P. 1
REUMATOLOGIJA KOMPLETNA 100 str

REUMATOLOGIJA KOMPLETNA 100 str

|Views: 14,488|Likes:
Published by Srdjan Prodanovic

More info:

Published by: Srdjan Prodanovic on Jan 17, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/04/2013

pdf

text

original

Poglavlje 10

Reumatske bolesti
S.Christine Kovacs, Allen R.Myers, Donald P.Goldsmith I PRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U ZGLOBU A Detaljna anamneza i klinički pregled su kamen temeljac u ispitivanju bolesnika sa zglobnim tegobama (figura 10-1). 1. Korak 1. Da li je bol koncentrisan na zglob ili je lokalizovan u periartikularnim tkivima koja uključuju mišiće, nerve, burze, tetive ili ligamente? 2. Korak 2. Da li je artritis zapaljenski ili nezapaljenski? Važna činjenica koja pomaže u razlikovanju je trajanje jutarnje ukočenosti. Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sat ukazuje na zapaljenski artritis (npr. reumatoidni artritis), dok ukočenost koja traje manje od 1 sat ukazuje na nezapaljenski artritis (npr. osteoartritis). 3. Korak 3. Koliko zglobova je zahvaćeno? Koji je tip zahvaćenosti zglobova? Odgovori na ova pitanja obezbeđuju važne činjenice za dijagnozu. Na primer, ako je tip zahvaćenosti zhlobova asimetrični, mnogo je verovatnije da bolesnik ima seronegativnu spondiloartropatiju, posebno ukoliko ima udruženi zapaljenski bol u leđima. Ako je poliartritis simetričan, diferencijalna dijagnoza treba da uključi reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus(SEL), polimiozitis i sklerodermu. B Različiti laboratorijski testovi su od pomoći u postavljanju reumatološke dijagnoze. Neki su takođe korisni za procenu aktivnosti bolesti kod individualnih bolesnika. 1. Reaktanti akutne faze. Heterogena grupa proteina (npr. fibrinogen) koji se sintetišu u odgovoru na zapaljenje. a. Sedimentacija eritrocita (SE). Ova indirektna nespecifična mera sistemskog zapaljenja se izračunava na osnovu rastojanja u milimetrima koje nastane nakon pada eritrocita u specifičnoj epruveti za 1 sat. Porast reaktanata akutne faze povećava dielektričnu konstantu plazme što izaziva narušavanje odbojnih sila između eritrocita. To dovodi do povećane agregacije eritrocita, što uzrokuje da padaju brže i time povećavaju sedimentaciju eritrocita. Korisna je u dijagnostici temporalnog artritisa i reumatske polimijalgije (PMR), može biti od pomoći za procenu aktivnosti bolesti u ovim stanjima kao i u reumatoidnom artritisu. Ako je sedimentacija eritrocita veća od 100mm/h, infekcija ili malignitet treba da budu razmotreni u diferencijalnoj dijagnozi. b. C-reaktivni protein (CRP). Jetra produkuje ovaj pentamerni protein kao reaktant akutne faze u odgovoru na interleukin-6 (IL-6) i druge citokine. C-reaktivni protein je mnogo specifičniji od sedimentacije eritrocita; raste i pada mnogo brže. Visoko senzitivni CRP esej može da odražava poremećaje koji dovode do aterotrombotičnih događaja i može da predvidi kardiovaskularni rizik. 2. Reumatoidni faktor. Ovo antitelo protiv Fc dela imunoglobulina G (IgG) može biti IgG ili IgA klase, ali je uobičajeno IgM klase. Samo se IgM reumatoidni faktor rutinski meri u kliničkim laboratorijama. Iako je nađen u 75%-85% bolesnika sa reumatoidnim faktorom, javlja se i u drugim stanjima koje karakteriše hronična imunska stimulacija kao što su infekcija, malignitet i hiperglobulinemijska stanja. Reumatoidni faktor je takođe prisutan kod nekih normalnih individua, tipično kod onih starijih od 70 godina. Antitela na ciklične citrulinisane peptide (anti-CCP) [citrulin je aminokiselina koja nastaje od argininskinh

ostataka i prisutna je u upaljenoj sinoviji kod reumatoidnog artritisa] ima podjednaku senzitivnost kao IgM reumatoidni faktor (RF) u dijagnozi reumatoidnog artritisa ali je specifičniji i može biti mnogo korisniji u dijagnozi ranog reumatoidnog artritisa. 3. Antinukleusna antitela (ANA). Ova antitela, koja su upravljena protiv različitih nukleusnih antigena, su karakteristična za brojne poremećaje vezivnog tkiva. a. Pozitivna ANA su nađena kod 95% bolesnika sa SEL i, u manjem obimu, kod onih sa drugim stanjima kao što su diskoidni eritemski lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, Raynaudov fenomen i vaskulitis. Drugi zapaljenski poremećaji udruženi sa pozitivnim ANA uključuju hronični aktivni hepatitis, intersticijalnu plućnu fibrozu, tuberkulozu, bolest izazvanu virusom humane imunodeficijencije (HIV) i malignitet.Određeni lekovi kao što su prokainamid, izoniazid i hidralazin su udruženi sa ANA pozitivnošću i antihistonskim antitelima. ANA ne treba da se rade kao skrining test jer su pozitivna u približno 5% normalne populacije (obično u niskim titrovima). b. Pozitivna ANA moraju biti interpretirana u svetlu bolesnikovih godina, pola i kliničkih podataka i podataka o uzimanju lekova. Nivo ANA titra je takođe važan; titrovi 1:160 i viši su udruženi sa većim kliničkim značajem nego niži titrovi. Specifični tipovi fluorescencije su udruženi sa određenim antitelima (tabela 10-1). 4. Komplement. Merenje aktivnosti (CH50) ili antigena (C3 ili C4) može biti korišćeno kao indirektno merilo formiranja imunskih kompleksa. Serumski komplement može biti snižen kao rezultat smanjene produkcije (urođena deficijencija ili bolest jetre) ili povećane potrošnje [npr. u SEL, vaskulitisu, mešovitoj krioglobulinemiji, sepsi, subakutnom bakterijskom endokarditisu (SBE)]. Tipično, nivoi C3 i CH50 su niski u aktivnom SEL. Kod bolesnika sa angioedemom, nizak C4 može biti ključan za dijagnozu hereditarnog angioedema (deficijencija inhibitora C1 esteraze). 5. Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA). Ova antitela, koja su upravljena protiv specifičnih proteina u citoplazmi neutrofila, detektuju se indirektnom imunofluorescencijom. Dva tipa ANCA postoje: citoplazmatska (c-ANCA) koju karakteriše difuzno bojenje i perinukleusna (p-ANCA) sa perinukleusnim tipom. Protein koji prepoznaju c-ANCA je proteinaza-3, a protein koji prepoznaju p-ANCA je najčešće mijeloperoksidaza. a. c-ANCA su visoko udružena sa Wegenerovom granulomatozom, sa senzitivnošću od 30%-90% i specifičnošću od 98%. Pokazano je da mogu biti od pomoći u praćenju aktivnosti bolesti. b. p-ANCA su udružena sa idiopatskim polumesečastim glomerulonefritisom, Churg-Straussovim sindromom, mikroskopskim poliangitisom, nodoznim poliartritisom i drugim imunološkim poremećajima. 6. Antifosfolipidna antitela. Određivanje u serumu uključuje enzimske imunoeseje (ELISA) za IgG ili IgM antikardiolipinska antitela, pozitivni lupusni antikoagulans ili lažno pozitivni test za sifilis [Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL)]. Produženo parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) ili protrombinsko vreme (PT) mogu biti ključni za pristvo antifosfolipidnih antitela. Određivanje treba dalje da bude dopunjeno testovima mešavine koji ne bi trebalo da koriguju produženje mešanjem 1:1 sa normalnom plazmom. Drugi testovi za lupus antikoagulans uključuju razblaženo aktivisano PTT, kaolinsko vreme zgrušavanja, i Russellov test sa zmijskim otrovom. Anti-β2 glikoprotein 1 antitela, koja mogu biti pozitivna kod bolesnika sa poremećajem

zgrušavanja kada su drugi testovi koagulacije normalni, pozitivna su kod bolesnika sa antifosfolipidnim sindromom. Antikardiolipinska antitela identifikovana su i kod bolesnika sa infekcijama kao što je HIV i mogu biti indukovana lekom bez povećanja učestalosti zgrušavanja. 7. Krioglobulin. Postoje tri glavna tipa krioglobulina, koji su imunoglobulini ili kompleksi imunoglobulina koji spontano precipitiraju na niskim temperaturama. Tip 1 je udružen sa pojedinačnim monoklonskim imunoglobulinom; tip II je udružen sa mešovitim krioglobulinima sa monoklonskom komponentom koja deluje kao antitelo protiv poliklonskog IgG; i tip III, takođe udružen sa mešovitim krioglobulinima, najteži za detekciju jer je obično prisutan u malim količinama i sporije precipitira. Mešoviti krioglobulini su često prisutni kod bolesnika sa bolestima vezivnog tkiva. Osim toga, nađeni su u infekcijama, limfoproliferativnim bolestima, bolestima jetre [hepatitis B (HBV) i hepatitis C (HCV)] i bolestima bubrega kao što je proliferativni glomerulonefritis. 8. Testiranje antitela na Lajmsku boreliozu. Merenje obično uključuje indirektnu imunofluorescenciju ili ELISA test. Zbog visoke učestalosti lažno pozitivnih nalaza, Western blot esej je potreban kao potvrdni test. 9. Humani leukocitni antigen (HLA). Kod belaca je opažena jaka udruženost HLA-B27 sa seronegativnim spondiloartropatijama kao što je ankilozirajući spondilitis. Nažalost, HLA-B27 je nađen kod 3% zdravih američkih afrikanaca i 8% zdravih belaca; na taj način je njegova dijagnostička primena ograničena. HLA određivanje DR lokusa, posebnoDR4 alela koji označava težu bolest u reumatoidnom artritisu je trenutno samo u fazi istraživanja ali može imati širu primenu u budućnosti. 10. Analiza sinovijske tečnosti. Analiza sinovijske tečnosti je vrlo bitna u ispitivanju artritisa. Može biti korisna u razlikovanju zapaljenskog artritisa od nezapaljenskog artritisa, i neophodna je za potvrdu prisustva ili odsustva gihta ili pseudogihta i u ispitivanju mogućeg septičnog zgloba. a. Ako se dobije samo mala količina tečnosti, treba da bude poslata na bojenje po Gramu i kulturu. Broj leukocita može da pomogne u svrstavanju tečnosti u grupe (tabela 10-2). Nalaz hemartroze treba da pobudi sumnju na traumu, i sklonosti ka krvarenju (npr. korišćenje antikoagulanasa, hemofilija, tumori, skorbut) i pigmentni vilonodularni sinovitis. b. Kompenzatorna polarizaciona mikroskopija je neprocenljiva tehnika za ispitivanje sinovijske tečnosti. Igličasti kristali mononatrijum urata su jasno negativno birefrigentni, izgledaju žuto kada im je duža osovina paralelna sa kompenzatorom. Kristali kalcijum pirofosfat dihidrata (CPPD) su obično u obliku romba sa tupim krajevima, i izgledaju plavo kada im je duga osovina paralelna sa kompenzatorom.

. RA = reumatoidni artritis.Da li je bol koncentrisan u zglobu Ne Razmotriti bol koji se odnosi na periartkularne. Procena hroničnog poliartritisa zahteva detaljnu anamnezu i klinički pregled da bi se otkrile sistemske osobine tipične za druge bolesti koje mogu da prouzrokuju artritis. rubela. HIV=virus humane imunodeficijencije. HIV) Serumska bolest Da Ankilozirajući spondilitis Reaktivni artritis Psorijazni artritis Enteropatijska artropatija Da li je asimetričan? Da li postoji bol u leđima? Ne Infekcija Lajmska bolest Asimetrična prezentacija simetričnog artritisa FIGURA 10-1 Pristup bolesniku sa bolom u zglobu. Odabrano laboratorijsko i radiografsko testiranje može takođe biti korisno. parvovirus. SEL=sistemski eritemski lupus. mekotkivne i vaskulne/nervne probleme Osreoartritis Da li je monoartikularan? Trauma Avaskularna nekroza Da li je poliartikularan? Osteoartritis Hemohromatoza Da Da li je proces inflamacijski? Ne Da Da li je monoartikularan? Da li je poliartikularan? Da li je simetričan? Infekcija Kristalni artritis Monoartikularna prezentacija poliartikularnog artritisa Da li traje > 2 meseca? zapaljenski Da RA SEL Polimiozitis Skleroderma Ne Infekcija Virus (hepatitis.

. pseudogiht. SEL Septički artritis. KREST= ograničena skleroderma sa kalcinozom. TABELA 10-2 Kategorizacija sinovijske tečnosti Kategorija Normalna Nezapaljenska Zapaljenska Pioartroza Broj leukocita (po mm3) 0-200 200-2000 2000-50000 > 50000 Procenat PMN < 10 (> 50 monocita) < 20 20-70 > 70 Udružena stanja Osteoartritis. korisna za praćenje aktivnosti bolesti. ali mogu biti prisutna i u SEL Antitela na centromere Centromere RNP = ribonukleoprotein. dismotilitetom ezofagusa. homogeni Homogeni Mrljasti Specifična za SEL ali prisutna u samo 25% bolesnika NBVT Česta u Sjögrenovom sindromu i SEL SSA su udružćena sa fotosenzitivnošću SSB su udružena sa neonatalnim lupusom i kongenitalnim srčanim blokom KREST Udruženost sa bolešću Specifična za SEL. NBVT=nediferentovana bolest vezivnog tkiva.TABELA 10-1 Imunološka specifičnost pojedinačnih antinukleusnih antitela (ANA) Reaktivnost antitela na antigen Antitela na dlDNK (merena Farrovim esejom) Antitela na histone Antitela na ekstraktibilne nukleusne antigene Smith RNP SSA/SSB Tip Ivični. posebno lupusnog nefritisa Lekom izazvan lupus. Raynaudovim fenomenom. giht. trauma RA. RA i reaktivnom artritisu. ali se može videti u gihtu. sklerodaktilijom i teleangiektazijama.

Postoje dokazi da je primena miorelaksatora u prekidanju ciklusa bol-spazam-bol.Na ovakvu mogućnost kliničar treba da posumnja kod nekonzistentnog fizikalnog nalaza ili nalaza koji se menja kada je pacijent pod stresom.AP i bočni položaji su pogodni za procenu visine pršljenskog tela i intervertebralnog prostora.Mirovanje samo prva dva dana.u najvećem broju slučajeva uzroci bola su benigne prirode i stanje se popravlja unutar nekoliko dana do nekoliko nedelja.Uprkos podrobno uzetoj anamnezi i fizičkom pregledu.Nervni korenovi.U ovim se položajima takodje može grubo proceniti mineralna koštana gustina.atonija sfinktera..Kod većine bolesnika sa bolom u donjem delu ledja uzrok je benigne prirode i neurološke smetne se ne javljaju.NMR ili scintigrafiju kosti.Da li je bol povezan sa sindromom caudae equinae?Karakteristike ovoga sindroma su bol u donjem delu ledja.Kosi položaji služe za .(Dijagram 102). Prvi stepen.Bol koji zrači prema zadnjoj loži nadkolenice ima drugačiju diferencijalnu dijagnozu u odnosu na bol koji zrači prema prednjoj loži i moraju se pažljivo razmatrati svi entiteti navedeni u dijagramu 10-3 pri uzimanju anamneze i obavljanju fizičkog pregleda bolesnika.Uraditi kompletnu krvnu sliku(KKS). 2.Nelagoda u stopalu je često ovim bolesnicima veči problem od samog bola u ledjima.Narkotike izbegavati..Bol koji zrači sve do u stopalo najverovatnije se ima pripisati disko-radikularnom konfliktu. 7.perianalna anestezija.Elektromiogram(EMG) je takodje koristan u diskriminaciji nervnih lezija.Na svu sreču..treba misliti na potencijalni malignitet.PPRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U LEDJIMA A Donji deo ledja čine 5 lumbalnih( slabinskih) pršljenova.Kičmena moždina se završava na nivou L1 i ispod ovog nivoa cauda equina ispunjava kičmeni kanal sve do repne kosti.sedimentaciju eritrocita(SE) i alkalnu fosfatazu(AP).Većina bolesnika sa bolnim ledjima ima lokalizova bol.refleksno poreklo bola i neurološkog deficita. Drugi korak.lumbosakralni i pudendalni pleksusi nastaju u ovoj regiji.anatomska struktura iz koje bol ishodi često ostaje nepoznata.korisna.postoje indikacije za CT. B Imaging procedure imaju značajnu ulogu u evaluaciji procesa. 5.Neorganski bol u ledjima je težak diferencijalno dijagnostički problem. Da li prisutni znaci upozorenja koji sugerišu sistemski karakter bolesti? Pored već navedenog sindroma.Konvencionalna radiografija na žalost nije dovoljno senzitivna u ranom otkrivanju metastaza i infkcije.U ovom slučaju je bol najverovatnije posledicva istezanja mišića i iliogamenata.Kad god postoji opravdana sumnja na ovakva stanja.ipak.Fizikalna terapaija je takodje za preporuku.Treći korak. 6.infekciju i inflamatornu spondiloartropatiju 4.Šesti korak Ako bol perzistira duže od 6 nedelja .sakrum(krsna kost).tretman treba da bude usmeren ka smanjenju bola primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova. 1.slabost donjeg ekstremioteta. da li bol potiče iz kičme i njoj bliskih potpornih struktura ili se projektuje u kičmu iz manje-više udaljenog područja? Najčešći uzroci refleksnog bola u donjem delu ledja prikazani su u Tabeli 10-3. 1.Radiografija je dostupna i relativno jeftina procedura i to su njene glavne prednosti.kokcigelna kost(repna kost) i ilijačne(crevne) kosti.potrebna je dalja evaluacija. Pravac pružanja bola je od koristi u utvrdjivanju etiologije bola. Četvrti korak.fizikalni pregled je najvažniji u proceni potrebe urgentne evaluacije i specifične terapije.mada se precizna anatomska dijagnoza ne moiže utvrditi. Peti korak Ako nema dokaza za sistemsku bolest.Može biti udružen sa tumorom ili velikom centromedijalnom hernijacijom diskusa i zahteva hitnu neurološku konsultaciju i magnetnu rezonancu(NMR). 3.disfunkcija mokraćnog mehura(urinarna retencija ili inkontinencija).

Glavni nedostatak je nemogućnost evaluacije mekih tkiva kao ni otkrivanje ranih stadijuma infekcije i maligniteta.perinefriticni apsces.endometrioza .evaluaciju spondiloze.nefrolitijaza Intra-abdominalni Pankreatitis Holecistitis Perforacija cira Aneurizma abdominalne aorte Oboljenja male karlice Prostate-prostatitis karcinom prostate Uterusa-karcinom. Tabela 10-3 Uzroci refleksnog bola u ledjima Retroperitonealni Tumori-limfomi Hematomi Fibroza Renalni-pijelonefritis.klasična radiografija može identifikovati promene koje uopšte nisu relevantne za postojeću simptomatologiju.Kao uostalom i sve druge imaginf procedure.

Može biti korisna u evaluaciji nervne kompresije i stenoze spinalnog kanala naročito ukoliko su ove pojave povezane sa degenerativnim promenama facet zglobova. perifernu neuropatiju Misliti na neurološki ili radikularni problemnajčešće diskus hernija. Pristup bolesniku sa slabinskim bolom.) DA Simptomi caude equine NE Da li postoje znaci upozorenja? . stražnje elemente. bubreg (nefrolitijaza).starost >50 .anamneza o malignoj bolesti . SB= slabinski bol. Misliti na povredu mišića ili ligamenata.infekcija IVDA NE DA HitnaDA evaluacija i MRI neurološka konsultacija Dalja RTG procena i osnovna laboratorijska obrada: KKS.Kompjuterizovana tomografija(CT) je korisna u proceni koštane arhitekture. Misliti na nespinalni uzrok: kuk.2. . KKS=krvna slika. faset zglobove. sakroilijačne zglobove i stenozu. retroperitonealne probleme.3. Simptomi < 6 nedelja DAAA Konzervativna terapija Neuspeh konzervativne terapije Dijagram 10.gubitak težine .temperatura . diskus.Slabinski bol (SB) DA Da li bol potiče iz kičme i potpornih tkiva? NE Razmotriti refleksni bol (vidi tabelu 10. druge imaging procedure zavisno od anamneze i fizičkog nalaza DA Slabinski bol sa iradijacijom zadnjom stranom nadkolenice Slabinski bol sa iradijacijom prednjom stranom nadkolenice NE Slabinski bol sa bolom u stopalu Slabinski bol Misliti na meko tkivo.bol koji se pogoršava u mirovanju . SE=sedimentacija DA 2. hernija. ev. SE.

4.kostna srž.Činjenica da NMR ne vidi kost čini je nepodobnom tehnikom u identifikaciji preloma naročiti posteriornih segmenata.Trostepena scintigrafija kosti se rutinski koristi u dijagnostici osteomijelitisa. C Najčešći uzroci bola u ledjima. Klaudikacije donjeg ekstremiteta i nagnutost put napred u hodu su kljuični nalaziU fizičkom pregledu može da se nadje ugašen Ahilov refleks.Simptomi su obično bol u ledjima i nozi sa pratećim parestezijama koje se tegobe pogoršavaju opterećenjem.infekcija i metastaza i u njihovoj diferencijaciji prema degenerativnim procesima. Na infekciju intervertebralnog diska treba sumnjati kod hroničnih bolesnika ili bolesnika sa sistemskom infekcijom i bolom u ledjima.Tipično je da nema znakova radikularne kompresije.Bol je obično mukotrpne težine i iradira duž jedne noge. Spondylolisthesis je pojam koji se odnosi na subluksaciju gornjeg u odnosu na donje pršljensko telo. ii. Hronični a. e.Magnetna rezonanca (NMR) je superiorna u odnosu na CT kada je reč o vizualizaciji mekih tkiva(ligamenti.(Vidi poglavlje IV). treba posumnjati na malignu bolest i nastaviti sa ispitivanjem u tom pravcu. Akutni a.Promptna terapija je indikovana radi prevencije vertebralnog kolapsa i formiranja epiduralnog apscesa.Istezanje je čest uzrok ledjnog bola.U mnogim slučajevima je ovo anatomski tj. Neuroforaminalna stenoza je uslovljena ostefitima sa gornjih artikularnih procesusa ili stražnjim korporalnim osteofitima. Spinalna stenoza je suženje kičmenog kanala najčešće uslovljeno degenerativnim promenama kao što su protruzija diskusa ili hipertrofični osteoartritis facet zglobova. i. Glavna karakteristika bolesti je bol duž kičmenog stuba inflamatornog ritma.3.Scintigrafija kosti je korisna u identifikaciji okultnih fraktura. Centralna stenoza kanala se javlja kod nalaza osteofita na donjim artikularnim procesusima ili kod hipertrofije žutih ligamenata i anulus fibrozusa.sadržaj spinalnog kanala). b. Discitis.Pravac propagacije bola i utrnulosti odredjen je nivom hernijacije. Spondylitis ankylopoetica je inflamatorno oboljenje aksijalnog skeleta i sakroilijačnih zglobova. Kompresija nervnog korena sa superponiranim inflamatornim odgovorom i hemijskom iritacijom korena rezultiraju radikulopatijom.radiografski nalaz bez značaja za aktuelne tegobe.Ako bol perzistira ili se udružuje sa sistemskim znacima bolesti. 1. c.najčešće povezano sa prekomernom upotrebom.Treba isključiti dijabetičnu neuropatiju i vaskularne klaudikacije.Uz ovo NMR vidi intra i ekstratekalne nervne puteve.Sa pokušajem pacijenta da hoda dolazi do kongestije u delu kičmene moždine i posledične kompresije nervnog korena i odgovarajućih funkcijskih ispada. 2. Degeneracija intervertebralnih zglobova i intervertebralnog diskusa je najčešći uzrok hroničnog bola u ledjima koji se pogoršava mehaničkim opterećenjem. d. Vertebralana kompresivna fraktura se obično prezentuje akutnim intenzivnim lokalizovanim bolom sa smanjenim opsegom pokreta u trajanju od oko 6 sedmica.Bol je lokalizovan u mišićima i liagementima.Jedna od glavnih prednosti jeste mogućnost rane dijagnostike metastaza i u proceni stepena infekcije. . b. Discus haernia je najčešće povezana sa prekomernim opterećenjem kičmenog stuba. c.

mada nalazi na zglobovima nisu tipično postojani. -Dw4. Prevalencija i distribucija prema polu. HLA-DR4 pozitivnost je takođe marker za mnogo teži reumatoidni artritis. -DR1.5% žena i 0. Klinički značajne forme bolesti su ređe – 0. C Etiologija Nema pojedinačnog faktora ili agensa poznatog da uzrokuje reumatoidni artritis. Infektivna etiologija je sugerisana obzirom da su partikule slične virusu često prisutne u biopsijama sinovije rano tokom bolesti i jer se poliartritis javlja udružen sa brojnim humanim i životinjskim bakterijskim ili virusnim bolestima. 1. Nema poznate udruženosti bolesti sa HLA-A ili HLA-B haplotipovima. nije otkriven direktan dokaz infekcije. više erozija i više vanzglobnih osobina. (vidi I B 2). Najranije zapaljenske promene u reumatoidnom zglobu uključuju zapaljenje i okluziju malih subsinovijalnih sudova što sugeriše da agens dospeva cirkulacijom u zglob. Ekstra-artikularni agens. Pretpostavlja se da početni događaj (moguće infekcija) stupa u interakciju sa genetski uspostavljenim imunskim odgovorom domaćina što određuje da li će se početni sinovitis obuzdati ili proširiti. 2. Genetski faktori. Simetrični zapaljenski artritis može da nastane kod bolesnika koji imaju infekciju parvovirusom ili rubelom. Čak 1% odraslih može da ima reumatoidni artritis. Postoji povećana prevalencija aloantigena HLA-DR4 ćelija B kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom. B Epidemiologija 1. Prisustvo tog i drugih genetski kodiranih aloantigena imunskog odgovora može biti važno u modulisanju ćelijskog i humoralnog imunskog odgovora domaćina na potencijalne etiološke agense. Infektivni agensi. Bolesnici koji imaju reumatoidni faktor u serumu izgleda da imaju različitu bolest u odnosu na bolesnike koji su seronegativni. zavisno od kriterijuma korišćenih za dijagnozu. 3. Genetska predispozicija za izmenjeni imunski odgovor je verovatno značajna za reumatoidni artritis. 3. Seropozitivnost za reumatoidni faktor.III REUMATOIDNI ARTRITIS A Definicija Reumatoidni artritis je hronični imunološki posredovan zapaljenski poremećaj nepoznatog uzroka koga karakteriše proliferacija sinovijskih ćelija i zapaljenje sa posledičnom destrukcijom susednog zglobnog tkiva. Bolesnici sa reumatoidnim . 2. -Dw14 i –Dw15. Reumatoidni faktor je često prisutan u serumu pogođenih osoba. Seropozitivni bolesnici imaju sklonost da imaju mnogo težu bolest.1% muškaraca imaju oblike bolesti koji zahtevaju dalji tretman. ali značajna udruženost postoji između reumatoidnog artritisa i prisustva HLA-DR4 i srodnih aloantigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC). Karakteristika ispoljavanja je poliartikularna. Međutim. simetrična zahvaćenost zglobova kao i karakteristična vanzglobna zahvaćenost. HLA udruženost. Dokazi takođe sugerišu da slične aminokiselinske sekvence koje kodira treći hipervarijabilni region DR β lanca mogu da objasne udruženost bolesti sa HLA-DR4. Efekat Epstein-Barr virusa na imunski odgovor. 4.

Ovi imunoglobulini formiraju komplekse u . IL-3.artritisom imaju nedostatak sposobnosti da regulišu ćelije B inficirane sa Epstein-Barr virusom. Geni imunskog odgovora takođe mogu biti važni u određivanju tipa. i time potencijalno prošire zapaljenski proces. Makrofazi-endotelne ćelije. Bakterijski. što dovodi do proliferacije vaskulnih i sinovijskih ćelija (formiranje panusa) i eventualne resorpcije hrskavice i destrukcije kosti. mikobakterijski i humani proteini (heat shock proteini) dele mnoge antigenske sekvence i mogu unakrsno da reaguju sa kolagenom ili molekulima proteoglikana. Jednom kada se ćelije T aktiviraju. b. Određeni bakterijski toksini ili retrovirusni proteini mogu da deluju kao superantigeni. zbog čega infekcija može da stvori autoimunitet ili lokalizuje zapaljenski odgovor u zglobu. može da igra ulogu u održavanju (ne započinjanju) bolesti. interferon-γ (IFN-γ)]. izgleda da su suprimirani supstancama koje sekretuju makrofazi. Ovi neutrofili oslobađaju kiseonične slobodne radikale i hidrolitične enzime koji mogu da unište hrskavicu. Limfokini koje produkuju ćelije T [IL-2. IL-6. Faza sinovijske tečnosti a. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Na figuri nije naznačena produkcija imunoglobulina (RF) od strane ćelija B i aktivacija vaskulnih adhezionih molekula. koje tom interakcijom mogu da budu aktivirane. b. CD4+ ćelije T produkuju solubilne medijatore (limfokine) koji mogu da modulišu funkciju ćelija koje oblažu sinoviju. leukotrijen B4 (LTB4). infiltrišu sinovijum. svi ovi efekti mogu biti važni za destruktivni efekat sinovijskog panusa. Prorastanje kapilara je važno u propagaciji sinovitisa i kasnijem rastu panusa. c. 2. CD4+ ćelije T – sinovijske ćelije. Brojni faktori hemotaksični za neutrofile prisutni su u upaljenom zglobu [npr. a. Makrofazi obrađuju antigen i prikazuju ga (udruženog sa klasom II MHC molekula) CD4+ ćelijama T. D Patogeneza Nepoznati etiološki agens (egzogeni ili „izmenjeni“ endogeni) započinje nespecifični imunski odgovor. Ove ćelije B su strojevi za produkciju reumatoidnog faktora. intenziteta i hroniciteta imunskog odgovora. prisutni su u relativno niskim koncentracijama. granulocitno-makrofagni faktor stimulacije kolonija (GM-CSF). citokini koje produkuju makrofazi i fibroblasti [IL-1. Većine dokaza podržava hipotezu da je RA bolest vođena ćelijama T (figura 10-3). Aktivirane CD4+ ćelije T stimulišu proliferaciju ćelija B i njihovu diferencijaciju u ćelije koje produkuju antitela. i kao takav. IL-4. Za razliku od mononukleusnog odgovora u sinoviji. od kojih se većina sastoji od IgM i IgG reumatoidnih faktora. fragmenti komplementa. d. Makrofazi putem heparin-vezujućeg faktora rasta daju signal kapilarnim endotelnim ćelijama da migriraju i da se umnožavaju. neutrofili su predominantne ćelije u zapaljenju reumatoidne sinovijalne tečnosti. i onih koje su slične makrofazima kao i onih koje su slične fibroblastima. i stimuliše rast vezivnog tkiva. da se vezuju za HLA molekule ili direktno za receptore ćelija T. 1. Sinovija produkuje imunoglobuline. Ćelija Th-ćelija B. Međusobne veze makrofaga i pomoćničkih ćelija T (Th) [CD4+ ćelije T] su centralne za širenje imunskog odgovora. Virus može da deluje kao poliklonski aktivator B-ćelijske antitelne produkcije u reumatoidnom artritisu. Intraćelijske poruke se prenose citokinima (mali proteini koji mogu da prošire i održavaju zapaljenje u reumatoidnom zglobu). Makrofazi-ćelije T. imunski kompleksi sa reumatoidnim faktorom]. faktor nekroze tumora-α (TNFα))] prisutni su u visokim koncentracijama u reumatoidnoj sinoviji. Sloj ćelija sličnih fibroblastima produkuje kolagenazu i prostaglandine. 3. Interakcije sinovijskih ćelija su važne za održavanje zglobnog zapaljenja. U osnovi.

vaskulnih i zapaljenskih ćelija (tzv. Destruktivni kapacitet reumatoidnog artritisa je udružen sa formiranjem panusa i produkcijom monokina kao što su TNF. i u suprotstavljeni antizapaljenski citokini [npr. 5. F Dijagnoza Reumatoidni artritis je postojani. Nativni IL-1 inhibitori imaju slična dejstva. koji aktiviraju komplement. oba dejstva mogu da prošire zapaljenje. Masa fibroblastnih. panus) nakuplja se na ivici granice između sinovijske membrane i hrskavice. Zahvaćenost drugih organa je prikazana u tabeli 10-5. često su pošteđeni distalni interfalangealni (DIP) zglobovi šaka. . 2. Vanzglobne osobine (tabela 10-5) češće postoje kod bolesnika koji su seropozitivni za reumatoidni faktor i bolesnika koji imaju težu i izraženiju bolest. Ove abnormalnosti zajedno dovode do destrukcije kosti i hrskavice. faktor transformacije rasta-β (TGF-β)] mogu da nishodno regulišu efekte IL-1 i TNF-α što dovodi do oporavka hrskavice i imunosupresije. Sinovijalni omotači van zglobova mogu takođe biti zahvaćeni. a. Destrukcija zgloba. b. Dijagnostikuje se po isključenju drugih formi poliartritisa koji ga mogu imitirati. Zahvaćenost zglobova. Sinovitis a. jasno simetrična. iako mogu da nastanu i u visceralnim organima (npr. ekstenzorne površine podlaktica). Ove čvrste. pluća). ali čak 40% bolesnika sa reumatoidnim artritisom nemaju ovaj marker u početku. b. Nalaz reumatoidnog faktora u serumu je od koristi kod bolesnika koji imaju druge osobine inflamacijskog poliartritisa. c. 4. Destruktivne promene su nepredvidive. Ovi kompenzatorni mehanizmi su često prevaziđeni. Zahvaćenost očiju je takođe česta. E Kliničke osobine 1.sinovijskoj tečnosti. Zahvaćenost metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova i ručja je toliko česta da je deo revidiranih kriterijuma Američke asocijacije za reumatizam (ARA) za dijagnozu bolesti (tabela 10-4). obostrana zahvaćenost zglobova je tipična. Agregate reumatoidnih faktora gutaju makrofazi (koji sekretuju citokine) i neutrofili (koji oslobađaju digestivne enzime). Sekundarne degenerativne bolesti zglobova su rezultat kontinuirane inflamacije i promena u biomehaničkim silama opterećenja zgloba. Reumatoidni čvorići su najčešća osobina vanzglobne bolesti i nađeni su kod 20%-25% bolesnika. Bolesnik mora imati artritis najmanje 6 nedelja da bi se odbacili virusni sindromi ili drugi uzroci nepostojanog poliartritisa. (1) Tendinitis palmarnih fleksora može da uzrokuje sindrom karpalnog tunela (2) Tendinitis rotatorne manžetne može da uzrokuje bol u ramenu i ograničenje pokreta. IL-1 i mataloproteinaza. Često diskretno zapaljenje tipa skleritisa ili episkleritisa nastaje ređe. i nezaustavljiva sinovijska inflamacija i proliferacija može da dovede do gubitka hrskavice i kosti kao i anatomskih deformiteta. zapaljenski poliartritis tipično simetričan po distribuciji. potkožne mase tipično se nalaze u zonama ponavljanih trauma (npr. Hronične proliferativne lezije. Keratokonjunktivitis sicca se viđa kod 10%-15% bolesnika sa reumatoidnim artritisom koji imaju sekundarnu formu Sjögrenovog sindroma (vidi X). Zahvaćenost tetiva i ligamenata. (3) Zahvaćenost atlantoaksijalnog ligamenta u vratnoj kičmi može da dovede do nestabilnosti između C1 i C2 pršljenova i potencijalnih neuroloških tegoba.

Otok mekih tkiva. gonokokcemija. leukocitozu i trombocitozu. 2. c. Znaci postojane inflamacije uključuju gubitak kosti na ivicama zgloba (erozije) i suženje zglobnih prostora kao rezultat gubitka hrskavice. Diferencijalna dijagnoza. bez zahvaćenosti zglobova ili zapaljenja. i broj leukocita u sinovijskoj tečnosti je manji od 2000/mm3. DIP zglobovi su obično pošteđeni. Poliartikularna prezentacija. malaksalost) su česte. mogu biti nađeni iznad ekstenzornih izbočina. Anamneza. psorijazni artritis). na osnovu kliničkih osobina ili . Lumbalna i cervikalna kićma takođe mogu biti zahvaćene. Lajmska bolest. d. 4. i spondiloartropatije (npr. b. (vidi figuru 10-1). Zapaljenje aksijalnih zglobova. Obzirom da je reumatoidni artritis jedna od mnogih bolesti koju karakteriše hronična poliartikularna inflamacija. Wilsonova bolest) prouzrokuju degenerativne promene u atipičnim zglobovima (npr. Rane karakteristike uključuju otok mekog tkiva i gubitak kosti u periartikularnim zonama (periartikularna osteopenija). Bolesnici sa reumatoidnim artritisom često imaju dugotrajnu (> 1 sat) jutarnju ukočenost. Klasično zahvaćeni zglobovi su ručja i MCP i PIP zglobovi šaka. Pogoršava se mirovanjem a smanuje vežbanjem čto je suprotno mehaničkom bolu u leđima. Zapaljenski bol u leđima je postepen. Vanzglobni poremećaji. Takođe je važno razmotriti zapaljenske poremećaje koji u početku zahvataju četiri ili više zglobova i to skoro simetrično. Iako je reumatoidni artritis prototip. posebno blizu olekranona. broj leukocita je 5000-25000/mm3 i sastoje se uglavnom od neutrofila. dijagnoza se bazira na isključivanju drugih takvih bolesti i traženju simetričnog periartikularnog otoka mekih tkiva i zapaljenskih karakteristika reumatoidnog artritisa. hemohromatoza. Oligoartikularna prezentacija. mnoge druge bolesti moraju biti razlikovane. Odsustvo zahvaćenosti sakroilijačnih zglobova ne isključuje ove poremećaje. e. Laboratorijski nalazi. Izvesne bolesti moraju biti ozbiljno razmotrene ukoliko početna zapaljenska prezentacija uključuje četiri ili manje zglobova i to asimetrično. Zapaljenje aksijalnih zgobova (posebno sakroilijačnih zglobova) je karakteristično za spondiloartropatije i treba ispitati zapaljenski bol zbog sakroiliitisa. neurološke i vaskulne tegobe takođe mogu da imitiraju bol u zglobu. Tetive. je tipičan oko zahvaćenih zglobova. Ovi poremećaji uključuju kristalne bolesti. infekcijske artritise (npr. endokarditis. reumatska groznica). ali njihovo prisustvo čini spondiloartropatije verovatnim. Radiografski nalazi. Opšte tegobe (gubitak u telesnoj masi. Kompletna krvna slika (CBC) može da otkrije normocitnu. Reumatoidni čvorići su često prisutni u jako ispoljenoj bolesti. reaktivni artritis. normohromnu anemiju hronične bolesti. Bol u zahvaćenim zglobovima je tipično gori ujutru. Opšti i zapaljenski znaci su otsutni. kao i aksijalni skelet izuzev vratne kičme. Klinički pregled. a ne povećanje kostiju. Ovi nalazi zajedno sa povišenom sedimentacijom eritrocita odražavaju hroničnu inflamaciju. svakodnevni bol koji počinje u sakroilijačnim zonama i tipično je udružen sa dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. Fibromijalgija je sindrom generalizovanog bola i osetljivosti u specifičnim zonama mekih tkiva. gubitak apetita. Nalaz u sinovijskoj tečnosti ukazuje na blago do srednje zapaljenje. 5. a.1. kukovi i kolena. Nezapaljenski poremećaji (1) Osteoartritis obično uzrokuje pre otivcanje kosti nego mekih tkiva i tipično zahvaćeni zglobovi su DIP i PIP zglobovi šaka. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). osim ukoliko ne nastanu sekundarne degenerativne promene. 3. (2) Metabolički poremećaji (npr. MCP zglobovi). ograničena pokretljivost zglobova i toplina mogu biti opaženi. CPPD.

može da napravi longete za zahvaćene zglobove i može da pomogne u rehabilitaciji bolesnika za aktivnosti svakodnevnog života i posla. 2. (3) Maligniteti mogu da se manifestuju bolom u dugim kostima. malaksalost i gubitak telesne mase koji često prate ovu bolest. potkožnom tkivu i zglobovima. (2) Fizioterapeut može da pomogne bolesniku da ojača oslabljene mišićne grupe da bi se zaštitili oštećeni zglobovi. Nefarmakološka terapija a. (1) Opis bolesti. ali ovi lekovi ne menjaju progresiju bolesti. Hronicitet i povremeno javljanje simptoma mora biti prodiskutovano tako da bolesnici shvate da su spontane promene u dugom toku bolesti normalne. Iako tok reumatoidnog artritisa može biti sasvim varijabilan. 1. rubela. G Terapija Kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom pokušava se da se kontroliše bol i smanji zapaljenje bez izazivanja nepoželjnih sporednih efekata. Kratak period ležanja može biti koristan kod bolesnika sa teškim poliartikularnim pogoršanjem i redovno kratkotrajno dremanje može da pomogne bolesniku da se izbori sa slabošću u reumatoidnom artritisu. Detaljna anamneza i klinički pregled sa osnovnim laboratorijskim nalazima su kritični za prepoznavanje poremećaja koje karakteriše poliartritis. maljičastim prstima i periostitisom koji imitira poliartritis (hipertrofična osteoartropatija) ili kao paraneoplastički poliartritis. seroloških markera ili zahvaćenosti organa. (2) Mirovanje i vežbe. Bolesnicima mora biti objašnjena sistemska priroda procesa bolesti tako da i oni i njihove porodice razumeju slabost. Očuvanje zglobne funkcije i sposobnosti da se održi kvalitetan život su važni dugoročni ciljevi. PMR. Bolesnicima treba da bude savetovano da miruju ili štede akutno zahvaćeni zglob da bi se smanjilo zapaljenje. sa naznakom da se bolesnici dobro osećaju ukoliko se tretiraju na odgovarajući način. vaskulitis) razlikuju se po osobinama primarne bolesti. Edukacija bolesnika. (3) Radni terapeuti mogu da omoguće bolesniku da dobije pomagala koja će da mu pomognu. Mogu da pokažu bolesnicima vežbe pravilno doziranog pokreta koje sprečavaju kontrakture zglobova. HBV. (1) Druge reumatske bolesti (npr. većina bolesnika podleže neumoljivom progresivnom toku što zahteva korišćenje bolest modifikujućih antireumatskih lekova (BML). Svi zglobovi moraju da prođu pun obim pokreta jednom dnevno da bi se sprečile kontrakture. vežbe kojima se jačaju mišići oko zahvaćenih zglobova treba da se podstiču čim je artritis pod dobrom kontrolom. lupus.zahvaćenosti organa netipičnih za reumatoidni artritis. Edukacija bolesnika o procesu bolesti je posebno važna u hroničnim bolestima kao što je reumatoidni artritis u kojima je poštovanje instrukcija i medikamentnog tretmana ključno za ishod. skleroderma. Različiti tokovi bolesti u reumatoidnom artritisu moraju biti opisani. Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) i kortikosteroidi se često koriste da bi obezbedili brzu kontrolu bola i zapaljenja. Suprotno. b) Fizikalna medicina (1) Bolesnici mogu imati koristi od koordinacije njihovog nefarmakološkog tretmana od strane fizijatara. (2) Virusni poremećaji (npr. polimiozitis/dermatomiozitis. Farmakološka terapija. infekcija parvovirusom) razlikuju se na osnovu tipičnog raša. (4) Sarkoidoza ispoljava medijastinlnu adenopatiju na radiografiji grudnog koša i obično nodozni eritem kada postoji i poliartritis (5) Amiloidoza je udružena sa Kongo crveno-pozitivnim depozitima u tipičnim organima. Kortikosteroidi koji se ne smatraju terapijom prve ili druge linije često se koriste .

Klinički hepatitis ili toksičnost kostne srži su veoma retki. c. obzirom da gubitak hrskavice može da bude rezultat čestih injekcija u isti zglob. Istovremena svakodnevna primena folne kiseline pomaže u prevenciji čestih neželjenih . centralnom nervnom sistemu (CNS). uobičajeno se daje kao nedeljna oralna doza. U retkim situacijama kao što je teška progresivna bolest. Većina od dostupnih tradicionalnih NSAIL inhibiraju i COX-1 i COX-2. vrlo je verovatno da produkuju gastrointestinalne ulceracije. (1) Monoterapija. peptičke ulkuse (primarno želuca). Kortikosteroidi. Mogu takođe da izazovu povećano zadržavanje tečnosti (posebno rofekoksib). Celekoksib. U većini slučajeva rizik za napredovanje progresivne bolesti prevazilazi potencijalni rizik od toksičnosti leka. Bolest modifikujući antireumatski lekovi su najbitniji među raspoloživim lekovima za tretman reumatoidnog artritisa. Injekcije preparata kortikosteroida mogu biti instilisane u jedan ili dva zgloba upaljena „van faze“ sa drugim zahvaćenim zglobovima. (3) Toksičnost. Tradicionalni BML. rofekoksib i valdekoksib su COX-2 specifični inhibitori. bubrezima i trombocitima gde je odgovorna za mnoge aktivnosti za očuvanje homeostaze. Ovi agensi treba da budu primenjeni rano tokom bolesti (idealno unutar 3 meseca). gastričnoj mukozi. U poređenju sa tradicionalnim NSAIL za ove agense je pokazano da imaju manju incidenciju gastrointestinalnih ulceracija i obzirom da nemaju dejstvo na trombocite mogu da se koriste kod bolesnika na antikoagulansima. kao i razvoj erozija. b. Najčešće se koriste u reumatoidnom artritisu za kontrolu teških vanzglobnih menifestacija (npr. U većim dozama. u većini slučajeva su blagi. disfunkciju bubrega i krvarenje. (a) Metotreksat se smatra zlatnim standardom u tretmanu reumatoidnog artritisa. a. Nekim bolesnicima se dodaju mizoprostol ili omeprazol da bi se smanjio rizik za ulkus. noviji rezultati ukazuju da je povećan kardiovaskularni mortalitet kod bolesnika koji uzimaju rofekoksib. Ove injekcije treba da budu primenjivane samo povremeno. Pokazano je da COX-2 agenasi ima manju učestalost peptičkih ulceracija i da ne inhibiraju funkciju trombocita. Ovi lekovi imaju potentno antizapaljensko dejstvo ali podjednako potentnu i očekivanu toksičnost. (1) Mehanizam delovanja. hipertenziju. NSAIL. vaskulitis). Primarni mehanizam delovanja je inhibicija ciklooksigenaze što rezultuje u smanjenju produkcije prostaglandina. predvidivi i mogu biti tretirani. Iako neželjeni efekti mnogih od tih lekova mogu biti ozbiljni. Međutim COX-2 su strože regulisani i produkuju se tokom zapaljenja. Osnovna karakteristika ovih agenasa je njihova sposobnost da zaustave progresiju bolesti. (2) Lokalna instilacija. Obzirom da većina NSAIL blokira i COX-1 i COX-2. Većina bolesnika ih koristi u kombinaciji sa BML. COX-1 se eksprimira konstitutivno u monocitima/makrofazima. Aspirin je prototip lekova ove klase. NSAIL se koriste u kontroli bola i zapaljenja gore opisanim mehanizmima.intraartikularno u pogoršanju bolesti ili oralno da bi pomogli bolesnicima koji čekaju da BML počnu da deluju. Tipična toksičnost uključuje dispepsiju. Svaki agens može da se koristi samostalno ili u kombinaciji. Često korišćeni BML u tretmanu reumatoidnog artritisa su pobrojani u tabeli 10-6. Bolesnici alergični na sulfo preparate ne smeju da uzimaju celekoksib. (4) COX-2 inhibitori. I dalje moraju biti korišćeni sa oprezom kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. subkutane injekcije metotreksata mogu da se daju da bi se poboljšala absorpcija i smanjili neželjeni efekti. Takođe su razvijeni neacetilisani salicilati koji izazivaju manju supresiju sinteze prostaglandina. doze prednizona ne više od 5-10mg jednom dnevno ujutru mogu biti korišćene da bi se obezbedilo stalno funkcionisanje. (2) Primena. (1) Sistemska primena. Noviji rezultati su pokazali da ciklooksigenaza postoji u dve izoforme: COX-1 i COX-2. Potrebno je stalno pokušavati smanjenje doze.

Efikasnost medikamentozne terapije se utvrđuje na osnovu procene smanjenja brojnih faktora: jutarnje ukočenosti. infliksimab i adalimumab su priznati od strane FDA za tretman RA. Hirurgija. (a) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat (b) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat i sulfosalazin (c) Metotreksat i leflunomid (d) Metotreksat i ciklosporin d. Ako bolesnik ima prisutnu bolest jetre ili pluća ili koristi alkohol. opštih simptoma. (a) Razmatranje bezbednosti. f. Biološki BML. Skrining za TB se preporučuje pre započinjanja tretmana sa ovim agensima. Procena odgovora. što se povećava do maksimalnih 25 mg nedeljno. Početna doza metotreksata je 7. Na taj način. Indeksi koji mere sposobnost bolesnika da obavlja svakodnevne aktivnosti (upitnik procene zdravstvenog stanja) se takođe koriste. IL-1RA (anakinra) kontroliše RA različitim mehanizmom u odnosu na faktore koji blokiraju TNF ali ima slične bojazni oko bezbednosti uključujući povećan rizik za infekcije (ne i TB).efekata. zbog toga se često koristi kada metotreksat ne može da se primeni. iako nije odobren od strane Uprave za hranu i lekove (FDA) za korišćenje u reumatoidnom artritisu. uključujući mukozne ulceracije. Mogu da se koriste pojedinačno ili u kombinaciji (obično sa metotreksatom). dispepsiju i citopenije. (d) Ređe korišćeni agensi kao monoterapija u tretmanu reumatoidnog artritisa uključuju zlato. e. . (c) Sulfosalazin. Ćesto korišćene kombinacije su dole navedene. Nema podataka do sada koji bi ukazivali na veći rizik od demijelinizacije ili razvoja kongestivne srčane insuficijencije. neutropeniju i potencijalni razvoj maligniteta. Normalno su prisutne male količine TNF. Ponekad nastaje poboljšanje anemije hronične bolesti i nestanak trombocitoze. (1) TNF inhibitori. (2) Kombinovana terapija se koristi ukoliko bolesnik ima suboptimalni odgovor na monoterapiju. revidirao vodiče za tretman. TNF je prozapaljenski citokin koga sintetišu brojne ćelije. Američki koledž za reumatizam je 2002. kao kod bolesnika sa postojećom bolesti pluća. Na osnovu otkrića patogeneze reumatoidnog artritisa i različitih imunskih i zapaljenskih medijatora razvijeni su novi agensi za tretman RA. nije prikladno koristiti metotreksat. azatioprin i hidroksihlorokvin sulfat. broja otečenih i bolnih zglobova i sedimentacije eritrocita. (b) Leflunomid deluje slično metotreksatu i zahteva u osnovi istu strategiju praćenja izuzev da ne postoji rizik od plućne toksičnosti. Artroplastika ili totalna zamena zgloba može biti odgovarajuća u smanjenju bola ili vraćanju funkcije u strukturno oštećenom zglobu. (2) Anticitokinska terapija. Uvođenjem novih terapija menja se strategija tretmana. U Evropi se tipično koristi kao agens prve linije. Za svaki od ovih agenasa je pokazano da je efikasan u smanjenju znakova i simptoma i inhibiciji progresije strukturnog oštećenja u reumatoidnom artritisu. Etanercept. Za TNF je pokazano da je neophodan za formiranje granuloma što je ključno u kontroli TB. Teške infekcije i oportunističke infekcije (TB) viđene su sa svim TNF antagonistima. koristi se zbog njegove umerene delotvornosti i prilično niske incidencije toksičnosti. Primena leukovorina može biti neophodna ukoliko neželjeni efekti ne odgovore na folnu kiselinu. 3. Uobičajeni biološki BML su prikazani u tabeli 10-7. Oni uključuju razvoj tri antagonista faktora nekroze tumora (TNF) uz anakinru koja se vezuje za IL-1 receptor.5-10mg nedeljno. inhibicija TNF je udužena sa reaktivacijom TB. ali preterana produkcija okida kaskadu zapaljenskih reakcija.

Dayer J-M: Citokini i inhibitori ili antagonisti citokina u reumatoidnom artritisu. kosti i periartikularnih struktura. stepen mortaliteta dostiže onaj koji je prisutan u IV stadijumu kongestivne srčane insuficijencije (CHF) ili IV stadijumu Hodgkinove bolesti. Međutim. srčane komplikacije. γ-IFN = γ-interferon. makrofazi i fibroblasti su svi prisutni u reumatoidnom panusu. sekretuju se od strane sinovijskih fibroblasta i hondrocita. komplikacija medikamentozne terapije i infekcije. Povećanje u mortalitetu izgleda da je rezultat zahvaćenosti organa uzrokovanoj vanzglobnim osobinama (npr.306. Ćelije T. Mortalitet. Arthritis Rheum 1990. Enzimi. TNFα = faktor nekroze tumora α. kao što su kolagenaza i druge neutralne proteaze. Odgovarajući rani odgovor na uzimanje NSAIL ili antimalarika. Mnogi bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju očekivano dobru prognozu ukoliko dobro raguju na tretman. GM-CSF = granulocitnomakrofagni faktor stimulacije kolonija. IL-1 = interleukin-1. možda uključivanje kombinacije agenasa druge linije i niskih doza oralnih glukokortikoida. Nemogućnost da se kontroliše aktivnost bolesti i prisustvo nekoliko od ovih pokazatelja ukazuje na lošu prognozu i neophodnost agresivnije terapije. novije epidemiološke studije ukazuju da bolesnici sa teškom i perzistentnom bolešću imaju povećan stepen mortaliteta. je povoljan prognostički znak. Kod onih sa najtežim formama reumatoidnog artritisa. sa ili bez kortikosteroida. vaskulitis). 2.H Prognoza 1. T cell – Ćelija T IL-1 – IL-1 γ-IFN and other cytokines – γ-IFN i drugi citokini HLA-DR – HLA-DR Antigen-presenting cell – Antigen-prezentujuća ćelija Macrophage – Makrofag GM-CSF – GM-CSF IL-1 and TNFα . što dovodi do destrukcije hrskavice.IL-1 i TNFα Pannus – Panus Fibroblasts – Fibroblasti Chondrocytes – Hondrociti Articular cartilage – Zglobna hrskavica Production of collagenase and other neutral proteases – Produkcija kolagenaze i drugih neutralnih proteaza FIGURA 10-3 Stimulatorni ili agonistički efekti citokina na međućelijske interakcije u reumatoidnom sinovitisu. intersticijska bolest pluća. Prognostički faktori (Tabela 10-8).33(3).) . (Iz Arend W.

MCP = metakarpofalangealni. Bloch DA. lakat. Arthritis Rheum 1988. Radiografske promene Radiografske promene tipične za reumatoidni artritis na posterioanteriornom snimku šaka i ručja. Artritis zglobova šaka Najmanje jedna grupa otečenih (definisanih gore) ručje.31:315. MCP ili MTP se prihvata bez apsolutne simetrije) 5. Jutarnja ukočenost 1987 revidirani kriterijumi za klasifikaciju reumatoidnog artritisa Američkog udruženja za reumatizam Definicija Jutarnja ukočenost u i oko zglobova u trajanju od najmanje sat vremena pre maksimalnog poboljšanja 2. MCP ili PIP zglobovi 4. Reumatoidni čvorići Subkutani čvorići iznad koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili u jukstaartikularnim regionima. ručje. koje moraju da uključe erozije ili jasnu dekalcifikaciju kosti lokalizovanu u ili najupadljivije blizu zahvaćenih zglobova (samo osteoartritisne promene se ne uzimaju u obzir) Iz klasifikacionih razloga. 14 mogućih grupa zglobova su desni i levi PIP. (Preštampano iz Arnett FC. Edworth SM.TABELA 10-4 Kriterijum 1. skočni i MTP zglobovi 3. Simetrični artritis Istovremena zahvaćenost iste grupe zglobova (definisane pod 2) na obe strane tela (obostrana zahvaćenost PIP.) . za bolesnika se kaže da ima reumatoidni artritis ako on ili ona zadovoljavaju najmanje četiri od ovih sedam kriterijuma.: American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Kriterijumi 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja. viđeni od strane lekara 6. i sar. PIP = proksimalni interfalangealni. Bolesnici sa dve kliničke dijagnoze se ne isključuju. koleno. Označavanje kao klasični. Artritis tri ili više Najmanje tri grupe zglobova koji istovremeno imaju grupa zglobova otok mekih tkiva ili izliv (ne samo preterani rast kostiju) viđeni od strane lekara. Reumatoidni faktor u serumu Abnormalna količina reumatoidnog faktora u serumu određena bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u <5% normalnih kontrolnih subjekata 7. definitivni ili verovatni reumatoidni artritis ne treba da se sprovodi. MCP.

TABELA 10-5 Vanzglobne osobine reumatoidnog artritisa Koža Čvorići (20%-25% bolesnika) Vaskulitis (purpura) Oko Sicca kompleks (10%-15% bolesnika) Episkleritis Skleritis Srce Perikarditis Miokarditis (retko) Disfunkcija valvula (retko) Pluća Pleuralni izlivi Intersticijska fibroza Čvorići Nervi Kompresija (sindrom karpalnog kanala) Vaskulitis Distalna senzorna neuropatija Mononeuritis Krv Anemija hronične bolesti Trombocitoza Feltyev sindrom Metabolizam Amiloidoza Krvni sudovi Vaskulitis Koža Nervi Visceralni organi (retko) .

meseca tokom 6 meseci a (DNK) stomatitis onda svakih 6-8 nedelja. albumin svakog inhibira sintezu purina inflamacija/fibroza. periodično hipertrofija desni. ALT. Pre uvođenja radiografija pluća i profil za hepatitis Inhibira dihidro-orotat Dijareja. čime jetre/ciroza. AST. Testiranje G6PD pre kontraindikovan kod uvođenja alergičnih na sulfa preparate Prekursor leka koji se Mijelosupresija. radiografije pluća pre inhibira sintezu teratogenost koja zahteva uvođenja pirimidina (DNK) eliminacioni protokol sa holestiraminom Inhibira Gastrointestinalna KKS svake 2-4 nedelje u prostaglandine i nepodnošljivost. testovi funkcije oprez-brojne interakcije jetre sa lekovima TABELA 10-7 Biološki BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa . parestezije. oprez pri nukleotide koji istivremenom korišćenju smanjuju de novo alopurinola sintezu purina Inhibira aktivaciju Insuficijencija bubrega. povišeni jetrini Isto kao za MTX ali bez dehidrogenazu.TABELA 10-6 Agens Hidroksihlorokvin sulfat Metotreksat Leflunomid Sulfasalazin Azatioprin Ciklosporin BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa Mehanizam Sporedni efekti/ Praćenje delovanja potencijalna toksičnost Nepoznat. KKS. alopecija. fibroza KKS. pri promeni doze a zatim merkaptopurin (6MP) limfoproliferativni svaka 1-3 meseca zatim u tiopurin poremećaji. čime enzimi. reduktazu. dok se stabilizuje a onda hipertrihoza. Kreatinin svake 2 nedelje ćelija T anemija. jednom u 3 meseca hepatotoksičnost. KKS svake 1-2 nedelje konvertuje u 6hepatotoksičnost. mesečno. verovatno Oštećenje makule Pregled očiju svakih 6 inhibira lizozomalne meseci do godinu dana enzime i funkciju makrofaga Inhibira dihidrofolat Mijelosupresija. prva 3 meseca a onda hemotaksu hematološke citopenije. plućna kreatinin. hipertenzija.

crvenilom lica. infekcije. infekcija. autoimuski fenomeni Infuzija može biti udružena sa povišenom temperaturom. sedimentacija eritrocita) Radiografski dokazane erozije IV SPONDILOARTROPATIJE . reakcije na mestu uboda. mukom. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. hipertenzijom ili hipotenzijom. pogoršanje CHF. moguće demijelinizacija. nepoznat dugoročni rizik za malignitet TABELA 10-8 Pokazatelji loše prognoze kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom Više stalno zapaljenih zglobova Loš funkcijski status (ustanovljen na osnovu upitnika za procenu zdravstvenog stanja) Nizak obavezan nivo obrazovanja Pozitivnost reumatoidnog faktora HLA-DR4 pozitivnost Vanzglobna bolest Stalno povišeni reaktanti akutne faze (npr. autoimunski fenomeni. infekcije. infekcije. moguće demijelinizacija. pogoršanje srčane slabosti.Agens Etanercept Mehanizam Rekombinantni fuzioni protein koji se vezuje za solubilni TNF receptor i leukotrijen (LT) Doza i način davanja 25mg sc dva puta nedeljno ili 50mg jednom nedeljno Infliksimab Himerično monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF 3mg/kg iv tokom 2 sata svakih 8 nedelja Adalimumab Rekombinantno humano IgG1 monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF Anakinra Vezuje se za interleukin-1 receptor (IL-1RA) 40mg sc svake druge nedelje 100mg sc dnevno Sporedni efekti Simptomi slični gripu. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. simptomi slični lupusu. nepoznat dugoročni rizik za malignitet.

promene se u reumatoidnom artritisu ne javljaju na aksijalnom skeletu.. i genitourinarnom traktu (prostatitis i uretritis) . Periferni zglobovi Periferni artritis je obično asimetričan i oligoartikularan u kontrastu prema reumatoidnom artritisu koji je obično simetričan i poliartikularan. 2.3%Afroamerikanaca i kod manje od 1% Azijata. c Laboratorijski nalazi Nekoliko kardinalnih laboratorijskih pokazatelja hroničnog zapaljenja(npr. hvatišta ligamenata i tetiva za kost ( kostohondritis. Nejasna je uloga B27 antigena u etiologija spondiloartropatija.trombocitoza.Tipične karakteristike su: 1 Kliničke a. b.nisu prisutni.ramena).Radiografski nalazi.Sedimentacija eritrocita može biti povišena ali nije dobar pokazatelj aktivnosti bolesti. d. a.Grupu čine:ankilozirajući spondilitis.soli zlata.Pa ipak.Nezavisna korelacija B27 antigena sa specifičnim obeležjima sondiloartropatija(npr.Moguće su erozivne promene.sakrolilitis. Patološke promene . Nalaz HLA-B27 antigena jedna je od glavnih zajedničkih karakteristika spondiloartropatja.Sa izuzetkom cervikalne kičme. je zajedničko obeležje cele grupe.hipergamaglobulinemija)u spondiloartropatijama.možda sa genima za T celularne receptore koji su povezani sa B27 Ag.plantarni fascitis). b.Reumatoidni faktor je kod najvećeg broja bolesnika odsutan.najmarkatniji je radiografski nalaz.su bitno drugačije od uobičajenih vanzglobnih karakteristika reumatoidnog artritisa. 2.Zahvat unutrašnjih organa Tipične ekstraartikularne manifestacije spondiloartropatija: na oku ( konjunktivitis i prednji uveitis). 3. Noduli. e.Izgleda da je ovaj genski proizvod definitivno povezan sa nastankom i razvojem bolesti obzirom da transgenski pacovi koji na površini ćelija eksprimiraju B27 Ag razvijaju kliničku sliku sšpondiloartropatija.Ekstraskeletne 1.Sulfasalazin i metotreksat se primenjuju podjednako u lečenju reumatoidnog artritisa i perifernog artritisa kod spondiloartropatija. za razliku od reumatoidnog artritisa. c. Terapijski odgovor Nekoliko lekova druge linije koji se koriste u lečenju reumatoidnog artritisa(npr.U svakom slučaju prisustvo B27 Ag kod članova porodice obolegog od spondilitisa desetostruko povećava rizik od pojave iste ili srodne spondiloartropatije. Enteze Zapaljenje kako perifernih tako i aksijalnih enteza. Zapaljenske promene su pre svega lokalizovane na aksijalnom skeletu i to prevashodno na sakroilijačnim zglobovima.anemija . Periostno stvaranje nove kosti na mestu entezopatskih lezija(vidi IV A3) kako na aksijalnim lokacijama(sindezmofiti) tako i na perifernim lokacijama .spondiloartropatije se mogu naći kod B27 negativnih osoba(10-20%).A Zajedničke karakteristike (Tabela 10-9) Spondiloartropatije su zapaljenska oboljenja zglobova u mnogo čemu različita od reumatoidnog artritisa.Skeletne 1 Aksijalni skelet.HLA-B27 se nalazi kod 8% domorodaca. Sklonost ka bolesti se najverovatnije može dovesti u vezu i sa drugim još uvek neidentifikovanim genima i njihovim proizvodima.samo mali deo B27 pozitivnih osoba razvija kliničku sliku neke od spondiloartropatija.hidroksihlorohin) nisu se pokazali efikasni u lečenju spondiloartropatija sa izuzetkom psorijaznog artritisa.na srcu (aortitis). 2. I obrnuto.sakroilijačni zglobovi.aortitis.u tipičnom slučaju na aksijalnom skeletu(kukovi. reaktivni artritis.tendinitis Ahilove tetive.psorijazni artritis i artritis udružen sa inflamatornim crevnim bolestima. Genetski faktori Pozitivna povezanost nalaza histokompatibilnog antigena HLA-B27 i kliničke ekspresije spondiloartropatija dokaz je postojanja genetske predispozicije.Zapaljenje tetiva nije svojstveno reumatoidnom artritisu. 3.prednji uveitis) objašnjava i preklapanja kliničkih nalaza i porodičnu akumulaciju bolesti. Reumatoidni noduli se ne nalaze kod spondiloartropatija.

bakterijski peptid.Receptorska teorija (Shema 10-4A).Antigen spoljašnje sredine koji pokazuje molekularnu podudarnost sa delom B27 molekule biva posredstvom non-HLAB27 molekule prezentovan na površini ćelija.Bol u ledjima i ograničena pokretljivost kičme uz varijabilni ascendentni zahvat kičmenog stuba dominiraju kliničkom slikom.Ovaj patoanatomski supstrat objašnjava učestalost nalaza sakroilijačnog artritisa ascendentne spinalne lezije i lezije perifernih enteza(Ahilova tetiva.Ankilozirajući spondilitis je redji u Afro -Amerikanaca i Azijata prateći prevalenciju B27 antigena u ovim populacionim grupama.on je ipak redak i ne tako rasprostranjen i nije hronično aktivan i potencijalno destruktivan kao u reumatoidnom artritisu (mutilantni oblik psorijaznog artritisa je u tom smislu izuzetak) 4.) b. 3. Ankilozirajući spondilitis je spondiloartropatija čijue je najmarkantnije obeležje zapaljenje aksijalnog skeleta.Deca heterozigota za B27 gen (antigen) imaju 50% šansu da eksprimiraju B27 Ag na površini ćelija. b. a.Slede greške u prepoznavanju od strane CD8+T ćelija.Prema jednoj aktuelnoj teoriji B27 Ag je receptor za neki činilac spoljašnje sredine(npr.npr. o autozomnom tipu nasledjivanja. 2.Bolest je ako ne urokovana a onda perpetuirana odredjenom aminokiselinskom sekvencom u delu molekule B27 Ag koja sekvenca je sposobna da veže jedinstveni artritogeni peptid.. Histokompatibilni antigen B27 se nalazi kod 90-95% obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa bele rase i kod 40-50% Afro-Amerikanaca. Teorija molekularne mimikrije. Ankilozirajući spondilitis a. Definicija. 3.koji tek ovako vezan postaje sposoban da uzrokuje bolest. Teorija artritogenog peptida je varijanta po kojoj se imunski odgovor na bakterijski peptid pojačava(jer se peptid nakon intracelularnog procesuiranja) naročito dobro prezentuje putem B27 molekule. Gen za B27 Ag se nalazi na 6.Mada se hronični sinovitis koji se ni po čemu ne može razlikovati od sinovitisa u reumatoidnom artritisu može javiti kod spondiloartropatija. Epidemiologija 1. B Specifična oboljenja 1. Reč je o zapaljenju na mestu insercije tetiva i ligamenata za kost. Polna distribucija. hromozomu. Prisustvo B27 Ag na membranama se smatra važnim uzrokom pojave ankilozirajućeg spondilitisa.radi se .dakle.. b.a Entezopatija je bazična patološka promena kod spondiloartropatija. teže se dijagnostikuje i češće zahvata periferne zglobove.Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa prati prevalenciju B27 antigena i može biti 1:1000(vidi IV 2).imunski odgovor se usmerava protiv vlastitog B27 Ag (autoimuninet) ili se razvija . Ankilozirajući spondilitis je češći kod muškarac nego kod žena donekle možda i zbog toga što je bolest kod žena lakša . (Figura 10-4B).Najčešće su kožno-zglobne karakteristike takve da onemogućuju klasifikaciju upućujući na zaključak o zajedničkoj patogeneznoj osnovi sposdiloartropatija(vidi XIV A1). Etiologija 1. c. 2.virus). Rizik pojave ankilozirajućeg spondilitisa kod B27 pozitivnog člana porodice obolelog probanda je 20% u poredjenju sa rizikom od 1-2% kod B27 pozitivne osobe u opštoj populaciji. Spondiloartropatije povezane sa HIV infekcijom Neke HIV pozitivne osobe imaju spondiloartropatiju sa karakteristikama reaktivnog artritisa(Rajterov sindrom) ili psorijaznog artritisa. Prevalencija. Familijarna pojava bolesti.

Bolest može biti blaga i funkcija obolelog neznatno ugrožena a može biti i veoma teška i praćena karakterističnim deformitetima. d. Ekstraskeletne pojave. Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom koji je praćen du dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i smanjuje se fizičkom aktivnošću.stanje tolerancije prema B27 mimikriranom peptidu. Tok bolesti. Aortitis ascendentnog dela aorta se retko javlja obično kod osoba sa težom i dugotrajnom bolešću. Simetrično zapaljenje sakroilijačnih zglobova je najčešća prezentacija bolesti.gubitak telesne težine su redji nego kod reumatoidnog artritisa. Zahvat perifernih zglobova je znak težeg oblika bolesti.Promene na perifernim zglobovima. 2. Kliničke karakteristike 1.Inflamacija i posledična kalcifikacija spinalnih ligamenata i intervertebralnih zglobova dovodi do smanjene pokretljivosti kičmenog stuba a entezopatije interkostalnih ligamenata mogu dovesti do smanjenja respiratorne pokretljivosti prsnoga koša. a.ponekad se uveitis javlja kod B27 pozitivnih osoba samostalno. Početak bolesti. Aortitis se može komplikovati valvularnom insuficijencijom ili . c.Promene na osovinskom skeletu. Klinička slika. 3. b. c. Konstitucijski simptomi.Prednji uveitis se nalazi kod 25% bolesnika.Sinovitis distalne distribucije je manje čest mada se zahvat perifernih zglobova nalazi kod oko 35% bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. Teorija selektivnih klonova B27 Ag deluje na nivou timusa dopuštajući selekciju artritogenih T ćelija. zamor.npr..Bilo koji od navedenih mehanizama može dovesti do kliničkog ispoljavanja bolesti. Bolest obično počinje u drugoj ili trećoj dekadi života ( vidi XII E za diskusiju o juvenilnom obliku bolesti).Erozivne promene na kuku i ramenu nisu retke i mogu biti veoma teške.

Pušenje.Anamnestički podaci a. Edukacija a. Edukacija bolesnika i multidisciplinarni pristup lečenju su važni u zbrinjavanju bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. b. Slika bambusa se može videti u terminalnom stadijumu bolesti. Muskuloskeletni pregled. b. naglo.drugih spondiloartropatija i drugih artritisa.Udruženi problemi. Uretritis udružen sa sakroilijačnim artritisom takodje upućuje na reaktivni artritis a izražene gastrointestinalne smetnje sugerišu hronično zapaljensko crevno oboljenje. Potrebno je ispitati osteljivost sakroilijačnih zglobova. Priroda bola. Fibroza gornjeg plućnog režnja i hronični prostatitis su retke ekstraartikularne manifestacije bolesti. Nejasne zglobne ivice. Pacijenta uvek treba pitati za prethodne upale oka. Dijagnoza.inflamatorni karakter bola odvaja ankilozirajući spondilitis od degenerativnih oboljenja kičmenog stuba sa me haničkim ritmom bola ( vidi IV B 1 e ). a. Kao što je već ranije rečeno .popušta u toku fizičke aktivnosti a pogoršava se mirovanjem. Pacijenti treba da budu svesni porodične incidencije bolesti da bi se bolest kod dece rano dijagnostikovale a lečenje pravovremeno počelo. ograničenog je trajanja.erozije i proširenje zglobnogg prostora su karakteristični nalazičobliteracija zglobnog prostora. Opšti fizički pregled.Porodična pojava bolesti. testiranje na ovaj antigen nije neophodno u postavljanju dijagnoze. Osobe sa fibrozom pluća i respiratornom dispnejom uslovljenom oboljenjem muskuloskeletnih delova grudnoga koša svakako ne treba da puše. Terapija. Laboratorijski nalazi. Generalno. obeležje je odmaklog stadijuma bolesti. sa pojavom kalcifikacija koje premošćuju intervertebralne prostore.pogoršava se opterećenjem i smanjuje mirovanjem. Sakroilijačni zglobovi se najbolje vide na AP snimcima karlice. 3. često se javlja ista ili srodna spondiloartropatija.mehanički bol obično počinje kasnije.šumova aortne insuficijencije. 5.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike i radioghrafskog nalaza uz isključenje mehaničkih uzroka bola. c.periartikularna skleroza. 1. Genetsko savetovanje. Drugi poremećaji. b. 1.Sakroilijačni artritis počinje postepeno u ranom odraslom dobu. U opštem fizičkom pregledu potrebno je obratiti pažnju na eventualnu pojavu okularnog eritema. Diferencijalna dijagnoza.Suprotno ovome. Radiografski nalazi. Prisustvo B27Ag sa različitom učestalošću u različitim etničkim grupama je karakteristika ankilozirajućeg spondilitisa. Objektivni nalaz.Kod dugotrajnog i težeg oblika bolesti dolazi do ascendentnog zahvata kičmenog stuba. Inflamatorni vs. 2.mehanički uzrok bola.bolove i otoke zglobova i tendinitis. e. .artritisa i tendinitisa.Kratkoročni ciljevi su supresija bola i inflamacije uz minimalne neželjene efekte a dugoročni ciljevi su prevencija fleksionioh deformiteta i očuvanje radane sposobnosti.kompletnim srčanim blokom.parcijalna ili kompletna. U porodicama obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa. Sakroilijačni artritis je redak u nespondilitičnim bolestima.traje duže od 3 meseca. Karakteristične kožne lezije mogu uputiti na dijagnozu psorijaznog ili reak tivnog artritisa.bol je praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. mobilnost kičmenog stuba. 1.kao i respiratornu pokretljivost prsnoga koša. f. 2. 4.

c. Prevencija fraktura. Pacijenti moraju biti upoznati sa činjenicom da minimalna trauma može dovesti do frakture pršljenskih tela i da treba da nose čvrst ili meki okovratnik iz preventivnih razloga i posebno u rizičnim situacijama,vožnja motornim vozilom,npr. 2. Vežbe. Vežbe istezanja i korektno držanje se preporučuju u prevenciji fleksionih deformiteta. 3. Medikamentna terapija. Mada su mnogim bolesnicima potrebni DMARDS, NSAID su ipak okosnica lečenja.Za perzistentno aktivnu bolest preporučuju se TNF antagonisti(npr.,infliksimab ili etanercept).Lokalna infiltracija(intra ili periartikularna) depo preparatima glikokortikoida je takodje za preporuku. g. Prognoza. Radna sposobnost i socijalne funkcije većine bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom ostaju očuvane. Tok bolesti je uglavnom nepredvidiv. Bolesnici sa teškim spondilitisom obično imaju i kardiopulmonalne probleme i druge ekstraspinalne komplikacije a životni vek im je skraćen. 2. Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) a. Definicija. Reaktivni artritis,sinonim za Rajterov sindrom,je još njedna spondiloartropatija tesno povezana sa nalazom B27 Ag. 1. Rajterov sindrom se u početku odnosio na klasičnu trijadu koju čine negonokokni uretritis, konjunktivitis i artzritis nakon akutne dijareje ili genitourinarne infekcije čiji je uzročnik najčešće Chlamydia trachomatis.Klasičnu trijadu još uvek imaju mnogi bolesnici mada se češće sreću inkompletne forme bolesti. 2. Reaktivni artritis je prevashodno oligoartritis donjeg ekstremiteta a okidači njegove pojave su uretritis,cervicitis ili enterokolitis.Varijabilne karakteristike sindroma su različite mukokutane lezije, inflamatorne lezije oka i sakroilijačni artritis. b. Epidemiologija. 1.Incidencija. Reaktivni artritis se javlja u 1-3% bolesnika nakon nespecifičnog uretritisa i kod 0,2% bolesnika nakon bacilarne dizenterije čiji je uzrok Shigella Flexneri.HLA-B27 je prisutan kod 75-80% slučajeva.B27 pozitivne osobe sa nespecifičnim uretritisom ili bacilarnom dizenterijom imaju 20-25% šanse da dobiju reaktivni artritis. 2. Polna distribucija. Reaktivni artritis se daleko češće dijagnostikuje kod muškaraca nego kod žena,delimično zbog često asimptomatskog cervicitisa.Artritis je takodje kod žena blaži nego kod muškaraca. c. Etiologija i patogeneza. Specifični infekcijski agensi,uključujući Chlamidiae,Mycoplasmae, Salmonellae,Shigellae i Yersiniae, su okidači za pojavu artritisa kod osoba sa genetskom predispozicijom.Prisustvo mikroorganizma ne mora biti prisutno u egzacerbaciji ili hroničnom obliku bolesti mada PCR i elektronsko mikroskopske studije dokazuju prisustvo hlamidija ili njihovih fragmenata u sinovijskoj ovojnici.Neobično težina reaktivnog artritisa kod osoba sa sindromom stečene imunodeficijencije(SIDA) sugeriše da inflamatorni odgovor ne zahteva prisustvo funkcionalnih CD4+ ćelija. 1. Pojačan imunski odgovor. Infekcijski antigeni unakrsno reaguju sa self antigenima kao što je B27,npr.,i stimulišu pojačan imunski odgovor. 2. Suprimirani imunski odgovor. S druge strane,molekularna mimikrija izmedju B27 Ag i bakterijskih peptida prevenira prepoznavanje patogena od strane imunskog sistema domaćina dopuštajući njegovu diseminaciju i pojavu bolesti na različitim mestima. Dokazi o prisustvu mikroorganizama i njihovih fragmenta na mestu hronične inflamacije potkrepljuju ovu teoriju. 3.Teorija fokusa. Perzistentna subklinička genitourinarna ili gastrointestinalna infekcija bi mogla da vodi periodičnoj diseminaciji uzročnika ili njihovih antigena u zglob. Perzistentni

specifični IgA odgovor na uzročni patogen i poboljšanje sa hirurškim stripingom uretre u slučaju veneralnog oblika reaktivnog artritisa u prilog je ovoj teoriji. d.Kliničke karakteristike 1.Početak bolesti. Reaktivni artritis najčešće počinje u ranom odraslom dobu.Jednu do tri nedelje nakon akutne epizode uretritisa ili enterokolitisa . Bolest se često ne prepozna jer se kliničke pojave obično ne jave simultano. 2. Manifestacije bolesti a. Muskuloskeletne 1. Artritis. Oligoartritis pretežno ili isključivo donjeg ekstremiteta je najčešća zglobna manifestacija. Prema kliničkom toku,artritis može biti akutni,recidivirajući ili hroničnog toka. 2. Entezopatije. Entezitis je deo kliničke slike reaktivnog artritisa baš kao i deo slike ankilozirajućeg spondilitisa.Plantarni fascitis i tendinitis Ahilove tetive su najkarakterističniji nalazi. Dakatilitis (kobasičast prst),zapaljenje zgloba i tetivne ovojnice istog prsta je čest nalaz. 3.Sacroiliitis. Asimetrični zahvat sakroilijačnih zglobova se nalazi u oko 20% bolesnika. Nešto redje se može javiti i ascendentni,asimetrični spondilitis.Posledični bol je tipičnog,dakle,inflamatornog ritma,ali je funkcija kičmenog stuba retko ozbiljno kompromitivana. b. Genitourinarni. Simptomatski ili asimptomatski uretritis je izuzetno čest. Hronični prostatitis je takodje čest,prema nekim podacima ima ga čak 80% bolesnika. c.Okularne. I konjunktivitis i prednji uveitis su česte pojave.Konjunktivitis je najčešće akutnog toka,prolazi bez posledica,obično recidivira. Prednji uveitis se obično javlja u hroničnom obliku Rajterovog sindroma,može biti hroničnog karaktera i zahtevati topičku ili sistemsku glikokortikoidnu terapiju u cilju prevencije smetnji vida. d.Mukokutane. Bezbolne oralne ulceracije su tipične mukozne promene. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna promena koja se može naći bilo gde na koži,ponajpre na dlanovima i tabanima.Ni klinički ni patološki se ova lezija ne može razlikovati od pustulozne psorijaze. Circinatni balanitis je bezbolna eritematozna erozija glansa penisa koja može da se proširi i na spoljašnji otvor uretre.Svaka od rečenih lezija se javlja kod aproksimativno 30% bolesnika sa reaktivnim artritisom premda je balanitis ipak najčešći. e. Kardiovaskularne.Rane kardiovaskularne promene su perikardijalno trenje ili AV blok I°. U teškim hroničnim oblicima bolesti aortitis praćen valvularnom insuficijencijom i oštećenjem sprovodnog sistema se može naći.Promena je potpuna identična onoj kod ankilozirajućeg spondilitisa. e. Dijagnoza 1. Opšta razmatranja. Dijagnozu reaktivnog artritisa nije lako postaviti kada su pojedine kliničke manifestacije vremenski razdvojene ali je prilično lako postaviti je kada se artritis,uretritis,dizenterija,konjunktivitis i mukokutane lezije jave simultano. Na dijagnozu reaktivnog artritisa pomisliti kad god se seronegativni oligoartritis javi u kombi naciji sa bilo kojom od ekstraartikulusnih karakteristika. Naročito je u tom smislu signifikantna pojava artritisa posle uretritisa ili dizenterije. Mukokutane lezije,cervicitis i uretritis su često asimptomatski i za njima se mora pažljivo tragati u anamnezi i pri pregledu. 2. Laboratorijski nalazi. Osamdeset posto bele populacije ima HLA B27 Ag. Sinovijska tečnost je blago do umereno inflamatornih karakteristika sa predominacijom neutrofila. 3. Radiografski nalaz. U hroničnom obliku bolesti se nalaze asimetrične, oligoartikulusne erozije,suženje zglobne šupljine i periartikularna osteopenija.Periostno stvaranje nove kosti je tipično za reaktivni artritis,ovo naročito na mestima pripoja Ahilove tetive i plantarne fascije.Sakroilijačni artritis,ako se javi,je asimetričan.Retki bolesnici sa spondiloartropatijo imaju asimetrične grube,nemarginalne i fokalne sindezmofite. 4. Diferencijalana dijagnoza.

a. Bolesti koje najviše liče na akutni reaktivni artritis su gonokokni artritis i druge infekcijske artropatije uključujući i Lajmsku bolest.U diferencijalnoj dijagnozi je važna kultura tkiva i serološke analize,Takodje treba isključiti kristalne artritise(giht i pseudogiht ,npr. i reumatsku groznicu. b. Diferencijalna dijagnoza hroničnog rekurentnog reaktivnog artritisa uključuje druge spondiloartropatije ,naročito psorijazni artritis i ankilozirajući spondilitis.Simetrija i težina sakroilijačnog i spinalnog zahvata ,ekstraspinalne manifestacije te prisustvo ili odsustvo prethodne infekcije mogu da budu korisni u diferentovanju ovih oboljenja.Mnogi slučajevi tzv.seronegativnog reumatoidnog artritisa su zapravo reaktivni artritisi.Treba voditi računa o kliničkoj prezentaciji kao i o radiografskom nalazu na sakroilijačnim zglobovima i pojavi periostitisa koji je svojstven reaktivnom artritisu.U naročito spornim slučajevima od koristi je tipizacija tkiva. f. Terapija 1. Ciljevi terapije su suštinski isti kao u ankilozirajućem spondilitisu(vidi III B 1 f). 2. Vežbe. Pacijente treba posavetovati da odmaraju u fazi aktivnog zapaljenja, i da rade vežbe u cilju očuvanja funkcije i prevencije kontraktura. 3. Medikamentna terapija. a. NSAIL. Ovi lekovi predstavljaju oskosnicu terapije.Ipak,aspirin je relativno neefikasan. b. Kortikosteroidi. Povremena intraartikularna injekcija može biti korisna dopuna u terapiji. c. Lekovi druge linije.Za lečenje težih i hroničnih oblika bolesti koriste se i azatioprin i metotreksat a sulfasalazin se koristi u lečenju artritisa koiji ne odgovara na terapiju ne steroidnim antireumaticima.Uticaj ovih lekova na tok bolesti je još uvek nepoznat.HIV testiranje je indikovana kod bolesnika sa teškim oblicima reaktivnog artritisa i potrebom za uvodjenje imunosupresivne terapije. g. Prognoza. Hronični i rekurentni oblici bolesti nisu retki. i javljaju se kod 60-80% bolesnika sa reaktivnim artritisom.Približno je četvrtina bolesnika funkcionalno onesposobljena bolešću. Dugoročni problemi poput aortne insuficijencije i poremećaja ritma su retki i u porastu sa dužinom trajanja bolesti. B27 pozitivne osobe ščešće imaju zahvat sdakroilijačnih zglobova kao i hronični ili recidivantni karakter bolesti. 3. Psorijazni artritis. a. Definicija.Artritis kod bolesnika sa psorijazom je psorijazni artritis.Reumatoidni faktor je kod većine bolesnika odsutan. b. Epidemiologija. 1.Psorijazni artritis je češći u porodicama obolelih od ove bolesti. 2. Psorijaza je 2-3X češća kod osoba sa artritisom nego u opštoj populaciji. a 10-20% obolelih od psorijaze imaju artritis. c. Etiologija. Mada je genetska sklonost za pojavu bolesti očigledna,njena suština je nedovoljno razjašnjena.B27 Ag je povezan sa pojavom sakroiliitisa u psorijazi dok su B13 i DR 7 u korelaciji sa nalazom perifernog artritisa u psorijazi.Nepopznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u ekspresiji bolesti. d. Kliničke karakteristike. 1. Početak bolesti. Kod većine bolesnika bolest počinje u poznim tridesetim odnosno ranim četrdesetim godinama.Psorijaza obično prethodi artritisu. Ipak.artritis se može pojaviti pre psorijaze kod 16%. 2. Klinički oblici artritisa. Postoji pet kliničkih varijanti psorijaznog artritisa mada su one kod većine bolesnika u preklapanju.Teži je i češći zahvat zglobova i tetiva gornjeg ekstremiteta. a. Artritis DIP zglobova prati nokatnu psorijazu. Kliničke i rentgenske promene su slične promenama u erozivnoj artrozi šaka.

b. U ovom obliku se često nalazi tzv. e.Biološki agensi u novije vreme i u na druge oblike lečenja rezistentnih oblika bolesti (vidi III G 2d).trombocitoza) ne moraju biti prisutni. Erozivne promene DIP zglobova proizvode suženje zglobnih prostora.grubi sindezmofiti su karakteristične promene slične onima kod reaktivnog artritisa. Entezopatije. Reaktivni artritis se razlikuije od psorijaznog artritisa tipičnim ekstraartikularnim karakteristikama i predilekcijom za donje ekstremitete. b. npr. Asimetrični sakroilijačni artritis i asim etrični. b. Laboratorijski nalazi. Simetrični poliartritis. Mutilantni artritis. c. Kožne. Terapija. Klinička razmatranja. Ankiloza se takodje često nalazi. Sulfasalazin je takodje efikasan. 4. NSAIL su osnova lečenja psorijaznog artritisa kao i drugih spondiloartropatija.Pojava artritisa je verovatnija kod bolesnika sa težimoblicima psorijaze mada se može javiti i kod onih sa savim ograničenim kožnim promenama. Soli zlata (intra muskularno)se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na simptomatsku terapiju.transverzalna udubljenja i onicholysis.Najčešće promene na noktima su tačkasta udubljenja(pitting). Kalcifikacije insercija tetiva i ligamenata su karakterističan nalaz. Nokatna psorijaza se obično javlja kod bolesnika sa distalnim artritisomč nokatne promene nisu .Bolesnici sa hroničnim simetričnim poliartritisomseropozitivnošću i reumatoidnim nodulima imaju reumatoidni artritis. a. je teška destruktivna forma psorijaznog artritisa sa periartikularnom resorpcijom kosti u malim zglobovima na prstima pre svega šaka Znak "teleskopa" je karakterističan nalaz u terminalnom stadijumu ovog oblika psorijaznog artritisa. Kožne promene mogu biti subtilne i treba ih potražiti na predilekcionim lokalizacijama: laktovi. Asimetrični oliogoartritis.medjutim. kapilicijum.U odsustvu reumatoidnog faktora i nodula teško je dikriminisati ova dva oboljenja ako bolesnik nema jasno ispoljene znake psorijaze. Artritis kod bolesnika sa psorijazom je najverovatnije psorijazni artritis. 3.nemarginalni i asimetrični i fokalni. Sakroiliitis Klinički ili radiološki nalaz sakroilijačnog artritisa postoji kod oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom Ovaj je artritis asimetričan kao i spondilitis a sindezmofiti su atipični:grubi.češće kod bolesnika sa psorijaznim artritisom u odnosu na boilesnike a psorijazom bez artritisa.jer je podjednako efikasan u kontroli kožnih promena i rezistentnog artritisa.Pacijenti su obično seronegativni u odnosu na reumatoidni faktor. a. 1. Laborataorijski indikatori hroničnebolesti (npr. Dijagnoza. f.Pogoršanje lokomotornih tegoba može da prati pogoršanje kožnih promena ali se može javiti i nezavisno od njih. d. Konjunktivitis se javlja u oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom a prednji uveitis u oko 10%. Drugi citotoksični lekovi. 2. Ovu je kliničku varijantu teško diferencirati prema reumatoidnom artritisu utoliko pre što aproksimativno 25% ovih bolesnika je seropozitivno u odnosu na IgM reumatoidni faktor. e. Radiografski nalazi. kobasičast prst kao izraz istovremenog zahvata svih zglobova i tetiva na istom prstu. c. Ekstraartikularne pojave. a. b. Okularne promene. Nokti. 3. Diferencijalna dijagnoza. Deformitet tipa "zašiljene olovke" tipičan je za mutilantnu formu artritisa i nastaje resorptivnim promenama proksimalnog zglobnog okrajka. azatioprin su takodje u upotrebi... ipak 25% bolesnika sa simetričnim poliartritisom jeste seropozitivno.anemija. Kičmeni stub. c. Reumatoidni artritis. .mada je Meteotreksat najčešće lek izbora.

Bolesnici sa psorijaznim artritisom izuzev 5% onih sa mutilantnim oblikom bolesti imaju u principu dobru prognozu sa stanovišta izbegavanja značajnih deformiteta i očuvanja radne sposobnosti. c. Spondylitis. 2.ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću čije su osnovne karakteristike poliartrikularni migratorni zahvat perifernih zglobova koji prati aktivnost osnovne -crevne bolesti. Zapaljenje zglobova udruženo sa hroničnim zapaljenskim crevnim bolestima .limfadenopatijom. Enteropatijske artropatije a. Klinički sindromi.Whipple-ova bolest je ipak retka i javlja se kod sredovečnih muškaraca gubitkom težine . Javlja se kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim artritisom Povezan je sa nalazom B27 Ag. Ponekad se kod ovih bolesnika mogu primeniti samo neacetilirani salicilati. U diferencijalnoj dijagnozi enteropatijskih artritisa treba isključiti Whipple-ovu bolest.g.Periferni artritis ne korelira sa nalazom B27 Ag.Spondilitis ne prati aktivnost osnovne bolesti.Radiografski se ni po čemu ne razlikuje od idiopatskog ankilozirajućeg spondilitisa(simetrične promene sakroilijačnih zglobova i redje ascendentni simetrični spondilitis bez kožnih lezija). Definicija.Moguće su pojave sakroiliojačnog artritisa i spondilitisa b.groznicom i simptomima malapsorpcije. Diferencijalana dijagnoza. Tabela 10-9. Prognoza.hiperpigmentacijom kožze. 4.Opisane promene na aksijalnom skeletu se mogu naći kod aproksimativno 5% bolesnika sa hroničnim inflamatornim crevnim bolestima.Sakroilijačni artritis se javlja kod oko 20% ovih bolesnika. Periferni artritis se javlja u 10-20% bolesnika sa teškim oblikom hronične inflamatorne crevne bolesti-obično kod onih sa drugim ekstraartikularnim manifestacijama-artritis ili tendinitis pretežno donjeg ekstremiteta prate aktivnost osnovne bolesti.Artritis občcno ima akutni početak i završava se kompletnom remisijom unutar nekoliko nedelja.NSAIL su korisni u kontroli simptoma spondilitisa ali pogoršavaju osnovno oboljenje. 1.Lečenje se svodi na lečenje osnovne bolesti premda primena NSAIL kao i lokalna i/ili sistemsla primena steroida pomaže u lečenju artrikularnih simptoma. Glavna obeležja spondiloartropatija Zapaljenje aksijalnog skeletal Zapaljenje enteza-obično asimetrično Karakteristične ekstrskeletne promene Uveitis ili konjunktivitis Uretritis Inflamatorna crevna lezija Psorijazi slične promene Povezanost sa nalazom B27 Ag Odsustvo reumatoidnog faktora .

hronična slabost bubrega. Etiološka klasifikacija hiperurikemije. Oboleli imaju rapidno progresivnu formu gihta sa stvaranjem ekstenzivnih tofusa.Deo I: XII B 2b] Suptilni renalni tubularni defekt u vezivanju urata može biti urođen i doprinositi smanjenoj ekskreciji. bubrezima i jetrom. Neki nepoznati faktor predisponira bolesnike za taloženje urata i zapaljenje zglobova u prisustvu postojeće hiperurikemije. Najčešći predisponirajući faktori su postojeća bubrežna insuficijencija. Giht je značajnije češći kod osoba koje su 15% teže. ne postoji uzajamna zavisnost između krvnog pritiska i nivoa mokraćne kiseline. Preterani ekskretori čine oko 90% bolesnika sa gihtom. Diabetes mellitus Smanjenje tolerancije glukoze je često u gihtu i može biti povezano sa gojaznošću. Smanjena renalna ekskrecija mokraćne kiseline je osnova hiperurikemije kod ovih osoba. interferencija malih doza aspirina sa tubulskim vezivanjem urata) i bubrežne bolesti (na pr. delom zbog smanjenja ekskrecije urata. Hipertenzija Iako je hipertenzija česta kod bolesnika sa gihtom. Definicija Giht je poremećaj metabolizma purina koji se karakteriše porastom mokraćne kiseline u serumu (hiperurikemija) i depozitima urata u zglobnim i vanzglobnim tkivima. zapravo samo se kod 10% bolesnika sa hiperurikemijom razvija giht. (1) Najčešći uzrok smanjenja ekskrecije su delovanje lekova (na pr. Giht se odlikuje ili epizodičnim ili stalnim povišenjem koncentracije mokraćne kiseline u serumu iznad 7mg/dL. zavisno od izlučene količine ove kiseline tokom 24h. izražena nefropatija) [vidi poglavlje 6. Možda je kod bolesnika sa gihtom gojaznost odgovorna za visoku stopu hipertenzije.V OBOLJENJA ZGLOBOVA IZAZVANA KRISTALIMA A Giht 1. (2) Ova grupa obuhvata bolesnike sa kombinovanim defektom zbog preterane produkcije mokraćne kiseline kao i smanjene ekskrecije. a. Bolesnici sa povišenim nivoom mokraćne kiseline u serumu mogu se klasifikovati na povećane produktore ili na smanjenje ekskretore mokraćne kiseline. (3) Višestruki faktori doprinose pojavi gihta kod osoba sa transplantiranim srcem. . 3 Udružena stanja Sledeća stanja nastaju mnogo češće kod bolesnika sa gihtom ali nije poznato da su njegovi uzroci. b. alkohol. c. Hiperurikemija se razvija kod 75-80% bolesnika koji dobijaju transplantat srca. a. Preterani produktori koji čine oko 10% populacije sa gihtom izlučuju više od 50-1000 mg mokraćne kiseline dnevno uz nerestriktivnu dijetu. 2. izlučuju manje od 700mg mokraćne kiseline dnevno. Gojaznost Nivo mokraćne kiseline se povećava sa porastom telesne težine. diuretici. Ovi bolesnici sintetišu više od normalne količine mokraćne kiseline de novo od intermedijarnih produkata ili preko raspada purinskih baza iz nukleinskih kiselina. Samo porast mokraćne kiseline u serumu nije dovoljan za dijagnozu gihta. b. upotreba diuretika i imunosupresivna terapija ciklosporinom . Kod oba tipa bolesnika povećan unos purina može da doprinese hiperurikemiji.

većina bolesnika nikada ne razvije ni jedno od ovih stanja. Kod nekih bolesnika nastaje i poliarttikulno ispoljavanje a tipična progresija od monoartikulnog ka poliartikulnom obliku širi se ka susednim zglobovima. ili na početku urikozuričke terapije) mogu da dovedu do razvoja mikrotofusa (malih agregata kristala) u sinovijskoj membrani i hrskavici. otoka. 4. ili uratni kamenci). iako može da potraje i nekoliko nedelja. nefropatija. osetljivosti i toplote. Ovi bolesnici su i pod rizikom za pojavu akutne obstruktivne uropatije. Zglob se obično vraća u normalu između napada. Izgleda da su žene pošteđene do menopauze. Početak akutnog napada gihtičnog artritisa u dvadesetim i tridesetim godinama je neuobičajen i kod većine je udružen sa primarnim ili sekundarnim uzrocima povećane produkcije mokraćne kiseline. . Kod bolesnika sa gihtom smrt je najčešće izazvana kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim oboljenjem. (3) Patogeneza akutnog napada (vidi figuru 10-5) (a) Održavana hiperurikemija ili nagle promene u nivou mokraćne kiseline (kao što se dešava tokom dehidracije. rapidne rehidracije. Ateroskleroza. možda preko estrogenskog efekta na klirens mokraćne kiseline. b. forme akutnog popuštanja bubrega nastalog najčešće posle kombinovane hemioterapije za kancer. Klinički stadijumi gihta a. Mnogi napadi počinju naglo tokom noći. (1) Hiperurikemija Ako raste nivo mokraćne kiseline u serumu raste i rizik od akutnog gihta ili urolitijaze. Intenzivna inflamacija zgloba može da se proširi na meka tkiva i da imitira flebitis. ipak izgleda da su mnogo značajnije udruženi ishrana. (2) Hiperurikozurija Rizik od formiranja kamenaca mokraćne kiseline kod bolesnika sa hiperurikemijom je blisko povezan sa ekskrecijom mokraćne kiseline koja prelazi 1000mg/dan. (b) Tok Napad se obično smiruje za nekoliko dana. (b) Različitim mehanizmima mikrokristali se oslobađaju u zglobni prostor.Asimptomska hiperurikemija se odlikuje porastom nivoa mokraćne kiseline u serumu u odsustvu bolesti taloženja (na pr. sa brzom evolucijom crvenila. U teškim napadima može da se javi povišena temperatura. Hiperlipidemija (tip II i IV) Povećana koncentracija nekih lipida u plazmi je česta kod bolesnika sa gihtom. (2) Tipični napad (a) Ispoljavanje Monoartikulna pojava na donjim ekstremitetima je najčešća i iskustvo 50% bolesnika je da je prvi napad na prvom metatarzofalangnom (MTP) zglobu (nazvan podagra). Veliko opterećenje purinima dovodi do opasnog porasta nivoa mokraćne kiseline u serumu sa posledičnim taloženjem kristala mokraćne kiseline u sabirnim kanalićima i ureterima.d. artritis. Ipak. Akutni urički artritis drugi stadijum i primarna manifestacija gihta je ekstremno bolan artritis sa akutnim početkom (1) Tipični bolesnik Većina bolesnika (80-90%) su sredovečni ili stariji muškaci kojima se održavala hiperurikemija tokom 20-30 godina pre prvog napada. unos alkohola i telesna težina e. Ipak. tofusi. prethodno spomenuti faktori rizika koji se obično javljaju kod bolesnika sa gihtom izgleda da mogu da objasne tendenciju ka ubrzanoj aterosklerozi.

i fluktuacija koncentracije mokraćne kiseline u serumu ili sinovijskoj tečnosti). Tofusi su kolekcije kristalnih masa okruženih zapaljenskim ćelijama i fibrozom koja je variabilna. pomena temperature zgloba. infrapatelarne i Ahilove tetive. c. potrebne su godine da se oforme dovoljno veliki agregati da bi se palpirali ili doveli do anatomskih deformiteta. Kod nekih bolesnika se razvija hronični inflamatorni artritis bez asimptomskih intervala o vo stanje se teško može razlikovati od reumatoidnog artritisa. (b) ostale česte lokacije su površine hronično zahvaćenih zglobova i subhondralne kosti kao i ekstenzorne strane podlaktice. e. ali nefrolitijaza je jedino često ispoljavanje zahvatanja bubrega. (2) Progresija bolesti Napadi imaju tendenciju da postanu poliartikulni i vremenom sve teži.. Tofusi nastaju u delovima sa nižom temeperaturom koja smanjuje rastvorijivost kristala. (1) Tipična lokalizacija depozita kristala (a) ivični deo ušne školjke je potencijalno mesto razvoja tofusa. (f) Medijatori zapaljenja (na pr.Spontana kristalizacija urata može takođe da nastane u stanjima prezasićenja sinovijske tečnosti. iako tu depoziti nisu česti. d. ali se on javlja mnogo češće i stišava se mnogo postupnije ako uratni depoziti ostanu nelečeni tokom vremena. Tipično. Međukritični giht treći stadijum gihta je asimptomski period posle prvog napada. a lizozomni enzimi vrše digestiju proteina koji su obložili kristale. Bubrežne komplikacije mogu nastati u svakom stadijumu gihta. (b) Erozija hrskavice i susedne subhondralne kosti nastaje zbog pomeranja normalnog tkiva tofusima i pojave inflamatorne reakcije u tkivima. Ipak 62% ima ponovni napad tokom prve godine. (1) Rekurentni monoartikulni napad Oko 7% bolesnika posle prve epizode nikada ne doživi novi napad uričkog artritisa. Stopa formiranih tofusa direktno je zavisna d težine i trajanja hiperurikemije kod bolesnika sa gihtom. potencijarući zapaljenje. Ovaj stadijum može biti prekinut novim napadom. (c) Kristali urata se oblažu imunoglobulinima i komponentama komplementa. Kod bolesnika sa . Ovi adherentni proteini povećavaju fagocitozu neutrofila (d) Fagozomi u neutrofilima koji sadrže kristale stapaju se sa lizozomima. burza olekranona. (potencijalni pokretači ovih procesa su trauma. Tofusni giht se tipično ispoljava posle 10-20 godišjeg perioda nelečenih taloženja urata. Hronični tofusni giht koji nastaje kod nelečenih bolesnika krajnji je stadijum gihta. (e) Kristali oštećuju neutrofile koji oslobađaju lizozomne enzime u sinovijsku tečnost. bolesnici nemaju simptome između napada. (g) Lipoproteini mogu da prodru u inflamiranu sinovijsku membranu da se priljube uz kristale i da smanje inflamatorni proces. IL-6) mogu biti oslobođeni iz sinovijskih makrofaga pod uticajem kristala mokraćne kiseline i mogu biti odgovorni za proširenje zapaljenja na druge zglobove i u meka tkiva. Tofusi se ne javljaju kod osoba sa asimptomskom hiperurikemijom. (2) Patogeneza tofusnog gihta (a) Dok se mikrotofusi mogu formirati u zgolovima u ranoj fazi taloženja urata.

pokretni. važan dodatak lečenju su mirovanje ili imobilizacija zahvaćenog zgloba. Kao i za svaki inflamatorni artritis. ipak može biti zahvaćen svaki zglob. koliko god je moguće treba popraviti sekundarne uzroke hiperurikemije ( na pr. Ukoliko ulcerišu istiskuje se beličasti sadržaj sličan kredi. i negativno dvostruko prelamaju svetlost u crvenodelu spektru polarizacione svetlosti i mogu se naći u neutrofilima tokom akutnog napada. Akutni urički artritis (1) Laboratorijski nalazi (a) Nalazi u serumu U kliničkoj dijagnozi akutnog gihta.gihtom su opisani proteinurija i smanjena sposobnost koncentracije urina koje su povezane sa taloženjem urata u intersticijumu bubrega (vidi poglavlje 6. nivo mokraćne kiseline u serumu često nije od koristi. (3) Aspiracija Iz tofusa može da se aspirira sadržaj i na polarizacionom mikroskopu prikažu kristali. (2) Radiografski nalazi Depoziti tofusa se javljaju kao dobro definisane velike erozije (bušeća erozija) subhondralne kosti. dobar klinički odgovor na lečenje kolhicinom je dovoljno specifičan za akutni giht. unos alkohola. 5. Ove erozije su najčešće na prvom MTP zglobu i na bazi i glavicama falangi. sredovečni muškarac sa akutnim napadom podagre). a. gojaznost. druge bolesti). lekovi. Broj leukocita u sinovijskoj tečnosti od 10000 do60000/mm3 (predominantno neutrofilni) takođe je čest u akutnom napadu. Akutni gihtični artritis Lečenje gihtičnog artritisa je najefikasnije ako se započne vrlo rano posle pojave simptoma. ali većina lekara čeka na akutni napad da bi započeli lečenje. beličasto ili žuto obojeni. ako su lokalizovani površno. b. pseudogiht) mogu reagovati na kolhicin. Koncentracija mokraćne kiseline u serumu je normalna kod najmanje 10% bolesnika u vreme akutnog napada. deo I:XII B 3). Bolesnici sa povećanjem mokraćne kiseline većim od 10 mg/dL imaju više od 90% šansu da tokom vremena razviju akutni giht. Tipične erozije u gihtu imaju viseći rub od nove subhondralne koštane formacije. a povišen nivo mokraćne kiseline u serumu nije specifičan za akutni giht. Hronični tofusni giht (1) Fizičke pojave Tofusi su čvrsti. Ovi kristali su karakterističnog igličastog oblika. Asimptomska hiperurikemija Uopšteno. zato ovaj test ne može biti specifičan u manje tipičnim ispoljavanjima. sarkoidna artropatija. prekomerno unošenje purina. Druge forme akutnih artritisa (na pr. Periartikulna osteopenija nije prisutna. Terapija U svim stadijuma gihta. 6. Dijagnoza a. naročito intraćelijskih kristala u sinovijskoj tečnosti je potvrda dijagnoze. b. bolesnici sa podacima o uratnim depozitima ne zahtevaju lečenje osim korekcije postojećeg uzroka. (b) Nalazi u sinovijskoj tečnosti Dokazivanje uratnih kristala. (1) Kolhicin koji inhibiše hemotaksu i oslobađanje medijatora inflamacije . (2) Test sa kolhicinom Kod tipičnog kliničkog ispoljavanja ( na pr.

hepatičnih ili bubrežnih oboljenja. dok lekovi koji remete klirens mokraćne kiseline (na pr. pokazao kao najefikasniji lek. tofusnim gihtom ili anamnezom o nefrolitijazi. (2) Inhibitori ksantinoksidaze uključuju alopurinol koji je analog hipoksantina. (4) Lekove koji menjaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu ( na pr. NSAIL ili steroide dok se uvodi terapija alopurinolom. posebno kada je kontraindikovana upotreba drugih lekova. ali često se pre uspeha terapije javljaju muka. . koji imaju normalnu funkciju bubrega i nemaju podatke o urinarnim kamencima.supresijom fosfolipaze A2. Inhibicija sinteze mokraćne kiseline inhibitorima ksantinoksidaze najčešće se primenjuje kod bolesnika sa ekskrecijom urata većom od 1000mg/24h klirensom kreatinina manjim od 30ml/min. može se primeniti intravenski za lečenje akutnog napada. Dostupni su lekovi koji povećavaju renalnu ekskreciju mokraćne kiseline (urikozurici) ili oni koji smanjuju produkciju mokraćne kiseline (inhibitori ksantin oksidaze).6mg jednom ili dva puta dnevno) ili mala doza NSAIL . Interkritični giht Za sprečavanje novih napada. dijareja i ospa koji se javljaju kod 3-10% bolesnika. Može biti primenjen svaki od ovih lekova. da bi se omogućila supersaturacija uratima mobilisanim iz depozita mokraćne kiseline u tkivima. Najteži oblik sindroma hipersenzitivnosti se retko javlja sa stopom mortaliteta 20-30%. d. Bolesnici koji su neposredno imali akutni napad treba da uzimaju malu dozu kolhicina ili NSAIL da bi se sprečio novi atak izazvan fluktuacijom serumskih urata. Doziranje se redukuje kada postoji bubrežna insuficijencija da bi se sprečila toksičnost. Hornični ili tofusni giht Centralno mesto terapije hroničnog gihta je kontrola hiperurikemije. povraćanje i dijareja. ako se podnosi. alopurinol. probenecid) treba izbegavati tokom akutnog napad zato što povećanje ili smanjenje mokraćne kiseline u serumu može da prolongira napad. Ovaj lek inhibiše sintezu mokraćne kiseline de novo i kompetitivno inhibiše ksanitin oksidazu preko enzimske konverzije u oksipirinol. da bi se sprečio akutni napad gihta izazvan fluktuacijom nivoa serumskih urata. Kolhicin se može uzimati i oralno. (1) Urikozurici (na pr. Kod bolesnika koji već uzimaju ovu terapiju ne treba menjati dozu. sulfinpirazon) se mogu koristiti kod bolesnika koji izlučuju manje od 700 mg mokraćne kiseline dnevno. Najčešći neželjeni efekti alopurinola su dispepsija. . salicilati. (3) Važne činjenice u lečenju (I) Važno je koristiti kolhicin. probenecid. Neophodna je opreznost kod starijih osoba i kod onih sa bubrežnom i hepatičnom insuficijencijom zbog porasta toksičnosti na kostnu srž i neuromiotoksičnosti. (3) Intraartikulna injekcija kortikosteroida može se prmeniti u lečenju akutnog gihta jednog zgloba. diflunisal) nisu dozvoljeni zato što fluktuacija urata u serumu može da prolongira akutni napad. Cilj ovog lečenja je smanjenje serumskih urata ispod 6mg/dL. kao profilaktička terapija se može koristiti mala doza kolhicina (0. Indometacin se. c. (2) NSAIL se često primenjuju u visokim ali i brzo smanjujućim dozama za lečenje akutnog napada. Neophodna je opreznost kada se koriste NSAIL u prisustvu gastrointestinalnih.

rangiranih od asimptomskih depozita do akutnog i hroničnog zapaljenskog artritisa. Akutna forma bolesti talođenja CPPD najčešće se naziva pseudogiht.Definicija Depoziti CPPD kristala u hrskavici i periartikulnom vezivnom tkivu mogu da izazovu skalu zglobnih manifestacija. 2. Bolest taloženja CPPD udružena sa metaboličkim oboljenjima Korekcija osnovnog metaboličkog oboljenja ako je moguća. fosfora imetabolizma hrskavice mogu da objasne udruženost koja uključuje: (a) hiperparatiroidizam (b) hemohromatoza (c) hipotiroidizam (d) hipofosfatazija (e) hipomagnesemija (f) Wilson-ova bolest (2) Moguća udruženost bolest taloženja CPPD može. c. ali ne mora nastati sa učestalošću većom od očekivane udružena sa: (a) Giht (b) Diabetes mellitus (c) ohronoza 3.(II) Trajna upotreba kolhicina kod bolesnika koji nisu sposobni da tolerišu alopurinol. sa autozomno dominantnim prenošenjem kao tipičnim načinom. B BOLEST TALOŽENJA KRISTALA KALCIJUM PIROFOSFAT DIHIDRATA (CPPD) 1. Osteoartritis Hondrokalcinoza i kristali CPPD se mogu javiti kao rezultat teškog osteoartritisa. (III) Biti oprezan sa primenom kolhicina kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom. Patogeneza (vidi fig. depoziti se javljaju u pukotinama degenerisane hrskavice i u razbacanim fokusima u hrskavičavom matriksu i sinovijskoj membrani. Bolest taloženja kristala CPPD može takođe izazvati osteoartritis oštećenjem hrskavice. izgleda da ne smanjuje progresiju bolesti taloženja CPPD. 10-5) data na kraju celog teksta! a. b. Potencijalne nenormalnosti kalcijuma. zbog smanjenja sekrecije i moguće pojave toksičnosti. (1) Verovatna udruženost Bolest taloženja CPPD se javlja češće nego što je očekivano sa različitim oboljenjima i stanjima. Taloženje kristala (1) Mesto Inicijalno mesto gde se javlja taloženja CPPD je zglobna hrskavica koja okružuje lakune u središnjoj zoni. U ovim porodicama sekundarna metabolička udruženost sa bolešću taloženja CPPD nije tipično prisutna. Hereditarna bolest taloženja CPPD Visoka prevalencija bolesti taloženja CPPD zabeležena je u mnogobrojnim familijama. sa mogućnošću formiranja velikih kristalnih  . Etiološka klasifikacija a. (IV) Kod bolesnika sa hroničnim gihtom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom u lečenju se može se primeniti mala doza steroida. Kasnije.

(2) Faktori koji utiču na akutni napad (a) Inflamatorni odgovor Neutrofili su privučeni prema kristalima obloženim sa IgG. ali može biti zahvaćen skoro svaki sinovijski zglob. kristali manje adsorbuju inflamatrone proteine i nisu membranolitički. Najčešće je zahvaćeno koleno (50% slučajeva). ukočenost i crvenilo nastaju u prethodno asimptomskom zglobu. bol. Ektoenzim sa površine ćelija. Subakutne epizode bolova i otoka u jednom ili više zglobova mogu prerasti u mnogo hroničniju sliku produžene jutarnje ukočenosti. Pseudogiht obuhvata 25% slučajeva bolesti taloženja kristala CPPD. fibrinogenom ili kininogenom. fluktuacija koncentracije serumskog kalcijuma u slučaju akutne bolesti ili u postoperativnom periodu može da pokrene akutno oslobađanje kristala. Gubitak ivičnih depozita CPPD može da izazove gubljenje čitavih taloga u matriksu sa posledičnim oslobađanjem obilja kristala CPPD unutar zglobnog prostora. Oštećenje zglobova delovanjem kristala Depoziti CPPD ukrućuju hrskavicu. (b) Gubitak matriksa Oslobađanje kristala može nastati tokom enzimske erozije hrskavice u udruženom inflamatornom artritisu (na pr. stvara pirofosfate u procesu istiskivanja ekstracelularnog adenozintrifosfata (ATP). Zglobovi se tipično vraćaju u normalu između napada koji mogu trajati danima i nedeljama. Klinički sindromi a. javljajući se kod 10-20% slučajeva. (c) Biomehaničke sile smanjeno rasipanje sila opterećenja na hrskavicu može dovesti do slabljenja kritalnih veza i oslobađanja u zglobni prostor. fibronektinom. umora. jonske kompozicije matriksa (tj.masa.PPH). Veruje se da su akutni napadi artritisa izazvani oslobađanjem kristala iz hrskavice u zglobni prostor. Moguće stanja oštećenja matriksa (na pr. b. često je i potpomaganje napada akutnim oboljenjem ili hirurškim zahvatom. Tako. Pad koncentracije kalcijuma u serumu dovodi do pada nivoa pirofosfata u sinovijskoj tečnosti a ponovna ravnoteža se uspostavlja rastvorljivošću kristala CPPD zglobova. smanjujući njene sposobnosti podnošenja opterećenja i ubrzavajući osteoartritične promene. infektivni artritis). Oni vrše ingestiju kristala izazivajući oslobađanje medijatora inflamacije kao što su prostaglandini i kolagenaze. zadebljanja sinovije i progresivnih . promena inhibišućih sredstava ili dodavanje jedarnih činilaca) omogućavaju kristalima da se formiraju u mikrosredini oko hondrocita dok se pirofosfati oslobađaju iz ćelija. komplementom. manje se oslobađaju u akutnom napadu. uključujući prvi MTP zglob. (2) Proces Oštećenje osnovne hrskavičave supstance. Pseudo-reumatoidni artritis obuhvata 5% slučajeva bolesti taloženja CPPD. Kod nekih bolesnika može nastati tinjajuća hronična artropatija. (1) Faktori koji deluju na oslobađanje kristala (a) Olabavljenje matriksa Kristali CPPD u hrskavici egzistiraju u ravnoteži sa koncentracijom kalcijuma i fosfora u sinovijskoj tečnosti. kalcijuma i fosfora) ili kombinacija oba su neophodni za kristalizaciju. do produkcije CPPD u osteoartritisu mogu dovesti povećani energetski zahtevi zbog veće proteoglikanske sinteze.. Akutni otok. Javlja se i širenje na susedne zglobove. nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaza (NTP. b. Uopšteno. 4. (b) Stepen odgovora Kristali CPPD su nešto manje inflamatorni nego uratni kristali.

. tetivama i burzama. lakat. Oboleli pacijenti imaju kliničku sliku i radiografske nalaze slične onima sa degenerativnim oboljenjem zglobova. b. a. intervertebralnim anulusima diskusa. kao što su giht ili pseudogiht. d. simfizi pubične kosti. Prevalencija asimptomske bolesti kao i druge klinički dokazane forme bolesti taloženja CPPD se povećavaju sa starenjem i vide se kod 7% ispitivanih ljudi. i triangularnoj fibroznoj hrskavici ručja).nastaju u hijalinoj zglobnoj hrskavici. (3) Pseudoneuropatski zglobovi U teškim slučajevima mogu biti prisutni tipični radiografski nalazi neuropatskih poremećaja zglobova. obeležje su sindroma akutnog artritisa udruženog sa bolešću taloženja CPPD. dok oko polovina ima nadgradnju sa akutnim napadima pseudogihta. sinovijskim membranama. Pseudo-osteoartritis čini 50% slučajeva bolesti taloženja CPPD. ali se obično mnogo ređe javljaju nego u tipično zahvaćenim zglobovima u gihtu. 5. Ipak hondrokalcinoza može biti prisutna i kod bolesnika koji nikada nisu dobili akutni pseudogiht. Nalazi u sinovijskoj tečnosti zdepasti. romboidni kristali koji pokazuju slabo pozitivno prelamanje polarizovane svetlosti u crvenom delu spektra. fibroznoj hrskavici (najčešće u meniskusima kolena. (2) Napadi akutnog inflamatornog artritisa u prisustvu očiglednog osteoartritisa mogu da ukažu na bolest taloženja CPPD. dok se klinički i radiološki prikazuje neuropatski zglobni poremećaj. (3) Akutni artritis nastao neposredno posle nekog oboljenja ili hirurške procedure treba da ukaže na artritis izazvan kristalima.deformacija. Radiografski nalazi (1) hondrokalcinoza kalcifikacije obično linearnog i tačkastog oblika. Oni mogu biti intracelularni (u neutrofilima) ili ekstracelularni. (4) Radiografske promene mnogo tipičnije za osteoartritis kod bolesnika za koje mislimo da imaju reumatoidni artritis upućuju na bolest taloženja CPPD . Na radiografijama mogu biti mnogo izraženije ciste u subhondralnoj kosti zglobova zahvaćenih ovom bolešću a osteofiti u obliku udice karakteristično su prisutni kada su obuhvaćeni i MCP zglobovi. čak i u odsustvu postojećeg neurološkog oboljenja ili posebnog proprioceptivnog deficita. c. c. Hondrokalcinoza viđena na radiografskim snimcima dokaz je za dijagnozu bolesti taloženja CPPD. Ovi bolesnici nemaju bolove u zglobovima. Dijagnoza Nalazom tipičnih kristala pri analizi sinovijske tečnosti potvrđuje se dijagnoza pseudogihta. rame i MCP zglobovi) ukazuje na bolest taloženja CPPD. bolest se tipično otkriva na radiografiji nalazom asimptomske hondrokalcinoze. uključujući izraženu dezorganizaciju zglobova i koštane fragmente. Klinička dijagnozna obeležja (1) Klinički ili radiografski dokazi osteoartritisa u zglobovima koji obično nisu zahvaćeni u osteoartritisu ukazuju na bolest taloženja CPPD kao alternativnu dijagnozu. (2) Osteoartritis Osteoartritisne promene u atipičnim zglobovima (ručje. Mnogo su češće fleksorne kontrakture nego u tipičnom osteoartritisu mnogo čeće nastaju i obostrani varus deformiteti kolena ili izolovan patelofemoralni artritis nego u osteoartritisu. ramena ili kolena). Asimtomatska bolest taloženja CPPD nastaje kod 20% slučajeva. Tipičan je broj leukocita 10000-20000/mm3 (većinom neutrofila). Mali procenat ovih bolesnika može imati teške destrukcije zglobova (na pr.

2. Izolovani kristali su premali da bi se videli na svetlosnom ili na polarizacionom mikroskopu. hiperparatiroidizam. lakta i prstiju i u drugim periartikularnim delovima. Udružena stanja Ako se nađu multipli depoziti treba tražiti poremećaje metabolizma kalcijuma i fosfora. profilaksa Nije dostupan jasno efikasan režim. iako se koriste NSAIL i retko male doze kolhicina. velikim (obično neinflamatornim) efuzijama. Ovi depoziti se sa postepenom razgradnjm mogu prikazivati na radiografijama nekoliko nedelja posle akutnog periartritisa. Nekad je prisutna visoka koncentracija neutralnih proteaza i kolagenaza. b. Kalcifikujući periartritis depoziti hidroksiapatita u burzama i tetivnim omotačima mogu da izazovu epizode akutne inflamacije (na pr. Dijagnoza Ispitivanje sinovijske tečnosti svetlosnim mikroskopom otkriva s vremena na vreme mrke globule koje su sačinjene od grudvice kristala hidroksiapatita. Analiza sinovijske tečnosti pokazuje malo leukocita (500-1000/mm3 sa predominacijom monocita.kao alternativnu dijagnozu. depozitima minerala u sinoviji i nestabilnošću meriartikulnih ligamenata. b. velikog trohantera. fosfora. Terapija a. 4. ručja. Ovaj sindrom najčešće nastaje u kolenu i ramenu („Milwaukee shoulder“) kod starijih bolesnika. Destruktivni artritis Kristali hidroksiapatita mogu biti udruženi sa hroničnom destruktivnom artropatijom koja se radiografski karakteriše erozivnim promenam. periartritis i peritendinitis) sa akutnim napadima bola. alkalne fosfataze. (5) Prisustvo oboljenja često udruženih sa bolešću taloženja CPPD (na pr. Klinički sindromi a. 6. mnogo je izvesnija udruženost sa metaboličkim oboljenjem. C Hidroksiapatitini artritis Kristali hidroksiapatita. Aspirat iz burze ili tetivne ovojnice može se pojaviti kao mlečni ili pastozni materijal koji sadrži visoku koncentraciju kristala hidroksiapatita. Izlivi u zglobovima ovih bolesnika sadrže kristale hidroksiapatita toliko često koliko sadrže i kristale CPPD. Terapija Za lečenje akutnih epizoda periartritisa primenjuju se mehanike udlage i . tipičan kompleksni oblik kalcijuma u kostima. otoka i crvenila. alizarin crveno S. (6) Neuropatsko ispoljavanje na zglobovima zahteva promptno ispitivanje za bolest taloženja CPPD kao i moguće udružene neurološke poremećaje. Taloženje kristala u osteoartritisu Mineralne formacije u hrskavici mogu biti rezultat nenormalnog metabolizma u mnogim teškim oblicima osteoartritisa. ili kod onih sa rekurentnom poliartikularnom bolešću. Kod osoba mlađih od 55 godina. hemohromatoza) treba da upute na bolest taloženja CPPD kao mogući uzrok nekih manifestacija na zglobovima. može biti upotrebljeno kao skrining test za prisustvo hidroksiapatia ili kristala CPPD u efuziji. 3. Kalcijumsko bojenje. ceruloplazmina i feritina kao i funkcijske testove jetre i štitaste žlezde. c. proliferativnim sinovitisom. mogu da izazovu nekoliko reumatskih sindroma 1. akutni napad Tipično lečenje obuhvata aspiraciju sinovijske tečnosti inflamiranog zgloba intraartikulnu injekciju kortikosteroida i korišćenje NSAIL.U ovih bolesnika treba odrediti nivo kalcijuma. Diskretni grudvasti depoziti radiografski se mogu naći oko ramena.

Ova vrsta osteoartroze je deset puta češća kod žena nego kod muškaraca. genetska osnova. B ETIOLOGIJA Razvoju osteoartroze zajednički doprinose sistemski lokalni činioci. . kostna gustina i hranljive materije. koja izaziva da zglobovi postanu još više nestabilni i osetljiviji na povredu c. Zatajivanje amortizacije udaraca i zaštite zglobova u kojima učestvuju smanjenje mišićne snage i neuroloških odgovora d. imaju važnu ulogu u autodestruktivnim procesima koji potpomažu degeneraciju hrskavice. VI OSTEOARTROZA A DEFINICIJA Osteoartroza se najčešće opisuje kao nezapaljensko oboljenje zglobova u kome se javlja oštećenje zglobne hrskavice i stvaranje nove kosti na zglobnim površinama i ivicama. pol. Istanjivanje sloja nekalcifikovane hrskavice. 4.NSAIL NSAIL se takođe često upotrebljavaju u lečenju hidroksiapatitne artropatije. U patogenezi osteoartroze u poslednje vreme pojavili su se dokazi o važnom učešću biomehaničkih. postoje dokazi koji ukazuju da medijatori zapaljenja porekla sinovijskog tkiva i hrskavice imaju značajnu ulogu. Pol. Ovi medijatori zadržani u samoj hijalinoj hrskavici bez vaskularizacije i inervacije ne izazivaju kardinalne znake zapaljenja. Prevalencija osteroartroze kuka je veoma mala kod azijskih naroda 3. što omogućava ranu degeneraciju ovog tipa kolagena. Sa starenjem raste incidencija i prevalencija osteoartroze svih zglobova. Otkriveni su poremećaji gena koji učestvuje u sintezi drugog tipa kolagena. Za lečenje aktuelnih simptoma u zglobovima može pomoći injekcija kortikosteroida. Zapaljenje. a kod muškaraca recesivno. 5. 2. Iako sinovijska membrana i sinovijska tečnost u osteoartrozi ne pokazuju zapaljenski karakter. Povećana slabost ligamentarnog aparata. što dovodi do povećanja oštećenja izazvanih silama smicanja u bazalnom sloju hrskavice. Lokalni biomehanički činioci zajedno sa sistemskim faktorima imaju sinergističke efekte u procesu narušavanja građe hrskavice. Periodična aspiracija velikih sinovijskih izliva koji nastaju u „Milvoki ramenu“ može da pomogne u sprečavanju poremećenja ligamenata i da ukloni destruktivne enzime. uz učešće drugih medijatora zapaljenja kao što su azot monoksid i prostaglandini. U sistemske činioce uključuju se starost. Nisu zapažene jasne rasne razlike u oboljevanju od osteoartroze. biohemijskih i drugih procesa izazvanih citokinima. Genetika. Izgleda da je pol naročito važan za razvoj erozivne osteoartroze distalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova. Starost. 1. jer se kod žena nasleđuje autozomno-dominantno. Prisustvo nenormalnog gena povezano je sa preranim razvojem poliartikularne oateoartroze i blage epifizne displazije zapažene u nekoliko porodica. što sve zajedno može dovesti da hrskavica postane osetljivija na povrede uz manje efikasne procese reparacije. Citokini kao što je IL-1. Rasa. Smanjena osetljivost hondrocita na faktore rasta koji stimulišu proces reparacije b. Sa starenjem se povezuju sledeće promene: a.

Osim toga. Nenormalno mehaničko opterećenje doprinosi napredovanju bolesti menjajući metabolizam osteocita subhondralne kosti i hondrocita zglobne hrskavice. Aktivnost metaloproteinaza kontrolišu određeni inhibitori i aktivatori. Rana. kao i azot monoksid i PGE2. U inicijaciji osteoartroze može se izdvojiti doprinos sledeća dva faktora: a. kristalne artropatije). Tonus mišića oko zglobova utiče na prenošenje sila mehaničkog optrećenja i udara. Hondrociti hijaline hrskavice zasluđni su za održavanje ekstracelularnog matriksa održavajući ravnotežu između anaboličkih i kataboličkih procesa. IL-6 i IL-8. što je zanimljivo. Wilsonova bolest. Faktori patogeneze a. ohronoza.6. b. 3. Postoji povezanost gojaznosti i osteoartroze kolena. Isto tako nenormalne biomehaničke sile mogu povećati ekspresiju određenih mehanoresponsivnih gena sa posledičnim oslobađanjem proteolitičkih enzima faktora rasta i medijatora zapaljenja. sve dok ovi procesi ne prevaziđu procese reparacije u kasnom toku bolesti. Neuropatija. Reparacija i sinteza suprostavljaju se destruktivnim procesima. Proteolitički enzimi. Citokini i medijatori zapaljenja (1) Katabolički: IL-1. 1. ali. Bolesti deponovanja (hemohromatoza. kao što je jednostavna mutacija gena za tip 2 prokolagena (COL2A1). što oštećuje mrežu kolagenih vlakana. Oblast veoma velikog lokalnog dejstva mehaničkih sila b. U slučaju poremećaja proprioceptivnih signala i zglobova. Gojaznost i nenormalne mehaničke sile. U osteoartrozi stvarnje metaloproteinaza prevazilazi kapacitete takozvanih tkivnih inhibitora metaloproteinaza (TIMPs). sa malim obimom razlaganja. ovakva povezanost ne postoji sa osteoartrozom kuka. Sinteza proteoglikana i kolagena je povećana. IL-1 stimuliše proizvodnju proteaza u isto vreme izazivajući supresiju proteoglikana i tipa 2 kolagena. 7. smanjenje veličine proteoglikana i smanjenje sadržaja hijaluronske kiseline. C Patogeneza Osteoartroza je metabolički aktivno stanje koje nije degenerativne prirode. azot monoksid i prostaglandin E2 (PGE2). Kasna. što dovodi do konačnog gubitka proteina matriksa. Ova stanja koja izazivaju odlaganje različitih supstancija u hrskavičavi matriks mogu izazvati direktno oštećenje hondrocita ili mogu smanjiti sposobnost matriksa da amortizuje sile mehaničkog opterećenja.U kasnoj fazi takođe se javlja sinteza izmenjenih produkata gena za kolagen. što vodi pojavi rane osteoartroze (vidi VI B 3 b). b. Hondrociti izlučuju degradativne enzime (metaloproteinaze). Inicijalna povreda. neadekvatni tonus mišića može dovesti do osteoartroze prenoseći nenormalne sile na zglob 8. . TNF. Sinteza matriksa je uravnotežena sa njegovim razlaganjem pomoću protalitičkih enzima. IL-1 pobuđuje hondrocite da proizvode druge štetne citokine. 2. Progresija a. Unutrašnji nedostatak hrkavičavog matriksa. Promene u strukturi molekula proteoglikana obuhvataju razgradnju proteina jezgra ovih molekula. Kako se osteoartroza dalje razvija smanjuje se sinteza proteoglikana. koja izaziva da kolagena vlakna budu osetljivija na cepanje.

(2) Anabolički: faktori rasta kao što su TGF-β i faktor rasta sličan insulinu (IGF-1). u kome hiperostoza uglavnom zahvata enteze aksijalnog skeleta i perifernih zglobova. e. Epizode eritema. Kod ovog oboljenja primarni metabolički. . TGF-β se ponaša kao antagonist IL-1. zapaljenski ili mehanički proces dovodi do sekundarne osteoartroze (vidi Tabelu 10-10). Subhondralne ciste. Često su zahvaćeni i kukovi. b. Ukoliko procesi zarastanja budu premašeni destruktivnim. spajanje erozija može dovesti do kompletnog gubitka hrskavice (u punoj debljini). 2. b. što je retka pojava u tipičnoj osteoartrozi. D Patologija 1. otoka i osetljivosti na palpaciju pogađaju zahvaćene zglobove. Sekundarna osteoartroza je posledica prepostavljenog osnovnog uzroka degenerativnog oboljenja zglobova i može zahvatiti zglobove koji nisu tipično pogođeni primarnom osteoartrozom (kao što su lakar. Promene hrskavice a. Ona obično zahvata distalne i proksimalne interfalangealne zglobove i prve karpometakarpalne zglobove. Primarna osteoartroza nastaje bez jasno prepoznatljivog uzroka oštećenja zglobova. 2. Formiranje nove kosti može se dogoditi ispod same hrskavice (zapaža se kao eburnizacija na radiografijama) ili na ivicama zglobnih površina (vide se osteofiti – koštani trnovi na radiografijama). Moguće je da zbog poremećene perfuzije i pojave subhondralnih mikrofraktura ne dolazi do zarastanja ovih cista. E Klasifikacija (Tabela 10-10) 1. c. Površno ljuštenje hrskavice predstavlja znak bolesti koja je više odmakla. dok je IGF-1 glavni regulator sinteze proteoglikana. Karakteristične promene na radiografijama obuhvataju erozije kostiju i ankiloze zglobova. U ranoj fazi osteoartroze hrskavica menja boju iz plave u žutu zbog gubitka proteoglikana. ručni zglob). Vertikalno postavljena vlakna hrskavice ukazuju na dalju progresiju bolesti. Lokalizovane zone razmekšanja predstavljaju najranije patološke promene u osteoartrozi. Erozivna osteoartroza je jedinstvena podvrsta oboljenja koje najčešće pogađa sredovečne žene i nasleđuje se autozomno-dominantno zavisno od pola. U zglobnim okrajcima kosti mogu se naći veće pseudocistične zone koje su nastale zbog prenosa povećanih mehanićkih sila na kost. kao i apofizni zglobovi cervikalnog i lumbalnog dela kičmenog stuba. d. Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta je oboljenje bez upadljivih znakova zapaljenja. kolena i prvi metatarzofalangealni zglobovi. Zahvatanje zglobova može biti generalizovano ili se može događati na izolovan i sporadičan način. naročito distalne i proksimalne interfalangealne zglobove šaka. Promene na kostima a. ili kao jasni osteofiti u blizini intervertebralnih diskusa. koje se na radiografijama prikazuju kao „brkovi“ na mestima tetivnih i ligamentarnih pripoja.

a. ali povišena temperatura kože oko zgloba može biti prisutna tokom pogoršanja bolesti ili povećanja njene aktivnosti. Povišena toplota. koja najčešće traje znatno duže. sifilis) Endokrini/metabolički uzroci (akromegalija) Osteonekroza (najčešće kuk. 2. U slučaju postojanja zglobnog izliva može se pojaviti otok mekih tkiva. Varus (unutrašnja) i valgus (spoljašnja) angulacija zgloba može se pojaviti u kasnom toku bolesti. Uvećanje zgloba. d. koleno) Infekcija (tuberkuloza) Zapaljenje (reumatoidni artritis) F Klinička slika 1. Zahvaćeni zglobovi su uglavnom hladni. Krepitacije (zvuk ili senzacije trenja) se mogu osetiti ili ponekad čuti kada se zglob pasivno pokreće do punog obima pokreta. Bol. mučni bol sa postepenim početkom. (1) Heberdenovi čvorići predstavljaju uvećanje distalnih interfalangealnih zglobova šaka. Znaci bolesti a. Može biti prisutna blaga ili umerena osetljivost zahvaćenih zglobova na digitalnu palpaciju. f. Fenomen “hlađenja” označava obnavljanje ukočenosti zgloba zahvaćenog osteoartrozom nakon perioda produženog inaktiviteta. koji se pogoršava sa aktivnošću i postepeno prestaje tokom odmora. Osetljivost na palpaciju. . Simptomi zavise od vrste zahvaćenih zglobova i ozbiljnosti same bolesti. Jutarnja ukočenost je kratkog trajanja (do 30 minuta) za razliku od one u zapaljenskim reumatskim bolestima. Najveći broj bolesnika oseća duboki. c. Bolno ograničeni pokreti velikih zglobova (kao što su kukovi i kolena) predstavlja ekvivalent osetljivosti na palpaciju malih zglobova.Tabela 10-10 Klasifikacija osteoartroze Primarna osteoartroza (multiple lokalizacije) Heberdenovi čvorići Generalizovana osteoartroza Erozivna osteoartroza Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta Primarna oseteoartroza (lokalizovana) Cervikalna kičma Kukovi Prvi karpometakarpalni zglobovi Distalni interfalangealni zglobovi Lumbalna kičma Kolena Prvi metatarzofalangealni zglobovi Proksimalni interfalangealni zglobovi Sekundarna osteoartroza Kongenitalna (na primer displazija kukova) Bolesti deponovanja (odlaganja) Ohronoza Wilsonova bolest Hemohromatoza Giht Bolest odlaganja kalcijum pirofosfata Neuropatski zglob (dijabetes melitus. Mnogo češće se događa da se zapazi rast kosti u obliku osteofita. c. Kada je bolest ozbiljnija. (2) Bouchardovi čvorići označavaju uvećanje proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka. bolovi mogu biti prisutni i tokom odmora i uticati na spavanje. Deformacije. e. b. b. U slučaju ozbiljnog oboljenja mogu se zapaziti veliko uvećanje okrajaka kostiju i subluksacije zglobova.

krvarenja i monoartikularne prezentacije zapaljenskih bolesti mogu se pomešati sa osteoartrozom. Hematološki nalazi. Tipične osobine sinovijske tečnosti u osteoartrozi pokazuju da je ona blago zamućena i gusta. 1. (2) Oboljenja mekih tkiva. Kliničke smernice (1) Uporedni pregled kontralateralnih zglobova može biti od pomoći. . koje je uzrok simptoma. koja je često asimptomatska.G Dijagnoza Istorija bolesti u kombinaciji sa fizičkim pregledom. Raspored zahvaćenih zglobova obično sugeriše da li je osteoartroza primarna ili povezana sa uzročnim oboljenjem (vidi VI E 1-2). 3. malaksalost i povišena temperatura). iako imaju oboljenje periartikularnih struktura kao što su tetive. Povrede. Radiografski nalazi. Poliartikularni problemi (1) Zapaljenska reumatska oboljenja. Bakterijske infekcije i problemi izazvani kristalima uvek moraju biti uzeti u obzir ukoliko je zahvaćen samo jedan zglob. Opšti simptomi (kao što su anoreksija. Zahvatanje zglobova a. Rezultati su uglavnom normalni. b. b. upadljiva jutarnja ukočenost i ostali nalazi u zapaljenskim reumatskim bolestima najčešće se mogu zapaziti. (2) Stojeći položaj prilikom snimanja najbolje pokazuje gubitak hrskavice. (2) Drugi uzroci. Laboratorijski nalazi a. Otok zgloba je obično posledica hipertrofije kostiju. Nalazi koji su obično odsutni (1) Periartikularna osteopenija (2) Ivične erozije (osim u varijanti erozivne osteoartroze na DIP i PIP ’ zglobovima) c. 4. uključujući brzinu sedimentacije eritrocita. ne sadrži kristale i sadrži lako povećan broj leukocita koji pokazuje blago zapaljenje (manje od 2000 ćelija/mm3 i manje od 25% neutrofila). ligamenti ili burze. ponekad sa pridodatom tečnošću. Poremećaji u kojima se razvija regionalni bol (regionalni miofascijalni sindromi) ili generalizovani bolovi (kao što su fibromijalgija i polimijalgija reumatika) takođe treba da budu razmotreni u slučaju postojanja poliartikularne kliničke slike osteoartroze. laboratorijskim i radiološkim nalazima predstavlja osnovu za dijagnozu osteoartroze. Nalazi koji su obično prisutni (1) Suženje zglobnog prostora (zbog gubitka hrskavice) (2) Subhondralna skleroza kosti (povećana gustina subhondralne kosti) (3) Ivični osteofiti (4) Subhondralne ciste b. 2. Monoartikularni problemi (1) Oboljenja vanzglobnog/okolozglobnog tkiva. gibitak telesne mase. Diferencijalna dijagnoza a. Bolesnici se mogu žaliti na bolove u zglobovima. b. a. Analiza sinovijske tečnosti. Radiografska potvrda je česta nakon četrdesete godine života prilikom snimanja obolelih zglobova najčešće zahvaćenih osteoartrozom.

(2) Mekani okovratnici za podršku vratnoj kičmi mogu se upotrebiti tokom pogoršanja osteoartroze cervikalne kičme. b. zbog čega je odmor zglobovaposebno važan kada su bolovi snažni. Oslobađanje od bolova koje omogućavaju male i srednje doze Aspirina može biti od koristi. Izometrijsko jačanje potpornih mišića oko zglobova može biti od koristi (kao što su vežbe pozicioniranja kvadricepsa u osteoartrozi kolena). Farmakološki oblici terapije a. Za selektivne COX-2 inhibitore pokazano je da imaju sličnu efikasnost. dok trčanje treba izbegavati.H Terapija 1. Narkotici mogu da se uporebljavaju samo u slučajevima izuzetnih okolnosti. e. Dostupne su dve formulacije intraartikularnih preparata hijaluronske kiseline za lečenje rane (blage) osteoartroze kolena. d. Vežbe. Direktna primena kapsaicina (inhibitor supstancije P) na kožu oko bolnog zgloba može dovesti do oslobađanja od bolova. Lekovi protiv bolova. d. Analgetici (1) Topikalni (lokalni). Primena toplote i hladnoće. Oralni kortikosteroidi nemaju mesto u lečenju osteoartroze. često može privremeno smanjiti bolove u osteoartrozi. Viskosuplementacija intraarikularnim injekcijama hijaluronske kiseline. Aplikacija vlažne toploteili toplih obloga. Preterana upotreba zglobova i ponavljane povrede moraju se izbegavati. Opšti saveti bolesnicima. Bolovi u osteoartrozi se smanjuju tokom odmora. ali sa manje gastrointestinalne toksičnosti (vidi II G 2). c. NSAIL. b. Kod upotrebe ovih lekova stariji bolesnici imaju više gastrointestinalnih i renalnih neželjenih efekata i zbog toga moraju biti pažljivo praćeni dok dobijaju ovu terapiju. ili čak primena leda. ali ponavljana upotreba steroida povećava rizik od mogućeg ubrzanja toka bolesti. Smanjenje telesne mase može doneti korist bolesniku sa osteoartrozom nosećih zglobova kao što su kolena. 2. (5) Potpora svoda stopala. ortopedske ili cipele sa ulošcima mogu smanjiti prenošenje nosećih sila na kukove i kolena. Istraživanja deficijencije vitamina C i D još uvek traju. Nefarmakološka terapija a. (2) Sistemski. Istraživanja u toku (1) Inhibitori metaloproteinaza (vidi VI C 3) . kao što je acetaminofen (paracetamol). Povremeno davanje intraartikularnih injekcija kortikosteroida može dovesti do prolaznog poboljšanja u pogoršanjima bolesti. e. Kortikosteroidi. Istraživanja su pokazala da su ove supstancije efikasne u smanjivanju bolova kod osteoartroze kolena i da ovi agesi mogu imati pozitivne efekte na biologiju zglobne hrskavice. (3) Lumbalni korset (leđni podupirač) se ponekad upotrebljava da izvrši potporu opuštenim abdominalnim i leđnim mišićima kod bolesnika sa lumbalnim bolom. (4) Štap može biti od pomoći kod bolesnika sa jednostranom osteoartrozom kolena ili kuka. Značaj različitih suplemenata u ishrani u lečenju osteoartroze je i dalje sporan. Ishrana. c. Plivanje i aerobne vežbe u vodi predstavljaju najbolji oblik aerobnih vežbi za bolesnike sa osteoartrozom kukova i kolena. Pomagala (1) Podupirači i učvršćivači kolena se povremeno upotrebljavaju kada uz osteoartrozu postoji i nestabilnost kolenskog zgloba. često su efikasni u srednjim ili većim dozama u lečenju blage ili umerene osteoartroze.

1. (4) Hirurško lečenje. A Epidemiologija (Tabela 10-11) Zdrave osobe mogu da razviju bakterijski artritis posle direktne inokulacije zgloba ili preko krvotoka. Većina medicinskih procedura koje uključuju potencijalno direktnu inokulaciju ( na pr. Kada se usavrši ova tehnika će najverovatnije biti rezervisana za mladje bolesnike sa oštećenjem hrskavice i odsustvom promena na kostima. Imunosupresija. Inokulacija. . ali postoje osobe sa povećanim rizikom. u priboru intravenskih narkomana) predstavlja najveći rizik. Imunodeficijentni pacijenti imaju veliki rizik za bakretijski artritis.(2) Biološki agensi. Razvoj novih biomaterijala i porast znanja o biologiji odbacivanja proteza može pomoći da se smanji učestalost neuspeha. Pacijenti sa zglobovima oštećenim osteoartritisom. 4. U odmaklom oboljenju kolena ili kuka totalna zamena zgloba može biti veoma efikasna u olakšavanju bolova i obnavljanju funkcije. Oštećenje zgloba. Zglobne proteze. naročito ako ti poremećaji uključuju neutropeniju ili oslabljenu fagocitozu. 3. (3) Transplantacija hrskavice. reumatoidnim artritisom. VII BAKTERIJSKI (SEPTIČKI) ARTRITIS Bakterijski artritis je težak zapaljenski artritis jednog ili više zglobova koji ako je nelečen može dovesti do brze destrukcije zgloba. Zamena nekog zgloba sa protezom otklanja normalnu odbranu zgloba protiv infekcije. Navedeni agensi imaju veliki terapijski potencijal. 2. ili drugim destruktivnim procesima u zglobu imaju veći rizik za infekciju u već oštećenim zglobovima. Ovi lekovi pripadaju grupi inhibitora proinflamatornih citokina. aspiracija iz zgloba ili inekcija) obavljaju se aseptično i samo minimalno povećavaju rizik unošenja organizma u zglob. solubilnih receptora citokina i antizapaljenskih citokina. Moguće je da strukturna dezorganizacija zgloba menja efikasnost obrade i otklanjanja patogenog organizma. protetski materijali se teško sterilišu. Ponovljena septikemija (na pr. a ako su inficirani. Angulaciona osteotomija se još uvek primenjuje u lečenju osteoartroze kolena kod postojanja bolesti jednog odeljka. Sindrom septičkog artritisa mogu izazvati brojni organizmi.

aureus IV narkomani Aksijalni zglob S. Klasteri gram-pozitivnih koka posle bojenja po Gramu ukazuju na stafilokoknu infekciju. Tipično seksualno preneta. SLE Cancer. Pseudomonas aeruginosa sakroiliačni) Artropatija u toku srpaste Infekcija zgloba ili Salmonella i Staphylococce anemije osteomijelitis Streptococcus pneumonie Zglobna proteza Perioperativni period S. Sojevi Streptococca a. AIDS Aspiracija zgloba ili inekcija Oštećen ili upaljen zglob Staphylococcus epidermidis. mnogo je manje destruktivna. Izvori iz urinarnog trakta su takodje česti kod ovih pacijenata. b. Sojevi Staphylococca. Ovaj gram negativni cocco bakcil je i dalje glavni respiratorni patogen kod novorodjenčadi. Epidermidis Postoperarivni period S. 3. Mogućnost za diseminaciju u zglobove je najveća izmedju šestog . Citotoksični lekovi. i dobro reaguje na terapiju. Gonorrhoeae može da prouzrokuje septički artritis ili sindrom periartritis-dermatitis. koji tipično dolazi iz kožnog izvora (kožnog porekla) i može biti izuzeto brz u izazivanju destrukcije zgloba. Aureus gram negativan B Etiologija Infektivni artritis se najbolje klasifikuje kao gonokokni ili negonokokni. i onih koji koriste lekove intravenski. S. naročiro onima koji su u bolnicama ili institucijama za dugotrajno zbrinjavanje. S. Streptokoke koje ne pripadaju grupi A poreklom iz kožnih ili promena u urinarnom traktu su mnogo češće vidjene u imunokompromitovanih pacijenata. Staphylococcus epidermidis takodje je tipično kožnog porekla. b. Neisseria gonorrhoeae.TABELA 10-11 Epidemiologija bakterijskog artritisa________________________________ Faktor rizika Kliničko ispoljavanje Organizam Ranije oštećenje zgloba Reumatoidni artritis Staphylococcus aureus Osteoartritis Imunosupresija Diabetes mellitus. Haemophilus influenzae. N. b. Aureus. Iako je često manje virulentan od S. 2. Gonokokna infekcija je zastupljena u oko polovine bakterijskih artritisa odraslih. 4. Ovaj gram negativni intracelularni diplokok dovodi do diseminovane gonokokne infekcije (DGI). Grupa A β-hemolitički streptokok ostaje najčešći uzročnik infekcije sa nalazom grampozitivnog lanca na bojenju po Gramu iz izvora u koži ili respiratornom traktu. Staphylococcus aureus je najčešći negonokokni uzročnik septičkog artritisa.aureus. onima sa zglobnim protezama. S. a. Epidermidis postaje sve češći uzročnik zglobne infekcije u zglobnim protezama i priborima intravenskih narkomana. 1. Negonokoki gram negativni organizmi. sojevi sternoklavikularni.gram-negativni alkoholizam sojevi Hronična bubrežna insuficij. Kolonizacija kože sa gram-negativnim organizmima je potencijalni izvor infekcije kod starijih ili imunokompromitovanih osoba. Aureus gram-negativni (akromioklavikularni.

uretra. Promene na koži mogu biti makulopapularne ili vezikularne. Dvadeset pet do pedeset procenata pacijenata sa DGI razviju infektivni mono ili oligoartritis sa purulentnim sadržajem u zglobu. a. Monoartritis. zglobna tečnost. b. c. . Ovi „septični zglobovi“ mogu da se pojave sa ili bez prethodnog periartritis-dermatitis sindroma. 4. sa vezikulama koje vremenom postaju vezikulopustularne. a. 3. Pacijenti sa DGI imaju tipično asimptomatsku genitalnu infekciju bez simptoma artritisa ili zapaljenskih bolesti u pelvičnom regionu. osetljivošću. koju tipično karakterišu češće kožne promene u poredjenju sa DGI. Sinovijalne ćelije i neutrofili oslobadjaju proteolitičke enzime. slično kao N. Neisseria meningitidis. Toplota i eritem su ponekad prisutni a kod nekih pacijenata je naznačen izvor (koža. promene u endometrijumu ili cervikalnom mukusu mogu da omoguće širenje prouzrokovača u toku menstruacije. krv. Gnokokni artritis. 2.. kada su novorodjenčad bez zaštitnih majčinih antitela a nisu razvila svoja sopstvena. Ulazna vrata. Pacijenti tipično dolaze sa akutnim bolom. 5. tipično se razvijaju u uslovima infekcije zgloba sa ugradjenom protezom ili teškog oštećenja imuniteta. C Patološka fiziologija 1. Anamneza o skorašnjem seksualnom kontaktu treba da bude uzeta u obzir i sa odgovarajućih mesta (farinks. D Klinički oblici 1. Granulaciono tkivo se ponaša slično kao i panus kod reumatoida u razlaganju hrskavice i kosti. srčani zalistak) koji je odgovoran za septikemijsku inokulaciju zgloba. urinarni trakt. Rane promene. farinks. Kada je ušla u zglob. hirurgija). posle čega nastaje groznica. trauma. 2. što oštećuje hrskavicu i subhondralnu kost ubijajući i bakterije. Periartritis-dermatitis sindrom. Postavljanje verovatne dijagnoze. otokom i velikom ograničenošću pokreta u zahvaćenom zglobu(vima). pluća. Negonokokni artritis. Ova gram-negativna intracelularna diplokoka. cerviks) uzeti kulture kod pacijenata koji imaju sumnjive kožne promene ili tenosinovitis. Većina pacijenata ima migratorne ili povremene poliartralgije više dana. Bakterija ulazi u zglob putem krvotoka (septikemija) ili direktnom inokulacijom (sinovijalna aspiracija. prisustvo bakterije izaziva hiperplazuju sinovijalnih ćelija i hemotaksu neutrofila.U toku oslobadjanja lipopolisaharida što može ili direktno da razori hrskavicu ili je indirektno razgradi stimulisanjem osobadjanja IL-1 ili IL-1-sličnih faktora što dovodi do oslobadjanja kolagenaza i prostaglandina iz hondrocita.meseca i druge godine života. i često dermatitis. Akutni destruktivni proces. Dijagnoza 1. promene na koži. Mnogo je redji uzroćnik diseminovane periartritis-dermatirtis infekcije. Gonorroeae dolazu iz izvora u gornjem respiratornom traktu.Od seksualne aktivne odrasle osobe koja ima autni monoartritis bez prisustva kristala ili drugi poznati uzrok treba uzeti kulturu i tretirati kao DGI. dok druge informacije ne sugerišu verovatniji tok. Anaerobne i polimikrobne infekcije nisu česte. rektum. Gonokokni artritis. Odsustvo genitourinarnih smetnji odlaže terapiju pre širenja uzročnika. tenosinovitis. Hronična destrukcija.

000/mm3 ). Giht i pseudogiht mogu da izazovu akutni monoartritis. Fizički izgled i lokalizacija otečene burze treba da omoguće razlikovanje. (2) Potkožna burza u blizini zgloba (na pr.000/mm3 i više od 90% neutrofila sa velikom verovatnoćom sugeriše bakterijsku infekciju. Treba aspirirati sinovijalnu tečnost i poslati na bojenje po Gramu. Biopsija sinovije može biti potrebna za postavljanje dijagnoze pošto su kulture zglobne tečnosti često negativne. b. Terapija za Gram negativne mikroorganizme se dodaje kod bolesnika koji su imunokompromitovani ili su intravenski narkomani. treba početi verovatnu antibiotsku terapiju pre nego što se saznaju definitivni rezultati kultivisanja. F Terapija 1. (1) Lajmska bolest.b. broj leukocita i diferencijalnu formulu. prepatelarna. Zapaljenski artritis. Diferencijalna dijagnoza. Ovo stanje treba uvek uzeti u obzir kod pacijenata koji žive u endemskim oblastima i imaju mono ili oligoartikularni artritis. reaktivni artritis. zato se sinovijalna tečnost mora ispitati polarizacionim mikroskopom na uzročne kristale. ponekad sa brojem leukocita koji prelazi 50.. (1) Osteomijelitis u blizini zgloba može da izazove groznicu i sterilan zapaljenski izliv koji liči na septični artritis. Broj leukocita u sinovijalnoj tečnosti veći od 50.000/mm3 i sa više od 90% neutrofila. Kod odraslih. Izbor terapije (1) Empirijsko lečenje. Ove infekcije su uopšte manje izražene. Kako bakterijski artritis dovodi brzo do destrukcije. kardijalnih. Inficirane tečnosti mogu ponekad da imaju manje povečanje broja leukocita (10. Vanzglobne infekcije. Odredjene infekcije kosti i mekih tkiva treba uzeti u obzir. akutna reumatska groznica (ARG). tipično je uključena terapija za S. naročito ako je artritis udružen sa jednim ili više dermatoloških. i psoriazni artritis mogu da se manifestiju kao ozbiljna monoartikularna promena koja liči na infekciju. tretman na gonokoke je odgovarajući dok se ne isključi seksualni kontakt. olekranon) može da bude upaljena ili inficirana i liči na infekciju obližnjeg zgloba. tipično su udružene sa manjim brojem leukocita u sinovijalnoj tečnosti i manjim procentom neutrofila od onoga što se vidja u bakterijskim infekcijama. Pacijenti sa monoartikularnim artritisom možda imaju drugu infrekciju. kultivisanje i antibiogram. ili neuroloških znakova poremećaja. c. Druge infekcije. Negonokokni artritis. Treba uzeti u obzir postojanje drugih uzroka infektivnog i neinfektivnog artritisa kada se postavlja verovatna dijagnoza bakterijskog artritisa. Odredjeni antibiotski režim treba usmeriti na organizme koji su najverovatniji kod odredjene osobe (videti Tabela 10-11) i odredjene starosne grupe (Tabela 10-12). glikozu. U drugom slučaju. pacijenti sa ovim bolestima moraju da se tretiraju antibioticima 48 časova dok se ne sazna da su kulture zglobne tečnosti negativne. Poremećaji kao što su reumatoidni artritis. . U nekim slučajevima. 2. Antibiotici a. a. Aureus i streptokoke.00020. (2) Tuberkulozni ili gljivični artritis.

. Odgovor na terapiju a. izbora i doze lekova i eventulnoj otvorenoj ili artroskopskoj drenaži.gonorroeae je uzročnik 2x češće od svih drugih agenasa (2) Usmerena terapija. (1) Gonokokni artritis. b. Kod negonokoknog bakterijskog artritisa tipično se daju antibiotici intravenski bar dve nedelje.TABELA 10-12 Bakterijski artritis: starosne grupe i najčešći organizmi <2 godine Haemophilus influence*. koji može da ošteti hrskavicu i subhondralnu kost. Praćenje promena sledećih kliničkih i laboratorisjkih parametara omogućava procenu progresa terapije: (1) Povlačenje groznice (2) Povlačenje sinovijalnog izliva (3) Poboljšanje bola u zglobu.Druge pomoćne mere. 3. Pozitivan rezultat u sinovijalnoj tečnosti posle bojenja po Gramu ili pozitivni rezultati kultura krvi. Streptococcus grupa A. Stalni pasivni pokreti u ranoj terapiji su nešto što je mnogo efikasnije od kompletne imobilizacije u prevenciji gubitka hrskavice i subhondralne kosti. Gonokokus je toliko osetljiv da je obično dovoljno tri dana intravenske i još sedam dana oralne antibiotske terapije. ili drugih izvora omogućuju specifičniju uzročnu terapiju. 4. Zglobovi koji ne reaguju na drenažu iglom se tretiraju otvorenom drenažom ili artroskopski. Infekcije kuka se od početka najbolje tretiraju otvorenom drenažom. H. Enterobacteriaceae 2-6 godina S. 3. u suprotnom. (2) Negonokokni artritis. c. Treba izbeći povećanje težine i pokrete zahvaćenih zglobova dok se ne povuku izlivi.aureus. Aspiracija iglom. Oralna terapija se daje još dve dodatne nedelje. Artroskopija je privlačna alternativa otvorenoj drenaži zato što liza adhezija ili otklanjanje zapaljene sinovije može često da se postigne bez dugotrajne imobilizacije ili otvorene drenaže. sinovijalna tečnost) (5) Sterilnost kultura sinovijalne tečnosti b. b. naročito kod dece. Streptococcus grupa A.aureus. osetljivosti i obima pokreta (4) Povlačenje leukocitoze (krv. Svakodnevna dremnaža bilo kog izliva je obavezna da bi se otklonili organizmi i inflamatorni debris. postinfektivni zapaljenski artritis može da odloži oporavak. Aspiracija iglom je obično odgovarajuća zbog toga što hirurška drenaža produžava imobilizaciju i odlaže povratak efikasne funkcije. Izostanak poboljšanja vodi ponovnom razmatranju dijagnoze. Artroskopska drenaža. Drenaža a. Ishrana avaskularne hrskavice zavisi od pokreta zgloba. Otvorena hirurška drenaža. Enterobacteriaceae * Mala deca pod rizikom posle gubitka majčinih antitela ** Kod odraslih N. Streptococcus grupa A.influence 6 do odraslog doba Seksualno prenosivi: Naisseria gonorrhoeae** Ne seksualno prenosivi: S. Staphylococcus aureus. duže ako je kliničko poboljšanje sporo. sinovijalne tečnosti. Način i trajanje terapije.

Kompleksne međuveze između spoljašnjih faktora. 1. 3. ali može biti izazvana genima izvan histokompatibilnih mesta. 2. bubrega i krvnih ćelija. Činjenice za autoimunu prirodu ovih poremećaja leže u laboratorijskim nalazima ANA. Tendencija ka razvoju autoimun osti u SEL nije povezana sa MHC. Cirkulišući imunski kompleksi i autoantitela izazivaju oštećenja tkiva i poremećaj funkcije organa. 5. međutim ateroskleroza bi bio sekundarni efekat vaskularnih oštećenja koji dovodi do dalje ishemije organa. Ukupna prevalencija SEL je približno 15-20 obolelih na 100 000 stanovnika. a stopa konkordantnosti obolenja kod identičnih blizanaca dostiže 50%. Neke od HLA-DR3 udruženosti mogu biti povezane sa delecijom za C4a gene. HLA-DR ili HLA-DQ udruženost sa anti Ro i La antitelima). Spoljašnji faktori Virusi i lekovi ili toksini su bili označeni kao uzročni fakori ali ni za jedan nije pokazano da izaziva idiopatski SEL. Toksini mikroba i virusni (posebno retrovirusa) produkti mogu da funkcionišu kao superantigeni vezujući se za receptore pomoćničkih T ćelija i nespecifično za molekulske komplekse MHC klase II. CNS. Defekt gena apoptoze otkriven je kod srodnika miševa sa lupusom. Autoimunost. B Epidemiologija 1. seroza. koji je verovatno usled nemogunosti odstranjenja autoreaktivnih T-ćelija ili B-ćelija koje produkuju autoantitela. Vezivanje za molekule MHC klase II B-ćelijamože da aktivira pomagačke T-ćelije da generišu autoimuni odgovor. Oboljenje obično nastaje u porodicama sa hereditarnim nedostatkom ranih komponenti komplementa. jasne su i genetske tendencije ka stvaranju autoantitela. uključujući B i T limfocite imunog sistema. ili apoptoza. postojanje imunih kompleksa u tkivima i utrošak komplementa. Učestalost pojave lupusa je veća kod rođaka obolelih osoba nego u zdravoj populaciji. Apoptoza Programirana smrt ćelije. što je rezultiralo razvojem autoimuniteta. 4. genetski determinisanog imunog odgovora domaćina i hormonski uticaji verovatno su kritčni u započinjanju kao i ispoljavanju bolesti. U patogenezi SEL centralni je gubitak tolerancije na autoantigene. Antigeni histokompatibilnosti HLA-DR2 i HLA-DR3 su mnogo češće prisutni kod obolelih sa SEL nego kod kontrola. C Etiologija Nije otkriven jedan uzrok lupusa. Spcifična kombinacija histokompatibilnih antigena može biti udružena sa produkcijom specifičnih antitela (na pr. Hormonski uticaji Lupus je perdominantno bolest žena u fertilnom periodu ali hormonski faktori su verovatno mnogo značajniji u modulaciji ispoljavanja bolesti nego kao uzročnici.VIII SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS A Definicija Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronični imuni poremećaj koji se odlikuje multisistemskim promenama i kliničkim egzacerbaijama i remisijama. 2. Crnkinje u Americi obolevaju oko tri puta češće od žene bele rase. hiperaktivnost B-ćelija i disfunkcija Tćelija kod bolesnika sa ovom bolešću. D Patogeneza Sve kliničke odlike SEL manifestacija su ćelijske i humoralne imune disfunkcije. Naročito su karakteristična zahvatanja kože. . Studije blizanaca i porodične studije ukazuju na genetsku predispoziciju prema SEL. Genetski faktori. Estrogen bi mogao biti popuštajući (permissive) faktor u poliklonskoj aktivaciji B-ćelija. Prevalenicja kod mladih žena u fertilnom periodu oko 8-10 puta je veća nego kod muškaraca. vodeća je u redovnoj zameni starih ćelija u svim organim.

Formacije imunokompleksa kompleksi antitela i dvostruko lančane DNK su važni u nastanku anutoimune bolesti bubrega 4.Neutrofili koji fagocituju ova telađca nazivaju se LE ćelije b. Lezije glavica luka Karateristična oštećenja u arterijama slezine u SEL nazvana su lezije kao glavica luka zato što su oko njih raspoređeni depoziti kolagena koji verovatno nastaju kao zalečenje vaskulnih oštećenja. najviše promena koje se leče su sa visokom aktivnošću i niskim hronicitetom. Koža Dok neke od kožnih promena u SEL imaju samo nespecifične limfocitne infiltrate locirane perivaskularno u dermisu. 2. Ova autoantitla mogu da izazovu različita stanj: a. dovodeći do produkcije sautoantitela i povećanim stvaranjem imnokompleksa. 3. b. Ćelijska disfunkcija antitela na limfocite mogu da ođtete funkciju limfoxita i međućelijske singnale. leukocite ili trombocitemogu da izazovu imune citopenije b. Disfunkcija limfocita Hiperreaktivnost B-ćelij. Klasične diskoidne lezije pokazuju obstrukciju folikula hiperekratozu. c. Bubrezi Depoziti imunokompleksi u bubrezima mogu dovesti do različite histološke slike inflamacije. Mogu se javiti i teške vaskulne lezije u malim krvnim sudovima kože. antineuronalna antitela prolazeći naruđenu krvno-moždanu barijeru mogu da ođtete funkciju neurona. Karakteristične mikroskopske promene a. mnogo tipičnije promene pokazuju deposite imunokompleksa i komplemeta u dermoepidermalnom sloju. Kardinalna karakteristika bubrežne patologije u SEL je tendencija da se menja tokom vremena zasnovana bilo na promena aktivnosti bolesti ili pod uticajem terapije.1. započinjući patološki odgovor koji ođtećuje ta tkiva. Retikuloendotelna disfunkcija Hronična cirkulacija imunokomleksa izgleda da je značajna u svojoj patogenosti. gubitak adneksa kože. Autoantitela se produkuju ili u specifičnim. antigenima-vođenim. Hematoksilinska tela amorfna masa nuklearnog materijala vezana za imunokomplekse može se naći u lezijama vezivnog tkiva postaje crveno-plava kada se oboji hematoskilinom . Imunokompelski Cirkulišući antigen-antitelo (imuni) kompleksi se talože u krvnim sudovima i u glomerulima bubrega. indukovanim autoreaktivnim klonovima limfocita ili poliklonskom aktivacijom različitih loza Bćelija. Oštećenje tkiva anitela na eritrocite. . koncentracija i sposobnost vezivanja komplementa. rastvrorljivost. Tkivne promene a. c. Ovi kompleksi su karakteristična odlika aktivne bolesti i njihova veličin. Fibrinoidna nekroza U SEL imunokompleksi DNK. kao i hidrostatska snaga krvnih sudova su značajni u određivanju tkivnih depozita. 2. Ponekad sposobnost retikuloendotelnog sistema da odstrani imunokomplekse iz cirkulacije može biti neuspeđna (porazna). oštećena funkcija CD8+ i povećanje aktivnosti CD4+ ćelija su prisutni u različitim kombinacijama kod bolesnika sa lupusom. E Patologija 1. Biološki uzorci se rangiraju u odnosu na aktivnost (aktivna inflamacija) i hronicitet (glomerulska skleroza i fibrozne promene intersticijuma). kao i nekrozu zida. antiDNK i komplement mogu se bojiti eozinom (koji boji imunokomplekse kao što boji fibtin) u zidovima krvnih sudova i vezivnom tkivu pokazujući takozvanu fibrinoidnu nekrozu. kada nastaje u reakciji hronične serumske bolesti.

mikroifarkti ili mikrohemoragije i ne korelišu dobro sa nenormalnostima nađenim vizuelnim studijama [(kompjuterska tomografija (CT) ili magnetna rezonancija (MR)] ili neurološkim ispitivanjima. deficit kranijalnih nerava. potencijalno ožiljne. (4) Čisti membranski nefritis sastoji se od subepitelnih depozita imunoglobulina u bazalnoj membrani bez hipercelularnosti glomerula (nazvano žičana omča na svetosnom mikroskopu). d. Manifestacije SEL. digitalni vaskulitis i fotosenzitivnost takođe moguće kožne odlike. Rekurentne ulceracije mukoznih membrana. diskoidne lezije (lezije u obliku novčića sa hiperemičnim ivicama. generalizovana ili fokalna alopecija. b. (5) Intersticijumska inflamacija može nastati u svim gore navedenim patološkim slikama. Nervi (1) CNS Kod oko 50% bolesnika se javljaju fokalie ili difuzni neurološki poremećaji. Zamor. c. Sindrom antifosfolipidnih antitela može biti udružen sa okluzivnim lezijama malih krvnih sudova. kognitivne poremećaje. i grčeve. Vaskulitis Zapaljenske lezije kapilara. Takođe su opisani fokalni grčevi ahemipareze.Javljaju se i manje uobičajene bulozne i makulopapularne erupcije. F Klinička slika i laboratorijski nalazi (tab 10-13) 1. a. e. Koža Najklasičnije promene su leptirasti eritem (eritem lica na obrazima i nosu) i hronične. iako se kod bolesnika mogu na biopsiji naći preklapajuće kombinacije proliferativne i membranske forme. CNS Vaskulitisne lezije velikih krvnih sudova mogu da se jave (mada one nisu uobičajene) u fokalnom ispoljavanju bolesti. psihoze. ali su tipičnija fokalne polja perivaskularne inflamacije malih krvnih sudova. centralnom atrofijom i depigmentacijom). Generalizovane manifestacije uključju tešku glavobolju. Često je prisutan nebakterijski endokarditis ali je tipično asimptomski. i povišena temperatura su najizrazitije sistemske tegobe. gubitak u težini. transverzalni mijelitis i poremećaji pokreta . Nastaju i neožiljne prosrijaziformne promene (subakutni kutani lupus) i udružene su sa anti Ro antitelima. Druge lezije tkiva Često se javljaju nespecifični blagi sinovitis i limfocitna infiltracija mišića. venula i arteriola izazvane depozitima imunokompleksa i različitim ćelijskim infiltratima odgovorni su za mnoge destrukcije tkiva i oštećenja viđena u SEL.(1) mezangijska bolest ukazuje na mezangijsku hipercelularnost izazvanu prisustvom depozita imunoglobulina i najčešća je patološka lezija bubrega u SEL (2) Fokalni proliferativni nefritis uključuje proliferativne ćelijske promene samo u delovima (segmentima) glomerula i to u manje od 50% glomerula (3) Difuzni proliferativni nefritis obuhvata ćelijsku infiltraciju u većini segmenata molekula i to u više od 50% glomerula. Psihoza kod nekih bolesnika sa lupusom korelira sa prisustvorm anititela na ribozomalni P protein. reaktivnu depresiju.

naročito onih sa fokalnim promenama. Takođe se mogu javiti i pankreatitis povezan sa lupusom ili kortikosteroidima. Biopsija bubrega često može pomoći u odluci o terapiji i odrediti prognozu. Gastrointestinalni sistem Dok su česti simptomi muke. povraćanja i abdominalnog bola. perforacije i hemoragije. Difuzna intersticijumska bolest pluća se preppznaje čak i ako je neuobičajena. dijagnostički testovi su često beskorisni. a kod onih sa vaskulitisom nervnih krvnih sudova (vasa nervorum) mož se ispoljiti mononeuritis multiplex. eritrociti. f. Promene obično ne zahtevaju lečenje. d. Promene parenhima (lupus pneumonitis) može biti teško da se razdvoje od akutne infekcije. iako se patološke promene viđene biopsijom mogu menjati tokom bolesti i pod terapijom. dok je tamponada retka. c. aritmije i hronična srčana slabost) su ređe i mogu biti reverzibilne ako se odmah leče glikokortikoidima. valvularnom disfunkcijom i sntifosfolipidnim sindromom ili infektivnim endokarditisom. Bubrezi Većina bolesnika sa lupusom ima neke kliničke i patološke znake zahvatanja bubrega. leukociti ili čelijski cilindri u dsustvu bakterijske infekcije). Fibroza dijafragme ili disfunkcija dijafragme mogu se manifestovati kao „shrinking lung syndrome“ (sindrom skupljenih pluća) sa slikom restrikcije na testovima plućne funkcije. sa tendencijom promenjljivosti. kao i reverzibilne gastrične i hepatične promene u vezi sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL). Srce Kod oko 20% bolesnika se javlja simptomski perikarditis a kod oko 50% perikardni izliv na ehokardiogramu. Miokarditis (poremećaji sprovođenja. Ipak MRI skeniranje otkriva CNS promene kod mnogih bolesnika. . (2) Fokalni proliferativni nefritis često ima dobru prognozu i tipično zahteva lečenje samo glikokortikoidima. Mnogi bolesnici imaju blagu proteinuriju ili eritrocite ili leukocite pri analizi urina. (2) Periferni nervni sistem neki bolenici imaju senzornu ili senzomotornu neuropatiju. Takodje se javlja i plućna hipertenzija kao rezultat izolovanog plućnog vaskulitisa. Aktivna bolest se često najavljuje abnormalnostima u sedimentu urina (na pr. Lumbalna punkcija (LP) i CT sken često ne otkrivaju promene. Dok vaskulitis koronarnih krvnih sudova da nastane kod nekih bolesnika fulminantno. Nebakterijske endokardne lezije (endokarditis Libmann-Sacks) može biti udružen sa embolijama u CNS. lupusni inmfiltrati mogu biti unilateralni ili bilateralni . Njegova mnogo ozbiljnija prezentacija je klinički i prognostički pomešana sa difuznim proliferativnim nefritisom. (1) mezangijska bolesti je najčešća i najblaža forma zahvatanja bubrega i može biti asimptomatska. nastaju sa aktivnom bolešću bez purulentnog sputuma. Hemoptizije nastaju kao odlika plućnog vaskulitisa i akutnog plućnog hemoragijskog sindroma. smanjen nivo komponenti serumskog komplementa ili povećanje titra antitela na dvostruko lančanu DNK. Druge kliničke laboratorijske odlike tipično udružene sa aktivnom bolešću bbrega su povećanje nivoa serumskog kreatinina i ureje. e.mogu biti delovi diskretnih promena. Jasan vaskulitis creva može da dovede do infarkta creva. prevremena ateroskleroza je kod bolesnika lečenih steroidima mnogo češći uzrok infarkta miokarda (IM) kod bolesnika sa lupusom. Pluća U nekom periodu bolesti oko 30% bolesnika sa SEL ima simptome pleuritisa a manji broj ima pleuralno trenje ili prisutni izliv vidljiv na ultrasonografiji.

Javljaju se antitela na leukocite sa autoimunom limfocitopenijom uobičajenom pojavom aktivne bolesti. češće testom interferencije sa reaginom [rapid plasma reagin (PRR) ili VDRL] nego sa antitreponema testom[florescentna absorbcija na treponema antitelo (FTA-ABS)]. iseče i izloži jedarnim komponentama. serološki nalazi Fosfolipidna antitela takođe mogu da dovedu do pojave lažno pozitivnih rezultata za sifilis. tada bolesnikova ANA reaguju sa nuklearnim materijalom a ova interakcija se može otkriti fluorescentnim mikroskopom. pre nego zbog erozivnog oboljenja zglobova. kod mnogih bolesti. d. Antitela na trombocite izazivaju hroničnu imunu trombocitopeniju ili vrlo akutni pad broja trombocita u aktivnoj bolesti.Raynaud-ov fenomen i sekundarni Sjögren-ov sindrom se javljaju kod oko 25% bolesnika. g. Šta više najznačajniji imunološki nalazi kod bolesnika sa SEL su autoantitela (ANA). Pošto se epitelnim ćelijama doda serum. neutropenija se mnogo manje javlja. c.(3) Difuzni proliferativni nefritis je najteža patološka lezija i obično je udružena sa hipertenzijom. Tokom vremena se može razviti sporo progresivna bubrežna insuficijencija. obično sa relativno malo ćelija u urinu. Imunološki nalazi Bolesnici sa SEL često imaju sniženje komponenti komplementa (C3 i C4 kao rezultat aktivacije komplemena. nije jasno da li davanje citotoksičnih agensa usporava ovu progresiju. ali se takođe mogu videti i . Najteži slučajevi mogu biti udruženi sa polumesečastim promenama i rapidnim nastankom bubrežne insuficijencije. pad nivoa serumskog komplementa paralelan je sa pogoršanjem bolesti (1) Hipergamaglobulinemija odraz je hiperaktivnoti B-ćelija. 2. Drugo Fotosenzitivnost može da pokrene sistemske simptome kao i kožne manifestacije. h. sve se zamrzne. Parametri koagulacije Antitela na antifosfolipidne komponente pojedinih faktora koagulacije interferiraju sa testovima koagulacije. Zapaljensko oboljenje mišića je obično subkliničko ali mođe se javiti i inflamatorna miopatija. a retke deformacije zglobova (Jaccoud-ova artropatija) nastaju zbog labavosti tetiva i ligamenta. Hematološki nalazi Uobičajena je anemija tokom aktivne bolesti. Paradoksno. b. Terapija kortikosteroidima može da pomogne u kontroli gubitka proteina. mnogo čeće anemija hroničnog oboljenja nego hemolizna. Laboratorijski nalazi a. (2) ANA Oko 99% bolesnika sa SEL imaju ANA. Kod bolesnika sa SEL najčešći je difuzni ili homogeni tip imunofluorescencije. (4) Membranozna glomerulopatija klasično se ispoljava velikom količinom proteina u urinu i nefrotskim sindromom. izazivajući produženo PTT koje se ne koriguje dodavanjem normalne plazme. HEp-2 ćelije). Mišići i kosti. Ova antitela se otkrivaju imunofluorescentnom tehnikom koja uključuje liniju epitelnih ćelija ( na pr. teškom proteinurijom i nekim stepenom bubrežne insuficijencije. bolesnici sa produženim PTT („lupus antikoagulans“) imaju češće tromboze nego krvarenja. Za očuvanje bubrežne funkcije tipična je upotreba kortikosteroida i citotoksičnih agenasa. Artralgije i simetrični artritis su česte odlike akutnog SEL. Često je povišena sedimentacija eritrocita i u nekih bolesnika koreliše sa aktivnošću bolesti. ukoliko je neizmenjena sinteza komplementa.

oboljenjem CNS ili glomerulonefritisom. U bolesnika koji uzimaju hidralazin. Diferencijalna dijagnoza Lekar mora sa pažljnom da isključi druga reumatska oboljenja. b. Većina majki ove dece razvija tokom vremena blagu verziju neke autoimune bolesti. 1. većina bolesnika sa ovim oboljenjem više lič na bolesnike sa sklerodermijom ili SEL. često SEL. Lekovi koji ga najčešće izazivaju su hidralazin. Ako su prisutne i druge odlike bolesti treba ispitati da li ovi bolesnici imaju SEL. naročito reumatoidni artritis. vezuju se za tkiva fetusa i mogu da dovedu do imunoloških oštećenja. U ovom sindromu je retko oboljenje bubrega a kožne i promene CNS su ređe nego u idiopatskom SEL. Trećina do polovine bolesnika sa lupusom ako se testira ima antitela na fosfolipide. prokainamid. nukleolarni i ivični tip (videti I B 3). Lupus izazvan lekovima Dugotrajno unošenje nekih lekova može da izazove sindrom poliserozitisa. Iako nalazi kao alopecija. koji zahteva trajni vodič srca. U sumnjvim slučajevima lekar treba da traži laboratorisjke dokaze autoimunosti i pokuša da isljuči druga oboljenja. dermatomiozitis ili sklerodermu. Nediferencirana bolest vezivnog tkiva (NBVT) Ovaj poremećaj opisuje bolesnike sa kliničkim karatkeristikama nekoliko bolesti vezivnog tkiva i visokim titrom antitela na U1RNP. Takođe treba da se razmatraju sledeći sindromi u okviru mogućeg SEL: a. 3. Najozbiljnije kliničke promene kod trudnica nastaju kada se antiRo antitela vežu za srčano tkivo i izazovu kongenitalni srčani blok. godine korisni su kada je bolest sumnjiva. i destruktivnu formu artritisa tipičniju za reumatoidni artritis. b. obično nisu prisutne teške manifestacije bubrega i CNS. Diskoidni lupus Bolesnici mogu imati tipične kožne manifestacije SEL bez sistemskog oboljenja. c.mrljasti. . 2. Najtipičnija slika uključuje prolazne kožne promene. Neonatalni lupusni sindrom se razvija kod novorođenčadi majki koje imaju visok titar IgG antitela na Ro antigen. Lekovima izazvan SEL se smiruje prekidom uzimanja lekova. Štaviše. ali se mogu javiti i prolazna trombocitopenija ili hemolizna anemija. Udruženi sindromi a. inflamatronu bolest mišića. Sistemska bolest sa karakterističnom ospom poliartritis i serozitis su najčešće prezentacije. Sindrom antifosfolipidnih antitela (NAŠ TERMIN JE ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM! proveriti kako je navedeno u delu imunoilogije) može da se javi kao imitacija SEL ili kao deo bolesti. iako bolesnici sa SEL ovw lekove tipično dobro tolerišu. penicilamin. sindrome preklapanja (inflamatorne mioaptije ili sklerodermiju u preklapanju sa SEL) i vaskulitise pri dolaženju do dijagnoze SEL. izonijazid i fenition. mogu biti podržavajući podaci kod pojedinih bolesnika. dok se mnogo ređe javlja udruženi klinički sindrom. a prisustvo četiri od jedanaest kriterijuma tokom bolesti upućuje na dijagnozu. Majčina antitela pojedinačno prolaze kroz placentu. Praćenjem u dužem periodu. Dijagnostički kriterijumi (talela 10-13) Izmenjeni ARA kriterijumi za dijagnozu n SZL iz 1997. 15% ovih bolesnika imaju pozitivna ANA. ali mogućnost lupusa treba uzeti u obzir čak i kod bolesnika sa naizgled izolovanom hematološkom citopenijom. izonijazid i prokainamid je nešto smanjena njihova acetilacija u jetri. artritis i antihistonska antitela. G Dijagnoza Neophodno je pažljivo razmatranje anamneze i kliničkih nalaza koji ukazuju na multisistemsku bolest. periungvalni vaskulitis i sniženje serumskog komplementa nisu među kriterijumima. Bolesnici sa NBVT mogu imati kožne promene kao u SEL.

cikllofosfamid) ponekad se koriste za lečenje teških refrakternih oblika lupus. ali uzrok smrti fetusa nije uvek jasan. hidroksihlorokvin. nekada velikih krvnih sudova . klinički evidentan karditis ili oboljenje skeletnih mišića. posebno bubrežnog oboljenja. a mogu da se ispolji i epizodična trombocitopenija. tipično sa varfarinom posle prve epizode kliničke tromboze. Teška hemoliza. ali i opasna kardiopulmonalni i hematološki poremećaji takođe mogu nalagati ovo agresivno lečenje. oboljenje CNS ili perifernog nervnog sistema. Pacijent treba generalno da shvati da je prognoza u ovoj hroničnj bolesti bolja nego što oni strahuju i da njihova saradnja u režimu lečenja i sprečavanje činilaca koji pridonose bolesti (na pr. talidomid i sulundak.(1) Najčešće manifestacije uključuju venske ili arterijske tromboze. emocionalni stres) i često sa nepovoljnim uticajem na njen tok. H Terapija Lečenje treba da bude individualizovano prema kliničkoj slici koju bolesnik Ispoljava i ne mora da uvek uključuje kortikosteroide. Kod bolesnika sa SEL često nastaje blago povećanje nivoa transaminaza primenom ovih lekova. često su potrebni za kontrolu teških manifestacija SEL i manje teških simptoma ako su trajni i onsesposobljavajući. Ako nisu dovoljni NSAIL hronični artritis i serozitis mogu zahtevati glikokortikoide. tokom prethodnih infekcija ili u postpartusnom periodu. UKod nekih bolesnika sulfonamidi i oralni kontraceptivi mogu da dovedu do egzacerbacije (pogoršanja) bolesti. Neke od bolesnica imaju trombozu placente. Bolesnike treba da pregleda oftalmolog svakih 6 meseci do 1 godine. Dok hidrohlorokvin nije zamenio hlorokvin antimalarici su dovodili do slepila. zglobne tegobe. infarkte ili insuficijenciju. Kod trudnih bolesnica moguća je smrt ploda posle prvog trimestra ili prevremeni porođaj. Terapija u alternativnim danima je idealna za bolesnike koji imaju samo nefritis. (2) „Puls“ kortikosteroida može biti neophodan. Lokalna sredstva za zaštitu od sunca sadrže para-amibobenzoičnu kiselinu (PABA) ili benzofenone i efikasni su u zaštiti oko trećine bolesnika sa SEL koji imaju fotosenzitivnot. pneumonitis. Nekada se primenjuju velike doze kortikosteroida kod pojedinih bolesnika sa SEL. a prikazan je i aseptički meningitis kod bolesnika koji su uzimali ibuprofen. ultravioletno zračenje. Teške renalne i manifestacije na CNS su tipične indikacije za pulsno lečenje. retke komplikacije zbog depozita u retinalnom pigmentu. Ove lekove treba oprezno koristiti zato što je obično neophodno dugotrajno lečenje. azatioprin. NSAIL u punoj antiinflamatornoj dozi se koriste za povišenu temperaturu. Intravenski „puls“ . Kortikosteroidi (1) Glikokortikoidi u različitim dozama. po život opasna trombocitopenija. hlorokvin) u čestoj su upotrebi u SEL za lečenje zamora. doza se smanjuje sa smanjenjem manifestacija. kožnih promena i artritisa. 1. Doza leka se obično određuje u odnosu na težinu bolesti. Lekar mora biti svesan pogoršanja bolesti zbog hirurških intervencija. Citotoksični agensi (tj. 2. bubrežna bolest i vaskulitis su tipične indikacije za sistemske glikokotikoide. a nastaju tipični neželjeni efekti. (2) Obavlja se testiranje na antitela na fosfolipide (vidi I B 6) (3) Lečenje prvenstveno uključuje hroničnu antikoagulantnu terapiju. 4. Antimalarici (na pr. 3. 5. ali bolesnici sa sistemskim oboljenjem zahtevaju svakodnevne doze. i serozitis. a ovaj prolem se može ponavljati u uzastopnim trudnoćama.

Intravenski imunoglobulini mogu biti efikasni. posebno imunoposredovane trombocitopenije ili hemolizne anemije. Stopa mortaliteta je viša kod bolesnika nižeg socijalnoekonomskog statusa i stepena obrazovanja. Mikofenolat mofetil je reverzibilni inhibitor inosin monofosfat dehidrogenaze i blokira proliferacija B i T ćelija. prepoznaju se blaži oblici bolesti. 6. Komplikacije vezane za steroide mogu biti onesposobljavajuće (avaskulna nekroza glave femura i frakture osteoporotičnih pršljenova) ili fatalne (na pr. 7. 8. . I Prognoza Danas je ishod bolesti jasno bolji nego u presteroidnoj eri. Uspešno je primenjen u sprečavanju odbacivanja bubrežnih alografta.ciklofosfamida postao je popularan za lečenje gifuznog proliferativnog flomerulonefritisa i teških manifestacija lupusa otpornih na kortikosteroide. često se mora davati mesečno. Velike doze imunoglobulina su intravenski primenjene za lečenje refraktornih manifestacija lupusa. Sa ohrabrujućim reultatima je takođe primenjen i u lečenju lupusnog nefritisa. prevremena koronarna ateroskleroza). a antipsihotični lekovi sa ili bez kortikosteroida mogu pomoći u lečenju akutne ili hronične psihoze. Fenotion i fenobarbiton su korisni u kontroli epileptičnih napada. a ne sme se davati kod bolesnika sa IgA deficijencijom zbog rizika od anafilakse. verovatno primena odgovarajućih lekova poboljšava stopu morbiditeta i mortaliteta. Bubrežna bolest i infekcijske komplikacije su još uvek glavni uzroci smrti a izraena bolest CNS dovodi do teške invalidnosti. Ova terapija je skupa. što je zajednička karakteristika mnogih hroničnih bolesti. Tipična doza je 400 mg/kg dnevno tokom 5 dana. Pomoćni lekovi su važni u lečenju pojedinih odlika bolesti.

na osnovu anamneze bolesnika ili pregledom lekara. Diskoidna ospa Eritematozno izdignutapolja sa adherentnim keratotičnim ljuspanjem i začepljenjem folikula. 4.Tabela 10-13 Kriterijumi za klasifikaciju sistemskog eritemskog lupusa__________ Kriterijum Definicija___________________________________________ 1. tokom perioda ispitivanja.25:1271-1277. viđene od lekara. Fotosenzitivnost Ospa na koži kao reakcija na sunčeve zrake.40:1725. hemoglobinski. na pr. 6. Neurološki a) grčevi-u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaji poremećaja. Antinukleusna Patološki titar antinukleusnih antitela imunofluorescencijom ili antitela ekvivalentnim testom u bilo kom vremenu ispitivanja u odsustvu lekova koji mogu biti udruženi sa „lekovima izazvanim lupusom“ a) Ova klasifikacija je zasnovana na 11 kriterijum. tubularni ili mešoviti 8.Arthritis Rheum 1997. uremija. godine. karakteriše se osetljivošću. na starim lezijama može da se javi ožiljak 3. Oralne ulceracije Oralne ili nazofaringealne ulceracije. sa poštedom nazolabijalne brazde 2. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju . ili elektrolitski poremećaji ILI b) psihoza. 5. ILI c) pozitivan nalaz antifosfolipidnih antitela zasnovan na (1) nenormalnom nivou IgG ili IgM antikardiolipinskih antitela u serumu.dokumentovan ECG-om ili evidentanm šum ili perikardni izliv 7. ili (3) lažno pozitivan serološki test za sifilis sa znanjem da je pozitivan najmanje 6 meseci i potvrđen testom imobilizacije Treponema pallidum ili testom absorpcione fluorescencije za antitela na treponemu. Bubrežni a) trajna proteinurija veća od 0. na pr. Artritis Neerozivni artritis koji zahvata dva ili više perifernih zglobova. na ispupčenjima obraza. Fries JF et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SEL). Hematološki a) hemolizna anemija-sa retikulocitozom poremećaji ILI b) leukocitopenija-manje od 4000/mm3ukupno 2 ili više puta ILI c) limfocitopenija-manje od 1500/ mm3dva ili više puta ILI d) trombocitopenija –manje od 100000/ mm3 u odsustvu nekih lekova 10. Imunološki a) anti DNK antitela na nativnu DNK u patološkom titru Poremećaji ILI b) anti Sm antitela: prisustvo antitela na Sm jedarni antigen. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju. U cilju otkrivanja bolesnika u kliničkim studijam. Ospa obraza Fiksirani eritem. uremija. ketoacidoza. (2) pozitivnom rezultatu testa na lupus antikoagulans korišćenjem standardnih metoda. Serozitis a) pleuritis-ubedljiva anamneza o pleuralnom bol ili trenje koje je čuo lekar ili potvrda pleuralnog izliva ILI b) perikarditis. serijski ili simultano. Cohen AS.5g/dan ili veća od 3+ ako se ne poremećaj obavlja kvantitativna analiza b) ćelijski cilindri-mogu biti eritrocitni. 11. osoba ima SEL ako je prisutno 4 od 11 kriterijuma. b) Modifikacija kriterijuma 10 je sačinjena 1997.Arthritis Rheum 1982. Adaptirano iz Tan EM. obično bezbolne. ketoacidoza. u ravni ili iznad.u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaja. otokom ili izlivom. granulirani. Adaptirano iz Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). ili elektrolitski poremećaji 9.

U nekim slučajevima čini se verovatnim da činioci sredine (toksin. C Etiologija Etiologija sklerodermije je nepoznata. španski sindrom “toksičnog ulja” i eozinofilija-mijalgija sindrom. D Patogeneza Bilo da je početni događaj uzrokovan činiocima sredine ili imunološkim činiocima. azot monoksida i endotelnog relaksirajućeg faktora (EDRF) je smanjeno u zahvaćenim krvnim sudovima. ovo je potpomognuto oslobađanjem endotelina. koji se smatra odgovornim za nastanak renalnih kriza (napada maligne hiprtenzije) u ovoj bolesti. Citokini i faktori rasta koje luče limfociti. posebno izraženim na distalnim delovima – koži prstiju. Postoje dokazi o aktivaciji T-ćelija u krvi. Rudari u rudnicima uglja imaju povećan rizik za pojavu bolesti. Kod bolesnika kod kojih su zahvaćeni krvni sudovi bubrega. Suženje lumena krvnog suda. a takođe može biti rezultat imunoloških procesa koji dovode do pojačane aktivnosti fibroblasta. Oštecenje vaskularnog endotela. snažnog vazokonstriktora iz oštećenih krvnih sudova. čini se da se najranije javlja oštećenje vaskularnog endotela. Ovaj opis najviše odgovara difuznom obliku bolesti. bez pojave Raynaud-ovog fenomena ili promena na unutrašnjim organima. 1. sa kasnijim imunološkim odgovorom koji dovodi do stalnog oštecenja endotela i fibroze tkiva. monociti i trombociti (trombocitni faktor rasta (PDGF). kao i bujanjem veziva u mnogim unutrašnjim organima. Nekontrolisan imunološki odgovor je verovatno uzrok kontinuiranog oštecenja krvnih sudova i pojave rasprostranjenih fibroznih promena kože i unutrašnjih organa. U najranijoj fazi bolesti javlja se hiperplazija intime malih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa. TGF-β) dovode do povećanog stvaranja kolagena i vezivnog matriksa od strane fibroblasta. Lokalno oslobađanje fizioloških vazodilatatora. virus…) uzrokuju oštećenje vaskularnog endotela. kao posledica fibroznih promena endotela. zajedno sa limfocitima. ali pored difuznog postoje i lokalizovani oblici bolesti koji se odlikuju jasno ograničenim zahvatanjem određenih oblasti kože i potkožnog tkiva. verovatno kao posledica izloženosti silicijumskoj prašini. TromboksanA2 poreklom iz trombocita. emotivni stres. B Epidemiologija Sklerodermija je relativno retka bolest.IX SKLERODERMIJA A Definicija Sklerodermija (sistemska skleroza) je bolest vezivnog tkiva koja se odlikuje opštim začepljenjem (generalizovanom obliteracijom) malih krvnih sudova u organizmu i bujanjem veziva u koži (fibrozno izmenjena koža). posebno izraženo u malim krvnim sudovima. koži i plućima. Mast ćelije su prisutne u povećanom broju u koži bolesnika sa sklerodermijom i mogu. povezan sa unošenjem L-triptofana u organizam. Fiziološki vazokonstriktorni podsticaji (hladnoća. bez zahvatanja kože prstiju. bubrege i gastrointestinalni trakt. Bolest se tri do četiri puta česće javlja kod žena nego kod muškaraca. dovodi do smanjene prokrvljenosti tkiva. U prilog ovoj teoriji govori pojava fibroznog sindroma kod bolesnika izloženih polivinil hloridu. učestvovati u aktivaciji fibroblasta zavisnoj od citokina. Fibroza tkiva može biti uzrokovana bujanjem veziva u toku zaceljenja ishemijskih oštećenja nastalih zbog lezija malih krvnih sudova. pluća. serotonin) mogu uzrokovati dalje suženje lumena krvnih sudova što dovodi do pojave Raynaud-ovog fenomena u koži i unutrašnjim organima. sa posledičnom pojavom fibroze. veća učestalost bolesti među članovima iste porodice nije uobičajena pojava. 2. uključujući srce. . povećano stvaranje reninangiotenzina može uzrokovati začarani krug vazokonstrikcije.

kao i tip i napredovanje oštećenja unutrašnjih organa se razlikuju u ograničenom obliku u odnosu na difuzni oblik bolesti. Radiološki pregled jednjaka uz pomoć barijuma. E Kliničko-patološke odlike bolesti 1. Zahvaćenost organa. Kod bolesnika sa sklerodermijom često se mogu naći antinukleusna antitela (ANA). Kožne promene se najpre i sa najvećom učestalošću javljaju na koži prstiju i šaka.sa postepenom obnovom cirkulacije crvena. (2) Ostale manifestacije bolesti (a) Raynaud-ov fenomen prisutan je u 95% slučajeva. prelazi u fazu induracije. sa pojavom proširenja kapilara. Poprečnoprugasta mišićna vlakna u gornjoj trećini jednjaka su u većoj meri posteđena. nastaje atrofija epiderma i adneksa kože (atrofična faza). a hiperpigmentovane regije se mogu zameniti depigmentovanim. a. Autoantitela. (f) Ulceracije na koži mogu biti prisutne. Kod ovih promena koža postaje sjajna i fiksirana. Epizode vazospazma koje se javljaju u oštećenim malim krvnim sudovima prstiju imaju za posledicu trifazičnu promenu boje kože zahvaćene regije: bleda. (c) Potkožne kalcifikacije se javljaju najčešće na vrhovima prstiju. Ulceracije na distalnim delovima prstiju i ušiljenost prstiju se javljaju kao rezultat infarkta u navedenim regijama i posledične nekroze tkiva prstiju koju povremeno komplikuje pridružena infekcija. b. Kako sa napredovanjem bolesti u kasnijim fazama koža postaje sve više vezana sa potkožnim tkivom. (d) “So i biber” promene. kao sto su koža trupa i lica. (b) Telangiektazije se javljaju u zahvaćenim regijama kože kao i na sluznicama. a mogu se vremenom širiti i zahvatiti proksimalnija područja kože.sa prekidom krvotoka. Zahvaćenost kože. rana edematozna faza oštećenja endotela malih krvnih sudova u kojoj je povećana propustljivost zida krvnih sudova. Ove abnormalnosti mogu se videti prilikom pregleda proksimalnih delova ležišta nokta pomoću mikroskopije širokog polja. kao i ezofagealna manometrija mogu biti od pomoći u dokumentovanju progresije bolesti. Koža donjih ekstremiteta najčešće je zahvaćena u znatno manjoj meri. Kožne promene se javljaju kod 95% bolesnika sa sklerodermijom. Gornjom gastrointestinalnom endoskopijom može se proceniti stepen promena u jednjaku i verifikovati eventualno postojanje Barret-ovog ezofagusa (videti poglavlje 5 I B 1 c). Sa povećanjem proizvodnje kolagena u potkožnom tkivu. Stepen kožnih promena. njihove izuvijanosti i gubitkom kapilarnih sudova. Spontane promene aktivnosti bolesti se takođe mogu javiti. . Poremećaj motiliteta jednjaka i posledicni refluks nastaju kao rezultat zamene glatkomišićnih vlakana u donje dve trećine jednjaka kolagenom. modra. Gastrointestinalni trakt (1) Disfunkcija jednjaka je najčešća manifestacija zahvaćenosti unutrašnjih organa.sa pojavom reaktivne hiperemije. (e) Abnormalnosti mikrocirkulacije su takođe prisutne. Kao posledica kontinuiranog refluksa želudacnog sadržaja mogu se javiti strikture jednjaka i ulceracije u blizini gastro-ezofagealnog spoja. (1) Distribucija kožnih promena. Distalni deo ležišta nokta proliferiše i pripadajuće kapilarno korito postaje vidno patološki izmenjeno.3. ali njihova pojava može doprineti jasnom razlikovanju pojedinih oblika bolesti (videti IX E 2). njihova povezanost sa patogenezom bolesti nije poznata.

a zahvatanje zglobova je ograničeno na sinovijalnu fibrozu i smanjen obim pokreta kao posledica generalizovane restrikcije uzrokovane fibroznim procesom. ali ne i svih bolesnika javlja se novonastala hipertenzija. dijareja. Pojava angine može biti rezultat zahvaćenosti malih krvnih sudova miokarda fibroznim procesom. Pojava pleuritisa nije uobičajena u okviru sklerodermije u poređenju sa drugim reumatskim bolestima (npr. Kod nekih. d. može nastati kardiomiopatija. diureza. Znatno česće. ali perikardni izliv se često sreće prilikom ehokardiografskog pregleda i povezan je sa zahvaćenošću miokarda. Blag samoograničavajući artitis javlja se rano u okviru bolesti. Maligna hipertenzija i mikroangiopatska hemolitička anemija često prati ove bubrežne poremećaje. sa posledičnim razvojem kongestivne srčane insuficijencije. zglobova ručja i kolenskim zglobovima. te je zato neophodno periodično testiranje u smislu postojanja navedenih manifestacija. Pregled pluća kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije (HRCT) može otkriti prirodu i raspored finih strukturnih abnormalnosti. Široko rasprostranjena suženja plućnih arterija i fibrozne promene mogu eventualno dovesti do izolovane plućne hipertenzije. Akutni i hronični perikarditis su retko prisutni u kliničkom nalazu. U više od 50% slučajeva sklerodermije prisutan je otok i ukočenost zglobova. Kod bolesnika sa intersticijumskom bolešću pluća javljaju se simptomi progresivne dispnoje na napor. koji je osetljiviji indikator bolesti u odnosu na radiografske promene. gubitak krvi. Kod nekih bolesnika postoji jasna zapaljenska miopatija identična polimiozitisu (sindroma preklapanja dve sistemske bolesti). Zahvaćenost tetivnih ovojnica nije uobičajena pojava. i malapsorpcionog sindroma zbog preteranog bakterijskog rasta. zahvaćenost srca može se ispoljiti u nekoliko oblika. Mišić. U slučaju ekstenzivnog zahvatanja miokardnog intersticijuma. Ambulatorno praćenje EKG-a ili test opterećenja može pomoći u otkrivanju opasnih aritmija ili diskretne ishemije koja zahteva lečenje. a testovima plućne funkcije može se dokazati restriktivni oblik poremećaja ventilacije. . f.(2) Zahvatanje tankog creva na slican način vodi intestinalnom hipomotilitetu i povremenoj pojavi grčeva. Klinički. g. hirurška intervencija). doći će do razvoja hronične bubrežne insuficijencije ili čak do smrtnog ishoda. e. Zglobovi i tetive. sindrom karpalnog tunela može nastati kao rezultat ekstenzivne fibroze tetivnih ovojnica u predelu zgloba ručja. reumatoidni artritis. Radiološke studije donjeg gastrointestinalnog trakta uz pomoć kontrasta ili korišćenje metoda za dijagnostiku malapsorpcionih sindroma mogu otkriti zahvaćenost tankog creva ili kolona. Masivno oslobađanje renin-angiotenzina kao odgovor na smanjenu renalnu perfuziju pogoršava vazokonstrikciju i dovodi do pojave akutne bubrežne insuficijencije. Srce. Iznenadna pojava bubrežne insuficijencije (sklerodermna renalna kriza) često nastaje kao kombinacija fibroznog oštećenja interlobularnih arterija i određenih vazokonstriktornih stimulusa (npr. Pluća. b. sistemski lupus eritematozus (SLE)). sa pojavom aritmija i poremećaja sprovođenja. koje nisu vidljive na radiografiji pluća. fibrozna proliferacija u peribronhijalnom i perialveolarnom tkivu dovodi do progresivne intersticijumske bolesti pluća. Ukoliko se hitnom terapijskom intervencijom ne obnovi renalna perfuzija. Kod mnogih bolesnika je prisutna blaga miopatija koja se ispoljava lako povišenim vrednostima mišićnih enzima u serumu uz moguću pojavu blage mišićne slabosti koja ne zahteva lečenje. kao i bol u predelu prstiju. Bubreg. Studije sa bronhoalveolarnom lavažom su pokazale prisustvo alveolitisa u značajnom procentu bolesnika koji boluju od sklerodermije i agresivna hemioterapija može biti indikovana u ovoj podgrupi bolesnika. proteinurija ili povišene vrednosti serumskog kreatinina pre nastanka bubrežne dekompenzacije. Divertikulumi širokog vrata mogu se videti u poprečnom i nishodnom kolonu u lokalno zahvaćenim regijama muskularisa.

sklerodaktilije i teleangiektazija). Klinički sindromi. a javlja se i kao deo CREST sindroma (paralelno postojanje potkožnih kalcifikacija. zadebljanja distalnih regija kože i zahvaćenosti visceralnih organa. Difuzni oblik sklerodermije se karakteriše zahvatanjem proksimalnih regija kože (koža proksimalno od MCP zglobova ili podlaktica – prema različitim definicijama) i prisustvom anti Scl-70 antitela ili antinukleolarnih ANA. ali može postati veoma izražena nakon nekoliko decenija trajanja bolesti. Raynaud fenomena. U najvećem broju slučajeva. a. patološke promene kapilarnog korita u ležištu nokta i ANA. Nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . Zadebljanje epiderma koje zahvata distalne regije kože je od dijagnostičkog značaja i za difuzne i za ograničene oblike sklerodermije. 2. a zahvatanje visceralnih organa napreduje znatno sporije u odnosu na difuzni oblik. Kod bolesnika sa difuznim oblikom zahvaćeni su i proksimalni delovi kože. a. Raynaud-ov fenomen. koja nastaje zbog obliterantnih promena u plućnim arteriolama. c. Uzimajući u obzir činjenicu da Raynaud-ov fenomen može biti u vezi sa drugim bolestima vezivnog tkiva (SLE.UCTD). Dijagnoza sklerodermije može biti postavljena u prisustvu simptoma Raynaud fenomena.UCTD) je reumatski sindrom koji uključuje kliničke karakteristike sklerodermije. Zadebljanje distalnih regija kože. Zahvatanje bubrega je češće u odnosu na ograničeni oblik. Neophodno je takođe tragati za dokazima zahvaćenosti unutrašnjih organa. a plućna fibroza se javlja ranije i brže napreduje. šire zahvatanje visceralnih organa u okviru difuznog oblika pogoršava prognozu u odnosu na ograničeni oblik. karakteristične skrining procedure za skleroderijmu uključuju preglede koji imaju za cilj da otkriju otoke prstiju. Kod osoba kod kojih ne postoji ni jedna od ovih manifestacija verovatno se neće razviti sklerodermija. Anticentromerna antitela su blisko povezana sa ovim oblikom bolesti. b. Sklerodermija može da postoji i u okviru sindroma preklapanja od kojih je najčešći nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . Izmenjen odgovor krvnih sudova na izloženost hladnoći ili emotivnom stresu je prisutan kod mnogih bolesnika sa difuznim ili ograničenim oblikom sklerodermije. Nervi. Neurološke manifestacije su karakteristično ograničene na fibrozne kompresivne neuropatije n. Plućna fibroza koja je karakteristična za difuzni oblik bolesti napreduje znatno sporije u ovom obliku.h. Zahvatanje unutrašnjih organa se u ovom obliku tipično javlja ranije u odnosu na ograničeni oblik. Podela bolesti na ograničeni i difuzni oblik je važna zbog razlike u zahvaćenosti organa i prognoze. Imunoserološke analize kojima se dokumentuje prisustvo tipičnih ANA mogu biti korisne u klasifikaciji bolesnika. F Dijagnoza 1. Klinički pregled trebalo bi dopuniti pregledom distalnih delova ležišta nokta u potrazi za abnormalnostima kapilarne mreže i pregledom kože u pokušaju da se odredi lokalizacija i raširenost zadebljanja kože koje omogućava razlikovanje lokalizovanih od generalizovanih oblika. Ograničeni oblik sklerodermije se odlikuje zahvatanjem kože koje je ograničeno na distalne delove ekstremiteta i kožu lica. medijanusa i trigeminalnih nerava. Klinički pristup. Jedini izuzetak je rani razvoj plućne hipertenzije u ovom obliku. polimiozitis) klinička ispitivanja trebalo bi da budu usmerena i ka otkrivanju ovih bolesti. tipično na . Populacione studije su pokazale da oko 5-10% žena koje ne puše mogu ispoljavati Raynaud-ov fenomen. ali većina bolesnika sa Raynaud-ovim fenomenom ipak ne boluje od sklerodermije ili drugih formi bolesti vezivnog tkiva. sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) i polimiozitisa. poremećaja motiliteta jednjaka. b. što je praćeno povišenim titrom anti U1RNP antitela. U većini slučajeva bolest veremenom prelazi u tipične oblike sklerodermije ili SLE.

G Lečenje 1. plućni intersticilalni infiltrati i polineuropatija. koji se nalaze u odsustvu drugih mogućih uzroka. Laboratorijske analize. Bolesnici često imaju izraženu eozinofiliju u perifernoj krvi i puno zadebljanje kože koje se verifikuje biopsijom (uključuje pripadajuću fasciju i mišić) značajnom za dokazivanje prisustva eozinofila i hroničnog zapaljenjskog ćelijskog infiltrata u dubokoj fasciji. pokazuju slične kliničke i patološke karakteristike na koži. c. d. Zadebljanje kože može se naći i u drugim bolestima. Eozinofilni fascitis. Diferencijalna dijagnoza.nadlakticama. Sindrom eozinofilija-mijalgija je klinički sindrom povezan sa dijetarnim unošenjem ltriptofana. Bol. 2. Studije sa d-penicilaminom ukazuju na moguću efikasnost ovog leka u smislu usporavanja napretka promena na koži i unutrašnjim organima. a kod bolesnika sa ograničenim oblicima anticentromerna antitela. što vodi propadanju ekstremiteta i razvoju kontraktura. Lečenje specifičnih manifestacija . Za razvoj ovog sindroma kod bolesnika koji unose ltriptofan. jasno ograničenim kružnim kožnim lezijama (guttate morphea) ili većim lezijama nepravilnog oblika (morphea en plaque). Kod bolesnika sa difuznim oblikom često su prisutna anti Scl-70 ili antinukleolarna antitela. u nekim slucajevima prisutnih zadebljanja kože) i može biti odgovoran za nastanak eozinofilnog fascitisa u pojedinim slučajevima. Još uvek ne postoji terapija za koju je dokazano da efikasno deluje na sklerodermiju. verovatno je odgovoran otrovni proizvod koji se naknadno sintetiše. c. natkolenicama ili trupu. ponekad nakon epizode izraženog fizičkog napora karakteristike su ovog oblika bolesti uz induraciju zahvaćene kože i potkožnog tkiva bez prisustva Raynaud-ovog fenomena ili sklerodaktilije. Zahvaćenost visceralnih organa. Među druge manifestacije bolesti spadaju kožni osipi i induracije. b. Manje od 5% bolesnika može ispoljavati znake zahvaćenosti visceralnih organa bez prusutnih kožnih promena (scleroderma sine scleroderma). ne nalaze se kod drugih bolesti. karakteristčno zadebljanje distalnih regija kože i zahvatanje visceralnih organa koji se tipično javljaju u sklerodermi. Glavni kriterijumi za dijagnozu su eozinofilija (> 1000/mm3 ) i izražena mialgija. Karakteristična zahvaćenost unutrašnjih organa (videti IX E 1) pruža dodatne dokaze u prilog dijagnozi sklerodermije i dalje doprinosi razlikovanju difuznog i ograničenog oblika. 2. (1) Morphea se javlja u različitim uzrastima (češće u detinjstvu) i odlikuje se malim. Raynaud-ov fenomen. ali ne i kreatin kinaza (CK)] i enzima jetre takođe se mogu naći u ovom sindromu. Povišene vrednosti mišićnih enzima u serumu [aldolaza. Najveća posledica linearne sklerodermije može biti uticaj na funkciju ili rast mišića ili kosti koji se nalaze neposredno ispod kožnih lezija. Opšti principi. otok i palpatorna bolna osetljivost jednog ili više ekstremiteta. Zahvaćenost lica (coup de sabre) može predstavljati veliki estetski problem. Ovi oblici se manifestuju kao lokalizovani fibrozni plakovi (morphea) ili kao uzdužne trake (linearna sklerodermija). mada kod nekih bolesnika može biti odgovoran i poremećaj metabolizma l-triptofana. morphea i linearna sklerodermija. (2) Linearna sklerodermija se javlja obično kod dece i adolescenata. Dva jasno ograničena oblika bolesti. a. Razlike u nalazima pojedinih specifičnih antinukleusnih antitela mogu biti od koristi u razlikovanju difuznog i ograničenog oblika bolesti. a koji često greškom može biti zamenjen sa sklerodermijom (zbog. Lokalizovana sklerodermija.

Zahvaćenost kože. naročito kada se primenjuje rano u početku bolesti.. pokazao se potencijalno efikasnim u smanjenju plućne hipertenzije. koji je često veoma izražen. Prokinetici (npr.su najefikasniji za kontrolu arterijskog pritiska kod pacijenata sa sklerodermom i mogu pomoći u smanjenju angiotenzin zavisne vazokonstrikcije u okviru sklerodermne renalne krize.a. Lekovi koji se koriste za kontrolu anginoznih tegoba. Raynaud-ov fenomen. b. kao i hipovolemije koja može nastati postoperativno je od izuzetnog značaja. enalapril. . a takođe je neophodan i prestanak pušenja. zahteva primenu inhibitora protonske pumpe (npr. primenjuju se kortikosteroidi kao i u lečenju polimiozitisa. g. Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) – kaptopril. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) mogu biti primenjivani u lečenju zglobnih tegoba uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije. Za sada ne postoji terapija koja je efikasna za sindrom nalik primarnoj plućnoj hipertenziji iako se često koriste vazodilatatori i kontinuirane intravenske infuzije prostaglandina. h. Čini se da je d-penicilamin efikasan usporavanju ili regresiji kožnih promena u difuznom obliku bolesti. cisaprid) pomažu u lečenju opstipacije i nadimanja povezanih sa poremećajem motiliteta donjeg gastrointestinalnog trakta. Kada se inflamatorni miozitis javlja u okviru sindroma preklapanja. Bosentan. Refluksni ezofagitis. Za intersticijsku bolest pluća mogu se primeniti kortikosteroidi ili dpenicilamin. f. oktreotid. najverovatnije zbog uticaja na razvoj mikrotromba i posledične plućne embolije. Bolesnici bi trebalo da razumeju neophodnost zaštite glave. Šestomesečni terapijski režim koji uključuje dnevnu oralnu primenu ciklofosfamida u kombinaciji sa prednizonom može biti najefikasnija terapija progresivne plućne fibroze. Zahvaćenost pluća. ušiju. stopala i trupa od hladnoće u cilju smanjivanja refleksne vazokonstrikcije. Malapsorpcioni sindrom izazvan preteranim bakterijskim rastom može biti tretiran povremenom primenom antibiotika širokog spektra (npr. Zahvaćenost mišića. Bolesnici bi trebalo da izbegavaju upotrebu neselektivnih β-blokera koji takođe mogu doprineti vazokonstrikciji.. Blokatori kalcijumskih kanala su najefikasniji vazodilatatori koji se koriste u lečenju sklerodermije. Kolhicin je koristan u sprečavanju bolnih zapaljenjskih epizoda koje su u vezi sa potkožnom kalcinozom. d. zauzimanje polusedećeg položaja u postelji. Pušenje može doprineti oštećenju pluća. ali nijedan od ovih terapijskih režima nije dokazano efikasan. Antikoagulantna terapija u kombinaciji sa vazodilatatorima poboljšava preživljavanje. kongestivne srčane insuficijencije i aritmija se primenjuju pri pojavi ovih komplikacija. omeprazol. češći i manji obroci) su takođe od koristi. kao i za lečenje kožnih ulceracija. Intravenske infuzije prostaglandina su uspešno primenjivane za lečenje refraktarnih vazospastičnih epizoda. Prevencija hipovolemije nastale diurezom. c. peroralni blokator endotelinskih receptora. Nitroglicerinske masti nanete direktno na ulceracije vrhova prstiju mogu doprineti njihovom isceljenju. Zahvaćenost srca. šaka. Primarni cilj je agresivno lečenje arterijske hipertenzije. lansoprazol). Zahvaćenost donjeg gastrointestinalnog trakta. tetraciklin). Zahvaćenost jednjaka. Antirefluksne mere (npr. Zahvaćenost bubrega. e. Kod Raynaud-ovog fenomena treba razmotriti i mogućnost antitrombocitne terapije malim dozama aspirina.

Pretpostavlja se da su virusne infekcije i izmenjen imunski odgovor najverovatnije učestvuju u razvoju bolesti. od koje oboli približno 1 od 200. Dermatomiozitis je češći kod dece u odnosu na polimiozitis. a takođe ni antibiotska terapija usmerena na toksoplazmozu nije dovela do poboljšanja miozitisa kod bolesnika sa visokim titrom antitela na T. 1. citotoksične CD8+ T ćelije su dominantan ćelijski tip koji se nalazi u zapaljenjskim infiltratima mišića. humane epitelne ćelije (HEp-2)].000 osoba. Limfociti periferne krvi kod bolesnika sa polimiozitisom stvaraju limfotoksin koji je citotoksičan za mišićne ćelije. koksaki virus tip B) se nalazi kod nekih bolesnika sa juvenilnim dermatomiozitisom. Celularna. CD8+ ćelije infiltrišu . Kada je ovome pridružen i karakterističan osip radi se o dermatomiozitisu. Humoralna. Kao dokaz da molekularna mimikrija može biti značajna u polimiozitisu/dermatomiozitisu služi nalaz autoantitela usmerenih na tRNA sintetaze koja se nalaze kod nekih bolesnika i verovatno su posledica mimikrije između virusa i epitopa na intracelularnom enzimu. b. D Patologija Glavna mesta zapaljenja su skeletni mišići i ređe srčani mišić. ali nije poznato da li ova antitela utiču na normalnu fiziološku funkciju njihovih antigena. Oštećenje mišićnih ćelija posredovano limfocitima je verovatno ključni patogenetski faktor ove bolesti. Infekcije mogu izazvati akutni miozitis. Limfociti i plazma ćelije su dominantne zapaljenjske ćelije iako se u mišićnom tkivu mogu naći i makrofagi. Takođe. naročito u juvenilnom dermatomiozitisu. očigledno napadajući mišićne ćelije koje ispoljavaju povećan broj markera MHC I klase. Većina bolesnika sa zapaljenskim miopatijama poseduje autoantitela kada se kao supstrat za testiranje koriste humane tumorske ćelijske linije [npr. sa najvećom incidencijom u detinjstvu i kasnijem odraslom dobu. Autoimunost a. što je u suprotnosti sa polimiozitisom kod koga u zapaljenjskim infiltratima dominiraju CD8+ T ćelije. b. karakterističnim miopatskim promenama verifikovanim elektromioneurografskim pregledom i prisustvom zapaljenjskih infiltrata u bioptatu mišića. a. Bolest je dva puta češća kod žena nego kod muškaraca i može biti povezana sa malignitetom ukoliko se javi u odraslom dobu. (2) Dermatomiozitis.ili dermatomiozitisom. (1) Polimiozitis. Zapaljenjski infiltrat. Depoziti imunih kompleksa i komplementa u krvnim sudovima su povezani sa oštećenjem endotelnih ćelija i opstrukcijom malih krvnih sudova u dermatomiozitisu. Zahvaćenost kože je sa patološkog aspekta od manjeg značaja. a visok titar antitela na Toxoplasma gondii se nalaze kod nekih odraslih bolesnika sa polimiozitisom. Neke studije ukazuju na činjenicu da su CD4+ T ćelije i B ćelije dominantne u ćelijskim infiltratima u okviru dermatomiozitisa. eozinofili i neutrofili. 2. gondii. C Etiologija i patogeneza Uzrok polimiozitisa je nepoznat. Povišen titar antitela na pikorna viruse (npr. povišenim nivoom mišićnih enzima u serumu. Navedeni organizmi još uvek nisu izolovani iz mišića bolesnika sa poli. iako je oštećenje malih krvnih sudova takođe od značaja u dermatomiozitisu.X ZAPALJENSKE MIOPATIJE (polimiozitis i dermatomiozitis) A Definicija Polimiozitis je idiopatsko zapaljenje mišića povezano sa slabošću proksimalne muskulature. B Epidemiologija Polimiozitis je retka bolest. 1.

manifestuje se kao kardiomiopatija sa kongestivnom srčanom insuficijencijom. simetričan artritis nije uobičajena pojava i retko je destruktivan. CK i aldolaza se mere rutinski. (2) Ostali bitni nalazi uključuju “ruku mehaničara” (ogrubelu eritematoznu kožu i hipertrofične promene na dlanovima i prstima) kao i eritematozni V-znak (prednji deo grudnog koša) i znak šala (vrat i gornji deo leđa). Mišićni enzimi. a disfunkcija respiratornih mišića može dovesti do respiratorne insuficijencije. Osip karakterističan za dermatomiozitis sastoji se od eritematoznih područja koja su ponekad deskvamirana ili atrofična i nalaze se uglavnom na licu. E Kliničke karakteristike i laboratorijski nalazi Zapaljenske miopatije su klinički grupisane u specifične sindrome. Većina bolesnika pokazuje postepenu ali ravnomernu progresiju mišićne slabosti. Nivo serumskog mioglobina je takođe povišen kod većine bolesnika i može biti senzitivniji nego nivo CK kod nekih bolesnika sa miozitisom. CK izoenzim koji se nalazi uglavnom u miokardu. Laboratorijski nalazi a. Povećan broj jedara u mišićnim ćelijama i pojačana infiltracija vlakana bazofilima ukazuje na regeneraciju koja se dešava zajedno sa odumiranjem ćelija. ali kada se javi. U dermatomiozitisu CD4+ ćelije i B ćelije su obično grupisane oko malih krvnih sudova unutar mišića. Povećana koncentracija enzima tipično prisutnih u skeletnom mišiću je izražena u polimiozitisu. a frakcije CK mogu ukazati na zahvatanje miokarda ako je MB frakcija (npr. ali i u skeletnom mišiću u regeneraciji) povećana. Hronična intersticijumska bolest pluća može se javiti naročito u kombinaciji sa antisintetaznim antitelima. b. (1) Slabost skeletnih mišića je primarna manifestacija polimiozitisa. Koža. Biopsijskim pregledom mogu se videti samo rasuti zapaljenjski infiltrati u dermu.mišićna vlakna u polimiozitisu. Pluća. Zglobovi. sedenju u krevetu ili češljanju kose je prisutna kod bolesnika. 2. aritmijama i poremećajima provođenja. (2) Zahvaćenost srčanog mišića nije uobičajena. kao što su akutna respiratorna insuficijencija ili mioglobinurička renalna insuficijencija. 2. Rutinski se rade analize ANA . viđa se najčešće kod pacijenata sa prisutnim antisintetaznim antitelima u serumu [videti X E 2 b (2) (a)] . kod nekih bolesnika. (1) Patognomoničan nalaz uključuje heliotropni osip (ljubičasta prebojenost i otok oko očiju) i Gottron-ov znak (eritematozne papule koje se nalaze na MCP ili PIP zglobovima). Autoantitela. (a) Simetrična proksimalna slabost gornjih i donjih estremiteta koja uzrokuje teškoće pri ustajanju sa stolice. Većina bolesnika sa polimiozitisom/dermatomiozitisom (80-90%) imaju u serumu antitela na nuklearne ili citoplazmatske antigene. Oštećenje mišićnih vlakana. Povišeni nivoi enzima obično korelišu sa aktivnošću mišićne bolesti i koriste se kao parametar za procenu odgovora na terapiju. Aspiracioni pneumonitis i insufincijencija ventilacije se takođe mogu javiti. vratu. Tačkasta nekroza mišićnih vlakana i njihova degeneracija se javljaju zajedno sa gubitkom poprečne ispruganosti i varijacijama u veličini preostalih vlakana. Zahvaćenost organa a. c. d. 1. (b) Zahvaćenost faringealnih mišića dovodi do teškoća pri gutanju i aspiracije. Mišići. b. u zavisnosti od specifičnih organskih manifestacija i rezultata laboratorijskih analiza. javljaju se izuzetno teške manifestacije. Blag. gornjem delu grudnog koša i ekstenzornim površinama. ipak.

na HEp-2 ćelijama; druga antitela specifična za miozitis zahtevaju specijalizovane testove (npr. imunoprecipitacija). (1) Nespecifična autoantitela. ANA, naročito mrljasti tip ANA, su najčešća autoantitela u inflamatornim miopatijama i javljaju se u više od 50% slučajeva. Mogu se naći i druga antitela kao anti-Ro, anti-La, anti-PM/Scl i anti-Ku antitela. (2) Specifična autoantitela. Neka autoantitela se stvaraju isključivo u okviru inflamatornih miopatija; njihova meta su citoplazmatske ili jedarne komponente miocita. Pojava ovih antitela koja izgleda korelišu sa kliničkim nalazom, može biti od koristi prilikom klasifikacije bolesnika. (a) Anti-sintetazna antitela (anti-aminoacil-tRNA sintetaza) su usmerena protiv citoplazmatskih enzima uključenih u proces specifičnog vezivanja aminokiselina sa tRNA. Anti-Jo-1 antitela, koja se nalaze kod 20% bolesnika sa miozitisom, najčešći su nalaz i usmerena su protiv histidil-tRNA sintetaze. Kod bolesnika sa ovim antitelima treba razmotriti postojanje antisintetaznog sindroma koji je povezan sa DR3 i DRw52 haplotipovima. Ovo stanje, koje se obično jevlja u proleće, karakteriše se akutnim početkom artritisa, intersticijalnom bolešću pluća, groznicom, “rukama mehaničara” i Raynaud-ovim fenomenom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja obolelih od ovog sindroma kreće se oko 70%. (b) Signal prepoznavajuća partikularna antitela (SRP) prepoznaju jednu od komponenti SRP-a citoplazmatskog proteinskog kompleksa uključenog u transfer polipeptida kroz endoplazmatski retikulum. Imunogenetski podaci ukazuju na povezanost sa DR5 i DRw52. Kod ovih bolesnika javlja se teška mijalgija sa akutnim početkom i izražene srčane tegobe, kao što su palpitacije. Prognoza je veoma loša, sa procentom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25%. (c) Anti-Mi-2 antitela imaju za metu jedarni protein nepoznate funkcije, nasuprot citoplazmatskim proteinima, koji su meta drugih antitela specifičnih za miozitis. Ovaj skup antitela se nalazi kod pacijenata sa klasičnim dermatomiozitisom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja se kreće oko 100%. 3. Klinički sindromi. Tradicionalna klasifikaciona šema je prikazana u nastavku. Ipak, u budućnosti, od većeg značaja za prognozu i izbor terapije biće analiza prisustva prethodno navedenih antitela u serumu obolelog [videti X E 2 b (2)] . a. Polimiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju slabost proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta, kao i povišene nivoe mišićnih enzima u serumu. Mogu javiti sve organske manifestacije nabrojane u X E 1, osim kožnih promena. Kod obolelih od polimiozitisa bolest pokazuje slabiji odgovor na terapiju u odnosu na dermatomiozitis. Akutna teška bolest otporna na terapiju je često povezana sa zahvatanjem srčanog mišića i češće se nalazi kod bolesnika sa anti-SRP antitelima. Oboleli kod kojih se u serumu nalaze anti-PM/Scl antitela imaju blag tok bolesti. b. Dermatomiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju mišićnu slabost, povišene nivoe mišićnih enzima i organske manifestacije koje se viđaju u polimiozitisu, ali osobenost ovog sindroma je prisustvo kožnih promena. Uopšteno govoreći, oboleli od dermatomiozitisa pokazuju izuzetno dobar odgovor na terapiju. c. Polimiozitis ili dermatomiozitis povezan sa malignitetom. Maligne bolesti visceralnih organa se javljaju u približno 10-25% slučajeva, posebno kod odraslih sa kasnim početkom inflamatornih miopatija. Pretpostavlja se da je incidenca malignih bolesti viša kod obolelih od dermatomiozitisa u odnosu na one sa polimiozitisom. Najčešće maligne bolesti su one koje se javljaju kod osoba u srednjem životnom dobu ili starih (npr. maligniteti pluća, gastrointestinalnog trakta, dojke, uterusa, ovarijuma). Po uklanjanju

malignog tumora povremeno se javlja remisija mišićne bolesti, ali je prognoza ovih bolesnika ipak loša. Do smrtnog ishoda dolazi zbog maligne bolesti ili nekontrolisane mišićne bolesti. d. Juvenilni dermatomiozitis. Većina dece oboljeva od dermatomiozitisa pre nego od polimiozitisa. Kasnije, u toku trajanja bolesti, mlađi bolesnici mogu razviti mišićne kontrakture zbog kalcifikovanih depozita u hronično oštećenom mišiću. Rasprostranjen vaskulitis malih arterija i kapilara može dovesti do ishemičnih lezija kože, mišića i creva. U suprotnom, prognoza je slična prognozi u adultnim oblicima inflamatornih miopatija. e. Sindromi preklapanja. Mišićna bolest identična polimiozitisu može se javiti u okviru SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skeroze i Sjögren-ovog sindroma. Bolesnici često imaju blažu mišićnu bolest koja odgovara na terapiju, a na prognozu više utiču manifestacije pridruženih bolesti nego mišićne promene. f. Miozitis inkluzionih telašaca. Ovaj sindrom se svrstava u podgrupu inflamatornih miopatija zbog toga što je vezan za CD8+ ćelijsku citotoksičnost usmerenu protiv mišićnih vlakana. On pogađa starije muškarce i odlikuje se postepenim početkom i progresijom. Iako kod obolelih postoji mišićna slabost, povišen nivo CK u serumu i miopatski EMNG nalaz, osnovne razlike u odnosu na polimiozitis su: prisustvo distalne, kao i proksimalne mišićne slabosti, tipično odsustvo autoantitela i karakterističan nalaz u bioptatu mišića koji pokazuje vakuolarne promene i drugačiji nalaz na elektronskoj mikroskopiji. Bolest klinički odlikuje slabiji odgovor na imunosupresivnu terapiju, ali zbog spore progresije, procenat petogodišnjeg preživljavanja je odličan. F Dijagnoza 1. Pristup a. Karakteristični nalaz na mišićima. Klinička dijagnoza zapaljenske miopatije obično se razmatra kada kod obolelog postoji slabost proksimalne muskulature ili povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu (npr. CK, aldolaza). Prava slabost proksimalne muskulature mora se razlikovati od generalizovanog zamora, distalne slabosti koja je tipičnija za neuropatiju i slabosti povezane sa bolom (npr. bol u zglobovima ili tetivama koji onemogućava punu mišićnu kontrakciju). Oboleli sa pravom slabošću proksimalne muskulature žale se na nemogućnost češljanja, ustajanja iz čučećeg ili sedećeg položaja. Ako se na osnovu istorije bolesti i nalaza fizičkog pregleda posumnja na proksimalnu mišićnu slabost neophodno je odrediti nivo CK u serumu i izvršiti EMNG, kao i biopsijski pregled zahvaćenog deltoidnog mišića ili kvadricepsa. MRI može takođe biti od koristi u određivanju najboljeg mesta za biopsiju mišića. Dijagnoza polimiozitisa je verovatna ako bolest zadovoljava 3 od sledećih kriterijuma: (1) karakteristična slabost proksimalne muskulature, (2) zapaljenjski ćelijski infiltrat i degeneracija miofibrila u bioptatu mišića, (3) povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu, (4) miopatske promene verifikovane EMNG pregledom. b. Nalazi koji govore u prilog dijagnozi. (1) Karakteristične kožne promene, ako se nađu, govore u prilog dijagnozi i ponekad prethode kliničkom nalazu zahvaćenosti mišića. (2) Uzimajući u obzir činjenicu da 90% obolelih od polimiozitisa ima autoantitela u serumu kada se testira na HEp-2 ćelijama, prisustvo pozitivnog testa na autoantitela je takođe dokaz koji govori u prilog postojanja bolesti, naročito ako se nađu antitela specifična za miozitis. 2. Razmatranje maligniteta. Kod starih i osoba srednjeg životnog doba koje boluju od polimiozitisa/dermatomiozitisa neophodno je tragati za malignom bolešću. Pored

fizičkog pregleda potrebno je izvršiti i pažljiv ginekološki pregled žena, napraviti radiografiju pluća, izvršiti rutinske hematološke i biohemijske analize, analize urina, kao i testiranje stolice na prisustvo okultnog krvarenja. Ukoliko se nađu bilo kakve promene prilikom prethodno navedenih pregleda potrebno je uraditi dodatne preglede. 3. Diferencijalna dijagnoza. Kod postavljanja dijagnoze zapaljenske miopatije, naročito ako je prezentacija bolesti atipična, moraju se uzeti u obzir i druga oboljenja. Neki od poremećaja mogu se eliminisati na osnovu kliničkog nalaza, drugi zahtevaju rezultate laboratorijskih analiza, EMNG-a ili biopsije mišića. a. Endokrini poremećaji (1) Hipotireoidizam se može manifestovati neprekidnim bolom proksimalnih mišića, slabošću i blagim do umerenim povećanjem nivoa CK u serumu. (2) Hipertireoidizam se može ispoljiti kao difuzna slabost; nivo CK u serumu je normalan. (3) Cushing-ov sindrom može se manifestovati proksimalnom mišićnom slabošću prevashodno donjih ekstremiteta, a nivoi mišićnih enzima u serumu su normalni. b. Lekovi. Brojni lekovi i toksini mogu uzrokovati mišićnu slabost i ponekad povišene vrednosti CK u serumu; ovi efekti se obično povlače kada se primena leka obustavi. U ovu grupu spadaju alkohol, lekovi koji snižavaju nivo holesterola u serumu (npr. klofibrat, gemfibrozil, lovastatin), kolhicin, hlorokvin, kortikosteroidi, d-penicilamin i zidovudin. c. Mišićne bolesti. Mišićne distrofije i metaboličke mišićne bolesti mogu se razlikovati na osnovu pažljivo uzete porodične anamneze, na osnovu karakteristika mišićne slabosti i izostanka inflamacije u bioptatu mišića. Neke od mišićnih bolesti zahtevaju testove opterećenja sa određivanjem nivoa laktata u venskoj krvi ili pregled mišićnog tkiva elektronskom mikroskopijom. d. Neurološke bolesti. Rano u početku bolesti, poremećaji kao što su miastenija gravis ili amiotrofična lateralna skleroza (ALS) mogu imitirati inflamatornu miopatiju. Prisustvo zahvaćenosti okularnih mišića, karakteristični EMNG nalaz ili promene u brzini sprovodljivosti nerava (NCV) mogu biti od koristi za postavljanje dijagnoze ovih bolesti. e. Infekcije (1) Bakterijske. Neki slučajevi lajmske bolesti su povezani sa miopatijom. (2) Virusne. Serološki nalaz kod akutne virusne infekcije i virusne infekcije u regresiji diferencira ih od inflamatornih miopatija. Uobičajeni uzročnici su koksaki virus, ehovirus, virus influence i HIV. (3) Parazitarne. Serološke analize pomažu u razlikovanju toksoplazmože ili trihineloze od polimiozitisa. f. Sarkoidoza. Zapaljenje mišića u okviru sarkoidoze može se razlikovati po karakterističnom zahvatanju unutrašnjih organa i nalazu tipičnih granuloma u bioptatu mišića. G Lečenje 1. Kortikosteroidi. Visoke doze kortikosteroida su se pokazale efikasnim u kontroli mišićne bolesti kod većine obolelih. Prednizon se najčešće upotrebljava na početku u dozi od 60mg na dan i postepeno se smanjuje u toku nekoliko meseci uporedo sa oporavljanjem mišićne snage i padom nivoa CK u serumu. Terapijski režimi na drugi dan mogu se primeniti u cilju sprečavanja toksičnosti steroida, ali samo nakon normalizacije nivoa CK u serumu i potpunog oporavka mišićne snage. 2. Imunosupresivni lekovi. Bolesnici koji ne odgovaraju na prethodno navedene kortikosteroidne terapijske režime u toku 3 meseca smatraju se “neresponderima”.

Uključivanje metotreksata ili azatioprina u terapiju omogućava kontrolu mišićne bolesti i postepeno snižavanje doze steroida. 3. Primarni Sjegrenov sindrom takođe . goveđe crveni jezik. disfagija. iako takođe mogu da imaju tipična obeležja primarne reumatske bolesti. bilijarna ciroza i pankreatitis d. moguće kod čak do 50% bolesnika] j. 5. SEL. oralna kandidijaza. Ciklosporin. Zahvaćenost pojedinih organa je sledeća: a. 4. uglavnom zahvaljujući široj zahvaćenosti egzokrinih žlezda u primarnom obliku. kao i značajno veću povezanost sa HLA-DR3. htonični aktivni hepatitis. atrofični gastritis. Koža: suva koža. Bolesnici imaju simptome koji su ograničeni na poremećaje suznih i pljuvačnih žlezda. Zglobovi: artralgije ili blagi zapaljenski artritis i. suva usta ili uvećanje pljuvačnih žlezda. je takođe efikasan kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na druge imunosupresivne lekove. Intravenski imunoglobulini se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na terapiju kortikosteroidima. Mogu da se jave promenjljiva uvećanja suznih ili pljuvačnih žlezda (povezano sa limfocitnom infiltracijom suznih i pljuvačnih žlezda). skleroderme) i ima povećanu povezanost sa HLA-DR4. limfomi i pseudolimfomi h. nivoi CK u serumu i mišićna snaga normalni) vežbe jačanja muskulature i aerobni trening mogu biti uključeni u terapiju. B Klasifikacija. Najčešće se bolesnici ispituju u pravcu Sjegrenovog sindrom kada se žale na suve oči. Bolesnici ispoljavaju raznovrsne kliničke manifestacije koje se retko sreću u sekundarnom obliku. Ova dva oblika mogu da se razlikuju na osnovu kliničkih obeležja i povezanosti sa HLA. XI SJEGRENOV SINDROM A Definicija. reumatoidnog artritisa. kao CD4+ specifičan lek. ponavljani parotitis. Ovaj lek može pomoći u kontroli osipa kod dermatomiozitisa. Klinički pristup. autoimunsko oboljenje koje se odlikuje suvim ustima (xerostomia) i suvim očima (keratoconjuctivitis sicca). Blage vežbe i pasivno istezanje u cilju prevencije kontraktura primenjuju se u toku aktivne faze bolesti. Nervi: zahvaćenost CNS (moguće vaskulitis sa kliničkim obeležjima sličnim lupusu CNS) i periferna neuropatija g. Sjegrenov (Sjögren) sindrom (takođe nazivan sicca sindromom) je idiopatsko. suva vagina. Vaskulitis (sličan poliarteritisu) 2. Rejnoov (Raynaud) fenomen i purpura (vaskulitis) b. Hidroksihlorokvin. Endokrini sistem: hronični tiroididtis [povišeni nivoi tiroid-stimulišućeg hormona (TSH) i antitiroidna antitela. Bubrezi: renalna tubularna acidoza i intersticijski nefritis e. Gastrointestinalni trakt: angularni heilitis. Fizikalna terapija. Kada je bolest klinički dobro kontrolisana (npr. 1. Sjegrenov sindrom se deli na primarni i sekundarni oblik. Pluća: ponavljane infekcije i intersticijska fibroza c. Primarni Sjegrenov sindrom ima karakteristična obeležja na organima i egzokrinim žlezdama. C Dijagnoza 1. Hematološki sistem: splenomegalija sa neutropenijom. Mišići: indolentni miozitis f. Sekundarni Sjegrenov sindrom pojavljuje se u sklopu druge reumatske bolesti (npr.

ograničeno kvašenje ukazuje na to da je keratokonjuktivitis otkriven bojenjem povezan sa sicca-sindromom. D Terapija 1.značaj. psihoza ili kognitivna disfunkcija) ili očiglednog prisustva drugih kliničkih obeležja navedenih u XI B 1. Mnogi laboratorijski poremećaji se javljaju i mogu da pruže nagoveštavajući dokaz. granulomatoznom infiltracijom (sarkoidozom). b. Suva usta mogu da budu prouzrokovana upotrebom izvesnih lekova. Opšta razmatranja a. povećana brzina sedimentacije eritrocita. Anemija hronične bolesti. Širmerov (Schirmer) test kojim se određuje stepen suznog kvašenja na filter papiru predstavlja test potvrde. holinergični agonist je dostupan za oralnu primenu i može da poveća sekreciju žlezda sa spoljašnjim lučenjem. upotrebom alkohola. bakterijska infekcija. bilo primarnom ili sekundarnom. amiloidozom. zauške. . Tegobe tipa pesak u očima i suva usta treba da budu istražene na sledeći način: (1) Ispitivanje oftalmološkom slit-lampom sa fluoresceinom ili Rose Bengal bojenjem može da se koristi da se ispita prisustvo tačkastog bojenja kod keratokonjuktivitisa. cirozom. a. a prisustvo i jednih i drugih je relativno specifično za Sjegrenov sindrom. izgladnelošću. tumora i normalnog žlezdanog tkiva. 2. Simptomatsko lečenje a. Test brzine protoka pljuvačke (sijalometrija) i radiografska istraživanja (sijalografija) su osetljivi ali nespecifični testovi i ne koriste se često. (2) Nalazi autoantitela. dijabetesom. Smatra se da su bolesnici sa primarnim Sjegrenovim sindromom kod kojih je prisutno uvećanje pljuvačne žlezde ili limfoidnog tkiva pod rizikom od limfoma. Izbegavanje lekova koji isušuju usta i često pijenje vode i drugih tečnosti u cilju održavanja usta vlažnim. c. poremećaja CNS sličnih onima koji se javljaju u SEL (fokalni neurološki poremećaji ili difuzna obeležja kao što su depresija. povećavajući protok pljuvačke. Savesna higijena usta je važna za sprečavanje teškog zubnog karijesa. predstavljaju uobičajene simptomatske mere za ovo stanje. dok su antitela na protein La prisutna kod 40% bolesnika. ANA se učestalo nalaze u Sjegrenovom sindromu. Kserostomija. fenotiazine i antihistaminike. d. nijedan specifični laboratorijski test nema dijagnostički. Pilokarpin hidrohlorid. c. 2. jer se kod ovih bolesnika ne-Hočkinski limfomi javljaju 40 puta češće od normalne učestalosti. Suva usta i suve oči se često sreću kod starijeg stanovništva i često su prisutna bez bilo kojeg drugog obeležja Sjegrenovog sindroma. uključujući triciklične antidepresive. Uvećanje pljuvačnih žlezda takođe može da bude izazvano limfoidnom ili parotidnom neoplazmom. Veštačke pljuvačke su dostupne na tržištu i mogu da pomognu u vlaženju usta i sprečavanju zubnog karijesa. hipergamaglobulinemija i reumatoidni faktor se često javljaju u Sjegrenovom sindromu. Uvećanje pljuvačne žlezde može da se proceni pomoću MRI parotidne žlezde. b. Nehomogena gustina koja se razlikuje od parotitisa. može da bude upadljiva. (1) Testovi koji ukazuju na hronično zapaljenje.bi trebalo da se razmatra u slučaju kožnog vaskulitisa (purpure). HIV). graft-versus-host bolešću (GVHB). hiperlipidemijama ili infekcijom (npr. b. antitela na mali RNK protein Ro su prisutna kod 70% bolesnika. La antitela se retko nalaze bez Ro antitela. Antitela na pljuvačne kanaliće su česta samo u sekundarnom obliku. (2) Biopsija mukoze donje usne može da se koristi da se dokaže karakteristična limfocitna infiltracija malih pljuvačnih žlezda na tom mestu. međutim. Diferencijalna dijagnoza a.

Vegenerova (Wegener) granulomatoza i ANCA). rastvorljivi imunski kompleksi se stvaraju i nagomilavaju u zidovima sudova. Adhezivna svojstva endotelijalnih ćelija e. Uporni simptomi mogu da reaguju na tačkasto ubacivanje silikonskih čepića. vaskulitis. E Prognoza Ishod bolesti kod bolesnika sa primarnim Sjegrenovim sindromom zavisi od obima zahvaćenosti drugih organa. parvovirus i citomegalovirus (CMV) su povezani sa vaskulitisnim bolestima. a posebno CNS pored pljuvačnih žlezda. Obeležja primarne reumatske bolesti određuju prognozu kod bolesnika sa sekundarnim Sjegrenovim sindromom. a naročito sa poliarteritisom. Veštačke suze (metilceluloza) se koriste onoliko često koliko je neophodno da bi se održavala podmazanost očiju. neuropatija i zahvaćenost CNS mogu da zahtevaju anti-zapaljensko lečenje kortikosteroidima i imunosupresivnim lekovima.b. Keratokonjuktivitis sicca. Fizičke i biohemijske karakteristike imunskih kompleksa b. vezuju komplement i privlače zapaljenske ćelije koje prouzrokuju oštećenje. Antitela takođe mogu da reaguju direktno sa neutrofilima ili endotelijalnim ćelijama da bi izazvali oštećenje krvnih sudova (npr. rizik od limfoma je veći kod težih slučajeva. Stepen turbulencije u krvnim sudovima (npr. Većina vaskulitisnih sindroma su idiopatski. toksin protiv HBV) h. C Patogeneza Pojedinačni sindromi često ispoljavaju odlike poremećaja humoralnog i ćelijskog imuniteta. privlače T ćelije i monocite i oštećuju zidove sudova. Vaskulitis može da postoji kao primarno obeležje idiopatskog stanja ili kao sekundarno ispoljavanje infektivne. HIV. Odlike teške bolesti. Poremećeni humoralni imunski odgovor. Varijacije krvnog pritiska (hidrostatičke sile) c. Progresivni pneumonitis. uključujući i neke slučajeve nodoznog poliarteritisa i esencijalne mešovite krioglobulinemije. B Etiologija. Mesto i stepen oštećenja su određeni mnogim promenljivim činiocima. moguće i nodozni poliarteritis). Promene u veličini i propustljivosti krvnog suda d. ANCA kod bolesnika sa Vegenerovom granulomatozom). 1. Udahnuti antigen ili drugi izazivač imunskog sistema mogu da pokrenu neutrofile. c. maligne ili reumatske bolesti. uključujući: a. . Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) i HCV se nalaze u imunskim kompleksima nekolicine različitih sindroma. Stepen opstajanja ili ponovne izloženosti antigenu (npr. taloženje imunskih kompleksa na mestima granjanja) g. Odstupanja u imunskom odgovoru domaćina (npr.. Efikasnost uklanjanja imunskih kompleksa od strane retikuloendotelijalnog sistema f. koji se u prisustvu ANCA degranulišu. U nekim vaskulitisnim sindromima (npr. XII VASKULITIS A Definicija. Takođe. Vaskulitisni sindromi predstavljaju grupu klinički različitih oboljenja koja se odlikuju nekrozom i zapaljenjem zidova krvnih sudova. leukocitoklastični vaskulitis. Zloupotreba metamfetamina takođe izaziva lezije krvnih sudova u nekim slučajevima poliarteritisa.

veličinu zahvaćenog suda i vrstu ćelijskog infiltrata da bi razlikovali sindrome (Tabela 10-14). degeneracija krvnih sudova povezana sa starošću kod velikih arterija može da pokaže antigene koji su po pravilu skriveni od imunskog sistema. Međusobna dejstva makrofaga i CD4+ T ćelija u odgovoru na nepoznate antigene dovode do stvaranja granuloma unutar i okolo zidova sudova. .2. U arteritisu džinovskih ćelija. Oboljenja koja obuhvataju stvaranje granuloma predstavljaju najbolje primere doprinosa ćelijskog imunskog odgovora vaskulitisnim procesima. Poremećeni ćelijski imunski odgovor. koji zatim izazivaju ćelijski imunski odgovor. takođe može da postoji HLA-DR4 povezanost sa ovom bolešću i proliferacija specifičnih klonova T-ćelija u lezijama krvnih sudova. D Klasifikacija Aktuelni sistemi klasifikacije vaskulitisnih sindroma koriste klinička obeležja.

arteriole) vaskulitis sa svim (serumska bolest. organa. Visceralna zahvaćenost lezijama na istom reakcija na lekove. organa citotoksični agensi Visceralna se dodaju ako angiografija nema odgovora Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) (Churg-Strauss) Promenljivo (kapilari. Leukoklastički vaskulitis preovlađujuća venule. venule. tpično citotoksični agensi pluća se dodaju ako nema odgovora . po pravilu stepenu razvoja Henok-Šenlajnova minimalna i (Henoch-Schönlein) samoograničena purpura.TABELA 10-14 Glavni vaskulitisni sindromi: Kliničko-patološke odlike Patologija VELIČINA SUDA ĆELIJSKI INFILTRAT Sindrom Klinička obeležja Hipersenzitivni Zahvaćenost kože Mali sudovi (kapilari. asmatična istorija Zahvaćenost pluća eozinofilija u krvnoj slici je česta Male arterije i arterije srednje veličine Nekrotišući arteritis na mestima granjanja krvnih sudova Simultane lezije različitih stadijuma Granulomazozni infiltrati sa eozinofilima Dijagnoza Biopsija kože Terapija Terapija podrške Kortikosteroidi u slučaju teške zahvaćenosti kvnih sudova Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. male arterije) Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. mešovita esencijalna krioglobulinemija) Nodozni poliarteritis (Polyarteritis nodosa) Multisistemska bolest Krupne arterijske ishemijske lezije koje ne zahvataju pluća i slezinu Nodozne kožne lezije nisu uobičajene Očigledna alergijska.

prelaz na metotreksat može da smanji toksičnost ciklofosfamida nakon indukcije Biopsija temporalne Kortikosteroidi arterije Takajasuov arteritis (Takayasu) Džinovske ćelije i Angiografija hronični MR grudnog koša mononuleusni Ultrasonografija infiltrati u zidovima vrata krvnih sudova ANCA = antineutrofilno citoplazmatsko antitelo. MR = magnetna rezonanca. vene) Nekrotišući granulomi Biopsija pluća u gornjim i donjim (biopsija sinusa disajnim putevima najčešće nije Fokalni nekrotišući dujagnostička) arteritis na plućima C-ANCA Nekrotišući glomerulonefritis u bubrezima Džinovske ćelije i hronični mononukleusni infiltrati u zidovima krvnih sudova Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) Reumatska polimijalgija kod 50% bolesnika Javlja se kod bolesnika starijih od 50 godina Znaci i simptomi zahvaćenosti kranijalnih arterija Brzina sedimentacije eritrocita velika Velike arterije (naročito temporalna arterija) Ciklofosfamid.Vegenerova (Wegener) granulomatoza Zahvaćeni gornji i donji respiratorni trakt Upadljivi bubrežni poremećaji Mali krvni sudovi (arterije. c-ANCA = citoplazmatska ANCA. kortikosteroidi se dodaju u slučaju galopirajuće bolesti. Velike arterije (aortnog luka) Kortikosteroidi Rekonstruktivna hirurgija velikih sudova .

penicilin) ili infekciju (virusni ili bakterijski antigen). koja je. Karakteristična zahvaćenost organa omogućava dalju klasifikaciju. sulfonamidu) ili stranom proteinu. (a) Klinička obeležja. Važno je shvatiti da se granica ovih sindroma gubi i da se oni preklapaju kod konkretnih bolesnika. Završetak bolesti po pravilu sledi nakon uklanjanja pobuđujućeg agensa. b. hipokomplementemija) su često prisutni kod mnogih od ovih sindroma. Hipersenzitivni vaskulitis (takođe poznat kao leukocitoklastički vaskulitis ili kožni vaskulitis) je imunskim kompleksima posredovano zapaljenje malih sudova (arteriole. anemija. artritis i artralgija su karakteristični. purpura. (b) Tok bolesti. često nakon streptokoknog faringitisa. Urtikarija. U mnogim slučajevima. izgleda da se hipersenzitivni vaskulitis javlja kao preterani imunski odgovor na lek (npr.Nespecifični hematološki i imunološki poremećaji (npr. Hipersenzitivni vaskulitis a. koji izaziva samoograničeni imunsko-kompleksni vaskulitis. ubrzana sedimentacija eritrocita. Posebni oblici (1) Henok-Šenlajnova (Henoch-Schönlein) purpura je sistemski vaskulitis malih krvnih sudova koji se prvenstveno javlja kod dece. Bolesnici sa teškom zahvaćenošću bubrega ili gastrointestinalnog trakta mogu da zahtevaju primenu steroida. urtikarijom ili čirevima. Antilimfocitni globulin je danas jedan od najčešćih uzroka. sa opipiljivom purpurom. Uzrok je najčešće nejasan. Bolesnici sa ovim oblikom vaskulitisa imaju urtikariju koja tipično traje duže od 24 časa i ponekad artritis. (b) Tok bolesti. Tipični hipersenzitivni vaskulitisni sindrom. izgleda. penicilinu. E VASKULITISNI SINDROMI 1. HBV artritisno-dermatitisni sindrom je odgovor na HbsAg koji liči na serumsku bolest. dok su limfadenopatija i glomerulonefritis česti. kapilari. Većina slučajeva Henok-Šenlajnove purpure povlače se spontano tokom perioda od nekoliko dana do nedelja. glomerulonefritis ili zahvaćenost gastrointestinalnog trakta. osim ako su od specifičnog značaja za dijagnozu određenog sindroma. poliartikularne artralgije ili zapaljenski artritis. bol u abdomenu ili gastrointestinalno krvarenje usled zahvaćenosti mezenteričnih krvnih sudova i glomerulonefritis posredovan imunskim kompleksima javljaju se po pravilu. (2) Serumska bolest je vaskulitis posredovan imunskim kompleksima koji se obično javlja 7-10 dana nakon izloženosti leku (npr. Opipiljiva purpura. (a) Klinička obeležja. Koža je gotovo uvek zahvaćena. Karakteristična odlika je nagomilavanje IgA u lezijama krvnih sudova. venule). Hipokomplementemija je postojana odlika. leukocitoza.. povezana sa antitelima usmerenim . ali oni nisu navedeni u tabeli 10-14. (3) Hipokomplementemijski urtikarijski vaskulitis (a) Klinička obeležja.

Mnogi bolesnici imaju HCV ili manje uobičajeno HBV u imunskim kompleksima. stepen smanjenja komplemena po pravilu prati aktivnost bolesti. koji dovode do vazookluzivnog ili zapaljenskog oštećenja.protiv C1q. koja može da obuhvati kortikosteroide. Klinička obeležja. IFN-α može da pomogne kada je bolest povezana sa HBV ili HCV. Pluća i slezina su po pravilu pošteđeni. artralgije i imunsko-kompleksni glomerulonefritis mogu da se jave. koje je u nekim slučajevima povezano sa taloženjem imunskih kompleksa. hepatička i plućna disfunkcija su odlike koje se javljaju povremeno. a koja se ponekad razvija veoma naglo. (b) Tok bolesti. Gastrointestinalna. IFNα može da pomogne kod slučajeva povezanim sa HBV ili HCV. nodozne lezije). . (2) Ostale česte pojave obuhvataju artralgije. p-ANCA su najčešće prisutna (50%-80% bolesnika) i abdominalna angiografija je po pravilu negativna (zbog zahvaćenosti manjih sudova). dok se ishemička disfunkcija više organa javlja po pravilu. a. 3. difuzna ili fokalna disfunkcija CNS i zahvaćenost gastrointestinalnog trakta takođe mogu da se jave u zavisnosti od veličine ishemijskih lezija. b. a kortikosteroidi mogu da budu neophodni kod težih manifestacija bolesti. Bolest ima pogoršavajući i povlačeći tok. Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) je granulomatozni vaskulitis koji se po pravilu javlja kod bolesnika sa astmom. mijalgije. groznica. poremećaje perifernog nervnog sistema (senzorne polineuropatije. ili bubrežna insuficijencija. gubitak telesne mase. bolest po pravilu ima fatalni ishod ukoliko se ne leči. Ishemičke arterijske lezije su uzrokovane zapaljenjem krvnih sudova. (b) Tok bolesti. (3) Mikroskopski poliarteritis je klinička varijanta koja je karakteriše jasnom zahvaćenošću pluća i segmentnim glomerulonefritisom. mononeuritis multiplex) i kožne lezije (infarkti. Lečenje kortikosteroidima. Podmukla hronična srčana insuficijencija. Teška zahvaćenost bubrega predstavlja najčešći razlog za terapiju. Konstitucionalne tegobe (npr. Sindrom se po pravilu javlja kod bolesnika koji imaju krioglobulin tipa II (kombinovani krioglobulin). citotoksične agense ili otklanjanje krioglobulina aferezom. koji se ispoljava kao multisistemska bolest. Ponavljani napadi palpabilne purpure. anoreksija) su česte. (a) Klinička obeležja. citotoksičnim agensima ili i jednim i drugim je neophodno. Nodozni poliarteritis je nekrotišući vaskulitis malih arterija i arterija srednje veličine. Rejno-ov fenomen. arteriole i male arterije). Zahvaćeni sudovi su najčešće mali (kapilari. (4) Kombinovana (mešovita) esencijalna krioglobulinemija je idiopatsko oboljenje izazvano imunoglobulinskim kompleksima koji se talože na hladnom. Tok bolesti. 2. (1) Zahvaćenost bubrega je najćešće obeležje i javlja se kao teška hipertenzija. proteinurija i aktivni sediment kao posledica glomerulnefritisa.

b. Takajasuov arteritis je granulomatozno zapaljenje sudova aortnog luka koje se patološki odlikuje panarteritisom koji sadrži mononukleusne i džinovske ćelije. okularno ili orbitalno zapaljenje (po pravilu sa proptozom). Klinička obeležja. kasnije. Premda kortikosteroidi mogu da se koriste na početku. kratak dah. Plućna pojave po pravilu obuhvataju tegobe na gornjim disajnim putevima (npr. nerve ili mišićne lezije. često azijskog porekla su u najvećem riziku od ovog oboljenja. Klinička obeležja (1) Respiratorni trakt. što su faze bliže jedna drugoj. kašalj. često udružena sa eozinofilijom u perifernoj krvi. (2) Nalazi pri fizičkom pregledu obuhvataju arterijske šumove. a. Mlade osobe ženskog pola. a naročito plućni infiltrati. artritis. Kaverne ili višestruki infiltrati mogu da se primete na radiografiji grudnog koša. b. Tok bolesti. Katastrofalne lezije na plućima. nedostatak pulsa i razliku krvnog pritiska između ekstremiteta. Tok bolesti. (4) Prisustvo c-ANCA. kao i simptome na donjim disajnim putevima (npr. 5. Kod ovih bolesnika. c-ANCA se često nalaze kod bolesnika sa aktivnom bolešću više organa. Steroidi mogu da budu potrebni bolesnicima na početku bolesti. a. Što se tri faze bolesti jave vremenski udaljenije. Zatim se javljaju infiltrati u tkivu. bolest je eksplozivnija. Prvo se javlja astma.a. Klinička obeležja (1) Generalizovani bol sličan reumatskoj polimijalgiji često se javlja u ranoj fazi bolesti. (3) Organi. srčane lezije i zahvaćenost CNS ili perifernog nervnog sistema. 4. Alergijski angiitis je po pravilu bolest koja se odvija u tri faze. Plućni i mezentrični krvni sudovi takođe mogu da budu zahvaćeni. anginu i hroničnu srčanu insuficijenciju usled zahvaćenosti srca ili aorte. a ponekad u granulomima. rinitis). rekonstrukcija krvnih sudova može da bude neophodna zbog okluzivnih . Zahvaćenost bubrega se odlikuje patološkim sedimentom urina ili narušavanjem bubrežne funkcije. Tok bolesti. b. prisustvo c-ANCA može da bude relativno specifični dijagnostički test i može da pomogne praćenju aktivnosti bolesti. Vaskulitis malih sudova ili sudova srednje veličine se javlja na kraju i najčešće obuhvata kožu. bolest je blaža. Metotreksat može da ima ulogu u održavanju remisije bolesti. citotoksični agensi kao što je ciklofosfamid su podjednako potrebni za sprečavanje smrtnog ishoda. sinuzitis. (2) Bubreg. ali se manje agresivni oblici bolesti lakše drže pod kontrolom umerenim dozama kortikosteroida. Vegenerova (Wegener) granulomatoza je granulomatozni vaskulitis malih sudova koji po pravilu zahvata gornji i donji respiratorni trakt i bubreg. manje česte pojave obuhvataju kožne lezije (palpabilna purpura). Ostale. Ishemija velikih arterija razvija se nedeljama ili mesecima kasnije i može da obuhvati klaudikaciju gornjih ekstremiteta. eozinofili su često prisutni u ovim lezijama. hemoptizija). gastrointestinalnom traktu ili nervima mogu da iziskuju agresivnu intravensku kortikosteroidnu i citotoksičku terapiju.

povezanim sa edemima. (1) Približno 50% bolesnika ima reumatsku polimijalgiju (tj. simptomi u vezi sa vidom. a. Patologija se ne razlikuje od one kod Takajasuovog arteritisa. c. pogotovo u reumatoidnom artritisu i lupusu. Ostali vaskulitisni sindromi se ne uklapaju u glavne kategorije vaskulitisa zahvaljujući kliničkim ili preklapajućim patološkim obeležjima. Bolest se retko javlja kod bolesnika mlađih od 50 godina. Bolesnici treba da započnu terapiju sa najmanje 1mg/kg prednizona da bi se sprečilo slepilo. difuznom makulopapuloznom ospom. 7. kao i bakterijske i virusne infekcije takođe mogu da uključe i vaskulitisne pojave. Čak i u slučajevima klinički normalne arterije. koje predstavlja najozbiljniju komplikaciju ove bolesti. b. Tok bolesti. klaudikacija vilice. malaksalost i gubitak telesne mase). bol i ukočenost ramenog i karličnog pojasa zajedno sa ubrzanom sedimentacijom eritrocita većom od 50 mm/h. Ova febrilna bolest odojčadi i male dece se odlikuje crvenilom konjunktiva. Kontralateralna temporalna arterija je neophodna za dijagnozu ukoliko je nalaz originalnog biopsijskog uzorka negativan. eritemom i mogućom deskvamacijom šaka i stopala. Bolesnici takođe mogu da imaju zapaljenje oka. ali ponekad može da obuhvati vertebralnu arteriju ili druge ogranke aorte. bolnost temena. Biopsija temporalne arterije može da bude dijagnostička do 1 nedelje nakon uvođenja steroida. Ovaj sindrom je definisan prisustvom ponavljanih oralnih i genitalnih afti. neurološke tegobe). Kavasakijeva (Kawasaki) bolest (sindrom mukokutanih promena i limfnih čvorova). Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) obično predstavlja granulomatozno zapaljenje karotidne arterije i njenih ogranaka.lezija. Hematološki maligniteti. 6. dok većina bolesnika ima obeležja povezana sa ishemijom u području karotidne arterije (tj. Vaskulitisne lezije kože i CNS se od skoro ubrajaju u sekundarna obeležja Sjegrenovog sindroma. najčešće sa kožom kao prevashodno zahvaćenim organom. Behčetov (Behçet) sindrom. Klinička obeležja. Vaskulitis kao sekundarna pojava primarne bolesti. Citotoksički agensi se po pravilu dodaju ukoliko steroidi ne kontrolišu zapaljensku bolest. patergične kožne lezije (lezije koje se javljaju na mestima povrede kože) kao i vaskulitis CNS ili drugih aorgana. glavobolja. Moguća klinička obeležja obuhvataju bolnost. Koronarni vaskulitis može da se razvije kod 25% bolesnika i da dovede do aneurizme. starošću većom od 50 godina i opštim tegobama kao što su groznica. U određenim bolestima vaskulitisno zapaljenje može da se javi kao sekundarna pojava. ali ponekad može da se preklopi sa zahvaćenošću sudova koja liči na poliarteritis. Bolesnicima su neophodni steroidi rano i u visokim dozama da bi se sprečilo slepilo. Vaskulitis se po pravilu pojavljuje kao kožni vaskulitis malih krvnih sudova. biopsija temporalne arterije po pravilu otriva patologiju. b. ispucalim usnama. infarkta miokarda i . „jagodičastim jezikom“ i cervikalnom adenopatijom. a. čvoriće ili eritem. (2) Zahvaćenost superficijalne temporalne arterije je uobičajena ali je često klinički pritajena.

Ukoliko kliničko ispitivanje navodi na osnovane izglede za postojanje vaskulitisa. Potvrda dijagnoze. . Prepoznavanje sindroma. Preklapanje kategorija vaskulitisa može da oteža dijagnozu. Kombinacija kliničkih obeležja ukazuje na mogućnost postojanja vaskulitisa. Međutim. (1) Dijagnoza Vegenerove granulomatoze se često zasniva na prikazu granulomatoznog vaskulitisa pri biopsiji otvorenih pluća. biopsija arterije sa suprotne strane može da bude potrebna ukoliko je nalaz prve biopsije negativan a klinička sumnja ostaje velika. sa pleocitozom i povišenim proteinima. slabo pamćenje) i više fokalnih tegoba (oštećenja kranijalnog nerva. odgovarajući pristup postavljanju dijagnoze obično podrazumeva biopsiju zahvaćenog tkiva ili visceralnu angiografiju. Pri uzimanju anamneze i fizičkom pregledu trebalo bi da se posebna pažnja posveti znacima ishemije organa ili poremećajima krvnih sudova. Izolovani vaskulitis CNS. ali ne i dijagnostički pokazatelj moguće zahvaćenosti. (3) Biopsija mekih moždanica i klinički zahvaćenog moždanog tkiva može da bude potrebna kada se osnovano sumnja na izolovani vaskulitis CNS. 2. Pojačano MR skeniranje mozga predstavlja osetljivi. F Dijagnoza 1. testiranje na ANCA može da bude od pomoći kada se sumnja na mikroskopski poliarteritis ili Vegenerovu granulomatozu. a. učestalost javljanja ovog vaskulitisa je značajno smanjena od pojavljivanja intravenske imunoglobulinske terapije. Laboratorijski podaci mogu da nagoveste opšti zapaljenski proces ili ukažu na određeni sindrom (Tabela 10-15). Ispoljene odlike često predstavljaju kombinaciju difuznih tegoba CNS (glavobolja. zbog toga što paranazalno sinusno tkivo po pravilu pokazuje nespecifično zapaljenje a bubrežno tkivo pokazuje samo glomerulonefritis. b. koža često predstavlja najbolje raspoloživo tkivo. d. a. Ovo stanje predstavlja granulomatozno zapaljenje moždanih arterija male ili srednje veličine. Dijagnostičko istraživanje trebalo bi da bude usmereno na određivanje modela zahvaćenosti organa ili karakterističnih kliničkih obeležja koja ukazuju na vaskulitisni proces. hemipareza). Nalaz lumbalne punkcije po pravilu daje sliku hroničnog meningitisa. Prepoznavanje mogućeg vaskulitisa.iznenadne smrti. Biopsija klinički zahvaćenih tkiva je najprimereniji metod dijagnostikovanja vaskulitisa. bolesnici nemaju klinički ili laboratorijski nalaz zapaljenja na drugom mestu. (2) Dijagnoza temporalnog arteritisa iziskuje ispitivanje 3-6 cm dugačkog dela površinske temporalne arterije u višestrukim presecima. izmenjeno mentalno stanje. Po pravilu. Specifični klinički podaci. ukoliko je zahvaćena. koja zajedno sa aspirinom predstavlja terapiju izbora u slučaju ove bolesti. Biopsija svežih lezija.

karotidna ultrasonografija i MR grudnog koša su korisni kod Takajasuovog arteritisa i arteritisa džinovskih ćelija. grčevi Testovi koji usmeravaju na određenu Angina Nalazi na nervima dijagnozu Klaudikacija ekstremiteta Senzorne/motorne HIV (nekoliko sindroma) ili vilice neuropatije HBsAg (20%-30% bolesnika sa Tegobe sa vidom poliarteritisom) Fokusne/ difuzne Kratkotrajni ishemički Hepatitis C RNK disfunkcije CNS napadi ANA (verovatnije SEL) Testisi Šlog c-ANCA (Vegenerova Osetljivost granulomatoza) p-ANCA (mikroskopski poliarteritis) Krioglobulini (kombinovana esencijalna krioglobulinemija) Anti-Ro (Sjegrenov sindrom. Prisustvo ANCA. Brojna stanja bi trebalo da budu razmotrena u diferencijalnoj dijagnozi vaskulitisa. jetre ( ↑ Virus hepatitisa B ili C Čirevi CK. šumovi Infekcija Nalazi na koži Poremećena bubrežna funkcija ( ↑ Virus humane Opipljiva purpura kreatinin. 3. ANCA su po pravilu IgG antitela usmerena protiv citoplazmatske komponente neutrofila i monocita (videti I B 5). urea) imunodeficijencije (HIV) Infarkti Poremećeni enzimi mišića. c. Visceralna angiografija. Važna oboljenja i testovi koji se koriste da bi ona bila isključena su: . jer zahvaćeni sudovi često ne mogu da budu bezbedno podvrgnuti biopsiji. Angiogrami CNS predstavljaju dokaz kada se sumnja na izolovani vaskulitis CNS. SEL) b. Angiogrami luka aorte i velikih sudova. AST. Kada se sumnja na poliarteritis a odgovarajuće tkivo ne može da se dobije za biopsiju ili kada biopsija ne pruža rezultate.Tabela 10-15 Klinički podaci koji ukazuju na vaskulitis Anamneza Fizički pregled Laboratorijska ispitivanja Opšte tegobe Nalazi na krvnim Nespecifični testovi (hronično Malaksalost sudovima zapaljenje) Anoreksija Nedostatak krvnog Anemija (hronična bolest) Groznica Trombocitoza pritiska/pulsa Gubitak telesne mase Povišeni stepen sedimentacije Hipertenzija Izloženost lekovima eritrocita (iznenadni početak) (prepisanih ili Povišeni gama globulini Osetljivost sudova. Diferencijalna dijagnoza. angiografija tri abdominalna krvna suda može da pokaže aneurizme ili arteriopatiju (blago sužavanje) koji nagoveštavaju vaskulitis arterija male do srednje veličine. ALT) Ishemične tegobe na Nalazi na mišićima Elektrokardiogram organima Osetljivost. nedozvoljenih) Test koji ukazuje na moguću ishemiju noduli.

Citotoksični lekovi (npr. Ciklosporin koji ciljano deluje na aktivisane CD4+T ćelije.a. a. Vaskulitisni sindromi koji nisu povezani sa antigenom koji može da bude uklonjen ili primarnim oboljenjem koje može da bude lečeno. Trombotičke bolesti kao što su antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitela). Sindrom holesterolskog embolizma (biopsija koja pokazuje kristale koji prelamaju svetlost) d. bio je korišćen u nekim vaskulitisnim bolestima. ali ne i sprečavanju smrtnog ishoda. Bakterijski endokarditis (hemokultura) b. Imunosupresivna terapija. mada doziranje svakog drugog dana može da bude dovoljno kada su sistemska obeležja bolesti pod kontrolom. . premda su skorašnje studije praćenja pokazale napredak u smanjivanju ponovnog javljanja bolesti. 3. Treba prekinuti uzimanje lekova koji mogu da uzrokuju vaskulitisne procese. Obično je potrebno dnevno doziranje. stoga bolesnici treba da počnu sa kombinacijom jednog od ovih agenasa i kortikosteroidima. 1. citotoksični lekovi se po pravilu dodaju kortikosteroidnoj terapiji ukoliko steroidne doze ne mogu da budu lako smanjene bez razbuktavanja bolesti. citotoksičnim lekovima ili njihovom kombinacijom. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) ili trombotična trombocitopenična purpura (TTP) [PT. plazmafereza je bila korišćena u pokušajima da se uklone poznati antigeni (HBsAg. broj trombocita. Lečenje primarne bolesti. Miksom leve pretkomore (dvodimenzionalni ili transezofagusni ehokardiogram) c. Terapija niskim dozama aspirina se često dodaje lečenju vaskulitisnih oboljenja kao protivdejstvo mogućim vazo-okluzivnim dejstvima glikokortikoida. G Terapija. Kortikosteroidi sami treba da budu primenjeni kao prvenstvena farmakološka terapija kod svih bolesnika osim onih sa Vegenerovom granulomatozom. najčešće treba da budu kontrolisani imunosupresivnim agensima – kortikosteroidima. (2) Nodozni poliarteritis i alergijski angiitis takođe često iziskuju citotoksične lekove pored steroida za kontrolu manifestacija bolesti. fibrinogen. 2. važno je da se snimi obim bolesti na početku i prati zahvaćenost organa (u pogledu kliničkih. Tempo napredovanja bolesti takođe treba da bude praćen da bi se odredilo najbolje lečenje. PTT. biopsijskih i angiografskih nalaza). HCV) kao i nepoznati antigeni (krioglobulin). infektivnog ili malignog procesa uopšteno predstavlja najefikasniji način kontrole vaskulitisa kao sekundarne pojave. raspadni produkti fibrina]. b. (3) U drugim oboljenjima. ciklofosfamid) (1) Vegenerova granulomatoza je gotovo uvek fatalna bez citotoksične terapije. Uklanjanje antigena. Lečenje bolesnika sa vaskulitisom je složeno. Kod svih bolesnika sa poznatom vaskulitisnom bolešću. naročito da deluje na zahvaćenost oka u Behčetovom sindromu i nekim slučajevima teško izlečivog vaskulitisa malih sudova. Kontrola bilo kojeg primarnog reumatološkog.

Zato je pojava destrukcije zglobova mnogo ređa u juvenilnom reumatoidnom artritisu. hidroksihlorokvin.je hronični zapaljenski artritis koji počinje pre napunjenih 16 godina. oligoartikulni artritis i poliartikulni artritis). Važne klasifikacione odlike su prisustvo ili odsustvo najistaknutijih sistemskih karakteristika i ukupni broj zahvaćenih zglobova. NSAIL. D Patologija Oštećenja sinovije se ne mogu razlikovati od onih u reumatoidnom artritisu odraslih.ili juvenilni idiopatski artritis. familijarno pojavljivanje nije uobičajeno. B Epidemiologija Godišnja incidencija može biti do 0. kolhicin. . E Klasifikacija Razlikuju se tri oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa u prvih šest meseci trajanja bolesti. naročito u teško izlečivom vaskulitisu malih krvnih sudova. nije pokazala uspeh u poboljšanju ishoda sistemskog nekrotizujućeg vaskulitisa (npr.4. kako se sada mnogo čeđće naziva. kao i H1 i H2 antihistaminski blokatori su bili korišteni. poliarteritis. Dok očigledan udruženost HLA ukazuje da je oštećen imuni odgovor genetski prenosiv. U mešovitoj krioglobulinemiji. ipak u kasnijem toku bolesti u odnosu na reumatoidni artritis odraslih osoba. Jasna je disfunkcija imunog sistema u produženju i održavanju sinovitisa. U hronično izmenjenim zglobovima mnogo češće nastaje nego kod odraslih sa reumatoidnim artritisom nastaje fibrozna ankiloza. Prognostički i terapijski su značajne razlike međuizmeđu oblika bolesti. atritis treba da je prisutan u jednom ili više zglobova više od 6 nedelja i treba isključiti druga reumatska oboljenja. 5. koja uklanja antitela i imunske komplekse iz plazme. Ostali lekovi kao što su dapson. Zapaljenske promene obuhvataju na površine rasta i mogu dovesti do prevremenog zatvaranja epifiza i skraćenja ekstremiteta ili prstiju. alergijski angiitis). Pre postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. Podgrupa bolesnika sa juvenilnim reumatoidnim artritisom ima selektivnu IgA deficijenciju koja može biti važna u patogenezi bolesti. plazmafereza može da poboljša obeležja bolesti. XIII JUVENILNI REUMATOIDINI ARTRITIS (JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS) A Definicija juvenilni reumatoidni artritis. Dolazi do formiranja panusa. bez obzira na to da li je povezana sa HBV ili HCV infekcijom. Plazmafereza.(sistemski oblik. barem privremeno. Etiološki faktori su nepoznati ali mogu uključiti infektivne agense. C Etiologija i patogeneza Isti činioci koji su značajni u razvoju adultnog reumatoidnog artritisa učestvuju u juvenilnom reumatoidnom artritisu (vidi III C-D).01%.

Klinička slika (1) Tipično. (1) Prbližno 50% bolesnika može da počne da razvija siptome poboljenja koji liče na poliartikulni artritis .1. dok nije jasan vrh incidencije za bolesnike sa negativnim reumatoidnim faktorom. sa progresijom promena na zglobovima koje određuju ishod bolesti. (2) Serološki nalazi samo retko uključuju reumatoidni faktor i ANA. Karakteristična nepruriginozna. Sistemski simptomi se obično smiruju tokom prvih 9 meseci trajanja bolesti. Izražena slika može da uključi vratnu kičmu i temporomandibularne zglobove (TMZ). b. Klinička slika (1) Tipična slika ranog toka bolesti je visoka skokovita temperatura sa značajnim konstitucionim tegobama. makulopapulozna ospa se javlja kod 90% bolesnika a najispoljenija je u skokovima temperature. Tok bolesti Pogoršanja bolesti se smenjuju sa periodima koji su relativno bez simptoma. (3) Najozbiljnija manifestacija sistemskog oblika juvenilnog artritisa je sindrom aktivacije makrofaga u mnogim organima koji dovodi do leukocitopenije. Sistemski oblik juvenilnog reumatoidnog artritisa. 2. c. Sistemske odlike nisu prisutne. Jasan artritis ne mora biti deo ranog toka bolesti ali se razvija tokom kasnijih nedelja ili meseci. poremećaja funkcije CNS i jetre.Still) javlja se u kod 10-20% bolesika i odlikuje se ranom pojavom izraženih sistemskih tegoba i vanzglobnim manifestacijama. Poliartikulni artritis se može kasnije podeliti na reumatoidni faktor pozitivan ili negativan podtip. inflamatorni poliartikulni artritis može imati akutni ili postepeni početak isti kao i reumatoidni artritis odraslih. mada je često izražena mikrocitoza. (2) Čestu sliku aktivne bolesti čine limfadenopatija. i nije ispoljena vrh incidencije u odnosu na godine života. Redak je udruženi miokarditis. trombocitopenije. a. Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor često obolevaju u ksanom detinjstvu. Polartikulni artritis postaje očigledan u nekom periodu tokom prvih šest meseci bolesti. hepatosplenomegalija i perikarditis. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi uključuju upadljivo povišenu sedimentaciju eritrocita. Takođe je tipično simetrično zahvatanje velikih i malih zglobova. mogućeg multirganskog popuštanja i smrti. prolazna. nazvan i Stilova bolest (M. Devojčiće obolevaju mnogo češće od dečaka. Poliartikulni artritis nastaje kod 30-40% bolesnika i zahvata pet ili više zglobova u prvih 6 meseci trajanja bolesti. (2) Bolesnici imaju retko simptome i znake prednjeg uveitisa . (2) Kod ostalih 50% bolesnika moguć je potpuni oporavak. a. Podjednako obolevaju i dečaci i devojčice. izraženu leukocitozu i trombocitozu i umerenu do tešku anemiju hronične bolesti.

Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi često uključuju umereno povišenu sedimentaciju eritrocita. 2. anemija hronične bolesti. blag i zahvata koleno. skočnih zglobova ili središnjih zglobova tarzusa je najčešći. Može da se javi prednji uveitis kao i kod odraslih sa spondiloartropatijama ali nema karakteristike hroničnog oblika i ne dovodi do oštećenja vida kao što se vidi u drugim oligoartikulnim oblicima. Asimetrični artritis kolena. Ova grupa bolesnika se deli u tri podgrupe. (c) Potencialno težak prednji uveitis (uveitis anterior) ne zavisi od aktivnosti bolesti i može se javiti kod više od 25% bolesnika. (1) Klinička slika (a) Tipično je artritis asimetričan. trombocitozu i leukocitozu. Reumatoidni faktor tipično nije prisutan. porast broja leukocita i trombocita. (b) Serološki nalazi uključuju ANA pozitivna kod 60% bolesnika. a vrh pojavljivanja je u ranom detinjstvu. Tok bolesti Poliartikulni artritis može biti hronični i trajan ili može ispoljiti više intermitentan relapsirajući tok (1) Bolesnici sa pozitivnim reumatoidnim artritisom imaju najveći rizik za hronični erozivni i težak artritis i značajnu invalidnost. Oligoartritis i prednji uveitis češće nastaju kod devojčica nego kod dečaka. i izdvajaju one sa većim rizikom za hronični uveitis. (3) Tok bolesti Najviše bolesnika ima oligoartikulni razvoj koji se može lečiti a nije onesposobljavajući.(3) Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor mogu imati subkutane nodule kao u reumatoidnom artritisu odraslih. Oligoartritis aksialnog skeleta predominantno nastaje kod dečaka. Kod oko trećine bolesnika može da zahvati više od četiri zgloba i oda je dalja podela na prošireni oligoartrikulni artritis (ekstendirani oblik). Sedimentacija eritrocita je normalna ili samo malo ubrzana. Drugi zglobovi mogu biti zahvaćeni ali je aksialni skelet pošteđen. b. (2) Laboratorijski nalazi . normocitna. a početak bolesti je obično u kasnom detinjstvu. Obično su hronične očne lezije asimptomske i mogu dovesti do slepila ako se ne prepoznaju i ne leče. a. i praćen je srtritisom sakroilijačnih i zglobova kukova. Oligoartikulni artritis nastaje kod oko 50% bolesnika i zahvata četiri ili manje zgloba tokom prvih 6 meseci bolesti. (2) Laboratorijski nalazi (a) Hematološki nalazi obično ne uključuju anemiju. (2) Bolesnici sa negativnim reumatoidnim faktorom ređe imaju tešku bolest ili trajanje bolesti u odraslom dobu. c. Kod bolesnika se obično razvija blaga normohromna. Njihova bolest je vrlo slična reumatoidnom artritisu odraslih osoba. (1) Klin ička slika. (2) Serološki nalaz uključuju reumatoidni faktor kod 10-20% i ANA kod 2040% bolesnika. b. (b) Sistemski simptomi su blagi ili odsutni.

srozije zglobnih okrajaka ili suženje zglobnih prostora. (6) Promene na vratnoj kičmi posebno sa ankilozom C2-C3 su česte u juvenilnom reumatoidnom artritisu. Mnogi bolesnici u kasnijem životu razvijaju sliku ankilozirajućeg spondilitisa.) mogu zahtevati period posmatranja dok se ne razviju karakterisične ekstraartikulne manifestacije. F Dijagnoza 1. zavisno od epifizne aktivnosti u vreme promena). (3) Karakteristična periostna elevacija dugih kostiju u leukemiji može da omogući razlikovanje od juvenilnog reumatoidnog artritisa. Naročito je važno isključiti infektivnu etiologiju (na pr. Lajmsku bolest.(a) Hematološki nalazi nisu osobiti. psorijaznog artritisa ili ili reaktivnog artritisa. Oligoartritis sa izraženim daktilitisom je treći bolik koji se najčešće viđa kod devojčica svih uzrasta. Različita genetska ili urođena metabolička oboljenja kao i nereumatska stanja mogu površno da liče na juvenilni reumatoidni artritis.broj leukocita je 1000020000/mm3). Deca mogu da izbegavaju da upotrebljavaju zahvaćeni zglob umesto da se požale na bol. leukemiju) kao uzroke artritisa dece. Teškoće u postavljanju dijagnoza Postavljanje dijagnoze kod dece može biti teško. (3) Tok bolesti. Unutar prvih šest meseci treba pokušati klasifikovanje bolesnika u kliničku podgrupu. (a) sinovijska tečnost je obično umereno inflamirana (tj. G Terapijski pristup 1. tuberkulozu) i malignitete (na pr. (1) Rani nalazi mogu da uključe otok mekih tkiva i periartikulnu demineralizaciju. regresivno ponašanje. Oni mogu da kao odgovor na bol u inflamiranom zglobu ispolje razdražljivost. Bolesnici i njihove porodice obično imaju psorijazu. osteohondritis) ilaju posebne radiografske prikaze. Kada se otkrije zahvatanje zloba oboljenje mora biti prisutno najmanje šest nedelja pre ozbiljnog razmatranja postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. 2. reumatska groznica. nediferencirana bolest vezivnog tkiva. SEL. Bakterijska kultura sinovijske tečnosti i analiza su naročito važne u vrlo akutnom obliku oligoartritisa da bi se isključila bakterijska infekcija (bakterije ili mikobakterije). (b) Serološki nalazi pokazuju da 50% bolesnika ima HLA-B27 antigen. osteonekroza. Važna je edukacija bolesnika i roditelja o zapaljenju zglobova i treba naglasiti . (b) Radiografski nalazi nisu specifični. Diferencijlna dijagnoza a. dok broj prisutnih leukocita ne mora biti paralelan aktivnosti bolesti. ili emocionalne poremećaje. (2) Kasni nalazi obuhvataju epifizne promene (ili rano zatvaranje ili preterani rast. b. a mali broj i reumatoidni faktor. c. Lokalizovane abnormalnosti kosti (na pr. druga reumatska oboljenja (na pr.

(5) Kortikosteroidi (a) Kod bolesnika sa sistemskim tegobama koji imaju manifestacije preteće po život (na pr. svakog drugog dana. hidroksihlorohin i D-penicilaminse sada retko koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa. Farmakološka terapija (1) Salicilati Ovi agensi više nisu primarni lekovi ukoji se koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa zbog zabrinutosti oko moguće uloge aspirina u pojavi Rejovog (Reye ) sindroma. (2) Drugi NSAIL Sada su naproksen i ibuprofen najčešće prepisivani za početno lečenje. a. iako ga FDA još nije odobrio za rimenu kod dece. Ali posledice nepokretnosti u detinjstvu značajnije su od komplikacija kortikosteroida u ovom kliničkom stanju. perikarditis) mogu biti neophodne srednje do visokih doza kortikosteroida. Skorašnja ispitivanja leflunomida su pokazala njegovu efikasnost. oralno zlato. najčešće korišćen agens druge linije. Roditelji treba da se zalažu i preuzmu aktivnu ulogu u primeni fizikalne terapije i lekova. (4) Biološki agensi Etanercept. da podržavaju odlazak u školu i da održavaju sposobnosti deteta za samo zbrinjavanjem.izgleda efikasan. (d) U lečenju hroničnog uveitisa sistemski kortikosteroidi mogu biti potrebni ako nije bilo efekta u inicijalnom lečenju sa topikalnim ili lokalnim steroidima i dilatirajućim agensima. Ovaj agens je najčešće indikovan u poliartikulnom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa ako nema odgvora na lečenje metotreksatom. Kod neke dece sa ograničenom oligoartikulnom bolešću. Iako FDA (Food and Drug Administration) nije odobrila indometacin i nabumeton za lečenje dece.generalno povoljan tok juvenilnog reumatoidnog artritisa. Postojeće kliničke studije sa influksimabom su vrlo ohrabrujuće. Treba uspostaviti dugoročni cilj smirivanje aktivnosti bolesti i sprečavanje deformiteta. 2. (b) Kod nepokretne dece sa poliartikulnom bolešću. Hirurško lečenje Korekcije deformacija i totalna zamena zglobova mogu biti . Infliximam. ređu ozbiljnu toksičnost i relativno dobar efekat. Upotreba odgovarajuće terapije je značajna u smanjenju bola i održavanju funkcije. a ne sme se zanemariti psihički i emocionalni razvoj deteta. (6) Intravenska infuzija gama globulina Ovi agensi se primenjuju za kontrolu teškog sistemskog oblika poliartikulne bolesti b. Bolesnike sa velikim rizikom za hronični uveitis (oligoartikularna podgrupa). (3) Lekovi druge linije Metotreksat . genetski nastao protein fusijom rekombinantnog TNF i humanog IgG. (c) Lokalne injekcije kortikosteroida često su efikasne u lečenju oligoartikulne bolesti ili kod više teže zahvaćenih zglobova u poliartikulnoj bolesti. male doze kortikosteroida. intraartikulna injekcija steroida na početku može da dovede do kompletne remisije. oni su takođe efikasni. Sulfasalazin se upotrebljava zato što ima brz početak dejstva (< 2 meseca). mogu da povećaju telesnu težinu. treba treba pregledati na 3 meseca da bi se ocenila efikasnost određene terapije. je efikasan. dozvoljen je za upotrebu kod dece. Ni jedan od ovih bioloških agenasa nije posebno efikasan za sistemki juvenilni reumatoidni artritis.

javljaju se u 10-20% obolelih. obično u početku infekcije.potrebni u hroničnoj. Artralgije i mijalgije. Retko. najčešće reumatske manifestacije. Opšte zaostajanje u rastu može se javiti kod bolesnika sa trajnom. 2. Noćne udlage pomažu u smanjivanju razvoja kontraktuta zglobova. Hronični uveitis Čak 15% bolesnika sa oligoartikulnim oblikom bolesti koji imaju hronični uveitis razvijaju neke poremećaje vida iako je problem pašljivo tretiran. Spondiloartropatija (reaktivni artritis. Zaostajanje u rastu 1. Uobičajena prezentacija je oligoartikularni asimetrični periferni artritis koji zahvata kolena i skočne zglobove. Lokalne nenormalnosti rasta zbog zapaljenskog procesa kod nekih bolesnika mogu dovesti do mikrognatije kao i do diskrepacne u dužini nogu i prstiju 3. c. XIV RAZNOVRSNI SINDROMI A Reumatske manifestacije virusa humane imunodeficijencije (HIV) Mišićnoskeletne tegobe su releativno česte tokom infekcije HIV virusom. Implanti donje vilice se koriste za mikrognatiju. kreće se od artralgija do jasnih reumatskih poremećaja. teško se razlikuje od . koja liče na bolesnike sa reumatoidnim artritisom odraslih. Oko 10% razvija teške funkcionalne deformacije. Fizikalna i radna terapija Oavo lečenje je izuzetno važno u juvenilnom reumatoidnom artritisu. c. H Prognoza 1. Invalidnost Između 50% i 75% bolesnika se kompletno oporavi do odraslog doba. koji takođe može da nastane. Smrt Sindrom aktivacije makrofaga može biti opasan po život. Deformacije zglobova Bolesnici sa poliartikulnim artritisom najviše razvijaju hronični erozivni artritis i posledično deformacije zglobova. Klinički spektar je raznovrstan. posebno deca sa reumatoidnim faktorom. Simetrični erozivni polliartikulari oblik. Deca moraju da nauče i sprovode vežbe za održavanje tonusa mišića i sprečavanje kontraktura zglobova. 2. teškoj bolesti. psorijazni artritis i nediferenovana spondiloartropatija). b. Kod mladih osoba sa seronegativnim artritisom važno je razmotriti HIV. u retkim slučajevima sa naročito teškom i protrahovanom bolešću razvija se progresivna amiloidoza ili umiru zbog sekundarne infekcije. 2. a serijske udlage mogu da poboljšaju već postojeće kontrakture. širokom zapaljenskom aktivnošću i kod onih lečenih sistemski kortikosteroidima. težak miokarditis u sistemskom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa moeže da dovede do hronične srčae slabosti i smrti. Specifične komplikacije a. HIV-udruženi artritis. Druge manifestacije mogu biti svrstane u sledeće grupe: 1.

povišena temperatura. Bol u pogođenim zglobovima može biti disproporcionalan u odnosu na klinički fizikalni nalaz inflamacije. B Hepatitis i krioglobulinemija I HBV i HCV mogu biti povezani sa artritisom. 7. reumatoidnog artritisa. 4. najčešći je Candida albicans. prisustvo dve glavne ili jedne glavne i dve sporedne manifestacije ukazuje na ARF sa velikom verovatnoćom. Sporedne manifestacije su artralgije. palpabilne purpure i krioglobulinemije.aureus i Streptococcus pneumoniae. horeja. Dokazi koji podržavaju predhodeću infekciju streptokokom grupe A uključuju pozitivnu kulturu ždrela. SS-B i reumatoidni faktor). Avaskularna nekroza i osteopenija/osteoporoza. Ovaj sindrom čine suve oči i usta sa pozitivnim Širmerovim testom i uvećanjem parotidnih žlezda. HBV je udružen sa simetričnim artritisom naglog početka koji je povremeno praćen urtikarijom. Etiologija je nejasna. Ovaj slabo razjašnjen sindrom koji pogađa 10% HIV inficiranih bolesnika. prvenstveno zahvata velike zglobove donjih ekstremiteta. Od oportunističkih organizama. 6.pyogenes). Takvo stanje mođe biti posledica HIV miopatije. najčešći patogeni su S. . povišen ili rastući anistreptolizin-O titar. DILS se razlikuje od klasičnog Sjögrenovog sindroma u tome što obično pogađa muškarce i ne karakterišu ga artritis i produkcija autoantitela (SS-A. poliartritis. zidovudin miopatije. Miopatije. 5. Osteopenija i osteoporoza su isto zako noviji nalazi u ovoj grupi bolesnika. marginalni eritem i subkutani čvorići. Ovo stanje se obično mnogo češće sreće kod intravenoznih narkomana i hemofiličara. Bolni zglobni sindrom. Inkubacioni period od faringitisa do infekcije je 2-3 nedelje. 3. ali se može serološki potvrditi. Značajna mišićna slabost mođe biti prezentujuća tegoba. Glavne manifestacije su karditis. Aksijalni zglobovi su mnofo češće pogođeni nego periferni zglobovi. C Akutna reumatska groznica (ARG) Infekcije kože ne izazivaju ARF.3. Na osnovu revidiranih Jonesovih kriterijuma (1992) za dijagnozu ARG. Septički artritisi. rabdomiolize ili piomiozitisa. ili brzi test na streptokokni antigen. Odgovorni su kako uobičajeni tako i oportunistički organizmi. 2. Difuzni infiltrativni limfocitozni sindrom (DILS). Laboratorijsko ispitivanje i rezultati metoda vizualizacije su obično normalni. HCV je često udružen sa krioglobulinemijom tipa II i može da se manifestuje kao kombinacija artritisa. Artritis je obično migrirajući. Ovaj poremećaj nastaje posle infekcije ždrela streptokokom grupe A (S. Nedavno je prikazana avaskularna nekroza kod bolesnika sa HIVom. HIV terapija može biti odgovorna. povišena sedimentacija eritrocita i produžen PR interval. karakteriše se jakim bolom u zglobu naglog početka koji traje nekoliko sati do 2 dana. ako bolesnik ima dokazanu prethodeću infekciju. U jedne trećine bolesnika okidajuća infekcija je neprimetna. sindroma propadanja u sklopu HIV infekcije. Ovaj oblik obično reaguje na tretman nesteroidnim antireumaticima. 1. Kod intravenoznih narkomana.

B2 mikroglobulin amiloid je druga najčešća forma deponovanja amiloida. Često se koriste amitriptilin ili niske doze mišićnih relaksanasa uz redovne fizičke aktivnosti. i primarne miopatije. i izgledom „išamaranih obraza“ sa upadljivim eritemom na dečjem licu. ali pogođeni bolesnici imaju tendenciju da imaju narušenu IV fazu sna koju karakterišu pokreti očiju koji nisu brzi (REM). hepatomegaliju. Serološko testiranje na parvovirus rano u toku bolesti može biti od dijagnostičkog . veliki trohanter. 1. PMR. citotoksični agensi). Ispitivanjem se otkrivaju brojne osetljive tačke (bol pri palpaciji) iznad sledećih mišićnih regiona: insercija okcipitalnih mišića na potiljak. Cilj tretmana je da se poboljša kvalitet sna. Periartikularno deponovanje amiloida može da se manifestuije kao pseudoartritis ali mogu se naći i zglobne efuzije sa fibrilama amiloida. 2. u okviru bolesi vezivnog tkiva. drugi kostohondralni spoj. Navodi se i kao sekundarni (reaktivni) amiloid jer može da nastane u bilo kom hroničnom inflamacijskom poremećaju uključujući infekcije. nizak magnezijum. Većina bolesnika koja razvija ovaj oblik amiloidoze je bila dugi period na bubrežnoj dijalizi i prezentuju se bolom u zglobovima. trapezijus. poremećaji jetre (npr. Etiologija ostaje nejasna. i medijalno masno jastuče kolena proksimalno od zglobne linije. AL amiloid se obično manifestuje kao proteinurija/bubrežna insuficijencija. AA amiloid je nađen kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i porodičnom mediteranskom groznicom. bolesti vezivnog tkiva (npr. migrene i depresiju. konstitucionalnim simptomima. sindromom karpalnog tunela i osteonekrozom. Može biti idiopatska ili da nastane u brojnim stanjima udruženim sa određenim lekovima (steroidi. infiltrativnih bolesti.D Avaskularna nekroza Ovo stanje koje se takođe navodi i kao osteonekroza. kardiomiopatija ili različiti neuropatski simptomi. koristi se da opiše smrt ćelijskih komponenti kosti kao posledicu smanjenog dotoka arterijske krvi. Karakterističan nalaz može biti mekotkivni „znak ramenog jastučeta“. donji prednji cervilkalni. G Parvovirus B19 infekcija Parvovirus ili bolest petice je endemska u dece školskog uzrasta. poremećaji elektrolita (npr. Ako je glavna tegova depresija neophodna je konsultacija psihijatra. Kod odraslih se tipično prezentuje artralgijama ili simetričnim artritisom koji može da imitira reumatoidni artritis. hipotireoza. F Amiloidoza Tri osnovne forme poremećaja deponovanja amiloida koje se prezentuju artropatijom su AL amiloid. hematoloških poremećaja. Staza krvi. SEL). Manifestuje se povišenom temperaturom. Osim difuznog bola. virusni hepatitis). Ukoliko je klinički indikovano laboratorijsko ispitivanje bi trebalo da uključi analize kojima se isključuju matabolički poremećaji (npr. makroglosiju i purpuru. alkohola ili trauma. gluteus. bolesnici se često žale na nesanicu. tenzione glavobolje. supraspinatus. 2cm distalno od lateralnog epikondilusa. 3. Zahvaćenost epifiza dugih kostiju kao što je glava femura je obično karakteristićna. E Fibromijalgija Ovo često neinflamacijsko stanje se karakteriše difuznim bolom. neoplazije i druga reumatska stanja. U najranijim stadijumima dijagnoza može biti postavljena primenom NMR ali u kasnijim stadijumima oštećenje može biti identifikovano na rendgenskoj slici. iritabilna creva. ali i druge kosti mogu biti pogođene. Drugi nalazi uključuju edeme. embolizama. B2 mikroglobulin amiloid i AA amiloid. hiperkoagulabilnost i oštećenje endotelnih ćelija su od značaja. hipertireoza). kalcijum ili fosfor).

Klinički simptomi obično počinju unutar prvih 6 meseci života. Periodični sindrom udružen sa faktorom nekroze tumora (Tumor Necrosis Factor-Associated Periodic Syndrome. MWS). Hiper IgD sindrom (Hyper IgG Syndrome. FCAS. konjunktivitisa i razdražljivosti bez groznice. Multisistemska inflamacijska bolest sa početkom u neonatalnom periodu (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease. pleuro-peritonealnog bola i artritisa u trajanju od 1-3 dana. posebno onih koji se ne tretiraju kolhicinom. HIDS). Može da zahvati bilo koju hrskavicu u telu ali najčešće zahvata hrskavičavi deo nosa i spoljašnjeg uva i prezentuje se kao iznenadni bol. 3. MWS i NOMID se sada smatraju porodičnim poremećajima sa spektrom progresivne kliničke jačine i zajedničkom mutacijom CIAS1 gena na g44 lokusu hromozoma 1. Većina bolesnika. Etiologija je nejasna. razvija amiloidozu. postepenim razvojem teške artropatije sa ekstenzivnom proliferacijom hrskavice. a sve obično izazvano izlaganjem niskim temperaturama. 1. Porodični autoinflamcijski sindrom na hladnoću (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome. Ovaj poremećaj neretko se prezentuje tokom neonatalnog perioda sa rašom sličnim urtikariji. Nekolicina tih bolesti je ranije bila svrstana u sindrome periodične groznice. hroničnim meningitisom i senzorineuralnim gubitkom sluha. crvenilo i otok sa mogućom destrukcijom ukoliko se ne tretira. Uz groznicu postoji i značajan bol u abdomenu često sa dijarejom. I Autoinflamacijske bolesti Ovi poremećaji su najčešće opisani kao ciklusi kliničke inflamacije bez prisustva antigen-specifičnih ćelija T ili karakterističnih autoantitela. NOMID). 4. Simptomi počinju u periodu odojčeta u vidu kratkotrajnog (<24h) makulopapularnog raša. H Relapsirajući polihondritis je stanje koje karakteriše zapaljenje hrskavice. Kliničke manifestacije uključuju erupcije slične urtikariji ali koje nisu praćene svrabom. Muckle Wells sindrom (Muckle Wells Sindrome. 2. Porodična mediteranska groznica (Familial Mediterranean Fever. Tok je samolimitirajući i odgovara na lekove protiv inflamacijskih bolova. jak bol u ekstremitetima distalno i postepen razvoj senzorineuralne gluvoće. Ponekad je udružen sa drugim bolestima vezivnog tkiva kao i malignitetima. ali autoimunski mehanizmi mogu biti uključeni. 5. Tokom poslednjih 5 godina određena je genetska osnova većine tih poremećaja i DNK sekvencioniranje za detekciju specifičnih mutacija je dostupno u komercijalnim laboratorijama (vidi tabelu 10-16). Ovaj sindrom se takođe prezentuje pre dvadesete godine. 6. FCAS). cervikalnom limfadenopatijom. FMF). . makulopapularnim rašom i oligoartritisom. Ovaj poremećaj se najčešće javlja pre dvadesete godine u vidu periodičnih epizoda groznice. ali bolesnici ispoljavaju duže i manje regularne epizode groznice i takođe razvijaju osetljive duboke eritematozne ploče i bolne konjunktivitise. TRAPS).značaja (pozitivna IgM antitela).

irsko HIDS Holandsko. tursko. SE ?IL-1 antagonisti Genetski tip Hromozomska lokacija Uključeni gen Starost na početku Trajanje napada Abdominalne Pleuralne Kutane Autozomno dominantni 12p13 TNFRSFIA (tip I TNF receptora) 100% do 20 godina Dani do nedelje Nespecifičan bol Često Često: osetljive eritematozne ploče Lokalizovana mijalgija: artralgije Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 95% < 6 m < 24h Ne Ne Makulopapularne Reumatološke Poliartralgije Konjunktivitis Limfadenopatija Pogoršanje pri izlaganju hladnoći Senzorineuralna gluvoća CNS Amiloidoza Laboratorija Često (bolan) Često Ne Ne Ne 25% ↓ Serumski tip I TNF receptor (< 1ng/mL) Etanercept. francusko Autozomno recesivni 12g24 Mevalonat kinaza 6 meseci prosečno 3-7 dana Bol-dijareja i povraćanje Ne Često: makule. papule. može biti normalan do treće godine Nijedan efikasan ? Statini Vrlo često Ne Stalna Ne Ne Ne ↑ Leukociti. kortikosteroidi Otsutan Vrlo često (cervikalna) Ne Ne Ne Ne ↑ IgD (>100 IU/ml). jermensko Autozomno recesivni 16p13 MEFV 90% do 20 godina 1-3 dana Iritacija peritoneuma (95%) Često Ponekad: erizipeloidni eritem Monoartritis: veliki zglobovi (75%) Otsutan Neuobičajena Ne Ne Ne Često Nizak C5a inhibitor u seroznoj tečnosti Kolhicin TRAPS Škotsko. SE Tretman ?NSAIL .Tabela 10-16 Autoinflamacijske bolesti Osobine Glavno poreklo FMF Jevrejsko. arapsko. masivna proliferacija hrskavice Prednji i zadnji uveitis Retko Ne Često Hronični meningitis Ne ↑ Leukociti. SE ?NSAIL NOMID Bez pravilnosti Retko autozomno dominantni 1g44 CIAS1 Većina unutar 6 m kontinuirano Ne Ne Urtikarija (bez svraba) Progresivne destruktivne promene. purpura Oligosimetrični artritis FCAS Bez pravilnosti MWS Bez pravinosti Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 85% < 20 godina 2-3 dana Ne Ne Urtikarija (bez svraba) -Poli artralgijeprobadajući bolovi ekstremiteta distalno Ne Ne Retko Često Ne Ne ↑ Leukociti.

topao i otečen palac leve noge. Koja od sledećih formi juvenilnog reumatoidnog artritisa je najverovatnije udružena sa ozbiljnim komplikacijama na očima? A Poliartikularni artritis koji je seropozitivan za reumatoidni faktor B Poliartikularni artritis koji je seronegativan za reumatoidni faktor C Oligoartikularni artritis bez zahvaćenosti aksijalnog skeleta D Oligoartikularni artritis koji zahvata aksijalni skelet E Sistemski početak juvenilnog reumatoidnog artritisa Jedna osamnaestogodišnja žena dolazi u hitnu službu i žali se na jak bol u desnom kolenu. kao uzrok njenog bola u zglobu? A Bolni obim pokreta B Krepitacije C Uvećanje kostiju zgloba D Oticanje i toplota E Nestabilnost 2. pre nego na osteoartritis. Kako se postavlja definitivna dijagnoza? A Uraditi radiografiju B Uzeti tečnost za sinovijalnu analizu C Odrediti nivo mokraćne kiseline u serumu D Uzeti hemokulture E Odrediti HLA-B27 3. Muškarac starosti 45 godina sa istorijom hipertenzije žali se na bol u palcu leve noge koji traje 24h. neke su petehijalne a druge vezikopustularne. Koji od sledećih testova najverovatnije dovodi do dijagnoze? A Ispitivanje karlice i kulture cervikalnog brisa B Aspiracija zglobne tečnosti C Testiranje prisustva antinukleusnih antitela (ANA) D Testiranje prisustva reumatoidnog faktora E Testiranje prisustva streptokoknih enzima . Koji od sledećih nalaza na zglobu najviše ukazuje na inflamacijski artritis. Ona ima brojne kožne lezije na rukama i nogama. desnom ručju i levom skočnom zglobu. 4. Nema tofusa.Pitanja za učenje 1. Žena starosti 56 godina došla je u vašu ambulantu zbog bola i ukočenosti u šakama. Ispitivanjem se opaža crven. Do sada nije imao problema sa zglobovima. Klinički nalaz pokazuje osetljivost i otok tetiva oko zahvaćenih zglobova ali bez aktuelnih otoka zglobova. Ona navodi da izgleda da ukočenost traje celo jutro. Imao je malo povišenu temperaturu i groznicu.

Klinički nalaz ukazuje na ograničenu pokretljivost kičme i tendinitis leve Ahilove tetive. i osećaj paljenja u donjem delu sredogruđa i otežano gutanje hrane. Koja od sledećih terapija je neophodna za tretman polimiozitisa? A Antimalarici B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Kortikosteroidi D Mirovanje u krevetu E Aerobne vežbe 9. šaka i podlaktica. uz bolan i otečen levi skočni zglob. Testovi na prisustvo antitela pokazali su prisustvo antinukleusnih antitela (ANA) i povišene titrove anti-Scl-70 antitela. Dok se čekaju rezultati laboratorijskog ispitivanja. progresivno zatezanje kože i zadebljanje prstiju. bolesnica iz pitanja broj 4 treba da dobije koji od sledećih tretmana? A Kortikosteroidi B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Antibiotici D Lokalni treman kožnih lezija E Imobilizacija bolnih zglobova 6. Koje od sledećih objašnjenja patogeneze se najbolje uklapa u njenu bolest? A Infiltracija mukopolisaharida ispod u subepitelijalna tkiva B Neregulisana sinteza kolagena od strane fibroblasta C Raynaudov fenomen koji prvo dovodi do ishemije a kasnije do fibroze tkiva D Oštećenje vaskulnog endotela i imunski posredovana fibroza tkiva E Karcinomatozni paraneoplastički proces 7. Vi razmatrate spondiloartropatiju kao objedinjenu dijagnozu.5. Jedna pedesetogodišnja žena žali se na bol i bledilo ili modrilo šaka na hladnoću u poslednja dva meseca. Koja od sledećih manifestacija se verovatnije sreće u difuznoj formi sistemske skleroze nego u KREST varijanti? A Disfunkcija motiliteta jednjaka B Zahvaćenost pluća C Zadebljanje kože distalno D Bolest bubrega E Teleangiektazije 8. Koja od sledećih kliničkih osobina je tipična za sve spondiloartropatije? . Tridesetdvogodišnji muškarac na prezentaciji ima bol u leđima sa izraženom ukočenošću koji traje nekoliko sati. nedostatak vazduha pri naporu.

Bol se pogoršava pri oslanjanju i smanjuje pri mirovanju. prethodno zdrav. Žena starosti 64 godine prezentuje se sa postepeno rastućim bolom u desnom kolenu. dispneju pri naporu. Šta bi od sledećeg pomoglo za potvrdu dijagnoze? A Aspiracija zgloba B Proba sa oralnim kortikosteroidima C Radiografija pri osloncu D Kompletna krvna slika. razboleo se pre 2 meseca i ima slabost. Koja je najverovatnija dijagnoza? A Spondiloartropatija B Uklješten disk C Spinalna stenoza D Osteoartritis levog kuka E Istegnuće mišića . Snaga leve noge. Muškarac starosi 70 godina žali se na rastući bol u leđima. Koleno je hladno na dodir. Muškarac starosti 57 godina. Nema drugih podataka o ranijim artritisima ili prethodnoj traumi. Izgubio je oko 9 kilograma tokom ovog perioda. Radiografija grudnog koša pokazuje kardiomegaliju i nalaz ranog plućnog edema. Pri pregledu odaje utisak muškarca dobrog izgleda. senzibilitet i refleksi su normalni. Postoje izražene krepitacije pri pokretu sa efuzijom u tragu. Nedavno on je razvio blagi inflamacijski poliartritis šaka i ima objektivne znake koji ukazuju na mononeuritis u zoni desnog medijalnog nerva. malaksalost. bol u stomaku i progresivnu slabost stopala. Periferni pulsevi su normalni. Koja od sledećih dijagnoza je najverovatnija? A Hipersenzitivni vaskulitis B Reumatoidni artritis C Sistemski eritemski lupus (SEL) D Nodozni poliarteritis E Churg-Straussov sindrom 11. obim pokreta. Lazarevićev znak je negativan.A Entezopatsko zapaljenje B Uretritis C Kožne lezije D Zapaljenje creva E Oralne ulceracije 10. Može da hoda oko 2 ulice a onda mora da stane zbog bola u krstima praćen slabošću i žarenjem koje se širi u stražnjicu i levu butinu. SE E Skener kostiju 12. Nema osetljivosti kičmenog stuba.

Ima neznatne artralgije šaka i kolena i samo je pozitivan znak izbočenja zglobne čaure (mala količina sinovijalne tečnosti) na oba kolena pri kliničkom pregledu. Ima rasute purpurične lezije iznad potkolenica i skočnih zglobova. ukočenost i oticanje ručja i metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova. i obim pokreta je umereno ograničen bolom. Žena starosti 20 godina žali se da u poslednje dve nedelje ima povišenu temperaturu. 13. Muškarac starosti 80 godina žali se na bol i oticanje desnog kolena. Njena SE je uvećana 40. Muškarac starosti 50 godina žali se na osećaj peska u očima i suvoću usana od pre nekoliko meseci. proksimalnih interfalangealnih (PIP). Potrebno je da odaberete jedan odgovor za svako pitanje. Radiografija pokazuje samo mrlje kalcijuma u hrskavici meniskusa kolena.Uputstvo: Opcije odgovora za pitanja 13-15 su iste. ANA pozitivna 1:320 mrljastog tipa. pleuralni bol u grudima. eritematozni raš na obrazima i obostrane pretibijalne edeme. SSA granično pozitivna. 14. generalizovane artralgije i fotosenzitivnost. Žena starosti 25 godina došla je u vašu ambulantu i daje podatak da u poslednjih mesec dana ima malaksalost. Objektivno postoji eritematozni raš koji štedi nazolabijalne brazde. Njeni laboratorijski testovi pokazuju normalnu kompletnu krvnu sliku i potpuni metabolički profil. Analiza urina je normalna. Ima uvećanje kostiju drugog i trećeg matakarpofalangealnog (MCP) zgloba obostrano kao i ručja. 15. 16. A Reumatoidni artritis B Lajmska bolest C Gonokokni artritis D Sistemski eritemski lupus (SEL) E Polimiozitis F Sjögrenov sindrom G Reumatska polimijalgija (PMR) H Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) I Pseudogiht Za svaki od sledećih opisanih slučajeva odaberite dijagnozu koja najviše odgovara. i distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova. Koleno mu je otečeno. Najbolji tretman u ovom trenutku bi bio A Hidroksihlorokvin B NSAIL C Steroidi D Zaštita od sunca E Ciklofosfamid .

Bolovi prilikom pasivnog pokretanja zgloba do punog obima pokreta. koji može proticati sa blagom kliničkom slikom. do 25% bolesnika oboljeva od prednjeg uveitisa. Njegova kompletna krvna slika i potpuni metabolički profil su normalni. ali giht ne dobijaju sve osobe sa hiperurikemijom. nisko povišenu temperaturu i simetrični poliartritis u poslednje 2 nedelje. Dijagnostička artrocenteza je jedini način da se dođe do konačne dijagnoze. Prisustvo sinovijske tečnosti češće se sreće kod zapaljenskih reumatskih bolesti nego u osteoartrozi. 2. ukoliko je u pitanju prvi atak oboljenja. Ispitivanje HLA-B27 antigena u ovom slučaju je beskorisno. Tačan odgovor je B [V A 5. 3. Pored toga. MCP i PIP obostrano. Hiperurikemija predstavlja faktor rizika za pojavu gihta. čak i u slučajevima gde dovodi do progresivnog gubitka vida. U osteoartrozi se obično javlja kostna hipertrofija zglobnih okrajaka. a povišena temperatura kože oko zgloba ukazuje da postoji određeni stepen zapaljenja. krepitacije i nestabilnost zgloba mogu nastupiti jednako u zapaljenskom reumatskom oboljenju. Potrebno je sinovijsku tečnost ispitati pod polarizacionim mikroskopom u cilju otkrivanja odgovarajućih kristala. Palčevi na stopalima mogu biti zahvaćeni tokom spondiloartropatija. Najverovatnije dijagnoze su giht ili pseudogiht.daktilitis. V A 6 a]. Iz tih razloga kod bolesnika sa akutnim simptomima vrednosti mokraćne kiseline u serumu ne moraju da nam pomognu u postavljanju dijagnoze. kao reakcija na oštećenje zglobne hrskavice i subhondralne kosti. II F 1-2]. Tačan odgovor je D [V F. za vreme akutnog napada gihta koncentracija mokraćne kiseline u serumu može biti "lažno" niska. Tridesetpetogodišnji učitelj dece predškolskog uzrasta žali se na slabost. Bolesnik nema druge manifestacije spondiloartropatija. Pojava otečenog i toplog zgloba više govori u prilog zapaljenskog reumatskog oboljenja zglobova nego osteoartroze. Radiografije bolesnika sa dugogodišnjim simptomima pokazuju karakteristične erozije koje nastaju u gihtu. Najverovatnija dijagnoza bila bi A Infekcija parvovirusom B19 B Reumatska polimijalgija (PMR) C SEL D Skleroderma E Osteoartritis Odgovori i objašnjenja 1. ANA i RF su negativni. Kod ovog oblika bolesti. Klinički nalaz pokazuje sinovitis koji zahvata ručja. Tačan odgovor je C [V E 3 a (1) (c)]. Najveći rizik oboljevanja imaju bolesnici sa pozitivnim antinukleusnim antitelima (ANA). kada se obično javlja "kobasičasti prst" . ali su najčešće normalne. Bolesnici sa oboljenjem .17. kao i kod osteoartroze određenog zgloba. Bolesnici sa oligoartritisom bez zahvatanja aksijalnog skeleta kičmenog stuba imaju najveću dispoziciju za razvoj hroničnog i potencijalno ozbiljnog prednjeg uveitisa.

poremećaja motiliteta jednjaka. tako da serološki testovi na prisustvo streptokokne infekcije obično ne pomažu u postavljanju dijagnoze. Oralni kortikosteroidi se obično primenjuju kao inicijalna terapija inflamatornih miopatija. kao što ne postoje dokazi da su neke vrste tumora odgovorne za paraneoplastičnu fibrozu kože. 4-5. mast ćelija i trombocita. U ovom svetlu. koji obuhvata istovremeno postojanje kalcinoze u potkožnim tkivima. već je posledica dejstva citokina i sekrecije faktora rasta porekla limfocita. Malo je verovatno da bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju nalaz na koži. Tačan odgovor je C [IX G 1]. Ovaj proces nije bez odgovarajućih regulatornih mehanizama. 7. Kod ove bolesnice prisutna je klinička slika koja ukazuje na postojanje sindoma gonokoknog periartritisadermatitisa. jedino se oboljenje bubrega češće javlja u difuznom obliku sistemske skleroze nego u CREST sindromu. Oštećenje endotela malih krvnih sudova dovodi do sekundarnog porasta vaskularne reaktivnosti (Raynaudovog fenomena) i mogućeg ishemijskog oštećenja tkiva. Tkivni fibroblasti pojačano proizvode kolagen. iako NSAIL mogu mogu pomoći u lečenju pridruženih zglobnih simptoma. akutni tok i koji se lako leči. Premećaj motiliteta jednjaka. 6. lokalna nega kože i imobilizacija zglobova su korisne dopunske procedure. Ne postoje dokazi da bolesnici sa sklerodermijom imaju višak mukopolisaharida u tkivima. sklerodaktilije i telengiektazija. Bolesnik pokazuje karakteristične znake sklerodermije. E 1 a] i 5-C [VI F 1]. Promene na koži i perifernim zglobovima u reumatskoj groznici su različite. Tačni odgovori su: 4-A [VI D 1 a. ali bolesnica nema zglobni izliv. odmor u postelji i aerobne vežbe nisu priznata terapija polimiozitisa. koje ipak ne deluju na primarni problem bakterijske infekcije. Raynaudovog fenomena. 8. Od svih nabrojanih kliničkih manifestacija. dok se antimalarici upotrebljavaju za lečenje kožnih promena u dermatomiozitisu. Kortikosteroidi su kontraindikovani. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL).kičmenog stuba takođe mogu dobiti prednji uveitis. Pošto je gonoreja najverovatnija dijagnoza. neophodna je antibiotska terapija. što vodi široko rasprostranjenoj fibrozi. Aspiracija sinovijske tečnosti i kultivacija ovog sadržaja mogla bi dovesti do pozitivne kulture. zadebljanje distalnih delova kože i Raynaudov fenomen su zastupljeni u obe forme oboljenja. Tačan odgovor je D [VIII D]. zbog čega određivanje reumatoidnih faktora u ovom slučaju nema klinički značaj. najbolje mesto odakle bi se najverovatnije mogla izolovati pozitivna bakterijska kultura je cervikalna sluznica. Intersticijska fibroza pluća takođe brže napreduje u difuznom obliku bolesti. antimalarici. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). ali koji ima tendenciju da preuzme ograničeni. Aerobne . Tačan odgovor je D [VIII E 2 a]. ukoliko su simptomi oboljenja sličniji pojavama u sistemskom eritemskom lupusu nego simptomima gonoreje. Određivanje antinukleusnih antitela (ANA) može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na sistemski eritemski lupus. hroničnog oboljenja u kome poremećaj regulacije imunoloških procesa (moguće izazvan nepoznatim antigenima okoline) izaziva oštećenje endotela malih krvnih sudova i rasprostranjenu fibrozu dermisa i unutrašnjih organa.

Neki bolesnici sa zapaljenskim oboljenjem creva takođe imaju oštećenja kože (gangrenoznu piodermiju) ali je najprominentnija osobina ovog oboljenja. Bolesnica ima klasičnu kliničku sliku osteoartroze kolena. nema povećanja temperature kože oko kolena. Tačan odgovor je A [IV A 1 a (3)]. Postojanje hipersenzitivnog vaskulitisa je malo verovatno zato što bolesnici sa ovim oboljenjem imaju oštećenje veoma malih krvnih sudova i skoro uvek posebne promene na koži (kao štoje palpabilna purpura) koje učvršćuju dijagnozu. zbog čega aspiracija sinovijske tečnosti nije neophodna. ali mogu biti štetne kod onih sa aktivnim oboljenjem. jer nema opštih simptoma. kao ni simptoma i znakova zapaljenja. Oralni kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u lečenju ovog oboljenja. 9. eozinofilija i nalazi infiltrata na radiografijama pluća koji se razlikuju od plućnog edema govore protiv postojanja Churg-Straussovog sindroma. Uretritis i oralne ulceracije su tipične promene za reaktivni arthritis (Reiterov sindrom). samo zapaljenje creva. Najbolja pretraga u cilju potvrde dijagnoze mogla bi biti radiografija. smanjuje sa savijanjem unapred i koji je povezan sa gubitkom senzibiliteta i slabostima. bol koji se pogoršava sa uspravnim položajem. ali više košta i zahteva više vremena. dok se promene na koži viđaju kod bolesnika sa reaktivnim i psorijaznom artritisom. Tačan odgovor je D [XI E 2 a]. Najkarakterističniji simptom ove bolesti su pseudoklaudikacije. Izostanak pozitivnog Lazarevićevog znaka pomaže da se isključi postojanje . Kod ovog bolesnika prisutni su opšti simtomi (zamor. hrskavice i tetiva za kost) su karakteristčna pojava u svim spondiloartropatijama. Odsustvo podataka o alergijskim reakcijama u istoriji bolesti. koji ukazuje da postoji vaskulitis malih do srednjih krvnih sudova perifernih nerava. Međutim jedini nalaz koji može ukazati na dijagnozu ovih bolesti odnosi se na blage zglobne tegobe. Reumatoidni arthritis i sistemski eritemski lupus (SLE predstavljaju sistemske bolesti koe se mogu komplikovati vaskilitisom malih krvnih sudova. 10. pored reumatskih tegoba. zapaljensko oštećenje na mestima pripoja ligamenata. 11. malignitet ili zapaljensko reumatsko oboljenje. 12. Ovi nalazi jasno ukazuju da je dijagnoza vaskulitisa verovatna. koja obično pokazuje gubitak zglobnog prostora. Ovo ispitivanje može biti od pomoći samo u slučaju sumnje na skriveni prelom. Laboratorijske analize kao što su krvna slika i brzina sedimentacije eritrocita nisu neophodne kod ove bolesnice. Tačan odgovor je C [II C 2 a]. Spondiloartropatija se obično javljaju kod mlađih osoba i u tom slučaju postoji bol u leđima zapaljenskog karaktera ( bol koji traje više od jednog sata). Entezitisi (tj.vežbe su podesne za bolesnike čija je bolest po kontrolom. Iako bolesnica ima zglobni izliv. sklerozu kosti i degenerativne koštane trnove. Ostali klinički nalazi uklapaju se sa oštećenjima organa vaskulitisom i karakteristični su za nodozni poliarteritis. gubitak telesne mase od 20 libri) ipostoje klinički dokazi pormećaja funkcije više organa. Prikazani bolesnik ima klasične simptome spinalne stenoze. tada je analiza sinovijske tečnosti od velike pomoći. Kompjuterizovana tomografija kostiju najverovatnije bi pokazala degenerativne promene. Tačan odgovor je C [VI G 3]. Mononeuritis je još specifičniji nalaz. malaksalost. kao i onih srednje veličine. infekciju. avaskularnu nekrozu. U koliko postoji zabrinutost zbog mogućeg postojanja artritisa izazvanog kristalima ili infekcije.

Osim toga. sa glavnim manifestacijama u vidu malaksalosti. 5]. Tačni odgovori su: 13-D [VII G 1. Pupurične promene na koži potkolenica govore u prilog postojanja vaskulitisa malih krvnih sudova. Na sličan način zaštita od sunčevog zračenja može biti od pomoći u kontroli manifestacija na koži i možda sprečiti nova pogoršanja bolesti. artralgije. Tabela 10-10]. 15-I [IV B 4 d. Iako pretpostavljena osteoartroza kuka kod ovog bolesnika može doprineti pojavi nelagodnosti u njegovoj levoj natkolenici. oni nemaju nikakvog efekta na kožne promene. ospe na licu i fotosenzitivnosti. Iako NSAIL mogu kontrolisati njene zglobne simptome. dok arthritis sa osobinama reumatoidnog artritisa treba da ima više stvarnih nalaza na zglobovima (osetljivost. Bolesnica ima sistemski eritemski lupus. 16. prilikom pregleda obim pokreta u levom kuku bio je zadovoljavajuće amplitude. Tačan odgovor je A [VIII H 3]. ona ne objašnjava bolove u leđima. Klinička slika prisutna kod ovog bolesnika najviše odgovara hroničnom degenerativnom oboljenju zglobova. Novonastali pretibijalni edemiukazuju na mogućnost gubitka proteina putem urina zbog zahvatanja bubrega (glomerulonefritis ili nefrotski sindrom). Kod mlade žene iznenada je došlo do pojave sistemskog oboljenja praćenog febrilnošću..išijalgije i hernijacije diskusa. Njegovi simptomi ne odgovaraju jednostavnom sindromu ponavljanog naprezanja. otok i ograničenje pokreta) da bi se smatrao osnovnim oboljenjem u okviru koga se razvio sekundarni Sjögrenov sindrom. sa superpozicijom akutnog zapaljenskog reumatskog oboljenja. Taj muškarac verovatno boluje od primarnog Sjögrenovog sindroma. Iako su laboratorijske anlize [uključujući pozitivne nalaze antinukleusnih antitela (ANA)] i radiološka dijagnostika neophodne za potvrdu mogućih oštećenja različitih organa. jer se kod većine obolelih od sindroma ponavljanog naprezanja oni popravljaju u roku od 4-6 nedelja. koji je jedan od češćih nalaza na koži u primarnom Sjögrenovom sindromu. Suve oči i usta ukazuju na zahvatanje suznih i pljuvačnih žlezda i dalja oftamološka ispitivanja ili biopsija minorne pljuvačne žlezde mogu potvrditi pretpostavljenu dijagnozu. što smanjuje verovatnoću patoloških promena na kuku. sistemski eritemski lupus (SLE) je najverovatniji uzrok navedenih pojava. artritisa i ospe na koži lica (verovatno oblika leptira). Ovi nalazi najviše odgovaraju pojavi bolesti odlaganja kalcijum pirofosfata (CPPD) koja izaziva atipične degenerativne promene zahvaćenih zglobova. 14-F [X B]. u okviru koga su se javili simptomi koji ukazuju na prisustvo serozitisa (bol u grudima pleuralnog karaktera). koje sve dobro reaguju na terapiju hidroksihlorokvinom. Dijagnoza se može postaviti na osnovu nalaza kristala sa pozitivnom birefrigencijom (dvostrukom refrakcijom) u sinovijskoj tečnosti pomoću crvenog spektra polarizovane svetlosti polarizacionog mikroskopa. ali svakako neće direktno uticati na malaksalost i . Degenerativne promene na kostnim okrajcima zahvataju neuobičajene zglobove [ručne zglobove i metakarpofalangealne zglobove (MCP)] i imaju nesvakidašnji izgled (znaci hondrokalcinoze na radiografijama kolena). 13-15. u okviru koje se javljaju epizode akutnih artritisa kolena (pseudogiht) koje su najverovatnije izazvane naglim oslobađanjem kristala kalcijum pirofosfat-dihidrata u kolenske zglobove. Artralgija je uobičajena pojava u primarnom Sjögrenovom sindromu.

U polimijalgiji reumatici najčešće postoje proksimalni bolovi u ramenima i pojasni bolovi u predelu karlice. 17. U ovom slučaju najverovatniji uzrok je infekcija parvovirusom B19. Poznato je da je bolesnica bila u društvu male dece i potom obolela od akutnog simetričnog poliartritisa (trajanja manje od 6 nedelja). kortikosteroidi i citotoksična terapija se ne preporučuje u ovom momentu. uz ukočenost. ali činjenica da su ANA negativna. . Dijagnoza osteortroze je malo verovatna zahvaljujući njenoj mladosti i postojanju elemenata zapaljenja zglobova prilikom fizičkog pregleda (sinovitisa). Polimijalgija reumatika se ne javlja u tom životnom dobu.artralgiju. Kod bolesnice nama znakova sklerodermije. Pošto nema dokaza za zahvatanje organa od vitalnog značaja. SLE treba da se uzme u obzir ukoliko simptomi potraju. Tačan odgovor je A [XIV G]. čini ovu dijagnozu malo verovatnom.

.

 Jedro neutrofila Hemotaksa neutrofila i ingestija kristala  Zglobni prostor  lizozomi .Zglobni prostor prostor prostor a.

Kristali se oslobađaju ili spontano formiraju Imunoglobulini i complement oblažu kristale    Fuzija lizozoma i kristala Neigestirani kristali oštećuju lizozome oslobađajući enzime Ćelije ubice oslbađaju lizozomne nnzime. 3 iC 4 = k o m p o n e n te k C omplementa (3 and (4. P = lipoprotein .• L .Ig = imunoglobulin. inflamacija se povećava Povećava se permeabilnost sinovije dovodećo do oblaganja Lipoproteinima i smanjenja inflamacije FIGURA 10-5 Predpostavljena patogeneza inflamacije izazvane kristalima .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->