Poglavlje 10

Reumatske bolesti
S.Christine Kovacs, Allen R.Myers, Donald P.Goldsmith I PRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U ZGLOBU A Detaljna anamneza i klinički pregled su kamen temeljac u ispitivanju bolesnika sa zglobnim tegobama (figura 10-1). 1. Korak 1. Da li je bol koncentrisan na zglob ili je lokalizovan u periartikularnim tkivima koja uključuju mišiće, nerve, burze, tetive ili ligamente? 2. Korak 2. Da li je artritis zapaljenski ili nezapaljenski? Važna činjenica koja pomaže u razlikovanju je trajanje jutarnje ukočenosti. Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sat ukazuje na zapaljenski artritis (npr. reumatoidni artritis), dok ukočenost koja traje manje od 1 sat ukazuje na nezapaljenski artritis (npr. osteoartritis). 3. Korak 3. Koliko zglobova je zahvaćeno? Koji je tip zahvaćenosti zglobova? Odgovori na ova pitanja obezbeđuju važne činjenice za dijagnozu. Na primer, ako je tip zahvaćenosti zhlobova asimetrični, mnogo je verovatnije da bolesnik ima seronegativnu spondiloartropatiju, posebno ukoliko ima udruženi zapaljenski bol u leđima. Ako je poliartritis simetričan, diferencijalna dijagnoza treba da uključi reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus(SEL), polimiozitis i sklerodermu. B Različiti laboratorijski testovi su od pomoći u postavljanju reumatološke dijagnoze. Neki su takođe korisni za procenu aktivnosti bolesti kod individualnih bolesnika. 1. Reaktanti akutne faze. Heterogena grupa proteina (npr. fibrinogen) koji se sintetišu u odgovoru na zapaljenje. a. Sedimentacija eritrocita (SE). Ova indirektna nespecifična mera sistemskog zapaljenja se izračunava na osnovu rastojanja u milimetrima koje nastane nakon pada eritrocita u specifičnoj epruveti za 1 sat. Porast reaktanata akutne faze povećava dielektričnu konstantu plazme što izaziva narušavanje odbojnih sila između eritrocita. To dovodi do povećane agregacije eritrocita, što uzrokuje da padaju brže i time povećavaju sedimentaciju eritrocita. Korisna je u dijagnostici temporalnog artritisa i reumatske polimijalgije (PMR), može biti od pomoći za procenu aktivnosti bolesti u ovim stanjima kao i u reumatoidnom artritisu. Ako je sedimentacija eritrocita veća od 100mm/h, infekcija ili malignitet treba da budu razmotreni u diferencijalnoj dijagnozi. b. C-reaktivni protein (CRP). Jetra produkuje ovaj pentamerni protein kao reaktant akutne faze u odgovoru na interleukin-6 (IL-6) i druge citokine. C-reaktivni protein je mnogo specifičniji od sedimentacije eritrocita; raste i pada mnogo brže. Visoko senzitivni CRP esej može da odražava poremećaje koji dovode do aterotrombotičnih događaja i može da predvidi kardiovaskularni rizik. 2. Reumatoidni faktor. Ovo antitelo protiv Fc dela imunoglobulina G (IgG) može biti IgG ili IgA klase, ali je uobičajeno IgM klase. Samo se IgM reumatoidni faktor rutinski meri u kliničkim laboratorijama. Iako je nađen u 75%-85% bolesnika sa reumatoidnim faktorom, javlja se i u drugim stanjima koje karakteriše hronična imunska stimulacija kao što su infekcija, malignitet i hiperglobulinemijska stanja. Reumatoidni faktor je takođe prisutan kod nekih normalnih individua, tipično kod onih starijih od 70 godina. Antitela na ciklične citrulinisane peptide (anti-CCP) [citrulin je aminokiselina koja nastaje od argininskinh

ostataka i prisutna je u upaljenoj sinoviji kod reumatoidnog artritisa] ima podjednaku senzitivnost kao IgM reumatoidni faktor (RF) u dijagnozi reumatoidnog artritisa ali je specifičniji i može biti mnogo korisniji u dijagnozi ranog reumatoidnog artritisa. 3. Antinukleusna antitela (ANA). Ova antitela, koja su upravljena protiv različitih nukleusnih antigena, su karakteristična za brojne poremećaje vezivnog tkiva. a. Pozitivna ANA su nađena kod 95% bolesnika sa SEL i, u manjem obimu, kod onih sa drugim stanjima kao što su diskoidni eritemski lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, Raynaudov fenomen i vaskulitis. Drugi zapaljenski poremećaji udruženi sa pozitivnim ANA uključuju hronični aktivni hepatitis, intersticijalnu plućnu fibrozu, tuberkulozu, bolest izazvanu virusom humane imunodeficijencije (HIV) i malignitet.Određeni lekovi kao što su prokainamid, izoniazid i hidralazin su udruženi sa ANA pozitivnošću i antihistonskim antitelima. ANA ne treba da se rade kao skrining test jer su pozitivna u približno 5% normalne populacije (obično u niskim titrovima). b. Pozitivna ANA moraju biti interpretirana u svetlu bolesnikovih godina, pola i kliničkih podataka i podataka o uzimanju lekova. Nivo ANA titra je takođe važan; titrovi 1:160 i viši su udruženi sa većim kliničkim značajem nego niži titrovi. Specifični tipovi fluorescencije su udruženi sa određenim antitelima (tabela 10-1). 4. Komplement. Merenje aktivnosti (CH50) ili antigena (C3 ili C4) može biti korišćeno kao indirektno merilo formiranja imunskih kompleksa. Serumski komplement može biti snižen kao rezultat smanjene produkcije (urođena deficijencija ili bolest jetre) ili povećane potrošnje [npr. u SEL, vaskulitisu, mešovitoj krioglobulinemiji, sepsi, subakutnom bakterijskom endokarditisu (SBE)]. Tipično, nivoi C3 i CH50 su niski u aktivnom SEL. Kod bolesnika sa angioedemom, nizak C4 može biti ključan za dijagnozu hereditarnog angioedema (deficijencija inhibitora C1 esteraze). 5. Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA). Ova antitela, koja su upravljena protiv specifičnih proteina u citoplazmi neutrofila, detektuju se indirektnom imunofluorescencijom. Dva tipa ANCA postoje: citoplazmatska (c-ANCA) koju karakteriše difuzno bojenje i perinukleusna (p-ANCA) sa perinukleusnim tipom. Protein koji prepoznaju c-ANCA je proteinaza-3, a protein koji prepoznaju p-ANCA je najčešće mijeloperoksidaza. a. c-ANCA su visoko udružena sa Wegenerovom granulomatozom, sa senzitivnošću od 30%-90% i specifičnošću od 98%. Pokazano je da mogu biti od pomoći u praćenju aktivnosti bolesti. b. p-ANCA su udružena sa idiopatskim polumesečastim glomerulonefritisom, Churg-Straussovim sindromom, mikroskopskim poliangitisom, nodoznim poliartritisom i drugim imunološkim poremećajima. 6. Antifosfolipidna antitela. Određivanje u serumu uključuje enzimske imunoeseje (ELISA) za IgG ili IgM antikardiolipinska antitela, pozitivni lupusni antikoagulans ili lažno pozitivni test za sifilis [Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL)]. Produženo parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) ili protrombinsko vreme (PT) mogu biti ključni za pristvo antifosfolipidnih antitela. Određivanje treba dalje da bude dopunjeno testovima mešavine koji ne bi trebalo da koriguju produženje mešanjem 1:1 sa normalnom plazmom. Drugi testovi za lupus antikoagulans uključuju razblaženo aktivisano PTT, kaolinsko vreme zgrušavanja, i Russellov test sa zmijskim otrovom. Anti-β2 glikoprotein 1 antitela, koja mogu biti pozitivna kod bolesnika sa poremećajem

zgrušavanja kada su drugi testovi koagulacije normalni, pozitivna su kod bolesnika sa antifosfolipidnim sindromom. Antikardiolipinska antitela identifikovana su i kod bolesnika sa infekcijama kao što je HIV i mogu biti indukovana lekom bez povećanja učestalosti zgrušavanja. 7. Krioglobulin. Postoje tri glavna tipa krioglobulina, koji su imunoglobulini ili kompleksi imunoglobulina koji spontano precipitiraju na niskim temperaturama. Tip 1 je udružen sa pojedinačnim monoklonskim imunoglobulinom; tip II je udružen sa mešovitim krioglobulinima sa monoklonskom komponentom koja deluje kao antitelo protiv poliklonskog IgG; i tip III, takođe udružen sa mešovitim krioglobulinima, najteži za detekciju jer je obično prisutan u malim količinama i sporije precipitira. Mešoviti krioglobulini su često prisutni kod bolesnika sa bolestima vezivnog tkiva. Osim toga, nađeni su u infekcijama, limfoproliferativnim bolestima, bolestima jetre [hepatitis B (HBV) i hepatitis C (HCV)] i bolestima bubrega kao što je proliferativni glomerulonefritis. 8. Testiranje antitela na Lajmsku boreliozu. Merenje obično uključuje indirektnu imunofluorescenciju ili ELISA test. Zbog visoke učestalosti lažno pozitivnih nalaza, Western blot esej je potreban kao potvrdni test. 9. Humani leukocitni antigen (HLA). Kod belaca je opažena jaka udruženost HLA-B27 sa seronegativnim spondiloartropatijama kao što je ankilozirajući spondilitis. Nažalost, HLA-B27 je nađen kod 3% zdravih američkih afrikanaca i 8% zdravih belaca; na taj način je njegova dijagnostička primena ograničena. HLA određivanje DR lokusa, posebnoDR4 alela koji označava težu bolest u reumatoidnom artritisu je trenutno samo u fazi istraživanja ali može imati širu primenu u budućnosti. 10. Analiza sinovijske tečnosti. Analiza sinovijske tečnosti je vrlo bitna u ispitivanju artritisa. Može biti korisna u razlikovanju zapaljenskog artritisa od nezapaljenskog artritisa, i neophodna je za potvrdu prisustva ili odsustva gihta ili pseudogihta i u ispitivanju mogućeg septičnog zgloba. a. Ako se dobije samo mala količina tečnosti, treba da bude poslata na bojenje po Gramu i kulturu. Broj leukocita može da pomogne u svrstavanju tečnosti u grupe (tabela 10-2). Nalaz hemartroze treba da pobudi sumnju na traumu, i sklonosti ka krvarenju (npr. korišćenje antikoagulanasa, hemofilija, tumori, skorbut) i pigmentni vilonodularni sinovitis. b. Kompenzatorna polarizaciona mikroskopija je neprocenljiva tehnika za ispitivanje sinovijske tečnosti. Igličasti kristali mononatrijum urata su jasno negativno birefrigentni, izgledaju žuto kada im je duža osovina paralelna sa kompenzatorom. Kristali kalcijum pirofosfat dihidrata (CPPD) su obično u obliku romba sa tupim krajevima, i izgledaju plavo kada im je duga osovina paralelna sa kompenzatorom.

HIV) Serumska bolest Da Ankilozirajući spondilitis Reaktivni artritis Psorijazni artritis Enteropatijska artropatija Da li je asimetričan? Da li postoji bol u leđima? Ne Infekcija Lajmska bolest Asimetrična prezentacija simetričnog artritisa FIGURA 10-1 Pristup bolesniku sa bolom u zglobu. HIV=virus humane imunodeficijencije. rubela. Odabrano laboratorijsko i radiografsko testiranje može takođe biti korisno. SEL=sistemski eritemski lupus. . parvovirus.Da li je bol koncentrisan u zglobu Ne Razmotriti bol koji se odnosi na periartkularne. Procena hroničnog poliartritisa zahteva detaljnu anamnezu i klinički pregled da bi se otkrile sistemske osobine tipične za druge bolesti koje mogu da prouzrokuju artritis. mekotkivne i vaskulne/nervne probleme Osreoartritis Da li je monoartikularan? Trauma Avaskularna nekroza Da li je poliartikularan? Osteoartritis Hemohromatoza Da Da li je proces inflamacijski? Ne Da Da li je monoartikularan? Da li je poliartikularan? Da li je simetričan? Infekcija Kristalni artritis Monoartikularna prezentacija poliartikularnog artritisa Da li traje > 2 meseca? zapaljenski Da RA SEL Polimiozitis Skleroderma Ne Infekcija Virus (hepatitis. RA = reumatoidni artritis.

trauma RA. pseudogiht. Raynaudovim fenomenom. giht. SEL Septički artritis. sklerodaktilijom i teleangiektazijama. . posebno lupusnog nefritisa Lekom izazvan lupus. KREST= ograničena skleroderma sa kalcinozom. TABELA 10-2 Kategorizacija sinovijske tečnosti Kategorija Normalna Nezapaljenska Zapaljenska Pioartroza Broj leukocita (po mm3) 0-200 200-2000 2000-50000 > 50000 Procenat PMN < 10 (> 50 monocita) < 20 20-70 > 70 Udružena stanja Osteoartritis. dismotilitetom ezofagusa. NBVT=nediferentovana bolest vezivnog tkiva. ali se može videti u gihtu. RA i reaktivnom artritisu. korisna za praćenje aktivnosti bolesti. ali mogu biti prisutna i u SEL Antitela na centromere Centromere RNP = ribonukleoprotein.TABELA 10-1 Imunološka specifičnost pojedinačnih antinukleusnih antitela (ANA) Reaktivnost antitela na antigen Antitela na dlDNK (merena Farrovim esejom) Antitela na histone Antitela na ekstraktibilne nukleusne antigene Smith RNP SSA/SSB Tip Ivični. homogeni Homogeni Mrljasti Specifična za SEL ali prisutna u samo 25% bolesnika NBVT Česta u Sjögrenovom sindromu i SEL SSA su udružćena sa fotosenzitivnošću SSB su udružena sa neonatalnim lupusom i kongenitalnim srčanim blokom KREST Udruženost sa bolešću Specifična za SEL.

.lumbosakralni i pudendalni pleksusi nastaju u ovoj regiji..Mirovanje samo prva dva dana.U ovom slučaju je bol najverovatnije posledicva istezanja mišića i iliogamenata.Treći korak.Kad god postoji opravdana sumnja na ovakva stanja.Većina bolesnika sa bolnim ledjima ima lokalizova bol. 6. Postoje dokazi da je primena miorelaksatora u prekidanju ciklusa bol-spazam-bol. Peti korak Ako nema dokaza za sistemsku bolest.Radiografija je dostupna i relativno jeftina procedura i to su njene glavne prednosti.Nervni korenovi.potrebna je dalja evaluacija. 5.sedimentaciju eritrocita(SE) i alkalnu fosfatazu(AP)..Da li je bol povezan sa sindromom caudae equinae?Karakteristike ovoga sindroma su bol u donjem delu ledja.Elektromiogram(EMG) je takodje koristan u diskriminaciji nervnih lezija.slabost donjeg ekstremioteta.anatomska struktura iz koje bol ishodi često ostaje nepoznata. Pravac pružanja bola je od koristi u utvrdjivanju etiologije bola. 1.tretman treba da bude usmeren ka smanjenju bola primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova.ipak. Prvi stepen.Na svu sreču.AP i bočni položaji su pogodni za procenu visine pršljenskog tela i intervertebralnog prostora. Drugi korak.fizikalni pregled je najvažniji u proceni potrebe urgentne evaluacije i specifične terapije.mada se precizna anatomska dijagnoza ne moiže utvrditi.Uprkos podrobno uzetoj anamnezi i fizičkom pregledu.Kosi položaji služe za .Konvencionalna radiografija na žalost nije dovoljno senzitivna u ranom otkrivanju metastaza i infkcije. Da li prisutni znaci upozorenja koji sugerišu sistemski karakter bolesti? Pored već navedenog sindroma.NMR ili scintigrafiju kosti.kokcigelna kost(repna kost) i ilijačne(crevne) kosti.Neorganski bol u ledjima je težak diferencijalno dijagnostički problem. Četvrti korak.Fizikalna terapaija je takodje za preporuku.korisna.treba misliti na potencijalni malignitet.Bol koji zrači prema zadnjoj loži nadkolenice ima drugačiju diferencijalnu dijagnozu u odnosu na bol koji zrači prema prednjoj loži i moraju se pažljivo razmatrati svi entiteti navedeni u dijagramu 10-3 pri uzimanju anamneze i obavljanju fizičkog pregleda bolesnika.disfunkcija mokraćnog mehura(urinarna retencija ili inkontinencija).infekciju i inflamatornu spondiloartropatiju 4.PPRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U LEDJIMA A Donji deo ledja čine 5 lumbalnih( slabinskih) pršljenova. 1.Narkotike izbegavati.refleksno poreklo bola i neurološkog deficita. 7.(Dijagram 102).perianalna anestezija.sakrum(krsna kost).Nelagoda u stopalu je često ovim bolesnicima veči problem od samog bola u ledjima.Može biti udružen sa tumorom ili velikom centromedijalnom hernijacijom diskusa i zahteva hitnu neurološku konsultaciju i magnetnu rezonancu(NMR).U ovim se položajima takodje može grubo proceniti mineralna koštana gustina. B Imaging procedure imaju značajnu ulogu u evaluaciji procesa. da li bol potiče iz kičme i njoj bliskih potpornih struktura ili se projektuje u kičmu iz manje-više udaljenog područja? Najčešći uzroci refleksnog bola u donjem delu ledja prikazani su u Tabeli 10-3.Uraditi kompletnu krvnu sliku(KKS).Šesti korak Ako bol perzistira duže od 6 nedelja .Bol koji zrači sve do u stopalo najverovatnije se ima pripisati disko-radikularnom konfliktu.atonija sfinktera. 3.Na ovakvu mogućnost kliničar treba da posumnja kod nekonzistentnog fizikalnog nalaza ili nalaza koji se menja kada je pacijent pod stresom.u najvećem broju slučajeva uzroci bola su benigne prirode i stanje se popravlja unutar nekoliko dana do nekoliko nedelja.Kičmena moždina se završava na nivou L1 i ispod ovog nivoa cauda equina ispunjava kičmeni kanal sve do repne kosti.Kod većine bolesnika sa bolom u donjem delu ledja uzrok je benigne prirode i neurološke smetne se ne javljaju.postoje indikacije za CT. 2.

evaluaciju spondiloze.nefrolitijaza Intra-abdominalni Pankreatitis Holecistitis Perforacija cira Aneurizma abdominalne aorte Oboljenja male karlice Prostate-prostatitis karcinom prostate Uterusa-karcinom.endometrioza . Tabela 10-3 Uzroci refleksnog bola u ledjima Retroperitonealni Tumori-limfomi Hematomi Fibroza Renalni-pijelonefritis.klasična radiografija može identifikovati promene koje uopšte nisu relevantne za postojeću simptomatologiju.Glavni nedostatak je nemogućnost evaluacije mekih tkiva kao ni otkrivanje ranih stadijuma infekcije i maligniteta.perinefriticni apsces.Kao uostalom i sve druge imaginf procedure.

bubreg (nefrolitijaza). SE.) DA Simptomi caude equine NE Da li postoje znaci upozorenja? . perifernu neuropatiju Misliti na neurološki ili radikularni problemnajčešće diskus hernija.2.infekcija IVDA NE DA HitnaDA evaluacija i MRI neurološka konsultacija Dalja RTG procena i osnovna laboratorijska obrada: KKS.starost >50 . SE=sedimentacija DA 2.gubitak težine . KKS=krvna slika. faset zglobove.Može biti korisna u evaluaciji nervne kompresije i stenoze spinalnog kanala naročito ukoliko su ove pojave povezane sa degenerativnim promenama facet zglobova.3. Misliti na nespinalni uzrok: kuk. SB= slabinski bol. hernija. stražnje elemente. druge imaging procedure zavisno od anamneze i fizičkog nalaza DA Slabinski bol sa iradijacijom zadnjom stranom nadkolenice Slabinski bol sa iradijacijom prednjom stranom nadkolenice NE Slabinski bol sa bolom u stopalu Slabinski bol Misliti na meko tkivo. Simptomi < 6 nedelja DAAA Konzervativna terapija Neuspeh konzervativne terapije Dijagram 10. .anamneza o malignoj bolesti .temperatura .Kompjuterizovana tomografija(CT) je korisna u proceni koštane arhitekture. sakroilijačne zglobove i stenozu. Misliti na povredu mišića ili ligamenata. diskus. retroperitonealne probleme.bol koji se pogoršava u mirovanju . Pristup bolesniku sa slabinskim bolom. ev.Slabinski bol (SB) DA Da li bol potiče iz kičme i potpornih tkiva? NE Razmotriti refleksni bol (vidi tabelu 10.

radiografski nalaz bez značaja za aktuelne tegobe.kostna srž.Trostepena scintigrafija kosti se rutinski koristi u dijagnostici osteomijelitisa.Simptomi su obično bol u ledjima i nozi sa pratećim parestezijama koje se tegobe pogoršavaju opterećenjem. b. Centralna stenoza kanala se javlja kod nalaza osteofita na donjim artikularnim procesusima ili kod hipertrofije žutih ligamenata i anulus fibrozusa. Klaudikacije donjeg ekstremiteta i nagnutost put napred u hodu su kljuični nalaziU fizičkom pregledu može da se nadje ugašen Ahilov refleks.Sa pokušajem pacijenta da hoda dolazi do kongestije u delu kičmene moždine i posledične kompresije nervnog korena i odgovarajućih funkcijskih ispada. 1.infekcija i metastaza i u njihovoj diferencijaciji prema degenerativnim procesima. 2.Bol je obično mukotrpne težine i iradira duž jedne noge. Hronični a.Tipično je da nema znakova radikularne kompresije.Promptna terapija je indikovana radi prevencije vertebralnog kolapsa i formiranja epiduralnog apscesa.Ako bol perzistira ili se udružuje sa sistemskim znacima bolesti. i. treba posumnjati na malignu bolest i nastaviti sa ispitivanjem u tom pravcu. e. .Uz ovo NMR vidi intra i ekstratekalne nervne puteve.U mnogim slučajevima je ovo anatomski tj.Bol je lokalizovan u mišićima i liagementima. Spondylitis ankylopoetica je inflamatorno oboljenje aksijalnog skeleta i sakroilijačnih zglobova.sadržaj spinalnog kanala). Akutni a.Scintigrafija kosti je korisna u identifikaciji okultnih fraktura. Degeneracija intervertebralnih zglobova i intervertebralnog diskusa je najčešći uzrok hroničnog bola u ledjima koji se pogoršava mehaničkim opterećenjem. C Najčešći uzroci bola u ledjima.(Vidi poglavlje IV). Kompresija nervnog korena sa superponiranim inflamatornim odgovorom i hemijskom iritacijom korena rezultiraju radikulopatijom.Treba isključiti dijabetičnu neuropatiju i vaskularne klaudikacije.Činjenica da NMR ne vidi kost čini je nepodobnom tehnikom u identifikaciji preloma naročiti posteriornih segmenata.najčešće povezano sa prekomernom upotrebom. c. Discitis.Magnetna rezonanca (NMR) je superiorna u odnosu na CT kada je reč o vizualizaciji mekih tkiva(ligamenti. Spinalna stenoza je suženje kičmenog kanala najčešće uslovljeno degenerativnim promenama kao što su protruzija diskusa ili hipertrofični osteoartritis facet zglobova. Discus haernia je najčešće povezana sa prekomernim opterećenjem kičmenog stuba. Vertebralana kompresivna fraktura se obično prezentuje akutnim intenzivnim lokalizovanim bolom sa smanjenim opsegom pokreta u trajanju od oko 6 sedmica. b.Pravac propagacije bola i utrnulosti odredjen je nivom hernijacije.3.Istezanje je čest uzrok ledjnog bola.Jedna od glavnih prednosti jeste mogućnost rane dijagnostike metastaza i u proceni stepena infekcije. Glavna karakteristika bolesti je bol duž kičmenog stuba inflamatornog ritma. d. Spondylolisthesis je pojam koji se odnosi na subluksaciju gornjeg u odnosu na donje pršljensko telo. Na infekciju intervertebralnog diska treba sumnjati kod hroničnih bolesnika ili bolesnika sa sistemskom infekcijom i bolom u ledjima. 4. c. Neuroforaminalna stenoza je uslovljena ostefitima sa gornjih artikularnih procesusa ili stražnjim korporalnim osteofitima. ii.

Međutim. Efekat Epstein-Barr virusa na imunski odgovor. Bolesnici koji imaju reumatoidni faktor u serumu izgleda da imaju različitu bolest u odnosu na bolesnike koji su seronegativni. Ekstra-artikularni agens. HLA-DR4 pozitivnost je takođe marker za mnogo teži reumatoidni artritis. Simetrični zapaljenski artritis može da nastane kod bolesnika koji imaju infekciju parvovirusom ili rubelom. 2. Dokazi takođe sugerišu da slične aminokiselinske sekvence koje kodira treći hipervarijabilni region DR β lanca mogu da objasne udruženost bolesti sa HLA-DR4. Prisustvo tog i drugih genetski kodiranih aloantigena imunskog odgovora može biti važno u modulisanju ćelijskog i humoralnog imunskog odgovora domaćina na potencijalne etiološke agense. mada nalazi na zglobovima nisu tipično postojani. Najranije zapaljenske promene u reumatoidnom zglobu uključuju zapaljenje i okluziju malih subsinovijalnih sudova što sugeriše da agens dospeva cirkulacijom u zglob. Prevalencija i distribucija prema polu. više erozija i više vanzglobnih osobina. Bolesnici sa reumatoidnim . Seropozitivni bolesnici imaju sklonost da imaju mnogo težu bolest. Nema poznate udruženosti bolesti sa HLA-A ili HLA-B haplotipovima. -Dw14 i –Dw15. (vidi I B 2). Infektivni agensi. C Etiologija Nema pojedinačnog faktora ili agensa poznatog da uzrokuje reumatoidni artritis. ali značajna udruženost postoji između reumatoidnog artritisa i prisustva HLA-DR4 i srodnih aloantigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC). 4. zavisno od kriterijuma korišćenih za dijagnozu.5% žena i 0. Genetski faktori. Seropozitivnost za reumatoidni faktor. -Dw4. Karakteristika ispoljavanja je poliartikularna. Čak 1% odraslih može da ima reumatoidni artritis. nije otkriven direktan dokaz infekcije. Infektivna etiologija je sugerisana obzirom da su partikule slične virusu često prisutne u biopsijama sinovije rano tokom bolesti i jer se poliartritis javlja udružen sa brojnim humanim i životinjskim bakterijskim ili virusnim bolestima. 2. Postoji povećana prevalencija aloantigena HLA-DR4 ćelija B kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom. 3. HLA udruženost. Genetska predispozicija za izmenjeni imunski odgovor je verovatno značajna za reumatoidni artritis.III REUMATOIDNI ARTRITIS A Definicija Reumatoidni artritis je hronični imunološki posredovan zapaljenski poremećaj nepoznatog uzroka koga karakteriše proliferacija sinovijskih ćelija i zapaljenje sa posledičnom destrukcijom susednog zglobnog tkiva. -DR1.1% muškaraca imaju oblike bolesti koji zahtevaju dalji tretman. 1. simetrična zahvaćenost zglobova kao i karakteristična vanzglobna zahvaćenost. Klinički značajne forme bolesti su ređe – 0. B Epidemiologija 1. 3. Reumatoidni faktor je često prisutan u serumu pogođenih osoba. Pretpostavlja se da početni događaj (moguće infekcija) stupa u interakciju sa genetski uspostavljenim imunskim odgovorom domaćina što određuje da li će se početni sinovitis obuzdati ili proširiti.

leukotrijen B4 (LTB4). d. faktor nekroze tumora-α (TNFα))] prisutni su u visokim koncentracijama u reumatoidnoj sinoviji. Makrofazi-ćelije T. interferon-γ (IFN-γ)]. svi ovi efekti mogu biti važni za destruktivni efekat sinovijskog panusa. b. Limfokini koje produkuju ćelije T [IL-2. Većine dokaza podržava hipotezu da je RA bolest vođena ćelijama T (figura 10-3). 1. 3. i onih koje su slične makrofazima kao i onih koje su slične fibroblastima. Bakterijski. Ove ćelije B su strojevi za produkciju reumatoidnog faktora. Sinovija produkuje imunoglobuline. i time potencijalno prošire zapaljenski proces. neutrofili su predominantne ćelije u zapaljenju reumatoidne sinovijalne tečnosti. Za razliku od mononukleusnog odgovora u sinoviji. da se vezuju za HLA molekule ili direktno za receptore ćelija T. CD4+ ćelije T produkuju solubilne medijatore (limfokine) koji mogu da modulišu funkciju ćelija koje oblažu sinoviju. može da igra ulogu u održavanju (ne započinjanju) bolesti. fragmenti komplementa. c. D Patogeneza Nepoznati etiološki agens (egzogeni ili „izmenjeni“ endogeni) započinje nespecifični imunski odgovor. mikobakterijski i humani proteini (heat shock proteini) dele mnoge antigenske sekvence i mogu unakrsno da reaguju sa kolagenom ili molekulima proteoglikana. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Virus može da deluje kao poliklonski aktivator B-ćelijske antitelne produkcije u reumatoidnom artritisu. Intraćelijske poruke se prenose citokinima (mali proteini koji mogu da prošire i održavaju zapaljenje u reumatoidnom zglobu). Faza sinovijske tečnosti a. a. Interakcije sinovijskih ćelija su važne za održavanje zglobnog zapaljenja. zbog čega infekcija može da stvori autoimunitet ili lokalizuje zapaljenski odgovor u zglobu. b. i kao takav. Aktivirane CD4+ ćelije T stimulišu proliferaciju ćelija B i njihovu diferencijaciju u ćelije koje produkuju antitela. koje tom interakcijom mogu da budu aktivirane. Ovi neutrofili oslobađaju kiseonične slobodne radikale i hidrolitične enzime koji mogu da unište hrskavicu. Na figuri nije naznačena produkcija imunoglobulina (RF) od strane ćelija B i aktivacija vaskulnih adhezionih molekula. Međusobne veze makrofaga i pomoćničkih ćelija T (Th) [CD4+ ćelije T] su centralne za širenje imunskog odgovora. IL-3. CD4+ ćelije T – sinovijske ćelije. U osnovi. IL-4. Makrofazi obrađuju antigen i prikazuju ga (udruženog sa klasom II MHC molekula) CD4+ ćelijama T. Geni imunskog odgovora takođe mogu biti važni u određivanju tipa. Određeni bakterijski toksini ili retrovirusni proteini mogu da deluju kao superantigeni. Prorastanje kapilara je važno u propagaciji sinovitisa i kasnijem rastu panusa. Ćelija Th-ćelija B. Sloj ćelija sličnih fibroblastima produkuje kolagenazu i prostaglandine. infiltrišu sinovijum.artritisom imaju nedostatak sposobnosti da regulišu ćelije B inficirane sa Epstein-Barr virusom. Brojni faktori hemotaksični za neutrofile prisutni su u upaljenom zglobu [npr. i stimuliše rast vezivnog tkiva. Makrofazi-endotelne ćelije. intenziteta i hroniciteta imunskog odgovora. što dovodi do proliferacije vaskulnih i sinovijskih ćelija (formiranje panusa) i eventualne resorpcije hrskavice i destrukcije kosti. Makrofazi putem heparin-vezujućeg faktora rasta daju signal kapilarnim endotelnim ćelijama da migriraju i da se umnožavaju. IL-6. Jednom kada se ćelije T aktiviraju. Ovi imunoglobulini formiraju komplekse u . od kojih se većina sastoji od IgM i IgG reumatoidnih faktora. granulocitno-makrofagni faktor stimulacije kolonija (GM-CSF). 2. prisutni su u relativno niskim koncentracijama. citokini koje produkuju makrofazi i fibroblasti [IL-1. imunski kompleksi sa reumatoidnim faktorom]. izgleda da su suprimirani supstancama koje sekretuju makrofazi.

i nezaustavljiva sinovijska inflamacija i proliferacija može da dovede do gubitka hrskavice i kosti kao i anatomskih deformiteta. jasno simetrična. oba dejstva mogu da prošire zapaljenje. . Ove čvrste. ekstenzorne površine podlaktica). 2. Zahvaćenost metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova i ručja je toliko česta da je deo revidiranih kriterijuma Američke asocijacije za reumatizam (ARA) za dijagnozu bolesti (tabela 10-4). Zahvaćenost zglobova. Zahvaćenost tetiva i ligamenata. potkožne mase tipično se nalaze u zonama ponavljanih trauma (npr. Nativni IL-1 inhibitori imaju slična dejstva. faktor transformacije rasta-β (TGF-β)] mogu da nishodno regulišu efekte IL-1 i TNF-α što dovodi do oporavka hrskavice i imunosupresije. obostrana zahvaćenost zglobova je tipična. Hronične proliferativne lezije. Destrukcija zgloba. (1) Tendinitis palmarnih fleksora može da uzrokuje sindrom karpalnog tunela (2) Tendinitis rotatorne manžetne može da uzrokuje bol u ramenu i ograničenje pokreta. a. Destruktivne promene su nepredvidive. Reumatoidni čvorići su najčešća osobina vanzglobne bolesti i nađeni su kod 20%-25% bolesnika. 4. Zahvaćenost drugih organa je prikazana u tabeli 10-5. koji aktiviraju komplement. Destruktivni kapacitet reumatoidnog artritisa je udružen sa formiranjem panusa i produkcijom monokina kao što su TNF. Zahvaćenost očiju je takođe česta. pluća). Masa fibroblastnih. Nalaz reumatoidnog faktora u serumu je od koristi kod bolesnika koji imaju druge osobine inflamacijskog poliartritisa. zapaljenski poliartritis tipično simetričan po distribuciji. b. Ove abnormalnosti zajedno dovode do destrukcije kosti i hrskavice. iako mogu da nastanu i u visceralnim organima (npr. IL-1 i mataloproteinaza. c. (3) Zahvaćenost atlantoaksijalnog ligamenta u vratnoj kičmi može da dovede do nestabilnosti između C1 i C2 pršljenova i potencijalnih neuroloških tegoba. Dijagnostikuje se po isključenju drugih formi poliartritisa koji ga mogu imitirati. često su pošteđeni distalni interfalangealni (DIP) zglobovi šaka. F Dijagnoza Reumatoidni artritis je postojani. Bolesnik mora imati artritis najmanje 6 nedelja da bi se odbacili virusni sindromi ili drugi uzroci nepostojanog poliartritisa. 5. Sinovitis a. Sekundarne degenerativne bolesti zglobova su rezultat kontinuirane inflamacije i promena u biomehaničkim silama opterećenja zgloba. Često diskretno zapaljenje tipa skleritisa ili episkleritisa nastaje ređe. i u suprotstavljeni antizapaljenski citokini [npr. Ovi kompenzatorni mehanizmi su često prevaziđeni. Sinovijalni omotači van zglobova mogu takođe biti zahvaćeni.sinovijskoj tečnosti. E Kliničke osobine 1. panus) nakuplja se na ivici granice između sinovijske membrane i hrskavice. ali čak 40% bolesnika sa reumatoidnim artritisom nemaju ovaj marker u početku. Vanzglobne osobine (tabela 10-5) češće postoje kod bolesnika koji su seropozitivni za reumatoidni faktor i bolesnika koji imaju težu i izraženiju bolest. Agregate reumatoidnih faktora gutaju makrofazi (koji sekretuju citokine) i neutrofili (koji oslobađaju digestivne enzime). vaskulnih i zapaljenskih ćelija (tzv. Keratokonjunktivitis sicca se viđa kod 10%-15% bolesnika sa reumatoidnim artritisom koji imaju sekundarnu formu Sjögrenovog sindroma (vidi X). b.

leukocitozu i trombocitozu. Klasično zahvaćeni zglobovi su ručja i MCP i PIP zglobovi šaka. Obzirom da je reumatoidni artritis jedna od mnogih bolesti koju karakteriše hronična poliartikularna inflamacija. Poliartikularna prezentacija. Otok mekih tkiva. MCP zglobovi). Izvesne bolesti moraju biti ozbiljno razmotrene ukoliko početna zapaljenska prezentacija uključuje četiri ili manje zglobova i to asimetrično. Anamneza. Diferencijalna dijagnoza.1. Lajmska bolest. kao i aksijalni skelet izuzev vratne kičme. Ovi nalazi zajedno sa povišenom sedimentacijom eritrocita odražavaju hroničnu inflamaciju. Zapaljenski bol u leđima je postepen. Rane karakteristike uključuju otok mekog tkiva i gubitak kosti u periartikularnim zonama (periartikularna osteopenija). Bolesnici sa reumatoidnim artritisom često imaju dugotrajnu (> 1 sat) jutarnju ukočenost. endokarditis. hemohromatoza. Takođe je važno razmotriti zapaljenske poremećaje koji u početku zahvataju četiri ili više zglobova i to skoro simetrično. i spondiloartropatije (npr. (2) Metabolički poremećaji (npr. Zapaljenje aksijalnih zglobova. Bol u zahvaćenim zglobovima je tipično gori ujutru. Fibromijalgija je sindrom generalizovanog bola i osetljivosti u specifičnim zonama mekih tkiva. a ne povećanje kostiju. Opšti i zapaljenski znaci su otsutni. svakodnevni bol koji počinje u sakroilijačnim zonama i tipično je udružen sa dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. Opšte tegobe (gubitak u telesnoj masi. broj leukocita je 5000-25000/mm3 i sastoje se uglavnom od neutrofila. Reumatoidni čvorići su često prisutni u jako ispoljenoj bolesti. 4. dijagnoza se bazira na isključivanju drugih takvih bolesti i traženju simetričnog periartikularnog otoka mekih tkiva i zapaljenskih karakteristika reumatoidnog artritisa. reaktivni artritis. d. Pogoršava se mirovanjem a smanuje vežbanjem čto je suprotno mehaničkom bolu u leđima. mogu biti nađeni iznad ekstenzornih izbočina. Ovi poremećaji uključuju kristalne bolesti. ali njihovo prisustvo čini spondiloartropatije verovatnim. Kompletna krvna slika (CBC) može da otkrije normocitnu. na osnovu kliničkih osobina ili . infekcijske artritise (npr. normohromnu anemiju hronične bolesti. a. posebno blizu olekranona. Klinički pregled. Vanzglobni poremećaji. Iako je reumatoidni artritis prototip. e. psorijazni artritis). Odsustvo zahvaćenosti sakroilijačnih zglobova ne isključuje ove poremećaje. DIP zglobovi su obično pošteđeni. Zapaljenje aksijalnih zgobova (posebno sakroilijačnih zglobova) je karakteristično za spondiloartropatije i treba ispitati zapaljenski bol zbog sakroiliitisa. reumatska groznica). je tipičan oko zahvaćenih zglobova. neurološke i vaskulne tegobe takođe mogu da imitiraju bol u zglobu. Oligoartikularna prezentacija. 3. Lumbalna i cervikalna kićma takođe mogu biti zahvaćene. kukovi i kolena. gubitak apetita. mnoge druge bolesti moraju biti razlikovane. 2. bez zahvaćenosti zglobova ili zapaljenja. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Radiografski nalazi. 5. b. Nezapaljenski poremećaji (1) Osteoartritis obično uzrokuje pre otivcanje kosti nego mekih tkiva i tipično zahvaćeni zglobovi su DIP i PIP zglobovi šaka. CPPD. Znaci postojane inflamacije uključuju gubitak kosti na ivicama zgloba (erozije) i suženje zglobnih prostora kao rezultat gubitka hrskavice. Laboratorijski nalazi. ograničena pokretljivost zglobova i toplina mogu biti opaženi. Wilsonova bolest) prouzrokuju degenerativne promene u atipičnim zglobovima (npr. Tetive. Nalaz u sinovijskoj tečnosti ukazuje na blago do srednje zapaljenje. osim ukoliko ne nastanu sekundarne degenerativne promene. malaksalost) su česte. gonokokcemija. i broj leukocita u sinovijskoj tečnosti je manji od 2000/mm3. c. (vidi figuru 10-1).

sa naznakom da se bolesnici dobro osećaju ukoliko se tretiraju na odgovarajući način. 1. PMR. Bolesnicima mora biti objašnjena sistemska priroda procesa bolesti tako da i oni i njihove porodice razumeju slabost. Kortikosteroidi koji se ne smatraju terapijom prve ili druge linije često se koriste . polimiozitis/dermatomiozitis. Iako tok reumatoidnog artritisa može biti sasvim varijabilan.zahvaćenosti organa netipičnih za reumatoidni artritis. b) Fizikalna medicina (1) Bolesnici mogu imati koristi od koordinacije njihovog nefarmakološkog tretmana od strane fizijatara. potkožnom tkivu i zglobovima. (1) Opis bolesti. većina bolesnika podleže neumoljivom progresivnom toku što zahteva korišćenje bolest modifikujućih antireumatskih lekova (BML). seroloških markera ili zahvaćenosti organa. Suprotno. lupus. vaskulitis) razlikuju se po osobinama primarne bolesti. Farmakološka terapija. Mogu da pokažu bolesnicima vežbe pravilno doziranog pokreta koje sprečavaju kontrakture zglobova. ali ovi lekovi ne menjaju progresiju bolesti. G Terapija Kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom pokušava se da se kontroliše bol i smanji zapaljenje bez izazivanja nepoželjnih sporednih efekata. Bolesnicima treba da bude savetovano da miruju ili štede akutno zahvaćeni zglob da bi se smanjilo zapaljenje. Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) i kortikosteroidi se često koriste da bi obezbedili brzu kontrolu bola i zapaljenja. može da napravi longete za zahvaćene zglobove i može da pomogne u rehabilitaciji bolesnika za aktivnosti svakodnevnog života i posla. Detaljna anamneza i klinički pregled sa osnovnim laboratorijskim nalazima su kritični za prepoznavanje poremećaja koje karakteriše poliartritis. (1) Druge reumatske bolesti (npr. (2) Mirovanje i vežbe. (4) Sarkoidoza ispoljava medijastinlnu adenopatiju na radiografiji grudnog koša i obično nodozni eritem kada postoji i poliartritis (5) Amiloidoza je udružena sa Kongo crveno-pozitivnim depozitima u tipičnim organima. Edukacija bolesnika. HBV. Svi zglobovi moraju da prođu pun obim pokreta jednom dnevno da bi se sprečile kontrakture. 2. (2) Fizioterapeut može da pomogne bolesniku da ojača oslabljene mišićne grupe da bi se zaštitili oštećeni zglobovi. vežbe kojima se jačaju mišići oko zahvaćenih zglobova treba da se podstiču čim je artritis pod dobrom kontrolom. Kratak period ležanja može biti koristan kod bolesnika sa teškim poliartikularnim pogoršanjem i redovno kratkotrajno dremanje može da pomogne bolesniku da se izbori sa slabošću u reumatoidnom artritisu. Očuvanje zglobne funkcije i sposobnosti da se održi kvalitetan život su važni dugoročni ciljevi. (3) Maligniteti mogu da se manifestuju bolom u dugim kostima. malaksalost i gubitak telesne mase koji često prate ovu bolest. Edukacija bolesnika o procesu bolesti je posebno važna u hroničnim bolestima kao što je reumatoidni artritis u kojima je poštovanje instrukcija i medikamentnog tretmana ključno za ishod. (2) Virusni poremećaji (npr. infekcija parvovirusom) razlikuju se na osnovu tipičnog raša. maljičastim prstima i periostitisom koji imitira poliartritis (hipertrofična osteoartropatija) ili kao paraneoplastički poliartritis. (3) Radni terapeuti mogu da omoguće bolesniku da dobije pomagala koja će da mu pomognu. Nefarmakološka terapija a. Različiti tokovi bolesti u reumatoidnom artritisu moraju biti opisani. Hronicitet i povremeno javljanje simptoma mora biti prodiskutovano tako da bolesnici shvate da su spontane promene u dugom toku bolesti normalne. skleroderma. rubela.

I dalje moraju biti korišćeni sa oprezom kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. (4) COX-2 inhibitori. Tipična toksičnost uključuje dispepsiju. hipertenziju. Klinički hepatitis ili toksičnost kostne srži su veoma retki. Većina bolesnika ih koristi u kombinaciji sa BML. Noviji rezultati su pokazali da ciklooksigenaza postoji u dve izoforme: COX-1 i COX-2. gastričnoj mukozi. (1) Monoterapija. Bolesnici alergični na sulfo preparate ne smeju da uzimaju celekoksib. (1) Mehanizam delovanja. Ovi lekovi imaju potentno antizapaljensko dejstvo ali podjednako potentnu i očekivanu toksičnost. U većini slučajeva rizik za napredovanje progresivne bolesti prevazilazi potencijalni rizik od toksičnosti leka. Iako neželjeni efekti mnogih od tih lekova mogu biti ozbiljni. b. Ove injekcije treba da budu primenjivane samo povremeno. bubrezima i trombocitima gde je odgovorna za mnoge aktivnosti za očuvanje homeostaze. Mogu takođe da izazovu povećano zadržavanje tečnosti (posebno rofekoksib). (3) Toksičnost. Obzirom da većina NSAIL blokira i COX-1 i COX-2.intraartikularno u pogoršanju bolesti ili oralno da bi pomogli bolesnicima koji čekaju da BML počnu da deluju. noviji rezultati ukazuju da je povećan kardiovaskularni mortalitet kod bolesnika koji uzimaju rofekoksib. Najčešće se koriste u reumatoidnom artritisu za kontrolu teških vanzglobnih menifestacija (npr. Pokazano je da COX-2 agenasi ima manju učestalost peptičkih ulceracija i da ne inhibiraju funkciju trombocita. vaskulitis). U većim dozama. (a) Metotreksat se smatra zlatnim standardom u tretmanu reumatoidnog artritisa. U retkim situacijama kao što je teška progresivna bolest. (2) Primena. Nekim bolesnicima se dodaju mizoprostol ili omeprazol da bi se smanjio rizik za ulkus. c. Kortikosteroidi. predvidivi i mogu biti tretirani. Primarni mehanizam delovanja je inhibicija ciklooksigenaze što rezultuje u smanjenju produkcije prostaglandina. U poređenju sa tradicionalnim NSAIL za ove agense je pokazano da imaju manju incidenciju gastrointestinalnih ulceracija i obzirom da nemaju dejstvo na trombocite mogu da se koriste kod bolesnika na antikoagulansima. u većini slučajeva su blagi. Međutim COX-2 su strože regulisani i produkuju se tokom zapaljenja. a. Celekoksib. peptičke ulkuse (primarno želuca). Većina od dostupnih tradicionalnih NSAIL inhibiraju i COX-1 i COX-2. (2) Lokalna instilacija. COX-1 se eksprimira konstitutivno u monocitima/makrofazima. Aspirin je prototip lekova ove klase. Često korišćeni BML u tretmanu reumatoidnog artritisa su pobrojani u tabeli 10-6. Tradicionalni BML. NSAIL se koriste u kontroli bola i zapaljenja gore opisanim mehanizmima. Bolest modifikujući antireumatski lekovi su najbitniji među raspoloživim lekovima za tretman reumatoidnog artritisa. centralnom nervnom sistemu (CNS). Takođe su razvijeni neacetilisani salicilati koji izazivaju manju supresiju sinteze prostaglandina. Svaki agens može da se koristi samostalno ili u kombinaciji. Potrebno je stalno pokušavati smanjenje doze. Osnovna karakteristika ovih agenasa je njihova sposobnost da zaustave progresiju bolesti. disfunkciju bubrega i krvarenje. subkutane injekcije metotreksata mogu da se daju da bi se poboljšala absorpcija i smanjili neželjeni efekti. Injekcije preparata kortikosteroida mogu biti instilisane u jedan ili dva zgloba upaljena „van faze“ sa drugim zahvaćenim zglobovima. kao i razvoj erozija. Ovi agensi treba da budu primenjeni rano tokom bolesti (idealno unutar 3 meseca). uobičajeno se daje kao nedeljna oralna doza. vrlo je verovatno da produkuju gastrointestinalne ulceracije. rofekoksib i valdekoksib su COX-2 specifični inhibitori. (1) Sistemska primena. doze prednizona ne više od 5-10mg jednom dnevno ujutru mogu biti korišćene da bi se obezbedilo stalno funkcionisanje. NSAIL. Istovremena svakodnevna primena folne kiseline pomaže u prevenciji čestih neželjenih . obzirom da gubitak hrskavice može da bude rezultat čestih injekcija u isti zglob.

Indeksi koji mere sposobnost bolesnika da obavlja svakodnevne aktivnosti (upitnik procene zdravstvenog stanja) se takođe koriste.efekata. (a) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat (b) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat i sulfosalazin (c) Metotreksat i leflunomid (d) Metotreksat i ciklosporin d. revidirao vodiče za tretman.5-10mg nedeljno. Za svaki od ovih agenasa je pokazano da je efikasan u smanjenju znakova i simptoma i inhibiciji progresije strukturnog oštećenja u reumatoidnom artritisu. (c) Sulfosalazin. koristi se zbog njegove umerene delotvornosti i prilično niske incidencije toksičnosti. . Normalno su prisutne male količine TNF. (a) Razmatranje bezbednosti. Na taj način. Mogu da se koriste pojedinačno ili u kombinaciji (obično sa metotreksatom). zbog toga se često koristi kada metotreksat ne može da se primeni. (2) Anticitokinska terapija. broja otečenih i bolnih zglobova i sedimentacije eritrocita. azatioprin i hidroksihlorokvin sulfat. Ako bolesnik ima prisutnu bolest jetre ili pluća ili koristi alkohol. što se povećava do maksimalnih 25 mg nedeljno. Američki koledž za reumatizam je 2002. e. 3. Primena leukovorina može biti neophodna ukoliko neželjeni efekti ne odgovore na folnu kiselinu. Skrining za TB se preporučuje pre započinjanja tretmana sa ovim agensima. Efikasnost medikamentozne terapije se utvrđuje na osnovu procene smanjenja brojnih faktora: jutarnje ukočenosti. Nema podataka do sada koji bi ukazivali na veći rizik od demijelinizacije ili razvoja kongestivne srčane insuficijencije. neutropeniju i potencijalni razvoj maligniteta. iako nije odobren od strane Uprave za hranu i lekove (FDA) za korišćenje u reumatoidnom artritisu. U Evropi se tipično koristi kao agens prve linije. (b) Leflunomid deluje slično metotreksatu i zahteva u osnovi istu strategiju praćenja izuzev da ne postoji rizik od plućne toksičnosti. (1) TNF inhibitori. Na osnovu otkrića patogeneze reumatoidnog artritisa i različitih imunskih i zapaljenskih medijatora razvijeni su novi agensi za tretman RA. Hirurgija. infliksimab i adalimumab su priznati od strane FDA za tretman RA. uključujući mukozne ulceracije. ali preterana produkcija okida kaskadu zapaljenskih reakcija. Uobičajeni biološki BML su prikazani u tabeli 10-7. Ponekad nastaje poboljšanje anemije hronične bolesti i nestanak trombocitoze. Početna doza metotreksata je 7. TNF je prozapaljenski citokin koga sintetišu brojne ćelije. Uvođenjem novih terapija menja se strategija tretmana. Teške infekcije i oportunističke infekcije (TB) viđene su sa svim TNF antagonistima. nije prikladno koristiti metotreksat. Biološki BML. f. Artroplastika ili totalna zamena zgloba može biti odgovarajuća u smanjenju bola ili vraćanju funkcije u strukturno oštećenom zglobu. Procena odgovora. opštih simptoma. Ćesto korišćene kombinacije su dole navedene. IL-1RA (anakinra) kontroliše RA različitim mehanizmom u odnosu na faktore koji blokiraju TNF ali ima slične bojazni oko bezbednosti uključujući povećan rizik za infekcije (ne i TB). Oni uključuju razvoj tri antagonista faktora nekroze tumora (TNF) uz anakinru koja se vezuje za IL-1 receptor. (d) Ređe korišćeni agensi kao monoterapija u tretmanu reumatoidnog artritisa uključuju zlato. inhibicija TNF je udužena sa reaktivacijom TB. (2) Kombinovana terapija se koristi ukoliko bolesnik ima suboptimalni odgovor na monoterapiju. kao kod bolesnika sa postojećom bolesti pluća. dispepsiju i citopenije. Etanercept. Za TNF je pokazano da je neophodan za formiranje granuloma što je ključno u kontroli TB.

Arthritis Rheum 1990. T cell – Ćelija T IL-1 – IL-1 γ-IFN and other cytokines – γ-IFN i drugi citokini HLA-DR – HLA-DR Antigen-presenting cell – Antigen-prezentujuća ćelija Macrophage – Makrofag GM-CSF – GM-CSF IL-1 and TNFα .306. Mortalitet. komplikacija medikamentozne terapije i infekcije. Kod onih sa najtežim formama reumatoidnog artritisa. novije epidemiološke studije ukazuju da bolesnici sa teškom i perzistentnom bolešću imaju povećan stepen mortaliteta. GM-CSF = granulocitnomakrofagni faktor stimulacije kolonija. intersticijska bolest pluća. Odgovarajući rani odgovor na uzimanje NSAIL ili antimalarika. TNFα = faktor nekroze tumora α. stepen mortaliteta dostiže onaj koji je prisutan u IV stadijumu kongestivne srčane insuficijencije (CHF) ili IV stadijumu Hodgkinove bolesti. γ-IFN = γ-interferon. kosti i periartikularnih struktura. makrofazi i fibroblasti su svi prisutni u reumatoidnom panusu. sa ili bez kortikosteroida. Povećanje u mortalitetu izgleda da je rezultat zahvaćenosti organa uzrokovanoj vanzglobnim osobinama (npr. Enzimi.IL-1 i TNFα Pannus – Panus Fibroblasts – Fibroblasti Chondrocytes – Hondrociti Articular cartilage – Zglobna hrskavica Production of collagenase and other neutral proteases – Produkcija kolagenaze i drugih neutralnih proteaza FIGURA 10-3 Stimulatorni ili agonistički efekti citokina na međućelijske interakcije u reumatoidnom sinovitisu. Međutim. kao što su kolagenaza i druge neutralne proteaze. možda uključivanje kombinacije agenasa druge linije i niskih doza oralnih glukokortikoida. što dovodi do destrukcije hrskavice. IL-1 = interleukin-1. Dayer J-M: Citokini i inhibitori ili antagonisti citokina u reumatoidnom artritisu. Ćelije T. srčane komplikacije.H Prognoza 1. Nemogućnost da se kontroliše aktivnost bolesti i prisustvo nekoliko od ovih pokazatelja ukazuje na lošu prognozu i neophodnost agresivnije terapije. sekretuju se od strane sinovijskih fibroblasta i hondrocita. 2. Prognostički faktori (Tabela 10-8).33(3).) . vaskulitis). je povoljan prognostički znak. Mnogi bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju očekivano dobru prognozu ukoliko dobro raguju na tretman. (Iz Arend W.

Reumatoidni čvorići Subkutani čvorići iznad koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili u jukstaartikularnim regionima. Arthritis Rheum 1988. (Preštampano iz Arnett FC.31:315. MCP = metakarpofalangealni. MCP. definitivni ili verovatni reumatoidni artritis ne treba da se sprovodi. MCP ili MTP se prihvata bez apsolutne simetrije) 5. lakat.: American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. za bolesnika se kaže da ima reumatoidni artritis ako on ili ona zadovoljavaju najmanje četiri od ovih sedam kriterijuma. koje moraju da uključe erozije ili jasnu dekalcifikaciju kosti lokalizovanu u ili najupadljivije blizu zahvaćenih zglobova (samo osteoartritisne promene se ne uzimaju u obzir) Iz klasifikacionih razloga.) . Kriterijumi 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja. skočni i MTP zglobovi 3. i sar. Označavanje kao klasični. Jutarnja ukočenost 1987 revidirani kriterijumi za klasifikaciju reumatoidnog artritisa Američkog udruženja za reumatizam Definicija Jutarnja ukočenost u i oko zglobova u trajanju od najmanje sat vremena pre maksimalnog poboljšanja 2. ručje. Reumatoidni faktor u serumu Abnormalna količina reumatoidnog faktora u serumu određena bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u <5% normalnih kontrolnih subjekata 7. koleno. Bolesnici sa dve kliničke dijagnoze se ne isključuju. PIP = proksimalni interfalangealni. MCP ili PIP zglobovi 4. Artritis zglobova šaka Najmanje jedna grupa otečenih (definisanih gore) ručje. Simetrični artritis Istovremena zahvaćenost iste grupe zglobova (definisane pod 2) na obe strane tela (obostrana zahvaćenost PIP. Edworth SM. viđeni od strane lekara 6.TABELA 10-4 Kriterijum 1. Bloch DA. 14 mogućih grupa zglobova su desni i levi PIP. Artritis tri ili više Najmanje tri grupe zglobova koji istovremeno imaju grupa zglobova otok mekih tkiva ili izliv (ne samo preterani rast kostiju) viđeni od strane lekara. Radiografske promene Radiografske promene tipične za reumatoidni artritis na posterioanteriornom snimku šaka i ručja.

TABELA 10-5 Vanzglobne osobine reumatoidnog artritisa Koža Čvorići (20%-25% bolesnika) Vaskulitis (purpura) Oko Sicca kompleks (10%-15% bolesnika) Episkleritis Skleritis Srce Perikarditis Miokarditis (retko) Disfunkcija valvula (retko) Pluća Pleuralni izlivi Intersticijska fibroza Čvorići Nervi Kompresija (sindrom karpalnog kanala) Vaskulitis Distalna senzorna neuropatija Mononeuritis Krv Anemija hronične bolesti Trombocitoza Feltyev sindrom Metabolizam Amiloidoza Krvni sudovi Vaskulitis Koža Nervi Visceralni organi (retko) .

Pre uvođenja radiografija pluća i profil za hepatitis Inhibira dihidro-orotat Dijareja. oprez pri nukleotide koji istivremenom korišćenju smanjuju de novo alopurinola sintezu purina Inhibira aktivaciju Insuficijencija bubrega. prva 3 meseca a onda hemotaksu hematološke citopenije. povišeni jetrini Isto kao za MTX ali bez dehidrogenazu. čime jetre/ciroza. jednom u 3 meseca hepatotoksičnost. fibroza KKS. parestezije. KKS. dok se stabilizuje a onda hipertrihoza. reduktazu. Kreatinin svake 2 nedelje ćelija T anemija. hipertenzija. AST. KKS svake 1-2 nedelje konvertuje u 6hepatotoksičnost. meseca tokom 6 meseci a (DNK) stomatitis onda svakih 6-8 nedelja. mesečno.TABELA 10-6 Agens Hidroksihlorokvin sulfat Metotreksat Leflunomid Sulfasalazin Azatioprin Ciklosporin BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa Mehanizam Sporedni efekti/ Praćenje delovanja potencijalna toksičnost Nepoznat. periodično hipertrofija desni. plućna kreatinin. ALT. Testiranje G6PD pre kontraindikovan kod uvođenja alergičnih na sulfa preparate Prekursor leka koji se Mijelosupresija. testovi funkcije oprez-brojne interakcije jetre sa lekovima TABELA 10-7 Biološki BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa . verovatno Oštećenje makule Pregled očiju svakih 6 inhibira lizozomalne meseci do godinu dana enzime i funkciju makrofaga Inhibira dihidrofolat Mijelosupresija. alopecija. radiografije pluća pre inhibira sintezu teratogenost koja zahteva uvođenja pirimidina (DNK) eliminacioni protokol sa holestiraminom Inhibira Gastrointestinalna KKS svake 2-4 nedelje u prostaglandine i nepodnošljivost. albumin svakog inhibira sintezu purina inflamacija/fibroza. čime enzimi. pri promeni doze a zatim merkaptopurin (6MP) limfoproliferativni svaka 1-3 meseca zatim u tiopurin poremećaji.

autoimunski fenomeni. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. moguće demijelinizacija.Agens Etanercept Mehanizam Rekombinantni fuzioni protein koji se vezuje za solubilni TNF receptor i leukotrijen (LT) Doza i način davanja 25mg sc dva puta nedeljno ili 50mg jednom nedeljno Infliksimab Himerično monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF 3mg/kg iv tokom 2 sata svakih 8 nedelja Adalimumab Rekombinantno humano IgG1 monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF Anakinra Vezuje se za interleukin-1 receptor (IL-1RA) 40mg sc svake druge nedelje 100mg sc dnevno Sporedni efekti Simptomi slični gripu. crvenilom lica. moguće demijelinizacija. nepoznat dugoročni rizik za malignitet. sedimentacija eritrocita) Radiografski dokazane erozije IV SPONDILOARTROPATIJE . pogoršanje srčane slabosti. infekcija. pogoršanje CHF. mukom. infekcije. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. nepoznat dugoročni rizik za malignitet TABELA 10-8 Pokazatelji loše prognoze kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom Više stalno zapaljenih zglobova Loš funkcijski status (ustanovljen na osnovu upitnika za procenu zdravstvenog stanja) Nizak obavezan nivo obrazovanja Pozitivnost reumatoidnog faktora HLA-DR4 pozitivnost Vanzglobna bolest Stalno povišeni reaktanti akutne faze (npr. infekcije. autoimuski fenomeni Infuzija može biti udružena sa povišenom temperaturom. reakcije na mestu uboda. simptomi slični lupusu. infekcije. hipertenzijom ili hipotenzijom.

Skeletne 1 Aksijalni skelet.psorijazni artritis i artritis udružen sa inflamatornim crevnim bolestima.nisu prisutni.hidroksihlorohin) nisu se pokazali efikasni u lečenju spondiloartropatija sa izuzetkom psorijaznog artritisa. 2.soli zlata. Noduli.tendinitis Ahilove tetive. Patološke promene .Zapaljenje tetiva nije svojstveno reumatoidnom artritisu. 3.u tipičnom slučaju na aksijalnom skeletu(kukovi. Nejasna je uloga B27 antigena u etiologija spondiloartropatija.Moguće su erozivne promene. hvatišta ligamenata i tetiva za kost ( kostohondritis.Reumatoidni faktor je kod najvećeg broja bolesnika odsutan.Zahvat unutrašnjih organa Tipične ekstraartikularne manifestacije spondiloartropatija: na oku ( konjunktivitis i prednji uveitis). Genetski faktori Pozitivna povezanost nalaza histokompatibilnog antigena HLA-B27 i kliničke ekspresije spondiloartropatija dokaz je postojanja genetske predispozicije.Ekstraskeletne 1.anemija .aortitis.Grupu čine:ankilozirajući spondilitis.Tipične karakteristike su: 1 Kliničke a.promene se u reumatoidnom artritisu ne javljaju na aksijalnom skeletu.. c.plantarni fascitis).trombocitoza. c Laboratorijski nalazi Nekoliko kardinalnih laboratorijskih pokazatelja hroničnog zapaljenja(npr.Sedimentacija eritrocita može biti povišena ali nije dobar pokazatelj aktivnosti bolesti. Nalaz HLA-B27 antigena jedna je od glavnih zajedničkih karakteristika spondiloartropatja. Reumatoidni noduli se ne nalaze kod spondiloartropatija.HLA-B27 se nalazi kod 8% domorodaca. Periostno stvaranje nove kosti na mestu entezopatskih lezija(vidi IV A3) kako na aksijalnim lokacijama(sindezmofiti) tako i na perifernim lokacijama . Zapaljenske promene su pre svega lokalizovane na aksijalnom skeletu i to prevashodno na sakroilijačnim zglobovima.na srcu (aortitis). Enteze Zapaljenje kako perifernih tako i aksijalnih enteza. Terapijski odgovor Nekoliko lekova druge linije koji se koriste u lečenju reumatoidnog artritisa(npr.Pa ipak.su bitno drugačije od uobičajenih vanzglobnih karakteristika reumatoidnog artritisa.Nezavisna korelacija B27 antigena sa specifičnim obeležjima sondiloartropatija(npr.spondiloartropatije se mogu naći kod B27 negativnih osoba(10-20%). 2. Periferni zglobovi Periferni artritis je obično asimetričan i oligoartikularan u kontrastu prema reumatoidnom artritisu koji je obično simetričan i poliartikularan. 3.hipergamaglobulinemija)u spondiloartropatijama. 2.sakroilijačni zglobovi. reaktivni artritis.U svakom slučaju prisustvo B27 Ag kod članova porodice obolegog od spondilitisa desetostruko povećava rizik od pojave iste ili srodne spondiloartropatije.možda sa genima za T celularne receptore koji su povezani sa B27 Ag.Radiografski nalazi.Izgleda da je ovaj genski proizvod definitivno povezan sa nastankom i razvojem bolesti obzirom da transgenski pacovi koji na površini ćelija eksprimiraju B27 Ag razvijaju kliničku sliku sšpondiloartropatija.ramena). I obrnuto. za razliku od reumatoidnog artritisa.samo mali deo B27 pozitivnih osoba razvija kliničku sliku neke od spondiloartropatija. i genitourinarnom traktu (prostatitis i uretritis) .Sulfasalazin i metotreksat se primenjuju podjednako u lečenju reumatoidnog artritisa i perifernog artritisa kod spondiloartropatija. je zajedničko obeležje cele grupe.3%Afroamerikanaca i kod manje od 1% Azijata.A Zajedničke karakteristike (Tabela 10-9) Spondiloartropatije su zapaljenska oboljenja zglobova u mnogo čemu različita od reumatoidnog artritisa.Sa izuzetkom cervikalne kičme.prednji uveitis) objašnjava i preklapanja kliničkih nalaza i porodičnu akumulaciju bolesti. a. b. d. e.sakrolilitis. b. Sklonost ka bolesti se najverovatnije može dovesti u vezu i sa drugim još uvek neidentifikovanim genima i njihovim proizvodima.najmarkatniji je radiografski nalaz.

Prevalencija. Ankilozirajući spondilitis je spondiloartropatija čijue je najmarkantnije obeležje zapaljenje aksijalnog skeleta. Definicija. Teorija artritogenog peptida je varijanta po kojoj se imunski odgovor na bakterijski peptid pojačava(jer se peptid nakon intracelularnog procesuiranja) naročito dobro prezentuje putem B27 molekule.imunski odgovor se usmerava protiv vlastitog B27 Ag (autoimuninet) ili se razvija . Teorija molekularne mimikrije. 3.radi se . Reč je o zapaljenju na mestu insercije tetiva i ligamenata za kost.Ovaj patoanatomski supstrat objašnjava učestalost nalaza sakroilijačnog artritisa ascendentne spinalne lezije i lezije perifernih enteza(Ahilova tetiva.Prema jednoj aktuelnoj teoriji B27 Ag je receptor za neki činilac spoljašnje sredine(npr. c.Mada se hronični sinovitis koji se ni po čemu ne može razlikovati od sinovitisa u reumatoidnom artritisu može javiti kod spondiloartropatija...koji tek ovako vezan postaje sposoban da uzrokuje bolest.Bolest je ako ne urokovana a onda perpetuirana odredjenom aminokiselinskom sekvencom u delu molekule B27 Ag koja sekvenca je sposobna da veže jedinstveni artritogeni peptid. Spondiloartropatije povezane sa HIV infekcijom Neke HIV pozitivne osobe imaju spondiloartropatiju sa karakteristikama reaktivnog artritisa(Rajterov sindrom) ili psorijaznog artritisa. Etiologija 1. o autozomnom tipu nasledjivanja. Rizik pojave ankilozirajućeg spondilitisa kod B27 pozitivnog člana porodice obolelog probanda je 20% u poredjenju sa rizikom od 1-2% kod B27 pozitivne osobe u opštoj populaciji. 3. B Specifična oboljenja 1.a Entezopatija je bazična patološka promena kod spondiloartropatija.Slede greške u prepoznavanju od strane CD8+T ćelija.virus). Histokompatibilni antigen B27 se nalazi kod 90-95% obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa bele rase i kod 40-50% Afro-Amerikanaca. Prisustvo B27 Ag na membranama se smatra važnim uzrokom pojave ankilozirajućeg spondilitisa.Bol u ledjima i ograničena pokretljivost kičme uz varijabilni ascendentni zahvat kičmenog stuba dominiraju kliničkom slikom. Gen za B27 Ag se nalazi na 6.Antigen spoljašnje sredine koji pokazuje molekularnu podudarnost sa delom B27 molekule biva posredstvom non-HLAB27 molekule prezentovan na površini ćelija.npr.Deca heterozigota za B27 gen (antigen) imaju 50% šansu da eksprimiraju B27 Ag na površini ćelija.Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa prati prevalenciju B27 antigena i može biti 1:1000(vidi IV 2). Ankilozirajući spondilitis je češći kod muškarac nego kod žena donekle možda i zbog toga što je bolest kod žena lakša . teže se dijagnostikuje i češće zahvata periferne zglobove. b. 2. 2.) b. Polna distribucija.Receptorska teorija (Shema 10-4A).dakle.on je ipak redak i ne tako rasprostranjen i nije hronično aktivan i potencijalno destruktivan kao u reumatoidnom artritisu (mutilantni oblik psorijaznog artritisa je u tom smislu izuzetak) 4. b.Ankilozirajući spondilitis je redji u Afro -Amerikanaca i Azijata prateći prevalenciju B27 antigena u ovim populacionim grupama. Familijarna pojava bolesti. (Figura 10-4B). Ankilozirajući spondilitis a. hromozomu.bakterijski peptid. a.Najčešće su kožno-zglobne karakteristike takve da onemogućuju klasifikaciju upućujući na zaključak o zajedničkoj patogeneznoj osnovi sposdiloartropatija(vidi XIV A1). Epidemiologija 1.

Erozivne promene na kuku i ramenu nisu retke i mogu biti veoma teške. Simetrično zapaljenje sakroilijačnih zglobova je najčešća prezentacija bolesti. Kliničke karakteristike 1.Promene na perifernim zglobovima. Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom koji je praćen du dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i smanjuje se fizičkom aktivnošću. Aortitis ascendentnog dela aorta se retko javlja obično kod osoba sa težom i dugotrajnom bolešću.gubitak telesne težine su redji nego kod reumatoidnog artritisa. Bolest obično počinje u drugoj ili trećoj dekadi života ( vidi XII E za diskusiju o juvenilnom obliku bolesti).Bolest može biti blaga i funkcija obolelog neznatno ugrožena a može biti i veoma teška i praćena karakterističnim deformitetima. 2.Bilo koji od navedenih mehanizama može dovesti do kliničkog ispoljavanja bolesti.Prednji uveitis se nalazi kod 25% bolesnika. Aortitis se može komplikovati valvularnom insuficijencijom ili .stanje tolerancije prema B27 mimikriranom peptidu. 3. c. c. Zahvat perifernih zglobova je znak težeg oblika bolesti.ponekad se uveitis javlja kod B27 pozitivnih osoba samostalno. Ekstraskeletne pojave.. a. Klinička slika. Tok bolesti. Teorija selektivnih klonova B27 Ag deluje na nivou timusa dopuštajući selekciju artritogenih T ćelija.Promene na osovinskom skeletu. Konstitucijski simptomi. Početak bolesti. b. d.npr.Sinovitis distalne distribucije je manje čest mada se zahvat perifernih zglobova nalazi kod oko 35% bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom.Inflamacija i posledična kalcifikacija spinalnih ligamenata i intervertebralnih zglobova dovodi do smanjene pokretljivosti kičmenog stuba a entezopatije interkostalnih ligamenata mogu dovesti do smanjenja respiratorne pokretljivosti prsnoga koša. zamor.

sa pojavom kalcifikacija koje premošćuju intervertebralne prostore. Muskuloskeletni pregled. Karakteristične kožne lezije mogu uputiti na dijagnozu psorijaznog ili reak tivnog artritisa. Slika bambusa se može videti u terminalnom stadijumu bolesti. Generalno. testiranje na ovaj antigen nije neophodno u postavljanju dijagnoze. Sakroilijačni artritis je redak u nespondilitičnim bolestima. Edukacija bolesnika i multidisciplinarni pristup lečenju su važni u zbrinjavanju bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. Laboratorijski nalazi.Porodična pojava bolesti. Radiografski nalazi. b.bol je praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. često se javlja ista ili srodna spondiloartropatija. Uretritis udružen sa sakroilijačnim artritisom takodje upućuje na reaktivni artritis a izražene gastrointestinalne smetnje sugerišu hronično zapaljensko crevno oboljenje. 1. Dijagnoza.mehanički bol obično počinje kasnije.erozije i proširenje zglobnogg prostora su karakteristični nalazičobliteracija zglobnog prostora. Kao što je već ranije rečeno . Sakroilijačni zglobovi se najbolje vide na AP snimcima karlice. U porodicama obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa.kao i respiratornu pokretljivost prsnoga koša.parcijalna ili kompletna. 2. Pacijenta uvek treba pitati za prethodne upale oka.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike i radioghrafskog nalaza uz isključenje mehaničkih uzroka bola.Anamnestički podaci a. . c. 1. a. obeležje je odmaklog stadijuma bolesti.Suprotno ovome.inflamatorni karakter bola odvaja ankilozirajući spondilitis od degenerativnih oboljenja kičmenog stuba sa me haničkim ritmom bola ( vidi IV B 1 e ).Kod dugotrajnog i težeg oblika bolesti dolazi do ascendentnog zahvata kičmenog stuba.Udruženi problemi. Pušenje. Osobe sa fibrozom pluća i respiratornom dispnejom uslovljenom oboljenjem muskuloskeletnih delova grudnoga koša svakako ne treba da puše.Kratkoročni ciljevi su supresija bola i inflamacije uz minimalne neželjene efekte a dugoročni ciljevi su prevencija fleksionioh deformiteta i očuvanje radane sposobnosti.traje duže od 3 meseca. Prisustvo B27Ag sa različitom učestalošću u različitim etničkim grupama je karakteristika ankilozirajućeg spondilitisa.periartikularna skleroza. Potrebno je ispitati osteljivost sakroilijačnih zglobova. 1. b.mehanički uzrok bola. Edukacija a. b.kompletnim srčanim blokom. 2. Opšti fizički pregled. 3. 5. ograničenog je trajanja.drugih spondiloartropatija i drugih artritisa. Terapija. Objektivni nalaz.popušta u toku fizičke aktivnosti a pogoršava se mirovanjem. 4. e. Inflamatorni vs.bolove i otoke zglobova i tendinitis. U opštem fizičkom pregledu potrebno je obratiti pažnju na eventualnu pojavu okularnog eritema. Priroda bola. Drugi poremećaji. Genetsko savetovanje. Diferencijalna dijagnoza.pogoršava se opterećenjem i smanjuje mirovanjem.šumova aortne insuficijencije. f. Fibroza gornjeg plućnog režnja i hronični prostatitis su retke ekstraartikularne manifestacije bolesti.Sakroilijačni artritis počinje postepeno u ranom odraslom dobu. Pacijenti treba da budu svesni porodične incidencije bolesti da bi se bolest kod dece rano dijagnostikovale a lečenje pravovremeno počelo. naglo. mobilnost kičmenog stuba.artritisa i tendinitisa. Nejasne zglobne ivice.

c. Prevencija fraktura. Pacijenti moraju biti upoznati sa činjenicom da minimalna trauma može dovesti do frakture pršljenskih tela i da treba da nose čvrst ili meki okovratnik iz preventivnih razloga i posebno u rizičnim situacijama,vožnja motornim vozilom,npr. 2. Vežbe. Vežbe istezanja i korektno držanje se preporučuju u prevenciji fleksionih deformiteta. 3. Medikamentna terapija. Mada su mnogim bolesnicima potrebni DMARDS, NSAID su ipak okosnica lečenja.Za perzistentno aktivnu bolest preporučuju se TNF antagonisti(npr.,infliksimab ili etanercept).Lokalna infiltracija(intra ili periartikularna) depo preparatima glikokortikoida je takodje za preporuku. g. Prognoza. Radna sposobnost i socijalne funkcije većine bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom ostaju očuvane. Tok bolesti je uglavnom nepredvidiv. Bolesnici sa teškim spondilitisom obično imaju i kardiopulmonalne probleme i druge ekstraspinalne komplikacije a životni vek im je skraćen. 2. Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) a. Definicija. Reaktivni artritis,sinonim za Rajterov sindrom,je još njedna spondiloartropatija tesno povezana sa nalazom B27 Ag. 1. Rajterov sindrom se u početku odnosio na klasičnu trijadu koju čine negonokokni uretritis, konjunktivitis i artzritis nakon akutne dijareje ili genitourinarne infekcije čiji je uzročnik najčešće Chlamydia trachomatis.Klasičnu trijadu još uvek imaju mnogi bolesnici mada se češće sreću inkompletne forme bolesti. 2. Reaktivni artritis je prevashodno oligoartritis donjeg ekstremiteta a okidači njegove pojave su uretritis,cervicitis ili enterokolitis.Varijabilne karakteristike sindroma su različite mukokutane lezije, inflamatorne lezije oka i sakroilijačni artritis. b. Epidemiologija. 1.Incidencija. Reaktivni artritis se javlja u 1-3% bolesnika nakon nespecifičnog uretritisa i kod 0,2% bolesnika nakon bacilarne dizenterije čiji je uzrok Shigella Flexneri.HLA-B27 je prisutan kod 75-80% slučajeva.B27 pozitivne osobe sa nespecifičnim uretritisom ili bacilarnom dizenterijom imaju 20-25% šanse da dobiju reaktivni artritis. 2. Polna distribucija. Reaktivni artritis se daleko češće dijagnostikuje kod muškaraca nego kod žena,delimično zbog često asimptomatskog cervicitisa.Artritis je takodje kod žena blaži nego kod muškaraca. c. Etiologija i patogeneza. Specifični infekcijski agensi,uključujući Chlamidiae,Mycoplasmae, Salmonellae,Shigellae i Yersiniae, su okidači za pojavu artritisa kod osoba sa genetskom predispozicijom.Prisustvo mikroorganizma ne mora biti prisutno u egzacerbaciji ili hroničnom obliku bolesti mada PCR i elektronsko mikroskopske studije dokazuju prisustvo hlamidija ili njihovih fragmenata u sinovijskoj ovojnici.Neobično težina reaktivnog artritisa kod osoba sa sindromom stečene imunodeficijencije(SIDA) sugeriše da inflamatorni odgovor ne zahteva prisustvo funkcionalnih CD4+ ćelija. 1. Pojačan imunski odgovor. Infekcijski antigeni unakrsno reaguju sa self antigenima kao što je B27,npr.,i stimulišu pojačan imunski odgovor. 2. Suprimirani imunski odgovor. S druge strane,molekularna mimikrija izmedju B27 Ag i bakterijskih peptida prevenira prepoznavanje patogena od strane imunskog sistema domaćina dopuštajući njegovu diseminaciju i pojavu bolesti na različitim mestima. Dokazi o prisustvu mikroorganizama i njihovih fragmenta na mestu hronične inflamacije potkrepljuju ovu teoriju. 3.Teorija fokusa. Perzistentna subklinička genitourinarna ili gastrointestinalna infekcija bi mogla da vodi periodičnoj diseminaciji uzročnika ili njihovih antigena u zglob. Perzistentni

specifični IgA odgovor na uzročni patogen i poboljšanje sa hirurškim stripingom uretre u slučaju veneralnog oblika reaktivnog artritisa u prilog je ovoj teoriji. d.Kliničke karakteristike 1.Početak bolesti. Reaktivni artritis najčešće počinje u ranom odraslom dobu.Jednu do tri nedelje nakon akutne epizode uretritisa ili enterokolitisa . Bolest se često ne prepozna jer se kliničke pojave obično ne jave simultano. 2. Manifestacije bolesti a. Muskuloskeletne 1. Artritis. Oligoartritis pretežno ili isključivo donjeg ekstremiteta je najčešća zglobna manifestacija. Prema kliničkom toku,artritis može biti akutni,recidivirajući ili hroničnog toka. 2. Entezopatije. Entezitis je deo kliničke slike reaktivnog artritisa baš kao i deo slike ankilozirajućeg spondilitisa.Plantarni fascitis i tendinitis Ahilove tetive su najkarakterističniji nalazi. Dakatilitis (kobasičast prst),zapaljenje zgloba i tetivne ovojnice istog prsta je čest nalaz. 3.Sacroiliitis. Asimetrični zahvat sakroilijačnih zglobova se nalazi u oko 20% bolesnika. Nešto redje se može javiti i ascendentni,asimetrični spondilitis.Posledični bol je tipičnog,dakle,inflamatornog ritma,ali je funkcija kičmenog stuba retko ozbiljno kompromitivana. b. Genitourinarni. Simptomatski ili asimptomatski uretritis je izuzetno čest. Hronični prostatitis je takodje čest,prema nekim podacima ima ga čak 80% bolesnika. c.Okularne. I konjunktivitis i prednji uveitis su česte pojave.Konjunktivitis je najčešće akutnog toka,prolazi bez posledica,obično recidivira. Prednji uveitis se obično javlja u hroničnom obliku Rajterovog sindroma,može biti hroničnog karaktera i zahtevati topičku ili sistemsku glikokortikoidnu terapiju u cilju prevencije smetnji vida. d.Mukokutane. Bezbolne oralne ulceracije su tipične mukozne promene. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna promena koja se može naći bilo gde na koži,ponajpre na dlanovima i tabanima.Ni klinički ni patološki se ova lezija ne može razlikovati od pustulozne psorijaze. Circinatni balanitis je bezbolna eritematozna erozija glansa penisa koja može da se proširi i na spoljašnji otvor uretre.Svaka od rečenih lezija se javlja kod aproksimativno 30% bolesnika sa reaktivnim artritisom premda je balanitis ipak najčešći. e. Kardiovaskularne.Rane kardiovaskularne promene su perikardijalno trenje ili AV blok I°. U teškim hroničnim oblicima bolesti aortitis praćen valvularnom insuficijencijom i oštećenjem sprovodnog sistema se može naći.Promena je potpuna identična onoj kod ankilozirajućeg spondilitisa. e. Dijagnoza 1. Opšta razmatranja. Dijagnozu reaktivnog artritisa nije lako postaviti kada su pojedine kliničke manifestacije vremenski razdvojene ali je prilično lako postaviti je kada se artritis,uretritis,dizenterija,konjunktivitis i mukokutane lezije jave simultano. Na dijagnozu reaktivnog artritisa pomisliti kad god se seronegativni oligoartritis javi u kombi naciji sa bilo kojom od ekstraartikulusnih karakteristika. Naročito je u tom smislu signifikantna pojava artritisa posle uretritisa ili dizenterije. Mukokutane lezije,cervicitis i uretritis su često asimptomatski i za njima se mora pažljivo tragati u anamnezi i pri pregledu. 2. Laboratorijski nalazi. Osamdeset posto bele populacije ima HLA B27 Ag. Sinovijska tečnost je blago do umereno inflamatornih karakteristika sa predominacijom neutrofila. 3. Radiografski nalaz. U hroničnom obliku bolesti se nalaze asimetrične, oligoartikulusne erozije,suženje zglobne šupljine i periartikularna osteopenija.Periostno stvaranje nove kosti je tipično za reaktivni artritis,ovo naročito na mestima pripoja Ahilove tetive i plantarne fascije.Sakroilijačni artritis,ako se javi,je asimetričan.Retki bolesnici sa spondiloartropatijo imaju asimetrične grube,nemarginalne i fokalne sindezmofite. 4. Diferencijalana dijagnoza.

a. Bolesti koje najviše liče na akutni reaktivni artritis su gonokokni artritis i druge infekcijske artropatije uključujući i Lajmsku bolest.U diferencijalnoj dijagnozi je važna kultura tkiva i serološke analize,Takodje treba isključiti kristalne artritise(giht i pseudogiht ,npr. i reumatsku groznicu. b. Diferencijalna dijagnoza hroničnog rekurentnog reaktivnog artritisa uključuje druge spondiloartropatije ,naročito psorijazni artritis i ankilozirajući spondilitis.Simetrija i težina sakroilijačnog i spinalnog zahvata ,ekstraspinalne manifestacije te prisustvo ili odsustvo prethodne infekcije mogu da budu korisni u diferentovanju ovih oboljenja.Mnogi slučajevi tzv.seronegativnog reumatoidnog artritisa su zapravo reaktivni artritisi.Treba voditi računa o kliničkoj prezentaciji kao i o radiografskom nalazu na sakroilijačnim zglobovima i pojavi periostitisa koji je svojstven reaktivnom artritisu.U naročito spornim slučajevima od koristi je tipizacija tkiva. f. Terapija 1. Ciljevi terapije su suštinski isti kao u ankilozirajućem spondilitisu(vidi III B 1 f). 2. Vežbe. Pacijente treba posavetovati da odmaraju u fazi aktivnog zapaljenja, i da rade vežbe u cilju očuvanja funkcije i prevencije kontraktura. 3. Medikamentna terapija. a. NSAIL. Ovi lekovi predstavljaju oskosnicu terapije.Ipak,aspirin je relativno neefikasan. b. Kortikosteroidi. Povremena intraartikularna injekcija može biti korisna dopuna u terapiji. c. Lekovi druge linije.Za lečenje težih i hroničnih oblika bolesti koriste se i azatioprin i metotreksat a sulfasalazin se koristi u lečenju artritisa koiji ne odgovara na terapiju ne steroidnim antireumaticima.Uticaj ovih lekova na tok bolesti je još uvek nepoznat.HIV testiranje je indikovana kod bolesnika sa teškim oblicima reaktivnog artritisa i potrebom za uvodjenje imunosupresivne terapije. g. Prognoza. Hronični i rekurentni oblici bolesti nisu retki. i javljaju se kod 60-80% bolesnika sa reaktivnim artritisom.Približno je četvrtina bolesnika funkcionalno onesposobljena bolešću. Dugoročni problemi poput aortne insuficijencije i poremećaja ritma su retki i u porastu sa dužinom trajanja bolesti. B27 pozitivne osobe ščešće imaju zahvat sdakroilijačnih zglobova kao i hronični ili recidivantni karakter bolesti. 3. Psorijazni artritis. a. Definicija.Artritis kod bolesnika sa psorijazom je psorijazni artritis.Reumatoidni faktor je kod većine bolesnika odsutan. b. Epidemiologija. 1.Psorijazni artritis je češći u porodicama obolelih od ove bolesti. 2. Psorijaza je 2-3X češća kod osoba sa artritisom nego u opštoj populaciji. a 10-20% obolelih od psorijaze imaju artritis. c. Etiologija. Mada je genetska sklonost za pojavu bolesti očigledna,njena suština je nedovoljno razjašnjena.B27 Ag je povezan sa pojavom sakroiliitisa u psorijazi dok su B13 i DR 7 u korelaciji sa nalazom perifernog artritisa u psorijazi.Nepopznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u ekspresiji bolesti. d. Kliničke karakteristike. 1. Početak bolesti. Kod većine bolesnika bolest počinje u poznim tridesetim odnosno ranim četrdesetim godinama.Psorijaza obično prethodi artritisu. Ipak.artritis se može pojaviti pre psorijaze kod 16%. 2. Klinički oblici artritisa. Postoji pet kliničkih varijanti psorijaznog artritisa mada su one kod većine bolesnika u preklapanju.Teži je i češći zahvat zglobova i tetiva gornjeg ekstremiteta. a. Artritis DIP zglobova prati nokatnu psorijazu. Kliničke i rentgenske promene su slične promenama u erozivnoj artrozi šaka.

Sulfasalazin je takodje efikasan. Terapija. Asimetrični oliogoartritis. c. NSAIL su osnova lečenja psorijaznog artritisa kao i drugih spondiloartropatija. Dijagnoza. Artritis kod bolesnika sa psorijazom je najverovatnije psorijazni artritis. U ovom obliku se često nalazi tzv. npr. Konjunktivitis se javlja u oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom a prednji uveitis u oko 10%.b. c. d. Radiografski nalazi. a. Entezopatije. e. Mutilantni artritis. Klinička razmatranja.Pacijenti su obično seronegativni u odnosu na reumatoidni faktor. a.transverzalna udubljenja i onicholysis.Pogoršanje lokomotornih tegoba može da prati pogoršanje kožnih promena ali se može javiti i nezavisno od njih.. Kičmeni stub. b.češće kod bolesnika sa psorijaznim artritisom u odnosu na boilesnike a psorijazom bez artritisa.anemija. Reumatoidni artritis. 2. Laborataorijski indikatori hroničnebolesti (npr. f.grubi sindezmofiti su karakteristične promene slične onima kod reaktivnog artritisa. e.U odsustvu reumatoidnog faktora i nodula teško je dikriminisati ova dva oboljenja ako bolesnik nema jasno ispoljene znake psorijaze. b. Kožne promene mogu biti subtilne i treba ih potražiti na predilekcionim lokalizacijama: laktovi. Erozivne promene DIP zglobova proizvode suženje zglobnih prostora. Nokti.jer je podjednako efikasan u kontroli kožnih promena i rezistentnog artritisa. Reaktivni artritis se razlikuije od psorijaznog artritisa tipičnim ekstraartikularnim karakteristikama i predilekcijom za donje ekstremitete. Nokatna psorijaza se obično javlja kod bolesnika sa distalnim artritisomč nokatne promene nisu . Asimetrični sakroilijačni artritis i asim etrični. Kalcifikacije insercija tetiva i ligamenata su karakterističan nalaz. Sakroiliitis Klinički ili radiološki nalaz sakroilijačnog artritisa postoji kod oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom Ovaj je artritis asimetričan kao i spondilitis a sindezmofiti su atipični:grubi.nemarginalni i asimetrični i fokalni. je teška destruktivna forma psorijaznog artritisa sa periartikularnom resorpcijom kosti u malim zglobovima na prstima pre svega šaka Znak "teleskopa" je karakterističan nalaz u terminalnom stadijumu ovog oblika psorijaznog artritisa. Soli zlata (intra muskularno)se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na simptomatsku terapiju. a. c. Laboratorijski nalazi. Okularne promene. azatioprin su takodje u upotrebi. Ovu je kliničku varijantu teško diferencirati prema reumatoidnom artritisu utoliko pre što aproksimativno 25% ovih bolesnika je seropozitivno u odnosu na IgM reumatoidni faktor. kobasičast prst kao izraz istovremenog zahvata svih zglobova i tetiva na istom prstu.. 1.Biološki agensi u novije vreme i u na druge oblike lečenja rezistentnih oblika bolesti (vidi III G 2d).trombocitoza) ne moraju biti prisutni. Diferencijalna dijagnoza.mada je Meteotreksat najčešće lek izbora. Ekstraartikularne pojave. 3. ipak 25% bolesnika sa simetričnim poliartritisom jeste seropozitivno. Deformitet tipa "zašiljene olovke" tipičan je za mutilantnu formu artritisa i nastaje resorptivnim promenama proksimalnog zglobnog okrajka. . Kožne. Simetrični poliartritis.Pojava artritisa je verovatnija kod bolesnika sa težimoblicima psorijaze mada se može javiti i kod onih sa savim ograničenim kožnim promenama. Drugi citotoksični lekovi.Bolesnici sa hroničnim simetričnim poliartritisomseropozitivnošću i reumatoidnim nodulima imaju reumatoidni artritis.medjutim. b. Ankiloza se takodje često nalazi.Najčešće promene na noktima su tačkasta udubljenja(pitting). kapilicijum. 3. 4.

Moguće su pojave sakroiliojačnog artritisa i spondilitisa b.Sakroilijačni artritis se javlja kod oko 20% ovih bolesnika.Periferni artritis ne korelira sa nalazom B27 Ag.ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću čije su osnovne karakteristike poliartrikularni migratorni zahvat perifernih zglobova koji prati aktivnost osnovne -crevne bolesti. Klinički sindromi.limfadenopatijom. Bolesnici sa psorijaznim artritisom izuzev 5% onih sa mutilantnim oblikom bolesti imaju u principu dobru prognozu sa stanovišta izbegavanja značajnih deformiteta i očuvanja radne sposobnosti.NSAIL su korisni u kontroli simptoma spondilitisa ali pogoršavaju osnovno oboljenje. Periferni artritis se javlja u 10-20% bolesnika sa teškim oblikom hronične inflamatorne crevne bolesti-obično kod onih sa drugim ekstraartikularnim manifestacijama-artritis ili tendinitis pretežno donjeg ekstremiteta prate aktivnost osnovne bolesti. Tabela 10-9. c.Whipple-ova bolest je ipak retka i javlja se kod sredovečnih muškaraca gubitkom težine . Glavna obeležja spondiloartropatija Zapaljenje aksijalnog skeletal Zapaljenje enteza-obično asimetrično Karakteristične ekstrskeletne promene Uveitis ili konjunktivitis Uretritis Inflamatorna crevna lezija Psorijazi slične promene Povezanost sa nalazom B27 Ag Odsustvo reumatoidnog faktora .Spondilitis ne prati aktivnost osnovne bolesti. 2.hiperpigmentacijom kožze. Spondylitis. Diferencijalana dijagnoza.Artritis občcno ima akutni početak i završava se kompletnom remisijom unutar nekoliko nedelja. 4. Ponekad se kod ovih bolesnika mogu primeniti samo neacetilirani salicilati.g. Zapaljenje zglobova udruženo sa hroničnim zapaljenskim crevnim bolestima .Opisane promene na aksijalnom skeletu se mogu naći kod aproksimativno 5% bolesnika sa hroničnim inflamatornim crevnim bolestima. U diferencijalnoj dijagnozi enteropatijskih artritisa treba isključiti Whipple-ovu bolest. Prognoza.Radiografski se ni po čemu ne razlikuje od idiopatskog ankilozirajućeg spondilitisa(simetrične promene sakroilijačnih zglobova i redje ascendentni simetrični spondilitis bez kožnih lezija). Enteropatijske artropatije a.Lečenje se svodi na lečenje osnovne bolesti premda primena NSAIL kao i lokalna i/ili sistemsla primena steroida pomaže u lečenju artrikularnih simptoma. Definicija. Javlja se kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim artritisom Povezan je sa nalazom B27 Ag.groznicom i simptomima malapsorpcije. 1.

Deo I: XII B 2b] Suptilni renalni tubularni defekt u vezivanju urata može biti urođen i doprinositi smanjenoj ekskreciji. Najčešći predisponirajući faktori su postojeća bubrežna insuficijencija. Preterani ekskretori čine oko 90% bolesnika sa gihtom. c. Oboleli imaju rapidno progresivnu formu gihta sa stvaranjem ekstenzivnih tofusa. zavisno od izlučene količine ove kiseline tokom 24h. Smanjena renalna ekskrecija mokraćne kiseline je osnova hiperurikemije kod ovih osoba. 2. hronična slabost bubrega. Možda je kod bolesnika sa gihtom gojaznost odgovorna za visoku stopu hipertenzije. (2) Ova grupa obuhvata bolesnike sa kombinovanim defektom zbog preterane produkcije mokraćne kiseline kao i smanjene ekskrecije. alkohol. 3 Udružena stanja Sledeća stanja nastaju mnogo češće kod bolesnika sa gihtom ali nije poznato da su njegovi uzroci. Giht se odlikuje ili epizodičnim ili stalnim povišenjem koncentracije mokraćne kiseline u serumu iznad 7mg/dL. Kod oba tipa bolesnika povećan unos purina može da doprinese hiperurikemiji. (3) Višestruki faktori doprinose pojavi gihta kod osoba sa transplantiranim srcem. a. izlučuju manje od 700mg mokraćne kiseline dnevno. Gojaznost Nivo mokraćne kiseline se povećava sa porastom telesne težine. Hipertenzija Iako je hipertenzija česta kod bolesnika sa gihtom. Diabetes mellitus Smanjenje tolerancije glukoze je često u gihtu i može biti povezano sa gojaznošću. Definicija Giht je poremećaj metabolizma purina koji se karakteriše porastom mokraćne kiseline u serumu (hiperurikemija) i depozitima urata u zglobnim i vanzglobnim tkivima. b.V OBOLJENJA ZGLOBOVA IZAZVANA KRISTALIMA A Giht 1. Samo porast mokraćne kiseline u serumu nije dovoljan za dijagnozu gihta. . upotreba diuretika i imunosupresivna terapija ciklosporinom . delom zbog smanjenja ekskrecije urata. Bolesnici sa povišenim nivoom mokraćne kiseline u serumu mogu se klasifikovati na povećane produktore ili na smanjenje ekskretore mokraćne kiseline. Giht je značajnije češći kod osoba koje su 15% teže. ne postoji uzajamna zavisnost između krvnog pritiska i nivoa mokraćne kiseline. Ovi bolesnici sintetišu više od normalne količine mokraćne kiseline de novo od intermedijarnih produkata ili preko raspada purinskih baza iz nukleinskih kiselina. Neki nepoznati faktor predisponira bolesnike za taloženje urata i zapaljenje zglobova u prisustvu postojeće hiperurikemije. (1) Najčešći uzrok smanjenja ekskrecije su delovanje lekova (na pr. Hiperurikemija se razvija kod 75-80% bolesnika koji dobijaju transplantat srca. a. Preterani produktori koji čine oko 10% populacije sa gihtom izlučuju više od 50-1000 mg mokraćne kiseline dnevno uz nerestriktivnu dijetu. bubrezima i jetrom. Etiološka klasifikacija hiperurikemije. zapravo samo se kod 10% bolesnika sa hiperurikemijom razvija giht. interferencija malih doza aspirina sa tubulskim vezivanjem urata) i bubrežne bolesti (na pr. diuretici. b. izražena nefropatija) [vidi poglavlje 6.

Mnogi napadi počinju naglo tokom noći. (b) Različitim mehanizmima mikrokristali se oslobađaju u zglobni prostor. ili na početku urikozuričke terapije) mogu da dovedu do razvoja mikrotofusa (malih agregata kristala) u sinovijskoj membrani i hrskavici. rapidne rehidracije. forme akutnog popuštanja bubrega nastalog najčešće posle kombinovane hemioterapije za kancer. prethodno spomenuti faktori rizika koji se obično javljaju kod bolesnika sa gihtom izgleda da mogu da objasne tendenciju ka ubrzanoj aterosklerozi. (3) Patogeneza akutnog napada (vidi figuru 10-5) (a) Održavana hiperurikemija ili nagle promene u nivou mokraćne kiseline (kao što se dešava tokom dehidracije. Zglob se obično vraća u normalu između napada. Ipak. Početak akutnog napada gihtičnog artritisa u dvadesetim i tridesetim godinama je neuobičajen i kod većine je udružen sa primarnim ili sekundarnim uzrocima povećane produkcije mokraćne kiseline. možda preko estrogenskog efekta na klirens mokraćne kiseline. otoka. nefropatija. Ovi bolesnici su i pod rizikom za pojavu akutne obstruktivne uropatije. b. unos alkohola i telesna težina e. U teškim napadima može da se javi povišena temperatura. (b) Tok Napad se obično smiruje za nekoliko dana. (2) Tipični napad (a) Ispoljavanje Monoartikulna pojava na donjim ekstremitetima je najčešća i iskustvo 50% bolesnika je da je prvi napad na prvom metatarzofalangnom (MTP) zglobu (nazvan podagra). osetljivosti i toplote. Kod nekih bolesnika nastaje i poliarttikulno ispoljavanje a tipična progresija od monoartikulnog ka poliartikulnom obliku širi se ka susednim zglobovima. Veliko opterećenje purinima dovodi do opasnog porasta nivoa mokraćne kiseline u serumu sa posledičnim taloženjem kristala mokraćne kiseline u sabirnim kanalićima i ureterima. ipak izgleda da su mnogo značajnije udruženi ishrana. iako može da potraje i nekoliko nedelja. Izgleda da su žene pošteđene do menopauze. Klinički stadijumi gihta a.d. Kod bolesnika sa gihtom smrt je najčešće izazvana kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim oboljenjem. Intenzivna inflamacija zgloba može da se proširi na meka tkiva i da imitira flebitis. . tofusi. (1) Hiperurikemija Ako raste nivo mokraćne kiseline u serumu raste i rizik od akutnog gihta ili urolitijaze.Asimptomska hiperurikemija se odlikuje porastom nivoa mokraćne kiseline u serumu u odsustvu bolesti taloženja (na pr. Ipak. sa brzom evolucijom crvenila. artritis. Ateroskleroza. ili uratni kamenci). 4. (2) Hiperurikozurija Rizik od formiranja kamenaca mokraćne kiseline kod bolesnika sa hiperurikemijom je blisko povezan sa ekskrecijom mokraćne kiseline koja prelazi 1000mg/dan. većina bolesnika nikada ne razvije ni jedno od ovih stanja. Hiperlipidemija (tip II i IV) Povećana koncentracija nekih lipida u plazmi je česta kod bolesnika sa gihtom. Akutni urički artritis drugi stadijum i primarna manifestacija gihta je ekstremno bolan artritis sa akutnim početkom (1) Tipični bolesnik Većina bolesnika (80-90%) su sredovečni ili stariji muškaci kojima se održavala hiperurikemija tokom 20-30 godina pre prvog napada.

Tofusi su kolekcije kristalnih masa okruženih zapaljenskim ćelijama i fibrozom koja je variabilna. Kod nekih bolesnika se razvija hronični inflamatorni artritis bez asimptomskih intervala o vo stanje se teško može razlikovati od reumatoidnog artritisa. ali nefrolitijaza je jedino često ispoljavanje zahvatanja bubrega. Ipak 62% ima ponovni napad tokom prve godine. pomena temperature zgloba. burza olekranona. Hronični tofusni giht koji nastaje kod nelečenih bolesnika krajnji je stadijum gihta. (1) Rekurentni monoartikulni napad Oko 7% bolesnika posle prve epizode nikada ne doživi novi napad uričkog artritisa. c. IL-6) mogu biti oslobođeni iz sinovijskih makrofaga pod uticajem kristala mokraćne kiseline i mogu biti odgovorni za proširenje zapaljenja na druge zglobove i u meka tkiva. Tipično. Tofusi se ne javljaju kod osoba sa asimptomskom hiperurikemijom. (2) Patogeneza tofusnog gihta (a) Dok se mikrotofusi mogu formirati u zgolovima u ranoj fazi taloženja urata. (b) ostale česte lokacije su površine hronično zahvaćenih zglobova i subhondralne kosti kao i ekstenzorne strane podlaktice. Ovi adherentni proteini povećavaju fagocitozu neutrofila (d) Fagozomi u neutrofilima koji sadrže kristale stapaju se sa lizozomima. (e) Kristali oštećuju neutrofile koji oslobađaju lizozomne enzime u sinovijsku tečnost. iako tu depoziti nisu česti. i fluktuacija koncentracije mokraćne kiseline u serumu ili sinovijskoj tečnosti). (1) Tipična lokalizacija depozita kristala (a) ivični deo ušne školjke je potencijalno mesto razvoja tofusa.Spontana kristalizacija urata može takođe da nastane u stanjima prezasićenja sinovijske tečnosti. Međukritični giht treći stadijum gihta je asimptomski period posle prvog napada. (b) Erozija hrskavice i susedne subhondralne kosti nastaje zbog pomeranja normalnog tkiva tofusima i pojave inflamatorne reakcije u tkivima. Tofusni giht se tipično ispoljava posle 10-20 godišjeg perioda nelečenih taloženja urata. Ovaj stadijum može biti prekinut novim napadom. (2) Progresija bolesti Napadi imaju tendenciju da postanu poliartikulni i vremenom sve teži. bolesnici nemaju simptome između napada. potrebne su godine da se oforme dovoljno veliki agregati da bi se palpirali ili doveli do anatomskih deformiteta. ali se on javlja mnogo češće i stišava se mnogo postupnije ako uratni depoziti ostanu nelečeni tokom vremena. d. infrapatelarne i Ahilove tetive. e. Stopa formiranih tofusa direktno je zavisna d težine i trajanja hiperurikemije kod bolesnika sa gihtom. (potencijalni pokretači ovih procesa su trauma.. a lizozomni enzimi vrše digestiju proteina koji su obložili kristale. potencijarući zapaljenje. Kod bolesnika sa . (f) Medijatori zapaljenja (na pr. (c) Kristali urata se oblažu imunoglobulinima i komponentama komplementa. Bubrežne komplikacije mogu nastati u svakom stadijumu gihta. Tofusi nastaju u delovima sa nižom temeperaturom koja smanjuje rastvorijivost kristala. (g) Lipoproteini mogu da prodru u inflamiranu sinovijsku membranu da se priljube uz kristale i da smanje inflamatorni proces.

(1) Kolhicin koji inhibiše hemotaksu i oslobađanje medijatora inflamacije . Ovi kristali su karakterističnog igličastog oblika. nivo mokraćne kiseline u serumu često nije od koristi. lekovi. 6. Koncentracija mokraćne kiseline u serumu je normalna kod najmanje 10% bolesnika u vreme akutnog napada. Dijagnoza a. Akutni gihtični artritis Lečenje gihtičnog artritisa je najefikasnije ako se započne vrlo rano posle pojave simptoma. gojaznost. unos alkohola. a povišen nivo mokraćne kiseline u serumu nije specifičan za akutni giht. Akutni urički artritis (1) Laboratorijski nalazi (a) Nalazi u serumu U kliničkoj dijagnozi akutnog gihta. i negativno dvostruko prelamaju svetlost u crvenodelu spektru polarizacione svetlosti i mogu se naći u neutrofilima tokom akutnog napada. ali većina lekara čeka na akutni napad da bi započeli lečenje. dobar klinički odgovor na lečenje kolhicinom je dovoljno specifičan za akutni giht. Broj leukocita u sinovijskoj tečnosti od 10000 do60000/mm3 (predominantno neutrofilni) takođe je čest u akutnom napadu. Druge forme akutnih artritisa (na pr. 5. Ove erozije su najčešće na prvom MTP zglobu i na bazi i glavicama falangi. druge bolesti). Asimptomska hiperurikemija Uopšteno. ipak može biti zahvaćen svaki zglob.gihtom su opisani proteinurija i smanjena sposobnost koncentracije urina koje su povezane sa taloženjem urata u intersticijumu bubrega (vidi poglavlje 6. zato ovaj test ne može biti specifičan u manje tipičnim ispoljavanjima. b. Hronični tofusni giht (1) Fizičke pojave Tofusi su čvrsti. beličasto ili žuto obojeni. (b) Nalazi u sinovijskoj tečnosti Dokazivanje uratnih kristala. sarkoidna artropatija. važan dodatak lečenju su mirovanje ili imobilizacija zahvaćenog zgloba. Ukoliko ulcerišu istiskuje se beličasti sadržaj sličan kredi. (3) Aspiracija Iz tofusa može da se aspirira sadržaj i na polarizacionom mikroskopu prikažu kristali. sredovečni muškarac sa akutnim napadom podagre). pokretni. a. Periartikulna osteopenija nije prisutna. b. (2) Test sa kolhicinom Kod tipičnog kliničkog ispoljavanja ( na pr. Kao i za svaki inflamatorni artritis. Terapija U svim stadijuma gihta. naročito intraćelijskih kristala u sinovijskoj tečnosti je potvrda dijagnoze. bolesnici sa podacima o uratnim depozitima ne zahtevaju lečenje osim korekcije postojećeg uzroka. deo I:XII B 3). Tipične erozije u gihtu imaju viseći rub od nove subhondralne koštane formacije. (2) Radiografski nalazi Depoziti tofusa se javljaju kao dobro definisane velike erozije (bušeća erozija) subhondralne kosti. ako su lokalizovani površno. pseudogiht) mogu reagovati na kolhicin. Bolesnici sa povećanjem mokraćne kiseline većim od 10 mg/dL imaju više od 90% šansu da tokom vremena razviju akutni giht. koliko god je moguće treba popraviti sekundarne uzroke hiperurikemije ( na pr. prekomerno unošenje purina.

Bolesnici koji su neposredno imali akutni napad treba da uzimaju malu dozu kolhicina ili NSAIL da bi se sprečio novi atak izazvan fluktuacijom serumskih urata. povraćanje i dijareja. (2) NSAIL se često primenjuju u visokim ali i brzo smanjujućim dozama za lečenje akutnog napada. sulfinpirazon) se mogu koristiti kod bolesnika koji izlučuju manje od 700 mg mokraćne kiseline dnevno. . (1) Urikozurici (na pr. (3) Važne činjenice u lečenju (I) Važno je koristiti kolhicin. Interkritični giht Za sprečavanje novih napada.6mg jednom ili dva puta dnevno) ili mala doza NSAIL . Hornični ili tofusni giht Centralno mesto terapije hroničnog gihta je kontrola hiperurikemije. da bi se omogućila supersaturacija uratima mobilisanim iz depozita mokraćne kiseline u tkivima. Ovaj lek inhibiše sintezu mokraćne kiseline de novo i kompetitivno inhibiše ksanitin oksidazu preko enzimske konverzije u oksipirinol. salicilati. (4) Lekove koji menjaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu ( na pr. alopurinol. probenecid. Doziranje se redukuje kada postoji bubrežna insuficijencija da bi se sprečila toksičnost. c. Indometacin se. tofusnim gihtom ili anamnezom o nefrolitijazi. NSAIL ili steroide dok se uvodi terapija alopurinolom. Neophodna je opreznost kada se koriste NSAIL u prisustvu gastrointestinalnih. Neophodna je opreznost kod starijih osoba i kod onih sa bubrežnom i hepatičnom insuficijencijom zbog porasta toksičnosti na kostnu srž i neuromiotoksičnosti. Kod bolesnika koji već uzimaju ovu terapiju ne treba menjati dozu. ali često se pre uspeha terapije javljaju muka. (3) Intraartikulna injekcija kortikosteroida može se prmeniti u lečenju akutnog gihta jednog zgloba. Kolhicin se može uzimati i oralno. posebno kada je kontraindikovana upotreba drugih lekova. Najčešći neželjeni efekti alopurinola su dispepsija. d. Najteži oblik sindroma hipersenzitivnosti se retko javlja sa stopom mortaliteta 20-30%. koji imaju normalnu funkciju bubrega i nemaju podatke o urinarnim kamencima. pokazao kao najefikasniji lek. Dostupni su lekovi koji povećavaju renalnu ekskreciju mokraćne kiseline (urikozurici) ili oni koji smanjuju produkciju mokraćne kiseline (inhibitori ksantin oksidaze). ako se podnosi. . Cilj ovog lečenja je smanjenje serumskih urata ispod 6mg/dL. probenecid) treba izbegavati tokom akutnog napad zato što povećanje ili smanjenje mokraćne kiseline u serumu može da prolongira napad. Može biti primenjen svaki od ovih lekova. Inhibicija sinteze mokraćne kiseline inhibitorima ksantinoksidaze najčešće se primenjuje kod bolesnika sa ekskrecijom urata većom od 1000mg/24h klirensom kreatinina manjim od 30ml/min. dijareja i ospa koji se javljaju kod 3-10% bolesnika. može se primeniti intravenski za lečenje akutnog napada. hepatičnih ili bubrežnih oboljenja. da bi se sprečio akutni napad gihta izazvan fluktuacijom nivoa serumskih urata. (2) Inhibitori ksantinoksidaze uključuju alopurinol koji je analog hipoksantina. diflunisal) nisu dozvoljeni zato što fluktuacija urata u serumu može da prolongira akutni napad.supresijom fosfolipaze A2. dok lekovi koji remete klirens mokraćne kiseline (na pr. kao profilaktička terapija se može koristiti mala doza kolhicina (0.

zbog smanjenja sekrecije i moguće pojave toksičnosti. 10-5) data na kraju celog teksta! a. (IV) Kod bolesnika sa hroničnim gihtom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom u lečenju se može se primeniti mala doza steroida. Osteoartritis Hondrokalcinoza i kristali CPPD se mogu javiti kao rezultat teškog osteoartritisa. fosfora imetabolizma hrskavice mogu da objasne udruženost koja uključuje: (a) hiperparatiroidizam (b) hemohromatoza (c) hipotiroidizam (d) hipofosfatazija (e) hipomagnesemija (f) Wilson-ova bolest (2) Moguća udruženost bolest taloženja CPPD može. depoziti se javljaju u pukotinama degenerisane hrskavice i u razbacanim fokusima u hrskavičavom matriksu i sinovijskoj membrani. Taloženje kristala (1) Mesto Inicijalno mesto gde se javlja taloženja CPPD je zglobna hrskavica koja okružuje lakune u središnjoj zoni. izgleda da ne smanjuje progresiju bolesti taloženja CPPD. b. Kasnije. sa mogućnošću formiranja velikih kristalnih  . Bolest taloženja kristala CPPD može takođe izazvati osteoartritis oštećenjem hrskavice. Patogeneza (vidi fig. sa autozomno dominantnim prenošenjem kao tipičnim načinom. c.(II) Trajna upotreba kolhicina kod bolesnika koji nisu sposobni da tolerišu alopurinol. (III) Biti oprezan sa primenom kolhicina kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom. Hereditarna bolest taloženja CPPD Visoka prevalencija bolesti taloženja CPPD zabeležena je u mnogobrojnim familijama. (1) Verovatna udruženost Bolest taloženja CPPD se javlja češće nego što je očekivano sa različitim oboljenjima i stanjima. Potencijalne nenormalnosti kalcijuma. Etiološka klasifikacija a. rangiranih od asimptomskih depozita do akutnog i hroničnog zapaljenskog artritisa.Definicija Depoziti CPPD kristala u hrskavici i periartikulnom vezivnom tkivu mogu da izazovu skalu zglobnih manifestacija. 2. U ovim porodicama sekundarna metabolička udruženost sa bolešću taloženja CPPD nije tipično prisutna. Bolest taloženja CPPD udružena sa metaboličkim oboljenjima Korekcija osnovnog metaboličkog oboljenja ako je moguća. ali ne mora nastati sa učestalošću većom od očekivane udružena sa: (a) Giht (b) Diabetes mellitus (c) ohronoza 3. B BOLEST TALOŽENJA KRISTALA KALCIJUM PIROFOSFAT DIHIDRATA (CPPD) 1. Akutna forma bolesti talođenja CPPD najčešće se naziva pseudogiht.

Javlja se i širenje na susedne zglobove..masa. promena inhibišućih sredstava ili dodavanje jedarnih činilaca) omogućavaju kristalima da se formiraju u mikrosredini oko hondrocita dok se pirofosfati oslobađaju iz ćelija. fibronektinom. umora. javljajući se kod 10-20% slučajeva. Moguće stanja oštećenja matriksa (na pr. komplementom. kristali manje adsorbuju inflamatrone proteine i nisu membranolitički. često je i potpomaganje napada akutnim oboljenjem ili hirurškim zahvatom. fibrinogenom ili kininogenom. uključujući prvi MTP zglob. bol. b. Veruje se da su akutni napadi artritisa izazvani oslobađanjem kristala iz hrskavice u zglobni prostor. (1) Faktori koji deluju na oslobađanje kristala (a) Olabavljenje matriksa Kristali CPPD u hrskavici egzistiraju u ravnoteži sa koncentracijom kalcijuma i fosfora u sinovijskoj tečnosti. fluktuacija koncentracije serumskog kalcijuma u slučaju akutne bolesti ili u postoperativnom periodu može da pokrene akutno oslobađanje kristala. b. Pseudo-reumatoidni artritis obuhvata 5% slučajeva bolesti taloženja CPPD. Uopšteno. kalcijuma i fosfora) ili kombinacija oba su neophodni za kristalizaciju. nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaza (NTP. (b) Gubitak matriksa Oslobađanje kristala može nastati tokom enzimske erozije hrskavice u udruženom inflamatornom artritisu (na pr. (2) Proces Oštećenje osnovne hrskavičave supstance. Subakutne epizode bolova i otoka u jednom ili više zglobova mogu prerasti u mnogo hroničniju sliku produžene jutarnje ukočenosti. Najčešće je zahvaćeno koleno (50% slučajeva). 4. (2) Faktori koji utiču na akutni napad (a) Inflamatorni odgovor Neutrofili su privučeni prema kristalima obloženim sa IgG. ali može biti zahvaćen skoro svaki sinovijski zglob. Akutni otok. Zglobovi se tipično vraćaju u normalu između napada koji mogu trajati danima i nedeljama. (b) Stepen odgovora Kristali CPPD su nešto manje inflamatorni nego uratni kristali. Pseudogiht obuhvata 25% slučajeva bolesti taloženja kristala CPPD. infektivni artritis). Pad koncentracije kalcijuma u serumu dovodi do pada nivoa pirofosfata u sinovijskoj tečnosti a ponovna ravnoteža se uspostavlja rastvorljivošću kristala CPPD zglobova. ukočenost i crvenilo nastaju u prethodno asimptomskom zglobu. Ektoenzim sa površine ćelija. Gubitak ivičnih depozita CPPD može da izazove gubljenje čitavih taloga u matriksu sa posledičnim oslobađanjem obilja kristala CPPD unutar zglobnog prostora. do produkcije CPPD u osteoartritisu mogu dovesti povećani energetski zahtevi zbog veće proteoglikanske sinteze. Kod nekih bolesnika može nastati tinjajuća hronična artropatija. Tako. manje se oslobađaju u akutnom napadu. Oni vrše ingestiju kristala izazivajući oslobađanje medijatora inflamacije kao što su prostaglandini i kolagenaze. Oštećenje zglobova delovanjem kristala Depoziti CPPD ukrućuju hrskavicu. zadebljanja sinovije i progresivnih . stvara pirofosfate u procesu istiskivanja ekstracelularnog adenozintrifosfata (ATP). Klinički sindromi a. jonske kompozicije matriksa (tj.PPH). smanjujući njene sposobnosti podnošenja opterećenja i ubrzavajući osteoartritične promene. (c) Biomehaničke sile smanjeno rasipanje sila opterećenja na hrskavicu može dovesti do slabljenja kritalnih veza i oslobađanja u zglobni prostor.

intervertebralnim anulusima diskusa. a. dok oko polovina ima nadgradnju sa akutnim napadima pseudogihta. sinovijskim membranama. Hondrokalcinoza viđena na radiografskim snimcima dokaz je za dijagnozu bolesti taloženja CPPD.deformacija.. simfizi pubične kosti. rame i MCP zglobovi) ukazuje na bolest taloženja CPPD. (3) Akutni artritis nastao neposredno posle nekog oboljenja ili hirurške procedure treba da ukaže na artritis izazvan kristalima. ramena ili kolena). Mnogo su češće fleksorne kontrakture nego u tipičnom osteoartritisu mnogo čeće nastaju i obostrani varus deformiteti kolena ili izolovan patelofemoralni artritis nego u osteoartritisu. Prevalencija asimptomske bolesti kao i druge klinički dokazane forme bolesti taloženja CPPD se povećavaju sa starenjem i vide se kod 7% ispitivanih ljudi. Ipak hondrokalcinoza može biti prisutna i kod bolesnika koji nikada nisu dobili akutni pseudogiht. b. Dijagnoza Nalazom tipičnih kristala pri analizi sinovijske tečnosti potvrđuje se dijagnoza pseudogihta. obeležje su sindroma akutnog artritisa udruženog sa bolešću taloženja CPPD. fibroznoj hrskavici (najčešće u meniskusima kolena. (4) Radiografske promene mnogo tipičnije za osteoartritis kod bolesnika za koje mislimo da imaju reumatoidni artritis upućuju na bolest taloženja CPPD . Mali procenat ovih bolesnika može imati teške destrukcije zglobova (na pr. tetivama i burzama. Pseudo-osteoartritis čini 50% slučajeva bolesti taloženja CPPD. Radiografski nalazi (1) hondrokalcinoza kalcifikacije obično linearnog i tačkastog oblika. c. d. Na radiografijama mogu biti mnogo izraženije ciste u subhondralnoj kosti zglobova zahvaćenih ovom bolešću a osteofiti u obliku udice karakteristično su prisutni kada su obuhvaćeni i MCP zglobovi. ali se obično mnogo ređe javljaju nego u tipično zahvaćenim zglobovima u gihtu. (3) Pseudoneuropatski zglobovi U teškim slučajevima mogu biti prisutni tipični radiografski nalazi neuropatskih poremećaja zglobova. 5. lakat. bolest se tipično otkriva na radiografiji nalazom asimptomske hondrokalcinoze. (2) Osteoartritis Osteoartritisne promene u atipičnim zglobovima (ručje. c. Ovi bolesnici nemaju bolove u zglobovima.nastaju u hijalinoj zglobnoj hrskavici. Klinička dijagnozna obeležja (1) Klinički ili radiografski dokazi osteoartritisa u zglobovima koji obično nisu zahvaćeni u osteoartritisu ukazuju na bolest taloženja CPPD kao alternativnu dijagnozu. uključujući izraženu dezorganizaciju zglobova i koštane fragmente. romboidni kristali koji pokazuju slabo pozitivno prelamanje polarizovane svetlosti u crvenom delu spektra. Oni mogu biti intracelularni (u neutrofilima) ili ekstracelularni. Asimtomatska bolest taloženja CPPD nastaje kod 20% slučajeva. Nalazi u sinovijskoj tečnosti zdepasti. kao što su giht ili pseudogiht. dok se klinički i radiološki prikazuje neuropatski zglobni poremećaj. čak i u odsustvu postojećeg neurološkog oboljenja ili posebnog proprioceptivnog deficita. Tipičan je broj leukocita 10000-20000/mm3 (većinom neutrofila). (2) Napadi akutnog inflamatornog artritisa u prisustvu očiglednog osteoartritisa mogu da ukažu na bolest taloženja CPPD. Oboleli pacijenti imaju kliničku sliku i radiografske nalaze slične onima sa degenerativnim oboljenjem zglobova. i triangularnoj fibroznoj hrskavici ručja).

tipičan kompleksni oblik kalcijuma u kostima. b. Diskretni grudvasti depoziti radiografski se mogu naći oko ramena. 2. Dijagnoza Ispitivanje sinovijske tečnosti svetlosnim mikroskopom otkriva s vremena na vreme mrke globule koje su sačinjene od grudvice kristala hidroksiapatita. ceruloplazmina i feritina kao i funkcijske testove jetre i štitaste žlezde. c. proliferativnim sinovitisom. 6. Ovaj sindrom najčešće nastaje u kolenu i ramenu („Milwaukee shoulder“) kod starijih bolesnika. otoka i crvenila. ručja. Analiza sinovijske tečnosti pokazuje malo leukocita (500-1000/mm3 sa predominacijom monocita. 4. Taloženje kristala u osteoartritisu Mineralne formacije u hrskavici mogu biti rezultat nenormalnog metabolizma u mnogim teškim oblicima osteoartritisa. iako se koriste NSAIL i retko male doze kolhicina. Terapija a. Izolovani kristali su premali da bi se videli na svetlosnom ili na polarizacionom mikroskopu. profilaksa Nije dostupan jasno efikasan režim.kao alternativnu dijagnozu. alizarin crveno S. hemohromatoza) treba da upute na bolest taloženja CPPD kao mogući uzrok nekih manifestacija na zglobovima. Kalcijumsko bojenje. može biti upotrebljeno kao skrining test za prisustvo hidroksiapatia ili kristala CPPD u efuziji. periartritis i peritendinitis) sa akutnim napadima bola. 3. Kalcifikujući periartritis depoziti hidroksiapatita u burzama i tetivnim omotačima mogu da izazovu epizode akutne inflamacije (na pr. fosfora. ili kod onih sa rekurentnom poliartikularnom bolešću. Udružena stanja Ako se nađu multipli depoziti treba tražiti poremećaje metabolizma kalcijuma i fosfora. Nekad je prisutna visoka koncentracija neutralnih proteaza i kolagenaza. Aspirat iz burze ili tetivne ovojnice može se pojaviti kao mlečni ili pastozni materijal koji sadrži visoku koncentraciju kristala hidroksiapatita. (6) Neuropatsko ispoljavanje na zglobovima zahteva promptno ispitivanje za bolest taloženja CPPD kao i moguće udružene neurološke poremećaje.U ovih bolesnika treba odrediti nivo kalcijuma. hiperparatiroidizam. C Hidroksiapatitini artritis Kristali hidroksiapatita. Klinički sindromi a. alkalne fosfataze. Izlivi u zglobovima ovih bolesnika sadrže kristale hidroksiapatita toliko često koliko sadrže i kristale CPPD. mnogo je izvesnija udruženost sa metaboličkim oboljenjem. b. velikim (obično neinflamatornim) efuzijama. mogu da izazovu nekoliko reumatskih sindroma 1. lakta i prstiju i u drugim periartikularnim delovima. (5) Prisustvo oboljenja često udruženih sa bolešću taloženja CPPD (na pr. akutni napad Tipično lečenje obuhvata aspiraciju sinovijske tečnosti inflamiranog zgloba intraartikulnu injekciju kortikosteroida i korišćenje NSAIL. depozitima minerala u sinoviji i nestabilnošću meriartikulnih ligamenata. Destruktivni artritis Kristali hidroksiapatita mogu biti udruženi sa hroničnom destruktivnom artropatijom koja se radiografski karakteriše erozivnim promenam. Kod osoba mlađih od 55 godina. Ovi depoziti se sa postepenom razgradnjm mogu prikazivati na radiografijama nekoliko nedelja posle akutnog periartritisa. Terapija Za lečenje akutnih epizoda periartritisa primenjuju se mehanike udlage i . velikog trohantera.

Prevalencija osteroartroze kuka je veoma mala kod azijskih naroda 3. biohemijskih i drugih procesa izazvanih citokinima. Periodična aspiracija velikih sinovijskih izliva koji nastaju u „Milvoki ramenu“ može da pomogne u sprečavanju poremećenja ligamenata i da ukloni destruktivne enzime. Zatajivanje amortizacije udaraca i zaštite zglobova u kojima učestvuju smanjenje mišićne snage i neuroloških odgovora d.Ova vrsta osteoartroze je deset puta češća kod žena nego kod muškaraca. Smanjena osetljivost hondrocita na faktore rasta koji stimulišu proces reparacije b. VI OSTEOARTROZA A DEFINICIJA Osteoartroza se najčešće opisuje kao nezapaljensko oboljenje zglobova u kome se javlja oštećenje zglobne hrskavice i stvaranje nove kosti na zglobnim površinama i ivicama. Starost. Povećana slabost ligamentarnog aparata. 5. jer se kod žena nasleđuje autozomno-dominantno. U patogenezi osteoartroze u poslednje vreme pojavili su se dokazi o važnom učešću biomehaničkih. Citokini kao što je IL-1. Sa starenjem se povezuju sledeće promene: a. kostna gustina i hranljive materije. uz učešće drugih medijatora zapaljenja kao što su azot monoksid i prostaglandini. Za lečenje aktuelnih simptoma u zglobovima može pomoći injekcija kortikosteroida. Otkriveni su poremećaji gena koji učestvuje u sintezi drugog tipa kolagena. što omogućava ranu degeneraciju ovog tipa kolagena. a kod muškaraca recesivno. postoje dokazi koji ukazuju da medijatori zapaljenja porekla sinovijskog tkiva i hrskavice imaju značajnu ulogu. pol. 1. 2. U sistemske činioce uključuju se starost. Sa starenjem raste incidencija i prevalencija osteoartroze svih zglobova. Pol. 4. genetska osnova. Nisu zapažene jasne rasne razlike u oboljevanju od osteoartroze. Ovi medijatori zadržani u samoj hijalinoj hrskavici bez vaskularizacije i inervacije ne izazivaju kardinalne znake zapaljenja. . Rasa. što sve zajedno može dovesti da hrskavica postane osetljivija na povrede uz manje efikasne procese reparacije. imaju važnu ulogu u autodestruktivnim procesima koji potpomažu degeneraciju hrskavice. Genetika. Lokalni biomehanički činioci zajedno sa sistemskim faktorima imaju sinergističke efekte u procesu narušavanja građe hrskavice. Izgleda da je pol naročito važan za razvoj erozivne osteoartroze distalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova. Istanjivanje sloja nekalcifikovane hrskavice. što dovodi do povećanja oštećenja izazvanih silama smicanja u bazalnom sloju hrskavice. koja izaziva da zglobovi postanu još više nestabilni i osetljiviji na povredu c. Zapaljenje. Prisustvo nenormalnog gena povezano je sa preranim razvojem poliartikularne oateoartroze i blage epifizne displazije zapažene u nekoliko porodica. B ETIOLOGIJA Razvoju osteoartroze zajednički doprinose sistemski lokalni činioci.NSAIL NSAIL se takođe često upotrebljavaju u lečenju hidroksiapatitne artropatije. Iako sinovijska membrana i sinovijska tečnost u osteoartrozi ne pokazuju zapaljenski karakter.

b. kao i azot monoksid i PGE2. b. TNF. Osim toga. 1. . Gojaznost i nenormalne mehaničke sile. ohronoza. Kasna. IL-6 i IL-8. Progresija a. IL-1 pobuđuje hondrocite da proizvode druge štetne citokine. Neuropatija. sve dok ovi procesi ne prevaziđu procese reparacije u kasnom toku bolesti. Wilsonova bolest. Nenormalno mehaničko opterećenje doprinosi napredovanju bolesti menjajući metabolizam osteocita subhondralne kosti i hondrocita zglobne hrskavice. Proteolitički enzimi. Hondrociti izlučuju degradativne enzime (metaloproteinaze). koja izaziva da kolagena vlakna budu osetljivija na cepanje. 2. kao što je jednostavna mutacija gena za tip 2 prokolagena (COL2A1). U slučaju poremećaja proprioceptivnih signala i zglobova. Aktivnost metaloproteinaza kontrolišu određeni inhibitori i aktivatori. što oštećuje mrežu kolagenih vlakana.U kasnoj fazi takođe se javlja sinteza izmenjenih produkata gena za kolagen. Promene u strukturi molekula proteoglikana obuhvataju razgradnju proteina jezgra ovih molekula. U inicijaciji osteoartroze može se izdvojiti doprinos sledeća dva faktora: a. Kako se osteoartroza dalje razvija smanjuje se sinteza proteoglikana. što dovodi do konačnog gubitka proteina matriksa. što je zanimljivo. azot monoksid i prostaglandin E2 (PGE2). Citokini i medijatori zapaljenja (1) Katabolički: IL-1. Inicijalna povreda. Reparacija i sinteza suprostavljaju se destruktivnim procesima. neadekvatni tonus mišića može dovesti do osteoartroze prenoseći nenormalne sile na zglob 8.6. 7. Sinteza matriksa je uravnotežena sa njegovim razlaganjem pomoću protalitičkih enzima. kristalne artropatije). Postoji povezanost gojaznosti i osteoartroze kolena. Sinteza proteoglikana i kolagena je povećana. ovakva povezanost ne postoji sa osteoartrozom kuka. Faktori patogeneze a. Tonus mišića oko zglobova utiče na prenošenje sila mehaničkog optrećenja i udara. Rana. Bolesti deponovanja (hemohromatoza. smanjenje veličine proteoglikana i smanjenje sadržaja hijaluronske kiseline. sa malim obimom razlaganja. 3. što vodi pojavi rane osteoartroze (vidi VI B 3 b). Ova stanja koja izazivaju odlaganje različitih supstancija u hrskavičavi matriks mogu izazvati direktno oštećenje hondrocita ili mogu smanjiti sposobnost matriksa da amortizuje sile mehaničkog opterećenja. U osteoartrozi stvarnje metaloproteinaza prevazilazi kapacitete takozvanih tkivnih inhibitora metaloproteinaza (TIMPs). C Patogeneza Osteoartroza je metabolički aktivno stanje koje nije degenerativne prirode. Isto tako nenormalne biomehaničke sile mogu povećati ekspresiju određenih mehanoresponsivnih gena sa posledičnim oslobađanjem proteolitičkih enzima faktora rasta i medijatora zapaljenja. Hondrociti hijaline hrskavice zasluđni su za održavanje ekstracelularnog matriksa održavajući ravnotežu između anaboličkih i kataboličkih procesa. Unutrašnji nedostatak hrkavičavog matriksa. IL-1 stimuliše proizvodnju proteaza u isto vreme izazivajući supresiju proteoglikana i tipa 2 kolagena. Oblast veoma velikog lokalnog dejstva mehaničkih sila b. ali.

(2) Anabolički: faktori rasta kao što su TGF-β i faktor rasta sličan insulinu (IGF-1). Često su zahvaćeni i kukovi. Moguće je da zbog poremećene perfuzije i pojave subhondralnih mikrofraktura ne dolazi do zarastanja ovih cista. Karakteristične promene na radiografijama obuhvataju erozije kostiju i ankiloze zglobova. Ukoliko procesi zarastanja budu premašeni destruktivnim. 2. Primarna osteoartroza nastaje bez jasno prepoznatljivog uzroka oštećenja zglobova. otoka i osetljivosti na palpaciju pogađaju zahvaćene zglobove. Promene na kostima a. što je retka pojava u tipičnoj osteoartrozi. Epizode eritema. b. Erozivna osteoartroza je jedinstvena podvrsta oboljenja koje najčešće pogađa sredovečne žene i nasleđuje se autozomno-dominantno zavisno od pola. ili kao jasni osteofiti u blizini intervertebralnih diskusa. kao i apofizni zglobovi cervikalnog i lumbalnog dela kičmenog stuba. Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta je oboljenje bez upadljivih znakova zapaljenja. Površno ljuštenje hrskavice predstavlja znak bolesti koja je više odmakla. dok je IGF-1 glavni regulator sinteze proteoglikana. ručni zglob). spajanje erozija može dovesti do kompletnog gubitka hrskavice (u punoj debljini). U ranoj fazi osteoartroze hrskavica menja boju iz plave u žutu zbog gubitka proteoglikana. b. Sekundarna osteoartroza je posledica prepostavljenog osnovnog uzroka degenerativnog oboljenja zglobova i može zahvatiti zglobove koji nisu tipično pogođeni primarnom osteoartrozom (kao što su lakar. Kod ovog oboljenja primarni metabolički. d. Ona obično zahvata distalne i proksimalne interfalangealne zglobove i prve karpometakarpalne zglobove. Vertikalno postavljena vlakna hrskavice ukazuju na dalju progresiju bolesti. naročito distalne i proksimalne interfalangealne zglobove šaka. U zglobnim okrajcima kosti mogu se naći veće pseudocistične zone koje su nastale zbog prenosa povećanih mehanićkih sila na kost. . kolena i prvi metatarzofalangealni zglobovi. D Patologija 1. Formiranje nove kosti može se dogoditi ispod same hrskavice (zapaža se kao eburnizacija na radiografijama) ili na ivicama zglobnih površina (vide se osteofiti – koštani trnovi na radiografijama). zapaljenski ili mehanički proces dovodi do sekundarne osteoartroze (vidi Tabelu 10-10). TGF-β se ponaša kao antagonist IL-1. Promene hrskavice a. 2. Lokalizovane zone razmekšanja predstavljaju najranije patološke promene u osteoartrozi. koje se na radiografijama prikazuju kao „brkovi“ na mestima tetivnih i ligamentarnih pripoja. e. E Klasifikacija (Tabela 10-10) 1. u kome hiperostoza uglavnom zahvata enteze aksijalnog skeleta i perifernih zglobova. Subhondralne ciste. Zahvatanje zglobova može biti generalizovano ili se može događati na izolovan i sporadičan način. c.

Znaci bolesti a. Može biti prisutna blaga ili umerena osetljivost zahvaćenih zglobova na digitalnu palpaciju. Bolno ograničeni pokreti velikih zglobova (kao što su kukovi i kolena) predstavlja ekvivalent osetljivosti na palpaciju malih zglobova. bolovi mogu biti prisutni i tokom odmora i uticati na spavanje. c. Simptomi zavise od vrste zahvaćenih zglobova i ozbiljnosti same bolesti. U slučaju ozbiljnog oboljenja mogu se zapaziti veliko uvećanje okrajaka kostiju i subluksacije zglobova. sifilis) Endokrini/metabolički uzroci (akromegalija) Osteonekroza (najčešće kuk. U slučaju postojanja zglobnog izliva može se pojaviti otok mekih tkiva.Tabela 10-10 Klasifikacija osteoartroze Primarna osteoartroza (multiple lokalizacije) Heberdenovi čvorići Generalizovana osteoartroza Erozivna osteoartroza Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta Primarna oseteoartroza (lokalizovana) Cervikalna kičma Kukovi Prvi karpometakarpalni zglobovi Distalni interfalangealni zglobovi Lumbalna kičma Kolena Prvi metatarzofalangealni zglobovi Proksimalni interfalangealni zglobovi Sekundarna osteoartroza Kongenitalna (na primer displazija kukova) Bolesti deponovanja (odlaganja) Ohronoza Wilsonova bolest Hemohromatoza Giht Bolest odlaganja kalcijum pirofosfata Neuropatski zglob (dijabetes melitus. e. Mnogo češće se događa da se zapazi rast kosti u obliku osteofita. Osetljivost na palpaciju. (2) Bouchardovi čvorići označavaju uvećanje proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka. Najveći broj bolesnika oseća duboki. ali povišena temperatura kože oko zgloba može biti prisutna tokom pogoršanja bolesti ili povećanja njene aktivnosti. f. Fenomen “hlađenja” označava obnavljanje ukočenosti zgloba zahvaćenog osteoartrozom nakon perioda produženog inaktiviteta. Jutarnja ukočenost je kratkog trajanja (do 30 minuta) za razliku od one u zapaljenskim reumatskim bolestima. b. . mučni bol sa postepenim početkom. Bol. 2. Povišena toplota. a. Kada je bolest ozbiljnija. Uvećanje zgloba. (1) Heberdenovi čvorići predstavljaju uvećanje distalnih interfalangealnih zglobova šaka. c. Zahvaćeni zglobovi su uglavnom hladni. Varus (unutrašnja) i valgus (spoljašnja) angulacija zgloba može se pojaviti u kasnom toku bolesti. Krepitacije (zvuk ili senzacije trenja) se mogu osetiti ili ponekad čuti kada se zglob pasivno pokreće do punog obima pokreta. koja najčešće traje znatno duže. koleno) Infekcija (tuberkuloza) Zapaljenje (reumatoidni artritis) F Klinička slika 1. koji se pogoršava sa aktivnošću i postepeno prestaje tokom odmora. d. b. Deformacije.

b. Opšti simptomi (kao što su anoreksija. malaksalost i povišena temperatura). Radiografski nalazi. Hematološki nalazi. 2. (2) Drugi uzroci. iako imaju oboljenje periartikularnih struktura kao što su tetive. laboratorijskim i radiološkim nalazima predstavlja osnovu za dijagnozu osteoartroze. Monoartikularni problemi (1) Oboljenja vanzglobnog/okolozglobnog tkiva. a. uključujući brzinu sedimentacije eritrocita. Povrede. upadljiva jutarnja ukočenost i ostali nalazi u zapaljenskim reumatskim bolestima najčešće se mogu zapaziti. 4. Tipične osobine sinovijske tečnosti u osteoartrozi pokazuju da je ona blago zamućena i gusta. Diferencijalna dijagnoza a. gibitak telesne mase. Poliartikularni problemi (1) Zapaljenska reumatska oboljenja. Laboratorijski nalazi a. krvarenja i monoartikularne prezentacije zapaljenskih bolesti mogu se pomešati sa osteoartrozom. 3. Analiza sinovijske tečnosti. (2) Stojeći položaj prilikom snimanja najbolje pokazuje gubitak hrskavice. Zahvatanje zglobova a. ponekad sa pridodatom tečnošću. Nalazi koji su obično odsutni (1) Periartikularna osteopenija (2) Ivične erozije (osim u varijanti erozivne osteoartroze na DIP i PIP ’ zglobovima) c. koje je uzrok simptoma. Radiografska potvrda je česta nakon četrdesete godine života prilikom snimanja obolelih zglobova najčešće zahvaćenih osteoartrozom. b. Poremećaji u kojima se razvija regionalni bol (regionalni miofascijalni sindromi) ili generalizovani bolovi (kao što su fibromijalgija i polimijalgija reumatika) takođe treba da budu razmotreni u slučaju postojanja poliartikularne kliničke slike osteoartroze. Rezultati su uglavnom normalni. koja je često asimptomatska. Nalazi koji su obično prisutni (1) Suženje zglobnog prostora (zbog gubitka hrskavice) (2) Subhondralna skleroza kosti (povećana gustina subhondralne kosti) (3) Ivični osteofiti (4) Subhondralne ciste b.G Dijagnoza Istorija bolesti u kombinaciji sa fizičkim pregledom. (2) Oboljenja mekih tkiva. ne sadrži kristale i sadrži lako povećan broj leukocita koji pokazuje blago zapaljenje (manje od 2000 ćelija/mm3 i manje od 25% neutrofila). b. ligamenti ili burze. . Bolesnici se mogu žaliti na bolove u zglobovima. Kliničke smernice (1) Uporedni pregled kontralateralnih zglobova može biti od pomoći. 1. Otok zgloba je obično posledica hipertrofije kostiju. Bakterijske infekcije i problemi izazvani kristalima uvek moraju biti uzeti u obzir ukoliko je zahvaćen samo jedan zglob. Raspored zahvaćenih zglobova obično sugeriše da li je osteoartroza primarna ili povezana sa uzročnim oboljenjem (vidi VI E 1-2).

Opšti saveti bolesnicima. Pomagala (1) Podupirači i učvršćivači kolena se povremeno upotrebljavaju kada uz osteoartrozu postoji i nestabilnost kolenskog zgloba. Izometrijsko jačanje potpornih mišića oko zglobova može biti od koristi (kao što su vežbe pozicioniranja kvadricepsa u osteoartrozi kolena).H Terapija 1. Vežbe. Značaj različitih suplemenata u ishrani u lečenju osteoartroze je i dalje sporan. b. Kortikosteroidi. Istraživanja u toku (1) Inhibitori metaloproteinaza (vidi VI C 3) . Primena toplote i hladnoće. Analgetici (1) Topikalni (lokalni). kao što je acetaminofen (paracetamol). e. Direktna primena kapsaicina (inhibitor supstancije P) na kožu oko bolnog zgloba može dovesti do oslobađanja od bolova. Oslobađanje od bolova koje omogućavaju male i srednje doze Aspirina može biti od koristi. Smanjenje telesne mase može doneti korist bolesniku sa osteoartrozom nosećih zglobova kao što su kolena. Kod upotrebe ovih lekova stariji bolesnici imaju više gastrointestinalnih i renalnih neželjenih efekata i zbog toga moraju biti pažljivo praćeni dok dobijaju ovu terapiju. (5) Potpora svoda stopala. 2. Plivanje i aerobne vežbe u vodi predstavljaju najbolji oblik aerobnih vežbi za bolesnike sa osteoartrozom kukova i kolena. Povremeno davanje intraartikularnih injekcija kortikosteroida može dovesti do prolaznog poboljšanja u pogoršanjima bolesti. Viskosuplementacija intraarikularnim injekcijama hijaluronske kiseline. često su efikasni u srednjim ili većim dozama u lečenju blage ili umerene osteoartroze. ali sa manje gastrointestinalne toksičnosti (vidi II G 2). d. zbog čega je odmor zglobovaposebno važan kada su bolovi snažni. Bolovi u osteoartrozi se smanjuju tokom odmora. (2) Sistemski. Preterana upotreba zglobova i ponavljane povrede moraju se izbegavati. Oralni kortikosteroidi nemaju mesto u lečenju osteoartroze. ili čak primena leda. Aplikacija vlažne toploteili toplih obloga. Lekovi protiv bolova. Narkotici mogu da se uporebljavaju samo u slučajevima izuzetnih okolnosti. c. Nefarmakološka terapija a. b. Farmakološki oblici terapije a. Za selektivne COX-2 inhibitore pokazano je da imaju sličnu efikasnost. često može privremeno smanjiti bolove u osteoartrozi. (2) Mekani okovratnici za podršku vratnoj kičmi mogu se upotrebiti tokom pogoršanja osteoartroze cervikalne kičme. (4) Štap može biti od pomoći kod bolesnika sa jednostranom osteoartrozom kolena ili kuka. ortopedske ili cipele sa ulošcima mogu smanjiti prenošenje nosećih sila na kukove i kolena. Istraživanja su pokazala da su ove supstancije efikasne u smanjivanju bolova kod osteoartroze kolena i da ovi agesi mogu imati pozitivne efekte na biologiju zglobne hrskavice. c. Ishrana. Istraživanja deficijencije vitamina C i D još uvek traju. (3) Lumbalni korset (leđni podupirač) se ponekad upotrebljava da izvrši potporu opuštenim abdominalnim i leđnim mišićima kod bolesnika sa lumbalnim bolom. e. Dostupne su dve formulacije intraartikularnih preparata hijaluronske kiseline za lečenje rane (blage) osteoartroze kolena. ali ponavljana upotreba steroida povećava rizik od mogućeg ubrzanja toka bolesti. dok trčanje treba izbegavati. NSAIL. d.

ili drugim destruktivnim procesima u zglobu imaju veći rizik za infekciju u već oštećenim zglobovima.(2) Biološki agensi. protetski materijali se teško sterilišu. naročito ako ti poremećaji uključuju neutropeniju ili oslabljenu fagocitozu. 3. Zglobne proteze. Imunosupresija. VII BAKTERIJSKI (SEPTIČKI) ARTRITIS Bakterijski artritis je težak zapaljenski artritis jednog ili više zglobova koji ako je nelečen može dovesti do brze destrukcije zgloba. Moguće je da strukturna dezorganizacija zgloba menja efikasnost obrade i otklanjanja patogenog organizma. Sindrom septičkog artritisa mogu izazvati brojni organizmi. (3) Transplantacija hrskavice. A Epidemiologija (Tabela 10-11) Zdrave osobe mogu da razviju bakterijski artritis posle direktne inokulacije zgloba ili preko krvotoka. Većina medicinskih procedura koje uključuju potencijalno direktnu inokulaciju ( na pr. 2. u priboru intravenskih narkomana) predstavlja najveći rizik. Zamena nekog zgloba sa protezom otklanja normalnu odbranu zgloba protiv infekcije. ali postoje osobe sa povećanim rizikom. Angulaciona osteotomija se još uvek primenjuje u lečenju osteoartroze kolena kod postojanja bolesti jednog odeljka. Navedeni agensi imaju veliki terapijski potencijal. aspiracija iz zgloba ili inekcija) obavljaju se aseptično i samo minimalno povećavaju rizik unošenja organizma u zglob. Oštećenje zgloba. Inokulacija. Kada se usavrši ova tehnika će najverovatnije biti rezervisana za mladje bolesnike sa oštećenjem hrskavice i odsustvom promena na kostima. reumatoidnim artritisom. Ponovljena septikemija (na pr. Razvoj novih biomaterijala i porast znanja o biologiji odbacivanja proteza može pomoći da se smanji učestalost neuspeha. Imunodeficijentni pacijenti imaju veliki rizik za bakretijski artritis. a ako su inficirani. solubilnih receptora citokina i antizapaljenskih citokina. Ovi lekovi pripadaju grupi inhibitora proinflamatornih citokina. 1. U odmaklom oboljenju kolena ili kuka totalna zamena zgloba može biti veoma efikasna u olakšavanju bolova i obnavljanju funkcije. . Pacijenti sa zglobovima oštećenim osteoartritisom. 4. (4) Hirurško lečenje.

S. N. 3. i dobro reaguje na terapiju. 2. Citotoksični lekovi. S. i onih koji koriste lekove intravenski. b. Izvori iz urinarnog trakta su takodje česti kod ovih pacijenata. Aureus gram-negativni (akromioklavikularni. mnogo je manje destruktivna. naročiro onima koji su u bolnicama ili institucijama za dugotrajno zbrinjavanje. Tipično seksualno preneta. Gonorrhoeae može da prouzrokuje septički artritis ili sindrom periartritis-dermatitis. Grupa A β-hemolitički streptokok ostaje najčešći uzročnik infekcije sa nalazom grampozitivnog lanca na bojenju po Gramu iz izvora u koži ili respiratornom traktu.aureus. b. AIDS Aspiracija zgloba ili inekcija Oštećen ili upaljen zglob Staphylococcus epidermidis. Klasteri gram-pozitivnih koka posle bojenja po Gramu ukazuju na stafilokoknu infekciju. koji tipično dolazi iz kožnog izvora (kožnog porekla) i može biti izuzeto brz u izazivanju destrukcije zgloba. aureus IV narkomani Aksijalni zglob S. Aureus gram negativan B Etiologija Infektivni artritis se najbolje klasifikuje kao gonokokni ili negonokokni. S. Ovaj gram negativni intracelularni diplokok dovodi do diseminovane gonokokne infekcije (DGI). Neisseria gonorrhoeae.gram-negativni alkoholizam sojevi Hronična bubrežna insuficij. 1. Gonokokna infekcija je zastupljena u oko polovine bakterijskih artritisa odraslih. Ovaj gram negativni cocco bakcil je i dalje glavni respiratorni patogen kod novorodjenčadi. Sojevi Staphylococca. Iako je često manje virulentan od S. sojevi sternoklavikularni. b. Streptokoke koje ne pripadaju grupi A poreklom iz kožnih ili promena u urinarnom traktu su mnogo češće vidjene u imunokompromitovanih pacijenata. onima sa zglobnim protezama.TABELA 10-11 Epidemiologija bakterijskog artritisa________________________________ Faktor rizika Kliničko ispoljavanje Organizam Ranije oštećenje zgloba Reumatoidni artritis Staphylococcus aureus Osteoartritis Imunosupresija Diabetes mellitus. Aureus. Epidermidis Postoperarivni period S. Staphylococcus aureus je najčešći negonokokni uzročnik septičkog artritisa. Mogućnost za diseminaciju u zglobove je najveća izmedju šestog . a. 4. Kolonizacija kože sa gram-negativnim organizmima je potencijalni izvor infekcije kod starijih ili imunokompromitovanih osoba. Epidermidis postaje sve češći uzročnik zglobne infekcije u zglobnim protezama i priborima intravenskih narkomana. Negonokoki gram negativni organizmi. Staphylococcus epidermidis takodje je tipično kožnog porekla. Sojevi Streptococca a. SLE Cancer. Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa sakroiliačni) Artropatija u toku srpaste Infekcija zgloba ili Salmonella i Staphylococce anemije osteomijelitis Streptococcus pneumonie Zglobna proteza Perioperativni period S.

cerviks) uzeti kulture kod pacijenata koji imaju sumnjive kožne promene ili tenosinovitis. pluća. posle čega nastaje groznica. zglobna tečnost. trauma. 5. Ulazna vrata. Većina pacijenata ima migratorne ili povremene poliartralgije više dana. D Klinički oblici 1. Dijagnoza 1. rektum. Gonorroeae dolazu iz izvora u gornjem respiratornom traktu. b. prisustvo bakterije izaziva hiperplazuju sinovijalnih ćelija i hemotaksu neutrofila. C Patološka fiziologija 1. srčani zalistak) koji je odgovoran za septikemijsku inokulaciju zgloba. 4. Sinovijalne ćelije i neutrofili oslobadjaju proteolitičke enzime. Negonokokni artritis. Odsustvo genitourinarnih smetnji odlaže terapiju pre širenja uzročnika. tenosinovitis. 2. i često dermatitis. Bakterija ulazi u zglob putem krvotoka (septikemija) ili direktnom inokulacijom (sinovijalna aspiracija. Akutni destruktivni proces. a. Pacijenti sa DGI imaju tipično asimptomatsku genitalnu infekciju bez simptoma artritisa ili zapaljenskih bolesti u pelvičnom regionu. Periartritis-dermatitis sindrom. Kada je ušla u zglob. Neisseria meningitidis. Mnogo je redji uzroćnik diseminovane periartritis-dermatirtis infekcije. otokom i velikom ograničenošću pokreta u zahvaćenom zglobu(vima).meseca i druge godine života.Od seksualne aktivne odrasle osobe koja ima autni monoartritis bez prisustva kristala ili drugi poznati uzrok treba uzeti kulturu i tretirati kao DGI. Monoartritis. slično kao N. a. promene na koži. Anaerobne i polimikrobne infekcije nisu česte. koju tipično karakterišu češće kožne promene u poredjenju sa DGI. c. 2. Ovi „septični zglobovi“ mogu da se pojave sa ili bez prethodnog periartritis-dermatitis sindroma. kada su novorodjenčad bez zaštitnih majčinih antitela a nisu razvila svoja sopstvena. Pacijenti tipično dolaze sa akutnim bolom. Toplota i eritem su ponekad prisutni a kod nekih pacijenata je naznačen izvor (koža. Postavljanje verovatne dijagnoze. farinks. osetljivošću. dok druge informacije ne sugerišu verovatniji tok. što oštećuje hrskavicu i subhondralnu kost ubijajući i bakterije. Granulaciono tkivo se ponaša slično kao i panus kod reumatoida u razlaganju hrskavice i kosti. krv. Dvadeset pet do pedeset procenata pacijenata sa DGI razviju infektivni mono ili oligoartritis sa purulentnim sadržajem u zglobu. Anamneza o skorašnjem seksualnom kontaktu treba da bude uzeta u obzir i sa odgovarajućih mesta (farinks. sa vezikulama koje vremenom postaju vezikulopustularne. promene u endometrijumu ili cervikalnom mukusu mogu da omoguće širenje prouzrokovača u toku menstruacije. tipično se razvijaju u uslovima infekcije zgloba sa ugradjenom protezom ili teškog oštećenja imuniteta. Gnokokni artritis. . uretra. Promene na koži mogu biti makulopapularne ili vezikularne. Ova gram-negativna intracelularna diplokoka.. Gonokokni artritis. hirurgija).U toku oslobadjanja lipopolisaharida što može ili direktno da razori hrskavicu ili je indirektno razgradi stimulisanjem osobadjanja IL-1 ili IL-1-sličnih faktora što dovodi do oslobadjanja kolagenaza i prostaglandina iz hondrocita. 3. urinarni trakt. Hronična destrukcija. Rane promene.

. (1) Osteomijelitis u blizini zgloba može da izazove groznicu i sterilan zapaljenski izliv koji liči na septični artritis. a.000/mm3 ). (2) Potkožna burza u blizini zgloba (na pr. prepatelarna. .000/mm3 i sa više od 90% neutrofila. tipično je uključena terapija za S. Vanzglobne infekcije. zato se sinovijalna tečnost mora ispitati polarizacionim mikroskopom na uzročne kristale. U nekim slučajevima. Treba aspirirati sinovijalnu tečnost i poslati na bojenje po Gramu. 2. naročito ako je artritis udružen sa jednim ili više dermatoloških. Negonokokni artritis. Zapaljenski artritis. Inficirane tečnosti mogu ponekad da imaju manje povečanje broja leukocita (10. Broj leukocita u sinovijalnoj tečnosti veći od 50. treba početi verovatnu antibiotsku terapiju pre nego što se saznaju definitivni rezultati kultivisanja. U drugom slučaju. Treba uzeti u obzir postojanje drugih uzroka infektivnog i neinfektivnog artritisa kada se postavlja verovatna dijagnoza bakterijskog artritisa. olekranon) može da bude upaljena ili inficirana i liči na infekciju obližnjeg zgloba. Izbor terapije (1) Empirijsko lečenje. tretman na gonokoke je odgovarajući dok se ne isključi seksualni kontakt. tipično su udružene sa manjim brojem leukocita u sinovijalnoj tečnosti i manjim procentom neutrofila od onoga što se vidja u bakterijskim infekcijama. Antibiotici a. Pacijenti sa monoartikularnim artritisom možda imaju drugu infrekciju. Fizički izgled i lokalizacija otečene burze treba da omoguće razlikovanje. c. (1) Lajmska bolest. i psoriazni artritis mogu da se manifestiju kao ozbiljna monoartikularna promena koja liči na infekciju.00020. ili neuroloških znakova poremećaja. b. Ove infekcije su uopšte manje izražene. Poremećaji kao što su reumatoidni artritis. Biopsija sinovije može biti potrebna za postavljanje dijagnoze pošto su kulture zglobne tečnosti često negativne.000/mm3 i više od 90% neutrofila sa velikom verovatnoćom sugeriše bakterijsku infekciju. Diferencijalna dijagnoza. (2) Tuberkulozni ili gljivični artritis. akutna reumatska groznica (ARG). Ovo stanje treba uvek uzeti u obzir kod pacijenata koji žive u endemskim oblastima i imaju mono ili oligoartikularni artritis. Odredjeni antibiotski režim treba usmeriti na organizme koji su najverovatniji kod odredjene osobe (videti Tabela 10-11) i odredjene starosne grupe (Tabela 10-12). kardijalnih. Aureus i streptokoke. Odredjene infekcije kosti i mekih tkiva treba uzeti u obzir. broj leukocita i diferencijalnu formulu. ponekad sa brojem leukocita koji prelazi 50. glikozu.b. reaktivni artritis. Kako bakterijski artritis dovodi brzo do destrukcije. F Terapija 1. Druge infekcije. Giht i pseudogiht mogu da izazovu akutni monoartritis. Kod odraslih. Terapija za Gram negativne mikroorganizme se dodaje kod bolesnika koji su imunokompromitovani ili su intravenski narkomani. kultivisanje i antibiogram. pacijenti sa ovim bolestima moraju da se tretiraju antibioticima 48 časova dok se ne sazna da su kulture zglobne tečnosti negativne.

Pozitivan rezultat u sinovijalnoj tečnosti posle bojenja po Gramu ili pozitivni rezultati kultura krvi. Streptococcus grupa A.Druge pomoćne mere. Staphylococcus aureus. Svakodnevna dremnaža bilo kog izliva je obavezna da bi se otklonili organizmi i inflamatorni debris.gonorroeae je uzročnik 2x češće od svih drugih agenasa (2) Usmerena terapija. ili drugih izvora omogućuju specifičniju uzročnu terapiju.aureus. Način i trajanje terapije. Ishrana avaskularne hrskavice zavisi od pokreta zgloba. Otvorena hirurška drenaža.aureus. . Drenaža a. 3.TABELA 10-12 Bakterijski artritis: starosne grupe i najčešći organizmi <2 godine Haemophilus influence*. Aspiracija iglom. sinovijalne tečnosti. Gonokokus je toliko osetljiv da je obično dovoljno tri dana intravenske i još sedam dana oralne antibiotske terapije. osetljivosti i obima pokreta (4) Povlačenje leukocitoze (krv. Treba izbeći povećanje težine i pokrete zahvaćenih zglobova dok se ne povuku izlivi. H. Artroskopija je privlačna alternativa otvorenoj drenaži zato što liza adhezija ili otklanjanje zapaljene sinovije može često da se postigne bez dugotrajne imobilizacije ili otvorene drenaže. (2) Negonokokni artritis. izbora i doze lekova i eventulnoj otvorenoj ili artroskopskoj drenaži. 3. Streptococcus grupa A. Zglobovi koji ne reaguju na drenažu iglom se tretiraju otvorenom drenažom ili artroskopski. naročito kod dece. b. Odgovor na terapiju a.influence 6 do odraslog doba Seksualno prenosivi: Naisseria gonorrhoeae** Ne seksualno prenosivi: S. Oralna terapija se daje još dve dodatne nedelje. Izostanak poboljšanja vodi ponovnom razmatranju dijagnoze. c. Infekcije kuka se od početka najbolje tretiraju otvorenom drenažom. Stalni pasivni pokreti u ranoj terapiji su nešto što je mnogo efikasnije od kompletne imobilizacije u prevenciji gubitka hrskavice i subhondralne kosti. u suprotnom. Aspiracija iglom je obično odgovarajuća zbog toga što hirurška drenaža produžava imobilizaciju i odlaže povratak efikasne funkcije. Enterobacteriaceae 2-6 godina S. Enterobacteriaceae * Mala deca pod rizikom posle gubitka majčinih antitela ** Kod odraslih N. Streptococcus grupa A. Kod negonokoknog bakterijskog artritisa tipično se daju antibiotici intravenski bar dve nedelje. b. (1) Gonokokni artritis. duže ako je kliničko poboljšanje sporo. Artroskopska drenaža. 4. Praćenje promena sledećih kliničkih i laboratorisjkih parametara omogućava procenu progresa terapije: (1) Povlačenje groznice (2) Povlačenje sinovijalnog izliva (3) Poboljšanje bola u zglobu. koji može da ošteti hrskavicu i subhondralnu kost. postinfektivni zapaljenski artritis može da odloži oporavak. sinovijalna tečnost) (5) Sterilnost kultura sinovijalne tečnosti b.

ali može biti izazvana genima izvan histokompatibilnih mesta. U patogenezi SEL centralni je gubitak tolerancije na autoantigene. Spcifična kombinacija histokompatibilnih antigena može biti udružena sa produkcijom specifičnih antitela (na pr. 5. jasne su i genetske tendencije ka stvaranju autoantitela. B Epidemiologija 1. 2. postojanje imunih kompleksa u tkivima i utrošak komplementa. Cirkulišući imunski kompleksi i autoantitela izazivaju oštećenja tkiva i poremećaj funkcije organa. ili apoptoza.VIII SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS A Definicija Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronični imuni poremećaj koji se odlikuje multisistemskim promenama i kliničkim egzacerbaijama i remisijama. Hormonski uticaji Lupus je perdominantno bolest žena u fertilnom periodu ali hormonski faktori su verovatno mnogo značajniji u modulaciji ispoljavanja bolesti nego kao uzročnici. 3. hiperaktivnost B-ćelija i disfunkcija Tćelija kod bolesnika sa ovom bolešću. 1. Neke od HLA-DR3 udruženosti mogu biti povezane sa delecijom za C4a gene. Defekt gena apoptoze otkriven je kod srodnika miševa sa lupusom. Vezivanje za molekule MHC klase II B-ćelijamože da aktivira pomagačke T-ćelije da generišu autoimuni odgovor. Genetski faktori. seroza. Prevalenicja kod mladih žena u fertilnom periodu oko 8-10 puta je veća nego kod muškaraca. a stopa konkordantnosti obolenja kod identičnih blizanaca dostiže 50%. Kompleksne međuveze između spoljašnjih faktora. Činjenice za autoimunu prirodu ovih poremećaja leže u laboratorijskim nalazima ANA. Apoptoza Programirana smrt ćelije. 4. što je rezultiralo razvojem autoimuniteta. Crnkinje u Americi obolevaju oko tri puta češće od žene bele rase. Estrogen bi mogao biti popuštajući (permissive) faktor u poliklonskoj aktivaciji B-ćelija. D Patogeneza Sve kliničke odlike SEL manifestacija su ćelijske i humoralne imune disfunkcije. Autoimunost. genetski determinisanog imunog odgovora domaćina i hormonski uticaji verovatno su kritčni u započinjanju kao i ispoljavanju bolesti. Antigeni histokompatibilnosti HLA-DR2 i HLA-DR3 su mnogo češće prisutni kod obolelih sa SEL nego kod kontrola. vodeća je u redovnoj zameni starih ćelija u svim organim. uključujući B i T limfocite imunog sistema. Tendencija ka razvoju autoimun osti u SEL nije povezana sa MHC. HLA-DR ili HLA-DQ udruženost sa anti Ro i La antitelima). Naročito su karakteristična zahvatanja kože. koji je verovatno usled nemogunosti odstranjenja autoreaktivnih T-ćelija ili B-ćelija koje produkuju autoantitela. C Etiologija Nije otkriven jedan uzrok lupusa. 2. Studije blizanaca i porodične studije ukazuju na genetsku predispoziciju prema SEL. međutim ateroskleroza bi bio sekundarni efekat vaskularnih oštećenja koji dovodi do dalje ishemije organa. Učestalost pojave lupusa je veća kod rođaka obolelih osoba nego u zdravoj populaciji. Ukupna prevalencija SEL je približno 15-20 obolelih na 100 000 stanovnika. CNS. . Oboljenje obično nastaje u porodicama sa hereditarnim nedostatkom ranih komponenti komplementa. Spoljašnji faktori Virusi i lekovi ili toksini su bili označeni kao uzročni fakori ali ni za jedan nije pokazano da izaziva idiopatski SEL. bubrega i krvnih ćelija. Toksini mikroba i virusni (posebno retrovirusa) produkti mogu da funkcionišu kao superantigeni vezujući se za receptore pomoćničkih T ćelija i nespecifično za molekulske komplekse MHC klase II.

3. Hematoksilinska tela amorfna masa nuklearnog materijala vezana za imunokomplekse može se naći u lezijama vezivnog tkiva postaje crveno-plava kada se oboji hematoskilinom . 2. najviše promena koje se leče su sa visokom aktivnošću i niskim hronicitetom. kao i nekrozu zida.Neutrofili koji fagocituju ova telađca nazivaju se LE ćelije b. antigenima-vođenim. indukovanim autoreaktivnim klonovima limfocita ili poliklonskom aktivacijom različitih loza Bćelija. c. Klasične diskoidne lezije pokazuju obstrukciju folikula hiperekratozu. gubitak adneksa kože. Ćelijska disfunkcija antitela na limfocite mogu da ođtete funkciju limfoxita i međućelijske singnale. dovodeći do produkcije sautoantitela i povećanim stvaranjem imnokompleksa. koncentracija i sposobnost vezivanja komplementa. antiDNK i komplement mogu se bojiti eozinom (koji boji imunokomplekse kao što boji fibtin) u zidovima krvnih sudova i vezivnom tkivu pokazujući takozvanu fibrinoidnu nekrozu. kao i hidrostatska snaga krvnih sudova su značajni u određivanju tkivnih depozita. Tkivne promene a. 2. Lezije glavica luka Karateristična oštećenja u arterijama slezine u SEL nazvana su lezije kao glavica luka zato što su oko njih raspoređeni depoziti kolagena koji verovatno nastaju kao zalečenje vaskulnih oštećenja. kada nastaje u reakciji hronične serumske bolesti. započinjući patološki odgovor koji ođtećuje ta tkiva. Biološki uzorci se rangiraju u odnosu na aktivnost (aktivna inflamacija) i hronicitet (glomerulska skleroza i fibrozne promene intersticijuma). Kardinalna karakteristika bubrežne patologije u SEL je tendencija da se menja tokom vremena zasnovana bilo na promena aktivnosti bolesti ili pod uticajem terapije. Oštećenje tkiva anitela na eritrocite. Bubrezi Depoziti imunokompleksi u bubrezima mogu dovesti do različite histološke slike inflamacije. c. mnogo tipičnije promene pokazuju deposite imunokompleksa i komplemeta u dermoepidermalnom sloju. antineuronalna antitela prolazeći naruđenu krvno-moždanu barijeru mogu da ođtete funkciju neurona. Formacije imunokompleksa kompleksi antitela i dvostruko lančane DNK su važni u nastanku anutoimune bolesti bubrega 4. leukocite ili trombocitemogu da izazovu imune citopenije b.1. Fibrinoidna nekroza U SEL imunokompleksi DNK. Koža Dok neke od kožnih promena u SEL imaju samo nespecifične limfocitne infiltrate locirane perivaskularno u dermisu. E Patologija 1. Autoantitela se produkuju ili u specifičnim. rastvrorljivost. Imunokompelski Cirkulišući antigen-antitelo (imuni) kompleksi se talože u krvnim sudovima i u glomerulima bubrega. Retikuloendotelna disfunkcija Hronična cirkulacija imunokomleksa izgleda da je značajna u svojoj patogenosti. Karakteristične mikroskopske promene a. b. Ponekad sposobnost retikuloendotelnog sistema da odstrani imunokomplekse iz cirkulacije može biti neuspeđna (porazna). . Ova autoantitla mogu da izazovu različita stanj: a. oštećena funkcija CD8+ i povećanje aktivnosti CD4+ ćelija su prisutni u različitim kombinacijama kod bolesnika sa lupusom. Disfunkcija limfocita Hiperreaktivnost B-ćelij. Ovi kompleksi su karakteristična odlika aktivne bolesti i njihova veličin. Mogu se javiti i teške vaskulne lezije u malim krvnim sudovima kože.

Druge lezije tkiva Često se javljaju nespecifični blagi sinovitis i limfocitna infiltracija mišića. (4) Čisti membranski nefritis sastoji se od subepitelnih depozita imunoglobulina u bazalnoj membrani bez hipercelularnosti glomerula (nazvano žičana omča na svetosnom mikroskopu).Javljaju se i manje uobičajene bulozne i makulopapularne erupcije. venula i arteriola izazvane depozitima imunokompleksa i različitim ćelijskim infiltratima odgovorni su za mnoge destrukcije tkiva i oštećenja viđena u SEL. digitalni vaskulitis i fotosenzitivnost takođe moguće kožne odlike. Takođe su opisani fokalni grčevi ahemipareze. i povišena temperatura su najizrazitije sistemske tegobe. i grčeve.(1) mezangijska bolest ukazuje na mezangijsku hipercelularnost izazvanu prisustvom depozita imunoglobulina i najčešća je patološka lezija bubrega u SEL (2) Fokalni proliferativni nefritis uključuje proliferativne ćelijske promene samo u delovima (segmentima) glomerula i to u manje od 50% glomerula (3) Difuzni proliferativni nefritis obuhvata ćelijsku infiltraciju u većini segmenata molekula i to u više od 50% glomerula. Nervi (1) CNS Kod oko 50% bolesnika se javljaju fokalie ili difuzni neurološki poremećaji. Često je prisutan nebakterijski endokarditis ali je tipično asimptomski. d. Psihoza kod nekih bolesnika sa lupusom korelira sa prisustvorm anititela na ribozomalni P protein. gubitak u težini. potencijalno ožiljne. Generalizovane manifestacije uključju tešku glavobolju. Rekurentne ulceracije mukoznih membrana. Koža Najklasičnije promene su leptirasti eritem (eritem lica na obrazima i nosu) i hronične. Vaskulitis Zapaljenske lezije kapilara. c. Sindrom antifosfolipidnih antitela može biti udružen sa okluzivnim lezijama malih krvnih sudova. iako se kod bolesnika mogu na biopsiji naći preklapajuće kombinacije proliferativne i membranske forme. e. mikroifarkti ili mikrohemoragije i ne korelišu dobro sa nenormalnostima nađenim vizuelnim studijama [(kompjuterska tomografija (CT) ili magnetna rezonancija (MR)] ili neurološkim ispitivanjima. deficit kranijalnih nerava. Manifestacije SEL. diskoidne lezije (lezije u obliku novčića sa hiperemičnim ivicama. psihoze. transverzalni mijelitis i poremećaji pokreta . a. kognitivne poremećaje. CNS Vaskulitisne lezije velikih krvnih sudova mogu da se jave (mada one nisu uobičajene) u fokalnom ispoljavanju bolesti. ali su tipičnija fokalne polja perivaskularne inflamacije malih krvnih sudova. generalizovana ili fokalna alopecija. Zamor. F Klinička slika i laboratorijski nalazi (tab 10-13) 1. (5) Intersticijumska inflamacija može nastati u svim gore navedenim patološkim slikama. centralnom atrofijom i depigmentacijom). b. reaktivnu depresiju. Nastaju i neožiljne prosrijaziformne promene (subakutni kutani lupus) i udružene su sa anti Ro antitelima.

perforacije i hemoragije. eritrociti. nastaju sa aktivnom bolešću bez purulentnog sputuma. Druge kliničke laboratorijske odlike tipično udružene sa aktivnom bolešću bbrega su povećanje nivoa serumskog kreatinina i ureje. prevremena ateroskleroza je kod bolesnika lečenih steroidima mnogo češći uzrok infarkta miokarda (IM) kod bolesnika sa lupusom. naročito onih sa fokalnim promenama. sa tendencijom promenjljivosti. Takođe se mogu javiti i pankreatitis povezan sa lupusom ili kortikosteroidima. (1) mezangijska bolesti je najčešća i najblaža forma zahvatanja bubrega i može biti asimptomatska. e. iako se patološke promene viđene biopsijom mogu menjati tokom bolesti i pod terapijom. Gastrointestinalni sistem Dok su česti simptomi muke. kao i reverzibilne gastrične i hepatične promene u vezi sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL). Jasan vaskulitis creva može da dovede do infarkta creva. smanjen nivo komponenti serumskog komplementa ili povećanje titra antitela na dvostruko lančanu DNK. Ipak MRI skeniranje otkriva CNS promene kod mnogih bolesnika.mogu biti delovi diskretnih promena. Lumbalna punkcija (LP) i CT sken često ne otkrivaju promene. valvularnom disfunkcijom i sntifosfolipidnim sindromom ili infektivnim endokarditisom. aritmije i hronična srčana slabost) su ređe i mogu biti reverzibilne ako se odmah leče glikokortikoidima. d. Njegova mnogo ozbiljnija prezentacija je klinički i prognostički pomešana sa difuznim proliferativnim nefritisom. Aktivna bolest se često najavljuje abnormalnostima u sedimentu urina (na pr. dok je tamponada retka. Hemoptizije nastaju kao odlika plućnog vaskulitisa i akutnog plućnog hemoragijskog sindroma. Takodje se javlja i plućna hipertenzija kao rezultat izolovanog plućnog vaskulitisa. Promene obično ne zahtevaju lečenje. c. Biopsija bubrega često može pomoći u odluci o terapiji i odrediti prognozu. a kod onih sa vaskulitisom nervnih krvnih sudova (vasa nervorum) mož se ispoljiti mononeuritis multiplex. Pluća U nekom periodu bolesti oko 30% bolesnika sa SEL ima simptome pleuritisa a manji broj ima pleuralno trenje ili prisutni izliv vidljiv na ultrasonografiji. Srce Kod oko 20% bolesnika se javlja simptomski perikarditis a kod oko 50% perikardni izliv na ehokardiogramu. f. (2) Periferni nervni sistem neki bolenici imaju senzornu ili senzomotornu neuropatiju. Nebakterijske endokardne lezije (endokarditis Libmann-Sacks) može biti udružen sa embolijama u CNS. Bubrezi Većina bolesnika sa lupusom ima neke kliničke i patološke znake zahvatanja bubrega. (2) Fokalni proliferativni nefritis često ima dobru prognozu i tipično zahteva lečenje samo glikokortikoidima. Mnogi bolesnici imaju blagu proteinuriju ili eritrocite ili leukocite pri analizi urina. Fibroza dijafragme ili disfunkcija dijafragme mogu se manifestovati kao „shrinking lung syndrome“ (sindrom skupljenih pluća) sa slikom restrikcije na testovima plućne funkcije. Difuzna intersticijumska bolest pluća se preppznaje čak i ako je neuobičajena. Promene parenhima (lupus pneumonitis) može biti teško da se razdvoje od akutne infekcije. povraćanja i abdominalnog bola. lupusni inmfiltrati mogu biti unilateralni ili bilateralni . Dok vaskulitis koronarnih krvnih sudova da nastane kod nekih bolesnika fulminantno. . Miokarditis (poremećaji sprovođenja. leukociti ili čelijski cilindri u dsustvu bakterijske infekcije). dijagnostički testovi su često beskorisni.

pad nivoa serumskog komplementa paralelan je sa pogoršanjem bolesti (1) Hipergamaglobulinemija odraz je hiperaktivnoti B-ćelija. b. teškom proteinurijom i nekim stepenom bubrežne insuficijencije. serološki nalazi Fosfolipidna antitela takođe mogu da dovedu do pojave lažno pozitivnih rezultata za sifilis. Terapija kortikosteroidima može da pomogne u kontroli gubitka proteina. (4) Membranozna glomerulopatija klasično se ispoljava velikom količinom proteina u urinu i nefrotskim sindromom. ali se takođe mogu videti i . bolesnici sa produženim PTT („lupus antikoagulans“) imaju češće tromboze nego krvarenja. Hematološki nalazi Uobičajena je anemija tokom aktivne bolesti. ukoliko je neizmenjena sinteza komplementa. Imunološki nalazi Bolesnici sa SEL često imaju sniženje komponenti komplementa (C3 i C4 kao rezultat aktivacije komplemena. d. sve se zamrzne. kod mnogih bolesti. češće testom interferencije sa reaginom [rapid plasma reagin (PRR) ili VDRL] nego sa antitreponema testom[florescentna absorbcija na treponema antitelo (FTA-ABS)]. tada bolesnikova ANA reaguju sa nuklearnim materijalom a ova interakcija se može otkriti fluorescentnim mikroskopom. mnogo čeće anemija hroničnog oboljenja nego hemolizna.Raynaud-ov fenomen i sekundarni Sjögren-ov sindrom se javljaju kod oko 25% bolesnika. obično sa relativno malo ćelija u urinu. Ova antitela se otkrivaju imunofluorescentnom tehnikom koja uključuje liniju epitelnih ćelija ( na pr. g. Kod bolesnika sa SEL najčešći je difuzni ili homogeni tip imunofluorescencije. Zapaljensko oboljenje mišića je obično subkliničko ali mođe se javiti i inflamatorna miopatija. neutropenija se mnogo manje javlja. Drugo Fotosenzitivnost može da pokrene sistemske simptome kao i kožne manifestacije. Za očuvanje bubrežne funkcije tipična je upotreba kortikosteroida i citotoksičnih agenasa. Često je povišena sedimentacija eritrocita i u nekih bolesnika koreliše sa aktivnošću bolesti. Tokom vremena se može razviti sporo progresivna bubrežna insuficijencija. (2) ANA Oko 99% bolesnika sa SEL imaju ANA. HEp-2 ćelije). Javljaju se antitela na leukocite sa autoimunom limfocitopenijom uobičajenom pojavom aktivne bolesti. Laboratorijski nalazi a. izazivajući produženo PTT koje se ne koriguje dodavanjem normalne plazme. Parametri koagulacije Antitela na antifosfolipidne komponente pojedinih faktora koagulacije interferiraju sa testovima koagulacije. iseče i izloži jedarnim komponentama. Pošto se epitelnim ćelijama doda serum. h. nije jasno da li davanje citotoksičnih agensa usporava ovu progresiju. pre nego zbog erozivnog oboljenja zglobova. Šta više najznačajniji imunološki nalazi kod bolesnika sa SEL su autoantitela (ANA). 2. Paradoksno. a retke deformacije zglobova (Jaccoud-ova artropatija) nastaju zbog labavosti tetiva i ligamenta. Najteži slučajevi mogu biti udruženi sa polumesečastim promenama i rapidnim nastankom bubrežne insuficijencije. Antitela na trombocite izazivaju hroničnu imunu trombocitopeniju ili vrlo akutni pad broja trombocita u aktivnoj bolesti.(3) Difuzni proliferativni nefritis je najteža patološka lezija i obično je udružena sa hipertenzijom. Mišići i kosti. c. Artralgije i simetrični artritis su česte odlike akutnog SEL.

Lekovima izazvan SEL se smiruje prekidom uzimanja lekova. većina bolesnika sa ovim oboljenjem više lič na bolesnike sa sklerodermijom ili SEL. Praćenjem u dužem periodu. izonijazid i prokainamid je nešto smanjena njihova acetilacija u jetri. iako bolesnici sa SEL ovw lekove tipično dobro tolerišu. prokainamid. Ako su prisutne i druge odlike bolesti treba ispitati da li ovi bolesnici imaju SEL. sindrome preklapanja (inflamatorne mioaptije ili sklerodermiju u preklapanju sa SEL) i vaskulitise pri dolaženju do dijagnoze SEL. oboljenjem CNS ili glomerulonefritisom. Sistemska bolest sa karakterističnom ospom poliartritis i serozitis su najčešće prezentacije. penicilamin. Lupus izazvan lekovima Dugotrajno unošenje nekih lekova može da izazove sindrom poliserozitisa. 1. obično nisu prisutne teške manifestacije bubrega i CNS. Neonatalni lupusni sindrom se razvija kod novorođenčadi majki koje imaju visok titar IgG antitela na Ro antigen. godine korisni su kada je bolest sumnjiva. Dijagnostički kriterijumi (talela 10-13) Izmenjeni ARA kriterijumi za dijagnozu n SZL iz 1997. Iako nalazi kao alopecija. a prisustvo četiri od jedanaest kriterijuma tokom bolesti upućuje na dijagnozu. Takođe treba da se razmatraju sledeći sindromi u okviru mogućeg SEL: a. ali mogućnost lupusa treba uzeti u obzir čak i kod bolesnika sa naizgled izolovanom hematološkom citopenijom. G Dijagnoza Neophodno je pažljivo razmatranje anamneze i kliničkih nalaza koji ukazuju na multisistemsku bolest. vezuju se za tkiva fetusa i mogu da dovedu do imunoloških oštećenja. U ovom sindromu je retko oboljenje bubrega a kožne i promene CNS su ređe nego u idiopatskom SEL. Diskoidni lupus Bolesnici mogu imati tipične kožne manifestacije SEL bez sistemskog oboljenja. U bolesnika koji uzimaju hidralazin. Udruženi sindromi a. mogu biti podržavajući podaci kod pojedinih bolesnika. ali se mogu javiti i prolazna trombocitopenija ili hemolizna anemija. Najozbiljnije kliničke promene kod trudnica nastaju kada se antiRo antitela vežu za srčano tkivo i izazovu kongenitalni srčani blok. U sumnjvim slučajevima lekar treba da traži laboratorisjke dokaze autoimunosti i pokuša da isljuči druga oboljenja. Nediferencirana bolest vezivnog tkiva (NBVT) Ovaj poremećaj opisuje bolesnike sa kliničkim karatkeristikama nekoliko bolesti vezivnog tkiva i visokim titrom antitela na U1RNP. Većina majki ove dece razvija tokom vremena blagu verziju neke autoimune bolesti. 15% ovih bolesnika imaju pozitivna ANA. periungvalni vaskulitis i sniženje serumskog komplementa nisu među kriterijumima. Lekovi koji ga najčešće izazivaju su hidralazin. Štaviše. Najtipičnija slika uključuje prolazne kožne promene. izonijazid i fenition. Bolesnici sa NBVT mogu imati kožne promene kao u SEL.mrljasti. koji zahteva trajni vodič srca. inflamatronu bolest mišića. naročito reumatoidni artritis. 2. često SEL. b. dok se mnogo ređe javlja udruženi klinički sindrom. i destruktivnu formu artritisa tipičniju za reumatoidni artritis. b. c. 3. Majčina antitela pojedinačno prolaze kroz placentu. Sindrom antifosfolipidnih antitela (NAŠ TERMIN JE ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM! proveriti kako je navedeno u delu imunoilogije) može da se javi kao imitacija SEL ili kao deo bolesti. artritis i antihistonska antitela. Trećina do polovine bolesnika sa lupusom ako se testira ima antitela na fosfolipide. . nukleolarni i ivični tip (videti I B 3). Diferencijalna dijagnoza Lekar mora sa pažljnom da isključi druga reumatska oboljenja. dermatomiozitis ili sklerodermu.

azatioprin. H Terapija Lečenje treba da bude individualizovano prema kliničkoj slici koju bolesnik Ispoljava i ne mora da uvek uključuje kortikosteroide. tipično sa varfarinom posle prve epizode kliničke tromboze. po život opasna trombocitopenija. emocionalni stres) i često sa nepovoljnim uticajem na njen tok. talidomid i sulundak. ultravioletno zračenje. doza se smanjuje sa smanjenjem manifestacija.(1) Najčešće manifestacije uključuju venske ili arterijske tromboze. 3. Kod bolesnika sa SEL često nastaje blago povećanje nivoa transaminaza primenom ovih lekova. Terapija u alternativnim danima je idealna za bolesnike koji imaju samo nefritis. Lokalna sredstva za zaštitu od sunca sadrže para-amibobenzoičnu kiselinu (PABA) ili benzofenone i efikasni su u zaštiti oko trećine bolesnika sa SEL koji imaju fotosenzitivnot. pneumonitis. (2) „Puls“ kortikosteroida može biti neophodan. bubrežna bolest i vaskulitis su tipične indikacije za sistemske glikokotikoide. Neke od bolesnica imaju trombozu placente. Bolesnike treba da pregleda oftalmolog svakih 6 meseci do 1 godine. UKod nekih bolesnika sulfonamidi i oralni kontraceptivi mogu da dovedu do egzacerbacije (pogoršanja) bolesti. često su potrebni za kontrolu teških manifestacija SEL i manje teških simptoma ako su trajni i onsesposobljavajući. Ove lekove treba oprezno koristiti zato što je obično neophodno dugotrajno lečenje. 2. zglobne tegobe. retke komplikacije zbog depozita u retinalnom pigmentu. ali uzrok smrti fetusa nije uvek jasan. Teška hemoliza. kožnih promena i artritisa. nekada velikih krvnih sudova . a nastaju tipični neželjeni efekti. 5. a mogu da se ispolji i epizodična trombocitopenija. cikllofosfamid) ponekad se koriste za lečenje teških refrakternih oblika lupus. hlorokvin) u čestoj su upotrebi u SEL za lečenje zamora. Lekar mora biti svesan pogoršanja bolesti zbog hirurških intervencija. (2) Obavlja se testiranje na antitela na fosfolipide (vidi I B 6) (3) Lečenje prvenstveno uključuje hroničnu antikoagulantnu terapiju. 4. Pacijent treba generalno da shvati da je prognoza u ovoj hroničnj bolesti bolja nego što oni strahuju i da njihova saradnja u režimu lečenja i sprečavanje činilaca koji pridonose bolesti (na pr. a ovaj prolem se može ponavljati u uzastopnim trudnoćama. Kortikosteroidi (1) Glikokortikoidi u različitim dozama. i serozitis. oboljenje CNS ili perifernog nervnog sistema. Nekada se primenjuju velike doze kortikosteroida kod pojedinih bolesnika sa SEL. NSAIL u punoj antiinflamatornoj dozi se koriste za povišenu temperaturu. ali i opasna kardiopulmonalni i hematološki poremećaji takođe mogu nalagati ovo agresivno lečenje. klinički evidentan karditis ili oboljenje skeletnih mišića. Doza leka se obično određuje u odnosu na težinu bolesti. hidroksihlorokvin. posebno bubrežnog oboljenja. tokom prethodnih infekcija ili u postpartusnom periodu. Ako nisu dovoljni NSAIL hronični artritis i serozitis mogu zahtevati glikokortikoide. a prikazan je i aseptički meningitis kod bolesnika koji su uzimali ibuprofen. Antimalarici (na pr. Intravenski „puls“ . 1. Kod trudnih bolesnica moguća je smrt ploda posle prvog trimestra ili prevremeni porođaj. Citotoksični agensi (tj. infarkte ili insuficijenciju. Dok hidrohlorokvin nije zamenio hlorokvin antimalarici su dovodili do slepila. ali bolesnici sa sistemskim oboljenjem zahtevaju svakodnevne doze. Teške renalne i manifestacije na CNS su tipične indikacije za pulsno lečenje.

a antipsihotični lekovi sa ili bez kortikosteroida mogu pomoći u lečenju akutne ili hronične psihoze. Ova terapija je skupa. Sa ohrabrujućim reultatima je takođe primenjen i u lečenju lupusnog nefritisa. Komplikacije vezane za steroide mogu biti onesposobljavajuće (avaskulna nekroza glave femura i frakture osteoporotičnih pršljenova) ili fatalne (na pr. 6. 8. Stopa mortaliteta je viša kod bolesnika nižeg socijalnoekonomskog statusa i stepena obrazovanja. što je zajednička karakteristika mnogih hroničnih bolesti. I Prognoza Danas je ishod bolesti jasno bolji nego u presteroidnoj eri. prevremena koronarna ateroskleroza). Bubrežna bolest i infekcijske komplikacije su još uvek glavni uzroci smrti a izraena bolest CNS dovodi do teške invalidnosti. a ne sme se davati kod bolesnika sa IgA deficijencijom zbog rizika od anafilakse.ciklofosfamida postao je popularan za lečenje gifuznog proliferativnog flomerulonefritisa i teških manifestacija lupusa otpornih na kortikosteroide. često se mora davati mesečno. Uspešno je primenjen u sprečavanju odbacivanja bubrežnih alografta. Velike doze imunoglobulina su intravenski primenjene za lečenje refraktornih manifestacija lupusa. Pomoćni lekovi su važni u lečenju pojedinih odlika bolesti. Mikofenolat mofetil je reverzibilni inhibitor inosin monofosfat dehidrogenaze i blokira proliferacija B i T ćelija. verovatno primena odgovarajućih lekova poboljšava stopu morbiditeta i mortaliteta. Fenotion i fenobarbiton su korisni u kontroli epileptičnih napada. posebno imunoposredovane trombocitopenije ili hemolizne anemije. Tipična doza je 400 mg/kg dnevno tokom 5 dana. prepoznaju se blaži oblici bolesti. 7. Intravenski imunoglobulini mogu biti efikasni. .

Tabela 10-13 Kriterijumi za klasifikaciju sistemskog eritemskog lupusa__________ Kriterijum Definicija___________________________________________ 1. sa poštedom nazolabijalne brazde 2. na pr.40:1725. tubularni ili mešoviti 8. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju.5g/dan ili veća od 3+ ako se ne poremećaj obavlja kvantitativna analiza b) ćelijski cilindri-mogu biti eritrocitni. ILI c) pozitivan nalaz antifosfolipidnih antitela zasnovan na (1) nenormalnom nivou IgG ili IgM antikardiolipinskih antitela u serumu.dokumentovan ECG-om ili evidentanm šum ili perikardni izliv 7. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju . serijski ili simultano. Fotosenzitivnost Ospa na koži kao reakcija na sunčeve zrake. Neurološki a) grčevi-u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaji poremećaja. ili (3) lažno pozitivan serološki test za sifilis sa znanjem da je pozitivan najmanje 6 meseci i potvrđen testom imobilizacije Treponema pallidum ili testom absorpcione fluorescencije za antitela na treponemu. tokom perioda ispitivanja. viđene od lekara. granulirani.25:1271-1277. Diskoidna ospa Eritematozno izdignutapolja sa adherentnim keratotičnim ljuspanjem i začepljenjem folikula. ili elektrolitski poremećaji 9. uremija. Ospa obraza Fiksirani eritem. b) Modifikacija kriterijuma 10 je sačinjena 1997. Adaptirano iz Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). na starim lezijama može da se javi ožiljak 3. na pr. Bubrežni a) trajna proteinurija veća od 0.Arthritis Rheum 1982. 6. ili elektrolitski poremećaji ILI b) psihoza. godine.Arthritis Rheum 1997. 5. na osnovu anamneze bolesnika ili pregledom lekara. uremija. Cohen AS.u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaja. karakteriše se osetljivošću. 4. na ispupčenjima obraza. Antinukleusna Patološki titar antinukleusnih antitela imunofluorescencijom ili antitela ekvivalentnim testom u bilo kom vremenu ispitivanja u odsustvu lekova koji mogu biti udruženi sa „lekovima izazvanim lupusom“ a) Ova klasifikacija je zasnovana na 11 kriterijum. Artritis Neerozivni artritis koji zahvata dva ili više perifernih zglobova. Imunološki a) anti DNK antitela na nativnu DNK u patološkom titru Poremećaji ILI b) anti Sm antitela: prisustvo antitela na Sm jedarni antigen. U cilju otkrivanja bolesnika u kliničkim studijam. Adaptirano iz Tan EM. osoba ima SEL ako je prisutno 4 od 11 kriterijuma. Serozitis a) pleuritis-ubedljiva anamneza o pleuralnom bol ili trenje koje je čuo lekar ili potvrda pleuralnog izliva ILI b) perikarditis. 11. u ravni ili iznad. Hematološki a) hemolizna anemija-sa retikulocitozom poremećaji ILI b) leukocitopenija-manje od 4000/mm3ukupno 2 ili više puta ILI c) limfocitopenija-manje od 1500/ mm3dva ili više puta ILI d) trombocitopenija –manje od 100000/ mm3 u odsustvu nekih lekova 10. Fries JF et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SEL). hemoglobinski. otokom ili izlivom. ketoacidoza. ketoacidoza. obično bezbolne. Oralne ulceracije Oralne ili nazofaringealne ulceracije. (2) pozitivnom rezultatu testa na lupus antikoagulans korišćenjem standardnih metoda.

bez pojave Raynaud-ovog fenomena ili promena na unutrašnjim organima. C Etiologija Etiologija sklerodermije je nepoznata. 2. Mast ćelije su prisutne u povećanom broju u koži bolesnika sa sklerodermijom i mogu. ovo je potpomognuto oslobađanjem endotelina. monociti i trombociti (trombocitni faktor rasta (PDGF). Postoje dokazi o aktivaciji T-ćelija u krvi. posebno izraženo u malim krvnim sudovima. azot monoksida i endotelnog relaksirajućeg faktora (EDRF) je smanjeno u zahvaćenim krvnim sudovima. TromboksanA2 poreklom iz trombocita. Rudari u rudnicima uglja imaju povećan rizik za pojavu bolesti. Fiziološki vazokonstriktorni podsticaji (hladnoća. a takođe može biti rezultat imunoloških procesa koji dovode do pojačane aktivnosti fibroblasta. dovodi do smanjene prokrvljenosti tkiva. veća učestalost bolesti među članovima iste porodice nije uobičajena pojava. bubrege i gastrointestinalni trakt. serotonin) mogu uzrokovati dalje suženje lumena krvnih sudova što dovodi do pojave Raynaud-ovog fenomena u koži i unutrašnjim organima. U prilog ovoj teoriji govori pojava fibroznog sindroma kod bolesnika izloženih polivinil hloridu. Nekontrolisan imunološki odgovor je verovatno uzrok kontinuiranog oštecenja krvnih sudova i pojave rasprostranjenih fibroznih promena kože i unutrašnjih organa. Citokini i faktori rasta koje luče limfociti. 1. uključujući srce. zajedno sa limfocitima. španski sindrom “toksičnog ulja” i eozinofilija-mijalgija sindrom. TGF-β) dovode do povećanog stvaranja kolagena i vezivnog matriksa od strane fibroblasta. koži i plućima. ali pored difuznog postoje i lokalizovani oblici bolesti koji se odlikuju jasno ograničenim zahvatanjem određenih oblasti kože i potkožnog tkiva. sa kasnijim imunološkim odgovorom koji dovodi do stalnog oštecenja endotela i fibroze tkiva. povezan sa unošenjem L-triptofana u organizam. Oštecenje vaskularnog endotela. verovatno kao posledica izloženosti silicijumskoj prašini. U najranijoj fazi bolesti javlja se hiperplazija intime malih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa. emotivni stres. kao posledica fibroznih promena endotela. Kod bolesnika kod kojih su zahvaćeni krvni sudovi bubrega. bez zahvatanja kože prstiju. pluća. Lokalno oslobađanje fizioloških vazodilatatora. koji se smatra odgovornim za nastanak renalnih kriza (napada maligne hiprtenzije) u ovoj bolesti. Bolest se tri do četiri puta česće javlja kod žena nego kod muškaraca. Ovaj opis najviše odgovara difuznom obliku bolesti. Fibroza tkiva može biti uzrokovana bujanjem veziva u toku zaceljenja ishemijskih oštećenja nastalih zbog lezija malih krvnih sudova. Suženje lumena krvnog suda. D Patogeneza Bilo da je početni događaj uzrokovan činiocima sredine ili imunološkim činiocima. posebno izraženim na distalnim delovima – koži prstiju. povećano stvaranje reninangiotenzina može uzrokovati začarani krug vazokonstrikcije. sa posledičnom pojavom fibroze. .IX SKLERODERMIJA A Definicija Sklerodermija (sistemska skleroza) je bolest vezivnog tkiva koja se odlikuje opštim začepljenjem (generalizovanom obliteracijom) malih krvnih sudova u organizmu i bujanjem veziva u koži (fibrozno izmenjena koža). virus…) uzrokuju oštećenje vaskularnog endotela. učestvovati u aktivaciji fibroblasta zavisnoj od citokina. snažnog vazokonstriktora iz oštećenih krvnih sudova. U nekim slučajevima čini se verovatnim da činioci sredine (toksin. kao i bujanjem veziva u mnogim unutrašnjim organima. čini se da se najranije javlja oštećenje vaskularnog endotela. B Epidemiologija Sklerodermija je relativno retka bolest.

Poremećaj motiliteta jednjaka i posledicni refluks nastaju kao rezultat zamene glatkomišićnih vlakana u donje dve trećine jednjaka kolagenom. Zahvaćenost organa. rana edematozna faza oštećenja endotela malih krvnih sudova u kojoj je povećana propustljivost zida krvnih sudova. nastaje atrofija epiderma i adneksa kože (atrofična faza). kao sto su koža trupa i lica.sa postepenom obnovom cirkulacije crvena. Distalni deo ležišta nokta proliferiše i pripadajuće kapilarno korito postaje vidno patološki izmenjeno. (2) Ostale manifestacije bolesti (a) Raynaud-ov fenomen prisutan je u 95% slučajeva. Stepen kožnih promena. . Zahvaćenost kože. modra. Ove abnormalnosti mogu se videti prilikom pregleda proksimalnih delova ležišta nokta pomoću mikroskopije širokog polja. njihova povezanost sa patogenezom bolesti nije poznata. Gastrointestinalni trakt (1) Disfunkcija jednjaka je najčešća manifestacija zahvaćenosti unutrašnjih organa. njihove izuvijanosti i gubitkom kapilarnih sudova. Epizode vazospazma koje se javljaju u oštećenim malim krvnim sudovima prstiju imaju za posledicu trifazičnu promenu boje kože zahvaćene regije: bleda. Autoantitela. (1) Distribucija kožnih promena. Spontane promene aktivnosti bolesti se takođe mogu javiti. Kožne promene se javljaju kod 95% bolesnika sa sklerodermijom. Kod bolesnika sa sklerodermijom često se mogu naći antinukleusna antitela (ANA). a mogu se vremenom širiti i zahvatiti proksimalnija područja kože. prelazi u fazu induracije. (f) Ulceracije na koži mogu biti prisutne. Kod ovih promena koža postaje sjajna i fiksirana. Koža donjih ekstremiteta najčešće je zahvaćena u znatno manjoj meri. a. Gornjom gastrointestinalnom endoskopijom može se proceniti stepen promena u jednjaku i verifikovati eventualno postojanje Barret-ovog ezofagusa (videti poglavlje 5 I B 1 c). (b) Telangiektazije se javljaju u zahvaćenim regijama kože kao i na sluznicama. sa pojavom proširenja kapilara. Kako sa napredovanjem bolesti u kasnijim fazama koža postaje sve više vezana sa potkožnim tkivom. kao i ezofagealna manometrija mogu biti od pomoći u dokumentovanju progresije bolesti. Radiološki pregled jednjaka uz pomoć barijuma.3. b. ali njihova pojava može doprineti jasnom razlikovanju pojedinih oblika bolesti (videti IX E 2). kao i tip i napredovanje oštećenja unutrašnjih organa se razlikuju u ograničenom obliku u odnosu na difuzni oblik bolesti. a hiperpigmentovane regije se mogu zameniti depigmentovanim. (e) Abnormalnosti mikrocirkulacije su takođe prisutne.sa prekidom krvotoka. Sa povećanjem proizvodnje kolagena u potkožnom tkivu. (d) “So i biber” promene. (c) Potkožne kalcifikacije se javljaju najčešće na vrhovima prstiju. Poprečnoprugasta mišićna vlakna u gornjoj trećini jednjaka su u većoj meri posteđena.sa pojavom reaktivne hiperemije. E Kliničko-patološke odlike bolesti 1. Ulceracije na distalnim delovima prstiju i ušiljenost prstiju se javljaju kao rezultat infarkta u navedenim regijama i posledične nekroze tkiva prstiju koju povremeno komplikuje pridružena infekcija. Kožne promene se najpre i sa najvećom učestalošću javljaju na koži prstiju i šaka. Kao posledica kontinuiranog refluksa želudacnog sadržaja mogu se javiti strikture jednjaka i ulceracije u blizini gastro-ezofagealnog spoja.

Zglobovi i tetive. Blag samoograničavajući artitis javlja se rano u okviru bolesti. može nastati kardiomiopatija. fibrozna proliferacija u peribronhijalnom i perialveolarnom tkivu dovodi do progresivne intersticijumske bolesti pluća. sa posledičnim razvojem kongestivne srčane insuficijencije. Široko rasprostranjena suženja plućnih arterija i fibrozne promene mogu eventualno dovesti do izolovane plućne hipertenzije. a zahvatanje zglobova je ograničeno na sinovijalnu fibrozu i smanjen obim pokreta kao posledica generalizovane restrikcije uzrokovane fibroznim procesom. Kod bolesnika sa intersticijumskom bolešću pluća javljaju se simptomi progresivne dispnoje na napor. Mišić. U slučaju ekstenzivnog zahvatanja miokardnog intersticijuma. sindrom karpalnog tunela može nastati kao rezultat ekstenzivne fibroze tetivnih ovojnica u predelu zgloba ručja. b. kao i bol u predelu prstiju. Pluća. sa pojavom aritmija i poremećaja sprovođenja. Pojava angine može biti rezultat zahvaćenosti malih krvnih sudova miokarda fibroznim procesom. Srce. Studije sa bronhoalveolarnom lavažom su pokazale prisustvo alveolitisa u značajnom procentu bolesnika koji boluju od sklerodermije i agresivna hemioterapija može biti indikovana u ovoj podgrupi bolesnika. ali perikardni izliv se često sreće prilikom ehokardiografskog pregleda i povezan je sa zahvaćenošću miokarda. koji je osetljiviji indikator bolesti u odnosu na radiografske promene. hirurška intervencija). Kod nekih bolesnika postoji jasna zapaljenska miopatija identična polimiozitisu (sindroma preklapanja dve sistemske bolesti). Akutni i hronični perikarditis su retko prisutni u kliničkom nalazu. Bubreg. . Kod nekih. ali ne i svih bolesnika javlja se novonastala hipertenzija. Maligna hipertenzija i mikroangiopatska hemolitička anemija često prati ove bubrežne poremećaje. dijareja. Divertikulumi širokog vrata mogu se videti u poprečnom i nishodnom kolonu u lokalno zahvaćenim regijama muskularisa. U više od 50% slučajeva sklerodermije prisutan je otok i ukočenost zglobova.(2) Zahvatanje tankog creva na slican način vodi intestinalnom hipomotilitetu i povremenoj pojavi grčeva. g. Znatno česće. koje nisu vidljive na radiografiji pluća. Pregled pluća kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije (HRCT) može otkriti prirodu i raspored finih strukturnih abnormalnosti. e. a testovima plućne funkcije može se dokazati restriktivni oblik poremećaja ventilacije. Zahvaćenost tetivnih ovojnica nije uobičajena pojava. zglobova ručja i kolenskim zglobovima. Kod mnogih bolesnika je prisutna blaga miopatija koja se ispoljava lako povišenim vrednostima mišićnih enzima u serumu uz moguću pojavu blage mišićne slabosti koja ne zahteva lečenje. Pojava pleuritisa nije uobičajena u okviru sklerodermije u poređenju sa drugim reumatskim bolestima (npr. diureza. Ukoliko se hitnom terapijskom intervencijom ne obnovi renalna perfuzija. doći će do razvoja hronične bubrežne insuficijencije ili čak do smrtnog ishoda. proteinurija ili povišene vrednosti serumskog kreatinina pre nastanka bubrežne dekompenzacije. f. i malapsorpcionog sindroma zbog preteranog bakterijskog rasta. Radiološke studije donjeg gastrointestinalnog trakta uz pomoć kontrasta ili korišćenje metoda za dijagnostiku malapsorpcionih sindroma mogu otkriti zahvaćenost tankog creva ili kolona. Ambulatorno praćenje EKG-a ili test opterećenja može pomoći u otkrivanju opasnih aritmija ili diskretne ishemije koja zahteva lečenje. Iznenadna pojava bubrežne insuficijencije (sklerodermna renalna kriza) često nastaje kao kombinacija fibroznog oštećenja interlobularnih arterija i određenih vazokonstriktornih stimulusa (npr. zahvaćenost srca može se ispoljiti u nekoliko oblika. Masivno oslobađanje renin-angiotenzina kao odgovor na smanjenu renalnu perfuziju pogoršava vazokonstrikciju i dovodi do pojave akutne bubrežne insuficijencije. Klinički. d. te je zato neophodno periodično testiranje u smislu postojanja navedenih manifestacija. gubitak krvi. sistemski lupus eritematozus (SLE)). reumatoidni artritis.

Zadebljanje distalnih regija kože. Anticentromerna antitela su blisko povezana sa ovim oblikom bolesti. šire zahvatanje visceralnih organa u okviru difuznog oblika pogoršava prognozu u odnosu na ograničeni oblik. sklerodaktilije i teleangiektazija). Klinički sindromi. Jedini izuzetak je rani razvoj plućne hipertenzije u ovom obliku. Ograničeni oblik sklerodermije se odlikuje zahvatanjem kože koje je ograničeno na distalne delove ekstremiteta i kožu lica. Zadebljanje epiderma koje zahvata distalne regije kože je od dijagnostičkog značaja i za difuzne i za ograničene oblike sklerodermije. Klinički pregled trebalo bi dopuniti pregledom distalnih delova ležišta nokta u potrazi za abnormalnostima kapilarne mreže i pregledom kože u pokušaju da se odredi lokalizacija i raširenost zadebljanja kože koje omogućava razlikovanje lokalizovanih od generalizovanih oblika. a javlja se i kao deo CREST sindroma (paralelno postojanje potkožnih kalcifikacija. Sklerodermija može da postoji i u okviru sindroma preklapanja od kojih je najčešći nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . Raynaud-ov fenomen. 2. F Dijagnoza 1.h. Izmenjen odgovor krvnih sudova na izloženost hladnoći ili emotivnom stresu je prisutan kod mnogih bolesnika sa difuznim ili ograničenim oblikom sklerodermije. a. medijanusa i trigeminalnih nerava. koja nastaje zbog obliterantnih promena u plućnim arteriolama. Difuzni oblik sklerodermije se karakteriše zahvatanjem proksimalnih regija kože (koža proksimalno od MCP zglobova ili podlaktica – prema različitim definicijama) i prisustvom anti Scl-70 antitela ili antinukleolarnih ANA. što je praćeno povišenim titrom anti U1RNP antitela. b. Kod bolesnika sa difuznim oblikom zahvaćeni su i proksimalni delovi kože. Neophodno je takođe tragati za dokazima zahvaćenosti unutrašnjih organa. Nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . ali većina bolesnika sa Raynaud-ovim fenomenom ipak ne boluje od sklerodermije ili drugih formi bolesti vezivnog tkiva. Zahvatanje unutrašnjih organa se u ovom obliku tipično javlja ranije u odnosu na ograničeni oblik. U najvećem broju slučajeva. Populacione studije su pokazale da oko 5-10% žena koje ne puše mogu ispoljavati Raynaud-ov fenomen. ali može postati veoma izražena nakon nekoliko decenija trajanja bolesti. b. a plućna fibroza se javlja ranije i brže napreduje. Dijagnoza sklerodermije može biti postavljena u prisustvu simptoma Raynaud fenomena. patološke promene kapilarnog korita u ležištu nokta i ANA. Zahvatanje bubrega je češće u odnosu na ograničeni oblik. sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) i polimiozitisa. karakteristične skrining procedure za skleroderijmu uključuju preglede koji imaju za cilj da otkriju otoke prstiju. poremećaja motiliteta jednjaka. Plućna fibroza koja je karakteristična za difuzni oblik bolesti napreduje znatno sporije u ovom obliku. Imunoserološke analize kojima se dokumentuje prisustvo tipičnih ANA mogu biti korisne u klasifikaciji bolesnika. Neurološke manifestacije su karakteristično ograničene na fibrozne kompresivne neuropatije n. Nervi. tipično na . c. Kod osoba kod kojih ne postoji ni jedna od ovih manifestacija verovatno se neće razviti sklerodermija. Klinički pristup. U većini slučajeva bolest veremenom prelazi u tipične oblike sklerodermije ili SLE. polimiozitis) klinička ispitivanja trebalo bi da budu usmerena i ka otkrivanju ovih bolesti. a zahvatanje visceralnih organa napreduje znatno sporije u odnosu na difuzni oblik. Raynaud fenomena. zadebljanja distalnih regija kože i zahvaćenosti visceralnih organa.UCTD) je reumatski sindrom koji uključuje kliničke karakteristike sklerodermije. Uzimajući u obzir činjenicu da Raynaud-ov fenomen može biti u vezi sa drugim bolestima vezivnog tkiva (SLE. Podela bolesti na ograničeni i difuzni oblik je važna zbog razlike u zahvaćenosti organa i prognoze.UCTD). a.

nadlakticama. jasno ograničenim kružnim kožnim lezijama (guttate morphea) ili većim lezijama nepravilnog oblika (morphea en plaque). Manje od 5% bolesnika može ispoljavati znake zahvaćenosti visceralnih organa bez prusutnih kožnih promena (scleroderma sine scleroderma). Diferencijalna dijagnoza. Bolesnici često imaju izraženu eozinofiliju u perifernoj krvi i puno zadebljanje kože koje se verifikuje biopsijom (uključuje pripadajuću fasciju i mišić) značajnom za dokazivanje prisustva eozinofila i hroničnog zapaljenjskog ćelijskog infiltrata u dubokoj fasciji. Među druge manifestacije bolesti spadaju kožni osipi i induracije. Glavni kriterijumi za dijagnozu su eozinofilija (> 1000/mm3 ) i izražena mialgija. G Lečenje 1. Kod bolesnika sa difuznim oblikom često su prisutna anti Scl-70 ili antinukleolarna antitela. a kod bolesnika sa ograničenim oblicima anticentromerna antitela. Studije sa d-penicilaminom ukazuju na moguću efikasnost ovog leka u smislu usporavanja napretka promena na koži i unutrašnjim organima. Opšti principi. Eozinofilni fascitis. 2. Lokalizovana sklerodermija. karakteristčno zadebljanje distalnih regija kože i zahvatanje visceralnih organa koji se tipično javljaju u sklerodermi. 2. u nekim slucajevima prisutnih zadebljanja kože) i može biti odgovoran za nastanak eozinofilnog fascitisa u pojedinim slučajevima. pokazuju slične kliničke i patološke karakteristike na koži. verovatno je odgovoran otrovni proizvod koji se naknadno sintetiše. mada kod nekih bolesnika može biti odgovoran i poremećaj metabolizma l-triptofana. c. morphea i linearna sklerodermija. Sindrom eozinofilija-mijalgija je klinički sindrom povezan sa dijetarnim unošenjem ltriptofana. Zahvaćenost lica (coup de sabre) može predstavljati veliki estetski problem. Najveća posledica linearne sklerodermije može biti uticaj na funkciju ili rast mišića ili kosti koji se nalaze neposredno ispod kožnih lezija. Za razvoj ovog sindroma kod bolesnika koji unose ltriptofan. plućni intersticilalni infiltrati i polineuropatija. otok i palpatorna bolna osetljivost jednog ili više ekstremiteta. Zahvaćenost visceralnih organa. a. Karakteristična zahvaćenost unutrašnjih organa (videti IX E 1) pruža dodatne dokaze u prilog dijagnozi sklerodermije i dalje doprinosi razlikovanju difuznog i ograničenog oblika. a koji često greškom može biti zamenjen sa sklerodermijom (zbog. c. ponekad nakon epizode izraženog fizičkog napora karakteristike su ovog oblika bolesti uz induraciju zahvaćene kože i potkožnog tkiva bez prisustva Raynaud-ovog fenomena ili sklerodaktilije. koji se nalaze u odsustvu drugih mogućih uzroka. Raynaud-ov fenomen. (2) Linearna sklerodermija se javlja obično kod dece i adolescenata. b. Bol. ne nalaze se kod drugih bolesti. ali ne i kreatin kinaza (CK)] i enzima jetre takođe se mogu naći u ovom sindromu. Zadebljanje kože može se naći i u drugim bolestima. Razlike u nalazima pojedinih specifičnih antinukleusnih antitela mogu biti od koristi u razlikovanju difuznog i ograničenog oblika bolesti. Povišene vrednosti mišićnih enzima u serumu [aldolaza. što vodi propadanju ekstremiteta i razvoju kontraktura. d. natkolenicama ili trupu. Lečenje specifičnih manifestacija . Ovi oblici se manifestuju kao lokalizovani fibrozni plakovi (morphea) ili kao uzdužne trake (linearna sklerodermija). Dva jasno ograničena oblika bolesti. (1) Morphea se javlja u različitim uzrastima (češće u detinjstvu) i odlikuje se malim. Laboratorijske analize. Još uvek ne postoji terapija za koju je dokazano da efikasno deluje na sklerodermiju.

Za sada ne postoji terapija koja je efikasna za sindrom nalik primarnoj plućnoj hipertenziji iako se često koriste vazodilatatori i kontinuirane intravenske infuzije prostaglandina. Bolesnici bi trebalo da razumeju neophodnost zaštite glave. Prokinetici (npr. oktreotid. Kod Raynaud-ovog fenomena treba razmotriti i mogućnost antitrombocitne terapije malim dozama aspirina.su najefikasniji za kontrolu arterijskog pritiska kod pacijenata sa sklerodermom i mogu pomoći u smanjenju angiotenzin zavisne vazokonstrikcije u okviru sklerodermne renalne krize. c. Intravenske infuzije prostaglandina su uspešno primenjivane za lečenje refraktarnih vazospastičnih epizoda. omeprazol. e. Primarni cilj je agresivno lečenje arterijske hipertenzije. Malapsorpcioni sindrom izazvan preteranim bakterijskim rastom može biti tretiran povremenom primenom antibiotika širokog spektra (npr. d. zauzimanje polusedećeg položaja u postelji. lansoprazol). Za intersticijsku bolest pluća mogu se primeniti kortikosteroidi ili dpenicilamin. Bosentan. Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) – kaptopril. Bolesnici bi trebalo da izbegavaju upotrebu neselektivnih β-blokera koji takođe mogu doprineti vazokonstrikciji. Zahvaćenost kože. naročito kada se primenjuje rano u početku bolesti. ali nijedan od ovih terapijskih režima nije dokazano efikasan. zahteva primenu inhibitora protonske pumpe (npr. enalapril. stopala i trupa od hladnoće u cilju smanjivanja refleksne vazokonstrikcije. b. Čini se da je d-penicilamin efikasan usporavanju ili regresiji kožnih promena u difuznom obliku bolesti..a. primenjuju se kortikosteroidi kao i u lečenju polimiozitisa. Zahvaćenost pluća. h. Prevencija hipovolemije nastale diurezom. Nitroglicerinske masti nanete direktno na ulceracije vrhova prstiju mogu doprineti njihovom isceljenju. Zahvaćenost jednjaka. g. kongestivne srčane insuficijencije i aritmija se primenjuju pri pojavi ovih komplikacija. Blokatori kalcijumskih kanala su najefikasniji vazodilatatori koji se koriste u lečenju sklerodermije. Zahvaćenost srca. f. Kolhicin je koristan u sprečavanju bolnih zapaljenjskih epizoda koje su u vezi sa potkožnom kalcinozom. Refluksni ezofagitis. ušiju. peroralni blokator endotelinskih receptora. cisaprid) pomažu u lečenju opstipacije i nadimanja povezanih sa poremećajem motiliteta donjeg gastrointestinalnog trakta. Zahvaćenost mišića. Šestomesečni terapijski režim koji uključuje dnevnu oralnu primenu ciklofosfamida u kombinaciji sa prednizonom može biti najefikasnija terapija progresivne plućne fibroze. najverovatnije zbog uticaja na razvoj mikrotromba i posledične plućne embolije. češći i manji obroci) su takođe od koristi. Pušenje može doprineti oštećenju pluća. . kao i za lečenje kožnih ulceracija. Zahvaćenost donjeg gastrointestinalnog trakta. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) mogu biti primenjivani u lečenju zglobnih tegoba uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije. tetraciklin).. Raynaud-ov fenomen. a takođe je neophodan i prestanak pušenja. Antirefluksne mere (npr. kao i hipovolemije koja može nastati postoperativno je od izuzetnog značaja. Lekovi koji se koriste za kontrolu anginoznih tegoba. koji je često veoma izražen. Kada se inflamatorni miozitis javlja u okviru sindroma preklapanja. pokazao se potencijalno efikasnim u smanjenju plućne hipertenzije. Zahvaćenost bubrega. Antikoagulantna terapija u kombinaciji sa vazodilatatorima poboljšava preživljavanje. šaka.

2. (1) Polimiozitis. Takođe. b. citotoksične CD8+ T ćelije su dominantan ćelijski tip koji se nalazi u zapaljenjskim infiltratima mišića. (2) Dermatomiozitis. CD8+ ćelije infiltrišu . Povišen titar antitela na pikorna viruse (npr. Autoimunost a. Dermatomiozitis je češći kod dece u odnosu na polimiozitis. Bolest je dva puta češća kod žena nego kod muškaraca i može biti povezana sa malignitetom ukoliko se javi u odraslom dobu. eozinofili i neutrofili. sa najvećom incidencijom u detinjstvu i kasnijem odraslom dobu. Celularna. C Etiologija i patogeneza Uzrok polimiozitisa je nepoznat. Pretpostavlja se da su virusne infekcije i izmenjen imunski odgovor najverovatnije učestvuju u razvoju bolesti. Limfociti i plazma ćelije su dominantne zapaljenjske ćelije iako se u mišićnom tkivu mogu naći i makrofagi. Humoralna. iako je oštećenje malih krvnih sudova takođe od značaja u dermatomiozitisu. koksaki virus tip B) se nalazi kod nekih bolesnika sa juvenilnim dermatomiozitisom. a visok titar antitela na Toxoplasma gondii se nalaze kod nekih odraslih bolesnika sa polimiozitisom. b. gondii. očigledno napadajući mišićne ćelije koje ispoljavaju povećan broj markera MHC I klase. Kao dokaz da molekularna mimikrija može biti značajna u polimiozitisu/dermatomiozitisu služi nalaz autoantitela usmerenih na tRNA sintetaze koja se nalaze kod nekih bolesnika i verovatno su posledica mimikrije između virusa i epitopa na intracelularnom enzimu. a. humane epitelne ćelije (HEp-2)]. karakterističnim miopatskim promenama verifikovanim elektromioneurografskim pregledom i prisustvom zapaljenjskih infiltrata u bioptatu mišića. ali nije poznato da li ova antitela utiču na normalnu fiziološku funkciju njihovih antigena. Kada je ovome pridružen i karakterističan osip radi se o dermatomiozitisu. od koje oboli približno 1 od 200. D Patologija Glavna mesta zapaljenja su skeletni mišići i ređe srčani mišić. Zapaljenjski infiltrat.X ZAPALJENSKE MIOPATIJE (polimiozitis i dermatomiozitis) A Definicija Polimiozitis je idiopatsko zapaljenje mišića povezano sa slabošću proksimalne muskulature. što je u suprotnosti sa polimiozitisom kod koga u zapaljenjskim infiltratima dominiraju CD8+ T ćelije. Infekcije mogu izazvati akutni miozitis. Neke studije ukazuju na činjenicu da su CD4+ T ćelije i B ćelije dominantne u ćelijskim infiltratima u okviru dermatomiozitisa. Zahvaćenost kože je sa patološkog aspekta od manjeg značaja.000 osoba. Limfociti periferne krvi kod bolesnika sa polimiozitisom stvaraju limfotoksin koji je citotoksičan za mišićne ćelije. 1. Navedeni organizmi još uvek nisu izolovani iz mišića bolesnika sa poli. Depoziti imunih kompleksa i komplementa u krvnim sudovima su povezani sa oštećenjem endotelnih ćelija i opstrukcijom malih krvnih sudova u dermatomiozitisu. B Epidemiologija Polimiozitis je retka bolest.ili dermatomiozitisom. a takođe ni antibiotska terapija usmerena na toksoplazmozu nije dovela do poboljšanja miozitisa kod bolesnika sa visokim titrom antitela na T. Oštećenje mišićnih ćelija posredovano limfocitima je verovatno ključni patogenetski faktor ove bolesti. 1. povišenim nivoom mišićnih enzima u serumu. naročito u juvenilnom dermatomiozitisu. Većina bolesnika sa zapaljenskim miopatijama poseduje autoantitela kada se kao supstrat za testiranje koriste humane tumorske ćelijske linije [npr.

Autoantitela. E Kliničke karakteristike i laboratorijski nalazi Zapaljenske miopatije su klinički grupisane u specifične sindrome. (2) Zahvaćenost srčanog mišića nije uobičajena. CK i aldolaza se mere rutinski. Laboratorijski nalazi a. manifestuje se kao kardiomiopatija sa kongestivnom srčanom insuficijencijom. viđa se najčešće kod pacijenata sa prisutnim antisintetaznim antitelima u serumu [videti X E 2 b (2) (a)] . Aspiracioni pneumonitis i insufincijencija ventilacije se takođe mogu javiti. CK izoenzim koji se nalazi uglavnom u miokardu. Nivo serumskog mioglobina je takođe povišen kod većine bolesnika i može biti senzitivniji nego nivo CK kod nekih bolesnika sa miozitisom. Osip karakterističan za dermatomiozitis sastoji se od eritematoznih područja koja su ponekad deskvamirana ili atrofična i nalaze se uglavnom na licu. vratu. Tačkasta nekroza mišićnih vlakana i njihova degeneracija se javljaju zajedno sa gubitkom poprečne ispruganosti i varijacijama u veličini preostalih vlakana. Povećana koncentracija enzima tipično prisutnih u skeletnom mišiću je izražena u polimiozitisu. Rutinski se rade analize ANA . 1. d. kao što su akutna respiratorna insuficijencija ili mioglobinurička renalna insuficijencija. sedenju u krevetu ili češljanju kose je prisutna kod bolesnika. Povećan broj jedara u mišićnim ćelijama i pojačana infiltracija vlakana bazofilima ukazuje na regeneraciju koja se dešava zajedno sa odumiranjem ćelija. 2. 2. Blag. Biopsijskim pregledom mogu se videti samo rasuti zapaljenjski infiltrati u dermu. U dermatomiozitisu CD4+ ćelije i B ćelije su obično grupisane oko malih krvnih sudova unutar mišića. simetričan artritis nije uobičajena pojava i retko je destruktivan. (a) Simetrična proksimalna slabost gornjih i donjih estremiteta koja uzrokuje teškoće pri ustajanju sa stolice. ali i u skeletnom mišiću u regeneraciji) povećana.mišićna vlakna u polimiozitisu. (1) Slabost skeletnih mišića je primarna manifestacija polimiozitisa. Većina bolesnika pokazuje postepenu ali ravnomernu progresiju mišićne slabosti. ali kada se javi. Mišićni enzimi. c. Hronična intersticijumska bolest pluća može se javiti naročito u kombinaciji sa antisintetaznim antitelima. Zahvaćenost organa a. Koža. javljaju se izuzetno teške manifestacije. (1) Patognomoničan nalaz uključuje heliotropni osip (ljubičasta prebojenost i otok oko očiju) i Gottron-ov znak (eritematozne papule koje se nalaze na MCP ili PIP zglobovima). Zglobovi. a frakcije CK mogu ukazati na zahvatanje miokarda ako je MB frakcija (npr. (2) Ostali bitni nalazi uključuju “ruku mehaničara” (ogrubelu eritematoznu kožu i hipertrofične promene na dlanovima i prstima) kao i eritematozni V-znak (prednji deo grudnog koša) i znak šala (vrat i gornji deo leđa). Pluća. b. ipak. a disfunkcija respiratornih mišića može dovesti do respiratorne insuficijencije. Većina bolesnika sa polimiozitisom/dermatomiozitisom (80-90%) imaju u serumu antitela na nuklearne ili citoplazmatske antigene. gornjem delu grudnog koša i ekstenzornim površinama. Mišići. u zavisnosti od specifičnih organskih manifestacija i rezultata laboratorijskih analiza. b. Oštećenje mišićnih vlakana. kod nekih bolesnika. Povišeni nivoi enzima obično korelišu sa aktivnošću mišićne bolesti i koriste se kao parametar za procenu odgovora na terapiju. (b) Zahvaćenost faringealnih mišića dovodi do teškoća pri gutanju i aspiracije. aritmijama i poremećajima provođenja.

na HEp-2 ćelijama; druga antitela specifična za miozitis zahtevaju specijalizovane testove (npr. imunoprecipitacija). (1) Nespecifična autoantitela. ANA, naročito mrljasti tip ANA, su najčešća autoantitela u inflamatornim miopatijama i javljaju se u više od 50% slučajeva. Mogu se naći i druga antitela kao anti-Ro, anti-La, anti-PM/Scl i anti-Ku antitela. (2) Specifična autoantitela. Neka autoantitela se stvaraju isključivo u okviru inflamatornih miopatija; njihova meta su citoplazmatske ili jedarne komponente miocita. Pojava ovih antitela koja izgleda korelišu sa kliničkim nalazom, može biti od koristi prilikom klasifikacije bolesnika. (a) Anti-sintetazna antitela (anti-aminoacil-tRNA sintetaza) su usmerena protiv citoplazmatskih enzima uključenih u proces specifičnog vezivanja aminokiselina sa tRNA. Anti-Jo-1 antitela, koja se nalaze kod 20% bolesnika sa miozitisom, najčešći su nalaz i usmerena su protiv histidil-tRNA sintetaze. Kod bolesnika sa ovim antitelima treba razmotriti postojanje antisintetaznog sindroma koji je povezan sa DR3 i DRw52 haplotipovima. Ovo stanje, koje se obično jevlja u proleće, karakteriše se akutnim početkom artritisa, intersticijalnom bolešću pluća, groznicom, “rukama mehaničara” i Raynaud-ovim fenomenom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja obolelih od ovog sindroma kreće se oko 70%. (b) Signal prepoznavajuća partikularna antitela (SRP) prepoznaju jednu od komponenti SRP-a citoplazmatskog proteinskog kompleksa uključenog u transfer polipeptida kroz endoplazmatski retikulum. Imunogenetski podaci ukazuju na povezanost sa DR5 i DRw52. Kod ovih bolesnika javlja se teška mijalgija sa akutnim početkom i izražene srčane tegobe, kao što su palpitacije. Prognoza je veoma loša, sa procentom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25%. (c) Anti-Mi-2 antitela imaju za metu jedarni protein nepoznate funkcije, nasuprot citoplazmatskim proteinima, koji su meta drugih antitela specifičnih za miozitis. Ovaj skup antitela se nalazi kod pacijenata sa klasičnim dermatomiozitisom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja se kreće oko 100%. 3. Klinički sindromi. Tradicionalna klasifikaciona šema je prikazana u nastavku. Ipak, u budućnosti, od većeg značaja za prognozu i izbor terapije biće analiza prisustva prethodno navedenih antitela u serumu obolelog [videti X E 2 b (2)] . a. Polimiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju slabost proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta, kao i povišene nivoe mišićnih enzima u serumu. Mogu javiti sve organske manifestacije nabrojane u X E 1, osim kožnih promena. Kod obolelih od polimiozitisa bolest pokazuje slabiji odgovor na terapiju u odnosu na dermatomiozitis. Akutna teška bolest otporna na terapiju je često povezana sa zahvatanjem srčanog mišića i češće se nalazi kod bolesnika sa anti-SRP antitelima. Oboleli kod kojih se u serumu nalaze anti-PM/Scl antitela imaju blag tok bolesti. b. Dermatomiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju mišićnu slabost, povišene nivoe mišićnih enzima i organske manifestacije koje se viđaju u polimiozitisu, ali osobenost ovog sindroma je prisustvo kožnih promena. Uopšteno govoreći, oboleli od dermatomiozitisa pokazuju izuzetno dobar odgovor na terapiju. c. Polimiozitis ili dermatomiozitis povezan sa malignitetom. Maligne bolesti visceralnih organa se javljaju u približno 10-25% slučajeva, posebno kod odraslih sa kasnim početkom inflamatornih miopatija. Pretpostavlja se da je incidenca malignih bolesti viša kod obolelih od dermatomiozitisa u odnosu na one sa polimiozitisom. Najčešće maligne bolesti su one koje se javljaju kod osoba u srednjem životnom dobu ili starih (npr. maligniteti pluća, gastrointestinalnog trakta, dojke, uterusa, ovarijuma). Po uklanjanju

malignog tumora povremeno se javlja remisija mišićne bolesti, ali je prognoza ovih bolesnika ipak loša. Do smrtnog ishoda dolazi zbog maligne bolesti ili nekontrolisane mišićne bolesti. d. Juvenilni dermatomiozitis. Većina dece oboljeva od dermatomiozitisa pre nego od polimiozitisa. Kasnije, u toku trajanja bolesti, mlađi bolesnici mogu razviti mišićne kontrakture zbog kalcifikovanih depozita u hronično oštećenom mišiću. Rasprostranjen vaskulitis malih arterija i kapilara može dovesti do ishemičnih lezija kože, mišića i creva. U suprotnom, prognoza je slična prognozi u adultnim oblicima inflamatornih miopatija. e. Sindromi preklapanja. Mišićna bolest identična polimiozitisu može se javiti u okviru SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skeroze i Sjögren-ovog sindroma. Bolesnici često imaju blažu mišićnu bolest koja odgovara na terapiju, a na prognozu više utiču manifestacije pridruženih bolesti nego mišićne promene. f. Miozitis inkluzionih telašaca. Ovaj sindrom se svrstava u podgrupu inflamatornih miopatija zbog toga što je vezan za CD8+ ćelijsku citotoksičnost usmerenu protiv mišićnih vlakana. On pogađa starije muškarce i odlikuje se postepenim početkom i progresijom. Iako kod obolelih postoji mišićna slabost, povišen nivo CK u serumu i miopatski EMNG nalaz, osnovne razlike u odnosu na polimiozitis su: prisustvo distalne, kao i proksimalne mišićne slabosti, tipično odsustvo autoantitela i karakterističan nalaz u bioptatu mišića koji pokazuje vakuolarne promene i drugačiji nalaz na elektronskoj mikroskopiji. Bolest klinički odlikuje slabiji odgovor na imunosupresivnu terapiju, ali zbog spore progresije, procenat petogodišnjeg preživljavanja je odličan. F Dijagnoza 1. Pristup a. Karakteristični nalaz na mišićima. Klinička dijagnoza zapaljenske miopatije obično se razmatra kada kod obolelog postoji slabost proksimalne muskulature ili povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu (npr. CK, aldolaza). Prava slabost proksimalne muskulature mora se razlikovati od generalizovanog zamora, distalne slabosti koja je tipičnija za neuropatiju i slabosti povezane sa bolom (npr. bol u zglobovima ili tetivama koji onemogućava punu mišićnu kontrakciju). Oboleli sa pravom slabošću proksimalne muskulature žale se na nemogućnost češljanja, ustajanja iz čučećeg ili sedećeg položaja. Ako se na osnovu istorije bolesti i nalaza fizičkog pregleda posumnja na proksimalnu mišićnu slabost neophodno je odrediti nivo CK u serumu i izvršiti EMNG, kao i biopsijski pregled zahvaćenog deltoidnog mišića ili kvadricepsa. MRI može takođe biti od koristi u određivanju najboljeg mesta za biopsiju mišića. Dijagnoza polimiozitisa je verovatna ako bolest zadovoljava 3 od sledećih kriterijuma: (1) karakteristična slabost proksimalne muskulature, (2) zapaljenjski ćelijski infiltrat i degeneracija miofibrila u bioptatu mišića, (3) povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu, (4) miopatske promene verifikovane EMNG pregledom. b. Nalazi koji govore u prilog dijagnozi. (1) Karakteristične kožne promene, ako se nađu, govore u prilog dijagnozi i ponekad prethode kliničkom nalazu zahvaćenosti mišića. (2) Uzimajući u obzir činjenicu da 90% obolelih od polimiozitisa ima autoantitela u serumu kada se testira na HEp-2 ćelijama, prisustvo pozitivnog testa na autoantitela je takođe dokaz koji govori u prilog postojanja bolesti, naročito ako se nađu antitela specifična za miozitis. 2. Razmatranje maligniteta. Kod starih i osoba srednjeg životnog doba koje boluju od polimiozitisa/dermatomiozitisa neophodno je tragati za malignom bolešću. Pored

fizičkog pregleda potrebno je izvršiti i pažljiv ginekološki pregled žena, napraviti radiografiju pluća, izvršiti rutinske hematološke i biohemijske analize, analize urina, kao i testiranje stolice na prisustvo okultnog krvarenja. Ukoliko se nađu bilo kakve promene prilikom prethodno navedenih pregleda potrebno je uraditi dodatne preglede. 3. Diferencijalna dijagnoza. Kod postavljanja dijagnoze zapaljenske miopatije, naročito ako je prezentacija bolesti atipična, moraju se uzeti u obzir i druga oboljenja. Neki od poremećaja mogu se eliminisati na osnovu kliničkog nalaza, drugi zahtevaju rezultate laboratorijskih analiza, EMNG-a ili biopsije mišića. a. Endokrini poremećaji (1) Hipotireoidizam se može manifestovati neprekidnim bolom proksimalnih mišića, slabošću i blagim do umerenim povećanjem nivoa CK u serumu. (2) Hipertireoidizam se može ispoljiti kao difuzna slabost; nivo CK u serumu je normalan. (3) Cushing-ov sindrom može se manifestovati proksimalnom mišićnom slabošću prevashodno donjih ekstremiteta, a nivoi mišićnih enzima u serumu su normalni. b. Lekovi. Brojni lekovi i toksini mogu uzrokovati mišićnu slabost i ponekad povišene vrednosti CK u serumu; ovi efekti se obično povlače kada se primena leka obustavi. U ovu grupu spadaju alkohol, lekovi koji snižavaju nivo holesterola u serumu (npr. klofibrat, gemfibrozil, lovastatin), kolhicin, hlorokvin, kortikosteroidi, d-penicilamin i zidovudin. c. Mišićne bolesti. Mišićne distrofije i metaboličke mišićne bolesti mogu se razlikovati na osnovu pažljivo uzete porodične anamneze, na osnovu karakteristika mišićne slabosti i izostanka inflamacije u bioptatu mišića. Neke od mišićnih bolesti zahtevaju testove opterećenja sa određivanjem nivoa laktata u venskoj krvi ili pregled mišićnog tkiva elektronskom mikroskopijom. d. Neurološke bolesti. Rano u početku bolesti, poremećaji kao što su miastenija gravis ili amiotrofična lateralna skleroza (ALS) mogu imitirati inflamatornu miopatiju. Prisustvo zahvaćenosti okularnih mišića, karakteristični EMNG nalaz ili promene u brzini sprovodljivosti nerava (NCV) mogu biti od koristi za postavljanje dijagnoze ovih bolesti. e. Infekcije (1) Bakterijske. Neki slučajevi lajmske bolesti su povezani sa miopatijom. (2) Virusne. Serološki nalaz kod akutne virusne infekcije i virusne infekcije u regresiji diferencira ih od inflamatornih miopatija. Uobičajeni uzročnici su koksaki virus, ehovirus, virus influence i HIV. (3) Parazitarne. Serološke analize pomažu u razlikovanju toksoplazmože ili trihineloze od polimiozitisa. f. Sarkoidoza. Zapaljenje mišića u okviru sarkoidoze može se razlikovati po karakterističnom zahvatanju unutrašnjih organa i nalazu tipičnih granuloma u bioptatu mišića. G Lečenje 1. Kortikosteroidi. Visoke doze kortikosteroida su se pokazale efikasnim u kontroli mišićne bolesti kod većine obolelih. Prednizon se najčešće upotrebljava na početku u dozi od 60mg na dan i postepeno se smanjuje u toku nekoliko meseci uporedo sa oporavljanjem mišićne snage i padom nivoa CK u serumu. Terapijski režimi na drugi dan mogu se primeniti u cilju sprečavanja toksičnosti steroida, ali samo nakon normalizacije nivoa CK u serumu i potpunog oporavka mišićne snage. 2. Imunosupresivni lekovi. Bolesnici koji ne odgovaraju na prethodno navedene kortikosteroidne terapijske režime u toku 3 meseca smatraju se “neresponderima”.

Klinički pristup. Pluća: ponavljane infekcije i intersticijska fibroza c. Zglobovi: artralgije ili blagi zapaljenski artritis i. suva vagina. Ciklosporin. 1. 5. XI SJEGRENOV SINDROM A Definicija. Primarni Sjegrenov sindrom ima karakteristična obeležja na organima i egzokrinim žlezdama. oralna kandidijaza.Uključivanje metotreksata ili azatioprina u terapiju omogućava kontrolu mišićne bolesti i postepeno snižavanje doze steroida. Najčešće se bolesnici ispituju u pravcu Sjegrenovog sindrom kada se žale na suve oči. suva usta ili uvećanje pljuvačnih žlezda. Gastrointestinalni trakt: angularni heilitis. B Klasifikacija. reumatoidnog artritisa. Koža: suva koža. kao CD4+ specifičan lek. htonični aktivni hepatitis. Ova dva oblika mogu da se razlikuju na osnovu kliničkih obeležja i povezanosti sa HLA. limfomi i pseudolimfomi h. Bubrezi: renalna tubularna acidoza i intersticijski nefritis e. nivoi CK u serumu i mišićna snaga normalni) vežbe jačanja muskulature i aerobni trening mogu biti uključeni u terapiju. Mogu da se jave promenjljiva uvećanja suznih ili pljuvačnih žlezda (povezano sa limfocitnom infiltracijom suznih i pljuvačnih žlezda). Ovaj lek može pomoći u kontroli osipa kod dermatomiozitisa. Nervi: zahvaćenost CNS (moguće vaskulitis sa kliničkim obeležjima sličnim lupusu CNS) i periferna neuropatija g. Sjegrenov sindrom se deli na primarni i sekundarni oblik. skleroderme) i ima povećanu povezanost sa HLA-DR4. bilijarna ciroza i pankreatitis d. Bolesnici ispoljavaju raznovrsne kliničke manifestacije koje se retko sreću u sekundarnom obliku. Primarni Sjegrenov sindrom takođe . C Dijagnoza 1. autoimunsko oboljenje koje se odlikuje suvim ustima (xerostomia) i suvim očima (keratoconjuctivitis sicca). moguće kod čak do 50% bolesnika] j. SEL. Fizikalna terapija. Sjegrenov (Sjögren) sindrom (takođe nazivan sicca sindromom) je idiopatsko. Rejnoov (Raynaud) fenomen i purpura (vaskulitis) b. Endokrini sistem: hronični tiroididtis [povišeni nivoi tiroid-stimulišućeg hormona (TSH) i antitiroidna antitela. Zahvaćenost pojedinih organa je sledeća: a. Blage vežbe i pasivno istezanje u cilju prevencije kontraktura primenjuju se u toku aktivne faze bolesti. atrofični gastritis. Intravenski imunoglobulini se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na terapiju kortikosteroidima. iako takođe mogu da imaju tipična obeležja primarne reumatske bolesti. ponavljani parotitis. Vaskulitis (sličan poliarteritisu) 2. Bolesnici imaju simptome koji su ograničeni na poremećaje suznih i pljuvačnih žlezda. Sekundarni Sjegrenov sindrom pojavljuje se u sklopu druge reumatske bolesti (npr. je takođe efikasan kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na druge imunosupresivne lekove. Hematološki sistem: splenomegalija sa neutropenijom. disfagija. goveđe crveni jezik. uglavnom zahvaljujući široj zahvaćenosti egzokrinih žlezda u primarnom obliku. Hidroksihlorokvin. Kada je bolest klinički dobro kontrolisana (npr. Mišići: indolentni miozitis f. kao i značajno veću povezanost sa HLA-DR3. 3. 4.

Izbegavanje lekova koji isušuju usta i često pijenje vode i drugih tečnosti u cilju održavanja usta vlažnim. Smatra se da su bolesnici sa primarnim Sjegrenovim sindromom kod kojih je prisutno uvećanje pljuvačne žlezde ili limfoidnog tkiva pod rizikom od limfoma. Kserostomija. nijedan specifični laboratorijski test nema dijagnostički. cirozom. hipergamaglobulinemija i reumatoidni faktor se često javljaju u Sjegrenovom sindromu. dok su antitela na protein La prisutna kod 40% bolesnika. psihoza ili kognitivna disfunkcija) ili očiglednog prisustva drugih kliničkih obeležja navedenih u XI B 1. 2. Anemija hronične bolesti. Veštačke pljuvačke su dostupne na tržištu i mogu da pomognu u vlaženju usta i sprečavanju zubnog karijesa. Širmerov (Schirmer) test kojim se određuje stepen suznog kvašenja na filter papiru predstavlja test potvrde. b. upotrebom alkohola.značaj. Opšta razmatranja a. Antitela na pljuvačne kanaliće su česta samo u sekundarnom obliku. predstavljaju uobičajene simptomatske mere za ovo stanje. Mnogi laboratorijski poremećaji se javljaju i mogu da pruže nagoveštavajući dokaz. (2) Biopsija mukoze donje usne može da se koristi da se dokaže karakteristična limfocitna infiltracija malih pljuvačnih žlezda na tom mestu. a prisustvo i jednih i drugih je relativno specifično za Sjegrenov sindrom. Nehomogena gustina koja se razlikuje od parotitisa. 2. antitela na mali RNK protein Ro su prisutna kod 70% bolesnika. granulomatoznom infiltracijom (sarkoidozom). povećana brzina sedimentacije eritrocita. . Suva usta mogu da budu prouzrokovana upotrebom izvesnih lekova. a. ograničeno kvašenje ukazuje na to da je keratokonjuktivitis otkriven bojenjem povezan sa sicca-sindromom. Uvećanje pljuvačne žlezde može da se proceni pomoću MRI parotidne žlezde. međutim. amiloidozom. (1) Testovi koji ukazuju na hronično zapaljenje. b. bakterijska infekcija. c. poremećaja CNS sličnih onima koji se javljaju u SEL (fokalni neurološki poremećaji ili difuzna obeležja kao što su depresija. izgladnelošću. b. holinergični agonist je dostupan za oralnu primenu i može da poveća sekreciju žlezda sa spoljašnjim lučenjem. fenotiazine i antihistaminike. HIV). Diferencijalna dijagnoza a. Tegobe tipa pesak u očima i suva usta treba da budu istražene na sledeći način: (1) Ispitivanje oftalmološkom slit-lampom sa fluoresceinom ili Rose Bengal bojenjem može da se koristi da se ispita prisustvo tačkastog bojenja kod keratokonjuktivitisa. hiperlipidemijama ili infekcijom (npr. može da bude upadljiva. zauške. D Terapija 1. jer se kod ovih bolesnika ne-Hočkinski limfomi javljaju 40 puta češće od normalne učestalosti. (2) Nalazi autoantitela. uključujući triciklične antidepresive. Uvećanje pljuvačnih žlezda takođe može da bude izazvano limfoidnom ili parotidnom neoplazmom. Simptomatsko lečenje a. dijabetesom. ANA se učestalo nalaze u Sjegrenovom sindromu. graft-versus-host bolešću (GVHB). tumora i normalnog žlezdanog tkiva.bi trebalo da se razmatra u slučaju kožnog vaskulitisa (purpure). Pilokarpin hidrohlorid. Savesna higijena usta je važna za sprečavanje teškog zubnog karijesa. Test brzine protoka pljuvačke (sijalometrija) i radiografska istraživanja (sijalografija) su osetljivi ali nespecifični testovi i ne koriste se često. d. bilo primarnom ili sekundarnom. Suva usta i suve oči se često sreću kod starijeg stanovništva i često su prisutna bez bilo kojeg drugog obeležja Sjegrenovog sindroma. c. povećavajući protok pljuvačke. La antitela se retko nalaze bez Ro antitela.

a naročito sa poliarteritisom. Poremećeni humoralni imunski odgovor. uključujući i neke slučajeve nodoznog poliarteritisa i esencijalne mešovite krioglobulinemije. Odlike teške bolesti. Veštačke suze (metilceluloza) se koriste onoliko često koliko je neophodno da bi se održavala podmazanost očiju. moguće i nodozni poliarteritis). C Patogeneza Pojedinačni sindromi često ispoljavaju odlike poremećaja humoralnog i ćelijskog imuniteta. HIV. 1.. Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) i HCV se nalaze u imunskim kompleksima nekolicine različitih sindroma. uključujući: a. ANCA kod bolesnika sa Vegenerovom granulomatozom). vezuju komplement i privlače zapaljenske ćelije koje prouzrokuju oštećenje. Promene u veličini i propustljivosti krvnog suda d. c. Fizičke i biohemijske karakteristike imunskih kompleksa b. U nekim vaskulitisnim sindromima (npr. XII VASKULITIS A Definicija. Stepen opstajanja ili ponovne izloženosti antigenu (npr. Takođe. Udahnuti antigen ili drugi izazivač imunskog sistema mogu da pokrenu neutrofile. rastvorljivi imunski kompleksi se stvaraju i nagomilavaju u zidovima sudova. Odstupanja u imunskom odgovoru domaćina (npr. koji se u prisustvu ANCA degranulišu. Keratokonjuktivitis sicca. E Prognoza Ishod bolesti kod bolesnika sa primarnim Sjegrenovim sindromom zavisi od obima zahvaćenosti drugih organa. Obeležja primarne reumatske bolesti određuju prognozu kod bolesnika sa sekundarnim Sjegrenovim sindromom. Vaskulitisni sindromi predstavljaju grupu klinički različitih oboljenja koja se odlikuju nekrozom i zapaljenjem zidova krvnih sudova. neuropatija i zahvaćenost CNS mogu da zahtevaju anti-zapaljensko lečenje kortikosteroidima i imunosupresivnim lekovima. maligne ili reumatske bolesti. toksin protiv HBV) h. Antitela takođe mogu da reaguju direktno sa neutrofilima ili endotelijalnim ćelijama da bi izazvali oštećenje krvnih sudova (npr. Zloupotreba metamfetamina takođe izaziva lezije krvnih sudova u nekim slučajevima poliarteritisa. Progresivni pneumonitis. Varijacije krvnog pritiska (hidrostatičke sile) c. Uporni simptomi mogu da reaguju na tačkasto ubacivanje silikonskih čepića. Efikasnost uklanjanja imunskih kompleksa od strane retikuloendotelijalnog sistema f. Mesto i stepen oštećenja su određeni mnogim promenljivim činiocima. Većina vaskulitisnih sindroma su idiopatski. privlače T ćelije i monocite i oštećuju zidove sudova.b. Vaskulitis može da postoji kao primarno obeležje idiopatskog stanja ili kao sekundarno ispoljavanje infektivne. Adhezivna svojstva endotelijalnih ćelija e. Vegenerova (Wegener) granulomatoza i ANCA). leukocitoklastični vaskulitis. vaskulitis. Stepen turbulencije u krvnim sudovima (npr. B Etiologija. . rizik od limfoma je veći kod težih slučajeva. taloženje imunskih kompleksa na mestima granjanja) g. parvovirus i citomegalovirus (CMV) su povezani sa vaskulitisnim bolestima. a posebno CNS pored pljuvačnih žlezda.

Međusobna dejstva makrofaga i CD4+ T ćelija u odgovoru na nepoznate antigene dovode do stvaranja granuloma unutar i okolo zidova sudova. Oboljenja koja obuhvataju stvaranje granuloma predstavljaju najbolje primere doprinosa ćelijskog imunskog odgovora vaskulitisnim procesima. D Klasifikacija Aktuelni sistemi klasifikacije vaskulitisnih sindroma koriste klinička obeležja.2. Poremećeni ćelijski imunski odgovor. koji zatim izazivaju ćelijski imunski odgovor. U arteritisu džinovskih ćelija. degeneracija krvnih sudova povezana sa starošću kod velikih arterija može da pokaže antigene koji su po pravilu skriveni od imunskog sistema. . takođe može da postoji HLA-DR4 povezanost sa ovom bolešću i proliferacija specifičnih klonova T-ćelija u lezijama krvnih sudova. veličinu zahvaćenog suda i vrstu ćelijskog infiltrata da bi razlikovali sindrome (Tabela 10-14).

Visceralna zahvaćenost lezijama na istom reakcija na lekove. tpično citotoksični agensi pluća se dodaju ako nema odgovora . organa citotoksični agensi Visceralna se dodaju ako angiografija nema odgovora Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) (Churg-Strauss) Promenljivo (kapilari. venule. arteriole) vaskulitis sa svim (serumska bolest. asmatična istorija Zahvaćenost pluća eozinofilija u krvnoj slici je česta Male arterije i arterije srednje veličine Nekrotišući arteritis na mestima granjanja krvnih sudova Simultane lezije različitih stadijuma Granulomazozni infiltrati sa eozinofilima Dijagnoza Biopsija kože Terapija Terapija podrške Kortikosteroidi u slučaju teške zahvaćenosti kvnih sudova Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. po pravilu stepenu razvoja Henok-Šenlajnova minimalna i (Henoch-Schönlein) samoograničena purpura. Leukoklastički vaskulitis preovlađujuća venule. male arterije) Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi.TABELA 10-14 Glavni vaskulitisni sindromi: Kliničko-patološke odlike Patologija VELIČINA SUDA ĆELIJSKI INFILTRAT Sindrom Klinička obeležja Hipersenzitivni Zahvaćenost kože Mali sudovi (kapilari. organa. mešovita esencijalna krioglobulinemija) Nodozni poliarteritis (Polyarteritis nodosa) Multisistemska bolest Krupne arterijske ishemijske lezije koje ne zahvataju pluća i slezinu Nodozne kožne lezije nisu uobičajene Očigledna alergijska.

vene) Nekrotišući granulomi Biopsija pluća u gornjim i donjim (biopsija sinusa disajnim putevima najčešće nije Fokalni nekrotišući dujagnostička) arteritis na plućima C-ANCA Nekrotišući glomerulonefritis u bubrezima Džinovske ćelije i hronični mononukleusni infiltrati u zidovima krvnih sudova Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) Reumatska polimijalgija kod 50% bolesnika Javlja se kod bolesnika starijih od 50 godina Znaci i simptomi zahvaćenosti kranijalnih arterija Brzina sedimentacije eritrocita velika Velike arterije (naročito temporalna arterija) Ciklofosfamid. Velike arterije (aortnog luka) Kortikosteroidi Rekonstruktivna hirurgija velikih sudova . MR = magnetna rezonanca. c-ANCA = citoplazmatska ANCA. prelaz na metotreksat može da smanji toksičnost ciklofosfamida nakon indukcije Biopsija temporalne Kortikosteroidi arterije Takajasuov arteritis (Takayasu) Džinovske ćelije i Angiografija hronični MR grudnog koša mononuleusni Ultrasonografija infiltrati u zidovima vrata krvnih sudova ANCA = antineutrofilno citoplazmatsko antitelo.Vegenerova (Wegener) granulomatoza Zahvaćeni gornji i donji respiratorni trakt Upadljivi bubrežni poremećaji Mali krvni sudovi (arterije. kortikosteroidi se dodaju u slučaju galopirajuće bolesti.

sulfonamidu) ili stranom proteinu. artritis i artralgija su karakteristični. Posebni oblici (1) Henok-Šenlajnova (Henoch-Schönlein) purpura je sistemski vaskulitis malih krvnih sudova koji se prvenstveno javlja kod dece. osim ako su od specifičnog značaja za dijagnozu određenog sindroma. hipokomplementemija) su često prisutni kod mnogih od ovih sindroma. glomerulonefritis ili zahvaćenost gastrointestinalnog trakta. ubrzana sedimentacija eritrocita. (b) Tok bolesti. (2) Serumska bolest je vaskulitis posredovan imunskim kompleksima koji se obično javlja 7-10 dana nakon izloženosti leku (npr. povezana sa antitelima usmerenim . Opipiljiva purpura. bol u abdomenu ili gastrointestinalno krvarenje usled zahvaćenosti mezenteričnih krvnih sudova i glomerulonefritis posredovan imunskim kompleksima javljaju se po pravilu. venule). Većina slučajeva Henok-Šenlajnove purpure povlače se spontano tokom perioda od nekoliko dana do nedelja. (3) Hipokomplementemijski urtikarijski vaskulitis (a) Klinička obeležja. često nakon streptokoknog faringitisa. sa opipiljivom purpurom.Nespecifični hematološki i imunološki poremećaji (npr. Tipični hipersenzitivni vaskulitisni sindrom. Antilimfocitni globulin je danas jedan od najčešćih uzroka. poliartikularne artralgije ili zapaljenski artritis. Koža je gotovo uvek zahvaćena. Bolesnici sa ovim oblikom vaskulitisa imaju urtikariju koja tipično traje duže od 24 časa i ponekad artritis. (b) Tok bolesti. ali oni nisu navedeni u tabeli 10-14. (a) Klinička obeležja. izgleda. Važno je shvatiti da se granica ovih sindroma gubi i da se oni preklapaju kod konkretnih bolesnika. penicilinu. Karakteristična odlika je nagomilavanje IgA u lezijama krvnih sudova. penicilin) ili infekciju (virusni ili bakterijski antigen). Bolesnici sa teškom zahvaćenošću bubrega ili gastrointestinalnog trakta mogu da zahtevaju primenu steroida.. anemija. Hipokomplementemija je postojana odlika. dok su limfadenopatija i glomerulonefritis česti. U mnogim slučajevima. purpura. leukocitoza. kapilari. E VASKULITISNI SINDROMI 1. Karakteristična zahvaćenost organa omogućava dalju klasifikaciju. Završetak bolesti po pravilu sledi nakon uklanjanja pobuđujućeg agensa. (a) Klinička obeležja. Hipersenzitivni vaskulitis a. izgleda da se hipersenzitivni vaskulitis javlja kao preterani imunski odgovor na lek (npr. koji izaziva samoograničeni imunsko-kompleksni vaskulitis. Uzrok je najčešće nejasan. Hipersenzitivni vaskulitis (takođe poznat kao leukocitoklastički vaskulitis ili kožni vaskulitis) je imunskim kompleksima posredovano zapaljenje malih sudova (arteriole. Urtikarija. b. urtikarijom ili čirevima. HBV artritisno-dermatitisni sindrom je odgovor na HbsAg koji liči na serumsku bolest. koja je.

(b) Tok bolesti. Ishemičke arterijske lezije su uzrokovane zapaljenjem krvnih sudova. dok se ishemička disfunkcija više organa javlja po pravilu. bolest po pravilu ima fatalni ishod ukoliko se ne leči. ili bubrežna insuficijencija. nodozne lezije). a kortikosteroidi mogu da budu neophodni kod težih manifestacija bolesti. a koja se ponekad razvija veoma naglo. 3. (1) Zahvaćenost bubrega je najćešće obeležje i javlja se kao teška hipertenzija. (b) Tok bolesti. koji se ispoljava kao multisistemska bolest. Zahvaćeni sudovi su najčešće mali (kapilari. Teška zahvaćenost bubrega predstavlja najčešći razlog za terapiju. groznica. koja može da obuhvati kortikosteroide. Mnogi bolesnici imaju HCV ili manje uobičajeno HBV u imunskim kompleksima. arteriole i male arterije). Tok bolesti. poremećaje perifernog nervnog sistema (senzorne polineuropatije. Sindrom se po pravilu javlja kod bolesnika koji imaju krioglobulin tipa II (kombinovani krioglobulin). (2) Ostale česte pojave obuhvataju artralgije. proteinurija i aktivni sediment kao posledica glomerulnefritisa. Podmukla hronična srčana insuficijencija. Gastrointestinalna. koje je u nekim slučajevima povezano sa taloženjem imunskih kompleksa. a. Ponavljani napadi palpabilne purpure. 2. hepatička i plućna disfunkcija su odlike koje se javljaju povremeno. gubitak telesne mase. p-ANCA su najčešće prisutna (50%-80% bolesnika) i abdominalna angiografija je po pravilu negativna (zbog zahvaćenosti manjih sudova). Nodozni poliarteritis je nekrotišući vaskulitis malih arterija i arterija srednje veličine. citotoksične agense ili otklanjanje krioglobulina aferezom. anoreksija) su česte. difuzna ili fokalna disfunkcija CNS i zahvaćenost gastrointestinalnog trakta takođe mogu da se jave u zavisnosti od veličine ishemijskih lezija. stepen smanjenja komplemena po pravilu prati aktivnost bolesti. b. koji dovode do vazookluzivnog ili zapaljenskog oštećenja. Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) je granulomatozni vaskulitis koji se po pravilu javlja kod bolesnika sa astmom. (a) Klinička obeležja. (4) Kombinovana (mešovita) esencijalna krioglobulinemija je idiopatsko oboljenje izazvano imunoglobulinskim kompleksima koji se talože na hladnom. mononeuritis multiplex) i kožne lezije (infarkti. IFN-α može da pomogne kada je bolest povezana sa HBV ili HCV. Pluća i slezina su po pravilu pošteđeni. (3) Mikroskopski poliarteritis je klinička varijanta koja je karakteriše jasnom zahvaćenošću pluća i segmentnim glomerulonefritisom. IFNα može da pomogne kod slučajeva povezanim sa HBV ili HCV. . Klinička obeležja. mijalgije.protiv C1q. Bolest ima pogoršavajući i povlačeći tok. citotoksičnim agensima ili i jednim i drugim je neophodno. Rejno-ov fenomen. Konstitucionalne tegobe (npr. artralgije i imunsko-kompleksni glomerulonefritis mogu da se jave. Lečenje kortikosteroidima.

Ostale. ali se manje agresivni oblici bolesti lakše drže pod kontrolom umerenim dozama kortikosteroida. (2) Bubreg. Prvo se javlja astma. a naročito plućni infiltrati. Steroidi mogu da budu potrebni bolesnicima na početku bolesti. Mlade osobe ženskog pola. Tok bolesti. nerve ili mišićne lezije. (2) Nalazi pri fizičkom pregledu obuhvataju arterijske šumove. često azijskog porekla su u najvećem riziku od ovog oboljenja. Kod ovih bolesnika. Zahvaćenost bubrega se odlikuje patološkim sedimentom urina ili narušavanjem bubrežne funkcije. Klinička obeležja (1) Generalizovani bol sličan reumatskoj polimijalgiji često se javlja u ranoj fazi bolesti. Vaskulitis malih sudova ili sudova srednje veličine se javlja na kraju i najčešće obuhvata kožu. što su faze bliže jedna drugoj. Ishemija velikih arterija razvija se nedeljama ili mesecima kasnije i može da obuhvati klaudikaciju gornjih ekstremiteta. rinitis). Takajasuov arteritis je granulomatozno zapaljenje sudova aortnog luka koje se patološki odlikuje panarteritisom koji sadrži mononukleusne i džinovske ćelije. Katastrofalne lezije na plućima. hemoptizija). Alergijski angiitis je po pravilu bolest koja se odvija u tri faze. često udružena sa eozinofilijom u perifernoj krvi. anginu i hroničnu srčanu insuficijenciju usled zahvaćenosti srca ili aorte. 5. a. Metotreksat može da ima ulogu u održavanju remisije bolesti. srčane lezije i zahvaćenost CNS ili perifernog nervnog sistema. kašalj. rekonstrukcija krvnih sudova može da bude neophodna zbog okluzivnih .a. gastrointestinalnom traktu ili nervima mogu da iziskuju agresivnu intravensku kortikosteroidnu i citotoksičku terapiju. b. (4) Prisustvo c-ANCA. Vegenerova (Wegener) granulomatoza je granulomatozni vaskulitis malih sudova koji po pravilu zahvata gornji i donji respiratorni trakt i bubreg. kratak dah. Kaverne ili višestruki infiltrati mogu da se primete na radiografiji grudnog koša. a ponekad u granulomima. Što se tri faze bolesti jave vremenski udaljenije. bolest je blaža. nedostatak pulsa i razliku krvnog pritiska između ekstremiteta. c-ANCA se često nalaze kod bolesnika sa aktivnom bolešću više organa. (3) Organi. okularno ili orbitalno zapaljenje (po pravilu sa proptozom). Zatim se javljaju infiltrati u tkivu. a. prisustvo c-ANCA može da bude relativno specifični dijagnostički test i može da pomogne praćenju aktivnosti bolesti. artritis. manje česte pojave obuhvataju kožne lezije (palpabilna purpura). b. citotoksični agensi kao što je ciklofosfamid su podjednako potrebni za sprečavanje smrtnog ishoda. Premda kortikosteroidi mogu da se koriste na početku. bolest je eksplozivnija. Tok bolesti. Tok bolesti. eozinofili su često prisutni u ovim lezijama. Plućna pojave po pravilu obuhvataju tegobe na gornjim disajnim putevima (npr. b. Klinička obeležja (1) Respiratorni trakt. Plućni i mezentrični krvni sudovi takođe mogu da budu zahvaćeni. sinuzitis. kasnije. 4. kao i simptome na donjim disajnim putevima (npr. Klinička obeležja.

a. eritemom i mogućom deskvamacijom šaka i stopala. ali ponekad može da obuhvati vertebralnu arteriju ili druge ogranke aorte. Bolest se retko javlja kod bolesnika mlađih od 50 godina. Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) obično predstavlja granulomatozno zapaljenje karotidne arterije i njenih ogranaka. Bolesnici takođe mogu da imaju zapaljenje oka. Kavasakijeva (Kawasaki) bolest (sindrom mukokutanih promena i limfnih čvorova). (2) Zahvaćenost superficijalne temporalne arterije je uobičajena ali je često klinički pritajena.lezija. dok većina bolesnika ima obeležja povezana sa ishemijom u području karotidne arterije (tj. Ova febrilna bolest odojčadi i male dece se odlikuje crvenilom konjunktiva. b. Vaskulitisne lezije kože i CNS se od skoro ubrajaju u sekundarna obeležja Sjegrenovog sindroma. Biopsija temporalne arterije može da bude dijagnostička do 1 nedelje nakon uvođenja steroida. Bolesnicima su neophodni steroidi rano i u visokim dozama da bi se sprečilo slepilo. Ovaj sindrom je definisan prisustvom ponavljanih oralnih i genitalnih afti. Patologija se ne razlikuje od one kod Takajasuovog arteritisa. „jagodičastim jezikom“ i cervikalnom adenopatijom. Ostali vaskulitisni sindromi se ne uklapaju u glavne kategorije vaskulitisa zahvaljujući kliničkim ili preklapajućim patološkim obeležjima. najčešće sa kožom kao prevashodno zahvaćenim organom. 7. Kontralateralna temporalna arterija je neophodna za dijagnozu ukoliko je nalaz originalnog biopsijskog uzorka negativan. malaksalost i gubitak telesne mase). Moguća klinička obeležja obuhvataju bolnost. neurološke tegobe). difuznom makulopapuloznom ospom. Vaskulitis se po pravilu pojavljuje kao kožni vaskulitis malih krvnih sudova. Koronarni vaskulitis može da se razvije kod 25% bolesnika i da dovede do aneurizme. bolnost temena. c. povezanim sa edemima. Bolesnici treba da započnu terapiju sa najmanje 1mg/kg prednizona da bi se sprečilo slepilo. Hematološki maligniteti. koje predstavlja najozbiljniju komplikaciju ove bolesti. simptomi u vezi sa vidom. Klinička obeležja. biopsija temporalne arterije po pravilu otriva patologiju. Vaskulitis kao sekundarna pojava primarne bolesti. čvoriće ili eritem. Behčetov (Behçet) sindrom. 6. starošću većom od 50 godina i opštim tegobama kao što su groznica. b. Tok bolesti. glavobolja. (1) Približno 50% bolesnika ima reumatsku polimijalgiju (tj. kao i bakterijske i virusne infekcije takođe mogu da uključe i vaskulitisne pojave. klaudikacija vilice. infarkta miokarda i . Citotoksički agensi se po pravilu dodaju ukoliko steroidi ne kontrolišu zapaljensku bolest. patergične kožne lezije (lezije koje se javljaju na mestima povrede kože) kao i vaskulitis CNS ili drugih aorgana. a. pogotovo u reumatoidnom artritisu i lupusu. U određenim bolestima vaskulitisno zapaljenje može da se javi kao sekundarna pojava. Čak i u slučajevima klinički normalne arterije. bol i ukočenost ramenog i karličnog pojasa zajedno sa ubrzanom sedimentacijom eritrocita većom od 50 mm/h. ali ponekad može da se preklopi sa zahvaćenošću sudova koja liči na poliarteritis. ispucalim usnama.

Izolovani vaskulitis CNS. slabo pamćenje) i više fokalnih tegoba (oštećenja kranijalnog nerva. (1) Dijagnoza Vegenerove granulomatoze se često zasniva na prikazu granulomatoznog vaskulitisa pri biopsiji otvorenih pluća. b. učestalost javljanja ovog vaskulitisa je značajno smanjena od pojavljivanja intravenske imunoglobulinske terapije. a. Ovo stanje predstavlja granulomatozno zapaljenje moždanih arterija male ili srednje veličine. odgovarajući pristup postavljanju dijagnoze obično podrazumeva biopsiju zahvaćenog tkiva ili visceralnu angiografiju. Kombinacija kliničkih obeležja ukazuje na mogućnost postojanja vaskulitisa. . Potvrda dijagnoze. Pojačano MR skeniranje mozga predstavlja osetljivi. a. Dijagnostičko istraživanje trebalo bi da bude usmereno na određivanje modela zahvaćenosti organa ili karakterističnih kliničkih obeležja koja ukazuju na vaskulitisni proces. bolesnici nemaju klinički ili laboratorijski nalaz zapaljenja na drugom mestu. Pri uzimanju anamneze i fizičkom pregledu trebalo bi da se posebna pažnja posveti znacima ishemije organa ili poremećajima krvnih sudova. Biopsija klinički zahvaćenih tkiva je najprimereniji metod dijagnostikovanja vaskulitisa. Preklapanje kategorija vaskulitisa može da oteža dijagnozu. biopsija arterije sa suprotne strane može da bude potrebna ukoliko je nalaz prve biopsije negativan a klinička sumnja ostaje velika. Prepoznavanje sindroma. 2. (3) Biopsija mekih moždanica i klinički zahvaćenog moždanog tkiva može da bude potrebna kada se osnovano sumnja na izolovani vaskulitis CNS. Ispoljene odlike često predstavljaju kombinaciju difuznih tegoba CNS (glavobolja.iznenadne smrti. zbog toga što paranazalno sinusno tkivo po pravilu pokazuje nespecifično zapaljenje a bubrežno tkivo pokazuje samo glomerulonefritis. Laboratorijski podaci mogu da nagoveste opšti zapaljenski proces ili ukažu na određeni sindrom (Tabela 10-15). Prepoznavanje mogućeg vaskulitisa. Međutim. Po pravilu. koža često predstavlja najbolje raspoloživo tkivo. izmenjeno mentalno stanje. sa pleocitozom i povišenim proteinima. ukoliko je zahvaćena. Nalaz lumbalne punkcije po pravilu daje sliku hroničnog meningitisa. ali ne i dijagnostički pokazatelj moguće zahvaćenosti. d. testiranje na ANCA može da bude od pomoći kada se sumnja na mikroskopski poliarteritis ili Vegenerovu granulomatozu. Biopsija svežih lezija. koja zajedno sa aspirinom predstavlja terapiju izbora u slučaju ove bolesti. Ukoliko kliničko ispitivanje navodi na osnovane izglede za postojanje vaskulitisa. Specifični klinički podaci. F Dijagnoza 1. (2) Dijagnoza temporalnog arteritisa iziskuje ispitivanje 3-6 cm dugačkog dela površinske temporalne arterije u višestrukim presecima. hemipareza).

Angiogrami luka aorte i velikih sudova. Visceralna angiografija. Angiogrami CNS predstavljaju dokaz kada se sumnja na izolovani vaskulitis CNS. 3. Brojna stanja bi trebalo da budu razmotrena u diferencijalnoj dijagnozi vaskulitisa. Kada se sumnja na poliarteritis a odgovarajuće tkivo ne može da se dobije za biopsiju ili kada biopsija ne pruža rezultate. Prisustvo ANCA.Tabela 10-15 Klinički podaci koji ukazuju na vaskulitis Anamneza Fizički pregled Laboratorijska ispitivanja Opšte tegobe Nalazi na krvnim Nespecifični testovi (hronično Malaksalost sudovima zapaljenje) Anoreksija Nedostatak krvnog Anemija (hronična bolest) Groznica Trombocitoza pritiska/pulsa Gubitak telesne mase Povišeni stepen sedimentacije Hipertenzija Izloženost lekovima eritrocita (iznenadni početak) (prepisanih ili Povišeni gama globulini Osetljivost sudova. jer zahvaćeni sudovi često ne mogu da budu bezbedno podvrgnuti biopsiji. urea) imunodeficijencije (HIV) Infarkti Poremećeni enzimi mišića. Diferencijalna dijagnoza. SEL) b. angiografija tri abdominalna krvna suda može da pokaže aneurizme ili arteriopatiju (blago sužavanje) koji nagoveštavaju vaskulitis arterija male do srednje veličine. nedozvoljenih) Test koji ukazuje na moguću ishemiju noduli. jetre ( ↑ Virus hepatitisa B ili C Čirevi CK. šumovi Infekcija Nalazi na koži Poremećena bubrežna funkcija ( ↑ Virus humane Opipljiva purpura kreatinin. Važna oboljenja i testovi koji se koriste da bi ona bila isključena su: . AST. c. grčevi Testovi koji usmeravaju na određenu Angina Nalazi na nervima dijagnozu Klaudikacija ekstremiteta Senzorne/motorne HIV (nekoliko sindroma) ili vilice neuropatije HBsAg (20%-30% bolesnika sa Tegobe sa vidom poliarteritisom) Fokusne/ difuzne Kratkotrajni ishemički Hepatitis C RNK disfunkcije CNS napadi ANA (verovatnije SEL) Testisi Šlog c-ANCA (Vegenerova Osetljivost granulomatoza) p-ANCA (mikroskopski poliarteritis) Krioglobulini (kombinovana esencijalna krioglobulinemija) Anti-Ro (Sjegrenov sindrom. karotidna ultrasonografija i MR grudnog koša su korisni kod Takajasuovog arteritisa i arteritisa džinovskih ćelija. ANCA su po pravilu IgG antitela usmerena protiv citoplazmatske komponente neutrofila i monocita (videti I B 5). ALT) Ishemične tegobe na Nalazi na mišićima Elektrokardiogram organima Osetljivost.

HCV) kao i nepoznati antigeni (krioglobulin). Uklanjanje antigena. citotoksični lekovi se po pravilu dodaju kortikosteroidnoj terapiji ukoliko steroidne doze ne mogu da budu lako smanjene bez razbuktavanja bolesti. (2) Nodozni poliarteritis i alergijski angiitis takođe često iziskuju citotoksične lekove pored steroida za kontrolu manifestacija bolesti. Bakterijski endokarditis (hemokultura) b. Citotoksični lekovi (npr. najčešće treba da budu kontrolisani imunosupresivnim agensima – kortikosteroidima. 1. Trombotičke bolesti kao što su antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitela). diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) ili trombotična trombocitopenična purpura (TTP) [PT. Terapija niskim dozama aspirina se često dodaje lečenju vaskulitisnih oboljenja kao protivdejstvo mogućim vazo-okluzivnim dejstvima glikokortikoida. Lečenje primarne bolesti. G Terapija. Ciklosporin koji ciljano deluje na aktivisane CD4+T ćelije. a. Lečenje bolesnika sa vaskulitisom je složeno. bio je korišćen u nekim vaskulitisnim bolestima. Tempo napredovanja bolesti takođe treba da bude praćen da bi se odredilo najbolje lečenje. ciklofosfamid) (1) Vegenerova granulomatoza je gotovo uvek fatalna bez citotoksične terapije. Miksom leve pretkomore (dvodimenzionalni ili transezofagusni ehokardiogram) c. 3. 2.a. b. Imunosupresivna terapija. broj trombocita. Kontrola bilo kojeg primarnog reumatološkog. Obično je potrebno dnevno doziranje. (3) U drugim oboljenjima. . fibrinogen. infektivnog ili malignog procesa uopšteno predstavlja najefikasniji način kontrole vaskulitisa kao sekundarne pojave. raspadni produkti fibrina]. citotoksičnim lekovima ili njihovom kombinacijom. mada doziranje svakog drugog dana može da bude dovoljno kada su sistemska obeležja bolesti pod kontrolom. Vaskulitisni sindromi koji nisu povezani sa antigenom koji može da bude uklonjen ili primarnim oboljenjem koje može da bude lečeno. Kortikosteroidi sami treba da budu primenjeni kao prvenstvena farmakološka terapija kod svih bolesnika osim onih sa Vegenerovom granulomatozom. ali ne i sprečavanju smrtnog ishoda. Kod svih bolesnika sa poznatom vaskulitisnom bolešću. Sindrom holesterolskog embolizma (biopsija koja pokazuje kristale koji prelamaju svetlost) d. PTT. Treba prekinuti uzimanje lekova koji mogu da uzrokuju vaskulitisne procese. plazmafereza je bila korišćena u pokušajima da se uklone poznati antigeni (HBsAg. stoga bolesnici treba da počnu sa kombinacijom jednog od ovih agenasa i kortikosteroidima. premda su skorašnje studije praćenja pokazale napredak u smanjivanju ponovnog javljanja bolesti. naročito da deluje na zahvaćenost oka u Behčetovom sindromu i nekim slučajevima teško izlečivog vaskulitisa malih sudova. važno je da se snimi obim bolesti na početku i prati zahvaćenost organa (u pogledu kliničkih. biopsijskih i angiografskih nalaza).

. Važne klasifikacione odlike su prisustvo ili odsustvo najistaknutijih sistemskih karakteristika i ukupni broj zahvaćenih zglobova. B Epidemiologija Godišnja incidencija može biti do 0. ipak u kasnijem toku bolesti u odnosu na reumatoidni artritis odraslih osoba.je hronični zapaljenski artritis koji počinje pre napunjenih 16 godina. kolhicin. Etiološki faktori su nepoznati ali mogu uključiti infektivne agense. plazmafereza može da poboljša obeležja bolesti. Zapaljenske promene obuhvataju na površine rasta i mogu dovesti do prevremenog zatvaranja epifiza i skraćenja ekstremiteta ili prstiju. koja uklanja antitela i imunske komplekse iz plazme. XIII JUVENILNI REUMATOIDINI ARTRITIS (JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS) A Definicija juvenilni reumatoidni artritis. Dolazi do formiranja panusa. oligoartikulni artritis i poliartikulni artritis).(sistemski oblik. Zato je pojava destrukcije zglobova mnogo ređa u juvenilnom reumatoidnom artritisu. E Klasifikacija Razlikuju se tri oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa u prvih šest meseci trajanja bolesti. U hronično izmenjenim zglobovima mnogo češće nastaje nego kod odraslih sa reumatoidnim artritisom nastaje fibrozna ankiloza. alergijski angiitis). barem privremeno. Jasna je disfunkcija imunog sistema u produženju i održavanju sinovitisa. C Etiologija i patogeneza Isti činioci koji su značajni u razvoju adultnog reumatoidnog artritisa učestvuju u juvenilnom reumatoidnom artritisu (vidi III C-D). Ostali lekovi kao što su dapson. nije pokazala uspeh u poboljšanju ishoda sistemskog nekrotizujućeg vaskulitisa (npr. familijarno pojavljivanje nije uobičajeno.4. Plazmafereza. kao i H1 i H2 antihistaminski blokatori su bili korišteni. Prognostički i terapijski su značajne razlike međuizmeđu oblika bolesti. atritis treba da je prisutan u jednom ili više zglobova više od 6 nedelja i treba isključiti druga reumatska oboljenja. Pre postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. NSAIL. U mešovitoj krioglobulinemiji. kako se sada mnogo čeđće naziva.ili juvenilni idiopatski artritis. Dok očigledan udruženost HLA ukazuje da je oštećen imuni odgovor genetski prenosiv. bez obzira na to da li je povezana sa HBV ili HCV infekcijom. D Patologija Oštećenja sinovije se ne mogu razlikovati od onih u reumatoidnom artritisu odraslih.01%. hidroksihlorokvin. poliarteritis. naročito u teško izlečivom vaskulitisu malih krvnih sudova. 5. Podgrupa bolesnika sa juvenilnim reumatoidnim artritisom ima selektivnu IgA deficijenciju koja može biti važna u patogenezi bolesti.

Jasan artritis ne mora biti deo ranog toka bolesti ali se razvija tokom kasnijih nedelja ili meseci. sa progresijom promena na zglobovima koje određuju ishod bolesti. 2. inflamatorni poliartikulni artritis može imati akutni ili postepeni početak isti kao i reumatoidni artritis odraslih. Poliartikulni artritis se može kasnije podeliti na reumatoidni faktor pozitivan ili negativan podtip. (2) Bolesnici imaju retko simptome i znake prednjeg uveitisa . Sistemske odlike nisu prisutne. Podjednako obolevaju i dečaci i devojčice. (1) Prbližno 50% bolesnika može da počne da razvija siptome poboljenja koji liče na poliartikulni artritis . Izražena slika može da uključi vratnu kičmu i temporomandibularne zglobove (TMZ). prolazna. i nije ispoljena vrh incidencije u odnosu na godine života. Redak je udruženi miokarditis. makulopapulozna ospa se javlja kod 90% bolesnika a najispoljenija je u skokovima temperature. a. (2) Kod ostalih 50% bolesnika moguć je potpuni oporavak. Klinička slika (1) Tipično. Klinička slika (1) Tipična slika ranog toka bolesti je visoka skokovita temperatura sa značajnim konstitucionim tegobama. dok nije jasan vrh incidencije za bolesnike sa negativnim reumatoidnim faktorom. Devojčiće obolevaju mnogo češće od dečaka. b. Takođe je tipično simetrično zahvatanje velikih i malih zglobova. c. izraženu leukocitozu i trombocitozu i umerenu do tešku anemiju hronične bolesti. (3) Najozbiljnija manifestacija sistemskog oblika juvenilnog artritisa je sindrom aktivacije makrofaga u mnogim organima koji dovodi do leukocitopenije. a. Sistemski oblik juvenilnog reumatoidnog artritisa. mada je često izražena mikrocitoza. (2) Serološki nalazi samo retko uključuju reumatoidni faktor i ANA. Poliartikulni artritis nastaje kod 30-40% bolesnika i zahvata pet ili više zglobova u prvih 6 meseci trajanja bolesti. Polartikulni artritis postaje očigledan u nekom periodu tokom prvih šest meseci bolesti. Sistemski simptomi se obično smiruju tokom prvih 9 meseci trajanja bolesti. Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor često obolevaju u ksanom detinjstvu. trombocitopenije. mogućeg multirganskog popuštanja i smrti. poremećaja funkcije CNS i jetre.Still) javlja se u kod 10-20% bolesika i odlikuje se ranom pojavom izraženih sistemskih tegoba i vanzglobnim manifestacijama. Karakteristična nepruriginozna.1. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi uključuju upadljivo povišenu sedimentaciju eritrocita. Tok bolesti Pogoršanja bolesti se smenjuju sa periodima koji su relativno bez simptoma. hepatosplenomegalija i perikarditis. nazvan i Stilova bolest (M. (2) Čestu sliku aktivne bolesti čine limfadenopatija.

(3) Tok bolesti Najviše bolesnika ima oligoartikulni razvoj koji se može lečiti a nije onesposobljavajući. a. Njihova bolest je vrlo slična reumatoidnom artritisu odraslih osoba. b. Sedimentacija eritrocita je normalna ili samo malo ubrzana. Reumatoidni faktor tipično nije prisutan. (1) Klinička slika (a) Tipično je artritis asimetričan. Oligoartritis i prednji uveitis češće nastaju kod devojčica nego kod dečaka. 2. (2) Laboratorijski nalazi (a) Hematološki nalazi obično ne uključuju anemiju. Može da se javi prednji uveitis kao i kod odraslih sa spondiloartropatijama ali nema karakteristike hroničnog oblika i ne dovodi do oštećenja vida kao što se vidi u drugim oligoartikulnim oblicima. anemija hronične bolesti. (2) Bolesnici sa negativnim reumatoidnim faktorom ređe imaju tešku bolest ili trajanje bolesti u odraslom dobu. (b) Sistemski simptomi su blagi ili odsutni. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi često uključuju umereno povišenu sedimentaciju eritrocita. (c) Potencialno težak prednji uveitis (uveitis anterior) ne zavisi od aktivnosti bolesti i može se javiti kod više od 25% bolesnika. b. i praćen je srtritisom sakroilijačnih i zglobova kukova. Kod bolesnika se obično razvija blaga normohromna. Tok bolesti Poliartikulni artritis može biti hronični i trajan ili može ispoljiti više intermitentan relapsirajući tok (1) Bolesnici sa pozitivnim reumatoidnim artritisom imaju najveći rizik za hronični erozivni i težak artritis i značajnu invalidnost. (1) Klin ička slika. normocitna. c. (2) Laboratorijski nalazi . Ova grupa bolesnika se deli u tri podgrupe. trombocitozu i leukocitozu. a početak bolesti je obično u kasnom detinjstvu. Kod oko trećine bolesnika može da zahvati više od četiri zgloba i oda je dalja podela na prošireni oligoartrikulni artritis (ekstendirani oblik). i izdvajaju one sa većim rizikom za hronični uveitis. (2) Serološki nalaz uključuju reumatoidni faktor kod 10-20% i ANA kod 2040% bolesnika. Obično su hronične očne lezije asimptomske i mogu dovesti do slepila ako se ne prepoznaju i ne leče. Oligoartikulni artritis nastaje kod oko 50% bolesnika i zahvata četiri ili manje zgloba tokom prvih 6 meseci bolesti. Asimetrični artritis kolena. skočnih zglobova ili središnjih zglobova tarzusa je najčešći.(3) Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor mogu imati subkutane nodule kao u reumatoidnom artritisu odraslih. porast broja leukocita i trombocita. blag i zahvata koleno. Drugi zglobovi mogu biti zahvaćeni ali je aksialni skelet pošteđen. (b) Serološki nalazi uključuju ANA pozitivna kod 60% bolesnika. a vrh pojavljivanja je u ranom detinjstvu. Oligoartritis aksialnog skeleta predominantno nastaje kod dečaka.

nediferencirana bolest vezivnog tkiva. osteonekroza. a mali broj i reumatoidni faktor. Oligoartritis sa izraženim daktilitisom je treći bolik koji se najčešće viđa kod devojčica svih uzrasta. Bakterijska kultura sinovijske tečnosti i analiza su naročito važne u vrlo akutnom obliku oligoartritisa da bi se isključila bakterijska infekcija (bakterije ili mikobakterije). Lajmsku bolest. SEL. reumatska groznica. druga reumatska oboljenja (na pr. psorijaznog artritisa ili ili reaktivnog artritisa. F Dijagnoza 1. c. (a) sinovijska tečnost je obično umereno inflamirana (tj. osteohondritis) ilaju posebne radiografske prikaze. leukemiju) kao uzroke artritisa dece. 2.broj leukocita je 1000020000/mm3). zavisno od epifizne aktivnosti u vreme promena). tuberkulozu) i malignitete (na pr. b. Bolesnici i njihove porodice obično imaju psorijazu. ili emocionalne poremećaje. Lokalizovane abnormalnosti kosti (na pr. Diferencijlna dijagnoza a. (3) Karakteristična periostna elevacija dugih kostiju u leukemiji može da omogući razlikovanje od juvenilnog reumatoidnog artritisa. Deca mogu da izbegavaju da upotrebljavaju zahvaćeni zglob umesto da se požale na bol. Važna je edukacija bolesnika i roditelja o zapaljenju zglobova i treba naglasiti . Naročito je važno isključiti infektivnu etiologiju (na pr. (3) Tok bolesti. (1) Rani nalazi mogu da uključe otok mekih tkiva i periartikulnu demineralizaciju.) mogu zahtevati period posmatranja dok se ne razviju karakterisične ekstraartikulne manifestacije. Kada se otkrije zahvatanje zloba oboljenje mora biti prisutno najmanje šest nedelja pre ozbiljnog razmatranja postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. Teškoće u postavljanju dijagnoza Postavljanje dijagnoze kod dece može biti teško. dok broj prisutnih leukocita ne mora biti paralelan aktivnosti bolesti. Različita genetska ili urođena metabolička oboljenja kao i nereumatska stanja mogu površno da liče na juvenilni reumatoidni artritis. (6) Promene na vratnoj kičmi posebno sa ankilozom C2-C3 su česte u juvenilnom reumatoidnom artritisu. (2) Kasni nalazi obuhvataju epifizne promene (ili rano zatvaranje ili preterani rast. G Terapijski pristup 1.(a) Hematološki nalazi nisu osobiti. regresivno ponašanje. Unutar prvih šest meseci treba pokušati klasifikovanje bolesnika u kliničku podgrupu. (b) Serološki nalazi pokazuju da 50% bolesnika ima HLA-B27 antigen. Mnogi bolesnici u kasnijem životu razvijaju sliku ankilozirajućeg spondilitisa. Oni mogu da kao odgovor na bol u inflamiranom zglobu ispolje razdražljivost. srozije zglobnih okrajaka ili suženje zglobnih prostora. (b) Radiografski nalazi nisu specifični.

Ali posledice nepokretnosti u detinjstvu značajnije su od komplikacija kortikosteroida u ovom kliničkom stanju. Sulfasalazin se upotrebljava zato što ima brz početak dejstva (< 2 meseca). iako ga FDA još nije odobrio za rimenu kod dece. a. Skorašnja ispitivanja leflunomida su pokazala njegovu efikasnost. intraartikulna injekcija steroida na početku može da dovede do kompletne remisije. mogu da povećaju telesnu težinu. Ni jedan od ovih bioloških agenasa nije posebno efikasan za sistemki juvenilni reumatoidni artritis. oni su takođe efikasni.izgleda efikasan. ređu ozbiljnu toksičnost i relativno dobar efekat. a ne sme se zanemariti psihički i emocionalni razvoj deteta. oralno zlato. hidroksihlorohin i D-penicilaminse sada retko koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa. Infliximam. (3) Lekovi druge linije Metotreksat . Farmakološka terapija (1) Salicilati Ovi agensi više nisu primarni lekovi ukoji se koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa zbog zabrinutosti oko moguće uloge aspirina u pojavi Rejovog (Reye ) sindroma. Kod neke dece sa ograničenom oligoartikulnom bolešću. Bolesnike sa velikim rizikom za hronični uveitis (oligoartikularna podgrupa).generalno povoljan tok juvenilnog reumatoidnog artritisa. 2. najčešće korišćen agens druge linije. (c) Lokalne injekcije kortikosteroida često su efikasne u lečenju oligoartikulne bolesti ili kod više teže zahvaćenih zglobova u poliartikulnoj bolesti. (4) Biološki agensi Etanercept. treba treba pregledati na 3 meseca da bi se ocenila efikasnost određene terapije. je efikasan. perikarditis) mogu biti neophodne srednje do visokih doza kortikosteroida. (d) U lečenju hroničnog uveitisa sistemski kortikosteroidi mogu biti potrebni ako nije bilo efekta u inicijalnom lečenju sa topikalnim ili lokalnim steroidima i dilatirajućim agensima. male doze kortikosteroida. (5) Kortikosteroidi (a) Kod bolesnika sa sistemskim tegobama koji imaju manifestacije preteće po život (na pr. (2) Drugi NSAIL Sada su naproksen i ibuprofen najčešće prepisivani za početno lečenje. genetski nastao protein fusijom rekombinantnog TNF i humanog IgG. Upotreba odgovarajuće terapije je značajna u smanjenju bola i održavanju funkcije. Hirurško lečenje Korekcije deformacija i totalna zamena zglobova mogu biti . dozvoljen je za upotrebu kod dece. svakog drugog dana. da podržavaju odlazak u školu i da održavaju sposobnosti deteta za samo zbrinjavanjem. Ovaj agens je najčešće indikovan u poliartikulnom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa ako nema odgvora na lečenje metotreksatom. (b) Kod nepokretne dece sa poliartikulnom bolešću. Roditelji treba da se zalažu i preuzmu aktivnu ulogu u primeni fizikalne terapije i lekova. Iako FDA (Food and Drug Administration) nije odobrila indometacin i nabumeton za lečenje dece. Postojeće kliničke studije sa influksimabom su vrlo ohrabrujuće. (6) Intravenska infuzija gama globulina Ovi agensi se primenjuju za kontrolu teškog sistemskog oblika poliartikulne bolesti b. Treba uspostaviti dugoročni cilj smirivanje aktivnosti bolesti i sprečavanje deformiteta.

teškoj bolesti. javljaju se u 10-20% obolelih. teško se razlikuje od . psorijazni artritis i nediferenovana spondiloartropatija). u retkim slučajevima sa naročito teškom i protrahovanom bolešću razvija se progresivna amiloidoza ili umiru zbog sekundarne infekcije. kreće se od artralgija do jasnih reumatskih poremećaja. XIV RAZNOVRSNI SINDROMI A Reumatske manifestacije virusa humane imunodeficijencije (HIV) Mišićnoskeletne tegobe su releativno česte tokom infekcije HIV virusom. Kod mladih osoba sa seronegativnim artritisom važno je razmotriti HIV. a serijske udlage mogu da poboljšaju već postojeće kontrakture. obično u početku infekcije. Opšte zaostajanje u rastu može se javiti kod bolesnika sa trajnom. Retko. HIV-udruženi artritis. c. c. Zaostajanje u rastu 1. H Prognoza 1. Artralgije i mijalgije. Uobičajena prezentacija je oligoartikularni asimetrični periferni artritis koji zahvata kolena i skočne zglobove. Deca moraju da nauče i sprovode vežbe za održavanje tonusa mišića i sprečavanje kontraktura zglobova. b. Klinički spektar je raznovrstan. Specifične komplikacije a. širokom zapaljenskom aktivnošću i kod onih lečenih sistemski kortikosteroidima. 2. posebno deca sa reumatoidnim faktorom. Deformacije zglobova Bolesnici sa poliartikulnim artritisom najviše razvijaju hronični erozivni artritis i posledično deformacije zglobova. koja liče na bolesnike sa reumatoidnim artritisom odraslih. Spondiloartropatija (reaktivni artritis. Implanti donje vilice se koriste za mikrognatiju. Fizikalna i radna terapija Oavo lečenje je izuzetno važno u juvenilnom reumatoidnom artritisu.potrebni u hroničnoj. 2. Smrt Sindrom aktivacije makrofaga može biti opasan po život. Invalidnost Između 50% i 75% bolesnika se kompletno oporavi do odraslog doba. Hronični uveitis Čak 15% bolesnika sa oligoartikulnim oblikom bolesti koji imaju hronični uveitis razvijaju neke poremećaje vida iako je problem pašljivo tretiran. težak miokarditis u sistemskom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa moeže da dovede do hronične srčae slabosti i smrti. Oko 10% razvija teške funkcionalne deformacije. najčešće reumatske manifestacije. Noćne udlage pomažu u smanjivanju razvoja kontraktuta zglobova. koji takođe može da nastane. 2. Lokalne nenormalnosti rasta zbog zapaljenskog procesa kod nekih bolesnika mogu dovesti do mikrognatije kao i do diskrepacne u dužini nogu i prstiju 3. Simetrični erozivni polliartikulari oblik. Druge manifestacije mogu biti svrstane u sledeće grupe: 1.

4. HCV je često udružen sa krioglobulinemijom tipa II i može da se manifestuje kao kombinacija artritisa. Na osnovu revidiranih Jonesovih kriterijuma (1992) za dijagnozu ARG. ako bolesnik ima dokazanu prethodeću infekciju. 6. Ovaj sindrom čine suve oči i usta sa pozitivnim Širmerovim testom i uvećanjem parotidnih žlezda. Avaskularna nekroza i osteopenija/osteoporoza. Osteopenija i osteoporoza su isto zako noviji nalazi u ovoj grupi bolesnika. palpabilne purpure i krioglobulinemije. 3.3. sindroma propadanja u sklopu HIV infekcije. Bolni zglobni sindrom. povišena temperatura. karakteriše se jakim bolom u zglobu naglog početka koji traje nekoliko sati do 2 dana. Odgovorni su kako uobičajeni tako i oportunistički organizmi. horeja. prvenstveno zahvata velike zglobove donjih ekstremiteta. Septički artritisi. najčešći je Candida albicans. . Glavne manifestacije su karditis. Difuzni infiltrativni limfocitozni sindrom (DILS).aureus i Streptococcus pneumoniae. 7. B Hepatitis i krioglobulinemija I HBV i HCV mogu biti povezani sa artritisom. rabdomiolize ili piomiozitisa. povišena sedimentacija eritrocita i produžen PR interval. Ovaj poremećaj nastaje posle infekcije ždrela streptokokom grupe A (S. Od oportunističkih organizama. HBV je udružen sa simetričnim artritisom naglog početka koji je povremeno praćen urtikarijom. Dokazi koji podržavaju predhodeću infekciju streptokokom grupe A uključuju pozitivnu kulturu ždrela. prisustvo dve glavne ili jedne glavne i dve sporedne manifestacije ukazuje na ARF sa velikom verovatnoćom. Nedavno je prikazana avaskularna nekroza kod bolesnika sa HIVom.pyogenes). Aksijalni zglobovi su mnofo češće pogođeni nego periferni zglobovi. ali se može serološki potvrditi. DILS se razlikuje od klasičnog Sjögrenovog sindroma u tome što obično pogađa muškarce i ne karakterišu ga artritis i produkcija autoantitela (SS-A. najčešći patogeni su S. Miopatije. Sporedne manifestacije su artralgije. 2. U jedne trećine bolesnika okidajuća infekcija je neprimetna. Ovo stanje se obično mnogo češće sreće kod intravenoznih narkomana i hemofiličara. Etiologija je nejasna. Laboratorijsko ispitivanje i rezultati metoda vizualizacije su obično normalni. Artritis je obično migrirajući. HIV terapija može biti odgovorna. Inkubacioni period od faringitisa do infekcije je 2-3 nedelje. Kod intravenoznih narkomana. povišen ili rastući anistreptolizin-O titar. 1. 5. ili brzi test na streptokokni antigen. Značajna mišićna slabost mođe biti prezentujuća tegoba. poliartritis. C Akutna reumatska groznica (ARG) Infekcije kože ne izazivaju ARF. Takvo stanje mođe biti posledica HIV miopatije. Ovaj oblik obično reaguje na tretman nesteroidnim antireumaticima. reumatoidnog artritisa. zidovudin miopatije. SS-B i reumatoidni faktor). marginalni eritem i subkutani čvorići. Ovaj slabo razjašnjen sindrom koji pogađa 10% HIV inficiranih bolesnika. Bol u pogođenim zglobovima može biti disproporcionalan u odnosu na klinički fizikalni nalaz inflamacije.

Osim difuznog bola. Manifestuje se povišenom temperaturom. Često se koriste amitriptilin ili niske doze mišićnih relaksanasa uz redovne fizičke aktivnosti. gluteus. E Fibromijalgija Ovo često neinflamacijsko stanje se karakteriše difuznim bolom. u okviru bolesi vezivnog tkiva. hepatomegaliju. Ispitivanjem se otkrivaju brojne osetljive tačke (bol pri palpaciji) iznad sledećih mišićnih regiona: insercija okcipitalnih mišića na potiljak. 2cm distalno od lateralnog epikondilusa. konstitucionalnim simptomima. kardiomiopatija ili različiti neuropatski simptomi. i izgledom „išamaranih obraza“ sa upadljivim eritemom na dečjem licu. migrene i depresiju. 2. Etiologija ostaje nejasna. kalcijum ili fosfor). 3. veliki trohanter. poremećaji elektrolita (npr. Cilj tretmana je da se poboljša kvalitet sna. Staza krvi. hiperkoagulabilnost i oštećenje endotelnih ćelija su od značaja. ali pogođeni bolesnici imaju tendenciju da imaju narušenu IV fazu sna koju karakterišu pokreti očiju koji nisu brzi (REM). nizak magnezijum. B2 mikroglobulin amiloid je druga najčešća forma deponovanja amiloida. Ako je glavna tegova depresija neophodna je konsultacija psihijatra. i medijalno masno jastuče kolena proksimalno od zglobne linije. i primarne miopatije. hematoloških poremećaja. 1. tenzione glavobolje. ali i druge kosti mogu biti pogođene. bolesti vezivnog tkiva (npr. Zahvaćenost epifiza dugih kostiju kao što je glava femura je obično karakteristićna. embolizama. hipertireoza). Može biti idiopatska ili da nastane u brojnim stanjima udruženim sa određenim lekovima (steroidi. Drugi nalazi uključuju edeme. F Amiloidoza Tri osnovne forme poremećaja deponovanja amiloida koje se prezentuju artropatijom su AL amiloid. AA amiloid je nađen kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i porodičnom mediteranskom groznicom. hipotireoza. koristi se da opiše smrt ćelijskih komponenti kosti kao posledicu smanjenog dotoka arterijske krvi. PMR. B2 mikroglobulin amiloid i AA amiloid. virusni hepatitis). Serološko testiranje na parvovirus rano u toku bolesti može biti od dijagnostičkog . makroglosiju i purpuru. iritabilna creva. Većina bolesnika koja razvija ovaj oblik amiloidoze je bila dugi period na bubrežnoj dijalizi i prezentuju se bolom u zglobovima. bolesnici se često žale na nesanicu. neoplazije i druga reumatska stanja. infiltrativnih bolesti. alkohola ili trauma. G Parvovirus B19 infekcija Parvovirus ili bolest petice je endemska u dece školskog uzrasta. AL amiloid se obično manifestuje kao proteinurija/bubrežna insuficijencija. Navodi se i kao sekundarni (reaktivni) amiloid jer može da nastane u bilo kom hroničnom inflamacijskom poremećaju uključujući infekcije. Ukoliko je klinički indikovano laboratorijsko ispitivanje bi trebalo da uključi analize kojima se isključuju matabolički poremećaji (npr. poremećaji jetre (npr. Periartikularno deponovanje amiloida može da se manifestuije kao pseudoartritis ali mogu se naći i zglobne efuzije sa fibrilama amiloida. trapezijus.D Avaskularna nekroza Ovo stanje koje se takođe navodi i kao osteonekroza. supraspinatus. sindromom karpalnog tunela i osteonekrozom. Kod odraslih se tipično prezentuje artralgijama ili simetričnim artritisom koji može da imitira reumatoidni artritis. U najranijim stadijumima dijagnoza može biti postavljena primenom NMR ali u kasnijim stadijumima oštećenje može biti identifikovano na rendgenskoj slici. Karakterističan nalaz može biti mekotkivni „znak ramenog jastučeta“. donji prednji cervilkalni. SEL). drugi kostohondralni spoj. citotoksični agensi).

Tokom poslednjih 5 godina određena je genetska osnova većine tih poremećaja i DNK sekvencioniranje za detekciju specifičnih mutacija je dostupno u komercijalnim laboratorijama (vidi tabelu 10-16). 6. Ovaj sindrom se takođe prezentuje pre dvadesete godine. Multisistemska inflamacijska bolest sa početkom u neonatalnom periodu (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease. cervikalnom limfadenopatijom. Porodični autoinflamcijski sindrom na hladnoću (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome. H Relapsirajući polihondritis je stanje koje karakteriše zapaljenje hrskavice. razvija amiloidozu. 2. Simptomi počinju u periodu odojčeta u vidu kratkotrajnog (<24h) makulopapularnog raša. posebno onih koji se ne tretiraju kolhicinom. Ovaj poremećaj se najčešće javlja pre dvadesete godine u vidu periodičnih epizoda groznice. . ali bolesnici ispoljavaju duže i manje regularne epizode groznice i takođe razvijaju osetljive duboke eritematozne ploče i bolne konjunktivitise. MWS). Kliničke manifestacije uključuju erupcije slične urtikariji ali koje nisu praćene svrabom. konjunktivitisa i razdražljivosti bez groznice. postepenim razvojem teške artropatije sa ekstenzivnom proliferacijom hrskavice. FCAS. HIDS). TRAPS).značaja (pozitivna IgM antitela). Ponekad je udružen sa drugim bolestima vezivnog tkiva kao i malignitetima. Periodični sindrom udružen sa faktorom nekroze tumora (Tumor Necrosis Factor-Associated Periodic Syndrome. Većina bolesnika. Tok je samolimitirajući i odgovara na lekove protiv inflamacijskih bolova. hroničnim meningitisom i senzorineuralnim gubitkom sluha. MWS i NOMID se sada smatraju porodičnim poremećajima sa spektrom progresivne kliničke jačine i zajedničkom mutacijom CIAS1 gena na g44 lokusu hromozoma 1. FCAS). pleuro-peritonealnog bola i artritisa u trajanju od 1-3 dana. FMF). Muckle Wells sindrom (Muckle Wells Sindrome. Može da zahvati bilo koju hrskavicu u telu ali najčešće zahvata hrskavičavi deo nosa i spoljašnjeg uva i prezentuje se kao iznenadni bol. Hiper IgD sindrom (Hyper IgG Syndrome. ali autoimunski mehanizmi mogu biti uključeni. NOMID). Porodična mediteranska groznica (Familial Mediterranean Fever. Etiologija je nejasna. 1. crvenilo i otok sa mogućom destrukcijom ukoliko se ne tretira. jak bol u ekstremitetima distalno i postepen razvoj senzorineuralne gluvoće. Uz groznicu postoji i značajan bol u abdomenu često sa dijarejom. I Autoinflamacijske bolesti Ovi poremećaji su najčešće opisani kao ciklusi kliničke inflamacije bez prisustva antigen-specifičnih ćelija T ili karakterističnih autoantitela. Nekolicina tih bolesti je ranije bila svrstana u sindrome periodične groznice. makulopapularnim rašom i oligoartritisom. 3. 4. Klinički simptomi obično počinju unutar prvih 6 meseci života. Ovaj poremećaj neretko se prezentuje tokom neonatalnog perioda sa rašom sličnim urtikariji. a sve obično izazvano izlaganjem niskim temperaturama. 5.

arapsko. SE Tretman ?NSAIL . masivna proliferacija hrskavice Prednji i zadnji uveitis Retko Ne Često Hronični meningitis Ne ↑ Leukociti. kortikosteroidi Otsutan Vrlo često (cervikalna) Ne Ne Ne Ne ↑ IgD (>100 IU/ml). jermensko Autozomno recesivni 16p13 MEFV 90% do 20 godina 1-3 dana Iritacija peritoneuma (95%) Često Ponekad: erizipeloidni eritem Monoartritis: veliki zglobovi (75%) Otsutan Neuobičajena Ne Ne Ne Često Nizak C5a inhibitor u seroznoj tečnosti Kolhicin TRAPS Škotsko. SE ?NSAIL NOMID Bez pravilnosti Retko autozomno dominantni 1g44 CIAS1 Većina unutar 6 m kontinuirano Ne Ne Urtikarija (bez svraba) Progresivne destruktivne promene.Tabela 10-16 Autoinflamacijske bolesti Osobine Glavno poreklo FMF Jevrejsko. može biti normalan do treće godine Nijedan efikasan ? Statini Vrlo često Ne Stalna Ne Ne Ne ↑ Leukociti. SE ?IL-1 antagonisti Genetski tip Hromozomska lokacija Uključeni gen Starost na početku Trajanje napada Abdominalne Pleuralne Kutane Autozomno dominantni 12p13 TNFRSFIA (tip I TNF receptora) 100% do 20 godina Dani do nedelje Nespecifičan bol Često Često: osetljive eritematozne ploče Lokalizovana mijalgija: artralgije Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 95% < 6 m < 24h Ne Ne Makulopapularne Reumatološke Poliartralgije Konjunktivitis Limfadenopatija Pogoršanje pri izlaganju hladnoći Senzorineuralna gluvoća CNS Amiloidoza Laboratorija Često (bolan) Često Ne Ne Ne 25% ↓ Serumski tip I TNF receptor (< 1ng/mL) Etanercept. purpura Oligosimetrični artritis FCAS Bez pravilnosti MWS Bez pravinosti Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 85% < 20 godina 2-3 dana Ne Ne Urtikarija (bez svraba) -Poli artralgijeprobadajući bolovi ekstremiteta distalno Ne Ne Retko Često Ne Ne ↑ Leukociti. papule. tursko. irsko HIDS Holandsko. francusko Autozomno recesivni 12g24 Mevalonat kinaza 6 meseci prosečno 3-7 dana Bol-dijareja i povraćanje Ne Često: makule.

desnom ručju i levom skočnom zglobu. Koji od sledećih testova najverovatnije dovodi do dijagnoze? A Ispitivanje karlice i kulture cervikalnog brisa B Aspiracija zglobne tečnosti C Testiranje prisustva antinukleusnih antitela (ANA) D Testiranje prisustva reumatoidnog faktora E Testiranje prisustva streptokoknih enzima . Imao je malo povišenu temperaturu i groznicu. topao i otečen palac leve noge. Ispitivanjem se opaža crven. Klinički nalaz pokazuje osetljivost i otok tetiva oko zahvaćenih zglobova ali bez aktuelnih otoka zglobova. Do sada nije imao problema sa zglobovima.Pitanja za učenje 1. Ona ima brojne kožne lezije na rukama i nogama. Koji od sledećih nalaza na zglobu najviše ukazuje na inflamacijski artritis. Ona navodi da izgleda da ukočenost traje celo jutro. Kako se postavlja definitivna dijagnoza? A Uraditi radiografiju B Uzeti tečnost za sinovijalnu analizu C Odrediti nivo mokraćne kiseline u serumu D Uzeti hemokulture E Odrediti HLA-B27 3. neke su petehijalne a druge vezikopustularne. Žena starosti 56 godina došla je u vašu ambulantu zbog bola i ukočenosti u šakama. Nema tofusa. Koja od sledećih formi juvenilnog reumatoidnog artritisa je najverovatnije udružena sa ozbiljnim komplikacijama na očima? A Poliartikularni artritis koji je seropozitivan za reumatoidni faktor B Poliartikularni artritis koji je seronegativan za reumatoidni faktor C Oligoartikularni artritis bez zahvaćenosti aksijalnog skeleta D Oligoartikularni artritis koji zahvata aksijalni skelet E Sistemski početak juvenilnog reumatoidnog artritisa Jedna osamnaestogodišnja žena dolazi u hitnu službu i žali se na jak bol u desnom kolenu. kao uzrok njenog bola u zglobu? A Bolni obim pokreta B Krepitacije C Uvećanje kostiju zgloba D Oticanje i toplota E Nestabilnost 2. Muškarac starosti 45 godina sa istorijom hipertenzije žali se na bol u palcu leve noge koji traje 24h. pre nego na osteoartritis. 4.

Koja od sledećih manifestacija se verovatnije sreće u difuznoj formi sistemske skleroze nego u KREST varijanti? A Disfunkcija motiliteta jednjaka B Zahvaćenost pluća C Zadebljanje kože distalno D Bolest bubrega E Teleangiektazije 8. nedostatak vazduha pri naporu. Dok se čekaju rezultati laboratorijskog ispitivanja. progresivno zatezanje kože i zadebljanje prstiju. Testovi na prisustvo antitela pokazali su prisustvo antinukleusnih antitela (ANA) i povišene titrove anti-Scl-70 antitela. bolesnica iz pitanja broj 4 treba da dobije koji od sledećih tretmana? A Kortikosteroidi B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Antibiotici D Lokalni treman kožnih lezija E Imobilizacija bolnih zglobova 6. šaka i podlaktica. Koja od sledećih kliničkih osobina je tipična za sve spondiloartropatije? . Jedna pedesetogodišnja žena žali se na bol i bledilo ili modrilo šaka na hladnoću u poslednja dva meseca. Koja od sledećih terapija je neophodna za tretman polimiozitisa? A Antimalarici B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Kortikosteroidi D Mirovanje u krevetu E Aerobne vežbe 9. Tridesetdvogodišnji muškarac na prezentaciji ima bol u leđima sa izraženom ukočenošću koji traje nekoliko sati. Vi razmatrate spondiloartropatiju kao objedinjenu dijagnozu.5. uz bolan i otečen levi skočni zglob. Klinički nalaz ukazuje na ograničenu pokretljivost kičme i tendinitis leve Ahilove tetive. Koje od sledećih objašnjenja patogeneze se najbolje uklapa u njenu bolest? A Infiltracija mukopolisaharida ispod u subepitelijalna tkiva B Neregulisana sinteza kolagena od strane fibroblasta C Raynaudov fenomen koji prvo dovodi do ishemije a kasnije do fibroze tkiva D Oštećenje vaskulnog endotela i imunski posredovana fibroza tkiva E Karcinomatozni paraneoplastički proces 7. i osećaj paljenja u donjem delu sredogruđa i otežano gutanje hrane.

Muškarac starosi 70 godina žali se na rastući bol u leđima. Može da hoda oko 2 ulice a onda mora da stane zbog bola u krstima praćen slabošću i žarenjem koje se širi u stražnjicu i levu butinu. Periferni pulsevi su normalni. Postoje izražene krepitacije pri pokretu sa efuzijom u tragu. Koja je najverovatnija dijagnoza? A Spondiloartropatija B Uklješten disk C Spinalna stenoza D Osteoartritis levog kuka E Istegnuće mišića . bol u stomaku i progresivnu slabost stopala. senzibilitet i refleksi su normalni. Nema drugih podataka o ranijim artritisima ili prethodnoj traumi.A Entezopatsko zapaljenje B Uretritis C Kožne lezije D Zapaljenje creva E Oralne ulceracije 10. Nedavno on je razvio blagi inflamacijski poliartritis šaka i ima objektivne znake koji ukazuju na mononeuritis u zoni desnog medijalnog nerva. razboleo se pre 2 meseca i ima slabost. obim pokreta. Muškarac starosti 57 godina. Koleno je hladno na dodir. Šta bi od sledećeg pomoglo za potvrdu dijagnoze? A Aspiracija zgloba B Proba sa oralnim kortikosteroidima C Radiografija pri osloncu D Kompletna krvna slika. Žena starosti 64 godine prezentuje se sa postepeno rastućim bolom u desnom kolenu. malaksalost. SE E Skener kostiju 12. Koja od sledećih dijagnoza je najverovatnija? A Hipersenzitivni vaskulitis B Reumatoidni artritis C Sistemski eritemski lupus (SEL) D Nodozni poliarteritis E Churg-Straussov sindrom 11. prethodno zdrav. Bol se pogoršava pri oslanjanju i smanjuje pri mirovanju. Radiografija grudnog koša pokazuje kardiomegaliju i nalaz ranog plućnog edema. Pri pregledu odaje utisak muškarca dobrog izgleda. Lazarevićev znak je negativan. Izgubio je oko 9 kilograma tokom ovog perioda. dispneju pri naporu. Snaga leve noge. Nema osetljivosti kičmenog stuba.

Žena starosti 25 godina došla je u vašu ambulantu i daje podatak da u poslednjih mesec dana ima malaksalost. Žena starosti 20 godina žali se da u poslednje dve nedelje ima povišenu temperaturu. Potrebno je da odaberete jedan odgovor za svako pitanje. i obim pokreta je umereno ograničen bolom. SSA granično pozitivna. Radiografija pokazuje samo mrlje kalcijuma u hrskavici meniskusa kolena. generalizovane artralgije i fotosenzitivnost. Ima uvećanje kostiju drugog i trećeg matakarpofalangealnog (MCP) zgloba obostrano kao i ručja. Najbolji tretman u ovom trenutku bi bio A Hidroksihlorokvin B NSAIL C Steroidi D Zaštita od sunca E Ciklofosfamid . 15. Muškarac starosti 80 godina žali se na bol i oticanje desnog kolena. eritematozni raš na obrazima i obostrane pretibijalne edeme. 13. Njena SE je uvećana 40. Ima rasute purpurične lezije iznad potkolenica i skočnih zglobova. Njeni laboratorijski testovi pokazuju normalnu kompletnu krvnu sliku i potpuni metabolički profil. i distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova. pleuralni bol u grudima. Muškarac starosti 50 godina žali se na osećaj peska u očima i suvoću usana od pre nekoliko meseci. Objektivno postoji eritematozni raš koji štedi nazolabijalne brazde. A Reumatoidni artritis B Lajmska bolest C Gonokokni artritis D Sistemski eritemski lupus (SEL) E Polimiozitis F Sjögrenov sindrom G Reumatska polimijalgija (PMR) H Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) I Pseudogiht Za svaki od sledećih opisanih slučajeva odaberite dijagnozu koja najviše odgovara. ukočenost i oticanje ručja i metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova. 16. Koleno mu je otečeno. Ima neznatne artralgije šaka i kolena i samo je pozitivan znak izbočenja zglobne čaure (mala količina sinovijalne tečnosti) na oba kolena pri kliničkom pregledu. 14. Analiza urina je normalna. ANA pozitivna 1:320 mrljastog tipa. proksimalnih interfalangealnih (PIP).Uputstvo: Opcije odgovora za pitanja 13-15 su iste.

Tačan odgovor je B [V A 5. Iz tih razloga kod bolesnika sa akutnim simptomima vrednosti mokraćne kiseline u serumu ne moraju da nam pomognu u postavljanju dijagnoze. ali giht ne dobijaju sve osobe sa hiperurikemijom. Tačan odgovor je D [V F. kao reakcija na oštećenje zglobne hrskavice i subhondralne kosti. Potrebno je sinovijsku tečnost ispitati pod polarizacionim mikroskopom u cilju otkrivanja odgovarajućih kristala. Bolesnici sa oboljenjem . kada se obično javlja "kobasičasti prst" . kao i kod osteoartroze određenog zgloba. Bolovi prilikom pasivnog pokretanja zgloba do punog obima pokreta. Radiografije bolesnika sa dugogodišnjim simptomima pokazuju karakteristične erozije koje nastaju u gihtu. Dijagnostička artrocenteza je jedini način da se dođe do konačne dijagnoze. Ispitivanje HLA-B27 antigena u ovom slučaju je beskorisno.17. V A 6 a]. Pored toga. nisko povišenu temperaturu i simetrični poliartritis u poslednje 2 nedelje. Tridesetpetogodišnji učitelj dece predškolskog uzrasta žali se na slabost.daktilitis. Klinički nalaz pokazuje sinovitis koji zahvata ručja. Bolesnici sa oligoartritisom bez zahvatanja aksijalnog skeleta kičmenog stuba imaju najveću dispoziciju za razvoj hroničnog i potencijalno ozbiljnog prednjeg uveitisa. 3. II F 1-2]. do 25% bolesnika oboljeva od prednjeg uveitisa. Njegova kompletna krvna slika i potpuni metabolički profil su normalni. 2. čak i u slučajevima gde dovodi do progresivnog gubitka vida. ukoliko je u pitanju prvi atak oboljenja. ANA i RF su negativni. Najverovatnije dijagnoze su giht ili pseudogiht. a povišena temperatura kože oko zgloba ukazuje da postoji određeni stepen zapaljenja. Prisustvo sinovijske tečnosti češće se sreće kod zapaljenskih reumatskih bolesti nego u osteoartrozi. U osteoartrozi se obično javlja kostna hipertrofija zglobnih okrajaka. Najverovatnija dijagnoza bila bi A Infekcija parvovirusom B19 B Reumatska polimijalgija (PMR) C SEL D Skleroderma E Osteoartritis Odgovori i objašnjenja 1. Bolesnik nema druge manifestacije spondiloartropatija. Tačan odgovor je C [V E 3 a (1) (c)]. za vreme akutnog napada gihta koncentracija mokraćne kiseline u serumu može biti "lažno" niska. ali su najčešće normalne. koji može proticati sa blagom kliničkom slikom. Pojava otečenog i toplog zgloba više govori u prilog zapaljenskog reumatskog oboljenja zglobova nego osteoartroze. Hiperurikemija predstavlja faktor rizika za pojavu gihta. MCP i PIP obostrano. krepitacije i nestabilnost zgloba mogu nastupiti jednako u zapaljenskom reumatskom oboljenju. Najveći rizik oboljevanja imaju bolesnici sa pozitivnim antinukleusnim antitelima (ANA). Kod ovog oblika bolesti. Palčevi na stopalima mogu biti zahvaćeni tokom spondiloartropatija.

antimalarici. sklerodaktilije i telengiektazija. mast ćelija i trombocita.kičmenog stuba takođe mogu dobiti prednji uveitis. akutni tok i koji se lako leči. Aerobne . poremećaja motiliteta jednjaka. dok se antimalarici upotrebljavaju za lečenje kožnih promena u dermatomiozitisu. već je posledica dejstva citokina i sekrecije faktora rasta porekla limfocita. ali koji ima tendenciju da preuzme ograničeni. 4-5. Tačan odgovor je D [VIII E 2 a]. iako NSAIL mogu mogu pomoći u lečenju pridruženih zglobnih simptoma. kao što ne postoje dokazi da su neke vrste tumora odgovorne za paraneoplastičnu fibrozu kože. Određivanje antinukleusnih antitela (ANA) može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na sistemski eritemski lupus. ali bolesnica nema zglobni izliv. Kortikosteroidi su kontraindikovani. lokalna nega kože i imobilizacija zglobova su korisne dopunske procedure. Aspiracija sinovijske tečnosti i kultivacija ovog sadržaja mogla bi dovesti do pozitivne kulture. Tkivni fibroblasti pojačano proizvode kolagen. hroničnog oboljenja u kome poremećaj regulacije imunoloških procesa (moguće izazvan nepoznatim antigenima okoline) izaziva oštećenje endotela malih krvnih sudova i rasprostranjenu fibrozu dermisa i unutrašnjih organa. neophodna je antibiotska terapija. U ovom svetlu. Tačan odgovor je C [IX G 1]. Ne postoje dokazi da bolesnici sa sklerodermijom imaju višak mukopolisaharida u tkivima. što vodi široko rasprostranjenoj fibrozi. zbog čega određivanje reumatoidnih faktora u ovom slučaju nema klinički značaj. Kod ove bolesnice prisutna je klinička slika koja ukazuje na postojanje sindoma gonokoknog periartritisadermatitisa. Tačan odgovor je D [VIII D]. jedino se oboljenje bubrega češće javlja u difuznom obliku sistemske skleroze nego u CREST sindromu. koje ipak ne deluju na primarni problem bakterijske infekcije. Bolesnik pokazuje karakteristične znake sklerodermije. ukoliko su simptomi oboljenja sličniji pojavama u sistemskom eritemskom lupusu nego simptomima gonoreje. Od svih nabrojanih kliničkih manifestacija. Ovaj proces nije bez odgovarajućih regulatornih mehanizama. Oralni kortikosteroidi se obično primenjuju kao inicijalna terapija inflamatornih miopatija. E 1 a] i 5-C [VI F 1]. Tačni odgovori su: 4-A [VI D 1 a. Malo je verovatno da bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju nalaz na koži. tako da serološki testovi na prisustvo streptokokne infekcije obično ne pomažu u postavljanju dijagnoze. Pošto je gonoreja najverovatnija dijagnoza. 7. Raynaudovog fenomena. Intersticijska fibroza pluća takođe brže napreduje u difuznom obliku bolesti. zadebljanje distalnih delova kože i Raynaudov fenomen su zastupljeni u obe forme oboljenja. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). koji obuhvata istovremeno postojanje kalcinoze u potkožnim tkivima. odmor u postelji i aerobne vežbe nisu priznata terapija polimiozitisa. Oštećenje endotela malih krvnih sudova dovodi do sekundarnog porasta vaskularne reaktivnosti (Raynaudovog fenomena) i mogućeg ishemijskog oštećenja tkiva. Premećaj motiliteta jednjaka. 8. 6. Promene na koži i perifernim zglobovima u reumatskoj groznici su različite. najbolje mesto odakle bi se najverovatnije mogla izolovati pozitivna bakterijska kultura je cervikalna sluznica.

Kompjuterizovana tomografija kostiju najverovatnije bi pokazala degenerativne promene. Reumatoidni arthritis i sistemski eritemski lupus (SLE predstavljaju sistemske bolesti koe se mogu komplikovati vaskilitisom malih krvnih sudova. Iako bolesnica ima zglobni izliv. Odsustvo podataka o alergijskim reakcijama u istoriji bolesti. 9. zbog čega aspiracija sinovijske tečnosti nije neophodna. nema povećanja temperature kože oko kolena. Najkarakterističniji simptom ove bolesti su pseudoklaudikacije. avaskularnu nekrozu. 10. Oralni kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u lečenju ovog oboljenja. Kod ovog bolesnika prisutni su opšti simtomi (zamor. 11. Neki bolesnici sa zapaljenskim oboljenjem creva takođe imaju oštećenja kože (gangrenoznu piodermiju) ali je najprominentnija osobina ovog oboljenja. Najbolja pretraga u cilju potvrde dijagnoze mogla bi biti radiografija. Bolesnica ima klasičnu kliničku sliku osteoartroze kolena. Ovi nalazi jasno ukazuju da je dijagnoza vaskulitisa verovatna. U koliko postoji zabrinutost zbog mogućeg postojanja artritisa izazvanog kristalima ili infekcije. kao ni simptoma i znakova zapaljenja. Međutim jedini nalaz koji može ukazati na dijagnozu ovih bolesti odnosi se na blage zglobne tegobe. Entezitisi (tj. Tačan odgovor je C [II C 2 a]. koji ukazuje da postoji vaskulitis malih do srednjih krvnih sudova perifernih nerava. hrskavice i tetiva za kost) su karakteristčna pojava u svim spondiloartropatijama. 12. Ostali klinički nalazi uklapaju se sa oštećenjima organa vaskulitisom i karakteristični su za nodozni poliarteritis. koja obično pokazuje gubitak zglobnog prostora. Ovo ispitivanje može biti od pomoći samo u slučaju sumnje na skriveni prelom. Prikazani bolesnik ima klasične simptome spinalne stenoze. Spondiloartropatija se obično javljaju kod mlađih osoba i u tom slučaju postoji bol u leđima zapaljenskog karaktera ( bol koji traje više od jednog sata). jer nema opštih simptoma. gubitak telesne mase od 20 libri) ipostoje klinički dokazi pormećaja funkcije više organa. sklerozu kosti i degenerativne koštane trnove. Mononeuritis je još specifičniji nalaz. zapaljensko oštećenje na mestima pripoja ligamenata. infekciju. malaksalost. ali mogu biti štetne kod onih sa aktivnim oboljenjem. Postojanje hipersenzitivnog vaskulitisa je malo verovatno zato što bolesnici sa ovim oboljenjem imaju oštećenje veoma malih krvnih sudova i skoro uvek posebne promene na koži (kao štoje palpabilna purpura) koje učvršćuju dijagnozu. Uretritis i oralne ulceracije su tipične promene za reaktivni arthritis (Reiterov sindrom).vežbe su podesne za bolesnike čija je bolest po kontrolom. Izostanak pozitivnog Lazarevićevog znaka pomaže da se isključi postojanje . ali više košta i zahteva više vremena. Tačan odgovor je D [XI E 2 a]. tada je analiza sinovijske tečnosti od velike pomoći. pored reumatskih tegoba. dok se promene na koži viđaju kod bolesnika sa reaktivnim i psorijaznom artritisom. kao i onih srednje veličine. smanjuje sa savijanjem unapred i koji je povezan sa gubitkom senzibiliteta i slabostima. bol koji se pogoršava sa uspravnim položajem. Tačan odgovor je C [VI G 3]. Tačan odgovor je A [IV A 1 a (3)]. malignitet ili zapaljensko reumatsko oboljenje. Laboratorijske analize kao što su krvna slika i brzina sedimentacije eritrocita nisu neophodne kod ove bolesnice. samo zapaljenje creva. eozinofilija i nalazi infiltrata na radiografijama pluća koji se razlikuju od plućnog edema govore protiv postojanja Churg-Straussovog sindroma.

u okviru koje se javljaju epizode akutnih artritisa kolena (pseudogiht) koje su najverovatnije izazvane naglim oslobađanjem kristala kalcijum pirofosfat-dihidrata u kolenske zglobove. 14-F [X B]. Artralgija je uobičajena pojava u primarnom Sjögrenovom sindromu. Iako su laboratorijske anlize [uključujući pozitivne nalaze antinukleusnih antitela (ANA)] i radiološka dijagnostika neophodne za potvrdu mogućih oštećenja različitih organa. Taj muškarac verovatno boluje od primarnog Sjögrenovog sindroma. Njegovi simptomi ne odgovaraju jednostavnom sindromu ponavljanog naprezanja. Osim toga. 16. Pupurične promene na koži potkolenica govore u prilog postojanja vaskulitisa malih krvnih sudova. prilikom pregleda obim pokreta u levom kuku bio je zadovoljavajuće amplitude. koje sve dobro reaguju na terapiju hidroksihlorokvinom. ona ne objašnjava bolove u leđima. ospe na licu i fotosenzitivnosti. dok arthritis sa osobinama reumatoidnog artritisa treba da ima više stvarnih nalaza na zglobovima (osetljivost. Kod mlade žene iznenada je došlo do pojave sistemskog oboljenja praćenog febrilnošću. sa superpozicijom akutnog zapaljenskog reumatskog oboljenja. Tabela 10-10]. Bolesnica ima sistemski eritemski lupus. 13-15. sa glavnim manifestacijama u vidu malaksalosti. Suve oči i usta ukazuju na zahvatanje suznih i pljuvačnih žlezda i dalja oftamološka ispitivanja ili biopsija minorne pljuvačne žlezde mogu potvrditi pretpostavljenu dijagnozu.išijalgije i hernijacije diskusa.. Iako NSAIL mogu kontrolisati njene zglobne simptome. Tačni odgovori su: 13-D [VII G 1. Ovi nalazi najviše odgovaraju pojavi bolesti odlaganja kalcijum pirofosfata (CPPD) koja izaziva atipične degenerativne promene zahvaćenih zglobova. otok i ograničenje pokreta) da bi se smatrao osnovnim oboljenjem u okviru koga se razvio sekundarni Sjögrenov sindrom. artritisa i ospe na koži lica (verovatno oblika leptira). Dijagnoza se može postaviti na osnovu nalaza kristala sa pozitivnom birefrigencijom (dvostrukom refrakcijom) u sinovijskoj tečnosti pomoću crvenog spektra polarizovane svetlosti polarizacionog mikroskopa. Tačan odgovor je A [VIII H 3]. 15-I [IV B 4 d. sistemski eritemski lupus (SLE) je najverovatniji uzrok navedenih pojava. koji je jedan od češćih nalaza na koži u primarnom Sjögrenovom sindromu. Na sličan način zaštita od sunčevog zračenja može biti od pomoći u kontroli manifestacija na koži i možda sprečiti nova pogoršanja bolesti. jer se kod većine obolelih od sindroma ponavljanog naprezanja oni popravljaju u roku od 4-6 nedelja. Novonastali pretibijalni edemiukazuju na mogućnost gubitka proteina putem urina zbog zahvatanja bubrega (glomerulonefritis ili nefrotski sindrom). što smanjuje verovatnoću patoloških promena na kuku. Degenerativne promene na kostnim okrajcima zahvataju neuobičajene zglobove [ručne zglobove i metakarpofalangealne zglobove (MCP)] i imaju nesvakidašnji izgled (znaci hondrokalcinoze na radiografijama kolena). 5]. ali svakako neće direktno uticati na malaksalost i . u okviru koga su se javili simptomi koji ukazuju na prisustvo serozitisa (bol u grudima pleuralnog karaktera). artralgije. Iako pretpostavljena osteoartroza kuka kod ovog bolesnika može doprineti pojavi nelagodnosti u njegovoj levoj natkolenici. oni nemaju nikakvog efekta na kožne promene. Klinička slika prisutna kod ovog bolesnika najviše odgovara hroničnom degenerativnom oboljenju zglobova.

ali činjenica da su ANA negativna. U ovom slučaju najverovatniji uzrok je infekcija parvovirusom B19. Kod bolesnice nama znakova sklerodermije. Poznato je da je bolesnica bila u društvu male dece i potom obolela od akutnog simetričnog poliartritisa (trajanja manje od 6 nedelja). uz ukočenost. Tačan odgovor je A [XIV G]. kortikosteroidi i citotoksična terapija se ne preporučuje u ovom momentu. 17. Polimijalgija reumatika se ne javlja u tom životnom dobu. U polimijalgiji reumatici najčešće postoje proksimalni bolovi u ramenima i pojasni bolovi u predelu karlice. SLE treba da se uzme u obzir ukoliko simptomi potraju. Pošto nema dokaza za zahvatanje organa od vitalnog značaja. čini ovu dijagnozu malo verovatnom. . Dijagnoza osteortroze je malo verovatna zahvaljujući njenoj mladosti i postojanju elemenata zapaljenja zglobova prilikom fizičkog pregleda (sinovitisa).artralgiju.

.

Zglobni prostor prostor prostor a.  Jedro neutrofila Hemotaksa neutrofila i ingestija kristala  Zglobni prostor  lizozomi .

• L . P = lipoprotein .Ig = imunoglobulin.Kristali se oslobađaju ili spontano formiraju Imunoglobulini i complement oblažu kristale    Fuzija lizozoma i kristala Neigestirani kristali oštećuju lizozome oslobađajući enzime Ćelije ubice oslbađaju lizozomne nnzime. 3 iC 4 = k o m p o n e n te k C omplementa (3 and (4. inflamacija se povećava Povećava se permeabilnost sinovije dovodećo do oblaganja Lipoproteinima i smanjenja inflamacije FIGURA 10-5 Predpostavljena patogeneza inflamacije izazvane kristalima .