TRAUMA JETRE Uestalost: jetra je 2. najedi povreivani parenhimatozni abd.organ.

Etiologija: tupa trauma (najede; saobradaj, padovi), rjee penetrantne povrede i jatrogeno (biopsija jetre, torakalni drenovi, transhepatina holangiografija); esto udruena sa povredama slezine (45%), crijeva, kontuzijom pluda, pneumotoraksom i prelomima rebara. Simptomi: bol ispod desnog rebarnog luka; hipotenzija, tahikardija; ikterus; hematemeza i melena (kod hemobilije); Htc, Bil, AP. Patofiziologija: najede deceleracija; fraktura rebara, kompresija (uz rebra, kimeni stub, zadnji abd.zid); nema spontane hemostaze odmah (vv.hepaticae su u rigidnim kanalima) Komplikacije: hemobilija, bilom, fistule, pseudoaneurizme, superinfekcija hematoma. Dijagnoza: CT (senzitivnost 100%, specifinost 94%, preciznost 96%; 75% u desnom renju; oteano postkontrastno kod masne jetre jer parenhim postaje izodenzan sa laceracijama i hematomima): 1. Laceracije (traju par mjeseci): linearne ili zvjezdaste hipodenzna lezija, paralelne portnim/hepatinim venama, otrih ili nareckanih ivica (s vremenom postaju glatke i zaobljene); "bear-claw": vie paralelnih laceracija; 2. Hematomi (traju par sedmica): a) Intraparenhimski (obino hiperdenzni nativno a hipodenzni postkontrastno): neokoagulisana krv (neposredno nakon povrede; 35-45 HU nativno - hipodenzna u odnosu na jetru), koagulisana krv (kasnije; 60-90 HU nativno hiperdenzna u odnosu na nekoagulisanu krv i parenhim jetre); b) Subkapsularni : llentikularni (semilunarni), uz konturu jetre (izmeu kapsule i parenhima), obino naprijed, denzitet kao kod parenhimskih, kompresivni efekat u odnosu na podlijeudi parenhim jetre; 3. Aktivno krvarenje: iregularna zona ekstravazacije KS (85-350 HU; izodenzna sa k.s) oko hipodenznog koaguluma; hematoperitoneum: krv perihepatino i u recezusima peritoneuma; 4. Periportne trake: periportne fokalne hipodenzne zone (krv, u ili dilatirani limfatici; prisutno i kod pretjerane hidratacije prije CT-pregleda i drugih uzroka CVP); 5. Vaskularna otedenja: a) Otedenja retrohepatinog dijela v.c.i i glavnih hepatinih vena (rijetko; visok mortalitet): laceracijekoje zahvataju velike vene, profuzno krvarenje retrohepatino i u burzu omentalis; b) Avulzija vaskularne peteljke jetre; c) Infarkti (usljed parcijalne devaskularizacije izazvane otedenjem k.suda, trombozom ili avulzijom): hipodenzne zone, obino klinaste, segmentne ili lobarne, mogude prisustvo gasa (usljed nekroze hepatocita); 6. Bilom: jasno ograniena hipodenzna zona (bistra tenost) unutar parenhima. MR (ogranien znaaj): varijabilan SI na T1 i T2 (zavisno of stepena i starosti krvarenja). UZ (senzitivnost 72%, specifinost 94%; najede inicijalna pretraga; esto previdi graduse I-III): 1. Subkapsularni hematom: polumjeseasta struktura, u poetku anehogen, nakoh 24h hiperehogen, nakon 4-5 dana hipoehogen, nakon 1-4 sedmice sa internim odjecima i septama; 2. Intraparenhimski hematom: okrugla fokalna lezija (ehogenost zavisi od starosti); 3. Bilom: jasno ograniena , okrugla ili elipsoidna, anehogena, lokulirana struktura, u blizini unih vodova; 4. Laceracije: iregularni defekti, poremedaj ehostrukture parenhima jetre; 5. Hematoperitoneum. Angiografija (lokalizacija aktivnog krvarenja i embolizacija): aktivna ekstravazacija, pseudoaneurizma, fistule (av, ab, pb). Radiografija: prelomi rebara, pneumoperitoneum, eventracija dijafragme, strana tijela. Stejding (AAST, modifikovano): Gradus I: hematom debljine do 1 cm, povrne laceracije (<1 cm u dubinu parenhima), periportne trake. Gradus II: hematom debljine 1-3 cm, dublje laceracije (1-3 cm u parenhimu), hematom 1-3 cm. Gradus III: hematom 3-10 cm, duboke laceracije parenhima (>3 cm). Gradus IV: hematom >10 cm, laceracija >10 cm (pri kojoj je dolo do disrupcije 25-75% jednog od lobusa jetre ili 1-3 Kunioova segmenta unutar istog lobusa), masivna lobarna destrukcija ili devaskularizacija. Gradus V: laceracija pri kojoj je dolo do disrupcije >75% jednog lobusa ili >3 Kunioova segmenta unutar istog lobusa, otedenja vena (retrohepatini segment v.ci, vv.hepaticae). Gradus VI: avulzija (odvajanje vaskularne peteljke jetre). Diferencijalna Dg: HELLP sindrom (hemoliza, povieni enzimi jetre, trombocitopenija; teki oblik preeklampsije): intrahepatiki i subkapsularni hematomi, zone infarkta, ponekad i aktivno krvarenje. Koagulopatije (spontano krvarenje): subkapsularno/parenhimsko krvarenje, anamneza, laboratorijske vrijednosti. Krvaredi tumori jetre (HCC, adenomi): masa sa PKPD, invazija okolnih struktura kod HCC. Hemangiomi i kalcifikovane lezije jetre (lie na aktivno krvarenje). Artefakt usljed blizine rebra ili kontrasta u elucu. Fokalna masna infiltracija (lii na laceracije i hematome). Dilatacija intrahepatikih uovoda ili k.sudova (lii na stelatne laceracije). Perihepatini ascites (lii na subkapsularni hematom ali ne daje kompresivni efekat na parenhim). Terapija: Gradus I-III: konzervativno. Gradus IV-VI: hirurki (reparacija, drenaa, hemostaza; ranije kod svih, kod 70% nepotrebno), embolizacija (kod aktivnog krvarenja, pseudoaneurizmi, av.fistula i hemobilije). Prognoza: Gradusi I-III: dobra. Gradusi IV-VI: loa; mortalitet 10-20% (pola od toga zbog povreda jetre, a druga polovina zbog pridruenih povreda).