Poglavlje 10

Reumatske bolesti
S.Christine Kovacs, Allen R.Myers, Donald P.Goldsmith I PRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U ZGLOBU A Detaljna anamneza i klinički pregled su kamen temeljac u ispitivanju bolesnika sa zglobnim tegobama (figura 10-1). 1. Korak 1. Da li je bol koncentrisan na zglob ili je lokalizovan u periartikularnim tkivima koja uključuju mišiće, nerve, burze, tetive ili ligamente? 2. Korak 2. Da li je artritis zapaljenski ili nezapaljenski? Važna činjenica koja pomaže u razlikovanju je trajanje jutarnje ukočenosti. Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sat ukazuje na zapaljenski artritis (npr. reumatoidni artritis), dok ukočenost koja traje manje od 1 sat ukazuje na nezapaljenski artritis (npr. osteoartritis). 3. Korak 3. Koliko zglobova je zahvaćeno? Koji je tip zahvaćenosti zglobova? Odgovori na ova pitanja obezbeđuju važne činjenice za dijagnozu. Na primer, ako je tip zahvaćenosti zhlobova asimetrični, mnogo je verovatnije da bolesnik ima seronegativnu spondiloartropatiju, posebno ukoliko ima udruženi zapaljenski bol u leđima. Ako je poliartritis simetričan, diferencijalna dijagnoza treba da uključi reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus(SEL), polimiozitis i sklerodermu. B Različiti laboratorijski testovi su od pomoći u postavljanju reumatološke dijagnoze. Neki su takođe korisni za procenu aktivnosti bolesti kod individualnih bolesnika. 1. Reaktanti akutne faze. Heterogena grupa proteina (npr. fibrinogen) koji se sintetišu u odgovoru na zapaljenje. a. Sedimentacija eritrocita (SE). Ova indirektna nespecifična mera sistemskog zapaljenja se izračunava na osnovu rastojanja u milimetrima koje nastane nakon pada eritrocita u specifičnoj epruveti za 1 sat. Porast reaktanata akutne faze povećava dielektričnu konstantu plazme što izaziva narušavanje odbojnih sila između eritrocita. To dovodi do povećane agregacije eritrocita, što uzrokuje da padaju brže i time povećavaju sedimentaciju eritrocita. Korisna je u dijagnostici temporalnog artritisa i reumatske polimijalgije (PMR), može biti od pomoći za procenu aktivnosti bolesti u ovim stanjima kao i u reumatoidnom artritisu. Ako je sedimentacija eritrocita veća od 100mm/h, infekcija ili malignitet treba da budu razmotreni u diferencijalnoj dijagnozi. b. C-reaktivni protein (CRP). Jetra produkuje ovaj pentamerni protein kao reaktant akutne faze u odgovoru na interleukin-6 (IL-6) i druge citokine. C-reaktivni protein je mnogo specifičniji od sedimentacije eritrocita; raste i pada mnogo brže. Visoko senzitivni CRP esej može da odražava poremećaje koji dovode do aterotrombotičnih događaja i može da predvidi kardiovaskularni rizik. 2. Reumatoidni faktor. Ovo antitelo protiv Fc dela imunoglobulina G (IgG) može biti IgG ili IgA klase, ali je uobičajeno IgM klase. Samo se IgM reumatoidni faktor rutinski meri u kliničkim laboratorijama. Iako je nađen u 75%-85% bolesnika sa reumatoidnim faktorom, javlja se i u drugim stanjima koje karakteriše hronična imunska stimulacija kao što su infekcija, malignitet i hiperglobulinemijska stanja. Reumatoidni faktor je takođe prisutan kod nekih normalnih individua, tipično kod onih starijih od 70 godina. Antitela na ciklične citrulinisane peptide (anti-CCP) [citrulin je aminokiselina koja nastaje od argininskinh

ostataka i prisutna je u upaljenoj sinoviji kod reumatoidnog artritisa] ima podjednaku senzitivnost kao IgM reumatoidni faktor (RF) u dijagnozi reumatoidnog artritisa ali je specifičniji i može biti mnogo korisniji u dijagnozi ranog reumatoidnog artritisa. 3. Antinukleusna antitela (ANA). Ova antitela, koja su upravljena protiv različitih nukleusnih antigena, su karakteristična za brojne poremećaje vezivnog tkiva. a. Pozitivna ANA su nađena kod 95% bolesnika sa SEL i, u manjem obimu, kod onih sa drugim stanjima kao što su diskoidni eritemski lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, Raynaudov fenomen i vaskulitis. Drugi zapaljenski poremećaji udruženi sa pozitivnim ANA uključuju hronični aktivni hepatitis, intersticijalnu plućnu fibrozu, tuberkulozu, bolest izazvanu virusom humane imunodeficijencije (HIV) i malignitet.Određeni lekovi kao što su prokainamid, izoniazid i hidralazin su udruženi sa ANA pozitivnošću i antihistonskim antitelima. ANA ne treba da se rade kao skrining test jer su pozitivna u približno 5% normalne populacije (obično u niskim titrovima). b. Pozitivna ANA moraju biti interpretirana u svetlu bolesnikovih godina, pola i kliničkih podataka i podataka o uzimanju lekova. Nivo ANA titra je takođe važan; titrovi 1:160 i viši su udruženi sa većim kliničkim značajem nego niži titrovi. Specifični tipovi fluorescencije su udruženi sa određenim antitelima (tabela 10-1). 4. Komplement. Merenje aktivnosti (CH50) ili antigena (C3 ili C4) može biti korišćeno kao indirektno merilo formiranja imunskih kompleksa. Serumski komplement može biti snižen kao rezultat smanjene produkcije (urođena deficijencija ili bolest jetre) ili povećane potrošnje [npr. u SEL, vaskulitisu, mešovitoj krioglobulinemiji, sepsi, subakutnom bakterijskom endokarditisu (SBE)]. Tipično, nivoi C3 i CH50 su niski u aktivnom SEL. Kod bolesnika sa angioedemom, nizak C4 može biti ključan za dijagnozu hereditarnog angioedema (deficijencija inhibitora C1 esteraze). 5. Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA). Ova antitela, koja su upravljena protiv specifičnih proteina u citoplazmi neutrofila, detektuju se indirektnom imunofluorescencijom. Dva tipa ANCA postoje: citoplazmatska (c-ANCA) koju karakteriše difuzno bojenje i perinukleusna (p-ANCA) sa perinukleusnim tipom. Protein koji prepoznaju c-ANCA je proteinaza-3, a protein koji prepoznaju p-ANCA je najčešće mijeloperoksidaza. a. c-ANCA su visoko udružena sa Wegenerovom granulomatozom, sa senzitivnošću od 30%-90% i specifičnošću od 98%. Pokazano je da mogu biti od pomoći u praćenju aktivnosti bolesti. b. p-ANCA su udružena sa idiopatskim polumesečastim glomerulonefritisom, Churg-Straussovim sindromom, mikroskopskim poliangitisom, nodoznim poliartritisom i drugim imunološkim poremećajima. 6. Antifosfolipidna antitela. Određivanje u serumu uključuje enzimske imunoeseje (ELISA) za IgG ili IgM antikardiolipinska antitela, pozitivni lupusni antikoagulans ili lažno pozitivni test za sifilis [Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL)]. Produženo parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) ili protrombinsko vreme (PT) mogu biti ključni za pristvo antifosfolipidnih antitela. Određivanje treba dalje da bude dopunjeno testovima mešavine koji ne bi trebalo da koriguju produženje mešanjem 1:1 sa normalnom plazmom. Drugi testovi za lupus antikoagulans uključuju razblaženo aktivisano PTT, kaolinsko vreme zgrušavanja, i Russellov test sa zmijskim otrovom. Anti-β2 glikoprotein 1 antitela, koja mogu biti pozitivna kod bolesnika sa poremećajem

zgrušavanja kada su drugi testovi koagulacije normalni, pozitivna su kod bolesnika sa antifosfolipidnim sindromom. Antikardiolipinska antitela identifikovana su i kod bolesnika sa infekcijama kao što je HIV i mogu biti indukovana lekom bez povećanja učestalosti zgrušavanja. 7. Krioglobulin. Postoje tri glavna tipa krioglobulina, koji su imunoglobulini ili kompleksi imunoglobulina koji spontano precipitiraju na niskim temperaturama. Tip 1 je udružen sa pojedinačnim monoklonskim imunoglobulinom; tip II je udružen sa mešovitim krioglobulinima sa monoklonskom komponentom koja deluje kao antitelo protiv poliklonskog IgG; i tip III, takođe udružen sa mešovitim krioglobulinima, najteži za detekciju jer je obično prisutan u malim količinama i sporije precipitira. Mešoviti krioglobulini su često prisutni kod bolesnika sa bolestima vezivnog tkiva. Osim toga, nađeni su u infekcijama, limfoproliferativnim bolestima, bolestima jetre [hepatitis B (HBV) i hepatitis C (HCV)] i bolestima bubrega kao što je proliferativni glomerulonefritis. 8. Testiranje antitela na Lajmsku boreliozu. Merenje obično uključuje indirektnu imunofluorescenciju ili ELISA test. Zbog visoke učestalosti lažno pozitivnih nalaza, Western blot esej je potreban kao potvrdni test. 9. Humani leukocitni antigen (HLA). Kod belaca je opažena jaka udruženost HLA-B27 sa seronegativnim spondiloartropatijama kao što je ankilozirajući spondilitis. Nažalost, HLA-B27 je nađen kod 3% zdravih američkih afrikanaca i 8% zdravih belaca; na taj način je njegova dijagnostička primena ograničena. HLA određivanje DR lokusa, posebnoDR4 alela koji označava težu bolest u reumatoidnom artritisu je trenutno samo u fazi istraživanja ali može imati širu primenu u budućnosti. 10. Analiza sinovijske tečnosti. Analiza sinovijske tečnosti je vrlo bitna u ispitivanju artritisa. Može biti korisna u razlikovanju zapaljenskog artritisa od nezapaljenskog artritisa, i neophodna je za potvrdu prisustva ili odsustva gihta ili pseudogihta i u ispitivanju mogućeg septičnog zgloba. a. Ako se dobije samo mala količina tečnosti, treba da bude poslata na bojenje po Gramu i kulturu. Broj leukocita može da pomogne u svrstavanju tečnosti u grupe (tabela 10-2). Nalaz hemartroze treba da pobudi sumnju na traumu, i sklonosti ka krvarenju (npr. korišćenje antikoagulanasa, hemofilija, tumori, skorbut) i pigmentni vilonodularni sinovitis. b. Kompenzatorna polarizaciona mikroskopija je neprocenljiva tehnika za ispitivanje sinovijske tečnosti. Igličasti kristali mononatrijum urata su jasno negativno birefrigentni, izgledaju žuto kada im je duža osovina paralelna sa kompenzatorom. Kristali kalcijum pirofosfat dihidrata (CPPD) su obično u obliku romba sa tupim krajevima, i izgledaju plavo kada im je duga osovina paralelna sa kompenzatorom.

Da li je bol koncentrisan u zglobu Ne Razmotriti bol koji se odnosi na periartkularne. mekotkivne i vaskulne/nervne probleme Osreoartritis Da li je monoartikularan? Trauma Avaskularna nekroza Da li je poliartikularan? Osteoartritis Hemohromatoza Da Da li je proces inflamacijski? Ne Da Da li je monoartikularan? Da li je poliartikularan? Da li je simetričan? Infekcija Kristalni artritis Monoartikularna prezentacija poliartikularnog artritisa Da li traje > 2 meseca? zapaljenski Da RA SEL Polimiozitis Skleroderma Ne Infekcija Virus (hepatitis. rubela. HIV=virus humane imunodeficijencije. HIV) Serumska bolest Da Ankilozirajući spondilitis Reaktivni artritis Psorijazni artritis Enteropatijska artropatija Da li je asimetričan? Da li postoji bol u leđima? Ne Infekcija Lajmska bolest Asimetrična prezentacija simetričnog artritisa FIGURA 10-1 Pristup bolesniku sa bolom u zglobu. . Odabrano laboratorijsko i radiografsko testiranje može takođe biti korisno. SEL=sistemski eritemski lupus. Procena hroničnog poliartritisa zahteva detaljnu anamnezu i klinički pregled da bi se otkrile sistemske osobine tipične za druge bolesti koje mogu da prouzrokuju artritis. RA = reumatoidni artritis. parvovirus.

homogeni Homogeni Mrljasti Specifična za SEL ali prisutna u samo 25% bolesnika NBVT Česta u Sjögrenovom sindromu i SEL SSA su udružćena sa fotosenzitivnošću SSB su udružena sa neonatalnim lupusom i kongenitalnim srčanim blokom KREST Udruženost sa bolešću Specifična za SEL. Raynaudovim fenomenom. ali se može videti u gihtu. NBVT=nediferentovana bolest vezivnog tkiva. RA i reaktivnom artritisu.TABELA 10-1 Imunološka specifičnost pojedinačnih antinukleusnih antitela (ANA) Reaktivnost antitela na antigen Antitela na dlDNK (merena Farrovim esejom) Antitela na histone Antitela na ekstraktibilne nukleusne antigene Smith RNP SSA/SSB Tip Ivični. sklerodaktilijom i teleangiektazijama. dismotilitetom ezofagusa. KREST= ograničena skleroderma sa kalcinozom. SEL Septički artritis. TABELA 10-2 Kategorizacija sinovijske tečnosti Kategorija Normalna Nezapaljenska Zapaljenska Pioartroza Broj leukocita (po mm3) 0-200 200-2000 2000-50000 > 50000 Procenat PMN < 10 (> 50 monocita) < 20 20-70 > 70 Udružena stanja Osteoartritis. ali mogu biti prisutna i u SEL Antitela na centromere Centromere RNP = ribonukleoprotein. posebno lupusnog nefritisa Lekom izazvan lupus. korisna za praćenje aktivnosti bolesti. giht. trauma RA. . pseudogiht.

.Bol koji zrači prema zadnjoj loži nadkolenice ima drugačiju diferencijalnu dijagnozu u odnosu na bol koji zrači prema prednjoj loži i moraju se pažljivo razmatrati svi entiteti navedeni u dijagramu 10-3 pri uzimanju anamneze i obavljanju fizičkog pregleda bolesnika.fizikalni pregled je najvažniji u proceni potrebe urgentne evaluacije i specifične terapije.infekciju i inflamatornu spondiloartropatiju 4.Konvencionalna radiografija na žalost nije dovoljno senzitivna u ranom otkrivanju metastaza i infkcije.Narkotike izbegavati.Uprkos podrobno uzetoj anamnezi i fizičkom pregledu.tretman treba da bude usmeren ka smanjenju bola primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova. 1. Peti korak Ako nema dokaza za sistemsku bolest. Postoje dokazi da je primena miorelaksatora u prekidanju ciklusa bol-spazam-bol.disfunkcija mokraćnog mehura(urinarna retencija ili inkontinencija).Kad god postoji opravdana sumnja na ovakva stanja.Bol koji zrači sve do u stopalo najverovatnije se ima pripisati disko-radikularnom konfliktu.Mirovanje samo prva dva dana.potrebna je dalja evaluacija.Kosi položaji služe za . 7..Uraditi kompletnu krvnu sliku(KKS).perianalna anestezija.AP i bočni položaji su pogodni za procenu visine pršljenskog tela i intervertebralnog prostora.lumbosakralni i pudendalni pleksusi nastaju u ovoj regiji. 6. da li bol potiče iz kičme i njoj bliskih potpornih struktura ili se projektuje u kičmu iz manje-više udaljenog područja? Najčešći uzroci refleksnog bola u donjem delu ledja prikazani su u Tabeli 10-3.Elektromiogram(EMG) je takodje koristan u diskriminaciji nervnih lezija.slabost donjeg ekstremioteta.U ovom slučaju je bol najverovatnije posledicva istezanja mišića i iliogamenata.NMR ili scintigrafiju kosti.treba misliti na potencijalni malignitet.PPRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U LEDJIMA A Donji deo ledja čine 5 lumbalnih( slabinskih) pršljenova.korisna.refleksno poreklo bola i neurološkog deficita. Prvi stepen. 3.ipak.Treći korak. Da li prisutni znaci upozorenja koji sugerišu sistemski karakter bolesti? Pored već navedenog sindroma.(Dijagram 102). 2. 1.Šesti korak Ako bol perzistira duže od 6 nedelja ..Na svu sreču.postoje indikacije za CT.sedimentaciju eritrocita(SE) i alkalnu fosfatazu(AP).atonija sfinktera.kokcigelna kost(repna kost) i ilijačne(crevne) kosti. Četvrti korak.Da li je bol povezan sa sindromom caudae equinae?Karakteristike ovoga sindroma su bol u donjem delu ledja. B Imaging procedure imaju značajnu ulogu u evaluaciji procesa.Neorganski bol u ledjima je težak diferencijalno dijagnostički problem.Radiografija je dostupna i relativno jeftina procedura i to su njene glavne prednosti.sakrum(krsna kost).U ovim se položajima takodje može grubo proceniti mineralna koštana gustina.Nelagoda u stopalu je često ovim bolesnicima veči problem od samog bola u ledjima. Pravac pružanja bola je od koristi u utvrdjivanju etiologije bola. Drugi korak.Fizikalna terapaija je takodje za preporuku.Može biti udružen sa tumorom ili velikom centromedijalnom hernijacijom diskusa i zahteva hitnu neurološku konsultaciju i magnetnu rezonancu(NMR).Kičmena moždina se završava na nivou L1 i ispod ovog nivoa cauda equina ispunjava kičmeni kanal sve do repne kosti.Na ovakvu mogućnost kliničar treba da posumnja kod nekonzistentnog fizikalnog nalaza ili nalaza koji se menja kada je pacijent pod stresom. 5.mada se precizna anatomska dijagnoza ne moiže utvrditi.Nervni korenovi.Kod većine bolesnika sa bolom u donjem delu ledja uzrok je benigne prirode i neurološke smetne se ne javljaju.Većina bolesnika sa bolnim ledjima ima lokalizova bol.u najvećem broju slučajeva uzroci bola su benigne prirode i stanje se popravlja unutar nekoliko dana do nekoliko nedelja.anatomska struktura iz koje bol ishodi često ostaje nepoznata.

Kao uostalom i sve druge imaginf procedure. Tabela 10-3 Uzroci refleksnog bola u ledjima Retroperitonealni Tumori-limfomi Hematomi Fibroza Renalni-pijelonefritis.perinefriticni apsces.klasična radiografija može identifikovati promene koje uopšte nisu relevantne za postojeću simptomatologiju.evaluaciju spondiloze.Glavni nedostatak je nemogućnost evaluacije mekih tkiva kao ni otkrivanje ranih stadijuma infekcije i maligniteta.nefrolitijaza Intra-abdominalni Pankreatitis Holecistitis Perforacija cira Aneurizma abdominalne aorte Oboljenja male karlice Prostate-prostatitis karcinom prostate Uterusa-karcinom.endometrioza .

SE=sedimentacija DA 2. sakroilijačne zglobove i stenozu. KKS=krvna slika. Pristup bolesniku sa slabinskim bolom. bubreg (nefrolitijaza).2. stražnje elemente.temperatura . ev.) DA Simptomi caude equine NE Da li postoje znaci upozorenja? .gubitak težine . perifernu neuropatiju Misliti na neurološki ili radikularni problemnajčešće diskus hernija. Simptomi < 6 nedelja DAAA Konzervativna terapija Neuspeh konzervativne terapije Dijagram 10. druge imaging procedure zavisno od anamneze i fizičkog nalaza DA Slabinski bol sa iradijacijom zadnjom stranom nadkolenice Slabinski bol sa iradijacijom prednjom stranom nadkolenice NE Slabinski bol sa bolom u stopalu Slabinski bol Misliti na meko tkivo.infekcija IVDA NE DA HitnaDA evaluacija i MRI neurološka konsultacija Dalja RTG procena i osnovna laboratorijska obrada: KKS. . retroperitonealne probleme.starost >50 . diskus.Slabinski bol (SB) DA Da li bol potiče iz kičme i potpornih tkiva? NE Razmotriti refleksni bol (vidi tabelu 10.anamneza o malignoj bolesti . Misliti na nespinalni uzrok: kuk. hernija.bol koji se pogoršava u mirovanju .Može biti korisna u evaluaciji nervne kompresije i stenoze spinalnog kanala naročito ukoliko su ove pojave povezane sa degenerativnim promenama facet zglobova. SE.3. Misliti na povredu mišića ili ligamenata.Kompjuterizovana tomografija(CT) je korisna u proceni koštane arhitekture. SB= slabinski bol. faset zglobove.

Scintigrafija kosti je korisna u identifikaciji okultnih fraktura.Pravac propagacije bola i utrnulosti odredjen je nivom hernijacije. b. 1. C Najčešći uzroci bola u ledjima. Spinalna stenoza je suženje kičmenog kanala najčešće uslovljeno degenerativnim promenama kao što su protruzija diskusa ili hipertrofični osteoartritis facet zglobova. Kompresija nervnog korena sa superponiranim inflamatornim odgovorom i hemijskom iritacijom korena rezultiraju radikulopatijom.sadržaj spinalnog kanala).Bol je lokalizovan u mišićima i liagementima.Magnetna rezonanca (NMR) je superiorna u odnosu na CT kada je reč o vizualizaciji mekih tkiva(ligamenti. i. Neuroforaminalna stenoza je uslovljena ostefitima sa gornjih artikularnih procesusa ili stražnjim korporalnim osteofitima. Vertebralana kompresivna fraktura se obično prezentuje akutnim intenzivnim lokalizovanim bolom sa smanjenim opsegom pokreta u trajanju od oko 6 sedmica. 2.najčešće povezano sa prekomernom upotrebom. Discitis. Hronični a.Promptna terapija je indikovana radi prevencije vertebralnog kolapsa i formiranja epiduralnog apscesa. Akutni a.Jedna od glavnih prednosti jeste mogućnost rane dijagnostike metastaza i u proceni stepena infekcije.Sa pokušajem pacijenta da hoda dolazi do kongestije u delu kičmene moždine i posledične kompresije nervnog korena i odgovarajućih funkcijskih ispada.kostna srž. Degeneracija intervertebralnih zglobova i intervertebralnog diskusa je najčešći uzrok hroničnog bola u ledjima koji se pogoršava mehaničkim opterećenjem. ii. c. Spondylolisthesis je pojam koji se odnosi na subluksaciju gornjeg u odnosu na donje pršljensko telo. Spondylitis ankylopoetica je inflamatorno oboljenje aksijalnog skeleta i sakroilijačnih zglobova.Bol je obično mukotrpne težine i iradira duž jedne noge. d. . Klaudikacije donjeg ekstremiteta i nagnutost put napred u hodu su kljuični nalaziU fizičkom pregledu može da se nadje ugašen Ahilov refleks.(Vidi poglavlje IV). Centralna stenoza kanala se javlja kod nalaza osteofita na donjim artikularnim procesusima ili kod hipertrofije žutih ligamenata i anulus fibrozusa. c.infekcija i metastaza i u njihovoj diferencijaciji prema degenerativnim procesima.Trostepena scintigrafija kosti se rutinski koristi u dijagnostici osteomijelitisa.Simptomi su obično bol u ledjima i nozi sa pratećim parestezijama koje se tegobe pogoršavaju opterećenjem. 4.Treba isključiti dijabetičnu neuropatiju i vaskularne klaudikacije. Discus haernia je najčešće povezana sa prekomernim opterećenjem kičmenog stuba.Ako bol perzistira ili se udružuje sa sistemskim znacima bolesti. e.Istezanje je čest uzrok ledjnog bola. Na infekciju intervertebralnog diska treba sumnjati kod hroničnih bolesnika ili bolesnika sa sistemskom infekcijom i bolom u ledjima.radiografski nalaz bez značaja za aktuelne tegobe. treba posumnjati na malignu bolest i nastaviti sa ispitivanjem u tom pravcu.U mnogim slučajevima je ovo anatomski tj.Činjenica da NMR ne vidi kost čini je nepodobnom tehnikom u identifikaciji preloma naročiti posteriornih segmenata.3. b.Tipično je da nema znakova radikularne kompresije.Uz ovo NMR vidi intra i ekstratekalne nervne puteve. Glavna karakteristika bolesti je bol duž kičmenog stuba inflamatornog ritma.

1.III REUMATOIDNI ARTRITIS A Definicija Reumatoidni artritis je hronični imunološki posredovan zapaljenski poremećaj nepoznatog uzroka koga karakteriše proliferacija sinovijskih ćelija i zapaljenje sa posledičnom destrukcijom susednog zglobnog tkiva. Čak 1% odraslih može da ima reumatoidni artritis. Klinički značajne forme bolesti su ređe – 0. Nema poznate udruženosti bolesti sa HLA-A ili HLA-B haplotipovima. Reumatoidni faktor je često prisutan u serumu pogođenih osoba.1% muškaraca imaju oblike bolesti koji zahtevaju dalji tretman. Infektivna etiologija je sugerisana obzirom da su partikule slične virusu često prisutne u biopsijama sinovije rano tokom bolesti i jer se poliartritis javlja udružen sa brojnim humanim i životinjskim bakterijskim ili virusnim bolestima. više erozija i više vanzglobnih osobina. -Dw4. Dokazi takođe sugerišu da slične aminokiselinske sekvence koje kodira treći hipervarijabilni region DR β lanca mogu da objasne udruženost bolesti sa HLA-DR4. 4. Najranije zapaljenske promene u reumatoidnom zglobu uključuju zapaljenje i okluziju malih subsinovijalnih sudova što sugeriše da agens dospeva cirkulacijom u zglob. Infektivni agensi. Seropozitivni bolesnici imaju sklonost da imaju mnogo težu bolest. 2. -DR1. nije otkriven direktan dokaz infekcije. Karakteristika ispoljavanja je poliartikularna. Seropozitivnost za reumatoidni faktor. Prevalencija i distribucija prema polu. Simetrični zapaljenski artritis može da nastane kod bolesnika koji imaju infekciju parvovirusom ili rubelom. Ekstra-artikularni agens. -Dw14 i –Dw15. Bolesnici koji imaju reumatoidni faktor u serumu izgleda da imaju različitu bolest u odnosu na bolesnike koji su seronegativni. HLA-DR4 pozitivnost je takođe marker za mnogo teži reumatoidni artritis. 3. B Epidemiologija 1.5% žena i 0. simetrična zahvaćenost zglobova kao i karakteristična vanzglobna zahvaćenost. Prisustvo tog i drugih genetski kodiranih aloantigena imunskog odgovora može biti važno u modulisanju ćelijskog i humoralnog imunskog odgovora domaćina na potencijalne etiološke agense. mada nalazi na zglobovima nisu tipično postojani. Genetski faktori. 3. Bolesnici sa reumatoidnim . (vidi I B 2). ali značajna udruženost postoji između reumatoidnog artritisa i prisustva HLA-DR4 i srodnih aloantigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC). zavisno od kriterijuma korišćenih za dijagnozu. 2. Pretpostavlja se da početni događaj (moguće infekcija) stupa u interakciju sa genetski uspostavljenim imunskim odgovorom domaćina što određuje da li će se početni sinovitis obuzdati ili proširiti. Efekat Epstein-Barr virusa na imunski odgovor. Genetska predispozicija za izmenjeni imunski odgovor je verovatno značajna za reumatoidni artritis. Međutim. HLA udruženost. C Etiologija Nema pojedinačnog faktora ili agensa poznatog da uzrokuje reumatoidni artritis. Postoji povećana prevalencija aloantigena HLA-DR4 ćelija B kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom.

leukotrijen B4 (LTB4). CD4+ ćelije T – sinovijske ćelije. Geni imunskog odgovora takođe mogu biti važni u određivanju tipa. Na figuri nije naznačena produkcija imunoglobulina (RF) od strane ćelija B i aktivacija vaskulnih adhezionih molekula. od kojih se većina sastoji od IgM i IgG reumatoidnih faktora. citokini koje produkuju makrofazi i fibroblasti [IL-1. Prorastanje kapilara je važno u propagaciji sinovitisa i kasnijem rastu panusa. Sloj ćelija sličnih fibroblastima produkuje kolagenazu i prostaglandine. Brojni faktori hemotaksični za neutrofile prisutni su u upaljenom zglobu [npr. Intraćelijske poruke se prenose citokinima (mali proteini koji mogu da prošire i održavaju zapaljenje u reumatoidnom zglobu). b. fragmenti komplementa. i kao takav. c. Jednom kada se ćelije T aktiviraju. 2. granulocitno-makrofagni faktor stimulacije kolonija (GM-CSF). Makrofazi-endotelne ćelije. neutrofili su predominantne ćelije u zapaljenju reumatoidne sinovijalne tečnosti. mikobakterijski i humani proteini (heat shock proteini) dele mnoge antigenske sekvence i mogu unakrsno da reaguju sa kolagenom ili molekulima proteoglikana. a. svi ovi efekti mogu biti važni za destruktivni efekat sinovijskog panusa. Interakcije sinovijskih ćelija su važne za održavanje zglobnog zapaljenja. Makrofazi-ćelije T. Virus može da deluje kao poliklonski aktivator B-ćelijske antitelne produkcije u reumatoidnom artritisu. intenziteta i hroniciteta imunskog odgovora. IL-3. infiltrišu sinovijum. Ove ćelije B su strojevi za produkciju reumatoidnog faktora. Makrofazi obrađuju antigen i prikazuju ga (udruženog sa klasom II MHC molekula) CD4+ ćelijama T. Limfokini koje produkuju ćelije T [IL-2. Ćelija Th-ćelija B. prisutni su u relativno niskim koncentracijama. Većine dokaza podržava hipotezu da je RA bolest vođena ćelijama T (figura 10-3). imunski kompleksi sa reumatoidnim faktorom]. D Patogeneza Nepoznati etiološki agens (egzogeni ili „izmenjeni“ endogeni) započinje nespecifični imunski odgovor. 1. Za razliku od mononukleusnog odgovora u sinoviji. Ovi neutrofili oslobađaju kiseonične slobodne radikale i hidrolitične enzime koji mogu da unište hrskavicu. Makrofazi putem heparin-vezujućeg faktora rasta daju signal kapilarnim endotelnim ćelijama da migriraju i da se umnožavaju. d. i stimuliše rast vezivnog tkiva. koje tom interakcijom mogu da budu aktivirane. U osnovi. Aktivirane CD4+ ćelije T stimulišu proliferaciju ćelija B i njihovu diferencijaciju u ćelije koje produkuju antitela. IL-6. Bakterijski. i time potencijalno prošire zapaljenski proces. Faza sinovijske tečnosti a. IL-4. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). interferon-γ (IFN-γ)]. Određeni bakterijski toksini ili retrovirusni proteini mogu da deluju kao superantigeni. b. može da igra ulogu u održavanju (ne započinjanju) bolesti.artritisom imaju nedostatak sposobnosti da regulišu ćelije B inficirane sa Epstein-Barr virusom. 3. zbog čega infekcija može da stvori autoimunitet ili lokalizuje zapaljenski odgovor u zglobu. faktor nekroze tumora-α (TNFα))] prisutni su u visokim koncentracijama u reumatoidnoj sinoviji. i onih koje su slične makrofazima kao i onih koje su slične fibroblastima. CD4+ ćelije T produkuju solubilne medijatore (limfokine) koji mogu da modulišu funkciju ćelija koje oblažu sinoviju. Ovi imunoglobulini formiraju komplekse u . da se vezuju za HLA molekule ili direktno za receptore ćelija T. Međusobne veze makrofaga i pomoćničkih ćelija T (Th) [CD4+ ćelije T] su centralne za širenje imunskog odgovora. Sinovija produkuje imunoglobuline. što dovodi do proliferacije vaskulnih i sinovijskih ćelija (formiranje panusa) i eventualne resorpcije hrskavice i destrukcije kosti. izgleda da su suprimirani supstancama koje sekretuju makrofazi.

Ovi kompenzatorni mehanizmi su često prevaziđeni. F Dijagnoza Reumatoidni artritis je postojani. Hronične proliferativne lezije. Agregate reumatoidnih faktora gutaju makrofazi (koji sekretuju citokine) i neutrofili (koji oslobađaju digestivne enzime). Zahvaćenost metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova i ručja je toliko česta da je deo revidiranih kriterijuma Američke asocijacije za reumatizam (ARA) za dijagnozu bolesti (tabela 10-4). 5. Nativni IL-1 inhibitori imaju slična dejstva. Destrukcija zgloba. Bolesnik mora imati artritis najmanje 6 nedelja da bi se odbacili virusni sindromi ili drugi uzroci nepostojanog poliartritisa. E Kliničke osobine 1. koji aktiviraju komplement. vaskulnih i zapaljenskih ćelija (tzv. Destruktivne promene su nepredvidive. b. Reumatoidni čvorići su najčešća osobina vanzglobne bolesti i nađeni su kod 20%-25% bolesnika. potkožne mase tipično se nalaze u zonama ponavljanih trauma (npr. a. Keratokonjunktivitis sicca se viđa kod 10%-15% bolesnika sa reumatoidnim artritisom koji imaju sekundarnu formu Sjögrenovog sindroma (vidi X). faktor transformacije rasta-β (TGF-β)] mogu da nishodno regulišu efekte IL-1 i TNF-α što dovodi do oporavka hrskavice i imunosupresije. (3) Zahvaćenost atlantoaksijalnog ligamenta u vratnoj kičmi može da dovede do nestabilnosti između C1 i C2 pršljenova i potencijalnih neuroloških tegoba. panus) nakuplja se na ivici granice između sinovijske membrane i hrskavice. . Sinovijalni omotači van zglobova mogu takođe biti zahvaćeni. Često diskretno zapaljenje tipa skleritisa ili episkleritisa nastaje ređe. pluća). jasno simetrična. Ove čvrste. b. IL-1 i mataloproteinaza. obostrana zahvaćenost zglobova je tipična.sinovijskoj tečnosti. Destruktivni kapacitet reumatoidnog artritisa je udružen sa formiranjem panusa i produkcijom monokina kao što su TNF. i u suprotstavljeni antizapaljenski citokini [npr. iako mogu da nastanu i u visceralnim organima (npr. ali čak 40% bolesnika sa reumatoidnim artritisom nemaju ovaj marker u početku. i nezaustavljiva sinovijska inflamacija i proliferacija može da dovede do gubitka hrskavice i kosti kao i anatomskih deformiteta. c. 2. Nalaz reumatoidnog faktora u serumu je od koristi kod bolesnika koji imaju druge osobine inflamacijskog poliartritisa. Sekundarne degenerativne bolesti zglobova su rezultat kontinuirane inflamacije i promena u biomehaničkim silama opterećenja zgloba. Zahvaćenost drugih organa je prikazana u tabeli 10-5. Ove abnormalnosti zajedno dovode do destrukcije kosti i hrskavice. Zahvaćenost zglobova. Vanzglobne osobine (tabela 10-5) češće postoje kod bolesnika koji su seropozitivni za reumatoidni faktor i bolesnika koji imaju težu i izraženiju bolest. 4. Zahvaćenost očiju je takođe česta. zapaljenski poliartritis tipično simetričan po distribuciji. često su pošteđeni distalni interfalangealni (DIP) zglobovi šaka. Dijagnostikuje se po isključenju drugih formi poliartritisa koji ga mogu imitirati. Zahvaćenost tetiva i ligamenata. Sinovitis a. (1) Tendinitis palmarnih fleksora može da uzrokuje sindrom karpalnog tunela (2) Tendinitis rotatorne manžetne može da uzrokuje bol u ramenu i ograničenje pokreta. ekstenzorne površine podlaktica). oba dejstva mogu da prošire zapaljenje. Masa fibroblastnih.

Laboratorijski nalazi. mogu biti nađeni iznad ekstenzornih izbočina. Anamneza. 5. Odsustvo zahvaćenosti sakroilijačnih zglobova ne isključuje ove poremećaje. Klasično zahvaćeni zglobovi su ručja i MCP i PIP zglobovi šaka. ograničena pokretljivost zglobova i toplina mogu biti opaženi. d. Otok mekih tkiva. normohromnu anemiju hronične bolesti. Opšte tegobe (gubitak u telesnoj masi. svakodnevni bol koji počinje u sakroilijačnim zonama i tipično je udružen sa dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. osim ukoliko ne nastanu sekundarne degenerativne promene. psorijazni artritis). Bol u zahvaćenim zglobovima je tipično gori ujutru. Diferencijalna dijagnoza. Nalaz u sinovijskoj tečnosti ukazuje na blago do srednje zapaljenje. Nezapaljenski poremećaji (1) Osteoartritis obično uzrokuje pre otivcanje kosti nego mekih tkiva i tipično zahvaćeni zglobovi su DIP i PIP zglobovi šaka. Reumatoidni faktor (vidi I B 2). Radiografski nalazi.1. e. b. (vidi figuru 10-1). mnoge druge bolesti moraju biti razlikovane. neurološke i vaskulne tegobe takođe mogu da imitiraju bol u zglobu. kao i aksijalni skelet izuzev vratne kičme. Ovi poremećaji uključuju kristalne bolesti. Obzirom da je reumatoidni artritis jedna od mnogih bolesti koju karakteriše hronična poliartikularna inflamacija. Vanzglobni poremećaji. bez zahvaćenosti zglobova ili zapaljenja. 3. Ovi nalazi zajedno sa povišenom sedimentacijom eritrocita odražavaju hroničnu inflamaciju. Bolesnici sa reumatoidnim artritisom često imaju dugotrajnu (> 1 sat) jutarnju ukočenost. Rane karakteristike uključuju otok mekog tkiva i gubitak kosti u periartikularnim zonama (periartikularna osteopenija). (2) Metabolički poremećaji (npr. kukovi i kolena. Lumbalna i cervikalna kićma takođe mogu biti zahvaćene. Tetive. i broj leukocita u sinovijskoj tečnosti je manji od 2000/mm3. Kompletna krvna slika (CBC) može da otkrije normocitnu. Zapaljenje aksijalnih zgobova (posebno sakroilijačnih zglobova) je karakteristično za spondiloartropatije i treba ispitati zapaljenski bol zbog sakroiliitisa. gonokokcemija. Izvesne bolesti moraju biti ozbiljno razmotrene ukoliko početna zapaljenska prezentacija uključuje četiri ili manje zglobova i to asimetrično. reumatska groznica). Reumatoidni čvorići su često prisutni u jako ispoljenoj bolesti. 4. Znaci postojane inflamacije uključuju gubitak kosti na ivicama zgloba (erozije) i suženje zglobnih prostora kao rezultat gubitka hrskavice. leukocitozu i trombocitozu. a ne povećanje kostiju. Opšti i zapaljenski znaci su otsutni. c. je tipičan oko zahvaćenih zglobova. Takođe je važno razmotriti zapaljenske poremećaje koji u početku zahvataju četiri ili više zglobova i to skoro simetrično. ali njihovo prisustvo čini spondiloartropatije verovatnim. Lajmska bolest. endokarditis. a. 2. gubitak apetita. Poliartikularna prezentacija. infekcijske artritise (npr. Zapaljenje aksijalnih zglobova. reaktivni artritis. Zapaljenski bol u leđima je postepen. Wilsonova bolest) prouzrokuju degenerativne promene u atipičnim zglobovima (npr. CPPD. Pogoršava se mirovanjem a smanuje vežbanjem čto je suprotno mehaničkom bolu u leđima. Fibromijalgija je sindrom generalizovanog bola i osetljivosti u specifičnim zonama mekih tkiva. i spondiloartropatije (npr. DIP zglobovi su obično pošteđeni. broj leukocita je 5000-25000/mm3 i sastoje se uglavnom od neutrofila. dijagnoza se bazira na isključivanju drugih takvih bolesti i traženju simetričnog periartikularnog otoka mekih tkiva i zapaljenskih karakteristika reumatoidnog artritisa. Iako je reumatoidni artritis prototip. malaksalost) su česte. posebno blizu olekranona. na osnovu kliničkih osobina ili . Oligoartikularna prezentacija. Klinički pregled. MCP zglobovi). hemohromatoza.

Nefarmakološka terapija a. (3) Radni terapeuti mogu da omoguće bolesniku da dobije pomagala koja će da mu pomognu. (2) Mirovanje i vežbe. (3) Maligniteti mogu da se manifestuju bolom u dugim kostima. Edukacija bolesnika o procesu bolesti je posebno važna u hroničnim bolestima kao što je reumatoidni artritis u kojima je poštovanje instrukcija i medikamentnog tretmana ključno za ishod. (1) Opis bolesti. lupus.zahvaćenosti organa netipičnih za reumatoidni artritis. ali ovi lekovi ne menjaju progresiju bolesti. (1) Druge reumatske bolesti (npr. (2) Fizioterapeut može da pomogne bolesniku da ojača oslabljene mišićne grupe da bi se zaštitili oštećeni zglobovi. 2. većina bolesnika podleže neumoljivom progresivnom toku što zahteva korišćenje bolest modifikujućih antireumatskih lekova (BML). Edukacija bolesnika. Bolesnicima mora biti objašnjena sistemska priroda procesa bolesti tako da i oni i njihove porodice razumeju slabost. seroloških markera ili zahvaćenosti organa. Svi zglobovi moraju da prođu pun obim pokreta jednom dnevno da bi se sprečile kontrakture. Kortikosteroidi koji se ne smatraju terapijom prve ili druge linije često se koriste . PMR. vežbe kojima se jačaju mišići oko zahvaćenih zglobova treba da se podstiču čim je artritis pod dobrom kontrolom. rubela. Mogu da pokažu bolesnicima vežbe pravilno doziranog pokreta koje sprečavaju kontrakture zglobova. Očuvanje zglobne funkcije i sposobnosti da se održi kvalitetan život su važni dugoročni ciljevi. sa naznakom da se bolesnici dobro osećaju ukoliko se tretiraju na odgovarajući način. infekcija parvovirusom) razlikuju se na osnovu tipičnog raša. HBV. polimiozitis/dermatomiozitis. Hronicitet i povremeno javljanje simptoma mora biti prodiskutovano tako da bolesnici shvate da su spontane promene u dugom toku bolesti normalne. maljičastim prstima i periostitisom koji imitira poliartritis (hipertrofična osteoartropatija) ili kao paraneoplastički poliartritis. Kratak period ležanja može biti koristan kod bolesnika sa teškim poliartikularnim pogoršanjem i redovno kratkotrajno dremanje može da pomogne bolesniku da se izbori sa slabošću u reumatoidnom artritisu. Detaljna anamneza i klinički pregled sa osnovnim laboratorijskim nalazima su kritični za prepoznavanje poremećaja koje karakteriše poliartritis. Iako tok reumatoidnog artritisa može biti sasvim varijabilan. Farmakološka terapija. (2) Virusni poremećaji (npr. b) Fizikalna medicina (1) Bolesnici mogu imati koristi od koordinacije njihovog nefarmakološkog tretmana od strane fizijatara. (4) Sarkoidoza ispoljava medijastinlnu adenopatiju na radiografiji grudnog koša i obično nodozni eritem kada postoji i poliartritis (5) Amiloidoza je udružena sa Kongo crveno-pozitivnim depozitima u tipičnim organima. 1. može da napravi longete za zahvaćene zglobove i može da pomogne u rehabilitaciji bolesnika za aktivnosti svakodnevnog života i posla. Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) i kortikosteroidi se često koriste da bi obezbedili brzu kontrolu bola i zapaljenja. G Terapija Kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom pokušava se da se kontroliše bol i smanji zapaljenje bez izazivanja nepoželjnih sporednih efekata. potkožnom tkivu i zglobovima. vaskulitis) razlikuju se po osobinama primarne bolesti. Različiti tokovi bolesti u reumatoidnom artritisu moraju biti opisani. malaksalost i gubitak telesne mase koji često prate ovu bolest. Bolesnicima treba da bude savetovano da miruju ili štede akutno zahvaćeni zglob da bi se smanjilo zapaljenje. skleroderma. Suprotno.

Obzirom da većina NSAIL blokira i COX-1 i COX-2. vrlo je verovatno da produkuju gastrointestinalne ulceracije. gastričnoj mukozi. Noviji rezultati su pokazali da ciklooksigenaza postoji u dve izoforme: COX-1 i COX-2. Istovremena svakodnevna primena folne kiseline pomaže u prevenciji čestih neželjenih . (4) COX-2 inhibitori. U retkim situacijama kao što je teška progresivna bolest. Bolesnici alergični na sulfo preparate ne smeju da uzimaju celekoksib. centralnom nervnom sistemu (CNS). subkutane injekcije metotreksata mogu da se daju da bi se poboljšala absorpcija i smanjili neželjeni efekti. Primarni mehanizam delovanja je inhibicija ciklooksigenaze što rezultuje u smanjenju produkcije prostaglandina. predvidivi i mogu biti tretirani. Iako neželjeni efekti mnogih od tih lekova mogu biti ozbiljni. COX-1 se eksprimira konstitutivno u monocitima/makrofazima. peptičke ulkuse (primarno želuca). vaskulitis). Tipična toksičnost uključuje dispepsiju. kao i razvoj erozija. Ovi agensi treba da budu primenjeni rano tokom bolesti (idealno unutar 3 meseca). Potrebno je stalno pokušavati smanjenje doze. a. u većini slučajeva su blagi. NSAIL. U poređenju sa tradicionalnim NSAIL za ove agense je pokazano da imaju manju incidenciju gastrointestinalnih ulceracija i obzirom da nemaju dejstvo na trombocite mogu da se koriste kod bolesnika na antikoagulansima. (1) Monoterapija. Nekim bolesnicima se dodaju mizoprostol ili omeprazol da bi se smanjio rizik za ulkus. U većim dozama. rofekoksib i valdekoksib su COX-2 specifični inhibitori. disfunkciju bubrega i krvarenje. (1) Sistemska primena. Takođe su razvijeni neacetilisani salicilati koji izazivaju manju supresiju sinteze prostaglandina. Ovi lekovi imaju potentno antizapaljensko dejstvo ali podjednako potentnu i očekivanu toksičnost. Celekoksib. NSAIL se koriste u kontroli bola i zapaljenja gore opisanim mehanizmima. Većina bolesnika ih koristi u kombinaciji sa BML. doze prednizona ne više od 5-10mg jednom dnevno ujutru mogu biti korišćene da bi se obezbedilo stalno funkcionisanje. uobičajeno se daje kao nedeljna oralna doza. obzirom da gubitak hrskavice može da bude rezultat čestih injekcija u isti zglob. c. Međutim COX-2 su strože regulisani i produkuju se tokom zapaljenja. Tradicionalni BML. (1) Mehanizam delovanja. (3) Toksičnost. Najčešće se koriste u reumatoidnom artritisu za kontrolu teških vanzglobnih menifestacija (npr. noviji rezultati ukazuju da je povećan kardiovaskularni mortalitet kod bolesnika koji uzimaju rofekoksib. Kortikosteroidi. (a) Metotreksat se smatra zlatnim standardom u tretmanu reumatoidnog artritisa. Mogu takođe da izazovu povećano zadržavanje tečnosti (posebno rofekoksib). Ove injekcije treba da budu primenjivane samo povremeno. I dalje moraju biti korišćeni sa oprezom kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. U većini slučajeva rizik za napredovanje progresivne bolesti prevazilazi potencijalni rizik od toksičnosti leka. Aspirin je prototip lekova ove klase.intraartikularno u pogoršanju bolesti ili oralno da bi pomogli bolesnicima koji čekaju da BML počnu da deluju. Često korišćeni BML u tretmanu reumatoidnog artritisa su pobrojani u tabeli 10-6. hipertenziju. bubrezima i trombocitima gde je odgovorna za mnoge aktivnosti za očuvanje homeostaze. b. Pokazano je da COX-2 agenasi ima manju učestalost peptičkih ulceracija i da ne inhibiraju funkciju trombocita. Većina od dostupnih tradicionalnih NSAIL inhibiraju i COX-1 i COX-2. Osnovna karakteristika ovih agenasa je njihova sposobnost da zaustave progresiju bolesti. Injekcije preparata kortikosteroida mogu biti instilisane u jedan ili dva zgloba upaljena „van faze“ sa drugim zahvaćenim zglobovima. Klinički hepatitis ili toksičnost kostne srži su veoma retki. Svaki agens može da se koristi samostalno ili u kombinaciji. (2) Lokalna instilacija. (2) Primena. Bolest modifikujući antireumatski lekovi su najbitniji među raspoloživim lekovima za tretman reumatoidnog artritisa.

Ćesto korišćene kombinacije su dole navedene. (a) Razmatranje bezbednosti. IL-1RA (anakinra) kontroliše RA različitim mehanizmom u odnosu na faktore koji blokiraju TNF ali ima slične bojazni oko bezbednosti uključujući povećan rizik za infekcije (ne i TB). uključujući mukozne ulceracije. Za svaki od ovih agenasa je pokazano da je efikasan u smanjenju znakova i simptoma i inhibiciji progresije strukturnog oštećenja u reumatoidnom artritisu. Na taj način. koristi se zbog njegove umerene delotvornosti i prilično niske incidencije toksičnosti. Za TNF je pokazano da je neophodan za formiranje granuloma što je ključno u kontroli TB. U Evropi se tipično koristi kao agens prve linije. što se povećava do maksimalnih 25 mg nedeljno. (a) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat (b) Metotreksat i hidroksihlorokvin sulfat i sulfosalazin (c) Metotreksat i leflunomid (d) Metotreksat i ciklosporin d. Biološki BML.efekata. opštih simptoma. (1) TNF inhibitori. (2) Anticitokinska terapija. nije prikladno koristiti metotreksat. revidirao vodiče za tretman. Artroplastika ili totalna zamena zgloba može biti odgovarajuća u smanjenju bola ili vraćanju funkcije u strukturno oštećenom zglobu. Ponekad nastaje poboljšanje anemije hronične bolesti i nestanak trombocitoze. (c) Sulfosalazin. zbog toga se često koristi kada metotreksat ne može da se primeni. Nema podataka do sada koji bi ukazivali na veći rizik od demijelinizacije ili razvoja kongestivne srčane insuficijencije. ali preterana produkcija okida kaskadu zapaljenskih reakcija. iako nije odobren od strane Uprave za hranu i lekove (FDA) za korišćenje u reumatoidnom artritisu. Indeksi koji mere sposobnost bolesnika da obavlja svakodnevne aktivnosti (upitnik procene zdravstvenog stanja) se takođe koriste. neutropeniju i potencijalni razvoj maligniteta. inhibicija TNF je udužena sa reaktivacijom TB. Procena odgovora. TNF je prozapaljenski citokin koga sintetišu brojne ćelije. Uobičajeni biološki BML su prikazani u tabeli 10-7. Teške infekcije i oportunističke infekcije (TB) viđene su sa svim TNF antagonistima. infliksimab i adalimumab su priznati od strane FDA za tretman RA. Skrining za TB se preporučuje pre započinjanja tretmana sa ovim agensima. Oni uključuju razvoj tri antagonista faktora nekroze tumora (TNF) uz anakinru koja se vezuje za IL-1 receptor. azatioprin i hidroksihlorokvin sulfat. Mogu da se koriste pojedinačno ili u kombinaciji (obično sa metotreksatom). kao kod bolesnika sa postojećom bolesti pluća. (d) Ređe korišćeni agensi kao monoterapija u tretmanu reumatoidnog artritisa uključuju zlato. Primena leukovorina može biti neophodna ukoliko neželjeni efekti ne odgovore na folnu kiselinu. Ako bolesnik ima prisutnu bolest jetre ili pluća ili koristi alkohol. Etanercept. e. Efikasnost medikamentozne terapije se utvrđuje na osnovu procene smanjenja brojnih faktora: jutarnje ukočenosti. Početna doza metotreksata je 7. Američki koledž za reumatizam je 2002. Uvođenjem novih terapija menja se strategija tretmana. (2) Kombinovana terapija se koristi ukoliko bolesnik ima suboptimalni odgovor na monoterapiju. Hirurgija. broja otečenih i bolnih zglobova i sedimentacije eritrocita. 3. (b) Leflunomid deluje slično metotreksatu i zahteva u osnovi istu strategiju praćenja izuzev da ne postoji rizik od plućne toksičnosti. .5-10mg nedeljno. Normalno su prisutne male količine TNF. Na osnovu otkrića patogeneze reumatoidnog artritisa i različitih imunskih i zapaljenskih medijatora razvijeni su novi agensi za tretman RA. dispepsiju i citopenije. f.

sa ili bez kortikosteroida. kosti i periartikularnih struktura.33(3). Prognostički faktori (Tabela 10-8). Povećanje u mortalitetu izgleda da je rezultat zahvaćenosti organa uzrokovanoj vanzglobnim osobinama (npr. sekretuju se od strane sinovijskih fibroblasta i hondrocita. makrofazi i fibroblasti su svi prisutni u reumatoidnom panusu. Međutim. GM-CSF = granulocitnomakrofagni faktor stimulacije kolonija. što dovodi do destrukcije hrskavice. γ-IFN = γ-interferon. TNFα = faktor nekroze tumora α. stepen mortaliteta dostiže onaj koji je prisutan u IV stadijumu kongestivne srčane insuficijencije (CHF) ili IV stadijumu Hodgkinove bolesti.H Prognoza 1. Enzimi. Kod onih sa najtežim formama reumatoidnog artritisa. je povoljan prognostički znak. Mnogi bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju očekivano dobru prognozu ukoliko dobro raguju na tretman. vaskulitis). Mortalitet. intersticijska bolest pluća. Dayer J-M: Citokini i inhibitori ili antagonisti citokina u reumatoidnom artritisu. 2. komplikacija medikamentozne terapije i infekcije. Odgovarajući rani odgovor na uzimanje NSAIL ili antimalarika. srčane komplikacije. T cell – Ćelija T IL-1 – IL-1 γ-IFN and other cytokines – γ-IFN i drugi citokini HLA-DR – HLA-DR Antigen-presenting cell – Antigen-prezentujuća ćelija Macrophage – Makrofag GM-CSF – GM-CSF IL-1 and TNFα .306. Nemogućnost da se kontroliše aktivnost bolesti i prisustvo nekoliko od ovih pokazatelja ukazuje na lošu prognozu i neophodnost agresivnije terapije. IL-1 = interleukin-1.) . (Iz Arend W. novije epidemiološke studije ukazuju da bolesnici sa teškom i perzistentnom bolešću imaju povećan stepen mortaliteta. možda uključivanje kombinacije agenasa druge linije i niskih doza oralnih glukokortikoida. Arthritis Rheum 1990. kao što su kolagenaza i druge neutralne proteaze. Ćelije T.IL-1 i TNFα Pannus – Panus Fibroblasts – Fibroblasti Chondrocytes – Hondrociti Articular cartilage – Zglobna hrskavica Production of collagenase and other neutral proteases – Produkcija kolagenaze i drugih neutralnih proteaza FIGURA 10-3 Stimulatorni ili agonistički efekti citokina na međućelijske interakcije u reumatoidnom sinovitisu.

Reumatoidni čvorići Subkutani čvorići iznad koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili u jukstaartikularnim regionima. za bolesnika se kaže da ima reumatoidni artritis ako on ili ona zadovoljavaju najmanje četiri od ovih sedam kriterijuma. Arthritis Rheum 1988. Označavanje kao klasični. Artritis tri ili više Najmanje tri grupe zglobova koji istovremeno imaju grupa zglobova otok mekih tkiva ili izliv (ne samo preterani rast kostiju) viđeni od strane lekara. (Preštampano iz Arnett FC. viđeni od strane lekara 6. lakat.: American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. 14 mogućih grupa zglobova su desni i levi PIP. ručje. Radiografske promene Radiografske promene tipične za reumatoidni artritis na posterioanteriornom snimku šaka i ručja.31:315. MCP = metakarpofalangealni. MCP ili PIP zglobovi 4.) . Artritis zglobova šaka Najmanje jedna grupa otečenih (definisanih gore) ručje. MCP ili MTP se prihvata bez apsolutne simetrije) 5. Edworth SM. MCP. Bolesnici sa dve kliničke dijagnoze se ne isključuju. Reumatoidni faktor u serumu Abnormalna količina reumatoidnog faktora u serumu određena bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u <5% normalnih kontrolnih subjekata 7. Simetrični artritis Istovremena zahvaćenost iste grupe zglobova (definisane pod 2) na obe strane tela (obostrana zahvaćenost PIP. Bloch DA. Kriterijumi 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja.TABELA 10-4 Kriterijum 1. PIP = proksimalni interfalangealni. i sar. skočni i MTP zglobovi 3. Jutarnja ukočenost 1987 revidirani kriterijumi za klasifikaciju reumatoidnog artritisa Američkog udruženja za reumatizam Definicija Jutarnja ukočenost u i oko zglobova u trajanju od najmanje sat vremena pre maksimalnog poboljšanja 2. definitivni ili verovatni reumatoidni artritis ne treba da se sprovodi. koje moraju da uključe erozije ili jasnu dekalcifikaciju kosti lokalizovanu u ili najupadljivije blizu zahvaćenih zglobova (samo osteoartritisne promene se ne uzimaju u obzir) Iz klasifikacionih razloga. koleno.

TABELA 10-5 Vanzglobne osobine reumatoidnog artritisa Koža Čvorići (20%-25% bolesnika) Vaskulitis (purpura) Oko Sicca kompleks (10%-15% bolesnika) Episkleritis Skleritis Srce Perikarditis Miokarditis (retko) Disfunkcija valvula (retko) Pluća Pleuralni izlivi Intersticijska fibroza Čvorići Nervi Kompresija (sindrom karpalnog kanala) Vaskulitis Distalna senzorna neuropatija Mononeuritis Krv Anemija hronične bolesti Trombocitoza Feltyev sindrom Metabolizam Amiloidoza Krvni sudovi Vaskulitis Koža Nervi Visceralni organi (retko) .

povišeni jetrini Isto kao za MTX ali bez dehidrogenazu. verovatno Oštećenje makule Pregled očiju svakih 6 inhibira lizozomalne meseci do godinu dana enzime i funkciju makrofaga Inhibira dihidrofolat Mijelosupresija. dok se stabilizuje a onda hipertrihoza. reduktazu. prva 3 meseca a onda hemotaksu hematološke citopenije. hipertenzija. Pre uvođenja radiografija pluća i profil za hepatitis Inhibira dihidro-orotat Dijareja. KKS svake 1-2 nedelje konvertuje u 6hepatotoksičnost. alopecija. testovi funkcije oprez-brojne interakcije jetre sa lekovima TABELA 10-7 Biološki BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa . čime enzimi. radiografije pluća pre inhibira sintezu teratogenost koja zahteva uvođenja pirimidina (DNK) eliminacioni protokol sa holestiraminom Inhibira Gastrointestinalna KKS svake 2-4 nedelje u prostaglandine i nepodnošljivost. periodično hipertrofija desni. plućna kreatinin.TABELA 10-6 Agens Hidroksihlorokvin sulfat Metotreksat Leflunomid Sulfasalazin Azatioprin Ciklosporin BML koji se koriste u tretmanu reumatoidnog artritisa Mehanizam Sporedni efekti/ Praćenje delovanja potencijalna toksičnost Nepoznat. pri promeni doze a zatim merkaptopurin (6MP) limfoproliferativni svaka 1-3 meseca zatim u tiopurin poremećaji. ALT. Kreatinin svake 2 nedelje ćelija T anemija. fibroza KKS. parestezije. mesečno. AST. meseca tokom 6 meseci a (DNK) stomatitis onda svakih 6-8 nedelja. čime jetre/ciroza. albumin svakog inhibira sintezu purina inflamacija/fibroza. Testiranje G6PD pre kontraindikovan kod uvođenja alergičnih na sulfa preparate Prekursor leka koji se Mijelosupresija. KKS. jednom u 3 meseca hepatotoksičnost. oprez pri nukleotide koji istivremenom korišćenju smanjuju de novo alopurinola sintezu purina Inhibira aktivaciju Insuficijencija bubrega.

hipertenzijom ili hipotenzijom. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. infekcije. simptomi slični lupusu. nepoznat dugoročni rizik za malignitet TABELA 10-8 Pokazatelji loše prognoze kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom Više stalno zapaljenih zglobova Loš funkcijski status (ustanovljen na osnovu upitnika za procenu zdravstvenog stanja) Nizak obavezan nivo obrazovanja Pozitivnost reumatoidnog faktora HLA-DR4 pozitivnost Vanzglobna bolest Stalno povišeni reaktanti akutne faze (npr. infekcije. crvenilom lica.Agens Etanercept Mehanizam Rekombinantni fuzioni protein koji se vezuje za solubilni TNF receptor i leukotrijen (LT) Doza i način davanja 25mg sc dva puta nedeljno ili 50mg jednom nedeljno Infliksimab Himerično monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF 3mg/kg iv tokom 2 sata svakih 8 nedelja Adalimumab Rekombinantno humano IgG1 monoklonsko antitelo koje se vezuje za TNF Anakinra Vezuje se za interleukin-1 receptor (IL-1RA) 40mg sc svake druge nedelje 100mg sc dnevno Sporedni efekti Simptomi slični gripu. pogoršanje CHF. mukom. nepoznat dugoročni rizik za malignitet Reakcije na mestu uboda. autoimunski fenomeni. sedimentacija eritrocita) Radiografski dokazane erozije IV SPONDILOARTROPATIJE . moguće demijelinizacija. reakcije na mestu uboda. pogoršanje srčane slabosti. infekcije. autoimuski fenomeni Infuzija može biti udružena sa povišenom temperaturom. moguće demijelinizacija. nepoznat dugoročni rizik za malignitet. infekcija.

Zapaljenje tetiva nije svojstveno reumatoidnom artritisu.Nezavisna korelacija B27 antigena sa specifičnim obeležjima sondiloartropatija(npr.nisu prisutni.anemija .Radiografski nalazi.Zahvat unutrašnjih organa Tipične ekstraartikularne manifestacije spondiloartropatija: na oku ( konjunktivitis i prednji uveitis).sakrolilitis. Terapijski odgovor Nekoliko lekova druge linije koji se koriste u lečenju reumatoidnog artritisa(npr.sakroilijačni zglobovi. c Laboratorijski nalazi Nekoliko kardinalnih laboratorijskih pokazatelja hroničnog zapaljenja(npr. b.Izgleda da je ovaj genski proizvod definitivno povezan sa nastankom i razvojem bolesti obzirom da transgenski pacovi koji na površini ćelija eksprimiraju B27 Ag razvijaju kliničku sliku sšpondiloartropatija. Reumatoidni noduli se ne nalaze kod spondiloartropatija.aortitis. Sklonost ka bolesti se najverovatnije može dovesti u vezu i sa drugim još uvek neidentifikovanim genima i njihovim proizvodima.Sedimentacija eritrocita može biti povišena ali nije dobar pokazatelj aktivnosti bolesti.u tipičnom slučaju na aksijalnom skeletu(kukovi.hidroksihlorohin) nisu se pokazali efikasni u lečenju spondiloartropatija sa izuzetkom psorijaznog artritisa. za razliku od reumatoidnog artritisa. i genitourinarnom traktu (prostatitis i uretritis) .možda sa genima za T celularne receptore koji su povezani sa B27 Ag.Ekstraskeletne 1.samo mali deo B27 pozitivnih osoba razvija kliničku sliku neke od spondiloartropatija. I obrnuto.HLA-B27 se nalazi kod 8% domorodaca.Moguće su erozivne promene. je zajedničko obeležje cele grupe.hipergamaglobulinemija)u spondiloartropatijama. 2.ramena).na srcu (aortitis). Zapaljenske promene su pre svega lokalizovane na aksijalnom skeletu i to prevashodno na sakroilijačnim zglobovima.Reumatoidni faktor je kod najvećeg broja bolesnika odsutan. Nalaz HLA-B27 antigena jedna je od glavnih zajedničkih karakteristika spondiloartropatja.psorijazni artritis i artritis udružen sa inflamatornim crevnim bolestima.3%Afroamerikanaca i kod manje od 1% Azijata. Genetski faktori Pozitivna povezanost nalaza histokompatibilnog antigena HLA-B27 i kliničke ekspresije spondiloartropatija dokaz je postojanja genetske predispozicije. 2. 3.promene se u reumatoidnom artritisu ne javljaju na aksijalnom skeletu. Patološke promene .su bitno drugačije od uobičajenih vanzglobnih karakteristika reumatoidnog artritisa.spondiloartropatije se mogu naći kod B27 negativnih osoba(10-20%).soli zlata. d.. Enteze Zapaljenje kako perifernih tako i aksijalnih enteza. Periferni zglobovi Periferni artritis je obično asimetričan i oligoartikularan u kontrastu prema reumatoidnom artritisu koji je obično simetričan i poliartikularan.Grupu čine:ankilozirajući spondilitis.Sa izuzetkom cervikalne kičme.tendinitis Ahilove tetive. c. reaktivni artritis. a.Tipične karakteristike su: 1 Kliničke a.plantarni fascitis).najmarkatniji je radiografski nalaz. 3.Pa ipak. 2.A Zajedničke karakteristike (Tabela 10-9) Spondiloartropatije su zapaljenska oboljenja zglobova u mnogo čemu različita od reumatoidnog artritisa. hvatišta ligamenata i tetiva za kost ( kostohondritis.prednji uveitis) objašnjava i preklapanja kliničkih nalaza i porodičnu akumulaciju bolesti. Noduli.U svakom slučaju prisustvo B27 Ag kod članova porodice obolegog od spondilitisa desetostruko povećava rizik od pojave iste ili srodne spondiloartropatije.trombocitoza. e. Periostno stvaranje nove kosti na mestu entezopatskih lezija(vidi IV A3) kako na aksijalnim lokacijama(sindezmofiti) tako i na perifernim lokacijama . Nejasna je uloga B27 antigena u etiologija spondiloartropatija.Sulfasalazin i metotreksat se primenjuju podjednako u lečenju reumatoidnog artritisa i perifernog artritisa kod spondiloartropatija.Skeletne 1 Aksijalni skelet. b.

Mada se hronični sinovitis koji se ni po čemu ne može razlikovati od sinovitisa u reumatoidnom artritisu može javiti kod spondiloartropatija.a Entezopatija je bazična patološka promena kod spondiloartropatija. o autozomnom tipu nasledjivanja. Reč je o zapaljenju na mestu insercije tetiva i ligamenata za kost.Najčešće su kožno-zglobne karakteristike takve da onemogućuju klasifikaciju upućujući na zaključak o zajedničkoj patogeneznoj osnovi sposdiloartropatija(vidi XIV A1).imunski odgovor se usmerava protiv vlastitog B27 Ag (autoimuninet) ili se razvija . Ankilozirajući spondilitis je spondiloartropatija čijue je najmarkantnije obeležje zapaljenje aksijalnog skeleta.Ankilozirajući spondilitis je redji u Afro -Amerikanaca i Azijata prateći prevalenciju B27 antigena u ovim populacionim grupama. hromozomu. a. Familijarna pojava bolesti. 2. 3. Teorija molekularne mimikrije. Gen za B27 Ag se nalazi na 6. 2. Ankilozirajući spondilitis a. Spondiloartropatije povezane sa HIV infekcijom Neke HIV pozitivne osobe imaju spondiloartropatiju sa karakteristikama reaktivnog artritisa(Rajterov sindrom) ili psorijaznog artritisa.Bolest je ako ne urokovana a onda perpetuirana odredjenom aminokiselinskom sekvencom u delu molekule B27 Ag koja sekvenca je sposobna da veže jedinstveni artritogeni peptid. Prevalencija. Rizik pojave ankilozirajućeg spondilitisa kod B27 pozitivnog člana porodice obolelog probanda je 20% u poredjenju sa rizikom od 1-2% kod B27 pozitivne osobe u opštoj populaciji. b.koji tek ovako vezan postaje sposoban da uzrokuje bolest. (Figura 10-4B).bakterijski peptid.virus). Epidemiologija 1.) b.dakle..Receptorska teorija (Shema 10-4A).radi se . Ankilozirajući spondilitis je češći kod muškarac nego kod žena donekle možda i zbog toga što je bolest kod žena lakša ..Antigen spoljašnje sredine koji pokazuje molekularnu podudarnost sa delom B27 molekule biva posredstvom non-HLAB27 molekule prezentovan na površini ćelija. Histokompatibilni antigen B27 se nalazi kod 90-95% obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa bele rase i kod 40-50% Afro-Amerikanaca. b. B Specifična oboljenja 1. Polna distribucija. Definicija.Ovaj patoanatomski supstrat objašnjava učestalost nalaza sakroilijačnog artritisa ascendentne spinalne lezije i lezije perifernih enteza(Ahilova tetiva. Etiologija 1.Deca heterozigota za B27 gen (antigen) imaju 50% šansu da eksprimiraju B27 Ag na površini ćelija. c. Teorija artritogenog peptida je varijanta po kojoj se imunski odgovor na bakterijski peptid pojačava(jer se peptid nakon intracelularnog procesuiranja) naročito dobro prezentuje putem B27 molekule.Prema jednoj aktuelnoj teoriji B27 Ag je receptor za neki činilac spoljašnje sredine(npr. 3.npr.Bol u ledjima i ograničena pokretljivost kičme uz varijabilni ascendentni zahvat kičmenog stuba dominiraju kliničkom slikom.Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa prati prevalenciju B27 antigena i može biti 1:1000(vidi IV 2). Prisustvo B27 Ag na membranama se smatra važnim uzrokom pojave ankilozirajućeg spondilitisa.on je ipak redak i ne tako rasprostranjen i nije hronično aktivan i potencijalno destruktivan kao u reumatoidnom artritisu (mutilantni oblik psorijaznog artritisa je u tom smislu izuzetak) 4.Slede greške u prepoznavanju od strane CD8+T ćelija. teže se dijagnostikuje i češće zahvata periferne zglobove.

Konstitucijski simptomi.Prednji uveitis se nalazi kod 25% bolesnika. Aortitis ascendentnog dela aorta se retko javlja obično kod osoba sa težom i dugotrajnom bolešću. Bolest obično počinje u drugoj ili trećoj dekadi života ( vidi XII E za diskusiju o juvenilnom obliku bolesti).Erozivne promene na kuku i ramenu nisu retke i mogu biti veoma teške. Početak bolesti. a. 2. Aortitis se može komplikovati valvularnom insuficijencijom ili . zamor. Ekstraskeletne pojave.Inflamacija i posledična kalcifikacija spinalnih ligamenata i intervertebralnih zglobova dovodi do smanjene pokretljivosti kičmenog stuba a entezopatije interkostalnih ligamenata mogu dovesti do smanjenja respiratorne pokretljivosti prsnoga koša.npr..Promene na perifernim zglobovima. Teorija selektivnih klonova B27 Ag deluje na nivou timusa dopuštajući selekciju artritogenih T ćelija.stanje tolerancije prema B27 mimikriranom peptidu. Tok bolesti. c.Sinovitis distalne distribucije je manje čest mada se zahvat perifernih zglobova nalazi kod oko 35% bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom.gubitak telesne težine su redji nego kod reumatoidnog artritisa.Bilo koji od navedenih mehanizama može dovesti do kliničkog ispoljavanja bolesti.Promene na osovinskom skeletu.ponekad se uveitis javlja kod B27 pozitivnih osoba samostalno.Bolest može biti blaga i funkcija obolelog neznatno ugrožena a može biti i veoma teška i praćena karakterističnim deformitetima. Simetrično zapaljenje sakroilijačnih zglobova je najčešća prezentacija bolesti. 3. Kliničke karakteristike 1. Zahvat perifernih zglobova je znak težeg oblika bolesti. c. Klinička slika. Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom koji je praćen du dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i smanjuje se fizičkom aktivnošću. b. d.

Pacijenti treba da budu svesni porodične incidencije bolesti da bi se bolest kod dece rano dijagnostikovale a lečenje pravovremeno počelo. c. testiranje na ovaj antigen nije neophodno u postavljanju dijagnoze. Objektivni nalaz. Terapija. U opštem fizičkom pregledu potrebno je obratiti pažnju na eventualnu pojavu okularnog eritema. Sakroilijačni zglobovi se najbolje vide na AP snimcima karlice. Diferencijalna dijagnoza. U porodicama obolelih od ankilozirajućeg spondilitisa.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike i radioghrafskog nalaza uz isključenje mehaničkih uzroka bola. Inflamatorni vs. Potrebno je ispitati osteljivost sakroilijačnih zglobova.Suprotno ovome. Drugi poremećaji. sa pojavom kalcifikacija koje premošćuju intervertebralne prostore. 4.popušta u toku fizičke aktivnosti a pogoršava se mirovanjem. f.drugih spondiloartropatija i drugih artritisa.bol je praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću. Priroda bola.mehanički uzrok bola. Uretritis udružen sa sakroilijačnim artritisom takodje upućuje na reaktivni artritis a izražene gastrointestinalne smetnje sugerišu hronično zapaljensko crevno oboljenje. b. obeležje je odmaklog stadijuma bolesti.Kratkoročni ciljevi su supresija bola i inflamacije uz minimalne neželjene efekte a dugoročni ciljevi su prevencija fleksionioh deformiteta i očuvanje radane sposobnosti. 3. 1. Prisustvo B27Ag sa različitom učestalošću u različitim etničkim grupama je karakteristika ankilozirajućeg spondilitisa.kao i respiratornu pokretljivost prsnoga koša.erozije i proširenje zglobnogg prostora su karakteristični nalazičobliteracija zglobnog prostora. Slika bambusa se može videti u terminalnom stadijumu bolesti. Dijagnoza. a.parcijalna ili kompletna. često se javlja ista ili srodna spondiloartropatija. 1. Kao što je već ranije rečeno .šumova aortne insuficijencije. e. Edukacija bolesnika i multidisciplinarni pristup lečenju su važni u zbrinjavanju bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom. naglo. b. b.periartikularna skleroza. ograničenog je trajanja.pogoršava se opterećenjem i smanjuje mirovanjem. Laboratorijski nalazi. Radiografski nalazi.Kod dugotrajnog i težeg oblika bolesti dolazi do ascendentnog zahvata kičmenog stuba. Genetsko savetovanje. Fibroza gornjeg plućnog režnja i hronični prostatitis su retke ekstraartikularne manifestacije bolesti. 2. Muskuloskeletni pregled. Pacijenta uvek treba pitati za prethodne upale oka. Osobe sa fibrozom pluća i respiratornom dispnejom uslovljenom oboljenjem muskuloskeletnih delova grudnoga koša svakako ne treba da puše.traje duže od 3 meseca. Nejasne zglobne ivice. mobilnost kičmenog stuba.kompletnim srčanim blokom.bolove i otoke zglobova i tendinitis.Udruženi problemi. Sakroilijačni artritis je redak u nespondilitičnim bolestima. Opšti fizički pregled. . 2. Edukacija a. Karakteristične kožne lezije mogu uputiti na dijagnozu psorijaznog ili reak tivnog artritisa.Sakroilijačni artritis počinje postepeno u ranom odraslom dobu. 1.Porodična pojava bolesti. 5.Anamnestički podaci a.mehanički bol obično počinje kasnije.inflamatorni karakter bola odvaja ankilozirajući spondilitis od degenerativnih oboljenja kičmenog stuba sa me haničkim ritmom bola ( vidi IV B 1 e ). Pušenje.artritisa i tendinitisa. Generalno.

c. Prevencija fraktura. Pacijenti moraju biti upoznati sa činjenicom da minimalna trauma može dovesti do frakture pršljenskih tela i da treba da nose čvrst ili meki okovratnik iz preventivnih razloga i posebno u rizičnim situacijama,vožnja motornim vozilom,npr. 2. Vežbe. Vežbe istezanja i korektno držanje se preporučuju u prevenciji fleksionih deformiteta. 3. Medikamentna terapija. Mada su mnogim bolesnicima potrebni DMARDS, NSAID su ipak okosnica lečenja.Za perzistentno aktivnu bolest preporučuju se TNF antagonisti(npr.,infliksimab ili etanercept).Lokalna infiltracija(intra ili periartikularna) depo preparatima glikokortikoida je takodje za preporuku. g. Prognoza. Radna sposobnost i socijalne funkcije većine bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom ostaju očuvane. Tok bolesti je uglavnom nepredvidiv. Bolesnici sa teškim spondilitisom obično imaju i kardiopulmonalne probleme i druge ekstraspinalne komplikacije a životni vek im je skraćen. 2. Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) a. Definicija. Reaktivni artritis,sinonim za Rajterov sindrom,je još njedna spondiloartropatija tesno povezana sa nalazom B27 Ag. 1. Rajterov sindrom se u početku odnosio na klasičnu trijadu koju čine negonokokni uretritis, konjunktivitis i artzritis nakon akutne dijareje ili genitourinarne infekcije čiji je uzročnik najčešće Chlamydia trachomatis.Klasičnu trijadu još uvek imaju mnogi bolesnici mada se češće sreću inkompletne forme bolesti. 2. Reaktivni artritis je prevashodno oligoartritis donjeg ekstremiteta a okidači njegove pojave su uretritis,cervicitis ili enterokolitis.Varijabilne karakteristike sindroma su različite mukokutane lezije, inflamatorne lezije oka i sakroilijačni artritis. b. Epidemiologija. 1.Incidencija. Reaktivni artritis se javlja u 1-3% bolesnika nakon nespecifičnog uretritisa i kod 0,2% bolesnika nakon bacilarne dizenterije čiji je uzrok Shigella Flexneri.HLA-B27 je prisutan kod 75-80% slučajeva.B27 pozitivne osobe sa nespecifičnim uretritisom ili bacilarnom dizenterijom imaju 20-25% šanse da dobiju reaktivni artritis. 2. Polna distribucija. Reaktivni artritis se daleko češće dijagnostikuje kod muškaraca nego kod žena,delimično zbog često asimptomatskog cervicitisa.Artritis je takodje kod žena blaži nego kod muškaraca. c. Etiologija i patogeneza. Specifični infekcijski agensi,uključujući Chlamidiae,Mycoplasmae, Salmonellae,Shigellae i Yersiniae, su okidači za pojavu artritisa kod osoba sa genetskom predispozicijom.Prisustvo mikroorganizma ne mora biti prisutno u egzacerbaciji ili hroničnom obliku bolesti mada PCR i elektronsko mikroskopske studije dokazuju prisustvo hlamidija ili njihovih fragmenata u sinovijskoj ovojnici.Neobično težina reaktivnog artritisa kod osoba sa sindromom stečene imunodeficijencije(SIDA) sugeriše da inflamatorni odgovor ne zahteva prisustvo funkcionalnih CD4+ ćelija. 1. Pojačan imunski odgovor. Infekcijski antigeni unakrsno reaguju sa self antigenima kao što je B27,npr.,i stimulišu pojačan imunski odgovor. 2. Suprimirani imunski odgovor. S druge strane,molekularna mimikrija izmedju B27 Ag i bakterijskih peptida prevenira prepoznavanje patogena od strane imunskog sistema domaćina dopuštajući njegovu diseminaciju i pojavu bolesti na različitim mestima. Dokazi o prisustvu mikroorganizama i njihovih fragmenta na mestu hronične inflamacije potkrepljuju ovu teoriju. 3.Teorija fokusa. Perzistentna subklinička genitourinarna ili gastrointestinalna infekcija bi mogla da vodi periodičnoj diseminaciji uzročnika ili njihovih antigena u zglob. Perzistentni

specifični IgA odgovor na uzročni patogen i poboljšanje sa hirurškim stripingom uretre u slučaju veneralnog oblika reaktivnog artritisa u prilog je ovoj teoriji. d.Kliničke karakteristike 1.Početak bolesti. Reaktivni artritis najčešće počinje u ranom odraslom dobu.Jednu do tri nedelje nakon akutne epizode uretritisa ili enterokolitisa . Bolest se često ne prepozna jer se kliničke pojave obično ne jave simultano. 2. Manifestacije bolesti a. Muskuloskeletne 1. Artritis. Oligoartritis pretežno ili isključivo donjeg ekstremiteta je najčešća zglobna manifestacija. Prema kliničkom toku,artritis može biti akutni,recidivirajući ili hroničnog toka. 2. Entezopatije. Entezitis je deo kliničke slike reaktivnog artritisa baš kao i deo slike ankilozirajućeg spondilitisa.Plantarni fascitis i tendinitis Ahilove tetive su najkarakterističniji nalazi. Dakatilitis (kobasičast prst),zapaljenje zgloba i tetivne ovojnice istog prsta je čest nalaz. 3.Sacroiliitis. Asimetrični zahvat sakroilijačnih zglobova se nalazi u oko 20% bolesnika. Nešto redje se može javiti i ascendentni,asimetrični spondilitis.Posledični bol je tipičnog,dakle,inflamatornog ritma,ali je funkcija kičmenog stuba retko ozbiljno kompromitivana. b. Genitourinarni. Simptomatski ili asimptomatski uretritis je izuzetno čest. Hronični prostatitis je takodje čest,prema nekim podacima ima ga čak 80% bolesnika. c.Okularne. I konjunktivitis i prednji uveitis su česte pojave.Konjunktivitis je najčešće akutnog toka,prolazi bez posledica,obično recidivira. Prednji uveitis se obično javlja u hroničnom obliku Rajterovog sindroma,može biti hroničnog karaktera i zahtevati topičku ili sistemsku glikokortikoidnu terapiju u cilju prevencije smetnji vida. d.Mukokutane. Bezbolne oralne ulceracije su tipične mukozne promene. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna promena koja se može naći bilo gde na koži,ponajpre na dlanovima i tabanima.Ni klinički ni patološki se ova lezija ne može razlikovati od pustulozne psorijaze. Circinatni balanitis je bezbolna eritematozna erozija glansa penisa koja može da se proširi i na spoljašnji otvor uretre.Svaka od rečenih lezija se javlja kod aproksimativno 30% bolesnika sa reaktivnim artritisom premda je balanitis ipak najčešći. e. Kardiovaskularne.Rane kardiovaskularne promene su perikardijalno trenje ili AV blok I°. U teškim hroničnim oblicima bolesti aortitis praćen valvularnom insuficijencijom i oštećenjem sprovodnog sistema se može naći.Promena je potpuna identična onoj kod ankilozirajućeg spondilitisa. e. Dijagnoza 1. Opšta razmatranja. Dijagnozu reaktivnog artritisa nije lako postaviti kada su pojedine kliničke manifestacije vremenski razdvojene ali je prilično lako postaviti je kada se artritis,uretritis,dizenterija,konjunktivitis i mukokutane lezije jave simultano. Na dijagnozu reaktivnog artritisa pomisliti kad god se seronegativni oligoartritis javi u kombi naciji sa bilo kojom od ekstraartikulusnih karakteristika. Naročito je u tom smislu signifikantna pojava artritisa posle uretritisa ili dizenterije. Mukokutane lezije,cervicitis i uretritis su često asimptomatski i za njima se mora pažljivo tragati u anamnezi i pri pregledu. 2. Laboratorijski nalazi. Osamdeset posto bele populacije ima HLA B27 Ag. Sinovijska tečnost je blago do umereno inflamatornih karakteristika sa predominacijom neutrofila. 3. Radiografski nalaz. U hroničnom obliku bolesti se nalaze asimetrične, oligoartikulusne erozije,suženje zglobne šupljine i periartikularna osteopenija.Periostno stvaranje nove kosti je tipično za reaktivni artritis,ovo naročito na mestima pripoja Ahilove tetive i plantarne fascije.Sakroilijačni artritis,ako se javi,je asimetričan.Retki bolesnici sa spondiloartropatijo imaju asimetrične grube,nemarginalne i fokalne sindezmofite. 4. Diferencijalana dijagnoza.

a. Bolesti koje najviše liče na akutni reaktivni artritis su gonokokni artritis i druge infekcijske artropatije uključujući i Lajmsku bolest.U diferencijalnoj dijagnozi je važna kultura tkiva i serološke analize,Takodje treba isključiti kristalne artritise(giht i pseudogiht ,npr. i reumatsku groznicu. b. Diferencijalna dijagnoza hroničnog rekurentnog reaktivnog artritisa uključuje druge spondiloartropatije ,naročito psorijazni artritis i ankilozirajući spondilitis.Simetrija i težina sakroilijačnog i spinalnog zahvata ,ekstraspinalne manifestacije te prisustvo ili odsustvo prethodne infekcije mogu da budu korisni u diferentovanju ovih oboljenja.Mnogi slučajevi tzv.seronegativnog reumatoidnog artritisa su zapravo reaktivni artritisi.Treba voditi računa o kliničkoj prezentaciji kao i o radiografskom nalazu na sakroilijačnim zglobovima i pojavi periostitisa koji je svojstven reaktivnom artritisu.U naročito spornim slučajevima od koristi je tipizacija tkiva. f. Terapija 1. Ciljevi terapije su suštinski isti kao u ankilozirajućem spondilitisu(vidi III B 1 f). 2. Vežbe. Pacijente treba posavetovati da odmaraju u fazi aktivnog zapaljenja, i da rade vežbe u cilju očuvanja funkcije i prevencije kontraktura. 3. Medikamentna terapija. a. NSAIL. Ovi lekovi predstavljaju oskosnicu terapije.Ipak,aspirin je relativno neefikasan. b. Kortikosteroidi. Povremena intraartikularna injekcija može biti korisna dopuna u terapiji. c. Lekovi druge linije.Za lečenje težih i hroničnih oblika bolesti koriste se i azatioprin i metotreksat a sulfasalazin se koristi u lečenju artritisa koiji ne odgovara na terapiju ne steroidnim antireumaticima.Uticaj ovih lekova na tok bolesti je još uvek nepoznat.HIV testiranje je indikovana kod bolesnika sa teškim oblicima reaktivnog artritisa i potrebom za uvodjenje imunosupresivne terapije. g. Prognoza. Hronični i rekurentni oblici bolesti nisu retki. i javljaju se kod 60-80% bolesnika sa reaktivnim artritisom.Približno je četvrtina bolesnika funkcionalno onesposobljena bolešću. Dugoročni problemi poput aortne insuficijencije i poremećaja ritma su retki i u porastu sa dužinom trajanja bolesti. B27 pozitivne osobe ščešće imaju zahvat sdakroilijačnih zglobova kao i hronični ili recidivantni karakter bolesti. 3. Psorijazni artritis. a. Definicija.Artritis kod bolesnika sa psorijazom je psorijazni artritis.Reumatoidni faktor je kod većine bolesnika odsutan. b. Epidemiologija. 1.Psorijazni artritis je češći u porodicama obolelih od ove bolesti. 2. Psorijaza je 2-3X češća kod osoba sa artritisom nego u opštoj populaciji. a 10-20% obolelih od psorijaze imaju artritis. c. Etiologija. Mada je genetska sklonost za pojavu bolesti očigledna,njena suština je nedovoljno razjašnjena.B27 Ag je povezan sa pojavom sakroiliitisa u psorijazi dok su B13 i DR 7 u korelaciji sa nalazom perifernog artritisa u psorijazi.Nepopznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u ekspresiji bolesti. d. Kliničke karakteristike. 1. Početak bolesti. Kod većine bolesnika bolest počinje u poznim tridesetim odnosno ranim četrdesetim godinama.Psorijaza obično prethodi artritisu. Ipak.artritis se može pojaviti pre psorijaze kod 16%. 2. Klinički oblici artritisa. Postoji pet kliničkih varijanti psorijaznog artritisa mada su one kod većine bolesnika u preklapanju.Teži je i češći zahvat zglobova i tetiva gornjeg ekstremiteta. a. Artritis DIP zglobova prati nokatnu psorijazu. Kliničke i rentgenske promene su slične promenama u erozivnoj artrozi šaka.

f.transverzalna udubljenja i onicholysis.trombocitoza) ne moraju biti prisutni. e. Mutilantni artritis. Okularne promene.Pojava artritisa je verovatnija kod bolesnika sa težimoblicima psorijaze mada se može javiti i kod onih sa savim ograničenim kožnim promenama. b. Laborataorijski indikatori hroničnebolesti (npr. Sulfasalazin je takodje efikasan. Dijagnoza. Kožne promene mogu biti subtilne i treba ih potražiti na predilekcionim lokalizacijama: laktovi.Pogoršanje lokomotornih tegoba može da prati pogoršanje kožnih promena ali se može javiti i nezavisno od njih. kapilicijum. b.medjutim. Ankiloza se takodje često nalazi.anemija. d. 3. Asimetrični sakroilijačni artritis i asim etrični. b. Laboratorijski nalazi.Biološki agensi u novije vreme i u na druge oblike lečenja rezistentnih oblika bolesti (vidi III G 2d). Nokatna psorijaza se obično javlja kod bolesnika sa distalnim artritisomč nokatne promene nisu . e. Asimetrični oliogoartritis. Diferencijalna dijagnoza.. je teška destruktivna forma psorijaznog artritisa sa periartikularnom resorpcijom kosti u malim zglobovima na prstima pre svega šaka Znak "teleskopa" je karakterističan nalaz u terminalnom stadijumu ovog oblika psorijaznog artritisa. .jer je podjednako efikasan u kontroli kožnih promena i rezistentnog artritisa.mada je Meteotreksat najčešće lek izbora. Kožne. Artritis kod bolesnika sa psorijazom je najverovatnije psorijazni artritis. c. 3.grubi sindezmofiti su karakteristične promene slične onima kod reaktivnog artritisa. Soli zlata (intra muskularno)se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na simptomatsku terapiju. Klinička razmatranja. a. Erozivne promene DIP zglobova proizvode suženje zglobnih prostora. Drugi citotoksični lekovi. Nokti.b. a.U odsustvu reumatoidnog faktora i nodula teško je dikriminisati ova dva oboljenja ako bolesnik nema jasno ispoljene znake psorijaze. azatioprin su takodje u upotrebi. Simetrični poliartritis. Terapija. Entezopatije. U ovom obliku se često nalazi tzv.. Reaktivni artritis se razlikuije od psorijaznog artritisa tipičnim ekstraartikularnim karakteristikama i predilekcijom za donje ekstremitete. 2. ipak 25% bolesnika sa simetričnim poliartritisom jeste seropozitivno. Kalcifikacije insercija tetiva i ligamenata su karakterističan nalaz. Deformitet tipa "zašiljene olovke" tipičan je za mutilantnu formu artritisa i nastaje resorptivnim promenama proksimalnog zglobnog okrajka.nemarginalni i asimetrični i fokalni. Ovu je kliničku varijantu teško diferencirati prema reumatoidnom artritisu utoliko pre što aproksimativno 25% ovih bolesnika je seropozitivno u odnosu na IgM reumatoidni faktor. Sakroiliitis Klinički ili radiološki nalaz sakroilijačnog artritisa postoji kod oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom Ovaj je artritis asimetričan kao i spondilitis a sindezmofiti su atipični:grubi. Ekstraartikularne pojave. 1. Kičmeni stub. c.Najčešće promene na noktima su tačkasta udubljenja(pitting). kobasičast prst kao izraz istovremenog zahvata svih zglobova i tetiva na istom prstu. Konjunktivitis se javlja u oko 20% bolesnika sa psorijaznim artritisom a prednji uveitis u oko 10%. Reumatoidni artritis.češće kod bolesnika sa psorijaznim artritisom u odnosu na boilesnike a psorijazom bez artritisa. c.Pacijenti su obično seronegativni u odnosu na reumatoidni faktor. npr. NSAIL su osnova lečenja psorijaznog artritisa kao i drugih spondiloartropatija. a. 4.Bolesnici sa hroničnim simetričnim poliartritisomseropozitivnošću i reumatoidnim nodulima imaju reumatoidni artritis. Radiografski nalazi.

Artritis občcno ima akutni početak i završava se kompletnom remisijom unutar nekoliko nedelja.Whipple-ova bolest je ipak retka i javlja se kod sredovečnih muškaraca gubitkom težine . 1.ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću čije su osnovne karakteristike poliartrikularni migratorni zahvat perifernih zglobova koji prati aktivnost osnovne -crevne bolesti. c.Spondilitis ne prati aktivnost osnovne bolesti. Tabela 10-9.Moguće su pojave sakroiliojačnog artritisa i spondilitisa b.hiperpigmentacijom kožze.g. Glavna obeležja spondiloartropatija Zapaljenje aksijalnog skeletal Zapaljenje enteza-obično asimetrično Karakteristične ekstrskeletne promene Uveitis ili konjunktivitis Uretritis Inflamatorna crevna lezija Psorijazi slične promene Povezanost sa nalazom B27 Ag Odsustvo reumatoidnog faktora . Klinički sindromi.Opisane promene na aksijalnom skeletu se mogu naći kod aproksimativno 5% bolesnika sa hroničnim inflamatornim crevnim bolestima. Definicija. Ponekad se kod ovih bolesnika mogu primeniti samo neacetilirani salicilati.Sakroilijačni artritis se javlja kod oko 20% ovih bolesnika.limfadenopatijom. Diferencijalana dijagnoza.Radiografski se ni po čemu ne razlikuje od idiopatskog ankilozirajućeg spondilitisa(simetrične promene sakroilijačnih zglobova i redje ascendentni simetrični spondilitis bez kožnih lezija). 4.NSAIL su korisni u kontroli simptoma spondilitisa ali pogoršavaju osnovno oboljenje. Javlja se kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim artritisom Povezan je sa nalazom B27 Ag.Periferni artritis ne korelira sa nalazom B27 Ag. Periferni artritis se javlja u 10-20% bolesnika sa teškim oblikom hronične inflamatorne crevne bolesti-obično kod onih sa drugim ekstraartikularnim manifestacijama-artritis ili tendinitis pretežno donjeg ekstremiteta prate aktivnost osnovne bolesti. U diferencijalnoj dijagnozi enteropatijskih artritisa treba isključiti Whipple-ovu bolest.Lečenje se svodi na lečenje osnovne bolesti premda primena NSAIL kao i lokalna i/ili sistemsla primena steroida pomaže u lečenju artrikularnih simptoma.groznicom i simptomima malapsorpcije. Zapaljenje zglobova udruženo sa hroničnim zapaljenskim crevnim bolestima . Prognoza. 2. Enteropatijske artropatije a. Spondylitis. Bolesnici sa psorijaznim artritisom izuzev 5% onih sa mutilantnim oblikom bolesti imaju u principu dobru prognozu sa stanovišta izbegavanja značajnih deformiteta i očuvanja radne sposobnosti.

Giht je značajnije češći kod osoba koje su 15% teže. Najčešći predisponirajući faktori su postojeća bubrežna insuficijencija. . b. Kod oba tipa bolesnika povećan unos purina može da doprinese hiperurikemiji. alkohol. zavisno od izlučene količine ove kiseline tokom 24h. 2. Samo porast mokraćne kiseline u serumu nije dovoljan za dijagnozu gihta. (3) Višestruki faktori doprinose pojavi gihta kod osoba sa transplantiranim srcem. izlučuju manje od 700mg mokraćne kiseline dnevno. Oboleli imaju rapidno progresivnu formu gihta sa stvaranjem ekstenzivnih tofusa. diuretici. Preterani ekskretori čine oko 90% bolesnika sa gihtom. bubrezima i jetrom. hronična slabost bubrega. Smanjena renalna ekskrecija mokraćne kiseline je osnova hiperurikemije kod ovih osoba. zapravo samo se kod 10% bolesnika sa hiperurikemijom razvija giht. Gojaznost Nivo mokraćne kiseline se povećava sa porastom telesne težine. Bolesnici sa povišenim nivoom mokraćne kiseline u serumu mogu se klasifikovati na povećane produktore ili na smanjenje ekskretore mokraćne kiseline. upotreba diuretika i imunosupresivna terapija ciklosporinom . a. Možda je kod bolesnika sa gihtom gojaznost odgovorna za visoku stopu hipertenzije. c. (2) Ova grupa obuhvata bolesnike sa kombinovanim defektom zbog preterane produkcije mokraćne kiseline kao i smanjene ekskrecije. b. delom zbog smanjenja ekskrecije urata. Giht se odlikuje ili epizodičnim ili stalnim povišenjem koncentracije mokraćne kiseline u serumu iznad 7mg/dL. ne postoji uzajamna zavisnost između krvnog pritiska i nivoa mokraćne kiseline. 3 Udružena stanja Sledeća stanja nastaju mnogo češće kod bolesnika sa gihtom ali nije poznato da su njegovi uzroci. a. Ovi bolesnici sintetišu više od normalne količine mokraćne kiseline de novo od intermedijarnih produkata ili preko raspada purinskih baza iz nukleinskih kiselina. (1) Najčešći uzrok smanjenja ekskrecije su delovanje lekova (na pr. Hiperurikemija se razvija kod 75-80% bolesnika koji dobijaju transplantat srca. Diabetes mellitus Smanjenje tolerancije glukoze je često u gihtu i može biti povezano sa gojaznošću. Hipertenzija Iako je hipertenzija česta kod bolesnika sa gihtom. Etiološka klasifikacija hiperurikemije. Preterani produktori koji čine oko 10% populacije sa gihtom izlučuju više od 50-1000 mg mokraćne kiseline dnevno uz nerestriktivnu dijetu.V OBOLJENJA ZGLOBOVA IZAZVANA KRISTALIMA A Giht 1. izražena nefropatija) [vidi poglavlje 6. Definicija Giht je poremećaj metabolizma purina koji se karakteriše porastom mokraćne kiseline u serumu (hiperurikemija) i depozitima urata u zglobnim i vanzglobnim tkivima. Neki nepoznati faktor predisponira bolesnike za taloženje urata i zapaljenje zglobova u prisustvu postojeće hiperurikemije.Deo I: XII B 2b] Suptilni renalni tubularni defekt u vezivanju urata može biti urođen i doprinositi smanjenoj ekskreciji. interferencija malih doza aspirina sa tubulskim vezivanjem urata) i bubrežne bolesti (na pr.

b.d. Ovi bolesnici su i pod rizikom za pojavu akutne obstruktivne uropatije. (2) Hiperurikozurija Rizik od formiranja kamenaca mokraćne kiseline kod bolesnika sa hiperurikemijom je blisko povezan sa ekskrecijom mokraćne kiseline koja prelazi 1000mg/dan. Hiperlipidemija (tip II i IV) Povećana koncentracija nekih lipida u plazmi je česta kod bolesnika sa gihtom. ili uratni kamenci). Mnogi napadi počinju naglo tokom noći.Asimptomska hiperurikemija se odlikuje porastom nivoa mokraćne kiseline u serumu u odsustvu bolesti taloženja (na pr. 4. Ipak. Intenzivna inflamacija zgloba može da se proširi na meka tkiva i da imitira flebitis. Veliko opterećenje purinima dovodi do opasnog porasta nivoa mokraćne kiseline u serumu sa posledičnim taloženjem kristala mokraćne kiseline u sabirnim kanalićima i ureterima. . tofusi. Kod bolesnika sa gihtom smrt je najčešće izazvana kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim oboljenjem. (3) Patogeneza akutnog napada (vidi figuru 10-5) (a) Održavana hiperurikemija ili nagle promene u nivou mokraćne kiseline (kao što se dešava tokom dehidracije. Početak akutnog napada gihtičnog artritisa u dvadesetim i tridesetim godinama je neuobičajen i kod većine je udružen sa primarnim ili sekundarnim uzrocima povećane produkcije mokraćne kiseline. ipak izgleda da su mnogo značajnije udruženi ishrana. nefropatija. osetljivosti i toplote. iako može da potraje i nekoliko nedelja. otoka. Akutni urički artritis drugi stadijum i primarna manifestacija gihta je ekstremno bolan artritis sa akutnim početkom (1) Tipični bolesnik Većina bolesnika (80-90%) su sredovečni ili stariji muškaci kojima se održavala hiperurikemija tokom 20-30 godina pre prvog napada. U teškim napadima može da se javi povišena temperatura. (b) Tok Napad se obično smiruje za nekoliko dana. artritis. (2) Tipični napad (a) Ispoljavanje Monoartikulna pojava na donjim ekstremitetima je najčešća i iskustvo 50% bolesnika je da je prvi napad na prvom metatarzofalangnom (MTP) zglobu (nazvan podagra). Zglob se obično vraća u normalu između napada. (1) Hiperurikemija Ako raste nivo mokraćne kiseline u serumu raste i rizik od akutnog gihta ili urolitijaze. Ipak. većina bolesnika nikada ne razvije ni jedno od ovih stanja. Klinički stadijumi gihta a. rapidne rehidracije. ili na početku urikozuričke terapije) mogu da dovedu do razvoja mikrotofusa (malih agregata kristala) u sinovijskoj membrani i hrskavici. Ateroskleroza. sa brzom evolucijom crvenila. prethodno spomenuti faktori rizika koji se obično javljaju kod bolesnika sa gihtom izgleda da mogu da objasne tendenciju ka ubrzanoj aterosklerozi. Kod nekih bolesnika nastaje i poliarttikulno ispoljavanje a tipična progresija od monoartikulnog ka poliartikulnom obliku širi se ka susednim zglobovima. unos alkohola i telesna težina e. forme akutnog popuštanja bubrega nastalog najčešće posle kombinovane hemioterapije za kancer. možda preko estrogenskog efekta na klirens mokraćne kiseline. (b) Različitim mehanizmima mikrokristali se oslobađaju u zglobni prostor. Izgleda da su žene pošteđene do menopauze.

ali se on javlja mnogo češće i stišava se mnogo postupnije ako uratni depoziti ostanu nelečeni tokom vremena. Kod nekih bolesnika se razvija hronični inflamatorni artritis bez asimptomskih intervala o vo stanje se teško može razlikovati od reumatoidnog artritisa.Spontana kristalizacija urata može takođe da nastane u stanjima prezasićenja sinovijske tečnosti. Ovi adherentni proteini povećavaju fagocitozu neutrofila (d) Fagozomi u neutrofilima koji sadrže kristale stapaju se sa lizozomima. Ovaj stadijum može biti prekinut novim napadom. (potencijalni pokretači ovih procesa su trauma. a lizozomni enzimi vrše digestiju proteina koji su obložili kristale. Ipak 62% ima ponovni napad tokom prve godine. c. Stopa formiranih tofusa direktno je zavisna d težine i trajanja hiperurikemije kod bolesnika sa gihtom. ali nefrolitijaza je jedino često ispoljavanje zahvatanja bubrega. Kod bolesnika sa . Međukritični giht treći stadijum gihta je asimptomski period posle prvog napada. (b) ostale česte lokacije su površine hronično zahvaćenih zglobova i subhondralne kosti kao i ekstenzorne strane podlaktice. (b) Erozija hrskavice i susedne subhondralne kosti nastaje zbog pomeranja normalnog tkiva tofusima i pojave inflamatorne reakcije u tkivima. (g) Lipoproteini mogu da prodru u inflamiranu sinovijsku membranu da se priljube uz kristale i da smanje inflamatorni proces. bolesnici nemaju simptome između napada. d. (c) Kristali urata se oblažu imunoglobulinima i komponentama komplementa. iako tu depoziti nisu česti. IL-6) mogu biti oslobođeni iz sinovijskih makrofaga pod uticajem kristala mokraćne kiseline i mogu biti odgovorni za proširenje zapaljenja na druge zglobove i u meka tkiva. pomena temperature zgloba. (2) Progresija bolesti Napadi imaju tendenciju da postanu poliartikulni i vremenom sve teži. Tofusi nastaju u delovima sa nižom temeperaturom koja smanjuje rastvorijivost kristala. (2) Patogeneza tofusnog gihta (a) Dok se mikrotofusi mogu formirati u zgolovima u ranoj fazi taloženja urata. Tofusi se ne javljaju kod osoba sa asimptomskom hiperurikemijom. (1) Rekurentni monoartikulni napad Oko 7% bolesnika posle prve epizode nikada ne doživi novi napad uričkog artritisa. (1) Tipična lokalizacija depozita kristala (a) ivični deo ušne školjke je potencijalno mesto razvoja tofusa. potrebne su godine da se oforme dovoljno veliki agregati da bi se palpirali ili doveli do anatomskih deformiteta. burza olekranona. (e) Kristali oštećuju neutrofile koji oslobađaju lizozomne enzime u sinovijsku tečnost. Hronični tofusni giht koji nastaje kod nelečenih bolesnika krajnji je stadijum gihta.. infrapatelarne i Ahilove tetive. Bubrežne komplikacije mogu nastati u svakom stadijumu gihta. Tofusi su kolekcije kristalnih masa okruženih zapaljenskim ćelijama i fibrozom koja je variabilna. (f) Medijatori zapaljenja (na pr. potencijarući zapaljenje. e. i fluktuacija koncentracije mokraćne kiseline u serumu ili sinovijskoj tečnosti). Tipično. Tofusni giht se tipično ispoljava posle 10-20 godišjeg perioda nelečenih taloženja urata.

5. a. pseudogiht) mogu reagovati na kolhicin. druge bolesti). 6. pokretni. (1) Kolhicin koji inhibiše hemotaksu i oslobađanje medijatora inflamacije . gojaznost. Koncentracija mokraćne kiseline u serumu je normalna kod najmanje 10% bolesnika u vreme akutnog napada. Ove erozije su najčešće na prvom MTP zglobu i na bazi i glavicama falangi. važan dodatak lečenju su mirovanje ili imobilizacija zahvaćenog zgloba. zato ovaj test ne može biti specifičan u manje tipičnim ispoljavanjima. lekovi. Kao i za svaki inflamatorni artritis. nivo mokraćne kiseline u serumu često nije od koristi. dobar klinički odgovor na lečenje kolhicinom je dovoljno specifičan za akutni giht. a povišen nivo mokraćne kiseline u serumu nije specifičan za akutni giht. Bolesnici sa povećanjem mokraćne kiseline većim od 10 mg/dL imaju više od 90% šansu da tokom vremena razviju akutni giht. deo I:XII B 3). Ukoliko ulcerišu istiskuje se beličasti sadržaj sličan kredi. (3) Aspiracija Iz tofusa može da se aspirira sadržaj i na polarizacionom mikroskopu prikažu kristali. (2) Test sa kolhicinom Kod tipičnog kliničkog ispoljavanja ( na pr. i negativno dvostruko prelamaju svetlost u crvenodelu spektru polarizacione svetlosti i mogu se naći u neutrofilima tokom akutnog napada. Akutni urički artritis (1) Laboratorijski nalazi (a) Nalazi u serumu U kliničkoj dijagnozi akutnog gihta. Akutni gihtični artritis Lečenje gihtičnog artritisa je najefikasnije ako se započne vrlo rano posle pojave simptoma. sredovečni muškarac sa akutnim napadom podagre). Tipične erozije u gihtu imaju viseći rub od nove subhondralne koštane formacije. b. (2) Radiografski nalazi Depoziti tofusa se javljaju kao dobro definisane velike erozije (bušeća erozija) subhondralne kosti. bolesnici sa podacima o uratnim depozitima ne zahtevaju lečenje osim korekcije postojećeg uzroka. Ovi kristali su karakterističnog igličastog oblika. Asimptomska hiperurikemija Uopšteno.gihtom su opisani proteinurija i smanjena sposobnost koncentracije urina koje su povezane sa taloženjem urata u intersticijumu bubrega (vidi poglavlje 6. koliko god je moguće treba popraviti sekundarne uzroke hiperurikemije ( na pr. Terapija U svim stadijuma gihta. Hronični tofusni giht (1) Fizičke pojave Tofusi su čvrsti. prekomerno unošenje purina. ipak može biti zahvaćen svaki zglob. ali većina lekara čeka na akutni napad da bi započeli lečenje. Dijagnoza a. naročito intraćelijskih kristala u sinovijskoj tečnosti je potvrda dijagnoze. Druge forme akutnih artritisa (na pr. unos alkohola. (b) Nalazi u sinovijskoj tečnosti Dokazivanje uratnih kristala. Periartikulna osteopenija nije prisutna. Broj leukocita u sinovijskoj tečnosti od 10000 do60000/mm3 (predominantno neutrofilni) takođe je čest u akutnom napadu. ako su lokalizovani površno. beličasto ili žuto obojeni. sarkoidna artropatija. b.

Cilj ovog lečenja je smanjenje serumskih urata ispod 6mg/dL. dijareja i ospa koji se javljaju kod 3-10% bolesnika. Kod bolesnika koji već uzimaju ovu terapiju ne treba menjati dozu. da bi se omogućila supersaturacija uratima mobilisanim iz depozita mokraćne kiseline u tkivima.supresijom fosfolipaze A2. Neophodna je opreznost kod starijih osoba i kod onih sa bubrežnom i hepatičnom insuficijencijom zbog porasta toksičnosti na kostnu srž i neuromiotoksičnosti. koji imaju normalnu funkciju bubrega i nemaju podatke o urinarnim kamencima. Doziranje se redukuje kada postoji bubrežna insuficijencija da bi se sprečila toksičnost. (1) Urikozurici (na pr. Kolhicin se može uzimati i oralno. tofusnim gihtom ili anamnezom o nefrolitijazi. hepatičnih ili bubrežnih oboljenja. Interkritični giht Za sprečavanje novih napada. Najčešći neželjeni efekti alopurinola su dispepsija. salicilati. Inhibicija sinteze mokraćne kiseline inhibitorima ksantinoksidaze najčešće se primenjuje kod bolesnika sa ekskrecijom urata većom od 1000mg/24h klirensom kreatinina manjim od 30ml/min. alopurinol. d. povraćanje i dijareja. dok lekovi koji remete klirens mokraćne kiseline (na pr.6mg jednom ili dva puta dnevno) ili mala doza NSAIL . posebno kada je kontraindikovana upotreba drugih lekova. sulfinpirazon) se mogu koristiti kod bolesnika koji izlučuju manje od 700 mg mokraćne kiseline dnevno. Indometacin se. kao profilaktička terapija se može koristiti mala doza kolhicina (0. . diflunisal) nisu dozvoljeni zato što fluktuacija urata u serumu može da prolongira akutni napad. Bolesnici koji su neposredno imali akutni napad treba da uzimaju malu dozu kolhicina ili NSAIL da bi se sprečio novi atak izazvan fluktuacijom serumskih urata. ali često se pre uspeha terapije javljaju muka. NSAIL ili steroide dok se uvodi terapija alopurinolom. može se primeniti intravenski za lečenje akutnog napada. probenecid. (3) Važne činjenice u lečenju (I) Važno je koristiti kolhicin. Može biti primenjen svaki od ovih lekova. da bi se sprečio akutni napad gihta izazvan fluktuacijom nivoa serumskih urata. (4) Lekove koji menjaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu ( na pr. Ovaj lek inhibiše sintezu mokraćne kiseline de novo i kompetitivno inhibiše ksanitin oksidazu preko enzimske konverzije u oksipirinol. probenecid) treba izbegavati tokom akutnog napad zato što povećanje ili smanjenje mokraćne kiseline u serumu može da prolongira napad. (2) NSAIL se često primenjuju u visokim ali i brzo smanjujućim dozama za lečenje akutnog napada. Najteži oblik sindroma hipersenzitivnosti se retko javlja sa stopom mortaliteta 20-30%. Dostupni su lekovi koji povećavaju renalnu ekskreciju mokraćne kiseline (urikozurici) ili oni koji smanjuju produkciju mokraćne kiseline (inhibitori ksantin oksidaze). pokazao kao najefikasniji lek. Hornični ili tofusni giht Centralno mesto terapije hroničnog gihta je kontrola hiperurikemije. Neophodna je opreznost kada se koriste NSAIL u prisustvu gastrointestinalnih. (3) Intraartikulna injekcija kortikosteroida može se prmeniti u lečenju akutnog gihta jednog zgloba. ako se podnosi. . (2) Inhibitori ksantinoksidaze uključuju alopurinol koji je analog hipoksantina. c.

U ovim porodicama sekundarna metabolička udruženost sa bolešću taloženja CPPD nije tipično prisutna. (III) Biti oprezan sa primenom kolhicina kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom. ali ne mora nastati sa učestalošću većom od očekivane udružena sa: (a) Giht (b) Diabetes mellitus (c) ohronoza 3. rangiranih od asimptomskih depozita do akutnog i hroničnog zapaljenskog artritisa. Kasnije. Patogeneza (vidi fig. Bolest taloženja CPPD udružena sa metaboličkim oboljenjima Korekcija osnovnog metaboličkog oboljenja ako je moguća. Etiološka klasifikacija a. Hereditarna bolest taloženja CPPD Visoka prevalencija bolesti taloženja CPPD zabeležena je u mnogobrojnim familijama. Potencijalne nenormalnosti kalcijuma. Osteoartritis Hondrokalcinoza i kristali CPPD se mogu javiti kao rezultat teškog osteoartritisa. izgleda da ne smanjuje progresiju bolesti taloženja CPPD. Akutna forma bolesti talođenja CPPD najčešće se naziva pseudogiht. fosfora imetabolizma hrskavice mogu da objasne udruženost koja uključuje: (a) hiperparatiroidizam (b) hemohromatoza (c) hipotiroidizam (d) hipofosfatazija (e) hipomagnesemija (f) Wilson-ova bolest (2) Moguća udruženost bolest taloženja CPPD može. (1) Verovatna udruženost Bolest taloženja CPPD se javlja češće nego što je očekivano sa različitim oboljenjima i stanjima. b. B BOLEST TALOŽENJA KRISTALA KALCIJUM PIROFOSFAT DIHIDRATA (CPPD) 1. depoziti se javljaju u pukotinama degenerisane hrskavice i u razbacanim fokusima u hrskavičavom matriksu i sinovijskoj membrani. zbog smanjenja sekrecije i moguće pojave toksičnosti. Bolest taloženja kristala CPPD može takođe izazvati osteoartritis oštećenjem hrskavice. 2. Taloženje kristala (1) Mesto Inicijalno mesto gde se javlja taloženja CPPD je zglobna hrskavica koja okružuje lakune u središnjoj zoni. 10-5) data na kraju celog teksta! a.(II) Trajna upotreba kolhicina kod bolesnika koji nisu sposobni da tolerišu alopurinol. c. (IV) Kod bolesnika sa hroničnim gihtom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom u lečenju se može se primeniti mala doza steroida.Definicija Depoziti CPPD kristala u hrskavici i periartikulnom vezivnom tkivu mogu da izazovu skalu zglobnih manifestacija. sa autozomno dominantnim prenošenjem kao tipičnim načinom. sa mogućnošću formiranja velikih kristalnih  .

promena inhibišućih sredstava ili dodavanje jedarnih činilaca) omogućavaju kristalima da se formiraju u mikrosredini oko hondrocita dok se pirofosfati oslobađaju iz ćelija. Kod nekih bolesnika može nastati tinjajuća hronična artropatija. do produkcije CPPD u osteoartritisu mogu dovesti povećani energetski zahtevi zbog veće proteoglikanske sinteze. Pseudogiht obuhvata 25% slučajeva bolesti taloženja kristala CPPD. infektivni artritis). manje se oslobađaju u akutnom napadu. ukočenost i crvenilo nastaju u prethodno asimptomskom zglobu. fluktuacija koncentracije serumskog kalcijuma u slučaju akutne bolesti ili u postoperativnom periodu može da pokrene akutno oslobađanje kristala. Tako. Oni vrše ingestiju kristala izazivajući oslobađanje medijatora inflamacije kao što su prostaglandini i kolagenaze. stvara pirofosfate u procesu istiskivanja ekstracelularnog adenozintrifosfata (ATP). umora. (c) Biomehaničke sile smanjeno rasipanje sila opterećenja na hrskavicu može dovesti do slabljenja kritalnih veza i oslobađanja u zglobni prostor. nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaza (NTP. Javlja se i širenje na susedne zglobove. javljajući se kod 10-20% slučajeva. kristali manje adsorbuju inflamatrone proteine i nisu membranolitički. jonske kompozicije matriksa (tj.PPH). (2) Faktori koji utiču na akutni napad (a) Inflamatorni odgovor Neutrofili su privučeni prema kristalima obloženim sa IgG. (1) Faktori koji deluju na oslobađanje kristala (a) Olabavljenje matriksa Kristali CPPD u hrskavici egzistiraju u ravnoteži sa koncentracijom kalcijuma i fosfora u sinovijskoj tečnosti. Pad koncentracije kalcijuma u serumu dovodi do pada nivoa pirofosfata u sinovijskoj tečnosti a ponovna ravnoteža se uspostavlja rastvorljivošću kristala CPPD zglobova. Veruje se da su akutni napadi artritisa izazvani oslobađanjem kristala iz hrskavice u zglobni prostor. (b) Stepen odgovora Kristali CPPD su nešto manje inflamatorni nego uratni kristali. ali može biti zahvaćen skoro svaki sinovijski zglob. Uopšteno. zadebljanja sinovije i progresivnih . Najčešće je zahvaćeno koleno (50% slučajeva). Oštećenje zglobova delovanjem kristala Depoziti CPPD ukrućuju hrskavicu. Moguće stanja oštećenja matriksa (na pr. komplementom. b. 4. često je i potpomaganje napada akutnim oboljenjem ili hirurškim zahvatom. Ektoenzim sa površine ćelija. fibronektinom. uključujući prvi MTP zglob. bol. fibrinogenom ili kininogenom. (b) Gubitak matriksa Oslobađanje kristala može nastati tokom enzimske erozije hrskavice u udruženom inflamatornom artritisu (na pr. Pseudo-reumatoidni artritis obuhvata 5% slučajeva bolesti taloženja CPPD. Subakutne epizode bolova i otoka u jednom ili više zglobova mogu prerasti u mnogo hroničniju sliku produžene jutarnje ukočenosti. b. Zglobovi se tipično vraćaju u normalu između napada koji mogu trajati danima i nedeljama. Akutni otok. kalcijuma i fosfora) ili kombinacija oba su neophodni za kristalizaciju.masa. Gubitak ivičnih depozita CPPD može da izazove gubljenje čitavih taloga u matriksu sa posledičnim oslobađanjem obilja kristala CPPD unutar zglobnog prostora. Klinički sindromi a.. smanjujući njene sposobnosti podnošenja opterećenja i ubrzavajući osteoartritične promene. (2) Proces Oštećenje osnovne hrskavičave supstance.

(2) Napadi akutnog inflamatornog artritisa u prisustvu očiglednog osteoartritisa mogu da ukažu na bolest taloženja CPPD. Klinička dijagnozna obeležja (1) Klinički ili radiografski dokazi osteoartritisa u zglobovima koji obično nisu zahvaćeni u osteoartritisu ukazuju na bolest taloženja CPPD kao alternativnu dijagnozu. Radiografski nalazi (1) hondrokalcinoza kalcifikacije obično linearnog i tačkastog oblika.nastaju u hijalinoj zglobnoj hrskavici. Pseudo-osteoartritis čini 50% slučajeva bolesti taloženja CPPD. dok se klinički i radiološki prikazuje neuropatski zglobni poremećaj. Dijagnoza Nalazom tipičnih kristala pri analizi sinovijske tečnosti potvrđuje se dijagnoza pseudogihta.. i triangularnoj fibroznoj hrskavici ručja). (3) Pseudoneuropatski zglobovi U teškim slučajevima mogu biti prisutni tipični radiografski nalazi neuropatskih poremećaja zglobova. Mali procenat ovih bolesnika može imati teške destrukcije zglobova (na pr. Oboleli pacijenti imaju kliničku sliku i radiografske nalaze slične onima sa degenerativnim oboljenjem zglobova. bolest se tipično otkriva na radiografiji nalazom asimptomske hondrokalcinoze. Nalazi u sinovijskoj tečnosti zdepasti. Prevalencija asimptomske bolesti kao i druge klinički dokazane forme bolesti taloženja CPPD se povećavaju sa starenjem i vide se kod 7% ispitivanih ljudi. 5. (2) Osteoartritis Osteoartritisne promene u atipičnim zglobovima (ručje. Hondrokalcinoza viđena na radiografskim snimcima dokaz je za dijagnozu bolesti taloženja CPPD. uključujući izraženu dezorganizaciju zglobova i koštane fragmente. d. (4) Radiografske promene mnogo tipičnije za osteoartritis kod bolesnika za koje mislimo da imaju reumatoidni artritis upućuju na bolest taloženja CPPD . rame i MCP zglobovi) ukazuje na bolest taloženja CPPD. Tipičan je broj leukocita 10000-20000/mm3 (većinom neutrofila). romboidni kristali koji pokazuju slabo pozitivno prelamanje polarizovane svetlosti u crvenom delu spektra. Na radiografijama mogu biti mnogo izraženije ciste u subhondralnoj kosti zglobova zahvaćenih ovom bolešću a osteofiti u obliku udice karakteristično su prisutni kada su obuhvaćeni i MCP zglobovi. Asimtomatska bolest taloženja CPPD nastaje kod 20% slučajeva. fibroznoj hrskavici (najčešće u meniskusima kolena. intervertebralnim anulusima diskusa. dok oko polovina ima nadgradnju sa akutnim napadima pseudogihta. Oni mogu biti intracelularni (u neutrofilima) ili ekstracelularni. ramena ili kolena). kao što su giht ili pseudogiht. (3) Akutni artritis nastao neposredno posle nekog oboljenja ili hirurške procedure treba da ukaže na artritis izazvan kristalima. obeležje su sindroma akutnog artritisa udruženog sa bolešću taloženja CPPD. simfizi pubične kosti. čak i u odsustvu postojećeg neurološkog oboljenja ili posebnog proprioceptivnog deficita. Ipak hondrokalcinoza može biti prisutna i kod bolesnika koji nikada nisu dobili akutni pseudogiht. sinovijskim membranama. lakat. ali se obično mnogo ređe javljaju nego u tipično zahvaćenim zglobovima u gihtu. Ovi bolesnici nemaju bolove u zglobovima. c. c.deformacija. a. b. Mnogo su češće fleksorne kontrakture nego u tipičnom osteoartritisu mnogo čeće nastaju i obostrani varus deformiteti kolena ili izolovan patelofemoralni artritis nego u osteoartritisu. tetivama i burzama.

lakta i prstiju i u drugim periartikularnim delovima. (6) Neuropatsko ispoljavanje na zglobovima zahteva promptno ispitivanje za bolest taloženja CPPD kao i moguće udružene neurološke poremećaje. velikim (obično neinflamatornim) efuzijama. ili kod onih sa rekurentnom poliartikularnom bolešću. Klinički sindromi a. Aspirat iz burze ili tetivne ovojnice može se pojaviti kao mlečni ili pastozni materijal koji sadrži visoku koncentraciju kristala hidroksiapatita. b. Kalcifikujući periartritis depoziti hidroksiapatita u burzama i tetivnim omotačima mogu da izazovu epizode akutne inflamacije (na pr. 3. hiperparatiroidizam. Ovaj sindrom najčešće nastaje u kolenu i ramenu („Milwaukee shoulder“) kod starijih bolesnika. Udružena stanja Ako se nađu multipli depoziti treba tražiti poremećaje metabolizma kalcijuma i fosfora. (5) Prisustvo oboljenja često udruženih sa bolešću taloženja CPPD (na pr. iako se koriste NSAIL i retko male doze kolhicina. 2. depozitima minerala u sinoviji i nestabilnošću meriartikulnih ligamenata. C Hidroksiapatitini artritis Kristali hidroksiapatita.U ovih bolesnika treba odrediti nivo kalcijuma. Terapija Za lečenje akutnih epizoda periartritisa primenjuju se mehanike udlage i . ceruloplazmina i feritina kao i funkcijske testove jetre i štitaste žlezde. Diskretni grudvasti depoziti radiografski se mogu naći oko ramena. velikog trohantera. Taloženje kristala u osteoartritisu Mineralne formacije u hrskavici mogu biti rezultat nenormalnog metabolizma u mnogim teškim oblicima osteoartritisa. hemohromatoza) treba da upute na bolest taloženja CPPD kao mogući uzrok nekih manifestacija na zglobovima. proliferativnim sinovitisom. mogu da izazovu nekoliko reumatskih sindroma 1. c. 4. akutni napad Tipično lečenje obuhvata aspiraciju sinovijske tečnosti inflamiranog zgloba intraartikulnu injekciju kortikosteroida i korišćenje NSAIL. može biti upotrebljeno kao skrining test za prisustvo hidroksiapatia ili kristala CPPD u efuziji. profilaksa Nije dostupan jasno efikasan režim. ručja. mnogo je izvesnija udruženost sa metaboličkim oboljenjem.kao alternativnu dijagnozu. Destruktivni artritis Kristali hidroksiapatita mogu biti udruženi sa hroničnom destruktivnom artropatijom koja se radiografski karakteriše erozivnim promenam. Dijagnoza Ispitivanje sinovijske tečnosti svetlosnim mikroskopom otkriva s vremena na vreme mrke globule koje su sačinjene od grudvice kristala hidroksiapatita. Analiza sinovijske tečnosti pokazuje malo leukocita (500-1000/mm3 sa predominacijom monocita. Terapija a. Ovi depoziti se sa postepenom razgradnjm mogu prikazivati na radiografijama nekoliko nedelja posle akutnog periartritisa. 6. Izlivi u zglobovima ovih bolesnika sadrže kristale hidroksiapatita toliko često koliko sadrže i kristale CPPD. Nekad je prisutna visoka koncentracija neutralnih proteaza i kolagenaza. periartritis i peritendinitis) sa akutnim napadima bola. fosfora. alkalne fosfataze. alizarin crveno S. Izolovani kristali su premali da bi se videli na svetlosnom ili na polarizacionom mikroskopu. Kod osoba mlađih od 55 godina. tipičan kompleksni oblik kalcijuma u kostima. Kalcijumsko bojenje. b. otoka i crvenila.

jer se kod žena nasleđuje autozomno-dominantno. Lokalni biomehanički činioci zajedno sa sistemskim faktorima imaju sinergističke efekte u procesu narušavanja građe hrskavice. Povećana slabost ligamentarnog aparata. Nisu zapažene jasne rasne razlike u oboljevanju od osteoartroze. Otkriveni su poremećaji gena koji učestvuje u sintezi drugog tipa kolagena. koja izaziva da zglobovi postanu još više nestabilni i osetljiviji na povredu c. Zapaljenje. Zatajivanje amortizacije udaraca i zaštite zglobova u kojima učestvuju smanjenje mišićne snage i neuroloških odgovora d. Izgleda da je pol naročito važan za razvoj erozivne osteoartroze distalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova. B ETIOLOGIJA Razvoju osteoartroze zajednički doprinose sistemski lokalni činioci. Prisustvo nenormalnog gena povezano je sa preranim razvojem poliartikularne oateoartroze i blage epifizne displazije zapažene u nekoliko porodica. Genetika. što omogućava ranu degeneraciju ovog tipa kolagena. Sa starenjem se povezuju sledeće promene: a. 4. Smanjena osetljivost hondrocita na faktore rasta koji stimulišu proces reparacije b.NSAIL NSAIL se takođe često upotrebljavaju u lečenju hidroksiapatitne artropatije. U patogenezi osteoartroze u poslednje vreme pojavili su se dokazi o važnom učešću biomehaničkih. 5. Iako sinovijska membrana i sinovijska tečnost u osteoartrozi ne pokazuju zapaljenski karakter. Periodična aspiracija velikih sinovijskih izliva koji nastaju u „Milvoki ramenu“ može da pomogne u sprečavanju poremećenja ligamenata i da ukloni destruktivne enzime. Starost. Za lečenje aktuelnih simptoma u zglobovima može pomoći injekcija kortikosteroida. Ovi medijatori zadržani u samoj hijalinoj hrskavici bez vaskularizacije i inervacije ne izazivaju kardinalne znake zapaljenja. Pol.Ova vrsta osteoartroze je deset puta češća kod žena nego kod muškaraca. Sa starenjem raste incidencija i prevalencija osteoartroze svih zglobova. 2. uz učešće drugih medijatora zapaljenja kao što su azot monoksid i prostaglandini. pol. genetska osnova. što dovodi do povećanja oštećenja izazvanih silama smicanja u bazalnom sloju hrskavice. postoje dokazi koji ukazuju da medijatori zapaljenja porekla sinovijskog tkiva i hrskavice imaju značajnu ulogu. imaju važnu ulogu u autodestruktivnim procesima koji potpomažu degeneraciju hrskavice. a kod muškaraca recesivno. Prevalencija osteroartroze kuka je veoma mala kod azijskih naroda 3. 1. VI OSTEOARTROZA A DEFINICIJA Osteoartroza se najčešće opisuje kao nezapaljensko oboljenje zglobova u kome se javlja oštećenje zglobne hrskavice i stvaranje nove kosti na zglobnim površinama i ivicama. U sistemske činioce uključuju se starost. kostna gustina i hranljive materije. . Rasa. Citokini kao što je IL-1. Istanjivanje sloja nekalcifikovane hrskavice. biohemijskih i drugih procesa izazvanih citokinima. što sve zajedno može dovesti da hrskavica postane osetljivija na povrede uz manje efikasne procese reparacije.

Neuropatija. kristalne artropatije). 3. Ova stanja koja izazivaju odlaganje različitih supstancija u hrskavičavi matriks mogu izazvati direktno oštećenje hondrocita ili mogu smanjiti sposobnost matriksa da amortizuje sile mehaničkog opterećenja. Citokini i medijatori zapaljenja (1) Katabolički: IL-1. U slučaju poremećaja proprioceptivnih signala i zglobova. Isto tako nenormalne biomehaničke sile mogu povećati ekspresiju određenih mehanoresponsivnih gena sa posledičnim oslobađanjem proteolitičkih enzima faktora rasta i medijatora zapaljenja. kao što je jednostavna mutacija gena za tip 2 prokolagena (COL2A1). što vodi pojavi rane osteoartroze (vidi VI B 3 b). Oblast veoma velikog lokalnog dejstva mehaničkih sila b. Aktivnost metaloproteinaza kontrolišu određeni inhibitori i aktivatori. Hondrociti hijaline hrskavice zasluđni su za održavanje ekstracelularnog matriksa održavajući ravnotežu između anaboličkih i kataboličkih procesa. Tonus mišića oko zglobova utiče na prenošenje sila mehaničkog optrećenja i udara. b. smanjenje veličine proteoglikana i smanjenje sadržaja hijaluronske kiseline. kao i azot monoksid i PGE2. Bolesti deponovanja (hemohromatoza. 7. što dovodi do konačnog gubitka proteina matriksa. Gojaznost i nenormalne mehaničke sile. Rana. IL-6 i IL-8. sa malim obimom razlaganja. Promene u strukturi molekula proteoglikana obuhvataju razgradnju proteina jezgra ovih molekula. ovakva povezanost ne postoji sa osteoartrozom kuka. b. neadekvatni tonus mišića može dovesti do osteoartroze prenoseći nenormalne sile na zglob 8. IL-1 stimuliše proizvodnju proteaza u isto vreme izazivajući supresiju proteoglikana i tipa 2 kolagena. Osim toga. TNF.U kasnoj fazi takođe se javlja sinteza izmenjenih produkata gena za kolagen. ohronoza. . Sinteza matriksa je uravnotežena sa njegovim razlaganjem pomoću protalitičkih enzima. Sinteza proteoglikana i kolagena je povećana. Postoji povezanost gojaznosti i osteoartroze kolena. Nenormalno mehaničko opterećenje doprinosi napredovanju bolesti menjajući metabolizam osteocita subhondralne kosti i hondrocita zglobne hrskavice. 2. U inicijaciji osteoartroze može se izdvojiti doprinos sledeća dva faktora: a. Wilsonova bolest. sve dok ovi procesi ne prevaziđu procese reparacije u kasnom toku bolesti.6. Progresija a. što je zanimljivo. Hondrociti izlučuju degradativne enzime (metaloproteinaze). C Patogeneza Osteoartroza je metabolički aktivno stanje koje nije degenerativne prirode. Inicijalna povreda. ali. Faktori patogeneze a. U osteoartrozi stvarnje metaloproteinaza prevazilazi kapacitete takozvanih tkivnih inhibitora metaloproteinaza (TIMPs). Unutrašnji nedostatak hrkavičavog matriksa. što oštećuje mrežu kolagenih vlakana. Reparacija i sinteza suprostavljaju se destruktivnim procesima. Proteolitički enzimi. azot monoksid i prostaglandin E2 (PGE2). 1. koja izaziva da kolagena vlakna budu osetljivija na cepanje. Kako se osteoartroza dalje razvija smanjuje se sinteza proteoglikana. IL-1 pobuđuje hondrocite da proizvode druge štetne citokine. Kasna.

kao i apofizni zglobovi cervikalnog i lumbalnog dela kičmenog stuba. dok je IGF-1 glavni regulator sinteze proteoglikana. D Patologija 1. 2. Moguće je da zbog poremećene perfuzije i pojave subhondralnih mikrofraktura ne dolazi do zarastanja ovih cista. b. Formiranje nove kosti može se dogoditi ispod same hrskavice (zapaža se kao eburnizacija na radiografijama) ili na ivicama zglobnih površina (vide se osteofiti – koštani trnovi na radiografijama). Često su zahvaćeni i kukovi. zapaljenski ili mehanički proces dovodi do sekundarne osteoartroze (vidi Tabelu 10-10). ili kao jasni osteofiti u blizini intervertebralnih diskusa. Zahvatanje zglobova može biti generalizovano ili se može događati na izolovan i sporadičan način. Ona obično zahvata distalne i proksimalne interfalangealne zglobove i prve karpometakarpalne zglobove. Sekundarna osteoartroza je posledica prepostavljenog osnovnog uzroka degenerativnog oboljenja zglobova i može zahvatiti zglobove koji nisu tipično pogođeni primarnom osteoartrozom (kao što su lakar. koje se na radiografijama prikazuju kao „brkovi“ na mestima tetivnih i ligamentarnih pripoja. spajanje erozija može dovesti do kompletnog gubitka hrskavice (u punoj debljini). Kod ovog oboljenja primarni metabolički. Promene hrskavice a. b. što je retka pojava u tipičnoj osteoartrozi. Erozivna osteoartroza je jedinstvena podvrsta oboljenja koje najčešće pogađa sredovečne žene i nasleđuje se autozomno-dominantno zavisno od pola. Epizode eritema. otoka i osetljivosti na palpaciju pogađaju zahvaćene zglobove. TGF-β se ponaša kao antagonist IL-1. Promene na kostima a. e. Karakteristične promene na radiografijama obuhvataju erozije kostiju i ankiloze zglobova. U ranoj fazi osteoartroze hrskavica menja boju iz plave u žutu zbog gubitka proteoglikana. Primarna osteoartroza nastaje bez jasno prepoznatljivog uzroka oštećenja zglobova. naročito distalne i proksimalne interfalangealne zglobove šaka. Površno ljuštenje hrskavice predstavlja znak bolesti koja je više odmakla. kolena i prvi metatarzofalangealni zglobovi. u kome hiperostoza uglavnom zahvata enteze aksijalnog skeleta i perifernih zglobova. 2. Vertikalno postavljena vlakna hrskavice ukazuju na dalju progresiju bolesti. Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta je oboljenje bez upadljivih znakova zapaljenja. U zglobnim okrajcima kosti mogu se naći veće pseudocistične zone koje su nastale zbog prenosa povećanih mehanićkih sila na kost. Lokalizovane zone razmekšanja predstavljaju najranije patološke promene u osteoartrozi. ručni zglob).(2) Anabolički: faktori rasta kao što su TGF-β i faktor rasta sličan insulinu (IGF-1). c. . Ukoliko procesi zarastanja budu premašeni destruktivnim. E Klasifikacija (Tabela 10-10) 1. d. Subhondralne ciste.

Povišena toplota. Simptomi zavise od vrste zahvaćenih zglobova i ozbiljnosti same bolesti. mučni bol sa postepenim početkom. e. Mnogo češće se događa da se zapazi rast kosti u obliku osteofita. c. (2) Bouchardovi čvorići označavaju uvećanje proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka. (1) Heberdenovi čvorići predstavljaju uvećanje distalnih interfalangealnih zglobova šaka. U slučaju postojanja zglobnog izliva može se pojaviti otok mekih tkiva. koleno) Infekcija (tuberkuloza) Zapaljenje (reumatoidni artritis) F Klinička slika 1. koja najčešće traje znatno duže. Jutarnja ukočenost je kratkog trajanja (do 30 minuta) za razliku od one u zapaljenskim reumatskim bolestima. Najveći broj bolesnika oseća duboki. bolovi mogu biti prisutni i tokom odmora i uticati na spavanje. f. Fenomen “hlađenja” označava obnavljanje ukočenosti zgloba zahvaćenog osteoartrozom nakon perioda produženog inaktiviteta. Krepitacije (zvuk ili senzacije trenja) se mogu osetiti ili ponekad čuti kada se zglob pasivno pokreće do punog obima pokreta. Bol. b. Kada je bolest ozbiljnija. ali povišena temperatura kože oko zgloba može biti prisutna tokom pogoršanja bolesti ili povećanja njene aktivnosti. a.Tabela 10-10 Klasifikacija osteoartroze Primarna osteoartroza (multiple lokalizacije) Heberdenovi čvorići Generalizovana osteoartroza Erozivna osteoartroza Difuzna idiopatska hiperostoza skeleta Primarna oseteoartroza (lokalizovana) Cervikalna kičma Kukovi Prvi karpometakarpalni zglobovi Distalni interfalangealni zglobovi Lumbalna kičma Kolena Prvi metatarzofalangealni zglobovi Proksimalni interfalangealni zglobovi Sekundarna osteoartroza Kongenitalna (na primer displazija kukova) Bolesti deponovanja (odlaganja) Ohronoza Wilsonova bolest Hemohromatoza Giht Bolest odlaganja kalcijum pirofosfata Neuropatski zglob (dijabetes melitus. . Zahvaćeni zglobovi su uglavnom hladni. U slučaju ozbiljnog oboljenja mogu se zapaziti veliko uvećanje okrajaka kostiju i subluksacije zglobova. c. Deformacije. sifilis) Endokrini/metabolički uzroci (akromegalija) Osteonekroza (najčešće kuk. 2. Bolno ograničeni pokreti velikih zglobova (kao što su kukovi i kolena) predstavlja ekvivalent osetljivosti na palpaciju malih zglobova. Uvećanje zgloba. Može biti prisutna blaga ili umerena osetljivost zahvaćenih zglobova na digitalnu palpaciju. koji se pogoršava sa aktivnošću i postepeno prestaje tokom odmora. b. Varus (unutrašnja) i valgus (spoljašnja) angulacija zgloba može se pojaviti u kasnom toku bolesti. d. Osetljivost na palpaciju. Znaci bolesti a.

laboratorijskim i radiološkim nalazima predstavlja osnovu za dijagnozu osteoartroze. Bakterijske infekcije i problemi izazvani kristalima uvek moraju biti uzeti u obzir ukoliko je zahvaćen samo jedan zglob. iako imaju oboljenje periartikularnih struktura kao što su tetive. Otok zgloba je obično posledica hipertrofije kostiju. Analiza sinovijske tečnosti. . Nalazi koji su obično prisutni (1) Suženje zglobnog prostora (zbog gubitka hrskavice) (2) Subhondralna skleroza kosti (povećana gustina subhondralne kosti) (3) Ivični osteofiti (4) Subhondralne ciste b. koja je često asimptomatska. b. Raspored zahvaćenih zglobova obično sugeriše da li je osteoartroza primarna ili povezana sa uzročnim oboljenjem (vidi VI E 1-2). krvarenja i monoartikularne prezentacije zapaljenskih bolesti mogu se pomešati sa osteoartrozom. Hematološki nalazi. (2) Drugi uzroci. ponekad sa pridodatom tečnošću. Zahvatanje zglobova a. Poremećaji u kojima se razvija regionalni bol (regionalni miofascijalni sindromi) ili generalizovani bolovi (kao što su fibromijalgija i polimijalgija reumatika) takođe treba da budu razmotreni u slučaju postojanja poliartikularne kliničke slike osteoartroze. (2) Stojeći položaj prilikom snimanja najbolje pokazuje gubitak hrskavice. malaksalost i povišena temperatura). Opšti simptomi (kao što su anoreksija. Radiografski nalazi. a. Radiografska potvrda je česta nakon četrdesete godine života prilikom snimanja obolelih zglobova najčešće zahvaćenih osteoartrozom. koje je uzrok simptoma. Povrede. ne sadrži kristale i sadrži lako povećan broj leukocita koji pokazuje blago zapaljenje (manje od 2000 ćelija/mm3 i manje od 25% neutrofila). Bolesnici se mogu žaliti na bolove u zglobovima. 2. Nalazi koji su obično odsutni (1) Periartikularna osteopenija (2) Ivične erozije (osim u varijanti erozivne osteoartroze na DIP i PIP ’ zglobovima) c. gibitak telesne mase. Rezultati su uglavnom normalni. ligamenti ili burze. Diferencijalna dijagnoza a. (2) Oboljenja mekih tkiva. Monoartikularni problemi (1) Oboljenja vanzglobnog/okolozglobnog tkiva. Kliničke smernice (1) Uporedni pregled kontralateralnih zglobova može biti od pomoći. uključujući brzinu sedimentacije eritrocita. b. Poliartikularni problemi (1) Zapaljenska reumatska oboljenja. 3. upadljiva jutarnja ukočenost i ostali nalazi u zapaljenskim reumatskim bolestima najčešće se mogu zapaziti. Tipične osobine sinovijske tečnosti u osteoartrozi pokazuju da je ona blago zamućena i gusta. b.G Dijagnoza Istorija bolesti u kombinaciji sa fizičkim pregledom. 4. Laboratorijski nalazi a. 1.

Oralni kortikosteroidi nemaju mesto u lečenju osteoartroze. Oslobađanje od bolova koje omogućavaju male i srednje doze Aspirina može biti od koristi. zbog čega je odmor zglobovaposebno važan kada su bolovi snažni. e. Dostupne su dve formulacije intraartikularnih preparata hijaluronske kiseline za lečenje rane (blage) osteoartroze kolena. često može privremeno smanjiti bolove u osteoartrozi. (4) Štap može biti od pomoći kod bolesnika sa jednostranom osteoartrozom kolena ili kuka. Istraživanja u toku (1) Inhibitori metaloproteinaza (vidi VI C 3) . (5) Potpora svoda stopala. ali sa manje gastrointestinalne toksičnosti (vidi II G 2). često su efikasni u srednjim ili većim dozama u lečenju blage ili umerene osteoartroze. 2. Viskosuplementacija intraarikularnim injekcijama hijaluronske kiseline. ali ponavljana upotreba steroida povećava rizik od mogućeg ubrzanja toka bolesti. Kortikosteroidi. Ishrana. Analgetici (1) Topikalni (lokalni). Povremeno davanje intraartikularnih injekcija kortikosteroida može dovesti do prolaznog poboljšanja u pogoršanjima bolesti. kao što je acetaminofen (paracetamol). Narkotici mogu da se uporebljavaju samo u slučajevima izuzetnih okolnosti. Smanjenje telesne mase može doneti korist bolesniku sa osteoartrozom nosećih zglobova kao što su kolena. Za selektivne COX-2 inhibitore pokazano je da imaju sličnu efikasnost. c. c. NSAIL. ili čak primena leda. Farmakološki oblici terapije a. Istraživanja su pokazala da su ove supstancije efikasne u smanjivanju bolova kod osteoartroze kolena i da ovi agesi mogu imati pozitivne efekte na biologiju zglobne hrskavice. e.H Terapija 1. Istraživanja deficijencije vitamina C i D još uvek traju. Vežbe. Preterana upotreba zglobova i ponavljane povrede moraju se izbegavati. (3) Lumbalni korset (leđni podupirač) se ponekad upotrebljava da izvrši potporu opuštenim abdominalnim i leđnim mišićima kod bolesnika sa lumbalnim bolom. (2) Mekani okovratnici za podršku vratnoj kičmi mogu se upotrebiti tokom pogoršanja osteoartroze cervikalne kičme. Direktna primena kapsaicina (inhibitor supstancije P) na kožu oko bolnog zgloba može dovesti do oslobađanja od bolova. dok trčanje treba izbegavati. Nefarmakološka terapija a. d. Pomagala (1) Podupirači i učvršćivači kolena se povremeno upotrebljavaju kada uz osteoartrozu postoji i nestabilnost kolenskog zgloba. (2) Sistemski. Aplikacija vlažne toploteili toplih obloga. b. Opšti saveti bolesnicima. Bolovi u osteoartrozi se smanjuju tokom odmora. Primena toplote i hladnoće. Lekovi protiv bolova. b. d. Značaj različitih suplemenata u ishrani u lečenju osteoartroze je i dalje sporan. Izometrijsko jačanje potpornih mišića oko zglobova može biti od koristi (kao što su vežbe pozicioniranja kvadricepsa u osteoartrozi kolena). Kod upotrebe ovih lekova stariji bolesnici imaju više gastrointestinalnih i renalnih neželjenih efekata i zbog toga moraju biti pažljivo praćeni dok dobijaju ovu terapiju. ortopedske ili cipele sa ulošcima mogu smanjiti prenošenje nosećih sila na kukove i kolena. Plivanje i aerobne vežbe u vodi predstavljaju najbolji oblik aerobnih vežbi za bolesnike sa osteoartrozom kukova i kolena.

. Imunosupresija. Navedeni agensi imaju veliki terapijski potencijal. 1. 4. 2. reumatoidnim artritisom. u priboru intravenskih narkomana) predstavlja najveći rizik. 3.(2) Biološki agensi. Imunodeficijentni pacijenti imaju veliki rizik za bakretijski artritis. Ponovljena septikemija (na pr. Inokulacija. Zglobne proteze. Zamena nekog zgloba sa protezom otklanja normalnu odbranu zgloba protiv infekcije. Angulaciona osteotomija se još uvek primenjuje u lečenju osteoartroze kolena kod postojanja bolesti jednog odeljka. U odmaklom oboljenju kolena ili kuka totalna zamena zgloba može biti veoma efikasna u olakšavanju bolova i obnavljanju funkcije. Moguće je da strukturna dezorganizacija zgloba menja efikasnost obrade i otklanjanja patogenog organizma. solubilnih receptora citokina i antizapaljenskih citokina. protetski materijali se teško sterilišu. aspiracija iz zgloba ili inekcija) obavljaju se aseptično i samo minimalno povećavaju rizik unošenja organizma u zglob. Razvoj novih biomaterijala i porast znanja o biologiji odbacivanja proteza može pomoći da se smanji učestalost neuspeha. a ako su inficirani. Sindrom septičkog artritisa mogu izazvati brojni organizmi. ali postoje osobe sa povećanim rizikom. Oštećenje zgloba. (3) Transplantacija hrskavice. Pacijenti sa zglobovima oštećenim osteoartritisom. VII BAKTERIJSKI (SEPTIČKI) ARTRITIS Bakterijski artritis je težak zapaljenski artritis jednog ili više zglobova koji ako je nelečen može dovesti do brze destrukcije zgloba. ili drugim destruktivnim procesima u zglobu imaju veći rizik za infekciju u već oštećenim zglobovima. Većina medicinskih procedura koje uključuju potencijalno direktnu inokulaciju ( na pr. (4) Hirurško lečenje. naročito ako ti poremećaji uključuju neutropeniju ili oslabljenu fagocitozu. Ovi lekovi pripadaju grupi inhibitora proinflamatornih citokina. A Epidemiologija (Tabela 10-11) Zdrave osobe mogu da razviju bakterijski artritis posle direktne inokulacije zgloba ili preko krvotoka. Kada se usavrši ova tehnika će najverovatnije biti rezervisana za mladje bolesnike sa oštećenjem hrskavice i odsustvom promena na kostima.

koji tipično dolazi iz kožnog izvora (kožnog porekla) i može biti izuzeto brz u izazivanju destrukcije zgloba. Kolonizacija kože sa gram-negativnim organizmima je potencijalni izvor infekcije kod starijih ili imunokompromitovanih osoba. Negonokoki gram negativni organizmi. Epidermidis postaje sve češći uzročnik zglobne infekcije u zglobnim protezama i priborima intravenskih narkomana. b. S. AIDS Aspiracija zgloba ili inekcija Oštećen ili upaljen zglob Staphylococcus epidermidis. b. Staphylococcus epidermidis takodje je tipično kožnog porekla. SLE Cancer. S. b. Iako je često manje virulentan od S. naročiro onima koji su u bolnicama ili institucijama za dugotrajno zbrinjavanje. Aureus. onima sa zglobnim protezama. Tipično seksualno preneta. Citotoksični lekovi. i onih koji koriste lekove intravenski. N. Ovaj gram negativni cocco bakcil je i dalje glavni respiratorni patogen kod novorodjenčadi. Gonokokna infekcija je zastupljena u oko polovine bakterijskih artritisa odraslih. S. 2. Aureus gram-negativni (akromioklavikularni. a. 3. Aureus gram negativan B Etiologija Infektivni artritis se najbolje klasifikuje kao gonokokni ili negonokokni. Neisseria gonorrhoeae. Streptokoke koje ne pripadaju grupi A poreklom iz kožnih ili promena u urinarnom traktu su mnogo češće vidjene u imunokompromitovanih pacijenata. i dobro reaguje na terapiju. 1. Pseudomonas aeruginosa sakroiliačni) Artropatija u toku srpaste Infekcija zgloba ili Salmonella i Staphylococce anemije osteomijelitis Streptococcus pneumonie Zglobna proteza Perioperativni period S. Haemophilus influenzae. aureus IV narkomani Aksijalni zglob S.TABELA 10-11 Epidemiologija bakterijskog artritisa________________________________ Faktor rizika Kliničko ispoljavanje Organizam Ranije oštećenje zgloba Reumatoidni artritis Staphylococcus aureus Osteoartritis Imunosupresija Diabetes mellitus. Grupa A β-hemolitički streptokok ostaje najčešći uzročnik infekcije sa nalazom grampozitivnog lanca na bojenju po Gramu iz izvora u koži ili respiratornom traktu. Sojevi Streptococca a. 4. Ovaj gram negativni intracelularni diplokok dovodi do diseminovane gonokokne infekcije (DGI). Epidermidis Postoperarivni period S. mnogo je manje destruktivna. Mogućnost za diseminaciju u zglobove je najveća izmedju šestog . Klasteri gram-pozitivnih koka posle bojenja po Gramu ukazuju na stafilokoknu infekciju. Staphylococcus aureus je najčešći negonokokni uzročnik septičkog artritisa. Gonorrhoeae može da prouzrokuje septički artritis ili sindrom periartritis-dermatitis.gram-negativni alkoholizam sojevi Hronična bubrežna insuficij. Sojevi Staphylococca.aureus. sojevi sternoklavikularni. Izvori iz urinarnog trakta su takodje česti kod ovih pacijenata.

4. Monoartritis. a. Ulazna vrata. Toplota i eritem su ponekad prisutni a kod nekih pacijenata je naznačen izvor (koža. farinks. krv. Mnogo je redji uzroćnik diseminovane periartritis-dermatirtis infekcije. Dvadeset pet do pedeset procenata pacijenata sa DGI razviju infektivni mono ili oligoartritis sa purulentnim sadržajem u zglobu. tenosinovitis. kada su novorodjenčad bez zaštitnih majčinih antitela a nisu razvila svoja sopstvena. 5. sa vezikulama koje vremenom postaju vezikulopustularne. cerviks) uzeti kulture kod pacijenata koji imaju sumnjive kožne promene ili tenosinovitis.meseca i druge godine života. tipično se razvijaju u uslovima infekcije zgloba sa ugradjenom protezom ili teškog oštećenja imuniteta. 3. uretra. Ovi „septični zglobovi“ mogu da se pojave sa ili bez prethodnog periartritis-dermatitis sindroma. Periartritis-dermatitis sindrom. promene na koži. Promene na koži mogu biti makulopapularne ili vezikularne. Gnokokni artritis. slično kao N. otokom i velikom ograničenošću pokreta u zahvaćenom zglobu(vima). što oštećuje hrskavicu i subhondralnu kost ubijajući i bakterije. hirurgija). Anamneza o skorašnjem seksualnom kontaktu treba da bude uzeta u obzir i sa odgovarajućih mesta (farinks. i često dermatitis. Hronična destrukcija. Pacijenti sa DGI imaju tipično asimptomatsku genitalnu infekciju bez simptoma artritisa ili zapaljenskih bolesti u pelvičnom regionu. Kada je ušla u zglob. Akutni destruktivni proces. koju tipično karakterišu češće kožne promene u poredjenju sa DGI. posle čega nastaje groznica. rektum. Odsustvo genitourinarnih smetnji odlaže terapiju pre širenja uzročnika. promene u endometrijumu ili cervikalnom mukusu mogu da omoguće širenje prouzrokovača u toku menstruacije. Neisseria meningitidis. osetljivošću. Sinovijalne ćelije i neutrofili oslobadjaju proteolitičke enzime. srčani zalistak) koji je odgovoran za septikemijsku inokulaciju zgloba. pluća. 2.U toku oslobadjanja lipopolisaharida što može ili direktno da razori hrskavicu ili je indirektno razgradi stimulisanjem osobadjanja IL-1 ili IL-1-sličnih faktora što dovodi do oslobadjanja kolagenaza i prostaglandina iz hondrocita. Ova gram-negativna intracelularna diplokoka.. D Klinički oblici 1. Bakterija ulazi u zglob putem krvotoka (septikemija) ili direktnom inokulacijom (sinovijalna aspiracija. Granulaciono tkivo se ponaša slično kao i panus kod reumatoida u razlaganju hrskavice i kosti. Anaerobne i polimikrobne infekcije nisu česte. Pacijenti tipično dolaze sa akutnim bolom. a. b. trauma. C Patološka fiziologija 1. urinarni trakt. prisustvo bakterije izaziva hiperplazuju sinovijalnih ćelija i hemotaksu neutrofila.Od seksualne aktivne odrasle osobe koja ima autni monoartritis bez prisustva kristala ili drugi poznati uzrok treba uzeti kulturu i tretirati kao DGI. Negonokokni artritis. zglobna tečnost. Većina pacijenata ima migratorne ili povremene poliartralgije više dana. c. Dijagnoza 1. 2. Gonorroeae dolazu iz izvora u gornjem respiratornom traktu. Rane promene. Postavljanje verovatne dijagnoze. . Gonokokni artritis. dok druge informacije ne sugerišu verovatniji tok.

U drugom slučaju. tipično je uključena terapija za S. F Terapija 1. Inficirane tečnosti mogu ponekad da imaju manje povečanje broja leukocita (10. Pacijenti sa monoartikularnim artritisom možda imaju drugu infrekciju. Ovo stanje treba uvek uzeti u obzir kod pacijenata koji žive u endemskim oblastima i imaju mono ili oligoartikularni artritis. pacijenti sa ovim bolestima moraju da se tretiraju antibioticima 48 časova dok se ne sazna da su kulture zglobne tečnosti negativne. a. treba početi verovatnu antibiotsku terapiju pre nego što se saznaju definitivni rezultati kultivisanja. (1) Osteomijelitis u blizini zgloba može da izazove groznicu i sterilan zapaljenski izliv koji liči na septični artritis. Kako bakterijski artritis dovodi brzo do destrukcije. ili neuroloških znakova poremećaja. prepatelarna. Terapija za Gram negativne mikroorganizme se dodaje kod bolesnika koji su imunokompromitovani ili su intravenski narkomani. (2) Tuberkulozni ili gljivični artritis. 2. b. Diferencijalna dijagnoza. glikozu. naročito ako je artritis udružen sa jednim ili više dermatoloških. (2) Potkožna burza u blizini zgloba (na pr. Odredjene infekcije kosti i mekih tkiva treba uzeti u obzir. Izbor terapije (1) Empirijsko lečenje.000/mm3 i sa više od 90% neutrofila. tretman na gonokoke je odgovarajući dok se ne isključi seksualni kontakt. Negonokokni artritis.000/mm3 ).b. Poremećaji kao što su reumatoidni artritis. ponekad sa brojem leukocita koji prelazi 50. kultivisanje i antibiogram. akutna reumatska groznica (ARG).. c. Vanzglobne infekcije. (1) Lajmska bolest. kardijalnih. Antibiotici a. tipično su udružene sa manjim brojem leukocita u sinovijalnoj tečnosti i manjim procentom neutrofila od onoga što se vidja u bakterijskim infekcijama.000/mm3 i više od 90% neutrofila sa velikom verovatnoćom sugeriše bakterijsku infekciju.00020. Giht i pseudogiht mogu da izazovu akutni monoartritis. Fizički izgled i lokalizacija otečene burze treba da omoguće razlikovanje. Treba aspirirati sinovijalnu tečnost i poslati na bojenje po Gramu. U nekim slučajevima. Broj leukocita u sinovijalnoj tečnosti veći od 50. reaktivni artritis. Biopsija sinovije može biti potrebna za postavljanje dijagnoze pošto su kulture zglobne tečnosti često negativne. broj leukocita i diferencijalnu formulu. Zapaljenski artritis. Kod odraslih. Odredjeni antibiotski režim treba usmeriti na organizme koji su najverovatniji kod odredjene osobe (videti Tabela 10-11) i odredjene starosne grupe (Tabela 10-12). Treba uzeti u obzir postojanje drugih uzroka infektivnog i neinfektivnog artritisa kada se postavlja verovatna dijagnoza bakterijskog artritisa. . zato se sinovijalna tečnost mora ispitati polarizacionim mikroskopom na uzročne kristale. i psoriazni artritis mogu da se manifestiju kao ozbiljna monoartikularna promena koja liči na infekciju. olekranon) može da bude upaljena ili inficirana i liči na infekciju obližnjeg zgloba. Ove infekcije su uopšte manje izražene. Aureus i streptokoke. Druge infekcije.

3. Pozitivan rezultat u sinovijalnoj tečnosti posle bojenja po Gramu ili pozitivni rezultati kultura krvi. Otvorena hirurška drenaža. Artroskopija je privlačna alternativa otvorenoj drenaži zato što liza adhezija ili otklanjanje zapaljene sinovije može često da se postigne bez dugotrajne imobilizacije ili otvorene drenaže. Ishrana avaskularne hrskavice zavisi od pokreta zgloba. 4. Enterobacteriaceae * Mala deca pod rizikom posle gubitka majčinih antitela ** Kod odraslih N. duže ako je kliničko poboljšanje sporo.aureus.aureus. Gonokokus je toliko osetljiv da je obično dovoljno tri dana intravenske i još sedam dana oralne antibiotske terapije. Zglobovi koji ne reaguju na drenažu iglom se tretiraju otvorenom drenažom ili artroskopski. Streptococcus grupa A. Drenaža a. Aspiracija iglom je obično odgovarajuća zbog toga što hirurška drenaža produžava imobilizaciju i odlaže povratak efikasne funkcije. naročito kod dece. Staphylococcus aureus. (1) Gonokokni artritis. Streptococcus grupa A. izbora i doze lekova i eventulnoj otvorenoj ili artroskopskoj drenaži. (2) Negonokokni artritis.TABELA 10-12 Bakterijski artritis: starosne grupe i najčešći organizmi <2 godine Haemophilus influence*. u suprotnom. Svakodnevna dremnaža bilo kog izliva je obavezna da bi se otklonili organizmi i inflamatorni debris. c. Artroskopska drenaža. Praćenje promena sledećih kliničkih i laboratorisjkih parametara omogućava procenu progresa terapije: (1) Povlačenje groznice (2) Povlačenje sinovijalnog izliva (3) Poboljšanje bola u zglobu.Druge pomoćne mere. b. ili drugih izvora omogućuju specifičniju uzročnu terapiju. 3. koji može da ošteti hrskavicu i subhondralnu kost. Streptococcus grupa A. b. .gonorroeae je uzročnik 2x češće od svih drugih agenasa (2) Usmerena terapija. sinovijalne tečnosti. osetljivosti i obima pokreta (4) Povlačenje leukocitoze (krv. Izostanak poboljšanja vodi ponovnom razmatranju dijagnoze. postinfektivni zapaljenski artritis može da odloži oporavak. sinovijalna tečnost) (5) Sterilnost kultura sinovijalne tečnosti b. Aspiracija iglom. Način i trajanje terapije. Kod negonokoknog bakterijskog artritisa tipično se daju antibiotici intravenski bar dve nedelje. Infekcije kuka se od početka najbolje tretiraju otvorenom drenažom. Oralna terapija se daje još dve dodatne nedelje. H. Treba izbeći povećanje težine i pokrete zahvaćenih zglobova dok se ne povuku izlivi. Odgovor na terapiju a.influence 6 do odraslog doba Seksualno prenosivi: Naisseria gonorrhoeae** Ne seksualno prenosivi: S. Stalni pasivni pokreti u ranoj terapiji su nešto što je mnogo efikasnije od kompletne imobilizacije u prevenciji gubitka hrskavice i subhondralne kosti. Enterobacteriaceae 2-6 godina S.

Ukupna prevalencija SEL je približno 15-20 obolelih na 100 000 stanovnika. HLA-DR ili HLA-DQ udruženost sa anti Ro i La antitelima). Vezivanje za molekule MHC klase II B-ćelijamože da aktivira pomagačke T-ćelije da generišu autoimuni odgovor. seroza. . Naročito su karakteristična zahvatanja kože. Genetski faktori. genetski determinisanog imunog odgovora domaćina i hormonski uticaji verovatno su kritčni u započinjanju kao i ispoljavanju bolesti. Apoptoza Programirana smrt ćelije. Crnkinje u Americi obolevaju oko tri puta češće od žene bele rase. vodeća je u redovnoj zameni starih ćelija u svim organim. 5. Činjenice za autoimunu prirodu ovih poremećaja leže u laboratorijskim nalazima ANA. Učestalost pojave lupusa je veća kod rođaka obolelih osoba nego u zdravoj populaciji. postojanje imunih kompleksa u tkivima i utrošak komplementa. Tendencija ka razvoju autoimun osti u SEL nije povezana sa MHC. 1. Cirkulišući imunski kompleksi i autoantitela izazivaju oštećenja tkiva i poremećaj funkcije organa. Hormonski uticaji Lupus je perdominantno bolest žena u fertilnom periodu ali hormonski faktori su verovatno mnogo značajniji u modulaciji ispoljavanja bolesti nego kao uzročnici. U patogenezi SEL centralni je gubitak tolerancije na autoantigene.VIII SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS A Definicija Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronični imuni poremećaj koji se odlikuje multisistemskim promenama i kliničkim egzacerbaijama i remisijama. 2. hiperaktivnost B-ćelija i disfunkcija Tćelija kod bolesnika sa ovom bolešću. Toksini mikroba i virusni (posebno retrovirusa) produkti mogu da funkcionišu kao superantigeni vezujući se za receptore pomoćničkih T ćelija i nespecifično za molekulske komplekse MHC klase II. Spoljašnji faktori Virusi i lekovi ili toksini su bili označeni kao uzročni fakori ali ni za jedan nije pokazano da izaziva idiopatski SEL. Autoimunost. Defekt gena apoptoze otkriven je kod srodnika miševa sa lupusom. B Epidemiologija 1. što je rezultiralo razvojem autoimuniteta. Spcifična kombinacija histokompatibilnih antigena može biti udružena sa produkcijom specifičnih antitela (na pr. 2. Neke od HLA-DR3 udruženosti mogu biti povezane sa delecijom za C4a gene. uključujući B i T limfocite imunog sistema. ali može biti izazvana genima izvan histokompatibilnih mesta. CNS. koji je verovatno usled nemogunosti odstranjenja autoreaktivnih T-ćelija ili B-ćelija koje produkuju autoantitela. Kompleksne međuveze između spoljašnjih faktora. Antigeni histokompatibilnosti HLA-DR2 i HLA-DR3 su mnogo češće prisutni kod obolelih sa SEL nego kod kontrola. Prevalenicja kod mladih žena u fertilnom periodu oko 8-10 puta je veća nego kod muškaraca. 4. Oboljenje obično nastaje u porodicama sa hereditarnim nedostatkom ranih komponenti komplementa. D Patogeneza Sve kliničke odlike SEL manifestacija su ćelijske i humoralne imune disfunkcije. bubrega i krvnih ćelija. Estrogen bi mogao biti popuštajući (permissive) faktor u poliklonskoj aktivaciji B-ćelija. Studije blizanaca i porodične studije ukazuju na genetsku predispoziciju prema SEL. međutim ateroskleroza bi bio sekundarni efekat vaskularnih oštećenja koji dovodi do dalje ishemije organa. ili apoptoza. C Etiologija Nije otkriven jedan uzrok lupusa. jasne su i genetske tendencije ka stvaranju autoantitela. 3. a stopa konkordantnosti obolenja kod identičnih blizanaca dostiže 50%.

c. dovodeći do produkcije sautoantitela i povećanim stvaranjem imnokompleksa. c. Lezije glavica luka Karateristična oštećenja u arterijama slezine u SEL nazvana su lezije kao glavica luka zato što su oko njih raspoređeni depoziti kolagena koji verovatno nastaju kao zalečenje vaskulnih oštećenja.1. gubitak adneksa kože. kao i nekrozu zida. Klasične diskoidne lezije pokazuju obstrukciju folikula hiperekratozu. antineuronalna antitela prolazeći naruđenu krvno-moždanu barijeru mogu da ođtete funkciju neurona. Koža Dok neke od kožnih promena u SEL imaju samo nespecifične limfocitne infiltrate locirane perivaskularno u dermisu. Autoantitela se produkuju ili u specifičnim. rastvrorljivost. E Patologija 1. . Retikuloendotelna disfunkcija Hronična cirkulacija imunokomleksa izgleda da je značajna u svojoj patogenosti. oštećena funkcija CD8+ i povećanje aktivnosti CD4+ ćelija su prisutni u različitim kombinacijama kod bolesnika sa lupusom. Karakteristične mikroskopske promene a. antigenima-vođenim. Ova autoantitla mogu da izazovu različita stanj: a. Imunokompelski Cirkulišući antigen-antitelo (imuni) kompleksi se talože u krvnim sudovima i u glomerulima bubrega. Biološki uzorci se rangiraju u odnosu na aktivnost (aktivna inflamacija) i hronicitet (glomerulska skleroza i fibrozne promene intersticijuma). antiDNK i komplement mogu se bojiti eozinom (koji boji imunokomplekse kao što boji fibtin) u zidovima krvnih sudova i vezivnom tkivu pokazujući takozvanu fibrinoidnu nekrozu. leukocite ili trombocitemogu da izazovu imune citopenije b. Ponekad sposobnost retikuloendotelnog sistema da odstrani imunokomplekse iz cirkulacije može biti neuspeđna (porazna). indukovanim autoreaktivnim klonovima limfocita ili poliklonskom aktivacijom različitih loza Bćelija. 2. Hematoksilinska tela amorfna masa nuklearnog materijala vezana za imunokomplekse može se naći u lezijama vezivnog tkiva postaje crveno-plava kada se oboji hematoskilinom . Kardinalna karakteristika bubrežne patologije u SEL je tendencija da se menja tokom vremena zasnovana bilo na promena aktivnosti bolesti ili pod uticajem terapije. Oštećenje tkiva anitela na eritrocite. Fibrinoidna nekroza U SEL imunokompleksi DNK.Neutrofili koji fagocituju ova telađca nazivaju se LE ćelije b. Bubrezi Depoziti imunokompleksi u bubrezima mogu dovesti do različite histološke slike inflamacije. najviše promena koje se leče su sa visokom aktivnošću i niskim hronicitetom. Tkivne promene a. 2. 3. započinjući patološki odgovor koji ođtećuje ta tkiva. mnogo tipičnije promene pokazuju deposite imunokompleksa i komplemeta u dermoepidermalnom sloju. Ovi kompleksi su karakteristična odlika aktivne bolesti i njihova veličin. Ćelijska disfunkcija antitela na limfocite mogu da ođtete funkciju limfoxita i međućelijske singnale. b. Formacije imunokompleksa kompleksi antitela i dvostruko lančane DNK su važni u nastanku anutoimune bolesti bubrega 4. Mogu se javiti i teške vaskulne lezije u malim krvnim sudovima kože. koncentracija i sposobnost vezivanja komplementa. kao i hidrostatska snaga krvnih sudova su značajni u određivanju tkivnih depozita. kada nastaje u reakciji hronične serumske bolesti. Disfunkcija limfocita Hiperreaktivnost B-ćelij.

F Klinička slika i laboratorijski nalazi (tab 10-13) 1. kognitivne poremećaje. i povišena temperatura su najizrazitije sistemske tegobe.(1) mezangijska bolest ukazuje na mezangijsku hipercelularnost izazvanu prisustvom depozita imunoglobulina i najčešća je patološka lezija bubrega u SEL (2) Fokalni proliferativni nefritis uključuje proliferativne ćelijske promene samo u delovima (segmentima) glomerula i to u manje od 50% glomerula (3) Difuzni proliferativni nefritis obuhvata ćelijsku infiltraciju u većini segmenata molekula i to u više od 50% glomerula. centralnom atrofijom i depigmentacijom). e. Psihoza kod nekih bolesnika sa lupusom korelira sa prisustvorm anititela na ribozomalni P protein. Takođe su opisani fokalni grčevi ahemipareze. Koža Najklasičnije promene su leptirasti eritem (eritem lica na obrazima i nosu) i hronične. reaktivnu depresiju. gubitak u težini. Manifestacije SEL. mikroifarkti ili mikrohemoragije i ne korelišu dobro sa nenormalnostima nađenim vizuelnim studijama [(kompjuterska tomografija (CT) ili magnetna rezonancija (MR)] ili neurološkim ispitivanjima. transverzalni mijelitis i poremećaji pokreta . Nervi (1) CNS Kod oko 50% bolesnika se javljaju fokalie ili difuzni neurološki poremećaji. Sindrom antifosfolipidnih antitela može biti udružen sa okluzivnim lezijama malih krvnih sudova. i grčeve. d. venula i arteriola izazvane depozitima imunokompleksa i različitim ćelijskim infiltratima odgovorni su za mnoge destrukcije tkiva i oštećenja viđena u SEL.Javljaju se i manje uobičajene bulozne i makulopapularne erupcije. Zamor. deficit kranijalnih nerava. generalizovana ili fokalna alopecija. b. Generalizovane manifestacije uključju tešku glavobolju. potencijalno ožiljne. digitalni vaskulitis i fotosenzitivnost takođe moguće kožne odlike. Nastaju i neožiljne prosrijaziformne promene (subakutni kutani lupus) i udružene su sa anti Ro antitelima. c. ali su tipičnija fokalne polja perivaskularne inflamacije malih krvnih sudova. Druge lezije tkiva Često se javljaju nespecifični blagi sinovitis i limfocitna infiltracija mišića. Rekurentne ulceracije mukoznih membrana. (5) Intersticijumska inflamacija može nastati u svim gore navedenim patološkim slikama. iako se kod bolesnika mogu na biopsiji naći preklapajuće kombinacije proliferativne i membranske forme. Često je prisutan nebakterijski endokarditis ali je tipično asimptomski. CNS Vaskulitisne lezije velikih krvnih sudova mogu da se jave (mada one nisu uobičajene) u fokalnom ispoljavanju bolesti. Vaskulitis Zapaljenske lezije kapilara. diskoidne lezije (lezije u obliku novčića sa hiperemičnim ivicama. (4) Čisti membranski nefritis sastoji se od subepitelnih depozita imunoglobulina u bazalnoj membrani bez hipercelularnosti glomerula (nazvano žičana omča na svetosnom mikroskopu). a. psihoze.

Srce Kod oko 20% bolesnika se javlja simptomski perikarditis a kod oko 50% perikardni izliv na ehokardiogramu. kao i reverzibilne gastrične i hepatične promene u vezi sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL). perforacije i hemoragije. aritmije i hronična srčana slabost) su ređe i mogu biti reverzibilne ako se odmah leče glikokortikoidima. valvularnom disfunkcijom i sntifosfolipidnim sindromom ili infektivnim endokarditisom. Takodje se javlja i plućna hipertenzija kao rezultat izolovanog plućnog vaskulitisa. Lumbalna punkcija (LP) i CT sken često ne otkrivaju promene. . prevremena ateroskleroza je kod bolesnika lečenih steroidima mnogo češći uzrok infarkta miokarda (IM) kod bolesnika sa lupusom. Dok vaskulitis koronarnih krvnih sudova da nastane kod nekih bolesnika fulminantno. dok je tamponada retka. Miokarditis (poremećaji sprovođenja. Biopsija bubrega često može pomoći u odluci o terapiji i odrediti prognozu. nastaju sa aktivnom bolešću bez purulentnog sputuma. Mnogi bolesnici imaju blagu proteinuriju ili eritrocite ili leukocite pri analizi urina. (1) mezangijska bolesti je najčešća i najblaža forma zahvatanja bubrega i može biti asimptomatska. smanjen nivo komponenti serumskog komplementa ili povećanje titra antitela na dvostruko lančanu DNK. Gastrointestinalni sistem Dok su česti simptomi muke. leukociti ili čelijski cilindri u dsustvu bakterijske infekcije). povraćanja i abdominalnog bola. naročito onih sa fokalnim promenama. f. eritrociti. Druge kliničke laboratorijske odlike tipično udružene sa aktivnom bolešću bbrega su povećanje nivoa serumskog kreatinina i ureje. Nebakterijske endokardne lezije (endokarditis Libmann-Sacks) može biti udružen sa embolijama u CNS. Fibroza dijafragme ili disfunkcija dijafragme mogu se manifestovati kao „shrinking lung syndrome“ (sindrom skupljenih pluća) sa slikom restrikcije na testovima plućne funkcije. Promene obično ne zahtevaju lečenje. Difuzna intersticijumska bolest pluća se preppznaje čak i ako je neuobičajena. iako se patološke promene viđene biopsijom mogu menjati tokom bolesti i pod terapijom. lupusni inmfiltrati mogu biti unilateralni ili bilateralni . c.mogu biti delovi diskretnih promena. Takođe se mogu javiti i pankreatitis povezan sa lupusom ili kortikosteroidima. Promene parenhima (lupus pneumonitis) može biti teško da se razdvoje od akutne infekcije. Aktivna bolest se često najavljuje abnormalnostima u sedimentu urina (na pr. Njegova mnogo ozbiljnija prezentacija je klinički i prognostički pomešana sa difuznim proliferativnim nefritisom. e. Ipak MRI skeniranje otkriva CNS promene kod mnogih bolesnika. sa tendencijom promenjljivosti. Jasan vaskulitis creva može da dovede do infarkta creva. (2) Periferni nervni sistem neki bolenici imaju senzornu ili senzomotornu neuropatiju. d. a kod onih sa vaskulitisom nervnih krvnih sudova (vasa nervorum) mož se ispoljiti mononeuritis multiplex. (2) Fokalni proliferativni nefritis često ima dobru prognozu i tipično zahteva lečenje samo glikokortikoidima. Pluća U nekom periodu bolesti oko 30% bolesnika sa SEL ima simptome pleuritisa a manji broj ima pleuralno trenje ili prisutni izliv vidljiv na ultrasonografiji. dijagnostički testovi su često beskorisni. Bubrezi Većina bolesnika sa lupusom ima neke kliničke i patološke znake zahvatanja bubrega. Hemoptizije nastaju kao odlika plućnog vaskulitisa i akutnog plućnog hemoragijskog sindroma.

tada bolesnikova ANA reaguju sa nuklearnim materijalom a ova interakcija se može otkriti fluorescentnim mikroskopom. ukoliko je neizmenjena sinteza komplementa. Tokom vremena se može razviti sporo progresivna bubrežna insuficijencija. Često je povišena sedimentacija eritrocita i u nekih bolesnika koreliše sa aktivnošću bolesti. izazivajući produženo PTT koje se ne koriguje dodavanjem normalne plazme. obično sa relativno malo ćelija u urinu. Šta više najznačajniji imunološki nalazi kod bolesnika sa SEL su autoantitela (ANA). (2) ANA Oko 99% bolesnika sa SEL imaju ANA. Za očuvanje bubrežne funkcije tipična je upotreba kortikosteroida i citotoksičnih agenasa. (4) Membranozna glomerulopatija klasično se ispoljava velikom količinom proteina u urinu i nefrotskim sindromom. Terapija kortikosteroidima može da pomogne u kontroli gubitka proteina. Laboratorijski nalazi a. HEp-2 ćelije). pre nego zbog erozivnog oboljenja zglobova. Imunološki nalazi Bolesnici sa SEL često imaju sniženje komponenti komplementa (C3 i C4 kao rezultat aktivacije komplemena. 2. Zapaljensko oboljenje mišića je obično subkliničko ali mođe se javiti i inflamatorna miopatija. sve se zamrzne. bolesnici sa produženim PTT („lupus antikoagulans“) imaju češće tromboze nego krvarenja. nije jasno da li davanje citotoksičnih agensa usporava ovu progresiju. g. Kod bolesnika sa SEL najčešći je difuzni ili homogeni tip imunofluorescencije. d. ali se takođe mogu videti i . Parametri koagulacije Antitela na antifosfolipidne komponente pojedinih faktora koagulacije interferiraju sa testovima koagulacije. češće testom interferencije sa reaginom [rapid plasma reagin (PRR) ili VDRL] nego sa antitreponema testom[florescentna absorbcija na treponema antitelo (FTA-ABS)]. Ova antitela se otkrivaju imunofluorescentnom tehnikom koja uključuje liniju epitelnih ćelija ( na pr. neutropenija se mnogo manje javlja. Paradoksno. teškom proteinurijom i nekim stepenom bubrežne insuficijencije. mnogo čeće anemija hroničnog oboljenja nego hemolizna. Antitela na trombocite izazivaju hroničnu imunu trombocitopeniju ili vrlo akutni pad broja trombocita u aktivnoj bolesti. Pošto se epitelnim ćelijama doda serum. serološki nalazi Fosfolipidna antitela takođe mogu da dovedu do pojave lažno pozitivnih rezultata za sifilis.(3) Difuzni proliferativni nefritis je najteža patološka lezija i obično je udružena sa hipertenzijom. h. a retke deformacije zglobova (Jaccoud-ova artropatija) nastaju zbog labavosti tetiva i ligamenta. Drugo Fotosenzitivnost može da pokrene sistemske simptome kao i kožne manifestacije. Mišići i kosti. c. Hematološki nalazi Uobičajena je anemija tokom aktivne bolesti. Artralgije i simetrični artritis su česte odlike akutnog SEL. Javljaju se antitela na leukocite sa autoimunom limfocitopenijom uobičajenom pojavom aktivne bolesti. Najteži slučajevi mogu biti udruženi sa polumesečastim promenama i rapidnim nastankom bubrežne insuficijencije. iseče i izloži jedarnim komponentama. b.Raynaud-ov fenomen i sekundarni Sjögren-ov sindrom se javljaju kod oko 25% bolesnika. kod mnogih bolesti. pad nivoa serumskog komplementa paralelan je sa pogoršanjem bolesti (1) Hipergamaglobulinemija odraz je hiperaktivnoti B-ćelija.

vezuju se za tkiva fetusa i mogu da dovedu do imunoloških oštećenja. a prisustvo četiri od jedanaest kriterijuma tokom bolesti upućuje na dijagnozu. Sistemska bolest sa karakterističnom ospom poliartritis i serozitis su najčešće prezentacije. b. G Dijagnoza Neophodno je pažljivo razmatranje anamneze i kliničkih nalaza koji ukazuju na multisistemsku bolest. Diferencijalna dijagnoza Lekar mora sa pažljnom da isključi druga reumatska oboljenja. obično nisu prisutne teške manifestacije bubrega i CNS. Diskoidni lupus Bolesnici mogu imati tipične kožne manifestacije SEL bez sistemskog oboljenja. penicilamin. većina bolesnika sa ovim oboljenjem više lič na bolesnike sa sklerodermijom ili SEL. prokainamid. 1. 3. izonijazid i prokainamid je nešto smanjena njihova acetilacija u jetri. Nediferencirana bolest vezivnog tkiva (NBVT) Ovaj poremećaj opisuje bolesnike sa kliničkim karatkeristikama nekoliko bolesti vezivnog tkiva i visokim titrom antitela na U1RNP. dok se mnogo ređe javlja udruženi klinički sindrom. Iako nalazi kao alopecija. Takođe treba da se razmatraju sledeći sindromi u okviru mogućeg SEL: a. koji zahteva trajni vodič srca. izonijazid i fenition. Najtipičnija slika uključuje prolazne kožne promene. Udruženi sindromi a. često SEL. i destruktivnu formu artritisa tipičniju za reumatoidni artritis. Dijagnostički kriterijumi (talela 10-13) Izmenjeni ARA kriterijumi za dijagnozu n SZL iz 1997. godine korisni su kada je bolest sumnjiva. U sumnjvim slučajevima lekar treba da traži laboratorisjke dokaze autoimunosti i pokuša da isljuči druga oboljenja. periungvalni vaskulitis i sniženje serumskog komplementa nisu među kriterijumima. naročito reumatoidni artritis. Štaviše. c. Majčina antitela pojedinačno prolaze kroz placentu. Trećina do polovine bolesnika sa lupusom ako se testira ima antitela na fosfolipide. Neonatalni lupusni sindrom se razvija kod novorođenčadi majki koje imaju visok titar IgG antitela na Ro antigen. . Sindrom antifosfolipidnih antitela (NAŠ TERMIN JE ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM! proveriti kako je navedeno u delu imunoilogije) može da se javi kao imitacija SEL ili kao deo bolesti. sindrome preklapanja (inflamatorne mioaptije ili sklerodermiju u preklapanju sa SEL) i vaskulitise pri dolaženju do dijagnoze SEL. 15% ovih bolesnika imaju pozitivna ANA. iako bolesnici sa SEL ovw lekove tipično dobro tolerišu. U bolesnika koji uzimaju hidralazin. 2. Praćenjem u dužem periodu. ali mogućnost lupusa treba uzeti u obzir čak i kod bolesnika sa naizgled izolovanom hematološkom citopenijom. mogu biti podržavajući podaci kod pojedinih bolesnika. artritis i antihistonska antitela. Većina majki ove dece razvija tokom vremena blagu verziju neke autoimune bolesti. U ovom sindromu je retko oboljenje bubrega a kožne i promene CNS su ređe nego u idiopatskom SEL. b. ali se mogu javiti i prolazna trombocitopenija ili hemolizna anemija. dermatomiozitis ili sklerodermu. Bolesnici sa NBVT mogu imati kožne promene kao u SEL. Lekovi koji ga najčešće izazivaju su hidralazin.mrljasti. Lekovima izazvan SEL se smiruje prekidom uzimanja lekova. oboljenjem CNS ili glomerulonefritisom. inflamatronu bolest mišića. Najozbiljnije kliničke promene kod trudnica nastaju kada se antiRo antitela vežu za srčano tkivo i izazovu kongenitalni srčani blok. Lupus izazvan lekovima Dugotrajno unošenje nekih lekova može da izazove sindrom poliserozitisa. nukleolarni i ivični tip (videti I B 3). Ako su prisutne i druge odlike bolesti treba ispitati da li ovi bolesnici imaju SEL.

a mogu da se ispolji i epizodična trombocitopenija. (2) Obavlja se testiranje na antitela na fosfolipide (vidi I B 6) (3) Lečenje prvenstveno uključuje hroničnu antikoagulantnu terapiju. 1. Dok hidrohlorokvin nije zamenio hlorokvin antimalarici su dovodili do slepila. azatioprin. posebno bubrežnog oboljenja. (2) „Puls“ kortikosteroida može biti neophodan. i serozitis.(1) Najčešće manifestacije uključuju venske ili arterijske tromboze. Lekar mora biti svesan pogoršanja bolesti zbog hirurških intervencija. klinički evidentan karditis ili oboljenje skeletnih mišića. emocionalni stres) i često sa nepovoljnim uticajem na njen tok. Lokalna sredstva za zaštitu od sunca sadrže para-amibobenzoičnu kiselinu (PABA) ili benzofenone i efikasni su u zaštiti oko trećine bolesnika sa SEL koji imaju fotosenzitivnot. 3. a prikazan je i aseptički meningitis kod bolesnika koji su uzimali ibuprofen. zglobne tegobe. retke komplikacije zbog depozita u retinalnom pigmentu. NSAIL u punoj antiinflamatornoj dozi se koriste za povišenu temperaturu. ali i opasna kardiopulmonalni i hematološki poremećaji takođe mogu nalagati ovo agresivno lečenje. ultravioletno zračenje. Doza leka se obično određuje u odnosu na težinu bolesti. tokom prethodnih infekcija ili u postpartusnom periodu. 2. hlorokvin) u čestoj su upotrebi u SEL za lečenje zamora. Ove lekove treba oprezno koristiti zato što je obično neophodno dugotrajno lečenje. talidomid i sulundak. 4. Kod trudnih bolesnica moguća je smrt ploda posle prvog trimestra ili prevremeni porođaj. Citotoksični agensi (tj. Pacijent treba generalno da shvati da je prognoza u ovoj hroničnj bolesti bolja nego što oni strahuju i da njihova saradnja u režimu lečenja i sprečavanje činilaca koji pridonose bolesti (na pr. pneumonitis. oboljenje CNS ili perifernog nervnog sistema. ali uzrok smrti fetusa nije uvek jasan. infarkte ili insuficijenciju. kožnih promena i artritisa. često su potrebni za kontrolu teških manifestacija SEL i manje teških simptoma ako su trajni i onsesposobljavajući. doza se smanjuje sa smanjenjem manifestacija. Kod bolesnika sa SEL često nastaje blago povećanje nivoa transaminaza primenom ovih lekova. a ovaj prolem se može ponavljati u uzastopnim trudnoćama. Terapija u alternativnim danima je idealna za bolesnike koji imaju samo nefritis. Ako nisu dovoljni NSAIL hronični artritis i serozitis mogu zahtevati glikokortikoide. po život opasna trombocitopenija. Kortikosteroidi (1) Glikokortikoidi u različitim dozama. UKod nekih bolesnika sulfonamidi i oralni kontraceptivi mogu da dovedu do egzacerbacije (pogoršanja) bolesti. Bolesnike treba da pregleda oftalmolog svakih 6 meseci do 1 godine. hidroksihlorokvin. a nastaju tipični neželjeni efekti. Neke od bolesnica imaju trombozu placente. Intravenski „puls“ . bubrežna bolest i vaskulitis su tipične indikacije za sistemske glikokotikoide. Nekada se primenjuju velike doze kortikosteroida kod pojedinih bolesnika sa SEL. Antimalarici (na pr. Teške renalne i manifestacije na CNS su tipične indikacije za pulsno lečenje. ali bolesnici sa sistemskim oboljenjem zahtevaju svakodnevne doze. Teška hemoliza. tipično sa varfarinom posle prve epizode kliničke tromboze. 5. cikllofosfamid) ponekad se koriste za lečenje teških refrakternih oblika lupus. nekada velikih krvnih sudova . H Terapija Lečenje treba da bude individualizovano prema kliničkoj slici koju bolesnik Ispoljava i ne mora da uvek uključuje kortikosteroide.

Sa ohrabrujućim reultatima je takođe primenjen i u lečenju lupusnog nefritisa. a antipsihotični lekovi sa ili bez kortikosteroida mogu pomoći u lečenju akutne ili hronične psihoze. Ova terapija je skupa. prepoznaju se blaži oblici bolesti. što je zajednička karakteristika mnogih hroničnih bolesti. I Prognoza Danas je ishod bolesti jasno bolji nego u presteroidnoj eri. Velike doze imunoglobulina su intravenski primenjene za lečenje refraktornih manifestacija lupusa. a ne sme se davati kod bolesnika sa IgA deficijencijom zbog rizika od anafilakse.ciklofosfamida postao je popularan za lečenje gifuznog proliferativnog flomerulonefritisa i teških manifestacija lupusa otpornih na kortikosteroide. Fenotion i fenobarbiton su korisni u kontroli epileptičnih napada. Komplikacije vezane za steroide mogu biti onesposobljavajuće (avaskulna nekroza glave femura i frakture osteoporotičnih pršljenova) ili fatalne (na pr. prevremena koronarna ateroskleroza). Pomoćni lekovi su važni u lečenju pojedinih odlika bolesti. 7. Tipična doza je 400 mg/kg dnevno tokom 5 dana. Bubrežna bolest i infekcijske komplikacije su još uvek glavni uzroci smrti a izraena bolest CNS dovodi do teške invalidnosti. Uspešno je primenjen u sprečavanju odbacivanja bubrežnih alografta. 6. verovatno primena odgovarajućih lekova poboljšava stopu morbiditeta i mortaliteta. Stopa mortaliteta je viša kod bolesnika nižeg socijalnoekonomskog statusa i stepena obrazovanja. često se mora davati mesečno. Intravenski imunoglobulini mogu biti efikasni. . Mikofenolat mofetil je reverzibilni inhibitor inosin monofosfat dehidrogenaze i blokira proliferacija B i T ćelija. 8. posebno imunoposredovane trombocitopenije ili hemolizne anemije.

U cilju otkrivanja bolesnika u kliničkim studijam. sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju . 4.5g/dan ili veća od 3+ ako se ne poremećaj obavlja kvantitativna analiza b) ćelijski cilindri-mogu biti eritrocitni. otokom ili izlivom. Fries JF et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SEL). sa dozvolom Američkog koledža za reumatologiju. uremija. tubularni ili mešoviti 8. Bubrežni a) trajna proteinurija veća od 0.dokumentovan ECG-om ili evidentanm šum ili perikardni izliv 7.Tabela 10-13 Kriterijumi za klasifikaciju sistemskog eritemskog lupusa__________ Kriterijum Definicija___________________________________________ 1. Antinukleusna Patološki titar antinukleusnih antitela imunofluorescencijom ili antitela ekvivalentnim testom u bilo kom vremenu ispitivanja u odsustvu lekova koji mogu biti udruženi sa „lekovima izazvanim lupusom“ a) Ova klasifikacija je zasnovana na 11 kriterijum. na ispupčenjima obraza. Oralne ulceracije Oralne ili nazofaringealne ulceracije. godine. uremija. b) Modifikacija kriterijuma 10 je sačinjena 1997. 11. granulirani. ili elektrolitski poremećaji 9. ili elektrolitski poremećaji ILI b) psihoza. ili (3) lažno pozitivan serološki test za sifilis sa znanjem da je pozitivan najmanje 6 meseci i potvrđen testom imobilizacije Treponema pallidum ili testom absorpcione fluorescencije za antitela na treponemu. karakteriše se osetljivošću. Artritis Neerozivni artritis koji zahvata dva ili više perifernih zglobova. 6. Ospa obraza Fiksirani eritem. serijski ili simultano. Adaptirano iz Tan EM. Fotosenzitivnost Ospa na koži kao reakcija na sunčeve zrake. hemoglobinski.25:1271-1277. osoba ima SEL ako je prisutno 4 od 11 kriterijuma. Cohen AS. na pr. ketoacidoza. na starim lezijama može da se javi ožiljak 3.u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaja.40:1725.Arthritis Rheum 1982. 5. Imunološki a) anti DNK antitela na nativnu DNK u patološkom titru Poremećaji ILI b) anti Sm antitela: prisustvo antitela na Sm jedarni antigen. Diskoidna ospa Eritematozno izdignutapolja sa adherentnim keratotičnim ljuspanjem i začepljenjem folikula. Hematološki a) hemolizna anemija-sa retikulocitozom poremećaji ILI b) leukocitopenija-manje od 4000/mm3ukupno 2 ili više puta ILI c) limfocitopenija-manje od 1500/ mm3dva ili više puta ILI d) trombocitopenija –manje od 100000/ mm3 u odsustvu nekih lekova 10. Neurološki a) grčevi-u odsustvu nekih lekova ili poznatih metaboličkih poremećaji poremećaja. Serozitis a) pleuritis-ubedljiva anamneza o pleuralnom bol ili trenje koje je čuo lekar ili potvrda pleuralnog izliva ILI b) perikarditis. tokom perioda ispitivanja. sa poštedom nazolabijalne brazde 2. u ravni ili iznad. Adaptirano iz Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). (2) pozitivnom rezultatu testa na lupus antikoagulans korišćenjem standardnih metoda. na osnovu anamneze bolesnika ili pregledom lekara. na pr.Arthritis Rheum 1997. ILI c) pozitivan nalaz antifosfolipidnih antitela zasnovan na (1) nenormalnom nivou IgG ili IgM antikardiolipinskih antitela u serumu. viđene od lekara. obično bezbolne. ketoacidoza.

emotivni stres. ovo je potpomognuto oslobađanjem endotelina. dovodi do smanjene prokrvljenosti tkiva. španski sindrom “toksičnog ulja” i eozinofilija-mijalgija sindrom.IX SKLERODERMIJA A Definicija Sklerodermija (sistemska skleroza) je bolest vezivnog tkiva koja se odlikuje opštim začepljenjem (generalizovanom obliteracijom) malih krvnih sudova u organizmu i bujanjem veziva u koži (fibrozno izmenjena koža). . Ovaj opis najviše odgovara difuznom obliku bolesti. B Epidemiologija Sklerodermija je relativno retka bolest. pluća. kao posledica fibroznih promena endotela. bez pojave Raynaud-ovog fenomena ili promena na unutrašnjim organima. sa posledičnom pojavom fibroze. čini se da se najranije javlja oštećenje vaskularnog endotela. bez zahvatanja kože prstiju. 1. koži i plućima. Oštecenje vaskularnog endotela. a takođe može biti rezultat imunoloških procesa koji dovode do pojačane aktivnosti fibroblasta. verovatno kao posledica izloženosti silicijumskoj prašini. 2. TromboksanA2 poreklom iz trombocita. Kod bolesnika kod kojih su zahvaćeni krvni sudovi bubrega. U prilog ovoj teoriji govori pojava fibroznog sindroma kod bolesnika izloženih polivinil hloridu. sa kasnijim imunološkim odgovorom koji dovodi do stalnog oštecenja endotela i fibroze tkiva. zajedno sa limfocitima. Lokalno oslobađanje fizioloških vazodilatatora. uključujući srce. Suženje lumena krvnog suda. Fiziološki vazokonstriktorni podsticaji (hladnoća. bubrege i gastrointestinalni trakt. monociti i trombociti (trombocitni faktor rasta (PDGF). azot monoksida i endotelnog relaksirajućeg faktora (EDRF) je smanjeno u zahvaćenim krvnim sudovima. Bolest se tri do četiri puta česće javlja kod žena nego kod muškaraca. Fibroza tkiva može biti uzrokovana bujanjem veziva u toku zaceljenja ishemijskih oštećenja nastalih zbog lezija malih krvnih sudova. virus…) uzrokuju oštećenje vaskularnog endotela. posebno izraženo u malim krvnim sudovima. kao i bujanjem veziva u mnogim unutrašnjim organima. povezan sa unošenjem L-triptofana u organizam. veća učestalost bolesti među članovima iste porodice nije uobičajena pojava. U nekim slučajevima čini se verovatnim da činioci sredine (toksin. Citokini i faktori rasta koje luče limfociti. Mast ćelije su prisutne u povećanom broju u koži bolesnika sa sklerodermijom i mogu. ali pored difuznog postoje i lokalizovani oblici bolesti koji se odlikuju jasno ograničenim zahvatanjem određenih oblasti kože i potkožnog tkiva. Nekontrolisan imunološki odgovor je verovatno uzrok kontinuiranog oštecenja krvnih sudova i pojave rasprostranjenih fibroznih promena kože i unutrašnjih organa. Rudari u rudnicima uglja imaju povećan rizik za pojavu bolesti. serotonin) mogu uzrokovati dalje suženje lumena krvnih sudova što dovodi do pojave Raynaud-ovog fenomena u koži i unutrašnjim organima. snažnog vazokonstriktora iz oštećenih krvnih sudova. povećano stvaranje reninangiotenzina može uzrokovati začarani krug vazokonstrikcije. učestvovati u aktivaciji fibroblasta zavisnoj od citokina. Postoje dokazi o aktivaciji T-ćelija u krvi. U najranijoj fazi bolesti javlja se hiperplazija intime malih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa. D Patogeneza Bilo da je početni događaj uzrokovan činiocima sredine ili imunološkim činiocima. posebno izraženim na distalnim delovima – koži prstiju. koji se smatra odgovornim za nastanak renalnih kriza (napada maligne hiprtenzije) u ovoj bolesti. C Etiologija Etiologija sklerodermije je nepoznata. TGF-β) dovode do povećanog stvaranja kolagena i vezivnog matriksa od strane fibroblasta.

prelazi u fazu induracije. a hiperpigmentovane regije se mogu zameniti depigmentovanim. Kako sa napredovanjem bolesti u kasnijim fazama koža postaje sve više vezana sa potkožnim tkivom.sa prekidom krvotoka. nastaje atrofija epiderma i adneksa kože (atrofična faza). Kao posledica kontinuiranog refluksa želudacnog sadržaja mogu se javiti strikture jednjaka i ulceracije u blizini gastro-ezofagealnog spoja. Stepen kožnih promena. Koža donjih ekstremiteta najčešće je zahvaćena u znatno manjoj meri. Epizode vazospazma koje se javljaju u oštećenim malim krvnim sudovima prstiju imaju za posledicu trifazičnu promenu boje kože zahvaćene regije: bleda. Spontane promene aktivnosti bolesti se takođe mogu javiti. (b) Telangiektazije se javljaju u zahvaćenim regijama kože kao i na sluznicama. a mogu se vremenom širiti i zahvatiti proksimalnija područja kože. kao i ezofagealna manometrija mogu biti od pomoći u dokumentovanju progresije bolesti. a. (1) Distribucija kožnih promena. .sa pojavom reaktivne hiperemije. Poprečnoprugasta mišićna vlakna u gornjoj trećini jednjaka su u većoj meri posteđena. E Kliničko-patološke odlike bolesti 1.3. Poremećaj motiliteta jednjaka i posledicni refluks nastaju kao rezultat zamene glatkomišićnih vlakana u donje dve trećine jednjaka kolagenom. rana edematozna faza oštećenja endotela malih krvnih sudova u kojoj je povećana propustljivost zida krvnih sudova. (e) Abnormalnosti mikrocirkulacije su takođe prisutne. b. Gastrointestinalni trakt (1) Disfunkcija jednjaka je najčešća manifestacija zahvaćenosti unutrašnjih organa.sa postepenom obnovom cirkulacije crvena. Ulceracije na distalnim delovima prstiju i ušiljenost prstiju se javljaju kao rezultat infarkta u navedenim regijama i posledične nekroze tkiva prstiju koju povremeno komplikuje pridružena infekcija. Kod ovih promena koža postaje sjajna i fiksirana. Zahvaćenost kože. Ove abnormalnosti mogu se videti prilikom pregleda proksimalnih delova ležišta nokta pomoću mikroskopije širokog polja. Kod bolesnika sa sklerodermijom često se mogu naći antinukleusna antitela (ANA). Zahvaćenost organa. sa pojavom proširenja kapilara. kao i tip i napredovanje oštećenja unutrašnjih organa se razlikuju u ograničenom obliku u odnosu na difuzni oblik bolesti. njihove izuvijanosti i gubitkom kapilarnih sudova. Autoantitela. Sa povećanjem proizvodnje kolagena u potkožnom tkivu. (f) Ulceracije na koži mogu biti prisutne. Kožne promene se najpre i sa najvećom učestalošću javljaju na koži prstiju i šaka. modra. (2) Ostale manifestacije bolesti (a) Raynaud-ov fenomen prisutan je u 95% slučajeva. Gornjom gastrointestinalnom endoskopijom može se proceniti stepen promena u jednjaku i verifikovati eventualno postojanje Barret-ovog ezofagusa (videti poglavlje 5 I B 1 c). Radiološki pregled jednjaka uz pomoć barijuma. (c) Potkožne kalcifikacije se javljaju najčešće na vrhovima prstiju. Kožne promene se javljaju kod 95% bolesnika sa sklerodermijom. Distalni deo ležišta nokta proliferiše i pripadajuće kapilarno korito postaje vidno patološki izmenjeno. kao sto su koža trupa i lica. (d) “So i biber” promene. njihova povezanost sa patogenezom bolesti nije poznata. ali njihova pojava može doprineti jasnom razlikovanju pojedinih oblika bolesti (videti IX E 2).

diureza. U više od 50% slučajeva sklerodermije prisutan je otok i ukočenost zglobova. Pregled pluća kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije (HRCT) može otkriti prirodu i raspored finih strukturnih abnormalnosti. b. gubitak krvi. a testovima plućne funkcije može se dokazati restriktivni oblik poremećaja ventilacije. ali ne i svih bolesnika javlja se novonastala hipertenzija. sistemski lupus eritematozus (SLE)). Radiološke studije donjeg gastrointestinalnog trakta uz pomoć kontrasta ili korišćenje metoda za dijagnostiku malapsorpcionih sindroma mogu otkriti zahvaćenost tankog creva ili kolona. . reumatoidni artritis. fibrozna proliferacija u peribronhijalnom i perialveolarnom tkivu dovodi do progresivne intersticijumske bolesti pluća. te je zato neophodno periodično testiranje u smislu postojanja navedenih manifestacija. Akutni i hronični perikarditis su retko prisutni u kliničkom nalazu. zahvaćenost srca može se ispoljiti u nekoliko oblika.(2) Zahvatanje tankog creva na slican način vodi intestinalnom hipomotilitetu i povremenoj pojavi grčeva. doći će do razvoja hronične bubrežne insuficijencije ili čak do smrtnog ishoda. može nastati kardiomiopatija. i malapsorpcionog sindroma zbog preteranog bakterijskog rasta. Znatno česće. Zglobovi i tetive. Široko rasprostranjena suženja plućnih arterija i fibrozne promene mogu eventualno dovesti do izolovane plućne hipertenzije. sindrom karpalnog tunela može nastati kao rezultat ekstenzivne fibroze tetivnih ovojnica u predelu zgloba ručja. Klinički. f. Srce. U slučaju ekstenzivnog zahvatanja miokardnog intersticijuma. kao i bol u predelu prstiju. Kod bolesnika sa intersticijumskom bolešću pluća javljaju se simptomi progresivne dispnoje na napor. g. proteinurija ili povišene vrednosti serumskog kreatinina pre nastanka bubrežne dekompenzacije. a zahvatanje zglobova je ograničeno na sinovijalnu fibrozu i smanjen obim pokreta kao posledica generalizovane restrikcije uzrokovane fibroznim procesom. Zahvaćenost tetivnih ovojnica nije uobičajena pojava. d. Kod mnogih bolesnika je prisutna blaga miopatija koja se ispoljava lako povišenim vrednostima mišićnih enzima u serumu uz moguću pojavu blage mišićne slabosti koja ne zahteva lečenje. Masivno oslobađanje renin-angiotenzina kao odgovor na smanjenu renalnu perfuziju pogoršava vazokonstrikciju i dovodi do pojave akutne bubrežne insuficijencije. Iznenadna pojava bubrežne insuficijencije (sklerodermna renalna kriza) često nastaje kao kombinacija fibroznog oštećenja interlobularnih arterija i određenih vazokonstriktornih stimulusa (npr. sa pojavom aritmija i poremećaja sprovođenja. Divertikulumi širokog vrata mogu se videti u poprečnom i nishodnom kolonu u lokalno zahvaćenim regijama muskularisa. Ambulatorno praćenje EKG-a ili test opterećenja može pomoći u otkrivanju opasnih aritmija ili diskretne ishemije koja zahteva lečenje. dijareja. Mišić. Blag samoograničavajući artitis javlja se rano u okviru bolesti. Pojava pleuritisa nije uobičajena u okviru sklerodermije u poređenju sa drugim reumatskim bolestima (npr. ali perikardni izliv se često sreće prilikom ehokardiografskog pregleda i povezan je sa zahvaćenošću miokarda. koji je osetljiviji indikator bolesti u odnosu na radiografske promene. Studije sa bronhoalveolarnom lavažom su pokazale prisustvo alveolitisa u značajnom procentu bolesnika koji boluju od sklerodermije i agresivna hemioterapija može biti indikovana u ovoj podgrupi bolesnika. Ukoliko se hitnom terapijskom intervencijom ne obnovi renalna perfuzija. Bubreg. hirurška intervencija). zglobova ručja i kolenskim zglobovima. Kod nekih. koje nisu vidljive na radiografiji pluća. Pojava angine može biti rezultat zahvaćenosti malih krvnih sudova miokarda fibroznim procesom. Kod nekih bolesnika postoji jasna zapaljenska miopatija identična polimiozitisu (sindroma preklapanja dve sistemske bolesti). Pluća. sa posledičnim razvojem kongestivne srčane insuficijencije. e. Maligna hipertenzija i mikroangiopatska hemolitička anemija često prati ove bubrežne poremećaje.

Klinički sindromi. Zadebljanje epiderma koje zahvata distalne regije kože je od dijagnostičkog značaja i za difuzne i za ograničene oblike sklerodermije. što je praćeno povišenim titrom anti U1RNP antitela. Podela bolesti na ograničeni i difuzni oblik je važna zbog razlike u zahvaćenosti organa i prognoze. koja nastaje zbog obliterantnih promena u plućnim arteriolama. tipično na . b. a. Nervi. Raynaud fenomena. Imunoserološke analize kojima se dokumentuje prisustvo tipičnih ANA mogu biti korisne u klasifikaciji bolesnika. poremećaja motiliteta jednjaka. Uzimajući u obzir činjenicu da Raynaud-ov fenomen može biti u vezi sa drugim bolestima vezivnog tkiva (SLE. c. U najvećem broju slučajeva. Klinički pregled trebalo bi dopuniti pregledom distalnih delova ležišta nokta u potrazi za abnormalnostima kapilarne mreže i pregledom kože u pokušaju da se odredi lokalizacija i raširenost zadebljanja kože koje omogućava razlikovanje lokalizovanih od generalizovanih oblika. b.h.UCTD). a zahvatanje visceralnih organa napreduje znatno sporije u odnosu na difuzni oblik. Raynaud-ov fenomen. karakteristične skrining procedure za skleroderijmu uključuju preglede koji imaju za cilj da otkriju otoke prstiju. a. Kod osoba kod kojih ne postoji ni jedna od ovih manifestacija verovatno se neće razviti sklerodermija. Dijagnoza sklerodermije može biti postavljena u prisustvu simptoma Raynaud fenomena. Neurološke manifestacije su karakteristično ograničene na fibrozne kompresivne neuropatije n. sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) i polimiozitisa. a javlja se i kao deo CREST sindroma (paralelno postojanje potkožnih kalcifikacija. F Dijagnoza 1. Nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . 2. patološke promene kapilarnog korita u ležištu nokta i ANA. Sklerodermija može da postoji i u okviru sindroma preklapanja od kojih je najčešći nediferentovana bolest vezivnog tkiva (NBVT . medijanusa i trigeminalnih nerava. Difuzni oblik sklerodermije se karakteriše zahvatanjem proksimalnih regija kože (koža proksimalno od MCP zglobova ili podlaktica – prema različitim definicijama) i prisustvom anti Scl-70 antitela ili antinukleolarnih ANA. Jedini izuzetak je rani razvoj plućne hipertenzije u ovom obliku. šire zahvatanje visceralnih organa u okviru difuznog oblika pogoršava prognozu u odnosu na ograničeni oblik. polimiozitis) klinička ispitivanja trebalo bi da budu usmerena i ka otkrivanju ovih bolesti. Zahvatanje bubrega je češće u odnosu na ograničeni oblik. zadebljanja distalnih regija kože i zahvaćenosti visceralnih organa. Zahvatanje unutrašnjih organa se u ovom obliku tipično javlja ranije u odnosu na ograničeni oblik. Plućna fibroza koja je karakteristična za difuzni oblik bolesti napreduje znatno sporije u ovom obliku. Neophodno je takođe tragati za dokazima zahvaćenosti unutrašnjih organa. sklerodaktilije i teleangiektazija). Izmenjen odgovor krvnih sudova na izloženost hladnoći ili emotivnom stresu je prisutan kod mnogih bolesnika sa difuznim ili ograničenim oblikom sklerodermije. Klinički pristup. ali može postati veoma izražena nakon nekoliko decenija trajanja bolesti. Ograničeni oblik sklerodermije se odlikuje zahvatanjem kože koje je ograničeno na distalne delove ekstremiteta i kožu lica. Populacione studije su pokazale da oko 5-10% žena koje ne puše mogu ispoljavati Raynaud-ov fenomen. Anticentromerna antitela su blisko povezana sa ovim oblikom bolesti. Zadebljanje distalnih regija kože.UCTD) je reumatski sindrom koji uključuje kliničke karakteristike sklerodermije. Kod bolesnika sa difuznim oblikom zahvaćeni su i proksimalni delovi kože. a plućna fibroza se javlja ranije i brže napreduje. ali većina bolesnika sa Raynaud-ovim fenomenom ipak ne boluje od sklerodermije ili drugih formi bolesti vezivnog tkiva. U većini slučajeva bolest veremenom prelazi u tipične oblike sklerodermije ili SLE.

Lokalizovana sklerodermija. Zadebljanje kože može se naći i u drugim bolestima. Bol. Zahvaćenost lica (coup de sabre) može predstavljati veliki estetski problem. Manje od 5% bolesnika može ispoljavati znake zahvaćenosti visceralnih organa bez prusutnih kožnih promena (scleroderma sine scleroderma). verovatno je odgovoran otrovni proizvod koji se naknadno sintetiše. Zahvaćenost visceralnih organa. Raynaud-ov fenomen.nadlakticama. Za razvoj ovog sindroma kod bolesnika koji unose ltriptofan. (2) Linearna sklerodermija se javlja obično kod dece i adolescenata. Sindrom eozinofilija-mijalgija je klinički sindrom povezan sa dijetarnim unošenjem ltriptofana. 2. plućni intersticilalni infiltrati i polineuropatija. Opšti principi. koji se nalaze u odsustvu drugih mogućih uzroka. d. Dva jasno ograničena oblika bolesti. pokazuju slične kliničke i patološke karakteristike na koži. jasno ograničenim kružnim kožnim lezijama (guttate morphea) ili većim lezijama nepravilnog oblika (morphea en plaque). Kod bolesnika sa difuznim oblikom često su prisutna anti Scl-70 ili antinukleolarna antitela. Još uvek ne postoji terapija za koju je dokazano da efikasno deluje na sklerodermiju. Najveća posledica linearne sklerodermije može biti uticaj na funkciju ili rast mišića ili kosti koji se nalaze neposredno ispod kožnih lezija. natkolenicama ili trupu. Glavni kriterijumi za dijagnozu su eozinofilija (> 1000/mm3 ) i izražena mialgija. Među druge manifestacije bolesti spadaju kožni osipi i induracije. karakteristčno zadebljanje distalnih regija kože i zahvatanje visceralnih organa koji se tipično javljaju u sklerodermi. u nekim slucajevima prisutnih zadebljanja kože) i može biti odgovoran za nastanak eozinofilnog fascitisa u pojedinim slučajevima. ne nalaze se kod drugih bolesti. Diferencijalna dijagnoza. b. Karakteristična zahvaćenost unutrašnjih organa (videti IX E 1) pruža dodatne dokaze u prilog dijagnozi sklerodermije i dalje doprinosi razlikovanju difuznog i ograničenog oblika. Laboratorijske analize. Lečenje specifičnih manifestacija . Eozinofilni fascitis. G Lečenje 1. morphea i linearna sklerodermija. Povišene vrednosti mišićnih enzima u serumu [aldolaza. Bolesnici često imaju izraženu eozinofiliju u perifernoj krvi i puno zadebljanje kože koje se verifikuje biopsijom (uključuje pripadajuću fasciju i mišić) značajnom za dokazivanje prisustva eozinofila i hroničnog zapaljenjskog ćelijskog infiltrata u dubokoj fasciji. a. (1) Morphea se javlja u različitim uzrastima (češće u detinjstvu) i odlikuje se malim. a kod bolesnika sa ograničenim oblicima anticentromerna antitela. a koji često greškom može biti zamenjen sa sklerodermijom (zbog. ali ne i kreatin kinaza (CK)] i enzima jetre takođe se mogu naći u ovom sindromu. otok i palpatorna bolna osetljivost jednog ili više ekstremiteta. c. ponekad nakon epizode izraženog fizičkog napora karakteristike su ovog oblika bolesti uz induraciju zahvaćene kože i potkožnog tkiva bez prisustva Raynaud-ovog fenomena ili sklerodaktilije. c. mada kod nekih bolesnika može biti odgovoran i poremećaj metabolizma l-triptofana. Razlike u nalazima pojedinih specifičnih antinukleusnih antitela mogu biti od koristi u razlikovanju difuznog i ograničenog oblika bolesti. 2. Studije sa d-penicilaminom ukazuju na moguću efikasnost ovog leka u smislu usporavanja napretka promena na koži i unutrašnjim organima. što vodi propadanju ekstremiteta i razvoju kontraktura. Ovi oblici se manifestuju kao lokalizovani fibrozni plakovi (morphea) ili kao uzdužne trake (linearna sklerodermija).

kao i hipovolemije koja može nastati postoperativno je od izuzetnog značaja. koji je često veoma izražen. Zahvaćenost kože. češći i manji obroci) su takođe od koristi. . Nitroglicerinske masti nanete direktno na ulceracije vrhova prstiju mogu doprineti njihovom isceljenju. cisaprid) pomažu u lečenju opstipacije i nadimanja povezanih sa poremećajem motiliteta donjeg gastrointestinalnog trakta. f. Malapsorpcioni sindrom izazvan preteranim bakterijskim rastom može biti tretiran povremenom primenom antibiotika širokog spektra (npr. Refluksni ezofagitis. omeprazol. šaka. peroralni blokator endotelinskih receptora. Antikoagulantna terapija u kombinaciji sa vazodilatatorima poboljšava preživljavanje. naročito kada se primenjuje rano u početku bolesti. zahteva primenu inhibitora protonske pumpe (npr. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) mogu biti primenjivani u lečenju zglobnih tegoba uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije. kao i za lečenje kožnih ulceracija. a takođe je neophodan i prestanak pušenja. Zahvaćenost pluća. ali nijedan od ovih terapijskih režima nije dokazano efikasan. Raynaud-ov fenomen. Za intersticijsku bolest pluća mogu se primeniti kortikosteroidi ili dpenicilamin. Bolesnici bi trebalo da izbegavaju upotrebu neselektivnih β-blokera koji takođe mogu doprineti vazokonstrikciji. Čini se da je d-penicilamin efikasan usporavanju ili regresiji kožnih promena u difuznom obliku bolesti. b. zauzimanje polusedećeg položaja u postelji. stopala i trupa od hladnoće u cilju smanjivanja refleksne vazokonstrikcije. Zahvaćenost bubrega. oktreotid. Kolhicin je koristan u sprečavanju bolnih zapaljenjskih epizoda koje su u vezi sa potkožnom kalcinozom. Prevencija hipovolemije nastale diurezom. Prokinetici (npr. Zahvaćenost mišića. Pušenje može doprineti oštećenju pluća. ušiju. Bosentan. pokazao se potencijalno efikasnim u smanjenju plućne hipertenzije. Antirefluksne mere (npr. najverovatnije zbog uticaja na razvoj mikrotromba i posledične plućne embolije.. Primarni cilj je agresivno lečenje arterijske hipertenzije.. d. lansoprazol). Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) – kaptopril. Blokatori kalcijumskih kanala su najefikasniji vazodilatatori koji se koriste u lečenju sklerodermije. tetraciklin). Zahvaćenost jednjaka. Kada se inflamatorni miozitis javlja u okviru sindroma preklapanja.su najefikasniji za kontrolu arterijskog pritiska kod pacijenata sa sklerodermom i mogu pomoći u smanjenju angiotenzin zavisne vazokonstrikcije u okviru sklerodermne renalne krize. g. h. kongestivne srčane insuficijencije i aritmija se primenjuju pri pojavi ovih komplikacija. Lekovi koji se koriste za kontrolu anginoznih tegoba. Za sada ne postoji terapija koja je efikasna za sindrom nalik primarnoj plućnoj hipertenziji iako se često koriste vazodilatatori i kontinuirane intravenske infuzije prostaglandina. Šestomesečni terapijski režim koji uključuje dnevnu oralnu primenu ciklofosfamida u kombinaciji sa prednizonom može biti najefikasnija terapija progresivne plućne fibroze. Kod Raynaud-ovog fenomena treba razmotriti i mogućnost antitrombocitne terapije malim dozama aspirina.a. enalapril. primenjuju se kortikosteroidi kao i u lečenju polimiozitisa. Intravenske infuzije prostaglandina su uspešno primenjivane za lečenje refraktarnih vazospastičnih epizoda. c. Zahvaćenost donjeg gastrointestinalnog trakta. e. Bolesnici bi trebalo da razumeju neophodnost zaštite glave. Zahvaćenost srca.

naročito u juvenilnom dermatomiozitisu. gondii. Povišen titar antitela na pikorna viruse (npr. a takođe ni antibiotska terapija usmerena na toksoplazmozu nije dovela do poboljšanja miozitisa kod bolesnika sa visokim titrom antitela na T. CD8+ ćelije infiltrišu .000 osoba. (2) Dermatomiozitis. očigledno napadajući mišićne ćelije koje ispoljavaju povećan broj markera MHC I klase. a visok titar antitela na Toxoplasma gondii se nalaze kod nekih odraslih bolesnika sa polimiozitisom. Infekcije mogu izazvati akutni miozitis. Limfociti periferne krvi kod bolesnika sa polimiozitisom stvaraju limfotoksin koji je citotoksičan za mišićne ćelije. B Epidemiologija Polimiozitis je retka bolest. što je u suprotnosti sa polimiozitisom kod koga u zapaljenjskim infiltratima dominiraju CD8+ T ćelije. ali nije poznato da li ova antitela utiču na normalnu fiziološku funkciju njihovih antigena. Pretpostavlja se da su virusne infekcije i izmenjen imunski odgovor najverovatnije učestvuju u razvoju bolesti. Oštećenje mišićnih ćelija posredovano limfocitima je verovatno ključni patogenetski faktor ove bolesti. koksaki virus tip B) se nalazi kod nekih bolesnika sa juvenilnim dermatomiozitisom. Takođe. b. (1) Polimiozitis. Limfociti i plazma ćelije su dominantne zapaljenjske ćelije iako se u mišićnom tkivu mogu naći i makrofagi. Humoralna. Zapaljenjski infiltrat. od koje oboli približno 1 od 200. 1. a. D Patologija Glavna mesta zapaljenja su skeletni mišići i ređe srčani mišić. povišenim nivoom mišićnih enzima u serumu. Navedeni organizmi još uvek nisu izolovani iz mišića bolesnika sa poli. b. karakterističnim miopatskim promenama verifikovanim elektromioneurografskim pregledom i prisustvom zapaljenjskih infiltrata u bioptatu mišića. C Etiologija i patogeneza Uzrok polimiozitisa je nepoznat. Kao dokaz da molekularna mimikrija može biti značajna u polimiozitisu/dermatomiozitisu služi nalaz autoantitela usmerenih na tRNA sintetaze koja se nalaze kod nekih bolesnika i verovatno su posledica mimikrije između virusa i epitopa na intracelularnom enzimu. Bolest je dva puta češća kod žena nego kod muškaraca i može biti povezana sa malignitetom ukoliko se javi u odraslom dobu. Kada je ovome pridružen i karakterističan osip radi se o dermatomiozitisu. humane epitelne ćelije (HEp-2)]. Celularna. sa najvećom incidencijom u detinjstvu i kasnijem odraslom dobu. Dermatomiozitis je češći kod dece u odnosu na polimiozitis.X ZAPALJENSKE MIOPATIJE (polimiozitis i dermatomiozitis) A Definicija Polimiozitis je idiopatsko zapaljenje mišića povezano sa slabošću proksimalne muskulature. iako je oštećenje malih krvnih sudova takođe od značaja u dermatomiozitisu. eozinofili i neutrofili. 2. Većina bolesnika sa zapaljenskim miopatijama poseduje autoantitela kada se kao supstrat za testiranje koriste humane tumorske ćelijske linije [npr. Zahvaćenost kože je sa patološkog aspekta od manjeg značaja.ili dermatomiozitisom. Depoziti imunih kompleksa i komplementa u krvnim sudovima su povezani sa oštećenjem endotelnih ćelija i opstrukcijom malih krvnih sudova u dermatomiozitisu. Autoimunost a. citotoksične CD8+ T ćelije su dominantan ćelijski tip koji se nalazi u zapaljenjskim infiltratima mišića. 1. Neke studije ukazuju na činjenicu da su CD4+ T ćelije i B ćelije dominantne u ćelijskim infiltratima u okviru dermatomiozitisa.

Mišićni enzimi. Blag. Laboratorijski nalazi a. (a) Simetrična proksimalna slabost gornjih i donjih estremiteta koja uzrokuje teškoće pri ustajanju sa stolice. (2) Zahvaćenost srčanog mišića nije uobičajena. manifestuje se kao kardiomiopatija sa kongestivnom srčanom insuficijencijom. Nivo serumskog mioglobina je takođe povišen kod većine bolesnika i može biti senzitivniji nego nivo CK kod nekih bolesnika sa miozitisom. Zahvaćenost organa a. 1. (2) Ostali bitni nalazi uključuju “ruku mehaničara” (ogrubelu eritematoznu kožu i hipertrofične promene na dlanovima i prstima) kao i eritematozni V-znak (prednji deo grudnog koša) i znak šala (vrat i gornji deo leđa). Aspiracioni pneumonitis i insufincijencija ventilacije se takođe mogu javiti. Većina bolesnika pokazuje postepenu ali ravnomernu progresiju mišićne slabosti. Zglobovi. Pluća. Mišići. CK i aldolaza se mere rutinski. Povišeni nivoi enzima obično korelišu sa aktivnošću mišićne bolesti i koriste se kao parametar za procenu odgovora na terapiju. b. Povećan broj jedara u mišićnim ćelijama i pojačana infiltracija vlakana bazofilima ukazuje na regeneraciju koja se dešava zajedno sa odumiranjem ćelija. javljaju se izuzetno teške manifestacije. kao što su akutna respiratorna insuficijencija ili mioglobinurička renalna insuficijencija. aritmijama i poremećajima provođenja. (1) Slabost skeletnih mišića je primarna manifestacija polimiozitisa. d. simetričan artritis nije uobičajena pojava i retko je destruktivan. Biopsijskim pregledom mogu se videti samo rasuti zapaljenjski infiltrati u dermu. sedenju u krevetu ili češljanju kose je prisutna kod bolesnika. 2. CK izoenzim koji se nalazi uglavnom u miokardu. ali kada se javi. u zavisnosti od specifičnih organskih manifestacija i rezultata laboratorijskih analiza. ali i u skeletnom mišiću u regeneraciji) povećana. Autoantitela. 2. (1) Patognomoničan nalaz uključuje heliotropni osip (ljubičasta prebojenost i otok oko očiju) i Gottron-ov znak (eritematozne papule koje se nalaze na MCP ili PIP zglobovima). b. Povećana koncentracija enzima tipično prisutnih u skeletnom mišiću je izražena u polimiozitisu. vratu. E Kliničke karakteristike i laboratorijski nalazi Zapaljenske miopatije su klinički grupisane u specifične sindrome. viđa se najčešće kod pacijenata sa prisutnim antisintetaznim antitelima u serumu [videti X E 2 b (2) (a)] . kod nekih bolesnika. a frakcije CK mogu ukazati na zahvatanje miokarda ako je MB frakcija (npr. ipak. (b) Zahvaćenost faringealnih mišića dovodi do teškoća pri gutanju i aspiracije. Većina bolesnika sa polimiozitisom/dermatomiozitisom (80-90%) imaju u serumu antitela na nuklearne ili citoplazmatske antigene. a disfunkcija respiratornih mišića može dovesti do respiratorne insuficijencije. U dermatomiozitisu CD4+ ćelije i B ćelije su obično grupisane oko malih krvnih sudova unutar mišića.mišićna vlakna u polimiozitisu. Rutinski se rade analize ANA . Hronična intersticijumska bolest pluća može se javiti naročito u kombinaciji sa antisintetaznim antitelima. Oštećenje mišićnih vlakana. gornjem delu grudnog koša i ekstenzornim površinama. Osip karakterističan za dermatomiozitis sastoji se od eritematoznih područja koja su ponekad deskvamirana ili atrofična i nalaze se uglavnom na licu. c. Tačkasta nekroza mišićnih vlakana i njihova degeneracija se javljaju zajedno sa gubitkom poprečne ispruganosti i varijacijama u veličini preostalih vlakana. Koža.

na HEp-2 ćelijama; druga antitela specifična za miozitis zahtevaju specijalizovane testove (npr. imunoprecipitacija). (1) Nespecifična autoantitela. ANA, naročito mrljasti tip ANA, su najčešća autoantitela u inflamatornim miopatijama i javljaju se u više od 50% slučajeva. Mogu se naći i druga antitela kao anti-Ro, anti-La, anti-PM/Scl i anti-Ku antitela. (2) Specifična autoantitela. Neka autoantitela se stvaraju isključivo u okviru inflamatornih miopatija; njihova meta su citoplazmatske ili jedarne komponente miocita. Pojava ovih antitela koja izgleda korelišu sa kliničkim nalazom, može biti od koristi prilikom klasifikacije bolesnika. (a) Anti-sintetazna antitela (anti-aminoacil-tRNA sintetaza) su usmerena protiv citoplazmatskih enzima uključenih u proces specifičnog vezivanja aminokiselina sa tRNA. Anti-Jo-1 antitela, koja se nalaze kod 20% bolesnika sa miozitisom, najčešći su nalaz i usmerena su protiv histidil-tRNA sintetaze. Kod bolesnika sa ovim antitelima treba razmotriti postojanje antisintetaznog sindroma koji je povezan sa DR3 i DRw52 haplotipovima. Ovo stanje, koje se obično jevlja u proleće, karakteriše se akutnim početkom artritisa, intersticijalnom bolešću pluća, groznicom, “rukama mehaničara” i Raynaud-ovim fenomenom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja obolelih od ovog sindroma kreće se oko 70%. (b) Signal prepoznavajuća partikularna antitela (SRP) prepoznaju jednu od komponenti SRP-a citoplazmatskog proteinskog kompleksa uključenog u transfer polipeptida kroz endoplazmatski retikulum. Imunogenetski podaci ukazuju na povezanost sa DR5 i DRw52. Kod ovih bolesnika javlja se teška mijalgija sa akutnim početkom i izražene srčane tegobe, kao što su palpitacije. Prognoza je veoma loša, sa procentom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25%. (c) Anti-Mi-2 antitela imaju za metu jedarni protein nepoznate funkcije, nasuprot citoplazmatskim proteinima, koji su meta drugih antitela specifičnih za miozitis. Ovaj skup antitela se nalazi kod pacijenata sa klasičnim dermatomiozitisom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja se kreće oko 100%. 3. Klinički sindromi. Tradicionalna klasifikaciona šema je prikazana u nastavku. Ipak, u budućnosti, od većeg značaja za prognozu i izbor terapije biće analiza prisustva prethodno navedenih antitela u serumu obolelog [videti X E 2 b (2)] . a. Polimiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju slabost proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta, kao i povišene nivoe mišićnih enzima u serumu. Mogu javiti sve organske manifestacije nabrojane u X E 1, osim kožnih promena. Kod obolelih od polimiozitisa bolest pokazuje slabiji odgovor na terapiju u odnosu na dermatomiozitis. Akutna teška bolest otporna na terapiju je često povezana sa zahvatanjem srčanog mišića i češće se nalazi kod bolesnika sa anti-SRP antitelima. Oboleli kod kojih se u serumu nalaze anti-PM/Scl antitela imaju blag tok bolesti. b. Dermatomiozitis. Karakteristične manifestacije uključuju mišićnu slabost, povišene nivoe mišićnih enzima i organske manifestacije koje se viđaju u polimiozitisu, ali osobenost ovog sindroma je prisustvo kožnih promena. Uopšteno govoreći, oboleli od dermatomiozitisa pokazuju izuzetno dobar odgovor na terapiju. c. Polimiozitis ili dermatomiozitis povezan sa malignitetom. Maligne bolesti visceralnih organa se javljaju u približno 10-25% slučajeva, posebno kod odraslih sa kasnim početkom inflamatornih miopatija. Pretpostavlja se da je incidenca malignih bolesti viša kod obolelih od dermatomiozitisa u odnosu na one sa polimiozitisom. Najčešće maligne bolesti su one koje se javljaju kod osoba u srednjem životnom dobu ili starih (npr. maligniteti pluća, gastrointestinalnog trakta, dojke, uterusa, ovarijuma). Po uklanjanju

malignog tumora povremeno se javlja remisija mišićne bolesti, ali je prognoza ovih bolesnika ipak loša. Do smrtnog ishoda dolazi zbog maligne bolesti ili nekontrolisane mišićne bolesti. d. Juvenilni dermatomiozitis. Većina dece oboljeva od dermatomiozitisa pre nego od polimiozitisa. Kasnije, u toku trajanja bolesti, mlađi bolesnici mogu razviti mišićne kontrakture zbog kalcifikovanih depozita u hronično oštećenom mišiću. Rasprostranjen vaskulitis malih arterija i kapilara može dovesti do ishemičnih lezija kože, mišića i creva. U suprotnom, prognoza je slična prognozi u adultnim oblicima inflamatornih miopatija. e. Sindromi preklapanja. Mišićna bolest identična polimiozitisu može se javiti u okviru SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skeroze i Sjögren-ovog sindroma. Bolesnici često imaju blažu mišićnu bolest koja odgovara na terapiju, a na prognozu više utiču manifestacije pridruženih bolesti nego mišićne promene. f. Miozitis inkluzionih telašaca. Ovaj sindrom se svrstava u podgrupu inflamatornih miopatija zbog toga što je vezan za CD8+ ćelijsku citotoksičnost usmerenu protiv mišićnih vlakana. On pogađa starije muškarce i odlikuje se postepenim početkom i progresijom. Iako kod obolelih postoji mišićna slabost, povišen nivo CK u serumu i miopatski EMNG nalaz, osnovne razlike u odnosu na polimiozitis su: prisustvo distalne, kao i proksimalne mišićne slabosti, tipično odsustvo autoantitela i karakterističan nalaz u bioptatu mišića koji pokazuje vakuolarne promene i drugačiji nalaz na elektronskoj mikroskopiji. Bolest klinički odlikuje slabiji odgovor na imunosupresivnu terapiju, ali zbog spore progresije, procenat petogodišnjeg preživljavanja je odličan. F Dijagnoza 1. Pristup a. Karakteristični nalaz na mišićima. Klinička dijagnoza zapaljenske miopatije obično se razmatra kada kod obolelog postoji slabost proksimalne muskulature ili povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu (npr. CK, aldolaza). Prava slabost proksimalne muskulature mora se razlikovati od generalizovanog zamora, distalne slabosti koja je tipičnija za neuropatiju i slabosti povezane sa bolom (npr. bol u zglobovima ili tetivama koji onemogućava punu mišićnu kontrakciju). Oboleli sa pravom slabošću proksimalne muskulature žale se na nemogućnost češljanja, ustajanja iz čučećeg ili sedećeg položaja. Ako se na osnovu istorije bolesti i nalaza fizičkog pregleda posumnja na proksimalnu mišićnu slabost neophodno je odrediti nivo CK u serumu i izvršiti EMNG, kao i biopsijski pregled zahvaćenog deltoidnog mišića ili kvadricepsa. MRI može takođe biti od koristi u određivanju najboljeg mesta za biopsiju mišića. Dijagnoza polimiozitisa je verovatna ako bolest zadovoljava 3 od sledećih kriterijuma: (1) karakteristična slabost proksimalne muskulature, (2) zapaljenjski ćelijski infiltrat i degeneracija miofibrila u bioptatu mišića, (3) povišeni nivoi mišićnih enzima u serumu, (4) miopatske promene verifikovane EMNG pregledom. b. Nalazi koji govore u prilog dijagnozi. (1) Karakteristične kožne promene, ako se nađu, govore u prilog dijagnozi i ponekad prethode kliničkom nalazu zahvaćenosti mišića. (2) Uzimajući u obzir činjenicu da 90% obolelih od polimiozitisa ima autoantitela u serumu kada se testira na HEp-2 ćelijama, prisustvo pozitivnog testa na autoantitela je takođe dokaz koji govori u prilog postojanja bolesti, naročito ako se nađu antitela specifična za miozitis. 2. Razmatranje maligniteta. Kod starih i osoba srednjeg životnog doba koje boluju od polimiozitisa/dermatomiozitisa neophodno je tragati za malignom bolešću. Pored

fizičkog pregleda potrebno je izvršiti i pažljiv ginekološki pregled žena, napraviti radiografiju pluća, izvršiti rutinske hematološke i biohemijske analize, analize urina, kao i testiranje stolice na prisustvo okultnog krvarenja. Ukoliko se nađu bilo kakve promene prilikom prethodno navedenih pregleda potrebno je uraditi dodatne preglede. 3. Diferencijalna dijagnoza. Kod postavljanja dijagnoze zapaljenske miopatije, naročito ako je prezentacija bolesti atipična, moraju se uzeti u obzir i druga oboljenja. Neki od poremećaja mogu se eliminisati na osnovu kliničkog nalaza, drugi zahtevaju rezultate laboratorijskih analiza, EMNG-a ili biopsije mišića. a. Endokrini poremećaji (1) Hipotireoidizam se može manifestovati neprekidnim bolom proksimalnih mišića, slabošću i blagim do umerenim povećanjem nivoa CK u serumu. (2) Hipertireoidizam se može ispoljiti kao difuzna slabost; nivo CK u serumu je normalan. (3) Cushing-ov sindrom može se manifestovati proksimalnom mišićnom slabošću prevashodno donjih ekstremiteta, a nivoi mišićnih enzima u serumu su normalni. b. Lekovi. Brojni lekovi i toksini mogu uzrokovati mišićnu slabost i ponekad povišene vrednosti CK u serumu; ovi efekti se obično povlače kada se primena leka obustavi. U ovu grupu spadaju alkohol, lekovi koji snižavaju nivo holesterola u serumu (npr. klofibrat, gemfibrozil, lovastatin), kolhicin, hlorokvin, kortikosteroidi, d-penicilamin i zidovudin. c. Mišićne bolesti. Mišićne distrofije i metaboličke mišićne bolesti mogu se razlikovati na osnovu pažljivo uzete porodične anamneze, na osnovu karakteristika mišićne slabosti i izostanka inflamacije u bioptatu mišića. Neke od mišićnih bolesti zahtevaju testove opterećenja sa određivanjem nivoa laktata u venskoj krvi ili pregled mišićnog tkiva elektronskom mikroskopijom. d. Neurološke bolesti. Rano u početku bolesti, poremećaji kao što su miastenija gravis ili amiotrofična lateralna skleroza (ALS) mogu imitirati inflamatornu miopatiju. Prisustvo zahvaćenosti okularnih mišića, karakteristični EMNG nalaz ili promene u brzini sprovodljivosti nerava (NCV) mogu biti od koristi za postavljanje dijagnoze ovih bolesti. e. Infekcije (1) Bakterijske. Neki slučajevi lajmske bolesti su povezani sa miopatijom. (2) Virusne. Serološki nalaz kod akutne virusne infekcije i virusne infekcije u regresiji diferencira ih od inflamatornih miopatija. Uobičajeni uzročnici su koksaki virus, ehovirus, virus influence i HIV. (3) Parazitarne. Serološke analize pomažu u razlikovanju toksoplazmože ili trihineloze od polimiozitisa. f. Sarkoidoza. Zapaljenje mišića u okviru sarkoidoze može se razlikovati po karakterističnom zahvatanju unutrašnjih organa i nalazu tipičnih granuloma u bioptatu mišića. G Lečenje 1. Kortikosteroidi. Visoke doze kortikosteroida su se pokazale efikasnim u kontroli mišićne bolesti kod većine obolelih. Prednizon se najčešće upotrebljava na početku u dozi od 60mg na dan i postepeno se smanjuje u toku nekoliko meseci uporedo sa oporavljanjem mišićne snage i padom nivoa CK u serumu. Terapijski režimi na drugi dan mogu se primeniti u cilju sprečavanja toksičnosti steroida, ali samo nakon normalizacije nivoa CK u serumu i potpunog oporavka mišićne snage. 2. Imunosupresivni lekovi. Bolesnici koji ne odgovaraju na prethodno navedene kortikosteroidne terapijske režime u toku 3 meseca smatraju se “neresponderima”.

C Dijagnoza 1. uglavnom zahvaljujući široj zahvaćenosti egzokrinih žlezda u primarnom obliku. suva vagina. bilijarna ciroza i pankreatitis d. Gastrointestinalni trakt: angularni heilitis. Sjegrenov (Sjögren) sindrom (takođe nazivan sicca sindromom) je idiopatsko. Bolesnici ispoljavaju raznovrsne kliničke manifestacije koje se retko sreću u sekundarnom obliku. Blage vežbe i pasivno istezanje u cilju prevencije kontraktura primenjuju se u toku aktivne faze bolesti. ponavljani parotitis. B Klasifikacija. kao CD4+ specifičan lek. Pluća: ponavljane infekcije i intersticijska fibroza c. atrofični gastritis. 5. Koža: suva koža. autoimunsko oboljenje koje se odlikuje suvim ustima (xerostomia) i suvim očima (keratoconjuctivitis sicca). Sjegrenov sindrom se deli na primarni i sekundarni oblik. Endokrini sistem: hronični tiroididtis [povišeni nivoi tiroid-stimulišućeg hormona (TSH) i antitiroidna antitela. Ova dva oblika mogu da se razlikuju na osnovu kliničkih obeležja i povezanosti sa HLA. Mogu da se jave promenjljiva uvećanja suznih ili pljuvačnih žlezda (povezano sa limfocitnom infiltracijom suznih i pljuvačnih žlezda). Primarni Sjegrenov sindrom ima karakteristična obeležja na organima i egzokrinim žlezdama. Primarni Sjegrenov sindrom takođe . Najčešće se bolesnici ispituju u pravcu Sjegrenovog sindrom kada se žale na suve oči. Nervi: zahvaćenost CNS (moguće vaskulitis sa kliničkim obeležjima sličnim lupusu CNS) i periferna neuropatija g. kao i značajno veću povezanost sa HLA-DR3. Hidroksihlorokvin. Ciklosporin. disfagija. je takođe efikasan kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na druge imunosupresivne lekove. Zahvaćenost pojedinih organa je sledeća: a. Rejnoov (Raynaud) fenomen i purpura (vaskulitis) b. Bubrezi: renalna tubularna acidoza i intersticijski nefritis e. htonični aktivni hepatitis. Hematološki sistem: splenomegalija sa neutropenijom. 4. skleroderme) i ima povećanu povezanost sa HLA-DR4. Kada je bolest klinički dobro kontrolisana (npr. oralna kandidijaza. reumatoidnog artritisa. SEL. Zglobovi: artralgije ili blagi zapaljenski artritis i. nivoi CK u serumu i mišićna snaga normalni) vežbe jačanja muskulature i aerobni trening mogu biti uključeni u terapiju.Uključivanje metotreksata ili azatioprina u terapiju omogućava kontrolu mišićne bolesti i postepeno snižavanje doze steroida. suva usta ili uvećanje pljuvačnih žlezda. XI SJEGRENOV SINDROM A Definicija. Bolesnici imaju simptome koji su ograničeni na poremećaje suznih i pljuvačnih žlezda. iako takođe mogu da imaju tipična obeležja primarne reumatske bolesti. Mišići: indolentni miozitis f. moguće kod čak do 50% bolesnika] j. Klinički pristup. goveđe crveni jezik. Ovaj lek može pomoći u kontroli osipa kod dermatomiozitisa. limfomi i pseudolimfomi h. Intravenski imunoglobulini se primenjuju kod bolesnika rezistentnih na terapiju kortikosteroidima. Fizikalna terapija. 1. Sekundarni Sjegrenov sindrom pojavljuje se u sklopu druge reumatske bolesti (npr. Vaskulitis (sličan poliarteritisu) 2. 3.

Uvećanje pljuvačnih žlezda takođe može da bude izazvano limfoidnom ili parotidnom neoplazmom. Veštačke pljuvačke su dostupne na tržištu i mogu da pomognu u vlaženju usta i sprečavanju zubnog karijesa. psihoza ili kognitivna disfunkcija) ili očiglednog prisustva drugih kliničkih obeležja navedenih u XI B 1. Savesna higijena usta je važna za sprečavanje teškog zubnog karijesa. izgladnelošću. hiperlipidemijama ili infekcijom (npr. La antitela se retko nalaze bez Ro antitela. HIV). nijedan specifični laboratorijski test nema dijagnostički. međutim. Antitela na pljuvačne kanaliće su česta samo u sekundarnom obliku. a. D Terapija 1. holinergični agonist je dostupan za oralnu primenu i može da poveća sekreciju žlezda sa spoljašnjim lučenjem. 2. povećana brzina sedimentacije eritrocita. Test brzine protoka pljuvačke (sijalometrija) i radiografska istraživanja (sijalografija) su osetljivi ali nespecifični testovi i ne koriste se često. 2. (2) Nalazi autoantitela. b. Smatra se da su bolesnici sa primarnim Sjegrenovim sindromom kod kojih je prisutno uvećanje pljuvačne žlezde ili limfoidnog tkiva pod rizikom od limfoma. granulomatoznom infiltracijom (sarkoidozom).značaj. Pilokarpin hidrohlorid. Kserostomija. Opšta razmatranja a. b. tumora i normalnog žlezdanog tkiva. dijabetesom. hipergamaglobulinemija i reumatoidni faktor se često javljaju u Sjegrenovom sindromu. Izbegavanje lekova koji isušuju usta i često pijenje vode i drugih tečnosti u cilju održavanja usta vlažnim. poremećaja CNS sličnih onima koji se javljaju u SEL (fokalni neurološki poremećaji ili difuzna obeležja kao što su depresija. Suva usta i suve oči se često sreću kod starijeg stanovništva i često su prisutna bez bilo kojeg drugog obeležja Sjegrenovog sindroma. (2) Biopsija mukoze donje usne može da se koristi da se dokaže karakteristična limfocitna infiltracija malih pljuvačnih žlezda na tom mestu. dok su antitela na protein La prisutna kod 40% bolesnika. upotrebom alkohola. c. može da bude upadljiva. Mnogi laboratorijski poremećaji se javljaju i mogu da pruže nagoveštavajući dokaz. povećavajući protok pljuvačke. a prisustvo i jednih i drugih je relativno specifično za Sjegrenov sindrom. zauške. Uvećanje pljuvačne žlezde može da se proceni pomoću MRI parotidne žlezde. antitela na mali RNK protein Ro su prisutna kod 70% bolesnika. Simptomatsko lečenje a. uključujući triciklične antidepresive. Suva usta mogu da budu prouzrokovana upotrebom izvesnih lekova. Anemija hronične bolesti. b. ograničeno kvašenje ukazuje na to da je keratokonjuktivitis otkriven bojenjem povezan sa sicca-sindromom. Tegobe tipa pesak u očima i suva usta treba da budu istražene na sledeći način: (1) Ispitivanje oftalmološkom slit-lampom sa fluoresceinom ili Rose Bengal bojenjem može da se koristi da se ispita prisustvo tačkastog bojenja kod keratokonjuktivitisa. Nehomogena gustina koja se razlikuje od parotitisa. d. Širmerov (Schirmer) test kojim se određuje stepen suznog kvašenja na filter papiru predstavlja test potvrde. c. . bilo primarnom ili sekundarnom. bakterijska infekcija. fenotiazine i antihistaminike. (1) Testovi koji ukazuju na hronično zapaljenje. cirozom. Diferencijalna dijagnoza a. jer se kod ovih bolesnika ne-Hočkinski limfomi javljaju 40 puta češće od normalne učestalosti. graft-versus-host bolešću (GVHB).bi trebalo da se razmatra u slučaju kožnog vaskulitisa (purpure). ANA se učestalo nalaze u Sjegrenovom sindromu. predstavljaju uobičajene simptomatske mere za ovo stanje. amiloidozom.

rastvorljivi imunski kompleksi se stvaraju i nagomilavaju u zidovima sudova. vaskulitis. Adhezivna svojstva endotelijalnih ćelija e. Fizičke i biohemijske karakteristike imunskih kompleksa b. Veštačke suze (metilceluloza) se koriste onoliko često koliko je neophodno da bi se održavala podmazanost očiju. ANCA kod bolesnika sa Vegenerovom granulomatozom). Mesto i stepen oštećenja su određeni mnogim promenljivim činiocima. c. Udahnuti antigen ili drugi izazivač imunskog sistema mogu da pokrenu neutrofile. koji se u prisustvu ANCA degranulišu. a posebno CNS pored pljuvačnih žlezda. Varijacije krvnog pritiska (hidrostatičke sile) c. privlače T ćelije i monocite i oštećuju zidove sudova. Obeležja primarne reumatske bolesti određuju prognozu kod bolesnika sa sekundarnim Sjegrenovim sindromom. Zloupotreba metamfetamina takođe izaziva lezije krvnih sudova u nekim slučajevima poliarteritisa. Vaskulitis može da postoji kao primarno obeležje idiopatskog stanja ili kao sekundarno ispoljavanje infektivne. Poremećeni humoralni imunski odgovor. a naročito sa poliarteritisom. Vaskulitisni sindromi predstavljaju grupu klinički različitih oboljenja koja se odlikuju nekrozom i zapaljenjem zidova krvnih sudova. Stepen turbulencije u krvnim sudovima (npr. Odstupanja u imunskom odgovoru domaćina (npr. taloženje imunskih kompleksa na mestima granjanja) g. Uporni simptomi mogu da reaguju na tačkasto ubacivanje silikonskih čepića. Antitela takođe mogu da reaguju direktno sa neutrofilima ili endotelijalnim ćelijama da bi izazvali oštećenje krvnih sudova (npr. U nekim vaskulitisnim sindromima (npr. C Patogeneza Pojedinačni sindromi često ispoljavaju odlike poremećaja humoralnog i ćelijskog imuniteta. 1. . rizik od limfoma je veći kod težih slučajeva. Stepen opstajanja ili ponovne izloženosti antigenu (npr. HIV. neuropatija i zahvaćenost CNS mogu da zahtevaju anti-zapaljensko lečenje kortikosteroidima i imunosupresivnim lekovima. Odlike teške bolesti. parvovirus i citomegalovirus (CMV) su povezani sa vaskulitisnim bolestima. Efikasnost uklanjanja imunskih kompleksa od strane retikuloendotelijalnog sistema f. toksin protiv HBV) h. moguće i nodozni poliarteritis).. vezuju komplement i privlače zapaljenske ćelije koje prouzrokuju oštećenje. XII VASKULITIS A Definicija. leukocitoklastični vaskulitis. Vegenerova (Wegener) granulomatoza i ANCA). Većina vaskulitisnih sindroma su idiopatski. E Prognoza Ishod bolesti kod bolesnika sa primarnim Sjegrenovim sindromom zavisi od obima zahvaćenosti drugih organa. uključujući: a. uključujući i neke slučajeve nodoznog poliarteritisa i esencijalne mešovite krioglobulinemije. Takođe. Promene u veličini i propustljivosti krvnog suda d. B Etiologija. maligne ili reumatske bolesti.b. Progresivni pneumonitis. Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) i HCV se nalaze u imunskim kompleksima nekolicine različitih sindroma. Keratokonjuktivitis sicca.

D Klasifikacija Aktuelni sistemi klasifikacije vaskulitisnih sindroma koriste klinička obeležja. Međusobna dejstva makrofaga i CD4+ T ćelija u odgovoru na nepoznate antigene dovode do stvaranja granuloma unutar i okolo zidova sudova. degeneracija krvnih sudova povezana sa starošću kod velikih arterija može da pokaže antigene koji su po pravilu skriveni od imunskog sistema. U arteritisu džinovskih ćelija. Oboljenja koja obuhvataju stvaranje granuloma predstavljaju najbolje primere doprinosa ćelijskog imunskog odgovora vaskulitisnim procesima. koji zatim izazivaju ćelijski imunski odgovor. takođe može da postoji HLA-DR4 povezanost sa ovom bolešću i proliferacija specifičnih klonova T-ćelija u lezijama krvnih sudova. .2. Poremećeni ćelijski imunski odgovor. veličinu zahvaćenog suda i vrstu ćelijskog infiltrata da bi razlikovali sindrome (Tabela 10-14).

organa citotoksični agensi Visceralna se dodaju ako angiografija nema odgovora Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) (Churg-Strauss) Promenljivo (kapilari. asmatična istorija Zahvaćenost pluća eozinofilija u krvnoj slici je česta Male arterije i arterije srednje veličine Nekrotišući arteritis na mestima granjanja krvnih sudova Simultane lezije različitih stadijuma Granulomazozni infiltrati sa eozinofilima Dijagnoza Biopsija kože Terapija Terapija podrške Kortikosteroidi u slučaju teške zahvaćenosti kvnih sudova Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi. mešovita esencijalna krioglobulinemija) Nodozni poliarteritis (Polyarteritis nodosa) Multisistemska bolest Krupne arterijske ishemijske lezije koje ne zahvataju pluća i slezinu Nodozne kožne lezije nisu uobičajene Očigledna alergijska. venule. Leukoklastički vaskulitis preovlađujuća venule. organa. Visceralna zahvaćenost lezijama na istom reakcija na lekove. arteriole) vaskulitis sa svim (serumska bolest. po pravilu stepenu razvoja Henok-Šenlajnova minimalna i (Henoch-Schönlein) samoograničena purpura.TABELA 10-14 Glavni vaskulitisni sindromi: Kliničko-patološke odlike Patologija VELIČINA SUDA ĆELIJSKI INFILTRAT Sindrom Klinička obeležja Hipersenzitivni Zahvaćenost kože Mali sudovi (kapilari. tpično citotoksični agensi pluća se dodaju ako nema odgovora . male arterije) Biopsija zahvaćenih Kortikosteroidi.

Vegenerova (Wegener) granulomatoza Zahvaćeni gornji i donji respiratorni trakt Upadljivi bubrežni poremećaji Mali krvni sudovi (arterije. kortikosteroidi se dodaju u slučaju galopirajuće bolesti. c-ANCA = citoplazmatska ANCA. Velike arterije (aortnog luka) Kortikosteroidi Rekonstruktivna hirurgija velikih sudova . MR = magnetna rezonanca. vene) Nekrotišući granulomi Biopsija pluća u gornjim i donjim (biopsija sinusa disajnim putevima najčešće nije Fokalni nekrotišući dujagnostička) arteritis na plućima C-ANCA Nekrotišući glomerulonefritis u bubrezima Džinovske ćelije i hronični mononukleusni infiltrati u zidovima krvnih sudova Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) Reumatska polimijalgija kod 50% bolesnika Javlja se kod bolesnika starijih od 50 godina Znaci i simptomi zahvaćenosti kranijalnih arterija Brzina sedimentacije eritrocita velika Velike arterije (naročito temporalna arterija) Ciklofosfamid. prelaz na metotreksat može da smanji toksičnost ciklofosfamida nakon indukcije Biopsija temporalne Kortikosteroidi arterije Takajasuov arteritis (Takayasu) Džinovske ćelije i Angiografija hronični MR grudnog koša mononuleusni Ultrasonografija infiltrati u zidovima vrata krvnih sudova ANCA = antineutrofilno citoplazmatsko antitelo.

Važno je shvatiti da se granica ovih sindroma gubi i da se oni preklapaju kod konkretnih bolesnika. (2) Serumska bolest je vaskulitis posredovan imunskim kompleksima koji se obično javlja 7-10 dana nakon izloženosti leku (npr. (a) Klinička obeležja. osim ako su od specifičnog značaja za dijagnozu određenog sindroma. (b) Tok bolesti. koja je. povezana sa antitelima usmerenim . leukocitoza. anemija. Opipiljiva purpura. Hipokomplementemija je postojana odlika. Hipersenzitivni vaskulitis (takođe poznat kao leukocitoklastički vaskulitis ili kožni vaskulitis) je imunskim kompleksima posredovano zapaljenje malih sudova (arteriole.. Bolesnici sa ovim oblikom vaskulitisa imaju urtikariju koja tipično traje duže od 24 časa i ponekad artritis. Tipični hipersenzitivni vaskulitisni sindrom. sulfonamidu) ili stranom proteinu. koji izaziva samoograničeni imunsko-kompleksni vaskulitis. artritis i artralgija su karakteristični. urtikarijom ili čirevima. U mnogim slučajevima. HBV artritisno-dermatitisni sindrom je odgovor na HbsAg koji liči na serumsku bolest. Karakteristična odlika je nagomilavanje IgA u lezijama krvnih sudova. venule). b. (b) Tok bolesti. poliartikularne artralgije ili zapaljenski artritis. Antilimfocitni globulin je danas jedan od najčešćih uzroka. izgleda da se hipersenzitivni vaskulitis javlja kao preterani imunski odgovor na lek (npr. glomerulonefritis ili zahvaćenost gastrointestinalnog trakta. purpura. (3) Hipokomplementemijski urtikarijski vaskulitis (a) Klinička obeležja. ubrzana sedimentacija eritrocita.Nespecifični hematološki i imunološki poremećaji (npr. često nakon streptokoknog faringitisa. E VASKULITISNI SINDROMI 1. Većina slučajeva Henok-Šenlajnove purpure povlače se spontano tokom perioda od nekoliko dana do nedelja. Hipersenzitivni vaskulitis a. Karakteristična zahvaćenost organa omogućava dalju klasifikaciju. hipokomplementemija) su često prisutni kod mnogih od ovih sindroma. dok su limfadenopatija i glomerulonefritis česti. Bolesnici sa teškom zahvaćenošću bubrega ili gastrointestinalnog trakta mogu da zahtevaju primenu steroida. sa opipiljivom purpurom. bol u abdomenu ili gastrointestinalno krvarenje usled zahvaćenosti mezenteričnih krvnih sudova i glomerulonefritis posredovan imunskim kompleksima javljaju se po pravilu. Koža je gotovo uvek zahvaćena. Urtikarija. kapilari. penicilinu. Posebni oblici (1) Henok-Šenlajnova (Henoch-Schönlein) purpura je sistemski vaskulitis malih krvnih sudova koji se prvenstveno javlja kod dece. Uzrok je najčešće nejasan. penicilin) ili infekciju (virusni ili bakterijski antigen). (a) Klinička obeležja. Završetak bolesti po pravilu sledi nakon uklanjanja pobuđujućeg agensa. ali oni nisu navedeni u tabeli 10-14. izgleda.

koje je u nekim slučajevima povezano sa taloženjem imunskih kompleksa. nodozne lezije). IFN-α može da pomogne kada je bolest povezana sa HBV ili HCV. Zahvaćeni sudovi su najčešće mali (kapilari. Ishemičke arterijske lezije su uzrokovane zapaljenjem krvnih sudova. koji se ispoljava kao multisistemska bolest. artralgije i imunsko-kompleksni glomerulonefritis mogu da se jave. (3) Mikroskopski poliarteritis je klinička varijanta koja je karakteriše jasnom zahvaćenošću pluća i segmentnim glomerulonefritisom. (a) Klinička obeležja. Lečenje kortikosteroidima. proteinurija i aktivni sediment kao posledica glomerulnefritisa. mononeuritis multiplex) i kožne lezije (infarkti. Alergijski angiitis (Čurg-Štrausova bolest) je granulomatozni vaskulitis koji se po pravilu javlja kod bolesnika sa astmom. ili bubrežna insuficijencija. groznica. Tok bolesti. IFNα može da pomogne kod slučajeva povezanim sa HBV ili HCV. 2. dok se ishemička disfunkcija više organa javlja po pravilu. Nodozni poliarteritis je nekrotišući vaskulitis malih arterija i arterija srednje veličine. . koja može da obuhvati kortikosteroide. hepatička i plućna disfunkcija su odlike koje se javljaju povremeno. Rejno-ov fenomen. Podmukla hronična srčana insuficijencija. Konstitucionalne tegobe (npr. koji dovode do vazookluzivnog ili zapaljenskog oštećenja. (4) Kombinovana (mešovita) esencijalna krioglobulinemija je idiopatsko oboljenje izazvano imunoglobulinskim kompleksima koji se talože na hladnom. Sindrom se po pravilu javlja kod bolesnika koji imaju krioglobulin tipa II (kombinovani krioglobulin). p-ANCA su najčešće prisutna (50%-80% bolesnika) i abdominalna angiografija je po pravilu negativna (zbog zahvaćenosti manjih sudova).protiv C1q. citotoksičnim agensima ili i jednim i drugim je neophodno. b. Teška zahvaćenost bubrega predstavlja najčešći razlog za terapiju. Ponavljani napadi palpabilne purpure. (2) Ostale česte pojave obuhvataju artralgije. (b) Tok bolesti. poremećaje perifernog nervnog sistema (senzorne polineuropatije. mijalgije. a koja se ponekad razvija veoma naglo. Gastrointestinalna. 3. Bolest ima pogoršavajući i povlačeći tok. (1) Zahvaćenost bubrega je najćešće obeležje i javlja se kao teška hipertenzija. Klinička obeležja. Pluća i slezina su po pravilu pošteđeni. difuzna ili fokalna disfunkcija CNS i zahvaćenost gastrointestinalnog trakta takođe mogu da se jave u zavisnosti od veličine ishemijskih lezija. a. stepen smanjenja komplemena po pravilu prati aktivnost bolesti. anoreksija) su česte. gubitak telesne mase. a kortikosteroidi mogu da budu neophodni kod težih manifestacija bolesti. (b) Tok bolesti. arteriole i male arterije). Mnogi bolesnici imaju HCV ili manje uobičajeno HBV u imunskim kompleksima. bolest po pravilu ima fatalni ishod ukoliko se ne leči. citotoksične agense ili otklanjanje krioglobulina aferezom.

Mlade osobe ženskog pola. Alergijski angiitis je po pravilu bolest koja se odvija u tri faze. b. Zahvaćenost bubrega se odlikuje patološkim sedimentom urina ili narušavanjem bubrežne funkcije. Steroidi mogu da budu potrebni bolesnicima na početku bolesti. b. nerve ili mišićne lezije. kao i simptome na donjim disajnim putevima (npr. b. kašalj. sinuzitis. Ostale. citotoksični agensi kao što je ciklofosfamid su podjednako potrebni za sprečavanje smrtnog ishoda. (3) Organi. anginu i hroničnu srčanu insuficijenciju usled zahvaćenosti srca ili aorte. prisustvo c-ANCA može da bude relativno specifični dijagnostički test i može da pomogne praćenju aktivnosti bolesti. što su faze bliže jedna drugoj. Takajasuov arteritis je granulomatozno zapaljenje sudova aortnog luka koje se patološki odlikuje panarteritisom koji sadrži mononukleusne i džinovske ćelije. c-ANCA se često nalaze kod bolesnika sa aktivnom bolešću više organa. 5. Vaskulitis malih sudova ili sudova srednje veličine se javlja na kraju i najčešće obuhvata kožu. Kaverne ili višestruki infiltrati mogu da se primete na radiografiji grudnog koša. Klinička obeležja (1) Respiratorni trakt. Premda kortikosteroidi mogu da se koriste na početku. često azijskog porekla su u najvećem riziku od ovog oboljenja. a ponekad u granulomima. eozinofili su često prisutni u ovim lezijama. rekonstrukcija krvnih sudova može da bude neophodna zbog okluzivnih . a. Plućni i mezentrični krvni sudovi takođe mogu da budu zahvaćeni. Vegenerova (Wegener) granulomatoza je granulomatozni vaskulitis malih sudova koji po pravilu zahvata gornji i donji respiratorni trakt i bubreg. Metotreksat može da ima ulogu u održavanju remisije bolesti. Tok bolesti. ali se manje agresivni oblici bolesti lakše drže pod kontrolom umerenim dozama kortikosteroida. 4. hemoptizija).a. artritis. (2) Bubreg. (4) Prisustvo c-ANCA. nedostatak pulsa i razliku krvnog pritiska između ekstremiteta. često udružena sa eozinofilijom u perifernoj krvi. a naročito plućni infiltrati. kratak dah. Ishemija velikih arterija razvija se nedeljama ili mesecima kasnije i može da obuhvati klaudikaciju gornjih ekstremiteta. manje česte pojave obuhvataju kožne lezije (palpabilna purpura). srčane lezije i zahvaćenost CNS ili perifernog nervnog sistema. Tok bolesti. bolest je eksplozivnija. Plućna pojave po pravilu obuhvataju tegobe na gornjim disajnim putevima (npr. (2) Nalazi pri fizičkom pregledu obuhvataju arterijske šumove. Katastrofalne lezije na plućima. Što se tri faze bolesti jave vremenski udaljenije. Tok bolesti. a. kasnije. rinitis). gastrointestinalnom traktu ili nervima mogu da iziskuju agresivnu intravensku kortikosteroidnu i citotoksičku terapiju. Klinička obeležja (1) Generalizovani bol sličan reumatskoj polimijalgiji često se javlja u ranoj fazi bolesti. Zatim se javljaju infiltrati u tkivu. Prvo se javlja astma. okularno ili orbitalno zapaljenje (po pravilu sa proptozom). Kod ovih bolesnika. Klinička obeležja. bolest je blaža.

Bolest se retko javlja kod bolesnika mlađih od 50 godina. a.lezija. Ovaj sindrom je definisan prisustvom ponavljanih oralnih i genitalnih afti. najčešće sa kožom kao prevashodno zahvaćenim organom. bolnost temena. ali ponekad može da se preklopi sa zahvaćenošću sudova koja liči na poliarteritis. Vaskulitis kao sekundarna pojava primarne bolesti. Koronarni vaskulitis može da se razvije kod 25% bolesnika i da dovede do aneurizme. Čak i u slučajevima klinički normalne arterije. Tok bolesti. ali ponekad može da obuhvati vertebralnu arteriju ili druge ogranke aorte. b. infarkta miokarda i . koje predstavlja najozbiljniju komplikaciju ove bolesti. Ova febrilna bolest odojčadi i male dece se odlikuje crvenilom konjunktiva. Ostali vaskulitisni sindromi se ne uklapaju u glavne kategorije vaskulitisa zahvaljujući kliničkim ili preklapajućim patološkim obeležjima. malaksalost i gubitak telesne mase). simptomi u vezi sa vidom. ispucalim usnama. pogotovo u reumatoidnom artritisu i lupusu. Arteritis džinovskih ćelija (temporalni arteritis) obično predstavlja granulomatozno zapaljenje karotidne arterije i njenih ogranaka. patergične kožne lezije (lezije koje se javljaju na mestima povrede kože) kao i vaskulitis CNS ili drugih aorgana. bol i ukočenost ramenog i karličnog pojasa zajedno sa ubrzanom sedimentacijom eritrocita većom od 50 mm/h. U određenim bolestima vaskulitisno zapaljenje može da se javi kao sekundarna pojava. Kavasakijeva (Kawasaki) bolest (sindrom mukokutanih promena i limfnih čvorova). (1) Približno 50% bolesnika ima reumatsku polimijalgiju (tj. (2) Zahvaćenost superficijalne temporalne arterije je uobičajena ali je često klinički pritajena. biopsija temporalne arterije po pravilu otriva patologiju. Vaskulitisne lezije kože i CNS se od skoro ubrajaju u sekundarna obeležja Sjegrenovog sindroma. b. Patologija se ne razlikuje od one kod Takajasuovog arteritisa. dok većina bolesnika ima obeležja povezana sa ishemijom u području karotidne arterije (tj. Bolesnici treba da započnu terapiju sa najmanje 1mg/kg prednizona da bi se sprečilo slepilo. starošću većom od 50 godina i opštim tegobama kao što su groznica. c. Vaskulitis se po pravilu pojavljuje kao kožni vaskulitis malih krvnih sudova. kao i bakterijske i virusne infekcije takođe mogu da uključe i vaskulitisne pojave. glavobolja. Hematološki maligniteti. čvoriće ili eritem. Bolesnici takođe mogu da imaju zapaljenje oka. neurološke tegobe). difuznom makulopapuloznom ospom. Biopsija temporalne arterije može da bude dijagnostička do 1 nedelje nakon uvođenja steroida. eritemom i mogućom deskvamacijom šaka i stopala. klaudikacija vilice. Klinička obeležja. povezanim sa edemima. „jagodičastim jezikom“ i cervikalnom adenopatijom. 6. Behčetov (Behçet) sindrom. Bolesnicima su neophodni steroidi rano i u visokim dozama da bi se sprečilo slepilo. Citotoksički agensi se po pravilu dodaju ukoliko steroidi ne kontrolišu zapaljensku bolest. 7. Kontralateralna temporalna arterija je neophodna za dijagnozu ukoliko je nalaz originalnog biopsijskog uzorka negativan. Moguća klinička obeležja obuhvataju bolnost. a.

a. Biopsija klinički zahvaćenih tkiva je najprimereniji metod dijagnostikovanja vaskulitisa. ali ne i dijagnostički pokazatelj moguće zahvaćenosti. koja zajedno sa aspirinom predstavlja terapiju izbora u slučaju ove bolesti. d. odgovarajući pristup postavljanju dijagnoze obično podrazumeva biopsiju zahvaćenog tkiva ili visceralnu angiografiju. Ukoliko kliničko ispitivanje navodi na osnovane izglede za postojanje vaskulitisa. Laboratorijski podaci mogu da nagoveste opšti zapaljenski proces ili ukažu na određeni sindrom (Tabela 10-15).iznenadne smrti. Potvrda dijagnoze. . hemipareza). b. Specifični klinički podaci. (2) Dijagnoza temporalnog arteritisa iziskuje ispitivanje 3-6 cm dugačkog dela površinske temporalne arterije u višestrukim presecima. biopsija arterije sa suprotne strane može da bude potrebna ukoliko je nalaz prve biopsije negativan a klinička sumnja ostaje velika. Pojačano MR skeniranje mozga predstavlja osetljivi. Nalaz lumbalne punkcije po pravilu daje sliku hroničnog meningitisa. Biopsija svežih lezija. Ovo stanje predstavlja granulomatozno zapaljenje moždanih arterija male ili srednje veličine. izmenjeno mentalno stanje. Pri uzimanju anamneze i fizičkom pregledu trebalo bi da se posebna pažnja posveti znacima ishemije organa ili poremećajima krvnih sudova. Po pravilu. Ispoljene odlike često predstavljaju kombinaciju difuznih tegoba CNS (glavobolja. Međutim. sa pleocitozom i povišenim proteinima. zbog toga što paranazalno sinusno tkivo po pravilu pokazuje nespecifično zapaljenje a bubrežno tkivo pokazuje samo glomerulonefritis. koža često predstavlja najbolje raspoloživo tkivo. bolesnici nemaju klinički ili laboratorijski nalaz zapaljenja na drugom mestu. 2. F Dijagnoza 1. Kombinacija kliničkih obeležja ukazuje na mogućnost postojanja vaskulitisa. Preklapanje kategorija vaskulitisa može da oteža dijagnozu. ukoliko je zahvaćena. Prepoznavanje mogućeg vaskulitisa. Prepoznavanje sindroma. učestalost javljanja ovog vaskulitisa je značajno smanjena od pojavljivanja intravenske imunoglobulinske terapije. Dijagnostičko istraživanje trebalo bi da bude usmereno na određivanje modela zahvaćenosti organa ili karakterističnih kliničkih obeležja koja ukazuju na vaskulitisni proces. a. (1) Dijagnoza Vegenerove granulomatoze se često zasniva na prikazu granulomatoznog vaskulitisa pri biopsiji otvorenih pluća. (3) Biopsija mekih moždanica i klinički zahvaćenog moždanog tkiva može da bude potrebna kada se osnovano sumnja na izolovani vaskulitis CNS. testiranje na ANCA može da bude od pomoći kada se sumnja na mikroskopski poliarteritis ili Vegenerovu granulomatozu. Izolovani vaskulitis CNS. slabo pamćenje) i više fokalnih tegoba (oštećenja kranijalnog nerva.

grčevi Testovi koji usmeravaju na određenu Angina Nalazi na nervima dijagnozu Klaudikacija ekstremiteta Senzorne/motorne HIV (nekoliko sindroma) ili vilice neuropatije HBsAg (20%-30% bolesnika sa Tegobe sa vidom poliarteritisom) Fokusne/ difuzne Kratkotrajni ishemički Hepatitis C RNK disfunkcije CNS napadi ANA (verovatnije SEL) Testisi Šlog c-ANCA (Vegenerova Osetljivost granulomatoza) p-ANCA (mikroskopski poliarteritis) Krioglobulini (kombinovana esencijalna krioglobulinemija) Anti-Ro (Sjegrenov sindrom. Angiogrami luka aorte i velikih sudova. 3. c. Važna oboljenja i testovi koji se koriste da bi ona bila isključena su: . Visceralna angiografija. jetre ( ↑ Virus hepatitisa B ili C Čirevi CK. Prisustvo ANCA. Brojna stanja bi trebalo da budu razmotrena u diferencijalnoj dijagnozi vaskulitisa. šumovi Infekcija Nalazi na koži Poremećena bubrežna funkcija ( ↑ Virus humane Opipljiva purpura kreatinin. angiografija tri abdominalna krvna suda može da pokaže aneurizme ili arteriopatiju (blago sužavanje) koji nagoveštavaju vaskulitis arterija male do srednje veličine. AST. ALT) Ishemične tegobe na Nalazi na mišićima Elektrokardiogram organima Osetljivost. Angiogrami CNS predstavljaju dokaz kada se sumnja na izolovani vaskulitis CNS. Kada se sumnja na poliarteritis a odgovarajuće tkivo ne može da se dobije za biopsiju ili kada biopsija ne pruža rezultate. jer zahvaćeni sudovi često ne mogu da budu bezbedno podvrgnuti biopsiji. karotidna ultrasonografija i MR grudnog koša su korisni kod Takajasuovog arteritisa i arteritisa džinovskih ćelija. SEL) b. nedozvoljenih) Test koji ukazuje na moguću ishemiju noduli. ANCA su po pravilu IgG antitela usmerena protiv citoplazmatske komponente neutrofila i monocita (videti I B 5). Diferencijalna dijagnoza.Tabela 10-15 Klinički podaci koji ukazuju na vaskulitis Anamneza Fizički pregled Laboratorijska ispitivanja Opšte tegobe Nalazi na krvnim Nespecifični testovi (hronično Malaksalost sudovima zapaljenje) Anoreksija Nedostatak krvnog Anemija (hronična bolest) Groznica Trombocitoza pritiska/pulsa Gubitak telesne mase Povišeni stepen sedimentacije Hipertenzija Izloženost lekovima eritrocita (iznenadni početak) (prepisanih ili Povišeni gama globulini Osetljivost sudova. urea) imunodeficijencije (HIV) Infarkti Poremećeni enzimi mišića.

stoga bolesnici treba da počnu sa kombinacijom jednog od ovih agenasa i kortikosteroidima. HCV) kao i nepoznati antigeni (krioglobulin). Ciklosporin koji ciljano deluje na aktivisane CD4+T ćelije. Tempo napredovanja bolesti takođe treba da bude praćen da bi se odredilo najbolje lečenje. a. Lečenje primarne bolesti. važno je da se snimi obim bolesti na početku i prati zahvaćenost organa (u pogledu kliničkih. citotoksični lekovi se po pravilu dodaju kortikosteroidnoj terapiji ukoliko steroidne doze ne mogu da budu lako smanjene bez razbuktavanja bolesti. (2) Nodozni poliarteritis i alergijski angiitis takođe često iziskuju citotoksične lekove pored steroida za kontrolu manifestacija bolesti. PTT. (3) U drugim oboljenjima. Imunosupresivna terapija. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) ili trombotična trombocitopenična purpura (TTP) [PT. mada doziranje svakog drugog dana može da bude dovoljno kada su sistemska obeležja bolesti pod kontrolom. premda su skorašnje studije praćenja pokazale napredak u smanjivanju ponovnog javljanja bolesti. Uklanjanje antigena. broj trombocita. G Terapija. 1. Citotoksični lekovi (npr. bio je korišćen u nekim vaskulitisnim bolestima. fibrinogen. naročito da deluje na zahvaćenost oka u Behčetovom sindromu i nekim slučajevima teško izlečivog vaskulitisa malih sudova. ciklofosfamid) (1) Vegenerova granulomatoza je gotovo uvek fatalna bez citotoksične terapije. Terapija niskim dozama aspirina se često dodaje lečenju vaskulitisnih oboljenja kao protivdejstvo mogućim vazo-okluzivnim dejstvima glikokortikoida. b. Obično je potrebno dnevno doziranje. Lečenje bolesnika sa vaskulitisom je složeno. najčešće treba da budu kontrolisani imunosupresivnim agensima – kortikosteroidima. citotoksičnim lekovima ili njihovom kombinacijom. Vaskulitisni sindromi koji nisu povezani sa antigenom koji može da bude uklonjen ili primarnim oboljenjem koje može da bude lečeno. . Sindrom holesterolskog embolizma (biopsija koja pokazuje kristale koji prelamaju svetlost) d. biopsijskih i angiografskih nalaza). Treba prekinuti uzimanje lekova koji mogu da uzrokuju vaskulitisne procese. ali ne i sprečavanju smrtnog ishoda. Kortikosteroidi sami treba da budu primenjeni kao prvenstvena farmakološka terapija kod svih bolesnika osim onih sa Vegenerovom granulomatozom. 2. Bakterijski endokarditis (hemokultura) b.a. raspadni produkti fibrina]. Trombotičke bolesti kao što su antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitela). plazmafereza je bila korišćena u pokušajima da se uklone poznati antigeni (HBsAg. Kontrola bilo kojeg primarnog reumatološkog. infektivnog ili malignog procesa uopšteno predstavlja najefikasniji način kontrole vaskulitisa kao sekundarne pojave. Kod svih bolesnika sa poznatom vaskulitisnom bolešću. 3. Miksom leve pretkomore (dvodimenzionalni ili transezofagusni ehokardiogram) c.

oligoartikulni artritis i poliartikulni artritis). U mešovitoj krioglobulinemiji. Podgrupa bolesnika sa juvenilnim reumatoidnim artritisom ima selektivnu IgA deficijenciju koja može biti važna u patogenezi bolesti.(sistemski oblik. Zato je pojava destrukcije zglobova mnogo ređa u juvenilnom reumatoidnom artritisu. nije pokazala uspeh u poboljšanju ishoda sistemskog nekrotizujućeg vaskulitisa (npr. bez obzira na to da li je povezana sa HBV ili HCV infekcijom. B Epidemiologija Godišnja incidencija može biti do 0. hidroksihlorokvin. familijarno pojavljivanje nije uobičajeno. E Klasifikacija Razlikuju se tri oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa u prvih šest meseci trajanja bolesti. kolhicin. U hronično izmenjenim zglobovima mnogo češće nastaje nego kod odraslih sa reumatoidnim artritisom nastaje fibrozna ankiloza. ipak u kasnijem toku bolesti u odnosu na reumatoidni artritis odraslih osoba. kako se sada mnogo čeđće naziva. D Patologija Oštećenja sinovije se ne mogu razlikovati od onih u reumatoidnom artritisu odraslih. plazmafereza može da poboljša obeležja bolesti. Prognostički i terapijski su značajne razlike međuizmeđu oblika bolesti. Dok očigledan udruženost HLA ukazuje da je oštećen imuni odgovor genetski prenosiv. poliarteritis. Pre postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. C Etiologija i patogeneza Isti činioci koji su značajni u razvoju adultnog reumatoidnog artritisa učestvuju u juvenilnom reumatoidnom artritisu (vidi III C-D). Plazmafereza. XIII JUVENILNI REUMATOIDINI ARTRITIS (JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS) A Definicija juvenilni reumatoidni artritis.01%. Jasna je disfunkcija imunog sistema u produženju i održavanju sinovitisa. barem privremeno. Važne klasifikacione odlike su prisustvo ili odsustvo najistaknutijih sistemskih karakteristika i ukupni broj zahvaćenih zglobova. atritis treba da je prisutan u jednom ili više zglobova više od 6 nedelja i treba isključiti druga reumatska oboljenja. Dolazi do formiranja panusa. Etiološki faktori su nepoznati ali mogu uključiti infektivne agense. koja uklanja antitela i imunske komplekse iz plazme. 5. naročito u teško izlečivom vaskulitisu malih krvnih sudova. Ostali lekovi kao što su dapson. . NSAIL. kao i H1 i H2 antihistaminski blokatori su bili korišteni.ili juvenilni idiopatski artritis.je hronični zapaljenski artritis koji počinje pre napunjenih 16 godina. alergijski angiitis). Zapaljenske promene obuhvataju na površine rasta i mogu dovesti do prevremenog zatvaranja epifiza i skraćenja ekstremiteta ili prstiju.4.

Still) javlja se u kod 10-20% bolesika i odlikuje se ranom pojavom izraženih sistemskih tegoba i vanzglobnim manifestacijama. Sistemski simptomi se obično smiruju tokom prvih 9 meseci trajanja bolesti. sa progresijom promena na zglobovima koje određuju ishod bolesti. Poliartikulni artritis se može kasnije podeliti na reumatoidni faktor pozitivan ili negativan podtip. Izražena slika može da uključi vratnu kičmu i temporomandibularne zglobove (TMZ). Klinička slika (1) Tipična slika ranog toka bolesti je visoka skokovita temperatura sa značajnim konstitucionim tegobama. prolazna. Polartikulni artritis postaje očigledan u nekom periodu tokom prvih šest meseci bolesti. makulopapulozna ospa se javlja kod 90% bolesnika a najispoljenija je u skokovima temperature. Klinička slika (1) Tipično. Jasan artritis ne mora biti deo ranog toka bolesti ali se razvija tokom kasnijih nedelja ili meseci. 2. i nije ispoljena vrh incidencije u odnosu na godine života. Devojčiće obolevaju mnogo češće od dečaka. (2) Čestu sliku aktivne bolesti čine limfadenopatija. b. mogućeg multirganskog popuštanja i smrti. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi uključuju upadljivo povišenu sedimentaciju eritrocita. Redak je udruženi miokarditis. hepatosplenomegalija i perikarditis. trombocitopenije. mada je često izražena mikrocitoza. dok nije jasan vrh incidencije za bolesnike sa negativnim reumatoidnim faktorom. Sistemske odlike nisu prisutne. Takođe je tipično simetrično zahvatanje velikih i malih zglobova. nazvan i Stilova bolest (M. (2) Serološki nalazi samo retko uključuju reumatoidni faktor i ANA.1. Poliartikulni artritis nastaje kod 30-40% bolesnika i zahvata pet ili više zglobova u prvih 6 meseci trajanja bolesti. Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor često obolevaju u ksanom detinjstvu. Tok bolesti Pogoršanja bolesti se smenjuju sa periodima koji su relativno bez simptoma. (2) Bolesnici imaju retko simptome i znake prednjeg uveitisa . izraženu leukocitozu i trombocitozu i umerenu do tešku anemiju hronične bolesti. Sistemski oblik juvenilnog reumatoidnog artritisa. inflamatorni poliartikulni artritis može imati akutni ili postepeni početak isti kao i reumatoidni artritis odraslih. (3) Najozbiljnija manifestacija sistemskog oblika juvenilnog artritisa je sindrom aktivacije makrofaga u mnogim organima koji dovodi do leukocitopenije. a. (2) Kod ostalih 50% bolesnika moguć je potpuni oporavak. (1) Prbližno 50% bolesnika može da počne da razvija siptome poboljenja koji liče na poliartikulni artritis . poremećaja funkcije CNS i jetre. Karakteristična nepruriginozna. c. Podjednako obolevaju i dečaci i devojčice. a.

Oligoartikulni artritis nastaje kod oko 50% bolesnika i zahvata četiri ili manje zgloba tokom prvih 6 meseci bolesti. a. porast broja leukocita i trombocita. blag i zahvata koleno. (2) Laboratorijski nalazi . c. (1) Klinička slika (a) Tipično je artritis asimetričan. (1) Klin ička slika. normocitna. Obično su hronične očne lezije asimptomske i mogu dovesti do slepila ako se ne prepoznaju i ne leče. a vrh pojavljivanja je u ranom detinjstvu. Tok bolesti Poliartikulni artritis može biti hronični i trajan ili može ispoljiti više intermitentan relapsirajući tok (1) Bolesnici sa pozitivnim reumatoidnim artritisom imaju najveći rizik za hronični erozivni i težak artritis i značajnu invalidnost. i praćen je srtritisom sakroilijačnih i zglobova kukova. trombocitozu i leukocitozu. Laboratorijski nalazi (1) Hematološki nalazi često uključuju umereno povišenu sedimentaciju eritrocita. Može da se javi prednji uveitis kao i kod odraslih sa spondiloartropatijama ali nema karakteristike hroničnog oblika i ne dovodi do oštećenja vida kao što se vidi u drugim oligoartikulnim oblicima. Kod oko trećine bolesnika može da zahvati više od četiri zgloba i oda je dalja podela na prošireni oligoartrikulni artritis (ekstendirani oblik). (2) Laboratorijski nalazi (a) Hematološki nalazi obično ne uključuju anemiju. Asimetrični artritis kolena. Oligoartritis i prednji uveitis češće nastaju kod devojčica nego kod dečaka. Ova grupa bolesnika se deli u tri podgrupe. Oligoartritis aksialnog skeleta predominantno nastaje kod dečaka. (2) Bolesnici sa negativnim reumatoidnim faktorom ređe imaju tešku bolest ili trajanje bolesti u odraslom dobu. Reumatoidni faktor tipično nije prisutan. a početak bolesti je obično u kasnom detinjstvu. (3) Tok bolesti Najviše bolesnika ima oligoartikulni razvoj koji se može lečiti a nije onesposobljavajući. (b) Serološki nalazi uključuju ANA pozitivna kod 60% bolesnika. (b) Sistemski simptomi su blagi ili odsutni. (c) Potencialno težak prednji uveitis (uveitis anterior) ne zavisi od aktivnosti bolesti i može se javiti kod više od 25% bolesnika. Drugi zglobovi mogu biti zahvaćeni ali je aksialni skelet pošteđen. Kod bolesnika se obično razvija blaga normohromna. b. (2) Serološki nalaz uključuju reumatoidni faktor kod 10-20% i ANA kod 2040% bolesnika. b. i izdvajaju one sa većim rizikom za hronični uveitis. anemija hronične bolesti. Sedimentacija eritrocita je normalna ili samo malo ubrzana. 2.(3) Bolesnici koji imaju pozitivan reumatoidni faktor mogu imati subkutane nodule kao u reumatoidnom artritisu odraslih. skočnih zglobova ili središnjih zglobova tarzusa je najčešći. Njihova bolest je vrlo slična reumatoidnom artritisu odraslih osoba.

leukemiju) kao uzroke artritisa dece. Naročito je važno isključiti infektivnu etiologiju (na pr. (3) Karakteristična periostna elevacija dugih kostiju u leukemiji može da omogući razlikovanje od juvenilnog reumatoidnog artritisa. a mali broj i reumatoidni faktor. (6) Promene na vratnoj kičmi posebno sa ankilozom C2-C3 su česte u juvenilnom reumatoidnom artritisu. ili emocionalne poremećaje. 2. (3) Tok bolesti. Oligoartritis sa izraženim daktilitisom je treći bolik koji se najčešće viđa kod devojčica svih uzrasta. b. osteonekroza. Deca mogu da izbegavaju da upotrebljavaju zahvaćeni zglob umesto da se požale na bol. psorijaznog artritisa ili ili reaktivnog artritisa. Kada se otkrije zahvatanje zloba oboljenje mora biti prisutno najmanje šest nedelja pre ozbiljnog razmatranja postavljanja dijagnoze juvenilnog reumatoidnog artritisa. SEL.) mogu zahtevati period posmatranja dok se ne razviju karakterisične ekstraartikulne manifestacije. druga reumatska oboljenja (na pr.(a) Hematološki nalazi nisu osobiti. c. Oni mogu da kao odgovor na bol u inflamiranom zglobu ispolje razdražljivost. (1) Rani nalazi mogu da uključe otok mekih tkiva i periartikulnu demineralizaciju. Bakterijska kultura sinovijske tečnosti i analiza su naročito važne u vrlo akutnom obliku oligoartritisa da bi se isključila bakterijska infekcija (bakterije ili mikobakterije). Mnogi bolesnici u kasnijem životu razvijaju sliku ankilozirajućeg spondilitisa. (a) sinovijska tečnost je obično umereno inflamirana (tj. Lokalizovane abnormalnosti kosti (na pr. osteohondritis) ilaju posebne radiografske prikaze. dok broj prisutnih leukocita ne mora biti paralelan aktivnosti bolesti. srozije zglobnih okrajaka ili suženje zglobnih prostora. (b) Serološki nalazi pokazuju da 50% bolesnika ima HLA-B27 antigen. tuberkulozu) i malignitete (na pr. zavisno od epifizne aktivnosti u vreme promena). regresivno ponašanje. (2) Kasni nalazi obuhvataju epifizne promene (ili rano zatvaranje ili preterani rast. Teškoće u postavljanju dijagnoza Postavljanje dijagnoze kod dece može biti teško. G Terapijski pristup 1. Lajmsku bolest. Važna je edukacija bolesnika i roditelja o zapaljenju zglobova i treba naglasiti . Unutar prvih šest meseci treba pokušati klasifikovanje bolesnika u kliničku podgrupu. Bolesnici i njihove porodice obično imaju psorijazu. reumatska groznica. Različita genetska ili urođena metabolička oboljenja kao i nereumatska stanja mogu površno da liče na juvenilni reumatoidni artritis. nediferencirana bolest vezivnog tkiva. F Dijagnoza 1.broj leukocita je 1000020000/mm3). Diferencijlna dijagnoza a. (b) Radiografski nalazi nisu specifični.

a ne sme se zanemariti psihički i emocionalni razvoj deteta. (6) Intravenska infuzija gama globulina Ovi agensi se primenjuju za kontrolu teškog sistemskog oblika poliartikulne bolesti b.izgleda efikasan. a. Postojeće kliničke studije sa influksimabom su vrlo ohrabrujuće. 2. Ni jedan od ovih bioloških agenasa nije posebno efikasan za sistemki juvenilni reumatoidni artritis.generalno povoljan tok juvenilnog reumatoidnog artritisa. je efikasan. intraartikulna injekcija steroida na početku može da dovede do kompletne remisije. dozvoljen je za upotrebu kod dece. (d) U lečenju hroničnog uveitisa sistemski kortikosteroidi mogu biti potrebni ako nije bilo efekta u inicijalnom lečenju sa topikalnim ili lokalnim steroidima i dilatirajućim agensima. iako ga FDA još nije odobrio za rimenu kod dece. Ovaj agens je najčešće indikovan u poliartikulnom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa ako nema odgvora na lečenje metotreksatom. ređu ozbiljnu toksičnost i relativno dobar efekat. Sulfasalazin se upotrebljava zato što ima brz početak dejstva (< 2 meseca). da podržavaju odlazak u školu i da održavaju sposobnosti deteta za samo zbrinjavanjem. (5) Kortikosteroidi (a) Kod bolesnika sa sistemskim tegobama koji imaju manifestacije preteće po život (na pr. Roditelji treba da se zalažu i preuzmu aktivnu ulogu u primeni fizikalne terapije i lekova. svakog drugog dana. (2) Drugi NSAIL Sada su naproksen i ibuprofen najčešće prepisivani za početno lečenje. perikarditis) mogu biti neophodne srednje do visokih doza kortikosteroida. Bolesnike sa velikim rizikom za hronični uveitis (oligoartikularna podgrupa). genetski nastao protein fusijom rekombinantnog TNF i humanog IgG. (c) Lokalne injekcije kortikosteroida često su efikasne u lečenju oligoartikulne bolesti ili kod više teže zahvaćenih zglobova u poliartikulnoj bolesti. mogu da povećaju telesnu težinu. najčešće korišćen agens druge linije. Farmakološka terapija (1) Salicilati Ovi agensi više nisu primarni lekovi ukoji se koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa zbog zabrinutosti oko moguće uloge aspirina u pojavi Rejovog (Reye ) sindroma. Upotreba odgovarajuće terapije je značajna u smanjenju bola i održavanju funkcije. Skorašnja ispitivanja leflunomida su pokazala njegovu efikasnost. oralno zlato. Hirurško lečenje Korekcije deformacija i totalna zamena zglobova mogu biti . Infliximam. hidroksihlorohin i D-penicilaminse sada retko koriste u lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa. (4) Biološki agensi Etanercept. Iako FDA (Food and Drug Administration) nije odobrila indometacin i nabumeton za lečenje dece. Ali posledice nepokretnosti u detinjstvu značajnije su od komplikacija kortikosteroida u ovom kliničkom stanju. Treba uspostaviti dugoročni cilj smirivanje aktivnosti bolesti i sprečavanje deformiteta. (b) Kod nepokretne dece sa poliartikulnom bolešću. (3) Lekovi druge linije Metotreksat . oni su takođe efikasni. Kod neke dece sa ograničenom oligoartikulnom bolešću. male doze kortikosteroida. treba treba pregledati na 3 meseca da bi se ocenila efikasnost određene terapije.

2. Deca moraju da nauče i sprovode vežbe za održavanje tonusa mišića i sprečavanje kontraktura zglobova. Kod mladih osoba sa seronegativnim artritisom važno je razmotriti HIV. teško se razlikuje od . Deformacije zglobova Bolesnici sa poliartikulnim artritisom najviše razvijaju hronični erozivni artritis i posledično deformacije zglobova. b. Specifične komplikacije a. najčešće reumatske manifestacije. c. Artralgije i mijalgije. Oko 10% razvija teške funkcionalne deformacije. koji takođe može da nastane. težak miokarditis u sistemskom obliku juvenilnog reumatoidnog artritisa moeže da dovede do hronične srčae slabosti i smrti. Zaostajanje u rastu 1. Druge manifestacije mogu biti svrstane u sledeće grupe: 1. XIV RAZNOVRSNI SINDROMI A Reumatske manifestacije virusa humane imunodeficijencije (HIV) Mišićnoskeletne tegobe su releativno česte tokom infekcije HIV virusom. Noćne udlage pomažu u smanjivanju razvoja kontraktuta zglobova.potrebni u hroničnoj. Opšte zaostajanje u rastu može se javiti kod bolesnika sa trajnom. posebno deca sa reumatoidnim faktorom. u retkim slučajevima sa naročito teškom i protrahovanom bolešću razvija se progresivna amiloidoza ili umiru zbog sekundarne infekcije. H Prognoza 1. Fizikalna i radna terapija Oavo lečenje je izuzetno važno u juvenilnom reumatoidnom artritisu. Invalidnost Između 50% i 75% bolesnika se kompletno oporavi do odraslog doba. kreće se od artralgija do jasnih reumatskih poremećaja. Uobičajena prezentacija je oligoartikularni asimetrični periferni artritis koji zahvata kolena i skočne zglobove. psorijazni artritis i nediferenovana spondiloartropatija). 2. obično u početku infekcije. širokom zapaljenskom aktivnošću i kod onih lečenih sistemski kortikosteroidima. Retko. Klinički spektar je raznovrstan. c. Simetrični erozivni polliartikulari oblik. Lokalne nenormalnosti rasta zbog zapaljenskog procesa kod nekih bolesnika mogu dovesti do mikrognatije kao i do diskrepacne u dužini nogu i prstiju 3. HIV-udruženi artritis. teškoj bolesti. koja liče na bolesnike sa reumatoidnim artritisom odraslih. 2. Spondiloartropatija (reaktivni artritis. a serijske udlage mogu da poboljšaju već postojeće kontrakture. Hronični uveitis Čak 15% bolesnika sa oligoartikulnim oblikom bolesti koji imaju hronični uveitis razvijaju neke poremećaje vida iako je problem pašljivo tretiran. Implanti donje vilice se koriste za mikrognatiju. Smrt Sindrom aktivacije makrofaga može biti opasan po život. javljaju se u 10-20% obolelih.

Ovaj poremećaj nastaje posle infekcije ždrela streptokokom grupe A (S. ili brzi test na streptokokni antigen. Značajna mišićna slabost mođe biti prezentujuća tegoba. Bol u pogođenim zglobovima može biti disproporcionalan u odnosu na klinički fizikalni nalaz inflamacije. povišena sedimentacija eritrocita i produžen PR interval. Osteopenija i osteoporoza su isto zako noviji nalazi u ovoj grupi bolesnika. HCV je često udružen sa krioglobulinemijom tipa II i može da se manifestuje kao kombinacija artritisa. 3. 4. marginalni eritem i subkutani čvorići. horeja. Artritis je obično migrirajući.pyogenes). prisustvo dve glavne ili jedne glavne i dve sporedne manifestacije ukazuje na ARF sa velikom verovatnoćom. . Ovo stanje se obično mnogo češće sreće kod intravenoznih narkomana i hemofiličara. DILS se razlikuje od klasičnog Sjögrenovog sindroma u tome što obično pogađa muškarce i ne karakterišu ga artritis i produkcija autoantitela (SS-A. Etiologija je nejasna. ali se može serološki potvrditi. Sporedne manifestacije su artralgije. Takvo stanje mođe biti posledica HIV miopatije. 7. najčešći patogeni su S. SS-B i reumatoidni faktor). rabdomiolize ili piomiozitisa. Nedavno je prikazana avaskularna nekroza kod bolesnika sa HIVom. povišena temperatura. HIV terapija može biti odgovorna. Glavne manifestacije su karditis. zidovudin miopatije. Difuzni infiltrativni limfocitozni sindrom (DILS).3. Od oportunističkih organizama.aureus i Streptococcus pneumoniae. 2. C Akutna reumatska groznica (ARG) Infekcije kože ne izazivaju ARF. prvenstveno zahvata velike zglobove donjih ekstremiteta. Na osnovu revidiranih Jonesovih kriterijuma (1992) za dijagnozu ARG. palpabilne purpure i krioglobulinemije. 6. Odgovorni su kako uobičajeni tako i oportunistički organizmi. najčešći je Candida albicans. Miopatije. 5. Aksijalni zglobovi su mnofo češće pogođeni nego periferni zglobovi. ako bolesnik ima dokazanu prethodeću infekciju. Ovaj oblik obično reaguje na tretman nesteroidnim antireumaticima. Septički artritisi. Ovaj sindrom čine suve oči i usta sa pozitivnim Širmerovim testom i uvećanjem parotidnih žlezda. reumatoidnog artritisa. Laboratorijsko ispitivanje i rezultati metoda vizualizacije su obično normalni. Inkubacioni period od faringitisa do infekcije je 2-3 nedelje. HBV je udružen sa simetričnim artritisom naglog početka koji je povremeno praćen urtikarijom. povišen ili rastući anistreptolizin-O titar. poliartritis. B Hepatitis i krioglobulinemija I HBV i HCV mogu biti povezani sa artritisom. Bolni zglobni sindrom. U jedne trećine bolesnika okidajuća infekcija je neprimetna. sindroma propadanja u sklopu HIV infekcije. Ovaj slabo razjašnjen sindrom koji pogađa 10% HIV inficiranih bolesnika. Avaskularna nekroza i osteopenija/osteoporoza. 1. Kod intravenoznih narkomana. karakteriše se jakim bolom u zglobu naglog početka koji traje nekoliko sati do 2 dana. Dokazi koji podržavaju predhodeću infekciju streptokokom grupe A uključuju pozitivnu kulturu ždrela.

virusni hepatitis). Drugi nalazi uključuju edeme. Može biti idiopatska ili da nastane u brojnim stanjima udruženim sa određenim lekovima (steroidi. hiperkoagulabilnost i oštećenje endotelnih ćelija su od značaja. migrene i depresiju. AA amiloid je nađen kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i porodičnom mediteranskom groznicom. Serološko testiranje na parvovirus rano u toku bolesti može biti od dijagnostičkog . hipotireoza. nizak magnezijum. i medijalno masno jastuče kolena proksimalno od zglobne linije. hipertireoza). embolizama. kalcijum ili fosfor). F Amiloidoza Tri osnovne forme poremećaja deponovanja amiloida koje se prezentuju artropatijom su AL amiloid. Zahvaćenost epifiza dugih kostiju kao što je glava femura je obično karakteristićna. Ako je glavna tegova depresija neophodna je konsultacija psihijatra. AL amiloid se obično manifestuje kao proteinurija/bubrežna insuficijencija. Ispitivanjem se otkrivaju brojne osetljive tačke (bol pri palpaciji) iznad sledećih mišićnih regiona: insercija okcipitalnih mišića na potiljak. ali i druge kosti mogu biti pogođene. infiltrativnih bolesti. Staza krvi. citotoksični agensi). B2 mikroglobulin amiloid je druga najčešća forma deponovanja amiloida. B2 mikroglobulin amiloid i AA amiloid. Osim difuznog bola. trapezijus. neoplazije i druga reumatska stanja. koristi se da opiše smrt ćelijskih komponenti kosti kao posledicu smanjenog dotoka arterijske krvi. Kod odraslih se tipično prezentuje artralgijama ili simetričnim artritisom koji može da imitira reumatoidni artritis. Manifestuje se povišenom temperaturom. gluteus. Većina bolesnika koja razvija ovaj oblik amiloidoze je bila dugi period na bubrežnoj dijalizi i prezentuju se bolom u zglobovima. u okviru bolesi vezivnog tkiva. poremećaji elektrolita (npr. Navodi se i kao sekundarni (reaktivni) amiloid jer može da nastane u bilo kom hroničnom inflamacijskom poremećaju uključujući infekcije. makroglosiju i purpuru. 2cm distalno od lateralnog epikondilusa. E Fibromijalgija Ovo često neinflamacijsko stanje se karakteriše difuznim bolom. G Parvovirus B19 infekcija Parvovirus ili bolest petice je endemska u dece školskog uzrasta. donji prednji cervilkalni. poremećaji jetre (npr. iritabilna creva. bolesnici se često žale na nesanicu. ali pogođeni bolesnici imaju tendenciju da imaju narušenu IV fazu sna koju karakterišu pokreti očiju koji nisu brzi (REM). drugi kostohondralni spoj. PMR. 1. tenzione glavobolje. Etiologija ostaje nejasna. i izgledom „išamaranih obraza“ sa upadljivim eritemom na dečjem licu. bolesti vezivnog tkiva (npr. hematoloških poremećaja. supraspinatus. i primarne miopatije. Cilj tretmana je da se poboljša kvalitet sna. kardiomiopatija ili različiti neuropatski simptomi. 3. 2. SEL). sindromom karpalnog tunela i osteonekrozom.D Avaskularna nekroza Ovo stanje koje se takođe navodi i kao osteonekroza. hepatomegaliju. Često se koriste amitriptilin ili niske doze mišićnih relaksanasa uz redovne fizičke aktivnosti. veliki trohanter. Karakterističan nalaz može biti mekotkivni „znak ramenog jastučeta“. U najranijim stadijumima dijagnoza može biti postavljena primenom NMR ali u kasnijim stadijumima oštećenje može biti identifikovano na rendgenskoj slici. konstitucionalnim simptomima. Periartikularno deponovanje amiloida može da se manifestuije kao pseudoartritis ali mogu se naći i zglobne efuzije sa fibrilama amiloida. alkohola ili trauma. Ukoliko je klinički indikovano laboratorijsko ispitivanje bi trebalo da uključi analize kojima se isključuju matabolički poremećaji (npr.

Muckle Wells sindrom (Muckle Wells Sindrome. Hiper IgD sindrom (Hyper IgG Syndrome.značaja (pozitivna IgM antitela). Etiologija je nejasna. Ponekad je udružen sa drugim bolestima vezivnog tkiva kao i malignitetima. MWS i NOMID se sada smatraju porodičnim poremećajima sa spektrom progresivne kliničke jačine i zajedničkom mutacijom CIAS1 gena na g44 lokusu hromozoma 1. Ovaj sindrom se takođe prezentuje pre dvadesete godine. Većina bolesnika. Porodični autoinflamcijski sindrom na hladnoću (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome. NOMID). pleuro-peritonealnog bola i artritisa u trajanju od 1-3 dana. hroničnim meningitisom i senzorineuralnim gubitkom sluha. cervikalnom limfadenopatijom. Ovaj poremećaj neretko se prezentuje tokom neonatalnog perioda sa rašom sličnim urtikariji. HIDS). Uz groznicu postoji i značajan bol u abdomenu često sa dijarejom. FCAS. Klinički simptomi obično počinju unutar prvih 6 meseci života. postepenim razvojem teške artropatije sa ekstenzivnom proliferacijom hrskavice. Multisistemska inflamacijska bolest sa početkom u neonatalnom periodu (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease. ali autoimunski mehanizmi mogu biti uključeni. makulopapularnim rašom i oligoartritisom. I Autoinflamacijske bolesti Ovi poremećaji su najčešće opisani kao ciklusi kliničke inflamacije bez prisustva antigen-specifičnih ćelija T ili karakterističnih autoantitela. Tok je samolimitirajući i odgovara na lekove protiv inflamacijskih bolova. Nekolicina tih bolesti je ranije bila svrstana u sindrome periodične groznice. Ovaj poremećaj se najčešće javlja pre dvadesete godine u vidu periodičnih epizoda groznice. ali bolesnici ispoljavaju duže i manje regularne epizode groznice i takođe razvijaju osetljive duboke eritematozne ploče i bolne konjunktivitise. TRAPS). MWS). Porodična mediteranska groznica (Familial Mediterranean Fever. 3. Tokom poslednjih 5 godina određena je genetska osnova većine tih poremećaja i DNK sekvencioniranje za detekciju specifičnih mutacija je dostupno u komercijalnim laboratorijama (vidi tabelu 10-16). . FMF). FCAS). a sve obično izazvano izlaganjem niskim temperaturama. 1. 5. 4. jak bol u ekstremitetima distalno i postepen razvoj senzorineuralne gluvoće. H Relapsirajući polihondritis je stanje koje karakteriše zapaljenje hrskavice. Simptomi počinju u periodu odojčeta u vidu kratkotrajnog (<24h) makulopapularnog raša. konjunktivitisa i razdražljivosti bez groznice. Može da zahvati bilo koju hrskavicu u telu ali najčešće zahvata hrskavičavi deo nosa i spoljašnjeg uva i prezentuje se kao iznenadni bol. posebno onih koji se ne tretiraju kolhicinom. crvenilo i otok sa mogućom destrukcijom ukoliko se ne tretira. 2. razvija amiloidozu. 6. Kliničke manifestacije uključuju erupcije slične urtikariji ali koje nisu praćene svrabom. Periodični sindrom udružen sa faktorom nekroze tumora (Tumor Necrosis Factor-Associated Periodic Syndrome.

Tabela 10-16 Autoinflamacijske bolesti Osobine Glavno poreklo FMF Jevrejsko. papule. irsko HIDS Holandsko. arapsko. SE ?NSAIL NOMID Bez pravilnosti Retko autozomno dominantni 1g44 CIAS1 Većina unutar 6 m kontinuirano Ne Ne Urtikarija (bez svraba) Progresivne destruktivne promene. masivna proliferacija hrskavice Prednji i zadnji uveitis Retko Ne Često Hronični meningitis Ne ↑ Leukociti. purpura Oligosimetrični artritis FCAS Bez pravilnosti MWS Bez pravinosti Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 85% < 20 godina 2-3 dana Ne Ne Urtikarija (bez svraba) -Poli artralgijeprobadajući bolovi ekstremiteta distalno Ne Ne Retko Često Ne Ne ↑ Leukociti. tursko. SE ?IL-1 antagonisti Genetski tip Hromozomska lokacija Uključeni gen Starost na početku Trajanje napada Abdominalne Pleuralne Kutane Autozomno dominantni 12p13 TNFRSFIA (tip I TNF receptora) 100% do 20 godina Dani do nedelje Nespecifičan bol Često Često: osetljive eritematozne ploče Lokalizovana mijalgija: artralgije Autozomno dominantni 1g44 CIAS1 95% < 6 m < 24h Ne Ne Makulopapularne Reumatološke Poliartralgije Konjunktivitis Limfadenopatija Pogoršanje pri izlaganju hladnoći Senzorineuralna gluvoća CNS Amiloidoza Laboratorija Često (bolan) Često Ne Ne Ne 25% ↓ Serumski tip I TNF receptor (< 1ng/mL) Etanercept. SE Tretman ?NSAIL . francusko Autozomno recesivni 12g24 Mevalonat kinaza 6 meseci prosečno 3-7 dana Bol-dijareja i povraćanje Ne Često: makule. može biti normalan do treće godine Nijedan efikasan ? Statini Vrlo često Ne Stalna Ne Ne Ne ↑ Leukociti. jermensko Autozomno recesivni 16p13 MEFV 90% do 20 godina 1-3 dana Iritacija peritoneuma (95%) Često Ponekad: erizipeloidni eritem Monoartritis: veliki zglobovi (75%) Otsutan Neuobičajena Ne Ne Ne Često Nizak C5a inhibitor u seroznoj tečnosti Kolhicin TRAPS Škotsko. kortikosteroidi Otsutan Vrlo često (cervikalna) Ne Ne Ne Ne ↑ IgD (>100 IU/ml).

Nema tofusa. Ona ima brojne kožne lezije na rukama i nogama. neke su petehijalne a druge vezikopustularne. 4. desnom ručju i levom skočnom zglobu. Ispitivanjem se opaža crven. Koja od sledećih formi juvenilnog reumatoidnog artritisa je najverovatnije udružena sa ozbiljnim komplikacijama na očima? A Poliartikularni artritis koji je seropozitivan za reumatoidni faktor B Poliartikularni artritis koji je seronegativan za reumatoidni faktor C Oligoartikularni artritis bez zahvaćenosti aksijalnog skeleta D Oligoartikularni artritis koji zahvata aksijalni skelet E Sistemski početak juvenilnog reumatoidnog artritisa Jedna osamnaestogodišnja žena dolazi u hitnu službu i žali se na jak bol u desnom kolenu. pre nego na osteoartritis. Muškarac starosti 45 godina sa istorijom hipertenzije žali se na bol u palcu leve noge koji traje 24h. Žena starosti 56 godina došla je u vašu ambulantu zbog bola i ukočenosti u šakama. kao uzrok njenog bola u zglobu? A Bolni obim pokreta B Krepitacije C Uvećanje kostiju zgloba D Oticanje i toplota E Nestabilnost 2. Klinički nalaz pokazuje osetljivost i otok tetiva oko zahvaćenih zglobova ali bez aktuelnih otoka zglobova. topao i otečen palac leve noge. Ona navodi da izgleda da ukočenost traje celo jutro. Do sada nije imao problema sa zglobovima. Imao je malo povišenu temperaturu i groznicu. Koji od sledećih testova najverovatnije dovodi do dijagnoze? A Ispitivanje karlice i kulture cervikalnog brisa B Aspiracija zglobne tečnosti C Testiranje prisustva antinukleusnih antitela (ANA) D Testiranje prisustva reumatoidnog faktora E Testiranje prisustva streptokoknih enzima . Koji od sledećih nalaza na zglobu najviše ukazuje na inflamacijski artritis.Pitanja za učenje 1. Kako se postavlja definitivna dijagnoza? A Uraditi radiografiju B Uzeti tečnost za sinovijalnu analizu C Odrediti nivo mokraćne kiseline u serumu D Uzeti hemokulture E Odrediti HLA-B27 3.

progresivno zatezanje kože i zadebljanje prstiju. Koja od sledećih kliničkih osobina je tipična za sve spondiloartropatije? . Vi razmatrate spondiloartropatiju kao objedinjenu dijagnozu. Tridesetdvogodišnji muškarac na prezentaciji ima bol u leđima sa izraženom ukočenošću koji traje nekoliko sati. bolesnica iz pitanja broj 4 treba da dobije koji od sledećih tretmana? A Kortikosteroidi B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Antibiotici D Lokalni treman kožnih lezija E Imobilizacija bolnih zglobova 6. Klinički nalaz ukazuje na ograničenu pokretljivost kičme i tendinitis leve Ahilove tetive. Dok se čekaju rezultati laboratorijskog ispitivanja. Koja od sledećih manifestacija se verovatnije sreće u difuznoj formi sistemske skleroze nego u KREST varijanti? A Disfunkcija motiliteta jednjaka B Zahvaćenost pluća C Zadebljanje kože distalno D Bolest bubrega E Teleangiektazije 8. nedostatak vazduha pri naporu. šaka i podlaktica.5. uz bolan i otečen levi skočni zglob. Jedna pedesetogodišnja žena žali se na bol i bledilo ili modrilo šaka na hladnoću u poslednja dva meseca. i osećaj paljenja u donjem delu sredogruđa i otežano gutanje hrane. Testovi na prisustvo antitela pokazali su prisustvo antinukleusnih antitela (ANA) i povišene titrove anti-Scl-70 antitela. Koje od sledećih objašnjenja patogeneze se najbolje uklapa u njenu bolest? A Infiltracija mukopolisaharida ispod u subepitelijalna tkiva B Neregulisana sinteza kolagena od strane fibroblasta C Raynaudov fenomen koji prvo dovodi do ishemije a kasnije do fibroze tkiva D Oštećenje vaskulnog endotela i imunski posredovana fibroza tkiva E Karcinomatozni paraneoplastički proces 7. Koja od sledećih terapija je neophodna za tretman polimiozitisa? A Antimalarici B Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) C Kortikosteroidi D Mirovanje u krevetu E Aerobne vežbe 9.

Nedavno on je razvio blagi inflamacijski poliartritis šaka i ima objektivne znake koji ukazuju na mononeuritis u zoni desnog medijalnog nerva. Koja od sledećih dijagnoza je najverovatnija? A Hipersenzitivni vaskulitis B Reumatoidni artritis C Sistemski eritemski lupus (SEL) D Nodozni poliarteritis E Churg-Straussov sindrom 11. senzibilitet i refleksi su normalni. Šta bi od sledećeg pomoglo za potvrdu dijagnoze? A Aspiracija zgloba B Proba sa oralnim kortikosteroidima C Radiografija pri osloncu D Kompletna krvna slika. bol u stomaku i progresivnu slabost stopala. Nema osetljivosti kičmenog stuba. Koja je najverovatnija dijagnoza? A Spondiloartropatija B Uklješten disk C Spinalna stenoza D Osteoartritis levog kuka E Istegnuće mišića . dispneju pri naporu. Pri pregledu odaje utisak muškarca dobrog izgleda. razboleo se pre 2 meseca i ima slabost. Žena starosti 64 godine prezentuje se sa postepeno rastućim bolom u desnom kolenu. Nema drugih podataka o ranijim artritisima ili prethodnoj traumi. malaksalost. Bol se pogoršava pri oslanjanju i smanjuje pri mirovanju. Radiografija grudnog koša pokazuje kardiomegaliju i nalaz ranog plućnog edema. Može da hoda oko 2 ulice a onda mora da stane zbog bola u krstima praćen slabošću i žarenjem koje se širi u stražnjicu i levu butinu. Koleno je hladno na dodir. SE E Skener kostiju 12. Snaga leve noge. Lazarevićev znak je negativan. obim pokreta. Muškarac starosti 57 godina. Postoje izražene krepitacije pri pokretu sa efuzijom u tragu. prethodno zdrav. Periferni pulsevi su normalni. Izgubio je oko 9 kilograma tokom ovog perioda.A Entezopatsko zapaljenje B Uretritis C Kožne lezije D Zapaljenje creva E Oralne ulceracije 10. Muškarac starosi 70 godina žali se na rastući bol u leđima.

15. eritematozni raš na obrazima i obostrane pretibijalne edeme. Muškarac starosti 50 godina žali se na osećaj peska u očima i suvoću usana od pre nekoliko meseci. generalizovane artralgije i fotosenzitivnost. Ima neznatne artralgije šaka i kolena i samo je pozitivan znak izbočenja zglobne čaure (mala količina sinovijalne tečnosti) na oba kolena pri kliničkom pregledu. Potrebno je da odaberete jedan odgovor za svako pitanje. i distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova. Ima rasute purpurične lezije iznad potkolenica i skočnih zglobova. A Reumatoidni artritis B Lajmska bolest C Gonokokni artritis D Sistemski eritemski lupus (SEL) E Polimiozitis F Sjögrenov sindrom G Reumatska polimijalgija (PMR) H Reaktivni artritis (Rajterov sindrom) I Pseudogiht Za svaki od sledećih opisanih slučajeva odaberite dijagnozu koja najviše odgovara. Najbolji tretman u ovom trenutku bi bio A Hidroksihlorokvin B NSAIL C Steroidi D Zaštita od sunca E Ciklofosfamid . Analiza urina je normalna. Radiografija pokazuje samo mrlje kalcijuma u hrskavici meniskusa kolena. ukočenost i oticanje ručja i metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalangealnih (PIP) zglobova. ANA pozitivna 1:320 mrljastog tipa. proksimalnih interfalangealnih (PIP). Žena starosti 25 godina došla je u vašu ambulantu i daje podatak da u poslednjih mesec dana ima malaksalost. pleuralni bol u grudima. Žena starosti 20 godina žali se da u poslednje dve nedelje ima povišenu temperaturu. Njeni laboratorijski testovi pokazuju normalnu kompletnu krvnu sliku i potpuni metabolički profil. Muškarac starosti 80 godina žali se na bol i oticanje desnog kolena. 13. i obim pokreta je umereno ograničen bolom. 14. 16. Njena SE je uvećana 40. Koleno mu je otečeno.Uputstvo: Opcije odgovora za pitanja 13-15 su iste. Objektivno postoji eritematozni raš koji štedi nazolabijalne brazde. Ima uvećanje kostiju drugog i trećeg matakarpofalangealnog (MCP) zgloba obostrano kao i ručja. SSA granično pozitivna.

ANA i RF su negativni. Tačan odgovor je D [V F. Ispitivanje HLA-B27 antigena u ovom slučaju je beskorisno. 2. ali su najčešće normalne. ukoliko je u pitanju prvi atak oboljenja. II F 1-2]. Klinički nalaz pokazuje sinovitis koji zahvata ručja. koji može proticati sa blagom kliničkom slikom. Pojava otečenog i toplog zgloba više govori u prilog zapaljenskog reumatskog oboljenja zglobova nego osteoartroze. Potrebno je sinovijsku tečnost ispitati pod polarizacionim mikroskopom u cilju otkrivanja odgovarajućih kristala. Bolesnici sa oligoartritisom bez zahvatanja aksijalnog skeleta kičmenog stuba imaju najveću dispoziciju za razvoj hroničnog i potencijalno ozbiljnog prednjeg uveitisa. kao i kod osteoartroze određenog zgloba. Bolesnik nema druge manifestacije spondiloartropatija. Kod ovog oblika bolesti. Tridesetpetogodišnji učitelj dece predškolskog uzrasta žali se na slabost. Njegova kompletna krvna slika i potpuni metabolički profil su normalni. U osteoartrozi se obično javlja kostna hipertrofija zglobnih okrajaka. krepitacije i nestabilnost zgloba mogu nastupiti jednako u zapaljenskom reumatskom oboljenju. Dijagnostička artrocenteza je jedini način da se dođe do konačne dijagnoze. Tačan odgovor je C [V E 3 a (1) (c)]. Palčevi na stopalima mogu biti zahvaćeni tokom spondiloartropatija. do 25% bolesnika oboljeva od prednjeg uveitisa. Bolesnici sa oboljenjem . Pored toga. nisko povišenu temperaturu i simetrični poliartritis u poslednje 2 nedelje. Najverovatnija dijagnoza bila bi A Infekcija parvovirusom B19 B Reumatska polimijalgija (PMR) C SEL D Skleroderma E Osteoartritis Odgovori i objašnjenja 1. V A 6 a]. kada se obično javlja "kobasičasti prst" . Hiperurikemija predstavlja faktor rizika za pojavu gihta. Tačan odgovor je B [V A 5. čak i u slučajevima gde dovodi do progresivnog gubitka vida. 3. MCP i PIP obostrano.17. Najveći rizik oboljevanja imaju bolesnici sa pozitivnim antinukleusnim antitelima (ANA). za vreme akutnog napada gihta koncentracija mokraćne kiseline u serumu može biti "lažno" niska. Prisustvo sinovijske tečnosti češće se sreće kod zapaljenskih reumatskih bolesti nego u osteoartrozi.daktilitis. Radiografije bolesnika sa dugogodišnjim simptomima pokazuju karakteristične erozije koje nastaju u gihtu. Iz tih razloga kod bolesnika sa akutnim simptomima vrednosti mokraćne kiseline u serumu ne moraju da nam pomognu u postavljanju dijagnoze. Bolovi prilikom pasivnog pokretanja zgloba do punog obima pokreta. a povišena temperatura kože oko zgloba ukazuje da postoji određeni stepen zapaljenja. ali giht ne dobijaju sve osobe sa hiperurikemijom. kao reakcija na oštećenje zglobne hrskavice i subhondralne kosti. Najverovatnije dijagnoze su giht ili pseudogiht.

Oralni kortikosteroidi se obično primenjuju kao inicijalna terapija inflamatornih miopatija. Tkivni fibroblasti pojačano proizvode kolagen. zbog čega određivanje reumatoidnih faktora u ovom slučaju nema klinički značaj. antimalarici. Pošto je gonoreja najverovatnija dijagnoza. Promene na koži i perifernim zglobovima u reumatskoj groznici su različite. tako da serološki testovi na prisustvo streptokokne infekcije obično ne pomažu u postavljanju dijagnoze. Aspiracija sinovijske tečnosti i kultivacija ovog sadržaja mogla bi dovesti do pozitivne kulture. Od svih nabrojanih kliničkih manifestacija. ali koji ima tendenciju da preuzme ograničeni. Oštećenje endotela malih krvnih sudova dovodi do sekundarnog porasta vaskularne reaktivnosti (Raynaudovog fenomena) i mogućeg ishemijskog oštećenja tkiva. ali bolesnica nema zglobni izliv.kičmenog stuba takođe mogu dobiti prednji uveitis. akutni tok i koji se lako leči. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). koji obuhvata istovremeno postojanje kalcinoze u potkožnim tkivima. Malo je verovatno da bolesnici sa reumatoidnim artritisom imaju nalaz na koži. neophodna je antibiotska terapija. ukoliko su simptomi oboljenja sličniji pojavama u sistemskom eritemskom lupusu nego simptomima gonoreje. Ne postoje dokazi da bolesnici sa sklerodermijom imaju višak mukopolisaharida u tkivima. već je posledica dejstva citokina i sekrecije faktora rasta porekla limfocita. mast ćelija i trombocita. dok se antimalarici upotrebljavaju za lečenje kožnih promena u dermatomiozitisu. Bolesnik pokazuje karakteristične znake sklerodermije. Aerobne . hroničnog oboljenja u kome poremećaj regulacije imunoloških procesa (moguće izazvan nepoznatim antigenima okoline) izaziva oštećenje endotela malih krvnih sudova i rasprostranjenu fibrozu dermisa i unutrašnjih organa. 7. Određivanje antinukleusnih antitela (ANA) može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na sistemski eritemski lupus. Ovaj proces nije bez odgovarajućih regulatornih mehanizama. 6. Premećaj motiliteta jednjaka. sklerodaktilije i telengiektazija. Tačni odgovori su: 4-A [VI D 1 a. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL). 8. Kod ove bolesnice prisutna je klinička slika koja ukazuje na postojanje sindoma gonokoknog periartritisadermatitisa. Intersticijska fibroza pluća takođe brže napreduje u difuznom obliku bolesti. Raynaudovog fenomena. što vodi široko rasprostranjenoj fibrozi. Tačan odgovor je D [VIII E 2 a]. Tačan odgovor je C [IX G 1]. kao što ne postoje dokazi da su neke vrste tumora odgovorne za paraneoplastičnu fibrozu kože. poremećaja motiliteta jednjaka. jedino se oboljenje bubrega češće javlja u difuznom obliku sistemske skleroze nego u CREST sindromu. koje ipak ne deluju na primarni problem bakterijske infekcije. odmor u postelji i aerobne vežbe nisu priznata terapija polimiozitisa. Kortikosteroidi su kontraindikovani. lokalna nega kože i imobilizacija zglobova su korisne dopunske procedure. U ovom svetlu. iako NSAIL mogu mogu pomoći u lečenju pridruženih zglobnih simptoma. 4-5. najbolje mesto odakle bi se najverovatnije mogla izolovati pozitivna bakterijska kultura je cervikalna sluznica. E 1 a] i 5-C [VI F 1]. zadebljanje distalnih delova kože i Raynaudov fenomen su zastupljeni u obe forme oboljenja. Tačan odgovor je D [VIII D].

infekciju. pored reumatskih tegoba. Prikazani bolesnik ima klasične simptome spinalne stenoze. Entezitisi (tj. ali više košta i zahteva više vremena. 10. Kod ovog bolesnika prisutni su opšti simtomi (zamor. Iako bolesnica ima zglobni izliv. kao i onih srednje veličine. Najkarakterističniji simptom ove bolesti su pseudoklaudikacije. malignitet ili zapaljensko reumatsko oboljenje. Tačan odgovor je C [VI G 3]. koja obično pokazuje gubitak zglobnog prostora. Uretritis i oralne ulceracije su tipične promene za reaktivni arthritis (Reiterov sindrom). kao ni simptoma i znakova zapaljenja. Spondiloartropatija se obično javljaju kod mlađih osoba i u tom slučaju postoji bol u leđima zapaljenskog karaktera ( bol koji traje više od jednog sata). 11. koji ukazuje da postoji vaskulitis malih do srednjih krvnih sudova perifernih nerava. ali mogu biti štetne kod onih sa aktivnim oboljenjem. Reumatoidni arthritis i sistemski eritemski lupus (SLE predstavljaju sistemske bolesti koe se mogu komplikovati vaskilitisom malih krvnih sudova. Oralni kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u lečenju ovog oboljenja. jer nema opštih simptoma. Međutim jedini nalaz koji može ukazati na dijagnozu ovih bolesti odnosi se na blage zglobne tegobe. avaskularnu nekrozu. nema povećanja temperature kože oko kolena. Bolesnica ima klasičnu kliničku sliku osteoartroze kolena. samo zapaljenje creva. dok se promene na koži viđaju kod bolesnika sa reaktivnim i psorijaznom artritisom. Kompjuterizovana tomografija kostiju najverovatnije bi pokazala degenerativne promene. eozinofilija i nalazi infiltrata na radiografijama pluća koji se razlikuju od plućnog edema govore protiv postojanja Churg-Straussovog sindroma. gubitak telesne mase od 20 libri) ipostoje klinički dokazi pormećaja funkcije više organa. Najbolja pretraga u cilju potvrde dijagnoze mogla bi biti radiografija. Tačan odgovor je D [XI E 2 a]. Mononeuritis je još specifičniji nalaz. Neki bolesnici sa zapaljenskim oboljenjem creva takođe imaju oštećenja kože (gangrenoznu piodermiju) ali je najprominentnija osobina ovog oboljenja. hrskavice i tetiva za kost) su karakteristčna pojava u svim spondiloartropatijama. zbog čega aspiracija sinovijske tečnosti nije neophodna.vežbe su podesne za bolesnike čija je bolest po kontrolom. 12. Ostali klinički nalazi uklapaju se sa oštećenjima organa vaskulitisom i karakteristični su za nodozni poliarteritis. Ovi nalazi jasno ukazuju da je dijagnoza vaskulitisa verovatna. zapaljensko oštećenje na mestima pripoja ligamenata. Odsustvo podataka o alergijskim reakcijama u istoriji bolesti. Ovo ispitivanje može biti od pomoći samo u slučaju sumnje na skriveni prelom. sklerozu kosti i degenerativne koštane trnove. Izostanak pozitivnog Lazarevićevog znaka pomaže da se isključi postojanje . Laboratorijske analize kao što su krvna slika i brzina sedimentacije eritrocita nisu neophodne kod ove bolesnice. malaksalost. tada je analiza sinovijske tečnosti od velike pomoći. Postojanje hipersenzitivnog vaskulitisa je malo verovatno zato što bolesnici sa ovim oboljenjem imaju oštećenje veoma malih krvnih sudova i skoro uvek posebne promene na koži (kao štoje palpabilna purpura) koje učvršćuju dijagnozu. Tačan odgovor je A [IV A 1 a (3)]. bol koji se pogoršava sa uspravnim položajem. Tačan odgovor je C [II C 2 a]. smanjuje sa savijanjem unapred i koji je povezan sa gubitkom senzibiliteta i slabostima. 9. U koliko postoji zabrinutost zbog mogućeg postojanja artritisa izazvanog kristalima ili infekcije.

jer se kod većine obolelih od sindroma ponavljanog naprezanja oni popravljaju u roku od 4-6 nedelja. 13-15. Klinička slika prisutna kod ovog bolesnika najviše odgovara hroničnom degenerativnom oboljenju zglobova. Iako pretpostavljena osteoartroza kuka kod ovog bolesnika može doprineti pojavi nelagodnosti u njegovoj levoj natkolenici. Osim toga. Artralgija je uobičajena pojava u primarnom Sjögrenovom sindromu. Bolesnica ima sistemski eritemski lupus. Iako su laboratorijske anlize [uključujući pozitivne nalaze antinukleusnih antitela (ANA)] i radiološka dijagnostika neophodne za potvrdu mogućih oštećenja različitih organa. sa glavnim manifestacijama u vidu malaksalosti. Suve oči i usta ukazuju na zahvatanje suznih i pljuvačnih žlezda i dalja oftamološka ispitivanja ili biopsija minorne pljuvačne žlezde mogu potvrditi pretpostavljenu dijagnozu. Tabela 10-10]. Iako NSAIL mogu kontrolisati njene zglobne simptome. Na sličan način zaštita od sunčevog zračenja može biti od pomoći u kontroli manifestacija na koži i možda sprečiti nova pogoršanja bolesti. Njegovi simptomi ne odgovaraju jednostavnom sindromu ponavljanog naprezanja. 5]. sistemski eritemski lupus (SLE) je najverovatniji uzrok navedenih pojava. sa superpozicijom akutnog zapaljenskog reumatskog oboljenja. Novonastali pretibijalni edemiukazuju na mogućnost gubitka proteina putem urina zbog zahvatanja bubrega (glomerulonefritis ili nefrotski sindrom). ona ne objašnjava bolove u leđima.. koji je jedan od češćih nalaza na koži u primarnom Sjögrenovom sindromu. Ovi nalazi najviše odgovaraju pojavi bolesti odlaganja kalcijum pirofosfata (CPPD) koja izaziva atipične degenerativne promene zahvaćenih zglobova. u okviru koje se javljaju epizode akutnih artritisa kolena (pseudogiht) koje su najverovatnije izazvane naglim oslobađanjem kristala kalcijum pirofosfat-dihidrata u kolenske zglobove. ali svakako neće direktno uticati na malaksalost i . 15-I [IV B 4 d. artralgije. u okviru koga su se javili simptomi koji ukazuju na prisustvo serozitisa (bol u grudima pleuralnog karaktera). ospe na licu i fotosenzitivnosti. Tačni odgovori su: 13-D [VII G 1. 14-F [X B]. Pupurične promene na koži potkolenica govore u prilog postojanja vaskulitisa malih krvnih sudova. otok i ograničenje pokreta) da bi se smatrao osnovnim oboljenjem u okviru koga se razvio sekundarni Sjögrenov sindrom. Taj muškarac verovatno boluje od primarnog Sjögrenovog sindroma. Dijagnoza se može postaviti na osnovu nalaza kristala sa pozitivnom birefrigencijom (dvostrukom refrakcijom) u sinovijskoj tečnosti pomoću crvenog spektra polarizovane svetlosti polarizacionog mikroskopa. dok arthritis sa osobinama reumatoidnog artritisa treba da ima više stvarnih nalaza na zglobovima (osetljivost. koje sve dobro reaguju na terapiju hidroksihlorokvinom. Kod mlade žene iznenada je došlo do pojave sistemskog oboljenja praćenog febrilnošću. 16. Degenerativne promene na kostnim okrajcima zahvataju neuobičajene zglobove [ručne zglobove i metakarpofalangealne zglobove (MCP)] i imaju nesvakidašnji izgled (znaci hondrokalcinoze na radiografijama kolena).išijalgije i hernijacije diskusa. oni nemaju nikakvog efekta na kožne promene. Tačan odgovor je A [VIII H 3]. artritisa i ospe na koži lica (verovatno oblika leptira). što smanjuje verovatnoću patoloških promena na kuku. prilikom pregleda obim pokreta u levom kuku bio je zadovoljavajuće amplitude.

Poznato je da je bolesnica bila u društvu male dece i potom obolela od akutnog simetričnog poliartritisa (trajanja manje od 6 nedelja). čini ovu dijagnozu malo verovatnom. Polimijalgija reumatika se ne javlja u tom životnom dobu. Pošto nema dokaza za zahvatanje organa od vitalnog značaja. uz ukočenost. . ali činjenica da su ANA negativna. U ovom slučaju najverovatniji uzrok je infekcija parvovirusom B19. U polimijalgiji reumatici najčešće postoje proksimalni bolovi u ramenima i pojasni bolovi u predelu karlice. kortikosteroidi i citotoksična terapija se ne preporučuje u ovom momentu. 17. Tačan odgovor je A [XIV G]. Dijagnoza osteortroze je malo verovatna zahvaljujući njenoj mladosti i postojanju elemenata zapaljenja zglobova prilikom fizičkog pregleda (sinovitisa). Kod bolesnice nama znakova sklerodermije. SLE treba da se uzme u obzir ukoliko simptomi potraju.artralgiju.

.

 Jedro neutrofila Hemotaksa neutrofila i ingestija kristala  Zglobni prostor  lizozomi .Zglobni prostor prostor prostor a.

• L .Ig = imunoglobulin. 3 iC 4 = k o m p o n e n te k C omplementa (3 and (4. inflamacija se povećava Povećava se permeabilnost sinovije dovodećo do oblaganja Lipoproteinima i smanjenja inflamacije FIGURA 10-5 Predpostavljena patogeneza inflamacije izazvane kristalima . P = lipoprotein .Kristali se oslobađaju ili spontano formiraju Imunoglobulini i complement oblažu kristale    Fuzija lizozoma i kristala Neigestirani kristali oštećuju lizozome oslobađajući enzime Ćelije ubice oslbađaju lizozomne nnzime.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful