Poglavlje 10

Reumatske bolesti
S.Christine Kovacs, Allen R.Myers, Donald P.Goldsmith I PRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U ZGLOBU A Detaljna anamneza i klinički pregled su kamen temeljac u ispitivanju bolesnika sa zglobnim tegobama (figura 10-1). 1. Korak 1. Da li je bol koncentrisan na zglob ili je lokalizovan u periartikularnim tkivima koja uključuju mišiće, nerve, burze, tetive ili ligamente? 2. Korak 2. Da li je artritis zapaljenski ili nezapaljenski? Važna činjenica koja pomaže u razlikovanju je trajanje jutarnje ukočenosti. Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sat ukazuje na zapaljenski artritis (npr. reumatoidni artritis), dok ukočenost koja traje manje od 1 sat ukazuje na nezapaljenski artritis (npr. osteoartritis). 3. Korak 3. Koliko zglobova je zahvaćeno? Koji je tip zahvaćenosti zglobova? Odgovori na ova pitanja obezbeđuju važne činjenice za dijagnozu. Na primer, ako je tip zahvaćenosti zhlobova asimetrični, mnogo je verovatnije da bolesnik ima seronegativnu spondiloartropatiju, posebno ukoliko ima udruženi zapaljenski bol u leđima. Ako je poliartritis simetričan, diferencijalna dijagnoza treba da uključi reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus(SEL), polimiozitis i sklerodermu. B Različiti laboratorijski testovi su od pomoći u postavljanju reumatološke dijagnoze. Neki su takođe korisni za procenu aktivnosti bolesti kod individualnih bolesnika. 1. Reaktanti akutne faze. Heterogena grupa proteina (npr. fibrinogen) koji se sintetišu u odgovoru na zapaljenje. a. Sedimentacija eritrocita (SE). Ova indirektna nespecifična mera sistemskog zapaljenja se izračunava na osnovu rastojanja u milimetrima koje nastane nakon pada eritrocita u specifičnoj epruveti za 1 sat. Porast reaktanata akutne faze povećava dielektričnu konstantu plazme što izaziva narušavanje odbojnih sila između eritrocita. To dovodi do povećane agregacije eritrocita, što uzrokuje da padaju brže i time povećavaju sedimentaciju eritrocita. Korisna je u dijagnostici temporalnog artritisa i reumatske polimijalgije (PMR), može biti od pomoći za procenu aktivnosti bolesti u ovim stanjima kao i u reumatoidnom artritisu. Ako je sedimentacija eritrocita veća od 100mm/h, infekcija ili malignitet treba da budu razmotreni u diferencijalnoj dijagnozi. b. C-reaktivni protein (CRP). Jetra produkuje ovaj pentamerni protein kao reaktant akutne faze u odgovoru na interleukin-6 (IL-6) i druge citokine. C-reaktivni protein je mnogo specifičniji od sedimentacije eritrocita; raste i pada mnogo brže. Visoko senzitivni CRP esej može da odražava poremećaje koji dovode do aterotrombotičnih događaja i može da predvidi kardiovaskularni rizik. 2. Reumatoidni faktor. Ovo antitelo protiv Fc dela imunoglobulina G (IgG) može biti IgG ili IgA klase, ali je uobičajeno IgM klase. Samo se IgM reumatoidni faktor rutinski meri u kliničkim laboratorijama. Iako je nađen u 75%-85% bolesnika sa reumatoidnim faktorom, javlja se i u drugim stanjima koje karakteriše hronična imunska stimulacija kao što su infekcija, malignitet i hiperglobulinemijska stanja. Reumatoidni faktor je takođe prisutan kod nekih normalnih individua, tipično kod onih starijih od 70 godina. Antitela na ciklične citrulinisane peptide (anti-CCP) [citrulin je aminokiselina koja nastaje od argininskinh

ostataka i prisutna je u upaljenoj sinoviji kod reumatoidnog artritisa] ima podjednaku senzitivnost kao IgM reumatoidni faktor (RF) u dijagnozi reumatoidnog artritisa ali je specifičniji i može biti mnogo korisniji u dijagnozi ranog reumatoidnog artritisa. 3. Antinukleusna antitela (ANA). Ova antitela, koja su upravljena protiv različitih nukleusnih antigena, su karakteristična za brojne poremećaje vezivnog tkiva. a. Pozitivna ANA su nađena kod 95% bolesnika sa SEL i, u manjem obimu, kod onih sa drugim stanjima kao što su diskoidni eritemski lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, Raynaudov fenomen i vaskulitis. Drugi zapaljenski poremećaji udruženi sa pozitivnim ANA uključuju hronični aktivni hepatitis, intersticijalnu plućnu fibrozu, tuberkulozu, bolest izazvanu virusom humane imunodeficijencije (HIV) i malignitet.Određeni lekovi kao što su prokainamid, izoniazid i hidralazin su udruženi sa ANA pozitivnošću i antihistonskim antitelima. ANA ne treba da se rade kao skrining test jer su pozitivna u približno 5% normalne populacije (obično u niskim titrovima). b. Pozitivna ANA moraju biti interpretirana u svetlu bolesnikovih godina, pola i kliničkih podataka i podataka o uzimanju lekova. Nivo ANA titra je takođe važan; titrovi 1:160 i viši su udruženi sa većim kliničkim značajem nego niži titrovi. Specifični tipovi fluorescencije su udruženi sa određenim antitelima (tabela 10-1). 4. Komplement. Merenje aktivnosti (CH50) ili antigena (C3 ili C4) može biti korišćeno kao indirektno merilo formiranja imunskih kompleksa. Serumski komplement može biti snižen kao rezultat smanjene produkcije (urođena deficijencija ili bolest jetre) ili povećane potrošnje [npr. u SEL, vaskulitisu, mešovitoj krioglobulinemiji, sepsi, subakutnom bakterijskom endokarditisu (SBE)]. Tipično, nivoi C3 i CH50 su niski u aktivnom SEL. Kod bolesnika sa angioedemom, nizak C4 može biti ključan za dijagnozu hereditarnog angioedema (deficijencija inhibitora C1 esteraze). 5. Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA). Ova antitela, koja su upravljena protiv specifičnih proteina u citoplazmi neutrofila, detektuju se indirektnom imunofluorescencijom. Dva tipa ANCA postoje: citoplazmatska (c-ANCA) koju karakteriše difuzno bojenje i perinukleusna (p-ANCA) sa perinukleusnim tipom. Protein koji prepoznaju c-ANCA je proteinaza-3, a protein koji prepoznaju p-ANCA je najčešće mijeloperoksidaza. a. c-ANCA su visoko udružena sa Wegenerovom granulomatozom, sa senzitivnošću od 30%-90% i specifičnošću od 98%. Pokazano je da mogu biti od pomoći u praćenju aktivnosti bolesti. b. p-ANCA su udružena sa idiopatskim polumesečastim glomerulonefritisom, Churg-Straussovim sindromom, mikroskopskim poliangitisom, nodoznim poliartritisom i drugim imunološkim poremećajima. 6. Antifosfolipidna antitela. Određivanje u serumu uključuje enzimske imunoeseje (ELISA) za IgG ili IgM antikardiolipinska antitela, pozitivni lupusni antikoagulans ili lažno pozitivni test za sifilis [Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL)]. Produženo parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) ili protrombinsko vreme (PT) mogu biti ključni za pristvo antifosfolipidnih antitela. Određivanje treba dalje da bude dopunjeno testovima mešavine koji ne bi trebalo da koriguju produženje mešanjem 1:1 sa normalnom plazmom. Drugi testovi za lupus antikoagulans uključuju razblaženo aktivisano PTT, kaolinsko vreme zgrušavanja, i Russellov test sa zmijskim otrovom. Anti-β2 glikoprotein 1 antitela, koja mogu biti pozitivna kod bolesnika sa poremećajem

zgrušavanja kada su drugi testovi koagulacije normalni, pozitivna su kod bolesnika sa antifosfolipidnim sindromom. Antikardiolipinska antitela identifikovana su i kod bolesnika sa infekcijama kao što je HIV i mogu biti indukovana lekom bez povećanja učestalosti zgrušavanja. 7. Krioglobulin. Postoje tri glavna tipa krioglobulina, koji su imunoglobulini ili kompleksi imunoglobulina koji spontano precipitiraju na niskim temperaturama. Tip 1 je udružen sa pojedinačnim monoklonskim imunoglobulinom; tip II je udružen sa mešovitim krioglobulinima sa monoklonskom komponentom koja deluje kao antitelo protiv poliklonskog IgG; i tip III, takođe udružen sa mešovitim krioglobulinima, najteži za detekciju jer je obično prisutan u malim količinama i sporije precipitira. Mešoviti krioglobulini su često prisutni kod bolesnika sa bolestima vezivnog tkiva. Osim toga, nađeni su u infekcijama, limfoproliferativnim bolestima, bolestima jetre [hepatitis B (HBV) i hepatitis C (HCV)] i bolestima bubrega kao što je proliferativni glomerulonefritis. 8. Testiranje antitela na Lajmsku boreliozu. Merenje obično uključuje indirektnu imunofluorescenciju ili ELISA test. Zbog visoke učestalosti lažno pozitivnih nalaza, Western blot esej je potreban kao potvrdni test. 9. Humani leukocitni antigen (HLA). Kod belaca je opažena jaka udruženost HLA-B27 sa seronegativnim spondiloartropatijama kao što je ankilozirajući spondilitis. Nažalost, HLA-B27 je nađen kod 3% zdravih američkih afrikanaca i 8% zdravih belaca; na taj način je njegova dijagnostička primena ograničena. HLA određivanje DR lokusa, posebnoDR4 alela koji označava težu bolest u reumatoidnom artritisu je trenutno samo u fazi istraživanja ali može imati širu primenu u budućnosti. 10. Analiza sinovijske tečnosti. Analiza sinovijske tečnosti je vrlo bitna u ispitivanju artritisa. Može biti korisna u razlikovanju zapaljenskog artritisa od nezapaljenskog artritisa, i neophodna je za potvrdu prisustva ili odsustva gihta ili pseudogihta i u ispitivanju mogućeg septičnog zgloba. a. Ako se dobije samo mala količina tečnosti, treba da bude poslata na bojenje po Gramu i kulturu. Broj leukocita može da pomogne u svrstavanju tečnosti u grupe (tabela 10-2). Nalaz hemartroze treba da pobudi sumnju na traumu, i sklonosti ka krvarenju (npr. korišćenje antikoagulanasa, hemofilija, tumori, skorbut) i pigmentni vilonodularni sinovitis. b. Kompenzatorna polarizaciona mikroskopija je neprocenljiva tehnika za ispitivanje sinovijske tečnosti. Igličasti kristali mononatrijum urata su jasno negativno birefrigentni, izgledaju žuto kada im je duža osovina paralelna sa kompenzatorom. Kristali kalcijum pirofosfat dihidrata (CPPD) su obično u obliku romba sa tupim krajevima, i izgledaju plavo kada im je duga osovina paralelna sa kompenzatorom.

RA = reumatoidni artritis. . SEL=sistemski eritemski lupus. Procena hroničnog poliartritisa zahteva detaljnu anamnezu i klinički pregled da bi se otkrile sistemske osobine tipične za druge bolesti koje mogu da prouzrokuju artritis. Odabrano laboratorijsko i radiografsko testiranje može takođe biti korisno. HIV=virus humane imunodeficijencije. mekotkivne i vaskulne/nervne probleme Osreoartritis Da li je monoartikularan? Trauma Avaskularna nekroza Da li je poliartikularan? Osteoartritis Hemohromatoza Da Da li je proces inflamacijski? Ne Da Da li je monoartikularan? Da li je poliartikularan? Da li je simetričan? Infekcija Kristalni artritis Monoartikularna prezentacija poliartikularnog artritisa Da li traje > 2 meseca? zapaljenski Da RA SEL Polimiozitis Skleroderma Ne Infekcija Virus (hepatitis. rubela. parvovirus. HIV) Serumska bolest Da Ankilozirajući spondilitis Reaktivni artritis Psorijazni artritis Enteropatijska artropatija Da li je asimetričan? Da li postoji bol u leđima? Ne Infekcija Lajmska bolest Asimetrična prezentacija simetričnog artritisa FIGURA 10-1 Pristup bolesniku sa bolom u zglobu.Da li je bol koncentrisan u zglobu Ne Razmotriti bol koji se odnosi na periartkularne.

korisna za praćenje aktivnosti bolesti. homogeni Homogeni Mrljasti Specifična za SEL ali prisutna u samo 25% bolesnika NBVT Česta u Sjögrenovom sindromu i SEL SSA su udružćena sa fotosenzitivnošću SSB su udružena sa neonatalnim lupusom i kongenitalnim srčanim blokom KREST Udruženost sa bolešću Specifična za SEL. SEL Septički artritis. Raynaudovim fenomenom. KREST= ograničena skleroderma sa kalcinozom. giht. RA i reaktivnom artritisu.TABELA 10-1 Imunološka specifičnost pojedinačnih antinukleusnih antitela (ANA) Reaktivnost antitela na antigen Antitela na dlDNK (merena Farrovim esejom) Antitela na histone Antitela na ekstraktibilne nukleusne antigene Smith RNP SSA/SSB Tip Ivični. pseudogiht. ali mogu biti prisutna i u SEL Antitela na centromere Centromere RNP = ribonukleoprotein. sklerodaktilijom i teleangiektazijama. posebno lupusnog nefritisa Lekom izazvan lupus. dismotilitetom ezofagusa. trauma RA. ali se može videti u gihtu. NBVT=nediferentovana bolest vezivnog tkiva. . TABELA 10-2 Kategorizacija sinovijske tečnosti Kategorija Normalna Nezapaljenska Zapaljenska Pioartroza Broj leukocita (po mm3) 0-200 200-2000 2000-50000 > 50000 Procenat PMN < 10 (> 50 monocita) < 20 20-70 > 70 Udružena stanja Osteoartritis.

AP i bočni položaji su pogodni za procenu visine pršljenskog tela i intervertebralnog prostora. Da li prisutni znaci upozorenja koji sugerišu sistemski karakter bolesti? Pored već navedenog sindroma.U ovim se položajima takodje može grubo proceniti mineralna koštana gustina. Peti korak Ako nema dokaza za sistemsku bolest. 2.Uraditi kompletnu krvnu sliku(KKS). Drugi korak.fizikalni pregled je najvažniji u proceni potrebe urgentne evaluacije i specifične terapije.Kičmena moždina se završava na nivou L1 i ispod ovog nivoa cauda equina ispunjava kičmeni kanal sve do repne kosti.ipak.Da li je bol povezan sa sindromom caudae equinae?Karakteristike ovoga sindroma su bol u donjem delu ledja.Može biti udružen sa tumorom ili velikom centromedijalnom hernijacijom diskusa i zahteva hitnu neurološku konsultaciju i magnetnu rezonancu(NMR).sedimentaciju eritrocita(SE) i alkalnu fosfatazu(AP). 1.Većina bolesnika sa bolnim ledjima ima lokalizova bol.Mirovanje samo prva dva dana.tretman treba da bude usmeren ka smanjenju bola primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova.infekciju i inflamatornu spondiloartropatiju 4.slabost donjeg ekstremioteta.Fizikalna terapaija je takodje za preporuku.kokcigelna kost(repna kost) i ilijačne(crevne) kosti.Treći korak..u najvećem broju slučajeva uzroci bola su benigne prirode i stanje se popravlja unutar nekoliko dana do nekoliko nedelja. 1..Nelagoda u stopalu je često ovim bolesnicima veči problem od samog bola u ledjima.Kod većine bolesnika sa bolom u donjem delu ledja uzrok je benigne prirode i neurološke smetne se ne javljaju. 6.potrebna je dalja evaluacija.Bol koji zrači sve do u stopalo najverovatnije se ima pripisati disko-radikularnom konfliktu.Bol koji zrači prema zadnjoj loži nadkolenice ima drugačiju diferencijalnu dijagnozu u odnosu na bol koji zrači prema prednjoj loži i moraju se pažljivo razmatrati svi entiteti navedeni u dijagramu 10-3 pri uzimanju anamneze i obavljanju fizičkog pregleda bolesnika. Prvi stepen.treba misliti na potencijalni malignitet.atonija sfinktera.Kosi položaji služe za .korisna.(Dijagram 102).lumbosakralni i pudendalni pleksusi nastaju u ovoj regiji.Narkotike izbegavati.refleksno poreklo bola i neurološkog deficita. Pravac pružanja bola je od koristi u utvrdjivanju etiologije bola.Konvencionalna radiografija na žalost nije dovoljno senzitivna u ranom otkrivanju metastaza i infkcije.Nervni korenovi.. Četvrti korak.NMR ili scintigrafiju kosti. Postoje dokazi da je primena miorelaksatora u prekidanju ciklusa bol-spazam-bol.U ovom slučaju je bol najverovatnije posledicva istezanja mišića i iliogamenata. 7.Elektromiogram(EMG) je takodje koristan u diskriminaciji nervnih lezija. da li bol potiče iz kičme i njoj bliskih potpornih struktura ili se projektuje u kičmu iz manje-više udaljenog područja? Najčešći uzroci refleksnog bola u donjem delu ledja prikazani su u Tabeli 10-3.Na ovakvu mogućnost kliničar treba da posumnja kod nekonzistentnog fizikalnog nalaza ili nalaza koji se menja kada je pacijent pod stresom.Na svu sreču.postoje indikacije za CT.Šesti korak Ako bol perzistira duže od 6 nedelja .sakrum(krsna kost). B Imaging procedure imaju značajnu ulogu u evaluaciji procesa.anatomska struktura iz koje bol ishodi često ostaje nepoznata. 3.mada se precizna anatomska dijagnoza ne moiže utvrditi. 5.perianalna anestezija.disfunkcija mokraćnog mehura(urinarna retencija ili inkontinencija).Neorganski bol u ledjima je težak diferencijalno dijagnostički problem.Kad god postoji opravdana sumnja na ovakva stanja.Uprkos podrobno uzetoj anamnezi i fizičkom pregledu.PPRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U LEDJIMA A Donji deo ledja čine 5 lumbalnih( slabinskih) pršljenova.Radiografija je dostupna i relativno jeftina procedura i to su njene glavne prednosti.

Glavni nedostatak je nemogućnost evaluacije mekih tkiva kao ni otkrivanje ranih stadijuma infekcije i maligniteta.perinefriticni apsces.nefrolitijaza Intra-abdominalni Pankreatitis Holecistitis Perforacija cira Aneurizma abdominalne aorte Oboljenja male karlice Prostate-prostatitis karcinom prostate Uterusa-karcinom.evaluaciju spondiloze.Kao uostalom i sve druge imaginf procedure.klasična radiografija može identifikovati promene koje uopšte nisu relevantne za postojeću simptomatologiju.endometrioza . Tabela 10-3 Uzroci refleksnog bola u ledjima Retroperitonealni Tumori-limfomi Hematomi Fibroza Renalni-pijelonefritis.

perifernu neuropatiju Misliti na neurološki ili radikularni problemnajčešće diskus hernija.Kompjuterizovana tomografija(CT) je korisna u proceni koštane arhitekture. .gubitak težine . Simptomi < 6 nedelja DAAA Konzervativna terapija Neuspeh konzervativne terapije Dijagram 10. hernija. Misliti na nespinalni uzrok: kuk.anamneza o malignoj bolesti . sakroilijačne zglobove i stenozu.bol koji se pogoršava u mirovanju . ev. Pristup bolesniku sa slabinskim bolom.3. KKS=krvna slika. bubreg (nefrolitijaza).temperatura .Slabinski bol (SB) DA Da li bol potiče iz kičme i potpornih tkiva? NE Razmotriti refleksni bol (vidi tabelu 10. SE.infekcija IVDA NE DA HitnaDA evaluacija i MRI neurološka konsultacija Dalja RTG procena i osnovna laboratorijska obrada: KKS. druge imaging procedure zavisno od anamneze i fizičkog nalaza DA Slabinski bol sa iradijacijom zadnjom stranom nadkolenice Slabinski bol sa iradijacijom prednjom stranom nadkolenice NE Slabinski bol sa bolom u stopalu Slabinski bol Misliti na meko tkivo. stražnje elemente. SB= slabinski bol.) DA Simptomi caude equine NE Da li postoje znaci upozorenja? . Misliti na povredu mišića ili ligamenata.2.Može biti korisna u evaluaciji nervne kompresije i stenoze spinalnog kanala naročito ukoliko su ove pojave povezane sa degenerativnim promenama facet zglobova. diskus. faset zglobove. retroperitonealne probleme.starost >50 . SE=sedimentacija DA 2.

najčešće povezano sa prekomernom upotrebom.Trostepena scintigrafija kosti se rutinski koristi u dijagnostici osteomijelitisa. Na infekciju intervertebralnog diska treba sumnjati kod hroničnih bolesnika ili bolesnika sa sistemskom infekcijom i bolom u ledjima. Spondylitis ankylopoetica je inflamatorno oboljenje aksijalnog skeleta i sakroilijačnih zglobova. treba posumnjati na malignu bolest i nastaviti sa ispitivanjem u tom pravcu.U mnogim slučajevima je ovo anatomski tj. Akutni a. Spinalna stenoza je suženje kičmenog kanala najčešće uslovljeno degenerativnim promenama kao što su protruzija diskusa ili hipertrofični osteoartritis facet zglobova. i. ii.kostna srž.Pravac propagacije bola i utrnulosti odredjen je nivom hernijacije.Scintigrafija kosti je korisna u identifikaciji okultnih fraktura.Ako bol perzistira ili se udružuje sa sistemskim znacima bolesti. 1.Činjenica da NMR ne vidi kost čini je nepodobnom tehnikom u identifikaciji preloma naročiti posteriornih segmenata. Degeneracija intervertebralnih zglobova i intervertebralnog diskusa je najčešći uzrok hroničnog bola u ledjima koji se pogoršava mehaničkim opterećenjem. 2. Centralna stenoza kanala se javlja kod nalaza osteofita na donjim artikularnim procesusima ili kod hipertrofije žutih ligamenata i anulus fibrozusa. . Hronični a.Magnetna rezonanca (NMR) je superiorna u odnosu na CT kada je reč o vizualizaciji mekih tkiva(ligamenti. e. b.(Vidi poglavlje IV).Tipično je da nema znakova radikularne kompresije. b.radiografski nalaz bez značaja za aktuelne tegobe. C Najčešći uzroci bola u ledjima. c.Istezanje je čest uzrok ledjnog bola. d. c. Spondylolisthesis je pojam koji se odnosi na subluksaciju gornjeg u odnosu na donje pršljensko telo.Promptna terapija je indikovana radi prevencije vertebralnog kolapsa i formiranja epiduralnog apscesa. Neuroforaminalna stenoza je uslovljena ostefitima sa gornjih artikularnih procesusa ili stražnjim korporalnim osteofitima.Bol je obično mukotrpne težine i iradira duž jedne noge.Uz ovo NMR vidi intra i ekstratekalne nervne puteve. Discus haernia je najčešće povezana sa prekomernim opterećenjem kičmenog stuba.sadržaj spinalnog kanala).Sa pokušajem pacijenta da hoda dolazi do kongestije u delu kičmene moždine i posledične kompresije nervnog korena i odgovarajućih funkcijskih ispada.Simptomi su obično bol u ledjima i nozi sa pratećim parestezijama koje se tegobe pogoršavaju opterećenjem.3.Jedna od glavnih prednosti jeste mogućnost rane dijagnostike metastaza i u proceni stepena infekcije. Klaudikacije donjeg ekstremiteta i nagnutost put napred u hodu su kljuični nalaziU fizičkom pregledu može da se nadje ugašen Ahilov refleks.infekcija i metastaza i u njihovoj diferencijaciji prema degenerativnim procesima. Kompresija nervnog korena sa superponiranim inflamatornim odgovorom i hemijskom iritacijom korena rezultiraju radikulopatijom. Vertebralana kompresivna fraktura se obično prezentuje akutnim intenzivnim lokalizovanim bolom sa smanjenim opsegom pokreta u trajanju od oko 6 sedmica. 4.Bol je lokalizovan u mišićima i liagementima. Glavna karakteristika bolesti je bol duž kičmenog stuba inflamatornog ritma.Treba isključiti dijabetičnu neuropatiju i vaskularne klaudikacije. Discitis.

Genetski faktori. Međutim. ali značajna udruženost postoji između reumatoidnog artritisa i prisustva HLA-DR4 i srodnih aloantigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC). 1. Postoji povećana prevalencija aloantigena HLA-DR4 ćelija B kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Prevalencija i distribucija prema polu. 2. Bolesnici sa reumatoidnim . Čak 1% odraslih može da ima reumatoidni artritis.1% muškaraca imaju oblike bolesti koji zahtevaju dalji tretman. Simetrični zapaljenski artritis može da nastane kod bolesnika koji imaju infekciju parvovirusom ili rubelom. Seropozitivni bolesnici imaju sklonost da imaju mnogo težu bolest. Seropozitivnost za reumatoidni faktor. zavisno od kriterijuma korišćenih za dijagnozu.III REUMATOIDNI ARTRITIS A Definicija Reumatoidni artritis je hronični imunološki posredovan zapaljenski poremećaj nepoznatog uzroka koga karakteriše proliferacija sinovijskih ćelija i zapaljenje sa posledičnom destrukcijom susednog zglobnog tkiva. Najranije zapaljenske promene u reumatoidnom zglobu uključuju zapaljenje i okluziju malih subsinovijalnih sudova što sugeriše da agens dospeva cirkulacijom u zglob. Ekstra-artikularni agens. Karakteristika ispoljavanja je poliartikularna. nije otkriven direktan dokaz infekcije. više erozija i više vanzglobnih osobina. 2. Prisustvo tog i drugih genetski kodiranih aloantigena imunskog odgovora može biti važno u modulisanju ćelijskog i humoralnog imunskog odgovora domaćina na potencijalne etiološke agense. 4. simetrična zahvaćenost zglobova kao i karakteristična vanzglobna zahvaćenost. -Dw4. Genetska predispozicija za izmenjeni imunski odgovor je verovatno značajna za reumatoidni artritis. HLA-DR4 pozitivnost je takođe marker za mnogo teži reumatoidni artritis. Pretpostavlja se da početni događaj (moguće infekcija) stupa u interakciju sa genetski uspostavljenim imunskim odgovorom domaćina što određuje da li će se početni sinovitis obuzdati ili proširiti. -Dw14 i –Dw15.5% žena i 0. -DR1. Infektivna etiologija je sugerisana obzirom da su partikule slične virusu često prisutne u biopsijama sinovije rano tokom bolesti i jer se poliartritis javlja udružen sa brojnim humanim i životinjskim bakterijskim ili virusnim bolestima. C Etiologija Nema pojedinačnog faktora ili agensa poznatog da uzrokuje reumatoidni artritis. Nema poznate udruženosti bolesti sa HLA-A ili HLA-B haplotipovima. Bolesnici koji imaju reumatoidni faktor u serumu izgleda da imaju različitu bolest u odnosu na bolesnike koji su seronegativni. Reumatoidni faktor je često prisutan u serumu pogođenih osoba. (vidi I B 2). mada nalazi na zglobovima nisu tipično postojani. Klinički značajne forme bolesti su ređe – 0. 3. 3. B Epidemiologija 1. Infektivni agensi. Dokazi takođe sugerišu da slične aminokiselinske sekvence koje kodira treći hipervarijabilni region DR β lanca mogu da objasne udruženost bolesti sa HLA-DR4. Efekat Epstein-Barr virusa na imunski odgovor. HLA udruženost.

i stimuliše rast vezivnog tkiva. Ove ćelije B su strojevi za produkciju reumatoidnog faktora. Međusobne veze makrofaga i pomoćničkih ćelija T (Th) [CD4+ ćelije T] su centralne za širenje imunskog odgovora. a. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Intraćelijske poruke se prenose citokinima (mali proteini koji mogu da prošire i održavaju zapaljenje u reumatoidnom zglobu). IL-3. Za razliku od mononukleusnog odgovora u sinoviji. što dovodi do proliferacije vaskulnih i sinovijskih ćelija (formiranje panusa) i eventualne resorpcije hrskavice i destrukcije kosti. Većine dokaza podržava hipotezu da je RA bolest vođena ćelijama T (figura 10-3). IL-4. granulocitno-makrofagni faktor stimulacije kolonija (GM-CSF). c. leukotrijen B4 (LTB4). i kao takav. Određeni bakterijski toksini ili retrovirusni proteini mogu da deluju kao superantigeni. Interakcije sinovijskih ćelija su važne za održavanje zglobnog zapaljenja. prisutni su u relativno niskim koncentracijama. koje tom interakcijom mogu da budu aktivirane. mikobakterijski i humani proteini (heat shock proteini) dele mnoge antigenske sekvence i mogu unakrsno da reaguju sa kolagenom ili molekulima proteoglikana. b. Bakterijski. Prorastanje kapilara je važno u propagaciji sinovitisa i kasnijem rastu panusa. imunski kompleksi sa reumatoidnim faktorom]. od kojih se većina sastoji od IgM i IgG reumatoidnih faktora. intenziteta i hroniciteta imunskog odgovora. neutrofili su predominantne ćelije u zapaljenju reumatoidne sinovijalne tečnosti. Makrofazi obrađuju antigen i prikazuju ga (udruženog sa klasom II MHC molekula) CD4+ ćelijama T. b. može da igra ulogu u održavanju (ne započinjanju) bolesti. faktor nekroze tumora-α (TNFα))] prisutni su u visokim koncentracijama u reumatoidnoj sinoviji. izgleda da su suprimirani supstancama koje sekretuju makrofazi. Makrofazi-endotelne ćelije. D Patogeneza Nepoznati etiološki agens (egzogeni ili „izmenjeni“ endogeni) započinje nespecifični imunski odgovor. fragmenti komplementa. Limfokini koje produkuju ćelije T [IL-2. Brojni faktori hemotaksični za neutrofile prisutni su u upaljenom zglobu [npr. Jednom kada se ćelije T aktiviraju.artritisom imaju nedostatak sposobnosti da regulišu ćelije B inficirane sa Epstein-Barr virusom. Aktivirane CD4+ ćelije T stimulišu proliferaciju ćelija B i njihovu diferencijaciju u ćelije koje produkuju antitela. Ćelija Th-ćelija B. i onih koje su slične makrofazima kao i onih koje su slične fibroblastima. CD4+ ćelije T – sinovijske ćelije. interferon-γ (IFN-γ)]. Na figuri nije naznačena produkcija imunoglobulina (RF) od strane ćelija B i aktivacija vaskulnih adhezionih molekula. d. Ovi neutrofili oslobađaju kiseonične slobodne radikale i hidrolitične enzime koji mogu da unište hrskavicu. Virus može da deluje kao poliklonski aktivator B-ćelijske antitelne produkcije u reumatoidnom artritisu. 2. infiltrišu sinovijum. zbog čega infekcija može da stvori autoimunitet ili lokalizuje zapaljenski odgovor u zglobu. i time potencijalno prošire zapaljenski proces. Faza sinovijske tečnosti a. Sloj ćelija sličnih fibroblastima produkuje kolagenazu i prostaglandine. da se vezuju za HLA molekule ili direktno za receptore ćelija T. 3. U osnovi. 1. svi ovi efekti mogu biti važni za destruktivni efekat sinovijskog panusa. Makrofazi-ćelije T. Sinovija produkuje imunoglobuline. IL-6. Ovi imunoglobulini formiraju komplekse u . CD4+ ćelije T produkuju solubilne medijatore (limfokine) koji mogu da modulišu funkciju ćelija koje oblažu sinoviju. Geni imunskog odgovora takođe mogu biti važni u određivanju tipa. citokini koje produkuju makrofazi i fibroblasti [IL-1. Makrofazi putem heparin-vezujućeg faktora rasta daju signal kapilarnim endotelnim ćelijama da migriraju i da se umnožavaju.

Sinovitis a. Ove čvrste. c. (3) Zahvaćenost atlantoaksijalnog ligamenta u vratnoj kičmi može da dovede do nestabilnosti između C1 i C2 pršljenova i potencijalnih neuroloških tegoba. Zahvaćenost drugih organa je prikazana u tabeli 10-5. panus) nakuplja se na ivici granice između sinovijske membrane i hrskavice. a. oba dejstva mogu da prošire zapaljenje. obostrana zahvaćenost zglobova je tipična. Destruktivni kapacitet reumatoidnog artritisa je udružen sa formiranjem panusa i produkcijom monokina kao što su TNF. Sekundarne degenerativne bolesti zglobova su rezultat kontinuirane inflamacije i promena u biomehaničkim silama opterećenja zgloba. E Kliničke osobine 1. IL-1 i mataloproteinaza. Masa fibroblastnih. često su pošteđeni distalni interfalangealni (DIP) zglobovi šaka. Ovi kompenzatorni mehanizmi su često prevaziđeni. i nezaustavljiva sinovijska inflamacija i proliferacija može da dovede do gubitka hrskavice i kosti kao i anatomskih deformiteta. 2. Zahvaćenost zglobova. pluća).sinovijskoj tečnosti. Destrukcija zgloba. Keratokonjunktivitis sicca se viđa kod 10%-15% bolesnika sa reumatoidnim artritisom koji imaju sekundarnu formu Sjögrenovog sindroma (vidi X). Destruktivne promene su nepredvidive. koji aktiviraju komplement. iako mogu da nastanu i u visceralnim organima (npr. (1) Tendinitis palmarnih fleksora može da uzrokuje sindrom karpalnog tunela (2) Tendinitis rotatorne manžetne može da uzrokuje bol u ramenu i ograničenje pokreta. Ove abnormalnosti zajedno dovode do destrukcije kosti i hrskavice. Hronične proliferativne lezije. Često diskretno zapaljenje tipa skleritisa ili episkleritisa nastaje ređe. F Dijagnoza Reumatoidni artritis je postojani. potkožne mase tipično se nalaze u zonama ponavljanih trauma (npr. Bolesnik mora imati artritis najmanje 6 nedelja da bi se odbacili virusni sindromi ili drugi uzroci nepostojanog poliartritisa. Dijagnostikuje se po isključenju drugih formi poliartritisa koji ga mogu imitirati. . Agregate reumatoidnih faktora gutaju makrofazi (koji sekretuju citokine) i neutrofili (koji oslobađaju digestivne enzime). zapaljenski poliartritis tipično simetričan po distribuciji. Sinovijalni omotači van zglobova mogu takođe biti zahvaćeni. i u suprotstavljeni antizapaljenski citokini [npr. b. b. 4. Zahvaćenost očiju je takođe česta. faktor transformacije rasta-β (TGF-β)] mogu da nishodno regulišu efekte IL-1 i TNF-α što dovodi do oporavka hrskavice i imunosupresije. Nalaz reumatoidnog faktora u serumu je od koristi kod bolesnika koji imaju druge osobine inflamacijskog poliartritisa. jasno simetrična. ali čak 40% bolesnika sa reumatoidnim artritisom nemaju ovaj marker u početku. Nativni IL-1 inhibitori imaju slična dejstva. 5. ekstenzorne površine podlaktica). Zahvaćenost tetiva i ligamenata. vaskulnih i zapaljenskih ćelija (tzv. Zahvaćenost metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova i ručja je toliko česta da je deo revidiranih kriterijuma Američke asocijacije za reumatizam (ARA) za dijagnozu bolesti (tabela 10-4). Reumatoidni čvorići su najčešća osobina vanzglobne bolesti i nađeni su kod 20%-25% bolesnika. Vanzglobne osobine (tabela 10-5) češće postoje kod bolesnika koji su seropozitivni za reumatoidni faktor i bolesnika koji imaju težu i izraženiju bolest.

Vanzglobni poremećaji. ali njihovo prisustvo čini spondiloartropatije verovatnim. a. 3. i spondiloartropatije (npr. a ne povećanje kostiju. je tipičan oko zahvaćenih zglobova. mnoge druge bolesti moraju biti razlikovane. (2) Metabolički poremećaji (npr. Nezapaljenski poremećaji (1) Osteoartritis obično uzrokuje pre otivcanje kosti nego mekih tkiva i tipično zahvaćeni zglobovi su DIP i PIP zglobovi šaka. Oligoartikularna prezentacija. Anamneza. Wilsonova bolest) prouzrokuju degenerativne promene u atipičnim zglobovima (npr. Diferencijalna dijagnoza. Bolesnici sa reumatoidnim artritisom često imaju dugotrajnu (> 1 sat) jutarnju ukočenost. i broj leukocita u sinovijskoj tečnosti je manji od 2000/mm3. b. Nalaz u sinovijskoj tečnosti ukazuje na blago do srednje zapaljenje. e. Zapaljenski bol u leđima je postepen. kao i aksijalni skelet izuzev vratne kičme. psorijazni artritis). 4. Zapaljenje aksijalnih zglobova. 5. c. Rane karakteristike uključuju otok mekog tkiva i gubitak kosti u periartikularnim zonama (periartikularna osteopenija). Lajmska bolest. Takođe je važno razmotriti zapaljenske poremećaje koji u početku zahvataju četiri ili više zglobova i to skoro simetrično. CPPD. leukocitozu i trombocitozu. neurološke i vaskulne tegobe takođe mogu da imitiraju bol u zglobu. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Pogoršava se mirovanjem a smanuje vežbanjem čto je suprotno mehaničkom bolu u leđima. Poliartikularna prezentacija. posebno blizu olekranona. Opšti i zapaljenski znaci su otsutni. Ovi nalazi zajedno sa povišenom sedimentacijom eritrocita odražavaju hroničnu inflamaciju. svakodnevni bol koji počinje u sakroilijačnim zonama i tipično je udružen sa dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. hemohromatoza. reumatska groznica). mogu biti nađeni iznad ekstenzornih izbočina.1. normohromnu anemiju hronične bolesti. gonokokcemija. Reumatoidni čvorići su često prisutni u jako ispoljenoj bolesti. Lumbalna i cervikalna kićma takođe mogu biti zahvaćene. Tetive. Kompletna krvna slika (CBC) može da otkrije normocitnu. Klinički pregled. Bol u zahvaćenim zglobovima je tipično gori ujutru. reaktivni artritis. Odsustvo zahvaćenosti sakroilijačnih zglobova ne isključuje ove poremećaje. DIP zglobovi su obično pošteđeni. Izvesne bolesti moraju biti ozbiljno razmotrene ukoliko početna zapaljenska prezentacija uključuje četiri ili manje zglobova i to asimetrično. MCP zglobovi). osim ukoliko ne nastanu sekundarne degenerativne promene. na osnovu kliničkih osobina ili . (vidi figuru 10-1). gubitak apetita. endokarditis. Laboratorijski nalazi. Otok mekih tkiva. Radiografski nalazi. 2. Opšte tegobe (gubitak u telesnoj masi. kukovi i kolena. bez zahvaćenosti zglobova ili zapaljenja. Ovi poremećaji uključuju kristalne bolesti. Zapaljenje aksijalnih zgobova (posebno sakroilijačnih zglobova) je karakteristično za spondiloartropatije i treba ispitati zapaljenski bol zbog sakroiliitisa. Obzirom da je reumatoidni artritis jedna od mnogih bolesti koju karakteriše hronična poliartikularna inflamacija. d. infekcijske artritise (npr. Klasično zahvaćeni zglobovi su ručja i MCP i PIP zglobovi šaka. dijagnoza se bazira na isključivanju drugih takvih bolesti i traženju simetričnog periartikularnog otoka mekih tkiva i zapaljenskih karakteristika reumatoidnog artritisa. Znaci postojane inflamacije uključuju gubitak kosti na ivicama zgloba (erozije) i suženje zglobnih prostora kao rezultat gubitka hrskavice. ograničena pokretljivost zglobova i toplina mogu biti opaženi. malaksalost) su česte. Iako je reumatoidni artritis prototip. broj leukocita je 5000-25000/mm3 i sastoje se uglavnom od neutrofila. Fibromijalgija je sindrom generalizovanog bola i osetljivosti u specifičnim zonama mekih tkiva.

lupus. (3) Radni terapeuti mogu da omoguće bolesniku da dobije pomagala koja će da mu pomognu. (2) Fizioterapeut može da pomogne bolesniku da ojača oslabljene mišićne grupe da bi se zaštitili oštećeni zglobovi. b) Fizikalna medicina (1) Bolesnici mogu imati koristi od koordinacije njihovog nefarmakološkog tretmana od strane fizijatara. Očuvanje zglobne funkcije i sposobnosti da se održi kvalitetan život su važni dugoročni ciljevi. (2) Mirovanje i vežbe. (4) Sarkoidoza ispoljava medijastinlnu adenopatiju na radiografiji grudnog koša i obično nodozni eritem kada postoji i poliartritis (5) Amiloidoza je udružena sa Kongo crveno-pozitivnim depozitima u tipičnim organima. (1) Opis bolesti. Edukacija bolesnika o procesu bolesti je posebno važna u hroničnim bolestima kao što je reumatoidni artritis u kojima je poštovanje instrukcija i medikamentnog tretmana ključno za ishod. 2. Bolesnicima mora biti objašnjena sistemska priroda procesa bolesti tako da i oni i njihove porodice razumeju slabost. 1. Detaljna anamneza i klinički pregled sa osnovnim laboratorijskim nalazima su kritični za prepoznavanje poremećaja koje karakteriše poliartritis. Hronicitet i povremeno javljanje simptoma mora biti prodiskutovano tako da bolesnici shvate da su spontane promene u dugom toku bolesti normalne. Edukacija bolesnika. Kortikosteroidi koji se ne smatraju terapijom prve ili druge linije često se koriste . HBV. (1) Druge reumatske bolesti (npr. polimiozitis/dermatomiozitis. potkožnom tkivu i zglobovima. Kratak period ležanja može biti koristan kod bolesnika sa teškim poliartikularnim pogoršanjem i redovno kratkotrajno dremanje može da pomogne bolesniku da se izbori sa slabošću u reumatoidnom artritisu. Svi zglobovi moraju da prođu pun obim pokreta jednom dnevno da bi se sprečile kontrakture. Mogu da pokažu bolesnicima vežbe pravilno doziranog pokreta koje sprečavaju kontrakture zglobova. maljičastim prstima i periostitisom koji imitira poliartritis (hipertrofična osteoartropatija) ili kao paraneoplastički poliartritis. G Terapija Kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom pokušava se da se kontroliše bol i smanji zapaljenje bez izazivanja nepoželjnih sporednih efekata. infekcija parvovirusom) razlikuju se na osnovu tipičnog raša. sa naznakom da se bolesnici dobro osećaju ukoliko se tretiraju na odgovarajući način. Iako tok reumatoidnog artritisa može biti sasvim varijabilan. Različiti tokovi bolesti u reumatoidnom artritisu moraju biti opisani. PMR. Nefarmakološka terapija a. skleroderma. seroloških markera ili zahvaćenosti organa. može da napravi longete za zahvaćene zglobove i može da pomogne u rehabilitaciji bolesnika za aktivnosti svakodnevnog života i posla. (2) Virusni poremećaji (npr. većina bolesnika podleže neumoljivom progresivnom toku što zahteva korišćenje bolest modifikujućih antireumatskih lekova (BML). rubela.zahvaćenosti organa netipičnih za reumatoidni artritis. ali ovi lekovi ne menjaju progresiju bolesti. (3) Maligniteti mogu da se manifestuju bolom u dugim kostima. Suprotno. Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) i kortikosteroidi se često koriste da bi obezbedili brzu kontrolu bola i zapaljenja. malaksalost i gubitak telesne mase koji često prate ovu bolest. Bolesnicima treba da bude savetovano da miruju ili štede akutno zahvaćeni zglob da bi se smanjilo zapaljenje. vaskulitis) razlikuju se po osobinama primarne bolesti. Farmakološka terapija. vežbe kojima se jačaju mišići oko zahvaćenih zglobova treba da se podstiču čim je artritis pod dobrom kontrolom.

intraartikularno u pogoršanju bolesti ili oralno da bi pomogli bolesnicima koji čekaju da BML počnu da deluju. (2) Primena. noviji rezultati ukazuju da je povećan kardiovaskularni mortalitet kod bolesnika koji uzimaju rofekoksib. U većim dozama. U većini slučajeva rizik za napredovanje progresivne bolesti prevazilazi potencijalni rizik od toksičnosti leka. gastričnoj mukozi. centralnom nervnom sistemu (CNS). NSAIL se koriste u kontroli bola i zapaljenja gore opisanim mehanizmima. Bolesnici alergični na sulfo preparate ne smeju da uzimaju celekoksib. U poređenju sa tradicionalnim NSAIL za ove agense je pokazano da imaju manju incidenciju gastrointestinalnih ulceracija i obzirom da nemaju dejstvo na trombocite mogu da se koriste kod bolesnika na antikoagulansima. Međutim COX-2 su strože regulisani i produkuju se tokom zapaljenja. Ove injekcije treba da budu primenjivane samo povremeno. Kortikosteroidi. (a) Metotreksat se smatra zlatnim standardom u tretmanu reumatoidnog artritisa. Noviji rezultati su pokazali da ciklooksigenaza postoji u dve izoforme: COX-1 i COX-2. (1) Sistemska primena. Primarni mehanizam delovanja je inhibicija ciklooksigenaze što rezultuje u smanjenju produkcije prostaglandina. (3) Toksičnost. Većina od dostupnih tradicionalnih NSAIL inhibiraju i COX-1 i COX-2. (1) Mehanizam delovanja. I dalje moraju biti korišćeni sa oprezom kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. a. doze prednizona ne više od 5-10mg jednom dnevno ujutru mogu biti korišćene da bi se obezbedilo stalno funkcionisanje. subkutane injekcije metotreksata mogu da se daju da bi se poboljšala absorpcija i smanjili neželjeni efekti. Aspirin je prototip lekova ove klase. kao i razvoj erozija. obzirom da gubitak hrskavice može da bude rezultat čestih injekcija u isti zglob. Svaki agens može da se koristi samostalno ili u kombinaciji. Najčešće se koriste u reumatoidnom artritisu za kontrolu teških vanzglobnih menifestacija (npr. vaskulitis). b. NSAIL. Mogu takođe da izazovu povećano zadržavanje tečnosti (posebno rofekoksib). Obzirom da većina NSAIL blokira i COX-1 i COX-2. Nekim bolesnicima se dodaju mizoprostol ili omeprazol da bi se smanjio rizik za ulkus. Potrebno je stalno pokušavati smanjenje doze. Bolest modifikujući antireumatski lekovi su najbitniji među raspoloživim lekovima za tretman reumatoidnog artritisa. Često korišćeni BML u tretmanu reumatoidnog artritisa su pobrojani u tabeli 10-6. Tipična toksičnost uključuje dispepsiju. Ovi agensi treba da budu primenjeni rano tokom bolesti (idealno unutar 3 meseca). COX-1 se eksprimira konstitutivno u monocitima/makrofazima. (1) Monoterapija. Tradicionalni BML. Osnovna karakteristika ovih agenasa je njihova sposobnost da zaustave progresiju bolesti. vrlo je verovatno da produkuju gastrointestinalne ulceracije. u većini slučajeva su blagi. Injekcije preparata kortikosteroida mogu biti instilisane u jedan ili dva zgloba upaljena „van faze“ sa drugim zahvaćenim zglobovima. peptičke ulkuse (primarno želuca). predvidivi i mogu biti tretirani. disfunkciju bubrega i krvarenje. c. Iako neželjeni efekti mnogih od tih lekova mogu biti ozbiljni. Klinički hepatitis ili toksičnost kostne srži su veoma retki. Celekoksib. U retkim situacijama kao što je teška progresivna bolest. (4) COX-2 inhibitori. uobičajeno se daje kao nedeljna oralna doza. Istovremena svakodnevna primena folne kiseline pomaže u prevenciji čestih neželjenih . Većina bolesnika ih koristi u kombinaciji sa BML. Takođe su razvijeni neacetilisani salicilati koji izazivaju manju supresiju sinteze prostaglandina. Pokazano je da COX-2 agenasi ima manju učestalost peptičkih ulceracija i da ne inhibiraju funkciju trombocita. (2) Lokalna instilacija. rofekoksib i valdekoksib su COX-2 specifični inhibitori. hipertenziju. bubrezima i trombocitima gde je odgovorna za mnoge aktivnosti za očuvanje homeostaze. Ovi lekovi imaju potentno antizapaljensko dejstvo ali podjednako potentnu i očekivanu toksičnost.

revidirao vodiče za tretman. Na taj način. U Evropi se tipično koristi kao agens prve linije. Ćesto korišćene kombinacije su dole navedene. Artroplastika ili totalna zamena zgloba može biti odgovarajuća u smanjenju bola ili vraćanju funkcije u strukturno oštećenom zglobu. Na osnovu otkrića patogeneze reumatoidnog artritisa i različitih imunskih i zapaljenskih medijatora razvijeni su novi agensi za tretman RA. kao kod bolesnika sa postojećom bolesti pluća. f. opštih simptoma. IL-1RA (anakinra) kontroliše RA različitim mehanizmom u odnosu na faktore koji blokiraju TNF ali ima slične bojazni oko bezbednosti uključujući povećan rizik za infekcije (ne i TB). Ako bolesnik ima prisutnu bolest jetre ili pluća ili koristi alkohol. Teške infekcije i oportunističke infekcije (TB) viđene su sa svim TNF antagonistima. Mogu da se koriste pojedinačno ili u kombinaciji (obično sa metotreksatom). Indeksi koji mere sposobnost bolesnika da obavlja svakodnevne aktivnosti (upitnik procene zdravstvenog stanja) se takođe koriste. zbog toga se često koristi kada metotreksat ne može da se primeni. TNF je prozapaljenski citokin koga sintetišu brojne ćelije. (2) Anticitokinska terapija. Uobičajeni biološki BML su prikazani u tabeli 10-7. Ponekad nastaje poboljšanje anemije hronične bolesti i nestanak trombocitoze. Normalno su prisutne male količine TNF. (d) Ređe korišćeni agensi kao monoterapija u tretmanu reumatoidnog artritisa uključuju zlato. ali preterana produkcija okida kaskadu zapaljenskih reakcija. 3. Za TNF je pokazano da je neophodan za formiranje granuloma što je ključno u kontroli TB. Početna doza metotreksata je 7. azatioprin i hidroksihlorokvin sulfat. e. Etanercept. (a) Razmatranje bezbednosti. iako nije odobren od strane Uprave za hranu i lekove (FDA) za korišćenje u reumatoidnom artritisu. Biološki BML. inhibicija TNF je udužena sa reaktivacijom TB. Nema podataka do sada koji bi ukazivali na veći rizik od demijelinizacije ili razvoja kongestivne srčane insuficijencije. Za svaki od ovih agenasa je pokazano da je efikasan u smanjenju znakova i simptoma i inhibiciji progresije strukturnog oštećenja u reumatoidnom artritisu. infliksimab i adalimumab su priznati od strane FDA za tretman RA. (1) TNF inhibitori. broja otečenih i bolnih zglobova i sedimentacije eritrocita.5-10mg nedeljno. (2) Kombinovana terapija se koristi ukoliko bolesnik ima suboptimalni odgovor na monoterapiju. Američki koledž za reumatizam je 2002. koristi se zbog njegove umerene delotvornosti i prilično niske incidencije toksičnosti. što se povećava do maksimalnih 25 mg nedeljno. (b) Leflunomid deluje slično metotreksatu i zahteva u osnovi istu strategiju praćenja izuzev da ne postoji rizik od plućne toksičnosti. Primena leukovorina može biti neophodna ukoliko neželjeni efekti ne odgovore na folnu kiselinu. Hirurgija. dispepsiju i citopenije. Uvođenjem novih terapija menja se strategija tretmana. (c) Sulfosalazin. neutropeniju i potencijalni razvoj maligniteta. . Procena odgovora. Efikasnost medikamentozne terapije se utvrđuje na osnovu procene smanjenja brojnih faktora: jutarnje ukočenosti. Skrining za TB se preporučuje pre započinjanja tretmana sa ovim agensima. uključujući mukozne ulceracije. (a) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat (b) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat i sulfosalazin (c) Metotreksat i leflunomid (d) Metotreksat i ciklosporin d. nije prikladno koristiti metotreksat. Oni uključuju razvoj tri antagonista faktora nekroze tumora (TNF) uz anakinru koja se vezuje za IL-1 receptor.efekata.

IL-1 = interleukin-1. Prognostički faktori (Tabela 10-8). Mortalitet. 2. T cell – Ćelija T IL-1 – IL-1 γ-IFN and other cytokines – γ-IFN i drugi citokini HLA-DR – HLA-DR Antigen-presenting cell – Antigen-prezentujuća ćelija Macrophage – Makrofag GM-CSF – GM-CSF IL-1 and TNFα . Dayer J-M: Citokini i inhibitori ili antagonisti citokina u reumatoidnom artritisu. Međutim.H Prognoza 1. Povećanje u mortalitetu izgleda da je rezultat zahvaćenosti organa uzrokovanoj vanzglobnim osobinama (npr. TNFα = faktor nekroze tumora α. γ-IFN = γ-interferon. sa ili bez kortikosteroida. Nemogućnost da se kontroliše aktivnost bolesti i prisustvo nekoliko od ovih pokazatelja ukazuje na lošu prognozu i neophodnost agresivnije terapije. stepen mortaliteta dostiže onaj koji je prisutan u IV stadijumu kongestivne srčane insuficijencije (CHF) ili IV stadijumu Hodgkinove bolesti.306. Enzimi. kao što su kolagenaza i druge neutralne proteaze. novije epidemiološke studije ukazuju da bolesnici sa teškom i perzistentnom bolešću imaju povećan stepen mortaliteta. je povoljan prognostički znak. možda uključivanje kombinacije agenasa druge linije i niskih doza oralnih glukokortikoida. intersticijska bolest pluća. Odgovarajući rani odgovor na uzimanje NSAIL ili antimalarika. GM-CSF = granulocitnomakrofagni faktor stimulacije kolonija. sekretuju se od strane sinovijskih fibroblasta i hondrocita. Mnogi bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju očekivano dobru prognozu ukoliko dobro raguju na tretman. Ćelije T.33(3). (Iz Arend W. makrofazi i fibroblasti su svi prisutni u reumatoidnom panusu. kosti i periartikularnih struktura.) . srčane komplikacije. što dovodi do destrukcije hrskavice. Arthritis Rheum 1990.IL-1 i TNFα Pannus – Panus Fibroblasts – Fibroblasti Chondrocytes – Hondrociti Articular cartilage – Zglobna hrskavica Production of collagenase and other neutral proteases – Produkcija kolagenaze i drugih neutralnih proteaza FIGURA 10-3 Stimulatorni ili agonistički efekti citokina na međućelijske interakcije u reumatoidnom sinovitisu. Kod onih sa najtežim formama reumatoidnog artritisa. vaskulitis). komplikacija medikamentozne terapije i infekcije.

PIP = proksimalni interfalangealni. viđeni od strane lekara 6. 14 mogućih grupa zglobova su desni i levi PIP. za bolesnika se kaže da ima reumatoidni artritis ako on ili ona zadovoljavaju najmanje četiri od ovih sedam kriterijuma. Označavanje kao klasični. Artritis zglobova šaka Najmanje jedna grupa otečenih (definisanih gore) ručje. i sar. koje moraju da uključe erozije ili jasnu dekalcifikaciju kosti lokalizovanu u ili najupadljivije blizu zahvaćenih zglobova (samo osteoartritisne promene se ne uzimaju u obzir) Iz klasifikacionih razloga. ručje. skočni i MTP zglobovi 3. Bolesnici sa dve kliničke dijagnoze se ne isključuju. Edworth SM. Reumatoidni čvorići Subkutani čvorići iznad koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili u jukstaartikularnim regionima. Arthritis Rheum 1988. MCP ili PIP zglobovi 4. lakat.) . MCP = metakarpofalangealni.TABELA 10-4 Kriterijum 1.31:315. definitivni ili verovatni reumatoidni artritis ne treba da se sprovodi. koleno. Bloch DA. Jutarnja ukočenost 1987 revidirani kriterijumi za klasifikaciju reumatoidnog artritisa Američkog udruženja za reumatizam Definicija Jutarnja ukočenost u i oko zglobova u trajanju od najmanje sat vremena pre maksimalnog poboljšanja 2.: American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. MCP. Radiografske promene Radiografske promene tipične za reumatoidni artritis na posterioanteriornom snimku šaka i ručja. Kriterijumi 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja. (Preštampano iz Arnett FC. Reumatoidni faktor u serumu Abnormalna količina reumatoidnog faktora u serumu određena bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u <5% normalnih kontrolnih subjekata 7. MCP ili MTP se prihvata bez apsolutne simetrije) 5. Simetrični artritis Istovremena zahvaćenost iste grupe zglobova (definisane pod 2) na obe strane tela (obostrana zahvaćenost PIP. Artritis tri ili više Najmanje tri grupe zglobova koji istovremeno imaju grupa zglobova otok mekih tkiva ili izliv (ne samo preterani rast kostiju) viđeni od strane lekara.

TABELA 10-5 Vanzglobne osobine reumatoidnog artritisa Koža Čvorići (20%-25% bolesnika) Vaskulitis (purpura) Oko Sicca kompleks (10%-15% bolesnika) Episkleritis Skleritis Srce Perikarditis Miokarditis (retko) Disfunkcija valvula (retko) Pluća Pleuralni izlivi Intersticijska fibroza Čvorići Nervi Kompresija (sindrom karpalnog kanala) Vaskulitis Distalna senzorna neuropatija Mononeuritis Krv Anemija hronične bolesti Trombocitoza Feltyev sindrom Metabolizam Amiloidoza Krvni sudovi Vaskulitis Koža Nervi Visceralni organi (retko) .

ALT. KKS svake 1-2 nedelje konvertuje u 6hepatotoksičnost. albumin svakog inhibira sintezu purina inflamacija/fibroza. meseca tokom 6 meseci a (DNK) stomatitis onda svakih 6-8 nedelja. pri promeni doze a zatim merkaptopurin (6MP) limfoproliferativni svaka 1-3 meseca zatim u tiopurin poremećaji. oprez pri nukleotide koji istivremenom korišćenju smanjuju de novo alopurinola sintezu purina Inhibira aktivaciju Insuficijencija bubrega. prva 3 meseca a onda hemotaksu hematološke citopenije. alopecija. jednom u 3 meseca hepatotoksičnost. čime jetre/ciroza. radiografije pluća pre inhibira sintezu teratogenost koja zahteva uvođenja pirimidina (DNK) eliminacioni protokol sa holestiraminom Inhibira Gastrointestinalna KKS svake 2-4 nedelje u prostaglandine i nepodnošljivost. AST. testovi funkcije oprez-brojne interakcije jetre sa lekovima TABELA 10-7 Biološki BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa . Kreatinin svake 2 nedelje ćelija T anemija. reduktazu. Pre uvođenja radiografija pluća i profil za hepatitis Inhibira dihidro-orotat Dijareja. KKS. povišeni jetrini Isto kao za MTX ali bez dehidrogenazu.TABELA 10-6 Agens Hidroksihlorokvin sulfat Metotreksat Leflunomid Sulfasalazin Azatioprin Ciklosporin BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa Mehanizam Sporedni efekti/ Praćenje delovanja potencijalna toksičnost Nepoznat. Testiranje G6PD pre kontraindikovan kod uvođenja alergičnih na sulfa preparate Prekursor leka koji se Mijelosupresija. dok se stabilizuje a onda hipertrihoza. verovatno Oštećenje makule Pregled očiju svakih 6 inhibira lizozomalne meseci do godinu dana enzime i funkciju makrofaga Inhibira dihidrofolat Mijelosupresija. plućna kreatinin. hipertenzija. mesečno. periodično hipertrofija desni. parestezije. fibroza KKS. čime enzimi.

nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. reakcije na mestu uboda. hipertenzijom ili hipotenzijom. infekcija. mukom. infekcije. infekcije. pogoršanje CHF. sedimentacija eritrocita) Radiografski dokazane erozije IV SPONDILOARTROPATIJE . autoimuski fenomeni Infuzija može biti udružena sa povišenom temperaturom. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. crvenilom lica. simptomi slični lupusu. nepoznat dugoročni rizik za malignitet TABELA 10-8 Pokazatelji loše prognoze kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom Više stalno zapaljenih zglobova Loš funkcijski status (ustanovljen na osnovu upitnika za procenu zdravstvenog stanja) Nizak obavezan nivo obrazovanja Pozitivnost reumatoidnog faktora HLA-DR4 pozitivnost Vanzglobna bolest Stalno povišeni reaktanti akutne faze (npr. nepoznat dugoročni rizik za malignitet.Agens Etanercept Mehanizam Rekombinantni fuzioni protein koji se vezuje za solubilni TNF receptor i leukotrijen (LT) Doza i način davanja 25mg sc dva puta nedeljno ili 50mg jednom nedeljno Infliksimab Himerično monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF 3mg/kg iv tokom 2 sata svakih 8 nedelja Adalimumab Rekombinantno humano IgG1 monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF Anakinra Vezuje se za interleukin-1 receptor (IL-1RA) 40mg sc svake druge nedelje 100mg sc dnevno Sporedni efekti Simptomi slični gripu. infekcije. autoimunski fenomeni. pogoršanje srčane slabosti. moguće demijelinizacija. moguće demijelinizacija.

Periferni zglobovi Periferni artritis je obično asimetričan i oligoartikularan u kontrastu prema reumatoidnom artritisu koji je obično simetričan i poliartikularan.aortitis.Zapaljenje tetiva nije svojstveno reumatoidnom artritisu. hvatišta ligamenata i tetiva za kost ( kostohondritis. Genetski faktori Pozitivna povezanost nalaza histokompatibilnog antigena HLA-B27 i kliničke ekspresije spondiloartropatija dokaz je postojanja genetske predispozicije.U svakom slučaju prisustvo B27 Ag kod članova porodice obolegog od spondilitisa desetostruko povećava rizik od pojave iste ili srodne spondiloartropatije. Terapijski odgovor Nekoliko lekova druge linije koji se koriste u lečenju reumatoidnog artritisa(npr. I obrnuto.3%Afroamerikanaca i kod manje od 1% Azijata.Sulfasalazin i metotreksat se primenjuju podjednako u lečenju reumatoidnog artritisa i perifernog artritisa kod spondiloartropatija.Grupu čine:ankilozirajući spondilitis. reaktivni artritis. e.soli zlata.Zahvat unutrašnjih organa Tipične ekstraartikularne manifestacije spondiloartropatija: na oku ( konjunktivitis i prednji uveitis).spondiloartropatije se mogu naći kod B27 negativnih osoba(10-20%).anemija . c Laboratorijski nalazi Nekoliko kardinalnih laboratorijskih pokazatelja hroničnog zapaljenja(npr.Pa ipak.Nezavisna korelacija B27 antigena sa specifičnim obeležjima sondiloartropatija(npr.sakroilijačni zglobovi.Skeletne 1 Aksijalni skelet. 3.psorijazni artritis i artritis udružen sa inflamatornim crevnim bolestima.hidroksihlorohin) nisu se pokazali efikasni u lečenju spondiloartropatija sa izuzetkom psorijaznog artritisa.samo mali deo B27 pozitivnih osoba razvija kliničku sliku neke od spondiloartropatija.hipergamaglobulinemija)u spondiloartropatijama. je zajedničko obeležje cele grupe. b.promene se u reumatoidnom artritisu ne javljaju na aksijalnom skeletu.najmarkatniji je radiografski nalaz.HLA-B27 se nalazi kod 8% domorodaca. Noduli.Tipične karakteristike su: 1 Kliničke a.nisu prisutni. i genitourinarnom traktu (prostatitis i uretritis) .Sedimentacija eritrocita može biti povišena ali nije dobar pokazatelj aktivnosti bolesti. Zapaljenske promene su pre svega lokalizovane na aksijalnom skeletu i to prevashodno na sakroilijačnim zglobovima.Radiografski nalazi.su bitno drugačije od uobičajenih vanzglobnih karakteristika reumatoidnog artritisa. Nejasna je uloga B27 antigena u etiologija spondiloartropatija.prednji uveitis) objašnjava i preklapanja kliničkih nalaza i porodičnu akumulaciju bolesti.Ekstraskeletne 1. za razliku od reumatoidnog artritisa. 2. Sklonost ka bolesti se najverovatnije može dovesti u vezu i sa drugim još uvek neidentifikovanim genima i njihovim proizvodima.sakrolilitis.A Zajedničke karakteristike (Tabela 10-9) Spondiloartropatije su zapaljenska oboljenja zglobova u mnogo čemu različita od reumatoidnog artritisa. 3.Reumatoidni faktor je kod najvećeg broja bolesnika odsutan.tendinitis Ahilove tetive.na srcu (aortitis).u tipičnom slučaju na aksijalnom skeletu(kukovi.. Enteze Zapaljenje kako perifernih tako i aksijalnih enteza. Patološke promene . Nalaz HLA-B27 antigena jedna je od glavnih zajedničkih karakteristika spondiloartropatja.ramena).plantarni fascitis).trombocitoza. 2.Izgleda da je ovaj genski proizvod definitivno povezan sa nastankom i razvojem bolesti obzirom da transgenski pacovi koji na površini ćelija eksprimiraju B27 Ag razvijaju kliničku sliku sšpondiloartropatija.Moguće su erozivne promene. 2. d. b. c. a.Sa izuzetkom cervikalne kičme.možda sa genima za T celularne receptore koji su povezani sa B27 Ag. Periostno stvaranje nove kosti na mestu entezopatskih lezija(vidi IV A3) kako na aksijalnim lokacijama(sindezmofiti) tako i na perifernim lokacijama . Reumatoidni noduli se ne nalaze kod spondiloartropatija.

Reč je o zapaljenju na mestu insercije tetiva i ligamenata za kost. o autozomnom tipu nasledjivanja. Prisustvo B27 Ag na membranama se smatra važnim uzrokom pojave ankilozirajućeg spondilitisa. 2. 3. a.Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa prati prevalenciju B27 antigena i može biti 1:1000(vidi IV 2). Ankilozirajući spondilitis je češći kod muškarac nego kod žena donekle možda i zbog toga što je bolest kod žena lakša .Receptorska teorija (Shema 10-4A). Etiologija 1. Histokompatibilni antigen B27 se nalazi kod 90-95% obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa bele rase i kod 40-50% Afro-Amerikanaca.imunski odgovor se usmerava protiv vlastitog B27 Ag (autoimuninet) ili se razvija .koji tek ovako vezan postaje sposoban da uzrokuje bolest. (Figura 10-4B). Polna distribucija.radi se .Antigen spoljašnje sredine koji pokazuje molekularnu podudarnost sa delom B27 molekule biva posredstvom non-HLAB27 molekule prezentovan na površini ćelija. Spondiloartropatije povezane sa HIV infekcijom Neke HIV pozitivne osobe imaju spondiloartropatiju sa karakteristikama reaktivnog artritisa(Rajterov sindrom) ili psorijaznog artritisa.Najčešće su kožno-zglobne karakteristike takve da onemogućuju klasifikaciju upućujući na zaključak o zajedničkoj patogeneznoj osnovi sposdiloartropatija(vidi XIV A1).virus). Ankilozirajući spondilitis a. Teorija artritogenog peptida je varijanta po kojoj se imunski odgovor na bakterijski peptid pojačava(jer se peptid nakon intracelularnog procesuiranja) naročito dobro prezentuje putem B27 molekule. c. Prevalencija. 2. Definicija. 3. B Specifična oboljenja 1.on je ipak redak i ne tako rasprostranjen i nije hronično aktivan i potencijalno destruktivan kao u reumatoidnom artritisu (mutilantni oblik psorijaznog artritisa je u tom smislu izuzetak) 4.a Entezopatija je bazična patološka promena kod spondiloartropatija..bakterijski peptid.Bolest je ako ne urokovana a onda perpetuirana odredjenom aminokiselinskom sekvencom u delu molekule B27 Ag koja sekvenca je sposobna da veže jedinstveni artritogeni peptid. Rizik pojave ankilozirajućeg spondilitisa kod B27 pozitivnog člana porodice obolelog probanda je 20% u poredjenju sa rizikom od 1-2% kod B27 pozitivne osobe u opštoj populaciji..Slede greške u prepoznavanju od strane CD8+T ćelija.Ankilozirajući spondilitis je redji u Afro -Amerikanaca i Azijata prateći prevalenciju B27 antigena u ovim populacionim grupama. teže se dijagnostikuje i češće zahvata periferne zglobove. hromozomu.Bol u ledjima i ograničena pokretljivost kičme uz varijabilni ascendentni zahvat kičmenog stuba dominiraju kliničkom slikom.) b.Ovaj patoanatomski supstrat objašnjava učestalost nalaza sakroilijačnog artritisa ascendentne spinalne lezije i lezije perifernih enteza(Ahilova tetiva. Ankilozirajući spondilitis je spondiloartropatija čijue je najmarkantnije obeležje zapaljenje aksijalnog skeleta. b. Teorija molekularne mimikrije. Gen za B27 Ag se nalazi na 6.Mada se hronični sinovitis koji se ni po čemu ne može razlikovati od sinovitisa u reumatoidnom artritisu može javiti kod spondiloartropatija.Prema jednoj aktuelnoj teoriji B27 Ag je receptor za neki činilac spoljašnje sredine(npr.Deca heterozigota za B27 gen (antigen) imaju 50% šansu da eksprimiraju B27 Ag na površini ćelija. b. Familijarna pojava bolesti.npr.dakle. Epidemiologija 1.

a. Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom koji je praćen du dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i smanjuje se fizičkom aktivnošću.Promene na perifernim zglobovima. Bolest obično počinje u drugoj ili trećoj dekadi života ( vidi XII E za diskusiju o juvenilnom obliku bolesti). Kliničke karakteristike 1. 2.ponekad se uveitis javlja kod B27 pozitivnih osoba samostalno.Erozivne promene na kuku i ramenu nisu retke i mogu biti veoma teške.Bolest može biti blaga i funkcija obolelog neznatno ugrožena a može biti i veoma teška i praćena karakterističnim deformitetima.gubitak telesne težine su redji nego kod reumatoidnog artritisa. zamor. Početak bolesti. b.Promene na osovinskom skeletu.Sinovitis distalne distribucije je manje čest mada se zahvat perifernih zglobova nalazi kod oko 35% bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. c. Zahvat perifernih zglobova je znak težeg oblika bolesti.Bilo koji od navedenih mehanizama može dovesti do kliničkog ispoljavanja bolesti. Aortitis se može komplikovati valvularnom insuficijencijom ili . Klinička slika. c. d.Inflamacija i posledična kalcifikacija spinalnih ligamenata i intervertebralnih zglobova dovodi do smanjene pokretljivosti kičmenog stuba a entezopatije interkostalnih ligamenata mogu dovesti do smanjenja respiratorne pokretljivosti prsnoga koša. 3.Prednji uveitis se nalazi kod 25% bolesnika. Simetrično zapaljenje sakroilijačnih zglobova je najčešća prezentacija bolesti.npr. Ekstraskeletne pojave. Tok bolesti. Teorija selektivnih klonova B27 Ag deluje na nivou timusa dopuštajući selekciju artritogenih T ćelija. Konstitucijski simptomi.stanje tolerancije prema B27 mimikriranom peptidu.. Aortitis ascendentnog dela aorta se retko javlja obično kod osoba sa težom i dugotrajnom bolešću.

Pacijenti treba da budu svesni porodične incidencije bolesti da bi se bolest kod dece rano dijagnostikovale a lečenje pravovremeno počelo. c. Priroda bola.mehanički uzrok bola. 5. testiranje na ovaj antigen nije neophodno u postavljanju dijagnoze.mehanički bol obično počinje kasnije. 3.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike i radioghrafskog nalaza uz isključenje mehaničkih uzroka bola.bolove i otoke zglobova i tendinitis. 1. .Suprotno ovome. Sakroilijačni zglobovi se najbolje vide na AP snimcima karlice. često se javlja ista ili srodna spondiloartropatija. b. U opštem fizičkom pregledu potrebno je obratiti pažnju na eventualnu pojavu okularnog eritema.Kratkoročni ciljevi su supresija bola i inflamacije uz minimalne neželjene efekte a dugoročni ciljevi su prevencija fleksionioh deformiteta i očuvanje radane sposobnosti. naglo.popušta u toku fizičke aktivnosti a pogoršava se mirovanjem. Laboratorijski nalazi. 1. 2. Diferencijalna dijagnoza. Fibroza gornjeg plućnog režnja i hronični prostatitis su retke ekstraartikularne manifestacije bolesti. 2.Anamnestički podaci a.pogoršava se opterećenjem i smanjuje mirovanjem. Osobe sa fibrozom pluća i respiratornom dispnejom uslovljenom oboljenjem muskuloskeletnih delova grudnoga koša svakako ne treba da puše. Slika bambusa se može videti u terminalnom stadijumu bolesti. Karakteristične kožne lezije mogu uputiti na dijagnozu psorijaznog ili reak tivnog artritisa. Inflamatorni vs. Edukacija a. a. Edukacija bolesnika i multidisciplinarni pristup lečenju su važni u zbrinjavanju bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. Generalno.Sakroilijačni artritis počinje postepeno u ranom odraslom dobu. Objektivni nalaz. Uretritis udružen sa sakroilijačnim artritisom takodje upućuje na reaktivni artritis a izražene gastrointestinalne smetnje sugerišu hronično zapaljensko crevno oboljenje. e.artritisa i tendinitisa. Prisustvo B27Ag sa različitom učestalošću u različitim etničkim grupama je karakteristika ankilozirajućeg spondilitisa. Muskuloskeletni pregled. b.parcijalna ili kompletna. mobilnost kičmenog stuba. Pacijenta uvek treba pitati za prethodne upale oka. U porodicama obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa.kao i respiratornu pokretljivost prsnoga koša.traje duže od 3 meseca. 1.kompletnim srčanim blokom. Dijagnoza. ograničenog je trajanja. b. Nejasne zglobne ivice. f. Pušenje. Genetsko savetovanje.Udruženi problemi. Potrebno je ispitati osteljivost sakroilijačnih zglobova. Sakroilijačni artritis je redak u nespondilitičnim bolestima. Terapija.Porodična pojava bolesti.Kod dugotrajnog i težeg oblika bolesti dolazi do ascendentnog zahvata kičmenog stuba.šumova aortne insuficijencije. 4. Opšti fizički pregled. Radiografski nalazi. Drugi poremećaji.drugih spondiloartropatija i drugih artritisa. obeležje je odmaklog stadijuma bolesti.inflamatorni karakter bola odvaja ankilozirajući spondilitis od degenerativnih oboljenja kičmenog stuba sa me haničkim ritmom bola ( vidi IV B 1 e ).erozije i proširenje zglobnogg prostora su karakteristični nalazičobliteracija zglobnog prostora. Kao što je već ranije rečeno .bol je praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. sa pojavom kalcifikacija koje premošćuju intervertebralne prostore.periartikularna skleroza.

c. Prevencija fraktura. Pacijenti moraju biti upoznati sa činjenicom da minimalna trauma može dovesti do frakture pršljenskih tela i da treba da nose čvrst ili meki okovratnik iz preventivnih razloga i posebno u rizičnim situacijama,vožnja motornim vozilom,npr. 2. Vežbe. Vežbe istezanja i korektno držanje se preporučuju u prevenciji fleksionih deformiteta. 3. Medikamentna terapija. Mada su mnogim bolesnicima potrebni DMARDS, NSAID su ipak okosnica lečenja.Za perzistentno aktivnu bolest preporučuju se TNF antagonisti(npr.,infliksimab ili etanercept).Lokalna infiltracija(intra ili periartikularna) depo preparatima glikokortikoida je takodje za preporuku. g. Prognoza. Radna sposobnost i socijalne funkcije većine bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom ostaju očuvane. Tok bolesti je uglavnom nepredvidiv. Bolesnici sa teškim spondilitisom obično imaju i kardiopulmonalne probleme i druge ekstraspinalne komplikacije a životni vek im je skraćen. 2. Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) a. Definicija. Reaktivni artritis,sinonim za Rajterov sindrom,je još njedna spondiloartropatija tesno povezana sa nalazom B27 Ag. 1. Rajterov sindrom se u početku odnosio na klasičnu trijadu koju čine negonokokni uretritis, konjunktivitis i artzritis nakon akutne dijareje ili genitourinarne infekcije čiji je uzročnik najčešće Chlamydia trachomatis.Klasičnu trijadu još uvek imaju mnogi bolesnici mada se češće sreću inkompletne forme bolesti. 2. Reaktivni artritis je prevashodno oligoartritis donjeg ekstremiteta a okidači njegove pojave su uretritis,cervicitis ili enterokolitis.Varijabilne karakteristike sindroma su različite mukokutane lezije, inflamatorne lezije oka i sakroilijačni artritis. b. Epidemiologija. 1.Incidencija. Reaktivni artritis se javlja u 1-3% bolesnika nakon nespecifičnog uretritisa i kod 0,2% bolesnika nakon bacilarne dizenterije čiji je uzrok Shigella Flexneri.HLA-B27 je prisutan kod 75-80% slučajeva.B27 pozitivne osobe sa nespecifičnim uretritisom ili bacilarnom dizenterijom imaju 20-25% šanse da dobiju reaktivni artritis. 2. Polna distribucija. Reaktivni artritis se daleko češće dijagnostikuje kod muškaraca nego kod žena,delimično zbog često asimptomatskog cervicitisa.Artritis je takodje kod žena blaži nego kod muškaraca. c. Etiologija i patogeneza. Specifični infekcijski agensi,uključujući Chlamidiae,Mycoplasmae, Salmonellae,Shigellae i Yersiniae, su okidači za pojavu artritisa kod osoba sa genetskom predispozicijom.Prisustvo mikroorganizma ne mora biti prisutno u egzacerbaciji ili hroničnom obliku bolesti mada PCR i elektronsko mikroskopske studije dokazuju prisustvo hlamidija ili njihovih fragmenata u sinovijskoj ovojnici.Neobično težina reaktivnog artritisa kod osoba sa sindromom stečene imunodeficijencije(SIDA) sugeriše da inflamatorni odgovor ne zahteva prisustvo funkcionalnih CD4+ ćelija. 1. Pojačan imunski odgovor. Infekcijski antigeni unakrsno reaguju sa self antigenima kao što je B27,npr.,i stimulišu pojačan imunski odgovor. 2. Suprimirani imunski odgovor. S druge strane,molekularna mimikrija izmedju B27 Ag i bakterijskih peptida prevenira prepoznavanje patogena od strane imunskog sistema domaćina dopuštajući njegovu diseminaciju i pojavu bolesti na različitim mestima. Dokazi o prisustvu mikroorganizama i njihovih fragmenta na mestu hronične inflamacije potkrepljuju ovu teoriju. 3.Teorija fokusa. Perzistentna subklinička genitourinarna ili gastrointestinalna infekcija bi mogla da vodi periodičnoj diseminaciji uzročnika ili njihovih antigena u zglob. Perzistentni

specifični IgA odgovor na uzročni patogen i poboljšanje sa hirurškim stripingom uretre u slučaju veneralnog oblika reaktivnog artritisa u prilog je ovoj teoriji. d.Kliničke karakteristike 1.Početak bolesti. Reaktivni artritis najčešće počinje u ranom odraslom dobu.Jednu do tri nedelje nakon akutne epizode uretritisa ili enterokolitisa . Bolest se često ne prepozna jer se kliničke pojave obično ne jave simultano. 2. Manifestacije bolesti a. Muskuloskeletne 1. Artritis. Oligoartritis pretežno ili isključivo donjeg ekstremiteta je najčešća zglobna manifestacija. Prema kliničkom toku,artritis može biti akutni,recidivirajući ili hroničnog toka. 2. Entezopatije. Entezitis je deo kliničke slike reaktivnog artritisa baš kao i deo slike ankilozirajućeg spondilitisa.Plantarni fascitis i tendinitis Ahilove tetive su najkarakterističniji nalazi. Dakatilitis (kobasičast prst),zapaljenje zgloba i tetivne ovojnice istog prsta je čest nalaz. 3.Sacroiliitis. Asimetrični zahvat sakroilijačnih zglobova se nalazi u oko 20% bolesnika. Nešto redje se može javiti i ascendentni,asimetrični spondilitis.Posledični bol je tipičnog,dakle,inflamatornog ritma,ali je funkcija kičmenog stuba retko ozbiljno kompromitivana. b. Genitourinarni. Simptomatski ili asimptomatski uretritis je izuzetno čest. Hronični prostatitis je takodje čest,prema nekim podacima ima ga čak 80% bolesnika. c.Okularne. I konjunktivitis i prednji uveitis su česte pojave.Konjunktivitis je najčešće akutnog toka,prolazi bez posledica,obično recidivira. Prednji uveitis se obično javlja u hroničnom obliku Rajterovog sindroma,može biti hroničnog karaktera i zahtevati topičku ili sistemsku glikokortikoidnu terapiju u cilju prevencije smetnji vida. d.Mukokutane. Bezbolne oralne ulceracije su tipične mukozne promene. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna promena koja se može naći bilo gde na koži,ponajpre na dlanovima i tabanima.Ni klinički ni patološki se ova lezija ne može razlikovati od pustulozne psorijaze. Circinatni balanitis je bezbolna eritematozna erozija glansa penisa koja može da se proširi i na spoljašnji otvor uretre.Svaka od rečenih lezija se javlja kod aproksimativno 30% bolesnika sa reaktivnim artritisom premda je balanitis ipak najčešći. e. Kardiovaskularne.Rane kardiovaskularne promene su perikardijalno trenje ili AV blok I°. U teškim hroničnim oblicima bolesti aortitis praćen valvularnom insuficijencijom i oštećenjem sprovodnog sistema se može naći.Promena je potpuna identična onoj kod ankilozirajućeg spondilitisa. e. Dijagnoza 1. Opšta razmatranja. Dijagnozu reaktivnog artritisa nije lako postaviti kada su pojedine kliničke manifestacije vremenski razdvojene ali je prilično lako postaviti je kada se artritis,uretritis,dizenterija,konjunktivitis i mukokutane lezije jave simultano. Na dijagnozu reaktivnog artritisa pomisliti kad god se seronegativni oligoartritis javi u kombi naciji sa bilo kojom od ekstraartikulusnih karakteristika. Naročito je u tom smislu signifikantna pojava artritisa posle uretritisa ili dizenterije. Mukokutane lezije,cervicitis i uretritis su često asimptomatski i za njima se mora pažljivo tragati u anamnezi i pri pregledu. 2. Laboratorijski nalazi. Osamdeset posto bele populacije ima HLA B27 Ag. Sinovijska tečnost je blago do umereno inflamatornih karakteristika sa predominacijom neutrofila. 3. Radiografski nalaz. U hroničnom obliku bolesti se nalaze asimetrične, oligoartikulusne erozije,suženje zglobne šupljine i periartikularna osteopenija.Periostno stvaranje nove kosti je tipično za reaktivni artritis,ovo naročito na mestima pripoja Ahilove tetive i plantarne fascije.Sakroilijačni artritis,ako se javi,je asimetričan.Retki bolesnici sa spondiloartropatijo imaju asimetrične grube,nemarginalne i fokalne sindezmofite. 4. Diferencijalana dijagnoza.

a. Bolesti koje najviše liče na akutni reaktivni artritis su gonokokni artritis i druge infekcijske artropatije uključujući i Lajmsku bolest.U diferencijalnoj dijagnozi je važna kultura tkiva i serološke analize,Takodje treba isključiti kristalne artritise(giht i pseudogiht ,npr. i reumatsku groznicu. b. Diferencijalna dijagnoza hroničnog rekurentnog reaktivnog artritisa uključuje druge spondiloartropatije ,naročito psorijazni artritis i ankilozirajući spondilitis.Simetrija i težina sakroilijačnog i spinalnog zahvata ,ekstraspinalne manifestacije te prisustvo ili odsustvo prethodne infekcije mogu da budu korisni u diferentovanju ovih oboljenja.Mnogi slučajevi tzv.seronegativnog reumatoidnog artritisa su zapravo reaktivni artritisi.Treba voditi računa o kliničkoj prezentaciji kao i o radiografskom nalazu na sakroilijačnim zglobovima i pojavi periostitisa koji je svojstven reaktivnom artritisu.U naročito spornim slučajevima od koristi je tipizacija tkiva. f. Terapija 1. Ciljevi terapije su suštinski isti kao u ankilozirajućem spondilitisu(vidi III B 1 f). 2. Vežbe. Pacijente treba posavetovati da odmaraju u fazi aktivnog zapaljenja, i da rade vežbe u cilju očuvanja funkcije i prevencije kontraktura. 3. Medikamentna terapija. a. NSAIL. Ovi lekovi predstavljaju oskosnicu terapije.Ipak,aspirin je relativno neefikasan. b. Kortikosteroidi. Povremena intraartikularna injekcija može biti korisna dopuna u terapiji. c. Lekovi druge linije.Za lečenje težih i hroničnih oblika bolesti koriste se i azatioprin i metotreksat a sulfasalazin se koristi u lečenju artritisa koiji ne odgovara na terapiju ne steroidnim antireumaticima.Uticaj ovih lekova na tok bolesti je još uvek nepoznat.HIV testiranje je indikovana kod bolesnika sa teškim oblicima reaktivnog artritisa i potrebom za uvodjenje imunosupresivne terapije. g. Prognoza. Hronični i rekurentni oblici bolesti nisu retki. i javljaju se kod 60-80% bolesnika sa reaktivnim artritisom.Približno je četvrtina bolesnika funkcionalno onesposobljena bolešću. Dugoročni problemi poput aortne insuficijencije i poremećaja ritma su retki i u porastu sa dužinom trajanja bolesti. B27 pozitivne osobe ščešće imaju zahvat sdakroilijačnih zglobova kao i hronični ili recidivantni karakter bolesti. 3. Psorijazni artritis. a. Definicija.Artritis kod bolesnika sa psorijazom je psorijazni artritis.Reumatoidni faktor je kod većine bolesnika odsutan. b. Epidemiologija. 1.Psorijazni artritis je češći u porodicama obolelih od ove bolesti. 2. Psorijaza je 2-3X češća kod osoba sa artritisom nego u opštoj populaciji. a 10-20% obolelih od psorijaze imaju artritis. c. Etiologija. Mada je genetska sklonost za pojavu bolesti očigledna,njena suština je nedovoljno razjašnjena.B27 Ag je povezan sa pojavom sakroiliitisa u psorijazi dok su B13 i DR 7 u korelaciji sa nalazom perifernog artritisa u psorijazi.Nepopznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u ekspresiji bolesti. d. Kliničke karakteristike. 1. Početak bolesti. Kod većine bolesnika bolest počinje u poznim tridesetim odnosno ranim četrdesetim godinama.Psorijaza obično prethodi artritisu. Ipak.artritis se može pojaviti pre psorijaze kod 16%. 2. Klinički oblici artritisa. Postoji pet kliničkih varijanti psorijaznog artritisa mada su one kod većine bolesnika u preklapanju.Teži je i češći zahvat zglobova i tetiva gornjeg ekstremiteta. a. Artritis DIP zglobova prati nokatnu psorijazu. Kliničke i rentgenske promene su slične promenama u erozivnoj artrozi šaka.

Drugi citotoksični lekovi.nemarginalni i asimetrični i fokalni. azatioprin su takodje u upotrebi. Reumatoidni artritis. NSAIL su osnova lečenja psorijaznog artritisa kao i drugih spondiloartropatija. c. 3. Mutilantni artritis. Terapija.. Diferencijalna dijagnoza. 1. Soli zlata (intra muskularno)se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na simptomatsku terapiju. Entezopatije. Okularne promene. Ovu je kliničku varijantu teško diferencirati prema reumatoidnom artritisu utoliko pre što aproksimativno 25% ovih bolesnika je seropozitivno u odnosu na IgM reumatoidni faktor. b. Konjunktivitis se javlja u oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom a prednji uveitis u oko 10%.Biološki agensi u novije vreme i u na druge oblike lečenja rezistentnih oblika bolesti (vidi III G 2d). b. Ekstraartikularne pojave.mada je Meteotreksat najčešće lek izbora. Erozivne promene DIP zglobova proizvode suženje zglobnih prostora. e. Nokti.češće kod bolesnika sa psorijaznim artritisom u odnosu na boilesnike a psorijazom bez artritisa. Laborataorijski indikatori hroničnebolesti (npr. Kožne promene mogu biti subtilne i treba ih potražiti na predilekcionim lokalizacijama: laktovi.grubi sindezmofiti su karakteristične promene slične onima kod reaktivnog artritisa. Asimetrični oliogoartritis.Bolesnici sa hroničnim simetričnim poliartritisomseropozitivnošću i reumatoidnim nodulima imaju reumatoidni artritis. Laboratorijski nalazi.. kobasičast prst kao izraz istovremenog zahvata svih zglobova i tetiva na istom prstu.U odsustvu reumatoidnog faktora i nodula teško je dikriminisati ova dva oboljenja ako bolesnik nema jasno ispoljene znake psorijaze. 3. Radiografski nalazi. f. Deformitet tipa "zašiljene olovke" tipičan je za mutilantnu formu artritisa i nastaje resorptivnim promenama proksimalnog zglobnog okrajka.Pogoršanje lokomotornih tegoba može da prati pogoršanje kožnih promena ali se može javiti i nezavisno od njih. Sulfasalazin je takodje efikasan. Nokatna psorijaza se obično javlja kod bolesnika sa distalnim artritisomč nokatne promene nisu .Pojava artritisa je verovatnija kod bolesnika sa težimoblicima psorijaze mada se može javiti i kod onih sa savim ograničenim kožnim promenama.trombocitoza) ne moraju biti prisutni. npr.b. Ankiloza se takodje često nalazi. Artritis kod bolesnika sa psorijazom je najverovatnije psorijazni artritis.transverzalna udubljenja i onicholysis. a. Kožne. je teška destruktivna forma psorijaznog artritisa sa periartikularnom resorpcijom kosti u malim zglobovima na prstima pre svega šaka Znak "teleskopa" je karakterističan nalaz u terminalnom stadijumu ovog oblika psorijaznog artritisa. c. Asimetrični sakroilijačni artritis i asim etrični. Simetrični poliartritis. kapilicijum. Dijagnoza. 4. e. Reaktivni artritis se razlikuije od psorijaznog artritisa tipičnim ekstraartikularnim karakteristikama i predilekcijom za donje ekstremitete. a. c.Najčešće promene na noktima su tačkasta udubljenja(pitting). Kičmeni stub.medjutim. Klinička razmatranja.anemija. . Sakroiliitis Klinički ili radiološki nalaz sakroilijačnog artritisa postoji kod oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom Ovaj je artritis asimetričan kao i spondilitis a sindezmofiti su atipični:grubi.jer je podjednako efikasan u kontroli kožnih promena i rezistentnog artritisa. Kalcifikacije insercija tetiva i ligamenata su karakterističan nalaz. a. d. ipak 25% bolesnika sa simetričnim poliartritisom jeste seropozitivno. 2. U ovom obliku se često nalazi tzv.Pacijenti su obično seronegativni u odnosu na reumatoidni faktor. b.

groznicom i simptomima malapsorpcije.Moguće su pojave sakroiliojačnog artritisa i spondilitisa b. 4.NSAIL su korisni u kontroli simptoma spondilitisa ali pogoršavaju osnovno oboljenje. Klinički sindromi. Ponekad se kod ovih bolesnika mogu primeniti samo neacetilirani salicilati. Diferencijalana dijagnoza.g. Enteropatijske artropatije a.Opisane promene na aksijalnom skeletu se mogu naći kod aproksimativno 5% bolesnika sa hroničnim inflamatornim crevnim bolestima. U diferencijalnoj dijagnozi enteropatijskih artritisa treba isključiti Whipple-ovu bolest. c. 2. Definicija. Bolesnici sa psorijaznim artritisom izuzev 5% onih sa mutilantnim oblikom bolesti imaju u principu dobru prognozu sa stanovišta izbegavanja značajnih deformiteta i očuvanja radne sposobnosti.Radiografski se ni po čemu ne razlikuje od idiopatskog ankilozirajućeg spondilitisa(simetrične promene sakroilijačnih zglobova i redje ascendentni simetrični spondilitis bez kožnih lezija).Whipple-ova bolest je ipak retka i javlja se kod sredovečnih muškaraca gubitkom težine . Glavna obeležja spondiloartropatija Zapaljenje aksijalnog skeletal Zapaljenje enteza-obično asimetrično Karakteristične ekstrskeletne promene Uveitis ili konjunktivitis Uretritis Inflamatorna crevna lezija Psorijazi slične promene Povezanost sa nalazom B27 Ag Odsustvo reumatoidnog faktora .Artritis občcno ima akutni početak i završava se kompletnom remisijom unutar nekoliko nedelja.Sakroilijačni artritis se javlja kod oko 20% ovih bolesnika. Prognoza. Javlja se kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim artritisom Povezan je sa nalazom B27 Ag. 1. Periferni artritis se javlja u 10-20% bolesnika sa teškim oblikom hronične inflamatorne crevne bolesti-obično kod onih sa drugim ekstraartikularnim manifestacijama-artritis ili tendinitis pretežno donjeg ekstremiteta prate aktivnost osnovne bolesti.Lečenje se svodi na lečenje osnovne bolesti premda primena NSAIL kao i lokalna i/ili sistemsla primena steroida pomaže u lečenju artrikularnih simptoma.limfadenopatijom. Zapaljenje zglobova udruženo sa hroničnim zapaljenskim crevnim bolestima .Spondilitis ne prati aktivnost osnovne bolesti.hiperpigmentacijom kožze.ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću čije su osnovne karakteristike poliartrikularni migratorni zahvat perifernih zglobova koji prati aktivnost osnovne -crevne bolesti. Spondylitis. Tabela 10-9.Periferni artritis ne korelira sa nalazom B27 Ag.

Bolesnici sa povišenim nivoom mokraćne kiseline u serumu mogu se klasifikovati na povećane produktore ili na smanjenje ekskretore mokraćne kiseline. (2) Ova grupa obuhvata bolesnike sa kombinovanim defektom zbog preterane produkcije mokraćne kiseline kao i smanjene ekskrecije. a. upotreba diuretika i imunosupresivna terapija ciklosporinom . b. zavisno od izlučene količine ove kiseline tokom 24h. Giht se odlikuje ili epizodičnim ili stalnim povišenjem koncentracije mokraćne kiseline u serumu iznad 7mg/dL. c. Oboleli imaju rapidno progresivnu formu gihta sa stvaranjem ekstenzivnih tofusa. izlučuju manje od 700mg mokraćne kiseline dnevno. b. 2. Neki nepoznati faktor predisponira bolesnike za taloženje urata i zapaljenje zglobova u prisustvu postojeće hiperurikemije. Preterani produktori koji čine oko 10% populacije sa gihtom izlučuju više od 50-1000 mg mokraćne kiseline dnevno uz nerestriktivnu dijetu. Ovi bolesnici sintetišu više od normalne količine mokraćne kiseline de novo od intermedijarnih produkata ili preko raspada purinskih baza iz nukleinskih kiselina. Definicija Giht je poremećaj metabolizma purina koji se karakteriše porastom mokraćne kiseline u serumu (hiperurikemija) i depozitima urata u zglobnim i vanzglobnim tkivima. Diabetes mellitus Smanjenje tolerancije glukoze je često u gihtu i može biti povezano sa gojaznošću. alkohol. (3) Višestruki faktori doprinose pojavi gihta kod osoba sa transplantiranim srcem. Kod oba tipa bolesnika povećan unos purina može da doprinese hiperurikemiji. . diuretici. Giht je značajnije češći kod osoba koje su 15% teže. izražena nefropatija) [vidi poglavlje 6.Deo I: XII B 2b] Suptilni renalni tubularni defekt u vezivanju urata može biti urođen i doprinositi smanjenoj ekskreciji. 3 Udružena stanja Sledeća stanja nastaju mnogo češće kod bolesnika sa gihtom ali nije poznato da su njegovi uzroci. hronična slabost bubrega. ne postoji uzajamna zavisnost između krvnog pritiska i nivoa mokraćne kiseline.V OBOLJENJA ZGLOBOVA IZAZVANA KRISTALIMA A Giht 1. (1) Najčešći uzrok smanjenja ekskrecije su delovanje lekova (na pr. Preterani ekskretori čine oko 90% bolesnika sa gihtom. bubrezima i jetrom. Hiperurikemija se razvija kod 75-80% bolesnika koji dobijaju transplantat srca. a. Gojaznost Nivo mokraćne kiseline se povećava sa porastom telesne težine. Hipertenzija Iako je hipertenzija česta kod bolesnika sa gihtom. Smanjena renalna ekskrecija mokraćne kiseline je osnova hiperurikemije kod ovih osoba. Etiološka klasifikacija hiperurikemije. Najčešći predisponirajući faktori su postojeća bubrežna insuficijencija. zapravo samo se kod 10% bolesnika sa hiperurikemijom razvija giht. delom zbog smanjenja ekskrecije urata. Samo porast mokraćne kiseline u serumu nije dovoljan za dijagnozu gihta. interferencija malih doza aspirina sa tubulskim vezivanjem urata) i bubrežne bolesti (na pr. Možda je kod bolesnika sa gihtom gojaznost odgovorna za visoku stopu hipertenzije.

(b) Tok Napad se obično smiruje za nekoliko dana. unos alkohola i telesna težina e. Kod bolesnika sa gihtom smrt je najčešće izazvana kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim oboljenjem. (2) Hiperurikozurija Rizik od formiranja kamenaca mokraćne kiseline kod bolesnika sa hiperurikemijom je blisko povezan sa ekskrecijom mokraćne kiseline koja prelazi 1000mg/dan. Početak akutnog napada gihtičnog artritisa u dvadesetim i tridesetim godinama je neuobičajen i kod većine je udružen sa primarnim ili sekundarnim uzrocima povećane produkcije mokraćne kiseline. 4. Hiperlipidemija (tip II i IV) Povećana koncentracija nekih lipida u plazmi je česta kod bolesnika sa gihtom. nefropatija. forme akutnog popuštanja bubrega nastalog najčešće posle kombinovane hemioterapije za kancer. Intenzivna inflamacija zgloba može da se proširi na meka tkiva i da imitira flebitis. Klinički stadijumi gihta a. Zglob se obično vraća u normalu između napada. Ovi bolesnici su i pod rizikom za pojavu akutne obstruktivne uropatije. osetljivosti i toplote. Akutni urički artritis drugi stadijum i primarna manifestacija gihta je ekstremno bolan artritis sa akutnim početkom (1) Tipični bolesnik Većina bolesnika (80-90%) su sredovečni ili stariji muškaci kojima se održavala hiperurikemija tokom 20-30 godina pre prvog napada. otoka. prethodno spomenuti faktori rizika koji se obično javljaju kod bolesnika sa gihtom izgleda da mogu da objasne tendenciju ka ubrzanoj aterosklerozi. (1) Hiperurikemija Ako raste nivo mokraćne kiseline u serumu raste i rizik od akutnog gihta ili urolitijaze. Ipak. ili na početku urikozuričke terapije) mogu da dovedu do razvoja mikrotofusa (malih agregata kristala) u sinovijskoj membrani i hrskavici. sa brzom evolucijom crvenila.Asimptomska hiperurikemija se odlikuje porastom nivoa mokraćne kiseline u serumu u odsustvu bolesti taloženja (na pr. Ipak. možda preko estrogenskog efekta na klirens mokraćne kiseline. artritis. iako može da potraje i nekoliko nedelja. Ateroskleroza. tofusi. (b) Različitim mehanizmima mikrokristali se oslobađaju u zglobni prostor. Veliko opterećenje purinima dovodi do opasnog porasta nivoa mokraćne kiseline u serumu sa posledičnim taloženjem kristala mokraćne kiseline u sabirnim kanalićima i ureterima. Mnogi napadi počinju naglo tokom noći. ili uratni kamenci). U teškim napadima može da se javi povišena temperatura. . ipak izgleda da su mnogo značajnije udruženi ishrana. (2) Tipični napad (a) Ispoljavanje Monoartikulna pojava na donjim ekstremitetima je najčešća i iskustvo 50% bolesnika je da je prvi napad na prvom metatarzofalangnom (MTP) zglobu (nazvan podagra). (3) Patogeneza akutnog napada (vidi figuru 10-5) (a) Održavana hiperurikemija ili nagle promene u nivou mokraćne kiseline (kao što se dešava tokom dehidracije. rapidne rehidracije. većina bolesnika nikada ne razvije ni jedno od ovih stanja. b. Kod nekih bolesnika nastaje i poliarttikulno ispoljavanje a tipična progresija od monoartikulnog ka poliartikulnom obliku širi se ka susednim zglobovima.d. Izgleda da su žene pošteđene do menopauze.

Kod bolesnika sa . Tipično. Tofusi nastaju u delovima sa nižom temeperaturom koja smanjuje rastvorijivost kristala. (b) Erozija hrskavice i susedne subhondralne kosti nastaje zbog pomeranja normalnog tkiva tofusima i pojave inflamatorne reakcije u tkivima. Bubrežne komplikacije mogu nastati u svakom stadijumu gihta. Tofusni giht se tipično ispoljava posle 10-20 godišjeg perioda nelečenih taloženja urata. Međukritični giht treći stadijum gihta je asimptomski period posle prvog napada. Ipak 62% ima ponovni napad tokom prve godine. iako tu depoziti nisu česti.. (e) Kristali oštećuju neutrofile koji oslobađaju lizozomne enzime u sinovijsku tečnost. c. (2) Progresija bolesti Napadi imaju tendenciju da postanu poliartikulni i vremenom sve teži.Spontana kristalizacija urata može takođe da nastane u stanjima prezasićenja sinovijske tečnosti. d. (c) Kristali urata se oblažu imunoglobulinima i komponentama komplementa. (g) Lipoproteini mogu da prodru u inflamiranu sinovijsku membranu da se priljube uz kristale i da smanje inflamatorni proces. ali nefrolitijaza je jedino često ispoljavanje zahvatanja bubrega. (f) Medijatori zapaljenja (na pr. i fluktuacija koncentracije mokraćne kiseline u serumu ili sinovijskoj tečnosti). (potencijalni pokretači ovih procesa su trauma. Tofusi su kolekcije kristalnih masa okruženih zapaljenskim ćelijama i fibrozom koja je variabilna. Kod nekih bolesnika se razvija hronični inflamatorni artritis bez asimptomskih intervala o vo stanje se teško može razlikovati od reumatoidnog artritisa. (1) Tipična lokalizacija depozita kristala (a) ivični deo ušne školjke je potencijalno mesto razvoja tofusa. (2) Patogeneza tofusnog gihta (a) Dok se mikrotofusi mogu formirati u zgolovima u ranoj fazi taloženja urata. pomena temperature zgloba. IL-6) mogu biti oslobođeni iz sinovijskih makrofaga pod uticajem kristala mokraćne kiseline i mogu biti odgovorni za proširenje zapaljenja na druge zglobove i u meka tkiva. Stopa formiranih tofusa direktno je zavisna d težine i trajanja hiperurikemije kod bolesnika sa gihtom. Ovi adherentni proteini povećavaju fagocitozu neutrofila (d) Fagozomi u neutrofilima koji sadrže kristale stapaju se sa lizozomima. Hronični tofusni giht koji nastaje kod nelečenih bolesnika krajnji je stadijum gihta. infrapatelarne i Ahilove tetive. burza olekranona. potrebne su godine da se oforme dovoljno veliki agregati da bi se palpirali ili doveli do anatomskih deformiteta. potencijarući zapaljenje. a lizozomni enzimi vrše digestiju proteina koji su obložili kristale. ali se on javlja mnogo češće i stišava se mnogo postupnije ako uratni depoziti ostanu nelečeni tokom vremena. Ovaj stadijum može biti prekinut novim napadom. e. (1) Rekurentni monoartikulni napad Oko 7% bolesnika posle prve epizode nikada ne doživi novi napad uričkog artritisa. bolesnici nemaju simptome između napada. Tofusi se ne javljaju kod osoba sa asimptomskom hiperurikemijom. (b) ostale česte lokacije su površine hronično zahvaćenih zglobova i subhondralne kosti kao i ekstenzorne strane podlaktice.

(3) Aspiracija Iz tofusa može da se aspirira sadržaj i na polarizacionom mikroskopu prikažu kristali. (2) Test sa kolhicinom Kod tipičnog kliničkog ispoljavanja ( na pr. (2) Radiografski nalazi Depoziti tofusa se javljaju kao dobro definisane velike erozije (bušeća erozija) subhondralne kosti. Ove erozije su najčešće na prvom MTP zglobu i na bazi i glavicama falangi. ali većina lekara čeka na akutni napad da bi započeli lečenje. koliko god je moguće treba popraviti sekundarne uzroke hiperurikemije ( na pr. Ovi kristali su karakterističnog igličastog oblika. Druge forme akutnih artritisa (na pr. Periartikulna osteopenija nije prisutna. sarkoidna artropatija. Koncentracija mokraćne kiseline u serumu je normalna kod najmanje 10% bolesnika u vreme akutnog napada. unos alkohola. Hronični tofusni giht (1) Fizičke pojave Tofusi su čvrsti. (b) Nalazi u sinovijskoj tečnosti Dokazivanje uratnih kristala. Tipične erozije u gihtu imaju viseći rub od nove subhondralne koštane formacije. b. sredovečni muškarac sa akutnim napadom podagre). pokretni. Akutni urički artritis (1) Laboratorijski nalazi (a) Nalazi u serumu U kliničkoj dijagnozi akutnog gihta.gihtom su opisani proteinurija i smanjena sposobnost koncentracije urina koje su povezane sa taloženjem urata u intersticijumu bubrega (vidi poglavlje 6. nivo mokraćne kiseline u serumu često nije od koristi. Broj leukocita u sinovijskoj tečnosti od 10000 do60000/mm3 (predominantno neutrofilni) takođe je čest u akutnom napadu. 6. Kao i za svaki inflamatorni artritis. ako su lokalizovani površno. beličasto ili žuto obojeni. ipak može biti zahvaćen svaki zglob. prekomerno unošenje purina. lekovi. Bolesnici sa povećanjem mokraćne kiseline većim od 10 mg/dL imaju više od 90% šansu da tokom vremena razviju akutni giht. druge bolesti). i negativno dvostruko prelamaju svetlost u crvenodelu spektru polarizacione svetlosti i mogu se naći u neutrofilima tokom akutnog napada. pseudogiht) mogu reagovati na kolhicin. Terapija U svim stadijuma gihta. bolesnici sa podacima o uratnim depozitima ne zahtevaju lečenje osim korekcije postojećeg uzroka. deo I:XII B 3). b. Asimptomska hiperurikemija Uopšteno. važan dodatak lečenju su mirovanje ili imobilizacija zahvaćenog zgloba. (1) Kolhicin koji inhibiše hemotaksu i oslobađanje medijatora inflamacije . gojaznost. a. 5. zato ovaj test ne može biti specifičan u manje tipičnim ispoljavanjima. naročito intraćelijskih kristala u sinovijskoj tečnosti je potvrda dijagnoze. Ukoliko ulcerišu istiskuje se beličasti sadržaj sličan kredi. dobar klinički odgovor na lečenje kolhicinom je dovoljno specifičan za akutni giht. Akutni gihtični artritis Lečenje gihtičnog artritisa je najefikasnije ako se započne vrlo rano posle pojave simptoma. a povišen nivo mokraćne kiseline u serumu nije specifičan za akutni giht. Dijagnoza a.

salicilati. Bolesnici koji su neposredno imali akutni napad treba da uzimaju malu dozu kolhicina ili NSAIL da bi se sprečio novi atak izazvan fluktuacijom serumskih urata. pokazao kao najefikasniji lek. Dostupni su lekovi koji povećavaju renalnu ekskreciju mokraćne kiseline (urikozurici) ili oni koji smanjuju produkciju mokraćne kiseline (inhibitori ksantin oksidaze). dok lekovi koji remete klirens mokraćne kiseline (na pr. NSAIL ili steroide dok se uvodi terapija alopurinolom. alopurinol. Ovaj lek inhibiše sintezu mokraćne kiseline de novo i kompetitivno inhibiše ksanitin oksidazu preko enzimske konverzije u oksipirinol. Neophodna je opreznost kada se koriste NSAIL u prisustvu gastrointestinalnih. c. Hornični ili tofusni giht Centralno mesto terapije hroničnog gihta je kontrola hiperurikemije. (3) Važne činjenice u lečenju (I) Važno je koristiti kolhicin. posebno kada je kontraindikovana upotreba drugih lekova. (4) Lekove koji menjaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu ( na pr. . hepatičnih ili bubrežnih oboljenja. Doziranje se redukuje kada postoji bubrežna insuficijencija da bi se sprečila toksičnost. probenecid) treba izbegavati tokom akutnog napad zato što povećanje ili smanjenje mokraćne kiseline u serumu može da prolongira napad. (2) NSAIL se često primenjuju u visokim ali i brzo smanjujućim dozama za lečenje akutnog napada. da bi se omogućila supersaturacija uratima mobilisanim iz depozita mokraćne kiseline u tkivima. Kod bolesnika koji već uzimaju ovu terapiju ne treba menjati dozu. Neophodna je opreznost kod starijih osoba i kod onih sa bubrežnom i hepatičnom insuficijencijom zbog porasta toksičnosti na kostnu srž i neuromiotoksičnosti. Interkritični giht Za sprečavanje novih napada. dijareja i ospa koji se javljaju kod 3-10% bolesnika. tofusnim gihtom ili anamnezom o nefrolitijazi. Kolhicin se može uzimati i oralno. Indometacin se. da bi se sprečio akutni napad gihta izazvan fluktuacijom nivoa serumskih urata. sulfinpirazon) se mogu koristiti kod bolesnika koji izlučuju manje od 700 mg mokraćne kiseline dnevno. kao profilaktička terapija se može koristiti mala doza kolhicina (0. koji imaju normalnu funkciju bubrega i nemaju podatke o urinarnim kamencima. (3) Intraartikulna injekcija kortikosteroida može se prmeniti u lečenju akutnog gihta jednog zgloba. d. ako se podnosi. Cilj ovog lečenja je smanjenje serumskih urata ispod 6mg/dL. Najčešći neželjeni efekti alopurinola su dispepsija.6mg jednom ili dva puta dnevno) ili mala doza NSAIL . . diflunisal) nisu dozvoljeni zato što fluktuacija urata u serumu može da prolongira akutni napad. ali često se pre uspeha terapije javljaju muka. (2) Inhibitori ksantinoksidaze uključuju alopurinol koji je analog hipoksantina. probenecid. može se primeniti intravenski za lečenje akutnog napada. (1) Urikozurici (na pr.supresijom fosfolipaze A2. Najteži oblik sindroma hipersenzitivnosti se retko javlja sa stopom mortaliteta 20-30%. Inhibicija sinteze mokraćne kiseline inhibitorima ksantinoksidaze najčešće se primenjuje kod bolesnika sa ekskrecijom urata većom od 1000mg/24h klirensom kreatinina manjim od 30ml/min. Može biti primenjen svaki od ovih lekova. povraćanje i dijareja.

Taloženje kristala (1) Mesto Inicijalno mesto gde se javlja taloženja CPPD je zglobna hrskavica koja okružuje lakune u središnjoj zoni. b. U ovim porodicama sekundarna metabolička udruženost sa bolešću taloženja CPPD nije tipično prisutna. (1) Verovatna udruženost Bolest taloženja CPPD se javlja češće nego što je očekivano sa različitim oboljenjima i stanjima. depoziti se javljaju u pukotinama degenerisane hrskavice i u razbacanim fokusima u hrskavičavom matriksu i sinovijskoj membrani. sa autozomno dominantnim prenošenjem kao tipičnim načinom. Akutna forma bolesti talođenja CPPD najčešće se naziva pseudogiht. ali ne mora nastati sa učestalošću većom od očekivane udružena sa: (a) Giht (b) Diabetes mellitus (c) ohronoza 3. fosfora imetabolizma hrskavice mogu da objasne udruženost koja uključuje: (a) hiperparatiroidizam (b) hemohromatoza (c) hipotiroidizam (d) hipofosfatazija (e) hipomagnesemija (f) Wilson-ova bolest (2) Moguća udruženost bolest taloženja CPPD može. zbog smanjenja sekrecije i moguće pojave toksičnosti.(II) Trajna upotreba kolhicina kod bolesnika koji nisu sposobni da tolerišu alopurinol. 10-5) data na kraju celog teksta! a. 2. c. Bolest taloženja kristala CPPD može takođe izazvati osteoartritis oštećenjem hrskavice. Potencijalne nenormalnosti kalcijuma. Kasnije. Osteoartritis Hondrokalcinoza i kristali CPPD se mogu javiti kao rezultat teškog osteoartritisa. Bolest taloženja CPPD udružena sa metaboličkim oboljenjima Korekcija osnovnog metaboličkog oboljenja ako je moguća. izgleda da ne smanjuje progresiju bolesti taloženja CPPD. Patogeneza (vidi fig.Definicija Depoziti CPPD kristala u hrskavici i periartikulnom vezivnom tkivu mogu da izazovu skalu zglobnih manifestacija. sa mogućnošću formiranja velikih kristalnih  . (IV) Kod bolesnika sa hroničnim gihtom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom u lečenju se može se primeniti mala doza steroida. rangiranih od asimptomskih depozita do akutnog i hroničnog zapaljenskog artritisa. Hereditarna bolest taloženja CPPD Visoka prevalencija bolesti taloženja CPPD zabeležena je u mnogobrojnim familijama. B BOLEST TALOŽENJA KRISTALA KALCIJUM PIROFOSFAT DIHIDRATA (CPPD) 1. Etiološka klasifikacija a. (III) Biti oprezan sa primenom kolhicina kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom.

do produkcije CPPD u osteoartritisu mogu dovesti povećani energetski zahtevi zbog veće proteoglikanske sinteze. javljajući se kod 10-20% slučajeva. ukočenost i crvenilo nastaju u prethodno asimptomskom zglobu. jonske kompozicije matriksa (tj. Gubitak ivičnih depozita CPPD može da izazove gubljenje čitavih taloga u matriksu sa posledičnim oslobađanjem obilja kristala CPPD unutar zglobnog prostora. Moguće stanja oštećenja matriksa (na pr. komplementom. kalcijuma i fosfora) ili kombinacija oba su neophodni za kristalizaciju. 4. fibrinogenom ili kininogenom. bol.. Pseudogiht obuhvata 25% slučajeva bolesti taloženja kristala CPPD. Klinički sindromi a. (1) Faktori koji deluju na oslobađanje kristala (a) Olabavljenje matriksa Kristali CPPD u hrskavici egzistiraju u ravnoteži sa koncentracijom kalcijuma i fosfora u sinovijskoj tečnosti. (b) Gubitak matriksa Oslobađanje kristala može nastati tokom enzimske erozije hrskavice u udruženom inflamatornom artritisu (na pr. (b) Stepen odgovora Kristali CPPD su nešto manje inflamatorni nego uratni kristali. Najčešće je zahvaćeno koleno (50% slučajeva). Subakutne epizode bolova i otoka u jednom ili više zglobova mogu prerasti u mnogo hroničniju sliku produžene jutarnje ukočenosti. (c) Biomehaničke sile smanjeno rasipanje sila opterećenja na hrskavicu može dovesti do slabljenja kritalnih veza i oslobađanja u zglobni prostor. smanjujući njene sposobnosti podnošenja opterećenja i ubrzavajući osteoartritične promene. (2) Proces Oštećenje osnovne hrskavičave supstance. Oni vrše ingestiju kristala izazivajući oslobađanje medijatora inflamacije kao što su prostaglandini i kolagenaze. b. fibronektinom. kristali manje adsorbuju inflamatrone proteine i nisu membranolitički. Oštećenje zglobova delovanjem kristala Depoziti CPPD ukrućuju hrskavicu.PPH). Kod nekih bolesnika može nastati tinjajuća hronična artropatija. b. zadebljanja sinovije i progresivnih . Pseudo-reumatoidni artritis obuhvata 5% slučajeva bolesti taloženja CPPD. promena inhibišućih sredstava ili dodavanje jedarnih činilaca) omogućavaju kristalima da se formiraju u mikrosredini oko hondrocita dok se pirofosfati oslobađaju iz ćelija. stvara pirofosfate u procesu istiskivanja ekstracelularnog adenozintrifosfata (ATP). (2) Faktori koji utiču na akutni napad (a) Inflamatorni odgovor Neutrofili su privučeni prema kristalima obloženim sa IgG. Ektoenzim sa površine ćelija. ali može biti zahvaćen skoro svaki sinovijski zglob. Javlja se i širenje na susedne zglobove.masa. manje se oslobađaju u akutnom napadu. Veruje se da su akutni napadi artritisa izazvani oslobađanjem kristala iz hrskavice u zglobni prostor. umora. uključujući prvi MTP zglob. Tako. fluktuacija koncentracije serumskog kalcijuma u slučaju akutne bolesti ili u postoperativnom periodu može da pokrene akutno oslobađanje kristala. nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaza (NTP. Zglobovi se tipično vraćaju u normalu između napada koji mogu trajati danima i nedeljama. Pad koncentracije kalcijuma u serumu dovodi do pada nivoa pirofosfata u sinovijskoj tečnosti a ponovna ravnoteža se uspostavlja rastvorljivošću kristala CPPD zglobova. infektivni artritis). Uopšteno. često je i potpomaganje napada akutnim oboljenjem ili hirurškim zahvatom. Akutni otok.

(4) Radiografske promene mnogo tipičnije za osteoartritis kod bolesnika za koje mislimo da imaju reumatoidni artritis upućuju na bolest taloženja CPPD . Ovi bolesnici nemaju bolove u zglobovima. rame i MCP zglobovi) ukazuje na bolest taloženja CPPD.deformacija. ali se obično mnogo ređe javljaju nego u tipično zahvaćenim zglobovima u gihtu. sinovijskim membranama. d. 5. fibroznoj hrskavici (najčešće u meniskusima kolena. ramena ili kolena). c.nastaju u hijalinoj zglobnoj hrskavici. lakat. Asimtomatska bolest taloženja CPPD nastaje kod 20% slučajeva. Prevalencija asimptomske bolesti kao i druge klinički dokazane forme bolesti taloženja CPPD se povećavaju sa starenjem i vide se kod 7% ispitivanih ljudi. intervertebralnim anulusima diskusa. Tipičan je broj leukocita 10000-20000/mm3 (većinom neutrofila). (3) Akutni artritis nastao neposredno posle nekog oboljenja ili hirurške procedure treba da ukaže na artritis izazvan kristalima. Pseudo-osteoartritis čini 50% slučajeva bolesti taloženja CPPD. (3) Pseudoneuropatski zglobovi U teškim slučajevima mogu biti prisutni tipični radiografski nalazi neuropatskih poremećaja zglobova. obeležje su sindroma akutnog artritisa udruženog sa bolešću taloženja CPPD. Dijagnoza Nalazom tipičnih kristala pri analizi sinovijske tečnosti potvrđuje se dijagnoza pseudogihta. uključujući izraženu dezorganizaciju zglobova i koštane fragmente. (2) Osteoartritis Osteoartritisne promene u atipičnim zglobovima (ručje. a. Oboleli pacijenti imaju kliničku sliku i radiografske nalaze slične onima sa degenerativnim oboljenjem zglobova. Mnogo su češće fleksorne kontrakture nego u tipičnom osteoartritisu mnogo čeće nastaju i obostrani varus deformiteti kolena ili izolovan patelofemoralni artritis nego u osteoartritisu. Klinička dijagnozna obeležja (1) Klinički ili radiografski dokazi osteoartritisa u zglobovima koji obično nisu zahvaćeni u osteoartritisu ukazuju na bolest taloženja CPPD kao alternativnu dijagnozu. Na radiografijama mogu biti mnogo izraženije ciste u subhondralnoj kosti zglobova zahvaćenih ovom bolešću a osteofiti u obliku udice karakteristično su prisutni kada su obuhvaćeni i MCP zglobovi. Radiografski nalazi (1) hondrokalcinoza kalcifikacije obično linearnog i tačkastog oblika. čak i u odsustvu postojećeg neurološkog oboljenja ili posebnog proprioceptivnog deficita.. kao što su giht ili pseudogiht. tetivama i burzama. Oni mogu biti intracelularni (u neutrofilima) ili ekstracelularni. romboidni kristali koji pokazuju slabo pozitivno prelamanje polarizovane svetlosti u crvenom delu spektra. i triangularnoj fibroznoj hrskavici ručja). dok se klinički i radiološki prikazuje neuropatski zglobni poremećaj. Nalazi u sinovijskoj tečnosti zdepasti. Hondrokalcinoza viđena na radiografskim snimcima dokaz je za dijagnozu bolesti taloženja CPPD. dok oko polovina ima nadgradnju sa akutnim napadima pseudogihta. Mali procenat ovih bolesnika može imati teške destrukcije zglobova (na pr. bolest se tipično otkriva na radiografiji nalazom asimptomske hondrokalcinoze. simfizi pubične kosti. Ipak hondrokalcinoza može biti prisutna i kod bolesnika koji nikada nisu dobili akutni pseudogiht. (2) Napadi akutnog inflamatornog artritisa u prisustvu očiglednog osteoartritisa mogu da ukažu na bolest taloženja CPPD. b. c.

Kod osoba mlađih od 55 godina. 2. Diskretni grudvasti depoziti radiografski se mogu naći oko ramena. periartritis i peritendinitis) sa akutnim napadima bola. Terapija Za lečenje akutnih epizoda periartritisa primenjuju se mehanike udlage i . alizarin crveno S. velikim (obično neinflamatornim) efuzijama. ili kod onih sa rekurentnom poliartikularnom bolešću. 6. mogu da izazovu nekoliko reumatskih sindroma 1. Izolovani kristali su premali da bi se videli na svetlosnom ili na polarizacionom mikroskopu. Nekad je prisutna visoka koncentracija neutralnih proteaza i kolagenaza. ručja. Klinički sindromi a. Taloženje kristala u osteoartritisu Mineralne formacije u hrskavici mogu biti rezultat nenormalnog metabolizma u mnogim teškim oblicima osteoartritisa. hiperparatiroidizam. tipičan kompleksni oblik kalcijuma u kostima. može biti upotrebljeno kao skrining test za prisustvo hidroksiapatia ili kristala CPPD u efuziji. Ovi depoziti se sa postepenom razgradnjm mogu prikazivati na radiografijama nekoliko nedelja posle akutnog periartritisa. hemohromatoza) treba da upute na bolest taloženja CPPD kao mogući uzrok nekih manifestacija na zglobovima. Destruktivni artritis Kristali hidroksiapatita mogu biti udruženi sa hroničnom destruktivnom artropatijom koja se radiografski karakteriše erozivnim promenam. Aspirat iz burze ili tetivne ovojnice može se pojaviti kao mlečni ili pastozni materijal koji sadrži visoku koncentraciju kristala hidroksiapatita. akutni napad Tipično lečenje obuhvata aspiraciju sinovijske tečnosti inflamiranog zgloba intraartikulnu injekciju kortikosteroida i korišćenje NSAIL. Terapija a. C Hidroksiapatitini artritis Kristali hidroksiapatita. otoka i crvenila. depozitima minerala u sinoviji i nestabilnošću meriartikulnih ligamenata. velikog trohantera. b. Kalcifikujući periartritis depoziti hidroksiapatita u burzama i tetivnim omotačima mogu da izazovu epizode akutne inflamacije (na pr. c. Dijagnoza Ispitivanje sinovijske tečnosti svetlosnim mikroskopom otkriva s vremena na vreme mrke globule koje su sačinjene od grudvice kristala hidroksiapatita. fosfora. (6) Neuropatsko ispoljavanje na zglobovima zahteva promptno ispitivanje za bolest taloženja CPPD kao i moguće udružene neurološke poremećaje. Ovaj sindrom najčešće nastaje u kolenu i ramenu („Milwaukee shoulder“) kod starijih bolesnika. 4. ceruloplazmina i feritina kao i funkcijske testove jetre i štitaste žlezde. Analiza sinovijske tečnosti pokazuje malo leukocita (500-1000/mm3 sa predominacijom monocita.U ovih bolesnika treba odrediti nivo kalcijuma. 3. Kalcijumsko bojenje. b. iako se koriste NSAIL i retko male doze kolhicina. mnogo je izvesnija udruženost sa metaboličkim oboljenjem. Udružena stanja Ako se nađu multipli depoziti treba tražiti poremećaje metabolizma kalcijuma i fosfora. (5) Prisustvo oboljenja često udruženih sa bolešću taloženja CPPD (na pr. proliferativnim sinovitisom.kao alternativnu dijagnozu. profilaksa Nije dostupan jasno efikasan režim. alkalne fosfataze. Izlivi u zglobovima ovih bolesnika sadrže kristale hidroksiapatita toliko često koliko sadrže i kristale CPPD. lakta i prstiju i u drugim periartikularnim delovima.

genetska osnova. VI OSTEOARTROZA A DEFINICIJA Osteoartroza se najčešće opisuje kao nezapaljensko oboljenje zglobova u kome se javlja oštećenje zglobne hrskavice i stvaranje nove kosti na zglobnim površinama i ivicama. B ETIOLOGIJA Razvoju osteoartroze zajednički doprinose sistemski lokalni činioci. 2. Pol. postoje dokazi koji ukazuju da medijatori zapaljenja porekla sinovijskog tkiva i hrskavice imaju značajnu ulogu. pol. Sa starenjem se povezuju sledeće promene: a. U patogenezi osteoartroze u poslednje vreme pojavili su se dokazi o važnom učešću biomehaničkih. Genetika. Otkriveni su poremećaji gena koji učestvuje u sintezi drugog tipa kolagena. Lokalni biomehanički činioci zajedno sa sistemskim faktorima imaju sinergističke efekte u procesu narušavanja građe hrskavice. Zatajivanje amortizacije udaraca i zaštite zglobova u kojima učestvuju smanjenje mišićne snage i neuroloških odgovora d. koja izaziva da zglobovi postanu još više nestabilni i osetljiviji na povredu c. jer se kod žena nasleđuje autozomno-dominantno.NSAIL NSAIL se takođe često upotrebljavaju u lečenju hidroksiapatitne artropatije. Periodična aspiracija velikih sinovijskih izliva koji nastaju u „Milvoki ramenu“ može da pomogne u sprečavanju poremećenja ligamenata i da ukloni destruktivne enzime. što dovodi do povećanja oštećenja izazvanih silama smicanja u bazalnom sloju hrskavice. Zapaljenje. . 4. Iako sinovijska membrana i sinovijska tečnost u osteoartrozi ne pokazuju zapaljenski karakter. Sa starenjem raste incidencija i prevalencija osteoartroze svih zglobova. Starost. kostna gustina i hranljive materije. što sve zajedno može dovesti da hrskavica postane osetljivija na povrede uz manje efikasne procese reparacije. Izgleda da je pol naročito važan za razvoj erozivne osteoartroze distalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova. Istanjivanje sloja nekalcifikovane hrskavice. uz učešće drugih medijatora zapaljenja kao što su azot monoksid i prostaglandini. Prevalencija osteroartroze kuka je veoma mala kod azijskih naroda 3. a kod muškaraca recesivno. Smanjena osetljivost hondrocita na faktore rasta koji stimulišu proces reparacije b. Citokini kao što je IL-1. 1. Ovi medijatori zadržani u samoj hijalinoj hrskavici bez vaskularizacije i inervacije ne izazivaju kardinalne znake zapaljenja.Ova vrsta osteoartroze je deset puta češća kod žena nego kod muškaraca. Nisu zapažene jasne rasne razlike u oboljevanju od osteoartroze. biohemijskih i drugih procesa izazvanih citokinima. što omogućava ranu degeneraciju ovog tipa kolagena. U sistemske činioce uključuju se starost. imaju važnu ulogu u autodestruktivnim procesima koji potpomažu degeneraciju hrskavice. Prisustvo nenormalnog gena povezano je sa preranim razvojem poliartikularne oateoartroze i blage epifizne displazije zapažene u nekoliko porodica. Povećana slabost ligamentarnog aparata. Za lečenje aktuelnih simptoma u zglobovima može pomoći injekcija kortikosteroida. Rasa. 5.

Inicijalna povreda. 1. Postoji povezanost gojaznosti i osteoartroze kolena. Promene u strukturi molekula proteoglikana obuhvataju razgradnju proteina jezgra ovih molekula. 3. IL-1 stimuliše proizvodnju proteaza u isto vreme izazivajući supresiju proteoglikana i tipa 2 kolagena. Isto tako nenormalne biomehaničke sile mogu povećati ekspresiju određenih mehanoresponsivnih gena sa posledičnim oslobađanjem proteolitičkih enzima faktora rasta i medijatora zapaljenja. Gojaznost i nenormalne mehaničke sile. b. Hondrociti hijaline hrskavice zasluđni su za održavanje ekstracelularnog matriksa održavajući ravnotežu između anaboličkih i kataboličkih procesa. Kako se osteoartroza dalje razvija smanjuje se sinteza proteoglikana. Progresija a. U osteoartrozi stvarnje metaloproteinaza prevazilazi kapacitete takozvanih tkivnih inhibitora metaloproteinaza (TIMPs). Bolesti deponovanja (hemohromatoza. IL-6 i IL-8. smanjenje veličine proteoglikana i smanjenje sadržaja hijaluronske kiseline. kao što je jednostavna mutacija gena za tip 2 prokolagena (COL2A1). TNF. što dovodi do konačnog gubitka proteina matriksa. Nenormalno mehaničko opterećenje doprinosi napredovanju bolesti menjajući metabolizam osteocita subhondralne kosti i hondrocita zglobne hrskavice. U slučaju poremećaja proprioceptivnih signala i zglobova. Ova stanja koja izazivaju odlaganje različitih supstancija u hrskavičavi matriks mogu izazvati direktno oštećenje hondrocita ili mogu smanjiti sposobnost matriksa da amortizuje sile mehaničkog opterećenja.U kasnoj fazi takođe se javlja sinteza izmenjenih produkata gena za kolagen. b. ohronoza. što oštećuje mrežu kolagenih vlakana. . azot monoksid i prostaglandin E2 (PGE2). ovakva povezanost ne postoji sa osteoartrozom kuka. Oblast veoma velikog lokalnog dejstva mehaničkih sila b. što je zanimljivo. Rana. Tonus mišića oko zglobova utiče na prenošenje sila mehaničkog optrećenja i udara.6. kao i azot monoksid i PGE2. što vodi pojavi rane osteoartroze (vidi VI B 3 b). 7. U inicijaciji osteoartroze može se izdvojiti doprinos sledeća dva faktora: a. Unutrašnji nedostatak hrkavičavog matriksa. Wilsonova bolest. Sinteza proteoglikana i kolagena je povećana. neadekvatni tonus mišića može dovesti do osteoartroze prenoseći nenormalne sile na zglob 8. 2. sa malim obimom razlaganja. Osim toga. Hondrociti izlučuju degradativne enzime (metaloproteinaze). Neuropatija. Kasna. sve dok ovi procesi ne prevaziđu procese reparacije u kasnom toku bolesti. Reparacija i sinteza suprostavljaju se destruktivnim procesima. Citokini i medijatori zapaljenja (1) Katabolički: IL-1. koja izaziva da kolagena vlakna budu osetljivija na cepanje. Sinteza matriksa je uravnotežena sa njegovim razlaganjem pomoću protalitičkih enzima. kristalne artropatije). IL-1 pobuđuje hondrocite da proizvode druge štetne citokine. Faktori patogeneze a. C Patogeneza Osteoartroza je metabolički aktivno stanje koje nije degenerativne prirode. Proteolitički enzimi. ali. Aktivnost metaloproteinaza kontrolišu određeni inhibitori i aktivatori.

dok je IGF-1 glavni regulator sinteze proteoglikana. d. što je retka pojava u tipičnoj osteoartrozi. . Subhondralne ciste. Lokalizovane zone razmekšanja predstavljaju najranije patološke promene u osteoartrozi. koje se na radiografijama prikazuju kao „brkovi“ na mestima tetivnih i ligamentarnih pripoja. U ranoj fazi osteoartroze hrskavica menja boju iz plave u žutu zbog gubitka proteoglikana.(2) Anabolički: faktori rasta kao što su TGF-β i faktor rasta sličan insulinu (IGF-1). otoka i osetljivosti na palpaciju pogađaju zahvaćene zglobove. Kod ovog oboljenja primarni metabolički. naročito distalne i proksimalne interfalangealne zglobove šaka. Površno ljuštenje hrskavice predstavlja znak bolesti koja je više odmakla. U zglobnim okrajcima kosti mogu se naći veće pseudocistične zone koje su nastale zbog prenosa povećanih mehanićkih sila na kost. Formiranje nove kosti može se dogoditi ispod same hrskavice (zapaža se kao eburnizacija na radiografijama) ili na ivicama zglobnih površina (vide se osteofiti – koštani trnovi na radiografijama). E Klasifikacija (Tabela 10-10) 1. b. Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta je oboljenje bez upadljivih znakova zapaljenja. kolena i prvi metatarzofalangealni zglobovi. spajanje erozija može dovesti do kompletnog gubitka hrskavice (u punoj debljini). Epizode eritema. Ukoliko procesi zarastanja budu premašeni destruktivnim. Karakteristične promene na radiografijama obuhvataju erozije kostiju i ankiloze zglobova. TGF-β se ponaša kao antagonist IL-1. c. Erozivna osteoartroza je jedinstvena podvrsta oboljenja koje najčešće pogađa sredovečne žene i nasleđuje se autozomno-dominantno zavisno od pola. 2. Moguće je da zbog poremećene perfuzije i pojave subhondralnih mikrofraktura ne dolazi do zarastanja ovih cista. Često su zahvaćeni i kukovi. ručni zglob). Ona obično zahvata distalne i proksimalne interfalangealne zglobove i prve karpometakarpalne zglobove. b. Primarna osteoartroza nastaje bez jasno prepoznatljivog uzroka oštećenja zglobova. Promene na kostima a. ili kao jasni osteofiti u blizini intervertebralnih diskusa. e. 2. zapaljenski ili mehanički proces dovodi do sekundarne osteoartroze (vidi Tabelu 10-10). u kome hiperostoza uglavnom zahvata enteze aksijalnog skeleta i perifernih zglobova. Promene hrskavice a. Zahvatanje zglobova može biti generalizovano ili se može događati na izolovan i sporadičan način. D Patologija 1. kao i apofizni zglobovi cervikalnog i lumbalnog dela kičmenog stuba. Sekundarna osteoartroza je posledica prepostavljenog osnovnog uzroka degenerativnog oboljenja zglobova i može zahvatiti zglobove koji nisu tipično pogođeni primarnom osteoartrozom (kao što su lakar. Vertikalno postavljena vlakna hrskavice ukazuju na dalju progresiju bolesti.

Varus (unutrašnja) i valgus (spoljašnja) angulacija zgloba može se pojaviti u kasnom toku bolesti. Krepitacije (zvuk ili senzacije trenja) se mogu osetiti ili ponekad čuti kada se zglob pasivno pokreće do punog obima pokreta. mučni bol sa postepenim početkom. Uvećanje zgloba. koji se pogoršava sa aktivnošću i postepeno prestaje tokom odmora. a. koleno) Infekcija (tuberkuloza) Zapaljenje (reumatoidni artritis) F Klinička slika 1. Osetljivost na palpaciju. b. ali povišena temperatura kože oko zgloba može biti prisutna tokom pogoršanja bolesti ili povećanja njene aktivnosti. Bol. f. c. Povišena toplota. Mnogo češće se događa da se zapazi rast kosti u obliku osteofita. Kada je bolest ozbiljnija. (1) Heberdenovi čvorići predstavljaju uvećanje distalnih interfalangealnih zglobova šaka. bolovi mogu biti prisutni i tokom odmora i uticati na spavanje. Bolno ograničeni pokreti velikih zglobova (kao što su kukovi i kolena) predstavlja ekvivalent osetljivosti na palpaciju malih zglobova. c. (2) Bouchardovi čvorići označavaju uvećanje proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka. U slučaju postojanja zglobnog izliva može se pojaviti otok mekih tkiva. Simptomi zavise od vrste zahvaćenih zglobova i ozbiljnosti same bolesti. . d. Jutarnja ukočenost je kratkog trajanja (do 30 minuta) za razliku od one u zapaljenskim reumatskim bolestima. Zahvaćeni zglobovi su uglavnom hladni. e. Fenomen “hlađenja” označava obnavljanje ukočenosti zgloba zahvaćenog osteoartrozom nakon perioda produženog inaktiviteta. sifilis) Endokrini/metabolički uzroci (akromegalija) Osteonekroza (najčešće kuk. Deformacije.Tabela 10-10 Klasifikacija osteoartroze Primarna osteoartroza (multiple lokalizacije) Heberdenovi čvorići Generalizovana osteoartroza Erozivna osteoartroza Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta Primarna oseteoartroza (lokalizovana) Cervikalna kičma Kukovi Prvi karpometakarpalni zglobovi Distalni interfalangealni zglobovi Lumbalna kičma Kolena Prvi metatarzofalangealni zglobovi Proksimalni interfalangealni zglobovi Sekundarna osteoartroza Kongenitalna (na primer displazija kukova) Bolesti deponovanja (odlaganja) Ohronoza Wilsonova bolest Hemohromatoza Giht Bolest odlaganja kalcijum pirofosfata Neuropatski zglob (dijabetes melitus. 2. Najveći broj bolesnika oseća duboki. Znaci bolesti a. Može biti prisutna blaga ili umerena osetljivost zahvaćenih zglobova na digitalnu palpaciju. b. U slučaju ozbiljnog oboljenja mogu se zapaziti veliko uvećanje okrajaka kostiju i subluksacije zglobova. koja najčešće traje znatno duže.

Nalazi koji su obično odsutni (1) Periartikularna osteopenija (2) Ivične erozije (osim u varijanti erozivne osteoartroze na DIP i PIP ’ zglobovima) c. Zahvatanje zglobova a. laboratorijskim i radiološkim nalazima predstavlja osnovu za dijagnozu osteoartroze. Raspored zahvaćenih zglobova obično sugeriše da li je osteoartroza primarna ili povezana sa uzročnim oboljenjem (vidi VI E 1-2).G Dijagnoza Istorija bolesti u kombinaciji sa fizičkim pregledom. (2) Stojeći položaj prilikom snimanja najbolje pokazuje gubitak hrskavice. 2. Bakterijske infekcije i problemi izazvani kristalima uvek moraju biti uzeti u obzir ukoliko je zahvaćen samo jedan zglob. upadljiva jutarnja ukočenost i ostali nalazi u zapaljenskim reumatskim bolestima najčešće se mogu zapaziti. Opšti simptomi (kao što su anoreksija. krvarenja i monoartikularne prezentacije zapaljenskih bolesti mogu se pomešati sa osteoartrozom. Kliničke smernice (1) Uporedni pregled kontralateralnih zglobova može biti od pomoći. Radiografski nalazi. Hematološki nalazi. Laboratorijski nalazi a. uključujući brzinu sedimentacije eritrocita. Rezultati su uglavnom normalni. b. Diferencijalna dijagnoza a. koje je uzrok simptoma. Tipične osobine sinovijske tečnosti u osteoartrozi pokazuju da je ona blago zamućena i gusta. Monoartikularni problemi (1) Oboljenja vanzglobnog/okolozglobnog tkiva. Poremećaji u kojima se razvija regionalni bol (regionalni miofascijalni sindromi) ili generalizovani bolovi (kao što su fibromijalgija i polimijalgija reumatika) takođe treba da budu razmotreni u slučaju postojanja poliartikularne kliničke slike osteoartroze. 4. Nalazi koji su obično prisutni (1) Suženje zglobnog prostora (zbog gubitka hrskavice) (2) Subhondralna skleroza kosti (povećana gustina subhondralne kosti) (3) Ivični osteofiti (4) Subhondralne ciste b. (2) Drugi uzroci. Povrede. b. koja je često asimptomatska. . iako imaju oboljenje periartikularnih struktura kao što su tetive. Otok zgloba je obično posledica hipertrofije kostiju. ponekad sa pridodatom tečnošću. ligamenti ili burze. 1. a. gibitak telesne mase. b. ne sadrži kristale i sadrži lako povećan broj leukocita koji pokazuje blago zapaljenje (manje od 2000 ćelija/mm3 i manje od 25% neutrofila). Analiza sinovijske tečnosti. Bolesnici se mogu žaliti na bolove u zglobovima. Poliartikularni problemi (1) Zapaljenska reumatska oboljenja. Radiografska potvrda je česta nakon četrdesete godine života prilikom snimanja obolelih zglobova najčešće zahvaćenih osteoartrozom. 3. (2) Oboljenja mekih tkiva. malaksalost i povišena temperatura).

kao što je acetaminofen (paracetamol). Značaj različitih suplemenata u ishrani u lečenju osteoartroze je i dalje sporan. ali sa manje gastrointestinalne toksičnosti (vidi II G 2). Bolovi u osteoartrozi se smanjuju tokom odmora. Istraživanja u toku (1) Inhibitori metaloproteinaza (vidi VI C 3) . e. Ishrana. Lekovi protiv bolova. d. često može privremeno smanjiti bolove u osteoartrozi. Za selektivne COX-2 inhibitore pokazano je da imaju sličnu efikasnost. c. e. Pomagala (1) Podupirači i učvršćivači kolena se povremeno upotrebljavaju kada uz osteoartrozu postoji i nestabilnost kolenskog zgloba. 2. Povremeno davanje intraartikularnih injekcija kortikosteroida može dovesti do prolaznog poboljšanja u pogoršanjima bolesti. (4) Štap može biti od pomoći kod bolesnika sa jednostranom osteoartrozom kolena ili kuka. Nefarmakološka terapija a. Vežbe. b. Dostupne su dve formulacije intraartikularnih preparata hijaluronske kiseline za lečenje rane (blage) osteoartroze kolena.H Terapija 1. Narkotici mogu da se uporebljavaju samo u slučajevima izuzetnih okolnosti. Istraživanja deficijencije vitamina C i D još uvek traju. Oslobađanje od bolova koje omogućavaju male i srednje doze Aspirina može biti od koristi. Kod upotrebe ovih lekova stariji bolesnici imaju više gastrointestinalnih i renalnih neželjenih efekata i zbog toga moraju biti pažljivo praćeni dok dobijaju ovu terapiju. c. NSAIL. (2) Sistemski. (5) Potpora svoda stopala. Istraživanja su pokazala da su ove supstancije efikasne u smanjivanju bolova kod osteoartroze kolena i da ovi agesi mogu imati pozitivne efekte na biologiju zglobne hrskavice. Oralni kortikosteroidi nemaju mesto u lečenju osteoartroze. b. Analgetici (1) Topikalni (lokalni). često su efikasni u srednjim ili većim dozama u lečenju blage ili umerene osteoartroze. Kortikosteroidi. Smanjenje telesne mase može doneti korist bolesniku sa osteoartrozom nosećih zglobova kao što su kolena. Opšti saveti bolesnicima. Plivanje i aerobne vežbe u vodi predstavljaju najbolji oblik aerobnih vežbi za bolesnike sa osteoartrozom kukova i kolena. Farmakološki oblici terapije a. Preterana upotreba zglobova i ponavljane povrede moraju se izbegavati. ili čak primena leda. Izometrijsko jačanje potpornih mišića oko zglobova može biti od koristi (kao što su vežbe pozicioniranja kvadricepsa u osteoartrozi kolena). Direktna primena kapsaicina (inhibitor supstancije P) na kožu oko bolnog zgloba može dovesti do oslobađanja od bolova. ortopedske ili cipele sa ulošcima mogu smanjiti prenošenje nosećih sila na kukove i kolena. zbog čega je odmor zglobovaposebno važan kada su bolovi snažni. ali ponavljana upotreba steroida povećava rizik od mogućeg ubrzanja toka bolesti. d. (3) Lumbalni korset (leđni podupirač) se ponekad upotrebljava da izvrši potporu opuštenim abdominalnim i leđnim mišićima kod bolesnika sa lumbalnim bolom. Aplikacija vlažne toploteili toplih obloga. Viskosuplementacija intraarikularnim injekcijama hijaluronske kiseline. Primena toplote i hladnoće. dok trčanje treba izbegavati. (2) Mekani okovratnici za podršku vratnoj kičmi mogu se upotrebiti tokom pogoršanja osteoartroze cervikalne kičme.

Kada se usavrši ova tehnika će najverovatnije biti rezervisana za mladje bolesnike sa oštećenjem hrskavice i odsustvom promena na kostima. a ako su inficirani. solubilnih receptora citokina i antizapaljenskih citokina. Oštećenje zgloba. Navedeni agensi imaju veliki terapijski potencijal. u priboru intravenskih narkomana) predstavlja najveći rizik. (3) Transplantacija hrskavice. . Moguće je da strukturna dezorganizacija zgloba menja efikasnost obrade i otklanjanja patogenog organizma. 4.(2) Biološki agensi. ili drugim destruktivnim procesima u zglobu imaju veći rizik za infekciju u već oštećenim zglobovima. Razvoj novih biomaterijala i porast znanja o biologiji odbacivanja proteza može pomoći da se smanji učestalost neuspeha. Angulaciona osteotomija se još uvek primenjuje u lečenju osteoartroze kolena kod postojanja bolesti jednog odeljka. A Epidemiologija (Tabela 10-11) Zdrave osobe mogu da razviju bakterijski artritis posle direktne inokulacije zgloba ili preko krvotoka. (4) Hirurško lečenje. aspiracija iz zgloba ili inekcija) obavljaju se aseptično i samo minimalno povećavaju rizik unošenja organizma u zglob. VII BAKTERIJSKI (SEPTIČKI) ARTRITIS Bakterijski artritis je težak zapaljenski artritis jednog ili više zglobova koji ako je nelečen može dovesti do brze destrukcije zgloba. protetski materijali se teško sterilišu. ali postoje osobe sa povećanim rizikom. 3. naročito ako ti poremećaji uključuju neutropeniju ili oslabljenu fagocitozu. Zamena nekog zgloba sa protezom otklanja normalnu odbranu zgloba protiv infekcije. 1. Imunosupresija. Inokulacija. 2. reumatoidnim artritisom. Sindrom septičkog artritisa mogu izazvati brojni organizmi. Ponovljena septikemija (na pr. Pacijenti sa zglobovima oštećenim osteoartritisom. Imunodeficijentni pacijenti imaju veliki rizik za bakretijski artritis. U odmaklom oboljenju kolena ili kuka totalna zamena zgloba može biti veoma efikasna u olakšavanju bolova i obnavljanju funkcije. Zglobne proteze. Većina medicinskih procedura koje uključuju potencijalno direktnu inokulaciju ( na pr. Ovi lekovi pripadaju grupi inhibitora proinflamatornih citokina.

mnogo je manje destruktivna. AIDS Aspiracija zgloba ili inekcija Oštećen ili upaljen zglob Staphylococcus epidermidis. Ovaj gram negativni intracelularni diplokok dovodi do diseminovane gonokokne infekcije (DGI). 4. Staphylococcus epidermidis takodje je tipično kožnog porekla. b. aureus IV narkomani Aksijalni zglob S. S. S. Staphylococcus aureus je najčešći negonokokni uzročnik septičkog artritisa. Citotoksični lekovi. Aureus gram negativan B Etiologija Infektivni artritis se najbolje klasifikuje kao gonokokni ili negonokokni. Pseudomonas aeruginosa sakroiliačni) Artropatija u toku srpaste Infekcija zgloba ili Salmonella i Staphylococce anemije osteomijelitis Streptococcus pneumonie Zglobna proteza Perioperativni period S. naročiro onima koji su u bolnicama ili institucijama za dugotrajno zbrinjavanje. Aureus gram-negativni (akromioklavikularni. i dobro reaguje na terapiju. Haemophilus influenzae. Streptokoke koje ne pripadaju grupi A poreklom iz kožnih ili promena u urinarnom traktu su mnogo češće vidjene u imunokompromitovanih pacijenata. 2. S. Iako je često manje virulentan od S. b. Sojevi Streptococca a. sojevi sternoklavikularni. Grupa A β-hemolitički streptokok ostaje najčešći uzročnik infekcije sa nalazom grampozitivnog lanca na bojenju po Gramu iz izvora u koži ili respiratornom traktu. 1. Sojevi Staphylococca. koji tipično dolazi iz kožnog izvora (kožnog porekla) i može biti izuzeto brz u izazivanju destrukcije zgloba. SLE Cancer. i onih koji koriste lekove intravenski. Aureus. Gonokokna infekcija je zastupljena u oko polovine bakterijskih artritisa odraslih. Kolonizacija kože sa gram-negativnim organizmima je potencijalni izvor infekcije kod starijih ili imunokompromitovanih osoba. Negonokoki gram negativni organizmi. onima sa zglobnim protezama. N. 3.TABELA 10-11 Epidemiologija bakterijskog artritisa________________________________ Faktor rizika Kliničko ispoljavanje Organizam Ranije oštećenje zgloba Reumatoidni artritis Staphylococcus aureus Osteoartritis Imunosupresija Diabetes mellitus.aureus. Epidermidis Postoperarivni period S. a. Izvori iz urinarnog trakta su takodje česti kod ovih pacijenata. Neisseria gonorrhoeae. Tipično seksualno preneta.gram-negativni alkoholizam sojevi Hronična bubrežna insuficij. b. Gonorrhoeae može da prouzrokuje septički artritis ili sindrom periartritis-dermatitis. Epidermidis postaje sve češći uzročnik zglobne infekcije u zglobnim protezama i priborima intravenskih narkomana. Ovaj gram negativni cocco bakcil je i dalje glavni respiratorni patogen kod novorodjenčadi. Klasteri gram-pozitivnih koka posle bojenja po Gramu ukazuju na stafilokoknu infekciju. Mogućnost za diseminaciju u zglobove je najveća izmedju šestog .

5. a. Akutni destruktivni proces. Kada je ušla u zglob. Neisseria meningitidis. što oštećuje hrskavicu i subhondralnu kost ubijajući i bakterije. Toplota i eritem su ponekad prisutni a kod nekih pacijenata je naznačen izvor (koža. Pacijenti tipično dolaze sa akutnim bolom. 4. 3. tipično se razvijaju u uslovima infekcije zgloba sa ugradjenom protezom ili teškog oštećenja imuniteta. Ulazna vrata. cerviks) uzeti kulture kod pacijenata koji imaju sumnjive kožne promene ili tenosinovitis. Sinovijalne ćelije i neutrofili oslobadjaju proteolitičke enzime. a. promene u endometrijumu ili cervikalnom mukusu mogu da omoguće širenje prouzrokovača u toku menstruacije. kada su novorodjenčad bez zaštitnih majčinih antitela a nisu razvila svoja sopstvena. i često dermatitis. Pacijenti sa DGI imaju tipično asimptomatsku genitalnu infekciju bez simptoma artritisa ili zapaljenskih bolesti u pelvičnom regionu. Gnokokni artritis. Gonokokni artritis. Dvadeset pet do pedeset procenata pacijenata sa DGI razviju infektivni mono ili oligoartritis sa purulentnim sadržajem u zglobu. Promene na koži mogu biti makulopapularne ili vezikularne. . Bakterija ulazi u zglob putem krvotoka (septikemija) ili direktnom inokulacijom (sinovijalna aspiracija. Dijagnoza 1. osetljivošću. otokom i velikom ograničenošću pokreta u zahvaćenom zglobu(vima). Hronična destrukcija.U toku oslobadjanja lipopolisaharida što može ili direktno da razori hrskavicu ili je indirektno razgradi stimulisanjem osobadjanja IL-1 ili IL-1-sličnih faktora što dovodi do oslobadjanja kolagenaza i prostaglandina iz hondrocita.Od seksualne aktivne odrasle osobe koja ima autni monoartritis bez prisustva kristala ili drugi poznati uzrok treba uzeti kulturu i tretirati kao DGI. krv. farinks.meseca i druge godine života. Rane promene. c. promene na koži. Monoartritis. Ovi „septični zglobovi“ mogu da se pojave sa ili bez prethodnog periartritis-dermatitis sindroma. dok druge informacije ne sugerišu verovatniji tok. koju tipično karakterišu češće kožne promene u poredjenju sa DGI. posle čega nastaje groznica. D Klinički oblici 1. 2. Većina pacijenata ima migratorne ili povremene poliartralgije više dana. srčani zalistak) koji je odgovoran za septikemijsku inokulaciju zgloba. slično kao N. b. Negonokokni artritis. Mnogo je redji uzroćnik diseminovane periartritis-dermatirtis infekcije. Periartritis-dermatitis sindrom. Ova gram-negativna intracelularna diplokoka. pluća. hirurgija). sa vezikulama koje vremenom postaju vezikulopustularne. 2.. zglobna tečnost. Granulaciono tkivo se ponaša slično kao i panus kod reumatoida u razlaganju hrskavice i kosti. Postavljanje verovatne dijagnoze. rektum. tenosinovitis. Gonorroeae dolazu iz izvora u gornjem respiratornom traktu. uretra. Odsustvo genitourinarnih smetnji odlaže terapiju pre širenja uzročnika. C Patološka fiziologija 1. Anamneza o skorašnjem seksualnom kontaktu treba da bude uzeta u obzir i sa odgovarajućih mesta (farinks. urinarni trakt. Anaerobne i polimikrobne infekcije nisu česte. trauma. prisustvo bakterije izaziva hiperplazuju sinovijalnih ćelija i hemotaksu neutrofila.

reaktivni artritis. Izbor terapije (1) Empirijsko lečenje. (2) Tuberkulozni ili gljivični artritis. treba početi verovatnu antibiotsku terapiju pre nego što se saznaju definitivni rezultati kultivisanja.00020. Ovo stanje treba uvek uzeti u obzir kod pacijenata koji žive u endemskim oblastima i imaju mono ili oligoartikularni artritis. olekranon) može da bude upaljena ili inficirana i liči na infekciju obližnjeg zgloba. (1) Lajmska bolest. Negonokokni artritis.b. kultivisanje i antibiogram. 2. Kod odraslih. ili neuroloških znakova poremećaja. Giht i pseudogiht mogu da izazovu akutni monoartritis. a. c. Ove infekcije su uopšte manje izražene. ponekad sa brojem leukocita koji prelazi 50. broj leukocita i diferencijalnu formulu. (2) Potkožna burza u blizini zgloba (na pr. Biopsija sinovije može biti potrebna za postavljanje dijagnoze pošto su kulture zglobne tečnosti često negativne. Inficirane tečnosti mogu ponekad da imaju manje povečanje broja leukocita (10. pacijenti sa ovim bolestima moraju da se tretiraju antibioticima 48 časova dok se ne sazna da su kulture zglobne tečnosti negativne. prepatelarna.000/mm3 ). Terapija za Gram negativne mikroorganizme se dodaje kod bolesnika koji su imunokompromitovani ili su intravenski narkomani.000/mm3 i sa više od 90% neutrofila. Aureus i streptokoke. b. U nekim slučajevima. Broj leukocita u sinovijalnoj tečnosti veći od 50. Odredjene infekcije kosti i mekih tkiva treba uzeti u obzir. Fizički izgled i lokalizacija otečene burze treba da omoguće razlikovanje. tretman na gonokoke je odgovarajući dok se ne isključi seksualni kontakt. Odredjeni antibiotski režim treba usmeriti na organizme koji su najverovatniji kod odredjene osobe (videti Tabela 10-11) i odredjene starosne grupe (Tabela 10-12). F Terapija 1. Zapaljenski artritis. kardijalnih. Druge infekcije. Treba uzeti u obzir postojanje drugih uzroka infektivnog i neinfektivnog artritisa kada se postavlja verovatna dijagnoza bakterijskog artritisa. . U drugom slučaju. Diferencijalna dijagnoza. glikozu. naročito ako je artritis udružen sa jednim ili više dermatoloških. i psoriazni artritis mogu da se manifestiju kao ozbiljna monoartikularna promena koja liči na infekciju. zato se sinovijalna tečnost mora ispitati polarizacionim mikroskopom na uzročne kristale. tipično su udružene sa manjim brojem leukocita u sinovijalnoj tečnosti i manjim procentom neutrofila od onoga što se vidja u bakterijskim infekcijama. akutna reumatska groznica (ARG). Kako bakterijski artritis dovodi brzo do destrukcije.. Vanzglobne infekcije. (1) Osteomijelitis u blizini zgloba može da izazove groznicu i sterilan zapaljenski izliv koji liči na septični artritis.000/mm3 i više od 90% neutrofila sa velikom verovatnoćom sugeriše bakterijsku infekciju. Poremećaji kao što su reumatoidni artritis. Treba aspirirati sinovijalnu tečnost i poslati na bojenje po Gramu. Antibiotici a. tipično je uključena terapija za S. Pacijenti sa monoartikularnim artritisom možda imaju drugu infrekciju.

Pozitivan rezultat u sinovijalnoj tečnosti posle bojenja po Gramu ili pozitivni rezultati kultura krvi. b. Staphylococcus aureus. Streptococcus grupa A. sinovijalne tečnosti. Otvorena hirurška drenaža. Izostanak poboljšanja vodi ponovnom razmatranju dijagnoze. Oralna terapija se daje još dve dodatne nedelje.TABELA 10-12 Bakterijski artritis: starosne grupe i najčešći organizmi <2 godine Haemophilus influence*. Streptococcus grupa A. Stalni pasivni pokreti u ranoj terapiji su nešto što je mnogo efikasnije od kompletne imobilizacije u prevenciji gubitka hrskavice i subhondralne kosti. . ili drugih izvora omogućuju specifičniju uzročnu terapiju.aureus. Infekcije kuka se od početka najbolje tretiraju otvorenom drenažom. 3. 3. Praćenje promena sledećih kliničkih i laboratorisjkih parametara omogućava procenu progresa terapije: (1) Povlačenje groznice (2) Povlačenje sinovijalnog izliva (3) Poboljšanje bola u zglobu. Artroskopija je privlačna alternativa otvorenoj drenaži zato što liza adhezija ili otklanjanje zapaljene sinovije može često da se postigne bez dugotrajne imobilizacije ili otvorene drenaže. Aspiracija iglom. c. 4. Kod negonokoknog bakterijskog artritisa tipično se daju antibiotici intravenski bar dve nedelje. Gonokokus je toliko osetljiv da je obično dovoljno tri dana intravenske i još sedam dana oralne antibiotske terapije. b. Svakodnevna dremnaža bilo kog izliva je obavezna da bi se otklonili organizmi i inflamatorni debris. koji može da ošteti hrskavicu i subhondralnu kost. Streptococcus grupa A. Enterobacteriaceae 2-6 godina S. Zglobovi koji ne reaguju na drenažu iglom se tretiraju otvorenom drenažom ili artroskopski. Drenaža a. (1) Gonokokni artritis.influence 6 do odraslog doba Seksualno prenosivi: Naisseria gonorrhoeae** Ne seksualno prenosivi: S. postinfektivni zapaljenski artritis može da odloži oporavak. Odgovor na terapiju a. naročito kod dece. H. (2) Negonokokni artritis. izbora i doze lekova i eventulnoj otvorenoj ili artroskopskoj drenaži. Enterobacteriaceae * Mala deca pod rizikom posle gubitka majčinih antitela ** Kod odraslih N.aureus. Treba izbeći povećanje težine i pokrete zahvaćenih zglobova dok se ne povuku izlivi. Ishrana avaskularne hrskavice zavisi od pokreta zgloba.Druge pomoćne mere. duže ako je kliničko poboljšanje sporo. u suprotnom.gonorroeae je uzročnik 2x češće od svih drugih agenasa (2) Usmerena terapija. sinovijalna tečnost) (5) Sterilnost kultura sinovijalne tečnosti b. Aspiracija iglom je obično odgovarajuća zbog toga što hirurška drenaža produžava imobilizaciju i odlaže povratak efikasne funkcije. Artroskopska drenaža. osetljivosti i obima pokreta (4) Povlačenje leukocitoze (krv. Način i trajanje terapije.

seroza. Apoptoza Programirana smrt ćelije. postojanje imunih kompleksa u tkivima i utrošak komplementa. 2.VIII SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS A Definicija Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronični imuni poremećaj koji se odlikuje multisistemskim promenama i kliničkim egzacerbaijama i remisijama. Činjenice za autoimunu prirodu ovih poremećaja leže u laboratorijskim nalazima ANA. hiperaktivnost B-ćelija i disfunkcija Tćelija kod bolesnika sa ovom bolešću. U patogenezi SEL centralni je gubitak tolerancije na autoantigene. D Patogeneza Sve kliničke odlike SEL manifestacija su ćelijske i humoralne imune disfunkcije. Antigeni histokompatibilnosti HLA-DR2 i HLA-DR3 su mnogo češće prisutni kod obolelih sa SEL nego kod kontrola. Ukupna prevalencija SEL je približno 15-20 obolelih na 100 000 stanovnika. Kompleksne međuveze između spoljašnjih faktora. Cirkulišući imunski kompleksi i autoantitela izazivaju oštećenja tkiva i poremećaj funkcije organa. 1. 4. Genetski faktori. jasne su i genetske tendencije ka stvaranju autoantitela. Naročito su karakteristična zahvatanja kože. Hormonski uticaji Lupus je perdominantno bolest žena u fertilnom periodu ali hormonski faktori su verovatno mnogo značajniji u modulaciji ispoljavanja bolesti nego kao uzročnici. Defekt gena apoptoze otkriven je kod srodnika miševa sa lupusom. CNS. Estrogen bi mogao biti popuštajući (permissive) faktor u poliklonskoj aktivaciji B-ćelija. uključujući B i T limfocite imunog sistema. HLA-DR ili HLA-DQ udruženost sa anti Ro i La antitelima). Toksini mikroba i virusni (posebno retrovirusa) produkti mogu da funkcionišu kao superantigeni vezujući se za receptore pomoćničkih T ćelija i nespecifično za molekulske komplekse MHC klase II. Oboljenje obično nastaje u porodicama sa hereditarnim nedostatkom ranih komponenti komplementa. Spoljašnji faktori Virusi i lekovi ili toksini su bili označeni kao uzročni fakori ali ni za jedan nije pokazano da izaziva idiopatski SEL. ili apoptoza. a stopa konkordantnosti obolenja kod identičnih blizanaca dostiže 50%. Neke od HLA-DR3 udruženosti mogu biti povezane sa delecijom za C4a gene. Studije blizanaca i porodične studije ukazuju na genetsku predispoziciju prema SEL. ali može biti izazvana genima izvan histokompatibilnih mesta. Crnkinje u Americi obolevaju oko tri puta češće od žene bele rase. Tendencija ka razvoju autoimun osti u SEL nije povezana sa MHC. B Epidemiologija 1. Prevalenicja kod mladih žena u fertilnom periodu oko 8-10 puta je veća nego kod muškaraca. koji je verovatno usled nemogunosti odstranjenja autoreaktivnih T-ćelija ili B-ćelija koje produkuju autoantitela. međutim ateroskleroza bi bio sekundarni efekat vaskularnih oštećenja koji dovodi do dalje ishemije organa. C Etiologija Nije otkriven jedan uzrok lupusa. 5. . što je rezultiralo razvojem autoimuniteta. bubrega i krvnih ćelija. Autoimunost. 2. genetski determinisanog imunog odgovora domaćina i hormonski uticaji verovatno su kritčni u započinjanju kao i ispoljavanju bolesti. Vezivanje za molekule MHC klase II B-ćelijamože da aktivira pomagačke T-ćelije da generišu autoimuni odgovor. Spcifična kombinacija histokompatibilnih antigena može biti udružena sa produkcijom specifičnih antitela (na pr. Učestalost pojave lupusa je veća kod rođaka obolelih osoba nego u zdravoj populaciji. 3. vodeća je u redovnoj zameni starih ćelija u svim organim.

E Patologija 1. c. mnogo tipičnije promene pokazuju deposite imunokompleksa i komplemeta u dermoepidermalnom sloju. Ponekad sposobnost retikuloendotelnog sistema da odstrani imunokomplekse iz cirkulacije može biti neuspeđna (porazna). . gubitak adneksa kože. Autoantitela se produkuju ili u specifičnim. c. rastvrorljivost.Neutrofili koji fagocituju ova telađca nazivaju se LE ćelije b. započinjući patološki odgovor koji ođtećuje ta tkiva. Ova autoantitla mogu da izazovu različita stanj: a. Kardinalna karakteristika bubrežne patologije u SEL je tendencija da se menja tokom vremena zasnovana bilo na promena aktivnosti bolesti ili pod uticajem terapije. 3. leukocite ili trombocitemogu da izazovu imune citopenije b. Formacije imunokompleksa kompleksi antitela i dvostruko lančane DNK su važni u nastanku anutoimune bolesti bubrega 4. Bubrezi Depoziti imunokompleksi u bubrezima mogu dovesti do različite histološke slike inflamacije. Koža Dok neke od kožnih promena u SEL imaju samo nespecifične limfocitne infiltrate locirane perivaskularno u dermisu. Fibrinoidna nekroza U SEL imunokompleksi DNK. Karakteristične mikroskopske promene a. 2. koncentracija i sposobnost vezivanja komplementa. kada nastaje u reakciji hronične serumske bolesti. antineuronalna antitela prolazeći naruđenu krvno-moždanu barijeru mogu da ođtete funkciju neurona. Tkivne promene a. b. Klasične diskoidne lezije pokazuju obstrukciju folikula hiperekratozu. kao i nekrozu zida. dovodeći do produkcije sautoantitela i povećanim stvaranjem imnokompleksa. indukovanim autoreaktivnim klonovima limfocita ili poliklonskom aktivacijom različitih loza Bćelija. Mogu se javiti i teške vaskulne lezije u malim krvnim sudovima kože. Lezije glavica luka Karateristična oštećenja u arterijama slezine u SEL nazvana su lezije kao glavica luka zato što su oko njih raspoređeni depoziti kolagena koji verovatno nastaju kao zalečenje vaskulnih oštećenja. antiDNK i komplement mogu se bojiti eozinom (koji boji imunokomplekse kao što boji fibtin) u zidovima krvnih sudova i vezivnom tkivu pokazujući takozvanu fibrinoidnu nekrozu. Biološki uzorci se rangiraju u odnosu na aktivnost (aktivna inflamacija) i hronicitet (glomerulska skleroza i fibrozne promene intersticijuma). Hematoksilinska tela amorfna masa nuklearnog materijala vezana za imunokomplekse može se naći u lezijama vezivnog tkiva postaje crveno-plava kada se oboji hematoskilinom . najviše promena koje se leče su sa visokom aktivnošću i niskim hronicitetom. 2. oštećena funkcija CD8+ i povećanje aktivnosti CD4+ ćelija su prisutni u različitim kombinacijama kod bolesnika sa lupusom. Retikuloendotelna disfunkcija Hronična cirkulacija imunokomleksa izgleda da je značajna u svojoj patogenosti. Ćelijska disfunkcija antitela na limfocite mogu da ođtete funkciju limfoxita i međućelijske singnale. Ovi kompleksi su karakteristična odlika aktivne bolesti i njihova veličin.1. antigenima-vođenim. Imunokompelski Cirkulišući antigen-antitelo (imuni) kompleksi se talože u krvnim sudovima i u glomerulima bubrega. kao i hidrostatska snaga krvnih sudova su značajni u određivanju tkivnih depozita. Oštećenje tkiva anitela na eritrocite. Disfunkcija limfocita Hiperreaktivnost B-ćelij.

ali su tipičnija fokalne polja perivaskularne inflamacije malih krvnih sudova. Koža Najklasičnije promene su leptirasti eritem (eritem lica na obrazima i nosu) i hronične. Vaskulitis Zapaljenske lezije kapilara. (5) Intersticijumska inflamacija može nastati u svim gore navedenim patološkim slikama. i grčeve. diskoidne lezije (lezije u obliku novčića sa hiperemičnim ivicama. Manifestacije SEL. b. potencijalno ožiljne. Rekurentne ulceracije mukoznih membrana. Takođe su opisani fokalni grčevi ahemipareze.Javljaju se i manje uobičajene bulozne i makulopapularne erupcije. c. mikroifarkti ili mikrohemoragije i ne korelišu dobro sa nenormalnostima nađenim vizuelnim studijama [(kompjuterska tomografija (CT) ili magnetna rezonancija (MR)] ili neurološkim ispitivanjima. CNS Vaskulitisne lezije velikih krvnih sudova mogu da se jave (mada one nisu uobičajene) u fokalnom ispoljavanju bolesti. gubitak u težini. deficit kranijalnih nerava. Nervi (1) CNS Kod oko 50% bolesnika se javljaju fokalie ili difuzni neurološki poremećaji. venula i arteriola izazvane depozitima imunokompleksa i različitim ćelijskim infiltratima odgovorni su za mnoge destrukcije tkiva i oštećenja viđena u SEL. reaktivnu depresiju. (4) Čisti membranski nefritis sastoji se od subepitelnih depozita imunoglobulina u bazalnoj membrani bez hipercelularnosti glomerula (nazvano žičana omča na svetosnom mikroskopu). Generalizovane manifestacije uključju tešku glavobolju.(1) mezangijska bolest ukazuje na mezangijsku hipercelularnost izazvanu prisustvom depozita imunoglobulina i najčešća je patološka lezija bubrega u SEL (2) Fokalni proliferativni nefritis uključuje proliferativne ćelijske promene samo u delovima (segmentima) glomerula i to u manje od 50% glomerula (3) Difuzni proliferativni nefritis obuhvata ćelijsku infiltraciju u većini segmenata molekula i to u više od 50% glomerula. Druge lezije tkiva Često se javljaju nespecifični blagi sinovitis i limfocitna infiltracija mišića. Zamor. kognitivne poremećaje. d. Sindrom antifosfolipidnih antitela može biti udružen sa okluzivnim lezijama malih krvnih sudova. Često je prisutan nebakterijski endokarditis ali je tipično asimptomski. Nastaju i neožiljne prosrijaziformne promene (subakutni kutani lupus) i udružene su sa anti Ro antitelima. Psihoza kod nekih bolesnika sa lupusom korelira sa prisustvorm anititela na ribozomalni P protein. psihoze. a. digitalni vaskulitis i fotosenzitivnost takođe moguće kožne odlike. generalizovana ili fokalna alopecija. i povišena temperatura su najizrazitije sistemske tegobe. F Klinička slika i laboratorijski nalazi (tab 10-13) 1. iako se kod bolesnika mogu na biopsiji naći preklapajuće kombinacije proliferativne i membranske forme. transverzalni mijelitis i poremećaji pokreta . centralnom atrofijom i depigmentacijom). e.

prevremena ateroskleroza je kod bolesnika lečenih steroidima mnogo češći uzrok infarkta miokarda (IM) kod bolesnika sa lupusom. (1) mezangijska bolesti je najčešća i najblaža forma zahvatanja bubrega i može biti asimptomatska. f. valvularnom disfunkcijom i sntifosfolipidnim sindromom ili infektivnim endokarditisom. Druge kliničke laboratorijske odlike tipično udružene sa aktivnom bolešću bbrega su povećanje nivoa serumskog kreatinina i ureje. Fibroza dijafragme ili disfunkcija dijafragme mogu se manifestovati kao „shrinking lung syndrome“ (sindrom skupljenih pluća) sa slikom restrikcije na testovima plućne funkcije. Bubrezi Većina bolesnika sa lupusom ima neke kliničke i patološke znake zahvatanja bubrega. dok je tamponada retka. sa tendencijom promenjljivosti. Takodje se javlja i plućna hipertenzija kao rezultat izolovanog plućnog vaskulitisa. c. Lumbalna punkcija (LP) i CT sken često ne otkrivaju promene. a kod onih sa vaskulitisom nervnih krvnih sudova (vasa nervorum) mož se ispoljiti mononeuritis multiplex. povraćanja i abdominalnog bola. Promene obično ne zahtevaju lečenje. Miokarditis (poremećaji sprovođenja. Biopsija bubrega često može pomoći u odluci o terapiji i odrediti prognozu. iako se patološke promene viđene biopsijom mogu menjati tokom bolesti i pod terapijom. Srce Kod oko 20% bolesnika se javlja simptomski perikarditis a kod oko 50% perikardni izliv na ehokardiogramu.mogu biti delovi diskretnih promena. Takođe se mogu javiti i pankreatitis povezan sa lupusom ili kortikosteroidima. Nebakterijske endokardne lezije (endokarditis Libmann-Sacks) može biti udružen sa embolijama u CNS. smanjen nivo komponenti serumskog komplementa ili povećanje titra antitela na dvostruko lančanu DNK. (2) Periferni nervni sistem neki bolenici imaju senzornu ili senzomotornu neuropatiju. aritmije i hronična srčana slabost) su ređe i mogu biti reverzibilne ako se odmah leče glikokortikoidima. Ipak MRI skeniranje otkriva CNS promene kod mnogih bolesnika. Aktivna bolest se često najavljuje abnormalnostima u sedimentu urina (na pr. Promene parenhima (lupus pneumonitis) može biti teško da se razdvoje od akutne infekcije. eritrociti. Njegova mnogo ozbiljnija prezentacija je klinički i prognostički pomešana sa difuznim proliferativnim nefritisom. d. Jasan vaskulitis creva može da dovede do infarkta creva. naročito onih sa fokalnim promenama. Difuzna intersticijumska bolest pluća se preppznaje čak i ako je neuobičajena. Hemoptizije nastaju kao odlika plućnog vaskulitisa i akutnog plućnog hemoragijskog sindroma. . Pluća U nekom periodu bolesti oko 30% bolesnika sa SEL ima simptome pleuritisa a manji broj ima pleuralno trenje ili prisutni izliv vidljiv na ultrasonografiji. dijagnostički testovi su često beskorisni. lupusni inmfiltrati mogu biti unilateralni ili bilateralni . kao i reverzibilne gastrične i hepatične promene u vezi sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL). perforacije i hemoragije. Gastrointestinalni sistem Dok su česti simptomi muke. leukociti ili čelijski cilindri u dsustvu bakterijske infekcije). e. Mnogi bolesnici imaju blagu proteinuriju ili eritrocite ili leukocite pri analizi urina. (2) Fokalni proliferativni nefritis često ima dobru prognozu i tipično zahteva lečenje samo glikokortikoidima. nastaju sa aktivnom bolešću bez purulentnog sputuma. Dok vaskulitis koronarnih krvnih sudova da nastane kod nekih bolesnika fulminantno.

Pošto se epitelnim ćelijama doda serum. češće testom interferencije sa reaginom [rapid plasma reagin (PRR) ili VDRL] nego sa antitreponema testom[florescentna absorbcija na treponema antitelo (FTA-ABS)]. Javljaju se antitela na leukocite sa autoimunom limfocitopenijom uobičajenom pojavom aktivne bolesti. teškom proteinurijom i nekim stepenom bubrežne insuficijencije. Kod bolesnika sa SEL najčešći je difuzni ili homogeni tip imunofluorescencije. pre nego zbog erozivnog oboljenja zglobova. Hematološki nalazi Uobičajena je anemija tokom aktivne bolesti. tada bolesnikova ANA reaguju sa nuklearnim materijalom a ova interakcija se može otkriti fluorescentnim mikroskopom. nije jasno da li davanje citotoksičnih agensa usporava ovu progresiju. neutropenija se mnogo manje javlja. HEp-2 ćelije). 2. Paradoksno. Šta više najznačajniji imunološki nalazi kod bolesnika sa SEL su autoantitela (ANA). Zapaljensko oboljenje mišića je obično subkliničko ali mođe se javiti i inflamatorna miopatija. sve se zamrzne. obično sa relativno malo ćelija u urinu. Parametri koagulacije Antitela na antifosfolipidne komponente pojedinih faktora koagulacije interferiraju sa testovima koagulacije.Raynaud-ov fenomen i sekundarni Sjögren-ov sindrom se javljaju kod oko 25% bolesnika. g. d.(3) Difuzni proliferativni nefritis je najteža patološka lezija i obično je udružena sa hipertenzijom. serološki nalazi Fosfolipidna antitela takođe mogu da dovedu do pojave lažno pozitivnih rezultata za sifilis. iseče i izloži jedarnim komponentama. izazivajući produženo PTT koje se ne koriguje dodavanjem normalne plazme. Imunološki nalazi Bolesnici sa SEL često imaju sniženje komponenti komplementa (C3 i C4 kao rezultat aktivacije komplemena. (4) Membranozna glomerulopatija klasično se ispoljava velikom količinom proteina u urinu i nefrotskim sindromom. Za očuvanje bubrežne funkcije tipična je upotreba kortikosteroida i citotoksičnih agenasa. Antitela na trombocite izazivaju hroničnu imunu trombocitopeniju ili vrlo akutni pad broja trombocita u aktivnoj bolesti. ali se takođe mogu videti i . Artralgije i simetrični artritis su česte odlike akutnog SEL. Terapija kortikosteroidima može da pomogne u kontroli gubitka proteina. Ova antitela se otkrivaju imunofluorescentnom tehnikom koja uključuje liniju epitelnih ćelija ( na pr. a retke deformacije zglobova (Jaccoud-ova artropatija) nastaju zbog labavosti tetiva i ligamenta. (2) ANA Oko 99% bolesnika sa SEL imaju ANA. Najteži slučajevi mogu biti udruženi sa polumesečastim promenama i rapidnim nastankom bubrežne insuficijencije. pad nivoa serumskog komplementa paralelan je sa pogoršanjem bolesti (1) Hipergamaglobulinemija odraz je hiperaktivnoti B-ćelija. Laboratorijski nalazi a. Često je povišena sedimentacija eritrocita i u nekih bolesnika koreliše sa aktivnošću bolesti. Tokom vremena se može razviti sporo progresivna bubrežna insuficijencija. bolesnici sa produženim PTT („lupus antikoagulans“) imaju češće tromboze nego krvarenja. mnogo čeće anemija hroničnog oboljenja nego hemolizna. Drugo Fotosenzitivnost može da pokrene sistemske simptome kao i kožne manifestacije. kod mnogih bolesti. Mišići i kosti. ukoliko je neizmenjena sinteza komplementa. h. b. c.

izonijazid i prokainamid je nešto smanjena njihova acetilacija u jetri. Lekovi koji ga najčešće izazivaju su hidralazin. koji zahteva trajni vodič srca. U ovom sindromu je retko oboljenje bubrega a kožne i promene CNS su ređe nego u idiopatskom SEL. Dijagnostički kriterijumi (talela 10-13) Izmenjeni ARA kriterijumi za dijagnozu n SZL iz 1997. dok se mnogo ređe javlja udruženi klinički sindrom. dermatomiozitis ili sklerodermu. oboljenjem CNS ili glomerulonefritisom. Štaviše. Lupus izazvan lekovima Dugotrajno unošenje nekih lekova može da izazove sindrom poliserozitisa. mogu biti podržavajući podaci kod pojedinih bolesnika. Trećina do polovine bolesnika sa lupusom ako se testira ima antitela na fosfolipide. Majčina antitela pojedinačno prolaze kroz placentu. Takođe treba da se razmatraju sledeći sindromi u okviru mogućeg SEL: a. Sistemska bolest sa karakterističnom ospom poliartritis i serozitis su najčešće prezentacije. obično nisu prisutne teške manifestacije bubrega i CNS. periungvalni vaskulitis i sniženje serumskog komplementa nisu među kriterijumima. G Dijagnoza Neophodno je pažljivo razmatranje anamneze i kliničkih nalaza koji ukazuju na multisistemsku bolest. a prisustvo četiri od jedanaest kriterijuma tokom bolesti upućuje na dijagnozu. 1. Većina majki ove dece razvija tokom vremena blagu verziju neke autoimune bolesti. Najtipičnija slika uključuje prolazne kožne promene. nukleolarni i ivični tip (videti I B 3). 3. Ako su prisutne i druge odlike bolesti treba ispitati da li ovi bolesnici imaju SEL. vezuju se za tkiva fetusa i mogu da dovedu do imunoloških oštećenja. inflamatronu bolest mišića. 15% ovih bolesnika imaju pozitivna ANA. 2. Diferencijalna dijagnoza Lekar mora sa pažljnom da isključi druga reumatska oboljenja. često SEL. Praćenjem u dužem periodu. Najozbiljnije kliničke promene kod trudnica nastaju kada se antiRo antitela vežu za srčano tkivo i izazovu kongenitalni srčani blok. Diskoidni lupus Bolesnici mogu imati tipične kožne manifestacije SEL bez sistemskog oboljenja. U sumnjvim slučajevima lekar treba da traži laboratorisjke dokaze autoimunosti i pokuša da isljuči druga oboljenja. U bolesnika koji uzimaju hidralazin. naročito reumatoidni artritis. većina bolesnika sa ovim oboljenjem više lič na bolesnike sa sklerodermijom ili SEL. Udruženi sindromi a. Sindrom antifosfolipidnih antitela (NAŠ TERMIN JE ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM! proveriti kako je navedeno u delu imunoilogije) može da se javi kao imitacija SEL ili kao deo bolesti. iako bolesnici sa SEL ovw lekove tipično dobro tolerišu. godine korisni su kada je bolest sumnjiva. Iako nalazi kao alopecija. Bolesnici sa NBVT mogu imati kožne promene kao u SEL. i destruktivnu formu artritisa tipičniju za reumatoidni artritis. c. .mrljasti. penicilamin. sindrome preklapanja (inflamatorne mioaptije ili sklerodermiju u preklapanju sa SEL) i vaskulitise pri dolaženju do dijagnoze SEL. b. Lekovima izazvan SEL se smiruje prekidom uzimanja lekova. Nediferencirana bolest vezivnog tkiva (NBVT) Ovaj poremećaj opisuje bolesnike sa kliničkim karatkeristikama nekoliko bolesti vezivnog tkiva i visokim titrom antitela na U1RNP. prokainamid. artritis i antihistonska antitela. Neonatalni lupusni sindrom se razvija kod novorođenčadi majki koje imaju visok titar IgG antitela na Ro antigen. b. izonijazid i fenition. ali mogućnost lupusa treba uzeti u obzir čak i kod bolesnika sa naizgled izolovanom hematološkom citopenijom. ali se mogu javiti i prolazna trombocitopenija ili hemolizna anemija.

Doza leka se obično određuje u odnosu na težinu bolesti. tipično sa varfarinom posle prve epizode kliničke tromboze. a nastaju tipični neželjeni efekti. Teška hemoliza. 4. infarkte ili insuficijenciju. Citotoksični agensi (tj. Neke od bolesnica imaju trombozu placente. Teške renalne i manifestacije na CNS su tipične indikacije za pulsno lečenje. Lokalna sredstva za zaštitu od sunca sadrže para-amibobenzoičnu kiselinu (PABA) ili benzofenone i efikasni su u zaštiti oko trećine bolesnika sa SEL koji imaju fotosenzitivnot. po život opasna trombocitopenija. često su potrebni za kontrolu teških manifestacija SEL i manje teških simptoma ako su trajni i onsesposobljavajući. hlorokvin) u čestoj su upotrebi u SEL za lečenje zamora. kožnih promena i artritisa. Pacijent treba generalno da shvati da je prognoza u ovoj hroničnj bolesti bolja nego što oni strahuju i da njihova saradnja u režimu lečenja i sprečavanje činilaca koji pridonose bolesti (na pr. oboljenje CNS ili perifernog nervnog sistema. a mogu da se ispolji i epizodična trombocitopenija. a ovaj prolem se može ponavljati u uzastopnim trudnoćama. Bolesnike treba da pregleda oftalmolog svakih 6 meseci do 1 godine. zglobne tegobe. bubrežna bolest i vaskulitis su tipične indikacije za sistemske glikokotikoide. i serozitis. azatioprin. (2) „Puls“ kortikosteroida može biti neophodan. emocionalni stres) i često sa nepovoljnim uticajem na njen tok. Nekada se primenjuju velike doze kortikosteroida kod pojedinih bolesnika sa SEL. cikllofosfamid) ponekad se koriste za lečenje teških refrakternih oblika lupus. NSAIL u punoj antiinflamatornoj dozi se koriste za povišenu temperaturu. doza se smanjuje sa smanjenjem manifestacija. Ako nisu dovoljni NSAIL hronični artritis i serozitis mogu zahtevati glikokortikoide. Kod bolesnika sa SEL često nastaje blago povećanje nivoa transaminaza primenom ovih lekova. nekada velikih krvnih sudova . 5. pneumonitis. ali i opasna kardiopulmonalni i hematološki poremećaji takođe mogu nalagati ovo agresivno lečenje. H Terapija Lečenje treba da bude individualizovano prema kliničkoj slici koju bolesnik Ispoljava i ne mora da uvek uključuje kortikosteroide. 2. Antimalarici (na pr. ali uzrok smrti fetusa nije uvek jasan. klinički evidentan karditis ili oboljenje skeletnih mišića. talidomid i sulundak. Ove lekove treba oprezno koristiti zato što je obično neophodno dugotrajno lečenje. retke komplikacije zbog depozita u retinalnom pigmentu. 3. Terapija u alternativnim danima je idealna za bolesnike koji imaju samo nefritis. posebno bubrežnog oboljenja. tokom prethodnih infekcija ili u postpartusnom periodu. UKod nekih bolesnika sulfonamidi i oralni kontraceptivi mogu da dovedu do egzacerbacije (pogoršanja) bolesti. 1. (2) Obavlja se testiranje na antitela na fosfolipide (vidi I B 6) (3) Lečenje prvenstveno uključuje hroničnu antikoagulantnu terapiju. Kod trudnih bolesnica moguća je smrt ploda posle prvog trimestra ili prevremeni porođaj.(1) Najčešće manifestacije uključuju venske ili arterijske tromboze. hidroksihlorokvin. Dok hidrohlorokvin nije zamenio hlorokvin antimalarici su dovodili do slepila. a prikazan je i aseptički meningitis kod bolesnika koji su uzimali ibuprofen. ultravioletno zračenje. ali bolesnici sa sistemskim oboljenjem zahtevaju svakodnevne doze. Kortikosteroidi (1) Glikokortikoidi u različitim dozama. Lekar mora biti svesan pogoršanja bolesti zbog hirurških intervencija. Intravenski „puls“ .

Pomoćni lekovi su važni u lečenju pojedinih odlika bolesti. Velike doze imunoglobulina su intravenski primenjene za lečenje refraktornih manifestacija lupusa. često se mora davati mesečno. prepoznaju se blaži oblici bolesti. Intravenski imunoglobulini mogu biti efikasni. Komplikacije vezane za steroide mogu biti onesposobljavajuće (avaskulna nekroza glave femura i frakture osteoporotičnih pršljenova) ili fatalne (na pr. Uspešno je primenjen u sprečavanju odbacivanja bubrežnih alografta. Tipična doza je 400 mg/kg dnevno tokom 5 dana. Stopa mortaliteta je viša kod bolesnika nižeg socijalnoekonomskog statusa i stepena obrazovanja. prevremena koronarna ateroskleroza). Ova terapija je skupa. 8. posebno imunoposredovane trombocitopenije ili hemolizne anemije.ciklofosfamida postao je popularan za lečenje gifuznog proliferativnog flomerulonefritisa i teških manifestacija lupusa otpornih na kortikosteroide. Mikofenolat mofetil je reverzibilni inhibitor inosin monofosfat dehidrogenaze i blokira proliferacija B i T ćelija. 7. što je zajednička karakteristika mnogih hroničnih bolesti. verovatno primena odgovarajućih lekova poboljšava stopu morbiditeta i mortaliteta. . I Prognoza Danas je ishod bolesti jasno bolji nego u presteroidnoj eri. a antipsihotični lekovi sa ili bez kortikosteroida mogu pomoći u lečenju akutne ili hronične psihoze. Fenotion i fenobarbiton su korisni u kontroli epileptičnih napada. Sa ohrabrujućim reultatima je takođe primenjen i u lečenju lupusnog nefritisa. a ne sme se davati kod bolesnika sa IgA deficijencijom zbog rizika od anafilakse. 6. Bubrežna bolest i infekcijske komplikacije su još uvek glavni uzroci smrti a izraena bolest CNS dovodi do teške invalidnosti.

6. sa poštedom nazolabijalne brazde 2. obično bezbolne. Diskoidna ospa Eritematozno izdignutapolja sa adherentnim keratotičnim ljuspanjem i začepljenjem folikula. serijski ili simultano. Antinukleusna Patološki titar antinukleusnih antitela imunofluorescencijom ili antitela ekvivalentnim testom u bilo kom vremenu ispitivanja u odsustvu lekova koji mogu biti udruženi sa „lekovima izazvanim lupusom“ a) Ova klasifikacija je zasnovana na 11 kriterijum.25:1271-1277.dokumentovan ECG-om ili evidentanm šum ili perikardni izliv 7. Artritis Neerozivni artritis koji zahvata dva ili više perifernih zglobova. na osnovu anamneze bolesnika ili pregledom lekara.40:1725. Ospa obraza Fiksirani eritem.Tabela 10-13 Kriterijumi za klasifikaciju sistemskog eritemskog lupusa__________ Kriterijum Definicija___________________________________________ 1. 11. Cohen AS. na pr. ILI c) pozitivan nalaz antifosfolipidnih antitela zasnovan na (1) nenormalnom nivou IgG ili IgM antikardiolipinskih antitela u serumu. uremija. U cilju otkrivanja bolesnika u kliničkim studijam. Bubrežni a) trajna proteinurija veća od 0. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju. tokom perioda ispitivanja. ketoacidoza. Fotosenzitivnost Ospa na koži kao reakcija na sunčeve zrake. viđene od lekara. Adaptirano iz Tan EM. ili elektrolitski poremećaji ILI b) psihoza. u ravni ili iznad. ili (3) lažno pozitivan serološki test za sifilis sa znanjem da je pozitivan najmanje 6 meseci i potvrđen testom imobilizacije Treponema pallidum ili testom absorpcione fluorescencije za antitela na treponemu. na ispupčenjima obraza.Arthritis Rheum 1997. uremija. b) Modifikacija kriterijuma 10 je sačinjena 1997. godine. hemoglobinski. osoba ima SEL ako je prisutno 4 od 11 kriterijuma. na starim lezijama može da se javi ožiljak 3. Oralne ulceracije Oralne ili nazofaringealne ulceracije.5g/dan ili veća od 3+ ako se ne poremećaj obavlja kvantitativna analiza b) ćelijski cilindri-mogu biti eritrocitni. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju . Adaptirano iz Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). karakteriše se osetljivošću.u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaja. (2) pozitivnom rezultatu testa na lupus antikoagulans korišćenjem standardnih metoda. Neurološki a) grčevi-u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaji poremećaja. Serozitis a) pleuritis-ubedljiva anamneza o pleuralnom bol ili trenje koje je čuo lekar ili potvrda pleuralnog izliva ILI b) perikarditis. ili elektrolitski poremećaji 9. 5. tubularni ili mešoviti 8. granulirani. Fries JF et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SEL). na pr. Imunološki a) anti DNK antitela na nativnu DNK u patološkom titru Poremećaji ILI b) anti Sm antitela: prisustvo antitela na Sm jedarni antigen. 4. Hematološki a) hemolizna anemija-sa retikulocitozom poremećaji ILI b) leukocitopenija-manje od 4000/mm3ukupno 2 ili više puta ILI c) limfocitopenija-manje od 1500/ mm3dva ili više puta ILI d) trombocitopenija –manje od 100000/ mm3 u odsustvu nekih lekova 10. otokom ili izlivom. ketoacidoza.Arthritis Rheum 1982.

čini se da se najranije javlja oštećenje vaskularnog endotela. učestvovati u aktivaciji fibroblasta zavisnoj od citokina. koji se smatra odgovornim za nastanak renalnih kriza (napada maligne hiprtenzije) u ovoj bolesti. snažnog vazokonstriktora iz oštećenih krvnih sudova. 1. emotivni stres. ovo je potpomognuto oslobađanjem endotelina. ali pored difuznog postoje i lokalizovani oblici bolesti koji se odlikuju jasno ograničenim zahvatanjem određenih oblasti kože i potkožnog tkiva. Fibroza tkiva može biti uzrokovana bujanjem veziva u toku zaceljenja ishemijskih oštećenja nastalih zbog lezija malih krvnih sudova. U prilog ovoj teoriji govori pojava fibroznog sindroma kod bolesnika izloženih polivinil hloridu. TromboksanA2 poreklom iz trombocita. Citokini i faktori rasta koje luče limfociti. španski sindrom “toksičnog ulja” i eozinofilija-mijalgija sindrom. 2. TGF-β) dovode do povećanog stvaranja kolagena i vezivnog matriksa od strane fibroblasta. veća učestalost bolesti među članovima iste porodice nije uobičajena pojava. . uključujući srce. U najranijoj fazi bolesti javlja se hiperplazija intime malih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa. a takođe može biti rezultat imunoloških procesa koji dovode do pojačane aktivnosti fibroblasta. azot monoksida i endotelnog relaksirajućeg faktora (EDRF) je smanjeno u zahvaćenim krvnim sudovima. virus…) uzrokuju oštećenje vaskularnog endotela. bez pojave Raynaud-ovog fenomena ili promena na unutrašnjim organima. Oštecenje vaskularnog endotela. dovodi do smanjene prokrvljenosti tkiva. Bolest se tri do četiri puta česće javlja kod žena nego kod muškaraca. D Patogeneza Bilo da je početni događaj uzrokovan činiocima sredine ili imunološkim činiocima. posebno izraženo u malim krvnim sudovima. U nekim slučajevima čini se verovatnim da činioci sredine (toksin. Nekontrolisan imunološki odgovor je verovatno uzrok kontinuiranog oštecenja krvnih sudova i pojave rasprostranjenih fibroznih promena kože i unutrašnjih organa. povezan sa unošenjem L-triptofana u organizam. zajedno sa limfocitima. Suženje lumena krvnog suda. C Etiologija Etiologija sklerodermije je nepoznata. Fiziološki vazokonstriktorni podsticaji (hladnoća. posebno izraženim na distalnim delovima – koži prstiju. B Epidemiologija Sklerodermija je relativno retka bolest. povećano stvaranje reninangiotenzina može uzrokovati začarani krug vazokonstrikcije. kao posledica fibroznih promena endotela. serotonin) mogu uzrokovati dalje suženje lumena krvnih sudova što dovodi do pojave Raynaud-ovog fenomena u koži i unutrašnjim organima. sa posledičnom pojavom fibroze. Rudari u rudnicima uglja imaju povećan rizik za pojavu bolesti. pluća. Postoje dokazi o aktivaciji T-ćelija u krvi. monociti i trombociti (trombocitni faktor rasta (PDGF). bez zahvatanja kože prstiju. bubrege i gastrointestinalni trakt. sa kasnijim imunološkim odgovorom koji dovodi do stalnog oštecenja endotela i fibroze tkiva. kao i bujanjem veziva u mnogim unutrašnjim organima. Kod bolesnika kod kojih su zahvaćeni krvni sudovi bubrega. koži i plućima. Lokalno oslobađanje fizioloških vazodilatatora. Mast ćelije su prisutne u povećanom broju u koži bolesnika sa sklerodermijom i mogu. verovatno kao posledica izloženosti silicijumskoj prašini. Ovaj opis najviše odgovara difuznom obliku bolesti.IX SKLERODERMIJA A Definicija Sklerodermija (sistemska skleroza) je bolest vezivnog tkiva koja se odlikuje opštim začepljenjem (generalizovanom obliteracijom) malih krvnih sudova u organizmu i bujanjem veziva u koži (fibrozno izmenjena koža).

(d) “So i biber” promene. Ulceracije na distalnim delovima prstiju i ušiljenost prstiju se javljaju kao rezultat infarkta u navedenim regijama i posledične nekroze tkiva prstiju koju povremeno komplikuje pridružena infekcija. a mogu se vremenom širiti i zahvatiti proksimalnija područja kože. (f) Ulceracije na koži mogu biti prisutne. b. rana edematozna faza oštećenja endotela malih krvnih sudova u kojoj je povećana propustljivost zida krvnih sudova.3. prelazi u fazu induracije. Kod ovih promena koža postaje sjajna i fiksirana. . a hiperpigmentovane regije se mogu zameniti depigmentovanim. Zahvaćenost kože. kao i ezofagealna manometrija mogu biti od pomoći u dokumentovanju progresije bolesti.sa postepenom obnovom cirkulacije crvena. a. njihova povezanost sa patogenezom bolesti nije poznata. Poprečnoprugasta mišićna vlakna u gornjoj trećini jednjaka su u većoj meri posteđena.sa prekidom krvotoka. Stepen kožnih promena. ali njihova pojava može doprineti jasnom razlikovanju pojedinih oblika bolesti (videti IX E 2). Kako sa napredovanjem bolesti u kasnijim fazama koža postaje sve više vezana sa potkožnim tkivom. E Kliničko-patološke odlike bolesti 1. Gornjom gastrointestinalnom endoskopijom može se proceniti stepen promena u jednjaku i verifikovati eventualno postojanje Barret-ovog ezofagusa (videti poglavlje 5 I B 1 c). Poremećaj motiliteta jednjaka i posledicni refluks nastaju kao rezultat zamene glatkomišićnih vlakana u donje dve trećine jednjaka kolagenom.sa pojavom reaktivne hiperemije. (1) Distribucija kožnih promena. Kožne promene se najpre i sa najvećom učestalošću javljaju na koži prstiju i šaka. (e) Abnormalnosti mikrocirkulacije su takođe prisutne. (2) Ostale manifestacije bolesti (a) Raynaud-ov fenomen prisutan je u 95% slučajeva. (b) Telangiektazije se javljaju u zahvaćenim regijama kože kao i na sluznicama. Autoantitela. kao sto su koža trupa i lica. nastaje atrofija epiderma i adneksa kože (atrofična faza). Radiološki pregled jednjaka uz pomoć barijuma. Koža donjih ekstremiteta najčešće je zahvaćena u znatno manjoj meri. njihove izuvijanosti i gubitkom kapilarnih sudova. Gastrointestinalni trakt (1) Disfunkcija jednjaka je najčešća manifestacija zahvaćenosti unutrašnjih organa. Kao posledica kontinuiranog refluksa želudacnog sadržaja mogu se javiti strikture jednjaka i ulceracije u blizini gastro-ezofagealnog spoja. Kod bolesnika sa sklerodermijom često se mogu naći antinukleusna antitela (ANA). Sa povećanjem proizvodnje kolagena u potkožnom tkivu. Distalni deo ležišta nokta proliferiše i pripadajuće kapilarno korito postaje vidno patološki izmenjeno. Epizode vazospazma koje se javljaju u oštećenim malim krvnim sudovima prstiju imaju za posledicu trifazičnu promenu boje kože zahvaćene regije: bleda. sa pojavom proširenja kapilara. Zahvaćenost organa. Spontane promene aktivnosti bolesti se takođe mogu javiti. modra. Ove abnormalnosti mogu se videti prilikom pregleda proksimalnih delova ležišta nokta pomoću mikroskopije širokog polja. Kožne promene se javljaju kod 95% bolesnika sa sklerodermijom. (c) Potkožne kalcifikacije se javljaju najčešće na vrhovima prstiju. kao i tip i napredovanje oštećenja unutrašnjih organa se razlikuju u ograničenom obliku u odnosu na difuzni oblik bolesti.

a testovima plućne funkcije može se dokazati restriktivni oblik poremećaja ventilacije. reumatoidni artritis. Srce. Akutni i hronični perikarditis su retko prisutni u kliničkom nalazu. Masivno oslobađanje renin-angiotenzina kao odgovor na smanjenu renalnu perfuziju pogoršava vazokonstrikciju i dovodi do pojave akutne bubrežne insuficijencije. Kod nekih bolesnika postoji jasna zapaljenska miopatija identična polimiozitisu (sindroma preklapanja dve sistemske bolesti). gubitak krvi. i malapsorpcionog sindroma zbog preteranog bakterijskog rasta. Pojava pleuritisa nije uobičajena u okviru sklerodermije u poređenju sa drugim reumatskim bolestima (npr. ali ne i svih bolesnika javlja se novonastala hipertenzija. . može nastati kardiomiopatija. Široko rasprostranjena suženja plućnih arterija i fibrozne promene mogu eventualno dovesti do izolovane plućne hipertenzije. U slučaju ekstenzivnog zahvatanja miokardnog intersticijuma. sa pojavom aritmija i poremećaja sprovođenja. g. Pluća. a zahvatanje zglobova je ograničeno na sinovijalnu fibrozu i smanjen obim pokreta kao posledica generalizovane restrikcije uzrokovane fibroznim procesom. Zahvaćenost tetivnih ovojnica nije uobičajena pojava. b. dijareja. Klinički. Divertikulumi širokog vrata mogu se videti u poprečnom i nishodnom kolonu u lokalno zahvaćenim regijama muskularisa. Pojava angine može biti rezultat zahvaćenosti malih krvnih sudova miokarda fibroznim procesom. te je zato neophodno periodično testiranje u smislu postojanja navedenih manifestacija. Radiološke studije donjeg gastrointestinalnog trakta uz pomoć kontrasta ili korišćenje metoda za dijagnostiku malapsorpcionih sindroma mogu otkriti zahvaćenost tankog creva ili kolona. U više od 50% slučajeva sklerodermije prisutan je otok i ukočenost zglobova. koji je osetljiviji indikator bolesti u odnosu na radiografske promene. proteinurija ili povišene vrednosti serumskog kreatinina pre nastanka bubrežne dekompenzacije. Mišić. Pregled pluća kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije (HRCT) može otkriti prirodu i raspored finih strukturnih abnormalnosti. Kod mnogih bolesnika je prisutna blaga miopatija koja se ispoljava lako povišenim vrednostima mišićnih enzima u serumu uz moguću pojavu blage mišićne slabosti koja ne zahteva lečenje. Kod bolesnika sa intersticijumskom bolešću pluća javljaju se simptomi progresivne dispnoje na napor. koje nisu vidljive na radiografiji pluća. ali perikardni izliv se često sreće prilikom ehokardiografskog pregleda i povezan je sa zahvaćenošću miokarda. Bubreg. Blag samoograničavajući artitis javlja se rano u okviru bolesti. Studije sa bronhoalveolarnom lavažom su pokazale prisustvo alveolitisa u značajnom procentu bolesnika koji boluju od sklerodermije i agresivna hemioterapija može biti indikovana u ovoj podgrupi bolesnika. hirurška intervencija). sindrom karpalnog tunela može nastati kao rezultat ekstenzivne fibroze tetivnih ovojnica u predelu zgloba ručja. f. zglobova ručja i kolenskim zglobovima. doći će do razvoja hronične bubrežne insuficijencije ili čak do smrtnog ishoda. d. Iznenadna pojava bubrežne insuficijencije (sklerodermna renalna kriza) često nastaje kao kombinacija fibroznog oštećenja interlobularnih arterija i određenih vazokonstriktornih stimulusa (npr. diureza. e. Ukoliko se hitnom terapijskom intervencijom ne obnovi renalna perfuzija. kao i bol u predelu prstiju. zahvaćenost srca može se ispoljiti u nekoliko oblika. Ambulatorno praćenje EKG-a ili test opterećenja može pomoći u otkrivanju opasnih aritmija ili diskretne ishemije koja zahteva lečenje.(2) Zahvatanje tankog creva na slican način vodi intestinalnom hipomotilitetu i povremenoj pojavi grčeva. fibrozna proliferacija u peribronhijalnom i perialveolarnom tkivu dovodi do progresivne intersticijumske bolesti pluća. Maligna hipertenzija i mikroangiopatska hemolitička anemija često prati ove bubrežne poremećaje. Kod nekih. sa posledičnim razvojem kongestivne srčane insuficijencije. Zglobovi i tetive. Znatno česće. sistemski lupus eritematozus (SLE)).

b.h. Raynaud fenomena. Populacione studije su pokazale da oko 5-10% žena koje ne puše mogu ispoljavati Raynaud-ov fenomen. zadebljanja distalnih regija kože i zahvaćenosti visceralnih organa. što je praćeno povišenim titrom anti U1RNP antitela. Nervi. polimiozitis) klinička ispitivanja trebalo bi da budu usmerena i ka otkrivanju ovih bolesti. 2. a zahvatanje visceralnih organa napreduje znatno sporije u odnosu na difuzni oblik. Plućna fibroza koja je karakteristična za difuzni oblik bolesti napreduje znatno sporije u ovom obliku. Podela bolesti na ograničeni i difuzni oblik je važna zbog razlike u zahvaćenosti organa i prognoze. patološke promene kapilarnog korita u ležištu nokta i ANA. Uzimajući u obzir činjenicu da Raynaud-ov fenomen može biti u vezi sa drugim bolestima vezivnog tkiva (SLE. Zadebljanje distalnih regija kože. sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) i polimiozitisa. ali većina bolesnika sa Raynaud-ovim fenomenom ipak ne boluje od sklerodermije ili drugih formi bolesti vezivnog tkiva. Klinički pristup. Klinički sindromi. Neurološke manifestacije su karakteristično ograničene na fibrozne kompresivne neuropatije n. Klinički pregled trebalo bi dopuniti pregledom distalnih delova ležišta nokta u potrazi za abnormalnostima kapilarne mreže i pregledom kože u pokušaju da se odredi lokalizacija i raširenost zadebljanja kože koje omogućava razlikovanje lokalizovanih od generalizovanih oblika. Imunoserološke analize kojima se dokumentuje prisustvo tipičnih ANA mogu biti korisne u klasifikaciji bolesnika. b. Jedini izuzetak je rani razvoj plućne hipertenzije u ovom obliku. F Dijagnoza 1. Zadebljanje epiderma koje zahvata distalne regije kože je od dijagnostičkog značaja i za difuzne i za ograničene oblike sklerodermije. Dijagnoza sklerodermije može biti postavljena u prisustvu simptoma Raynaud fenomena.UCTD). koja nastaje zbog obliterantnih promena u plućnim arteriolama. sklerodaktilije i teleangiektazija).UCTD) je reumatski sindrom koji uključuje kliničke karakteristike sklerodermije. medijanusa i trigeminalnih nerava. a. karakteristične skrining procedure za skleroderijmu uključuju preglede koji imaju za cilj da otkriju otoke prstiju. ali može postati veoma izražena nakon nekoliko decenija trajanja bolesti. a. Nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . šire zahvatanje visceralnih organa u okviru difuznog oblika pogoršava prognozu u odnosu na ograničeni oblik. Anticentromerna antitela su blisko povezana sa ovim oblikom bolesti. a plućna fibroza se javlja ranije i brže napreduje. Izmenjen odgovor krvnih sudova na izloženost hladnoći ili emotivnom stresu je prisutan kod mnogih bolesnika sa difuznim ili ograničenim oblikom sklerodermije. U većini slučajeva bolest veremenom prelazi u tipične oblike sklerodermije ili SLE. Difuzni oblik sklerodermije se karakteriše zahvatanjem proksimalnih regija kože (koža proksimalno od MCP zglobova ili podlaktica – prema različitim definicijama) i prisustvom anti Scl-70 antitela ili antinukleolarnih ANA. Sklerodermija može da postoji i u okviru sindroma preklapanja od kojih je najčešći nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . Neophodno je takođe tragati za dokazima zahvaćenosti unutrašnjih organa. c. Kod osoba kod kojih ne postoji ni jedna od ovih manifestacija verovatno se neće razviti sklerodermija. Zahvatanje bubrega je češće u odnosu na ograničeni oblik. U najvećem broju slučajeva. Raynaud-ov fenomen. Ograničeni oblik sklerodermije se odlikuje zahvatanjem kože koje je ograničeno na distalne delove ekstremiteta i kožu lica. a javlja se i kao deo CREST sindroma (paralelno postojanje potkožnih kalcifikacija. Kod bolesnika sa difuznim oblikom zahvaćeni su i proksimalni delovi kože. tipično na . Zahvatanje unutrašnjih organa se u ovom obliku tipično javlja ranije u odnosu na ograničeni oblik. poremećaja motiliteta jednjaka.

Zadebljanje kože može se naći i u drugim bolestima. ne nalaze se kod drugih bolesti. Manje od 5% bolesnika može ispoljavati znake zahvaćenosti visceralnih organa bez prusutnih kožnih promena (scleroderma sine scleroderma). Među druge manifestacije bolesti spadaju kožni osipi i induracije. Lokalizovana sklerodermija. jasno ograničenim kružnim kožnim lezijama (guttate morphea) ili većim lezijama nepravilnog oblika (morphea en plaque). (2) Linearna sklerodermija se javlja obično kod dece i adolescenata. 2. Raynaud-ov fenomen. otok i palpatorna bolna osetljivost jednog ili više ekstremiteta. ali ne i kreatin kinaza (CK)] i enzima jetre takođe se mogu naći u ovom sindromu. morphea i linearna sklerodermija. c. Diferencijalna dijagnoza. verovatno je odgovoran otrovni proizvod koji se naknadno sintetiše. mada kod nekih bolesnika može biti odgovoran i poremećaj metabolizma l-triptofana. Opšti principi. Glavni kriterijumi za dijagnozu su eozinofilija (> 1000/mm3 ) i izražena mialgija. Eozinofilni fascitis. Karakteristična zahvaćenost unutrašnjih organa (videti IX E 1) pruža dodatne dokaze u prilog dijagnozi sklerodermije i dalje doprinosi razlikovanju difuznog i ograničenog oblika. b. Povišene vrednosti mišićnih enzima u serumu [aldolaza. koji se nalaze u odsustvu drugih mogućih uzroka. c. što vodi propadanju ekstremiteta i razvoju kontraktura. plućni intersticilalni infiltrati i polineuropatija. Laboratorijske analize. Lečenje specifičnih manifestacija . a kod bolesnika sa ograničenim oblicima anticentromerna antitela. Sindrom eozinofilija-mijalgija je klinički sindrom povezan sa dijetarnim unošenjem ltriptofana. 2. Zahvaćenost visceralnih organa. Bol. Zahvaćenost lica (coup de sabre) može predstavljati veliki estetski problem. Najveća posledica linearne sklerodermije može biti uticaj na funkciju ili rast mišića ili kosti koji se nalaze neposredno ispod kožnih lezija. natkolenicama ili trupu. ponekad nakon epizode izraženog fizičkog napora karakteristike su ovog oblika bolesti uz induraciju zahvaćene kože i potkožnog tkiva bez prisustva Raynaud-ovog fenomena ili sklerodaktilije. Za razvoj ovog sindroma kod bolesnika koji unose ltriptofan. G Lečenje 1.nadlakticama. Bolesnici često imaju izraženu eozinofiliju u perifernoj krvi i puno zadebljanje kože koje se verifikuje biopsijom (uključuje pripadajuću fasciju i mišić) značajnom za dokazivanje prisustva eozinofila i hroničnog zapaljenjskog ćelijskog infiltrata u dubokoj fasciji. a. Ovi oblici se manifestuju kao lokalizovani fibrozni plakovi (morphea) ili kao uzdužne trake (linearna sklerodermija). Dva jasno ograničena oblika bolesti. u nekim slucajevima prisutnih zadebljanja kože) i može biti odgovoran za nastanak eozinofilnog fascitisa u pojedinim slučajevima. Još uvek ne postoji terapija za koju je dokazano da efikasno deluje na sklerodermiju. (1) Morphea se javlja u različitim uzrastima (češće u detinjstvu) i odlikuje se malim. pokazuju slične kliničke i patološke karakteristike na koži. Studije sa d-penicilaminom ukazuju na moguću efikasnost ovog leka u smislu usporavanja napretka promena na koži i unutrašnjim organima. karakteristčno zadebljanje distalnih regija kože i zahvatanje visceralnih organa koji se tipično javljaju u sklerodermi. Razlike u nalazima pojedinih specifičnih antinukleusnih antitela mogu biti od koristi u razlikovanju difuznog i ograničenog oblika bolesti. d. Kod bolesnika sa difuznim oblikom često su prisutna anti Scl-70 ili antinukleolarna antitela. a koji često greškom može biti zamenjen sa sklerodermijom (zbog.

Lekovi koji se koriste za kontrolu anginoznih tegoba. omeprazol. šaka. kongestivne srčane insuficijencije i aritmija se primenjuju pri pojavi ovih komplikacija. češći i manji obroci) su takođe od koristi. zauzimanje polusedećeg položaja u postelji. Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) – kaptopril. Bolesnici bi trebalo da razumeju neophodnost zaštite glave. a takođe je neophodan i prestanak pušenja. Zahvaćenost bubrega. Malapsorpcioni sindrom izazvan preteranim bakterijskim rastom može biti tretiran povremenom primenom antibiotika širokog spektra (npr. Antirefluksne mere (npr. Šestomesečni terapijski režim koji uključuje dnevnu oralnu primenu ciklofosfamida u kombinaciji sa prednizonom može biti najefikasnija terapija progresivne plućne fibroze. d. b. Zahvaćenost pluća. kao i hipovolemije koja može nastati postoperativno je od izuzetnog značaja. Blokatori kalcijumskih kanala su najefikasniji vazodilatatori koji se koriste u lečenju sklerodermije. Antikoagulantna terapija u kombinaciji sa vazodilatatorima poboljšava preživljavanje. Za sada ne postoji terapija koja je efikasna za sindrom nalik primarnoj plućnoj hipertenziji iako se često koriste vazodilatatori i kontinuirane intravenske infuzije prostaglandina. Zahvaćenost kože. naročito kada se primenjuje rano u početku bolesti. koji je često veoma izražen.a. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) mogu biti primenjivani u lečenju zglobnih tegoba uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije. ali nijedan od ovih terapijskih režima nije dokazano efikasan. kao i za lečenje kožnih ulceracija. stopala i trupa od hladnoće u cilju smanjivanja refleksne vazokonstrikcije. cisaprid) pomažu u lečenju opstipacije i nadimanja povezanih sa poremećajem motiliteta donjeg gastrointestinalnog trakta. Zahvaćenost mišića. Prevencija hipovolemije nastale diurezom. Primarni cilj je agresivno lečenje arterijske hipertenzije. Bosentan.su najefikasniji za kontrolu arterijskog pritiska kod pacijenata sa sklerodermom i mogu pomoći u smanjenju angiotenzin zavisne vazokonstrikcije u okviru sklerodermne renalne krize. peroralni blokator endotelinskih receptora. Nitroglicerinske masti nanete direktno na ulceracije vrhova prstiju mogu doprineti njihovom isceljenju. Zahvaćenost jednjaka. Refluksni ezofagitis. Zahvaćenost donjeg gastrointestinalnog trakta. Čini se da je d-penicilamin efikasan usporavanju ili regresiji kožnih promena u difuznom obliku bolesti. c. Kod Raynaud-ovog fenomena treba razmotriti i mogućnost antitrombocitne terapije malim dozama aspirina. najverovatnije zbog uticaja na razvoj mikrotromba i posledične plućne embolije. Prokinetici (npr. Kada se inflamatorni miozitis javlja u okviru sindroma preklapanja. ušiju. lansoprazol). Raynaud-ov fenomen. f. Pušenje može doprineti oštećenju pluća. primenjuju se kortikosteroidi kao i u lečenju polimiozitisa. pokazao se potencijalno efikasnim u smanjenju plućne hipertenzije.. enalapril. Kolhicin je koristan u sprečavanju bolnih zapaljenjskih epizoda koje su u vezi sa potkožnom kalcinozom. Zahvaćenost srca. zahteva primenu inhibitora protonske pumpe (npr. Intravenske infuzije prostaglandina su uspešno primenjivane za lečenje refraktarnih vazospastičnih epizoda.. h. . tetraciklin). Bolesnici bi trebalo da izbegavaju upotrebu neselektivnih β-blokera koji takođe mogu doprineti vazokonstrikciji. Za intersticijsku bolest pluća mogu se primeniti kortikosteroidi ili dpenicilamin. g. e. oktreotid.

Limfociti i plazma ćelije su dominantne zapaljenjske ćelije iako se u mišićnom tkivu mogu naći i makrofagi. Limfociti periferne krvi kod bolesnika sa polimiozitisom stvaraju limfotoksin koji je citotoksičan za mišićne ćelije. Kao dokaz da molekularna mimikrija može biti značajna u polimiozitisu/dermatomiozitisu služi nalaz autoantitela usmerenih na tRNA sintetaze koja se nalaze kod nekih bolesnika i verovatno su posledica mimikrije između virusa i epitopa na intracelularnom enzimu. C Etiologija i patogeneza Uzrok polimiozitisa je nepoznat. Oštećenje mišićnih ćelija posredovano limfocitima je verovatno ključni patogenetski faktor ove bolesti. Infekcije mogu izazvati akutni miozitis. eozinofili i neutrofili. CD8+ ćelije infiltrišu . (1) Polimiozitis. Navedeni organizmi još uvek nisu izolovani iz mišića bolesnika sa poli. povišenim nivoom mišićnih enzima u serumu. 1. Humoralna. Depoziti imunih kompleksa i komplementa u krvnim sudovima su povezani sa oštećenjem endotelnih ćelija i opstrukcijom malih krvnih sudova u dermatomiozitisu. D Patologija Glavna mesta zapaljenja su skeletni mišići i ređe srčani mišić.X ZAPALJENSKE MIOPATIJE (polimiozitis i dermatomiozitis) A Definicija Polimiozitis je idiopatsko zapaljenje mišića povezano sa slabošću proksimalne muskulature. karakterističnim miopatskim promenama verifikovanim elektromioneurografskim pregledom i prisustvom zapaljenjskih infiltrata u bioptatu mišića.ili dermatomiozitisom. iako je oštećenje malih krvnih sudova takođe od značaja u dermatomiozitisu. b. od koje oboli približno 1 od 200. Autoimunost a. Kada je ovome pridružen i karakterističan osip radi se o dermatomiozitisu. humane epitelne ćelije (HEp-2)]. Bolest je dva puta češća kod žena nego kod muškaraca i može biti povezana sa malignitetom ukoliko se javi u odraslom dobu. citotoksične CD8+ T ćelije su dominantan ćelijski tip koji se nalazi u zapaljenjskim infiltratima mišića. Pretpostavlja se da su virusne infekcije i izmenjen imunski odgovor najverovatnije učestvuju u razvoju bolesti. Celularna. a takođe ni antibiotska terapija usmerena na toksoplazmozu nije dovela do poboljšanja miozitisa kod bolesnika sa visokim titrom antitela na T. Takođe. (2) Dermatomiozitis. 2. naročito u juvenilnom dermatomiozitisu. a visok titar antitela na Toxoplasma gondii se nalaze kod nekih odraslih bolesnika sa polimiozitisom. Zahvaćenost kože je sa patološkog aspekta od manjeg značaja. sa najvećom incidencijom u detinjstvu i kasnijem odraslom dobu. Neke studije ukazuju na činjenicu da su CD4+ T ćelije i B ćelije dominantne u ćelijskim infiltratima u okviru dermatomiozitisa. ali nije poznato da li ova antitela utiču na normalnu fiziološku funkciju njihovih antigena. Većina bolesnika sa zapaljenskim miopatijama poseduje autoantitela kada se kao supstrat za testiranje koriste humane tumorske ćelijske linije [npr. očigledno napadajući mišićne ćelije koje ispoljavaju povećan broj markera MHC I klase. a. gondii. što je u suprotnosti sa polimiozitisom kod koga u zapaljenjskim infiltratima dominiraju CD8+ T ćelije. B Epidemiologija Polimiozitis je retka bolest.000 osoba. Zapaljenjski infiltrat. Povišen titar antitela na pikorna viruse (npr. Dermatomiozitis je češći kod dece u odnosu na polimiozitis. koksaki virus tip B) se nalazi kod nekih bolesnika sa juvenilnim dermatomiozitisom. 1. b.

E Kliničke karakteristike i laboratorijski nalazi Zapaljenske miopatije su klinički grupisane u specifične sindrome. kod nekih bolesnika. (2) Ostali bitni nalazi uključuju “ruku mehaničara” (ogrubelu eritematoznu kožu i hipertrofične promene na dlanovima i prstima) kao i eritematozni V-znak (prednji deo grudnog koša) i znak šala (vrat i gornji deo leđa). c. ipak. Povećan broj jedara u mišićnim ćelijama i pojačana infiltracija vlakana bazofilima ukazuje na regeneraciju koja se dešava zajedno sa odumiranjem ćelija. Pluća. (b) Zahvaćenost faringealnih mišića dovodi do teškoća pri gutanju i aspiracije. 1. CK izoenzim koji se nalazi uglavnom u miokardu. (1) Patognomoničan nalaz uključuje heliotropni osip (ljubičasta prebojenost i otok oko očiju) i Gottron-ov znak (eritematozne papule koje se nalaze na MCP ili PIP zglobovima). Većina bolesnika pokazuje postepenu ali ravnomernu progresiju mišićne slabosti. Biopsijskim pregledom mogu se videti samo rasuti zapaljenjski infiltrati u dermu. 2. ali kada se javi. a frakcije CK mogu ukazati na zahvatanje miokarda ako je MB frakcija (npr. a disfunkcija respiratornih mišića može dovesti do respiratorne insuficijencije. Tačkasta nekroza mišićnih vlakana i njihova degeneracija se javljaju zajedno sa gubitkom poprečne ispruganosti i varijacijama u veličini preostalih vlakana. Većina bolesnika sa polimiozitisom/dermatomiozitisom (80-90%) imaju u serumu antitela na nuklearne ili citoplazmatske antigene. CK i aldolaza se mere rutinski. U dermatomiozitisu CD4+ ćelije i B ćelije su obično grupisane oko malih krvnih sudova unutar mišića. (a) Simetrična proksimalna slabost gornjih i donjih estremiteta koja uzrokuje teškoće pri ustajanju sa stolice. Autoantitela. Hronična intersticijumska bolest pluća može se javiti naročito u kombinaciji sa antisintetaznim antitelima. 2. Blag. aritmijama i poremećajima provođenja. Mišićni enzimi. sedenju u krevetu ili češljanju kose je prisutna kod bolesnika. b. u zavisnosti od specifičnih organskih manifestacija i rezultata laboratorijskih analiza. (2) Zahvaćenost srčanog mišića nije uobičajena. ali i u skeletnom mišiću u regeneraciji) povećana. simetričan artritis nije uobičajena pojava i retko je destruktivan. Rutinski se rade analize ANA . vratu. (1) Slabost skeletnih mišića je primarna manifestacija polimiozitisa. Koža. Povišeni nivoi enzima obično korelišu sa aktivnošću mišićne bolesti i koriste se kao parametar za procenu odgovora na terapiju.mišićna vlakna u polimiozitisu. kao što su akutna respiratorna insuficijencija ili mioglobinurička renalna insuficijencija. Oštećenje mišićnih vlakana. d. Mišići. Osip karakterističan za dermatomiozitis sastoji se od eritematoznih područja koja su ponekad deskvamirana ili atrofična i nalaze se uglavnom na licu. Zglobovi. Aspiracioni pneumonitis i insufincijencija ventilacije se takođe mogu javiti. viđa se najčešće kod pacijenata sa prisutnim antisintetaznim antitelima u serumu [videti X E 2 b (2) (a)] . gornjem delu grudnog koša i ekstenzornim površinama. Zahvaćenost organa a. Povećana koncentracija enzima tipično prisutnih u skeletnom mišiću je izražena u polimiozitisu. manifestuje se kao kardiomiopatija sa kongestivnom srčanom insuficijencijom. javljaju se izuzetno teške manifestacije. Nivo serumskog mioglobina je takođe povišen kod većine bolesnika i može biti senzitivniji nego nivo CK kod nekih bolesnika sa miozitisom. b. Laboratorijski nalazi a.

na HEp-2 ćelijama; druga antitela specifična za miozitis zahtevaju specijalizovane testove (npr. imunoprecipitacija). (1) Nespecifična autoantitela. ANA, naročito mrljasti tip ANA, su najčešća autoantitela u inflamatornim miopatijama i javljaju se u više od 50% slučajeva. Mogu se naći i druga antitela kao anti-Ro, anti-La, anti-PM/Scl i anti-Ku antitela. (2) Specifična autoantitela. Neka autoantitela se stvaraju isključivo u okviru inflamatornih miopatija; njihova meta su citoplazmatske ili jedarne komponente miocita. Pojava ovih antitela koja izgleda korelišu sa kliničkim nalazom, može biti od koristi prilikom klasifikacije bolesnika. (a) Anti-sintetazna antitela (anti-aminoacil-tRNA sintetaza) su usmerena protiv citoplazmatskih enzima uključenih u proces specifičnog vezivanja aminokiselina sa tRNA. Anti-Jo-1 antitela, koja se nalaze kod 20% bolesnika sa miozitisom, najčešći su nalaz i usmerena su protiv histidil-tRNA sintetaze. Kod bolesnika sa ovim antitelima treba razmotriti postojanje antisintetaznog sindroma koji je povezan sa DR3 i DRw52 haplotipovima. Ovo stanje, koje se obično jevlja u proleće, karakteriše se akutnim početkom artritisa, intersticijalnom bolešću pluća, groznicom, “rukama mehaničara” i Raynaud-ovim fenomenom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja obolelih od ovog sindroma kreće se oko 70%. (b) Signal prepoznavajuća partikularna antitela (SRP) prepoznaju jednu od komponenti SRP-a citoplazmatskog proteinskog kompleksa uključenog u transfer polipeptida kroz endoplazmatski retikulum. Imunogenetski podaci ukazuju na povezanost sa DR5 i DRw52. Kod ovih bolesnika javlja se teška mijalgija sa akutnim početkom i izražene srčane tegobe, kao što su palpitacije. Prognoza je veoma loša, sa procentom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25%. (c) Anti-Mi-2 antitela imaju za metu jedarni protein nepoznate funkcije, nasuprot citoplazmatskim proteinima, koji su meta drugih antitela specifičnih za miozitis. Ovaj skup antitela se nalazi kod pacijenata sa klasičnim dermatomiozitisom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja se kreće oko 100%. 3. Klinički sindromi. Tradicionalna klasifikaciona šema je prikazana u nastavku. Ipak, u budućnosti, od većeg značaja za prognozu i izbor terapije biće analiza prisustva prethodno navedenih antitela u serumu obolelog [videti X E 2 b (2)] . a. Polimiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju slabost proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta, kao i povišene nivoe mišićnih enzima u serumu. Mogu javiti sve organske manifestacije nabrojane u X E 1, osim kožnih promena. Kod obolelih od polimiozitisa bolest pokazuje slabiji odgovor na terapiju u odnosu na dermatomiozitis. Akutna teška bolest otporna na terapiju je često povezana sa zahvatanjem srčanog mišića i češće se nalazi kod bolesnika sa anti-SRP antitelima. Oboleli kod kojih se u serumu nalaze anti-PM/Scl antitela imaju blag tok bolesti. b. Dermatomiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju mišićnu slabost, povišene nivoe mišićnih enzima i organske manifestacije koje se viđaju u polimiozitisu, ali osobenost ovog sindroma je prisustvo kožnih promena. Uopšteno govoreći, oboleli od dermatomiozitisa pokazuju izuzetno dobar odgovor na terapiju. c. Polimiozitis ili dermatomiozitis povezan sa malignitetom. Maligne bolesti visceralnih organa se javljaju u približno 10-25% slučajeva, posebno kod odraslih sa kasnim početkom inflamatornih miopatija. Pretpostavlja se da je incidenca malignih bolesti viša kod obolelih od dermatomiozitisa u odnosu na one sa polimiozitisom. Najčešće maligne bolesti su one koje se javljaju kod osoba u srednjem životnom dobu ili starih (npr. maligniteti pluća, gastrointestinalnog trakta, dojke, uterusa, ovarijuma). Po uklanjanju

malignog tumora povremeno se javlja remisija mišićne bolesti, ali je prognoza ovih bolesnika ipak loša. Do smrtnog ishoda dolazi zbog maligne bolesti ili nekontrolisane mišićne bolesti. d. Juvenilni dermatomiozitis. Većina dece oboljeva od dermatomiozitisa pre nego od polimiozitisa. Kasnije, u toku trajanja bolesti, mlađi bolesnici mogu razviti mišićne kontrakture zbog kalcifikovanih depozita u hronično oštećenom mišiću. Rasprostranjen vaskulitis malih arterija i kapilara može dovesti do ishemičnih lezija kože, mišića i creva. U suprotnom, prognoza je slična prognozi u adultnim oblicima inflamatornih miopatija. e. Sindromi preklapanja. Mišićna bolest identična polimiozitisu može se javiti u okviru SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skeroze i Sjögren-ovog sindroma. Bolesnici često imaju blažu mišićnu bolest koja odgovara na terapiju, a na prognozu više utiču manifestacije pridruženih bolesti nego mišićne promene. f. Miozitis inkluzionih telašaca. Ovaj sindrom se svrstava u podgrupu inflamatornih miopatija zbog toga što je vezan za CD8+ ćelijsku citotoksičnost usmerenu protiv mišićnih vlakana. On pogađa starije muškarce i odlikuje se postepenim početkom i progresijom. Iako kod obolelih postoji mišićna slabost, povišen nivo CK u serumu i miopatski EMNG nalaz, osnovne razlike u odnosu na polimiozitis su: prisustvo distalne, kao i proksimalne mišićne slabosti, tipično odsustvo autoantitela i karakterističan nalaz u bioptatu mišića koji pokazuje vakuolarne promene i drugačiji nalaz na elektronskoj mikroskopiji. Bolest klinički odlikuje slabiji odgovor na imunosupresivnu terapiju, ali zbog spore progresije, procenat petogodišnjeg preživljavanja je odličan. F Dijagnoza 1. Pristup a. Karakteristični nalaz na mišićima. Klinička dijagnoza zapaljenske miopatije obično se razmatra kada kod obolelog postoji slabost proksimalne muskulature ili povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu (npr. CK, aldolaza). Prava slabost proksimalne muskulature mora se razlikovati od generalizovanog zamora, distalne slabosti koja je tipičnija za neuropatiju i slabosti povezane sa bolom (npr. bol u zglobovima ili tetivama koji onemogućava punu mišićnu kontrakciju). Oboleli sa pravom slabošću proksimalne muskulature žale se na nemogućnost češljanja, ustajanja iz čučećeg ili sedećeg položaja. Ako se na osnovu istorije bolesti i nalaza fizičkog pregleda posumnja na proksimalnu mišićnu slabost neophodno je odrediti nivo CK u serumu i izvršiti EMNG, kao i biopsijski pregled zahvaćenog deltoidnog mišića ili kvadricepsa. MRI može takođe biti od koristi u određivanju najboljeg mesta za biopsiju mišića. Dijagnoza polimiozitisa je verovatna ako bolest zadovoljava 3 od sledećih kriterijuma: (1) karakteristična slabost proksimalne muskulature, (2) zapaljenjski ćelijski infiltrat i degeneracija miofibrila u bioptatu mišića, (3) povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu, (4) miopatske promene verifikovane EMNG pregledom. b. Nalazi koji govore u prilog dijagnozi. (1) Karakteristične kožne promene, ako se nađu, govore u prilog dijagnozi i ponekad prethode kliničkom nalazu zahvaćenosti mišića. (2) Uzimajući u obzir činjenicu da 90% obolelih od polimiozitisa ima autoantitela u serumu kada se testira na HEp-2 ćelijama, prisustvo pozitivnog testa na autoantitela je takođe dokaz koji govori u prilog postojanja bolesti, naročito ako se nađu antitela specifična za miozitis. 2. Razmatranje maligniteta. Kod starih i osoba srednjeg životnog doba koje boluju od polimiozitisa/dermatomiozitisa neophodno je tragati za malignom bolešću. Pored

fizičkog pregleda potrebno je izvršiti i pažljiv ginekološki pregled žena, napraviti radiografiju pluća, izvršiti rutinske hematološke i biohemijske analize, analize urina, kao i testiranje stolice na prisustvo okultnog krvarenja. Ukoliko se nađu bilo kakve promene prilikom prethodno navedenih pregleda potrebno je uraditi dodatne preglede. 3. Diferencijalna dijagnoza. Kod postavljanja dijagnoze zapaljenske miopatije, naročito ako je prezentacija bolesti atipična, moraju se uzeti u obzir i druga oboljenja. Neki od poremećaja mogu se eliminisati na osnovu kliničkog nalaza, drugi zahtevaju rezultate laboratorijskih analiza, EMNG-a ili biopsije mišića. a. Endokrini poremećaji (1) Hipotireoidizam se može manifestovati neprekidnim bolom proksimalnih mišića, slabošću i blagim do umerenim povećanjem nivoa CK u serumu. (2) Hipertireoidizam se može ispoljiti kao difuzna slabost; nivo CK u serumu je normalan. (3) Cushing-ov sindrom može se manifestovati proksimalnom mišićnom slabošću prevashodno donjih ekstremiteta, a nivoi mišićnih enzima u serumu su normalni. b. Lekovi. Brojni lekovi i toksini mogu uzrokovati mišićnu slabost i ponekad povišene vrednosti CK u serumu; ovi efekti se obično povlače kada se primena leka obustavi. U ovu grupu spadaju alkohol, lekovi koji snižavaju nivo holesterola u serumu (npr. klofibrat, gemfibrozil, lovastatin), kolhicin, hlorokvin, kortikosteroidi, d-penicilamin i zidovudin. c. Mišićne bolesti. Mišićne distrofije i metaboličke mišićne bolesti mogu se razlikovati na osnovu pažljivo uzete porodične anamneze, na osnovu karakteristika mišićne slabosti i izostanka inflamacije u bioptatu mišića. Neke od mišićnih bolesti zahtevaju testove opterećenja sa određivanjem nivoa laktata u venskoj krvi ili pregled mišićnog tkiva elektronskom mikroskopijom. d. Neurološke bolesti. Rano u početku bolesti, poremećaji kao što su miastenija gravis ili amiotrofična lateralna skleroza (ALS) mogu imitirati inflamatornu miopatiju. Prisustvo zahvaćenosti okularnih mišića, karakteristični EMNG nalaz ili promene u brzini sprovodljivosti nerava (NCV) mogu biti od koristi za postavljanje dijagnoze ovih bolesti. e. Infekcije (1) Bakterijske. Neki slučajevi lajmske bolesti su povezani sa miopatijom. (2) Virusne. Serološki nalaz kod akutne virusne infekcije i virusne infekcije u regresiji diferencira ih od inflamatornih miopatija. Uobičajeni uzročnici su koksaki virus, ehovirus, virus influence i HIV. (3) Parazitarne. Serološke analize pomažu u razlikovanju toksoplazmože ili trihineloze od polimiozitisa. f. Sarkoidoza. Zapaljenje mišića u okviru sarkoidoze može se razlikovati po karakterističnom zahvatanju unutrašnjih organa i nalazu tipičnih granuloma u bioptatu mišića. G Lečenje 1. Kortikosteroidi. Visoke doze kortikosteroida su se pokazale efikasnim u kontroli mišićne bolesti kod većine obolelih. Prednizon se najčešće upotrebljava na početku u dozi od 60mg na dan i postepeno se smanjuje u toku nekoliko meseci uporedo sa oporavljanjem mišićne snage i padom nivoa CK u serumu. Terapijski režimi na drugi dan mogu se primeniti u cilju sprečavanja toksičnosti steroida, ali samo nakon normalizacije nivoa CK u serumu i potpunog oporavka mišićne snage. 2. Imunosupresivni lekovi. Bolesnici koji ne odgovaraju na prethodno navedene kortikosteroidne terapijske režime u toku 3 meseca smatraju se “neresponderima”.

Kada je bolest klinički dobro kontrolisana (npr. Rejnoov (Raynaud) fenomen i purpura (vaskulitis) b. Koža: suva koža. Blage vežbe i pasivno istezanje u cilju prevencije kontraktura primenjuju se u toku aktivne faze bolesti. suva vagina. Bolesnici ispoljavaju raznovrsne kliničke manifestacije koje se retko sreću u sekundarnom obliku. Ova dva oblika mogu da se razlikuju na osnovu kliničkih obeležja i povezanosti sa HLA. Gastrointestinalni trakt: angularni heilitis. kao CD4+ specifičan lek. 3. XI SJEGRENOV SINDROM A Definicija. goveđe crveni jezik. Zglobovi: artralgije ili blagi zapaljenski artritis i. skleroderme) i ima povećanu povezanost sa HLA-DR4. Intravenski imunoglobulini se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na terapiju kortikosteroidima. Sekundarni Sjegrenov sindrom pojavljuje se u sklopu druge reumatske bolesti (npr. Mogu da se jave promenjljiva uvećanja suznih ili pljuvačnih žlezda (povezano sa limfocitnom infiltracijom suznih i pljuvačnih žlezda). 5. uglavnom zahvaljujući široj zahvaćenosti egzokrinih žlezda u primarnom obliku. Primarni Sjegrenov sindrom takođe . Fizikalna terapija.Uključivanje metotreksata ili azatioprina u terapiju omogućava kontrolu mišićne bolesti i postepeno snižavanje doze steroida. Sjegrenov sindrom se deli na primarni i sekundarni oblik. Hematološki sistem: splenomegalija sa neutropenijom. SEL. Ciklosporin. Bubrezi: renalna tubularna acidoza i intersticijski nefritis e. Nervi: zahvaćenost CNS (moguće vaskulitis sa kliničkim obeležjima sličnim lupusu CNS) i periferna neuropatija g. Najčešće se bolesnici ispituju u pravcu Sjegrenovog sindrom kada se žale na suve oči. Zahvaćenost pojedinih organa je sledeća: a. nivoi CK u serumu i mišićna snaga normalni) vežbe jačanja muskulature i aerobni trening mogu biti uključeni u terapiju. Endokrini sistem: hronični tiroididtis [povišeni nivoi tiroid-stimulišućeg hormona (TSH) i antitiroidna antitela. B Klasifikacija. autoimunsko oboljenje koje se odlikuje suvim ustima (xerostomia) i suvim očima (keratoconjuctivitis sicca). atrofični gastritis. reumatoidnog artritisa. htonični aktivni hepatitis. bilijarna ciroza i pankreatitis d. Klinički pristup. suva usta ili uvećanje pljuvačnih žlezda. ponavljani parotitis. oralna kandidijaza. disfagija. limfomi i pseudolimfomi h. Sjegrenov (Sjögren) sindrom (takođe nazivan sicca sindromom) je idiopatsko. Ovaj lek može pomoći u kontroli osipa kod dermatomiozitisa. Vaskulitis (sličan poliarteritisu) 2. Bolesnici imaju simptome koji su ograničeni na poremećaje suznih i pljuvačnih žlezda. kao i značajno veću povezanost sa HLA-DR3. 1. Primarni Sjegrenov sindrom ima karakteristična obeležja na organima i egzokrinim žlezdama. Mišići: indolentni miozitis f. Pluća: ponavljane infekcije i intersticijska fibroza c. C Dijagnoza 1. moguće kod čak do 50% bolesnika] j. je takođe efikasan kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na druge imunosupresivne lekove. iako takođe mogu da imaju tipična obeležja primarne reumatske bolesti. 4. Hidroksihlorokvin.

Širmerov (Schirmer) test kojim se određuje stepen suznog kvašenja na filter papiru predstavlja test potvrde. Simptomatsko lečenje a. Uvećanje pljuvačnih žlezda takođe može da bude izazvano limfoidnom ili parotidnom neoplazmom. b. HIV). upotrebom alkohola. Veštačke pljuvačke su dostupne na tržištu i mogu da pomognu u vlaženju usta i sprečavanju zubnog karijesa. povećana brzina sedimentacije eritrocita. može da bude upadljiva. holinergični agonist je dostupan za oralnu primenu i može da poveća sekreciju žlezda sa spoljašnjim lučenjem. jer se kod ovih bolesnika ne-Hočkinski limfomi javljaju 40 puta češće od normalne učestalosti. Mnogi laboratorijski poremećaji se javljaju i mogu da pruže nagoveštavajući dokaz. uključujući triciklične antidepresive. Anemija hronične bolesti. Suva usta mogu da budu prouzrokovana upotrebom izvesnih lekova. poremećaja CNS sličnih onima koji se javljaju u SEL (fokalni neurološki poremećaji ili difuzna obeležja kao što su depresija. D Terapija 1. Nehomogena gustina koja se razlikuje od parotitisa. 2. cirozom. graft-versus-host bolešću (GVHB). psihoza ili kognitivna disfunkcija) ili očiglednog prisustva drugih kliničkih obeležja navedenih u XI B 1. predstavljaju uobičajene simptomatske mere za ovo stanje. 2. Pilokarpin hidrohlorid.značaj.bi trebalo da se razmatra u slučaju kožnog vaskulitisa (purpure). . antitela na mali RNK protein Ro su prisutna kod 70% bolesnika. Izbegavanje lekova koji isušuju usta i često pijenje vode i drugih tečnosti u cilju održavanja usta vlažnim. Tegobe tipa pesak u očima i suva usta treba da budu istražene na sledeći način: (1) Ispitivanje oftalmološkom slit-lampom sa fluoresceinom ili Rose Bengal bojenjem može da se koristi da se ispita prisustvo tačkastog bojenja kod keratokonjuktivitisa. bakterijska infekcija. Test brzine protoka pljuvačke (sijalometrija) i radiografska istraživanja (sijalografija) su osetljivi ali nespecifični testovi i ne koriste se često. ograničeno kvašenje ukazuje na to da je keratokonjuktivitis otkriven bojenjem povezan sa sicca-sindromom. (2) Nalazi autoantitela. Antitela na pljuvačne kanaliće su česta samo u sekundarnom obliku. dijabetesom. povećavajući protok pljuvačke. (2) Biopsija mukoze donje usne može da se koristi da se dokaže karakteristična limfocitna infiltracija malih pljuvačnih žlezda na tom mestu. a. d. Savesna higijena usta je važna za sprečavanje teškog zubnog karijesa. (1) Testovi koji ukazuju na hronično zapaljenje. b. hiperlipidemijama ili infekcijom (npr. a prisustvo i jednih i drugih je relativno specifično za Sjegrenov sindrom. nijedan specifični laboratorijski test nema dijagnostički. izgladnelošću. Diferencijalna dijagnoza a. međutim. Uvećanje pljuvačne žlezde može da se proceni pomoću MRI parotidne žlezde. amiloidozom. zauške. Kserostomija. hipergamaglobulinemija i reumatoidni faktor se često javljaju u Sjegrenovom sindromu. Smatra se da su bolesnici sa primarnim Sjegrenovim sindromom kod kojih je prisutno uvećanje pljuvačne žlezde ili limfoidnog tkiva pod rizikom od limfoma. fenotiazine i antihistaminike. c. b. ANA se učestalo nalaze u Sjegrenovom sindromu. Suva usta i suve oči se često sreću kod starijeg stanovništva i često su prisutna bez bilo kojeg drugog obeležja Sjegrenovog sindroma. Opšta razmatranja a. La antitela se retko nalaze bez Ro antitela. tumora i normalnog žlezdanog tkiva. dok su antitela na protein La prisutna kod 40% bolesnika. bilo primarnom ili sekundarnom. c. granulomatoznom infiltracijom (sarkoidozom).

toksin protiv HBV) h. neuropatija i zahvaćenost CNS mogu da zahtevaju anti-zapaljensko lečenje kortikosteroidima i imunosupresivnim lekovima. Veštačke suze (metilceluloza) se koriste onoliko često koliko je neophodno da bi se održavala podmazanost očiju. Antitela takođe mogu da reaguju direktno sa neutrofilima ili endotelijalnim ćelijama da bi izazvali oštećenje krvnih sudova (npr. 1. HIV. rizik od limfoma je veći kod težih slučajeva. Odlike teške bolesti. Promene u veličini i propustljivosti krvnog suda d. Efikasnost uklanjanja imunskih kompleksa od strane retikuloendotelijalnog sistema f. moguće i nodozni poliarteritis). leukocitoklastični vaskulitis. Većina vaskulitisnih sindroma su idiopatski. Varijacije krvnog pritiska (hidrostatičke sile) c. privlače T ćelije i monocite i oštećuju zidove sudova. Fizičke i biohemijske karakteristike imunskih kompleksa b. . U nekim vaskulitisnim sindromima (npr. taloženje imunskih kompleksa na mestima granjanja) g. Udahnuti antigen ili drugi izazivač imunskog sistema mogu da pokrenu neutrofile. Poremećeni humoralni imunski odgovor. Progresivni pneumonitis. C Patogeneza Pojedinačni sindromi često ispoljavaju odlike poremećaja humoralnog i ćelijskog imuniteta. E Prognoza Ishod bolesti kod bolesnika sa primarnim Sjegrenovim sindromom zavisi od obima zahvaćenosti drugih organa. a naročito sa poliarteritisom. parvovirus i citomegalovirus (CMV) su povezani sa vaskulitisnim bolestima. Takođe. Vaskulitis može da postoji kao primarno obeležje idiopatskog stanja ili kao sekundarno ispoljavanje infektivne. maligne ili reumatske bolesti. ANCA kod bolesnika sa Vegenerovom granulomatozom). Mesto i stepen oštećenja su određeni mnogim promenljivim činiocima.b. Vaskulitisni sindromi predstavljaju grupu klinički različitih oboljenja koja se odlikuju nekrozom i zapaljenjem zidova krvnih sudova. B Etiologija. Stepen opstajanja ili ponovne izloženosti antigenu (npr. Uporni simptomi mogu da reaguju na tačkasto ubacivanje silikonskih čepića. XII VASKULITIS A Definicija. vaskulitis. Obeležja primarne reumatske bolesti određuju prognozu kod bolesnika sa sekundarnim Sjegrenovim sindromom. Keratokonjuktivitis sicca.. Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) i HCV se nalaze u imunskim kompleksima nekolicine različitih sindroma. c. Zloupotreba metamfetamina takođe izaziva lezije krvnih sudova u nekim slučajevima poliarteritisa. Adhezivna svojstva endotelijalnih ćelija e. uključujući: a. Stepen turbulencije u krvnim sudovima (npr. koji se u prisustvu ANCA degranulišu. Vegenerova (Wegener) granulomatoza i ANCA). a posebno CNS pored pljuvačnih žlezda. vezuju komplement i privlače zapaljenske ćelije koje prouzrokuju oštećenje. rastvorljivi imunski kompleksi se stvaraju i nagomilavaju u zidovima sudova. uključujući i neke slučajeve nodoznog poliarteritisa i esencijalne mešovite krioglobulinemije. Odstupanja u imunskom odgovoru domaćina (npr.

Oboljenja koja obuhvataju stvaranje granuloma predstavljaju najbolje primere doprinosa ćelijskog imunskog odgovora vaskulitisnim procesima. veličinu zahvaćenog suda i vrstu ćelijskog infiltrata da bi razlikovali sindrome (Tabela 10-14). takođe može da postoji HLA-DR4 povezanost sa ovom bolešću i proliferacija specifičnih klonova T-ćelija u lezijama krvnih sudova. D Klasifikacija Aktuelni sistemi klasifikacije vaskulitisnih sindroma koriste klinička obeležja. Poremećeni ćelijski imunski odgovor. degeneracija krvnih sudova povezana sa starošću kod velikih arterija može da pokaže antigene koji su po pravilu skriveni od imunskog sistema. .2. U arteritisu džinovskih ćelija. Međusobna dejstva makrofaga i CD4+ T ćelija u odgovoru na nepoznate antigene dovode do stvaranja granuloma unutar i okolo zidova sudova. koji zatim izazivaju ćelijski imunski odgovor.

TABELA 10-14 Glavni vaskulitisni sindromi: Kliničko-patološke odlike Patologija VELIČINA SUDA ĆELIJSKI INFILTRAT Sindrom Klinička obeležja Hipersenzitivni Zahvaćenost kože Mali sudovi (kapilari. venule. organa. po pravilu stepenu razvoja Henok-Šenlajnova minimalna i (Henoch-Schönlein) samoograničena purpura. tpično citotoksični agensi pluća se dodaju ako nema odgovora . Leukoklastički vaskulitis preovlađujuća venule. organa citotoksični agensi Visceralna se dodaju ako angiografija nema odgovora Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) (Churg-Strauss) Promenljivo (kapilari. arteriole) vaskulitis sa svim (serumska bolest. asmatična istorija Zahvaćenost pluća eozinofilija u krvnoj slici je česta Male arterije i arterije srednje veličine Nekrotišući arteritis na mestima granjanja krvnih sudova Simultane lezije različitih stadijuma Granulomazozni infiltrati sa eozinofilima Dijagnoza Biopsija kože Terapija Terapija podrške Kortikosteroidi u slučaju teške zahvaćenosti kvnih sudova Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. Visceralna zahvaćenost lezijama na istom reakcija na lekove. male arterije) Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. mešovita esencijalna krioglobulinemija) Nodozni poliarteritis (Polyarteritis nodosa) Multisistemska bolest Krupne arterijske ishemijske lezije koje ne zahvataju pluća i slezinu Nodozne kožne lezije nisu uobičajene Očigledna alergijska.

vene) Nekrotišući granulomi Biopsija pluća u gornjim i donjim (biopsija sinusa disajnim putevima najčešće nije Fokalni nekrotišući dujagnostička) arteritis na plućima C-ANCA Nekrotišući glomerulonefritis u bubrezima Džinovske ćelije i hronični mononukleusni infiltrati u zidovima krvnih sudova Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) Reumatska polimijalgija kod 50% bolesnika Javlja se kod bolesnika starijih od 50 godina Znaci i simptomi zahvaćenosti kranijalnih arterija Brzina sedimentacije eritrocita velika Velike arterije (naročito temporalna arterija) Ciklofosfamid. Velike arterije (aortnog luka) Kortikosteroidi Rekonstruktivna hirurgija velikih sudova .Vegenerova (Wegener) granulomatoza Zahvaćeni gornji i donji respiratorni trakt Upadljivi bubrežni poremećaji Mali krvni sudovi (arterije. MR = magnetna rezonanca. prelaz na metotreksat može da smanji toksičnost ciklofosfamida nakon indukcije Biopsija temporalne Kortikosteroidi arterije Takajasuov arteritis (Takayasu) Džinovske ćelije i Angiografija hronični MR grudnog koša mononuleusni Ultrasonografija infiltrati u zidovima vrata krvnih sudova ANCA = antineutrofilno citoplazmatsko antitelo. kortikosteroidi se dodaju u slučaju galopirajuće bolesti. c-ANCA = citoplazmatska ANCA.

Karakteristična odlika je nagomilavanje IgA u lezijama krvnih sudova. Hipersenzitivni vaskulitis (takođe poznat kao leukocitoklastički vaskulitis ili kožni vaskulitis) je imunskim kompleksima posredovano zapaljenje malih sudova (arteriole. koja je. sa opipiljivom purpurom. (b) Tok bolesti. anemija.. Koža je gotovo uvek zahvaćena. (2) Serumska bolest je vaskulitis posredovan imunskim kompleksima koji se obično javlja 7-10 dana nakon izloženosti leku (npr. Završetak bolesti po pravilu sledi nakon uklanjanja pobuđujućeg agensa. leukocitoza. izgleda. ali oni nisu navedeni u tabeli 10-14. Posebni oblici (1) Henok-Šenlajnova (Henoch-Schönlein) purpura je sistemski vaskulitis malih krvnih sudova koji se prvenstveno javlja kod dece. urtikarijom ili čirevima. hipokomplementemija) su često prisutni kod mnogih od ovih sindroma. koji izaziva samoograničeni imunsko-kompleksni vaskulitis. osim ako su od specifičnog značaja za dijagnozu određenog sindroma.Nespecifični hematološki i imunološki poremećaji (npr. purpura. artritis i artralgija su karakteristični. (a) Klinička obeležja. bol u abdomenu ili gastrointestinalno krvarenje usled zahvaćenosti mezenteričnih krvnih sudova i glomerulonefritis posredovan imunskim kompleksima javljaju se po pravilu. Tipični hipersenzitivni vaskulitisni sindrom. Hipokomplementemija je postojana odlika. Bolesnici sa teškom zahvaćenošću bubrega ili gastrointestinalnog trakta mogu da zahtevaju primenu steroida. HBV artritisno-dermatitisni sindrom je odgovor na HbsAg koji liči na serumsku bolest. Bolesnici sa ovim oblikom vaskulitisa imaju urtikariju koja tipično traje duže od 24 časa i ponekad artritis. izgleda da se hipersenzitivni vaskulitis javlja kao preterani imunski odgovor na lek (npr. Antilimfocitni globulin je danas jedan od najčešćih uzroka. venule). kapilari. b. često nakon streptokoknog faringitisa. U mnogim slučajevima. Opipiljiva purpura. (a) Klinička obeležja. Hipersenzitivni vaskulitis a. sulfonamidu) ili stranom proteinu. glomerulonefritis ili zahvaćenost gastrointestinalnog trakta. dok su limfadenopatija i glomerulonefritis česti. Karakteristična zahvaćenost organa omogućava dalju klasifikaciju. penicilinu. (b) Tok bolesti. Važno je shvatiti da se granica ovih sindroma gubi i da se oni preklapaju kod konkretnih bolesnika. Uzrok je najčešće nejasan. E VASKULITISNI SINDROMI 1. ubrzana sedimentacija eritrocita. Većina slučajeva Henok-Šenlajnove purpure povlače se spontano tokom perioda od nekoliko dana do nedelja. poliartikularne artralgije ili zapaljenski artritis. povezana sa antitelima usmerenim . Urtikarija. penicilin) ili infekciju (virusni ili bakterijski antigen). (3) Hipokomplementemijski urtikarijski vaskulitis (a) Klinička obeležja.

2. Konstitucionalne tegobe (npr. koji dovode do vazookluzivnog ili zapaljenskog oštećenja. Gastrointestinalna. Podmukla hronična srčana insuficijencija. difuzna ili fokalna disfunkcija CNS i zahvaćenost gastrointestinalnog trakta takođe mogu da se jave u zavisnosti od veličine ishemijskih lezija. proteinurija i aktivni sediment kao posledica glomerulnefritisa. poremećaje perifernog nervnog sistema (senzorne polineuropatije. mononeuritis multiplex) i kožne lezije (infarkti. (4) Kombinovana (mešovita) esencijalna krioglobulinemija je idiopatsko oboljenje izazvano imunoglobulinskim kompleksima koji se talože na hladnom. Rejno-ov fenomen. Pluća i slezina su po pravilu pošteđeni. IFNα može da pomogne kod slučajeva povezanim sa HBV ili HCV. a. mijalgije. a kortikosteroidi mogu da budu neophodni kod težih manifestacija bolesti. nodozne lezije). ili bubrežna insuficijencija. (3) Mikroskopski poliarteritis je klinička varijanta koja je karakteriše jasnom zahvaćenošću pluća i segmentnim glomerulonefritisom. Lečenje kortikosteroidima. 3. Bolest ima pogoršavajući i povlačeći tok. dok se ishemička disfunkcija više organa javlja po pravilu.protiv C1q. groznica. Ishemičke arterijske lezije su uzrokovane zapaljenjem krvnih sudova. artralgije i imunsko-kompleksni glomerulonefritis mogu da se jave. Ponavljani napadi palpabilne purpure. (b) Tok bolesti. Sindrom se po pravilu javlja kod bolesnika koji imaju krioglobulin tipa II (kombinovani krioglobulin). anoreksija) su česte. bolest po pravilu ima fatalni ishod ukoliko se ne leči. (2) Ostale česte pojave obuhvataju artralgije. Nodozni poliarteritis je nekrotišući vaskulitis malih arterija i arterija srednje veličine. hepatička i plućna disfunkcija su odlike koje se javljaju povremeno. arteriole i male arterije). Zahvaćeni sudovi su najčešće mali (kapilari. stepen smanjenja komplemena po pravilu prati aktivnost bolesti. Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) je granulomatozni vaskulitis koji se po pravilu javlja kod bolesnika sa astmom. (b) Tok bolesti. p-ANCA su najčešće prisutna (50%-80% bolesnika) i abdominalna angiografija je po pravilu negativna (zbog zahvaćenosti manjih sudova). gubitak telesne mase. a koja se ponekad razvija veoma naglo. (1) Zahvaćenost bubrega je najćešće obeležje i javlja se kao teška hipertenzija. koja može da obuhvati kortikosteroide. Teška zahvaćenost bubrega predstavlja najčešći razlog za terapiju. (a) Klinička obeležja. citotoksične agense ili otklanjanje krioglobulina aferezom. Klinička obeležja. IFN-α može da pomogne kada je bolest povezana sa HBV ili HCV. Mnogi bolesnici imaju HCV ili manje uobičajeno HBV u imunskim kompleksima. citotoksičnim agensima ili i jednim i drugim je neophodno. b. Tok bolesti. . koji se ispoljava kao multisistemska bolest. koje je u nekim slučajevima povezano sa taloženjem imunskih kompleksa.

često azijskog porekla su u najvećem riziku od ovog oboljenja. eozinofili su često prisutni u ovim lezijama. a ponekad u granulomima. Ostale. kao i simptome na donjim disajnim putevima (npr. (2) Bubreg. srčane lezije i zahvaćenost CNS ili perifernog nervnog sistema. hemoptizija). (2) Nalazi pri fizičkom pregledu obuhvataju arterijske šumove. anginu i hroničnu srčanu insuficijenciju usled zahvaćenosti srca ili aorte. (4) Prisustvo c-ANCA. a naročito plućni infiltrati. Tok bolesti. Kaverne ili višestruki infiltrati mogu da se primete na radiografiji grudnog koša.a. često udružena sa eozinofilijom u perifernoj krvi. 4. b. što su faze bliže jedna drugoj. Tok bolesti. bolest je eksplozivnija. kašalj. kratak dah. sinuzitis. Tok bolesti. Zatim se javljaju infiltrati u tkivu. ali se manje agresivni oblici bolesti lakše drže pod kontrolom umerenim dozama kortikosteroida. Ishemija velikih arterija razvija se nedeljama ili mesecima kasnije i može da obuhvati klaudikaciju gornjih ekstremiteta. Plućni i mezentrični krvni sudovi takođe mogu da budu zahvaćeni. Klinička obeležja (1) Respiratorni trakt. prisustvo c-ANCA može da bude relativno specifični dijagnostički test i može da pomogne praćenju aktivnosti bolesti. Klinička obeležja (1) Generalizovani bol sličan reumatskoj polimijalgiji često se javlja u ranoj fazi bolesti. Klinička obeležja. a. 5. Što se tri faze bolesti jave vremenski udaljenije. Kod ovih bolesnika. kasnije. Prvo se javlja astma. manje česte pojave obuhvataju kožne lezije (palpabilna purpura). gastrointestinalnom traktu ili nervima mogu da iziskuju agresivnu intravensku kortikosteroidnu i citotoksičku terapiju. Steroidi mogu da budu potrebni bolesnicima na početku bolesti. (3) Organi. Takajasuov arteritis je granulomatozno zapaljenje sudova aortnog luka koje se patološki odlikuje panarteritisom koji sadrži mononukleusne i džinovske ćelije. Premda kortikosteroidi mogu da se koriste na početku. citotoksični agensi kao što je ciklofosfamid su podjednako potrebni za sprečavanje smrtnog ishoda. Mlade osobe ženskog pola. Zahvaćenost bubrega se odlikuje patološkim sedimentom urina ili narušavanjem bubrežne funkcije. bolest je blaža. Metotreksat može da ima ulogu u održavanju remisije bolesti. b. okularno ili orbitalno zapaljenje (po pravilu sa proptozom). rekonstrukcija krvnih sudova može da bude neophodna zbog okluzivnih . Katastrofalne lezije na plućima. a. Plućna pojave po pravilu obuhvataju tegobe na gornjim disajnim putevima (npr. artritis. c-ANCA se često nalaze kod bolesnika sa aktivnom bolešću više organa. nerve ili mišićne lezije. Vegenerova (Wegener) granulomatoza je granulomatozni vaskulitis malih sudova koji po pravilu zahvata gornji i donji respiratorni trakt i bubreg. Vaskulitis malih sudova ili sudova srednje veličine se javlja na kraju i najčešće obuhvata kožu. nedostatak pulsa i razliku krvnog pritiska između ekstremiteta. rinitis). Alergijski angiitis je po pravilu bolest koja se odvija u tri faze. b.

b. koje predstavlja najozbiljniju komplikaciju ove bolesti. Vaskulitis se po pravilu pojavljuje kao kožni vaskulitis malih krvnih sudova. Patologija se ne razlikuje od one kod Takajasuovog arteritisa. patergične kožne lezije (lezije koje se javljaju na mestima povrede kože) kao i vaskulitis CNS ili drugih aorgana. Kavasakijeva (Kawasaki) bolest (sindrom mukokutanih promena i limfnih čvorova). Vaskulitis kao sekundarna pojava primarne bolesti. Koronarni vaskulitis može da se razvije kod 25% bolesnika i da dovede do aneurizme. ali ponekad može da se preklopi sa zahvaćenošću sudova koja liči na poliarteritis. Bolesnici takođe mogu da imaju zapaljenje oka. a. 7. ispucalim usnama. Citotoksički agensi se po pravilu dodaju ukoliko steroidi ne kontrolišu zapaljensku bolest. neurološke tegobe). Vaskulitisne lezije kože i CNS se od skoro ubrajaju u sekundarna obeležja Sjegrenovog sindroma. malaksalost i gubitak telesne mase). U određenim bolestima vaskulitisno zapaljenje može da se javi kao sekundarna pojava. Bolesnicima su neophodni steroidi rano i u visokim dozama da bi se sprečilo slepilo. biopsija temporalne arterije po pravilu otriva patologiju. b. dok većina bolesnika ima obeležja povezana sa ishemijom u području karotidne arterije (tj. Hematološki maligniteti. Behčetov (Behçet) sindrom. Kontralateralna temporalna arterija je neophodna za dijagnozu ukoliko je nalaz originalnog biopsijskog uzorka negativan. Biopsija temporalne arterije može da bude dijagnostička do 1 nedelje nakon uvođenja steroida. Bolesnici treba da započnu terapiju sa najmanje 1mg/kg prednizona da bi se sprečilo slepilo. kao i bakterijske i virusne infekcije takođe mogu da uključe i vaskulitisne pojave. klaudikacija vilice. (1) Približno 50% bolesnika ima reumatsku polimijalgiju (tj. Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) obično predstavlja granulomatozno zapaljenje karotidne arterije i njenih ogranaka. infarkta miokarda i . simptomi u vezi sa vidom. starošću većom od 50 godina i opštim tegobama kao što su groznica. povezanim sa edemima. Bolest se retko javlja kod bolesnika mlađih od 50 godina. bol i ukočenost ramenog i karličnog pojasa zajedno sa ubrzanom sedimentacijom eritrocita većom od 50 mm/h. Ova febrilna bolest odojčadi i male dece se odlikuje crvenilom konjunktiva. ali ponekad može da obuhvati vertebralnu arteriju ili druge ogranke aorte. 6. glavobolja. pogotovo u reumatoidnom artritisu i lupusu. bolnost temena. Ostali vaskulitisni sindromi se ne uklapaju u glavne kategorije vaskulitisa zahvaljujući kliničkim ili preklapajućim patološkim obeležjima. najčešće sa kožom kao prevashodno zahvaćenim organom. Klinička obeležja. c. „jagodičastim jezikom“ i cervikalnom adenopatijom. a. Moguća klinička obeležja obuhvataju bolnost. (2) Zahvaćenost superficijalne temporalne arterije je uobičajena ali je često klinički pritajena. difuznom makulopapuloznom ospom. Tok bolesti.lezija. čvoriće ili eritem. eritemom i mogućom deskvamacijom šaka i stopala. Ovaj sindrom je definisan prisustvom ponavljanih oralnih i genitalnih afti. Čak i u slučajevima klinički normalne arterije.

Ispoljene odlike često predstavljaju kombinaciju difuznih tegoba CNS (glavobolja. Izolovani vaskulitis CNS. Biopsija klinički zahvaćenih tkiva je najprimereniji metod dijagnostikovanja vaskulitisa. testiranje na ANCA može da bude od pomoći kada se sumnja na mikroskopski poliarteritis ili Vegenerovu granulomatozu. Pri uzimanju anamneze i fizičkom pregledu trebalo bi da se posebna pažnja posveti znacima ishemije organa ili poremećajima krvnih sudova. Biopsija svežih lezija. a. Pojačano MR skeniranje mozga predstavlja osetljivi. hemipareza). odgovarajući pristup postavljanju dijagnoze obično podrazumeva biopsiju zahvaćenog tkiva ili visceralnu angiografiju. (2) Dijagnoza temporalnog arteritisa iziskuje ispitivanje 3-6 cm dugačkog dela površinske temporalne arterije u višestrukim presecima. . Po pravilu. Ovo stanje predstavlja granulomatozno zapaljenje moždanih arterija male ili srednje veličine. 2. Međutim. ali ne i dijagnostički pokazatelj moguće zahvaćenosti. (1) Dijagnoza Vegenerove granulomatoze se često zasniva na prikazu granulomatoznog vaskulitisa pri biopsiji otvorenih pluća. sa pleocitozom i povišenim proteinima. Laboratorijski podaci mogu da nagoveste opšti zapaljenski proces ili ukažu na određeni sindrom (Tabela 10-15). Prepoznavanje sindroma. F Dijagnoza 1. Potvrda dijagnoze. Dijagnostičko istraživanje trebalo bi da bude usmereno na određivanje modela zahvaćenosti organa ili karakterističnih kliničkih obeležja koja ukazuju na vaskulitisni proces. izmenjeno mentalno stanje. koja zajedno sa aspirinom predstavlja terapiju izbora u slučaju ove bolesti. koža često predstavlja najbolje raspoloživo tkivo. Specifični klinički podaci. biopsija arterije sa suprotne strane može da bude potrebna ukoliko je nalaz prve biopsije negativan a klinička sumnja ostaje velika. Preklapanje kategorija vaskulitisa može da oteža dijagnozu. učestalost javljanja ovog vaskulitisa je značajno smanjena od pojavljivanja intravenske imunoglobulinske terapije. Kombinacija kliničkih obeležja ukazuje na mogućnost postojanja vaskulitisa. zbog toga što paranazalno sinusno tkivo po pravilu pokazuje nespecifično zapaljenje a bubrežno tkivo pokazuje samo glomerulonefritis. b. (3) Biopsija mekih moždanica i klinički zahvaćenog moždanog tkiva može da bude potrebna kada se osnovano sumnja na izolovani vaskulitis CNS.iznenadne smrti. ukoliko je zahvaćena. bolesnici nemaju klinički ili laboratorijski nalaz zapaljenja na drugom mestu. slabo pamćenje) i više fokalnih tegoba (oštećenja kranijalnog nerva. Ukoliko kliničko ispitivanje navodi na osnovane izglede za postojanje vaskulitisa. Prepoznavanje mogućeg vaskulitisa. a. Nalaz lumbalne punkcije po pravilu daje sliku hroničnog meningitisa. d.

3. jer zahvaćeni sudovi često ne mogu da budu bezbedno podvrgnuti biopsiji. jetre ( ↑ Virus hepatitisa B ili C Čirevi CK. Angiogrami CNS predstavljaju dokaz kada se sumnja na izolovani vaskulitis CNS. urea) imunodeficijencije (HIV) Infarkti Poremećeni enzimi mišića. Brojna stanja bi trebalo da budu razmotrena u diferencijalnoj dijagnozi vaskulitisa. ALT) Ishemične tegobe na Nalazi na mišićima Elektrokardiogram organima Osetljivost. Kada se sumnja na poliarteritis a odgovarajuće tkivo ne može da se dobije za biopsiju ili kada biopsija ne pruža rezultate. Diferencijalna dijagnoza.Tabela 10-15 Klinički podaci koji ukazuju na vaskulitis Anamneza Fizički pregled Laboratorijska ispitivanja Opšte tegobe Nalazi na krvnim Nespecifični testovi (hronično Malaksalost sudovima zapaljenje) Anoreksija Nedostatak krvnog Anemija (hronična bolest) Groznica Trombocitoza pritiska/pulsa Gubitak telesne mase Povišeni stepen sedimentacije Hipertenzija Izloženost lekovima eritrocita (iznenadni početak) (prepisanih ili Povišeni gama globulini Osetljivost sudova. karotidna ultrasonografija i MR grudnog koša su korisni kod Takajasuovog arteritisa i arteritisa džinovskih ćelija. nedozvoljenih) Test koji ukazuje na moguću ishemiju noduli. Angiogrami luka aorte i velikih sudova. Važna oboljenja i testovi koji se koriste da bi ona bila isključena su: . Prisustvo ANCA. Visceralna angiografija. šumovi Infekcija Nalazi na koži Poremećena bubrežna funkcija ( ↑ Virus humane Opipljiva purpura kreatinin. c. SEL) b. AST. grčevi Testovi koji usmeravaju na određenu Angina Nalazi na nervima dijagnozu Klaudikacija ekstremiteta Senzorne/motorne HIV (nekoliko sindroma) ili vilice neuropatije HBsAg (20%-30% bolesnika sa Tegobe sa vidom poliarteritisom) Fokusne/ difuzne Kratkotrajni ishemički Hepatitis C RNK disfunkcije CNS napadi ANA (verovatnije SEL) Testisi Šlog c-ANCA (Vegenerova Osetljivost granulomatoza) p-ANCA (mikroskopski poliarteritis) Krioglobulini (kombinovana esencijalna krioglobulinemija) Anti-Ro (Sjegrenov sindrom. ANCA su po pravilu IgG antitela usmerena protiv citoplazmatske komponente neutrofila i monocita (videti I B 5). angiografija tri abdominalna krvna suda može da pokaže aneurizme ili arteriopatiju (blago sužavanje) koji nagoveštavaju vaskulitis arterija male do srednje veličine.

broj trombocita. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) ili trombotična trombocitopenična purpura (TTP) [PT. najčešće treba da budu kontrolisani imunosupresivnim agensima – kortikosteroidima. PTT. citotoksičnim lekovima ili njihovom kombinacijom. 3. plazmafereza je bila korišćena u pokušajima da se uklone poznati antigeni (HBsAg. Kod svih bolesnika sa poznatom vaskulitisnom bolešću. a. citotoksični lekovi se po pravilu dodaju kortikosteroidnoj terapiji ukoliko steroidne doze ne mogu da budu lako smanjene bez razbuktavanja bolesti. G Terapija. Imunosupresivna terapija. raspadni produkti fibrina]. fibrinogen. stoga bolesnici treba da počnu sa kombinacijom jednog od ovih agenasa i kortikosteroidima. Trombotičke bolesti kao što su antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitela). Vaskulitisni sindromi koji nisu povezani sa antigenom koji može da bude uklonjen ili primarnim oboljenjem koje može da bude lečeno. 2. Treba prekinuti uzimanje lekova koji mogu da uzrokuju vaskulitisne procese. Uklanjanje antigena. Obično je potrebno dnevno doziranje. mada doziranje svakog drugog dana može da bude dovoljno kada su sistemska obeležja bolesti pod kontrolom. bio je korišćen u nekim vaskulitisnim bolestima. (3) U drugim oboljenjima. biopsijskih i angiografskih nalaza). . Kontrola bilo kojeg primarnog reumatološkog. Lečenje bolesnika sa vaskulitisom je složeno. Terapija niskim dozama aspirina se često dodaje lečenju vaskulitisnih oboljenja kao protivdejstvo mogućim vazo-okluzivnim dejstvima glikokortikoida. b. Miksom leve pretkomore (dvodimenzionalni ili transezofagusni ehokardiogram) c. važno je da se snimi obim bolesti na početku i prati zahvaćenost organa (u pogledu kliničkih. naročito da deluje na zahvaćenost oka u Behčetovom sindromu i nekim slučajevima teško izlečivog vaskulitisa malih sudova. Citotoksični lekovi (npr. Kortikosteroidi sami treba da budu primenjeni kao prvenstvena farmakološka terapija kod svih bolesnika osim onih sa Vegenerovom granulomatozom. infektivnog ili malignog procesa uopšteno predstavlja najefikasniji način kontrole vaskulitisa kao sekundarne pojave. Lečenje primarne bolesti. ali ne i sprečavanju smrtnog ishoda. 1. Sindrom holesterolskog embolizma (biopsija koja pokazuje kristale koji prelamaju svetlost) d. Bakterijski endokarditis (hemokultura) b. Ciklosporin koji ciljano deluje na aktivisane CD4+T ćelije. (2) Nodozni poliarteritis i alergijski angiitis takođe često iziskuju citotoksične lekove pored steroida za kontrolu manifestacija bolesti. premda su skorašnje studije praćenja pokazale napredak u smanjivanju ponovnog javljanja bolesti.a. ciklofosfamid) (1) Vegenerova granulomatoza je gotovo uvek fatalna bez citotoksične terapije. HCV) kao i nepoznati antigeni (krioglobulin). Tempo napredovanja bolesti takođe treba da bude praćen da bi se odredilo najbolje lečenje.

koja uklanja antitela i imunske komplekse iz plazme. kao i H1 i H2 antihistaminski blokatori su bili korišteni.ili juvenilni idiopatski artritis. atritis treba da je prisutan u jednom ili više zglobova više od 6 nedelja i treba isključiti druga reumatska oboljenja. D Patologija Oštećenja sinovije se ne mogu razlikovati od onih u reumatoidnom artritisu odraslih. hidroksihlorokvin. E Klasifikacija Razlikuju se tri oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa u prvih šest meseci trajanja bolesti. Jasna je disfunkcija imunog sistema u produženju i održavanju sinovitisa. Dok očigledan udruženost HLA ukazuje da je oštećen imuni odgovor genetski prenosiv. Prognostički i terapijski su značajne razlike međuizmeđu oblika bolesti.01%. Etiološki faktori su nepoznati ali mogu uključiti infektivne agense. Zato je pojava destrukcije zglobova mnogo ređa u juvenilnom reumatoidnom artritisu. Zapaljenske promene obuhvataju na površine rasta i mogu dovesti do prevremenog zatvaranja epifiza i skraćenja ekstremiteta ili prstiju.je hronični zapaljenski artritis koji počinje pre napunjenih 16 godina. U hronično izmenjenim zglobovima mnogo češće nastaje nego kod odraslih sa reumatoidnim artritisom nastaje fibrozna ankiloza. bez obzira na to da li je povezana sa HBV ili HCV infekcijom. plazmafereza može da poboljša obeležja bolesti. C Etiologija i patogeneza Isti činioci koji su značajni u razvoju adultnog reumatoidnog artritisa učestvuju u juvenilnom reumatoidnom artritisu (vidi III C-D).4. oligoartikulni artritis i poliartikulni artritis). Ostali lekovi kao što su dapson. 5. XIII JUVENILNI REUMATOIDINI ARTRITIS (JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS) A Definicija juvenilni reumatoidni artritis. kolhicin. ipak u kasnijem toku bolesti u odnosu na reumatoidni artritis odraslih osoba. Pre postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. naročito u teško izlečivom vaskulitisu malih krvnih sudova. poliarteritis. alergijski angiitis). Plazmafereza. Važne klasifikacione odlike su prisustvo ili odsustvo najistaknutijih sistemskih karakteristika i ukupni broj zahvaćenih zglobova. nije pokazala uspeh u poboljšanju ishoda sistemskog nekrotizujućeg vaskulitisa (npr. B Epidemiologija Godišnja incidencija može biti do 0. barem privremeno.(sistemski oblik. U mešovitoj krioglobulinemiji. familijarno pojavljivanje nije uobičajeno. . Podgrupa bolesnika sa juvenilnim reumatoidnim artritisom ima selektivnu IgA deficijenciju koja može biti važna u patogenezi bolesti. kako se sada mnogo čeđće naziva. NSAIL. Dolazi do formiranja panusa.

(2) Serološki nalazi samo retko uključuju reumatoidni faktor i ANA. Takođe je tipično simetrično zahvatanje velikih i malih zglobova. izraženu leukocitozu i trombocitozu i umerenu do tešku anemiju hronične bolesti. dok nije jasan vrh incidencije za bolesnike sa negativnim reumatoidnim faktorom. Poliartikulni artritis se može kasnije podeliti na reumatoidni faktor pozitivan ili negativan podtip. Sistemski simptomi se obično smiruju tokom prvih 9 meseci trajanja bolesti. (3) Najozbiljnija manifestacija sistemskog oblika juvenilnog artritisa je sindrom aktivacije makrofaga u mnogim organima koji dovodi do leukocitopenije. sa progresijom promena na zglobovima koje određuju ishod bolesti. mada je često izražena mikrocitoza. Izražena slika može da uključi vratnu kičmu i temporomandibularne zglobove (TMZ). Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi uključuju upadljivo povišenu sedimentaciju eritrocita. makulopapulozna ospa se javlja kod 90% bolesnika a najispoljenija je u skokovima temperature. Redak je udruženi miokarditis. Polartikulni artritis postaje očigledan u nekom periodu tokom prvih šest meseci bolesti. hepatosplenomegalija i perikarditis. (1) Prbližno 50% bolesnika može da počne da razvija siptome poboljenja koji liče na poliartikulni artritis . (2) Kod ostalih 50% bolesnika moguć je potpuni oporavak. Klinička slika (1) Tipično. (2) Bolesnici imaju retko simptome i znake prednjeg uveitisa . trombocitopenije. b.Still) javlja se u kod 10-20% bolesika i odlikuje se ranom pojavom izraženih sistemskih tegoba i vanzglobnim manifestacijama. Karakteristična nepruriginozna.1. 2. Jasan artritis ne mora biti deo ranog toka bolesti ali se razvija tokom kasnijih nedelja ili meseci. Klinička slika (1) Tipična slika ranog toka bolesti je visoka skokovita temperatura sa značajnim konstitucionim tegobama. nazvan i Stilova bolest (M. Poliartikulni artritis nastaje kod 30-40% bolesnika i zahvata pet ili više zglobova u prvih 6 meseci trajanja bolesti. a. c. i nije ispoljena vrh incidencije u odnosu na godine života. a. prolazna. inflamatorni poliartikulni artritis može imati akutni ili postepeni početak isti kao i reumatoidni artritis odraslih. Devojčiće obolevaju mnogo češće od dečaka. Tok bolesti Pogoršanja bolesti se smenjuju sa periodima koji su relativno bez simptoma. (2) Čestu sliku aktivne bolesti čine limfadenopatija. poremećaja funkcije CNS i jetre. Sistemski oblik juvenilnog reumatoidnog artritisa. mogućeg multirganskog popuštanja i smrti. Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor često obolevaju u ksanom detinjstvu. Podjednako obolevaju i dečaci i devojčice. Sistemske odlike nisu prisutne.

Asimetrični artritis kolena. Tok bolesti Poliartikulni artritis može biti hronični i trajan ili može ispoljiti više intermitentan relapsirajući tok (1) Bolesnici sa pozitivnim reumatoidnim artritisom imaju najveći rizik za hronični erozivni i težak artritis i značajnu invalidnost. (2) Laboratorijski nalazi . Oligoartritis i prednji uveitis češće nastaju kod devojčica nego kod dečaka. (3) Tok bolesti Najviše bolesnika ima oligoartikulni razvoj koji se može lečiti a nije onesposobljavajući. b. Drugi zglobovi mogu biti zahvaćeni ali je aksialni skelet pošteđen. (2) Serološki nalaz uključuju reumatoidni faktor kod 10-20% i ANA kod 2040% bolesnika. a početak bolesti je obično u kasnom detinjstvu. a vrh pojavljivanja je u ranom detinjstvu. Oligoartikulni artritis nastaje kod oko 50% bolesnika i zahvata četiri ili manje zgloba tokom prvih 6 meseci bolesti. normocitna. c. Kod oko trećine bolesnika može da zahvati više od četiri zgloba i oda je dalja podela na prošireni oligoartrikulni artritis (ekstendirani oblik). (b) Sistemski simptomi su blagi ili odsutni. skočnih zglobova ili središnjih zglobova tarzusa je najčešći. a. i praćen je srtritisom sakroilijačnih i zglobova kukova. b. Njihova bolest je vrlo slična reumatoidnom artritisu odraslih osoba. Kod bolesnika se obično razvija blaga normohromna. trombocitozu i leukocitozu. (2) Bolesnici sa negativnim reumatoidnim faktorom ređe imaju tešku bolest ili trajanje bolesti u odraslom dobu. Oligoartritis aksialnog skeleta predominantno nastaje kod dečaka. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi često uključuju umereno povišenu sedimentaciju eritrocita. Ova grupa bolesnika se deli u tri podgrupe. i izdvajaju one sa većim rizikom za hronični uveitis. Može da se javi prednji uveitis kao i kod odraslih sa spondiloartropatijama ali nema karakteristike hroničnog oblika i ne dovodi do oštećenja vida kao što se vidi u drugim oligoartikulnim oblicima. Sedimentacija eritrocita je normalna ili samo malo ubrzana. (1) Klin ička slika. Reumatoidni faktor tipično nije prisutan. (1) Klinička slika (a) Tipično je artritis asimetričan. (b) Serološki nalazi uključuju ANA pozitivna kod 60% bolesnika. (c) Potencialno težak prednji uveitis (uveitis anterior) ne zavisi od aktivnosti bolesti i može se javiti kod više od 25% bolesnika. Obično su hronične očne lezije asimptomske i mogu dovesti do slepila ako se ne prepoznaju i ne leče. (2) Laboratorijski nalazi (a) Hematološki nalazi obično ne uključuju anemiju. 2.(3) Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor mogu imati subkutane nodule kao u reumatoidnom artritisu odraslih. anemija hronične bolesti. porast broja leukocita i trombocita. blag i zahvata koleno.

Važna je edukacija bolesnika i roditelja o zapaljenju zglobova i treba naglasiti . (2) Kasni nalazi obuhvataju epifizne promene (ili rano zatvaranje ili preterani rast. Diferencijlna dijagnoza a. leukemiju) kao uzroke artritisa dece. tuberkulozu) i malignitete (na pr. Bolesnici i njihove porodice obično imaju psorijazu. Unutar prvih šest meseci treba pokušati klasifikovanje bolesnika u kliničku podgrupu. Deca mogu da izbegavaju da upotrebljavaju zahvaćeni zglob umesto da se požale na bol. Naročito je važno isključiti infektivnu etiologiju (na pr. zavisno od epifizne aktivnosti u vreme promena). Bakterijska kultura sinovijske tečnosti i analiza su naročito važne u vrlo akutnom obliku oligoartritisa da bi se isključila bakterijska infekcija (bakterije ili mikobakterije). F Dijagnoza 1. osteonekroza. (b) Serološki nalazi pokazuju da 50% bolesnika ima HLA-B27 antigen. (3) Karakteristična periostna elevacija dugih kostiju u leukemiji može da omogući razlikovanje od juvenilnog reumatoidnog artritisa. reumatska groznica. (1) Rani nalazi mogu da uključe otok mekih tkiva i periartikulnu demineralizaciju. Lajmsku bolest. Različita genetska ili urođena metabolička oboljenja kao i nereumatska stanja mogu površno da liče na juvenilni reumatoidni artritis. (a) sinovijska tečnost je obično umereno inflamirana (tj. Oni mogu da kao odgovor na bol u inflamiranom zglobu ispolje razdražljivost. Teškoće u postavljanju dijagnoza Postavljanje dijagnoze kod dece može biti teško. druga reumatska oboljenja (na pr. (b) Radiografski nalazi nisu specifični. regresivno ponašanje. b. Kada se otkrije zahvatanje zloba oboljenje mora biti prisutno najmanje šest nedelja pre ozbiljnog razmatranja postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa.broj leukocita je 1000020000/mm3). Mnogi bolesnici u kasnijem životu razvijaju sliku ankilozirajućeg spondilitisa. psorijaznog artritisa ili ili reaktivnog artritisa. G Terapijski pristup 1. osteohondritis) ilaju posebne radiografske prikaze.) mogu zahtevati period posmatranja dok se ne razviju karakterisične ekstraartikulne manifestacije. (3) Tok bolesti. (6) Promene na vratnoj kičmi posebno sa ankilozom C2-C3 su česte u juvenilnom reumatoidnom artritisu.(a) Hematološki nalazi nisu osobiti. ili emocionalne poremećaje. Lokalizovane abnormalnosti kosti (na pr. SEL. 2. nediferencirana bolest vezivnog tkiva. srozije zglobnih okrajaka ili suženje zglobnih prostora. a mali broj i reumatoidni faktor. dok broj prisutnih leukocita ne mora biti paralelan aktivnosti bolesti. c. Oligoartritis sa izraženim daktilitisom je treći bolik koji se najčešće viđa kod devojčica svih uzrasta.

Skorašnja ispitivanja leflunomida su pokazala njegovu efikasnost. Upotreba odgovarajuće terapije je značajna u smanjenju bola i održavanju funkcije. mogu da povećaju telesnu težinu. (3) Lekovi druge linije Metotreksat . (b) Kod nepokretne dece sa poliartikulnom bolešću. ređu ozbiljnu toksičnost i relativno dobar efekat. Treba uspostaviti dugoročni cilj smirivanje aktivnosti bolesti i sprečavanje deformiteta. Kod neke dece sa ograničenom oligoartikulnom bolešću.izgleda efikasan. (2) Drugi NSAIL Sada su naproksen i ibuprofen najčešće prepisivani za početno lečenje. a ne sme se zanemariti psihički i emocionalni razvoj deteta. svakog drugog dana. treba treba pregledati na 3 meseca da bi se ocenila efikasnost određene terapije. iako ga FDA još nije odobrio za rimenu kod dece. male doze kortikosteroida. Postojeće kliničke studije sa influksimabom su vrlo ohrabrujuće. (6) Intravenska infuzija gama globulina Ovi agensi se primenjuju za kontrolu teškog sistemskog oblika poliartikulne bolesti b. intraartikulna injekcija steroida na početku može da dovede do kompletne remisije. hidroksihlorohin i D-penicilaminse sada retko koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa. Hirurško lečenje Korekcije deformacija i totalna zamena zglobova mogu biti . a. Iako FDA (Food and Drug Administration) nije odobrila indometacin i nabumeton za lečenje dece. Infliximam. oralno zlato. Roditelji treba da se zalažu i preuzmu aktivnu ulogu u primeni fizikalne terapije i lekova. perikarditis) mogu biti neophodne srednje do visokih doza kortikosteroida. Bolesnike sa velikim rizikom za hronični uveitis (oligoartikularna podgrupa). najčešće korišćen agens druge linije. Ni jedan od ovih bioloških agenasa nije posebno efikasan za sistemki juvenilni reumatoidni artritis. Farmakološka terapija (1) Salicilati Ovi agensi više nisu primarni lekovi ukoji se koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa zbog zabrinutosti oko moguće uloge aspirina u pojavi Rejovog (Reye ) sindroma. (4) Biološki agensi Etanercept. dozvoljen je za upotrebu kod dece. genetski nastao protein fusijom rekombinantnog TNF i humanog IgG. (5) Kortikosteroidi (a) Kod bolesnika sa sistemskim tegobama koji imaju manifestacije preteće po život (na pr. Ali posledice nepokretnosti u detinjstvu značajnije su od komplikacija kortikosteroida u ovom kliničkom stanju.generalno povoljan tok juvenilnog reumatoidnog artritisa. 2. da podržavaju odlazak u školu i da održavaju sposobnosti deteta za samo zbrinjavanjem. (c) Lokalne injekcije kortikosteroida često su efikasne u lečenju oligoartikulne bolesti ili kod više teže zahvaćenih zglobova u poliartikulnoj bolesti. (d) U lečenju hroničnog uveitisa sistemski kortikosteroidi mogu biti potrebni ako nije bilo efekta u inicijalnom lečenju sa topikalnim ili lokalnim steroidima i dilatirajućim agensima. je efikasan. oni su takođe efikasni. Ovaj agens je najčešće indikovan u poliartikulnom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa ako nema odgvora na lečenje metotreksatom. Sulfasalazin se upotrebljava zato što ima brz početak dejstva (< 2 meseca).

Druge manifestacije mogu biti svrstane u sledeće grupe: 1. 2. psorijazni artritis i nediferenovana spondiloartropatija). Uobičajena prezentacija je oligoartikularni asimetrični periferni artritis koji zahvata kolena i skočne zglobove. b. Artralgije i mijalgije. XIV RAZNOVRSNI SINDROMI A Reumatske manifestacije virusa humane imunodeficijencije (HIV) Mišićnoskeletne tegobe su releativno česte tokom infekcije HIV virusom. Specifične komplikacije a. koji takođe može da nastane. Zaostajanje u rastu 1. a serijske udlage mogu da poboljšaju već postojeće kontrakture. Noćne udlage pomažu u smanjivanju razvoja kontraktuta zglobova. HIV-udruženi artritis. H Prognoza 1. Lokalne nenormalnosti rasta zbog zapaljenskog procesa kod nekih bolesnika mogu dovesti do mikrognatije kao i do diskrepacne u dužini nogu i prstiju 3. Implanti donje vilice se koriste za mikrognatiju. Smrt Sindrom aktivacije makrofaga može biti opasan po život. posebno deca sa reumatoidnim faktorom. koja liče na bolesnike sa reumatoidnim artritisom odraslih. Oko 10% razvija teške funkcionalne deformacije. Fizikalna i radna terapija Oavo lečenje je izuzetno važno u juvenilnom reumatoidnom artritisu. Kod mladih osoba sa seronegativnim artritisom važno je razmotriti HIV. teško se razlikuje od . 2. Simetrični erozivni polliartikulari oblik. c. obično u početku infekcije. Deformacije zglobova Bolesnici sa poliartikulnim artritisom najviše razvijaju hronični erozivni artritis i posledično deformacije zglobova. teškoj bolesti. širokom zapaljenskom aktivnošću i kod onih lečenih sistemski kortikosteroidima. najčešće reumatske manifestacije. Spondiloartropatija (reaktivni artritis. 2. Invalidnost Između 50% i 75% bolesnika se kompletno oporavi do odraslog doba. javljaju se u 10-20% obolelih. Retko. c.potrebni u hroničnoj. Opšte zaostajanje u rastu može se javiti kod bolesnika sa trajnom. Klinički spektar je raznovrstan. težak miokarditis u sistemskom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa moeže da dovede do hronične srčae slabosti i smrti. Hronični uveitis Čak 15% bolesnika sa oligoartikulnim oblikom bolesti koji imaju hronični uveitis razvijaju neke poremećaje vida iako je problem pašljivo tretiran. kreće se od artralgija do jasnih reumatskih poremećaja. Deca moraju da nauče i sprovode vežbe za održavanje tonusa mišića i sprečavanje kontraktura zglobova. u retkim slučajevima sa naročito teškom i protrahovanom bolešću razvija se progresivna amiloidoza ili umiru zbog sekundarne infekcije.

marginalni eritem i subkutani čvorići. Ovaj slabo razjašnjen sindrom koji pogađa 10% HIV inficiranih bolesnika. Septički artritisi. . povišena sedimentacija eritrocita i produžen PR interval. C Akutna reumatska groznica (ARG) Infekcije kože ne izazivaju ARF. zidovudin miopatije. Dokazi koji podržavaju predhodeću infekciju streptokokom grupe A uključuju pozitivnu kulturu ždrela. DILS se razlikuje od klasičnog Sjögrenovog sindroma u tome što obično pogađa muškarce i ne karakterišu ga artritis i produkcija autoantitela (SS-A. Artritis je obično migrirajući. Na osnovu revidiranih Jonesovih kriterijuma (1992) za dijagnozu ARG. Bol u pogođenim zglobovima može biti disproporcionalan u odnosu na klinički fizikalni nalaz inflamacije. Ovaj sindrom čine suve oči i usta sa pozitivnim Širmerovim testom i uvećanjem parotidnih žlezda. povišen ili rastući anistreptolizin-O titar. ako bolesnik ima dokazanu prethodeću infekciju. Etiologija je nejasna. Bolni zglobni sindrom.3. Sporedne manifestacije su artralgije. Aksijalni zglobovi su mnofo češće pogođeni nego periferni zglobovi. SS-B i reumatoidni faktor). Ovaj poremećaj nastaje posle infekcije ždrela streptokokom grupe A (S. Ovo stanje se obično mnogo češće sreće kod intravenoznih narkomana i hemofiličara. prvenstveno zahvata velike zglobove donjih ekstremiteta. Laboratorijsko ispitivanje i rezultati metoda vizualizacije su obično normalni. 6. Od oportunističkih organizama. B Hepatitis i krioglobulinemija I HBV i HCV mogu biti povezani sa artritisom. HIV terapija može biti odgovorna. Takvo stanje mođe biti posledica HIV miopatije. sindroma propadanja u sklopu HIV infekcije. Glavne manifestacije su karditis. 5. poliartritis. 3. najčešći je Candida albicans. ali se može serološki potvrditi. Značajna mišićna slabost mođe biti prezentujuća tegoba. Inkubacioni period od faringitisa do infekcije je 2-3 nedelje.pyogenes). ili brzi test na streptokokni antigen.aureus i Streptococcus pneumoniae. HBV je udružen sa simetričnim artritisom naglog početka koji je povremeno praćen urtikarijom. najčešći patogeni su S. prisustvo dve glavne ili jedne glavne i dve sporedne manifestacije ukazuje na ARF sa velikom verovatnoćom. Kod intravenoznih narkomana. palpabilne purpure i krioglobulinemije. reumatoidnog artritisa. Nedavno je prikazana avaskularna nekroza kod bolesnika sa HIVom. 1. U jedne trećine bolesnika okidajuća infekcija je neprimetna. Odgovorni su kako uobičajeni tako i oportunistički organizmi. Osteopenija i osteoporoza su isto zako noviji nalazi u ovoj grupi bolesnika. Difuzni infiltrativni limfocitozni sindrom (DILS). Ovaj oblik obično reaguje na tretman nesteroidnim antireumaticima. povišena temperatura. 2. Miopatije. 7. karakteriše se jakim bolom u zglobu naglog početka koji traje nekoliko sati do 2 dana. 4. horeja. HCV je često udružen sa krioglobulinemijom tipa II i može da se manifestuje kao kombinacija artritisa. rabdomiolize ili piomiozitisa. Avaskularna nekroza i osteopenija/osteoporoza.

Serološko testiranje na parvovirus rano u toku bolesti može biti od dijagnostičkog . hepatomegaliju. hipotireoza. Etiologija ostaje nejasna. kalcijum ili fosfor). 2. Drugi nalazi uključuju edeme. poremećaji jetre (npr. G Parvovirus B19 infekcija Parvovirus ili bolest petice je endemska u dece školskog uzrasta. embolizama. PMR. Može biti idiopatska ili da nastane u brojnim stanjima udruženim sa određenim lekovima (steroidi. Ukoliko je klinički indikovano laboratorijsko ispitivanje bi trebalo da uključi analize kojima se isključuju matabolički poremećaji (npr. B2 mikroglobulin amiloid i AA amiloid. F Amiloidoza Tri osnovne forme poremećaja deponovanja amiloida koje se prezentuju artropatijom su AL amiloid. hiperkoagulabilnost i oštećenje endotelnih ćelija su od značaja. citotoksični agensi). makroglosiju i purpuru. Ako je glavna tegova depresija neophodna je konsultacija psihijatra. Često se koriste amitriptilin ili niske doze mišićnih relaksanasa uz redovne fizičke aktivnosti. Periartikularno deponovanje amiloida može da se manifestuije kao pseudoartritis ali mogu se naći i zglobne efuzije sa fibrilama amiloida. i primarne miopatije. iritabilna creva. bolesti vezivnog tkiva (npr. donji prednji cervilkalni. migrene i depresiju.D Avaskularna nekroza Ovo stanje koje se takođe navodi i kao osteonekroza. ali pogođeni bolesnici imaju tendenciju da imaju narušenu IV fazu sna koju karakterišu pokreti očiju koji nisu brzi (REM). AA amiloid je nađen kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i porodičnom mediteranskom groznicom. U najranijim stadijumima dijagnoza može biti postavljena primenom NMR ali u kasnijim stadijumima oštećenje može biti identifikovano na rendgenskoj slici. poremećaji elektrolita (npr. 2cm distalno od lateralnog epikondilusa. hipertireoza). tenzione glavobolje. Staza krvi. gluteus. 1. trapezijus. AL amiloid se obično manifestuje kao proteinurija/bubrežna insuficijencija. konstitucionalnim simptomima. SEL). hematoloških poremećaja. alkohola ili trauma. 3. Većina bolesnika koja razvija ovaj oblik amiloidoze je bila dugi period na bubrežnoj dijalizi i prezentuju se bolom u zglobovima. kardiomiopatija ili različiti neuropatski simptomi. Osim difuznog bola. Zahvaćenost epifiza dugih kostiju kao što je glava femura je obično karakteristićna. B2 mikroglobulin amiloid je druga najčešća forma deponovanja amiloida. infiltrativnih bolesti. supraspinatus. Ispitivanjem se otkrivaju brojne osetljive tačke (bol pri palpaciji) iznad sledećih mišićnih regiona: insercija okcipitalnih mišića na potiljak. neoplazije i druga reumatska stanja. koristi se da opiše smrt ćelijskih komponenti kosti kao posledicu smanjenog dotoka arterijske krvi. virusni hepatitis). ali i druge kosti mogu biti pogođene. E Fibromijalgija Ovo često neinflamacijsko stanje se karakteriše difuznim bolom. Manifestuje se povišenom temperaturom. Navodi se i kao sekundarni (reaktivni) amiloid jer može da nastane u bilo kom hroničnom inflamacijskom poremećaju uključujući infekcije. veliki trohanter. u okviru bolesi vezivnog tkiva. drugi kostohondralni spoj. i medijalno masno jastuče kolena proksimalno od zglobne linije. i izgledom „išamaranih obraza“ sa upadljivim eritemom na dečjem licu. Karakterističan nalaz može biti mekotkivni „znak ramenog jastučeta“. bolesnici se često žale na nesanicu. sindromom karpalnog tunela i osteonekrozom. Kod odraslih se tipično prezentuje artralgijama ili simetričnim artritisom koji može da imitira reumatoidni artritis. Cilj tretmana je da se poboljša kvalitet sna. nizak magnezijum.

Tok je samolimitirajući i odgovara na lekove protiv inflamacijskih bolova. Kliničke manifestacije uključuju erupcije slične urtikariji ali koje nisu praćene svrabom. a sve obično izazvano izlaganjem niskim temperaturama. Hiper IgD sindrom (Hyper IgG Syndrome. Ovaj poremećaj neretko se prezentuje tokom neonatalnog perioda sa rašom sličnim urtikariji. I Autoinflamacijske bolesti Ovi poremećaji su najčešće opisani kao ciklusi kliničke inflamacije bez prisustva antigen-specifičnih ćelija T ili karakterističnih autoantitela. MWS i NOMID se sada smatraju porodičnim poremećajima sa spektrom progresivne kliničke jačine i zajedničkom mutacijom CIAS1 gena na g44 lokusu hromozoma 1. razvija amiloidozu. postepenim razvojem teške artropatije sa ekstenzivnom proliferacijom hrskavice. H Relapsirajući polihondritis je stanje koje karakteriše zapaljenje hrskavice. 2. crvenilo i otok sa mogućom destrukcijom ukoliko se ne tretira. Periodični sindrom udružen sa faktorom nekroze tumora (Tumor Necrosis Factor-Associated Periodic Syndrome. FMF). NOMID). posebno onih koji se ne tretiraju kolhicinom. Porodična mediteranska groznica (Familial Mediterranean Fever. HIDS). makulopapularnim rašom i oligoartritisom. jak bol u ekstremitetima distalno i postepen razvoj senzorineuralne gluvoće. Ponekad je udružen sa drugim bolestima vezivnog tkiva kao i malignitetima. TRAPS). FCAS). 1. Etiologija je nejasna. ali autoimunski mehanizmi mogu biti uključeni. Muckle Wells sindrom (Muckle Wells Sindrome. Porodični autoinflamcijski sindrom na hladnoću (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome. 5. MWS). ali bolesnici ispoljavaju duže i manje regularne epizode groznice i takođe razvijaju osetljive duboke eritematozne ploče i bolne konjunktivitise. 4. pleuro-peritonealnog bola i artritisa u trajanju od 1-3 dana. Multisistemska inflamacijska bolest sa početkom u neonatalnom periodu (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease. cervikalnom limfadenopatijom. Tokom poslednjih 5 godina određena je genetska osnova većine tih poremećaja i DNK sekvencioniranje za detekciju specifičnih mutacija je dostupno u komercijalnim laboratorijama (vidi tabelu 10-16). hroničnim meningitisom i senzorineuralnim gubitkom sluha. 3. Može da zahvati bilo koju hrskavicu u telu ali najčešće zahvata hrskavičavi deo nosa i spoljašnjeg uva i prezentuje se kao iznenadni bol. Većina bolesnika. Ovaj poremećaj se najčešće javlja pre dvadesete godine u vidu periodičnih epizoda groznice. konjunktivitisa i razdražljivosti bez groznice. 6. Ovaj sindrom se takođe prezentuje pre dvadesete godine. Simptomi počinju u periodu odojčeta u vidu kratkotrajnog (<24h) makulopapularnog raša. Uz groznicu postoji i značajan bol u abdomenu često sa dijarejom. Nekolicina tih bolesti je ranije bila svrstana u sindrome periodične groznice. Klinički simptomi obično počinju unutar prvih 6 meseci života.značaja (pozitivna IgM antitela). FCAS. .

purpura Oligosimetrični artritis FCAS Bez pravilnosti MWS Bez pravinosti Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 85% < 20 godina 2-3 dana Ne Ne Urtikarija (bez svraba) -Poli artralgijeprobadajući bolovi ekstremiteta distalno Ne Ne Retko Često Ne Ne ↑ Leukociti. tursko. može biti normalan do treće godine Nijedan efikasan ? Statini Vrlo često Ne Stalna Ne Ne Ne ↑ Leukociti. masivna proliferacija hrskavice Prednji i zadnji uveitis Retko Ne Često Hronični meningitis Ne ↑ Leukociti. papule. kortikosteroidi Otsutan Vrlo često (cervikalna) Ne Ne Ne Ne ↑ IgD (>100 IU/ml). SE ?NSAIL NOMID Bez pravilnosti Retko autozomno dominantni 1g44 CIAS1 Većina unutar 6 m kontinuirano Ne Ne Urtikarija (bez svraba) Progresivne destruktivne promene. francusko Autozomno recesivni 12g24 Mevalonat kinaza 6 meseci prosečno 3-7 dana Bol-dijareja i povraćanje Ne Često: makule. arapsko. jermensko Autozomno recesivni 16p13 MEFV 90% do 20 godina 1-3 dana Iritacija peritoneuma (95%) Često Ponekad: erizipeloidni eritem Monoartritis: veliki zglobovi (75%) Otsutan Neuobičajena Ne Ne Ne Često Nizak C5a inhibitor u seroznoj tečnosti Kolhicin TRAPS Škotsko.Tabela 10-16 Autoinflamacijske bolesti Osobine Glavno poreklo FMF Jevrejsko. SE ?IL-1 antagonisti Genetski tip Hromozomska lokacija Uključeni gen Starost na početku Trajanje napada Abdominalne Pleuralne Kutane Autozomno dominantni 12p13 TNFRSFIA (tip I TNF receptora) 100% do 20 godina Dani do nedelje Nespecifičan bol Često Često: osetljive eritematozne ploče Lokalizovana mijalgija: artralgije Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 95% < 6 m < 24h Ne Ne Makulopapularne Reumatološke Poliartralgije Konjunktivitis Limfadenopatija Pogoršanje pri izlaganju hladnoći Senzorineuralna gluvoća CNS Amiloidoza Laboratorija Često (bolan) Često Ne Ne Ne 25% ↓ Serumski tip I TNF receptor (< 1ng/mL) Etanercept. SE Tretman ?NSAIL . irsko HIDS Holandsko.

pre nego na osteoartritis. kao uzrok njenog bola u zglobu? A Bolni obim pokreta B Krepitacije C Uvećanje kostiju zgloba D Oticanje i toplota E Nestabilnost 2.Pitanja za učenje 1. Nema tofusa. neke su petehijalne a druge vezikopustularne. Ona ima brojne kožne lezije na rukama i nogama. Imao je malo povišenu temperaturu i groznicu. Muškarac starosti 45 godina sa istorijom hipertenzije žali se na bol u palcu leve noge koji traje 24h. desnom ručju i levom skočnom zglobu. Koji od sledećih testova najverovatnije dovodi do dijagnoze? A Ispitivanje karlice i kulture cervikalnog brisa B Aspiracija zglobne tečnosti C Testiranje prisustva antinukleusnih antitela (ANA) D Testiranje prisustva reumatoidnog faktora E Testiranje prisustva streptokoknih enzima . topao i otečen palac leve noge. 4. Ispitivanjem se opaža crven. Klinički nalaz pokazuje osetljivost i otok tetiva oko zahvaćenih zglobova ali bez aktuelnih otoka zglobova. Koji od sledećih nalaza na zglobu najviše ukazuje na inflamacijski artritis. Koja od sledećih formi juvenilnog reumatoidnog artritisa je najverovatnije udružena sa ozbiljnim komplikacijama na očima? A Poliartikularni artritis koji je seropozitivan za reumatoidni faktor B Poliartikularni artritis koji je seronegativan za reumatoidni faktor C Oligoartikularni artritis bez zahvaćenosti aksijalnog skeleta D Oligoartikularni artritis koji zahvata aksijalni skelet E Sistemski početak juvenilnog reumatoidnog artritisa Jedna osamnaestogodišnja žena dolazi u hitnu službu i žali se na jak bol u desnom kolenu. Ona navodi da izgleda da ukočenost traje celo jutro. Kako se postavlja definitivna dijagnoza? A Uraditi radiografiju B Uzeti tečnost za sinovijalnu analizu C Odrediti nivo mokraćne kiseline u serumu D Uzeti hemokulture E Odrediti HLA-B27 3. Do sada nije imao problema sa zglobovima. Žena starosti 56 godina došla je u vašu ambulantu zbog bola i ukočenosti u šakama.

Vi razmatrate spondiloartropatiju kao objedinjenu dijagnozu. Testovi na prisustvo antitela pokazali su prisustvo antinukleusnih antitela (ANA) i povišene titrove anti-Scl-70 antitela. uz bolan i otečen levi skočni zglob. bolesnica iz pitanja broj 4 treba da dobije koji od sledećih tretmana? A Kortikosteroidi B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Antibiotici D Lokalni treman kožnih lezija E Imobilizacija bolnih zglobova 6. Koja od sledećih manifestacija se verovatnije sreće u difuznoj formi sistemske skleroze nego u KREST varijanti? A Disfunkcija motiliteta jednjaka B Zahvaćenost pluća C Zadebljanje kože distalno D Bolest bubrega E Teleangiektazije 8. Koje od sledećih objašnjenja patogeneze se najbolje uklapa u njenu bolest? A Infiltracija mukopolisaharida ispod u subepitelijalna tkiva B Neregulisana sinteza kolagena od strane fibroblasta C Raynaudov fenomen koji prvo dovodi do ishemije a kasnije do fibroze tkiva D Oštećenje vaskulnog endotela i imunski posredovana fibroza tkiva E Karcinomatozni paraneoplastički proces 7. šaka i podlaktica. Koja od sledećih terapija je neophodna za tretman polimiozitisa? A Antimalarici B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Kortikosteroidi D Mirovanje u krevetu E Aerobne vežbe 9. Tridesetdvogodišnji muškarac na prezentaciji ima bol u leđima sa izraženom ukočenošću koji traje nekoliko sati. i osećaj paljenja u donjem delu sredogruđa i otežano gutanje hrane. progresivno zatezanje kože i zadebljanje prstiju. Koja od sledećih kliničkih osobina je tipična za sve spondiloartropatije? . Klinički nalaz ukazuje na ograničenu pokretljivost kičme i tendinitis leve Ahilove tetive. nedostatak vazduha pri naporu. Jedna pedesetogodišnja žena žali se na bol i bledilo ili modrilo šaka na hladnoću u poslednja dva meseca. Dok se čekaju rezultati laboratorijskog ispitivanja.5.

obim pokreta. Šta bi od sledećeg pomoglo za potvrdu dijagnoze? A Aspiracija zgloba B Proba sa oralnim kortikosteroidima C Radiografija pri osloncu D Kompletna krvna slika. malaksalost. Postoje izražene krepitacije pri pokretu sa efuzijom u tragu. Pri pregledu odaje utisak muškarca dobrog izgleda. SE E Skener kostiju 12. Nedavno on je razvio blagi inflamacijski poliartritis šaka i ima objektivne znake koji ukazuju na mononeuritis u zoni desnog medijalnog nerva. Lazarevićev znak je negativan. razboleo se pre 2 meseca i ima slabost. Koja je najverovatnija dijagnoza? A Spondiloartropatija B Uklješten disk C Spinalna stenoza D Osteoartritis levog kuka E Istegnuće mišića . senzibilitet i refleksi su normalni. Koleno je hladno na dodir. Snaga leve noge. Radiografija grudnog koša pokazuje kardiomegaliju i nalaz ranog plućnog edema. bol u stomaku i progresivnu slabost stopala. Može da hoda oko 2 ulice a onda mora da stane zbog bola u krstima praćen slabošću i žarenjem koje se širi u stražnjicu i levu butinu. Muškarac starosti 57 godina. Koja od sledećih dijagnoza je najverovatnija? A Hipersenzitivni vaskulitis B Reumatoidni artritis C Sistemski eritemski lupus (SEL) D Nodozni poliarteritis E Churg-Straussov sindrom 11.A Entezopatsko zapaljenje B Uretritis C Kožne lezije D Zapaljenje creva E Oralne ulceracije 10. Izgubio je oko 9 kilograma tokom ovog perioda. Muškarac starosi 70 godina žali se na rastući bol u leđima. Žena starosti 64 godine prezentuje se sa postepeno rastućim bolom u desnom kolenu. Bol se pogoršava pri oslanjanju i smanjuje pri mirovanju. Nema drugih podataka o ranijim artritisima ili prethodnoj traumi. Periferni pulsevi su normalni. dispneju pri naporu. Nema osetljivosti kičmenog stuba. prethodno zdrav.

ukočenost i oticanje ručja i metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova. Potrebno je da odaberete jedan odgovor za svako pitanje. generalizovane artralgije i fotosenzitivnost. pleuralni bol u grudima. Koleno mu je otečeno. A Reumatoidni artritis B Lajmska bolest C Gonokokni artritis D Sistemski eritemski lupus (SEL) E Polimiozitis F Sjögrenov sindrom G Reumatska polimijalgija (PMR) H Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) I Pseudogiht Za svaki od sledećih opisanih slučajeva odaberite dijagnozu koja najviše odgovara. i distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova. Ima neznatne artralgije šaka i kolena i samo je pozitivan znak izbočenja zglobne čaure (mala količina sinovijalne tečnosti) na oba kolena pri kliničkom pregledu. 13. Muškarac starosti 80 godina žali se na bol i oticanje desnog kolena. Njena SE je uvećana 40. Objektivno postoji eritematozni raš koji štedi nazolabijalne brazde. Žena starosti 25 godina došla je u vašu ambulantu i daje podatak da u poslednjih mesec dana ima malaksalost. 14. proksimalnih interfalangealnih (PIP). SSA granično pozitivna. ANA pozitivna 1:320 mrljastog tipa. Žena starosti 20 godina žali se da u poslednje dve nedelje ima povišenu temperaturu. 16. Ima rasute purpurične lezije iznad potkolenica i skočnih zglobova. eritematozni raš na obrazima i obostrane pretibijalne edeme. i obim pokreta je umereno ograničen bolom.Uputstvo: Opcije odgovora za pitanja 13-15 su iste. Njeni laboratorijski testovi pokazuju normalnu kompletnu krvnu sliku i potpuni metabolički profil. 15. Najbolji tretman u ovom trenutku bi bio A Hidroksihlorokvin B NSAIL C Steroidi D Zaštita od sunca E Ciklofosfamid . Analiza urina je normalna. Muškarac starosti 50 godina žali se na osećaj peska u očima i suvoću usana od pre nekoliko meseci. Ima uvećanje kostiju drugog i trećeg matakarpofalangealnog (MCP) zgloba obostrano kao i ručja. Radiografija pokazuje samo mrlje kalcijuma u hrskavici meniskusa kolena.

ali giht ne dobijaju sve osobe sa hiperurikemijom. ali su najčešće normalne. Klinički nalaz pokazuje sinovitis koji zahvata ručja. Najverovatnija dijagnoza bila bi A Infekcija parvovirusom B19 B Reumatska polimijalgija (PMR) C SEL D Skleroderma E Osteoartritis Odgovori i objašnjenja 1. koji može proticati sa blagom kliničkom slikom. Tačan odgovor je B [V A 5. U osteoartrozi se obično javlja kostna hipertrofija zglobnih okrajaka. 2. Kod ovog oblika bolesti. 3. Pored toga. do 25% bolesnika oboljeva od prednjeg uveitisa. Tačan odgovor je D [V F. Tridesetpetogodišnji učitelj dece predškolskog uzrasta žali se na slabost. Ispitivanje HLA-B27 antigena u ovom slučaju je beskorisno. Palčevi na stopalima mogu biti zahvaćeni tokom spondiloartropatija. Potrebno je sinovijsku tečnost ispitati pod polarizacionim mikroskopom u cilju otkrivanja odgovarajućih kristala. Bolesnici sa oboljenjem . Bolesnik nema druge manifestacije spondiloartropatija. za vreme akutnog napada gihta koncentracija mokraćne kiseline u serumu može biti "lažno" niska. Pojava otečenog i toplog zgloba više govori u prilog zapaljenskog reumatskog oboljenja zglobova nego osteoartroze. V A 6 a]. Najveći rizik oboljevanja imaju bolesnici sa pozitivnim antinukleusnim antitelima (ANA). MCP i PIP obostrano. krepitacije i nestabilnost zgloba mogu nastupiti jednako u zapaljenskom reumatskom oboljenju. II F 1-2]. Iz tih razloga kod bolesnika sa akutnim simptomima vrednosti mokraćne kiseline u serumu ne moraju da nam pomognu u postavljanju dijagnoze. Bolesnici sa oligoartritisom bez zahvatanja aksijalnog skeleta kičmenog stuba imaju najveću dispoziciju za razvoj hroničnog i potencijalno ozbiljnog prednjeg uveitisa. Najverovatnije dijagnoze su giht ili pseudogiht. Tačan odgovor je C [V E 3 a (1) (c)]. Radiografije bolesnika sa dugogodišnjim simptomima pokazuju karakteristične erozije koje nastaju u gihtu. Njegova kompletna krvna slika i potpuni metabolički profil su normalni. kada se obično javlja "kobasičasti prst" . a povišena temperatura kože oko zgloba ukazuje da postoji određeni stepen zapaljenja. Dijagnostička artrocenteza je jedini način da se dođe do konačne dijagnoze. ANA i RF su negativni. Hiperurikemija predstavlja faktor rizika za pojavu gihta.daktilitis. Prisustvo sinovijske tečnosti češće se sreće kod zapaljenskih reumatskih bolesti nego u osteoartrozi. ukoliko je u pitanju prvi atak oboljenja. kao reakcija na oštećenje zglobne hrskavice i subhondralne kosti. Bolovi prilikom pasivnog pokretanja zgloba do punog obima pokreta. nisko povišenu temperaturu i simetrični poliartritis u poslednje 2 nedelje. čak i u slučajevima gde dovodi do progresivnog gubitka vida.17. kao i kod osteoartroze određenog zgloba.

već je posledica dejstva citokina i sekrecije faktora rasta porekla limfocita. Intersticijska fibroza pluća takođe brže napreduje u difuznom obliku bolesti. E 1 a] i 5-C [VI F 1]. Kortikosteroidi su kontraindikovani. Raynaudovog fenomena. koji obuhvata istovremeno postojanje kalcinoze u potkožnim tkivima. ali bolesnica nema zglobni izliv. U ovom svetlu. koje ipak ne deluju na primarni problem bakterijske infekcije. Tkivni fibroblasti pojačano proizvode kolagen. akutni tok i koji se lako leči. neophodna je antibiotska terapija. Od svih nabrojanih kliničkih manifestacija. Tačni odgovori su: 4-A [VI D 1 a. Oštećenje endotela malih krvnih sudova dovodi do sekundarnog porasta vaskularne reaktivnosti (Raynaudovog fenomena) i mogućeg ishemijskog oštećenja tkiva. Pošto je gonoreja najverovatnija dijagnoza. najbolje mesto odakle bi se najverovatnije mogla izolovati pozitivna bakterijska kultura je cervikalna sluznica. Tačan odgovor je C [IX G 1]. Aerobne . Kod ove bolesnice prisutna je klinička slika koja ukazuje na postojanje sindoma gonokoknog periartritisadermatitisa. ali koji ima tendenciju da preuzme ograničeni. antimalarici. što vodi široko rasprostranjenoj fibrozi. zadebljanje distalnih delova kože i Raynaudov fenomen su zastupljeni u obe forme oboljenja. lokalna nega kože i imobilizacija zglobova su korisne dopunske procedure.kičmenog stuba takođe mogu dobiti prednji uveitis. zbog čega određivanje reumatoidnih faktora u ovom slučaju nema klinički značaj. odmor u postelji i aerobne vežbe nisu priznata terapija polimiozitisa. jedino se oboljenje bubrega češće javlja u difuznom obliku sistemske skleroze nego u CREST sindromu. poremećaja motiliteta jednjaka. Ne postoje dokazi da bolesnici sa sklerodermijom imaju višak mukopolisaharida u tkivima. 4-5. kao što ne postoje dokazi da su neke vrste tumora odgovorne za paraneoplastičnu fibrozu kože. Promene na koži i perifernim zglobovima u reumatskoj groznici su različite. Malo je verovatno da bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju nalaz na koži. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). Tačan odgovor je D [VIII D]. hroničnog oboljenja u kome poremećaj regulacije imunoloških procesa (moguće izazvan nepoznatim antigenima okoline) izaziva oštećenje endotela malih krvnih sudova i rasprostranjenu fibrozu dermisa i unutrašnjih organa. Određivanje antinukleusnih antitela (ANA) može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na sistemski eritemski lupus. Ovaj proces nije bez odgovarajućih regulatornih mehanizama. 7. ukoliko su simptomi oboljenja sličniji pojavama u sistemskom eritemskom lupusu nego simptomima gonoreje. mast ćelija i trombocita. dok se antimalarici upotrebljavaju za lečenje kožnih promena u dermatomiozitisu. Tačan odgovor je D [VIII E 2 a]. sklerodaktilije i telengiektazija. Premećaj motiliteta jednjaka. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). Oralni kortikosteroidi se obično primenjuju kao inicijalna terapija inflamatornih miopatija. 8. tako da serološki testovi na prisustvo streptokokne infekcije obično ne pomažu u postavljanju dijagnoze. Aspiracija sinovijske tečnosti i kultivacija ovog sadržaja mogla bi dovesti do pozitivne kulture. iako NSAIL mogu mogu pomoći u lečenju pridruženih zglobnih simptoma. Bolesnik pokazuje karakteristične znake sklerodermije. 6.

Ovo ispitivanje može biti od pomoći samo u slučaju sumnje na skriveni prelom. infekciju. smanjuje sa savijanjem unapred i koji je povezan sa gubitkom senzibiliteta i slabostima. Ostali klinički nalazi uklapaju se sa oštećenjima organa vaskulitisom i karakteristični su za nodozni poliarteritis. Postojanje hipersenzitivnog vaskulitisa je malo verovatno zato što bolesnici sa ovim oboljenjem imaju oštećenje veoma malih krvnih sudova i skoro uvek posebne promene na koži (kao štoje palpabilna purpura) koje učvršćuju dijagnozu. U koliko postoji zabrinutost zbog mogućeg postojanja artritisa izazvanog kristalima ili infekcije. koji ukazuje da postoji vaskulitis malih do srednjih krvnih sudova perifernih nerava. Prikazani bolesnik ima klasične simptome spinalne stenoze. sklerozu kosti i degenerativne koštane trnove. malignitet ili zapaljensko reumatsko oboljenje. 11. Entezitisi (tj. zbog čega aspiracija sinovijske tečnosti nije neophodna. samo zapaljenje creva. Međutim jedini nalaz koji može ukazati na dijagnozu ovih bolesti odnosi se na blage zglobne tegobe. Spondiloartropatija se obično javljaju kod mlađih osoba i u tom slučaju postoji bol u leđima zapaljenskog karaktera ( bol koji traje više od jednog sata). Izostanak pozitivnog Lazarevićevog znaka pomaže da se isključi postojanje . pored reumatskih tegoba. Tačan odgovor je D [XI E 2 a]. Kod ovog bolesnika prisutni su opšti simtomi (zamor. avaskularnu nekrozu. 10. Bolesnica ima klasičnu kliničku sliku osteoartroze kolena. Najbolja pretraga u cilju potvrde dijagnoze mogla bi biti radiografija. bol koji se pogoršava sa uspravnim položajem. koja obično pokazuje gubitak zglobnog prostora. Neki bolesnici sa zapaljenskim oboljenjem creva takođe imaju oštećenja kože (gangrenoznu piodermiju) ali je najprominentnija osobina ovog oboljenja. kao i onih srednje veličine. ali mogu biti štetne kod onih sa aktivnim oboljenjem. Kompjuterizovana tomografija kostiju najverovatnije bi pokazala degenerativne promene. eozinofilija i nalazi infiltrata na radiografijama pluća koji se razlikuju od plućnog edema govore protiv postojanja Churg-Straussovog sindroma. 9. 12. kao ni simptoma i znakova zapaljenja. Tačan odgovor je A [IV A 1 a (3)]. dok se promene na koži viđaju kod bolesnika sa reaktivnim i psorijaznom artritisom. Odsustvo podataka o alergijskim reakcijama u istoriji bolesti. hrskavice i tetiva za kost) su karakteristčna pojava u svim spondiloartropatijama. ali više košta i zahteva više vremena. Tačan odgovor je C [II C 2 a]. malaksalost. Reumatoidni arthritis i sistemski eritemski lupus (SLE predstavljaju sistemske bolesti koe se mogu komplikovati vaskilitisom malih krvnih sudova. nema povećanja temperature kože oko kolena. zapaljensko oštećenje na mestima pripoja ligamenata. gubitak telesne mase od 20 libri) ipostoje klinički dokazi pormećaja funkcije više organa.vežbe su podesne za bolesnike čija je bolest po kontrolom. Tačan odgovor je C [VI G 3]. Laboratorijske analize kao što su krvna slika i brzina sedimentacije eritrocita nisu neophodne kod ove bolesnice. Uretritis i oralne ulceracije su tipične promene za reaktivni arthritis (Reiterov sindrom). Iako bolesnica ima zglobni izliv. Mononeuritis je još specifičniji nalaz. Najkarakterističniji simptom ove bolesti su pseudoklaudikacije. Oralni kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u lečenju ovog oboljenja. jer nema opštih simptoma. tada je analiza sinovijske tečnosti od velike pomoći. Ovi nalazi jasno ukazuju da je dijagnoza vaskulitisa verovatna.

Tačan odgovor je A [VIII H 3]. Osim toga. Bolesnica ima sistemski eritemski lupus. Iako NSAIL mogu kontrolisati njene zglobne simptome. Ovi nalazi najviše odgovaraju pojavi bolesti odlaganja kalcijum pirofosfata (CPPD) koja izaziva atipične degenerativne promene zahvaćenih zglobova. jer se kod većine obolelih od sindroma ponavljanog naprezanja oni popravljaju u roku od 4-6 nedelja. Njegovi simptomi ne odgovaraju jednostavnom sindromu ponavljanog naprezanja. Novonastali pretibijalni edemiukazuju na mogućnost gubitka proteina putem urina zbog zahvatanja bubrega (glomerulonefritis ili nefrotski sindrom). Dijagnoza se može postaviti na osnovu nalaza kristala sa pozitivnom birefrigencijom (dvostrukom refrakcijom) u sinovijskoj tečnosti pomoću crvenog spektra polarizovane svetlosti polarizacionog mikroskopa. sa superpozicijom akutnog zapaljenskog reumatskog oboljenja. Tačni odgovori su: 13-D [VII G 1. otok i ograničenje pokreta) da bi se smatrao osnovnim oboljenjem u okviru koga se razvio sekundarni Sjögrenov sindrom. ali svakako neće direktno uticati na malaksalost i . Tabela 10-10]. artralgije. 14-F [X B]. oni nemaju nikakvog efekta na kožne promene. što smanjuje verovatnoću patoloških promena na kuku. u okviru koga su se javili simptomi koji ukazuju na prisustvo serozitisa (bol u grudima pleuralnog karaktera). Kod mlade žene iznenada je došlo do pojave sistemskog oboljenja praćenog febrilnošću. Iako su laboratorijske anlize [uključujući pozitivne nalaze antinukleusnih antitela (ANA)] i radiološka dijagnostika neophodne za potvrdu mogućih oštećenja različitih organa. prilikom pregleda obim pokreta u levom kuku bio je zadovoljavajuće amplitude. ona ne objašnjava bolove u leđima. artritisa i ospe na koži lica (verovatno oblika leptira). Suve oči i usta ukazuju na zahvatanje suznih i pljuvačnih žlezda i dalja oftamološka ispitivanja ili biopsija minorne pljuvačne žlezde mogu potvrditi pretpostavljenu dijagnozu. u okviru koje se javljaju epizode akutnih artritisa kolena (pseudogiht) koje su najverovatnije izazvane naglim oslobađanjem kristala kalcijum pirofosfat-dihidrata u kolenske zglobove.išijalgije i hernijacije diskusa. 16. Iako pretpostavljena osteoartroza kuka kod ovog bolesnika može doprineti pojavi nelagodnosti u njegovoj levoj natkolenici. Artralgija je uobičajena pojava u primarnom Sjögrenovom sindromu. dok arthritis sa osobinama reumatoidnog artritisa treba da ima više stvarnih nalaza na zglobovima (osetljivost. Taj muškarac verovatno boluje od primarnog Sjögrenovog sindroma. Pupurične promene na koži potkolenica govore u prilog postojanja vaskulitisa malih krvnih sudova. Klinička slika prisutna kod ovog bolesnika najviše odgovara hroničnom degenerativnom oboljenju zglobova. Na sličan način zaštita od sunčevog zračenja može biti od pomoći u kontroli manifestacija na koži i možda sprečiti nova pogoršanja bolesti. 15-I [IV B 4 d. koje sve dobro reaguju na terapiju hidroksihlorokvinom. 5]. sa glavnim manifestacijama u vidu malaksalosti. koji je jedan od češćih nalaza na koži u primarnom Sjögrenovom sindromu.. ospe na licu i fotosenzitivnosti. 13-15. sistemski eritemski lupus (SLE) je najverovatniji uzrok navedenih pojava. Degenerativne promene na kostnim okrajcima zahvataju neuobičajene zglobove [ručne zglobove i metakarpofalangealne zglobove (MCP)] i imaju nesvakidašnji izgled (znaci hondrokalcinoze na radiografijama kolena).

U ovom slučaju najverovatniji uzrok je infekcija parvovirusom B19. Kod bolesnice nama znakova sklerodermije. čini ovu dijagnozu malo verovatnom.artralgiju. Tačan odgovor je A [XIV G]. U polimijalgiji reumatici najčešće postoje proksimalni bolovi u ramenima i pojasni bolovi u predelu karlice. kortikosteroidi i citotoksična terapija se ne preporučuje u ovom momentu. ali činjenica da su ANA negativna. SLE treba da se uzme u obzir ukoliko simptomi potraju. Pošto nema dokaza za zahvatanje organa od vitalnog značaja. uz ukočenost. Polimijalgija reumatika se ne javlja u tom životnom dobu. Poznato je da je bolesnica bila u društvu male dece i potom obolela od akutnog simetričnog poliartritisa (trajanja manje od 6 nedelja). 17. Dijagnoza osteortroze je malo verovatna zahvaljujući njenoj mladosti i postojanju elemenata zapaljenja zglobova prilikom fizičkog pregleda (sinovitisa). .

.

Zglobni prostor prostor prostor a.  Jedro neutrofila Hemotaksa neutrofila i ingestija kristala  Zglobni prostor  lizozomi .

Ig = imunoglobulin. inflamacija se povećava Povećava se permeabilnost sinovije dovodećo do oblaganja Lipoproteinima i smanjenja inflamacije FIGURA 10-5 Predpostavljena patogeneza inflamacije izazvane kristalima .Kristali se oslobađaju ili spontano formiraju Imunoglobulini i complement oblažu kristale    Fuzija lizozoma i kristala Neigestirani kristali oštećuju lizozome oslobađajući enzime Ćelije ubice oslbađaju lizozomne nnzime.• L . 3 iC 4 = k o m p o n e n te k C omplementa (3 and (4. P = lipoprotein .