FARMAKOTERAPIJA KONIH BOLESTI Miroslav Savi, Sneana Savi Koa je najvei organ, mase oko 3 kg i povrine 1,5 do 2 m2,

koji razdvaja unutranjost organizma od okruenja i titi organizam od nepovoljnih spoljanjih uticaja. Zajedno sa akcesornim strukturama, dlakom, noktom, znojnim i lojnim lezdama, ini integumentarni sistem. Koa ima barijernu, senzornu, motornu (vazoregulacija i piloerekcija), transportnu, egzokrinu (stvaranje i oslobaanje znoja i loja), termoregulatornu, endokrinu i regenerativnu funkciju, a istovremeno predstavlja i najvei organ imunolokog sistema. Konano, koa ima izraenu socijalnu funkciju. Koa se sastoji od tri sloja: spoljanji, nevaskularizovani sloj je epidermis, a unutranji, vaskularizovani slojevi su dermis i hipodermis. Histoloki, epidermis sainjavaju keratinociti, Merkelove elije (sa funkcijom mehanoreceptora), melanociti (ija melanogeneza definie boju koe) i Langerhansove elije (profesionalne antigen-prezentujue elije). Dermis predstavlja gusto vezivno tkivo sastavljeno od kolagena, elastinih i retikularnih vlakana koja stvaraju fibroblasti. Dodatno, dermis poseduje mreu krvnih i limfnih sudova i gusto je inervisan senzornim i motornim nervnim vlaknima. Konano, dermis je stanite akcesornih struktura koe: folikula dlake sa lojnim lezdama (pilosebacealna jedinica), znojnih lezda i nokatnih ploa. Hipodermis (supkutis) se sastoji od adipocita, fibroblasta i makrofaga (kao dela imunskog sistema koe), i dobro je snabdevan krvnim i limfnim sudovima i nervnim vlaknima. Kao organ kompleksne strukture, velike mase i povrine, izloen razliitim potencijalno tetnim uticajima, koa moe da bude zahvaena izuzetno raznolikim promenama, koje su primarno vezane za sm organ, ali i vrlo esto reflektuju patoloka stanja koja primarno zahvataju unutranje organe, odnosno, sistemske bolesti (Tabela 1).
Tabela 1. Primeri bolesti koje zahvataju kou. Podela prema tipu uzroka i zahvaenosti unutranjih organa
Uzrok Infekcije Bolesti iji su glavni efekti usmereni na kou Bakterijske impetigo Virusne bradavice Gljivine - tinea Ekcem/dermatitis Psorijaza uga Valjivost Mola, kancer koe Ulkusi Opekotine Neurofibromatoza Bolesti iji su glavni efekti usmereni na unutranje organe, ali zahvataju i kou Bakterijske tuberkuloza, lepra, sifilis Virusne varicella, HIV Gljivine micetom Lupus erythematosus Inflamatorna bolest creva Onhocerkijaza Filarijaza Limfom, leukemija

Zapaljenje Infestacije Tumori Trauma Mataboliki Genetski

Dijabetes, bolesti titnjae Tuberozna skleroza

Izazov ispitivanja koe lei u razlikovanju normalnog od abnormalnog, znaajnog od trivijalnog, i integrisanju relevantnih znakova i simptoma u odgovarajuu diferencijalnu dijagnozu. injenica da je koa podlona spoljanjoj opservaciji jasna je prednost, jer za postavljanje dijagnoze esto nisu neophodni posebni instrumenti, a po potrebi se moe uzeti i uzorak za biopsiju. Meutim, nedovoljno obuen posmatra moe da se povede za razliitim

istaknutim stimulusima koje prua koa, koji su manjeg znaaja, a da previdi vane, suptilne znake patolokog stanja. Na primer, ponekad (za laika) male razlike u boji i obliku odlikuju melanom u odnosu na benigni mlade (Slika 1).

Slika 1. Nevomelanocitni nevus (levo): benigna proliferacija nevomelanocita koju karakteriu hiperpigmentisane makule ili papule pravilnog oblika i uniformne boje. Superficijalni melanom (desno): lezije pokazuju asimetriju, nepravilnost ivice, varijabilnost boje (crna, plava, smea, ruiasta i bela), dijametar > 6 mm, i istoriju promena (npr. poveanje veliine ili razvoj simptoma kao to su pruritus ili bol).

Idealno sprovedeno ispitivanje koe ukljuuje procenu koe, dlake i noktiju, ali i mukusnih membrana usne duplje, oiju, nosa, nazofarinksa i anogenitalne regije. Tokom fizikalnog pregleda, u razmatranje treba uzeti etiri osnovne karakteristike kone lezije: distribuciju konih erupcija, tipove primarnih i/ili sekundarnih lezija koje su prisutne, oblik pojedinanih lezija, kao i raspored/obrazac po kome se lezije javljaju. Karakteristike primarnih lezija navedene su u Tabeli 2, a sekundarnih, u Tabeli 3. Prepoznavanje, analiziranje i pravilno interpretiranje konih lezija predstavljaju sine qua non dermatoloke dijagnoze. Karakteristino, za razliku od drugih oblasti klinike medicine, u dermatologiji se preporuuje sprovoenje fizikalnog pregleda pre uzimanja detaljne anamneze, kako bi se izbegle subjektivne interpretacije porekla i uzroka konih erupcija (eflorescencija) koje pacijenti mogu da imaju.
Tabela 2. Opis primarnih konih lezija Makula: Jednolina promena boje ili konzistencije, dijametra <2 cm, bez izdignua iznad povrine okolne koe. Ne bledi na pritisak. Pega je prototip pigmentisane makule.

Patch: Velika (>2 cm) ravna lezija boje koja se razlikuje u odnosu na okolnu kou. Razlikuje se u odnosu na makulu samo na osnovu veliine.

Papula: Mala, vrsta lezija, <0.5 cm u dijametru, izdignuta iznad povrine okolne koe i stoga palpabilna (npr., zatvoreni komedon kod akni).

odula: Vea (0,55,0 cm), vrsta lezija izdignuta iznad povrine okolne koe. Razlikuje se u odnosu na papulu samo na osnovu veliine (npr, nevomelanocitni nevus).

Tumor: vrsta, izdignuta izraslina veeg dijametra (obino >5 cm).

Plak: Velika (>1 cm) izdignuta lezija ravne povrine; ivice mogu da budu istaknute (npr., kod psorijaze) ili da se postepeno stapaju sa okolnom koom (npr., kod ekcematoznog dermatitisa).

Vezikula: Mala, tenou ispunjena lezija, <0.5 cm u dijametru, izdignuta iznad ravni okolne koe. Tenost je esto vidljiva, a lezije su prozirne [npr., vezikule u alergijskom kontaktnom dermatitisu iji je uzronik otrovni brljan (Toxicodendron)].

Pustula: Vezikula ispunjena leukocitima. Napomena: Prisustvo pustula ne oznaava nuno i postojanje infekcije.

Bula: Tenou ispunjena, izdignuta, esto prozirna lezija >0.5 cm u dijametru.

Plik: Izdignuta, eritematozna, edematozna papula ili plak, koji obino nastaje usled kratkotrajne vazodilatacije i poveane permeabilnosti krvnih sudova mikrocirkulacije.

Cista: upljina ispunjena tenou ispod dermisa

Telangiektazija: Dilatacija povrinskih krvnih sudova.

Tabela 3. Opis sekundarnih konih lezija

Lihenifikacija: Vidljivo i palpabilno zadebljavanje epiderma sa prisustvom izraenih konih ara.

Perutanje: Ekscesivna akumulacija stratum corneuma.

Krusta: Osueni eksudat telesnih tenosti koji moe biti ut (serozna krusta) ili crven (hemoragijska krusta).

Erozija: Gubitak epidermisa bez uporednog oteenja dermisa.

Ulkus: Gubitak epidermisa i najmanje jednog dela pripadajueg dermisa.

Ekskorijacija (ogrebotina): Linearne, iljate erozije koje mogu biti pokrivne krustom, a izazvane su esto eanjem.

Atrofija: Steeni gubitak supstance. U koi, atrofija moe da se javi kao ulegnue sa intaktnim epidermisom (usled gubitka dermalnog ili supkutanog tkiva) ili kao mesta sjajnih, nenih naboranih lezija (atrofija epiderma).

Oiljak: Promena u koi usled traume ili inflamacije. Promene mogu da budu eritematozne, hipopigmentisane ili hiperpigmentisane, u zavisnosti od njihove starosti i karaktera. Povrine koje normalno imaju dlaku mogu da se odlikuju destrukcijom folikula dlake.

U Tabeli 4 su navedeni standardna distribucija i uobiajene lezije koje se javljaju kod jednog broja izabranih dermatolokih stanja. Lista ima informativni, a svakako ne i sveobuhvatni karakter, i ne sadri dovoljno elemenata za postavljanje eventualne diferencijalne dijagnoze. Naime, esto razliita kona oboljenja imaju sline manifestacije, a s druge strane pojedina oboljenja mogu da se jave kao neuobiajena sa aspekta distribucije i/ili prirode lezija.
Tabla 4. Izabrana esta dermatoloka stanja
Dijagnoza Acne vulgaris Uobiajena distribucija Lice, gornji deo lea Uobiajena morfologija Dijagnoza Uobiajena distribucija Sve kosmate regije Uobiajena morfologija Folikularne pustule Papule, vezikule, pustule, esto sa krustama boje meda Grupisane vezikule koje progrediraju do erozija sa krustama Vezikule ograniene na dermatom (esto bolne) Lezije se javljaju u naletima i brzo progrediraju od eritematoznih makula, preko papula, vezikula i pustula do krusti Simetrini eritematozni patchevi sa perutavom ogrlicom

Otvoreni i zatvoreni komedoni, Folliculitis eritematozne papule, pustule, ciste Impetigo Herpes simplex

Rosacea Seboroini dermatitis

Obrazi (regija Eritema, crvenjenja), nos, telangiektazije, elo, podbradak papule, pustule Eritem sa masnim Vlasite, obrve, uto-smeim perinazalna regija ljuspama Eritematozni patchAntekubitalne i evi i plakovi, poplitealne jame; perutanje i moe da bude lihenifikacija; rairen pruritus

Bilo gde

Usne, genitalije

Atopijski dermatitis

Distribucija prema dermatomu, Herpes zoster obino trup, ali moe da bude svuda Lice, trup, relativna zatienost ekstremiteta Trup (obrazac Boinog drvca); prethodei patch koga slede viestruke manje lezije

Stasis dermatitis

Zglobovi, donji deo noge

Eritematozni patchevi i perutanje sa hiperpigmentacijom Varicella povezani sa znacima venske insuficijencije

Dlanovi, tabani, Dishidrotini Duboke vezikule ivice prstiju na ekcem rukama i nogama

Pityriasis rosea

Alergijski kontaktni dermatitis

Bilo gde

Lokalizovani eritem, vezikule, perutanje i pruritus (npr., prsti, une koljkenikl; Tinea dorzalna strana versicolor stopalacipele; izloene povrine otrovni brljan) Papule i plake pokriveni srebrnastim ljuspama; nokti imaju ulegnua

Grudi, lea, abdomen, proksimalni ekstremiteti

Perutave hiper- ili hipopigmentisane makule

Psorijaza

Laktovi, kolena, poglavina, donji deo lea, nokti (moe da bude generalizovan)

Kandidijaza

Prepone, ispod dojki, vagina, usna upljina

Eitematozna macerirana podruja sa prateim pustulama; beli, krki patch-evi na mukoznim mebranama

Lichen planus

Ruje, zglobovi, usta (moe da bude rairen) Ekstenzorne povrine ruku i butina, sedalna regija elo, obrazi, slepoonice, gornja usna

Ljubiaste papule i plakovi ravne povrine

Varira sa mestom Stopala, prepone, (npr., tinea Dermatofitije brada ili corporisperutavi poglavina prstenasti patch-evi) Prepone, pazune jame, prostor Papule sa izmu prstiju ekskorijacijom, ruku i nogu, ispod hodnici, pruritus dojki Eritematozne papule sa centralnom takom

Keratosis pilaris

Keratotine folikularne papule sa uga okolnim edemom ukasto-smei do smei patch-evi

Melazma

Ujedi insekata Bilo gde

Vitiligo

Regija oko usana, trup, ekstenzorne povrine ekstremiteta, Kreda-bele makule fleksorna strana ruja, pazune jame Skin-colored or redbrown Makule ili papule boje koe ili Povrine izloene crveno-smee, sa suncu suvim, otrim, adherentnim ljuspama

Kapilarni angiom

Trup

Crvene papule ispunjene krvlju

Aktinina keratoza

Keloid

Bilo gde (mesto prethodnog oteenja)

vrst tumor, ruiast ili sme tumor

Karcinom bazalnih elija

Lice

Papule sa biserastom, telangiektatinom Dermatofibro Bilo gde ivicom na koi m oteenoj suncem Otvrdle i mogue hiperkeratotine lezije koje esto pokazuju ulceraciju i/ili krastanje Suvi, eritematozni, perutavi patch-evi; pruritus

vrsta crvena do smea nodula koja pokazuje udubljivanje koe sa lateralnom kompresijom

Karcinom skvamoznih elija

Lice, posebno donja usna, ui Ekstenzorna strana ekstremiteta, posebno nogu Trup, lice

Acrochordon (koni papilom)

Prepone, pazusi, vrat

Mesnate papule

Kseroza

Urtikarija

Bilo gde

Plikovi, ponekad sa okruujuim crvenilom; pruritus

Seboroina keratoza

Prolazna Smei plakovi sa adherentnim, masnim akantolitika ljuspama dermatoza

Trup, posebno Eritematozne papule prednji deo grudi

DERMATOLOKI LEKOVI Zdravstveni strunjaci se susreu sa velikim brojem proizvoda koji su namenjeni za primenu kod razliitih dermatolokih stanja. Pored lekova, namenjenih kako za lokalnu topikalnu, tako i sistemsku primenu, prisutni su i brojni kozmetiki proizvodi, ali i medicinska sredstva, pa ak i dijetetski suplementi, koji imaju deklarisanu primenu kod razliitih stanja i promena na koi. Kljuna karakteristika lekova je njihova dokazana sposobnost da utiu na funkciju ili strukturu koe, i to bi trebalo da bude deobna linija u odnosu na druge proizvode, pre svega kozmetike, koji menjaju izgled, ali ne i strukturu i funkciju koe.

Lokalna primena lekova kod konih oboljenja predstavlja tradicionalno najkorieniji vid terapije (Slika 2). Povrinski sloj epiderma, stratum corneum, ini glavnu barijeru sa kojom se suoavaju molekuli lekovite supstance iz preparata za lokalnu primenu. Stratum corneum je sainjen od vie (10 25) slojeva izumrlih elija epiderma uronjenih u lipidni matriks i ima permeabilnost za vodu 1000 puta manju nego veina drugih biolokih membrana. Posle dermalne primene, molekuli leka mogu da uestvuju u tri procesa. Prvi korak je penetracija, koja podrazumeva ulazak supstance u epiderm, drugi korak je permeacija, koja predstavlja prelazak iz jednog sloja koe u naredni, koji se i funkcionalno i strukturno razlikuje od prethodnog sloja, a trei korak je apsorpcija, koja podrazumeva preuzimanje supstance u vaskularni sistem (limfotok i/ili krvotok).

Slika 2. Praktian savet kako proceniti potrebnu koliinu masti ili krema: jedinica je koliina koja staje na vrh prsta iznosi oko 500 mg. Priblino, za vlasite su potrebne 3 jedinice, za lice i vrat 2,5, za jednu aku, lakat ili koleno po jedna, za celu ruku 4, za celu nogu, prednji ili zadni deo trupa po 8 jedinica.

Struktura koe (koja zavisi od njene lokalizacije, ouvanosti i starosti), fiziko-hemijske karakteristike leka-penetranta, fiziko-hemijske karakteristike nosaa u koji je penetrant inkorporiran i reim doziranja predstavljaju faktore koji utiu na perkutanu apsorpciju supstanci kroz kou. Apsorpcija kroz kou je uglavnom pasivan proces i fiziko-hemijska svojstva penetranta e umnogom odrediti njegovu sposobnost da penetrira i difunduje kroz ovu bioloku barijeru. Generalno, lipofilnost favorizuje, a hidrofilnost lekovite supstance oteava perkutanu apsorpciju, ali i penetraciju i permeaciju. Broj lekova koji imaju dermatoloke indikacije izuzetno je veliki, a sagledavanje farmakoterapije konih oboljenja dodatno uslonjava esta empirijska primena u indikacijama koje nisu formalno razmatrane i prihvaene od strane regulatornih agencija za lekove (eng. off-label ili unlicenced use). Konano, u leenju konih bolesti primenjuje se i veliki broj specijaliteta, magistralno ili galenski pripremljenih lekova, najee u farmaceutskim oblicima masti, krema ili rastvora. Ilustrativna, ali svakako ne i sveobuhvatna lista aktivnih komponenti u ovim preparatima ukljuuje: katran kamenog uglja, sumpor, etarsko ulje kleke, ihtamol, ditranol, salicilnu kiselinu, eozin, hidrokinon, mentol, glikopirolat, srebro-nitrat, cink-oksid, trihlorosiretnu kiselinu, ureu... Neke od navedenih aktivnih komponenti imaju dugu tradiciju primene, a veoma oskudne rezultate preklinikih i klinikih ispitivanja, tako da se njihovo korienje u velikoj meri zasniva na linom iskustvu kliniara koji ih propisuje. Kao korisnu orijentaciju, Meunarodna liga dermatolokih udruenja pripremila je listu esencijalnih dermatolokih lekova (Tabela 5), koja se unekoliko razlikuje od aktuelne liste esencijalnih lekova koju izdaje SZO.

Tabela 5. Esencijalni lekovi koji se koriste u dermatologiji

Klasa leka/status u postojeoj listi SZO Oralni (i parenteralni) antibiotici Prisutan na listi Lek Indikacije apomena

Kloksacilin (per os; oblici za odrasle i decu) Amoksicilin (per os; oblici za odrasle i decu) Eritromicin (per os; oblici za odrasle i decu) Doksiciklin (per os) Benzilpenicilin (i.v, i.m.) Srebro sulfadiazin (1% krem) Neomicin sulfat + bacitracin mast Tetraciklin (3%-na mast)

Prisutan na listi

Piodermije (gnojno zapaljenje koe) Celulitis Piodermije Celulitis Piodermije Celulitis Akne Celulitis Piodermije (laki oblici) Ulkusi Piodermije (laki oblici) Piodermije (laki oblici) Ulkusi Tinea capitis i tee varijante dermatofitoza Tee varijante dermatofitoza Dermatofitoze i kandidijaza Dermatofitoze i kandidijaza Dermatofitoze

Terapija prve linije

Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Topikalni antibiotici Prisutan na listi

Terapija prve linije kada je Streptococcus pyogenes predominantan Terapija druge linije

Koristan za uklanjanje krusti

Moe da se izbrie sa liste Treba da se doda na listu

Terapija druge linije zbog potencijalno tekih neeljenih efekata Koristan za uklanjanje krusti jeftin i iroko dostupan

Oralni antimikotici Prisutan na listi

Grizeofulvin (per os)

Jeftin

Treba da se doda na listu Topikalni antimikotici Prisutan na listi

Terbinafin (per os)

Skuplji, ali dostupni su i generiki oblici Mogua interakcija sa oralnim antikoagulansima (ako se koristi na bukalnoj mukozi) iroko dostupan bez poznatih znaajnih interakcija Terapija druge linije

Mikonazol (krem)

Treba da se doda na listu Prisutan na listi

Ekonazol (krem) Benzojeva kiselina + salicilna kiselina (Whietfieldova mast) Povidon jod (10%-ni rastvor) Hlorheksidin (rastvor) Gencijana violet (0,5% u alkoholu ili vodi) Kalijum permanganat (rastvor 1:10.000 u vodi) Aciklovir (per os, 200 mg) Permetrin (krem, rastvor) 10-25%-ni benzil benzoat

Antiseptici Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi

Piodermije (laki oblici) Piodermije (laki oblici) Piodermije (laki oblici) Piodermije (laki oblici) Herpes

Terapija prve linije - jeftin Terapija prve linije Terapija druge linije vrlo jeftin retko moe da ispolji iritantne neeljene efekte Terapija druge linije vrlo jeftin

Prisutan na listi Antivirusni lekovi Prisutan na listi Skabicidi i pedikulicidi Prisutan na listi Prisutan na listi

Obina uga Valjivost Obina uga

Terapija prve linije Terapija prve linije

Treba da se doda na listu

Lindan (krem, losion)

Obina uga Valjivost tela Obina uga uga sa krustama

Prisutan na listi (kao filaricid) Topikalni steroidi Prisutan na listi

Ivermektin (per os, 3 mg i 6 mg)

Terapija druge linije toksian ako se nepropisno koristi Terapija druge linije (200 g/kg, na 2 nedelje) Terapija prve linije Nisko-potentan

1% hidrokortizon (krem)

Prisutan na listi

0,1% betametazon (krem)

Atopijski i kontaktni dermatitis Psorijaza Atopijski i kontaktni dermatitis Psorijaza Urtikarija Prurigo Psorijaza (10% u kremu) Akne Akne Psorijaza Lokalizovan svrab Aktinina keratoza Anogenitalne bradavice (condyloma acuminatum) Lokalizovan svrab Kseroza Atopijski dermatitis Kseroza Psorijaza

Visoko-potentan

Razno Prisutan na listi Prisutan na listi Hlorfeniramin (per os, 4 mg) Preparati salicilne kiseline Benzoil peroksid (krem ili losion, 5%) Katran kamenog uglja Losion kalamine Fluoruracil mast 5% Smola podofiluma, rastvor 10% do 25% Mast sa krotamitonom Urea (5% ili 10%, krem ili mast) Beli vazelin Preparati ditranola

Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi

Treba da se doda na listu Prisutan na listi Treba da se doda na listu Moe da se izbrie sa liste

iroko dostupan

Vrlo jeftin Veoma kaustini ako se ne koriste sa oprezom

Relativni znaaj razliitih konih stanja i oboljenja menja su u zavisnosti od geografskih karakteristika, razvijenosti drutva, uzrasta i drugih objektivnih faktora, ali esto za pojedinca subjektivni kriterijumi vezani za socijalnu funkciju koe preteu nad objektivnim elementima. Otuda, sa aspekta fizikog zdravlja minorna stanja, kao to su alopecija ili oiljci, mogu da budu uzrok dugotrajne patnje i zahtevaju istovremeno seriozan i diskretan pristup pacijentu. Meunarodna liga dermatolokih udruenja je izdvojila 10 konih bolesti koje, u dejoj populaciji, predstavljaju najvee optereenje kako za pojedinca tako i za drutvo: Piodermije, uga, valjivost (glave i tela), tinea capitis, druge superficijalne mikoze, herpes (HSV 1 i 2), ekcem (dermatitis), prurigo usled ujeda insekata, poremeaji keratinizacije (psorijaza i ihtioza) i acne vulgaris. Kako bi obrada svih ovih bolesti sa aspekta fenomenologije i farmakoterapije izala iz predvienog okvira obima, a istovremeno bi izostalo tumaenje nekih praktino znaajnih pojmova, u narednom tekstu e biti obraen jedan broj farmakoterapijski znaajnih stanja, bolesti, kao i klasa lekova.

SUVA KOA XEROSIS CUTIS Termin suva koa opisuje integumentum suvog, grubog i perutavog izgleda, sa moguim prisustvom crvenila, ispucalosti i svraba. Stanja suve koe obuhvataju irok raspon od uglavnom kozmetikih neprijatnosti zimske isuenosti, do ozbiljnih oboljenja koe kao to su atopijski dermatitis, psorijaza, ihtioza ili kontaktni dermatitis. Podruja najpodlonija pojavi suve koe obuhvataju potkolenu regiju noge, ake i dorzalnu podlakticu. Suva koa se

povezuje sa oteenjem njene barijerne funkcije. Poveanje transepidermalnog gubitka vode predstavlja parametar oteenja barijerne funkcije stratum corneuma koji omoguuje objektivizaciju praenja poremeaja. U tretmanu barijernih poremeaja karakterisanih suvom koom znaajno mesto zauzimaju vlaee (eng. moisturizing) kreme, koje kao "aktivne" sastojke sadre masne komponente i humektanse. Masne komponente obrazuju epikutani masni film koji spreava gubitak vode, dok humentansi (propilenglikol, glicerin, urea) privlae vodu iz dermisa u stratum corneum. Dodatno, optimizacijom lipidnih komponenti u topikalnom preparatu moe da se obezbedi njihovo preuzimanje u meuelijske prostore stratum corneuma, i time direktni uticaj na barijernu funkciju i plastinost koe.

ACNE VULGARIS Patogenetski, acne vulgaris su multifaktorijalni poremeaj, ije etiri osnovne komponente ine poveana produkcija sebuma, abnormalna folikularna keratinizacija, inflamacija i anaerobna bakterija Propionibacterium acnes. Kljuni dogaaj se javlja tokom puberteta, kada povien nivo androgena stimulie lojne lezde na poveanu produkciju sebuma. Hiperkeratoza folikularnog epitela opstruira lezdani kanal. Nagomilana roasta masa i sebum stvaraju komedon, koji predstavlja prekursor za aknotinu leziju. Komedon predstavlja podlogu za anaerobni razvoj Propionibacterium acnes, koja je inae normalni konstituent kutane flore. Bakterijske lipaze hidrolizuju sebum. Pored toga bakterija oslobaa hemoatraktante za neutrofile. Neutrofili oslobaaju lizozomalne enzime koji probijaju zid folikula i proinflamatorni medijatori se ire u okolni dermis. Rezultat je inflamacija sa papulama i pustulama. U teim sluajevima inflamacija napreduje i stvara ciste i nodule. Tretman akni usmeren je ka eliminaciji komedona, i to normalizacijom folikularne keratinizacije, smanjenjem aktivnosti lojnih lezda, smanjenjem populacije P. acnes, i suzbijanjem zapaljenja. Minimalna do umerena bolest sa slabo izraenim zapaljenjem moe da reaguje adekvatno na lokalnu terapiju. Iako podruja sa aknama treba odravati istim, preterano ribanje moe da pogora stanje usled mehanike rupture komedona. Topikalni agensi kao to su derivati retinoinske kiseline (tretinoin, izotretinoin, adapalen), benzoil peroksid ili salicilna kiselina mogu da izmene obrazac deskvamacije epiderma, spree stvaranje komedona i doprinesu povlaenju postojeih cisti. Topikalni antibakterijski lekovi kao to su azelainska kiselina, eritromicin ili klindamicin mogu da budu koristan dodatak lokalnom tretmanu. Kod pacijenata sa umerenim do tekim aknama i izraenom zapaljenjskom komponentom korisno je uvoenje sistemske primene antibiotika (tetraciklin, doksiciklin), koja moe da ispolji i izvesno antiinflamatorno dejstvo. Devojke/ene koje ne reaguju na oralne antibiotike mogu da prime hormonsku terapiju. Naime, u placebo kontrolisanim ispitivanjima je utvreno da oralni kontraceptivi mogu da dovedu do poboljanja akni. Konano, kod pacijenata sa tekim nodulocistinim aknama rezistentnim na odgovarajuu primenu standardne terapije sistemskim antibioticima i lokalnom terapijom moe da se uvede izotretinoin per os. Kod adekvatno odabranih pacijenata ovaj lek moe da dovede do veoma dobrog odgovora. Propisivanje izotretinoina treba da sprovode ili nadziru iskljuivo lekari struni za sistemsku primenu retinoida u leenju tekih akni, koji su u potpunosti upoznati sa rizicima terapije izotretinoinom i zahtevima za praenjem. Trajanje terapije zavisi od individualno prilagoene dnevne doze. Uobiajeno, 16-24 nedelja terapije je dovoljno za postizanje remisije. U sluaju oiglednog recidiva, moe se razmotriti ponavljanje ciklusa, uz primenu istovetne dnevne i kumulativne doze izotretinoina. S obzirom da se dalje poboljanje akni moe zapaziti i do 8 nedelja od zavretka terapije, novi ciklus leenja ne treba razmatrati najmanje do isteka ovog perioda. Zbog dokazane teratogenosti, izotretinoin je

10

apsolutno kontraindikovan kod trudnica i dojilja, kao i kod ena u reproduktivnom periodu, osim ako su ispunjeni svi uslovi iz programa za prevenciju trudnoe. Depresija, pogoranje depresije, anksioznost, agresivne tendencije, promene raspoloenja, psihotini simptomi i, vrlo retko, suicidalna ideacija, pokuaji samoubistva i samoubistvo, zabeleeni su kod pacijenata leenih izotretinoinom. Poseban oprez je potreban kod pacijenata sa istorijom depresije, a kod svih pacijenata treba paljivo pratiti znake depresije.

EKCEM/DERMATITIS Kod zapaljenjskih oboljenja koe moe se zapaziti neujednaenost nomenklature. Naime, poput dermatitisa, i ekcem predstavlja inflamatorni odgovor koe na dejstvo oteujuih agenasa. Stoga, termini ekcem i dermatitis se mogu koristiti, i koriste, kao sinonimi. ak je predloena i primena odrednice sindrom atopijskog ekcema/dermatitisa. Imajui u vidu konfuznost postojee nomenklature, Svetska organizacija za alergiju (Johansson i sar., 2004) je predloila da se svako lokalno zapaljenje koe oznai kao dermatitis, u okviru koga se razlikuju ekcem (atopijski i ne-atopijski), kontaktni dermatitis (alergijski i nealergijski iritantni) i druge forme dermatitisa. Ipak, koliko je svaka klasifikacija arbitrarna, ilustruje injenica da pregled literature pokazuje da do dve treine pacijenata sa atopijskim dermatitisom nema atopijsku konstituciju, odnosno ne pokazuje IgE-specifinu senzitizaciju (Flohr et al 2004). Zajedniki histoloki nalaz kod zapaljenjskih bolesti koe jeste spongioza: razvoj intercelularnog edema epiderma i razdvajanje epidermalnih elija. Primarne zapaljenjske lezije koe ukljuuju papule, eritematozne makule i vezikule, koje se mogu sliti u plake. Sekundarne lezije, kao posledica infekcija i mehanikih ogrebotina (ekskorijacija), javljaju se kod teih formi i mogu da postanu dominantne, a ispoljavaju se formiranjem krusti i vlaenjem. Hronini dermatitis je esto suv, sa zadebljalom i perutavom koom (lihenifikacija). Dok je za leenje kontaktnih dermatitisa primaran cilj otkrivanje i otklanjanje odgovornog noksinog agensa, uz simptomatsku primenu najee visokopotentnih fluoriniranih topikalnih glukokortikoida (Tabela 6), terapija atopijskog dermatitisa (odnosno, ekcema) usmerena je na izbegavanje svih konih iritanasa, adekvatnu hidrataciju koe, umerenu primenu nisko- ili srednje-potentnih topikalnih glukokortikoida, i energino leenje sekundarnih infekcija. Od posebnog znaaja je adekvatno kontrolisanje pruritusa (atopijski ekcem se esto doivljava kao"svrab koji se osipa"), to se moe postii sedirajuim antihistaminicima primenjenim pre spavanja. Kod pacijenata koji ne reaguju adekvatno, ili ne podnose dobro konvencionalnu antiinflamatornu terapiju, mogu se primeniti topikalni inhibitori kalcineurina, takrolimus mast ili pimekrolimus krem. Ovi imunosupresivni lekovi ne dovode do atrofije koe ili supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrene lezde, ali zahtevaju striktno potovanje odobrenog reima primene. Naime, ispitivanja na ivotinjama i relativno mali broj izvetaja sluaja ukazuju na potencijalni rizik od pojave kancera, pre svega limfoma, pri njihovoj primeni. Meutim, ciljana kontrolisana ispitivanja nisu sprovedena i zbog toga se ovaj rizik mora smatrati neodreenim, i primena ovih lekova opravdanom kod pacijenata kod kojih druge terapijske mogunosti nisu dale rezultat. Pojava limfadenopatije nepoznate etiologije zahteva obustavljanje dalje primene inhibitora kalcineurina. Konano, primena sistemskih glukokortikoida moe da dovede do povlaenja lezija kod pacijenata sa tekim egzacerbacijama koje ne reaguju na topikalnu terapiju, ali treba znati da prekid sistemske terapije po pravilu dovodi do vraanja, ako ne i pogoranja, dermatitisa.

11

PSORIJAZA Psorijaza ili ljuskavica je hronino inflamatorno oboljenje koe koje karakteriu povratne egzacerbacije i remisije jasno odvojenih, eritematoznih papula i plakova, koji su esto pokriveni srebrnasto-belim ljuspama (Slika 3). U osnovi, psorijaza je imunoloko oboljenje, u kome dolazi do patoloke aktivacije T elija, koji stvaraju citokine odgovorone za hipeproliferaciju keratinocita, to rezultuje sedmostrukim ubrzanjem proliferacije epidermalnih elija, u poreenju sa normalnim epidermom. Psorijazu ima do 1% svetske populacije, a kod svakog etvrtog pacijenta bolest ima teku formu. Razliiti faktori, kao to su klima, stres, alkohol, puenje, infekcija, trauma i lekovi (litijum, antimalarici, beta blokatori) mogu da pogoraju stanje pacijenta sa psorijazom. Najei oblik psorijaze je tipa plaka, koji najvie zahvata laktove, kolena, glutealnu regiju i vlasite. Kod inverzne psorijaze, plakovi zahvataju intertriginozne regije, ukljuujui pazunu jamu, prepone, pupak i regiju ispod dojke. Drugi oblici bolesti su psorijaza u obliku kapi (psoriasis guttata), gnojna psorijaza (psoriasis pustulosa) i psorijaza obolelih zglobova (psoriasis arthropathica).

Slika 3. Standardan izgled psorijatinog plaka (levo) i primer psorijaze koja zahvata veliku povrinu (desno).

Terapija psorijaze zavisi od tipa, lokacije i obima bolesti. Svi pacijenti treba da izbegavaju preterano isuivanje ili iritaciju koe i da odravaju odgovarajuu hidratisanost. Kod veine pacijeanta sa lokalizovanom psorijazom tipa plaka stanje se moe odravati topikalnim glukokortikoidima srednej potentnosti, iako je dugotrajna primena ovih lekova esto povezana sa postepenim gubitkom efikasnosti i atrofijom koe. Obavezno, psorijazu treba leiti pod kontrolom specijaliste, jer samoinicijativna, nekontrolisana primena visokopotentnih steroida dovodi do kratkotrajnog poboljanja, ali nakon toga sledi pogoranje ponekad u obliku teke gnojne psorijaze. Topikalna primena kalcipotriena (analog vitamina D) i tazarotena (retinoid) moe da bude efikasna kod ograniene psorijaze i predstavlja alternativu klasinim topikalnim sredstvima, kao to su katran kamenog uglja, salicilna kiselina i antralin. Ultravioletno (UV) svetlo, sa oralnim ili topikalnim psoralenima (PUVA) moe da bude visoko-efektivna terapija. Dugotrajna UV svetlosna terapija se povezuje sa poveanom uestalou melanomskih i ne-melanomskih kancera koe, i kontraindikovana je kod pacijenata koji primaju ciklosporin, a moe se primeniti sa velikim oprezom kod imunokompromitovanih pacijenata. Kod teke, rairene psorijaze mogu se primeniti razliiti sistemski lekovi. Glukokortikoide ne treba primenjivati sistemski, zbog opasnosti od razvoja ivotno

12

ugroavajue gnojne psorijaze po prekidu terapije. Metotreksat je efektivan, naroito kod psorijatinog artritisa. Sintetski retinoid acitretin je posebno koristan u okolnostima kada treba izbei imunosupresiju, a njegovu primenu najvie ograniava dokazana teratogenost. Dokazi o psorijazi kao bolesti posredovanoj T limfocitima usmerili su terapiju ka lekovima koji bi direktno regulisali njihovu aktivnost. Ciklosporin, kao inhibitor kalcineurina, efikasno suzbija kako kako kone, tako i artritike manifestacije teke psorijaze. Posleddnjih godina je uveden je jedan broj biolokih lekova: adalimumab, infliksimab i etanercept su antitela usmerena na TNF-, a alefacept i efalizumab su antitela usmerena na transmembranske antigene CD-2, odnosno CD-11a. Iako su izuzetno velika oekivanja delom ispunjena, iskustva sa biolokim lekovima jo uvek nisu dovoljna da bi se procenio njihov doprinos ukupnoj terapiji. Poseban aspekt njihove primene jeste suoavanje sa neeljenim efektima, koji neretko nisu bili predvieni pri uvoenju u promet. Tako, inhibitori TNF- mogu da pogoraju kongestivnu sranu insuficijenciju, a prisustvo malignih oboljenja, ukljuujui i anamnestike podatke o njima, moe da ogranii primenu biolokih lekova. Opte je pravilo da se imunosupresivni lekovi ne uvode kod pacijenata sa tekom infekcijom, kao i da se tokom njihove primene preporuuje rutinsko ispitivanje na tuberkulozu.

LOKALNI KORTIKOSTEROIDI Efikasnost hidrokortizona, kao prvog uvedenog leka iz grupe kortikosteroida, kod pojedinih dermatoza utvrena je 1952. godine. Topikalni kortikosteroidi pokazuju antiinflamatorno, antipruritsko, imunosupresivno, antimitotsko i vazokonstriktivno dejstvo. Antiinflamatorna i imunomodulatorna dejstva su rezultat inhibicije sinteze transkripcionih faktora, poput aktivatorskog proteina I i nuklearnog faktora B, koji su ukljueni u ekspresiju proinflamatornih gena. Antimitotski efekti se povezuju sa ukupnim inhibitornim uticajem na sintezu proteina. Vazokonstriktivna aktivnost nije u potpunosti jasna, ali se moe povezati sa inhibicijom oslobaanja endogenih vazodilatatora histamina, bradikinina i pojedinih prostaglandina. Aktivnost u vazokonstriktornom eseju je znaajna za poreenje potentnosti razliitih kortikosteroida (Tabela 6).
Tabela 6. Klasifikacija potentnosti obino korienih topikalnih preparata kortikosteroida
Klasa IV - blagi hidrokortizon hidrokortizon acetat Klasa III - umereni aklometazon dipropionat betametazon valerat betametazon valerat triamcinolon acetonid triamcionolon acetonid Klasa II - potentni betametazon dipropionat betametazon valerat metilprednizolon aceponat mometazon furoat Klasa I - veoma potentni betametazon dipropionat halcinonid Koncentracija (procenat) 0,5 - 1,0% 0,5 - 1,0% 0,05% 0,02% 0,05% 0,02% 0,05% 0,05% 0,1% 0,1% 0,1% 0,05% u optimizovanom vehikulumu 0,1%

13

U Tabeli 7 su navedene mogue indikacije za topikalne kortikosteroide.

Tabela 7. Oboljenja koe kod kojih se kortikosteroidi mogu koristiti, i verovatni kliniki odgovor (Lee i Marks, 1998)
ajbolji odgovor Akutna zapaljenjska oboljenja, ukljuujui: - alergijski kontaktni dermatitis - atopijski ekcem - asteatotski ekcem - diskoidni ekcem -dermatitis pelena Slabije osetljiva oboljenja Psorijaza sa plakovima Seboroini dermatitis Hronini lichen simplex Lichen planus Supkutani koni lupus erythematosus Papularna urtikarija (reakcije na ubod insekta) Slabo osetljiva oboljenja Palmoplantarna psorijaza Diskoidni lupus erythematosus Hronini hipertrofini lichen planus Granuloma annulare Keloidni oiljci

Topikalni kortikosteroidi mogu da se apsorbuju preko zdrave intaktne koe. Apsorbovana frakcija kortikosteroida podlee istim farmakokinetikim procesima kao i kod sistemske primene. Obim perkutane apsorpcije topikalnih kortikosteroida odreuje vie faktora, ukljuujui izbor vehikuluma, integritet epidermalne barijere, i upotrebu okluzivnih zavoja. Zapaljenje i/ili drugi patoloki procesi u koi poveavaju perkutanu apsorpciju. Okluzivni zavoji znaajno poveavaju apsorpciju, i mogu da budu koristan terapijski dodatak u leenju rezistentnih dermatoza. Posebno znaajan faktor apsorpcije jeste mesto primene. U regijama sa tanjim stratum corneum-om (pazuna jama, skrotum) ili brojnim porama (folikuli dlaka, znojne lezde), kao i u intertriginoznim podrujima, apsorpcija je posebno poveana. Izraena sistemska apsorpcija topikalnih kortikosteroida moe da dovede do reverzibilne supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrene lezde, sa manifestacijama Cushing-ovog sindroma, hiperglikemije i glukozurije. Test slobodnog kortizola i stimulacija ACTH mogu da budu korisni kod procene ove supresije. U cilju smanjivanja neeljenih efekata treba koristiti preparat najnie potentnosti za koji se utvrdi da moe ispoljiti zadovoljavajui efekt. Preparat treba nanositi u tankom sloju (koriste se manje koliine od onih navedenih u legendi Slike 2!), samo na zahvaeno podruje, jedan ili dva puta dnevno, nikako ee. U uobiajene neeljene efekte topikalne primene spadaju: pogoranje neleenih infekcija, istanjivanje koe (atrofija), koje se popravlja posle zavretka terapije, ali se obino nikada ne povrati originalna struktura koe, irevezibilne atrofine strije, purpura i telangiektazije, kontaktni dermatitis, perioralni dermatitis, acne rosacea, erupcije sline aknama (kortikosteridne akne) ili pogoranje postojeih akni, blaga, obino reverzibilna depigmentacija (izbeljivanje koe), retko hipertrihoza. Usled tanje koe i veeg odnosa izmeu povrine koe i telesne mase, deca mogu da apsorbuju proporcionalno veu koliinu topikalnih steroida, i stoga su podlonija sistemskoj toksinosti i supresiji osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrene lezde. Mogu da se razviju Cushing-ov sindrom, intrakranijalna hipertenzija (razmicanje fontanela, glavobolje, bilateralni edem papile) i manifestacije adrenalne supresije (retardacija rasta, dobijanje na telesnoj masi, niski nivo hidrokortizona u plazmi i odsustvo odgovora na stimulaciju ACTH-om). Primenu kortikosteroida kod dece treba ograniiti na najnie efektivne koncentracije, uz izbegavanje visokopotentnih kortikosteroida i nanoenja leka na velike povrine. Ipak, treba naglasiti da je odnos izmeu koristi i rizika od primene topikalnih kortikosteroida kod dece povoljan, i da strah od lokalnih i sistemskih neeljenih efekata ne bi smeo da sprei njihovu primenu u

14

indikovanim stanjima. Ako je mogue, primenu kortikosteroida treba ograniiti na terapijske cikluse od 5 do 7 dana, ili ak vikend terapiju, dok hroninu primenu, zbog ometanja rasta i razvoja, treba izbegavati. Primena kortikosteroida kod dermatoza na licu, posebno u predelu oiju, zahteva dodatni oprez. Takvu primenu, ako je neophodna, treba ograniiti na kratak period. Ukoliko se javi kontaktna iritacija, leenje treba prekiniti i otpoeti odgovarajuu terapiju. Kortikosteroidi se ne preporuuju u terapiji akni vulgaris i konog svraba, a pogoravaju stanje otvorenih i inficiranih lezija. Izuzetan oprez neophodan je pri eventualnoj primeni na oteenu kou. Kontraindikacije su neleene bakterijske, gljivine ili virusne infekcije, akne rozacee, perioralni dermatitis.

LOKALNA PRIMENA ANTIBAKTERIJSKIH AGENASA Iako veina konih infekcija zahteva sistemsku terapiju, lokalna primena antibakterijskih agenasa na kou ima dugu tradiciju. Najvie su korieni tetraciklin, kombinacija neomicina i bacitracina (videti Tabelu 5), fuzidinska kiselina, mupirocin i srebro sulfadiazin. Poslednji uveden lokalni antibiotik je retapamulin, inhibitor sinteze proteina na nivou 50S subjedinice ribozoma, koji zbog jednostavnijeg reima primene (dve aplikacije dnevno tokom 5 dana) moe da ima prednost u odnosu na fuzidinsku kiselinu ili mupirocin u terapiji ogranienih povrinskih piodermija. S druge strane, od uvoenja u kliniku praksu 1967. godine srebro sulfadiazin predstavlja zlatni standard u topikalnoj terapiji opekotina. Lek je indikovan u profilaksi i terapiji infekcija koje prate opekotine drugog i treeg stepena, varikozne i dekubitusne ulkuse, kao i u profilaksi infekcije konih transplantata. Odluka o sistemskoj ili topikalnoj primeni antibakterijskih agenasa varira u zavisnosti od individualnog pacijenta i kliniara. Neki kliniari po pravilu izbegavaju topikalna antibakterijska sredstva zbog njihovih nedostataka, pre svega mogunosti razvoja alergijskog ili iritantnog kontaktnog dermatitisa (videti Tabelu 8). Ipak, ini se racionalnom primena topikalnih antibakterijskih sredstava za mala podruja oboljenja, u kratkom periodu vremena, a sistemskih antibiotika u ostalim okolnostima (Slika 4). Kao i kod svih antibiotskih preparata, mogue je favorizovanje rasta neosetljivih organizama, posebno gljivica i stafilokoka. Neophodno je stalno praenje pacijenta. Ukoliko se razvije nova infekcija tokom primene preparata, potrebno je utvrditi osetljivost, a zatim primeniti adekvatnu terapiju.
Tabela 8. Potencijalne prednosti i nedostaci sistemske i topikalne antibakterijske terapije Sistemska primena Penetracija u kompletnu kou Nema topikalne senzitizacije Lokalna primena Mali rizik od sistemskih neeljenih efekata Visoke koncentracije na povrini koe Nema uticaja na intestinalnu floru Mogunost primene sistemski neaktivnih antibiotika Sistemski neeljeni efekti Potencijal senzitizacije (iritantni ili alergijski kontaktni dermatitis) Razvoj rezistencije Mogu brz razvoj rezistencije Mala penetracija u inficirano tkivo Neki antibiotici slabo penetriraju Primena na pojedine segmente koe (zahtevnije u nezapaljeno tkivo za primenu)

Prednosti

edostaci

15

Slika 8. Levo: klasini primer monofokalnog impetiga (oblik piodermije koji zahvata epidermis; najei izaziva je Staphylococcus aureus), koji kree od nosnih otvora i iri se centrifugalno. U ovom sluaju hitna primena lokalne antibakterijske terapije moe da bude efektivna. Desno: difuzno raireni impetigo koji vlai, kod devojice koja ima atopijski dermatitis. U ovom sluaju, prioritetna je sistemska antibiotska terapija, a lokalno leenje moe da bude od koristi, u zavisnosti od procene lekara.

Za razliku od uglavnom prihvaene kratkotrajne primene lokalnih antibiotika kod manjih povrinskih nekomplikovanih infekcija, kao to je impetigo, ili u prevenciji bakterijskih infekcija kod posekotina, ogrebotina ili opekotina, znaaj ovakve terapije u hroninim stanjima (atopijski dermatitis, akne) nije lako proceniti, to je predmet viegodinje debate. U svakom sluaju, samo-medikaciju ovom klasom lekova treba obeshrabrivati. U pojedinim zemljama je dostupan i odreeni broj kombinovanih kortikosteroidnihantibakterijskih preparata. Od antibiotika, oni najee ukljuuju fuzidinsku kiselinu, tetraciklin i neomicin. Glavna prednost ovih proizvoda je poboljanje prihvatljivosti od strane pacijenta (primena jednog umesto dva preparata). S negativne strane, oni mogu da budu korieni i nakon vremena u kome antibakterijska komponenta moe da bude korisna, to znai da se tada ona primenjuje nepotrebno. Dodatno, prisustvo topikalnog kortikosteroida u istom preparatu moe da maskira eventualni kontaktni dermatitis uzrokovan antibiotikom. Ukoliko se proceni potrebnom, primena kombinovanih preparata treba da se ogranii na kratak period vremena, za mala podruja zahvaena oboljenjem. Ukoliko izostane oekivani odgovor na infekciju, primenu kortikosteroida treba prekinuti do postizanja adekvatne kontrole infekcije.

SALICILNA KISELINA Salicilna kiselina je primer tradicionalnog dermatolokog leka sa velikim brojem potencijalnih indikacija, jer moe da se primeni svuda gde je stratum corneum postao ljuspav i/ili zadebljao. Tipina podruja primene ukljuuju vlasite, lice, dlanove i tabane. Ponekad, primenjuje se i na kou trupa. U Tabeli 9 navedene su indikacije sa odgovarajuim koncentracijama.

16

Tabela 9. Koncentracije salicilne kiseline u terapiji razliitih dermatolokih stanja Stanje Akne Perut Seboreini dermatitis Psorijaza Blago do umereno ljuspanje Teko ljuspanje Bradavice Obine ili plantarne Plantarne uljevi ili "kurje oi" Kolodijum Mast Kolodijum Flaster 5 17 25 60 5 17 15 50 Gel Krem, mast 2 6 2 10 Formulacija Krem, mast ampon Krem, mast Koncentracija(%) 0.5 2 1.8 5 1.8 3

17

STUDIJE SLUAJA Sluaj 1. Kod porodinog lekara na inicijalni pregled i terapiju javlja se 17-godinji mladi sa aknama u anamnezi. Akne su prisutne u kontinuitetu 6 meseci, a fizikalni pregled otkriva prisustvo zatvorenih i otvorenih komedona i veliki broj eritematoznih papula i pustula (50 ili vie) na licu i gornjem delu lea. Kakva terapija bi bila odgovarajua za ovog pacijenta?

Sluaj 2. Desetogodinja devojica sa atopijskim dermatitisom javlja se pedijatru zbog svraba koji je postao nepodnoljiv tako da je doveo do gubitka sna. Majka je odbijala da prihvati primenu topikalnih glukokortikoida, zato to je ula da oni oteuju kou i nadbubrege. Ipak, sada izjavljuje da je iscrpljena i da pre svega eli olakanje za svoju kerku. Kako bi se ovaj problem mogao reiti?

18

IZABRANA LITERATURA
Brazzini B, Pimpinelli N. New and established topical corticosteroids in dermatology: clinical pharmacology and therapeutic use. Am J Clin Dermatol 2002; 3 :47-58. Flohr C, Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 150-8. Gelmetti C. Local antibiotics in dermatology. Dermatol Ther 2008; 21: 187-95. James WD. Clinical practice. Acne. N Engl J Med. 2005; 352: 1463-72. Johansson SG et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6. Lawley TJ,Yancey KB. Approach to the patient with a skin disorder. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrisons principles of internal medicine, 17th ed. McGraw Hill, New York, 2008, 308-12. Lee M, Marks R. The role of corticosteroids in dermatology. Aust Prescr 1998; 21: 9-11. Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol 1999; 38: 16-24. McCall CO, Lawley TJ. Eczema, psoriasis, cutaneous infections, acne, and other common skin disorders. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrisons principles of internal medicine, 17th ed. McGraw Hill, New York, 2008, 312-20. Williams HC. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005; 352: 2314-24. Williams RE. The antibacterial-corticosteroid combination. What is its role in atopic dermatitis? Am J Clin Dermatol 2000; 1: 211-5.

Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick's color atlas & synopsis of clinical dermatology, 6th ed.
McGraw Hill, New York, 2009.

19