P. 1
SE_sestrinske_dijagnoze

SE_sestrinske_dijagnoze

|Views: 974|Likes:
Published by Jelena Barisic

More info:

Published by: Jelena Barisic on Jun 03, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/13/2013

pdf

text

original

SESTRINSKE DIJAGNOZE

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Zagreb, 2011.
Slava Šepec, dipl. med. techn.; Biljana Kurtović, bacc.med.techn.;
Tatjana Munko, bacc.med.techn; Maša Vico, bacc.med.techn;
Damjan Abcu Aldan, bacc.med.techn; Dijana Babić, bacc.med.techn;
Ana Turina, bacc.med.techn
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 1 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Izdavač:
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Urednica:
Dragica Šimunec
Recenzent:
dr.sc. Sonja Kalauz
Tisak & grafičko oblikovanje:
Alfacommerce d.o.o.
ISBN: 978-953-95388-4-2
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 2 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Uvod
Nakon izrade sestrinske liste, kategorizacije pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom
njegom i izrade standardiziranih postupaka u zdravstvenoj njezi, logičnim slijedom, Hrvatska
komora medicinskih sestara je pristupila izradi sestrinskih dijagnoza uobličenih u opće pla-
nove zdravstvene njege.
Imajući u vidu proces edukacije koji je prošla većina medicinskih sestara prvostupnica,
izrađene su sestrinske dijagnoze i planovi zdravstvene njege u cilju pomoći izrade individual-
iziranih planova zdravstvene njege.
Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni na način da svaka medicinska sestra prvostupni-
ca, može odabrati dijagnozu zdravstvene njege. Uz svaku dijagnozu su pribrojeni najčešći
mogući kritični čimbenici, moguća vodeća obilježja, najčešći ciljevi, intervencije i neke
moguće evaluacije.
Kako koristiti sestrinske dijagnoze i Planove zdravstvene njege?
Opći plan vodi medicinsku sestru kroz korake prikupljanja podataka koji su potrebni za odabir
adekvatnog cilja i intervencije.
Opći plan pruža mogućnost odabira kritičnih čimbenika, vodećih obilježja, mogućnost odabi-
ra ciljeva, intervencija i evaluacije. Jasno je da nije bilo moguće pobrojiti sve ciljeve, interven-
cije i ishode / evaluaciju, mogućih unutar jedne dijagnoze, ali planovi su jasan vodič kako
medicinska sestra prvostupnica, u slučaju potrebe, može odrediti cilj ili neku specifčnu inter-
venciju. Ciljevi, intervencije i evaluacija će za svakog pacijenta biti različiti. Medicinska sestra,
koja planira zdravstvenu njegu i izrađuje plan zdravstvene njege, može odabrati bilo koju
ponuđenu opciju od kritičnih čimbenika, vodećih obilježja, ciljeva, intervencija ili evaluacije.
Opći planovi se ne smiju samo prepisati. U jednom planu je nabrojeno većina mogućnosti, a
sestra će odabrati onu opciju koja je prikladna njezinom pacijentu i mogućnosti zdravstvene
ustanove da provede planiranu zdravstvenu njegu. Npr. dijagnoza „Totalna inkontinencija“
u intervencijama pruža mogućnost primjene pelena, kondom katetera, uspostavu trajnog
katetera. Medicinska sestra će odabrati onu intervenciju koja je prihvatljiva za tog pacijenta.
Isto tako će moći upisati osobitost ukoliko je ne nalazi u općem planu zdravstvene njege.
Medicinska sestra će moći iz ponuđenih opcija odabrati po prioritetu onu opciju koja je
najprikladnija za pacijenta čiji plan izrađuje.
U ovom času je radna grupa u sastavu: Slava Šepec, dipl. med. techn, voditeljica grupe, Biljana
Kurtović, dipl. med. techn, Tatjana Munko, dipl. med. techn, Maša Vico, dipl. med. techn, Dam-
jan Abcu Aldan, dipl. med. techn, Dijana Babić, dipl. med. techn, Ana Turina, dipl. med. techn,
pripremila 23 dijagnoze zdravstvene njege i opće Planove zdravstvene njege za te dijagnoze.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 3 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni za slijedeće dijagnoze:
• Anksioznost
• Dehidracija
• Dekubitus
• Funkcionalnainkontinencija
• Hipotermija
• Hipertermija
• Opstipacija
• Oštećenjesluzniceusnešupljine
• Proljev
• Refeksnainkontinencija
• Smanjenaprohodnostdišnihputova
• Smanjenopodnošenjenapora
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–eliminacija
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–kupanje
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–hranjenje
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–odijevanjeidotjerivanje
• Stresinkontinencija
• Totalnainkontinencija
• Urgentnainkontinencija
• Visokrizikzadekubitus
• Visokrizikzaozljede
• Visokrizikzaopstipaciju
• Visokrizikzainfekciju
DijagnozeiPlanovezdravstvenenjegesupregledaliiodobriličlanoviStručnogvijećaHKMS.
Slava Šepec, dipl. ms.
Zagreb, 2011. godine
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 4 14.3.2011 11:08:37
Sadržaj
1. Anksioznost ....................................................................................................................................................5
2. Dehidracija .....................................................................................................................................................8
3. Dekubitus .....................................................................................................................................................15
4. Funkcionalna inkontinencija .................................................................................................................20
5. Hipertermija .................................................................................................................................................22
6. Hipotermija .................................................................................................................................................25
7. Opstipacija ...................................................................................................................................................29
8. Oštećenje sluznice usne šupljine .........................................................................................................32
9. Proljev ............................................................................................................................................................35
10. Refeksna inkontinencija .........................................................................................................................38
11. Smanjena prohodnost dišnih puteva .................................................................................................40
12. Smanjeno podnošenje napora .............................................................................................................43
13. Smanjena mogućnost brige za sebe
- odijevanje i dotjerivanje ..................................................................................................................47
14. Smanjena mogućnost brige za sebe
- eliminacija ............................................................................................................................................50
15. Smanjena mogućnost brige za sebe
- osobna higijena...................................................................................................................................53
16. Smanjena mogućnost brige za sebe
- hranjenje ................................................................................................................................................57
17. Stres inkontinencija ..................................................................................................................................61
18. Totalna inkontinencija .............................................................................................................................64
19. Urgentna inkontinencija .........................................................................................................................66
20. Visoki rizik za dekubitus ..........................................................................................................................68
21. Visoki rizik za infekciju ..............................................................................................................................71
22. Visoki rizik za opstipaciju ........................................................................................................................75
23. Visoki rizik za ozljede ............................................................................................................................... 78
24. Literatura........................................................................................................................................................82
25. Prilozi:
• Sestrinska lista
• Razvrstavanja pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 5 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
6
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
ANKSIOZNOST
Defnicija – Nejasan osjećaj neugode i / ili straha praćen psihomotornom napetošću, pani-
kom, tjeskobom, najčešće uzrokovan prijetećom opasnosti, gubitkom kontrole i sigurnosti s
kojom se pojedinac ne može suočiti.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj anksioznosti pacijenta (simptomi mogu biti od smanjene komuni-
kativnosti do napada panike praćeno fziološkim obilježjima – vidi vodeća obilježja).
2. Procijeniti pacijentove metode suočavanja s anksioznošću i stresom - kroz razgovor,
od pacijenta i obitelji saznati prethodna suočavanja sa sličnim stanjem.
3. Saznati od pacijenta povezanost između pojave anksioznosti i činitelja koji do nje
dovode.
4. Fizikalni pregled – utvrditi postoje li znaci samoozljeđivanja.
kritični čimbenici
1. Dijagnostičke i medicinske procedure/postupci.
2. Prijetnja fzičkoj i emocionalnoj cjelovitosti.
3. Promjena uloga.
4. Promjena okoline i rutine.
5. Izoliranost (osjećaj izolacije).
6. Smanjena mogućnost kontrole okoline.
7. Strah od smrti .
8. Prijetnja socioekonomskom statusu.
9. Interpersonalni konfikti.
10. Nepoznati čimbenici – nema razloga za nastajanje vodećih obilježja.
Vodeća obilježja
1. Hipertenzija, tahikardija ili tahipneja
2. Razdražljivost
3. Umor
4. Verbalizacija straha i napetosti
5. Osjećaj bespomoćnosti
6. Otežana koncentracija
7. Otežano suočavanje s problemom
8. Smanjena komunikativnost
9. Glavobolja
10. Mučnina i/ili proljev
11. Otežan san
12. Plačljivost
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 6 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
7
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
13. Vrtoglavica
14. Pojačano znojenje
15. Učestalo mokrenje
16. Sklonost ozljeđivanju
mogući ciljeVi
1. Pacijent će moći prepoznati i nabrojiti znakove i čimbenike rizika anksioznosti.
2. Pacijent će se pozitivno suočiti s anksioznosti.
3. Pacijent će znati opisati smanjenu razinu anksioznosti.
4. Pacijent neće ozlijediti sebe ili druge osobe.
interVencije
1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos - pacijentu pokazati razumijevanje njegovih
osjećaja.
2. Stvoriti osjećaj sigurnosti. Biti uz pacijenta kada je to potrebno.
3. Opažati neverbalne izraze anksioznosti, izvijestiti o njima (smanjena
komunikativnost, razdražljivost do agresije...).
4. Stvoriti osjećaj povjerenja i pokazati stručnost.
5. Pacijenta upoznati s okolinom, aktivnostima, osobljem i ostalim pacijentima.
6. Redovito informirati pacijenta o tretmanu i planiranim postupcima.
7. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju reći.
8. Poučiti pacijenta postupcima/procedurama koje će se provoditi.
9. Koristiti razumljiv jezik pri poučavanju i informiranju pacijenta.
10. Održavati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima.
11. Osigurati mirnu i tihu okolinu: smanjenje buke, primjena umirujuće glazbe i sl.
12. Omogućiti pacijentu da sudjeluje u donošenju odluka.
13. Prihvatiti i poštivati pacijentove kulturološke razlike pri zadovoljavanju njegovih
potreba.
14. Potaknuti pacijenta da potraži pomoć od sestre ili bližnjih kada osjeti anksioznost.
15. Potaknuti pacijenta da prepozna situacije (činitelje) koji potiču anksioznost.
16. Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjećaje.
17. Izbjegavati površnu potporu, tješenje i žaljenje.
18. Pomoći i podučiti pacijenta vođenju postupaka smanjivanja anksioznosti:
• vođena imaginacija/vizualizacija ugodnih trenutaka
• vježbe dubokog disanja i mišićne relaksacije
• okupacijska terapija (glazboterapija, likovna terapija)
• humor
• terapeutska masaža i dodir
19. Poučiti pacijenta pravilnom uzimanju anksiolitika.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 7 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
8
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
20. Kontrolirati i nadzirati uzimanje terapije.
21. Predložiti psihijatrijsku procjenu i tretman ukoliko su simptomi anksioznosti i dalje
prisutni.
22. Stvoriti sigurnu okolinu za pacijenta (ukloniti predmete kojima bi pacijent mogao
nanijeti ozljede…).
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih.
2. Pacijent se pozitivno suočava s anksioznosti - opisati
3. Pacijent se negativno suočava s anksioznosti - opisati
4. Pacijent opisuje smanjenu razinu anksioznosti.
5. Pacijent opisuje povećanu razinu anksioznosti.
6. Tijekom boravka u bolnici nije došlo do ozljeda.
7. Tijekom boravka u bolnici je došlo do ozljeda (opisatiozljede).
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 8 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
9
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
DEHIDRACIJA
Defnicija - Stanje u kojem je prisutan defcit intersticijalnog, intracelularnog ili intravaskularnog
volumena tekućine.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina.
2. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama: krvni tlak, puls, disanje, temperatura.
3. Prikupiti podatke o turgoru kože, stanju sluznice, popunjenosti vratnih vena.
4. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta.
5. Prikupiti podatke o uporabi laksativa i diuretika.
6. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.
7. Prikupiti podatke o postojećim bolestima koje mogu dovesti do dehidracije.
8. Prikupiti podatke o gubitku tekućina prirodnim putovima: povraćanje, proljev,
znojenje, mokrenje.
9. Prikupiti podatke o gubitku tekućina umjetnim putovima (drenaže...).
10. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine.
11. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifčnoj težini.
12. Prikupiti podatke krvnih nalaza: hemoglobin, hematokrit, urea, kretatinin, elektroliti.
13. Prikupiti podatke o prisutnosti boli.
14. Intervjuom pacijenta i uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrditi moguće uzroke
dehidracije (npr. povraćanje, proljev, povišena tjelesna temperatura, neregulirani
dijabetes TIPA II, diuretska terapija…).
kritični čimbenici
1. Medicinska stanja / bolesti
• Pojačani otpust urina sekundarno: dijabetes insipidus, hiperkalcemija, dijabetička
ketoacidoza.
• Gubitak tekućina u „treći“ prostor sekundarno: opekotine, crush ozljede, infekcije,
krvarenja mekih tkiva (posljedica prijeloma i penetracijskih rana).
• Gubitak tekućina (sekundarno): proljev, povraćanje, gastrointestinalno krvarenje,
akutni abdomen, povišena tjelesna temperatura, drenažom (nazogastrična sonda,
rana, pojačano menstrualno krvarenje...).
• Abnormalno znojenje sekundarno: delirium tremens, povišena tjelesna temperatura,
panična ataka, heroinska kriza…
• Oslabljen/oštećen poticaj za žeđ sekundarno: CVI, trauma glave, stariji/gerijatrijski
pacijenti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 9 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
10
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
2. Emocionalni faktori
• Apatija
3. Osobni / okolinski čimbenici
• Izmijenjen stupanj svijesti (koma...)
• Nedostatak znanja (neupućenost)
• Ekstremna vrućina/suša
• Pretjerana konzumacija alkoholnih i kofeinskih napitaka
• Veliki tjelesni napori
• Stres
• Smanjena motivacija za uzimanje tekućina sekundarno: dijeta/post, hranjenje putem
nazogastrične sonde
• Otežano gutanje ili samo hranjenje, sekundarno: bol grla ili usne šupljine, umor
• Nedostupnost pitke vode sekundarno: beskućnici, udaljena mjesta stanovanja bez
pitke vode, zagađena voda, smanjena mogućnost brige o sebi (bolesnik ne može
sam uzeti tekućinu, piti, ne može doći do izvora tekućine), izletnici na udaljenim
nenaseljenim/nedostupnim područjima
4. Psihički čimbenici / bolesti
• Depresija
• Anoreksija, nervoza
• Alkoholizam
5. Lijekovi
• Pretjerano uzimanje laksativa, diuretika...
6. Novorođenčad / djeca
• Povećana osjetljivost sekundarno; nemogućnost samostalnog uzimanja tekućine.
7. Starije osobe
• Povećana osjetljivost sekundarno; smanjene rezerve tjelesnih tekućina, smanjen
osjećaj za žeđ.
Vodeća obilježja
1. Pad krvnog tlaka
2. Smanjena punjenost vena
3. Ubrzan/oslabljen puls
4. Porast tjelesne temperature
5. Uvučena fontanela
6. Slabost
7. Umor
8. Povećan broj respiracija
9. Oslabljen turgor kože
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 10 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
11
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
10. Suha, blijeda koža
11. Suha, ljepljiva sluznica
12. Letargija, smetenost, koma
13. Pojačana žeđ
14. Upale oči, mekane očne jabučice
15. Nagli pad tjelesne težine (preko noći)
16. Neujednačen promet tekućina
17. Izlučivanje urina manje od 50 ml/h
18. Porast specifčne težine urina
19. Porast uree i kreatinina u serumu
20. Povišen hematokrit
21. Poremećaj elektrolita (Na, K ...)
22. Pad centralnog venskog tlaka
mogući ciljeVi
1. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine na koje mu se pomaže, pokazati će
želju i interes za uzimanjem tekućine.
2. Pacijent neće pokazivati znakove i simptome dehidracije, imati će dobar (elastičan)
turgor kože, vlažan jezik i sluznice kroz 24 sata.
3. Pacijent će povećati unos tekućine na minimalno 2000 ml/24sata. Diureza će viša od
1300 ml/dan (ili min 30 ml/sat), a specifčna težina urina biti će u granicama normalnih
vrijednosti za 48 sati.
4. Krvni tlak, puls, tjelesna temperatura i disanje u pacijenta će biti u granicama normalnih
vrijednosti.
interVencije
1. Objasniti pacijentu važnost unosa propisane količine tekućine i dogovoriti količinu i
vrijeme pijenja tekućine tijekom 24h.
2. Osigurati pacijentu svježu vodu i slamku ili napitak koji preferira tijekom 24 sata (npr.
1200 ml danju, 800 ml navečer, 200 ml noću), te je postaviti pokraj kreveta nadohvat
ruke.
3. Pomoći pacijentu ukoliko nije u mogućnosti piti samostalno.
4. Uputiti pacijenta da napici kao kava, čaj, te sok od grapefruita imaju diuretski učinak
koji može dovesti do još većeg gubitka tekućine.
5. Opažati rane i kasne znakove i simptome hipovolemije:
• nemir, slabost, mišićni grčevi, ortostatska hipotenzija
• kasni znaci: oligurija, bol u abdomenu i prsima, cijanoza, hladna i vlažna koža.
6. Pratiti promet tekućina – unos svih tekućina i izlučivanje.
7. Pratiti diurezu, specifčnu težinu urina, boju i miris urina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 11 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
12
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
8. Pratiti i zabilježiti gubitak tekućina kod drenažnih sustava, proljeva, povraćanja,
krvarenja
9. Mjeriti tjelesnu težinu pacijenta obvezno ujutro prije doručka, te po potrebi tijekom
dana - posebice ako postoji dokaz o povećanoj diurezi ili gubitku tekućina.
10. Vagati pacijenta u istoj odjeći i na istoj vagi.
11. Kod hemodinamske nestabilnosti mjeriti vitalne funkcije – kako je ordinirano.
12. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.
13. Mjeriti vitalne funkcije svaka 4 sata kod stabilnih pacijenata.
14. Opažati i zabilježiti pojavu tahikardije, tahipneje, oslabljen puls, hipotenziju, povišenu
ili sniženu tjelesnu temperaturu.
15. Uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdražljivost, smetenost,
pospanost...
16. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja, zažarena/crvena koža, tahikardija,
distenzija vena, povišen CVT, kratkoća daha, povišeni krvni tlak, tahipneja, kašalj.
17. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza krvi; hemoglobin, hematokrit, urea, kreatinin.
18. Provoditi oralnu higijenu dva puta dnevno ili više.
19. Ponuditi različite vrste tekućina (npr. zamrznuti sok, sladoled, voda, mlijeko…).
20. Ponuditi primjerene posude za pijenje: čaše, slamke u bojama…
21. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na žeđ kao indikator za uzimanje tekućine.
22. Naučiti pacijenta da nadzire svoju hidraciju praćenjem boje urina.
interVencije kod teže dehidracije
1. Predložiti nadoknadu tekućine parenteralno.
2. Postaviti i održavati intravenozni kateter s većim protokom.
3. Primijeniti parenteralnu infuziju kako je propisano.
Održavati brzinu intravenskog protoka.
4. Primijeniti druge lijekove kako je propisano i lijekove protiv dijareje kako je
propisano.
5. Voditi evidenciju unosa i izlučivanja tekućine tijekom 24 h.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent je hidriran, pije _______ ml tekućine kroz 24 sata, turgor kože i sluznice su
dobrog stanja, vrijednosti krvnog tlaka ______, pulsa ______, respiracija________,
tjelesna temperatura je__________, diureza je __________ml/h.
2. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem tekućine.
3. Pacijent prepoznaje znakove dehidracije i izvještava o njima.
4. Pacijent nije povećao unos tekućine do 2000 ml kroz 24 sata per os, te je ordinirana
parenteralna nadoknada tekućine __________ml.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 12 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
13
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
5. Tjelesna težina pacijenta je _______. Ne gubi / dobiva na tjelesnoj težini
6. Pacijent je i dalje dehidriran, diureza je nakon 48h________ml, specifčna težina urina
je_______,
StuPnjeVi dehidracije
ZnakoVi i
SimPtomi
blaga
(gubitak < 5 %)
umjerena
(gubitak 10 %)
teška
(gubitak 15 %)
Sluznice
Turgor kože
Prednja
fontanela
Oči (izgled)
Srčana
frekvencija
Respiratorna
frekvenca
Krvni tlak
Koža
Kapilarno
punjenje
Mentalni
status
Djelomično suha
Normalan
Normalna
Normalne
Normalna
Normalna
Normalan
Blijeda, topla
Normalno
Budan
Suha
Snižen (slab)
Uvučena
Uvučene
Povišena
Povišena
Minimalno snižen
Veoma blijeda do
hladna, prošarana
Minimalno
usporeno
Razdražljivost
Suha, ispucana
Veoma slab
Uvučena
Uvučene
Povišena
Povišena
Snižen
Prošarana do
cijanotična, hladna
Usporeno
Letargičan
(pospan)
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 13 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
14
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
DEKUBITUS
Defnicija - Oštećenje tkiva koje nastaje kao posljedica djelovanja mnogostrukih vanjskih i
unutarnjih čimbenika.
StuPnjeVi dekubituSa:
I. Crvenilo / eritem na intaktnoj koži koje ne bijeli na pritisak.
II. Oštećenje površinskog sloja kože, vidljivo kao oguljotina, bula / mjehur, crvenilo sa
središnjom hiperpigmentacijom.
III. Potpuno oštećenje tkiva kože koje zahvaća potkožni sloj, ali ne prodire kroz mišićnu
fasciju.
IV. Izražene ulcerativne promjene koje osim kože i potkože zahvaćaju mišićno tkivo,
potporne strukture i kosti.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o stupnju dekubitusa i lokalizaciji.
2. Prikupiti podatke o boli, sekreciji, boji kože, mirisu sekrecije, temperaturi.
3. Učiniti fzikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta.
4. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju).
5. Procijeniti stupanj pokretljivosti i mogućnost samozbrinjavanja pacijenta.
6. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin, hematokrit, serumski
albumin, fosfor, magnezij.
7. Prikupiti podatke o ranijim načinima zbrinjavanja dekubitusa.
8. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama (vidi kritične čimbenike).
9. Procijeniti stanje svijesti pacijenta.
10. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.
11. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.
12. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.
kritični čimbenici
1. Medicinska stanja / bolesti
• nedovoljna/ smanjena tkivna cirkulacija
• kronične bolesti: dijabetes melitus, plućne, kardiovaskularne, sistemne bolesti,
psihičke bolesti
• anemija
• poremećaj prehrane: pretilost, malnutricija
• upalni procesi dermalno - epidermalnih sveza
• autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija
• metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubrežno zatajenje,
bolesti štitnjače
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 14 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
15
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
• bakterijske, virusne ili gljivične infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes zoster,
herpes simplex, AIDS, gingivitis, atletsko stopalo
• smanjena pokretnost / nepokretnost
2. Lijekovi / terapijski postupci
• sedacija, kirurški zahvat, dijagnostički postupak
• uporaba fksatora i ortopedskih pomagala
• primjena gipsanih udlaga, prevoja, traka, otopina
• NPO status - ništa per os
• terapijske promjene tjelesne temperature
• primjena invazivnih katetera/pomagala
3. Osobni/ okolinski
• iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline
• izloženost izlučevinama – stolica, urin, znoj
• radijacija/opekline od sunca
• povišena tjelesna temperatura
• kemijski štetne tvari – sapuni, dezinfcijensi
• bol, umor, nedostatak motivacije za kretanje
• kognitivni/senzorni/motorički defcit – neosjetljivost na bol, toplinu, hladnoću
• neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane za odmor i
spavanje)
• starija životna dob
Vodeća obilježja
I° crvenilo (eritem), svrbež, topla koža, bol
II° oštećenje epidermalnog i dermalnog tkiva, bol, crvena okolina, topla koža, bula,
oguljena koža, sekrecija
III°destrukcija kože i potkožnog tkiva, bol, sekrecija-serozna, gnojna, krvava, toplina
tkiva, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednosti
IV° destrukcija kože, potkožnog tkiva, mišićnog tkiva i kosti, nekroza tkiva, sekrecija,
bol, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednosti.
IV°dekubitusa može izgledati i kao destrukcija potkožnih struktura-mišića do kosti uz
očuvan integritet kože. Područje je lividno, na dodir mekano i bolno.
ciljeVi
1. Postojeći stupanj dekubitusa neće prijeći u viši stupanj
2. Postići će se smanjenje veličine dekubitusa (utvrditi vremenski okvir)
3. Kirurška rana će cijeliti per primam
4. Neće doći do popratne komplikacije (infekcija, bol)
5. Pacijent i obitelj će usvojiti znanja o preventivnim mjerama i njihovoj važnosti u
sprečavanju dekubitusa
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 15 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
16
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
interVencije
1. Procijeniti stanje dekubitusa pri prijemu pacijenta i svakodnevno.
2. Opisati stupanj dekubitusa, veličinu (izmjeriti!), lokaciju, sekreciju, nekrotično tkivo,
granulacije.
3. Dokumentirati, posebno pratiti sve promjene u odnosu na raniji status.
4. Utvrditi plan zbrinjavanja dekubitalne rane.
5. Procijeniti potrebu uključivanja drugih stručnjaka u zbrinjavanje dekubitusa.
6. Pažljivo očistiti crveno područje pH neutralnim sapunom i vodom, sapun isprati i
posušiti kožu. Izbjegavati primjenu sredstava koja dodatno isušuju i narušavaju pH
kože (puder, dezinfcijensi).
7. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja, ne masirati.
8. Zaštititi površinu intaktne kože s jednim ili kombinacijom sljedećega:
• nanijeti tanki sloj sredstva za zaštitu i obnovu kože (krema, gel, pjena)
• pokriti područje tankom prozirnom oblogom
• pokriti područje hidrokoloidnom oblogom, osigurati rubove hipoalergijskom
ljepljivom trakom - poštivati upute proizvođača
9. Isprati unutrašnjost dekubitusa sterilnom fziološkom otopinom, očistiti kružnim
pokretima u smjeru od unutra prema van, za ispiranje dubokih lezija koristiti štrcaljku
10. Asistirati kod kirurškog debridmana nekrotičnog tkiva, zaštititi granulacije od
daljnjeg ozljeđivanja.
11. Održavati vlažnost unutrašnjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje.
12. Ispuniti unutrašnjost dekubitalne rane propisanim hidrokoloidnim gelom.
13. Prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom: alginatnom oblogom,
hidrokoloidnom oblogom ili sterilnim prijevojem (gaza). Osigurati rubove prijevoja ili
obloge ljepljivom hipoalergijskim fasterom.
14. Izmijeniti podlogu ili prijevoj na dekubitalnoj rani.
15. Pratiti pojavu kliničkih znakova infekcije dekubitalne rane: miris, sekrecija, crvenilo,
edem, porast temperature.
16. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta _______ml/24h.
17. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifčnu težinu urina i stanje
sluznice usne šupljine.
18. Unositi propisanu pojačanu količinu bjelančevina i ugljikohidrata.
19. Uvesti u prehranu ordinirane suplemente (vitamin B i C i ostale nutrijente).
20. Vagati pacijenta.
21. Kontrolirati ordinirani serumski albumin.
22. Nadzirati pojavu edema.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 16 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
17
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
23. Održavati higijenu kože, koristiti blagi sapun (neutralni pH) i vodu, obvezno isprati
sapun, posušiti kožu i zaštititi sredstvom koje će očuvati vlažnost: krema, mlijeko za
tijelo...
24. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja: čiste, suhe, zategnute plahte, bez
nabora, ukloniti ostatke hrane, papirnate rupčiće i sl.
25. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.
26. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svaka 2 sata.
27. Pojačati učestalost izmjene položaja ukoliko se pojave nova crvena područja čija
prisutnost ne nestaje unutar 1 sata od promjene položaja.
28. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom
postupku.
29. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30
stupnjeva.
30. Podložiti jastuke pod potkoljenice pacijenta.
31. Podložiti jastuke pod podlaktice pacijenta.
32. Podložiti jastuke pod leđa pacijenta.
33. Podložiti jastuke između koljena pacijenta.
34. Osloboditi pacijentove uške pritiska.
35. Primijeniti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom,
zrakom, vodom ili gelom.
36. Položaj pacijenta u krevetu mijenjati podizanjem (ne povlačiti!), podložiti plahtu pod
dio koji premještamo kako bi se minimaliziralo trenje o podlogu.
37. Osigurati dovoljan broj osoblja.
38. Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta, vježbe cirkulacije te što raniju
mobilizaciju pacijenta (sjedenje uz rub kreveta, sjedenje u stolici, hodanje uz pomoć).
39. Podučiti pacijenta, samostalnosti promjene položaja tijela koristeći trapez, rukohvate
na stolici ili ogradice.
40. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.
41. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak
dekubitusa.
42. Dnevno procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa.
43. Procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa ____________ tjedno.
44. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože.
45. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom postupku s dekubitalnom ranom kod kuće.
46. Obitelji i pacijentu omogućiti edukativni materijal.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 17 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
18
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
mogući iShodi / eValuacija
1. Dekubitalna rana cijeli. Na rubovima rane je granulacijsko tkivo.
2. Pacijent je bez znakova i simptoma infekcije.
3. Pacijent i obitelj prepoznaju čimbenike rizika za oštećenje kože.
4. Pacijent i obitelj sudjeluju u provođenju preventivnih mjera.
5. Dolazi do progresije stupnja dekubitalne rane ________ .
6. Pojavili su se znakovi infekcije dekubitalne rane____________ .
7. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o zbrinjavanju dekubitalne rane, odbijaju
suradnju.
8. Došlo je do pojave novih dekubitalnih rana na ______, °
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 18 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
19
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
FUNKCIONALNA INKONTINENCIJA
Defnicija – Nemogućnost zadržavanja mokraće kod osoba koja inače kontrolira eliminaciju,
ali uslijed okolinskih prepreka, tjelesnih nedostataka ili senzornih promjena ne stiže na
vrijeme do toaleta.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje.
2. Provjeriti dostupnost toaleta ili noćne posude (sani kolica).
3. Provjeriti pacijentovu sposobnost da dođe do toaleta.
4. Provjeriti pacijentovu učestalost podražaja na mokrenje.
5. Prikupiti podatke o prijašnjim bolestima (kronične, neurološke, artritis).
6. Procijeniti stupanj pokretljivosti.
7. Procijeniti kognitivni i senzorni defcit.
8. Procijeniti okolinske barijere (stolci, kolica, zvono, daljina, dostupnost pomagala…).
9. Prikupiti podatke o traumi (kralježnice, mozga) i operativnim zahvatima.
10. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.
11. Prikupiti podatke o lijekovima koje koristi (npr. diuretici, hipnotici...).
Vodeća obilježja
1. Pacijent izražava prisustvo podražaja na mokrenje, ima mokru pidžamu.
2. Pacijent izražava da se pomokri prije nego stigne do toaleta.
3. Pacijent ima snažne kontrakcije mokraćnog mjehura što rezultira mokrenjem prije
dolaska do toaleta.
kritični čimbenici
1. Nedostupnost toaleta
2. Nemogućnost dostizanja do toaleta
3. Skraćeno vrijeme reagiranja na podražaj za mokrenje
4. Smanjena pokretljivost
5. Neurološke bolesti
6. Lijekovi (diuretici, mišićni relaksansi…)
7. Smetenost, dezorijentiranost
8. Dob pacijenta - motorna i senzorna slabost…
9. Okolinski čimbenici (slaba osvijetljenost...)
ciljeVi
1. Pacijent će primjenom pomagala uspostaviti potpunu kontrolu nad eliminacijom
urina.
2. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja problema.
3. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 19 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
20
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. Pacijent će biti suh i osjećati će se ugodno.
5. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
6. Pacijent će na vrijeme doći do sanitarnog čvora.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o funkcionalnoj inkontinenciji i defnirati uzrok.
2. Dogovoriti s pacijentom mogućnosti rješavanja problema.
3. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
4. Omogućiti dobro osvijetljen i neometan put do toaleta.
5. Provjeriti ima li pacijent protetska pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.
6. Provjeriti jesu li potrebna ostala pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.
7. Kod teže pokretnih pacijenata postaviti noćnu posudu uz krevet (omogućiti najudobniji
položaj za mokrenje).
8. Postaviti zvono nadohvat ruke.
9. Primijeniti lijekove za diurezu, bol i spavanje kako je ordinirano.
10. Savjetovati pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida - prikladnija je
odjeća s gumom.
11. Voditi evidenciju prometa tekućine.
12. Izraditi plan unosa tekućine prema potrebama pacijenta.
13. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati).
14. Uputiti muške pacijente u korištenje kondom katetera tijekom noći.
15. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
16. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila.
17. Savjetovati pacijentu/ci da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
18. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent je uspostavio potpunu kontrola nad eliminacijom urina, noću koristi gusku, a
danju odlazi na toalet prije no što ima potrebu za mokrenjem.
2. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
4. Pacijent je suh i izražava udobnost.
5. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
6. Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija.
7. Cilj je djelomično postignut, pacijent mokri tijekom dana, ali je noću inkontinentan,
naročito nakon primjene lijekova (za bol, mokrenje, spavanje).
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 20 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
21
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
HIPERTERMIJA
Defnicija – Stanje povišene tjelesne temperature iznad normalne.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa, disanja i
stanja svijesti.
2. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti, infekciji, te drugim bolestima i stanjima koje
pacijent ima.
3. Prikupiti podatke o unosu tekućine i hrane u zadnja 24 sata.
4. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti, izloženosti ekstremnim naporima,
ekstremnim temperaturama.
5. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju.
6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
7. Prikupiti podatke o visini i težini pacijenta.
8. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.
9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.
10. Prikupiti podatke o navikama odijevanja.
11. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: ABS, elektroliti, krvna slika...
kritični čimbenici
1. Infekcija
2. Izloženost visokoj temperaturi okoline
3. Neprimjerena odjeća
4. Smanjena/onemogućena perspiracija / znojenje
5. Ekstremna tjelesna aktivnost
6. Lijekovi: antidepresivi, antihipertenzivi, diuretici
7. Anestezija
8. Konzumacija droge i alkohola
9. Stanje povišenog metabolizma
10. Infekcija
11. Bolesti i stanja: infarkt miokarda, hipertireoza, neoplazma, trauma
12. Medicinsko tehnički postupci: terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata
13. Dehidracija
14. Medicinsko tehnički postupci: transfuzija krvi, terapijsko zagrijavanje nakon
operacijskog zahvata
15. Dehidracija
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 21 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
22
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Vodeća obilježja
1. Tjelesna temperatura iznad normale
2. Crvena i na dodir topla koža
3. Zimica
4. Tresavica
5. Tahikadija
6. Tahipneja
7. Dehidracija: suh, obložen jezik, oslabljen turgor...
8. Promjene krvnog tlaka
9. Razdražljivost i nemir
10. Glavobolja, vrtoglavica, osjećaj slabosti i iscrpljenosti
11. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
12. Konvulzije
13. Gubitak apetita
14. Pojačana žeđ
15. Dijafereza/ pojačano znojenje
16. Oligurija
17. Poremećaj acidobaznog statusa
18. Poremećaj elektrolita
mogući ciljeVi
1. Aksilarno mjerena tjelesna temperatura neće prelaziti ______°C.
2. Po primijenjenim intervencijama tjelesna temperatura će za sat vremena biti niža za
jedan stupanj.
3. Koža pacijenta će biti uredna bez mirisa po znoju.
4. Neće doći do komplikacija visoke tjelesne temperature.
interVencije
1. Febrilnom pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu sat vremena po primijenjenoj
intervenciji.
2. Obavijestiti liječnika o svakoj promjeni temperature.
3. Pratiti promjene stanja pacijenta: promjena u stanju svijesti, pojava tresavice.
4. Odabrati najbolju metodu mjerenja tjelesne temperature.
5. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.
6. Mjeriti krvni tlak, puls i disanje svaka 4 - 6 sata i i prema potrebi.
7. Primijeniti antipiretike prema pisanoj odredbi liječnika.
8. Primijeniti fzikalne metode snižavanja temperature.
Neinvazivne metode snižavanja temperature:
• upotrijebiti gelirane deke za snižavanje temperature
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 22 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
23
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
• staviti mokre obloge sobne temperature na velike krvne žile
• odjenuti pacijenta u prozračnu, pamučnu odjeću
• osloboditi pacijenta odjeće
• primijeniti metode evaporacije - kupanje pacijenta u kupkama, polijevanje mlakom
vodom
9. Hidrirati pacijenta.
10. Bilježiti promet tekućine: unos tekućine, mjerenje diureze, kontrola znojenja...
11. Poticati pacijenta da popije ordiniranu količinu tekućine: do 2500 ml tekućine kroz 24
sata.
12. Preferirati napitke koje pacijent voli, ako ne postoji kontraindikacija
(juhe zbog sadržaja soli).
13. Primijeniti intravensku nadoknadu tekućine prema pisanoj odredbi liječnika.
14. Uočavati simptome i znakove dehidracije (vidi plan dehidracije).
15. Osigurati visokokaloričnu i visokoproteinsku prehranu, ako nije kontraindicirano.
16. Smanjiti aktivnosti koje povećavaju tjelesnu temperaturu.
17. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji u kojoj pacijent boravi
(sobna temperatura 22-24°C, vlažnost zraka do 60%).
18. Maknuti pacijenta s direktne sunčeve svijetlosti.
19. Osigurati komfor pacijentu s dijaforezom - pojačanim znojenjem:
• mijenjati položaj pacijenta svaka 2 sata
• izmijeniti posteljno rublje 2 puta na dan i prema potrebi
• provoditi toaletu usne šupljine svaka 3 sata
20. Primijeniti oksigenoterapiju prema pisanoj odredbi liječnika.
21. Utopliti pacijenta u slučaju zimice i tresavice.
22. U slučaju jake i dugotrajne tresavice primijeniti analgetike, sedative, relaksanse
prema pisanoj odredbi liječnika.
mogući iShodi / eValuacija
1. Po provedenim intervencijama tjelesna temperatura je nakon jednog sata
_________°C i niža je za jedan stupanj.
2. Pacijent ima stabilne vitalne znakove
tjelesna temperatura je ______ °C; krvni tlak iznosi _______ mmHg
puls iznosi __________/min.; respiracije __________/min.
3. Koža pacijenta je uredna, bez iritacije i neugodnih mirisa.
4. Pacijent je u ______sati imao tresavicu, tjelesna temperatura je bila______°C.
5. Pacijent je u ________ sati imao konvulzije i buncao je, tjelesna temperatura je
bila_______°C.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 23 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
24
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
HIPOTERMIJA
Defnicija – Stanje snižene tjelesne temperature ispod 35°C.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa.
2. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti.
3. Prikupiti podatke o stanju svijesti (Glasgow Koma Skala).
4. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
5. Prikupiti podatke o uvjetima u kojima pacijent živi.
6. Prikupiti podatke o eventualnoj konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.
7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.
8. Prikupiti podatke o navikama odijevanja pacijenta.
9. Prikupiti podatke o prometu tekućine.
10. Prikupiti podatke o elektrolitskom statusu, acidobaznom statusu.
11. Prikupiti podatke o okolnostima koje su dovele do pothlađivanja.
kritični čimbenici
1. Starija dob pacijenta
2. Novorođenčad, nedonoščad
3. Izloženost niskoj temperaturi okoliša (kiši, snijegu, vjetru)
4. Neprimjerena odjeća
5. Neadekvatna prehrana, malnutricija
6. Lijekovi (vazodilatatori, opijati)
7. Oštećenje hipotalamusa
8. Dugotrajno mirovanje
9. Anestezija
10. Pojačana evaporacija u hladnoj okolini
11. Konzumacija droge i alkohola
12. Bolest i trauma
13. Senzorni defcit posebice u starijih osoba i dijabetičara
14. Metaboličke bolesti
15. Bolesti CNS-a
16. Odsutne ili smanjene izometričke kontrakcije mišića pri drhtanju
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 24 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
25
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Vodeća obilježja
1. Blaga hipotermija 32-35°C
a) Tresavica, piloerekcija
b) Hladna i blijeda koža
c) Prestanak znojenja
d) Smetenost, ataksija
e) Ukočenost zglobova
f ) Poremećaj rasuđivanja, amnezija, disartrija
g) Tahikardija, aritmije
h) Hipertenzija
i) Tahipneja, krvarenje iz bronha
j) Pojačana diureza, poremećaj elektrolita
k) Hiperglikemija
l) Hemokoncentracija
m) Ileus, pankreatitis, želučani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre
2. Umjerena hipotermija 28-32°C
a) Somnolencija, halucinacije
b) Razdražljivost
c) Dilatacija pupila
d) Hiporefeksija
e) Blijeda i hladna koža
f ) Bradikardija (30-40/min.)
g) Bradipneja, respiracijska acidoza
h) Hipoglikemija, hipokalijemija
i) Smanjena diureza
j) Poremećaj zgrušavanja
k) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici
l) Ileus, pankreatitis, želučani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre
3. Teška hipotermija < 28°C
a) Koma, gubitak svih refeksa
b) EEG aktivnost pada
c) Bradikardija (oko10/min.)
d) Ventrikularne aritmije, asistola (temp. < 26°C)
e) Respiracijska acidoza, hipoventilacija, plućni edem, apneja (temp. < 24°C)
f ) Hiperkalijemija, hipoglikemija
g) Oligurija, anurija
h) Poremećaj zgrušavanja krvi
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 25 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
26
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
i) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici
j) Ileus, pankreatitis, želučani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre - sporija
razgradnja otpadnih produkata
ciljeVi
1. Tjelesna temperatura će biti iznad 35°C.
2. Vrijednosti krvnog tlaka, pulsa i disanja biti će u normalnim granicama.
interVencije
1. Ukloniti čimbenike koji su doveli do pothlađivanja.
2. Zagrijavanje prostorije u kojoj pacijent boravi (21 - 24°C).
3. Primijeniti vanjsko zagrijavanje - koristiti tople pokrivače, pacijenta uroniti u toplu
vodu, toplinu vode dogovoriti s liječnikom.
4. Utopliti pacijenta toplim pokrivačima i posebno utopliti područje glave i vrata.
5. Održavati pacijenta u suhoj i toploj odjeći i postelji.
6. Osigurati toplu tekućinu za unos na usta prema pisanoj odredbi liječnika.
7. Primijeniti unutrašnje zagrijavanje - prema pisanoj odredbi liječnika:
• udisanje toplog i ovlaženog kisika (100%, 40°C)
• intravensko davanje infuzija zagrijanih na 40 - 42°C
• pleuralna i peritonealna lavaža toplom fziološkom otopinom
(najučinkovitija mjera unutrašnjeg grijanja su izvantjelesna hemodijaliza i
kardiopulmonalno premoštenje)
8. Pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu svakih sat vremena.
9. U umjerenoj i teškoj pothlađenosti tjelesnu temperaturu mjeriti kontinuirano putem
plućnog arterijskog katetera ili direktno u mokraćnom mjehuru.
10. U budna pacijenta temperaturu mjeriti oralno (precizniji rezultati nego temperatura
mjerena aksilarno i na membrani timpani).
11. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.
12. Procijeniti stanje svijesti prema Glasgow Koma Skali svakih sat vremena.
13. Stalno nadzirati stanje svijesti i uočiti promjene.
14. Postaviti kontinuirani EKG monitoring, invazivno mjerenje arterijskog tlaka i puls
oksimetriju – prema pisanoj odredbi liječnika.
15. Asistirati prilikom postavljanja centralnog venskog katetera.
16. Mjeriti centralni venski tlak u intervalima prema pisanoj odredbi liječnika.
17. Mjeriti satnu diurezu, pratiti izgled i boju urina.
18. Pratiti i uočiti promjene koje nastaju kao posljedica hipotermije: pojava bradikardija,
aritmija, hipotenzije...
19. Bilježiti promet tekućine.
20. Uzeti laboratorijske uzorke prema pisanoj odredbi liječnika.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 26 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
27
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
21. Bilježiti znakove hipotermije - drhtanje, hladna koža, piloerekcija, slabo kapilarno
punjenje, cijanoza okrajina i pratiti tijek liječenja.
22. Pratiti pojavu znakova koagulopatija - krvarenje oko intravaskularnog katetera,
petehijalna krvarenja po koži i sluznici.
23. Primijeniti pismeno ordiniranu ugrijanu intravensku nadoknadu tekućine (40 - 42°C).
24. Primijeniti ugrijani i ovlaženi kisik putem oronazalne maske ili priključivanjem
pacijenta na respirator prema pisanoj odredbi liječnika.
25. Asistirati prilikom postavljanja nazogastrične sonde.
26. Promatrati količinu, izgled i sadržaj želučane retencije.
27. Izbjegavati intramuskularne i subkutane injekcije.
28. Primijeniti svu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijentova tjelesna temperatura je _______, nije prisutan poremećaj srčanog ritma,
koža je topla.
2. Vrijednosti tlaka su ____________, pulsa _________, disanja _______________.
3. Osiguran je optimalan komfor pacijenta.
4. Pojavila su se petehijalna krvarenja. Svijest pacijenta je ________bodova GKS.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 27 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
28
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
OPSTIPACIJA
Defnicija - Neredovito, otežano ili nepotpuno pražnjenje suhe i tvrde stolice (manje od
učestalih navika pojedinca) popraćeno osjećajem bolne i neugodne defekacije.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice.
2. Prikupiti podatke o učestalim navikama vezano uz defekaciju i usporediti ih sa
sadašnjim stanjem.
3. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa (opijati, antacidi na bazi aluminija,
antikolinergici).
4. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine.
5. Procijeniti razinu pokretljivosti.
6. Procijeniti prisutnost ili strah od boli.
7. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza, Parkinsonova
bolest...
8. Prikupiti podatke o izgledu perianalne regije (hemoroidi, upalni procesi…).
kritični čimbenici
1. Smanjena pokretljivost ili nepokretnost
2. Neadekvatan unos tekućine
3. Smanjen unos prehrambenih vlakana
4. Smanjena mogućnost žvakanja
5. Manjak privatnosti
6. Bol i/ili strah od boli tijekom defekacije
7. Anoreksija
8. Uporaba lijekova
9. Učestala uporaba laksativa ili klizmi
10. Zatomljivanje podražaja na defekaciju: promjena mjesta boravka, putovanje,
neprihvatljivi higijenski uvjeti...
11. Psihološke poteškoće: anksioznost, žalovanje, stres...
12. Trudnoća
13. Opstruirajuće tvorbe
14. Anestezija
Vodeća obilježja
1. Promjena u učestalosti defekacije; manje od 3 stolice tjedno.
2. Smanjen volumen stolice (suha i tvrda stolica).
3. Bolna i otežana defekacija.
4. Osjećaj punoće u ampuli recti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 28 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
29
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
5. Česti ali neproduktivan podražaji na defekaciju.
6. Mučnina.
7. Distenzija abdomena.
8. Palpabilna masa u ampuli recti.
9. Povišena temperatura.
10. Hipotenzija (upućuje na dehidraciju).
11. Glavobolja.
ciljeVi
1. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke stolice nakon primjene klizme, ili čepića,
ili laksativa.
2. Pacijent će imati formiranu stolicu 3 puta tjedno.
3. Pacijent neće osjećati pritisak u ampuli recti.
4. Pacijent neće iskazivati nelagodu tijekom defekacije.
interVencije
1. Osigurati privatnost.
2. Auskultirati peristaltiku.
3. Palpirati fekalne mase.
4. Procijeniti prisutnost bola (u abdomenu, ili prisutnost bola koji može utjecati na
nesmetano obavljanje defekacije).
5. Pratiti uzimanje propisanih lijekova – analgetika, narkotika, diuretika…
6. Primijeniti ordinirani oralni laksativ.
7. Primijeniti ordiniranu klizmu.
8. Primijeniti ordinirani supozitorij.
9. Pacijentu dati konzumirati napitke i namirnice koji potiču defekaciju: suhe šljive,
smokve, mineralne napitke, lanene sjemenke...
10. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 - 2000 ml tekućine; ukoliko nije
kontraindicirano.
11. Omogućiti dostupnost potrebne ili propisane tekućine pacijentu nadohvat ruke.
12. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s
mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano (hladna voda, čaj, topli ili hladni i sl.)
13. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. integralne
žitarice, povrće).
14. Objasniti važnost konzumiranja namirnica bogatih vlaknima.
15. Poticati pacijenta da jede 5 - 9 voćaka dnevno.
16. Poštovati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i
ukoliko nije kontraindicirano.
17. Hranu pripremiti sukladno pacijentovim mogućnostima žvakanja.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 29 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
30
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
18. Poticati pacijenta na redovitu fzičku aktivnost: minimalno 15 - 20 min dnevno.
19. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta.
20. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe unutar svojih mogućnosti:
šetnja, vježbe u krevetu - odizanje zdjelice, promjene položaja, privlačenje koljena
abdomenu, duboko disanje s uvlačenjem trbuha, abdukcija i adukcija ruku...
21. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe, te poticati njegovu uporabu.
22. Osigurati čist i uredan toalet.
23. Potaknuti pacijenta na defekaciju prema njegovim navikama.
24. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju.
25. Savjetovati pacijentu da izbjegava naprezanje pri defekaciji kako ne bi došlo do
oštećenja crijevne sluznice.
26. Osigurati zvono nadohvat ruke.
27. Osigurati dostupnost toaleta 15 - 20 min nakon obroka (posebice nakon doručka)
28. Ponuditi pacijentu topli napitak zajedno s doručkom: čaj, kava, ukoliko nije
kontraindicirano.
29. Smjestiti pacijenta na sani kolica.
30. Smjestiti pacijenta na zagrijanu noćnu posudu.
31. Pacijenta u krevetu postaviti u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenima u
koljenu.
32. Provjetriti sobu nakon defekacije.
33. Omogućiti pacijentu da opere ruke.
34. Učiniti higijenu perianalne regije nakon defekacije.
35. Omogućiti pacijentu obavljanje higijene perianalne regije.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent ima eliminaciju meke, formirane stolice nakon primjene klizme.
2. Pacijent ne iskazuje nelagodu tijekom defekacije.
3. Pacijent ima formiranu stolicu svaki treći dan.
4. Pacijent izvještava o pritisku u ampuli recti.
5. Pacijent nakon klizme nije imao stolicu, palpiraju se tvrde fekalne mase u ampuli
recti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 30 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
31
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
OŠTEĆENJE SLUZNICE USNE ŠUPLJINE
Defnicija - Stanje u kojem kod pacijenta postoji oštećenje/ diskontinuitet integriteta sluznice
usne šupljine.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o pacijentovoj oralnoj higijeni.
2. Prikupiti podatke o problemima pri izvođenju oralne higijene.
3. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu pacijenta.
4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi, pušenju i pijenju alkohola.
5. Prikupiti podatke o poteškoćama pacijenta pri uzimanju hrane i tekućina, žvakanju,
promjeni okusa, netoleranciji toplih i hladnih napitaka.
6. Procijeniti izgled pacijentovih usana: boja, lezije, napuknuća, mjehurići.
7. Procijeniti izgled jezika: boja, naslage, lezije, suhoća.
8. Procijeniti izgled sluznice usne šupljine: krvarenje, oteklina, plakovi, lezije.
9. Prikupiti podatke o zubnoj protezi.
kritični čimbenici
1. Patofziološki:
• Diabetes mellitus
• Oralni tumor
• Parodontalne bolesti
• Infekcije
2. Vezani za liječenje:
• Zračenje glave ili vrata
• Dugotrajna upotreba steroida ili drugih imunosupresiva
• Upotreba antineoplastičnih lijekova
• Sekundarni mehanički nadražaj: endotrahealna intubacija
3. Ostali:
• Sekundarni kemijski nadražaji: kisela hrana, štetne tvari, lijekovi, alkohol, duhan
• Sekundarna mehanička trauma: razbijen ili nazubljen zub, neuklapanje proteze,
proteza
• Pothranjenost
• Dehidracija
• Disanje na usta
• Nedostatno poznavanje oralne higijene
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 31 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
32
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Vodeća obilježja
1. Obložen jezik
2. Suha usta
3. Ragade
4. Krvarenje u usnoj šupljini
5. Smanjena salivacija
6. Prekomjerna salivacija
7. Leukoplakia
8. Edem sluznice usne šupljine i jezika
9. Hemoragični gingivits
10. Suhe i ispucale usnice
11. Neugodan zadah
12. Bol u usnoj šupljini
ciljeVi
1. Sluznica usne šupljine će biti bez plakova, naslaga i lezija.
2. Pacijent neće osjećati bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine.
3. Pacijent će demonstrirati održavanje oralne higijene.
interVencije
1. Uputiti pacijenta u važnost svakodnevne oralne higijene.
2. Omogućiti pacijentu provođenje oralne higijene - prema standardu.
3. Naučiti pacijenta ispravno provoditi oralnu higijenu:
• Svakodnevno izvaditi i očistiti protezu i mostove
• Čistiti zube zubnim koncem svakodnevno (svaka 24 sata)
• Prati zube (nakon jela i prije spavanja)
• Provjeravati usnu šupljinu (lezije, krvarenje)
4. Pacijentu bez svijesti oralnu higijenu provoditi s glavom okrenutom na stranu ili u
bočnom položaju ako nije kontraindicirano.
5. Ne ispirati usta tekućinama sa sadržajem alkohola, limunske kiseline.
6. Uporabu oralnog dezinfcijensa prema pisanoj odredbi liječnika
7. Primijeniti lubikant na usne svaka dva sata ili po potrebi
8. Pacijenta koji ne tolerira četkanje zubi, naučiti ispirati usta; svaka 2 sata i po potrebi
9. Usnu šupljinu pregledati tri puta dnevno špatulom i svjetlom, kod teškog oštećenja
pregledati usta svaka 4 sata
10. Osigurati provođenje oralne higijene svaka 2 sata u vrijeme budnosti pacijenta
11. Provoditi oralnu higijenu svakih ______________ sati.
12. Poučiti pacijenta da:
• Izbjegava komercijalne tekućine za ispiranje usta, sokove od agruma, začinjenu
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 32 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
33
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
hranu, vruću ili hladnu hranu, hranu s koricama ili grubu hranu, alkohol, tekućine
za ispiranje usta s alkoholom
• Jesti blagu, svježu hranu
• Posavjetovati se s liječnikom kako ublažiti bol
• Lijekove za ublažavanje bola primijeniti prema pisanoj naredbi liječnika
• Suspenzije i gotove pripravke primijeniti prema uputama
• Primijeniti umjetnu slinu kod hiposalivacije
13. Podučiti pacijenta i obitelj čimbenicima koji doprinose oštećenjima sluznice usne
šupljine i važnosti periodičnih stomatoloških pregleda.
14. Osigurati dovoljno papirnatih maramica kod hipersalivacije
15. Provjeriti znanje o održavanju higijene usne šupljine i zubi – pacijent demonstrira.
mogući iShodi / eValuacija
1. Sluznica usne šupljine je bez plakova, naslaga i lezija.
2. Pacijent ne osjeća bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine.
3. Pacijent uspješno demonstrira provođenje oralne higijene.
4. Pacijent ne održava usnu šupljinu i osjeća se zadah, prisutne su naslage na jeziku.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 33 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
34
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
PROLJEV
Defnicija - Često pražnjenje polutekuće ili tekuće stolice, više od tri na dan, karakterizirano
jakom i učestalom peristaltikom, uslijed čega sadržaj ubrzano prolazi kroz crijeva.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o učestalosti proljevastih stolica tijekom 24 sata.
2. Prikupiti podatke o konzistenciji stolice.
3. Prikupiti podatke o patološkim primjesama u stolici: krv, gnoj, sluz.
4. Prikupiti podatke o postojećim medicinskim dijagnozama – upale, tumori, ulcerozni
kolitis, poremećaji resorpcije.
5. Prikupiti podatke o grčevima u crijevima.
6. Prikupiti podatke o općoj slabosti uzrokovanom gubitkom tekućine i elektrolita.
7. Prikupiti podatke o znakovima dehidracije.
8. Prikupiti podatke o prisutnosti podražaja na defekaciju.
9. Prikupiti podatke o uporabi laksativa.
10. Prikupiti podatke o utjecaju lijekova.
11. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i pojedenoj hrani u zadnja 24 h.
12. Prikupiti podatke o mogućim infekcijama u okruženju gdje pacijent živi.
kritični čimbenici
1. Visoka razina stresa i tjeskobe
2. Infekcija
3. Nutritivni poremećaji i malapsorpcija
4. Metabolički i endokrini poremećaji
5. Dumping sindrom
6. Zarazne bolesti
7. Paraziti
8. Zloporaba alkohola
9. Zloporaba laksativa
10. Karcinomi
11. Radijacija
12. Hranjenje putem nazogastrične sonde
13. Nuspojave lijekova
14. Konzumiranje stare ili zaražene hrane
Vodeća obilježja
1. Najmanje tri polutekuće ili tekuće stolice dnevno
2. Pojačana peristaltika crijeva
3. Hitnost odlaska do toaleta
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 34 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
35
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Opća slabost i malaksalost pacijenta
5. Abdominalna bol/grčevi
6. Febrilitet
7. Hipotenzija
8. Dehidracija
mogući ciljeVi
1. Pacijent će razumjeti problem i uzroke proljeva.
2. Pacijent će razumjeti načine na koje mu se pomaže i neće osjećati nelagodu.
3. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija sukladno svojim
sposobnostima.
4. Pacijentove prehrambene i nutritivne potrebe će biti zadovoljene.
5. Pacijent će izvijestiti o manjem broju proljevastih stolica.
6. Pacijent će znati opisati konzistenciju i patološke promjene u stolici.
interVencije
1. Procijeniti uzročne faktore koji doprinose pojavi proljeva: hranjenje putem
nazogastrične sonde.
2. Procijeniti kvalitetu konzumirane hrane - kontaminirane prehrambene namirnice.
3. Pravilno hraniti putem nazogastrične sonde – vidi standard.
4. Posjetama zabraniti unos hrane u bolničku ustanovu.
5. Odrediti količinu potrebnog unosa tekućine kroz 24 sata.
6. Voditi evidenciju prometa tekućine kroz 24 sata.
7. Poticati pacijenta da pije tekućinu prema pisanoj odredbi liječnika.
8. Poticati pacijenta da pije negaziranu vodu, čaj, otopine pripravaka za rehidraciju.
9. Nadomjestiti tekućinu i elektrolite parenteralno po pisanoj odredbi liječnika.
10. Osigurati pacijentu adekvatnu prehranu prema algoritmu.
11. Primijeniti prehranu prema algoritmu; moguće namirnice: prežgana juha bez
masnoća, riža kuhana u slanoj vodi, juha od mrkve, suhi, nemasni keksi, slani štapići,
dvopek, ribana jabuka, pečena jabuka, banana, svježi kravlji sir (manje masni), jogurt,
tvrdo kuhano jaje, hrana bogata kalijem i natrijem.
12. Osigurati male, učestale obroke.
13. Primijeniti antidijaroik prema pisanoj odredbi liječnika.
14. Pitati pacijenta je li primijetio neuobičajene primjese u stolici, kao što su krv ili sluz.
15. Osigurati blizinu sanitarnog čvora.
16. Osigurati sani kolica.
17. Osigurati noćnu posudu.
18. Objasniti pacijentu utjecaj proljeva na hidraciju organizma.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 35 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
36
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
19. Objasniti pacijentu važnost prevencije prijenosa infekcije: pranje ruku, odgovarajuće
pripremljena hrana.
20. Nadzirati provedbu preventivnih mjera.
21. Uočavati simptome i znakove dehidracije, ubilježiti ih i izvijestiti o njima.
22. Dokumentirati broj polutekućih ili tekućih stolica.
23. Održavati higijenu perianalne regije i uočavati simptome i znakove oštećenja kože.
24. Dnevno mjeriti i evidentirati tjelesnu težinu.
25. Mjeriti i evidentirati vitalne znakove.
mogući iShodi / eValuacija:
1. Pacijent razumije problem i uzroke proljeva.
2. Pacijent razumije načine na koje mu se pomaže i osjeća se ugodno.
3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
4. Pacijent izvješćuje o manjem broju proljevastih stolica i konzistenciji stolice.
5. Pacijent ne prepoznaje patološke promjene u stolici i nije u stanju izvijestiti o broju
stolica kroz 24 sata.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 36 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
37
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
REFLEKSNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Nekontrolirano istjecanje urina u određenim intervalima (nakon dostizanja
kapaciteta mokraćnog mjehura) najčešće povezano s ozljedom leđne moždine iznad
sakralnog dijela.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta pomokri li se nekontrolirano.
2. Pitati pacijenta osjeća li potrebu za mokrenjem.
3. Pitati pacijenta u kojim se intervalima javlja istjecanje urina.
4. Prikupiti podatke o ozljedama i operacijama kralješnice.
kritični čimbenici
1. Ozljeda leđne moždine
2. Tumori leđne moždine
Vodeća obilježja
1. Istjecanje urina bez prethodnog upozorenja (nema podražaja).
2. Nije prisutan specifčan osjećaj punoće mokraćnog mjehura.
3. Kod punoće mokraćnog mjehura može se pojaviti znojenje, nejasna abdominalna
nelagoda, nemir i sl.
ciljeVi
1. Pacijent će uspostaviti svjesnu kontrolu nad eliminacijom urina, primjenjivati će načine
poticanja mokrenja prije refeksnog pražnjenja mokraćnog mjehura.
2. Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata.
3. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
4. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o refeksnoj inkontinenciji, njenom uzroku i mogućnostima
rješavanja.
2. Pridobiti suradnju pacijenta.
3. Voditi evidenciju prometa tekućine (unos tekućine, mokrenje).
4. Voditi evidenciju epizoda nekontroliranog mokrenja.
5. Izraditi plan unosa tekućine. Hidracija pacijenta _______ml/24 sata.
6. Izraditi plan dnevnih aktivnosti (prilagoditi raspored mokrenja životnim
aktivnostima/prilagoditi životne aktivnosti rasporedu mokrenja).
7. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama pojedinca.
8. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati).
9. Poučiti pacijenta kako može provocirati mokrenje - lupkanje po suprapubičnom
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 37 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
38
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
području, blago povlačenje stidnih dlaka, lupkanje po unutarnjoj strani bedara,
Valsava manevar, digitalna stimulacija anusa i dr.
10. Objasniti pacijentu/ci da mokrenje treba provocirati kada se u mjehuru nakupi oko
300 ml urina (važno je praćenje unosa tekućine, određivanje pravilnih intervala i
reagiranje na osjećaje koji mogu upućivati na punoću mjehura – napetost trbuha
iznad suprapubičnog dijela).
11. U dogovoru s liječnikom, pacijenta/cu poučiti jednokratnoj kateterizaciji.
12. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera.
13. Primijeniti kondom kateter.
14. Provesti jednokratnu kateterizaciju.
15. Osigurati higijenske uloške.
16. Poticati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
17. Poticati pacijenta/cu na održavanje higijene spolovila.
18. Pomoći prilikom higijene spolovila.
19. Savjetovati pacijenta/cu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
20. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
21. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet
(omogućiti najudobniji položaj za mokrenje)
22. Pomoći prilikom korištenja noćne posude.
23. Osigurati odjeću - hlače.
24. Pacijenta/cu uputiti da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida
(prikladnija je odjeća s gumom).
25. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku.
26. Kontrolirati održavanje higijene ruku.
27. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent kontrolira eliminaciju urina, primjenjuje načine poticanja mokrenja prije
refeksnog pražnjenja mokraćnog mjehura.
2. Broj nekontroliranih epizoda isticanja urina je ___________/24 h.
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi.
6. Pacijent samostalno ili uz pomoć koristi pomagala (kondom i uloške).
7. Broj epizoda nekontroliranog istjecanja urina nije se smanjio.
8. Pacijent ne razumije problem i odbija suradnju.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 38 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
39
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SMANJENA PROHODNOST DIŠNIH PUTEVA
Defnicija – Opstrukcija dišnog puta koja onemogućuje adekvatnu ventilaciju.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu pacijenta - frekvencija disanja, dubina,
zvukovi, hropci, osobitosti u mirovanju i naporu, simetričnost odizanja prsnog koša,
uporaba pomoćne muskulature, kašalj i osobitosti, iskašljaj i osobitosti, acidobazni
status .
2. Procijeniti disanje u mirovanju i naporu.
3. Izmjeriti ostale vitalne funkcije.
4. Prikupiti podatke o stanju svijesti, orijentaciji na sebe i okolinu.
5. Prikupiti podatke o psihomotornom statusu.
6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta .
7. Prikupiti podatke o indeksu tjelesne mase - ITM.
8. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivost pacijenta i stupanju samozbrinjavanja.
9. Prikupiti podatke o prometu i vrsti tekućine.
10. Prikupiti podatke o upućenosti pacijenta o bolesti.
11. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.
12. Prikupiti podatke o aktivnostima koje bolesnik izvodi i kako ih podnosi.
13. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja znanja i vještina.
kritični čimbenici
1. Trauma prsnog koša
2. Nakupljanje sekreta u dišnim putovima
3. Slabost disajne muskulature
4. Opstrukcija dišnih putova stranim tijelom
5. Respiratorne bolesti (pneumonija, bronhitis, emfzem, bolesti intersticija…)
6. Maligna bolest pluća i prsnog koša
7. Opća slabost pacijenta
8. Poremećaj svijesti
9. Psihoorganski poremećaji
10. Neurološke bolesti
11. Kardiovaskularne bolesti
Vodeća obilježja
1. Dispneja,
2. Tahipneja
3. Gušenje i nedostatak zraka
4. Zvukovi pri disanju -„sviranje“ u prsima, stridor, čujno disanje, krkljanje
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 39 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
40
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
5. Nakupljanje iskašljaja u ustima
6. Hipersalivacija
7. Tahikardija
8. Cijanoza
9. Bol u prsima
10. Hemoptiza/hemoptoa
11. Povišena temperatura
12. Kašalj
13. Iskašljaj (serozan, purulentan, mukopurulentan, krvav)
14. Poremećaj svijesti
15. Tjeskoba
ciljeVi
1. Pacijent će imati prohodne dišne putove, disati će bez hropaca u frekvenciji 16-20
udaha u minuti.
2. Pacijent će znati primjenjivati tehnike iskašljavanja te će samostalno iskašljavati sekret.
3. Pacijent će samostalno izvoditi vježbe disanja.
4. Pacijent će razumjeti važnost unosa tekućine kroz 24 sata i biti će hidriran.
interVencije
1. Nadzirati respiratorni status tijekom 24 sata.
2. Mjeriti vitalne funkcije svaka_______________sata.
3. Poticati promjenu položaja svaka ________ sata.
4. Poučiti pacijenta o načinu i važnosti :
• Pravilne primjene tehnika disanja,
• Tehnici kašljanja i iskašljavanja
• Drenažnim položajima
• Unošenja 2-3 litre tekućine dnevno ako nije kontraindicirano
• Uzimanju propisane terapije
• Pravilnoj primjeni kisika
• Održavanju fzičke kondicije
• Pravilnom postupanju s iskašljajem
5. Osigurati privatnost prilikom iskašljavanja.
6. Dogovoriti fzioterapiju grudnog koša.
7. Provoditi položajnu drenažu.
8. Slušati i bilježiti pojavu i intenzitet hropaca, piskanja, šumnog disanja, krkljanja.
9. Provoditi perkusiju i vibraciju prsišta svaka 2 - 4 sata najmanje 1 sat nakon obroka
(ako nije kontraindicirano).
10. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na motivaciju pacijenta za kašljanje i
iskašljavanje (nesanica, lijekovi, bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 40 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
41
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
11. Provesti orofaringealnu aspiraciju.
12. Asistiranje kod bronhoaspiracije provoditi prema standardu.
13. Pružiti emocionalnu podršku i poticati pacijenta na iskašljavanje i vježbe disanja.
14. Pratiti i evidentirati izgled, količinu i miris iskašljaja.
15. Poticati pacijenta na fzičku aktivnost.
16. Poticati pacijenta da sjedi na rubu kreveta ili u stolici tijekom 24 sata.
17. Poticati pacijenta da ustaje iz kreveta.
18. Pomoći kod ustajanja iz kreveta.
19. Poticati pacijenta da provodi vježbe disanja.
20. Nadzirati i pomagati tijekom vježbi disanja.
21. Pomoći pacijentu pri kašljanju i iskašljavanju prema standardu.
22. Prepoznati komplikacije forsiranog iskašljavanja (tahikardija, hipertenzija, dispneja i
mišićni zamor) i izvijestiti o njima.
23. Namjestiti pacijenta u visoki Fowlerov položaj u krevetu.
24. Primijeniti ordiniranu oksigenu terapiju prema standardu i pisanoj naredbi liječnika.
25. Primijeniti propisane inhalacije (vode, slane vode ili bronhodilatatora) prema pisanoj
naredbi liječnika.
26. Primijeniti propisane lijekove (antibiotike, bronhodilatatore, ekspektoranse), pratiti
njihovu učinkovitost, uočiti nuspojave i izvijestiti o njima.
27. Pratiti promet tekućine.
28. Nadzirati stanje kože i sluznica.
29. Osigurati 60% - tnu vlažnost zraka.
30. Pratiti vrijednosti acidobaznog statusa.
31. Uočavati promjene u stanju svijesti (letargija, konfuzno stanje, nemir i pojačana
razdražljivost).
32. Pratiti bol u mirovanju i pri mobilizaciji pomoću skale za procjenu bola.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent diše u frekvenciji od 16-20 udaha u minuti, bez hropaca i šumova.
2. Pacijent se pravilno koristi tehnikama disanja, iskašljava samostalno i primjenjuje
drenažne položaje.
3. Pacijent uzima tekućine___________ml/24sata, hidriran je.
4. Pacijent pravilno koristi propisane inhalacije.
5. Pacijent ne može samostalno iskašljavati, otežano diše u frekvenciji više od 20 udaha
u minuti, čuju se hropci.
6. Prisutni su simptomi i znakovi retencije sekreta u dišnim putovima, tjelesna
temperatura je _____ °C.
7. Pacijent izvještava o jakim bolovima, ne želi izvoditi vježbe disanja.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 41 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
42
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SMANJENO PODNOŠENJE NAPORA
Defnicija – Stanje u kojem se javlja nelagoda, umor ili nemoć prilikom izvođenja svakodnevnih
aktivnosti.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu - acidobazni status, frekvencija i dubina
disanja, osobitosti disanja u mirovanju i naporu, boji kože, vrijednosti hemoglobina i
hematokrita.
2. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu - krvni tlak, frekvencija pulsa, ritam i
osobitosti u mirovanju i naporu.
3. Prikupiti podatke o neurološkom statusu - procjena stanja svijesti, orijentacije na sebe
i okolinu, procjena osjeta, motorni status.
4. Prikupiti podatke o lokomotornom sustavu – mišićna snaga i tonus, pokretljivost
zglobova, imobilizacija ekstremiteta.
5. Procijeniti emocionalno stanje - depresija, anksioznost, nedostatak samopouzdanja.
6. Prikupiti podatke o vrijednosti tjelesne temperature.
7. Prikupiti podatke o boli.
8. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
9. Prikupiti podatke o tjelesnoj težini i indeksu tjelesne mase.
10. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.
11. Prikupiti podatke o prethodnim kirurškim zahvatima.
12. Prikupiti podatke o lijekovima koje bolesnik uzima.
13. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.
14. Prikupiti podatke o prometu tekućine.
15. Prikupiti podatke o aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih podnosi.
16. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti i stupnju samozbrinjavanja.
kritični čimbenici
1. Medicinske dijagnoze
• respiratorne bolesti
• bolesti hematopoetskog sustava
• bolesti mišića i zglobova
• živčanog sustava
• kardiovaskularne bolesti
• endokrinološke bolesti
• psihoorganske bolesti
2. Starija životna dob
3. Postojanje boli
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 42 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
43
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Poremećaj svijesti
5. Dugotrajno mirovanje
6. Primjena lijekova
7. Pretilost
8. Pothranjenost
9. Nedostatak motivacije
10. Poremećaj spavanja
Vodeća obilježja
1. Pacijent izvještava o umoru, nelagodi i boli.
2. Smanjenje fzioloških sposobnosti za izvođenje potrebnih ili željenih aktivnosti.
3. Kardiovaskularne reakcije na napor
• srčana aritmija
• cijanoza
• tahikardija
• bradikardija
• palpitacije
• slabost
• vrtoglavica
• poremećaj krvnog tlaka
• ishemijske promjene na EKG-u
4. Respiratorne reakcije na napor
• dispneja
• tahipneja
• bradipneja
• cijanoza,
• pad saturacije u krvi – promjene u acidobaznom statusu
5. Emocionalne reakcije
• strah da će mu aktivnost naškoditi
• tjeskoba
mogući ciljeVi
1. Pacijent će racionalno trošiti energiju tijekom provođenja svakodnevnih aktivnosti.
2. Pacijent će bolje podnositi napor, povećati će dnevne aktivnosti.
3. Pacijent će očuvati mišićnu snagu i tonus muskulature.
4. Pacijent će razumjeti svoje stanje, očuvati samopoštovanje i prihvatiti pomoć drugih.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 43 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
44
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
interVencije
1. Prepoznati uzroke umora kod pacijenta.
2. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.
3. Uočiti potencijalnu opasnost za ozljede za vrijeme obavljanja aktivnosti.
4. Prevenirati ozljede.
5. Izbjegavati nepotreban napor.
6. Osigurati pomagala za lakšu mobilizaciju bolesnika.
• trapez
• štake
• naslon
• štap
• hodalicu
• naočale
• slušni aparat
7. Prilagoditi okolinske činitelje koji utječu na pacijentovo kretanje i stupanj samostalnosti.
8. Prilagoditi prostor - omogućiti rukohvate.
9. Izmjeriti puls, krvni tlak i disanje prije, tijekom i 5 minuta nakon tjelesne aktivnosti.
10. Prekinuti tjelesnu aktivnost u slučaju pojave boli u prsima, stenokardije, dispneje, pada
ili porasta krvnog tlaka ili smetenosti.
11. Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogućnostima.
12. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na podnošenje napora (nesanica, lijekovi,
bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).
13. Pružiti emocionalnu podršku.
14. Poticati pozitivno mišljenje „ja mogu, ja želim“.
15. S pacijentom izraditi plan dnevnih aktivnosti.
16. Osigurati dovoljno vremena za izvođenje planiranih aktivnosti.
17. Osigurati 4 - 5 minuta odmora i poslije svake aktivnosti.
18. Izraditi plan odmora nakon svakog obroka.
19. Osigurati neometani odmor i spavanje.
20. Pacijentu postupno povećavati aktivnosti sukladno njegovoj toleranciji napora.
21. Podučiti pacijenta da svakodnevne aktivnosti izvodi sa što manje umaranja, npr. da se
odijeva u sjedećem položaju, da koristi obuću koja se jednostavno obuje itd.
22. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno toleranciji napora – razraditi dnevni
plan aktivnosti.
23. Omogućiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti.
24. Davati pacijentu povratnu informaciju o napredovanju.
25. Pasivnim vježbama održavati mišićnu snagu i kondiciju.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 44 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
45
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
26. Smjestiti pacijenta u položaj koji omogućava neometanu respiraciju i ne umara ga.
27. Provoditi vježbe disanja 3 puta dnevno ili prema pisanoj odredbi liječnika.
28. Održavati prisilni položaj tijela i kontrolirati kako pacijent podnosi prisilni položaj.
29. Poticati/izvoditi promjenu položaja svaka dva sata.
30. Poučiti i poticati izotoničke vježbe ekstremiteta svaka 2 - 4 sata s ciljem poboljšanja
cirkulacije i oksigenacije.
31. Podučiti i poticati izvođenje izometrijskih vježbi svaka 2 - 4 sata.
32. Sjedenje na rubu kreveta 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.
33. Sjedanje u stolici izvoditi 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.
34. Objasniti pacijentu i njegovoj obitelji / skrbniku zdravstveno stanje i reakcije na napor
koje se dešavaju.
35. Pomoći pacijentu u prepoznavanju čimbenika koji loše utječu na podnošenje napora.
36. Osigurati primjerenu prehranu i unos tekućine (hrana koja se lako žvače i probavlja,
izbjegavati velike i obilne obroke).
37. Dopustiti pacijentu odmor od 15 sekundi između zalogaja hrane.
38. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni kisika.
39. Educirati pacijenta i obitelj / skrbnika o važnosti i pravilnom načinu planiranja
svakodnevnih aktivnosti.
40. Ohrabriti obitelj / skrbnika da potiče pacijenta na primjerenu aktivnost i sudjelovanje
u aktivnostima samozbrinjavanja.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi dnevne aktivnosti sukladno svojim mogućnostima, bez umora,
zaduhe, vrtoglavice i bola.
2. Pacijent dobro podnosi postupke samozbrinjavanja u bolesničkom krevetu, ali nije u
mogućnosti samostalno otići do toaleta.
3. Pacijent osjeća slabost u nogama i ne može stajati.
4. Pacijent prihvaća pomoć bez nelagode.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 45 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
46
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Defnicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost
izvođenja kompletnog odijevanja i brige o svom izgledu.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.
2. Procijeniti uporabu pomagala pri oblačenju / dotjerivanju.
3. Procijeniti mogućnost oblačenja ili skidanja odjeće.
4. Procijeniti potrebnu odjeću za pacijenta.
5. Procijeniti koordinaciju pacijentovih pokreta.
6. Izjava pacijenta: „Ne mogu se samostalno obući“, „Imam bolove, umorim se“.
7. Prikupiti podatke o postojanju boli.
8. Prikupiti podatke o pacijentovom vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti pacijenta.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/
udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenaže…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji – neadekvatan prostor, nemogućnost osiguranja privatnosti
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog oblačenja i svlačenja odjeće.
2. Nemogućnost samostalnog zakopčavanja odjeće.
3. Nemogućnost samostalnog odabira odjeće.
4. Nemogućnost samostalnog odijevanja / svlačenja gornjeg djela tijela.
5. Nemogućnost samostalnog odijevanje / svlačenja donjeg djela tijela.
6. Nemogućnost samostalnog dotjerivana.
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE
- OBLAČENJE / DOTJERIVANJE
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 46 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
47
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
7. Nemogućnost samostalnog oblačenja čarapa.
8. Nemogućnost samostalnog obuvanja cipela.
ciljeVi
1. Pacijent će biti primjereno obučen/dotjeran, biti će zadovoljan postignutim.
2. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć.
3. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti, sam će odjenuti______________ .
4. Pacijent će znati koristiti adaptivni pribor za oblačenje čarapa (hvataljke za čarape).
5. Pacijent će pokazati želju i interes za presvlačenjem odjeće / dotjerivanjem.
6. Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći.
7. Pacijent će prihvatiti pomoć druge osobe.
interVencije
1. Defnirati situacije kada pacijent treba pomoć.
2. Poticati pacijenta da koristi propisana protetska pomagala: naočale, leće, slušni
aparat…
3. Pomoći pacijentu u namještanju / korištenju pomagala.
4. Osigurati dovoljno vremena za oblačenje i presvlačenje________minuta.
5. Napraviti plan izvođenja aktivnosti.
6. Svu potrebnu odjeću, pribor, pomagala staviti na dohvat ruke pacijenta.
7. Odabrati najprikladnije pomagalo i poticati na korištenje: drukeri umjesto gumbića,
žlica za cipele na dugačkoj dršci, odjevni predmeti na čičak...
8. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo.
9. Odabrati prikladnu odjeću: izabrati široku i udobnu odjeću, ne preširoku da pacijent ne
padne, elastičnu, jednostavnog kopčanja.
10. Pomoći pacijentu odjenuti potrebnu odjeću.
11. Poticati pacijenta da sudjeluje u svim aktivnostima primjereno njegovim
sposobnostima.
12. 30 minuta prije oblačenja/dotjerivanja primijeniti propisani analgetik ili neku drugu
metodu za ublažavanje boli.
13. Osigurati privatnost.
14. Odjeću posložiti po redoslijedu oblačenja.
15. Osigurati sigurnu okolinu: suhi podovi, zidni držači, dobro osvjetljenje, papuče koje se
ne kližu...
16. Osigurati optimalnu mikroklimu i toplu prostoriju.
17. Poticati na pozitivan stav i želju za napredovanjem.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 47 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
48
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Staviti odjeću i pribor pacijentu na dohvat ruke.
2. Osigurati okolinu za obavljanje aktivnosti, maknuti sve nepotrebne barijere.
3. Objašnjavati pacijentu postupke.
4. Poticati pacijenta na upotrebu pomagala.
5. Omogućiti uspostavu rutinskih radnji.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Primjereno komunicirati s pacijentom.
3. Davati kratke i jasne upute.
4. Davati pacijentu komad po komad odjeće.
5. Osigurati dobro osvjetljenje prostora.
6. Osigurati mirnu okolinu bez vizualnih ili slušnih distraktora.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Oblačenje provoditi u dogovoru s pacijentom.
2. Pacijentu s amputiranim ekstremitetom pomagati pri oblačenju.
3. Tijekom oblačenja prvo obući protezu ili bataljak.
4. Osigurati adekvatna pomagala za oblačenje.
5. Podučiti pacijenta korištenju pomagala.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi aktivnosti oblačenja/dotjerivanja primjereno stupnju samostalnosti.
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.
3. Pacijent razumije zašto mu se pomaže, traži i prihvaća pomoć medicinske sestre kada
je to potrebno.
4. Pacijent primjenjuje pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove
samostalnosti.
5. Pacijent pokazuje želju i interes za oblačenjem / dotjerivanjem.
6. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti.
7. Pacijent ne prihvaća i odbija pomoć.
8. Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 48 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
49
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – ELIMINACIJA
Defnicija -Stanje kada postoji smanjena ili potpuna nemogućnost samostalnog obavljanja
eliminacije urina i stolice.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti mogućnost uporabe pomagala pri obavljanju eliminacije.
3. Prikupiti podatke o mogućnosti odlaska na toalet i svlačenja odjeće.
4. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
5. Prikupiti podatke o mogućnosti puštanja vode nakon obavljene eliminacije.
6. Procijeniti mogućnost održavanja potrebne higijene nakon obavljene eliminacije:
pranje ruku, održavanje urednosti perianalne regije...
7. Prikupiti podatke o postojanju boli.
8. Izjava pacijenta: „Ne mogu doći do toaleta“, „Imam bolove“…
9. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: CVI, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/
udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenaže…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog odlaska / povratka do toaleta ili sani kolica.
2. Nemogućnost samostalnog premještanja na WC školjku ili sani kolica.
3. Nemogućnost samostalnog sjedanja ili ustajanja s toaleta ili sani kolica.
4. Nemogućnost samostalne higijene nakon eliminacije: pranje ruku, perianalne regije.
5. Nemogućnost puštanja vode nakon obavljene eliminacije.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 49 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
50
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
ciljeVi
1. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom obavljanja eliminacije.
2. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti i prihvatiti pomoć.
3. Pacijent će biti zadovoljan postignutim.
4. Pacijent će koristiti pomagala uz pomoć sestre.
5. Pacijent će biti suh i uredan.
6. Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći koji mu se
pružaju.
interVencije
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Poticati pacijenta da koristi protetska pomagala: propisane naočale, leće, slušni aparat,
štap, hodalice, štake, kolica...
3. Napraviti plan izvođenja aktivnosti: s pacijentom utvrditi metode, vrijeme eliminacije
i načine pomoći.
4. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć kada treba obaviti eliminaciju.
5. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć po završetku eliminacije.
6. Omogućiti da pozove pomoć na dogovoreni način.
7. Biti uz pacijenta tijekom eliminacije.
8. Biti u neposrednoj blizini pacijenta tijekom eliminacije.
9. Pripremiti krevet i pomagala za eliminaciju u krevetu:
• pelene,
• ulošci
• kondom kateteri,
• guske,
• nepropusne podloge,
• noćna posuda
• sani kolica…
10. Osigurati dovoljno vremena, ne požurivati pacijenta.
11. Osigurati i upotrebljavati pomagala: povišeno sjedalo za WC školjku, produženi držači
za toaletni papir...
12. Osigurati privatnost.
13. Poticati pacijenta da sudjeluje u izvođenju aktivnosti sukladno svojim sposobnostima.
14. Pokazati poštovanje tijekom izvođenja intervencija.
15. Ukloniti prostorne barijere - sigurna okolina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 50 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
51
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Potreban pribor staviti na dohvat ruke.
2. Dogovoriti s pacijentom način pozivanja, objasniti pacijentu položaj zvona, odazvati
se na zvono odmah.
3. Ukloniti sve prepreke od kreveta do toaleta.
4. Omogućiti rutinsko provođenje postupaka.
5. Pomoći pacijentu koristiti pomagala.
6. Podučiti pacijenta koristiti pomagala.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Poticati na obavljanje nužde prema dogovorenom ritmu, npr. nakon obroka, prije
spavanja.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Osigurati i poticati pacijenta da koristi pomagala koja povećavaju stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti rizik za pad i ozljede.
3. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo.
4. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi aktivnosti eliminacije primjereno stupnju samostalnosti, samostalno
siđe s kreveta i sjedne na pripremljenu noćnu posudu.
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.
3. Pacijent razumije problem, prihvaća pomoć.
4. Pacijent bez nelagode i ustručavanja traži pomoć kada je potrebna.
5. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala.
6. Pacijent je nakon obavljene eliminacije suh i uredan.
7. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti.
8. Nakon defekacije pacijent, zbog nelagode, odbija pomoć medicinske sestre tijekom
uređivanja perianalne regije.
9. Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 51 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
52
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – OSOBNA HIGIJENA
Defnicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost
samostalnog obavljanja osobne higijene
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri provođenju osobne higijene.
3. Prikupiti podatke o mogućnosti korištenja pribora za osobnu higijenu: voda, sapun,
ručnik, četkica za zube.
4. Prikupiti podatke o mogućnosti pranja pojedinih dijelova tijela.
5. Prikupiti podatke o mogućnosti dolaska do kupaonice i pripreme odgovarajuće
temperature vode.
6. Prikupiti podatke o postojanju boli.
7. Izjava pacijenta: „Ne mogu se oprati samostalno“, „Možete li mi pomoći oko kupanja“,
„Imam bolove“, „Preumoran sam da bih se samostalno okupao“.
8. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: CVI, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/
udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenažni sustavi…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog pranja cijelog tijela ili pojedinih dijelova tijela.
2. Nemogućnost samostalnog dolaska/odlaska do/od izvora vode: kupaonica, umivaonik.
3. Nemogućnost samostalnog reguliranja temperature i protoka vode.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 52 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
53
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Nemogućnost shvaćanja potrebe održavanja osobne higijene.
5. Nemogućnost samostalnog sušenja tijela.
ciljeVi
1. Pacijent će sudjelovati u provođenju osobne higijene sukladno stupnju samostalnosti:
• samostalno će oprati___________________ .
• samostalno će obrisati___________________ .
2. Pacijent će razumjeti problem i prihvatiti će pomoć medicinske sestre.
3. Pacijent će biti zadovoljan postignutom razinom samostalnosti.
4. Pacijent će znati objasniti i primijeniti načine za sigurno održavanje osobne higijene.
5. Pacijent će izvoditi aktivnosti održavanja osobne higijene koristeći potrebna pomagala:
četku duge drške, sjedalica za kadu...
6. Pacijent će bez nelagode tražiti pomoć medicinske sestre/tehničara kada mu je
potrebna.
7. Pacijent će biti čist, bez neugodnih mirisa, očuvanog integriteta kože, osjećati će se
ugodno.
interVencije
1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.
2. Defnirati situacije kada pacijent treba pomoć.
3. Dogovoriti osobitosti načina održavanja osobne higijene kod pacijenta.
4. U dogovoru s pacijentom napraviti dnevni i tjedni plan održavanja osobne higijene.
5. Osigurati potreban pribor i pomagala za obavljanje osobne higijene i poticati ga da ih
koristi.
6. Osobnu higijenu izvoditi uvijek u isto vrijeme, ako je to moguće, te tijekom izvođenja
aktivnosti poticati pacijenta na povećanje samostalnosti.
7. Osigurati privatnost.
8. Osigurati s pacijentom dogovorenu temperaturu vode.
9. Osigurati optimalnu temperaturu prostora gdje se provodi osobna higijena.
10. Primijeniti propisani analgetik ili druge metode ublažavanja boli 30 minuta prije
obavljanja osobne higijene.
11. Potreban pribor i pomagala staviti na dohvat ruke, te poticati pacijenta da ih koristi.
12. Zajedno s pacijentom procijeniti najprihvatljivije pomagalo.
13. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo.
14. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo.
15. Promatrati i uočavati promjene na koži tijekom kupanja.
16. Osigurati zvono na dohvat ruke pacijentu.
17. Biti u blizini pacijenta tijekom kupanja.
18. Biti uz pacijenta tijekom kupanja.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 53 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
54
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
19. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti: sprječavanje pada.
20. Dogovoriti način pozivanja.
21. Koristiti pH neutralni sapun, naročito u predjelu genitalne i aksilarne regije.
22. Ne koristiti grube trljačice i ručnike.
23. Utrljati losion u kožu po završenom kupanju.
24. Oprati kosu pacijentu.
25. Koristiti regenerator nakon pranja kose.
26. Ne koristiti regenerator nakon pranja kose.
27. Urediti nokte na nogama.
28. Urediti nokte na rukama.
29. Kupanje provesti u kadi u sjedećem položaju.
30. Tuširati pacijenta.
31. Kupati pacijenta u krevetu.
32. Oprati toraks pacijenta.
33. Oprati perianalnu regiju pacijentu.
34. Oprati noge pacijentu.
35. Presvući krevet nakon kupanja.
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Potreban pribor i pomagala staviti unutar vidnog polja.
2. Pribor postavljati uvijek na isti način.
3. Osigurati i objasniti položaj zvona ako bolesnik ostaje sam u kupaonici.
4. Osigurati privatnost.
5. Opisati gdje se što nalazi u kupaonici (potreban pribor i zvono - izbjegavati korištenje
izraza „tu“, „tamo“ i „ovdje).
6. Dogovoriti druge načine poziva u pomoć.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Obavljati aktivnosti uvijek u isto vrijeme.
3. Davati jednostavne upute.
4. Izbjegavati sve što bi bolesniku moglo odvući pažnju: drugi bolesnici u sobi, radio,
televizija...
5. Nadgledati izvođenje aktivnosti.
6. Dogovoriti stupanj samostalnosti i razinu pomoći prilikom higijene.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Osobnu higijenu provoditi u dogovoru s pacijentom.
2. Pacijenta s amputiranim ekstremitetom poticati da promatra bataljak, i uočava
promjene.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 54 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
55
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
3. Nakon kupanja protezu vratiti na suhi bataljak.
4. Pomagati tijekom obavljanja higijene.
5. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti; sprječavanje pada bolesnika u kadi:
neklizajući podlošci, sjedalice u kadi.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent provodi aktivnosti osobne higijene primjereno stupnju samostalnosti:
• samostalno pere________________
• traži pomoć za pranje_______________
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutom razinom samostalnosti, razumije zašto mu
se pomaže, te traži pomoć medicinske sestre.
3. Pacijent je suh, čist, očuvan je integritet kože.
4. Pacijent primjenjuje postupke za sigurno provođenje aktivnosti osobne higijene bez
komplikacija.
5. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove
neovisnosti: pere leđa četkom dugog drška, pridržava se jednom rukom za rukohvat
u kadi.
6. Pacijent ne želi sudjelovati u obavljanju osobne higijene.
7. Pacijent je nezadovoljan razinom pružene pomoći tijekom provođenja osobne
higijene.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 55 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
56
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE –
HRANJENJE
Defnicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost
samostalnog uzimanja hrane i tekućine.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti sposobnost žvakanja i gutanja hrane.
3. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri uzimanju hrane.
4. Prikupiti podatke vezane uz nutritivni status i usporediti ih sa sadašnjim stanjem.
5. Izjava pacijenta: „Ne mogu samostalno uzeti hranu“, „Jako sam umoran, ne mogu
jesti“, „Možete li mi pomoći pri hranjenju“.
6. Prikupiti podatke o postojanju boli.
7. Prikupiti podatke o stanju usne šupljine: nedostatak zubi, prisutnost zubne proteze,
ozljede usne šupljine, ulceracije, deformiteti...
8. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: intravenozna terapija, trajna infuzija, primjena
kisika, gips/udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenaže…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog pripremanja hrane.
2. Nemogućnost samostalnog rezanja hrane ili otvaranja posude s hranom.
3. Nemogućnost samostalnog prinošenja hrane ustima.
4. Nemogućnost gutanja hrane.
5. Nemogućnost samostalnog žvakanja hrane.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 56 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
57
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
6. Nemogućnost samostalnog rukovanja priborom za jelo.
7. Nemogućnost samostalnog korištenja pomagala pri uzimanju hrane.
8. Nemogućnost konzumiranja cjelovitog obroka.
9. Nemogućnost uzimanja hrane socijalno prihvatljivim načinom.
10. Nemogućnost samostalnog prinošenja čaše ili žlice ustima.
ciljeVi
1. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom hranjenja.
2. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć tijekom hranjenja.
3. Pacijent će zadovoljiti potrebu za jelom, te će, usprkos ograničenjima, biti sit.
4. Pacijent će znati i htjeti koristiti potrebna pomagala za hranjenje.
5. Pacijent će pokazati želju i interes za jelom.
6. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine pomoći koji mu se pružaju tijekom
hranjenja.
7. Pacijent će samostalno uzimati hranu.
interVencije
1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.
2. Prinijeti pacijentu hranu na poslužavniku i staviti na stolić za serviranje.
3. Otvoriti pakiranje hrane: namaz, maslac, paštetu.
4. Narezati hranu.
5. Približiti stolić s hranom 30 - 40 cm od pacijenta.
6. Postaviti zaštitnu kompresu ili salvetu pod bradu.
7. Biti uz pacijenta tijekom hranjenja.
8. Povremeno, svakih 5 minuta, nadgledati pacijenta tijekom hranjenja.
9. Osigurati 30 - 40 minuta za hranjenje pacijenta.
10. Osigurati__________minuta za hranjenje pacijenta.
11. Defnirati situacije kada pacijent treba pomoć kod jela i pijenja.
12. Pacijentu ne servirati vilicu i nož uz jelo.
13. Medicinska sestra će pacijenta nahraniti juhom, a krutu hranu će jesti sam.
14. Omogućiti ritual prije obroka (molitva), ako ga pacijent primjenjuje.
15. Osigurati mir tijekom konzumiranja obroka.
16. Osigurati hranu odgovarajuće temperature.
17. U slučaju boli primijeniti propisani analgetik 30 minuta prije hranjenja.
18. Učiniti toaletu usne šupljine prije i poslije uzimanja obroka.
19. Prije obroka namjestiti protetska pomagala: zubnu protezu, naočale, leće.
20. Smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj: visoki Fowlerov.
21. Posjesti pacijenta na stolicu za stol.
22. Smjestiti pacijenta u odgovarajući postranični položaj.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 57 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
58
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
23. Nakon hranjenja ostaviti pacijenta još 30 minuta u istom položaju.
24. Osigurati mir u vrijeme obroka.
25. Omogućiti higijenu ruku pacijenta prije obroka.
26. Omogućiti higijenu ruku pacijenta nakon obroka.
27. Oprati ruke pacijentu prije obroka.
28. Oprati ruke pacijentu nakon obroka.
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Poticati pacijenta da koristi leće, naočale.
2. Opisati gdje se što nalazi na stolu: potreban pribor, hrana - izbjegavati korištenje izraza
„tu“, „tamo“, „ovdje”.
3. Hranu i pribor stavljati uvijek istim redoslijedom i na isto mjesto.
4. Opisati hranu bolesniku.
5. Servirati hranu u primjerenom posuđu: u šalicama, plastičnom posuđu, bočica s
dudicom.
6. Dogovoriti uobičajeni način unosa hrane.
7. Osigurati hranu koja je jednostavna za konzumiranje.
8. Potreban pribor i hranu staviti unutar vidnog polja pacijenta.
9. Osigurati dovoljno vremena za hranjenje.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Osigurati privatnost, mirnu okolinu, bez distraktora koji mogu pacijentu odvlačiti
pažnju od obroka.
3. Nadzirati pacijenta za vrijeme obroka kako ne bi došlo do aspiracije ili gušenja
hranom.
4. Ne ometati pacijenta prilikom jela, voditi primjeren razgovor.
5. Postaviti pacijenta u odgovarajući položaj: sjedeći za stolom, sjedeći u krevetu…
6. Osigurati obroke u isto vrijeme.
7. Poticati pacijenta na urednost.
8. Poticati da uzima ili mu davati male zalogaje.
9. Osigurati dovoljno vremena (________min).
10. Prepoznati umor i uznemirenost kod pacijenta.
11. Poticati pacijenta da tijekom jela koristi kratke pauze i omogućiti ih.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Osigurati ugodnu okolinu za pacijenta.
2. Osigurati dovoljno vremena (________min), ne požurivati pacijenta.
3. Osigurati podršku/pomoć ako je potrebno: otvoriti kutijicu s hranom, izrezati meso,
namazati namaz na kruh, poticati samostalnost.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 58 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
59
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Poticati pacijenta da koristi pomagala.
5. Osigurati adaptivna pomagala/pribor za povećanje stupnja samostalnosti: tacne s
gumom, specijalne čaše za piće, pribor za jelo sa zadebljanim drškama...
6. Podučiti ga korištenju pomagala.
7. Pomoći mu koristiti pomagalo.
8. Hranu servirati na način da pacijent ima dovoljno prostora za jelo.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi aktivnosti hranjenja primjereno stupnju samostalnosti, razumije
problem i prihvaća pomoć medicinske sestre:
• samostalno pije iz bočice s dudicom
• medicinska sestra mu namaže namaz na kruh, a pacijent jede sam
• medicinska sestra ga hrani žlicom
2. Pacijent je sit i zadovoljan.
3. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem hrane.
4. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala, ali ne pojede svu hranu. Brzo se
umori.
5. Pacijent ne prihvaća pomoć, ne sudjeluje u hranjenju.
6. Pacijent nije u mogućnosti povećati stupanj samostalnosti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 59 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
60
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
STRES INKONTINENCIJA
Defnicija – Nekontrolirano mokrenje manjih količina urina (manje od 50 ml) neposredno
nakon povećanja intraabdominalnog tlaka.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta dolazi li do istjecanja urina pri kašljanju, kihanju, smijanju, vježbanu,
dizanju predmeta…
2. Provjeriti istjecanje urina iz mokraćnog mjehura pri kašljanju u ležećem, povišenom i
uspravnom položaju.
3. Procijeniti stanje kože perianalne regije.
4. Prikupiti podatke o trudnoći i porodu.
5. Prikupiti podatke o operativnim zahvatima.
6. Prikupiti podatke iz medicinske dokumentacije i od pacijenta o dijagnostičkim
postupcima: cistoskopija, UZV, RTG, urinokultura…
7. Prikupiti podatke o pretilosti pacijenta.
kritični čimbenici
1. Višestruki vaginalni porodi
2. Operacije u području zdjelice, traume zdjelice
3. Operacije prostate
4. Manjak estrogena (menopauza)
5. Dijabetička neuropatija
6. Pretilost
7. Bolesti i ozljede uretre i mokraćnog mjehura
8. Infekcije
9. Trudnoća
10. Nedavni gubitak tjelesne težine
11. Slabost sfnktera
Vodeća obilježja
1. Istjecanje urina prilikom napora: kašljanja, kihanja, smijanja, dizanja tereta.
2. Istjecanje urina prilikom vježbanja.
3. Istjecanje urina prilikom spolnog odnosa.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 60 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
61
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
ciljeVi
1. Pacijent će uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina za vrijeme kašljanja i kihanja.
2. Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata: broj
epizoda _____.
3. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i načine rješavanja.
4. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent će provoditi Kegelove vježbe.
6. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Savjetovati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
2. Potaknuti pacijenta/cu na redovito održavanje higijene spolovila.
3. Poučiti pacijenta važnosti i pravilnom provođenju Kegelovih vježbi – vidi standard.
4. Uputiti pacijenta/cu da prije provođenja vježbi isprazni mokraćni mjehur, svaki
segment vježbe (stezanje/opuštanje) provede kroz 10 sekundi, vježbu ponovi 10 puta
i tako 3 puta dnevno.
5. Objasniti pacijentu/ci da povećanje broja vježbi s ciljem ubrzanja rezultata može
pogoršati inkontinenciju: rezultati se očekuju nakon 4 - 6 tjedana.
6. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati čistu noćnu posudu uz krevet; omogućiti
najudobniji položaj za mokrenje.
7. Namjestiti noćnu posudu kada je potrebno.
8. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
9. Objasniti pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjeća s gumom.
10. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
11. Voditi evidenciju prometa tekućina: unos tekućine, mokrenje…
12. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama i stanju pacijenta.
13. Potaknuti pacijenta/cu da češće urinira kako bi se smanjila količina urina u mokraćnom
mjehuru.
14. Smanjiti aktivnosti u kojima se očekuje skakanje, trčanje, dizanje tereta...
15. Pacijenta savjetovati da provodi fzičku aktivnost, vježbe jačanja muskulature cijelog
tijela.
16. Održavati redovitu eliminaciju stolice.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 61 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
62
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent je djelomično uspostavio kontrolu nad eliminacijom urina.
2. Smanjio se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina: broj epizoda _______ .
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i načine rješavanja, redovito mijenja uloške.
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija, izvještava o nemogućnosti
održavanja higijene nakon mikcije.
5. Pacijent provodi Kegelove vježbe 3x dnevno.
6. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi.
7. Pacijent ne sudjeluje u provedbi intervencija.
8. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina se nije smanjio.
9. Pacijent ne može uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 62 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
63
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
TOTALNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Potpuno i nepredvidljivo istjecanje urina.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o učestalosti i količini izlučenog urina.
2. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje.
3. Prikupiti podatke o stanju kože perianalnog područja.
4. Prikupiti podatke o bolestima: kroničnim, neurološkim...
5. Prikupiti podatke o traumi i operativnim zahvatima u području zdjelice.
kritični čimbenici
1. Operativni zahvati u području zdjelice
2. Traume i tumori mozga
3. Cerebrovaskularni inzult
4. Multipla skleroza
5. Parkinsonova bolest
6. Dijabetička neuropatija
7. Traume i tumori kralježnice
8. Infekcije
9. Kongenitalna oštećenja
Vodeća obilježja
1. Kontinuirano i nekontrolirano istjecanje urina.
2. Istjecanje urina bez kontrakcija mjehura.
3. Nedostatak osjećaja za mokrenje.
ciljeVi
1. Uz pomoć pomagala biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina.
2. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
3. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
4. Pacijent će biti suh i izražavati će udobnost.
5. Koža perianalnog područja će biti neoštećena i čista.
6. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o totalnoj inkontinenciji, njenom uzroku i mogućnostima rješavanja.
2. Prema individualnoj procjeni, primjena programa kontrole nad inkontinencijom:
• primjena jednokratnih kateterizacija
• trajna kateterizacija
• primjena pomagala (pelene, ulošci, predlošci, kondom kateteri)
3. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine, mokrenje, vaganje pelena...
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 63 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
64
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. Izraditi plan unosa tekućine.
5. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima, iza 19 sati.
6. Tijekom noći pacijenta probuditi kako bi mokrio.
7. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera.
8. Savjetovati pacijentu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
9. Potaknuti pacijenta da redovito održava higijenu spolovila.
10. Perianalnu regiju, teže pokretnih pacijenata: oprati i posušiti nakon svakog mokrenja.
11. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
12. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
13. Teže pokretnim pacijentima osigurati noćnu posudu uz krevet, omogućiti najudobniji
položaj za mokrenje.
14. Postaviti noćnu posudu.
15. Zvono staviti na dohvat ruke.
16. Koristiti dobro upijajuće pelene ili predloške s indikatorima zasićenja.
17. Upozoriti pacijenta da pozove medicinsku sestru / tehničara ako je mokar.
18. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima, napraviti
„plan“ mokrenja.
19. Savjetovati pacijentu da koristi odjeću (pidžamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjeća s gumom.
20. Nakon svake epizode istjecanja mokraće, odjeću i posteljinu promijeniti.
21. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku.
22. Kontrolirati higijenu ruku.
23. Pomoći ili oprati pacijentu ruke.
24. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
25. Upotrebljavati sredstva za zaštitu i njegu kože.
26. Ukolikosebolesnikupostavitrajnikateterdijagnozasemijenjau„Visokrizikzainfekciju.“
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent uspješno koristi pomagala (pelene, kondom kateter..).
2. Uspostavljena je kontrola nad eliminacijom urina trajnom kateterizacijom.
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent je suh i izražava udobnost.
6. Koža perianalnog područja je neoštećena.
7. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
8. Pacijent ne prihvaća svoje stanje te ne sudjeluje u provođenju intervencija.
9. Cilj je djelomično ostvaren, pacijent razumije svoje stanje, ali je uzrujan i ljut te odbija
pomoć.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 64 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
65
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
URGENTNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Nekontrolirano istjecanje urina nedugo nakon jakog podražaja na mokrenje.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta kakav podražaj prethodi nekontroliranom mokrenju.
2. Prikupiti podatke opisa pojedine epizode inkontinencije. (Pacijent se žali da ne stiže do
toaleta na vrijeme i na nemogućnost odgađanja mokrenja.)
3. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
4. Prikupiti podatke o bolestima: traume kralježnice, operacije, kronične i neurološke
bolesti...
kritični čimbenici
1. Smanjen kapacitet mokraćnog mjehura
2. Cerebrovaskularni inzult
3. Ozljeda leđne moždine
4. Parkinsonova bolest
5. Multipla skleroza
6. Hipetrofja prostate
7. Infekcije mokraćnih putova
8. Psihološki čimbenici
9. Alkohol, kofein
10. Operacije abdomena
11. Nakon postavljanja urinarnog katetera
12. Ozljede i tumori mozga
13. Dijabetička neuropatija
14. Fekalna impakcija
15. Povećan unos tekućine
Vodeća obilježja
1. Nagli, neočekivan i „nenajavljen“ podražaj na mokrenje.
2. Mokrenje manje od 100 ml.
3. Česta nikturija.
4. Nekontrolirano mokrenje u svakom položaju.
5. Mokrenje češće od svaka dva sata.
6. Kontrakcije mokraćnog mjehura na koje pacijent ne može utjecati.
ciljeVi
1. Tijekom 24 sata biti će potpuna kontrola nad eliminacijom urina.
2. Tijekom noći biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina.
3. Tijekom 24 sata biti će smanjen broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 65 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
5. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
6. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o inkontinenciji, uzroku urgentne inkontinencije i mogućnostima
rješavanja.
2. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine, mokrenje...
3. Izraditi plan unosa tekućine.
4. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima, nakon 19 sati.
5. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima; napraviti
„plan“ mokrenja.
6. Poticati pacijenta da s vremenom pokuša produžiti razmak između dva mokrenja.
7. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera, preporučiti korištenje preko
noći.
8. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
9. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila.
10. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
11. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
12. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet.
13. Omogućiti najudobniji položaj za mokrenje.
14. Pomoći prilikom postavljanja noćne posude.
15. Postaviti noćnu posudu.
16. Savjetovati pacijentu da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjeća s gumom.
17. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
18. U slučaju trajnog urinarnog katetera zatvoriti kateter svaka 3 - 4 sata.
19. Prije vađenja urinarnog katetera zaklamati ga 1 - 3 sata.
20. Prevenirati urinarni infekt.
mogući iShodi / eValuacija
1. Uspostavljena je trajna kontrola nad eliminacijom urina uvođenjem urinarnog
katetera.
2. Tijekom noći pacijentu je postavljen kondom kateter. Pacijent je bio suh.
3. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina je smanjen čestim odlaskom na toalet.
4. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
5. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
6. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi.
7. Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija,
8. Ima nisko samopoštovanje
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 66 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
67
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
VISOK RIZIK ZA DEKUBITUS
Defnicija - Prisutnost mnogostrukih vanjskih i unutarnjih čimbenika rizika za oštećenje tkiva.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o ranijim oštećenjima kože.
2. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju):
senzorna percepcija, vlažnost, aktivnost, pokretljivost, prehrana, trenje i razvlačenje
3. Učiniti fzikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta.
4. Procijeniti mogućnost samozbrinjavanja.
5. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin, hematokrit, serumski
albumin, fosfor, magnezij.
6. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.
7. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.
8. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.
9. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.
kritični čimbenici
1. Medicinska stanja / bolesti
• Nedovoljna/smanjena tkivna cirkulacija
• kronične bolesti: dijabetes melitus, plućne, kardiovaskularne, sistemne bolesti,
psihičke bolesti
• anemija
• poremećaj prehrane: pretilost, malnutricija
• upalni procesi dermalno - epidermalnih sveza
• autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija
• metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubrežno zatajenje,
bolesti štitnjače
• bakterijske, virusne ili gljivične infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes
zoster, AIDS, atletsko stopalo, smanjena pokretnost
2. Lijekovi / terapijski postupci
• sedacija, kirurški zahvat, dijagnostički postupak
• uporaba fksatora i ortopedskih pomagala
• primjena gipsanih udlaga, prevoja, traka, otopina
• dugotrajna primjena urinarnog katetera, nazogastrične sonde, endotrahealnog
tubusa, kontaktnih leća, oralne proteze
• NPO status - ništa per os
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 67 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
68
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
3. Okolinski
• iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline
• izloženost izlučevinama
• radijacija / opekline od sunca
• temperatura, vlaga
• kemijski štetne tvari / sastojci
4. Osobni
• bol, umor, nedostatak motivacije
• kognitivni / senzorni / motorički defcit
• neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane na odmor i spavanje)
• starija životna dob
ciljeVi
1. Pacijentova koža će ostati intaktna; integritet kože će biti očuvan.
2. Pacijent i obitelj će znati nabrojiti i primijeniti mjere prevencije nastanka dekubitusa.
3. Pacijent će sukladno svojim sposobnostima sudjelovati u provođenju mjera prevencije
nastanka dekubitusa.
interVencije
1. Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus - Braden skala (Braden Q) dva
puta tjedno.
2. Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus - Braden skala (Braden Q).
3. prilikom promjene stanja pacijenta, odrediti učestalost ponovne procjene na Braden
(Braden Q) skali.
4. Upisati rizike čimbenika sukladno broju bodova Braden skale.
5. Djelovati na rizike čimbenika sukladno bodovima Braden skale.
6. Dokumentirati ranija oštećenja kože i sadašnje stanje.
7. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta.
8. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifčnu težinu urina i stanje
sluznice usne šupljine.
9. Pojačati unos bjelančevina i ugljikohidrata - sukladno bodovima (Braden skala).
10. Uvesti u prehranu saplemente: vitamin B i C i ostale nutrijente - sukladno bodovima
Braden skale.
11. Vagati pacijenta.
12. Kontrolirati serumski albumin.
13. Nadzirati pojavu edema.
14. Održavati higijenu kože - prema standardu.
15. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja.
16. Izraditi algoritam mijenjanja položaja pacijenta sukladno bodovima Braden skale.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 68 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
69
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
17. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.
18. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 2 sata.
19. Pojačati učestalost izmjene položaja na ______ sati.
20. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom
postupku.
21. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30
stupnjeva.
22. Podložiti jastuke pod potkoljenice.
23. Podložiti jastuke pod podlaktice.
24. Podložiti jastuke pod leđa.
25. Podložiti jastuke između koljena.
26. Koristiti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom,
zrakom, vodom ili gelom.
27. Položaj u krevetu mijenjati podizanjem pacijenta, ne povlačenjem.
28. Osigurati potreban broj osoblja.
29. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja.
30. Provoditi aktivne vježbe ekstremiteta.
31. Provoditi pasivne vježbe ekstremiteta.
32. Provoditi vježbe cirkulacije.
33. Poticati pacijenta na ustajanje i kretanje.
34. Posjesti pacijenta u stolicu.
35. Pomoći pri hodanju.
36. Podučiti pacijenta samostalnosti promjene položaja tijela u krevetu koristeći trapez,
rukohvate na stolici ili ogradice.
37. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.
38. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak
dekubitusa.
39. Educirati pacijenta o važnosti svakodnevne fzičke aktivnosti u očuvanju cirkulacije.
40. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože.
mogući iShodi/ eValuacija
1. Pacijentova koža je očuvanog integriteta. Nema crvenila i drugih oštećenja.
2. Pacijent sudjeluje u mjerama prevencije dekubitusa – nabrojitiih.
3. Pacijent nabraja znakove i simptome oštećenja kože prvog stupnja.
4. Pacijent i obitelj nabrajaju i pokazuju mjere prevencije nastanka dekubitusa prvog
stupnja.
5. Prisutni su simptomi i znaci dekubitusa prvog stupnja.
6. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o mjerama prevencije dekubitusa.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 69 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
70
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
VISOK RIZIK ZA INFEKCIJU
Defnicija - Stanje u kojem je pacijent izložen riziku nastanka infekcije uzrokovane patogenim
mikroorganizmima koji potječu iz endogenog i/ili egzogenog izvora.
PrikuPljanje Podataka:
1. Učiniti fzikalni pregled i procijeniti stanje postojećih oštećenja na koži i sluznicama,
(stanje dekubitusa, rana, kirurške incizije - izgled, sekreciju, crvenilo, edem, bol).
2. Izmjeriti vitalne znakove.
3. Procijeniti stupanj svijesti.
4. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
5. Prikupiti podatke o kognitivno - senzornom defcitu.
6. Prikupiti podatke o aktualnoj terapiji i liječenju.
7. Prikupiti podatke o mogućim izvorima infekcija.
8. Procijeniti druge faktore rizika: urinarni kateter, ET tubus ili trahealna kanila, I.V. kateter,
centralni venski ili arterijski kateter, drenovi, gastrične sonde i stome.
9. Prikupiti podatke o vrsti i intenzitetu boli.
kritični čimbenici:
1. Medicinska stanja / bolesti:
• kronične bolesti
• poremećaj prehrane
• oslabljen imunološki sustav - leukopenija
• trudnoća - mogućnost puknuća amnionske membrane
2. Lijekovi / medicinski postupci:
1. Postojanje ulaznog mjesta za mikroorganizme:
• intravenski/arterijski kateter
• kirurški zahvat
• drenaža
• fksator
• dijaliza
• endotrahealna intubacija
• urinarni kateter
• stome
2. Kemoterapija
3. Primjena imunosupresiva
4. Dugotrajna primjena antibiotika.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 70 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
71
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
3. Osobni / Okolinski :
• dugotrajna hospitalizacija,
• kontakt s infektivnim tvarima/materijalima.
• neupućenost – nedostatak znanja o prijenosu infekcija
• loše higijenske navike
• oštećenje tkiva (opekline, ugrizi životinja, radijacija)
4. Dobni :
• nedostatna stečena imunost
• nezrelost imunološkog sustava
• svježa umbilikalna rana
• nedostatna imunizacija
mogući ciljeVi
1. Tijekom hospitalizacije neće biti simptoma niti znakova infekcije:
• pacijent će biti afebrilan, (temp. 36 - 37°C),
• laboratorijski nalazi (leukociti, SE) će biti unutar referentnih vrijednosti
• pacijent neće imati pojačanu sekreciju iz dišnih putova, bronhalni sekret će biti
proziran i bez mirisa
• urin će biti makroskopski čist, svjetlo žute boje, bez mirisa i sedimenta
• ubodna mjesta intravaskularnih katetera će biti bez znakova infekcije
• rana i mjesta incizije će ostati čista, bez crvenila i purulentne sekrecije
• uzorci prikupljeni i poslani na bakteriološku analizu će ostati sterilni
2. Pacijent će usvojiti znanja o načinu prijenosa i postupcima sprečavanja infekcije,
demonstrirati će pravilnu tehniku pranja ruku.
3. Pacijent će znati prepoznati znakove i simptome infekcije.
interVencije
1. Mjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu afebrilnim pacijentima mjeriti dva puta
dnevno, te izvijestiti o svakom porastu iznad 37°C).
2. Pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvijestiti o njima.
3. Pratiti izgled izlučevina.
4. Bronhalni sekret poslati na bakteriološku analizu.
5. Poslati urin na bakteriološku analizu prije uvođenja urinarnog katetera.
6. Urin iz urinarnog katetera poslati na bakteriološku analizu.
7. Vrh urinarnog katetera nakon promjene poslati na bakteriološku analizu.
8. Učiniti brisove:
• operativne rane
• vrha endovenoznog katetera
• mjesta insercije katetera
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 71 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
72
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
9. Održavati higijenu ruku prema standardu.
10. Obući zaštitne rukavice prema standardu.
11. Primijeniti mjere izolacije pacijenata prema standardu.
12. Obući zaštitnu odjeću prema standardu
• kapa,
• maska,
• ogrtač,
• nazuvci za cipele,
• naočale.
13. Poučiti posjetitelje higijenskom pranju ruku prije kontakta s pacijentom.
14. Poučiti posjetitelje ponašanju u uvjetima izolacije.
15. Održavati higijenu prostora prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
16. Ograničiti širenje mikroorganizama u okolinu zrakom (prašina, rastresanje posteljnog
rublja, održavanje fltera klima-uređaja i sl).
17. Prikupiti i poslati uzorke za analizu prema pisanoj odredbi liječnika (urin, krv, sputum,
drenaža, brisovi i sl.), te evidentirati i izvijestiti o nalazu.
18. Podučiti pacijenta važnosti održavanja higijene ruku.
19. Pomoći oprati ruke pacijentu.
20. Održavati higijenu perianalne regije nakon eliminacije prema standardu.
21. Provoditi higijenu usne šupljine prema standardu.
22. Aspiracija dišnoga puta prema standardu.
23. Uvoditi i održavati intravenozne / arterijske katetere prema standardu.
24. Održavati drenažne katetere prema standardu.
25. Aseptično previjanje rana.
26. Njega i previjanje stoma prema standardu.
27. Zbrinuti infektivni i oštri materijal prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
28. Pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije.
29. Održavati setove i instrumente prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
30. Njega i.v. i arterijalnog katetera, urinarnih katetera, ET tubusa, trahealnih kanila, NG
sonda i prema standardu
31. Provoditi mjere sprečavanja respiratornih postoperativnih komplikacija:
• Provoditi vježbe disanja
• Provoditi vježbe iskašljavanja
• Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta
• Mijenjati drenažne položaje
32. Održavati optimalne mikroklimatske uvjete
33. Primijeniti antibiotsku proflaksu prema pisanoj odredbi liječnika
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 72 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
73
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
34. Educirati pacijenta i obitelj:
• O čimbenicima rizika za nastanak infekcije
• O načinu prijenosa infekcije
• O mjerama prevencije infekcije
• O ranim simptomima i znakovima infekcije
• O zbrinjavanju infektivnog otpada
mogući iShodi / eValuacija
1. Tijekom hospitalizacije nije došlo do pojave infekcije
• tjelesna temperatura pacijenta je ______________°C
• mikrobakteriološki nalazi uzoraka su sterilni
• nema pojačane sekrecije iz dišnih putova, iskašljaj je serozan
• urin je bistar svjetlo žute boje bez mirisa i sedimenta
• nema znakova infekcije na mjestu insercije i.v ili i.a katetera
• rana je bez simptoma i znakova infekcije, cijeli per primam
2. Pacijent demonstrira pravilnu tehniku pranja ruku
3. Pacijent nabraja simptome infekcije
4. Pacijent nabraja čimbenike rizika za nastanak infekcije
5. Došlo je do pojave infekcije:
• operativna rana je crvena, infamirana, gnojna
• mikrobakteriološka analiza uzorka pokazuje prisutnost patogenih
mikroorganizama.
• urin je mutan, zaudara, pacijent se tuži na bol u donjem dijelu trbuha
• na mjestu insercije i.v ili i.a katetera pojavilo se crvenilo, bol i pečenje
• tjelesna temperatura je_________________°C
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 73 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
74
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
VISOK RIZIK ZA OPSTIPACIJU
Defnicija - Rizik za izostanak ili smanjenje učestalosti stolice (manje od učestalih navika
pojedinca) popraćeno otežanim i / ili nepotpunim pražnjenjem crijeva.
PrikuPljanje Podataka:
1. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice.
2. Prikupiti podatke o uobičajenim navikama vezano uz defekaciju.
3. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa: opijati, antacidi na bazi aluminija,
antikolinergici.
4. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine.
5. Procijeniti razinu pokretljivosti.
6. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza, Parkinsonova
bolest...
7. Prikupiti podatke o stanju perianalne regije.
kritični čimbenici:
1. Promjena okoline (bolnička sredina)
2. Odsutnost privatnosti
3. Smanjena privatnost
4. Smanjen motilitet probavnog trakta
5. Zatomljivanje osjećaja za defekaciju
6. Smanjena fzička aktivnost
7. Slabost abdominalne muskulature
8. Neadekvatan unos hrane
9. Neadekvatan unos tekućine
10. Dehidracija
11. Smanjen unos prehrambenih vlakana (npr. integralne žitarice)
12. Psihički čimbenici
13. Primjena određenih lijekova (hipnotika, lijekova protiv bolova, diuretika...)
14. Prekomjerno korištenje laksativa
15. Trudnoća
16. Bolesti debelog crijeva: tumori, Hirsprungova bolest, postoperacijske opstrukcije…
17. Disbalans elektrolita
18. Hemoroidi
19. Osjećaj boli i/ili nelagode pri defekaciji
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 74 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
75
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
ciljeVi
1. Pacijent neće biti opstipiran tijekom hospitalizacije.
2. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke, formirane stolice, najmanje svaka tri dana.
3. Pacijent će znati prepoznati uzroke nastanka opstipacije.
4. Pacijent će znati primjenjivati mjere sprečavanja opstipacije.
5. Pacijent neće osjećati abdominalnu bol, nelagodu, punoću crijeva i nelagodu pri
defekaciji.
interVencije
1. Procijeniti pacijenta s ciljem utvrđivanja ranih znakova opstipacije.
2. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 - 2000 ml tekućine, ukoliko nije
kontraindicirano.
3. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s mogućnostima
i ukoliko nije kontraindicirano: hladna voda, čaj sa šećerom ili saharinom...
4. Ponuditi pacijentu topli napitak uz doručak: čaj, kava, ukoliko nije kontraindicirano.
5. Omogućiti dostupnost tekućine pacijentu nadohvat ruke.
6. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana
(npr. integralne žitarice).
7. Poticati pacijenta da jede 5 - 9 voćki dnevno.
8. Uvažavati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i
ukoliko nije kontraindicirano.
9. Poticati pacijenta na redovitu fzičku aktivnost; minimalno 15 - 20 min dnevno.
10. Savjetovati pacijentu konzumaciju napitaka i namirnica koje potiču defekaciju: suhe
šljive, smokve, mineralni napici, sjemenke...
11. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta.
12. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe u skladu sa svojim mogućnostima.
13. Poticati pacijenta da šeće.
14. Poticati pacijenta da vježba u krevetu - odizanje zdjelice, abdukcija i adukcija ruku...
15. Poticati pacijenta na promjene položaja u krevetu.
16. Poticati pacijenta da privlači koljena abdomenu.
17. Poticati pacijenta na duboko disanje s uvlačenjem trbuha.
18. Postupno povećavati razinu aktivnosti pacijenta sukladno toleranciji napora.
19. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe, te poticati njegovu uporabu.
20. Osigurati čist i uredan toalet.
21. Poticati pacijenta na defekaciju sukladno uobičajenim navikama.
22. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju.
23. Pacijentu postaviti zvono na dohvat ruke.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 75 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
76
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
24. Omogućiti pacijentu odlazak na toalet 15 - 20 min nakon obroka, posebice nakon
doručka.
25. Ponuditi pacijentu sani - kolica.
26. Ponuditi pacijentu noćnu posudu.
27. Koristiti zagrijanu noćnu posudu.
28. Postaviti pacijenta u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenim u koljenima za
defekaciju u krevetu.
29. Osigurati privatnost.
30. Nakon defekacije provjetriti sobu.
31. Omogućiti pacijentu da opere ruke.
32. Oprati pacijentu ruke.
33. Svaku defekaciju i karakteristike stolice dokumentirati.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent nije opstipiran, ima eliminaciju meke, formirane stolice tri puta tjedno.
2. Pacijent prepoznaje i primjenjuje mjere sprečavanja opstipacije - nabrojiti ih.
3. Pacijent ne osjeća abdominalnu bol, nelagodu, punoću crijeva i nelagodu pri
defekaciji.
4. Pacijent nije imao stolicu _______ dana.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 76 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
77
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
VISOK RIZIK ZA OZLJEDE
Defnicija - Visok rizik za ozljede jest prijeteća opasnost od ozljede uslijed interakcije uvjeta u
okolini s prilagodbenim i obrambenim mogućnostima pojedinca.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o vidu.
2. Prikupiti podatke o sluhu.
3. Prikupiti podatke o kvaliteti osjeta (hladno / toplo).
4. Procijeniti stanje svijesti (orijentiranost, smetenost, nemir…).
5. Prikupiti podatke o mogućnosti samozbrinjavanja.
6. Prikupiti podatke o korištenju lijekova.
7. Prikupiti podatke o mogućnostima signalizacije.
(zvono, uporaba telefona, kontakt hitne pomoći)
8. Procijeniti postojanje opasnosti u okolini pacijenta.
9. Prikupiti podatke o životnim aktivnostima.
10. Procijeniti rizik za ozljede pomoću Morseove skale za ozljede: prethodni padovi,
druge medicinske dijagnoze, pomagala pri kretanju, stav/premještanje, mentalni
status.
kritični čimbenici
1. Transport pacijenta
2. Čimbenici u okolini, npr. građevinske prepreke
3. Neadekvatna obuća i odjeća
4. Kemijski: otrovi, lijekovi, alkohol, kofein, nikotin
5. Smanjena sposobnost orijentacije u prostoru
6. Pothranjenost
7. Glad
8. Lijekovi: sedativi, vazodilatatori, antihipertenzivi, diuretici
9. Promjene u krvnoj slici - niska razina hemoglobina
10. Hipoksija tkiva
11. Vrtoglavica
12. Dehidracija
13. Umor
14. Ortostatska hipotenzija
15. Poremećaj ravnoteže
16. Nesvjestica
17. Hipoglikemija
18. Amputacija
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 77 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
78
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
19. Neurološke bolesti
20. Senzorna disfunkcija
21. Smanjena pokretljivost
22. Trudnoća
23. Razvojna dob
24. Ortopedska pomagala
25. Nedostatak spoznaje o ograničenjima
26. Odgovor na kirurški zahvat na sedaciju i anesteziju
ciljeVi
1. Pacijent će znati prepoznati faktore koji povećavaju rizik za ozljede.
2. Pacijent će znati koristiti sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda.
3. Pacijent će odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda demonstrirati.
interVencije
1. Upoznati pacijenta s nepoznatom okolinom.
2. Objasniti pacijentu sustav za poziv u pomoć te procijeniti sposobnost pacijenta da ga
koristi.
3. Omogućiti siguran transport pacijenta: zaštitne ograde, zakočeni kotači.
4. Osigurati uporabu noćnog svjetla.
5. Poticati pacijenta da traži pomoć tijekom noći.
6. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta i zajedno s njim izraditi plan dnevne
aktivnosti.
7. Objasniti pacijentu nuspojave lijekova koji utječu na budnost, vrtoglavicu.
8. Bolesnički krevet spustiti na optimalnu razinu.
9. Omogućiti optimalno osvjetljenje u bolesničkoj sobi.
10. Označiti rub stuba svijetlom bojom.
11. Omogućiti uporabu termometra prilikom kupanja.
12. Upozoriti pacijenta na korištenje slušnog aparata.
13. Objasniti pacijentu da prilikom ustajanja iz kreveta najprije sjedi u krevetu nekoliko
minuta a potom ustane iz kreveta pridržavajući se za stolicu, štap, štaku.
14. Pomoći pacijentu prilikom ustajanja.
15. Pomoći pacijentu namjestiti pomagalo.
16. Namjestiti pacijentu pomagalo.
17. Objasniti pacijentu da izbjegava podizanje stvari s poda.
18. Naučiti pacijenta uporabi ortopedskih pomagala: štap, štake...
19. Uputiti pacijenta kako koristiti držače za ruke.
20. Preporučiti prikladnu obuću i adekvatna pomagala s gumenim podlogama.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 78 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
79
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
21. Pratiti pacijentovu opću kondiciju, mišićnu snagu i sposobnost obavljanja dnevnih
aktivnosti.
22. Ukloniti iz prostora u kojem pacijent boravi sve nepotrebne stvari.
23. Rasporediti namještaj tako da ne smeta pacijentu.
24. Procijeniti činitelje u okolini koji utječu na pacijentovo kretanje i s ukućanima
napraviti plan potrebnih promjena, pratiti i poticati njihovo izvršavanje.
25. Savjetovati ukućane kako povećati nadzor nad pacijentom.
26. Pomoći u nabavci i primjeni određenih pomoćnih sredstava za kretanje i ostale
životne aktivnosti. Objasniti i pokazati njihovu primjenu.
27. Poticati pacijenta na sudjelovanje u izradi plana održavanja fzičke pokretnosti,
uravnoteženog odmora i aktivnosti.
28. Poticati pacijenta da provodi preporučene vježbe.
29. Pad dokumentirati u sestrinsku dokumentaciju.
30. Savjetovati pacijenta na redovite kontrole vida i sluha.
31. Držati vrata otvorena osim za vrijeme trajanja izolacije.
32. Učiniti okolinu sigurnom.
33. Nadzirati pacijenta kontinuirano ili po pisanom nalogu liječnika.
mogući iShodi / eValuacija:
1. Pacijent nabraja i prepoznaje faktore koji povećavaju rizik za ozljede (vrti mu se
prilikom ustajanja, zamagli mu se pred očima prilikom uspravljanja iz sagnutog
položaja).
2. Pacijent koristi sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda, pridržava se za rub kreveta,
hoda uz zid.
3. Pacijent koristi odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda, pozove sestru da
odmakne infuzijski stalak, traži protuklizajuću podlogu za tuširanje, ne silazi s kreveta
kada je mokar pod.
4. Pacijent se ne pridržava preporučenih mjera za sprečavanje pada, hodalicu ostavlja
daleko od kreveta, sagiba se unatoč preporuci da traži pomoć.
5. Pacijent je pao _________________________________- opisati.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 79 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE
80
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
čimbenik riZika oPiS bodoVi
Prethodni padovi
Druge medicinske
dijagnoze
Pomagala pri
kretanju
Infuzija
Stav / premještanje
Mentalni status
DA
NE
DA
NE
Namještaj
Štake, štap, hodalica
Ne koristi pomagala,
mirovanje u krevetu,
kretanje uz pomoć medi-
cinske sestre / tehničara,
invalidska kolica
DA
NE
Oštećenje
(nestabilan, poteškoće pri
uspravljanju tijela)
Slab
Normalan, miruje u krevetu,
nepokretan
Zaboravlja ograničenja
Orijentiran u odnosu na
vlastitu pokretljivost
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
moreSoVa Skala
• 45 i više bodova: VISOK RIZIK
• 25 do 44 bodova: UMJEREN RIZIK
• 0 do 24 bodova: NIZAK RIZIK
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 80 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
81
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
korištena literatura
1. Gonce Morton, P. Fontaine, D. K., Hudak, C. M., Gallo, B.M., Critical care nursing-A
holistic approach, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
2. Brunner & Suddarth’s, Smeltzer, S. C., Bare, B., Texbook Of Medical-Surcal Nursing,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
3. Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Nursing Diagnosis Handbook, Mosby, St.Louis, 2004.
4. Gulanick,M., Myers, J. L., Kolpp A.,Galenes S.,Gradishar, D., Puzas M., Nursing Care
Plans, Nursing Diagnoses and Intervention, Mosby, St.Louis, 2003.
5. DeWit C. S., Fundamental concepts and skills for nursing, Saunders, Philadelphia,
2001.
6. Puderbaugh Ulrich, S., Weyland Canale, S., Nursing care planning guides, Elsveir
Saunders, St.Louis, 2001.
7. North American Nursing Diagnosis Association Nursing diagnoses,
Defnitions & Classifcation 2001 -2002. Philadelphia, USA, 2001.
8. Carpenito, L. J., Handbook of Nursing Diagnosis, Lippincott, Philadelphia, 1997.
9. Swearingen, P. L., Hicks Keen, J., Critical Care Nursing, Mosby, St.Louis:2001.
10. Sparks, S. M., Taylor, C. M., Nursing Diagnosis Reference Manual, Springhouse corp,
Pennsylvania, 2001.
11. Zdrave vijesti (br 14/ Srpanj-Kolovoz/ godina II, str 57), Zagreb, 2010.
12. Fučkar G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: Hrvatska udruga za sestrinsku
Edukaciju, 1996.
e-literatura:
1. http://books.google.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis
+carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfuJm3Aw&sa=X&oi=book_result
&ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
2. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=21
3. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=37
4. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=38
5. http://www.wrongdiagnosis.com/o/obesity/intro.htm
6. http://www.wrongdiagnosis.com/sym/dysphagia.htm
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 81 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE
82
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
7. http://www.medicinenet.com/obesity_weight_loss/article.htm#tocb
8. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-
imbalanced_05.html
9. http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.htm
10. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/47/energije.htm
11. http://www.uppt.hr/index.php?option=com_content&view=article&catid=1:7-
pitanja&id=1:znate-li-to-je-prekomjerna-tjelesna-tein
12. http://adam.about.com/encyclopedia/Swallowing-difculty.htm
13. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-imbalanced.
html
14. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-
imbalanced_05.html
15. http://www.bmi-calculator.net/bmr-calculator/harris-benedict-equation/
16. http://www.aafp.org/afp/20000415/2453.html
17. http://www.healthscout.com/ency/1/003115.html
18. http://coursewareobjects.elsevier.com/objects/elr/Ackley/NDH8e/constructor/
careplan_169.php
19. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=04
20. http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/
NursingDiagnosisApplicationtoClinicalPractice/sid385799.html
21. http://www.centar-zdravlja.net/clanci/zdravlje-opcenito/12/2045/dehidracija-uzroci-
simptomi-i-prevencija/
22. http://www.medicinenet.com/dehydration/article.htm
23. http://www.wrongdiagnosis.com/d/dehydration/intro.htm
24. http://www.docstoc.com/docs/20049872/NURSING-CARE-PLAN-Defcient-Fluid-
Volume
25. http://nursing-concept.blogspot.com/2009/02/nursing-care-plans-with-nursing.html
26. http://hr.wikipedia.org/wiki/Indeks_tjelesne_mase
27. http://en.wikipedia.org/wiki/Obesity
28. http://www.bmi-calculator.net/waist-to-hip-ratio-calculator/waist-to-hip-ratio-chart.
php
29. http:// 2.bp.blogspot.com
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 82 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
83
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
30. http:// www.lifenurses.com/nursing-care-plans-for-dementia/
31. mhtml://Toileting Self – Care Defcit.mht
32. mhtml: fle://E:\ Self Care Defcit Dressing and Grooming.mht
33. mhtml: fle://E:\ Nursing Care Plan: NCP Nursing Diagnosis: Self- Care Defcit
34. mhtml:fle://E:\ Self Care Defcit Bathing.mht
35. www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=49http://
36. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/07/ncp - nursing-diagnosis-inefective-
3868.h...
37. www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=08http://
38. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/01/ncp-nursing-diagnosis-disturbed-
sleep.html
39. http://books.google.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis
+carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfuJm3Aw&sa=X&oi=book_result
&ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 83 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKA LISTA
Maticni broj
MBG
Datum i sat prijama Nacin prijama
Hitni F Redovni F Premjestaj F
Odjel
Datum rodenja Zanimanje Ime i prezime
Spol
M F Z F
Adresa i br. telefona
Radni status
Osoba za kontakt (ime, prezime, adresa, br. telefona) Med. dijagnoza
Osiguranje
Ìzabrani lijecnik
Planirani otpust.........................Stvarni....................................
kuci F druga ustanova F sanitet F vlastiti prijevoz F
Broj hospitalizacije
Patronazna sestra - D. Z.
Obitelj udomitelja-skrbnika
AIergije DA F NE F LÌJEKOVÌ...................................................................................................................................
OSTALO....................................................................................................................................
Procjena samostaInosti
0 - nije ovisan F
1 - ovisan u manjem stupnju F
2 - ovisan u visem stupnju F
3 - ovisan u visokom stupnju
F
4 - potpuno ovisan F
Samozbrinjavanje
higijena - 0, 1, 2, 3, 4
hranjenje - 0, 1, 2, 3, 4
eliminacija - 0, 1, 2, 3, 4
oblacenje - 0, 1, 2, 3, 4
ostalo
Fizicke aktivnosti
hodanje - 0, 1, 2, 3, 4
premjestanje - 0, 1, 2, 3, 4
sjedenje - 0, 1, 2, 3, 4
stajanje - 0, 1, 2, 3, 4
okretanje - 0, 1, 2, 3, 4
ostalo
Oprema i pomagaIa
stake F stap F hodalica F
kolica F proteza F trapez F
ostala pomagala i osobitosti
Podnosenje napora
DA F osobitosti
NE F
Prehrana Dijeta
oralna prehrana F parenteralna prehrana F sonda F
stoma F ostalo...................................................................
Apetit
normalan F povecan F smanjen F mucnina F
povracanje F uzrok.................................................................
Zvakanje bez teskoca F
tesko F uzrok.......................
Gutanje
bez teskoca F otezano F tesko F
ostalo...................................uzrok..........................................
Zubna proteza DA F NE F
osobitosti...............................
SIuznica
normalna F suha F
naslage F ostecena F
Osobitosti i opis
EIiminacija
Eliminacija stolice
Zadnja defekacija
..............................................
inkontinencija F proljev F opstipacija F ileostoma F
kolostoma F rektalno praznjenje F ostalo...........................
Eliminacija urina
normalna F inkontinencija F vrsta inkontinencije................
urin. kateter F zadnja promjena........................urostoma F
osobitosti
Znojenje
normalno F smanjeno F
povecano F
Drenaza
IskasIjavanje DA F
NE F
bez teskoca F otezano F
sluz F gnoj F krv F
osobitosti
KasaIj DA F NE F
osobitosti.........
Perceptivne
sposobnosti
Vid dobar F ostecen F
slijep F
Naocale F lece F
Ocna proteza F
osobitosti
SIuh
dobar F ostecen F gluh F
ostalo..........
Slusni aparat DA F NE F
Drugo
l
osobitosti
BoI
DA F opis bola (lokalizacija, jacina, vrsta...)...........................
NE F
Govor
bez teskoca F afazija F
ostalo
Spavanje
Nesanica DA F NE F osobitosti spavanja.....................
Hodanje u snu DA F NE F
867$129$
1
sestrinska-lista.indd 1 1.6.2006 12:40:52
ocuvana F somnolencija F sopor F stupor F koma F
ostalo.........................
Procjena na Glasgow koma
skali............
Svijest
iluzije F halucinacije F konfuzija F ostali poremecaji svijesti.............
.........................................
SeksuaInost
Prva menstruacija.....
Zadnja menstruacija....
Osobitosti vezane uz spolnost
Aktivnosti koje utjecu
na zdravIje
Pusenje DA F NE F
kom/dan.../god....
Alkohol DA F NE F
kolicina/dan..../god.....
droge...........
ostalo...........
Prihvacanje
zdravstvenog stanja
neprihvacanje F prilagodivanje F prihvacanje F ostali oblici ponasanja.........
.........................................
Vjerska uvjerenja
ogranicenja.........
potrebe...........
Samopercepcija sigurnost, strah...
DozivIjavanje hospitaIizacije
FIZIKALNI PREGLED pregledavanje
visina..................................
tezina..............ÌTM..............
Promjena tjelesne tezine
Puls/min Temperatura i nacin mjerenja
Krvni tlak: D.R......................
L.R.......................
Disanje i osobitosti
Koza - izgled i promjene Glava i vrat
Braden skala - bodovi
Toraks
Abdomen
Legenda:
D=Dekubitus
E=Edemi
H=Hematom
R=Ostecenja tkiva
..............................................
Gornji ekstremiteti
Kateteri
Donji ekstremiteti
Terapija koju uzima:
CVK-mjesto:...........................
Dat. uvodenja:........................
Tko je uveo:
Znanje o:
bolesti
steceno F nije steceno F
djelomicno steceno F
Rizik za: pad F povrede F
infekciju F ostalo.................
Ì.V. kanila: mjesto..................
izgled.....................................
terapiji
steceno F nije steceno F
djelomicno steceno F
Nazogastricna sonda:
DA F NE F
nacinu zivota
steceno F nije steceno F
djelomicno steceno F
EIektrostimuIator: DA F
NE F
Tubus
Sestrinske
dijagnoze
Osobitosti o pacijentu:
Potpis med. sestre, broj registra
Legenda: 0-nije ovisan=samostalan, 1-ovisan u manjem stupnju=treba pomagalo, 2-ovisan u visem stupnju=treba pomoc druge osobe,
3-ovisan u visokom stupnju=treba pomagalo i pomoc druge osobe, 4-potpuno ovisan
2
sestrinska-lista.indd 2 1.6.2006 12:41:13
IME I PREZIME: MATICNI BROJ: ODJEL:
SAZETAK PRACENJA STANJA PACIJENTA TIJEKOM HOSPITALIZACIJE
D
A
T
U
M

H
I
G
I
J
E
N
A

H
R
A
N
J
E
N
J
E

E
L
I
M
I
N
A
C
I
J
A

O
B
L
A
C
E
N
J
E

H
O
D
A
N
J
E

P
R
E
M
J
E
S
T
A
N
J
E

S
J
E
D
A
N
J
E

S
T
A
J
A
N
J
E

O
K
R
E
T
A
N
J
E

P
R
E
H
R
A
N
A

-
D
I
J
E
T
A

P
O
D
N
O
S
E
N
J
E

N
A
P
O
R
A

B
O
L

G
L
A
S
G
O
W

K
O
M
A
/
T
R
A
U
M
A

S
K
O
R

S
K
A
L
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

R
I
Z
I
K

Z
A

P
A
D

K
A
T
E
G
O
R
I
Z
A
C
I
J
A

UPÌSATÌ STUPNJEVE Ì BODOVE
SAZETAK TRAJNOG PRACENJA POSTUPAKA
DATUM I.V. KANILA
URINARNI
KATETER
CENTRALNI
VENSKI
KATETER
DRENAZA STOMA OSTALO
Upisati: datum postavljanja, mjesto postavljanja, izgled mjesta insercije (promjene), uzimanje mikrobioloskih uzoraka; uz svaku biljesku
obvezan je potpis med. sestre.
3a
sestrinska-lista.indd 3 1.6.2006 12:41:43
TRAJNO PRACENJE STANJA PACIJENTA (DECURSUS)
DATUM/SAT
IME I PREZIME: MATICNI BROJ: ODJEL:
POTPIS M.S.
867$129$
5
sestrinska-lista.indd 4 1.6.2006 12:41:47
P
L
A
N

Z
D
R
A
V
S
T
V
E
N
E

N
J
E
G
E

I
m
e

i

p
r
e
z
i
m
e
:

D
a
t
u
m

r
o
d
e
n
j
a
:

O
d
j
e
I
:

M
a
t
i
c
n
i

b
r
o
j
:

S
e
s
t
r
i
n
s
k
a

d
i
j
a
g
n
o
z
a

p
o

p
r
i
o
r
i
t
e
t
u
:

C
i
I
j

p
o

p
r
i
o
r
i
t
e
t
u
:

D
A
T
U
M

S
E
S
T
R
I
N
S
K
I

P
O
S
T
U
P
C
I

E
V
A
L
U
A
C
I
J
A

P
o
t
p
i
s

V
M
S
,

b
r
o
j

r
e
g
i
s
t
r
a
:

8
6
7
$
1
2
9
$

6
sestrinska-lista.indd 5 1.6.2006 12:41:49
LISTA PROVEDENIH SESTRINSKIH POSTUPAKA
Ime i prezime:__________________________ Maticni broj:__________ OdjeI:______________
Datum Sat Postupci Potpis M.S. Datum Sat Postupci Potpis M.S.
6a
sestrinska-lista.indd 6 1.6.2006 12:41:55
E
V
I
D
E
N
C
I
J
A

O
R
D
I
N
I
R
A
N
E

I

P
R
I
M
I
J
E
N
J
E
N
E

T
E
R
A
P
I
J
E

D
a
t
u
m

L
i
j
e
k

-

d
o
z
a

-

n
a
c
i
n

d
a
v
a
n
j
a

-

u
c
e
s
t
a
I
o
s
t

d
a
v
a
n
j
a

O
r
d
i
n
i
r
a
o

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

Ì
M
E

Ì

P
R
E
Z
Ì
M
E

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
M
A
T
Ì
C
N
Ì

B
R
O
J
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
O
D
J
E
L

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

8
6
7
$
1
2
9
$

7
sestrinska-lista.indd 7 1.6.2006 12:42:00
U
N
O
S

I

I
Z
L
U
C
I
V
A
N
J
E

T
E
K
U
C
I
N
A

I
m
e

i

p
r
e
z
i
m
e
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

M
a
t
i
c
n
i

b
r
o
j
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

O
d
j
e
I
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

U
N
O
S

(
u

m
I
)

I
Z
L
U
C
I
V
A
N
J
E

(
u

m
I
)

D
a
t
u
m

S
a
t

P
e
r
o
r
a
I
n
o

I
n
t
r
a
v
e
n
o
z
n
o

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

U
K
U
P
N
O

U
r
i
n

S
t
o
I
i
c
a

D
r
e
n
a
z
a

O
s
t
a
I
o

*
)

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

U
K
U
P
N
O

*
)

z
n
o
j
e
n
j
e
,

p
o
v
r
a
c
a
n
j
e
,

v
l
a
z
e
n
j
e
.
.
.

8
sestrinska-lista.indd 8 1.6.2006 12:42:22
PROCJENA BOLA
Ime i prezime: OdjeI: Maticni broj:
LEGENDA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bez boIa podnosIjiva boI jaka boI vrIo jaka boI
nepodnosIjiva
boI
Pocetak boIa:...............................................................
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija:
Opis boIa: Vrijeme javIjanja: Reakcija na boI: Trajanje boIa:
F ostra bol F na pritisak F neocekivano F mirovanje F akutno
F zareca bol F na lupkanje F u mirovanju F plakanje F kronicno
F pulsirajuca bol F na dodir F u kretanju F bljedilo koze UCESTALOST
F grcevita bol - kolike F spontano F kratko poslije jela F znojenje F kontinuirano
F sijevajuca bol F ............................... F danju F mucnina/povracanje F cesto
F setajuca bol F ............................... F nocu F sirenje zjenica F povremeno
F ............................... F ............................... F ............................... F ............................... F ...............................
Postupci sestre:
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
9
sestrinska-lista.indd 9 1.6.2006 12:42:47
L
I
S
T
A

Z
A

P
R
A
C
E
N
J
E

D
E
K
U
B
I
T
U
S
A

I
M
E

I

P
R
E
Z
I
M
E
:

D
O
B
:

M
B
:

O
D
J
E
L
:

D
A
T
U
M
:

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

S
a
t

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

L
e
d
a

L

b
o
k

D

b
o
k

O
p
i
s

r
a
n
e

1
)

I
.
°
,

I
I
.
°
,

I
I
I
.
°
,

I
V
.
°
,

N
,

I
N
F
,

K

V
E
L
I
C
I
N
A

R
A
N
E

(
s
i
r
i
n
a
,

d
u
b
i
n
a
,

d
u
z
i
n
a
)

O
K
O
L
N
O

T
K
I
V
O

(
m
a
c
e
r
i
r
a
n
o
,

u
p
a
I
j
e
n
o
)

R
U
B
O
V
I

R
A
N
E

(
c
r
v
e
n
i
I
o
,

d
z
e
p
o
v
i
,

g
r
a
n
u
I
a
c
i
j
a
)

K
O
L
I
C
I
N
A

S
E
K
R
E
C
I
J
E

(
m
a
I
a
,

s
r
e
d
n
j
a
,

j
a
k
a
)

P
O
S
T
U
P
A
K

S

R
A
N
O
M

A
N
T
I
D
E
K
U
B
I
T
A
L
N
A

P
O
M
A
G
A
L
A

U
C
E
S
T
A
L
O
S
T

P
R
I
J
E
V
O
J
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

E
V
A
L
U
A
C
I
J
A

P
O
T
P
I
S

M
E
D
I
C
I
N
S
K
E

S
E
S
T
R
E

1
)

I
.
°

-

C
R
V
E
N
Ì
L
O

-

n
e

p
o
v
l
a
c
i

s
e
;

I
I
.
°

-
O
S
T
E
C
E
N
J
E

E
P
Ì
D
E
R
M
A
;

I
I
I
.
°

-

O
S
T
E
C
E
N
J
E

P
O
T
K
O
Z
N
O
G

T
K
Ì
V
A
;

I
V
.
°

-

Z
A
H
V
A
C
E
N

M
Ì
S
Ì
C

(
k
o
s
t
,

t
e
t
i
v
a
)
;

N

-

N
E
K
R
O
Z
A
;
I
N
F

-

P
O
S
T
O
J
Ì

Ì
N
F
E
K
C
Ì
J
A
;

B

-

Ì
N
T
A
K
T
N
Ì

M
J
E
H
U
R

Ì
S
P
U
N
J
E
N

T
E
K
U
C
Ì
N
O
M

(
B
U
L
A
)
;

E

-

E
S
K
A
R
A

1
0
sestrinska-lista.indd 10 1.6.2006 12:43:04
N
A
D
Z
O
R
N
A

L
I
S
T
A

R
I
Z
I
C
N
I
H

P
O
S
T
U
P
A
K
A

U

Z
D
R
A
V
S
T
V
E
N
O
J

N
J
E
Z
I

I
M
E

I

P
R
E
Z
I
M
E
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

M
A
T
I
C
N
I

B
R
O
J
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

O
D
J
E
L
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

D
a
t
u
m

V
r
i
j
e
m
e

P
o
s
t
u
p
a
k

M
o
g
u
c
e

k
o
m
p
I
i
k
a
c
i
j
e

P
o
t
p
i
s

I
i
j
e
c
n
i
k
a

D
a
t
u
m
,

v
r
i
j
e
m
e

P
o
s
t
u
p
c
i

m
e
d
.

s
e
s
t
r
e

P
o
t
p
i
s

m
e
d
.

s
e
s
t
r
e

L
i
s
t
a

s
l
u
z
i

z
a

u
p
i
s

m
o
g
u
c
i
h

k
o
m
p
l
i
k
a
c
i
j
a

n
a
k
o
n

m
e
d
i
c
i
n
s
k
o
-
t
e
h
n
i
c
k
i
h

p
o
s
t
u
p
a
k
a

k
o
d

p
a
c
i
j
e
n
a
t
a

k
o
d

k
o
j
i
h

j
e

p
r
i
s
u
t
a
n

v
e
c
i

r
i
z
i
k

z
a

p
o
j
a
v
u

k
o
m
p
l
i
k
a
c
i
j
a
.

1
1
sestrinska-lista.indd 11 1.6.2006 12:43:22
Ìme i prezime Maticni broj Odjel
Datum izvjesca Datum incidenta Vrijeme incidenta
MJESTO INCIDENTA:
Opis incidenta (sprijecenog iIi nastaIog):
F bolnicka soba
F kupaonica
F hodnik
F operacijska soba
F drugo mjesto:
Uzrok incidenta: Vrsta incidenta:
F pad
F terapija
F opekotina
F drugo:
Ìzvjesce medicinske sestre
Ìzvjesce bolesnika
Ìzvjesce druge osobe
Odredbe lijecnika po incidentu Terapija:
Potpis lijecnika
Odredbe i postupci medicinske sestre
Potpis medicinske sestre ................
Potpis med. sestre ............... Radno mjesto ............. Datum ........
IZVJESCE O INCIDENTU
(SPRIJECENOM ILI NASTALOM)
OSTALE NAPOMENE (materijalna steta i slicno):
Obavijest dostaviti:
........................................
........................................
........................................
867$129$
12
sestrinska-lista.indd 12 1.6.2006 12:44:08
Pacijent Datum rodenja Adresa
Tel.:
Grad/gradsko podrucje
Zakonski odreden skrbnik Srodstvo Adresa skrbnika
Tel.:
Datum prijama Vrijeme otpusta (datum, sat) Klinika/Odjel
Medicinska dijagnoza kod otpusta Ìzabrani obiteljski lijecnik
Sifra:
SOCIJALNI STATUS
Socijalno stanje
Tko mu moze pruzati pomoc po
otpustu iz bolnice
U skrb su do prijama u bolnicu bili ukljuceni
Zivi sam DA F NE F
Zivi sa: Korisnik socijalne
pomoci
F Da
F Ne
F Suprug-a
F Roditelj
F Djeca
F Brat-sestra
F Prijatelj
F Susjed-a
F Nitko
F Clanovi obitelji
F Zdravstvena njega u kuci..........................................
F Neprofitna organizacija
F Dostava hrane iz....
F Zdravstvena njega koju sam placa
F Kucna pomocnica
F Nitko, nije trebalo
U kojem segmentu njege, znacajne osobe ne mogu pomoci:
F Kod specijalnih postupaka (stoma, nazogastricna sonda, peritonealna dijaliza...).......................................................................................................
F U opskrbi rane.............................................................
F Kod prevencija komplikacija dugotrajnog lezanja F Kod osobne higijene inkontinentnog pacijenta F Kod kupanja, tusiranja
F Drugo:
PROVEDENA ZDRAVSTVENA NJEGA U BOLNICI/POSTUPCI
Koliko je pacijent informiran i educiran u bolnici
o svom novonastalom zdravstvenom stanju
Ìnformiran:
F Potpuno
F Djelomicno
F Nikako
F Znacajne osobe P
Educiran:
F Potpuno
F Djelomicno
F Nikako
F Znacajne osobe P
Pacijentu date pisane upute o:
Nakon novonastalog zdravstvenog stanja, po otpustu iz bolnice, sto pacijent zna i moze uraditi sam u
procesu samozbrinjavanja
UTVRĈIVANJE POTREBA ZA KONTINUIRANOM ZDRAVSTVENOM NJEGOM U KUCI
Vremensko razdoblje - nuznost prvih postupaka ZNJ u kuci F Pacijent treba, po otpustu iz boInice, zdravstvenu njegu u kuci
F Ìnformacije patronaznoj MS
F Ìnformacije MS druge klinike/odjela ili stacionarne ustanove
..................................................................................................................
F VRLO HÌTNO-na dan otpusta F Treci dan po otpustu
F HÌTNO-prvi dan po otpustu F Tjedan dana po otpustu
F Drugi dan po otpustu
Fizicko stanje Mentalno stanje Aktivnost Pokretljivost Ìnkontinencija Prehrana Tekucina
F Dobro
F Srednje
F Slabo
F Vrlo lose
F Pri svijesti
F Apatican, pasivan
F Konfuzan
F Stuporozan
F Pokretan
F Hoda uz pomoc
F Vezan na kolica
F Vezan na krevet
F Puna
F Ogranicena
F Vrlo ogranicena
F Nepokretan
F Nije
F Povremeno
F Urin
F Kompletno
F Dobro
F Osrednje
F Slabo
F Ne jede
F Dobro
F Osrednje
F Slabo
F Ne pije
Dekubitus DA F NE F Druge rane DA F NE F Specijalne potrebe
Lokalizacija:
Stupanj:
Velicina:
Sekrecija:
Procjena rizika po Braden skali:
Tip rane:
Lokalizacija:
Velicina:
Starost rane:
Sekrecija:
Kratak opis:
F Stoma
F Kanila
F Nazogastricna sonda
F Peritonejska dijaliza
F Kronicna hemodijaliza
F Trajna epiduralna analgezija
F Urinarni kateter
F CVK
F Drugo
867$129$
OTPUSNO PISMO ZDRAVSTVENE NJEGE
13
sestrinska-lista.indd 13 1.6.2006 12:44:59
SESTRINSKE DIJAGNOZE PRI OTPUSTU IZ BOLNICE
Opis pacijentovih problema, uzroka, simptoma
PREPORUKE ZDRAVSTVENE NJEGE
Preporucen plan postupaka u ZNJ/Koliko puta u tjednu
POTREBNI MATERIJALI/POMAGALA ZA ZDRAVSTVENU NJEGU
Opis preporucenog materijala/opreme F Prevoj, toaleta rane
F Ìnkontinencija
F Retencija urina
F Klizma
F Njega stome
F Njega kanile
F Hranjenje na sondu
F Toaleta CVK
F Hranjenje na sondu
Drugo:
POTREBNA TERAPIJA/LIJEKOVI KOD KUCE
Mogucnost uzimanja/primjene lijekova Popis propisanih lijekova, dnevna doza, nacin uzimanja
F Pacijent moze sam redovito uzimati lijekove
F Potrebna kontrola kod uzimanja lijekova
F Pacijentu treba druga osoba davati lijekove
F Potrebna primjena parenteralne terapije
DRUGI ZDRAVSTVENI RADNICI KOJI SU, UZ LIJECNIKA, UKLJUCENI U LIJECENJE U BOLNICI
F Fizioterapeut
F Dijeteticar
F Psiholog
F Logoped
F Drugi:
Daljnji tretman
F DA
F NE
Kada...................................................................
Kome..................................................................
PACIJENTOVO DOZIVLJAVANJE OTPUSTA (i njegovih znacajnih osoba)
Datum:.................................................. Potpis VMS odjela............................................................
Telefon:...........................................
Kategorija pacijenta
, ,,,,,,9
F F F F
sestrinska-lista.indd 14 1.6.2006 12:45:22
Moguce sestrinske dijagnoze
Sestrinska dijagnoza
Visok rizik za pad
Neucinkovito odrzavanje zdravlja
Ponasanje usmjereno unaprjedenju zdravlja
Nesuradivanje
Sedentrani stil zivota
Lutanje
Ucinkovito pridrzavanje zdravstvenih preporuka
Neucinkovito pridrzavanje zdravstvenih preporuka
PERCEPCIJA I
ODRZAVANJE
ZDRAVLJA
Visok rizik za ozljede
Hipotermija
Hipertermija
Visok rizik za poremecaj termoregulacije
Dehidracija
Visok rizik za dehidraciju
Povecan volumen tekucina
Visok rizik za infekcije
Poremecaj prehrane- manjkav unos hrane
Poremecaj prehrane- prekomjeran unos hrane
Visok rizik za ostecenje tkiva
Ostecenje sluznice usne supljine
Visok rizik za ostecenje sluznice usne supljine
PREHRANA -
METABOLIZAM
Otezano gutanje
Opstipacija
Visok rizik za opstipaciju
Proljev
Ìnkontinencija stolice
Poremecaj eliminacije urina
Retencija urina
ELIMINACIJA
Ìnkontinencija urina (stres, totalna, refleksna, urgentna, funkcionalna)
Smanjena mogucnost odrzavanja osobne higijene
Smanjena mogucnost hranjenja
Smanjena mogucnost obavljanja nuzde
Smanjena mogucnost odijevanja/dotjerivanja
Smanjena mogucnost odrzavanja domacinstva
Smanjena pokretljivost
Sindrom neuporabe
Visok rizik za sindrom neuporabe
Smanjen minutni volumen
Smanjeno podnosenje napora
Visok rizik za smanjeno podnosenje napora
Visok rizik za ostecenje respiratorne funkcije
smanjena prohodnost disnih putova
Ostecena izmjena plinova
AKTIVNOSTI
Neucinkovito disanje
Nesanica SPAVANJE -
ODMOR Poremecaj spavanja
Akutna bol
Kronicna bol
Poremecaj senzorne percepcije (vizualna, slusna, kinestetska, okusna, taktilna, olfaktorna)
Jednostrano zanemarivanje
Mucnina
Autonomna disrefleksija
Visok rizik za autonomnu disrefleksiju
Neupucenost
Spremnost za ucenje
Poremecaj misaonog procesa
Smetnje pamcenja
KOGNITIVNO
PERCEPTIVNE
FUNKCIJE
Visok rizik za aspiraciju
Akutna smetenost
Kronicna smetenost
sestrinska-lista.indd 15 1.6.2006 12:46:22
Bespomocnost
Beznadnost
Poremecaj osobnog identiteta
Poremecaj tjelesnog izgleda
Nisko samopostovanje
Kronicno nisko samopostovanje
Strah
Anksioznost
SAMOPERCEPCIJA
Umor
Poremecaj seksualne funkcije SEKSUALNA
AKTIVNOST I
REPRODUKCIJA
Promijenjen seksualni obrazac
Poremecaj socijalne interakcije
Usamljenost
Visok rizik za usamljenost
Ostecena verbalna komunikacija
Zalovanje
Promijenjeni obiteljski odnosi
Nedostatno roditeljstvo
ULOGA I ODNOSI S
DRUGIMA
Ostecena socijalna interakcija
Neadekvatna prilagodba
Neucinkovito suceljavanje
Obrambeno suceljavanje
Neucinkovito poricanje
Visok rizik za samoozljedivanje
Visok rizik za nasilje usmjereno prema drugima
Visok rizik za samoubojstvo
SUCELJAVANJE I
TOLERANCIJA NA
STRES
Poteskoce pri zbrinjavanju (njegovatelj)
Dusevni distres VRIJEDNOSTI I
STAVOVI Poremecaj religioznosti
LISTA OKRETANJA PACIJENATA
Lista okretanja pacijenata se moze upotrebljavati za organizaciju ZNJ na odjelima s vecim brojem
pacijenata, kod kojih postoji rizik za nastanak rane zbog pritiska. Pacijenti na timu ili odjelu mogu
biti ukljuceni u jedan od tri rasporeda u ravnotezi, npr.: 6 pacijenata, 2 u svakom od tri rasporeda.
Smjer okretanja Raspored 1 Raspored 2 Raspored 3
Leda (dorucak) 7:00 ÷ 9:00 7:30 ÷ 9:30 8:00 ÷ 10:00
Desna strana 9:00 ÷ 11:00 9:30 ÷ 11:30 10:00 ÷ 12:00 podne
Leda (rucak) 11:00 ÷ 13:00 11:30 ÷ 13:30 12:00 ÷ 14:00
Lijeva strana 13:00 ÷ 15:00 13:30 ÷ 15:30 14:00 ÷ 16:00
Desna strana 15:00 ÷ 17:00 15:30 ÷ 17:30 16:00 ÷ 18:00
Leda (vecera) 17:00 ÷ 19:00 17:30 ÷ 19:30 18:00 ÷ 20:00
Lijeva strana 19:00 ÷ 21:00 19:30 ÷ 21:30 20:00 ÷ 22:00
Desna strana 21:00 ÷ 23:00 21:30 ÷ 23:30 22:00 ÷ 24:00 ponoc
Leda 23:00 ÷ 1:00 23:30 ÷ 1:30 24:00 ÷ 2:00
Desna strana 1:00 ÷ 3:00 1:30 ÷ 3:30 2:00 ÷ 4:00
Lijeva strana 3:00 ÷ 5:00 3:30 ÷ 5:30 4:00 ÷ 6:00
Desna strana 5:00 ÷ 7:00 5:30 ÷ 7:30 6:00 ÷ 8:00
sestrinska-lista.indd 16 1.6.2006 12:48:06
BRADEN SKALA ZA PROCJENU SKLONOSTI NASTANKA DEKUBITUSA
Braden skala sastoji se od procjene 6 parametara:
x senzorna percepcija ÷ sposobnost osobe da izvijesti o nelagodi uslijed pritiska na tvrdu podlogu
x vlaznost ÷ stupanj u kojem je koza izlozena vlazi
x aktivnost ÷ stupanj fizicke aktivnosti
x pokretljivost ÷ sposobnost osobe da mijenja i kontrolira polozaj tijela
x prehrana ÷ uobicajen unos hrane i tekucine
x trenje i razvlacenje
Raspon bodova krece se od 6 do 23, pri tome manji broj bodova oznacava veci rizik za nastanak
dekubitusa.
19 ÷ 23 Nema rizika
15 ÷ 18 Prisutan rizik
13 ÷ 14 Umjeren rizik
10 ÷ 12 Visok rizik
9 i manje Vrlo visok rizik
1. SENZORNA PERCEPCIJA
1.
KOMPLETNO
OGRANICENA
2.
VRLO OGRANICENA
3.
LAGANO
OGRANICENA
4.
BEZ OSTECENJA
Ne reagira na bolne
podrazaje uslijed
poremecaja stanja
svijesti ili je ogranicena
sposobnost osjeta boli
na vecem dijelu tijela.
Reagira samo na bolne
podrazaje. Bol iskazuje
jaukanjem i nemirom. Ìli
je prisutno senzorno
ostecenje koje
smanjuje pacijentovu
sposobnost osjeta bola
ili nelagodu u vecem
dijelu tijela.
Reagira na verbalne
podrazaje, ali ne moze
uvijek iskazati
nelagodu ili potrebu da
ga se okrene. Ìli je
prisutno senzorno
ostecenje koje
smanjuje pacijentovu
sposobnost osjeta bola
ili nelagodu u jednom ili
dva ekstremiteta.
Reagira na verbalne
podrazaje. Nisu
prisutna senzorna
ostecenja, moze
iskazati bol i nelagodu.
2. VLAZNOST
1.
KOZA STALNO
VLAZNA
2.
KOZA VRLO VLAZNA
3.
KOZA POVREMENO
VLAZNA
4.
KOZA JE RIJETKO
VLAZNA
Koza je gotovo stalno
vlazna (znoj, urin).
Vlaznost se zamjecuje
pri svakom okretanju
pacijenta.
Koza je cesto, ali ne
uvijek vlazna.
Posteljinu je potrebno
promijeniti barem
jednom tijekom smjene.
Koza je povremeno
vlazna. Posteljinu je
potrebno dodatno
promijeniti jednom
tijekom dana.
Koza je obicno suha,
posteljina se rutinski
mijenja.
sestrinska-lista.indd 17 1.6.2006 12:49:27
3. AKTIVNOST
1.
U POSTELJI
2.
U STOLICI
3.
POVREMENO SECE
4.
CESTO SECE
Pacijent je stalno u
postelji.
Sposobnost hodanja je
vrlo ogranicena ili ne
moze hodati. Potrebna
je pomoc za
premjestanje na stolicu
ili u kolica.
Povremeno sece
tijekom dana, ali na vrlo
kratkim udaljenostima
sa ili bez pomoci.
Provodi veci dio
smjene u postelji ili
stolici.
Barem dva puta tijekom
smjene sece izvan
sobe; te po sobi barem
jednom svakih 2 sata
tijekom dana.
4. POKRETLJIVOST
1.
POTPUNO
NEPOKRETAN
2.
VRLO OGRANICENA
3.
LAGANO
OGRANICENA
4.
BEZ OGRANICENJA
Pacijent ne mijenja
samostalno polozaj
tijela niti ekstremiteta
nimalo (bez pomoci).
Povremeno ucini male
promjene polozaja tijela
ili ekstremiteta, ali ne
moze samostalno
uciniti znacajnije
promjene polozaja ili
ucestalo mijenjati
polozaj tijela.
Pravi ucestalo male
promjene dijelova tijela
i/ili ekstremiteta
samostalno.
Pravi velike i ceste
promjene polozaja
samostalno.
5. PREHRANA
1.
VRLO SLABA
2.
VJEROJATNO
NEADEKVATNA
3.
ADEKVATNA
4.
ODLICNA
Nikada ne pojede cijeli
obrok. Rijetko pojede
vise od pola obroka.
Jede dva ili manje
obroka proteina. Slab
unos tekucine. Ne
uzima tekuce dijetne
dodatke, na nihilu je,
bistra tekuca dijeta ili
infuzija vise od 5 dana.
Rijetko pojede cijeli
obrok, obicno pojede
pola ponudenog
obroka. Dnevno unese
tri obroka proteina.
Povremeno uzima
dijetne suplemente ili
prima manje od
potrebne tekuce dijete
ili hrane putem NG
sonde.
Jede vise od polovine
obroka. Dnevno unosi
4 jedinice proteina.
Povremeno odbija
obroke, ali uzima
suplemente kada su
ponudeni. Hrani se
putem NG sonde ili
TPP, sto vjerojatno
zadovoljava vecinu
prehrambenih potreba.
Pojede gotovo vecinu
svakog obroka. Nikada
ne odbija obrok. Unosi
4 i vise jedinica obroka
proteina dnevno.
Povremeno jede
izmedu obroka. Nisu
potrebni suplementi.
6. TRENJE I RAZVLACENJE
1.
PRISUTAN PROBLEM
2.
POTENCIJALAN PROBLEM
3.
NEMA PROBLEMA
Zahtjeva umjerenu do veliku
pomoc pri kretanju. Kompletno
dizanje bez klizanja po plahtama
je nemoguce. Cesto isklizne u
postelji ili stolici. Zahtjeva ceste
promjene polozaja s maksimalnom
pomoci. Spasticnost, kontrakture ili
agitiranost dovode gotovo uvijek
do konstantnog trenja.
Malaksao pri kretanju ili zahtjeva
minimalnu pomoc. Tijekom
kretanja koza vjerojatno klizi po
plahtama, stolici i sl. Odrzava
relativno dobar polozaj u stolici ili
postelji vecinu vremena, ali
povremeno isklizi.
U postelji ili stolici. Krece se
samostalno i ima dovoljno
misicne snage za ustajanje.
Odrzava dobar polozaj u
postelji ili na stolici.
sestrinska-lista.indd 18 1.6.2006 12:51:29
KNOLL SKALA
Knoll skala upotrebljava se u svrhu procjene rizika za nastanak dekubitusa. Moguci raspon bodova je
od 0-33, pritom veci broj bodova ukazuje na veci rizik za nastanak dekubitusa. Kriticna vrijednost
iznosi 12 bodova. Ukoliko pacijent ima manje od 12 bodova, najvjerojatnije nece dobiti dekubitus, dok
ukoliko ima 12 i vise bodova rizik za nastanak dekubitusa je prisutan.
0 1 2 3 BODOVI
Opce stanje dobro osrednje lose jako lose
MentaIno stanje pri svijesti stupor predkoma koma
BODUJ DVOSTRUKO
Aktivnost aktivan treba pomoc sjedi lezi
PokretIjivost pokretan ogranicena
jako
ogranicena
nepokretan
Inkontinencija ne povremeno urin urin i stolica
PeroraIna
prehrana
dobra osrednja slaba nista
PeroraIna
tekucina
dobro osrednja slabo nista
Predisponirajuce
boIesti (secerna
boIest, anemija)
ne blaga slabo ozbiljna
UKUPNO:
sestrinska-lista.indd 19 1.6.2006 12:53:42
NORTON SKALA
Norton skala upotrebljava se u svrhu procjene rizika za nastanak dekubitusa. Moguci raspon bodova
je od 5-20, pritom manji broj bodova ukazuje na veci rizik za nastanak dekubitusa.
Bodovi se interpretiraju na slijedeci nacin:
x 18-20 bodova: minimalni rizik
x 15-17 bodova: osrednji rizik
x 5-14 bodova: veliki rizik
CINITELJ OPIS/SKALA BODOVI
Dobro 4
Osrednje 3
Lose 2
TjeIesno stanje
Jako lose 1
Pri svijesti 4
Bezvoljan 3
Smeten 2
MentaIno stanje
Stupor 1
Hoda sam 4
Hoda uz pomoc 3
Krece se u kolicima 2
Kretanje/aktivnost
Stalno u krevetu 1
Potpuna 4
Blago ogranicena 3
Jako ogranicena 2
PokretIjivost
Nepokretan 1
Nije prisutna 4
Povremeno 3
Cesto urin 2
Inkontinencija
Urin i stolica 1
UKUPNO
sestrinska-lista.indd 20 1.6.2006 12:54:41
GLASGOW KOMA SKALA
Glasgow koma skala koristi se u svrhu procjene svijesti na osnovi otvaranja ociju te verbalne i motorne
reakcije. Moguci raspon bodova je 3-15, a pritom veci broj bodova ukazuje na visu razinu svijesti.
Manje od 8 bodova ukazuje na tesku ozljedu glave.
REAKCIJA OPIS BODOVI
spontano 4
na govor 3
na bolni podrazaj 2
OTVARANJE OCIJU
ne otvara oci 1
orijentiran i razgovara 5
smeten 4
neprikladno 3
nerazumljivo 2
NAJBOLJA VERBALNA
REAKCIJA
ne odgovara 1
izvrsava naloge 6
lokalizira bol 5
fleksija na bolni podrazaj 4
abnormalna fleksija na bolni podrazaj 3
ekstenzija na bolni podrazaj 2
NAJBOLJA
MOTORNA
REAKCIJA
ne otvara oci 1
UKUPNO
sestrinska-lista.indd 21 1.6.2006 12:55:41
TRAUMA SCORE
Trauma score ljestvicu opisali su Champion i suradnici. Procjena ukljucuje brzinu disanja, respiracijsku
ekspanziju, sistolicki krvni tlak, kapilarno punjenje te se dodaje 1/3 vrijednosti dobivene na Glasgow
koma skali.
PARAMETAR OPIS BODOVI
10-24 4
24-35 3
36 i vise 2
1-9 1
BROJ RESPIRACIJA
nista 0
normalni 0
RESPIRACIJSKI POKRETI
upotreba pomocne respiratorne muskulature 1
90 mmHg i vise 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
SISTOLICKI KRVNI TLAK
nema karotidnog pulsa 0
normalno 2
usporeno 0 KAPILARNO PUNJENJE
ne postoji 1
DODATI TRECINU VRIJEDNOSTI GSC
UKUPNO
MORSEOVA LJESTVICA ZA PROCJENU RIZIKA ZA PAD
U svrhu procjene rizika za pad preporuca se Morseova ljestvica. Moguci raspon bodova je od 0 do 125
bodova. Dobiveni rezultat interpretira se na slijedeci nacin:
x 45 i vise bodova - visok rizik
x 25-44 bodova - umjeren rizik
x 0-24 boda - nizak rizik.
CIMBENIK RIZIKA OPIS BODOVI
DA 25
Prethodni padovi
NE 0
DA 15 Druge medicinske
dijagnoze NE 0
Namjestaj 30
Stake, stap, hodalica 15
PomagaIa pri kretanju
Ne koristi pomagala, mirovanje u krevetu, kretanje uz pomoc
medicinske sestre, invalidska kolica
0
DA 20
Infuzija
NE 0
Ostecenje (nestabilan, poteskoce pri uspravljanju tijela) 20
Slab 10 Stav/premjestanje
Normalan/miruje u krevetu/nepokretan 0
Zaboravlja ogranicenja 15
MentaIni status
Orijentiran u odnosu na vlastitu pokretljivost 0
sestrinska-lista.indd 22 1.6.2006 12:56:42
Upute o vodenju sestrinske liste, su kratak vodic kroz Sestrinsku listu i njezine sastavnice,
a u cilju lakseg vodenja same liste i lakseg koristenja dobivenih podataka.
Klasifkacijski podaci koji su koristeni u sastavljanju Sestrinske liste, prilagodeni su
potrebama za zdravstvenom njegom u RH, te uskladeni s edukacijskim programom sestrinstva u
RH.
Sestrinska lista je sastavljena na nacin da sestre mogu procijeniti pacijentovo stanje i
na osnovi toga donijeti odredene zakljucke, dijagnosticirati problem i odrediti kolicinu sestrinske
skrbi za odredenog pacijenta, te na taj nacin poboljsati kvalitetu zdravstvene njege.
Klasifkacija sestrinskih dijagnoza, ciljeva i intervencija smatra se jednim od najvecih
postignuca u sestrinstvu. Ìstodobno je to instrument daljnjeg razvoja u sestrinstvu i zdravstvu
opcenito.
Sestrinska lista biti ce osnova koja ce pruziti bazu podataka za razvoj sestrinskog dijela
zdravstvene informatike, omoguciti sestrinska istrazivanja, pruzati osnove za obrazovanje
medicinskih sestara, garantirati i unaprjedivati kvalitetu zdravstvene njege, te stoga biti vrlo
korisna i za Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi.
Svrha jedinstvene dokumentacije s minimalnim setom podataka autorsko je djelo Majde i
Oscara De Miranda.
Pri izradi sestrinske liste nastojali smo strucnu terminologiju uskladiti sa svjetskim i
europskim standardima. Za uskladivanje podataka koji su potrebni u zdravstvenoj njezi koristeni
su slijedeci predlosci:
· obrasci zdravstvenog funkcioniranja M. Gordon
· MNDS - minimalnog seta podataka u zdravstvenoj njezi
· ÌCNP - Ìnternational Classifcation for Nursing Practice, djelomicno, jer je sistem u razvoju
· NANDA - Klasifkacija sestrinskih dijagnoza
· dosadasnja iskustva, stecena uvidom u razlicite oblike sestrinske dokumentacije razlicitih
odjela u bolnicama RH
· edukacijski program sestrinskog obrazovanja u RH.
Sestrinska lista je sastavljena prema Obrascima zdravstvenog funkcioniranja M. Gordon.
Obuhvacene su osnovne ljudske potrebe, koje su djelokrug rada medicinskih sestara.
Sestrinska lista je predvidena za upotrebu u svakodnevnoj praksi, na razini medicinska
sestra - pacijent, na bolnickim odjelima, za pacijente koji borave na odjelima duze od 24 sata.
Dobiveni podaci se mogu koristiti u istrazivacke i edukacijske svrhe, a pacijent na vlastiti
zahtjev moze dobiti uvid u Listu.
Sestrinska lista se sastoji od vanjskog dijela, na A3 formatu i umetnutih sastavnica.
1. strana Sestrinske liste sadrzi sestrinsku anamnezu
(MNDS: demografski podaci o pacijentu,
elementi zdravstvene njege - obrasci zdravstvenog funkcioniranja,
elementi servisnih institucija vaznih za ZNJ)
2. strana sadrzi nastavak s prethodne strane, fzikalni pregled od glave do pete, sestrinske
dijagnoze i osobitosti o pacijentu.
8387(292ċ(1-86(675,16.(/,67(
sestrinska-lista.indd 23 1.6.2006 12:57:44
Ovi podaci moraju biti prikupljeni tijekom 24 sata od prijama pacijenta. Sestrinske dijagnoze,
ciIjeve i intervencije odreduje visa medicinska sestra. CiIjeve i intervencije odreduje u
dogovoru s pacijentom.
3. strana je pracenje stanja pacijenta tijekom hospitaIizacije. Ovdje se svakodnevno upisuju
stupnjevi Samozbrinjavanja i Fizickih aktivnosti tijekom hospitalizacije, bodovi skala (Braden,
Glasgow/trauma skor, Morse-rizik za pad ÷ tablice su u prilogu), broj razine bola, DA/NE za
toleranciju napora. Rubrika kategorizacije ce se popunjavati kada ce biti odredena kategorizacija
pacijenata.
Skale su preporucene i imaju potvrdenu sigurnost u istrazivackom radu. Braden skala za
procjenu rizika za nastanak dekubitusa je najkoristenija skala i ima potvrdenu valjanost, za razliku
od drugih skala.
• trajno pracenje postupaka - provodi se sukladno preporukama na dnu liste, a mogu se, osim
navedenih postupaka, upisati i drugi postupci. Na taj nacin se omogucava brz uvid u opce stanje
pacijenta, te brza procjena za trenutacnom potrebom kadrova na odjelu.
Strana 3a se moze umetnuti kao dodatak ako pacijent boravi duze vrijeme u bolnici.
4. strana - upisuju se medicinsko - tehnicki i dijagnosticki postupci, koji su ordinirani, planirani i
obavljeni tijekom hospitalizacije. U primjedbe se upisuju eventualne promjene i zbivanja vezana
uz postupak.
Br. 5 Trajno pracenje stanja pacijenta (decursus) upisuju se sve promjene kod pacijenta tijekom
24 sata (simptomi, znaci, opisi novonastalog stanja, moguci uzroci).
Br. 6 Plan zdravstvene njege
izraduje visa medicinska sestra sukladno utvrdenim potrebama za zdravstvenom njegom.
Sestrinske dijagnoze se evidentiraju prema PES modelu (P=problem, E=etiologija, S=simptom)
za aktualne dijagnoze, te po PE modelu za visokorizicne dijagnoze.
Ciljevi i intervencije - sestrinski postupci, defniraju se u dogovoru s pacijentom. Provedeni
postupci iz plana evidentiraju se na listi 6a Lista provedenih sestrinskih postupaka. Evaluacija
se upisuje prema zadanom cilju, a moze biti trajna, dnevna, tjedna i zavrsna.
Ostale sastavnice Sestrinske liste
Br. 7 Evidencija ordinirane i primijenjene terapije uz svaku primjenu lijeka medicinska sestra
mora upisati vrijeme davanja lijeka i potpisati se.
Br. 8 Unos i izIucivanje tekucine
primjenjuje se kod pacijenata kod kojih je potrebno pratiti unos i izlucivanje tekucina kroz 24
sata.
Br. 9 Procjena bola
primjenjuje se kod pacijenata koji imaju ucestalu ili trajnu bol. Uz primjenu lijekova ili distraktora,
potrebno je upisati i ucinak istih - evaluacija. Ucestalost procjene je individualna.
sestrinska-lista.indd 24 1.6.2006 12:57:44
Br. 10 Lista za pracenje dekubitusa
vodi se kod pacijenata kod kojih je prisutan dekubitus. Svaku promjenu polozaja sestra evidentira
zaokruzivanjem vremena i potvrduje svojim inicijalima u rubriku uz odgovarajuci polozaj.
Uz dijagnozu Visok rizik za nastanak dekubitusa, VMS ce ordinirati postupke u listu br. 6.
Br. 11 Nadzorna Iista rizicnih postupaka u zdravstvenoj njezi
lista sluzi za upis mogucih komplikacija nakon medicinsko tehnickih postupaka, kod pacijenata kod
kojih je prisutan veci rizik za pojavu komplikacija. (Npr.: uvodenje NG sonde ili lavaza unutarnjih
organa kod hipotermije, bronhoaspiracija kod pacijenata s trombocitopenijom, kateterizacija urina
kod pacijenata s trombocitopenijom ili pancitopenijom...)
Br. 12 Izvijesce o incidentu
Sprijecenom ili nastalom moze se pisati u vise primjeraka, sukladno pravilima Ustanove, a jedan
primjerak obavezno ostaje u Sestrinskoj listi.
Br. 13 Otpusno pismo zdravstvene njege
izdaje se za pacijente kod kojih je potreban nastavak zdravstvene njege. Pismo se pise u vise
primjeraka, a jedan primjerak obavezno ostaje u Sestrinskoj listi.
Otpusno pismo se salje patronaznoj sluzbi prema mjestu stanovanja, ili nadleznoj sestri kod
premjestaja u drugu ustanovu ili odjel.
Otpusno pismo su izradili:
Majda de Miranda B.Sc.prof.Health Education, RN, Senior advisor
Oscar R. de Miranda M.Sc.Med.Soc., M.Sc.OD,Ph.D.NSc, RN, Senior advisor,
uz nekoliko sugestija tima za izradu Sestrinske liste.
Poseban prilog:
1 - Moguce sestrinske dijagnoze
2 - Lista okretanja pacijenata
POSEBNE NAPOMENE
Sestrinska lista je obavezna od broja 1 do broja 6 i 6a.
Sastavnice Sestrinske liste Br. 7, 8, 9, 10, 11, 12 i 13 upotrebljavaju se ovisno o potrebama.
Ìsto tako, ovisno o specifcnostima pojedinih odjela ili ustanova, mogu se izraditi sastavnice koje
su specifcne za taj odjel ili ustanovu.
Sestrinska lista nije prilagodena odjelima na kojima postoji specifcna potreba za
zdravstvenom njegom, npr., neonatologija. Te Liste se mogu izraditi ukoliko se ukaze potreba za
jedinstvenom listom na nacionalnoj razini, ali one ne predstavljaju MNDS podataka.
Korištena literatura za izradu sestrinske liste:
Snjezana Cukljek, 2005.: Osnove zdravstvene njege
Gordana Fuckar, 1996.: Uvod u sestrinske dijagnoze
ÌCNP BETA 2 2001.
Nursing Diagnoses: Defnitions & Classifcation 2005-2006, NANDA, 2005.
Brief Synopsis of the Nursing Minimum Data Set (NMDS), 2003.,
sestrinska-lista.indd 25 1.6.2006 12:57:45
Majda i Oscar De Miranda sudjelovali su u izradi Sestrinske liste korisnim savjetima i ulaganjem
svojeg velikog strucnog znanja.
Tim koji je izradio Sestrinsku listu:
· Slavica Sepec, vms, glavna sestra odjela Klinike za plucne bolesti Jordanovac, mentor za
zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Snjezana Cukljek, vms, prof., predavac na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Ruzica Gracak, vms, glavna sestra Specijalne bolnice za plucne bolesti Rockfellerova, mentor
za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Ruzica Evacic, vms, glavna sestra Ìnterne djelatnosti Opce bolnice ¨Tomislav Bardek¨ u
Koprivnici, nastavnik u skoli za medicinske sestre u Koprivnici
· Ana Ljubas, vms, glavna sestra Kardioloske klinike KBC Rebro, mentor za zdravstvenu njegu
na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Zvjezdana Bestek - Smajilovic, vms, glavna sestra odjela abdominalne kirurgije Klinicke bolnice
Dubrava, mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Vesna Stuzic, vms, glavna sestra Ìnterne klinike KB Merkur, mentor za zdravstvenu njegu na
Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Nada Hrdan, vms, glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes ¨Vuk Vrhovec¨, mentor
za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Zagreb, studeni 2005. godine.
sestrinska-lista.indd 26 1.6.2006 12:59:46
SAZETAK PRACENJA STANJA PACIJENTA TIJEKOM HOSPITALIZACIJE
D
A
T
U
M

H
I
G
I
J
E
N
A

H
R
A
N
J
E
N
J
E

E
L
I
M
I
N
A
C
I
J
A

O
B
L
A
C
E
N
J
E

H
O
D
A
N
J
E

P
R
E
M
J
E
S
T
A
N
J
E

S
J
E
D
A
N
J
E

S
T
A
J
A
N
J
E

O
K
R
E
T
A
N
J
E

P
R
E
H
R
A
N
A

-
D
I
J
E
T
A

P
O
D
N
O
S
E
N
J
E

N
A
P
O
R
A

B
O
L

G
L
A
S
G
O
W

K
O
M
A
/
T
R
A
U
M
A

S
K
O
R

S
K
A
L
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

R
I
Z
I
K

Z
A

P
A
D

K
A
T
E
G
O
R
I
Z
A
C
I
J
A

,. dan
UPÌSATÌ STUPNJEVE Ì BODOVE
SAZETAK TRAJNOG PRACENJA POSTUPAKA
DATUM I.V. KANILA
URINARNI
KATETER
CENTRALNI
VENSKI
KATETER
DRENAZA STOMA OSTALO
Upisati: datum postavljanja, mjesto postavljanja, izgled mjesta insercije (promjene), uzimanje mikrobioloskih uzoraka; uz svaku biljesku obvezan je
potpis med. sestre.
3
sestrinska-lista.indd 27 1.6.2006 13:01:52
MEDICINSKO - TEHNICKI I DIJAGNOSTICKI POSTUPCI
Datum
ordin.
Postupci
PIan.
datum
Datum
izvrs.
Potpis
M.S.
Primjedbe Datum
Potpis
M.S.
4
sestrinska-lista.indd 28 1.6.2006 13:04:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
RAZVRSTAVANJE PACIJENATA U KATEGORIJE OVISNO O
POTREBAMA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM
O potrebi kategoriziranja pacijenata ovisno o količini zdravstvene njege koju je potrebno
pružiti pacijentu, govorila je još i F. Nightingale, a ponovni naglasak i velika pozornost orga-
niziranju i pružanju potrebne količine zdravstvene njege pacijentima pridaje se tijekom 50-tih
i 60-tih godina dvadesetog stoljeća.
Progresivna njega pacijenta znači njeno maksimalno prilagođavanje potrebama paci-
jenta, odnosno, patofziološkim promjenama u organizmu. Zahtjeva pravovremeno primanje
pacijenta, smještanje u postelju, poduzimanje odgovarajućeg liječenja i usmjeravanje njege
liječenju. Prema suvremenoj klasifkaciji, težak pacijent je onaj kome je potrebna najveća
količina rada u njezi i liječenju.
Progresivna njega podrazumijeva:
• svrstavanje pacijenata u skupine prema stupnju potrebne njege,
• upotrebu određenih medicinsko-tehničkih zahvata i određene opreme,
• rad stručnog osoblja s odgovarajućom stručnom spremom i radnim iskustvom.
Najčešće se koristi klasifkacija progresivne njege u tri stupnja:
• I. stupanj - intenzivna njega
• II. stupanj - poluintenzivna njega (intermedijalna njega)
• III. stupanj - minimalna njega (obična, standardna)
Warstler je 1972. prepoznala 5 kategorija pacijenata s obzirom na količinu potrebne njege
kroz 24 sata. Modifcirala je podjelu na tri kategorije.
1. samonjega 1-2 sata (za jednog pacijenta tijekom 24 sata),
2. minimalna njega 3-4 sata,
3. intermedijalna njega 5-6 sati,
4. modifcirana intenzivna njega 7-8 sati,
5. intenzivna njega 10-14 sati.
Utvrđivanje težine stanja pojedinih pacijenata (kategoriziranje pacijenata) pruža brzi
uvid u težinu stanja pacijenta na odjelu, a time ukazuje i na potrebe za zdravstvenom nje-
gom koju je potrebno pružiti, odnosno broj medicinskih sestara koji je potreban za pružanje
odgovarajuće zdravstvene njege.
Pri kategoriziranju pacijenta autori se koriste s dva pristupa – opisom pojedinih čimbenika
karakterističnih za pojedinu kategoriju, ili zasebnim bodovanjem pojedinih čimbenika i
izračunavanjem prosječne vrijednosti koja tada predstavlja kategoriju pacijenta.
kategorizacija.indd 1 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
St. Luke's Hospital u Denveru koristila je kategorizaciju sačinjenu od 30 čimbenika koji se
mogu svrstati u 5 kategorija – aktivnosti svakodnevnog života, medicinsko tehnički postupci,
terapijski postupci, monitoring pacijenta, edukacija i savjetovanje, te ostalo.
Hospital System Study Group (University of Saskatchewan) izradila je kategorizaciju paci-
jenta koja obuhvaća četiri velike komponente – osobna higijena, hranjenje, nadzor nad paci-
jentom (praćenje stanja) i pokretnost. Za svaku od navedenih komponenti, predloženi su
stupnjevi samostalnosti koje određuje medicinska sestra. Dodana su i dva dodatna indikato-
ra: inkontinencija i operativni zahvat. Zbrajaju se vrijednosti za pojedine kategorije i određuje
prosječna vrijednost.
Kategorizacija pacijenta iz studije iz San Joaquin uključuje slijedeće parametre – aktivnost,
pokretljivost, održavanje osobne higijene, hranjenje, primjena i.v. terapije, praćenje stanja
pacijenta. Procjenjuje se stanje pacijenta za pojedini parametar (ukupno 9 parametara) na
skali od 1 do 4, a kategorija pacijenta se određuje prema broju parametara na skali (npr.:
najveći broj parametara na skali je procijenjen s 2, te se pacijent svrstava u kategoriju 2).
Kako bi bilo moguće kategorizirati pacijente, sukladno potrebama sestrinstva i zdravstva
u Republici Hrvatskoj, ovisno o količini potrebne zdravstvene njege, potrebno je defnirati
kritične čimbenike. Kritični čimbenici su indikatori koji predstavljaju aktivnosti koje najviše
utječu na vrijeme utrošeno na pružanje zdravstvene njege. Odabir kritičnih čimbenika potreb-
nih za kategorizaciju pacijenata zasniva se na defniciji zdravstvene njege V. Henderson, koja
defnira ulogu medicinske sestre kao pružanje pomoći pacijentu pri zadovoljavanju četrnaest
osnovnih ljudskih potreba, te defniciji zdravstvene njege D. Orem, koja se temelji na ideji
samozbrinjavanja. Ovisno o pomoći medicinske sestre, Oremova razlikuje tri sustava: kom-
penzatorni, djelomično kompenzatorni, te suportivno edukacijski sustav. Pri odabiru kritičnih
čimbenika za kategorizaciju pacijenta ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom, u obzir
su uzeti i terapijski i dijagnostički postupci.
Pri kategorizaciji, pacijenti se razvrstavaju u četiri skupine ovisno o potrebnoj pomoći pri
zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba, te ovisno o dijagnostičkim i terapijskim postupci-
ma koji se kod pacijenta provode. O potrebnoj pomoći pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih
potreba, te o pomoći pri dijagnostičkim i terapijskim postupcima, ovisi i količina zdravstvene
njege koju medicinska sestra pruža, odnosno broj i kompleksnost intervencija koje ona pruža.
Pacijenti se svrstavaju u četiri kategorije; kategorizacija pacijenata u četiri kategorije
koristi se i pri razvrstavanju pacijenta u primarnoj zdravstvenoj djelatnosti.
kategorizacija.indd 2 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Pri kategorizaciji, kao kritični čimbenici, uzeti su slijedeći parametri:
1. Procjena samostalnosti: higijena, oblačenje, hranjenje, eliminacija
Svaka aktivnost se zasebno procjenjuje prema količini pomoći koju medicinska sestra
pruža pacijentu, ovisno o potrebi korištenja pomagala. U kategoriju 1 smještaju se paci-
jenti koji su samostalni, odnosno koriste pomagalo.
2. Fizička aktivnost: hodanje i stajanje, sjedenje, premještanje i okretanje
Aktivnosti se procjenjuju prema količini pomoći koju medicinska sestra pruža pacijentu,
ovisno o potrebi korištenja pomagala. U kategoriju 1 smještaju se pacijenti koji su samo-
stalni, odnosno koriste pomagalo.
3. Rizik za pad
Ukoliko ne postoji rizik za pad, pacijent se svrstava u prvu kategorija, ukoliko postoji rizik
za pad, on se procjenjuje pomoću Morseove skale za procjenu rizika za pad. Ovisno o
broju bodova, pacijenti se svrstavaju u kategorije: nizak rizik (0-24 boda), umjeren rizik
(25-44 boda), visok rizik (45 i više bodova).
4. Rizik za nastanak dekubitusa
Rizik za nastanak dekubitusa procjenjuje se pomoću Braden skale. Ovisno o broju bo-
dova na skali, pacijenti se smještaju u 1., 2., 3. ili 4. kategoriju. Prema Braden skali: nema
rizika (19-23 boda), prisutan rizik (15-18 bodova), umjeren rizik (13-14 bodova), visok rizik
(10-12 bodova), te vrlo visok rizik (9 i manje bodova).
5. Komunikacija
Pacijent je svrstan u pojedinu kategoriju, ovisno o njegovoj sposobnosti da primi i ra-
zumije usmene i pismene upute, te ovisno o komunikaciji sa zdravstvenim i drugim
djelatnicima, komunikaciju pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba, kao i pri svim
drugim postupcima (terapijskim i dijagnostičkim). Budući da je komunikacija obostrani
(dvokanalni) proces, procjenjuje se komunikacija medicinska sestra - pacijent, odnosno
pacijent – medicinska sestra, npr.: pacijent s afazijom (senzornom i motornom, smješta
se u 4. kategoriju, pacijent s dislalijom (ili nerazumljivog govora) ovisno o intenzitetu dis-
lalije/poteškoće, smješta se u odgovarajuću kategoriju.
6. Edukacija
Kategorija pacijenta ovisi o intenzitetu edukacije koja se provodi, te vrsti znanja koju je
potrebno usvojiti – teorijska, praktična, a ovisi i o uključenosti članova obitelji u edu-
kaciju.
7. Stanje svijesti
Ovisno o težini promjene stanja svijesti, pacijenti se svrstavaju u pojedine kategorije:
pacijent koji je pri svijesti, orijentiran u vremenu i prostoru, svrstava se u prvu kategoriju,
smeten pacijent u drugu, pacijent u stuporu u treću, dok pacijent u stanjima predkome i
kome, u četvrtu kategoriju.
kategorizacija.indd 3 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
8. Vitalni znakovi
Kategorija pacijenta ovisi o učestalosti kojom se procjenjuju vitalni znakovi kod pacijenta
(veći broj mjerenja označava višu kategoriju pacijenta).
9. Specifčni postupci u zdravstvenoj njezi
Ova kategorija odnosi se na specifčne postupke u zdravstvenoj njezi – njega rana, njega
centralnog venskog katetera, drenaže, specifčnosti pri eliminaciji – eliminacija putem
stoma (nefrostoma, kolostoma, ileostoma), katetera, aspiraciju bronhalnog stabla. Uko-
liko je pacijent samostalan pri ovim postupcima, svrstava se u kategoriju 1 (ili ukoliko ovi
postupci nisu potrebni), a u više kategorije svrstava se ovisno o količini pomoći medicin-
ske sestre koja mu je potrebna.
10. Dijagnostički postupci
Kategorija pacijenta ovisi o dijagnostičkom postupku koji će se provoditi kod pacijenta –
ovisi o vrsti pripreme koja je potrebna (fzička/psihička), potrebnoj pratnji medicinske se-
stre, asistiranju pri zahvatu, te intenzitetu nadzora koji je potreban po završetku pretrage.
11. Terapijski postupci
Pacijenti su kategorizirani ovisno o vrsti i učestalosti terapije koja se kod njih primjenjuje.
kategorizacija.indd 4 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
KATEGORIZACIJA PACIJENTA
KATEGORIJA BROJ
BODOVA
1 16 - 26
2 27 - 40
3 41 - 53
4 54 - 64
kategorizacija.indd 5 14.3.2011 11:28:23
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Medicinska sestra svakodnevno procjenjuje stanje pacijenta prema navedenim
čimbenicima, te ga, ovisno o njegovim potrebama, svrstava u određenu kategoriju na skali
od 1 do 4. Pri tome, svaka kategorija se zasebno boduje (broj bodova za pojedini čimbenik
jednak je kategoriji u koju je pacijent svrstan – kategorija 2 iznosi 2 boda) i izračunava ukupan
broj bodova. Ovisno o ukupnom broju bodova, određuje se kategorija u koju će pacijent biti
svrstan.
Najmanji broj bodova koji pacijent može ostvariti je 16, u slučaju da je stanje pacijenta u
svakoj kategoriji procijenjeno s 1, a najveći broj bodova koji pacijent može ostvariti je 64, u
slučaju da je u svakoj kategoriji stanje pacijenta procijenjeno s 4.
Pri podjeli broja bodova u kategorije, modifcirali smo pravilnu raspodjelu; pri tom smo
uzeli u obzir činjenicu da se najveći broj hospitaliziranih pacijenta nalazi u kategorijama 2 i 3.
Stoga je za kategorije 1 i 4 mogući raspon bodova 11, za kategoriju 2 raspon bodova je 14, a
za kategoriju 3 raspon bodova je 13.
Koristeći se Kategorizacijom pacijenata izrađenom za kategoriziranje pacijenta u stacio-
narnim ustanovama (bolnicama), za potrebe sestrinstva u Republici Hrvatskoj u periodu od
srpnja do listopada 2005., provedeno je pilot istraživanje.
U istraživanje/kategoriziranje uključeno je 629 pacijenata, koji su liječeni na Internoj
klinici KB Merkur, Abdominalnoj kirurgiji KB Dubrava, Hemodijalizi Sveučilišne klinike “Vuk
Vrhovec”, Internoj djelatnosti OB “Tomislav Bardek”, Koprivnica, Specijalnoj bolnici za plućne
bolesti Rockfellerova, Pulmološkom odjelu Klinike za plućne bolesti Jordanovac, Kardiologiji
KBC Zagreb.
Na temelju pilot istraživanja, radna grupa može preporučiti vrijeme potrebno za zbrinja-
vanje jednog pacijenta u pojedinoj kategoriji tijekom 24 sata:
• samonjega 1-2 sata,
• minimalna njega 3-5 sati,
• intermedijalna njega 6-9 sati,
• intenzivna njega 10 i više sati.
Prilozi:
• Opis čimbenika kategorizacije
• Tablica za kategorizaciju pacijenata
• Rezultati pilot istraživanja
• Grafčki prikaz pilot istraživanja
kategorizacija.indd 6 14.3.2011 11:28:23
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
kategorizacija.indd 7 14.3.2011 11:28:23
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
kategorizacija.indd 8 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
PRIMJER
KATEGORIJA BROJ
BODOVA
1 16 - 26
2 27 - 40
3 41 - 53
4 54 - 64
kategorizacija.indd 9 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
kategorizacija.indd 10 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
REZULTATI PILOT ISTRAŽIVANJA
Primjena predložene kategorizacije pacijenata
Istraživanje je provedeno u 7 zdravstvenih ustanova.
• kliničkim bolnicama
• općim bolnicama
• specijalnim bolnicama
Obuhvaćene su slijedeće specijalnosti:
• Opća interna
• Kardiologija
• Pulmologija
• Hematologija
• Nefrologija s hemodijalizom
• Neurologija
• Kirurgija
• Jedinica intenzivnog liječenja interne
• Jedinica intenzivnog liječenja kirurgije
• Jedinica intenzivne njege
Obrađeno je 629 pacijenata. Razvrstavanje pacijenata u kategorije obavljeno je prema
potrebama za zdravstvenom njegom s čimbenicima kategorije koje je izradila radna grupa
Komore (Povjerenstvo).
Uzorak je bio slučajan. Kategorizirani su svi zatečeni pacijenti u razdoblju od 10 dana.
KATEGORIJA BROJ
PACIJENATA
%
I. 342 54,4
II. 176 28,8
III. 79 12,5
IV. 32 5,1
Iz navedenih rezultata moguće je kvalitetno izraditi potrebe za medicinskim sestrama po
pojedinim djelatnostima i odjelima, tj. sistematizaciju sestrinske službe.
kategorizacija.indd 11 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
kategorizacija.indd 12 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
LITERATURA:
1. Henderson, V. Osnovna načela zdravstvene njege, HUSE i HUMS, Zagreb, 1994.
2. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu,
Zagreb, 1992.
3. Fučkar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze, HUSE, Zagreb, 1996.
4. Čukljek, S. Osnove zdravstvene njege, Zdravstveno veleučilište, Zagreb, 2005.
5. ICNP- BETA 2 - Međunarodna klasifkacija sestrinske prakse, 2003.
6. Planinc, N., Pikec, M., Slavec, S. Software solution for recording patients care category,
Proceedings of the 5th ACENDIO conference, Bled, 7-9 April 2005., Verlag Hans Huber,
Bern, 2005.
7. Hanson, R.L. Management systems for nursing service stafng, Aspen Publications,
Rockville, 1983.
Članovi radne grupe:
• Zvjezdana Beštek-Smajilović, vms, glavna sestra odjela Abdominalne kirurgije Kliničke
bolnice Dubrava, mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Snježana Čukljek, vms, prof., predavač na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Ružica Evačić, vms, glavna sestra Interne djelatnosti Opće bolnice “Tomislav Bardek” u
Koprivnici, nastavnik u školi za medicinske sestre u Koprivnici
• Ružica Gračak, vms, glavna sestra Specijalne bolnice za plućne bolesti Rockfellerova,
mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Nada Hrdan, vms, glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes “Vuk Vrhovec”,
mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Ana Ljubas, vms, glavna sestra Kardiološke klinike KBC Rebro, mentor za zdravstvenu
njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Vesna Stužić, vms, glavna sestra Interne klinike KB Merkur, mentor za zdravstvenu njegu
na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Slavica Šepec, vms, glavna sestra odjela Klinike za plućne bolesti Jordanovac, mentor za
zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
kategorizacija.indd 13 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 14 14.3.2011 11:28:25
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 15 14.3.2011 11:28:25
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 16 14.3.2011 11:28:25
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 17 14.3.2011 11:28:25

SESTRINSKE DIJAGNOZE
Slava Šepec, dipl. med. techn.; Biljana Kurtović, bacc.med.techn.; Tatjana Munko, bacc.med.techn; Maša Vico, bacc.med.techn; Damjan Abcu Aldan, bacc.med.techn; Dijana Babić, bacc.med.techn; Ana Turina, bacc.med.techn

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara Zagreb, 2011.

SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 1

14.3.2011 11:08:37

Izdavač: Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

Urednica: Dragica Šimunec

Recenzent: dr.sc. Sonja Kalauz

Tisak & grafičko oblikovanje: Alfacommerce d.o.o.

ISBN: 978-953-95388-4-2

SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 2

14.3.2011 11:08:37

voditeljica grupe. dipl. med. Ana Turina. med. med.2011 11:08:37 . može odabrati dijagnozu zdravstvene njege. a sestra će odabrati onu opciju koja je prikladna njezinom pacijentu i mogućnosti zdravstvene ustanove da provede planiranu zdravstvenu njegu. dijagnoza „Totalna inkontinencija“ u intervencijama pruža mogućnost primjene pelena. techn. ali planovi su jasan vodič kako medicinska sestra prvostupnica. Opći planovi se ne smiju samo prepisati. najčešći ciljevi.3. U ovom času je radna grupa u sastavu: Slava Šepec. intervencija i evaluacije. intervencija ili evaluacije. dipl. Medicinska sestra će odabrati onu intervenciju koja je prihvatljiva za tog pacijenta. Imajući u vidu proces edukacije koji je prošla većina medicinskih sestara prvostupnica. Isto tako će moći upisati osobitost ukoliko je ne nalazi u općem planu zdravstvene njege. Biljana Kurtović. vodećih obilježja. intervencije i ishode / evaluaciju. Medicinska sestra. ciljeva. Maša Vico. Ciljevi. Medicinska sestra će moći iz ponuđenih opcija odabrati po prioritetu onu opciju koja je najprikladnija za pacijenta čiji plan izrađuje. može odabrati bilo koju ponuđenu opciju od kritičnih čimbenika. mogućih unutar jedne dijagnoze. med. dipl. techn. logičnim slijedom. med. techn. koja planira zdravstvenu njegu i izrađuje plan zdravstvene njege. techn. dipl. Kako koristiti sestrinske dijagnoze i Planove zdravstvene njege? Opći plan vodi medicinsku sestru kroz korake prikupljanja podataka koji su potrebni za odabir adekvatnog cilja i intervencije. kondom katetera.SESTRINSKE DIJAGNOZE Uvod Nakon izrade sestrinske liste. vodećih obilježja. Opći plan pruža mogućnost odabira kritičnih čimbenika. može odrediti cilj ili neku specifičnu intervenciju. Jasno je da nije bilo moguće pobrojiti sve ciljeve. Damjan Abcu Aldan. med. Npr. pripremila 23 dijagnoze zdravstvene njege i opće Planove zdravstvene njege za te dijagnoze. techn. med. Hrvatska komora medicinskih sestara je pristupila izradi sestrinskih dijagnoza uobličenih u opće planove zdravstvene njege. izrađene su sestrinske dijagnoze i planovi zdravstvene njege u cilju pomoći izrade individualiziranih planova zdravstvene njege. dipl. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. intervencije i evaluacija će za svakog pacijenta biti različiti. mogućnost odabira ciljeva.indd 3 14. techn. Dijana Babić. u slučaju potrebe. Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni na način da svaka medicinska sestra prvostupnica. uspostavu trajnog katetera. Tatjana Munko. U jednom planu je nabrojeno većina mogućnosti. dipl. moguća vodeća obilježja. dipl. Uz svaku dijagnozu su pribrojeni najčešći mogući kritični čimbenici. kategorizacije pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom i izrade standardiziranih postupaka u zdravstvenoj njezi. techn. intervencije i neke moguće evaluacije.

3. godine Hrvatska Komora Medicinskih Sestara SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. ms.SESTRINSKE DIJAGNOZE Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni za slijedeće dijagnoze: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Anksioznost Dehidracija Dekubitus Funkcionalna inkontinencija Hipotermija Hipertermija Opstipacija Oštećenje sluznice usne šupljine Proljev Refleksna inkontinencija Smanjena prohodnost dišnih putova Smanjeno podnošenje napora Smanjena mogućnost brige o sebi – eliminacija Smanjena mogućnost brige o sebi – kupanje Smanjena mogućnost brige o sebi – hranjenje Smanjena mogućnost brige o sebi – odijevanje i dotjerivanje Stres inkontinencija Totalna inkontinencija Urgentna inkontinencija Visok rizik za dekubitus Visok rizik za ozljede Visok rizik za opstipaciju Visok rizik za infekciju Dijagnoze i Planove zdravstvene njege su pregledali i odobrili članovi Stručnog vijeća HKMS. Slava Šepec. dipl. Zagreb.2011 11:08:37 . 2011.indd 4 14.

................................................................................................8 Dekubitus ............... Visoki rizik za opstipaciju ...................................................................................71 22.................................................................. Visoki rizik za ozljede .................................................................................................................................................................... 4......................................................................................................... Literatura............................................................................................... Smanjena mogućnost brige za sebe ..............................................3................................................................... 2..............29 Oštećenje sluznice usne šupljine ................................................43 13..............................................64 19......15 Funkcionalna inkontinencija ..eliminacija ................ Smanjena mogućnost brige za sebe ........................................................................ 7..............................................75 23........................ Urgentna inkontinencija .................. 6.................................................................66 20................................... 3............................................................................................................................................................................................................................................2011 11:08:37 ............................................................................................................................ Visoki rizik za dekubitus .................... 5............. Smanjena mogućnost brige za sebe ................................................................................................................................................................................... 9....20 Hipertermija ...............................................................................................53 16..................... Totalna inkontinencija .......................................................osobna higijena.................................................................. Smanjeno podnošenje napora .........40 12.........57 17............ 78 24.........................5 Dehidracija ...............hranjenje ..25 Opstipacija .............................................. Stres inkontinencija .....................................................................................................odijevanje i dotjerivanje ..................................... Refleksna inkontinencija ........50 15............................................................................................................ Smanjena prohodnost dišnih puteva ................................................................................................................ Smanjena mogućnost brige za sebe ...... Prilozi: • Sestrinska lista • Razvrstavanja pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom Hrvatska Komora Medicinskih Sestara SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB............................................SESTRINSKE DIJAGNOZE Sadržaj 1.................................... Anksioznost ..........................................22 Hipotermija ............................68 21.................................47 14.......................... Visoki rizik za infekciju ........................................................................................................................................35 10.........................................................................................................................................................................................indd 5 14...................32 Proljev ....................61 18...........................................82 25...........................................................................................38 11.......................... 8........

panikom. tahikardija ili tahipneja Razdražljivost Umor Verbalizacija straha i napetosti Osjećaj bespomoćnosti Otežana koncentracija Otežano suočavanje s problemom Smanjena komunikativnost Glavobolja Mučnina i/ili proljev Otežan san Plačljivost Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 6 14. Nepoznati čimbenici – nema razloga za nastajanje vodećih obilježja.SESTRINSKE DIJAGNOZE ANKSIOZNOST Definicija – Nejasan osjećaj neugode i / ili straha praćen psihomotornom napetošću. Prijetnja socioekonomskom statusu. Promjena uloga. 8. Procijeniti pacijentove metode suočavanja s anksioznošću i stresom . 4. 1.3. 12. Saznati od pacijenta povezanost između pojave anksioznosti i činitelja koji do nje dovode. najčešće uzrokovan prijetećom opasnosti. 4. 10. 2. Promjena okoline i rutine. Smanjena mogućnost kontrole okoline. 3. 3. tjeskobom. 5. Izoliranost (osjećaj izolacije). 8. Interpersonalni konflikti. Strah od smrti . 9. PrikuPljanje Podataka 1. 2. 3. Fizikalni pregled – utvrditi postoje li znaci samoozljeđivanja. 11. 10. 7. Prijetnja fizičkoj i emocionalnoj cjelovitosti. Procijeniti stupanj anksioznosti pacijenta (simptomi mogu biti od smanjene komunikativnosti do napada panike praćeno fiziološkim obilježjima – vidi vodeća obilježja).indd 6 . od pacijenta i obitelji saznati prethodna suočavanja sa sličnim stanjem. 5. 2.kroz razgovor. 6. 4. gubitkom kontrole i sigurnosti s kojom se pojedinac ne može suočiti. 9. 1. Hipertenzija.2011 11:08:37 kritični čimbenici Vodeća obilježja SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Dijagnostičke i medicinske procedure/postupci. 6. 7.

Opažati neverbalne izraze anksioznosti. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju reći. 7. Omogućiti pacijentu da sudjeluje u donošenju odluka. Izbjegavati površnu potporu. 10. 6. 15. 14. Pacijent će se pozitivno suočiti s anksioznosti. Pacijent će znati opisati smanjenu razinu anksioznosti. 5. osobljem i ostalim pacijentima. 17. likovna terapija) • humor • terapeutska masaža i dodir Poučiti pacijenta pravilnom uzimanju anksiolitika. Stvoriti profesionalan empatijski odnos . 2. 16. Pacijent neće ozlijediti sebe ili druge osobe. Koristiti razumljiv jezik pri poučavanju i informiranju pacijenta. Poučiti pacijenta postupcima/procedurama koje će se provoditi. 9.). 3. Potaknuti pacijenta da potraži pomoć od sestre ili bližnjih kada osjeti anksioznost. Pomoći i podučiti pacijenta vođenju postupaka smanjivanja anksioznosti: • vođena imaginacija/vizualizacija ugodnih trenutaka • vježbe dubokog disanja i mišićne relaksacije • okupacijska terapija (glazboterapija. Osigurati mirnu i tihu okolinu: smanjenje buke. aktivnostima. Potaknuti pacijenta da prepozna situacije (činitelje) koji potiču anksioznost. 4. Stvoriti osjećaj sigurnosti. Održavati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima. Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjećaje.. 4. .indd 7 14. 12. izvijestiti o njima (smanjena komunikativnost. Redovito informirati pacijenta o tretmanu i planiranim postupcima. tješenje i žaljenje. primjena umirujuće glazbe i sl. 3. Pacijenta upoznati s okolinom.3. 2.SESTRINSKE DIJAGNOZE 13. razdražljivost do agresije.pacijentu pokazati razumijevanje njegovih osjećaja. 15. Stvoriti osjećaj povjerenja i pokazati stručnost. 18. 8. 1. 1. 11.2011 11:08:37 mogući ciljeVi interVencije 19.. 14. 13. 16. Vrtoglavica Pojačano znojenje Učestalo mokrenje Sklonost ozljeđivanju Pacijent će moći prepoznati i nabrojiti znakove i čimbenike rizika anksioznosti. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 7 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Biti uz pacijenta kada je to potrebno. Prihvatiti i poštivati pacijentove kulturološke razlike pri zadovoljavanju njegovih potreba.

22.SESTRINSKE DIJAGNOZE 20.opisati Pacijent se negativno suočava s anksioznosti . 2. Stvoriti sigurnu okolinu za pacijenta (ukloniti predmete kojima bi pacijent mogao nanijeti ozljede…).3. Pacijent prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih. Tijekom boravka u bolnici nije došlo do ozljeda. Predložiti psihijatrijsku procjenu i tretman ukoliko su simptomi anksioznosti i dalje prisutni. 3. mogući iShodi / eValuacija 1. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 8 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 7.indd 8 14. 5.2011 11:08:37 . 4. Pacijent se pozitivno suočava s anksioznosti . 21. Kontrolirati i nadzirati uzimanje terapije. 6.opisati Pacijent opisuje smanjenu razinu anksioznosti. Tijekom boravka u bolnici je došlo do ozljeda (opisati ozljede). Pacijent opisuje povećanu razinu anksioznosti.

Stanje u kojem je prisutan deficit intersticijalnog.).SESTRINSKE DIJAGNOZE DEHIDRACIJA Definicija . Prikupiti podatke krvnih nalaza: hemoglobin. 5. 8. popunjenosti vratnih vena.. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifičnoj težini. hematokrit. 7. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta.. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama: krvni tlak. PrikuPljanje Podataka 1. povišena tjelesna temperatura. Prikupiti podatke o uporabi laksativa i diuretika. puls. crush ozljede. povraćanje. 12. panična ataka. dijabetička ketoacidoza. gastrointestinalno krvarenje. drenažom (nazogastrična sonda. Medicinska stanja / bolesti • Pojačani otpust urina sekundarno: dijabetes insipidus. intracelularnog ili intravaskularnog volumena tekućine. kritični čimbenici 1. 11. • Gubitak tekućina (sekundarno): proljev. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine. povišena tjelesna temperatura. krvarenja mekih tkiva (posljedica prijeloma i penetracijskih rana). Prikupiti podatke o prisutnosti boli.).2011 11:08:37 . heroinska kriza… • Oslabljen/oštećen poticaj za žeđ sekundarno: CVI. povraćanje. urea. 6. Prikupiti podatke o turgoru kože. rana. pojačano menstrualno krvarenje. mokrenje. • Gubitak tekućina u „treći“ prostor sekundarno: opekotine. povišena tjelesna temperatura. Prikupiti podatke o postojećim bolestima koje mogu dovesti do dehidracije. proljev. disanje. proljev. stanju sluznice. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti. 14. stariji/gerijatrijski pacijenti.. Prikupiti podatke o gubitku tekućina umjetnim putovima (drenaže. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 9 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. trauma glave. akutni abdomen.indd 9 14. infekcije. 9. 10. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina. 13. hiperkalcemija.. 3. 4. Intervjuom pacijenta i uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrditi moguće uzroke dehidracije (npr. • Abnormalno znojenje sekundarno: delirium tremens. Prikupiti podatke o gubitku tekućina prirodnim putovima: povraćanje.3. elektroliti. diuretska terapija…). znojenje. 2. neregulirani dijabetes TIPA II. temperatura. kretatinin.

) Nedostatak znanja (neupućenost) Ekstremna vrućina/suša Pretjerana konzumacija alkoholnih i kofeinskih napitaka Veliki tjelesni napori Stres Smanjena motivacija za uzimanje tekućina sekundarno: dijeta/post.SESTRINSKE DIJAGNOZE 2. 8. Pad krvnog tlaka Smanjena punjenost vena Ubrzan/oslabljen puls Porast tjelesne temperature Uvučena fontanela Slabost Umor Povećan broj respiracija Oslabljen turgor kože Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 10 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. .. • • • 5.. 9..2011 11:08:38 4. 6. 2. ne može doći do izvora tekućine). nervoza Alkoholizam Lijekovi Pretjerano uzimanje laksativa. • Vodeća obilježja 1.. Novorođenčad / djeca Povećana osjetljivost sekundarno. • 6. sekundarno: bol grla ili usne šupljine. 7. nemogućnost samostalnog uzimanja tekućine.indd 10 14. smanjen osjećaj za žeđ. 3. zagađena voda. 5. smanjene rezerve tjelesnih tekućina. smanjena mogućnost brige o sebi (bolesnik ne može sam uzeti tekućinu. • 7. udaljena mjesta stanovanja bez pitke vode.3. piti. • 3. diuretika. 4. Starije osobe Povećana osjetljivost sekundarno. hranjenje putem nazogastrične sonde Otežano gutanje ili samo hranjenje. umor Nedostupnost pitke vode sekundarno: beskućnici. • • • • • • • • • Emocionalni faktori Apatija Osobni / okolinski čimbenici Izmijenjen stupanj svijesti (koma. izletnici na udaljenim nenaseljenim/nedostupnim područjima Psihički čimbenici / bolesti Depresija Anoreksija.

specifičnu težinu urina. blijeda koža Suha. puls. 16. mišićni grčevi. 7. 11. 15. Pomoći pacijentu ukoliko nije u mogućnosti piti samostalno. 3. a specifična težina urina biti će u granicama normalnih vrijednosti za 48 sati. Diureza će viša od 1300 ml/dan (ili min 30 ml/sat). 21. 17. 18. 1200 ml danju. 2. 800 ml navečer. 12. 13. Krvni tlak. 200 ml noću). Osigurati pacijentu svježu vodu i slamku ili napitak koji preferira tijekom 24 sata (npr. Objasniti pacijentu važnost unosa propisane količine tekućine i dogovoriti količinu i vrijeme pijenja tekućine tijekom 24h.. cijanoza. interVencije 1. bol u abdomenu i prsima. tjelesna temperatura i disanje u pacijenta će biti u granicama normalnih vrijednosti.indd 11 14. boju i miris urina. koma Pojačana žeđ Upale oči. 19. . Pacijent neće pokazivati znakove i simptome dehidracije.3. 3. 20. 6. Pratiti promet tekućina – unos svih tekućina i izlučivanje. 4. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine na koje mu se pomaže. Suha. te je postaviti pokraj kreveta nadohvat ruke. ortostatska hipotenzija • kasni znaci: oligurija. hladna i vlažna koža. imati će dobar (elastičan) turgor kože.. slabost. pokazati će želju i interes za uzimanjem tekućine. vlažan jezik i sluznice kroz 24 sata. 14. čaj.) 22. Opažati rane i kasne znakove i simptome hipovolemije: • nemir. 2. Pacijent će povećati unos tekućine na minimalno 2000 ml/24sata. Pad centralnog venskog tlaka mogući ciljeVi 1. K . 5. Uputiti pacijenta da napici kao kava.SESTRINSKE DIJAGNOZE 10. mekane očne jabučice Nagli pad tjelesne težine (preko noći) Neujednačen promet tekućina Izlučivanje urina manje od 50 ml/h Porast specifične težine urina Porast uree i kreatinina u serumu Povišen hematokrit Poremećaj elektrolita (Na. ljepljiva sluznica Letargija. Pratiti diurezu. te sok od grapefruita imaju diuretski učinak koji može dovesti do još većeg gubitka tekućine.2011 11:08:38 4. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 11 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. smetenost.

2011 11:08:38 . Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja. Pratiti i zabilježiti gubitak tekućina kod drenažnih sustava. te po potrebi tijekom dana . tahipneja.. 14. tahikardija.. hematokrit. 5. vrijednosti krvnog tlaka ______. pije _______ ml tekućine kroz 24 sata. hipotenziju. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 12 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 15. turgor kože i sluznice su dobrog stanja. povišeni krvni tlak. diureza je __________ml/h. Pacijent je hidriran. oslabljen puls. 10. zamrznuti sok. tjelesna temperatura je__________. Naučiti pacijenta da nadzire svoju hidraciju praćenjem boje urina. hemoglobin. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza krvi. Postaviti i održavati intravenozni kateter s većim protokom. Pacijent prepoznaje znakove dehidracije i izvještava o njima. 4. 17. Uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdražljivost. Predložiti nadoknadu tekućine parenteralno.posebice ako postoji dokaz o povećanoj diurezi ili gubitku tekućina. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na žeđ kao indikator za uzimanje tekućine. povišenu ili sniženu tjelesnu temperaturu. 22. Održavati brzinu intravenskog protoka. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem tekućine. interVencije kod teže dehidracije 1. 2.indd 12 14. 9. Vagati pacijenta u istoj odjeći i na istoj vagi. tahipneje. povraćanja. 11. Pacijent nije povećao unos tekućine do 2000 ml kroz 24 sata per os. voda. smetenost. Opažati i zabilježiti pojavu tahikardije. 1. sladoled. krvarenja Mjeriti tjelesnu težinu pacijenta obvezno ujutro prije doručka. 12.3. urea. 20. povišen CVT. 16. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija. 18. Voditi evidenciju unosa i izlučivanja tekućine tijekom 24 h.SESTRINSKE DIJAGNOZE 8. Ponuditi primjerene posude za pijenje: čaše. kreatinin. 3. te je ordinirana parenteralna nadoknada tekućine __________ml. pulsa ______. 19. Mjeriti vitalne funkcije svaka 4 sata kod stabilnih pacijenata. distenzija vena. Primijeniti parenteralnu infuziju kako je propisano. mlijeko…). kašalj. Kod hemodinamske nestabilnosti mjeriti vitalne funkcije – kako je ordinirano. Ponuditi različite vrste tekućina (npr. 4. slamke u bojama… 21. Provoditi oralnu higijenu dva puta dnevno ili više. proljeva. 3. zažarena/crvena koža. 13. kratkoća daha. respiracija________. pospanost. Primijeniti druge lijekove kako je propisano i lijekove protiv dijareje kako je propisano. mogući iShodi / eValuacija 2.

topla Normalno Budan Suha.indd 13 14. hladna Minimalno usporeno Razdražljivost Usporeno Letargičan (pospan) Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 13 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. diureza je nakon 48h________ml.3.2011 11:08:38 . Tjelesna težina pacijenta je _______. 6. ispucana Veoma slab Uvučena Uvučene Povišena Povišena Snižen Snižen (slab) Uvučena Uvučene Povišena Povišena Minimalno snižen Veoma blijeda do Prošarana do hladna. StuPnjeVi dehidracije ZnakoVi i SimPtomi (gubitak < 5 %) blaga (gubitak 10 %) umjerena Suha (gubitak 15 %) teška Sluznice Turgor kože Prednja fontanela Oči (izgled) Srčana frekvencija Respiratorna frekvenca Krvni tlak Koža Kapilarno punjenje Mentalni status Djelomično suha Normalan Normalna Normalne Normalna Normalna Normalan Blijeda.SESTRINSKE DIJAGNOZE 5. prošarana cijanotična. Ne gubi / dobiva na tjelesnoj težini Pacijent je i dalje dehidriran. specifična težina urina je_______.

2. mirisu sekrecije. StuPnjeVi dekubituSa: I. IV. bula / mjehur. potporne strukture i kosti. plućne. ali ne prodire kroz mišićnu fasciju. II.epidermalnih sveza • autoimune bolesti: lupus erithematosus. Prikupiti podatke o boli. fosfor. Izražene ulcerativne promjene koje osim kože i potkože zahvaćaju mišićno tkivo. sistemne bolesti. 10. Procijeniti stanje svijesti pacijenta.2011 11:08:38 . 11. Crvenilo / eritem na intaktnoj koži koje ne bijeli na pritisak. Oštećenje površinskog sloja kože. III. Medicinska stanja / bolesti • nedovoljna/ smanjena tkivna cirkulacija • kronične bolesti: dijabetes melitus. Prikupiti podatke o ranijim načinima zbrinjavanja dekubitusa.SESTRINSKE DIJAGNOZE DEKUBITUS Definicija .Braden skala (Braden Q za pedijatriju). sklerodermija • metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis. serumski albumin. 9. malnutricija • upalni procesi dermalno .Oštećenje tkiva koje nastaje kao posljedica djelovanja mnogostrukih vanjskih i unutarnjih čimbenika. 8. PrikuPljanje Podataka 1. tumori. kritični čimbenici 1. 5. vidljivo kao oguljotina. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin. sekreciji. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta. 7. 12. crvenilo sa središnjom hiperpigmentacijom. Prikupiti podatke o stupnju dekubitusa i lokalizaciji. 6. Procijeniti stupanj pokretljivosti i mogućnost samozbrinjavanja pacijenta. Potpuno oštećenje tkiva kože koje zahvaća potkožni sloj. 3. kardiovaskularne. Učiniti fizikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.indd 14 14. bolesti štitnjače Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 14 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 4. ciroza. psihičke bolesti • anemija • poremećaj prehrane: pretilost. hematokrit. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja. magnezij. temperaturi. bubrežno zatajenje. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama (vidi kritične čimbenike). Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa .3. boji kože.

mišićnog tkiva i kosti. topla koža. potkožnog tkiva. toplina tkiva. crvena okolina. herpes zoster. virusne ili gljivične infekcije: impetigo. folikulitis.2011 11:08:38 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Osobni/ okolinski • iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline • izloženost izlučevinama – stolica. urin. celulitis. 2. Postojeći stupanj dekubitusa neće prijeći u viši stupanj Postići će se smanjenje veličine dekubitusa (utvrditi vremenski okvir) Kirurška rana će cijeliti per primam Neće doći do popratne komplikacije (infekcija. gnojna.3. toplinu. 5. 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE bakterijske. prevoja. vezane za odmor i spavanje) • starija životna dob • Vodeća obilježja I° crvenilo (eritem). porast laboratorijskih vrijednosti IV° destrukcija kože. herpes simplex.ništa per os • terapijske promjene tjelesne temperature • primjena invazivnih katetera/pomagala 3. bol II° oštećenje epidermalnog i dermalnog tkiva. znoj • radijacija/opekline od sunca • povišena tjelesna temperatura • kemijski štetne tvari – sapuni. krvava. bol) Pacijent i obitelj će usvojiti znanja o preventivnim mjerama i njihovoj važnosti u sprečavanju dekubitusa Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 15 14. 3. prehrambene. sekrecija-serozna. neugodan miris. umor. sekrecija III°destrukcija kože i potkožnog tkiva. nekroza tkiva. dezinficijensi • bol. bol. otopina • NPO status . dijagnostički postupak • uporaba fiksatora i ortopedskih pomagala • primjena gipsanih udlaga. AIDS. Lijekovi / terapijski postupci • sedacija. bol. kirurški zahvat. na dodir mekano i bolno. atletsko stopalo • smanjena pokretnost / nepokretnost 2.indd 15 . oguljena koža. znaci infekcije . IV°dekubitusa može izgledati i kao destrukcija potkožnih struktura-mišića do kosti uz očuvan integritet kože. traka. svrbež. topla koža. neugodan miris. ciljeVi 1. hladnoću • neadekvatne osobne navike (higijenske. porast laboratorijskih vrijednosti. znaci infekcije . nedostatak motivacije za kretanje • kognitivni/senzorni/motorički deficit – neosjetljivost na bol.temperatura. gingivitis. bula.temperatura. bol. sekrecija. Područje je lividno.

13. Zaštititi površinu intaktne kože s jednim ili kombinacijom sljedećega: • nanijeti tanki sloj sredstva za zaštitu i obnovu kože (krema. Asistirati kod kirurškog debridmana nekrotičnog tkiva. 11.SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije 1. sapun isprati i posušiti kožu. 8. 19. Osigurati rubove prijevoja ili obloge ljepljivom hipoalergijskim flasterom. očistiti kružnim pokretima u smjeru od unutra prema van. Utvrditi plan zbrinjavanja dekubitalne rane. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT. Uvesti u prehranu ordinirane suplemente (vitamin B i C i ostale nutrijente).poštivati upute proizvođača 9. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta _______ml/24h. granulacije. 15. Vagati pacijenta. 20. Unositi propisanu pojačanu količinu bjelančevina i ugljikohidrata. hidrokoloidnom oblogom ili sterilnim prijevojem (gaza). pjena) • pokriti područje tankom prozirnom oblogom • pokriti područje hidrokoloidnom oblogom. gel. veličinu (izmjeriti!). 14. Dokumentirati. 2. 6. lokaciju. Prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom: alginatnom oblogom. Procijeniti stanje dekubitusa pri prijemu pacijenta i svakodnevno. zaštititi granulacije od daljnjeg ozljeđivanja. Ispuniti unutrašnjost dekubitalne rane propisanim hidrokoloidnim gelom. 22. 12. nekrotično tkivo. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja. 21. Pažljivo očistiti crveno područje pH neutralnim sapunom i vodom. 5. specifičnu težinu urina i stanje sluznice usne šupljine. sekreciju. 3. edem. Procijeniti potrebu uključivanja drugih stručnjaka u zbrinjavanje dekubitusa. ne masirati. Opisati stupanj dekubitusa.2011 11:08:38 . osigurati rubove hipoalergijskom ljepljivom trakom . 4. za ispiranje dubokih lezija koristiti štrcaljku 10. Izbjegavati primjenu sredstava koja dodatno isušuju i narušavaju pH kože (puder. sekrecija. Izmijeniti podlogu ili prijevoj na dekubitalnoj rani. Isprati unutrašnjost dekubitusa sterilnom fiziološkom otopinom. diurezu. 18. Održavati vlažnost unutrašnjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje. Nadzirati pojavu edema. crvenilo. 7. dezinficijensi). Kontrolirati ordinirani serumski albumin. porast temperature. Pratiti pojavu kliničkih znakova infekcije dekubitalne rane: miris.3.indd 16 14. posebno pratiti sve promjene u odnosu na raniji status. 16. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 16 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 17.

Održavati higijenu kože.indd 17 14. bez nabora. Podložiti jastuke pod podlaktice pacijenta. mlijeko za tijelo. obvezno isprati sapun. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom postupku s dekubitalnom ranom kod kuće. prisutnost ne nestaje unutar 1 sata od promjene položaja. zrakom. Podučiti pacijenta. 29. Položaj pacijenta u krevetu mijenjati podizanjem (ne povlačiti!). suhe. Podložiti jastuke pod potkoljenice pacijenta. Osloboditi pacijentove uške pritiska. 38. 34. Obitelji i pacijentu omogućiti edukativni materijal. vodom ili gelom. 36. Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta. 31. samostalnosti promjene položaja tijela koristeći trapez. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja: čiste. sjedenje u stolici. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože. Dnevno procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa. Primijeniti propisana sredstva protiv boli. Procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa ____________ tjedno. 32.3. Podložiti jastuke pod leđa pacijenta. 35. 37. Osigurati dovoljan broj osoblja. 46. koristiti blagi sapun (neutralni pH) i vodu.. rukohvate na stolici ili ogradice. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30 stupnjeva.2011 11:08:38 . Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat. 27. 44. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svaka 2 sata. 33. Pojačati učestalost izmjene položaja ukoliko se pojave nova crvena područja čija 28. 39.. Podložiti jastuke između koljena pacijenta. posušiti kožu i zaštititi sredstvom koje će očuvati vlažnost: krema. podložiti plahtu pod dio koji premještamo kako bi se minimaliziralo trenje o podlogu. ukloniti ostatke hrane. 26. 43. 25. vježbe cirkulacije te što raniju mobilizaciju pacijenta (sjedenje uz rub kreveta. 42. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak dekubitusa. 41. 45. papirnate rupčiće i sl. Primijeniti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom. 24.SESTRINSKE DIJAGNOZE 23. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 17 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. zategnute plahte. 30. 40. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom postupku. hodanje uz pomoć).

6. 3. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o zbrinjavanju dekubitalne rane. odbijaju suradnju. Na rubovima rane je granulacijsko tkivo.3.SESTRINSKE DIJAGNOZE mogući iShodi / eValuacija 1. Dekubitalna rana cijeli.2011 11:08:38 . 5. 7. Dolazi do progresije stupnja dekubitalne rane ________ . 8. Pacijent i obitelj sudjeluju u provođenju preventivnih mjera.indd 18 14. 4. 2. Pacijent je bez znakova i simptoma infekcije. Pojavili su se znakovi infekcije dekubitalne rane____________ . ° Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 18 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pacijent i obitelj prepoznaju čimbenike rizika za oštećenje kože. Došlo je do pojave novih dekubitalnih rana na ______.

6. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.. Provjeriti dostupnost toaleta ili noćne posude (sani kolica). dostupnost pomagala…). hipnotici. Prikupiti podatke o traumi (kralježnice. Procijeniti kognitivni i senzorni deficit. 2. artritis).). 3. Pacijent će razumjeti problem. 11. 3. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja problema. mišićni relaksansi…) Smetenost. diuretici. 8. 7. 5. Nedostupnost toaleta Nemogućnost dostizanja do toaleta Skraćeno vrijeme reagiranja na podražaj za mokrenje Smanjena pokretljivost Neurološke bolesti Lijekovi (diuretici. 10.) Pacijent će primjenom pomagala uspostaviti potpunu kontrolu nad eliminacijom urina. 8.3. Prikupiti podatke o lijekovima koje koristi (npr. mozga) i operativnim zahvatima.SESTRINSKE DIJAGNOZE FUNKCIONALNA INKONTINENCIJA Definicija – Nemogućnost zadržavanja mokraće kod osoba koja inače kontrolira eliminaciju. Provjeriti pacijentovu sposobnost da dođe do toaleta. 1. 7. Prikupiti podatke o prijašnjim bolestima (kronične. 4.motorna i senzorna slabost… Okolinski čimbenici (slaba osvijetljenost. kolica. PrikuPljanje Podataka 1. Provjeriti pacijentovu učestalost podražaja na mokrenje. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje. dezorijentiranost Dob pacijenta . 2. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti. daljina. Pacijent ima snažne kontrakcije mokraćnog mjehura što rezultira mokrenjem prije dolaska do toaleta. 9. ciljeVi . Procijeniti okolinske barijere (stolci. ima mokru pidžamu. zvono. 2. Pacijent izražava da se pomokri prije nego stigne do toaleta. 4. 1. 6. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 19 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.2011 11:08:38 Vodeća obilježja kritični čimbenici 1.. neurološke. Pacijent izražava prisustvo podražaja na mokrenje. 3. 9. tjelesnih nedostataka ili senzornih promjena ne stiže na vrijeme do toaleta.indd 19 14. 5. 2... Procijeniti stupanj pokretljivosti. 3. ali uslijed okolinskih prepreka.

Pacijent je uspostavio potpunu kontrola nad eliminacijom urina. Voditi evidenciju prometa tekućine. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati). 2. 3. 12. Omogućiti dobro osvijetljen i neometan put do toaleta. 4. a danju odlazi na toalet prije no što ima potrebu za mokrenjem. 6. 1. ali je noću inkontinentan. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. 7. Pacijent će na vrijeme doći do sanitarnog čvora. Pacijent razumije problem. 17. Primijeniti lijekove za diurezu. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila. bol i spavanje kako je ordinirano. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 11. 2. 10. 8. 13. Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija. 3. 9. Provjeriti jesu li potrebna ostala pomagala i postaviti ih nadohvat ruke. 15.prikladnija je odjeća s gumom. 16.3. Pacijent je suh i izražava udobnost. Savjetovati pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida . noću koristi gusku. 4. Dogovoriti s pacijentom mogućnosti rješavanja problema. naročito nakon primjene lijekova (za bol. mokrenje. Poučiti pacijenta o funkcionalnoj inkontinenciji i definirati uzrok.2011 11:08:38 .SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. 5. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. 7. interVencije mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 20 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Postaviti zvono nadohvat ruke. Izraditi plan unosa tekućine prema potrebama pacijenta. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. pacijent mokri tijekom dana. 5. 5. Provjeriti ima li pacijent protetska pomagala i postaviti ih nadohvat ruke. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.indd 20 14. 6. Kod teže pokretnih pacijenata postaviti noćnu posudu uz krevet (omogućiti najudobniji položaj za mokrenje). 1. 18. Cilj je djelomično postignut. 6. spavanje). 14. Uputiti muške pacijente u korištenje kondom katetera tijekom noći. Pacijent će biti suh i osjećati će se ugodno. Savjetovati pacijentu/ci da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.

2. 11. pulsa. 3. 10. 8. trauma Medicinsko tehnički postupci: terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata Dehidracija Medicinsko tehnički postupci: transfuzija krvi. 9. 7. 14. 7. 5. 11. 6. 3. 13. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti. 5.. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima. te drugim bolestima i stanjima koje pacijent ima.indd 21 14. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola. diuretici Anestezija Konzumacija droge i alkohola Stanje povišenog metabolizma Infekcija Bolesti i stanja: infarkt miokarda. terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata 15. 9. Prikupiti podatke o visini i težini pacijenta. hipertireoza.2011 11:08:39 . 6. 10.3.. disanja i stanja svijesti. Prikupiti podatke o navikama odijevanja. 2. krvna slika. 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE HIPERTERMIJA Definicija – Stanje povišene tjelesne temperature iznad normalne. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: ABS. neoplazma. Infekcija Izloženost visokoj temperaturi okoline Neprimjerena odjeća Smanjena/onemogućena perspiracija / znojenje Ekstremna tjelesna aktivnost Lijekovi: antidepresivi. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature. 12. ekstremnim temperaturama. 8. infekciji. Prikupiti podatke o dobi pacijenta. izloženosti ekstremnim naporima. Dehidracija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 21 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti. antihipertenzivi. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju. 4. krvnog tlaka. PrikuPljanje Podataka 1. Prikupiti podatke o unosu tekućine i hrane u zadnja 24 sata. elektroliti. kritični čimbenici 1.

9. 1. 17. Febrilnom pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu sat vremena po primijenjenoj intervenciji. 18. osjećaj slabosti i iscrpljenosti Poremećaj svijesti: kvalitativni. 8. 11. Neće doći do komplikacija visoke tjelesne temperature. 5. 2.indd 22 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE Vodeća obilježja 1. 4. Primijeniti fizikalne metode snižavanja temperature. 16. 5. obložen jezik. 3. 4. 4. 12. 13. 6. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature. Pratiti promjene stanja pacijenta: promjena u stanju svijesti. vrtoglavica. 3. Primijeniti antipiretike prema pisanoj odredbi liječnika.. Tjelesna temperatura iznad normale Crvena i na dodir topla koža Zimica Tresavica Tahikadija Tahipneja Dehidracija: suh. Obavijestiti liječnika o svakoj promjeni temperature. Po primijenjenim intervencijama tjelesna temperatura će za sat vremena biti niža za jedan stupanj.2011 11:08:39 mogući ciljeVi interVencije . 10. 7. 2. Odabrati najbolju metodu mjerenja tjelesne temperature. 14. Neinvazivne metode snižavanja temperature: • upotrijebiti gelirane deke za snižavanje temperature Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 22 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 3. kvantitativni Konvulzije Gubitak apetita Pojačana žeđ Dijafereza/ pojačano znojenje Oligurija Poremećaj acidobaznog statusa Poremećaj elektrolita Aksilarno mjerena tjelesna temperatura neće prelaziti ______°C. 15. 6. 2.3. Mjeriti krvni tlak. oslabljen turgor. pojava tresavice. 1. puls i disanje svaka 4 .. 8. Promjene krvnog tlaka Razdražljivost i nemir Glavobolja. 7. Koža pacijenta će biti uredna bez mirisa po znoju.6 sata i i prema potrebi.

.. Smanjiti aktivnosti koje povećavaju tjelesnu temperaturu. 13. sedative. relaksanse prema pisanoj odredbi liječnika. 16. 10. 17. pamučnu odjeću osloboditi pacijenta odjeće primijeniti metode evaporacije . 2.indd 23 14. 22. 5. tjelesna temperatura je bila_______°C. 14. Primijeniti intravensku nadoknadu tekućine prema pisanoj odredbi liječnika. respiracije __________/min. 11. Maknuti pacijenta s direktne sunčeve svijetlosti. krvni tlak iznosi _______ mmHg puls iznosi __________/min. Poticati pacijenta da popije ordiniranu količinu tekućine: do 2500 ml tekućine kroz 24 sata. U slučaju jake i dugotrajne tresavice primijeniti analgetike. Preferirati napitke koje pacijent voli. 3. ako nije kontraindicirano. Osigurati visokokaloričnu i visokoproteinsku prehranu. 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE staviti mokre obloge sobne temperature na velike krvne žile odjenuti pacijenta u prozračnu.kupanje pacijenta u kupkama. mjerenje diureze.. 18. Primijeniti oksigenoterapiju prema pisanoj odredbi liječnika. tjelesna temperatura je bila______°C. 15. bez iritacije i neugodnih mirisa. 19. Bilježiti promet tekućine: unos tekućine. Hidrirati pacijenta. Uočavati simptome i znakove dehidracije (vidi plan dehidracije). Pacijent ima stabilne vitalne znakove tjelesna temperatura je ______ °C.3. Po provedenim intervencijama tjelesna temperatura je nakon jednog sata _________°C i niža je za jedan stupanj. ako ne postoji kontraindikacija (juhe zbog sadržaja soli). 12. 21. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji u kojoj pacijent boravi (sobna temperatura 22-24°C. vlažnost zraka do 60%).pojačanim znojenjem: • mijenjati položaj pacijenta svaka 2 sata • izmijeniti posteljno rublje 2 puta na dan i prema potrebi • provoditi toaletu usne šupljine svaka 3 sata 20.2011 11:08:39 . kontrola znojenja. Pacijent je u ______sati imao tresavicu. Pacijent je u ________ sati imao konvulzije i buncao je. Koža pacijenta je uredna. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 23 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Utopliti pacijenta u slučaju zimice i tresavice. Osigurati komfor pacijentu s dijaforezom . polijevanje mlakom vodom 9. • • • • mogući iShodi / eValuacija 1.

Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature. krvnog tlaka. Starija dob pacijenta Novorođenčad. acidobaznom statusu. vjetru) Neprimjerena odjeća Neadekvatna prehrana. snijegu. 2. 15. 11.indd 24 14.2011 11:08:39 . 2. pulsa. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti. 10. nedonoščad Izloženost niskoj temperaturi okoliša (kiši. 12. Prikupiti podatke o elektrolitskom statusu. Prikupiti podatke o dobi pacijenta. 7. 9.3. Prikupiti podatke o eventualnoj konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola. 5. 8. 3. 4. PrikuPljanje Podataka 1. 6.SESTRINSKE DIJAGNOZE HIPOTERMIJA Definicija – Stanje snižene tjelesne temperature ispod 35°C. 4. 13. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima. 10. 6. Prikupiti podatke o uvjetima u kojima pacijent živi. Prikupiti podatke o prometu tekućine. Prikupiti podatke o okolnostima koje su dovele do pothlađivanja. 14. malnutricija Lijekovi (vazodilatatori. Prikupiti podatke o navikama odijevanja pacijenta. 9. 5. 3. Prikupiti podatke o stanju svijesti (Glasgow Koma Skala). 16. 7. 1. 8. opijati) Oštećenje hipotalamusa Dugotrajno mirovanje Anestezija Pojačana evaporacija u hladnoj okolini Konzumacija droge i alkohola Bolest i trauma Senzorni deficit posebice u starijih osoba i dijabetičara Metaboličke bolesti Bolesti CNS-a Odsutne ili smanjene izometričke kontrakcije mišića pri drhtanju kritični čimbenici Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 24 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 11.

poremećaj elektrolita k) Hiperglikemija l) Hemokoncentracija m) Ileus. plućni edem. hipoventilacija. anurija h) Poremećaj zgrušavanja krvi Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 25 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. smanjenje funkcije jetre Teška hipotermija < 28°C a) Koma. ataksija e) Ukočenost zglobova f ) Poremećaj rasuđivanja. 3.3. hipoglikemija g) Oligurija. pankreatitis. hipokalijemija i) Smanjena diureza j) Poremećaj zgrušavanja k) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici l) Ileus. želučani stresni ulkusi. smanjenje funkcije jetre Umjerena hipotermija 28-32°C a) Somnolencija. respiracijska acidoza h) Hipoglikemija. asistola (temp. amnezija.SESTRINSKE DIJAGNOZE Vodeća obilježja 1. .indd 25 14. krvarenje iz bronha j) Pojačana diureza. gubitak svih refleksa b) EEG aktivnost pada c) Bradikardija (oko10/min. aritmije h) Hipertenzija i) Tahipneja.) g) Bradipneja. < 26°C) e) Respiracijska acidoza. disartrija g) Tahikardija.) d) Ventrikularne aritmije. pankreatitis. halucinacije b) Razdražljivost c) Dilatacija pupila d) Hiporefleksija e) Blijeda i hladna koža f ) Bradikardija (30-40/min. želučani stresni ulkusi. piloerekcija b) Hladna i blijeda koža c) Prestanak znojenja d) Smetenost.2011 11:08:39 2. Blaga hipotermija 32-35°C a) Tresavica. apneja (temp. < 24°C) f ) Hiperkalijemija.

Pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu svakih sat vremena. 5. 18. 6. Utopliti pacijenta toplim pokrivačima i posebno utopliti područje glave i vrata. smanjenje funkcije jetre . Postaviti kontinuirani EKG monitoring.SESTRINSKE DIJAGNOZE i) j) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici Ileus.indd 26 14. Procijeniti stanje svijesti prema Glasgow Koma Skali svakih sat vremena. Mjeriti centralni venski tlak u intervalima prema pisanoj odredbi liječnika. 11.3.2011 11:08:39 . 10. pulsa i disanja biti će u normalnim granicama. Održavati pacijenta u suhoj i toploj odjeći i postelji. 1. Primijeniti unutrašnje zagrijavanje . Uzeti laboratorijske uzorke prema pisanoj odredbi liječnika. 14.24°C). Pratiti i uočiti promjene koje nastaju kao posljedica hipotermije: pojava bradikardija. Asistirati prilikom postavljanja centralnog venskog katetera. 3. 4.. U umjerenoj i teškoj pothlađenosti tjelesnu temperaturu mjeriti kontinuirano putem plućnog arterijskog katetera ili direktno u mokraćnom mjehuru. 12. 20. 16. U budna pacijenta temperaturu mjeriti oralno (precizniji rezultati nego temperatura mjerena aksilarno i na membrani timpani).koristiti tople pokrivače.. toplinu vode dogovoriti s liječnikom. Primijeniti vanjsko zagrijavanje . 9. Vrijednosti krvnog tlaka. pratiti izgled i boju urina. 17. Bilježiti promet tekućine. invazivno mjerenje arterijskog tlaka i puls oksimetriju – prema pisanoj odredbi liječnika. Mjeriti satnu diurezu. želučani stresni ulkusi. 13. pankreatitis. Tjelesna temperatura će biti iznad 35°C. 40°C) • intravensko davanje infuzija zagrijanih na 40 . Ukloniti čimbenike koji su doveli do pothlađivanja. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 26 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Osigurati toplu tekućinu za unos na usta prema pisanoj odredbi liječnika.sporija razgradnja otpadnih produkata ciljeVi 1. 19. 15. hipotenzije. interVencije Zagrijavanje prostorije u kojoj pacijent boravi (21 . pacijenta uroniti u toplu vodu. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature. 2. Stalno nadzirati stanje svijesti i uočiti promjene. 7. 2.prema pisanoj odredbi liječnika: • udisanje toplog i ovlaženog kisika (100%.42°C • pleuralna i peritonealna lavaža toplom fiziološkom otopinom (najučinkovitija mjera unutrašnjeg grijanja su izvantjelesna hemodijaliza i kardiopulmonalno premoštenje) 8. aritmija.

4.2011 11:08:39 . Promatrati količinu. Izbjegavati intramuskularne i subkutane injekcije.SESTRINSKE DIJAGNOZE 21. Bilježiti znakove hipotermije . Svijest pacijenta je ________bodova GKS. nije prisutan poremećaj srčanog ritma. Pratiti pojavu znakova koagulopatija . Vrijednosti tlaka su ____________. cijanoza okrajina i pratiti tijek liječenja. 27. Primijeniti svu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika. 2. izgled i sadržaj želučane retencije. 25. 22. piloerekcija. Pacijentova tjelesna temperatura je _______.krvarenje oko intravaskularnog katetera. mogući iShodi / eValuacija 1. disanja _______________. Osiguran je optimalan komfor pacijenta. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 27 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 24. 28. hladna koža.indd 27 14.drhtanje. Pojavila su se petehijalna krvarenja. Primijeniti ugrijani i ovlaženi kisik putem oronazalne maske ili priključivanjem pacijenta na respirator prema pisanoj odredbi liječnika. 23. Asistirati prilikom postavljanja nazogastrične sonde. pulsa _________.3. koža je topla. 26. slabo kapilarno punjenje. Primijeniti pismeno ordiniranu ugrijanu intravensku nadoknadu tekućine (40 .42°C). 3. petehijalna krvarenja po koži i sluznici.

14. antikolinergici). Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine. 8... 11.SESTRINSKE DIJAGNOZE OPSTIPACIJA Definicija . 3. Psihološke poteškoće: anksioznost.2011 11:08:39 kritični čimbenici Vodeća obilježja .. 2. 12. 4. Trudnoća Opstruirajuće tvorbe Anestezija Promjena u učestalosti defekacije. 9.. žalovanje. Bolna i otežana defekacija. 5. 1. 6. Parkinsonova bolest. 3.Neredovito. manje od 3 stolice tjedno. 2. 8. 5. antacidi na bazi aluminija. Procijeniti razinu pokretljivosti. 2. neprihvatljivi higijenski uvjeti. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza. PrikuPljanje Podataka 1. Prikupiti podatke o učestalim navikama vezano uz defekaciju i usporediti ih sa sadašnjim stanjem. Smanjena pokretljivost ili nepokretnost Neadekvatan unos tekućine Smanjen unos prehrambenih vlakana Smanjena mogućnost žvakanja Manjak privatnosti Bol i/ili strah od boli tijekom defekacije Anoreksija Uporaba lijekova Učestala uporaba laksativa ili klizmi Zatomljivanje podražaja na defekaciju: promjena mjesta boravka. 6. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 28 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.3. 13. Osjećaj punoće u ampuli recti. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa (opijati. otežano ili nepotpuno pražnjenje suhe i tvrde stolice (manje od učestalih navika pojedinca) popraćeno osjećajem bolne i neugodne defekacije.indd 28 14. 7. 10. 7. 3.. stres. Prikupiti podatke o izgledu perianalne regije (hemoroidi. 4. 4. Procijeniti prisutnost ili strah od boli. 1. upalni procesi…). putovanje. Smanjen volumen stolice (suha i tvrda stolica). Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice..

Hranu pripremiti sukladno pacijentovim mogućnostima žvakanja.) Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. 12. ili laksativa. 7. Distenzija abdomena. 2. Primijeniti ordiniranu klizmu. Poticati pacijenta da jede 5 .9 voćaka dnevno. 3. 6.2000 ml tekućine. 7. Pacijentu dati konzumirati napitke i namirnice koji potiču defekaciju: suhe šljive. 10. Procijeniti prisutnost bola (u abdomenu. Omogućiti dostupnost potrebne ili propisane tekućine pacijentu nadohvat ruke. Česti ali neproduktivan podražaji na defekaciju. Objasniti važnost konzumiranja namirnica bogatih vlaknima. Pratiti uzimanje propisanih lijekova – analgetika. 4. lanene sjemenke. topli ili hladni i sl. 5. narkotika. čaj.. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 . Auskultirati peristaltiku. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke stolice nakon primjene klizme. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 29 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.. Hipotenzija (upućuje na dehidraciju). diuretika… Primijeniti ordinirani oralni laksativ. 1. Poštovati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano.SESTRINSKE DIJAGNOZE 5. smokve. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano (hladna voda.2011 11:08:39 ciljeVi interVencije . ili prisutnost bola koji može utjecati na nesmetano obavljanje defekacije).indd 29 14. mineralne napitke.3. 15. 11. 8. 14. 11. Pacijent neće osjećati pritisak u ampuli recti. 8. Palpabilna masa u ampuli recti. ukoliko nije kontraindicirano. 3. 10. Povišena temperatura. 4. Glavobolja. 16. povrće). 9. Osigurati privatnost. 13. Pacijent neće iskazivati nelagodu tijekom defekacije. integralne žitarice. ili čepića. 1. 6. Primijeniti ordinirani supozitorij. 17. Palpirati fekalne mase. Pacijent će imati formiranu stolicu 3 puta tjedno. 9. Mučnina. 2.

Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta. formirane stolice nakon primjene klizme. 3. 25. 21. 27. 30. Pacijent ima formiranu stolicu svaki treći dan. Pacijent ne iskazuje nelagodu tijekom defekacije. Potaknuti pacijenta na defekaciju prema njegovim navikama. Pacijenta u krevetu postaviti u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenima u koljenu. Osigurati zvono nadohvat ruke. 20.20 min dnevno. Provjetriti sobu nakon defekacije. Učiniti higijenu perianalne regije nakon defekacije. Poticati pacijenta na redovitu fizičku aktivnost: minimalno 15 .20 min nakon obroka (posebice nakon doručka) 28. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 30 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Ponuditi pacijentu topli napitak zajedno s doručkom: čaj.2011 11:08:39 .odizanje zdjelice. mogući iShodi / eValuacija 1. kava. vježbe u krevetu . 5. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju. Smjestiti pacijenta na sani kolica. Osigurati čist i uredan toalet. Smjestiti pacijenta na zagrijanu noćnu posudu. promjene položaja. 19.indd 30 14. 24. 33. Pacijent izvještava o pritisku u ampuli recti.. privlačenje koljena abdomenu. 31. duboko disanje s uvlačenjem trbuha..3. Omogućiti pacijentu obavljanje higijene perianalne regije. palpiraju se tvrde fekalne mase u ampuli recti. Savjetovati pacijentu da izbjegava naprezanje pri defekaciji kako ne bi došlo do oštećenja crijevne sluznice. Pacijent nakon klizme nije imao stolicu. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe unutar svojih mogućnosti: šetnja. 2. te poticati njegovu uporabu.SESTRINSKE DIJAGNOZE 18. 4. abdukcija i adukcija ruku. Omogućiti pacijentu da opere ruke. 32. Osigurati dostupnost toaleta 15 . 23. 29. Pacijent ima eliminaciju meke. 35. ukoliko nije kontraindicirano. 22. 26. 34.

alkohol. 7. 8. 3. netoleranciji toplih i hladnih napitaka. žvakanju. 5. promjeni okusa. duhan • Sekundarna mehanička trauma: razbijen ili nazubljen zub.2011 11:08:39 .3. Ostali: • Sekundarni kemijski nadražaji: kisela hrana. lezije. PrikuPljanje Podataka 1. oteklina. pušenju i pijenju alkohola. Prikupiti podatke o poteškoćama pacijenta pri uzimanju hrane i tekućina. Procijeniti izgled pacijentovih usana: boja. neuklapanje proteze.Stanje u kojem kod pacijenta postoji oštećenje/ diskontinuitet integriteta sluznice usne šupljine. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi. naslage. Procijeniti izgled jezika: boja. Prikupiti podatke o zubnoj protezi. napuknuća. 9. plakovi. kritični čimbenici Patofiziološki: • Diabetes mellitus • Oralni tumor • Parodontalne bolesti • Infekcije 2. 6. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu pacijenta. lijekovi. 2.SESTRINSKE DIJAGNOZE OŠTEĆENJE SLUZNICE USNE ŠUPLJINE Definicija . suhoća. Prikupiti podatke o pacijentovoj oralnoj higijeni. Vezani za liječenje: • Zračenje glave ili vrata • Dugotrajna upotreba steroida ili drugih imunosupresiva • Upotreba antineoplastičnih lijekova • Sekundarni mehanički nadražaj: endotrahealna intubacija 3. Procijeniti izgled sluznice usne šupljine: krvarenje. 4.indd 31 14. štetne tvari. mjehurići. lezije. 1. Prikupiti podatke o problemima pri izvođenju oralne higijene. proteza • Pothranjenost • Dehidracija • Disanje na usta • Nedostatno poznavanje oralne higijene Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 31 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. lezije.

začinjenu Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 32 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 3. Uporabu oralnog dezinficijensa prema pisanoj odredbi liječnika 7. 8.3. limunske kiseline. 11. 1. 12. 12. naslaga i lezija. Poučiti pacijenta da: • Izbjegava komercijalne tekućine za ispiranje usta. 7. Provoditi oralnu higijenu svakih ______________ sati. 5. 3. kod teškog oštećenja pregledati usta svaka 4 sata 10. 3. 2. 5. 4. Pacijent neće osjećati bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine.2011 11:08:39 . sokove od agruma. 6. Pacijentu bez svijesti oralnu higijenu provoditi s glavom okrenutom na stranu ili u bočnom položaju ako nije kontraindicirano. Pacijent će demonstrirati održavanje oralne higijene. ciljeVi interVencije Uputiti pacijenta u važnost svakodnevne oralne higijene. Usnu šupljinu pregledati tri puta dnevno špatulom i svjetlom. Obložen jezik Suha usta Ragade Krvarenje u usnoj šupljini Smanjena salivacija Prekomjerna salivacija Leukoplakia Edem sluznice usne šupljine i jezika Hemoragični gingivits Suhe i ispucale usnice Neugodan zadah Bol u usnoj šupljini Sluznica usne šupljine će biti bez plakova. Ne ispirati usta tekućinama sa sadržajem alkohola.prema standardu. Omogućiti pacijentu provođenje oralne higijene . 2.SESTRINSKE DIJAGNOZE Vodeća obilježja 1. Pacijenta koji ne tolerira četkanje zubi. krvarenje) 4. 2. Osigurati provođenje oralne higijene svaka 2 sata u vrijeme budnosti pacijenta 11. Naučiti pacijenta ispravno provoditi oralnu higijenu: • Svakodnevno izvaditi i očistiti protezu i mostove • Čistiti zube zubnim koncem svakodnevno (svaka 24 sata) • Prati zube (nakon jela i prije spavanja) • Provjeravati usnu šupljinu (lezije. 6.indd 32 14. Primijeniti lubikant na usne svaka dva sata ili po potrebi 8. 1. svaka 2 sata i po potrebi 9. 9. naučiti ispirati usta. 10.

hranu s koricama ili grubu hranu. alkohol.indd 33 14. 2.SESTRINSKE DIJAGNOZE hranu. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 33 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. naslaga i lezija. Pacijent ne osjeća bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine. 14. mogući iShodi / eValuacija 1. Osigurati dovoljno papirnatih maramica kod hipersalivacije 15. prisutne su naslage na jeziku.2011 11:08:40 .3. svježu hranu • Posavjetovati se s liječnikom kako ublažiti bol • Lijekove za ublažavanje bola primijeniti prema pisanoj naredbi liječnika • Suspenzije i gotove pripravke primijeniti prema uputama • Primijeniti umjetnu slinu kod hiposalivacije 13. 3. Sluznica usne šupljine je bez plakova. 4. Pacijent ne održava usnu šupljinu i osjeća se zadah. Podučiti pacijenta i obitelj čimbenicima koji doprinose oštećenjima sluznice usne šupljine i važnosti periodičnih stomatoloških pregleda. tekućine za ispiranje usta s alkoholom • Jesti blagu. Pacijent uspješno demonstrira provođenje oralne higijene. Provjeriti znanje o održavanju higijene usne šupljine i zubi – pacijent demonstrira. vruću ili hladnu hranu.

12. kritični čimbenici 1. uslijed čega sadržaj ubrzano prolazi kroz crijeva. 11. PrikuPljanje Podataka 1. 4. više od tri na dan. Prikupiti podatke o postojećim medicinskim dijagnozama – upale. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i pojedenoj hrani u zadnja 24 h. 6. Prikupiti podatke o konzistenciji stolice. Prikupiti podatke o općoj slabosti uzrokovanom gubitkom tekućine i elektrolita. 10. Prikupiti podatke o uporabi laksativa. 13. gnoj. 11. Prikupiti podatke o znakovima dehidracije. 8. 4. Prikupiti podatke o grčevima u crijevima. 3.indd 34 14. 12. poremećaji resorpcije. 7. karakterizirano jakom i učestalom peristaltikom.Često pražnjenje polutekuće ili tekuće stolice. 5. Prikupiti podatke o mogućim infekcijama u okruženju gdje pacijent živi. 9.2011 11:08:40 Vodeća obilježja . 7. tumori. sluz.3. 3. 1.SESTRINSKE DIJAGNOZE PROLJEV Definicija . 14. ulcerozni kolitis. 5. 10. Prikupiti podatke o patološkim primjesama u stolici: krv. Prikupiti podatke o prisutnosti podražaja na defekaciju. Prikupiti podatke o učestalosti proljevastih stolica tijekom 24 sata. 6. 2. 2. 3. Prikupiti podatke o utjecaju lijekova. 9. Visoka razina stresa i tjeskobe Infekcija Nutritivni poremećaji i malapsorpcija Metabolički i endokrini poremećaji Dumping sindrom Zarazne bolesti Paraziti Zloporaba alkohola Zloporaba laksativa Karcinomi Radijacija Hranjenje putem nazogastrične sonde Nuspojave lijekova Konzumiranje stare ili zaražene hrane Najmanje tri polutekuće ili tekuće stolice dnevno Pojačana peristaltika crijeva Hitnost odlaska do toaleta Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 34 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 8. 2.

18. 15. 3. svježi kravlji sir (manje masni). 13. Opća slabost i malaksalost pacijenta Abdominalna bol/grčevi Febrilitet Hipotenzija Dehidracija Pacijent će razumjeti problem i uzroke proljeva. tvrdo kuhano jaje. nemasni keksi. 7. jogurt. Odrediti količinu potrebnog unosa tekućine kroz 24 sata. Objasniti pacijentu utjecaj proljeva na hidraciju organizma. 4. Osigurati noćnu posudu. Pacijent će znati opisati konzistenciju i patološke promjene u stolici. 6.3. slani štapići. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija sukladno svojim sposobnostima.kontaminirane prehrambene namirnice. Pacijent će izvijestiti o manjem broju proljevastih stolica. pečena jabuka. Voditi evidenciju prometa tekućine kroz 24 sata. kao što su krv ili sluz. 6. Osigurati male. 7. 5. 9. dvopek. Osigurati sani kolica.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. suhi. 6. 4. 11. Primijeniti prehranu prema algoritmu. mogući ciljeVi interVencije 12. 1. riža kuhana u slanoj vodi. banana. Pravilno hraniti putem nazogastrične sonde – vidi standard. Pacijent će razumjeti načine na koje mu se pomaže i neće osjećati nelagodu. Poticati pacijenta da pije negaziranu vodu. juha od mrkve. 3. Procijeniti kvalitetu konzumirane hrane . Osigurati pacijentu adekvatnu prehranu prema algoritmu. 16. 5. otopine pripravaka za rehidraciju.indd 35 14. Primijeniti antidijaroik prema pisanoj odredbi liječnika. 8. hrana bogata kalijem i natrijem. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 35 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 10. 8. 2. ribana jabuka. 1.2011 11:08:40 . 5. Osigurati blizinu sanitarnog čvora. Poticati pacijenta da pije tekućinu prema pisanoj odredbi liječnika. 14. Posjetama zabraniti unos hrane u bolničku ustanovu. moguće namirnice: prežgana juha bez masnoća. Procijeniti uzročne faktore koji doprinose pojavi proljeva: hranjenje putem nazogastrične sonde. 17. Nadomjestiti tekućinu i elektrolite parenteralno po pisanoj odredbi liječnika. Pitati pacijenta je li primijetio neuobičajene primjese u stolici. 2. Pacijentove prehrambene i nutritivne potrebe će biti zadovoljene. učestale obroke. čaj.

24.indd 36 14. 25. ubilježiti ih i izvijestiti o njima. Održavati higijenu perianalne regije i uočavati simptome i znakove oštećenja kože. 3.SESTRINSKE DIJAGNOZE 19. 23. Objasniti pacijentu važnost prevencije prijenosa infekcije: pranje ruku. Dokumentirati broj polutekućih ili tekućih stolica. Nadzirati provedbu preventivnih mjera. 2.3. 20. 22. 21. 5. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 36 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pacijent ne prepoznaje patološke promjene u stolici i nije u stanju izvijestiti o broju stolica kroz 24 sata. Pacijent razumije načine na koje mu se pomaže i osjeća se ugodno. mogući iShodi / eValuacija: 1. Dnevno mjeriti i evidentirati tjelesnu težinu. Uočavati simptome i znakove dehidracije. Pacijent izvješćuje o manjem broju proljevastih stolica i konzistenciji stolice. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. Mjeriti i evidentirati vitalne znakove. odgovarajuće pripremljena hrana. 4.2011 11:08:40 . Pacijent razumije problem i uzroke proljeva.

Kod punoće mokraćnog mjehura može se pojaviti znojenje. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. Izraditi plan unosa tekućine. nejasna abdominalna nelagoda. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama pojedinca. 5. Prikupiti podatke o ozljedama i operacijama kralješnice. nemir i sl. Poučiti pacijenta kako može provocirati mokrenje . Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. Pacijent će razumjeti problem. 6. Pacijent će uspostaviti svjesnu kontrolu nad eliminacijom urina. Pitati pacijenta u kojim se intervalima javlja istjecanje urina. Ozljeda leđne moždine Tumori leđne moždine Istjecanje urina bez prethodnog upozorenja (nema podražaja).indd 37 14. Pitati pacijenta osjeća li potrebu za mokrenjem. njenom uzroku i mogućnostima rješavanja. 8. Voditi evidenciju prometa tekućine (unos tekućine. Pridobiti suradnju pacijenta. 3. 2. Izraditi plan dnevnih aktivnosti (prilagoditi raspored mokrenja životnim aktivnostima/prilagoditi životne aktivnosti rasporedu mokrenja). 2. 4. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija. PrikuPljanje Podataka 1. Nije prisutan specifičan osjećaj punoće mokraćnog mjehura. 3.SESTRINSKE DIJAGNOZE REFLEKSNA INKONTINENCIJA Definicija . 9. 2. 3. 4. 3. primjenjivati će načine poticanja mokrenja prije refleksnog pražnjenja mokraćnog mjehura. mokrenje). 1. 5.3. 7. Hidracija pacijenta _______ml/24 sata. Voditi evidenciju epizoda nekontroliranog mokrenja. 1. 1.Nekontrolirano istjecanje urina u određenim intervalima (nakon dostizanja kapaciteta mokraćnog mjehura) najčešće povezano s ozljedom leđne moždine iznad sakralnog dijela.lupkanje po suprapubičnom Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 37 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pitati pacijenta pomokri li se nekontrolirano. Poučiti pacijenta o refleksnoj inkontinenciji.2011 11:08:40 kritični čimbenici Vodeća obilježja ciljeVi interVencije . 2. 4. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati). 2. 1.

Primijeniti kondom kateter.2011 11:08:40 . Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet (omogućiti najudobniji položaj za mokrenje) Pomoći prilikom korištenja noćne posude. Pacijent kontrolira eliminaciju urina. 3. Poticati pacijenta/cu na održavanje higijene spolovila. određivanje pravilnih intervala i reagiranje na osjećaje koji mogu upućivati na punoću mjehura – napetost trbuha iznad suprapubičnog dijela). 24. 16. 6. 13. Osigurati odjeću . 14. lupkanje po unutarnjoj strani bedara. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. 21. mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 38 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 22.hlače. 17. 15.SESTRINSKE DIJAGNOZE području. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku. Objasniti pacijentu/ci da mokrenje treba provocirati kada se u mjehuru nakupi oko 300 ml urina (važno je praćenje unosa tekućine. Kontrolirati održavanje higijene ruku. pacijenta/cu poučiti jednokratnoj kateterizaciji.3. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. 12. Osigurati higijenske uloške. Savjetovati pacijenta/cu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću. 4. 8. Broj nekontroliranih epizoda isticanja urina je ___________/24 h. 5. Pacijent razumije problem. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera. 26. 20. 23. blago povlačenje stidnih dlaka. digitalna stimulacija anusa i dr. 2. 19. primjenjuje načine poticanja mokrenja prije refleksnog pražnjenja mokraćnog mjehura. U dogovoru s liječnikom. 27. 10. 25.indd 38 14. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi. Pacijenta/cu uputiti da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida (prikladnija je odjeća s gumom). njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 18. 1. 7. Pomoći prilikom higijene spolovila. Provesti jednokratnu kateterizaciju. Pacijent samostalno ili uz pomoć koristi pomagala (kondom i uloške). Valsava manevar. Broj epizoda nekontroliranog istjecanja urina nije se smanjio. Pacijent ne razumije problem i odbija suradnju. 11. Poticati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.

2. 6. zvukovi. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama. 5. 3. 8. 8. Prikupiti podatke o psihomotornom statusu. 3. iskašljaj i osobitosti. 4.indd 39 14. uporaba pomoćne muskulature. Prikupiti podatke o dobi pacijenta . Prikupiti podatke o upućenosti pacijenta o bolesti. simetričnost odizanja prsnog koša. dubina. 12. acidobazni status . 3. 9. 7. 1. bolesti intersticija…) Maligna bolest pluća i prsnog koša Opća slabost pacijenta Poremećaj svijesti Psihoorganski poremećaji Neurološke bolesti Kardiovaskularne bolesti Dispneja. Prikupiti podatke o indeksu tjelesne mase . 11. 6. bronhitis. 2.2011 11:08:40 2. Prikupiti podatke o prometu i vrsti tekućine. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja znanja i vještina. osobitosti u mirovanju i naporu. Procijeniti disanje u mirovanju i naporu.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA PROHODNOST DIŠNIH PUTEVA Definicija – Opstrukcija dišnog puta koja onemogućuje adekvatnu ventilaciju. 11.3. 10. kritični čimbenici Vodeća obilježja . hropci. Tahipneja Gušenje i nedostatak zraka Zvukovi pri disanju -„sviranje“ u prsima. 4. čujno disanje. orijentaciji na sebe i okolinu. 4. 7.ITM. Prikupiti podatke o stanju svijesti. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivost pacijenta i stupanju samozbrinjavanja. kašalj i osobitosti. Trauma prsnog koša Nakupljanje sekreta u dišnim putovima Slabost disajne muskulature Opstrukcija dišnih putova stranim tijelom Respiratorne bolesti (pneumonija. krkljanje Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 39 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Prikupiti podatke o aktivnostima koje bolesnik izvodi i kako ih podnosi. Izmjeriti ostale vitalne funkcije. 13. 5. stridor. 10. 9. emfizem. 1. PrikuPljanje Podataka 1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu pacijenta .frekvencija disanja.

Dogovoriti fizioterapiju grudnog koša. Pacijent će samostalno izvoditi vježbe disanja. Poučiti pacijenta o načinu i važnosti : • Pravilne primjene tehnika disanja. Tjeskoba ciljeVi 1. piskanja. neprimjerena okolina). mukopurulentan. krvav) 14. 9. Nakupljanje iskašljaja u ustima Hipersalivacija Tahikardija Cijanoza Bol u prsima Hemoptiza/hemoptoa Povišena temperatura Kašalj 13. Provoditi položajnu drenažu.2011 11:08:40 . Provoditi perkusiju i vibraciju prsišta svaka 2 . 4.3. 10. šumnog disanja. 12. lijekovi. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na motivaciju pacijenta za kašljanje i iskašljavanje (nesanica. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 40 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 8. Pacijent će znati primjenjivati tehnike iskašljavanja te će samostalno iskašljavati sekret. bol.4 sata najmanje 1 sat nakon obroka (ako nije kontraindicirano). 2. Pacijent će razumjeti važnost unosa tekućine kroz 24 sata i biti će hidriran. Slušati i bilježiti pojavu i intenzitet hropaca.indd 40 14. zabrinutost. 1. • Tehnici kašljanja i iskašljavanja • Drenažnim položajima • Unošenja 2-3 litre tekućine dnevno ako nije kontraindicirano • Uzimanju propisane terapije • Pravilnoj primjeni kisika • Održavanju fizičke kondicije • Pravilnom postupanju s iskašljajem Osigurati privatnost prilikom iskašljavanja. disati će bez hropaca u frekvenciji 16-20 udaha u minuti. krkljanja. 3. 2. purulentan. Nadzirati respiratorni status tijekom 24 sata. 4. Mjeriti vitalne funkcije svaka_______________sata. Poticati promjenu položaja svaka ________ sata. 7.SESTRINSKE DIJAGNOZE 5. 7. 8. Pacijent će imati prohodne dišne putove. 3. 10. 11. 6. Iskašljaj (serozan. 6. 9. interVencije 5. Poremećaj svijesti 15.

indd 41 14. bez hropaca i šumova. Primijeniti ordiniranu oksigenu terapiju prema standardu i pisanoj naredbi liječnika. iskašljava samostalno i primjenjuje drenažne položaje. Pacijent pravilno koristi propisane inhalacije.tnu vlažnost zraka. 2. 7. Poticati pacijenta da ustaje iz kreveta. 6. 24. 25. Pomoći pacijentu pri kašljanju i iskašljavanju prema standardu. 4. 27. 5. pratiti njihovu učinkovitost. 3. Pacijent uzima tekućine___________ml/24sata. Pratiti vrijednosti acidobaznog statusa. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 41 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pružiti emocionalnu podršku i poticati pacijenta na iskašljavanje i vježbe disanja. 15.2011 11:08:40 mogući iShodi / eValuacija . Poticati pacijenta da sjedi na rubu kreveta ili u stolici tijekom 24 sata. 18. nemir i pojačana razdražljivost). tjelesna temperatura je _____ °C. Primijeniti propisane lijekove (antibiotike. 22. Pacijent diše u frekvenciji od 16-20 udaha u minuti. dispneja i mišićni zamor) i izvijestiti o njima. 20. 14. slane vode ili bronhodilatatora) prema pisanoj naredbi liječnika.SESTRINSKE DIJAGNOZE 11. 31. ekspektoranse). Uočavati promjene u stanju svijesti (letargija. 13. 23.3. 32. Primijeniti propisane inhalacije (vode. uočiti nuspojave i izvijestiti o njima. Pratiti bol u mirovanju i pri mobilizaciji pomoću skale za procjenu bola. 28. Poticati pacijenta na fizičku aktivnost. Nadzirati stanje kože i sluznica. 30. količinu i miris iskašljaja. 12. Pratiti i evidentirati izgled. Nadzirati i pomagati tijekom vježbi disanja. bronhodilatatore. Asistiranje kod bronhoaspiracije provoditi prema standardu. Pacijent ne može samostalno iskašljavati. 17. 1. ne želi izvoditi vježbe disanja. 26. konfuzno stanje. Poticati pacijenta da provodi vježbe disanja. otežano diše u frekvenciji više od 20 udaha u minuti. hidriran je. 16. Namjestiti pacijenta u visoki Fowlerov položaj u krevetu. 29. 19. Pomoći kod ustajanja iz kreveta. Provesti orofaringealnu aspiraciju. Prisutni su simptomi i znakovi retencije sekreta u dišnim putovima. Pacijent se pravilno koristi tehnikama disanja. čuju se hropci. 21. Osigurati 60% . Pacijent izvještava o jakim bolovima. hipertenzija. Pratiti promet tekućine. Prepoznati komplikacije forsiranog iskašljavanja (tahikardija.

SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENO PODNOŠENJE NAPORA Definicija – Stanje u kojem se javlja nelagoda. Prikupiti podatke o respiratornom statusu . 8.indd 42 14.3. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti i stupnju samozbrinjavanja. 6. Prikupiti podatke o boli.depresija. Prikupiti podatke o aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih podnosi. pokretljivost zglobova. 3.procjena stanja svijesti. 5. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.acidobazni status. 9. Prikupiti podatke o dobi pacijenta. 15. PrikuPljanje Podataka 1. 10. kritični čimbenici 1. osobitosti disanja u mirovanju i naporu. Prikupiti podatke o prometu tekućine. frekvencija i dubina disanja. Prikupiti podatke o vrijednosti tjelesne temperature. nedostatak samopouzdanja. 14. umor ili nemoć prilikom izvođenja svakodnevnih aktivnosti. Medicinske dijagnoze • respiratorne bolesti • bolesti hematopoetskog sustava • bolesti mišića i zglobova • živčanog sustava • kardiovaskularne bolesti • endokrinološke bolesti • psihoorganske bolesti 2. Prikupiti podatke o tjelesnoj težini i indeksu tjelesne mase. Prikupiti podatke o lijekovima koje bolesnik uzima.2011 11:08:40 . 13. Postojanje boli Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 42 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. ritam i osobitosti u mirovanju i naporu. 11. Prikupiti podatke o prethodnim kirurškim zahvatima. 16. orijentacije na sebe i okolinu. 4. imobilizacija ekstremiteta. Starija životna dob 3. 2. 7. Prikupiti podatke o lokomotornom sustavu – mišićna snaga i tonus. anksioznost. motorni status. Prikupiti podatke o neurološkom statusu .krvni tlak. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama. 12. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu . frekvencija pulsa. vrijednosti hemoglobina i hematokrita. procjena osjeta. boji kože. Procijeniti emocionalno stanje .

SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. Poremećaj svijesti Dugotrajno mirovanje Primjena lijekova Pretilost Pothranjenost Nedostatak motivacije Poremećaj spavanja

Vodeća obilježja
Pacijent izvještava o umoru, nelagodi i boli. Smanjenje fizioloških sposobnosti za izvođenje potrebnih ili željenih aktivnosti. Kardiovaskularne reakcije na napor • srčana aritmija • cijanoza • tahikardija • bradikardija • palpitacije • slabost • vrtoglavica • poremećaj krvnog tlaka • ishemijske promjene na EKG-u 4. Respiratorne reakcije na napor • dispneja • tahipneja • bradipneja • cijanoza, • pad saturacije u krvi – promjene u acidobaznom statusu 5. Emocionalne reakcije • strah da će mu aktivnost naškoditi • tjeskoba

mogući ciljeVi
1. 2. 3. 4. Pacijent će racionalno trošiti energiju tijekom provođenja svakodnevnih aktivnosti. Pacijent će bolje podnositi napor, povećati će dnevne aktivnosti. Pacijent će očuvati mišićnu snagu i tonus muskulature. Pacijent će razumjeti svoje stanje, očuvati samopoštovanje i prihvatiti pomoć drugih.

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 43
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 43 14.3.2011 11:08:40

SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije
1. 2. 3. 4. 5. 6. Prepoznati uzroke umora kod pacijenta. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika. Uočiti potencijalnu opasnost za ozljede za vrijeme obavljanja aktivnosti. Prevenirati ozljede. Izbjegavati nepotreban napor. Osigurati pomagala za lakšu mobilizaciju bolesnika. • trapez • štake • naslon • štap • hodalicu • naočale • slušni aparat 7. Prilagoditi okolinske činitelje koji utječu na pacijentovo kretanje i stupanj samostalnosti. 8. Prilagoditi prostor - omogućiti rukohvate. 9. Izmjeriti puls, krvni tlak i disanje prije, tijekom i 5 minuta nakon tjelesne aktivnosti. 10. Prekinuti tjelesnu aktivnost u slučaju pojave boli u prsima, stenokardije, dispneje, pada ili porasta krvnog tlaka ili smetenosti. 11. Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogućnostima. 12. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na podnošenje napora (nesanica, lijekovi, bol, zabrinutost, neprimjerena okolina). 13. Pružiti emocionalnu podršku. 14. Poticati pozitivno mišljenje „ja mogu, ja želim“. 15. S pacijentom izraditi plan dnevnih aktivnosti. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Osigurati dovoljno vremena za izvođenje planiranih aktivnosti. Osigurati 4 - 5 minuta odmora i poslije svake aktivnosti. Izraditi plan odmora nakon svakog obroka. Osigurati neometani odmor i spavanje. Pacijentu postupno povećavati aktivnosti sukladno njegovoj toleranciji napora. Podučiti pacijenta da svakodnevne aktivnosti izvodi sa što manje umaranja, npr. da se odijeva u sjedećem položaju, da koristi obuću koja se jednostavno obuje itd. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno toleranciji napora – razraditi dnevni plan aktivnosti. Omogućiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti. Davati pacijentu povratnu informaciju o napredovanju. Pasivnim vježbama održavati mišićnu snagu i kondiciju. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 44
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 44 14.3.2011 11:08:40

SESTRINSKE DIJAGNOZE
26. 27. 28. 29. 30. Smjestiti pacijenta u položaj koji omogućava neometanu respiraciju i ne umara ga. Provoditi vježbe disanja 3 puta dnevno ili prema pisanoj odredbi liječnika. Održavati prisilni položaj tijela i kontrolirati kako pacijent podnosi prisilni položaj. Poticati/izvoditi promjenu položaja svaka dva sata. Poučiti i poticati izotoničke vježbe ekstremiteta svaka 2 - 4 sata s ciljem poboljšanja cirkulacije i oksigenacije. 31. Podučiti i poticati izvođenje izometrijskih vježbi svaka 2 - 4 sata. 32. Sjedenje na rubu kreveta 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta. 33. Sjedanje u stolici izvoditi 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta. 34. Objasniti pacijentu i njegovoj obitelji / skrbniku zdravstveno stanje i reakcije na napor koje se dešavaju. 35. Pomoći pacijentu u prepoznavanju čimbenika koji loše utječu na podnošenje napora. 36. Osigurati primjerenu prehranu i unos tekućine (hrana koja se lako žvače i probavlja, izbjegavati velike i obilne obroke). 37. Dopustiti pacijentu odmor od 15 sekundi između zalogaja hrane. 38. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni kisika. 39. Educirati pacijenta i obitelj / skrbnika o važnosti i pravilnom načinu planiranja svakodnevnih aktivnosti. 40. Ohrabriti obitelj / skrbnika da potiče pacijenta na primjerenu aktivnost i sudjelovanje u aktivnostima samozbrinjavanja.

mogući iShodi / eValuacija
1. 2. 3. 4. Pacijent izvodi dnevne aktivnosti sukladno svojim mogućnostima, bez umora, zaduhe, vrtoglavice i bola. Pacijent dobro podnosi postupke samozbrinjavanja u bolesničkom krevetu, ali nije u mogućnosti samostalno otići do toaleta. Pacijent osjeća slabost u nogama i ne može stajati. Pacijent prihvaća pomoć bez nelagode.

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 45
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 45 14.3.2011 11:08:40

5. Smanjeno podnošenje napora 10. nazogastrična sonda. 8. Okolinski činitelji – neadekvatan prostor. Prikupiti podatke o pacijentovom vizualnom. Nemogućnost samostalnog odijevanje / svlačenja donjeg djela tijela. Nemogućnost samostalnog oblačenja i svlačenja odjeće. Izjava pacijenta: „Ne mogu se samostalno obući“. Nemogućnost samostalnog zakopčavanja odjeće. Nemogućnost samostalnog dotjerivana.3. 3. kvantitativni 8. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti pacijenta. Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult. Procijeniti potrebnu odjeću za pacijenta. amputacija ekstremiteta. Poremećaj svijesti: kvalitativni. demencija… 5. reumatoidni artritis… 4. 3. 1. 3. kritični čimbenici Senzorni. Nemogućnost samostalnog odijevanja / svlačenja gornjeg djela tijela. 6. 2. 2.2011 11:08:40 . 5. Dijagnostičko terapijski postupci: i.indd 46 14. gips/ udlaga. 2. Nemogućnost samostalnog odabira odjeće. hemipareze. „Imam bolove.Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost izvođenja kompletnog odijevanja i brige o svom izgledu. trajna infuzija.v terapija. 9.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE . Psihičke bolesti: depresija… 7. Procijeniti koordinaciju pacijentovih pokreta. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 46 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. mehanička ventilacija. PrikuPljanje Podataka 1. 7. 4. 6. Ordinirano mirovanje Vodeća obilježja 1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.OBLAČENJE / DOTJERIVANJE Definicija . motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture. kontrakture. Bol 9. Prikupiti podatke o postojanju boli. pareze. nemogućnost osiguranja privatnosti 11. umorim se“. 4. kognitivnom i senzornom deficitu. drenaže… 6. ALS. Procijeniti mogućnost oblačenja ili skidanja odjeće. Procijeniti uporabu pomagala pri oblačenju / dotjerivanju. primjena kisika.

6. Napraviti plan izvođenja aktivnosti. Osigurati dovoljno vremena za oblačenje i presvlačenje________minuta. Definirati situacije kada pacijent treba pomoć. Odjeću posložiti po redoslijedu oblačenja. 3.indd 47 14. 1. Odabrati prikladnu odjeću: izabrati široku i udobnu odjeću. elastičnu. 3. odjevni predmeti na čičak. 2. Poticati na pozitivan stav i želju za napredovanjem.. 2. ciljeVi interVencije Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 47 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. zidni držači. 11. 16. 5. papuče koje se ne kližu. 1. sam će odjenuti______________ . jednostavnog kopčanja. 10. 8.2011 11:08:40 . 14.. Pacijent će znati koristiti adaptivni pribor za oblačenje čarapa (hvataljke za čarape). Osigurati privatnost. Odabrati najprikladnije pomagalo i poticati na korištenje: drukeri umjesto gumbića. Poticati pacijenta da sudjeluje u svim aktivnostima primjereno njegovim sposobnostima. Svu potrebnu odjeću. ne preširoku da pacijent ne padne. Poticati pacijenta da koristi propisana protetska pomagala: naočale. biti će zadovoljan postignutim. Osigurati sigurnu okolinu: suhi podovi. žlica za cipele na dugačkoj dršci. 30 minuta prije oblačenja/dotjerivanja primijeniti propisani analgetik ili neku drugu metodu za ublažavanje boli.. Pacijent će pokazati želju i interes za presvlačenjem odjeće / dotjerivanjem. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti. Nemogućnost samostalnog oblačenja čarapa. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo. 6.SESTRINSKE DIJAGNOZE 7. Osigurati optimalnu mikroklimu i toplu prostoriju. 5. 4. 7. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć. dobro osvjetljenje. 13. 9. 15. 17.3. Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći. slušni aparat… Pomoći pacijentu u namještanju / korištenju pomagala. 4. Nemogućnost samostalnog obuvanja cipela. 7.. Pacijent će biti primjereno obučen/dotjeran. leće. Pomoći pacijentu odjenuti potrebnu odjeću. 12. Pacijent će prihvatiti pomoć druge osobe. pribor. 8. pomagala staviti na dohvat ruke pacijenta.

traži i prihvaća pomoć medicinske sestre kada je to potrebno. Oblačenje provoditi u dogovoru s pacijentom. Pacijent primjenjuje pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove samostalnosti. Primjereno komunicirati s pacijentom. 6. 7. Pacijent ne prihvaća i odbija pomoć. 2. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti. 2. 5. 4. 1. 4. 1. 3. Osigurati adekvatna pomagala za oblačenje. Osigurati mirnu okolinu bez vizualnih ili slušnih distraktora. Osigurati dobro osvjetljenje prostora. maknuti sve nepotrebne barijere.2011 11:08:41 . 1. Staviti odjeću i pribor pacijentu na dohvat ruke.SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida 1. Poticati pacijenta na upotrebu pomagala. 5. 2. Podučiti pacijenta korištenju pomagala.3. 5. 4. Pacijent pokazuje želju i interes za oblačenjem / dotjerivanjem. Pacijent izvodi aktivnosti oblačenja/dotjerivanja primjereno stupnju samostalnosti. Osigurati okolinu za obavljanje aktivnosti. Davati pacijentu komad po komad odjeće. 2. Davati kratke i jasne upute. Pacijent razumije zašto mu se pomaže. 3. 8. 5.indd 48 14. 4. Objašnjavati pacijentu postupke. Tijekom oblačenja prvo obući protezu ili bataljak. Pacijentu s amputiranim ekstremitetom pomagati pri oblačenju. interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 48 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Omogućiti uspostavu rutinskih radnji. 3. Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija. 6. Procijeniti kognitivni deficit. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim. 3.

Bol 9. pareze. Procijeniti stupanj samostalnosti.. nazogastrična sonda. trajna infuzija. Nemogućnost samostalne higijene nakon eliminacije: pranje ruku. 5. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 49 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.3. Poremećaj svijesti: kvalitativni. 3. reumatoidni artritis… 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – ELIMINACIJA Definicija -Stanje kada postoji smanjena ili potpuna nemogućnost samostalnog obavljanja eliminacije urina i stolice. „Imam bolove“… Prikupiti podatke o vizualnom. 9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti. Prikupiti podatke o mogućnosti odlaska na toalet i svlačenja odjeće. primjena kisika.2011 11:08:41 . kognitivnom i senzornom deficitu. Procijeniti mogućnost uporabe pomagala pri obavljanju eliminacije. 1. mehanička ventilacija. Neurološke bolesti: CVI. 8. kritični čimbenici Senzorni. 5. 3. Ordinirano mirovanje Vodeća obilježja 1. PrikuPljanje Podataka 1. Nemogućnost puštanja vode nakon obavljene eliminacije. kvantitativni 8. ALS. 4. 4. Okolinski činitelji 11.indd 49 14. Prikupiti podatke o postojanju boli. Nemogućnost samostalnog sjedanja ili ustajanja s toaleta ili sani kolica. održavanje urednosti perianalne regije.. Prikupiti podatke o mogućnosti puštanja vode nakon obavljene eliminacije. motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture. Smanjeno podnošenje napora 10. Izjava pacijenta: „Ne mogu doći do toaleta“. kontrakture. gips/ udlaga. demencija… 5. Nemogućnost samostalnog premještanja na WC školjku ili sani kolica. 2. amputacija ekstremiteta. perianalne regije. 6. Nemogućnost samostalnog odlaska / povratka do toaleta ili sani kolica. 7. 2. hemipareze. 2. Psihičke bolesti: depresija… 7. 3. Dijagnostičko terapijski postupci: i. Procijeniti mogućnost održavanja potrebne higijene nakon obavljene eliminacije: pranje ruku. drenaže… 6.v terapija.

Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći koji mu se pružaju. • noćna posuda • sani kolica… 10. 3.. Pacijent će koristiti pomagala uz pomoć sestre. hodalice.. produženi držači za toaletni papir. Poticati pacijenta da sudjeluje u izvođenju aktivnosti sukladno svojim sposobnostima. Pacijent će biti suh i uredan. 9. 11. Osigurati i upotrebljavati pomagala: povišeno sjedalo za WC školjku. 2. 5. interVencije 1. štake. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć po završetku eliminacije. 4. • ulošci • kondom kateteri... 7.indd 50 14. 8. Omogućiti da pozove pomoć na dogovoreni način. 2.SESTRINSKE DIJAGNOZE ciljeVi 1. 15. Osigurati privatnost. Napraviti plan izvođenja aktivnosti: s pacijentom utvrditi metode. Ukloniti prostorne barijere . 6. • nepropusne podloge. 3. • guske. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć kada treba obaviti eliminaciju. Biti u neposrednoj blizini pacijenta tijekom eliminacije. leće. slušni aparat. kolica.2011 11:08:41 . ne požurivati pacijenta. 5.sigurna okolina. Pripremiti krevet i pomagala za eliminaciju u krevetu: • pelene. vrijeme eliminacije i načine pomoći. 6. Procijeniti stupanj samostalnosti. Poticati pacijenta da koristi protetska pomagala: propisane naočale. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom obavljanja eliminacije. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 50 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. štap. 13. Biti uz pacijenta tijekom eliminacije. 4. Pacijent će biti zadovoljan postignutim. Pokazati poštovanje tijekom izvođenja intervencija. Osigurati dovoljno vremena. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti i prihvatiti pomoć. 14. 12.3.

Pacijent izvodi aktivnosti eliminacije primjereno stupnju samostalnosti. Potreban pribor staviti na dohvat ruke. 4. npr. Ukloniti sve prepreke od kreveta do toaleta. zbog nelagode. Pacijent bez nelagode i ustručavanja traži pomoć kada je potrebna. mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 51 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 9. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo. 4. 7. 3. Osigurati i poticati pacijenta da koristi pomagala koja povećavaju stupanj samostalnosti. 2. Procijeniti rizik za pad i ozljede. Pacijent je nakon obavljene eliminacije suh i uredan. Podučiti pacijenta koristiti pomagala. 3. objasniti pacijentu položaj zvona. 5. 2. 5. 2. 6. 2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo.2011 11:08:41 . Nakon defekacije pacijent. Pacijent razumije problem. samostalno siđe s kreveta i sjedne na pripremljenu noćnu posudu. 6. Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija. Pomoći pacijentu koristiti pomagala. Omogućiti rutinsko provođenje postupaka. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala. Poticati na obavljanje nužde prema dogovorenom ritmu.3. 8. nakon obroka. 4. Procijeniti kognitivni deficit. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti. 3. Dogovoriti s pacijentom način pozivanja. prihvaća pomoć. prije spavanja.SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida 1. 1. interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom 1. odazvati se na zvono odmah. odbija pomoć medicinske sestre tijekom uređivanja perianalne regije. 1.indd 51 14.

Psihičke bolesti: depresija… 7. reumatoidni artritis… 4. Bol 9. Prikupiti podatke o postojanju boli. 8. Prikupiti podatke o vizualnom. 3. Ordinirano mirovanje Vodeća obilježja 1. drenažni sustavi… 6.v terapija.indd 52 14. kognitivnom i senzornom deficitu. Nemogućnost samostalnog dolaska/odlaska do/od izvora vode: kupaonica. Neurološke bolesti: CVI. 3. „Imam bolove“. Poremećaj svijesti: kvalitativni. Prikupiti podatke o mogućnosti dolaska do kupaonice i pripreme odgovarajuće temperature vode. 2. kritični čimbenici Senzorni. kontrakture. ALS. trajna infuzija.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – OSOBNA HIGIJENA Definicija . primjena kisika. 1. Procijeniti stupanj samostalnosti.Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost samostalnog obavljanja osobne higijene PrikuPljanje Podataka 1. motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture. pareze. 2. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti. Izjava pacijenta: „Ne mogu se oprati samostalno“. nazogastrična sonda. Prikupiti podatke o mogućnosti pranja pojedinih dijelova tijela. demencija… 5. Dijagnostičko terapijski postupci: i. Nemogućnost samostalnog reguliranja temperature i protoka vode. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri provođenju osobne higijene. kvantitativni 8. 9. mehanička ventilacija. sapun. 4. Prikupiti podatke o mogućnosti korištenja pribora za osobnu higijenu: voda. Nemogućnost samostalnog pranja cijelog tijela ili pojedinih dijelova tijela. amputacija ekstremiteta.2011 11:08:41 . hemipareze. ručnik. 7. 2. gips/ udlaga. Smanjeno podnošenje napora 10. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 52 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. „Preumoran sam da bih se samostalno okupao“. umivaonik. 6.3. 3. 5. Okolinski činitelji 11. „Možete li mi pomoći oko kupanja“. četkica za zube.

ako je to moguće.3. 4. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo. te poticati pacijenta da ih koristi. 3. Osigurati privatnost. Pacijent će razumjeti problem i prihvatiti će pomoć medicinske sestre. 5. Zajedno s pacijentom procijeniti najprihvatljivije pomagalo. 1. Biti u blizini pacijenta tijekom kupanja. Primijeniti propisani analgetik ili druge metode ublažavanja boli 30 minuta prije obavljanja osobne higijene. Definirati situacije kada pacijent treba pomoć. Osigurati optimalnu temperaturu prostora gdje se provodi osobna higijena. Osigurati potreban pribor i pomagala za obavljanje osobne higijene i poticati ga da ih koristi. 2. očuvanog integriteta kože. 18. 17. Promatrati i uočavati promjene na koži tijekom kupanja. U dogovoru s pacijentom napraviti dnevni i tjedni plan održavanja osobne higijene. 12. Pacijent će bez nelagode tražiti pomoć medicinske sestre/tehničara kada mu je potrebna. osjećati će se ugodno. 2. Dogovoriti osobitosti načina održavanja osobne higijene kod pacijenta. 5.. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 53 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 4. ciljeVi Pacijent će sudjelovati u provođenju osobne higijene sukladno stupnju samostalnosti: • samostalno će oprati___________________ . Biti uz pacijenta tijekom kupanja. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo. 6.. 6. 7. 8. 11. sjedalica za kadu. 10.indd 53 14. Pacijent će znati objasniti i primijeniti načine za sigurno održavanje osobne higijene. Pacijent će biti čist.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. 9.2011 11:08:41 . 7. 14. Osigurati zvono na dohvat ruke pacijentu. Nemogućnost samostalnog sušenja tijela. • samostalno će obrisati___________________ . interVencije 1. 15. Potreban pribor i pomagala staviti na dohvat ruke. 3. Pacijent će izvoditi aktivnosti održavanja osobne higijene koristeći potrebna pomagala: četku duge drške. Osobnu higijenu izvoditi uvijek u isto vrijeme. 16. te tijekom izvođenja aktivnosti poticati pacijenta na povećanje samostalnosti. Pacijent će biti zadovoljan postignutom razinom samostalnosti. Nemogućnost shvaćanja potrebe održavanja osobne higijene. bez neugodnih mirisa. 5. Osigurati s pacijentom dogovorenu temperaturu vode. 13. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.

Oprati toraks pacijenta. Kupati pacijenta u krevetu. 27. Kupanje provesti u kadi u sjedećem položaju. Izbjegavati sve što bi bolesniku moglo odvući pažnju: drugi bolesnici u sobi. 23. televizija. Osigurati i objasniti položaj zvona ako bolesnik ostaje sam u kupaonici. Ne koristiti regenerator nakon pranja kose.. Presvući krevet nakon kupanja.indd 54 14. 4. 3. Dogovoriti način pozivanja. Urediti nokte na nogama. 33. Ne koristiti grube trljačice i ručnike. 26. 22. „tamo“ i „ovdje). 6. Oprati noge pacijentu. 31. Tuširati pacijenta. Dogovoriti stupanj samostalnosti i razinu pomoći prilikom higijene. 4. 3. 5. naročito u predjelu genitalne i aksilarne regije. 20. Opisati gdje se što nalazi u kupaonici (potreban pribor i zvono . 21.2011 11:08:41 interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom .SESTRINSKE DIJAGNOZE 19. 2. Davati jednostavne upute. 35.3. 30. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 54 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 1. 34. 1. 25.izbjegavati korištenje izraza „tu“. Nadgledati izvođenje aktivnosti. Potreban pribor i pomagala staviti unutar vidnog polja. Utrljati losion u kožu po završenom kupanju. Procijeniti kognitivni deficit. Oprati kosu pacijentu. Obavljati aktivnosti uvijek u isto vrijeme. Koristiti pH neutralni sapun. Koristiti regenerator nakon pranja kose. Pribor postavljati uvijek na isti način. 5. Urediti nokte na rukama. 2. 2. Osobnu higijenu provoditi u dogovoru s pacijentom. 29.. 1. Dogovoriti druge načine poziva u pomoć. 24. Pacijenta s amputiranim ekstremitetom poticati da promatra bataljak. 32. 6. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti: sprječavanje pada. radio. Oprati perianalnu regiju pacijentu. Osigurati privatnost. 28. i uočava promjene.

Pacijent je suh.3. Pacijent provodi aktivnosti osobne higijene primjereno stupnju samostalnosti: • samostalno pere________________ • traži pomoć za pranje_______________ Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutom razinom samostalnosti. 7. mogući iShodi / eValuacija 1. pridržava se jednom rukom za rukohvat u kadi. te traži pomoć medicinske sestre. 3. očuvan je integritet kože.2011 11:08:41 . Pomagati tijekom obavljanja higijene. sjedalice u kadi. razumije zašto mu se pomaže.indd 55 14. Pacijent je nezadovoljan razinom pružene pomoći tijekom provođenja osobne higijene. 5. 4. 4. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove neovisnosti: pere leđa četkom dugog drška.SESTRINSKE DIJAGNOZE 3. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti. Pacijent primjenjuje postupke za sigurno provođenje aktivnosti osobne higijene bez komplikacija. sprječavanje pada bolesnika u kadi: neklizajući podlošci. Pacijent ne želi sudjelovati u obavljanju osobne higijene. 2. 5. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 55 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. čist. Nakon kupanja protezu vratiti na suhi bataljak. 6.

10. 2. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri uzimanju hrane. motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture. kontrakture. Nemogućnost samostalnog žvakanja hrane. ALS.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – HRANJENJE Definicija . hemipareze. PrikuPljanje Podataka 1. Procijeniti sposobnost žvakanja i gutanja hrane. 5. 2. demencija… Dijagnostičko terapijski postupci: intravenozna terapija. 9. Prikupiti podatke o vizualnom. Prikupiti podatke o postojanju boli. Nemogućnost gutanja hrane. 7. amputacija ekstremiteta. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 56 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 9. pareze. Prikupiti podatke vezane uz nutritivni status i usporediti ih sa sadašnjim stanjem. 2. Nemogućnost samostalnog rezanja hrane ili otvaranja posude s hranom. gips/udlaga. Senzorni. 1. 7.2011 11:08:41 kritični čimbenici Vodeća obilježja . deformiteti.Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost samostalnog uzimanja hrane i tekućine. 8. 11. 5. 6. Izjava pacijenta: „Ne mogu samostalno uzeti hranu“.3. primjena kisika. reumatoidni artritis… Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult. 8. kognitivnom i senzornom deficitu. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.indd 56 14. „Jako sam umoran. kvantitativni Bol Smanjeno podnošenje napora Okolinski činitelji Ordinirano mirovanje Nemogućnost samostalnog pripremanja hrane. nazogastrična sonda. Prikupiti podatke o stanju usne šupljine: nedostatak zubi. ne mogu jesti“. ulceracije. drenaže… Psihičke bolesti: depresija… Poremećaj svijesti: kvalitativni. mehanička ventilacija. 4. ozljede usne šupljine. 5. Procijeniti stupanj samostalnosti.. 3. 4. Nemogućnost samostalnog prinošenja hrane ustima. 1.. 4. prisutnost zubne proteze. 3. 6. trajna infuzija. „Možete li mi pomoći pri hranjenju“. 3.

Pacijentu ne servirati vilicu i nož uz jelo. Osigurati hranu odgovarajuće temperature. Narezati hranu. 21. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom hranjenja. 10. 16.40 minuta za hranjenje pacijenta. 7. Biti uz pacijenta tijekom hranjenja. nadgledati pacijenta tijekom hranjenja. Smjestiti pacijenta u odgovarajući postranični položaj. 8.SESTRINSKE DIJAGNOZE 6. Smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj: visoki Fowlerov. Nemogućnost uzimanja hrane socijalno prihvatljivim načinom. 8. 9. maslac. 2. 6.2011 11:08:41 . naočale. a krutu hranu će jesti sam. Otvoriti pakiranje hrane: namaz. 13. Postaviti zaštitnu kompresu ili salvetu pod bradu. 2. Nemogućnost samostalnog rukovanja priborom za jelo. 18. 3. 11. svakih 5 minuta. 19.indd 57 14. Pacijent će pokazati želju i interes za jelom. 10. U slučaju boli primijeniti propisani analgetik 30 minuta prije hranjenja. usprkos ograničenjima. 4. Prinijeti pacijentu hranu na poslužavniku i staviti na stolić za serviranje. 6. Nemogućnost konzumiranja cjelovitog obroka. Osigurati__________minuta za hranjenje pacijenta. Pacijent će zadovoljiti potrebu za jelom. Nemogućnost samostalnog prinošenja čaše ili žlice ustima. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine pomoći koji mu se pružaju tijekom hranjenja. Nemogućnost samostalnog korištenja pomagala pri uzimanju hrane. 1. ciljeVi interVencije 20. 7. ako ga pacijent primjenjuje. 7. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta. Pacijent će samostalno uzimati hranu. Pacijent će znati i htjeti koristiti potrebna pomagala za hranjenje. 5. leće. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 57 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. te će.3. 22. 15. Definirati situacije kada pacijent treba pomoć kod jela i pijenja. Prije obroka namjestiti protetska pomagala: zubnu protezu. 5. Omogućiti ritual prije obroka (molitva). Približiti stolić s hranom 30 . Osigurati 30 . 14.40 cm od pacijenta. Povremeno. Medicinska sestra će pacijenta nahraniti juhom. 3. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć tijekom hranjenja. Osigurati mir tijekom konzumiranja obroka. 4. biti sit. 17. 9. Posjesti pacijenta na stolicu za stol. 12. paštetu. 1. Učiniti toaletu usne šupljine prije i poslije uzimanja obroka.

2. izrezati meso. ne požurivati pacijenta. Poticati da uzima ili mu davati male zalogaje.indd 58 14. 8. Osigurati mir u vrijeme obroka.SESTRINSKE DIJAGNOZE 23. 9. Osigurati ugodnu okolinu za pacijenta. 24.izbjegavati korištenje izraza „tu“. 2. 27. hrana . 5. interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom Procijeniti kognitivni deficit. sjedeći u krevetu… 6. 4. Ne ometati pacijenta prilikom jela. Oprati ruke pacijentu nakon obroka. 7. 1. Osigurati dovoljno vremena (________min). Osigurati hranu koja je jednostavna za konzumiranje. Opisati gdje se što nalazi na stolu: potreban pribor. Servirati hranu u primjerenom posuđu: u šalicama. Opisati hranu bolesniku. Osigurati privatnost. 9. 28. bočica s dudicom. bez distraktora koji mogu pacijentu odvlačiti pažnju od obroka.2011 11:08:41 . 3. Potreban pribor i hranu staviti unutar vidnog polja pacijenta. Nakon hranjenja ostaviti pacijenta još 30 minuta u istom položaju.3. interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom 1. 1. Poticati pacijenta na urednost. 5. 6. voditi primjeren razgovor. namazati namaz na kruh. 10. Hranu i pribor stavljati uvijek istim redoslijedom i na isto mjesto. 2. Prepoznati umor i uznemirenost kod pacijenta. 11. plastičnom posuđu. Nadzirati pacijenta za vrijeme obroka kako ne bi došlo do aspiracije ili gušenja hranom. Dogovoriti uobičajeni način unosa hrane. mirnu okolinu. Osigurati podršku/pomoć ako je potrebno: otvoriti kutijicu s hranom. poticati samostalnost. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 58 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Osigurati dovoljno vremena (________min). 26. Poticati pacijenta da koristi leće. 7. „ovdje”. Osigurati dovoljno vremena za hranjenje. 8. Poticati pacijenta da tijekom jela koristi kratke pauze i omogućiti ih. 25. 3. naočale. Postaviti pacijenta u odgovarajući položaj: sjedeći za stolom. Omogućiti higijenu ruku pacijenta nakon obroka. Oprati ruke pacijentu prije obroka. Omogućiti higijenu ruku pacijenta prije obroka. Osigurati obroke u isto vrijeme. „tamo“. 4. 3.

mogući iShodi / eValuacija 2. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem hrane. Pacijent izvodi aktivnosti hranjenja primjereno stupnju samostalnosti.. a pacijent jede sam • medicinska sestra ga hrani žlicom Pacijent je sit i zadovoljan. ne sudjeluje u hranjenju.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. ali ne pojede svu hranu. Hranu servirati na način da pacijent ima dovoljno prostora za jelo. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala. Poticati pacijenta da koristi pomagala. specijalne čaše za piće. Osigurati adaptivna pomagala/pribor za povećanje stupnja samostalnosti: tacne s gumom. razumije problem i prihvaća pomoć medicinske sestre: • samostalno pije iz bočice s dudicom • medicinska sestra mu namaže namaz na kruh. 5. 7. Pacijent ne prihvaća pomoć. Pacijent nije u mogućnosti povećati stupanj samostalnosti. 4. 5. Brzo se umori. 8. Podučiti ga korištenju pomagala.2011 11:08:41 . pribor za jelo sa zadebljanim drškama. 1.indd 59 14.. Pomoći mu koristiti pomagalo. 6. 6. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 59 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 3.3.

9. 6. dizanja tereta. 2. 5. 1. Prikupiti podatke o operativnim zahvatima. Istjecanje urina prilikom spolnog odnosa. 2. UZV.2011 11:08:41 . vježbanu. traume zdjelice Operacije prostate Manjak estrogena (menopauza) Dijabetička neuropatija Pretilost Bolesti i ozljede uretre i mokraćnog mjehura Infekcije Trudnoća kritični čimbenici 10. 3. Istjecanje urina prilikom vježbanja. Slabost sfinktera Vodeća obilježja 1. RTG. 3. urinokultura… Prikupiti podatke o pretilosti pacijenta. smijanju. 2. Procijeniti stanje kože perianalne regije. dizanju predmeta… Provjeriti istjecanje urina iz mokraćnog mjehura pri kašljanju u ležećem. 8.3. 7. 4. 6. 5. kihanja. PrikuPljanje Podataka 1. Nedavni gubitak tjelesne težine 11. Prikupiti podatke iz medicinske dokumentacije i od pacijenta o dijagnostičkim postupcima: cistoskopija. 7. povišenom i uspravnom položaju. Prikupiti podatke o trudnoći i porodu.SESTRINSKE DIJAGNOZE STRES INKONTINENCIJA Definicija – Nekontrolirano mokrenje manjih količina urina (manje od 50 ml) neposredno nakon povećanja intraabdominalnog tlaka.indd 60 14. 4. Pitati pacijenta dolazi li do istjecanja urina pri kašljanju. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 60 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 3. smijanja. Višestruki vaginalni porodi Operacije u području zdjelice. Istjecanje urina prilikom napora: kašljanja. kihanju.

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 61 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.SESTRINSKE DIJAGNOZE ciljeVi 1. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. Voditi evidenciju prometa tekućina: unos tekućine. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. vježbe jačanja muskulature cijelog tijela. Objasniti pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida. trčanje. 2. vježbu ponovi 10 puta i tako 3 puta dnevno. 9.. Održavati redovitu eliminaciju stolice. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. interVencije Savjetovati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. 7. Pacijenta savjetovati da provodi fizičku aktivnost. Poučiti pacijenta važnosti i pravilnom provođenju Kegelovih vježbi – vidi standard. Uputiti pacijenta/cu da prije provođenja vježbi isprazni mokraćni mjehur. Pacijent će provoditi Kegelove vježbe. mokrenje… 12. Potaknuti pacijenta/cu da češće urinira kako bi se smanjila količina urina u mokraćnom mjehuru. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati čistu noćnu posudu uz krevet.3. svaki segment vježbe (stezanje/opuštanje) provede kroz 10 sekundi.6 tjedana. 4. prikladnija je odjeća s gumom. Objasniti pacijentu/ci da povećanje broja vježbi s ciljem ubrzanja rezultata može pogoršati inkontinenciju: rezultati se očekuju nakon 4 . njegove uzroke i načine rješavanja. 8. 4. Smanjiti aktivnosti u kojima se očekuje skakanje. 15. 5. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija. Pacijent će uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina za vrijeme kašljanja i kihanja. 6. 1.indd 61 14. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama i stanju pacijenta. 14. 5. Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata: broj epizoda _____. 6. 11.. Namjestiti noćnu posudu kada je potrebno. Potaknuti pacijenta/cu na redovito održavanje higijene spolovila. omogućiti najudobniji položaj za mokrenje. 3.2011 11:08:41 . Pacijent će razumjeti problem. 10. 16. dizanje tereta. 3. 2. 13.

7. 6. Pacijent provodi Kegelove vježbe 3x dnevno. 2. izvještava o nemogućnosti održavanja higijene nakon mikcije.SESTRINSKE DIJAGNOZE mogući iShodi / eValuacija 1. redovito mijenja uloške. 3. Pacijent je djelomično uspostavio kontrolu nad eliminacijom urina. 9. 8. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. njegove uzroke i načine rješavanja.2011 11:08:41 . Smanjio se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina: broj epizoda _______ . Pacijent razumije problem. 4. Pacijent ne može uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 62 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.3. Pacijent ne sudjeluje u provedbi intervencija. 5. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina se nije smanjio.indd 62 14.

5.indd 63 14. Istjecanje urina bez kontrakcija mjehura. Prikupiti podatke o učestalosti i količini izlučenog urina. PrikuPljanje Podataka 1. 5. 4. vaganje pelena. Nedostatak osjećaja za mokrenje.Potpuno i nepredvidljivo istjecanje urina. 3. Operativni zahvati u području zdjelice Traume i tumori mozga Cerebrovaskularni inzult Multipla skleroza Parkinsonova bolest Dijabetička neuropatija Traume i tumori kralježnice Infekcije Kongenitalna oštećenja Kontinuirano i nekontrolirano istjecanje urina.2011 11:08:42 . kritični čimbenici Vodeća obilježja ciljeVi interVencije Poučiti pacijenta o totalnoj inkontinenciji. Pacijent će razumjeti problem.. Prikupiti podatke o bolestima: kroničnim. primjena programa kontrole nad inkontinencijom: • primjena jednokratnih kateterizacija • trajna kateterizacija • primjena pomagala (pelene. Pacijent će biti suh i izražavati će udobnost. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. 9. Koža perianalnog područja će biti neoštećena i čista.. 2. 8.. 2. 3. 3. njenom uzroku i mogućnostima rješavanja. 1. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje. predlošci.. 5. 1.SESTRINSKE DIJAGNOZE TOTALNA INKONTINENCIJA Definicija . mokrenje. Prema individualnoj procjeni. 3. 2. 1. neurološkim. Prikupiti podatke o traumi i operativnim zahvatima u području zdjelice.3. 2. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 63 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 7. kondom kateteri) 3. 2. ulošci. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. Uz pomoć pomagala biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina. 4. 4. 6. Prikupiti podatke o stanju kože perianalnog područja. 6. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine. 1.

24. 13. Ukoliko se bolesniku postavi trajni kateter dijagnoza se mijenja u „Visok rizik za infekciju. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. iza 19 sati. 21. prikladnija je odjeća s gumom. 20. 19. 6. Perianalnu regiju. 9. Postaviti noćnu posudu. 5. 26. Pomoći ili oprati pacijentu ruke. Savjetovati pacijentu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.. 17. 7. omogućiti najudobniji položaj za mokrenje. 7. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 6. Pacijent ne prihvaća svoje stanje te ne sudjeluje u provođenju intervencija. 16. Savjetovati pacijentu da koristi odjeću (pidžamu) koja se lako skida. Izraditi plan unosa tekućine. Zvono staviti na dohvat ruke. 22. Upozoriti pacijenta da pozove medicinsku sestru / tehničara ako je mokar. pacijent razumije svoje stanje.3. Cilj je djelomično ostvaren. 25. teže pokretnih pacijenata: oprati i posušiti nakon svakog mokrenja. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 64 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.2011 11:08:42 . 8. kondom kateter. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. Koža perianalnog područja je neoštećena. Tijekom noći pacijenta probuditi kako bi mokrio.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. 2.indd 64 14. 23. Uspostavljena je kontrola nad eliminacijom urina trajnom kateterizacijom. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću. 8. Potaknuti pacijenta da redovito održava higijenu spolovila. Koristiti dobro upijajuće pelene ili predloške s indikatorima zasićenja. Pacijent je suh i izražava udobnost. Kontrolirati higijenu ruku. 10. 15. Pacijent razumije problem. Teže pokretnim pacijentima osigurati noćnu posudu uz krevet. Pacijent uspješno koristi pomagala (pelene. ali je uzrujan i ljut te odbija pomoć. Nakon svake epizode istjecanja mokraće. 14. 9. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera. napraviti „plan“ mokrenja. 4. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku. 5. odjeću i posteljinu promijeniti. Upotrebljavati sredstva za zaštitu i njegu kože. 12. 3.). 11. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.“ mogući iShodi / eValuacija 1. 18. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima.

3. 6. 14. 11. Tijekom 24 sata biti će smanjen broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina. Nekontrolirano mokrenje u svakom položaju. 2. 5. Česta nikturija. 3. Prikupiti podatke opisa pojedine epizode inkontinencije. Prikupiti podatke o bolestima: traume kralježnice. 8.2011 11:08:42 ciljeVi .SESTRINSKE DIJAGNOZE URGENTNA INKONTINENCIJA Definicija . 4. 15. 4.) Prikupiti podatke o dobi pacijenta. kofein Operacije abdomena Nakon postavljanja urinarnog katetera Ozljede i tumori mozga Dijabetička neuropatija Fekalna impakcija kritični čimbenici 1. Mokrenje češće od svaka dva sata. (Pacijent se žali da ne stiže do toaleta na vrijeme i na nemogućnost odgađanja mokrenja. Pitati pacijenta kakav podražaj prethodi nekontroliranom mokrenju. 9. 3. 1. PrikuPljanje Podataka 1. Nagli. 2. 12. 2..indd 65 14. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 65 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Povećan unos tekućine Vodeća obilježja 1. 3.3. 6. 13. 2. Tijekom noći biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina. 7. 10. Kontrakcije mokraćnog mjehura na koje pacijent ne može utjecati. kronične i neurološke bolesti. neočekivan i „nenajavljen“ podražaj na mokrenje. 5. operacije. Mokrenje manje od 100 ml. Tijekom 24 sata biti će potpuna kontrola nad eliminacijom urina. Smanjen kapacitet mokraćnog mjehura Cerebrovaskularni inzult Ozljeda leđne moždine Parkinsonova bolest Multipla skleroza Hipetrofija prostate Infekcije mokraćnih putova Psihološki čimbenici Alkohol. 4..Nekontrolirano istjecanje urina nedugo nakon jakog podražaja na mokrenje.

4 sata. 7. preporučiti korištenje preko noći.. 18. 17. 13. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima.indd 66 . 15. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine. 1. 3. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera. 19. 1. 8. 16. 3. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet. Prije vađenja urinarnog katetera zaklamati ga 1 .3 sata.3. 2. 9. Savjetovati pacijentu da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida. Poticati pacijenta da s vremenom pokuša produžiti razmak između dva mokrenja. 7. 12. Poučiti pacijenta o inkontinenciji. 5. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina je smanjen čestim odlaskom na toalet. 8. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 4. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi. Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija. Izraditi plan unosa tekućine. Ima nisko samopoštovanje Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 66 14. 20. Pomoći prilikom postavljanja noćne posude. Uspostavljena je trajna kontrola nad eliminacijom urina uvođenjem urinarnog katetera. Omogućiti najudobniji položaj za mokrenje. U slučaju trajnog urinarnog katetera zatvoriti kateter svaka 3 . Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima. 14. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću. Postaviti noćnu posudu. 5.. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. Pacijent razumije problem. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. Tijekom noći pacijentu je postavljen kondom kateter. 6. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. 5. 4. napraviti „plan“ mokrenja. uzroku urgentne inkontinencije i mogućnostima rješavanja. Pacijent će razumjeti problem. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. mokrenje. 6. Prevenirati urinarni infekt. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. nakon 19 sati. Pacijent je bio suh. 6. 10.2011 11:08:42 interVencije mogući iShodi / eValuacija SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 11. prikladnija je odjeća s gumom. 2.

AIDS. plućne. virusne ili gljivične infekcije: impetigo. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa . aktivnost. 8. prehrana.ništa per os Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 67 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 3.Braden skala (Braden Q za pedijatriju): senzorna percepcija. endotrahealnog tubusa. kritični čimbenici bolesti štitnjače • bakterijske. serumski albumin. tumori.3. nazogastrične sonde.epidermalnih sveza • autoimune bolesti: lupus erithematosus. 5. hematokrit. Lijekovi / terapijski postupci • sedacija. vlažnost. kontaktnih leća. otopina • dugotrajna primjena urinarnog katetera. magnezij. psihičke bolesti • anemija • poremećaj prehrane: pretilost. prevoja. PrikuPljanje Podataka 1. kardiovaskularne. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama. celulitis.Prisutnost mnogostrukih vanjskih i unutarnjih čimbenika rizika za oštećenje tkiva. Procijeniti mogućnost samozbrinjavanja. 2. traka. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin. 7. trenje i razvlačenje Učiniti fizikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta. 4. dijagnostički postupak • uporaba fiksatora i ortopedskih pomagala • primjena gipsanih udlaga. oralne proteze • NPO status . kirurški zahvat. pokretljivost. folikulitis. 6.2011 11:08:42 . sklerodermija • metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis. fosfor. sistemne bolesti. atletsko stopalo.indd 67 14. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta. malnutricija • upalni procesi dermalno . ciroza.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA DEKUBITUS Definicija . bubrežno zatajenje. Prikupiti podatke o ranijim oštećenjima kože. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja. smanjena pokretnost 2. 1. herpes zoster. Medicinska stanja / bolesti • Nedovoljna/smanjena tkivna cirkulacija • kronične bolesti: dijabetes melitus. 9.

specifičnu težinu urina i stanje sluznice usne šupljine. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja. 11. 8. interVencije 1. prehrambene. 4. 12.2011 11:08:42 .Braden skala (Braden Q). Kontrolirati serumski albumin. Osobni • bol. umor.indd 68 14. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta. 3. Uvesti u prehranu saplemente: vitamin B i C i ostale nutrijente . Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus . Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT. Dokumentirati ranija oštećenja kože i sadašnje stanje. 16. Održavati higijenu kože . Pacijent i obitelj će znati nabrojiti i primijeniti mjere prevencije nastanka dekubitusa.sukladno bodovima (Braden skala). Upisati rizike čimbenika sukladno broju bodova Braden skale. 7. Pacijentova koža će ostati intaktna.SESTRINSKE DIJAGNOZE 3. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 68 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 2. 9.prema standardu. 10.Braden skala (Braden Q) dva puta tjedno. Pojačati unos bjelančevina i ugljikohidrata . 5. odrediti učestalost ponovne procjene na Braden (Braden Q) skali. 13.3. Djelovati na rizike čimbenika sukladno bodovima Braden skale.sukladno bodovima Braden skale. vlaga • kemijski štetne tvari / sastojci 4. Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus . 6. 14. diurezu. Nadzirati pojavu edema. Okolinski • iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline • izloženost izlučevinama • radijacija / opekline od sunca • temperatura. 3. prilikom promjene stanja pacijenta. 2. 15. Vagati pacijenta. nedostatak motivacije • • • kognitivni / senzorni / motorički deficit neadekvatne osobne navike (higijenske. Izraditi algoritam mijenjanja položaja pacijenta sukladno bodovima Braden skale. Pacijent će sukladno svojim sposobnostima sudjelovati u provođenju mjera prevencije nastanka dekubitusa. vezane na odmor i spavanje) starija životna dob ciljeVi 1. integritet kože će biti očuvan.

Primijeniti propisana sredstva protiv boli. 30. Koristiti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom. 37. 5. Pomoći pri hodanju. Posjesti pacijenta u stolicu. 18. Podložiti jastuke pod podlaktice. 23. 29. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o mjerama prevencije dekubitusa. 6.3. Educirati pacijenta o važnosti svakodnevne fizičke aktivnosti u očuvanju cirkulacije. Osigurati potreban broj osoblja.indd 69 14. 27. 2. Poticati pacijenta na ustajanje i kretanje. 32. Pacijent sudjeluje u mjerama prevencije dekubitusa – nabrojiti ih. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 69 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Provoditi aktivne vježbe ekstremiteta. 4. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja. 1. Nema crvenila i drugih oštećenja. 19. 26. 34. Pacijent nabraja znakove i simptome oštećenja kože prvog stupnja. 35. 3. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 2 sata. 39. 28. 21. Prisutni su simptomi i znaci dekubitusa prvog stupnja. 38. Pacijent i obitelj nabrajaju i pokazuju mjere prevencije nastanka dekubitusa prvog stupnja. Provoditi pasivne vježbe ekstremiteta. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak dekubitusa. Pojačati učestalost izmjene položaja na ______ sati. 31. Podložiti jastuke pod potkoljenice. 36.2011 11:08:42 mogući iShodi/ eValuacija . Provoditi vježbe cirkulacije.SESTRINSKE DIJAGNOZE 17. 24. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože. Podložiti jastuke između koljena. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30 stupnjeva. Položaj u krevetu mijenjati podizanjem pacijenta. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat. 40. Podučiti pacijenta samostalnosti promjene položaja tijela u krevetu koristeći trapez. Pacijentova koža je očuvanog integriteta. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom postupku. 33. zrakom. Podložiti jastuke pod leđa. vodom ili gelom. 22. 20. 25. ne povlačenjem. rukohvate na stolici ili ogradice.

bol). Prikupiti podatke o kognitivno . Primjena imunosupresiva 4. rana. 7.V. 4.indd 70 14. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti. kateter.2011 11:08:42 .izgled. 2. Dugotrajna primjena antibiotika. (stanje dekubitusa.Stanje u kojem je pacijent izložen riziku nastanka infekcije uzrokovane patogenim mikroorganizmima koji potječu iz endogenog i/ili egzogenog izvora. Postojanje ulaznog mjesta za mikroorganizme: • intravenski/arterijski kateter • kirurški zahvat • drenaža • fiksator • dijaliza • endotrahealna intubacija • urinarni kateter • stome 2. sekreciju. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 70 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.3. crvenilo. PrikuPljanje Podataka: 1. Učiniti fizikalni pregled i procijeniti stanje postojećih oštećenja na koži i sluznicama. 1. Procijeniti druge faktore rizika: urinarni kateter. drenovi. 9. kritični čimbenici: Medicinska stanja / bolesti: • kronične bolesti • poremećaj prehrane • oslabljen imunološki sustav . Prikupiti podatke o aktualnoj terapiji i liječenju. Izmjeriti vitalne znakove. gastrične sonde i stome. edem. 6.leukopenija • trudnoća . Prikupiti podatke o mogućim izvorima infekcija.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA INFEKCIJU Definicija . kirurške incizije . Prikupiti podatke o vrsti i intenzitetu boli. Lijekovi / medicinski postupci: 1. 3. ET tubus ili trahealna kanila. Procijeniti stupanj svijesti. Kemoterapija 3.mogućnost puknuća amnionske membrane 2. 8. centralni venski ili arterijski kateter. 5. I.senzornom deficitu.

indd 71 14. nezrelost imunološkog sustava svježa umbilikalna rana nedostatna imunizacija mogući ciljeVi Tijekom hospitalizacije neće biti simptoma niti znakova infekcije: • pacijent će biti afebrilan. • laboratorijski nalazi (leukociti. 3. 7. demonstrirati će pravilnu tehniku pranja ruku. 2. Dobni : • nedostatna stečena imunost • • • 1. 5.3. Urin iz urinarnog katetera poslati na bakteriološku analizu. 4. svjetlo žute boje. Učiniti brisove: • • • operativne rane vrha endovenoznog katetera mjesta insercije katetera Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 71 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Mjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu afebrilnim pacijentima mjeriti dva puta dnevno.2011 11:08:42 .SESTRINSKE DIJAGNOZE 3.37°C). Pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvijestiti o njima. 8. • neupućenost – nedostatak znanja o prijenosu infekcija • loše higijenske navike • oštećenje tkiva (opekline. Pacijent će znati prepoznati znakove i simptome infekcije. te izvijestiti o svakom porastu iznad 37°C). radijacija) 4. SE) će biti unutar referentnih vrijednosti • pacijent neće imati pojačanu sekreciju iz dišnih putova. bez mirisa i sedimenta • ubodna mjesta intravaskularnih katetera će biti bez znakova infekcije • rana i mjesta incizije će ostati čista. Osobni / Okolinski : • dugotrajna hospitalizacija. Pratiti izgled izlučevina. Bronhalni sekret poslati na bakteriološku analizu. 36 . Pacijent će usvojiti znanja o načinu prijenosa i postupcima sprečavanja infekcije. bronhalni sekret će biti proziran i bez mirisa • urin će biti makroskopski čist. interVencije 1. • kontakt s infektivnim tvarima/materijalima. Poslati urin na bakteriološku analizu prije uvođenja urinarnog katetera. 3. bez crvenila i purulentne sekrecije • uzorci prikupljeni i poslani na bakteriološku analizu će ostati sterilni 2. Vrh urinarnog katetera nakon promjene poslati na bakteriološku analizu. ugrizi životinja. (temp. 6.

25. Održavati higijenu perianalne regije nakon eliminacije prema standardu. sputum. Pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije. Pomoći oprati ruke pacijentu. Aspiracija dišnoga puta prema standardu. • maska.v. trahealnih kanila. 14. održavanje filtera klima-uređaja i sl). 17. Održavati optimalne mikroklimatske uvjete 33. • ogrtač. Primijeniti mjere izolacije pacijenata prema standardu. 30. Prikupiti i poslati uzorke za analizu prema pisanoj odredbi liječnika (urin. 19. Obući zaštitne rukavice prema standardu. Njega i. rastresanje posteljnog rublja. te evidentirati i izvijestiti o nalazu.3. ET tubusa. Održavati drenažne katetere prema standardu.2011 11:08:42 . Uvoditi i održavati intravenozne / arterijske katetere prema standardu. 29. 24. NG sonda i prema standardu 31. 10. Poučiti posjetitelje higijenskom pranju ruku prije kontakta s pacijentom. 22. urinarnih katetera. Njega i previjanje stoma prema standardu. Održavati higijenu ruku prema standardu. 28. 18. Provoditi higijenu usne šupljine prema standardu.). 12. 20.indd 72 14. 23. drenaža. Podučiti pacijenta važnosti održavanja higijene ruku. 11. krv. 13. Održavati higijenu prostora prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP). i arterijalnog katetera. 26. Održavati setove i instrumente prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP). 15. 16. 27. brisovi i sl. 21.SESTRINSKE DIJAGNOZE 9. Aseptično previjanje rana. Zbrinuti infektivni i oštri materijal prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP). Ograničiti širenje mikroorganizama u okolinu zrakom (prašina. Poučiti posjetitelje ponašanju u uvjetima izolacije. • naočale. • nazuvci za cipele. Obući zaštitnu odjeću prema standardu • kapa. Primijeniti antibiotsku profilaksu prema pisanoj odredbi liječnika Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 72 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Provoditi mjere sprečavanja respiratornih postoperativnih komplikacija: • Provoditi vježbe disanja • Provoditi vježbe iskašljavanja • Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta • Mijenjati drenažne položaje 32.

2011 11:08:42 . • urin je mutan.3. bol i pečenje • tjelesna temperatura je_________________°C 2. iskašljaj je serozan • urin je bistar svjetlo žute boje bez mirisa i sedimenta • nema znakova infekcije na mjestu insercije i. pacijent se tuži na bol u donjem dijelu trbuha • na mjestu insercije i. gnojna • mikrobakteriološka analiza uzorka pokazuje prisutnost patogenih mikroorganizama.SESTRINSKE DIJAGNOZE 34. zaudara.v ili i. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 73 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.a katetera pojavilo se crvenilo. 4. 5.v ili i. Educirati pacijenta i obitelj: • O čimbenicima rizika za nastanak infekcije • O načinu prijenosa infekcije • O mjerama prevencije infekcije • O ranim simptomima i znakovima infekcije • O zbrinjavanju infektivnog otpada mogući iShodi / eValuacija 1. inflamirana. Tijekom hospitalizacije nije došlo do pojave infekcije • tjelesna temperatura pacijenta je ______________°C • mikrobakteriološki nalazi uzoraka su sterilni • nema pojačane sekrecije iz dišnih putova. 3.a katetera • rana je bez simptoma i znakova infekcije. cijeli per primam Pacijent demonstrira pravilnu tehniku pranja ruku Pacijent nabraja simptome infekcije Pacijent nabraja čimbenike rizika za nastanak infekcije Došlo je do pojave infekcije: • operativna rana je crvena.indd 73 14.

6.. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza. 11.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA OPSTIPACIJU Definicija .. integralne žitarice) Psihički čimbenici Primjena određenih lijekova (hipnotika. 4. 14. 1.) Prekomjerno korištenje laksativa Trudnoća Bolesti debelog crijeva: tumori. antikolinergici. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice. 4. 15. PrikuPljanje Podataka: 1. 6. 19. 9. 7.. Parkinsonova bolest.indd 74 14. Hirsprungova bolest. Prikupiti podatke o uobičajenim navikama vezano uz defekaciju.2011 11:08:42 . 13. Procijeniti razinu pokretljivosti.3. 10. 12. 5. 3. 3. 5. 7. 16. Prikupiti podatke o stanju perianalne regije. 2. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine.. lijekova protiv bolova. postoperacijske opstrukcije… Disbalans elektrolita Hemoroidi Osjećaj boli i/ili nelagode pri defekaciji kritični čimbenici: Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 74 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. diuretika. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa: opijati.Rizik za izostanak ili smanjenje učestalosti stolice (manje od učestalih navika pojedinca) popraćeno otežanim i / ili nepotpunim pražnjenjem crijeva. antacidi na bazi aluminija. 2. 8. 18. Promjena okoline (bolnička sredina) Odsutnost privatnosti Smanjena privatnost Smanjen motilitet probavnog trakta Zatomljivanje osjećaja za defekaciju Smanjena fizička aktivnost Slabost abdominalne muskulature Neadekvatan unos hrane Neadekvatan unos tekućine Dehidracija Smanjen unos prehrambenih vlakana (npr. 17.

Poticati pacijenta da šeće. 5. Uvažavati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju.. 3. 19.2000 ml tekućine. minimalno 15 . Pacijent neće osjećati abdominalnu bol.. Pacijent neće biti opstipiran tijekom hospitalizacije. 5. nelagodu. Poticati pacijenta na redovitu fizičku aktivnost. 3. 21. 20. čaj sa šećerom ili saharinom. interVencije 1. Osigurati čist i uredan toalet. 10. Poticati pacijenta da jede 5 . 11. Poticati pacijenta da privlači koljena abdomenu. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. Poticati pacijenta na duboko disanje s uvlačenjem trbuha. Postupno povećavati razinu aktivnosti pacijenta sukladno toleranciji napora. Omogućiti dostupnost tekućine pacijentu nadohvat ruke.20 min dnevno. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano: hladna voda. Pacijentu postaviti zvono na dohvat ruke. Ponuditi pacijentu topli napitak uz doručak: čaj.3. najmanje svaka tri dana. Poticati pacijenta na promjene položaja u krevetu. Poticati pacijenta da vježba u krevetu .. 17. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe.. Pacijent će znati prepoznati uzroke nastanka opstipacije. 7. 16. ukoliko nije kontraindicirano. 18. integralne žitarice). Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta.SESTRINSKE DIJAGNOZE ciljeVi 1. kava. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe u skladu sa svojim mogućnostima. 22. mineralni napici. ukoliko nije kontraindicirano. formirane stolice. 13. 2. 4. 15. 6.2011 11:08:42 .indd 75 14.. 23. 12. Savjetovati pacijentu konzumaciju napitaka i namirnica koje potiču defekaciju: suhe šljive. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 . smokve. 8. sjemenke. te poticati njegovu uporabu. 9.odizanje zdjelice.9 voćki dnevno. Procijeniti pacijenta s ciljem utvrđivanja ranih znakova opstipacije. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 75 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Poticati pacijenta na defekaciju sukladno uobičajenim navikama. 14. punoću crijeva i nelagodu pri defekaciji. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke. Pacijent će znati primjenjivati mjere sprečavanja opstipacije. 4.. 2. abdukcija i adukcija ruku.

Svaku defekaciju i karakteristike stolice dokumentirati. posebice nakon doručka. Postaviti pacijenta u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenim u koljenima za defekaciju u krevetu.nabrojiti ih. 33. Nakon defekacije provjetriti sobu. Pacijent prepoznaje i primjenjuje mjere sprečavanja opstipacije .SESTRINSKE DIJAGNOZE 24. ima eliminaciju meke. 27. 31. Pacijent nije imao stolicu _______ dana. mogući iShodi / eValuacija 1. Ponuditi pacijentu sani .2011 11:08:42 . 30. 4. Pacijent nije opstipiran. Oprati pacijentu ruke. 32. nelagodu. 2. 3. punoću crijeva i nelagodu pri defekaciji. Omogućiti pacijentu da opere ruke. Osigurati privatnost. 28.20 min nakon obroka.indd 76 14. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 76 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.3. Pacijent ne osjeća abdominalnu bol. formirane stolice tri puta tjedno. 25.kolica. Koristiti zagrijanu noćnu posudu. Omogućiti pacijentu odlazak na toalet 15 . 29. Ponuditi pacijentu noćnu posudu. 26.

kontakt hitne pomoći) 8. 9. 5. 9.Visok rizik za ozljede jest prijeteća opasnost od ozljede uslijed interakcije uvjeta u okolini s prilagodbenim i obrambenim mogućnostima pojedinca.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA OZLJEDE Definicija . smetenost. nemir…). 3. uporaba telefona. 6.2011 11:08:42 . Prikupiti podatke o vidu. nikotin Smanjena sposobnost orijentacije u prostoru Pothranjenost Glad Lijekovi: sedativi. 4. 10. 11.indd 77 14. npr. antihipertenzivi. 18. stav/premještanje. 12. druge medicinske dijagnoze. Prikupiti podatke o životnim aktivnostima. vazodilatatori. 13. 15.3. 7. Procijeniti stanje svijesti (orijentiranost. pomagala pri kretanju. Procijeniti postojanje opasnosti u okolini pacijenta. diuretici Promjene u krvnoj slici . Prikupiti podatke o kvaliteti osjeta (hladno / toplo). 6.niska razina hemoglobina Hipoksija tkiva Vrtoglavica Dehidracija Umor Ortostatska hipotenzija Poremećaj ravnoteže Nesvjestica Hipoglikemija Amputacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 77 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 16. 17. Transport pacijenta Čimbenici u okolini. Prikupiti podatke o korištenju lijekova. 8. lijekovi. 10. kofein. kritični čimbenici 1. 5. alkohol. Prikupiti podatke o sluhu. mentalni status. 3. Prikupiti podatke o mogućnosti samozbrinjavanja. 7. 2. PrikuPljanje Podataka 1. Prikupiti podatke o mogućnostima signalizacije. Procijeniti rizik za ozljede pomoću Morseove skale za ozljede: prethodni padovi. (zvono. 14. 4. 2. građevinske prepreke Neadekvatna obuća i odjeća Kemijski: otrovi.

Pomoći pacijentu prilikom ustajanja. 6. štap. Uputiti pacijenta kako koristiti držače za ruke. 20. 2.. Označiti rub stuba svijetlom bojom.3. 8. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 78 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 9. Objasniti pacijentu da izbjegava podizanje stvari s poda. 20. Namjestiti pacijentu pomagalo. Objasniti pacijentu sustav za poziv u pomoć te procijeniti sposobnost pacijenta da ga koristi. 2. 10. Osigurati uporabu noćnog svjetla. Objasniti pacijentu nuspojave lijekova koji utječu na budnost. vrtoglavicu. 12. 1.indd 78 14. štaku. 18. 24. 5. 25.SESTRINSKE DIJAGNOZE 19. Omogućiti optimalno osvjetljenje u bolesničkoj sobi. 14. Pacijent će znati koristiti sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda. 3. Naučiti pacijenta uporabi ortopedskih pomagala: štap. Neurološke bolesti Senzorna disfunkcija Smanjena pokretljivost Trudnoća Razvojna dob Ortopedska pomagala Nedostatak spoznaje o ograničenjima Odgovor na kirurški zahvat na sedaciju i anesteziju Pacijent će znati prepoznati faktore koji povećavaju rizik za ozljede. Upoznati pacijenta s nepoznatom okolinom. 4. Omogućiti uporabu termometra prilikom kupanja. Pomoći pacijentu namjestiti pomagalo. Pacijent će odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda demonstrirati. štake. Preporučiti prikladnu obuću i adekvatna pomagala s gumenim podlogama. 11.. 23. Poticati pacijenta da traži pomoć tijekom noći. Upozoriti pacijenta na korištenje slušnog aparata. 7. ciljeVi interVencije 19.2011 11:08:43 . Omogućiti siguran transport pacijenta: zaštitne ograde. 3. 15. 17. 1. 21. Bolesnički krevet spustiti na optimalnu razinu. zakočeni kotači. 13. 22. 16. 26. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta i zajedno s njim izraditi plan dnevne aktivnosti. Objasniti pacijentu da prilikom ustajanja iz kreveta najprije sjedi u krevetu nekoliko minuta a potom ustane iz kreveta pridržavajući se za stolicu.

4. Pomoći u nabavci i primjeni određenih pomoćnih sredstava za kretanje i ostale 27.2011 11:08:43 . Objasniti i pokazati njihovu primjenu. 23. hodalicu ostavlja daleko od kreveta. ne silazi s kreveta kada je mokar pod. 22.opisati. Pacijent koristi odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda. Poticati pacijenta na sudjelovanje u izradi plana održavanja fizičke pokretnosti. Pad dokumentirati u sestrinsku dokumentaciju. 26. zamagli mu se pred očima prilikom uspravljanja iz sagnutog položaja). 32. Savjetovati ukućane kako povećati nadzor nad pacijentom. Procijeniti činitelje u okolini koji utječu na pacijentovo kretanje i s ukućanima napraviti plan potrebnih promjena. 29. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 79 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. hoda uz zid. Pacijent nabraja i prepoznaje faktore koji povećavaju rizik za ozljede (vrti mu se prilikom ustajanja. pozove sestru da odmakne infuzijski stalak. Pacijent koristi sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda. mišićnu snagu i sposobnost obavljanja dnevnih aktivnosti. Ukloniti iz prostora u kojem pacijent boravi sve nepotrebne stvari. traži protuklizajuću podlogu za tuširanje. 30.SESTRINSKE DIJAGNOZE 21. 31.3. Držati vrata otvorena osim za vrijeme trajanja izolacije. Pacijent se ne pridržava preporučenih mjera za sprečavanje pada. Poticati pacijenta da provodi preporučene vježbe. Pacijent je pao _________________________________. Učiniti okolinu sigurnom. 1. 3. uravnoteženog odmora i aktivnosti. 28. 5. Savjetovati pacijenta na redovite kontrole vida i sluha. pratiti i poticati njihovo izvršavanje. 33. Nadzirati pacijenta kontinuirano ili po pisanom nalogu liječnika. pridržava se za rub kreveta. životne aktivnosti. 24.indd 79 14. 25. Rasporediti namještaj tako da ne smeta pacijentu. Pratiti pacijentovu opću kondiciju. mogući iShodi / eValuacija: 2. sagiba se unatoč preporuci da traži pomoć.

2011 11:08:43 .3. miruje u krevetu. mirovanje u krevetu. štap. poteškoće pri uspravljanju tijela) Slab Normalan. invalidska kolica DA NE Infuzija 20 0 20 10 0 15 0 Stav / premještanje Oštećenje (nestabilan. kretanje uz pomoć medicinske sestre / tehničara. hodalica Ne koristi pomagala. nepokretan Zaboravlja ograničenja Orijentiran u odnosu na vlastitu pokretljivost Mentalni status Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 80 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.SESTRINSKE DIJAGNOZE moreSoVa Skala • • • 45 i više bodova: VISOK RIZIK 25 do 44 bodova: UMJEREN RIZIK 0 do 24 bodova: NIZAK RIZIK čimbenik riZika Prethodni padovi oPiS DA NE bodoVi 25 0 15 0 30 15 0 Druge medicinske dijagnoze Pomagala pri kretanju DA NE Namještaj Štake.indd 80 14.

Fučkar G.. Ladwig.. Critical Care Nursing. 1996.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis +carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfluJm3Aw&sa=X&oi=book_result &ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false 2. J. Texbook Of Medical-Surcal Nursing. 2001. St. Nursing Diagnosis Handbook. 2001. Zagreb. M. P. 5. cfm?plan=21 http://www1. Nursing care planning guides. L.com/o/obesity/intro. Lippincott Williams & Wilkins. Pennsylvania..wrongdiagnosis.. Weyland Canale. 9. http://books.M. B. 2005. USA. D.M. 7. 8.us.. Swearingen. S.SESTRINSKE DIJAGNOZE korištena literatura 1. St.. DeWit C.us.. cfm?plan=37 http://www1. Taylor. G. Smeltzer.2011 11:08:43 . Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. http://www1. Definitions & Classification 2001 -2002. Handbook of Nursing Diagnosis. str 57).. S.. Nursing Diagnoses and Intervention.elsevierhealth.Louis. Mosby.. Puzas M.Gradishar. Myers. P. L. Elsveir Saunders.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index. L. Uvod u sestrinske dijagnoze.. Gallo. Mosby. J. Philadelphia. Philadelphia. B. Fontaine..us. 10. 2001. C.indd 81 14. B. Zdrave vijesti (br 14/ Srpanj-Kolovoz/ godina II. Hicks Keen. C. North American Nursing Diagnosis Association Nursing diagnoses. e-literatura: 1. J. S..Louis. Sparks. M. Critical care nursing-A holistic approach. D. Fundamental concepts and skills for nursing.wrongdiagnosis. Nursing Care Plans. 2. St.htm http://www. 6. Carpenito.Louis:2001.google.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.elsevierhealth. B.. Philadelphia. Nursing Diagnosis Reference Manual. 2003.3. Brunner & Suddarth’s. 4. 6.com/sym/dysphagia. Gulanick. 5.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index. S. St. Bare. 3.. 2010. J. 1997... Ackley. 3. Mosby. cfm?plan=38 http://www. Hudak. Zagreb: Hrvatska udruga za sestrinsku Edukaciju. 4. Saunders. Philadelphia.Louis. Lippincott. Puderbaugh Ulrich.. Gonce Morton. Springhouse corp. M. 2004. K. 2005... Kolpp A.htm Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 81 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.. C.elsevierhealth. 2001. S.Galenes S. 12. 11.

8. http://coursewareobjects.html 26.hr/index.com/dehydration/article. http:// 2.html 21.3.zzjzpgz.php?option=com_content&view=article&catid=1:7pitanja&id=1:znate-li-to-je-prekomjerna-tjelesna-tein 12. http://en.com/docs/20049872/NURSING-CARE-PLAN-Deficient-FluidVolume 25. http://www1.blogspot.blogspot. http://nursingcareplan.com/d/dehydration/intro.nih.hr/nzl/47/energije.com/encyclopedia/Swallowing-difficulty. http://www.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-imbalanced.bp.org/wiki/Obesity 28.blogspot.blogspot. http://www.htm 10.htm 23.nhlbi.com/obesity_weight_loss/article. http://www.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.healthscout.net/clanci/zdravlje-opcenito/12/2045/dehidracija-uzrocisimptomi-i-prevencija/ 22.com/2009/02/nursing-care-plans-with-nursing. 9.com Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 82 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.medicinenet.php 19. http://nursing-concept.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.com/objects/elr/Ackley/NDH8e/constructor/ careplan_169. http://hr.uppt.2011 11:08:43 .html 17. cfm?plan=04 20.net/bmr-calculator/harris-benedict-equation/ 16.centar-zdravlja. http://www.com/ency/1/003115.indd 82 14.bmi-calculator.elsevier.wikipedia.com/ebooks/ NursingDiagnosisApplicationtoClinicalPractice/sid385799.html http://www.medicinenet.org/wiki/Indeks_tjelesne_mase 27.wrongdiagnosis. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosisimbalanced_05.html 18.html 15. http://www.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosisimbalanced_05.org/afp/20000415/2453.aafp.about.us.SESTRINSKE DIJAGNOZE 7.htm 11. http://www.htm 13. http://www.htm 24.wikipedia. http://www. http://www.htm#tocb http://nursingcareplan.bmi-calculator.msdlatinamerica. http://adam.elsevierhealth. http://www. html 14. php 29. http://www.net/waist-to-hip-ratio-calculator/waist-to-hip-ratio-chart.docstoc. http://www.

elsevierhealth.us. http://nursingcareplan.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis +carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfluJm3Aw&sa=X&oi=book_result &ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 83 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.elsevierhealth.mht mhtml: file://E:\ Nursing Care Plan: NCP Nursing Diagnosis: Self.mht www1.mht 32.google. www1. cfm?plan=08http:// 38.blogspot.indd 83 14.com/2009/01/ncp-nursing-diagnosis-disturbedsleep..html 39. http://books.lifenurses.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.Care Deficit mhtml:file://E:\ Self Care Deficit Bathing.2011 11:08:43 . 35. 34. http:// www.nursing-diagnosis-ineffective3868.3. 33.SESTRINSKE DIJAGNOZE 30.com/nursing-care-plans-for-dementia/ 31.blogspot.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.us. 37.h. mhtml://Toileting Self – Care Deficit. http://nursingcareplan. cfm?plan=49http:// 36.com/2009/07/ncp . mhtml: file://E:\ Self Care Deficit Dressing and Grooming..

2006 12:40:52 .sestrinska-lista.indd 1 1.6.

2006 12:41:13 .6.indd 2 1.sestrinska-lista.

sestrinska-lista.6.2006 12:41:43 .indd 3 1.

6.2006 12:41:47 .indd 4 1.sestrinska-lista.

indd 5 1.sestrinska-lista.2006 12:41:49 .6.

sestrinska-lista.indd 6 1.2006 12:41:55 .6.

2006 12:42:00 .6.sestrinska-lista.indd 7 1.

sestrinska-lista.6.indd 8 1.2006 12:42:22 .

sestrinska-lista.indd 9 1.2006 12:42:47 .6.

2006 12:43:04 .6.indd 10 1.sestrinska-lista.

6.indd 11 1.sestrinska-lista.2006 12:43:22 .

sestrinska-lista.indd 12 1.6.2006 12:44:08 .

6.indd 13 1.sestrinska-lista.2006 12:44:59 .

2006 12:45:22 .6.indd 14 1.sestrinska-lista.

sestrinska-lista.indd 15

1.6.2006 12:46:22

sestrinska-lista.indd 16

1.6.2006 12:48:06

sestrinska-lista.indd 17

1.6.2006 12:49:27

2006 12:51:29 .sestrinska-lista.6.indd 18 1.

sestrinska-lista.indd 19 1.2006 12:53:42 .6.

2006 12:54:41 .indd 20 1.6.sestrinska-lista.

6.2006 12:55:41 .sestrinska-lista.indd 21 1.

2006 12:56:42 .6.indd 22 1.sestrinska-lista.

Sestrinska lista se sastoji od vanjskog dijela, na A3 formatu i umetnutih sastavnica.

sestrinska-lista.indd 23

1.6.2006 12:57:44

Ovi podaci moraju biti prikupljeni tijekom 24 sata od prijama pacijenta. Sestrinske dijagnoze, dogovoru s pacijentom.

Plan zdravstvene njege

6a Lista provedenih sestrinskih postupaka

Evidencija ordinirane i primijenjene terapije

Procjena bola

sestrinska-lista.indd 24

1.6.2006 12:57:44

Otpusno pismo zdravstvene njege

Poseban prilog:

POSEBNE NAPOMENE Sestrinska lista je obavezna od broja 1 do broja 6 i 6a.

Korištena literatura za izradu sestrinske liste:

sestrinska-lista.indd 25

1.6.2006 12:57:45

2006 12:59:46 .indd 26 1.Tim koji je izradio Sestrinsku listu: sestrinska-lista.6.

2006 13:01:52 .sestrinska-lista.indd 27 1.6.

6.sestrinska-lista.indd 28 1.2006 13:04:40 .

poduzimanje odgovarajućeg liječenja i usmjeravanje njege liječenju. a time ukazuje i na potrebe za zdravstvenom njegom koju je potrebno pružiti. modificirana intenzivna njega 7-8 sati. • rad stručnog osoblja s odgovarajućom stručnom spremom i radnim iskustvom. Modificirala je podjelu na tri kategorije. Nightingale.minimalna njega (obična. Progresivna njega podrazumijeva: • svrstavanje pacijenata u skupine prema stupnju potrebne njege.poluintenzivna njega (intermedijalna njega) • III. 2. odnosno broj medicinskih sestara koji je potreban za pružanje odgovarajuće zdravstvene njege.3. stupanj .2011 11:28:22 . odnosno. govorila je još i F.indd 1 14. stupanj . Utvrđivanje težine stanja pojedinih pacijenata (kategoriziranje pacijenata) pruža brzi uvid u težinu stanja pacijenta na odjelu. Prema suvremenoj klasifikaciji. Zahtjeva pravovremeno primanje pacijenta. stupanj . Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. prepoznala 5 kategorija pacijenata s obzirom na količinu potrebne njege kroz 24 sata. a ponovni naglasak i velika pozornost organiziranju i pružanju potrebne količine zdravstvene njege pacijentima pridaje se tijekom 50-tih i 60-tih godina dvadesetog stoljeća. 4.intenzivna njega • II. 5. 3. samonjega 1-2 sata (za jednog pacijenta tijekom 24 sata). Najčešće se koristi klasifikacija progresivne njege u tri stupnja: • I. intermedijalna njega 5-6 sati.SESTRINSKE DIJAGNOZE RAZVRSTAVANJE PACIJENATA U KATEGORIJE OVISNO O POTREBAMA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM O potrebi kategoriziranja pacijenata ovisno o količini zdravstvene njege koju je potrebno pružiti pacijentu. Progresivna njega pacijenta znači njeno maksimalno prilagođavanje potrebama pacijenta. ili zasebnim bodovanjem pojedinih čimbenika i izračunavanjem prosječne vrijednosti koja tada predstavlja kategoriju pacijenta. težak pacijent je onaj kome je potrebna najveća količina rada u njezi i liječenju. minimalna njega 3-4 sata. standardna) Warstler je 1972. patofiziološkim promjenama u organizmu. intenzivna njega 10-14 sati. • upotrebu određenih medicinsko-tehničkih zahvata i određene opreme. Pri kategoriziranju pacijenta autori se koriste s dva pristupa – opisom pojedinih čimbenika karakterističnih za pojedinu kategoriju. smještanje u postelju. 1.

odnosno broj i kompleksnost intervencija koje ona pruža. Kritični čimbenici su indikatori koji predstavljaju aktivnosti koje najviše utječu na vrijeme utrošeno na pružanje zdravstvene njege. Ovisno o pomoći medicinske sestre. djelomično kompenzatorni. te definiciji zdravstvene njege D. monitoring pacijenta. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. hranjenje. praćenje stanja pacijenta. te ovisno o dijagnostičkim i terapijskim postupcima koji se kod pacijenta provode. hranjenje.v. primjena i.SESTRINSKE DIJAGNOZE St. Procjenjuje se stanje pacijenta za pojedini parametar (ukupno 9 parametara) na skali od 1 do 4. te o pomoći pri dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Pri kategorizaciji. sukladno potrebama sestrinstva i zdravstva u Republici Hrvatskoj. ovisno o količini potrebne zdravstvene njege. Pacijenti se svrstavaju u četiri kategorije. te ostalo. pacijenti se razvrstavaju u četiri skupine ovisno o potrebnoj pomoći pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba. Luke's Hospital u Denveru koristila je kategorizaciju sačinjenu od 30 čimbenika koji se mogu svrstati u 5 kategorija – aktivnosti svakodnevnog života. koja definira ulogu medicinske sestre kao pružanje pomoći pacijentu pri zadovoljavanju četrnaest osnovnih ljudskih potreba. edukacija i savjetovanje.2011 11:28:22 . nadzor nad pacijentom (praćenje stanja) i pokretnost. Dodana su i dva dodatna indikatora: inkontinencija i operativni zahvat.indd 2 14. Henderson. ovisi i količina zdravstvene njege koju medicinska sestra pruža. potrebno je definirati kritične čimbenike. Kako bi bilo moguće kategorizirati pacijente. O potrebnoj pomoći pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba.: najveći broj parametara na skali je procijenjen s 2. u obzir su uzeti i terapijski i dijagnostički postupci. Pri odabiru kritičnih čimbenika za kategorizaciju pacijenta ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom. predloženi su stupnjevi samostalnosti koje određuje medicinska sestra. Zbrajaju se vrijednosti za pojedine kategorije i određuje prosječna vrijednost. te suportivno edukacijski sustav. a kategorija pacijenta se određuje prema broju parametara na skali (npr. Oremova razlikuje tri sustava: kompenzatorni. te se pacijent svrstava u kategoriju 2). Kategorizacija pacijenta iz studije iz San Joaquin uključuje slijedeće parametre – aktivnost. Orem. pokretljivost. održavanje osobne higijene. Hospital System Study Group (University of Saskatchewan) izradila je kategorizaciju pacijenta koja obuhvaća četiri velike komponente – osobna higijena. Za svaku od navedenih komponenti. medicinsko tehnički postupci.3. kategorizacija pacijenata u četiri kategorije koristi se i pri razvrstavanju pacijenta u primarnoj zdravstvenoj djelatnosti. koja se temelji na ideji samozbrinjavanja. terapije. Odabir kritičnih čimbenika potrebnih za kategorizaciju pacijenata zasniva se na definiciji zdravstvene njege V. terapijski postupci.

umjeren rizik (25-44 boda). 5. pacijent se svrstava u prvu kategorija.2011 11:28:22 . uzeti su slijedeći parametri: 1. 6. Prema Braden skali: nema rizika (19-23 boda). komunikaciju pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba. 2. visok rizik (45 i više bodova). odnosno koriste pomagalo. U kategoriju 1 smještaju se pacijenti koji su samostalni. svrstava se u prvu kategoriju. dok pacijent u stanjima predkome i kome. kategorizacija. praktična. orijentiran u vremenu i prostoru. ili 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE Pri kategorizaciji. ukoliko postoji rizik za pad. ovisno o potrebi korištenja pomagala. 3. kao i pri svim drugim postupcima (terapijskim i dijagnostičkim). ovisno o njegovoj sposobnosti da primi i razumije usmene i pismene upute. odnosno koriste pomagalo. Stanje svijesti Ovisno o težini promjene stanja svijesti. Rizik za nastanak dekubitusa Rizik za nastanak dekubitusa procjenjuje se pomoću Braden skale. oblačenje. 3.3. a ovisi i o uključenosti članova obitelji u edukaciju. 4. Edukacija Kategorija pacijenta ovisi o intenzitetu edukacije koja se provodi. Ovisno o broju bodova na skali. smješta se u 4. pacijenti se svrstavaju u kategorije: nizak rizik (0-24 boda). te vrsti znanja koju je potrebno usvojiti – teorijska. premještanje i okretanje Aktivnosti se procjenjuju prema količini pomoći koju medicinska sestra pruža pacijentu. pacijenti se svrstavaju u pojedine kategorije: pacijent koji je pri svijesti. npr. umjeren rizik (13-14 bodova).. pacijent s dislalijom (ili nerazumljivog govora) ovisno o intenzitetu dislalije/poteškoće.pacijent. on se procjenjuje pomoću Morseove skale za procjenu rizika za pad. smeten pacijent u drugu. odnosno pacijent – medicinska sestra. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 2. Komunikacija Pacijent je svrstan u pojedinu kategoriju. hranjenje. eliminacija Svaka aktivnost se zasebno procjenjuje prema količini pomoći koju medicinska sestra pruža pacijentu.indd 3 14. ovisno o potrebi korištenja pomagala. kategoriju. kategoriju. Ovisno o broju bodova. procjenjuje se komunikacija medicinska sestra . pacijent u stuporu u treću. 7. Procjena samostalnosti: higijena.. Fizička aktivnost: hodanje i stajanje. U kategoriju 1 smještaju se pacijenti koji su samostalni.: pacijent s afazijom (senzornom i motornom. prisutan rizik (15-18 bodova). pacijenti se smještaju u 1. sjedenje. Budući da je komunikacija obostrani (dvokanalni) proces. Rizik za pad Ukoliko ne postoji rizik za pad. u četvrtu kategoriju. smješta se u odgovarajuću kategoriju. te vrlo visok rizik (9 i manje bodova). kao kritični čimbenici. te ovisno o komunikaciji sa zdravstvenim i drugim djelatnicima. visok rizik (10-12 bodova).

Specifični postupci u zdravstvenoj njezi Ova kategorija odnosi se na specifične postupke u zdravstvenoj njezi – njega rana. Ukoliko je pacijent samostalan pri ovim postupcima. 10. 11. potrebnoj pratnji medicinske sestre. specifičnosti pri eliminaciji – eliminacija putem stoma (nefrostoma. svrstava se u kategoriju 1 (ili ukoliko ovi 9. aspiraciju bronhalnog stabla. Vitalni znakovi Kategorija pacijenta ovisi o učestalosti kojom se procjenjuju vitalni znakovi kod pacijenta (veći broj mjerenja označava višu kategoriju pacijenta). postupci nisu potrebni).SESTRINSKE DIJAGNOZE 8. te intenzitetu nadzora koji je potreban po završetku pretrage.3. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. drenaže.2011 11:28:22 . njega centralnog venskog katetera. Terapijski postupci Pacijenti su kategorizirani ovisno o vrsti i učestalosti terapije koja se kod njih primjenjuje. asistiranju pri zahvatu. kolostoma. ileostoma). a u više kategorije svrstava se ovisno o količini pomoći medicinske sestre koja mu je potrebna. Dijagnostički postupci Kategorija pacijenta ovisi o dijagnostičkom postupku koji će se provoditi kod pacijenta – ovisi o vrsti pripreme koja je potrebna (fizička/psihička). katetera.indd 4 14.

64 Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:23 .indd 5 14.26 27 .53 54 .3.40 41 .SESTRINSKE DIJAGNOZE KATEGORIZACIJA PACIJENTA KATEGORIJA 1 2 3 4 BROJ BODOVA 16 .

• intenzivna njega 10 i više sati. provedeno je pilot istraživanje. Na temelju pilot istraživanja.SESTRINSKE DIJAGNOZE Medicinska sestra svakodnevno procjenjuje stanje pacijenta prema navedenim čimbenicima. a najveći broj bodova koji pacijent može ostvariti je 64. Hemodijalizi Sveučilišne klinike “Vuk Vrhovec”. Stoga je za kategorije 1 i 4 mogući raspon bodova 11. Prilozi: • Opis čimbenika kategorizacije • Tablica za kategorizaciju pacijenata • Rezultati pilot istraživanja • Grafički prikaz pilot istraživanja Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. svaka kategorija se zasebno boduje (broj bodova za pojedini čimbenik jednak je kategoriji u koju je pacijent svrstan – kategorija 2 iznosi 2 boda) i izračunava ukupan broj bodova. Internoj djelatnosti OB “Tomislav Bardek”. Najmanji broj bodova koji pacijent može ostvariti je 16. u slučaju da je u svakoj kategoriji stanje pacijenta procijenjeno s 4. Specijalnoj bolnici za plućne bolesti Rockfellerova.indd 6 14. radna grupa može preporučiti vrijeme potrebno za zbrinjavanje jednog pacijenta u pojedinoj kategoriji tijekom 24 sata: • samonjega 1-2 sata.. Pri tome. za kategoriju 2 raspon bodova je 14. te ga. određuje se kategorija u koju će pacijent biti svrstan. ovisno o njegovim potrebama. koji su liječeni na Internoj klinici KB Merkur. svrstava u određenu kategoriju na skali od 1 do 4.3. Pulmološkom odjelu Klinike za plućne bolesti Jordanovac. Pri podjeli broja bodova u kategorije. Ovisno o ukupnom broju bodova. Abdominalnoj kirurgiji KB Dubrava. u slučaju da je stanje pacijenta u svakoj kategoriji procijenjeno s 1. pri tom smo uzeli u obzir činjenicu da se najveći broj hospitaliziranih pacijenta nalazi u kategorijama 2 i 3. za potrebe sestrinstva u Republici Hrvatskoj u periodu od srpnja do listopada 2005. Koristeći se Kategorizacijom pacijenata izrađenom za kategoriziranje pacijenta u stacionarnim ustanovama (bolnicama). • intermedijalna njega 6-9 sati.2011 11:28:23 . Koprivnica. modificirali smo pravilnu raspodjelu. • minimalna njega 3-5 sati. U istraživanje/kategoriziranje uključeno je 629 pacijenata. Kardiologiji KBC Zagreb. a za kategoriju 3 raspon bodova je 13.

SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 7 14.2011 11:28:23 .3.

indd 8 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.3.2011 11:28:24 .

SESTRINSKE DIJAGNOZE PRIMJER KATEGORIJA 1 2 3 4 BROJ BODOVA 16 .3.indd 9 14.2011 11:28:24 .26 27 .64 Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.53 54 .40 41 .

indd 10 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:24 .3.

Kategorizirani su svi zatečeni pacijenti u razdoblju od 10 KATEGORIJA I.4 28. Iz navedenih rezultata moguće je kvalitetno izraditi potrebe za medicinskim sestrama po pojedinim djelatnostima i odjelima.8 12.indd 11 14.5 5. II. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. sistematizaciju sestrinske službe. • kliničkim bolnicama • općim bolnicama • specijalnim bolnicama Obuhvaćene su slijedeće specijalnosti: • Opća interna • Kardiologija • Pulmologija • Hematologija • Nefrologija s hemodijalizom • Neurologija • Kirurgija • Jedinica intenzivnog liječenja interne • Jedinica intenzivnog liječenja kirurgije • Jedinica intenzivne njege Obrađeno je 629 pacijenata. Razvrstavanje pacijenata u kategorije obavljeno je prema potrebama za zdravstvenom njegom s čimbenicima kategorije koje je izradila radna grupa Komore (Povjerenstvo).2011 11:28:24 . IV.3.1 dana. III. tj. BROJ PACIJENATA 342 176 79 32 % 54. Uzorak je bio slučajan.SESTRINSKE DIJAGNOZE REZULTATI PILOT ISTRAŽIVANJA Primjena predložene kategorizacije pacijenata Istraživanje je provedeno u 7 zdravstvenih ustanova.

indd 12 14.3.2011 11:28:24 .SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.

Proceedings of the 5th ACENDIO conference. Članovi radne grupe: • • • • • • • • Zvjezdana Beštek-Smajilović. vms. V. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. M. vms. G. vms. S. G.. 2003. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Nada Hrdan. vms. glavna sestra Specijalne bolnice za plućne bolesti Rockfellerova. Verlag Hans Huber.BETA 2 . Zdravstveno veleučilište. 4. Osnovna načela zdravstvene njege. Hanson. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Vesna Stužić. Zagreb. 7. 2.. Zagreb. R. 2005. Bled. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. glavna sestra odjela Abdominalne kirurgije Kliničke bolnice Dubrava. 1996. ICNP. glavna sestra Interne klinike KB Merkur.SESTRINSKE DIJAGNOZE LITERATURA: 1. 1992. N. Management systems for nursing service staffing. Osnove zdravstvene njege. 5. Aspen Publications. Fučkar. vms. 3. Proces zdravstvene njege. Software solution for recording patients care category. Planinc. Rockville. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Slavica Šepec. prof.. Fučkar. Henderson. Bern. 1983. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Snježana Čukljek. HUSE. 6.Međunarodna klasifikacija sestrinske prakse. vms.3.2011 11:28:24 . 1994. Zagreb. 2005.. Zagreb. vms. glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes “Vuk Vrhovec”. glavna sestra Kardiološke klinike KBC Rebro. glavna sestra Interne djelatnosti Opće bolnice “Tomislav Bardek” u Koprivnici. Slavec. Čukljek. Uvod u sestrinske dijagnoze. predavač na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Ružica Evačić. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Ana Ljubas. glavna sestra odjela Klinike za plućne bolesti Jordanovac. nastavnik u školi za medicinske sestre u Koprivnici Ružica Gračak. vms. Pikec. HUSE i HUMS. 7-9 April 2005. S.L.indd 13 14.

2011 11:28:25 .3.SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 14 14.

indd 15 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:25 .3.

SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 16 14.3.2011 11:28:25 .

indd 17 14.3.SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:25 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->