fluoxamin, imipramin, litium, lorazepam, mianserin, mirtrazepam, olanzapin, paroxetin, prochlorperazin, promazin, risperidon sam ili u kombinaciji sa levopromazinom, sertralin, triciklici, venlafaxin kod naglog prekida, zucolopenthixol, diltiazem, alfa interferon, levodopa, apstinencijalni sindrom na melotonin, metoclopiramid, ondesteron, prochlorperazin i verapamil.

2. Distonija
Simptomi se javljajuaju prvih dana po aplikaciji antipsihotika, najee unutar prva 72 sata. Karakterie se nevoljnim amnormalnim pokretima poprenoprugastih miia nastalih kao rezultat poremeenog tonusa. One mogu biti fokalne, kada zahvataju samo pojedine delove tela, i segmentalne kada su zahvaeni vei delovi tela). U javljanju distonija uestvuje veliki broj razliitih lekova: amoxapin, benzatropin, bupropion, buspiron, carbamazepin,

61

clozapin naroito kod njegovog naglog prekida.apst.sindrom na kokain ili njegovu zloupotrebu, disulfiram, fluoxetin, flupentoxiol decanoat, loxapin, midazolam, mirtrazepam, olanazepam, paroxetin, phenelizin, prochlorperazin, risperidon, sertalin, tiagabin, triciklici, venlafaxin, zuclopenthixol, alimermazin,amidaron, azapropazon, diphenhydramin, domperidon, ergotamin, indometacin, metoclopramid, nifedipin, penicillamin, prochlorperazin, promerthazin, propofol, propranololsumatriptin i verapamil.

3. Diskinezija ukljuujui i tardivnu diskineziju

Kinika slika diskinezija i tardivne diskinezije veoma je bogata i u glavnom se odnosi na musulaturu tri sistema: buko-lingvo-mastikatornu, orofacijalnu i horeoatetozne pokrete trupa i udova. Najei su sledei simptomi: tikovi, grimase, blefarospazam, treptanje, podrhtavanje gornje usne, puenje, pokteti slini sisanju, lateralni pokreti vilice, imaginarno vakanje, lateralni pokreti jezika, retrokolis, tortikolis, brojanje prstiju i pokreti kao da se broji novac, pokreti ramena i kuka, atetoidni pokreti udova, cupkanje u mestu, fleksije u zglobovima, poremeaji ravnotee uz vidno zanoenje. Siptomatologija je veoma bogata, ali se retko javlja kompletna kod istog pacijenta. S obzirom da je tardivna diskinezija veoma opasna komplikacija neuroleptike terapije, potrebno je stalno opserviranje i registrovanje prvih simptoma, kako bi se odmah terapijski reagovalo). Ovde se ukljuuje veliki broj delova koji mogu usloviti sindrom diskinezije: amoxapin, benztropin, bupropion, buspiron, clomipramin, clozapim i njegovo naglo obustavljanje, donepenzil, doxepin, diphenhydramin, fluoxetin, fluoxamin, fluoxetin sa manjim dozama neuroleptika, flupentixol, gabapeptin, haloperidol u mnogim sluajevima, litium, loxapin, metocloppramid, olanazapin, phenitoin,pimozid sa 35% incidencije, quitiapin, risperidon, rasperidon u kombinaciji sa citalopramom, sulpirid, venlafaxin i ziprasidon.

4. Katatonija
Ktatona simptomatologija nije iskljuivo vezana za shizofreniju, ve se javlja i kod drugih psihijatrijskih poremeaja. Za hitnu psihijatriju od znaaja je katatoni stupor i katatono uzbudjenje. Stupor predstavlja sindrom u kome je motorna aktivnost pacijenta u potpunosti zakoena.Takav pacijent satima, pa i danima,zauzima odredjeni poloaj koji je esto zdravom oveku neudoban i u kome ne bi mogao da izdri ni krae vreme. Uz poremeaj u miinoj aktivnosti, za vreme trajanja stuporoznog sindroma, za vreme njegovog trajanja, pratei simptom je i negativizam, najee ispoljen kao pruanje pasivnog ili, ak, aktivnog otpora intervenciji sa strane. Stuporozni pacijent je uz ve navedeno i mutistian. Iz ovog stanja pacijent bilo spontano ili pod uticajem farmakoterapije moe postepeno da izidje, ili to je mnogo ei sluaj, iz stupora naglo ulazi u stanje katatone pomame. Ovo stanje se karakterie psihomotornom uzbzdjenou i ogromon agresivnou uz snano afektivno reagovanje u obliku jarosti. Kod ovog bolesnika dominiraju unutranje snage, i obino ova katatona pomama nije uzrokovana spoljnjim uzrocima ve je iskljuivo vodjena impulsivnim radnjama.u praksi se obino opisuje periodina ( gde se smenjuju recidivi stupora i katatonog uzbudjenja) i smrtna katatonija). Ozbiljnost obvo sindroma ini i znaajna njegova reverzibilost koja nastanje zbog mogue razlike u dozama primnenjenih lekova, njihove vrste i duine ordiniranja istih). I kod ovog sindroma brojni su lekovi koji mogu da dovedu kod katatonog sindroma :allopurinol, baclofen, apstinencijalni sindrom na benzodijazepin, prvenstveno lok one pogrupa koji imaju veoma kratak poluvot, buspiron, clozapim, cycloserin, zavisnost na kokain, disulfiram, pluphenazin, loxipion, epiduralna primena morfina, phenelazin sa haloperdolom, piperazin, prochlorperazin.

62

5. Horea,tikovi ukljuujui i Tourettov sindrom

Ovi sindromi dobro su opisani u klinikoj psihijatriji, neurologiji, deijoj i adolescentnoj psihijatriji. Ovde, takodje, dolaze u obir razliite grupe lekova: amoxapin, hronini abuzusi lekova, benzhexol, chlorpromazin, zloupotreba kokaina, donepezil, fluoxetin,haloperidol u mnogo sluajeva, lamotrigin sa phenitoinom, metadon, methylphenidat, mianserin, oralni kontraceptivi, paroxetin, phenitoin,risperidon, sulpirid, valproat, anabolini steroidi, cimetidin, cyclizin, dienosterol, metoclopramid, oralni kontraceptiviranitidin, amfetamin, stanozol, methandrostenolol, testosteron iz grpe androgenih steroida, carbamazepin, clozapim, dexamfetamin, lamotrigin, methylphenidate, ofloxacin, pemolin, prekid risperidonatioridazin sa methylphenid .Ovde nisu posebno naglaeni lekovi koji su registrovani u naoj zemlji. S obzirom da mnogi pacijenti nabavljaju lekove u inostranstvu ili preko domaih privatnih apoteka.

6. Sporedna antihistaminska( H1) i anti -alfa-adrenergika dejstva

Ovde se javlja pojaana sedacija, hipotenzija, porast telesne teine (histaminski efekti).Takodje su veoma izraeni i sledei simptomi: hipotenzija, vrtoglavica, refleksna tahikardija ( anti-alfa-1-adrenergino dejstvo). Od svih navedenih efekata u klinikoj praksi najznaajnija je h i p o t e n z i j a i to ortostatskog tipa. Najizraenija je kod pacijenata kod kojih je uvedena terapija,traje krae vreme, a zatim nastaje adaptacija.

7. Neuroleptiki maligni sindrom

Neuroleptiki maligni sindrom predstavlja retku komplikaciju antipsihotine terapije, veoma je ozbiljna komplikacija sa dosta visokim rizikom od fatalnog, smrtnog ishoda. Slini opisi javljaju se u psihijatrijskoj literaturi i pre upotrebe antipsihotine terapije pod razliitim nazivima, "smrtna katatonija", "letalna katatonija" i sl. Do ovog sindroma dolazi usled preturbacije u funkcionisanju dopaminergikog sistema. Ovaj stav namee i zakljuak da osim primene antipsihotika postoji mogunost da je nastanak ovog sindroma vezan i za samo schizofreno oboljenje, ali i za maniju i depresiju. Ovaj sindrom registrovan je i kod parkinsonizma i u sluajevima kada su im bili ukljueni dopaminski agonisti, koje su u poslednje vreme due uzimali. Procenjuje se da je incidencija ovog sindroma oko 0,5% od svih tretiranih bolesnika antipsihoticima.U klinikoj slici dominiraju sledei simptomi: visoka temperatura, miina rigidnost, poremeaji vegetativnih funkcija, stupor, tahipnea, koma.Naglo poveanje postojee doze esto prethodi sindromu i moe se smatrati bazinim iniocem.U literaturi se haloperidol okrivljuje kao lek odgovornim za pojavu ovog sindroma,mada treba podvui i injenicu da haloperidol najee ordinirani antipsihotik.U nekim najnovijim psihofaramkolokim publikacijama navode se drugi lekovi koji mogu dovesti do manignog neuroleptikog sindroma. Najee se navode:amoxsapin sam ili sa litiumom, clomimipramin, deziimipramin, phenelazin, trimipramin, venlafaxin sa trifluuoperazinom, bromperidol sa donepezilom,clozapim sa risperidonom,chlorpromazin,flupentixol,flufenazin,halopridol sa olanazapinom, litium sa amoxapinom, litium sa risperidonom, loxapin, olanazapin, olanazapin sa levopromazinom, promazin, quetiapin, risperidon sa haloperidolom, tioridazin, zuclopenthixol, alimemazin,amantadin, antiholinergiki apstinencijalni sindrom, apstinencijalni sindrom carbamazepina, ganciclovir, iron, levodopa i njen apstinencijalni sindrom, litium, methylphenidat, metoclopramid, oralni kontraceptivi. h)Serotoninski sindrom

63

Serotoninski sindrom ini polimorfna meavina simptoma neuromuskularnog, neurolokog, gastrointestinalnog i vegetativnog sindroma i vezan je za primenu klasinih antidepresiva i lekova novije generacije iz ove grupe. Prevalenca uestalosti ovog sindroma za seroxatparoksetin i tricikline preparate kree oko 3%, to praktino znai da nema bitnije razlike u uestalosti izmedju pomenutih lekova. "Zimelidinski sindrom", inae dosta slian serotoninskom, sastoji se od groznice, ataksije, mialgije, raa i promene vrednosti hepatikih enzima.On je vezan pre svega za upotrebu leka zimelidina, koji je ujedno prvi sintetiki 5HT inhibitor i danas se koristi kao hipnotik, a ne za grupu SSRIs antidepresiva. Obino se radi o preosetljivosti organizma na zimelidin, a ne na SSRIs lekove .Serotoninski sistem dolazi u iu interesovanja posle velokog broja studija kod obolelih od ne samo od depresije ve i od schizofrenije i to posle pronalaska niza subtipova serotonergikih receprora. Medju mnobobrojnim agonistima i antagonistima serotonergikih receptora kliniki relevantni su sledei: 5-HT1,5-HT2 agonisti i 5-HT3 antagonisti. Kao mogui etioloki faktori navodi se vie grupa lekova i to:amitryptilin, clomipramin, nie doze citaloprama, dexfenfluramin, dothiepin u velikim dozama, fluoxetin, fluoxamin, sa umerenijim simptomina ak kod 43% pacijenata, mirtrazepin, nefazodon, paroxetin, sertalin u manjim dozama, predoziranje takodje sa sertalinom, trazodon, venlafaxin naroito u stanjima predoziranosti, SSRIs u istovremenoj kombinaciji sa MAOI, citaklopram sa buspironom, citalopram sa moclobemidom, istovremene prekomerne doze fluoxetina-moclobemida i cloimipramina, fluoxetin sa buspironom, fluoxetin sa carbamazepinom, fluoxetin sa litiumom, fluoxetin sa mirtrazepinom,fluoxetin sa moclobemidom,fluoxetin sa nefazodonom,fluoxetin sa paroxetinom, fluoxetin sa parstelinom, fluoxetin sa sertalinom, fluoxetin sa tramadolom,fluoxetin sa trazodonom,fluoxetin sa venlafaxinom, paroxetin sa litiumom, paroxetin sa moclobemidom, paroxetin sa nefazodonom, paroxetin sa risperidonom, paroxetin sa tramadolom,paroxetin sa trazodonom,sertalin sa amytriptilinom,sertalin sa dolasetronom, sertalin sa eritomycinom, sertalin sa linezolidom, sertalin sa metoclopramidonom, sertalin sa phenelizinom, sertalin sa tramadolom, sertaline sa tranylcyprominom, sertalin sa buspironom i loxapinom, MAOIs sa triciklicima, phenelazin sa clomoimipraminom, phenelazin sa dextromethorphanom, phenelazin sa venlafaxinom, tranylcyprominom i venlafaxinom.Veioma su zanimljive i sledee kombinacije:mirtrazepam sa tramadolom i olanazapinom,moclobemida sa cloimipraminom,moclobemid sa cloimipraminom,moclobemid sa pethidinom,nortryptilin sa selegininom, St Johns wortsa buspironom, trazodon sa amitryptilinom, trazodon sa nefazadonom, venlafaxin sa amitryptilinom, venlafaxin sa dexamphetaminom, venlafaxin sa metoclopramidom,venlafaxin sa mirtrazepinom,venlafaxin sa trazodonom,venlafaxin sa selegillinom i St Johns wort-om.

VIII DRUGI PSIHIJATRIJSKI SINDROMI USLOVLJENI PSIHOTROPNIM I LEKOVIMA IZ DRUGIH TERAPIJSKIH GRUPA
O ovim sindromima uglavnom je bilo vie rei u poglavljima gde su prikazana neeljena dejsta razliitih grupa lekova u koje sigurno spadaju i neuropsihoparmaci. Sigurno je da postoje i drugi psihijatrijski simptomi i sindromi koji se takodje sreu u klinikoj praksi. mnogi od njih su tzv. jatrogeni simptomi i sindromi. Dobro je poznato da kortikosteroidni mogu izazvati razliite poremeaje. takodje su dobro poznati depresivni simptomi kod primene antihipertenzivnih lekova, U poslednje vreme vie se preporuuje primena manjih doza antidepresiva umesto anksiolitika u kombinaciji sa antihipertenzivima.Kada je re o jatrogenim simptomima i sindromima u klinikoj praksi se pre svega sreu anksioznost, strah, depresivno raspoloenje. Institucionalna neuroza i/ili tzv hospitalizam u velikoj meri je jatrogenog porekla. U komplikacije psihijatrijske terapije u "uem" smislu spadaju sledei 64

simptomi i sindromi: 1. pospanost i oamuenost, 2. porodueni san, 3. hipotenzija, 3. tahikardija, 5. vertiginozne smetnje, 6. konfuzno-delirantn ponaanje, 7. paroksizmale diskinezije, 8. neuroleptiki sindrom (medikamentozni parkinsonizam), 9. maligni neuroleptiki sindrom, 10 anemija, 11. opstipacija, 12. retencija urina, 13. granulocitopenija i agranulocitoza, 14. ikterus, 15. pogoranje i 16. konvulzivne krize.

IX. PSIHIJATRIJSKI SINDROMI KOD KOJIH JE INDIKOVANA PSIHIJATRIJSKA HOSPITALIZACIJA

Kod svakog psihijatrijskog oboljenja paljivim pregledkom pacijenta, znanjem i iskustvom lekara moe se konstatovati da vei broj simptoma koji se u okviru psihijatrije oznaavaju sitintagmom "psihopatoloki fenomeni" Njihvo postojanje u medjusoboj komunikaciji od vie njih od posebnog je znaaja o domoenju odluke o upuivanju takvog pacijenta na bolniko leenje. Medjutim, i pojedinano svaki od dalje navedenih sindroma i simptoma moe da bude dovoljan razlog sam po sebi po sebi za hospitalizaciju bolesnika. Poto je o veini njih bilo dovoljno rei u dosadanjem izlaganju, ovde emo ih samo ukratko nabrojati. To su pre svega sledei sindromi: 1. opti psihomotorni nemir, 2. psihotina anksioznost (strah), 3. agresivni pacijenti, 4. impulsivnost, 5. suicidalnost, 6. logoreja, 7. disocijacija miljenja, 8. sumanute ideje ( ekspanzivne ideje, depresivne ideje, neosnovane ideje patoloke ljubomore, interpretitivne ideje, hipohondrine ideje i dr.), 9. doivljavanje halucinatornih fenomena i iluzija, 10. euforija, 11. depresivno raspoloenje, 12. autizam, 13. stupor, 14. poremeaji orjentacije, kvantitativni poremeaji svesti, 16. status epileptikus, 17. feonemi derealizacije i depersonalizacije i 18. u svim drugim sluajevima kada lekar proceni da psihiko stanje bolesnika predstavlja opasnost po njega, njegovu okolinu i ili imovinu. U koliko pacijent i njegova porodica odbije predloenu hospitalizaciju iz bilo kog razloga lekar je obavezan, potrebno je da lekar upie u karton pacijenta i po mogunosti da to uradi i administrativno lice koje vodi dispanzerske protokole bolesnika u odgovarajuoj rubrici "primedba" ili slino. Nije dovoljno da se upie "odbija bolniko leenje", kao to je to praksa sa somatskim bolesnicima, ve treba upisati ime i prezime najofgovornijeg lica medju pratiocima i njegov rodbinski ili drugi odnos prema bolesniku ( komija, prijatelj, socijalni radnik i sl). takvom bolesniku treba izdati uput za bolniko leenje. Ove se dosta esto postavlja i pitanje tzv. uputne dijagnoze. U koliko pacijent posedjuje odgovarajuu medicinsku dokumentaciju o dosadanjem leenju preporuuje se da navedene nozoloku dijagnozu koja predstavlja precizian dijagnostiki stav prema ICD-10. U koliko pacijent ne poseduje odgovarajuu medicinsku dokumentaciju, lekar je obavezan da navedenu sindromsku dijagnozu pacijenta. Sindromska dijagnoza manje je precizna od nozoloke dijagnoze, i obuhva ire podruje psihijatrije, ali sa terapijskog aspekta u potpunosti zadovoljava ak i u bolnikim uslovima. u ovom sluaju dijagnostiki stav se formira na osnovu glavnog, tj. vodeeg sindroma psihoze, to predstavlja relativno laki zadatak koji se moe obaviti i u uslovima dispanzerskog rada. Treba navesti da pojam "psychosis acuta" predstavlja najiri pojam iz koga se ne moe zakljuiti nita drugo sem da se radi o akutnom duevnom oboljenju. Ovakva dijagnostika klasifikacija nije nedopustiva u klinikoj sihijatriji kada je re o prvom dijagnostikom utisku i pri nemogunosti da se lekar opredeli u pravcu nozoloke i sindromske dijagnoze. Sem toga, ovaka dijagnostika klasifikacija moe se koristiti ne samo kod prve pojave akutnih akutnih simptoma nekog duevnog oboljenja ve vai i za sve akutne egzacerbacije kod viegodienjeg postojanja psihoze, praktino kod svakog novog uba. U ovom sluaju lekar se moe opredeliti i za dijagnozu psychosis recidivans.

X PSIHIJATRIJSKI SINDROMI KAO POSLEDICA ZDRAVSTVENOG STANJA

OPTEG

65

( Psihijatrijski sindromi kod somatskih i neurolokih oboljenja i poremeaja) Psihijatrijski poremeaji zbog opteg zdravstvenog stanja karakteristian je po prisutnosti psihikih simptoma za koje se smatra da su neposredno fizioloki uzrokovani optim zdravstvenim stanjem.Termin opte zdravstveno stanje odnosi se na stanja koja su navedena izvan "F" poglavlja Mentalni poremeaji i poremeaji ponaanja u ICD-10. Odravanje razlike izmedju psihijatrijskih poremeaja i opteg zdravstvenog stanja koje ne implicira da postoje velike razlike u njihovoj konceptualizaciji, da mentalni poremeaji u vezi sa fizikim ili biolokim faktorima ili procesima ili da opte zdravstveno stanje nije u vezi s bihevioralnim ili psihosocijalnim faktorima ili procesima. Cilj pravljenja razlike izmedju psihijatrijskih poremeaja i opteg zdravstvenog stanja slui da se podri osnovni cilj vezan za evaluaciju i da se pronadje kratki termin za poboljanje komunikacije medju strunjacima koji pruaju zdravstvenu uslugu, konsultativni konzilijarni i/ili timski rad i sl. Medjutim, u klnikoj praksi oekuje se korienje odredjenije terminologije za identifikovanje odredjenih stanja. Kada je re o psihijatrijskim sindromima i optem zdravstvenom stanju u ovom poglavlju elimo da naglasimo samo tri vrste ovakvih poremeaja: 1. Katatoni poremeaj zbog opteg zdravstvenog stanja, 2. Promena linosti zbog opteg zdravstvenog stanja i 3 blie neodredjen mentalni poremeaj koji je u vezi sa optim zdravstvenim stanjem (APA DSM-IV,1994).. Sve oficijelne psihijatrijske klasifikacije, npr. DSM-IV i/ili ICD-10 uglavnom su tako sadrajno organizovani da skrenu panju kliniarima na to razamatraju ove poremeaje kao zbog definisanja nekog poremeaja tako i zbog diferencijalne dijagnoze. Ovde navodimo zbog ilustacije odredjeni broj poremeaja koji su nastali kao direktna posledica promene opteg zdravstvenog stanja: 1. Delirijum zbog opteg zdravstvenog stanja, 2. Demencija zbog opteg zdravstvenog stanja, 3. Amnestiki poremeaj zbog opteg zdravstvenog stanja, 4. Psihotini poremeaji zbog opteg zdravstvenog stanja, 5. Poremeaji raspoloenja zbog opteg zdravstvenog stanja, 6. Anksiozni poremeaji zbog opteg zdravstvenog stanja, 7. Seksualne smetnje zbog opteg zdravstvenog stanja i 8. Poremeaji spavanja zbog loeg opteg zdravstvenog stanja.Ipak od svih ovih simptoma najei su anksioznost, strah, depresija, akutno konfuzno stanje, poremeaji sna, paranoidnost. Kao zajedniki dijagnostiki kriterjumi za napred navedene psihijatrijske poremeaje koji su u vezi sa optim zdravstvenim stanjem posebno se istiu: a) postojanje dokaza iz anamneze, somatskog pregleda i laboratorijskih nalaza da su ovi poremeaji neposredno fizioloki uzrokovani optim zdravstvenim stanjem, b) ovaj poremeaj se ne moe bolje i sigurnije pripisati nekom drugom mentalnom poremeaju. Ovde obavezno treba iskljuiti primarni poremeaj i mentalnog poremeaja zbog zloupotrebe psihoaktivnih supstanci. esto je veoma teko iskljuiti mogunost primarnog psihijatrijskog poremeaja jer se kod osoba sa primarnim mentalnim poremeajem esto istovremeno javljaju odredjena zdravstvena stanja koja ne izazivaju psihike simptome posredstvom neposrednih fiziolokih mehanizama. Treba istai da mogu da postoje brojne druge veze izmedju psihikih poremeaja i opteg zdravstvenog stanja: opte zdravstveno stanje moe dovesti do egzacerbacije simptoma ili komplikovati leenje psihijatrijskog poremeaja, zatim ove pojave mogu biti povezane nefiziolokim mehanizama, ili istovremena pojava moe biti samo sluajna koincidencija. Ovo se donekle odnosi na tzv pridruenu patologiju odnosno koomorbiditet koji se sve vie navodi u psihijatrijsko-epidemiolokim istraivanjima. Npr. kada je poetak simptoma depresije ubrzan optim zdravstvenim stanjem koje se ponaa kao psihosocijalni stresorni faktor, a nije rezultat neposrednog fiziolokog uticaja opteg zdravstvenog stanja, dijagnoza bi glasila- Veliki depresivni poremeaj ili poremeaj prilagodjavanja sa depresivnim raspoloenjem. Kada je npr. re o depresiji i somatskim oboljenjima treba istai da su ove veoma este i da je veoma dugaak spisak somatskim i neurolokih oboljenja gde se takodje sreu ozbiljne depresije. Opta ivotna prevalencija depresivnih simptoma i poremeaja kree

66

se od 8% do 60% to zavisi od populacije koja je ispitivana i primenjenih dijagnostikih kriterijuma. Kada se ove stope standardizuju podaci su neto nii ali i pouzdaniji za kliniku praksu gde je utvdjena takodje stopa za depresivne simptome i sindrome od 10,8% do 27% i srednja vrednost od 22%. Za veliku depresivnu epizodu utvrdjena je stopa od 7,7% prema kriterijumi iz DSM-IV. Kod somatskih i neurolokih oboljenja javljaju se brojni inioci koji poveavaju rizik za javljanje depresivnosti. To su pre svega: poveana bioloka, psiholoka i socijalna vulnerabilnost, linost pacijenta i drugi ivotni stresovi. Ilustracije radi navodimo najea oboljenja gde postoji visok rizik za afektivne poremeaje: 1. kancer ( posebno ca pankreasa), 2. Cerebrovaskularni poremeaji, 3.Degenerativna oboljenja i to pre svega Parkinsonova i Hatingtonova bolest, 4.Endokrini poremeaji ( disfunkcija tireoideje, paratireoideje i nadbrbrene lezde), 5. Metabolini poremeaji, 6. Deficit vitamina B12, 7. Virusne i druge infekcije posebno hepatitis, mononukleoza i HIV infekcija i 8. Autoimuna oboljenja ( Sistemski lupus eritematozus).

Somatski i neuroloki poremeaji kod kojih se javljaju psihijatrijski simptomi i sindromi*

Somatski i/ili neuroloki poremeaji
1. Intrakranijalne lezije Neki primeri poremeaja

Najei psihopatoloki sindromi i/ili poremeaji

Psihoze Depresij a X X Manija Anksioznost X X X X X Demencija X X X X Delirijum

CNS tumori i metastaze CV Insult

X X

2. Kardiopulmonalni sindromi

Kardiocirkulatorni poremeaji Pluna embolija Srana aritmija

X X

3. Redukovana modana cirkulacija

Anemije X

67

4. Elektrolitni disbalans 5. Psihomotorna epilepsija 6. Endokrini poremeaji

Hiperkalcemija Psihomotorna epilepsija Hipotireoidizam Hipertireoidizam Cushingov sindrom Adisonova bolest

X X X X X

X X X X

X X

X X X X X X

7.

Multipla skleroza Sistemski lupus eritematodes Karciom pankreasa

8.Karcinom Feohromocitom X 9. Sistemske i infekcije CNS

Neurolues Megigitis HIV Lime desease

X X

X X

X X

10. Medikamentozna intoksikacija

Kortikosteroidi Uticaj na rudnou i porodjaj

X X

X X

11.Vitamske karencije i deficiti 12. Zloupotreba psiho-aktivnih supstanciPAS

Beza blokatori Deficit timamina Alkohol Alkoholni aps.sindrom Kokain i druge opoidne PAS Apnea u snu Rad u smenama X X

X X X

X X X X X X X X

X X

13. Poremeaji sna

X X X

14.

Wilsonova bolest

68

Porfirija * Napomena: preradjeno prema: Elkin G.D.,1998

U strukturi pacijenata koji se obraaju primarnoj zdravstvenoj zatiti na afektivne poremeaje otpada ak 75,8% ( anksiozni sindrom 33,8%, depresivna stanja 23% i meani anksioznodepresivni poremeaji 19%). Ne ulazei u detaljniju analizu navest emo najea somatska i neuroloka oboljenja ( poRobertsonu MM i Katona CLE, 1997) koje prati visok procenat depresivnosti: 1. Ginekoloki poremeaji ( menarha, premenstrualni sindrom, menopauza, menstrualni problemi- menoragija, dismenoreja, ginekoloka hirurgija-histerektomija, histeroktomija i ovaroktomija, sterilizacija, vaginalni prolapsi i urinarbna intoktinencija); 2. Depresija kod somatskih poremeaja kod dce i adolescenata: astma, kancer, hronini "fatigue" sindromi, cistina fibroza, dijabetes, epilepsija, hemofilija, juvenilni reumatoidni artritis, transplatacija organa i anemija; 3. Starije osobe sa somatskim poremeajima; 4. Depresija i HIV infekcije, 5. Kardiovaskularni poremeaji: angina pektoris, infarkt miokarda, ventrikularna aritmija; 6. Dermatologija: generalizovani pruritus, psorijaza, atipini dermatit, Lichen simplex, nodularni prurigo, akne, rozace, urtikarija, alopecija areata, skin diseases udruen sa HIV/ADIS-om, genodermatozis, tumori koe i dr., zatim primarni psihijatrijski sindromi i poremeaji sa ozbiljnim dermatolokim promenama: neurodermatitis, tihilotomanija ; 7.Endokrini poremeaji: dijabetes melitus, poremeaji tireoideje ( hipotireoidizam, hipertireoidizam, sukbliniki hipotireoidizam i spektar poremeaja disfunkcije osovine hipofiza-tireoideja, Cushing-ov sindrom, Adisonova bolest i adrenalna insuficijencija, hiperprolaktinemija, hiper- i hipopara ireoidizam i/ili poremeaji metabolizma kalcijuma, 8. Gastrointestinalni trakt i poremeaji funkcije jetre: funkcionalni gastrointestinalni poremeaji ( iritabilni kolon, neulcerozna dispepsija, apedenktomija i abdominalni bol, organski gastrointestinalni poremeaji ( duodenalni ulcus, maligna oboljenja GIT, zapaljenski poremeaji), poremeaji funkcije jetre; 9. Neuroloki poremeaji:a) gneralizovani poremeaji- multipla scleroza, epilepsija, glavobolje, B) lokalizovani poremeaji- Parkinsonizam, Hantingtonova horeja, Giles de la Tourett-ov sindrom, hepatolentikularna degeneracija-Morbus Wilson. spazmotini tortikolis, miastenia gravis, c) diskretni,arini poremeaji: cerebrovaskularni akcidenti i log, 10. Neurokranijalne povrede; 11. Nefroloki poremeaji i disfunkcije; 12. Reumatoloki i miino-skeletni poremeaji: reumatoidni artritis, osteoartritis, sistemski lupus eritematodes, fibromialgija, 13. Respiratorni poremeaji: hronini obstruktivni poremeaji, bronhijalna astma, cistina fibroza plua, tuberkuloza, obstruktivna apnea u snu, ca plua, poremeaji gornjeg dela respiratornog trakta, 14. Onkoloka oboljenja, 15. Hronini bol i depresija: hronian bolni sindrom nepoznatog uzroka, fibromialgija, tenzione glavobolje, 16.Sindrom hroninih poremeaja ishrane; 17. Hipohondrijaza i 18. Jatrogene depresije: a) jatrogene depresije izazvane lekovima- rezerpin, kortikosteroidi, psihotropni lekovi sa ili bez apstinencijalnog sindroma (stimulansi, benzodiazepini), antikonvulzivi ( fenobarbiton) sa visokom korelacijom izmedju njihove upotrebe i depresivnih sindroma. O drugim lekovima bilo je ve rei u ranijim poglavljima. Na ovom mestu elimo samo da ih taksativno nabrojimo: antihipertenzivi, antireumatici, antiholinergici, hormonski preparati, citostatici, antibiotici, histamin (H2) blokatori, simpatomimetici, antipsihotici, sedativno-hipnotika grupa, psihotropici sa apstinencijalnim sindromom. Ovih 18 navedenih poremeaja su samo prikaz sadraja monografije o depresivnim sindromima i/iliporemeajima i somatskim oboljenjima. Kod svih njih se javlja depresija u znaajnom procentu, ali na ovom mestu nisko navodlili utvrdjene stope. Navedeni redosled ukazuje na veliinu rizika i stepen uestalosti depresivnih sindroma. Kada su u 69

pitanju psihijatrijski sindromi i somatska oboljenja veoma je zanimljiva studija M.Ladera ( Lader M, 1983). Kada su u pitanju opti, somatski poremeaji i psihijatrijski sindromi isti mogu da se jave zbog sledeih razloga: 1. psihogena osnova somatskih poremeaja, 2. kao indirektna posledica pojedinih psihijatrijskih sindroma i poremeaja, 3. somatske posledice psihijatrijskog tretmana, simptomatski, sekundarni mentalni poremeaji, 4. psiholoka reakcija na somatski poremeaj, 5. druge relacije i medjusobna povezanost. Kao to se vidi ovde se nemaju u vidu psihosomatski poremeaji u uem smislu rei, poremeaji linostikonflikt-somtska bolest i znaaj nepovoljnih ivotnih dogadjaja i bolesti. Uopte odnos mentalno-telesni problemi u vidu poremeaja jo uvek nisu do kraja razjanjeni i u literatiri se i danas navodi tzv. Katerzijanski dualizam i alternative ovom dualizmu (psihofizioloki paralelizam, monizam, biheviorizam i teorije identiteta). Kod optih medicinskih poremeaja ovaj autor navodi razliite poremeaje sledeim. U prvoj grupi poremaaja on navodi sledee: 1.vaskularni poremeaji ( ishemijska oboljenja scrca), 2. kardiohiruke intervencije, 3. esencijalna arterijska hipertenzija, 4. gastrointestinalni poremeaji ( duodenalni ulkus, ulcerozni kolitis, drugi intestinalni poremeaji, 5. bronhijalna astma, 7. hepatika encefalopatija, 8. akutna intermitentna porfirija, 9. renalna disfunkcija, 10.autoimuni poremeaji, 11. senzorna deprevacija. Drugu grupu ine sledea stanja i somatski poremeaji: 1. Endokrini poremeaji ( tireotoksikoza, hipotireoidizam, Cushing-ov sindrom, Adisonova bolest, feohromocitom, akromegalija, hipopituitarizam, hipoglikemija, 2. Poremeaji ishrane: gojaznost, deficit vitamina B grupe- timamin B1,niacin B2, cianokobalamin B12, folna kiselina, pridoksin B6; 3. Reprodukcija i psihijatrijski poremeaji kod ena: mentalna anoreksija, trudnoa (psihoze, neuroze, pseudo, lana trudnoa, psihosomatske tegobe u normalnoj trudnoi, nain porodjaja, kraj trudnoe, psihoholke sekvele prevremenog porodjaja, spontanog abortusa), psihijatrijski aspekti puerperijuma (postpartalna rekacija neposredno posle porodjaja,cijanotino dete, post-natalna depresija, postpartalna psihoza), psihotropni lekovi trudnoa i puerperijum ( rana trudnoa, podmakla trudnoa, uzimanje i skolonost ka adikciji lekova tokom trudnoe sa toksinim i/ili apstinencijalnim efektom), 4. Neuroloki poremeaji: poremeaji spavanja ( razliiti oblici nesanice, patoloka pospanostnarkolepsija; 5. Hronian bolni sindrom ilustrovan sa glavoboljom i neuralgijom n. trigeminusa ( glavobolje- refrakteran bol, intrakranijalni pritisak, tromboze malih arterija, posttraumatske glavobolje, migrena, tenzione glavobolje, hronini bol lica, (npr. neralgija n. trigeminusa, glosofaringealna neuralgija, post herpetina neuraklgija, migrenozna neuralgija, facijalna migrena, ostale neuralgije, atipini facijalni bol).6. Posttraumatski poremeaji i sekvele EKT ( psihosocijalne posttraumatske sekvele, posttraumatski sindromi i neurotske smetnje, efekti elektrokonvulzivne terapije). 7. neuropsihijatrijski specifini sindromi kod modanih poremeaja: Hatingtonova horeja ( sindrom demencije i/ili veoma izraen kognitivni deficit, mentalna apatija, afektivni i shizofreniformni simptomi, poremeaji raspoloenja, paranoidni i halucinatorni poremeaji), Alzheimer-ova demencija ( razliiti oblici demencije-kortikalna i subkortikalna forma, drugi specifini kognitivni poremeaji, neuroloki simptomi), Parkinsonov sindrom ( sindrom demencije, halucinatorno stanje), Hidrocefalus ( demencija), Grapa neurolokih poremeaja- cwerebrovaskularni poremeaji,CVB,multipla skleroza, tumori i njihove psihijatrijske komplikacije (demencija, emocionalna nestabilnost), pojedinani simptomi i sindromi kod intrakranijalnih ekspanzivnih procesa, tumora zavisno od njihove lokalizazacije, 8.Epilepsija i psihijatrijski sindromi:1. psihijatrijski i neuroloki poremeaji koji mogu direktno dovesti do epi napada, 2. direktni poremeaji u vreme samog napada i 3. interiktalni psihijatrijski poremeaji. Za vreme epi napada i kasnije mogui su sledei psihijatrijski sindromi: paraksizmalna psiholoka disfunkcija za vreme i neposredno tokom napada ( specifine aure, iluzije, derealizacija, depersonalizacija, halucinacije, deja vu fenomeni, emocionalna razdraljivost, sindrom koji prati psihomotorne epi napade, bihevioralne promene i dr), nepsihotini sindromi kod

70

pacijenata sa epilepsijom (psihijatrijski poremeaji kod dece sa epilepsijom, neurotski sindromi kod odraslih, poremeaji linosti, agresivno ponaanje i epilepsija, psihoseksualne disfunkcije kod epilepsije), epileptike psihoze ( psihoze kao posledica direktnog epi napada, interiktalne psihoze ( primarni afektivni sindromi, shizofreniformne i shizofrene psihoze, psihotini sindromi kod psihomotorne epilepsije, 9. Mentalni poremeaji uslovljeni alkoholizmom: 1.alkoholna intoksikacija, 2. apstinencijalni sindromi( tremor i tranzitorne halucinacije, "rum-fits" sindrom, delerijum tremens, atipini konfuzno-halucinatornoparanoidni sindrom, 3. alkoholni nutricioni poremeaji ( Wernike-Koraskoff-ovom sindrom, pelagra), 4. Hepatika encefalopatija, 5. Fetalni alkoholni sindrom, 6. druge posledice alkoholizma ( Marchiafava-Bignami poremeaj- primarna degeneracija korpusa callosuma, alkoholna deterioracija linosti- alkoholna demencija, "cerebralna atrofija"-kod hroninog alkoholizma, alkoholne epilepsije, alkoholiarska paranoija i ljubomora, depresija, tentamen i suicid), 10. Psihijatrijski sindromi zbog zloupotrebepsihoaktivnih supstanci i lekova: opijati i njihovi antagonisti, barbiturati, nebarbituratni anksiolitici i hipnotici, kakain, kanabis, LSD, tzv. Snifing sindrom, razliite grupe analgetika, ostale psihoaktivne supstance, neonatalni problemi udrueni sa PAS, politoksikomansko ponaanje, 11. Mentalna retardacija: Mentalna retardacija se u ICD-10 definie kao stanje zaustavljenog ili nepotpunog psihikog razvoja, koje se naroito karakterie poremeajem onih sposobnosti koje se javljaju tokom razvojnog perioda i koje doprinose optem nivou inteligencije, kao to su kongitivne, govorne, motorne i socijalne sposobnosti. Centralni problem mentalno retardiranih osoba predstavlja usporen razvoj govora sa usporenim razvojem socijalnih funkcija. U zahtevnijim socijalnim situacijama ove osobe ini vulnerabilnim injeica da oni ne prepoznaju i sasvim obine socijalne situacije prema kojima se druge osobe adekvatno postavlaju. ove osobe pri tome imaju doivljaj odbaesnosti i agresivnosti sredine. Poveana vulnerabilnost kod ovih osoba javlja se kod njihovog naglog izlaenja iz svoje grupe u otvorenu socijalnu "konkurenciju" u koli i van nje ili kod prejakih frustracija koje prevazilaze njihove adaptivne sposobnosti. Osobe sa mentalnom retardacijom koje kasnije razvijaju shizofreniju i druge psihotine poremeaje imaju znaajno veu komplikaciju na porodajaju i tokom trudnoe. Prema dosadanjim iskustvima kod psihijatrijskih poremeaja sa moguim organskim etiolokim iniocima kod mentalno retardiranih osoba od kojih su pre svega psihotini poremeaji , esto je prisutna i komorbidna epilepsija. Prevalencija komorbidnih mentalnih poremeaja kod osoba sa mentalnom teradacijom procenjuje se na 30% do 70%. Psihijatrijski poremeaji su 3 do 4 puta ei npr kod mentalno retardiranih adolescenata nego u optoj populaciji. Prema nekim novijim podacima uestalost shizofrenije u populaciji mentalno retardiranih osoba iznosi od 4,3% do 17%, uestalost drugih psihotinih poremeaja 9%, a afektivnih oko 4% do l7,4%. a) Stepen emocionalnih i bihevioralnih problema i problema vezanih sa retardacijom i razliitim ivotnim situacijama mogu esto puta da budu razlog za psihijatrijskom konsultacijom. b) Kada je re o psihijatrijskim simptomima i sindromima kod mentalne retardacije treba naglasiti i enjenicu da se kod ove populacije u visokom procentu javlja i autizam. c) Uestalost afektivni poremeaji kod ovih osoba jednaka je ili vea nego u optoj populaciji. Ove osobe drugaije doivljavaju i opisuju svoje poremeeno raspoloenje., npr. one svoje depresivno raspoloenje znatno ee opisuju kao oseaj bolesti, nego kao oseanje tuge. Najee prezentovana klinika slika ukljuuje gubitak apetita, gubirtak telesne teine, poremeaj spavanja, rano jutarnje budjenje, socijalno povlaenje, te psihomotornu retardaciju ili agitaciju. Depresija se kod ovih osoba esto manifestuje i agresivnim ponaanjem. Socijalna restrikcija i gubitak interesovanja su simptomi koji se najranije ispoljavaju. Nije iskljuena i teka motorna inhibicija sa depresivnim stuporom i mutizmom. u teim oblicima

71

mentalne retardacije depresivnost se ispoljava kroz automutilacije, autostimulaciju, hiperaktivnost i prekid odnosa sa drugima. Neki kliniari navode osam kljunih simptoma depresije kod mentalno retardiranih osoba i to: opadanje broja rei u govoru, iritabilnost, somatske tegobe, zaputanje spoljnjeg izgleda, negativna self-percepcija, slab kontakt oima, gubitak emocionalnog tonusa i latenca u govoru. "Maskiranu "depresiju prate razne telesne disfunkcije i telesne albe zbog kojih se esto vre brojna i nepotrebna organska ispitivanja. Najee je prate glavobolja i abdominalni bolovi. Kao to je ve navedeno u DSM-IV navode se samo na tri psihijatrijska sindroma koji su u vezi sa optim zdravstvenim stanjem.i/ili povredom: 1. Katatoni poremeaj ( organski katatoni poremeaj)zbog opteg zdravstvenog stanja Za ove sindrome se smatra da su uzorno-posledino fizioloki uslovljeni optim zdravstvenim stanjem. Vodei simptomi kod ovog sindroma su: morotna usporenost, eholalija, ehopraksija. Poremeaji motorike mogu se manifestovati katalepsijom (fliksibilitas cerea, votana savitljivost) ili stupor. Ovaj poremeaj ini besciljno i sa spoljnim uticajima nemaju veze. Takodje se moe pojaviti ekstremni negativizam koji se manifestuje otporom prema svim nalozima ili zauzimanje krutog, rigidnog dranja pri pokuaju da se porenu. Specifinost voljnih pokreta manifestuje se voljnim zauzimanjem udnih, bizarnih poloaja tela ili izvodjenje raznih grimasa. Eholalija je patoloko, papagajsko i jasno besmisleno ponavljanje rei ili fraza koje je izgovorila neka druga osoba. Slina je situacija i sa ehopraksijom gde se vidja ponavljanje tudjih pokreta. Brojni su somatski poremeaji, naroito neuroloka oboljenja, koja mogu dovesti do katatonog sindroma: neoplazme, traume glave, cerebrovaskularne bolesti, encefaliti, zatim metaboliki poremeaji ( hiperkalcemija, hepatina encefalopatija, homocistinurija, dijabetika ketocidoza). 2. Promene linosti ( Organski poremeaj linosti i/ili organski poremeaj sa emocionalnom labilnou) zbog opteg zdravstvenog stanja Bitna obeleja ovog poremeaja su stalni poremeaj linosti koji su neposredno uslovljeni fiziolokim uticajem opteg zdravstvenog stanja. Sama promena linosti predstavlja promenu od prethodnog karakteristinog modela linosti. Kod dece se ova promena manifestuje kao izraena devijantnost od normalnog razvoja nego kao promena stabilnog modela linosti. Ovaj poremeaj pored klinikih smetnji manifestuje se i u oteenju u drutvenom, profesionalnom i drugim oblastima funkcionisanja. Uobiajeni simptomi su: afektivna nestabilnost, slaba kontrola impulsa, ispadi agresije i/ili besa koji nisu u skladu s bilo kojim spoljnim psihostresorom, jaka apatija, nepoverenje, paranoidne ideje. Obino se navodi za ove poremeaje izraz "osoba koja svoja". Klinika slika u velikoj meri zavissi od prirode i lokalizacije patolokog procesa. Npr. povreda frontalnog renja moe izazvati simptome kao to su nedostatak sposobnosti procene ili predvidjavanja, provokativnost, dezinhibicija i efuforija. Udari na desnoj hemisferi esto dovode do promena linosti praenih unilateralnim prostornim zanemarivanjem, anozognozijom ( nesposobnost osobe da prepozna fizike ili funkcionalne nedostatke kao to je postojanje hemipareze), motornom nestabilnou ili drugim neurolokim ispadima. Odredjena promena linosti moe se specifikovati navodei simptome koji preovladjuju u klinikoj slici: labilni tip, neinhibirani tip, agresivni tip, apatini tip, paranoidni tip,kombinovani, drugi i neodredjeni tip poremeaja. Razliita neuroloka i druga opte zdravstvena stanja mogu biti uzrok organske promene linosti . Ovde prvom redu dolaze u obzir neoplazme CNS-a, traume glave, cerebrovaskularne

72

bolesti, hatingtonova horeja, epilepsija, neuroinfekcije, HIV, endokrini poremeaji ( hipotireoidizam, hipo i hiper adrenokroticizam), zatim autoimuna stanja uz ukljuivanje CNS ( sistemski lupus eritemetodes). 3. Neodredjeni mentalni poremeaji zbog opteg zdravstvenog stanja Ovi poremeaji su samo uzgred navedeni u DSM-IV i/ili ICD-10. Medjutim oni su realnost u klinikoj praksi. Javljaju se u znaajnom procentu kako kod internistikih, tako i neurolokih oboljenja i poremeaja. VIII L I T E R A T U R A:

LITERARUTA ZA VANIJE SIMPTOME I SINDROME U PSIHOPATOLOGIJI 1. Adams RD, Foley JM: The neurological disorder associated with liver disease, Res Nerv Ment Dis, 32:198, 1953., 2. Adams RD, Voctor M, Ropper AN: principles of Neurology, 6th edition, McgrowHill, New York, 1997., 3. American Acadey of Neurology: Practice parameters for determining brain death in adults ( summary statement). The quality standards sobcommittee of the AAN, Neurol 45:1012, 1995., 4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ,3rd Edition , revized, Washington,DC ,American Psychiatric Association.1987, 5. American psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington DC, American psychiatric Association.1994, 6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical manual Mental Disorders ( Delirium), 4th edition, Washington, DC, American psychiatric Association, 123-133.1994, 7. American Psychiatric Association: practice guidelines for the treatment of patients with delirium, Am. J. Psychiatry, 156 ( suppl): 1-20.1999, 8. American Psychiatric Associoation : Practice guidelines for the treatment of patients with delirium, Am J. Psychiatry, 156( suppl.)1-20, 1999.; 9. Andersen SD.: Treatment od elredy patients with delirium, Canadian medical Assitioation Journal, 152:323-342.1995, 10. Andreasen et al,1977., 11. Apostolski S: Etiopatogeneza steene autoimune miastenie gravis , u: Apostlski S, Lavrini D, Djuki P (urednici): Myastenia gravis, Medicinski fakultet, Beograd, 1998., 12. Arieff AL, Grigs RC: Metabolic brain disfuncionalis in system disorders, Little Brown, Boston, 167, 1992., 13. Bartlet EJ, Brodie JD. Simkovitz P et al: Effects of haloperidol challenge on regional cerebral glocose utilization in normal human szbjects, Am.J. psychiatry 151:681686.1994, 14. Bayindir O., Akpinar B.Can E. et al.: The use of the 5-HT3 antagonist odansteron for the treatment of post-cardiotomy delirium, Journal of Cardiothoracic Vascular Anesthesia, 14:288-292.2000, 15. Bazire S.: Psychotropic Drugs Directory 2003/04 (The profesionals pocket handbook & aide memorire, Fiven Publishing Limited, Salisbury, Wilts, 1-4, 9-15, 373, 2003.,

73

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Bazire Stephen: Psychotropic drug directory 2003/ 04,( Delirium- acute organic psychosis and confusion), The professionals pocket handbook & aide memorie, Fivepin Publishing Limited and Organon, 13-16., 26-29., 373-375.2003, Berger D.: Psihologija obolelih od malignih heamtolokih bolesti, Nauna knjiga, Beograd, 34, 1993., Berggren D, Gustafson Y, Ericson B et al: Posoperative confusion following anestehesia in elderly patients treated for femoral neck fractures, Anesth Analog 66:497504,1987., Bersein EV: Delirium in the elderly, J Geriatr Psychiatry Neurol ,1:127-143.1988., Bettin KM, Malleta GJ, Dysken MW et al: Measuring delirium severy in older general hospital inpatients without dementia, Am J Geriat Psychiatry6:296-301,1998., Blass JP, Plum F.: Metabolic encephalophies in older adults, In: Katzman R, Terry RD (eds): The neurology of Aging, Philadelphia: FA Davis Co Publishers, 189--220, 1983., Bleck TP, Smith MC et al: Neurologic complications of critical medical illnesses, Crit Care Med, 21:98, 1993., Blumerang HP, Stern E, Ricketts S et al : Rostral orbitofrontal prefrontal cortex dysfunction in the manic state of bipolar disorder, Am J Psychiatry 156:19861988.1999, Boiten J. and Lader J:An unusual sequela of a frequently occurring neurologic disorder: delirium caused by brain infarct, Ned Tijedschr Geneeskd 133:617-620.1989, Bokonji N, Buehtal F: "Post anoxic unconsciousness as related to clinical and EEG recovery in stagnant anoxia and carbon monoxide poisoning", In: Meyer MS, Gastauth H (eds): Cerebral anoxia and the electroencephalogram, Thomas, Springfield, 111,1961., Bonhoeffer K.: Symptomatic Psychoses, Berlin, 1910 Breibart W.,Marrota R.,Platt MM et al: A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazin and lorazepam in the treatment od delirium in hospitalited ADIS patients, Am.J. Psychiatry, 153:231-237.1996, Breitbart et al,1997., Brenner RP.: Utillty of EEG in delirium: past view and current practice, Int Psychogeriatr, 3: 211-229, 1991., Brust JCM:Neurological aspects of substance abuse, Butterworth-Heinemann, Boston, 1993., BurkeWJ, Roccaforte WH, Wengal, SP.: Treating visual halucinations with donepezil, Am.J. Psychiatry, 156: 1117-1118.1999, Butterworth RF.: The neurobiology of hepatic encephalopathy, Semin Liver Dis, 16:235-2441996.; Cameron DJ, Thomas RI, Mulvihnill M, Bronheim H.: Delirium: a test of the Diagnostic and Statistical Manual III criteria to diagnose delirium in elderly general medical patients, J Am Geriat Soc , 35:1007-1010, 1987., Camus et al,2000a., Caronna J, Finkelstein C: Neurological syndromes after cardiac arest, Strocke, 9:517,1978., Caronna JJ: Coma in ishemic Cerebral Vascular Disease, In: Russle RW Ross (ed): Vascular Disease of the Central Nervous System, Secend Edition, Churchill Livingstone, Edinburg, Londom, Melburne and New York, 139-153,1983., Ceri I.: Organski ukljuujui simptomatski mentalni poremeaji, u: Loga,S. (urednik), Klinika psihijatrija, Medicinski fakulteti Sarajevo i Tuzla, 113-150.1999, Ceri I: Delirium tremens alcoholicum, u: Kecmanovi,D., Loga, S. i Ceri,I. Urgentna stanja u psihijatriji, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb.,50-62, 1985.;

74

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62.

Chatrberg J.A., Cole O.J. and DeBattista: eds by Manuel Cllinical Psychopharmacology ( Delirium), 4th ed, American Psychiatric Publishing Inc., Washington DC and London, 494, 2003.; Cuting J: Acute organic reaction, In: Leder HM ( de): Handbook of Psychiatry; Mental Diosreds and Somatic Illness, Cambridge University Press, Candbgrige, 119-127., Czekalla J, Beasley CM,Jr., Dellva MA et al.: Analysis of the QT interval during olanazapine treatment of patients with schizophrenia, and related psychoses, J. Clin Psychiatry 62:191-198.2001, Deli D.: Akutna insuficijencija jetre; klinike klasifikacije i leenje, u:Kovaevi SM (ur), Urgenta medicina, I izdanje, Medicinski fakultet Beograd CIBIF, 1-14,1999., Deli D: Akutna insuficijencija jetre- klinike krakteristike i leenje; Urgentna interna medicina, u: Kovaevi M (ur), Urgentna medicina, CIBIF, Beograd, 1-14, 1999., Djuki-Dejanovi, S : Epileptike psihoze,u: navedeno u knjizi br 36.,232-235, 1988., Donovan JP, Shafwr DF et el: Cerebral edema and increased intracranial pressure in chronic liver disease, Lancet, 351, 719, 1988., Dragoevi N, Kosti V i Svetel M: Akutna distonina reakcija, maligni neuroleptiki sindrom, delirijum, u: Vuovi D (ur): Urgentna medicina, Medicinski fakultet Beograd, 333-339,2002., Drake and Coffey,1983., Dunne JW, Leedman PJ, Edis RH : Inobvious stroce: a cause of delirium and dementia, Aust NZ J Med, 16:771-778.1986, Ely EW, Gordon S, Francis J et al : Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Consfusion Assessment Method for the intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 29:1370-1379,2001., Engel and romano,1944 Engel and romano,1959, Engel GL, Romano J: Delirium: a syndrome of cerebral insuffcienty, J Chronic Dis, 9:260-277, 1959., Erkinjuntrti T, Wicstrom J, PALO j, Autio L.: Dementia among medical inpatients: evaluatio of 2000 consecutive admissions, Arch Intern Med, 146:1923-1926, 1986., Fanjiang G, Folstein MF: The three-item delirium scale (abstract), Psychosomatics 42:172, 2001., Ferenci P.: Hepatic encephalopathy, In: Haubrich WS, Schaffner F., Berk JE ( eds by) Bockus Gastroenterology, 5 th ed., Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1998-2003,1995; Ferenci P: Brain dysfunction in fulminant hepatic failure,, J Hepatol 21:487490,1994., Figiel GS, hassen MA, Zorumski C et al.: EKT -induced delirium in depressed patients with Parkinson-s, disease, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 3:405-411,1991.; Figiel GS, Krishman KR, Brejtner JC et al : Radiologic correlates of antidepressantinduced delirium: the possible significantes of basal ganglia lesions, J Neuropsychatry Clin Neurosci 1:188-190.1989, Foley et al,1981., Folstein MF., Folstein SE, McHugh PR: Mini-mental State: a practical methods for grading the cognitive state of patients for the clinican , J. Psychiatr. Res. 12: 189199.1975, Francis J, Kapoor WN: Delirium in hospitalized elderly, J Gen Intern Med, 5:6579,1990., Francis J, Martin D, Kapoor WN: A perspective study of delirium in hospitalized elderly, JAMA, 263:1097-1101, 1990.,

75

63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89.

Francis J., Martin D. Kapoor WN: A prospective study of delirium in hospitalized elderly, JAMA, 263: 1097-1101.1990, Frye MA, Coudreaut MF, Hakeman SM et al: Continous droperidol infusion for management of agitated delirium in an ICU, Psychosomatics 36:301-305.1995, Garbutt et alJAMA,281:1318-1325,1999., Gavin FH, Ellinwood EH: Cocain and other stimulans, N E J Med, 318:1173, 1988., Gehab M, Carlson R(ed): Renal failure and association metabolic distrubances, critical care clinics, vol 3/4, Saunders Company, oct.,1987., Gelfand SB, indelicato J, benjamin J: Using intravenous haloperidol to control delirium( abstract), Hospital and Community psychiatry 43:215.1992, Goldberg EL : Lateralization of frontal lobe functions and cognitive novelty, J Neuropsychiattry Clin Neurosci 6:371-378.1998, Goldman S. Larry: Delirijum, u: Flaherty A.Joseph, Channon, A. Robert i Davis M. John ( urednici) : Psihijatrija, Dijagnoza i terapija, Langeov kliniki prirunik, ( prevod), Savremena administracija, Beograd, 247-259.1992, Gustafson Y, Olssom T, Ericson S et: Acute confusional state ( delirium) in stroke patients , Cerebrovasc Dis 1:257-264.1991, Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH: Principles of crical care, McGraw Hill, New York, 1992., Hamilton, M: Firshs Clinical Psychopathology, Sings and Symptoms in Psychiatry, John Wright and Sons, Bristol,1974.; Harold I. Kaplan i Benjamin J. Sadock: Prirunik klinike psihijatrije, ( prevod drugog izdanja na hrvatski jezik) "Naklada Slap", Jasterbarsko, 27-30.1998, Hart RP, Best AM, Sessler CN et al: Abbreviated Cognitive Test for Delirium, J Psychosom Res 43:417-423, 1997., Hart RP, Levenson JL, Sessler CN et al. : Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients, Psychosomatics 37:533-546.1997, Hart RP, Levenson JL, Sessler CN et al: Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients, Psychosomatics, 37:533-546,1996., Hatta K, Takahaslu T, nacamura H et al: the assotioation between intravenous haloperidol and prolonged QT interval , I Clin Psychopharmacol 21:257-261.2001, Henderson D. i Gillepsi R.D.: Udbenik iz psihijatrije ( prevod sa engleskog jezika), Medicinska knjiga Beograd-Zagreb,1951.; Henon H, Lebert F, Durieu I et al : Confusional state in stroke.Relation to preexitsting dementia, patient characteristics and outcome, Stroke 30:773-779.1999, Hodkinson HM: Mental imairment in the elderly, J R Coll Physicans Lond, 7:305317,1973., Horestein S Chamberlin W., Conomy J.: Infarction of the fusiform and calcarine regions: agitated delirium ana hemianopia, in:Translation of the American Neurological Assotioation 1967, Vol. 92, Edited by Yahr MD, New York, Springer,1967,85-89.1976, Inouye SK, Charpeninter PA: Precipiting factors for delirium in hospitalized elderly persons, Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability, JAMA, 275: 852-857, 1996., Inouye SK; van Dyke CH, Alessi CA et al: Clarifuyng confusion: the Confusion Assessment Method , AM Intern Me 113:941-948,1990., Jacobson and Jerrier,2000., Jacobson and jerrier,2000., Jacobson and Jerrier,2000., Jacobson et al,1993a, Jacobson et al,1993a.,

76

90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116.

Jakuli S. i Damjanovi A. : Organski mentalni sindrom, u: Jakuli, S. Urgentna psihijatrija, "Srempublik", Beograd, 223-238.1994, Johnson JC, Gottlieb GL, Sullivan E et all: Using DSM-III criteria to diagnosis delirium in elderly general medical patients, J Gerontol, 45:113-119, 1990., Jones EA, Wessenborn K: Neurology and the liver , J Neurol Neuros psychiat, 63:279, 1997., Jones EA, Wessenborn K: Neurology and the liver, J Neurol Neuros Psychiat 63:279,1997., Jovii A, Raievi R: Tranzitorni ishemijski atac, Vojno Med Akademija, Beograd, 2000., Kalianin P.: Klasifikacija i dijagnostika senilnih i presenilnih psihoza organskog porekla, u: Inovacije znanja iz neuropsihijatrije, Ni, 44-50.1982, Kalianin P: Psihijatrija, "Velarta", Beograd, 1997.; Kaplan HI et al:( 1996) ( editors): Comprehensive Tekstbook of Psychiatry, VI, 6th ed, Williams and Wilkins, Baltomore,1996.; KaplanH.I. and Sadok B.: The Comprhensive Textbook of psychiatry, 6th ed, Williams and Wilkins, Baltimore, 1996.; Katz et al,1998, Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE et al.: Comparasion of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbanes associated with dementia: a randomized double blind trial, J Clin Psychiatry60:107-115.1999, Kaufman DM,Lipton RB: The perzistent vegetative state: an analysis of clinicalcorelates and cost, N Y State J Med, 92:381, 1992., Kecmanovi D.:( urednik): Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb i Svijetlost Sarajevo, Tom I..1989.; Kennard et al,1945., Kirsh BM, Lam N, Layden TJ et al: Diagnosis and management of fulminal hepatic failure, Comp Ther, 21:166,1955., Kopenen H, hurri L, Steback U et all : Computed tomography findings in delirium J Nerv Ment Dis 177:226-231.1989, Koponene at al,1989a., Kosti VS: Kalcijumski antagonisti u leenju cerebrovaskularnih oboljenja, Pharmaca, 31:53, 1993., Kosti VS: Parkinsonova bolest i parkinsonizam, Medicinski fakultet Univ- CIBIF, 1998,Beograd., Kovaevi SM, Rai DV, Kovaevi MI, Kovaevi DR: Urgentna dijagnostika i leenje akutnih trovanja, u: Kovaevi SM (ur), Urgentna medicina, Slubeni list SCG, Beograd, 98-106, 2005., Kranzel and Van Kirk, Alcol Clin Exp Res, 25:1335-1341, 2001., Kranzel et al, Am J Psychit, 158:813-815,2001., Krentz A, Narrass M: Acute metabolic complications of diabetes melitus, In Pickup J and Williams GED (es): Textbook of diabetes, Blackwell Sciense Ltd, 1997., Kroner K.: Dealing with the confused patient, Nursing , 9:71-78, 1979., Kullmann et al,1995., Lalevi P: Fiziologija vode i elektrolita, Lalevi P. ( ur): Anesteziologija, Zavod za udbenike i nastavna sredsta, Beograd, 1999., Larsen PS, Knudsen GM, Hansen BA: pathophysiology changes in cerebral circulation oxidative metabolism and bloodbrain barrier in patients with acute liver failure, j hepatol, 27:231-238,1997.,

77

117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144.

Lary S. Goldman: Delirijum, u: Hirsh et al ( eds by) Psihijatrija: dojagnoza i terapija, Langeov pririnik ( prevedeno),Savremena administracija, Beograd, 247-259.1992, Lekoff SE, Besdine RW, Wetle T.: Akute confusional state (delirium) ih the hospitalized elderly, Annu Rev Gereontol Geriatr ,6:1-26,1986., Lepi T, Kovaevi SM: Sinkopa- savremena dijagnostika i leenje, u: Kovaevi SM (ur), Urgentna medicina, Slubeni list SCG, 56-61, 2005., Lepi T, Raievi R, Raievi DV, Kovaevi SM: Modani udar, u:Kovaevi M (ur): Lipowski J.Z.: Transient cognitiv disorders in the elderly, A. Psych. J.. Lipowski J. Zbignijew: Delirium (Acute Confusional States),In: Copeland, R.M. John, Abu-Saleh T. Mohammed and Blazer, G.Dan,Eds by Principles and Practice of Geriatic Psychiatry, John & Sons Ltd., pp.257-266.1994, Lipowski ZJ.: Transiet cognitive disorders ( delirium, acute confusional state) in the elderly, Am J Psychiatry, 140:1426-1436, 1983., Lipowski ZJ: Delirium in the elderly patient, N Engl J Med, 320:578-582,1989., Lipowski ZJ: Delirium: Akute Confusional State, New York, Oxford University Press, 1990., Lipowski ZJ: Organic brain syndromes, Comp Psychiat, 19:309, 1978., Lipowski ZJ: Organic brain syndromes, Comp Psychiat, 19:309, 1978., Liston EH.: Delirium in the aged, Psychiatr Clin Nort Am, 5:49-66, 1982., Lockwood AH: Neurologic complication of renal disease, Neurol Cl, 7:617, 1989., Loga S.: Akutni modani sindrom, u: Kecmanovi D (urednik), Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb i Svijetlost sarajevo, Tom II, 750-781, 1989.; Lopai R., Betlheim, S. i Dogan, S,: Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, ,213-224., 232-234, 1959.; Lowe GR: The phenomenology of hallucinations as an aid to diferential diagnosis , Br J Psychiat123:621,1973., Lowe GR: The phenomenology of hallutinationes as an aid to diferential diagnosis, Br j Psychiat., 123:621, 1973., Manos PJ, Wu R: The duration of delirium in medical and postoperative patients referred for psychiatric consultation, Ann Clin Psychiatry 9:219-225,1997., Manos PJ:The utility of ten-point clock tekst as a screen for cognitive impairment in general hospital patients, Gen Hosp Psychiatry 19:439-444 ,1997., Mansand PS and Sipahinalani A. : Olanazapine in the treatment of delirium , Psychosomatics 39:422-430.1998, Urgentna medicina, Slubeni list SCG, Beograd, 62-91, 2005., Lesko LM &Holland JC.: Psychosocial Complications of Leukemia, In: Henderson ES &Lister TA ( eds): Leukemia, W.B. Saundders Company, Philadelphia, 1990., Lei .: Rak i duevni ivot, Grafiki zavod Hrvatske, Zagreb, 1985., Leverson JL.: High-dose intavenosus haloperidol for agitated delirium following lung transplatation, Psychosomatics 36:66-68.1995, Leverson JA.: Should psychostimulants be used to treat delirious patients with depressed mood? ( letter),J.Clin. Psychiatry, 53:69.1992, Lieb et al:Psychol Med.32:63-78,2002., Mari J: Klinika psihijatrija (Modani organski psihosindrom- MOPS),11 izmenjeno i dopunjeno izdanje, Megraf,Beograd,273-298, 2005 Marsden CD, Tarsy D, Balessarini RJ: Spontaneous and drug-induced movement disorders in psychotic patients, In: Benson DF, Blumre D (eds): Psychiatric Aspects of Neurologic Disease, Grupe and Stratton , New York, 219-226,, 1975., Martin M, Figiel G, mattingly G et al : ECT-induced interictal delirium in patients with a history of a CVA, J geriatr Psychiatry Neurol 5:149-155.1992,

78

145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160.

161. 162. 163. 164. 165. 166. 167.

matkovi O: Pariska psihosomtska kola, u: Berger J, Biro M i Hrnjica S (urednici), Klinika psihologija, Nauna knjiga, Beograd, 1990., Matsuoka et al,2001, Maxmen S. Jerold : Esential Psychopathology ( 7. Organic Brain Syndroms), McGinniss J, Foege W: Actual causes of death in the United States, JAMA, 270, 1993., Meagher and Trzepacz ,2000., Medina JL, Rubino FA, Ross E: Agitated delirium caused by infarctions of the hypocampal formation and fusiform and lingual gyrii, neurology 24:1181-1183,1974.; Medina JL, Sudhansu C, Rubino FA: Syndrome of agitated delirium and visual impaiment: a manifestation of medical temporo-occipital infarction J neurol neurosurg Psychiatry 40:861-864,1977., Meltzer HY, O'Laughlin IA., Dai J. et al.: Atypical antipsychotic drugs but not typical increased extracellular acetylcholine levels in rat medial prefrontal cortex in the absence of acetilcholinesterase inhibition, Society of Neuroscience Abstracts 25:452,1999.; Mendelson G. :Pheniramine aminosalicylate overdose. Reversal of delirium and choreiform moverments with tacrine treatment, Arch neurol 34:313.1977, Mendez Ashla MF: Delirium, In:Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden DC (eds): Neurology in Clinical Practice: principles of diagnosis and menagement, Butterworth- Heinemann, Boston, 25-36, 2000., Mensulam MM, Waxman SG, Geschwind N et al. : Acute confusional states whit right middlecerebral artery infarction , J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:84-89.1976, Menza et al MA, Murry GB., Holmes VP et al.: Controled study of exstrapiramidal reactions in the managment of delirious, medically ill patiensts:intravenous haloperidol versus intravenous haloperidol plus benzodiazepines, heart Lung 17:238-241.1988, Michael B. First Alen Frances i Harold Alan Pincus: DSM-IV prirunik za diferencijalnu dijagnostiku, "Naklada Slap", Jastrebasko,116-119., 120-123., 140141,1997.; Milenkovi P, Pani M i Milenkovi Z: Cerebrovaskularne bolesti, I izdanje, "Deije Novine", Beograd, 97-297., Miller PS, Richardson JS, Jyu CA et al: Association of low serum anticholinergic levels and cognitive impairmen in elderly presurgical patients, Am J Psychiatry 145:342-345,1988., Milovanovi D i Ilankovi N: Farmakoterapija sindroma delirijuma i mentalne konfuzije, u: Milovanovi D i Milovanovi S (urednici), Klinika pasihofarmakoterapija, V dopunjeno i preradjeno izdanje, Barex, Beograd, 201-202, 2005., Milovanovi D i Milovanovi S: Klasifikacija psihotropnih medikamenata, u: Milovanovi D i Milovanovi S ( ur) Klinika psihofarmakologija, V izdanje, Barex, Beograd, 22-25,2005; Milovanovi D.: Savremeni pristup organskim psihosindromima, Engrami ( tematski broj),Beograd, God.IV, br.4:7-10, 1982.; Milovanovi S., ulafi Dj., Leposavi LJ. i Vojinovi V.: Hepatika encefalopatija u konsultativnoj psihijatriji- iskustvo sa klometijazolom, Engrami, Beograd, Vol. 1-2, br. 1-2:95-106.2005.; Moc SM, Sprague SM: Uremic encephalopathy, Cl Neurol, 42:251,1994., Montgomery et al,1991., Morris JC, Voctor M: Alcohol withrawal seizures, EM M Cl N Am, 5:827, 1987., Mrulja B.: Neurobiologija poremeaja cerebralne cirkulacije, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1986.,

79

168. 169. 170.

171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190.

Mullaly W. huff K., Ronthal et al: Frecvency of acute confusional states with lesions of the right hemisphere ( abstract), Ann Neurol 12:113.1982, Munjiza M.: Specifinosti incidencije i rizika oboljevanja za grupu organskih psihoza, Engrami, Beograd, God. IV,br.4:163-175.1982, Munjiza M.: Akutne i hronine psihoze u primarnoj zdravstvenoj zatiti,u: Mentalno zdravlje u Primarnoj zdravstvenoj zatiti,Vodi za lekare,Vranje, Novembar 2004Februar 2005, Centar za edukaciju Instituta za mentalno zdravlje Beograd i NVO Lekari bez granica,Beograd, 41-75, 2005.; Mustajoki P, Nordmann Y: Early administration of heme arginate for acute porphyric attacks, Arc Int Med, 135:2004-2008, 1993., Nakamura J, Uchimura N, Yamada S et al: Doses plasma free-3-methoxy-4hydroxyphenyl (ethylene) glycol increase the delirious? A comparation of the effects of mianserin and haloperidol on delirium, Int Clin Psychopharmacol12:147-152.1997, Nickolas and Lindsey,1995., Nora LM, Bleck TP: Increased intracranial pressure complicating hepatic failure, J Crit Illn,4:87, 1989., O Keeffe ST and Gosney MA: Assessing attentiveness in older hospitalized patients: global assessment vs test of attention, J AM Geriatr Soc 45:470-473,1997., OKeeffe ST, Tormey WP, Glasgow R et al: Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients, Gerentology 40:18-24,1994., Oci G.: Organski psihosindromi neoplastine geneze, Engrami, Beograd, 4,65, 1982., Onofrj et al,1991., Passic SD and Cooper M.: Complicated delirium in cancer patient successfully treated with olanazapine, J. Pain Symptom Manage 17:219-223.1999, Perrault LP, Denault AY, Carrier M et al: Torsades de pointers secondary to intravenous haloperidol after coronary artery bypass graft surgery, Can J Anesth 47:251254.2000, Platt MM, Trautman, P.Frager G. et al.: Pedriatric delirium: research update. paper presented at the anual meeting of the Academy od Psychosomatic Medicine, Phoenix. AZ,November,1994., Platt MM., Breitbart W., Smith M. et al.: Effiicacy of neuroleptics for hipoactive delirium, J. Neuropsyichiatry Clin Neurosci, 6:66-67.1994, Plum F, Posner JB: The diagnosis of stupor and coma, Davis, Philadelphia, 1982., Poleksi J.,Berger J., Vesel J. i Milovanovi D.: Simptomatologija, dijagnostika i terapija organskog psihosindroma, u: Psihijatrija, Simpozijum o psihijatriji i neurologiji, Lek, Ljubljana, 157-161.1969, Poleksi LJ.J.: Akutne simptomatske psihoze i njihovo leenje, u: Prvi seminar iz klinike psihijatrije; 1 do 6. marta 1976 Beograd, Zbornik radova, Dokumenta, Galenika, Beograd, 129-150, 1977.; Posner ML, and Beies SJ: Components of attention, Psyhol. Rev 78:391-408.1971, Price BH, Mesulam M, : psychiatric manifestations of right hemisphere infarctions, J Nerv. Ment Dis 173:610-614.1985, Prigatono G.P. and Summers J.D.: Depression in Traumatic Brain Injuri Ptinents, in: Robertson, M.M. and Katon C.L.E. et al eds by Depression and Physical Illness, John & Wiley, 341-358.1997.; Problems psychologiques en rapport avec le cancer, Comptes rendu, Institut Calmettes, Mareille, 12, 13, 14, 1975., Prugh et al,1980,

80

191. 192. 193. 194. 195. 196.

197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206.

207. 208. 209. 210. 211. 212.

Purdon SE, Jones BDW, Stip E et al: Neuropsychological change in erly phase schizophrenia during 12 months of treatment with olanazapine, risperidone, or haloperidol, Arch Gen psychiatry, 57:249-258.2000, Radojii B.:Urgentna neurologija, Elit-Medica Beograd i Draslar Beograd, 68-91, 2002., Rakoevi-Stojanovi V: Akutna organska patoloka stanja centralnog nervnog sistema, u: Vuovi D. (ur): Urgentna medicina, Obeleja, Beograd,291-442,2002., Rakoevi-Stojanovi V: Metabolike encefalopatije, u: Vuovi D (ur): Urgentna medicina, Medicinski fakultet beograd, 311-317,2002., Rasel D.: An Introduction in Psychopthology, Oxford University Press, 1984.; Rasmussen D.L: et al.: Aplication of Serenis Profil and Some Implications of Their practical profile for Their Clinical Use in Psychiatric,In: Roghoebar, M. et al.: Revies on Drug metabolism and Drug Interactions, Frennd Publishing Ltd, London,Vol.8, 1-2: 159-186.1990.; Reily JG, Avis AS, Perrier IN et al: QT interval abnormalites and psychotropic drug therapy in psychiatric patients, Lancet, 355:1048-1052.2000, Riker RR, Fraser GL, Richen P:Movement disorders associated with withdrawal from high-dose intravenous haloperidol theraphy in delirious ICU patients, Chest 111:17781781.1997, Ritchie J. Steiner W. Abrahamowicz M.: Incidence of and risk factors for delirium among psychiatric patients. psychiatric Services 47:727-730.1996, Robertson B, Blennov K., Gottfries CG et al. : Delirium in dementia, Int J Geriatry psychiatry 13:49-56.1998, Robertsson B: Assessment scale s in delirium, Dement Geriatr Cogn Disord, 10:368379 ,1999., Rockwood K: The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium, Journal of Gereontolgical Medical Science 48:M162-M166,1993., Rogina V.: Psihoze nastale usljed nedostatka nikotinske kiseline, Neuropsihijatrija, Zagreb, 2:50, 1954., Rolfson DB, McElhaney JE, Jhangri GS et al : Validity of the Confusion Assessment methods in detecting post-operative delirium in the elderly In Psychogeriatr11:431438,1999., Romano and Engel,1944. Rosenbaum JF, Arana GW, Hyman SE et al: Handbook of Psychiatric Drug Therapy, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, A Volters Klower Compani, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aries, Hong Hong, Syndey, Tokyo, 22-23, 106, 217-218, 235, 289-290, 2005., Rosenberg PB., Ahmed I, Hurwitz S.: Methylphenidate in depressed medically ill patients, J. Clin. Psychiatry, 52:263-267.1991, Ross et al,1991., Ruijs et al,1993, Ruijs et al,1994., Salama J, Gheradi R et el: Post anoxic delayed ancephalopathy and leucoencephalopathy and non-hemorrhagic cerebral amyloid angiopathy, Cl Neuropas, 5:153,1986., Sanders KM, Stern TA, Murrary GB, Cassem NH: Hight-dose intravenous haloperidol for agitated delirium in a caediac patient on intra-aortic bullon pump. J. Clin Psychopharmacol 11:146-147.1991,

81

213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235.

Schatzber AF, Cole JO and DeBattista C: Manual of Clinical Psychopharmacology ( Meprobamate, Delirijum), Fourth Edition, American Psychiatric Publishing Inc, Washington DC, London, 351-353, 494-495, 2003., Schirazi S, Rodriguz D, Nomikos GG : Effcects of typical and atypical antipsychotic drugs on acetylcholine relase in the hippocampus, Society of Neuroscience Abstracts 26:2144.2000, Schuster P., gabriel E.,Kufferle B et al.: Reversal by physostingmine of clozapineinducend delirium, Clin Toxicology 10:437-441.1977, Selwyn PA, OConner PG: Diagnosis and treatment of substance abusers with HIV infection, Prim Care,19:119, 1992., Shakani BT, Young RR,"Asterixis" a disorder of the neural mechanisms underlying sustained muscular contraction, Shahaniet (ed): The motor system ,Elsevirer ,N Holand, New York,1976., Sharon K., Inouye Cristopher, H., Van Duck Cathy et al. :Clarifying Confuzion: The Confusion Assessment Method, A New Method for Detection of Delirium, Analas of Internal Medicine,113:941-948, 1990.; Sherman SM, and Kock C: Thalamus, in: The Synaptic organization of the Brain ,3rd Edition , Edition , Edited by Shepherd GM, New York, Oxford University Press,246278.1990, Siebke H, Breivik H et al: Suvrival after 40 minutes submersion without cerebral sequelae, Lancet,1: 1275, 1975., Simon RP: The Forced downward ocular deviation. Occurtence during oculovestibular testing in sedative drug oculovestibular testing in sedative drug-inducend coma, Arch Neurol, 35:456, 1978., Sipahimalani A, mansand PS. : Use risperidone in delirium case repotrs, Ann Clin Psychiatry 9:105-107.1997, Sjaastad O, Gjessing L et al: Chronic relapsing pancreatitis, encephalopathy with disturbance of consciousness and CST amino acid aberration, J Neurol 220:83,1979., Souheil Abou-Assi, Z. Reno Vlahcevi: Hepatic encephalopathy. Metabolic consequence of cirrhosis often is reversible, Postgraduete medicine, 2:109.2001; Steinhart MJ.: The use of haloperidol in geriatric patents with organic mental disorders, Cur Ther Res, 33:132-143, 1983., Stoiljkovi S.: Psihijatrija sa medicinskom psihologijom, Medicinska knjiga BeogradZagreb, 292-313.,374-379.1975, Stojanovi V. i Papi,D.: Organski uvjetovani duevni poremeaji, u: Muaevi, V. i sur. ( urednik), Psihijatrija, Medicinska naklada, Zagreb, 419-435, 1996.; Strem TA : Continous infusion of haloperidol in agitated critically ill patients, Crit Care Med 22:378-379.1994, Sundaram and Dostrow,1995., Tazepacz.T. Paula: The Psychiatric Mental Examination ( Delirium), Oxford University Press, Oxford, 186,1994.; Tefferi A, Colgan JP, Solberg LA: Acute porphyrias: diagnosis and management, Mayo Cl Proceed 69:991. 1994., Thomas H, Schwartz E, Pertilli R.: Droperidol versus haloeridol for chemical restraint of agitated and combative patients , Ann Emerg med 21:407-413.1992, Timotijevi I. i Paunovi R. Vladimir : Instrumenti klinike procene u psihijatriji, Nauna knjiga Beograd, 1992.; Timotijevi I: Alkoholne psihoze, u: navedeno u knjizi br 35, 236-243, 1988.; Treolar and MacDonald,1997.,

82

236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248.

249. 250. 251. 252. 253. 254. 255.

Trzepacz PT: Neuropathogensesis of delirium; a need to focus our research, Psychosomatics 35:374-391,1994a., Trzepacz PT , Baker RV,Greenhouse J: A symptom rating scale for delirium, Psychiat Res 23:89-97,1988a, Trzepacz PT : Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine, Semin Clin Neuropsychiatry5:132-148,2000., Trzepacz PT : Update on the neuropathogenesis of delirium, Dement Geriatr Cogn Disord 10: 330-334,1999b., Trzepacz PT and Baker RW: The Psychiatric Mental Status Examination, Oxford University Press, New York, Oxford, 1993., Trzepacz PT and Dew MA: Furher analyses of the Delirium Rating Scale, Gen HospPsychiatry 17:75-79,1995., Trzepacz PT Mulsant BH, Dew Ma et al: Is delirium different when it occurs in dementia? A study using the delirium Rating Scale, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 10:199-204,1998., Trzepacz PT, Brenner R, Coffman G et al: Delirium in liver transplatation candidates: discriminant analysis of multiple test variables, Biol Psychiatry 24:314,1988b., Trzepacz PT, Mittal D, Torres R et al: Validation of the Delirium Rating ScaleRevized-98,; comparasion to the Delirium Rating Scale and Cognitive Test for Delirium, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13:229-242,200., Trzepacz PT, Mittal D, Torres R et al: Validation of the Delirium Rating Scale and Cognitive Test for Delirium , J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13:229-242,2001., Trzepacz PT. Mittal D., Torres R. et al.: Validation of the Delirium Rating ScaleRevized -98: Comparison to the Delirium Rating Scale and Cognitive Test for Delirium, J. neuropsychiatry Clin neurosci 13: 229- 242.2001, Trzepacz PT:The Delirium rating scale; its use in consultation/ liason recearch, Psychosomatics 40:193-204,1999a, Trzepacz T. Paula , Meagher J. David and Wise G. Michael : Neuropsychiatric Aspects of Delirium, In: Yudofsky C. Stuart and Hales E. Robert eds by The American Psychiatric Publisnih textbook of neuropsihijatriy and Clinical Neurosciences, 4 th ed, American Psychiatric Publishing, Inc, Washington DC, London, England, pp.525-564, 2002.; Trzepatz PT: Delirijum. Advances in diagnostic, patophisillogy, and treatmen, Psychiatr Clin North AM, 19:429-448,1996., Tsai G, Gastfriend DR, Coyle GT: The glutamatergic basis of human alcoholism, Am J Psychiat, 152:332, 1995., Understanding Chemotherapy- A Guide To Treatment of leukemia, Lymphoma and Multiple Myeloma for Patinents and Their Families, Leukemia Sociaty of america, 6, 90, 1990., van der Mast RC: Detecting and measuring the severity of delirium with the symptom rating scale for delirium, in:Delirium After Cardiac Surgery, Tesis, Erasmus, University Rotterdam, Benecke Consultants, Amserdam, The Netherlands, 78-89 ,1994., van der Mast,1994., Vctor M, Adams RD, Collins GH.: The Wernice-Korsakoff Syndrome, FA Davis, Philadelphia, 1971., Veljkovi J:Psihiki poremeaji organskog porekla, u: Mori-Petrovi,S. ( urednik),Psihijatrija, drugo pretampano izdanje, Medicinska knjiga Beograd- Zagreb, 201-220, 1988.;

83

256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264. 265. 266. 267. 268.

269. 270.

Vesel J. i sar.: Komparativna analiza komplementarne dijagnostike u organskom psihosindromu, u: navedeno pod br.38, 11-21, 1982.; Vinkovi Z., Poleksi J. i Penca-Maksimovi J.: Urgentna stanja u organskim psihosindromima: dijagnostika i tretman, ibid. 11, 151-157.1982, Voctor M, Adams RD, Collins GH: The Wernicke-Korakoff Syndrome, FA Davis, Philadelphia, 1971., Vuovi D: Urgentna psihijatrijska stanja, u: Vuovi D (ur), Urgentna medicina, Obeleja, Beograd,463-516, 2002., W.W. Narton & Company New York- London, 99-111.1986.; Wada and Yamaguchi,1993., WHO: International Statistical Clasification of Disease and Related Health Problems, 10 th Revision, Geneva,WHO.1992, Williams R: Management af acute liver failure, Postgrad Med J, 64:765, 1988., Wilt JL., Minnema RF, Jonson BF et al : Torsades de points assiciated with the use of intravenous haloperidol, Ann Intern Med 119:391-394.1993, Wolff and Curran,1935., Young DF & Posner JB.: Nervous system toxicity of the chemotherapeutic agents, In: Vinken PJ, Bryen GW ( eds): Handbook of Clinical Neurology, Vol. 39, Neurologigal Manifestations of Systemic Diseases, Part II, Elsevier, New Work, 91-129, 1980., Young DF: Neurological complications of cancer chemotherapy, In: Silverstein A (ed): Neurological Complications of Therapy: Selected Topics, Futura Publishing, New York, 57-113,1982., Zbigniew J Lipowski: Delirium ( Acute Confusional States), In: Copeland JRM, Abou-Saleh MT and Blazer DG (eds): Principles and Practice of Geriatric Psychiatry, John Wiley & Sons, Chichester-New York-Brisbane-Toronto-Singapore, 257-260, 1994., ivkovi Dj i sar.: Kliniki varijeteti organskog psihosindroma, Engrami, Beograd, 4, 27, 1982.; ivkovi Dj.: Kliniki varijeteti organskog psihosindroma, U: navedeno pod br. 38, 27-35, 1982.;

PRILOZI UZ POGLAVLJE O ZNAAJU VANIJIH PSIHIJATRIJSKIH SINDROMA U PSIHOPATOLOGIJI

1.Prikaz skale za ocenu psihotine anksioznosti
( Prevod sa Francuskog jezika: Mr sci Dr Marica Lazarevi, Norveka) Skala slui kao to je ve navedeno za ocenu psihotine anksioznosti kod pacijenata u tri poslednja tri dana. Za svaki ajtem upisuju se u odgovorajuu kolonu stepena koji odgovara onom to bolesnik izraava ili intenzitet negovog ponaanja. Svaki ajtem se numerie od 0 do 6 poena. etiri vrednosti su predloene kao mogui vodi (0,2,4,6), a za medjustepne se se upisuje u predvidjene medjukolone. 1.Neuvidjavnost u bolest Pacijent ne prihvata patoloki karakter postojeeg straha i morbidnost simptoma 0-nema,2-jako,4-znaajno,6-izuzetno jako 2.Derealizacija Utisak nerealnosti spoljanjeg sveta.Izmenjena percepcija okoline.

84

0,2,4,6. 3.Depersonalizacija fizika Utisak nerealnosti,fizikih promena,metamorfoza pojedinih delova tela.Gubitak telesne sheme. 0,2,4,6. 4.Depersonalizacija psihika Utisak da se vie nije isti,ne oseati se kao "neko",biti drugaiji nego ranije. 0,2,4,6. 5.Nemogunost izraavanja straha Neizrecivost,tekoa verbalizacije,nesposobnost izraavanja i uobliavanja sadraja. 0,2,4,6. 6.Inhibicija miljenja Blokada,smanjenje i usporeno razmiljanje i percepcije 0,2,4,6. 7.Zbunjenost Tekoa razumevanja celokupne situacije u odnosu na sebe i okolinu,neshvatanje konteksta. 0,2,4,6. 8.Kounikacija,prenoenje straha na ispitivaa Strah pacijenta se prenosi na ispitivaa,na poimanje straha kod samog ispitivaa,na pojimanje straha kod samog ispitivaa. oseanje straha kod ispitivaa. 0,2,4,6. 9.Reaktivnost na okruenje Osetljivost na spoljanje dogadjaje. 0,2,4,6. 10.Evolucija straha u tri poslednja dana 0-jedna jedina kriza,2-fluktuirajui strah,4-kontinuiran strah,6-paraksizmi straha na kontinuiranoj osnovi. 11.Motorna inhibicija Reakcija zaustavljanja.Koenje fizikih aktivnosti.Smanjenje reaktivnosti na spoljanje stimuluse. 0,2,4,6. 12.Karakter munog afektivnog oseanja kod pacijenta Munina usled afekta straha. 0,2,4,6. 13.Autoagresivnost Verbalna ili fizika.Muenje tela,samopovredjivanje,pokuaj samoubistva 0,2,4,6. 14.Osustvo kontrole straha Strah preplavljuje svest bolesnika 0,2,4,6.

85

15.Heteroagresivnost Verbalna ili fizika.Hostilnost,neprijateljstvo ka okolini 0,2,4,6. 16.Agitacija Nekorisna hiperaktivnost,nekoordinisana,neadekvatna 0,2,4,6. 17.Autentinost 0,2,4,6. 18.Opte vrednovanje straha od ispitivaa 0,2,4,6 Napomene: 1. Vrednovanje,evaluaciju,ocenjivanje ajtema skale je radilo 16 klinikih psihijatara i psihijatara sa univerziteta,jednom nedeljno se raspravljalo o procenama i tekuim dilemama. Pilot istraivanje uradjeno je i u Odseku za psihoze dnevne bolnice IZMZ i skala je standardizovana za nau populaciju. 2. Izdvojeni elementi-ajtemi mogu se grupisati u pet podklasa, podgrupa: karakteristike svojstvene anksioznosti psihotinih,percepcija anksioznosti od okoline ili kliniara.posledice u ponaanju kod anksioznih pokazatelja sumanutih tema, evolucija u vremenu, tj.tok anksioznosti. Nekolio klinikih ispitivanja navedene skale i to pomou faktorske analize pokazalo je da se u ukupnom varijabilitetu mogu izdvojiti etiri faktora sa 50%,18%,17% i 10% varijanse ili odstupanja. a) Prvi faktor (50%) varijabiliteta grupie ajteme koji karakteriu svajstva psihotinog straha i koji definiu klasinu psihozu. Ovaj faktor ocenjuje teinu simptomatologije i na ovoj osovini se nalaze pacijenti sa najjaom anksioznou. Ovu prvu osovinu ine:neuvidjavnost(nekritinost) u bolest, derealizacija, depersonalizacija fizika i psihika, nekomunikativnost, inhibicija miljenja, zbunjenost, komunikacija sa okolinom, osustvo deklanirajueg faktora. b)Drugi faktor(18%) grupie ajteme koji ukazuju na evoluciju anksioznosti u vremenu, toku.Ovu drugu osovinu ine:evolucija(tok),motorna inhibicija,muno oseanje afekta. c)Trei faktor(17%) vrednuje dimenziju autoagresivnosti i osustvo savladavanja strah.Vodei simptomi, odnosno ajtemi iz prikazane skale su:autoagresivnost i nedostatak kontrole strah. d)etvrti faktor(10%) vrednuje dimenziju heteroagresivnosti povezanu sa uznemirenouagitacijom. Ovo poslednju osovinu ine:heteroagresivnost i agitacija. Prikazana skala i jedna studija u kojoj je primenjena faktorska analiza upuuje na zakljuak da ova skala ima etiri osovine: 1. Intenzitet ili ozbiljnost simptomatologije, 2.evoluciju u vremenu,odnosno tok anksioznosti, 3. autoagresivnost i

86

4. heteroagresivnost Na pomenutoj prvoj osovini: ozbiljnosti simptomatologije suprostavljaju se neurotino i psihotino, tj.jasna je razlika ali bez specifine dimenzije psihotine anksioznosti. U celini skala veoma dobro ilustruje homogenost navedenih ajtema u njoj i to:neuvidjavnost u bolest, derealizacija, fizika i psihika depersonalizacija, nekomunikativnost, inhibicija iljenja, zbunjenost, komunikacija sa okolinom, osustvo deklanirajuih faktora,evolucija anksioznosti, motorna inhibicija, muno afektivno stanje i osustvo kontrole straha. Nedeostatak homogenosti je nadjen za sledee ajteme: autoagresivnost, heteroagresivnost i agitaciju. Neki autori su skloni miljenju da ovi ajtemi nemaju patoloko znaanje kao strah, da je potrebno due vreme kontakta sa pacijentom za njihovu procenu. Ovoj skali za procenu psihotine anksioznosti je posveeno neto vie prostora u ovom izlaganju poto procena psihotine anksioznosti predstavlja veliki problem za mladje specijaliste psihijatra i donkle prua mogunost za objanjenje zato je za oko dve treine psihotinih pacijenata potrebno ukljuivanje anksiolitika uz uobiajenu antipsihotinu terapiju. Drugi razlog je to je to kompletna skala za evaluaciju anksioznosti kod psihotinih pacijenata do koje smo doli u raspoloivoj strunoj literaturi.

2. Skala za dijagnostiku i evaluaciju akutnog konfuznog stanja

( prevod sa engleskog jezika Dr Bojana Pejukovi) Aneks Tabela 1. Instrument za metod procene konfuznosti Akutni poetak 1.Postoji li dokaz akutne promene u mentalnom statusu od pacijentovog standardnog stanja? Nepanja 2. A. Da li je pacijent imao tekoe da fokusira panju, na primer, da li lako gubi panju ili ima problem da prati razgovor? Ne sada, ni u jednom trenutku tokom razgovora. Sada, ponekad tokom razgovora, ali srednje izraeno. Sada, ponekad tokom razgovora, u znatnoj meri. Neodreeno. B. (ako je sada ili ako je abnormalno) Da li je takvo ponaanje fluktuiralo tokom razgovora, tj. imalo tendenciju da se pojavljuje i nestaje ili biva manje ili vie izraeno? Da. Ne. Neodreeno. Nije primenljivo. C. (ako je sada ili ako je abnormalno) Molimo opiite to ponaanje: Dezorganizovano miljenje

87

3. Da li je pacijentovo miljenje dezorganizovano ili inkoherentno, kao isprekidana i irelevantna konverzacija, nejasan ili nelogian tok ideja ili nepredvidivo prebacivanje sa jedne na drugu temu? Izmenjen nivo svesti 4. Kako biste ukupno mogli proceniti pacijentov nivo svesti? ivahan (normalno). Budan (previe ivahan, preosetljiv na sredinske stimuluse, lako se uplai). Letargian (pospan, lako se budi). Stupor (teko se budi). Koma (ne budi se). Neodreeno. Dezorijentacija 5. Da li je pacijent bio dezorijentisan u bilo kom momentu tokom razgovora, na primer, da li je mislio da je on ili ona bio negde drugo a ne u bolnici, koristio pogrean krevet ili pogreno procenjivao doba dana? Oslabljenost memorije 6. Da li je pacijent demonstrirao bilo koji problem pamenja tokom razgovora, kao nesposobnost da upamti dogaaje u bolnici ili tekou da zapamti instrukcije? Poremeaji percepcije 7. Da li je pacijent imao bilo kakav dokaz poremeaja percepcije, kao na primer, halucijanicije, privide ili pogrene interpretacije (kao miljenje da se neto pomeralo kada to nije)? Psihomotorna uznemirenost 8. Deo 1. Da li je pacijent, u bilo koje doba tokom razgovora, imao neuobiajeno povien nivo motorne aktivnosti, kao uznemirenost, upkanje posteljine, lupkanje prstima ili nagle promene poloaja? Psihomotorna retardacija 8.Deo 2. Da li je pacijent, u bilo koje doba tokom razgovora imao neuobiajeno smanjen nivo motorne aktivnosti, kao tromost, zurenje u prostor, stajanje u istom oloaju due vreme ili veoma sporo pomeranje? Poremeen ciklus spavanje-budnost 9. Da li je pacijent imao dokaze poremeaja ritma spavanje-budnost, kao izraena dnevna pospanost sa insomnijom nou? * Pitanja koja su navedena pod ovim naslovom su ponovljena za svaki naslov gde su primenjiva. Aneks Tabela 2. Metod procene konfuznosti (CAM) Diagnostiki Algoritam* Taka 1. Akutni poetak i fluktuirajui tok Ovaj podatak se je obino dobija od lanova porodice ili sestre i pokazuje se pozitivnim odgovorima na sledea pitanja: Postoji li dokaz akutne promene u mentalnom statusu od 88

pacijentovog standardnog stanja? Da li je (abnormalno) to ponaanje fluktuiralo tokom razgovora, tako da pokazuje tendenciju da se pojavljuje i nestaje ili biva manje ili vie izraeno? Taka 2. Nepanja Ovaj podatak se vidi preko pozitivnih odgovora na sledea pitanja: Da li je pacijent imao tekou fokusiranja panje, na primer, da li lako gubi panju ili ima problem da prati razgovor? Taka 3. Dezorganizovano meiljnje Ovaj podatak se vidi preko pozitivnih odgovora na sledea pitanja: Da li je pacijentovo miljenje dezorganizovano ili inkoherentno, kao isprekidana i irelevantna konverzacija, nejasan ili nelogian tok ideja ili nepredvidivo prebacivanje sa jedne na drugu temu? Taka 4. Izmenjen nivo svesti Ovaj podatak se pokazuje kroz sve odgovore osim ivahan na sledea pitanja: Kako biste ukupno procenili pacijentov nivo svesti? (ivahan, normalno, budan previe ivahan, letargian, pospan, lako se probudi, stupor, teko se budi ili koma (ne budi se). * Da bi se dijagnostifikovao delirijum putem Metoda za procenu konfuznosti potrebno je prisustvo karakteristika 1 i 2 i bilo 3 ili 4.

89