SE Sestrinske Dijagnoze

SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

Zagreb, 2011.
Slava epec, dipl. med. techn.; Biljana Kurtovi, bacc.med.techn.;
Tatjana Munko, bacc.med.techn; Maa Vico, bacc.med.techn;
Damjan Abcu Aldan, bacc.med.techn; Dijana Babi, bacc.med.techn;
Ana Turina, bacc.med.techn
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 1 14.3.2011 11:08:37
Izdava:
Urednica:
Dragica imunec
Recenzent:
dr.sc. Sonja Kalauz
Tisak & grafiko oblikovanje:
Alfacommerce d.o.o.
ISBN: 978-953-95388-4-2
Uvod
Nakon izrade sestrinske liste, kategorizacije pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom
njegom i izrade standardiziranih postupaka u zdravstvenoj njezi, loginim slijedom, Hrvatska
komora medicinskih sestara je pristupila izradi sestrinskih dijagnoza uoblienih u ope pla-
nove zdravstvene njege.
Imajui u vidu proces edukacije koji je prola veina medicinskih sestara prvostupnica,
izraene su sestrinske dijagnoze i planovi zdravstvene njege u cilju pomoi izrade individual-
iziranih planova zdravstvene njege.
Opi planovi zdravstvene njege su izraeni na nain da svaka medicinska sestra prvostupni-
ca, moe odabrati dijagnozu zdravstvene njege. Uz svaku dijagnozu su pribrojeni najei
mogui kritini imbenici, mogua vodea obiljeja, najei ciljevi, intervencije i neke
mogue evaluacije.
Kako koristiti sestrinske dijagnoze i Planove zdravstvene njege?
Opi plan vodi medicinsku sestru kroz korake prikupljanja podataka koji su potrebni za odabir
adekvatnog cilja i intervencije.
Opi plan prua mogunost odabira kritinih imbenika, vodeih obiljeja, mogunost odabi-
ra ciljeva, intervencija i evaluacije. Jasno je da nije bilo mogue pobrojiti sve ciljeve, interven-
cije i ishode / evaluaciju, moguih unutar jedne dijagnoze, ali planovi su jasan vodi kako
medicinska sestra prvostupnica, u sluaju potrebe, moe odrediti cilj ili neku specifnu inter-
venciju. Ciljevi, intervencije i evaluacija e za svakog pacijenta biti razliiti. Medicinska sestra,
koja planira zdravstvenu njegu i izrauje plan zdravstvene njege, moe odabrati bilo koju
ponuenu opciju od kritinih imbenika, vodeih obiljeja, ciljeva, intervencija ili evaluacije.
Opi planovi se ne smiju samo prepisati. U jednom planu je nabrojeno veina mogunosti, a
sestra e odabrati onu opciju koja je prikladna njezinom pacijentu i mogunosti zdravstvene
ustanove da provede planiranu zdravstvenu njegu. Npr. dijagnoza Totalna inkontinencija
u intervencijama prua mogunost primjene pelena, kondom katetera, uspostavu trajnog
katetera. Medicinska sestra e odabrati onu intervenciju koja je prihvatljiva za tog pacijenta.
Isto tako e moi upisati osobitost ukoliko je ne nalazi u opem planu zdravstvene njege.
Medicinska sestra e moi iz ponuenih opcija odabrati po prioritetu onu opciju koja je
najprikladnija za pacijenta iji plan izrauje.
U ovom asu je radna grupa u sastavu: Slava epec, dipl. med. techn, voditeljica grupe, Biljana
Kurtovi, dipl. med. techn, Tatjana Munko, dipl. med. techn, Maa Vico, dipl. med. techn, Dam-
jan Abcu Aldan, dipl. med. techn, Dijana Babi, dipl. med. techn, Ana Turina, dipl. med. techn,
pripremila 23 dijagnoze zdravstvene njege i ope Planove zdravstvene njege za te dijagnoze.
Opi planovi zdravstvene njege su izraeni za slijedee dijagnoze:
Anksioznost
Dehidracija
Dekubitus
Funkcionalnainkontinencija
Hipotermija
Hipertermija
Opstipacija
Oteenjesluzniceusneupljine
Proljev
Refeksnainkontinencija
Smanjenaprohodnostdinihputova
Smanjenopodnoenjenapora
Smanjenamogunostbrigeosebieliminacija
Smanjenamogunostbrigeosebikupanje
Smanjenamogunostbrigeosebihranjenje
Smanjenamogunostbrigeosebiodijevanjeidotjerivanje
Stresinkontinencija
Totalnainkontinencija
Urgentnainkontinencija
Visokrizikzadekubitus
Visokrizikzaozljede
Visokrizikzaopstipaciju
Visokrizikzainfekciju
DijagnozeiPlanovezdravstvenenjegesupregledaliiodobrililanoviStrunogvijeaHKMS.
Slava epec, dipl. ms.
Zagreb, 2011. godine
Sadraj
1. Anksioznost ....................................................................................................................................................5
2. Dehidracija .....................................................................................................................................................8
3. Dekubitus .....................................................................................................................................................15
4. Funkcionalna inkontinencija .................................................................................................................20
5. Hipertermija .................................................................................................................................................22
6. Hipotermija .................................................................................................................................................25
7. Opstipacija ...................................................................................................................................................29
8. Oteenje sluznice usne upljine .........................................................................................................32
9. Proljev ............................................................................................................................................................35
10. Refeksna inkontinencija .........................................................................................................................38
11. Smanjena prohodnost dinih puteva .................................................................................................40
12. Smanjeno podnoenje napora .............................................................................................................43
13. Smanjena mogunost brige za sebe
- odijevanje i dotjerivanje ..................................................................................................................47
- eliminacija ............................................................................................................................................50
- osobna higijena...................................................................................................................................53
- hranjenje ................................................................................................................................................57
17. Stres inkontinencija ..................................................................................................................................61
18. Totalna inkontinencija .............................................................................................................................64
19. Urgentna inkontinencija .........................................................................................................................66
20. Visoki rizik za dekubitus ..........................................................................................................................68
21. Visoki rizik za infekciju ..............................................................................................................................71
22. Visoki rizik za opstipaciju ........................................................................................................................75
23. Visoki rizik za ozljede ............................................................................................................................... 78
24. Literatura........................................................................................................................................................82
25. Prilozi:
Sestrinska lista
Razvrstavanja pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom
6
ANKSIOZNOST
Defnicija Nejasan osjeaj neugode i / ili straha praen psihomotornom napetou, pani-
kom, tjeskobom, najee uzrokovan prijeteom opasnosti, gubitkom kontrole i sigurnosti s
kojom se pojedinac ne moe suoiti.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj anksioznosti pacijenta (simptomi mogu biti od smanjene komuni-
kativnosti do napada panike praeno fziolokim obiljejima vidi vodea obiljeja).
2. Procijeniti pacijentove metode suoavanja s anksioznou i stresom - kroz razgovor,
od pacijenta i obitelji saznati prethodna suoavanja sa slinim stanjem.
3. Saznati od pacijenta povezanost izmeu pojave anksioznosti i initelja koji do nje
dovode.
4. Fizikalni pregled utvrditi postoje li znaci samoozljeivanja.
kritini imbenici
1. Dijagnostike i medicinske procedure/postupci.
2. Prijetnja fzikoj i emocionalnoj cjelovitosti.
3. Promjena uloga.
4. Promjena okoline i rutine.
5. Izoliranost (osjeaj izolacije).
6. Smanjena mogunost kontrole okoline.
7. Strah od smrti .
8. Prijetnja socioekonomskom statusu.
9. Interpersonalni konfikti.
10. Nepoznati imbenici nema razloga za nastajanje vodeih obiljeja.
Vodea obiljeja
1. Hipertenzija, tahikardija ili tahipneja
2. Razdraljivost
3. Umor
4. Verbalizacija straha i napetosti
5. Osjeaj bespomonosti
6. Oteana koncentracija
7. Oteano suoavanje s problemom
8. Smanjena komunikativnost
9. Glavobolja
10. Munina i/ili proljev
11. Otean san
12. Plaljivost
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
7
13. Vrtoglavica
14. Pojaano znojenje
15. Uestalo mokrenje
16. Sklonost ozljeivanju
mogui ciljeVi
1. Pacijent e moi prepoznati i nabrojiti znakove i imbenike rizika anksioznosti.
2. Pacijent e se pozitivno suoiti s anksioznosti.
3. Pacijent e znati opisati smanjenu razinu anksioznosti.
4. Pacijent nee ozlijediti sebe ili druge osobe.
interVencije
1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos - pacijentu pokazati razumijevanje njegovih
osjeaja.
2. Stvoriti osjeaj sigurnosti. Biti uz pacijenta kada je to potrebno.
3. Opaati neverbalne izraze anksioznosti, izvijestiti o njima (smanjena
komunikativnost, razdraljivost do agresije...).
4. Stvoriti osjeaj povjerenja i pokazati strunost.
5. Pacijenta upoznati s okolinom, aktivnostima, osobljem i ostalim pacijentima.
6. Redovito informirati pacijenta o tretmanu i planiranim postupcima.
7. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju rei.
8. Pouiti pacijenta postupcima/procedurama koje e se provoditi.
9. Koristiti razumljiv jezik pri pouavanju i informiranju pacijenta.
10. Odravati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima.
11. Osigurati mirnu i tihu okolinu: smanjenje buke, primjena umirujue glazbe i sl.
12. Omoguiti pacijentu da sudjeluje u donoenju odluka.
13. Prihvatiti i potivati pacijentove kulturoloke razlike pri zadovoljavanju njegovih
potreba.
14. Potaknuti pacijenta da potrai pomo od sestre ili blinjih kada osjeti anksioznost.
15. Potaknuti pacijenta da prepozna situacije (initelje) koji potiu anksioznost.
16. Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjeaje.
17. Izbjegavati povrnu potporu, tjeenje i aljenje.
18. Pomoi i poduiti pacijenta voenju postupaka smanjivanja anksioznosti:
voena imaginacija/vizualizacija ugodnih trenutaka
vjebe dubokog disanja i miine relaksacije
okupacijska terapija (glazboterapija, likovna terapija)
humor
terapeutska masaa i dodir
19. Pouiti pacijenta pravilnom uzimanju anksiolitika.
8
20. Kontrolirati i nadzirati uzimanje terapije.
21. Predloiti psihijatrijsku procjenu i tretman ukoliko su simptomi anksioznosti i dalje
prisutni.
22. Stvoriti sigurnu okolinu za pacijenta (ukloniti predmete kojima bi pacijent mogao
nanijeti ozljede).
mogui iShodi / eValuacija
1. Pacijent prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih.
2. Pacijent se pozitivno suoava s anksioznosti - opisati
3. Pacijent se negativno suoava s anksioznosti - opisati
4. Pacijent opisuje smanjenu razinu anksioznosti.
5. Pacijent opisuje poveanu razinu anksioznosti.
6. Tijekom boravka u bolnici nije dolo do ozljeda.
7. Tijekom boravka u bolnici je dolo do ozljeda (opisatiozljede).
9
DEHIDRACIJA
Defnicija - Stanje u kojem je prisutan defcit intersticijalnog, intracelularnog ili intravaskularnog
volumena tekuine.
1. Prikupiti podatke o unosu i izluivanju tekuina.
2. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama: krvni tlak, puls, disanje, temperatura.
3. Prikupiti podatke o turgoru koe, stanju sluznice, popunjenosti vratnih vena.
4. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta.
5. Prikupiti podatke o uporabi laksativa i diuretika.
6. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.
7. Prikupiti podatke o postojeim bolestima koje mogu dovesti do dehidracije.
8. Prikupiti podatke o gubitku tekuina prirodnim putovima: povraanje, proljev,
znojenje, mokrenje.
9. Prikupiti podatke o gubitku tekuina umjetnim putovima (drenae...).
10. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekuine.
11. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifnoj teini.
12. Prikupiti podatke krvnih nalaza: hemoglobin, hematokrit, urea, kretatinin, elektroliti.
13. Prikupiti podatke o prisutnosti boli.
14. Intervjuom pacijenta i uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrditi mogue uzroke
dehidracije (npr. povraanje, proljev, poviena tjelesna temperatura, neregulirani
dijabetes TIPA II, diuretska terapija).
kritini imbenici
1. Medicinska stanja / bolesti
Pojaani otpust urina sekundarno: dijabetes insipidus, hiperkalcemija, dijabetika
ketoacidoza.
Gubitak tekuina u trei prostor sekundarno: opekotine, crush ozljede, infekcije,
krvarenja mekih tkiva (posljedica prijeloma i penetracijskih rana).
Gubitak tekuina (sekundarno): proljev, povraanje, gastrointestinalno krvarenje,
akutni abdomen, poviena tjelesna temperatura, drenaom (nazogastrina sonda,
rana, pojaano menstrualno krvarenje...).
Abnormalno znojenje sekundarno: delirium tremens, poviena tjelesna temperatura,
panina ataka, heroinska kriza
Oslabljen/oteen poticaj za e sekundarno: CVI, trauma glave, stariji/gerijatrijski
pacijenti.
10
2. Emocionalni faktori
Apatija
3. Osobni / okolinski imbenici
Izmijenjen stupanj svijesti (koma...)
Nedostatak znanja (neupuenost)
Ekstremna vruina/sua
Pretjerana konzumacija alkoholnih i kofeinskih napitaka
Veliki tjelesni napori
Stres
Smanjena motivacija za uzimanje tekuina sekundarno: dijeta/post, hranjenje putem
nazogastrine sonde
Oteano gutanje ili samo hranjenje, sekundarno: bol grla ili usne upljine, umor
Nedostupnost pitke vode sekundarno: beskunici, udaljena mjesta stanovanja bez
pitke vode, zagaena voda, smanjena mogunost brige o sebi (bolesnik ne moe
sam uzeti tekuinu, piti, ne moe doi do izvora tekuine), izletnici na udaljenim
nenaseljenim/nedostupnim podrujima
4. Psihiki imbenici / bolesti
Depresija
Anoreksija, nervoza
Alkoholizam
5. Lijekovi
Pretjerano uzimanje laksativa, diuretika...
6. Novoroenad / djeca
Poveana osjetljivost sekundarno; nemogunost samostalnog uzimanja tekuine.
7. Starije osobe
Poveana osjetljivost sekundarno; smanjene rezerve tjelesnih tekuina, smanjen
osjeaj za e.
Vodea obiljeja
1. Pad krvnog tlaka
2. Smanjena punjenost vena
3. Ubrzan/oslabljen puls
4. Porast tjelesne temperature
5. Uvuena fontanela
6. Slabost
7. Umor
8. Povean broj respiracija
9. Oslabljen turgor koe
11
10. Suha, blijeda koa
11. Suha, ljepljiva sluznica
12. Letargija, smetenost, koma
13. Pojaana e
14. Upale oi, mekane one jabuice
15. Nagli pad tjelesne teine (preko noi)
16. Neujednaen promet tekuina
17. Izluivanje urina manje od 50 ml/h
18. Porast specifne teine urina
19. Porast uree i kreatinina u serumu
20. Povien hematokrit
21. Poremeaj elektrolita (Na, K ...)
22. Pad centralnog venskog tlaka
mogui ciljeVi
1. Pacijent e razumjeti uzroke problema i naine na koje mu se pomae, pokazati e
elju i interes za uzimanjem tekuine.
2. Pacijent nee pokazivati znakove i simptome dehidracije, imati e dobar (elastian)
turgor koe, vlaan jezik i sluznice kroz 24 sata.
3. Pacijent e poveati unos tekuine na minimalno 2000 ml/24sata. Diureza e via od
1300 ml/dan (ili min 30 ml/sat), a specifna teina urina biti e u granicama normalnih
vrijednosti za 48 sati.
4. Krvni tlak, puls, tjelesna temperatura i disanje u pacijenta e biti u granicama normalnih
vrijednosti.
interVencije
1. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine tekuine i dogovoriti koliinu i
vrijeme pijenja tekuine tijekom 24h.
2. Osigurati pacijentu svjeu vodu i slamku ili napitak koji preferira tijekom 24 sata (npr.
1200 ml danju, 800 ml naveer, 200 ml nou), te je postaviti pokraj kreveta nadohvat
ruke.
3. Pomoi pacijentu ukoliko nije u mogunosti piti samostalno.
4. Uputiti pacijenta da napici kao kava, aj, te sok od grapefruita imaju diuretski uinak
koji moe dovesti do jo veeg gubitka tekuine.
5. Opaati rane i kasne znakove i simptome hipovolemije:
nemir, slabost, miini grevi, ortostatska hipotenzija
kasni znaci: oligurija, bol u abdomenu i prsima, cijanoza, hladna i vlana koa.
6. Pratiti promet tekuina unos svih tekuina i izluivanje.
7. Pratiti diurezu, specifnu teinu urina, boju i miris urina.
12
8. Pratiti i zabiljeiti gubitak tekuina kod drenanih sustava, proljeva, povraanja,
krvarenja
9. Mjeriti tjelesnu teinu pacijenta obvezno ujutro prije doruka, te po potrebi tijekom
dana - posebice ako postoji dokaz o poveanoj diurezi ili gubitku tekuina.
10. Vagati pacijenta u istoj odjei i na istoj vagi.
11. Kod hemodinamske nestabilnosti mjeriti vitalne funkcije kako je ordinirano.
12. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.
13. Mjeriti vitalne funkcije svaka 4 sata kod stabilnih pacijenata.
14. Opaati i zabiljeiti pojavu tahikardije, tahipneje, oslabljen puls, hipotenziju, povienu
ili snienu tjelesnu temperaturu.
15. Uoavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdraljivost, smetenost,
pospanost...
16. Uoavati znakove optereenja cirkulacije: glavobolja, zaarena/crvena koa, tahikardija,
distenzija vena, povien CVT, kratkoa daha, povieni krvni tlak, tahipneja, kaalj.
17. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza krvi; hemoglobin, hematokrit, urea, kreatinin.
18. Provoditi oralnu higijenu dva puta dnevno ili vie.
19. Ponuditi razliite vrste tekuina (npr. zamrznuti sok, sladoled, voda, mlijeko).
20. Ponuditi primjerene posude za pijenje: ae, slamke u bojama
21. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na e kao indikator za uzimanje tekuine.
22. Nauiti pacijenta da nadzire svoju hidraciju praenjem boje urina.
interVencije kod tee dehidracije
1. Predloiti nadoknadu tekuine parenteralno.
2. Postaviti i odravati intravenozni kateter s veim protokom.
3. Primijeniti parenteralnu infuziju kako je propisano.
Odravati brzinu intravenskog protoka.
4. Primijeniti druge lijekove kako je propisano i lijekove protiv dijareje kako je
propisano.
5. Voditi evidenciju unosa i izluivanja tekuine tijekom 24 h.
1. Pacijent je hidriran, pije _______ ml tekuine kroz 24 sata, turgor koe i sluznice su
dobrog stanja, vrijednosti krvnog tlaka ______, pulsa ______, respiracija________,
tjelesna temperatura je__________, diureza je __________ml/h.
2. Pacijent pokazuje elju i interes za uzimanjem tekuine.
3. Pacijent prepoznaje znakove dehidracije i izvjetava o njima.
4. Pacijent nije poveao unos tekuine do 2000 ml kroz 24 sata per os, te je ordinirana
parenteralna nadoknada tekuine __________ml.
13
5. Tjelesna teina pacijenta je _______. Ne gubi / dobiva na tjelesnoj teini
6. Pacijent je i dalje dehidriran, diureza je nakon 48h________ml, specifna teina urina
je_______,
StuPnjeVi dehidracije
ZnakoVi i
SimPtomi
blaga
(gubitak < 5 %)
umjerena
(gubitak 10 %)
teka
(gubitak 15 %)
Sluznice
Turgor koe
Prednja
fontanela
Oi (izgled)
Srana
frekvencija
Respiratorna
frekvenca
Krvni tlak
Koa
Kapilarno
punjenje
Mentalni
status
Djelomino suha
Normalan
Normalna
Normalne
Normalna
Normalna
Normalan
Blijeda, topla
Normalno
Budan
Suha
Snien (slab)
Uvuena
Uvuene
Poviena
Poviena
Minimalno snien
Veoma blijeda do
hladna, proarana
Minimalno
usporeno
Razdraljivost
Suha, ispucana
Veoma slab
Uvuena
Uvuene
Poviena
Poviena
Snien
Proarana do
cijanotina, hladna
Usporeno
Letargian
(pospan)
14
DEKUBITUS
Defnicija - Oteenje tkiva koje nastaje kao posljedica djelovanja mnogostrukih vanjskih i
unutarnjih imbenika.
StuPnjeVi dekubituSa:
I. Crvenilo / eritem na intaktnoj koi koje ne bijeli na pritisak.
II. Oteenje povrinskog sloja koe, vidljivo kao oguljotina, bula / mjehur, crvenilo sa
sredinjom hiperpigmentacijom.
III. Potpuno oteenje tkiva koe koje zahvaa potkoni sloj, ali ne prodire kroz miinu
fasciju.
IV. Izraene ulcerativne promjene koje osim koe i potkoe zahvaaju miino tkivo,
potporne strukture i kosti.
1. Prikupiti podatke o stupnju dekubitusa i lokalizaciji.
2. Prikupiti podatke o boli, sekreciji, boji koe, mirisu sekrecije, temperaturi.
3. Uiniti fzikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta.
4. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju).
5. Procijeniti stupanj pokretljivosti i mogunost samozbrinjavanja pacijenta.
6. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin, hematokrit, serumski
albumin, fosfor, magnezij.
7. Prikupiti podatke o ranijim nainima zbrinjavanja dekubitusa.
8. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama (vidi kritine imbenike).
9. Procijeniti stanje svijesti pacijenta.
10. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.
11. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.
12. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.
kritini imbenici
nedovoljna/ smanjena tkivna cirkulacija
kronine bolesti: dijabetes melitus, plune, kardiovaskularne, sistemne bolesti,
psihike bolesti
anemija
poremeaj prehrane: pretilost, malnutricija
upalni procesi dermalno - epidermalnih sveza
autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija
metabolike i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubreno zatajenje,
bolesti titnjae
15
bakterijske, virusne ili gljivine infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes zoster,
herpes simplex, AIDS, gingivitis, atletsko stopalo
smanjena pokretnost / nepokretnost
2. Lijekovi / terapijski postupci
sedacija, kirurki zahvat, dijagnostiki postupak
uporaba fksatora i ortopedskih pomagala
primjena gipsanih udlaga, prevoja, traka, otopina
NPO status - nita per os
terapijske promjene tjelesne temperature
primjena invazivnih katetera/pomagala
3. Osobni/ okolinski
iritacija tkiva djelovanjem imbenika iz okoline
izloenost izluevinama stolica, urin, znoj
radijacija/opekline od sunca
poviena tjelesna temperatura
kemijski tetne tvari sapuni, dezinfcijensi
bol, umor, nedostatak motivacije za kretanje
kognitivni/senzorni/motoriki defcit neosjetljivost na bol, toplinu, hladnou
neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane za odmor i
spavanje)
starija ivotna dob
Vodea obiljeja
I crvenilo (eritem), svrbe, topla koa, bol
II oteenje epidermalnog i dermalnog tkiva, bol, crvena okolina, topla koa, bula,
oguljena koa, sekrecija
IIIdestrukcija koe i potkonog tkiva, bol, sekrecija-serozna, gnojna, krvava, toplina
tkiva, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednosti
IV destrukcija koe, potkonog tkiva, miinog tkiva i kosti, nekroza tkiva, sekrecija,
bol, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednosti.
IVdekubitusa moe izgledati i kao destrukcija potkonih struktura-miia do kosti uz
ouvan integritet koe. Podruje je lividno, na dodir mekano i bolno.
ciljeVi
1. Postojei stupanj dekubitusa nee prijei u vii stupanj
2. Postii e se smanjenje veliine dekubitusa (utvrditi vremenski okvir)
3. Kirurka rana e cijeliti per primam
4. Nee doi do popratne komplikacije (infekcija, bol)
5. Pacijent i obitelj e usvojiti znanja o preventivnim mjerama i njihovoj vanosti u
spreavanju dekubitusa
16
interVencije
1. Procijeniti stanje dekubitusa pri prijemu pacijenta i svakodnevno.
2. Opisati stupanj dekubitusa, veliinu (izmjeriti!), lokaciju, sekreciju, nekrotino tkivo,
granulacije.
3. Dokumentirati, posebno pratiti sve promjene u odnosu na raniji status.
4. Utvrditi plan zbrinjavanja dekubitalne rane.
5. Procijeniti potrebu ukljuivanja drugih strunjaka u zbrinjavanje dekubitusa.
6. Paljivo oistiti crveno podruje pH neutralnim sapunom i vodom, sapun isprati i
posuiti kou. Izbjegavati primjenu sredstava koja dodatno isuuju i naruavaju pH
koe (puder, dezinfcijensi).
7. Stimulirati cirkulaciju upkanjem koe oko ugroenog podruja, ne masirati.
8. Zatititi povrinu intaktne koe s jednim ili kombinacijom sljedeega:
nanijeti tanki sloj sredstva za zatitu i obnovu koe (krema, gel, pjena)
pokriti podruje tankom prozirnom oblogom
pokriti podruje hidrokoloidnom oblogom, osigurati rubove hipoalergijskom
ljepljivom trakom - potivati upute proizvoaa
9. Isprati unutranjost dekubitusa sterilnom fziolokom otopinom, oistiti krunim
pokretima u smjeru od unutra prema van, za ispiranje dubokih lezija koristiti trcaljku
10. Asistirati kod kirurkog debridmana nekrotinog tkiva, zatititi granulacije od
daljnjeg ozljeivanja.
11. Odravati vlanost unutranjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje.
12. Ispuniti unutranjost dekubitalne rane propisanim hidrokoloidnim gelom.
13. Prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom: alginatnom oblogom,
hidrokoloidnom oblogom ili sterilnim prijevojem (gaza). Osigurati rubove prijevoja ili
obloge ljepljivom hipoalergijskim fasterom.
14. Izmijeniti podlogu ili prijevoj na dekubitalnoj rani.
15. Pratiti pojavu klinikih znakova infekcije dekubitalne rane: miris, sekrecija, crvenilo,
edem, porast temperature.
16. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta _______ml/24h.
17. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifnu teinu urina i stanje
sluznice usne upljine.
18. Unositi propisanu pojaanu koliinu bjelanevina i ugljikohidrata.
19. Uvesti u prehranu ordinirane suplemente (vitamin B i C i ostale nutrijente).
20. Vagati pacijenta.
21. Kontrolirati ordinirani serumski albumin.
22. Nadzirati pojavu edema.
17
23. Odravati higijenu koe, koristiti blagi sapun (neutralni pH) i vodu, obvezno isprati
sapun, posuiti kou i zatititi sredstvom koje e ouvati vlanost: krema, mlijeko za
tijelo...
24. Odravati higijenu kreveta i posteljnog rublja: iste, suhe, zategnute plahte, bez
nabora, ukloniti ostatke hrane, papirnate rupie i sl.
25. Mijenjati poloaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.
26. Mijenjati poloaj pacijenta u krevetu svaka 2 sata.
27. Pojaati uestalost izmjene poloaja ukoliko se pojave nova crvena podruja ija
prisutnost ne nestaje unutar 1 sata od promjene poloaja.
28. Ograniiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov poloaj do 30 minuta u jednom
postupku.
29. Primijeniti niski Fowlerov poloaj i leei boni s podignutim uzglavljem za 30
stupnjeva.
30. Podloiti jastuke pod potkoljenice pacijenta.
31. Podloiti jastuke pod podlaktice pacijenta.
32. Podloiti jastuke pod lea pacijenta.
33. Podloiti jastuke izmeu koljena pacijenta.
34. Osloboditi pacijentove uke pritiska.
35. Primijeniti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom,
zrakom, vodom ili gelom.
36. Poloaj pacijenta u krevetu mijenjati podizanjem (ne povlaiti!), podloiti plahtu pod
dio koji premjetamo kako bi se minimaliziralo trenje o podlogu.
37. Osigurati dovoljan broj osoblja.
38. Provoditi aktivne i pasivne vjebe ekstremiteta, vjebe cirkulacije te to raniju
mobilizaciju pacijenta (sjedenje uz rub kreveta, sjedenje u stolici, hodanje uz pomo).
39. Poduiti pacijenta, samostalnosti promjene poloaja tijela koristei trapez, rukohvate
na stolici ili ogradice.
40. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.
41. Educirati pacijenta i obitelj o imbenicima koji uzrokuju oteenje koe i nastanak
dekubitusa.
42. Dnevno procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa.
43. Procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa ____________ tjedno.
44. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oteenja koe.
45. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom postupku s dekubitalnom ranom kod kue.
46. Obitelji i pacijentu omoguiti edukativni materijal.
18
1. Dekubitalna rana cijeli. Na rubovima rane je granulacijsko tkivo.
2. Pacijent je bez znakova i simptoma infekcije.
3. Pacijent i obitelj prepoznaju imbenike rizika za oteenje koe.
4. Pacijent i obitelj sudjeluju u provoenju preventivnih mjera.
5. Dolazi do progresije stupnja dekubitalne rane ________ .
6. Pojavili su se znakovi infekcije dekubitalne rane____________ .
7. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o zbrinjavanju dekubitalne rane, odbijaju
suradnju.
8. Dolo je do pojave novih dekubitalnih rana na ______,
19
FUNKCIONALNA INKONTINENCIJA
Defnicija Nemogunost zadravanja mokrae kod osoba koja inae kontrolira eliminaciju,
ali uslijed okolinskih prepreka, tjelesnih nedostataka ili senzornih promjena ne stie na
vrijeme do toaleta.
1. Pitati pacijenta ima li podraaj na mokrenje.
2. Provjeriti dostupnost toaleta ili none posude (sani kolica).
3. Provjeriti pacijentovu sposobnost da doe do toaleta.
4. Provjeriti pacijentovu uestalost podraaja na mokrenje.
5. Prikupiti podatke o prijanjim bolestima (kronine, neuroloke, artritis).
6. Procijeniti stupanj pokretljivosti.
7. Procijeniti kognitivni i senzorni defcit.
8. Procijeniti okolinske barijere (stolci, kolica, zvono, daljina, dostupnost pomagala).
9. Prikupiti podatke o traumi (kraljenice, mozga) i operativnim zahvatima.
10. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.
11. Prikupiti podatke o lijekovima koje koristi (npr. diuretici, hipnotici...).
Vodea obiljeja
1. Pacijent izraava prisustvo podraaja na mokrenje, ima mokru pidamu.
2. Pacijent izraava da se pomokri prije nego stigne do toaleta.
3. Pacijent ima snane kontrakcije mokranog mjehura to rezultira mokrenjem prije
dolaska do toaleta.
kritini imbenici
1. Nedostupnost toaleta
2. Nemogunost dostizanja do toaleta
3. Skraeno vrijeme reagiranja na podraaj za mokrenje
4. Smanjena pokretljivost
5. Neuroloke bolesti
6. Lijekovi (diuretici, miini relaksansi)
7. Smetenost, dezorijentiranost
8. Dob pacijenta - motorna i senzorna slabost
9. Okolinski imbenici (slaba osvijetljenost...)
ciljeVi
1. Pacijent e primjenom pomagala uspostaviti potpunu kontrolu nad eliminacijom
urina.
2. Pacijent e razumjeti problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja problema.
3. Pacijent e sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
20
4. Pacijent e biti suh i osjeati e se ugodno.
5. Pacijent e prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
6. Pacijent e na vrijeme doi do sanitarnog vora.
interVencije
1. Pouiti pacijenta o funkcionalnoj inkontinenciji i defnirati uzrok.
2. Dogovoriti s pacijentom mogunosti rjeavanja problema.
3. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo koritenje.
4. Omoguiti dobro osvijetljen i neometan put do toaleta.
5. Provjeriti ima li pacijent protetska pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.
6. Provjeriti jesu li potrebna ostala pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.
7. Kod tee pokretnih pacijenata postaviti nonu posudu uz krevet (omoguiti najudobniji
poloaj za mokrenje).
8. Postaviti zvono nadohvat ruke.
9. Primijeniti lijekove za diurezu, bol i spavanje kako je ordinirano.
10. Savjetovati pacijentu/ci da koristiti odjeu (pidamu) koja se lako skida - prikladnija je
odjea s gumom.
11. Voditi evidenciju prometa tekuine.
12. Izraditi plan unosa tekuine prema potrebama pacijenta.
13. Smanjiti unos tekuine u veernjim satima (poslije 19 sati).
14. Uputiti muke pacijente u koritenje kondom katetera tijekom noi.
15. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloke i redovito mijenja donje rublje.
16. Potaknuti pacijenta na redovito odravanje higijene spolovila.
17. Savjetovati pacijentu/ci da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeu.
18. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
1. Pacijent je uspostavio potpunu kontrola nad eliminacijom urina, nou koristi gusku, a
danju odlazi na toalet prije no to ima potrebu za mokrenjem.
2. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja.
3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
4. Pacijent je suh i izraava udobnost.
5. Pacijent prihvaa svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
6. Pacijent ne prihvaa svoje stanje i ne sudjeluje u provoenju intervencija.
7. Cilj je djelomino postignut, pacijent mokri tijekom dana, ali je nou inkontinentan,
naroito nakon primjene lijekova (za bol, mokrenje, spavanje).
21
HIPERTERMIJA
Defnicija Stanje poviene tjelesne temperature iznad normalne.
1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa, disanja i
stanja svijesti.
2. Prikupiti podatke o sadanjoj bolesti, infekciji, te drugim bolestima i stanjima koje
pacijent ima.
3. Prikupiti podatke o unosu tekuine i hrane u zadnja 24 sata.
4. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti, izloenosti ekstremnim naporima,
ekstremnim temperaturama.
5. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju.
6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
7. Prikupiti podatke o visini i teini pacijenta.
8. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.
9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.
10. Prikupiti podatke o navikama odijevanja.
11. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: ABS, elektroliti, krvna slika...
kritini imbenici
1. Infekcija
2. Izloenost visokoj temperaturi okoline
3. Neprimjerena odjea
4. Smanjena/onemoguena perspiracija / znojenje
5. Ekstremna tjelesna aktivnost
6. Lijekovi: antidepresivi, antihipertenzivi, diuretici
7. Anestezija
8. Konzumacija droge i alkohola
9. Stanje povienog metabolizma
10. Infekcija
11. Bolesti i stanja: infarkt miokarda, hipertireoza, neoplazma, trauma
12. Medicinsko tehniki postupci: terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata
13. Dehidracija
14. Medicinsko tehniki postupci: transfuzija krvi, terapijsko zagrijavanje nakon
operacijskog zahvata
15. Dehidracija
22
Vodea obiljeja
1. Tjelesna temperatura iznad normale
2. Crvena i na dodir topla koa
3. Zimica
4. Tresavica
5. Tahikadija
6. Tahipneja
7. Dehidracija: suh, obloen jezik, oslabljen turgor...
8. Promjene krvnog tlaka
9. Razdraljivost i nemir
10. Glavobolja, vrtoglavica, osjeaj slabosti i iscrpljenosti
11. Poremeaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
12. Konvulzije
13. Gubitak apetita
14. Pojaana e
15. Dijafereza/ pojaano znojenje
16. Oligurija
17. Poremeaj acidobaznog statusa
18. Poremeaj elektrolita
mogui ciljeVi
1. Aksilarno mjerena tjelesna temperatura nee prelaziti ______C.
2. Po primijenjenim intervencijama tjelesna temperatura e za sat vremena biti nia za
jedan stupanj.
3. Koa pacijenta e biti uredna bez mirisa po znoju.
4. Nee doi do komplikacija visoke tjelesne temperature.
interVencije
1. Febrilnom pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu sat vremena po primijenjenoj
intervenciji.
2. Obavijestiti lijenika o svakoj promjeni temperature.
3. Pratiti promjene stanja pacijenta: promjena u stanju svijesti, pojava tresavice.
4. Odabrati najbolju metodu mjerenja tjelesne temperature.
5. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.
6. Mjeriti krvni tlak, puls i disanje svaka 4 - 6 sata i i prema potrebi.
7. Primijeniti antipiretike prema pisanoj odredbi lijenika.
8. Primijeniti fzikalne metode sniavanja temperature.
Neinvazivne metode sniavanja temperature:
upotrijebiti gelirane deke za sniavanje temperature
23
staviti mokre obloge sobne temperature na velike krvne ile
odjenuti pacijenta u prozranu, pamunu odjeu
osloboditi pacijenta odjee
primijeniti metode evaporacije - kupanje pacijenta u kupkama, polijevanje mlakom
vodom
9. Hidrirati pacijenta.
10. Biljeiti promet tekuine: unos tekuine, mjerenje diureze, kontrola znojenja...
11. Poticati pacijenta da popije ordiniranu koliinu tekuine: do 2500 ml tekuine kroz 24
sata.
12. Preferirati napitke koje pacijent voli, ako ne postoji kontraindikacija
(juhe zbog sadraja soli).
13. Primijeniti intravensku nadoknadu tekuine prema pisanoj odredbi lijenika.
14. Uoavati simptome i znakove dehidracije (vidi plan dehidracije).
15. Osigurati visokokalorinu i visokoproteinsku prehranu, ako nije kontraindicirano.
16. Smanjiti aktivnosti koje poveavaju tjelesnu temperaturu.
17. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji u kojoj pacijent boravi
(sobna temperatura 22-24C, vlanost zraka do 60%).
18. Maknuti pacijenta s direktne suneve svijetlosti.
19. Osigurati komfor pacijentu s dijaforezom - pojaanim znojenjem:
mijenjati poloaj pacijenta svaka 2 sata
izmijeniti posteljno rublje 2 puta na dan i prema potrebi
provoditi toaletu usne upljine svaka 3 sata
20. Primijeniti oksigenoterapiju prema pisanoj odredbi lijenika.
21. Utopliti pacijenta u sluaju zimice i tresavice.
22. U sluaju jake i dugotrajne tresavice primijeniti analgetike, sedative, relaksanse
prema pisanoj odredbi lijenika.
1. Po provedenim intervencijama tjelesna temperatura je nakon jednog sata
_________C i nia je za jedan stupanj.
2. Pacijent ima stabilne vitalne znakove
tjelesna temperatura je ______ C; krvni tlak iznosi _______ mmHg
puls iznosi __________/min.; respiracije __________/min.
3. Koa pacijenta je uredna, bez iritacije i neugodnih mirisa.
4. Pacijent je u ______sati imao tresavicu, tjelesna temperatura je bila______C.
5. Pacijent je u ________ sati imao konvulzije i buncao je, tjelesna temperatura je
bila_______C.
24
HIPOTERMIJA
Defnicija Stanje sniene tjelesne temperature ispod 35C.
1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa.
2. Prikupiti podatke o sadanjoj bolesti.
3. Prikupiti podatke o stanju svijesti (Glasgow Koma Skala).
5. Prikupiti podatke o uvjetima u kojima pacijent ivi.
6. Prikupiti podatke o eventualnoj konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.
7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.
8. Prikupiti podatke o navikama odijevanja pacijenta.
9. Prikupiti podatke o prometu tekuine.
10. Prikupiti podatke o elektrolitskom statusu, acidobaznom statusu.
11. Prikupiti podatke o okolnostima koje su dovele do pothlaivanja.
kritini imbenici
1. Starija dob pacijenta
2. Novoroenad, nedonoad
3. Izloenost niskoj temperaturi okolia (kii, snijegu, vjetru)
4. Neprimjerena odjea
5. Neadekvatna prehrana, malnutricija
6. Lijekovi (vazodilatatori, opijati)
7. Oteenje hipotalamusa
8. Dugotrajno mirovanje
9. Anestezija
10. Pojaana evaporacija u hladnoj okolini
11. Konzumacija droge i alkohola
12. Bolest i trauma
13. Senzorni defcit posebice u starijih osoba i dijabetiara
14. Metabolike bolesti
15. Bolesti CNS-a
16. Odsutne ili smanjene izometrike kontrakcije miia pri drhtanju
25
Vodea obiljeja
1. Blaga hipotermija 32-35C
a) Tresavica, piloerekcija
b) Hladna i blijeda koa
c) Prestanak znojenja
d) Smetenost, ataksija
e) Ukoenost zglobova
f ) Poremeaj rasuivanja, amnezija, disartrija
g) Tahikardija, aritmije
h) Hipertenzija
i) Tahipneja, krvarenje iz bronha
j) Pojaana diureza, poremeaj elektrolita
k) Hiperglikemija
l) Hemokoncentracija
m) Ileus, pankreatitis, eluani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre
2. Umjerena hipotermija 28-32C
a) Somnolencija, halucinacije
b) Razdraljivost
c) Dilatacija pupila
d) Hiporefeksija
e) Blijeda i hladna koa
f ) Bradikardija (30-40/min.)
g) Bradipneja, respiracijska acidoza
h) Hipoglikemija, hipokalijemija
i) Smanjena diureza
j) Poremeaj zgruavanja
k) Petehijalna krvarenja po koi i sluznici
l) Ileus, pankreatitis, eluani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre
3. Teka hipotermija < 28C
a) Koma, gubitak svih refeksa
b) EEG aktivnost pada
c) Bradikardija (oko10/min.)
d) Ventrikularne aritmije, asistola (temp. < 26C)
e) Respiracijska acidoza, hipoventilacija, pluni edem, apneja (temp. < 24C)
f ) Hiperkalijemija, hipoglikemija
g) Oligurija, anurija
h) Poremeaj zgruavanja krvi
26
i) Petehijalna krvarenja po koi i sluznici
j) Ileus, pankreatitis, eluani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre - sporija
razgradnja otpadnih produkata
ciljeVi
1. Tjelesna temperatura e biti iznad 35C.
2. Vrijednosti krvnog tlaka, pulsa i disanja biti e u normalnim granicama.
interVencije
1. Ukloniti imbenike koji su doveli do pothlaivanja.
2. Zagrijavanje prostorije u kojoj pacijent boravi (21 - 24C).
3. Primijeniti vanjsko zagrijavanje - koristiti tople pokrivae, pacijenta uroniti u toplu
vodu, toplinu vode dogovoriti s lijenikom.
4. Utopliti pacijenta toplim pokrivaima i posebno utopliti podruje glave i vrata.
5. Odravati pacijenta u suhoj i toploj odjei i postelji.
6. Osigurati toplu tekuinu za unos na usta prema pisanoj odredbi lijenika.
7. Primijeniti unutranje zagrijavanje - prema pisanoj odredbi lijenika:
udisanje toplog i ovlaenog kisika (100%, 40C)
intravensko davanje infuzija zagrijanih na 40 - 42C
pleuralna i peritonealna lavaa toplom fziolokom otopinom
(najuinkovitija mjera unutranjeg grijanja su izvantjelesna hemodijaliza i
kardiopulmonalno premotenje)
8. Pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu svakih sat vremena.
9. U umjerenoj i tekoj pothlaenosti tjelesnu temperaturu mjeriti kontinuirano putem
plunog arterijskog katetera ili direktno u mokranom mjehuru.
10. U budna pacijenta temperaturu mjeriti oralno (precizniji rezultati nego temperatura
mjerena aksilarno i na membrani timpani).
11. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.
12. Procijeniti stanje svijesti prema Glasgow Koma Skali svakih sat vremena.
13. Stalno nadzirati stanje svijesti i uoiti promjene.
14. Postaviti kontinuirani EKG monitoring, invazivno mjerenje arterijskog tlaka i puls
oksimetriju prema pisanoj odredbi lijenika.
15. Asistirati prilikom postavljanja centralnog venskog katetera.
16. Mjeriti centralni venski tlak u intervalima prema pisanoj odredbi lijenika.
17. Mjeriti satnu diurezu, pratiti izgled i boju urina.
18. Pratiti i uoiti promjene koje nastaju kao posljedica hipotermije: pojava bradikardija,
aritmija, hipotenzije...
19. Biljeiti promet tekuine.
20. Uzeti laboratorijske uzorke prema pisanoj odredbi lijenika.
27
21. Biljeiti znakove hipotermije - drhtanje, hladna koa, piloerekcija, slabo kapilarno
punjenje, cijanoza okrajina i pratiti tijek lijeenja.
22. Pratiti pojavu znakova koagulopatija - krvarenje oko intravaskularnog katetera,
petehijalna krvarenja po koi i sluznici.
23. Primijeniti pismeno ordiniranu ugrijanu intravensku nadoknadu tekuine (40 - 42C).
24. Primijeniti ugrijani i ovlaeni kisik putem oronazalne maske ili prikljuivanjem
pacijenta na respirator prema pisanoj odredbi lijenika.
25. Asistirati prilikom postavljanja nazogastrine sonde.
26. Promatrati koliinu, izgled i sadraj eluane retencije.
27. Izbjegavati intramuskularne i subkutane injekcije.
28. Primijeniti svu terapiju prema pisanoj odredbi lijenika.
1. Pacijentova tjelesna temperatura je _______, nije prisutan poremeaj sranog ritma,
koa je topla.
2. Vrijednosti tlaka su ____________, pulsa _________, disanja _______________.
3. Osiguran je optimalan komfor pacijenta.
4. Pojavila su se petehijalna krvarenja. Svijest pacijenta je ________bodova GKS.
28
OPSTIPACIJA
Defnicija - Neredovito, oteano ili nepotpuno pranjenje suhe i tvrde stolice (manje od
uestalih navika pojedinca) popraeno osjeajem bolne i neugodne defekacije.
1. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice.
2. Prikupiti podatke o uestalim navikama vezano uz defekaciju i usporediti ih sa
sadanjim stanjem.
3. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa (opijati, antacidi na bazi aluminija,
antikolinergici).
5. Procijeniti razinu pokretljivosti.
6. Procijeniti prisutnost ili strah od boli.
7. Prikupiti podatke o moguim neurolokim bolestima: multipla skleroza, Parkinsonova
bolest...
8. Prikupiti podatke o izgledu perianalne regije (hemoroidi, upalni procesi).
kritini imbenici
1. Smanjena pokretljivost ili nepokretnost
2. Neadekvatan unos tekuine
3. Smanjen unos prehrambenih vlakana
4. Smanjena mogunost vakanja
5. Manjak privatnosti
6. Bol i/ili strah od boli tijekom defekacije
7. Anoreksija
8. Uporaba lijekova
9. Uestala uporaba laksativa ili klizmi
10. Zatomljivanje podraaja na defekaciju: promjena mjesta boravka, putovanje,
neprihvatljivi higijenski uvjeti...
11. Psiholoke potekoe: anksioznost, alovanje, stres...
12. Trudnoa
13. Opstruirajue tvorbe
14. Anestezija
Vodea obiljeja
1. Promjena u uestalosti defekacije; manje od 3 stolice tjedno.
2. Smanjen volumen stolice (suha i tvrda stolica).
3. Bolna i oteana defekacija.
4. Osjeaj punoe u ampuli recti.
29
5. esti ali neproduktivan podraaji na defekaciju.
6. Munina.
7. Distenzija abdomena.
8. Palpabilna masa u ampuli recti.
9. Poviena temperatura.
10. Hipotenzija (upuuje na dehidraciju).
11. Glavobolja.
ciljeVi
1. Pacijent e imati redovitu eliminaciju meke stolice nakon primjene klizme, ili epia,
ili laksativa.
2. Pacijent e imati formiranu stolicu 3 puta tjedno.
3. Pacijent nee osjeati pritisak u ampuli recti.
4. Pacijent nee iskazivati nelagodu tijekom defekacije.
interVencije
1. Osigurati privatnost.
2. Auskultirati peristaltiku.
3. Palpirati fekalne mase.
4. Procijeniti prisutnost bola (u abdomenu, ili prisutnost bola koji moe utjecati na
nesmetano obavljanje defekacije).
5. Pratiti uzimanje propisanih lijekova analgetika, narkotika, diuretika
6. Primijeniti ordinirani oralni laksativ.
7. Primijeniti ordiniranu klizmu.
8. Primijeniti ordinirani supozitorij.
9. Pacijentu dati konzumirati napitke i namirnice koji potiu defekaciju: suhe ljive,
smokve, mineralne napitke, lanene sjemenke...
10. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 - 2000 ml tekuine; ukoliko nije
kontraindicirano.
11. Omoguiti dostupnost potrebne ili propisane tekuine pacijentu nadohvat ruke.
12. Potivati pacijentove elje vezano uz konzumiranje tekuine u skladu s
mogunostima i ukoliko nije kontraindicirano (hladna voda, aj, topli ili hladni i sl.)
13. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. integralne
itarice, povre).
14. Objasniti vanost konzumiranja namirnica bogatih vlaknima.
15. Poticati pacijenta da jede 5 - 9 voaka dnevno.
16. Potovati pacijentove elje vezano uz izbor voa i povra u skladu s mogunostima i
ukoliko nije kontraindicirano.
17. Hranu pripremiti sukladno pacijentovim mogunostima vakanja.
30
18. Poticati pacijenta na redovitu fziku aktivnost: minimalno 15 - 20 min dnevno.
19. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta.
20. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vjebe unutar svojih mogunosti:
etnja, vjebe u krevetu - odizanje zdjelice, promjene poloaja, privlaenje koljena
abdomenu, duboko disanje s uvlaenjem trbuha, abdukcija i adukcija ruku...
21. Pokazati pacijentu toalet i nain uporabe, te poticati njegovu uporabu.
22. Osigurati ist i uredan toalet.
23. Potaknuti pacijenta na defekaciju prema njegovim navikama.
24. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podraaj na defekaciju.
25. Savjetovati pacijentu da izbjegava naprezanje pri defekaciji kako ne bi dolo do
oteenja crijevne sluznice.
26. Osigurati zvono nadohvat ruke.
27. Osigurati dostupnost toaleta 15 - 20 min nakon obroka (posebice nakon doruka)
28. Ponuditi pacijentu topli napitak zajedno s dorukom: aj, kava, ukoliko nije
kontraindicirano.
29. Smjestiti pacijenta na sani kolica.
30. Smjestiti pacijenta na zagrijanu nonu posudu.
31. Pacijenta u krevetu postaviti u visoki Fowlerov poloaj s nogama savijenima u
koljenu.
32. Provjetriti sobu nakon defekacije.
33. Omoguiti pacijentu da opere ruke.
34. Uiniti higijenu perianalne regije nakon defekacije.
35. Omoguiti pacijentu obavljanje higijene perianalne regije.
1. Pacijent ima eliminaciju meke, formirane stolice nakon primjene klizme.
2. Pacijent ne iskazuje nelagodu tijekom defekacije.
3. Pacijent ima formiranu stolicu svaki trei dan.
4. Pacijent izvjetava o pritisku u ampuli recti.
5. Pacijent nakon klizme nije imao stolicu, palpiraju se tvrde fekalne mase u ampuli
recti.
31
OTEENJE SLUZNICE USNE UPLJINE
Defnicija - Stanje u kojem kod pacijenta postoji oteenje/ diskontinuitet integriteta sluznice
usne upljine.
1. Prikupiti podatke o pacijentovoj oralnoj higijeni.
2. Prikupiti podatke o problemima pri izvoenju oralne higijene.
3. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu pacijenta.
4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi, puenju i pijenju alkohola.
5. Prikupiti podatke o potekoama pacijenta pri uzimanju hrane i tekuina, vakanju,
promjeni okusa, netoleranciji toplih i hladnih napitaka.
6. Procijeniti izgled pacijentovih usana: boja, lezije, napuknua, mjehurii.
7. Procijeniti izgled jezika: boja, naslage, lezije, suhoa.
8. Procijeniti izgled sluznice usne upljine: krvarenje, oteklina, plakovi, lezije.
9. Prikupiti podatke o zubnoj protezi.
kritini imbenici
1. Patofzioloki:
Diabetes mellitus
Oralni tumor
Parodontalne bolesti
Infekcije
2. Vezani za lijeenje:
Zraenje glave ili vrata
Dugotrajna upotreba steroida ili drugih imunosupresiva
Upotreba antineoplastinih lijekova
Sekundarni mehaniki nadraaj: endotrahealna intubacija
3. Ostali:
Sekundarni kemijski nadraaji: kisela hrana, tetne tvari, lijekovi, alkohol, duhan
Sekundarna mehanika trauma: razbijen ili nazubljen zub, neuklapanje proteze,
proteza
Pothranjenost
Dehidracija
Disanje na usta
Nedostatno poznavanje oralne higijene
32
Vodea obiljeja
1. Obloen jezik
2. Suha usta
3. Ragade
4. Krvarenje u usnoj upljini
5. Smanjena salivacija
6. Prekomjerna salivacija
7. Leukoplakia
8. Edem sluznice usne upljine i jezika
9. Hemoragini gingivits
10. Suhe i ispucale usnice
11. Neugodan zadah
12. Bol u usnoj upljini
ciljeVi
1. Sluznica usne upljine e biti bez plakova, naslaga i lezija.
2. Pacijent nee osjeati bol u ustima tijekom unosa hrane i tekuine.
3. Pacijent e demonstrirati odravanje oralne higijene.
interVencije
1. Uputiti pacijenta u vanost svakodnevne oralne higijene.
2. Omoguiti pacijentu provoenje oralne higijene - prema standardu.
3. Nauiti pacijenta ispravno provoditi oralnu higijenu:
Svakodnevno izvaditi i oistiti protezu i mostove
istiti zube zubnim koncem svakodnevno (svaka 24 sata)
Prati zube (nakon jela i prije spavanja)
Provjeravati usnu upljinu (lezije, krvarenje)
4. Pacijentu bez svijesti oralnu higijenu provoditi s glavom okrenutom na stranu ili u
bonom poloaju ako nije kontraindicirano.
5. Ne ispirati usta tekuinama sa sadrajem alkohola, limunske kiseline.
6. Uporabu oralnog dezinfcijensa prema pisanoj odredbi lijenika
7. Primijeniti lubikant na usne svaka dva sata ili po potrebi
8. Pacijenta koji ne tolerira etkanje zubi, nauiti ispirati usta; svaka 2 sata i po potrebi
9. Usnu upljinu pregledati tri puta dnevno patulom i svjetlom, kod tekog oteenja
pregledati usta svaka 4 sata
10. Osigurati provoenje oralne higijene svaka 2 sata u vrijeme budnosti pacijenta
11. Provoditi oralnu higijenu svakih ______________ sati.
12. Pouiti pacijenta da:
Izbjegava komercijalne tekuine za ispiranje usta, sokove od agruma, zainjenu
33
hranu, vruu ili hladnu hranu, hranu s koricama ili grubu hranu, alkohol, tekuine
za ispiranje usta s alkoholom
Jesti blagu, svjeu hranu
Posavjetovati se s lijenikom kako ublaiti bol
Lijekove za ublaavanje bola primijeniti prema pisanoj naredbi lijenika
Suspenzije i gotove pripravke primijeniti prema uputama
Primijeniti umjetnu slinu kod hiposalivacije
13. Poduiti pacijenta i obitelj imbenicima koji doprinose oteenjima sluznice usne
upljine i vanosti periodinih stomatolokih pregleda.
14. Osigurati dovoljno papirnatih maramica kod hipersalivacije
15. Provjeriti znanje o odravanju higijene usne upljine i zubi pacijent demonstrira.
1. Sluznica usne upljine je bez plakova, naslaga i lezija.
2. Pacijent ne osjea bol u ustima tijekom unosa hrane i tekuine.
3. Pacijent uspjeno demonstrira provoenje oralne higijene.
4. Pacijent ne odrava usnu upljinu i osjea se zadah, prisutne su naslage na jeziku.
34
PROLJEV
Defnicija - esto pranjenje polutekue ili tekue stolice, vie od tri na dan, karakterizirano
jakom i uestalom peristaltikom, uslijed ega sadraj ubrzano prolazi kroz crijeva.
1. Prikupiti podatke o uestalosti proljevastih stolica tijekom 24 sata.
2. Prikupiti podatke o konzistenciji stolice.
3. Prikupiti podatke o patolokim primjesama u stolici: krv, gnoj, sluz.
4. Prikupiti podatke o postojeim medicinskim dijagnozama upale, tumori, ulcerozni
kolitis, poremeaji resorpcije.
5. Prikupiti podatke o grevima u crijevima.
6. Prikupiti podatke o opoj slabosti uzrokovanom gubitkom tekuine i elektrolita.
7. Prikupiti podatke o znakovima dehidracije.
8. Prikupiti podatke o prisutnosti podraaja na defekaciju.
9. Prikupiti podatke o uporabi laksativa.
10. Prikupiti podatke o utjecaju lijekova.
11. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i pojedenoj hrani u zadnja 24 h.
12. Prikupiti podatke o moguim infekcijama u okruenju gdje pacijent ivi.
kritini imbenici
1. Visoka razina stresa i tjeskobe
2. Infekcija
3. Nutritivni poremeaji i malapsorpcija
4. Metaboliki i endokrini poremeaji
5. Dumping sindrom
6. Zarazne bolesti
7. Paraziti
8. Zloporaba alkohola
9. Zloporaba laksativa
10. Karcinomi
11. Radijacija
12. Hranjenje putem nazogastrine sonde
13. Nuspojave lijekova
14. Konzumiranje stare ili zaraene hrane
Vodea obiljeja
1. Najmanje tri polutekue ili tekue stolice dnevno
2. Pojaana peristaltika crijeva
3. Hitnost odlaska do toaleta
35
4. Opa slabost i malaksalost pacijenta
5. Abdominalna bol/grevi
6. Febrilitet
7. Hipotenzija
8. Dehidracija
mogui ciljeVi
1. Pacijent e razumjeti problem i uzroke proljeva.
2. Pacijent e razumjeti naine na koje mu se pomae i nee osjeati nelagodu.
3. Pacijent e sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija sukladno svojim
sposobnostima.
4. Pacijentove prehrambene i nutritivne potrebe e biti zadovoljene.
5. Pacijent e izvijestiti o manjem broju proljevastih stolica.
6. Pacijent e znati opisati konzistenciju i patoloke promjene u stolici.
interVencije
1. Procijeniti uzrone faktore koji doprinose pojavi proljeva: hranjenje putem
nazogastrine sonde.
2. Procijeniti kvalitetu konzumirane hrane - kontaminirane prehrambene namirnice.
3. Pravilno hraniti putem nazogastrine sonde vidi standard.
4. Posjetama zabraniti unos hrane u bolniku ustanovu.
5. Odrediti koliinu potrebnog unosa tekuine kroz 24 sata.
6. Voditi evidenciju prometa tekuine kroz 24 sata.
7. Poticati pacijenta da pije tekuinu prema pisanoj odredbi lijenika.
8. Poticati pacijenta da pije negaziranu vodu, aj, otopine pripravaka za rehidraciju.
9. Nadomjestiti tekuinu i elektrolite parenteralno po pisanoj odredbi lijenika.
10. Osigurati pacijentu adekvatnu prehranu prema algoritmu.
11. Primijeniti prehranu prema algoritmu; mogue namirnice: pregana juha bez
masnoa, ria kuhana u slanoj vodi, juha od mrkve, suhi, nemasni keksi, slani tapii,
dvopek, ribana jabuka, peena jabuka, banana, svjei kravlji sir (manje masni), jogurt,
tvrdo kuhano jaje, hrana bogata kalijem i natrijem.
12. Osigurati male, uestale obroke.
13. Primijeniti antidijaroik prema pisanoj odredbi lijenika.
14. Pitati pacijenta je li primijetio neuobiajene primjese u stolici, kao to su krv ili sluz.
15. Osigurati blizinu sanitarnog vora.
16. Osigurati sani kolica.
17. Osigurati nonu posudu.
18. Objasniti pacijentu utjecaj proljeva na hidraciju organizma.
36
19. Objasniti pacijentu vanost prevencije prijenosa infekcije: pranje ruku, odgovarajue
pripremljena hrana.
20. Nadzirati provedbu preventivnih mjera.
21. Uoavati simptome i znakove dehidracije, ubiljeiti ih i izvijestiti o njima.
22. Dokumentirati broj polutekuih ili tekuih stolica.
23. Odravati higijenu perianalne regije i uoavati simptome i znakove oteenja koe.
24. Dnevno mjeriti i evidentirati tjelesnu teinu.
25. Mjeriti i evidentirati vitalne znakove.
mogui iShodi / eValuacija:
1. Pacijent razumije problem i uzroke proljeva.
2. Pacijent razumije naine na koje mu se pomae i osjea se ugodno.
4. Pacijent izvjeuje o manjem broju proljevastih stolica i konzistenciji stolice.
5. Pacijent ne prepoznaje patoloke promjene u stolici i nije u stanju izvijestiti o broju
stolica kroz 24 sata.
37
REFLEKSNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Nekontrolirano istjecanje urina u odreenim intervalima (nakon dostizanja
kapaciteta mokranog mjehura) najee povezano s ozljedom lene modine iznad
sakralnog dijela.
1. Pitati pacijenta pomokri li se nekontrolirano.
2. Pitati pacijenta osjea li potrebu za mokrenjem.
3. Pitati pacijenta u kojim se intervalima javlja istjecanje urina.
4. Prikupiti podatke o ozljedama i operacijama kraljenice.
kritini imbenici
1. Ozljeda lene modine
2. Tumori lene modine
Vodea obiljeja
1. Istjecanje urina bez prethodnog upozorenja (nema podraaja).
2. Nije prisutan specifan osjeaj punoe mokranog mjehura.
3. Kod punoe mokranog mjehura moe se pojaviti znojenje, nejasna abdominalna
nelagoda, nemir i sl.
ciljeVi
1. Pacijent e uspostaviti svjesnu kontrolu nad eliminacijom urina, primjenjivati e naine
poticanja mokrenja prije refeksnog pranjenja mokranog mjehura.
2. Smanjiti e se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata.
3. Pacijent e razumjeti problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja.
interVencije
1. Pouiti pacijenta o refeksnoj inkontinenciji, njenom uzroku i mogunostima
rjeavanja.
2. Pridobiti suradnju pacijenta.
3. Voditi evidenciju prometa tekuine (unos tekuine, mokrenje).
4. Voditi evidenciju epizoda nekontroliranog mokrenja.
5. Izraditi plan unosa tekuine. Hidracija pacijenta _______ml/24 sata.
6. Izraditi plan dnevnih aktivnosti (prilagoditi raspored mokrenja ivotnim
aktivnostima/prilagoditi ivotne aktivnosti rasporedu mokrenja).
7. Unositi tekuinu u organizam prema potrebama pojedinca.
8. Smanjiti unos tekuine u veernjim satima (poslije 19 sati).
9. Pouiti pacijenta kako moe provocirati mokrenje - lupkanje po suprapubinom
38
podruju, blago povlaenje stidnih dlaka, lupkanje po unutarnjoj strani bedara,
Valsava manevar, digitalna stimulacija anusa i dr.
10. Objasniti pacijentu/ci da mokrenje treba provocirati kada se u mjehuru nakupi oko
300 ml urina (vano je praenje unosa tekuine, odreivanje pravilnih intervala i
reagiranje na osjeaje koji mogu upuivati na punou mjehura napetost trbuha
iznad suprapubinog dijela).
11. U dogovoru s lijenikom, pacijenta/cu pouiti jednokratnoj kateterizaciji.
12. Muke pacijente uputiti u koritenje kondom katetera.
13. Primijeniti kondom kateter.
14. Provesti jednokratnu kateterizaciju.
15. Osigurati higijenske uloke.
16. Poticati pacijenta/cu da nosi higijenske uloke i redovito mijenja donje rublje.
17. Poticati pacijenta/cu na odravanje higijene spolovila.
18. Pomoi prilikom higijene spolovila.
19. Savjetovati pacijenta/cu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeu.
21. Kod tee pokretnih pacijenata osigurati nonu posudu uz krevet
(omoguiti najudobniji poloaj za mokrenje)
22. Pomoi prilikom koritenja none posude.
23. Osigurati odjeu - hlae.
24. Pacijenta/cu uputiti da koristiti odjeu (pidamu) koja se lako skida
(prikladnija je odjea s gumom).
25. Pouiti pacijenta vanosti pranja ruku.
26. Kontrolirati odravanje higijene ruku.
1. Pacijent kontrolira eliminaciju urina, primjenjuje naine poticanja mokrenja prije
refeksnog pranjenja mokranog mjehura.
2. Broj nekontroliranih epizoda isticanja urina je ___________/24 h.
5. Pacijent prihvaa svoje stanje i pozitivno misli o sebi.
6. Pacijent samostalno ili uz pomo koristi pomagala (kondom i uloke).
7. Broj epizoda nekontroliranog istjecanja urina nije se smanjio.
8. Pacijent ne razumije problem i odbija suradnju.
39
SMANJENA PROHODNOST DINIH PUTEVA
Defnicija Opstrukcija dinog puta koja onemoguuje adekvatnu ventilaciju.
1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu pacijenta - frekvencija disanja, dubina,
zvukovi, hropci, osobitosti u mirovanju i naporu, simetrinost odizanja prsnog koa,
uporaba pomone muskulature, kaalj i osobitosti, iskaljaj i osobitosti, acidobazni
status .
2. Procijeniti disanje u mirovanju i naporu.
3. Izmjeriti ostale vitalne funkcije.
4. Prikupiti podatke o stanju svijesti, orijentaciji na sebe i okolinu.
5. Prikupiti podatke o psihomotornom statusu.
6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta .
7. Prikupiti podatke o indeksu tjelesne mase - ITM.
8. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivost pacijenta i stupanju samozbrinjavanja.
9. Prikupiti podatke o prometu i vrsti tekuine.
10. Prikupiti podatke o upuenosti pacijenta o bolesti.
11. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.
12. Prikupiti podatke o aktivnostima koje bolesnik izvodi i kako ih podnosi.
13. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja znanja i vjetina.
kritini imbenici
1. Trauma prsnog koa
2. Nakupljanje sekreta u dinim putovima
3. Slabost disajne muskulature
4. Opstrukcija dinih putova stranim tijelom
5. Respiratorne bolesti (pneumonija, bronhitis, emfzem, bolesti intersticija)
6. Maligna bolest plua i prsnog koa
7. Opa slabost pacijenta
8. Poremeaj svijesti
9. Psihoorganski poremeaji
11. Kardiovaskularne bolesti
Vodea obiljeja
1. Dispneja,
2. Tahipneja
3. Guenje i nedostatak zraka
4. Zvukovi pri disanju -sviranje u prsima, stridor, ujno disanje, krkljanje
40
5. Nakupljanje iskaljaja u ustima
6. Hipersalivacija
7. Tahikardija
8. Cijanoza
9. Bol u prsima
10. Hemoptiza/hemoptoa
11. Poviena temperatura
12. Kaalj
13. Iskaljaj (serozan, purulentan, mukopurulentan, krvav)
15. Tjeskoba
ciljeVi
1. Pacijent e imati prohodne dine putove, disati e bez hropaca u frekvenciji 16-20
udaha u minuti.
2. Pacijent e znati primjenjivati tehnike iskaljavanja te e samostalno iskaljavati sekret.
3. Pacijent e samostalno izvoditi vjebe disanja.
4. Pacijent e razumjeti vanost unosa tekuine kroz 24 sata i biti e hidriran.
interVencije
1. Nadzirati respiratorni status tijekom 24 sata.
2. Mjeriti vitalne funkcije svaka_______________sata.
3. Poticati promjenu poloaja svaka ________ sata.
4. Pouiti pacijenta o nainu i vanosti :
Pravilne primjene tehnika disanja,
Tehnici kaljanja i iskaljavanja
Drenanim poloajima
Unoenja 2-3 litre tekuine dnevno ako nije kontraindicirano
Uzimanju propisane terapije
Pravilnoj primjeni kisika
Odravanju fzike kondicije
Pravilnom postupanju s iskaljajem
5. Osigurati privatnost prilikom iskaljavanja.
6. Dogovoriti fzioterapiju grudnog koa.
7. Provoditi poloajnu drenau.
8. Sluati i biljeiti pojavu i intenzitet hropaca, piskanja, umnog disanja, krkljanja.
9. Provoditi perkusiju i vibraciju prsita svaka 2 - 4 sata najmanje 1 sat nakon obroka
(ako nije kontraindicirano).
10. Ukloniti initelje koji imaju negativan utjecaj na motivaciju pacijenta za kaljanje i
iskaljavanje (nesanica, lijekovi, bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).
41
11. Provesti orofaringealnu aspiraciju.
12. Asistiranje kod bronhoaspiracije provoditi prema standardu.
13. Pruiti emocionalnu podrku i poticati pacijenta na iskaljavanje i vjebe disanja.
14. Pratiti i evidentirati izgled, koliinu i miris iskaljaja.
15. Poticati pacijenta na fziku aktivnost.
16. Poticati pacijenta da sjedi na rubu kreveta ili u stolici tijekom 24 sata.
17. Poticati pacijenta da ustaje iz kreveta.
18. Pomoi kod ustajanja iz kreveta.
19. Poticati pacijenta da provodi vjebe disanja.
20. Nadzirati i pomagati tijekom vjebi disanja.
21. Pomoi pacijentu pri kaljanju i iskaljavanju prema standardu.
22. Prepoznati komplikacije forsiranog iskaljavanja (tahikardija, hipertenzija, dispneja i
miini zamor) i izvijestiti o njima.
23. Namjestiti pacijenta u visoki Fowlerov poloaj u krevetu.
24. Primijeniti ordiniranu oksigenu terapiju prema standardu i pisanoj naredbi lijenika.
25. Primijeniti propisane inhalacije (vode, slane vode ili bronhodilatatora) prema pisanoj
naredbi lijenika.
26. Primijeniti propisane lijekove (antibiotike, bronhodilatatore, ekspektoranse), pratiti
njihovu uinkovitost, uoiti nuspojave i izvijestiti o njima.
27. Pratiti promet tekuine.
28. Nadzirati stanje koe i sluznica.
29. Osigurati 60% - tnu vlanost zraka.
30. Pratiti vrijednosti acidobaznog statusa.
31. Uoavati promjene u stanju svijesti (letargija, konfuzno stanje, nemir i pojaana
razdraljivost).
32. Pratiti bol u mirovanju i pri mobilizaciji pomou skale za procjenu bola.
1. Pacijent die u frekvenciji od 16-20 udaha u minuti, bez hropaca i umova.
2. Pacijent se pravilno koristi tehnikama disanja, iskaljava samostalno i primjenjuje
drenane poloaje.
3. Pacijent uzima tekuine___________ml/24sata, hidriran je.
4. Pacijent pravilno koristi propisane inhalacije.
5. Pacijent ne moe samostalno iskaljavati, oteano die u frekvenciji vie od 20 udaha
u minuti, uju se hropci.
6. Prisutni su simptomi i znakovi retencije sekreta u dinim putovima, tjelesna
temperatura je _____ C.
7. Pacijent izvjetava o jakim bolovima, ne eli izvoditi vjebe disanja.
42
SMANJENO PODNOENJE NAPORA
Defnicija Stanje u kojem se javlja nelagoda, umor ili nemo prilikom izvoenja svakodnevnih
aktivnosti.
1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu - acidobazni status, frekvencija i dubina
disanja, osobitosti disanja u mirovanju i naporu, boji koe, vrijednosti hemoglobina i
hematokrita.
2. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu - krvni tlak, frekvencija pulsa, ritam i
osobitosti u mirovanju i naporu.
3. Prikupiti podatke o neurolokom statusu - procjena stanja svijesti, orijentacije na sebe
i okolinu, procjena osjeta, motorni status.
4. Prikupiti podatke o lokomotornom sustavu miina snaga i tonus, pokretljivost
zglobova, imobilizacija ekstremiteta.
5. Procijeniti emocionalno stanje - depresija, anksioznost, nedostatak samopouzdanja.
6. Prikupiti podatke o vrijednosti tjelesne temperature.
7. Prikupiti podatke o boli.
9. Prikupiti podatke o tjelesnoj teini i indeksu tjelesne mase.
11. Prikupiti podatke o prethodnim kirurkim zahvatima.
12. Prikupiti podatke o lijekovima koje bolesnik uzima.
13. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.
14. Prikupiti podatke o prometu tekuine.
15. Prikupiti podatke o aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih podnosi.
16. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti i stupnju samozbrinjavanja.
kritini imbenici
1. Medicinske dijagnoze
respiratorne bolesti
bolesti hematopoetskog sustava
bolesti miia i zglobova
ivanog sustava
kardiovaskularne bolesti
endokrinoloke bolesti
psihoorganske bolesti
2. Starija ivotna dob
3. Postojanje boli
43
5. Dugotrajno mirovanje
6. Primjena lijekova
7. Pretilost
8. Pothranjenost
9. Nedostatak motivacije
10. Poremeaj spavanja
Vodea obiljeja
1. Pacijent izvjetava o umoru, nelagodi i boli.
2. Smanjenje fziolokih sposobnosti za izvoenje potrebnih ili eljenih aktivnosti.
3. Kardiovaskularne reakcije na napor
srana aritmija
cijanoza
tahikardija
bradikardija
palpitacije
slabost
vrtoglavica
poremeaj krvnog tlaka
ishemijske promjene na EKG-u
4. Respiratorne reakcije na napor
dispneja
tahipneja
bradipneja
cijanoza,
pad saturacije u krvi promjene u acidobaznom statusu
5. Emocionalne reakcije
strah da e mu aktivnost nakoditi
tjeskoba
mogui ciljeVi
1. Pacijent e racionalno troiti energiju tijekom provoenja svakodnevnih aktivnosti.
2. Pacijent e bolje podnositi napor, poveati e dnevne aktivnosti.
3. Pacijent e ouvati miinu snagu i tonus muskulature.
4. Pacijent e razumjeti svoje stanje, ouvati samopotovanje i prihvatiti pomo drugih.
44
interVencije
1. Prepoznati uzroke umora kod pacijenta.
2. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi lijenika.
3. Uoiti potencijalnu opasnost za ozljede za vrijeme obavljanja aktivnosti.
4. Prevenirati ozljede.
5. Izbjegavati nepotreban napor.
6. Osigurati pomagala za laku mobilizaciju bolesnika.
trapez
take
naslon
tap
hodalicu
naoale
sluni aparat
7. Prilagoditi okolinske initelje koji utjeu na pacijentovo kretanje i stupanj samostalnosti.
8. Prilagoditi prostor - omoguiti rukohvate.
9. Izmjeriti puls, krvni tlak i disanje prije, tijekom i 5 minuta nakon tjelesne aktivnosti.
10. Prekinuti tjelesnu aktivnost u sluaju pojave boli u prsima, stenokardije, dispneje, pada
ili porasta krvnog tlaka ili smetenosti.
11. Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogunostima.
12. Ukloniti initelje koji imaju negativan utjecaj na podnoenje napora (nesanica, lijekovi,
bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).
13. Pruiti emocionalnu podrku.
14. Poticati pozitivno miljenje ja mogu, ja elim.
15. S pacijentom izraditi plan dnevnih aktivnosti.
16. Osigurati dovoljno vremena za izvoenje planiranih aktivnosti.
17. Osigurati 4 - 5 minuta odmora i poslije svake aktivnosti.
18. Izraditi plan odmora nakon svakog obroka.
19. Osigurati neometani odmor i spavanje.
20. Pacijentu postupno poveavati aktivnosti sukladno njegovoj toleranciji napora.
21. Poduiti pacijenta da svakodnevne aktivnosti izvodi sa to manje umaranja, npr. da se
odijeva u sjedeem poloaju, da koristi obuu koja se jednostavno obuje itd.
22. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno toleranciji napora razraditi dnevni
plan aktivnosti.
23. Omoguiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti.
24. Davati pacijentu povratnu informaciju o napredovanju.
25. Pasivnim vjebama odravati miinu snagu i kondiciju.
45
26. Smjestiti pacijenta u poloaj koji omoguava neometanu respiraciju i ne umara ga.
27. Provoditi vjebe disanja 3 puta dnevno ili prema pisanoj odredbi lijenika.
28. Odravati prisilni poloaj tijela i kontrolirati kako pacijent podnosi prisilni poloaj.
29. Poticati/izvoditi promjenu poloaja svaka dva sata.
30. Pouiti i poticati izotonike vjebe ekstremiteta svaka 2 - 4 sata s ciljem poboljanja
cirkulacije i oksigenacije.
31. Poduiti i poticati izvoenje izometrijskih vjebi svaka 2 - 4 sata.
32. Sjedenje na rubu kreveta 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.
33. Sjedanje u stolici izvoditi 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.
34. Objasniti pacijentu i njegovoj obitelji / skrbniku zdravstveno stanje i reakcije na napor
koje se deavaju.
35. Pomoi pacijentu u prepoznavanju imbenika koji loe utjeu na podnoenje napora.
36. Osigurati primjerenu prehranu i unos tekuine (hrana koja se lako vae i probavlja,
izbjegavati velike i obilne obroke).
37. Dopustiti pacijentu odmor od 15 sekundi izmeu zalogaja hrane.
38. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni kisika.
39. Educirati pacijenta i obitelj / skrbnika o vanosti i pravilnom nainu planiranja
svakodnevnih aktivnosti.
40. Ohrabriti obitelj / skrbnika da potie pacijenta na primjerenu aktivnost i sudjelovanje
u aktivnostima samozbrinjavanja.
1. Pacijent izvodi dnevne aktivnosti sukladno svojim mogunostima, bez umora,
zaduhe, vrtoglavice i bola.
2. Pacijent dobro podnosi postupke samozbrinjavanja u bolesnikom krevetu, ali nije u
mogunosti samostalno otii do toaleta.
3. Pacijent osjea slabost u nogama i ne moe stajati.
4. Pacijent prihvaa pomo bez nelagode.
46
Defnicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogunost
izvoenja kompletnog odijevanja i brige o svom izgledu.
1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.
2. Procijeniti uporabu pomagala pri oblaenju / dotjerivanju.
3. Procijeniti mogunost oblaenja ili skidanja odjee.
4. Procijeniti potrebnu odjeu za pacijenta.
5. Procijeniti koordinaciju pacijentovih pokreta.
6. Izjava pacijenta: Ne mogu se samostalno obui, Imam bolove, umorim se.
7. Prikupiti podatke o postojanju boli.
8. Prikupiti podatke o pacijentovom vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti pacijenta.
kritini imbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis
4. Neuroloke bolesti: cerebrovaskularni inzult, ALS, demencija
5. Dijagnostiko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/
udlaga, nazogastrina sonda, mehanika ventilacija, drenae
6. Psihike bolesti: depresija
8. Bol
9. Smanjeno podnoenje napora
10. Okolinski initelji neadekvatan prostor, nemogunost osiguranja privatnosti
11. Ordinirano mirovanje
Vodea obiljeja
1. Nemogunost samostalnog oblaenja i svlaenja odjee.
2. Nemogunost samostalnog zakopavanja odjee.
3. Nemogunost samostalnog odabira odjee.
4. Nemogunost samostalnog odijevanja / svlaenja gornjeg djela tijela.
5. Nemogunost samostalnog odijevanje / svlaenja donjeg djela tijela.
6. Nemogunost samostalnog dotjerivana.
SMANJENA MOGUNOST BRIGE ZA SEBE
- OBLAENJE / DOTJERIVANJE
47
7. Nemogunost samostalnog oblaenja arapa.
8. Nemogunost samostalnog obuvanja cipela.
ciljeVi
1. Pacijent e biti primjereno obuen/dotjeran, biti e zadovoljan postignutim.
2. Pacijent e bez nelagode i ustruavanja traiti pomo.
3. Pacijent e poveati stupanj samostalnosti, sam e odjenuti______________ .
4. Pacijent e znati koristiti adaptivni pribor za oblaenje arapa (hvataljke za arape).
5. Pacijent e pokazati elju i interes za presvlaenjem odjee / dotjerivanjem.
6. Pacijent e razumjeti uzroke koji su doveli do problema i naine pomoi.
7. Pacijent e prihvatiti pomo druge osobe.
interVencije
1. Defnirati situacije kada pacijent treba pomo.
2. Poticati pacijenta da koristi propisana protetska pomagala: naoale, lee, sluni
aparat
3. Pomoi pacijentu u namjetanju / koritenju pomagala.
4. Osigurati dovoljno vremena za oblaenje i presvlaenje________minuta.
5. Napraviti plan izvoenja aktivnosti.
6. Svu potrebnu odjeu, pribor, pomagala staviti na dohvat ruke pacijenta.
7. Odabrati najprikladnije pomagalo i poticati na koritenje: drukeri umjesto gumbia,
lica za cipele na dugakoj drci, odjevni predmeti na iak...
8. Pomoi pacijentu koristiti pomagalo.
9. Odabrati prikladnu odjeu: izabrati iroku i udobnu odjeu, ne preiroku da pacijent ne
padne, elastinu, jednostavnog kopanja.
10. Pomoi pacijentu odjenuti potrebnu odjeu.
11. Poticati pacijenta da sudjeluje u svim aktivnostima primjereno njegovim
sposobnostima.
12. 30 minuta prije oblaenja/dotjerivanja primijeniti propisani analgetik ili neku drugu
metodu za ublaavanje boli.
14. Odjeu posloiti po redoslijedu oblaenja.
15. Osigurati sigurnu okolinu: suhi podovi, zidni drai, dobro osvjetljenje, papue koje se
ne kliu...
16. Osigurati optimalnu mikroklimu i toplu prostoriju.
17. Poticati na pozitivan stav i elju za napredovanjem.
48
interVencije kod Pacijenta S Poremeajem Vida
1. Staviti odjeu i pribor pacijentu na dohvat ruke.
2. Osigurati okolinu za obavljanje aktivnosti, maknuti sve nepotrebne barijere.
3. Objanjavati pacijentu postupke.
4. Poticati pacijenta na upotrebu pomagala.
5. Omoguiti uspostavu rutinskih radnji.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Primjereno komunicirati s pacijentom.
3. Davati kratke i jasne upute.
4. Davati pacijentu komad po komad odjee.
5. Osigurati dobro osvjetljenje prostora.
6. Osigurati mirnu okolinu bez vizualnih ili slunih distraktora.
interVencije kod Pacijenta S oteenim ekStremitetom
1. Oblaenje provoditi u dogovoru s pacijentom.
2. Pacijentu s amputiranim ekstremitetom pomagati pri oblaenju.
3. Tijekom oblaenja prvo obui protezu ili bataljak.
4. Osigurati adekvatna pomagala za oblaenje.
5. Poduiti pacijenta koritenju pomagala.
1. Pacijent izvodi aktivnosti oblaenja/dotjerivanja primjereno stupnju samostalnosti.
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.
3. Pacijent razumije zato mu se pomae, trai i prihvaa pomo medicinske sestre kada
je to potrebno.
4. Pacijent primjenjuje pribor i pomagala koja poveavaju stupanj njegove
samostalnosti.
5. Pacijent pokazuje elju i interes za oblaenjem / dotjerivanjem.
6. Pacijent nije sposoban poveati stupanj samostalnosti.
7. Pacijent ne prihvaa i odbija pomo.
8. Pacijent ne eli sudjelovati u provoenju intervencija.
49
SMANJENA MOGUNOST BRIGE ZA SEBE ELIMINACIJA
Defnicija -Stanje kada postoji smanjena ili potpuna nemogunost samostalnog obavljanja
eliminacije urina i stolice.
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti mogunost uporabe pomagala pri obavljanju eliminacije.
3. Prikupiti podatke o mogunosti odlaska na toalet i svlaenja odjee.
4. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
5. Prikupiti podatke o mogunosti putanja vode nakon obavljene eliminacije.
6. Procijeniti mogunost odravanja potrebne higijene nakon obavljene eliminacije:
pranje ruku, odravanje urednosti perianalne regije...
8. Izjava pacijenta: Ne mogu doi do toaleta, Imam bolove
9. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
kritini imbenici
2. Dob pacijenta
4. Neuroloke bolesti: CVI, ALS, demencija
udlaga, nazogastrina sonda, mehanika ventilacija, drenae
8. Bol
10. Okolinski initelji
Vodea obiljeja
1. Nemogunost samostalnog odlaska / povratka do toaleta ili sani kolica.
2. Nemogunost samostalnog premjetanja na WC koljku ili sani kolica.
3. Nemogunost samostalnog sjedanja ili ustajanja s toaleta ili sani kolica.
4. Nemogunost samostalne higijene nakon eliminacije: pranje ruku, perianalne regije.
5. Nemogunost putanja vode nakon obavljene eliminacije.
50
ciljeVi
1. Pacijent e poveati stupanj samostalnosti tijekom obavljanja eliminacije.
2. Pacijent e bez nelagode i ustruavanja traiti i prihvatiti pomo.
3. Pacijent e biti zadovoljan postignutim.
4. Pacijent e koristiti pomagala uz pomo sestre.
5. Pacijent e biti suh i uredan.
6. Pacijent e razumjeti uzroke koji su doveli do problema i naine pomoi koji mu se
pruaju.
interVencije
2. Poticati pacijenta da koristi protetska pomagala: propisane naoale, lee, sluni aparat,
tap, hodalice, take, kolica...
3. Napraviti plan izvoenja aktivnosti: s pacijentom utvrditi metode, vrijeme eliminacije
i naine pomoi.
4. Dogovoriti nain na koji e pacijent pozvati pomo kada treba obaviti eliminaciju.
5. Dogovoriti nain na koji e pacijent pozvati pomo po zavretku eliminacije.
6. Omoguiti da pozove pomo na dogovoreni nain.
7. Biti uz pacijenta tijekom eliminacije.
8. Biti u neposrednoj blizini pacijenta tijekom eliminacije.
9. Pripremiti krevet i pomagala za eliminaciju u krevetu:
pelene,
uloci
kondom kateteri,
guske,
nepropusne podloge,
nona posuda
sani kolica
10. Osigurati dovoljno vremena, ne pourivati pacijenta.
11. Osigurati i upotrebljavati pomagala: povieno sjedalo za WC koljku, produeni drai
za toaletni papir...
13. Poticati pacijenta da sudjeluje u izvoenju aktivnosti sukladno svojim sposobnostima.
14. Pokazati potovanje tijekom izvoenja intervencija.
15. Ukloniti prostorne barijere - sigurna okolina.
51
1. Potreban pribor staviti na dohvat ruke.
2. Dogovoriti s pacijentom nain pozivanja, objasniti pacijentu poloaj zvona, odazvati
se na zvono odmah.
3. Ukloniti sve prepreke od kreveta do toaleta.
4. Omoguiti rutinsko provoenje postupaka.
5. Pomoi pacijentu koristiti pomagala.
6. Poduiti pacijenta koristiti pomagala.
2. Poticati na obavljanje nude prema dogovorenom ritmu, npr. nakon obroka, prije
spavanja.
1. Osigurati i poticati pacijenta da koristi pomagala koja poveavaju stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti rizik za pad i ozljede.
3. Poduiti pacijenta koristiti pomagalo.
1. Pacijent izvodi aktivnosti eliminacije primjereno stupnju samostalnosti, samostalno
sie s kreveta i sjedne na pripremljenu nonu posudu.
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.
3. Pacijent razumije problem, prihvaa pomo.
4. Pacijent bez nelagode i ustruavanja trai pomo kada je potrebna.
5. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala.
6. Pacijent je nakon obavljene eliminacije suh i uredan.
7. Pacijent nije sposoban poveati stupanj samostalnosti.
8. Nakon defekacije pacijent, zbog nelagode, odbija pomo medicinske sestre tijekom
ureivanja perianalne regije.
9. Pacijent ne eli sudjelovati u provoenju intervencija.
52
SMANJENA MOGUNOST BRIGE ZA SEBE OSOBNA HIGIJENA
samostalnog obavljanja osobne higijene
2. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri provoenju osobne higijene.
3. Prikupiti podatke o mogunosti koritenja pribora za osobnu higijenu: voda, sapun,
runik, etkica za zube.
4. Prikupiti podatke o mogunosti pranja pojedinih dijelova tijela.
5. Prikupiti podatke o mogunosti dolaska do kupaonice i pripreme odgovarajue
temperature vode.
7. Izjava pacijenta: Ne mogu se oprati samostalno, Moete li mi pomoi oko kupanja,
Imam bolove, Preumoran sam da bih se samostalno okupao.
kritini imbenici
2. Dob pacijenta
4. Neuroloke bolesti: CVI, ALS, demencija
udlaga, nazogastrina sonda, mehanika ventilacija, drenani sustavi
8. Bol
Vodea obiljeja
1. Nemogunost samostalnog pranja cijelog tijela ili pojedinih dijelova tijela.
2. Nemogunost samostalnog dolaska/odlaska do/od izvora vode: kupaonica, umivaonik.
3. Nemogunost samostalnog reguliranja temperature i protoka vode.
53
4. Nemogunost shvaanja potrebe odravanja osobne higijene.
5. Nemogunost samostalnog suenja tijela.
ciljeVi
1. Pacijent e sudjelovati u provoenju osobne higijene sukladno stupnju samostalnosti:
samostalno e oprati___________________ .
samostalno e obrisati___________________ .
2. Pacijent e razumjeti problem i prihvatiti e pomo medicinske sestre.
3. Pacijent e biti zadovoljan postignutom razinom samostalnosti.
4. Pacijent e znati objasniti i primijeniti naine za sigurno odravanje osobne higijene.
5. Pacijent e izvoditi aktivnosti odravanja osobne higijene koristei potrebna pomagala:
etku duge drke, sjedalica za kadu...
6. Pacijent e bez nelagode traiti pomo medicinske sestre/tehniara kada mu je
potrebna.
7. Pacijent e biti ist, bez neugodnih mirisa, ouvanog integriteta koe, osjeati e se
ugodno.
interVencije
2. Defnirati situacije kada pacijent treba pomo.
3. Dogovoriti osobitosti naina odravanja osobne higijene kod pacijenta.
4. U dogovoru s pacijentom napraviti dnevni i tjedni plan odravanja osobne higijene.
5. Osigurati potreban pribor i pomagala za obavljanje osobne higijene i poticati ga da ih
koristi.
6. Osobnu higijenu izvoditi uvijek u isto vrijeme, ako je to mogue, te tijekom izvoenja
aktivnosti poticati pacijenta na poveanje samostalnosti.
8. Osigurati s pacijentom dogovorenu temperaturu vode.
9. Osigurati optimalnu temperaturu prostora gdje se provodi osobna higijena.
10. Primijeniti propisani analgetik ili druge metode ublaavanja boli 30 minuta prije
obavljanja osobne higijene.
11. Potreban pribor i pomagala staviti na dohvat ruke, te poticati pacijenta da ih koristi.
12. Zajedno s pacijentom procijeniti najprihvatljivije pomagalo.
14. Poduiti pacijenta koristiti pomagalo.
15. Promatrati i uoavati promjene na koi tijekom kupanja.
16. Osigurati zvono na dohvat ruke pacijentu.
17. Biti u blizini pacijenta tijekom kupanja.
18. Biti uz pacijenta tijekom kupanja.
54
19. Okolinu uiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti: sprjeavanje pada.
20. Dogovoriti nain pozivanja.
21. Koristiti pH neutralni sapun, naroito u predjelu genitalne i aksilarne regije.
22. Ne koristiti grube trljaice i runike.
23. Utrljati losion u kou po zavrenom kupanju.
24. Oprati kosu pacijentu.
25. Koristiti regenerator nakon pranja kose.
26. Ne koristiti regenerator nakon pranja kose.
27. Urediti nokte na nogama.
28. Urediti nokte na rukama.
29. Kupanje provesti u kadi u sjedeem poloaju.
30. Tuirati pacijenta.
31. Kupati pacijenta u krevetu.
32. Oprati toraks pacijenta.
33. Oprati perianalnu regiju pacijentu.
34. Oprati noge pacijentu.
35. Presvui krevet nakon kupanja.
1. Potreban pribor i pomagala staviti unutar vidnog polja.
2. Pribor postavljati uvijek na isti nain.
3. Osigurati i objasniti poloaj zvona ako bolesnik ostaje sam u kupaonici.
5. Opisati gdje se to nalazi u kupaonici (potreban pribor i zvono - izbjegavati koritenje
izraza tu, tamo i ovdje).
6. Dogovoriti druge naine poziva u pomo.
2. Obavljati aktivnosti uvijek u isto vrijeme.
3. Davati jednostavne upute.
4. Izbjegavati sve to bi bolesniku moglo odvui panju: drugi bolesnici u sobi, radio,
televizija...
5. Nadgledati izvoenje aktivnosti.
6. Dogovoriti stupanj samostalnosti i razinu pomoi prilikom higijene.
1. Osobnu higijenu provoditi u dogovoru s pacijentom.
2. Pacijenta s amputiranim ekstremitetom poticati da promatra bataljak, i uoava
promjene.
55
3. Nakon kupanja protezu vratiti na suhi bataljak.
4. Pomagati tijekom obavljanja higijene.
5. Okolinu uiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti; sprjeavanje pada bolesnika u kadi:
neklizajui podloci, sjedalice u kadi.
1. Pacijent provodi aktivnosti osobne higijene primjereno stupnju samostalnosti:
samostalno pere________________
trai pomo za pranje_______________
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutom razinom samostalnosti, razumije zato mu
se pomae, te trai pomo medicinske sestre.
3. Pacijent je suh, ist, ouvan je integritet koe.
4. Pacijent primjenjuje postupke za sigurno provoenje aktivnosti osobne higijene bez
komplikacija.
5. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala koja poveavaju stupanj njegove
neovisnosti: pere lea etkom dugog drka, pridrava se jednom rukom za rukohvat
u kadi.
6. Pacijent ne eli sudjelovati u obavljanju osobne higijene.
7. Pacijent je nezadovoljan razinom pruene pomoi tijekom provoenja osobne
higijene.
56
SMANJENA MOGUNOST BRIGE ZA SEBE
HRANJENJE
samostalnog uzimanja hrane i tekuine.
2. Procijeniti sposobnost vakanja i gutanja hrane.
3. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri uzimanju hrane.
4. Prikupiti podatke vezane uz nutritivni status i usporediti ih sa sadanjim stanjem.
5. Izjava pacijenta: Ne mogu samostalno uzeti hranu, Jako sam umoran, ne mogu
jesti, Moete li mi pomoi pri hranjenju.
7. Prikupiti podatke o stanju usne upljine: nedostatak zubi, prisutnost zubne proteze,
ozljede usne upljine, ulceracije, deformiteti...
kritini imbenici
2. Dob pacijenta
4. Neuroloke bolesti: cerebrovaskularni inzult, ALS, demencija
5. Dijagnostiko terapijski postupci: intravenozna terapija, trajna infuzija, primjena
kisika, gips/udlaga, nazogastrina sonda, mehanika ventilacija, drenae
8. Bol
Vodea obiljeja
1. Nemogunost samostalnog pripremanja hrane.
2. Nemogunost samostalnog rezanja hrane ili otvaranja posude s hranom.
3. Nemogunost samostalnog prinoenja hrane ustima.
4. Nemogunost gutanja hrane.
5. Nemogunost samostalnog vakanja hrane.
57
6. Nemogunost samostalnog rukovanja priborom za jelo.
7. Nemogunost samostalnog koritenja pomagala pri uzimanju hrane.
8. Nemogunost konzumiranja cjelovitog obroka.
9. Nemogunost uzimanja hrane socijalno prihvatljivim nainom.
10. Nemogunost samostalnog prinoenja ae ili lice ustima.
ciljeVi
1. Pacijent e poveati stupanj samostalnosti tijekom hranjenja.
2. Pacijent e bez nelagode i ustruavanja traiti pomo tijekom hranjenja.
3. Pacijent e zadovoljiti potrebu za jelom, te e, usprkos ogranienjima, biti sit.
4. Pacijent e znati i htjeti koristiti potrebna pomagala za hranjenje.
5. Pacijent e pokazati elju i interes za jelom.
6. Pacijent e razumjeti uzroke problema i naine pomoi koji mu se pruaju tijekom
hranjenja.
7. Pacijent e samostalno uzimati hranu.
interVencije
2. Prinijeti pacijentu hranu na posluavniku i staviti na stoli za serviranje.
3. Otvoriti pakiranje hrane: namaz, maslac, patetu.
4. Narezati hranu.
5. Pribliiti stoli s hranom 30 - 40 cm od pacijenta.
6. Postaviti zatitnu kompresu ili salvetu pod bradu.
7. Biti uz pacijenta tijekom hranjenja.
8. Povremeno, svakih 5 minuta, nadgledati pacijenta tijekom hranjenja.
9. Osigurati 30 - 40 minuta za hranjenje pacijenta.
10. Osigurati__________minuta za hranjenje pacijenta.
11. Defnirati situacije kada pacijent treba pomo kod jela i pijenja.
12. Pacijentu ne servirati vilicu i no uz jelo.
13. Medicinska sestra e pacijenta nahraniti juhom, a krutu hranu e jesti sam.
14. Omoguiti ritual prije obroka (molitva), ako ga pacijent primjenjuje.
15. Osigurati mir tijekom konzumiranja obroka.
16. Osigurati hranu odgovarajue temperature.
17. U sluaju boli primijeniti propisani analgetik 30 minuta prije hranjenja.
18. Uiniti toaletu usne upljine prije i poslije uzimanja obroka.
19. Prije obroka namjestiti protetska pomagala: zubnu protezu, naoale, lee.
20. Smjestiti pacijenta u odgovarajui poloaj: visoki Fowlerov.
21. Posjesti pacijenta na stolicu za stol.
22. Smjestiti pacijenta u odgovarajui postranini poloaj.
58
23. Nakon hranjenja ostaviti pacijenta jo 30 minuta u istom poloaju.
24. Osigurati mir u vrijeme obroka.
25. Omoguiti higijenu ruku pacijenta prije obroka.
26. Omoguiti higijenu ruku pacijenta nakon obroka.
27. Oprati ruke pacijentu prije obroka.
28. Oprati ruke pacijentu nakon obroka.
1. Poticati pacijenta da koristi lee, naoale.
2. Opisati gdje se to nalazi na stolu: potreban pribor, hrana - izbjegavati koritenje izraza
tu, tamo, ovdje.
3. Hranu i pribor stavljati uvijek istim redoslijedom i na isto mjesto.
4. Opisati hranu bolesniku.
5. Servirati hranu u primjerenom posuu: u alicama, plastinom posuu, boica s
dudicom.
6. Dogovoriti uobiajeni nain unosa hrane.
7. Osigurati hranu koja je jednostavna za konzumiranje.
8. Potreban pribor i hranu staviti unutar vidnog polja pacijenta.
9. Osigurati dovoljno vremena za hranjenje.
2. Osigurati privatnost, mirnu okolinu, bez distraktora koji mogu pacijentu odvlaiti
panju od obroka.
3. Nadzirati pacijenta za vrijeme obroka kako ne bi dolo do aspiracije ili guenja
hranom.
4. Ne ometati pacijenta prilikom jela, voditi primjeren razgovor.
5. Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj: sjedei za stolom, sjedei u krevetu
6. Osigurati obroke u isto vrijeme.
7. Poticati pacijenta na urednost.
8. Poticati da uzima ili mu davati male zalogaje.
9. Osigurati dovoljno vremena (________min).
10. Prepoznati umor i uznemirenost kod pacijenta.
11. Poticati pacijenta da tijekom jela koristi kratke pauze i omoguiti ih.
1. Osigurati ugodnu okolinu za pacijenta.
2. Osigurati dovoljno vremena (________min), ne pourivati pacijenta.
3. Osigurati podrku/pomo ako je potrebno: otvoriti kutijicu s hranom, izrezati meso,
namazati namaz na kruh, poticati samostalnost.
59
4. Poticati pacijenta da koristi pomagala.
5. Osigurati adaptivna pomagala/pribor za poveanje stupnja samostalnosti: tacne s
gumom, specijalne ae za pie, pribor za jelo sa zadebljanim drkama...
6. Poduiti ga koritenju pomagala.
7. Pomoi mu koristiti pomagalo.
8. Hranu servirati na nain da pacijent ima dovoljno prostora za jelo.
1. Pacijent izvodi aktivnosti hranjenja primjereno stupnju samostalnosti, razumije
problem i prihvaa pomo medicinske sestre:
samostalno pije iz boice s dudicom
medicinska sestra mu namae namaz na kruh, a pacijent jede sam
medicinska sestra ga hrani licom
2. Pacijent je sit i zadovoljan.
3. Pacijent pokazuje elju i interes za uzimanjem hrane.
4. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala, ali ne pojede svu hranu. Brzo se
umori.
5. Pacijent ne prihvaa pomo, ne sudjeluje u hranjenju.
6. Pacijent nije u mogunosti poveati stupanj samostalnosti.
60
STRES INKONTINENCIJA
Defnicija Nekontrolirano mokrenje manjih koliina urina (manje od 50 ml) neposredno
nakon poveanja intraabdominalnog tlaka.
1. Pitati pacijenta dolazi li do istjecanja urina pri kaljanju, kihanju, smijanju, vjebanu,
dizanju predmeta
2. Provjeriti istjecanje urina iz mokranog mjehura pri kaljanju u leeem, povienom i
uspravnom poloaju.
3. Procijeniti stanje koe perianalne regije.
4. Prikupiti podatke o trudnoi i porodu.
5. Prikupiti podatke o operativnim zahvatima.
6. Prikupiti podatke iz medicinske dokumentacije i od pacijenta o dijagnostikim
postupcima: cistoskopija, UZV, RTG, urinokultura
7. Prikupiti podatke o pretilosti pacijenta.
kritini imbenici
1. Viestruki vaginalni porodi
2. Operacije u podruju zdjelice, traume zdjelice
3. Operacije prostate
4. Manjak estrogena (menopauza)
5. Dijabetika neuropatija
6. Pretilost
7. Bolesti i ozljede uretre i mokranog mjehura
8. Infekcije
9. Trudnoa
10. Nedavni gubitak tjelesne teine
11. Slabost sfnktera
Vodea obiljeja
1. Istjecanje urina prilikom napora: kaljanja, kihanja, smijanja, dizanja tereta.
2. Istjecanje urina prilikom vjebanja.
3. Istjecanje urina prilikom spolnog odnosa.
61
ciljeVi
1. Pacijent e uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina za vrijeme kaljanja i kihanja.
2. Smanjiti e se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata: broj
epizoda _____.
3. Pacijent e razumjeti problem, njegove uzroke i naine rjeavanja.
5. Pacijent e provoditi Kegelove vjebe.
interVencije
1. Savjetovati pacijenta/cu da nosi higijenske uloke i redovito mijenja donje rublje.
2. Potaknuti pacijenta/cu na redovito odravanje higijene spolovila.
3. Pouiti pacijenta vanosti i pravilnom provoenju Kegelovih vjebi vidi standard.
4. Uputiti pacijenta/cu da prije provoenja vjebi isprazni mokrani mjehur, svaki
segment vjebe (stezanje/oputanje) provede kroz 10 sekundi, vjebu ponovi 10 puta
i tako 3 puta dnevno.
5. Objasniti pacijentu/ci da poveanje broja vjebi s ciljem ubrzanja rezultata moe
pogorati inkontinenciju: rezultati se oekuju nakon 4 - 6 tjedana.
6. Kod tee pokretnih pacijenata osigurati istu nonu posudu uz krevet; omoguiti
najudobniji poloaj za mokrenje.
7. Namjestiti nonu posudu kada je potrebno.
9. Objasniti pacijentu/ci da koristiti odjeu (pidamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjea s gumom.
11. Voditi evidenciju prometa tekuina: unos tekuine, mokrenje
12. Unositi tekuinu u organizam prema potrebama i stanju pacijenta.
13. Potaknuti pacijenta/cu da ee urinira kako bi se smanjila koliina urina u mokranom
mjehuru.
14. Smanjiti aktivnosti u kojima se oekuje skakanje, tranje, dizanje tereta...
15. Pacijenta savjetovati da provodi fziku aktivnost, vjebe jaanja muskulature cijelog
tijela.
16. Odravati redovitu eliminaciju stolice.
62
1. Pacijent je djelomino uspostavio kontrolu nad eliminacijom urina.
2. Smanjio se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina: broj epizoda _______ .
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i naine rjeavanja, redovito mijenja uloke.
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija, izvjetava o nemogunosti
odravanja higijene nakon mikcije.
5. Pacijent provodi Kegelove vjebe 3x dnevno.
7. Pacijent ne sudjeluje u provedbi intervencija.
8. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina se nije smanjio.
9. Pacijent ne moe uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina.
63
TOTALNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Potpuno i nepredvidljivo istjecanje urina.
1. Prikupiti podatke o uestalosti i koliini izluenog urina.
2. Pitati pacijenta ima li podraaj na mokrenje.
3. Prikupiti podatke o stanju koe perianalnog podruja.
4. Prikupiti podatke o bolestima: kroninim, neurolokim...
5. Prikupiti podatke o traumi i operativnim zahvatima u podruju zdjelice.
kritini imbenici
1. Operativni zahvati u podruju zdjelice
2. Traume i tumori mozga
3. Cerebrovaskularni inzult
4. Multipla skleroza
5. Parkinsonova bolest
7. Traume i tumori kraljenice
8. Infekcije
9. Kongenitalna oteenja
Vodea obiljeja
1. Kontinuirano i nekontrolirano istjecanje urina.
2. Istjecanje urina bez kontrakcija mjehura.
3. Nedostatak osjeaja za mokrenje.
ciljeVi
1. Uz pomo pomagala biti e uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina.
4. Pacijent e biti suh i izraavati e udobnost.
5. Koa perianalnog podruja e biti neoteena i ista.
interVencije
1. Pouiti pacijenta o totalnoj inkontinenciji, njenom uzroku i mogunostima rjeavanja.
2. Prema individualnoj procjeni, primjena programa kontrole nad inkontinencijom:
primjena jednokratnih kateterizacija
trajna kateterizacija
primjena pomagala (pelene, uloci, predloci, kondom kateteri)
3. Voditi evidenciju prometa tekuine: unos tekuine, mokrenje, vaganje pelena...
64
4. Izraditi plan unosa tekuine.
5. Smanjiti unos tekuine u veernjim satima, iza 19 sati.
6. Tijekom noi pacijenta probuditi kako bi mokrio.
7. Muke pacijente uputiti u koritenje kondom katetera.
8. Savjetovati pacijentu da nosi higijenske uloke i redovito mijenja donje rublje.
9. Potaknuti pacijenta da redovito odrava higijenu spolovila.
10. Perianalnu regiju, tee pokretnih pacijenata: oprati i posuiti nakon svakog mokrenja.
11. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeu.
13. Tee pokretnim pacijentima osigurati nonu posudu uz krevet, omoguiti najudobniji
poloaj za mokrenje.
14. Postaviti nonu posudu.
15. Zvono staviti na dohvat ruke.
16. Koristiti dobro upijajue pelene ili predloke s indikatorima zasienja.
17. Upozoriti pacijenta da pozove medicinsku sestru / tehniara ako je mokar.
18. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima, napraviti
plan mokrenja.
19. Savjetovati pacijentu da koristi odjeu (pidamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjea s gumom.
20. Nakon svake epizode istjecanja mokrae, odjeu i posteljinu promijeniti.
21. Pouiti pacijenta vanosti pranja ruku.
22. Kontrolirati higijenu ruku.
23. Pomoi ili oprati pacijentu ruke.
25. Upotrebljavati sredstva za zatitu i njegu koe.
26. UkolikosebolesnikupostavitrajnikateterdijagnozasemijenjauVisokrizikzainfekciju.
1. Pacijent uspjeno koristi pomagala (pelene, kondom kateter..).
2. Uspostavljena je kontrola nad eliminacijom urina trajnom kateterizacijom.
5. Pacijent je suh i izraava udobnost.
6. Koa perianalnog podruja je neoteena.
7. Pacijent prihvaa svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
8. Pacijent ne prihvaa svoje stanje te ne sudjeluje u provoenju intervencija.
9. Cilj je djelomino ostvaren, pacijent razumije svoje stanje, ali je uzrujan i ljut te odbija
pomo.
65
URGENTNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Nekontrolirano istjecanje urina nedugo nakon jakog podraaja na mokrenje.
1. Pitati pacijenta kakav podraaj prethodi nekontroliranom mokrenju.
2. Prikupiti podatke opisa pojedine epizode inkontinencije. (Pacijent se ali da ne stie do
toaleta na vrijeme i na nemogunost odgaanja mokrenja.)
4. Prikupiti podatke o bolestima: traume kraljenice, operacije, kronine i neuroloke
bolesti...
kritini imbenici
1. Smanjen kapacitet mokranog mjehura
2. Cerebrovaskularni inzult
3. Ozljeda lene modine
4. Parkinsonova bolest
5. Multipla skleroza
6. Hipetrofja prostate
7. Infekcije mokranih putova
8. Psiholoki imbenici
9. Alkohol, kofein
10. Operacije abdomena
11. Nakon postavljanja urinarnog katetera
12. Ozljede i tumori mozga
14. Fekalna impakcija
15. Povean unos tekuine
Vodea obiljeja
1. Nagli, neoekivan i nenajavljen podraaj na mokrenje.
2. Mokrenje manje od 100 ml.
3. esta nikturija.
4. Nekontrolirano mokrenje u svakom poloaju.
5. Mokrenje ee od svaka dva sata.
6. Kontrakcije mokranog mjehura na koje pacijent ne moe utjecati.
ciljeVi
1. Tijekom 24 sata biti e potpuna kontrola nad eliminacijom urina.
2. Tijekom noi biti e uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina.
3. Tijekom 24 sata biti e smanjen broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina.
66
interVencije
1. Pouiti pacijenta o inkontinenciji, uzroku urgentne inkontinencije i mogunostima
rjeavanja.
2. Voditi evidenciju prometa tekuine: unos tekuine, mokrenje...
3. Izraditi plan unosa tekuine.
4. Smanjiti unos tekuine u veernjim satima, nakon 19 sati.
5. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima; napraviti
plan mokrenja.
6. Poticati pacijenta da s vremenom pokua produiti razmak izmeu dva mokrenja.
7. Muke pacijente uputiti u koritenje kondom katetera, preporuiti koritenje preko
noi.
8. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloke i redovito mijenja donje rublje.
9. Potaknuti pacijenta na redovito odravanje higijene spolovila.
10. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeu.
12. Kod tee pokretnih pacijenata osigurati nonu posudu uz krevet.
13. Omoguiti najudobniji poloaj za mokrenje.
14. Pomoi prilikom postavljanja none posude.
15. Postaviti nonu posudu.
16. Savjetovati pacijentu da koristiti odjeu (pidamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjea s gumom.
18. U sluaju trajnog urinarnog katetera zatvoriti kateter svaka 3 - 4 sata.
19. Prije vaenja urinarnog katetera zaklamati ga 1 - 3 sata.
20. Prevenirati urinarni infekt.
1. Uspostavljena je trajna kontrola nad eliminacijom urina uvoenjem urinarnog
katetera.
2. Tijekom noi pacijentu je postavljen kondom kateter. Pacijent je bio suh.
3. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina je smanjen estim odlaskom na toalet.
7. Pacijent ne prihvaa svoje stanje i ne sudjeluje u provoenju intervencija,
8. Ima nisko samopotovanje
67
VISOK RIZIK ZA DEKUBITUS
Defnicija - Prisutnost mnogostrukih vanjskih i unutarnjih imbenika rizika za oteenje tkiva.
1. Prikupiti podatke o ranijim oteenjima koe.
2. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju):
senzorna percepcija, vlanost, aktivnost, pokretljivost, prehrana, trenje i razvlaenje
3. Uiniti fzikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta.
4. Procijeniti mogunost samozbrinjavanja.
5. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin, hematokrit, serumski
albumin, fosfor, magnezij.
7. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.
8. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.
9. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.
kritini imbenici
Nedovoljna/smanjena tkivna cirkulacija
kronine bolesti: dijabetes melitus, plune, kardiovaskularne, sistemne bolesti,
psihike bolesti
anemija
poremeaj prehrane: pretilost, malnutricija
upalni procesi dermalno - epidermalnih sveza
autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija
metabolike i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubreno zatajenje,
bolesti titnjae
bakterijske, virusne ili gljivine infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes
zoster, AIDS, atletsko stopalo, smanjena pokretnost
2. Lijekovi / terapijski postupci
sedacija, kirurki zahvat, dijagnostiki postupak
uporaba fksatora i ortopedskih pomagala
primjena gipsanih udlaga, prevoja, traka, otopina
dugotrajna primjena urinarnog katetera, nazogastrine sonde, endotrahealnog
tubusa, kontaktnih lea, oralne proteze
NPO status - nita per os
68
3. Okolinski
iritacija tkiva djelovanjem imbenika iz okoline
izloenost izluevinama
radijacija / opekline od sunca
temperatura, vlaga
kemijski tetne tvari / sastojci
4. Osobni
bol, umor, nedostatak motivacije
kognitivni / senzorni / motoriki defcit
neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane na odmor i spavanje)
starija ivotna dob
ciljeVi
1. Pacijentova koa e ostati intaktna; integritet koe e biti ouvan.
2. Pacijent i obitelj e znati nabrojiti i primijeniti mjere prevencije nastanka dekubitusa.
3. Pacijent e sukladno svojim sposobnostima sudjelovati u provoenju mjera prevencije
nastanka dekubitusa.
interVencije
1. Procjenjivat postojanje imbenika rizika za dekubitus - Braden skala (Braden Q) dva
puta tjedno.
2. Procjenjivat postojanje imbenika rizika za dekubitus - Braden skala (Braden Q).
3. prilikom promjene stanja pacijenta, odrediti uestalost ponovne procjene na Braden
(Braden Q) skali.
4. Upisati rizike imbenika sukladno broju bodova Braden skale.
5. Djelovati na rizike imbenika sukladno bodovima Braden skale.
6. Dokumentirati ranija oteenja koe i sadanje stanje.
7. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta.
8. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifnu teinu urina i stanje
sluznice usne upljine.
9. Pojaati unos bjelanevina i ugljikohidrata - sukladno bodovima (Braden skala).
10. Uvesti u prehranu saplemente: vitamin B i C i ostale nutrijente - sukladno bodovima
Braden skale.
11. Vagati pacijenta.
12. Kontrolirati serumski albumin.
13. Nadzirati pojavu edema.
14. Odravati higijenu koe - prema standardu.
15. Odravati higijenu kreveta i posteljnog rublja.
16. Izraditi algoritam mijenjanja poloaja pacijenta sukladno bodovima Braden skale.
69
17. Mijenjati poloaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.
18. Mijenjati poloaj pacijenta u krevetu svakih 2 sata.
19. Pojaati uestalost izmjene poloaja na ______ sati.
20. Ograniiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov poloaj do 30 minuta u jednom
postupku.
21. Primijeniti niski Fowlerov poloaj i leei boni s podignutim uzglavljem za 30
stupnjeva.
22. Podloiti jastuke pod potkoljenice.
23. Podloiti jastuke pod podlaktice.
24. Podloiti jastuke pod lea.
25. Podloiti jastuke izmeu koljena.
26. Koristiti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom,
zrakom, vodom ili gelom.
27. Poloaj u krevetu mijenjati podizanjem pacijenta, ne povlaenjem.
28. Osigurati potreban broj osoblja.
29. Stimulirati cirkulaciju upkanjem koe oko ugroenog podruja.
30. Provoditi aktivne vjebe ekstremiteta.
31. Provoditi pasivne vjebe ekstremiteta.
32. Provoditi vjebe cirkulacije.
33. Poticati pacijenta na ustajanje i kretanje.
34. Posjesti pacijenta u stolicu.
35. Pomoi pri hodanju.
36. Poduiti pacijenta samostalnosti promjene poloaja tijela u krevetu koristei trapez,
rukohvate na stolici ili ogradice.
37. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.
38. Educirati pacijenta i obitelj o imbenicima koji uzrokuju oteenje koe i nastanak
dekubitusa.
39. Educirati pacijenta o vanosti svakodnevne fzike aktivnosti u ouvanju cirkulacije.
40. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oteenja koe.
mogui iShodi/ eValuacija
1. Pacijentova koa je ouvanog integriteta. Nema crvenila i drugih oteenja.
2. Pacijent sudjeluje u mjerama prevencije dekubitusa nabrojitiih.
3. Pacijent nabraja znakove i simptome oteenja koe prvog stupnja.
4. Pacijent i obitelj nabrajaju i pokazuju mjere prevencije nastanka dekubitusa prvog
stupnja.
5. Prisutni su simptomi i znaci dekubitusa prvog stupnja.
6. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o mjerama prevencije dekubitusa.
70
VISOK RIZIK ZA INFEKCIJU
Defnicija - Stanje u kojem je pacijent izloen riziku nastanka infekcije uzrokovane patogenim
mikroorganizmima koji potjeu iz endogenog i/ili egzogenog izvora.
PrikuPljanje Podataka:
1. Uiniti fzikalni pregled i procijeniti stanje postojeih oteenja na koi i sluznicama,
(stanje dekubitusa, rana, kirurke incizije - izgled, sekreciju, crvenilo, edem, bol).
2. Izmjeriti vitalne znakove.
3. Procijeniti stupanj svijesti.
5. Prikupiti podatke o kognitivno - senzornom defcitu.
6. Prikupiti podatke o aktualnoj terapiji i lijeenju.
7. Prikupiti podatke o moguim izvorima infekcija.
8. Procijeniti druge faktore rizika: urinarni kateter, ET tubus ili trahealna kanila, I.V. kateter,
centralni venski ili arterijski kateter, drenovi, gastrine sonde i stome.
9. Prikupiti podatke o vrsti i intenzitetu boli.
kritini imbenici:
1. Medicinska stanja / bolesti:
kronine bolesti
poremeaj prehrane
oslabljen imunoloki sustav - leukopenija
trudnoa - mogunost puknua amnionske membrane
2. Lijekovi / medicinski postupci:
1. Postojanje ulaznog mjesta za mikroorganizme:
intravenski/arterijski kateter
kirurki zahvat
drenaa
fksator
dijaliza
endotrahealna intubacija
urinarni kateter
stome
2. Kemoterapija
3. Primjena imunosupresiva
4. Dugotrajna primjena antibiotika.
71
3. Osobni / Okolinski :
dugotrajna hospitalizacija,
kontakt s infektivnim tvarima/materijalima.
neupuenost nedostatak znanja o prijenosu infekcija
loe higijenske navike
oteenje tkiva (opekline, ugrizi ivotinja, radijacija)
4. Dobni :
nedostatna steena imunost
nezrelost imunolokog sustava
svjea umbilikalna rana
nedostatna imunizacija
mogui ciljeVi
1. Tijekom hospitalizacije nee biti simptoma niti znakova infekcije:
pacijent e biti afebrilan, (temp. 36 - 37C),
laboratorijski nalazi (leukociti, SE) e biti unutar referentnih vrijednosti
pacijent nee imati pojaanu sekreciju iz dinih putova, bronhalni sekret e biti
proziran i bez mirisa
urin e biti makroskopski ist, svjetlo ute boje, bez mirisa i sedimenta
ubodna mjesta intravaskularnih katetera e biti bez znakova infekcije
rana i mjesta incizije e ostati ista, bez crvenila i purulentne sekrecije
uzorci prikupljeni i poslani na bakterioloku analizu e ostati sterilni
2. Pacijent e usvojiti znanja o nainu prijenosa i postupcima spreavanja infekcije,
demonstrirati e pravilnu tehniku pranja ruku.
3. Pacijent e znati prepoznati znakove i simptome infekcije.
interVencije
1. Mjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu afebrilnim pacijentima mjeriti dva puta
dnevno, te izvijestiti o svakom porastu iznad 37C).
2. Pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvijestiti o njima.
3. Pratiti izgled izluevina.
4. Bronhalni sekret poslati na bakterioloku analizu.
5. Poslati urin na bakterioloku analizu prije uvoenja urinarnog katetera.
6. Urin iz urinarnog katetera poslati na bakterioloku analizu.
7. Vrh urinarnog katetera nakon promjene poslati na bakterioloku analizu.
8. Uiniti brisove:
operativne rane
vrha endovenoznog katetera
mjesta insercije katetera
72
9. Odravati higijenu ruku prema standardu.
10. Obui zatitne rukavice prema standardu.
11. Primijeniti mjere izolacije pacijenata prema standardu.
12. Obui zatitnu odjeu prema standardu
kapa,
maska,
ogrta,
nazuvci za cipele,
naoale.
13. Pouiti posjetitelje higijenskom pranju ruku prije kontakta s pacijentom.
14. Pouiti posjetitelje ponaanju u uvjetima izolacije.
15. Odravati higijenu prostora prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
16. Ograniiti irenje mikroorganizama u okolinu zrakom (praina, rastresanje posteljnog
rublja, odravanje fltera klima-ureaja i sl).
17. Prikupiti i poslati uzorke za analizu prema pisanoj odredbi lijenika (urin, krv, sputum,
drenaa, brisovi i sl.), te evidentirati i izvijestiti o nalazu.
18. Poduiti pacijenta vanosti odravanja higijene ruku.
19. Pomoi oprati ruke pacijentu.
20. Odravati higijenu perianalne regije nakon eliminacije prema standardu.
21. Provoditi higijenu usne upljine prema standardu.
22. Aspiracija dinoga puta prema standardu.
23. Uvoditi i odravati intravenozne / arterijske katetere prema standardu.
24. Odravati drenane katetere prema standardu.
25. Aseptino previjanje rana.
26. Njega i previjanje stoma prema standardu.
27. Zbrinuti infektivni i otri materijal prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
28. Pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije.
29. Odravati setove i instrumente prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
30. Njega i.v. i arterijalnog katetera, urinarnih katetera, ET tubusa, trahealnih kanila, NG
sonda i prema standardu
31. Provoditi mjere spreavanja respiratornih postoperativnih komplikacija:
Provoditi vjebe disanja
Provoditi vjebe iskaljavanja
Provoditi aktivne i pasivne vjebe ekstremiteta
Mijenjati drenane poloaje
32. Odravati optimalne mikroklimatske uvjete
33. Primijeniti antibiotsku proflaksu prema pisanoj odredbi lijenika
73
34. Educirati pacijenta i obitelj:
O imbenicima rizika za nastanak infekcije
O nainu prijenosa infekcije
O mjerama prevencije infekcije
O ranim simptomima i znakovima infekcije
O zbrinjavanju infektivnog otpada
1. Tijekom hospitalizacije nije dolo do pojave infekcije
tjelesna temperatura pacijenta je ______________C
mikrobakterioloki nalazi uzoraka su sterilni
nema pojaane sekrecije iz dinih putova, iskaljaj je serozan
urin je bistar svjetlo ute boje bez mirisa i sedimenta
nema znakova infekcije na mjestu insercije i.v ili i.a katetera
rana je bez simptoma i znakova infekcije, cijeli per primam
2. Pacijent demonstrira pravilnu tehniku pranja ruku
3. Pacijent nabraja simptome infekcije
4. Pacijent nabraja imbenike rizika za nastanak infekcije
5. Dolo je do pojave infekcije:
operativna rana je crvena, infamirana, gnojna
mikrobakterioloka analiza uzorka pokazuje prisutnost patogenih
mikroorganizama.
urin je mutan, zaudara, pacijent se tui na bol u donjem dijelu trbuha
na mjestu insercije i.v ili i.a katetera pojavilo se crvenilo, bol i peenje
tjelesna temperatura je_________________C
74
VISOK RIZIK ZA OPSTIPACIJU
Defnicija - Rizik za izostanak ili smanjenje uestalosti stolice (manje od uestalih navika
pojedinca) popraeno oteanim i / ili nepotpunim pranjenjem crijeva.
PrikuPljanje Podataka:
1. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice.
2. Prikupiti podatke o uobiajenim navikama vezano uz defekaciju.
3. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa: opijati, antacidi na bazi aluminija,
antikolinergici.
5. Procijeniti razinu pokretljivosti.
6. Prikupiti podatke o moguim neurolokim bolestima: multipla skleroza, Parkinsonova
bolest...
7. Prikupiti podatke o stanju perianalne regije.
kritini imbenici:
1. Promjena okoline (bolnika sredina)
2. Odsutnost privatnosti
3. Smanjena privatnost
4. Smanjen motilitet probavnog trakta
5. Zatomljivanje osjeaja za defekaciju
6. Smanjena fzika aktivnost
7. Slabost abdominalne muskulature
8. Neadekvatan unos hrane
9. Neadekvatan unos tekuine
10. Dehidracija
11. Smanjen unos prehrambenih vlakana (npr. integralne itarice)
12. Psihiki imbenici
13. Primjena odreenih lijekova (hipnotika, lijekova protiv bolova, diuretika...)
14. Prekomjerno koritenje laksativa
15. Trudnoa
16. Bolesti debelog crijeva: tumori, Hirsprungova bolest, postoperacijske opstrukcije
17. Disbalans elektrolita
18. Hemoroidi
19. Osjeaj boli i/ili nelagode pri defekaciji
75
ciljeVi
1. Pacijent nee biti opstipiran tijekom hospitalizacije.
2. Pacijent e imati redovitu eliminaciju meke, formirane stolice, najmanje svaka tri dana.
3. Pacijent e znati prepoznati uzroke nastanka opstipacije.
4. Pacijent e znati primjenjivati mjere spreavanja opstipacije.
5. Pacijent nee osjeati abdominalnu bol, nelagodu, punou crijeva i nelagodu pri
defekaciji.
interVencije
1. Procijeniti pacijenta s ciljem utvrivanja ranih znakova opstipacije.
2. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 - 2000 ml tekuine, ukoliko nije
kontraindicirano.
3. Potivati pacijentove elje vezano uz konzumiranje tekuine u skladu s mogunostima
i ukoliko nije kontraindicirano: hladna voda, aj sa eerom ili saharinom...
4. Ponuditi pacijentu topli napitak uz doruak: aj, kava, ukoliko nije kontraindicirano.
5. Omoguiti dostupnost tekuine pacijentu nadohvat ruke.
6. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana
(npr. integralne itarice).
7. Poticati pacijenta da jede 5 - 9 voki dnevno.
8. Uvaavati pacijentove elje vezano uz izbor voa i povra u skladu s mogunostima i
ukoliko nije kontraindicirano.
9. Poticati pacijenta na redovitu fziku aktivnost; minimalno 15 - 20 min dnevno.
10. Savjetovati pacijentu konzumaciju napitaka i namirnica koje potiu defekaciju: suhe
ljive, smokve, mineralni napici, sjemenke...
11. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta.
12. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vjebe u skladu sa svojim mogunostima.
13. Poticati pacijenta da ee.
14. Poticati pacijenta da vjeba u krevetu - odizanje zdjelice, abdukcija i adukcija ruku...
15. Poticati pacijenta na promjene poloaja u krevetu.
16. Poticati pacijenta da privlai koljena abdomenu.
17. Poticati pacijenta na duboko disanje s uvlaenjem trbuha.
18. Postupno poveavati razinu aktivnosti pacijenta sukladno toleranciji napora.
19. Pokazati pacijentu toalet i nain uporabe, te poticati njegovu uporabu.
20. Osigurati ist i uredan toalet.
21. Poticati pacijenta na defekaciju sukladno uobiajenim navikama.
22. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podraaj na defekaciju.
23. Pacijentu postaviti zvono na dohvat ruke.
76
24. Omoguiti pacijentu odlazak na toalet 15 - 20 min nakon obroka, posebice nakon
doruka.
25. Ponuditi pacijentu sani - kolica.
26. Ponuditi pacijentu nonu posudu.
27. Koristiti zagrijanu nonu posudu.
28. Postaviti pacijenta u visoki Fowlerov poloaj s nogama savijenim u koljenima za
defekaciju u krevetu.
30. Nakon defekacije provjetriti sobu.
31. Omoguiti pacijentu da opere ruke.
32. Oprati pacijentu ruke.
33. Svaku defekaciju i karakteristike stolice dokumentirati.
1. Pacijent nije opstipiran, ima eliminaciju meke, formirane stolice tri puta tjedno.
2. Pacijent prepoznaje i primjenjuje mjere spreavanja opstipacije - nabrojiti ih.
3. Pacijent ne osjea abdominalnu bol, nelagodu, punou crijeva i nelagodu pri
defekaciji.
4. Pacijent nije imao stolicu _______ dana.
77
VISOK RIZIK ZA OZLJEDE
Defnicija - Visok rizik za ozljede jest prijetea opasnost od ozljede uslijed interakcije uvjeta u
okolini s prilagodbenim i obrambenim mogunostima pojedinca.
1. Prikupiti podatke o vidu.
2. Prikupiti podatke o sluhu.
3. Prikupiti podatke o kvaliteti osjeta (hladno / toplo).
4. Procijeniti stanje svijesti (orijentiranost, smetenost, nemir).
5. Prikupiti podatke o mogunosti samozbrinjavanja.
6. Prikupiti podatke o koritenju lijekova.
7. Prikupiti podatke o mogunostima signalizacije.
(zvono, uporaba telefona, kontakt hitne pomoi)
8. Procijeniti postojanje opasnosti u okolini pacijenta.
9. Prikupiti podatke o ivotnim aktivnostima.
10. Procijeniti rizik za ozljede pomou Morseove skale za ozljede: prethodni padovi,
druge medicinske dijagnoze, pomagala pri kretanju, stav/premjetanje, mentalni
status.
kritini imbenici
1. Transport pacijenta
2. imbenici u okolini, npr. graevinske prepreke
3. Neadekvatna obua i odjea
4. Kemijski: otrovi, lijekovi, alkohol, kofein, nikotin
5. Smanjena sposobnost orijentacije u prostoru
6. Pothranjenost
7. Glad
8. Lijekovi: sedativi, vazodilatatori, antihipertenzivi, diuretici
9. Promjene u krvnoj slici - niska razina hemoglobina
10. Hipoksija tkiva
11. Vrtoglavica
12. Dehidracija
13. Umor
14. Ortostatska hipotenzija
15. Poremeaj ravnotee
16. Nesvjestica
17. Hipoglikemija
18. Amputacija
78
20. Senzorna disfunkcija
21. Smanjena pokretljivost
22. Trudnoa
23. Razvojna dob
24. Ortopedska pomagala
25. Nedostatak spoznaje o ogranienjima
26. Odgovor na kirurki zahvat na sedaciju i anesteziju
ciljeVi
1. Pacijent e znati prepoznati faktore koji poveavaju rizik za ozljede.
2. Pacijent e znati koristiti sigurnosne mjere za spreavanje ozljeda.
3. Pacijent e odabrane preventivne mjere za spreavanje ozljeda demonstrirati.
interVencije
1. Upoznati pacijenta s nepoznatom okolinom.
2. Objasniti pacijentu sustav za poziv u pomo te procijeniti sposobnost pacijenta da ga
koristi.
3. Omoguiti siguran transport pacijenta: zatitne ograde, zakoeni kotai.
4. Osigurati uporabu nonog svjetla.
5. Poticati pacijenta da trai pomo tijekom noi.
6. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta i zajedno s njim izraditi plan dnevne
aktivnosti.
7. Objasniti pacijentu nuspojave lijekova koji utjeu na budnost, vrtoglavicu.
8. Bolesniki krevet spustiti na optimalnu razinu.
9. Omoguiti optimalno osvjetljenje u bolesnikoj sobi.
10. Oznaiti rub stuba svijetlom bojom.
11. Omoguiti uporabu termometra prilikom kupanja.
12. Upozoriti pacijenta na koritenje slunog aparata.
13. Objasniti pacijentu da prilikom ustajanja iz kreveta najprije sjedi u krevetu nekoliko
minuta a potom ustane iz kreveta pridravajui se za stolicu, tap, taku.
14. Pomoi pacijentu prilikom ustajanja.
15. Pomoi pacijentu namjestiti pomagalo.
16. Namjestiti pacijentu pomagalo.
17. Objasniti pacijentu da izbjegava podizanje stvari s poda.
18. Nauiti pacijenta uporabi ortopedskih pomagala: tap, take...
19. Uputiti pacijenta kako koristiti drae za ruke.
20. Preporuiti prikladnu obuu i adekvatna pomagala s gumenim podlogama.
79
21. Pratiti pacijentovu opu kondiciju, miinu snagu i sposobnost obavljanja dnevnih
aktivnosti.
22. Ukloniti iz prostora u kojem pacijent boravi sve nepotrebne stvari.
23. Rasporediti namjetaj tako da ne smeta pacijentu.
24. Procijeniti initelje u okolini koji utjeu na pacijentovo kretanje i s ukuanima
napraviti plan potrebnih promjena, pratiti i poticati njihovo izvravanje.
25. Savjetovati ukuane kako poveati nadzor nad pacijentom.
26. Pomoi u nabavci i primjeni odreenih pomonih sredstava za kretanje i ostale
ivotne aktivnosti. Objasniti i pokazati njihovu primjenu.
27. Poticati pacijenta na sudjelovanje u izradi plana odravanja fzike pokretnosti,
uravnoteenog odmora i aktivnosti.
28. Poticati pacijenta da provodi preporuene vjebe.
29. Pad dokumentirati u sestrinsku dokumentaciju.
30. Savjetovati pacijenta na redovite kontrole vida i sluha.
31. Drati vrata otvorena osim za vrijeme trajanja izolacije.
32. Uiniti okolinu sigurnom.
33. Nadzirati pacijenta kontinuirano ili po pisanom nalogu lijenika.
mogui iShodi / eValuacija:
1. Pacijent nabraja i prepoznaje faktore koji poveavaju rizik za ozljede (vrti mu se
prilikom ustajanja, zamagli mu se pred oima prilikom uspravljanja iz sagnutog
poloaja).
2. Pacijent koristi sigurnosne mjere za spreavanje ozljeda, pridrava se za rub kreveta,
hoda uz zid.
3. Pacijent koristi odabrane preventivne mjere za spreavanje ozljeda, pozove sestru da
odmakne infuzijski stalak, trai protuklizajuu podlogu za tuiranje, ne silazi s kreveta
kada je mokar pod.
4. Pacijent se ne pridrava preporuenih mjera za spreavanje pada, hodalicu ostavlja
daleko od kreveta, sagiba se unato preporuci da trai pomo.
5. Pacijent je pao _________________________________- opisati.
80
imbenik riZika oPiS bodoVi
Prethodni padovi
Druge medicinske
dijagnoze
Pomagala pri
kretanju
Infuzija
Stav / premjetanje
Mentalni status
DA
NE
DA
NE
Namjetaj
take, tap, hodalica
Ne koristi pomagala,
mirovanje u krevetu,
kretanje uz pomo medi-
cinske sestre / tehniara,
invalidska kolica
DA
NE
Oteenje
(nestabilan, potekoe pri
uspravljanju tijela)
Slab
Normalan, miruje u krevetu,
nepokretan
Zaboravlja ogranienja
Orijentiran u odnosu na
vlastitu pokretljivost
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
moreSoVa Skala
45 i vie bodova: VISOK RIZIK
25 do 44 bodova: UMJEREN RIZIK
0 do 24 bodova: NIZAK RIZIK
81
koritena literatura
1. Gonce Morton, P. Fontaine, D. K., Hudak, C. M., Gallo, B.M., Critical care nursing-A
holistic approach, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
2. Brunner & Suddarths, Smeltzer, S. C., Bare, B., Texbook Of Medical-Surcal Nursing,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
3. Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Nursing Diagnosis Handbook, Mosby, St.Louis, 2004.
4. Gulanick,M., Myers, J. L., Kolpp A.,Galenes S.,Gradishar, D., Puzas M., Nursing Care
Plans, Nursing Diagnoses and Intervention, Mosby, St.Louis, 2003.
5. DeWit C. S., Fundamental concepts and skills for nursing, Saunders, Philadelphia,
2001.
6. Puderbaugh Ulrich, S., Weyland Canale, S., Nursing care planning guides, Elsveir
Saunders, St.Louis, 2001.
7. North American Nursing Diagnosis Association Nursing diagnoses,
Defnitions & Classifcation 2001 -2002. Philadelphia, USA, 2001.
8. Carpenito, L. J., Handbook of Nursing Diagnosis, Lippincott, Philadelphia, 1997.
9. Swearingen, P. L., Hicks Keen, J., Critical Care Nursing, Mosby, St.Louis:2001.
10. Sparks, S. M., Taylor, C. M., Nursing Diagnosis Reference Manual, Springhouse corp,
Pennsylvania, 2001.
11. Zdrave vijesti (br 14/ Srpanj-Kolovoz/ godina II, str 57), Zagreb, 2010.
12. Fukar G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: Hrvatska udruga za sestrinsku
Edukaciju, 1996.
e-literatura:
1. http://books.google.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis
+carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfuJm3Aw&sa=X&oi=book_result
&ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
2. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=21
cfm?plan=37
cfm?plan=38
5. http://www.wrongdiagnosis.com/o/obesity/intro.htm
6. http://www.wrongdiagnosis.com/sym/dysphagia.htm
82
7. http://www.medicinenet.com/obesity_weight_loss/article.htm#tocb
8. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-
imbalanced_05.html
9. http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.htm
10. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/47/energije.htm
11. http://www.uppt.hr/index.php?option=com_content&view=article&catid=1:7-
pitanja&id=1:znate-li-to-je-prekomjerna-tjelesna-tein
12. http://adam.about.com/encyclopedia/Swallowing-difculty.htm
13. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-imbalanced.
html
14. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-
imbalanced_05.html
15. http://www.bmi-calculator.net/bmr-calculator/harris-benedict-equation/
16. http://www.aafp.org/afp/20000415/2453.html
17. http://www.healthscout.com/ency/1/003115.html
18. http://coursewareobjects.elsevier.com/objects/elr/Ackley/NDH8e/constructor/
careplan_169.php
cfm?plan=04
20. http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/
NursingDiagnosisApplicationtoClinicalPractice/sid385799.html
21. http://www.centar-zdravlja.net/clanci/zdravlje-opcenito/12/2045/dehidracija-uzroci-
simptomi-i-prevencija/
22. http://www.medicinenet.com/dehydration/article.htm
23. http://www.wrongdiagnosis.com/d/dehydration/intro.htm
24. http://www.docstoc.com/docs/20049872/NURSING-CARE-PLAN-Defcient-Fluid-
Volume
25. http://nursing-concept.blogspot.com/2009/02/nursing-care-plans-with-nursing.html
26. http://hr.wikipedia.org/wiki/Indeks_tjelesne_mase
27. http://en.wikipedia.org/wiki/Obesity
28. http://www.bmi-calculator.net/waist-to-hip-ratio-calculator/waist-to-hip-ratio-chart.
php
29. http:// 2.bp.blogspot.com
83
30. http:// www.lifenurses.com/nursing-care-plans-for-dementia/
31. mhtml://Toileting Self Care Defcit.mht
32. mhtml: fle://E:\ Self Care Defcit Dressing and Grooming.mht
33. mhtml: fle://E:\ Nursing Care Plan: NCP Nursing Diagnosis: Self- Care Defcit
34. mhtml:fle://E:\ Self Care Defcit Bathing.mht
35. www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=49http://
36. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/07/ncp - nursing-diagnosis-inefective-
3868.h...
37. www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=08http://
38. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/01/ncp-nursing-diagnosis-disturbed-
sleep.html
39. http://books.google.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis
+carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfuJm3Aw&sa=X&oi=book_result
&ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
SESTRINSKA LISTA
Maticni broj
MBG
Datum i sat prijama Nacin prijama
Hitni F Redovni F Premjestaj F
Odjel
Datum rodenja Zanimanje Ime i prezime
Spol
M F Z F
Adresa i br. telefona
Radni status
Osoba za kontakt (ime, prezime, adresa, br. telefona) Med. dijagnoza
Osiguranje
zabrani lijecnik
Planirani otpust.........................Stvarni....................................
kuci F druga ustanova F sanitet F vlastiti prijevoz F
Broj hospitalizacije
Patronazna sestra - D. Z.
Obitelj udomitelja-skrbnika
AIergije DA F NE F LJEKOV...................................................................................................................................
OSTALO....................................................................................................................................
Procjena samostaInosti
0 - nije ovisan F
1 - ovisan u manjem stupnju F
2 - ovisan u visem stupnju F
3 - ovisan u visokom stupnju
F
4 - potpuno ovisan F
Samozbrinjavanje
higijena - 0, 1, 2, 3, 4
hranjenje - 0, 1, 2, 3, 4
eliminacija - 0, 1, 2, 3, 4
oblacenje - 0, 1, 2, 3, 4
ostalo
Fizicke aktivnosti
hodanje - 0, 1, 2, 3, 4
premjestanje - 0, 1, 2, 3, 4
sjedenje - 0, 1, 2, 3, 4
stajanje - 0, 1, 2, 3, 4
okretanje - 0, 1, 2, 3, 4
ostalo
Oprema i pomagaIa
stake F stap F hodalica F
kolica F proteza F trapez F
ostala pomagala i osobitosti
Podnosenje napora
DA F osobitosti
NE F
Prehrana Dijeta
oralna prehrana F parenteralna prehrana F sonda F
stoma F ostalo...................................................................
Apetit
normalan F povecan F smanjen F mucnina F
povracanje F uzrok.................................................................
Zvakanje bez teskoca F
tesko F uzrok.......................
Gutanje
bez teskoca F otezano F tesko F
ostalo...................................uzrok..........................................
Zubna proteza DA F NE F
osobitosti...............................
SIuznica
normalna F suha F
naslage F ostecena F
Osobitosti i opis
EIiminacija
Eliminacija stolice
Zadnja defekacija
..............................................
inkontinencija F proljev F opstipacija F ileostoma F
kolostoma F rektalno praznjenje F ostalo...........................
Eliminacija urina
normalna F inkontinencija F vrsta inkontinencije................
urin. kateter F zadnja promjena........................urostoma F
osobitosti
Znojenje
normalno F smanjeno F
povecano F
Drenaza
IskasIjavanje DA F
NE F
bez teskoca F otezano F
sluz F gnoj F krv F
osobitosti
KasaIj DA F NE F
osobitosti.........
Perceptivne
sposobnosti
Vid dobar F ostecen F
slijep F
Naocale F lece F
Ocna proteza F
osobitosti
SIuh
dobar F ostecen F gluh F
ostalo..........
Slusni aparat DA F NE F
Drugo
l
osobitosti
BoI
DA F opis bola (lokalizacija, jacina, vrsta...)...........................
NE F
Govor
bez teskoca F afazija F
ostalo
Spavanje
Nesanica DA F NE F osobitosti spavanja.....................
Hodanje u snu DA F NE F
867$129$
1
sestrinska-lista.indd 1 1.6.2006 12:40:52
ocuvana F somnolencija F sopor F stupor F koma F
ostalo.........................
Procjena na Glasgow koma
skali............
Svijest
iluzije F halucinacije F konfuzija F ostali poremecaji svijesti.............
.........................................
SeksuaInost
Prva menstruacija.....
Zadnja menstruacija....
Osobitosti vezane uz spolnost
Aktivnosti koje utjecu
na zdravIje
Pusenje DA F NE F
kom/dan.../god....
Alkohol DA F NE F
kolicina/dan..../god.....
droge...........
ostalo...........
Prihvacanje
zdravstvenog stanja
neprihvacanje F prilagodivanje F prihvacanje F ostali oblici ponasanja.........
.........................................
Vjerska uvjerenja
ogranicenja.........
potrebe...........
Samopercepcija sigurnost, strah...
DozivIjavanje hospitaIizacije
FIZIKALNI PREGLED pregledavanje
visina..................................
tezina..............TM..............
Promjena tjelesne tezine
Puls/min Temperatura i nacin mjerenja
Krvni tlak: D.R......................
L.R.......................
Disanje i osobitosti
Koza - izgled i promjene Glava i vrat
Braden skala - bodovi
Toraks
Abdomen
Legenda:
D=Dekubitus
E=Edemi
H=Hematom
R=Ostecenja tkiva
..............................................
Gornji ekstremiteti
Kateteri
Donji ekstremiteti
Terapija koju uzima:
CVK-mjesto:...........................
Dat. uvodenja:........................
Tko je uveo:
Znanje o:
bolesti
steceno F nije steceno F
djelomicno steceno F
Rizik za: pad F povrede F
infekciju F ostalo.................
.V. kanila: mjesto..................
izgled.....................................
terapiji
Nazogastricna sonda:
DA F NE F
nacinu zivota
EIektrostimuIator: DA F
NE F
Tubus
Sestrinske
dijagnoze
Osobitosti o pacijentu:
Potpis med. sestre, broj registra
Legenda: 0-nije ovisan=samostalan, 1-ovisan u manjem stupnju=treba pomagalo, 2-ovisan u visem stupnju=treba pomoc druge osobe,
3-ovisan u visokom stupnju=treba pomagalo i pomoc druge osobe, 4-potpuno ovisan
2
IME I PREZIME: MATICNI BROJ: ODJEL:
SAZETAK PRACENJA STANJA PACIJENTA TIJEKOM HOSPITALIZACIJE
D
A
T
U
M

H
I
G
I
J
E
N
A

H
R
A
N
J
E
N
J
E

E
L
I
M
I
N
A
C
I
J
A

O
B
L
A
C
E
N
J
E

H
O
D
A
N
J
E

P
R
E
M
J
E
S
T
A
N
J
E

S
J
E
D
A
N
J
E

S
T
A
J
A
N
J
E

O
K
R
E
T
A
N
J
E

P
R
E
H
R
A
N
A

-
D
I
J
E
T
A

P
O
D
N
O
S
E
N
J
E

N
A
P
O
R
A

B
O
L

G
L
A
S
G
O
W

K
O
M
A
/
T
R
A
U
M
A

S
K
O
R

S
K
A
L
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

R
I
Z
I
K

Z
A

P
A
D

K
A
T
E
G
O
R
I
Z
A
C
I
J
A

UPSAT STUPNJEVE BODOVE
SAZETAK TRAJNOG PRACENJA POSTUPAKA
DATUM I.V. KANILA
URINARNI
KATETER
CENTRALNI
VENSKI
KATETER
DRENAZA STOMA OSTALO
Upisati: datum postavljanja, mjesto postavljanja, izgled mjesta insercije (promjene), uzimanje mikrobioloskih uzoraka; uz svaku biljesku
obvezan je potpis med. sestre.
3a
TRAJNO PRACENJE STANJA PACIJENTA (DECURSUS)
DATUM/SAT
IME I PREZIME: MATICNI BROJ: ODJEL:
POTPIS M.S.
867$129$
5
P
L
A
N

Z
D
R
A
V
S
T
V
E
N
E

N
J
E
G
E

I
m
e

i

p
r
e
z
i
m
e
:

D
a
t
u
m

r
o
d
e
n
j
a
:

O
d
j
e
I
:

M
a
t
i
c
n
i

b
r
o
j
:

S
e
s
t
r
i
n
s
k
a

d
i
j
a
g
n
o
z
a

p
o

p
r
i
o
r
i
t
e
t
u
:

C
i
I
j

p
o

p
r
i
o
r
i
t
e
t
u
:

D
A
T
U
M

S
E
S
T
R
I
N
S
K
I

P
O
S
T
U
P
C
I

E
V
A
L
U
A
C
I
J
A

P
o
t
p
i
s

V
M
S
,

b
r
o
j

r
e
g
i
s
t
r
a
:
8
6
7
$
1
2
9
$

6
LISTA PROVEDENIH SESTRINSKIH POSTUPAKA
Ime i prezime:__________________________ Maticni broj:__________ OdjeI:______________
Datum Sat Postupci Potpis M.S. Datum Sat Postupci Potpis M.S.
6a
E
V
I
D
E
N
C
I
J
A

O
R
D
I
N
I
R
A
N
E

I

P
R
I
M
I
J
E
N
J
E
N
E

T
E
R
A
P
I
J
E

D
a
t
u
m

L
i
j
e
k

-

d
o
z
a

-

n
a
c
i
n

d
a
v
a
n
j
a

-

u
c
e
s
t
a
I
o
s
t

d
a
v
a
n
j
a

O
r
d
i
n
i
r
a
o

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

M
E

P
R
E
Z
M
E

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
M
A
T
C
N

B
R
O
J
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
O
D
J
E
L

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
8
6
7
$
1
2
9
$

7
U
N
O
S

I

I
Z
L
U
C
I
V
A
N
J
E

T
E
K
U
C
I
N
A

I
m
e

i

p
r
e
z
i
m
e
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

M
a
t
i
c
n
i

b
r
o
j
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

O
d
j
e
I
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

U
N
O
S

(
u

m
I
)

I
Z
L
U
C
I
V
A
N
J
E

(
u

m
I
)

D
a
t
u
m

S
a
t

P
e
r
o
r
a
I
n
o

I
n
t
r
a
v
e
n
o
z
n
o

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

U
K
U
P
N
O

U
r
i
n

S
t
o
I
i
c
a

D
r
e
n
a
z
a

O
s
t
a
I
o

*
)

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

U
K
U
P
N
O

*
)

z
n
o
j
e
n
j
e
,

p
o
v
r
a
c
a
n
j
e
,

v
l
a
z
e
n
j
e
.
.
.

8
PROCJENA BOLA
Ime i prezime: OdjeI: Maticni broj:
LEGENDA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bez boIa podnosIjiva boI jaka boI vrIo jaka boI
nepodnosIjiva
boI
Pocetak boIa:...............................................................
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija:
Opis boIa: Vrijeme javIjanja: Reakcija na boI: Trajanje boIa:
F ostra bol F na pritisak F neocekivano F mirovanje F akutno
F zareca bol F na lupkanje F u mirovanju F plakanje F kronicno
F pulsirajuca bol F na dodir F u kretanju F bljedilo koze UCESTALOST
F grcevita bol - kolike F spontano F kratko poslije jela F znojenje F kontinuirano
F sijevajuca bol F ............................... F danju F mucnina/povracanje F cesto
F setajuca bol F ............................... F nocu F sirenje zjenica F povremeno
F ............................... F ............................... F ............................... F ............................... F ...............................
Postupci sestre:
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Potpis med. sestre:
Potpis med. sestre:
Potpis med. sestre:
Potpis med. sestre:
Potpis med. sestre:
9
L
I
S
T
A

Z
A

P
R
A
C
E
N
J
E

D
E
K
U
B
I
T
U
S
A

I
M
E

I

P
R
E
Z
I
M
E
:

D
O
B
:

M
B
:

O
D
J
E
L
:

D
A
T
U
M
:

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

S
a
t

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

L
e
d
a

L

b
o
k

D

b
o
k

O
p
i
s

r
a
n
e

1
)

I
.
,

I
I
.
,

I
I
I
.
,

I
V
.
,

N
,

I
N
F
,

K

V
E
L
I
C
I
N
A

R
A
N
E

(
s
i
r
i
n
a
,

d
u
b
i
n
a
,

d
u
z
i
n
a
)

O
K
O
L
N
O

T
K
I
V
O

(
m
a
c
e
r
i
r
a
n
o
,

u
p
a
I
j
e
n
o
)

R
U
B
O
V
I

R
A
N
E

(
c
r
v
e
n
i
I
o
,

d
z
e
p
o
v
i
,

g
r
a
n
u
I
a
c
i
j
a
)

K
O
L
I
C
I
N
A

S
E
K
R
E
C
I
J
E

(
m
a
I
a
,

s
r
e
d
n
j
a
,

j
a
k
a
)

P
O
S
T
U
P
A
K

S

R
A
N
O
M

A
N
T
I
D
E
K
U
B
I
T
A
L
N
A

P
O
M
A
G
A
L
A

U
C
E
S
T
A
L
O
S
T

P
R
I
J
E
V
O
J
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

E
V
A
L
U
A
C
I
J
A

P
O
T
P
I
S

M
E
D
I
C
I
N
S
K
E

S
E
S
T
R
E

1
)

I
.

-

C
R
V
E
N
L
O

-

n
e

p
o
v
l
a
c
i

s
e
;

I
I
.

-
O
S
T
E
C
E
N
J
E

E
P
D
E
R
M
A
;

I
I
I
.

-

O
S
T
E
C
E
N
J
E

P
O
T
K
O
Z
N
O
G

T
K
V
A
;

I
V
.

-

Z
A
H
V
A
C
E
N

M
C

(
k
o
s
t
,

t
e
t
i
v
a
)
;

N

-

N
E
K
R
O
Z
A
;
I
N
F

-

P
O
S
T
O
J
N
F
E
K
C
J
A
;

B

-

N
T
A
K
T
N

M
J
E
H
U
R

S
P
U
N
J
E
N

T
E
K
U
C
N
O
M

(
B
U
L
A
)
;

E

-

E
S
K
A
R
A

1
0
N
A
D
Z
O
R
N
A

L
I
S
T
A

R
I
Z
I
C
N
I
H

P
O
S
T
U
P
A
K
A

U

Z
D
R
A
V
S
T
V
E
N
O
J

N
J
E
Z
I

I
M
E

I

P
R
E
Z
I
M
E
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

M
A
T
I
C
N
I

B
R
O
J
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

O
D
J
E
L
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

D
a
t
u
m

V
r
i
j
e
m
e

P
o
s
t
u
p
a
k

M
o
g
u
c
e

k
o
m
p
I
i
k
a
c
i
j
e

P
o
t
p
i
s

I
i
j
e
c
n
i
k
a

D
a
t
u
m
,

v
r
i
j
e
m
e

P
o
s
t
u
p
c
i

m
e
d
.

s
e
s
t
r
e

P
o
t
p
i
s

m
e
d
.

s
e
s
t
r
e

L
i
s
t
a

s
l
u
z
i

z
a

u
p
i
s

m
o
g
u
c
i
h

k
o
m
p
l
i
k
a
c
i
j
a

n
a
k
o
n

m
e
d
i
c
i
n
s
k
o
-
t
e
h
n
i
c
k
i
h

p
o
s
t
u
p
a
k
a

k
o
d

p
a
c
i
j
e
n
a
t
a

k
o
d

k
o
j
i
h

j
e

p
r
i
s
u
t
a
n

v
e
c
i

r
i
z
i
k

z
a

p
o
j
a
v
u

k
o
m
p
l
i
k
a
c
i
j
a
.

1
1
me i prezime Maticni broj Odjel
Datum izvjesca Datum incidenta Vrijeme incidenta
MJESTO INCIDENTA:
Opis incidenta (sprijecenog iIi nastaIog):
F bolnicka soba
F kupaonica
F hodnik
F operacijska soba
F drugo mjesto:
Uzrok incidenta: Vrsta incidenta:
F pad
F terapija
F opekotina
F drugo:
zvjesce medicinske sestre
zvjesce bolesnika
zvjesce druge osobe
Odredbe lijecnika po incidentu Terapija:
Potpis lijecnika
Odredbe i postupci medicinske sestre
Potpis medicinske sestre ................
Potpis med. sestre ............... Radno mjesto ............. Datum ........
IZVJESCE O INCIDENTU
(SPRIJECENOM ILI NASTALOM)
OSTALE NAPOMENE (materijalna steta i slicno):
Obavijest dostaviti:
........................................
........................................
........................................
867$129$
12
Pacijent Datum rodenja Adresa
Tel.:
Grad/gradsko podrucje
Zakonski odreden skrbnik Srodstvo Adresa skrbnika
Tel.:
Datum prijama Vrijeme otpusta (datum, sat) Klinika/Odjel
Medicinska dijagnoza kod otpusta zabrani obiteljski lijecnik
Sifra:
SOCIJALNI STATUS
Socijalno stanje
Tko mu moze pruzati pomoc po
otpustu iz bolnice
U skrb su do prijama u bolnicu bili ukljuceni
Zivi sam DA F NE F
Zivi sa: Korisnik socijalne
pomoci
F Da
F Ne
F Suprug-a
F Roditelj
F Djeca
F Brat-sestra
F Prijatelj
F Susjed-a
F Nitko
F Clanovi obitelji
F Zdravstvena njega u kuci..........................................
F Neprofitna organizacija
F Dostava hrane iz....
F Zdravstvena njega koju sam placa
F Kucna pomocnica
F Nitko, nije trebalo
U kojem segmentu njege, znacajne osobe ne mogu pomoci:
F Kod specijalnih postupaka (stoma, nazogastricna sonda, peritonealna dijaliza...).......................................................................................................
F U opskrbi rane.............................................................
F Kod prevencija komplikacija dugotrajnog lezanja F Kod osobne higijene inkontinentnog pacijenta F Kod kupanja, tusiranja
F Drugo:
PROVEDENA ZDRAVSTVENA NJEGA U BOLNICI/POSTUPCI
Koliko je pacijent informiran i educiran u bolnici
o svom novonastalom zdravstvenom stanju
nformiran:
F Potpuno
F Djelomicno
F Nikako
F Znacajne osobe P
Educiran:
F Potpuno
F Djelomicno
F Nikako
F Znacajne osobe P
Pacijentu date pisane upute o:
Nakon novonastalog zdravstvenog stanja, po otpustu iz bolnice, sto pacijent zna i moze uraditi sam u
procesu samozbrinjavanja
UTVRIVANJE POTREBA ZA KONTINUIRANOM ZDRAVSTVENOM NJEGOM U KUCI
Vremensko razdoblje - nuznost prvih postupaka ZNJ u kuci F Pacijent treba, po otpustu iz boInice, zdravstvenu njegu u kuci
F nformacije patronaznoj MS
F nformacije MS druge klinike/odjela ili stacionarne ustanove
..................................................................................................................
F VRLO HTNO-na dan otpusta F Treci dan po otpustu
F HTNO-prvi dan po otpustu F Tjedan dana po otpustu
F Drugi dan po otpustu
Fizicko stanje Mentalno stanje Aktivnost Pokretljivost nkontinencija Prehrana Tekucina
F Dobro
F Srednje
F Slabo
F Vrlo lose
F Pri svijesti
F Apatican, pasivan
F Konfuzan
F Stuporozan
F Pokretan
F Hoda uz pomoc
F Vezan na kolica
F Vezan na krevet
F Puna
F Ogranicena
F Vrlo ogranicena
F Nepokretan
F Nije
F Povremeno
F Urin
F Kompletno
F Dobro
F Osrednje
F Slabo
F Ne jede
F Dobro
F Osrednje
F Slabo
F Ne pije
Dekubitus DA F NE F Druge rane DA F NE F Specijalne potrebe
Lokalizacija:
Stupanj:
Velicina:
Sekrecija:
Procjena rizika po Braden skali:
Tip rane:
Lokalizacija:
Velicina:
Starost rane:
Sekrecija:
Kratak opis:
F Stoma
F Kanila
F Nazogastricna sonda
F Peritonejska dijaliza
F Kronicna hemodijaliza
F Trajna epiduralna analgezija
F Urinarni kateter
F CVK
F Drugo
867$129$
OTPUSNO PISMO ZDRAVSTVENE NJEGE
13
SESTRINSKE DIJAGNOZE PRI OTPUSTU IZ BOLNICE
Opis pacijentovih problema, uzroka, simptoma
PREPORUKE ZDRAVSTVENE NJEGE
Preporucen plan postupaka u ZNJ/Koliko puta u tjednu
POTREBNI MATERIJALI/POMAGALA ZA ZDRAVSTVENU NJEGU
Opis preporucenog materijala/opreme F Prevoj, toaleta rane
F nkontinencija
F Retencija urina
F Klizma
F Njega stome
F Njega kanile
F Hranjenje na sondu
F Toaleta CVK
F Hranjenje na sondu
Drugo:
POTREBNA TERAPIJA/LIJEKOVI KOD KUCE
Mogucnost uzimanja/primjene lijekova Popis propisanih lijekova, dnevna doza, nacin uzimanja
F Pacijent moze sam redovito uzimati lijekove
F Potrebna kontrola kod uzimanja lijekova
F Pacijentu treba druga osoba davati lijekove
F Potrebna primjena parenteralne terapije
DRUGI ZDRAVSTVENI RADNICI KOJI SU, UZ LIJECNIKA, UKLJUCENI U LIJECENJE U BOLNICI
F Fizioterapeut
F Dijeteticar
F Psiholog
F Logoped
F Drugi:
Daljnji tretman
F DA
F NE
Kada...................................................................
Kome..................................................................
PACIJENTOVO DOZIVLJAVANJE OTPUSTA (i njegovih znacajnih osoba)
Datum:.................................................. Potpis VMS odjela............................................................
Telefon:...........................................
Kategorija pacijenta
, ,,,,,,9
F F F F
Moguce sestrinske dijagnoze
Sestrinska dijagnoza
Visok rizik za pad
Neucinkovito odrzavanje zdravlja
Ponasanje usmjereno unaprjedenju zdravlja
Nesuradivanje
Sedentrani stil zivota
Lutanje
Ucinkovito pridrzavanje zdravstvenih preporuka
Neucinkovito pridrzavanje zdravstvenih preporuka
PERCEPCIJA I
ODRZAVANJE
ZDRAVLJA
Visok rizik za ozljede
Hipotermija
Hipertermija
Visok rizik za poremecaj termoregulacije
Dehidracija
Visok rizik za dehidraciju
Povecan volumen tekucina
Visok rizik za infekcije
Poremecaj prehrane- manjkav unos hrane
Poremecaj prehrane- prekomjeran unos hrane
Visok rizik za ostecenje tkiva
Ostecenje sluznice usne supljine
Visok rizik za ostecenje sluznice usne supljine
PREHRANA -
METABOLIZAM
Otezano gutanje
Opstipacija
Visok rizik za opstipaciju
Proljev
nkontinencija stolice
Poremecaj eliminacije urina
Retencija urina
ELIMINACIJA
nkontinencija urina (stres, totalna, refleksna, urgentna, funkcionalna)
Smanjena mogucnost odrzavanja osobne higijene
Smanjena mogucnost hranjenja
Smanjena mogucnost obavljanja nuzde
Smanjena mogucnost odijevanja/dotjerivanja
Smanjena mogucnost odrzavanja domacinstva
Smanjena pokretljivost
Sindrom neuporabe
Visok rizik za sindrom neuporabe
Smanjen minutni volumen
Smanjeno podnosenje napora
Visok rizik za smanjeno podnosenje napora
Visok rizik za ostecenje respiratorne funkcije
smanjena prohodnost disnih putova
Ostecena izmjena plinova
AKTIVNOSTI
Neucinkovito disanje
Nesanica SPAVANJE -
ODMOR Poremecaj spavanja
Akutna bol
Kronicna bol
Poremecaj senzorne percepcije (vizualna, slusna, kinestetska, okusna, taktilna, olfaktorna)
Jednostrano zanemarivanje
Mucnina
Autonomna disrefleksija
Visok rizik za autonomnu disrefleksiju
Neupucenost
Spremnost za ucenje
Poremecaj misaonog procesa
Smetnje pamcenja
KOGNITIVNO
PERCEPTIVNE
FUNKCIJE
Visok rizik za aspiraciju
Akutna smetenost
Kronicna smetenost
Bespomocnost
Beznadnost
Poremecaj osobnog identiteta
Poremecaj tjelesnog izgleda
Nisko samopostovanje
Kronicno nisko samopostovanje
Strah
Anksioznost
SAMOPERCEPCIJA
Umor
Poremecaj seksualne funkcije SEKSUALNA
AKTIVNOST I
REPRODUKCIJA
Promijenjen seksualni obrazac
Poremecaj socijalne interakcije
Usamljenost
Visok rizik za usamljenost
Ostecena verbalna komunikacija
Zalovanje
Promijenjeni obiteljski odnosi
Nedostatno roditeljstvo
ULOGA I ODNOSI S
DRUGIMA
Ostecena socijalna interakcija
Neadekvatna prilagodba
Neucinkovito suceljavanje
Obrambeno suceljavanje
Neucinkovito poricanje
Visok rizik za samoozljedivanje
Visok rizik za nasilje usmjereno prema drugima
Visok rizik za samoubojstvo
SUCELJAVANJE I
TOLERANCIJA NA
STRES
Poteskoce pri zbrinjavanju (njegovatelj)
Dusevni distres VRIJEDNOSTI I
STAVOVI Poremecaj religioznosti
LISTA OKRETANJA PACIJENATA
Lista okretanja pacijenata se moze upotrebljavati za organizaciju ZNJ na odjelima s vecim brojem
pacijenata, kod kojih postoji rizik za nastanak rane zbog pritiska. Pacijenti na timu ili odjelu mogu
biti ukljuceni u jedan od tri rasporeda u ravnotezi, npr.: 6 pacijenata, 2 u svakom od tri rasporeda.
Smjer okretanja Raspored 1 Raspored 2 Raspored 3
Leda (dorucak) 7:00 9:00 7:30 9:30 8:00 10:00
Desna strana 9:00 11:00 9:30 11:30 10:00 12:00 podne
Leda (rucak) 11:00 13:00 11:30 13:30 12:00 14:00
Lijeva strana 13:00 15:00 13:30 15:30 14:00 16:00
Desna strana 15:00 17:00 15:30 17:30 16:00 18:00
Leda (vecera) 17:00 19:00 17:30 19:30 18:00 20:00
Lijeva strana 19:00 21:00 19:30 21:30 20:00 22:00
Desna strana 21:00 23:00 21:30 23:30 22:00 24:00 ponoc
Leda 23:00 1:00 23:30 1:30 24:00 2:00
Desna strana 1:00 3:00 1:30 3:30 2:00 4:00
Lijeva strana 3:00 5:00 3:30 5:30 4:00 6:00
Desna strana 5:00 7:00 5:30 7:30 6:00 8:00
BRADEN SKALA ZA PROCJENU SKLONOSTI NASTANKA DEKUBITUSA
Braden skala sastoji se od procjene 6 parametara:
x senzorna percepcija sposobnost osobe da izvijesti o nelagodi uslijed pritiska na tvrdu podlogu
x vlaznost stupanj u kojem je koza izlozena vlazi
x aktivnost stupanj fizicke aktivnosti
x pokretljivost sposobnost osobe da mijenja i kontrolira polozaj tijela
x prehrana uobicajen unos hrane i tekucine
x trenje i razvlacenje
Raspon bodova krece se od 6 do 23, pri tome manji broj bodova oznacava veci rizik za nastanak
dekubitusa.
19 23 Nema rizika
15 18 Prisutan rizik
13 14 Umjeren rizik
10 12 Visok rizik
9 i manje Vrlo visok rizik
1. SENZORNA PERCEPCIJA
1.
KOMPLETNO
OGRANICENA
2.
VRLO OGRANICENA
3.
LAGANO
OGRANICENA
4.
BEZ OSTECENJA
Ne reagira na bolne
podrazaje uslijed
poremecaja stanja
svijesti ili je ogranicena
sposobnost osjeta boli
na vecem dijelu tijela.
Reagira samo na bolne
podrazaje. Bol iskazuje
jaukanjem i nemirom. li
je prisutno senzorno
ostecenje koje
smanjuje pacijentovu
sposobnost osjeta bola
ili nelagodu u vecem
dijelu tijela.
Reagira na verbalne
podrazaje, ali ne moze
uvijek iskazati
nelagodu ili potrebu da
ga se okrene. li je
prisutno senzorno
ostecenje koje
smanjuje pacijentovu
sposobnost osjeta bola
ili nelagodu u jednom ili
dva ekstremiteta.
Reagira na verbalne
podrazaje. Nisu
prisutna senzorna
ostecenja, moze
iskazati bol i nelagodu.
2. VLAZNOST
1.
KOZA STALNO
VLAZNA
2.
KOZA VRLO VLAZNA
3.
KOZA POVREMENO
VLAZNA
4.
KOZA JE RIJETKO
VLAZNA
Koza je gotovo stalno
vlazna (znoj, urin).
Vlaznost se zamjecuje
pri svakom okretanju
pacijenta.
Koza je cesto, ali ne
uvijek vlazna.
Posteljinu je potrebno
promijeniti barem
jednom tijekom smjene.
Koza je povremeno
vlazna. Posteljinu je
potrebno dodatno
promijeniti jednom
tijekom dana.
Koza je obicno suha,
posteljina se rutinski
mijenja.
3. AKTIVNOST
1.
U POSTELJI
2.
U STOLICI
3.
POVREMENO SECE
4.
CESTO SECE
Pacijent je stalno u
postelji.
Sposobnost hodanja je
vrlo ogranicena ili ne
moze hodati. Potrebna
je pomoc za
premjestanje na stolicu
ili u kolica.
Povremeno sece
tijekom dana, ali na vrlo
kratkim udaljenostima
sa ili bez pomoci.
Provodi veci dio
smjene u postelji ili
stolici.
Barem dva puta tijekom
smjene sece izvan
sobe; te po sobi barem
jednom svakih 2 sata
tijekom dana.
4. POKRETLJIVOST
1.
POTPUNO
NEPOKRETAN
2.
VRLO OGRANICENA
3.
LAGANO
OGRANICENA
4.
BEZ OGRANICENJA
Pacijent ne mijenja
samostalno polozaj
tijela niti ekstremiteta
nimalo (bez pomoci).
Povremeno ucini male
promjene polozaja tijela
ili ekstremiteta, ali ne
moze samostalno
uciniti znacajnije
promjene polozaja ili
ucestalo mijenjati
polozaj tijela.
Pravi ucestalo male
promjene dijelova tijela
i/ili ekstremiteta
samostalno.
Pravi velike i ceste
promjene polozaja
samostalno.
5. PREHRANA
1.
VRLO SLABA
2.
VJEROJATNO
NEADEKVATNA
3.
ADEKVATNA
4.
ODLICNA
Nikada ne pojede cijeli
obrok. Rijetko pojede
vise od pola obroka.
Jede dva ili manje
obroka proteina. Slab
unos tekucine. Ne
uzima tekuce dijetne
dodatke, na nihilu je,
bistra tekuca dijeta ili
infuzija vise od 5 dana.
Rijetko pojede cijeli
obrok, obicno pojede
pola ponudenog
obroka. Dnevno unese
tri obroka proteina.
Povremeno uzima
dijetne suplemente ili
prima manje od
potrebne tekuce dijete
ili hrane putem NG
sonde.
Jede vise od polovine
obroka. Dnevno unosi
4 jedinice proteina.
Povremeno odbija
obroke, ali uzima
suplemente kada su
ponudeni. Hrani se
putem NG sonde ili
TPP, sto vjerojatno
zadovoljava vecinu
prehrambenih potreba.
Pojede gotovo vecinu
svakog obroka. Nikada
ne odbija obrok. Unosi
4 i vise jedinica obroka
proteina dnevno.
Povremeno jede
izmedu obroka. Nisu
potrebni suplementi.
6. TRENJE I RAZVLACENJE
1.
PRISUTAN PROBLEM
2.
POTENCIJALAN PROBLEM
3.
NEMA PROBLEMA
Zahtjeva umjerenu do veliku
pomoc pri kretanju. Kompletno
dizanje bez klizanja po plahtama
je nemoguce. Cesto isklizne u
postelji ili stolici. Zahtjeva ceste
promjene polozaja s maksimalnom
pomoci. Spasticnost, kontrakture ili
agitiranost dovode gotovo uvijek
do konstantnog trenja.
Malaksao pri kretanju ili zahtjeva
minimalnu pomoc. Tijekom
kretanja koza vjerojatno klizi po
plahtama, stolici i sl. Odrzava
relativno dobar polozaj u stolici ili
postelji vecinu vremena, ali
povremeno isklizi.
U postelji ili stolici. Krece se
samostalno i ima dovoljno
misicne snage za ustajanje.
Odrzava dobar polozaj u
postelji ili na stolici.
KNOLL SKALA
Knoll skala upotrebljava se u svrhu procjene rizika za nastanak dekubitusa. Moguci raspon bodova je
od 0-33, pritom veci broj bodova ukazuje na veci rizik za nastanak dekubitusa. Kriticna vrijednost
iznosi 12 bodova. Ukoliko pacijent ima manje od 12 bodova, najvjerojatnije nece dobiti dekubitus, dok
ukoliko ima 12 i vise bodova rizik za nastanak dekubitusa je prisutan.
0 1 2 3 BODOVI
Opce stanje dobro osrednje lose jako lose
MentaIno stanje pri svijesti stupor predkoma koma
BODUJ DVOSTRUKO
Aktivnost aktivan treba pomoc sjedi lezi
PokretIjivost pokretan ogranicena
jako
ogranicena
nepokretan
Inkontinencija ne povremeno urin urin i stolica
PeroraIna
prehrana
dobra osrednja slaba nista
PeroraIna
tekucina
dobro osrednja slabo nista
Predisponirajuce
boIesti (secerna
boIest, anemija)
ne blaga slabo ozbiljna
UKUPNO:
NORTON SKALA
Norton skala upotrebljava se u svrhu procjene rizika za nastanak dekubitusa. Moguci raspon bodova
je od 5-20, pritom manji broj bodova ukazuje na veci rizik za nastanak dekubitusa.
Bodovi se interpretiraju na slijedeci nacin:
x 18-20 bodova: minimalni rizik
x 15-17 bodova: osrednji rizik
x 5-14 bodova: veliki rizik
CINITELJ OPIS/SKALA BODOVI
Dobro 4
Osrednje 3
Lose 2
TjeIesno stanje
Jako lose 1
Pri svijesti 4
Bezvoljan 3
Smeten 2
MentaIno stanje
Stupor 1
Hoda sam 4
Hoda uz pomoc 3
Krece se u kolicima 2
Kretanje/aktivnost
Stalno u krevetu 1
Potpuna 4
Blago ogranicena 3
Jako ogranicena 2
PokretIjivost
Nepokretan 1
Nije prisutna 4
Povremeno 3
Cesto urin 2
Inkontinencija
Urin i stolica 1
UKUPNO
GLASGOW KOMA SKALA
Glasgow koma skala koristi se u svrhu procjene svijesti na osnovi otvaranja ociju te verbalne i motorne
reakcije. Moguci raspon bodova je 3-15, a pritom veci broj bodova ukazuje na visu razinu svijesti.
Manje od 8 bodova ukazuje na tesku ozljedu glave.
REAKCIJA OPIS BODOVI
spontano 4
na govor 3
na bolni podrazaj 2
OTVARANJE OCIJU
ne otvara oci 1
orijentiran i razgovara 5
smeten 4
neprikladno 3
nerazumljivo 2
NAJBOLJA VERBALNA
REAKCIJA
ne odgovara 1
izvrsava naloge 6
lokalizira bol 5
fleksija na bolni podrazaj 4
abnormalna fleksija na bolni podrazaj 3
ekstenzija na bolni podrazaj 2
NAJBOLJA
MOTORNA
REAKCIJA
ne otvara oci 1
UKUPNO
TRAUMA SCORE
Trauma score ljestvicu opisali su Champion i suradnici. Procjena ukljucuje brzinu disanja, respiracijsku
ekspanziju, sistolicki krvni tlak, kapilarno punjenje te se dodaje 1/3 vrijednosti dobivene na Glasgow
koma skali.
PARAMETAR OPIS BODOVI
10-24 4
24-35 3
36 i vise 2
1-9 1
BROJ RESPIRACIJA
nista 0
normalni 0
RESPIRACIJSKI POKRETI
upotreba pomocne respiratorne muskulature 1
90 mmHg i vise 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
SISTOLICKI KRVNI TLAK
nema karotidnog pulsa 0
normalno 2
usporeno 0 KAPILARNO PUNJENJE
ne postoji 1
DODATI TRECINU VRIJEDNOSTI GSC
UKUPNO
MORSEOVA LJESTVICA ZA PROCJENU RIZIKA ZA PAD
U svrhu procjene rizika za pad preporuca se Morseova ljestvica. Moguci raspon bodova je od 0 do 125
bodova. Dobiveni rezultat interpretira se na slijedeci nacin:
x 45 i vise bodova - visok rizik
x 25-44 bodova - umjeren rizik
x 0-24 boda - nizak rizik.
CIMBENIK RIZIKA OPIS BODOVI
DA 25
Prethodni padovi
NE 0
DA 15 Druge medicinske
dijagnoze NE 0
Namjestaj 30
Stake, stap, hodalica 15
PomagaIa pri kretanju
Ne koristi pomagala, mirovanje u krevetu, kretanje uz pomoc
medicinske sestre, invalidska kolica
0
DA 20
Infuzija
NE 0
Ostecenje (nestabilan, poteskoce pri uspravljanju tijela) 20
Slab 10 Stav/premjestanje
Normalan/miruje u krevetu/nepokretan 0
Zaboravlja ogranicenja 15
MentaIni status
Orijentiran u odnosu na vlastitu pokretljivost 0
Upute o vodenju sestrinske liste, su kratak vodic kroz Sestrinsku listu i njezine sastavnice,
a u cilju lakseg vodenja same liste i lakseg koristenja dobivenih podataka.
Klasifkacijski podaci koji su koristeni u sastavljanju Sestrinske liste, prilagodeni su
potrebama za zdravstvenom njegom u RH, te uskladeni s edukacijskim programom sestrinstva u
RH.
Sestrinska lista je sastavljena na nacin da sestre mogu procijeniti pacijentovo stanje i
na osnovi toga donijeti odredene zakljucke, dijagnosticirati problem i odrediti kolicinu sestrinske
skrbi za odredenog pacijenta, te na taj nacin poboljsati kvalitetu zdravstvene njege.
Klasifkacija sestrinskih dijagnoza, ciljeva i intervencija smatra se jednim od najvecih
postignuca u sestrinstvu. stodobno je to instrument daljnjeg razvoja u sestrinstvu i zdravstvu
opcenito.
Sestrinska lista biti ce osnova koja ce pruziti bazu podataka za razvoj sestrinskog dijela
zdravstvene informatike, omoguciti sestrinska istrazivanja, pruzati osnove za obrazovanje
medicinskih sestara, garantirati i unaprjedivati kvalitetu zdravstvene njege, te stoga biti vrlo
korisna i za Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi.
Svrha jedinstvene dokumentacije s minimalnim setom podataka autorsko je djelo Majde i
Oscara De Miranda.
Pri izradi sestrinske liste nastojali smo strucnu terminologiju uskladiti sa svjetskim i
europskim standardima. Za uskladivanje podataka koji su potrebni u zdravstvenoj njezi koristeni
su slijedeci predlosci:
obrasci zdravstvenog funkcioniranja M. Gordon
MNDS - minimalnog seta podataka u zdravstvenoj njezi
CNP - nternational Classifcation for Nursing Practice, djelomicno, jer je sistem u razvoju
NANDA - Klasifkacija sestrinskih dijagnoza
dosadasnja iskustva, stecena uvidom u razlicite oblike sestrinske dokumentacije razlicitih
odjela u bolnicama RH
edukacijski program sestrinskog obrazovanja u RH.
Sestrinska lista je sastavljena prema Obrascima zdravstvenog funkcioniranja M. Gordon.
Obuhvacene su osnovne ljudske potrebe, koje su djelokrug rada medicinskih sestara.
Sestrinska lista je predvidena za upotrebu u svakodnevnoj praksi, na razini medicinska
sestra - pacijent, na bolnickim odjelima, za pacijente koji borave na odjelima duze od 24 sata.
Dobiveni podaci se mogu koristiti u istrazivacke i edukacijske svrhe, a pacijent na vlastiti
zahtjev moze dobiti uvid u Listu.
Sestrinska lista se sastoji od vanjskog dijela, na A3 formatu i umetnutih sastavnica.
1. strana Sestrinske liste sadrzi sestrinsku anamnezu
(MNDS: demografski podaci o pacijentu,
elementi zdravstvene njege - obrasci zdravstvenog funkcioniranja,
elementi servisnih institucija vaznih za ZNJ)
2. strana sadrzi nastavak s prethodne strane, fzikalni pregled od glave do pete, sestrinske
dijagnoze i osobitosti o pacijentu.
8387(292(1-86(675,16.(/,67(
Ovi podaci moraju biti prikupljeni tijekom 24 sata od prijama pacijenta. Sestrinske dijagnoze,
ciIjeve i intervencije odreduje visa medicinska sestra. CiIjeve i intervencije odreduje u
dogovoru s pacijentom.
3. strana je pracenje stanja pacijenta tijekom hospitaIizacije. Ovdje se svakodnevno upisuju
stupnjevi Samozbrinjavanja i Fizickih aktivnosti tijekom hospitalizacije, bodovi skala (Braden,
Glasgow/trauma skor, Morse-rizik za pad tablice su u prilogu), broj razine bola, DA/NE za
toleranciju napora. Rubrika kategorizacije ce se popunjavati kada ce biti odredena kategorizacija
pacijenata.
Skale su preporucene i imaju potvrdenu sigurnost u istrazivackom radu. Braden skala za
procjenu rizika za nastanak dekubitusa je najkoristenija skala i ima potvrdenu valjanost, za razliku
od drugih skala.
trajno pracenje postupaka - provodi se sukladno preporukama na dnu liste, a mogu se, osim
navedenih postupaka, upisati i drugi postupci. Na taj nacin se omogucava brz uvid u opce stanje
pacijenta, te brza procjena za trenutacnom potrebom kadrova na odjelu.
Strana 3a se moze umetnuti kao dodatak ako pacijent boravi duze vrijeme u bolnici.
4. strana - upisuju se medicinsko - tehnicki i dijagnosticki postupci, koji su ordinirani, planirani i
obavljeni tijekom hospitalizacije. U primjedbe se upisuju eventualne promjene i zbivanja vezana
uz postupak.
Br. 5 Trajno pracenje stanja pacijenta (decursus) upisuju se sve promjene kod pacijenta tijekom
24 sata (simptomi, znaci, opisi novonastalog stanja, moguci uzroci).
Br. 6 Plan zdravstvene njege
izraduje visa medicinska sestra sukladno utvrdenim potrebama za zdravstvenom njegom.
Sestrinske dijagnoze se evidentiraju prema PES modelu (P=problem, E=etiologija, S=simptom)
za aktualne dijagnoze, te po PE modelu za visokorizicne dijagnoze.
Ciljevi i intervencije - sestrinski postupci, defniraju se u dogovoru s pacijentom. Provedeni
postupci iz plana evidentiraju se na listi 6a Lista provedenih sestrinskih postupaka. Evaluacija
se upisuje prema zadanom cilju, a moze biti trajna, dnevna, tjedna i zavrsna.
Ostale sastavnice Sestrinske liste
Br. 7 Evidencija ordinirane i primijenjene terapije uz svaku primjenu lijeka medicinska sestra
mora upisati vrijeme davanja lijeka i potpisati se.
Br. 8 Unos i izIucivanje tekucine
primjenjuje se kod pacijenata kod kojih je potrebno pratiti unos i izlucivanje tekucina kroz 24
sata.
Br. 9 Procjena bola
primjenjuje se kod pacijenata koji imaju ucestalu ili trajnu bol. Uz primjenu lijekova ili distraktora,
potrebno je upisati i ucinak istih - evaluacija. Ucestalost procjene je individualna.
Br. 10 Lista za pracenje dekubitusa
vodi se kod pacijenata kod kojih je prisutan dekubitus. Svaku promjenu polozaja sestra evidentira
zaokruzivanjem vremena i potvrduje svojim inicijalima u rubriku uz odgovarajuci polozaj.
Uz dijagnozu Visok rizik za nastanak dekubitusa, VMS ce ordinirati postupke u listu br. 6.
Br. 11 Nadzorna Iista rizicnih postupaka u zdravstvenoj njezi
lista sluzi za upis mogucih komplikacija nakon medicinsko tehnickih postupaka, kod pacijenata kod
kojih je prisutan veci rizik za pojavu komplikacija. (Npr.: uvodenje NG sonde ili lavaza unutarnjih
organa kod hipotermije, bronhoaspiracija kod pacijenata s trombocitopenijom, kateterizacija urina
kod pacijenata s trombocitopenijom ili pancitopenijom...)
Br. 12 Izvijesce o incidentu
Sprijecenom ili nastalom moze se pisati u vise primjeraka, sukladno pravilima Ustanove, a jedan
primjerak obavezno ostaje u Sestrinskoj listi.
Br. 13 Otpusno pismo zdravstvene njege
izdaje se za pacijente kod kojih je potreban nastavak zdravstvene njege. Pismo se pise u vise
primjeraka, a jedan primjerak obavezno ostaje u Sestrinskoj listi.
Otpusno pismo se salje patronaznoj sluzbi prema mjestu stanovanja, ili nadleznoj sestri kod
premjestaja u drugu ustanovu ili odjel.
Otpusno pismo su izradili:
Majda de Miranda B.Sc.prof.Health Education, RN, Senior advisor
Oscar R. de Miranda M.Sc.Med.Soc., M.Sc.OD,Ph.D.NSc, RN, Senior advisor,
uz nekoliko sugestija tima za izradu Sestrinske liste.
Poseban prilog:
1 - Moguce sestrinske dijagnoze
2 - Lista okretanja pacijenata
POSEBNE NAPOMENE
Sestrinska lista je obavezna od broja 1 do broja 6 i 6a.
Sastavnice Sestrinske liste Br. 7, 8, 9, 10, 11, 12 i 13 upotrebljavaju se ovisno o potrebama.
sto tako, ovisno o specifcnostima pojedinih odjela ili ustanova, mogu se izraditi sastavnice koje
su specifcne za taj odjel ili ustanovu.
Sestrinska lista nije prilagodena odjelima na kojima postoji specifcna potreba za
zdravstvenom njegom, npr., neonatologija. Te Liste se mogu izraditi ukoliko se ukaze potreba za
jedinstvenom listom na nacionalnoj razini, ali one ne predstavljaju MNDS podataka.
Koritena literatura za izradu sestrinske liste:
Snjezana Cukljek, 2005.: Osnove zdravstvene njege
Gordana Fuckar, 1996.: Uvod u sestrinske dijagnoze
CNP BETA 2 2001.
Nursing Diagnoses: Defnitions & Classifcation 2005-2006, NANDA, 2005.
Brief Synopsis of the Nursing Minimum Data Set (NMDS), 2003.,
Majda i Oscar De Miranda sudjelovali su u izradi Sestrinske liste korisnim savjetima i ulaganjem
svojeg velikog strucnog znanja.
Tim koji je izradio Sestrinsku listu:
Slavica Sepec, vms, glavna sestra odjela Klinike za plucne bolesti Jordanovac, mentor za
zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Snjezana Cukljek, vms, prof., predavac na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Ruzica Gracak, vms, glavna sestra Specijalne bolnice za plucne bolesti Rockfellerova, mentor
za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Ruzica Evacic, vms, glavna sestra nterne djelatnosti Opce bolnice Tomislav Bardek u
Koprivnici, nastavnik u skoli za medicinske sestre u Koprivnici
Ana Ljubas, vms, glavna sestra Kardioloske klinike KBC Rebro, mentor za zdravstvenu njegu
na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Zvjezdana Bestek - Smajilovic, vms, glavna sestra odjela abdominalne kirurgije Klinicke bolnice
Dubrava, mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Vesna Stuzic, vms, glavna sestra nterne klinike KB Merkur, mentor za zdravstvenu njegu na
Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Nada Hrdan, vms, glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes Vuk Vrhovec, mentor
za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Zagreb, studeni 2005. godine.
SAZETAK PRACENJA STANJA PACIJENTA TIJEKOM HOSPITALIZACIJE
D
A
T
U
M

H
I
G
I
J
E
N
A

H
R
A
N
J
E
N
J
E

E
L
I
M
I
N
A
C
I
J
A

O
B
L
A
C
E
N
J
E

H
O
D
A
N
J
E

P
R
E
M
J
E
S
T
A
N
J
E

S
J
E
D
A
N
J
E

S
T
A
J
A
N
J
E

O
K
R
E
T
A
N
J
E

P
R
E
H
R
A
N
A

-
D
I
J
E
T
A

P
O
D
N
O
S
E
N
J
E

N
A
P
O
R
A

B
O
L

G
L
A
S
G
O
W

K
O
M
A
/
T
R
A
U
M
A

S
K
O
R

S
K
A
L
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

R
I
Z
I
K

Z
A

P
A
D

K
A
T
E
G
O
R
I
Z
A
C
I
J
A
,. dan
UPSAT STUPNJEVE BODOVE
SAZETAK TRAJNOG PRACENJA POSTUPAKA
DATUM I.V. KANILA
URINARNI
KATETER
CENTRALNI
VENSKI
KATETER
DRENAZA STOMA OSTALO
Upisati: datum postavljanja, mjesto postavljanja, izgled mjesta insercije (promjene), uzimanje mikrobioloskih uzoraka; uz svaku biljesku obvezan je
potpis med. sestre.
3
MEDICINSKO - TEHNICKI I DIJAGNOSTICKI POSTUPCI
Datum
ordin.
Postupci
PIan.
datum
Datum
izvrs.
Potpis
M.S.
Primjedbe Datum
Potpis
M.S.
4
RAZVRSTAVANJE PACIJENATA U KATEGORIJE OVISNO O
POTREBAMA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM
O potrebi kategoriziranja pacijenata ovisno o koliini zdravstvene njege koju je potrebno
pruiti pacijentu, govorila je jo i F. Nightingale, a ponovni naglasak i velika pozornost orga-
niziranju i pruanju potrebne koliine zdravstvene njege pacijentima pridaje se tijekom 50-tih
i 60-tih godina dvadesetog stoljea.
Progresivna njega pacijenta znai njeno maksimalno prilagoavanje potrebama paci-
jenta, odnosno, patofziolokim promjenama u organizmu. Zahtjeva pravovremeno primanje
pacijenta, smjetanje u postelju, poduzimanje odgovarajueg lijeenja i usmjeravanje njege
lijeenju. Prema suvremenoj klasifkaciji, teak pacijent je onaj kome je potrebna najvea
koliina rada u njezi i lijeenju.
Progresivna njega podrazumijeva:
svrstavanje pacijenata u skupine prema stupnju potrebne njege,
upotrebu odreenih medicinsko-tehnikih zahvata i odreene opreme,
rad strunog osoblja s odgovarajuom strunom spremom i radnim iskustvom.
Najee se koristi klasifkacija progresivne njege u tri stupnja:
I. stupanj - intenzivna njega
II. stupanj - poluintenzivna njega (intermedijalna njega)
III. stupanj - minimalna njega (obina, standardna)
Warstler je 1972. prepoznala 5 kategorija pacijenata s obzirom na koliinu potrebne njege
kroz 24 sata. Modifcirala je podjelu na tri kategorije.
1. samonjega 1-2 sata (za jednog pacijenta tijekom 24 sata),
2. minimalna njega 3-4 sata,
3. intermedijalna njega 5-6 sati,
4. modifcirana intenzivna njega 7-8 sati,
5. intenzivna njega 10-14 sati.
Utvrivanje teine stanja pojedinih pacijenata (kategoriziranje pacijenata) prua brzi
uvid u teinu stanja pacijenta na odjelu, a time ukazuje i na potrebe za zdravstvenom nje-
gom koju je potrebno pruiti, odnosno broj medicinskih sestara koji je potreban za pruanje
odgovarajue zdravstvene njege.
Pri kategoriziranju pacijenta autori se koriste s dva pristupa opisom pojedinih imbenika
karakteristinih za pojedinu kategoriju, ili zasebnim bodovanjem pojedinih imbenika i
izraunavanjem prosjene vrijednosti koja tada predstavlja kategoriju pacijenta.
kategorizacija.indd 1 14.3.2011 11:28:22
St. Luke's Hospital u Denveru koristila je kategorizaciju sainjenu od 30 imbenika koji se
mogu svrstati u 5 kategorija aktivnosti svakodnevnog ivota, medicinsko tehniki postupci,
terapijski postupci, monitoring pacijenta, edukacija i savjetovanje, te ostalo.
Hospital System Study Group (University of Saskatchewan) izradila je kategorizaciju paci-
jenta koja obuhvaa etiri velike komponente osobna higijena, hranjenje, nadzor nad paci-
jentom (praenje stanja) i pokretnost. Za svaku od navedenih komponenti, predloeni su
stupnjevi samostalnosti koje odreuje medicinska sestra. Dodana su i dva dodatna indikato-
ra: inkontinencija i operativni zahvat. Zbrajaju se vrijednosti za pojedine kategorije i odreuje
prosjena vrijednost.
Kategorizacija pacijenta iz studije iz San Joaquin ukljuuje slijedee parametre aktivnost,
pokretljivost, odravanje osobne higijene, hranjenje, primjena i.v. terapije, praenje stanja
pacijenta. Procjenjuje se stanje pacijenta za pojedini parametar (ukupno 9 parametara) na
skali od 1 do 4, a kategorija pacijenta se odreuje prema broju parametara na skali (npr.:
najvei broj parametara na skali je procijenjen s 2, te se pacijent svrstava u kategoriju 2).
Kako bi bilo mogue kategorizirati pacijente, sukladno potrebama sestrinstva i zdravstva
u Republici Hrvatskoj, ovisno o koliini potrebne zdravstvene njege, potrebno je defnirati
kritine imbenike. Kritini imbenici su indikatori koji predstavljaju aktivnosti koje najvie
utjeu na vrijeme utroeno na pruanje zdravstvene njege. Odabir kritinih imbenika potreb-
nih za kategorizaciju pacijenata zasniva se na defniciji zdravstvene njege V. Henderson, koja
defnira ulogu medicinske sestre kao pruanje pomoi pacijentu pri zadovoljavanju etrnaest
osnovnih ljudskih potreba, te defniciji zdravstvene njege D. Orem, koja se temelji na ideji
samozbrinjavanja. Ovisno o pomoi medicinske sestre, Oremova razlikuje tri sustava: kom-
penzatorni, djelomino kompenzatorni, te suportivno edukacijski sustav. Pri odabiru kritinih
imbenika za kategorizaciju pacijenta ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom, u obzir
su uzeti i terapijski i dijagnostiki postupci.
Pri kategorizaciji, pacijenti se razvrstavaju u etiri skupine ovisno o potrebnoj pomoi pri
zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba, te ovisno o dijagnostikim i terapijskim postupci-
ma koji se kod pacijenta provode. O potrebnoj pomoi pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih
potreba, te o pomoi pri dijagnostikim i terapijskim postupcima, ovisi i koliina zdravstvene
njege koju medicinska sestra prua, odnosno broj i kompleksnost intervencija koje ona prua.
Pacijenti se svrstavaju u etiri kategorije; kategorizacija pacijenata u etiri kategorije
koristi se i pri razvrstavanju pacijenta u primarnoj zdravstvenoj djelatnosti.
Pri kategorizaciji, kao kritini imbenici, uzeti su slijedei parametri:
1. Procjena samostalnosti: higijena, oblaenje, hranjenje, eliminacija
Svaka aktivnost se zasebno procjenjuje prema koliini pomoi koju medicinska sestra
prua pacijentu, ovisno o potrebi koritenja pomagala. U kategoriju 1 smjetaju se paci-
jenti koji su samostalni, odnosno koriste pomagalo.
2. Fizika aktivnost: hodanje i stajanje, sjedenje, premjetanje i okretanje
Aktivnosti se procjenjuju prema koliini pomoi koju medicinska sestra prua pacijentu,
ovisno o potrebi koritenja pomagala. U kategoriju 1 smjetaju se pacijenti koji su samo-
stalni, odnosno koriste pomagalo.
3. Rizik za pad
Ukoliko ne postoji rizik za pad, pacijent se svrstava u prvu kategorija, ukoliko postoji rizik
za pad, on se procjenjuje pomou Morseove skale za procjenu rizika za pad. Ovisno o
broju bodova, pacijenti se svrstavaju u kategorije: nizak rizik (0-24 boda), umjeren rizik
(25-44 boda), visok rizik (45 i vie bodova).
4. Rizik za nastanak dekubitusa
Rizik za nastanak dekubitusa procjenjuje se pomou Braden skale. Ovisno o broju bo-
dova na skali, pacijenti se smjetaju u 1., 2., 3. ili 4. kategoriju. Prema Braden skali: nema
rizika (19-23 boda), prisutan rizik (15-18 bodova), umjeren rizik (13-14 bodova), visok rizik
(10-12 bodova), te vrlo visok rizik (9 i manje bodova).
5. Komunikacija
Pacijent je svrstan u pojedinu kategoriju, ovisno o njegovoj sposobnosti da primi i ra-
zumije usmene i pismene upute, te ovisno o komunikaciji sa zdravstvenim i drugim
djelatnicima, komunikaciju pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba, kao i pri svim
drugim postupcima (terapijskim i dijagnostikim). Budui da je komunikacija obostrani
(dvokanalni) proces, procjenjuje se komunikacija medicinska sestra - pacijent, odnosno
pacijent medicinska sestra, npr.: pacijent s afazijom (senzornom i motornom, smjeta
se u 4. kategoriju, pacijent s dislalijom (ili nerazumljivog govora) ovisno o intenzitetu dis-
lalije/potekoe, smjeta se u odgovarajuu kategoriju.
6. Edukacija
Kategorija pacijenta ovisi o intenzitetu edukacije koja se provodi, te vrsti znanja koju je
potrebno usvojiti teorijska, praktina, a ovisi i o ukljuenosti lanova obitelji u edu-
kaciju.
7. Stanje svijesti
Ovisno o teini promjene stanja svijesti, pacijenti se svrstavaju u pojedine kategorije:
pacijent koji je pri svijesti, orijentiran u vremenu i prostoru, svrstava se u prvu kategoriju,
smeten pacijent u drugu, pacijent u stuporu u treu, dok pacijent u stanjima predkome i
kome, u etvrtu kategoriju.
8. Vitalni znakovi
Kategorija pacijenta ovisi o uestalosti kojom se procjenjuju vitalni znakovi kod pacijenta
(vei broj mjerenja oznaava viu kategoriju pacijenta).
9. Specifni postupci u zdravstvenoj njezi
Ova kategorija odnosi se na specifne postupke u zdravstvenoj njezi njega rana, njega
centralnog venskog katetera, drenae, specifnosti pri eliminaciji eliminacija putem
stoma (nefrostoma, kolostoma, ileostoma), katetera, aspiraciju bronhalnog stabla. Uko-
liko je pacijent samostalan pri ovim postupcima, svrstava se u kategoriju 1 (ili ukoliko ovi
postupci nisu potrebni), a u vie kategorije svrstava se ovisno o koliini pomoi medicin-
ske sestre koja mu je potrebna.
10. Dijagnostiki postupci
Kategorija pacijenta ovisi o dijagnostikom postupku koji e se provoditi kod pacijenta
ovisi o vrsti pripreme koja je potrebna (fzika/psihika), potrebnoj pratnji medicinske se-
stre, asistiranju pri zahvatu, te intenzitetu nadzora koji je potreban po zavretku pretrage.
11. Terapijski postupci
Pacijenti su kategorizirani ovisno o vrsti i uestalosti terapije koja se kod njih primjenjuje.
KATEGORIZACIJA PACIJENTA
KATEGORIJA BROJ
BODOVA
1 16 - 26
2 27 - 40
3 41 - 53
4 54 - 64
Medicinska sestra svakodnevno procjenjuje stanje pacijenta prema navedenim
imbenicima, te ga, ovisno o njegovim potrebama, svrstava u odreenu kategoriju na skali
od 1 do 4. Pri tome, svaka kategorija se zasebno boduje (broj bodova za pojedini imbenik
jednak je kategoriji u koju je pacijent svrstan kategorija 2 iznosi 2 boda) i izraunava ukupan
broj bodova. Ovisno o ukupnom broju bodova, odreuje se kategorija u koju e pacijent biti
svrstan.
Najmanji broj bodova koji pacijent moe ostvariti je 16, u sluaju da je stanje pacijenta u
svakoj kategoriji procijenjeno s 1, a najvei broj bodova koji pacijent moe ostvariti je 64, u
sluaju da je u svakoj kategoriji stanje pacijenta procijenjeno s 4.
Pri podjeli broja bodova u kategorije, modifcirali smo pravilnu raspodjelu; pri tom smo
uzeli u obzir injenicu da se najvei broj hospitaliziranih pacijenta nalazi u kategorijama 2 i 3.
Stoga je za kategorije 1 i 4 mogui raspon bodova 11, za kategoriju 2 raspon bodova je 14, a
za kategoriju 3 raspon bodova je 13.
Koristei se Kategorizacijom pacijenata izraenom za kategoriziranje pacijenta u stacio-
narnim ustanovama (bolnicama), za potrebe sestrinstva u Republici Hrvatskoj u periodu od
srpnja do listopada 2005., provedeno je pilot istraivanje.
U istraivanje/kategoriziranje ukljueno je 629 pacijenata, koji su lijeeni na Internoj
klinici KB Merkur, Abdominalnoj kirurgiji KB Dubrava, Hemodijalizi Sveuiline klinike Vuk
Vrhovec, Internoj djelatnosti OB Tomislav Bardek, Koprivnica, Specijalnoj bolnici za plune
bolesti Rockfellerova, Pulmolokom odjelu Klinike za plune bolesti Jordanovac, Kardiologiji
KBC Zagreb.
Na temelju pilot istraivanja, radna grupa moe preporuiti vrijeme potrebno za zbrinja-
vanje jednog pacijenta u pojedinoj kategoriji tijekom 24 sata:
samonjega 1-2 sata,
minimalna njega 3-5 sati,
intermedijalna njega 6-9 sati,
intenzivna njega 10 i vie sati.
Prilozi:
Opis imbenika kategorizacije
Tablica za kategorizaciju pacijenata
Rezultati pilot istraivanja
Grafki prikaz pilot istraivanja
PRIMJER
KATEGORIJA BROJ
BODOVA
1 16 - 26
2 27 - 40
3 41 - 53
4 54 - 64
REZULTATI PILOT ISTRAIVANJA
Primjena predloene kategorizacije pacijenata
Istraivanje je provedeno u 7 zdravstvenih ustanova.
klinikim bolnicama
opim bolnicama
specijalnim bolnicama
Obuhvaene su slijedee specijalnosti:
Opa interna
Kardiologija
Pulmologija
Hematologija
Nefrologija s hemodijalizom
Neurologija
Kirurgija
Jedinica intenzivnog lijeenja interne
Jedinica intenzivnog lijeenja kirurgije
Jedinica intenzivne njege
Obraeno je 629 pacijenata. Razvrstavanje pacijenata u kategorije obavljeno je prema
potrebama za zdravstvenom njegom s imbenicima kategorije koje je izradila radna grupa
Komore (Povjerenstvo).
Uzorak je bio sluajan. Kategorizirani su svi zateeni pacijenti u razdoblju od 10 dana.
KATEGORIJA BROJ
PACIJENATA
%
I. 342 54,4
II. 176 28,8
III. 79 12,5
IV. 32 5,1
Iz navedenih rezultata mogue je kvalitetno izraditi potrebe za medicinskim sestrama po
pojedinim djelatnostima i odjelima, tj. sistematizaciju sestrinske slube.
LITERATURA:
1. Henderson, V. Osnovna naela zdravstvene njege, HUSE i HUMS, Zagreb, 1994.
2. Fukar, G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu,
Zagreb, 1992.
3. Fukar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze, HUSE, Zagreb, 1996.
4. ukljek, S. Osnove zdravstvene njege, Zdravstveno veleuilite, Zagreb, 2005.
5. ICNP- BETA 2 - Meunarodna klasifkacija sestrinske prakse, 2003.
6. Planinc, N., Pikec, M., Slavec, S. Software solution for recording patients care category,
Proceedings of the 5th ACENDIO conference, Bled, 7-9 April 2005., Verlag Hans Huber,
Bern, 2005.
7. Hanson, R.L. Management systems for nursing service stafng, Aspen Publications,
Rockville, 1983.
lanovi radne grupe:
Zvjezdana Betek-Smajilovi, vms, glavna sestra odjela Abdominalne kirurgije Klinike
bolnice Dubrava, mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleuilitu u Zagrebu
Snjeana ukljek, vms, prof., predava na Zdravstvenom veleuilitu u Zagrebu
Ruica Evai, vms, glavna sestra Interne djelatnosti Ope bolnice Tomislav Bardek u
Koprivnici, nastavnik u koli za medicinske sestre u Koprivnici
Ruica Graak, vms, glavna sestra Specijalne bolnice za plune bolesti Rockfellerova,
mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleuilitu u Zagrebu
Nada Hrdan, vms, glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes Vuk Vrhovec,
mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleuilitu u Zagrebu
Ana Ljubas, vms, glavna sestra Kardioloke klinike KBC Rebro, mentor za zdravstvenu
njegu na Zdravstvenom veleuilitu u Zagrebu
Vesna Stui, vms, glavna sestra Interne klinike KB Merkur, mentor za zdravstvenu njegu
na Zdravstvenom veleuilitu u Zagrebu
Slavica epec, vms, glavna sestra odjela Klinike za plune bolesti Jordanovac, mentor za
zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleuilitu u Zagrebu
BILJEKE
BILJEKE
BILJEKE
BILJEKE

SE Sestrinske Dijagnoze

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SE Sestrinske Dijagnoze

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SESTRINSKE DIJAGNOZE

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

You might also like