Med. čas. 2011; 45(2): 36-40.

Pregled literature

COBiSS . Sr - id 184954636 udk. 616-092

PULMO-RENALNI SINDROM: ETIOPATOGENEZA, DIJAGNOSTIKA I LEČENJE
Aleksandra Nikolić1, Marina Petrović2, Predrag Đurđević3, Mirjana Veselinović4, Dejan Petrović5 1 Odeljenje alergologije sa kliničkom imunologijom, Klinika za internu medicinu, KC Kragujevac, 2 Centar za pulmologiju, Klinika za internu medicinu, KC Kragujevac, Kragujevac 3 Centar za hematologiju, Klinika za internu medicinu, KC Kragujevac, Kragujevac 4 Odeljenje reumatologije, Klinika za internu medicinu, KC Kragujevac, Kragujevac 5 Centar za nefrologiju i dijalizu, Klinika za urologiju i nefrologiju, KC Kragujevac, Kragujevac

PULMONARY-RENAL SYNDROME: ETHIOPATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT
1 Department

Aleksandra Nikolic1, Marina Petrovic2, Predrag Djurdjevic3, Mirjana Veselinovic4, Dejan Petrovic5 of Alergology and Clinical Imunology, Clinical for Internal Medicine, Clinical Center of Kragujevac 2 Center of Pulmonology, Clinical for Internal Medicine, Clinical Center of Kragujevac 3 Center of Hematology, Clinic for Internal Medicine, Clinical Center of Kragujevac 4 Department of Reumatology, Clinical for Internal Medicine, Clinical Center of Kragujevac 5 Center of Nephrology and Dialysis, Clinic for Urology and Nephrology, Clinical Center of Kragujevac

SAŽETAK
Pulmo-renalni sindrom je klinički sindrom koji se odlikuje difuznom alveolarnom hemoragijom i brzoprogresivnim glomerulonefritisom. Cilj rada je da utvrdi patogenetske mehanizme razvoja pulmo-renalnog sindroma i da ukaže na klinički značaj ranog otkrivanja i pravovremenog lečenja bolesnika sa pulmo-renalnim sindromom. Analizirani su stručni radovi i kliničke studije koje se bave etiopatogenezom, dijagnostikovanjem i lečenjem pulmorenalnog sindroma. Patogeneza pulmo-renalnog sindroma je kompleksna i uključuje antitela na bazalnu membranu glomerula (anti-GBM-antitela), antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA antitela), imunokomplekse i trombotičnu mikroangiopatiju. U osnovi oštećenja pluća nalazi se vaskulitis malih krvnih sudova koji zahvata arteriole, venule i kapilare alveola, a u osnovi oštećenja bubrega je fokalni proliferativni glomerulonefritis. Sindrom se može ispoljiti kliničkom slikom teške respiratorne i/ili bubrežne insuficijencije, kada bolesnici zahtevaju hospitalizaciju i pojačan dijagnostičko-terapijski monitoring. Sindrom karakteriše nagli početak i brzoprogresivni tok bolesti, koji može uzrokovati i završni stadijum bolesti bubrega. Lečenje se sastoji u primeni velikih doza kortikosteroida, citotoksičnih agenasa i primeni plazmafereze. Rano dijagnostikovanje i pravovremena primena odgovarajućeg lečenja znatno smanjuju stopu smrtnosti bolesnika obolelih od pulmo-renalnog sindroma. Ključne reči: bubreg, pluća, sindrom, anti-glomerularna bolest bazalne membrane, anti-neutrofilnim citoplazmatskim antitelom udružen vaskulitis.

ABSTRACT
Pulmonary-renal syndrome is clinical syndrome characterized by diffuse alveolar haemorrhage and rapidlyprogressive glomerulonephritis. The study aimed at finding pathogenetic mechanisms for progression of pulmonaryrenal syndrome and highlighting clinical importance of premature finding, prevention and timely treatment of patients with pulmonary-renal syndrome. Expert surveys and clinical studies that deal with ethiopathogesis, diagnosing and treatment of pulmonary-renal syndrome have been analyzed. Pathogenesis of pulmonary-renal syndrome is complex and it involves antibodies on glomerular basal membrane (anti-GBM-antibodies), antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA antibodies), immune complexes and thrombotic microangiopathy. The basis of pulmonary impairment stems from vasculitis of small blood vessels which affect arterioles, venules and alveolar capillaries and the basis for kidney impairment is focal proliferative glomerulonephritis. The syndrome can be revealed by clinical picture of severe respiratory and/or renal insufficiency, when patients are required to be hospitalized and to have increased monitoring in diagnosing and therapy. The syndrome is characterized by abrupt emergence and rapidly-progressive flow of the disease, which can cause even the final stage of the renal disease. The treatment includes the application of large doses of corticosteroids, cytotoxic agents and plasmapheresis application. Premature diagnosing and timely implementation of adeqaute treatment will to great extent reduce the mortality rate of patients struck with pulmonary-renal syndrome. Keywords: kidney, lung, syndrome, anti-glomerular basement membrane disease, anti-neutrophil cytoplasmic antybody-associated vasculitis .

UVOD
Pulmo-renalni sindrom je klinički sindrom koji se odlikuje difuznom alveolarnom hemoragijom-daH i brzoprogresivnim glomerulonefritisom (1-4). Stopa mortaliteta bolesnika sa pulmo-renalnim sindromom u jedinicama intenzivnog lečenja je visoka i iznosi 25–50%
Primljen/received: 30.11.2010 Prihvaćen/accepted: 18.05.2011

(1–4). etiopatogeneza pulmo-renalnog sindroma je kompleksna i uključuje antitela na bazalnu membranu glomerula (anti-gBM-antitela), antineutrofilna citoplazmatska antitela (aNCa antitela), imunokomplekse i trombotičnu mikroangiopatiju, tabela 1 (1–5).

36

dr aleksandra Nikolić klinika za internu medicinu, kC kragujevac Zmaj Jovina 30, 34000 kragujevac e-mail: sandra68@eunet.rs

45(2): 36-40. COBiSS .id 184954636 udk. ta oštećenja dovode do prekida kontinuiteta zida kapilara pluća i ekstravazacije krvi u alveolarnom prostoru. Dijagnostički značaj određivanja autoantitela AUTOANTITELA ANA. Tabela 1. a karakteriše se zapaljenskim procesom na arteriolama. Sr . venulama i kapilarima alveola (nekrotišući pulmonalni kapilaritis/necrotic pulmonary capillaritis) (3–7). 2011. anti-dsDNA-antitela Anti-GBM-antitela Antifosfolipidna antitela/anti-kardiolipinska antitela Antineutrofilna citoplazmatska antitela – pANCA Antineutrofilna citoplazmatska antitela – cANCA Modifikovano prema referenci (7).s sindrom Antifosfolipidni sindrom Mikroskopski poliangiitis/Churg-Strauss sindrom Wegener-ova granulomatoza 37 . fibroza i atrofija tubula su loši prognostički faktori (5–7). fibrinoidna nekroza i mikrovaskularni trombi su čest nalaz u glomerulima bolesnika sa pulmorenalnim sindromom. Fokalni proliferativni glomerulonefritis. a infiltracija intersticijuma. 616-092 Patogeneza pulmo-renalnog sindroma Vaskulitis malih krvnih sudova je glavni uzročnik oštećenja pluća kod bolesnika sa pulmo-renalnim sindromom.Med. Stvaranje polumeseca određuje brzoprogresivni tok bolesti. i razvoja kliničke slike difuzne alveolarne hemoragije-(daH) (3-7). čas. Pulmo-renalni sindromi Tabela 2. KLINI KI ZNA AJ Sistemski eritemski lupus/lupus nefritis Goodpasture.

ac. Goodpastures sindrom. 616-092 Pulmo-renalni sindrom povezan sa anti-gBMantitelima označava se još kao gudpaščerov sindrom (Goodpasture’s syndrome). Klinička slika Najčešći uzročnici pulmo-renalnog sindroma su: aNCa vaskulitis. br. COBiSS . GBM – bazalna membrana glomerula. Kompjuterizovana tomografija sa pulmonalnom angiografijom 13. Radiografija seca i plu a 9. eritrociti izmenjenog oblika. 45(2): 36-40. protenurije i stvaranja polumesečastih formacija. pri čemu dolazi do aktivacije komplementa i proteaza. a karakteriše se difuznom alveolarnom hemoragijom i brzoprogresivnim glomerulonefritisom (5–7). Sindrom karakteriše nagli početak i brzoprogresivni tok bolesti. ANA – antinuklearna antitela Tabela 4. glikemija. kao što su Wegenerova granulomatoza-Wg. a destrukcija aleveolo-kapilarnog zida praćena je razvojem difuzne alveolarne hemoragije (5–7).Med. generalizovana Aktivna. 38 . Nekolageni domen alfa 3 lanca kolagena tip iV (NC1 3 iV) u bazalnoj membrani glomerula i alveola reaguje sa anti-gBM-antitelima. karlice i dojki) 1. Sedimentacija. Tabela 3. Test difuzije ugljen monoksida 11. Modifikovano prema referenci (7).id 184954636 udk.4 mg/dl) Kreatinin u serumu 120 mol/l ( 1. Metaboli ki profil: ureja. ANA. Bronhoskopija sa bronhoalveolarnom lavažom 12.uricum. mikroskopski poliangiitis-MPa i Churg–Straussov sindrom-CSS (5–8).4 mg/dl) Kreatinin u serumu 500 mol/l ( 5. leukocitarna formula 2. čas. ANCA – antineutrofilna citoplazmatska antitela. fizikalni pregled (uklju uju i pregled rektuma. anti-HIV-antitela 8. ANCA IgG/IgM klase (pANCA/cANCA) 5. HbsAg. eritrocitni cilindri) 4. sistemski eritemski lupus i antifosfolipidni sindrom (5–11). anti-HCV-antitela. albumin. broj leukocita.7 mg/dl) Kreatinin u serumu 500 mol/l ( 5. Sr . 7). Primarni sistemski vaskulitisi malih krvnih sudova koji zahvataju pluća su aNCa pozitivni vaskulitisi. generalizovana Teška Refraktarna Simptomi bolesti ne Funkcija bubrega Kreatinin u serumu 120 mol/l ( 1. Analiza urina: sediment urina (proteini.7 mg/dl) Svako pove anje kreatinina u serumu Ošte ena funkcija organa ne Terapijska opcija za indukciju Kortikosteroidi ili metotreksat ili azatioprin Ciklofosfamid + kortikosteroidi ili metotreksat + kortikosteroidi Ciklofosfamid + kortikosteroidi Cikofosfamid + kortikosteroidi + plazmafereza Upotreba novih agenasa da ne da da da da da da Modifikovano prema referencama (6. EUVAS (European Vasculitis Study Group) preporuke za procenu težine bolesti i izbora lečenja prve linije za fazu indukcije remisije bolesti Klasifikacija bolesti Ograni ena Rana. koje dovode do destrukcije zida kapilara glomerula. Ehokardiografija 10. Biopsija bubrega i plu a 14. KLINI KI PARAMETRI Anamneza. Pulmorenalni sindrom: osnovni podaci za dijagnozu i praćenje bolesnika R. proteini. 2011. anti-dsDNA-antitela 7. kreatinin. lipidni status 3. Anti-GBM-antitela 6.

kao i i. aktivni sediment. pretežno lokalizovane perihilarno. 45(2): 36-40. tabela 3. refraktarna bolest se definiše kao bolest kod koje nema dobrog odgovora nakon primene ciklofosfamida+kortikosteroida i plazmafereze. imunološka ispitivanja uključuju određivanje anti-gBM-antitela. aktivna. Churg–Straussov sindrom-(CSS) takođe je aNCa pozitivan vaskulitis. Za lečenje ovog stadijuma bolesti koriste se kortikosteroidi ili azatioprin ili metotreksat. 39 . hipereozonofilija i nekrotišući vaskulitis. u okviru ovog sindroma javlja se plućna hemoragija i glomerulonefritis (5–11). tj. Ograničena bolest odlsikava lokalizovanu bolest gornjih disajnih puteva. COBiSS . 2011. antifosfolipidna antitela. u sedimentu urina prisutni su eritrociti izmenjenog oblika i eritrocitni cilindri. emboliju pluća udruženu sa trombozom bubrežnih arterija. Lečenje Preporuke za lečenje vaskulitisa malih krvnih sudova zavise od težine bolesti. – stadijum 3: aktivna generalizovana bolest. povišenom temperaturom. kao i odsustvo zahvaćenosti bubrega. sledi faza eozinofilije i na kraju faza vaskulitisa. infuzija jednom mesečno u toku šest meseci. odsustvo poremećaja funkcije organa. proteinurija. mešovitu igg/igM krioglobulinemiju i mešovitu bolest vezivnog tkiva. v. teška bolest definiše se prisustvom znatnog oštećenja bubrega (koncentracija kreatinina u serumu  500 mol/l ( 5. Sindrom odlikuje trijada: astma. (5–11). rituximab i antitimocitni globulin. Henoch– Schönleinovu purpuru. Primena ciklofosfamida u vidu i. terapija sa agensima kao što su: infliximab. čas. daH ili drugih kliničkih stanja koja ugrožavaju vitalne funkcije bolesnika. Najčešće bubrežne manifestacije pulmo-renalnog sindroma su: hematurija. Mikroskopski poliangiitis-(MPa) je aNCa pozitivni vaskulitis malih krvnih sudova koji se odlikuje razvojem brzoprogresivnog glomerulonefritisa. a zatim pulsna doza ciklofosfamida 500–1000 mg/m2 telesne površine i. paNCa. (6. globulini mogu se koristiti za lečenje bolesnika sa refraktarnim oblikom bolesti (6. Proteinurija je obično nenefrotskog ranga. stepen ošećenja bubrega i prisutnost daH). a potom jednom u tri meseca u toku dve godine). rani stadijum generalizovane bolesti definiše se kao aktivna generalizovana bolest. mikroskopski poliangiitis. označava se još i kao eozinofilna bolest pluća (hronična eozinofilna pneumonija). Prema preporukama euVaS (European Vasculitis Study Group) razlikujemo pet stadijuma težine bolesti: – stadijum 1: ograničena bolest. Za tu malu grupu bolesnika na raspolaganju su novi agensi. – stadijum 4: teška bolest i – stadijum 5: refraktarna bolest. 7). a alveolarna hemoragija (zahvaćenost pluća) prisutna je kod 10–30% bolesnika (5–11). a u težim slučajevima i akutnim respiratornim distres sindromom.7 mg/dl). u ovom stadijumu bolesti rezultati kliničkih studija ukazuju i na značaj primene metotreksata u kombinaciji sa kortikosteroidima (6. 7). dodatna terapija bolesnika sa daH uključuje aktivni humani faktor Vii koji se koristi za indukciju hemostaze (6. bolest donjih disajnih puteva i glomerulonefritis (5–11). caNCa.id 184954636 udk. lečenje bolesnika sa teškim stadijumom bolesti podrazumeva kombinaciju cikofosfamida. a ona se procenjuje na osnovu stepena aktivnosti bolesti (broj zahvaćenih sistema organa. Wegenerovu granulomatozu. ukoliko se bolest rano ne dijagnostikuje i ne leči na odgovarajući način može uzrokovati završni stadijum hronične slabosti bubrega i lečenje hemo-dijalizom (5–11).Med. Bolesnici kod kojih se pulmorenalni sindrom ispolji kliničkom slikom teške respiratorne i/ili bubrežne insuficijencije zahtevaju hospitalizaciju i pojačan dijagnostičko-terapijski monitoring u jedinicama intenzivnog lečenja (5–11). svaki dan u toku tri dana. Za lečenje bolesnika sa ovim stadijumom bolesti terapija prve linije podrazumeva primenu ciklofosfamida i kortikosteroida. 616-092 koji može uzrokovati i završni stadijum bolesti bubrega. Wegenerova granulomatoza-(Wg) je najčešći aNCa pozitivan vaskulitis malih krvnih sudova. Većina autora ukazuje na zaštitno dejstvo trimetoprim/sulfametoksazola (t/S) (6. v. v. tabela 2. Bolest se klinički ispoljava kroz tri faze: inicijalno se javlja bronhijalna astma. u srednjim i donjim partijama pluća (5–11). Sr . generalizovana bolest zahteva lečenje primenom ciklofosfamida i kortikosteroida. v. Oštećenje pluća ispoljava se osećajem gušenja. bez poremećaja funkcije organa. tabela 4. 7). Dijagnoza/diferencijalna dijagnoza grafija pluća pokazuje bilateralne infiltrate u plućima. kortikosteroida i plazmafereze (pulsna doza metilprednizolona 500 mg i. a ureja i kreatinin u serumu pokazuju brzoprogresivni porast (5–11). kod bolesnika sa simptomima obolelih pluća i bubrega diferencijalno dijagnostički treba posumnjati na sledeća klinička stanja: sistemski eritemski lupus. – stadijum 2: rana generalizovana bolest. anti-dsdNa-antitela. 7). klinički se odlikuje trijadom koju čini: bolest gornjih disajnih puteva. retko kada se javlja proteinurija nefrotskog ranga. odsustvo sistemskih simptoma bolesti. brzoprogresivni porast azotnih materija i razvoj oligo-anurije (5–11). pulseva je efikasnija u kontroli bolesti i ima manja neželjena dejstva nego per os primena ciklofosfamida (6. i ono obično prethodi razvoju oštećenja bubrega (5–11). (5–11). hemoptizijama. 7). 7). infuzija jednom dnevno.

Calleja MC. Basel. 136(4): 1101–11. kod pojedinih bolesnika pored kombinovane terapije kortikosteroidima i ciklofosfa-midima primenjuje se i plazmafereza (6. eds. Pulmonary-renal syndromes-an update for the intensivist. Pulmonary vasculitis. infliximab). Clin J am Soc Nephrol. inf. eustace Ja. roussos C. Bolton Wk. v. ronco C. rituximab as maintenance therapy for anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. terapija kortikosteroidima kombinuje se sa ciklofosfamidom (Cyclophosphamide 500–1000 mg/m2 i. 75(4): 258–80. ioachimescu Oi. gomez-Puerta Ja. v. Chest 2009. 2010. Curr rheumatol rep. 2010. čas. 165: 166–73. Chest 2010. Nadasdy t. 65(8): 1615–20. 6. mikofenolat mofetil (blokator B i t limfocita). et al. in: Cardiorenal Syndromes in Critical Care. 137(5): 1164–71. 7). 298(6): 655–69. lopezSoto a. 1999. Vera-lastra O. Savage COS. 10(9): 2048–55. 2006. Frankel Sk. LITERATURA 1. inf. Papiris S. McCullough Pa. rosner F. 5(2): 107–15. Niles Jl. ruivard M./dnevno – 3 dana). 40 . 12. treatment of antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis. COBiSS .5 mg/kgtt/dan per os. Jayne d. J am Soc Nephrol. Fischer a. diffuse alveolar hemorrhage. 2002. 2011. guilabert a. leflunomide i antitimocitni globulin (blokator t limfocita) (12–15). 13(7): 1953–60. Harper l. Critical Care 2007.Med. 8. Proceed am thoracis Soc. J am Soc Nephrol. Hernandez-rodriguez J. Meehan rt. CCJM 2008. 7). am Pham Physician 2002. 2.id 184954636 udk. agensi koji uzrokuju depleciju B limfocita (blokatori B-limfocita). rituximab (anti-Cd-20-antitelo za Blimfocite). 129(2): 452–65. 2003. 5(8): 1359–62. ZAKLJUČAK rano dijagnostikovanje i pravovremena primena odgovarajućeg lečenja znatno smanjuju stopu smrtnosti bolesnika obolelih od pulmo-renalnog sindroma. laliberte ka. JaMa 2007. Bosch X. u fazi indukcije remisije pulmo-renalnog sindroma povezanog sa aNCa vaskulitisom primenjuju se pulsne doze metilprednizolona (methylprednisolone 500–1000mg i. Contrib Nephrol. kod bolesnika koji su rezistentni na primenjenu terapiju primenjuju se novi agensi: blokatori tNF (etanercept. 10. Jara Jl. diffuse alveolar hemorrhage: diagnosing it and finding the cause. Manali ed. 5(8): 1394–40. kamesh l. terapija održavanja remisije traje 6–12 meseci posle primene indukcione terapije i sastoji se u primeni malih doza kortikosteroida i citotoksičnih agenasa (6. the Churg strauss syndrome. Sr . Clin J am Soc Nephrol. aNCa associated small-vessel vasculitis. 11(3): 213. Bellomo r. Paginoux C. Seror r. 11. ann rheum dis. Pulmonary-renal vasculitis disorders: differential diagnosis and management. rituximab treatment for vasculitis. 15. update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. karakatsani a. Bosch X. 3(1): 48–57. lara ar. Cosgrove gP. a potom jednom u tri meseca u toku dve godine). 2010. 9. kapotsis ge. 45(2): 36-40. Mirapeix e. Chest 2006. 14. 69(12): 2125–30. 616-092 terapija pulmo-renalnog sindroma sastoji se iz dve faze: faze indukcije remisije i faza održavanja remisije. aNCa positive vasculitis. 3. Choi M. a zatim se lečenje nastavlja pronizonom 0. 4. karger. Brown kk. 5. treatment strategies and outcome of induction-refractory Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis: analysis of 32 patients with first-line inductionrefractory disease in the WegeNt trial. Brown kk. Schwarz Mi. kalomenidis i. jednom mesečno u toku šest meseci. espinosa g. rhee eP. Sa primenjenom terapijom kod približno 85% bolesnika ostvaruje se remisija. 2010. 13. Mansi ia. antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides and respiratory disease. 7. Pulmonary renal syndrome and emergency therapy. Opran a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful