Poglavlje 10

Reumatske bolesti
S.Christine Kovacs, Allen R.Myers, Donald P.Goldsmith I PRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U ZGLOBU A Detaljna anamneza i klinički pregled su kamen temeljac u ispitivanju bolesnika sa zglobnim tegobama (figura 10-1). 1. Korak 1. Da li je bol koncentrisan na zglob ili je lokalizovan u periartikularnim tkivima koja uključuju mišiće, nerve, burze, tetive ili ligamente? 2. Korak 2. Da li je artritis zapaljenski ili nezapaljenski? Važna činjenica koja pomaže u razlikovanju je trajanje jutarnje ukočenosti. Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sat ukazuje na zapaljenski artritis (npr. reumatoidni artritis), dok ukočenost koja traje manje od 1 sat ukazuje na nezapaljenski artritis (npr. osteoartritis). 3. Korak 3. Koliko zglobova je zahvaćeno? Koji je tip zahvaćenosti zglobova? Odgovori na ova pitanja obezbeđuju važne činjenice za dijagnozu. Na primer, ako je tip zahvaćenosti zhlobova asimetrični, mnogo je verovatnije da bolesnik ima seronegativnu spondiloartropatiju, posebno ukoliko ima udruženi zapaljenski bol u leđima. Ako je poliartritis simetričan, diferencijalna dijagnoza treba da uključi reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus(SEL), polimiozitis i sklerodermu. B Različiti laboratorijski testovi su od pomoći u postavljanju reumatološke dijagnoze. Neki su takođe korisni za procenu aktivnosti bolesti kod individualnih bolesnika. 1. Reaktanti akutne faze. Heterogena grupa proteina (npr. fibrinogen) koji se sintetišu u odgovoru na zapaljenje. a. Sedimentacija eritrocita (SE). Ova indirektna nespecifična mera sistemskog zapaljenja se izračunava na osnovu rastojanja u milimetrima koje nastane nakon pada eritrocita u specifičnoj epruveti za 1 sat. Porast reaktanata akutne faze povećava dielektričnu konstantu plazme što izaziva narušavanje odbojnih sila između eritrocita. To dovodi do povećane agregacije eritrocita, što uzrokuje da padaju brže i time povećavaju sedimentaciju eritrocita. Korisna je u dijagnostici temporalnog artritisa i reumatske polimijalgije (PMR), može biti od pomoći za procenu aktivnosti bolesti u ovim stanjima kao i u reumatoidnom artritisu. Ako je sedimentacija eritrocita veća od 100mm/h, infekcija ili malignitet treba da budu razmotreni u diferencijalnoj dijagnozi. b. C-reaktivni protein (CRP). Jetra produkuje ovaj pentamerni protein kao reaktant akutne faze u odgovoru na interleukin-6 (IL-6) i druge citokine. C-reaktivni protein je mnogo specifičniji od sedimentacije eritrocita; raste i pada mnogo brže. Visoko senzitivni CRP esej može da odražava poremećaje koji dovode do aterotrombotičnih događaja i može da predvidi kardiovaskularni rizik. 2. Reumatoidni faktor. Ovo antitelo protiv Fc dela imunoglobulina G (IgG) može biti IgG ili IgA klase, ali je uobičajeno IgM klase. Samo se IgM reumatoidni faktor rutinski meri u kliničkim laboratorijama. Iako je nađen u 75%-85% bolesnika sa reumatoidnim faktorom, javlja se i u drugim stanjima koje karakteriše hronična imunska stimulacija kao što su infekcija, malignitet i hiperglobulinemijska stanja. Reumatoidni faktor je takođe prisutan kod nekih normalnih individua, tipično kod onih starijih od 70 godina. Antitela na ciklične citrulinisane peptide (anti-CCP) [citrulin je aminokiselina koja nastaje od argininskinh

ostataka i prisutna je u upaljenoj sinoviji kod reumatoidnog artritisa] ima podjednaku senzitivnost kao IgM reumatoidni faktor (RF) u dijagnozi reumatoidnog artritisa ali je specifičniji i može biti mnogo korisniji u dijagnozi ranog reumatoidnog artritisa. 3. Antinukleusna antitela (ANA). Ova antitela, koja su upravljena protiv različitih nukleusnih antigena, su karakteristična za brojne poremećaje vezivnog tkiva. a. Pozitivna ANA su nađena kod 95% bolesnika sa SEL i, u manjem obimu, kod onih sa drugim stanjima kao što su diskoidni eritemski lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, Raynaudov fenomen i vaskulitis. Drugi zapaljenski poremećaji udruženi sa pozitivnim ANA uključuju hronični aktivni hepatitis, intersticijalnu plućnu fibrozu, tuberkulozu, bolest izazvanu virusom humane imunodeficijencije (HIV) i malignitet.Određeni lekovi kao što su prokainamid, izoniazid i hidralazin su udruženi sa ANA pozitivnošću i antihistonskim antitelima. ANA ne treba da se rade kao skrining test jer su pozitivna u približno 5% normalne populacije (obično u niskim titrovima). b. Pozitivna ANA moraju biti interpretirana u svetlu bolesnikovih godina, pola i kliničkih podataka i podataka o uzimanju lekova. Nivo ANA titra je takođe važan; titrovi 1:160 i viši su udruženi sa većim kliničkim značajem nego niži titrovi. Specifični tipovi fluorescencije su udruženi sa određenim antitelima (tabela 10-1). 4. Komplement. Merenje aktivnosti (CH50) ili antigena (C3 ili C4) može biti korišćeno kao indirektno merilo formiranja imunskih kompleksa. Serumski komplement može biti snižen kao rezultat smanjene produkcije (urođena deficijencija ili bolest jetre) ili povećane potrošnje [npr. u SEL, vaskulitisu, mešovitoj krioglobulinemiji, sepsi, subakutnom bakterijskom endokarditisu (SBE)]. Tipično, nivoi C3 i CH50 su niski u aktivnom SEL. Kod bolesnika sa angioedemom, nizak C4 može biti ključan za dijagnozu hereditarnog angioedema (deficijencija inhibitora C1 esteraze). 5. Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA). Ova antitela, koja su upravljena protiv specifičnih proteina u citoplazmi neutrofila, detektuju se indirektnom imunofluorescencijom. Dva tipa ANCA postoje: citoplazmatska (c-ANCA) koju karakteriše difuzno bojenje i perinukleusna (p-ANCA) sa perinukleusnim tipom. Protein koji prepoznaju c-ANCA je proteinaza-3, a protein koji prepoznaju p-ANCA je najčešće mijeloperoksidaza. a. c-ANCA su visoko udružena sa Wegenerovom granulomatozom, sa senzitivnošću od 30%-90% i specifičnošću od 98%. Pokazano je da mogu biti od pomoći u praćenju aktivnosti bolesti. b. p-ANCA su udružena sa idiopatskim polumesečastim glomerulonefritisom, Churg-Straussovim sindromom, mikroskopskim poliangitisom, nodoznim poliartritisom i drugim imunološkim poremećajima. 6. Antifosfolipidna antitela. Određivanje u serumu uključuje enzimske imunoeseje (ELISA) za IgG ili IgM antikardiolipinska antitela, pozitivni lupusni antikoagulans ili lažno pozitivni test za sifilis [Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL)]. Produženo parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) ili protrombinsko vreme (PT) mogu biti ključni za pristvo antifosfolipidnih antitela. Određivanje treba dalje da bude dopunjeno testovima mešavine koji ne bi trebalo da koriguju produženje mešanjem 1:1 sa normalnom plazmom. Drugi testovi za lupus antikoagulans uključuju razblaženo aktivisano PTT, kaolinsko vreme zgrušavanja, i Russellov test sa zmijskim otrovom. Anti-β2 glikoprotein 1 antitela, koja mogu biti pozitivna kod bolesnika sa poremećajem

zgrušavanja kada su drugi testovi koagulacije normalni, pozitivna su kod bolesnika sa antifosfolipidnim sindromom. Antikardiolipinska antitela identifikovana su i kod bolesnika sa infekcijama kao što je HIV i mogu biti indukovana lekom bez povećanja učestalosti zgrušavanja. 7. Krioglobulin. Postoje tri glavna tipa krioglobulina, koji su imunoglobulini ili kompleksi imunoglobulina koji spontano precipitiraju na niskim temperaturama. Tip 1 je udružen sa pojedinačnim monoklonskim imunoglobulinom; tip II je udružen sa mešovitim krioglobulinima sa monoklonskom komponentom koja deluje kao antitelo protiv poliklonskog IgG; i tip III, takođe udružen sa mešovitim krioglobulinima, najteži za detekciju jer je obično prisutan u malim količinama i sporije precipitira. Mešoviti krioglobulini su često prisutni kod bolesnika sa bolestima vezivnog tkiva. Osim toga, nađeni su u infekcijama, limfoproliferativnim bolestima, bolestima jetre [hepatitis B (HBV) i hepatitis C (HCV)] i bolestima bubrega kao što je proliferativni glomerulonefritis. 8. Testiranje antitela na Lajmsku boreliozu. Merenje obično uključuje indirektnu imunofluorescenciju ili ELISA test. Zbog visoke učestalosti lažno pozitivnih nalaza, Western blot esej je potreban kao potvrdni test. 9. Humani leukocitni antigen (HLA). Kod belaca je opažena jaka udruženost HLA-B27 sa seronegativnim spondiloartropatijama kao što je ankilozirajući spondilitis. Nažalost, HLA-B27 je nađen kod 3% zdravih američkih afrikanaca i 8% zdravih belaca; na taj način je njegova dijagnostička primena ograničena. HLA određivanje DR lokusa, posebnoDR4 alela koji označava težu bolest u reumatoidnom artritisu je trenutno samo u fazi istraživanja ali može imati širu primenu u budućnosti. 10. Analiza sinovijske tečnosti. Analiza sinovijske tečnosti je vrlo bitna u ispitivanju artritisa. Može biti korisna u razlikovanju zapaljenskog artritisa od nezapaljenskog artritisa, i neophodna je za potvrdu prisustva ili odsustva gihta ili pseudogihta i u ispitivanju mogućeg septičnog zgloba. a. Ako se dobije samo mala količina tečnosti, treba da bude poslata na bojenje po Gramu i kulturu. Broj leukocita može da pomogne u svrstavanju tečnosti u grupe (tabela 10-2). Nalaz hemartroze treba da pobudi sumnju na traumu, i sklonosti ka krvarenju (npr. korišćenje antikoagulanasa, hemofilija, tumori, skorbut) i pigmentni vilonodularni sinovitis. b. Kompenzatorna polarizaciona mikroskopija je neprocenljiva tehnika za ispitivanje sinovijske tečnosti. Igličasti kristali mononatrijum urata su jasno negativno birefrigentni, izgledaju žuto kada im je duža osovina paralelna sa kompenzatorom. Kristali kalcijum pirofosfat dihidrata (CPPD) su obično u obliku romba sa tupim krajevima, i izgledaju plavo kada im je duga osovina paralelna sa kompenzatorom.

Procena hroničnog poliartritisa zahteva detaljnu anamnezu i klinički pregled da bi se otkrile sistemske osobine tipične za druge bolesti koje mogu da prouzrokuju artritis. RA = reumatoidni artritis. . Odabrano laboratorijsko i radiografsko testiranje može takođe biti korisno. parvovirus. mekotkivne i vaskulne/nervne probleme Osreoartritis Da li je monoartikularan? Trauma Avaskularna nekroza Da li je poliartikularan? Osteoartritis Hemohromatoza Da Da li je proces inflamacijski? Ne Da Da li je monoartikularan? Da li je poliartikularan? Da li je simetričan? Infekcija Kristalni artritis Monoartikularna prezentacija poliartikularnog artritisa Da li traje > 2 meseca? zapaljenski Da RA SEL Polimiozitis Skleroderma Ne Infekcija Virus (hepatitis. HIV=virus humane imunodeficijencije.Da li je bol koncentrisan u zglobu Ne Razmotriti bol koji se odnosi na periartkularne. SEL=sistemski eritemski lupus. rubela. HIV) Serumska bolest Da Ankilozirajući spondilitis Reaktivni artritis Psorijazni artritis Enteropatijska artropatija Da li je asimetričan? Da li postoji bol u leđima? Ne Infekcija Lajmska bolest Asimetrična prezentacija simetričnog artritisa FIGURA 10-1 Pristup bolesniku sa bolom u zglobu.

TABELA 10-1 Imunološka specifičnost pojedinačnih antinukleusnih antitela (ANA) Reaktivnost antitela na antigen Antitela na dlDNK (merena Farrovim esejom) Antitela na histone Antitela na ekstraktibilne nukleusne antigene Smith RNP SSA/SSB Tip Ivični. SEL Septički artritis. pseudogiht. homogeni Homogeni Mrljasti Specifična za SEL ali prisutna u samo 25% bolesnika NBVT Česta u Sjögrenovom sindromu i SEL SSA su udružćena sa fotosenzitivnošću SSB su udružena sa neonatalnim lupusom i kongenitalnim srčanim blokom KREST Udruženost sa bolešću Specifična za SEL. ali se može videti u gihtu. TABELA 10-2 Kategorizacija sinovijske tečnosti Kategorija Normalna Nezapaljenska Zapaljenska Pioartroza Broj leukocita (po mm3) 0-200 200-2000 2000-50000 > 50000 Procenat PMN < 10 (> 50 monocita) < 20 20-70 > 70 Udružena stanja Osteoartritis. trauma RA. dismotilitetom ezofagusa. RA i reaktivnom artritisu. korisna za praćenje aktivnosti bolesti. . sklerodaktilijom i teleangiektazijama. giht. ali mogu biti prisutna i u SEL Antitela na centromere Centromere RNP = ribonukleoprotein. KREST= ograničena skleroderma sa kalcinozom. Raynaudovim fenomenom. NBVT=nediferentovana bolest vezivnog tkiva. posebno lupusnog nefritisa Lekom izazvan lupus.

infekciju i inflamatornu spondiloartropatiju 4.Bol koji zrači prema zadnjoj loži nadkolenice ima drugačiju diferencijalnu dijagnozu u odnosu na bol koji zrači prema prednjoj loži i moraju se pažljivo razmatrati svi entiteti navedeni u dijagramu 10-3 pri uzimanju anamneze i obavljanju fizičkog pregleda bolesnika.Kičmena moždina se završava na nivou L1 i ispod ovog nivoa cauda equina ispunjava kičmeni kanal sve do repne kosti.NMR ili scintigrafiju kosti.Narkotike izbegavati.Treći korak.AP i bočni položaji su pogodni za procenu visine pršljenskog tela i intervertebralnog prostora. 3.Na ovakvu mogućnost kliničar treba da posumnja kod nekonzistentnog fizikalnog nalaza ili nalaza koji se menja kada je pacijent pod stresom. B Imaging procedure imaju značajnu ulogu u evaluaciji procesa.(Dijagram 102).u najvećem broju slučajeva uzroci bola su benigne prirode i stanje se popravlja unutar nekoliko dana do nekoliko nedelja.Kosi položaji služe za .sedimentaciju eritrocita(SE) i alkalnu fosfatazu(AP). 6.. 1.disfunkcija mokraćnog mehura(urinarna retencija ili inkontinencija).Na svu sreču.Da li je bol povezan sa sindromom caudae equinae?Karakteristike ovoga sindroma su bol u donjem delu ledja.Kod većine bolesnika sa bolom u donjem delu ledja uzrok je benigne prirode i neurološke smetne se ne javljaju.slabost donjeg ekstremioteta.PPRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U LEDJIMA A Donji deo ledja čine 5 lumbalnih( slabinskih) pršljenova.mada se precizna anatomska dijagnoza ne moiže utvrditi.Neorganski bol u ledjima je težak diferencijalno dijagnostički problem.Konvencionalna radiografija na žalost nije dovoljno senzitivna u ranom otkrivanju metastaza i infkcije.Bol koji zrači sve do u stopalo najverovatnije se ima pripisati disko-radikularnom konfliktu.Elektromiogram(EMG) je takodje koristan u diskriminaciji nervnih lezija.postoje indikacije za CT.Nelagoda u stopalu je često ovim bolesnicima veči problem od samog bola u ledjima. 1. Postoje dokazi da je primena miorelaksatora u prekidanju ciklusa bol-spazam-bol.Fizikalna terapaija je takodje za preporuku.U ovim se položajima takodje može grubo proceniti mineralna koštana gustina.perianalna anestezija.Može biti udružen sa tumorom ili velikom centromedijalnom hernijacijom diskusa i zahteva hitnu neurološku konsultaciju i magnetnu rezonancu(NMR).fizikalni pregled je najvažniji u proceni potrebe urgentne evaluacije i specifične terapije. Da li prisutni znaci upozorenja koji sugerišu sistemski karakter bolesti? Pored već navedenog sindroma. 7.Kad god postoji opravdana sumnja na ovakva stanja.anatomska struktura iz koje bol ishodi često ostaje nepoznata.refleksno poreklo bola i neurološkog deficita.Većina bolesnika sa bolnim ledjima ima lokalizova bol. Peti korak Ako nema dokaza za sistemsku bolest.Mirovanje samo prva dva dana. 5.U ovom slučaju je bol najverovatnije posledicva istezanja mišića i iliogamenata. 2.atonija sfinktera..Šesti korak Ako bol perzistira duže od 6 nedelja .Radiografija je dostupna i relativno jeftina procedura i to su njene glavne prednosti.treba misliti na potencijalni malignitet.sakrum(krsna kost).kokcigelna kost(repna kost) i ilijačne(crevne) kosti. Drugi korak.Uprkos podrobno uzetoj anamnezi i fizičkom pregledu. Pravac pružanja bola je od koristi u utvrdjivanju etiologije bola.tretman treba da bude usmeren ka smanjenju bola primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova. Prvi stepen.Uraditi kompletnu krvnu sliku(KKS).ipak. Četvrti korak.Nervni korenovi.. da li bol potiče iz kičme i njoj bliskih potpornih struktura ili se projektuje u kičmu iz manje-više udaljenog područja? Najčešći uzroci refleksnog bola u donjem delu ledja prikazani su u Tabeli 10-3.lumbosakralni i pudendalni pleksusi nastaju u ovoj regiji.korisna.potrebna je dalja evaluacija.

Tabela 10-3 Uzroci refleksnog bola u ledjima Retroperitonealni Tumori-limfomi Hematomi Fibroza Renalni-pijelonefritis.Glavni nedostatak je nemogućnost evaluacije mekih tkiva kao ni otkrivanje ranih stadijuma infekcije i maligniteta.nefrolitijaza Intra-abdominalni Pankreatitis Holecistitis Perforacija cira Aneurizma abdominalne aorte Oboljenja male karlice Prostate-prostatitis karcinom prostate Uterusa-karcinom.klasična radiografija može identifikovati promene koje uopšte nisu relevantne za postojeću simptomatologiju.perinefriticni apsces.endometrioza .Kao uostalom i sve druge imaginf procedure.evaluaciju spondiloze.

Kompjuterizovana tomografija(CT) je korisna u proceni koštane arhitekture. Misliti na nespinalni uzrok: kuk. Pristup bolesniku sa slabinskim bolom. diskus.starost >50 .2.) DA Simptomi caude equine NE Da li postoje znaci upozorenja? . SB= slabinski bol.Slabinski bol (SB) DA Da li bol potiče iz kičme i potpornih tkiva? NE Razmotriti refleksni bol (vidi tabelu 10. . retroperitonealne probleme.bol koji se pogoršava u mirovanju . SE.temperatura .infekcija IVDA NE DA HitnaDA evaluacija i MRI neurološka konsultacija Dalja RTG procena i osnovna laboratorijska obrada: KKS.3. faset zglobove.anamneza o malignoj bolesti . stražnje elemente.gubitak težine . druge imaging procedure zavisno od anamneze i fizičkog nalaza DA Slabinski bol sa iradijacijom zadnjom stranom nadkolenice Slabinski bol sa iradijacijom prednjom stranom nadkolenice NE Slabinski bol sa bolom u stopalu Slabinski bol Misliti na meko tkivo. Simptomi < 6 nedelja DAAA Konzervativna terapija Neuspeh konzervativne terapije Dijagram 10.Može biti korisna u evaluaciji nervne kompresije i stenoze spinalnog kanala naročito ukoliko su ove pojave povezane sa degenerativnim promenama facet zglobova. sakroilijačne zglobove i stenozu. SE=sedimentacija DA 2. bubreg (nefrolitijaza). Misliti na povredu mišića ili ligamenata. KKS=krvna slika. hernija. perifernu neuropatiju Misliti na neurološki ili radikularni problemnajčešće diskus hernija. ev.

Sa pokušajem pacijenta da hoda dolazi do kongestije u delu kičmene moždine i posledične kompresije nervnog korena i odgovarajućih funkcijskih ispada. Hronični a. Glavna karakteristika bolesti je bol duž kičmenog stuba inflamatornog ritma. 4.3. ii. Centralna stenoza kanala se javlja kod nalaza osteofita na donjim artikularnim procesusima ili kod hipertrofije žutih ligamenata i anulus fibrozusa. Na infekciju intervertebralnog diska treba sumnjati kod hroničnih bolesnika ili bolesnika sa sistemskom infekcijom i bolom u ledjima. Spinalna stenoza je suženje kičmenog kanala najčešće uslovljeno degenerativnim promenama kao što su protruzija diskusa ili hipertrofični osteoartritis facet zglobova.Bol je obično mukotrpne težine i iradira duž jedne noge.Pravac propagacije bola i utrnulosti odredjen je nivom hernijacije.najčešće povezano sa prekomernom upotrebom.Uz ovo NMR vidi intra i ekstratekalne nervne puteve. e. b. c.infekcija i metastaza i u njihovoj diferencijaciji prema degenerativnim procesima.Treba isključiti dijabetičnu neuropatiju i vaskularne klaudikacije. c.Promptna terapija je indikovana radi prevencije vertebralnog kolapsa i formiranja epiduralnog apscesa.Činjenica da NMR ne vidi kost čini je nepodobnom tehnikom u identifikaciji preloma naročiti posteriornih segmenata. Akutni a.sadržaj spinalnog kanala). Klaudikacije donjeg ekstremiteta i nagnutost put napred u hodu su kljuični nalaziU fizičkom pregledu može da se nadje ugašen Ahilov refleks. d. 1. 2.Istezanje je čest uzrok ledjnog bola. .kostna srž. Kompresija nervnog korena sa superponiranim inflamatornim odgovorom i hemijskom iritacijom korena rezultiraju radikulopatijom. b.Tipično je da nema znakova radikularne kompresije.radiografski nalaz bez značaja za aktuelne tegobe.Trostepena scintigrafija kosti se rutinski koristi u dijagnostici osteomijelitisa. C Najčešći uzroci bola u ledjima. Neuroforaminalna stenoza je uslovljena ostefitima sa gornjih artikularnih procesusa ili stražnjim korporalnim osteofitima.Ako bol perzistira ili se udružuje sa sistemskim znacima bolesti. i. Discus haernia je najčešće povezana sa prekomernim opterećenjem kičmenog stuba. treba posumnjati na malignu bolest i nastaviti sa ispitivanjem u tom pravcu.Magnetna rezonanca (NMR) je superiorna u odnosu na CT kada je reč o vizualizaciji mekih tkiva(ligamenti.Bol je lokalizovan u mišićima i liagementima.U mnogim slučajevima je ovo anatomski tj. Degeneracija intervertebralnih zglobova i intervertebralnog diskusa je najčešći uzrok hroničnog bola u ledjima koji se pogoršava mehaničkim opterećenjem. Spondylolisthesis je pojam koji se odnosi na subluksaciju gornjeg u odnosu na donje pršljensko telo. Vertebralana kompresivna fraktura se obično prezentuje akutnim intenzivnim lokalizovanim bolom sa smanjenim opsegom pokreta u trajanju od oko 6 sedmica.Scintigrafija kosti je korisna u identifikaciji okultnih fraktura.(Vidi poglavlje IV). Spondylitis ankylopoetica je inflamatorno oboljenje aksijalnog skeleta i sakroilijačnih zglobova. Discitis.Jedna od glavnih prednosti jeste mogućnost rane dijagnostike metastaza i u proceni stepena infekcije.Simptomi su obično bol u ledjima i nozi sa pratećim parestezijama koje se tegobe pogoršavaju opterećenjem.

Infektivni agensi. Simetrični zapaljenski artritis može da nastane kod bolesnika koji imaju infekciju parvovirusom ili rubelom. nije otkriven direktan dokaz infekcije. 3. Bolesnici sa reumatoidnim . mada nalazi na zglobovima nisu tipično postojani. 4. Postoji povećana prevalencija aloantigena HLA-DR4 ćelija B kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom. 3. Čak 1% odraslih može da ima reumatoidni artritis. -DR1. -Dw4. Ekstra-artikularni agens. Klinički značajne forme bolesti su ređe – 0. više erozija i više vanzglobnih osobina. Seropozitivni bolesnici imaju sklonost da imaju mnogo težu bolest. C Etiologija Nema pojedinačnog faktora ili agensa poznatog da uzrokuje reumatoidni artritis.1% muškaraca imaju oblike bolesti koji zahtevaju dalji tretman. zavisno od kriterijuma korišćenih za dijagnozu.III REUMATOIDNI ARTRITIS A Definicija Reumatoidni artritis je hronični imunološki posredovan zapaljenski poremećaj nepoznatog uzroka koga karakteriše proliferacija sinovijskih ćelija i zapaljenje sa posledičnom destrukcijom susednog zglobnog tkiva. -Dw14 i –Dw15. Genetska predispozicija za izmenjeni imunski odgovor je verovatno značajna za reumatoidni artritis. Genetski faktori. Najranije zapaljenske promene u reumatoidnom zglobu uključuju zapaljenje i okluziju malih subsinovijalnih sudova što sugeriše da agens dospeva cirkulacijom u zglob.5% žena i 0. Efekat Epstein-Barr virusa na imunski odgovor. Seropozitivnost za reumatoidni faktor. ali značajna udruženost postoji između reumatoidnog artritisa i prisustva HLA-DR4 i srodnih aloantigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC). Prevalencija i distribucija prema polu. 1. Prisustvo tog i drugih genetski kodiranih aloantigena imunskog odgovora može biti važno u modulisanju ćelijskog i humoralnog imunskog odgovora domaćina na potencijalne etiološke agense. Dokazi takođe sugerišu da slične aminokiselinske sekvence koje kodira treći hipervarijabilni region DR β lanca mogu da objasne udruženost bolesti sa HLA-DR4. Reumatoidni faktor je često prisutan u serumu pogođenih osoba. Nema poznate udruženosti bolesti sa HLA-A ili HLA-B haplotipovima. B Epidemiologija 1. simetrična zahvaćenost zglobova kao i karakteristična vanzglobna zahvaćenost. (vidi I B 2). Karakteristika ispoljavanja je poliartikularna. HLA-DR4 pozitivnost je takođe marker za mnogo teži reumatoidni artritis. HLA udruženost. Međutim. 2. Infektivna etiologija je sugerisana obzirom da su partikule slične virusu često prisutne u biopsijama sinovije rano tokom bolesti i jer se poliartritis javlja udružen sa brojnim humanim i životinjskim bakterijskim ili virusnim bolestima. Pretpostavlja se da početni događaj (moguće infekcija) stupa u interakciju sa genetski uspostavljenim imunskim odgovorom domaćina što određuje da li će se početni sinovitis obuzdati ili proširiti. Bolesnici koji imaju reumatoidni faktor u serumu izgleda da imaju različitu bolest u odnosu na bolesnike koji su seronegativni. 2.

interferon-γ (IFN-γ)].artritisom imaju nedostatak sposobnosti da regulišu ćelije B inficirane sa Epstein-Barr virusom. IL-4. Aktivirane CD4+ ćelije T stimulišu proliferaciju ćelija B i njihovu diferencijaciju u ćelije koje produkuju antitela. CD4+ ćelije T produkuju solubilne medijatore (limfokine) koji mogu da modulišu funkciju ćelija koje oblažu sinoviju. Faza sinovijske tečnosti a. U osnovi. Sloj ćelija sličnih fibroblastima produkuje kolagenazu i prostaglandine. Sinovija produkuje imunoglobuline. granulocitno-makrofagni faktor stimulacije kolonija (GM-CSF). a. 2. neutrofili su predominantne ćelije u zapaljenju reumatoidne sinovijalne tečnosti. faktor nekroze tumora-α (TNFα))] prisutni su u visokim koncentracijama u reumatoidnoj sinoviji. leukotrijen B4 (LTB4). i stimuliše rast vezivnog tkiva. i onih koje su slične makrofazima kao i onih koje su slične fibroblastima. Međusobne veze makrofaga i pomoćničkih ćelija T (Th) [CD4+ ćelije T] su centralne za širenje imunskog odgovora. b. od kojih se većina sastoji od IgM i IgG reumatoidnih faktora. Makrofazi-ćelije T. D Patogeneza Nepoznati etiološki agens (egzogeni ili „izmenjeni“ endogeni) započinje nespecifični imunski odgovor. Za razliku od mononukleusnog odgovora u sinoviji. zbog čega infekcija može da stvori autoimunitet ili lokalizuje zapaljenski odgovor u zglobu. i time potencijalno prošire zapaljenski proces. fragmenti komplementa. Ovi imunoglobulini formiraju komplekse u . Interakcije sinovijskih ćelija su važne za održavanje zglobnog zapaljenja. Makrofazi-endotelne ćelije. Prorastanje kapilara je važno u propagaciji sinovitisa i kasnijem rastu panusa. 1. IL-6. može da igra ulogu u održavanju (ne započinjanju) bolesti. imunski kompleksi sa reumatoidnim faktorom]. Ovi neutrofili oslobađaju kiseonične slobodne radikale i hidrolitične enzime koji mogu da unište hrskavicu. Intraćelijske poruke se prenose citokinima (mali proteini koji mogu da prošire i održavaju zapaljenje u reumatoidnom zglobu). d. Makrofazi putem heparin-vezujućeg faktora rasta daju signal kapilarnim endotelnim ćelijama da migriraju i da se umnožavaju. koje tom interakcijom mogu da budu aktivirane. infiltrišu sinovijum. da se vezuju za HLA molekule ili direktno za receptore ćelija T. Limfokini koje produkuju ćelije T [IL-2. intenziteta i hroniciteta imunskog odgovora. mikobakterijski i humani proteini (heat shock proteini) dele mnoge antigenske sekvence i mogu unakrsno da reaguju sa kolagenom ili molekulima proteoglikana. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Ćelija Th-ćelija B. Na figuri nije naznačena produkcija imunoglobulina (RF) od strane ćelija B i aktivacija vaskulnih adhezionih molekula. b. c. 3. Virus može da deluje kao poliklonski aktivator B-ćelijske antitelne produkcije u reumatoidnom artritisu. Većine dokaza podržava hipotezu da je RA bolest vođena ćelijama T (figura 10-3). IL-3. Određeni bakterijski toksini ili retrovirusni proteini mogu da deluju kao superantigeni. Geni imunskog odgovora takođe mogu biti važni u određivanju tipa. citokini koje produkuju makrofazi i fibroblasti [IL-1. izgleda da su suprimirani supstancama koje sekretuju makrofazi. što dovodi do proliferacije vaskulnih i sinovijskih ćelija (formiranje panusa) i eventualne resorpcije hrskavice i destrukcije kosti. Bakterijski. prisutni su u relativno niskim koncentracijama. CD4+ ćelije T – sinovijske ćelije. Ove ćelije B su strojevi za produkciju reumatoidnog faktora. svi ovi efekti mogu biti važni za destruktivni efekat sinovijskog panusa. Brojni faktori hemotaksični za neutrofile prisutni su u upaljenom zglobu [npr. i kao takav. Makrofazi obrađuju antigen i prikazuju ga (udruženog sa klasom II MHC molekula) CD4+ ćelijama T. Jednom kada se ćelije T aktiviraju.

Zahvaćenost zglobova. 2. Zahvaćenost očiju je takođe česta. Nativni IL-1 inhibitori imaju slična dejstva. IL-1 i mataloproteinaza. Masa fibroblastnih. vaskulnih i zapaljenskih ćelija (tzv. potkožne mase tipično se nalaze u zonama ponavljanih trauma (npr. Bolesnik mora imati artritis najmanje 6 nedelja da bi se odbacili virusni sindromi ili drugi uzroci nepostojanog poliartritisa. pluća). Zahvaćenost tetiva i ligamenata. b. ali čak 40% bolesnika sa reumatoidnim artritisom nemaju ovaj marker u početku. 5. Sekundarne degenerativne bolesti zglobova su rezultat kontinuirane inflamacije i promena u biomehaničkim silama opterećenja zgloba. Destruktivne promene su nepredvidive. (1) Tendinitis palmarnih fleksora može da uzrokuje sindrom karpalnog tunela (2) Tendinitis rotatorne manžetne može da uzrokuje bol u ramenu i ograničenje pokreta.sinovijskoj tečnosti. Nalaz reumatoidnog faktora u serumu je od koristi kod bolesnika koji imaju druge osobine inflamacijskog poliartritisa. Dijagnostikuje se po isključenju drugih formi poliartritisa koji ga mogu imitirati. i nezaustavljiva sinovijska inflamacija i proliferacija može da dovede do gubitka hrskavice i kosti kao i anatomskih deformiteta. . Zahvaćenost drugih organa je prikazana u tabeli 10-5. c. Ovi kompenzatorni mehanizmi su često prevaziđeni. a. 4. zapaljenski poliartritis tipično simetričan po distribuciji. i u suprotstavljeni antizapaljenski citokini [npr. F Dijagnoza Reumatoidni artritis je postojani. koji aktiviraju komplement. često su pošteđeni distalni interfalangealni (DIP) zglobovi šaka. panus) nakuplja se na ivici granice između sinovijske membrane i hrskavice. oba dejstva mogu da prošire zapaljenje. b. jasno simetrična. Keratokonjunktivitis sicca se viđa kod 10%-15% bolesnika sa reumatoidnim artritisom koji imaju sekundarnu formu Sjögrenovog sindroma (vidi X). Hronične proliferativne lezije. ekstenzorne površine podlaktica). Agregate reumatoidnih faktora gutaju makrofazi (koji sekretuju citokine) i neutrofili (koji oslobađaju digestivne enzime). Zahvaćenost metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova i ručja je toliko česta da je deo revidiranih kriterijuma Američke asocijacije za reumatizam (ARA) za dijagnozu bolesti (tabela 10-4). faktor transformacije rasta-β (TGF-β)] mogu da nishodno regulišu efekte IL-1 i TNF-α što dovodi do oporavka hrskavice i imunosupresije. Destrukcija zgloba. Sinovitis a. E Kliničke osobine 1. Ove čvrste. Reumatoidni čvorići su najčešća osobina vanzglobne bolesti i nađeni su kod 20%-25% bolesnika. Ove abnormalnosti zajedno dovode do destrukcije kosti i hrskavice. obostrana zahvaćenost zglobova je tipična. Destruktivni kapacitet reumatoidnog artritisa je udružen sa formiranjem panusa i produkcijom monokina kao što su TNF. iako mogu da nastanu i u visceralnim organima (npr. Sinovijalni omotači van zglobova mogu takođe biti zahvaćeni. Često diskretno zapaljenje tipa skleritisa ili episkleritisa nastaje ređe. Vanzglobne osobine (tabela 10-5) češće postoje kod bolesnika koji su seropozitivni za reumatoidni faktor i bolesnika koji imaju težu i izraženiju bolest. (3) Zahvaćenost atlantoaksijalnog ligamenta u vratnoj kičmi može da dovede do nestabilnosti između C1 i C2 pršljenova i potencijalnih neuroloških tegoba.

3. Oligoartikularna prezentacija. Zapaljenje aksijalnih zgobova (posebno sakroilijačnih zglobova) je karakteristično za spondiloartropatije i treba ispitati zapaljenski bol zbog sakroiliitisa. ograničena pokretljivost zglobova i toplina mogu biti opaženi. i spondiloartropatije (npr. d. Opšti i zapaljenski znaci su otsutni. i broj leukocita u sinovijskoj tečnosti je manji od 2000/mm3. (vidi figuru 10-1). gubitak apetita. 2. broj leukocita je 5000-25000/mm3 i sastoje se uglavnom od neutrofila. Reumatoidni čvorići su često prisutni u jako ispoljenoj bolesti. Nalaz u sinovijskoj tečnosti ukazuje na blago do srednje zapaljenje. endokarditis. mnoge druge bolesti moraju biti razlikovane. Zapaljenje aksijalnih zglobova. Radiografski nalazi. Vanzglobni poremećaji. 4. Izvesne bolesti moraju biti ozbiljno razmotrene ukoliko početna zapaljenska prezentacija uključuje četiri ili manje zglobova i to asimetrično. Anamneza. ali njihovo prisustvo čini spondiloartropatije verovatnim. posebno blizu olekranona. svakodnevni bol koji počinje u sakroilijačnim zonama i tipično je udružen sa dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. reaktivni artritis. leukocitozu i trombocitozu. Fibromijalgija je sindrom generalizovanog bola i osetljivosti u specifičnim zonama mekih tkiva. Obzirom da je reumatoidni artritis jedna od mnogih bolesti koju karakteriše hronična poliartikularna inflamacija. DIP zglobovi su obično pošteđeni. Ovi poremećaji uključuju kristalne bolesti. Bolesnici sa reumatoidnim artritisom često imaju dugotrajnu (> 1 sat) jutarnju ukočenost. Bol u zahvaćenim zglobovima je tipično gori ujutru. 5. Nezapaljenski poremećaji (1) Osteoartritis obično uzrokuje pre otivcanje kosti nego mekih tkiva i tipično zahvaćeni zglobovi su DIP i PIP zglobovi šaka. na osnovu kliničkih osobina ili . Takođe je važno razmotriti zapaljenske poremećaje koji u početku zahvataju četiri ili više zglobova i to skoro simetrično. Klasično zahvaćeni zglobovi su ručja i MCP i PIP zglobovi šaka. Zapaljenski bol u leđima je postepen. kao i aksijalni skelet izuzev vratne kičme. infekcijske artritise (npr. Rane karakteristike uključuju otok mekog tkiva i gubitak kosti u periartikularnim zonama (periartikularna osteopenija). a. Diferencijalna dijagnoza. Lumbalna i cervikalna kićma takođe mogu biti zahvaćene. dijagnoza se bazira na isključivanju drugih takvih bolesti i traženju simetričnog periartikularnog otoka mekih tkiva i zapaljenskih karakteristika reumatoidnog artritisa. kukovi i kolena. (2) Metabolički poremećaji (npr. CPPD. bez zahvaćenosti zglobova ili zapaljenja. Znaci postojane inflamacije uključuju gubitak kosti na ivicama zgloba (erozije) i suženje zglobnih prostora kao rezultat gubitka hrskavice. e. Lajmska bolest. psorijazni artritis). reumatska groznica). Tetive. Poliartikularna prezentacija. b. gonokokcemija. Otok mekih tkiva.1. osim ukoliko ne nastanu sekundarne degenerativne promene. a ne povećanje kostiju. MCP zglobovi). je tipičan oko zahvaćenih zglobova. Iako je reumatoidni artritis prototip. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). mogu biti nađeni iznad ekstenzornih izbočina. normohromnu anemiju hronične bolesti. c. hemohromatoza. Klinički pregled. Ovi nalazi zajedno sa povišenom sedimentacijom eritrocita odražavaju hroničnu inflamaciju. malaksalost) su česte. Laboratorijski nalazi. neurološke i vaskulne tegobe takođe mogu da imitiraju bol u zglobu. Opšte tegobe (gubitak u telesnoj masi. Odsustvo zahvaćenosti sakroilijačnih zglobova ne isključuje ove poremećaje. Kompletna krvna slika (CBC) može da otkrije normocitnu. Wilsonova bolest) prouzrokuju degenerativne promene u atipičnim zglobovima (npr. Pogoršava se mirovanjem a smanuje vežbanjem čto je suprotno mehaničkom bolu u leđima.

2. Kortikosteroidi koji se ne smatraju terapijom prve ili druge linije često se koriste . 1. Bolesnicima treba da bude savetovano da miruju ili štede akutno zahvaćeni zglob da bi se smanjilo zapaljenje. (3) Maligniteti mogu da se manifestuju bolom u dugim kostima. (3) Radni terapeuti mogu da omoguće bolesniku da dobije pomagala koja će da mu pomognu. (1) Druge reumatske bolesti (npr. ali ovi lekovi ne menjaju progresiju bolesti. HBV. maljičastim prstima i periostitisom koji imitira poliartritis (hipertrofična osteoartropatija) ili kao paraneoplastički poliartritis. seroloških markera ili zahvaćenosti organa. Hronicitet i povremeno javljanje simptoma mora biti prodiskutovano tako da bolesnici shvate da su spontane promene u dugom toku bolesti normalne. Različiti tokovi bolesti u reumatoidnom artritisu moraju biti opisani. (2) Mirovanje i vežbe. malaksalost i gubitak telesne mase koji često prate ovu bolest. Mogu da pokažu bolesnicima vežbe pravilno doziranog pokreta koje sprečavaju kontrakture zglobova. Suprotno. Kratak period ležanja može biti koristan kod bolesnika sa teškim poliartikularnim pogoršanjem i redovno kratkotrajno dremanje može da pomogne bolesniku da se izbori sa slabošću u reumatoidnom artritisu. Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) i kortikosteroidi se često koriste da bi obezbedili brzu kontrolu bola i zapaljenja. vaskulitis) razlikuju se po osobinama primarne bolesti. PMR. može da napravi longete za zahvaćene zglobove i može da pomogne u rehabilitaciji bolesnika za aktivnosti svakodnevnog života i posla. polimiozitis/dermatomiozitis. Edukacija bolesnika o procesu bolesti je posebno važna u hroničnim bolestima kao što je reumatoidni artritis u kojima je poštovanje instrukcija i medikamentnog tretmana ključno za ishod. Farmakološka terapija. Iako tok reumatoidnog artritisa može biti sasvim varijabilan. infekcija parvovirusom) razlikuju se na osnovu tipičnog raša. (2) Virusni poremećaji (npr. Očuvanje zglobne funkcije i sposobnosti da se održi kvalitetan život su važni dugoročni ciljevi. Svi zglobovi moraju da prođu pun obim pokreta jednom dnevno da bi se sprečile kontrakture. Detaljna anamneza i klinički pregled sa osnovnim laboratorijskim nalazima su kritični za prepoznavanje poremećaja koje karakteriše poliartritis. Nefarmakološka terapija a. skleroderma. vežbe kojima se jačaju mišići oko zahvaćenih zglobova treba da se podstiču čim je artritis pod dobrom kontrolom. sa naznakom da se bolesnici dobro osećaju ukoliko se tretiraju na odgovarajući način. potkožnom tkivu i zglobovima. (2) Fizioterapeut može da pomogne bolesniku da ojača oslabljene mišićne grupe da bi se zaštitili oštećeni zglobovi. b) Fizikalna medicina (1) Bolesnici mogu imati koristi od koordinacije njihovog nefarmakološkog tretmana od strane fizijatara. Bolesnicima mora biti objašnjena sistemska priroda procesa bolesti tako da i oni i njihove porodice razumeju slabost. rubela. (4) Sarkoidoza ispoljava medijastinlnu adenopatiju na radiografiji grudnog koša i obično nodozni eritem kada postoji i poliartritis (5) Amiloidoza je udružena sa Kongo crveno-pozitivnim depozitima u tipičnim organima.zahvaćenosti organa netipičnih za reumatoidni artritis. Edukacija bolesnika. većina bolesnika podleže neumoljivom progresivnom toku što zahteva korišćenje bolest modifikujućih antireumatskih lekova (BML). G Terapija Kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom pokušava se da se kontroliše bol i smanji zapaljenje bez izazivanja nepoželjnih sporednih efekata. lupus. (1) Opis bolesti.

Većina bolesnika ih koristi u kombinaciji sa BML. U većini slučajeva rizik za napredovanje progresivne bolesti prevazilazi potencijalni rizik od toksičnosti leka. (1) Mehanizam delovanja. U većim dozama. Obzirom da većina NSAIL blokira i COX-1 i COX-2. uobičajeno se daje kao nedeljna oralna doza. noviji rezultati ukazuju da je povećan kardiovaskularni mortalitet kod bolesnika koji uzimaju rofekoksib. Ovi lekovi imaju potentno antizapaljensko dejstvo ali podjednako potentnu i očekivanu toksičnost. vrlo je verovatno da produkuju gastrointestinalne ulceracije. Aspirin je prototip lekova ove klase. doze prednizona ne više od 5-10mg jednom dnevno ujutru mogu biti korišćene da bi se obezbedilo stalno funkcionisanje. Takođe su razvijeni neacetilisani salicilati koji izazivaju manju supresiju sinteze prostaglandina. centralnom nervnom sistemu (CNS). Tradicionalni BML. Često korišćeni BML u tretmanu reumatoidnog artritisa su pobrojani u tabeli 10-6. a. u većini slučajeva su blagi. I dalje moraju biti korišćeni sa oprezom kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. kao i razvoj erozija. Bolest modifikujući antireumatski lekovi su najbitniji među raspoloživim lekovima za tretman reumatoidnog artritisa. predvidivi i mogu biti tretirani. obzirom da gubitak hrskavice može da bude rezultat čestih injekcija u isti zglob. Klinički hepatitis ili toksičnost kostne srži su veoma retki. Ove injekcije treba da budu primenjivane samo povremeno. disfunkciju bubrega i krvarenje. Međutim COX-2 su strože regulisani i produkuju se tokom zapaljenja. (1) Sistemska primena. COX-1 se eksprimira konstitutivno u monocitima/makrofazima. Injekcije preparata kortikosteroida mogu biti instilisane u jedan ili dva zgloba upaljena „van faze“ sa drugim zahvaćenim zglobovima. Osnovna karakteristika ovih agenasa je njihova sposobnost da zaustave progresiju bolesti. Potrebno je stalno pokušavati smanjenje doze. Celekoksib. Primarni mehanizam delovanja je inhibicija ciklooksigenaze što rezultuje u smanjenju produkcije prostaglandina. (2) Primena.intraartikularno u pogoršanju bolesti ili oralno da bi pomogli bolesnicima koji čekaju da BML počnu da deluju. subkutane injekcije metotreksata mogu da se daju da bi se poboljšala absorpcija i smanjili neželjeni efekti. b. Svaki agens može da se koristi samostalno ili u kombinaciji. Mogu takođe da izazovu povećano zadržavanje tečnosti (posebno rofekoksib). Iako neželjeni efekti mnogih od tih lekova mogu biti ozbiljni. (a) Metotreksat se smatra zlatnim standardom u tretmanu reumatoidnog artritisa. Kortikosteroidi. U retkim situacijama kao što je teška progresivna bolest. Bolesnici alergični na sulfo preparate ne smeju da uzimaju celekoksib. (4) COX-2 inhibitori. c. gastričnoj mukozi. NSAIL. (2) Lokalna instilacija. (3) Toksičnost. (1) Monoterapija. Tipična toksičnost uključuje dispepsiju. vaskulitis). peptičke ulkuse (primarno želuca). Ovi agensi treba da budu primenjeni rano tokom bolesti (idealno unutar 3 meseca). Najčešće se koriste u reumatoidnom artritisu za kontrolu teških vanzglobnih menifestacija (npr. Istovremena svakodnevna primena folne kiseline pomaže u prevenciji čestih neželjenih . Noviji rezultati su pokazali da ciklooksigenaza postoji u dve izoforme: COX-1 i COX-2. bubrezima i trombocitima gde je odgovorna za mnoge aktivnosti za očuvanje homeostaze. Pokazano je da COX-2 agenasi ima manju učestalost peptičkih ulceracija i da ne inhibiraju funkciju trombocita. NSAIL se koriste u kontroli bola i zapaljenja gore opisanim mehanizmima. U poređenju sa tradicionalnim NSAIL za ove agense je pokazano da imaju manju incidenciju gastrointestinalnih ulceracija i obzirom da nemaju dejstvo na trombocite mogu da se koriste kod bolesnika na antikoagulansima. rofekoksib i valdekoksib su COX-2 specifični inhibitori. Nekim bolesnicima se dodaju mizoprostol ili omeprazol da bi se smanjio rizik za ulkus. hipertenziju. Većina od dostupnih tradicionalnih NSAIL inhibiraju i COX-1 i COX-2.

U Evropi se tipično koristi kao agens prve linije. Artroplastika ili totalna zamena zgloba može biti odgovarajuća u smanjenju bola ili vraćanju funkcije u strukturno oštećenom zglobu.5-10mg nedeljno. Indeksi koji mere sposobnost bolesnika da obavlja svakodnevne aktivnosti (upitnik procene zdravstvenog stanja) se takođe koriste. nije prikladno koristiti metotreksat. infliksimab i adalimumab su priznati od strane FDA za tretman RA. što se povećava do maksimalnih 25 mg nedeljno. Skrining za TB se preporučuje pre započinjanja tretmana sa ovim agensima. Procena odgovora. dispepsiju i citopenije. (b) Leflunomid deluje slično metotreksatu i zahteva u osnovi istu strategiju praćenja izuzev da ne postoji rizik od plućne toksičnosti. 3. Nema podataka do sada koji bi ukazivali na veći rizik od demijelinizacije ili razvoja kongestivne srčane insuficijencije. Početna doza metotreksata je 7. (c) Sulfosalazin. e. opštih simptoma. zbog toga se često koristi kada metotreksat ne može da se primeni. Normalno su prisutne male količine TNF. (2) Kombinovana terapija se koristi ukoliko bolesnik ima suboptimalni odgovor na monoterapiju. Uobičajeni biološki BML su prikazani u tabeli 10-7. Oni uključuju razvoj tri antagonista faktora nekroze tumora (TNF) uz anakinru koja se vezuje za IL-1 receptor. (2) Anticitokinska terapija. revidirao vodiče za tretman. (a) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat (b) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat i sulfosalazin (c) Metotreksat i leflunomid (d) Metotreksat i ciklosporin d. ali preterana produkcija okida kaskadu zapaljenskih reakcija. neutropeniju i potencijalni razvoj maligniteta. (a) Razmatranje bezbednosti. Efikasnost medikamentozne terapije se utvrđuje na osnovu procene smanjenja brojnih faktora: jutarnje ukočenosti. . azatioprin i hidroksihlorokvin sulfat. f. iako nije odobren od strane Uprave za hranu i lekove (FDA) za korišćenje u reumatoidnom artritisu. inhibicija TNF je udužena sa reaktivacijom TB. kao kod bolesnika sa postojećom bolesti pluća. IL-1RA (anakinra) kontroliše RA različitim mehanizmom u odnosu na faktore koji blokiraju TNF ali ima slične bojazni oko bezbednosti uključujući povećan rizik za infekcije (ne i TB). Teške infekcije i oportunističke infekcije (TB) viđene su sa svim TNF antagonistima. Za TNF je pokazano da je neophodan za formiranje granuloma što je ključno u kontroli TB. Mogu da se koriste pojedinačno ili u kombinaciji (obično sa metotreksatom). Etanercept. Na taj način. koristi se zbog njegove umerene delotvornosti i prilično niske incidencije toksičnosti. broja otečenih i bolnih zglobova i sedimentacije eritrocita. Ponekad nastaje poboljšanje anemije hronične bolesti i nestanak trombocitoze. Američki koledž za reumatizam je 2002. uključujući mukozne ulceracije. (d) Ređe korišćeni agensi kao monoterapija u tretmanu reumatoidnog artritisa uključuju zlato. Na osnovu otkrića patogeneze reumatoidnog artritisa i različitih imunskih i zapaljenskih medijatora razvijeni su novi agensi za tretman RA. TNF je prozapaljenski citokin koga sintetišu brojne ćelije. Primena leukovorina može biti neophodna ukoliko neželjeni efekti ne odgovore na folnu kiselinu. Biološki BML. Uvođenjem novih terapija menja se strategija tretmana.efekata. Ćesto korišćene kombinacije su dole navedene. Za svaki od ovih agenasa je pokazano da je efikasan u smanjenju znakova i simptoma i inhibiciji progresije strukturnog oštećenja u reumatoidnom artritisu. Ako bolesnik ima prisutnu bolest jetre ili pluća ili koristi alkohol. (1) TNF inhibitori. Hirurgija.

što dovodi do destrukcije hrskavice. TNFα = faktor nekroze tumora α.IL-1 i TNFα Pannus – Panus Fibroblasts – Fibroblasti Chondrocytes – Hondrociti Articular cartilage – Zglobna hrskavica Production of collagenase and other neutral proteases – Produkcija kolagenaze i drugih neutralnih proteaza FIGURA 10-3 Stimulatorni ili agonistički efekti citokina na međućelijske interakcije u reumatoidnom sinovitisu.H Prognoza 1. Mortalitet. Arthritis Rheum 1990. Međutim. GM-CSF = granulocitnomakrofagni faktor stimulacije kolonija. je povoljan prognostički znak. sekretuju se od strane sinovijskih fibroblasta i hondrocita. srčane komplikacije. kosti i periartikularnih struktura. novije epidemiološke studije ukazuju da bolesnici sa teškom i perzistentnom bolešću imaju povećan stepen mortaliteta. γ-IFN = γ-interferon. Kod onih sa najtežim formama reumatoidnog artritisa. 2. Dayer J-M: Citokini i inhibitori ili antagonisti citokina u reumatoidnom artritisu. T cell – Ćelija T IL-1 – IL-1 γ-IFN and other cytokines – γ-IFN i drugi citokini HLA-DR – HLA-DR Antigen-presenting cell – Antigen-prezentujuća ćelija Macrophage – Makrofag GM-CSF – GM-CSF IL-1 and TNFα . sa ili bez kortikosteroida. Povećanje u mortalitetu izgleda da je rezultat zahvaćenosti organa uzrokovanoj vanzglobnim osobinama (npr.33(3). vaskulitis). Enzimi. Mnogi bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju očekivano dobru prognozu ukoliko dobro raguju na tretman. makrofazi i fibroblasti su svi prisutni u reumatoidnom panusu. možda uključivanje kombinacije agenasa druge linije i niskih doza oralnih glukokortikoida.) . Nemogućnost da se kontroliše aktivnost bolesti i prisustvo nekoliko od ovih pokazatelja ukazuje na lošu prognozu i neophodnost agresivnije terapije. Prognostički faktori (Tabela 10-8).306. stepen mortaliteta dostiže onaj koji je prisutan u IV stadijumu kongestivne srčane insuficijencije (CHF) ili IV stadijumu Hodgkinove bolesti. IL-1 = interleukin-1. intersticijska bolest pluća. kao što su kolagenaza i druge neutralne proteaze. Ćelije T. Odgovarajući rani odgovor na uzimanje NSAIL ili antimalarika. (Iz Arend W. komplikacija medikamentozne terapije i infekcije.

Simetrični artritis Istovremena zahvaćenost iste grupe zglobova (definisane pod 2) na obe strane tela (obostrana zahvaćenost PIP. koje moraju da uključe erozije ili jasnu dekalcifikaciju kosti lokalizovanu u ili najupadljivije blizu zahvaćenih zglobova (samo osteoartritisne promene se ne uzimaju u obzir) Iz klasifikacionih razloga. PIP = proksimalni interfalangealni. Bloch DA. definitivni ili verovatni reumatoidni artritis ne treba da se sprovodi. za bolesnika se kaže da ima reumatoidni artritis ako on ili ona zadovoljavaju najmanje četiri od ovih sedam kriterijuma. MCP. Označavanje kao klasični. MCP = metakarpofalangealni. viđeni od strane lekara 6. skočni i MTP zglobovi 3. lakat. koleno.: American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.31:315. Bolesnici sa dve kliničke dijagnoze se ne isključuju. Radiografske promene Radiografske promene tipične za reumatoidni artritis na posterioanteriornom snimku šaka i ručja. Reumatoidni čvorići Subkutani čvorići iznad koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili u jukstaartikularnim regionima. MCP ili MTP se prihvata bez apsolutne simetrije) 5. (Preštampano iz Arnett FC. MCP ili PIP zglobovi 4.) . i sar. Reumatoidni faktor u serumu Abnormalna količina reumatoidnog faktora u serumu određena bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u <5% normalnih kontrolnih subjekata 7.TABELA 10-4 Kriterijum 1. Artritis zglobova šaka Najmanje jedna grupa otečenih (definisanih gore) ručje. Edworth SM. Jutarnja ukočenost 1987 revidirani kriterijumi za klasifikaciju reumatoidnog artritisa Američkog udruženja za reumatizam Definicija Jutarnja ukočenost u i oko zglobova u trajanju od najmanje sat vremena pre maksimalnog poboljšanja 2. Arthritis Rheum 1988. 14 mogućih grupa zglobova su desni i levi PIP. Kriterijumi 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja. Artritis tri ili više Najmanje tri grupe zglobova koji istovremeno imaju grupa zglobova otok mekih tkiva ili izliv (ne samo preterani rast kostiju) viđeni od strane lekara. ručje.

TABELA 10-5 Vanzglobne osobine reumatoidnog artritisa Koža Čvorići (20%-25% bolesnika) Vaskulitis (purpura) Oko Sicca kompleks (10%-15% bolesnika) Episkleritis Skleritis Srce Perikarditis Miokarditis (retko) Disfunkcija valvula (retko) Pluća Pleuralni izlivi Intersticijska fibroza Čvorići Nervi Kompresija (sindrom karpalnog kanala) Vaskulitis Distalna senzorna neuropatija Mononeuritis Krv Anemija hronične bolesti Trombocitoza Feltyev sindrom Metabolizam Amiloidoza Krvni sudovi Vaskulitis Koža Nervi Visceralni organi (retko) .

fibroza KKS. povišeni jetrini Isto kao za MTX ali bez dehidrogenazu. jednom u 3 meseca hepatotoksičnost. oprez pri nukleotide koji istivremenom korišćenju smanjuju de novo alopurinola sintezu purina Inhibira aktivaciju Insuficijencija bubrega. dok se stabilizuje a onda hipertrihoza. albumin svakog inhibira sintezu purina inflamacija/fibroza. periodično hipertrofija desni. radiografije pluća pre inhibira sintezu teratogenost koja zahteva uvođenja pirimidina (DNK) eliminacioni protokol sa holestiraminom Inhibira Gastrointestinalna KKS svake 2-4 nedelje u prostaglandine i nepodnošljivost. Pre uvođenja radiografija pluća i profil za hepatitis Inhibira dihidro-orotat Dijareja. hipertenzija. Kreatinin svake 2 nedelje ćelija T anemija. reduktazu. ALT. mesečno. KKS. KKS svake 1-2 nedelje konvertuje u 6hepatotoksičnost. meseca tokom 6 meseci a (DNK) stomatitis onda svakih 6-8 nedelja. pri promeni doze a zatim merkaptopurin (6MP) limfoproliferativni svaka 1-3 meseca zatim u tiopurin poremećaji. testovi funkcije oprez-brojne interakcije jetre sa lekovima TABELA 10-7 Biološki BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa . AST. parestezije. prva 3 meseca a onda hemotaksu hematološke citopenije. čime enzimi. plućna kreatinin. alopecija.TABELA 10-6 Agens Hidroksihlorokvin sulfat Metotreksat Leflunomid Sulfasalazin Azatioprin Ciklosporin BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa Mehanizam Sporedni efekti/ Praćenje delovanja potencijalna toksičnost Nepoznat. Testiranje G6PD pre kontraindikovan kod uvođenja alergičnih na sulfa preparate Prekursor leka koji se Mijelosupresija. čime jetre/ciroza. verovatno Oštećenje makule Pregled očiju svakih 6 inhibira lizozomalne meseci do godinu dana enzime i funkciju makrofaga Inhibira dihidrofolat Mijelosupresija.

infekcije. nepoznat dugoročni rizik za malignitet.Agens Etanercept Mehanizam Rekombinantni fuzioni protein koji se vezuje za solubilni TNF receptor i leukotrijen (LT) Doza i način davanja 25mg sc dva puta nedeljno ili 50mg jednom nedeljno Infliksimab Himerično monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF 3mg/kg iv tokom 2 sata svakih 8 nedelja Adalimumab Rekombinantno humano IgG1 monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF Anakinra Vezuje se za interleukin-1 receptor (IL-1RA) 40mg sc svake druge nedelje 100mg sc dnevno Sporedni efekti Simptomi slični gripu. infekcije. sedimentacija eritrocita) Radiografski dokazane erozije IV SPONDILOARTROPATIJE . pogoršanje CHF. moguće demijelinizacija. autoimuski fenomeni Infuzija može biti udružena sa povišenom temperaturom. infekcije. crvenilom lica. infekcija. simptomi slični lupusu. hipertenzijom ili hipotenzijom. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. pogoršanje srčane slabosti. nepoznat dugoročni rizik za malignitet TABELA 10-8 Pokazatelji loše prognoze kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom Više stalno zapaljenih zglobova Loš funkcijski status (ustanovljen na osnovu upitnika za procenu zdravstvenog stanja) Nizak obavezan nivo obrazovanja Pozitivnost reumatoidnog faktora HLA-DR4 pozitivnost Vanzglobna bolest Stalno povišeni reaktanti akutne faze (npr. reakcije na mestu uboda. moguće demijelinizacija. autoimunski fenomeni. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. mukom.

sakrolilitis.Moguće su erozivne promene.hidroksihlorohin) nisu se pokazali efikasni u lečenju spondiloartropatija sa izuzetkom psorijaznog artritisa. I obrnuto. c Laboratorijski nalazi Nekoliko kardinalnih laboratorijskih pokazatelja hroničnog zapaljenja(npr. a. d.možda sa genima za T celularne receptore koji su povezani sa B27 Ag.trombocitoza.prednji uveitis) objašnjava i preklapanja kliničkih nalaza i porodičnu akumulaciju bolesti. 3.Reumatoidni faktor je kod najvećeg broja bolesnika odsutan. 2.sakroilijačni zglobovi. c. Nejasna je uloga B27 antigena u etiologija spondiloartropatija.Sa izuzetkom cervikalne kičme. 2. Nalaz HLA-B27 antigena jedna je od glavnih zajedničkih karakteristika spondiloartropatja.psorijazni artritis i artritis udružen sa inflamatornim crevnim bolestima.3%Afroamerikanaca i kod manje od 1% Azijata.su bitno drugačije od uobičajenih vanzglobnih karakteristika reumatoidnog artritisa. b. 2. Periostno stvaranje nove kosti na mestu entezopatskih lezija(vidi IV A3) kako na aksijalnim lokacijama(sindezmofiti) tako i na perifernim lokacijama . hvatišta ligamenata i tetiva za kost ( kostohondritis..nisu prisutni.U svakom slučaju prisustvo B27 Ag kod članova porodice obolegog od spondilitisa desetostruko povećava rizik od pojave iste ili srodne spondiloartropatije. Enteze Zapaljenje kako perifernih tako i aksijalnih enteza. Reumatoidni noduli se ne nalaze kod spondiloartropatija.Izgleda da je ovaj genski proizvod definitivno povezan sa nastankom i razvojem bolesti obzirom da transgenski pacovi koji na površini ćelija eksprimiraju B27 Ag razvijaju kliničku sliku sšpondiloartropatija.promene se u reumatoidnom artritisu ne javljaju na aksijalnom skeletu.A Zajedničke karakteristike (Tabela 10-9) Spondiloartropatije su zapaljenska oboljenja zglobova u mnogo čemu različita od reumatoidnog artritisa. za razliku od reumatoidnog artritisa. Sklonost ka bolesti se najverovatnije može dovesti u vezu i sa drugim još uvek neidentifikovanim genima i njihovim proizvodima. i genitourinarnom traktu (prostatitis i uretritis) . Periferni zglobovi Periferni artritis je obično asimetričan i oligoartikularan u kontrastu prema reumatoidnom artritisu koji je obično simetričan i poliartikularan.Nezavisna korelacija B27 antigena sa specifičnim obeležjima sondiloartropatija(npr. Genetski faktori Pozitivna povezanost nalaza histokompatibilnog antigena HLA-B27 i kliničke ekspresije spondiloartropatija dokaz je postojanja genetske predispozicije. reaktivni artritis.Pa ipak. Terapijski odgovor Nekoliko lekova druge linije koji se koriste u lečenju reumatoidnog artritisa(npr.Ekstraskeletne 1.anemija . e.aortitis.najmarkatniji je radiografski nalaz.Tipične karakteristike su: 1 Kliničke a.Sulfasalazin i metotreksat se primenjuju podjednako u lečenju reumatoidnog artritisa i perifernog artritisa kod spondiloartropatija.HLA-B27 se nalazi kod 8% domorodaca.na srcu (aortitis). je zajedničko obeležje cele grupe.u tipičnom slučaju na aksijalnom skeletu(kukovi. Patološke promene . Noduli. 3.Radiografski nalazi.Grupu čine:ankilozirajući spondilitis.plantarni fascitis).Zapaljenje tetiva nije svojstveno reumatoidnom artritisu.samo mali deo B27 pozitivnih osoba razvija kliničku sliku neke od spondiloartropatija.tendinitis Ahilove tetive.Skeletne 1 Aksijalni skelet.spondiloartropatije se mogu naći kod B27 negativnih osoba(10-20%).Sedimentacija eritrocita može biti povišena ali nije dobar pokazatelj aktivnosti bolesti.ramena). b. Zapaljenske promene su pre svega lokalizovane na aksijalnom skeletu i to prevashodno na sakroilijačnim zglobovima.soli zlata.Zahvat unutrašnjih organa Tipične ekstraartikularne manifestacije spondiloartropatija: na oku ( konjunktivitis i prednji uveitis).hipergamaglobulinemija)u spondiloartropatijama.

Teorija artritogenog peptida je varijanta po kojoj se imunski odgovor na bakterijski peptid pojačava(jer se peptid nakon intracelularnog procesuiranja) naročito dobro prezentuje putem B27 molekule.a Entezopatija je bazična patološka promena kod spondiloartropatija.virus).Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa prati prevalenciju B27 antigena i može biti 1:1000(vidi IV 2). o autozomnom tipu nasledjivanja.. Spondiloartropatije povezane sa HIV infekcijom Neke HIV pozitivne osobe imaju spondiloartropatiju sa karakteristikama reaktivnog artritisa(Rajterov sindrom) ili psorijaznog artritisa. Rizik pojave ankilozirajućeg spondilitisa kod B27 pozitivnog člana porodice obolelog probanda je 20% u poredjenju sa rizikom od 1-2% kod B27 pozitivne osobe u opštoj populaciji. Gen za B27 Ag se nalazi na 6. 3. b. 2.bakterijski peptid. b.on je ipak redak i ne tako rasprostranjen i nije hronično aktivan i potencijalno destruktivan kao u reumatoidnom artritisu (mutilantni oblik psorijaznog artritisa je u tom smislu izuzetak) 4. Histokompatibilni antigen B27 se nalazi kod 90-95% obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa bele rase i kod 40-50% Afro-Amerikanaca.Najčešće su kožno-zglobne karakteristike takve da onemogućuju klasifikaciju upućujući na zaključak o zajedničkoj patogeneznoj osnovi sposdiloartropatija(vidi XIV A1).Slede greške u prepoznavanju od strane CD8+T ćelija. Epidemiologija 1.Prema jednoj aktuelnoj teoriji B27 Ag je receptor za neki činilac spoljašnje sredine(npr. Etiologija 1. Prisustvo B27 Ag na membranama se smatra važnim uzrokom pojave ankilozirajućeg spondilitisa.Ovaj patoanatomski supstrat objašnjava učestalost nalaza sakroilijačnog artritisa ascendentne spinalne lezije i lezije perifernih enteza(Ahilova tetiva.) b.npr. Definicija. 2. a.Bolest je ako ne urokovana a onda perpetuirana odredjenom aminokiselinskom sekvencom u delu molekule B27 Ag koja sekvenca je sposobna da veže jedinstveni artritogeni peptid.Mada se hronični sinovitis koji se ni po čemu ne može razlikovati od sinovitisa u reumatoidnom artritisu može javiti kod spondiloartropatija. B Specifična oboljenja 1. teže se dijagnostikuje i češće zahvata periferne zglobove. Ankilozirajući spondilitis je češći kod muškarac nego kod žena donekle možda i zbog toga što je bolest kod žena lakša . 3.imunski odgovor se usmerava protiv vlastitog B27 Ag (autoimuninet) ili se razvija . (Figura 10-4B). Ankilozirajući spondilitis je spondiloartropatija čijue je najmarkantnije obeležje zapaljenje aksijalnog skeleta. Polna distribucija. Ankilozirajući spondilitis a.Antigen spoljašnje sredine koji pokazuje molekularnu podudarnost sa delom B27 molekule biva posredstvom non-HLAB27 molekule prezentovan na površini ćelija.Deca heterozigota za B27 gen (antigen) imaju 50% šansu da eksprimiraju B27 Ag na površini ćelija.dakle.koji tek ovako vezan postaje sposoban da uzrokuje bolest.Receptorska teorija (Shema 10-4A). c.. Teorija molekularne mimikrije.Ankilozirajući spondilitis je redji u Afro -Amerikanaca i Azijata prateći prevalenciju B27 antigena u ovim populacionim grupama.radi se . Prevalencija.Bol u ledjima i ograničena pokretljivost kičme uz varijabilni ascendentni zahvat kičmenog stuba dominiraju kliničkom slikom. Reč je o zapaljenju na mestu insercije tetiva i ligamenata za kost. hromozomu. Familijarna pojava bolesti.

Bolest obično počinje u drugoj ili trećoj dekadi života ( vidi XII E za diskusiju o juvenilnom obliku bolesti). b.Promene na perifernim zglobovima.Bolest može biti blaga i funkcija obolelog neznatno ugrožena a može biti i veoma teška i praćena karakterističnim deformitetima.Sinovitis distalne distribucije je manje čest mada se zahvat perifernih zglobova nalazi kod oko 35% bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. zamor. Simetrično zapaljenje sakroilijačnih zglobova je najčešća prezentacija bolesti. Konstitucijski simptomi. Ekstraskeletne pojave. c. 3.gubitak telesne težine su redji nego kod reumatoidnog artritisa. Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom koji je praćen du dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i smanjuje se fizičkom aktivnošću. c.Erozivne promene na kuku i ramenu nisu retke i mogu biti veoma teške. Tok bolesti.npr. Zahvat perifernih zglobova je znak težeg oblika bolesti.. a.Bilo koji od navedenih mehanizama može dovesti do kliničkog ispoljavanja bolesti. Aortitis ascendentnog dela aorta se retko javlja obično kod osoba sa težom i dugotrajnom bolešću.Inflamacija i posledična kalcifikacija spinalnih ligamenata i intervertebralnih zglobova dovodi do smanjene pokretljivosti kičmenog stuba a entezopatije interkostalnih ligamenata mogu dovesti do smanjenja respiratorne pokretljivosti prsnoga koša. Aortitis se može komplikovati valvularnom insuficijencijom ili . d.stanje tolerancije prema B27 mimikriranom peptidu.Promene na osovinskom skeletu. Klinička slika. Teorija selektivnih klonova B27 Ag deluje na nivou timusa dopuštajući selekciju artritogenih T ćelija.Prednji uveitis se nalazi kod 25% bolesnika. Početak bolesti. Kliničke karakteristike 1. 2.ponekad se uveitis javlja kod B27 pozitivnih osoba samostalno.

traje duže od 3 meseca. Karakteristične kožne lezije mogu uputiti na dijagnozu psorijaznog ili reak tivnog artritisa. U opštem fizičkom pregledu potrebno je obratiti pažnju na eventualnu pojavu okularnog eritema. 1. 1. b.mehanički uzrok bola. c.mehanički bol obično počinje kasnije. Diferencijalna dijagnoza.pogoršava se opterećenjem i smanjuje mirovanjem.Anamnestički podaci a.Kratkoročni ciljevi su supresija bola i inflamacije uz minimalne neželjene efekte a dugoročni ciljevi su prevencija fleksionioh deformiteta i očuvanje radane sposobnosti. Slika bambusa se može videti u terminalnom stadijumu bolesti.šumova aortne insuficijencije. Drugi poremećaji. Muskuloskeletni pregled. ograničenog je trajanja.Kod dugotrajnog i težeg oblika bolesti dolazi do ascendentnog zahvata kičmenog stuba.drugih spondiloartropatija i drugih artritisa.Sakroilijačni artritis počinje postepeno u ranom odraslom dobu. Pušenje.kompletnim srčanim blokom. Sakroilijačni artritis je redak u nespondilitičnim bolestima. sa pojavom kalcifikacija koje premošćuju intervertebralne prostore. 5. Radiografski nalazi. Genetsko savetovanje.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike i radioghrafskog nalaza uz isključenje mehaničkih uzroka bola. a.inflamatorni karakter bola odvaja ankilozirajući spondilitis od degenerativnih oboljenja kičmenog stuba sa me haničkim ritmom bola ( vidi IV B 1 e ).Udruženi problemi.bol je praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću.parcijalna ili kompletna. Nejasne zglobne ivice. Priroda bola. Edukacija a.bolove i otoke zglobova i tendinitis. Potrebno je ispitati osteljivost sakroilijačnih zglobova. Pacijenta uvek treba pitati za prethodne upale oka. Fibroza gornjeg plućnog režnja i hronični prostatitis su retke ekstraartikularne manifestacije bolesti. Sakroilijačni zglobovi se najbolje vide na AP snimcima karlice. . Opšti fizički pregled. 2.erozije i proširenje zglobnogg prostora su karakteristični nalazičobliteracija zglobnog prostora. b. naglo.Suprotno ovome. Pacijenti treba da budu svesni porodične incidencije bolesti da bi se bolest kod dece rano dijagnostikovale a lečenje pravovremeno počelo. 2. često se javlja ista ili srodna spondiloartropatija. Objektivni nalaz. f. 4. testiranje na ovaj antigen nije neophodno u postavljanju dijagnoze. Osobe sa fibrozom pluća i respiratornom dispnejom uslovljenom oboljenjem muskuloskeletnih delova grudnoga koša svakako ne treba da puše. Uretritis udružen sa sakroilijačnim artritisom takodje upućuje na reaktivni artritis a izražene gastrointestinalne smetnje sugerišu hronično zapaljensko crevno oboljenje. Dijagnoza.popušta u toku fizičke aktivnosti a pogoršava se mirovanjem.Porodična pojava bolesti. Kao što je već ranije rečeno . Generalno. Prisustvo B27Ag sa različitom učestalošću u različitim etničkim grupama je karakteristika ankilozirajućeg spondilitisa. mobilnost kičmenog stuba.artritisa i tendinitisa. obeležje je odmaklog stadijuma bolesti.kao i respiratornu pokretljivost prsnoga koša.periartikularna skleroza. U porodicama obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa. b. e. 1. Laboratorijski nalazi. Terapija. 3. Inflamatorni vs. Edukacija bolesnika i multidisciplinarni pristup lečenju su važni u zbrinjavanju bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom.

c. Prevencija fraktura. Pacijenti moraju biti upoznati sa činjenicom da minimalna trauma može dovesti do frakture pršljenskih tela i da treba da nose čvrst ili meki okovratnik iz preventivnih razloga i posebno u rizičnim situacijama,vožnja motornim vozilom,npr. 2. Vežbe. Vežbe istezanja i korektno držanje se preporučuju u prevenciji fleksionih deformiteta. 3. Medikamentna terapija. Mada su mnogim bolesnicima potrebni DMARDS, NSAID su ipak okosnica lečenja.Za perzistentno aktivnu bolest preporučuju se TNF antagonisti(npr.,infliksimab ili etanercept).Lokalna infiltracija(intra ili periartikularna) depo preparatima glikokortikoida je takodje za preporuku. g. Prognoza. Radna sposobnost i socijalne funkcije većine bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom ostaju očuvane. Tok bolesti je uglavnom nepredvidiv. Bolesnici sa teškim spondilitisom obično imaju i kardiopulmonalne probleme i druge ekstraspinalne komplikacije a životni vek im je skraćen. 2. Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) a. Definicija. Reaktivni artritis,sinonim za Rajterov sindrom,je još njedna spondiloartropatija tesno povezana sa nalazom B27 Ag. 1. Rajterov sindrom se u početku odnosio na klasičnu trijadu koju čine negonokokni uretritis, konjunktivitis i artzritis nakon akutne dijareje ili genitourinarne infekcije čiji je uzročnik najčešće Chlamydia trachomatis.Klasičnu trijadu još uvek imaju mnogi bolesnici mada se češće sreću inkompletne forme bolesti. 2. Reaktivni artritis je prevashodno oligoartritis donjeg ekstremiteta a okidači njegove pojave su uretritis,cervicitis ili enterokolitis.Varijabilne karakteristike sindroma su različite mukokutane lezije, inflamatorne lezije oka i sakroilijačni artritis. b. Epidemiologija. 1.Incidencija. Reaktivni artritis se javlja u 1-3% bolesnika nakon nespecifičnog uretritisa i kod 0,2% bolesnika nakon bacilarne dizenterije čiji je uzrok Shigella Flexneri.HLA-B27 je prisutan kod 75-80% slučajeva.B27 pozitivne osobe sa nespecifičnim uretritisom ili bacilarnom dizenterijom imaju 20-25% šanse da dobiju reaktivni artritis. 2. Polna distribucija. Reaktivni artritis se daleko češće dijagnostikuje kod muškaraca nego kod žena,delimično zbog često asimptomatskog cervicitisa.Artritis je takodje kod žena blaži nego kod muškaraca. c. Etiologija i patogeneza. Specifični infekcijski agensi,uključujući Chlamidiae,Mycoplasmae, Salmonellae,Shigellae i Yersiniae, su okidači za pojavu artritisa kod osoba sa genetskom predispozicijom.Prisustvo mikroorganizma ne mora biti prisutno u egzacerbaciji ili hroničnom obliku bolesti mada PCR i elektronsko mikroskopske studije dokazuju prisustvo hlamidija ili njihovih fragmenata u sinovijskoj ovojnici.Neobično težina reaktivnog artritisa kod osoba sa sindromom stečene imunodeficijencije(SIDA) sugeriše da inflamatorni odgovor ne zahteva prisustvo funkcionalnih CD4+ ćelija. 1. Pojačan imunski odgovor. Infekcijski antigeni unakrsno reaguju sa self antigenima kao što je B27,npr.,i stimulišu pojačan imunski odgovor. 2. Suprimirani imunski odgovor. S druge strane,molekularna mimikrija izmedju B27 Ag i bakterijskih peptida prevenira prepoznavanje patogena od strane imunskog sistema domaćina dopuštajući njegovu diseminaciju i pojavu bolesti na različitim mestima. Dokazi o prisustvu mikroorganizama i njihovih fragmenta na mestu hronične inflamacije potkrepljuju ovu teoriju. 3.Teorija fokusa. Perzistentna subklinička genitourinarna ili gastrointestinalna infekcija bi mogla da vodi periodičnoj diseminaciji uzročnika ili njihovih antigena u zglob. Perzistentni

specifični IgA odgovor na uzročni patogen i poboljšanje sa hirurškim stripingom uretre u slučaju veneralnog oblika reaktivnog artritisa u prilog je ovoj teoriji. d.Kliničke karakteristike 1.Početak bolesti. Reaktivni artritis najčešće počinje u ranom odraslom dobu.Jednu do tri nedelje nakon akutne epizode uretritisa ili enterokolitisa . Bolest se često ne prepozna jer se kliničke pojave obično ne jave simultano. 2. Manifestacije bolesti a. Muskuloskeletne 1. Artritis. Oligoartritis pretežno ili isključivo donjeg ekstremiteta je najčešća zglobna manifestacija. Prema kliničkom toku,artritis može biti akutni,recidivirajući ili hroničnog toka. 2. Entezopatije. Entezitis je deo kliničke slike reaktivnog artritisa baš kao i deo slike ankilozirajućeg spondilitisa.Plantarni fascitis i tendinitis Ahilove tetive su najkarakterističniji nalazi. Dakatilitis (kobasičast prst),zapaljenje zgloba i tetivne ovojnice istog prsta je čest nalaz. 3.Sacroiliitis. Asimetrični zahvat sakroilijačnih zglobova se nalazi u oko 20% bolesnika. Nešto redje se može javiti i ascendentni,asimetrični spondilitis.Posledični bol je tipičnog,dakle,inflamatornog ritma,ali je funkcija kičmenog stuba retko ozbiljno kompromitivana. b. Genitourinarni. Simptomatski ili asimptomatski uretritis je izuzetno čest. Hronični prostatitis je takodje čest,prema nekim podacima ima ga čak 80% bolesnika. c.Okularne. I konjunktivitis i prednji uveitis su česte pojave.Konjunktivitis je najčešće akutnog toka,prolazi bez posledica,obično recidivira. Prednji uveitis se obično javlja u hroničnom obliku Rajterovog sindroma,može biti hroničnog karaktera i zahtevati topičku ili sistemsku glikokortikoidnu terapiju u cilju prevencije smetnji vida. d.Mukokutane. Bezbolne oralne ulceracije su tipične mukozne promene. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna promena koja se može naći bilo gde na koži,ponajpre na dlanovima i tabanima.Ni klinički ni patološki se ova lezija ne može razlikovati od pustulozne psorijaze. Circinatni balanitis je bezbolna eritematozna erozija glansa penisa koja može da se proširi i na spoljašnji otvor uretre.Svaka od rečenih lezija se javlja kod aproksimativno 30% bolesnika sa reaktivnim artritisom premda je balanitis ipak najčešći. e. Kardiovaskularne.Rane kardiovaskularne promene su perikardijalno trenje ili AV blok I°. U teškim hroničnim oblicima bolesti aortitis praćen valvularnom insuficijencijom i oštećenjem sprovodnog sistema se može naći.Promena je potpuna identična onoj kod ankilozirajućeg spondilitisa. e. Dijagnoza 1. Opšta razmatranja. Dijagnozu reaktivnog artritisa nije lako postaviti kada su pojedine kliničke manifestacije vremenski razdvojene ali je prilično lako postaviti je kada se artritis,uretritis,dizenterija,konjunktivitis i mukokutane lezije jave simultano. Na dijagnozu reaktivnog artritisa pomisliti kad god se seronegativni oligoartritis javi u kombi naciji sa bilo kojom od ekstraartikulusnih karakteristika. Naročito je u tom smislu signifikantna pojava artritisa posle uretritisa ili dizenterije. Mukokutane lezije,cervicitis i uretritis su često asimptomatski i za njima se mora pažljivo tragati u anamnezi i pri pregledu. 2. Laboratorijski nalazi. Osamdeset posto bele populacije ima HLA B27 Ag. Sinovijska tečnost je blago do umereno inflamatornih karakteristika sa predominacijom neutrofila. 3. Radiografski nalaz. U hroničnom obliku bolesti se nalaze asimetrične, oligoartikulusne erozije,suženje zglobne šupljine i periartikularna osteopenija.Periostno stvaranje nove kosti je tipično za reaktivni artritis,ovo naročito na mestima pripoja Ahilove tetive i plantarne fascije.Sakroilijačni artritis,ako se javi,je asimetričan.Retki bolesnici sa spondiloartropatijo imaju asimetrične grube,nemarginalne i fokalne sindezmofite. 4. Diferencijalana dijagnoza.

a. Bolesti koje najviše liče na akutni reaktivni artritis su gonokokni artritis i druge infekcijske artropatije uključujući i Lajmsku bolest.U diferencijalnoj dijagnozi je važna kultura tkiva i serološke analize,Takodje treba isključiti kristalne artritise(giht i pseudogiht ,npr. i reumatsku groznicu. b. Diferencijalna dijagnoza hroničnog rekurentnog reaktivnog artritisa uključuje druge spondiloartropatije ,naročito psorijazni artritis i ankilozirajući spondilitis.Simetrija i težina sakroilijačnog i spinalnog zahvata ,ekstraspinalne manifestacije te prisustvo ili odsustvo prethodne infekcije mogu da budu korisni u diferentovanju ovih oboljenja.Mnogi slučajevi tzv.seronegativnog reumatoidnog artritisa su zapravo reaktivni artritisi.Treba voditi računa o kliničkoj prezentaciji kao i o radiografskom nalazu na sakroilijačnim zglobovima i pojavi periostitisa koji je svojstven reaktivnom artritisu.U naročito spornim slučajevima od koristi je tipizacija tkiva. f. Terapija 1. Ciljevi terapije su suštinski isti kao u ankilozirajućem spondilitisu(vidi III B 1 f). 2. Vežbe. Pacijente treba posavetovati da odmaraju u fazi aktivnog zapaljenja, i da rade vežbe u cilju očuvanja funkcije i prevencije kontraktura. 3. Medikamentna terapija. a. NSAIL. Ovi lekovi predstavljaju oskosnicu terapije.Ipak,aspirin je relativno neefikasan. b. Kortikosteroidi. Povremena intraartikularna injekcija može biti korisna dopuna u terapiji. c. Lekovi druge linije.Za lečenje težih i hroničnih oblika bolesti koriste se i azatioprin i metotreksat a sulfasalazin se koristi u lečenju artritisa koiji ne odgovara na terapiju ne steroidnim antireumaticima.Uticaj ovih lekova na tok bolesti je još uvek nepoznat.HIV testiranje je indikovana kod bolesnika sa teškim oblicima reaktivnog artritisa i potrebom za uvodjenje imunosupresivne terapije. g. Prognoza. Hronični i rekurentni oblici bolesti nisu retki. i javljaju se kod 60-80% bolesnika sa reaktivnim artritisom.Približno je četvrtina bolesnika funkcionalno onesposobljena bolešću. Dugoročni problemi poput aortne insuficijencije i poremećaja ritma su retki i u porastu sa dužinom trajanja bolesti. B27 pozitivne osobe ščešće imaju zahvat sdakroilijačnih zglobova kao i hronični ili recidivantni karakter bolesti. 3. Psorijazni artritis. a. Definicija.Artritis kod bolesnika sa psorijazom je psorijazni artritis.Reumatoidni faktor je kod većine bolesnika odsutan. b. Epidemiologija. 1.Psorijazni artritis je češći u porodicama obolelih od ove bolesti. 2. Psorijaza je 2-3X češća kod osoba sa artritisom nego u opštoj populaciji. a 10-20% obolelih od psorijaze imaju artritis. c. Etiologija. Mada je genetska sklonost za pojavu bolesti očigledna,njena suština je nedovoljno razjašnjena.B27 Ag je povezan sa pojavom sakroiliitisa u psorijazi dok su B13 i DR 7 u korelaciji sa nalazom perifernog artritisa u psorijazi.Nepopznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u ekspresiji bolesti. d. Kliničke karakteristike. 1. Početak bolesti. Kod većine bolesnika bolest počinje u poznim tridesetim odnosno ranim četrdesetim godinama.Psorijaza obično prethodi artritisu. Ipak.artritis se može pojaviti pre psorijaze kod 16%. 2. Klinički oblici artritisa. Postoji pet kliničkih varijanti psorijaznog artritisa mada su one kod većine bolesnika u preklapanju.Teži je i češći zahvat zglobova i tetiva gornjeg ekstremiteta. a. Artritis DIP zglobova prati nokatnu psorijazu. Kliničke i rentgenske promene su slične promenama u erozivnoj artrozi šaka.

d.grubi sindezmofiti su karakteristične promene slične onima kod reaktivnog artritisa. Diferencijalna dijagnoza.Bolesnici sa hroničnim simetričnim poliartritisomseropozitivnošću i reumatoidnim nodulima imaju reumatoidni artritis.mada je Meteotreksat najčešće lek izbora.nemarginalni i asimetrični i fokalni. Simetrični poliartritis. je teška destruktivna forma psorijaznog artritisa sa periartikularnom resorpcijom kosti u malim zglobovima na prstima pre svega šaka Znak "teleskopa" je karakterističan nalaz u terminalnom stadijumu ovog oblika psorijaznog artritisa. Mutilantni artritis. f. kapilicijum. e. Ankiloza se takodje često nalazi. a. 3. Asimetrični oliogoartritis. c. Konjunktivitis se javlja u oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom a prednji uveitis u oko 10%. 3.češće kod bolesnika sa psorijaznim artritisom u odnosu na boilesnike a psorijazom bez artritisa. Entezopatije. 4.anemija. Laboratorijski nalazi. Sulfasalazin je takodje efikasan. NSAIL su osnova lečenja psorijaznog artritisa kao i drugih spondiloartropatija. 1. azatioprin su takodje u upotrebi. Asimetrični sakroilijačni artritis i asim etrični. e. Reumatoidni artritis. Soli zlata (intra muskularno)se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na simptomatsku terapiju. b.medjutim. a. Sakroiliitis Klinički ili radiološki nalaz sakroilijačnog artritisa postoji kod oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom Ovaj je artritis asimetričan kao i spondilitis a sindezmofiti su atipični:grubi. Kožne promene mogu biti subtilne i treba ih potražiti na predilekcionim lokalizacijama: laktovi. U ovom obliku se često nalazi tzv. . Nokti. Okularne promene.Najčešće promene na noktima su tačkasta udubljenja(pitting)..Pacijenti su obično seronegativni u odnosu na reumatoidni faktor. Artritis kod bolesnika sa psorijazom je najverovatnije psorijazni artritis.trombocitoza) ne moraju biti prisutni. Deformitet tipa "zašiljene olovke" tipičan je za mutilantnu formu artritisa i nastaje resorptivnim promenama proksimalnog zglobnog okrajka.U odsustvu reumatoidnog faktora i nodula teško je dikriminisati ova dva oboljenja ako bolesnik nema jasno ispoljene znake psorijaze. Radiografski nalazi. Klinička razmatranja.b. Kalcifikacije insercija tetiva i ligamenata su karakterističan nalaz. Drugi citotoksični lekovi.Pogoršanje lokomotornih tegoba može da prati pogoršanje kožnih promena ali se može javiti i nezavisno od njih. kobasičast prst kao izraz istovremenog zahvata svih zglobova i tetiva na istom prstu. c. b. Kičmeni stub. Kožne. Ovu je kliničku varijantu teško diferencirati prema reumatoidnom artritisu utoliko pre što aproksimativno 25% ovih bolesnika je seropozitivno u odnosu na IgM reumatoidni faktor.jer je podjednako efikasan u kontroli kožnih promena i rezistentnog artritisa.Biološki agensi u novije vreme i u na druge oblike lečenja rezistentnih oblika bolesti (vidi III G 2d). a. Nokatna psorijaza se obično javlja kod bolesnika sa distalnim artritisomč nokatne promene nisu . ipak 25% bolesnika sa simetričnim poliartritisom jeste seropozitivno. Reaktivni artritis se razlikuije od psorijaznog artritisa tipičnim ekstraartikularnim karakteristikama i predilekcijom za donje ekstremitete. Dijagnoza. npr. c.transverzalna udubljenja i onicholysis.Pojava artritisa je verovatnija kod bolesnika sa težimoblicima psorijaze mada se može javiti i kod onih sa savim ograničenim kožnim promenama. Erozivne promene DIP zglobova proizvode suženje zglobnih prostora.. Laborataorijski indikatori hroničnebolesti (npr. Terapija. 2. Ekstraartikularne pojave. b.

c.Periferni artritis ne korelira sa nalazom B27 Ag.Radiografski se ni po čemu ne razlikuje od idiopatskog ankilozirajućeg spondilitisa(simetrične promene sakroilijačnih zglobova i redje ascendentni simetrični spondilitis bez kožnih lezija). Prognoza.Artritis občcno ima akutni početak i završava se kompletnom remisijom unutar nekoliko nedelja. 2. Javlja se kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim artritisom Povezan je sa nalazom B27 Ag.Moguće su pojave sakroiliojačnog artritisa i spondilitisa b.Lečenje se svodi na lečenje osnovne bolesti premda primena NSAIL kao i lokalna i/ili sistemsla primena steroida pomaže u lečenju artrikularnih simptoma. Spondylitis.groznicom i simptomima malapsorpcije. Periferni artritis se javlja u 10-20% bolesnika sa teškim oblikom hronične inflamatorne crevne bolesti-obično kod onih sa drugim ekstraartikularnim manifestacijama-artritis ili tendinitis pretežno donjeg ekstremiteta prate aktivnost osnovne bolesti. 4. Bolesnici sa psorijaznim artritisom izuzev 5% onih sa mutilantnim oblikom bolesti imaju u principu dobru prognozu sa stanovišta izbegavanja značajnih deformiteta i očuvanja radne sposobnosti. Glavna obeležja spondiloartropatija Zapaljenje aksijalnog skeletal Zapaljenje enteza-obično asimetrično Karakteristične ekstrskeletne promene Uveitis ili konjunktivitis Uretritis Inflamatorna crevna lezija Psorijazi slične promene Povezanost sa nalazom B27 Ag Odsustvo reumatoidnog faktora .Sakroilijačni artritis se javlja kod oko 20% ovih bolesnika. Klinički sindromi.Spondilitis ne prati aktivnost osnovne bolesti. 1.g. Ponekad se kod ovih bolesnika mogu primeniti samo neacetilirani salicilati. Diferencijalana dijagnoza.hiperpigmentacijom kožze. Tabela 10-9.Whipple-ova bolest je ipak retka i javlja se kod sredovečnih muškaraca gubitkom težine . Zapaljenje zglobova udruženo sa hroničnim zapaljenskim crevnim bolestima .limfadenopatijom.Opisane promene na aksijalnom skeletu se mogu naći kod aproksimativno 5% bolesnika sa hroničnim inflamatornim crevnim bolestima. Enteropatijske artropatije a.ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću čije su osnovne karakteristike poliartrikularni migratorni zahvat perifernih zglobova koji prati aktivnost osnovne -crevne bolesti.NSAIL su korisni u kontroli simptoma spondilitisa ali pogoršavaju osnovno oboljenje. Definicija. U diferencijalnoj dijagnozi enteropatijskih artritisa treba isključiti Whipple-ovu bolest.

Smanjena renalna ekskrecija mokraćne kiseline je osnova hiperurikemije kod ovih osoba. (3) Višestruki faktori doprinose pojavi gihta kod osoba sa transplantiranim srcem. (1) Najčešći uzrok smanjenja ekskrecije su delovanje lekova (na pr. Giht se odlikuje ili epizodičnim ili stalnim povišenjem koncentracije mokraćne kiseline u serumu iznad 7mg/dL.Deo I: XII B 2b] Suptilni renalni tubularni defekt u vezivanju urata može biti urođen i doprinositi smanjenoj ekskreciji. Etiološka klasifikacija hiperurikemije. 2. Giht je značajnije češći kod osoba koje su 15% teže. Hiperurikemija se razvija kod 75-80% bolesnika koji dobijaju transplantat srca. izražena nefropatija) [vidi poglavlje 6. Samo porast mokraćne kiseline u serumu nije dovoljan za dijagnozu gihta. izlučuju manje od 700mg mokraćne kiseline dnevno. ne postoji uzajamna zavisnost između krvnog pritiska i nivoa mokraćne kiseline. (2) Ova grupa obuhvata bolesnike sa kombinovanim defektom zbog preterane produkcije mokraćne kiseline kao i smanjene ekskrecije. Bolesnici sa povišenim nivoom mokraćne kiseline u serumu mogu se klasifikovati na povećane produktore ili na smanjenje ekskretore mokraćne kiseline. c. interferencija malih doza aspirina sa tubulskim vezivanjem urata) i bubrežne bolesti (na pr. b. zavisno od izlučene količine ove kiseline tokom 24h. 3 Udružena stanja Sledeća stanja nastaju mnogo češće kod bolesnika sa gihtom ali nije poznato da su njegovi uzroci. Preterani ekskretori čine oko 90% bolesnika sa gihtom. Hipertenzija Iako je hipertenzija česta kod bolesnika sa gihtom. bubrezima i jetrom. Definicija Giht je poremećaj metabolizma purina koji se karakteriše porastom mokraćne kiseline u serumu (hiperurikemija) i depozitima urata u zglobnim i vanzglobnim tkivima. Gojaznost Nivo mokraćne kiseline se povećava sa porastom telesne težine. a. zapravo samo se kod 10% bolesnika sa hiperurikemijom razvija giht. Najčešći predisponirajući faktori su postojeća bubrežna insuficijencija. b. Možda je kod bolesnika sa gihtom gojaznost odgovorna za visoku stopu hipertenzije.V OBOLJENJA ZGLOBOVA IZAZVANA KRISTALIMA A Giht 1. Neki nepoznati faktor predisponira bolesnike za taloženje urata i zapaljenje zglobova u prisustvu postojeće hiperurikemije. Diabetes mellitus Smanjenje tolerancije glukoze je često u gihtu i može biti povezano sa gojaznošću. Preterani produktori koji čine oko 10% populacije sa gihtom izlučuju više od 50-1000 mg mokraćne kiseline dnevno uz nerestriktivnu dijetu. . upotreba diuretika i imunosupresivna terapija ciklosporinom . a. Ovi bolesnici sintetišu više od normalne količine mokraćne kiseline de novo od intermedijarnih produkata ili preko raspada purinskih baza iz nukleinskih kiselina. Oboleli imaju rapidno progresivnu formu gihta sa stvaranjem ekstenzivnih tofusa. delom zbog smanjenja ekskrecije urata. diuretici. Kod oba tipa bolesnika povećan unos purina može da doprinese hiperurikemiji. hronična slabost bubrega. alkohol.

(3) Patogeneza akutnog napada (vidi figuru 10-5) (a) Održavana hiperurikemija ili nagle promene u nivou mokraćne kiseline (kao što se dešava tokom dehidracije. (2) Hiperurikozurija Rizik od formiranja kamenaca mokraćne kiseline kod bolesnika sa hiperurikemijom je blisko povezan sa ekskrecijom mokraćne kiseline koja prelazi 1000mg/dan. artritis. Zglob se obično vraća u normalu između napada. Hiperlipidemija (tip II i IV) Povećana koncentracija nekih lipida u plazmi je česta kod bolesnika sa gihtom. ili uratni kamenci). većina bolesnika nikada ne razvije ni jedno od ovih stanja.Asimptomska hiperurikemija se odlikuje porastom nivoa mokraćne kiseline u serumu u odsustvu bolesti taloženja (na pr. sa brzom evolucijom crvenila. prethodno spomenuti faktori rizika koji se obično javljaju kod bolesnika sa gihtom izgleda da mogu da objasne tendenciju ka ubrzanoj aterosklerozi. (1) Hiperurikemija Ako raste nivo mokraćne kiseline u serumu raste i rizik od akutnog gihta ili urolitijaze. Izgleda da su žene pošteđene do menopauze. 4. (2) Tipični napad (a) Ispoljavanje Monoartikulna pojava na donjim ekstremitetima je najčešća i iskustvo 50% bolesnika je da je prvi napad na prvom metatarzofalangnom (MTP) zglobu (nazvan podagra). tofusi. Ovi bolesnici su i pod rizikom za pojavu akutne obstruktivne uropatije. iako može da potraje i nekoliko nedelja. Kod bolesnika sa gihtom smrt je najčešće izazvana kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim oboljenjem. nefropatija. Kod nekih bolesnika nastaje i poliarttikulno ispoljavanje a tipična progresija od monoartikulnog ka poliartikulnom obliku širi se ka susednim zglobovima. Ipak. Intenzivna inflamacija zgloba može da se proširi na meka tkiva i da imitira flebitis. Ipak. osetljivosti i toplote.d. možda preko estrogenskog efekta na klirens mokraćne kiseline. . (b) Različitim mehanizmima mikrokristali se oslobađaju u zglobni prostor. otoka. Ateroskleroza. rapidne rehidracije. unos alkohola i telesna težina e. forme akutnog popuštanja bubrega nastalog najčešće posle kombinovane hemioterapije za kancer. Klinički stadijumi gihta a. Mnogi napadi počinju naglo tokom noći. U teškim napadima može da se javi povišena temperatura. Početak akutnog napada gihtičnog artritisa u dvadesetim i tridesetim godinama je neuobičajen i kod većine je udružen sa primarnim ili sekundarnim uzrocima povećane produkcije mokraćne kiseline. Akutni urički artritis drugi stadijum i primarna manifestacija gihta je ekstremno bolan artritis sa akutnim početkom (1) Tipični bolesnik Većina bolesnika (80-90%) su sredovečni ili stariji muškaci kojima se održavala hiperurikemija tokom 20-30 godina pre prvog napada. (b) Tok Napad se obično smiruje za nekoliko dana. b. Veliko opterećenje purinima dovodi do opasnog porasta nivoa mokraćne kiseline u serumu sa posledičnim taloženjem kristala mokraćne kiseline u sabirnim kanalićima i ureterima. ili na početku urikozuričke terapije) mogu da dovedu do razvoja mikrotofusa (malih agregata kristala) u sinovijskoj membrani i hrskavici. ipak izgleda da su mnogo značajnije udruženi ishrana.

Ovi adherentni proteini povećavaju fagocitozu neutrofila (d) Fagozomi u neutrofilima koji sadrže kristale stapaju se sa lizozomima. Tofusi su kolekcije kristalnih masa okruženih zapaljenskim ćelijama i fibrozom koja je variabilna. infrapatelarne i Ahilove tetive. (b) Erozija hrskavice i susedne subhondralne kosti nastaje zbog pomeranja normalnog tkiva tofusima i pojave inflamatorne reakcije u tkivima. e. c. (1) Tipična lokalizacija depozita kristala (a) ivični deo ušne školjke je potencijalno mesto razvoja tofusa. Međukritični giht treći stadijum gihta je asimptomski period posle prvog napada. (e) Kristali oštećuju neutrofile koji oslobađaju lizozomne enzime u sinovijsku tečnost.Spontana kristalizacija urata može takođe da nastane u stanjima prezasićenja sinovijske tečnosti. (2) Progresija bolesti Napadi imaju tendenciju da postanu poliartikulni i vremenom sve teži. Stopa formiranih tofusa direktno je zavisna d težine i trajanja hiperurikemije kod bolesnika sa gihtom. d. (1) Rekurentni monoartikulni napad Oko 7% bolesnika posle prve epizode nikada ne doživi novi napad uričkog artritisa. (g) Lipoproteini mogu da prodru u inflamiranu sinovijsku membranu da se priljube uz kristale i da smanje inflamatorni proces. Bubrežne komplikacije mogu nastati u svakom stadijumu gihta. Tipično. (c) Kristali urata se oblažu imunoglobulinima i komponentama komplementa. ali nefrolitijaza je jedino često ispoljavanje zahvatanja bubrega. burza olekranona. Ipak 62% ima ponovni napad tokom prve godine. Tofusi nastaju u delovima sa nižom temeperaturom koja smanjuje rastvorijivost kristala. pomena temperature zgloba. bolesnici nemaju simptome između napada.. (f) Medijatori zapaljenja (na pr. a lizozomni enzimi vrše digestiju proteina koji su obložili kristale. (2) Patogeneza tofusnog gihta (a) Dok se mikrotofusi mogu formirati u zgolovima u ranoj fazi taloženja urata. (b) ostale česte lokacije su površine hronično zahvaćenih zglobova i subhondralne kosti kao i ekstenzorne strane podlaktice. potencijarući zapaljenje. Kod bolesnika sa . IL-6) mogu biti oslobođeni iz sinovijskih makrofaga pod uticajem kristala mokraćne kiseline i mogu biti odgovorni za proširenje zapaljenja na druge zglobove i u meka tkiva. ali se on javlja mnogo češće i stišava se mnogo postupnije ako uratni depoziti ostanu nelečeni tokom vremena. (potencijalni pokretači ovih procesa su trauma. Ovaj stadijum može biti prekinut novim napadom. Tofusni giht se tipično ispoljava posle 10-20 godišjeg perioda nelečenih taloženja urata. Kod nekih bolesnika se razvija hronični inflamatorni artritis bez asimptomskih intervala o vo stanje se teško može razlikovati od reumatoidnog artritisa. Hronični tofusni giht koji nastaje kod nelečenih bolesnika krajnji je stadijum gihta. iako tu depoziti nisu česti. potrebne su godine da se oforme dovoljno veliki agregati da bi se palpirali ili doveli do anatomskih deformiteta. Tofusi se ne javljaju kod osoba sa asimptomskom hiperurikemijom. i fluktuacija koncentracije mokraćne kiseline u serumu ili sinovijskoj tečnosti).

(3) Aspiracija Iz tofusa može da se aspirira sadržaj i na polarizacionom mikroskopu prikažu kristali. Ovi kristali su karakterističnog igličastog oblika. prekomerno unošenje purina. sredovečni muškarac sa akutnim napadom podagre). i negativno dvostruko prelamaju svetlost u crvenodelu spektru polarizacione svetlosti i mogu se naći u neutrofilima tokom akutnog napada. ali većina lekara čeka na akutni napad da bi započeli lečenje. ako su lokalizovani površno. (2) Radiografski nalazi Depoziti tofusa se javljaju kao dobro definisane velike erozije (bušeća erozija) subhondralne kosti. dobar klinički odgovor na lečenje kolhicinom je dovoljno specifičan za akutni giht. (2) Test sa kolhicinom Kod tipičnog kliničkog ispoljavanja ( na pr. bolesnici sa podacima o uratnim depozitima ne zahtevaju lečenje osim korekcije postojećeg uzroka. nivo mokraćne kiseline u serumu često nije od koristi. Koncentracija mokraćne kiseline u serumu je normalna kod najmanje 10% bolesnika u vreme akutnog napada. Akutni urički artritis (1) Laboratorijski nalazi (a) Nalazi u serumu U kliničkoj dijagnozi akutnog gihta. Kao i za svaki inflamatorni artritis. 6. beličasto ili žuto obojeni. pokretni. sarkoidna artropatija. Broj leukocita u sinovijskoj tečnosti od 10000 do60000/mm3 (predominantno neutrofilni) takođe je čest u akutnom napadu. Ukoliko ulcerišu istiskuje se beličasti sadržaj sličan kredi. Bolesnici sa povećanjem mokraćne kiseline većim od 10 mg/dL imaju više od 90% šansu da tokom vremena razviju akutni giht. Terapija U svim stadijuma gihta. važan dodatak lečenju su mirovanje ili imobilizacija zahvaćenog zgloba. b. naročito intraćelijskih kristala u sinovijskoj tečnosti je potvrda dijagnoze. Druge forme akutnih artritisa (na pr. unos alkohola. ipak može biti zahvaćen svaki zglob. 5. lekovi. Ove erozije su najčešće na prvom MTP zglobu i na bazi i glavicama falangi. (1) Kolhicin koji inhibiše hemotaksu i oslobađanje medijatora inflamacije . Hronični tofusni giht (1) Fizičke pojave Tofusi su čvrsti. Asimptomska hiperurikemija Uopšteno. Akutni gihtični artritis Lečenje gihtičnog artritisa je najefikasnije ako se započne vrlo rano posle pojave simptoma. zato ovaj test ne može biti specifičan u manje tipičnim ispoljavanjima. Tipične erozije u gihtu imaju viseći rub od nove subhondralne koštane formacije. druge bolesti).gihtom su opisani proteinurija i smanjena sposobnost koncentracije urina koje su povezane sa taloženjem urata u intersticijumu bubrega (vidi poglavlje 6. deo I:XII B 3). (b) Nalazi u sinovijskoj tečnosti Dokazivanje uratnih kristala. a. a povišen nivo mokraćne kiseline u serumu nije specifičan za akutni giht. b. Periartikulna osteopenija nije prisutna. pseudogiht) mogu reagovati na kolhicin. koliko god je moguće treba popraviti sekundarne uzroke hiperurikemije ( na pr. Dijagnoza a. gojaznost.

da bi se sprečio akutni napad gihta izazvan fluktuacijom nivoa serumskih urata. Može biti primenjen svaki od ovih lekova. (2) Inhibitori ksantinoksidaze uključuju alopurinol koji je analog hipoksantina. koji imaju normalnu funkciju bubrega i nemaju podatke o urinarnim kamencima. (3) Intraartikulna injekcija kortikosteroida može se prmeniti u lečenju akutnog gihta jednog zgloba. (2) NSAIL se često primenjuju u visokim ali i brzo smanjujućim dozama za lečenje akutnog napada. Ovaj lek inhibiše sintezu mokraćne kiseline de novo i kompetitivno inhibiše ksanitin oksidazu preko enzimske konverzije u oksipirinol. Najčešći neželjeni efekti alopurinola su dispepsija. d. Kod bolesnika koji već uzimaju ovu terapiju ne treba menjati dozu. Cilj ovog lečenja je smanjenje serumskih urata ispod 6mg/dL. Interkritični giht Za sprečavanje novih napada.6mg jednom ili dva puta dnevno) ili mala doza NSAIL . probenecid) treba izbegavati tokom akutnog napad zato što povećanje ili smanjenje mokraćne kiseline u serumu može da prolongira napad. Neophodna je opreznost kada se koriste NSAIL u prisustvu gastrointestinalnih. dijareja i ospa koji se javljaju kod 3-10% bolesnika. Inhibicija sinteze mokraćne kiseline inhibitorima ksantinoksidaze najčešće se primenjuje kod bolesnika sa ekskrecijom urata većom od 1000mg/24h klirensom kreatinina manjim od 30ml/min. hepatičnih ili bubrežnih oboljenja. ako se podnosi. c. posebno kada je kontraindikovana upotreba drugih lekova. sulfinpirazon) se mogu koristiti kod bolesnika koji izlučuju manje od 700 mg mokraćne kiseline dnevno. (1) Urikozurici (na pr. NSAIL ili steroide dok se uvodi terapija alopurinolom. (4) Lekove koji menjaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu ( na pr. Hornični ili tofusni giht Centralno mesto terapije hroničnog gihta je kontrola hiperurikemije. Doziranje se redukuje kada postoji bubrežna insuficijencija da bi se sprečila toksičnost. pokazao kao najefikasniji lek. kao profilaktička terapija se može koristiti mala doza kolhicina (0. Dostupni su lekovi koji povećavaju renalnu ekskreciju mokraćne kiseline (urikozurici) ili oni koji smanjuju produkciju mokraćne kiseline (inhibitori ksantin oksidaze). može se primeniti intravenski za lečenje akutnog napada. Indometacin se. dok lekovi koji remete klirens mokraćne kiseline (na pr. tofusnim gihtom ili anamnezom o nefrolitijazi. povraćanje i dijareja. . Najteži oblik sindroma hipersenzitivnosti se retko javlja sa stopom mortaliteta 20-30%. Neophodna je opreznost kod starijih osoba i kod onih sa bubrežnom i hepatičnom insuficijencijom zbog porasta toksičnosti na kostnu srž i neuromiotoksičnosti. salicilati. Bolesnici koji su neposredno imali akutni napad treba da uzimaju malu dozu kolhicina ili NSAIL da bi se sprečio novi atak izazvan fluktuacijom serumskih urata. diflunisal) nisu dozvoljeni zato što fluktuacija urata u serumu može da prolongira akutni napad. ali često se pre uspeha terapije javljaju muka. . Kolhicin se može uzimati i oralno. (3) Važne činjenice u lečenju (I) Važno je koristiti kolhicin. da bi se omogućila supersaturacija uratima mobilisanim iz depozita mokraćne kiseline u tkivima.supresijom fosfolipaze A2. probenecid. alopurinol.

zbog smanjenja sekrecije i moguće pojave toksičnosti. izgleda da ne smanjuje progresiju bolesti taloženja CPPD. Etiološka klasifikacija a. Bolest taloženja CPPD udružena sa metaboličkim oboljenjima Korekcija osnovnog metaboličkog oboljenja ako je moguća. (1) Verovatna udruženost Bolest taloženja CPPD se javlja češće nego što je očekivano sa različitim oboljenjima i stanjima. Patogeneza (vidi fig. Akutna forma bolesti talođenja CPPD najčešće se naziva pseudogiht. b. U ovim porodicama sekundarna metabolička udruženost sa bolešću taloženja CPPD nije tipično prisutna. 2. Bolest taloženja kristala CPPD može takođe izazvati osteoartritis oštećenjem hrskavice. depoziti se javljaju u pukotinama degenerisane hrskavice i u razbacanim fokusima u hrskavičavom matriksu i sinovijskoj membrani. Taloženje kristala (1) Mesto Inicijalno mesto gde se javlja taloženja CPPD je zglobna hrskavica koja okružuje lakune u središnjoj zoni. Potencijalne nenormalnosti kalcijuma.(II) Trajna upotreba kolhicina kod bolesnika koji nisu sposobni da tolerišu alopurinol. (III) Biti oprezan sa primenom kolhicina kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom. B BOLEST TALOŽENJA KRISTALA KALCIJUM PIROFOSFAT DIHIDRATA (CPPD) 1. ali ne mora nastati sa učestalošću većom od očekivane udružena sa: (a) Giht (b) Diabetes mellitus (c) ohronoza 3. 10-5) data na kraju celog teksta! a. fosfora imetabolizma hrskavice mogu da objasne udruženost koja uključuje: (a) hiperparatiroidizam (b) hemohromatoza (c) hipotiroidizam (d) hipofosfatazija (e) hipomagnesemija (f) Wilson-ova bolest (2) Moguća udruženost bolest taloženja CPPD može. c. sa autozomno dominantnim prenošenjem kao tipičnim načinom. sa mogućnošću formiranja velikih kristalnih  . Hereditarna bolest taloženja CPPD Visoka prevalencija bolesti taloženja CPPD zabeležena je u mnogobrojnim familijama. Osteoartritis Hondrokalcinoza i kristali CPPD se mogu javiti kao rezultat teškog osteoartritisa. Kasnije.Definicija Depoziti CPPD kristala u hrskavici i periartikulnom vezivnom tkivu mogu da izazovu skalu zglobnih manifestacija. (IV) Kod bolesnika sa hroničnim gihtom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom u lečenju se može se primeniti mala doza steroida. rangiranih od asimptomskih depozita do akutnog i hroničnog zapaljenskog artritisa.

smanjujući njene sposobnosti podnošenja opterećenja i ubrzavajući osteoartritične promene. infektivni artritis). Kod nekih bolesnika može nastati tinjajuća hronična artropatija. Tako. b. Najčešće je zahvaćeno koleno (50% slučajeva). 4. bol. Subakutne epizode bolova i otoka u jednom ili više zglobova mogu prerasti u mnogo hroničniju sliku produžene jutarnje ukočenosti. često je i potpomaganje napada akutnim oboljenjem ili hirurškim zahvatom. Pseudo-reumatoidni artritis obuhvata 5% slučajeva bolesti taloženja CPPD.PPH). kalcijuma i fosfora) ili kombinacija oba su neophodni za kristalizaciju. fibronektinom. b. Ektoenzim sa površine ćelija. (2) Faktori koji utiču na akutni napad (a) Inflamatorni odgovor Neutrofili su privučeni prema kristalima obloženim sa IgG. jonske kompozicije matriksa (tj. Pseudogiht obuhvata 25% slučajeva bolesti taloženja kristala CPPD. Klinički sindromi a. (2) Proces Oštećenje osnovne hrskavičave supstance. Veruje se da su akutni napadi artritisa izazvani oslobađanjem kristala iz hrskavice u zglobni prostor. Oštećenje zglobova delovanjem kristala Depoziti CPPD ukrućuju hrskavicu. ukočenost i crvenilo nastaju u prethodno asimptomskom zglobu. (c) Biomehaničke sile smanjeno rasipanje sila opterećenja na hrskavicu može dovesti do slabljenja kritalnih veza i oslobađanja u zglobni prostor. Pad koncentracije kalcijuma u serumu dovodi do pada nivoa pirofosfata u sinovijskoj tečnosti a ponovna ravnoteža se uspostavlja rastvorljivošću kristala CPPD zglobova. javljajući se kod 10-20% slučajeva. stvara pirofosfate u procesu istiskivanja ekstracelularnog adenozintrifosfata (ATP). komplementom.. (1) Faktori koji deluju na oslobađanje kristala (a) Olabavljenje matriksa Kristali CPPD u hrskavici egzistiraju u ravnoteži sa koncentracijom kalcijuma i fosfora u sinovijskoj tečnosti. fibrinogenom ili kininogenom. manje se oslobađaju u akutnom napadu. Gubitak ivičnih depozita CPPD može da izazove gubljenje čitavih taloga u matriksu sa posledičnim oslobađanjem obilja kristala CPPD unutar zglobnog prostora. Zglobovi se tipično vraćaju u normalu između napada koji mogu trajati danima i nedeljama. Akutni otok. zadebljanja sinovije i progresivnih . Moguće stanja oštećenja matriksa (na pr. (b) Stepen odgovora Kristali CPPD su nešto manje inflamatorni nego uratni kristali. nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaza (NTP. fluktuacija koncentracije serumskog kalcijuma u slučaju akutne bolesti ili u postoperativnom periodu može da pokrene akutno oslobađanje kristala. Javlja se i širenje na susedne zglobove. umora. do produkcije CPPD u osteoartritisu mogu dovesti povećani energetski zahtevi zbog veće proteoglikanske sinteze. kristali manje adsorbuju inflamatrone proteine i nisu membranolitički. (b) Gubitak matriksa Oslobađanje kristala može nastati tokom enzimske erozije hrskavice u udruženom inflamatornom artritisu (na pr. ali može biti zahvaćen skoro svaki sinovijski zglob. Oni vrše ingestiju kristala izazivajući oslobađanje medijatora inflamacije kao što su prostaglandini i kolagenaze. promena inhibišućih sredstava ili dodavanje jedarnih činilaca) omogućavaju kristalima da se formiraju u mikrosredini oko hondrocita dok se pirofosfati oslobađaju iz ćelija.masa. Uopšteno. uključujući prvi MTP zglob.

ali se obično mnogo ređe javljaju nego u tipično zahvaćenim zglobovima u gihtu. Na radiografijama mogu biti mnogo izraženije ciste u subhondralnoj kosti zglobova zahvaćenih ovom bolešću a osteofiti u obliku udice karakteristično su prisutni kada su obuhvaćeni i MCP zglobovi. Pseudo-osteoartritis čini 50% slučajeva bolesti taloženja CPPD. obeležje su sindroma akutnog artritisa udruženog sa bolešću taloženja CPPD. dok oko polovina ima nadgradnju sa akutnim napadima pseudogihta. (2) Napadi akutnog inflamatornog artritisa u prisustvu očiglednog osteoartritisa mogu da ukažu na bolest taloženja CPPD. a. dok se klinički i radiološki prikazuje neuropatski zglobni poremećaj. uključujući izraženu dezorganizaciju zglobova i koštane fragmente. i triangularnoj fibroznoj hrskavici ručja). Tipičan je broj leukocita 10000-20000/mm3 (većinom neutrofila). (3) Akutni artritis nastao neposredno posle nekog oboljenja ili hirurške procedure treba da ukaže na artritis izazvan kristalima. b. sinovijskim membranama. intervertebralnim anulusima diskusa. c. d. lakat. Nalazi u sinovijskoj tečnosti zdepasti. c.deformacija. simfizi pubične kosti. fibroznoj hrskavici (najčešće u meniskusima kolena. Oni mogu biti intracelularni (u neutrofilima) ili ekstracelularni. ramena ili kolena). romboidni kristali koji pokazuju slabo pozitivno prelamanje polarizovane svetlosti u crvenom delu spektra.nastaju u hijalinoj zglobnoj hrskavici. Oboleli pacijenti imaju kliničku sliku i radiografske nalaze slične onima sa degenerativnim oboljenjem zglobova. Klinička dijagnozna obeležja (1) Klinički ili radiografski dokazi osteoartritisa u zglobovima koji obično nisu zahvaćeni u osteoartritisu ukazuju na bolest taloženja CPPD kao alternativnu dijagnozu. Mnogo su češće fleksorne kontrakture nego u tipičnom osteoartritisu mnogo čeće nastaju i obostrani varus deformiteti kolena ili izolovan patelofemoralni artritis nego u osteoartritisu. (4) Radiografske promene mnogo tipičnije za osteoartritis kod bolesnika za koje mislimo da imaju reumatoidni artritis upućuju na bolest taloženja CPPD . Radiografski nalazi (1) hondrokalcinoza kalcifikacije obično linearnog i tačkastog oblika. Ipak hondrokalcinoza može biti prisutna i kod bolesnika koji nikada nisu dobili akutni pseudogiht. 5.. rame i MCP zglobovi) ukazuje na bolest taloženja CPPD. bolest se tipično otkriva na radiografiji nalazom asimptomske hondrokalcinoze. čak i u odsustvu postojećeg neurološkog oboljenja ili posebnog proprioceptivnog deficita. Mali procenat ovih bolesnika može imati teške destrukcije zglobova (na pr. (3) Pseudoneuropatski zglobovi U teškim slučajevima mogu biti prisutni tipični radiografski nalazi neuropatskih poremećaja zglobova. Prevalencija asimptomske bolesti kao i druge klinički dokazane forme bolesti taloženja CPPD se povećavaju sa starenjem i vide se kod 7% ispitivanih ljudi. kao što su giht ili pseudogiht. Dijagnoza Nalazom tipičnih kristala pri analizi sinovijske tečnosti potvrđuje se dijagnoza pseudogihta. tetivama i burzama. Ovi bolesnici nemaju bolove u zglobovima. Hondrokalcinoza viđena na radiografskim snimcima dokaz je za dijagnozu bolesti taloženja CPPD. Asimtomatska bolest taloženja CPPD nastaje kod 20% slučajeva. (2) Osteoartritis Osteoartritisne promene u atipičnim zglobovima (ručje.

mogu da izazovu nekoliko reumatskih sindroma 1. tipičan kompleksni oblik kalcijuma u kostima. alizarin crveno S. Nekad je prisutna visoka koncentracija neutralnih proteaza i kolagenaza. Izlivi u zglobovima ovih bolesnika sadrže kristale hidroksiapatita toliko često koliko sadrže i kristale CPPD. b. Kalcifikujući periartritis depoziti hidroksiapatita u burzama i tetivnim omotačima mogu da izazovu epizode akutne inflamacije (na pr.kao alternativnu dijagnozu. 2. b. Kalcijumsko bojenje. Terapija Za lečenje akutnih epizoda periartritisa primenjuju se mehanike udlage i . periartritis i peritendinitis) sa akutnim napadima bola. Dijagnoza Ispitivanje sinovijske tečnosti svetlosnim mikroskopom otkriva s vremena na vreme mrke globule koje su sačinjene od grudvice kristala hidroksiapatita. Izolovani kristali su premali da bi se videli na svetlosnom ili na polarizacionom mikroskopu. hiperparatiroidizam. Terapija a. fosfora. Destruktivni artritis Kristali hidroksiapatita mogu biti udruženi sa hroničnom destruktivnom artropatijom koja se radiografski karakteriše erozivnim promenam. otoka i crvenila. (6) Neuropatsko ispoljavanje na zglobovima zahteva promptno ispitivanje za bolest taloženja CPPD kao i moguće udružene neurološke poremećaje. Kod osoba mlađih od 55 godina. Klinički sindromi a. velikim (obično neinflamatornim) efuzijama. profilaksa Nije dostupan jasno efikasan režim. Taloženje kristala u osteoartritisu Mineralne formacije u hrskavici mogu biti rezultat nenormalnog metabolizma u mnogim teškim oblicima osteoartritisa. može biti upotrebljeno kao skrining test za prisustvo hidroksiapatia ili kristala CPPD u efuziji. 4. Ovi depoziti se sa postepenom razgradnjm mogu prikazivati na radiografijama nekoliko nedelja posle akutnog periartritisa. ceruloplazmina i feritina kao i funkcijske testove jetre i štitaste žlezde. depozitima minerala u sinoviji i nestabilnošću meriartikulnih ligamenata. ručja. ili kod onih sa rekurentnom poliartikularnom bolešću. lakta i prstiju i u drugim periartikularnim delovima. proliferativnim sinovitisom. (5) Prisustvo oboljenja često udruženih sa bolešću taloženja CPPD (na pr. iako se koriste NSAIL i retko male doze kolhicina. 3. alkalne fosfataze. Udružena stanja Ako se nađu multipli depoziti treba tražiti poremećaje metabolizma kalcijuma i fosfora. Ovaj sindrom najčešće nastaje u kolenu i ramenu („Milwaukee shoulder“) kod starijih bolesnika. mnogo je izvesnija udruženost sa metaboličkim oboljenjem.U ovih bolesnika treba odrediti nivo kalcijuma. Aspirat iz burze ili tetivne ovojnice može se pojaviti kao mlečni ili pastozni materijal koji sadrži visoku koncentraciju kristala hidroksiapatita. Diskretni grudvasti depoziti radiografski se mogu naći oko ramena. hemohromatoza) treba da upute na bolest taloženja CPPD kao mogući uzrok nekih manifestacija na zglobovima. Analiza sinovijske tečnosti pokazuje malo leukocita (500-1000/mm3 sa predominacijom monocita. velikog trohantera. c. akutni napad Tipično lečenje obuhvata aspiraciju sinovijske tečnosti inflamiranog zgloba intraartikulnu injekciju kortikosteroida i korišćenje NSAIL. 6. C Hidroksiapatitini artritis Kristali hidroksiapatita.

što dovodi do povećanja oštećenja izazvanih silama smicanja u bazalnom sloju hrskavice. 2. uz učešće drugih medijatora zapaljenja kao što su azot monoksid i prostaglandini. imaju važnu ulogu u autodestruktivnim procesima koji potpomažu degeneraciju hrskavice. 4. Ovi medijatori zadržani u samoj hijalinoj hrskavici bez vaskularizacije i inervacije ne izazivaju kardinalne znake zapaljenja. . pol. Prisustvo nenormalnog gena povezano je sa preranim razvojem poliartikularne oateoartroze i blage epifizne displazije zapažene u nekoliko porodica. VI OSTEOARTROZA A DEFINICIJA Osteoartroza se najčešće opisuje kao nezapaljensko oboljenje zglobova u kome se javlja oštećenje zglobne hrskavice i stvaranje nove kosti na zglobnim površinama i ivicama. biohemijskih i drugih procesa izazvanih citokinima. Genetika. Periodična aspiracija velikih sinovijskih izliva koji nastaju u „Milvoki ramenu“ može da pomogne u sprečavanju poremećenja ligamenata i da ukloni destruktivne enzime.Ova vrsta osteoartroze je deset puta češća kod žena nego kod muškaraca. kostna gustina i hranljive materije. Istanjivanje sloja nekalcifikovane hrskavice. Zapaljenje. jer se kod žena nasleđuje autozomno-dominantno. U sistemske činioce uključuju se starost. U patogenezi osteoartroze u poslednje vreme pojavili su se dokazi o važnom učešću biomehaničkih. Povećana slabost ligamentarnog aparata. Rasa. a kod muškaraca recesivno. što sve zajedno može dovesti da hrskavica postane osetljivija na povrede uz manje efikasne procese reparacije. koja izaziva da zglobovi postanu još više nestabilni i osetljiviji na povredu c. Smanjena osetljivost hondrocita na faktore rasta koji stimulišu proces reparacije b. Sa starenjem raste incidencija i prevalencija osteoartroze svih zglobova. Iako sinovijska membrana i sinovijska tečnost u osteoartrozi ne pokazuju zapaljenski karakter. postoje dokazi koji ukazuju da medijatori zapaljenja porekla sinovijskog tkiva i hrskavice imaju značajnu ulogu. 5.NSAIL NSAIL se takođe često upotrebljavaju u lečenju hidroksiapatitne artropatije. Prevalencija osteroartroze kuka je veoma mala kod azijskih naroda 3. Zatajivanje amortizacije udaraca i zaštite zglobova u kojima učestvuju smanjenje mišićne snage i neuroloških odgovora d. Lokalni biomehanički činioci zajedno sa sistemskim faktorima imaju sinergističke efekte u procesu narušavanja građe hrskavice. Izgleda da je pol naročito važan za razvoj erozivne osteoartroze distalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova. Sa starenjem se povezuju sledeće promene: a. genetska osnova. Za lečenje aktuelnih simptoma u zglobovima može pomoći injekcija kortikosteroida. što omogućava ranu degeneraciju ovog tipa kolagena. Pol. Citokini kao što je IL-1. Nisu zapažene jasne rasne razlike u oboljevanju od osteoartroze. Starost. B ETIOLOGIJA Razvoju osteoartroze zajednički doprinose sistemski lokalni činioci. 1. Otkriveni su poremećaji gena koji učestvuje u sintezi drugog tipa kolagena.

b. kristalne artropatije). ohronoza. Promene u strukturi molekula proteoglikana obuhvataju razgradnju proteina jezgra ovih molekula. Kako se osteoartroza dalje razvija smanjuje se sinteza proteoglikana. Rana. Gojaznost i nenormalne mehaničke sile. C Patogeneza Osteoartroza je metabolički aktivno stanje koje nije degenerativne prirode. Sinteza matriksa je uravnotežena sa njegovim razlaganjem pomoću protalitičkih enzima. sve dok ovi procesi ne prevaziđu procese reparacije u kasnom toku bolesti. TNF. smanjenje veličine proteoglikana i smanjenje sadržaja hijaluronske kiseline. Inicijalna povreda. Nenormalno mehaničko opterećenje doprinosi napredovanju bolesti menjajući metabolizam osteocita subhondralne kosti i hondrocita zglobne hrskavice. Reparacija i sinteza suprostavljaju se destruktivnim procesima. Isto tako nenormalne biomehaničke sile mogu povećati ekspresiju određenih mehanoresponsivnih gena sa posledičnim oslobađanjem proteolitičkih enzima faktora rasta i medijatora zapaljenja. IL-6 i IL-8. Tonus mišića oko zglobova utiče na prenošenje sila mehaničkog optrećenja i udara. Progresija a. 7. Unutrašnji nedostatak hrkavičavog matriksa. U osteoartrozi stvarnje metaloproteinaza prevazilazi kapacitete takozvanih tkivnih inhibitora metaloproteinaza (TIMPs). što dovodi do konačnog gubitka proteina matriksa. Faktori patogeneze a. azot monoksid i prostaglandin E2 (PGE2). što vodi pojavi rane osteoartroze (vidi VI B 3 b). što oštećuje mrežu kolagenih vlakana. Oblast veoma velikog lokalnog dejstva mehaničkih sila b. Postoji povezanost gojaznosti i osteoartroze kolena. ovakva povezanost ne postoji sa osteoartrozom kuka. Wilsonova bolest. 3. koja izaziva da kolagena vlakna budu osetljivija na cepanje. Osim toga. što je zanimljivo. 2. kao i azot monoksid i PGE2. kao što je jednostavna mutacija gena za tip 2 prokolagena (COL2A1). Neuropatija. Aktivnost metaloproteinaza kontrolišu određeni inhibitori i aktivatori. Citokini i medijatori zapaljenja (1) Katabolički: IL-1. Sinteza proteoglikana i kolagena je povećana.6. Hondrociti izlučuju degradativne enzime (metaloproteinaze). neadekvatni tonus mišića može dovesti do osteoartroze prenoseći nenormalne sile na zglob 8. .U kasnoj fazi takođe se javlja sinteza izmenjenih produkata gena za kolagen. ali. U slučaju poremećaja proprioceptivnih signala i zglobova. Kasna. U inicijaciji osteoartroze može se izdvojiti doprinos sledeća dva faktora: a. IL-1 pobuđuje hondrocite da proizvode druge štetne citokine. IL-1 stimuliše proizvodnju proteaza u isto vreme izazivajući supresiju proteoglikana i tipa 2 kolagena. Ova stanja koja izazivaju odlaganje različitih supstancija u hrskavičavi matriks mogu izazvati direktno oštećenje hondrocita ili mogu smanjiti sposobnost matriksa da amortizuje sile mehaničkog opterećenja. 1. b. Bolesti deponovanja (hemohromatoza. Proteolitički enzimi. Hondrociti hijaline hrskavice zasluđni su za održavanje ekstracelularnog matriksa održavajući ravnotežu između anaboličkih i kataboličkih procesa. sa malim obimom razlaganja.

Promene hrskavice a. spajanje erozija može dovesti do kompletnog gubitka hrskavice (u punoj debljini). ručni zglob). E Klasifikacija (Tabela 10-10) 1. TGF-β se ponaša kao antagonist IL-1. Sekundarna osteoartroza je posledica prepostavljenog osnovnog uzroka degenerativnog oboljenja zglobova i može zahvatiti zglobove koji nisu tipično pogođeni primarnom osteoartrozom (kao što su lakar. d. U ranoj fazi osteoartroze hrskavica menja boju iz plave u žutu zbog gubitka proteoglikana. Karakteristične promene na radiografijama obuhvataju erozije kostiju i ankiloze zglobova. u kome hiperostoza uglavnom zahvata enteze aksijalnog skeleta i perifernih zglobova. Ukoliko procesi zarastanja budu premašeni destruktivnim. Primarna osteoartroza nastaje bez jasno prepoznatljivog uzroka oštećenja zglobova. Ona obično zahvata distalne i proksimalne interfalangealne zglobove i prve karpometakarpalne zglobove. . što je retka pojava u tipičnoj osteoartrozi. kolena i prvi metatarzofalangealni zglobovi. otoka i osetljivosti na palpaciju pogađaju zahvaćene zglobove. naročito distalne i proksimalne interfalangealne zglobove šaka. dok je IGF-1 glavni regulator sinteze proteoglikana. Epizode eritema. Erozivna osteoartroza je jedinstvena podvrsta oboljenja koje najčešće pogađa sredovečne žene i nasleđuje se autozomno-dominantno zavisno od pola. 2. U zglobnim okrajcima kosti mogu se naći veće pseudocistične zone koje su nastale zbog prenosa povećanih mehanićkih sila na kost. Promene na kostima a. Vertikalno postavljena vlakna hrskavice ukazuju na dalju progresiju bolesti. c. Subhondralne ciste. Zahvatanje zglobova može biti generalizovano ili se može događati na izolovan i sporadičan način. Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta je oboljenje bez upadljivih znakova zapaljenja. D Patologija 1. Kod ovog oboljenja primarni metabolički. Često su zahvaćeni i kukovi. Moguće je da zbog poremećene perfuzije i pojave subhondralnih mikrofraktura ne dolazi do zarastanja ovih cista. b. Formiranje nove kosti može se dogoditi ispod same hrskavice (zapaža se kao eburnizacija na radiografijama) ili na ivicama zglobnih površina (vide se osteofiti – koštani trnovi na radiografijama). kao i apofizni zglobovi cervikalnog i lumbalnog dela kičmenog stuba. Površno ljuštenje hrskavice predstavlja znak bolesti koja je više odmakla. ili kao jasni osteofiti u blizini intervertebralnih diskusa. e. Lokalizovane zone razmekšanja predstavljaju najranije patološke promene u osteoartrozi.(2) Anabolički: faktori rasta kao što su TGF-β i faktor rasta sličan insulinu (IGF-1). 2. b. koje se na radiografijama prikazuju kao „brkovi“ na mestima tetivnih i ligamentarnih pripoja. zapaljenski ili mehanički proces dovodi do sekundarne osteoartroze (vidi Tabelu 10-10).

c. Jutarnja ukočenost je kratkog trajanja (do 30 minuta) za razliku od one u zapaljenskim reumatskim bolestima. bolovi mogu biti prisutni i tokom odmora i uticati na spavanje. sifilis) Endokrini/metabolički uzroci (akromegalija) Osteonekroza (najčešće kuk. c. Fenomen “hlađenja” označava obnavljanje ukočenosti zgloba zahvaćenog osteoartrozom nakon perioda produženog inaktiviteta. Najveći broj bolesnika oseća duboki.Tabela 10-10 Klasifikacija osteoartroze Primarna osteoartroza (multiple lokalizacije) Heberdenovi čvorići Generalizovana osteoartroza Erozivna osteoartroza Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta Primarna oseteoartroza (lokalizovana) Cervikalna kičma Kukovi Prvi karpometakarpalni zglobovi Distalni interfalangealni zglobovi Lumbalna kičma Kolena Prvi metatarzofalangealni zglobovi Proksimalni interfalangealni zglobovi Sekundarna osteoartroza Kongenitalna (na primer displazija kukova) Bolesti deponovanja (odlaganja) Ohronoza Wilsonova bolest Hemohromatoza Giht Bolest odlaganja kalcijum pirofosfata Neuropatski zglob (dijabetes melitus. 2. (2) Bouchardovi čvorići označavaju uvećanje proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka. Varus (unutrašnja) i valgus (spoljašnja) angulacija zgloba može se pojaviti u kasnom toku bolesti. Osetljivost na palpaciju. Povišena toplota. koji se pogoršava sa aktivnošću i postepeno prestaje tokom odmora. koja najčešće traje znatno duže. Mnogo češće se događa da se zapazi rast kosti u obliku osteofita. f. U slučaju ozbiljnog oboljenja mogu se zapaziti veliko uvećanje okrajaka kostiju i subluksacije zglobova. d. koleno) Infekcija (tuberkuloza) Zapaljenje (reumatoidni artritis) F Klinička slika 1. b. (1) Heberdenovi čvorići predstavljaju uvećanje distalnih interfalangealnih zglobova šaka. mučni bol sa postepenim početkom. Može biti prisutna blaga ili umerena osetljivost zahvaćenih zglobova na digitalnu palpaciju. Uvećanje zgloba. . ali povišena temperatura kože oko zgloba može biti prisutna tokom pogoršanja bolesti ili povećanja njene aktivnosti. Simptomi zavise od vrste zahvaćenih zglobova i ozbiljnosti same bolesti. b. Krepitacije (zvuk ili senzacije trenja) se mogu osetiti ili ponekad čuti kada se zglob pasivno pokreće do punog obima pokreta. Kada je bolest ozbiljnija. e. U slučaju postojanja zglobnog izliva može se pojaviti otok mekih tkiva. Zahvaćeni zglobovi su uglavnom hladni. Bolno ograničeni pokreti velikih zglobova (kao što su kukovi i kolena) predstavlja ekvivalent osetljivosti na palpaciju malih zglobova. Deformacije. a. Znaci bolesti a. Bol.

Bolesnici se mogu žaliti na bolove u zglobovima. ne sadrži kristale i sadrži lako povećan broj leukocita koji pokazuje blago zapaljenje (manje od 2000 ćelija/mm3 i manje od 25% neutrofila). b. laboratorijskim i radiološkim nalazima predstavlja osnovu za dijagnozu osteoartroze. 1. Nalazi koji su obično prisutni (1) Suženje zglobnog prostora (zbog gubitka hrskavice) (2) Subhondralna skleroza kosti (povećana gustina subhondralne kosti) (3) Ivični osteofiti (4) Subhondralne ciste b. Tipične osobine sinovijske tečnosti u osteoartrozi pokazuju da je ona blago zamućena i gusta. b. (2) Stojeći položaj prilikom snimanja najbolje pokazuje gubitak hrskavice. a. uključujući brzinu sedimentacije eritrocita. Opšti simptomi (kao što su anoreksija. (2) Oboljenja mekih tkiva. Radiografska potvrda je česta nakon četrdesete godine života prilikom snimanja obolelih zglobova najčešće zahvaćenih osteoartrozom. Poliartikularni problemi (1) Zapaljenska reumatska oboljenja. koje je uzrok simptoma. Radiografski nalazi. krvarenja i monoartikularne prezentacije zapaljenskih bolesti mogu se pomešati sa osteoartrozom. (2) Drugi uzroci. Monoartikularni problemi (1) Oboljenja vanzglobnog/okolozglobnog tkiva.G Dijagnoza Istorija bolesti u kombinaciji sa fizičkim pregledom. Povrede. Analiza sinovijske tečnosti. Hematološki nalazi. Nalazi koji su obično odsutni (1) Periartikularna osteopenija (2) Ivične erozije (osim u varijanti erozivne osteoartroze na DIP i PIP ’ zglobovima) c. . Poremećaji u kojima se razvija regionalni bol (regionalni miofascijalni sindromi) ili generalizovani bolovi (kao što su fibromijalgija i polimijalgija reumatika) takođe treba da budu razmotreni u slučaju postojanja poliartikularne kliničke slike osteoartroze. koja je često asimptomatska. upadljiva jutarnja ukočenost i ostali nalazi u zapaljenskim reumatskim bolestima najčešće se mogu zapaziti. Otok zgloba je obično posledica hipertrofije kostiju. Bakterijske infekcije i problemi izazvani kristalima uvek moraju biti uzeti u obzir ukoliko je zahvaćen samo jedan zglob. 4. Zahvatanje zglobova a. Diferencijalna dijagnoza a. iako imaju oboljenje periartikularnih struktura kao što su tetive. b. Raspored zahvaćenih zglobova obično sugeriše da li je osteoartroza primarna ili povezana sa uzročnim oboljenjem (vidi VI E 1-2). ligamenti ili burze. 3. 2. gibitak telesne mase. Rezultati su uglavnom normalni. Laboratorijski nalazi a. ponekad sa pridodatom tečnošću. Kliničke smernice (1) Uporedni pregled kontralateralnih zglobova može biti od pomoći. malaksalost i povišena temperatura).

Plivanje i aerobne vežbe u vodi predstavljaju najbolji oblik aerobnih vežbi za bolesnike sa osteoartrozom kukova i kolena. Kod upotrebe ovih lekova stariji bolesnici imaju više gastrointestinalnih i renalnih neželjenih efekata i zbog toga moraju biti pažljivo praćeni dok dobijaju ovu terapiju. Istraživanja deficijencije vitamina C i D još uvek traju. ili čak primena leda. Za selektivne COX-2 inhibitore pokazano je da imaju sličnu efikasnost.H Terapija 1. c. NSAIL. e. često može privremeno smanjiti bolove u osteoartrozi. Povremeno davanje intraartikularnih injekcija kortikosteroida može dovesti do prolaznog poboljšanja u pogoršanjima bolesti. Pomagala (1) Podupirači i učvršćivači kolena se povremeno upotrebljavaju kada uz osteoartrozu postoji i nestabilnost kolenskog zgloba. Preterana upotreba zglobova i ponavljane povrede moraju se izbegavati. Analgetici (1) Topikalni (lokalni). d. ali sa manje gastrointestinalne toksičnosti (vidi II G 2). kao što je acetaminofen (paracetamol). d. ortopedske ili cipele sa ulošcima mogu smanjiti prenošenje nosećih sila na kukove i kolena. ali ponavljana upotreba steroida povećava rizik od mogućeg ubrzanja toka bolesti. Primena toplote i hladnoće. Vežbe. Direktna primena kapsaicina (inhibitor supstancije P) na kožu oko bolnog zgloba može dovesti do oslobađanja od bolova. c. b. dok trčanje treba izbegavati. b. Viskosuplementacija intraarikularnim injekcijama hijaluronske kiseline. Izometrijsko jačanje potpornih mišića oko zglobova može biti od koristi (kao što su vežbe pozicioniranja kvadricepsa u osteoartrozi kolena). Oralni kortikosteroidi nemaju mesto u lečenju osteoartroze. Smanjenje telesne mase može doneti korist bolesniku sa osteoartrozom nosećih zglobova kao što su kolena. Narkotici mogu da se uporebljavaju samo u slučajevima izuzetnih okolnosti. (4) Štap može biti od pomoći kod bolesnika sa jednostranom osteoartrozom kolena ili kuka. Dostupne su dve formulacije intraartikularnih preparata hijaluronske kiseline za lečenje rane (blage) osteoartroze kolena. (5) Potpora svoda stopala. (3) Lumbalni korset (leđni podupirač) se ponekad upotrebljava da izvrši potporu opuštenim abdominalnim i leđnim mišićima kod bolesnika sa lumbalnim bolom. često su efikasni u srednjim ili većim dozama u lečenju blage ili umerene osteoartroze. Istraživanja su pokazala da su ove supstancije efikasne u smanjivanju bolova kod osteoartroze kolena i da ovi agesi mogu imati pozitivne efekte na biologiju zglobne hrskavice. Farmakološki oblici terapije a. Opšti saveti bolesnicima. Ishrana. e. zbog čega je odmor zglobovaposebno važan kada su bolovi snažni. (2) Mekani okovratnici za podršku vratnoj kičmi mogu se upotrebiti tokom pogoršanja osteoartroze cervikalne kičme. Bolovi u osteoartrozi se smanjuju tokom odmora. (2) Sistemski. Značaj različitih suplemenata u ishrani u lečenju osteoartroze je i dalje sporan. Aplikacija vlažne toploteili toplih obloga. Kortikosteroidi. 2. Lekovi protiv bolova. Oslobađanje od bolova koje omogućavaju male i srednje doze Aspirina može biti od koristi. Istraživanja u toku (1) Inhibitori metaloproteinaza (vidi VI C 3) . Nefarmakološka terapija a.

a ako su inficirani. Ovi lekovi pripadaju grupi inhibitora proinflamatornih citokina. Inokulacija. Sindrom septičkog artritisa mogu izazvati brojni organizmi. (3) Transplantacija hrskavice. VII BAKTERIJSKI (SEPTIČKI) ARTRITIS Bakterijski artritis je težak zapaljenski artritis jednog ili više zglobova koji ako je nelečen može dovesti do brze destrukcije zgloba. Moguće je da strukturna dezorganizacija zgloba menja efikasnost obrade i otklanjanja patogenog organizma. u priboru intravenskih narkomana) predstavlja najveći rizik. Imunosupresija. Ponovljena septikemija (na pr. Kada se usavrši ova tehnika će najverovatnije biti rezervisana za mladje bolesnike sa oštećenjem hrskavice i odsustvom promena na kostima. Zamena nekog zgloba sa protezom otklanja normalnu odbranu zgloba protiv infekcije. Oštećenje zgloba. . Većina medicinskih procedura koje uključuju potencijalno direktnu inokulaciju ( na pr. Imunodeficijentni pacijenti imaju veliki rizik za bakretijski artritis. A Epidemiologija (Tabela 10-11) Zdrave osobe mogu da razviju bakterijski artritis posle direktne inokulacije zgloba ili preko krvotoka.(2) Biološki agensi. 3. Razvoj novih biomaterijala i porast znanja o biologiji odbacivanja proteza može pomoći da se smanji učestalost neuspeha. naročito ako ti poremećaji uključuju neutropeniju ili oslabljenu fagocitozu. 2. U odmaklom oboljenju kolena ili kuka totalna zamena zgloba može biti veoma efikasna u olakšavanju bolova i obnavljanju funkcije. ali postoje osobe sa povećanim rizikom. solubilnih receptora citokina i antizapaljenskih citokina. Angulaciona osteotomija se još uvek primenjuje u lečenju osteoartroze kolena kod postojanja bolesti jednog odeljka. reumatoidnim artritisom. protetski materijali se teško sterilišu. Zglobne proteze. ili drugim destruktivnim procesima u zglobu imaju veći rizik za infekciju u već oštećenim zglobovima. Navedeni agensi imaju veliki terapijski potencijal. 1. Pacijenti sa zglobovima oštećenim osteoartritisom. 4. aspiracija iz zgloba ili inekcija) obavljaju se aseptično i samo minimalno povećavaju rizik unošenja organizma u zglob. (4) Hirurško lečenje.

b. i dobro reaguje na terapiju. S.TABELA 10-11 Epidemiologija bakterijskog artritisa________________________________ Faktor rizika Kliničko ispoljavanje Organizam Ranije oštećenje zgloba Reumatoidni artritis Staphylococcus aureus Osteoartritis Imunosupresija Diabetes mellitus. Tipično seksualno preneta. Gonorrhoeae može da prouzrokuje septički artritis ili sindrom periartritis-dermatitis. Iako je često manje virulentan od S. naročiro onima koji su u bolnicama ili institucijama za dugotrajno zbrinjavanje. Aureus. onima sa zglobnim protezama. Negonokoki gram negativni organizmi. aureus IV narkomani Aksijalni zglob S. Neisseria gonorrhoeae. Sojevi Streptococca a. Haemophilus influenzae. 1. Gonokokna infekcija je zastupljena u oko polovine bakterijskih artritisa odraslih. SLE Cancer. Pseudomonas aeruginosa sakroiliačni) Artropatija u toku srpaste Infekcija zgloba ili Salmonella i Staphylococce anemije osteomijelitis Streptococcus pneumonie Zglobna proteza Perioperativni period S. a. 4. Staphylococcus aureus je najčešći negonokokni uzročnik septičkog artritisa. Grupa A β-hemolitički streptokok ostaje najčešći uzročnik infekcije sa nalazom grampozitivnog lanca na bojenju po Gramu iz izvora u koži ili respiratornom traktu. N. sojevi sternoklavikularni. Izvori iz urinarnog trakta su takodje česti kod ovih pacijenata. Sojevi Staphylococca.gram-negativni alkoholizam sojevi Hronična bubrežna insuficij. 2. Kolonizacija kože sa gram-negativnim organizmima je potencijalni izvor infekcije kod starijih ili imunokompromitovanih osoba. Ovaj gram negativni intracelularni diplokok dovodi do diseminovane gonokokne infekcije (DGI). i onih koji koriste lekove intravenski. Ovaj gram negativni cocco bakcil je i dalje glavni respiratorni patogen kod novorodjenčadi. Staphylococcus epidermidis takodje je tipično kožnog porekla. S. Mogućnost za diseminaciju u zglobove je najveća izmedju šestog . b. S. Epidermidis Postoperarivni period S. AIDS Aspiracija zgloba ili inekcija Oštećen ili upaljen zglob Staphylococcus epidermidis. Aureus gram-negativni (akromioklavikularni. 3.aureus. Citotoksični lekovi. koji tipično dolazi iz kožnog izvora (kožnog porekla) i može biti izuzeto brz u izazivanju destrukcije zgloba. Epidermidis postaje sve češći uzročnik zglobne infekcije u zglobnim protezama i priborima intravenskih narkomana. mnogo je manje destruktivna. Klasteri gram-pozitivnih koka posle bojenja po Gramu ukazuju na stafilokoknu infekciju. b. Streptokoke koje ne pripadaju grupi A poreklom iz kožnih ili promena u urinarnom traktu su mnogo češće vidjene u imunokompromitovanih pacijenata. Aureus gram negativan B Etiologija Infektivni artritis se najbolje klasifikuje kao gonokokni ili negonokokni.

Dijagnoza 1. otokom i velikom ograničenošću pokreta u zahvaćenom zglobu(vima). Negonokokni artritis. koju tipično karakterišu češće kožne promene u poredjenju sa DGI. Pacijenti tipično dolaze sa akutnim bolom. 3. Gonorroeae dolazu iz izvora u gornjem respiratornom traktu. C Patološka fiziologija 1. uretra. Odsustvo genitourinarnih smetnji odlaže terapiju pre širenja uzročnika. Promene na koži mogu biti makulopapularne ili vezikularne. Sinovijalne ćelije i neutrofili oslobadjaju proteolitičke enzime. hirurgija). Bakterija ulazi u zglob putem krvotoka (septikemija) ili direktnom inokulacijom (sinovijalna aspiracija.meseca i druge godine života. Neisseria meningitidis. urinarni trakt. b. Akutni destruktivni proces. Pacijenti sa DGI imaju tipično asimptomatsku genitalnu infekciju bez simptoma artritisa ili zapaljenskih bolesti u pelvičnom regionu. . rektum. slično kao N. Dvadeset pet do pedeset procenata pacijenata sa DGI razviju infektivni mono ili oligoartritis sa purulentnim sadržajem u zglobu. što oštećuje hrskavicu i subhondralnu kost ubijajući i bakterije. promene u endometrijumu ili cervikalnom mukusu mogu da omoguće širenje prouzrokovača u toku menstruacije. farinks. zglobna tečnost. Ovi „septični zglobovi“ mogu da se pojave sa ili bez prethodnog periartritis-dermatitis sindroma. 2. pluća. Periartritis-dermatitis sindrom. 4. posle čega nastaje groznica. i često dermatitis. Ova gram-negativna intracelularna diplokoka. srčani zalistak) koji je odgovoran za septikemijsku inokulaciju zgloba. Monoartritis. tipično se razvijaju u uslovima infekcije zgloba sa ugradjenom protezom ili teškog oštećenja imuniteta. trauma. krv. a. promene na koži. Postavljanje verovatne dijagnoze. 2. Gnokokni artritis. Anaerobne i polimikrobne infekcije nisu česte. Toplota i eritem su ponekad prisutni a kod nekih pacijenata je naznačen izvor (koža. tenosinovitis. 5. Hronična destrukcija. cerviks) uzeti kulture kod pacijenata koji imaju sumnjive kožne promene ili tenosinovitis. Mnogo je redji uzroćnik diseminovane periartritis-dermatirtis infekcije. Gonokokni artritis. Većina pacijenata ima migratorne ili povremene poliartralgije više dana. Granulaciono tkivo se ponaša slično kao i panus kod reumatoida u razlaganju hrskavice i kosti. D Klinički oblici 1. Kada je ušla u zglob. dok druge informacije ne sugerišu verovatniji tok.Od seksualne aktivne odrasle osobe koja ima autni monoartritis bez prisustva kristala ili drugi poznati uzrok treba uzeti kulturu i tretirati kao DGI. prisustvo bakterije izaziva hiperplazuju sinovijalnih ćelija i hemotaksu neutrofila. a. Ulazna vrata. sa vezikulama koje vremenom postaju vezikulopustularne. c. osetljivošću. Rane promene. Anamneza o skorašnjem seksualnom kontaktu treba da bude uzeta u obzir i sa odgovarajućih mesta (farinks. kada su novorodjenčad bez zaštitnih majčinih antitela a nisu razvila svoja sopstvena.U toku oslobadjanja lipopolisaharida što može ili direktno da razori hrskavicu ili je indirektno razgradi stimulisanjem osobadjanja IL-1 ili IL-1-sličnih faktora što dovodi do oslobadjanja kolagenaza i prostaglandina iz hondrocita..

tipično je uključena terapija za S. b. Biopsija sinovije može biti potrebna za postavljanje dijagnoze pošto su kulture zglobne tečnosti često negativne. akutna reumatska groznica (ARG). glikozu. Terapija za Gram negativne mikroorganizme se dodaje kod bolesnika koji su imunokompromitovani ili su intravenski narkomani. 2. Ove infekcije su uopšte manje izražene. U nekim slučajevima. Ovo stanje treba uvek uzeti u obzir kod pacijenata koji žive u endemskim oblastima i imaju mono ili oligoartikularni artritis. Kako bakterijski artritis dovodi brzo do destrukcije. U drugom slučaju. kultivisanje i antibiogram. Odredjene infekcije kosti i mekih tkiva treba uzeti u obzir. Inficirane tečnosti mogu ponekad da imaju manje povečanje broja leukocita (10. treba početi verovatnu antibiotsku terapiju pre nego što se saznaju definitivni rezultati kultivisanja. kardijalnih. Diferencijalna dijagnoza. a. tretman na gonokoke je odgovarajući dok se ne isključi seksualni kontakt. Aureus i streptokoke. Poremećaji kao što su reumatoidni artritis. Kod odraslih. Druge infekcije. ponekad sa brojem leukocita koji prelazi 50.00020. Antibiotici a. pacijenti sa ovim bolestima moraju da se tretiraju antibioticima 48 časova dok se ne sazna da su kulture zglobne tečnosti negativne. Giht i pseudogiht mogu da izazovu akutni monoartritis. Fizički izgled i lokalizacija otečene burze treba da omoguće razlikovanje. naročito ako je artritis udružen sa jednim ili više dermatoloških. . olekranon) može da bude upaljena ili inficirana i liči na infekciju obližnjeg zgloba. broj leukocita i diferencijalnu formulu. F Terapija 1. zato se sinovijalna tečnost mora ispitati polarizacionim mikroskopom na uzročne kristale.000/mm3 ). Broj leukocita u sinovijalnoj tečnosti veći od 50. Pacijenti sa monoartikularnim artritisom možda imaju drugu infrekciju. ili neuroloških znakova poremećaja. (1) Lajmska bolest. (2) Tuberkulozni ili gljivični artritis. Negonokokni artritis.000/mm3 i sa više od 90% neutrofila. Vanzglobne infekcije.000/mm3 i više od 90% neutrofila sa velikom verovatnoćom sugeriše bakterijsku infekciju. (2) Potkožna burza u blizini zgloba (na pr. prepatelarna.b. i psoriazni artritis mogu da se manifestiju kao ozbiljna monoartikularna promena koja liči na infekciju.. Izbor terapije (1) Empirijsko lečenje. reaktivni artritis. (1) Osteomijelitis u blizini zgloba može da izazove groznicu i sterilan zapaljenski izliv koji liči na septični artritis. Odredjeni antibiotski režim treba usmeriti na organizme koji su najverovatniji kod odredjene osobe (videti Tabela 10-11) i odredjene starosne grupe (Tabela 10-12). Treba uzeti u obzir postojanje drugih uzroka infektivnog i neinfektivnog artritisa kada se postavlja verovatna dijagnoza bakterijskog artritisa. Zapaljenski artritis. tipično su udružene sa manjim brojem leukocita u sinovijalnoj tečnosti i manjim procentom neutrofila od onoga što se vidja u bakterijskim infekcijama. c. Treba aspirirati sinovijalnu tečnost i poslati na bojenje po Gramu.

aureus. postinfektivni zapaljenski artritis može da odloži oporavak.Druge pomoćne mere. . (2) Negonokokni artritis. c. Aspiracija iglom je obično odgovarajuća zbog toga što hirurška drenaža produžava imobilizaciju i odlaže povratak efikasne funkcije. ili drugih izvora omogućuju specifičniju uzročnu terapiju. Aspiracija iglom. Zglobovi koji ne reaguju na drenažu iglom se tretiraju otvorenom drenažom ili artroskopski. Način i trajanje terapije. Gonokokus je toliko osetljiv da je obično dovoljno tri dana intravenske i još sedam dana oralne antibiotske terapije. Enterobacteriaceae * Mala deca pod rizikom posle gubitka majčinih antitela ** Kod odraslih N. Streptococcus grupa A. Izostanak poboljšanja vodi ponovnom razmatranju dijagnoze. H. Artroskopija je privlačna alternativa otvorenoj drenaži zato što liza adhezija ili otklanjanje zapaljene sinovije može često da se postigne bez dugotrajne imobilizacije ili otvorene drenaže. Oralna terapija se daje još dve dodatne nedelje. u suprotnom. sinovijalne tečnosti. Enterobacteriaceae 2-6 godina S. Streptococcus grupa A. izbora i doze lekova i eventulnoj otvorenoj ili artroskopskoj drenaži. sinovijalna tečnost) (5) Sterilnost kultura sinovijalne tečnosti b. Otvorena hirurška drenaža. Artroskopska drenaža. Praćenje promena sledećih kliničkih i laboratorisjkih parametara omogućava procenu progresa terapije: (1) Povlačenje groznice (2) Povlačenje sinovijalnog izliva (3) Poboljšanje bola u zglobu. Odgovor na terapiju a. Ishrana avaskularne hrskavice zavisi od pokreta zgloba. 3.aureus. Treba izbeći povećanje težine i pokrete zahvaćenih zglobova dok se ne povuku izlivi. osetljivosti i obima pokreta (4) Povlačenje leukocitoze (krv. 3. b. duže ako je kliničko poboljšanje sporo. b.influence 6 do odraslog doba Seksualno prenosivi: Naisseria gonorrhoeae** Ne seksualno prenosivi: S. Infekcije kuka se od početka najbolje tretiraju otvorenom drenažom.TABELA 10-12 Bakterijski artritis: starosne grupe i najčešći organizmi <2 godine Haemophilus influence*. Streptococcus grupa A. Drenaža a. Stalni pasivni pokreti u ranoj terapiji su nešto što je mnogo efikasnije od kompletne imobilizacije u prevenciji gubitka hrskavice i subhondralne kosti. Svakodnevna dremnaža bilo kog izliva je obavezna da bi se otklonili organizmi i inflamatorni debris. 4. Pozitivan rezultat u sinovijalnoj tečnosti posle bojenja po Gramu ili pozitivni rezultati kultura krvi. Kod negonokoknog bakterijskog artritisa tipično se daju antibiotici intravenski bar dve nedelje. Staphylococcus aureus. (1) Gonokokni artritis. naročito kod dece.gonorroeae je uzročnik 2x češće od svih drugih agenasa (2) Usmerena terapija. koji može da ošteti hrskavicu i subhondralnu kost.

međutim ateroskleroza bi bio sekundarni efekat vaskularnih oštećenja koji dovodi do dalje ishemije organa. Hormonski uticaji Lupus je perdominantno bolest žena u fertilnom periodu ali hormonski faktori su verovatno mnogo značajniji u modulaciji ispoljavanja bolesti nego kao uzročnici. Cirkulišući imunski kompleksi i autoantitela izazivaju oštećenja tkiva i poremećaj funkcije organa. Ukupna prevalencija SEL je približno 15-20 obolelih na 100 000 stanovnika. Vezivanje za molekule MHC klase II B-ćelijamože da aktivira pomagačke T-ćelije da generišu autoimuni odgovor. postojanje imunih kompleksa u tkivima i utrošak komplementa. vodeća je u redovnoj zameni starih ćelija u svim organim.VIII SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS A Definicija Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronični imuni poremećaj koji se odlikuje multisistemskim promenama i kliničkim egzacerbaijama i remisijama. 4. Defekt gena apoptoze otkriven je kod srodnika miševa sa lupusom. 2. genetski determinisanog imunog odgovora domaćina i hormonski uticaji verovatno su kritčni u započinjanju kao i ispoljavanju bolesti. U patogenezi SEL centralni je gubitak tolerancije na autoantigene. hiperaktivnost B-ćelija i disfunkcija Tćelija kod bolesnika sa ovom bolešću. koji je verovatno usled nemogunosti odstranjenja autoreaktivnih T-ćelija ili B-ćelija koje produkuju autoantitela. HLA-DR ili HLA-DQ udruženost sa anti Ro i La antitelima). Antigeni histokompatibilnosti HLA-DR2 i HLA-DR3 su mnogo češće prisutni kod obolelih sa SEL nego kod kontrola. ili apoptoza. C Etiologija Nije otkriven jedan uzrok lupusa. Toksini mikroba i virusni (posebno retrovirusa) produkti mogu da funkcionišu kao superantigeni vezujući se za receptore pomoćničkih T ćelija i nespecifično za molekulske komplekse MHC klase II. Spoljašnji faktori Virusi i lekovi ili toksini su bili označeni kao uzročni fakori ali ni za jedan nije pokazano da izaziva idiopatski SEL. Autoimunost. D Patogeneza Sve kliničke odlike SEL manifestacija su ćelijske i humoralne imune disfunkcije. CNS. Naročito su karakteristična zahvatanja kože. ali može biti izazvana genima izvan histokompatibilnih mesta. uključujući B i T limfocite imunog sistema. 5. Estrogen bi mogao biti popuštajući (permissive) faktor u poliklonskoj aktivaciji B-ćelija. Crnkinje u Americi obolevaju oko tri puta češće od žene bele rase. 1. Učestalost pojave lupusa je veća kod rođaka obolelih osoba nego u zdravoj populaciji. Spcifična kombinacija histokompatibilnih antigena može biti udružena sa produkcijom specifičnih antitela (na pr. a stopa konkordantnosti obolenja kod identičnih blizanaca dostiže 50%. Studije blizanaca i porodične studije ukazuju na genetsku predispoziciju prema SEL. Genetski faktori. B Epidemiologija 1. Tendencija ka razvoju autoimun osti u SEL nije povezana sa MHC. Neke od HLA-DR3 udruženosti mogu biti povezane sa delecijom za C4a gene. 3. 2. bubrega i krvnih ćelija. Oboljenje obično nastaje u porodicama sa hereditarnim nedostatkom ranih komponenti komplementa. . Kompleksne međuveze između spoljašnjih faktora. Apoptoza Programirana smrt ćelije. što je rezultiralo razvojem autoimuniteta. jasne su i genetske tendencije ka stvaranju autoantitela. Činjenice za autoimunu prirodu ovih poremećaja leže u laboratorijskim nalazima ANA. seroza. Prevalenicja kod mladih žena u fertilnom periodu oko 8-10 puta je veća nego kod muškaraca.

Disfunkcija limfocita Hiperreaktivnost B-ćelij. Koža Dok neke od kožnih promena u SEL imaju samo nespecifične limfocitne infiltrate locirane perivaskularno u dermisu. Ćelijska disfunkcija antitela na limfocite mogu da ođtete funkciju limfoxita i međućelijske singnale. kao i nekrozu zida. Lezije glavica luka Karateristična oštećenja u arterijama slezine u SEL nazvana su lezije kao glavica luka zato što su oko njih raspoređeni depoziti kolagena koji verovatno nastaju kao zalečenje vaskulnih oštećenja. Bubrezi Depoziti imunokompleksi u bubrezima mogu dovesti do različite histološke slike inflamacije. Klasične diskoidne lezije pokazuju obstrukciju folikula hiperekratozu. Oštećenje tkiva anitela na eritrocite. Ovi kompleksi su karakteristična odlika aktivne bolesti i njihova veličin. kao i hidrostatska snaga krvnih sudova su značajni u određivanju tkivnih depozita. antiDNK i komplement mogu se bojiti eozinom (koji boji imunokomplekse kao što boji fibtin) u zidovima krvnih sudova i vezivnom tkivu pokazujući takozvanu fibrinoidnu nekrozu. Autoantitela se produkuju ili u specifičnim. Mogu se javiti i teške vaskulne lezije u malim krvnim sudovima kože. c. 3. koncentracija i sposobnost vezivanja komplementa. Tkivne promene a. oštećena funkcija CD8+ i povećanje aktivnosti CD4+ ćelija su prisutni u različitim kombinacijama kod bolesnika sa lupusom. Hematoksilinska tela amorfna masa nuklearnog materijala vezana za imunokomplekse može se naći u lezijama vezivnog tkiva postaje crveno-plava kada se oboji hematoskilinom . b. leukocite ili trombocitemogu da izazovu imune citopenije b. . E Patologija 1. indukovanim autoreaktivnim klonovima limfocita ili poliklonskom aktivacijom različitih loza Bćelija. kada nastaje u reakciji hronične serumske bolesti. Imunokompelski Cirkulišući antigen-antitelo (imuni) kompleksi se talože u krvnim sudovima i u glomerulima bubrega. Ponekad sposobnost retikuloendotelnog sistema da odstrani imunokomplekse iz cirkulacije može biti neuspeđna (porazna). Ova autoantitla mogu da izazovu različita stanj: a. rastvrorljivost. antigenima-vođenim. 2. dovodeći do produkcije sautoantitela i povećanim stvaranjem imnokompleksa. najviše promena koje se leče su sa visokom aktivnošću i niskim hronicitetom. Kardinalna karakteristika bubrežne patologije u SEL je tendencija da se menja tokom vremena zasnovana bilo na promena aktivnosti bolesti ili pod uticajem terapije. Fibrinoidna nekroza U SEL imunokompleksi DNK. Formacije imunokompleksa kompleksi antitela i dvostruko lančane DNK su važni u nastanku anutoimune bolesti bubrega 4.1. Retikuloendotelna disfunkcija Hronična cirkulacija imunokomleksa izgleda da je značajna u svojoj patogenosti. 2. Biološki uzorci se rangiraju u odnosu na aktivnost (aktivna inflamacija) i hronicitet (glomerulska skleroza i fibrozne promene intersticijuma). antineuronalna antitela prolazeći naruđenu krvno-moždanu barijeru mogu da ođtete funkciju neurona.Neutrofili koji fagocituju ova telađca nazivaju se LE ćelije b. gubitak adneksa kože. započinjući patološki odgovor koji ođtećuje ta tkiva. Karakteristične mikroskopske promene a. c. mnogo tipičnije promene pokazuju deposite imunokompleksa i komplemeta u dermoepidermalnom sloju.

gubitak u težini. Manifestacije SEL. i grčeve. Druge lezije tkiva Često se javljaju nespecifični blagi sinovitis i limfocitna infiltracija mišića. generalizovana ili fokalna alopecija. (5) Intersticijumska inflamacija može nastati u svim gore navedenim patološkim slikama. Često je prisutan nebakterijski endokarditis ali je tipično asimptomski. diskoidne lezije (lezije u obliku novčića sa hiperemičnim ivicama. (4) Čisti membranski nefritis sastoji se od subepitelnih depozita imunoglobulina u bazalnoj membrani bez hipercelularnosti glomerula (nazvano žičana omča na svetosnom mikroskopu). Zamor. Nastaju i neožiljne prosrijaziformne promene (subakutni kutani lupus) i udružene su sa anti Ro antitelima. psihoze. mikroifarkti ili mikrohemoragije i ne korelišu dobro sa nenormalnostima nađenim vizuelnim studijama [(kompjuterska tomografija (CT) ili magnetna rezonancija (MR)] ili neurološkim ispitivanjima. Takođe su opisani fokalni grčevi ahemipareze. b. transverzalni mijelitis i poremećaji pokreta . d. digitalni vaskulitis i fotosenzitivnost takođe moguće kožne odlike. deficit kranijalnih nerava. CNS Vaskulitisne lezije velikih krvnih sudova mogu da se jave (mada one nisu uobičajene) u fokalnom ispoljavanju bolesti. iako se kod bolesnika mogu na biopsiji naći preklapajuće kombinacije proliferativne i membranske forme.Javljaju se i manje uobičajene bulozne i makulopapularne erupcije. c. Nervi (1) CNS Kod oko 50% bolesnika se javljaju fokalie ili difuzni neurološki poremećaji. Rekurentne ulceracije mukoznih membrana. ali su tipičnija fokalne polja perivaskularne inflamacije malih krvnih sudova. F Klinička slika i laboratorijski nalazi (tab 10-13) 1. e. Sindrom antifosfolipidnih antitela može biti udružen sa okluzivnim lezijama malih krvnih sudova.(1) mezangijska bolest ukazuje na mezangijsku hipercelularnost izazvanu prisustvom depozita imunoglobulina i najčešća je patološka lezija bubrega u SEL (2) Fokalni proliferativni nefritis uključuje proliferativne ćelijske promene samo u delovima (segmentima) glomerula i to u manje od 50% glomerula (3) Difuzni proliferativni nefritis obuhvata ćelijsku infiltraciju u većini segmenata molekula i to u više od 50% glomerula. Vaskulitis Zapaljenske lezije kapilara. reaktivnu depresiju. a. potencijalno ožiljne. centralnom atrofijom i depigmentacijom). kognitivne poremećaje. i povišena temperatura su najizrazitije sistemske tegobe. venula i arteriola izazvane depozitima imunokompleksa i različitim ćelijskim infiltratima odgovorni su za mnoge destrukcije tkiva i oštećenja viđena u SEL. Koža Najklasičnije promene su leptirasti eritem (eritem lica na obrazima i nosu) i hronične. Generalizovane manifestacije uključju tešku glavobolju. Psihoza kod nekih bolesnika sa lupusom korelira sa prisustvorm anititela na ribozomalni P protein.

Mnogi bolesnici imaju blagu proteinuriju ili eritrocite ili leukocite pri analizi urina. Dok vaskulitis koronarnih krvnih sudova da nastane kod nekih bolesnika fulminantno. Srce Kod oko 20% bolesnika se javlja simptomski perikarditis a kod oko 50% perikardni izliv na ehokardiogramu. d. smanjen nivo komponenti serumskog komplementa ili povećanje titra antitela na dvostruko lančanu DNK. leukociti ili čelijski cilindri u dsustvu bakterijske infekcije). Ipak MRI skeniranje otkriva CNS promene kod mnogih bolesnika. a kod onih sa vaskulitisom nervnih krvnih sudova (vasa nervorum) mož se ispoljiti mononeuritis multiplex. Difuzna intersticijumska bolest pluća se preppznaje čak i ako je neuobičajena. Takodje se javlja i plućna hipertenzija kao rezultat izolovanog plućnog vaskulitisa. dok je tamponada retka. (2) Fokalni proliferativni nefritis često ima dobru prognozu i tipično zahteva lečenje samo glikokortikoidima. (1) mezangijska bolesti je najčešća i najblaža forma zahvatanja bubrega i može biti asimptomatska. Takođe se mogu javiti i pankreatitis povezan sa lupusom ili kortikosteroidima. Gastrointestinalni sistem Dok su česti simptomi muke. nastaju sa aktivnom bolešću bez purulentnog sputuma. povraćanja i abdominalnog bola. prevremena ateroskleroza je kod bolesnika lečenih steroidima mnogo češći uzrok infarkta miokarda (IM) kod bolesnika sa lupusom. Njegova mnogo ozbiljnija prezentacija je klinički i prognostički pomešana sa difuznim proliferativnim nefritisom. Promene obično ne zahtevaju lečenje. Druge kliničke laboratorijske odlike tipično udružene sa aktivnom bolešću bbrega su povećanje nivoa serumskog kreatinina i ureje. naročito onih sa fokalnim promenama. dijagnostički testovi su često beskorisni. Lumbalna punkcija (LP) i CT sken često ne otkrivaju promene. Hemoptizije nastaju kao odlika plućnog vaskulitisa i akutnog plućnog hemoragijskog sindroma. Nebakterijske endokardne lezije (endokarditis Libmann-Sacks) može biti udružen sa embolijama u CNS. aritmije i hronična srčana slabost) su ređe i mogu biti reverzibilne ako se odmah leče glikokortikoidima. Miokarditis (poremećaji sprovođenja. c. perforacije i hemoragije. (2) Periferni nervni sistem neki bolenici imaju senzornu ili senzomotornu neuropatiju. . valvularnom disfunkcijom i sntifosfolipidnim sindromom ili infektivnim endokarditisom. Aktivna bolest se često najavljuje abnormalnostima u sedimentu urina (na pr. iako se patološke promene viđene biopsijom mogu menjati tokom bolesti i pod terapijom. Jasan vaskulitis creva može da dovede do infarkta creva. Fibroza dijafragme ili disfunkcija dijafragme mogu se manifestovati kao „shrinking lung syndrome“ (sindrom skupljenih pluća) sa slikom restrikcije na testovima plućne funkcije. Pluća U nekom periodu bolesti oko 30% bolesnika sa SEL ima simptome pleuritisa a manji broj ima pleuralno trenje ili prisutni izliv vidljiv na ultrasonografiji. Bubrezi Većina bolesnika sa lupusom ima neke kliničke i patološke znake zahvatanja bubrega. Biopsija bubrega često može pomoći u odluci o terapiji i odrediti prognozu. kao i reverzibilne gastrične i hepatične promene u vezi sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL). e. f. Promene parenhima (lupus pneumonitis) može biti teško da se razdvoje od akutne infekcije. lupusni inmfiltrati mogu biti unilateralni ili bilateralni .mogu biti delovi diskretnih promena. sa tendencijom promenjljivosti. eritrociti.

c. Često je povišena sedimentacija eritrocita i u nekih bolesnika koreliše sa aktivnošću bolesti. češće testom interferencije sa reaginom [rapid plasma reagin (PRR) ili VDRL] nego sa antitreponema testom[florescentna absorbcija na treponema antitelo (FTA-ABS)]. Artralgije i simetrični artritis su česte odlike akutnog SEL. Ova antitela se otkrivaju imunofluorescentnom tehnikom koja uključuje liniju epitelnih ćelija ( na pr. obično sa relativno malo ćelija u urinu. izazivajući produženo PTT koje se ne koriguje dodavanjem normalne plazme. h. iseče i izloži jedarnim komponentama. sve se zamrzne. d. Tokom vremena se može razviti sporo progresivna bubrežna insuficijencija.(3) Difuzni proliferativni nefritis je najteža patološka lezija i obično je udružena sa hipertenzijom. Terapija kortikosteroidima može da pomogne u kontroli gubitka proteina. ukoliko je neizmenjena sinteza komplementa. nije jasno da li davanje citotoksičnih agensa usporava ovu progresiju. kod mnogih bolesti. Paradoksno. Imunološki nalazi Bolesnici sa SEL često imaju sniženje komponenti komplementa (C3 i C4 kao rezultat aktivacije komplemena. Parametri koagulacije Antitela na antifosfolipidne komponente pojedinih faktora koagulacije interferiraju sa testovima koagulacije. pad nivoa serumskog komplementa paralelan je sa pogoršanjem bolesti (1) Hipergamaglobulinemija odraz je hiperaktivnoti B-ćelija. Zapaljensko oboljenje mišića je obično subkliničko ali mođe se javiti i inflamatorna miopatija. Mišići i kosti. HEp-2 ćelije).Raynaud-ov fenomen i sekundarni Sjögren-ov sindrom se javljaju kod oko 25% bolesnika. neutropenija se mnogo manje javlja. tada bolesnikova ANA reaguju sa nuklearnim materijalom a ova interakcija se može otkriti fluorescentnim mikroskopom. (2) ANA Oko 99% bolesnika sa SEL imaju ANA. 2. ali se takođe mogu videti i . Drugo Fotosenzitivnost može da pokrene sistemske simptome kao i kožne manifestacije. (4) Membranozna glomerulopatija klasično se ispoljava velikom količinom proteina u urinu i nefrotskim sindromom. Šta više najznačajniji imunološki nalazi kod bolesnika sa SEL su autoantitela (ANA). bolesnici sa produženim PTT („lupus antikoagulans“) imaju češće tromboze nego krvarenja. Hematološki nalazi Uobičajena je anemija tokom aktivne bolesti. Antitela na trombocite izazivaju hroničnu imunu trombocitopeniju ili vrlo akutni pad broja trombocita u aktivnoj bolesti. g. Pošto se epitelnim ćelijama doda serum. a retke deformacije zglobova (Jaccoud-ova artropatija) nastaju zbog labavosti tetiva i ligamenta. mnogo čeće anemija hroničnog oboljenja nego hemolizna. b. Za očuvanje bubrežne funkcije tipična je upotreba kortikosteroida i citotoksičnih agenasa. teškom proteinurijom i nekim stepenom bubrežne insuficijencije. Najteži slučajevi mogu biti udruženi sa polumesečastim promenama i rapidnim nastankom bubrežne insuficijencije. Laboratorijski nalazi a. serološki nalazi Fosfolipidna antitela takođe mogu da dovedu do pojave lažno pozitivnih rezultata za sifilis. pre nego zbog erozivnog oboljenja zglobova. Kod bolesnika sa SEL najčešći je difuzni ili homogeni tip imunofluorescencije. Javljaju se antitela na leukocite sa autoimunom limfocitopenijom uobičajenom pojavom aktivne bolesti.

Iako nalazi kao alopecija. prokainamid. c. često SEL. 2. artritis i antihistonska antitela. i destruktivnu formu artritisa tipičniju za reumatoidni artritis. Bolesnici sa NBVT mogu imati kožne promene kao u SEL. inflamatronu bolest mišića.mrljasti. iako bolesnici sa SEL ovw lekove tipično dobro tolerišu. Neonatalni lupusni sindrom se razvija kod novorođenčadi majki koje imaju visok titar IgG antitela na Ro antigen. Lupus izazvan lekovima Dugotrajno unošenje nekih lekova može da izazove sindrom poliserozitisa. koji zahteva trajni vodič srca. Diferencijalna dijagnoza Lekar mora sa pažljnom da isključi druga reumatska oboljenja. Najozbiljnije kliničke promene kod trudnica nastaju kada se antiRo antitela vežu za srčano tkivo i izazovu kongenitalni srčani blok. vezuju se za tkiva fetusa i mogu da dovedu do imunoloških oštećenja. U ovom sindromu je retko oboljenje bubrega a kožne i promene CNS su ređe nego u idiopatskom SEL. Ako su prisutne i druge odlike bolesti treba ispitati da li ovi bolesnici imaju SEL. Diskoidni lupus Bolesnici mogu imati tipične kožne manifestacije SEL bez sistemskog oboljenja. 15% ovih bolesnika imaju pozitivna ANA. b. ali se mogu javiti i prolazna trombocitopenija ili hemolizna anemija. Majčina antitela pojedinačno prolaze kroz placentu. sindrome preklapanja (inflamatorne mioaptije ili sklerodermiju u preklapanju sa SEL) i vaskulitise pri dolaženju do dijagnoze SEL. Najtipičnija slika uključuje prolazne kožne promene. . Sindrom antifosfolipidnih antitela (NAŠ TERMIN JE ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM! proveriti kako je navedeno u delu imunoilogije) može da se javi kao imitacija SEL ili kao deo bolesti. većina bolesnika sa ovim oboljenjem više lič na bolesnike sa sklerodermijom ili SEL. dermatomiozitis ili sklerodermu. obično nisu prisutne teške manifestacije bubrega i CNS. U sumnjvim slučajevima lekar treba da traži laboratorisjke dokaze autoimunosti i pokuša da isljuči druga oboljenja. nukleolarni i ivični tip (videti I B 3). Većina majki ove dece razvija tokom vremena blagu verziju neke autoimune bolesti. penicilamin. dok se mnogo ređe javlja udruženi klinički sindrom. Lekovima izazvan SEL se smiruje prekidom uzimanja lekova. Nediferencirana bolest vezivnog tkiva (NBVT) Ovaj poremećaj opisuje bolesnike sa kliničkim karatkeristikama nekoliko bolesti vezivnog tkiva i visokim titrom antitela na U1RNP. oboljenjem CNS ili glomerulonefritisom. Sistemska bolest sa karakterističnom ospom poliartritis i serozitis su najčešće prezentacije. mogu biti podržavajući podaci kod pojedinih bolesnika. 3. izonijazid i prokainamid je nešto smanjena njihova acetilacija u jetri. izonijazid i fenition. Lekovi koji ga najčešće izazivaju su hidralazin. ali mogućnost lupusa treba uzeti u obzir čak i kod bolesnika sa naizgled izolovanom hematološkom citopenijom. Udruženi sindromi a. U bolesnika koji uzimaju hidralazin. a prisustvo četiri od jedanaest kriterijuma tokom bolesti upućuje na dijagnozu. 1. Trećina do polovine bolesnika sa lupusom ako se testira ima antitela na fosfolipide. periungvalni vaskulitis i sniženje serumskog komplementa nisu među kriterijumima. b. Dijagnostički kriterijumi (talela 10-13) Izmenjeni ARA kriterijumi za dijagnozu n SZL iz 1997. Štaviše. naročito reumatoidni artritis. Takođe treba da se razmatraju sledeći sindromi u okviru mogućeg SEL: a. Praćenjem u dužem periodu. G Dijagnoza Neophodno je pažljivo razmatranje anamneze i kliničkih nalaza koji ukazuju na multisistemsku bolest. godine korisni su kada je bolest sumnjiva.

hidroksihlorokvin. često su potrebni za kontrolu teških manifestacija SEL i manje teških simptoma ako su trajni i onsesposobljavajući. emocionalni stres) i često sa nepovoljnim uticajem na njen tok. Doza leka se obično određuje u odnosu na težinu bolesti. Kortikosteroidi (1) Glikokortikoidi u različitim dozama. Lokalna sredstva za zaštitu od sunca sadrže para-amibobenzoičnu kiselinu (PABA) ili benzofenone i efikasni su u zaštiti oko trećine bolesnika sa SEL koji imaju fotosenzitivnot. Dok hidrohlorokvin nije zamenio hlorokvin antimalarici su dovodili do slepila. Teška hemoliza. doza se smanjuje sa smanjenjem manifestacija. a mogu da se ispolji i epizodična trombocitopenija. (2) „Puls“ kortikosteroida može biti neophodan. Lekar mora biti svesan pogoršanja bolesti zbog hirurških intervencija. Teške renalne i manifestacije na CNS su tipične indikacije za pulsno lečenje. kožnih promena i artritisa. a prikazan je i aseptički meningitis kod bolesnika koji su uzimali ibuprofen. ultravioletno zračenje. Terapija u alternativnim danima je idealna za bolesnike koji imaju samo nefritis. Bolesnike treba da pregleda oftalmolog svakih 6 meseci do 1 godine. 2. infarkte ili insuficijenciju. Ove lekove treba oprezno koristiti zato što je obično neophodno dugotrajno lečenje. Antimalarici (na pr. retke komplikacije zbog depozita u retinalnom pigmentu. 5. Nekada se primenjuju velike doze kortikosteroida kod pojedinih bolesnika sa SEL. pneumonitis.(1) Najčešće manifestacije uključuju venske ili arterijske tromboze. 1. Intravenski „puls“ . bubrežna bolest i vaskulitis su tipične indikacije za sistemske glikokotikoide. ali bolesnici sa sistemskim oboljenjem zahtevaju svakodnevne doze. tokom prethodnih infekcija ili u postpartusnom periodu. (2) Obavlja se testiranje na antitela na fosfolipide (vidi I B 6) (3) Lečenje prvenstveno uključuje hroničnu antikoagulantnu terapiju. cikllofosfamid) ponekad se koriste za lečenje teških refrakternih oblika lupus. Ako nisu dovoljni NSAIL hronični artritis i serozitis mogu zahtevati glikokortikoide. Kod trudnih bolesnica moguća je smrt ploda posle prvog trimestra ili prevremeni porođaj. 3. Neke od bolesnica imaju trombozu placente. talidomid i sulundak. posebno bubrežnog oboljenja. NSAIL u punoj antiinflamatornoj dozi se koriste za povišenu temperaturu. Kod bolesnika sa SEL često nastaje blago povećanje nivoa transaminaza primenom ovih lekova. tipično sa varfarinom posle prve epizode kliničke tromboze. po život opasna trombocitopenija. azatioprin. ali uzrok smrti fetusa nije uvek jasan. klinički evidentan karditis ili oboljenje skeletnih mišića. ali i opasna kardiopulmonalni i hematološki poremećaji takođe mogu nalagati ovo agresivno lečenje. hlorokvin) u čestoj su upotrebi u SEL za lečenje zamora. nekada velikih krvnih sudova . H Terapija Lečenje treba da bude individualizovano prema kliničkoj slici koju bolesnik Ispoljava i ne mora da uvek uključuje kortikosteroide. a ovaj prolem se može ponavljati u uzastopnim trudnoćama. zglobne tegobe. Citotoksični agensi (tj. UKod nekih bolesnika sulfonamidi i oralni kontraceptivi mogu da dovedu do egzacerbacije (pogoršanja) bolesti. oboljenje CNS ili perifernog nervnog sistema. Pacijent treba generalno da shvati da je prognoza u ovoj hroničnj bolesti bolja nego što oni strahuju i da njihova saradnja u režimu lečenja i sprečavanje činilaca koji pridonose bolesti (na pr. a nastaju tipični neželjeni efekti. i serozitis. 4.

Pomoćni lekovi su važni u lečenju pojedinih odlika bolesti. 8. Uspešno je primenjen u sprečavanju odbacivanja bubrežnih alografta. što je zajednička karakteristika mnogih hroničnih bolesti. Velike doze imunoglobulina su intravenski primenjene za lečenje refraktornih manifestacija lupusa.ciklofosfamida postao je popularan za lečenje gifuznog proliferativnog flomerulonefritisa i teških manifestacija lupusa otpornih na kortikosteroide. Sa ohrabrujućim reultatima je takođe primenjen i u lečenju lupusnog nefritisa. 6. često se mora davati mesečno. prepoznaju se blaži oblici bolesti. Intravenski imunoglobulini mogu biti efikasni. a antipsihotični lekovi sa ili bez kortikosteroida mogu pomoći u lečenju akutne ili hronične psihoze. prevremena koronarna ateroskleroza). 7. a ne sme se davati kod bolesnika sa IgA deficijencijom zbog rizika od anafilakse. Ova terapija je skupa. Mikofenolat mofetil je reverzibilni inhibitor inosin monofosfat dehidrogenaze i blokira proliferacija B i T ćelija. Tipična doza je 400 mg/kg dnevno tokom 5 dana. verovatno primena odgovarajućih lekova poboljšava stopu morbiditeta i mortaliteta. . Fenotion i fenobarbiton su korisni u kontroli epileptičnih napada. Komplikacije vezane za steroide mogu biti onesposobljavajuće (avaskulna nekroza glave femura i frakture osteoporotičnih pršljenova) ili fatalne (na pr. Stopa mortaliteta je viša kod bolesnika nižeg socijalnoekonomskog statusa i stepena obrazovanja. I Prognoza Danas je ishod bolesti jasno bolji nego u presteroidnoj eri. Bubrežna bolest i infekcijske komplikacije su još uvek glavni uzroci smrti a izraena bolest CNS dovodi do teške invalidnosti. posebno imunoposredovane trombocitopenije ili hemolizne anemije.

tubularni ili mešoviti 8. U cilju otkrivanja bolesnika u kliničkim studijam. ketoacidoza. uremija. Neurološki a) grčevi-u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaji poremećaja. hemoglobinski. na osnovu anamneze bolesnika ili pregledom lekara.5g/dan ili veća od 3+ ako se ne poremećaj obavlja kvantitativna analiza b) ćelijski cilindri-mogu biti eritrocitni. tokom perioda ispitivanja. Ospa obraza Fiksirani eritem. karakteriše se osetljivošću. Diskoidna ospa Eritematozno izdignutapolja sa adherentnim keratotičnim ljuspanjem i začepljenjem folikula.Arthritis Rheum 1997.Arthritis Rheum 1982. Hematološki a) hemolizna anemija-sa retikulocitozom poremećaji ILI b) leukocitopenija-manje od 4000/mm3ukupno 2 ili više puta ILI c) limfocitopenija-manje od 1500/ mm3dva ili više puta ILI d) trombocitopenija –manje od 100000/ mm3 u odsustvu nekih lekova 10. na starim lezijama može da se javi ožiljak 3. 4.u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaja. 6. otokom ili izlivom. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju.40:1725. Imunološki a) anti DNK antitela na nativnu DNK u patološkom titru Poremećaji ILI b) anti Sm antitela: prisustvo antitela na Sm jedarni antigen. na pr. b) Modifikacija kriterijuma 10 je sačinjena 1997. granulirani. na ispupčenjima obraza. uremija. sa poštedom nazolabijalne brazde 2. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju . Oralne ulceracije Oralne ili nazofaringealne ulceracije. (2) pozitivnom rezultatu testa na lupus antikoagulans korišćenjem standardnih metoda. ili elektrolitski poremećaji 9. godine. ili (3) lažno pozitivan serološki test za sifilis sa znanjem da je pozitivan najmanje 6 meseci i potvrđen testom imobilizacije Treponema pallidum ili testom absorpcione fluorescencije za antitela na treponemu. obično bezbolne. ili elektrolitski poremećaji ILI b) psihoza. Fotosenzitivnost Ospa na koži kao reakcija na sunčeve zrake. Bubrežni a) trajna proteinurija veća od 0. viđene od lekara. Serozitis a) pleuritis-ubedljiva anamneza o pleuralnom bol ili trenje koje je čuo lekar ili potvrda pleuralnog izliva ILI b) perikarditis. na pr. ketoacidoza. u ravni ili iznad. ILI c) pozitivan nalaz antifosfolipidnih antitela zasnovan na (1) nenormalnom nivou IgG ili IgM antikardiolipinskih antitela u serumu. osoba ima SEL ako je prisutno 4 od 11 kriterijuma. Adaptirano iz Tan EM.25:1271-1277.dokumentovan ECG-om ili evidentanm šum ili perikardni izliv 7. Fries JF et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SEL). 5. Antinukleusna Patološki titar antinukleusnih antitela imunofluorescencijom ili antitela ekvivalentnim testom u bilo kom vremenu ispitivanja u odsustvu lekova koji mogu biti udruženi sa „lekovima izazvanim lupusom“ a) Ova klasifikacija je zasnovana na 11 kriterijum.Tabela 10-13 Kriterijumi za klasifikaciju sistemskog eritemskog lupusa__________ Kriterijum Definicija___________________________________________ 1. Artritis Neerozivni artritis koji zahvata dva ili više perifernih zglobova. serijski ili simultano. Cohen AS. 11. Adaptirano iz Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter).

kao i bujanjem veziva u mnogim unutrašnjim organima. Ovaj opis najviše odgovara difuznom obliku bolesti. dovodi do smanjene prokrvljenosti tkiva. povezan sa unošenjem L-triptofana u organizam. povećano stvaranje reninangiotenzina može uzrokovati začarani krug vazokonstrikcije. Suženje lumena krvnog suda. pluća. posebno izraženim na distalnim delovima – koži prstiju. Citokini i faktori rasta koje luče limfociti. U prilog ovoj teoriji govori pojava fibroznog sindroma kod bolesnika izloženih polivinil hloridu. U nekim slučajevima čini se verovatnim da činioci sredine (toksin. čini se da se najranije javlja oštećenje vaskularnog endotela. verovatno kao posledica izloženosti silicijumskoj prašini. posebno izraženo u malim krvnim sudovima. monociti i trombociti (trombocitni faktor rasta (PDGF). Kod bolesnika kod kojih su zahvaćeni krvni sudovi bubrega. D Patogeneza Bilo da je početni događaj uzrokovan činiocima sredine ili imunološkim činiocima. a takođe može biti rezultat imunoloških procesa koji dovode do pojačane aktivnosti fibroblasta. Fibroza tkiva može biti uzrokovana bujanjem veziva u toku zaceljenja ishemijskih oštećenja nastalih zbog lezija malih krvnih sudova. emotivni stres. 1. Mast ćelije su prisutne u povećanom broju u koži bolesnika sa sklerodermijom i mogu. B Epidemiologija Sklerodermija je relativno retka bolest. 2. TGF-β) dovode do povećanog stvaranja kolagena i vezivnog matriksa od strane fibroblasta. TromboksanA2 poreklom iz trombocita. uključujući srce. sa kasnijim imunološkim odgovorom koji dovodi do stalnog oštecenja endotela i fibroze tkiva. Postoje dokazi o aktivaciji T-ćelija u krvi. španski sindrom “toksičnog ulja” i eozinofilija-mijalgija sindrom. učestvovati u aktivaciji fibroblasta zavisnoj od citokina. Oštecenje vaskularnog endotela. Fiziološki vazokonstriktorni podsticaji (hladnoća. serotonin) mogu uzrokovati dalje suženje lumena krvnih sudova što dovodi do pojave Raynaud-ovog fenomena u koži i unutrašnjim organima. U najranijoj fazi bolesti javlja se hiperplazija intime malih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa. sa posledičnom pojavom fibroze. koji se smatra odgovornim za nastanak renalnih kriza (napada maligne hiprtenzije) u ovoj bolesti.IX SKLERODERMIJA A Definicija Sklerodermija (sistemska skleroza) je bolest vezivnog tkiva koja se odlikuje opštim začepljenjem (generalizovanom obliteracijom) malih krvnih sudova u organizmu i bujanjem veziva u koži (fibrozno izmenjena koža). snažnog vazokonstriktora iz oštećenih krvnih sudova. ovo je potpomognuto oslobađanjem endotelina. C Etiologija Etiologija sklerodermije je nepoznata. azot monoksida i endotelnog relaksirajućeg faktora (EDRF) je smanjeno u zahvaćenim krvnim sudovima. Bolest se tri do četiri puta česće javlja kod žena nego kod muškaraca. Rudari u rudnicima uglja imaju povećan rizik za pojavu bolesti. koži i plućima. virus…) uzrokuju oštećenje vaskularnog endotela. bez zahvatanja kože prstiju. zajedno sa limfocitima. Lokalno oslobađanje fizioloških vazodilatatora. Nekontrolisan imunološki odgovor je verovatno uzrok kontinuiranog oštecenja krvnih sudova i pojave rasprostranjenih fibroznih promena kože i unutrašnjih organa. kao posledica fibroznih promena endotela. ali pored difuznog postoje i lokalizovani oblici bolesti koji se odlikuju jasno ograničenim zahvatanjem određenih oblasti kože i potkožnog tkiva. veća učestalost bolesti među članovima iste porodice nije uobičajena pojava. bubrege i gastrointestinalni trakt. bez pojave Raynaud-ovog fenomena ili promena na unutrašnjim organima. .

ali njihova pojava može doprineti jasnom razlikovanju pojedinih oblika bolesti (videti IX E 2). (2) Ostale manifestacije bolesti (a) Raynaud-ov fenomen prisutan je u 95% slučajeva. (1) Distribucija kožnih promena. prelazi u fazu induracije. Epizode vazospazma koje se javljaju u oštećenim malim krvnim sudovima prstiju imaju za posledicu trifazičnu promenu boje kože zahvaćene regije: bleda. Sa povećanjem proizvodnje kolagena u potkožnom tkivu. a. Kožne promene se javljaju kod 95% bolesnika sa sklerodermijom. Distalni deo ležišta nokta proliferiše i pripadajuće kapilarno korito postaje vidno patološki izmenjeno. njihove izuvijanosti i gubitkom kapilarnih sudova. Radiološki pregled jednjaka uz pomoć barijuma. Kako sa napredovanjem bolesti u kasnijim fazama koža postaje sve više vezana sa potkožnim tkivom. Kod ovih promena koža postaje sjajna i fiksirana. b. kao i tip i napredovanje oštećenja unutrašnjih organa se razlikuju u ograničenom obliku u odnosu na difuzni oblik bolesti. Stepen kožnih promena. modra. Koža donjih ekstremiteta najčešće je zahvaćena u znatno manjoj meri.3.sa prekidom krvotoka. Ove abnormalnosti mogu se videti prilikom pregleda proksimalnih delova ležišta nokta pomoću mikroskopije širokog polja. Poremećaj motiliteta jednjaka i posledicni refluks nastaju kao rezultat zamene glatkomišićnih vlakana u donje dve trećine jednjaka kolagenom. Spontane promene aktivnosti bolesti se takođe mogu javiti.sa postepenom obnovom cirkulacije crvena. Kod bolesnika sa sklerodermijom često se mogu naći antinukleusna antitela (ANA). Kao posledica kontinuiranog refluksa želudacnog sadržaja mogu se javiti strikture jednjaka i ulceracije u blizini gastro-ezofagealnog spoja.sa pojavom reaktivne hiperemije. E Kliničko-patološke odlike bolesti 1. Poprečnoprugasta mišićna vlakna u gornjoj trećini jednjaka su u većoj meri posteđena. (f) Ulceracije na koži mogu biti prisutne. kao sto su koža trupa i lica. kao i ezofagealna manometrija mogu biti od pomoći u dokumentovanju progresije bolesti. rana edematozna faza oštećenja endotela malih krvnih sudova u kojoj je povećana propustljivost zida krvnih sudova. Kožne promene se najpre i sa najvećom učestalošću javljaju na koži prstiju i šaka. a hiperpigmentovane regije se mogu zameniti depigmentovanim. njihova povezanost sa patogenezom bolesti nije poznata. (b) Telangiektazije se javljaju u zahvaćenim regijama kože kao i na sluznicama. Ulceracije na distalnim delovima prstiju i ušiljenost prstiju se javljaju kao rezultat infarkta u navedenim regijama i posledične nekroze tkiva prstiju koju povremeno komplikuje pridružena infekcija. Zahvaćenost kože. nastaje atrofija epiderma i adneksa kože (atrofična faza). (c) Potkožne kalcifikacije se javljaju najčešće na vrhovima prstiju. Gornjom gastrointestinalnom endoskopijom može se proceniti stepen promena u jednjaku i verifikovati eventualno postojanje Barret-ovog ezofagusa (videti poglavlje 5 I B 1 c). Zahvaćenost organa. (d) “So i biber” promene. Gastrointestinalni trakt (1) Disfunkcija jednjaka je najčešća manifestacija zahvaćenosti unutrašnjih organa. . (e) Abnormalnosti mikrocirkulacije su takođe prisutne. Autoantitela. sa pojavom proširenja kapilara. a mogu se vremenom širiti i zahvatiti proksimalnija područja kože.

Mišić. sindrom karpalnog tunela može nastati kao rezultat ekstenzivne fibroze tetivnih ovojnica u predelu zgloba ručja. Ukoliko se hitnom terapijskom intervencijom ne obnovi renalna perfuzija. Široko rasprostranjena suženja plućnih arterija i fibrozne promene mogu eventualno dovesti do izolovane plućne hipertenzije. Znatno česće. U slučaju ekstenzivnog zahvatanja miokardnog intersticijuma. hirurška intervencija). Kod nekih. Maligna hipertenzija i mikroangiopatska hemolitička anemija često prati ove bubrežne poremećaje. zahvaćenost srca može se ispoljiti u nekoliko oblika. a testovima plućne funkcije može se dokazati restriktivni oblik poremećaja ventilacije. zglobova ručja i kolenskim zglobovima. koji je osetljiviji indikator bolesti u odnosu na radiografske promene. gubitak krvi. i malapsorpcionog sindroma zbog preteranog bakterijskog rasta. e. Akutni i hronični perikarditis su retko prisutni u kliničkom nalazu. ali perikardni izliv se često sreće prilikom ehokardiografskog pregleda i povezan je sa zahvaćenošću miokarda. Kod nekih bolesnika postoji jasna zapaljenska miopatija identična polimiozitisu (sindroma preklapanja dve sistemske bolesti). fibrozna proliferacija u peribronhijalnom i perialveolarnom tkivu dovodi do progresivne intersticijumske bolesti pluća. . može nastati kardiomiopatija. proteinurija ili povišene vrednosti serumskog kreatinina pre nastanka bubrežne dekompenzacije. kao i bol u predelu prstiju. Pluća. Kod mnogih bolesnika je prisutna blaga miopatija koja se ispoljava lako povišenim vrednostima mišićnih enzima u serumu uz moguću pojavu blage mišićne slabosti koja ne zahteva lečenje. Masivno oslobađanje renin-angiotenzina kao odgovor na smanjenu renalnu perfuziju pogoršava vazokonstrikciju i dovodi do pojave akutne bubrežne insuficijencije. Radiološke studije donjeg gastrointestinalnog trakta uz pomoć kontrasta ili korišćenje metoda za dijagnostiku malapsorpcionih sindroma mogu otkriti zahvaćenost tankog creva ili kolona. Zglobovi i tetive. Divertikulumi širokog vrata mogu se videti u poprečnom i nishodnom kolonu u lokalno zahvaćenim regijama muskularisa. Bubreg. Srce. Iznenadna pojava bubrežne insuficijencije (sklerodermna renalna kriza) često nastaje kao kombinacija fibroznog oštećenja interlobularnih arterija i određenih vazokonstriktornih stimulusa (npr. Pregled pluća kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije (HRCT) može otkriti prirodu i raspored finih strukturnih abnormalnosti. g. Pojava angine može biti rezultat zahvaćenosti malih krvnih sudova miokarda fibroznim procesom. diureza. f. a zahvatanje zglobova je ograničeno na sinovijalnu fibrozu i smanjen obim pokreta kao posledica generalizovane restrikcije uzrokovane fibroznim procesom. U više od 50% slučajeva sklerodermije prisutan je otok i ukočenost zglobova. Klinički. te je zato neophodno periodično testiranje u smislu postojanja navedenih manifestacija. d. sa pojavom aritmija i poremećaja sprovođenja. doći će do razvoja hronične bubrežne insuficijencije ili čak do smrtnog ishoda.(2) Zahvatanje tankog creva na slican način vodi intestinalnom hipomotilitetu i povremenoj pojavi grčeva. Pojava pleuritisa nije uobičajena u okviru sklerodermije u poređenju sa drugim reumatskim bolestima (npr. Zahvaćenost tetivnih ovojnica nije uobičajena pojava. b. Studije sa bronhoalveolarnom lavažom su pokazale prisustvo alveolitisa u značajnom procentu bolesnika koji boluju od sklerodermije i agresivna hemioterapija može biti indikovana u ovoj podgrupi bolesnika. Ambulatorno praćenje EKG-a ili test opterećenja može pomoći u otkrivanju opasnih aritmija ili diskretne ishemije koja zahteva lečenje. Kod bolesnika sa intersticijumskom bolešću pluća javljaju se simptomi progresivne dispnoje na napor. sa posledičnim razvojem kongestivne srčane insuficijencije. Blag samoograničavajući artitis javlja se rano u okviru bolesti. sistemski lupus eritematozus (SLE)). ali ne i svih bolesnika javlja se novonastala hipertenzija. koje nisu vidljive na radiografiji pluća. dijareja. reumatoidni artritis.

Kod bolesnika sa difuznim oblikom zahvaćeni su i proksimalni delovi kože. Neophodno je takođe tragati za dokazima zahvaćenosti unutrašnjih organa.UCTD). tipično na . a. Populacione studije su pokazale da oko 5-10% žena koje ne puše mogu ispoljavati Raynaud-ov fenomen. F Dijagnoza 1. Sklerodermija može da postoji i u okviru sindroma preklapanja od kojih je najčešći nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . zadebljanja distalnih regija kože i zahvaćenosti visceralnih organa. Klinički pristup. c. b. a. Ograničeni oblik sklerodermije se odlikuje zahvatanjem kože koje je ograničeno na distalne delove ekstremiteta i kožu lica. karakteristične skrining procedure za skleroderijmu uključuju preglede koji imaju za cilj da otkriju otoke prstiju. Difuzni oblik sklerodermije se karakteriše zahvatanjem proksimalnih regija kože (koža proksimalno od MCP zglobova ili podlaktica – prema različitim definicijama) i prisustvom anti Scl-70 antitela ili antinukleolarnih ANA. ali većina bolesnika sa Raynaud-ovim fenomenom ipak ne boluje od sklerodermije ili drugih formi bolesti vezivnog tkiva. Klinički pregled trebalo bi dopuniti pregledom distalnih delova ležišta nokta u potrazi za abnormalnostima kapilarne mreže i pregledom kože u pokušaju da se odredi lokalizacija i raširenost zadebljanja kože koje omogućava razlikovanje lokalizovanih od generalizovanih oblika. Zahvatanje bubrega je češće u odnosu na ograničeni oblik. koja nastaje zbog obliterantnih promena u plućnim arteriolama. sklerodaktilije i teleangiektazija). 2. medijanusa i trigeminalnih nerava. Raynaud-ov fenomen. Uzimajući u obzir činjenicu da Raynaud-ov fenomen može biti u vezi sa drugim bolestima vezivnog tkiva (SLE. šire zahvatanje visceralnih organa u okviru difuznog oblika pogoršava prognozu u odnosu na ograničeni oblik. Jedini izuzetak je rani razvoj plućne hipertenzije u ovom obliku. a zahvatanje visceralnih organa napreduje znatno sporije u odnosu na difuzni oblik. ali može postati veoma izražena nakon nekoliko decenija trajanja bolesti.h. a javlja se i kao deo CREST sindroma (paralelno postojanje potkožnih kalcifikacija. Zadebljanje distalnih regija kože. Kod osoba kod kojih ne postoji ni jedna od ovih manifestacija verovatno se neće razviti sklerodermija. Plućna fibroza koja je karakteristična za difuzni oblik bolesti napreduje znatno sporije u ovom obliku. Raynaud fenomena. b. Neurološke manifestacije su karakteristično ograničene na fibrozne kompresivne neuropatije n. Nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . Imunoserološke analize kojima se dokumentuje prisustvo tipičnih ANA mogu biti korisne u klasifikaciji bolesnika. Anticentromerna antitela su blisko povezana sa ovim oblikom bolesti. poremećaja motiliteta jednjaka. U najvećem broju slučajeva. sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) i polimiozitisa. Klinički sindromi. Nervi.UCTD) je reumatski sindrom koji uključuje kliničke karakteristike sklerodermije. Podela bolesti na ograničeni i difuzni oblik je važna zbog razlike u zahvaćenosti organa i prognoze. Zadebljanje epiderma koje zahvata distalne regije kože je od dijagnostičkog značaja i za difuzne i za ograničene oblike sklerodermije. U većini slučajeva bolest veremenom prelazi u tipične oblike sklerodermije ili SLE. Zahvatanje unutrašnjih organa se u ovom obliku tipično javlja ranije u odnosu na ograničeni oblik. polimiozitis) klinička ispitivanja trebalo bi da budu usmerena i ka otkrivanju ovih bolesti. Izmenjen odgovor krvnih sudova na izloženost hladnoći ili emotivnom stresu je prisutan kod mnogih bolesnika sa difuznim ili ograničenim oblikom sklerodermije. patološke promene kapilarnog korita u ležištu nokta i ANA. Dijagnoza sklerodermije može biti postavljena u prisustvu simptoma Raynaud fenomena. što je praćeno povišenim titrom anti U1RNP antitela. a plućna fibroza se javlja ranije i brže napreduje.

Najveća posledica linearne sklerodermije može biti uticaj na funkciju ili rast mišića ili kosti koji se nalaze neposredno ispod kožnih lezija. Opšti principi. 2. morphea i linearna sklerodermija. Studije sa d-penicilaminom ukazuju na moguću efikasnost ovog leka u smislu usporavanja napretka promena na koži i unutrašnjim organima. Lokalizovana sklerodermija. otok i palpatorna bolna osetljivost jednog ili više ekstremiteta. verovatno je odgovoran otrovni proizvod koji se naknadno sintetiše. d. Još uvek ne postoji terapija za koju je dokazano da efikasno deluje na sklerodermiju. Za razvoj ovog sindroma kod bolesnika koji unose ltriptofan. a koji često greškom može biti zamenjen sa sklerodermijom (zbog. u nekim slucajevima prisutnih zadebljanja kože) i može biti odgovoran za nastanak eozinofilnog fascitisa u pojedinim slučajevima. b. Sindrom eozinofilija-mijalgija je klinički sindrom povezan sa dijetarnim unošenjem ltriptofana.nadlakticama. Među druge manifestacije bolesti spadaju kožni osipi i induracije. Bolesnici često imaju izraženu eozinofiliju u perifernoj krvi i puno zadebljanje kože koje se verifikuje biopsijom (uključuje pripadajuću fasciju i mišić) značajnom za dokazivanje prisustva eozinofila i hroničnog zapaljenjskog ćelijskog infiltrata u dubokoj fasciji. pokazuju slične kliničke i patološke karakteristike na koži. Povišene vrednosti mišićnih enzima u serumu [aldolaza. Laboratorijske analize. Zahvaćenost visceralnih organa. ali ne i kreatin kinaza (CK)] i enzima jetre takođe se mogu naći u ovom sindromu. ponekad nakon epizode izraženog fizičkog napora karakteristike su ovog oblika bolesti uz induraciju zahvaćene kože i potkožnog tkiva bez prisustva Raynaud-ovog fenomena ili sklerodaktilije. Dva jasno ograničena oblika bolesti. mada kod nekih bolesnika može biti odgovoran i poremećaj metabolizma l-triptofana. što vodi propadanju ekstremiteta i razvoju kontraktura. jasno ograničenim kružnim kožnim lezijama (guttate morphea) ili većim lezijama nepravilnog oblika (morphea en plaque). natkolenicama ili trupu. Ovi oblici se manifestuju kao lokalizovani fibrozni plakovi (morphea) ili kao uzdužne trake (linearna sklerodermija). Manje od 5% bolesnika može ispoljavati znake zahvaćenosti visceralnih organa bez prusutnih kožnih promena (scleroderma sine scleroderma). Diferencijalna dijagnoza. Lečenje specifičnih manifestacija . c. ne nalaze se kod drugih bolesti. (2) Linearna sklerodermija se javlja obično kod dece i adolescenata. karakteristčno zadebljanje distalnih regija kože i zahvatanje visceralnih organa koji se tipično javljaju u sklerodermi. plućni intersticilalni infiltrati i polineuropatija. Eozinofilni fascitis. c. G Lečenje 1. koji se nalaze u odsustvu drugih mogućih uzroka. Bol. 2. Raynaud-ov fenomen. (1) Morphea se javlja u različitim uzrastima (češće u detinjstvu) i odlikuje se malim. Karakteristična zahvaćenost unutrašnjih organa (videti IX E 1) pruža dodatne dokaze u prilog dijagnozi sklerodermije i dalje doprinosi razlikovanju difuznog i ograničenog oblika. Kod bolesnika sa difuznim oblikom često su prisutna anti Scl-70 ili antinukleolarna antitela. a kod bolesnika sa ograničenim oblicima anticentromerna antitela. Glavni kriterijumi za dijagnozu su eozinofilija (> 1000/mm3 ) i izražena mialgija. Zadebljanje kože može se naći i u drugim bolestima. Zahvaćenost lica (coup de sabre) može predstavljati veliki estetski problem. Razlike u nalazima pojedinih specifičnih antinukleusnih antitela mogu biti od koristi u razlikovanju difuznog i ograničenog oblika bolesti. a.

Primarni cilj je agresivno lečenje arterijske hipertenzije. Zahvaćenost pluća. omeprazol. kao i hipovolemije koja može nastati postoperativno je od izuzetnog značaja.. zahteva primenu inhibitora protonske pumpe (npr. cisaprid) pomažu u lečenju opstipacije i nadimanja povezanih sa poremećajem motiliteta donjeg gastrointestinalnog trakta. Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) – kaptopril. Za intersticijsku bolest pluća mogu se primeniti kortikosteroidi ili dpenicilamin. e.. a takođe je neophodan i prestanak pušenja. tetraciklin). . Lekovi koji se koriste za kontrolu anginoznih tegoba. češći i manji obroci) su takođe od koristi. Čini se da je d-penicilamin efikasan usporavanju ili regresiji kožnih promena u difuznom obliku bolesti. enalapril. kao i za lečenje kožnih ulceracija.a. stopala i trupa od hladnoće u cilju smanjivanja refleksne vazokonstrikcije. Zahvaćenost donjeg gastrointestinalnog trakta. naročito kada se primenjuje rano u početku bolesti. Pušenje može doprineti oštećenju pluća. Šestomesečni terapijski režim koji uključuje dnevnu oralnu primenu ciklofosfamida u kombinaciji sa prednizonom može biti najefikasnija terapija progresivne plućne fibroze. Bolesnici bi trebalo da razumeju neophodnost zaštite glave. b.su najefikasniji za kontrolu arterijskog pritiska kod pacijenata sa sklerodermom i mogu pomoći u smanjenju angiotenzin zavisne vazokonstrikcije u okviru sklerodermne renalne krize. Blokatori kalcijumskih kanala su najefikasniji vazodilatatori koji se koriste u lečenju sklerodermije. najverovatnije zbog uticaja na razvoj mikrotromba i posledične plućne embolije. c. ali nijedan od ovih terapijskih režima nije dokazano efikasan. Prevencija hipovolemije nastale diurezom. Kada se inflamatorni miozitis javlja u okviru sindroma preklapanja. kongestivne srčane insuficijencije i aritmija se primenjuju pri pojavi ovih komplikacija. oktreotid. h. Za sada ne postoji terapija koja je efikasna za sindrom nalik primarnoj plućnoj hipertenziji iako se često koriste vazodilatatori i kontinuirane intravenske infuzije prostaglandina. Nitroglicerinske masti nanete direktno na ulceracije vrhova prstiju mogu doprineti njihovom isceljenju. Zahvaćenost kože. g. Zahvaćenost jednjaka. Kolhicin je koristan u sprečavanju bolnih zapaljenjskih epizoda koje su u vezi sa potkožnom kalcinozom. pokazao se potencijalno efikasnim u smanjenju plućne hipertenzije. primenjuju se kortikosteroidi kao i u lečenju polimiozitisa. Refluksni ezofagitis. Zahvaćenost mišića. Bosentan. peroralni blokator endotelinskih receptora. Kod Raynaud-ovog fenomena treba razmotriti i mogućnost antitrombocitne terapije malim dozama aspirina. Antirefluksne mere (npr. ušiju. Raynaud-ov fenomen. lansoprazol). Zahvaćenost bubrega. Zahvaćenost srca. Bolesnici bi trebalo da izbegavaju upotrebu neselektivnih β-blokera koji takođe mogu doprineti vazokonstrikciji. šaka. koji je često veoma izražen. d. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) mogu biti primenjivani u lečenju zglobnih tegoba uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije. Prokinetici (npr. f. Intravenske infuzije prostaglandina su uspešno primenjivane za lečenje refraktarnih vazospastičnih epizoda. zauzimanje polusedećeg položaja u postelji. Antikoagulantna terapija u kombinaciji sa vazodilatatorima poboljšava preživljavanje. Malapsorpcioni sindrom izazvan preteranim bakterijskim rastom može biti tretiran povremenom primenom antibiotika širokog spektra (npr.

b. humane epitelne ćelije (HEp-2)]. citotoksične CD8+ T ćelije su dominantan ćelijski tip koji se nalazi u zapaljenjskim infiltratima mišića. naročito u juvenilnom dermatomiozitisu. Neke studije ukazuju na činjenicu da su CD4+ T ćelije i B ćelije dominantne u ćelijskim infiltratima u okviru dermatomiozitisa. D Patologija Glavna mesta zapaljenja su skeletni mišići i ređe srčani mišić. 1.X ZAPALJENSKE MIOPATIJE (polimiozitis i dermatomiozitis) A Definicija Polimiozitis je idiopatsko zapaljenje mišića povezano sa slabošću proksimalne muskulature. što je u suprotnosti sa polimiozitisom kod koga u zapaljenjskim infiltratima dominiraju CD8+ T ćelije. CD8+ ćelije infiltrišu . Zapaljenjski infiltrat. B Epidemiologija Polimiozitis je retka bolest. očigledno napadajući mišićne ćelije koje ispoljavaju povećan broj markera MHC I klase. Bolest je dva puta češća kod žena nego kod muškaraca i može biti povezana sa malignitetom ukoliko se javi u odraslom dobu. Zahvaćenost kože je sa patološkog aspekta od manjeg značaja. Celularna. Oštećenje mišićnih ćelija posredovano limfocitima je verovatno ključni patogenetski faktor ove bolesti. (2) Dermatomiozitis. Kao dokaz da molekularna mimikrija može biti značajna u polimiozitisu/dermatomiozitisu služi nalaz autoantitela usmerenih na tRNA sintetaze koja se nalaze kod nekih bolesnika i verovatno su posledica mimikrije između virusa i epitopa na intracelularnom enzimu. a. (1) Polimiozitis. a visok titar antitela na Toxoplasma gondii se nalaze kod nekih odraslih bolesnika sa polimiozitisom. koksaki virus tip B) se nalazi kod nekih bolesnika sa juvenilnim dermatomiozitisom.000 osoba. Autoimunost a. Povišen titar antitela na pikorna viruse (npr. Dermatomiozitis je češći kod dece u odnosu na polimiozitis. od koje oboli približno 1 od 200. a takođe ni antibiotska terapija usmerena na toksoplazmozu nije dovela do poboljšanja miozitisa kod bolesnika sa visokim titrom antitela na T. 1. Kada je ovome pridružen i karakterističan osip radi se o dermatomiozitisu. Infekcije mogu izazvati akutni miozitis. gondii. Navedeni organizmi još uvek nisu izolovani iz mišića bolesnika sa poli. Takođe. Humoralna. b. Pretpostavlja se da su virusne infekcije i izmenjen imunski odgovor najverovatnije učestvuju u razvoju bolesti. 2. povišenim nivoom mišićnih enzima u serumu.ili dermatomiozitisom. Limfociti i plazma ćelije su dominantne zapaljenjske ćelije iako se u mišićnom tkivu mogu naći i makrofagi. Limfociti periferne krvi kod bolesnika sa polimiozitisom stvaraju limfotoksin koji je citotoksičan za mišićne ćelije. sa najvećom incidencijom u detinjstvu i kasnijem odraslom dobu. karakterističnim miopatskim promenama verifikovanim elektromioneurografskim pregledom i prisustvom zapaljenjskih infiltrata u bioptatu mišića. ali nije poznato da li ova antitela utiču na normalnu fiziološku funkciju njihovih antigena. C Etiologija i patogeneza Uzrok polimiozitisa je nepoznat. eozinofili i neutrofili. Većina bolesnika sa zapaljenskim miopatijama poseduje autoantitela kada se kao supstrat za testiranje koriste humane tumorske ćelijske linije [npr. Depoziti imunih kompleksa i komplementa u krvnim sudovima su povezani sa oštećenjem endotelnih ćelija i opstrukcijom malih krvnih sudova u dermatomiozitisu. iako je oštećenje malih krvnih sudova takođe od značaja u dermatomiozitisu.

Povećan broj jedara u mišićnim ćelijama i pojačana infiltracija vlakana bazofilima ukazuje na regeneraciju koja se dešava zajedno sa odumiranjem ćelija. ali i u skeletnom mišiću u regeneraciji) povećana. Laboratorijski nalazi a. 1. Povećana koncentracija enzima tipično prisutnih u skeletnom mišiću je izražena u polimiozitisu. javljaju se izuzetno teške manifestacije. Većina bolesnika pokazuje postepenu ali ravnomernu progresiju mišićne slabosti. a frakcije CK mogu ukazati na zahvatanje miokarda ako je MB frakcija (npr. (1) Patognomoničan nalaz uključuje heliotropni osip (ljubičasta prebojenost i otok oko očiju) i Gottron-ov znak (eritematozne papule koje se nalaze na MCP ili PIP zglobovima). Mišići. simetričan artritis nije uobičajena pojava i retko je destruktivan. u zavisnosti od specifičnih organskih manifestacija i rezultata laboratorijskih analiza. ipak. b. c. d. (b) Zahvaćenost faringealnih mišića dovodi do teškoća pri gutanju i aspiracije. Nivo serumskog mioglobina je takođe povišen kod većine bolesnika i može biti senzitivniji nego nivo CK kod nekih bolesnika sa miozitisom. Pluća. gornjem delu grudnog koša i ekstenzornim površinama. (1) Slabost skeletnih mišića je primarna manifestacija polimiozitisa. Osip karakterističan za dermatomiozitis sastoji se od eritematoznih područja koja su ponekad deskvamirana ili atrofična i nalaze se uglavnom na licu. Autoantitela. Zahvaćenost organa a. Hronična intersticijumska bolest pluća može se javiti naročito u kombinaciji sa antisintetaznim antitelima. Koža. Biopsijskim pregledom mogu se videti samo rasuti zapaljenjski infiltrati u dermu. E Kliničke karakteristike i laboratorijski nalazi Zapaljenske miopatije su klinički grupisane u specifične sindrome. 2. Većina bolesnika sa polimiozitisom/dermatomiozitisom (80-90%) imaju u serumu antitela na nuklearne ili citoplazmatske antigene. (2) Zahvaćenost srčanog mišića nije uobičajena. Blag. manifestuje se kao kardiomiopatija sa kongestivnom srčanom insuficijencijom. kod nekih bolesnika. Mišićni enzimi. Oštećenje mišićnih vlakana. sedenju u krevetu ili češljanju kose je prisutna kod bolesnika. Rutinski se rade analize ANA . vratu. 2. ali kada se javi. b. kao što su akutna respiratorna insuficijencija ili mioglobinurička renalna insuficijencija. a disfunkcija respiratornih mišića može dovesti do respiratorne insuficijencije. U dermatomiozitisu CD4+ ćelije i B ćelije su obično grupisane oko malih krvnih sudova unutar mišića.mišićna vlakna u polimiozitisu. Povišeni nivoi enzima obično korelišu sa aktivnošću mišićne bolesti i koriste se kao parametar za procenu odgovora na terapiju. Zglobovi. Tačkasta nekroza mišićnih vlakana i njihova degeneracija se javljaju zajedno sa gubitkom poprečne ispruganosti i varijacijama u veličini preostalih vlakana. CK i aldolaza se mere rutinski. (a) Simetrična proksimalna slabost gornjih i donjih estremiteta koja uzrokuje teškoće pri ustajanju sa stolice. (2) Ostali bitni nalazi uključuju “ruku mehaničara” (ogrubelu eritematoznu kožu i hipertrofične promene na dlanovima i prstima) kao i eritematozni V-znak (prednji deo grudnog koša) i znak šala (vrat i gornji deo leđa). CK izoenzim koji se nalazi uglavnom u miokardu. viđa se najčešće kod pacijenata sa prisutnim antisintetaznim antitelima u serumu [videti X E 2 b (2) (a)] . Aspiracioni pneumonitis i insufincijencija ventilacije se takođe mogu javiti. aritmijama i poremećajima provođenja.

na HEp-2 ćelijama; druga antitela specifična za miozitis zahtevaju specijalizovane testove (npr. imunoprecipitacija). (1) Nespecifična autoantitela. ANA, naročito mrljasti tip ANA, su najčešća autoantitela u inflamatornim miopatijama i javljaju se u više od 50% slučajeva. Mogu se naći i druga antitela kao anti-Ro, anti-La, anti-PM/Scl i anti-Ku antitela. (2) Specifična autoantitela. Neka autoantitela se stvaraju isključivo u okviru inflamatornih miopatija; njihova meta su citoplazmatske ili jedarne komponente miocita. Pojava ovih antitela koja izgleda korelišu sa kliničkim nalazom, može biti od koristi prilikom klasifikacije bolesnika. (a) Anti-sintetazna antitela (anti-aminoacil-tRNA sintetaza) su usmerena protiv citoplazmatskih enzima uključenih u proces specifičnog vezivanja aminokiselina sa tRNA. Anti-Jo-1 antitela, koja se nalaze kod 20% bolesnika sa miozitisom, najčešći su nalaz i usmerena su protiv histidil-tRNA sintetaze. Kod bolesnika sa ovim antitelima treba razmotriti postojanje antisintetaznog sindroma koji je povezan sa DR3 i DRw52 haplotipovima. Ovo stanje, koje se obično jevlja u proleće, karakteriše se akutnim početkom artritisa, intersticijalnom bolešću pluća, groznicom, “rukama mehaničara” i Raynaud-ovim fenomenom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja obolelih od ovog sindroma kreće se oko 70%. (b) Signal prepoznavajuća partikularna antitela (SRP) prepoznaju jednu od komponenti SRP-a citoplazmatskog proteinskog kompleksa uključenog u transfer polipeptida kroz endoplazmatski retikulum. Imunogenetski podaci ukazuju na povezanost sa DR5 i DRw52. Kod ovih bolesnika javlja se teška mijalgija sa akutnim početkom i izražene srčane tegobe, kao što su palpitacije. Prognoza je veoma loša, sa procentom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25%. (c) Anti-Mi-2 antitela imaju za metu jedarni protein nepoznate funkcije, nasuprot citoplazmatskim proteinima, koji su meta drugih antitela specifičnih za miozitis. Ovaj skup antitela se nalazi kod pacijenata sa klasičnim dermatomiozitisom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja se kreće oko 100%. 3. Klinički sindromi. Tradicionalna klasifikaciona šema je prikazana u nastavku. Ipak, u budućnosti, od većeg značaja za prognozu i izbor terapije biće analiza prisustva prethodno navedenih antitela u serumu obolelog [videti X E 2 b (2)] . a. Polimiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju slabost proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta, kao i povišene nivoe mišićnih enzima u serumu. Mogu javiti sve organske manifestacije nabrojane u X E 1, osim kožnih promena. Kod obolelih od polimiozitisa bolest pokazuje slabiji odgovor na terapiju u odnosu na dermatomiozitis. Akutna teška bolest otporna na terapiju je često povezana sa zahvatanjem srčanog mišića i češće se nalazi kod bolesnika sa anti-SRP antitelima. Oboleli kod kojih se u serumu nalaze anti-PM/Scl antitela imaju blag tok bolesti. b. Dermatomiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju mišićnu slabost, povišene nivoe mišićnih enzima i organske manifestacije koje se viđaju u polimiozitisu, ali osobenost ovog sindroma je prisustvo kožnih promena. Uopšteno govoreći, oboleli od dermatomiozitisa pokazuju izuzetno dobar odgovor na terapiju. c. Polimiozitis ili dermatomiozitis povezan sa malignitetom. Maligne bolesti visceralnih organa se javljaju u približno 10-25% slučajeva, posebno kod odraslih sa kasnim početkom inflamatornih miopatija. Pretpostavlja se da je incidenca malignih bolesti viša kod obolelih od dermatomiozitisa u odnosu na one sa polimiozitisom. Najčešće maligne bolesti su one koje se javljaju kod osoba u srednjem životnom dobu ili starih (npr. maligniteti pluća, gastrointestinalnog trakta, dojke, uterusa, ovarijuma). Po uklanjanju

malignog tumora povremeno se javlja remisija mišićne bolesti, ali je prognoza ovih bolesnika ipak loša. Do smrtnog ishoda dolazi zbog maligne bolesti ili nekontrolisane mišićne bolesti. d. Juvenilni dermatomiozitis. Većina dece oboljeva od dermatomiozitisa pre nego od polimiozitisa. Kasnije, u toku trajanja bolesti, mlađi bolesnici mogu razviti mišićne kontrakture zbog kalcifikovanih depozita u hronično oštećenom mišiću. Rasprostranjen vaskulitis malih arterija i kapilara može dovesti do ishemičnih lezija kože, mišića i creva. U suprotnom, prognoza je slična prognozi u adultnim oblicima inflamatornih miopatija. e. Sindromi preklapanja. Mišićna bolest identična polimiozitisu može se javiti u okviru SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skeroze i Sjögren-ovog sindroma. Bolesnici često imaju blažu mišićnu bolest koja odgovara na terapiju, a na prognozu više utiču manifestacije pridruženih bolesti nego mišićne promene. f. Miozitis inkluzionih telašaca. Ovaj sindrom se svrstava u podgrupu inflamatornih miopatija zbog toga što je vezan za CD8+ ćelijsku citotoksičnost usmerenu protiv mišićnih vlakana. On pogađa starije muškarce i odlikuje se postepenim početkom i progresijom. Iako kod obolelih postoji mišićna slabost, povišen nivo CK u serumu i miopatski EMNG nalaz, osnovne razlike u odnosu na polimiozitis su: prisustvo distalne, kao i proksimalne mišićne slabosti, tipično odsustvo autoantitela i karakterističan nalaz u bioptatu mišića koji pokazuje vakuolarne promene i drugačiji nalaz na elektronskoj mikroskopiji. Bolest klinički odlikuje slabiji odgovor na imunosupresivnu terapiju, ali zbog spore progresije, procenat petogodišnjeg preživljavanja je odličan. F Dijagnoza 1. Pristup a. Karakteristični nalaz na mišićima. Klinička dijagnoza zapaljenske miopatije obično se razmatra kada kod obolelog postoji slabost proksimalne muskulature ili povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu (npr. CK, aldolaza). Prava slabost proksimalne muskulature mora se razlikovati od generalizovanog zamora, distalne slabosti koja je tipičnija za neuropatiju i slabosti povezane sa bolom (npr. bol u zglobovima ili tetivama koji onemogućava punu mišićnu kontrakciju). Oboleli sa pravom slabošću proksimalne muskulature žale se na nemogućnost češljanja, ustajanja iz čučećeg ili sedećeg položaja. Ako se na osnovu istorije bolesti i nalaza fizičkog pregleda posumnja na proksimalnu mišićnu slabost neophodno je odrediti nivo CK u serumu i izvršiti EMNG, kao i biopsijski pregled zahvaćenog deltoidnog mišića ili kvadricepsa. MRI može takođe biti od koristi u određivanju najboljeg mesta za biopsiju mišića. Dijagnoza polimiozitisa je verovatna ako bolest zadovoljava 3 od sledećih kriterijuma: (1) karakteristična slabost proksimalne muskulature, (2) zapaljenjski ćelijski infiltrat i degeneracija miofibrila u bioptatu mišića, (3) povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu, (4) miopatske promene verifikovane EMNG pregledom. b. Nalazi koji govore u prilog dijagnozi. (1) Karakteristične kožne promene, ako se nađu, govore u prilog dijagnozi i ponekad prethode kliničkom nalazu zahvaćenosti mišića. (2) Uzimajući u obzir činjenicu da 90% obolelih od polimiozitisa ima autoantitela u serumu kada se testira na HEp-2 ćelijama, prisustvo pozitivnog testa na autoantitela je takođe dokaz koji govori u prilog postojanja bolesti, naročito ako se nađu antitela specifična za miozitis. 2. Razmatranje maligniteta. Kod starih i osoba srednjeg životnog doba koje boluju od polimiozitisa/dermatomiozitisa neophodno je tragati za malignom bolešću. Pored

fizičkog pregleda potrebno je izvršiti i pažljiv ginekološki pregled žena, napraviti radiografiju pluća, izvršiti rutinske hematološke i biohemijske analize, analize urina, kao i testiranje stolice na prisustvo okultnog krvarenja. Ukoliko se nađu bilo kakve promene prilikom prethodno navedenih pregleda potrebno je uraditi dodatne preglede. 3. Diferencijalna dijagnoza. Kod postavljanja dijagnoze zapaljenske miopatije, naročito ako je prezentacija bolesti atipična, moraju se uzeti u obzir i druga oboljenja. Neki od poremećaja mogu se eliminisati na osnovu kliničkog nalaza, drugi zahtevaju rezultate laboratorijskih analiza, EMNG-a ili biopsije mišića. a. Endokrini poremećaji (1) Hipotireoidizam se može manifestovati neprekidnim bolom proksimalnih mišića, slabošću i blagim do umerenim povećanjem nivoa CK u serumu. (2) Hipertireoidizam se može ispoljiti kao difuzna slabost; nivo CK u serumu je normalan. (3) Cushing-ov sindrom može se manifestovati proksimalnom mišićnom slabošću prevashodno donjih ekstremiteta, a nivoi mišićnih enzima u serumu su normalni. b. Lekovi. Brojni lekovi i toksini mogu uzrokovati mišićnu slabost i ponekad povišene vrednosti CK u serumu; ovi efekti se obično povlače kada se primena leka obustavi. U ovu grupu spadaju alkohol, lekovi koji snižavaju nivo holesterola u serumu (npr. klofibrat, gemfibrozil, lovastatin), kolhicin, hlorokvin, kortikosteroidi, d-penicilamin i zidovudin. c. Mišićne bolesti. Mišićne distrofije i metaboličke mišićne bolesti mogu se razlikovati na osnovu pažljivo uzete porodične anamneze, na osnovu karakteristika mišićne slabosti i izostanka inflamacije u bioptatu mišića. Neke od mišićnih bolesti zahtevaju testove opterećenja sa određivanjem nivoa laktata u venskoj krvi ili pregled mišićnog tkiva elektronskom mikroskopijom. d. Neurološke bolesti. Rano u početku bolesti, poremećaji kao što su miastenija gravis ili amiotrofična lateralna skleroza (ALS) mogu imitirati inflamatornu miopatiju. Prisustvo zahvaćenosti okularnih mišića, karakteristični EMNG nalaz ili promene u brzini sprovodljivosti nerava (NCV) mogu biti od koristi za postavljanje dijagnoze ovih bolesti. e. Infekcije (1) Bakterijske. Neki slučajevi lajmske bolesti su povezani sa miopatijom. (2) Virusne. Serološki nalaz kod akutne virusne infekcije i virusne infekcije u regresiji diferencira ih od inflamatornih miopatija. Uobičajeni uzročnici su koksaki virus, ehovirus, virus influence i HIV. (3) Parazitarne. Serološke analize pomažu u razlikovanju toksoplazmože ili trihineloze od polimiozitisa. f. Sarkoidoza. Zapaljenje mišića u okviru sarkoidoze može se razlikovati po karakterističnom zahvatanju unutrašnjih organa i nalazu tipičnih granuloma u bioptatu mišića. G Lečenje 1. Kortikosteroidi. Visoke doze kortikosteroida su se pokazale efikasnim u kontroli mišićne bolesti kod većine obolelih. Prednizon se najčešće upotrebljava na početku u dozi od 60mg na dan i postepeno se smanjuje u toku nekoliko meseci uporedo sa oporavljanjem mišićne snage i padom nivoa CK u serumu. Terapijski režimi na drugi dan mogu se primeniti u cilju sprečavanja toksičnosti steroida, ali samo nakon normalizacije nivoa CK u serumu i potpunog oporavka mišićne snage. 2. Imunosupresivni lekovi. Bolesnici koji ne odgovaraju na prethodno navedene kortikosteroidne terapijske režime u toku 3 meseca smatraju se “neresponderima”.

Pluća: ponavljane infekcije i intersticijska fibroza c. bilijarna ciroza i pankreatitis d. nivoi CK u serumu i mišićna snaga normalni) vežbe jačanja muskulature i aerobni trening mogu biti uključeni u terapiju. kao i značajno veću povezanost sa HLA-DR3. Endokrini sistem: hronični tiroididtis [povišeni nivoi tiroid-stimulišućeg hormona (TSH) i antitiroidna antitela. 4. Hematološki sistem: splenomegalija sa neutropenijom. C Dijagnoza 1. kao CD4+ specifičan lek. Fizikalna terapija. iako takođe mogu da imaju tipična obeležja primarne reumatske bolesti. B Klasifikacija. Hidroksihlorokvin. XI SJEGRENOV SINDROM A Definicija. Vaskulitis (sličan poliarteritisu) 2. oralna kandidijaza. Bolesnici ispoljavaju raznovrsne kliničke manifestacije koje se retko sreću u sekundarnom obliku. moguće kod čak do 50% bolesnika] j. je takođe efikasan kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na druge imunosupresivne lekove. Sjegrenov (Sjögren) sindrom (takođe nazivan sicca sindromom) je idiopatsko. Gastrointestinalni trakt: angularni heilitis. limfomi i pseudolimfomi h. Primarni Sjegrenov sindrom ima karakteristična obeležja na organima i egzokrinim žlezdama. Ciklosporin. Zglobovi: artralgije ili blagi zapaljenski artritis i. htonični aktivni hepatitis. Bubrezi: renalna tubularna acidoza i intersticijski nefritis e. Ovaj lek može pomoći u kontroli osipa kod dermatomiozitisa.Uključivanje metotreksata ili azatioprina u terapiju omogućava kontrolu mišićne bolesti i postepeno snižavanje doze steroida. Kada je bolest klinički dobro kontrolisana (npr. skleroderme) i ima povećanu povezanost sa HLA-DR4. Klinički pristup. Ova dva oblika mogu da se razlikuju na osnovu kliničkih obeležja i povezanosti sa HLA. suva vagina. Mogu da se jave promenjljiva uvećanja suznih ili pljuvačnih žlezda (povezano sa limfocitnom infiltracijom suznih i pljuvačnih žlezda). Sjegrenov sindrom se deli na primarni i sekundarni oblik. Intravenski imunoglobulini se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na terapiju kortikosteroidima. Zahvaćenost pojedinih organa je sledeća: a. SEL. Koža: suva koža. autoimunsko oboljenje koje se odlikuje suvim ustima (xerostomia) i suvim očima (keratoconjuctivitis sicca). disfagija. uglavnom zahvaljujući široj zahvaćenosti egzokrinih žlezda u primarnom obliku. Najčešće se bolesnici ispituju u pravcu Sjegrenovog sindrom kada se žale na suve oči. Rejnoov (Raynaud) fenomen i purpura (vaskulitis) b. reumatoidnog artritisa. Mišići: indolentni miozitis f. ponavljani parotitis. 5. Blage vežbe i pasivno istezanje u cilju prevencije kontraktura primenjuju se u toku aktivne faze bolesti. Nervi: zahvaćenost CNS (moguće vaskulitis sa kliničkim obeležjima sličnim lupusu CNS) i periferna neuropatija g. atrofični gastritis. goveđe crveni jezik. 3. Bolesnici imaju simptome koji su ograničeni na poremećaje suznih i pljuvačnih žlezda. Sekundarni Sjegrenov sindrom pojavljuje se u sklopu druge reumatske bolesti (npr. 1. suva usta ili uvećanje pljuvačnih žlezda. Primarni Sjegrenov sindrom takođe .

(2) Biopsija mukoze donje usne može da se koristi da se dokaže karakteristična limfocitna infiltracija malih pljuvačnih žlezda na tom mestu. b. povećavajući protok pljuvačke. (2) Nalazi autoantitela. Tegobe tipa pesak u očima i suva usta treba da budu istražene na sledeći način: (1) Ispitivanje oftalmološkom slit-lampom sa fluoresceinom ili Rose Bengal bojenjem može da se koristi da se ispita prisustvo tačkastog bojenja kod keratokonjuktivitisa. upotrebom alkohola. c. poremećaja CNS sličnih onima koji se javljaju u SEL (fokalni neurološki poremećaji ili difuzna obeležja kao što su depresija. Uvećanje pljuvačnih žlezda takođe može da bude izazvano limfoidnom ili parotidnom neoplazmom. Suva usta mogu da budu prouzrokovana upotrebom izvesnih lekova. a. amiloidozom. HIV). bakterijska infekcija. Antitela na pljuvačne kanaliće su česta samo u sekundarnom obliku. granulomatoznom infiltracijom (sarkoidozom). b.značaj. Opšta razmatranja a. Mnogi laboratorijski poremećaji se javljaju i mogu da pruže nagoveštavajući dokaz. Simptomatsko lečenje a. dijabetesom. ograničeno kvašenje ukazuje na to da je keratokonjuktivitis otkriven bojenjem povezan sa sicca-sindromom. međutim. Uvećanje pljuvačne žlezde može da se proceni pomoću MRI parotidne žlezde. holinergični agonist je dostupan za oralnu primenu i može da poveća sekreciju žlezda sa spoljašnjim lučenjem. hiperlipidemijama ili infekcijom (npr. Kserostomija. 2. jer se kod ovih bolesnika ne-Hočkinski limfomi javljaju 40 puta češće od normalne učestalosti. 2. Diferencijalna dijagnoza a. (1) Testovi koji ukazuju na hronično zapaljenje. D Terapija 1. hipergamaglobulinemija i reumatoidni faktor se često javljaju u Sjegrenovom sindromu. b. graft-versus-host bolešću (GVHB). . a prisustvo i jednih i drugih je relativno specifično za Sjegrenov sindrom. dok su antitela na protein La prisutna kod 40% bolesnika. Smatra se da su bolesnici sa primarnim Sjegrenovim sindromom kod kojih je prisutno uvećanje pljuvačne žlezde ili limfoidnog tkiva pod rizikom od limfoma. Širmerov (Schirmer) test kojim se određuje stepen suznog kvašenja na filter papiru predstavlja test potvrde. povećana brzina sedimentacije eritrocita. Izbegavanje lekova koji isušuju usta i često pijenje vode i drugih tečnosti u cilju održavanja usta vlažnim.bi trebalo da se razmatra u slučaju kožnog vaskulitisa (purpure). može da bude upadljiva. Savesna higijena usta je važna za sprečavanje teškog zubnog karijesa. d. Suva usta i suve oči se često sreću kod starijeg stanovništva i često su prisutna bez bilo kojeg drugog obeležja Sjegrenovog sindroma. uključujući triciklične antidepresive. zauške. antitela na mali RNK protein Ro su prisutna kod 70% bolesnika. psihoza ili kognitivna disfunkcija) ili očiglednog prisustva drugih kliničkih obeležja navedenih u XI B 1. Anemija hronične bolesti. Test brzine protoka pljuvačke (sijalometrija) i radiografska istraživanja (sijalografija) su osetljivi ali nespecifični testovi i ne koriste se često. nijedan specifični laboratorijski test nema dijagnostički. Veštačke pljuvačke su dostupne na tržištu i mogu da pomognu u vlaženju usta i sprečavanju zubnog karijesa. cirozom. La antitela se retko nalaze bez Ro antitela. Pilokarpin hidrohlorid. Nehomogena gustina koja se razlikuje od parotitisa. bilo primarnom ili sekundarnom. ANA se učestalo nalaze u Sjegrenovom sindromu. c. tumora i normalnog žlezdanog tkiva. predstavljaju uobičajene simptomatske mere za ovo stanje. izgladnelošću. fenotiazine i antihistaminike.

rizik od limfoma je veći kod težih slučajeva. privlače T ćelije i monocite i oštećuju zidove sudova. E Prognoza Ishod bolesti kod bolesnika sa primarnim Sjegrenovim sindromom zavisi od obima zahvaćenosti drugih organa. maligne ili reumatske bolesti. Udahnuti antigen ili drugi izazivač imunskog sistema mogu da pokrenu neutrofile. Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) i HCV se nalaze u imunskim kompleksima nekolicine različitih sindroma. neuropatija i zahvaćenost CNS mogu da zahtevaju anti-zapaljensko lečenje kortikosteroidima i imunosupresivnim lekovima. leukocitoklastični vaskulitis.b. Mesto i stepen oštećenja su određeni mnogim promenljivim činiocima. Zloupotreba metamfetamina takođe izaziva lezije krvnih sudova u nekim slučajevima poliarteritisa. B Etiologija. Uporni simptomi mogu da reaguju na tačkasto ubacivanje silikonskih čepića. uključujući: a. vezuju komplement i privlače zapaljenske ćelije koje prouzrokuju oštećenje. Veštačke suze (metilceluloza) se koriste onoliko često koliko je neophodno da bi se održavala podmazanost očiju. moguće i nodozni poliarteritis). . a naročito sa poliarteritisom. Poremećeni humoralni imunski odgovor. a posebno CNS pored pljuvačnih žlezda. 1. ANCA kod bolesnika sa Vegenerovom granulomatozom). U nekim vaskulitisnim sindromima (npr. Adhezivna svojstva endotelijalnih ćelija e. Većina vaskulitisnih sindroma su idiopatski. taloženje imunskih kompleksa na mestima granjanja) g. Stepen opstajanja ili ponovne izloženosti antigenu (npr. toksin protiv HBV) h. Vaskulitis može da postoji kao primarno obeležje idiopatskog stanja ili kao sekundarno ispoljavanje infektivne. Vaskulitisni sindromi predstavljaju grupu klinički različitih oboljenja koja se odlikuju nekrozom i zapaljenjem zidova krvnih sudova. uključujući i neke slučajeve nodoznog poliarteritisa i esencijalne mešovite krioglobulinemije. Odstupanja u imunskom odgovoru domaćina (npr. rastvorljivi imunski kompleksi se stvaraju i nagomilavaju u zidovima sudova. Vegenerova (Wegener) granulomatoza i ANCA). Efikasnost uklanjanja imunskih kompleksa od strane retikuloendotelijalnog sistema f. XII VASKULITIS A Definicija. Varijacije krvnog pritiska (hidrostatičke sile) c. c. Fizičke i biohemijske karakteristike imunskih kompleksa b. Stepen turbulencije u krvnim sudovima (npr. vaskulitis. parvovirus i citomegalovirus (CMV) su povezani sa vaskulitisnim bolestima. Promene u veličini i propustljivosti krvnog suda d. HIV. Antitela takođe mogu da reaguju direktno sa neutrofilima ili endotelijalnim ćelijama da bi izazvali oštećenje krvnih sudova (npr.. Keratokonjuktivitis sicca. Takođe. Obeležja primarne reumatske bolesti određuju prognozu kod bolesnika sa sekundarnim Sjegrenovim sindromom. koji se u prisustvu ANCA degranulišu. C Patogeneza Pojedinačni sindromi često ispoljavaju odlike poremećaja humoralnog i ćelijskog imuniteta. Odlike teške bolesti. Progresivni pneumonitis.

Oboljenja koja obuhvataju stvaranje granuloma predstavljaju najbolje primere doprinosa ćelijskog imunskog odgovora vaskulitisnim procesima. D Klasifikacija Aktuelni sistemi klasifikacije vaskulitisnih sindroma koriste klinička obeležja. veličinu zahvaćenog suda i vrstu ćelijskog infiltrata da bi razlikovali sindrome (Tabela 10-14).2. U arteritisu džinovskih ćelija. Međusobna dejstva makrofaga i CD4+ T ćelija u odgovoru na nepoznate antigene dovode do stvaranja granuloma unutar i okolo zidova sudova. koji zatim izazivaju ćelijski imunski odgovor. takođe može da postoji HLA-DR4 povezanost sa ovom bolešću i proliferacija specifičnih klonova T-ćelija u lezijama krvnih sudova. Poremećeni ćelijski imunski odgovor. degeneracija krvnih sudova povezana sa starošću kod velikih arterija može da pokaže antigene koji su po pravilu skriveni od imunskog sistema. .

organa. tpično citotoksični agensi pluća se dodaju ako nema odgovora . mešovita esencijalna krioglobulinemija) Nodozni poliarteritis (Polyarteritis nodosa) Multisistemska bolest Krupne arterijske ishemijske lezije koje ne zahvataju pluća i slezinu Nodozne kožne lezije nisu uobičajene Očigledna alergijska. venule. asmatična istorija Zahvaćenost pluća eozinofilija u krvnoj slici je česta Male arterije i arterije srednje veličine Nekrotišući arteritis na mestima granjanja krvnih sudova Simultane lezije različitih stadijuma Granulomazozni infiltrati sa eozinofilima Dijagnoza Biopsija kože Terapija Terapija podrške Kortikosteroidi u slučaju teške zahvaćenosti kvnih sudova Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi.TABELA 10-14 Glavni vaskulitisni sindromi: Kliničko-patološke odlike Patologija VELIČINA SUDA ĆELIJSKI INFILTRAT Sindrom Klinička obeležja Hipersenzitivni Zahvaćenost kože Mali sudovi (kapilari. Visceralna zahvaćenost lezijama na istom reakcija na lekove. po pravilu stepenu razvoja Henok-Šenlajnova minimalna i (Henoch-Schönlein) samoograničena purpura. arteriole) vaskulitis sa svim (serumska bolest. Leukoklastički vaskulitis preovlađujuća venule. male arterije) Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. organa citotoksični agensi Visceralna se dodaju ako angiografija nema odgovora Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) (Churg-Strauss) Promenljivo (kapilari.

MR = magnetna rezonanca. prelaz na metotreksat može da smanji toksičnost ciklofosfamida nakon indukcije Biopsija temporalne Kortikosteroidi arterije Takajasuov arteritis (Takayasu) Džinovske ćelije i Angiografija hronični MR grudnog koša mononuleusni Ultrasonografija infiltrati u zidovima vrata krvnih sudova ANCA = antineutrofilno citoplazmatsko antitelo. kortikosteroidi se dodaju u slučaju galopirajuće bolesti.Vegenerova (Wegener) granulomatoza Zahvaćeni gornji i donji respiratorni trakt Upadljivi bubrežni poremećaji Mali krvni sudovi (arterije. vene) Nekrotišući granulomi Biopsija pluća u gornjim i donjim (biopsija sinusa disajnim putevima najčešće nije Fokalni nekrotišući dujagnostička) arteritis na plućima C-ANCA Nekrotišući glomerulonefritis u bubrezima Džinovske ćelije i hronični mononukleusni infiltrati u zidovima krvnih sudova Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) Reumatska polimijalgija kod 50% bolesnika Javlja se kod bolesnika starijih od 50 godina Znaci i simptomi zahvaćenosti kranijalnih arterija Brzina sedimentacije eritrocita velika Velike arterije (naročito temporalna arterija) Ciklofosfamid. Velike arterije (aortnog luka) Kortikosteroidi Rekonstruktivna hirurgija velikih sudova . c-ANCA = citoplazmatska ANCA.

sulfonamidu) ili stranom proteinu. U mnogim slučajevima. glomerulonefritis ili zahvaćenost gastrointestinalnog trakta. anemija. Završetak bolesti po pravilu sledi nakon uklanjanja pobuđujućeg agensa. (3) Hipokomplementemijski urtikarijski vaskulitis (a) Klinička obeležja. penicilin) ili infekciju (virusni ili bakterijski antigen). (a) Klinička obeležja. hipokomplementemija) su često prisutni kod mnogih od ovih sindroma. bol u abdomenu ili gastrointestinalno krvarenje usled zahvaćenosti mezenteričnih krvnih sudova i glomerulonefritis posredovan imunskim kompleksima javljaju se po pravilu. povezana sa antitelima usmerenim . Koža je gotovo uvek zahvaćena. sa opipiljivom purpurom. poliartikularne artralgije ili zapaljenski artritis. izgleda da se hipersenzitivni vaskulitis javlja kao preterani imunski odgovor na lek (npr.Nespecifični hematološki i imunološki poremećaji (npr. često nakon streptokoknog faringitisa. Antilimfocitni globulin je danas jedan od najčešćih uzroka. ali oni nisu navedeni u tabeli 10-14. (a) Klinička obeležja. HBV artritisno-dermatitisni sindrom je odgovor na HbsAg koji liči na serumsku bolest. kapilari. Bolesnici sa teškom zahvaćenošću bubrega ili gastrointestinalnog trakta mogu da zahtevaju primenu steroida. Hipokomplementemija je postojana odlika. (b) Tok bolesti. (2) Serumska bolest je vaskulitis posredovan imunskim kompleksima koji se obično javlja 7-10 dana nakon izloženosti leku (npr. Urtikarija. Uzrok je najčešće nejasan. (b) Tok bolesti. Tipični hipersenzitivni vaskulitisni sindrom. Posebni oblici (1) Henok-Šenlajnova (Henoch-Schönlein) purpura je sistemski vaskulitis malih krvnih sudova koji se prvenstveno javlja kod dece. artritis i artralgija su karakteristični. Hipersenzitivni vaskulitis a. izgleda. E VASKULITISNI SINDROMI 1. ubrzana sedimentacija eritrocita. urtikarijom ili čirevima. koja je. Bolesnici sa ovim oblikom vaskulitisa imaju urtikariju koja tipično traje duže od 24 časa i ponekad artritis. purpura. Karakteristična zahvaćenost organa omogućava dalju klasifikaciju. Važno je shvatiti da se granica ovih sindroma gubi i da se oni preklapaju kod konkretnih bolesnika. Karakteristična odlika je nagomilavanje IgA u lezijama krvnih sudova. koji izaziva samoograničeni imunsko-kompleksni vaskulitis. venule). osim ako su od specifičnog značaja za dijagnozu određenog sindroma. Hipersenzitivni vaskulitis (takođe poznat kao leukocitoklastički vaskulitis ili kožni vaskulitis) je imunskim kompleksima posredovano zapaljenje malih sudova (arteriole. b. penicilinu. Opipiljiva purpura. dok su limfadenopatija i glomerulonefritis česti. leukocitoza. Većina slučajeva Henok-Šenlajnove purpure povlače se spontano tokom perioda od nekoliko dana do nedelja..

a kortikosteroidi mogu da budu neophodni kod težih manifestacija bolesti. 2. koji se ispoljava kao multisistemska bolest. (1) Zahvaćenost bubrega je najćešće obeležje i javlja se kao teška hipertenzija. Ponavljani napadi palpabilne purpure. ili bubrežna insuficijencija. Pluća i slezina su po pravilu pošteđeni. Gastrointestinalna. poremećaje perifernog nervnog sistema (senzorne polineuropatije. gubitak telesne mase.protiv C1q. Lečenje kortikosteroidima. Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) je granulomatozni vaskulitis koji se po pravilu javlja kod bolesnika sa astmom. a. p-ANCA su najčešće prisutna (50%-80% bolesnika) i abdominalna angiografija je po pravilu negativna (zbog zahvaćenosti manjih sudova). IFNα može da pomogne kod slučajeva povezanim sa HBV ili HCV. Tok bolesti. a koja se ponekad razvija veoma naglo. mijalgije. Rejno-ov fenomen. Mnogi bolesnici imaju HCV ili manje uobičajeno HBV u imunskim kompleksima. koji dovode do vazookluzivnog ili zapaljenskog oštećenja. (3) Mikroskopski poliarteritis je klinička varijanta koja je karakteriše jasnom zahvaćenošću pluća i segmentnim glomerulonefritisom. (b) Tok bolesti. Teška zahvaćenost bubrega predstavlja najčešći razlog za terapiju. b. koje je u nekim slučajevima povezano sa taloženjem imunskih kompleksa. . (2) Ostale česte pojave obuhvataju artralgije. bolest po pravilu ima fatalni ishod ukoliko se ne leči. IFN-α može da pomogne kada je bolest povezana sa HBV ili HCV. Podmukla hronična srčana insuficijencija. difuzna ili fokalna disfunkcija CNS i zahvaćenost gastrointestinalnog trakta takođe mogu da se jave u zavisnosti od veličine ishemijskih lezija. stepen smanjenja komplemena po pravilu prati aktivnost bolesti. (b) Tok bolesti. koja može da obuhvati kortikosteroide. mononeuritis multiplex) i kožne lezije (infarkti. hepatička i plućna disfunkcija su odlike koje se javljaju povremeno. (4) Kombinovana (mešovita) esencijalna krioglobulinemija je idiopatsko oboljenje izazvano imunoglobulinskim kompleksima koji se talože na hladnom. 3. Ishemičke arterijske lezije su uzrokovane zapaljenjem krvnih sudova. citotoksične agense ili otklanjanje krioglobulina aferezom. Bolest ima pogoršavajući i povlačeći tok. groznica. nodozne lezije). dok se ishemička disfunkcija više organa javlja po pravilu. arteriole i male arterije). Nodozni poliarteritis je nekrotišući vaskulitis malih arterija i arterija srednje veličine. Konstitucionalne tegobe (npr. citotoksičnim agensima ili i jednim i drugim je neophodno. Zahvaćeni sudovi su najčešće mali (kapilari. proteinurija i aktivni sediment kao posledica glomerulnefritisa. artralgije i imunsko-kompleksni glomerulonefritis mogu da se jave. Klinička obeležja. Sindrom se po pravilu javlja kod bolesnika koji imaju krioglobulin tipa II (kombinovani krioglobulin). (a) Klinička obeležja. anoreksija) su česte.

Vegenerova (Wegener) granulomatoza je granulomatozni vaskulitis malih sudova koji po pravilu zahvata gornji i donji respiratorni trakt i bubreg. kao i simptome na donjim disajnim putevima (npr. često azijskog porekla su u najvećem riziku od ovog oboljenja. Premda kortikosteroidi mogu da se koriste na početku. c-ANCA se često nalaze kod bolesnika sa aktivnom bolešću više organa. nedostatak pulsa i razliku krvnog pritiska između ekstremiteta. eozinofili su često prisutni u ovim lezijama. rekonstrukcija krvnih sudova može da bude neophodna zbog okluzivnih . kašalj. Plućni i mezentrični krvni sudovi takođe mogu da budu zahvaćeni. a. kratak dah. (3) Organi. prisustvo c-ANCA može da bude relativno specifični dijagnostički test i može da pomogne praćenju aktivnosti bolesti. Prvo se javlja astma. Zahvaćenost bubrega se odlikuje patološkim sedimentom urina ili narušavanjem bubrežne funkcije. nerve ili mišićne lezije. (2) Nalazi pri fizičkom pregledu obuhvataju arterijske šumove. srčane lezije i zahvaćenost CNS ili perifernog nervnog sistema. Katastrofalne lezije na plućima. kasnije. bolest je eksplozivnija. 4. Što se tri faze bolesti jave vremenski udaljenije. b. Alergijski angiitis je po pravilu bolest koja se odvija u tri faze. sinuzitis. 5. Tok bolesti. (2) Bubreg. Kaverne ili višestruki infiltrati mogu da se primete na radiografiji grudnog koša. što su faze bliže jedna drugoj. manje česte pojave obuhvataju kožne lezije (palpabilna purpura).a. Tok bolesti. često udružena sa eozinofilijom u perifernoj krvi. b. Plućna pojave po pravilu obuhvataju tegobe na gornjim disajnim putevima (npr. rinitis). gastrointestinalnom traktu ili nervima mogu da iziskuju agresivnu intravensku kortikosteroidnu i citotoksičku terapiju. Mlade osobe ženskog pola. a. Kod ovih bolesnika. Klinička obeležja (1) Respiratorni trakt. Takajasuov arteritis je granulomatozno zapaljenje sudova aortnog luka koje se patološki odlikuje panarteritisom koji sadrži mononukleusne i džinovske ćelije. a ponekad u granulomima. anginu i hroničnu srčanu insuficijenciju usled zahvaćenosti srca ili aorte. Klinička obeležja (1) Generalizovani bol sličan reumatskoj polimijalgiji često se javlja u ranoj fazi bolesti. artritis. Metotreksat može da ima ulogu u održavanju remisije bolesti. b. citotoksični agensi kao što je ciklofosfamid su podjednako potrebni za sprečavanje smrtnog ishoda. bolest je blaža. Steroidi mogu da budu potrebni bolesnicima na početku bolesti. (4) Prisustvo c-ANCA. Zatim se javljaju infiltrati u tkivu. Klinička obeležja. a naročito plućni infiltrati. Tok bolesti. Vaskulitis malih sudova ili sudova srednje veličine se javlja na kraju i najčešće obuhvata kožu. ali se manje agresivni oblici bolesti lakše drže pod kontrolom umerenim dozama kortikosteroida. Ishemija velikih arterija razvija se nedeljama ili mesecima kasnije i može da obuhvati klaudikaciju gornjih ekstremiteta. hemoptizija). Ostale. okularno ili orbitalno zapaljenje (po pravilu sa proptozom).

Kavasakijeva (Kawasaki) bolest (sindrom mukokutanih promena i limfnih čvorova). povezanim sa edemima. biopsija temporalne arterije po pravilu otriva patologiju. malaksalost i gubitak telesne mase). b. Ostali vaskulitisni sindromi se ne uklapaju u glavne kategorije vaskulitisa zahvaljujući kliničkim ili preklapajućim patološkim obeležjima. Patologija se ne razlikuje od one kod Takajasuovog arteritisa. Bolesnicima su neophodni steroidi rano i u visokim dozama da bi se sprečilo slepilo. a. a. b. Bolesnici takođe mogu da imaju zapaljenje oka. pogotovo u reumatoidnom artritisu i lupusu.lezija. infarkta miokarda i . „jagodičastim jezikom“ i cervikalnom adenopatijom. klaudikacija vilice. kao i bakterijske i virusne infekcije takođe mogu da uključe i vaskulitisne pojave. neurološke tegobe). simptomi u vezi sa vidom. Vaskulitisne lezije kože i CNS se od skoro ubrajaju u sekundarna obeležja Sjegrenovog sindroma. Vaskulitis se po pravilu pojavljuje kao kožni vaskulitis malih krvnih sudova. Citotoksički agensi se po pravilu dodaju ukoliko steroidi ne kontrolišu zapaljensku bolest. najčešće sa kožom kao prevashodno zahvaćenim organom. čvoriće ili eritem. Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) obično predstavlja granulomatozno zapaljenje karotidne arterije i njenih ogranaka. 7. Kontralateralna temporalna arterija je neophodna za dijagnozu ukoliko je nalaz originalnog biopsijskog uzorka negativan. bol i ukočenost ramenog i karličnog pojasa zajedno sa ubrzanom sedimentacijom eritrocita većom od 50 mm/h. (2) Zahvaćenost superficijalne temporalne arterije je uobičajena ali je često klinički pritajena. Vaskulitis kao sekundarna pojava primarne bolesti. ispucalim usnama. Bolest se retko javlja kod bolesnika mlađih od 50 godina. Tok bolesti. Hematološki maligniteti. starošću većom od 50 godina i opštim tegobama kao što su groznica. Klinička obeležja. Ovaj sindrom je definisan prisustvom ponavljanih oralnih i genitalnih afti. Koronarni vaskulitis može da se razvije kod 25% bolesnika i da dovede do aneurizme. Ova febrilna bolest odojčadi i male dece se odlikuje crvenilom konjunktiva. Bolesnici treba da započnu terapiju sa najmanje 1mg/kg prednizona da bi se sprečilo slepilo. dok većina bolesnika ima obeležja povezana sa ishemijom u području karotidne arterije (tj. difuznom makulopapuloznom ospom. glavobolja. koje predstavlja najozbiljniju komplikaciju ove bolesti. ali ponekad može da obuhvati vertebralnu arteriju ili druge ogranke aorte. Biopsija temporalne arterije može da bude dijagnostička do 1 nedelje nakon uvođenja steroida. 6. Behčetov (Behçet) sindrom. Moguća klinička obeležja obuhvataju bolnost. eritemom i mogućom deskvamacijom šaka i stopala. ali ponekad može da se preklopi sa zahvaćenošću sudova koja liči na poliarteritis. U određenim bolestima vaskulitisno zapaljenje može da se javi kao sekundarna pojava. patergične kožne lezije (lezije koje se javljaju na mestima povrede kože) kao i vaskulitis CNS ili drugih aorgana. c. (1) Približno 50% bolesnika ima reumatsku polimijalgiju (tj. Čak i u slučajevima klinički normalne arterije. bolnost temena.

Ovo stanje predstavlja granulomatozno zapaljenje moždanih arterija male ili srednje veličine. Pri uzimanju anamneze i fizičkom pregledu trebalo bi da se posebna pažnja posveti znacima ishemije organa ili poremećajima krvnih sudova. Međutim. zbog toga što paranazalno sinusno tkivo po pravilu pokazuje nespecifično zapaljenje a bubrežno tkivo pokazuje samo glomerulonefritis. bolesnici nemaju klinički ili laboratorijski nalaz zapaljenja na drugom mestu. F Dijagnoza 1. . Potvrda dijagnoze. Dijagnostičko istraživanje trebalo bi da bude usmereno na određivanje modela zahvaćenosti organa ili karakterističnih kliničkih obeležja koja ukazuju na vaskulitisni proces. d. (2) Dijagnoza temporalnog arteritisa iziskuje ispitivanje 3-6 cm dugačkog dela površinske temporalne arterije u višestrukim presecima. učestalost javljanja ovog vaskulitisa je značajno smanjena od pojavljivanja intravenske imunoglobulinske terapije. Laboratorijski podaci mogu da nagoveste opšti zapaljenski proces ili ukažu na određeni sindrom (Tabela 10-15). odgovarajući pristup postavljanju dijagnoze obično podrazumeva biopsiju zahvaćenog tkiva ili visceralnu angiografiju. sa pleocitozom i povišenim proteinima. izmenjeno mentalno stanje. hemipareza). ali ne i dijagnostički pokazatelj moguće zahvaćenosti. Prepoznavanje mogućeg vaskulitisa. Specifični klinički podaci. a. Kombinacija kliničkih obeležja ukazuje na mogućnost postojanja vaskulitisa. Preklapanje kategorija vaskulitisa može da oteža dijagnozu. Biopsija svežih lezija. (3) Biopsija mekih moždanica i klinički zahvaćenog moždanog tkiva može da bude potrebna kada se osnovano sumnja na izolovani vaskulitis CNS. b.iznenadne smrti. koža često predstavlja najbolje raspoloživo tkivo. Biopsija klinički zahvaćenih tkiva je najprimereniji metod dijagnostikovanja vaskulitisa. koja zajedno sa aspirinom predstavlja terapiju izbora u slučaju ove bolesti. slabo pamćenje) i više fokalnih tegoba (oštećenja kranijalnog nerva. Prepoznavanje sindroma. Izolovani vaskulitis CNS. a. 2. Nalaz lumbalne punkcije po pravilu daje sliku hroničnog meningitisa. Po pravilu. biopsija arterije sa suprotne strane može da bude potrebna ukoliko je nalaz prve biopsije negativan a klinička sumnja ostaje velika. testiranje na ANCA može da bude od pomoći kada se sumnja na mikroskopski poliarteritis ili Vegenerovu granulomatozu. Ukoliko kliničko ispitivanje navodi na osnovane izglede za postojanje vaskulitisa. Ispoljene odlike često predstavljaju kombinaciju difuznih tegoba CNS (glavobolja. ukoliko je zahvaćena. Pojačano MR skeniranje mozga predstavlja osetljivi. (1) Dijagnoza Vegenerove granulomatoze se često zasniva na prikazu granulomatoznog vaskulitisa pri biopsiji otvorenih pluća.

Visceralna angiografija. c. karotidna ultrasonografija i MR grudnog koša su korisni kod Takajasuovog arteritisa i arteritisa džinovskih ćelija. SEL) b. jetre ( ↑ Virus hepatitisa B ili C Čirevi CK.Tabela 10-15 Klinički podaci koji ukazuju na vaskulitis Anamneza Fizički pregled Laboratorijska ispitivanja Opšte tegobe Nalazi na krvnim Nespecifični testovi (hronično Malaksalost sudovima zapaljenje) Anoreksija Nedostatak krvnog Anemija (hronična bolest) Groznica Trombocitoza pritiska/pulsa Gubitak telesne mase Povišeni stepen sedimentacije Hipertenzija Izloženost lekovima eritrocita (iznenadni početak) (prepisanih ili Povišeni gama globulini Osetljivost sudova. šumovi Infekcija Nalazi na koži Poremećena bubrežna funkcija ( ↑ Virus humane Opipljiva purpura kreatinin. Angiogrami luka aorte i velikih sudova. nedozvoljenih) Test koji ukazuje na moguću ishemiju noduli. 3. grčevi Testovi koji usmeravaju na određenu Angina Nalazi na nervima dijagnozu Klaudikacija ekstremiteta Senzorne/motorne HIV (nekoliko sindroma) ili vilice neuropatije HBsAg (20%-30% bolesnika sa Tegobe sa vidom poliarteritisom) Fokusne/ difuzne Kratkotrajni ishemički Hepatitis C RNK disfunkcije CNS napadi ANA (verovatnije SEL) Testisi Šlog c-ANCA (Vegenerova Osetljivost granulomatoza) p-ANCA (mikroskopski poliarteritis) Krioglobulini (kombinovana esencijalna krioglobulinemija) Anti-Ro (Sjegrenov sindrom. jer zahvaćeni sudovi često ne mogu da budu bezbedno podvrgnuti biopsiji. Angiogrami CNS predstavljaju dokaz kada se sumnja na izolovani vaskulitis CNS. angiografija tri abdominalna krvna suda može da pokaže aneurizme ili arteriopatiju (blago sužavanje) koji nagoveštavaju vaskulitis arterija male do srednje veličine. Brojna stanja bi trebalo da budu razmotrena u diferencijalnoj dijagnozi vaskulitisa. Važna oboljenja i testovi koji se koriste da bi ona bila isključena su: . Diferencijalna dijagnoza. AST. Kada se sumnja na poliarteritis a odgovarajuće tkivo ne može da se dobije za biopsiju ili kada biopsija ne pruža rezultate. urea) imunodeficijencije (HIV) Infarkti Poremećeni enzimi mišića. Prisustvo ANCA. ANCA su po pravilu IgG antitela usmerena protiv citoplazmatske komponente neutrofila i monocita (videti I B 5). ALT) Ishemične tegobe na Nalazi na mišićima Elektrokardiogram organima Osetljivost.

Sindrom holesterolskog embolizma (biopsija koja pokazuje kristale koji prelamaju svetlost) d. plazmafereza je bila korišćena u pokušajima da se uklone poznati antigeni (HBsAg. mada doziranje svakog drugog dana može da bude dovoljno kada su sistemska obeležja bolesti pod kontrolom. stoga bolesnici treba da počnu sa kombinacijom jednog od ovih agenasa i kortikosteroidima. Terapija niskim dozama aspirina se često dodaje lečenju vaskulitisnih oboljenja kao protivdejstvo mogućim vazo-okluzivnim dejstvima glikokortikoida. premda su skorašnje studije praćenja pokazale napredak u smanjivanju ponovnog javljanja bolesti. Lečenje bolesnika sa vaskulitisom je složeno. 3. Citotoksični lekovi (npr. Uklanjanje antigena. broj trombocita. Treba prekinuti uzimanje lekova koji mogu da uzrokuju vaskulitisne procese. biopsijskih i angiografskih nalaza). Kortikosteroidi sami treba da budu primenjeni kao prvenstvena farmakološka terapija kod svih bolesnika osim onih sa Vegenerovom granulomatozom. PTT. raspadni produkti fibrina]. važno je da se snimi obim bolesti na početku i prati zahvaćenost organa (u pogledu kliničkih. Obično je potrebno dnevno doziranje. naročito da deluje na zahvaćenost oka u Behčetovom sindromu i nekim slučajevima teško izlečivog vaskulitisa malih sudova. infektivnog ili malignog procesa uopšteno predstavlja najefikasniji način kontrole vaskulitisa kao sekundarne pojave. Imunosupresivna terapija. Bakterijski endokarditis (hemokultura) b. Trombotičke bolesti kao što su antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitela). (3) U drugim oboljenjima. HCV) kao i nepoznati antigeni (krioglobulin). 2. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) ili trombotična trombocitopenična purpura (TTP) [PT. Tempo napredovanja bolesti takođe treba da bude praćen da bi se odredilo najbolje lečenje. Miksom leve pretkomore (dvodimenzionalni ili transezofagusni ehokardiogram) c.a. a. citotoksičnim lekovima ili njihovom kombinacijom. Kontrola bilo kojeg primarnog reumatološkog. Ciklosporin koji ciljano deluje na aktivisane CD4+T ćelije. G Terapija. Kod svih bolesnika sa poznatom vaskulitisnom bolešću. . ali ne i sprečavanju smrtnog ishoda. najčešće treba da budu kontrolisani imunosupresivnim agensima – kortikosteroidima. (2) Nodozni poliarteritis i alergijski angiitis takođe često iziskuju citotoksične lekove pored steroida za kontrolu manifestacija bolesti. fibrinogen. Lečenje primarne bolesti. b. 1. ciklofosfamid) (1) Vegenerova granulomatoza je gotovo uvek fatalna bez citotoksične terapije. Vaskulitisni sindromi koji nisu povezani sa antigenom koji može da bude uklonjen ili primarnim oboljenjem koje može da bude lečeno. bio je korišćen u nekim vaskulitisnim bolestima. citotoksični lekovi se po pravilu dodaju kortikosteroidnoj terapiji ukoliko steroidne doze ne mogu da budu lako smanjene bez razbuktavanja bolesti.

Ostali lekovi kao što su dapson.4. Dok očigledan udruženost HLA ukazuje da je oštećen imuni odgovor genetski prenosiv. barem privremeno. Dolazi do formiranja panusa. nije pokazala uspeh u poboljšanju ishoda sistemskog nekrotizujućeg vaskulitisa (npr. familijarno pojavljivanje nije uobičajeno. kako se sada mnogo čeđće naziva. XIII JUVENILNI REUMATOIDINI ARTRITIS (JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS) A Definicija juvenilni reumatoidni artritis. Jasna je disfunkcija imunog sistema u produženju i održavanju sinovitisa.ili juvenilni idiopatski artritis.je hronični zapaljenski artritis koji počinje pre napunjenih 16 godina. Podgrupa bolesnika sa juvenilnim reumatoidnim artritisom ima selektivnu IgA deficijenciju koja može biti važna u patogenezi bolesti. oligoartikulni artritis i poliartikulni artritis). bez obzira na to da li je povezana sa HBV ili HCV infekcijom. Važne klasifikacione odlike su prisustvo ili odsustvo najistaknutijih sistemskih karakteristika i ukupni broj zahvaćenih zglobova. Etiološki faktori su nepoznati ali mogu uključiti infektivne agense. poliarteritis. ipak u kasnijem toku bolesti u odnosu na reumatoidni artritis odraslih osoba. Zapaljenske promene obuhvataju na površine rasta i mogu dovesti do prevremenog zatvaranja epifiza i skraćenja ekstremiteta ili prstiju. Pre postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. kao i H1 i H2 antihistaminski blokatori su bili korišteni.01%. 5. plazmafereza može da poboljša obeležja bolesti. B Epidemiologija Godišnja incidencija može biti do 0. Plazmafereza. D Patologija Oštećenja sinovije se ne mogu razlikovati od onih u reumatoidnom artritisu odraslih. . U hronično izmenjenim zglobovima mnogo češće nastaje nego kod odraslih sa reumatoidnim artritisom nastaje fibrozna ankiloza. alergijski angiitis). kolhicin. naročito u teško izlečivom vaskulitisu malih krvnih sudova. Zato je pojava destrukcije zglobova mnogo ređa u juvenilnom reumatoidnom artritisu. U mešovitoj krioglobulinemiji. C Etiologija i patogeneza Isti činioci koji su značajni u razvoju adultnog reumatoidnog artritisa učestvuju u juvenilnom reumatoidnom artritisu (vidi III C-D). NSAIL. atritis treba da je prisutan u jednom ili više zglobova više od 6 nedelja i treba isključiti druga reumatska oboljenja.(sistemski oblik. koja uklanja antitela i imunske komplekse iz plazme. E Klasifikacija Razlikuju se tri oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa u prvih šest meseci trajanja bolesti. Prognostički i terapijski su značajne razlike međuizmeđu oblika bolesti. hidroksihlorokvin.

dok nije jasan vrh incidencije za bolesnike sa negativnim reumatoidnim faktorom. Sistemske odlike nisu prisutne. (2) Bolesnici imaju retko simptome i znake prednjeg uveitisa . (3) Najozbiljnija manifestacija sistemskog oblika juvenilnog artritisa je sindrom aktivacije makrofaga u mnogim organima koji dovodi do leukocitopenije. i nije ispoljena vrh incidencije u odnosu na godine života. (2) Kod ostalih 50% bolesnika moguć je potpuni oporavak.Still) javlja se u kod 10-20% bolesika i odlikuje se ranom pojavom izraženih sistemskih tegoba i vanzglobnim manifestacijama. Tok bolesti Pogoršanja bolesti se smenjuju sa periodima koji su relativno bez simptoma. prolazna. Redak je udruženi miokarditis. c. Klinička slika (1) Tipična slika ranog toka bolesti je visoka skokovita temperatura sa značajnim konstitucionim tegobama. mada je često izražena mikrocitoza. 2. a. nazvan i Stilova bolest (M. Karakteristična nepruriginozna. (2) Čestu sliku aktivne bolesti čine limfadenopatija. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi uključuju upadljivo povišenu sedimentaciju eritrocita. Izražena slika može da uključi vratnu kičmu i temporomandibularne zglobove (TMZ). mogućeg multirganskog popuštanja i smrti. Poliartikulni artritis se može kasnije podeliti na reumatoidni faktor pozitivan ili negativan podtip. Polartikulni artritis postaje očigledan u nekom periodu tokom prvih šest meseci bolesti. Devojčiće obolevaju mnogo češće od dečaka. b. Jasan artritis ne mora biti deo ranog toka bolesti ali se razvija tokom kasnijih nedelja ili meseci. Sistemski simptomi se obično smiruju tokom prvih 9 meseci trajanja bolesti. (2) Serološki nalazi samo retko uključuju reumatoidni faktor i ANA. a. Sistemski oblik juvenilnog reumatoidnog artritisa. hepatosplenomegalija i perikarditis.1. izraženu leukocitozu i trombocitozu i umerenu do tešku anemiju hronične bolesti. poremećaja funkcije CNS i jetre. Klinička slika (1) Tipično. (1) Prbližno 50% bolesnika može da počne da razvija siptome poboljenja koji liče na poliartikulni artritis . makulopapulozna ospa se javlja kod 90% bolesnika a najispoljenija je u skokovima temperature. inflamatorni poliartikulni artritis može imati akutni ili postepeni početak isti kao i reumatoidni artritis odraslih. Takođe je tipično simetrično zahvatanje velikih i malih zglobova. sa progresijom promena na zglobovima koje određuju ishod bolesti. Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor često obolevaju u ksanom detinjstvu. Poliartikulni artritis nastaje kod 30-40% bolesnika i zahvata pet ili više zglobova u prvih 6 meseci trajanja bolesti. trombocitopenije. Podjednako obolevaju i dečaci i devojčice.

a početak bolesti je obično u kasnom detinjstvu. Oligoartikulni artritis nastaje kod oko 50% bolesnika i zahvata četiri ili manje zgloba tokom prvih 6 meseci bolesti.(3) Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor mogu imati subkutane nodule kao u reumatoidnom artritisu odraslih. (c) Potencialno težak prednji uveitis (uveitis anterior) ne zavisi od aktivnosti bolesti i može se javiti kod više od 25% bolesnika. (2) Laboratorijski nalazi . a. 2. Može da se javi prednji uveitis kao i kod odraslih sa spondiloartropatijama ali nema karakteristike hroničnog oblika i ne dovodi do oštećenja vida kao što se vidi u drugim oligoartikulnim oblicima. (b) Sistemski simptomi su blagi ili odsutni. Oligoartritis aksialnog skeleta predominantno nastaje kod dečaka. a vrh pojavljivanja je u ranom detinjstvu. Obično su hronične očne lezije asimptomske i mogu dovesti do slepila ako se ne prepoznaju i ne leče. Kod oko trećine bolesnika može da zahvati više od četiri zgloba i oda je dalja podela na prošireni oligoartrikulni artritis (ekstendirani oblik). i izdvajaju one sa većim rizikom za hronični uveitis. c. (2) Laboratorijski nalazi (a) Hematološki nalazi obično ne uključuju anemiju. (1) Klin ička slika. Tok bolesti Poliartikulni artritis može biti hronični i trajan ili može ispoljiti više intermitentan relapsirajući tok (1) Bolesnici sa pozitivnim reumatoidnim artritisom imaju najveći rizik za hronični erozivni i težak artritis i značajnu invalidnost. skočnih zglobova ili središnjih zglobova tarzusa je najčešći. Njihova bolest je vrlo slična reumatoidnom artritisu odraslih osoba. (2) Bolesnici sa negativnim reumatoidnim faktorom ređe imaju tešku bolest ili trajanje bolesti u odraslom dobu. (2) Serološki nalaz uključuju reumatoidni faktor kod 10-20% i ANA kod 2040% bolesnika. anemija hronične bolesti. Sedimentacija eritrocita je normalna ili samo malo ubrzana. Kod bolesnika se obično razvija blaga normohromna. (b) Serološki nalazi uključuju ANA pozitivna kod 60% bolesnika. Oligoartritis i prednji uveitis češće nastaju kod devojčica nego kod dečaka. Reumatoidni faktor tipično nije prisutan. i praćen je srtritisom sakroilijačnih i zglobova kukova. trombocitozu i leukocitozu. b. blag i zahvata koleno. porast broja leukocita i trombocita. Ova grupa bolesnika se deli u tri podgrupe. Asimetrični artritis kolena. normocitna. (3) Tok bolesti Najviše bolesnika ima oligoartikulni razvoj koji se može lečiti a nije onesposobljavajući. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi često uključuju umereno povišenu sedimentaciju eritrocita. Drugi zglobovi mogu biti zahvaćeni ali je aksialni skelet pošteđen. (1) Klinička slika (a) Tipično je artritis asimetričan. b.

2. Diferencijlna dijagnoza a. nediferencirana bolest vezivnog tkiva. Teškoće u postavljanju dijagnoza Postavljanje dijagnoze kod dece može biti teško. (3) Karakteristična periostna elevacija dugih kostiju u leukemiji može da omogući razlikovanje od juvenilnog reumatoidnog artritisa. Oligoartritis sa izraženim daktilitisom je treći bolik koji se najčešće viđa kod devojčica svih uzrasta. Oni mogu da kao odgovor na bol u inflamiranom zglobu ispolje razdražljivost. ili emocionalne poremećaje. regresivno ponašanje. c. Kada se otkrije zahvatanje zloba oboljenje mora biti prisutno najmanje šest nedelja pre ozbiljnog razmatranja postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa.broj leukocita je 1000020000/mm3). dok broj prisutnih leukocita ne mora biti paralelan aktivnosti bolesti. srozije zglobnih okrajaka ili suženje zglobnih prostora. druga reumatska oboljenja (na pr. osteohondritis) ilaju posebne radiografske prikaze. Bakterijska kultura sinovijske tečnosti i analiza su naročito važne u vrlo akutnom obliku oligoartritisa da bi se isključila bakterijska infekcija (bakterije ili mikobakterije). b. a mali broj i reumatoidni faktor.) mogu zahtevati period posmatranja dok se ne razviju karakterisične ekstraartikulne manifestacije. SEL. Lajmsku bolest. psorijaznog artritisa ili ili reaktivnog artritisa. tuberkulozu) i malignitete (na pr. F Dijagnoza 1. (b) Radiografski nalazi nisu specifični. (1) Rani nalazi mogu da uključe otok mekih tkiva i periartikulnu demineralizaciju. (3) Tok bolesti. reumatska groznica. Važna je edukacija bolesnika i roditelja o zapaljenju zglobova i treba naglasiti . (b) Serološki nalazi pokazuju da 50% bolesnika ima HLA-B27 antigen. Lokalizovane abnormalnosti kosti (na pr. Mnogi bolesnici u kasnijem životu razvijaju sliku ankilozirajućeg spondilitisa.(a) Hematološki nalazi nisu osobiti. (a) sinovijska tečnost je obično umereno inflamirana (tj. Unutar prvih šest meseci treba pokušati klasifikovanje bolesnika u kliničku podgrupu. Različita genetska ili urođena metabolička oboljenja kao i nereumatska stanja mogu površno da liče na juvenilni reumatoidni artritis. osteonekroza. (6) Promene na vratnoj kičmi posebno sa ankilozom C2-C3 su česte u juvenilnom reumatoidnom artritisu. leukemiju) kao uzroke artritisa dece. Naročito je važno isključiti infektivnu etiologiju (na pr. Deca mogu da izbegavaju da upotrebljavaju zahvaćeni zglob umesto da se požale na bol. Bolesnici i njihove porodice obično imaju psorijazu. G Terapijski pristup 1. zavisno od epifizne aktivnosti u vreme promena). (2) Kasni nalazi obuhvataju epifizne promene (ili rano zatvaranje ili preterani rast.

generalno povoljan tok juvenilnog reumatoidnog artritisa. mogu da povećaju telesnu težinu. dozvoljen je za upotrebu kod dece. hidroksihlorohin i D-penicilaminse sada retko koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa. svakog drugog dana. (4) Biološki agensi Etanercept. oni su takođe efikasni. iako ga FDA još nije odobrio za rimenu kod dece. da podržavaju odlazak u školu i da održavaju sposobnosti deteta za samo zbrinjavanjem. ređu ozbiljnu toksičnost i relativno dobar efekat. Postojeće kliničke studije sa influksimabom su vrlo ohrabrujuće. Sulfasalazin se upotrebljava zato što ima brz početak dejstva (< 2 meseca). Infliximam. Bolesnike sa velikim rizikom za hronični uveitis (oligoartikularna podgrupa). male doze kortikosteroida. a.izgleda efikasan. Ni jedan od ovih bioloških agenasa nije posebno efikasan za sistemki juvenilni reumatoidni artritis. Ovaj agens je najčešće indikovan u poliartikulnom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa ako nema odgvora na lečenje metotreksatom. (b) Kod nepokretne dece sa poliartikulnom bolešću. (6) Intravenska infuzija gama globulina Ovi agensi se primenjuju za kontrolu teškog sistemskog oblika poliartikulne bolesti b. (d) U lečenju hroničnog uveitisa sistemski kortikosteroidi mogu biti potrebni ako nije bilo efekta u inicijalnom lečenju sa topikalnim ili lokalnim steroidima i dilatirajućim agensima. (2) Drugi NSAIL Sada su naproksen i ibuprofen najčešće prepisivani za početno lečenje. (5) Kortikosteroidi (a) Kod bolesnika sa sistemskim tegobama koji imaju manifestacije preteće po život (na pr. Farmakološka terapija (1) Salicilati Ovi agensi više nisu primarni lekovi ukoji se koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa zbog zabrinutosti oko moguće uloge aspirina u pojavi Rejovog (Reye ) sindroma. Treba uspostaviti dugoročni cilj smirivanje aktivnosti bolesti i sprečavanje deformiteta. perikarditis) mogu biti neophodne srednje do visokih doza kortikosteroida. Ali posledice nepokretnosti u detinjstvu značajnije su od komplikacija kortikosteroida u ovom kliničkom stanju. oralno zlato. Skorašnja ispitivanja leflunomida su pokazala njegovu efikasnost. Kod neke dece sa ograničenom oligoartikulnom bolešću. Hirurško lečenje Korekcije deformacija i totalna zamena zglobova mogu biti . Iako FDA (Food and Drug Administration) nije odobrila indometacin i nabumeton za lečenje dece. je efikasan. treba treba pregledati na 3 meseca da bi se ocenila efikasnost određene terapije. (3) Lekovi druge linije Metotreksat . (c) Lokalne injekcije kortikosteroida često su efikasne u lečenju oligoartikulne bolesti ili kod više teže zahvaćenih zglobova u poliartikulnoj bolesti. a ne sme se zanemariti psihički i emocionalni razvoj deteta. najčešće korišćen agens druge linije. intraartikulna injekcija steroida na početku može da dovede do kompletne remisije. genetski nastao protein fusijom rekombinantnog TNF i humanog IgG. Roditelji treba da se zalažu i preuzmu aktivnu ulogu u primeni fizikalne terapije i lekova. 2. Upotreba odgovarajuće terapije je značajna u smanjenju bola i održavanju funkcije.

psorijazni artritis i nediferenovana spondiloartropatija). javljaju se u 10-20% obolelih. Specifične komplikacije a. Retko. teškoj bolesti. kreće se od artralgija do jasnih reumatskih poremećaja. Artralgije i mijalgije. Oko 10% razvija teške funkcionalne deformacije. Fizikalna i radna terapija Oavo lečenje je izuzetno važno u juvenilnom reumatoidnom artritisu. Invalidnost Između 50% i 75% bolesnika se kompletno oporavi do odraslog doba.potrebni u hroničnoj. Simetrični erozivni polliartikulari oblik. Druge manifestacije mogu biti svrstane u sledeće grupe: 1. Opšte zaostajanje u rastu može se javiti kod bolesnika sa trajnom. Uobičajena prezentacija je oligoartikularni asimetrični periferni artritis koji zahvata kolena i skočne zglobove. 2. HIV-udruženi artritis. b. H Prognoza 1. Deformacije zglobova Bolesnici sa poliartikulnim artritisom najviše razvijaju hronični erozivni artritis i posledično deformacije zglobova. najčešće reumatske manifestacije. c. Kod mladih osoba sa seronegativnim artritisom važno je razmotriti HIV. težak miokarditis u sistemskom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa moeže da dovede do hronične srčae slabosti i smrti. Zaostajanje u rastu 1. XIV RAZNOVRSNI SINDROMI A Reumatske manifestacije virusa humane imunodeficijencije (HIV) Mišićnoskeletne tegobe su releativno česte tokom infekcije HIV virusom. u retkim slučajevima sa naročito teškom i protrahovanom bolešću razvija se progresivna amiloidoza ili umiru zbog sekundarne infekcije. a serijske udlage mogu da poboljšaju već postojeće kontrakture. Smrt Sindrom aktivacije makrofaga može biti opasan po život. 2. teško se razlikuje od . koja liče na bolesnike sa reumatoidnim artritisom odraslih. koji takođe može da nastane. Deca moraju da nauče i sprovode vežbe za održavanje tonusa mišića i sprečavanje kontraktura zglobova. 2. Noćne udlage pomažu u smanjivanju razvoja kontraktuta zglobova. c. obično u početku infekcije. Implanti donje vilice se koriste za mikrognatiju. posebno deca sa reumatoidnim faktorom. Lokalne nenormalnosti rasta zbog zapaljenskog procesa kod nekih bolesnika mogu dovesti do mikrognatije kao i do diskrepacne u dužini nogu i prstiju 3. Spondiloartropatija (reaktivni artritis. Hronični uveitis Čak 15% bolesnika sa oligoartikulnim oblikom bolesti koji imaju hronični uveitis razvijaju neke poremećaje vida iako je problem pašljivo tretiran. Klinički spektar je raznovrstan. širokom zapaljenskom aktivnošću i kod onih lečenih sistemski kortikosteroidima.

najčešći je Candida albicans. DILS se razlikuje od klasičnog Sjögrenovog sindroma u tome što obično pogađa muškarce i ne karakterišu ga artritis i produkcija autoantitela (SS-A. 2. Difuzni infiltrativni limfocitozni sindrom (DILS). Ovo stanje se obično mnogo češće sreće kod intravenoznih narkomana i hemofiličara. prvenstveno zahvata velike zglobove donjih ekstremiteta. Nedavno je prikazana avaskularna nekroza kod bolesnika sa HIVom. zidovudin miopatije. . 3. Glavne manifestacije su karditis. ali se može serološki potvrditi. 7. 6. Bol u pogođenim zglobovima može biti disproporcionalan u odnosu na klinički fizikalni nalaz inflamacije. Inkubacioni period od faringitisa do infekcije je 2-3 nedelje. karakteriše se jakim bolom u zglobu naglog početka koji traje nekoliko sati do 2 dana. HBV je udružen sa simetričnim artritisom naglog početka koji je povremeno praćen urtikarijom. ako bolesnik ima dokazanu prethodeću infekciju. Odgovorni su kako uobičajeni tako i oportunistički organizmi. sindroma propadanja u sklopu HIV infekcije. najčešći patogeni su S. Osteopenija i osteoporoza su isto zako noviji nalazi u ovoj grupi bolesnika. Na osnovu revidiranih Jonesovih kriterijuma (1992) za dijagnozu ARG. Od oportunističkih organizama. Septički artritisi. Miopatije. Značajna mišićna slabost mođe biti prezentujuća tegoba. U jedne trećine bolesnika okidajuća infekcija je neprimetna. Aksijalni zglobovi su mnofo češće pogođeni nego periferni zglobovi. horeja. Bolni zglobni sindrom. B Hepatitis i krioglobulinemija I HBV i HCV mogu biti povezani sa artritisom.pyogenes). Sporedne manifestacije su artralgije. 5.3. rabdomiolize ili piomiozitisa. Ovaj oblik obično reaguje na tretman nesteroidnim antireumaticima. HCV je često udružen sa krioglobulinemijom tipa II i može da se manifestuje kao kombinacija artritisa. palpabilne purpure i krioglobulinemije. ili brzi test na streptokokni antigen. Kod intravenoznih narkomana. Ovaj slabo razjašnjen sindrom koji pogađa 10% HIV inficiranih bolesnika. Takvo stanje mođe biti posledica HIV miopatije. Avaskularna nekroza i osteopenija/osteoporoza. 1. 4. povišena temperatura. prisustvo dve glavne ili jedne glavne i dve sporedne manifestacije ukazuje na ARF sa velikom verovatnoćom. Ovaj poremećaj nastaje posle infekcije ždrela streptokokom grupe A (S. Ovaj sindrom čine suve oči i usta sa pozitivnim Širmerovim testom i uvećanjem parotidnih žlezda. HIV terapija može biti odgovorna. SS-B i reumatoidni faktor).aureus i Streptococcus pneumoniae. C Akutna reumatska groznica (ARG) Infekcije kože ne izazivaju ARF. marginalni eritem i subkutani čvorići. poliartritis. povišena sedimentacija eritrocita i produžen PR interval. Artritis je obično migrirajući. Etiologija je nejasna. Dokazi koji podržavaju predhodeću infekciju streptokokom grupe A uključuju pozitivnu kulturu ždrela. povišen ili rastući anistreptolizin-O titar. reumatoidnog artritisa. Laboratorijsko ispitivanje i rezultati metoda vizualizacije su obično normalni.

hepatomegaliju. ali pogođeni bolesnici imaju tendenciju da imaju narušenu IV fazu sna koju karakterišu pokreti očiju koji nisu brzi (REM). Staza krvi. infiltrativnih bolesti. Često se koriste amitriptilin ili niske doze mišićnih relaksanasa uz redovne fizičke aktivnosti. hipertireoza). kalcijum ili fosfor). SEL). virusni hepatitis). AL amiloid se obično manifestuje kao proteinurija/bubrežna insuficijencija. nizak magnezijum. 2. hiperkoagulabilnost i oštećenje endotelnih ćelija su od značaja. i medijalno masno jastuče kolena proksimalno od zglobne linije. Serološko testiranje na parvovirus rano u toku bolesti može biti od dijagnostičkog . trapezijus. bolesti vezivnog tkiva (npr. i primarne miopatije. konstitucionalnim simptomima. drugi kostohondralni spoj. 2cm distalno od lateralnog epikondilusa. embolizama. kardiomiopatija ili različiti neuropatski simptomi. G Parvovirus B19 infekcija Parvovirus ili bolest petice je endemska u dece školskog uzrasta. supraspinatus. Etiologija ostaje nejasna. neoplazije i druga reumatska stanja. hipotireoza. Ukoliko je klinički indikovano laboratorijsko ispitivanje bi trebalo da uključi analize kojima se isključuju matabolički poremećaji (npr. poremećaji elektrolita (npr. Osim difuznog bola. iritabilna creva. makroglosiju i purpuru. 1. B2 mikroglobulin amiloid je druga najčešća forma deponovanja amiloida. alkohola ili trauma. Manifestuje se povišenom temperaturom. Periartikularno deponovanje amiloida može da se manifestuije kao pseudoartritis ali mogu se naći i zglobne efuzije sa fibrilama amiloida. i izgledom „išamaranih obraza“ sa upadljivim eritemom na dečjem licu. Većina bolesnika koja razvija ovaj oblik amiloidoze je bila dugi period na bubrežnoj dijalizi i prezentuju se bolom u zglobovima. Kod odraslih se tipično prezentuje artralgijama ili simetričnim artritisom koji može da imitira reumatoidni artritis. poremećaji jetre (npr. veliki trohanter. AA amiloid je nađen kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i porodičnom mediteranskom groznicom. Karakterističan nalaz može biti mekotkivni „znak ramenog jastučeta“. sindromom karpalnog tunela i osteonekrozom. 3. koristi se da opiše smrt ćelijskih komponenti kosti kao posledicu smanjenog dotoka arterijske krvi. Navodi se i kao sekundarni (reaktivni) amiloid jer može da nastane u bilo kom hroničnom inflamacijskom poremećaju uključujući infekcije.D Avaskularna nekroza Ovo stanje koje se takođe navodi i kao osteonekroza. F Amiloidoza Tri osnovne forme poremećaja deponovanja amiloida koje se prezentuju artropatijom su AL amiloid. B2 mikroglobulin amiloid i AA amiloid. tenzione glavobolje. donji prednji cervilkalni. citotoksični agensi). u okviru bolesi vezivnog tkiva. Ispitivanjem se otkrivaju brojne osetljive tačke (bol pri palpaciji) iznad sledećih mišićnih regiona: insercija okcipitalnih mišića na potiljak. migrene i depresiju. U najranijim stadijumima dijagnoza može biti postavljena primenom NMR ali u kasnijim stadijumima oštećenje može biti identifikovano na rendgenskoj slici. bolesnici se često žale na nesanicu. Cilj tretmana je da se poboljša kvalitet sna. hematoloških poremećaja. E Fibromijalgija Ovo često neinflamacijsko stanje se karakteriše difuznim bolom. Ako je glavna tegova depresija neophodna je konsultacija psihijatra. ali i druge kosti mogu biti pogođene. gluteus. Može biti idiopatska ili da nastane u brojnim stanjima udruženim sa određenim lekovima (steroidi. PMR. Zahvaćenost epifiza dugih kostiju kao što je glava femura je obično karakteristićna. Drugi nalazi uključuju edeme.

. NOMID). MWS). H Relapsirajući polihondritis je stanje koje karakteriše zapaljenje hrskavice. razvija amiloidozu. Multisistemska inflamacijska bolest sa početkom u neonatalnom periodu (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease. Simptomi počinju u periodu odojčeta u vidu kratkotrajnog (<24h) makulopapularnog raša. Periodični sindrom udružen sa faktorom nekroze tumora (Tumor Necrosis Factor-Associated Periodic Syndrome. cervikalnom limfadenopatijom.značaja (pozitivna IgM antitela). Muckle Wells sindrom (Muckle Wells Sindrome. Ponekad je udružen sa drugim bolestima vezivnog tkiva kao i malignitetima. konjunktivitisa i razdražljivosti bez groznice. Etiologija je nejasna. Ovaj poremećaj se najčešće javlja pre dvadesete godine u vidu periodičnih epizoda groznice. Hiper IgD sindrom (Hyper IgG Syndrome. makulopapularnim rašom i oligoartritisom. Porodična mediteranska groznica (Familial Mediterranean Fever. Većina bolesnika. Tok je samolimitirajući i odgovara na lekove protiv inflamacijskih bolova. 3. 5. jak bol u ekstremitetima distalno i postepen razvoj senzorineuralne gluvoće. ali autoimunski mehanizmi mogu biti uključeni. Ovaj sindrom se takođe prezentuje pre dvadesete godine. pleuro-peritonealnog bola i artritisa u trajanju od 1-3 dana. Kliničke manifestacije uključuju erupcije slične urtikariji ali koje nisu praćene svrabom. Tokom poslednjih 5 godina određena je genetska osnova većine tih poremećaja i DNK sekvencioniranje za detekciju specifičnih mutacija je dostupno u komercijalnim laboratorijama (vidi tabelu 10-16). postepenim razvojem teške artropatije sa ekstenzivnom proliferacijom hrskavice. FMF). Može da zahvati bilo koju hrskavicu u telu ali najčešće zahvata hrskavičavi deo nosa i spoljašnjeg uva i prezentuje se kao iznenadni bol. 4. 2. 1. MWS i NOMID se sada smatraju porodičnim poremećajima sa spektrom progresivne kliničke jačine i zajedničkom mutacijom CIAS1 gena na g44 lokusu hromozoma 1. crvenilo i otok sa mogućom destrukcijom ukoliko se ne tretira. Uz groznicu postoji i značajan bol u abdomenu često sa dijarejom. ali bolesnici ispoljavaju duže i manje regularne epizode groznice i takođe razvijaju osetljive duboke eritematozne ploče i bolne konjunktivitise. Nekolicina tih bolesti je ranije bila svrstana u sindrome periodične groznice. Klinički simptomi obično počinju unutar prvih 6 meseci života. a sve obično izazvano izlaganjem niskim temperaturama. Porodični autoinflamcijski sindrom na hladnoću (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome. hroničnim meningitisom i senzorineuralnim gubitkom sluha. FCAS). I Autoinflamacijske bolesti Ovi poremećaji su najčešće opisani kao ciklusi kliničke inflamacije bez prisustva antigen-specifičnih ćelija T ili karakterističnih autoantitela. FCAS. Ovaj poremećaj neretko se prezentuje tokom neonatalnog perioda sa rašom sličnim urtikariji. HIDS). 6. posebno onih koji se ne tretiraju kolhicinom. TRAPS).

arapsko. tursko.Tabela 10-16 Autoinflamacijske bolesti Osobine Glavno poreklo FMF Jevrejsko. masivna proliferacija hrskavice Prednji i zadnji uveitis Retko Ne Često Hronični meningitis Ne ↑ Leukociti. purpura Oligosimetrični artritis FCAS Bez pravilnosti MWS Bez pravinosti Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 85% < 20 godina 2-3 dana Ne Ne Urtikarija (bez svraba) -Poli artralgijeprobadajući bolovi ekstremiteta distalno Ne Ne Retko Često Ne Ne ↑ Leukociti. SE Tretman ?NSAIL . irsko HIDS Holandsko. može biti normalan do treće godine Nijedan efikasan ? Statini Vrlo često Ne Stalna Ne Ne Ne ↑ Leukociti. papule. kortikosteroidi Otsutan Vrlo često (cervikalna) Ne Ne Ne Ne ↑ IgD (>100 IU/ml). francusko Autozomno recesivni 12g24 Mevalonat kinaza 6 meseci prosečno 3-7 dana Bol-dijareja i povraćanje Ne Često: makule. SE ?NSAIL NOMID Bez pravilnosti Retko autozomno dominantni 1g44 CIAS1 Većina unutar 6 m kontinuirano Ne Ne Urtikarija (bez svraba) Progresivne destruktivne promene. jermensko Autozomno recesivni 16p13 MEFV 90% do 20 godina 1-3 dana Iritacija peritoneuma (95%) Često Ponekad: erizipeloidni eritem Monoartritis: veliki zglobovi (75%) Otsutan Neuobičajena Ne Ne Ne Često Nizak C5a inhibitor u seroznoj tečnosti Kolhicin TRAPS Škotsko. SE ?IL-1 antagonisti Genetski tip Hromozomska lokacija Uključeni gen Starost na početku Trajanje napada Abdominalne Pleuralne Kutane Autozomno dominantni 12p13 TNFRSFIA (tip I TNF receptora) 100% do 20 godina Dani do nedelje Nespecifičan bol Često Često: osetljive eritematozne ploče Lokalizovana mijalgija: artralgije Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 95% < 6 m < 24h Ne Ne Makulopapularne Reumatološke Poliartralgije Konjunktivitis Limfadenopatija Pogoršanje pri izlaganju hladnoći Senzorineuralna gluvoća CNS Amiloidoza Laboratorija Često (bolan) Često Ne Ne Ne 25% ↓ Serumski tip I TNF receptor (< 1ng/mL) Etanercept.

Pitanja za učenje 1. Ona navodi da izgleda da ukočenost traje celo jutro. Muškarac starosti 45 godina sa istorijom hipertenzije žali se na bol u palcu leve noge koji traje 24h. Kako se postavlja definitivna dijagnoza? A Uraditi radiografiju B Uzeti tečnost za sinovijalnu analizu C Odrediti nivo mokraćne kiseline u serumu D Uzeti hemokulture E Odrediti HLA-B27 3. Nema tofusa. topao i otečen palac leve noge. Koja od sledećih formi juvenilnog reumatoidnog artritisa je najverovatnije udružena sa ozbiljnim komplikacijama na očima? A Poliartikularni artritis koji je seropozitivan za reumatoidni faktor B Poliartikularni artritis koji je seronegativan za reumatoidni faktor C Oligoartikularni artritis bez zahvaćenosti aksijalnog skeleta D Oligoartikularni artritis koji zahvata aksijalni skelet E Sistemski početak juvenilnog reumatoidnog artritisa Jedna osamnaestogodišnja žena dolazi u hitnu službu i žali se na jak bol u desnom kolenu. pre nego na osteoartritis. desnom ručju i levom skočnom zglobu. Ona ima brojne kožne lezije na rukama i nogama. neke su petehijalne a druge vezikopustularne. Do sada nije imao problema sa zglobovima. Koji od sledećih testova najverovatnije dovodi do dijagnoze? A Ispitivanje karlice i kulture cervikalnog brisa B Aspiracija zglobne tečnosti C Testiranje prisustva antinukleusnih antitela (ANA) D Testiranje prisustva reumatoidnog faktora E Testiranje prisustva streptokoknih enzima . 4. Žena starosti 56 godina došla je u vašu ambulantu zbog bola i ukočenosti u šakama. Klinički nalaz pokazuje osetljivost i otok tetiva oko zahvaćenih zglobova ali bez aktuelnih otoka zglobova. Imao je malo povišenu temperaturu i groznicu. Ispitivanjem se opaža crven. Koji od sledećih nalaza na zglobu najviše ukazuje na inflamacijski artritis. kao uzrok njenog bola u zglobu? A Bolni obim pokreta B Krepitacije C Uvećanje kostiju zgloba D Oticanje i toplota E Nestabilnost 2.

Tridesetdvogodišnji muškarac na prezentaciji ima bol u leđima sa izraženom ukočenošću koji traje nekoliko sati. Koja od sledećih manifestacija se verovatnije sreće u difuznoj formi sistemske skleroze nego u KREST varijanti? A Disfunkcija motiliteta jednjaka B Zahvaćenost pluća C Zadebljanje kože distalno D Bolest bubrega E Teleangiektazije 8. Dok se čekaju rezultati laboratorijskog ispitivanja. Koje od sledećih objašnjenja patogeneze se najbolje uklapa u njenu bolest? A Infiltracija mukopolisaharida ispod u subepitelijalna tkiva B Neregulisana sinteza kolagena od strane fibroblasta C Raynaudov fenomen koji prvo dovodi do ishemije a kasnije do fibroze tkiva D Oštećenje vaskulnog endotela i imunski posredovana fibroza tkiva E Karcinomatozni paraneoplastički proces 7. Koja od sledećih kliničkih osobina je tipična za sve spondiloartropatije? . Koja od sledećih terapija je neophodna za tretman polimiozitisa? A Antimalarici B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Kortikosteroidi D Mirovanje u krevetu E Aerobne vežbe 9. Testovi na prisustvo antitela pokazali su prisustvo antinukleusnih antitela (ANA) i povišene titrove anti-Scl-70 antitela. bolesnica iz pitanja broj 4 treba da dobije koji od sledećih tretmana? A Kortikosteroidi B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Antibiotici D Lokalni treman kožnih lezija E Imobilizacija bolnih zglobova 6.5. Vi razmatrate spondiloartropatiju kao objedinjenu dijagnozu. uz bolan i otečen levi skočni zglob. šaka i podlaktica. progresivno zatezanje kože i zadebljanje prstiju. nedostatak vazduha pri naporu. Jedna pedesetogodišnja žena žali se na bol i bledilo ili modrilo šaka na hladnoću u poslednja dva meseca. i osećaj paljenja u donjem delu sredogruđa i otežano gutanje hrane. Klinički nalaz ukazuje na ograničenu pokretljivost kičme i tendinitis leve Ahilove tetive.

obim pokreta. Muškarac starosti 57 godina. Izgubio je oko 9 kilograma tokom ovog perioda. Žena starosti 64 godine prezentuje se sa postepeno rastućim bolom u desnom kolenu. Nema drugih podataka o ranijim artritisima ili prethodnoj traumi. Koja je najverovatnija dijagnoza? A Spondiloartropatija B Uklješten disk C Spinalna stenoza D Osteoartritis levog kuka E Istegnuće mišića . Šta bi od sledećeg pomoglo za potvrdu dijagnoze? A Aspiracija zgloba B Proba sa oralnim kortikosteroidima C Radiografija pri osloncu D Kompletna krvna slika. dispneju pri naporu. Koja od sledećih dijagnoza je najverovatnija? A Hipersenzitivni vaskulitis B Reumatoidni artritis C Sistemski eritemski lupus (SEL) D Nodozni poliarteritis E Churg-Straussov sindrom 11. Postoje izražene krepitacije pri pokretu sa efuzijom u tragu. Može da hoda oko 2 ulice a onda mora da stane zbog bola u krstima praćen slabošću i žarenjem koje se širi u stražnjicu i levu butinu. Muškarac starosi 70 godina žali se na rastući bol u leđima. prethodno zdrav. bol u stomaku i progresivnu slabost stopala. Koleno je hladno na dodir. malaksalost. Lazarevićev znak je negativan. Snaga leve noge. razboleo se pre 2 meseca i ima slabost.A Entezopatsko zapaljenje B Uretritis C Kožne lezije D Zapaljenje creva E Oralne ulceracije 10. senzibilitet i refleksi su normalni. Bol se pogoršava pri oslanjanju i smanjuje pri mirovanju. Nedavno on je razvio blagi inflamacijski poliartritis šaka i ima objektivne znake koji ukazuju na mononeuritis u zoni desnog medijalnog nerva. Nema osetljivosti kičmenog stuba. Pri pregledu odaje utisak muškarca dobrog izgleda. Periferni pulsevi su normalni. SE E Skener kostiju 12. Radiografija grudnog koša pokazuje kardiomegaliju i nalaz ranog plućnog edema.

Ima rasute purpurične lezije iznad potkolenica i skočnih zglobova. Ima uvećanje kostiju drugog i trećeg matakarpofalangealnog (MCP) zgloba obostrano kao i ručja. Muškarac starosti 50 godina žali se na osećaj peska u očima i suvoću usana od pre nekoliko meseci. Radiografija pokazuje samo mrlje kalcijuma u hrskavici meniskusa kolena. Analiza urina je normalna. Najbolji tretman u ovom trenutku bi bio A Hidroksihlorokvin B NSAIL C Steroidi D Zaštita od sunca E Ciklofosfamid . Koleno mu je otečeno. A Reumatoidni artritis B Lajmska bolest C Gonokokni artritis D Sistemski eritemski lupus (SEL) E Polimiozitis F Sjögrenov sindrom G Reumatska polimijalgija (PMR) H Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) I Pseudogiht Za svaki od sledećih opisanih slučajeva odaberite dijagnozu koja najviše odgovara. proksimalnih interfalangealnih (PIP). ANA pozitivna 1:320 mrljastog tipa.Uputstvo: Opcije odgovora za pitanja 13-15 su iste. Muškarac starosti 80 godina žali se na bol i oticanje desnog kolena. i obim pokreta je umereno ograničen bolom. 15. pleuralni bol u grudima. 14. generalizovane artralgije i fotosenzitivnost. Objektivno postoji eritematozni raš koji štedi nazolabijalne brazde. Potrebno je da odaberete jedan odgovor za svako pitanje. Ima neznatne artralgije šaka i kolena i samo je pozitivan znak izbočenja zglobne čaure (mala količina sinovijalne tečnosti) na oba kolena pri kliničkom pregledu. SSA granično pozitivna. ukočenost i oticanje ručja i metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova. Žena starosti 20 godina žali se da u poslednje dve nedelje ima povišenu temperaturu. 13. eritematozni raš na obrazima i obostrane pretibijalne edeme. Njena SE je uvećana 40. 16. i distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova. Žena starosti 25 godina došla je u vašu ambulantu i daje podatak da u poslednjih mesec dana ima malaksalost. Njeni laboratorijski testovi pokazuju normalnu kompletnu krvnu sliku i potpuni metabolički profil.

kada se obično javlja "kobasičasti prst" . Tačan odgovor je C [V E 3 a (1) (c)]. Klinički nalaz pokazuje sinovitis koji zahvata ručja. Bolesnik nema druge manifestacije spondiloartropatija. Njegova kompletna krvna slika i potpuni metabolički profil su normalni. koji može proticati sa blagom kliničkom slikom. ANA i RF su negativni. Prisustvo sinovijske tečnosti češće se sreće kod zapaljenskih reumatskih bolesti nego u osteoartrozi. Iz tih razloga kod bolesnika sa akutnim simptomima vrednosti mokraćne kiseline u serumu ne moraju da nam pomognu u postavljanju dijagnoze. nisko povišenu temperaturu i simetrični poliartritis u poslednje 2 nedelje. Najverovatnija dijagnoza bila bi A Infekcija parvovirusom B19 B Reumatska polimijalgija (PMR) C SEL D Skleroderma E Osteoartritis Odgovori i objašnjenja 1. 2. do 25% bolesnika oboljeva od prednjeg uveitisa. Palčevi na stopalima mogu biti zahvaćeni tokom spondiloartropatija. Najverovatnije dijagnoze su giht ili pseudogiht. a povišena temperatura kože oko zgloba ukazuje da postoji određeni stepen zapaljenja. Kod ovog oblika bolesti. U osteoartrozi se obično javlja kostna hipertrofija zglobnih okrajaka. za vreme akutnog napada gihta koncentracija mokraćne kiseline u serumu može biti "lažno" niska. krepitacije i nestabilnost zgloba mogu nastupiti jednako u zapaljenskom reumatskom oboljenju. ukoliko je u pitanju prvi atak oboljenja. Bolesnici sa oboljenjem . kao reakcija na oštećenje zglobne hrskavice i subhondralne kosti. Bolesnici sa oligoartritisom bez zahvatanja aksijalnog skeleta kičmenog stuba imaju najveću dispoziciju za razvoj hroničnog i potencijalno ozbiljnog prednjeg uveitisa. Dijagnostička artrocenteza je jedini način da se dođe do konačne dijagnoze. Tačan odgovor je D [V F. 3. Potrebno je sinovijsku tečnost ispitati pod polarizacionim mikroskopom u cilju otkrivanja odgovarajućih kristala. Najveći rizik oboljevanja imaju bolesnici sa pozitivnim antinukleusnim antitelima (ANA). čak i u slučajevima gde dovodi do progresivnog gubitka vida. V A 6 a]. Pojava otečenog i toplog zgloba više govori u prilog zapaljenskog reumatskog oboljenja zglobova nego osteoartroze. Hiperurikemija predstavlja faktor rizika za pojavu gihta. ali giht ne dobijaju sve osobe sa hiperurikemijom. Tačan odgovor je B [V A 5. MCP i PIP obostrano. Bolovi prilikom pasivnog pokretanja zgloba do punog obima pokreta. Tridesetpetogodišnji učitelj dece predškolskog uzrasta žali se na slabost. Ispitivanje HLA-B27 antigena u ovom slučaju je beskorisno. ali su najčešće normalne. kao i kod osteoartroze određenog zgloba.daktilitis. II F 1-2]. Radiografije bolesnika sa dugogodišnjim simptomima pokazuju karakteristične erozije koje nastaju u gihtu.17. Pored toga.

E 1 a] i 5-C [VI F 1]. U ovom svetlu. Promene na koži i perifernim zglobovima u reumatskoj groznici su različite. Ovaj proces nije bez odgovarajućih regulatornih mehanizama. Raynaudovog fenomena. što vodi široko rasprostranjenoj fibrozi. Bolesnik pokazuje karakteristične znake sklerodermije. koji obuhvata istovremeno postojanje kalcinoze u potkožnim tkivima. lokalna nega kože i imobilizacija zglobova su korisne dopunske procedure. poremećaja motiliteta jednjaka. tako da serološki testovi na prisustvo streptokokne infekcije obično ne pomažu u postavljanju dijagnoze. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). 6. 7. iako NSAIL mogu mogu pomoći u lečenju pridruženih zglobnih simptoma. dok se antimalarici upotrebljavaju za lečenje kožnih promena u dermatomiozitisu. kao što ne postoje dokazi da su neke vrste tumora odgovorne za paraneoplastičnu fibrozu kože. akutni tok i koji se lako leči. Aspiracija sinovijske tečnosti i kultivacija ovog sadržaja mogla bi dovesti do pozitivne kulture. Kod ove bolesnice prisutna je klinička slika koja ukazuje na postojanje sindoma gonokoknog periartritisadermatitisa. 4-5. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). Oralni kortikosteroidi se obično primenjuju kao inicijalna terapija inflamatornih miopatija. Tačan odgovor je C [IX G 1]. Intersticijska fibroza pluća takođe brže napreduje u difuznom obliku bolesti. već je posledica dejstva citokina i sekrecije faktora rasta porekla limfocita. antimalarici. Tkivni fibroblasti pojačano proizvode kolagen. Pošto je gonoreja najverovatnija dijagnoza. sklerodaktilije i telengiektazija. Aerobne . mast ćelija i trombocita. jedino se oboljenje bubrega češće javlja u difuznom obliku sistemske skleroze nego u CREST sindromu. Određivanje antinukleusnih antitela (ANA) može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na sistemski eritemski lupus.kičmenog stuba takođe mogu dobiti prednji uveitis. najbolje mesto odakle bi se najverovatnije mogla izolovati pozitivna bakterijska kultura je cervikalna sluznica. odmor u postelji i aerobne vežbe nisu priznata terapija polimiozitisa. Tačan odgovor je D [VIII E 2 a]. zbog čega određivanje reumatoidnih faktora u ovom slučaju nema klinički značaj. 8. ali bolesnica nema zglobni izliv. zadebljanje distalnih delova kože i Raynaudov fenomen su zastupljeni u obe forme oboljenja. ukoliko su simptomi oboljenja sličniji pojavama u sistemskom eritemskom lupusu nego simptomima gonoreje. Oštećenje endotela malih krvnih sudova dovodi do sekundarnog porasta vaskularne reaktivnosti (Raynaudovog fenomena) i mogućeg ishemijskog oštećenja tkiva. hroničnog oboljenja u kome poremećaj regulacije imunoloških procesa (moguće izazvan nepoznatim antigenima okoline) izaziva oštećenje endotela malih krvnih sudova i rasprostranjenu fibrozu dermisa i unutrašnjih organa. Premećaj motiliteta jednjaka. Tačan odgovor je D [VIII D]. koje ipak ne deluju na primarni problem bakterijske infekcije. Malo je verovatno da bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju nalaz na koži. ali koji ima tendenciju da preuzme ograničeni. Tačni odgovori su: 4-A [VI D 1 a. neophodna je antibiotska terapija. Od svih nabrojanih kliničkih manifestacija. Ne postoje dokazi da bolesnici sa sklerodermijom imaju višak mukopolisaharida u tkivima. Kortikosteroidi su kontraindikovani.

Ostali klinički nalazi uklapaju se sa oštećenjima organa vaskulitisom i karakteristični su za nodozni poliarteritis. Iako bolesnica ima zglobni izliv.vežbe su podesne za bolesnike čija je bolest po kontrolom. 10. nema povećanja temperature kože oko kolena. tada je analiza sinovijske tečnosti od velike pomoći. koja obično pokazuje gubitak zglobnog prostora. jer nema opštih simptoma. Najbolja pretraga u cilju potvrde dijagnoze mogla bi biti radiografija. Tačan odgovor je A [IV A 1 a (3)]. pored reumatskih tegoba. Bolesnica ima klasičnu kliničku sliku osteoartroze kolena. kao ni simptoma i znakova zapaljenja. gubitak telesne mase od 20 libri) ipostoje klinički dokazi pormećaja funkcije više organa. Kod ovog bolesnika prisutni su opšti simtomi (zamor. Laboratorijske analize kao što su krvna slika i brzina sedimentacije eritrocita nisu neophodne kod ove bolesnice. 12. kao i onih srednje veličine. avaskularnu nekrozu. Oralni kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u lečenju ovog oboljenja. Tačan odgovor je C [II C 2 a]. Ovi nalazi jasno ukazuju da je dijagnoza vaskulitisa verovatna. dok se promene na koži viđaju kod bolesnika sa reaktivnim i psorijaznom artritisom. sklerozu kosti i degenerativne koštane trnove. koji ukazuje da postoji vaskulitis malih do srednjih krvnih sudova perifernih nerava. bol koji se pogoršava sa uspravnim položajem. ali više košta i zahteva više vremena. U koliko postoji zabrinutost zbog mogućeg postojanja artritisa izazvanog kristalima ili infekcije. Uretritis i oralne ulceracije su tipične promene za reaktivni arthritis (Reiterov sindrom). Ovo ispitivanje može biti od pomoći samo u slučaju sumnje na skriveni prelom. 11. Postojanje hipersenzitivnog vaskulitisa je malo verovatno zato što bolesnici sa ovim oboljenjem imaju oštećenje veoma malih krvnih sudova i skoro uvek posebne promene na koži (kao štoje palpabilna purpura) koje učvršćuju dijagnozu. malaksalost. Najkarakterističniji simptom ove bolesti su pseudoklaudikacije. Prikazani bolesnik ima klasične simptome spinalne stenoze. Međutim jedini nalaz koji može ukazati na dijagnozu ovih bolesti odnosi se na blage zglobne tegobe. zbog čega aspiracija sinovijske tečnosti nije neophodna. Mononeuritis je još specifičniji nalaz. malignitet ili zapaljensko reumatsko oboljenje. Odsustvo podataka o alergijskim reakcijama u istoriji bolesti. Tačan odgovor je C [VI G 3]. Izostanak pozitivnog Lazarevićevog znaka pomaže da se isključi postojanje . ali mogu biti štetne kod onih sa aktivnim oboljenjem. Kompjuterizovana tomografija kostiju najverovatnije bi pokazala degenerativne promene. Entezitisi (tj. eozinofilija i nalazi infiltrata na radiografijama pluća koji se razlikuju od plućnog edema govore protiv postojanja Churg-Straussovog sindroma. samo zapaljenje creva. Tačan odgovor je D [XI E 2 a]. zapaljensko oštećenje na mestima pripoja ligamenata. Neki bolesnici sa zapaljenskim oboljenjem creva takođe imaju oštećenja kože (gangrenoznu piodermiju) ali je najprominentnija osobina ovog oboljenja. infekciju. Spondiloartropatija se obično javljaju kod mlađih osoba i u tom slučaju postoji bol u leđima zapaljenskog karaktera ( bol koji traje više od jednog sata). 9. hrskavice i tetiva za kost) su karakteristčna pojava u svim spondiloartropatijama. smanjuje sa savijanjem unapred i koji je povezan sa gubitkom senzibiliteta i slabostima. Reumatoidni arthritis i sistemski eritemski lupus (SLE predstavljaju sistemske bolesti koe se mogu komplikovati vaskilitisom malih krvnih sudova.

Bolesnica ima sistemski eritemski lupus. Dijagnoza se može postaviti na osnovu nalaza kristala sa pozitivnom birefrigencijom (dvostrukom refrakcijom) u sinovijskoj tečnosti pomoću crvenog spektra polarizovane svetlosti polarizacionog mikroskopa. Na sličan način zaštita od sunčevog zračenja može biti od pomoći u kontroli manifestacija na koži i možda sprečiti nova pogoršanja bolesti. oni nemaju nikakvog efekta na kožne promene. jer se kod većine obolelih od sindroma ponavljanog naprezanja oni popravljaju u roku od 4-6 nedelja. Kod mlade žene iznenada je došlo do pojave sistemskog oboljenja praćenog febrilnošću. 5]. Iako pretpostavljena osteoartroza kuka kod ovog bolesnika može doprineti pojavi nelagodnosti u njegovoj levoj natkolenici. dok arthritis sa osobinama reumatoidnog artritisa treba da ima više stvarnih nalaza na zglobovima (osetljivost. 14-F [X B]. 15-I [IV B 4 d. koji je jedan od češćih nalaza na koži u primarnom Sjögrenovom sindromu. sa glavnim manifestacijama u vidu malaksalosti. Pupurične promene na koži potkolenica govore u prilog postojanja vaskulitisa malih krvnih sudova. sistemski eritemski lupus (SLE) je najverovatniji uzrok navedenih pojava. Iako su laboratorijske anlize [uključujući pozitivne nalaze antinukleusnih antitela (ANA)] i radiološka dijagnostika neophodne za potvrdu mogućih oštećenja različitih organa. u okviru koga su se javili simptomi koji ukazuju na prisustvo serozitisa (bol u grudima pleuralnog karaktera). Klinička slika prisutna kod ovog bolesnika najviše odgovara hroničnom degenerativnom oboljenju zglobova. Taj muškarac verovatno boluje od primarnog Sjögrenovog sindroma. u okviru koje se javljaju epizode akutnih artritisa kolena (pseudogiht) koje su najverovatnije izazvane naglim oslobađanjem kristala kalcijum pirofosfat-dihidrata u kolenske zglobove. što smanjuje verovatnoću patoloških promena na kuku. Degenerativne promene na kostnim okrajcima zahvataju neuobičajene zglobove [ručne zglobove i metakarpofalangealne zglobove (MCP)] i imaju nesvakidašnji izgled (znaci hondrokalcinoze na radiografijama kolena). Njegovi simptomi ne odgovaraju jednostavnom sindromu ponavljanog naprezanja. ali svakako neće direktno uticati na malaksalost i .išijalgije i hernijacije diskusa. 16. otok i ograničenje pokreta) da bi se smatrao osnovnim oboljenjem u okviru koga se razvio sekundarni Sjögrenov sindrom. Ovi nalazi najviše odgovaraju pojavi bolesti odlaganja kalcijum pirofosfata (CPPD) koja izaziva atipične degenerativne promene zahvaćenih zglobova. ona ne objašnjava bolove u leđima. Osim toga. prilikom pregleda obim pokreta u levom kuku bio je zadovoljavajuće amplitude. Suve oči i usta ukazuju na zahvatanje suznih i pljuvačnih žlezda i dalja oftamološka ispitivanja ili biopsija minorne pljuvačne žlezde mogu potvrditi pretpostavljenu dijagnozu. Novonastali pretibijalni edemiukazuju na mogućnost gubitka proteina putem urina zbog zahvatanja bubrega (glomerulonefritis ili nefrotski sindrom). koje sve dobro reaguju na terapiju hidroksihlorokvinom. sa superpozicijom akutnog zapaljenskog reumatskog oboljenja. artralgije. ospe na licu i fotosenzitivnosti. 13-15. artritisa i ospe na koži lica (verovatno oblika leptira).. Tačni odgovori su: 13-D [VII G 1. Artralgija je uobičajena pojava u primarnom Sjögrenovom sindromu. Tačan odgovor je A [VIII H 3]. Iako NSAIL mogu kontrolisati njene zglobne simptome. Tabela 10-10].

čini ovu dijagnozu malo verovatnom. ali činjenica da su ANA negativna. . Polimijalgija reumatika se ne javlja u tom životnom dobu. uz ukočenost. Tačan odgovor je A [XIV G]. 17. U polimijalgiji reumatici najčešće postoje proksimalni bolovi u ramenima i pojasni bolovi u predelu karlice. Pošto nema dokaza za zahvatanje organa od vitalnog značaja. Dijagnoza osteortroze je malo verovatna zahvaljujući njenoj mladosti i postojanju elemenata zapaljenja zglobova prilikom fizičkog pregleda (sinovitisa). Poznato je da je bolesnica bila u društvu male dece i potom obolela od akutnog simetričnog poliartritisa (trajanja manje od 6 nedelja). Kod bolesnice nama znakova sklerodermije. kortikosteroidi i citotoksična terapija se ne preporučuje u ovom momentu. SLE treba da se uzme u obzir ukoliko simptomi potraju. U ovom slučaju najverovatniji uzrok je infekcija parvovirusom B19.artralgiju.

.

 Jedro neutrofila Hemotaksa neutrofila i ingestija kristala  Zglobni prostor  lizozomi .Zglobni prostor prostor prostor a.

3 iC 4 = k o m p o n e n te k C omplementa (3 and (4. inflamacija se povećava Povećava se permeabilnost sinovije dovodećo do oblaganja Lipoproteinima i smanjenja inflamacije FIGURA 10-5 Predpostavljena patogeneza inflamacije izazvane kristalima . P = lipoprotein .Kristali se oslobađaju ili spontano formiraju Imunoglobulini i complement oblažu kristale    Fuzija lizozoma i kristala Neigestirani kristali oštećuju lizozome oslobađajući enzime Ćelije ubice oslbađaju lizozomne nnzime.• L .Ig = imunoglobulin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful