Poglavlje 10

Reumatske bolesti
S.Christine Kovacs, Allen R.Myers, Donald P.Goldsmith I PRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U ZGLOBU A Detaljna anamneza i klinički pregled su kamen temeljac u ispitivanju bolesnika sa zglobnim tegobama (figura 10-1). 1. Korak 1. Da li je bol koncentrisan na zglob ili je lokalizovan u periartikularnim tkivima koja uključuju mišiće, nerve, burze, tetive ili ligamente? 2. Korak 2. Da li je artritis zapaljenski ili nezapaljenski? Važna činjenica koja pomaže u razlikovanju je trajanje jutarnje ukočenosti. Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sat ukazuje na zapaljenski artritis (npr. reumatoidni artritis), dok ukočenost koja traje manje od 1 sat ukazuje na nezapaljenski artritis (npr. osteoartritis). 3. Korak 3. Koliko zglobova je zahvaćeno? Koji je tip zahvaćenosti zglobova? Odgovori na ova pitanja obezbeđuju važne činjenice za dijagnozu. Na primer, ako je tip zahvaćenosti zhlobova asimetrični, mnogo je verovatnije da bolesnik ima seronegativnu spondiloartropatiju, posebno ukoliko ima udruženi zapaljenski bol u leđima. Ako je poliartritis simetričan, diferencijalna dijagnoza treba da uključi reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus(SEL), polimiozitis i sklerodermu. B Različiti laboratorijski testovi su od pomoći u postavljanju reumatološke dijagnoze. Neki su takođe korisni za procenu aktivnosti bolesti kod individualnih bolesnika. 1. Reaktanti akutne faze. Heterogena grupa proteina (npr. fibrinogen) koji se sintetišu u odgovoru na zapaljenje. a. Sedimentacija eritrocita (SE). Ova indirektna nespecifična mera sistemskog zapaljenja se izračunava na osnovu rastojanja u milimetrima koje nastane nakon pada eritrocita u specifičnoj epruveti za 1 sat. Porast reaktanata akutne faze povećava dielektričnu konstantu plazme što izaziva narušavanje odbojnih sila između eritrocita. To dovodi do povećane agregacije eritrocita, što uzrokuje da padaju brže i time povećavaju sedimentaciju eritrocita. Korisna je u dijagnostici temporalnog artritisa i reumatske polimijalgije (PMR), može biti od pomoći za procenu aktivnosti bolesti u ovim stanjima kao i u reumatoidnom artritisu. Ako je sedimentacija eritrocita veća od 100mm/h, infekcija ili malignitet treba da budu razmotreni u diferencijalnoj dijagnozi. b. C-reaktivni protein (CRP). Jetra produkuje ovaj pentamerni protein kao reaktant akutne faze u odgovoru na interleukin-6 (IL-6) i druge citokine. C-reaktivni protein je mnogo specifičniji od sedimentacije eritrocita; raste i pada mnogo brže. Visoko senzitivni CRP esej može da odražava poremećaje koji dovode do aterotrombotičnih događaja i može da predvidi kardiovaskularni rizik. 2. Reumatoidni faktor. Ovo antitelo protiv Fc dela imunoglobulina G (IgG) može biti IgG ili IgA klase, ali je uobičajeno IgM klase. Samo se IgM reumatoidni faktor rutinski meri u kliničkim laboratorijama. Iako je nađen u 75%-85% bolesnika sa reumatoidnim faktorom, javlja se i u drugim stanjima koje karakteriše hronična imunska stimulacija kao što su infekcija, malignitet i hiperglobulinemijska stanja. Reumatoidni faktor je takođe prisutan kod nekih normalnih individua, tipično kod onih starijih od 70 godina. Antitela na ciklične citrulinisane peptide (anti-CCP) [citrulin je aminokiselina koja nastaje od argininskinh

ostataka i prisutna je u upaljenoj sinoviji kod reumatoidnog artritisa] ima podjednaku senzitivnost kao IgM reumatoidni faktor (RF) u dijagnozi reumatoidnog artritisa ali je specifičniji i može biti mnogo korisniji u dijagnozi ranog reumatoidnog artritisa. 3. Antinukleusna antitela (ANA). Ova antitela, koja su upravljena protiv različitih nukleusnih antigena, su karakteristična za brojne poremećaje vezivnog tkiva. a. Pozitivna ANA su nađena kod 95% bolesnika sa SEL i, u manjem obimu, kod onih sa drugim stanjima kao što su diskoidni eritemski lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, Raynaudov fenomen i vaskulitis. Drugi zapaljenski poremećaji udruženi sa pozitivnim ANA uključuju hronični aktivni hepatitis, intersticijalnu plućnu fibrozu, tuberkulozu, bolest izazvanu virusom humane imunodeficijencije (HIV) i malignitet.Određeni lekovi kao što su prokainamid, izoniazid i hidralazin su udruženi sa ANA pozitivnošću i antihistonskim antitelima. ANA ne treba da se rade kao skrining test jer su pozitivna u približno 5% normalne populacije (obično u niskim titrovima). b. Pozitivna ANA moraju biti interpretirana u svetlu bolesnikovih godina, pola i kliničkih podataka i podataka o uzimanju lekova. Nivo ANA titra je takođe važan; titrovi 1:160 i viši su udruženi sa većim kliničkim značajem nego niži titrovi. Specifični tipovi fluorescencije su udruženi sa određenim antitelima (tabela 10-1). 4. Komplement. Merenje aktivnosti (CH50) ili antigena (C3 ili C4) može biti korišćeno kao indirektno merilo formiranja imunskih kompleksa. Serumski komplement može biti snižen kao rezultat smanjene produkcije (urođena deficijencija ili bolest jetre) ili povećane potrošnje [npr. u SEL, vaskulitisu, mešovitoj krioglobulinemiji, sepsi, subakutnom bakterijskom endokarditisu (SBE)]. Tipično, nivoi C3 i CH50 su niski u aktivnom SEL. Kod bolesnika sa angioedemom, nizak C4 može biti ključan za dijagnozu hereditarnog angioedema (deficijencija inhibitora C1 esteraze). 5. Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA). Ova antitela, koja su upravljena protiv specifičnih proteina u citoplazmi neutrofila, detektuju se indirektnom imunofluorescencijom. Dva tipa ANCA postoje: citoplazmatska (c-ANCA) koju karakteriše difuzno bojenje i perinukleusna (p-ANCA) sa perinukleusnim tipom. Protein koji prepoznaju c-ANCA je proteinaza-3, a protein koji prepoznaju p-ANCA je najčešće mijeloperoksidaza. a. c-ANCA su visoko udružena sa Wegenerovom granulomatozom, sa senzitivnošću od 30%-90% i specifičnošću od 98%. Pokazano je da mogu biti od pomoći u praćenju aktivnosti bolesti. b. p-ANCA su udružena sa idiopatskim polumesečastim glomerulonefritisom, Churg-Straussovim sindromom, mikroskopskim poliangitisom, nodoznim poliartritisom i drugim imunološkim poremećajima. 6. Antifosfolipidna antitela. Određivanje u serumu uključuje enzimske imunoeseje (ELISA) za IgG ili IgM antikardiolipinska antitela, pozitivni lupusni antikoagulans ili lažno pozitivni test za sifilis [Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL)]. Produženo parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) ili protrombinsko vreme (PT) mogu biti ključni za pristvo antifosfolipidnih antitela. Određivanje treba dalje da bude dopunjeno testovima mešavine koji ne bi trebalo da koriguju produženje mešanjem 1:1 sa normalnom plazmom. Drugi testovi za lupus antikoagulans uključuju razblaženo aktivisano PTT, kaolinsko vreme zgrušavanja, i Russellov test sa zmijskim otrovom. Anti-β2 glikoprotein 1 antitela, koja mogu biti pozitivna kod bolesnika sa poremećajem

zgrušavanja kada su drugi testovi koagulacije normalni, pozitivna su kod bolesnika sa antifosfolipidnim sindromom. Antikardiolipinska antitela identifikovana su i kod bolesnika sa infekcijama kao što je HIV i mogu biti indukovana lekom bez povećanja učestalosti zgrušavanja. 7. Krioglobulin. Postoje tri glavna tipa krioglobulina, koji su imunoglobulini ili kompleksi imunoglobulina koji spontano precipitiraju na niskim temperaturama. Tip 1 je udružen sa pojedinačnim monoklonskim imunoglobulinom; tip II je udružen sa mešovitim krioglobulinima sa monoklonskom komponentom koja deluje kao antitelo protiv poliklonskog IgG; i tip III, takođe udružen sa mešovitim krioglobulinima, najteži za detekciju jer je obično prisutan u malim količinama i sporije precipitira. Mešoviti krioglobulini su često prisutni kod bolesnika sa bolestima vezivnog tkiva. Osim toga, nađeni su u infekcijama, limfoproliferativnim bolestima, bolestima jetre [hepatitis B (HBV) i hepatitis C (HCV)] i bolestima bubrega kao što je proliferativni glomerulonefritis. 8. Testiranje antitela na Lajmsku boreliozu. Merenje obično uključuje indirektnu imunofluorescenciju ili ELISA test. Zbog visoke učestalosti lažno pozitivnih nalaza, Western blot esej je potreban kao potvrdni test. 9. Humani leukocitni antigen (HLA). Kod belaca je opažena jaka udruženost HLA-B27 sa seronegativnim spondiloartropatijama kao što je ankilozirajući spondilitis. Nažalost, HLA-B27 je nađen kod 3% zdravih američkih afrikanaca i 8% zdravih belaca; na taj način je njegova dijagnostička primena ograničena. HLA određivanje DR lokusa, posebnoDR4 alela koji označava težu bolest u reumatoidnom artritisu je trenutno samo u fazi istraživanja ali može imati širu primenu u budućnosti. 10. Analiza sinovijske tečnosti. Analiza sinovijske tečnosti je vrlo bitna u ispitivanju artritisa. Može biti korisna u razlikovanju zapaljenskog artritisa od nezapaljenskog artritisa, i neophodna je za potvrdu prisustva ili odsustva gihta ili pseudogihta i u ispitivanju mogućeg septičnog zgloba. a. Ako se dobije samo mala količina tečnosti, treba da bude poslata na bojenje po Gramu i kulturu. Broj leukocita može da pomogne u svrstavanju tečnosti u grupe (tabela 10-2). Nalaz hemartroze treba da pobudi sumnju na traumu, i sklonosti ka krvarenju (npr. korišćenje antikoagulanasa, hemofilija, tumori, skorbut) i pigmentni vilonodularni sinovitis. b. Kompenzatorna polarizaciona mikroskopija je neprocenljiva tehnika za ispitivanje sinovijske tečnosti. Igličasti kristali mononatrijum urata su jasno negativno birefrigentni, izgledaju žuto kada im je duža osovina paralelna sa kompenzatorom. Kristali kalcijum pirofosfat dihidrata (CPPD) su obično u obliku romba sa tupim krajevima, i izgledaju plavo kada im je duga osovina paralelna sa kompenzatorom.

RA = reumatoidni artritis. parvovirus. HIV) Serumska bolest Da Ankilozirajući spondilitis Reaktivni artritis Psorijazni artritis Enteropatijska artropatija Da li je asimetričan? Da li postoji bol u leđima? Ne Infekcija Lajmska bolest Asimetrična prezentacija simetričnog artritisa FIGURA 10-1 Pristup bolesniku sa bolom u zglobu. Procena hroničnog poliartritisa zahteva detaljnu anamnezu i klinički pregled da bi se otkrile sistemske osobine tipične za druge bolesti koje mogu da prouzrokuju artritis. . SEL=sistemski eritemski lupus. Odabrano laboratorijsko i radiografsko testiranje može takođe biti korisno. mekotkivne i vaskulne/nervne probleme Osreoartritis Da li je monoartikularan? Trauma Avaskularna nekroza Da li je poliartikularan? Osteoartritis Hemohromatoza Da Da li je proces inflamacijski? Ne Da Da li je monoartikularan? Da li je poliartikularan? Da li je simetričan? Infekcija Kristalni artritis Monoartikularna prezentacija poliartikularnog artritisa Da li traje > 2 meseca? zapaljenski Da RA SEL Polimiozitis Skleroderma Ne Infekcija Virus (hepatitis.Da li je bol koncentrisan u zglobu Ne Razmotriti bol koji se odnosi na periartkularne. HIV=virus humane imunodeficijencije. rubela.

ali mogu biti prisutna i u SEL Antitela na centromere Centromere RNP = ribonukleoprotein. homogeni Homogeni Mrljasti Specifična za SEL ali prisutna u samo 25% bolesnika NBVT Česta u Sjögrenovom sindromu i SEL SSA su udružćena sa fotosenzitivnošću SSB su udružena sa neonatalnim lupusom i kongenitalnim srčanim blokom KREST Udruženost sa bolešću Specifična za SEL. SEL Septički artritis. trauma RA. sklerodaktilijom i teleangiektazijama. posebno lupusnog nefritisa Lekom izazvan lupus.TABELA 10-1 Imunološka specifičnost pojedinačnih antinukleusnih antitela (ANA) Reaktivnost antitela na antigen Antitela na dlDNK (merena Farrovim esejom) Antitela na histone Antitela na ekstraktibilne nukleusne antigene Smith RNP SSA/SSB Tip Ivični. TABELA 10-2 Kategorizacija sinovijske tečnosti Kategorija Normalna Nezapaljenska Zapaljenska Pioartroza Broj leukocita (po mm3) 0-200 200-2000 2000-50000 > 50000 Procenat PMN < 10 (> 50 monocita) < 20 20-70 > 70 Udružena stanja Osteoartritis. pseudogiht. dismotilitetom ezofagusa. . giht. Raynaudovim fenomenom. ali se može videti u gihtu. RA i reaktivnom artritisu. NBVT=nediferentovana bolest vezivnog tkiva. korisna za praćenje aktivnosti bolesti. KREST= ograničena skleroderma sa kalcinozom.

Neorganski bol u ledjima je težak diferencijalno dijagnostički problem.PPRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U LEDJIMA A Donji deo ledja čine 5 lumbalnih( slabinskih) pršljenova. 1.Elektromiogram(EMG) je takodje koristan u diskriminaciji nervnih lezija.infekciju i inflamatornu spondiloartropatiju 4.NMR ili scintigrafiju kosti.korisna.Da li je bol povezan sa sindromom caudae equinae?Karakteristike ovoga sindroma su bol u donjem delu ledja.AP i bočni položaji su pogodni za procenu visine pršljenskog tela i intervertebralnog prostora.Konvencionalna radiografija na žalost nije dovoljno senzitivna u ranom otkrivanju metastaza i infkcije.Kod većine bolesnika sa bolom u donjem delu ledja uzrok je benigne prirode i neurološke smetne se ne javljaju.(Dijagram 102).Kosi položaji služe za ..potrebna je dalja evaluacija.Treći korak. Peti korak Ako nema dokaza za sistemsku bolest.Fizikalna terapaija je takodje za preporuku.Uraditi kompletnu krvnu sliku(KKS).Bol koji zrači sve do u stopalo najverovatnije se ima pripisati disko-radikularnom konfliktu.anatomska struktura iz koje bol ishodi često ostaje nepoznata.sakrum(krsna kost).refleksno poreklo bola i neurološkog deficita.perianalna anestezija.kokcigelna kost(repna kost) i ilijačne(crevne) kosti.fizikalni pregled je najvažniji u proceni potrebe urgentne evaluacije i specifične terapije. 6.Nelagoda u stopalu je često ovim bolesnicima veči problem od samog bola u ledjima.Narkotike izbegavati.Većina bolesnika sa bolnim ledjima ima lokalizova bol.Na ovakvu mogućnost kliničar treba da posumnja kod nekonzistentnog fizikalnog nalaza ili nalaza koji se menja kada je pacijent pod stresom.Kad god postoji opravdana sumnja na ovakva stanja.u najvećem broju slučajeva uzroci bola su benigne prirode i stanje se popravlja unutar nekoliko dana do nekoliko nedelja.U ovim se položajima takodje može grubo proceniti mineralna koštana gustina.lumbosakralni i pudendalni pleksusi nastaju u ovoj regiji.Bol koji zrači prema zadnjoj loži nadkolenice ima drugačiju diferencijalnu dijagnozu u odnosu na bol koji zrači prema prednjoj loži i moraju se pažljivo razmatrati svi entiteti navedeni u dijagramu 10-3 pri uzimanju anamneze i obavljanju fizičkog pregleda bolesnika.slabost donjeg ekstremioteta. 1.Nervni korenovi.disfunkcija mokraćnog mehura(urinarna retencija ili inkontinencija). 3..sedimentaciju eritrocita(SE) i alkalnu fosfatazu(AP).Može biti udružen sa tumorom ili velikom centromedijalnom hernijacijom diskusa i zahteva hitnu neurološku konsultaciju i magnetnu rezonancu(NMR).postoje indikacije za CT. 7. Pravac pružanja bola je od koristi u utvrdjivanju etiologije bola.tretman treba da bude usmeren ka smanjenju bola primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova.Šesti korak Ako bol perzistira duže od 6 nedelja .ipak.Uprkos podrobno uzetoj anamnezi i fizičkom pregledu.U ovom slučaju je bol najverovatnije posledicva istezanja mišića i iliogamenata.Mirovanje samo prva dva dana. 2. B Imaging procedure imaju značajnu ulogu u evaluaciji procesa.Kičmena moždina se završava na nivou L1 i ispod ovog nivoa cauda equina ispunjava kičmeni kanal sve do repne kosti. Postoje dokazi da je primena miorelaksatora u prekidanju ciklusa bol-spazam-bol. da li bol potiče iz kičme i njoj bliskih potpornih struktura ili se projektuje u kičmu iz manje-više udaljenog područja? Najčešći uzroci refleksnog bola u donjem delu ledja prikazani su u Tabeli 10-3.atonija sfinktera. Prvi stepen.mada se precizna anatomska dijagnoza ne moiže utvrditi.Na svu sreču.Radiografija je dostupna i relativno jeftina procedura i to su njene glavne prednosti. Drugi korak. 5.. Četvrti korak. Da li prisutni znaci upozorenja koji sugerišu sistemski karakter bolesti? Pored već navedenog sindroma.treba misliti na potencijalni malignitet.

Tabela 10-3 Uzroci refleksnog bola u ledjima Retroperitonealni Tumori-limfomi Hematomi Fibroza Renalni-pijelonefritis.evaluaciju spondiloze.nefrolitijaza Intra-abdominalni Pankreatitis Holecistitis Perforacija cira Aneurizma abdominalne aorte Oboljenja male karlice Prostate-prostatitis karcinom prostate Uterusa-karcinom.perinefriticni apsces.klasična radiografija može identifikovati promene koje uopšte nisu relevantne za postojeću simptomatologiju.Glavni nedostatak je nemogućnost evaluacije mekih tkiva kao ni otkrivanje ranih stadijuma infekcije i maligniteta.endometrioza .Kao uostalom i sve druge imaginf procedure.

Pristup bolesniku sa slabinskim bolom. ev. Simptomi < 6 nedelja DAAA Konzervativna terapija Neuspeh konzervativne terapije Dijagram 10. retroperitonealne probleme. SB= slabinski bol.anamneza o malignoj bolesti . Misliti na povredu mišića ili ligamenata.Slabinski bol (SB) DA Da li bol potiče iz kičme i potpornih tkiva? NE Razmotriti refleksni bol (vidi tabelu 10. Misliti na nespinalni uzrok: kuk.Može biti korisna u evaluaciji nervne kompresije i stenoze spinalnog kanala naročito ukoliko su ove pojave povezane sa degenerativnim promenama facet zglobova. perifernu neuropatiju Misliti na neurološki ili radikularni problemnajčešće diskus hernija. SE. hernija.Kompjuterizovana tomografija(CT) je korisna u proceni koštane arhitekture. diskus. .starost >50 . KKS=krvna slika.) DA Simptomi caude equine NE Da li postoje znaci upozorenja? .temperatura .infekcija IVDA NE DA HitnaDA evaluacija i MRI neurološka konsultacija Dalja RTG procena i osnovna laboratorijska obrada: KKS. druge imaging procedure zavisno od anamneze i fizičkog nalaza DA Slabinski bol sa iradijacijom zadnjom stranom nadkolenice Slabinski bol sa iradijacijom prednjom stranom nadkolenice NE Slabinski bol sa bolom u stopalu Slabinski bol Misliti na meko tkivo.gubitak težine . stražnje elemente. SE=sedimentacija DA 2.bol koji se pogoršava u mirovanju .3. faset zglobove. bubreg (nefrolitijaza).2. sakroilijačne zglobove i stenozu.

Scintigrafija kosti je korisna u identifikaciji okultnih fraktura.(Vidi poglavlje IV).Trostepena scintigrafija kosti se rutinski koristi u dijagnostici osteomijelitisa. Centralna stenoza kanala se javlja kod nalaza osteofita na donjim artikularnim procesusima ili kod hipertrofije žutih ligamenata i anulus fibrozusa. 2. e. Klaudikacije donjeg ekstremiteta i nagnutost put napred u hodu su kljuični nalaziU fizičkom pregledu može da se nadje ugašen Ahilov refleks. Na infekciju intervertebralnog diska treba sumnjati kod hroničnih bolesnika ili bolesnika sa sistemskom infekcijom i bolom u ledjima. Spondylolisthesis je pojam koji se odnosi na subluksaciju gornjeg u odnosu na donje pršljensko telo.Bol je lokalizovan u mišićima i liagementima. Discus haernia je najčešće povezana sa prekomernim opterećenjem kičmenog stuba.Magnetna rezonanca (NMR) je superiorna u odnosu na CT kada je reč o vizualizaciji mekih tkiva(ligamenti. Glavna karakteristika bolesti je bol duž kičmenog stuba inflamatornog ritma. Spinalna stenoza je suženje kičmenog kanala najčešće uslovljeno degenerativnim promenama kao što su protruzija diskusa ili hipertrofični osteoartritis facet zglobova. Kompresija nervnog korena sa superponiranim inflamatornim odgovorom i hemijskom iritacijom korena rezultiraju radikulopatijom. i.U mnogim slučajevima je ovo anatomski tj.Tipično je da nema znakova radikularne kompresije.Ako bol perzistira ili se udružuje sa sistemskim znacima bolesti. 1.Istezanje je čest uzrok ledjnog bola. .Treba isključiti dijabetičnu neuropatiju i vaskularne klaudikacije.Jedna od glavnih prednosti jeste mogućnost rane dijagnostike metastaza i u proceni stepena infekcije. ii.Činjenica da NMR ne vidi kost čini je nepodobnom tehnikom u identifikaciji preloma naročiti posteriornih segmenata. b. Hronični a. Discitis.Simptomi su obično bol u ledjima i nozi sa pratećim parestezijama koje se tegobe pogoršavaju opterećenjem. d. Vertebralana kompresivna fraktura se obično prezentuje akutnim intenzivnim lokalizovanim bolom sa smanjenim opsegom pokreta u trajanju od oko 6 sedmica. Degeneracija intervertebralnih zglobova i intervertebralnog diskusa je najčešći uzrok hroničnog bola u ledjima koji se pogoršava mehaničkim opterećenjem.najčešće povezano sa prekomernom upotrebom.Promptna terapija je indikovana radi prevencije vertebralnog kolapsa i formiranja epiduralnog apscesa.Sa pokušajem pacijenta da hoda dolazi do kongestije u delu kičmene moždine i posledične kompresije nervnog korena i odgovarajućih funkcijskih ispada.radiografski nalaz bez značaja za aktuelne tegobe.Uz ovo NMR vidi intra i ekstratekalne nervne puteve. C Najčešći uzroci bola u ledjima. c.3.sadržaj spinalnog kanala). Spondylitis ankylopoetica je inflamatorno oboljenje aksijalnog skeleta i sakroilijačnih zglobova.Bol je obično mukotrpne težine i iradira duž jedne noge. 4. Akutni a.kostna srž.infekcija i metastaza i u njihovoj diferencijaciji prema degenerativnim procesima. c. b. Neuroforaminalna stenoza je uslovljena ostefitima sa gornjih artikularnih procesusa ili stražnjim korporalnim osteofitima.Pravac propagacije bola i utrnulosti odredjen je nivom hernijacije. treba posumnjati na malignu bolest i nastaviti sa ispitivanjem u tom pravcu.

Pretpostavlja se da početni događaj (moguće infekcija) stupa u interakciju sa genetski uspostavljenim imunskim odgovorom domaćina što određuje da li će se početni sinovitis obuzdati ili proširiti. nije otkriven direktan dokaz infekcije. 3. Međutim. Postoji povećana prevalencija aloantigena HLA-DR4 ćelija B kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Najranije zapaljenske promene u reumatoidnom zglobu uključuju zapaljenje i okluziju malih subsinovijalnih sudova što sugeriše da agens dospeva cirkulacijom u zglob. B Epidemiologija 1. Infektivna etiologija je sugerisana obzirom da su partikule slične virusu često prisutne u biopsijama sinovije rano tokom bolesti i jer se poliartritis javlja udružen sa brojnim humanim i životinjskim bakterijskim ili virusnim bolestima. Seropozitivni bolesnici imaju sklonost da imaju mnogo težu bolest. (vidi I B 2). 2. HLA udruženost. -DR1. Nema poznate udruženosti bolesti sa HLA-A ili HLA-B haplotipovima. Prevalencija i distribucija prema polu. Bolesnici sa reumatoidnim . mada nalazi na zglobovima nisu tipično postojani. Efekat Epstein-Barr virusa na imunski odgovor.III REUMATOIDNI ARTRITIS A Definicija Reumatoidni artritis je hronični imunološki posredovan zapaljenski poremećaj nepoznatog uzroka koga karakteriše proliferacija sinovijskih ćelija i zapaljenje sa posledičnom destrukcijom susednog zglobnog tkiva. Klinički značajne forme bolesti su ređe – 0. Čak 1% odraslih može da ima reumatoidni artritis. više erozija i više vanzglobnih osobina. 3. Infektivni agensi.5% žena i 0. HLA-DR4 pozitivnost je takođe marker za mnogo teži reumatoidni artritis. Simetrični zapaljenski artritis može da nastane kod bolesnika koji imaju infekciju parvovirusom ili rubelom. Dokazi takođe sugerišu da slične aminokiselinske sekvence koje kodira treći hipervarijabilni region DR β lanca mogu da objasne udruženost bolesti sa HLA-DR4. Karakteristika ispoljavanja je poliartikularna. Ekstra-artikularni agens.1% muškaraca imaju oblike bolesti koji zahtevaju dalji tretman. -Dw14 i –Dw15. C Etiologija Nema pojedinačnog faktora ili agensa poznatog da uzrokuje reumatoidni artritis. 4. simetrična zahvaćenost zglobova kao i karakteristična vanzglobna zahvaćenost. zavisno od kriterijuma korišćenih za dijagnozu. -Dw4. Genetska predispozicija za izmenjeni imunski odgovor je verovatno značajna za reumatoidni artritis. 2. 1. Seropozitivnost za reumatoidni faktor. Genetski faktori. Bolesnici koji imaju reumatoidni faktor u serumu izgleda da imaju različitu bolest u odnosu na bolesnike koji su seronegativni. ali značajna udruženost postoji između reumatoidnog artritisa i prisustva HLA-DR4 i srodnih aloantigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC). Reumatoidni faktor je često prisutan u serumu pogođenih osoba. Prisustvo tog i drugih genetski kodiranih aloantigena imunskog odgovora može biti važno u modulisanju ćelijskog i humoralnog imunskog odgovora domaćina na potencijalne etiološke agense.

i kao takav. Međusobne veze makrofaga i pomoćničkih ćelija T (Th) [CD4+ ćelije T] su centralne za širenje imunskog odgovora. Sinovija produkuje imunoglobuline. interferon-γ (IFN-γ)]. U osnovi. IL-3. Većine dokaza podržava hipotezu da je RA bolest vođena ćelijama T (figura 10-3). intenziteta i hroniciteta imunskog odgovora. granulocitno-makrofagni faktor stimulacije kolonija (GM-CSF). Geni imunskog odgovora takođe mogu biti važni u određivanju tipa. Za razliku od mononukleusnog odgovora u sinoviji. Virus može da deluje kao poliklonski aktivator B-ćelijske antitelne produkcije u reumatoidnom artritisu. Aktivirane CD4+ ćelije T stimulišu proliferaciju ćelija B i njihovu diferencijaciju u ćelije koje produkuju antitela. leukotrijen B4 (LTB4). 2. Makrofazi obrađuju antigen i prikazuju ga (udruženog sa klasom II MHC molekula) CD4+ ćelijama T. Interakcije sinovijskih ćelija su važne za održavanje zglobnog zapaljenja. faktor nekroze tumora-α (TNFα))] prisutni su u visokim koncentracijama u reumatoidnoj sinoviji. D Patogeneza Nepoznati etiološki agens (egzogeni ili „izmenjeni“ endogeni) započinje nespecifični imunski odgovor. imunski kompleksi sa reumatoidnim faktorom]. Na figuri nije naznačena produkcija imunoglobulina (RF) od strane ćelija B i aktivacija vaskulnih adhezionih molekula. Limfokini koje produkuju ćelije T [IL-2. CD4+ ćelije T – sinovijske ćelije. Faza sinovijske tečnosti a. citokini koje produkuju makrofazi i fibroblasti [IL-1. od kojih se većina sastoji od IgM i IgG reumatoidnih faktora. da se vezuju za HLA molekule ili direktno za receptore ćelija T. mikobakterijski i humani proteini (heat shock proteini) dele mnoge antigenske sekvence i mogu unakrsno da reaguju sa kolagenom ili molekulima proteoglikana. zbog čega infekcija može da stvori autoimunitet ili lokalizuje zapaljenski odgovor u zglobu. d. Makrofazi putem heparin-vezujućeg faktora rasta daju signal kapilarnim endotelnim ćelijama da migriraju i da se umnožavaju. Bakterijski. Makrofazi-endotelne ćelije. fragmenti komplementa. Intraćelijske poruke se prenose citokinima (mali proteini koji mogu da prošire i održavaju zapaljenje u reumatoidnom zglobu). i onih koje su slične makrofazima kao i onih koje su slične fibroblastima. koje tom interakcijom mogu da budu aktivirane. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). svi ovi efekti mogu biti važni za destruktivni efekat sinovijskog panusa. b.artritisom imaju nedostatak sposobnosti da regulišu ćelije B inficirane sa Epstein-Barr virusom. Ovi neutrofili oslobađaju kiseonične slobodne radikale i hidrolitične enzime koji mogu da unište hrskavicu. Određeni bakterijski toksini ili retrovirusni proteini mogu da deluju kao superantigeni. Jednom kada se ćelije T aktiviraju. neutrofili su predominantne ćelije u zapaljenju reumatoidne sinovijalne tečnosti. Ovi imunoglobulini formiraju komplekse u . Ove ćelije B su strojevi za produkciju reumatoidnog faktora. IL-4. infiltrišu sinovijum. i stimuliše rast vezivnog tkiva. što dovodi do proliferacije vaskulnih i sinovijskih ćelija (formiranje panusa) i eventualne resorpcije hrskavice i destrukcije kosti. Makrofazi-ćelije T. prisutni su u relativno niskim koncentracijama. c. 3. a. b. i time potencijalno prošire zapaljenski proces. Ćelija Th-ćelija B. 1. izgleda da su suprimirani supstancama koje sekretuju makrofazi. Sloj ćelija sličnih fibroblastima produkuje kolagenazu i prostaglandine. može da igra ulogu u održavanju (ne započinjanju) bolesti. CD4+ ćelije T produkuju solubilne medijatore (limfokine) koji mogu da modulišu funkciju ćelija koje oblažu sinoviju. IL-6. Prorastanje kapilara je važno u propagaciji sinovitisa i kasnijem rastu panusa. Brojni faktori hemotaksični za neutrofile prisutni su u upaljenom zglobu [npr.

Ove čvrste. Hronične proliferativne lezije. često su pošteđeni distalni interfalangealni (DIP) zglobovi šaka. Sinovijalni omotači van zglobova mogu takođe biti zahvaćeni. Ovi kompenzatorni mehanizmi su često prevaziđeni. panus) nakuplja se na ivici granice između sinovijske membrane i hrskavice. Nalaz reumatoidnog faktora u serumu je od koristi kod bolesnika koji imaju druge osobine inflamacijskog poliartritisa. Agregate reumatoidnih faktora gutaju makrofazi (koji sekretuju citokine) i neutrofili (koji oslobađaju digestivne enzime).sinovijskoj tečnosti. Dijagnostikuje se po isključenju drugih formi poliartritisa koji ga mogu imitirati. Reumatoidni čvorići su najčešća osobina vanzglobne bolesti i nađeni su kod 20%-25% bolesnika. jasno simetrična. Zahvaćenost zglobova. faktor transformacije rasta-β (TGF-β)] mogu da nishodno regulišu efekte IL-1 i TNF-α što dovodi do oporavka hrskavice i imunosupresije. Vanzglobne osobine (tabela 10-5) češće postoje kod bolesnika koji su seropozitivni za reumatoidni faktor i bolesnika koji imaju težu i izraženiju bolest. b. Sinovitis a. Ove abnormalnosti zajedno dovode do destrukcije kosti i hrskavice. (3) Zahvaćenost atlantoaksijalnog ligamenta u vratnoj kičmi može da dovede do nestabilnosti između C1 i C2 pršljenova i potencijalnih neuroloških tegoba. Destruktivne promene su nepredvidive. i nezaustavljiva sinovijska inflamacija i proliferacija može da dovede do gubitka hrskavice i kosti kao i anatomskih deformiteta. koji aktiviraju komplement. Zahvaćenost očiju je takođe česta. 5. oba dejstva mogu da prošire zapaljenje. a. Zahvaćenost metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova i ručja je toliko česta da je deo revidiranih kriterijuma Američke asocijacije za reumatizam (ARA) za dijagnozu bolesti (tabela 10-4). i u suprotstavljeni antizapaljenski citokini [npr. pluća). b. 2. ali čak 40% bolesnika sa reumatoidnim artritisom nemaju ovaj marker u početku. Sekundarne degenerativne bolesti zglobova su rezultat kontinuirane inflamacije i promena u biomehaničkim silama opterećenja zgloba. Zahvaćenost drugih organa je prikazana u tabeli 10-5. Često diskretno zapaljenje tipa skleritisa ili episkleritisa nastaje ređe. obostrana zahvaćenost zglobova je tipična. c. 4. vaskulnih i zapaljenskih ćelija (tzv. Bolesnik mora imati artritis najmanje 6 nedelja da bi se odbacili virusni sindromi ili drugi uzroci nepostojanog poliartritisa. Nativni IL-1 inhibitori imaju slična dejstva. . Masa fibroblastnih. IL-1 i mataloproteinaza. potkožne mase tipično se nalaze u zonama ponavljanih trauma (npr. E Kliničke osobine 1. F Dijagnoza Reumatoidni artritis je postojani. Keratokonjunktivitis sicca se viđa kod 10%-15% bolesnika sa reumatoidnim artritisom koji imaju sekundarnu formu Sjögrenovog sindroma (vidi X). Zahvaćenost tetiva i ligamenata. ekstenzorne površine podlaktica). Destrukcija zgloba. iako mogu da nastanu i u visceralnim organima (npr. zapaljenski poliartritis tipično simetričan po distribuciji. Destruktivni kapacitet reumatoidnog artritisa je udružen sa formiranjem panusa i produkcijom monokina kao što su TNF. (1) Tendinitis palmarnih fleksora može da uzrokuje sindrom karpalnog tunela (2) Tendinitis rotatorne manžetne može da uzrokuje bol u ramenu i ograničenje pokreta.

gubitak apetita. Ovi nalazi zajedno sa povišenom sedimentacijom eritrocita odražavaju hroničnu inflamaciju. c. i broj leukocita u sinovijskoj tečnosti je manji od 2000/mm3. Takođe je važno razmotriti zapaljenske poremećaje koji u početku zahvataju četiri ili više zglobova i to skoro simetrično. dijagnoza se bazira na isključivanju drugih takvih bolesti i traženju simetričnog periartikularnog otoka mekih tkiva i zapaljenskih karakteristika reumatoidnog artritisa. Diferencijalna dijagnoza. psorijazni artritis). Zapaljenje aksijalnih zgobova (posebno sakroilijačnih zglobova) je karakteristično za spondiloartropatije i treba ispitati zapaljenski bol zbog sakroiliitisa. b. a ne povećanje kostiju. Radiografski nalazi. 3. d. hemohromatoza. normohromnu anemiju hronične bolesti. Kompletna krvna slika (CBC) može da otkrije normocitnu. Rane karakteristike uključuju otok mekog tkiva i gubitak kosti u periartikularnim zonama (periartikularna osteopenija). Opšte tegobe (gubitak u telesnoj masi. Lajmska bolest. CPPD. posebno blizu olekranona. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Znaci postojane inflamacije uključuju gubitak kosti na ivicama zgloba (erozije) i suženje zglobnih prostora kao rezultat gubitka hrskavice. MCP zglobovi). osim ukoliko ne nastanu sekundarne degenerativne promene. Nalaz u sinovijskoj tečnosti ukazuje na blago do srednje zapaljenje. Reumatoidni čvorići su često prisutni u jako ispoljenoj bolesti. Otok mekih tkiva. endokarditis.1. Tetive. Oligoartikularna prezentacija. Fibromijalgija je sindrom generalizovanog bola i osetljivosti u specifičnim zonama mekih tkiva. Izvesne bolesti moraju biti ozbiljno razmotrene ukoliko početna zapaljenska prezentacija uključuje četiri ili manje zglobova i to asimetrično. Obzirom da je reumatoidni artritis jedna od mnogih bolesti koju karakteriše hronična poliartikularna inflamacija. Lumbalna i cervikalna kićma takođe mogu biti zahvaćene. Vanzglobni poremećaji. Pogoršava se mirovanjem a smanuje vežbanjem čto je suprotno mehaničkom bolu u leđima. Bolesnici sa reumatoidnim artritisom često imaju dugotrajnu (> 1 sat) jutarnju ukočenost. Zapaljenski bol u leđima je postepen. Wilsonova bolest) prouzrokuju degenerativne promene u atipičnim zglobovima (npr. na osnovu kliničkih osobina ili . mogu biti nađeni iznad ekstenzornih izbočina. Zapaljenje aksijalnih zglobova. reaktivni artritis. (2) Metabolički poremećaji (npr. ograničena pokretljivost zglobova i toplina mogu biti opaženi. Odsustvo zahvaćenosti sakroilijačnih zglobova ne isključuje ove poremećaje. malaksalost) su česte. gonokokcemija. kao i aksijalni skelet izuzev vratne kičme. a. Klasično zahvaćeni zglobovi su ručja i MCP i PIP zglobovi šaka. Bol u zahvaćenim zglobovima je tipično gori ujutru. 2. ali njihovo prisustvo čini spondiloartropatije verovatnim. reumatska groznica). 4. Opšti i zapaljenski znaci su otsutni. e. (vidi figuru 10-1). i spondiloartropatije (npr. Laboratorijski nalazi. je tipičan oko zahvaćenih zglobova. 5. kukovi i kolena. DIP zglobovi su obično pošteđeni. broj leukocita je 5000-25000/mm3 i sastoje se uglavnom od neutrofila. mnoge druge bolesti moraju biti razlikovane. Nezapaljenski poremećaji (1) Osteoartritis obično uzrokuje pre otivcanje kosti nego mekih tkiva i tipično zahvaćeni zglobovi su DIP i PIP zglobovi šaka. bez zahvaćenosti zglobova ili zapaljenja. svakodnevni bol koji počinje u sakroilijačnim zonama i tipično je udružen sa dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. Klinički pregled. Ovi poremećaji uključuju kristalne bolesti. Anamneza. Poliartikularna prezentacija. leukocitozu i trombocitozu. infekcijske artritise (npr. neurološke i vaskulne tegobe takođe mogu da imitiraju bol u zglobu. Iako je reumatoidni artritis prototip.

(1) Druge reumatske bolesti (npr. Hronicitet i povremeno javljanje simptoma mora biti prodiskutovano tako da bolesnici shvate da su spontane promene u dugom toku bolesti normalne. može da napravi longete za zahvaćene zglobove i može da pomogne u rehabilitaciji bolesnika za aktivnosti svakodnevnog života i posla. (3) Maligniteti mogu da se manifestuju bolom u dugim kostima. Bolesnicima treba da bude savetovano da miruju ili štede akutno zahvaćeni zglob da bi se smanjilo zapaljenje. većina bolesnika podleže neumoljivom progresivnom toku što zahteva korišćenje bolest modifikujućih antireumatskih lekova (BML). Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) i kortikosteroidi se često koriste da bi obezbedili brzu kontrolu bola i zapaljenja. Farmakološka terapija. maljičastim prstima i periostitisom koji imitira poliartritis (hipertrofična osteoartropatija) ili kao paraneoplastički poliartritis. Mogu da pokažu bolesnicima vežbe pravilno doziranog pokreta koje sprečavaju kontrakture zglobova. (2) Virusni poremećaji (npr. b) Fizikalna medicina (1) Bolesnici mogu imati koristi od koordinacije njihovog nefarmakološkog tretmana od strane fizijatara. vaskulitis) razlikuju se po osobinama primarne bolesti. polimiozitis/dermatomiozitis.zahvaćenosti organa netipičnih za reumatoidni artritis. Iako tok reumatoidnog artritisa može biti sasvim varijabilan. Edukacija bolesnika. Edukacija bolesnika o procesu bolesti je posebno važna u hroničnim bolestima kao što je reumatoidni artritis u kojima je poštovanje instrukcija i medikamentnog tretmana ključno za ishod. sa naznakom da se bolesnici dobro osećaju ukoliko se tretiraju na odgovarajući način. 1. skleroderma. (4) Sarkoidoza ispoljava medijastinlnu adenopatiju na radiografiji grudnog koša i obično nodozni eritem kada postoji i poliartritis (5) Amiloidoza je udružena sa Kongo crveno-pozitivnim depozitima u tipičnim organima. Bolesnicima mora biti objašnjena sistemska priroda procesa bolesti tako da i oni i njihove porodice razumeju slabost. Različiti tokovi bolesti u reumatoidnom artritisu moraju biti opisani. Kratak period ležanja može biti koristan kod bolesnika sa teškim poliartikularnim pogoršanjem i redovno kratkotrajno dremanje može da pomogne bolesniku da se izbori sa slabošću u reumatoidnom artritisu. vežbe kojima se jačaju mišići oko zahvaćenih zglobova treba da se podstiču čim je artritis pod dobrom kontrolom. lupus. ali ovi lekovi ne menjaju progresiju bolesti. Detaljna anamneza i klinički pregled sa osnovnim laboratorijskim nalazima su kritični za prepoznavanje poremećaja koje karakteriše poliartritis. (2) Mirovanje i vežbe. HBV. Svi zglobovi moraju da prođu pun obim pokreta jednom dnevno da bi se sprečile kontrakture. (2) Fizioterapeut može da pomogne bolesniku da ojača oslabljene mišićne grupe da bi se zaštitili oštećeni zglobovi. Nefarmakološka terapija a. (3) Radni terapeuti mogu da omoguće bolesniku da dobije pomagala koja će da mu pomognu. PMR. Očuvanje zglobne funkcije i sposobnosti da se održi kvalitetan život su važni dugoročni ciljevi. G Terapija Kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom pokušava se da se kontroliše bol i smanji zapaljenje bez izazivanja nepoželjnih sporednih efekata. infekcija parvovirusom) razlikuju se na osnovu tipičnog raša. malaksalost i gubitak telesne mase koji često prate ovu bolest. Kortikosteroidi koji se ne smatraju terapijom prve ili druge linije često se koriste . (1) Opis bolesti. rubela. seroloških markera ili zahvaćenosti organa. potkožnom tkivu i zglobovima. 2. Suprotno.

gastričnoj mukozi. NSAIL. Potrebno je stalno pokušavati smanjenje doze. b. Bolesnici alergični na sulfo preparate ne smeju da uzimaju celekoksib. Aspirin je prototip lekova ove klase. vaskulitis). Ovi lekovi imaju potentno antizapaljensko dejstvo ali podjednako potentnu i očekivanu toksičnost. Često korišćeni BML u tretmanu reumatoidnog artritisa su pobrojani u tabeli 10-6. Istovremena svakodnevna primena folne kiseline pomaže u prevenciji čestih neželjenih . (2) Primena. Tradicionalni BML. Kortikosteroidi. noviji rezultati ukazuju da je povećan kardiovaskularni mortalitet kod bolesnika koji uzimaju rofekoksib. Međutim COX-2 su strože regulisani i produkuju se tokom zapaljenja. c. rofekoksib i valdekoksib su COX-2 specifični inhibitori. (1) Monoterapija. bubrezima i trombocitima gde je odgovorna za mnoge aktivnosti za očuvanje homeostaze. Pokazano je da COX-2 agenasi ima manju učestalost peptičkih ulceracija i da ne inhibiraju funkciju trombocita. (4) COX-2 inhibitori. (2) Lokalna instilacija. Većina od dostupnih tradicionalnih NSAIL inhibiraju i COX-1 i COX-2. Većina bolesnika ih koristi u kombinaciji sa BML. Iako neželjeni efekti mnogih od tih lekova mogu biti ozbiljni. vrlo je verovatno da produkuju gastrointestinalne ulceracije. u većini slučajeva su blagi. Bolest modifikujući antireumatski lekovi su najbitniji među raspoloživim lekovima za tretman reumatoidnog artritisa. Obzirom da većina NSAIL blokira i COX-1 i COX-2. hipertenziju. U retkim situacijama kao što je teška progresivna bolest. Ove injekcije treba da budu primenjivane samo povremeno. Celekoksib. U većim dozama. peptičke ulkuse (primarno želuca). Mogu takođe da izazovu povećano zadržavanje tečnosti (posebno rofekoksib). I dalje moraju biti korišćeni sa oprezom kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. NSAIL se koriste u kontroli bola i zapaljenja gore opisanim mehanizmima. Tipična toksičnost uključuje dispepsiju. Primarni mehanizam delovanja je inhibicija ciklooksigenaze što rezultuje u smanjenju produkcije prostaglandina. disfunkciju bubrega i krvarenje. subkutane injekcije metotreksata mogu da se daju da bi se poboljšala absorpcija i smanjili neželjeni efekti. COX-1 se eksprimira konstitutivno u monocitima/makrofazima. Svaki agens može da se koristi samostalno ili u kombinaciji. Nekim bolesnicima se dodaju mizoprostol ili omeprazol da bi se smanjio rizik za ulkus. (3) Toksičnost. Klinički hepatitis ili toksičnost kostne srži su veoma retki. uobičajeno se daje kao nedeljna oralna doza. (1) Mehanizam delovanja. Takođe su razvijeni neacetilisani salicilati koji izazivaju manju supresiju sinteze prostaglandina. (a) Metotreksat se smatra zlatnim standardom u tretmanu reumatoidnog artritisa. centralnom nervnom sistemu (CNS).intraartikularno u pogoršanju bolesti ili oralno da bi pomogli bolesnicima koji čekaju da BML počnu da deluju. Noviji rezultati su pokazali da ciklooksigenaza postoji u dve izoforme: COX-1 i COX-2. a. Injekcije preparata kortikosteroida mogu biti instilisane u jedan ili dva zgloba upaljena „van faze“ sa drugim zahvaćenim zglobovima. U većini slučajeva rizik za napredovanje progresivne bolesti prevazilazi potencijalni rizik od toksičnosti leka. predvidivi i mogu biti tretirani. (1) Sistemska primena. kao i razvoj erozija. doze prednizona ne više od 5-10mg jednom dnevno ujutru mogu biti korišćene da bi se obezbedilo stalno funkcionisanje. Ovi agensi treba da budu primenjeni rano tokom bolesti (idealno unutar 3 meseca). U poređenju sa tradicionalnim NSAIL za ove agense je pokazano da imaju manju incidenciju gastrointestinalnih ulceracija i obzirom da nemaju dejstvo na trombocite mogu da se koriste kod bolesnika na antikoagulansima. obzirom da gubitak hrskavice može da bude rezultat čestih injekcija u isti zglob. Osnovna karakteristika ovih agenasa je njihova sposobnost da zaustave progresiju bolesti. Najčešće se koriste u reumatoidnom artritisu za kontrolu teških vanzglobnih menifestacija (npr.

Indeksi koji mere sposobnost bolesnika da obavlja svakodnevne aktivnosti (upitnik procene zdravstvenog stanja) se takođe koriste. Normalno su prisutne male količine TNF. Hirurgija. infliksimab i adalimumab su priznati od strane FDA za tretman RA. inhibicija TNF je udužena sa reaktivacijom TB. (1) TNF inhibitori. (a) Razmatranje bezbednosti. Na taj način. (2) Anticitokinska terapija. Za TNF je pokazano da je neophodan za formiranje granuloma što je ključno u kontroli TB. 3. . f. Teške infekcije i oportunističke infekcije (TB) viđene su sa svim TNF antagonistima. e. Ako bolesnik ima prisutnu bolest jetre ili pluća ili koristi alkohol. (2) Kombinovana terapija se koristi ukoliko bolesnik ima suboptimalni odgovor na monoterapiju. (b) Leflunomid deluje slično metotreksatu i zahteva u osnovi istu strategiju praćenja izuzev da ne postoji rizik od plućne toksičnosti. opštih simptoma. uključujući mukozne ulceracije. iako nije odobren od strane Uprave za hranu i lekove (FDA) za korišćenje u reumatoidnom artritisu. ali preterana produkcija okida kaskadu zapaljenskih reakcija. kao kod bolesnika sa postojećom bolesti pluća. Američki koledž za reumatizam je 2002. revidirao vodiče za tretman. Nema podataka do sada koji bi ukazivali na veći rizik od demijelinizacije ili razvoja kongestivne srčane insuficijencije. Biološki BML. Na osnovu otkrića patogeneze reumatoidnog artritisa i različitih imunskih i zapaljenskih medijatora razvijeni su novi agensi za tretman RA. Oni uključuju razvoj tri antagonista faktora nekroze tumora (TNF) uz anakinru koja se vezuje za IL-1 receptor. Ćesto korišćene kombinacije su dole navedene. koristi se zbog njegove umerene delotvornosti i prilično niske incidencije toksičnosti. što se povećava do maksimalnih 25 mg nedeljno. Procena odgovora. Etanercept. Uvođenjem novih terapija menja se strategija tretmana. dispepsiju i citopenije. (d) Ređe korišćeni agensi kao monoterapija u tretmanu reumatoidnog artritisa uključuju zlato. (a) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat (b) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat i sulfosalazin (c) Metotreksat i leflunomid (d) Metotreksat i ciklosporin d. azatioprin i hidroksihlorokvin sulfat. TNF je prozapaljenski citokin koga sintetišu brojne ćelije.efekata. nije prikladno koristiti metotreksat. Za svaki od ovih agenasa je pokazano da je efikasan u smanjenju znakova i simptoma i inhibiciji progresije strukturnog oštećenja u reumatoidnom artritisu. broja otečenih i bolnih zglobova i sedimentacije eritrocita. Mogu da se koriste pojedinačno ili u kombinaciji (obično sa metotreksatom). U Evropi se tipično koristi kao agens prve linije. Efikasnost medikamentozne terapije se utvrđuje na osnovu procene smanjenja brojnih faktora: jutarnje ukočenosti. zbog toga se često koristi kada metotreksat ne može da se primeni. Ponekad nastaje poboljšanje anemije hronične bolesti i nestanak trombocitoze. Početna doza metotreksata je 7. (c) Sulfosalazin. neutropeniju i potencijalni razvoj maligniteta. Primena leukovorina može biti neophodna ukoliko neželjeni efekti ne odgovore na folnu kiselinu. Artroplastika ili totalna zamena zgloba može biti odgovarajuća u smanjenju bola ili vraćanju funkcije u strukturno oštećenom zglobu. IL-1RA (anakinra) kontroliše RA različitim mehanizmom u odnosu na faktore koji blokiraju TNF ali ima slične bojazni oko bezbednosti uključujući povećan rizik za infekcije (ne i TB).5-10mg nedeljno. Skrining za TB se preporučuje pre započinjanja tretmana sa ovim agensima. Uobičajeni biološki BML su prikazani u tabeli 10-7.

sekretuju se od strane sinovijskih fibroblasta i hondrocita. Dayer J-M: Citokini i inhibitori ili antagonisti citokina u reumatoidnom artritisu.IL-1 i TNFα Pannus – Panus Fibroblasts – Fibroblasti Chondrocytes – Hondrociti Articular cartilage – Zglobna hrskavica Production of collagenase and other neutral proteases – Produkcija kolagenaze i drugih neutralnih proteaza FIGURA 10-3 Stimulatorni ili agonistički efekti citokina na međućelijske interakcije u reumatoidnom sinovitisu.306. makrofazi i fibroblasti su svi prisutni u reumatoidnom panusu. Nemogućnost da se kontroliše aktivnost bolesti i prisustvo nekoliko od ovih pokazatelja ukazuje na lošu prognozu i neophodnost agresivnije terapije. što dovodi do destrukcije hrskavice. Mortalitet. komplikacija medikamentozne terapije i infekcije. Enzimi. IL-1 = interleukin-1. Kod onih sa najtežim formama reumatoidnog artritisa. novije epidemiološke studije ukazuju da bolesnici sa teškom i perzistentnom bolešću imaju povećan stepen mortaliteta. TNFα = faktor nekroze tumora α. kosti i periartikularnih struktura. Povećanje u mortalitetu izgleda da je rezultat zahvaćenosti organa uzrokovanoj vanzglobnim osobinama (npr. Arthritis Rheum 1990. γ-IFN = γ-interferon. GM-CSF = granulocitnomakrofagni faktor stimulacije kolonija.33(3). intersticijska bolest pluća. (Iz Arend W. T cell – Ćelija T IL-1 – IL-1 γ-IFN and other cytokines – γ-IFN i drugi citokini HLA-DR – HLA-DR Antigen-presenting cell – Antigen-prezentujuća ćelija Macrophage – Makrofag GM-CSF – GM-CSF IL-1 and TNFα . srčane komplikacije.) . Međutim. vaskulitis). Odgovarajući rani odgovor na uzimanje NSAIL ili antimalarika. Prognostički faktori (Tabela 10-8).H Prognoza 1. stepen mortaliteta dostiže onaj koji je prisutan u IV stadijumu kongestivne srčane insuficijencije (CHF) ili IV stadijumu Hodgkinove bolesti. je povoljan prognostički znak. kao što su kolagenaza i druge neutralne proteaze. 2. sa ili bez kortikosteroida. Mnogi bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju očekivano dobru prognozu ukoliko dobro raguju na tretman. možda uključivanje kombinacije agenasa druge linije i niskih doza oralnih glukokortikoida. Ćelije T.

Kriterijumi 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja. i sar. Artritis zglobova šaka Najmanje jedna grupa otečenih (definisanih gore) ručje. Radiografske promene Radiografske promene tipične za reumatoidni artritis na posterioanteriornom snimku šaka i ručja. Reumatoidni čvorići Subkutani čvorići iznad koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili u jukstaartikularnim regionima.: American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Reumatoidni faktor u serumu Abnormalna količina reumatoidnog faktora u serumu određena bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u <5% normalnih kontrolnih subjekata 7. Bloch DA.TABELA 10-4 Kriterijum 1. koje moraju da uključe erozije ili jasnu dekalcifikaciju kosti lokalizovanu u ili najupadljivije blizu zahvaćenih zglobova (samo osteoartritisne promene se ne uzimaju u obzir) Iz klasifikacionih razloga.31:315. za bolesnika se kaže da ima reumatoidni artritis ako on ili ona zadovoljavaju najmanje četiri od ovih sedam kriterijuma. MCP ili MTP se prihvata bez apsolutne simetrije) 5. Simetrični artritis Istovremena zahvaćenost iste grupe zglobova (definisane pod 2) na obe strane tela (obostrana zahvaćenost PIP. PIP = proksimalni interfalangealni. Označavanje kao klasični. Bolesnici sa dve kliničke dijagnoze se ne isključuju. (Preštampano iz Arnett FC. koleno. definitivni ili verovatni reumatoidni artritis ne treba da se sprovodi. lakat. MCP ili PIP zglobovi 4. Jutarnja ukočenost 1987 revidirani kriterijumi za klasifikaciju reumatoidnog artritisa Američkog udruženja za reumatizam Definicija Jutarnja ukočenost u i oko zglobova u trajanju od najmanje sat vremena pre maksimalnog poboljšanja 2. Arthritis Rheum 1988. ručje. viđeni od strane lekara 6. MCP. Artritis tri ili više Najmanje tri grupe zglobova koji istovremeno imaju grupa zglobova otok mekih tkiva ili izliv (ne samo preterani rast kostiju) viđeni od strane lekara.) . Edworth SM. 14 mogućih grupa zglobova su desni i levi PIP. skočni i MTP zglobovi 3. MCP = metakarpofalangealni.

TABELA 10-5 Vanzglobne osobine reumatoidnog artritisa Koža Čvorići (20%-25% bolesnika) Vaskulitis (purpura) Oko Sicca kompleks (10%-15% bolesnika) Episkleritis Skleritis Srce Perikarditis Miokarditis (retko) Disfunkcija valvula (retko) Pluća Pleuralni izlivi Intersticijska fibroza Čvorići Nervi Kompresija (sindrom karpalnog kanala) Vaskulitis Distalna senzorna neuropatija Mononeuritis Krv Anemija hronične bolesti Trombocitoza Feltyev sindrom Metabolizam Amiloidoza Krvni sudovi Vaskulitis Koža Nervi Visceralni organi (retko) .

ALT. povišeni jetrini Isto kao za MTX ali bez dehidrogenazu. meseca tokom 6 meseci a (DNK) stomatitis onda svakih 6-8 nedelja. periodično hipertrofija desni. Testiranje G6PD pre kontraindikovan kod uvođenja alergičnih na sulfa preparate Prekursor leka koji se Mijelosupresija. radiografije pluća pre inhibira sintezu teratogenost koja zahteva uvođenja pirimidina (DNK) eliminacioni protokol sa holestiraminom Inhibira Gastrointestinalna KKS svake 2-4 nedelje u prostaglandine i nepodnošljivost. KKS svake 1-2 nedelje konvertuje u 6hepatotoksičnost. prva 3 meseca a onda hemotaksu hematološke citopenije. pri promeni doze a zatim merkaptopurin (6MP) limfoproliferativni svaka 1-3 meseca zatim u tiopurin poremećaji. mesečno.TABELA 10-6 Agens Hidroksihlorokvin sulfat Metotreksat Leflunomid Sulfasalazin Azatioprin Ciklosporin BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa Mehanizam Sporedni efekti/ Praćenje delovanja potencijalna toksičnost Nepoznat. oprez pri nukleotide koji istivremenom korišćenju smanjuju de novo alopurinola sintezu purina Inhibira aktivaciju Insuficijencija bubrega. KKS. AST. čime jetre/ciroza. jednom u 3 meseca hepatotoksičnost. testovi funkcije oprez-brojne interakcije jetre sa lekovima TABELA 10-7 Biološki BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa . verovatno Oštećenje makule Pregled očiju svakih 6 inhibira lizozomalne meseci do godinu dana enzime i funkciju makrofaga Inhibira dihidrofolat Mijelosupresija. albumin svakog inhibira sintezu purina inflamacija/fibroza. fibroza KKS. čime enzimi. alopecija. Pre uvođenja radiografija pluća i profil za hepatitis Inhibira dihidro-orotat Dijareja. parestezije. dok se stabilizuje a onda hipertrihoza. Kreatinin svake 2 nedelje ćelija T anemija. hipertenzija. reduktazu. plućna kreatinin.

pogoršanje srčane slabosti. hipertenzijom ili hipotenzijom.Agens Etanercept Mehanizam Rekombinantni fuzioni protein koji se vezuje za solubilni TNF receptor i leukotrijen (LT) Doza i način davanja 25mg sc dva puta nedeljno ili 50mg jednom nedeljno Infliksimab Himerično monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF 3mg/kg iv tokom 2 sata svakih 8 nedelja Adalimumab Rekombinantno humano IgG1 monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF Anakinra Vezuje se za interleukin-1 receptor (IL-1RA) 40mg sc svake druge nedelje 100mg sc dnevno Sporedni efekti Simptomi slični gripu. pogoršanje CHF. moguće demijelinizacija. autoimunski fenomeni. infekcije. crvenilom lica. nepoznat dugoročni rizik za malignitet TABELA 10-8 Pokazatelji loše prognoze kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom Više stalno zapaljenih zglobova Loš funkcijski status (ustanovljen na osnovu upitnika za procenu zdravstvenog stanja) Nizak obavezan nivo obrazovanja Pozitivnost reumatoidnog faktora HLA-DR4 pozitivnost Vanzglobna bolest Stalno povišeni reaktanti akutne faze (npr. infekcije. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. nepoznat dugoročni rizik za malignitet. infekcije. mukom. infekcija. simptomi slični lupusu. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. moguće demijelinizacija. autoimuski fenomeni Infuzija može biti udružena sa povišenom temperaturom. reakcije na mestu uboda. sedimentacija eritrocita) Radiografski dokazane erozije IV SPONDILOARTROPATIJE .

Ekstraskeletne 1. c Laboratorijski nalazi Nekoliko kardinalnih laboratorijskih pokazatelja hroničnog zapaljenja(npr.Izgleda da je ovaj genski proizvod definitivno povezan sa nastankom i razvojem bolesti obzirom da transgenski pacovi koji na površini ćelija eksprimiraju B27 Ag razvijaju kliničku sliku sšpondiloartropatija.Zapaljenje tetiva nije svojstveno reumatoidnom artritisu. Enteze Zapaljenje kako perifernih tako i aksijalnih enteza. hvatišta ligamenata i tetiva za kost ( kostohondritis. Patološke promene . Periostno stvaranje nove kosti na mestu entezopatskih lezija(vidi IV A3) kako na aksijalnim lokacijama(sindezmofiti) tako i na perifernim lokacijama . za razliku od reumatoidnog artritisa. reaktivni artritis. Genetski faktori Pozitivna povezanost nalaza histokompatibilnog antigena HLA-B27 i kliničke ekspresije spondiloartropatija dokaz je postojanja genetske predispozicije.Nezavisna korelacija B27 antigena sa specifičnim obeležjima sondiloartropatija(npr.Sedimentacija eritrocita može biti povišena ali nije dobar pokazatelj aktivnosti bolesti.Skeletne 1 Aksijalni skelet.soli zlata..Tipične karakteristike su: 1 Kliničke a. 2. d.Zahvat unutrašnjih organa Tipične ekstraartikularne manifestacije spondiloartropatija: na oku ( konjunktivitis i prednji uveitis). Nalaz HLA-B27 antigena jedna je od glavnih zajedničkih karakteristika spondiloartropatja.hipergamaglobulinemija)u spondiloartropatijama. 2.tendinitis Ahilove tetive.sakrolilitis.hidroksihlorohin) nisu se pokazali efikasni u lečenju spondiloartropatija sa izuzetkom psorijaznog artritisa.Moguće su erozivne promene. Reumatoidni noduli se ne nalaze kod spondiloartropatija.su bitno drugačije od uobičajenih vanzglobnih karakteristika reumatoidnog artritisa.Pa ipak.ramena).na srcu (aortitis).Reumatoidni faktor je kod najvećeg broja bolesnika odsutan. 2.promene se u reumatoidnom artritisu ne javljaju na aksijalnom skeletu. je zajedničko obeležje cele grupe.A Zajedničke karakteristike (Tabela 10-9) Spondiloartropatije su zapaljenska oboljenja zglobova u mnogo čemu različita od reumatoidnog artritisa. b. Nejasna je uloga B27 antigena u etiologija spondiloartropatija. a.najmarkatniji je radiografski nalaz.Radiografski nalazi. b. Zapaljenske promene su pre svega lokalizovane na aksijalnom skeletu i to prevashodno na sakroilijačnim zglobovima. Periferni zglobovi Periferni artritis je obično asimetričan i oligoartikularan u kontrastu prema reumatoidnom artritisu koji je obično simetričan i poliartikularan. c.psorijazni artritis i artritis udružen sa inflamatornim crevnim bolestima.prednji uveitis) objašnjava i preklapanja kliničkih nalaza i porodičnu akumulaciju bolesti. I obrnuto. Noduli.možda sa genima za T celularne receptore koji su povezani sa B27 Ag.anemija .sakroilijačni zglobovi.Sulfasalazin i metotreksat se primenjuju podjednako u lečenju reumatoidnog artritisa i perifernog artritisa kod spondiloartropatija.samo mali deo B27 pozitivnih osoba razvija kliničku sliku neke od spondiloartropatija.3%Afroamerikanaca i kod manje od 1% Azijata. Sklonost ka bolesti se najverovatnije može dovesti u vezu i sa drugim još uvek neidentifikovanim genima i njihovim proizvodima.aortitis.Sa izuzetkom cervikalne kičme. 3.trombocitoza. Terapijski odgovor Nekoliko lekova druge linije koji se koriste u lečenju reumatoidnog artritisa(npr.nisu prisutni. 3.u tipičnom slučaju na aksijalnom skeletu(kukovi.plantarni fascitis).HLA-B27 se nalazi kod 8% domorodaca.U svakom slučaju prisustvo B27 Ag kod članova porodice obolegog od spondilitisa desetostruko povećava rizik od pojave iste ili srodne spondiloartropatije.spondiloartropatije se mogu naći kod B27 negativnih osoba(10-20%).Grupu čine:ankilozirajući spondilitis. i genitourinarnom traktu (prostatitis i uretritis) . e.

virus). b.Mada se hronični sinovitis koji se ni po čemu ne može razlikovati od sinovitisa u reumatoidnom artritisu može javiti kod spondiloartropatija.radi se . 3..Bolest je ako ne urokovana a onda perpetuirana odredjenom aminokiselinskom sekvencom u delu molekule B27 Ag koja sekvenca je sposobna da veže jedinstveni artritogeni peptid. Ankilozirajući spondilitis je češći kod muškarac nego kod žena donekle možda i zbog toga što je bolest kod žena lakša . c. o autozomnom tipu nasledjivanja. Prisustvo B27 Ag na membranama se smatra važnim uzrokom pojave ankilozirajućeg spondilitisa.on je ipak redak i ne tako rasprostranjen i nije hronično aktivan i potencijalno destruktivan kao u reumatoidnom artritisu (mutilantni oblik psorijaznog artritisa je u tom smislu izuzetak) 4. Rizik pojave ankilozirajućeg spondilitisa kod B27 pozitivnog člana porodice obolelog probanda je 20% u poredjenju sa rizikom od 1-2% kod B27 pozitivne osobe u opštoj populaciji. Epidemiologija 1. Teorija molekularne mimikrije.Slede greške u prepoznavanju od strane CD8+T ćelija.) b. Histokompatibilni antigen B27 se nalazi kod 90-95% obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa bele rase i kod 40-50% Afro-Amerikanaca.Bol u ledjima i ograničena pokretljivost kičme uz varijabilni ascendentni zahvat kičmenog stuba dominiraju kliničkom slikom. Gen za B27 Ag se nalazi na 6. Definicija. teže se dijagnostikuje i češće zahvata periferne zglobove. Reč je o zapaljenju na mestu insercije tetiva i ligamenata za kost. (Figura 10-4B).a Entezopatija je bazična patološka promena kod spondiloartropatija. Spondiloartropatije povezane sa HIV infekcijom Neke HIV pozitivne osobe imaju spondiloartropatiju sa karakteristikama reaktivnog artritisa(Rajterov sindrom) ili psorijaznog artritisa.Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa prati prevalenciju B27 antigena i može biti 1:1000(vidi IV 2).Antigen spoljašnje sredine koji pokazuje molekularnu podudarnost sa delom B27 molekule biva posredstvom non-HLAB27 molekule prezentovan na površini ćelija. b. 2.npr.koji tek ovako vezan postaje sposoban da uzrokuje bolest.Receptorska teorija (Shema 10-4A).Prema jednoj aktuelnoj teoriji B27 Ag je receptor za neki činilac spoljašnje sredine(npr.Ankilozirajući spondilitis je redji u Afro -Amerikanaca i Azijata prateći prevalenciju B27 antigena u ovim populacionim grupama. Polna distribucija..imunski odgovor se usmerava protiv vlastitog B27 Ag (autoimuninet) ili se razvija . Ankilozirajući spondilitis a.Deca heterozigota za B27 gen (antigen) imaju 50% šansu da eksprimiraju B27 Ag na površini ćelija. Prevalencija.Ovaj patoanatomski supstrat objašnjava učestalost nalaza sakroilijačnog artritisa ascendentne spinalne lezije i lezije perifernih enteza(Ahilova tetiva.Najčešće su kožno-zglobne karakteristike takve da onemogućuju klasifikaciju upućujući na zaključak o zajedničkoj patogeneznoj osnovi sposdiloartropatija(vidi XIV A1).dakle.bakterijski peptid. Etiologija 1. 2. B Specifična oboljenja 1. 3. Familijarna pojava bolesti. Teorija artritogenog peptida je varijanta po kojoj se imunski odgovor na bakterijski peptid pojačava(jer se peptid nakon intracelularnog procesuiranja) naročito dobro prezentuje putem B27 molekule. hromozomu. a. Ankilozirajući spondilitis je spondiloartropatija čijue je najmarkantnije obeležje zapaljenje aksijalnog skeleta.

a. Ekstraskeletne pojave. Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom koji je praćen du dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i smanjuje se fizičkom aktivnošću.npr. Aortitis se može komplikovati valvularnom insuficijencijom ili . Aortitis ascendentnog dela aorta se retko javlja obično kod osoba sa težom i dugotrajnom bolešću. Bolest obično počinje u drugoj ili trećoj dekadi života ( vidi XII E za diskusiju o juvenilnom obliku bolesti). zamor. c. Tok bolesti. Zahvat perifernih zglobova je znak težeg oblika bolesti. Simetrično zapaljenje sakroilijačnih zglobova je najčešća prezentacija bolesti.Erozivne promene na kuku i ramenu nisu retke i mogu biti veoma teške. Kliničke karakteristike 1.Bilo koji od navedenih mehanizama može dovesti do kliničkog ispoljavanja bolesti..Promene na perifernim zglobovima.Sinovitis distalne distribucije je manje čest mada se zahvat perifernih zglobova nalazi kod oko 35% bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom.gubitak telesne težine su redji nego kod reumatoidnog artritisa.Prednji uveitis se nalazi kod 25% bolesnika. d. 2. b.ponekad se uveitis javlja kod B27 pozitivnih osoba samostalno.stanje tolerancije prema B27 mimikriranom peptidu. Konstitucijski simptomi. Klinička slika. 3.Bolest može biti blaga i funkcija obolelog neznatno ugrožena a može biti i veoma teška i praćena karakterističnim deformitetima. Teorija selektivnih klonova B27 Ag deluje na nivou timusa dopuštajući selekciju artritogenih T ćelija. c.Inflamacija i posledična kalcifikacija spinalnih ligamenata i intervertebralnih zglobova dovodi do smanjene pokretljivosti kičmenog stuba a entezopatije interkostalnih ligamenata mogu dovesti do smanjenja respiratorne pokretljivosti prsnoga koša. Početak bolesti.Promene na osovinskom skeletu.

Kratkoročni ciljevi su supresija bola i inflamacije uz minimalne neželjene efekte a dugoročni ciljevi su prevencija fleksionioh deformiteta i očuvanje radane sposobnosti. e.šumova aortne insuficijencije. naglo. Sakroilijačni zglobovi se najbolje vide na AP snimcima karlice.parcijalna ili kompletna.Udruženi problemi. Fibroza gornjeg plućnog režnja i hronični prostatitis su retke ekstraartikularne manifestacije bolesti.Anamnestički podaci a. 1. Genetsko savetovanje. Laboratorijski nalazi. Pacijenti treba da budu svesni porodične incidencije bolesti da bi se bolest kod dece rano dijagnostikovale a lečenje pravovremeno počelo. Nejasne zglobne ivice.pogoršava se opterećenjem i smanjuje mirovanjem. Osobe sa fibrozom pluća i respiratornom dispnejom uslovljenom oboljenjem muskuloskeletnih delova grudnoga koša svakako ne treba da puše. Edukacija bolesnika i multidisciplinarni pristup lečenju su važni u zbrinjavanju bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. U porodicama obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa. 2. 1. U opštem fizičkom pregledu potrebno je obratiti pažnju na eventualnu pojavu okularnog eritema. Pušenje. često se javlja ista ili srodna spondiloartropatija. ograničenog je trajanja.bolove i otoke zglobova i tendinitis. Objektivni nalaz. Radiografski nalazi. b. .erozije i proširenje zglobnogg prostora su karakteristični nalazičobliteracija zglobnog prostora. Kao što je već ranije rečeno . f. Inflamatorni vs. Generalno. c. Prisustvo B27Ag sa različitom učestalošću u različitim etničkim grupama je karakteristika ankilozirajućeg spondilitisa. obeležje je odmaklog stadijuma bolesti. Dijagnoza. Opšti fizički pregled. Diferencijalna dijagnoza. b. Pacijenta uvek treba pitati za prethodne upale oka.artritisa i tendinitisa. 4. b. 3. Sakroilijačni artritis je redak u nespondilitičnim bolestima.periartikularna skleroza.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike i radioghrafskog nalaza uz isključenje mehaničkih uzroka bola.bol je praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću.Sakroilijačni artritis počinje postepeno u ranom odraslom dobu. sa pojavom kalcifikacija koje premošćuju intervertebralne prostore. 5. Potrebno je ispitati osteljivost sakroilijačnih zglobova.Porodična pojava bolesti.traje duže od 3 meseca.kao i respiratornu pokretljivost prsnoga koša. mobilnost kičmenog stuba.mehanički bol obično počinje kasnije. Uretritis udružen sa sakroilijačnim artritisom takodje upućuje na reaktivni artritis a izražene gastrointestinalne smetnje sugerišu hronično zapaljensko crevno oboljenje. testiranje na ovaj antigen nije neophodno u postavljanju dijagnoze.drugih spondiloartropatija i drugih artritisa.Kod dugotrajnog i težeg oblika bolesti dolazi do ascendentnog zahvata kičmenog stuba.mehanički uzrok bola. a.Suprotno ovome. 2. Drugi poremećaji.inflamatorni karakter bola odvaja ankilozirajući spondilitis od degenerativnih oboljenja kičmenog stuba sa me haničkim ritmom bola ( vidi IV B 1 e ). Muskuloskeletni pregled. Terapija. 1.popušta u toku fizičke aktivnosti a pogoršava se mirovanjem. Karakteristične kožne lezije mogu uputiti na dijagnozu psorijaznog ili reak tivnog artritisa. Priroda bola.kompletnim srčanim blokom. Edukacija a. Slika bambusa se može videti u terminalnom stadijumu bolesti.

c. Prevencija fraktura. Pacijenti moraju biti upoznati sa činjenicom da minimalna trauma može dovesti do frakture pršljenskih tela i da treba da nose čvrst ili meki okovratnik iz preventivnih razloga i posebno u rizičnim situacijama,vožnja motornim vozilom,npr. 2. Vežbe. Vežbe istezanja i korektno držanje se preporučuju u prevenciji fleksionih deformiteta. 3. Medikamentna terapija. Mada su mnogim bolesnicima potrebni DMARDS, NSAID su ipak okosnica lečenja.Za perzistentno aktivnu bolest preporučuju se TNF antagonisti(npr.,infliksimab ili etanercept).Lokalna infiltracija(intra ili periartikularna) depo preparatima glikokortikoida je takodje za preporuku. g. Prognoza. Radna sposobnost i socijalne funkcije većine bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom ostaju očuvane. Tok bolesti je uglavnom nepredvidiv. Bolesnici sa teškim spondilitisom obično imaju i kardiopulmonalne probleme i druge ekstraspinalne komplikacije a životni vek im je skraćen. 2. Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) a. Definicija. Reaktivni artritis,sinonim za Rajterov sindrom,je još njedna spondiloartropatija tesno povezana sa nalazom B27 Ag. 1. Rajterov sindrom se u početku odnosio na klasičnu trijadu koju čine negonokokni uretritis, konjunktivitis i artzritis nakon akutne dijareje ili genitourinarne infekcije čiji je uzročnik najčešće Chlamydia trachomatis.Klasičnu trijadu još uvek imaju mnogi bolesnici mada se češće sreću inkompletne forme bolesti. 2. Reaktivni artritis je prevashodno oligoartritis donjeg ekstremiteta a okidači njegove pojave su uretritis,cervicitis ili enterokolitis.Varijabilne karakteristike sindroma su različite mukokutane lezije, inflamatorne lezije oka i sakroilijačni artritis. b. Epidemiologija. 1.Incidencija. Reaktivni artritis se javlja u 1-3% bolesnika nakon nespecifičnog uretritisa i kod 0,2% bolesnika nakon bacilarne dizenterije čiji je uzrok Shigella Flexneri.HLA-B27 je prisutan kod 75-80% slučajeva.B27 pozitivne osobe sa nespecifičnim uretritisom ili bacilarnom dizenterijom imaju 20-25% šanse da dobiju reaktivni artritis. 2. Polna distribucija. Reaktivni artritis se daleko češće dijagnostikuje kod muškaraca nego kod žena,delimično zbog često asimptomatskog cervicitisa.Artritis je takodje kod žena blaži nego kod muškaraca. c. Etiologija i patogeneza. Specifični infekcijski agensi,uključujući Chlamidiae,Mycoplasmae, Salmonellae,Shigellae i Yersiniae, su okidači za pojavu artritisa kod osoba sa genetskom predispozicijom.Prisustvo mikroorganizma ne mora biti prisutno u egzacerbaciji ili hroničnom obliku bolesti mada PCR i elektronsko mikroskopske studije dokazuju prisustvo hlamidija ili njihovih fragmenata u sinovijskoj ovojnici.Neobično težina reaktivnog artritisa kod osoba sa sindromom stečene imunodeficijencije(SIDA) sugeriše da inflamatorni odgovor ne zahteva prisustvo funkcionalnih CD4+ ćelija. 1. Pojačan imunski odgovor. Infekcijski antigeni unakrsno reaguju sa self antigenima kao što je B27,npr.,i stimulišu pojačan imunski odgovor. 2. Suprimirani imunski odgovor. S druge strane,molekularna mimikrija izmedju B27 Ag i bakterijskih peptida prevenira prepoznavanje patogena od strane imunskog sistema domaćina dopuštajući njegovu diseminaciju i pojavu bolesti na različitim mestima. Dokazi o prisustvu mikroorganizama i njihovih fragmenta na mestu hronične inflamacije potkrepljuju ovu teoriju. 3.Teorija fokusa. Perzistentna subklinička genitourinarna ili gastrointestinalna infekcija bi mogla da vodi periodičnoj diseminaciji uzročnika ili njihovih antigena u zglob. Perzistentni

specifični IgA odgovor na uzročni patogen i poboljšanje sa hirurškim stripingom uretre u slučaju veneralnog oblika reaktivnog artritisa u prilog je ovoj teoriji. d.Kliničke karakteristike 1.Početak bolesti. Reaktivni artritis najčešće počinje u ranom odraslom dobu.Jednu do tri nedelje nakon akutne epizode uretritisa ili enterokolitisa . Bolest se često ne prepozna jer se kliničke pojave obično ne jave simultano. 2. Manifestacije bolesti a. Muskuloskeletne 1. Artritis. Oligoartritis pretežno ili isključivo donjeg ekstremiteta je najčešća zglobna manifestacija. Prema kliničkom toku,artritis može biti akutni,recidivirajući ili hroničnog toka. 2. Entezopatije. Entezitis je deo kliničke slike reaktivnog artritisa baš kao i deo slike ankilozirajućeg spondilitisa.Plantarni fascitis i tendinitis Ahilove tetive su najkarakterističniji nalazi. Dakatilitis (kobasičast prst),zapaljenje zgloba i tetivne ovojnice istog prsta je čest nalaz. 3.Sacroiliitis. Asimetrični zahvat sakroilijačnih zglobova se nalazi u oko 20% bolesnika. Nešto redje se može javiti i ascendentni,asimetrični spondilitis.Posledični bol je tipičnog,dakle,inflamatornog ritma,ali je funkcija kičmenog stuba retko ozbiljno kompromitivana. b. Genitourinarni. Simptomatski ili asimptomatski uretritis je izuzetno čest. Hronični prostatitis je takodje čest,prema nekim podacima ima ga čak 80% bolesnika. c.Okularne. I konjunktivitis i prednji uveitis su česte pojave.Konjunktivitis je najčešće akutnog toka,prolazi bez posledica,obično recidivira. Prednji uveitis se obično javlja u hroničnom obliku Rajterovog sindroma,može biti hroničnog karaktera i zahtevati topičku ili sistemsku glikokortikoidnu terapiju u cilju prevencije smetnji vida. d.Mukokutane. Bezbolne oralne ulceracije su tipične mukozne promene. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna promena koja se može naći bilo gde na koži,ponajpre na dlanovima i tabanima.Ni klinički ni patološki se ova lezija ne može razlikovati od pustulozne psorijaze. Circinatni balanitis je bezbolna eritematozna erozija glansa penisa koja može da se proširi i na spoljašnji otvor uretre.Svaka od rečenih lezija se javlja kod aproksimativno 30% bolesnika sa reaktivnim artritisom premda je balanitis ipak najčešći. e. Kardiovaskularne.Rane kardiovaskularne promene su perikardijalno trenje ili AV blok I°. U teškim hroničnim oblicima bolesti aortitis praćen valvularnom insuficijencijom i oštećenjem sprovodnog sistema se može naći.Promena je potpuna identična onoj kod ankilozirajućeg spondilitisa. e. Dijagnoza 1. Opšta razmatranja. Dijagnozu reaktivnog artritisa nije lako postaviti kada su pojedine kliničke manifestacije vremenski razdvojene ali je prilično lako postaviti je kada se artritis,uretritis,dizenterija,konjunktivitis i mukokutane lezije jave simultano. Na dijagnozu reaktivnog artritisa pomisliti kad god se seronegativni oligoartritis javi u kombi naciji sa bilo kojom od ekstraartikulusnih karakteristika. Naročito je u tom smislu signifikantna pojava artritisa posle uretritisa ili dizenterije. Mukokutane lezije,cervicitis i uretritis su često asimptomatski i za njima se mora pažljivo tragati u anamnezi i pri pregledu. 2. Laboratorijski nalazi. Osamdeset posto bele populacije ima HLA B27 Ag. Sinovijska tečnost je blago do umereno inflamatornih karakteristika sa predominacijom neutrofila. 3. Radiografski nalaz. U hroničnom obliku bolesti se nalaze asimetrične, oligoartikulusne erozije,suženje zglobne šupljine i periartikularna osteopenija.Periostno stvaranje nove kosti je tipično za reaktivni artritis,ovo naročito na mestima pripoja Ahilove tetive i plantarne fascije.Sakroilijačni artritis,ako se javi,je asimetričan.Retki bolesnici sa spondiloartropatijo imaju asimetrične grube,nemarginalne i fokalne sindezmofite. 4. Diferencijalana dijagnoza.

a. Bolesti koje najviše liče na akutni reaktivni artritis su gonokokni artritis i druge infekcijske artropatije uključujući i Lajmsku bolest.U diferencijalnoj dijagnozi je važna kultura tkiva i serološke analize,Takodje treba isključiti kristalne artritise(giht i pseudogiht ,npr. i reumatsku groznicu. b. Diferencijalna dijagnoza hroničnog rekurentnog reaktivnog artritisa uključuje druge spondiloartropatije ,naročito psorijazni artritis i ankilozirajući spondilitis.Simetrija i težina sakroilijačnog i spinalnog zahvata ,ekstraspinalne manifestacije te prisustvo ili odsustvo prethodne infekcije mogu da budu korisni u diferentovanju ovih oboljenja.Mnogi slučajevi tzv.seronegativnog reumatoidnog artritisa su zapravo reaktivni artritisi.Treba voditi računa o kliničkoj prezentaciji kao i o radiografskom nalazu na sakroilijačnim zglobovima i pojavi periostitisa koji je svojstven reaktivnom artritisu.U naročito spornim slučajevima od koristi je tipizacija tkiva. f. Terapija 1. Ciljevi terapije su suštinski isti kao u ankilozirajućem spondilitisu(vidi III B 1 f). 2. Vežbe. Pacijente treba posavetovati da odmaraju u fazi aktivnog zapaljenja, i da rade vežbe u cilju očuvanja funkcije i prevencije kontraktura. 3. Medikamentna terapija. a. NSAIL. Ovi lekovi predstavljaju oskosnicu terapije.Ipak,aspirin je relativno neefikasan. b. Kortikosteroidi. Povremena intraartikularna injekcija može biti korisna dopuna u terapiji. c. Lekovi druge linije.Za lečenje težih i hroničnih oblika bolesti koriste se i azatioprin i metotreksat a sulfasalazin se koristi u lečenju artritisa koiji ne odgovara na terapiju ne steroidnim antireumaticima.Uticaj ovih lekova na tok bolesti je još uvek nepoznat.HIV testiranje je indikovana kod bolesnika sa teškim oblicima reaktivnog artritisa i potrebom za uvodjenje imunosupresivne terapije. g. Prognoza. Hronični i rekurentni oblici bolesti nisu retki. i javljaju se kod 60-80% bolesnika sa reaktivnim artritisom.Približno je četvrtina bolesnika funkcionalno onesposobljena bolešću. Dugoročni problemi poput aortne insuficijencije i poremećaja ritma su retki i u porastu sa dužinom trajanja bolesti. B27 pozitivne osobe ščešće imaju zahvat sdakroilijačnih zglobova kao i hronični ili recidivantni karakter bolesti. 3. Psorijazni artritis. a. Definicija.Artritis kod bolesnika sa psorijazom je psorijazni artritis.Reumatoidni faktor je kod većine bolesnika odsutan. b. Epidemiologija. 1.Psorijazni artritis je češći u porodicama obolelih od ove bolesti. 2. Psorijaza je 2-3X češća kod osoba sa artritisom nego u opštoj populaciji. a 10-20% obolelih od psorijaze imaju artritis. c. Etiologija. Mada je genetska sklonost za pojavu bolesti očigledna,njena suština je nedovoljno razjašnjena.B27 Ag je povezan sa pojavom sakroiliitisa u psorijazi dok su B13 i DR 7 u korelaciji sa nalazom perifernog artritisa u psorijazi.Nepopznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u ekspresiji bolesti. d. Kliničke karakteristike. 1. Početak bolesti. Kod većine bolesnika bolest počinje u poznim tridesetim odnosno ranim četrdesetim godinama.Psorijaza obično prethodi artritisu. Ipak.artritis se može pojaviti pre psorijaze kod 16%. 2. Klinički oblici artritisa. Postoji pet kliničkih varijanti psorijaznog artritisa mada su one kod većine bolesnika u preklapanju.Teži je i češći zahvat zglobova i tetiva gornjeg ekstremiteta. a. Artritis DIP zglobova prati nokatnu psorijazu. Kliničke i rentgenske promene su slične promenama u erozivnoj artrozi šaka.

Mutilantni artritis.Pogoršanje lokomotornih tegoba može da prati pogoršanje kožnih promena ali se može javiti i nezavisno od njih.. Nokatna psorijaza se obično javlja kod bolesnika sa distalnim artritisomč nokatne promene nisu . Dijagnoza. Sulfasalazin je takodje efikasan. f. NSAIL su osnova lečenja psorijaznog artritisa kao i drugih spondiloartropatija. U ovom obliku se često nalazi tzv. b. Ovu je kliničku varijantu teško diferencirati prema reumatoidnom artritisu utoliko pre što aproksimativno 25% ovih bolesnika je seropozitivno u odnosu na IgM reumatoidni faktor. 3. 3. kobasičast prst kao izraz istovremenog zahvata svih zglobova i tetiva na istom prstu. Soli zlata (intra muskularno)se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na simptomatsku terapiju.Najčešće promene na noktima su tačkasta udubljenja(pitting).. e. Laborataorijski indikatori hroničnebolesti (npr. c. e. Sakroiliitis Klinički ili radiološki nalaz sakroilijačnog artritisa postoji kod oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom Ovaj je artritis asimetričan kao i spondilitis a sindezmofiti su atipični:grubi. Artritis kod bolesnika sa psorijazom je najverovatnije psorijazni artritis. c. Deformitet tipa "zašiljene olovke" tipičan je za mutilantnu formu artritisa i nastaje resorptivnim promenama proksimalnog zglobnog okrajka. b. Simetrični poliartritis. Diferencijalna dijagnoza. Ekstraartikularne pojave. Erozivne promene DIP zglobova proizvode suženje zglobnih prostora. Reumatoidni artritis.Pojava artritisa je verovatnija kod bolesnika sa težimoblicima psorijaze mada se može javiti i kod onih sa savim ograničenim kožnim promenama. Nokti. Radiografski nalazi. ipak 25% bolesnika sa simetričnim poliartritisom jeste seropozitivno. Terapija.jer je podjednako efikasan u kontroli kožnih promena i rezistentnog artritisa. je teška destruktivna forma psorijaznog artritisa sa periartikularnom resorpcijom kosti u malim zglobovima na prstima pre svega šaka Znak "teleskopa" je karakterističan nalaz u terminalnom stadijumu ovog oblika psorijaznog artritisa. b. d. Reaktivni artritis se razlikuije od psorijaznog artritisa tipičnim ekstraartikularnim karakteristikama i predilekcijom za donje ekstremitete.Pacijenti su obično seronegativni u odnosu na reumatoidni faktor. Asimetrični sakroilijačni artritis i asim etrični.trombocitoza) ne moraju biti prisutni. kapilicijum.b.Bolesnici sa hroničnim simetričnim poliartritisomseropozitivnošću i reumatoidnim nodulima imaju reumatoidni artritis.grubi sindezmofiti su karakteristične promene slične onima kod reaktivnog artritisa.transverzalna udubljenja i onicholysis. Drugi citotoksični lekovi.Biološki agensi u novije vreme i u na druge oblike lečenja rezistentnih oblika bolesti (vidi III G 2d). a. Ankiloza se takodje često nalazi.medjutim.nemarginalni i asimetrični i fokalni. Okularne promene. a. Kožne. a. Entezopatije. 1. Kalcifikacije insercija tetiva i ligamenata su karakterističan nalaz. 2.U odsustvu reumatoidnog faktora i nodula teško je dikriminisati ova dva oboljenja ako bolesnik nema jasno ispoljene znake psorijaze. 4. azatioprin su takodje u upotrebi. c. Asimetrični oliogoartritis. Klinička razmatranja. . Kožne promene mogu biti subtilne i treba ih potražiti na predilekcionim lokalizacijama: laktovi. Laboratorijski nalazi.anemija.mada je Meteotreksat najčešće lek izbora. npr.češće kod bolesnika sa psorijaznim artritisom u odnosu na boilesnike a psorijazom bez artritisa. Kičmeni stub. Konjunktivitis se javlja u oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom a prednji uveitis u oko 10%.

Spondilitis ne prati aktivnost osnovne bolesti. Tabela 10-9. Spondylitis. 4.hiperpigmentacijom kožze.Moguće su pojave sakroiliojačnog artritisa i spondilitisa b.Periferni artritis ne korelira sa nalazom B27 Ag.Artritis občcno ima akutni početak i završava se kompletnom remisijom unutar nekoliko nedelja. Diferencijalana dijagnoza. 1.Lečenje se svodi na lečenje osnovne bolesti premda primena NSAIL kao i lokalna i/ili sistemsla primena steroida pomaže u lečenju artrikularnih simptoma.Opisane promene na aksijalnom skeletu se mogu naći kod aproksimativno 5% bolesnika sa hroničnim inflamatornim crevnim bolestima. Prognoza. Klinički sindromi.Radiografski se ni po čemu ne razlikuje od idiopatskog ankilozirajućeg spondilitisa(simetrične promene sakroilijačnih zglobova i redje ascendentni simetrični spondilitis bez kožnih lezija).Sakroilijačni artritis se javlja kod oko 20% ovih bolesnika. Definicija.g.limfadenopatijom.Whipple-ova bolest je ipak retka i javlja se kod sredovečnih muškaraca gubitkom težine . Bolesnici sa psorijaznim artritisom izuzev 5% onih sa mutilantnim oblikom bolesti imaju u principu dobru prognozu sa stanovišta izbegavanja značajnih deformiteta i očuvanja radne sposobnosti. Periferni artritis se javlja u 10-20% bolesnika sa teškim oblikom hronične inflamatorne crevne bolesti-obično kod onih sa drugim ekstraartikularnim manifestacijama-artritis ili tendinitis pretežno donjeg ekstremiteta prate aktivnost osnovne bolesti.NSAIL su korisni u kontroli simptoma spondilitisa ali pogoršavaju osnovno oboljenje. Javlja se kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim artritisom Povezan je sa nalazom B27 Ag. Glavna obeležja spondiloartropatija Zapaljenje aksijalnog skeletal Zapaljenje enteza-obično asimetrično Karakteristične ekstrskeletne promene Uveitis ili konjunktivitis Uretritis Inflamatorna crevna lezija Psorijazi slične promene Povezanost sa nalazom B27 Ag Odsustvo reumatoidnog faktora . Zapaljenje zglobova udruženo sa hroničnim zapaljenskim crevnim bolestima . Ponekad se kod ovih bolesnika mogu primeniti samo neacetilirani salicilati. 2.groznicom i simptomima malapsorpcije. c.ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću čije su osnovne karakteristike poliartrikularni migratorni zahvat perifernih zglobova koji prati aktivnost osnovne -crevne bolesti. Enteropatijske artropatije a. U diferencijalnoj dijagnozi enteropatijskih artritisa treba isključiti Whipple-ovu bolest.

. interferencija malih doza aspirina sa tubulskim vezivanjem urata) i bubrežne bolesti (na pr. Giht se odlikuje ili epizodičnim ili stalnim povišenjem koncentracije mokraćne kiseline u serumu iznad 7mg/dL. Preterani ekskretori čine oko 90% bolesnika sa gihtom. Samo porast mokraćne kiseline u serumu nije dovoljan za dijagnozu gihta. alkohol. Etiološka klasifikacija hiperurikemije. b. ne postoji uzajamna zavisnost između krvnog pritiska i nivoa mokraćne kiseline. (1) Najčešći uzrok smanjenja ekskrecije su delovanje lekova (na pr. bubrezima i jetrom. Definicija Giht je poremećaj metabolizma purina koji se karakteriše porastom mokraćne kiseline u serumu (hiperurikemija) i depozitima urata u zglobnim i vanzglobnim tkivima. zapravo samo se kod 10% bolesnika sa hiperurikemijom razvija giht. a. Bolesnici sa povišenim nivoom mokraćne kiseline u serumu mogu se klasifikovati na povećane produktore ili na smanjenje ekskretore mokraćne kiseline. Smanjena renalna ekskrecija mokraćne kiseline je osnova hiperurikemije kod ovih osoba. a. Neki nepoznati faktor predisponira bolesnike za taloženje urata i zapaljenje zglobova u prisustvu postojeće hiperurikemije. Oboleli imaju rapidno progresivnu formu gihta sa stvaranjem ekstenzivnih tofusa. zavisno od izlučene količine ove kiseline tokom 24h. upotreba diuretika i imunosupresivna terapija ciklosporinom . c. diuretici. Gojaznost Nivo mokraćne kiseline se povećava sa porastom telesne težine. Najčešći predisponirajući faktori su postojeća bubrežna insuficijencija. 2. Hipertenzija Iako je hipertenzija česta kod bolesnika sa gihtom. Hiperurikemija se razvija kod 75-80% bolesnika koji dobijaju transplantat srca. delom zbog smanjenja ekskrecije urata.Deo I: XII B 2b] Suptilni renalni tubularni defekt u vezivanju urata može biti urođen i doprinositi smanjenoj ekskreciji. Možda je kod bolesnika sa gihtom gojaznost odgovorna za visoku stopu hipertenzije. Kod oba tipa bolesnika povećan unos purina može da doprinese hiperurikemiji. Preterani produktori koji čine oko 10% populacije sa gihtom izlučuju više od 50-1000 mg mokraćne kiseline dnevno uz nerestriktivnu dijetu. hronična slabost bubrega. Ovi bolesnici sintetišu više od normalne količine mokraćne kiseline de novo od intermedijarnih produkata ili preko raspada purinskih baza iz nukleinskih kiselina. izlučuju manje od 700mg mokraćne kiseline dnevno. b. 3 Udružena stanja Sledeća stanja nastaju mnogo češće kod bolesnika sa gihtom ali nije poznato da su njegovi uzroci. (3) Višestruki faktori doprinose pojavi gihta kod osoba sa transplantiranim srcem.V OBOLJENJA ZGLOBOVA IZAZVANA KRISTALIMA A Giht 1. izražena nefropatija) [vidi poglavlje 6. Diabetes mellitus Smanjenje tolerancije glukoze je često u gihtu i može biti povezano sa gojaznošću. Giht je značajnije češći kod osoba koje su 15% teže. (2) Ova grupa obuhvata bolesnike sa kombinovanim defektom zbog preterane produkcije mokraćne kiseline kao i smanjene ekskrecije.

Ateroskleroza. osetljivosti i toplote. (2) Tipični napad (a) Ispoljavanje Monoartikulna pojava na donjim ekstremitetima je najčešća i iskustvo 50% bolesnika je da je prvi napad na prvom metatarzofalangnom (MTP) zglobu (nazvan podagra). Mnogi napadi počinju naglo tokom noći. Akutni urički artritis drugi stadijum i primarna manifestacija gihta je ekstremno bolan artritis sa akutnim početkom (1) Tipični bolesnik Većina bolesnika (80-90%) su sredovečni ili stariji muškaci kojima se održavala hiperurikemija tokom 20-30 godina pre prvog napada. Kod nekih bolesnika nastaje i poliarttikulno ispoljavanje a tipična progresija od monoartikulnog ka poliartikulnom obliku širi se ka susednim zglobovima. Intenzivna inflamacija zgloba može da se proširi na meka tkiva i da imitira flebitis. Ipak. 4. artritis. Kod bolesnika sa gihtom smrt je najčešće izazvana kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim oboljenjem. U teškim napadima može da se javi povišena temperatura. (b) Različitim mehanizmima mikrokristali se oslobađaju u zglobni prostor.d. ili uratni kamenci). iako može da potraje i nekoliko nedelja. Veliko opterećenje purinima dovodi do opasnog porasta nivoa mokraćne kiseline u serumu sa posledičnim taloženjem kristala mokraćne kiseline u sabirnim kanalićima i ureterima. Klinički stadijumi gihta a. možda preko estrogenskog efekta na klirens mokraćne kiseline. Ovi bolesnici su i pod rizikom za pojavu akutne obstruktivne uropatije. (1) Hiperurikemija Ako raste nivo mokraćne kiseline u serumu raste i rizik od akutnog gihta ili urolitijaze. (b) Tok Napad se obično smiruje za nekoliko dana. unos alkohola i telesna težina e. (3) Patogeneza akutnog napada (vidi figuru 10-5) (a) Održavana hiperurikemija ili nagle promene u nivou mokraćne kiseline (kao što se dešava tokom dehidracije. nefropatija. Ipak. . forme akutnog popuštanja bubrega nastalog najčešće posle kombinovane hemioterapije za kancer. prethodno spomenuti faktori rizika koji se obično javljaju kod bolesnika sa gihtom izgleda da mogu da objasne tendenciju ka ubrzanoj aterosklerozi. Početak akutnog napada gihtičnog artritisa u dvadesetim i tridesetim godinama je neuobičajen i kod većine je udružen sa primarnim ili sekundarnim uzrocima povećane produkcije mokraćne kiseline. ili na početku urikozuričke terapije) mogu da dovedu do razvoja mikrotofusa (malih agregata kristala) u sinovijskoj membrani i hrskavici. ipak izgleda da su mnogo značajnije udruženi ishrana. otoka. sa brzom evolucijom crvenila.Asimptomska hiperurikemija se odlikuje porastom nivoa mokraćne kiseline u serumu u odsustvu bolesti taloženja (na pr. b. Izgleda da su žene pošteđene do menopauze. većina bolesnika nikada ne razvije ni jedno od ovih stanja. (2) Hiperurikozurija Rizik od formiranja kamenaca mokraćne kiseline kod bolesnika sa hiperurikemijom je blisko povezan sa ekskrecijom mokraćne kiseline koja prelazi 1000mg/dan. tofusi. Zglob se obično vraća u normalu između napada. rapidne rehidracije. Hiperlipidemija (tip II i IV) Povećana koncentracija nekih lipida u plazmi je česta kod bolesnika sa gihtom.

a lizozomni enzimi vrše digestiju proteina koji su obložili kristale. ali nefrolitijaza je jedino često ispoljavanje zahvatanja bubrega. Kod bolesnika sa . c. (1) Tipična lokalizacija depozita kristala (a) ivični deo ušne školjke je potencijalno mesto razvoja tofusa. Tipično. Stopa formiranih tofusa direktno je zavisna d težine i trajanja hiperurikemije kod bolesnika sa gihtom. (2) Patogeneza tofusnog gihta (a) Dok se mikrotofusi mogu formirati u zgolovima u ranoj fazi taloženja urata. Tofusni giht se tipično ispoljava posle 10-20 godišjeg perioda nelečenih taloženja urata.Spontana kristalizacija urata može takođe da nastane u stanjima prezasićenja sinovijske tečnosti. Hronični tofusni giht koji nastaje kod nelečenih bolesnika krajnji je stadijum gihta. bolesnici nemaju simptome između napada. Međukritični giht treći stadijum gihta je asimptomski period posle prvog napada. i fluktuacija koncentracije mokraćne kiseline u serumu ili sinovijskoj tečnosti). e. (f) Medijatori zapaljenja (na pr. Tofusi su kolekcije kristalnih masa okruženih zapaljenskim ćelijama i fibrozom koja je variabilna. (b) ostale česte lokacije su površine hronično zahvaćenih zglobova i subhondralne kosti kao i ekstenzorne strane podlaktice. burza olekranona. ali se on javlja mnogo češće i stišava se mnogo postupnije ako uratni depoziti ostanu nelečeni tokom vremena. (b) Erozija hrskavice i susedne subhondralne kosti nastaje zbog pomeranja normalnog tkiva tofusima i pojave inflamatorne reakcije u tkivima. IL-6) mogu biti oslobođeni iz sinovijskih makrofaga pod uticajem kristala mokraćne kiseline i mogu biti odgovorni za proširenje zapaljenja na druge zglobove i u meka tkiva. iako tu depoziti nisu česti. (1) Rekurentni monoartikulni napad Oko 7% bolesnika posle prve epizode nikada ne doživi novi napad uričkog artritisa. (potencijalni pokretači ovih procesa su trauma. Ovi adherentni proteini povećavaju fagocitozu neutrofila (d) Fagozomi u neutrofilima koji sadrže kristale stapaju se sa lizozomima. potrebne su godine da se oforme dovoljno veliki agregati da bi se palpirali ili doveli do anatomskih deformiteta. Tofusi se ne javljaju kod osoba sa asimptomskom hiperurikemijom. Ipak 62% ima ponovni napad tokom prve godine.. potencijarući zapaljenje. d. infrapatelarne i Ahilove tetive. pomena temperature zgloba. (e) Kristali oštećuju neutrofile koji oslobađaju lizozomne enzime u sinovijsku tečnost. (c) Kristali urata se oblažu imunoglobulinima i komponentama komplementa. Kod nekih bolesnika se razvija hronični inflamatorni artritis bez asimptomskih intervala o vo stanje se teško može razlikovati od reumatoidnog artritisa. (g) Lipoproteini mogu da prodru u inflamiranu sinovijsku membranu da se priljube uz kristale i da smanje inflamatorni proces. Bubrežne komplikacije mogu nastati u svakom stadijumu gihta. Ovaj stadijum može biti prekinut novim napadom. (2) Progresija bolesti Napadi imaju tendenciju da postanu poliartikulni i vremenom sve teži. Tofusi nastaju u delovima sa nižom temeperaturom koja smanjuje rastvorijivost kristala.

Hronični tofusni giht (1) Fizičke pojave Tofusi su čvrsti. pokretni. Ovi kristali su karakterističnog igličastog oblika. (3) Aspiracija Iz tofusa može da se aspirira sadržaj i na polarizacionom mikroskopu prikažu kristali. sarkoidna artropatija. deo I:XII B 3). (1) Kolhicin koji inhibiše hemotaksu i oslobađanje medijatora inflamacije .gihtom su opisani proteinurija i smanjena sposobnost koncentracije urina koje su povezane sa taloženjem urata u intersticijumu bubrega (vidi poglavlje 6. Periartikulna osteopenija nije prisutna. b. lekovi. Asimptomska hiperurikemija Uopšteno. druge bolesti). prekomerno unošenje purina. Tipične erozije u gihtu imaju viseći rub od nove subhondralne koštane formacije. (2) Test sa kolhicinom Kod tipičnog kliničkog ispoljavanja ( na pr. sredovečni muškarac sa akutnim napadom podagre). Terapija U svim stadijuma gihta. (b) Nalazi u sinovijskoj tečnosti Dokazivanje uratnih kristala. Akutni urički artritis (1) Laboratorijski nalazi (a) Nalazi u serumu U kliničkoj dijagnozi akutnog gihta. (2) Radiografski nalazi Depoziti tofusa se javljaju kao dobro definisane velike erozije (bušeća erozija) subhondralne kosti. pseudogiht) mogu reagovati na kolhicin. gojaznost. Bolesnici sa povećanjem mokraćne kiseline većim od 10 mg/dL imaju više od 90% šansu da tokom vremena razviju akutni giht. Druge forme akutnih artritisa (na pr. zato ovaj test ne može biti specifičan u manje tipičnim ispoljavanjima. naročito intraćelijskih kristala u sinovijskoj tečnosti je potvrda dijagnoze. 6. Ove erozije su najčešće na prvom MTP zglobu i na bazi i glavicama falangi. Broj leukocita u sinovijskoj tečnosti od 10000 do60000/mm3 (predominantno neutrofilni) takođe je čest u akutnom napadu. a. 5. ali većina lekara čeka na akutni napad da bi započeli lečenje. Dijagnoza a. Akutni gihtični artritis Lečenje gihtičnog artritisa je najefikasnije ako se započne vrlo rano posle pojave simptoma. ipak može biti zahvaćen svaki zglob. unos alkohola. koliko god je moguće treba popraviti sekundarne uzroke hiperurikemije ( na pr. i negativno dvostruko prelamaju svetlost u crvenodelu spektru polarizacione svetlosti i mogu se naći u neutrofilima tokom akutnog napada. a povišen nivo mokraćne kiseline u serumu nije specifičan za akutni giht. Ukoliko ulcerišu istiskuje se beličasti sadržaj sličan kredi. važan dodatak lečenju su mirovanje ili imobilizacija zahvaćenog zgloba. b. bolesnici sa podacima o uratnim depozitima ne zahtevaju lečenje osim korekcije postojećeg uzroka. dobar klinički odgovor na lečenje kolhicinom je dovoljno specifičan za akutni giht. nivo mokraćne kiseline u serumu često nije od koristi. beličasto ili žuto obojeni. Koncentracija mokraćne kiseline u serumu je normalna kod najmanje 10% bolesnika u vreme akutnog napada. ako su lokalizovani površno. Kao i za svaki inflamatorni artritis.

Najčešći neželjeni efekti alopurinola su dispepsija. Dostupni su lekovi koji povećavaju renalnu ekskreciju mokraćne kiseline (urikozurici) ili oni koji smanjuju produkciju mokraćne kiseline (inhibitori ksantin oksidaze). . Cilj ovog lečenja je smanjenje serumskih urata ispod 6mg/dL. (3) Intraartikulna injekcija kortikosteroida može se prmeniti u lečenju akutnog gihta jednog zgloba. Kolhicin se može uzimati i oralno. ako se podnosi. Može biti primenjen svaki od ovih lekova. hepatičnih ili bubrežnih oboljenja. d.6mg jednom ili dva puta dnevno) ili mala doza NSAIL . da bi se omogućila supersaturacija uratima mobilisanim iz depozita mokraćne kiseline u tkivima. Kod bolesnika koji već uzimaju ovu terapiju ne treba menjati dozu. povraćanje i dijareja. može se primeniti intravenski za lečenje akutnog napada. pokazao kao najefikasniji lek. Bolesnici koji su neposredno imali akutni napad treba da uzimaju malu dozu kolhicina ili NSAIL da bi se sprečio novi atak izazvan fluktuacijom serumskih urata. dok lekovi koji remete klirens mokraćne kiseline (na pr. Indometacin se. (2) Inhibitori ksantinoksidaze uključuju alopurinol koji je analog hipoksantina. Doziranje se redukuje kada postoji bubrežna insuficijencija da bi se sprečila toksičnost. salicilati. Interkritični giht Za sprečavanje novih napada. sulfinpirazon) se mogu koristiti kod bolesnika koji izlučuju manje od 700 mg mokraćne kiseline dnevno. Ovaj lek inhibiše sintezu mokraćne kiseline de novo i kompetitivno inhibiše ksanitin oksidazu preko enzimske konverzije u oksipirinol. tofusnim gihtom ili anamnezom o nefrolitijazi. da bi se sprečio akutni napad gihta izazvan fluktuacijom nivoa serumskih urata. (3) Važne činjenice u lečenju (I) Važno je koristiti kolhicin. Inhibicija sinteze mokraćne kiseline inhibitorima ksantinoksidaze najčešće se primenjuje kod bolesnika sa ekskrecijom urata većom od 1000mg/24h klirensom kreatinina manjim od 30ml/min. dijareja i ospa koji se javljaju kod 3-10% bolesnika. (2) NSAIL se često primenjuju u visokim ali i brzo smanjujućim dozama za lečenje akutnog napada. ali često se pre uspeha terapije javljaju muka. NSAIL ili steroide dok se uvodi terapija alopurinolom. diflunisal) nisu dozvoljeni zato što fluktuacija urata u serumu može da prolongira akutni napad. posebno kada je kontraindikovana upotreba drugih lekova. (1) Urikozurici (na pr. (4) Lekove koji menjaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu ( na pr. koji imaju normalnu funkciju bubrega i nemaju podatke o urinarnim kamencima. kao profilaktička terapija se može koristiti mala doza kolhicina (0. c. probenecid. Neophodna je opreznost kod starijih osoba i kod onih sa bubrežnom i hepatičnom insuficijencijom zbog porasta toksičnosti na kostnu srž i neuromiotoksičnosti. alopurinol. probenecid) treba izbegavati tokom akutnog napad zato što povećanje ili smanjenje mokraćne kiseline u serumu može da prolongira napad.supresijom fosfolipaze A2. Hornični ili tofusni giht Centralno mesto terapije hroničnog gihta je kontrola hiperurikemije. Najteži oblik sindroma hipersenzitivnosti se retko javlja sa stopom mortaliteta 20-30%. . Neophodna je opreznost kada se koriste NSAIL u prisustvu gastrointestinalnih.

Kasnije. fosfora imetabolizma hrskavice mogu da objasne udruženost koja uključuje: (a) hiperparatiroidizam (b) hemohromatoza (c) hipotiroidizam (d) hipofosfatazija (e) hipomagnesemija (f) Wilson-ova bolest (2) Moguća udruženost bolest taloženja CPPD može. rangiranih od asimptomskih depozita do akutnog i hroničnog zapaljenskog artritisa. Patogeneza (vidi fig. sa mogućnošću formiranja velikih kristalnih  . depoziti se javljaju u pukotinama degenerisane hrskavice i u razbacanim fokusima u hrskavičavom matriksu i sinovijskoj membrani. izgleda da ne smanjuje progresiju bolesti taloženja CPPD. Taloženje kristala (1) Mesto Inicijalno mesto gde se javlja taloženja CPPD je zglobna hrskavica koja okružuje lakune u središnjoj zoni. Bolest taloženja kristala CPPD može takođe izazvati osteoartritis oštećenjem hrskavice. Etiološka klasifikacija a. (1) Verovatna udruženost Bolest taloženja CPPD se javlja češće nego što je očekivano sa različitim oboljenjima i stanjima. c. Potencijalne nenormalnosti kalcijuma.Definicija Depoziti CPPD kristala u hrskavici i periartikulnom vezivnom tkivu mogu da izazovu skalu zglobnih manifestacija. Bolest taloženja CPPD udružena sa metaboličkim oboljenjima Korekcija osnovnog metaboličkog oboljenja ako je moguća. Osteoartritis Hondrokalcinoza i kristali CPPD se mogu javiti kao rezultat teškog osteoartritisa. (III) Biti oprezan sa primenom kolhicina kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom. 2. 10-5) data na kraju celog teksta! a.(II) Trajna upotreba kolhicina kod bolesnika koji nisu sposobni da tolerišu alopurinol. sa autozomno dominantnim prenošenjem kao tipičnim načinom. Akutna forma bolesti talođenja CPPD najčešće se naziva pseudogiht. b. zbog smanjenja sekrecije i moguće pojave toksičnosti. U ovim porodicama sekundarna metabolička udruženost sa bolešću taloženja CPPD nije tipično prisutna. ali ne mora nastati sa učestalošću većom od očekivane udružena sa: (a) Giht (b) Diabetes mellitus (c) ohronoza 3. Hereditarna bolest taloženja CPPD Visoka prevalencija bolesti taloženja CPPD zabeležena je u mnogobrojnim familijama. (IV) Kod bolesnika sa hroničnim gihtom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom u lečenju se može se primeniti mala doza steroida. B BOLEST TALOŽENJA KRISTALA KALCIJUM PIROFOSFAT DIHIDRATA (CPPD) 1.

nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaza (NTP. uključujući prvi MTP zglob. (2) Faktori koji utiču na akutni napad (a) Inflamatorni odgovor Neutrofili su privučeni prema kristalima obloženim sa IgG. Subakutne epizode bolova i otoka u jednom ili više zglobova mogu prerasti u mnogo hroničniju sliku produžene jutarnje ukočenosti. kalcijuma i fosfora) ili kombinacija oba su neophodni za kristalizaciju. često je i potpomaganje napada akutnim oboljenjem ili hirurškim zahvatom. do produkcije CPPD u osteoartritisu mogu dovesti povećani energetski zahtevi zbog veće proteoglikanske sinteze. Pad koncentracije kalcijuma u serumu dovodi do pada nivoa pirofosfata u sinovijskoj tečnosti a ponovna ravnoteža se uspostavlja rastvorljivošću kristala CPPD zglobova. fibrinogenom ili kininogenom. Zglobovi se tipično vraćaju u normalu između napada koji mogu trajati danima i nedeljama. manje se oslobađaju u akutnom napadu. zadebljanja sinovije i progresivnih . javljajući se kod 10-20% slučajeva. Najčešće je zahvaćeno koleno (50% slučajeva). umora. fluktuacija koncentracije serumskog kalcijuma u slučaju akutne bolesti ili u postoperativnom periodu može da pokrene akutno oslobađanje kristala. 4. Pseudo-reumatoidni artritis obuhvata 5% slučajeva bolesti taloženja CPPD. bol. infektivni artritis). (c) Biomehaničke sile smanjeno rasipanje sila opterećenja na hrskavicu može dovesti do slabljenja kritalnih veza i oslobađanja u zglobni prostor. Veruje se da su akutni napadi artritisa izazvani oslobađanjem kristala iz hrskavice u zglobni prostor.masa. promena inhibišućih sredstava ili dodavanje jedarnih činilaca) omogućavaju kristalima da se formiraju u mikrosredini oko hondrocita dok se pirofosfati oslobađaju iz ćelija. jonske kompozicije matriksa (tj. kristali manje adsorbuju inflamatrone proteine i nisu membranolitički. (2) Proces Oštećenje osnovne hrskavičave supstance. fibronektinom. Javlja se i širenje na susedne zglobove. Uopšteno. Gubitak ivičnih depozita CPPD može da izazove gubljenje čitavih taloga u matriksu sa posledičnim oslobađanjem obilja kristala CPPD unutar zglobnog prostora. b. Ektoenzim sa površine ćelija. (b) Gubitak matriksa Oslobađanje kristala može nastati tokom enzimske erozije hrskavice u udruženom inflamatornom artritisu (na pr. b. Moguće stanja oštećenja matriksa (na pr. Oštećenje zglobova delovanjem kristala Depoziti CPPD ukrućuju hrskavicu. (b) Stepen odgovora Kristali CPPD su nešto manje inflamatorni nego uratni kristali. Pseudogiht obuhvata 25% slučajeva bolesti taloženja kristala CPPD. Akutni otok. komplementom. Oni vrše ingestiju kristala izazivajući oslobađanje medijatora inflamacije kao što su prostaglandini i kolagenaze. ali može biti zahvaćen skoro svaki sinovijski zglob. stvara pirofosfate u procesu istiskivanja ekstracelularnog adenozintrifosfata (ATP). Kod nekih bolesnika može nastati tinjajuća hronična artropatija. ukočenost i crvenilo nastaju u prethodno asimptomskom zglobu. (1) Faktori koji deluju na oslobađanje kristala (a) Olabavljenje matriksa Kristali CPPD u hrskavici egzistiraju u ravnoteži sa koncentracijom kalcijuma i fosfora u sinovijskoj tečnosti.. smanjujući njene sposobnosti podnošenja opterećenja i ubrzavajući osteoartritične promene.PPH). Tako. Klinički sindromi a.

Prevalencija asimptomske bolesti kao i druge klinički dokazane forme bolesti taloženja CPPD se povećavaju sa starenjem i vide se kod 7% ispitivanih ljudi. (3) Pseudoneuropatski zglobovi U teškim slučajevima mogu biti prisutni tipični radiografski nalazi neuropatskih poremećaja zglobova. Oni mogu biti intracelularni (u neutrofilima) ili ekstracelularni. simfizi pubične kosti. a. tetivama i burzama. Ovi bolesnici nemaju bolove u zglobovima.deformacija.. dok oko polovina ima nadgradnju sa akutnim napadima pseudogihta. Hondrokalcinoza viđena na radiografskim snimcima dokaz je za dijagnozu bolesti taloženja CPPD. obeležje su sindroma akutnog artritisa udruženog sa bolešću taloženja CPPD. 5. Tipičan je broj leukocita 10000-20000/mm3 (većinom neutrofila). (2) Napadi akutnog inflamatornog artritisa u prisustvu očiglednog osteoartritisa mogu da ukažu na bolest taloženja CPPD. Klinička dijagnozna obeležja (1) Klinički ili radiografski dokazi osteoartritisa u zglobovima koji obično nisu zahvaćeni u osteoartritisu ukazuju na bolest taloženja CPPD kao alternativnu dijagnozu. Oboleli pacijenti imaju kliničku sliku i radiografske nalaze slične onima sa degenerativnim oboljenjem zglobova. c. rame i MCP zglobovi) ukazuje na bolest taloženja CPPD. intervertebralnim anulusima diskusa. ramena ili kolena). (4) Radiografske promene mnogo tipičnije za osteoartritis kod bolesnika za koje mislimo da imaju reumatoidni artritis upućuju na bolest taloženja CPPD . kao što su giht ili pseudogiht. dok se klinički i radiološki prikazuje neuropatski zglobni poremećaj. Dijagnoza Nalazom tipičnih kristala pri analizi sinovijske tečnosti potvrđuje se dijagnoza pseudogihta. sinovijskim membranama. b. Mnogo su češće fleksorne kontrakture nego u tipičnom osteoartritisu mnogo čeće nastaju i obostrani varus deformiteti kolena ili izolovan patelofemoralni artritis nego u osteoartritisu. romboidni kristali koji pokazuju slabo pozitivno prelamanje polarizovane svetlosti u crvenom delu spektra. Pseudo-osteoartritis čini 50% slučajeva bolesti taloženja CPPD. čak i u odsustvu postojećeg neurološkog oboljenja ili posebnog proprioceptivnog deficita. (3) Akutni artritis nastao neposredno posle nekog oboljenja ili hirurške procedure treba da ukaže na artritis izazvan kristalima. Na radiografijama mogu biti mnogo izraženije ciste u subhondralnoj kosti zglobova zahvaćenih ovom bolešću a osteofiti u obliku udice karakteristično su prisutni kada su obuhvaćeni i MCP zglobovi. Mali procenat ovih bolesnika može imati teške destrukcije zglobova (na pr. i triangularnoj fibroznoj hrskavici ručja). Ipak hondrokalcinoza može biti prisutna i kod bolesnika koji nikada nisu dobili akutni pseudogiht.nastaju u hijalinoj zglobnoj hrskavici. c. lakat. Nalazi u sinovijskoj tečnosti zdepasti. bolest se tipično otkriva na radiografiji nalazom asimptomske hondrokalcinoze. Radiografski nalazi (1) hondrokalcinoza kalcifikacije obično linearnog i tačkastog oblika. uključujući izraženu dezorganizaciju zglobova i koštane fragmente. (2) Osteoartritis Osteoartritisne promene u atipičnim zglobovima (ručje. Asimtomatska bolest taloženja CPPD nastaje kod 20% slučajeva. d. fibroznoj hrskavici (najčešće u meniskusima kolena. ali se obično mnogo ređe javljaju nego u tipično zahvaćenim zglobovima u gihtu.

depozitima minerala u sinoviji i nestabilnošću meriartikulnih ligamenata. b. Dijagnoza Ispitivanje sinovijske tečnosti svetlosnim mikroskopom otkriva s vremena na vreme mrke globule koje su sačinjene od grudvice kristala hidroksiapatita. Destruktivni artritis Kristali hidroksiapatita mogu biti udruženi sa hroničnom destruktivnom artropatijom koja se radiografski karakteriše erozivnim promenam. 3. iako se koriste NSAIL i retko male doze kolhicina. C Hidroksiapatitini artritis Kristali hidroksiapatita. 2. akutni napad Tipično lečenje obuhvata aspiraciju sinovijske tečnosti inflamiranog zgloba intraartikulnu injekciju kortikosteroida i korišćenje NSAIL. 4. periartritis i peritendinitis) sa akutnim napadima bola. Kalcijumsko bojenje. Nekad je prisutna visoka koncentracija neutralnih proteaza i kolagenaza. može biti upotrebljeno kao skrining test za prisustvo hidroksiapatia ili kristala CPPD u efuziji. ceruloplazmina i feritina kao i funkcijske testove jetre i štitaste žlezde. Izlivi u zglobovima ovih bolesnika sadrže kristale hidroksiapatita toliko često koliko sadrže i kristale CPPD. b. Kalcifikujući periartritis depoziti hidroksiapatita u burzama i tetivnim omotačima mogu da izazovu epizode akutne inflamacije (na pr. Ovi depoziti se sa postepenom razgradnjm mogu prikazivati na radiografijama nekoliko nedelja posle akutnog periartritisa.kao alternativnu dijagnozu. Kod osoba mlađih od 55 godina. hemohromatoza) treba da upute na bolest taloženja CPPD kao mogući uzrok nekih manifestacija na zglobovima. otoka i crvenila. Klinički sindromi a. 6. tipičan kompleksni oblik kalcijuma u kostima. Izolovani kristali su premali da bi se videli na svetlosnom ili na polarizacionom mikroskopu. alizarin crveno S. c. Aspirat iz burze ili tetivne ovojnice može se pojaviti kao mlečni ili pastozni materijal koji sadrži visoku koncentraciju kristala hidroksiapatita. alkalne fosfataze.U ovih bolesnika treba odrediti nivo kalcijuma. Diskretni grudvasti depoziti radiografski se mogu naći oko ramena. Terapija Za lečenje akutnih epizoda periartritisa primenjuju se mehanike udlage i . fosfora. ili kod onih sa rekurentnom poliartikularnom bolešću. (6) Neuropatsko ispoljavanje na zglobovima zahteva promptno ispitivanje za bolest taloženja CPPD kao i moguće udružene neurološke poremećaje. proliferativnim sinovitisom. Terapija a. (5) Prisustvo oboljenja često udruženih sa bolešću taloženja CPPD (na pr. Analiza sinovijske tečnosti pokazuje malo leukocita (500-1000/mm3 sa predominacijom monocita. ručja. velikog trohantera. Ovaj sindrom najčešće nastaje u kolenu i ramenu („Milwaukee shoulder“) kod starijih bolesnika. profilaksa Nije dostupan jasno efikasan režim. Udružena stanja Ako se nađu multipli depoziti treba tražiti poremećaje metabolizma kalcijuma i fosfora. velikim (obično neinflamatornim) efuzijama. lakta i prstiju i u drugim periartikularnim delovima. mogu da izazovu nekoliko reumatskih sindroma 1. hiperparatiroidizam. mnogo je izvesnija udruženost sa metaboličkim oboljenjem. Taloženje kristala u osteoartritisu Mineralne formacije u hrskavici mogu biti rezultat nenormalnog metabolizma u mnogim teškim oblicima osteoartritisa.

. Citokini kao što je IL-1. Ovi medijatori zadržani u samoj hijalinoj hrskavici bez vaskularizacije i inervacije ne izazivaju kardinalne znake zapaljenja. Genetika. biohemijskih i drugih procesa izazvanih citokinima. što omogućava ranu degeneraciju ovog tipa kolagena. Pol. Periodična aspiracija velikih sinovijskih izliva koji nastaju u „Milvoki ramenu“ može da pomogne u sprečavanju poremećenja ligamenata i da ukloni destruktivne enzime. Starost. Iako sinovijska membrana i sinovijska tečnost u osteoartrozi ne pokazuju zapaljenski karakter. Rasa. uz učešće drugih medijatora zapaljenja kao što su azot monoksid i prostaglandini.NSAIL NSAIL se takođe često upotrebljavaju u lečenju hidroksiapatitne artropatije. 2. imaju važnu ulogu u autodestruktivnim procesima koji potpomažu degeneraciju hrskavice. Nisu zapažene jasne rasne razlike u oboljevanju od osteoartroze. 1. što dovodi do povećanja oštećenja izazvanih silama smicanja u bazalnom sloju hrskavice. Prevalencija osteroartroze kuka je veoma mala kod azijskih naroda 3. jer se kod žena nasleđuje autozomno-dominantno. Otkriveni su poremećaji gena koji učestvuje u sintezi drugog tipa kolagena. Smanjena osetljivost hondrocita na faktore rasta koji stimulišu proces reparacije b. koja izaziva da zglobovi postanu još više nestabilni i osetljiviji na povredu c. VI OSTEOARTROZA A DEFINICIJA Osteoartroza se najčešće opisuje kao nezapaljensko oboljenje zglobova u kome se javlja oštećenje zglobne hrskavice i stvaranje nove kosti na zglobnim površinama i ivicama. Povećana slabost ligamentarnog aparata. Lokalni biomehanički činioci zajedno sa sistemskim faktorima imaju sinergističke efekte u procesu narušavanja građe hrskavice. Za lečenje aktuelnih simptoma u zglobovima može pomoći injekcija kortikosteroida. pol. Prisustvo nenormalnog gena povezano je sa preranim razvojem poliartikularne oateoartroze i blage epifizne displazije zapažene u nekoliko porodica. Sa starenjem raste incidencija i prevalencija osteoartroze svih zglobova.Ova vrsta osteoartroze je deset puta češća kod žena nego kod muškaraca. U patogenezi osteoartroze u poslednje vreme pojavili su se dokazi o važnom učešću biomehaničkih. postoje dokazi koji ukazuju da medijatori zapaljenja porekla sinovijskog tkiva i hrskavice imaju značajnu ulogu. a kod muškaraca recesivno. kostna gustina i hranljive materije. genetska osnova. Istanjivanje sloja nekalcifikovane hrskavice. Izgleda da je pol naročito važan za razvoj erozivne osteoartroze distalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova. U sistemske činioce uključuju se starost. 5. 4. što sve zajedno može dovesti da hrskavica postane osetljivija na povrede uz manje efikasne procese reparacije. Sa starenjem se povezuju sledeće promene: a. Zapaljenje. B ETIOLOGIJA Razvoju osteoartroze zajednički doprinose sistemski lokalni činioci. Zatajivanje amortizacije udaraca i zaštite zglobova u kojima učestvuju smanjenje mišićne snage i neuroloških odgovora d.

Unutrašnji nedostatak hrkavičavog matriksa.6. smanjenje veličine proteoglikana i smanjenje sadržaja hijaluronske kiseline. Sinteza proteoglikana i kolagena je povećana. što dovodi do konačnog gubitka proteina matriksa. Nenormalno mehaničko opterećenje doprinosi napredovanju bolesti menjajući metabolizam osteocita subhondralne kosti i hondrocita zglobne hrskavice. Hondrociti hijaline hrskavice zasluđni su za održavanje ekstracelularnog matriksa održavajući ravnotežu između anaboličkih i kataboličkih procesa. Faktori patogeneze a. Bolesti deponovanja (hemohromatoza. Sinteza matriksa je uravnotežena sa njegovim razlaganjem pomoću protalitičkih enzima. Gojaznost i nenormalne mehaničke sile. Isto tako nenormalne biomehaničke sile mogu povećati ekspresiju određenih mehanoresponsivnih gena sa posledičnim oslobađanjem proteolitičkih enzima faktora rasta i medijatora zapaljenja. što je zanimljivo. sa malim obimom razlaganja. 2. . b. Postoji povezanost gojaznosti i osteoartroze kolena. azot monoksid i prostaglandin E2 (PGE2). sve dok ovi procesi ne prevaziđu procese reparacije u kasnom toku bolesti. TNF. Inicijalna povreda. C Patogeneza Osteoartroza je metabolički aktivno stanje koje nije degenerativne prirode. ovakva povezanost ne postoji sa osteoartrozom kuka. kao što je jednostavna mutacija gena za tip 2 prokolagena (COL2A1). kao i azot monoksid i PGE2. koja izaziva da kolagena vlakna budu osetljivija na cepanje. 1. Osim toga. IL-1 stimuliše proizvodnju proteaza u isto vreme izazivajući supresiju proteoglikana i tipa 2 kolagena. Proteolitički enzimi. b. Kako se osteoartroza dalje razvija smanjuje se sinteza proteoglikana. ali. Wilsonova bolest. Ova stanja koja izazivaju odlaganje različitih supstancija u hrskavičavi matriks mogu izazvati direktno oštećenje hondrocita ili mogu smanjiti sposobnost matriksa da amortizuje sile mehaničkog opterećenja. IL-6 i IL-8. što oštećuje mrežu kolagenih vlakana. Neuropatija. U osteoartrozi stvarnje metaloproteinaza prevazilazi kapacitete takozvanih tkivnih inhibitora metaloproteinaza (TIMPs). Oblast veoma velikog lokalnog dejstva mehaničkih sila b.U kasnoj fazi takođe se javlja sinteza izmenjenih produkata gena za kolagen. Hondrociti izlučuju degradativne enzime (metaloproteinaze). Rana. Kasna. što vodi pojavi rane osteoartroze (vidi VI B 3 b). neadekvatni tonus mišića može dovesti do osteoartroze prenoseći nenormalne sile na zglob 8. Reparacija i sinteza suprostavljaju se destruktivnim procesima. 3. U slučaju poremećaja proprioceptivnih signala i zglobova. U inicijaciji osteoartroze može se izdvojiti doprinos sledeća dva faktora: a. 7. Promene u strukturi molekula proteoglikana obuhvataju razgradnju proteina jezgra ovih molekula. Citokini i medijatori zapaljenja (1) Katabolički: IL-1. IL-1 pobuđuje hondrocite da proizvode druge štetne citokine. ohronoza. Aktivnost metaloproteinaza kontrolišu određeni inhibitori i aktivatori. Tonus mišića oko zglobova utiče na prenošenje sila mehaničkog optrećenja i udara. Progresija a. kristalne artropatije).

Vertikalno postavljena vlakna hrskavice ukazuju na dalju progresiju bolesti. Ukoliko procesi zarastanja budu premašeni destruktivnim. D Patologija 1. 2. c. TGF-β se ponaša kao antagonist IL-1. b. Lokalizovane zone razmekšanja predstavljaju najranije patološke promene u osteoartrozi. Epizode eritema. Subhondralne ciste. ili kao jasni osteofiti u blizini intervertebralnih diskusa. Moguće je da zbog poremećene perfuzije i pojave subhondralnih mikrofraktura ne dolazi do zarastanja ovih cista. Često su zahvaćeni i kukovi. Erozivna osteoartroza je jedinstvena podvrsta oboljenja koje najčešće pogađa sredovečne žene i nasleđuje se autozomno-dominantno zavisno od pola. Karakteristične promene na radiografijama obuhvataju erozije kostiju i ankiloze zglobova. d. otoka i osetljivosti na palpaciju pogađaju zahvaćene zglobove. U ranoj fazi osteoartroze hrskavica menja boju iz plave u žutu zbog gubitka proteoglikana. naročito distalne i proksimalne interfalangealne zglobove šaka. Kod ovog oboljenja primarni metabolički. Promene hrskavice a. . Primarna osteoartroza nastaje bez jasno prepoznatljivog uzroka oštećenja zglobova. 2. kolena i prvi metatarzofalangealni zglobovi. Sekundarna osteoartroza je posledica prepostavljenog osnovnog uzroka degenerativnog oboljenja zglobova i može zahvatiti zglobove koji nisu tipično pogođeni primarnom osteoartrozom (kao što su lakar. e. dok je IGF-1 glavni regulator sinteze proteoglikana. E Klasifikacija (Tabela 10-10) 1. b. kao i apofizni zglobovi cervikalnog i lumbalnog dela kičmenog stuba. u kome hiperostoza uglavnom zahvata enteze aksijalnog skeleta i perifernih zglobova. ručni zglob). Formiranje nove kosti može se dogoditi ispod same hrskavice (zapaža se kao eburnizacija na radiografijama) ili na ivicama zglobnih površina (vide se osteofiti – koštani trnovi na radiografijama). Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta je oboljenje bez upadljivih znakova zapaljenja. U zglobnim okrajcima kosti mogu se naći veće pseudocistične zone koje su nastale zbog prenosa povećanih mehanićkih sila na kost. Promene na kostima a. koje se na radiografijama prikazuju kao „brkovi“ na mestima tetivnih i ligamentarnih pripoja. što je retka pojava u tipičnoj osteoartrozi.(2) Anabolički: faktori rasta kao što su TGF-β i faktor rasta sličan insulinu (IGF-1). spajanje erozija može dovesti do kompletnog gubitka hrskavice (u punoj debljini). zapaljenski ili mehanički proces dovodi do sekundarne osteoartroze (vidi Tabelu 10-10). Ona obično zahvata distalne i proksimalne interfalangealne zglobove i prve karpometakarpalne zglobove. Površno ljuštenje hrskavice predstavlja znak bolesti koja je više odmakla. Zahvatanje zglobova može biti generalizovano ili se može događati na izolovan i sporadičan način.

mučni bol sa postepenim početkom. f. b. Mnogo češće se događa da se zapazi rast kosti u obliku osteofita. Kada je bolest ozbiljnija. 2. Fenomen “hlađenja” označava obnavljanje ukočenosti zgloba zahvaćenog osteoartrozom nakon perioda produženog inaktiviteta. Simptomi zavise od vrste zahvaćenih zglobova i ozbiljnosti same bolesti. Povišena toplota. Zahvaćeni zglobovi su uglavnom hladni. Uvećanje zgloba. ali povišena temperatura kože oko zgloba može biti prisutna tokom pogoršanja bolesti ili povećanja njene aktivnosti. U slučaju postojanja zglobnog izliva može se pojaviti otok mekih tkiva. Najveći broj bolesnika oseća duboki. . Jutarnja ukočenost je kratkog trajanja (do 30 minuta) za razliku od one u zapaljenskim reumatskim bolestima. Deformacije.Tabela 10-10 Klasifikacija osteoartroze Primarna osteoartroza (multiple lokalizacije) Heberdenovi čvorići Generalizovana osteoartroza Erozivna osteoartroza Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta Primarna oseteoartroza (lokalizovana) Cervikalna kičma Kukovi Prvi karpometakarpalni zglobovi Distalni interfalangealni zglobovi Lumbalna kičma Kolena Prvi metatarzofalangealni zglobovi Proksimalni interfalangealni zglobovi Sekundarna osteoartroza Kongenitalna (na primer displazija kukova) Bolesti deponovanja (odlaganja) Ohronoza Wilsonova bolest Hemohromatoza Giht Bolest odlaganja kalcijum pirofosfata Neuropatski zglob (dijabetes melitus. Znaci bolesti a. e. Bol. (1) Heberdenovi čvorići predstavljaju uvećanje distalnih interfalangealnih zglobova šaka. koleno) Infekcija (tuberkuloza) Zapaljenje (reumatoidni artritis) F Klinička slika 1. sifilis) Endokrini/metabolički uzroci (akromegalija) Osteonekroza (najčešće kuk. b. koji se pogoršava sa aktivnošću i postepeno prestaje tokom odmora. c. d. Krepitacije (zvuk ili senzacije trenja) se mogu osetiti ili ponekad čuti kada se zglob pasivno pokreće do punog obima pokreta. koja najčešće traje znatno duže. Može biti prisutna blaga ili umerena osetljivost zahvaćenih zglobova na digitalnu palpaciju. U slučaju ozbiljnog oboljenja mogu se zapaziti veliko uvećanje okrajaka kostiju i subluksacije zglobova. c. a. Bolno ograničeni pokreti velikih zglobova (kao što su kukovi i kolena) predstavlja ekvivalent osetljivosti na palpaciju malih zglobova. (2) Bouchardovi čvorići označavaju uvećanje proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka. bolovi mogu biti prisutni i tokom odmora i uticati na spavanje. Osetljivost na palpaciju. Varus (unutrašnja) i valgus (spoljašnja) angulacija zgloba može se pojaviti u kasnom toku bolesti.

upadljiva jutarnja ukočenost i ostali nalazi u zapaljenskim reumatskim bolestima najčešće se mogu zapaziti. koja je često asimptomatska. Bolesnici se mogu žaliti na bolove u zglobovima. Raspored zahvaćenih zglobova obično sugeriše da li je osteoartroza primarna ili povezana sa uzročnim oboljenjem (vidi VI E 1-2). Radiografski nalazi. Poremećaji u kojima se razvija regionalni bol (regionalni miofascijalni sindromi) ili generalizovani bolovi (kao što su fibromijalgija i polimijalgija reumatika) takođe treba da budu razmotreni u slučaju postojanja poliartikularne kliničke slike osteoartroze. 2. koje je uzrok simptoma. b. gibitak telesne mase. uključujući brzinu sedimentacije eritrocita. iako imaju oboljenje periartikularnih struktura kao što su tetive. Analiza sinovijske tečnosti. Radiografska potvrda je česta nakon četrdesete godine života prilikom snimanja obolelih zglobova najčešće zahvaćenih osteoartrozom. 4. Laboratorijski nalazi a. Monoartikularni problemi (1) Oboljenja vanzglobnog/okolozglobnog tkiva. 3. . Opšti simptomi (kao što su anoreksija. Poliartikularni problemi (1) Zapaljenska reumatska oboljenja.G Dijagnoza Istorija bolesti u kombinaciji sa fizičkim pregledom. ponekad sa pridodatom tečnošću. 1. ligamenti ili burze. (2) Stojeći položaj prilikom snimanja najbolje pokazuje gubitak hrskavice. (2) Drugi uzroci. Nalazi koji su obično prisutni (1) Suženje zglobnog prostora (zbog gubitka hrskavice) (2) Subhondralna skleroza kosti (povećana gustina subhondralne kosti) (3) Ivični osteofiti (4) Subhondralne ciste b. a. Hematološki nalazi. Nalazi koji su obično odsutni (1) Periartikularna osteopenija (2) Ivične erozije (osim u varijanti erozivne osteoartroze na DIP i PIP ’ zglobovima) c. Rezultati su uglavnom normalni. laboratorijskim i radiološkim nalazima predstavlja osnovu za dijagnozu osteoartroze. krvarenja i monoartikularne prezentacije zapaljenskih bolesti mogu se pomešati sa osteoartrozom. Povrede. Diferencijalna dijagnoza a. Zahvatanje zglobova a. b. ne sadrži kristale i sadrži lako povećan broj leukocita koji pokazuje blago zapaljenje (manje od 2000 ćelija/mm3 i manje od 25% neutrofila). malaksalost i povišena temperatura). (2) Oboljenja mekih tkiva. Kliničke smernice (1) Uporedni pregled kontralateralnih zglobova može biti od pomoći. Bakterijske infekcije i problemi izazvani kristalima uvek moraju biti uzeti u obzir ukoliko je zahvaćen samo jedan zglob. Otok zgloba je obično posledica hipertrofije kostiju. b. Tipične osobine sinovijske tečnosti u osteoartrozi pokazuju da je ona blago zamućena i gusta.

e. (2) Mekani okovratnici za podršku vratnoj kičmi mogu se upotrebiti tokom pogoršanja osteoartroze cervikalne kičme. zbog čega je odmor zglobovaposebno važan kada su bolovi snažni. Viskosuplementacija intraarikularnim injekcijama hijaluronske kiseline. NSAIL. Direktna primena kapsaicina (inhibitor supstancije P) na kožu oko bolnog zgloba može dovesti do oslobađanja od bolova. Narkotici mogu da se uporebljavaju samo u slučajevima izuzetnih okolnosti. (2) Sistemski. Farmakološki oblici terapije a. Vežbe. Istraživanja deficijencije vitamina C i D još uvek traju. d. Nefarmakološka terapija a. Preterana upotreba zglobova i ponavljane povrede moraju se izbegavati. Oslobađanje od bolova koje omogućavaju male i srednje doze Aspirina može biti od koristi. Smanjenje telesne mase može doneti korist bolesniku sa osteoartrozom nosećih zglobova kao što su kolena. dok trčanje treba izbegavati. Opšti saveti bolesnicima. (4) Štap može biti od pomoći kod bolesnika sa jednostranom osteoartrozom kolena ili kuka. često su efikasni u srednjim ili većim dozama u lečenju blage ili umerene osteoartroze. Plivanje i aerobne vežbe u vodi predstavljaju najbolji oblik aerobnih vežbi za bolesnike sa osteoartrozom kukova i kolena. Za selektivne COX-2 inhibitore pokazano je da imaju sličnu efikasnost. e. ali sa manje gastrointestinalne toksičnosti (vidi II G 2). kao što je acetaminofen (paracetamol). Izometrijsko jačanje potpornih mišića oko zglobova može biti od koristi (kao što su vežbe pozicioniranja kvadricepsa u osteoartrozi kolena). Primena toplote i hladnoće. Dostupne su dve formulacije intraartikularnih preparata hijaluronske kiseline za lečenje rane (blage) osteoartroze kolena.H Terapija 1. Ishrana. Značaj različitih suplemenata u ishrani u lečenju osteoartroze je i dalje sporan. često može privremeno smanjiti bolove u osteoartrozi. Kod upotrebe ovih lekova stariji bolesnici imaju više gastrointestinalnih i renalnih neželjenih efekata i zbog toga moraju biti pažljivo praćeni dok dobijaju ovu terapiju. ili čak primena leda. d. Oralni kortikosteroidi nemaju mesto u lečenju osteoartroze. ali ponavljana upotreba steroida povećava rizik od mogućeg ubrzanja toka bolesti. ortopedske ili cipele sa ulošcima mogu smanjiti prenošenje nosećih sila na kukove i kolena. Analgetici (1) Topikalni (lokalni). Bolovi u osteoartrozi se smanjuju tokom odmora. c. Kortikosteroidi. Pomagala (1) Podupirači i učvršćivači kolena se povremeno upotrebljavaju kada uz osteoartrozu postoji i nestabilnost kolenskog zgloba. b. (5) Potpora svoda stopala. b. Lekovi protiv bolova. Aplikacija vlažne toploteili toplih obloga. 2. c. Povremeno davanje intraartikularnih injekcija kortikosteroida može dovesti do prolaznog poboljšanja u pogoršanjima bolesti. Istraživanja su pokazala da su ove supstancije efikasne u smanjivanju bolova kod osteoartroze kolena i da ovi agesi mogu imati pozitivne efekte na biologiju zglobne hrskavice. (3) Lumbalni korset (leđni podupirač) se ponekad upotrebljava da izvrši potporu opuštenim abdominalnim i leđnim mišićima kod bolesnika sa lumbalnim bolom. Istraživanja u toku (1) Inhibitori metaloproteinaza (vidi VI C 3) .

Ponovljena septikemija (na pr. ali postoje osobe sa povećanim rizikom. Većina medicinskih procedura koje uključuju potencijalno direktnu inokulaciju ( na pr. solubilnih receptora citokina i antizapaljenskih citokina. (3) Transplantacija hrskavice. Zglobne proteze.(2) Biološki agensi. Razvoj novih biomaterijala i porast znanja o biologiji odbacivanja proteza može pomoći da se smanji učestalost neuspeha. 2. Sindrom septičkog artritisa mogu izazvati brojni organizmi. ili drugim destruktivnim procesima u zglobu imaju veći rizik za infekciju u već oštećenim zglobovima. aspiracija iz zgloba ili inekcija) obavljaju se aseptično i samo minimalno povećavaju rizik unošenja organizma u zglob. protetski materijali se teško sterilišu. 1. U odmaklom oboljenju kolena ili kuka totalna zamena zgloba može biti veoma efikasna u olakšavanju bolova i obnavljanju funkcije. Pacijenti sa zglobovima oštećenim osteoartritisom. Moguće je da strukturna dezorganizacija zgloba menja efikasnost obrade i otklanjanja patogenog organizma. Oštećenje zgloba. A Epidemiologija (Tabela 10-11) Zdrave osobe mogu da razviju bakterijski artritis posle direktne inokulacije zgloba ili preko krvotoka. Angulaciona osteotomija se još uvek primenjuje u lečenju osteoartroze kolena kod postojanja bolesti jednog odeljka. VII BAKTERIJSKI (SEPTIČKI) ARTRITIS Bakterijski artritis je težak zapaljenski artritis jednog ili više zglobova koji ako je nelečen može dovesti do brze destrukcije zgloba. Inokulacija. naročito ako ti poremećaji uključuju neutropeniju ili oslabljenu fagocitozu. Ovi lekovi pripadaju grupi inhibitora proinflamatornih citokina. Kada se usavrši ova tehnika će najverovatnije biti rezervisana za mladje bolesnike sa oštećenjem hrskavice i odsustvom promena na kostima. 4. a ako su inficirani. Imunodeficijentni pacijenti imaju veliki rizik za bakretijski artritis. 3. Imunosupresija. reumatoidnim artritisom. . u priboru intravenskih narkomana) predstavlja najveći rizik. Zamena nekog zgloba sa protezom otklanja normalnu odbranu zgloba protiv infekcije. (4) Hirurško lečenje. Navedeni agensi imaju veliki terapijski potencijal.

gram-negativni alkoholizam sojevi Hronična bubrežna insuficij. Izvori iz urinarnog trakta su takodje česti kod ovih pacijenata. Gonokokna infekcija je zastupljena u oko polovine bakterijskih artritisa odraslih. Epidermidis Postoperarivni period S. b. naročiro onima koji su u bolnicama ili institucijama za dugotrajno zbrinjavanje. S. Negonokoki gram negativni organizmi. Epidermidis postaje sve češći uzročnik zglobne infekcije u zglobnim protezama i priborima intravenskih narkomana. Gonorrhoeae može da prouzrokuje septički artritis ili sindrom periartritis-dermatitis. Kolonizacija kože sa gram-negativnim organizmima je potencijalni izvor infekcije kod starijih ili imunokompromitovanih osoba. mnogo je manje destruktivna. Ovaj gram negativni intracelularni diplokok dovodi do diseminovane gonokokne infekcije (DGI). Citotoksični lekovi. Staphylococcus epidermidis takodje je tipično kožnog porekla. S. a. i dobro reaguje na terapiju. Ovaj gram negativni cocco bakcil je i dalje glavni respiratorni patogen kod novorodjenčadi. sojevi sternoklavikularni. SLE Cancer. aureus IV narkomani Aksijalni zglob S. Aureus gram negativan B Etiologija Infektivni artritis se najbolje klasifikuje kao gonokokni ili negonokokni. Tipično seksualno preneta. 2. Klasteri gram-pozitivnih koka posle bojenja po Gramu ukazuju na stafilokoknu infekciju.aureus. Iako je često manje virulentan od S. i onih koji koriste lekove intravenski. onima sa zglobnim protezama. koji tipično dolazi iz kožnog izvora (kožnog porekla) i može biti izuzeto brz u izazivanju destrukcije zgloba. Neisseria gonorrhoeae.TABELA 10-11 Epidemiologija bakterijskog artritisa________________________________ Faktor rizika Kliničko ispoljavanje Organizam Ranije oštećenje zgloba Reumatoidni artritis Staphylococcus aureus Osteoartritis Imunosupresija Diabetes mellitus. AIDS Aspiracija zgloba ili inekcija Oštećen ili upaljen zglob Staphylococcus epidermidis. Grupa A β-hemolitički streptokok ostaje najčešći uzročnik infekcije sa nalazom grampozitivnog lanca na bojenju po Gramu iz izvora u koži ili respiratornom traktu. S. 4. Sojevi Staphylococca. Mogućnost za diseminaciju u zglobove je najveća izmedju šestog . 3. Staphylococcus aureus je najčešći negonokokni uzročnik septičkog artritisa. Haemophilus influenzae. b. b. 1. N. Sojevi Streptococca a. Aureus. Streptokoke koje ne pripadaju grupi A poreklom iz kožnih ili promena u urinarnom traktu su mnogo češće vidjene u imunokompromitovanih pacijenata. Aureus gram-negativni (akromioklavikularni. Pseudomonas aeruginosa sakroiliačni) Artropatija u toku srpaste Infekcija zgloba ili Salmonella i Staphylococce anemije osteomijelitis Streptococcus pneumonie Zglobna proteza Perioperativni period S.

Ulazna vrata. Odsustvo genitourinarnih smetnji odlaže terapiju pre širenja uzročnika. što oštećuje hrskavicu i subhondralnu kost ubijajući i bakterije.meseca i druge godine života. Periartritis-dermatitis sindrom. srčani zalistak) koji je odgovoran za septikemijsku inokulaciju zgloba. Akutni destruktivni proces..Od seksualne aktivne odrasle osobe koja ima autni monoartritis bez prisustva kristala ili drugi poznati uzrok treba uzeti kulturu i tretirati kao DGI. Negonokokni artritis. Hronična destrukcija. a. c. dok druge informacije ne sugerišu verovatniji tok. b. i često dermatitis. a. osetljivošću. krv. Kada je ušla u zglob. trauma. promene na koži. Anaerobne i polimikrobne infekcije nisu česte.U toku oslobadjanja lipopolisaharida što može ili direktno da razori hrskavicu ili je indirektno razgradi stimulisanjem osobadjanja IL-1 ili IL-1-sličnih faktora što dovodi do oslobadjanja kolagenaza i prostaglandina iz hondrocita. hirurgija). slično kao N. posle čega nastaje groznica. promene u endometrijumu ili cervikalnom mukusu mogu da omoguće širenje prouzrokovača u toku menstruacije. sa vezikulama koje vremenom postaju vezikulopustularne. 4. Pacijenti tipično dolaze sa akutnim bolom. Ova gram-negativna intracelularna diplokoka. D Klinički oblici 1. Sinovijalne ćelije i neutrofili oslobadjaju proteolitičke enzime. tenosinovitis. koju tipično karakterišu češće kožne promene u poredjenju sa DGI. Neisseria meningitidis. Anamneza o skorašnjem seksualnom kontaktu treba da bude uzeta u obzir i sa odgovarajućih mesta (farinks. kada su novorodjenčad bez zaštitnih majčinih antitela a nisu razvila svoja sopstvena. 5. 2. rektum. urinarni trakt. Gonokokni artritis. uretra. C Patološka fiziologija 1. Mnogo je redji uzroćnik diseminovane periartritis-dermatirtis infekcije. pluća. Većina pacijenata ima migratorne ili povremene poliartralgije više dana. Granulaciono tkivo se ponaša slično kao i panus kod reumatoida u razlaganju hrskavice i kosti. otokom i velikom ograničenošću pokreta u zahvaćenom zglobu(vima). Gnokokni artritis. Postavljanje verovatne dijagnoze. Monoartritis. 3. Rane promene. Bakterija ulazi u zglob putem krvotoka (septikemija) ili direktnom inokulacijom (sinovijalna aspiracija. Toplota i eritem su ponekad prisutni a kod nekih pacijenata je naznačen izvor (koža. . Dvadeset pet do pedeset procenata pacijenata sa DGI razviju infektivni mono ili oligoartritis sa purulentnim sadržajem u zglobu. Dijagnoza 1. Pacijenti sa DGI imaju tipično asimptomatsku genitalnu infekciju bez simptoma artritisa ili zapaljenskih bolesti u pelvičnom regionu. tipično se razvijaju u uslovima infekcije zgloba sa ugradjenom protezom ili teškog oštećenja imuniteta. Ovi „septični zglobovi“ mogu da se pojave sa ili bez prethodnog periartritis-dermatitis sindroma. farinks. zglobna tečnost. prisustvo bakterije izaziva hiperplazuju sinovijalnih ćelija i hemotaksu neutrofila. cerviks) uzeti kulture kod pacijenata koji imaju sumnjive kožne promene ili tenosinovitis. Gonorroeae dolazu iz izvora u gornjem respiratornom traktu. 2. Promene na koži mogu biti makulopapularne ili vezikularne.

kultivisanje i antibiogram. ili neuroloških znakova poremećaja. b. ponekad sa brojem leukocita koji prelazi 50. reaktivni artritis. Treba aspirirati sinovijalnu tečnost i poslati na bojenje po Gramu.000/mm3 i sa više od 90% neutrofila. pacijenti sa ovim bolestima moraju da se tretiraju antibioticima 48 časova dok se ne sazna da su kulture zglobne tečnosti negativne. Druge infekcije. Izbor terapije (1) Empirijsko lečenje. Treba uzeti u obzir postojanje drugih uzroka infektivnog i neinfektivnog artritisa kada se postavlja verovatna dijagnoza bakterijskog artritisa. Pacijenti sa monoartikularnim artritisom možda imaju drugu infrekciju.000/mm3 i više od 90% neutrofila sa velikom verovatnoćom sugeriše bakterijsku infekciju. 2. prepatelarna. tipično su udružene sa manjim brojem leukocita u sinovijalnoj tečnosti i manjim procentom neutrofila od onoga što se vidja u bakterijskim infekcijama. (2) Tuberkulozni ili gljivični artritis. kardijalnih. . Fizički izgled i lokalizacija otečene burze treba da omoguće razlikovanje. c. (2) Potkožna burza u blizini zgloba (na pr. Giht i pseudogiht mogu da izazovu akutni monoartritis. Ove infekcije su uopšte manje izražene. Ovo stanje treba uvek uzeti u obzir kod pacijenata koji žive u endemskim oblastima i imaju mono ili oligoartikularni artritis. F Terapija 1. Negonokokni artritis. Zapaljenski artritis. treba početi verovatnu antibiotsku terapiju pre nego što se saznaju definitivni rezultati kultivisanja.. Odredjeni antibiotski režim treba usmeriti na organizme koji su najverovatniji kod odredjene osobe (videti Tabela 10-11) i odredjene starosne grupe (Tabela 10-12). Kod odraslih. Poremećaji kao što su reumatoidni artritis. glikozu. broj leukocita i diferencijalnu formulu. Aureus i streptokoke. i psoriazni artritis mogu da se manifestiju kao ozbiljna monoartikularna promena koja liči na infekciju. naročito ako je artritis udružen sa jednim ili više dermatoloških.000/mm3 ). Kako bakterijski artritis dovodi brzo do destrukcije. Biopsija sinovije može biti potrebna za postavljanje dijagnoze pošto su kulture zglobne tečnosti često negativne. Diferencijalna dijagnoza. (1) Lajmska bolest. Antibiotici a. a.b. Terapija za Gram negativne mikroorganizme se dodaje kod bolesnika koji su imunokompromitovani ili su intravenski narkomani. zato se sinovijalna tečnost mora ispitati polarizacionim mikroskopom na uzročne kristale. olekranon) može da bude upaljena ili inficirana i liči na infekciju obližnjeg zgloba. tretman na gonokoke je odgovarajući dok se ne isključi seksualni kontakt. Vanzglobne infekcije. Inficirane tečnosti mogu ponekad da imaju manje povečanje broja leukocita (10. U nekim slučajevima. (1) Osteomijelitis u blizini zgloba može da izazove groznicu i sterilan zapaljenski izliv koji liči na septični artritis. Broj leukocita u sinovijalnoj tečnosti veći od 50. tipično je uključena terapija za S. akutna reumatska groznica (ARG). U drugom slučaju. Odredjene infekcije kosti i mekih tkiva treba uzeti u obzir.00020.

Izostanak poboljšanja vodi ponovnom razmatranju dijagnoze. Stalni pasivni pokreti u ranoj terapiji su nešto što je mnogo efikasnije od kompletne imobilizacije u prevenciji gubitka hrskavice i subhondralne kosti.aureus. Svakodnevna dremnaža bilo kog izliva je obavezna da bi se otklonili organizmi i inflamatorni debris. Staphylococcus aureus.Druge pomoćne mere. Odgovor na terapiju a. b. Praćenje promena sledećih kliničkih i laboratorisjkih parametara omogućava procenu progresa terapije: (1) Povlačenje groznice (2) Povlačenje sinovijalnog izliva (3) Poboljšanje bola u zglobu. Način i trajanje terapije. Aspiracija iglom. Artroskopija je privlačna alternativa otvorenoj drenaži zato što liza adhezija ili otklanjanje zapaljene sinovije može često da se postigne bez dugotrajne imobilizacije ili otvorene drenaže. sinovijalne tečnosti. Streptococcus grupa A. b. postinfektivni zapaljenski artritis može da odloži oporavak. Gonokokus je toliko osetljiv da je obično dovoljno tri dana intravenske i još sedam dana oralne antibiotske terapije. Infekcije kuka se od početka najbolje tretiraju otvorenom drenažom. Otvorena hirurška drenaža. . Streptococcus grupa A. sinovijalna tečnost) (5) Sterilnost kultura sinovijalne tečnosti b. Artroskopska drenaža. Enterobacteriaceae 2-6 godina S. ili drugih izvora omogućuju specifičniju uzročnu terapiju. 3. u suprotnom. duže ako je kliničko poboljšanje sporo. c. 3.aureus. H.gonorroeae je uzročnik 2x češće od svih drugih agenasa (2) Usmerena terapija. naročito kod dece. (2) Negonokokni artritis. osetljivosti i obima pokreta (4) Povlačenje leukocitoze (krv. 4.TABELA 10-12 Bakterijski artritis: starosne grupe i najčešći organizmi <2 godine Haemophilus influence*. Ishrana avaskularne hrskavice zavisi od pokreta zgloba. koji može da ošteti hrskavicu i subhondralnu kost. Aspiracija iglom je obično odgovarajuća zbog toga što hirurška drenaža produžava imobilizaciju i odlaže povratak efikasne funkcije. Kod negonokoknog bakterijskog artritisa tipično se daju antibiotici intravenski bar dve nedelje. (1) Gonokokni artritis. Zglobovi koji ne reaguju na drenažu iglom se tretiraju otvorenom drenažom ili artroskopski. izbora i doze lekova i eventulnoj otvorenoj ili artroskopskoj drenaži. Drenaža a. Treba izbeći povećanje težine i pokrete zahvaćenih zglobova dok se ne povuku izlivi.influence 6 do odraslog doba Seksualno prenosivi: Naisseria gonorrhoeae** Ne seksualno prenosivi: S. Oralna terapija se daje još dve dodatne nedelje. Pozitivan rezultat u sinovijalnoj tečnosti posle bojenja po Gramu ili pozitivni rezultati kultura krvi. Streptococcus grupa A. Enterobacteriaceae * Mala deca pod rizikom posle gubitka majčinih antitela ** Kod odraslih N.

genetski determinisanog imunog odgovora domaćina i hormonski uticaji verovatno su kritčni u započinjanju kao i ispoljavanju bolesti. Prevalenicja kod mladih žena u fertilnom periodu oko 8-10 puta je veća nego kod muškaraca. 1. bubrega i krvnih ćelija. Spoljašnji faktori Virusi i lekovi ili toksini su bili označeni kao uzročni fakori ali ni za jedan nije pokazano da izaziva idiopatski SEL. što je rezultiralo razvojem autoimuniteta. Apoptoza Programirana smrt ćelije. Tendencija ka razvoju autoimun osti u SEL nije povezana sa MHC. ili apoptoza. Neke od HLA-DR3 udruženosti mogu biti povezane sa delecijom za C4a gene. Spcifična kombinacija histokompatibilnih antigena može biti udružena sa produkcijom specifičnih antitela (na pr. ali može biti izazvana genima izvan histokompatibilnih mesta. HLA-DR ili HLA-DQ udruženost sa anti Ro i La antitelima). hiperaktivnost B-ćelija i disfunkcija Tćelija kod bolesnika sa ovom bolešću. CNS. Učestalost pojave lupusa je veća kod rođaka obolelih osoba nego u zdravoj populaciji. Toksini mikroba i virusni (posebno retrovirusa) produkti mogu da funkcionišu kao superantigeni vezujući se za receptore pomoćničkih T ćelija i nespecifično za molekulske komplekse MHC klase II. B Epidemiologija 1. Genetski faktori. 2. D Patogeneza Sve kliničke odlike SEL manifestacija su ćelijske i humoralne imune disfunkcije. postojanje imunih kompleksa u tkivima i utrošak komplementa. Vezivanje za molekule MHC klase II B-ćelijamože da aktivira pomagačke T-ćelije da generišu autoimuni odgovor. Kompleksne međuveze između spoljašnjih faktora. Crnkinje u Americi obolevaju oko tri puta češće od žene bele rase. Autoimunost. a stopa konkordantnosti obolenja kod identičnih blizanaca dostiže 50%. seroza. jasne su i genetske tendencije ka stvaranju autoantitela. Defekt gena apoptoze otkriven je kod srodnika miševa sa lupusom. Cirkulišući imunski kompleksi i autoantitela izazivaju oštećenja tkiva i poremećaj funkcije organa. C Etiologija Nije otkriven jedan uzrok lupusa. Ukupna prevalencija SEL je približno 15-20 obolelih na 100 000 stanovnika. uključujući B i T limfocite imunog sistema. koji je verovatno usled nemogunosti odstranjenja autoreaktivnih T-ćelija ili B-ćelija koje produkuju autoantitela. 4. U patogenezi SEL centralni je gubitak tolerancije na autoantigene. 5. Hormonski uticaji Lupus je perdominantno bolest žena u fertilnom periodu ali hormonski faktori su verovatno mnogo značajniji u modulaciji ispoljavanja bolesti nego kao uzročnici.VIII SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS A Definicija Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronični imuni poremećaj koji se odlikuje multisistemskim promenama i kliničkim egzacerbaijama i remisijama. Studije blizanaca i porodične studije ukazuju na genetsku predispoziciju prema SEL. Činjenice za autoimunu prirodu ovih poremećaja leže u laboratorijskim nalazima ANA. međutim ateroskleroza bi bio sekundarni efekat vaskularnih oštećenja koji dovodi do dalje ishemije organa. vodeća je u redovnoj zameni starih ćelija u svim organim. Naročito su karakteristična zahvatanja kože. 2. Oboljenje obično nastaje u porodicama sa hereditarnim nedostatkom ranih komponenti komplementa. . Antigeni histokompatibilnosti HLA-DR2 i HLA-DR3 su mnogo češće prisutni kod obolelih sa SEL nego kod kontrola. Estrogen bi mogao biti popuštajući (permissive) faktor u poliklonskoj aktivaciji B-ćelija. 3.

indukovanim autoreaktivnim klonovima limfocita ili poliklonskom aktivacijom različitih loza Bćelija. Oštećenje tkiva anitela na eritrocite. rastvrorljivost.Neutrofili koji fagocituju ova telađca nazivaju se LE ćelije b. Biološki uzorci se rangiraju u odnosu na aktivnost (aktivna inflamacija) i hronicitet (glomerulska skleroza i fibrozne promene intersticijuma). dovodeći do produkcije sautoantitela i povećanim stvaranjem imnokompleksa. Tkivne promene a. Autoantitela se produkuju ili u specifičnim. Hematoksilinska tela amorfna masa nuklearnog materijala vezana za imunokomplekse može se naći u lezijama vezivnog tkiva postaje crveno-plava kada se oboji hematoskilinom . gubitak adneksa kože. Kardinalna karakteristika bubrežne patologije u SEL je tendencija da se menja tokom vremena zasnovana bilo na promena aktivnosti bolesti ili pod uticajem terapije. Retikuloendotelna disfunkcija Hronična cirkulacija imunokomleksa izgleda da je značajna u svojoj patogenosti. Mogu se javiti i teške vaskulne lezije u malim krvnim sudovima kože. 2.1. Ćelijska disfunkcija antitela na limfocite mogu da ođtete funkciju limfoxita i međućelijske singnale. kao i hidrostatska snaga krvnih sudova su značajni u određivanju tkivnih depozita. b. Ponekad sposobnost retikuloendotelnog sistema da odstrani imunokomplekse iz cirkulacije može biti neuspeđna (porazna). koncentracija i sposobnost vezivanja komplementa. c. . oštećena funkcija CD8+ i povećanje aktivnosti CD4+ ćelija su prisutni u različitim kombinacijama kod bolesnika sa lupusom. započinjući patološki odgovor koji ođtećuje ta tkiva. mnogo tipičnije promene pokazuju deposite imunokompleksa i komplemeta u dermoepidermalnom sloju. antigenima-vođenim. c. Bubrezi Depoziti imunokompleksi u bubrezima mogu dovesti do različite histološke slike inflamacije. Ovi kompleksi su karakteristična odlika aktivne bolesti i njihova veličin. Imunokompelski Cirkulišući antigen-antitelo (imuni) kompleksi se talože u krvnim sudovima i u glomerulima bubrega. antiDNK i komplement mogu se bojiti eozinom (koji boji imunokomplekse kao što boji fibtin) u zidovima krvnih sudova i vezivnom tkivu pokazujući takozvanu fibrinoidnu nekrozu. kao i nekrozu zida. Klasične diskoidne lezije pokazuju obstrukciju folikula hiperekratozu. antineuronalna antitela prolazeći naruđenu krvno-moždanu barijeru mogu da ođtete funkciju neurona. Karakteristične mikroskopske promene a. E Patologija 1. Fibrinoidna nekroza U SEL imunokompleksi DNK. 3. Disfunkcija limfocita Hiperreaktivnost B-ćelij. Formacije imunokompleksa kompleksi antitela i dvostruko lančane DNK su važni u nastanku anutoimune bolesti bubrega 4. Lezije glavica luka Karateristična oštećenja u arterijama slezine u SEL nazvana su lezije kao glavica luka zato što su oko njih raspoređeni depoziti kolagena koji verovatno nastaju kao zalečenje vaskulnih oštećenja. leukocite ili trombocitemogu da izazovu imune citopenije b. Ova autoantitla mogu da izazovu različita stanj: a. najviše promena koje se leče su sa visokom aktivnošću i niskim hronicitetom. kada nastaje u reakciji hronične serumske bolesti. 2. Koža Dok neke od kožnih promena u SEL imaju samo nespecifične limfocitne infiltrate locirane perivaskularno u dermisu.

Nastaju i neožiljne prosrijaziformne promene (subakutni kutani lupus) i udružene su sa anti Ro antitelima. Generalizovane manifestacije uključju tešku glavobolju. Vaskulitis Zapaljenske lezije kapilara.(1) mezangijska bolest ukazuje na mezangijsku hipercelularnost izazvanu prisustvom depozita imunoglobulina i najčešća je patološka lezija bubrega u SEL (2) Fokalni proliferativni nefritis uključuje proliferativne ćelijske promene samo u delovima (segmentima) glomerula i to u manje od 50% glomerula (3) Difuzni proliferativni nefritis obuhvata ćelijsku infiltraciju u većini segmenata molekula i to u više od 50% glomerula. Sindrom antifosfolipidnih antitela može biti udružen sa okluzivnim lezijama malih krvnih sudova. Druge lezije tkiva Često se javljaju nespecifični blagi sinovitis i limfocitna infiltracija mišića. transverzalni mijelitis i poremećaji pokreta . Zamor. CNS Vaskulitisne lezije velikih krvnih sudova mogu da se jave (mada one nisu uobičajene) u fokalnom ispoljavanju bolesti. Takođe su opisani fokalni grčevi ahemipareze. i grčeve. potencijalno ožiljne. Često je prisutan nebakterijski endokarditis ali je tipično asimptomski. deficit kranijalnih nerava.Javljaju se i manje uobičajene bulozne i makulopapularne erupcije. iako se kod bolesnika mogu na biopsiji naći preklapajuće kombinacije proliferativne i membranske forme. mikroifarkti ili mikrohemoragije i ne korelišu dobro sa nenormalnostima nađenim vizuelnim studijama [(kompjuterska tomografija (CT) ili magnetna rezonancija (MR)] ili neurološkim ispitivanjima. gubitak u težini. ali su tipičnija fokalne polja perivaskularne inflamacije malih krvnih sudova. venula i arteriola izazvane depozitima imunokompleksa i različitim ćelijskim infiltratima odgovorni su za mnoge destrukcije tkiva i oštećenja viđena u SEL. e. Nervi (1) CNS Kod oko 50% bolesnika se javljaju fokalie ili difuzni neurološki poremećaji. Rekurentne ulceracije mukoznih membrana. psihoze. i povišena temperatura su najizrazitije sistemske tegobe. d. c. F Klinička slika i laboratorijski nalazi (tab 10-13) 1. b. generalizovana ili fokalna alopecija. reaktivnu depresiju. Psihoza kod nekih bolesnika sa lupusom korelira sa prisustvorm anititela na ribozomalni P protein. centralnom atrofijom i depigmentacijom). (5) Intersticijumska inflamacija može nastati u svim gore navedenim patološkim slikama. Koža Najklasičnije promene su leptirasti eritem (eritem lica na obrazima i nosu) i hronične. Manifestacije SEL. a. diskoidne lezije (lezije u obliku novčića sa hiperemičnim ivicama. (4) Čisti membranski nefritis sastoji se od subepitelnih depozita imunoglobulina u bazalnoj membrani bez hipercelularnosti glomerula (nazvano žičana omča na svetosnom mikroskopu). kognitivne poremećaje. digitalni vaskulitis i fotosenzitivnost takođe moguće kožne odlike.

. leukociti ili čelijski cilindri u dsustvu bakterijske infekcije). (2) Periferni nervni sistem neki bolenici imaju senzornu ili senzomotornu neuropatiju. Takodje se javlja i plućna hipertenzija kao rezultat izolovanog plućnog vaskulitisa. prevremena ateroskleroza je kod bolesnika lečenih steroidima mnogo češći uzrok infarkta miokarda (IM) kod bolesnika sa lupusom. Srce Kod oko 20% bolesnika se javlja simptomski perikarditis a kod oko 50% perikardni izliv na ehokardiogramu. Nebakterijske endokardne lezije (endokarditis Libmann-Sacks) može biti udružen sa embolijama u CNS. Fibroza dijafragme ili disfunkcija dijafragme mogu se manifestovati kao „shrinking lung syndrome“ (sindrom skupljenih pluća) sa slikom restrikcije na testovima plućne funkcije. eritrociti. dok je tamponada retka. Pluća U nekom periodu bolesti oko 30% bolesnika sa SEL ima simptome pleuritisa a manji broj ima pleuralno trenje ili prisutni izliv vidljiv na ultrasonografiji. Bubrezi Većina bolesnika sa lupusom ima neke kliničke i patološke znake zahvatanja bubrega. e. iako se patološke promene viđene biopsijom mogu menjati tokom bolesti i pod terapijom. Aktivna bolest se često najavljuje abnormalnostima u sedimentu urina (na pr. Difuzna intersticijumska bolest pluća se preppznaje čak i ako je neuobičajena. (1) mezangijska bolesti je najčešća i najblaža forma zahvatanja bubrega i može biti asimptomatska. povraćanja i abdominalnog bola. Hemoptizije nastaju kao odlika plućnog vaskulitisa i akutnog plućnog hemoragijskog sindroma. perforacije i hemoragije. Gastrointestinalni sistem Dok su česti simptomi muke. Biopsija bubrega često može pomoći u odluci o terapiji i odrediti prognozu. naročito onih sa fokalnim promenama. Lumbalna punkcija (LP) i CT sken često ne otkrivaju promene. Mnogi bolesnici imaju blagu proteinuriju ili eritrocite ili leukocite pri analizi urina. smanjen nivo komponenti serumskog komplementa ili povećanje titra antitela na dvostruko lančanu DNK. aritmije i hronična srčana slabost) su ređe i mogu biti reverzibilne ako se odmah leče glikokortikoidima. nastaju sa aktivnom bolešću bez purulentnog sputuma. lupusni inmfiltrati mogu biti unilateralni ili bilateralni . Promene parenhima (lupus pneumonitis) može biti teško da se razdvoje od akutne infekcije. c. valvularnom disfunkcijom i sntifosfolipidnim sindromom ili infektivnim endokarditisom. d. dijagnostički testovi su često beskorisni. Njegova mnogo ozbiljnija prezentacija je klinički i prognostički pomešana sa difuznim proliferativnim nefritisom. Dok vaskulitis koronarnih krvnih sudova da nastane kod nekih bolesnika fulminantno. (2) Fokalni proliferativni nefritis često ima dobru prognozu i tipično zahteva lečenje samo glikokortikoidima. Jasan vaskulitis creva može da dovede do infarkta creva. Ipak MRI skeniranje otkriva CNS promene kod mnogih bolesnika. sa tendencijom promenjljivosti. Promene obično ne zahtevaju lečenje. Druge kliničke laboratorijske odlike tipično udružene sa aktivnom bolešću bbrega su povećanje nivoa serumskog kreatinina i ureje. Miokarditis (poremećaji sprovođenja. Takođe se mogu javiti i pankreatitis povezan sa lupusom ili kortikosteroidima. f.mogu biti delovi diskretnih promena. a kod onih sa vaskulitisom nervnih krvnih sudova (vasa nervorum) mož se ispoljiti mononeuritis multiplex. kao i reverzibilne gastrične i hepatične promene u vezi sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL).

ukoliko je neizmenjena sinteza komplementa. sve se zamrzne.Raynaud-ov fenomen i sekundarni Sjögren-ov sindrom se javljaju kod oko 25% bolesnika. nije jasno da li davanje citotoksičnih agensa usporava ovu progresiju. d. h. c. pad nivoa serumskog komplementa paralelan je sa pogoršanjem bolesti (1) Hipergamaglobulinemija odraz je hiperaktivnoti B-ćelija. Šta više najznačajniji imunološki nalazi kod bolesnika sa SEL su autoantitela (ANA). 2. kod mnogih bolesti. Laboratorijski nalazi a. tada bolesnikova ANA reaguju sa nuklearnim materijalom a ova interakcija se može otkriti fluorescentnim mikroskopom.(3) Difuzni proliferativni nefritis je najteža patološka lezija i obično je udružena sa hipertenzijom. Terapija kortikosteroidima može da pomogne u kontroli gubitka proteina. Kod bolesnika sa SEL najčešći je difuzni ili homogeni tip imunofluorescencije. pre nego zbog erozivnog oboljenja zglobova. Hematološki nalazi Uobičajena je anemija tokom aktivne bolesti. Imunološki nalazi Bolesnici sa SEL često imaju sniženje komponenti komplementa (C3 i C4 kao rezultat aktivacije komplemena. Drugo Fotosenzitivnost može da pokrene sistemske simptome kao i kožne manifestacije. češće testom interferencije sa reaginom [rapid plasma reagin (PRR) ili VDRL] nego sa antitreponema testom[florescentna absorbcija na treponema antitelo (FTA-ABS)]. Artralgije i simetrični artritis su česte odlike akutnog SEL. Tokom vremena se može razviti sporo progresivna bubrežna insuficijencija. ali se takođe mogu videti i . HEp-2 ćelije). b. teškom proteinurijom i nekim stepenom bubrežne insuficijencije. Za očuvanje bubrežne funkcije tipična je upotreba kortikosteroida i citotoksičnih agenasa. a retke deformacije zglobova (Jaccoud-ova artropatija) nastaju zbog labavosti tetiva i ligamenta. bolesnici sa produženim PTT („lupus antikoagulans“) imaju češće tromboze nego krvarenja. Parametri koagulacije Antitela na antifosfolipidne komponente pojedinih faktora koagulacije interferiraju sa testovima koagulacije. g. Često je povišena sedimentacija eritrocita i u nekih bolesnika koreliše sa aktivnošću bolesti. izazivajući produženo PTT koje se ne koriguje dodavanjem normalne plazme. Mišići i kosti. Javljaju se antitela na leukocite sa autoimunom limfocitopenijom uobičajenom pojavom aktivne bolesti. obično sa relativno malo ćelija u urinu. iseče i izloži jedarnim komponentama. Ova antitela se otkrivaju imunofluorescentnom tehnikom koja uključuje liniju epitelnih ćelija ( na pr. mnogo čeće anemija hroničnog oboljenja nego hemolizna. serološki nalazi Fosfolipidna antitela takođe mogu da dovedu do pojave lažno pozitivnih rezultata za sifilis. (4) Membranozna glomerulopatija klasično se ispoljava velikom količinom proteina u urinu i nefrotskim sindromom. Najteži slučajevi mogu biti udruženi sa polumesečastim promenama i rapidnim nastankom bubrežne insuficijencije. neutropenija se mnogo manje javlja. (2) ANA Oko 99% bolesnika sa SEL imaju ANA. Antitela na trombocite izazivaju hroničnu imunu trombocitopeniju ili vrlo akutni pad broja trombocita u aktivnoj bolesti. Paradoksno. Zapaljensko oboljenje mišića je obično subkliničko ali mođe se javiti i inflamatorna miopatija. Pošto se epitelnim ćelijama doda serum.

a prisustvo četiri od jedanaest kriterijuma tokom bolesti upućuje na dijagnozu. često SEL. Lekovima izazvan SEL se smiruje prekidom uzimanja lekova. U sumnjvim slučajevima lekar treba da traži laboratorisjke dokaze autoimunosti i pokuša da isljuči druga oboljenja. izonijazid i prokainamid je nešto smanjena njihova acetilacija u jetri. Bolesnici sa NBVT mogu imati kožne promene kao u SEL. iako bolesnici sa SEL ovw lekove tipično dobro tolerišu. Lekovi koji ga najčešće izazivaju su hidralazin. ali mogućnost lupusa treba uzeti u obzir čak i kod bolesnika sa naizgled izolovanom hematološkom citopenijom. Dijagnostički kriterijumi (talela 10-13) Izmenjeni ARA kriterijumi za dijagnozu n SZL iz 1997. vezuju se za tkiva fetusa i mogu da dovedu do imunoloških oštećenja. izonijazid i fenition. Takođe treba da se razmatraju sledeći sindromi u okviru mogućeg SEL: a. Ako su prisutne i druge odlike bolesti treba ispitati da li ovi bolesnici imaju SEL. godine korisni su kada je bolest sumnjiva. mogu biti podržavajući podaci kod pojedinih bolesnika. Diferencijalna dijagnoza Lekar mora sa pažljnom da isključi druga reumatska oboljenja. periungvalni vaskulitis i sniženje serumskog komplementa nisu među kriterijumima. Neonatalni lupusni sindrom se razvija kod novorođenčadi majki koje imaju visok titar IgG antitela na Ro antigen. U ovom sindromu je retko oboljenje bubrega a kožne i promene CNS su ređe nego u idiopatskom SEL. koji zahteva trajni vodič srca. Štaviše. Sindrom antifosfolipidnih antitela (NAŠ TERMIN JE ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM! proveriti kako je navedeno u delu imunoilogije) može da se javi kao imitacija SEL ili kao deo bolesti. Najozbiljnije kliničke promene kod trudnica nastaju kada se antiRo antitela vežu za srčano tkivo i izazovu kongenitalni srčani blok. G Dijagnoza Neophodno je pažljivo razmatranje anamneze i kliničkih nalaza koji ukazuju na multisistemsku bolest. U bolesnika koji uzimaju hidralazin. dok se mnogo ređe javlja udruženi klinički sindrom. Iako nalazi kao alopecija. ali se mogu javiti i prolazna trombocitopenija ili hemolizna anemija. naročito reumatoidni artritis. sindrome preklapanja (inflamatorne mioaptije ili sklerodermiju u preklapanju sa SEL) i vaskulitise pri dolaženju do dijagnoze SEL. Lupus izazvan lekovima Dugotrajno unošenje nekih lekova može da izazove sindrom poliserozitisa. dermatomiozitis ili sklerodermu. 3. Sistemska bolest sa karakterističnom ospom poliartritis i serozitis su najčešće prezentacije. prokainamid. nukleolarni i ivični tip (videti I B 3). Praćenjem u dužem periodu. Majčina antitela pojedinačno prolaze kroz placentu. b. oboljenjem CNS ili glomerulonefritisom.mrljasti. i destruktivnu formu artritisa tipičniju za reumatoidni artritis. penicilamin. c. većina bolesnika sa ovim oboljenjem više lič na bolesnike sa sklerodermijom ili SEL. Većina majki ove dece razvija tokom vremena blagu verziju neke autoimune bolesti. Najtipičnija slika uključuje prolazne kožne promene. 1. inflamatronu bolest mišića. 2. Diskoidni lupus Bolesnici mogu imati tipične kožne manifestacije SEL bez sistemskog oboljenja. artritis i antihistonska antitela. Nediferencirana bolest vezivnog tkiva (NBVT) Ovaj poremećaj opisuje bolesnike sa kliničkim karatkeristikama nekoliko bolesti vezivnog tkiva i visokim titrom antitela na U1RNP. b. 15% ovih bolesnika imaju pozitivna ANA. Trećina do polovine bolesnika sa lupusom ako se testira ima antitela na fosfolipide. . Udruženi sindromi a. obično nisu prisutne teške manifestacije bubrega i CNS.

(2) Obavlja se testiranje na antitela na fosfolipide (vidi I B 6) (3) Lečenje prvenstveno uključuje hroničnu antikoagulantnu terapiju. Teške renalne i manifestacije na CNS su tipične indikacije za pulsno lečenje. azatioprin. Dok hidrohlorokvin nije zamenio hlorokvin antimalarici su dovodili do slepila. a nastaju tipični neželjeni efekti. 2. H Terapija Lečenje treba da bude individualizovano prema kliničkoj slici koju bolesnik Ispoljava i ne mora da uvek uključuje kortikosteroide. Bolesnike treba da pregleda oftalmolog svakih 6 meseci do 1 godine. a ovaj prolem se može ponavljati u uzastopnim trudnoćama. tipično sa varfarinom posle prve epizode kliničke tromboze.(1) Najčešće manifestacije uključuju venske ili arterijske tromboze. doza se smanjuje sa smanjenjem manifestacija. klinički evidentan karditis ili oboljenje skeletnih mišića. Kod trudnih bolesnica moguća je smrt ploda posle prvog trimestra ili prevremeni porođaj. Pacijent treba generalno da shvati da je prognoza u ovoj hroničnj bolesti bolja nego što oni strahuju i da njihova saradnja u režimu lečenja i sprečavanje činilaca koji pridonose bolesti (na pr. Terapija u alternativnim danima je idealna za bolesnike koji imaju samo nefritis. nekada velikih krvnih sudova . hlorokvin) u čestoj su upotrebi u SEL za lečenje zamora. kožnih promena i artritisa. infarkte ili insuficijenciju. posebno bubrežnog oboljenja. ultravioletno zračenje. UKod nekih bolesnika sulfonamidi i oralni kontraceptivi mogu da dovedu do egzacerbacije (pogoršanja) bolesti. oboljenje CNS ili perifernog nervnog sistema. bubrežna bolest i vaskulitis su tipične indikacije za sistemske glikokotikoide. Doza leka se obično određuje u odnosu na težinu bolesti. (2) „Puls“ kortikosteroida može biti neophodan. Antimalarici (na pr. a prikazan je i aseptički meningitis kod bolesnika koji su uzimali ibuprofen. ali bolesnici sa sistemskim oboljenjem zahtevaju svakodnevne doze. Neke od bolesnica imaju trombozu placente. talidomid i sulundak. hidroksihlorokvin. Intravenski „puls“ . ali i opasna kardiopulmonalni i hematološki poremećaji takođe mogu nalagati ovo agresivno lečenje. 5. Nekada se primenjuju velike doze kortikosteroida kod pojedinih bolesnika sa SEL. NSAIL u punoj antiinflamatornoj dozi se koriste za povišenu temperaturu. Teška hemoliza. a mogu da se ispolji i epizodična trombocitopenija. emocionalni stres) i često sa nepovoljnim uticajem na njen tok. tokom prethodnih infekcija ili u postpartusnom periodu. 4. ali uzrok smrti fetusa nije uvek jasan. i serozitis. Lokalna sredstva za zaštitu od sunca sadrže para-amibobenzoičnu kiselinu (PABA) ili benzofenone i efikasni su u zaštiti oko trećine bolesnika sa SEL koji imaju fotosenzitivnot. Lekar mora biti svesan pogoršanja bolesti zbog hirurških intervencija. po život opasna trombocitopenija. retke komplikacije zbog depozita u retinalnom pigmentu. 3. pneumonitis. zglobne tegobe. Citotoksični agensi (tj. Kortikosteroidi (1) Glikokortikoidi u različitim dozama. Ove lekove treba oprezno koristiti zato što je obično neophodno dugotrajno lečenje. 1. često su potrebni za kontrolu teških manifestacija SEL i manje teških simptoma ako su trajni i onsesposobljavajući. cikllofosfamid) ponekad se koriste za lečenje teških refrakternih oblika lupus. Ako nisu dovoljni NSAIL hronični artritis i serozitis mogu zahtevati glikokortikoide. Kod bolesnika sa SEL često nastaje blago povećanje nivoa transaminaza primenom ovih lekova.

Pomoćni lekovi su važni u lečenju pojedinih odlika bolesti. a ne sme se davati kod bolesnika sa IgA deficijencijom zbog rizika od anafilakse.ciklofosfamida postao je popularan za lečenje gifuznog proliferativnog flomerulonefritisa i teških manifestacija lupusa otpornih na kortikosteroide. često se mora davati mesečno. 8. Sa ohrabrujućim reultatima je takođe primenjen i u lečenju lupusnog nefritisa. Stopa mortaliteta je viša kod bolesnika nižeg socijalnoekonomskog statusa i stepena obrazovanja. Komplikacije vezane za steroide mogu biti onesposobljavajuće (avaskulna nekroza glave femura i frakture osteoporotičnih pršljenova) ili fatalne (na pr. Fenotion i fenobarbiton su korisni u kontroli epileptičnih napada. Ova terapija je skupa. 7. Velike doze imunoglobulina su intravenski primenjene za lečenje refraktornih manifestacija lupusa. a antipsihotični lekovi sa ili bez kortikosteroida mogu pomoći u lečenju akutne ili hronične psihoze. Mikofenolat mofetil je reverzibilni inhibitor inosin monofosfat dehidrogenaze i blokira proliferacija B i T ćelija. što je zajednička karakteristika mnogih hroničnih bolesti. Tipična doza je 400 mg/kg dnevno tokom 5 dana. 6. posebno imunoposredovane trombocitopenije ili hemolizne anemije. Intravenski imunoglobulini mogu biti efikasni. . Bubrežna bolest i infekcijske komplikacije su još uvek glavni uzroci smrti a izraena bolest CNS dovodi do teške invalidnosti. I Prognoza Danas je ishod bolesti jasno bolji nego u presteroidnoj eri. Uspešno je primenjen u sprečavanju odbacivanja bubrežnih alografta. verovatno primena odgovarajućih lekova poboljšava stopu morbiditeta i mortaliteta. prepoznaju se blaži oblici bolesti. prevremena koronarna ateroskleroza).

Fotosenzitivnost Ospa na koži kao reakcija na sunčeve zrake. ketoacidoza. Adaptirano iz Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter).Arthritis Rheum 1997. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju . sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju. na starim lezijama može da se javi ožiljak 3. serijski ili simultano.dokumentovan ECG-om ili evidentanm šum ili perikardni izliv 7.u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaja. ili (3) lažno pozitivan serološki test za sifilis sa znanjem da je pozitivan najmanje 6 meseci i potvrđen testom imobilizacije Treponema pallidum ili testom absorpcione fluorescencije za antitela na treponemu. na pr. ILI c) pozitivan nalaz antifosfolipidnih antitela zasnovan na (1) nenormalnom nivou IgG ili IgM antikardiolipinskih antitela u serumu. na osnovu anamneze bolesnika ili pregledom lekara. U cilju otkrivanja bolesnika u kliničkim studijam. ili elektrolitski poremećaji 9. hemoglobinski. ili elektrolitski poremećaji ILI b) psihoza. u ravni ili iznad.40:1725. Adaptirano iz Tan EM. na ispupčenjima obraza. 11.Arthritis Rheum 1982. Serozitis a) pleuritis-ubedljiva anamneza o pleuralnom bol ili trenje koje je čuo lekar ili potvrda pleuralnog izliva ILI b) perikarditis. otokom ili izlivom. osoba ima SEL ako je prisutno 4 od 11 kriterijuma. b) Modifikacija kriterijuma 10 je sačinjena 1997. 4.5g/dan ili veća od 3+ ako se ne poremećaj obavlja kvantitativna analiza b) ćelijski cilindri-mogu biti eritrocitni. 5. Imunološki a) anti DNK antitela na nativnu DNK u patološkom titru Poremećaji ILI b) anti Sm antitela: prisustvo antitela na Sm jedarni antigen. granulirani. Fries JF et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SEL).25:1271-1277. Oralne ulceracije Oralne ili nazofaringealne ulceracije. godine. sa poštedom nazolabijalne brazde 2. tokom perioda ispitivanja. Ospa obraza Fiksirani eritem. viđene od lekara. uremija. Neurološki a) grčevi-u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaji poremećaja. Antinukleusna Patološki titar antinukleusnih antitela imunofluorescencijom ili antitela ekvivalentnim testom u bilo kom vremenu ispitivanja u odsustvu lekova koji mogu biti udruženi sa „lekovima izazvanim lupusom“ a) Ova klasifikacija je zasnovana na 11 kriterijum. Hematološki a) hemolizna anemija-sa retikulocitozom poremećaji ILI b) leukocitopenija-manje od 4000/mm3ukupno 2 ili više puta ILI c) limfocitopenija-manje od 1500/ mm3dva ili više puta ILI d) trombocitopenija –manje od 100000/ mm3 u odsustvu nekih lekova 10. (2) pozitivnom rezultatu testa na lupus antikoagulans korišćenjem standardnih metoda. Bubrežni a) trajna proteinurija veća od 0. ketoacidoza. obično bezbolne. karakteriše se osetljivošću. na pr. 6. Diskoidna ospa Eritematozno izdignutapolja sa adherentnim keratotičnim ljuspanjem i začepljenjem folikula. Artritis Neerozivni artritis koji zahvata dva ili više perifernih zglobova. Cohen AS. tubularni ili mešoviti 8.Tabela 10-13 Kriterijumi za klasifikaciju sistemskog eritemskog lupusa__________ Kriterijum Definicija___________________________________________ 1. uremija.

Bolest se tri do četiri puta česće javlja kod žena nego kod muškaraca. Mast ćelije su prisutne u povećanom broju u koži bolesnika sa sklerodermijom i mogu. bez pojave Raynaud-ovog fenomena ili promena na unutrašnjim organima. 2. Fibroza tkiva može biti uzrokovana bujanjem veziva u toku zaceljenja ishemijskih oštećenja nastalih zbog lezija malih krvnih sudova. a takođe može biti rezultat imunoloških procesa koji dovode do pojačane aktivnosti fibroblasta. bez zahvatanja kože prstiju. bubrege i gastrointestinalni trakt. čini se da se najranije javlja oštećenje vaskularnog endotela. emotivni stres. pluća. Oštecenje vaskularnog endotela. U prilog ovoj teoriji govori pojava fibroznog sindroma kod bolesnika izloženih polivinil hloridu. kao posledica fibroznih promena endotela. posebno izraženo u malim krvnim sudovima. serotonin) mogu uzrokovati dalje suženje lumena krvnih sudova što dovodi do pojave Raynaud-ovog fenomena u koži i unutrašnjim organima. snažnog vazokonstriktora iz oštećenih krvnih sudova. sa kasnijim imunološkim odgovorom koji dovodi do stalnog oštecenja endotela i fibroze tkiva. sa posledičnom pojavom fibroze. 1. Citokini i faktori rasta koje luče limfociti. dovodi do smanjene prokrvljenosti tkiva. povezan sa unošenjem L-triptofana u organizam. Rudari u rudnicima uglja imaju povećan rizik za pojavu bolesti. verovatno kao posledica izloženosti silicijumskoj prašini. ali pored difuznog postoje i lokalizovani oblici bolesti koji se odlikuju jasno ograničenim zahvatanjem određenih oblasti kože i potkožnog tkiva. U najranijoj fazi bolesti javlja se hiperplazija intime malih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa. B Epidemiologija Sklerodermija je relativno retka bolest. D Patogeneza Bilo da je početni događaj uzrokovan činiocima sredine ili imunološkim činiocima. učestvovati u aktivaciji fibroblasta zavisnoj od citokina. Suženje lumena krvnog suda. Nekontrolisan imunološki odgovor je verovatno uzrok kontinuiranog oštecenja krvnih sudova i pojave rasprostranjenih fibroznih promena kože i unutrašnjih organa. TromboksanA2 poreklom iz trombocita. azot monoksida i endotelnog relaksirajućeg faktora (EDRF) je smanjeno u zahvaćenim krvnim sudovima. C Etiologija Etiologija sklerodermije je nepoznata. španski sindrom “toksičnog ulja” i eozinofilija-mijalgija sindrom. povećano stvaranje reninangiotenzina može uzrokovati začarani krug vazokonstrikcije. Postoje dokazi o aktivaciji T-ćelija u krvi.IX SKLERODERMIJA A Definicija Sklerodermija (sistemska skleroza) je bolest vezivnog tkiva koja se odlikuje opštim začepljenjem (generalizovanom obliteracijom) malih krvnih sudova u organizmu i bujanjem veziva u koži (fibrozno izmenjena koža). Lokalno oslobađanje fizioloških vazodilatatora. monociti i trombociti (trombocitni faktor rasta (PDGF). kao i bujanjem veziva u mnogim unutrašnjim organima. zajedno sa limfocitima. posebno izraženim na distalnim delovima – koži prstiju. Fiziološki vazokonstriktorni podsticaji (hladnoća. veća učestalost bolesti među članovima iste porodice nije uobičajena pojava. virus…) uzrokuju oštećenje vaskularnog endotela. TGF-β) dovode do povećanog stvaranja kolagena i vezivnog matriksa od strane fibroblasta. koži i plućima. uključujući srce. . U nekim slučajevima čini se verovatnim da činioci sredine (toksin. Kod bolesnika kod kojih su zahvaćeni krvni sudovi bubrega. Ovaj opis najviše odgovara difuznom obliku bolesti. ovo je potpomognuto oslobađanjem endotelina. koji se smatra odgovornim za nastanak renalnih kriza (napada maligne hiprtenzije) u ovoj bolesti.

(d) “So i biber” promene. (b) Telangiektazije se javljaju u zahvaćenim regijama kože kao i na sluznicama. E Kliničko-patološke odlike bolesti 1. Radiološki pregled jednjaka uz pomoć barijuma. . kao i tip i napredovanje oštećenja unutrašnjih organa se razlikuju u ograničenom obliku u odnosu na difuzni oblik bolesti. ali njihova pojava može doprineti jasnom razlikovanju pojedinih oblika bolesti (videti IX E 2). Kod ovih promena koža postaje sjajna i fiksirana. rana edematozna faza oštećenja endotela malih krvnih sudova u kojoj je povećana propustljivost zida krvnih sudova.sa postepenom obnovom cirkulacije crvena. njihova povezanost sa patogenezom bolesti nije poznata. Poprečnoprugasta mišićna vlakna u gornjoj trećini jednjaka su u većoj meri posteđena. Kao posledica kontinuiranog refluksa želudacnog sadržaja mogu se javiti strikture jednjaka i ulceracije u blizini gastro-ezofagealnog spoja.sa prekidom krvotoka. Stepen kožnih promena. nastaje atrofija epiderma i adneksa kože (atrofična faza). Distalni deo ležišta nokta proliferiše i pripadajuće kapilarno korito postaje vidno patološki izmenjeno. a hiperpigmentovane regije se mogu zameniti depigmentovanim. Ove abnormalnosti mogu se videti prilikom pregleda proksimalnih delova ležišta nokta pomoću mikroskopije širokog polja. kao sto su koža trupa i lica. Gornjom gastrointestinalnom endoskopijom može se proceniti stepen promena u jednjaku i verifikovati eventualno postojanje Barret-ovog ezofagusa (videti poglavlje 5 I B 1 c). kao i ezofagealna manometrija mogu biti od pomoći u dokumentovanju progresije bolesti. Zahvaćenost organa. b.sa pojavom reaktivne hiperemije.3. Zahvaćenost kože. Kožne promene se javljaju kod 95% bolesnika sa sklerodermijom. Epizode vazospazma koje se javljaju u oštećenim malim krvnim sudovima prstiju imaju za posledicu trifazičnu promenu boje kože zahvaćene regije: bleda. Ulceracije na distalnim delovima prstiju i ušiljenost prstiju se javljaju kao rezultat infarkta u navedenim regijama i posledične nekroze tkiva prstiju koju povremeno komplikuje pridružena infekcija. Poremećaj motiliteta jednjaka i posledicni refluks nastaju kao rezultat zamene glatkomišićnih vlakana u donje dve trećine jednjaka kolagenom. a mogu se vremenom širiti i zahvatiti proksimalnija područja kože. Autoantitela. modra. Koža donjih ekstremiteta najčešće je zahvaćena u znatno manjoj meri. a. (e) Abnormalnosti mikrocirkulacije su takođe prisutne. Kako sa napredovanjem bolesti u kasnijim fazama koža postaje sve više vezana sa potkožnim tkivom. Gastrointestinalni trakt (1) Disfunkcija jednjaka je najčešća manifestacija zahvaćenosti unutrašnjih organa. (1) Distribucija kožnih promena. njihove izuvijanosti i gubitkom kapilarnih sudova. Kod bolesnika sa sklerodermijom često se mogu naći antinukleusna antitela (ANA). (2) Ostale manifestacije bolesti (a) Raynaud-ov fenomen prisutan je u 95% slučajeva. (f) Ulceracije na koži mogu biti prisutne. Kožne promene se najpre i sa najvećom učestalošću javljaju na koži prstiju i šaka. Sa povećanjem proizvodnje kolagena u potkožnom tkivu. Spontane promene aktivnosti bolesti se takođe mogu javiti. (c) Potkožne kalcifikacije se javljaju najčešće na vrhovima prstiju. sa pojavom proširenja kapilara. prelazi u fazu induracije.

. fibrozna proliferacija u peribronhijalnom i perialveolarnom tkivu dovodi do progresivne intersticijumske bolesti pluća. i malapsorpcionog sindroma zbog preteranog bakterijskog rasta. reumatoidni artritis. proteinurija ili povišene vrednosti serumskog kreatinina pre nastanka bubrežne dekompenzacije. diureza. Studije sa bronhoalveolarnom lavažom su pokazale prisustvo alveolitisa u značajnom procentu bolesnika koji boluju od sklerodermije i agresivna hemioterapija može biti indikovana u ovoj podgrupi bolesnika. Blag samoograničavajući artitis javlja se rano u okviru bolesti. Pregled pluća kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije (HRCT) može otkriti prirodu i raspored finih strukturnih abnormalnosti. zahvaćenost srca može se ispoljiti u nekoliko oblika. ali perikardni izliv se često sreće prilikom ehokardiografskog pregleda i povezan je sa zahvaćenošću miokarda. Zglobovi i tetive. može nastati kardiomiopatija.(2) Zahvatanje tankog creva na slican način vodi intestinalnom hipomotilitetu i povremenoj pojavi grčeva. koji je osetljiviji indikator bolesti u odnosu na radiografske promene. Pluća. U slučaju ekstenzivnog zahvatanja miokardnog intersticijuma. Maligna hipertenzija i mikroangiopatska hemolitička anemija često prati ove bubrežne poremećaje. sindrom karpalnog tunela može nastati kao rezultat ekstenzivne fibroze tetivnih ovojnica u predelu zgloba ručja. dijareja. U više od 50% slučajeva sklerodermije prisutan je otok i ukočenost zglobova. Akutni i hronični perikarditis su retko prisutni u kliničkom nalazu. sa posledičnim razvojem kongestivne srčane insuficijencije. doći će do razvoja hronične bubrežne insuficijencije ili čak do smrtnog ishoda. a zahvatanje zglobova je ograničeno na sinovijalnu fibrozu i smanjen obim pokreta kao posledica generalizovane restrikcije uzrokovane fibroznim procesom. kao i bol u predelu prstiju. Iznenadna pojava bubrežne insuficijencije (sklerodermna renalna kriza) često nastaje kao kombinacija fibroznog oštećenja interlobularnih arterija i određenih vazokonstriktornih stimulusa (npr. te je zato neophodno periodično testiranje u smislu postojanja navedenih manifestacija. sa pojavom aritmija i poremećaja sprovođenja. Ukoliko se hitnom terapijskom intervencijom ne obnovi renalna perfuzija. Klinički. Pojava pleuritisa nije uobičajena u okviru sklerodermije u poređenju sa drugim reumatskim bolestima (npr. g. Kod nekih bolesnika postoji jasna zapaljenska miopatija identična polimiozitisu (sindroma preklapanja dve sistemske bolesti). Kod mnogih bolesnika je prisutna blaga miopatija koja se ispoljava lako povišenim vrednostima mišićnih enzima u serumu uz moguću pojavu blage mišićne slabosti koja ne zahteva lečenje. zglobova ručja i kolenskim zglobovima. Kod bolesnika sa intersticijumskom bolešću pluća javljaju se simptomi progresivne dispnoje na napor. Ambulatorno praćenje EKG-a ili test opterećenja može pomoći u otkrivanju opasnih aritmija ili diskretne ishemije koja zahteva lečenje. b. d. Srce. Bubreg. hirurška intervencija). Mišić. koje nisu vidljive na radiografiji pluća. Zahvaćenost tetivnih ovojnica nije uobičajena pojava. Divertikulumi širokog vrata mogu se videti u poprečnom i nishodnom kolonu u lokalno zahvaćenim regijama muskularisa. e. Radiološke studije donjeg gastrointestinalnog trakta uz pomoć kontrasta ili korišćenje metoda za dijagnostiku malapsorpcionih sindroma mogu otkriti zahvaćenost tankog creva ili kolona. gubitak krvi. a testovima plućne funkcije može se dokazati restriktivni oblik poremećaja ventilacije. ali ne i svih bolesnika javlja se novonastala hipertenzija. Pojava angine može biti rezultat zahvaćenosti malih krvnih sudova miokarda fibroznim procesom. f. Znatno česće. Široko rasprostranjena suženja plućnih arterija i fibrozne promene mogu eventualno dovesti do izolovane plućne hipertenzije. sistemski lupus eritematozus (SLE)). Kod nekih. Masivno oslobađanje renin-angiotenzina kao odgovor na smanjenu renalnu perfuziju pogoršava vazokonstrikciju i dovodi do pojave akutne bubrežne insuficijencije.

F Dijagnoza 1. što je praćeno povišenim titrom anti U1RNP antitela. koja nastaje zbog obliterantnih promena u plućnim arteriolama. c. Nervi. Uzimajući u obzir činjenicu da Raynaud-ov fenomen može biti u vezi sa drugim bolestima vezivnog tkiva (SLE. Izmenjen odgovor krvnih sudova na izloženost hladnoći ili emotivnom stresu je prisutan kod mnogih bolesnika sa difuznim ili ograničenim oblikom sklerodermije. a. 2. U najvećem broju slučajeva. Raynaud-ov fenomen. Plućna fibroza koja je karakteristična za difuzni oblik bolesti napreduje znatno sporije u ovom obliku. Raynaud fenomena. tipično na . b. patološke promene kapilarnog korita u ležištu nokta i ANA. Neurološke manifestacije su karakteristično ograničene na fibrozne kompresivne neuropatije n. a. Ograničeni oblik sklerodermije se odlikuje zahvatanjem kože koje je ograničeno na distalne delove ekstremiteta i kožu lica. Klinički sindromi. Dijagnoza sklerodermije može biti postavljena u prisustvu simptoma Raynaud fenomena. Anticentromerna antitela su blisko povezana sa ovim oblikom bolesti. poremećaja motiliteta jednjaka. Populacione studije su pokazale da oko 5-10% žena koje ne puše mogu ispoljavati Raynaud-ov fenomen. šire zahvatanje visceralnih organa u okviru difuznog oblika pogoršava prognozu u odnosu na ograničeni oblik. ali većina bolesnika sa Raynaud-ovim fenomenom ipak ne boluje od sklerodermije ili drugih formi bolesti vezivnog tkiva.UCTD). Neophodno je takođe tragati za dokazima zahvaćenosti unutrašnjih organa. b. Klinički pristup. U većini slučajeva bolest veremenom prelazi u tipične oblike sklerodermije ili SLE. a zahvatanje visceralnih organa napreduje znatno sporije u odnosu na difuzni oblik. Podela bolesti na ograničeni i difuzni oblik je važna zbog razlike u zahvaćenosti organa i prognoze. a javlja se i kao deo CREST sindroma (paralelno postojanje potkožnih kalcifikacija. ali može postati veoma izražena nakon nekoliko decenija trajanja bolesti. Difuzni oblik sklerodermije se karakteriše zahvatanjem proksimalnih regija kože (koža proksimalno od MCP zglobova ili podlaktica – prema različitim definicijama) i prisustvom anti Scl-70 antitela ili antinukleolarnih ANA. polimiozitis) klinička ispitivanja trebalo bi da budu usmerena i ka otkrivanju ovih bolesti. Kod bolesnika sa difuznim oblikom zahvaćeni su i proksimalni delovi kože. Sklerodermija može da postoji i u okviru sindroma preklapanja od kojih je najčešći nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) i polimiozitisa. Nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . Kod osoba kod kojih ne postoji ni jedna od ovih manifestacija verovatno se neće razviti sklerodermija. Imunoserološke analize kojima se dokumentuje prisustvo tipičnih ANA mogu biti korisne u klasifikaciji bolesnika. a plućna fibroza se javlja ranije i brže napreduje. zadebljanja distalnih regija kože i zahvaćenosti visceralnih organa. Zadebljanje distalnih regija kože. Zadebljanje epiderma koje zahvata distalne regije kože je od dijagnostičkog značaja i za difuzne i za ograničene oblike sklerodermije. Jedini izuzetak je rani razvoj plućne hipertenzije u ovom obliku. karakteristične skrining procedure za skleroderijmu uključuju preglede koji imaju za cilj da otkriju otoke prstiju. Zahvatanje unutrašnjih organa se u ovom obliku tipično javlja ranije u odnosu na ograničeni oblik. medijanusa i trigeminalnih nerava. sklerodaktilije i teleangiektazija).UCTD) je reumatski sindrom koji uključuje kliničke karakteristike sklerodermije. Zahvatanje bubrega je češće u odnosu na ograničeni oblik.h. Klinički pregled trebalo bi dopuniti pregledom distalnih delova ležišta nokta u potrazi za abnormalnostima kapilarne mreže i pregledom kože u pokušaju da se odredi lokalizacija i raširenost zadebljanja kože koje omogućava razlikovanje lokalizovanih od generalizovanih oblika.

Laboratorijske analize. otok i palpatorna bolna osetljivost jednog ili više ekstremiteta. koji se nalaze u odsustvu drugih mogućih uzroka. a kod bolesnika sa ograničenim oblicima anticentromerna antitela. (2) Linearna sklerodermija se javlja obično kod dece i adolescenata. b. Dva jasno ograničena oblika bolesti. Diferencijalna dijagnoza. Opšti principi. Studije sa d-penicilaminom ukazuju na moguću efikasnost ovog leka u smislu usporavanja napretka promena na koži i unutrašnjim organima. Karakteristična zahvaćenost unutrašnjih organa (videti IX E 1) pruža dodatne dokaze u prilog dijagnozi sklerodermije i dalje doprinosi razlikovanju difuznog i ograničenog oblika. Bol. Još uvek ne postoji terapija za koju je dokazano da efikasno deluje na sklerodermiju. c. pokazuju slične kliničke i patološke karakteristike na koži. jasno ograničenim kružnim kožnim lezijama (guttate morphea) ili većim lezijama nepravilnog oblika (morphea en plaque). Eozinofilni fascitis. (1) Morphea se javlja u različitim uzrastima (češće u detinjstvu) i odlikuje se malim. natkolenicama ili trupu. Među druge manifestacije bolesti spadaju kožni osipi i induracije. G Lečenje 1. c. 2. u nekim slucajevima prisutnih zadebljanja kože) i može biti odgovoran za nastanak eozinofilnog fascitisa u pojedinim slučajevima. d. karakteristčno zadebljanje distalnih regija kože i zahvatanje visceralnih organa koji se tipično javljaju u sklerodermi. Lečenje specifičnih manifestacija . Zahvaćenost lica (coup de sabre) može predstavljati veliki estetski problem. a koji često greškom može biti zamenjen sa sklerodermijom (zbog. ali ne i kreatin kinaza (CK)] i enzima jetre takođe se mogu naći u ovom sindromu. Ovi oblici se manifestuju kao lokalizovani fibrozni plakovi (morphea) ili kao uzdužne trake (linearna sklerodermija). Zahvaćenost visceralnih organa. Lokalizovana sklerodermija.nadlakticama. plućni intersticilalni infiltrati i polineuropatija. Kod bolesnika sa difuznim oblikom često su prisutna anti Scl-70 ili antinukleolarna antitela. ponekad nakon epizode izraženog fizičkog napora karakteristike su ovog oblika bolesti uz induraciju zahvaćene kože i potkožnog tkiva bez prisustva Raynaud-ovog fenomena ili sklerodaktilije. Glavni kriterijumi za dijagnozu su eozinofilija (> 1000/mm3 ) i izražena mialgija. ne nalaze se kod drugih bolesti. a. Razlike u nalazima pojedinih specifičnih antinukleusnih antitela mogu biti od koristi u razlikovanju difuznog i ograničenog oblika bolesti. Manje od 5% bolesnika može ispoljavati znake zahvaćenosti visceralnih organa bez prusutnih kožnih promena (scleroderma sine scleroderma). Za razvoj ovog sindroma kod bolesnika koji unose ltriptofan. morphea i linearna sklerodermija. Najveća posledica linearne sklerodermije može biti uticaj na funkciju ili rast mišića ili kosti koji se nalaze neposredno ispod kožnih lezija. što vodi propadanju ekstremiteta i razvoju kontraktura. verovatno je odgovoran otrovni proizvod koji se naknadno sintetiše. Zadebljanje kože može se naći i u drugim bolestima. Bolesnici često imaju izraženu eozinofiliju u perifernoj krvi i puno zadebljanje kože koje se verifikuje biopsijom (uključuje pripadajuću fasciju i mišić) značajnom za dokazivanje prisustva eozinofila i hroničnog zapaljenjskog ćelijskog infiltrata u dubokoj fasciji. mada kod nekih bolesnika može biti odgovoran i poremećaj metabolizma l-triptofana. Sindrom eozinofilija-mijalgija je klinički sindrom povezan sa dijetarnim unošenjem ltriptofana. 2. Raynaud-ov fenomen. Povišene vrednosti mišićnih enzima u serumu [aldolaza.

koji je često veoma izražen. šaka.su najefikasniji za kontrolu arterijskog pritiska kod pacijenata sa sklerodermom i mogu pomoći u smanjenju angiotenzin zavisne vazokonstrikcije u okviru sklerodermne renalne krize. Kod Raynaud-ovog fenomena treba razmotriti i mogućnost antitrombocitne terapije malim dozama aspirina. Antirefluksne mere (npr. Primarni cilj je agresivno lečenje arterijske hipertenzije. Antikoagulantna terapija u kombinaciji sa vazodilatatorima poboljšava preživljavanje. Kada se inflamatorni miozitis javlja u okviru sindroma preklapanja. b.. Nitroglicerinske masti nanete direktno na ulceracije vrhova prstiju mogu doprineti njihovom isceljenju. lansoprazol). zahteva primenu inhibitora protonske pumpe (npr. Raynaud-ov fenomen. ušiju. h. tetraciklin). najverovatnije zbog uticaja na razvoj mikrotromba i posledične plućne embolije. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) mogu biti primenjivani u lečenju zglobnih tegoba uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije. primenjuju se kortikosteroidi kao i u lečenju polimiozitisa.a. kao i hipovolemije koja može nastati postoperativno je od izuzetnog značaja.. Prevencija hipovolemije nastale diurezom. Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) – kaptopril. Intravenske infuzije prostaglandina su uspešno primenjivane za lečenje refraktarnih vazospastičnih epizoda. f. naročito kada se primenjuje rano u početku bolesti. Zahvaćenost mišića. g. Malapsorpcioni sindrom izazvan preteranim bakterijskim rastom može biti tretiran povremenom primenom antibiotika širokog spektra (npr. Pušenje može doprineti oštećenju pluća. zauzimanje polusedećeg položaja u postelji. Prokinetici (npr. omeprazol. Blokatori kalcijumskih kanala su najefikasniji vazodilatatori koji se koriste u lečenju sklerodermije. ali nijedan od ovih terapijskih režima nije dokazano efikasan. Šestomesečni terapijski režim koji uključuje dnevnu oralnu primenu ciklofosfamida u kombinaciji sa prednizonom može biti najefikasnija terapija progresivne plućne fibroze. a takođe je neophodan i prestanak pušenja. Bolesnici bi trebalo da razumeju neophodnost zaštite glave. enalapril. Zahvaćenost jednjaka. Zahvaćenost donjeg gastrointestinalnog trakta. Bosentan. cisaprid) pomažu u lečenju opstipacije i nadimanja povezanih sa poremećajem motiliteta donjeg gastrointestinalnog trakta. Zahvaćenost srca. kao i za lečenje kožnih ulceracija. Zahvaćenost pluća. stopala i trupa od hladnoće u cilju smanjivanja refleksne vazokonstrikcije. c. Kolhicin je koristan u sprečavanju bolnih zapaljenjskih epizoda koje su u vezi sa potkožnom kalcinozom. Lekovi koji se koriste za kontrolu anginoznih tegoba. e. d. češći i manji obroci) su takođe od koristi. Zahvaćenost kože. oktreotid. pokazao se potencijalno efikasnim u smanjenju plućne hipertenzije. Bolesnici bi trebalo da izbegavaju upotrebu neselektivnih β-blokera koji takođe mogu doprineti vazokonstrikciji. Refluksni ezofagitis. Za intersticijsku bolest pluća mogu se primeniti kortikosteroidi ili dpenicilamin. Za sada ne postoji terapija koja je efikasna za sindrom nalik primarnoj plućnoj hipertenziji iako se često koriste vazodilatatori i kontinuirane intravenske infuzije prostaglandina. Zahvaćenost bubrega. . peroralni blokator endotelinskih receptora. Čini se da je d-penicilamin efikasan usporavanju ili regresiji kožnih promena u difuznom obliku bolesti. kongestivne srčane insuficijencije i aritmija se primenjuju pri pojavi ovih komplikacija.

humane epitelne ćelije (HEp-2)]. Humoralna. Celularna. citotoksične CD8+ T ćelije su dominantan ćelijski tip koji se nalazi u zapaljenjskim infiltratima mišića. Kao dokaz da molekularna mimikrija može biti značajna u polimiozitisu/dermatomiozitisu služi nalaz autoantitela usmerenih na tRNA sintetaze koja se nalaze kod nekih bolesnika i verovatno su posledica mimikrije između virusa i epitopa na intracelularnom enzimu. iako je oštećenje malih krvnih sudova takođe od značaja u dermatomiozitisu.ili dermatomiozitisom. Infekcije mogu izazvati akutni miozitis. (2) Dermatomiozitis. 1. b. Navedeni organizmi još uvek nisu izolovani iz mišića bolesnika sa poli. karakterističnim miopatskim promenama verifikovanim elektromioneurografskim pregledom i prisustvom zapaljenjskih infiltrata u bioptatu mišića. CD8+ ćelije infiltrišu . Zapaljenjski infiltrat.000 osoba. Pretpostavlja se da su virusne infekcije i izmenjen imunski odgovor najverovatnije učestvuju u razvoju bolesti. Povišen titar antitela na pikorna viruse (npr. Limfociti i plazma ćelije su dominantne zapaljenjske ćelije iako se u mišićnom tkivu mogu naći i makrofagi. Dermatomiozitis je češći kod dece u odnosu na polimiozitis. koksaki virus tip B) se nalazi kod nekih bolesnika sa juvenilnim dermatomiozitisom. ali nije poznato da li ova antitela utiču na normalnu fiziološku funkciju njihovih antigena. Depoziti imunih kompleksa i komplementa u krvnim sudovima su povezani sa oštećenjem endotelnih ćelija i opstrukcijom malih krvnih sudova u dermatomiozitisu. Zahvaćenost kože je sa patološkog aspekta od manjeg značaja. a visok titar antitela na Toxoplasma gondii se nalaze kod nekih odraslih bolesnika sa polimiozitisom. B Epidemiologija Polimiozitis je retka bolest. Većina bolesnika sa zapaljenskim miopatijama poseduje autoantitela kada se kao supstrat za testiranje koriste humane tumorske ćelijske linije [npr. sa najvećom incidencijom u detinjstvu i kasnijem odraslom dobu. povišenim nivoom mišićnih enzima u serumu. 1. D Patologija Glavna mesta zapaljenja su skeletni mišići i ređe srčani mišić. očigledno napadajući mišićne ćelije koje ispoljavaju povećan broj markera MHC I klase. a. Kada je ovome pridružen i karakterističan osip radi se o dermatomiozitisu. b. a takođe ni antibiotska terapija usmerena na toksoplazmozu nije dovela do poboljšanja miozitisa kod bolesnika sa visokim titrom antitela na T. Takođe. od koje oboli približno 1 od 200. 2. Bolest je dva puta češća kod žena nego kod muškaraca i može biti povezana sa malignitetom ukoliko se javi u odraslom dobu. Limfociti periferne krvi kod bolesnika sa polimiozitisom stvaraju limfotoksin koji je citotoksičan za mišićne ćelije. naročito u juvenilnom dermatomiozitisu. gondii. Autoimunost a. Oštećenje mišićnih ćelija posredovano limfocitima je verovatno ključni patogenetski faktor ove bolesti. što je u suprotnosti sa polimiozitisom kod koga u zapaljenjskim infiltratima dominiraju CD8+ T ćelije. (1) Polimiozitis. eozinofili i neutrofili. C Etiologija i patogeneza Uzrok polimiozitisa je nepoznat.X ZAPALJENSKE MIOPATIJE (polimiozitis i dermatomiozitis) A Definicija Polimiozitis je idiopatsko zapaljenje mišića povezano sa slabošću proksimalne muskulature. Neke studije ukazuju na činjenicu da su CD4+ T ćelije i B ćelije dominantne u ćelijskim infiltratima u okviru dermatomiozitisa.

b. Pluća. Nivo serumskog mioglobina je takođe povišen kod većine bolesnika i može biti senzitivniji nego nivo CK kod nekih bolesnika sa miozitisom. ipak. Biopsijskim pregledom mogu se videti samo rasuti zapaljenjski infiltrati u dermu. gornjem delu grudnog koša i ekstenzornim površinama. Autoantitela. (1) Patognomoničan nalaz uključuje heliotropni osip (ljubičasta prebojenost i otok oko očiju) i Gottron-ov znak (eritematozne papule koje se nalaze na MCP ili PIP zglobovima). kod nekih bolesnika. Mišići. Zglobovi. (1) Slabost skeletnih mišića je primarna manifestacija polimiozitisa. simetričan artritis nije uobičajena pojava i retko je destruktivan. javljaju se izuzetno teške manifestacije. c. a frakcije CK mogu ukazati na zahvatanje miokarda ako je MB frakcija (npr. CK izoenzim koji se nalazi uglavnom u miokardu. Većina bolesnika sa polimiozitisom/dermatomiozitisom (80-90%) imaju u serumu antitela na nuklearne ili citoplazmatske antigene. 2. b. Mišićni enzimi. Laboratorijski nalazi a.mišićna vlakna u polimiozitisu. Tačkasta nekroza mišićnih vlakana i njihova degeneracija se javljaju zajedno sa gubitkom poprečne ispruganosti i varijacijama u veličini preostalih vlakana. manifestuje se kao kardiomiopatija sa kongestivnom srčanom insuficijencijom. Osip karakterističan za dermatomiozitis sastoji se od eritematoznih područja koja su ponekad deskvamirana ili atrofična i nalaze se uglavnom na licu. ali i u skeletnom mišiću u regeneraciji) povećana. viđa se najčešće kod pacijenata sa prisutnim antisintetaznim antitelima u serumu [videti X E 2 b (2) (a)] . ali kada se javi. sedenju u krevetu ili češljanju kose je prisutna kod bolesnika. a disfunkcija respiratornih mišića može dovesti do respiratorne insuficijencije. Povećan broj jedara u mišićnim ćelijama i pojačana infiltracija vlakana bazofilima ukazuje na regeneraciju koja se dešava zajedno sa odumiranjem ćelija. Koža. Aspiracioni pneumonitis i insufincijencija ventilacije se takođe mogu javiti. Zahvaćenost organa a. 2. Većina bolesnika pokazuje postepenu ali ravnomernu progresiju mišićne slabosti. Rutinski se rade analize ANA . aritmijama i poremećajima provođenja. Povećana koncentracija enzima tipično prisutnih u skeletnom mišiću je izražena u polimiozitisu. Oštećenje mišićnih vlakana. u zavisnosti od specifičnih organskih manifestacija i rezultata laboratorijskih analiza. U dermatomiozitisu CD4+ ćelije i B ćelije su obično grupisane oko malih krvnih sudova unutar mišića. E Kliničke karakteristike i laboratorijski nalazi Zapaljenske miopatije su klinički grupisane u specifične sindrome. 1. d. Blag. vratu. (b) Zahvaćenost faringealnih mišića dovodi do teškoća pri gutanju i aspiracije. kao što su akutna respiratorna insuficijencija ili mioglobinurička renalna insuficijencija. Povišeni nivoi enzima obično korelišu sa aktivnošću mišićne bolesti i koriste se kao parametar za procenu odgovora na terapiju. (a) Simetrična proksimalna slabost gornjih i donjih estremiteta koja uzrokuje teškoće pri ustajanju sa stolice. (2) Ostali bitni nalazi uključuju “ruku mehaničara” (ogrubelu eritematoznu kožu i hipertrofične promene na dlanovima i prstima) kao i eritematozni V-znak (prednji deo grudnog koša) i znak šala (vrat i gornji deo leđa). Hronična intersticijumska bolest pluća može se javiti naročito u kombinaciji sa antisintetaznim antitelima. (2) Zahvaćenost srčanog mišića nije uobičajena. CK i aldolaza se mere rutinski.

na HEp-2 ćelijama; druga antitela specifična za miozitis zahtevaju specijalizovane testove (npr. imunoprecipitacija). (1) Nespecifična autoantitela. ANA, naročito mrljasti tip ANA, su najčešća autoantitela u inflamatornim miopatijama i javljaju se u više od 50% slučajeva. Mogu se naći i druga antitela kao anti-Ro, anti-La, anti-PM/Scl i anti-Ku antitela. (2) Specifična autoantitela. Neka autoantitela se stvaraju isključivo u okviru inflamatornih miopatija; njihova meta su citoplazmatske ili jedarne komponente miocita. Pojava ovih antitela koja izgleda korelišu sa kliničkim nalazom, može biti od koristi prilikom klasifikacije bolesnika. (a) Anti-sintetazna antitela (anti-aminoacil-tRNA sintetaza) su usmerena protiv citoplazmatskih enzima uključenih u proces specifičnog vezivanja aminokiselina sa tRNA. Anti-Jo-1 antitela, koja se nalaze kod 20% bolesnika sa miozitisom, najčešći su nalaz i usmerena su protiv histidil-tRNA sintetaze. Kod bolesnika sa ovim antitelima treba razmotriti postojanje antisintetaznog sindroma koji je povezan sa DR3 i DRw52 haplotipovima. Ovo stanje, koje se obično jevlja u proleće, karakteriše se akutnim početkom artritisa, intersticijalnom bolešću pluća, groznicom, “rukama mehaničara” i Raynaud-ovim fenomenom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja obolelih od ovog sindroma kreće se oko 70%. (b) Signal prepoznavajuća partikularna antitela (SRP) prepoznaju jednu od komponenti SRP-a citoplazmatskog proteinskog kompleksa uključenog u transfer polipeptida kroz endoplazmatski retikulum. Imunogenetski podaci ukazuju na povezanost sa DR5 i DRw52. Kod ovih bolesnika javlja se teška mijalgija sa akutnim početkom i izražene srčane tegobe, kao što su palpitacije. Prognoza je veoma loša, sa procentom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25%. (c) Anti-Mi-2 antitela imaju za metu jedarni protein nepoznate funkcije, nasuprot citoplazmatskim proteinima, koji su meta drugih antitela specifičnih za miozitis. Ovaj skup antitela se nalazi kod pacijenata sa klasičnim dermatomiozitisom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja se kreće oko 100%. 3. Klinički sindromi. Tradicionalna klasifikaciona šema je prikazana u nastavku. Ipak, u budućnosti, od većeg značaja za prognozu i izbor terapije biće analiza prisustva prethodno navedenih antitela u serumu obolelog [videti X E 2 b (2)] . a. Polimiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju slabost proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta, kao i povišene nivoe mišićnih enzima u serumu. Mogu javiti sve organske manifestacije nabrojane u X E 1, osim kožnih promena. Kod obolelih od polimiozitisa bolest pokazuje slabiji odgovor na terapiju u odnosu na dermatomiozitis. Akutna teška bolest otporna na terapiju je često povezana sa zahvatanjem srčanog mišića i češće se nalazi kod bolesnika sa anti-SRP antitelima. Oboleli kod kojih se u serumu nalaze anti-PM/Scl antitela imaju blag tok bolesti. b. Dermatomiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju mišićnu slabost, povišene nivoe mišićnih enzima i organske manifestacije koje se viđaju u polimiozitisu, ali osobenost ovog sindroma je prisustvo kožnih promena. Uopšteno govoreći, oboleli od dermatomiozitisa pokazuju izuzetno dobar odgovor na terapiju. c. Polimiozitis ili dermatomiozitis povezan sa malignitetom. Maligne bolesti visceralnih organa se javljaju u približno 10-25% slučajeva, posebno kod odraslih sa kasnim početkom inflamatornih miopatija. Pretpostavlja se da je incidenca malignih bolesti viša kod obolelih od dermatomiozitisa u odnosu na one sa polimiozitisom. Najčešće maligne bolesti su one koje se javljaju kod osoba u srednjem životnom dobu ili starih (npr. maligniteti pluća, gastrointestinalnog trakta, dojke, uterusa, ovarijuma). Po uklanjanju

malignog tumora povremeno se javlja remisija mišićne bolesti, ali je prognoza ovih bolesnika ipak loša. Do smrtnog ishoda dolazi zbog maligne bolesti ili nekontrolisane mišićne bolesti. d. Juvenilni dermatomiozitis. Većina dece oboljeva od dermatomiozitisa pre nego od polimiozitisa. Kasnije, u toku trajanja bolesti, mlađi bolesnici mogu razviti mišićne kontrakture zbog kalcifikovanih depozita u hronično oštećenom mišiću. Rasprostranjen vaskulitis malih arterija i kapilara može dovesti do ishemičnih lezija kože, mišića i creva. U suprotnom, prognoza je slična prognozi u adultnim oblicima inflamatornih miopatija. e. Sindromi preklapanja. Mišićna bolest identična polimiozitisu može se javiti u okviru SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skeroze i Sjögren-ovog sindroma. Bolesnici često imaju blažu mišićnu bolest koja odgovara na terapiju, a na prognozu više utiču manifestacije pridruženih bolesti nego mišićne promene. f. Miozitis inkluzionih telašaca. Ovaj sindrom se svrstava u podgrupu inflamatornih miopatija zbog toga što je vezan za CD8+ ćelijsku citotoksičnost usmerenu protiv mišićnih vlakana. On pogađa starije muškarce i odlikuje se postepenim početkom i progresijom. Iako kod obolelih postoji mišićna slabost, povišen nivo CK u serumu i miopatski EMNG nalaz, osnovne razlike u odnosu na polimiozitis su: prisustvo distalne, kao i proksimalne mišićne slabosti, tipično odsustvo autoantitela i karakterističan nalaz u bioptatu mišića koji pokazuje vakuolarne promene i drugačiji nalaz na elektronskoj mikroskopiji. Bolest klinički odlikuje slabiji odgovor na imunosupresivnu terapiju, ali zbog spore progresije, procenat petogodišnjeg preživljavanja je odličan. F Dijagnoza 1. Pristup a. Karakteristični nalaz na mišićima. Klinička dijagnoza zapaljenske miopatije obično se razmatra kada kod obolelog postoji slabost proksimalne muskulature ili povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu (npr. CK, aldolaza). Prava slabost proksimalne muskulature mora se razlikovati od generalizovanog zamora, distalne slabosti koja je tipičnija za neuropatiju i slabosti povezane sa bolom (npr. bol u zglobovima ili tetivama koji onemogućava punu mišićnu kontrakciju). Oboleli sa pravom slabošću proksimalne muskulature žale se na nemogućnost češljanja, ustajanja iz čučećeg ili sedećeg položaja. Ako se na osnovu istorije bolesti i nalaza fizičkog pregleda posumnja na proksimalnu mišićnu slabost neophodno je odrediti nivo CK u serumu i izvršiti EMNG, kao i biopsijski pregled zahvaćenog deltoidnog mišića ili kvadricepsa. MRI može takođe biti od koristi u određivanju najboljeg mesta za biopsiju mišića. Dijagnoza polimiozitisa je verovatna ako bolest zadovoljava 3 od sledećih kriterijuma: (1) karakteristična slabost proksimalne muskulature, (2) zapaljenjski ćelijski infiltrat i degeneracija miofibrila u bioptatu mišića, (3) povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu, (4) miopatske promene verifikovane EMNG pregledom. b. Nalazi koji govore u prilog dijagnozi. (1) Karakteristične kožne promene, ako se nađu, govore u prilog dijagnozi i ponekad prethode kliničkom nalazu zahvaćenosti mišića. (2) Uzimajući u obzir činjenicu da 90% obolelih od polimiozitisa ima autoantitela u serumu kada se testira na HEp-2 ćelijama, prisustvo pozitivnog testa na autoantitela je takođe dokaz koji govori u prilog postojanja bolesti, naročito ako se nađu antitela specifična za miozitis. 2. Razmatranje maligniteta. Kod starih i osoba srednjeg životnog doba koje boluju od polimiozitisa/dermatomiozitisa neophodno je tragati za malignom bolešću. Pored

fizičkog pregleda potrebno je izvršiti i pažljiv ginekološki pregled žena, napraviti radiografiju pluća, izvršiti rutinske hematološke i biohemijske analize, analize urina, kao i testiranje stolice na prisustvo okultnog krvarenja. Ukoliko se nađu bilo kakve promene prilikom prethodno navedenih pregleda potrebno je uraditi dodatne preglede. 3. Diferencijalna dijagnoza. Kod postavljanja dijagnoze zapaljenske miopatije, naročito ako je prezentacija bolesti atipična, moraju se uzeti u obzir i druga oboljenja. Neki od poremećaja mogu se eliminisati na osnovu kliničkog nalaza, drugi zahtevaju rezultate laboratorijskih analiza, EMNG-a ili biopsije mišića. a. Endokrini poremećaji (1) Hipotireoidizam se može manifestovati neprekidnim bolom proksimalnih mišića, slabošću i blagim do umerenim povećanjem nivoa CK u serumu. (2) Hipertireoidizam se može ispoljiti kao difuzna slabost; nivo CK u serumu je normalan. (3) Cushing-ov sindrom može se manifestovati proksimalnom mišićnom slabošću prevashodno donjih ekstremiteta, a nivoi mišićnih enzima u serumu su normalni. b. Lekovi. Brojni lekovi i toksini mogu uzrokovati mišićnu slabost i ponekad povišene vrednosti CK u serumu; ovi efekti se obično povlače kada se primena leka obustavi. U ovu grupu spadaju alkohol, lekovi koji snižavaju nivo holesterola u serumu (npr. klofibrat, gemfibrozil, lovastatin), kolhicin, hlorokvin, kortikosteroidi, d-penicilamin i zidovudin. c. Mišićne bolesti. Mišićne distrofije i metaboličke mišićne bolesti mogu se razlikovati na osnovu pažljivo uzete porodične anamneze, na osnovu karakteristika mišićne slabosti i izostanka inflamacije u bioptatu mišića. Neke od mišićnih bolesti zahtevaju testove opterećenja sa određivanjem nivoa laktata u venskoj krvi ili pregled mišićnog tkiva elektronskom mikroskopijom. d. Neurološke bolesti. Rano u početku bolesti, poremećaji kao što su miastenija gravis ili amiotrofična lateralna skleroza (ALS) mogu imitirati inflamatornu miopatiju. Prisustvo zahvaćenosti okularnih mišića, karakteristični EMNG nalaz ili promene u brzini sprovodljivosti nerava (NCV) mogu biti od koristi za postavljanje dijagnoze ovih bolesti. e. Infekcije (1) Bakterijske. Neki slučajevi lajmske bolesti su povezani sa miopatijom. (2) Virusne. Serološki nalaz kod akutne virusne infekcije i virusne infekcije u regresiji diferencira ih od inflamatornih miopatija. Uobičajeni uzročnici su koksaki virus, ehovirus, virus influence i HIV. (3) Parazitarne. Serološke analize pomažu u razlikovanju toksoplazmože ili trihineloze od polimiozitisa. f. Sarkoidoza. Zapaljenje mišića u okviru sarkoidoze može se razlikovati po karakterističnom zahvatanju unutrašnjih organa i nalazu tipičnih granuloma u bioptatu mišića. G Lečenje 1. Kortikosteroidi. Visoke doze kortikosteroida su se pokazale efikasnim u kontroli mišićne bolesti kod većine obolelih. Prednizon se najčešće upotrebljava na početku u dozi od 60mg na dan i postepeno se smanjuje u toku nekoliko meseci uporedo sa oporavljanjem mišićne snage i padom nivoa CK u serumu. Terapijski režimi na drugi dan mogu se primeniti u cilju sprečavanja toksičnosti steroida, ali samo nakon normalizacije nivoa CK u serumu i potpunog oporavka mišićne snage. 2. Imunosupresivni lekovi. Bolesnici koji ne odgovaraju na prethodno navedene kortikosteroidne terapijske režime u toku 3 meseca smatraju se “neresponderima”.

Ova dva oblika mogu da se razlikuju na osnovu kliničkih obeležja i povezanosti sa HLA. Koža: suva koža. C Dijagnoza 1. htonični aktivni hepatitis. Nervi: zahvaćenost CNS (moguće vaskulitis sa kliničkim obeležjima sličnim lupusu CNS) i periferna neuropatija g. Sekundarni Sjegrenov sindrom pojavljuje se u sklopu druge reumatske bolesti (npr. Primarni Sjegrenov sindrom ima karakteristična obeležja na organima i egzokrinim žlezdama. Bolesnici imaju simptome koji su ograničeni na poremećaje suznih i pljuvačnih žlezda. suva vagina. Zglobovi: artralgije ili blagi zapaljenski artritis i. 4. SEL. Sjegrenov (Sjögren) sindrom (takođe nazivan sicca sindromom) je idiopatsko. moguće kod čak do 50% bolesnika] j. 5. Pluća: ponavljane infekcije i intersticijska fibroza c. Rejnoov (Raynaud) fenomen i purpura (vaskulitis) b. autoimunsko oboljenje koje se odlikuje suvim ustima (xerostomia) i suvim očima (keratoconjuctivitis sicca). limfomi i pseudolimfomi h. XI SJEGRENOV SINDROM A Definicija. Blage vežbe i pasivno istezanje u cilju prevencije kontraktura primenjuju se u toku aktivne faze bolesti. je takođe efikasan kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na druge imunosupresivne lekove. kao CD4+ specifičan lek. Klinički pristup. Hematološki sistem: splenomegalija sa neutropenijom. 3. Vaskulitis (sličan poliarteritisu) 2. Bubrezi: renalna tubularna acidoza i intersticijski nefritis e. suva usta ili uvećanje pljuvačnih žlezda. oralna kandidijaza. Intravenski imunoglobulini se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na terapiju kortikosteroidima. Zahvaćenost pojedinih organa je sledeća: a. disfagija. Bolesnici ispoljavaju raznovrsne kliničke manifestacije koje se retko sreću u sekundarnom obliku. Sjegrenov sindrom se deli na primarni i sekundarni oblik. B Klasifikacija. ponavljani parotitis. uglavnom zahvaljujući široj zahvaćenosti egzokrinih žlezda u primarnom obliku. Mogu da se jave promenjljiva uvećanja suznih ili pljuvačnih žlezda (povezano sa limfocitnom infiltracijom suznih i pljuvačnih žlezda). 1. skleroderme) i ima povećanu povezanost sa HLA-DR4. Hidroksihlorokvin.Uključivanje metotreksata ili azatioprina u terapiju omogućava kontrolu mišićne bolesti i postepeno snižavanje doze steroida. iako takođe mogu da imaju tipična obeležja primarne reumatske bolesti. Najčešće se bolesnici ispituju u pravcu Sjegrenovog sindrom kada se žale na suve oči. Fizikalna terapija. goveđe crveni jezik. Ovaj lek može pomoći u kontroli osipa kod dermatomiozitisa. bilijarna ciroza i pankreatitis d. reumatoidnog artritisa. kao i značajno veću povezanost sa HLA-DR3. nivoi CK u serumu i mišićna snaga normalni) vežbe jačanja muskulature i aerobni trening mogu biti uključeni u terapiju. Kada je bolest klinički dobro kontrolisana (npr. Gastrointestinalni trakt: angularni heilitis. atrofični gastritis. Mišići: indolentni miozitis f. Primarni Sjegrenov sindrom takođe . Endokrini sistem: hronični tiroididtis [povišeni nivoi tiroid-stimulišućeg hormona (TSH) i antitiroidna antitela. Ciklosporin.

Uvećanje pljuvačnih žlezda takođe može da bude izazvano limfoidnom ili parotidnom neoplazmom. ANA se učestalo nalaze u Sjegrenovom sindromu. Suva usta mogu da budu prouzrokovana upotrebom izvesnih lekova. b. može da bude upadljiva. zauške. povećavajući protok pljuvačke. Veštačke pljuvačke su dostupne na tržištu i mogu da pomognu u vlaženju usta i sprečavanju zubnog karijesa. upotrebom alkohola. Simptomatsko lečenje a. cirozom. 2. . graft-versus-host bolešću (GVHB). (2) Biopsija mukoze donje usne može da se koristi da se dokaže karakteristična limfocitna infiltracija malih pljuvačnih žlezda na tom mestu. fenotiazine i antihistaminike. Mnogi laboratorijski poremećaji se javljaju i mogu da pruže nagoveštavajući dokaz. hipergamaglobulinemija i reumatoidni faktor se često javljaju u Sjegrenovom sindromu. poremećaja CNS sličnih onima koji se javljaju u SEL (fokalni neurološki poremećaji ili difuzna obeležja kao što su depresija. D Terapija 1. izgladnelošću. Diferencijalna dijagnoza a. d. bakterijska infekcija. holinergični agonist je dostupan za oralnu primenu i može da poveća sekreciju žlezda sa spoljašnjim lučenjem. povećana brzina sedimentacije eritrocita. a. Tegobe tipa pesak u očima i suva usta treba da budu istražene na sledeći način: (1) Ispitivanje oftalmološkom slit-lampom sa fluoresceinom ili Rose Bengal bojenjem može da se koristi da se ispita prisustvo tačkastog bojenja kod keratokonjuktivitisa. predstavljaju uobičajene simptomatske mere za ovo stanje. b. c. dijabetesom. HIV). granulomatoznom infiltracijom (sarkoidozom). 2. Pilokarpin hidrohlorid. psihoza ili kognitivna disfunkcija) ili očiglednog prisustva drugih kliničkih obeležja navedenih u XI B 1. Nehomogena gustina koja se razlikuje od parotitisa. ograničeno kvašenje ukazuje na to da je keratokonjuktivitis otkriven bojenjem povezan sa sicca-sindromom. Smatra se da su bolesnici sa primarnim Sjegrenovim sindromom kod kojih je prisutno uvećanje pljuvačne žlezde ili limfoidnog tkiva pod rizikom od limfoma. bilo primarnom ili sekundarnom. uključujući triciklične antidepresive. Širmerov (Schirmer) test kojim se određuje stepen suznog kvašenja na filter papiru predstavlja test potvrde. nijedan specifični laboratorijski test nema dijagnostički. Test brzine protoka pljuvačke (sijalometrija) i radiografska istraživanja (sijalografija) su osetljivi ali nespecifični testovi i ne koriste se često. Anemija hronične bolesti. Uvećanje pljuvačne žlezde može da se proceni pomoću MRI parotidne žlezde.bi trebalo da se razmatra u slučaju kožnog vaskulitisa (purpure). Suva usta i suve oči se često sreću kod starijeg stanovništva i često su prisutna bez bilo kojeg drugog obeležja Sjegrenovog sindroma. tumora i normalnog žlezdanog tkiva. dok su antitela na protein La prisutna kod 40% bolesnika. hiperlipidemijama ili infekcijom (npr. Izbegavanje lekova koji isušuju usta i često pijenje vode i drugih tečnosti u cilju održavanja usta vlažnim. b. Kserostomija. Antitela na pljuvačne kanaliće su česta samo u sekundarnom obliku. jer se kod ovih bolesnika ne-Hočkinski limfomi javljaju 40 puta češće od normalne učestalosti. (1) Testovi koji ukazuju na hronično zapaljenje. La antitela se retko nalaze bez Ro antitela. Opšta razmatranja a. c. antitela na mali RNK protein Ro su prisutna kod 70% bolesnika.značaj. amiloidozom. Savesna higijena usta je važna za sprečavanje teškog zubnog karijesa. a prisustvo i jednih i drugih je relativno specifično za Sjegrenov sindrom. međutim. (2) Nalazi autoantitela.

Adhezivna svojstva endotelijalnih ćelija e. taloženje imunskih kompleksa na mestima granjanja) g. Progresivni pneumonitis. HIV. toksin protiv HBV) h. Keratokonjuktivitis sicca. Zloupotreba metamfetamina takođe izaziva lezije krvnih sudova u nekim slučajevima poliarteritisa.. uključujući: a. Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) i HCV se nalaze u imunskim kompleksima nekolicine različitih sindroma. Antitela takođe mogu da reaguju direktno sa neutrofilima ili endotelijalnim ćelijama da bi izazvali oštećenje krvnih sudova (npr. a naročito sa poliarteritisom. Obeležja primarne reumatske bolesti određuju prognozu kod bolesnika sa sekundarnim Sjegrenovim sindromom. rizik od limfoma je veći kod težih slučajeva. Takođe. Stepen turbulencije u krvnim sudovima (npr. 1. . B Etiologija. Vaskulitisni sindromi predstavljaju grupu klinički različitih oboljenja koja se odlikuju nekrozom i zapaljenjem zidova krvnih sudova. neuropatija i zahvaćenost CNS mogu da zahtevaju anti-zapaljensko lečenje kortikosteroidima i imunosupresivnim lekovima. parvovirus i citomegalovirus (CMV) su povezani sa vaskulitisnim bolestima. Vegenerova (Wegener) granulomatoza i ANCA). leukocitoklastični vaskulitis. Veštačke suze (metilceluloza) se koriste onoliko često koliko je neophodno da bi se održavala podmazanost očiju. privlače T ćelije i monocite i oštećuju zidove sudova. Poremećeni humoralni imunski odgovor. maligne ili reumatske bolesti. E Prognoza Ishod bolesti kod bolesnika sa primarnim Sjegrenovim sindromom zavisi od obima zahvaćenosti drugih organa. c. Odlike teške bolesti. vezuju komplement i privlače zapaljenske ćelije koje prouzrokuju oštećenje. vaskulitis. ANCA kod bolesnika sa Vegenerovom granulomatozom). Odstupanja u imunskom odgovoru domaćina (npr. Uporni simptomi mogu da reaguju na tačkasto ubacivanje silikonskih čepića. moguće i nodozni poliarteritis).b. XII VASKULITIS A Definicija. Fizičke i biohemijske karakteristike imunskih kompleksa b. rastvorljivi imunski kompleksi se stvaraju i nagomilavaju u zidovima sudova. Većina vaskulitisnih sindroma su idiopatski. Promene u veličini i propustljivosti krvnog suda d. C Patogeneza Pojedinačni sindromi često ispoljavaju odlike poremećaja humoralnog i ćelijskog imuniteta. koji se u prisustvu ANCA degranulišu. U nekim vaskulitisnim sindromima (npr. uključujući i neke slučajeve nodoznog poliarteritisa i esencijalne mešovite krioglobulinemije. Mesto i stepen oštećenja su određeni mnogim promenljivim činiocima. Efikasnost uklanjanja imunskih kompleksa od strane retikuloendotelijalnog sistema f. Udahnuti antigen ili drugi izazivač imunskog sistema mogu da pokrenu neutrofile. a posebno CNS pored pljuvačnih žlezda. Vaskulitis može da postoji kao primarno obeležje idiopatskog stanja ili kao sekundarno ispoljavanje infektivne. Stepen opstajanja ili ponovne izloženosti antigenu (npr. Varijacije krvnog pritiska (hidrostatičke sile) c.

U arteritisu džinovskih ćelija. D Klasifikacija Aktuelni sistemi klasifikacije vaskulitisnih sindroma koriste klinička obeležja.2. Međusobna dejstva makrofaga i CD4+ T ćelija u odgovoru na nepoznate antigene dovode do stvaranja granuloma unutar i okolo zidova sudova. . Oboljenja koja obuhvataju stvaranje granuloma predstavljaju najbolje primere doprinosa ćelijskog imunskog odgovora vaskulitisnim procesima. veličinu zahvaćenog suda i vrstu ćelijskog infiltrata da bi razlikovali sindrome (Tabela 10-14). takođe može da postoji HLA-DR4 povezanost sa ovom bolešću i proliferacija specifičnih klonova T-ćelija u lezijama krvnih sudova. Poremećeni ćelijski imunski odgovor. koji zatim izazivaju ćelijski imunski odgovor. degeneracija krvnih sudova povezana sa starošću kod velikih arterija može da pokaže antigene koji su po pravilu skriveni od imunskog sistema.

organa citotoksični agensi Visceralna se dodaju ako angiografija nema odgovora Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) (Churg-Strauss) Promenljivo (kapilari. male arterije) Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. po pravilu stepenu razvoja Henok-Šenlajnova minimalna i (Henoch-Schönlein) samoograničena purpura. Visceralna zahvaćenost lezijama na istom reakcija na lekove.TABELA 10-14 Glavni vaskulitisni sindromi: Kliničko-patološke odlike Patologija VELIČINA SUDA ĆELIJSKI INFILTRAT Sindrom Klinička obeležja Hipersenzitivni Zahvaćenost kože Mali sudovi (kapilari. asmatična istorija Zahvaćenost pluća eozinofilija u krvnoj slici je česta Male arterije i arterije srednje veličine Nekrotišući arteritis na mestima granjanja krvnih sudova Simultane lezije različitih stadijuma Granulomazozni infiltrati sa eozinofilima Dijagnoza Biopsija kože Terapija Terapija podrške Kortikosteroidi u slučaju teške zahvaćenosti kvnih sudova Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. organa. tpično citotoksični agensi pluća se dodaju ako nema odgovora . Leukoklastički vaskulitis preovlađujuća venule. arteriole) vaskulitis sa svim (serumska bolest. venule. mešovita esencijalna krioglobulinemija) Nodozni poliarteritis (Polyarteritis nodosa) Multisistemska bolest Krupne arterijske ishemijske lezije koje ne zahvataju pluća i slezinu Nodozne kožne lezije nisu uobičajene Očigledna alergijska.

prelaz na metotreksat može da smanji toksičnost ciklofosfamida nakon indukcije Biopsija temporalne Kortikosteroidi arterije Takajasuov arteritis (Takayasu) Džinovske ćelije i Angiografija hronični MR grudnog koša mononuleusni Ultrasonografija infiltrati u zidovima vrata krvnih sudova ANCA = antineutrofilno citoplazmatsko antitelo. vene) Nekrotišući granulomi Biopsija pluća u gornjim i donjim (biopsija sinusa disajnim putevima najčešće nije Fokalni nekrotišući dujagnostička) arteritis na plućima C-ANCA Nekrotišući glomerulonefritis u bubrezima Džinovske ćelije i hronični mononukleusni infiltrati u zidovima krvnih sudova Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) Reumatska polimijalgija kod 50% bolesnika Javlja se kod bolesnika starijih od 50 godina Znaci i simptomi zahvaćenosti kranijalnih arterija Brzina sedimentacije eritrocita velika Velike arterije (naročito temporalna arterija) Ciklofosfamid. kortikosteroidi se dodaju u slučaju galopirajuće bolesti.Vegenerova (Wegener) granulomatoza Zahvaćeni gornji i donji respiratorni trakt Upadljivi bubrežni poremećaji Mali krvni sudovi (arterije. MR = magnetna rezonanca. c-ANCA = citoplazmatska ANCA. Velike arterije (aortnog luka) Kortikosteroidi Rekonstruktivna hirurgija velikih sudova .

Opipiljiva purpura. ali oni nisu navedeni u tabeli 10-14. (b) Tok bolesti. hipokomplementemija) su često prisutni kod mnogih od ovih sindroma. sa opipiljivom purpurom. purpura. (a) Klinička obeležja. glomerulonefritis ili zahvaćenost gastrointestinalnog trakta. Tipični hipersenzitivni vaskulitisni sindrom. bol u abdomenu ili gastrointestinalno krvarenje usled zahvaćenosti mezenteričnih krvnih sudova i glomerulonefritis posredovan imunskim kompleksima javljaju se po pravilu. Važno je shvatiti da se granica ovih sindroma gubi i da se oni preklapaju kod konkretnih bolesnika. artritis i artralgija su karakteristični. osim ako su od specifičnog značaja za dijagnozu određenog sindroma. U mnogim slučajevima. penicilinu. b. HBV artritisno-dermatitisni sindrom je odgovor na HbsAg koji liči na serumsku bolest. Završetak bolesti po pravilu sledi nakon uklanjanja pobuđujućeg agensa. poliartikularne artralgije ili zapaljenski artritis. Urtikarija. kapilari. izgleda. Koža je gotovo uvek zahvaćena. E VASKULITISNI SINDROMI 1. (2) Serumska bolest je vaskulitis posredovan imunskim kompleksima koji se obično javlja 7-10 dana nakon izloženosti leku (npr.Nespecifični hematološki i imunološki poremećaji (npr. Karakteristična zahvaćenost organa omogućava dalju klasifikaciju. često nakon streptokoknog faringitisa. urtikarijom ili čirevima. Hipersenzitivni vaskulitis (takođe poznat kao leukocitoklastički vaskulitis ili kožni vaskulitis) je imunskim kompleksima posredovano zapaljenje malih sudova (arteriole. penicilin) ili infekciju (virusni ili bakterijski antigen). Bolesnici sa teškom zahvaćenošću bubrega ili gastrointestinalnog trakta mogu da zahtevaju primenu steroida. izgleda da se hipersenzitivni vaskulitis javlja kao preterani imunski odgovor na lek (npr. (a) Klinička obeležja. koji izaziva samoograničeni imunsko-kompleksni vaskulitis. Većina slučajeva Henok-Šenlajnove purpure povlače se spontano tokom perioda od nekoliko dana do nedelja. venule). Hipersenzitivni vaskulitis a. dok su limfadenopatija i glomerulonefritis česti. Posebni oblici (1) Henok-Šenlajnova (Henoch-Schönlein) purpura je sistemski vaskulitis malih krvnih sudova koji se prvenstveno javlja kod dece. (3) Hipokomplementemijski urtikarijski vaskulitis (a) Klinička obeležja.. ubrzana sedimentacija eritrocita. (b) Tok bolesti. leukocitoza. Uzrok je najčešće nejasan. Karakteristična odlika je nagomilavanje IgA u lezijama krvnih sudova. Antilimfocitni globulin je danas jedan od najčešćih uzroka. povezana sa antitelima usmerenim . anemija. Hipokomplementemija je postojana odlika. koja je. Bolesnici sa ovim oblikom vaskulitisa imaju urtikariju koja tipično traje duže od 24 časa i ponekad artritis. sulfonamidu) ili stranom proteinu.

proteinurija i aktivni sediment kao posledica glomerulnefritisa. Ponavljani napadi palpabilne purpure. (2) Ostale česte pojave obuhvataju artralgije. (4) Kombinovana (mešovita) esencijalna krioglobulinemija je idiopatsko oboljenje izazvano imunoglobulinskim kompleksima koji se talože na hladnom. Bolest ima pogoršavajući i povlačeći tok. stepen smanjenja komplemena po pravilu prati aktivnost bolesti. citotoksičnim agensima ili i jednim i drugim je neophodno.protiv C1q. a koja se ponekad razvija veoma naglo. mijalgije. koji dovode do vazookluzivnog ili zapaljenskog oštećenja. Ishemičke arterijske lezije su uzrokovane zapaljenjem krvnih sudova. mononeuritis multiplex) i kožne lezije (infarkti. koji se ispoljava kao multisistemska bolest. b. (1) Zahvaćenost bubrega je najćešće obeležje i javlja se kao teška hipertenzija. Rejno-ov fenomen. Klinička obeležja. Nodozni poliarteritis je nekrotišući vaskulitis malih arterija i arterija srednje veličine. Tok bolesti. koje je u nekim slučajevima povezano sa taloženjem imunskih kompleksa. IFN-α može da pomogne kada je bolest povezana sa HBV ili HCV. Lečenje kortikosteroidima. Konstitucionalne tegobe (npr. gubitak telesne mase. Mnogi bolesnici imaju HCV ili manje uobičajeno HBV u imunskim kompleksima. Zahvaćeni sudovi su najčešće mali (kapilari. bolest po pravilu ima fatalni ishod ukoliko se ne leči. Pluća i slezina su po pravilu pošteđeni. Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) je granulomatozni vaskulitis koji se po pravilu javlja kod bolesnika sa astmom. difuzna ili fokalna disfunkcija CNS i zahvaćenost gastrointestinalnog trakta takođe mogu da se jave u zavisnosti od veličine ishemijskih lezija. citotoksične agense ili otklanjanje krioglobulina aferezom. (b) Tok bolesti. artralgije i imunsko-kompleksni glomerulonefritis mogu da se jave. (b) Tok bolesti. koja može da obuhvati kortikosteroide. hepatička i plućna disfunkcija su odlike koje se javljaju povremeno. arteriole i male arterije). (a) Klinička obeležja. 3. a kortikosteroidi mogu da budu neophodni kod težih manifestacija bolesti. poremećaje perifernog nervnog sistema (senzorne polineuropatije. groznica. Sindrom se po pravilu javlja kod bolesnika koji imaju krioglobulin tipa II (kombinovani krioglobulin). IFNα može da pomogne kod slučajeva povezanim sa HBV ili HCV. Podmukla hronična srčana insuficijencija. (3) Mikroskopski poliarteritis je klinička varijanta koja je karakteriše jasnom zahvaćenošću pluća i segmentnim glomerulonefritisom. Teška zahvaćenost bubrega predstavlja najčešći razlog za terapiju. dok se ishemička disfunkcija više organa javlja po pravilu. ili bubrežna insuficijencija. p-ANCA su najčešće prisutna (50%-80% bolesnika) i abdominalna angiografija je po pravilu negativna (zbog zahvaćenosti manjih sudova). anoreksija) su česte. nodozne lezije). 2. Gastrointestinalna. . a.

Tok bolesti. kasnije. Katastrofalne lezije na plućima. manje česte pojave obuhvataju kožne lezije (palpabilna purpura). gastrointestinalnom traktu ili nervima mogu da iziskuju agresivnu intravensku kortikosteroidnu i citotoksičku terapiju. eozinofili su često prisutni u ovim lezijama. Klinička obeležja. često azijskog porekla su u najvećem riziku od ovog oboljenja. Vegenerova (Wegener) granulomatoza je granulomatozni vaskulitis malih sudova koji po pravilu zahvata gornji i donji respiratorni trakt i bubreg. Kod ovih bolesnika. a naročito plućni infiltrati. citotoksični agensi kao što je ciklofosfamid su podjednako potrebni za sprečavanje smrtnog ishoda. Alergijski angiitis je po pravilu bolest koja se odvija u tri faze. Kaverne ili višestruki infiltrati mogu da se primete na radiografiji grudnog koša. kao i simptome na donjim disajnim putevima (npr. (4) Prisustvo c-ANCA. Tok bolesti. prisustvo c-ANCA može da bude relativno specifični dijagnostički test i može da pomogne praćenju aktivnosti bolesti. hemoptizija). rekonstrukcija krvnih sudova može da bude neophodna zbog okluzivnih . srčane lezije i zahvaćenost CNS ili perifernog nervnog sistema. a. Prvo se javlja astma. nedostatak pulsa i razliku krvnog pritiska između ekstremiteta. 5. Metotreksat može da ima ulogu u održavanju remisije bolesti. b. kašalj. Zatim se javljaju infiltrati u tkivu. Klinička obeležja (1) Respiratorni trakt. Ishemija velikih arterija razvija se nedeljama ili mesecima kasnije i može da obuhvati klaudikaciju gornjih ekstremiteta. okularno ili orbitalno zapaljenje (po pravilu sa proptozom). Plućna pojave po pravilu obuhvataju tegobe na gornjim disajnim putevima (npr. artritis. Premda kortikosteroidi mogu da se koriste na početku. a. bolest je eksplozivnija. anginu i hroničnu srčanu insuficijenciju usled zahvaćenosti srca ili aorte. bolest je blaža.a. (2) Nalazi pri fizičkom pregledu obuhvataju arterijske šumove. rinitis). Takajasuov arteritis je granulomatozno zapaljenje sudova aortnog luka koje se patološki odlikuje panarteritisom koji sadrži mononukleusne i džinovske ćelije. a ponekad u granulomima. Zahvaćenost bubrega se odlikuje patološkim sedimentom urina ili narušavanjem bubrežne funkcije. c-ANCA se često nalaze kod bolesnika sa aktivnom bolešću više organa. Plućni i mezentrični krvni sudovi takođe mogu da budu zahvaćeni. b. b. Ostale. 4. nerve ili mišićne lezije. Mlade osobe ženskog pola. Tok bolesti. kratak dah. Vaskulitis malih sudova ili sudova srednje veličine se javlja na kraju i najčešće obuhvata kožu. (2) Bubreg. što su faze bliže jedna drugoj. Klinička obeležja (1) Generalizovani bol sličan reumatskoj polimijalgiji često se javlja u ranoj fazi bolesti. (3) Organi. često udružena sa eozinofilijom u perifernoj krvi. Što se tri faze bolesti jave vremenski udaljenije. ali se manje agresivni oblici bolesti lakše drže pod kontrolom umerenim dozama kortikosteroida. sinuzitis. Steroidi mogu da budu potrebni bolesnicima na početku bolesti.

difuznom makulopapuloznom ospom. Koronarni vaskulitis može da se razvije kod 25% bolesnika i da dovede do aneurizme. Ova febrilna bolest odojčadi i male dece se odlikuje crvenilom konjunktiva. Vaskulitis kao sekundarna pojava primarne bolesti. ispucalim usnama. Bolesnici takođe mogu da imaju zapaljenje oka. pogotovo u reumatoidnom artritisu i lupusu. Vaskulitis se po pravilu pojavljuje kao kožni vaskulitis malih krvnih sudova. (1) Približno 50% bolesnika ima reumatsku polimijalgiju (tj. Moguća klinička obeležja obuhvataju bolnost. b. malaksalost i gubitak telesne mase). Kavasakijeva (Kawasaki) bolest (sindrom mukokutanih promena i limfnih čvorova). eritemom i mogućom deskvamacijom šaka i stopala. a. glavobolja. Behčetov (Behçet) sindrom. Citotoksički agensi se po pravilu dodaju ukoliko steroidi ne kontrolišu zapaljensku bolest. najčešće sa kožom kao prevashodno zahvaćenim organom.lezija. Kontralateralna temporalna arterija je neophodna za dijagnozu ukoliko je nalaz originalnog biopsijskog uzorka negativan. čvoriće ili eritem. Hematološki maligniteti. Bolest se retko javlja kod bolesnika mlađih od 50 godina. ali ponekad može da obuhvati vertebralnu arteriju ili druge ogranke aorte. Ovaj sindrom je definisan prisustvom ponavljanih oralnih i genitalnih afti. 7. Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) obično predstavlja granulomatozno zapaljenje karotidne arterije i njenih ogranaka. neurološke tegobe). koje predstavlja najozbiljniju komplikaciju ove bolesti. Tok bolesti. ali ponekad može da se preklopi sa zahvaćenošću sudova koja liči na poliarteritis. c. Biopsija temporalne arterije može da bude dijagnostička do 1 nedelje nakon uvođenja steroida. Bolesnicima su neophodni steroidi rano i u visokim dozama da bi se sprečilo slepilo. Čak i u slučajevima klinički normalne arterije. bolnost temena. Ostali vaskulitisni sindromi se ne uklapaju u glavne kategorije vaskulitisa zahvaljujući kliničkim ili preklapajućim patološkim obeležjima. Klinička obeležja. a. Vaskulitisne lezije kože i CNS se od skoro ubrajaju u sekundarna obeležja Sjegrenovog sindroma. dok većina bolesnika ima obeležja povezana sa ishemijom u području karotidne arterije (tj. infarkta miokarda i . Patologija se ne razlikuje od one kod Takajasuovog arteritisa. (2) Zahvaćenost superficijalne temporalne arterije je uobičajena ali je često klinički pritajena. simptomi u vezi sa vidom. starošću većom od 50 godina i opštim tegobama kao što su groznica. kao i bakterijske i virusne infekcije takođe mogu da uključe i vaskulitisne pojave. b. Bolesnici treba da započnu terapiju sa najmanje 1mg/kg prednizona da bi se sprečilo slepilo. povezanim sa edemima. U određenim bolestima vaskulitisno zapaljenje može da se javi kao sekundarna pojava. biopsija temporalne arterije po pravilu otriva patologiju. klaudikacija vilice. „jagodičastim jezikom“ i cervikalnom adenopatijom. patergične kožne lezije (lezije koje se javljaju na mestima povrede kože) kao i vaskulitis CNS ili drugih aorgana. 6. bol i ukočenost ramenog i karličnog pojasa zajedno sa ubrzanom sedimentacijom eritrocita većom od 50 mm/h.

a. (3) Biopsija mekih moždanica i klinički zahvaćenog moždanog tkiva može da bude potrebna kada se osnovano sumnja na izolovani vaskulitis CNS.iznenadne smrti. Međutim. b. bolesnici nemaju klinički ili laboratorijski nalaz zapaljenja na drugom mestu. (2) Dijagnoza temporalnog arteritisa iziskuje ispitivanje 3-6 cm dugačkog dela površinske temporalne arterije u višestrukim presecima. Izolovani vaskulitis CNS. biopsija arterije sa suprotne strane može da bude potrebna ukoliko je nalaz prve biopsije negativan a klinička sumnja ostaje velika. Prepoznavanje sindroma. Dijagnostičko istraživanje trebalo bi da bude usmereno na određivanje modela zahvaćenosti organa ili karakterističnih kliničkih obeležja koja ukazuju na vaskulitisni proces. Laboratorijski podaci mogu da nagoveste opšti zapaljenski proces ili ukažu na određeni sindrom (Tabela 10-15). Biopsija klinički zahvaćenih tkiva je najprimereniji metod dijagnostikovanja vaskulitisa. Pojačano MR skeniranje mozga predstavlja osetljivi. a. . koža često predstavlja najbolje raspoloživo tkivo. izmenjeno mentalno stanje. Pri uzimanju anamneze i fizičkom pregledu trebalo bi da se posebna pažnja posveti znacima ishemije organa ili poremećajima krvnih sudova. 2. Biopsija svežih lezija. Kombinacija kliničkih obeležja ukazuje na mogućnost postojanja vaskulitisa. Nalaz lumbalne punkcije po pravilu daje sliku hroničnog meningitisa. slabo pamćenje) i više fokalnih tegoba (oštećenja kranijalnog nerva. sa pleocitozom i povišenim proteinima. F Dijagnoza 1. hemipareza). (1) Dijagnoza Vegenerove granulomatoze se često zasniva na prikazu granulomatoznog vaskulitisa pri biopsiji otvorenih pluća. Prepoznavanje mogućeg vaskulitisa. Preklapanje kategorija vaskulitisa može da oteža dijagnozu. Ukoliko kliničko ispitivanje navodi na osnovane izglede za postojanje vaskulitisa. Specifični klinički podaci. odgovarajući pristup postavljanju dijagnoze obično podrazumeva biopsiju zahvaćenog tkiva ili visceralnu angiografiju. ali ne i dijagnostički pokazatelj moguće zahvaćenosti. zbog toga što paranazalno sinusno tkivo po pravilu pokazuje nespecifično zapaljenje a bubrežno tkivo pokazuje samo glomerulonefritis. Ovo stanje predstavlja granulomatozno zapaljenje moždanih arterija male ili srednje veličine. d. ukoliko je zahvaćena. testiranje na ANCA može da bude od pomoći kada se sumnja na mikroskopski poliarteritis ili Vegenerovu granulomatozu. Ispoljene odlike često predstavljaju kombinaciju difuznih tegoba CNS (glavobolja. Potvrda dijagnoze. Po pravilu. učestalost javljanja ovog vaskulitisa je značajno smanjena od pojavljivanja intravenske imunoglobulinske terapije. koja zajedno sa aspirinom predstavlja terapiju izbora u slučaju ove bolesti.

SEL) b. ALT) Ishemične tegobe na Nalazi na mišićima Elektrokardiogram organima Osetljivost.Tabela 10-15 Klinički podaci koji ukazuju na vaskulitis Anamneza Fizički pregled Laboratorijska ispitivanja Opšte tegobe Nalazi na krvnim Nespecifični testovi (hronično Malaksalost sudovima zapaljenje) Anoreksija Nedostatak krvnog Anemija (hronična bolest) Groznica Trombocitoza pritiska/pulsa Gubitak telesne mase Povišeni stepen sedimentacije Hipertenzija Izloženost lekovima eritrocita (iznenadni početak) (prepisanih ili Povišeni gama globulini Osetljivost sudova. Prisustvo ANCA. Diferencijalna dijagnoza. 3. c. Važna oboljenja i testovi koji se koriste da bi ona bila isključena su: . Kada se sumnja na poliarteritis a odgovarajuće tkivo ne može da se dobije za biopsiju ili kada biopsija ne pruža rezultate. Angiogrami CNS predstavljaju dokaz kada se sumnja na izolovani vaskulitis CNS. Brojna stanja bi trebalo da budu razmotrena u diferencijalnoj dijagnozi vaskulitisa. grčevi Testovi koji usmeravaju na određenu Angina Nalazi na nervima dijagnozu Klaudikacija ekstremiteta Senzorne/motorne HIV (nekoliko sindroma) ili vilice neuropatije HBsAg (20%-30% bolesnika sa Tegobe sa vidom poliarteritisom) Fokusne/ difuzne Kratkotrajni ishemički Hepatitis C RNK disfunkcije CNS napadi ANA (verovatnije SEL) Testisi Šlog c-ANCA (Vegenerova Osetljivost granulomatoza) p-ANCA (mikroskopski poliarteritis) Krioglobulini (kombinovana esencijalna krioglobulinemija) Anti-Ro (Sjegrenov sindrom. nedozvoljenih) Test koji ukazuje na moguću ishemiju noduli. angiografija tri abdominalna krvna suda može da pokaže aneurizme ili arteriopatiju (blago sužavanje) koji nagoveštavaju vaskulitis arterija male do srednje veličine. urea) imunodeficijencije (HIV) Infarkti Poremećeni enzimi mišića. karotidna ultrasonografija i MR grudnog koša su korisni kod Takajasuovog arteritisa i arteritisa džinovskih ćelija. Angiogrami luka aorte i velikih sudova. šumovi Infekcija Nalazi na koži Poremećena bubrežna funkcija ( ↑ Virus humane Opipljiva purpura kreatinin. Visceralna angiografija. jer zahvaćeni sudovi često ne mogu da budu bezbedno podvrgnuti biopsiji. AST. ANCA su po pravilu IgG antitela usmerena protiv citoplazmatske komponente neutrofila i monocita (videti I B 5). jetre ( ↑ Virus hepatitisa B ili C Čirevi CK.

Uklanjanje antigena. broj trombocita. Trombotičke bolesti kao što su antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitela). plazmafereza je bila korišćena u pokušajima da se uklone poznati antigeni (HBsAg. najčešće treba da budu kontrolisani imunosupresivnim agensima – kortikosteroidima. infektivnog ili malignog procesa uopšteno predstavlja najefikasniji način kontrole vaskulitisa kao sekundarne pojave. premda su skorašnje studije praćenja pokazale napredak u smanjivanju ponovnog javljanja bolesti.a. mada doziranje svakog drugog dana može da bude dovoljno kada su sistemska obeležja bolesti pod kontrolom. Kod svih bolesnika sa poznatom vaskulitisnom bolešću. Lečenje bolesnika sa vaskulitisom je složeno. Lečenje primarne bolesti. fibrinogen. 3. Terapija niskim dozama aspirina se često dodaje lečenju vaskulitisnih oboljenja kao protivdejstvo mogućim vazo-okluzivnim dejstvima glikokortikoida. Vaskulitisni sindromi koji nisu povezani sa antigenom koji može da bude uklonjen ili primarnim oboljenjem koje može da bude lečeno. Obično je potrebno dnevno doziranje. citotoksičnim lekovima ili njihovom kombinacijom. . stoga bolesnici treba da počnu sa kombinacijom jednog od ovih agenasa i kortikosteroidima. bio je korišćen u nekim vaskulitisnim bolestima. biopsijskih i angiografskih nalaza). Bakterijski endokarditis (hemokultura) b. Miksom leve pretkomore (dvodimenzionalni ili transezofagusni ehokardiogram) c. Citotoksični lekovi (npr. (2) Nodozni poliarteritis i alergijski angiitis takođe često iziskuju citotoksične lekove pored steroida za kontrolu manifestacija bolesti. ciklofosfamid) (1) Vegenerova granulomatoza je gotovo uvek fatalna bez citotoksične terapije. 1. 2. HCV) kao i nepoznati antigeni (krioglobulin). raspadni produkti fibrina]. Sindrom holesterolskog embolizma (biopsija koja pokazuje kristale koji prelamaju svetlost) d. b. (3) U drugim oboljenjima. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) ili trombotična trombocitopenična purpura (TTP) [PT. Treba prekinuti uzimanje lekova koji mogu da uzrokuju vaskulitisne procese. Ciklosporin koji ciljano deluje na aktivisane CD4+T ćelije. ali ne i sprečavanju smrtnog ishoda. Kortikosteroidi sami treba da budu primenjeni kao prvenstvena farmakološka terapija kod svih bolesnika osim onih sa Vegenerovom granulomatozom. PTT. Imunosupresivna terapija. naročito da deluje na zahvaćenost oka u Behčetovom sindromu i nekim slučajevima teško izlečivog vaskulitisa malih sudova. važno je da se snimi obim bolesti na početku i prati zahvaćenost organa (u pogledu kliničkih. Kontrola bilo kojeg primarnog reumatološkog. citotoksični lekovi se po pravilu dodaju kortikosteroidnoj terapiji ukoliko steroidne doze ne mogu da budu lako smanjene bez razbuktavanja bolesti. Tempo napredovanja bolesti takođe treba da bude praćen da bi se odredilo najbolje lečenje. G Terapija. a.

kao i H1 i H2 antihistaminski blokatori su bili korišteni. Zato je pojava destrukcije zglobova mnogo ređa u juvenilnom reumatoidnom artritisu. 5. NSAIL. kolhicin. Jasna je disfunkcija imunog sistema u produženju i održavanju sinovitisa. ipak u kasnijem toku bolesti u odnosu na reumatoidni artritis odraslih osoba. plazmafereza može da poboljša obeležja bolesti.01%. kako se sada mnogo čeđće naziva. atritis treba da je prisutan u jednom ili više zglobova više od 6 nedelja i treba isključiti druga reumatska oboljenja. . Dok očigledan udruženost HLA ukazuje da je oštećen imuni odgovor genetski prenosiv. Dolazi do formiranja panusa. hidroksihlorokvin. D Patologija Oštećenja sinovije se ne mogu razlikovati od onih u reumatoidnom artritisu odraslih. Važne klasifikacione odlike su prisustvo ili odsustvo najistaknutijih sistemskih karakteristika i ukupni broj zahvaćenih zglobova. Ostali lekovi kao što su dapson. koja uklanja antitela i imunske komplekse iz plazme. alergijski angiitis). Plazmafereza. U hronično izmenjenim zglobovima mnogo češće nastaje nego kod odraslih sa reumatoidnim artritisom nastaje fibrozna ankiloza.(sistemski oblik. XIII JUVENILNI REUMATOIDINI ARTRITIS (JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS) A Definicija juvenilni reumatoidni artritis.je hronični zapaljenski artritis koji počinje pre napunjenih 16 godina. Prognostički i terapijski su značajne razlike međuizmeđu oblika bolesti. U mešovitoj krioglobulinemiji.ili juvenilni idiopatski artritis. bez obzira na to da li je povezana sa HBV ili HCV infekcijom. E Klasifikacija Razlikuju se tri oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa u prvih šest meseci trajanja bolesti. oligoartikulni artritis i poliartikulni artritis). nije pokazala uspeh u poboljšanju ishoda sistemskog nekrotizujućeg vaskulitisa (npr.4. Etiološki faktori su nepoznati ali mogu uključiti infektivne agense. familijarno pojavljivanje nije uobičajeno. naročito u teško izlečivom vaskulitisu malih krvnih sudova. Zapaljenske promene obuhvataju na površine rasta i mogu dovesti do prevremenog zatvaranja epifiza i skraćenja ekstremiteta ili prstiju. Pre postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. poliarteritis. barem privremeno. C Etiologija i patogeneza Isti činioci koji su značajni u razvoju adultnog reumatoidnog artritisa učestvuju u juvenilnom reumatoidnom artritisu (vidi III C-D). Podgrupa bolesnika sa juvenilnim reumatoidnim artritisom ima selektivnu IgA deficijenciju koja može biti važna u patogenezi bolesti. B Epidemiologija Godišnja incidencija može biti do 0.

c. prolazna. nazvan i Stilova bolest (M.1. (2) Čestu sliku aktivne bolesti čine limfadenopatija. Izražena slika može da uključi vratnu kičmu i temporomandibularne zglobove (TMZ). Devojčiće obolevaju mnogo češće od dečaka. Redak je udruženi miokarditis. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi uključuju upadljivo povišenu sedimentaciju eritrocita. (2) Serološki nalazi samo retko uključuju reumatoidni faktor i ANA. Takođe je tipično simetrično zahvatanje velikih i malih zglobova. mada je često izražena mikrocitoza. 2. Karakteristična nepruriginozna. a. izraženu leukocitozu i trombocitozu i umerenu do tešku anemiju hronične bolesti. trombocitopenije. Klinička slika (1) Tipična slika ranog toka bolesti je visoka skokovita temperatura sa značajnim konstitucionim tegobama. (1) Prbližno 50% bolesnika može da počne da razvija siptome poboljenja koji liče na poliartikulni artritis . Podjednako obolevaju i dečaci i devojčice. a. Poliartikulni artritis se može kasnije podeliti na reumatoidni faktor pozitivan ili negativan podtip. hepatosplenomegalija i perikarditis. inflamatorni poliartikulni artritis može imati akutni ili postepeni početak isti kao i reumatoidni artritis odraslih. Klinička slika (1) Tipično. mogućeg multirganskog popuštanja i smrti. Sistemski simptomi se obično smiruju tokom prvih 9 meseci trajanja bolesti. Sistemski oblik juvenilnog reumatoidnog artritisa. makulopapulozna ospa se javlja kod 90% bolesnika a najispoljenija je u skokovima temperature. (2) Bolesnici imaju retko simptome i znake prednjeg uveitisa . Tok bolesti Pogoršanja bolesti se smenjuju sa periodima koji su relativno bez simptoma.Still) javlja se u kod 10-20% bolesika i odlikuje se ranom pojavom izraženih sistemskih tegoba i vanzglobnim manifestacijama. Sistemske odlike nisu prisutne. (3) Najozbiljnija manifestacija sistemskog oblika juvenilnog artritisa je sindrom aktivacije makrofaga u mnogim organima koji dovodi do leukocitopenije. i nije ispoljena vrh incidencije u odnosu na godine života. (2) Kod ostalih 50% bolesnika moguć je potpuni oporavak. Poliartikulni artritis nastaje kod 30-40% bolesnika i zahvata pet ili više zglobova u prvih 6 meseci trajanja bolesti. b. Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor često obolevaju u ksanom detinjstvu. dok nije jasan vrh incidencije za bolesnike sa negativnim reumatoidnim faktorom. sa progresijom promena na zglobovima koje određuju ishod bolesti. Polartikulni artritis postaje očigledan u nekom periodu tokom prvih šest meseci bolesti. poremećaja funkcije CNS i jetre. Jasan artritis ne mora biti deo ranog toka bolesti ali se razvija tokom kasnijih nedelja ili meseci.

b. trombocitozu i leukocitozu. (3) Tok bolesti Najviše bolesnika ima oligoartikulni razvoj koji se može lečiti a nije onesposobljavajući. Može da se javi prednji uveitis kao i kod odraslih sa spondiloartropatijama ali nema karakteristike hroničnog oblika i ne dovodi do oštećenja vida kao što se vidi u drugim oligoartikulnim oblicima. a vrh pojavljivanja je u ranom detinjstvu. (2) Laboratorijski nalazi (a) Hematološki nalazi obično ne uključuju anemiju. porast broja leukocita i trombocita. Kod oko trećine bolesnika može da zahvati više od četiri zgloba i oda je dalja podela na prošireni oligoartrikulni artritis (ekstendirani oblik). Drugi zglobovi mogu biti zahvaćeni ali je aksialni skelet pošteđen. Sedimentacija eritrocita je normalna ili samo malo ubrzana. normocitna. i izdvajaju one sa većim rizikom za hronični uveitis. Asimetrični artritis kolena. (2) Serološki nalaz uključuju reumatoidni faktor kod 10-20% i ANA kod 2040% bolesnika. Ova grupa bolesnika se deli u tri podgrupe. (1) Klin ička slika. (1) Klinička slika (a) Tipično je artritis asimetričan. (2) Laboratorijski nalazi . Oligoartritis i prednji uveitis češće nastaju kod devojčica nego kod dečaka. a početak bolesti je obično u kasnom detinjstvu. i praćen je srtritisom sakroilijačnih i zglobova kukova. Njihova bolest je vrlo slična reumatoidnom artritisu odraslih osoba. (c) Potencialno težak prednji uveitis (uveitis anterior) ne zavisi od aktivnosti bolesti i može se javiti kod više od 25% bolesnika.(3) Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor mogu imati subkutane nodule kao u reumatoidnom artritisu odraslih. anemija hronične bolesti. a. Obično su hronične očne lezije asimptomske i mogu dovesti do slepila ako se ne prepoznaju i ne leče. blag i zahvata koleno. Kod bolesnika se obično razvija blaga normohromna. Tok bolesti Poliartikulni artritis može biti hronični i trajan ili može ispoljiti više intermitentan relapsirajući tok (1) Bolesnici sa pozitivnim reumatoidnim artritisom imaju najveći rizik za hronični erozivni i težak artritis i značajnu invalidnost. (b) Serološki nalazi uključuju ANA pozitivna kod 60% bolesnika. Oligoartritis aksialnog skeleta predominantno nastaje kod dečaka. b. Oligoartikulni artritis nastaje kod oko 50% bolesnika i zahvata četiri ili manje zgloba tokom prvih 6 meseci bolesti. (2) Bolesnici sa negativnim reumatoidnim faktorom ređe imaju tešku bolest ili trajanje bolesti u odraslom dobu. skočnih zglobova ili središnjih zglobova tarzusa je najčešći. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi često uključuju umereno povišenu sedimentaciju eritrocita. Reumatoidni faktor tipično nije prisutan. 2. c. (b) Sistemski simptomi su blagi ili odsutni.

dok broj prisutnih leukocita ne mora biti paralelan aktivnosti bolesti. Mnogi bolesnici u kasnijem životu razvijaju sliku ankilozirajućeg spondilitisa. c. osteonekroza. Oni mogu da kao odgovor na bol u inflamiranom zglobu ispolje razdražljivost.(a) Hematološki nalazi nisu osobiti. (2) Kasni nalazi obuhvataju epifizne promene (ili rano zatvaranje ili preterani rast. tuberkulozu) i malignitete (na pr.broj leukocita je 1000020000/mm3). Kada se otkrije zahvatanje zloba oboljenje mora biti prisutno najmanje šest nedelja pre ozbiljnog razmatranja postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. (1) Rani nalazi mogu da uključe otok mekih tkiva i periartikulnu demineralizaciju. regresivno ponašanje. psorijaznog artritisa ili ili reaktivnog artritisa. (a) sinovijska tečnost je obično umereno inflamirana (tj. Deca mogu da izbegavaju da upotrebljavaju zahvaćeni zglob umesto da se požale na bol. Bolesnici i njihove porodice obično imaju psorijazu. leukemiju) kao uzroke artritisa dece. Oligoartritis sa izraženim daktilitisom je treći bolik koji se najčešće viđa kod devojčica svih uzrasta. osteohondritis) ilaju posebne radiografske prikaze. 2. a mali broj i reumatoidni faktor. reumatska groznica. (3) Karakteristična periostna elevacija dugih kostiju u leukemiji može da omogući razlikovanje od juvenilnog reumatoidnog artritisa. (3) Tok bolesti. druga reumatska oboljenja (na pr. srozije zglobnih okrajaka ili suženje zglobnih prostora. Važna je edukacija bolesnika i roditelja o zapaljenju zglobova i treba naglasiti . Bakterijska kultura sinovijske tečnosti i analiza su naročito važne u vrlo akutnom obliku oligoartritisa da bi se isključila bakterijska infekcija (bakterije ili mikobakterije). (b) Serološki nalazi pokazuju da 50% bolesnika ima HLA-B27 antigen. nediferencirana bolest vezivnog tkiva. SEL. Naročito je važno isključiti infektivnu etiologiju (na pr. G Terapijski pristup 1. ili emocionalne poremećaje. b.) mogu zahtevati period posmatranja dok se ne razviju karakterisične ekstraartikulne manifestacije. Diferencijlna dijagnoza a. Lokalizovane abnormalnosti kosti (na pr. Različita genetska ili urođena metabolička oboljenja kao i nereumatska stanja mogu površno da liče na juvenilni reumatoidni artritis. Unutar prvih šest meseci treba pokušati klasifikovanje bolesnika u kliničku podgrupu. (b) Radiografski nalazi nisu specifični. Teškoće u postavljanju dijagnoza Postavljanje dijagnoze kod dece može biti teško. zavisno od epifizne aktivnosti u vreme promena). (6) Promene na vratnoj kičmi posebno sa ankilozom C2-C3 su česte u juvenilnom reumatoidnom artritisu. F Dijagnoza 1. Lajmsku bolest.

intraartikulna injekcija steroida na početku može da dovede do kompletne remisije. Ni jedan od ovih bioloških agenasa nije posebno efikasan za sistemki juvenilni reumatoidni artritis.generalno povoljan tok juvenilnog reumatoidnog artritisa. (3) Lekovi druge linije Metotreksat . (2) Drugi NSAIL Sada su naproksen i ibuprofen najčešće prepisivani za početno lečenje. dozvoljen je za upotrebu kod dece. svakog drugog dana. (4) Biološki agensi Etanercept. je efikasan. Ali posledice nepokretnosti u detinjstvu značajnije su od komplikacija kortikosteroida u ovom kliničkom stanju. 2. Roditelji treba da se zalažu i preuzmu aktivnu ulogu u primeni fizikalne terapije i lekova. Infliximam. (d) U lečenju hroničnog uveitisa sistemski kortikosteroidi mogu biti potrebni ako nije bilo efekta u inicijalnom lečenju sa topikalnim ili lokalnim steroidima i dilatirajućim agensima. Kod neke dece sa ograničenom oligoartikulnom bolešću. perikarditis) mogu biti neophodne srednje do visokih doza kortikosteroida. Skorašnja ispitivanja leflunomida su pokazala njegovu efikasnost. oralno zlato. Postojeće kliničke studije sa influksimabom su vrlo ohrabrujuće. Ovaj agens je najčešće indikovan u poliartikulnom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa ako nema odgvora na lečenje metotreksatom. Sulfasalazin se upotrebljava zato što ima brz početak dejstva (< 2 meseca). Farmakološka terapija (1) Salicilati Ovi agensi više nisu primarni lekovi ukoji se koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa zbog zabrinutosti oko moguće uloge aspirina u pojavi Rejovog (Reye ) sindroma. a ne sme se zanemariti psihički i emocionalni razvoj deteta. da podržavaju odlazak u školu i da održavaju sposobnosti deteta za samo zbrinjavanjem. male doze kortikosteroida. (5) Kortikosteroidi (a) Kod bolesnika sa sistemskim tegobama koji imaju manifestacije preteće po život (na pr.izgleda efikasan. Upotreba odgovarajuće terapije je značajna u smanjenju bola i održavanju funkcije. hidroksihlorohin i D-penicilaminse sada retko koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa. (6) Intravenska infuzija gama globulina Ovi agensi se primenjuju za kontrolu teškog sistemskog oblika poliartikulne bolesti b. a. iako ga FDA još nije odobrio za rimenu kod dece. najčešće korišćen agens druge linije. Hirurško lečenje Korekcije deformacija i totalna zamena zglobova mogu biti . oni su takođe efikasni. Treba uspostaviti dugoročni cilj smirivanje aktivnosti bolesti i sprečavanje deformiteta. treba treba pregledati na 3 meseca da bi se ocenila efikasnost određene terapije. genetski nastao protein fusijom rekombinantnog TNF i humanog IgG. Bolesnike sa velikim rizikom za hronični uveitis (oligoartikularna podgrupa). Iako FDA (Food and Drug Administration) nije odobrila indometacin i nabumeton za lečenje dece. mogu da povećaju telesnu težinu. (b) Kod nepokretne dece sa poliartikulnom bolešću. (c) Lokalne injekcije kortikosteroida često su efikasne u lečenju oligoartikulne bolesti ili kod više teže zahvaćenih zglobova u poliartikulnoj bolesti. ređu ozbiljnu toksičnost i relativno dobar efekat.

javljaju se u 10-20% obolelih. Noćne udlage pomažu u smanjivanju razvoja kontraktuta zglobova. najčešće reumatske manifestacije. Uobičajena prezentacija je oligoartikularni asimetrični periferni artritis koji zahvata kolena i skočne zglobove. Simetrični erozivni polliartikulari oblik. Implanti donje vilice se koriste za mikrognatiju. Kod mladih osoba sa seronegativnim artritisom važno je razmotriti HIV. teško se razlikuje od . Spondiloartropatija (reaktivni artritis. Opšte zaostajanje u rastu može se javiti kod bolesnika sa trajnom. Fizikalna i radna terapija Oavo lečenje je izuzetno važno u juvenilnom reumatoidnom artritisu. Hronični uveitis Čak 15% bolesnika sa oligoartikulnim oblikom bolesti koji imaju hronični uveitis razvijaju neke poremećaje vida iako je problem pašljivo tretiran. težak miokarditis u sistemskom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa moeže da dovede do hronične srčae slabosti i smrti. koja liče na bolesnike sa reumatoidnim artritisom odraslih. Zaostajanje u rastu 1. a serijske udlage mogu da poboljšaju već postojeće kontrakture. Deca moraju da nauče i sprovode vežbe za održavanje tonusa mišića i sprečavanje kontraktura zglobova. kreće se od artralgija do jasnih reumatskih poremećaja. obično u početku infekcije. širokom zapaljenskom aktivnošću i kod onih lečenih sistemski kortikosteroidima. Retko. posebno deca sa reumatoidnim faktorom. u retkim slučajevima sa naročito teškom i protrahovanom bolešću razvija se progresivna amiloidoza ili umiru zbog sekundarne infekcije.potrebni u hroničnoj. 2. H Prognoza 1. XIV RAZNOVRSNI SINDROMI A Reumatske manifestacije virusa humane imunodeficijencije (HIV) Mišićnoskeletne tegobe su releativno česte tokom infekcije HIV virusom. Smrt Sindrom aktivacije makrofaga može biti opasan po život. psorijazni artritis i nediferenovana spondiloartropatija). c. Druge manifestacije mogu biti svrstane u sledeće grupe: 1. Klinički spektar je raznovrstan. Invalidnost Između 50% i 75% bolesnika se kompletno oporavi do odraslog doba. 2. Lokalne nenormalnosti rasta zbog zapaljenskog procesa kod nekih bolesnika mogu dovesti do mikrognatije kao i do diskrepacne u dužini nogu i prstiju 3. HIV-udruženi artritis. Oko 10% razvija teške funkcionalne deformacije. koji takođe može da nastane. teškoj bolesti. c. Specifične komplikacije a. Deformacije zglobova Bolesnici sa poliartikulnim artritisom najviše razvijaju hronični erozivni artritis i posledično deformacije zglobova. Artralgije i mijalgije. b. 2.

Bolni zglobni sindrom. palpabilne purpure i krioglobulinemije. Na osnovu revidiranih Jonesovih kriterijuma (1992) za dijagnozu ARG. HCV je često udružen sa krioglobulinemijom tipa II i može da se manifestuje kao kombinacija artritisa. Bol u pogođenim zglobovima može biti disproporcionalan u odnosu na klinički fizikalni nalaz inflamacije. Aksijalni zglobovi su mnofo češće pogođeni nego periferni zglobovi. najčešći patogeni su S. Inkubacioni period od faringitisa do infekcije je 2-3 nedelje. rabdomiolize ili piomiozitisa. karakteriše se jakim bolom u zglobu naglog početka koji traje nekoliko sati do 2 dana. ili brzi test na streptokokni antigen. Ovaj sindrom čine suve oči i usta sa pozitivnim Širmerovim testom i uvećanjem parotidnih žlezda. Značajna mišićna slabost mođe biti prezentujuća tegoba. 1. 5. Od oportunističkih organizama. Sporedne manifestacije su artralgije. najčešći je Candida albicans. reumatoidnog artritisa. 7. sindroma propadanja u sklopu HIV infekcije. C Akutna reumatska groznica (ARG) Infekcije kože ne izazivaju ARF. . Miopatije. Nedavno je prikazana avaskularna nekroza kod bolesnika sa HIVom. povišena temperatura. ali se može serološki potvrditi. 6. Odgovorni su kako uobičajeni tako i oportunistički organizmi. Dokazi koji podržavaju predhodeću infekciju streptokokom grupe A uključuju pozitivnu kulturu ždrela. Glavne manifestacije su karditis. 4. zidovudin miopatije. Ovaj slabo razjašnjen sindrom koji pogađa 10% HIV inficiranih bolesnika. povišen ili rastući anistreptolizin-O titar. Takvo stanje mođe biti posledica HIV miopatije.aureus i Streptococcus pneumoniae. HBV je udružen sa simetričnim artritisom naglog početka koji je povremeno praćen urtikarijom. horeja.3. Artritis je obično migrirajući. U jedne trećine bolesnika okidajuća infekcija je neprimetna. prisustvo dve glavne ili jedne glavne i dve sporedne manifestacije ukazuje na ARF sa velikom verovatnoćom. Osteopenija i osteoporoza su isto zako noviji nalazi u ovoj grupi bolesnika. SS-B i reumatoidni faktor). Laboratorijsko ispitivanje i rezultati metoda vizualizacije su obično normalni. Ovaj poremećaj nastaje posle infekcije ždrela streptokokom grupe A (S. Septički artritisi. Etiologija je nejasna. DILS se razlikuje od klasičnog Sjögrenovog sindroma u tome što obično pogađa muškarce i ne karakterišu ga artritis i produkcija autoantitela (SS-A. povišena sedimentacija eritrocita i produžen PR interval. Ovo stanje se obično mnogo češće sreće kod intravenoznih narkomana i hemofiličara. Ovaj oblik obično reaguje na tretman nesteroidnim antireumaticima. Avaskularna nekroza i osteopenija/osteoporoza. HIV terapija može biti odgovorna.pyogenes). poliartritis. marginalni eritem i subkutani čvorići. 2. prvenstveno zahvata velike zglobove donjih ekstremiteta. 3. Kod intravenoznih narkomana. B Hepatitis i krioglobulinemija I HBV i HCV mogu biti povezani sa artritisom. Difuzni infiltrativni limfocitozni sindrom (DILS). ako bolesnik ima dokazanu prethodeću infekciju.

2. ali pogođeni bolesnici imaju tendenciju da imaju narušenu IV fazu sna koju karakterišu pokreti očiju koji nisu brzi (REM). Staza krvi. F Amiloidoza Tri osnovne forme poremećaja deponovanja amiloida koje se prezentuju artropatijom su AL amiloid. Može biti idiopatska ili da nastane u brojnim stanjima udruženim sa određenim lekovima (steroidi. Često se koriste amitriptilin ili niske doze mišićnih relaksanasa uz redovne fizičke aktivnosti. iritabilna creva. bolesnici se često žale na nesanicu. SEL). Manifestuje se povišenom temperaturom. hipotireoza. Osim difuznog bola. Navodi se i kao sekundarni (reaktivni) amiloid jer može da nastane u bilo kom hroničnom inflamacijskom poremećaju uključujući infekcije. poremećaji jetre (npr. sindromom karpalnog tunela i osteonekrozom. Kod odraslih se tipično prezentuje artralgijama ili simetričnim artritisom koji može da imitira reumatoidni artritis. AA amiloid je nađen kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i porodičnom mediteranskom groznicom. supraspinatus. koristi se da opiše smrt ćelijskih komponenti kosti kao posledicu smanjenog dotoka arterijske krvi. infiltrativnih bolesti. hipertireoza).D Avaskularna nekroza Ovo stanje koje se takođe navodi i kao osteonekroza. alkohola ili trauma. B2 mikroglobulin amiloid i AA amiloid. Zahvaćenost epifiza dugih kostiju kao što je glava femura je obično karakteristićna. veliki trohanter. 2cm distalno od lateralnog epikondilusa. PMR. ali i druge kosti mogu biti pogođene. Drugi nalazi uključuju edeme. i izgledom „išamaranih obraza“ sa upadljivim eritemom na dečjem licu. Ispitivanjem se otkrivaju brojne osetljive tačke (bol pri palpaciji) iznad sledećih mišićnih regiona: insercija okcipitalnih mišića na potiljak. virusni hepatitis). neoplazije i druga reumatska stanja. i primarne miopatije. hepatomegaliju. tenzione glavobolje. kardiomiopatija ili različiti neuropatski simptomi. AL amiloid se obično manifestuje kao proteinurija/bubrežna insuficijencija. drugi kostohondralni spoj. G Parvovirus B19 infekcija Parvovirus ili bolest petice je endemska u dece školskog uzrasta. B2 mikroglobulin amiloid je druga najčešća forma deponovanja amiloida. U najranijim stadijumima dijagnoza može biti postavljena primenom NMR ali u kasnijim stadijumima oštećenje može biti identifikovano na rendgenskoj slici. konstitucionalnim simptomima. u okviru bolesi vezivnog tkiva. hiperkoagulabilnost i oštećenje endotelnih ćelija su od značaja. i medijalno masno jastuče kolena proksimalno od zglobne linije. embolizama. E Fibromijalgija Ovo često neinflamacijsko stanje se karakteriše difuznim bolom. nizak magnezijum. Karakterističan nalaz može biti mekotkivni „znak ramenog jastučeta“. Ako je glavna tegova depresija neophodna je konsultacija psihijatra. Serološko testiranje na parvovirus rano u toku bolesti može biti od dijagnostičkog . Cilj tretmana je da se poboljša kvalitet sna. Periartikularno deponovanje amiloida može da se manifestuije kao pseudoartritis ali mogu se naći i zglobne efuzije sa fibrilama amiloida. Većina bolesnika koja razvija ovaj oblik amiloidoze je bila dugi period na bubrežnoj dijalizi i prezentuju se bolom u zglobovima. Etiologija ostaje nejasna. trapezijus. donji prednji cervilkalni. hematoloških poremećaja. bolesti vezivnog tkiva (npr. citotoksični agensi). 1. gluteus. poremećaji elektrolita (npr. kalcijum ili fosfor). Ukoliko je klinički indikovano laboratorijsko ispitivanje bi trebalo da uključi analize kojima se isključuju matabolički poremećaji (npr. makroglosiju i purpuru. migrene i depresiju. 3.

1. 4. makulopapularnim rašom i oligoartritisom. Porodični autoinflamcijski sindrom na hladnoću (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome. Nekolicina tih bolesti je ranije bila svrstana u sindrome periodične groznice. MWS). . cervikalnom limfadenopatijom. Može da zahvati bilo koju hrskavicu u telu ali najčešće zahvata hrskavičavi deo nosa i spoljašnjeg uva i prezentuje se kao iznenadni bol. HIDS). a sve obično izazvano izlaganjem niskim temperaturama. 2. Porodična mediteranska groznica (Familial Mediterranean Fever. ali autoimunski mehanizmi mogu biti uključeni. jak bol u ekstremitetima distalno i postepen razvoj senzorineuralne gluvoće. NOMID). Ovaj poremećaj se najčešće javlja pre dvadesete godine u vidu periodičnih epizoda groznice. Simptomi počinju u periodu odojčeta u vidu kratkotrajnog (<24h) makulopapularnog raša. postepenim razvojem teške artropatije sa ekstenzivnom proliferacijom hrskavice. Kliničke manifestacije uključuju erupcije slične urtikariji ali koje nisu praćene svrabom. Tok je samolimitirajući i odgovara na lekove protiv inflamacijskih bolova. FCAS). Periodični sindrom udružen sa faktorom nekroze tumora (Tumor Necrosis Factor-Associated Periodic Syndrome. Muckle Wells sindrom (Muckle Wells Sindrome. konjunktivitisa i razdražljivosti bez groznice. Ponekad je udružen sa drugim bolestima vezivnog tkiva kao i malignitetima. Ovaj sindrom se takođe prezentuje pre dvadesete godine.značaja (pozitivna IgM antitela). Uz groznicu postoji i značajan bol u abdomenu često sa dijarejom. 6. Tokom poslednjih 5 godina određena je genetska osnova većine tih poremećaja i DNK sekvencioniranje za detekciju specifičnih mutacija je dostupno u komercijalnim laboratorijama (vidi tabelu 10-16). Ovaj poremećaj neretko se prezentuje tokom neonatalnog perioda sa rašom sličnim urtikariji. posebno onih koji se ne tretiraju kolhicinom. hroničnim meningitisom i senzorineuralnim gubitkom sluha. Većina bolesnika. pleuro-peritonealnog bola i artritisa u trajanju od 1-3 dana. MWS i NOMID se sada smatraju porodičnim poremećajima sa spektrom progresivne kliničke jačine i zajedničkom mutacijom CIAS1 gena na g44 lokusu hromozoma 1. razvija amiloidozu. H Relapsirajući polihondritis je stanje koje karakteriše zapaljenje hrskavice. I Autoinflamacijske bolesti Ovi poremećaji su najčešće opisani kao ciklusi kliničke inflamacije bez prisustva antigen-specifičnih ćelija T ili karakterističnih autoantitela. 5. FMF). Etiologija je nejasna. FCAS. Multisistemska inflamacijska bolest sa početkom u neonatalnom periodu (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease. crvenilo i otok sa mogućom destrukcijom ukoliko se ne tretira. 3. ali bolesnici ispoljavaju duže i manje regularne epizode groznice i takođe razvijaju osetljive duboke eritematozne ploče i bolne konjunktivitise. Hiper IgD sindrom (Hyper IgG Syndrome. Klinički simptomi obično počinju unutar prvih 6 meseci života. TRAPS).

kortikosteroidi Otsutan Vrlo često (cervikalna) Ne Ne Ne Ne ↑ IgD (>100 IU/ml). purpura Oligosimetrični artritis FCAS Bez pravilnosti MWS Bez pravinosti Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 85% < 20 godina 2-3 dana Ne Ne Urtikarija (bez svraba) -Poli artralgijeprobadajući bolovi ekstremiteta distalno Ne Ne Retko Često Ne Ne ↑ Leukociti. SE ?NSAIL NOMID Bez pravilnosti Retko autozomno dominantni 1g44 CIAS1 Većina unutar 6 m kontinuirano Ne Ne Urtikarija (bez svraba) Progresivne destruktivne promene. masivna proliferacija hrskavice Prednji i zadnji uveitis Retko Ne Često Hronični meningitis Ne ↑ Leukociti. SE Tretman ?NSAIL . SE ?IL-1 antagonisti Genetski tip Hromozomska lokacija Uključeni gen Starost na početku Trajanje napada Abdominalne Pleuralne Kutane Autozomno dominantni 12p13 TNFRSFIA (tip I TNF receptora) 100% do 20 godina Dani do nedelje Nespecifičan bol Često Često: osetljive eritematozne ploče Lokalizovana mijalgija: artralgije Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 95% < 6 m < 24h Ne Ne Makulopapularne Reumatološke Poliartralgije Konjunktivitis Limfadenopatija Pogoršanje pri izlaganju hladnoći Senzorineuralna gluvoća CNS Amiloidoza Laboratorija Često (bolan) Često Ne Ne Ne 25% ↓ Serumski tip I TNF receptor (< 1ng/mL) Etanercept.Tabela 10-16 Autoinflamacijske bolesti Osobine Glavno poreklo FMF Jevrejsko. jermensko Autozomno recesivni 16p13 MEFV 90% do 20 godina 1-3 dana Iritacija peritoneuma (95%) Često Ponekad: erizipeloidni eritem Monoartritis: veliki zglobovi (75%) Otsutan Neuobičajena Ne Ne Ne Često Nizak C5a inhibitor u seroznoj tečnosti Kolhicin TRAPS Škotsko. francusko Autozomno recesivni 12g24 Mevalonat kinaza 6 meseci prosečno 3-7 dana Bol-dijareja i povraćanje Ne Često: makule. papule. može biti normalan do treće godine Nijedan efikasan ? Statini Vrlo često Ne Stalna Ne Ne Ne ↑ Leukociti. tursko. irsko HIDS Holandsko. arapsko.

4. topao i otečen palac leve noge. Ona navodi da izgleda da ukočenost traje celo jutro. desnom ručju i levom skočnom zglobu. kao uzrok njenog bola u zglobu? A Bolni obim pokreta B Krepitacije C Uvećanje kostiju zgloba D Oticanje i toplota E Nestabilnost 2. Koji od sledećih nalaza na zglobu najviše ukazuje na inflamacijski artritis. Muškarac starosti 45 godina sa istorijom hipertenzije žali se na bol u palcu leve noge koji traje 24h. Klinički nalaz pokazuje osetljivost i otok tetiva oko zahvaćenih zglobova ali bez aktuelnih otoka zglobova. Imao je malo povišenu temperaturu i groznicu. Žena starosti 56 godina došla je u vašu ambulantu zbog bola i ukočenosti u šakama. Ona ima brojne kožne lezije na rukama i nogama. Do sada nije imao problema sa zglobovima. Koji od sledećih testova najverovatnije dovodi do dijagnoze? A Ispitivanje karlice i kulture cervikalnog brisa B Aspiracija zglobne tečnosti C Testiranje prisustva antinukleusnih antitela (ANA) D Testiranje prisustva reumatoidnog faktora E Testiranje prisustva streptokoknih enzima . Ispitivanjem se opaža crven. Koja od sledećih formi juvenilnog reumatoidnog artritisa je najverovatnije udružena sa ozbiljnim komplikacijama na očima? A Poliartikularni artritis koji je seropozitivan za reumatoidni faktor B Poliartikularni artritis koji je seronegativan za reumatoidni faktor C Oligoartikularni artritis bez zahvaćenosti aksijalnog skeleta D Oligoartikularni artritis koji zahvata aksijalni skelet E Sistemski početak juvenilnog reumatoidnog artritisa Jedna osamnaestogodišnja žena dolazi u hitnu službu i žali se na jak bol u desnom kolenu. neke su petehijalne a druge vezikopustularne. Kako se postavlja definitivna dijagnoza? A Uraditi radiografiju B Uzeti tečnost za sinovijalnu analizu C Odrediti nivo mokraćne kiseline u serumu D Uzeti hemokulture E Odrediti HLA-B27 3. Nema tofusa. pre nego na osteoartritis.Pitanja za učenje 1.

nedostatak vazduha pri naporu. Koja od sledećih kliničkih osobina je tipična za sve spondiloartropatije? . Testovi na prisustvo antitela pokazali su prisustvo antinukleusnih antitela (ANA) i povišene titrove anti-Scl-70 antitela. uz bolan i otečen levi skočni zglob.5. Koja od sledećih terapija je neophodna za tretman polimiozitisa? A Antimalarici B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Kortikosteroidi D Mirovanje u krevetu E Aerobne vežbe 9. bolesnica iz pitanja broj 4 treba da dobije koji od sledećih tretmana? A Kortikosteroidi B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Antibiotici D Lokalni treman kožnih lezija E Imobilizacija bolnih zglobova 6. i osećaj paljenja u donjem delu sredogruđa i otežano gutanje hrane. Jedna pedesetogodišnja žena žali se na bol i bledilo ili modrilo šaka na hladnoću u poslednja dva meseca. Dok se čekaju rezultati laboratorijskog ispitivanja. Koje od sledećih objašnjenja patogeneze se najbolje uklapa u njenu bolest? A Infiltracija mukopolisaharida ispod u subepitelijalna tkiva B Neregulisana sinteza kolagena od strane fibroblasta C Raynaudov fenomen koji prvo dovodi do ishemije a kasnije do fibroze tkiva D Oštećenje vaskulnog endotela i imunski posredovana fibroza tkiva E Karcinomatozni paraneoplastički proces 7. Klinički nalaz ukazuje na ograničenu pokretljivost kičme i tendinitis leve Ahilove tetive. Tridesetdvogodišnji muškarac na prezentaciji ima bol u leđima sa izraženom ukočenošću koji traje nekoliko sati. Koja od sledećih manifestacija se verovatnije sreće u difuznoj formi sistemske skleroze nego u KREST varijanti? A Disfunkcija motiliteta jednjaka B Zahvaćenost pluća C Zadebljanje kože distalno D Bolest bubrega E Teleangiektazije 8. progresivno zatezanje kože i zadebljanje prstiju. šaka i podlaktica. Vi razmatrate spondiloartropatiju kao objedinjenu dijagnozu.

A Entezopatsko zapaljenje B Uretritis C Kožne lezije D Zapaljenje creva E Oralne ulceracije 10. Snaga leve noge. Periferni pulsevi su normalni. SE E Skener kostiju 12. Nema drugih podataka o ranijim artritisima ili prethodnoj traumi. Postoje izražene krepitacije pri pokretu sa efuzijom u tragu. Radiografija grudnog koša pokazuje kardiomegaliju i nalaz ranog plućnog edema. Pri pregledu odaje utisak muškarca dobrog izgleda. Nema osetljivosti kičmenog stuba. Muškarac starosti 57 godina. obim pokreta. Može da hoda oko 2 ulice a onda mora da stane zbog bola u krstima praćen slabošću i žarenjem koje se širi u stražnjicu i levu butinu. Muškarac starosi 70 godina žali se na rastući bol u leđima. Koleno je hladno na dodir. prethodno zdrav. razboleo se pre 2 meseca i ima slabost. Izgubio je oko 9 kilograma tokom ovog perioda. Bol se pogoršava pri oslanjanju i smanjuje pri mirovanju. Nedavno on je razvio blagi inflamacijski poliartritis šaka i ima objektivne znake koji ukazuju na mononeuritis u zoni desnog medijalnog nerva. Koja od sledećih dijagnoza je najverovatnija? A Hipersenzitivni vaskulitis B Reumatoidni artritis C Sistemski eritemski lupus (SEL) D Nodozni poliarteritis E Churg-Straussov sindrom 11. Žena starosti 64 godine prezentuje se sa postepeno rastućim bolom u desnom kolenu. bol u stomaku i progresivnu slabost stopala. dispneju pri naporu. senzibilitet i refleksi su normalni. malaksalost. Koja je najverovatnija dijagnoza? A Spondiloartropatija B Uklješten disk C Spinalna stenoza D Osteoartritis levog kuka E Istegnuće mišića . Šta bi od sledećeg pomoglo za potvrdu dijagnoze? A Aspiracija zgloba B Proba sa oralnim kortikosteroidima C Radiografija pri osloncu D Kompletna krvna slika. Lazarevićev znak je negativan.

Koleno mu je otečeno. A Reumatoidni artritis B Lajmska bolest C Gonokokni artritis D Sistemski eritemski lupus (SEL) E Polimiozitis F Sjögrenov sindrom G Reumatska polimijalgija (PMR) H Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) I Pseudogiht Za svaki od sledećih opisanih slučajeva odaberite dijagnozu koja najviše odgovara. Njeni laboratorijski testovi pokazuju normalnu kompletnu krvnu sliku i potpuni metabolički profil. Radiografija pokazuje samo mrlje kalcijuma u hrskavici meniskusa kolena. Najbolji tretman u ovom trenutku bi bio A Hidroksihlorokvin B NSAIL C Steroidi D Zaštita od sunca E Ciklofosfamid . generalizovane artralgije i fotosenzitivnost. Objektivno postoji eritematozni raš koji štedi nazolabijalne brazde. pleuralni bol u grudima. ANA pozitivna 1:320 mrljastog tipa. Muškarac starosti 80 godina žali se na bol i oticanje desnog kolena. Ima neznatne artralgije šaka i kolena i samo je pozitivan znak izbočenja zglobne čaure (mala količina sinovijalne tečnosti) na oba kolena pri kliničkom pregledu. 15. Ima rasute purpurične lezije iznad potkolenica i skočnih zglobova. Analiza urina je normalna. Žena starosti 20 godina žali se da u poslednje dve nedelje ima povišenu temperaturu. i obim pokreta je umereno ograničen bolom. Muškarac starosti 50 godina žali se na osećaj peska u očima i suvoću usana od pre nekoliko meseci. Ima uvećanje kostiju drugog i trećeg matakarpofalangealnog (MCP) zgloba obostrano kao i ručja.Uputstvo: Opcije odgovora za pitanja 13-15 su iste. SSA granično pozitivna. Njena SE je uvećana 40. ukočenost i oticanje ručja i metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova. 13. i distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova. Potrebno je da odaberete jedan odgovor za svako pitanje. Žena starosti 25 godina došla je u vašu ambulantu i daje podatak da u poslednjih mesec dana ima malaksalost. 14. 16. eritematozni raš na obrazima i obostrane pretibijalne edeme. proksimalnih interfalangealnih (PIP).

Pored toga. Najverovatnija dijagnoza bila bi A Infekcija parvovirusom B19 B Reumatska polimijalgija (PMR) C SEL D Skleroderma E Osteoartritis Odgovori i objašnjenja 1. ukoliko je u pitanju prvi atak oboljenja. Bolesnici sa oligoartritisom bez zahvatanja aksijalnog skeleta kičmenog stuba imaju najveću dispoziciju za razvoj hroničnog i potencijalno ozbiljnog prednjeg uveitisa. Tridesetpetogodišnji učitelj dece predškolskog uzrasta žali se na slabost. nisko povišenu temperaturu i simetrični poliartritis u poslednje 2 nedelje. Potrebno je sinovijsku tečnost ispitati pod polarizacionim mikroskopom u cilju otkrivanja odgovarajućih kristala. Klinički nalaz pokazuje sinovitis koji zahvata ručja. koji može proticati sa blagom kliničkom slikom. Najverovatnije dijagnoze su giht ili pseudogiht. Kod ovog oblika bolesti. Najveći rizik oboljevanja imaju bolesnici sa pozitivnim antinukleusnim antitelima (ANA). Ispitivanje HLA-B27 antigena u ovom slučaju je beskorisno. Hiperurikemija predstavlja faktor rizika za pojavu gihta.daktilitis. Njegova kompletna krvna slika i potpuni metabolički profil su normalni. kada se obično javlja "kobasičasti prst" . kao i kod osteoartroze određenog zgloba. Iz tih razloga kod bolesnika sa akutnim simptomima vrednosti mokraćne kiseline u serumu ne moraju da nam pomognu u postavljanju dijagnoze. Pojava otečenog i toplog zgloba više govori u prilog zapaljenskog reumatskog oboljenja zglobova nego osteoartroze. V A 6 a]. ali giht ne dobijaju sve osobe sa hiperurikemijom. II F 1-2]. Bolovi prilikom pasivnog pokretanja zgloba do punog obima pokreta. ANA i RF su negativni. Bolesnik nema druge manifestacije spondiloartropatija. ali su najčešće normalne. 2. a povišena temperatura kože oko zgloba ukazuje da postoji određeni stepen zapaljenja. 3. Palčevi na stopalima mogu biti zahvaćeni tokom spondiloartropatija. do 25% bolesnika oboljeva od prednjeg uveitisa.17. MCP i PIP obostrano. Radiografije bolesnika sa dugogodišnjim simptomima pokazuju karakteristične erozije koje nastaju u gihtu. čak i u slučajevima gde dovodi do progresivnog gubitka vida. kao reakcija na oštećenje zglobne hrskavice i subhondralne kosti. Bolesnici sa oboljenjem . Tačan odgovor je C [V E 3 a (1) (c)]. Tačan odgovor je D [V F. Tačan odgovor je B [V A 5. Prisustvo sinovijske tečnosti češće se sreće kod zapaljenskih reumatskih bolesti nego u osteoartrozi. Dijagnostička artrocenteza je jedini način da se dođe do konačne dijagnoze. za vreme akutnog napada gihta koncentracija mokraćne kiseline u serumu može biti "lažno" niska. krepitacije i nestabilnost zgloba mogu nastupiti jednako u zapaljenskom reumatskom oboljenju. U osteoartrozi se obično javlja kostna hipertrofija zglobnih okrajaka.

Tačni odgovori su: 4-A [VI D 1 a. ali koji ima tendenciju da preuzme ograničeni. Promene na koži i perifernim zglobovima u reumatskoj groznici su različite. Pošto je gonoreja najverovatnija dijagnoza. Premećaj motiliteta jednjaka. koje ipak ne deluju na primarni problem bakterijske infekcije. U ovom svetlu. 7. Tačan odgovor je D [VIII E 2 a]. Kortikosteroidi su kontraindikovani. mast ćelija i trombocita. Oralni kortikosteroidi se obično primenjuju kao inicijalna terapija inflamatornih miopatija. lokalna nega kože i imobilizacija zglobova su korisne dopunske procedure. Određivanje antinukleusnih antitela (ANA) može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na sistemski eritemski lupus. Aerobne .kičmenog stuba takođe mogu dobiti prednji uveitis. ukoliko su simptomi oboljenja sličniji pojavama u sistemskom eritemskom lupusu nego simptomima gonoreje. akutni tok i koji se lako leči. poremećaja motiliteta jednjaka. zadebljanje distalnih delova kože i Raynaudov fenomen su zastupljeni u obe forme oboljenja. 4-5. Raynaudovog fenomena. tako da serološki testovi na prisustvo streptokokne infekcije obično ne pomažu u postavljanju dijagnoze. antimalarici. Kod ove bolesnice prisutna je klinička slika koja ukazuje na postojanje sindoma gonokoknog periartritisadermatitisa. koji obuhvata istovremeno postojanje kalcinoze u potkožnim tkivima. Bolesnik pokazuje karakteristične znake sklerodermije. što vodi široko rasprostranjenoj fibrozi. hroničnog oboljenja u kome poremećaj regulacije imunoloških procesa (moguće izazvan nepoznatim antigenima okoline) izaziva oštećenje endotela malih krvnih sudova i rasprostranjenu fibrozu dermisa i unutrašnjih organa. 8. Od svih nabrojanih kliničkih manifestacija. Ne postoje dokazi da bolesnici sa sklerodermijom imaju višak mukopolisaharida u tkivima. zbog čega određivanje reumatoidnih faktora u ovom slučaju nema klinički značaj. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). Aspiracija sinovijske tečnosti i kultivacija ovog sadržaja mogla bi dovesti do pozitivne kulture. sklerodaktilije i telengiektazija. ali bolesnica nema zglobni izliv. Oštećenje endotela malih krvnih sudova dovodi do sekundarnog porasta vaskularne reaktivnosti (Raynaudovog fenomena) i mogućeg ishemijskog oštećenja tkiva. kao što ne postoje dokazi da su neke vrste tumora odgovorne za paraneoplastičnu fibrozu kože. 6. Malo je verovatno da bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju nalaz na koži. najbolje mesto odakle bi se najverovatnije mogla izolovati pozitivna bakterijska kultura je cervikalna sluznica. Tačan odgovor je C [IX G 1]. odmor u postelji i aerobne vežbe nisu priznata terapija polimiozitisa. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). E 1 a] i 5-C [VI F 1]. jedino se oboljenje bubrega češće javlja u difuznom obliku sistemske skleroze nego u CREST sindromu. Tačan odgovor je D [VIII D]. već je posledica dejstva citokina i sekrecije faktora rasta porekla limfocita. Tkivni fibroblasti pojačano proizvode kolagen. Ovaj proces nije bez odgovarajućih regulatornih mehanizama. iako NSAIL mogu mogu pomoći u lečenju pridruženih zglobnih simptoma. Intersticijska fibroza pluća takođe brže napreduje u difuznom obliku bolesti. dok se antimalarici upotrebljavaju za lečenje kožnih promena u dermatomiozitisu. neophodna je antibiotska terapija.

10. zbog čega aspiracija sinovijske tečnosti nije neophodna. kao i onih srednje veličine. Tačan odgovor je C [II C 2 a]. Neki bolesnici sa zapaljenskim oboljenjem creva takođe imaju oštećenja kože (gangrenoznu piodermiju) ali je najprominentnija osobina ovog oboljenja. smanjuje sa savijanjem unapred i koji je povezan sa gubitkom senzibiliteta i slabostima. Tačan odgovor je C [VI G 3]. eozinofilija i nalazi infiltrata na radiografijama pluća koji se razlikuju od plućnog edema govore protiv postojanja Churg-Straussovog sindroma. koja obično pokazuje gubitak zglobnog prostora. samo zapaljenje creva. malaksalost. tada je analiza sinovijske tečnosti od velike pomoći. gubitak telesne mase od 20 libri) ipostoje klinički dokazi pormećaja funkcije više organa. 9. Entezitisi (tj. 11. Reumatoidni arthritis i sistemski eritemski lupus (SLE predstavljaju sistemske bolesti koe se mogu komplikovati vaskilitisom malih krvnih sudova. Postojanje hipersenzitivnog vaskulitisa je malo verovatno zato što bolesnici sa ovim oboljenjem imaju oštećenje veoma malih krvnih sudova i skoro uvek posebne promene na koži (kao štoje palpabilna purpura) koje učvršćuju dijagnozu. Tačan odgovor je D [XI E 2 a]. dok se promene na koži viđaju kod bolesnika sa reaktivnim i psorijaznom artritisom. Mononeuritis je još specifičniji nalaz. Tačan odgovor je A [IV A 1 a (3)].vežbe su podesne za bolesnike čija je bolest po kontrolom. Kompjuterizovana tomografija kostiju najverovatnije bi pokazala degenerativne promene. hrskavice i tetiva za kost) su karakteristčna pojava u svim spondiloartropatijama. kao ni simptoma i znakova zapaljenja. Bolesnica ima klasičnu kliničku sliku osteoartroze kolena. Ovo ispitivanje može biti od pomoći samo u slučaju sumnje na skriveni prelom. Spondiloartropatija se obično javljaju kod mlađih osoba i u tom slučaju postoji bol u leđima zapaljenskog karaktera ( bol koji traje više od jednog sata). Ostali klinički nalazi uklapaju se sa oštećenjima organa vaskulitisom i karakteristični su za nodozni poliarteritis. jer nema opštih simptoma. nema povećanja temperature kože oko kolena. Najbolja pretraga u cilju potvrde dijagnoze mogla bi biti radiografija. malignitet ili zapaljensko reumatsko oboljenje. Uretritis i oralne ulceracije su tipične promene za reaktivni arthritis (Reiterov sindrom). pored reumatskih tegoba. avaskularnu nekrozu. ali više košta i zahteva više vremena. Međutim jedini nalaz koji može ukazati na dijagnozu ovih bolesti odnosi se na blage zglobne tegobe. Oralni kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u lečenju ovog oboljenja. koji ukazuje da postoji vaskulitis malih do srednjih krvnih sudova perifernih nerava. Iako bolesnica ima zglobni izliv. Najkarakterističniji simptom ove bolesti su pseudoklaudikacije. 12. U koliko postoji zabrinutost zbog mogućeg postojanja artritisa izazvanog kristalima ili infekcije. zapaljensko oštećenje na mestima pripoja ligamenata. sklerozu kosti i degenerativne koštane trnove. Kod ovog bolesnika prisutni su opšti simtomi (zamor. infekciju. Odsustvo podataka o alergijskim reakcijama u istoriji bolesti. ali mogu biti štetne kod onih sa aktivnim oboljenjem. Ovi nalazi jasno ukazuju da je dijagnoza vaskulitisa verovatna. Laboratorijske analize kao što su krvna slika i brzina sedimentacije eritrocita nisu neophodne kod ove bolesnice. bol koji se pogoršava sa uspravnim položajem. Prikazani bolesnik ima klasične simptome spinalne stenoze. Izostanak pozitivnog Lazarevićevog znaka pomaže da se isključi postojanje .

artritisa i ospe na koži lica (verovatno oblika leptira).išijalgije i hernijacije diskusa. Tačan odgovor je A [VIII H 3]. koje sve dobro reaguju na terapiju hidroksihlorokvinom. sa superpozicijom akutnog zapaljenskog reumatskog oboljenja. sistemski eritemski lupus (SLE) je najverovatniji uzrok navedenih pojava. Osim toga. što smanjuje verovatnoću patoloških promena na kuku. ona ne objašnjava bolove u leđima. Iako su laboratorijske anlize [uključujući pozitivne nalaze antinukleusnih antitela (ANA)] i radiološka dijagnostika neophodne za potvrdu mogućih oštećenja različitih organa. u okviru koje se javljaju epizode akutnih artritisa kolena (pseudogiht) koje su najverovatnije izazvane naglim oslobađanjem kristala kalcijum pirofosfat-dihidrata u kolenske zglobove. Taj muškarac verovatno boluje od primarnog Sjögrenovog sindroma. prilikom pregleda obim pokreta u levom kuku bio je zadovoljavajuće amplitude. oni nemaju nikakvog efekta na kožne promene. Tačni odgovori su: 13-D [VII G 1. Artralgija je uobičajena pojava u primarnom Sjögrenovom sindromu. u okviru koga su se javili simptomi koji ukazuju na prisustvo serozitisa (bol u grudima pleuralnog karaktera). 5]. 16. dok arthritis sa osobinama reumatoidnog artritisa treba da ima više stvarnih nalaza na zglobovima (osetljivost.. Suve oči i usta ukazuju na zahvatanje suznih i pljuvačnih žlezda i dalja oftamološka ispitivanja ili biopsija minorne pljuvačne žlezde mogu potvrditi pretpostavljenu dijagnozu. Kod mlade žene iznenada je došlo do pojave sistemskog oboljenja praćenog febrilnošću. Ovi nalazi najviše odgovaraju pojavi bolesti odlaganja kalcijum pirofosfata (CPPD) koja izaziva atipične degenerativne promene zahvaćenih zglobova. Klinička slika prisutna kod ovog bolesnika najviše odgovara hroničnom degenerativnom oboljenju zglobova. Pupurične promene na koži potkolenica govore u prilog postojanja vaskulitisa malih krvnih sudova. koji je jedan od češćih nalaza na koži u primarnom Sjögrenovom sindromu. Njegovi simptomi ne odgovaraju jednostavnom sindromu ponavljanog naprezanja. ospe na licu i fotosenzitivnosti. Tabela 10-10]. artralgije. otok i ograničenje pokreta) da bi se smatrao osnovnim oboljenjem u okviru koga se razvio sekundarni Sjögrenov sindrom. ali svakako neće direktno uticati na malaksalost i . 15-I [IV B 4 d. sa glavnim manifestacijama u vidu malaksalosti. 14-F [X B]. Dijagnoza se može postaviti na osnovu nalaza kristala sa pozitivnom birefrigencijom (dvostrukom refrakcijom) u sinovijskoj tečnosti pomoću crvenog spektra polarizovane svetlosti polarizacionog mikroskopa. Na sličan način zaštita od sunčevog zračenja može biti od pomoći u kontroli manifestacija na koži i možda sprečiti nova pogoršanja bolesti. jer se kod većine obolelih od sindroma ponavljanog naprezanja oni popravljaju u roku od 4-6 nedelja. Iako pretpostavljena osteoartroza kuka kod ovog bolesnika može doprineti pojavi nelagodnosti u njegovoj levoj natkolenici. Bolesnica ima sistemski eritemski lupus. Novonastali pretibijalni edemiukazuju na mogućnost gubitka proteina putem urina zbog zahvatanja bubrega (glomerulonefritis ili nefrotski sindrom). Degenerativne promene na kostnim okrajcima zahvataju neuobičajene zglobove [ručne zglobove i metakarpofalangealne zglobove (MCP)] i imaju nesvakidašnji izgled (znaci hondrokalcinoze na radiografijama kolena). 13-15. Iako NSAIL mogu kontrolisati njene zglobne simptome.

Kod bolesnice nama znakova sklerodermije. Poznato je da je bolesnica bila u društvu male dece i potom obolela od akutnog simetričnog poliartritisa (trajanja manje od 6 nedelja). čini ovu dijagnozu malo verovatnom. . 17. ali činjenica da su ANA negativna. Tačan odgovor je A [XIV G]. U polimijalgiji reumatici najčešće postoje proksimalni bolovi u ramenima i pojasni bolovi u predelu karlice. Dijagnoza osteortroze je malo verovatna zahvaljujući njenoj mladosti i postojanju elemenata zapaljenja zglobova prilikom fizičkog pregleda (sinovitisa). uz ukočenost. U ovom slučaju najverovatniji uzrok je infekcija parvovirusom B19. SLE treba da se uzme u obzir ukoliko simptomi potraju.artralgiju. Polimijalgija reumatika se ne javlja u tom životnom dobu. Pošto nema dokaza za zahvatanje organa od vitalnog značaja. kortikosteroidi i citotoksična terapija se ne preporučuje u ovom momentu.

.

Zglobni prostor prostor prostor a.  Jedro neutrofila Hemotaksa neutrofila i ingestija kristala  Zglobni prostor  lizozomi .

P = lipoprotein . 3 iC 4 = k o m p o n e n te k C omplementa (3 and (4.Kristali se oslobađaju ili spontano formiraju Imunoglobulini i complement oblažu kristale    Fuzija lizozoma i kristala Neigestirani kristali oštećuju lizozome oslobađajući enzime Ćelije ubice oslbađaju lizozomne nnzime. inflamacija se povećava Povećava se permeabilnost sinovije dovodećo do oblaganja Lipoproteinima i smanjenja inflamacije FIGURA 10-5 Predpostavljena patogeneza inflamacije izazvane kristalima .Ig = imunoglobulin.• L .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful